PATOLOGIA FORENSE I Generalidades Dra. Carmen Cerda Aguilar Profesor Asociado de Medicina Legal Universidad de Chile 2007
TANATOLOGIA: Definición
Estudio de la muerte
En un contexto medicolegal
³ Operaciones Tanatológicas´: Levantamiento del cadáver Autopsia medicolegal
Definiciones de Muerte iológica
B
Clínica
Cerebral
Social
Medicolegal
Concepto Antropológico
Concepto Religioso
El miedo a ser enterrado vivo
BRUCHIER
(1742) publica 189 casos de supuestos enterramientos con vida,, lo que produjo vida gran alarma pública Cámaras mortuorias de espera ( hacia 1873) Creación del estetoscopio (1818)
Determinación de la muerte clínica
Determinar con seguridad la muerte ha sido siempre trascendente: aparte de lo cultural y religioso, el designar a un individuo como cadáver cadáver significa significa inhumarlo,, lo cual genera miedos y inhumarlo fantasías por posible error diagnóstico. diagnóstico. Este temor se hizo máximo durante las grandes epidemias medioevales, que exigían enterramientos masivos masivos por motivos sanitarios.
La muerte como proceso
Hay movimientos ciliares del epitelio respiratorio hasta 13 horas después de la muerte. Fagocitosis en fosas nasales ha sido comprobada hasta 68 horas post mortem. Movilidad de los espermios contenidos en las vesículas seminales se observan hasta 34 - 36 horas horas des después pués de la muerte. muerte. Excitabilidad eléctrica de la musculatura o mecánica dos a seis horas después de la muerte.
Cómo se ha minimizado el riesgo de error en error en el diagnóstico diagnó stico de la muerte Emplear CONJUNTOS de técnicas Técnicas de MAYOR SENSIBILIDAD Establecimiento de PLAZOS LEGALES para inhumación
Principales técnicas para la comprobación de la muerte
Auscultación
Búsqueda
de reflejos
( corneal, táctiles, dolorosos)
Electrocardiografía
Electromiografía
Electroencefalografía
El triunfo de la muerte
( Brueghel el Viejo 1562)
La muerte encefálica
El desarrollo de la ventilación mecánica y de las UCI, permitió mantener vivos a pacientes con graves lesiones del sistema nervioso central. central . A pesar del apoyo médico, un grupo de estos pacientes no recuperaban la función encefálica y, a la larga, sufrían de un paro cardíaco. A este tipo de coma se le denominó, también, «coma irreversible».
1968, Criterios de Harvard : el coma irreversible se define como muerte encefálica, proponiendo: a) que la muerte encefálica correspondía al cese irreversible y completo de todas las funciones encefálicas; b) que la muerte encefálica podía ser diagnosticada y, c) que un paciente en muerte encefálica podía ser considerado muerto
Diagnóstico de muerte encefálica en Chile
Noviembre de 1982, modificaciones al Código Sanitario en referencia a la muerte encefálica Art. 149 : «Debe diagnosticarse muerte cuando se haya comprobado la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas,, lo que se acreditará mediante la encefálicas certeza diagnóstica de la causa de la misma y, a lo menos, dos evidencias electroencefalográficas en la forma estipulada por el Reglamento».
Diagnóstico de muerte encefálica en Chile «La comprobación de muerte encefálica se basará en los siguientes hechos clínicos: a) ausencia total de respuesta cerebral a estímulos externos, especialmente nociceptivos; b) ausencia de respiración espontánea; c) ausencia de reflejos encefálicos, de pares craneanos y pupilas midriáticas o en posición intermedia, aun frente a estímulos fóticos intensos; d) dos registros electroencefalográficos silenciosos o isoeléctricos, el primero tomado después de los signos clínicos señalados precedentemente y, el segundo, con un intervalo no menor a 6 h».
Diagnóstico de muerte encefálica en Chile
1997, Decreto de Ley Nº 656 del MINSAL «Aprueba Reglamento de Ley Nº 19.451 , Normas sobre Trasplantes y Donación de Organos». Art. 22 , señalando sus requisitos diagnósticos de muerte encefálica: «1) estar en coma sin ventilación espontánea; 2) no presentar reflejos de decorticación ni descerebracion ni convulsiones; 3) no presentar reflejos fotomotores, corneales, corneales, oculovestibulares, faríngeos ni traqueales; 4) no presentar movimientos respiratorios espontáneos durante la realización del test de apnea, efectuado conforme a la metódica que determine el Ministerio de Salud»
Diagnóstico de muerte encefálica en Chile «En niños menores de 2 meses se incluirá la evaluación electroencefalográfica, electroencefalográfica, que exige un resultado isoeléctrico, que debe repetirse con un intervalo mínimo de 48 h. Debe excluirse de la presente definición: a) la presencia de hipotermia, definida como temperatura central inferior a 35° 35°C °C b) intoxicación con depresores del sistema nervioso central; c) severa alteración metabólica o endocrina, y, d) parálisis por bloqueadores neuromusculares».
Diagnóstico de muerte encefálica en Chile
Es importante señalar que para la ley chilena la muerte encefálica es un estado que únicamente produce efectos respecto a los trasplantes de órganos,, restringiendo en forma órganos expresa el ámbito de su aplicación y los efectos o consecuencias de esta forma de acreditación de la muerte
Deficiencias de la Ley 19.451:
No dilucida la ambigüedad de que el concepto de muerte encefálica y sus consecuencias (suspensión de tecnologías de sostén vital), sólo se pueden aplicar para los efectos de esta ley, es decir trasplantes y donación de órganos, y no en otra circunstancia. Esto es difícil de sostener
porque no es posible estar muerto para unos efectos y para otros no. Es un notable vacío en la legislación chilena y la de otros países, que esta ley no corrigió.
Conceptos generales sobre el diagnóstico de muerte cerebral
Actualmente ,este diagnóstico se plantea con dos objetivos: i. Procurar órganos para la donación. ii. Reconocer un diagnóstico que llevará en forma inminente e irreversible al paro cardiorrespiratorio, en este caso, se desconecta al paciente del ventilador mecánico y se permite el paro respiratorio. Legalmente Legalmen te en Chile, sólo se acepta el diagnóstico de muerte cerebral cuando el paciente donará sus órganos . En caso contrario, no puede ser desconectado del ventilador.
La Muerte Legal
Fin de la existencia legal de una persona
Término de condenas
Cobro de indemnizaciones y seguros
Viudez, orfandad de deudos
Inicio de procesos legales ( accidente, homicidio)
¿ Qué fallecidos requieren autopsia medicolegal? medicolegal ?
Muerte súbita
Muerte sospechosa
Muerte violenta
Sospecha de responsabilidad médica
Definiciones
Patología : estudio de las enfermedades
Patología General : estudio de todas las enfermedades
Patología Forense : estudio de las enfermedades que tienen importancia o repe perrcusión a niv ive el jud judiicial o sea, teóricamente TODAS.
¿ Porqué
no es igual una autopsia anatomopatológica que una autopsia medicolegal ?
La Anatomía Patológica busca...
Conocer los Conocer los distintos tipos de enfermedades
Comprender cómo Comprender cómo se originan y se extienden
Determinar los mecanismos con que causan la muerte, muerte, y las cadenas fisiopatológicas causales
La patología forense busca... Determinar la identidad del fallecido Definir LA LA causa precisa y necesaria de Definir la muerte Sopesar si hay otras causas que hayan contribuido a la muerte, y su gravitación relativa Delimitar si hay responsabilidades en el hecho, y en lo posible, quién es el responsable
Si se observa el índice de cualquier libro libro de Patología « Puede verse que está ordenado así : Enfermedades ge gene generales nera ralles o d de e (ó órrg gano ga an no oos sis iiste sttem ema a)) Congénitas Infecciosas Degenerativas Inflamatorias Tumorales
Traumáticas
Las incluidas dentro de la patología forense ( Traumatismos, intoxicaciones, asfixias) ocupan sólo 2 de los 23 capítulos de la clasificación de enfermedades de la OMS
Desde el punto de vista clínico , no constituyen ningún desafío diagnóstico
El médico anatomopatólogo interactúa con... Director de Hospital Decano Jefe de Servicio Otros médicos
Médico Anatomopató logo
Pacientes ( ocasionalmente)
Tecnólo gos médicos Alumnos
El médico legista interactúa con... Director SML
Jueces
Jefe de servicio
Fiscales
Policía civil y unifor
Médico Legista
ma da
Fotógra fo forense
Decano
Abogados Antropólogo físico Odontólogo forense Radiólogo forense
Asisten te de Planime tanatologí trista a
Perito químico Perito balístico
Este intercambio con profesionales profesiona les de distintas áreas le obliga a«
Conocer qué se hace en otras disciplinas forenses no médicas
Comprender y manejar toda la legislación vigente sobre delitos contra las personas
Mantener nexos , canales de derivación y protocolos de trabajo con instituciones y profesionales no médicos
En otras palabras, esto es como«
En resumen«
El médico legista es un espécimen raro Caro Que necesita mucha infraestructura Que no puede llevarse trabajo para la casa Debe tener buena salud Saber de todo Mirar todo dos y más veces Hablar y escribir bien ( por lo menos a máquina) no sólo el lenguaje técnico, sino también el lenguaje vulgar !
Objetivos de la autopsia medicolegal : determinar«
Causa precisa y necesaria de la muerte
Causas coadyuvantes
Concausas
Forma medicolegal de la muerte
Si con socorros oportunos y eficaces se habría podido evitar la muerte
Otras consideraciones de interés
Causa de muerte : Se determina a través de la suma de diversos estudios. Los más frecuentes son:
Autopsia
Estudio histopatológico
Exámenes de laboratorio
Imagenología Forense
TECNICAS DE NECROTOMIA
T. VIRCHOV
T. ESTETICA
T. LECHA MARZO
Formas medicolegales de muerte
Suicidio
Homicidio
Accidente
Enfermedad
Causa precisa y necesaria de la muerte Implica jerarquizar Implica jerarquizar cuando jerarquizar cuando hay varias causas delimitar hasta hasta dónde opera la Implica delimitar causa y hasta dónde las condiciones del sujeto y del medio Requiere de una nueva mirada frente a casos de responsabilidad profesional Exige un entrenamiento del médico forense en múltiples disciplinas
Si con socorros oportunos y eficaces se habría podido evitar la muerte
Requiere información acerca de las circunstancias que rodearon la muerte
Es un concepto evolutivo , relacionado con los avances científicos
Exige conocimientos de lex artis , bioética, etc.
INF IN PROTOCOLO DE FORME O PROTOC AUTOPS AUTOP SIA
El preinforme se envía al tribunal dentro de los 2 ó 3 días
Luego de la autopsia, se entrega el cadáver a los familiares con previa autorización judicial.
El cuerpo debe salir en ataúd
Protocolo
Identificación
Antecedentes del caso
Examen de vestimentas
Examen externo ( general, segmentario)
Lesión principal ( lesiones)
Examen interno/ segmentario
Exámenes de laboratorio
Conclusiones