PEDOMAN PELAYANAN PELAYANAN UNIT HEMODIALISA HEMODIA LISA (HD)
RS HAPPY LAND MEDICAL CENTRE 2016 1
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUA LUAN A. Lata Latarr Bel Belak akan angg B. Ruan Ruangg Ling Lingku kupp C. Batasa Batasann Opera Operasi siona onall D. Land Landas asan an Huk Hukum um BAB II
SANDAR !EENA"AAN !EENA"A AN A. !uali#i !uali#ikasi kasi sum$er sum$er da%a manusia manusia B. Dist Distri ri$us $usii keten ketenaga agaan an
BAB III
SANDAR &ASILIAS A. Dena ena' ruan uang B. Stan Standa darr #asi #asililita tass
BAB BA B I(
AA LA!S LA!SAN ANA A PELA ELA)ANAN ANAN A. Alur Alur pel pela% a%an anan an B. In#o In#orm rmed ed *ons *onsen entt
BAB (
LO"ISI!
BAB (I
!ESELA+A !ESELA+ AAN AN PASIEN A. Penger ngerttian B. u,uan C. ata laksa laksana na kesela keselamata matann pasien pasien
BAB (II
!ESELA+AAN !ER-A
BAB (I (III
PEN"ENDALIAN +U +UU
BAB I
PENUUP
2
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUA LUAN A. Lata Latarr Bel Belak akan angg B. Ruan Ruangg Ling Lingku kupp C. Batasa Batasann Opera Operasi siona onall D. Land Landas asan an Huk Hukum um BAB II
SANDAR !EENA"AAN !EENA"A AN A. !uali#i !uali#ikasi kasi sum$er sum$er da%a manusia manusia B. Dist Distri ri$us $usii keten ketenaga agaan an
BAB III
SANDAR &ASILIAS A. Dena ena' ruan uang B. Stan Standa darr #asi #asililita tass
BAB BA B I(
AA LA!S LA!SAN ANA A PELA ELA)ANAN ANAN A. Alur Alur pel pela% a%an anan an B. In#o In#orm rmed ed *ons *onsen entt
BAB (
LO"ISI!
BAB (I
!ESELA+A !ESELA+ AAN AN PASIEN A. Penger ngerttian B. u,uan C. ata laksa laksana na kesela keselamata matann pasien pasien
BAB (II
!ESELA+AAN !ER-A
BAB (I (III
PEN"ENDALIAN +U +UU
BAB I
PENUUP
2
BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr Bela Belaa a!" !"
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adala' /
0. Suatu kondisi kondisi kerusakan kerusakan gin,al %ang ter,adi ter,adi selama selama 1 $ulan $ulan atau atau le$i'2 le$i'2 %ang dide#ini dide#inisikan sikan se$agai a$normalitas struktural atau #ungsional gin,al2 dengan atau tanpa penurunan La,u &iltrasi "lomerulus 3L&"4 %ang $ermani#estasi se$agai kelainan patologis atau kerusakan gin,al5 termasuk ketidakseim$angan komposisi 6at di dalam dara' atau urin serta ada atau tidakn%a gangguan 'asil pemeriksaan pen*itraan 7. L&" %ang %ang kurang dari 89 89 mL:menit: mL:menit:02;1 02;1 m7 le$i' dari 1 $ulan dengan atau atau tanpa tanpa kerusakan gin,al Hemodialisis 3HD4 adala' sala' satu terapi pengganti gin,al %ang menggunkan alat k'usus dengan tu,uan mengatasi ge,ala dan tanda aki$at la,u #iltrasi glomelurus %ang renda' se'ingga di'arapkan dapat memperpan,ang usia dan meningkatkan kualitas 'idup pasien. Unit Hemodialisis adala' tempat pela%anan 'emdialisis %ang terdiri dari minimal < mesin dialisis2 didukung dengan unit permurnian air 3 water treatment 4 dan peralatan pendukung serta mempun%ai tenaga medis2 minimal terdiri dari 7 Pera=at>+a'ir HD2 0 Dokter $erserti#ikat HD2 %ang dia=asi ole' 0 orang Dokter Internis $erserti#ikat HD dan disuper?isi ole' 0 orang Internis@!onsultan "in,al Hipertensi 3!"H4.
Fal#a$a% Pada keadaan gagal gin,al2 pasien mem$utu'kan terapi pengganti #ungsi gin,al untuk memperpan,ang dan memperta'ankan kualitas 'idup %ang optimal.erapi pengganti gin,al terdiri dari 'emodialisis2 CAPD dan transpalasi.erapi gagal gin,al %ang ideal adala' transplantasi gin,al.Akan tetapi karena masi' terdapat kendala #aktor $ia%a dan keter$atasan donor maka di Indonesia dialisis masi' merupakan erapi Pengganti "in,al 3P"4 %ang utama.erapi pengganti gin,al ini merupakan se$agian dari pengo$atan pasien gagal gin,al. Selain P" masi' di$utu'kan pengo$atan lain seperti ?itamin D2 eritropoetin2 o$at pengikat #os#or2 dll. Pasien 'emodialisis mempun%ai risiko tinggi untuk ter,adin%a komplikasi kardio?askular.Ole' karena itu penanganann%a 'arus dilakukan ole' seorang Dokter %ang memiliki kuali#ikasi Su$spesialis 3!onsultan "in,al Hipertensi:!"H4 atau ole' Dokter Internis %ang memiliki kompetensi di$idang Hemodialisis. indakan dialisis 3 Hemodialisis dan CAPD4 merupakan prosedur kedokteran %ang memerlukan teknologi tinggi dan $ia%a tinggi se'ingga men,adi tanggung ,a=a$ $ersama
3
pemerinta' dan mas%arakat. Dialisis potensial menim$ulkan risiko2 ole' karena itu keselmatan pasien serta kualitas pela%anan 'arus selalu diper'atikan +engingat keter$atasan %ang ada sekarang maka diperlukan suatu mekanisme pengem$angan pela%anan %ang e#ekti# dan e#isien dengan penga=asan %ang dapat men,amin kualitas pela%anan. Pe!"&r"a!'#a#'a! Struktur Organisasi Struktur Organisasi Unit La%anan Hemodialisis di dalam RS Happ% Land +edi*al Centre dari aspek kompetensi2 SD+2 #asilitas sarana serta kepemilikan men%e$a$kan $er?ariasin%a pengelolaan la%anan mulai dari organisasi sampai pem$ia%aan di ruma' sakit. ete!a"aa! !etenagaan pela%anan 'emodialis terdiri dari / enaga medis 3Super?isor2 Dokter Sp.PD %ang $erserti#ikat HD2 Dokter $erserti#ikat HD4. Pera=at 3Pera=at +a'ir dan Pera=at Biasa4 eknis enaga administrasi Dan tenaga lainn%a %ang mendukung program &*ete!#' • • • • •
• •
•
•
•
Super?isor 'emodialisis adala' Dokter Sp.PD@!"H Dokter penanggung ,a=a$ 'emodialisis adala' Dokter Sp.PD@!"H dan atau Dokter Sp.PD %ang tela' mempun%ai serti#ikat pelati'an 'emodialisis di pusat pendidikan %ang diakreditasi dan disa'kan ole' PB.PERNE&RI Dokter pelaksana 'emodialisis adala' Dokter $erserti#ikat HD %ang tela' dilati' di pusat pendidikan %ang diakreditasi dan disa'kan ole' PB.PERNE&RI Pera=at ma'ir 'emodialisis adala' Pera=at %ang $erserti#ikat pelati'an HD di pusat pendidikan %ang diakreditasi dan disa'kan ole' PB.PERNE&RI Pera=at adala' lulusan Akademi !epera=atan
la#'$'a#' +a! Ura'a! T,"a#
Super?isor Seorang Dokter Spesialis Pen%akit Dalam !onsultan "in,al Hipertensi 3Dokter Sp@PD@ !"H4 %ang diakui ole' Perne#ri2 dan $ertugas se$agai Penga=as Super?isor.Disamping itu dapat ,uga $ertugas se$agai Dokter Penanggung -a=a$ Unit Dialisis dan atau Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis.
Penanggung -a=a$ Seorang dokter Spesialis Pen%akit Dalam 3Dokter Sp.PD4 %ang tela' mendapat pelati'an dialisis di Pusat Pelati'an Dialisis %ang diakui d iakui atau dikreditasi ole' Perne#ri dan 4
$ertugas se$agai Penanggung -a=a$ Unit Dialisis. Disamping itu dapat ,uga $ertugas se$agai Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis
Dokter Pelaksana Seorang dokter %ang tela' mendapat pelati'an dialisis di Pusat Pelati'an Dialisis %ang diakreditasi ole' Perne#ri dan $ertugas se$gai Dokter Pelaksana Unit Hemodialisis
Pera=at +a'ir Pera=at %ang tela' menempu' pendidikan k'usus dialisis dan pera=at gin,al insenti# di pusat pelati'an dialisis %ang diakui Perne#ri Pera=at Seorang lulusan Akademi !epera=atan %ang mem$erikan asu'an kepera=atan dan mem$antu tugas pera=at ma'ir HD.
eknisi +inimal S+U:S+ atau pera=at dengan pelati'an k'usus mesin dialisis dan perlengkapann%a. Bertugas / men%iapkan mesin dan perlengkapann%a2 men,alankan dan mera=at mesin dialisis dan pengola' air2 $eker,asama dengan teknisi pa$rik pem$uatn%a 3produsen:agen4.
Per'-'!a! Peri,inan Unit Hemodialisis di RS Happ% Land +edi*al Centre mengikuti i,in ruma' sakit dengan disertai ?eri#ikasi dari PERNE&RI setela' unit 'emodialisis memenu'i pers%aratan %ang diperlukan. Pelaa!a! He&+'al'#'# A.!onsep Pela%anan Hemodialisis • • • • •
Dilakukan se*ara kompre'ensi# Pela%anan dilakukan sesuai standar Peralatan %ang tersedia 'arus memenu'i ketentuan Semua tindakan 'arus terdokumentasi dengan $aik Harus ada sistem monitor dan e?aluasi
B. Prosedur Pela%anan Hemodialisis •
•
indakan Inisiasi Hemodialisis 3HD pertama4 dilakukan setela' melalui pemeriksaan:konsultasi dengan konsultan atau dokter spesialis pen%akit dalam 3dokter Sp.PD4 %ang tela' $erserti#ikat HD. Setiap tindakan Hemodialisis terdiri dari / a. Persiapan pelaksanaan Hemodialisis / 19 menit $. Pelaksanaan Hemodialisis / ,am 5
*. E?aluasi pas*a Hemodialisis / 19 menit
Al,r Pa#'e! +ala Pelaa!a! He&+'al'#'# Pasien Hemodialisis RS Happ% Land +edi*al Centre dapat $erasal dari /
Instalasi Ra=at -alan
Insatalasi Ra=at Inap 3termasuk ruang ga=at intensi#4
Instalasi "a=at Darurat
Ru,ukan dari Ruma' Sakit:Institusi kese'atan lainn%a
!egiatan selan,utn%a adala' /
Pemeriksaan : Penilaian : asessmen tim
Hemodialisis
Bisa dikem$alikan ke tempat semula: Dokter pengirim
6
ALUR PELAYANAN DAN RU/UAN PASIEN HEMODIALISIS
Pasien Lama HD Tidak Gawat
Pasien Baru HD
Gawat Darurat
Gawat Darurat
Tidak GawatDarurat
UGD UGD Rawat Inap Sta
Rawat Jalan
Tidak Stabil
IC U
Konsultasi denan dokter Gin!al dan Hipertensi
H"#$DI%LIS%
1. 2. 3. 4. 5.
Tindakan yang dilakukan: 1.Visite dokter 2.Pemerian T!era"y 3.Pemeriksaan #aoratorium 4. Pemerian $su!an
%e"erawatan 6. 5. administrasi
7
%asir
PUL%&G
&
Ba!",!a! +a! Pra#ara!a 0. Unit 'emodialisis RS Happ% Land +edi*al Centremempun%ai $angunan dan prasaranas$$./ a4 Ruangan Hemodialisis Ruangan 'emodialisis mempun%ai kapasitas untuk 19 mesin 'emodialisis. $4 Ruangan Pemeriksaan:konsultasi. *4 Ruangan dokter. d4 Ruangan pera=at. e4 Ruangan reuse. #4 Ruangan pengola'an air. g4 Ruangan sterilisasi alat. '4 Ruangan Pen%impanan o$at. i4 Ruangan administrasi. ,4 Ruangan penda#taran:penerimaan pasien dan rekam medik. k4 Ruang penun,ang non medik %ang terdiri dari pantr%2 gudang peralatan2 tempat *u*i. l4 Ruang tunggu keluarga pasien. m4 oilet %ang masing@masing terdiri dari toilet untuk petugas2 pasien dan untuk penunggu pasien. n4 Spoelhok . •
7. Seluru' ruangan memenu'i pers%aratan minimal untuk ke$ersi'an2 ?entilasi2 penerangan dan mempun%ai sistem keselamatan ker,a dan ke$akaran. 1. +esin 'emodialisis %ang dipergunakan untuk mem$erikan pela%anan dilakukankali$rasi $erkala sesuai dengan ketentuan %ang $erlaku. <. +empun%ai #asilitas listrik dan pen%ediaan air $ersi'3=ater treatment4 %ang memenu'i pers%aratan kese'atan. . +empun%ai sarana untuk mengola' lim$a' dan pem$uangan sampa' sesuai peraturan %ang $erlaku 3septic tank $esar:ru,ukan lim$a' padat in#eksius4. 8. +emiliki #asilitas akses untuk dapat mengirim laporan $erkala ke Super?isor dan PERNE&RI Pusat 3Register PERNE&RI4. S'#te Pe'aaa! 1. S,er • • • •
Bia%a sendiri (out of pocket) . Asuransi 5 BP-S Perusa'aan Lain@lain.
'
P&la tar'$ ter+'r' +ar' • • • • •
!onsul dokter indakan -asa medik -asa ruma' sakit Ba'an dan Alat
at, *elaa!a! Senin sampai sa$tu 3termasuk 'ari li$ur4 / • • •
S'i#t pagi / 9;.99 0<.99 IB S'i#t sore / 0<.99 @ 70.99 IB S'i#t malam k'usus *ito:darurat
S'#te Pe!"&la%a! A'r Sistem pengola'an air menggunakan s%stem Reverse smosis 3RO4 se'ingga meng'asilkan air %ang memenu'i pers%aratan untuk keperluan Haemodialisis. Dilakukan pemeriksaan kualitas air se*ara $erkala se'ingga melindungi pasien dari mineral %ang $erle$i' dan mikroorganisme. Pe!"e!+al'a! L'a% +engikuti pengendalian lim$a' di ruma' sakit. e#e%ata! +a! e#elaata! er-a (3)
+enga*u pada ke=aspadaan uni?ersal %ang ketat dalam pen*ega'an transmisi.
Penataan ruang2 aksesi$ilitas2 penerangan dan pemili'an material sesuai dengan ketentuan %ang menga*u pada patient safety .
Isolasi mesin 'emodialisis 'an%a pada pengidap ?irus 'epatitis B 3(HB42 tidak pada pengidap ?irus 'epatitis 3(HC4 dan HI(.
Pemakaian dialiser proses ulang 'an%a diperkenankan pada pasien pengidap (HC dan HI( dengan ke=aspadaan k'usus2 akan tetapi dilarang pada pengidap (HB.
Pe!4atata! +a! Pela*&ra!
Dalam rekam medis di*atat diagnosis medik 3$erdasarkan ICD 4 untuk pelaporan ke Dinas !esa'atan %ang kemudian diteruskan ke Departemen !ese'atan.
+engirim laporan ke pusat Registrasi PERNE&RI se*ara $erkala tiap $ulan. 1(
S'#te r,-,a! A. Pe!"ert'a! R,-,a! adala' suatu upa%a pelimpa'an tanggung ,a=a$ dan =e=enang se*ara tim$al $alik dalam pela%anan kese'atan untuk men*iptakan suatu pela%anan kese'atan paripurna. !egiatan ru,ukan men*akup /
Ru,ukan Pasien 3internal dan eksternal4
Ru,ukan internal adala' ru,ukan antar spesialis dalam suatu ruangan ruma' sakit. Ru,ukan eksternal adala' ru,ukan antar spesialis keluar ruma' sakit dengan mengikuti sistim ru,ukan %ang ada.
Ru,ukan ilmu pengeta'uan dan tek'nologi2 termasuk peningkatan kemampuan tenaga 'emodialisis serta sum$er da%a kese'atan lainn%a 3dana2 alat dan sarana4.
Pem$inaan mana,emen.
B. T,-,a! u,uan pen%usunan pedoman ini adala' se$agai a*uan dalam melaksanakan pela%anan 'emodialisis di RS Happ% Land +edi*al Centre terutama $agi tenaga kese'atan unit 'emodialisis RS Happ% Land +edi*al Centre2 tenaga non medis dan pengam$il ke$i,akan di tingkat mana,erial. C. Ma!$aat Pedoman 'emodialisis RS Happ% Land +edi*al Centre ini di'arapkan $erman#aat $agi semua pi'ak terutama pengelola unit pela%anan 'emodialisis
11
BAB II CHRONIC IDNEY DISEASE (CD) A.
Pe!"ert'a!
C'roni* !idne% Disease 3 C!D 4 merupakan gangguan #ungsi gin,al %ang progresi# dan irre?ersi$le2 %ang men%e$a$kan kemampuan tu$u' gagal untuk memperta'ankan meta$olisme dan keseim$angan *airan maupun elektrolit2 se'ingga tim$ul ge,ala uremia 3retensi urea dan sampa' nitrogen lain dalam dara'4. B.
Et'&l&"'
C'roni* !idne% Disease 3 C!D 4 ter,adi setela' $er$agai ma*am pen%akit %ang merusak ne#ron gin,al. Se$agian $esar merupakan pen%akit parenkim gin,al di#us dan $ilateral. • • •
•
• • • • •
C.
In#eksi /Pielone#ritis kronik. Pen%akit peradangan /"lomerulone#ritis. Pen%akit ?askuler 'ipertensi# /Ne#rosklerosis $enigna2 ne#rosklerosis maligna2 stenosis arteri renalis. "angguan ,aringan pen%am$ung /SLE2 poli arteritis nodosa2 sklerosis sistemik progresi#. "angguan kongenital dan 'erediter /Pen%akit gin,al polikistik2asidosis tu$uler gin,al. Pen%akit meta$oli* /D+2 gout2 'iperparatiroidisme2 amiloidosis. Ne#ropati o$strukti# /Pen%ala'gunaan analgetik2 ne#ropati tim$ale. Sal. !emi' $agian atas/!alkuli2 neoplasma2 #i$rosis2 netroperitoneal. Sal. !emi' $agian $a=a'/Hipertro#i prostate2 striktur uretra2 anomali *ongenital pada le'er kandung kemi' dan uretra.
Pat&$'#'&l&"'
Pato#isiologi umum C!D 0. Sudut pandang tradisional Semua unit ne#ron tela' terserang pen%akit namun dalam stadium %ang $er$eda@$eda dan $agian spesi#ik dari ne#ron %ang $erkaitan dengan #ungsi tertentu dapat sa,a $enar@ $anar rusak atau $eru$a' struktur. 0. Hipotesis Bri*ker 3'ipotesis ne#ron %ang utu'4 Bila ne#ron terserang pen%akit maka seluru' unitn%a akan 'an*ur2 namun sisa ne#ron %ang masi' utu' tetap $eker,a normal. Uremia akan tim$ul $ila ,umla' ne#ron suda' sedemikian $erkurang se'ingga keseim$angan *airan dan elektrolit %ang tidak dapat diperta'ankan lagi.
12
-umla' ne#ron turun se*ara progresi# F "in,al melakukan adaptasi 3kompensasi4 @sisa ne#ron mengalami 'ipertropi @peningkatan ke*epatan #iltrasi2 $e$an solute dan rea$sor$si tu$ulus dalam tiap ne#ron2 meskipun "&R untuk seluru' massa ne#ron menurun di $a=a' normal F !e'ilangan *airan dan elektrolit dpt diperta'ankan F -k ;G massa ne#ron 'an*ur !e*epatan #iltrasi dan $e$an solute $agi tiap ne#ron meningkat F !eseim$angan glomerulus dan tu$ulus tidak dapat diperta'ankan F &leksi$ilitas proses ekskresi kon?ersi solute air F Sedikit peru$a'an pada diit mengaki$atkan keseim$angan terganggu F Hilangn%a kemampuan memekatkan:mengen*erkan kemi' B- 02909 atau 72 mOsml 3J konsentrasi plasma4 F poliuri2 nokturia2 ne#ron tidak dapat lagi mengkompensasi dgn tepat ter'adap kele$i'an dan kekurangan Na atau air
13
T&#' Ure' "agal gin,al ta'ap ak'ir F F"&R !reatinin K
Prod.+et. Prot. ertim$un
Dalam dara'
K p'osp'ate serum
F kalsium serum
Sekresi parat'ormon u$u' tdk $erespon dgn N !alsium di tulang F +et.akti# ?it DF Peru$.pa tulang:osteodistro#i gin,al 5. la#'$'a#' CD (C%r&!'4 '+!e D'#ea#e) Sta"e 1 2 3 5 :
aara! er,#aa! "'!-al Normal atau ele?ated "&R +ild de*rease in "&R +oderate de*rease in "&R Se?ere de*rease in "&R Reuires dial%sis
FR (l7'!71893 2) M9 89@M 19@M 0@7M 0
:. Ta!+a Da! e-ala 0. !elainan 'emopoesis2 dimani#estasikan dengan anemia 0. Retensi toksik uremia 'emolisis sel eritrosit2 ulserasi mukosa sal.*erna2 gangguan pem$ekuan2 masa 'idup eritrosit memendek2 $iliru$uin serum meningkat:normal2 u,i *om$Qs negati?e dan ,umla' retikulosit normal. 7. De#isiensi 'ormone eritropoetin "in,al sum$er ES& 3Eritropoeti* Stimulating &a*tor4 de#. H eritropoetin Depresi sumsum tulang sumsum tulang tidak mampu $ereaksi ter'adap proses 'emolisis:perdara'an anemia normokrom normositer.
14
0. !elainan Saluran *erna •
+ual2 munta'2 'i*t'*up
dikompensasi ole' #lora normal usus ammonia 3NH14 iritasi:rangsang mukosa lam$ung dan usus. •
Stomatitis uremia
+ukosa kering2 lesi ulserasi luas2 karena sekresi *airan sali?a $an%ak mengandung urea dan kurang men,aga ke$ersi'an mulut. •
Pankreatitis
Ber'u$ungan dengan gangguan ekskresi en6im am%lase. •
!elainan mata
•
!ardio?askuler /
• • • • •
Hipertensi Pitting edema Edema perior$ital Pem$esaran ?ena le'er &ri*tion Ru$ Peri*ardial
!elainan kulit •
"atal
erutama pada klien dgn dialisis rutin karena/ a4.
oksik uremia %ang kurang terdialisis
$4.
Peningkatan kadar kalium p'osp'or
*4.
Alergi $a'an@$a'an dalam proses HD !ering $ersisik
!arena ureum meningkat menim$ulkan penim$unan kristal urea di $a=a' kulit. 0. !ulit muda' memar 7. !ulit kering dan $ersisik 15
1. ram$ut tipis dan kasar <. Neuropsikiatri . !elainan selaput serosa
8. Neurologi / @ @ @ @ @ @ @
!elema'an dan keleti'an !on#usi Disorientasi !e,ang !elema'an pada tungkai rasa panas pada telapak kaki Peru$a'an Perilaku •
!ardiomegali.
anpa memandang pen%e$a$n%a terdapat rangkaian peru$a'an #ungsi gin,al %ang serupa %ang dise$a$kan ole' desstruksi ne#ron progresi#. Rangkaian peru$a'an terse$ut $iasan%a menim$ulkan e#ek $erikut pada pasien / $ila "&R menurun @09G dari keadaan normal dan terus mendekati nol2 maka pasien menderita apa %ang dise$ut S!"#R$ UR%$!K erdapat dua kelompok ge,ala klinis / •
•
"angguan #ungsi pengaturan dan ekskresi 5 kelainan ?olume *airan dan elektrolit2 ketidakseim$angan asam $asa2 retensi meta$olit nitrogen dan meta$olit lainn%a2 serta anemia aki$at de#isiensi sekresi gin,al. "angguan kelainan C(2 neuromus*ular2 saluran *erna dan kelainan lainn%a
+ANI&ESASI SINDRO+ URE+I! Sistem tu$u' Biokimia
Perkemi'an !elamin
+ani#estasi Asidosis +eta$olik 3HCO1 serum 0@79 mE:L4 •
•
A6otemia 3penurunan "&R2 peningkatan BUN2 kreatinin4
•
Hiperkalemia
•
Retensi atau pem$uangan Natrium
•
Hipermagnesia
•
Hiperurisemia
•
Poliuria2 menu,u oliguri lalu anuria
•
Nokturia2 pem$alikan irama diurnal
•
Berat ,enis kemi' tetap se$esar 02909
16
!ardio?askular
Perna#asan
Hematologik
•
Protein silinder
•
Hilangn%a li$ido2 amenore2 impotensi dan sterilitas
•
Hipertensi
•
Retinopati dan enselopati 'ipertensi#
•
Be$an sirkulasi $erle$i'an
•
Edema
•
"agal ,antung kongesti#
•
Perikarditis 3#ri*tion ru$4
•
Disritmia
•
Perna#asan !usmaul2 dispnea
•
Edema paru
•
Pneumonitis
•
Anemia men%e$a$kan kelela'an
•
Hemolisis
•
!e*enderungan perdara'an
•
!ulit
•
•
Saluran *erna
+enurunn%a resistensi ter'adap in#eksi 3IS!2 pneumonia2septikemia4 Pu*at2 pigmentasi Peru$a'an ram$ut dan kuku 3kuku muda' pata'2 tipis2 $ergerigi2 ada garis mera' $iru %ang $erkaitan dengan ke'ilangan protein4
•
Pruritus
•
kristal uremik
•
kulit kering
•
memar
•
Anoreksia2 mual munta' men%e$a$kan penurunan BB
•
Na#as $er$au amoniak
•
Rasa ke*ap logam2 mulut kering
•
Stomatitis2 parotitid
•
"astritis2 enteritis
17
+eta$olisme intermedier
Neuromuskular
•
Perdara'an saluran *erna
•
Diare
•
Protein@intoleransi2 sintesisi a$normal
•
!ar$o'idrat@'iperglikemia2 ke$utu'an insulin menurun
•
Lemak@peninggian kadar trigliserida
•
+uda' lela'
•
Otot menge*il dan lema'
•
Susunan sara# pusat /
•
Penurunan keta,aman mental
•
!onsentrasi $uruk
•
Apati
•
Letargi:gelisa'2 insomnia
•
!eka*auan mental
•
!oma
•
Otot $erkedut2 asteriksis2 ke,ang
•
Neuropati peri#er /
•
!onduksi sara# lam$at2 sindrom restless leg
•
Peru$a'an sensorik pada ekstremitas parestesi
•
Peru$a'an motorik #oot drop %ang $erlan,ut men,adi paraplegi Hiper#os#atemia2 'ipokalsemia
•
Hiperparatiroidisme sekunder
•
Osteodistropi gin,al
•
&raktur patologik 3demineralisasi tulang4
•
"angguan kalsium dan rangka
•
•
Deposit garam kalsium pada ,aringan lunak 3sekitar sendi2 pem$ulu' dara'2 ,antung2 paru@paru4 !on,ungti?itis 3uremik mata mera'4
6. Peer'#aa! Pe!,!-a!" 0. La$oratorium
1&
•
@
Ureum kreatinin.
@
Asam urat serum.
Pemeriksaan penurunan #ungsi gin,al
0. Identi#ikasi etiologi gagal gin,al @
Analisis urin rutin
@
+ikro$iologi urin
@
!imia dara'
@
Elektrolit
@
Imunodiagnosis 0. Identi#ikasi per,alanan pen%akit
@
Progresi#itas penurunan #ungsi gin,al
@
Ureum kreatinin2 klearens kreatinin test
"&R : L&" dapat di'itung dengan #ormula Co*k*ro#t@"ault/ La';la' 30<9 umur 4 BB 3kg4 CCT J ;7 kreatinin serum 3 mg:dL 4 a!'ta 92 CC Per'itungan ter$aik L&" adala' dengan menentukan $ersi'an kreatinin %aitu / !reatinin urin 3mg:dL4(ol.urin 3mL:7< ,am4
Ber#'%a! reat'!'! !reatinin serum 3 mg:dL 4 0<<9 menit N'la' !&ral Laki@laki / M; 01; mL:menit:02;1 m1 atau 1'
92M1 0217 mL:detik:m7 anita / @07 mL:menit:02;1 m1 atau 92 0271 mL:detik:m7 @
Hemopoesis / H$2 tro$osit2 #i$rinogen2 #a*tor pem$ekuan
@
Elektrolit
/ Na2 !2 HCO1@2 Ca72 PO<7@2 +g
@
Endokrin
/ PH dan 12<
@ Pemeriksaan lain/ $erdasarkan indikasi terutama #aktor pem$uruk gin,al2 misaln%a/ in#ark miokard. 0. Diagnostik •
Etiologi C!D dan terminal
@
&oto polos a$domen.
@
US".
@
Ne#rotogram.
@
Pielogra#i retrograde.
@
Pielogra#i antegrade.
@
+i*tuating C%sto Urograp'% 3+CU4. •
@
RetRogram
@
US".
Diagnosis pem$uruk #ungsi gin,al
9. Ma!a"ee! Tera*' 0. erapi !onser?ati# Peru$a'an #ungsi gin,al $ersi#at indi?idu untuk setiap klien Croni* renal Desease 3 C!D 4 dan lama terapi konser?ati# $er?ariasi dari $ulan sampai ta'un. 2(
u,uan terapi konser?ati# / 04
+en*ega' mem$urukn%a #ungsi gin,al se*ara pro#resi.
74
+eringankan kelu'an@kelu'an aki$at akumulasi toksi asotemia.
14
+emperta'ankan dan memper$aiki meta$olisme se*ara optimal.
<4
+emeli'ara keseim$angan *airan dan elektrolit.
Alur mana,emen terapi pada klien Croni* !idne% Desease 3C!D4 dan terminal se$agai $erikut5 C!D erapi konser?ati# Pen%akit gin,al terminal meninggal
Dialisis
HD di RS2 Ruma'2 CAPD
gagal ransplantasi gin,al
$er'asil
Prinsip terapi konser?ati# / 04
+en*ega' mem$urukn%a #ungsi gin,al.
a4
Hati@'ati dalam pem$erian o$at %ang $ersi#at ne#rotoksik.
$4
Hindari keadaan %ang men%e$a$kan diplesi ?olume *airan ekstraseluler dan 'ipotensi.
*4
Hindari gangguan keseim$angan elektrolit.
d4
Hindari pem$atasan ketat konsumsi protein 'e=ani.
e4
Hindari proses ke'amilan dan pem$erian o$at kontrasepsi.
#4
Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis %ang kuat.
g4
Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras %ang kuat tanpa indikasi medis %ang kuat.
74
Pendekatan ter'adap penurunan #ungsi gin,al progresi# lam$at
a4
!endalikan 'ipertensi sistemik dan intraglomerular.
$4
!endalikan terapi IS!.
*4
Diet protein %ang proporsional.
21
d4
!endalikan 'iper#os#atemia.
e4
erapi 'iperurekemia $ila asam urat serum T 09mgG.
#4
erapi 'Iper#os#atemia.
g4
erapi keadaan asidosis meta$olik.
'4
!endalikan keadaan 'iperglikemia.
14
erapi alle?iati?e ge,ala asotemia
a4
Pem$atasan konsumsi protein 'e=ani.
$4
erapi kelu'an gatal@gatal.
*4
erapi kelu'an gastrointestinal.
d4
erapi kelu'an neuromuskuler.
e4
erapi kelu'an tulang dan sendi.
#4
erapi anemia.
g4
erapi setiap in#eksi. 0. erapi simtomatik
04
Asidosis meta$olik
-ika ter,adi 'arus segera dikoreksi2 se$a$ dapat meningkatkan serum ! 3 'iperkalemia 4 / a4
Suplemen alkali dengan pem$erian kalsium kar$onat mg:'ari.
$4 erapi alkali dengan sodium $ikar$onat I(2 $ila PH atau sama dengan ;21 atau serum $ikar$onat atau sama dengan 79 mE:L. 74
Anemia
a4
Anemia Normokrom normositer
Ber'u$ungan dengan retensi toksin pol%amine dan de#isiensi 'ormon eritropoetin 3 ES& / Eritroporti* Stimulating &aktor 4. Anemia ini diterapi dengan pem$erian Re*om$inant Human Er%t'ropoetin 3 r@ HuEPO 4 dengan pem$erian19@19 U per kg BB. $4
Anemia 'emolisis
Ber'u$ungan dengan toksin asotemia.erapi %ang di$utu'kan adala' mem$uang toksin asotemia dengan 'emodialisis atau peritoneal dialisis.
22
*4
Anemia De#isiensi Besi
De#isiensi &e pada C!D $er'u$ungan dengan perdara'an saluran *erna dan ke'ilangan $esi pada dialiser 3 terapi pengganti 'emodialisis 4. !lien %ang mengalami anemia2 tran#usi dara' merupakan sala' satu pili'an terapi alternati# 2mura' dan e#ekti#2 namun 'arus di$erikan se*ara 'ati@'ati. Indikasi tran#usi PRC pada klien gagal gin,al /
•
HC atau sama dengan 79 G H$ atau sama dengan ; mg
•
!lien dengan kelu'an / angina pektoris2 ge,ala umum anemia dan 'ig' output 'eart #ailure.
•
!omplikasi tran#usi dara' /
•
Hemosiderosis Supresi sumsum tulang
•
Ba'a%a o?er'idrasi2 asidosis dan 'iperkalemia
•
Ba'a%a in#eksi 'epatitis ?irus dan C+(
•
Pada Human Leukosite antigen 3HLA4 $eru$a'2 penting untuk ren*ana transplantasi gin,al.
•
14
!elainan !ulit
a4
Pruritus 3uremi* it*'ing4
!elu'an gatal ditemukan pada 7G kasus C!D dan terminal2 insiden meningkat pada klien %ang mengalami HD. !elu'an / • •
Bersi#at su$%ekti# Bersi#at o$%ekti# / kulit kering2 prurigo nodularis2 keratoti* papula dan li*'en s%mpl%
Be$erapa pili'an terapi / • •
•
•
+engendalikan 'iper#os#atemia dan 'iperparatiroidisme erapi lokal / topikal emmolient 3 tripel lanolin 4 &ototerapi dengan sinar U(@B 7 perminggu selama 7@8 mg2 terapi ini $isa diulang apa$ila diperlukan Pem$erian o$at
Dip'en'idramine 7@9 P.O Hidro%6ine 09 mg P.O
23
$4
Eas% Bruis'ing
!e*enderungan perdara'an pada kulit dan selaput serosa $er'u$ungan denga retensi toksin asotemia dan gangguan #ungsi trom$osit.erapi %ang diperlukan adala' tindakan dialisis. <4
!elainan Neuromuskular
erapi pili'ann%a / a4
HD reguler.
$4
O$at@o$atan / Diasepam2 sedati#.
*4
Operasi su$ total paratiroidektomi.
4
Hipertensi
Bentuk 'ipertensi pada klien dengan "" $erupa / ?olum dependen 'ipertensi2 tipe ?asokonstriksi atau kom$inasi keduan%a. Program terapin%a meliputi / 04.
Restriksi garam dapur.
74.
Diuresis dan Ultra#iltrasi.
14.
O$at@o$at anti'ipertensi. 0. erapi pengganti
Adala' terapi %ang menggantikan #ungsi gin,al %ang tela' mengalami kegagalan #ungsi gin,al $aik kronik maupun terminal. Pada masa sekarang ini ada dua ,enis terapi / 04
Dialisis %ang meliputi /
a4
Hemodialisa
$4 Peritoneal dialisis2 %ang terkenal dengan Continous Am$ulator% Peritoneal Dialisis 3 CAPD 4 atau Dialisis Peritoneal +andiri Berkesinam$ungan 3 DP+B 4. 74
ransplantasi gin,al atau *angkok gin,al. <. &*l'a#' 0. Hipertensi. 7. Hiperkalemia. 1. Anemia. <. Asidosis meta$olik. . Osteodistropi gin,al. 24
8. Sepsis. ;. Neuropati peri#er. . Hiperuremia. BAB III HEMODIALISIS 1. Latar Belaa!" Hemodialisis atau 'emodialisa(haemodialysis) adala' suatu metode %ang diperuntukkan $agi para penderita gagal gin,al %ang $er#ungsi untuk mem$uang produk sisa meta$olisme seperti potasium dan ureadari dara'. Sisa meta$olisme %ang tidak di$uang dan menumpuk dalam dara' akan men,adi ra*un $agi tu$u'. Pada penderita gagal gin,al2 gin,al mereka suda' tidak dapat mem$ersi'kan dara' dari sisa meta$olisme.Se'ingga di$utu'kan terapi pengganti gin,al untuk menggantikan #ungsi gin,al.Saat ini 'emodialisis merupakan terapi pengganti gin,al %ang paling $an%ak dilakukan. a'apan gagal gin,al kronikdi$agi $e$erapa *ara2 sala' satun%a denganmemper'atikan #aal gin,al %ang masi' tersisa. Bila #aal gin,al %ang masi' tersisa suda' minimal se'ingga usa'a@usa'a pengo$atan konser?ati# %ang $erupa diet2 pem$atasan minum2 o$at@o$atan2 dan lain@lain tidak mem$eri pertolongan %ang di'arapkan lagi2 keadaan terse$ut di$eri nama gagal gin,al terminal 3""4. Padastadiuminiterdapatakumulasitoksinuremiadalamdara'%angdapatmem$a'a%akankelangsungan'id up pasien. Pada umumn%a #aal gin,al %ang masi' tersisa2 %ang diukur dengan klirens kreatinin 3!!r42 tidak le$i' dari mL:menit:02;1 m 7. Pasien ""2 apa pun etiologi pen%akit gin,aln%a2 memerlukan pengo$atan k'usus %ang dise$ut pengo$atan atau terapi pengganti 3P4. Peralatan untuk terapi 'emodialisis terdiri dari diali6er2 =ater treatment2 larutan dialisat 3konsentrat4 serta mesin 'emodialisis dengan sistem monitor. Berikut $agan pada proses 'emodialisa /
25
"am$ar 0. Alur 'emodialisis Prinsip@prinsip dasar %ang digunakan saat proses 'emodialisis ada 72 %aitu dialisis dan ultra#iltrasi 3kon?eksi4. Dialisis adala' suatu proses dimana komposisi 6at terlarut dari satu larutan diu$a' men,adi larutan lain melalui mem$ran semipermia$el. +olekul@molekul air dan 6at@6at terlarut dengan $erat molekul renda' dalam kedua larutan dapat mele=ati poripori mem$ran dan $er*ampur sementara molekul 6at terlarut %ang le$i' $esar tidak dapat mele=ati $arier mem$ran semipermia$el. Proses penggeseran 3eliminasi4 6at@6at terlarut 3toksin uremia4 dan air melalui mem$ran semipermia$el atau diali6er $er'u$ungan dengan prose di#usi dan ultra#iltrasi 3kon?eksi4.
Proses di#usi
Proses di#usi adala' proses pergerakan spontan dan pasi# 6at terlarut. +olekul 6at terlarut dari kompartemen dara' akan $erpinda' kedalam kompartemen dialisat setiap saat $ila molekul 6at terlarut dapat mele=ati mem$ran semipermia$el demikian ,uga se$alikn%a. !e*epatan proses di#usi 6at terlarut tergantung kepada koe#isien di#usi2 luas permukaan mem$ran diali6er dan per$edaan konsentrasi.
Proses ultra#iltrasi
Proses ultra#iltrasi adala' proses pergeseran 6at terlarut dan pelarut se*ara simultan dari kompartemen dara' kedalam kompartemen dialisat melalui mem$ran semipermia$el. Proses ultra#iltrasi ini terdiri dari ultra#iltrasi 'idrostatik dan osmotik. a. Ultra#iltrasi 'idrostatik 0. ransmem$rane pressure 3+P4 26
+P adala' per$edaan tekanan antara kompartemen dara' dan kompartemen dialisat melalui mem$ran. Air dan 6at terlarut didalamn%a $erpinda' dari dara' ke dialisat melalui mem$ran semipermia$el adala' aki$at per$edaan tekanan 'idrostatik antara kompertemen dara' dan kompartemen dialisat. !e*epatan ultra#iltrasi tergantung pada per$edaan tekanan %ang mele=ati mem$ran. 7. !oe#isien ultra#iltrasi 3!U#4 Besarn%a permea$ilitas mem$ran diali6er ter'adap air $er?ariasi tergantung $esarn%a pori dan ukuran mem$ran. !U# adala' ,umla' *airan 3ml:,am4 %ang $erpinda' mele=ati mem$ran per mmHg per$edaan tekanan 3pressure gradient4 atau per$edaan +P %ang mele=ati mem$ran. $. Ultra#iltrasi osmotik Dimisalkan ada 7 larutan A dan B dipisa'kan ole' mem$ran semipermia$el2 $ila larutan B mengandung le$i' $an%ak ,umla' partikel di$anding A maka konsentrasi air dilarutan B le$i' ke*il di$anding konsentrasi larutan A. Dengan demikian air akan $erpinda' dari A ke B melalui mem$ran dan sekaligus akan mem$a=a 6at @6at terlarut didalamn%a %ang $erukuran ke*il dan permia$el ter'adap mem$ran2 ak'irn%a konsentrasi 6at terlarut pada kedua $agian men,adi sama.
1.2
Peralata! Pa+a Me#'! He&+'al'#'#
1.2.1 D'al'=er Diali6er adala' tempat dimana proses HD $erlangsung se'ingga ter,adi pertukaran 6at@6at
dan
*airan
dalam
dara'
dan
dialisat.
+aterial
diali6erdapatter$uatdariSellulose2Sellulose%angdisu$stitusi2Cellulos%nt'eti*
mem$ran dan
S%nt'eti*.Spesi#ikasidiali6erdin%atakan dengan !oe#isient ultra#iltrasi 3!u#4 dise$ut ,uga permea$ilitas air.!u# adala' ,umla' *airan 3ml:,am4 %ang $erpinda' mele=ati mem$ran permmHg per$edaan tekanan 3pressure &radient 4 atau per$edaan +P %ang mele=ati mem$ran. Besarn%a permea$ilitas mem$ran diali6er ter'adap air $er?ariasi2 tergantung $esarn%a pori dan ukuran mem$ran. !oA diali6er merupakan koe#isien luas permukaan.rans#er adala' kemampuan pen,erni'an dalam ml:menit dari urea pada ke*epatan aliran dara' dan ke*epatan aliran dialisat tertentu. !oA ekui?alen dengan luas permukaan mem$ran2 makin luas permukaan mem$ran semakin tinggi klearensi urea. Diali6er ada %ang memiliki hi&h efficiency atau hi&h flu' .Diali6er hi&h efificiency adala' diali6er %ang mempun%ai luas permukaan mem$ran %ang $esar.Diali6er hi&h flu' adala' 27
diali6er %ang mempun%ai pori@pori $esar %ang dapat mele=atkan molekul %ang le$i' $esar2 dan mempun%ai permea$ilitas tinggi ter'adap air. Ada 1 tipe diali6er %ang steril dan $ersi#at disposi$el %aitu $entuk hollowfier (capillary) dialy*er+ parallel flat dialy*er dan coil dialy*er . Setiap diali6er mempun%ai
karakteristik masing@masing untuk men,amin e#ekti#itas proses eliminasi dan men,aga keselamatan penderita. )ang $an%ak $eredar dipasaran adala' $entuk hollowfier dengan mem$ran selulosa.
"am$ar 7. Skema ProsesHemodialisis 1.2.2 ater treate!t Air %ang dipergunakan untuk persiapan larutan dialisat 'arusla' air %ang tela' mengalami pengola'an.Air keran tidak $ole' digunakan langsung untuk persiapan larutan dialisat2 karena masi' $an%ak mengandung 6at organik dan mineral. Air kran ini akan diola' ole' water treatment sistem $erta'ap. Berikut gam$ar sistematika water treatment / • • • • • • • • • • •
&eed ater S%stem Intake Pump Sand &ilter Car$on &ilter Ion@e*'ange s%stem +i*ron@&ilters Puri#ier Ultra (iolet Sterili6er Ultra +i*ron #iltration ater Pumps Cir*ulation S%stem
2&
"am$ar 1. ,ater -reatment
1.2.3 Lar,ta! +'al'#at a.
D'al'#at a#etat Dialisat asetat tela' dipakai se*ara luas se$agai dialisat standar untuk mengoreksi
asidosis uremikum dan untuk mengim$angi ke'ilangan $ikar$onat se*ara di#usi selama proses 'emodialisis. Dialisat asetat tersedia dalam $entuk konsentrat %ang *air dan relati# sta$il.Di$andingkan dengan dialisat $ikar$onat2 maka dialisat asetat 'argan%a le$i' mura' tetapi e#ek sampingn%a le$i' $an%ak.E#eksamping%angsering mun*ul sepertimual2munta'2 kepala
sakit2otot
ke,ang2'ipotensi2gangguan'emodinamik2'ipoksemia2
koreksiasidosismen,aditerganggu2intoleransiglukosa2meningkatkan
pelepasan
sitokin.
Adapun komposisi dialisat asetat dan $ikar$onat adala' se$agai $erikut 3ta$el / 0 4 !omponen
Dialisat asetat
Natrium !alium !alsium +agnesium !lorida Bikar$onat Asetat Asam asetat "lukosa .
3mE:l4 0<1 729 02; 92; 007 @ 1 @ @
Dialisat $ikar$onat 3mE:l4 Lar. asam
Lar. $ikar$onat
Lar. #inal
9 729 02; 92; ; @ @ < 211
89 @ @ @ 7 1 @ @ @
0<929 729 02; 92; 00;29 1029 <29 @ 211
D'al'#at B'ar&!at Dialisat $ikar$onat terdiri dari 7 komponen konsentrat %aitu larutan asam dan larutan
$ikar$onat.!alsium dan magnesium tidak termasuk dalam konsentrat $ikar$onat karena konsentrasi
%ang
tinggi
dari
kalsium2
magnesium
dan$ikar$onatdapatmem$entukkalsiumdanmagnesiumkar$onat.Larutan$ikar$onatsangatm uda'terkontaminasimikro$a karena konsentratn%a merupakan media %ang $aik untuk pertum$u'an $akteri.!ontaminasi ini dapat diminimalisir dengan =aktu pen%impanan %ang singkat.!onsentrasi $ikar$onat %ang tinggi dapat men%e$a$kan ter,adin%a 'ipoksemia dan alkalosis meta$olik %ang akut.Namun dialisat $ikar$onat $ersi#at le$i' #isiologis =alaupun relati# tidak sta$il.Bia%a untuk sekali 'emodialisis $ila menggunakan dialisat $ikar$onat relati# le$i' ma'al di$andingkan dengan dialisat asetat. 1.2.5 Me#'! %e&+'al'#'#
2'
+esin 'emodialisis terdiri dari pompa dara'2 sistem pengaturan larutan dialisat dan sistem monitor.Pompa dara' $er#ungsi untuk mengalirkan dara' dari tempat tusukan ?askuler kepada diali6er.!e*epatann%a antara 799@199 ml per menit.Untuk pengendalian ultra#iltrasi diperlukan tekanan negati#. Lokasi pompa dara' $iasan%a terletak antara monitor tekanan arteri dan monitor larutan dialisat. Larutan dialisat 'arus dipanaskan antara 1<@1M9 C se$elum dialirkan kepada diali6er2 karena su'u larutan dialisat %ang terlalu renda' ataupun mele$i'i su'u tu$u' dapat menim$ulkan komplikasi. Sistem monitoring setiap mesin 'emodilisis sangat penting untuk men,amin e#ekti#itas proses dialisis dan keselamatan penderita.
"am$ar <. +esin Hemodialisis 1.2.: T,#,a! >a#,ler usukan ?askuler (lood access) merupakan sala' satu aspek teknik untuk program HD akut maupun kronik.usukan ?askuler merupakan tempat keluarn%a dara' dari tu$u' penderita menu,u diali6er dan selan,utn%a kem$ali lagi ketu$u' penderita.Ada 7 tipe tusukan ?askuler %aitu tusukan ?askuler sementara dan permanen.
3(
Ba I> I!+'a#' +a! &!tra'!+'a#' He&+'al'#'# I!+'a#' Pasien %ang memerlukan 'emodialisis adala' pasien ""! dan ""A untuk sementara sampai #ungsi gin,aln%a puli'. Pasien@pasien terse$ut din%atakan memerlukan 'emodialisa apa$ila terdapat indikasi / 0. Hiperkalemia 3 ! T 8 mE:l4 7. Asidosis 1. kegagalan terapi konser?ati# <. !adar ureum:kreatinin tinggi dalam dara' . !ele$i'an *airan. 8. Perikarditis dan kon#usi %ang $erat. ;. Hiperkalsemia dan 'ipertensi. Indikator $iokimia=i %ang memerlukan tindakan 'emodialisa @ @ @ @ @
Peningkatan BUN T 79@19 mgG:'ari Serum kreatinin T 7 mgG:'ari Hiperkalemia O?erload *airan %ang para' Odem pulmo akut %ang tidak $erespon dengan terapi medis
Pa+a CRF 0. BUN T 799 mgG 7. Creatinin T mgG 1. Hiperkalemia <. Asidosis meta$olik %ang para' . Uremi* en*epalopati 8. O?erload *airan ;. H$/ grG M grG siap@siap tran#usi
&!tra'!+'a#'
31
+enurut 'iser dan il*o 30MM;4 kontra indikasi dari 'emodialisa adala' 'ipotensi %ang tidak responsi# ter'adap presor2 pen%akit stadium terminal2 dan sindrom otak organik.Sedangkan menurut PERNE&RI 379914 kontra indikasi dari 'emodialisa adala' tidak mungkin didapatkan akses ?askuler pada 'emodialisa2 akses ?askuler sulit2 insta$ilitas 'emodinamik dan koagulasi. !ontra indikasi 'emodialisa %ang lain diantaran%a adala' pen%akit al6'eimer2 demensia multi in#ark2 sindrom 'epatorenal2 sirosis 'ati lan,ut dengan ense#alopati dan keganasan lan,ut 3PERNE&RI2 79914
Ba > T,-,a! He&+'al'#'#
+enurut Ha?ens dan erra 37994 tu,uan dari pengo$atan 'emodialisa antara lain / 0. +enggantikan #ungsi gin,al dalam #ungsi ekskresi2 %aitu mem$uang sisa@sisa meta$olisme dalam tu$u'2 seperti ureum2 kreatinin2 dan sisa meta$olisme %ang lain. 74 +enggantikan #ungsi gin,al dalam mengeluarkan *airan tu$u' %ang se'arusn%a dikeluarkanse$agai urin saat gin,al se'at. 14 +eningkatkan kualitas 'idup pasien %ang menderita penurunan #ungsi gin,al. <4 +enggantikan #ungsi gin,al sam$il menunggu program pengo$atan %ang lain.
32
Ba >I &*l'a#' He&+'al'#'#
+enurut is'er dan il*o 30MM;4 serta Ha?ens dan erra 37994 selama tindakan'emodialisa sering sekali ditemukan komplikasi %ang ter,adi2 antara lain / 04!ramotot !ram otot pada umumn%a ter,adi pada separu' =aktu $er,alann%a 'emodialisa sampai mendekati =aktu $erak'irn%a 'emodialisa. !ram otot seringkali ter,adi pada ultra#iltrasi 3penarikan *airan4 %ang *epat dengan ?olume %ang tinggi. 74Hipotensi er,adin%a 'ipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat2 renda'n%a dialisat natrium2 pen%akit ,antung aterosklerotik2 neuropati otonomik2 dan kele$i'an tam$a'an $erat *airan. 14 Aritmia Hipoksia2 'ipotensi2 peng'entian o$at antiaritmia selama dialisa2 penurunan kalsium2 magnesium2 kalium2 dan $ikar$onat serum %ang *epat $erpengaru' ter'adap aritmiapada pasien 'emodialisa. <4 Sindrom ketidakseim$angan dialisa Sindrom ketidakseim$angan dialisa diper*a%a se*ara primer dapat diaki$atkan dari osmol@osmol lain dari otak dan $ersi'an urea %ang kurang *epat di$andingkan dari dara'2 %ang mengaki$atkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen@kompartemen ini. "radien osmotik ini men%e$a$kan perpinda'an air ke dalam otak %ang men%e$a$kan oedem sere$ri.Sindrom ini tidak la6im dan $iasan%a ter,adi pada pasien %ang men,alani 'emodialisa pertama dengan a6otemia $erat. 4 Hipoksemia Hipoksemia selama 'emodialisa merupakan 'al penting %ang perlu dimonitor pada pasien %ang mengalami gangguan #ungsi kardiopulmonar. 84 Perdara'an Uremia men%e$a$kan ganguan #ungsi trom$osit.&ungsi trom$osit dapat dinilai dengan mengukur =aktu perdara'an.Penggunaan 'eparin selama 'emodialisa ,uga merupakan #aktor risiko ter,adin%a perdara'an. ;4 "anguan pen*ernaan "angguan pen*ernaan %ang sering ter,adi adala' mual dan munta' %ang dise$a$kan karena 'ipoglikemia. "angguan pen*ernaan sering disertai dengan sakit kepala. In#eksi atau peradangan $isa ter,adi pada akses ?askuler. 33
4 Pem$ekuan dara' $isa dise$a$kan karena dosis pem$erian 'eparin %ang tidak adekuat ataupun ke*epatan putaran dara' %ang lam$at.
BAB >II Pr&#e+,r He&+'al'#'# Setela' pengka,ian pradialisis2 mengem$angkan tu,uan dan memeriksa keamanan peralatan2 pera=at suda' siap untuk memulai 'emodialisis. Akses ke s%stem sirkulasi di*apai melalui sala' satu dari $e$erapa pili'an/ #istula atau tandur arterio?enosa 3A(4 atau kateter 'emodialisis dua lumen. Dua ,arum $erlu$ang $esar 3diameter 0 atau 084 di$utu'kan untuk mengkanulasi #istula atau tandur A(. !ateter dua lumen %ang dipasang $aik pada ?ena su$kla?ikula2 ,ugularis interna2 atau #emoralis2 'arus di$uka dalam kondisi asepti* sesuai dengan ke$i,akan institusi.
-ika akses ?askuler tela' ditetapkan2 dara' mulai mengalir2 di$antu ole' pompa dara'. Bagian dari sirkuit disposi$el se$elum dialiser diperuntukkan se$agai aliran arterial2 keduan%a untuk mem$edakan dara' %ang masuk ke dalamn%a se$agai dara' %ang $elum men*apai dialiser dan dalam a*uan untuk meletakkan ,arum/ ,arum arterial diletakkan paling dekat dengan anastomosis A( pada ?istula atau tandur untuk memaksimalkan aliran dara'. !antong *airan normal salin %ang di klep selalu disam$ungkan ke sirkuit tepat se$elum pompa dara'. Pada ke,adian 'ipotensi2 dara' %ang mengalir dari pasien dapat diklem sementara *airan normal salin %ang diklem di$uka dan memungkinkan dengan *epat mengin#us untuk memper$aiki tekanan dara'. ran#usi dara' dan plasma ekspander ,uga dapat disam$ungkan ke sirkuit pada keadaan ini dan di$iarkan untuk menetes2 di$antu dengan pompa dara'. In#us 'eparin dapat diletakkan $aik se$elum atau sesuda' pompa dara'2 tergantung peralatan %ang digunakan. Dialiser adala' komponen penting selan,utn%a dari sirkuit.Dara' mengalir ke dalam kompartemen dara' dari dialiser2 tempat ter,adin%a pertukaran *airan dan 6at sisa.Dara' %ang meninggalkan dialiser mele=ati dete*tor udara dan #oam %ang mengklem dan meng'entikan pompa dara' $ila terdeteksi adan%a udara. Pada kondisi seperti ini2 setiap o$at@o$at %ang akan di$erikan pada dial%sis di$erikan 34
melalui port o$at@o$atan. Penting untuk diingat2 $agaimanapun $a'=a ke$an%akan o$at@o$atan ditunda pem$eriann%a sampai dial%sis selesai ke*uali memang diperinta'kan. Dara' %ang tela' mele=ati dial%sis kem$ali ke pasien melalui ?enosa atau selang postdialiser.Setela' =aktu tindakan %ang diresepkan2 dial%sis diak'iri dengan mengklem dara' dari pasien2 mem$uka selang aliran normal salin2 dan mem$ilas sirkuit untuk mengem$alikan dara' pasien.Selang dan dialiser di$uang kedalam perangkat akut2 meskipun program dialisis kronik sering mem$eli peralatan untuk mem$ersi'kan dan menggunakan ulang dialiser.
indakan ke=aspadaan umum 'arus diikuti dengan teliti sepan,ang tindakan dial%sis karena pema,anan ter'adap dara'.+asker pelindung =a,a' dan sarung tangan =a,i$ untuk digunakan ole' pera=at %ang melakukan 'emodialisis.
BAB >III Pela#a!aa! He&+'al'#'# 35
a. Perawatan seelum hemodialisa
i. Sam$ungkan selang air dari mesin 'emodialisa. ii. !ran air di$uka. iii. Pastikan selang pem$uka air dan mesin 'emodialisis suda' masuk keluar atau saluran pem$uangan. i?. Sam$ungkan ka$el mesin 'emodialisis ke stop kontak. ?. Hidupkan mesin. ?i. Pastikan mesin pada posisi rinse selama 79 menit. ?ii. +atikan mesin 'emodialisis. ?iii. +asukkan selang dialisat ke dalam ,aringan dialisat pekat. i. Sam$ungkan slang dialisat dengan konektor %ang ada pada mesin 'emodialisis. . Hidupkan mesin dengan posisi normal 3siap4. /. $enyiapkan sirkulasi darah.
a. Bukala' alat@alat dialisat dari setn%a. $. empatkan dialiser pada 'older 3tempatn%a4 dan posisi VinsetQ 3tanda mera'4 diatas dan posisi VoutsetQ 3tanda $iru4 di$a=a'. *. Hu$ungkan u,ung mera' dari ABL dengan u,ung VinsetQ dari dialiser. d. Hu$ungkan u,ung $iru dari UBL dengan u,ung VoutsetQ adri dialiser dan tempatkan $u$le tap di 'older dengan posisi tenga'. e. Set in#use ke $otol NaCl 92MG@99 **. #.
Hu$ungkan set in#use ke slang arteri.
g. Bukala' klem NaCl 92MG. Isi slang arteri sampai keu,ung selang lalu klem. '. +emutarkan letak dialiser dengan posisi VinsetQ di$a=a' dan VousetQ diatas2 tu,uann%a agar dialiser $e$as dari udara. i.
utup klem dari slang untuk tekanan arteri2 ?ena2 'eparin.
,.
Buka klem dari in#use set ABL2 UBL.
k. -alankan pompa dara' dengan ke*epatan mula@mula 099 ml:mnt2 kemudian naikkan se*ara $erta'ap sampai 799 ml:mnt. l.
Isi $u$le tap dengan NaCl 92MG sampai 1:< *airan.
36
m. +em$erikan tekanan se*ara intermitten pada UBL untuk mengalirkan udara dari dalam dialiser2 dilakukan sampai dengan dialiser $e$as udara 3tekanan tidak le$i' dari 799 mmHg4. n. +elakukan pem$ilasan dan pen*u*ian dengan NaCl 92MG se$an%ak 99 ** %ang terdapat pada $otol 3kal#4. Sisan%a ditampung pada gelas ukur. o. "anti kal# NaCl 92MG %ang kosong dengan kal# NaCl 92MG $aru. p. Sam$ungkan u,ung $iru UBL dengan u,ung mera' ABL dengan menggunakan konektor. . +eng'idupkan pompa dara' selama 09 menit. Untuk dialiser $aru 0@79 menit2 untuk dialiser reuse dengan aliran 799@79 ml:mnt. r.
+engem$alikan posisi dialiser ke posisi semula dimana VinsetQ diatas dan VoutsetQ di$a=a'.
s. +eng'u$ungkan sirkulasi dara' dengan sirkulasi dialisat selama @09 menit siap untuk di'u$ungkan dengan pasien 3soaking4. c. Persiapan pasien.
04
+enim$ang BB
74
+engatur posisi pasien.
14
O$ser?asi !U
<4
O$ser?asi (
4 +elakukan kamulasi:#ungsi untuk meng'u$ungkan sirkulasi2 $iasan%a mempergunakan sala' satu ,alan dara':$lood akses seperti di$a=a' ini/
•
Dengan inter?al A@( S'unt:#istula simino Dengan eksternal A@( S'unt:s*'ungula.
•
anpa 0@7 3?ena pulmonalis4.
•
37
BAB I? Pr&#e# e*era@ata! 0. Pengka,ian Pengka,ian Pre HD Ri=a%at pen%akit2 ta'ap pen%akit Usia • •
•
!eseim$angan *airan2 elektrolit
•
Nilai la$oratorium/ H$2 ureum2 *reatinin2 PH
•
!elu'an su$%ekti#/ sesak na#as2 pusing2 palpitasi
•
Respon ter'adap dial%sis se$elumn%a.
•
Status emosional
•
Pemeriksaan #isik/ BB2 suara na#as2 edema2 (2 -(P
•
Sirkuit pem$ulu' dara'.
Pengka,ian Post HD ekanan dara'/ 'ipotensi !elu'an/ pusing2 palpitasi • •
•
!omplikasi HD/ ke,ang2 mual2 munta'2 ds$
I. D'a"!&#a e*era@ata! a!" ,!4,l *a+a l'e! a!" e!-ala!' %e&+'al'#a Pre HD 0. !urang pengeta'uan $er'u$ungan dengan kurang #amilier dengan sum$er in#ormasi. 7. Cemas $.d krisis situasional I!tra HD 0. !ele$i'an ?olume *airan $er'u$ungan dengan kelema'an proses pengaturan 7. !etidak$erda%aan $er'u$ungan dengan perasaan kurang kontrol2 ketergantungan pada dial%sis2 si#at kronis pen%akit 1. Resiko in#eksi $er'u$ungan dengan prosedur in?asi?e P&#t HD 0. Resiko *edera $er'u$ungan dengan akses ?askuler dan komplikasi sekunder ter'adap penusukan 7. !urang pengeta'uan $er'u$ungan dengan pera=atan diruma'
3&
BAB ?I A+e,a#' He&+'al'#'#
!e$er'asilan 'emodialisis $er'u$ungan dengan adekuatn%a suatu tindakan 'emodialisis dise$ut adekuasi 'emodialisis.Ban%ak parameter %ang $erpengaru' dalam 'al ini. +enurut 'e Renal P'%si*ians Asso*iations 3RPA4 di ta'un 0MM1 mem$uat a*uan parameter se$agai $erikut /
Umur le$i' dari 0 ta'un.
Hemodialisis dilakukan 1 kali per minggu selama 1 'ingga < ,am
Residual #ungsi tidak diper'itungkan
!t:? diukur tiap $ulan minimal 0275 Urea Reduction Ratio 3URR4 le$i' dari 8G
Perlu persamaan pengam$ilan sampel dara'
Pem$erian dosis saat 'emodialisis
Diali6er reuse
!en%amanan : kepatu'an pasien Sedangkan menurut National !idne% &oundation@Dialis%s Out*omes Wualit% Initiati?e 3N!&
DOWI4 pada ta'un 0MM2 mem$uat tu,uan 'emodialisis untuk /
!epentingan klinik Per$aikan pela%anan Hasil %ang le$i' $aik Se*ara klinis 'emodialisis reguler dikatakan adekuat ,ika keadaan umum dan nutrisi penderita
dalam keadaan $aik2 tidak ada meni#estasi uremi serta diupa%akan re'a$ilitasi penderita kem$ali pada akti?itas seperti se$elum men,alani 'emodialisis.Adapun kriteria klinis adekuasi 'emodialisis adala' se$agai $erikut/ 0. !eadaan umum dan nutrisi %ang $aik 7. ekanan dara' normal. 3'
1. <. . 8. ;. .
idak ada ge,ala aki$at anemia. er*apai keseim$angan air2 elektrolit dan asam $asa. +eta$olisme Ca2 dan P terkendali serta tidak ter,adi osteodistro#i renal. idak didapatkan komplikasi aki$at uremia. er*apai re'a$ilitasi pri$adi2 keluarga dan pro#esi. !ualitas 'idup %ang memadai.
Sedangkan #aktor@#aktor %ang mempengaru'i adekuasi 'emodialisis adala' /
Aliran larutan dengan molekul $esar dengan Hi&h 0lu'
+em$ran iocompatiility
Inisiasi HD
Dosis HD : Nutrisi
Pemeriksaan !t:?5 URR rutin 3minimal setiap $ulan4
!ualitas 'idup Adekuasi 'emodialisis diukur dengan meng'itun
gUreaReductionRatio3URR4dan3!t:(4.!t:(urea
digunakan
untuk
meren*anakan peresepan
'emodialisis serta menilai adekuasi 'emodialisis2 sedangkan Urea reduction ratio 3URR4 atau Rasio Reduksi Urea 3RRU4 merupakan pedoman %ang seder'ana dan praktis untuk menilai adekuasi 'emodialisis. "ational1ooperative#ialysisStudy( NCDS42merupakanpenelitianprospekti#skalaluaspertama
%ang menilai adekuasi 'emodialisis. Dalam penelitian ini disimpulkan $a'=a urea merupakan pertanda %ang
memadai
untuk
penilaianadekuasi'emodialisis2dantingkatke$ersi'anurea
dapatdipakai
untukprediksikeluaran(outcome)daripenderita.Lo=riedalampenelitiann%amen%impulkan$a'=aloodure anitro&en 3BUN4%ang tinggi men%e$a$kan meningkatn%a mor$iditas.
2.1
Me!"%'t,!" A+e,a#' He&+'al'#'#
2.1.2 R,,# L&"ar'ta Nat,ral t7> RRU di'itung dengan men*ari rasio 'asil pengurangan kadar urea predialisis di$agi kadar urea pas*a dialisis. RRU adala' prosentase dari urea %ang dapat di$ersi'kan dalam sekali tindakan 'emodialisis. RRU merupakan *ara paling seder'ana dan praktis untuk menilai adekuasi 'emodialisis2 tetapi tidak dapat dipakai untuk meren*anakan dosis 'emodialisis. !t pada !t:( urea adala' ,umla' $ersi'an urea dari plasma per satuan =aktu dan ( merupakan ?olume distri$usi dari urea dalam satuan liter.! adala' klearensi dalam satuan L:menit2 diper'itungkan dari !oA diali6er serta ke*epatan aliran dara' dan ke*epatan aliran dialisat2 t adala' =aktu tindakan 'emodialisis dalam satuan menit. !t:( akan $ernilai le$i' dari 027 saat e?aluasi menandakan $a'=a suda' men*ukup s%arat normal. !t:( men,adi metode pili'an untuk mengukur dosis dialisis %ang 4(
di$erikan karena le$i' akurat menun,ukkan peng'ilangan urea2 $isa dipakai untuk mengka,i status nutrisi pasien dengan memungkinkan per'itungan angka kata$olisme protein %ang dinormalisir2 dan $isa dipakai untuk peresepan dialisis untuk penderita %ang memiliki #ungsi renal residual.279. Dalam menggunakan rumus ini diasumsikan $a'=a konsep %ang dipakai adala' model sin&lepool urea kinetik. Cara ini merupakan pen%eder'anaan dari per'itungan $odel Kinetic Ureum 3+!U42 dimana !t merupakan ,umla' $ersi'an urea dari plasma dan ( merupakan ?olume distri$usi dari urea. ! dalam satuan L:menit2 diper'itungkan dari !oA diali6er serta ke*epatan aliran dara' dan ke*epatan aliran dialisat2 t adala' =aktu tindakan HD dalam satuan me nit2 sedangkan ( dalam satuan liter. Rumus %ang dian,urkan ole' N!&@DOWI adala' generasi kedua %ang dikemukakan ole' Daugirdas.
t7> ;L! (R ; 0800< t) (5 ; 38: R) UF7
Dimana / 0. 7. 1. <. .
Ln adala' logaritma natural. R adala' BUN setela' dialisis di$agi BUN se$elum dialisis t adala' lama =aktu dialisis dalam ,am. U& adala' ?olume ultra#iltrasi dalam liter. adala' $erat pasien setela' dialisis dalam kg.
Peng'itungan dilakukan sesuai dengan Rumus Linier Daugirdas %ang le$i' seder'ana $erupa/ t7>282 383 (R;0803) ; UF7) Dimana / 0. 7. 1. <.
R adala' BUN setela' dialisis di$agi BUN se$elum dialisis. U& adala' ?olume ultra#iltrasi dalam liter. adala' $erat pasien setela' dialisis dalam kilogram. Re@e?aluasi dari data NCDS menun,ukkan $a'=a !t:( kurang dari 92 di'u$ungkan dengan meningkatn%a mor$iditas2 sedangkan !t:(029@027 di'u$ungkan dengan mortalitas %ang renda'. Batasan minimal !t:( iala' le$i' dari 027 untuk penderita %ang men,alani 'emodialisis 1 kali seminggu. Sedangkan untuk kelompok penderita dia$etes2 Collins mengan,urkan menaikkan !t:( men,adi 02<.Hemodialisis 7 kali seminggu 'an%a dilakukan untuk sementara dan 'an%a untuk penderita %ang masi' mempun%ai klirensia T ml:menit.
R,,#;r,,# #eel,!a @ !t:( J Ln3BUN se$elum HD:BUN sesuda' HD4 3"ot*'20M4 @ !t:( J 929< PRU@027 @ !t:( J
3-indal20M;4 3Bart'2 0M4
41
@ !t:( J @ln3R@9299t4@ U&:4
3Daugirdas2 0MM4
@ !t:( J @ln3R@9291@U&:4
3+ana'an2 0MM4
@ !t:( J 92978PRU@92<8
3Dugirdas2 0MM94
@ !t:( J 92971PRU@927<
3Basile20MM94
@ !t:( J 92987PRU@72M;
3!err2 0MM14
PRU Percent Reduction Urea (BUN #eel, HD;BUN #e#,+a% HD) 1007BUN #eel, HD
2.1.2 Ra#'& Re+,#' Urea (RRU). Cara lain untuk mengukur adekuasi 'emodialisis adala' dengan mengukur RRU. Rumus %ang dian,urkan ole' Lo=rie adala' se$agai $erikut / RRU () 100 (1;Ct7C&) !eterangan / Ct adala' BUN setela' 'emodialisis dan Co adala' BUN se$elum 'emodialisis. Cara ini paling seder'ana dan paling praktis digunakan untuk pengukuran AHD. Ban%ak dipakai untuk kepentingan epidemiologi2 dan merupakan prediktor ter$aik untuk mortalitas penderita HD reguler. !elema'an *ara ini karena tidak memper'itungkan #aktor ultra#iltrasi2 protein cataolic rate 3PCR4 dan sisa klirens %ang masi' ada. Cara ini ,uga tidak dapat dipakai untuk meren*anakan dosis HD. N!&@DOWI memakai $atasan $a'=a HD 'arus dilakukan dengan RRU T 8G. Dalam se$ua' penelitian dengan menggunakan RRU untuk mengukur dosis dialisis2 tela' ditun,ukkan $a'=a penderita %ang menerima RRU X89G memiliki mortalitas %ang le$i' renda' dari %ang menerima RRU 9G. 2.1.3 Cara alter!at'$ ,!t, e!'la' AHD. 1.
Per4e!t Re+,4t'&! Urea (PRU). Per'itungan !t:( dengan menggunakan PRU tidak dian,urkan ole' N!&@DOWI karena dapat
men%e$a$kan pen%impangan sampai 79G. -ika $atasan kesala'an ter'adap +!U %ang dapat ditoleransi sampai G2 maka rumus dari -indal 'an%a akurat untuk !t:(J92M@020. Sedangkan untuk rumus dari Basile 'an%a akurat untuk !t:(J 928 sampai 021. 2.
T&tal D'al#ate C&lle4t'&!. Pengumpulan dialisat total2 se$enarn%a *ara ini dapat men,adi standar $aku pengukuran HD2
akan tetapi pengumpulan dialisat %ang men*apai M9@09 liter tidak praktis. 3.
at, t'!+aa! HD. aktu tindakan HD dapat dipakai se$agai pengukur AHD2 independen dari !t:( ataupun RRU.
+akin lama tindakan HD2 klirens dari molekul %ang le$i' $esar dari urea diperkirakan akan le$i' $aik. -uga akan ter,adi intra?askuler eu?olemia %ang le$i' $aik dimana 'al ini akan mengurangi 42
komplikasi kardio?askuler. +eskipun data penun,ang se*ara klinis $elum lengkap2 lama HD %ang dian,urkan minimal adala' 72 ,am. 5.
Urea re&al '!+e (URI). Adala' indek pem$ersi'an dari urea merupakan *ara $aru untuk mengukur AHD2 dan masi'
sangat sedikit pengalaman klinis dalam penggunaann%a. aktu tindakan 'emodialisis dapat dipakai se$agai pengukur analisis 'emodialisis2 independen dari !t:( ataupun RRU. Semakin lama tindakan 'emodialisis2 klirens dari molekul %ang le$i' $esar dari ureum diperkirakan akan le$i' $aik. Selain itu ,uga akan mengaki$atkan ter,adin%a intra?askuler eu?olemia %ang le$i' $aik dan dapat mengurangi komplikasi kardio?askuler.Hemodialisis dianggap adekuat2 ,ika /
+or$iditas : mortalitas menurun ,angka pendek : pan,ang Pelaksanaan se*ara rutin !ualitas 'idup $aik Parameter / t7 089 182 URR :: 9: (rata;rata 6:)
Dosis adekuasi 'emodialisis adala' se$agai $erikut / 0. Setiap pasien di$eri *atatan program perkem$angan dari a=al 'emodialisis 7. Penentukan !t:?2 dosis HD 3Deli?er% Dose4 1. arget !t:? 0275 URR 8G dengan HD 1 kali per minggu selama < ,am atau HD 7 kali per minggu selama < 'ingga ,am <. !t:? URR setiap $ulan Untuk peritoneal dialisis / 0. Nilai Clearan*e 7. arget !t:? minimal 02; per minggu 1. arget 1reatinin 1learance 89 L per minggu pada hi&h avera&e . Sedangkan pada low avera&e 9 L per minggu
!etika 'emodialisis $erlangsung2 dilakukan pemantauan se$agai $erikut/ 04 Pengukuran !t:? total mingguan 1reatinin 1learance tiap
43
2.1.5 Me!",,r T7> a!" D'er'a! Se*ara indi?idual semestin%a kita 'arus selalu meren*anakan dosis HD %ang akan dilakukan dalam setiap tindakan HD2 adapun target minimal %ang ditentukan untuk !t:( J027 atau setara dengan RRU X8G 3N!&@ DOWI4. Dalam meren*anakan dosis HD se$aikn%a diper'itungkan !t:( 021 atau setara dengan RRU ;9G2 karena terdapatn%a 'al@'al %ang $erpengaru' / a. )ang dilakukan le$i' renda' dari %ang diren*anakan . 0. Aliran dara' se$enarn%a le$i' lam$at dari %ang tertera dipanel. 7. Aliran dara' dilam$atkan karena alasan tertentu. 1. Resirkulasi. <. aktu tindakan HD %ang sesunggu'n%a le$i' pendek dari %ang diren*anakan. . !oA diali6er le$i' renda' dari %ang tertera dalam spesi#ikasi pa$rik. 8. ( penderita le$i' $esar dari pada %ang tertera dalam normogram. $. )ang dilakukan le$i' tinggi di$anding %ang diren*anakan. 0. Blood urea@nitrogen 3BUN4 paska@HD le$i' renda' karena tidak tepatn%a pengam$ilan sample seperti resirkulasi kardiopulmonari. 7. ( dari penderita le$i' ke*il dari pada %ang tertera dalam normogram. 1. Diali6er le$i' e#isien2 =aktu tindakan HD le$i' pan,ang. Pada umumn%a kita akan mem$erikan ,umla' dialisis maksimum %ang $isa diterima penderita dalam =aktu tertentu. Idealn%a memakai diali6er dengan nilai !oA tinggi untuk seluru' penderita2 $a'kan untuk penderita ke*il dan untuk =anita. Pemakaian diali6er !oA tinggi dan penggunaan larutan dialisis $ikar$onat tidak akan mengaki$atkan peningkatan e#ek samping. Diali6er !oA tinggi $iasan%a relati# le$i' ma'al.Di $e$erapa tempat dimana pemakaian ulang tidak tersedia2 dan $ia%a %ang tinggi melema'kan pemakaian dial%6er ini.-uga di$e$erapa tempat %ang masi' menggunakan larutan dialisis asetat2 pemakaian diali6er !oA tinggi $isa meningkatkan e#ek samping.erlepas dari $ia%a2 diali6er !oA tinggi 3!oA T;994 perlu dipakai pada pasien $esar2 terutama penderita pria %ang $esar %ang padan%a ( %ang dita#sirkan T< liter. Pada penderita $esar dial%sis selama < ,am2 memakai diali6er !oA renda'2 =alaupun ke*epatan aliran dara' tinggi tidakla' mungkin memadai.00 Diali6er !oA tinggi ,uga perlu dipakai dalam dial%sis singkat 312 ,am4. !e*epatan aliran dara' %ang tinggi dan menggunakan dialiser !oA renda' tidak akan mem$erikan dialisis %ang memadai.
44
Pemakaian ke*epatan aliran dara' %ang tinggi2 dialiser !oA tinggi2 dan durasi dialisis pendek $isa mem$erikan peng'ilangan ureum %ang memadai tetapi tidak selalu men,amin klearensi %ang memuaskan dari $a'an $erat molekul %ang le$i' $esar2 karena peng'ilangan $a'an ini tidak meningkat dengan ke*epatan aliran dara' %ang tinggi. Pada saat ini $an%ak pusat dialisis %ang memakai diali6er $esar dengan mem$ran #luks tinggi2 %ang memiliki klearensi molekul tenga' %ang le$i' tinggi dari pada dialiser %ang lama. Be$erapa pusat dialisis masi' mendukung pendekatan dial%sis %ang lama dan lam$at dengan memakai diali6er !oA renda' serta ke*epatan arus dara' relati# renda'2 dan lama dialisis < ,am atau le$i' dan mem$erikan !t:( X029. Dari $e$erapa penelitian men%atakan $a'=a perlun%a pem$erian dosis HD %ang maksimum agar ter*apai target AHD2 seperti penelitian Port &! dkk melaporkan $a'=a penderita dengan RRU T;G di$anding RRU ;9@;G mempun%ai resiko relati# le$i' renda' daripada RRU ;9@;G pada penderia $erat $adan renda' dan sedang. ood H& dkk mem$andingkan mem$ran 'ig'@#lu dan mem$ran lo=@#lu pol%sul#one2 mendapatkan $a'=a mem$ran 'ig'@#lu menurunkan resiko mortalitas pada penderita non dia$etetes.
2.2
Pe!"",!aa! 2 D'al'=er Paralel Ata, Ser' Me!'!"ata! AHD. er,adin%a peningkatan mortalitas dan mor$iditas penderita HD reguler pada saat ini masi'
men,adi masala'.Dari penelitian dilaporkan $a'=a sala' satu pen%e$a$ mortalitas %ang tinggi dan tidak produkti#n%a penderita terse$ut karena tindakan HD %ang tidak adekuat. Seperti pada penelitian I#udu dkk mendapatkan $a'=a dosis 'emodialisis standard pada penderita dengan $erat $adan le$i' dari 827 kg tidak mendapatkan 'asil %ang adekuat. Penelitian ol#e dkk mengenai luas permukaan tu$u'2 dosis HD dan mortalitas mendapatkan luas permukaan tu$u' $er'u$ungan dengan mortalitas serta $erkorelasi langsung dengan dosis HD. +en%atakan $a'=a dosis HD %ang di$erikan merupakan keadaan indi?idual. Penelitian !u'lmann melaporkan $a'=a penderita dengan ?olume distri$usi urea T<729 liter atau luas permukaan tu$u' T729 m7 merupakan pasien %ang mempun%ai risiko dosis 'emodial%sis %ang tidak adekuat. Penelitian Sala'udeen dkk pada penderita HD $erat $adan le$i' mendapatkan 'asil !t:( le$i' renda' dan $erpengaru' negati# ter'adap sur?i?al. Penelitian Elango?an dkk melaporkan $a'=a =alaupun menggunakan diali6er %ang luas2 ke* epatan aliran dara' dan aliran dialisat %ang tinggi penderita $erat $adan X9 kg atau ?olume distri$usi urea T<8 liter tidak satupun %ang men*apai !t:( 02< setara dengan RRU T;9G2 penelitian terse$ut mengan,urkan perlu tero$osan HD pada penderita $erat $adan $esar. Ole' karena 'al terse$ut $er$agai usa'a dilakukan untuk meningkatkan AHD.ela' diketa'ui $a'=a untuk meningkatkan AHD dapat dilakukan dengan memperlama =aktu dialisis2 meningkatkan
45
ke*epatan aliran dara' dan atau aliran dialisat2 meningkatkan luas permukaan mem$ran diali6er dengan memakai diali6er !oA tinggi. Ak'ir@ak'ir ini meningkatkan AHD dapat dilakukan dengan meningkatkan luas permukaan mem$ran diali6er dengan memakai memakai 7 diali6er %ang di'u$ungkan se*ara paralel atau se*ara seri. Ari dalam penelitiann%a melaporkan $a'=a penggunaan 7 *oil diali6er se*ara seri dapat mempersingkat lama =aktu HD. Nolp' dkk penelitiann%a menggunakan 7 diali6er paralel mendapatkan total klearens $erat molekul renda' 3ureum4 %ang menurun2 men%impulkan terdapatn%a e#ikasi dialisis. Srid'ar dkk penelitian pada penderita $erat $adan XM kg mem$andingkan penggunaan 7 diali6er paralel dan diali6er tunggal melaporkan 7 diali6er paralel dapat meningkatkan !t:(. Po=ers dkk menggunakan 7 diali6er di'u$ungkan se*ara paralel pada penderita dengan $erat $adan $esar mendapatkan RRU meningkat $ermakna. Denninson menggunakan 7 diali6er %ang di'u$ungkan se*ara seri untuk meningkatkan AHD mendapatkan per$aikan RRU dari 7G men,adi 8
46
BAB ?II e'-aa! Re,#e He&+'al'#a RSI A. Latar elaa!" •
!eter$atasan se*ara te'nik
•
Pertim$angan $ia%a
•
Priming dengan dara'
•
(olume dial%6er $esar
•
+emerlukan trans#usi dara' TT
•
Disimpan dengan dara' didalam dial%6er
•
•
Reuse akan mengurangi akti#asi *omplement dan konsentrasi et'%len oide
•
Saat ini ; G dial%sis menggunakan reuse
•
Harus sesuai standard dari AA+I
•
erutama ditu,ukan untuk dial%6er@'ollo= #i$er.
•
Dapat dilakukan se*ara manual dan alat otomatis.
•
Langka'7 reuse dial%6er /
0. 7. 1. <. . B.
&irst use rea*tion / 'ipotensi2 n%eri punggung2 mual2 munta'2 n%eri dada2 ='ee6ing2 na#as pendek25 aki$at akti#asi *omplement dan et'%len oide.
Indenti#ikasi dial%6er2pem$ilasan 3rinsing4 pem$ersi'an 3*leaning42pengu,ian #ungsi sterilisasi pem$ersi'an sterilant pemeriksaan kualitas. I+e!t'$'a#'
•
Han%a dipergunakan untuk satu pasien
•
Identi#ikasi dengan ,elas /
Nama
,umla' reuse residual #i$er $undle ?olume 47
pelaksana
C. •
Pe'la#a! (r'!#'!") Setela' dial%6er dipakai selan,utn%a di$ilas untuk mem$ersi'kan residu dara' untuk meli'at keutu'an masing7 #i$er dan meng'ilangkan $a'an7 organik tersisa 3*ega' pertum$u'an $akteri4.
•
Dipergunakan air $e$as pirogen dan $akteri
•
Diker,akan diruang terpisa'
•
Pem$ilasan pada kompartement dara' dan dialisat.
•
Harus konsisten 5 tekanan air2 ke*epatan aliran2 ,enis aliran 3terus menerus2 pulsatil42 reverse ultrafiltration
•
Dipergunakan $a'an kimia / sodium '%po*'lorite atau '%drogen peroide.
•
Untuk pem$ersi'an dan disin#e*tant
•
D.
Hati7 penggunaan sodium '%po*'lorite / per'atikan konsentrasi dan =aktu pemaparan. !onsentrasi T 7G atau =aktu T 09 mnt men%e$a$kan kerusakan mem$ran *elulose2 konsentrasi T 0G dan =aktu T 0 mnt pada kondisi tertentu men%e$a$kan terlepasn%a endapan lapisan protein pelindung pada mem$ran *elulose Pe!",-'a! (te#t'!")
•
Pengu,ian meliputi integritas struktur dan #ungsi.
•
(olume residual dalam 'ollo= #i$er 3&B(2 C(42 $ila 9G tidak dipergunakan lagi.
•
Pengu,ian ter'adap ke*epatan ultr#iltrasi2 $ila T 79G tidak dipergunakan lagi.
•
Pengu,ian ke$o*oran
•
Pemeriksaan #isik2 ke$o*oran2 peru$a'an =arna #i$er2 retak dll.
E. •
•
•
Ster'l'#a#' )ang sering digunakan / #ormalde'%de2 Renalin2 glutaralde'%de. &ormalde'%de minimum konsentrasi < G2
4&
•
Pengu,ian disin#e*tant dengan menggunakan *linitest
Pem$ersi'an sterilant •
•
Se$elum dial%ser digunakan 'arus di$ersi'kan dari sterilant. Dial%ser di$ilas se$elum digunakan dengan salin dan kompartemen dial%sat di$ilas dengan dialisat.
•
aktu pem$ilasan 0 < menit2
•
Residual desin#e*tant mg:L #ormalde'%de.3 dgn reagen S*'i##Qs dan metoda Hant6*'4
F.
Quality assurance +a! Quality Control •
•
•
•
•
G. •
•
•
•
•
H.
2uality assurance 3 ?eri#ikasi $a'=a apa %ng tertulis diprosedur dan ke$i,aksanaan tela' diker,akan dengan $enar. 2uality control / menentukan $a'=a material dan proses %ang digunakan untuk men%iapkan dial%ser tela' sesuai dengan spesi#ikasi $akku dari dial%ser.
Harus ada protokol $aku 3se$agai dokumen4 untuk setiap ta'apan prosedur ini. Air %g digunakan sesuai dengan standard $aku untuk men*ega' kontaminasi dengan sat pirogen atau $akteri. 3799 C&U.mL dan EU: 0 ng:mL4. +inamal 0 $ulan sekali dilakukan pemeriksaan ini. Pengu,ian konsentrasi disin#ektan er,"'a! *e!"",!aa! reuse dialyzer Penggunaan ,angka pan,ang perlu per'atian terutama pada status kese'atan pasien Dialisis %ang tidak e#ekti# aki$at penurunan se*ara progresi# permukaan mem$ran men%e$a$kan chronic underdialysis. Perlu pemeriksaan &B( setiap kali selesai prosedur. Risiko ter,adin%a in#eksi aki$at sterilisasi %ang tidak adekuat2 perna' dilaporkan ter,adin%a outrake in#eksi dengan m%*o$a*terium2 gram negati?e $a*teriemia2 #ungiemia. Reaksi pirogenik aki$at #ormalde'%de dan renalin. Se*ara $ermakna $er'u$ungan dengan $erapa kali di proses ulang. Biokompati$el diali6er le$i' $erisiko ter,adin%a in#eksi T&#'#'ta# ,,lat'$
•
!ontro?ersi toksisitas pada pemakaian ,angka pan,ang aki$at residu disin#ektan
•
Residu ppm
•
Anti@N@like anti$od% 4'
•
er,adin%a 'emolisis intra?askuler
•
!erusakan gin,al transplant $ila tidak di'angatkan da'ulu se$elum di*angkokkan
•
!arsinogenik $aik untuk pasien dan peker,a dalam ,angka pan,ang.
•
Penting untuk pengu,ian residu DAFTAR PUSTAA
Pri*e2 S%l?ia A and illson2 Lorraine +2 0MM82 Pato#isiologi/ !onsep !linis Proses@Proses pen%akit2 Edisi empat2 E"C2 -akarta Soeparman aspad,i2 799;2 Buku A,ar Ilmu Pen%akit Dalam2 -ilid II Edisi (2 &!UI2 -akarta idmann2 0MM2 in,auan !linis Atas Hasil Pemeriksaan La$oratorium2 Edisi M2 E"C2 -akarta Hakim R+2 Depner a2 Parker III &.Adeua*% o# 'emodila%sis.Am -. o#!idne% Dis. 0MM75 79/ 09; 071 +ateri Pendidikan dan Pelati'an Dialisis untuk Dokter Umum dan Spesialis RSUP Dr. !ariadi Semarang Periode Okto$er 7901 +ateri Pendidikan dan Pelati'an Dialisis untuk Pera=at Angkatan ( RSUP Dr. Sard,ito -og,akarta Periode Agustus 7901
5(
PENUTUP Dengan ditetapkan%a Pedoman Pela%anan Unit Hemodialisa ini maka setiap personil RS Happ% Land +edi*al Centre agar dapat melaksanakan ketentuan tentang Pedoman Pela%anan Unit Hemodialisa ini dengan se$aik $aikn%a.
Ditetapkan ole'
Dr. Ro$ert Sitorus2 ++R Direktur RS Happ% Land +edi*al Centre
51
