PEDOMAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI
RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA YOGYAKARTA 2017
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA Nomor : TENTANG PEDOMAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MITRA PARAMEDIKA Menimbang
: a. bahwa pedoman pembuatan laporan operasi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari pelayanan kesehatan yang saat ini peranannya berkembang dengan cepat; b. bahwa Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 779/Menkes/SK/VIII/2008 tentang Standar Pedoman Pembuatan Laporan Operasi di Rumah Sakit tidak sesuai lagi dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan Pedoman pembuatan laporan operasi di Rumah Sakit Anna.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/Menkes/Per/III/2011 tentang pedoman penyelenggaraan pelayanan anestesiologi dan terapi intensif;
MEMUTUSKAN: Menetapkan
:
PEDOMAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI DI RSU MITRA PARAMEDIKA
Pasal 1 Laporan operasi harus mencantumkan pada bagian atas berupa nama pasien, nomor rekam medik, dari unit atau ruang mana, tanggal lahir pasien, dan kelas perawatan.
Pasal 2 Laporan operasi merupakan catatan singkat hasil dari operasi yang harus memuat : a. diagnosis pasca operasi b. nama dokter bedah yang mengerjakan dan nama dokter DPJP serta asistenasistennya c. nama prosedur d. specimen bedah untuk pemeriksaan e. catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah f. tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab. Pasal 3 Laporan operasi tersebut harus sudah selesai sebelum pasien meninggalkan lokasi ruang pemulihan pasca operasi. Pasal 4 Laporan operasi harus mencantumkan juga a. nama petugas anestesi, b. jenis anestesi c. diagnosis pra bedah d. jenis operasi (bersih, bersih tercemar, tercemar, kotor) e. jenis tindakan (emergency, elektif, poliklinik, ODC) f. klasifikasi operasi (canggih, khusus, besar, sedang, kecil) Pasal 5 Laporan operasi juga harus mencantumkan ada/tidaknya pemberian antibiotik pra operasi, jenis dan nama antibiotik serta waktu pemberian. Pasal 6 Laporan operasi juga harus mencantumkan uraian singkat hasil operasi dicatat hal-hal yang penting yang ditemukan pada saat operasi berlangsung.
Pasal 7 Bila perlu dilakukan konsultasi intra operatif harus dilakukan pencatatan juga hal-hal penting yang menjadi temuan pada saat konsultasi tersebut.
Pasal 8 Pedoman Pembuatan Laporan Operasi mulai diberlakukan di Rumah Umum Mitra Paramedika.
Ditetapkan di Sleman Tanggal 13 Juni 2017 Direktur RSU MITRA PARAMEDIKA
dr. Ichsan Priyotomo NIK 8710 1302 042 1
LAMPIRAN PEDOMAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI BAB I PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG Kemajuan tehnologi saat ini, menuntut para pemberi pelayanan kesehatan agar memberikan pelayanan yang bermutu. Oleh karena itu, dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah satu aspek yang sangat penting bagi rumah sakit sebagai penyedia layanan kesehatan. Begitu juga bagi pelayanan bedah dan anestesi merupakan proses yang umum dan komplek di rumah sakit, tindakan ini membutuhkan asessmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan yang berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer dan pemulangan pasien. Standar bedah dan anestesi dipakai dalam tata anestesi apapun dan atau sedasi ringan, moderat (sedang) dan berat, serta prosedur invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan atau informed consent di lingkungan rumah sakit seperti pelayanan rawat jalan (ODC), pelayanan di klinik gigi, pelayanan di IGD, pelayanan di Radiologi, pelayanan intensif dan pelayanan lainnya.
2. TUJUAN Sebagai acuan untuk perawatan dan pengobatan berkelanjutan dan riwayat kesehatan pasien terdahulu.
3. PENGERTIAN Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada lembar rekam medik pasien yang wajib dilakukan oleh dokter operator bedah setelah melakukan tindakan operasi yang berupa rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai ( implant, drain dlsb ). Laporan operasi ini harus dibuat dan ditandatangani oleh dokter operator bedah yang melakukan tindakan pembedahan serta diberi waktu dan tanggal tindakan pembedahan yang dilakukan.
1
BAB II TATA LAKSANA
1.
2.
Tenaga yang berkompetensi membuat atau menulis laporan operasi : a. Dokter Spesialis Bedah Umum b. Dokter Spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi c. Dokter Spesialis Bedah Orthopedi d. Dokter Spesialis Bedah Mata
Tata cara pembuatan laporan operasi oleh Dokter Spesialis atau Dokter Spesialis bedah Umum : Suatu tindakan penulisan pada lembar status rekam medik pasien yang wajib dilakukan oleh dokter yang melakukan tindakan pembedahan berupa rincian spesifik tindakan pembedahan sampai dari temuan yang didapatkan selama tindakan pembedahan, komplikasi atau tidak adanya komplikasi, perdarahan dan alat kesehatan yang dipakai ( implant, drain dlsb ). Prosedur : 1. Rumah sakit dalam hal ini melalui rekam medik menyediakan lembar laporan operasi sesuai dengan penomoran dari rekam medik. 2. Perawat instalasi kamar operasi menyediakan lembar laporan operasi RM.OR.04 3. Setelah Dokter melakukan tindakan pembedahan, Dokter menulis rincian spesifik tindakan pembedahan yang dilakukan pada lembar laporan operasi yang telah disediakan oleh perawat. 4. Lembar laporan operasi berisi sebagai berikut : a. Identitas pasien : nama pasien, umur, ruang, lantai, no register dan no rekam medik, tanggal operasi. b. c. d.
Nama dokter operator, asisten 1, asisten 2, instrumentator, dokter anestesi, asisten anestesi, sirkulair. Diagnosa pra bedah. Diagnosa pasca bedah.
2
e.
Jaringan/cairan yang diambil, jaringan dikirim untuk PA atau tidak, tindakan operasi.
f.
Jam mulai dan selesai operasi, lama operasi, jam mulai dan selesai pembiusan, lama pembiusan.
g.
Macam operasi : bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi, kotor. Urgensi : darurat, elektif.
h. i.
j.
Ringkasan laporan operasi : persiapan operasi, posisi pasien, desinfeksi, insisi kulit dan pembukaan lapangan operasi, pendapatan lapangan operasi dan kulit, apa yang dikerjakan, penutupan lapangan operasi, komplikasi operasi, hasil operasi, diskripsi jaringan/organ yang di eksisi dan apakah jaringan/organ itu, lain – lain yang perlu, kesimpulan. Tanda tangan dan nama terang dokter operator bedah.
5. Perawat/perawat anestesi mengecek kembali apakah laporan sudah lengkap dan terisi.
3
BAB III DOKUMENTASI
Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam : 1. Setelah dokter spesialis bedah menulis laporan operasi, lembar laporan operasi RM.OR.04 ini disertakan dalam status pasien. 2. Sebelum dokter spesialis bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi harus sudah ditulis dan di tandatangani.
4
BAB IV PENUTUP
Pelayanan bedah dan anestesi di rumah sakit merupakan salah satu bagian dari pelayanan kesehatan yang berkembang dengan cepat seiring dengan peningkatan ilmu pengetahuan dan tehnologi dibidang kesehatan. Instalasi kamar operasi merupakan bagian integral dari pelayanan rumah sakit khususnya dalam bidang pembedahan, oleh karena itu penulisan laporan operasi wajib dilakukan oleh dokter spesialis bedah dalam melakukan perawatan dan pengobatan lanjutan untuk pasien. Dalam perkembangan pelayanan kesehatan yang dari hari ke hari semakin maju, maka pelayanan pembedahan harus juga mengikuti perkembangan tersebut, pendokumentasian setiap pelayanan yang dilakukan pada pasien harus tersusun dengan baik untuk mempermudah perawatan dan pengobatan lanjutan dari pasien tersebut. Panduan ini dibuat bertujuan untuk memberikan acuan dalam pengelolaan dan pelayanan di Instalasi Kamar Operasi.
5
