BAB I PENDAHULUAN
Henti jantung pada kehamilan adalah keadaan yang jarang ditemukan, terjadi pada 1:30.000 kelahiran. Untuk menghindari terjadinya kematian karena henti jantung pada ibu hamil, maka dilakukan persalinan sesar demi menyelamatkan ibu dan bayinya. "Lima menit merupakan waktu yang cukup lama untuk menyelamatkan ibu dan bayinya, saat ini adalah
waktu dimana layanan kebidanan
diharapkan
mampu
mengidentifikasi henti jantung pada ibu, dengan mulai melakukan resusitasi jantung paru,dan jika curah jantung ibu tidak segera kembali normal, maka janin harus segera dilahirkan melalui operasi sesar.1 Penanganan henti jantung pada ibu hamil lebih kompleks daripada wanita yang tidak hamil. Baik ibu dan bayi mengharuskan pertimbangan selama henti jantung.Tim resusitasi memiliki dua pasien, walaupun tentu saja ibu menjadi prioritas.Sebagai tambahan, dua tim spesialis membutuhkan kerja sama selama henti jantung ibu: Tim resusitasi ibu “kode biru/ Blue Blue code’ , dan tim obstetric/neonatus. Tantangan yang dihadapi oleh kedua tim adalah untuk bekerja secara bersamaan tapi dengan efisiensi yang terkoordinasi.
‘Jebakan’
yang
potensial
pada
kolaboorasi
beberapa
kelompok
emergensi/gawat darurat diperberat oleh jarangnya angka kejadian dan tingkat skill keterampilan dan pengetahuan yang mengecewakan yang disoroti pada perawat/pengasuh penanganan henti jantung dalam kehamilan.Oleh karena itu, edukasi dan pelatihan penanganan henti jantung sangat jelas dibutuhkan. Pada bab ini, kami mengulas masalah ini dan pedoman terbaru penanganan henti jantung pada kehamilan.2
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi
Terdapat perbedaan rentang tanda-tanda vital normal dan abnormal pada wanita hamil dari individu pada umumnya. Pada wanita hamil, denyut jantung dan laju pernapasan meningkat. Pada trimester kedua, tekanan darah menurun sebesar 5 hingga 25 mmHg, namun akan kembali normal mendekati masa kelahiran. Hipoksemia akan timbul pada awal-awal kehamilan. Pasien yang hamil akan sedikit mengalami alkalosis pernapasan---PCO2 30 mmHg dan pH 7.43---yang harus dipertimbangkan saat menginterpretasi gas darah arteri. Tekanan vena sentral menurun pada trimester ketiga sebesar 4 mmHg.3 Wanita hamil hanya memiliki sedikit cadangan pernapasan dan kebutuhan oksigen yang lebih besar. Uterus gravid akan mendorong diafragma ke atas, yang akan menyebabkan kapasitas residual fungsional menurun. Ventilasi per menit dan volume tidal meningkat, seiring dengan meningkatnya konsumsi oksigen maternal. Laju metabolisme dasar meningkat selama kehamilan. Kebutuhan oksigen janin yang lebih besar secara signifikan mengubah fisiologi pernapasan sang ibu, sehingga akan terjadi hiperventilasi untuk memenuhi kebutuhan janin. Pada keadaan dasar, pasien yang hamil sedang berada dalam kondisi alkalosis respirasi terkompensasi karena sekresi bikarbonat yang berlebih. Kemampuan wanita hamil dalam kompensasi terhadap asidosis akan menurun. Perubahan fisiologis lain yang dapat memengaruhi resusitasi adalah edema dan kerapuhan saluran napas, elastisitas dada yang menurun, dan resiko regurgitasi dan aspirasi yang meningkat.3
2
Tabel 2.1 Perubahan Hemodinamik Pada saat Kehamilan
Selama kehamilan volume darah meningkat, yang akan menyebabkan anemia. Rerata hematokrit adalah sebesar 32% hingga 34%. Jumlah sel darah putih lebih tinggi dari normal dan platerlet akan menurun selama kehamilan. Nitrogen urea darah dan kreatinin serum akan menurun dari normal, dan sama halnya dengan kadar kortisol. Laju sedimentasi eritrosit meningkat. Kadar albumin dan protein total menurun. Kadar fibrinogen akan meningkat dua kali lipat selama kehamilan, sehingga pasien dengan koagulasi intravaskuler diseminasi bisa saja memiliki kadar fibrinogen normal.3 Seiring perkembangannya, uterus akan berpindah dari pelvis menuju kavum abdomen, yang akan mendorong konten kavum abdomen menuju rongga dada. Pada usia kehamilan lanjut, uterus gravid menekan aortan dan vena kava inferior dan membatasi aliran balik vena menuju jantung. Isi sekuncup akan menurun saat berbaring dan meningkat jika uterus dijauhkan dari pembuluh darah besar. Wanita hamil pada usia kehamilan memasuki trimester kedua atau ketiga harus diposisikan dengan posisi miring ke kiri lateral, atau uterus harus diposisikan ke kiri secara manual untuk mengoptimalkan curah jantung dan aliran balik vena. Selama usia kehamilan lanjut, curah jantung meningkat. Tekanan kapiler pulmoner dan fraksi ejeksi tidak mengalami perubahan.3.
3
2.2 Fisiologi Kehamilan Berhubungan dengan Resusitasi
Banyak perubahan yang terjadi pada fisiologis wanita selama kehamilan.Dua perubahan berkaitan denga rekomendasi resusitasi jantung yang sangat penting, yakni kompresi aortocaval (ACC) dan perubahan fisiologis paru.2 2.2.1 Kompresi Aortacaval
Selama kehamilan, uterus yang dalam keadaan hamil akan menekan aorta dan vena cava inferior. Kompresi (penekanan) vena cava inferior menghambat kembalinya aliran vena dan menghasilkan volume isi sekuncup (stroke volume) dan curah jantung (cardiac output) yang menurun., sebagaimana hal tersebut merupakan faktor penting untuk dipertimbangkan selama resusitasi. Secara konvensional, ACC yang signifikan diperkirakan terjadi sekitar 20 minggu usia gestasi/kehamilan, seiring peningkatan curah jantung pada posisi lateral dibandingkan dengan posisi supine yang ditemukan pada kehamilan tersebut. Akan tetapi, penting untuk membedakan antara dua masalah yang terpisah berikut : ACC yang menyebabkan masalah selama kehamilan normal dan derajat kompresi yang berpengaruh secara negatif terhadap upaya resusitasi. Akan tetapi, ACC tidak diperiksa saat usia kehamilan awal. Penelitian sejak awal 1943 menemukan bahwa ACC terjadi saat 1214 minggu usia gestasi [. Oleh karena itu, dari data diatas dapat disimpulkan bahwa ACC terjadi bahkan sejak awal kehamilan dan menghasilkan perubahan hemodinamik ibu hamil yang signifikan.2 Dampak posisi maternal(ibu) pada ACC penting karena menunjukkan bagaimana hal tersebut berpengaruh signifikan terhadap hemodinamik si ibu. Dulu, kemiringan dapat digunakan untuk menghilangkan ACC. Penelitian gambaran resonansi magnetik terakhir menemukan bahwa pada usia 20 minggu kehamilan, volume isi sekuncup (stroke volume) pada posisi decubitus lateral kiri meningkat 27% dibandingkan dengan posisi supinasi; pada 32 minggu, volume isi sekuncup meningkat 36% dan curah jantung (cardiac output) meningkat 24% pada posisi decubitus lateral kiri dibandingkan dengan posisi supinasi.
4
Penelitian lain menemukan bahwa kemiringan menghasilkan P pada hemodinamik ibu, seperti tekanan darah, curah jantung dan volume isi sekuncup.2 Parameter fetus (bayi) juga dapat memperbaiki oksigenasi, uji non-stress, dan denyut jantung fetus.Pada penelitian henti jantung ibu hamil, keuntungan posisi miring pada ibu selama penanganan henti jantung telah dipertanyakan karena beberapa alasan. Pertama,tidak ada data fisiologis menunjukkan bahwa kompresi dada efektif pada wanita yang dimiringkan. Kedua,kekuatan resusitasi maksimum yang dapat diaplikasikan selama kompresi dada pada wanita menurun seiring dengan meningkatnya derajat kemiringan. Kompresi dada kualitas tinggi merupakan bagian yang penting untuk memaksimalkan kesempatan resustasi yang berhasil dan membutuhkan posisian yang tepat (supine) menempatkan pasien pada permukaan padat/keras seperti papan belakang, kedalaman yang tepat minimal 2 inchi/5cm dan laju kompresi dada setidaknya 100/menit, yang memungkinkan kemunduran dinding dada sepenuhnya, dan yang sangat penting, meminimalis interupsi/hentian pada <10 detik kecuali untuk intervensi spesifik seperti defibrilasi dan intubasi. Pentingnya kualitas kompresi dada didukung oleh keputusan American circulation)
Heart yang
Association (AHA) sudah
lama
untuk dengan
mengganti
‘A-B-C’(airway-breathing-
‘C-A-B’(circulation-airway-breathing ),
mengindikasikan bahwa kompresi dada adalah tindakan yang paling penting oleh penolong. Beberapa tindakan yang mungkin dapat tertunda, terhenti atau mmpengaruhi kualitas kompresi dada dapat berpengaruh negatif terhadap hasilnya. Upaya memiringkan lateral pada ibu dapat menyebabkan tertunda,terhenti, dan mengurangi kekuatan kompresi dada, dan oleh karena itu tidak ideal pada situasi henti jantung. Selain itu, bahkan ketika perawat berusaha memiringkan selama resusitasi, ACC mungkin tidak mereda pada derajat kemiringan yang dicapai secara wajar.Beberapa derajat ACC dapat mempengaruhi hemodinamik ibu serta cukup berdampak negatif pada upaya resusitasi.Pada penelitian terbaru, curah jantung dilaporkan rata-rata 5% lebih tinggi ketika dimiringkan 15o atau lebih dibandingkan jika kurang dari derajat tersebut. Selanjutnya, bahkan dokter yang
5
berpengalaman pun terbukti tidak akurat ketika memperkirakan derajat kemiringan,dan biasanya perkiraannya derajat kemiringannya berlebih. Akh irnya, walaupun penelitian telah menemukan bahwa kompresi dada dalam praktiknya dapat dilakukan pada posisi miring., penelitian tersebut tidak fisiologis, dan oleh karena itu menyebabkan kurang informasi tentang penggunaan kemiringan selama resusitasi kardiopulmonal.2 Oleh karena itu, banyak kekhawatiran tentang penggunaan kemiringan untuk tujuan menghilangkan ACC ketika meresusitasi wanita hamil yang henti jantung. Pada fase predan pasca henti jantung, ketika kompresi dada tidak diperlukan, menempatkan wanita hamil papda posisi decubitus lateral kiri pada 90o direkomendasikan untuk membantu mencegah deteorisasi hemodinamik. Kompresi aortocaval juga dapat dikurangi dengan manual left uterine displacement /pergeseran uterine kiri normal (LUD).Pada wanita hamil sehat yang menjalani bagian sesar, LUD menghasilkan kurangnya hipotensi dan berkurangnya kebutuhan ephedrine rata-rata yang signifikan pada wanita/ibu hamil yang menjalani sesar.Ketika LUD manual digunakan, ibu dapat tetap posisi supinasi, yang memungkinkan kompresisi dada berkualitas tinggi dan penilaian untuk defibrilasi dan saluran nafas yang lebih mudah [Gambar 1]. Oleh karena itu, LUD manual adalah metode yang disukai untuk menghilangkan ACC selama resusitasi pada wanita/ibu hamil.LUD manual dapat dilakukan baik dari sisi kiri ataupun kanan ibu hamil.Sisi kiri dipilih karena dapat ditangkup dan diangkat ke atas dan ke kiri dari pembuluh darah ibu [Gambar 2].Jika penolong harus pada sisi kanan ibu, LUD manual dapat dilakukan dengan menekan uterus ke atas dan ke kiri [Gambar 3].Penting bahwa penolong menggunakan teknik LUD manual yang tepat agar tidak sengaja mendorong uterus kebawah yang justru menyebabkan peningkatan ACC. LUD manual sebaiknya menjadi metode yang pertama dan terpilih untuk menghilangkan ACC selama resusitasi henti jantung ibu.2
6
Gambar 1. Kemiringan dengan kompresi dada dari atas dan pemindahan uterus kiri (Left uteri ne displacement /LUD)
Gambar 2. Pemindahan uterus kiri (LUD) dari sisi kiri pasien
7
Gambar 3. Pemindahan uterus kiri (LUD) dari sisi kanan pasien
Selama henti jantung ibu, pertimbangan untuk kemungkinan ACC harus dilakukan pada semua usia gestasi, dan dekompresi aortocaval harus dilakukan jika memungkinkan secara teknis. Faktor lain, seperti kehamilan kembar atau polihidramnion dapat menyebabkan ACC pada usia gestasi yang lebih awal daripada yang biasanya diperkirakan. Jika usia gestasi ibu 20 minggu atau lebih, uterus berada pada umbilicus atau diatasnya, sehingga sesuai yang didiskusikan diatas bahwa manuver dekompresi aortocaval harus selalu dimplementasikan bertahap. 2 Ketika
dekompresi
aortocaval
dan
pengukuran
resusitasi
biasanya
tidak
menghasilkan kembalinya sirkulasi yang spontan (ROSC/ Return of Spontaneous Circulation), maka bagian sesar perimortem harus dipertimbangkan pada usia gestasi 20 minggu atau lebih. Sesar perimortem adalah satu-satunya metode yang dpat menghilangkan ACC secara sempurna dengan mendekompresi uterus seiring/dengan persalinan uterus.Pada kebanyakan keadaan, Sesar perimortem sebelum 20 minggu tidak diperlukan dan tidak dianjurkan. Laporan dari resustasi yang sukses tanpa sesar perimortem pada usia kehamilan awal telah dipublikasi dan metode non-invasif dari dekompresi aortocaval harus adekuat (cukup).2
8
2.3 Henti Jantung Dalam Kehamilan 2.3.1 Etiologi Henti Jantung Maternal
Selama henti jantung pada ibu yang hamil (maternal), pertimbangan etiologi berbeda dengan wanita yang tidak hamil. Jembatan keledai d apat berguna bagi dokter untuk membantu mengingat penyebab henti jantung pada ibu hamil:’BEAUCHOPS’ sebagaimana yang terdaftar pada algoritme pelayanan [Gambar 4] dari pedoman AHA 2010 pada henti jantung kehamilan yaitu:2
Bleeding(pendarahan)/DIC ( Disseminated Intravascular Coagulation)
Emboli(Emboli cairan amnion/koroner/pulmoner)
Komplikasi anastes
Atoni uterine
Penyakit jantung (infark miokard/iskemi/diseksi aorta/kardiomiopati)
Hipertensi/preeklampsia/eklampsia
Other/lainnya: diagnosis banding dari standard Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
Placentra abruption/previa (abrupsi plasenta)
Sepsis.
The Confidential Enquiries into Maternal Death menyoroti pentingnya penyakit jantung dalam kematian ibu dan mendiskusikan faktor resikonya : wanita yang melahirkan pada usia tua, dan frekuensi faktor resiko jantung selama wanita hamil meningkat.Penyebab henti jantung paling sering pada ibu hamil meliputi sindrom kematian dewasa tibatiba/ sudden adult death syndrome (SADS), kardiomiopati peripartum, diseksi aorta, infark miokard atau penyakit jantung iskemik . Emboli cairan amnion adalah kejadian yang dramatis, namun telah dilaporkan resusitasi yang sukses respon cepat.Toksisitas
9
magnesium adalah pertimbangan penting lainnya selama henti jantung dan penanganan harus meliputi stop melakukan infuse dan pemberian kalsium.2 2.3.2 Patofisiologi Henti Jantung dalam Kehamilan
Pada wanita hamil, henti jantung adalah keadaan yang sangat rumit, dikarenakan oleh adanya perubahan patofisiologi yang terjadi selama kehamilan, terutama kompresi aortocaval. Selama resusitasi jantung paru dilakukan dengan pijatan dada tertutup pada pasien yang tidak hamil, maksimal curah jantung mendekati 30% dari normal. Pada pasien dengan kehamilan ≥ 20 minggu, berbaring di posisi ter lentang, curah jantungnya menurun, ini berarti bahwa jika pasien menderita henti jantung ketika ditempatkan dalam posisi terlentang, secara praktis, tidak akan ada curah jantung sama sekali
meskipun telah
dilakukan resusitasi jantung paru dengan benar.1 Pasien pada kehamilan lanjut juga memiliki kecenderungan terjadinya hipoksemia dan asidosis, lebih berisiko terjadi aspirasi paru, dan meningkatnya kejadian sulitnya intubasi dibandingkan dengan populasi yang tidak hamil. Perubahan ini terjadi oleh banyaknya kehamilan dengan obesitas, dimana keadaan tersebut membuat resusitasi lebih sulit. 1 2.3.3 Algoritma Penanganan Henti Jantung dalam Kehamilan
Sebagai bagian dari pedoman AHA ( American Heart Association) 2010, algoritme pertama untuk penanganan henti jantung kehamilan telah dipublikasikan [Gambar 4]. Setelah penolong pertama membentuk tim henti jantung ibu, algoritme tersebut menggambarkan dua kolom simultan yang mempresentasikan tindakan simultan dari tim henti jantung ibu dan tim obstetric serta neonatus. Untuk menjalani operasi sesar perimortem dalam 5 menit setelah kejadian henti jantung, tim harus bekerja pada gaya terkoordinasi.2 Algoritme menekankan modifikasi penting pada resusitasi wanita hamil, kebutuhan untuk manuver dekompresi aortocaval, dan persiapan cepat serta pembuatan keputusan diperlukan untuk operasi sesar perimortem jika ROSC ( Return of Spontaneous Circulation)
10
tidak dapat dicapai dalam 4 menit.Sebagai tambahan, algoritme menyediakan jalan untuk menolong tim yang lain mengingat berbagai macam penyebab henti jantung. Algoritme dapat digunakan sebagai bantuan kognitif untuk penolong.2
Gambar 4. Algoritma Henti Jantung pada kehamilan
11
Kunci Intervensi untuk pengelolaan henti jantung pada ibu hamil :
1. Responden pertama atau penyelamat tunggal akan memulai resusitasi jantung paru dengan kompresi dada (dengan CAB bukan ABC) 2. Tempatkan wanita pada posisi kiri lateral 3. Berikan ventilasi dengan pemberian oksigen 100% 4. Pemberian cairan secara intravena 5. Pertimbangkan kemungkinan penyebab henti jantung untuk kemudahan penanganan
2.3.4
Langkah-Langkah Resusitasi Jantung Paru Pada Kehamilan:
1. Periksa kesadaran ibu dengan memanggil atau menggoyang-goyangkan tubuh ibu. Bila ibu tidak sadar, lakukan langkah-langkah selanjutnya. 2. Panggil bantuan tenaga kesahatan lain dan bekerjalah dalam tim. 3. Khusus untuk ibu dengan usia kehamilan >20 minggu (uterus diatas umbilicus) ,miringkan ibu dalam posisi berbaring ke sisi kiri dengan sudut 15°- 30°
atau bila tidak memungkinkan,dorong uterus ke sisi kiri.
Posisi lateral kiri atau tempatkan uterus ke bagian samping
4. Bebaskan jalan nafas. Tengadahkan kepala ibu ke belakang (head tilt ) dan angkat dagu (chin lift ). Bersihkan benda asing dijalan napas.
12
5. Bila ada sumbatan benda padat dijalan napas, sapu keluar dengan jari atau lakukan
dorongan pada dada di bagian tengah sternum (chest thrust). Hindari menekan prosesus xifoideus!
Chest thrust 6. Sambil menjaga terbukanya jalan napas, “lihat-dengar-rasakan” napas ibu(lakukan cepat,kurang dari 10 detik) dengan cara mendekatkan kepala penolong ke wajah ibu. Lihat pergerakan dada,dengar suara napas,dan rasakan aliran udara dari hidung/mulut ibu. o
Jika ibu bernapas normal, pertahankan posis, berikan oksigen sebagai tindakan suportif. Lanjutkan pemantauan untuk memastikan ibu tetap bernapas normal.
13
Menilai pernapasan 7. Jika ibu tidak bernapas atau bernapas tidak normal, periksa pulsasi arteri karotis dengan cepat (tidak lebih dari 10 detik). 8. Bila nadi teraba namun ibu tidak bernapas atau megap-megap (gasping ), berikan bantuan napas (ventilasi)menggunakan balon-sungkup atau melalui mulut ke mulut dengan menggunakan alas (seperti kain,kasa) sebanyak satu kali setiap 5-6 detik. Pastikan volume napas buatan cukup sehingga pengembangan dada terlihat. Cek nadi arteri karotis tiap 2 menit.
14
Memeriksa arteri karotis 9. Bila nadi tidak teraba,segera lakukan resusitasi kardiopulmoner.4 o
Resusitasi kardiopulmoner pada ibu dengan usia kehamilan >20 minggu dilakukan dalam posisi ibu miring kekiri sebesar 15-30°.
o
Penekanan dada dilakukan di pertengahan sternum. Kompresi dilakukan dengan cepat dan mantap, menekan sternum sedalam 5cm dengan kecepatan 100-120x/menit.
o
Setelah 30 kompresi,buka kembali jalan napas lalu berikan 2 kali ventilasi menggunakan balon-sungkup atau melalui mulut ke mulut dengan alas. Tiap ventilasi diberikan dalam waktu 1 detik. Berikan ventilasi yang cukup sehingga pengembangan dada terlihat.
o
Kemudian lanjutkan kompresi dada dan ventilasi dengan perbandingan 30:2
o
Pasang kanul intravena (2jalur bila mungkin) menggunakan jarum ukuran besar (no.16 atau 18 ukuran terbesar yang tersedia) dan berikan cairan sesuai kondisi ibu.
15
Bantuan napas dengan balon-sungkup 10. Tindakan resusitasi kardiopulmoner diteruskan hingga:4 o
Tim yang lebih terlatih untuk menangani henti nafas dan henti jantung telah datang dan mengambil alih tindakan ATAU
o
Tidak didapatkannya respon setelah 30 menit, ATAU
o
Penolong kelelahan,ATAU
Ibu menunjukkan tanda-tanda kembalinya kesadaran,misalnya batuk, membuka mata,berbicara atau bergerak secara sadar DAN mulai bernafas normal. Pada keadaan tersebut, lanjutkan tatalaksana dengan:
Berikan oksigen
Pasang kanul intravena (bila sebelumnya tidak berhasil dilakukan) dan berikan cairan sesuai kondisi ibu
Lanjutkan pemantauan untuk memastikan ibu tetap bernapas normal.
16
11. Setelah masalah jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi teratasi, pikirkan dan evaluasi kemungkinan penyebab hilangnya kesadaran ibu,di antaranya :4
Perdarahan hebat (paling sering)
Penyakit tromboemboli
Penyakit jantung
Sepsis
Keracunan obat (contoh:magnesium sulfat,anestesi local)
Eklampsia
Perdarahan intracranial
Anafilaktik
Gangguan metabolic/elektrolit (contoh:hipoglikemia)
Hipoksia karena gangguan jalan napas dan/atau penyakit paru
12. Lakukan pemeriksaan lanjutan,misalnya USG abdomen untuk melihat perdarahan intra abdomen tersembunyi.4 13. Atasi penyebab penurunan kesadaran atau rujuk bila fasilitas tidak memungkinkan.4
2.3.5 Tim Resusitasi dan Perlengkapannya
Tim resusitasi dan peralatan/perlengkapan yang dibutuhkan untuk menangani henti jantung ibu sangat berbeda dari yang dibutuhkan pada resusitasi orang dewasa biasanya. Anggota yang disarankan dari tim resusitasi meliputi:2 (1) Tim resusitasi dewasa; (2) Tim obstetric, meliputi satu dokter dan satu perawat atau bidan; (3) Tim anastesi, meliputi satu dokter dan satu ahli terapi pernafasan d ewasa, (4) Tim neonatus, meliputi satu ahli/spesialis neonatal, satu perawat dan satu ahli terapi pernafasan neonatus
17
Pusat-pusat tersebut jika tanpa pelayanan obstetric harus membuat rencana akan ‘kemungkinan/yang akan terjadi’. Peralatan minimal yang dianjurkan yang harus dibawa pada setiap henti jantung diuraikan dalam tabel 1 [mendapat izin untuk digunakan dari JOGC] dan harus ditempatkan pada rak kode (cart kode), area resiko tinggi, atau dibawa ke tempat henti jantung oleh tim henti jantung ibu/maternal tanpa adanya penundaan.39
2.4 Sectio Cesaria Perimortem
Terdapat dua tujuan sectio cesaria perimortem, yaitu untuk meningkatkan hemodinamik ibu yang tidak stabil dan meminimalisir morbiditas dan mortalitas bayi. Jika usaha resusitasi, termasuk algoritma ACLS dan peringanan kompresi aortokaval gagal dalam
meningkatkan
hemodinamik
maternal,
sectio
cesaria
perimortem
harus
dipertimbangkan. Apakah sectio cesaria perimortem dapat menghasilkan bayi hidup yang normal dengan kondisi neurologi normal, akan bergantung pada interval onset seragan jantung ibu dan persalinan bayi.3 Usia gestasi neonatus juga merupakan hal penting.Jika sectio cesaria dilakukan di unit emergensi, prosedur ini harus dilaksanakan dengan cepat, karena waktu merupakan penentu dalam kasus ini. Kemampuan bertahan janin di luar uterus sangat baik jika usia gestasi di atas 24 minggu, namun menentukan usia gestasi pasti di unit emergensi seringkali
tidak
dapat
dilakukan.
Berdasarkan
laporan
kasus,
sectio
cesaria
direkomendasikan dilakukan di unit emergensi jika usia gestasi diyakini lebih dari 20 minggu. Pada tahap kehamilan ini, fundus dapat dipalapasi setinggi atau di atas umbilikus.2 Bayi harus dilahirkan dalam kurun waktu 5 menit setelah serangan jantung ibu, sehingga prosedur harus diinisiasi dalam waktu 4 menit setelah RJP yang gagal. Prosedur ini diringkas secara singkat dalam Kotak 11.3. RJP maternal harus dipertahankan untuk mengoptimalkan aliran darah ke uterus dan ibu dan harus dilanjutkan setelah sectio cesaria. Setelah persalinan berhasil, personil unit emergensi harus bersiap untuk melakukan
18
resusitasi pada neonatus. Penting untuk diingat bahwa laporan kasus yang dipublikasikan menyatakan kembalinya tekanan darah maternal dan ibu bertahan hidup setelah sectio cesaria. Resusitasi pada wanita hamil yang berhasil dan janin membutuhkan koordinasi tim yang baik.3
Kotak 11.3 Teknik Sectio Cesaria Perimortem
Catatan : Siapkan suction untuk prosedur ini karena dapat terjadi perdarahan berlebih 1. Idealnya, sementara dokter melakukan persiapan prosedur, kateter dipasang pada kandung kemih dan dinding abdomen disiapkan dengan povidone-iodine. Namun, jangan menunda prosedur dengan aktivitas ini 2. Gunakan scalpel no.10, buat insisi vertikal midline dari umbilikus hingga pubis sepanjang line nigra 3. Setelah kavum peritoneal terbuka, gunakan retraktor kandung kemih dan retraktor Richardson untuk meningkatkan akses menuju uterus 4. Buat insisi vertikal pedek dengan gunting tumpul. Letakkan tangan pada uterus untuk menjaga bayi dari gunting. 5. Lakukan persalinan (keluarkan bayi) 6. Isap mulut dan hidung, potong dan jepit tali pusat, dan lakukan resusitasi pada bayi 7. Catat skor APGAR pada menit ke-1, 5, dan 10 8. Jika tanda-tanda vital ibu kembali, keluarkan plasenta dan lakukan perbaikan uterus dan dinding abdomen 9. Pertimbangkan injeksi intramuskuler oksitosin pada uterus yang berdarah
19
2.5 Pelayanan Pasca Henti Jantung
Persiapan pasca henti jantung setelah resusitasi juga sama penting. Jika ROSC telah dicapai tanpa operasi sesar perimortem, ibu harus ditempatkan di posisi decubitus lateral kiri penuh sebagai posisi pemulihan untuk menjaga ACC dan kemungkinan deterorisasi pada status hemodinamik atau henti jantung ulang. Penggunaan hipotermia terapeutik harus dipertimbangkan pada dasar kasus-per-kasus ketika diindikasikan untuk wanita yang tidak hamil, sebagaimana kehamilan adalah kontraindikasi yang relatif dan belum diteliti. Hipothermia terapeutik dapat memberikan pemulihan neurologik pada ibu setelah henti jantung (sebagai ekstrapolasi dari penelitian pada wanita yang tidak hamil); namun, dampak pada fetus belum diketahui. Beberapa laporan kasus telah mempublikasikan penggunaan hypothermia terapeutik pada yang sukses kehamilan dan juga meliputi satu laporan kasus kematian janin pada kasus dimana hypothermia terapeutik digunakan; namun, layanan medis kegawatdaruratan tiba 22 menit setelah dipanggil, sehingga hasil pada bayi dapat dipengaruhi oleh faktor lain Penggunaan hypothermia terapeuktik belum dilaporkan setelah operasi sesar perimortem, dan fokus mngenai koagulopati akibat penggunaan hypothermia harus dipertimbangkan pada siatuasi ini.Wanita menerima hypothermia terapeutik yang belum melahirkan bayi mereka harus dimonitor ada/tidaknya bradikardi fetus. Faktor lainnya untuk dipertimbangkan stelah henti jantung ibu meliputi pengendalian nyeri yang adekuat jika dilakukan operasi sesar perimortem, pertimbangan untuk persalinan jika wanita masih hamil ketika ROSC dicapai, dan tindakan dari berbagai bidang disiplin ilmu (contoh : pelayanan intensif, anastesi, obstetric, dan neonatologi).
20
BAB III Kesimpulan Henti jantung merupakan kejadian yang sangat jarang, terjadi secara tiba-tiba dan mematikan pada pasien hamil. Antisipasi dini dan pengobatan dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya henti jantung, misalnya dilakukan blok tinggi pada sistem spinal. Tim multidisiplin seharusnya mengetahui pedoman ACLS dan modifikasinya, khusus untuk pasien hamil. Selain itu, harus dapat dipahami dengan baik protokol histeroktomi di ruang persalinan, dimana
perlengkapan yang dibutuhkan harus lengkap untuk melakukan
resusitasi dan histerotomi darurat dalam waktu 4-5 menit..
21
Daftar Pustaka
1. Tiberiu Ezri MD, Shmuel Lurie MD, Carolyn F. Weiniger MB ChB, Abraham Golan MD FRCOG and Shmuel Evron MD : Cardiopulmonary Resuscitation in the pregnant 2. Farida jeejeebhoy, MD, FRCPC, FACC, Lecturer, Rory Windrim, MB, MSc,
FRCS, Professor, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 607-618 3. Elizabeth M. Datner and Susan B.Promes,: Resuscitation in pregnancy 4. Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan; kegawat daruratan pada kehamilan dan persalinan; 64-67
22
