PENATALAKSANAAN FRAKTUR TERTUTUP
Prinsip Prinsip tatalaksana tatalaksana untuk untuk fraktur fraktur meliputi meliputi tindakan tindakan manipulasi manipulasi untuk untuk memperbaik memperbaikii posisi fragmen, diikuti pembebatan untuk mempertahankannya bersama sebelum semua fragmen fragmenny nyaa menyat menyatu, u, lalu lalu melaku melakukan kan tindakan tindakan rehabili rehabilitasi tasi guna menjaga menjaga fungsi fungsi
dan
pergerakan sendi. Penyembuhan fraktur dibantu oleh pembebanan fisiologis pada tulang sehing sehingga ga dianju dianjurka rkan n melaku melakukan kan aktivi aktivitas tas otot otot dan penaha penahanan nan beban beban lebih lebih awal. awal. Secara Secara umum, komponen tatalaksana untuk fraktur tertutup meliputi : a. Reduce (Reduksi b. Hold (!empertahankan c. Exercise ("atihan. !asalah !asalahny nyaa adalah adalah bagaim bagaimana ana cara menahan menahan fraktur fraktur secara secara memadai memadai sambil sambil tetap tetap menggunakan tungkai secukupnya, hal ini menjadi pertentangan antara #penahanan$ lawan #gerakan$ yang perlu dicari jalan keluarnya secepatnya oleh tenaga medis (semisal dengan fiksasi internal, tetapi dia juga ingin menghindari risiko yang tak perlu, hal ini menjadi pertentangan antara #kecepatan$ dan #keamanan$. %danya %danya dua konflik ini menggambarkan empat faktor utama dalam penanganan fraktur (kuartet fraktur.
Gambar 1. &uartet 'raktur
ang perlu perlu digari digarisba sbawah wahii untuk untuk fraktur fraktur tertutu tertutup p adalah adalah hubung hubungan an fraktur fraktur dengan dengan jaringan sekitarnya yaitu jaringan lunak di sekitar lokasi fraktur. )scherne (*+- mencoba mengklasifikasikan fraktur tertutup menjadi : a. rade / : fraktur fraktur ringan ringan tanpa tanpa kerusakan kerusakan jaringan jaringan lunak lunak b. rade * : fraktur dengan abrasi superfisial atau memar pada kulit dan jaringan subkutan c. rade rade 0 : fraktur fraktur yang yang lebih lebih berat dengan dengan kontusio kontusio di jaring jaringan an lunak bagian bagian dalam dan terdapat pembengkakan d. rade 1 : fraktur tertutup tertutup terberat dengan ancaman ancaman terdapat terdapat sindrom kompartem kompartemen. en.
Semakin berat cedera yang terjadi akan lebih membutuhkan bentuk fiksasi mekanik tertentu. A. Reduce (Reduksi) !eski terapi umum dan resusitasi harus selalu didahulukan, tidak boleh ada
keterlambatan dalam menangani fraktur, pembengkakan jaringan lunak selama *0 jam pertama akan mempersulit reduksi. %kan tetapi, terdapat beberapa kondisi yang tak memerlukan reduksi, yaitu : *. 2ila pergeseran tidak banyak atau tidak ada 0. 2ila pergeseran tidak berarti (semisal fraktur clavicula 1. 2ila reduksi tampaknya tidak berhasil (semisal fraktur kompresi vertebrae. Penjajaran (alignment fragmen lebih penting daripada aposisi, asalkan diperoleh penjajaran yang normal. ang menjadi pengecualian adalah fraktur yang melibatkan permukaan sendi dimana ini harus direduksi sesempurna mungkin agar tidak menimbulkan arthritis degeneratif.
Gambar 2. Reduksi )ertutup
Sejauh ini sudah diketahui ada dua metode reduksi yaitu : a Reduksi )ertutup Penggunaan anestesi dan relaksasi otot yang tepat, memudahkan proses reduksi melalui tiga tahap manuver yaitu : (* bagian distal ditarik ke garis tulang, (0 sementara fragmen terlepas, fragmen tersebut direposisi (dengan membalikkan arah kekuatan asal kalau ini dapat diperkirakan, (1 penjajaran disesuaikan di setiap bidang. 3ara ini efektif bila periosteum dan otot pada satu sisi fraktur tetap utuh, pengikatan jaringan lunak mencegah reduksi yang berlebihan dan menstabilkan fraktur setelah direduksi. 2eberapa fraktur sulit direduksi dengan manipulasi (seperti fraktur batang
femur karena tarikan otot sangat kuat dan membutuhkan traksi yang lama. Reduksi tertutup digunakan untuk semua fraktur dengan pergeseran minimal, pada fraktur yang terjadi pada anak4anak dan pada fraktur yang stabil setelah reduksi. b Reduksi )erbuka Reduksi bedah pada fraktur dilakukan atas indikasi : * 2ila reduksi tertutup gagal, baik karena kesukaran mengendalikan fragmen atau karena terdapat jaringan lunak di antara fragmen4fragmen itu 0 2ila terdapat fragmen artikular yang cukup besar yang perlu ditempatkan secara tepat 1 2ila terdapat fraktur traksi yang fragmennya terpisah. 2iasanya reduksi terbuka merupakan langkah awal untuk melakukan fiksasi internal. B. H!d ("em#er$a%a&ka& Reduksi) &ata imobilisasi untuk poin jarang digunakan karena sebenarnya tindakan yang
dilakukan merupakan pencegahan pergeseran. 5amun pembatasan gerakan tertentu diperlukan untuk membantu penyembuhan jaringan lunak dan memungkinkan gerakan bebas pada bagian yang tidak terkena. !etode yang tersedia untuk mempertahankan reduksi adalah sebagai berikut. * )raksi 0 Pembebatan ips 1 Pemakaian Penahan 'ungsional - 'iksasi 6nternal 7 'iksasi 8ksternal 9tot di sekeliling fraktur kalau utuh bertindak sebagai kompartemen cair traksi atau kompresi menciptakan efek hidrolik yang dapat membebat fraktur. &arenanya metode tertutup cocok untuk fraktur dengan jaringan lunak yang masih utuh dan cenderung gagal bila
digunakan untuk fraktur
dengan
kerusakan
jaringan
lunak yang hebat.
&ontraindikasi lain untuk metode non4operasi adalah fraktur yang sifatnya tidak stabil, fraktur ganda, dan fraktur pada pasien yang tidak kooperatif. *. )raksi %dalah alat imobilisasi yang menggunakan kekuatan tarikan yang diterapkan pada suatu bagian distal anggota badan dengan tujuan mengembalikan fragmen tulang ke tempat semula. )raksi dibagi menjadi beberapa macam, yaitu : a )raksi terus4menerus )raksi dilakukan pada tungkai di bagian distal femur supaya melakukan tarikan terus menerus pada poros panjang tulang itu. 3ara ini berguna untuk fraktur batang yang bersifat oblique atau spiral yang mudah tergeser oleh kontraksi otot. )raksi tidak dapat menahan fraktur tetap diam, traksi dapat menarik tulang panjang secara lurus dan mempertahankan panjangnya tetapi reduksi yang tepat
kadang susah dipertahankan. Sementara itu pasien dapat menggerakkan sendinya dan melatih ototnya. b )raksi dengan gaya berat ;igunakan pada cedera tungkai atas. &arenanya bila menggunakan kain penggendong lengan, berat lengan akan memberikan traksi terus4menerus pada humerus, untuk kenyamanan dan stabilitas, terutama pada fraktur melintang. c )raksi kulit )raksi dibebankan pada kulit dan jaringan lunak. ;ilakukan bila daya tarik yang diperlukan kecil (sekitar -47 kg. Penggunaannya dengan ikatan elastoplast ditempelkan pada kulit yang telah dicukur dan dipertahankan dengan suatu pembalut. 2eberapa macam traksi kulit adalah : * )raksi Bucks (digunakan pada fraktur femur, pelvis, dan lutut 0 )raksi Bryants (untuk dislokasi sendi panggul pada anak 1 )raksi Russells (untuk fraktur femur d )raksi skeletal )raksi dibebankan pada tulang pasien dengan menggunakan pin logam dan atau kawat &irschner, biasanya di belakang tuberkel tibia untuk cedera pinggul, paha dan lutut, di sebelah bawah tibia atau pada kalkaneus untuk fraktur tibia. &alau digunakan pen, dipasang kait yang dapat berputar dengan bebas, dan tali dipasang pada kait itu untuk menerapkan traksi. ;ilakukan bila daya tarik yang diperlukan lebih besar (*<7 dari berat badan dan untuk jangka waktu lama. &omplikasi yang mungkin terjadi adalah : a pada anak4anak, traksi dan pembalut melingkar dapat menghambat sirkulasi b pada orang yang lebih tua, traksi dapat menyebabkan cedera saraf peroneus communis yang menyebabkan drop-foot . c Sindroma kompartemen yang terjadi akibat traksi berlebihan melalui pen kalkaneus.
Gambar '. =enis4jenis traksi
0. 2ebat ips
Penggunaan gips ( plaster of paris sebagai bebat imobilisasi yang cukup mudah dan murah untuk dilakukan, dimana pasien juga dapat pulang lebih cepat. 2iasanya digunakan untuk fraktur tungkai distal dan untuk fraktur pada anak. !eskipun diketahui gips ini membuat pasien kurang nyaman karena kerasnya gips dalam mengimobilisasi jaringan di bawahnya dan kecepatan penyatuannya tidaklah lebih baik dibandingkan dengan traksi. )ehnik pemasangan gips : Setelah fraktur direduksi, pasang kaus kaki pada tungkai dan tonjolan tulang dilindungi dengan wol. ips kemudian dipasang. Sementara gips mengeras, tenaga medis membentuknya agar tonjolan tulang tidak tertekan. Pembebatan gips ini tidak boleh dihentikan sebelum fraktur berkonsolidasi, kalaupun diperlukan perubahan gips, diperlukan pemeriksaan sinar4>. &omplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut. a 3etakan gips yang ketat Pasien akan mengeluh nyeri yang difus kemudian muncul pembengkakan. )ungkai harus ditinggikan untuk mengurangi keluhan. &alaupun nyeri tetap ada, penanganannya adalah melepas gips. b "uka akibat tekanan ips dapat menekan kulit pada tonjolan tulang (patella, tumit, siku dan pasien akan mengeluh nyeri lokal di atas tempat tekanan. c %brasi kulit )erjadi bila pelepasan gips tidak dilakukan dengan benar
Gambar . Pemasangan ips
1. Pemakaian Penahan 'ungsional Penggunaan alat ini biasanya untuk fraktur femur, tibia, akan tetapi penahan ini bersifat tidak kaku, sehingga hanya dipakai bila fraktur mulai menyatu, semisal 14?
minggu setelah traksi atau pemasangan gips. %dapun penggunaan alat ini harus memenuhi syarat sebagai berikut. a 'raktur dapat dipertahankan dengan baik, b Sendi dapat digerakkan, c 'raktur menyatu dengan kecepatan normal, d !emastikan metode yang dipakai itu aman. @al ini cukup berisiko bila pemasangan alat ini tidak oleh tenaga berpengalaman dikarenakan dapat menyebabkan mal4union pada fra ktur yang lebih besar. )ehnik pemasangannya adalah dengan menstabilkan frakturnya terlebih dahulu (dalam gips atau traksi, lalu dipasang alat ini yang dapat menahan fraktur tapi memungkinkan gerakan sendi, dan selalu dianjurkan melakukan aktivitas fisik fungsional termasuk penahanan beban.
Gambar . %lat Penahan 'ungsional
-. 'iksasi 6nternal 'ragmen tulang dapat diikat dengan sekrup, pen, paku pengikat, plat logam dengan sekrup, paku intramedular yang panjang (dengan atau tanpa sekrup pengunci, atau kombinasinya. 2ila dipasang dengan semestinya, fiksasi internal menahan fraktur dengan aman sehingga gerakan dapat segera dilakukan. Semakin segera gerakan dapat dilakukan, semakin rendah pula risiko terjadinya kekakuan dan edema. ;alam hal kecepatan, pasien dapat meninggalkan rumah sakit segera setelah luka sembuh, dikarenakan fraktur yang terjadi sudah dipertahankan dengan jembatan logam. 2ahaya yang mungkin terjadi adalah infeksi yang dapat menyebabkan sepsis. Risiko infeksi ini tergantung pada kebersihan luka yang dibuat pada tubuh pasien,
keterampilan tenaga medis dalam melakukan pembedahan dan jaminan asepsis saat di ruang operasi. )indakan ini baru bisa dilakukan atas indikasi : a 'raktur yang terjadi tidak dapat direduksi kecuali dengan operasi b 'raktur yang tidak stabil secara bawaan dan cenderung akan bergeser setelah direduksi. c 'raktur yang penyatuannya kurang baik dan perlahan, terutama fraktur leher femur d 'raktur patologis dimana penyakit yang mendasarinya mencegah penyembuhan e 'raktur multipel f 'raktur pada pasien yang sulit perawatannya (pasien lanjut usia, pasien paraplegia
Gambar *. 'iksasi 6nternal
&omplikasi yang sering terjadi akibat fiksasi internal adalah infeksi, non4union (dikarenakan terdapat gap yang cukup jauh antar sekrup yang dipasang pada plat logam yang ditanam, kegagalan implan (dikarenakan buruknya kualitas plat logam yang keropos dan fraktur kembali (dikarenakan terlalu cepat melepas plat logam yang dipasang. Aaktu minimal yang dibutuhkan untuk melepas plat logam tersebut adalah sekitar satu tahun. 2erikut ini merupakan gambaran beberapa jenis tehnik pemasangan fiksasi internal.
A
B
C
E
D
F
G
Gambar +. =enis 'iksasi 6nternal
(% Screws B interfragmentary compression (2 6nterlocking nail C screw (3 'leDible intramedullary nails (; )ension4band wiring (8 &irschner wires (' ;ynamic compression screw C plate ( Plate C screw 7. 'iksasi 8ksternal 'iksasi eksternal ini dilakukan atas indikasi : a 'raktur disertai kerusakan pembuluh darah atau saraf b 'raktur disertai kerusakan jaringan lunak yang hebat c 'raktur dengan keadaan sangat kominutif dan sangat tidak stabil d 'raktur disertai dengan keadaan infeksi
Gambar ,. %lat 'iksasi 8ksternal -. Eercise Pengertian Exercise dalam konteks ini adalah suatu tindakan rehabilitatif guna
memperbaiki pergerakan sendi dan kekuatan otot agar bisa kembali menjalankan fungsi kehidupannya seperti sedia kala. 2eberapa tindakan yang dapat dilakukan dalam poin ini adalah elevasi bagian tubuh yang mengalami fraktur dan latihan rehabilitatif aktif. %lasan mengapa elevasi ini dilakukan guna mengurangi edema yang terjadi akibat fraktur, adapun edema yang terjadi ini dapat menyebabkan kekakuan sendi terutama di tangan. "atihan rehabilitatif pun dilakukan atas alasan agar membantu memompa cairan edema yang ada, menstimulasi sirkulasi, mencegah terjadinya adhesi jaringan lunak, dan dapat mempercepat penyembuhan fraktur. "atihan yang dimaksud disini adalah bukan latihan aktif berat, melainkan latihan aktivitas normal yang tidak memberatkan. %dapun bila pasien tidak bisa melakukan tindakan rehabilitatif aktif, bisa digunakan alat rehabilitatif pasif menggunakan mesin yang dinamakan 3P! (Continuous Passive Motions.
Gambar /. %lat 3P! Seiring waktu berjalan, pasien juga harus diajarkan kembali bagaimana melakukan
kegiatan sehari4hari seperti berjalan, mandi, berpakaian, dan lain4lain. Pasien juga diajarkan agar tidak takut menggunakan anggota tubuh yang mengalami fraktur. %dapun dukungan keluarga cukup banyak membantu dalam proses kesembuhan pasien dan perbaikan kualitas hidup pasien ke depannya.
