PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA POPULASI KHUSUS MATERNITAS (IBU HAMIL, INTRANATAL) A. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + Uri), yang dapat hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir/dengan jalan lain dengan bantuan/tanpa bantuan. B. Beberapa Istilah Yang Ada Hubungan Dengan Persalinan/Partus 1. Patur spontan : bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu. 2. Partus buatan : bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar 3. Partus anjuran C. Istilah-Istilah Berdasarkan Umur Kehamilan 1. Abortus (keguguran) adalah terghentinya kehamilan sebelum janin dapat hidup (viables), berat janin > 100g, tua kehamilan > 28 minggu. 2. Partus Prematuras adalah persalinan dari hasil konsepsi pada kehamilan antara 28 – 36 minggu, janin dapat hidup tetapi premature, berat janin antara 1000 – 2500gr 3. Partus matures atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada kehamilan 37 – 40 minggu janin matur, berat badan diatas 2500 gram. 4. Partus postmatur (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang ditaksir, janin disebut postmatur. 5. Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung cepat, mungkin di kamar mandi, di atas kendaraan, dll. 6. Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan untuk memperoleh bukti tenaga ada atau tidaknya disproporsi sepalopelvik. D. Istilah-Istilah Yang berhubungan Dengan Kehamilan dan Persalinan 1. Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil 2. Primigravida adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (viable). 3. Nulipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable. 4. Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk pertama kali. 5. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi hidup beberapa kali (5 kali) 6. Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup/mati.
E. Sebab-sebab persalinan 1. Teori Penurunan Hormon. 1 –2 mgg sebelum portus mulai terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesterone. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. 2. Teori Plasenta Menjadi Tua Plasenta tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. 3. Teori Dissensi Rahim Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uterus-plasenta. 4. Teori Iritasi Mekanik Di belakang servix terletak ganglion servikale (fcexus frankenhauser). Bila ganglion ini di geser dan tekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. F. Fakto yang Mempengaruhi Persalinan 1. Faktor hormonal yang menyebabkan peningkatan kopntraksi uterus a. Rasio estrogen terhadap progesterone Progesteron mengjambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan estrogen cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan. Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang secara progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasioestrogen terhadap progesteron cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus. b. Pengaruh oksitosin pada uterus Oksitosin mewrupakan
suatu
hormon
yang
disekresikan
oleh
neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena itu meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang diberikan selama
beberapa
bulan
terakhir
kehamilan.
Kecepatan
sekresi
oksitosin
oleh
neurohipofise sangat meningkat pada saat persalinan. Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya. c. Pengaruh hormon fetus pada uterus Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar kortisol yang merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus melepaskan prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostagladin meningkatkan intensitas kontraksi uterus. 2. Faktor mekanis yang meningkatkan kontraktilitas uterus a. Regangan otot-otot uterus Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos. b. Regangan atau iritasi serviks Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus. G. Tanda-tanda Permulaan Persalinan 1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. 2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun 3. Perasaan sering-sering atau susah kencing (polakisuri) karena kandung kemih tertekan oleh bagian bawah janin. 4. Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor paints”. 5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah. H. Tanda-tanda In Partu 1. Rasa sakit oleh adanya his datang lebih kuat, sering dan teratur. 2. Keluar lender bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. 4. Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan selesai I. Persalinan dibagi dalam 4 kala
In partu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show), karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan terbuka. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase yaitu : 1. Kala I a. fase laten : dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai b.
pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7 – 8 jam. Fase aktif : beralnsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 sub fase ; Periode akselerasi ; berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. Periode deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm atau lengkap. 2. Kala II (Kala Pengeluaran Janin) Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira-kira 2 – 3 mnt sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah terkanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengendan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air besar dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi : 1 ½ -2 jam, pada multi 1 ½ -1 jam. c. Kala III (Kala Pengeluaran Uri) Setelah bayi lahir, kontraksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 mnt seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 mnt setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. d. Kala IV Adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum
PERSALINAN KALA I A. Pengertian Inpartu ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah, karena serviks mulai membuka, dilatasi dan mendatar. Persalinan kala I dimulai setelah his adekuat dan serviks membuka lengkap 10 cm. Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka B. Tanda dan gejala persalinan kala I • His sudah adekuat • Penipisan dan pembukaan serviks sekurang-kurangnya 3 cm • Keluarnya cairan dari vagina dalam bentuk lenidr bercampur darah • Sering BAK • Akhir kala I primigravida keluar darah menetas C. Fase-fase kala I 1. Fase laten : berlangsung 7 – 8 jam Perubahan fisiologis His interval 10 – 15 menit yang lamanya 20 -40 detik Pembukaan serviks 0 – 3 cm Perubahan psikologis Respons positif karena kehamilan akan berakhir Adanya perasaan khawatir dan ambivalen Masih dapat menerima arahan dan bimbingan Nyeri pinggang perut bagian bawah tembus ke belakang 2. Fase aktif : berlangsung 6 jam, dibagi 3 sub fase yaitu : • Periode akselerasi Perubahan fisiologis His interval 30 menit, frekuensi 40 – 60 detik
Pembukaan serviks 3 – 4 cm, berlangsung selama 2 jam Perubahan psikologis Nyeri meningkat, membutuhkan perhatian mulai tekhnik bernapas dan relaksasi Mengharapkan dukungan moril juga cemas semakin meningkat • Periode dilatasi Perubahan fisiologi Semakin kuat dan teratur, interval maksimal 3 menit Serviks terbuka 4 – 9 cm selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat Perubahan psikologis Cemas meningkat, nampak gelisah His kencang Menginginkan dukungan dan pengobatan, respon menurun Nyeri semakin bertambah • Periode deselerasi Perubahan fisiologi His semakin kencang, tekanan 50 – 100 mmHg, lamanya 60 – 90 detik, interval 2 – 3 menit, seakan-akan tidak ada interval Pembukaan serviks 9 – 10 cm, berlangsung lambat selama 2 jam Perubahan psikologis Mudah tersinggung, putus asa, kadang minta pulang Berkeringat, menggigil, ingin mengdan Asuhan sayang ibu (mother friendly) selam persalinan kala I 1) Dukungan emosionil Kelahiran seorang bayi akan mempengaruhi kondisi emosionil seluruh keluarga, usahakan agar suami dan anggota keluarga yang lain dilibatkan dalam proses persalinan ini. Usahakan agar mereka melihat, mendengar, dan membantu jika dapat. Perwatan dan pemahaman dari sudut penolong persalinan akan membuat keluargamemahami pentingnya persalinan. Ibu akan merasa
nyeri dan menderita jika ia khawatir tentang proses persalinannya atau jika ia mempunyai masalah sebelum bertemu dengan penolong persalinan. Jadi tetaplah tenang dan yakinkan mereka walaupun mungkin merasa kuatir dan cemas. 2) Pengaturan posisi Usahakan ibu yang sedang dalam proses persalinan untuk mendapatkan posisi yang paling nyaman, ia dapat berjalan, duduk, jongkok, berlutut dan berbaring, berjalan, duduk, jonkok, akan membantu turunnya kepala janin. Anjurkan ibu untuk terus berjalan dan bergerak, anjurkan ibu untuk tidak berbaring telentang pada punggungnya. Tujuannya adalah agar tekanan uterus pada pembuluh darah akan menurunkan suplay darah oksigen ke janin 3) Cairan Anjurkan ibu untuk minum cairan yang mengandung nutrisi atau biasa selama proses persalinan, cairan akan memberikan tenaga dan mencegah dehidrasi yang akan dapat mempengaruhi his. Tujuannya adalah dehidrasi akan membuat ibu lelah dan menurunkan kekuatan his atau membuat his menjadi tidak teratur. 4) Kebersihan Infeksi yang dapat terjadi selama proses akan dapat menyebabkan kematian atau penyakit pada ibu maupun anak. Ibu hamil harus selalu mandi dan menggunakan baju yang bersih selama persalinan. Penolong persalinan harus mencuci kedua tangannya sesering mungkin, menggunakan alat-alat yang steril atau DDT 5) Buang air besar Anjurkan ibu untuk buang air besar sebelum persalinan kala 2, rektum yang penuh akan menyebabkan ibu yang sedang dalam proses persalinan merasa tidak nyaman, kadang-kadang ibu membutuhkan klisma. Bila ia mengalami konstipasi saat prses kelahiran di mulai, jangan berikan klisma bila kepala janinnya belum”enganged” . 6) Buang air kecil Dalam proses persalinan harus berkemih setiap 2 jam atau lebih sering bila mungkin, kandung kemih yang penuh akan menghambat penurunan kepala dan membuat ibu merasa tidak nyaman PERSALINAN KALA II
Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh janin. Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa meneran. Juga terasa tekanan pada rektum dan merasa hendak buang air besar.Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah mulai berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his, dengan his dan kekuatan meneran maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah simpisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota badan bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 –60 menit, dan multipara 15-30 menit. Tanda dan gejala : • Ibu ingin meneran • Perineum menonjol • Vulua dan anus membuka • Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir • Kepala telah tyurun didasar panggul PERSALINAN KALA III Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Tanda dan gejala : • Bentuk uterus dan TFU Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus. Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didoprong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi kanan ). • Tali pusat memanjang Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus. • Semburan darah tiba – tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah. PERSALINAN KALA IV Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Kala IV adalah kala pemulihan masa kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses pemulihan secara fisik setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama 1 – 2 jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan kekamarnya. J. Penangan nyeri pada ibu ♥ Pengertian nyeri Nyeri merupakan suatu fenomena yang neurofisiologis yang berfat subyektif dan merupakan pengalaman pribadi. ♥ Proses nyeri Uterus dipersyarafi oleh saraf simpatis, parasimpatis, dan serebrospinal dimana saraf tersebut mempersarafi endometrium dan miometrium. Saraf simpatis menimbulkan kontraksi dan vasokontriksi, sedangkan saraf parasimpatis mencegah kontraksi dan menyebabkan vasodilatasi. Saraf yang berasal dari torakal 10 – 12 mengandung saraf sinsoris dari uterus dan meneruskan rasa nyeri dari uterus kepusat saraf sensoris dari servikal dan bagian atas vagina melalui saraf sakral 2,3 dan 4. ♥ Teknik mengurangi nyeri Ada beberapa cara yang dapat dilakukan oleh perawat – bidan dalam membantu pasien mengurangi rasa nyeri pada saat melahirkan : 1. Kenyamanan
Kenyamanan ini meliputi posisi dan pengelolahan selama rasa sakit. Posisi dianjurkan miring kekiri untuk menghindari penekanan pada vena cava kepala ditinggikan 45 derajat agar kerja jantung dan paru ringan. Sedangkan pengelolahan selama rasa sakit meliputu pengosongan kandungan kemih, kebersihan, alat tenun yang rapi dan kering. Mengingat ibu dianjurkan untuk ekspirasi lewat mulut, sehingga perlu menganjurkan ibu untuk kumur – kumur atau basahi dengan lemon gliserin. 2. Relaksasi Cara yang mudah untuk meningkatkan relaksasi adalah dengan mengajarkan kepada ibu untuk bernafas dalam dan mengeluarkan melalui mulut saat ekspirasi. Adapun caranya adalah sebagai berikut : a. Pembukaan 3 cm Nafas dalam 6 – 9 kali permenit, inspirasi dari hidung dan ekspirasi dari mulut secara berlahan – lahan. Pusatkan perhatian pada satu fokus dengan mata terpejam. Pada saat ini suami pasien dapat berpartisipasi dengan membantu pasien untuk alih baring. b. Pembukaan 4 – 7 cm Nafas dalam 16 kali permenit, pada saat inspiurasi lengan diangkat kearah kepala untuk menjauhkan peritonium dari rangsangan uterus. c. Pembukaan 8 - 10 cm Fase ini dikenal dengan fase transisi. Pada saat ini sangat sulit untuk mengontrol pernafasan, sehingga dianjurkan pada ibu untuk bernafas dengan pola 4 : 1, 6 : 1, atau 8 : 1. Caranya yaitu inspirasi pendek – pendek dari hidung sebanyak 4,6 atau 8 kali lalu diakhiri dengan ekspirasi yang panjang 1 kali secara perlahan – lahan melalui mulut. Cara lain yang dilakukan dalam metode relaksasi adalah melalui cara massage. Ada beberapa cara massage yang dapat dilakukan : a. Effleurage Pasien dalam posisi berbaring atau setengah duduk, lalu letakkan kedua telapak tangan pada perut dan secara bersamaan digerakan melingkar dari arah pusat kesimpisis atau dapat juga menggunakan satu telapak tangan dengan gerakan melingkar satu arah. Cara ini dapat dilakukan sendiri oleh pasien. b. Deep back massege
Ibu bebaring miring, lalu perawat – bidan atau suami pasien menekan daerah sakrum secara mantap semantap dengan telapak tangan, lepaskan dan tekan lagi, begitu seterusnya. c. Firm conterpresure Ibu dalam posisi duduk kemudian perawat – bidan atau suami pasien menekan sakrum secara bergantian dengan tangan yang dikepalkan secara mantap. d. Abdominal lifting Baringkan ibu dalam posisi terlentang dan kepala agak tinggi, letakakan kedua telapak tangan perawat – bidan pada pinggang bagian belakang pasien, lalu secara bersamaan lakukan usapan yang berlahan dan mantap kearah puncak perut, tetapi jangan menekan kearah dalam. Kemudian ulangi lagi dan begitu seterusnya. 3. Distraction atau mengalihkan perhatian Dalam mengatasi rasa sakit dengan cara mengalihkan perhatian pasien, perawat – bidan dapat menganjurkan ibu untuk melakukan kegiatan – kegiatan seperti membaca, bermain kartu ,membayangkan hal – hal yang membahagiakannya atau melakukan usapan secara teratur dan sering pada perut dan pinggang. 4. Bonding dan attachment Bonding adalah daya tarik awal dan dorongan untuk terjadinya ikatan bathin antara orang tua dan bayinya yang merupakan langkah awal untuk saling tertarik dan berespon antara orang tua dan bayi untuk menciptaklan kasih sayang dan menerima bayinya sebagai anggota keluarga. Prinsip bonding adalah : Pada menit atau jam pertama sesudah kelahiran adalah mnasa yang paling optimal untuk dilakukan bonding. Respon spesifik manusiawi ketika pertama kali bayi diberikan pada orang tua. Monotropy adalah proses yang terstruktur, diman pada sewaktu – waktu orang tua hanya dapat berespon pada satu bayi. Perlu umpan balik antara orang tua dan bayi melalui beberapa tanda seperti gerakan tubuh dan gerakan mata. Awal penentu perkembangan masa depan. Attachemnt adalah proses agar tetap terjadinya keterikatan bathin antara ibu dan bayi. Proses attachemnt melalui fase – fase berikut :
1. Pendahuluan Pada fase ini orang tua menyentuh bayinya dengan ujung jari, lalu meraba dengan telapak tangannya dan kemudian mendekap bayinya. Pada fase ini waktunya sangat bervariasi, dari beberapa menit sampai beberapa hari. 2. Perkenalan Pengetahuan orang tua tentang tingkah laku bayinya meningkat, adanya penguatan atau perubahan tingkat orientasi. 3. Peraturan timbal balik antara harapan dan kebutuhan perlu adanya saling penyesuaian antara ibu dan bayi dalam hal kebiasaan sehari – hari. KONSEP DASAR KEPERAWATAN KALA I Pengkajian Secara Khusus : 1. Memeriksa tanda t-tanda vital. 2. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristijk yang mengambarkan kontraksi uterus : - Frekwensi - Internal - Intensitas - Durasi - Tonus istirat 3. Penipisan cerviks,evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan seriong diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya 4. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan 5. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin. 6. Pemeriksaan Vagina: membran,cerviks,foetus,station. Tes diagnostik dan laboratorium
1.Spercimen urin. 2.Tes darah. 3.Ruptur membran. 4. Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah DIAGNOSA KEPERAWATAN Fase laten . A. Nyeri b/d intensitas kontraksi. Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri. Intervensi Rasional • Menggunakan tehnik pernapasan • Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gatekontrol terhadap nyeri) • Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah. • Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memmang harus ada un tuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi • Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot – otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen. • Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri • Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan . • Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu B. Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi. Intervensi Rasional • Perkenalkan diri pada klien dan berikan suport • Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal • Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
• Memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran . • Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang • Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut Fase aktif Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat Tujuan : klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat Intervensi Rasional • pertahankan kalori dan elekrolit • Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah • Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL) • Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinanuntuk mencegah dehidrasi • Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi • Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit Gangguan eliminasi BAK Tujuan : klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal Intervensi Rasional • catat tentsang jumlah dan waktu berkemih • Kosongkan kandung kemih setiap 2 j • Kolaborasi pemasangfan katteter • Frekuensi lebih sering selama proses persalinan • Kandung klemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis. • Membentu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi kepelvis tidak terhambat Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada saat persalinan Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi Rasional • Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan • Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan • Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami • Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan Tujuan : klien menunjukkan koping efektif Intervensi Rasional • Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan • Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi • Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril • Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi • Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan • Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting Gangguan persepsi sensori Tujuan : klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya Intervensi Rasional • Lakukan pendekatan pada klien • Bantu klien dakam pengenalan lingkungan • Jelaskan semua prosedur proses persalinan • Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien • Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan nmengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan • Klien dapat vmengerti dan memahami tentang proses persalinan
Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan Tujuan : klien mampu merawat diri setelah proses persalinan Intervensi Rasional • Lakukan teknik effluerage • Anjurkan ambulasi dan posisi yang nyaman • Anjurkan klien untuk beristirahat • Anjurkan suami untuk memberikan bantuan dalam hal perawatan diri • Berikan support dalam melakukan perawatan dir • Menuingkatkan relaksasi dan kenyamanan • Ambulasi dan posisi yang nyaman merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan • Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat • Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampudalam membantu merawat istrinya • Support yang dibverikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya KALA II Pengkajian Tanda yang menyertai kala II Keringat terlihst tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB< usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva Melakukan monitoring terhadap : His ( frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas ), keadaan janin ( penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah. Durasi kala II → kemajuan pada kala II : Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguann rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum Tujuan : ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman Intervensi Rasional • Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri • Pertahankan kiandung kemih tetap dalam keadaan kosong • Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering • Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin • Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting • Anjurekanteknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung • Lakukan nasase ( eufflerage/ deep back massage / fi8rm counter pressure / abdominal lifting ) • Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh • Menghidari penekanan pada vena cava, sehoingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin • Kandung kemih yang kosong akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangio tekanan sehiongga sirkulasi lancar • Meningkatkan rasa nyaman ibu • Ibu merasa segar dan nyaman • Ibu mengerti dan kooperatif • Nafas dalam untuk mengisi paru-paru • Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gatekontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebra • Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat mengfhambat sirkulasi kejaringan menimbulkan nyeri Gangguan konsep diri b/d hilangnya konrol tubuh BAB Tujuan : persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama melahirkan ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal
Intervensi Rasional • memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selamamelahirkan • Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan • Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan p[engeluaran tinja • Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dapri pergerakan bowelnya ke usaha mengedan Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong Tujuan : tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin Intervensi Rasional • Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga. • Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah • Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi • Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks • Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk mmaka penolong akan mulai memimpin persalinan • Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan steril • Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan : 1. Melahirkan kepala 2. Periksa lilitan tali pusat pada leher 3. Melahirkan bahu depan dan belakang 4. Melahirkan badan bayi 5. Men jepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut 6. Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu 7. Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain 8. Injeksi oksitoksin
KALA III 1. Pengkajian Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut: a. Adanya kontraksi vunds yang kuat b. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah c. Keluarnya darah hitam dari introuterus d. Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan keluar. e. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau membran poetus terlihat pada introitus) 2. Status Fisik mental Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai , curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti.didapatkan melalui pemeriksaan: a. Suhu, nadi, dan pernafasan b. Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah 3. Tanda-tanda masalah potensial Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan DIAGNOSA PERAWATAN 1. Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketigha persalinan Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta INTERVENSI RASIONAL Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan Pertahankan posisi ibu Untuk mendapatkan kerja sama Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan cara khusus Untuk memuhkan lahirnya plasenta
Mengikuti kebiasan budaya tertentu 2. Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran Tujuan : energi ibu pulih kembali INTERVENSI RASIONAL Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu-waktu tertentu untuk istirahat dan tidur Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lah Observasik tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya Untuk memastikan pemulihan energi 3. Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan Tujuan : keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi INTERVENSI RASIONAL Monitor kehilangan cairan(darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta Untuk menilai status hidrasi. Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter Untuk mempertahankan hidrasi Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut Untuk membantu kontraksi uterus KALA IV Pemeriksaan pada kala IV 1. Tanda tanada vital Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sing sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler. 2. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat. 3. Kandung kemih Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing. 4. Lochia Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya. 5. Perineum Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum. 6. Temperatur Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan. 7 Kenyamanan Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya Tanda-tanda potensial masalah Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi DIAGNOSA . KEPERAWATAN 1. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah melahirkan Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang INTERVENSI RASIONAL Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post Kaji distansia kandung kemih Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus Masase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi 2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang INTERVENSI RASIONAL Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi Pemberian analgetik sesuai program dokter Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus Untuk meningkatkan kenyamanan Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri Penggunaan bantuan topokal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal 3. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui yang baik INTERVENSI RASIONAL Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusia yang baik Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik Berikan He pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara
Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga m,erangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada pada putting / ariol Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini
