RUMAH SAKIT
HERMINA
BEKASI Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141 Telp: 8842121 (Hunting)
LABEL IDENTITAS PASIEN
ASSESMEN PASIEN NEONATUS RAWAT INAP Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai 1. Tiba diruangan : Tanggal _______Pukul ______Pengkajian: Tanggal ________Pukul_____________________________________ Diperoleh dari : ____________________.Hubungan dengan pasien 2. 3. I. 1.
2. 3. 4.
5.
__________________________________________________ Asal masuk : IGD Kamar Operasi VK KBBL Perina Dokter /bidan praktek RS lain_______________________ Nama Primary Nurse : ____________________________ ( diisi oleh perawat ) ASSESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter ) ANAMNESA Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : ____________________________________________________________________________
Riwayat penyakit sekarang : ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Riwayat penyakit dalam : DM Hypertensi TBC Asthma Hepatitis Jantung keluarga Kelainan darah keluarga TAK Lainlain______________________________________________ Riwayat alergi : a. Obat Tidak
Ya Sebutkan :
__________________________________________________________ b. Makanan Tidak Ya Sebutkan : _________ Lain – lain : ______________________________________ II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK 1. Keadan umum : Tampak tidak sakit 2. 3. 4. 5.
sakit berat Kesadaran
: Kompos mentis
Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang Apatis
Somnolen
Tampak
Sopor
Soporocoma Koma GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________ TTV : Sh_____ Nd ______ Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________ Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi ) ____________________________________________________________________________________________ ____________________
6. 7.
8.
________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi , ______ Lab ______ USG_____ Lainlain______________________ Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll) ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Diagnosa kerja :
________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 9. Diagnosa banding : _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll ) _________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Diisi oleh Dokter yang melakukan pemeriksaan/pengkajian Tanggal :
Tanda tangan Dokter
Waktu selesai/pukul :
Nama :
I. 1.
ASSESMEN KEPERAWATAN ( Di isi oleh perawat ruangan ) ANAMNESA Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari :
2.
__________________________________ Keluhan utama : ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Riwayat obstetri : G____P____A____ Usia gestasi:____ mg Pernah dirawat : Ya/ Tidak Indikasi rawat;_______________________ Status gizi : Baik
3.
Buruk Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan:
Tidak ada
Ada, Jenis
5.
______________________________ Kebiasaan ibu : Merokok minum jamu Minuman beralkohol Dll ____________________________ Riwayat persalinan: SC Spontan VE FORCEP Ketuban : Jernih Hijau encer/ kental Meconium Darah Volume : Normal Oligohidramnion Polihidramnion APGAR SCORE :_______________ Antopometri : BB _____ gram PB: _____ cm LK : ______cm LD : ______cm LP: _______cm Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada Ada Diabetes kanker Asma Hipertensi Jantung
6.
Lain-lain______________ Riwayat alergi
4.
: Tidak ada
Ada, sebutkan
_________________________________________________________ Riwayat Tranfusi darah : belum pernah pernah, kapan ?______Timbul reaksi Tidak / ya
7. II. 1. 2.
____________________________ PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Kesadaran : komposmentis Apatis Soporocoma Koma Tanda-tanda Vital
3. 4. 5. 6. 7. 8. A.
: TD :______mmHg
Sakit sedang Sakit berat Samnolen Sopor
Nadi :_____x/menit
___X/mnt BB/ TB / LK/LD/LP : _________Gram /______Cm GOL DARAH / Rh : A B O GOL DARAH / Rh ibu : A B O GOL DARAH / Rh Ayah : A B Pengkajian persistem : Neurologi a. Kesadaran : komposmentis Apatis
suhu: ______
Pernapasan :
/______Cm _______Cm / _______ Cm AB Rh : Positf Negatif AB Rh : Positf Negatif O AB Rh : Positf Negatif Samnolen
Sopor
Soporocoma
b. c.
Koma Gerak bayi UUB
d.
________________________ Kejang : Tidak ada
e.
Ada:______________________________________________________________ Refleks : Moro menelan Hisap Babinski Rooting lain2
f.
______________________________ Tangis bayi : kuat
B.
: Aktif : Datar
Tidak aktif Cekung
Tegang
Membonjol
Lain- lain
Melengking
________________________________________________ Kardiovaskuler
Lain2
a.
: kemerahan
Warna kulit
sianosis__________
b.
______________________. Denyut nadi
: Teratur
c.
:_____________ X/mnt Sirkulasi
: akral hangat
edema,lokasi ______________ e. Pulsasi lain : _________________________ C. Respirasi a. Pola napas
pucat
Lain-lain
Tidak teratur
akral dingin CRT : _______detik palpitasi
: kuat
lemah
: Normal: ___ __X/mnt
Frekwensi
Mur- mur
bradipnea: _______X/mnt tachipnea :
b.
________X/mnt Jenis pernafasan
: pernapasan dada pernapasan perut
c. d. e.
________________ Irama napas Retraksi Air Entri
: teratur tidak teratur : Tidak ada ringan berat : Udara masuk penurunan udara masuk
f.
udara masuk Merintih
stetoskop g. Suara napas D. Gastrointestinal b. Mulut
: Tidak ada : Vesikuler
Lain-
alat bantu napas,sebutkan
Terdengar dengan stetoskop
Wheezing
Ronchi
: tidak ada kelainan simetris bibir pucat Lain-lain
Tidak ada terdengar tanpa
Stridor
asimetris mucosa mulut kering
_______________________________________________________ : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
c.
Lidah
d.
lain______________________ Oesofagus
e.
___________________________________________________ Abdomen : supel Asites
: Tidak ada kelainan
Lain-
lain- lain : tegang Bising usus : _____X/mnt
lain2___________ ___________ Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) Apakah ada nyeri
Tidak nyeri
Nyeri ringan
: tidak
ya,skor nyeri ____________________________________
Nyeri sedang
Nyeri berat
Sangat Nyeri
tak Tertahankan
Tipe
: akut
kronik
Deskripsi
: ______________________________________________________________________________
Frekuensi
: Jarang
hilang timbul
terus menerus
Lama nyeri: __________________________
jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri E.
Integument:
a. Vernic kaseosa
: Ada
Tidak ada
lain- lain:
________________________________________ b. Lanugo
: Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak tanpa lanugo Sebagian besar
tanpa lanugo c. Warna
: pucat
Ikterik
sianosis
normal Lain-lain
______________ d. turgor
: baik
e. Kulit
: Normal
sedang
buruk
rash/kemerahan
lesi
luka memar ptechie
bula f.
Kriteria resiko dekubitus: obesitas/oechexi immobilisasi
DI Rawat perina/NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekubiitus)
F. Genitourinaria : a.
BAB
: normal Konstipasi melena Colostomy Diare,Frekwensi : ____/ hari Meco pertama,
tgl/ jam _______________ Warna : Kuning Dempul b.
Bak
Coklat
Hijau
lain-lain:____________________________________
: Normal Hematuri Urin menetes
Sakit ya / tidak
oliguri
BAK
pertama: tgl/jam _________________ Warna : Jernih
Kuning
Kuning pekat
Lain-lain:
______________________________________________________ c.
Jenis kelamin: : Normal
Laki- laki
hipospadia
Epispadia
Fimosis
Hidrokel
Lain2
______________________________ Perempuan : Normal
Keputihan
Vagina skintag
lain2_____________________________________________________ G. Muskuloskeletal : a.
Fleksi Ekstensi
Lengan :
Pergerakan aktif
Pergerakan tidak aktif
Lain2:_________________________________ b.
Tungkai
Fleksi
:
Ekstensi
Pergerakan aktif
Pergerakan tidak aktif
Lain2:_________________________________ c.
: Rekoil lambat Rekoil cepat
Rekoil telinga
Rekoil segera
Lain2:
___________________ d.
Garis telapak kaki : Tipis
garis transversal anterior
Garis 2/3 anterior Seluruh
telapak kaki 7.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orangtua : : Normal Tidak gangguan bicara sejak ___________________________
a.
Bicara
b.
Bahasa sehari-hari
c.
Penerjemah
d.
Hambatan belajar
: Indonesia daerah, _______ Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________ : Tidak
Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat Ya Tidak
: Tidak Ya
Bahasa Cemas Kognitif Pendengaran
Emosi hilang memori Motivasi buruk
kesulitan bicara
Masalah penglihatan kesulitan bicara e.
Cara belajar yang disukai
Diskusi
mendengar
Demostrasi
Audio/visual
membaca f.
: menulis
lain-lain : ______________
Pendidikan pasien
: TK SD
SMP
SLTA
Akademi/PT
Pasca sarjana
lain-lain : ________ Pendidikan suami / Penanggung jawab :
Akademi/ PT
Pasca
lain—lain ________
sarjana g.
SD SMP SLTA
Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses penyakit
terapi atau obat
Lain –lain ___________________ 8. Spiritual
a. Agama
:
Islam
protestan
katolik
Hindu
Budha
lain-lain : ____________________ b.
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap : Tidak
Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
konghucu
Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan. Bimbingan Rohani Lain – lain : _________________________________________________________________________________ 9. Status Psikologis Tenang
Cemas sekitar
Sedih
Depresi
Marah
Hiperaktif
Mengganggu
Lain- lain:_____________ DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri
Keselamatan pasien
Perfusi jaringan
Nutrisi
Suhu Tubuh
Pola nafas
Mobilitas/aktifitas
Eliminasi
Pengetahuan/komunikasi
Integritas kulit
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Jalan
nafas/pertukaran gas Infeksi
Pola nafas
Lain – lain
_________________________________ PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL : Tidak
Ya : ________________
1.
Diet dan nutrisi
2.
Rehabilitasi medik
3.
Farmasi
: Tidak
Ya : ________________
4.
Wound care
: Tidak
Ya : ________________
5.
Pain Management
: Tidak
Ya : ________________
6.
Lain-lain
: Tidak
Ya : ______________
: Tidak
Ya : ________________
PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING ) Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? 1.
Lama perawatan rata-rata
: _________________ hari
2.
Tanggal perencanaan pulang
: _________________
3.
Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah
:
Tidak
Hygiene bayi
Aktifitas bayi
Perawatan luka
Pemberian minum melalui NGT
Perawatan bayi
Nutrisi
Pemberian obat
Pemeriksaan laboratorium lanjutan
………………………………………………………………………… Perencanaan kontrol
Lain – lain
………………………………………………………………………………………………………………… Dokter
Perawat
Tanggal/pukul Tanda tangan Nama
Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .
Ahli Gizi
Ya
