Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan

Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek Telp : (0264) 311531(Hunin!)" 311531(Hunin!)" #a$ (0264) 301540 %&mail : 'ua'a*kp+,a-oo.*om

PENGKAJIAN PENGKAJI AN AWAL AWAL PASIEN RAWAT JALAN Poli :

:

……………………………………

Nama

:

……………….

 Tanggal  Tanggal Lahir

:

……………………………………

 Jenis Kelamin Kelamin

:

……………….

(label pasien )

…………………………………… ………………. L / P

 Tgl / Jam Kunjungan Kunjungan : ………………………….……. ………………………….……. Usia aa! Kunjungan Kunjungan : ………………………………………………..

TANDA VITAL

 "na#

SKRINING NUTRISI

 Te#anan  Te#anan 'arah : mmg *re#uensi *re#uensi Na'i :  P lm +/mn! *re#uens Na-as :  %e'ah +/mn! uhu :  $r!ope'i o ,

%era! %a'an : g/Kg  Tinggi %a'an %a'an : ,m MT :  Kg/M Ling#ar Kep : ,m

 $%&

 %

Nomor RM

FUNGSIONAL "la! %an!u

:

Pro!hesa

:

,a0a! Tubuh : "L :  Man'iri iban!u



SKOR NYERI

1ara- 

 Jan!ung  1ara-   Paru  Ma!a  TT  Kuli!

RISIKO JATUH

 &i2i  "n  "nes!esi

Ri3a1a! ja!uh 'alam 4 %ln

5a : 6

Ti'a# : 7

"'a iagnosis e#un'er

5a : 86

Ti'a# : 7

Mengguna#an "la! %an!u

Kru# / Kursi Ro'a : 86

%erpegangan : 47

&a1a %erjalan

Lemah : 87

"'a &angguan : 7

 Pe  Pega3ai

!a!us Men!al

$rien!asi Normal : 7

isorien!asi : 7

 Ji  Ji3a

Jumlah #or :

 PTR  PTRM M

%ila %ila Juml Jumlah ah #or #or 7 9 67 : Ti' Ti'a# a# Risi Risi# #o Ja!u Ja!uh h / Ren'a en'ah h



"#upun!ur  &i  &ilu!  Me'is

sr



K

%ila jumlah #or ; 68

 Rehab

: Risi#o Ja!uh Tinggi

PENGKAJIAN DOKTER

Me'  PPKT

Nama & TTD Perawat

Keluhan U!ama :

Ri3a1a! pen1a#i! ahulu Ri3a1a! "llergi

: :

Ri3a1a! $ba! 1ang 'iminum : !a!us &i2i &i2i Lebih

:

 &i2i

Kurang / %uru#

 &i2i

,u#up



Anamnesis S!

Pemeri"saan Fisi" O!

Stempel Gambar 

Dia#n$sis A!

Ren%ana Terai P! '

Ren0ana Pemeri#saan Penunjang

i Ruju# / Konsul

 &i2i

 Tanggal = Jam

 Rehab Me'is  Tim N1eri  <'u#asi Klini#  Lain9lain …………………………………………………………………………… Nama o#!er Tan'a Tangan

Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek Telp : (0264) 311531(Hunin!)" #a$ (0264) 301540 %&mail : 'ua'a*kp+,a-oo.*om

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN POLI  JA( & TGL

Nomor RM

:

……………………………………

Nama

:

……………….

 Tanggal Lahir

:

……………………………………

 Jenis Kelamin

:

……………….

(label pasien )

…………………………………… ………………. L / P

PEN)ATATAN (ENGGUNAKAN (ETODE PE(E)AHAN (ASALAH ' SOAP S*+,e"ti- & O+,e"tiAssesmen & Peren%anaan T.

NA(A & TTD

POLI  JA( & TGL

PEN)ATATAN (ENGGUNAKAN (ETODE PE(E)AHAN (ASALAH ' SOAP S*+,e"ti- & O+,e"tiAssesmen & Peren%anaan T.

NA(A & TTD

Nomor RM Nama Jl. Jend A Yani No.27 Cikampek Telp : (0264) 311531(Hunin!)" #a$ (0264) 301540 %&mail : 'ua'a*kp+,a-oo.*om

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN TGL /  JA(

DIAGNOSIS

 Tanggal Lahir  Jenis

: …………………………………………… ………. : …………………………………………… : ………. : ……………………………………………

Kelamin

……….

(label

L / P

pasien ) OPERASI / PROSEDUR

TERAPI

DOKTER NA(A & TTD!

TGL /  JA(

DIAGNOSIS

OPERASI / PROSEDUR

TERAPI

DOKTER NA(A & TTD!