RUMAH SAKIT UMUM Dr. SUYUDI PACIRAN
Jl. Raya Deandles/ Depan Resort Tanjung Kodok Paciran Lamongan Telp./Fax : (0322) 661412 / 0322666293/ 081330758300 E-mail:
[email protected]
PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH MENURUT HUMPTY DUMPTY (PEDIATRI)
Skor 7-11 : resiko rendah > 12: resiko tinggi
No RM : Nama : Tgl lahir :
Ruang : Dokter :
Skor Parameter Usia
Jenis Kelamin Diagnosis
Gangguan Kognitif
Factor Lingkungan
Respon Terhadap: 1. Pembedahan/s e Dasi/anastesi 2. Penggunaan Medikamentosa Total Tanda tangan petugas
Kriteria < 3 tahun 3-7 tahun 7-13 tahun ≥ 13 tahun Laki-laki Perempuan Diagnosa neuroogi Perubahan oksigenasi (diagnose respiratorik, dehidrasi, anemia, anoksia, sinkop, pusing, dsb) Gangguan perilaku/psikiatri Diagnose lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya Lupa akan adanya keterbatasan Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur biasa Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan di tempat tidur bayi/ perabot rumah Pasien diletakkan di tempat tidur Area di luar rumah sakit Dalam 24 jam Dalam 48jam >48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anestesi Penggunaan multiple: sedasi, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, Antidepresan, pencahar, diuretic, narkose Penggunaan salah satu obat di atas Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi
Nila i 4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3 2 1
Skor Awal
Skor Tgl: Jam:
Skor Tgl: Jam:
Skor Tgl: Jam:
Skor Tgl: Jam:
Skor Tgl: Jam:
Skor Tgl: Jam:
Skor Tgl: Jam:
