PENGUKURAN TEKANAN INTRA KRANIAL
Igun Winarno, Sofyan Harahap Bagian / SMF Anestesi FK Undip / RSUP dr. Kariadi Semarang 2010 A. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N
Pengertian
tentang
tekanan
intra
kranial
bagi
seorang
anestesiologis sangat penting untuk mendasari terapi kelainan yang terjadi. Ruangan kranial merupakan struktur yang kaku dengan total volume yang tetap, meliputi otak (80%), darah (12%), dan CSS (8%). Tengkorak dan kanali kanaliss verteb vertebral ralis is memben membentuk tuk perlin perlindun dungan gan yang yang kuat kuat terhad terhadap ap otak, otak, medu medull llaa
spina pinali lis, s, cair cairan an sere serebr bros ospi pina nall (LCS (LCS), ), dan dan dara darah. h. Semu Semuaa
komp kompar arte teme men n
intr intrak akra rani nial al
ini ini
tida tidak k
dapa dapatt
dima dimamp mpat atka kan, n,
hal hal
ini ini
dikarenakan volume intrakranial adalah sangat konstan (Hukum MonroKellie).1-5,9,l0,12 Penambahan volume dari suatu kompartemen hanya dapat terjadi jika terdapat penekanan (kompresi) pada kompartemen yang lain. Satu-satuny Satu-satunyaa bagian bagian yang memilik kapasitas kapasitas dalam mengimbangi mengimbangi (buffer (buffer capacity) adalah terjadinya kompresi terhadap sinus venosus dan terjadi perpindahan LCS ke arah aksis lumbosakral. Ketika manifestasi di atas sudah maksima maksimall maka terdapat terdapat kecenderungan kecenderungan volu olume pada ada
komp kompar arte tem men (sep (seper erti ti pad pada
terjadinya terjadinya peningkata peningkatan n massa assa di
otak) tak) akan akan
menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial (ICP/TIK). 2,3,4 Peningkatan Peningkatan tekanan intra kranial kranial (TIK) akan menurunka menurunkan n perfusi perfusi sereb erebra rall
dan
meny enyebab ebabk kan
kompl omplik ikas asii
isk iskemia emia
seku ekunder nder..
Selai elain n
mempengaruhi Cerebral Perfusion Pressure (CPP), peningkatan tekanan intra kranial dapat menyebabkan terjadinya herniasi. Meskipum batasan yang pasti tidak ditemukan, tetapi peningkatan TIK > 30 mmHg berkaitan dengan peningkatan resiko herniasi trantentorial atau herniasi batang otak. Maka Maka monito monitorin ring g dengan dengan penguk pengukura uran n dan penang penangana anan n TIK adalah adalah hal yang yang pentin penting. g. Banyak Banyak Faktor Faktor yang yang dapat dapat mempen mempengar garuhi uhi tekana tekanan n intra intra kran krania iall
dian dianta tara rany nyaa
: peni pening ngka kata tan n
volu volume me jarin jaringa gan n dida didala lamm mmny nya, a,
1
pen penin ingk gkata atan n alira aliran n dara darah h ke otak otak,, kela kelain inan an dari dari alira aliran n caira cairan, n, dan dan penambahan efek massa. 1-3,5,9 Disamping pengetahuan tentang tekanan intra kranial, pemahaman tentang bagaimana cara mengatasinyapun sangat perlu untuk diketahui. Oleh Oleh karena karena itu pada pada tulisa tulisan n ini akan akan membah membahas as tentan tentang g penguk pengukura uran n teka tekana nan n intra intra cran crania ial, l, efek efek peni pening ngka katan tan dan dan mana manage geme menn nnya ya,, sert sertaa keperluan pengelolaan dalam anestesi.
B. TEK TEKANA ANAN N INTRA INTRA KRANIA KRANIAL L Anatomi dan fisiologi Cerebral
Pelayanan anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi bedah saraf membutuhkan pemahaman dasar tentang fisiologi sistem saraf pusat (SSP). (SSP). Agen Agen aneste anestesi si memili memiliki ki efek pada pada metabo metabolis lisme me cerebra cerebral, l, aliran aliran darah, darah, dinami dinamik k cairan cairan serebr serebro o spinal spinal (CSS) (CSS) serta serta tekana tekanan n dan volume volume intracranial intracranial yang sering ditemukan. ditemukan. Pada beberapa beberapa kondisi, kondisi, perubahan tersebut tidak tampak, sedangkan pada orang lain dapat bermanfaat. 2 Kebany Kebanyaka akan n trauma trauma operas operasii bedah bedah saraf saraf dan morbid morbidita itass terkai terkaitt injuri traumatik otak berasal dari peningkatan ICP/TIK. Dengan demikian, secara singkat garis besar mekanisme fisiologi normal adalah menjaga keseimbangan antara tekanan dan volume di dalam sakus dura. Hal ini berguna berguna dalam memperbaiki memperbaiki pemahaman pemahaman akan konsep konsep yang mendasari tentang pemantauan tekanan di didalam kepala (ICP/TIK). 9 Oran Orang g dewas dewasaa norm normal al meng mengha hasi silk lkan an seki sekita tarr 500 500 mL caira cairan n serebrospinal (CSF) dalam waktu 24 jam. Setiap saat, kira-kira 150 mL ada ada di dala dalam m ruan ruang g intr intrak akra rani nial al.. Ruan Ruang g intr intrad adur ural al terd terdir irii dari dari ruan ruang g intraspinal ditambah ruang intrakranial. Total volume ruang ini pada orang dewasa sekitar 1700 mL, dimana sekitar 8% adalah adalah cairan serebrospinal, 12% volume darah, dan 80% jaringan otak dan medulla spinalis. Karena kantung kantung dura tulang belakang belakang tidak selalu penuh penuh tegang, tegang, maka beberapa penin peningka gkatan tan volume volume ruang ruang intrad intradura urall dapat dapat dicapa dicapaii dengan dengan kompre kompresi si terhadap pembuluh darah epidural tulang belakang . Setelah kantung dural 2
sepe sepenu nuhn hnya ya tega tegang ng,, apap apapun un pena penamb mbah ahan an volu volume me sela selanj njut utny nyaa akan akan meni mening ngka katk tkan an sala salah h satu satu komp kompon onen en ruan ruang g intr intrak akra rani nial al yang yang haru haruss diimba diimbangi ngi dengan dengan penuru penurunan nan volume volume salah salah satu satu kompon komponen en yang yang lain. lain. Konsep ini dikenal dikenal dengan fisiologi otak otak dari doktrin Monro-Kellie.1-10 Pertambahan volume dari suatu kompartemen hanya dapat terjadi jika terdapat penekanan (kompresi) pada kompartemen yang lain. Satusatuny satunyaa bagian bagian yang yang memili memilik k kapasi kapasitas tas dalam dalam mengim mengimban bangi gi (buffer (buffer capacity) adalah terjadinya kompresi terhadap sinus venosus dan terjadi perpindahan LCS ke arah aksis lumbosakral. Ketika manifestasi di atas sudah maksima maksimall maka terdapat terdapat kecenderungan kecenderungan volu olume pada ada
komp kompar arte tem men (sep (seper erti ti pad pada
terjadinya terjadinya peningkata peningkatan n massa assa di
otak) tak) akan akan
menyebabkan peningkatan tekanan intracranial (ICP/TIK).3 V CSF + V darah+ Votak = V konstan
Jadi dengan peningkatan patologis pada satu komponen, sedikitnya salah satu dari yang lain harus turun untuk menjaga volume konstan. Jika komponen yang mengakomodasi penurunan volume sama dengan volume yang ditambah, maka tekanan tidak berubah Yang paling efektif dan yang merupakan kompensasi awal adalah perpindahan CSF dari ruang kranial
3
ke dalam dalam ruang ruang
spinal spinal (terjad (terjadii kompre kompresi si vena vena epidur epidural), al), diikuti diikuti oleh oleh
reabsorpsi CSF di vili arakhnoid (proses kompensasi ini tidak cepat). Saat ICP naik, tingkat produksi CSF mulai menurun,sehingga ikut membantu kompensasi. Kompensasi utama kedua adalah perpindahan volume darah intrakranial intrakranial ke sinus-sin sinus-sinus us vena. Kompensas Kompensasii terakhir, terakhir, otak itu sendiri sendiri dapat dikompres dikompresii untuk mengkompen mengkompensasi sasi peningkata peningkatan n volume. volume. Hal ini ditunjukkan pada kasus hidrosefalus akut, di mana otak dikompresi oleh CSF yang menyebabkan pembesaran ventrikel, atau pada kasus hematoma epidur epidural al akut, akut, ketika ketika otak otak secara secara akut akut dikomp dikompres resii dan terdis terdistor torsi si oleh oleh massa hematoma. 1,3,9
Gambar : Hubungan antara penambahan isi dalam kepala dan tekanan di dalamnya
9
Nilai normal TIK masih ada perbedaan perbedaan diantara beberapa beberapa penulis, penulis, dan bervariasi sesuai dengan usia, angka 8-10 mmHg masih dianggap normal untuk bayi, nilai kurang dari 15 mmHg masih dianggap normal untuk anak dan dewasa, sedangkan bila lebih dari 20 mmHg dan sudah menetap dalam waktu lebih dari 20 menuit dikatakan sebagai hipertensi intra cranial. cranial.4 Tekanan intra kranial akan mempengaruhi tekanan perfusi cerebral (CPP / Cerebral perfusion pressure). pressure). CPP dapat dapat dihitung sebagai selisih selisih antara rerata tekanan arterial (MAP) dan tekanan intracranial (ICP/TIK). 4,6,9,10,12 CPP = MAP – ICP atau MAP –JVP 4
JVP = tekanan tekanan vena jugularis. jugularis. Ini dipakai dipakai ketika ketika cranium cranium sedang sedang terbuka terbuka (saat operasi) dan ICP-nya ICP-nya nol. Jadi perubahan pada tekanan intra cranial cranial akan mempengaruhi tekanan perfusi cerebral, dimana ini akan berakibat terjadinya terjadinya iskemia iskemia otak. 2,3,5 Pada pasien dengan cedera medulla spinalis, tekanan perfusi pada medulla spinalis dapat dihitung dengan selisih antara MAP dan tekanan LCS. Meskipun sebagian besar pasien cedera medulla spinalis menunjukkan gambaran lesi komplit, gangguan anatomi jarang ditemu ditemukan kan,, dan menjag menjagaa perfus perfusii tetap tetap adeku adekuat at adalah adalah pentin penting g untuk untuk memper mempertah tahank ankan an fungsi fungsi medull medullaa spina spinalis lis pada pada daerah daerah proksi proksimal mal dari dari tempat cederanya.9 Bila terjadi kenaikan yang relatif kecil dari volume otak, keadaan ini tidak akan cepat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Sebab volume volume yang yang mening meninggi gi ini dapat dapat dikomp dikompens ensasi asi dengan dengan memind memindahk ahkan an cair cairan an sere serebr bros ospi pina nali liss dari dari rong rongaa teng tengko kora rak k ke kana kanali liss spin spinal alis is dan dan disa disamp mpin ing g itu itu volu volume me darah darah intr intrak akra rania niall akan akan menu menuru run n oleh oleh karen karenaa berku berkuran rangny gnyaa perega pereganga ngan n durame durameter ter.. Hubung Hubungan an antara antara tekana tekanan n dan volume volume ini dikena dikenall dengan dengan complience . Jika Jika otak otak,, dara darah h dan dan cair cairan an serebr serebrosp ospina inalis lis volume volumeny nyaa terus terus meneru meneruss mening meninggi, gi, maka maka mekani mekanisme sme penyesuaian ini akan gagal dan terjadilah tekanan tinggi intrakranial.
1,2,5,6,9
Pendapat lain dikatakan bahwa komplians intrakranial ditentukan dengan pengukuran perubahan TIK terhadap respon perubahan volume intrakranial. Normalnya, peningkatan volume pada awalnya terkompensasi bai baik. k. Sebu Sebuah ah bata batass sece secepa patn tnya ya terca tercapa pai, i, namu namun, n, peni pening ngka katan tan yang yang berlanjut menyebabkan peningkatan TIK. Mekanisme kompensasi mayor yaitu (1) perpindahan awal CSS dari kranial ke kompartemen spinal, (2) peningkatan absorpsi CSS, (3) penurunan produksi CSS, (4) penurunan volume darah serebral total (terutama vena).2
5
6
Kenaikan Kenaikan tekanan tekanan intra kranial dapat diakibatka diakibatkan n berbagai berbagai sebab, sebab, diantaranya :4 Tabel: Penyebab Peningkatan Tekanan Intrakranial Penyebab Peningkatan Tekanan Intra Kranial Intrak rakran ranial (primer) er) Tumor, Trauma (SDH,EDH,kontusio) Perdarahan intraserebral non trauma Stroke iskhemik, hidrosephalus Idiopatik/benigna hipertensi intracranial Lain-lain ( pseudomotor, pneumoencehpalus, Ekst Ekstrak rakran ranial ial (sek (sekun unde der) r)
Pasca operasi
abses) Obst Obstru ruks ksii airwa airway, y, hipo hipoks ksia ia,, hiperk hiperkarb arbia ia Hipertensi, batuk, nyeri, hipotensi Postur tubuh, hiperpireksia, kejang, obatobatan Mass lesion (hematoma, edema) Vasodilatasi, gangguan aliran LCS
Gambaran Klinis Kenaikan Tekanan Intra Kranial
Kenaikan tekanan intra cranial sering memberikan gejala klinis yang dapat dilihat seperti :1,6 a. Nyeri Kepala Nyeri kepala pada tumor otak terutama ditemukan pada orang dewasa dan kurang sering pada anak-anak. Nyeri kepala terutama terjadi pada wakt waktu u bang bangun un tidu tidur, r, karen karenaa selam selamaa tidu tidurr PCO2 PCO2 arter arterii sereb serebral ral meningkat meningkat sehingga sehingga mengakibatk mengakibatkan an peningkata peningkatan n dari serebral serebral blood blood flow dan dengan dengan demikian demikian memperting mempertinggi gi lagi tekanan intrakranial. intrakranial. Juga lonjakan tekanan intrakranial intrakranial sejenak karena batuk, mengejan atau berbangkis akan memperberat nyeri kepala. Pada anak kurang dari 10-12 tahun, nyeri kepala dapat hilang sementara dan biasanya nyeri kepala kepala terasa terasa didaera didaerah h bifron bifrontal tal serta serta jarang jarang didaera didaerah h yang yang sesuai sesuai dengan lokasi tumor. Pada tumor didaerah fossa posterior, nyeri kepala terasa dibagian belakang dan leher. b. Muntah Muntah dijumpai pada 1/3 penderita dengan gejala tumor otak dan biasanya disertai dengan nyeri kepala. Muntah tersering adalah akibat 7
tumor di fossa posterior. Muntah tersebut dapat bersifat proyektil atau tidak dan sering tidak disertai dengan perasaan mual serta dapat hilang untuk sementara waktu. c. Kejang Kejang umum/fokal dapat terjadi pada 20-50% kasus tumor otak, dan meru merupa paka kan n gejal gejalaa perm permul ulaa aan n pada pada lesi lesi supr suprate atent ntor orial ial pada pada anak anak sebany sebanyak ak 15%. 15%. Frekwe Frekwensi nsi kejang kejang akan akan mening meningkat kat sesuai sesuai dengan dengan pertu pertumbu mbuhan han tumor. tumor. Pada Pada tumor tumor di fossa fossa poster posterior ior kejang kejang hanya hanya terlihat pada stadium yang lebih lanjut. Schmidt dan Wilder (1968) mengem mengemuka ukakan kan bahwa bahwa gejala gejala kejang kejang lebih lebih sering sering pada pada tumor tumor yang yang letaknya dekat korteks serebri dan jarang ditemukan bila tumor terletak dibagi dibagian an yang yang lebih lebih dalam dalam dari dari himisf himisfer, er, batang batang otak otak dan difoss difossaa posterior. d.
Papil edema
Papil Papil edem edem juga juga merupa merupakan kan salah satu satu gejala gejala dari dari tekana tekanan n tinggi tinggi intrakranial. intrakranial. Karena tekanan tekanan tinggi tinggi intrakranial intrakranial akan menyebabk menyebabkan an oklusi vena sentralis retina, sehingga terjadilah edem papil. Barley dan kawankawan-kaw kawan, an, mengem mengemuka ukakan kan bahwa bahwa papil papil edem edem ditemu ditemukan kan pada pada 80% anak dengan tumor otak. e. Geja Gejala la lai lain n yan yang g dit ditem emuk ukan an::
False localizing sign: yaitu parese N.VI bilateral/unilateral,
respons ekstensor yang bilateral, kelainann mental dan gangguan endokrin
Gejala Gejala neurol neurologi ogiss fokal, fokal, dapat dapat ditemu ditemukan kan sesuai sesuai dengan dengan
lokalisasi tumor.
Pengukuran Tekanan Intra Kranial
Walaupun tidak ada data dari percobaan random, secara umum telah diterima bahwa monitoring dan pengobatan agresif pada peningkatan TIK dapat meminimalis meminimalis iskemik iskemik sekunder sekunder dan meningkatkan meningkatkan outcome. outcome. Sehingga, penggunaan peralatan intrakranial untuk pengukuran TIK secara 8
kontinyu menjadi praktek standar dalam merawat pasien neurologi yang mempun mempunyai yai masalah masalah dengan dengan pening peningkat katan an TIK. TIK. Perala Peralatan tan ini melipu meliputi ti kateter intraventrikuler, subarachnoid bolt, epidural systems dan peralatan fiberoptic intraparenchymal. Kateter ventrikulostomi umumnya dijadikan gold gold stan standa dard rd untu untuk k moni monito tori ring ng ICP. ICP. Katet Kateter er jeni jeniss ini ini memp mempun unya yaii kelebihan tambahan yaitu dapat menjadi drainage CSF untuk menurunkan ICP.2,9
Gambar : Metode monitoring TIK Bagaimanap Bagaimanapun un juga, penggunaan penggunaan kateter fiberoptik fiberoptik intraparenki intraparenkim m dapat dapat mening meningkat katkan kan resiko resiko terjadi terjadiny nyaa infeks infeksii bila bila diband dibanding ingkan kan alat alat lainnya. Monitor subarachnoid sebaiknya ditempatkan pada sisi yang sama dengan sisi lesi untuk menghindari ketidakakuratan karena ada perbedaan tekana tekanan n antara antara dua himisf himisfer. er. Pereka Perekaman man dan penamp penampilan ilan gelomb gelombang ang tekanan tranduced ICP secara komputerisasi dengan penggunaan monitor bed bedsi side de pasi pasien en yang yang pali paling ng mult multim imod odal al saat saat ini ini menj menjad adii stan standa darr : gelombang gelombang tekanan ‘real-time’ ‘real-time’ dan analisis analisis beberapa beberapa trend tekanan dapat ditamp ditampilka ilkan n dan diband dibanding ingkan kan dengan dengan tanda tanda monito monitorr lainnya lainnya seperti seperti tekanan darah sistemik atau central venous pressure (CVP). 2
9
Pada umumnya, monitoring TIK diindikasikan pada semua pasien yang koma dengan cedera kepala , dan pada pasien dengan penurunan status neurologi dengan dengan CT-Scan abnormal. Seperti yang telah disebutkan disebutkan di atas, banyak pertimbangan dibutuhkannya monitoring TIK pada pasien cedera kepala sedang yang membutuhkan perpanjangan prosedur prosedur operasi di bawah pengaruh general anestesi. Sebagai tambahan, beberapa senter melakukan monitoring TIK post-operasi secara rutin mengikuti prosedur
major neurosurgical neurosurgical . Satu-satunya kontraindikasi monitoring TIK adalah adanya koagulopati yang tidak terkoreksi. 2 Terlepas dari alat monitoring ICP, ICP, terkai terkaitt dengan dengan jumlah jumlah alat alat maka maka pemeri pemeriksa ksaan an neurol neurologi ogiss jangan jangan pernah pernah digantikan digantikan,, bahkan bahkan ketika pemeriksaan pemeriksaan tersebut tersebut terbatas terbatas akibat sesuatu misalnya koma atau sedasi. 9 Table 2 : Indikasi monitoring monitoring tekanan intracranial Indikasi Trauma
9
Kriteria dan Rasio GCS
Perd erdarah arahan an intr intrac acra rani nial al
mampu
mengikuti
pemeriksaan
neurologis atau memerlukan sedasi atau anestesi Keti Ketik ka terj terjad adii eksp ekspan ansi si perd erdarah arahan an akan akan menyababkan moni monito tori ring ng
intervensi dapa dapatt
pembedaha ahan,
meny menyed edia iaka kan n
info inform rmas asii
segera. Neo Neopl plas asma ma intra intracr cran anial ial
Maanjemen ICP secara umum Pasi Pasien en yang yang terjad terjadii edem edemaa otak otak selama selama opera operasi si rese reseks ksii
Paska aska opera perasi si AVM
atau atau
penu penutu tupa pan, n,
moni monito tori ring ng
dapa dapatt
berguna pada periode perioperatif Resek esekssi AVM AVM meny enyebab ebabk kan redi redisstrib tribus usii alir aliran an darah
dan
sering
edema
paska
operasi
membut membutuhk uhkan an pemuli pemulihan han yang yang bertah bertahan an dari dari anestesi dan sering sedasi paska operasi Table 3: Kontraindikasi Monitoring Tekanan Intrakranial Kontraindikasi Koagulopati
•
9
rasio/komentar katete kateterr ventri ventrikul kuler er dihind dihindark arkan an paa kasus kasus 10
trombo trombosit sitope openia nia (plate (platelet let < 100.00 100.0000) 00) atau INR > 1,2. •
tehnik tehnik monito monitorin ring g lain lain mempun mempunyai yai resiko resiko lebih lebih kecil kecil tapi tapi pasien pasien sebaik sebaikny nyaa dikore dikoreksi ksi koagulopatinya
Immunosupresi
•
lebih
dulu
sebelum
pemasangan monitor pasie pasien n dengan dengan ganggu gangguan an status status imunol imunologi ogi punya punya resiko resiko lebih lebih tinggi tinggi untuk untuk terjadi terjadinya nya infeksi infeksi sehingga sehingga merupakan merupakan kontraindi kontraindikasi kasi
gambaran
klinis
yang
•
tidak relevan
relatif seha seharu rusn snya ya tida tidak k digu diguna naka kan n pada pada pasi pasien en deng dengan an
prog progno nosi siss
tida tidak k
dapa dapatt
bert bertah ahan an
(nonsurvivable) Table 4: Komplikasi monitoring monitoring tekanan intracranial 9 Komplikasi infeksi
Rasio/komentar Penempatan monitor ICP dapat menyebabkan •
luka infeksi infeksi local, meningitis, meningitis, ventrikulit ventrikulitis, is, dan abses otak. •
resiko meningitis dan ventrikulitis lebih besar pada kateter ventrikuler.
Perdarahan
•
masih belum jelas diketahui bila pemasangan
•
ulang rutin dilakukan komp kompli lika kasi si pene penemp mpat atan an
moni monito torr
deng dengan an
morbiditas terbanyak. •
dapat
diakibatkan
(int (intra rase sereb rebral ral
atau atau
trauma
langsung
intr intrav aven entri triku kuler ler))
atau atau
overdrainase CSF (subdural)
salah pengukuran
•
resiko paling besar pada kateter ventrikuler
•
(1/70-100) bil bilaa alat alat tida tidak k terp terpas asan ang g dan dan terk terkal alib ibra rasi si dengan akurat, maka kessalahan pengukuran dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n inte interv rven ensi si dan dan terap terapii 11
yang tidak tepat. Ventrikulostomi
Kateter intraventrikel yang selain digunakan untuk monitoring ICP jug jugaa berf berfun ungs gsii untu untuk k tera terapi pi drai draina nase se CSF. CSF. Kate Katete terr intr intrav aven entr trik ikel el merupakan metode standar emas monitoring ICP. Digunakan pertama kali tahun 1960. Sebuah kateter plastic dimasukkan ke ventrikel lateral dan dihubungkan dengan tranduser eksternal. Kateter intraventrikel mengukur ICP dan juga juga sebaga sebagaii terapi terapi draina drainase se CSF. CSF. Hal ini direko direkomen mendas dasika ikan n seba sebaga gaii moni monito torr awal awal,, sete setela lah h terj terjad adii trau trauma ma pada pada pasi pasien en untu untuk k mengantisipasi peningkatan ICP. Pada kondisi trauma, ukuran ventrikel sering mengecil berbanding terbalik degan peningkatan ICP, menyebabkan insersi kateter ventrikel secara blind lebih sulit. Bila ventrikel tidak dapat dikanulasi pada usaha yang ketiga maka tehnik alternative monitoring ICP harus dicoba untuk menguangi terjadinya komplikasi terkasit percobaan pemasangan berulang.9
Kebanyakan Kebanyakan ahli bedah saraf merekomend merekomendasika asikan n tempat insersi melalui pendekatan frontal, parasagital pada titik Kocher (2-3 cm lateral 12
dari midline dan di anterior sutura koronal). Meskiun pendekatan yang lain masih ada, akan tetapi pedekatan frontal fr ontal menawarkan hasil yang baik yaitu akse aksess muda mudah h pada pada korn kornu u fron fronta tali liss dari dari sist sistem em vent ventri rike kell
late latera ral, l,
meminimalkan keterlibatan jaringan otak sebagai jalan masuk kateter, dan memfasilitas memfasilitasii perawatan ketika pasien pasien terlentang terlentang di tempat tidur. tidur. Tapi familiaritas para ahli bedah terhadap pendekatan insersi merupakan hal terpenting. Potensi masalah akibat ventrikulostomi adalah sumbatan,salah meletak meletakkan kan kateter kateter ke dalam dalam strukt struktur ur yang yang menyeb menyebabk abkan an kerusa kerusakan kan jaringan jaringan otak, hematoma hematoma intraserebral intraserebral,, perdarahan perdarahan intraentrikul intraentrikuler, er, dan infeksi. infeksi. Robabilitas Robabilitas akan tersumbatn tersumbatnya ya kateter ventrikel ventrikel meningat meningat
bila
kateter kateter terseb tersebut ut dibiar dibiarkan kan terbuka terbuka saat saat ventri ventrikel kel dalam dalam kondis kondisii sedang sedang kolaps kolaps.. Pada Pada kondis kondisii ini tidak tidak dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk memoni memonitor tor ICP ketika ventrikulostomi dibiarkan terbuka yang saat itu berfungsi sebagai drain. drain. Pada Pada kondis kondisii trauma trauma kami kami mereko merekomen mendas dasika ikan n satu satu sampai sampai dua dua menit menit untuk untuk mendra mendraina inase se ketika ketika ICP > 20 mmHg, mmHg, kemudi kemudian an kateter kateter dikl diklem emp p lagi lagi bila bila suda sudah h tida tidak k digu diguna naka kan n seba sebaga gaii drai drain. n. Hal Hal ini ini memunkinkan CSF membentuk ventrikel serta dapat mengukur ICP
13
Baut Richmond
Baut Baut Richmo Richmond nd (subdu (subduralral-sub subarak arakhno hnoid) id) biasan biasanya ya terdiri terdiri atas atas sekr sekrup up bero berong ngga ga yang yang ujun ujungn gnya ya mele melewa wati ti dura dura dan dan masu masuk k 1-2 1-2 mm diba dibawa wah h lapi lapisa san n dala dalam m teng tengko korak rak dan dan mene menemp mpati ati/m /men enem empe pell pada pada arakhn arakhnoid oid yang yang menutu menutupi pi permuk permukaan aan otak. otak. Jika Jika baut baut terlet terletak ak terlal terlalu u superficial, maak ada resiko salah posisi/longgar dan kehilangan tekanan. Tetapi bila terlalu dalam maka permuakan otak dapat penetrasimenuju kea rah hernia herniasi si masuk masuk ke dalam dalam sekrup sekrup berong berongga ga dan menyum menyumbat bat proses proses sistem.
14
Keun Keuntu tung ngan an baut baut Rich Richmo mond nd adala adalah h kemu kemuda daha han n inse insers rsii dan dan penet penetras rasii yang yang sediki sedikitt terhada terhadap p jaringa jaringan n otak. otak. Tetapi Tetapi dilain dilain sisi, sisi, baut baut Richmo Richmond nd tidak tidak bias bias diguna digunakan kan untuk untuk menuru menurunka nkan n ICP dengan dengan cara drainase, dapat menyebabkan infeksi, perdarqahan epidural, dan kejang fokal. fokal. Selain Selain itu dapat dapat terjadi terjadi penumb penumbata atan n pada pada tubing tubingnya nya,, sehing sehingga ga reka rekama man n yang yang dipe dipero roleh leh berk berkur uran ang g atau atau hila hilang ng.. Meman Memang g sala salah h satu satu kelemahan baut Richmond adalah mudahnya tersumbat oleh debris luka, darah dan atau dura. 9
Monitor Tekanan Intrakranial Epidural
Dua Dua tipe tipe moni monito torr ICP ICP epid epidur ural al tela telah h dike dikemb mban angk gkan an.. Satu Satu menggu menggunak nakan an sensiv sensivitas itas tekana tekanan n membra membran n yang yang kontak kontak dengan dengan dura, dura, sedang yang satu lagi menggunakan sensivitas perubahan tekanan udara yang merubah bentuk dura. Meskipun resiko infeksi otak lebih rendah
15
karenapenem karenapenempatann patannya ya di ekstradura, ekstradura, akan tetapi ada beberapa beberapa kerugian kerugian term termas asuk uk kesu kesuli litan tan tehni tehnik, k, perd perdara araha han, n, kali kalibr bras asii yang yang suli sulitt sete setela lah h penempatan baut, dan ketidakmampuan untuk drainase CSF untuk terapi. 9
Monitor Tekanan Intrakranial Intraparenkim
Alat Alat intrap intrapare arenkh nkhym ym misaln misalnya ya monito monitorr ICP Camino Camino ( Camino Camino Labora Laborator tories, ies, San Diego, Diego, Califo Californi rniaa USA) USA) menggu menggunak nakan an katete kateterr yang yang dimasukkan kedalam substansia grissea sehinga dapat mengukur secara langsung tekanan jaringan otak. Sisi Sisi fronta frontall kanan kanan biasan biasanya ya dipili dipilih h sebaga sebagaii tempat tempat insers insersi, i, dan karena karena insers insersii intrav intravent entriku rikuler ler (yang (yang menggu menggunak nakan an titik titik Kocher Kocher)) tidak tidak diperlukan, maka sisi lateral frontal secara kosmetika dapat digunakan. Setelah dilakukan trepanasi, batangan berulir dimasukkan ke tengkorak sampai plastic batas berhenti, dimana ujungnya berada 1-2 mm dibawah lapisan dalam tengkorak. Setelah membuat sebuah lubang kecil di dura, sensor fiber optic dikalibrasi kemudian dimasukkan sampai tanda 5 cm sejaja sejajarr dengan dengan bagian bagian atas atas batang batang,, yang yang biasan biasanya ya menemp menempatk atkan an ujung ujung distal dari sensor fiber optik 10 hingga 15 mm ke dalam parenkim otak. Alat Alat fiber fiber optik optik yang yang baru baru dikemb dikembang angkan kan dapat dapat mengu mengukur kur peruba perubahan han jumlah cahaya yang dipantulkan sebuah tekanan sensitive diafragma yang berada di ujung alat, kemudian nilai tekanan ditampilkan oleh sebuah alat digital. digital. Kabel keluaran dapat juga digunakan digunakan untuk mengirimkan mengirimkan data ke moni monito torr ruan ruang g oper operas asii atau atau unit unit rawat rawat inte intens nsif if diam diaman an akan akan tamp tampak ak gelombang ICP. Sebagai perbandingan terhadap ventrikulostomi, monitor Camino lebih mudah dimasukkan dimasukkan dan probe probe intraparenk intraparenkim im mempunyai mempunyai ukuran ukuran diam diamete eterr lebih lebih keci kecil, l, sehi sehing ngga ga keru kerusa saka kan n neul neulor orog ogis is jaran jarang g terja terjadi di.. Keuntungan alat ini adalah infeksi minimal dan kebocoran serta sumbatan kateter kateter tidak tidak terjadi terjadi.. Sebaga Sebagaii tambah tambahan, an, kesala kesalahan han akibat akibat salah salah posisi posisi trandu tranduser ser juga minimal minimal.. Kerugi Kerugian an utama alat ini adalah tidak tidak
dapat dapat
dikalibrasi ulang setelah alat ini dimasukkan, kemungkinan bergeser juga 16
ada yang yang mengha mengharus ruskan kan pengga pengganti ntian an probe probe fiber fiber optik optik dalam dalam kondis kondisii steril steril.. Keterb Keterbatas atasan an yang yang bermak bermakna na dari dari alat alat ini adalah adalah tidak tidak mampu mampu digunakan sebagai terapi drainase CSF. Pada kondisi trauma, ketika ICP meningkat dan ventikel terdesak, hanya hanya sebagian sebagian kecil jalan keluar CSF yang terlihat selama penempatan penempatan ventrikulo ventrikulostomi stomi.. Hal ini terjadi terjadi pada ventrikel sekitar kateter kolaps, dan bila tidak dikenali lagi, kateter mungkin saja tertarik. Bila terjadi maka tidak mungkin dilakukan dilakukan rekanulasi rekanulasi ventrikel. Pada kondisi kondisi ini kateter kateter dibia ibiark rkan an
ditem itemp pat
dan
moni monito torr
kedu edua
mis misalny alnyaa
Cam Camino ino
haru arus
ditempatkan ditempatkan untuk memantau memantau ICP. Ketika kateter kateter itraventriku itraventrikuler ler mulai mendrainase CSF yang bertumpuk dalam ventrikel, salah satu dari dua monitor tersebut dapat ditarik tergantng pada situasi klinis. 9
Bentuk gelombang Tekanan Intrakranial
Bentuk gelombang ICP yang normal adalah pulsatil dan sejalan dengan irama jantung. Tetapi nilai dasar akan naik turun sesuai dengan siklus siklus pernap pernapasa asan n (seper (seperti ti yang yang terjad terjadii pada pada semua semua bentuk bentuk gelomb gelombang ang yang yang fisiol fisiologi ogis). s). Fluktu Fluktuasi asi normal normal gelomb gelombang ang ICP dikarak dikarakteri teristi stikan kan mempunyai tiga puncak tekanan. Yang pertama, merupaakn puncak paling
17
tinggi tinggi (P1) (P1) terjadi terjadi akibat akibat pulsas pulsasii arteri arteri yang yang ditran ditransmi smisik sikan an menuju menuju parenkim otak dan CSF. Puncak yang kedua (P2) diterjemahkan sebagai gelombang tidal atau rebound dan komplien reflek intrakranial. Puncak keti ketiga ga (P3) (P3) yang yang hamp hamper er sela selalu lu lebi lebih h rend rendah ah dari dari P2, P2, dan dan dise disebu butt gelombang dikrotik mewakili pulsasi vena yang ditransmisikan menuju otak. otak. Pada Pada kondis kondisii kompli komplien en otak otak normal normal besarn besarnya ya gelomb gelombang ang adalah adalah kecil, sedangkan pada otak yang ketat, perubahan tekanan yang diikuti dengan perubahan volume adalah besar. Selain mempunyai karakter tiga punca puncak, k, gelomb gelombang ang ICP yang yang terjad terjadii sesuai sesuai siklus siklus jantun jantung, g, peruba perubahan han tambahan pada semua nilai dasar yang terjadi akan mengubah komplien intrakranial. intrakranial. Lebih lanjut lanjut lagi, perubahan perubahan dasar terkait ventilasi ventilasi adalah seba sebaga gaii beri beriku kut: t: pada pada napa napass spon sponta tan, n, inha inhala lasi si menu menuru runk nkan an teka tekana nan n intrathorakal dan menaikkan drainase vena (menurunkan ICP). Dimana ekshalasi menyebabkan penurunan outflow vena dari cranium sehingga ICP meningkat. meningkat. Sebaliknya akan terjadi bila digunakan ventilasi tekanan posit positif. if. Bila Bila ICP mening meningkat kat dan kompli komplien en serebr serebral al menuru menurun n (denga (dengan n berb berbag agai ai peny penyeb ebab ab), ), komp kompon onen en vena vena meng menghi hila lang ng dan dan puls pulsas asii arter arterii menjadi lebih jelas. Pada Pada tahun tahun 1960, 1960, lundbe lundberg rg melapo melaporka rkan n hasil hasil monito monitorin ring g ICP secara langsung dengan menggunakan ventrilkulotomi pada 143 pasien. Dia menyebutkan patofisiologi dan tanda klinis yang bermakna dari tiga gelomang patologis ICP yang ditandai dengan gelombang A, gelombang B, dan gelombang C. Gelombang Lundberg A, juga dikenal dengan gelombang plateu dicirikan dengan elevasi tajam ICP samapi >50 mmHg, setidaknya untuk 2 menit dampai 20 menit diikuti penurunan mendadak ke level ICP awal. Bias Biasan anya ya nilai nilai dasa dasarr baru baru akab akabn n sedi sediki kitt lebi lebih h ting tinggi gi sete setelah lah timb timbul ul gelombang A. Gelombang A ini akan muncul lagi dengan meningkatkan frekue frekuensi nsi,, durasi durasi,, dan amplit amplitude ude dan sering sering terjadi terjadi pada pada pening peningkat katan an simultan dari tekanan arteri rerata. Lundberg mengenali gelombang ini
18
sebaga sebagaii pertan pertanda da ICP tidak tidak terkont terkontrol rol,, yang yang mungki mungkin n dihasi dihasilka lkan n dari dari sebuah kelelahan kapasitas buffering dan komplien intracranial. Gelombang Lundberg B juga dikenal pulsasi tekanan, dicirikan dengan peningkatan ICP 10 sampai 20 mmdalam waktu 30 detik sampai 2 menit. Gelombang ini bervariasi sesuai tipe periode napas dan lebih sering terl terlih ihat at pada pada kond kondis isii
peni pening ngka kata tan n
ICP ICP
dan dan penu penuru runa nan n
komp kompli lien en
intracranial. Sebagai catatan bahwa hubunan ini tidak semuanya konsisten dan mewakili temuan kualitatif selama peningkatan ICP. Gelombang Gelombang Lundberg C, merefleksika merefleksikan n gelombang gelombang arteri TraubeTraubeHering yang ditandai peningkatan ICP berbagai variasi dengan frekuensi empa empatt samp sampai ai dela delapa pan n kali kali per per meni menit. t. Gelo Gelomb mban ang g ini ini mung mungki kin n saja saja mewakili status preterminal dan kadang terlihat pada puncak gelombang plateu plateu.. Sama Sama seperti seperti gelomb gelombang ang B, mereka mereka bersif bersifat at sugest sugestii tapi tapi bukan bukan patognominis akan peningkatan ICP. Akhir-akhir ini ditekankan pada pengenalan dini serta pengobatan yang berhasil akan peningkatan ICP. Oleh karena itu, gelombang patologis Lundberg (A, B, C) jarang terlihat. Namun ketika mereka terlihat pada pas pasie ien n yang yang telah telah diin diinte terv rven ensi si terap terapeu euti tik, k, maka maka mere mereka ka diram diramal alka kan n mempunyai outcome yang buruk. 9
19
Metode non invasif
Penurunan status neurologi klinis dipertimbangkan sebagai tanda peningkatan TIK, Bradikardi, peningkatan tekanan pulsasi, dilatasi pupil normalnya dianggap tanda peningkatan TIK. Transkrania Transkraniall ultras ultrasoun ound d
dopler, dopler,
“time “time of
pemindahan pemindahan membran membran
timpani, timpani,
teknik teknik
flight” flight” sedang sedang dianju dianjurka rkan. n. Beberap Beberapaa peral peralata atan n
digunakan untuk mengukur TIK melalui fontanel terbuka. Sistem serat optik digunakan ekstra kutaneus. Deng Dengan an manu manual al meras merasak akan an pada pada tepi tepi kran kranio ioto tomi mi atau atau defek defek tengkorak jika ada fraktur.
MANAJEMEN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Hipe Hipert rten ensi si intr intrak akra rani nial al adal adalah ah besa besarn rnya ya TIK TIK
>15 >15 mmHg mmHg..2
Sedang Sedangkan kan literat literatur ur lain lain hiperte hipertensi nsi intrac intracran ranial ial didefin didefinisi isikan kan sebaga sebagaii pen penin ingk gkat atan an TIK TIK > 20 mmHg mmHg dan dan mene meneta tap p lebi lebih h dari dari 20 meni menit. t. Peningkatan progresif dari batas ini atau TIK yang terus menerus >20 mmHg, mmHg, disaran disarankan kan untuk untuk melaku melakukan kan pemerik pemeriksaa saan n dan penang penangana anan. n. Peningkata Peningkatan n progresif progresif dari TIK dapat mengindik mengindikasikan asikan memburukny memburuknyaa hemora hemoragik gik/he /hemat matoma oma,, edema, edema, hidros hidrosefal efalus, us, atau atau kombin kombinasi asinya nya dan merupakan indikasi diakukannya pemeriksaan CT-scan. Peningkatan terus mene meneru russ TIK TIK akan akan memp memper erpa parah rah resik resiko o terj terjad adin inya ya cede cedera ra seku sekund nder er (komplikasi) berupa iskemik dan/atau herniasi. 2 Tabel 5 : Penanganan Konvensional Peningkatan TIK 2 Penanganan konvensional 1. Elevasi kepala dan mencegah terjadinya obstruksi vena 2.
Peningkatan MAP (jika perlu)
3.
Pa CO2 30−35 mmHg, atau 25−30 mmHg jika terdapat tandatanda herniasi
4. Manitol 0,5−1,0 g/kg tiap 6 jam (jika perlu) dan furosemide 20
mg (jika perlu). Pertahankan osmolalitas serum <320. 5.
Mempertahankan kondisi hipovolemia, awasi CVP jika 20
memungkinkan. 6. Ventrikulostomi untuk drainase LCS, jika memungkinkan. 7. Pamberian obat sedasi dengan opiate, benzodiazepine dan/atau
propofol 8. Penyesuaian kadar PEEP, jika memungkinkan 9. Mempertahankan normovolemia. Penanganan agresif (pada pasien yang gagal dengan penanganan konvensional) 1. Induksi hipotermi pada 33-34 °C 2.
Supresi EEG maksimal dengan induksi koma propofol
atau barbiturate 3.
Hiperventilasi Pa CO2 20-25 mmHg (monitor SjvO2 atau
PbrO2) 4.
Pemberian larutan salin hipertonik (3% atau 7,5% 25-50
ml/jam); monitor kadar natrium serum Penanganan ekstrim 1. Kraniektomi dekompresi 2.
Eksisi jaringan infark ± lobektomi
Penurunan Volume Darah Serebral Elevasi Kepala
Elevasi kepala pada tempat tidur dengan membentuk sudut 20−30° menuru menurunka nkan n ICP dengan dengan mengop mengoptim timalk alkan an aliran aliran balik balik vena vena (venou (venouss return return). ). Akan Akan tetapi tetapi,, pada pada pasien pasien hipovo hipovolem lemik, ik, elevasi elevasi kepala kepala dapat dapat meny menyeb ebab abka kan n
penu penuru runa nan n
dari dari
CPP. CPP.
Jika Jika
kead keadaa aan n
norm normov ovol olem emii
dipertahankan, elevasi sampai 30° telah terbukti menurunkan TIK tanpa mempengaruhi CPP atau CBF pada pasien cedera kepala. 2 Perawatan seharusnya dilakukan untuk mencegah obstruksi pada venous return serebral dengan cervical collars atau memasang endotrakeal tube (ET) dan menjaga kepala tetap berada pada posisi netral. Pada pasien dengan autoregulasi serebralnya terjaga (stabil), peningkatan MAP akan menyebabk menyebabkan an vasokonst vasokonstriksi riksi kompensato kompensatorik rik dengan dengan disertai disertai penurunan penurunan
21
ICP. Hal ini dapat dicapai dengan mempertahankan kondisi normovolemia dan infus phenylephrine phenylephrine 1-10 g/kg/meni g/kg/menit, t, atau norepinepr norepineprine ine 0,05-0,22 0,05-0,22 g/kg/menit.2
Hiperventilasi
Kare Karena na sens sensit itiv ivita itass yang yang ting tinggi gi dari dari CBF CBF terh terhad adap ap PaCO PaCO2, 2, hiperv hipervent entilas ilasii dapat dapat menuru menurunka nkan n CBF dan disert disertai ai penuru penurunan nan volume volume darah darah serebr serebral al (CBV), (CBV), menyeb menyebabk abkan an penuru penurunan nan mendad mendadak ak (akut) (akut) dari dari TIK. TIK. Meskip Meskipun un penuru penurunan nan mendad mendadak ak TIK dan perbai perbaikan kan CPP secara secara teoritis diharapkan, dan hiperventilasi telah dipakai sejak dahulu sebagai modalitas terapi, tetapi pada beberapa tahun terakhir ini kekhawatiran akan terjadinya iskemik serebral telah berkurang dengan penggunaan metode ini. ini. Pene Peneli liti tian an tent tentan ang g CBF CBF tela telah h menu menunj njuk ukka kan n bahw bahwaa mesk meskip ipun un “hipe “hiperve rventi ntilas lasii sedang sedang”” dapat dapat mening meningkat kat pada pada regio regio otak otak dengan dengan CBF dibawa dibawah h ambang ambang batas batas iskemi iskemik. k. Penuru Penurunan nan konsen konsentras trasii oksig oksigen en vena vena jugularis (S jvO2) dan jaringan otak P O2 O2 ( P brO2) yang telah berulang kali dibuktikan pada penelitian terhadap pasien dengan cedera kepala. Terlebih lagi, lag i, sat satu-s u-satu atunya nya pen penelit elitian ian kon kontro troll ran random dom ten tentan tang g mod modalit alitas as tera terapi, pi, hipe hi perv rven entil tilas asii
prof pr ofil ilat atik ik
tela te lah h
ditu di tunj njuk ukka kan n
berk be rkai aita tan n
deng de ngan an
efek ef ek
meru me rugi gika kan n ya yang ng ad ada. a. Mak Makaa Pe Petu tunj njuk uk Ba Bada dan n Tr Trau auma ma Kep Kepal alaa ( Brain Brain
Traum Tra uma a
Founda Fou ndati tion on Gui Guidel delin ines es )
meny me nyat atak akan an
bahw ba hwaa
hipe hi perv rven enti tila lasi si
seharusnya seharu snya tidak dipak dipakai ai sebag sebagai ai manag managemen emen pada pasien dengan cedera kepala kep ala,, kec kecual ualii jik jikaa ter terdap dapat at mon monito itorr yan yang g mam mampu pu men mendet deteks eksii ada adanya nya iskemik iskem ik serebr serebral al tersed tersedia ia (CBF, S jvO2 jvO2 or P brO2). brO2). Sebag Sebagai ai tamba tambahan, han, karena normalisasi pH dari cairan serebrospinal, efikasi dari hiperventilasi pada CBF, CBV, dan TIK mengalami penurunan setelah 24 jam. Akan teta te tapi pi,, se sela lain in pe pene neli liti tian an in ini, i, pe pend ndap apat at ten tenta tang ng hi hipe perv rven enti tila lasi si ma masi sih h kontro kon trover versia sial. l. Di sin sinii jela jelass terl terliha ihatt bah bahwa wa P aCO2 aCO2 yan yang g ren rendah dah dap dapat at menyebabkan penurunan CBF, menyebabkan CBF berada pada batas atau di bawah anbang batas iskemik, bukti pasti tentang iskemik masih kurang. Dengan Den gan mem memaka akaii pos positr itron on emi emissi ssion on tom tomogr ograph aphy, y, Dir Diring inger er et al. tid tidak ak 22
dapat mend mendemons emonstrasik trasikan an adany adanyaa penur penurunan unan metab metabolisme olisme serebr serebral al atau per perub ubah ahan an
pada pa da
rasi ra sio o
piru pi ruva vatt-la lakt ktat at
deng de ngan an
hipe hi perv rven enti tila lasi si
akut ak ut,,
menyatakan bahwa rendahnya kadar metabolism basal (basal metabolic rate) pada pasien cedera kepala secara bertentangan melindungi pasien ini dari rendahnya CBF. Maka selama kita menunggu bukti yang pasti dari hiperventilasi, P aCO2 aCO2 dipertahankan pada 35-40 mmHg. Pada situasi akut dimana dim ana terd terdapa apatt anc ancama aman n atau terj terjadi adinya nya her hernia niasi si ota otak, k, hip hiperv ervent entilas ilasii aCO2 dipertahankan pada kisaran 20–30 mmHg. Akan tetapi, hal ini P aCO2 seharu seh arusny snyaa dil diliha ihatt seb sebaga agaii pen penang angana anan n sem sement entara ara sam sambil bil men menung unggu gu penanganan definitif. Untuk maintenance , P aCO2 aCO2 harus dijaga pada 30-35 mmHg mm Hg.. CT Xe Xeno non n da dan n SP SPEC ECT T (s (sin ingl gle-p e-pro roto ton n em emis issi sion on co comp mput uted ed tomo to mogr grap aphy hy)) da dapa patt be berg rgun unaa un untu tuk k me meng nguk ukur ur res respo pon n CB CBF F te terh rhad adap ap hiperventilasi.2
Kenaikan Tekanan Darah
Pada Pa da pa pasi sien en de deng ngan an au auto tore regu gula lasi si ya yang ng in inta tak k da dan n pe penu nuru runa nan n
compliance
intr in trak akra rani nial al,,
penu pe nuru runa nan n
teka te kana nan n
dara da rah h
sist si stem emik ik
akan ak an
menyebabkan vasodilatasi kompensatorik dan peningkatan CBV. Hal ini akan semakin menurunkan CPP, dengan efek “spiraling downhill” dan penur penuruna unan n pro progre gresif sif per perfus fusii ser serebr ebral. al. Hal seb sebalik aliknya nya,, pas pasien ien den dengan gan autoregulas autor egulasii serebral yang terganggu terganggu dapat dapat menunjukka menunjukkan n
peningkata penin gkatan n
TIK den dengan gan pen pening ingkat katan an tek tekana anan n dar darah. ah. Kar Karena ena itu itulah lah tid tidak ak mun mungk gkin in memp me mpred redik iksi si ad adaa ata atau u ti tida dakn knya ya au auto tore regu gula lasi si,, te teta tapi pi pe pent ntin ing g un untu tuk k mendapat gambaran tentang respon TIK. 2
Reduksi Massa pada Otak
Karena adaya sawar darah otak (blood-brain barrier), yang relatif impermiabel terhadap ion natrium dan klorida, perpindahan air keluar dan masuk sel otak terutama tergantung pada gradien osmotik. Obat diuretik osmotik yang efektif dipakai untuk mengatasi peningkatan TIK adalah manitol 20%. Diberikan bolus 0,5-1.0 g/kg, bekerja dengan onset yang 23
cepat, tetapi puncaknya didapat dalam 30 menit dan berakhir setelah 90 menit. menit. Sedangkan Sedangkan diuretik ‘loop’ ‘loop’ yaitu furosemide furosemide akan meningkatka meningkatkan n kerja manitol, juga dapat memberikan efek langsung menurunkan TIK dan sering sering diguna digunakan kan sebaga sebagaii terapi terapi adjuvant (tamba (tambahan han). ). Efek Efek manito manitoll terhad terhadap ap hemodi hemodinam namik ik adalah adalah kompl kompleks eks dengan dengan meredu mereduksi ksi resist resistens ensii vaskuler sistemik, lalu diikuti dengan ekspansi volume intravaskuler yang dapat disertai hipertensi sistemik. Pasien dengan fungsi jantung yang jelek dapat terjadi edema pulmo akut pada pemberian infus manitol. Dengan onse onsett diur diures esis is,, peny penyus usut utan an volu volume me intr intrav avas asku kule lerr yang yang terj terjad adii akan akan meyebabkan hipotensi jika pemberian cairan penggantinya tidak adekuat. Komplikasi dari terapi manitol adalah overload cairan, dehidrasi dan gagal ginjal. Selama pemberian terapi manitol, elektrolit, dan osmolalitas cairan harus diawasi secara berkala, osmolalitas serum tidak boleh lebih dari 320 mOsm. Meskipun mekanisme utama dari mannitol berdasarkan gradien osmotik, hal ini juga menyebabkan refleks re fleks vasokonstriksi dan menurunkan produksi LCS. Pasien yang tidak bisa ditangani dengan manitol sering member memberii respon respon terhad terhadap ap pember pemberian ian infus infus salin salin hiperto hipertonik nik (3% atau 7,5%). 7,5%). Meskipun Meskipun beberapa beberapa penelitian penelitian membuktikan membuktikan efikasi infus salin hipertonik, tetapi belum ada penelitian randomized tentang penggunaan salin hipertonik hipertonik dan adanya adanya komplikas komplikasii hipertensi hipertensi intrakranial intrakranial “rebound” “rebound” (munculnya hipertensi intrakranial setelah efek terapi ini habis).
2
Pada Pada pasien pasien edema edema vasoge vasogenik nik yang yang sering sering terjad terjadii pada pada pasien pasien dengan tumor, efektif jika diberikan steroid dan dexamethasone 10 mg yang diberikan setiap 6 jam. Secara umum pemberian steroid merupakan kontraindikasi pada pasien dengan cedera kepala dan tidak efektif pada pasien dengan perdarahan subaraknoid atau stroke iskemik. Pada pasien dengan cedera medulla spinalis, pemberian methylprednisolon dosis tinggi telah terbukti memperbaiki fungsinya jika diberikan dalam 8 jam. Pada beb beber erap apaa pusa pusat, t, dika dikata taka kan n bahw bahwaa dala dalam m 3 jam, jam, pasi pasien en ini ini dibe diberi rika kan n methylprednisolon 30 mg/kg bolus, lalu dilanjutkan 5,4 g/kg selama 24 jam dan selama 48 jam jika terjadi dalam 3-8jam (NACIS III). Meskipun 24
kemaj emajua uan n
yang ang
terj terjad adii
sedi sedik kit
dan
beber eberap apaa
kera keragu guan an
apak apakah ah
keuntunga keuntungannya nnya lebih besar daripada resiko resiko pneumonia pneumonia dan infeksi. infeksi. Akan tetapi, gambaran efikasi pemberian steroid pada cedera medulla spinalis, pemak pemakaia aian n methyl methylpre predni dnisol solon on dosis dosis tinggi tinggi pada pada cedera cedera kepala kepala harus harus diteliti lebih lanjut dan dilakukan penelitian randomized yang melibatkan 20.000 pasien dengan metode ini. 2
Reduksi Volume LCS
Dua puluh lima persen pasien dengan perdarahan subaraknoid yang berasal berasal dari rupture aneurisma aneurisma akan berkemban berkembang g menjadi hidrosefalu hidrosefaluss akut dengan peningkata peningkatan n TIK. Insersi ventrikulo ventrikulostomi stomi dengan drainase drainase kontrol kontrol LCS merupakan terapi efektif efektif peningkatan peningkatan TIK. Beberapa Beberapa pasien ini terkada terkadang ng membut membutuhk uhkan an shunt shunt ventri ventrikul kulo-p o-peri eriton toneal eal (VP-sh (VP-shun unt). t). Pema Pemasa sang ngan an drai draina nase se pada pada daer daerah ah suba subarak rakno noid id lumb lumbal al juga juga dapa dapatt menurunkan LCS, tetapi dapat meningkatkan resiko herniasi otak. Hal ini kurang berguna pada pasien cedera kepala, karena ventrikel sering tertekan sehingga membuat drainase sulit masuk ke ventrikel dan menjadi kurang efektif.2
Anestesi inhalasi : Isoflurane : banyak digunakan dalam neuroanestesi, dapat meningkatkan
alir aliran an dara darah h otak otak (ADO (ADO)) namu namun n tida tidak k terl terlal alu u besa besar, r, MAC MAC 1 tida tidak k mempengaru mempengaruhi hi tekanan tekanan LCS, menurunkan menurunkan metabolism metabolism otak (CMRO2), (CMRO2), efek meningkatkan TIK dapat dikompensasi dengan hiperventilasi. 4 mempengaruhi tekanan intracranial, intracranial, Sevoflur Sevoflurane ane : pada MAC 1 tidak mempengaruhi namum akan menurunkan tekanan darah. Secara umum efek ADO dan CMRO2 sama dengan isoflurane. 4
Anestesi intravena 25
Sedasi dan Paralisis
Sedasi Sedasi yang yang adeku adekuat at adalah adalah pentin penting g bagi bagi semua semua pasien pasien dengan dengan peningkatan TIK untuk mengurangi agitasi (kondisi gelisah) dan gerakangera geraka kan n pasi pasien en sert sertaa untu untuk k memp memper ermu muda dah h tole tolera rans nsii terh terhad adap ap ET (end (endot otra rake keal al tube tube). ). Batu Batuk k atau atau sum sumbata batan n
pada ada ET atau atau sela selama ma
trakeobronkial suction dapat meningkatkan TIK. Paralisis neuromuskular secara efektif dapat dicegah dengan cara pemberian obat ini tetapi ini dapa dapatt meng mengha hamb mbat at peme pemeri riks ksaa aan n neur neurol olog ogik ik yang yang dila dilaku kuka kan n untu untuk k memonitor memonitor kondisi kondisi pasien. pasien. Sebagai Sebagai tambahan, tambahan, blokade blokade farmakologi farmakologi yang dila dilaku kuka kan n terus terus mene meneru russ dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n miop miopat atii dan dan para parali lisi siss persi persiste sten. n. Pember Pemberian ian obat obat pengha penghamba mbatt neurom neuromusc uscula ularr (NBMs) (NBMs) hanya hanya dipakai pada pasien yang mendapat sedasi adekuat dengan tujuan untuk menc menceg egah ah para parali lisi siss saat saat pasi pasien en yang yang sada sadar. r. Dosi Dosiss inte interm rmit iten en dan dan pemberian secara periodik, disertai dengan monitoring seksama terhadap deraj rajat
blokade
neurom romuskuler,
sebaik aiknya
dilakukan
untuk
memungkinkan penilaian neurologic secara teratur. 2 Pelump Pelumpuh uh otot otot non depola depolaris risasi asi pankur pankuroni onium um dan vekuro vekuroniu nium m tidak mempengaruhi juga ADO, laju metabolism terhadap oksigen dan tekanan tekanan intracranial. Pankuronium meningkatkan laju nadi dan tekana tekanan n darah darah sehing sehingga ga tidak tidak mengu menguntu ntungk ngkan an pada pada hipert hipertens ensii cranial cranial,, sebali sebalikny knyaa vekuro vekuroniu nium m tidak tidak menyeb menyebabk abkan an histam histamine ine release release,, tidak tidak meny menyeb ebab abka kan n
peni pening ngka kata tan n laju laju nadi nadi dan dan teka tekana nan n dara darah. h. Seda Sedang ng
atracur curari arium
mempunyai
efek
ADO,
CMRO2,
TIK
dan
hasil
metab metabol olis isme meny nyaa laud laudan anos osin inee akan akan mele melewat watii sawa sawarr otak otak dan dan dapa dapatt menyebabkan kejang. 4
Propofol
Obat Obat sedas edasii yang yang menu menuru runk nkan an TIK TIK mela melalu luii efek efek terh terhad adap ap metabolisme serebral dan CBF seperti pada sebagian besar obat anestesi intravena intravena lainnya lainnya kecuali kecuali ketamine. ketamine. Semuanya Semuanya memiliki memiliki efek depresan depresan susunan saraf pusat, menyebabkan dosis ini berkaitan dengan penurunan 26
tingka tingkatt kesada kesadaran ran dan tingka tingkatt metabo metabolis lisme. me. Propof Propofol ol memilik memilikii profil profil metabolik dan vaskuler yang mirip dengan barbiturate, menyebabkan dosis yang yang berkai berkaitan tan dengan dengan penuru penurunan nan metabo metabolis lisme me serebr serebral al dan disert disertai ai penur penuruna unan n CBF, CBF, menyeb menyebabk abkan an penuru penurunan nan TIK pada pada pasien pasien melalu melaluii aktivi aktivitas tas metabo metabolis lisme me serebr serebral. al. Akan Akan tetapi, tetapi, pada pada beberap beberapaa peneli penelitia tian n tentang penurunan CBF sebanding dengan penurunan metabolisme. Profil farmakokinetiknya dengan waktu paruh yang pendek, membuat obat ini coco cocok k
dip dipakai akai
seba sebaga gaii
obat obat
seda sedati tiff
pada ada
pasie asien n
neurosurgical ,
memung memungkin kinkan kan penila penilaian ian neurol neurologi ogiss yang yang cepat cepat dalam dalam waktu waktu 2-3 jam setelah penghentian pemberian obat ini melalui infus dengan dosis biasa (50-150 µg/kg/menit). Beberapa penelitian mengatakan bahwa propofol sangat baik dipakai dalam menurunkan TIK meskipun beberapa penelitian gagal menunjukk menunjukkan an perbaikan perbaikan outcome neurologik neurologiknya. nya. Pada pemberian pemberian dosis tinggi (>300 µg/kg/menit), dapat dipakai untuk menginduksi koma farmak farmakolo ologik gik dengan dengan burstburst-sup supres resii pada pada electro electroenc enceph ephalo alogram gram untuk untuk mendapatkan supresi metabolisme maksimal untuk mengontrol TIK. Pada anak-anak, ketika dipakai infus kontinyu dalam periode lama, dilaporkan bahwa bahwa propofol propofol sering menyebabkan menyebabkan sindrom sindrom metabolik metabolik yang ditandai dengan dengan asidos asidosis, is, rhabdo rhabdomio miolis lisis, is, gagal gagal jantun jantung, g, dan tinggi tingginya nya angka angka kematia kematian. n. Saat Saat ini, ini, sidrom sidrom serupa serupa juga juga dilapo dilaporka rkan n terjad terjadii pada pada pasien pasien dewas dewasaa yang yang meng mengal alam amii cede cedera ra kepa kepala la deng dengan an terap terapii prop propof ofol ol >5 mg/kg/jam. Baik pada anak-anak maupun dewasa, insidensi sebenarnya pada sindrom ini belum diketahui dan patofisiologinya masih belum jelas. Akan tetapi, menyebabkan angka kematian yang tinggi pada anak-anak, dan
data
yang ang
didapat
dari
penelitia tian
klinik
(saat
ini
belum
dipu dipubl blik ikas asik ikan an), ), sehi sehing ngga ga saat saat ini ini pemb pemberi erian an infu infuss prop propof ofol ol tida tidak k direkomendasikan. Pada dewasa, jika terdapat indikasi bahwa keuntungan pemakaian propofol lebih besar dari pada resikonya dan sebaiknya tetap diberi diberikan kan pada pada pasien pasien di ruang ruang neuroi neurointe ntensi nsive ve care unit. unit. Akan Akan tetapi tetapi,, pemak pemakaia aian n infus infus berkep berkepanj anjang angan an lebih lebih dari dari satu satu minggu minggu dengan dengan dosis dosis lebih dari 5 mg/kg/jam, tidak diperbolehkan dan harus segera dihentikan 27
untuk mencegah resiko terjadinya asidosis atau disfungsi jantung. Sebagai tambahan, propofol dosis tinggi akan menyebabkan hipotensi, sehingga seri sering ng
meng mengha haru rusk skan an
pema pemaka kaia ian n
vaso vasopr pres esso sorr
untu untuk k
memb memban antu tu
memperbaiki tekanan darah.2
Etomidate
Meskipun etomidate dulunya dipakai sebagai obat sedatif, tidak bol boleh eh dibe diberi rika kan n mela melalu luii
infu infuss kare karena na akan akan meng mengha hamb mbat at sint sintes esis is
kortikosteroid yang diproduksi oleh kelenjar adrenal. Hal ini menyebabkan depres depresii kardio kardiovas vaskul kuler er yang yang lebih lebih rendah rendah diband dibanding ingkan kan propof propofol ol atau atau barbiturate dan dan telah dipakai sebagai dosis intermiten pada pasien yang kurang stabil. Obat ini dapat mereduksi TIK dengan efeknya pada CBF dan CBV. 2
Dexmedetomidine
Dexmedetom Dexmedetomidine idine adalah obat golongan golongan agonis agonis selektif selektif reseptor reseptor alpha-2 dan telah terbukti dapat dipakai obat sedative pada pasien jantung di ICU. ICU. Mesk Meskip ipun un belu belum m dite ditelit litii pada pada pasi pasien en neurosurgical , prof profil il farmakologikalnya menunjukkan bahwa obat ini mungkin berguna sebagai sedatif pada kelompok pasien ini. Ketika dipakai dalam bentuk infus 0,6 mg/kg/ mg/kg/jam jam,, sebagi sebagian an besar besar pasien pasien akan akan terseda tersedasi si dengan dengan baik baik tetapi tetapi terstimulas terstimulasii dengan dengan depresi depresi nafas yang minimal. minimal. Hal ini menyebabkan menyebabkan vasokonstriksi serebral dan akan menurunkan TIK, meskipun penurunan CBF tidak sesuai dengan penurunan metabolism serebral. Penelitian kami menunjukkan bahwa autoregulasi dan reaktivitas CO 2 tidak mempengaruhi dosis sedative dexmedetomidine (data tidak dipublikasikan). Pada iskemik eksperimen eksperimental tal menunjukkan menunjukkan penurunan penurunan jumlah neuron neuron yang rusak pada iskemi iskemik k global global sement sementara ara (transi (transient ent)) pada pada gerbil gerbil (tikus (tikus mencit mencit)) dan menyebabkan iskemik serebral pada tikus. Mekanisme kerja diperkirakan melalui penurunan release (pelepasan) norepinephrine. Serta tampaknya memacu memacu pemecahan pemecahan glutamine glutamine melalui melalui proses proses metabolism metabolism oksidatif pada 28
astr astros osit it,, maka maka penu penuru runa nan n avai availa labi bili litas tas glut glutam amin inee seba sebaga gaii prek prekur urso sor r neurotoksik glutamate. Sampai saat ini belum ada penelitian yang meneliti tentang pemakaian obat sedatif pada unit perawatan neurointensif, tetapi kekurangan kekurangan signifikan signifikan yaitu depresi pernafasan pernafasan membuatnya membuatnya terjadi terjadi pada pembe pemberia rian n sedati sedatiff yang yang tepat tepat pada pada pasien pasien yang yang bisa bisa bernaf bernafas as sponta spontan n dengan compliance intrakranial yang jelek.2
Barbiturate
Barbiturate menurunkan TIK dengan cara menekan metabolisme cerebral dan CBF. Keduanya Keduanya dilakukan dilakukan secara langsung langsung dan dan dengan dengan cara mengurangi aktivitas kejang. Baik pentobarbital dan thiopental, keduanya tela telah h digu diguna naka kan n untu untuk k meng mengin indu duks ksii koma koma barb barbit itur urat ate. e. Barb Barbit itur urat atee biasa biasanya nya digunaka digunakan n untuk untuk pasien pasien
hipert hipertens ensii intrak intrakran ranial ial yang yang sukar sukar
disembuhkan. Sama halnya dengan sedatif lainnya, penggunaan thiopental berhubungan dengan hipotensi sistemik dan sebaiknya hanya digunakan pada pasien normovolemik. Dua percobaan randomized controlled telah menilai manfaat thiopentone untuk mengobati kenaikan TIK pada pasien cedera kepala. Percobaan yang pertama menunjukkan bahwa penurunan TIK secara signifikan lebih besar terjadi pada grup yang diobati dengan barbiturate barbiturate,, namun tanpa perbaikan perbaikan
dalam jangka jangka panjan panjang. g. outcome dalam
Perc Percob obaan aan kedu keduaa mene menemu muka kan n bahw bahwaa TIK TIK terk terkon ontr trol ol pada pada kirakira-ki kira ra sepertiga grup yang diobati, dan pada pasien yang berespons, terdapat perbaikan outcome dala dalam m jang jangka ka panj panjan ang. g. Hal Hal ini ini mung mungki kin n akib akibat at pelepasan dari cerebral metabolic rate terhadap konsumsi oksigen dari CBF dan merupakan sebuah indikator prognosis yang buruk. 2 Pada kepustakaan lain disebutkan tiopental menurunkan ADO dan CMRO2 CMRO2 yang yang setara setara pada pada isolek isolektrik trik pada pada EEG, EEG, efek efek lain lain membua membuang ng radikal bebas, stabilisasi membrane, menurunkan CPP dan antikonvulsan. 4
Hipotermi 29
Hipotermi Hipotermi menurunka menurunkan n metabolism metabolismee cerebral cerebral dan CBF, dengan mengha menghasil silkan kan penur penuruna unan n
CBV dan dan TIK. TIK.
Hal itu itu dapat dapat juga menja menjadi di
neuroprote neuroprotektif ktif dengan dengan mengurang mengurangii pelepasan pelepasan eksitotok eksitotoksik sik asam amino. amino. Walaupun Walaupun pada awalnya dilaporkan dilaporkan secara antusias antusias bahwa pengobatan pengobatan dengan dengan moderat moderat hipote hipotermi rmi pada pada suatu suatu percob percobaan aan single-center , sebuah
multi-center , percobaan randomized controlled tidak dapat menunjukkan beberapa efek yang menguntungkan , walaupun sejumlah pasien berumur kurang 45 tahun, yang diakui hipotermi dan secara randomized hipotermi, memp mempun unya yaii hasi hasill yang yang lebi lebih h baik baik dari daripa pada da mere mereka ka yang yang dibu dibuat at normotermi . Sebuah percobaan difokuskan pada pasien yang lebih muda dan dan dimu dimula laii pada pada tahu tahun n 2003 2003.. Wa Wala laup upun un keku kekura rang ngan an bukt buktii akan akan keuntu keuntunga ngan n yang yang defini definitif tif,, kebany kebanyaka akan n peneli penelitian tian menunj menunjuka ukan n suatu suatu resp respon onss TIK TIK yang yang baik baik terh terhad adap ap hipo hipote term rmi. i. Lebi Lebih h jauh jauh lagi lagi,, efek efek menguntun menguntungkan gkan dari pengobatan pengobatan hipotermi hipotermi pada neurological outcome , baru-baru ini didemonstrasikan pada pasien yang menderita cardiac arrest dari dari fibril fibrilas asii vent ventrik rikel el seca secara ra tiba tiba-ti -tiba ba.. Untu Untuk k saat saat ini, ini, peng pengob obat atan an hipo hipote term rmii seba sebaik ikny nyaa digu diguna naka kan n seba sebaga gaii tamb tambah ahan an yang yang efekt efektif if dan dan berguna untuk mengontrol TIK. 2,4,6
Pencegahan kejang
Kejang Kejang terjad terjadii pada pada sekita sekitarr 15-20% 15-20% penderita penderita cedera cedera otak otak dan berkorelasi dengan beratnya cedera. Kejang akan meningkatkan CMRO 2 dan TIK, namun tidak ada hubungann hubungannya ya dengan dengan kemunculan kemunculan kejang dini dengan keluaran defisit neurologis. Suatu penelitian menyatakan bahwa fenitoin efektif untuk mencegah kejang dalam satu minggu pertama pasca cedera cedera,, sehing sehingga ga terapi terapi profil profilaks aksisn isnya ya hanya hanya diberik diberikan an sampai sampai hari hari ke tujuh.4
Nyeri
Pada keadaan nyeri pasca trauma ataupun pada keadaan lainnya ini akan meni mening ngka katk tkan an TIK, TIK, oleh oleh kare karena na itu itu perh perhat atia ian n terh terhad adap ap nyer nyerii dan dan 30
kenyamanan penderita sangatlah perlu untuk diperhatikan. Narkotik salah satu anti nyeri yang kuattidak mempunyai efek terhadap CMRO 2 dan ADO, namun pada beberapa penderita dapat menyebabkan peningkatan TIK.4
Kraniektomi Dekompresi
Kran Kranie iek ktom tomi
deko ekompre mpressi
(dec (decom ompr pres esssive ive
cran cranie iect ctom omy) y)
diindikasikan untuk pasien yang mempunyai peningkatan TIK dan sulit dise disemb mbuh uhka kan n
deng dengan an
peng pengob obat atan an
medi medika kal. l.
Pada Pada
pasi pasien en
deng dengan an
pembengkakan unilateral yang mengikuti evakuasi hematoma atau reseksi tumor, tumor, hemikr hemikranie aniekto ktomi mi atau atau pemind pemindaha ahan n sejuml sejumlah ah besar besar flap flap cranial cranial dengan penambalan duramater, telah sukses menurunkan ICP. Pada pasien deng dengan an edem edemaa cereb cerebral ral pada pada kedu keduaa himi himisf sfer, er, mung mungki kin n meme memerlu rlukan kan bilateral bilateral kraniektomi kraniektomi.. Jarang Jarang sekali, sekali, pengangka pengangkatan tan jaringan jaringan yang telah rusak
atau lobektomi lobektomi mungkin mungkin dilakukan dilakukan
sebagai sebagai usaha usaha akhir untuk untuk
mengur mengurang angii isi intrak intrakran ranial ial pada pada kebany kebanyaka akan n kasus kasus berat berat hiperte hipertensi nsi intrak intrakran ranial. ial. Prosedu Prosedurr ini tampak tampak efektif efektif
untuk untuk trauma trauma cedera cedera kepala, kepala,
sebaik sebaik untuk untuk pemben pembengka gkakan kan sekund sekunder er pada pada stroke stroke atau atau subar subarach achnoi noid d hemo hemora ragi gik. k.
Sebu Sebuah ah
perc percob obaa aan n
mult multic icen ente terr
dala dalam m
rang rangka ka meni menila laii
keuntu keuntunga ngan n kranie kraniekto ktomi mi dekomp dekompres resii sebaga sebagaii pengob pengobatan atan awal awal untuk untuk trauma cedera kepala kepala akan menetapkan menetapkan peran kraniektomi dekompresi di masa depan sebagai pengobatan definitif untuk hipertensi intrakranial. 2,4,6
Penggunaa Penggunaan n Positive Positive EndEnd-expir expirator atory y Pressure Pressure pada pasien pasien dengan dengan peningkatan TIK
Penderita pada peningkatan tekanan intracranial sampai terjadinya hipertensi intracranial sering jatuh pada keadaan gagal nafas sampai pada penggunaan ventilator mekanik. Tiga puluh enam persen penderita dengan cedera otak yang disertai koma, datang dalam keadaan hipoksia dan gagal nafas yang membutuhkan ventilator mekanik. 4
31
Positive end-expiratory pressure (PEEP) berulang kali digunakan untuk meningkatkan oksigenasi pada pasien dengan respiratory distress syndrome syndrome atau kehilangan kehilangan volume paru akibat berbagai berbagai penyakit penyakit paru. Secara teori, hal ini dapat meningkatkan tekanan intratoraks, yang mana akan menghalangi aliran vena dari kepala yang menyebabkan peningkatan TIK. Bagaimanapun juga, hal ini hanya nampak relevan secara klinis jika pasien pasien mempunyai mempunyai compliance intrato intratorak rakss yang yang baik baik dan compliance intrakranial intrakranial yang buruk. buruk. Keamanannya Keamanannya baru-baru baru-baru ini didemonst didemonstrasika rasikan n pada pasien stroke akut. Dalam praktek, ketika diindikasikan dengan tepat, PEEP sampai dengan 10 mmHg jarang menyebabkan peningkatan TIK yang signifikan. Bagaimanapun juga, tetaplah bijaksana untuk memonitor respons TIK terhadap PEEP pada pasien, khususnya ketika menggunakan PEEP > 10 mmHg. 2,4
C. RANG RANGKU KUM MAN
Pelayanan anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi bedah sara saraff memb membut utuh uhka kan n pema pemaha hama man n dasa dasarr tent tentan ang g anat anatom omii dan dan fisio fisiolo logi gi sistem saraf pusat (SSP). Ruang di dalam kepala dibatasi oleh struktur yang kaku, semua kompartemen intrakranial ini tidak dapat dimampatkan, hal ini dikarenakan volume intra kranial yang konstan (Hukum MonroKellie). Oleh karena itu bila terdapat kelainan pada salah satu isi yang mempengaruhi peningkatan volume didalamnya akan terjadi peningkatan tekanan intra cranial setelah batas kompensasi ( compliance ) terlewati. Tekanan intra kranial normal berkisar pada 8-10 mmHg untuk bayi, nilai kurang dari 15 mmHg untuk anak dan dewasa, sedangkan bila lebih dari dari 20 mmHg mmHg dan dan suda sudah h mene meneta tap p dala dalam m wakt waktu u lebi lebih h dari dari 20 meni menitt dikatakan sebagai hipertensi intra cranial. Efek peningkatan tekanan intra kranial sangatlah kompleks, oleh karena itu perlu penanganan segera agar penderita tidak jatuh dalam keadaan yang lebih buruk. Tiga puluh enam
32
persen penderita dengan cedera otak yang disertai koma, datang dalam keadaan hipoksia dan gagal nafas yang membutuhkan ventilator mekanik. Penanganan penderita dengan peningkatan tekanan intra cranial di mulai dengan memonitor tekanannya sendiri baik dengan cara invasive maupun non invasive, kemudian dengan pengelolaan secara bedah dan non bedah. Pengelolaan Pengelolaan dibidang dibidang anestesi anestesi sangat sangat berperan berperan untuk menurunkan menurunkan tekanan intra cranial yaitu dimulai dengan menjaga jalan nafas, menjaga kest kestab abil ilan an emos emosii pend penderi erita ta deng dengan an obat obat-ob -obat at seda sedasi si dan dan anel anelge geti tik, k, pengg pengguna unaan an obat-o obat-obat batan an dan agent agent inhala inhalasi si yang yang tidak tidak mempen mempengar garuhi uhi tekanan intra cranial serta mengatasi efek yang timbul kemudian.
D. DAFT DAFTAR AR PUST PUSTAK AKA A 1.
Suarez J I, Eccer M, Cerebral Oedem and Intracranial Dynamics : Monito Monitorin ring g and managem management ent of intracr intracrani anial al pressu pressure, re, In : Critic Critical al Care Neurology and Neurosurgery, ed. Suarez J I, New Jersey : 2004, 100-47
2.
Morg Morgan an GE, GE, Mik Mikhail hail MS, MS, Murra urray y MJ, MJ, Neur Neuro ophys physio iolo logy gy & Anesthesia, in Clinical Anesthesiologi. 4th ed. USA : 2006 ,
3.
Anne
J.
Moore,
David
W.
Newell.
Neuroanesthesia
and
Neuro Neurosur surgic gical al Intens Intensive ive Care, Care, In : Neuros Neurosurg urgery ery Princi Principle pless and Practise. London : Springer 2005. p 104 – 71. 4.
Harahap S, Barbiturates and Neuromuscular Blocking Agent ; Still Valueble to Treat Intracranial Hypertension, In : Proceeding Book 9 th Natio National nal Congre Congress ss of Indone Indonesia sian n Societ Society y of Anesth Anesthesi esiolo ology, gy, ed. Nasution A H, Solihat Y, USU Press Medan : 2010, 57-46
5.
Seub Seubert ert C N, Mahl Mahlaa M E, Neur Neurol olog ogic ic Moni Monito torin ring, g, In : Mill Miller’ er’ss Anesthesia Seventh Edition, ed. Ronald D M, Elsevier : 2010,
33
6.
Drummond Drummond J C, Patel P M, Neurosurgical Neurosurgical Anesthesia, Anesthesia, In : Miller’s Anesthesia Seventh Edition, ed. Ronald D M, Elsevier : 2010,
7.
Drummond J C, Patel P M, Cerebral Physiology and the Effects of Anesthetic Drugs, In : Miller’s Anesthesia, 7th Edition, ed. Ronald D M, Elsevier : 2010,
8.
Kincaid MS, Lam AM, General Considerations : Neurophysiologic Monito Monitorin ring, g, In : Handbo Handbook ok of Neuroa Neuroanes nesthe thesia sia,, 4th Editio Edition, n, ed. Newdield P, Cotrell J E, Lippincott Williams & Wilkins : 2007, P 5737
9.
Attaallah Attaallah AF, Kofke WA, SECTION SECTION C: Monitoring Monitoring Consideration Considerationss for Trauma and Critical Care ; Neurological Monitoring, In : Trauma Critical Care, Volume 2, ed. Wilsson CW, Grande MC, Hoyt DB, Informa Healt care, New York : 2007, 204-125
10.
Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Anesthesia Anesthesia for Neurosurge Neurosurgery, ry, in Clinical Anesthesiologi. 4th ed. USA : 2006 ,
11. Kalmar AF, AF, De Ley G, G, Broecker Broecker VD, Aken Aken V, Struys Struys MM, MM, Influence Influence Of An Increa Increased sed Intrac Intracran ranial ial Pressur Pressuree On Cerebr Cerebral al And System Systemic ic Haemodynamics During Endoscopic Neurosurgery: an animal model, British Journal of Anaesthesia 102 (3): ( 3): 361–8 (2009) 12.
Steine Steinerr LA, Andrew Andrewss PJ. Mon Monito itorin ring g the inj injure ured d bra brain: in: ICP and CBF.. British Journal of Anaesthesia 97 (1): 26–38 (2006) CBF
34
