Penilaian Pemeriksaan Kesehatan Lingkungan

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INFEKSI SANITASI ) SARANA PENDIDIKAN ( SD, SMP, SMA, PESANTREN, DLL) 1. 2. 3. 4. 5.

NO

1 I

A

B

Nama Sarana Pendidikan : Alamat Sarana Pendidikan : Nama Pimp. Sarana Pendidikan : Tanggal Penilaian : a. Beri tanda √ pada kotak [ ] (kolom, 4 dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kom 3) dikaitkan dengan nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai. c. Setiap Variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0. VARIABEL UPAYA KESLING

NILAI

SKORE

3

4

5

6

1. Lokasi

4

[ ] Tidak terletak di daerah banjir [ ] Sesuai dgn perencanaan tata kota

5 5

2. Lingkungan / Halaman

4

[ ] Bersih dan tertata rapi [ ] Sistem drainase berfungsi baik [ ] Tidak terdapat genangan air

4 3 3

6

[ ] Bersih [ ] Kuat, kedap air, permukaan rata [ ] Tidak licin

4 3 3

5

[ ] Bersih [ ] permukaan yg selalu kontak dengan air kedap air [ ] Berwarna terang

5 3

2

BOBOT

KOMPONEN YANG DINILAI

PERSYARATAN KESLING & BANGUNAN UMUM

BAGIAN DALAM 1. Lantai

2. Dinding

2

3. Atap

6

[ ] Tidak bocor/kuat [ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air

6 4

4. Langit-langit

5

[ ] Tinggi dari lantai 2,5 m [ ] Kuat [ ] Berwarna Terang

5 3 2

4

[ ] Kuat [ ] Terpelihara

6 4

8

[ ] Cukup Terang

10

5. Pagar

6. Pencahayaan

7. Ventilasi

8. Alas, sholat (tikar,karpet,sajada h,dll) II

FASILITAS SANITASI 1. Air bersih

2. Pembuangan air limbah

8

[ ] Terdapat Perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara [ ] Kondisi udara yang nyaman

5

10

[ ] Bersih dan tidak lembab [ ] Dibersihkan dan dijemur secara periodik

6 4

12

[ ] Tersedia dengan jumlah yg cukup [ ] Memenuhi persyaratan fisik [ ] Air Wudhu keluar melalui krankran khusyuk

4 3 3

10

[ ] Air limbah mengalir dengan lancar [ ] Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup

6

5

4

3. Tempat Sampah

8

[ ] Tersedia dgn jumlah yang cukup [ ] Tempt sampah terbuat dari bahan yg kuat, tahan karat, kedap air dan tertutup tersedia tps yg memenuhi syarat

5 2

4. Jamban dan Urinoir

10

[ ] Bersih dan tidak berbau [ ] Lantai Kedap air, miring kearah saluran pembuangan [ ] Jamban pria dan wanita terpisah

4 3

TOTAL BOBOT

100

3

TOTAL SCORE

Total Skor = Nilai x Bobot Kriteria : MS = 586 - 976 TMS = < 586 ..............,.....................2017 Petugas Pemeriksa Mengetahui,

(Kepala Sekolah)

.............................