PENYAKIT PENY AKIT PARKINS ARKINSON ON Pembimbing : dr. Aswad Muhammad, Sp.S
DEFINISI Penyaki Penyakitt Parkins Par kinson on (PD) (PD ) merupak merupakan an suatu sua tu penyakit penyakit akibat aki bat degenera dege nerasi si ganglia gang lia basali basaliss bersifa ber sifatt progres prog resif if lambat lambat yang yan g dikarakteristikkan dengan bradikinesia, rigiditas, instabilitas p os os t u r a l ,
yang
patologisnya.
mana
b ad ad a n
Lewy
m e r u pa pa k a n
t e m u an an
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi PD sekitar 160 kasus per 100.000 orang
Insidensinya sekitar 20 kasus per 100.000 orang per tahun
Prevalensi pada usia 70 tahun sekitar 550 kasus per 100.000 orang
Perkiraan insidensi 120 kasus per 100.000 penduduk per tahun
Onset gejala rata-rata pada usia 56 tahun
2 kali lebih sering terjadi p ada laki-laki
NEUROPATOLOGI
P D t er j ad i a k ib at a da ny a d eg e ne r as i n eu r on - ne ur o n p e ng h as il dopamin dalam substansia nigra pars compacta dan lokus curuleus di batang otak
Temuan patologis yang khas pada PD adalah inklusi sitoplasmik eosinofilik yang disebut badan Lewy di dalam sel-sel saraf yang masih hidup
K et ik a g ej al a k li ni s m un cu l, s et id ak ny a s ud ah 6 0% n oe ur on dopaminergik di substansia nigra yang hilang, dan level dopamin ganglia basalis (striatal) telah menurun hingga 80%
MANIFESTASI KLINIS Temuan utama pada PD meliputi bradikin esia, rigiditas, lo ss of postural reflexes, flexed posture, dan freezing. Bila ditemukan setidaknya 2 dari gejala-gejala ini, dan salah satunya adalah t re mo r
s aa t
i st ir ah at
a tau
b ra di ki ne si a,
ma ka
d iag no si s
parkinson dapat dibuat. Onset dari gejala-gejala ini biasanya t id ak lambat.
d is ad ar i
d an
u ni la te ra l.
P ro gr es ifi tas ny a
b ia sa ny a
Gejala Utama
Bradikinesia
Gejala Tambahan
Gaya berjalan
Rigiditas
Berkurangnya ayunan tangan (asimetris)
Tremor saat istirahat
Postur terfleksi
Langkah yang menyeret
Melambat ketika mengubah tujuan (en
Dua dari tiga gejala ini dibutuhkan untuk membuat diagnosis
bloc turning)
Onsetnya biasanya asimetris
Gait freezing
Instabilitas postural muncul belakangan Postur yang tidak stabil (tidak khas pada tahap awal) Hipofonia (suara yang pelan) Hipomimia (berkurangnya ekspresi wajah) Mikrografia (tulisan makin mengecil dan makin melambat)
GEJALA NONMOTOR Neuropsikiatri
Depresi
Demensia
Apatis
Halusinasi
Gangguan control impuls
Gangguan Tidur
Insomnia
Hipersomnolen
Restless legs syndrome
Gastrointestinal, genitourinary, dan disfungsi otonom
Konstipasi
Disfagia
Urgensi urin
Disfungsi seksual
Hipotensi ortostatik
GEJALA NONMOTOR Sensorik
Nyeri, parasthesia
Gangguan penciuman
Gangguan penglihatan
Lain-lain
Lemah
Seborrhea
DIAGNOSIS UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Kriteria inklusi
Bradikinesia dan setidaknya satu dari gejala berikut:
Rigiditas
Tremor istirahat 4-6 Hz
Instabilitas postural yang tidak disebabkan oleh gangguan visual, vestibular, serebelar, atau disfungsi proprioseptif
DIAGNOSIS Kriteria Eksklusi Riwayat stroke berulang Riwayat cedera kepala berulang Riwayat ensefalitis Oculogyric crisis Terapi neuroleptic saat onset Lebih dari satu yang terkena dampek relative Remisi yang bertahan Manifestasi unilateral setelah 3 tahun Supranuclear gaze palsy Tanda-tanda gangguan seleberal Keterlibatan otonom yang parah sejak awal penyakit Demensia parah sejak awal, dengan gangguan memori, bahasa, dan praxis Babinski (+) Adanya tumor serebri atau hidrosefalus pada CT scan Respun negative terhadap levodopa dosis tinggi Terkespos MPTP
DIAGNOSIS
Kriteria Pendukung (dibutuhkan tiga atau lebih untuk diagnosis PD)
Onsetnya unilateral Tremor saat istirahat Gangguan bersifat progresif
Persistent asymmetry affecting side of onset most Respon yang baik terhadap levodopa (70% sampai 100%) Severe levodopa-induce chorea Merespon terhadap levodopa untuk 5 tahun atau lebih Gejala klinis selama 10 tahun atau lebih
STAGING Modified Hoehn and Yahr Staging Stage 0
Tidak ada tanda dari penyakit
Stage 1
Gejala unilateral
Stage 1,5
Gejala unilateral + keterlibatan axial
Stage 2
Mulai muncul gejala bilateral, tanpa gangguan keseimbangan
Stage 2,5
Gejala bilateral ringan, dengan perbaikan pada uji tarik
Stage 3
Gejala bilateral ringan sampai sedang, beberapa instabilitas postural, mandiri secara fisik
Stage 4
Disabilitas berat, masih dapat berjalan atau berdiri tanpa dibantu
Stage 5
Tergantung dengan kursi roda atau hanya terbaring di tempat tidur
Modified Schwab and England Activities of daily living scales 100%
Mandiri secara komplit. Mampu melakukan seluruh aktivitas, tanpa kesulitan, kelambatan, dan kelemahan.
90%
Mandiri secara komplit. Mampu melakukan seluruh aktivitas dangan beberapa derajat kelambatan, kesulitan, dan kelemahan. Mulai sadar adanya kesulitan.
80%
Mandiri secara komplit pada sebagian besar kegiatan. Membutuhkan waktu 2 kali lebih lama. Menyadari bahwa dirinya mengalami kesulitan dan kelambatan.
70%
Tidak mandiri secara komplit. Lebih sulit menjalani aktivitas. Membutuhkan waktu 3 sampai 4 kali lebih lama. Harus menghabiskan sebagian besar hari untuk mengerjakan tugasnya.
60%
Beberapa ketergantungan. Dapat mengerjakan sebagian besar aktivitas, tetapi amat lambat dan dengan usaha yang besar. Sering melakukan kesalahan.
50%
Lebih tergantung. Separuh aktivitas harus dengan bantuan. Kesulitan dengan apapun.
40%
Sangat tergantung. Dapat membantu seluruh pekerjaan, namun hanya sedikit yang bisa dikerjakan sendiri.
30%
Dengan usaha, mampu memulai sedikit pekerjaan sendiri, namun kemudian sebagian besar dibantu.
20%
Tidak ada yang bisa dikerjakan sendiri. Dapat sangat sedikit membantu beberapa pekerjaan. Invalid berat.
10%
Tergantung secara total. Tidak berdaya.
0%
Fungsi vegetatif seperti menelan dan buang air kecil tidak berfungsi. Berbaring di tempat tidur.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENCITRAAN Sampai saat ini belum ada pemeriksaan darah ataupun cairan s er eb ro sp in al y an g d ap at m en di ag no si s P D, d an b el um a da penanda biologis yang dapat mendeteksi PD presimtomatik
Magnetic Resonance Imaging (MRI) biasanya normal pada pasien PD. Pencitraan otak dengan Positron Emission Tomography (PET) menggunakan F-fluorodopa menunjukkan penurunan uptake fluorodopa yang signifikan di ganglia basalis pasien dengan PD
DIAGNOSIS BANDING
• Onset gejalanya simetris, tidak ada tremor, sejak awal mengalami
Atypical Parkinsonian Syndromes
gangguan berjalan dan instabilitas postural, freezing yang menonjol, demensia yang mendahului kelainan motoric atau terjadi pada tahun pertama, tanda-tanda kortikospinal, tanda-tanda serebelar, pergerakan mata yang asimetris, dan hipertensi ortostatik
• Diikuti dengan dementia dan inkontinensia urin. Pada gambaran
Normal- pressure hydrocephalus
radiologis otak tampak pembesaran bermakna dari ventrikel. Diagnosis dikonfirmasi dengan pengurangan cairan serebrospinal menyebabkan perbaikan gaya berjalan, fungsi kognitif, dan inkontinensia urin yang signifikan.
DIAGNOSIS BANDING Essential Tremor
Tremor Parkinsonian Usia saat onset
55-75
10-80
Jenis kelamin
Laki-laki > perempuan
Laki-laki < perempuan
Riwayat keluarga
-
+
Bagian tubuh yang terlibat
Tangan, kaki, rahang, dagu, Tangan, kepala, suara lidah
Karakteristik
Pronasi-supinasi
Fleksi-ekstensi
Faktor yang mempengaruhi
Istirahat
Meningkat
Menurun
Aktivitas
Menurun
Meningkat
Konsentrasi, berjalan
Meningkat
Menurun
4-7
8-12
Frekuensi
Tremor Parkinsonian
Elektromiografi
Kontraksi yang berubah-
Essential Tremor Kontraksi yang simultan
ubah Gejala yang berhubungan
Chogwheel rigidity
Distonia,
Charcot-Marie-
Tooth disease Neuropatologi
Degenerasi
nigrostriatal,
Patologi tidak terlihat
badan Lewy Terapi
Antikolinergik, amantadine, dopaminergik
Alkohol,
beta
bloker,
obat-obatan primidone, toksin botulinum
TREATMENT Kelas
Agen dopaminergic
Grup
Obat
Prekusor dopamin
Levodopa (dengan carbidopa)
Agonis dopamin
Bromocriptine, pergolide, pramipexole, ropinirole, amantadine, apomorfin
Agen nondopaminergik
Penghambat COMT
Entacapone, tolcapone
Penghambat MAO-B
Selegiline
Antikolinergik
Triheksifenidil,
difenhidramine,
amitriptilin
Neuroleptik atipikal
Antiglutaminergik
Amantadine
GABAergik
Lorazepam atau clonazepam
Antagonis dan dopa
serotonin Quetiapine
TREATMENT
Levodopa
Agonis Dopamin
Agen paling poten untuk terapi simtomatik pada PD
Indikasi : Moderately severe PD
E fe k s amp in g : d ys ki ne si a dan fluktuasi motorik
D i be ri ka n d a la m dengan carbidopa
k o mb in a si
Komponen sintetik yang d ap at m er an gs an g r es ep to r dopamine striatal Tidak diberikan pada pasien usia di atas 70 tahun A go ni s d op am in e t er ma su k agen ergot (pergolide, bromocriptine) dan agen nonergot (pramipexole, ropinirole) Rasio dosisnya adalah 1:1:4 untuk pergolide : pramipexole : ropinirole
AGEN DOPAMINERGIK L AINNYA Selegiline
Penghambat selektif MAO irreversibel
Memiliki efek neuroprotektif
Dosis: 5 mg setiap pagi hari. Dosis tidak
Amantadine
untuk mengontrol gejala, terutama tremor.
agonis dopaminergik, untuk meningkatkan
Tidak boleh diberikan bersama dengan
kerja oabat-obatan tersebut.
penggunaan antidepresan trisiklik, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
Salah satu metabolit selegiline adalah
Efek samping lainnya adalah dyskinesia, tremor, kebingungan, dan psikosis.
Efek sampingnya adalah edema perifer, kebingungan, rash, dan halusinasi visual
amfetamin
Amantadine juga efektif untuk mengurangi dyskinesia yang disebabkan oleh levodopa
(SSRI), dan meperidine.
Pada PD yang berat, amantadine berguna j i k a d i k o mb i n a s i k a n d e n g a n l e v o d o p a a t a u
boleh melebihi 10 mg per hari
Pada PD ringan, amantadine berfungsi
Dosis: 100 mg dua k ali sehari, dapat ditingkatkan hingga 400 mg per hari.
AGEN DOPAMINERGIK L AINNYA Entacapone
Digunakan bersamaan dengan
Tolcapone
levodopa untuk memperpanjang kerja
dan efek terapeutik yang sama dengan
levodopa dengan menghambat
entacapone
konversi enzimatik levodopa menjadi
Efek sampingnya meliputi diare,
Dapat menyebabkan hepatitis fulminant, dan diare yang eksplosif
metabolitnya
Tolcapone memiliki mekanisme kerja
Pasien yang menggunakan obat ini harus tetap diperiksa fungsi hatinya
dyskinesia, dan urin menjadi berwarna oren.
Entacpone tersedia dlm preparat 200 mg, dan agar efektif harus digunakan simultan dengan levodopa.
secara rutin (2 minggu sekali)
Penggunaan telecapone harus di bawah pengawasan dokter ahli.
AGEN NON DOPAMINERGIK
Obat-obat antikolinergik seperti triheksifenidil merupakan obat anti P D r in ga n y an g b ias a d ig un ak an k omb in asi
d en gan
a go ni s
s eb ag ai
d op ami ne ,
p ad a
mo no ter ap i a ta up un p ase in
d en ga n
PD
p r ed o mi na n t r em or. E fe k s en tr a l d an p e ri fe r d ar i a nt ik ol in e rg ik meliputi kebingungan, sering lupa, penglihatan kabur, konstipasim, mulut kering, retensio urine, halusinasi, dan psikosis.
Benzodiazepine, seperti lorazepam, digunakan dalam dosis kecil (0 ,5- 1
mg
du a
k al i
seh ar i),
dap at
berg una
un tuk
meng atasi
kecemasan yang mungkin timbul akibat komplikasi dari fluktuasi motorik yang signifikan.
TERIMAKASIIIIHHH :))
