PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS K ELAS B Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO DJATIKOESOEMO KABUPATEN BOJONEGORO DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS C dr. R. SOEPRAPTO CEPU TENTANG PENYELENGGARAAN PENYELENGG ARAAN PELAYA PELAYANAN KESEHAT KES EHATA AN RUJUKAN RUJUK AN PA PASIEN UMUM DAN BPJS DARI RSUD dr. R. SOEPRAPTO CEPU
Nomor : 045/ 297 / 209.412/2015 Nomor : 415/
/ 2015
Pada hari ini Kamis, tanggal Tiga Tiga Puluh Satu bulan !s!mb!r Tah Tahun un ua "ibu #ima b!las $%1 &12 & 2015' (ami )ang b!rtanda tangan diba*ah ini : Dr. HARIYONO,MSi
: alam hal ini b!rtinda( s!la(u ir!(tur "S+ K!las r.
".
Sosodoro
b!r(!dud b!r(!dudu(an u(an di
-ati(o!so!mo
o-on!goro,
#.r. #.r.ah ahidin idin No. No. 40 Kabuat!n Kabuat!n
o-on o-on!go !goro, ro, b!rda b!rdasa( sa(an an SK uat uatii o-on o-on!g !goro oro No: 212/174/20%.14/2014 s!lan-utn)a dalam !r-an-ian ini dis!but s!bagai PIHAK PERTAMA ir!(tur "S+ dr. dr. ". S3P"PT S3P"PT3 3 6P+ )ang dr. dr. NUR MOCHA MOCHAMAD MAD PUTRA PUTRA : ir!(tur b!r(!dudu(an di alan "onggola*! No. 50 6!u dalam hal hal ini b!rtind b!rtinda( a( untu( untu( dan atas nama nama "S+ "S+ dr. dr. ". S3P 3P"PT3
6P 6P+
dala alam
-abata batann nn) )a
t!rs! !rs!bu butt
b!rdasar b!rdasar(an (an Surat Surat K!utu K!utusan san
uati uati lora lora Nomor :
21.2 21.2/0 /0/20 /201 11
anua anuari ri
Tanggal nggal
11
201 2011
)ang )ang
s!lan-utn)a dis!but s!bagai ==PIHAH KEDUA == P8K P8K P"T P"T dan P8K P8K K+, K+, )ang )ang s!lan-ut s!lan-utn)a n)a dis!but dis!but P" " P8K P8K s!a(at s!a(at m!ngada(an m!ngada(an P!r-an-ian K!r-asama K!r-asama t!ntang t!ntang
P!n)!l!ngaraan P!n)!l!ngaraan P!la)anan P!la)anan K!s!hatan K!s!hatan agi agi
asi!n PS dan umum dari "S+ dr. ". So!rato 6!u Kabuat!n lora
Pihak 1
Pihak 2
DASAR HUKUM
1. +ndang;+ndang Nomor 44 Tahun 2009 t!ntang "umah Sa(it< 2. K!utusan !nt!ri K!s!hatan Nomor /NKS/SK/=8/2007 t!ntang Klini( "a*at 8na P!la)anan !di( asar< %. K!utusan !nt!ri K!s!hatan Nomor 922/NKS/SK/>/200 t!ntang P!doman T!(nis P!mbagian +rusan P!mrintahan idang K!s!hatan antara P!m!rintah a!rah Pro?insi dan P!m!rintah P!m!rintah a!rah Kabuat!n/Kota< 4. K!utusan !nt!ri K!s!hatan Nomor %74/NKS/SK/=/2009 t!ntang Sist!m K!s!hatan Nasional< 5.
K!utusan uati o-on!goro1/41%/KP/412.12/200 t!ntang "umah Sa(lit +mum a!rah r. ". Sosodoro -ati(o!so!mo o-on!goro S!bagai Pola P!ng!lolaan K!uangan adan #a)anan +mum a!rah $ PPK;#+ ' S!@ara !nuh.
.
K!utusan
uati o-on!goro Nomor
:
11/404/KP/412.12/2015, T!ntang
P!rubahan tas K!utusan uati o-on!goro Nomor : 11/41%/KP/412.12/200 T!ntang "S+ K!las . r. ". Sosodoro -ati(o!so!mo o-on!goro S!bagai Pola P!ng!lolaan K!uangan adan #a)anan +mum a!rah S!@ara P!nuh.
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
alam !r-an-ian (!r-asama ini )ang dima(sud d!ngan 1.
Pasi!n adalah s!tia orang )ang m!la(u(an (onsultasi masalah (!s!hatann)a untu( m!m!rol!h !la)anan (!s!hatan )ang di!rlu(an bai( s!@ara langsung mauun tida( langsung di sarana !la)anan (!s!hatan.
2.
"u-u(an asi!n adalah !la)anan asi!n ru-u(an ra*at -alan dan ra*at ina )ang diru-u( dari "umah Sa(it P8K K+.
%.
"umah Sa(it +mum a!rah dr. ". So!rato 6!u adalah mili( P!m!rintah Kabuat!n lora a*a T!ngah
4.
"umah Sa(it +mum Kabuat!n adalah "umah Sa(it mili( P!m!rintah Kabuat!n o-on!goro )aitu "S+ r. ". Sosodoro -ati(o!so!mo o-on!goro a*a Timur
5.
Surat ru-u(an adalah surat )ang di!rol!h dari o(t!r )ang b!risi !limahan tugas dan tanggung -a*ab !la)anan (!s!hatan s!@ara timbal bali( bai( s!@ara ?!rti(al mauun horiAontal.
.
Sist!m ru-u(an adalah !n)!l!nggaraan !la)anan (!s!hatan )ang m!ngatur !limahan tugas dan tanggung -a*ab !la)anan (!s!hatan.
Pihak 1
Pihak 2
II MAKSUD DAN TUJUAN Pasal
1. a(sud P!r-an-ian (!r-asama ini adalah s!bagai dasar ara iha( dalam m!mb!ri(an
P!la)anan K!s!hatan dan untu( m!ngatur "u-u(an asi!n dari "umah Sa(it P8K K+ K!
P!la)anan K!s!hatan "umah Sa(it P8K P"T bagi as)ara(at
P!m!gang Kartu PS dan umum. 2. Tu-uan P!r-an-ian K!r-asama ini adalah untu( m!ning(at(an a(s!s dan mutu !la)anan K!s!hatan t!rhada s!luruh mas)ara(at agar t!r@aai d!ra-at K!s!hatan as)ara(at )ang otimal s!@ara !B!(tiB dan !Bisi!n.
BAB III RUANG LINGKUP Pasal !
"uang #ing(u P!r-an-ian K!r-asama ini adalah : P!mb!rian P!la)anan K!s!hatan as)ara(at )ang *a-ib dila(sana(an dan di!nuhi ol!h P8K P"T s!bagai P!mb!ri P!la)anan K!s!hatan $PPK' m!liuti : 1' "a*at alan #an-utan $"T#', m!liuti : a' Konsultasi m!dis, !m!ri(saan Bisi(,
dan !n)uluhan (!s!hatan ol!h do(t!r
s!sialis. b' "!habilitasi !di(. @' P!nun-ang
diagnosti(
)ang
m!liuti
:
laboratorium
(lini(,
radiologi,
dan
!l!(trom!di(< d' Tinda(an m!dis !' P!mb!rian obat m!nga@u ada Bormularium "umah Sa(it P8K P"T. B' Kunsultasi !m!ri(saan Bisi( dan t!rai untu( !n)a(it !n)!rta ol!h do(t!r s!sialis g' P!la)anan surat (!t!rangan / =isum !t r!!rtum Ps)@hatri@um 2' "a*at 8na Ting(at #an-utan $"8T#' : a' Konsultasi m!dis, !m!ri(saan Bisi(, dan !n)uluhan (!s!hatan< b' P!la)anan r!habilitasi< @' P!nun-ang diagnosti( : atologi (lini(, radiologi dan !l!(trom!di(< d' Tinda(an !dis< !' P!mb!rian obat m!nga@u Bormularium "umah Sa(it P8K P"T< B' Konsultasi !m!ri(saan Bisi( dan t!rai untu( !n)a(it !n)!rta ol!h do(t!r s!sialis<
Pihak 1
Pihak 2
g' P!la)anan surat (!t!rangan / =isum !t r!!rtum %' P!la)anan Ca*at arurat $m!rg!n@)', (rit!ria ga*at darurat s!bagaimana t!r@antum dalam K!utusan !nt!ri K!s!hatan No. 5/!n(!s/SK/8>/2009, t!ntang Standar 8nstalasi Ca*at arurat $8C' "umah Sa(it. 4' P!la)anan ambulan dib!ri(an untu( < a. !ngantaran -!naAah dari "umah Sa(it P8K P"T (! rumah du(a. b. P!ngantaran asi!n )ang tida( di-!mut ol!h (!luargan)a dari "umah Sa(it P8K P"T (! alamat asi!n. 5' P!la)anan )ang dibatasi $limitation' : a'
lat bantu g!ra( $ tong(at !n)angga, (ursi roda dan (ors!t' dib!ri(an b!rdasar(an r!s! do(!r dan dis!tu-ui (omit! !di( atau !-abat )ang ditun-u( dis!but P!milihan alat bantu g!ra( didasar(an ada harga dan (!t!rs!diaan alat )ang aling !Bisi!n di da!rah t!rs!but.
b' P!n!taan Standart lat !dis abis Pa(ai $P' t!rt!ntu m!nga@u ada standart )ang dit!ta(an ir!(torat !nd!ral ina P!la)anan !di( s!lama s!b!lum ada !n!taan standart )ang dima(sud, ma(a !rlu dila(u(an (!r-asama antara "umah Sa(it dan distributor s!t!mat untu( m!n-amin (!astian !n)!diaan dan harga P )ang aling !B!si!n s!suai (!butuhan m!dis asi!n. @' P!la)anan !nun-ang diagnosti( @anggih, !la)anan ini han)a dib!ri(an (!ada (asus;(asus liB! sa?ing dan (!butuhan !n!ga(an diagnosa )ang sangat di!rlu(an m!lalui !ng(a-ian dan !ng!ndalian ol!h Komit! !di( ' P!la)anan )ang tida( di-amin : a' P!la)anan )ang tida( s!suai ros!dur dan (!t!ntuan< b' ahan, alat dan tinda(an )ang b!rtu-uan untu( (osm!ti(a< @' C!n!ral @h!@( u< d' Proth!sis gigi tiruan< !' P!ngobatan alt!rnatiB $antara lain : a(uuntur, !ngobatan tradisional' dan !ngobatan lain )ang b!lum t!rbu(ti s!@ara ilmiah< B' "ang(aian !m!ri(saan< !ngobatan dan tinda(an dalam ua)a m!ndaat(an (!turunan, t!rmasu( ba)i tabung dan !ngobatan imot!nsi< g' P!la)anan (!s!hatan dalam rang(a tangga darurat b!n@ana alam< h' P!la)anan (!s!hatan )ang dib!ri(an ada (!giatan ba(ti sosial.
Pihak 1
Pihak 2
BAB I" SASARAN Pasal #
Sasaran P!mbia)aan P!la)anan K!s!hatan as)ara(at )ang diatur dalam !r-an-ian (!r-a sama ini adalah mas)ara(at )ang m!m!gang Kartu PS / +mum.
BAB " PELAYANAN KESEHATAN Pasal $
1. P!la)anan K!s!hatan di "umah Sa(it adalah bagi mas)ara(at !m!gang Kartu PS dan umum 2. "u-u(an asi!n dila(u(an s!@ara t!rstru(tur dan b!r-!n-ang dari "umah Sa(it K!las 6 P8K K+ (! "umah Sa(it K!las P8K P"T untu( s!lan-utn)a daat diru-u( (!mbali dan/ atau diru-u( (! "umah Sa(it )ang l!bih tinggi ting(at !la)anann)a aa bila di!rlu(an.
BAB "I KE%AJIBAN DAN HAK Pasal $
1.
P8K P"T . K8N a. S!tu-u m!mb!ri(an !la)anan ru-u(an asi!n s!suai (!t!rs!diaan sarana rasarana dan (o!nt!nsi t!naga (!s!hatan )ang dimili(i, s!rta m!mb!ri(an !rtimbangan m!dis atas (ondisi asi!n. b. !rtanggung-a*ab untu( m!la(u(an !la)anan (!s!hatan s!-a( m!n!rima ru-u(an asi!n. @. !mb!ri(an inBormasi (!ada P8K K+ m!ng!nai !r(!mbangan (!adaan asi!n dan m!n)ia(an sarana transortasi untu( ros!s ru-u(an bali(. T!rhada asi!n )ang t!lah diangga @u(u atau masih diangga !rlu !ra*atan lan-utan )ang didamingi !ra*at )ang b!r(om!t!n. d. !nga-u(an (laim !mba)aran bia)a !la)anan asi!n (! asuransi $P!n-amin PS', dan bagi asi!n umum m!mba)ar langsung s!suai aturan )ang b!rla(u di "umah sa(it P8K P"T
Pihak 1
Pihak 2
. K a. !n)!rah(an tanggung -a*ab !nanganan asi!n (!ada P8K K+ dis!rtai surat ru-u(an asi!n bali( d!ngan diagnos!, !ngobatan dan tinda(an;tinda(an )ang t!lah dib!ri(an. b. !n!rima !mba)aran bia)a !la)anan (!s!hatan asi!n dari asuransi !n-amin dan/ atau asi!n/ (!luarga asi!n.
2.
P8K K+ . K8N a. !la(u(an !rtolongan dan/ atau tinda(an stabilisasi (ondisi asi!n s!suai indi(asi m!dis untu( tu-uan (!s!lamatan asi!n s!lama !la(sanaan ru-u(an. b. !l!ng(ai @atatan "!(am !dis asi!n. @. !la(u(an (omuni(asi d!ngan P8K P"T untu( m!masti(an daat dit!riman)a asi!n dalam hal (!adaan ga*at darurat. d. !mbuat surat !ngantar ru-u(an asi!n disamai(an P8K P"T. !. !n)ia(an sarana transortasi ru-u(an s!suai (ondisi asi!n dan *a-ib didamingi
t!naga
(!s!hatan
)ang
b!r(om!t!n
d!ngan
m!ngguna(an
ambulans. B. S!@ara Bormal m!n)!rah(an tanggung -a*ab !nanganan asi!n (!ada P8K P"T )ang s!lan-utn)a diutus(an a(an ditangani ol!h P8K P"T. g. !la(u(an !n@atatan dan !laoran. . K a. !ndaat(an inBormasi dari P8K P"T m!ng!nai !r(!mbangan (!adaan asi!n s!t!lah s!l!sai dib!ri(an !la)anan. b. !n!rima ru-u(an (!mbali asi!n dis!rtai surat ru-u(an bali( d!ngan saran;saran dan/ atau obat dan lain;lainn)a s!t!lah m!ndaat(an !m!ri(saan dan tinda(an dan/ atau la)anan di P8K P"T.
BAB "II PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN Pasal &
1. S!gala bia)a )ang timbul s!bagai a(ibat dila(sana(ann)a (!r-asama ini untu( Pasi!n !s!rta PS K!s!hatan dila(u(an m!lalui !nga-uan !mba)aran (laim d!ngan tariBB rogram ina 6CDs. 2. agi Pasi!n umum ditanggung dan diba)ar langsung ol!h Pasi!n/ K!luarga Pasi!n d!ngan tariB "umah Sa(it P8K P"T.
Pihak 1
Pihak 2
BAB "III PROSEDUR PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM Pasal '
1. P!mba)aran bia)a !la)anan
(!s!hatan ting(at lan-utan t!rsi!r bagi !s!rta PS
K!s!hatan dila(u(an d!ngan @ara P8K P"T s!la(u !mb!ri !la)anan (!s!hatan m!nga-u(an (laim !mba)aran bia)a !la)anan (!s!hatan )ang t!lah dib!ri(an s!suai d!ngan a(!t 8N 6CDs (!ada P8K P"T< 2. alam !nga-uan (laim !mba)aran bia)a !la)anan (!s!hatan ol!h P8K P"T s!bagaimana dima(sud ada a)at 1', *a-ib dilamiri d!ngan : a' K!l!ng(aan administrasi asi!n : i. Surat ru-u(an dari "umah Sa(it P8K K+< ii. Eoto(oi Kartu PS K!s!hatan< iii. Eoto(oi Kartu Tanda P!ndudu( $KTP' / Kartu K!luarga $KK' asi!n< i?. Nota ia)a mbulan@! !naAah / ambulan@! antar asi!n ulang $dro asi!n' ?. Pada (asus;(asus d!ngan diagnosa $S!?!rit) l!?!l %' harus m!ndaat !ng!sahan dari (omit! m!di( / *a(il dir!(tur P!la)anan !di( dan K!!ra*an/ su!r?isor )ang ditun-u( dan dib!ri tanggung -a*ab ol!h "umah Sa(it P8K P"T. b' Eorm 8N;6CDs bagi asi!n !s!rta PS K!s!hatan< @' SoBt @o) dan @!ta( hasil Eorm )ang t!lah disaran(an ol!h ir!(tur / !-abat )ang b!r*!nang di ling(ungan "umah Sa(it P8K P"T atas nama ir!(tur dari P8K P"T b!rua soBt @o) d!ngan Bormat dB dan tFt. %. P!nga-uan (laim !mba)aran atas bia)a !la)anan (!s!hatan )ang t!lah dib!ri(an s!bagaimana dima(sud ada a)at 1' dila(u(an aling lambat 2 $dua' bulan s!t!lah !la)anan (!s!hatan t!rs!but dib!ri(an<
Pasal (
1. P8K P"T s!bagai !mb!ri !la)anan (!s!hatan daat m!mb!ri(an !la)anan (!s!hatan ting(at lan-utan t!rsi!r !s!rta Kartu PS K!s!hatan d!ngan !rs)aratan s!bagai b!ri(ut : a' Surat ru-u(an dari "umah Sa(it P8K K+< b' Eoto(oi Kartu PS K!s!hatan< @' Eoto(oi Kartu Tanda P!ndudu( $KTP' / Kartu K!luarga $KK' )ang t!rdaat nama asi!n d!ngan m!nun-u((an aslin)a< d' alam (!adaan ga*at darurat/!m!rg!n@) P8K K+ daat m!mb!ri(an !la)anan (!s!hatan lan-utan t!rsi!r Kartu PS K!s!hatan dan surat ru-u(an dari 8C "umah Sa(it P8K K+. 2. Kasus ga*at darurat/!m!rg!n@) )ang b!lum daat m!nun-u((an (artu PS K!s!hatan, ma(a asi!n/(!luarga asi!n dib!ri(an *a(tu s!lama 2F24 -am hari (!r-a untu( daat m!n)!rah(an Boto(oi Kartu PS s!rta m!nun-u((an aslin)a< %. =!riBi(asi (laim atas bia)a !la)anan (!s!hatan ting(at lan-utan t!rsi!r !s!rta Pasi!n Kartu PS K!s!hatan dila(u(an ol!h tim ?!riBi(asi )ang b!r(!dudu(an di
"umah Sa(it
P8K P"T.
Pihak 1
Pihak 2
PASAL 1) KERAHASIAAN
1. P" P8K s!tu-u bah*a s!tia inBormasi rahasia, tida( han)a t!rbatas ada data, id!ntitas dan hasil !m!ri(saan asi!n )ang dib!ri(an s!lama masa b!rla(u !r-an-ian ini, harus
di!rla(u(an
d!ngan
sangat
rahasia
dan
tida(
bol!h
di!rdagang(an,
diubli(asi(an atauun dib!ritahu(an (!ada iha( manaun d!ngan @ara aaun, t!rmasu( di dalamn)a m!mbuat Boto@o) atau r!rodu(si, tana !rs!tu-uan t!rtulis t!rl!bih dahulu dari iha( )ang m!mb!ri(an. 2. Piha( )ang m!n!rima ru-u(an harus m!ngguna(an @ara )ang sama untu( m!lindungi (!rahasiaan inBormasi t!rs!but s!bagaimana haln)a iha( t!rs!but m!lindungi hal;hal mili(n)a s!ndiri )ang b!rsiBat rahasia.
BAB I* JANGKA %AKTU Pasal 11
P!r-an-ian (!r-a sama ini b!rla(u 12 $dua b!las' bulan, 1 anuari samai d!ngan %1 !s!mb!r 201 d!ngan (!t!ntuan s!tia % bulan s!(ali dila(u(an !?aluasi b!rsama dan daat di!ran-ang -ang(a *a(tun)a aabila PARA PIHAK m!n)!a(atin)a.
BAB * KEADAAN MEMAKSA Pasal 1
1. K!adaan m!ma(sa adalah adan)a (!adaan a(ibat b!n@ana alam s!!rti ban-ir bandang, g!ma bumi, gunung m!l!tus, !rang dan atau a(ibat adan)a (!bi-a(an P!m!rintah di bidang mon!t!r dan !raturan;!rundangan )ang daat b!ra(ibat tida( daat dila(sana(an P!r-an-ian K!r-asama ini< 2. abila (!adaan m!ma(sa s!bagaimana dima(sud ada a)at $1' a(an diada(an mus)a*arah ol!h P" P8K, s!lan-utn)a dituang(an dalam P!r-an-ian t!rs!ndiri $dd!ndum', )ang m!rua(an bagan ta( t!risah(an dari P!r-an-ian K!r-asama ini.
BAB *I PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 1!
Pihak 1
Pihak 2
1. S!tia !rs!lisihan, !rt!ntangan dan !rb!daan !ndaat )ang timbul s!hubungan d!ngan !r-an-ian ini a(an dis!l!sai(an t!rl!bih dahulu s!@ara mus)a*arah dan muBa(at ol!h P" P8K< 2. abila !n)!l!saian s!@ara mus)a*arah s!bagaimana dima(sud ada a)at 1' asal ini tida( b!rhasil m!n@aai (ata muBa(at, ma(a P" P8K s!a(at untu( m!n)!rah(an !n)!l!saian !rs!lisihan t!rs!but m!lalui -alur hu(um d!ngan m!milih (!dudu(an hu(um )ang di t!ta(an di P!ngadilan N!g!ri Kabuat!n o-on!goro.
BAB *II PEMBERITAHUAN Pasal 1#
1. S!mua surat atau !mb!ritahuan;!mb!ritahuan atau !rn)ataan;!rn)ataan atau !rs!tu-uan;!rs!tu-uan )ang *a-ib dan !rlu dila(u(an ol!h satu P8K (! P8K lainn)a dalam !r-an-ian ini, harus dila(u(an s!@ara t!rtulis dan disamai(an s!@ara langsung atau m!lalui Ba(simili )ang ditu-u(an (!ada : PIHAK PERTAMA
ir!(tur "S+ r. ". Sosodoro -ati(o!so!mo l. r. ahidin No. 40 o-on!goro T!l!on : $0%5%' 119% Ea(simili : $0%5%' 700 PIHAK KEDUA
ir!(tur "S+ dr. ". S3P"PT3 6P+ l. "onggola*! No. 50 6!u T!l!on : $029' 421 02 Ea(simili : $029' 424 %7% mail : rs.so!rato.@!uGgmail.@om 2. P!mb!ritahuan )ang dis!rah(an s!@ara langsung diangga t!lah dit!rima ada hari !n)!rahan d!ngan bu(ti tanda tangan !n!rimaan ada bu(u !(s!disi atau bu(u tanda t!rima !ngiriman. S!dang(an !ngiriman m!lalui Ba(simili dan atau !mail diangga t!lah dit!rima ada saat t!lah dit!rima (onBirmasi !ngiriman. BAB *III KETENTUAN PENUTUP Pasal 1$
1. al;hal )ang tida( atau b!lum diatur dalam !r-an-ian (!r-asama ini a(an diatur dan dit!ta(an (!mudian ol!h P" P8K atas dasar mus)a*arah )ang s!lan-utn)a dituang(an dalam add!ndum !r-an-ian )ang m!rua(an bagian ta( t!risah(an dari !r-an-ian ini< 2. P!r-an-ian K!r-asama ini dibuat dan ditandatangani ol!h P" P8K dalam rang(a 2 $dua', diatas (!rtas b!rmat!rai @u(u, masing;masing m!mun)ai (!(uatan hu(um )ang sama. Pihak 1
Pihak 2
!mi(ian !r-an-ian (!r-asama ini dibuat untu( daat di!rguna(an s!bagaimana m!stin)a.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
8"KT+" "S+ dr. ". S3P"PT3 6P+ K+PTN #3"
8"KT+" "S+ r. ". S3S33"3 T8K3S33 K+PTN 33NC3"3
dr. NUR MOCHAMAD PUTRA P+-ia T/. I NIP. 1($()$)! 1('0)! 1 ))
Dr. HARIYONO. MSi P+-ia Uaa M2da NIP. 1($()()'1('0)11))
Pihak 1
Pihak 2
