Persalinan Normal

Sinopsis - Mekanisme Persalinan Normal

Persalinan Persalinan normal adalah bila bayi lahir dengan dengan presentasi presentasi belakang belakang kepala kepala tanpa tanpa memakai alat - alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam rentang waktu kurang dari 24 jam 1. Pada persalinan terjadi terjadi suatu proses dimana kontraksi kontraksi uterus uterus menghasil menghasilkan kan penipisan penipisan dan dilatasi dilatasi serviks dan usaha meneran untuk mengeluarkan hasil konsepsi 2. Bila perkiraan umur gestasional akurat, persalinan umumnya dimulai dalam 280 hari (40 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir). Namun hanya 3 - 5% ibu yang melahirkan sesuai perkiraan tanggal persalinannya, maka perkiraan persalinan disajikan dalam bentuk rentang waktu 3. Persalinan lama didefiniskan sebagai persalinan yang melebihi 24 jam pada pada primig primigrav ravida ida dan 16 jam pada pada multig multigrav ravida ida.. Defin Definisi isi ini dikait dikaitkan kan dengan dengan persalinan yang melebihi waktu ini memiliki angka morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi yang tinggi 4.

Persiapan fisiologis persalinan Sebelum onset persalinan yang sesungguhnya, beberapa persiapan fisiologis umumnya umumnya terjadi. Masuknya kepala janin ke pelvis, pelvis, yang dikenal sebagai lightening , umumnya umumnya terjadi terjadi sebelum sebelum persalinan persalinan dimulai pada kehamilan pertama. pertama. Pada wanita yang pernah melahirkan sebelumnya, lightening tidak terjadi sebelum onset persalinan. Secara Secara klinis klinis,, ibu hamil hamil mungki mungkin n menge mengetah tahui ui adanya adanya pendat pendatara aran n pada pada abdome abdomen n bagian atas dan peningkatan tekanan pelvis. Penurunan janin seringkali bersamaan dengan dengan rasa rasa tidak tidak enak enak akibat akibat perega pereganga ngan n organ organ abdomi abdominal nal dibaw dibawah ah diafra diafragma gma (heartburn, sesak nafas), sedangkan rasa tidak nyaman pelvis disertai pula dengan peningkatan buang air kecil 2. Selama 4 - 8 minggu kehamilan, terdapat kontraksi tidak teratur, tidak nyeri yang yang terjad terjadii dengan dengan frekue frekuensi nsi lambat lambat,, dinama dinamakan kan kontra kontraksi ksi Braxto Braxton n Hicks, Hicks, yang yang mungkin lebih sering terjadi, kadang setiap 10 - 20 menit, dan dengan peningkatan intensitas intensitas selama selama minggu minggu terakhir terakhir kehamilan kehamilan

2,4

. Ketika Ketika kontra kontraksi ksi ini terjad terjadii pada pada

trimester tiga kehamilan, kontraksi ini harus dibedakan dengan persalinan preterm. Kemudian, kontraksi ini dapat dikenal sebagai persalinan palsu, yang diketahui dengan respon serviks yang tidak adekuat selama kontraksi 2. Selama Selama beberapa beberapa hari hingga hingga beberapa beberapa minggu sebelum sebelum onset persalinan, persalinan, serviks melunak, menipis dan berdilatasi. Pada banyak kasus, ketika persalinan terjadi, servik serviks s sudah sudah berdil berdilata atasi si 1 - 3 cm. Perist Peristiw iwa a ini lebih lebih sering sering terjad terjadii pada pada wanita wanita multipara, dan serviks yang lebih keras dan tertutup terdapat pada wanita nulipara.

1


Dengan penipisan serviks, mucous plug di kanalis serviks dapat terlepas 1. Keti Ketika ka peristiwa ini terjadi, onset persalinan dikenali dengan keluarnya sejumlah kecil mukus disertai darah dari vagina yang dinamakan bloody show 2,5. Pada persalinan, ibu hamil biasanya menyadari kontraksi yang terjadi selama kala I persalina persalinan. n. Intensitas Intensitas nyeri bergantung bergantung pada hubungan hubungan janin - pelvis; pelvis; kualitas kualitas dan kekuatan kekuatan kontraksi kontraksi uterus; uterus; dan status emosi dan fisik ibu hamil. hamil. Beberapa Beberapa ibu hamil hamil tidak tidak menga mengalam lamii rasa rasa sakit sakit selama selama kala kala satu satu persal persalina inan. n. Denga Dengan n mulain mulainya ya persalinan, beberapa ibu hamil mengalami nyeri punggung ringan yang menjalar ke perut perut bagian bagian bawah. bawah. Tiap kontraksi dimulai dengan intesitas intesitas yang meningkat meningkat ringan, ringan, dan rasa tidak nyaman mengikuti puncak kontraksi. Dilatasi jalan lahir bawah dan distensi perineum selama kala II persalinan hampir selalu menimbulkan rasa nyeri 2.

Inisiasi persalinan Mekanisme onset persalinan masih belum jelas meski sudah banyak diteliti. Terdapat banyak faktor yang berubah pada saat onset persalinan. Lebih jauh, inhibisi dan promosi promosi faktor faktor tertentu tertentu dapat dapat menunda menunda atau mempercepat mempercepat proses proses persalina persalinan. n. Tampak Tampaknya nya tidak tidak cukup cukup bahwa bahwa salah salah satu satu faktor faktor cukup cukup untuk untuk menjel menjelask askan an onset onset pers persal alin inan an

dima dimana na

inte interv rven ensi si

satu satu

atau atau

bebe bebera rapa pa

peta petand nda a

biok biokom omia ia

dapa dapatt

mempercepat atau memperlambat persalinan 4. Tampaknya terdapat urutan peristiwa yang diregulasi oleh unit fetoplasental. Selama Selama kehamilan kehamilan,, terdapat terdapat aktifitas aktifitas uterus uterus yang minimal. Pada akhir kehamilan kehamilan,, terdapat terdapat penuruna penurunan n faktor faktor yang menjaga keadaan keadaan tenang tenang uterus uterus dan serviks dan peningkatan faktor yang meningkatkan kontraksi uterus 4. Hormon yang diproduksi plasenta, baik yang secara langsung maupun tidak lang langsu sung ng memp mempen enga garu ruhi hi miom miomet etri rium um.. Horm Hormon on itu itu anta antara ra lain lain rela relaxi xin, n, akti aktifi fin n A, follistatin, hCG dan corticotrophin-releasing factor (CRF)

4,6

. CRF dilepaskan di sirkulasi

maternal pada awal trimester kedua, dan konsentrasinya meningkat sebagai mana usia kehamilan bertambah. CRF merangsang pembentukan sekresi kortisol adrenal. Kortisol Kortisol ini menguran mengurangi gi produksi produksi progester progesteron on plasenta plasenta dan meningkat meningkatkan kan produksi produksi estron dan estradiol. Progesteron menekan aktifitas uterus sedangkan estrogen justru meni mening ngka katk tkan an akti aktifi fita tas s uter uterus us.. Peru Peruba baha han n ini ini juga juga meng mengha hasi silka lkan n peni pening ngka kata tan n prostaglandin plasenta dan oksitosin endogen sehingga lebih meningkatkan aktifitas uterus 4.

2


Otot polos uterus mengalami beberapa perubahan selama persiapannya dalam persalinan, kebanyakan berkaitan dengan kontraktilitasnya. Perubahan ini berupa transisi dari tahap kontraktil yang dikarakterisasi oleh beberapa kontraksi yang tidak nyeri ke tahap dimana kontraksi menjadi lebih sering. Perubahan ini mungkin akibat penurunan aktifitas protein yang mengontrol kontraktilitas miometrium yang dinamakan contractile-associated proteins

(CAPs). Selama tahap awal ini juga terdapat

peningkatan reseptor oksitosin miometrium

5,6

. Terdapat peningkatan jumlah dan

permukaan gap junction sel miometrium seperti connexin

4,5,6

. Bersama - sama,

perubahan ini menyebabkan peningkatan iritabilitas dan respon uterus terhadap uterotonin 5. Lebih jauh, kanal ion di miometrium memegang peranan penting dalam aktifitas uterus dengan mempengaruhi masuknya ion kalsium ke miosit dan menyebabkan kontraksi sel miometrium 4. Serviks mengandung miosit dan fibroblas yang berfungsi menahan produk konsepsi. Pada saat aterm, serviks melunak ketika terdapat penurunan jumlah kolagen dan peningkatan aktifitas enzim proteolitik. Peningkatan produksi asam hialuronat mengurangi afinitas fibronektin pada kolagen dan dengan afinitas asam hialuronat terhadap air, terdapat pelunakan dan pelebaran serviks 4,5.

Persalinan bukanlah suatu proses pasif dimana kontraksi uterus mendorong benda yang kaku melewati suatu celah. Kemampuan janin beradaptasi dengan pelvis selama persalinan bergantung pada interaksi dari tiga variabel ini : power, passenger dan passage

1,4,6

.

Aktifitas uterus selama persalinan – Power Uterus berkontraksi lemah dan jarang selama kehamilan. Ketika mencapai aterm, aktifitas uterus meningkat baik frekuensi dan kekuatan kontraksinya. His yang normal dimulai dari salah satu fundus uteri yang kemudian menjalar merata simetris ke seluruh korpus uteri dengan adanya dominasi kekuatan pada fundus uteri 1. Dengan onset persalinan, tekanan intrauteri meningkat hingga 20 - 30 mmHg selama kontraksi yang terjadi tiap 10 - 15 menit selama 30 - 40 detik. Tekanan pada saat istirahat berkisar sekitar 10 mmHg dan meningkat hingga 50 mmHg sebagai tekanan aktif pada kala I 4.

3


Gambar 1. Kontraksi uterus mencapai tekanan 50 mmHg pada kala I persalinan. Kontraksi menimbulkan perasaan nyeri ketika tekanan amnion mencapai 25 mmHg

4

Pada kala II persalinan, dan dengan efek tambahan dari usaha meneran, tekanan uterus dapat meningkat hingga 100 mmHg 4. Selama persalinan, kontraksi menyebabkan penipisan dan dilatasi serviks sebagai hasil dari pemendekan serabut miometrium pada segmen atas uterus dan peregangan serta penipisan segmen bawah uterus. Proses ini dinamakan sebagai retraksi. Segmen bawah uterus memanjang dan menipis sebagaimana persalinan berlanjut dan batas antara segmen atas dan segmen bawah naik ke abdomen 4,6. Kontraksi dimulai oleh pacemaker di kornu uterus dan menyebar kebawah melalui miometrium. Kontraksi terjadi pertama kali di fundus, dimana kontraksi berlangsung lebih lama dan kuat. Fenomena ini dinamakan fundal dominance dan penting bagi penipisan dan dilatasi serviks. Ketika uterus dan ligamentum rotundum berkontraksi, aksis uterus melurus, menarik aksis longitudinal janin ke abdomen

4


anterior menjadi searah dengan pintu atas panggul 4. Pelurusan aksis uterus ini memungkinkan penurunan presentasi ketika janin didorong kebawah ke kavum pelvis (gambar 2) 4.

Gambar 2. Perubahan arah janin dan aksis uterus selama kontraksi

4

Jalan lahir – Passage Tulang pelvis dibentuk oleh os sacrum, os coccyx dan sepasang tulang panggul (os coxae), yang bersatu di depan membentuk simfisis pubis 5.

Gambar 3. Tulang pelvis

5


Tulang pelvis dihubungkan oleh 4 artikulasio, yaitu 1: 1.

Dua cartilaginous symphyseal joints , yaitu sacrococcygeal joint dan simfisis

pubis. Kedua sendi ini didukung oleh ligamen superior dan inferior yang kuat, yang berespon terhadap relaksin pada persalinan. 2.

Dua sendi sinovial, yaitu sacroiliac joint yang di stabilisasi oleh ligamentum

sakroiliaka, ligamentum iliolumbar, ligamentum lumbosakral lateral, ligamentum sakrotuberosum dan ligamentum sakrospinosum.

Gambar 4. Artikulasio pelvis

Jaringan lunak pelvis terdiri dari dinding lateral pelvis, diafragma pelvis dan diafragma urogenital. Jaringan lunak juga menjadi lebih mudah teregang daripada keadaan tidak hamil dan tambahan regangan pada dasar pelvis dan vagina terjadi selama penurunan dan kelahiran kepala. Peristiwa ini dapat menyebabkan robekan perineum, dinding vagina dan kadang dapat mencapai sfingter anal 1,5.

Gambar 5. Diafragma pelvis dan diafragma urogenital

6


Pintu atas panggul dibatasi di anterior oleh bagian posterior dari simfisis pubis, di posterior oleh promontorium sakrum dan di lateral oleh linea terminalis. Pintu atas panggul memisahkan false pelvic dengan true pelvic 1,5. Pintu bawah panggul dibatasi di anterior oleh batas bawah simfisis, di lateral oleh tuberositas ishiadika dan di posterior oleh ujung dari sakrum 1,5.

Gambar 6. Pintu atas dan bawah panggul

1

Pada pelvimetri klinis, konjungata diagonalis diukur dengan menempatkan ujung jari tengah pada promontorium sakrum dan diukur sampai pada bagian tangan yang bersentuhan dengan simfisis. Ini adalah perhitungan secara klinis yang terdekat dari konjungata obstetrikus dan lebih panjang 1,5 - 2 cm dibanding konjungata vera. Diameter biishkial adalah jarak antara tuberositas ischiadikum. Perhitungan pelvimetri secara kualitatif lain antara lain sudut dari arkus pubis, penonjolan spina ishiadika dan kelengkungan sakrum dan koksigis 1,3,8.

Gambar 7. Mengukur konjugata diagonalis

1

7


Bidang Hodge dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan. Bidang Hodge I dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan bagian atas simfisis dan promontorium. Bidang Hodge II sejajar bidang Hodge I setinggi bagian bawah simfisis. Bagian Hodge III setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Bidang Hodge IV sejajar dengan bidang Hodge I, II dan III setinggi os koksigis.

Gambar 8. Bidang Hodge

1

Janin – Passenger Orientasi janin relatif terhadap pelvis ibu dijelaskan dalam terminologi letak, presentasi, ketinggian dan posisi 5,6. 1. Letak Letak adalah hubungan antara sumbu panjang janin terhadap ibu, dapat berupa letak longitudinal atau tranversal. Letak longitudinal adalah sekitar 99% dari persalinan aterm 5.

Gambar 9. Berbagai variasi letak janin

8


2. Presentasi Presentasi adalah bagian dari janin yang paling dekat dengan jalan lahir. Bagian janin ini dapat dirasakan melalui serviks pada pemeriksaan dalam. Oleh karena itu, pada letak longitudinal, presentasi janin adalah presentasi kepala atau presentasi bokong. Pada presentasi kepala, umumnya, kepala terfleksi begitu tajamnya hingga dagu bersentuhan dengan dada janin dan fontanella oksiput adalah bagian terbawah. Presentasi ini dinamakan presentasi oksiput atau presentasi verteks. Lebih jarang, leher janin dapat mengalami ekstensi hingga oksiput bersentuhan dengan punggung janin dan muka janin adalah bagian terendah, yang dinamakan presentasi muka. Presentasi lain adalah presentasi sinsiput atau puncak kepala dan presentasi dahi. Kedua presentasi ini seringkali berubah menjadi presentasi oksiput atau presentasi muka pada saat persalinan. Pada persalinan normal, umumnya janin memiliki presentasi verteks 1,5.

Gambar 10. Janin presentasi oksiput anterior pada station 0, 1 dan 2

3. Habitus Pada akhir bulan kehamilan, janin memiliki postur karakteristik yang dijelaskan sebagai habitus. Janin menyerupai massa oval yang menyesuaikan diri dengan bentuk ruang uterus. Janin menjadi lebih terfleksi dimana punggung menjadi lebih konveks; kepala mengalami fleksi hingga dagu menyentuh dada; paha mengalami fleksi hingga berdekatan dengan abdomen; tungkai fleksi di lutut. Pada semua presentasi kepala, lengan umumnya menyilang di dada dan tali pusat berada di antara lengan dan paha. Postur ini khas akibat pertumbuhan janin dan akomodasi terhadap uterus 1,5.

9


Gambar 11. Habitus janin

4. Posisi Posisi menunjuk pada bagian presentasi janin terhadap bagian kanan atau kiri jalan lahir ibu. Oleh karena itu, pada tiap presentasi mungkin terdapat dua posisi, kanan atau kiri, misalnya oksiput kanan dan kiri, mentum kanan dan kiri atau sakrum kanan dan kiri 1,5.

Untuk orientasi yang lebih akurat, hubungan bagian presentasi janin dengan arah anterior, tranversal dan posterior pada pelvis ibu dilakukan. Karena posisi kanan dan kiri mungkin mengarah ke anterior, tranversal dan posterior, maka terdapat enam variasi dari presentasi janin. Kira - kira sekitar dua pertiga presentasi oksiput berada di kiri dan sepertiganya di kanan 5. Beberapa metode digunakan untuk mengetahui presentasi janin dan posisinya. Pemeriksaan ini meliputi palpasi abdomen dengan manuver Leopold, pemeriksaan dalam, auskultasi dan ultrasonografi 1,2,5,6.

10


Perubahan bentuk kepala Molase. Perubahan bentuk kepala janin sebagai akibat tenaga tekanan dari luar dinamakan molase. Molase mungkin berkaitan dengan kontraksi Braxton-Hicks, yang dapat terjadi sebelum persalinan yang sesungguhnya. Molase menyebabkan pemendekan

diameter

suboksipitobregmatika

dan

pemanjangan

diameter

mentovertikal. Perubahan ini memegang peranan penting pada wanita dengan pelvis yang kaku dan adanya asinklitismus. Pada keadaan ini, derajat kemampuan molase mungkin

memberikan perbedaan

antara persalinan spontan

pervaginam dan

persalinan operatif 5.

Gambar 17. Molase

1

Caput succedaneum. Pada presentasi verteks, kepala janin mengalami

perubahan bentuk sebagai akibat tenaga pesalinan. Pada persalinan yang lama sebelum dilatasi serviks lengkap, lapisan scalp janin diatas serviks mengalami edema, membentuk caput succedaneum . Tebal kaput ini umumnya hanya beberapa milimeter, namun pada persalinan yang lama, kaput yang terbentuk dapat luas sehingga mempersulit pemeriksaan sutura dan fontanella 5.

11


Tahapan persalinan Meski persalinan adalah proses yang berkelanjutan, untuk alasan pendidikan dan membantu manajemen klinis, persalinan dibagi menjadi tiga kala persalinan 2,5,6.

Kala I persalinan Kala I persalinan menunjuk pada interval antara onset persalinan dan dilatasi serviks hingga lengkap (gambar 12). Kala I persalinan lebih jauh dibagi menjadi 3 fase

Gambar 12. Penipisan dan dilatasi serviks

7

menurut tingkat dilatasi serviks. Fase laten didefinisikan sebagai periode antara onset persalinan dan titik dimana perubahan tajam dilatasi serviks diketahui (gambar 13) 2,5,6,7,8,9

.

Gambar 13. Dilatasi serviks

9

12


Kemajuan fase laten persalinan dinilai dengan skor Bishop (tabel 1). Serviks harus berubah minimal 1 poin pada skor Bishop tiap jamnya bila diperkirakan persalinan berakhir sesuai waktunya (hanya 20% wanita memiliki kemajuan persalinan lebih lamban dari ini). Skor Bishop mengindikasikan fase aktif persalinan 9,10.

Tabel 1. Skor Bishop

Fase aktif dihubungkan dengan tingkat dilatasi serviks yang lebih tinggi dan dimulai pada saat dilatasi serviks mencapai 2 -3 cm. Fase aktif kemudian dibagi menjadi fase akselerasi, fase dilatasi maksimum dan fase deselerasi/fase penurunan kepala. Fase penurunan kepala merupakakan tahapan ketiga dari kala I persalinan, umumnya bersamaan dengan dimulainya kala II persalinan 2,5. Pada tiap pasien, dokter bertanggung jawab untuk mengetahui tahapan persalinan yang sedang terjadi. Hal ini dapat dibantu dengan partograf (Gambar 14), suatu presentasi grafik persalinan normal dan tingkat kemajuan persalinan ibu hamil dicatat. Dengan adanya partograf, persalinan abnormal dapat diketahui dan tatalaksana dapat dilaksanakan dengan cepat 11,12.

13


Gambar 14. Partograf

14


Kala II persalinan Kala II persalinan adalah interval antara dilatasi serviks lengkap (10 cm) dan kelahiran bayi. Peristiwa ini dikenali dengan penurunan bagian presentasi janin melalui sudut kulminasi pelvis ibu pada saat ekspulsi janin. Ibu berperan aktif pada kala II persalinan dengan usaha meneran ibu untuk membantu penurunan bagian presentasi janin. Secara normal, wanita nulipara meneran hingga 50 menit dan wanita multipara meneran hingga 20 menit 2,5. Janin dengan presentasi oksiput, ditemukan hampir sekitar 95% dari seluruh kehamilan. Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina. Pada banyak kasus, verteks memasuki pelvis dengan sutura sagitalis pada diameter tranversal pelvis. 40% persalinan berlangsung dengan posisi left occiput transverse (LOT) dan 20% posisi right occiput transverse (ROT). Posisi occiput anterior (LOA dan ROA) kepala dapat memasuki pelvis dengan berputar 45 derajat ke

anterior dari posisi melintang. Pada 20% persalinan, janin memasuki pelvis dengan posisi occiput posterior . Dari bukti penelitian radiologis, hal ini dikaitkan dengan panggul depan yang sempit 5. Karena dinding panggul memiliki ukuran yang khas dan dimensi kepala janin aterm yang relatif besar, jelas bahwa tidak semua diameter kepala janin dapat memasuki dasar panggul. Yang terjadi adalah suatu proses adaptasi atau akomodasi bagian kepala yang bersangkutan terhadap segmen panggul untuk menyelesaikan persalinan. Gerakan kardinal pada persalinan adalah engagement , asinklitismus, penurunan, fleksi, rotasi interna, ekstensi, rotasi eksterna, dan ekspulsi (gambar 14) 2,4,5,6,8

.

1.

Engagement. Engagement adalah mekanisme dimana diameter biparietal yang

merupakan diameter tranversal terbesar kepala janin pada presentasi verteks, masuk ke panggul. Kepala janin dapat masuk pada beberapa minggu sebelum persalinan atau hingga dimulainya persalinan. Pada banyak multipara dan beberapa nulipara, kepala janin dapat dengan mudah digerakkan diatas pintu masuk panggul pada onset persalinan, suatu keadaan yang dinamakan floating . Kepala janin yang berukuran normal, umumnya tidak masuk pintu panggul dengan sutura sagitalis mengarah ke anteroposterior, namun dengan arah oblik atau tranversal.

15


2.

Asinklitismus. Meski kepala janin cenderung berakomodasi pada arah

tranversal pintu masuk panggul, sutura sagitalis yang tetap sejajar dengan aksis itu mungkin tidak terletak tepat ditengah antara simfisis pubis dan promontorium. Sutura sagitalis seringkali mengalami defleksi baik posterior ke arah promontorium atau anterior ke arah simfisis pubis. Derajat sedang asinklitismus mungkin ada pada persalinan normal, namun bila terjadi asinklitismus berat, maka akan terjadi cephalopelvic disporportion (CPD) meski ukuran panggul normal. 3.

Penurunan. Penurunan kepala terjadi selama persalinan dan menentukan bagi

lahirnya bayi. Pada tahapan ini, diameter terbesar presentasi janin harus dapat masuk ke pintu atas panggul. Secara klinis, penurunan kepala diketahui dengan palpasi bagian presentasi secara abdominal maupun pervaginam. Dengan presentasi kepala, penurunan kepala dicapai bila hanya 2/5 bagian kepala yang teraba pada pemeriksaan abdominal atau pada station 0 pada pemeriksaan pervaginam. Penurunan kepala umumnya terjadi sebelum onset persalinan pada wanita primigravida namun mungkin belum terjadi hingga saat persalinan pada wanita multipara. Penurunan kepala dapat menjadi titik ukur kemajuan persalinan. 4.

Fleksi. Fleksi kepala terjadi pada saat kepala turun dan bertemu dengan dasar

panggul, menyebabkan kontak dagu dengan dada janin. Fleksi menyebabkan diameter presentasi yang lebih kecil, menyebabkan perubahan dari diameter oksipitoposterior pada saat kepala defleksi ke diameter suboksipitobregmatika pada saat kepala mengalami fleksi. 5.

Rotasi internal. Kepala melakukan rotasi ketika mencapai dasar panggul dan

oksiput berputar anterior dari posisi lateral menghadap simfisis pubis. Seperti fleksi, rotasi internal adalah gerakan pasif sebagai akibat bentuk pelvis dan jaringan lunak pelvis pada dasar pelvis.

16


Gambar 15. Rotasi internal 6.

10

Ekstensi. Kepala yang mengalami fleksi sempurna dapat turun kebawah untuk

kemudian meregangkan dasar panggul dan vulva. Penurunan ini menyebabkan oksiput bersentuhan dengan batas inferior simfisis pubis. Pada titik ini, jalan lahir membelok keatas. Kepala janin dilahirkan dengan ekstensi dan rotasi disekeliling simfisis pubis. Tenaga yang memungkinkan gerakan ini adalah tenaga kebawah oleh kontraksi uterus dan selanjutnya tenaga keatas yang dihasilkan otot - otot pada dasar panggul. Distensi maksimal introitus dan perineum terjadi pada saat kelahiran kepala, suatu proses yang dinamakan crowning . Oksiput kemudian lahir diikuti bregma, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu. 7.

Rotasi eksternal. Ketika bahu mencapai dasar panggul, bahu mengalami rotasi

ke diameter anteroposterior pelvis. Peristiwa ini disertai rotasi kepala bayi hingga kepala bayi menghadap ke paha ibu. 8.

Ekspulsi. Ekspulsi adalah kelahiran seluruh badan bayi setelah kelahiran

kepala. Bahu anterior dilahirkan pertama kali oleh traksi kearah posterior hingga bahu anterir menyembul keluar arkus pubis. Bahu posterior dilahirkan dengan menarik kepala kearah anterior diatas perineum dan diikuti oleh kelahiran badan dan ekstremitas.

17


Gambar 16. Mekanisme persalinan meliputi (a) penurunan presentasi; (b) fleksi kepala; (c) rotasi internal; (d) distensi perineum dan ekstensi kepala janin; (e) kelahiran kepala; (f) kelahiran bahu

4

Kala III persalinan Kala III persalinan menunjuk pada kelahiran plasenta dan membran amnion. Kala III persalinan umumnya berakhir kurang dari 10 menit, namun dapat hingga 30 menit sebelum intervensi aktif dilakukan, sepanjang kehilangan darah tidak berlebihan (gambar 15). Sekali bayi dilahirkan, otot uterus berkontraksi, memisahkan plasenta dari endometrium dan menekannya ke segmen bawah uterus atau ke vagina. Tanda klasik pelepasan plasenta adalah show atau keluarnya darah segar, pemanjangan tali pusat dan naiknya fundus uteri ke rongga abdomen

2,4,7,8

. Pada kala III persalinan,

diberikan 10 IU oksitosin secara intramuskuler dalam 1 menit sesudah dipastikan tidak ada bayi lain lagi dalam kandungan 12.

Gambar 18. Kala III persalinan : (a) pelepasan plasenta dari dinding uterus; (b) ekspulsi ke segmen bawah uterus dan vagina atas; (c) ekspulsi lengkap plasenta dari traktus genitalis

4

18


Kala IV persalinan Kala IV persalinan dideskripsikan sebagai interval waktu setelah kelahiran plasenta hingga 2 jam setelah kelahiran. Kepentingan tahap keempat persalinan adalah adanya resiko perdarahan post partum yang dapat terjadi setelah kelahiran. Direkomendasikan untuk mengukur kontraksi, tekanan darah dan nadi ibu segera setelah kelahiran dan tiap 15 menit pada 1 jam pertama. Harus diperhatikan bila ada nyeri perineum yang berat berkaitan dengan terbentuknya hematoma. Distensi kandung kemih dapat mengakibatkan terganggunya kontraksi uterus 1,5,11.

Oksitosin, methergin dan prostaglandin Setelah uterus dikosongkan dan plasenta telah dilahirkan, mekanisme primer dimana hemostasis didapat pada tempat implantasi plasenta adalah vasokonstriksi yang

dihasilkan

oleh

uterus

yang

berkontraksi

dengan

baik.

Oksitosin,

methylergometrine maleat (methergin) dan analog prostaglandin dapat digunakan

dengan berbagai jalur, bertujuan mengurangi kehilangan darah dengan menstimulasi kontraksi miometrium 5

Laserasi jalan lahir Laserasi vagina dan perineum diklasifikasikan dalam derajat I, II, III dan IV. Laserasi derajat I meliputi fourchette, kulit perineum dan membran mukosa vagina namun tidak mengenai fascia dan otot. Derajat II meliputi derajat I ditambah fascia dan otot perineum namun tidak mengenai sfingter anal. Laserasi ini umumnya meluas keatas vagina, membentuk laserasi berbentuk segitiga tidak teratur. Laserasi derajat III meliputi sfingter anal, dan laserasi derajat IV meluas ke mukosa rektum. Laserasi di regio periurethra juga mungkin terjadi setelah persalinan 5.

Episiotomi dan perineorafi Episiotomi dapat dilakukan secara mediana atau mediolateral. Saat ini episiotomi lebih jarang digunakan. Dahulu episiotomi dilakukan untuk mempermudah perbaikan dibanding apabila terjadi laserasi dan mencegah relaksasi pelvis seperti rektokel, sistokel dan inkontinensia urin, namun pada suatu penelitian justru episiotomi meningkatkan insiden robekan sfingter anal dan rektum. Episiotomi harus dilakukan secara selektif 13, seperti pada kasus distosia bahu dan presentasi bokong; ekstraksi

19


forsep atau vakum; posisi oksiput posterior; dan keadaan lain dimana apabila episiotomi tidak dilakukan akan terjadi ruptur perineum 5,7.

Gambar 19. Episiotomi

7

Perineorafi dilakukan dengan benang yang dapat diserap (Vicryl atau Dexon), menggunakan tehnik subkutikuler untuk meminimalkan komplikasi jangka pendek dan panjang. Benang jenis ini menghasilkan rasa sakit yang lebih pendek dan anastesi lebih sedikit daripada menggunakan catgut dan benang tak dapat diserap

14

. Higiene

perineum setelah persalinan sangat membantu penyembuhan, dan penggunaan ice pack dan analgesia membantu mengatasi nyeri 7.

Gambar 20. Perineorafi

7

20


Daftar Pustaka 1.

Wiknjosastro H. Fisiologi dan Penanganan Persalinan. Ilmu Kebidanan, edisi ketiga. YBPSP, Jakarta. 1999

2.

Archie CL, Biswas MK. The Course and Conduct of Normal Labor and Delivery. Current Obstetric & Gynecologyc Diagnosis & Treatment, 9th ed

3.

Rouse DJ, John ES. Normal Labor, Delivery, Newborn Care, and Puerperium. Danforth’s Obstetric and Gynecology, 9th ed

4.

Symonds M, Normal Labor. Essential Obstetrics and Gynaecology, 4th ed. http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/745.pdf

5.

Cunningham FG, et al. Labor and Delivery. Williams Obstetrics, 22th ed. McGraw-Hill Companies, Inc, New York. 2005

6.

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Mechanism of Labor. Normal and Problem Pregnancies, 4th. Churchill Livingstone, Inc, New York. 2002

7.

Drife

J.

Labour.

Clinical

Obstetrics

and

Gynecology.

http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/923.pdf 8.

Hearne AE, Driggers R. Normal Labor and Delivery, Operative Delivery, and Malpresentations. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 9th ed

9.

Stirrat G. Labor and Intrapartum problems. Notes on Obstetrics and Gynaecology for the MRCOG, 5th ed. http://www.fleshandbones.com/readingroom/viewchapter.cfm?ID=712

10. Steer P, Flint C. ABC of labour care: Physiology and management of normal labour. BMJ 1999;318;793-796 11.

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBPSP, Jakarta. 2002

12.

Managing Complications in Pregnancy and Childbirth, a guide for midwifes and doctors. Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization

13.

Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Review Topics

14. Kettle C, Johanson RB, Absorbable synthetic versus catgut suture material for perineal repair. Cochrane Review Topics

21

Persalinan Normal

Recommend Documents