RS. SAKINA IDAMAN
NO. RM
PERSETUJUAN IBU MENYUSUI DINI (IMD)
Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :
RuangIKelas :
KNTAK KULIT DAN KULIT SE!ERA SETELA" LA"IR SELAMA SETIDAKNYA # JAM #$ Menurun%an ang%a m&r'ali'as ai *$ Mem+er'ahan%an suhu ai 'e'a+ hanga' ,$ Menenang%an iu -an ai ser'a meregulasi +erna.asan -an -e'a% /an'ung ai 0$ K&l&nisasi a%'eri 1ai%2 -i %uli' -an usus ai -engan a%'eri a-an iu ang n&rmal ang men/aga ai 3$ Mengurangi ai menangis sehingga mengurangi s'rees -an 'enaga ang -i+a%ai ai 4$ Memung%in%an ai menemu%an sen-iri +au-ara -an mele%a' sehingga leih /arang menemu%an %esu%aran menusui 5$ Mening%a'%an /alinan %asih saing iu6 aah -an aina Mena'a%an :7 BERSEDIA 8 TIDAK BERSEDIA Mela%u%an IMD$ Sleman6 99$$99999$9$ *;99 Pasien8 Keluarga
(99999999999999$) 7<&re' salah sa'u
: 9999999999999999999 999999999999999999999999999 99999999
Tangal -an Jam Lahir Bai
: 99999999999 Jam : 999 : 999
Ma=am Par'us
: > ?agina (> N&rmal > ?a=um > @&r=e+s ) > S< -engan anes'esi s+inal 8 E+i-ural > S< -engan anes'esi umum
E+isi&'&mi
: > Ya > Ti-a%
Penggunaan &a'&a'an lain
: 9999999999999999999 9999999999999999999999999$$ 999999$$
K&n'a% %uli' -engan %uli'
: > Ya > Ti-a%
a%'u Mulai : 99$$ : 999 a%'u menga%hiri : 99$ : 999 Lama %&n'a% : 999$ Meni' Alasan menga%hiri menga%hiri %&n'a% %uli' -engan -engan %uli' : 999999 99999999999 9999999999 9999999999 99999999 999 Saa' Bai menusui menusu i +era'ama %ali
: 99999999999999999 999999999999999999999999 9999999
Tanggal -an Jam men&l&ng menusui %e-ua : 999999999$9999$$ Jam : 99$ : 99$$
