Persetujuan Tindakan Pasang Infus

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

PERSETUJUAN TINDAKAN PASANG INFUS

MILANO Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati TELUK KUANTAN

Saya, dokter pelaksana tindakan  menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan sudah memberi kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi. JENIS INFORMASI

ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN

1.

Diagnosis

2.

Dasar Diagnosis

Anamnesa, pemeriksaan fisik

3.

Tindakan Kedokteran

Pasang infus Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP), yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam IV Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat Pasien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler Pasien yang membutuhkan koreksi/pencegahan koreksi/pencegahan gangguan gangguan cairan & elektrolit Pasien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan Pasien yang mendapatkan transfuse darah Upaya profilaksis sebelum prosedur (misal pada operasi besar dengan resiko perdarahan) Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil (misal risiko dehidrasi) Menusuk kulit & memasukkan jarum ke pembuluh darah. Bisa dipasang lebih dari satu lokasi sesuai indikasi. Bisa dilakukan setiap tiga hari atau bila terjadi macet, bengkak, nyeri, panas. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air, elektrolit, vitamin, protein, lemak & kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral Mengoreksi & mencegah gangguan cairan & elektrolit Memperbaiki keseimbangan asam basa Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena Membantu pemberian nutrisi parenteral



 

4.

Indikasi Tindakan

   



5.

Tata Cara



6.

Tujuan

   

7.

Risiko

Reaksi alergi, rasa perih atau sakit, gagal, bengkak

8.

Komplikasi

Hematoma, Infiltrasi, Tromboflebitis, Emboli udara, infeksi

9.

Prognosis

Ad Bonam

10. Alternatif & Risiko

Penundaan pemasangan infus dilakukan hanya atas dasar permintaan dari keluarga pasien

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : .................................................... ............... (L/P)* Tgl.Lahir :....................... Alamat : .................................................. ....................................................... ......................... Telepon : .................................................... ............... Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri

Suami

Istri

Anak

Orang Tua

Keluarga : ......................................... Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan PASANG INFUS tersebut terhadap: Nama No. RM Alamat Telepon

: : : :

.................................................... ............... (L/P)* Tgl.Lahir :....................... .................................................... ............... .................................................... ..................................................... ............................ .................................................... ...............

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada izin Tuhan YME. Teluk Kuantan,...............................Jam: ............... Dokter Nama Jelas Tanda Tangan

*) Coret yang tidak perlu

Saksi RumahSakit

Saksi Pasien

Yang Menyatakan