MAKALAH
PERSIAPAN SURVEY JCI Oleh : Ni Nyoman Ayuningsih, S.Kp., MM Kepala Unit Penjaminan Mutu RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan Upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien akhirnya menghasilkan pengakuan dari Joint Commision International Accreditation (JCIA) yang pada 24 April 2013 menyatakan rumah sakit pendidikan dengan 706 tempat tidur ini berada di lahan seluas 13,5 hektare layak mendapat sertifikat JCIA sampai dengan 23 April 2016. Lembaga yang berpusat di Amerika Serikat adalah lembaga yang sudah diakui secara internasional sebagai akreditor untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan rumah sakit. Keselamatan meliputi Patient Safety, Staf Safety dan Enviromental Safety. Dalam proses hingga mendapat sertifikat JCI itu berbagai kendala harus diatasi. Yang paling sulit adalah mengubah perilaku petugas rumah sakit untuk hal-hal yang seringkali dianggap sederhana tetapi sebenarnya sangat penting. J C I A JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION Organisasi internasional di USA Akreditor untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan dalam tatanan pelayanan kesehatan berstandar internasional
Standar Akreditasi Internasional JCI A. 8 chapter pelayanan berfokus pasien IPSG :6 ACC :23 PFR :30 AOP :44 COP :22 MMU :21 ASC :14 PFE :27 B. 6 chapter pelayanan berfokus pada manajemen QPS; 23 PCI : 24 GLD : 27 FMS : 27 SQE : 24 PFE : 27 MCI : 28 Measurable Elements : 1218 Proses Akreditasi dan Apa yang harus diperhatikan Mengisi aplikasi perminaan survey Four month track record compliance Perubahan dalam RS yang harus dilaporkan: Perubahan nama,kepemilikan dan pimpinan Peningkatan atau penurunan bermakna jumlah kunjungan Penambahan atau penghapusan jenis pelayanan Tambahan bangunan /fisik
Pedoman Penilaian : Scoring Guidelines Setiap Elemen Indikator akan dinilai : Fully met, Partialy Met dan Not Met
Fully met : bila jawaban “ Ya/Selalu dikerjakan “ , >90% observasi (+), data 4 bulan Partially Met : bila jawaban “ ussualy/sometimes” , 50-89% observasi/catatan (+), bukti (+) tidak ditemukan secara konsisten pada semua tempat, bila indikator tsb harus ada di bbrp area maka hrs ada sedikitnya 50%. Not Met : bila jawaban “jarang/ tidak pernah “ ,< 50 % bukti (+)
Aturan Akreditasi Komite Akreditasi akan mempertibangkan seluruh hasil Initial survey Meets criteria= acredited, Not met = Denied
Acreditted :
Setiap standar mendpt score minimal 5 Setiap Chapter dari standar score minimal 8 Seluruh standar mendapat score 9
Not Acredited : bila salah satu dari kriteria tidak dipenuhi atau saat survey ditemukan kejadian yang membahayakan keselamatan pasien , staf , masyarakat, surveior serta bila terjadi kebohongan yang terstruktur
Keputusan follow-up focused survey( ffs ) Sesuai kebijakan JCI, apabila 1 atau lebih Decision Rules muncul maka FFS harus dilaksanakan sebelum proses akreditasi berlanjut. Tujuan FFS adalah untuk memverifikasi RS apakah telah melaksanakan tindakan yang diperlukan untuk memperbaiki elemen penilaian yang masih Not Met dan Partially Met. FFS dijadwalkan terlaksana 60 hari setelah surat dari JCI diterima Jika seluruh persyaratan standar JCI dapat terpenuhi (100% compliance) maka keputusan akreditasi baru dapat diberikan.
Persiapan Survey Penyusunan dan Edukasi Agenda Pembentukan Panitia Penyusunan kebutuhan Survey
Hospital Survey Agenda Opening Conference & Agenda Review Document Review Tracer Improvement Quality Presentation Facility Tour SQE Review Medical Record Review Leadership Interview Daily Brieving Closing Meeting
Hospital overview Presentasi yang Comprehensif Organisasi -> Profil, Budaya, Tantangan Permasalahan Quality&Patient Safety -> JCI Bagaimana memilih, mengukur, analisa data, komunikasikan, improvement plan ... QPS Plan ... UNIT MUTU Kegiatan dan Hasil selama mempersiapkan AKREDITASI (Sosialisasi, Lomba, Kampany, Pelatihan) Rencana ke depan
Leadership Interview Pastikan Peserta yang mewakili Kondisikan suasana saling mendukung Simak dan catat pertanyaan Menjawab yang ditanya Pertanyaan Visi Wawasan Quality plan .... Perlu persamaan persepsi Kepastian pelayanan Teamwork Menghadapi tantangan
Komunikasi Dengan Surveior Jangan menghindar Bersikap wajar Jawab salam Dengar dg perhatian Meminta surveior mengulangi pertanyaan bila tidak jelas atau tidak dimengerti Berikan penterjemah waktu Jawab dengan bahasa indonesia Jawab dengan jujur Jangan menyalahkan bagian lain Hindari konfrontasi internal /surveyor
Pastikan Kebersihan Alur Signage Evaluasi prosedur apar emergency exit Jadwal , pelatihan , simulasi, fire safety serta sistem kebakaran Kabel Electrical/ tombol Telpon & AC
Tipe Tracer
Individual Tracer Pasien tracer System Tracer Infection Control Tracer Environment of Care Tracer Dll
1. Individual tracer Observasi Prosedur, Pengobatan, Pelayanan Interview staf yang terlibat / yang ada Review MR Konfirmasi informasi yang diperoleh Interview pasien dan keluarga 2. Pasien tracer Tolong ceritakan mengenai penyakit anda?. Informasi apa yang diperoleh mengenai kondisi dan pengobatan anda Apakah anda diingatkan mengenai …. Apakah anda dijelaskan cara untuk merawat diri sendiri ketika anda pulang? 3. System Tracer Alur kerja di RS, termasuk identifikasi, manajemen resiko, key activities, dan komunikasi staf yang memberikan pelayanan Qps plan Proses dan tindakan yang memerlukan perbaikan Proses Edukasi 4. Infection Control Tracer Menilai tingkat kesesuaian organisasi dengan standar pengontrolan infeksi Mengidentifikasi masalah dalam pengontrolan infeksi yang membutuhkan penelurusan lebih lanjut Memilih pasien untuk ditelusuri terkait dengan masalah pengontrolan infeksi Isolasi & Precaution, imunocompromised Rekontruksi 5. Environment of Care Tracer Keselamatan Keamanan Hazardous Materials and Waste Emergency Management Kebakaran Peralatan medik Penggunaan Alat
Clinical Manajemen by JCI Adapun beberapa persiapan strategis klinik yang dilaksanakan RSUP Sanglah dalam menggapai pengakuan dari Joint Commision International Accreditation (JCIA) adalah sebagai berikut: 1. Menetapkan road map RSUP SANGLAH menuju RSI-Kelas Dunia, mulai dari lulus standar KARS 5 pelayanan, KARS 12 pelayanan, KARS 16 pelayanan, ISO Wing Amertha, ISO Seluruh Departemen, KARS 16 Pelayanan langsung Kick Off JCI. 2. Menetapkan road map RSUP Sanglah to JCI Accreditation meliputi : a. Kick Off : 9 Agustus 2011 b. Work Shop 1 : 13-14 & 20-21 Agustus 2011 c. Review 1 : 15-16 Oktober 2011 d. Monev Kemenkes : 17-18 Desember 2011 e. Workshop 2 : 10-11 Maret 2012 f. Review 2 : 12-13 & 26-27 Mei 2012 g. Monev Kemenkes : 19-20 Mei 2012 h. Mock Up Survey : 5-10 Agustus 2012 i. Trial Survey : 2-4 Des 2012 j. Initial Survey : 10-15 Des 2012 k. Focus Survey : 22-23 April 2013 3. Empowering Unit Penjaminan Mutu (UPM) sebagai badan yang mengorganisir seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Sanglah Denpasar 4. Pencanangan / Kock off JCI Bentuk kegiatan : Pencanangan mulainya proses untuk mencapai akreditasi internasional JCI (2012) oleh Dirjen. Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, Perseta : 1. Direktur BUKR 2. Konsultan , 3. Dinas Kesehatan, 4. Direktur Rumah sakit negeri dan swasta, 5. Seluruh staf RSUP.Sanglah Hasil Kegiatan : Pencanangan (Kick-Off ) dimulainya proses untuk mencapai Akreditasi JCI 5. Kegiatan pemenuhan standar JCI secara bertahap : a. Pemantapan pemahaman visi, misi RSUP Sanglah dan Komitmen seluruh pegawai RSUP Sanglah b. Sosialisasi pemahaman standar JCI (berkesinambungan) c. Pembentukan TIM d. Pin JCI e. GAP Analisis f. Rapat rapat konsolidasi Internal Penyusunan dan evaluasi action plan pokja Keterkaitan materi antar pokja dgn membuat related matrik Penyusunan indikator klinik , managerial, IPSG ,indikator Unit ( sasaran mutu ) Penetapan CPW Evaluasi keberhasilan pokja Penetapan prioritas implementasi (pedoman dan tools monitoring Cross monitoring TL hasil tour facility Evaluasi dan TL hasil cross monitoring Sosialisasi hasil monitoring kepada seluruh jajaran direksi dan instalasi g. Tour facility Direksi , pejabat struktural serta pokja melakukan tour fasility Merencanakan kebutuhan fasilitas terkait tour fasility Membuat prioritas kebutuhan bertahap •
•
Sosialisasi rencana prioritas kebutuhan Menyusun anggaran h. Pertemuan pertemuan intern POKJA i. Work shop : RM, CPW, Nyeri, Perhitungan Tenaga, dll j. Pelatihan Kompetensi Dasar Staf (BHD, F ire Safety, PPI) untuk semua staf dan tambahan Patient safety untuk semua staf dibawah Direktorat Medik dan Keperawatan k. Road Show ke Semua SMF dan KPS serta Instalasi l. Monitoring implementasi penerapan standar secara bertahap berdasarkan Prioritas Di buatkan pedoman prioritas implementasi sebagai pedoman monitoring setiap bulan Dibuatkan alat ukur ( ceklist implementasi ) Dibentuk tim monitoring Ditetapkan area monitoring Ditetapkan sasaran monitoring berdasarkan katagori staf dan profesi Dilakukan sosialisasi pedoman prioritas keseluruhtim dan area Dilakukan kompilasi hasil penacapaian Sosialisasi hasil ke seluruh direksi dan staf Dibuat laporan hasil monitoring m. Cross Monitoring Tujuan untuk mengetahui pemahaman staf terhadap standar Akreditasi JCI/KARS ver 2012 Menentukan prioritas apa yang akan dipantau dengan memilih dari standar Akreditasi JCI/KARS ver 2012 Prioritas ditetapkan oleh pokja terkait bekerja sama dengan key person di unit pelayanan Membuat Pedoman Implementasi Prioritas Dilakukan di area klinis dan non klinis Dibentuk Tim Cross Monitoring Langkah-langkah melakukan cross monitoring: Sosialisasi pedoman prioritas kepada seluruh tim cross monitoring oleh pokja Sosialisasi pedoman prioritas kepada seluruh staf di unit pemantauan oleh tim cross monitoring Monitoring dan evaluasi prioritas oleh tim cross monitoring Analisa data dan penyusunan laporan oleh QA Unit Penyampaian hasil evaluasi dalam acara sosialisasi prioritas bulan berikutnya
Contoh ceklis cross monitoring
Contoh hasil cross monitoring
100,00 e s a t n e s r e P
75,00 50,00 25,00 0,00
IRNA IRNA IRNA IRNA A B Keb C D
IRD
Amert a
IBS
IRIT
IRJ
HD
PJT
Pencapaian 100,00 100,00 68,44 100,00 92,73 100,00 71,33 69,12 55,00 100,00 94,55 Instalasi
100,00
e s a t n e s r e P
75,00 50,00 25,00 0,00
Pencapaian
Dokter Spesialis
Dokter Umum
Dokter Residen
85,42
83,33
56,28
Peraw at/Bid Petugas Peserta Didik an Laboratoriu Non-Dokter 90,31
100,00
92,42
Profesi
n.
Tim Pengampu Semua pejabat struktural dijadikan pengampu dan mempunyai tanggung jawab terhadap 1 wilayah Tanggung jawab pengampu lebih bersifat menfasilitasi kebutuhan instalasi Dibagi area blok dengan para direktur sebagai penanggung jawab Dibuat pedoman sebagai pegangan pengampu oleh UPM Dilakukan evaluasi hasil kerja pengampu dalam bentuk laporan dan dipresentasikan pada Rapat Direksi
o. p. q.
Evaluasi Setiap kegiatan (Review, Monev Kemenkes, Monitoring , Evaluasi Action Plan Pokja) JCI Tracer Day → Internal Tracer untuk mengevaluasi implementasi standar JCI Uji pemahaman Tujuan untuk menguji pemahaman staf terhadap standar JCI/KARS ver 2012 QA Unit membuat soal dan menyusun jadwal ujian untuk seluruh jenis profesi Soal dibuat beberapa jenis untuk menghindari kerjasama Setelah tes selesai, soal langsung dibahas bersama untuk mensosialisasikan jawaban yang benar QA Unit memeriksa, menganalisa, melaporkan, dan mem-feed back hasil tes kepada Direksi dan unit terkait Dibuat 3 tipe soal uji pemahaman Dibuatkan jadwal ujian untuk seluruh karyawan Ujian dalam satu ruangan max 150 orang dengan jenis soal berbeda (untuk menghindari kerjasama) Dilakukan pembahasan melalui menjawab soal bersama dan berdiskusi terkait hal yang belum jelas Memeriksa hasil tes uji pemahaman Membuat analisa hasil Melaporkan hasil Men feedbackkan hasil kepada unit / bagian terkait Melakukan sosialisasi dgn focus pada kelemahan hasil uji pemahaman r. JCI Tracer Day Dibentuk tim tracer melibatkan pengampu , direksi dan pokja Dibuatkan pedoman tracer Persamaan persepsi tim tracer Dilakukan berkala dan berkesinambungan Sistem Pelaporan mingguan dan alur tindak lanjut Evaluasi laporan oleh direksi setiap bulan Absensi kegiatan tim tracer Evaluasi kegiatan dan kemajuan pencapaian s. Peluncuran Buku JCI RSUP Sanglah yang merupakan buku yang berisikan standar JCI yang telah di buat sedemikian rupa agar lebih mudah dimengerti oleh seluruh staf di lapangan. Buku uni merupakan terjemahan dari standar menjadi implementasi nyata yang harus dilakukan. t. Quiz cokelat dengan teknis merupakan kegiatan yang dilaksanakan untuk melaksanakan evaluasi pengetahuan dari seluruh staf dengan meberikan pertanyaan secara acak di lakukan di setiap tempat absen eketronik, memanggil satu persatu sesuai dengan profesi yang akan diberikan pertanyaan, apabila peserta benar menjawab maka akan diberikan reward berup coklat untuk sarapan pagi. u. Rekilas Renovasi Renovasi kamar mandi (tanpa bak mandi, ada bel, pegangan, pintu terbuka keluar dan bisa dibuka dari luar) Renovasi ruang perawatan (tanpa kipas/ ganti exhaust fan/ kp ac ), ada petunjuk safety, nurse call, bed dengan pengaman, kode , dll) Perlengkapan wastafel (jenis kran, tissu towel, ketersediaan eyewash, dll) Penataan kabel di seluruh area RS. Membuat gedung imunocompromised Redesign HD Wing 6. Persiapan Survey : a. Penyusunan dan sosialisasi Agenda b. Pembentukan Panitia c. Penyusunan kebutuhan Survey d. Pemahaman buku panduan survey
Kunci Sukses Kebijakan, standar dan implementasi: Ikuti buku panduan JCI; READ THE BOOK Tetapkan kebijakan dan standar Implementasikan sesuai dengan kebijakan dan standar Lakukan monitoring dan evaluasi Analisa data dan lakukan kebijakan improvement Tracer : Jujur, apa adanya Cara menjawab pertanyaan Percaya diri dan ramah Jawab sesuai dengan kenyataan. Jangan berusaha nampak bagus; ya ya ya Yang penting tahu resiko yang mungkin terjadi dan upaya mengatasinya. Kalau tidak tahu; katakan tidak tahu dan cari orang yang tahu. Bila berbohong terstruktur; survey batal
STRUKTUR POKJA JCI
Susunan Anggota Pokja No 1
POKJA International Patient Safety Goals (IPSG) / Sasaran Internasional Keselamatan Pasien (SIKP)
ANGGOTA
2
Access to Care and Continuity of Care (ACC) / Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (APKP)
3
Patient and Family Rights (PFR) / Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4
Assessment of Patients (AOP) / Asesmen Pasien (AP)
5
Care of Patients (COP) / Perawatan Pasien (PP)
6
Anesthesia and Surgical Care (ASC) / Perawatan Anestesi dan Bedah (PAB)
7
Medication and Management Use (MMU) / Manajemen dan Penggunaan Obatobatan (MPO)
Nurse Apoteker Dokter Spesialis Manajemen / Administrasi Perawat bedah PPI Bidang Penunjang Front Office – Penerimaan Pasien Dokter jaga Perawat Dokter spesialis Ambulance Tim home care / home visit Perawat Customer Service Security Medical Record Dokter spesialis Forensik Bidang Perawatan Bidang Pelayanan Medis Perawat Manager Radiologi Manager Lab Dokter jaga Dokter spesialis Gizi Klinik Gizi Dokter jaga Dokter spesialis Ahli gisi Perawat Fisiotherapis Perawat kamar operasi Perawat anastesi Dokter jaga Dokter spesialis anastesi Dokter spesialis bedah Farmasi Perawat Dokter jaga
8
Patient and Family Education (PFE) / Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PPKP)
Dokter spesialis
9
Quality Improvement and Patient Safety (QPS) / Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Perawat Dokter jaga Dokter spesialis Farmasi Ahli gizi
Q&R Dokter jaga Farmasi Dokter spesialis Tim Pasient Safety Tim Risk Manajemen Perawat Quality Officer IT Komite Medik Komite Keperawatan
10
Prevention and Control of Infections (PCI) / Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Infection Control Dokter Spesialis Perawat Microbiologist Kesling Gedung
11
Governance, Leadership, and Direction (GLD) / Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Arah (TKKA)
Marketing IT Finance & Accounting Purchasing Dokter Spesialis HR Manajemen
12
Facility, Management and Safety (FMS) / Manajemen dan Keamanan Fasilitas (MKF)
House Keeping Security Biomedik Dokter Jaga Dokter Spesialis Ahli Listrik Gedung Kesling Penunjang Medis dan Non medis Perawat
13
Staff Qualifications and Education (SQE) / Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
HRD Training & Education Perawat Dokter Jaga Dokter Spesialis Komite Medik Komite Keperawatan
Profesi lain yang ada
14
Medical Record Staf
Management of Communication and Information (MCI) / Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
IT Perawat Dokter Spesialis Tim Rekam Medis Humas Satpam
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB BAGIAN
TUPOKSI
Program Leader
Memastikan seluruh proses persiapan dan pelaksanaan akreditasiberjalan dengan baik, tepat waktu dan akreditasi tercapai. Membantu Program Leader dalam memastikan seluruh 1. proses persiapan dan pelaksanaan akreditasi dapat berjalan dengan baik. Membantu/mengupayakan solusi dan alokasi resources 2. yang dibutuhkan baik seluruh organisasi (JCI Basecamp) jika dibutuhkan. Mensupport dan memastikan Program Manager untuk 3. dapat berfungsi dalam proses persiapan. Bertanggung jawab atas pelaksanaan di tingkat harian untuk 1. seluruh proses persiapan dan pelaksanaan Akreditasi JCI Mengupayakan solusi dengan berkoordinasi dengan 2. Program Sponsor untuk semua kebutuhan yang diperlukan dalam dari setiap area persiapan dan pelaksanaan akreditasi JCI
Program Sponsor
Program Manager
JCI Standard Champion
Memastikan seluruh persyaratan dari setiap standard/measurable element telah terpenuhi terimplementasi di seluruh area
Internal Marketing Champion
Bertanggung jawab untuk mempromosikan program Akreditasi JCI di RSUP Sanglah secara internal dan meningkatkan keterlibatan seluruh stakeholder di dalam persiapan.
Incidence Management
Bertanggung jawab untuk melakukan majemen atas laporan kejadian yang terjadi diseluruh area Rumah Sakit, dimulai dari proses pelaporan, penanggulangan, dan pencegahan untuk meminimkan terjadinya kejadian terulang.
Risk Management
Memastikan seluruh program Manajemen Resiko terimplementasi di area Rumah Sakit selama proses persiapan dan pelaksanaan akreditasi.
HIS Integration Management Champion
Bertanggung jawab untuk mencari solusi system informasi dan mengimplementasikannya bagi area – area yang membutuhkan.
Documentation
1.
2.
Memastikan seluruh dokumen kebijakan, prosedur, petunjuk teknis di seluruh area medical/non-medikal yang dibutuhkan telah diproses. Bertanggung jawab untuk mendokumentasikan seluruh kebijakan, procedure di area medical/non-
medikal di rumah sakit Memastikan dokumen –dokumen 3. tersebut telah dievaluasi, valid masa berlakunya dan telah memenuhi persyaratan JCI Clinical Indicators
Memastikan semua indikator pengawasan klinikal dan non klinikal diimplementasikan dan dijalankan dengan baik dan simultan baik pengambilan data, analisa data, dan pelaporannya kepada management Rumah Sakit.
Budget Requirement
Bertanggung jawab untuk melakukan perencanaan dan pengadaan dana yang dibutuhkan untuk memastikan kebutuhan – kebutuhan yang berkaitan dengan proses persiapan dan pelaksaan akreditasi terpenuhi. Perencanaan dan pengadaan dana ini mencangkup area medical dan non -medikal.
Clinical Pathway
1.
2.
Facility and Equipment
1.
2.
3.
Other Costs
1.
2.
SPO Review
1.
2.
3.
4.
Kelompok Kerja (POKJA)
1.
2.
Memastikan semua Clinical Pathway( CPW) direncanakan, diorganisasikan, dan diimplementasikan dengan baik dan secara simultan. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan melakukan pengembangan secara kualitas dan kuantitas berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, kebijakan serta data base RSUP Sanglah Denpasar Memastikan semua fasilitas yang ada mendukung safety Memastikan penyediaan fasilitas sesuai kebutuhan standar safety Memastikan pengadaan kebutuhan fasilitas sesuai dengan usulan dari masing masing unit sesuai yang dipersyaratkan standar safety Memastikan ketersediaan anggaran yang mendukung terlaksananya pelayanan sesuai standar internasional termasuk membangung komitmen SDM Mengkoordinasikan setiap kebutuhan pembiayaan dari tiap tiap unit dan atau POKJA Memastikan seluruh dokumen SPO di -review sesuai ketentuan standar minimal 3 tahun sekali Memastikan seluruh dokumen SPO dibuat sesuai dengan ketentuan format Memastikan seluruh dokumen SPO berdasarkan ilmu dan teknologi serta kebijaka terbaru / terkini Mengkoordinasikan kepada semua pihak terkait kegiatan review, revisi dan kebutuhan SPO sesuai dengan persyaratan standar Menyusun draft standar SPO, kebijakan, prosedur, dan dokumen lain yang dibutuhkan Melakukan koordinasi dengan Kabag/Kabid dan unit terkait
3.
4.
Melakukan koordinasi terkait pelaksanaan sosialisasi Memonitor dan mengevaluasi implementasi standar JCI
TERIMA KASIH DAN SELAMAT BEKERJA
