[PESERTA] Obstetri Batch Mei 2018 - unlock.pdf

©Bimbel UKDI MANT MANTAP AP

MATERI FISIOLOGI KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS, DAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI KEHAMILAN KEHAMILAN,, PERSALINAN, DAN NIF NI FAS

KONTRASEPSI Additional: SC

FISIOLOGI KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS, DAN BAYI BARU LAHIR Fisiologi Janin Hormon Plasenta Anatomi jalan lahir Diagnosis Kehamilan Asuhan Antenatal Asuhan Persalinan Normal

Sampai sekitar usia 4 minggu tampak kantong gestasi dengan embrio yang belum tampak

Usia Gestasi

Organ

6

Pembentukan hidung, dagu, palatum,dan tonjolan paru. Jari-jari telah terbentuk, namun masih menggenggam. Jantung telah terbentuk penuh

7

Mata tampak pada muka . Pembentukan alis dan lidah

8

Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna . Sirkulasi melalui tali pusat dimulai. Tulang mulai terbentuk

9

Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk muka janin ; kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka sampai 28 minggu.

hCG (Human Chorionic Gonadotropin) -menunjang diagnosis kehamilan Hormon ini mulai dibuat sejak trofoblas terbentuk dan mencapai puncaknya pada usia gestasi 2 s.d. 2,5 bulan (80.000-100.000 mu/ml plasma atau urin) lalu turun pada minggu ke 10-16 hingga 5000-10.000 dan bertahan sampai akhir kehamilan.

Fungsi: - Mempertahankan korpus luteum - Merangsang proses diferensiasi trofoblas - Stimulasi testosteron testis janin

- Evaluasi penyakit trofoblas - Evaluasi abnormalitas kehamilan (kehamilan ektopik) Peningkatan kadar di atas normal pada trim 2 berhubungan dengan trisomi (21,13,20) sindro turner dan klinefelter, kadar dibawah normal pada trisomi 18

Estrogen Fungsi:

Sintesis hormon ini sebagian besar berasal dari konversi prekursor androgen maternal dan adrenal janin

- Meningkatkan sintesis progesteron dengan peningkatan uptae LDL - Berpengaruh pada sitem kardiovaskular maternal - Kontraktilitas uterus - Efek mitogenik pada pertumbuhan dan perkembangan glandula mammae

Progesteron Fungsi:

Setelah terjadi konsepsi, hormon ini akan terus dihasilkan sampai usia kehamilan 10 minggu oleh korpus luteum, kemudian diambil alih plasenta Sumber utama sintesis hormon ini kolestrol LDL

- Menghambat kontraksi rahim dengan mempertaahankan afinitas tinggi dari reseptor B2adrenergik miometrium (hambat fosforilasi miosin) - Peningkatan kapasitas vaskuler dan menurunkan tahanan perifer - Sebagai substrat bagi produksi glukokortioid dan mineralokortikoid adrenal janin

Jenis Panggul Panggul Gynecoid • Panggul yang paling ideal. Diameter anteroposterior = diameter transversa bulat. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

Panggul Android • Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pada panggul pria. Panjang diameter transversa dekat dengan sakrum. Pada waita ditemukan 15%.

Panggul Anthropoid • Bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telur. Panjang diameter anteroposterior > diameter transversa . Jenis ini ditemukan 35% pada wanita.

Panggul Platypelloid • Merupakan panggul dengan bentuk lonjong ke samping. Diameter transversa > diameter anteroposterior, menyempit arah muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita.

©Bimbel UKDI MANTAP


Probable sign 1. Amenorrhea – Penyebab lain : ketidakseimbangan

4. Quickening – –

ovarium hipofisis, stres, obat-obatan, penyakit kronis

2. Mual dan muntah – Morning sickness  >> estrogen dan

beta HCG, << motilitas gaster pagi hari – >> dg bau menusuk, emosi tidak stabil – Beri makanan ringan mudah dicerna

3. Mastodinia – Rasa kencang dan nyeri pada payudara – Pembesaran payudara, vaskularisasi>>,

–

Persepsi gerakan janin I 18-20 mg (primigravida), 16 mg (multigravida) Ditemukan jg pada Pseudocyesis

5. Keluhan kencing – –

Urinasi >>, kencing malam >> Desakan uterus yg membesar dan tarikan ke kranial

6. Konstipasi – –

Efek relaksasi profesteron pd tonus otot usus Perubahan pola makan

7. Perubahan BB

proliferasi asinus dan duktus – Pengaruh estrogen dan progesteron


– –

Kehamilan 2-3 bl  << BB Selanjutnya >>

Obstetri Fisiologi, 2008..

8. Peningkatan temperatur basal > 3 mg 9. Warna kulit : •Kloasma, setelah 16 mg •Warna areola menggelap •Striae gravidarum • Linea nigra •Teleangiektasis •Stimulasi MSH krn estrogen yang tinggi  kortikosteroid >>

10. Perubahan Payudara : • Tuberkel montgomery menonjol (UK 6-8 mg) •Stimulasi prolaktin dan Human Placental Lactogen • Sekresi kolostrum (UK > 16 mg)

11. Perubahan pelvis • Chadwick sign (+) •Serviks livid • Cairan vagina putih, encer, sel eksfoliasi vagina >> •Estrogen >> •Hegar sign (+) (UK 6-8 mg) • Pembesaran uterus (stlh UK 10 mg)

Obstetri Fisiologi, 2008.


12. Pembesaran perut (stlh UK 16 mg) 13. Kontraksi uterus 14. Balotemen – UK 16-20 mg – Dd : asites dg kista ovarium, mioma uteri.



Tanda Kehamilan Pasti 6. Laboratorium (hCG)

1. DJJ • Laenec (17-18 mg) •Doppler (12 mg)

2. Palpasi  22 mg 3. Rontgenografi • Tulang tampak mg 12-14 • Jk terdapat keragu-raguan dan mendesak

4. USG • Mg 3-5 : gestational sac •6-7 : polus embrional •8-9 : gerak janin •9-10 : plasenta, dst • 2 gestational sac di mg 6  gmeli

5. Fetal ECG : 12 mg, dg fetalkardiografi ©Bimbel UKDI MANTAP

• Urine: 6-8 days after ovulation • Blood: • >>qualitative (checks to see if hCG Present : as early as 10 days after missed period • >>quantitave (measures exact amount of hCG) • If you get a negative pregnancy test result, try retesting within about a week to doublecheck. Some home pregnancy tests suggest doing this regardless of your results. • What if you get two different results? A blood test could confirm results. Obstetri Fisiologi, 2008.

Perubahan Uterus Tanda Chadwick  Perubahan warna kebiruan atau ungu pada cervix, vagina, dan labia karena peningkatan vaskularisasi. Muncul pada minggu ke 6-8 gestasi Tanda Goodel vaskularisasi

 Perlunakan portio vaginalis cervix karena peningkatan

Tanda Ladin Perlunakan pada bagian midline uterus pada bagian depan junction antara uterus dan serviks. Muncul pada minggu ke 6 gestasi Tanda Hegar

Perlunakan pada segmen bawah Rahim (antara uterus dan cervix)

Tanda Mc.Donald Tanda Van Fernwald terjadi implantasi

Mudahnya corpus uteri untuk di fleksikan terhadap cervix Pada awal kehamilan minggu 5-8 perlunakan pada fundus uteri

Tanda Piskacek Terjadi pembesaran asimetris di tempat implantasi (bagian tuba uterine bertemu dengan uterus: cornu uteri) ©Bimbel UKDI MANTAP

Asuhan Antenatal

• Menetukan umur kehamilan • Leopold Maneuver • Frekuensi ANC • Nutrisi Pada Kehamilan


Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

RUMUS NAEGLE siklus mens 28 hari Ovulasi : hari ke 14

HPL : ovulasi + (9bl-7hr) = 280 hr dari HPHT (40 mg) HPL : (hpht+14hr) + (9 bl -7hr) : HPHT +7 hr + (1 th-3 bl) Rumus :

(day+7), (month -3), (year +1)

RUMUS PARIKH

Parikh, R.M. Med Hypotheses. 2007;68(4):928

Siklus mens bukan 28 hari Ovulasi: 14 hari sebelum mens berikutnya = siklus-14 hr HPL : ovulasi + (9 bl-7 hr) : {HPHT + (siklus-14 hr)} + (9 bl-7 hr) : {HPHT + (siklus-14 hr-7 hr)} +9bl Rumus : {day +(siklus-21)}, (month-3), (year+1) ©Bimbel UKDI MANTAP

RUMUS BARTHOLOMEW

RUMUS MC DONALD

• Ukur tinggi fundus dg pita meter • Tinggi fundus x 8 = UK (mg) 7 • Tinggi fundus x 2 = UK (bl) 7  TBJ : (TFU cm –n)x155 n= 12 (kepala belum masuk PAP) n=11 (kepala sudah masuk PAP) Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG ©Bimbel UKDI MANTAP Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi

BIOMETRICS PARAMETER

< 7 weeks

GS

7-10 weeks

10-14 weeks

CRL

> 28 weeks

CRL

BPD

FL

BPD

FL

HL

HL

Jarak binocular

Best parameter Trim I : CRL (I-A) FL Best parameter Trim II : a combination of multiple biometric parameters (biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference, and femur length) should be used to determine gestational age, rather than a single parameter . (II-1A) (SOGC guideline, 2014)

15-28 weeks

BPD Tulang panjang lainnya

18

Frekuensi ANC •

Untuk menghindari risiko komplikasi pada kehamilan dan persalinan, anjurkan setiap ibu hamil untuk melakukan kunjungan antenatal komprehensif yang berkualitas minimal 8 kali, termasuk minimal 1 kali kunjungan diantar suami/pasangan atau anggota keluarga, sebagai berikut.

Usia Kehamilan

Waktu Kunjungan yang Dianjurkan

Hingga 28minggu

1 kali setiap bulan

29-36 minggu

2 minggu sekali

36-40 minggu

1 minggu sekali

>40 minggu

1-2 kali tiap minggu

Nutrisi Pada Kehamilan

Kalori Protein

• Ibu hamil : 2300 Kkal • Ibu menyusui: 2800Kkal • Ibu hamil membutuhkan 30 gr/hari • Diperlukan untuk pertumbuhan janin, uterus, plasenta dan peningkatan sirkulasi ibu (protein plasma, Hb)

Kalsium

• Kebutuhan sekitar 1.5 -2 gr/hari • Pertumbuhan janin terutama otot dan tulang (dimulai usia 20 minggu)

Zat besi

• Kebutuhan akan besi sekitar 60 mg/hari atau setara 320 mg sulfas ferosus

Asam folat

• Kebutuhan sekitar 400 mcg/hari

REKOMENDASI PENAMBAHAN BERAT BADAN KEHAMILAN

Bmi prehamil

Pon

Kg

Rendah (bmi<19)

28-40

12,5-18

Normal (19-23)

25-35

11,5-16

Overweight (23-25)

15-25

7-11

Obese (>26)

<15

<7


PERSALINAN NORMAL


KRITERIA KRITE RIA PERS PERSALINAN ALINAN NORMAL NORMAL Usia Usia kehamil ehamilanc ancuku ukup p bulan bulan (37-42 (37-42 minggu) minggu) Pers Persali alinan nan terjad terjadii spont spontan an Presen Presentas tasii belak belakang ang kepala epala Berla Berlangs ngsun ung g tidak tidak lebi lebih h dari dari 18 jam jam Tdak dak ada ada kompl omplik ikas asii pada pada ibu ibu maup maupun un jani janin n

Kala I

Fase Fase laten: laten: pembuk pembukaan aan servik servikss 1 hingg hingga a 3 cm, cm, seki sekita tarr 8 jam. jam. Fase ase akti aktif: f: pemb pembuk ukaa aan n serv servik ikss 4 hingg hingga a leng lengka kap p (10 (10 cm), cm), seki sekita tarr 6 jam. jam.

Kala II

Kala III Kala IV

pembuk pembukaan aan lengk lengkap ap sampai sampai bayi bayi lahir lahir,, 2 jam pada primig primigra ravid vida, a, 1 jam pada multigra multigravida. vida. sege segera ra sete setela lah h bayi bayi lahi lahirr samp sampai ai plas plasen enta ta lahi lahirr leng lengk kap, seki sekita tarr 30 menit.

seger segera a setela setelah h lahirn lahirnya ya plasen plasenta ta hingga hingga 2 jam jam post-pa post-partu rtum m

1. FASE LATEN

2. FASE AKTIF

pembu pembuk kaan sampa sampaii menca mencapa paii 3 cm, cm, berlang berlangsun sung g sekita sekitarr 8 jam jam

pembuk pembukaan aan dari dari 3 cm samp sampai ai lengk lengkap ap (+ 10 cm) cm),, berlan berlangsu gsung ng sekit sekitar ar 6 jam. jam. Fase Fase aktif aktif terbag terbagii atas atas :

Fase aksele akselera rasi si (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm •Fase samp sampai ai 4 cm. cm. ase dila dilata tasi si maks maksim imal al (sek (sekit itar ar 2 jam jam), pemb pembuk ukaa aan n •Fase 5 cm sampai 9 cm. •Fase Fase desele deselera rasi si (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sa mpai ai leng lengk kap (+ 10 cm). cm). ©Bimbel UKDIsamp MANTAP

Siswosudarmo,R. Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi

Parameter

Frekuensi pa p ada fa fase la l aten

Frekuensi pa p ada fa fase ak aktif

Tekanan Darah, suhu

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Produksi Produksi urin, protein, protein, aseton

Tiap Tiap 2-4 jam

Nadi

Setiap 30 menit

Setiap 30-60 menit

DJJ

Setiap 30 menit

Setiap 30 menit

Kontraksi - juml jumlah ah

Seti Setiap ap 30 meni menitt Min : 1-2 x/ jam, 20” (APN update)

Setiap Setiap 30 menit menit 3-4x/10’/30-40” (APN update)

Pembukaan serviks

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Penurunan

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Braxton Braxton Hicks contra contractions ctions : irregular, mild, and do not cause cervical change (ACOG 2008) Kemajuan Kemajuan pembukaan pembukaan : Kala I fase laten : 1 cm/jam Kala Kala I fase fase aktif aktif : 1,5 1,5 cm/j cm/jam am


BRAXTON HICKS VS TRUE LABOR True Labor

False Labor (Braxton Hicks)

Contraction occurs at reguler intervals

Contraction occurs at irreguler intervals

Intervals gradually often

Intervals remain long

Intensity gradually increases

Intensity remains unchanged

Discomfort is in abdomen and back

Discomfort is chiefly in the lower abdomen

Progressive effacement and dilates of cervix

Cervix does not dilate and effacement

Contractions continue despite movement or changing positions

Contractions may stop when rest or even changing positions

With bloody show

Without bloody show

Kala II • Pembukaan serviks lengkap atau • Kepala janin tampak di vulva dengan diameter •

5-6 cm Penanganan:  Kosongkan v. urinaria  Mengatur posisi partus (posisi saat mengejan)  Jaga kenyamanan ibu, asupan nutrisi, rehidrasi  Ajarkan cara mengejan  Cek DJJ saat dan setelah kontraksi Tanda: •Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. •Ibu merasatekanan yang semakinmeningkat pada rektum dan/ atau vaginanya. • Perineum menonjol dan menipis. • Vulva-vagina dan sfingter ani membuka. ©Bimbel UKDI MANTAP

EPISIOTOMI INDIKASI: • Perineum rigid • Pertolongan persalinan kala II normal/ primi • Patologi (tumor, sikatrik) • Indikasi tertentu: bayi besar, distokia bahu, presbom VE, forceps, gawat janin

Medial

Mediolateral

Surgical repair

Easy

Diff

Faulty healing

Rare

Comm

Post op pain

Minim

Comm

Anatomical result

Excell

Not Excell

Blood loss

Less

More

Dysparenia

Rare

Occasion

Extensions

Comm

Uncom

COMPLICATION: • Extension of he incision to involve the • • • • • •

rectum Vulval haematom Infection Wound dehiscince Injury to anal sphincter causing incontinence of flatus or faeces Rectovaginal fistule Necrotising Fascitis


KALA III TANDA PLASENTA LEPAS Pemberian suntikan oksitosin • Suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar

Penegangan tali pusat terkendali • Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit  10 IU oksitosis IM (dosis kedua dan siapkan rujukan)  30 menit plasenta belum lahir rujuk atau manual plasenta

Masase fundus uteri


• Semburan darah banyak tiba tiba • Uterus globular • Tali pusat memanjang

Perasat Pelepasan Plasenta Kustner: tali pusat dikencangkan  tekan simphisis pubis  bila tali pusat masuk kembali, maka plasenta belum lepas.

Klein: pasien disuruh mengejan  tali pusat memanjang  jika setelah mengejan tali pusat kembali memendek, maka plasenta belum lepas

Strasman : tali pusat dikencangkan  uterus diketuk  jika getaran sampai tali pusat, maka plasenta belum lepas

Manuaba: Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali usat, kedua tangan di tarik berlawanan  Tarikan terasa berat dan bila tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta belum lepas ©Bimbel UKDI MANTAP

RUPTUR PERINEUM

Derajat

Penjelasan

1

Laserasi epitel vagina atau laserasi pada kulit perineum saja

2

Melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum, tetapi tidak melibatkan kerusakan sfingter ani

3

Kerusakan pada otot sfingter ani

3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna 3b: robekan > 50% sfingter ani eksterna 3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna 4

Robekan stadium 3 disertai robekan epitel anus


KALA IV

Definisi: 2 jam post partus Monitor tanda vital • Setiap 15 menit selama jam pertama • Setiap 30 menit selama jam kedua

Monitor kontraksi uterus Perineorafi Evaluasi dan estimasi jumlah perdarahan Inisiasi menyusu dini ©Bimbel UKDI MANTAP

Puerperium: Involusi Alat-Alat Kandungan 1. Uterus: secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil 2. Bekas implantasi: Placental bed mengecil karena kontraksi ke cavum uteri dengan diameter 7,5cm  2 minggu: 3,5  minggu ke 6: 2,4 cm dan akhirnya pulih 3. Jalan lahir: bila tanpa infeksi sembuh dalam 6-7 hari 4. After pain (rasa sakit yang disebabkan kontraksi uterus): menghilang dalam 2-4 hari pasca persalinan 5. Lochia: cairan secret berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas • A. Lochia rubra (cruenta ) 2 hari postpartum: berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium • B. Lochia sanguinolenta  hari ke 3-7 postpartum: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir • C. Lochia serosa  hari ke 7-14 postpartum: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi

6. Cerviks

7. Ligamen-Ligamen ©Bimbel UKDI MANTAP

PATOLOGI KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN NIFAS

Persalinan Patologis Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Obstetri Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Non Obstetri

Persalinan Patologis

1. Persalinan Lama

3. Persalinan Dengan Vakum

2. Persalinan Macet

4. Persalinan Dengan Forcep ©Bimbel UKDI MANTAP

KELAINAN HIS Inersia Uteri • Kontraksi dominansi fundus, hanya saja kontraksi sifatnya aman, singkat, dan jarang. Keadaan umum penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. • Primer (tidak diawali his kuat sebelumnya) dan sekunder (diawali his kuat untuk waktu yang lama sebelumnya)

Hypertonic Uterine Contraction • His yang sifatnya normal, hanya saja terlalu kuat  terbentuk lingkaran retrasi patologiss atau lingkaran Bandl • Menyebabkan partus presipitatus ( partus yang selesai kurang dari 3 jam)

Incoordinate Uterine Contraction • Tidak terjadi sinkronisasi kontraksi pada bagian atas, tengah dan bawah uterus, menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

Faktor Resiko persalinan lama (3P) Power Passenger Passage

: His tdk adekuat (frek < 3x/10’, durasi <40’’) : malpresentasi, malposisi, janin besar : panggul sempit, dsb

EKSTRAKSI VAKUM Indikasi

Kontraindikasi

Janin:

Absolut

• Nonreassuring fetal heart pattern • Prolaps of the cord • Premature separation of placenta

Ibu • Kala 2 lama • Kondisi jantung, paru, neurologis shg • kontraindikasi meneran • memerlukan kala 2 diperpendek • Kelelahan ibu

Syarat • Presentasi belakang kepala (verteks) • Janin aterm (>37 minggu) • Pembukaan lengkap • Kepala di H III-IV atau 1/5-2/5 • Harus ada kekuatan meneran ibu dan His

• Bukan presentasi verteks • Kepala belum masuk PAP • Pembukaan cervix tdk lengkap • Klinis DKP

Relatif • Prematur / TBJ < 2500 g • Letak di panggul tengah • Sikap bayi yg sulit

Kegagalan vakum (3 aturan) • 3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan • 3 kali lepas: setelah satu kali gagal, nilai ulang dgn hati2 sebelum memasang kembali • Setelah 30 menit pemasangan tanpa kemajuan

PERSALINAN DGN FORSEPS Fungsi forseps

Syarat

• • • •

• Presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan, atau kepala menyusul pada sungsang • Kepala sudah masuk PAP • Panggul ibu adekuat • Serviks dilatasi sempurna, ketuban pecah • Dilakukan di rumah sakit rujukan • Tidak harus disertai His efektif dan kemampuan meneran ibu

Traksi kepala bayi Rotasi kepala bayi Fleksi kepala bayi Ekstensi kepala bayi

Indikasi • Janin yang dicurigai ada gangguan dan membutuhkan persalinan secepatnya • Kala 2 lama • Ibu dgn kontraindikasi meneran • Ibu yg memerlukan kala 2 diperpendek • Kelelahan ibu • Sikap kepala bayi yang defleksi dan malposisi

Klasifikasi • Forseps outlet: kepala di dasar panggul • Forseps rendah: bagian terendah kepala di station +2 atau lebih • Forseps tengah: bagian terendah kepala di station +1

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Obstetri Hipertensi Dalam kehamilan

Mual dan Muntah dalam kehamilan

Perdarahan Pada kehamilan Awal

Perdarahan Pada kehamilan Akhir dan persalinan

Perdarahan Post Partum

KPD & Korioamnionitis

Distosia Bahu

Peurperal Sepsis dan Metritis

Prolaps Uteri

Malpresentasi Janin

Distensi Uterus (makrosomia, kehamilan ganda, hidramnion)

Persalinan Preterm

Kehamilan Lewat Waktu

Prolaps Tali Pusat

DIAGNOSIS Preeclampsia ● TD ≥140/90 mmHg setelah kehamilan 20 minggu Dan proteinuria ● Jika proteinuria(-), disertai adanya salah satu gangguan organ: 1. Proteinuria 2. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / ml 3. Gg ginjal : kreatinin 1,1 mg/dl 4. Gg.liver : peningkatan transaminase 2x atau nyeri epigastrik / regio kanan atas 5. Edema Paru 6. Gg. neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus 7. Gg. janin: Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR)

Preeclampsia berat ● Syarat preeklampsia • terpenuhi, dan didapatkan salah satu konisi di bawah ini: 1. TD ≥160/110 mmHg 2. Trombositopenia : trombosit < 100.000 / ml 3. Gg ginjal : kreatinin 1,1 mg/dl 4. Gg.liver : • peningkatan transaminase 2x atau nyeri epigastrik / regio kanan atas 5. Edema Paru 6. Gg. neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus 7. Gg. janin: Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR)

Superimposed

Hipertensi

preeclampsia

gestational

Onset baru

•

Tekanan darah

Hipertensi Kronik

•

TD 140/90 mm

proteinuria 300

140/90 mm Hg

Hg sebelum

mg/24 jam pada

untuk pertama

kehamilan

wanita dengan

kalinya dalam

atau

hipertensi

kehamilan

terdiagnosis

Tanpa

sebelum UK 20

proteinuria

minggu tidak

TD kembali

disertai PTG

minggu

normal < 12

(penyakit

Peningkatan

minggu

trofoblastik

mendadak

postpartum

gestasional)

Diagnosis akhir

atau

namun tanpa

•

proteinuria sebelum UK 20

proteinuria atau

•

•

•

Hipertensi

tekanan darah

dibuat setelah

atau angka

postpartum

pertama kali

Bisa ditemukan

terdiagnosis

<100.000/

tanda atau

setelah UK 20

mm3 pada

gejala lain

mnggu dan

wanita dengan

preeclampsia,

persisten

HT dan

misal nyeri

sampai >12

proteinuria <20

epigastrik atau

minggu

mnggu

trombositopeni

postpartum

trombosit


•

a

Preeklamsia Ringan Rawat Jalan : • Tidak mutlak harus tirah baring, • Penggunaan aspirin dosis rendah(75 mg/hr) dan suplemen kalsium (minimal 1g/hari) direkomendasikan sebagai prevensi preeklampsia pada wanita dengan risiko tinggi terjadinya preeklampsia • Tidak perlu restriksi konsumsi garam • Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum.

Rawat Inap : • Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu • Proteinuria menetap selama > 2 minggu • Hasil test laboratorium yang abnormal

Pengelolaan Obstetri : Belum Inpartu : • < 37 Minggu : • Bila gejala tidak memburuk, kehamilan dipertahankan sampai aterm • > 37 Minggu : • Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus • Atau bila serviks matang dapat dipertimbangkan induksi

Inpartu : • Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman atau partograf WHO

• Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat ©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMEN EKSPEKTATIF PREEKLAMPSIA

MANAGEMEN EKSPEKTATIF PREEKLAMPSIA BERAT

Impending Eclampsia Signs and symptoms of impending eclampsia • 1) Headache • 2) N & V • 3) Visual Disturbances • 4) Right upper quadrant pain • 5) Progressively oedema (non dependant) • 6) Frothy urine (proteinuria) • 7) Blurred vision • 8) Hyper refleksia ©Bimbel UKDI MANTAP

Pemberian MgSO4 1

Berikan dosis awal 4 g MgSO4 sesuai prosedur untuk mencegah kejang atau kejang berulang. • Ambil 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades • Berikan larutan tersebut secara perlahan IV selama 20 menit • Jika akses intravena sulit, berikan masing-masing 5 g MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM dibokong kiri dan kanan

2

Sambil menunggu rujukan, mulai dosis rumatan 6 g MgSO4 dalam 6 jam sesuai prosedur. Ambil 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkandalam 500 ml larutan Ringer Laktat/Ringer Asetat, lalu berikan secaraIV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam, dan diulang hingga 24 jam ©Bimbel UKDI MANTAP setelah persalinan atau kejang berakhir (bila eklampsia)

Pemberian MgSO4 MgSO4 diberikan jika : • • • • •

Tersedia Ca Glukonas 10% RR min 16 x/menit Refleks patella (+) Urin ≥ 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Stop jika keadaan diatas (-)

Antidotum : • Jk terjadi henti nafas  bagging • Ca glukonat 1 gr (20 ml dalam larutan 10%) IV, perlahan sampai bernafas lagi (bolus dalam 10 menit). ©Bimbel UKDI MANTAP

HELLP SYNDROME


MANAGEMENT HELLP SYNDROME


Pnpk pogi 2016

Drugs for Urgent Control of Severe Hypertension in Pregnancy Drug (FDA Risk*)

Dose and Route 10 to 20 mg IV, then 20 to 80 mg every 20 to 30 minutes, maximum of 300 mg; for infusion: 1 to 2 mg/min

Labetalol (C)

Hydralazine (C)

5 mg, IV or IM, then 5 to 10 mg every 20 to 40 minutes; once BP controlled repeat every 3 hours; for i nfusion: 0.5 to 10.0 mg/h; if no success w ith 20 mg IV or 30 mg IM, consider another drug

Nifedipine (C)

Tablets recommended only: 10 to 30 mg PO, repeat in 45 minutes if needed

Diazoxide (C)

30 to 50 mg IV every 5 to 15 minutes

Relatively contraindicated nitroprusside (C)

‡

Constant infusion of 0.25 to 5.00 μg/kg per minute

Drugs indicated for acute elevation of diastolic BP≥105 mm Hg; the goal is gradual reduction to 90 to 100 mm Hg. NHBPEP indicates National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy; FDA, Food and Drug Adminis tration. ©Bimbel UKDI MANTAP

Drugs for Gestational or Chronic Hypertension in Pregnancy Drug (FDA Risk) *

Preferred agent Methyldopa (B)

Dose

Concerns or Comments

0.5 to 3.0 g/d in 2 divided doses

Drug of choice according to NHBEP; s afety after first trimester well documented, including 7 years follow-up of offspring

200 to 1200 mg/d in 2 to 3 divided doses

May be associated with fetal growth restriction

30 to 120 mg/d of a slow-release preparation

May inhibit labor and have synergistic action with magnesium sulfate in BP lowering; little experience with other calcium entry blockers

50 to 300 mg/d in 2 to 4 divided doses

Few controlled trials, long experience with few adverse events documented; useful in combination with sympatholytic agent; may cause neonatal thrombocytopenia

Depends on specific agent

May decrease uteroplacental blood flow; may impair fetal response to hypoxic stress; risk of growth restriction when started in first or second tr imester (atenolol); may be associated with neonatal hypoglycemia at higher doses

12.5 to 25.0 mg/d

Majority of controlled studies in normotensive pregnant women rather than hypertensive patients; can cause volume contraction and electrolyte disorders; may be useful in combination with methyldopa and vasodilator to mitigate compensatory fluid retention

†

Second-line agents Labetalol (C) Nifedipine (C)

Hydralazine (C)

β-Receptor blockers (C)

‡

Hydrochlorothiazide (C)

Contraindicated ACE-Is and angiotensin type 1 ‡ receptor antagonists (D)

Leads to fetal loss in animals; human use associated with cardiac defects, fetopathy, oligohydramnios, growth restriction, renal agenesis and neonatal anuric renal failure, which may be fatal

No antihypertensive has been proven safe for use during the first trimester. Drug therapy was indicated for uncomplicated chronic hypertension when diastolic BP was ≥100 mm Hg (Korotkoff V). Treatment at lower levels may be indicated for patients with diabetes mellitus, renal disease, or target organ damage. NHBPEP indicates National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.


Obat Anti Hipertensi Nama obat

Dosis

Keterangan

Nifedipin

4 x 10-30 mg per oral (short acting) 1 x 10-20 mg per oral (long acting/ Adalat OROS®)

Dapat menyebabkan hipoperfusi pada ibu dan janin jika diberikan sublingual

Nikardipin

5 mg/jam, dapat dititrasi 2,5 mg/jam tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg/jam

Metildopa

2 x 250-500 mg per oral (dosis maksimum 2000mg/hari)

Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB (misalnya valsartan), dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil ©Bimbel UKDI MANTAP

Hiperemesis Gravidarum Emesis Gravidarum: Mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan hingga usia 16 minggu Diagnosis: Mual dan muntah sering menjadi masalah pada ibu hamil. Pada derajat yang berat, dapat terjadi hiperemesis gravidarum, yaitu bila terjadi: 1. Mual dan muntah hebat 2. Berat badan turun > 5% dari berat badan sebelum hamil 3. Ketonuria 4. Dehidrasi 5. Ketidakseimbangan elektrolit


Hiperemesis Gravidarum : Grade

Tingkat 1: • Lemah, napsu makan ↓, BB ↓, nyeri epigastrium, nadi ↑, turgor kulit berkurang, TD sistolik ↓, lidah kering, mata cekung

Tingkat 2: • Apatis, nadi cepat dan kecil, lidah kering dan kotor, mata sedikit ikterik, kadang suhu sedikit ↑, oliguria, aseton tercium dalam hawa pernapasan.

Tingkat 3: • KU lebih lemah lagi, muntah-muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi lebih cepat, TD lebih turun, ikterik. Komplokasi fatal ensepalopati Wernicke: nystagmus, diplopia, perbuahan mental. ©Bimbel UKDI MANTAP


Tatalaksana Umum • Sedapat mungkin, pertahankan kecukupan nutrisi ibu, termasuk suplementasi vitamin dan asam folat di awal kehamilan. • Anjurkan istirahat yang cukup dan hindari kelelahan.

Tatalaksana Khusus • Bila perlu, berikan 10 mg doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg vitamin B6 hingga 4 tablet/hari (misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi, dan 1 tablet saat siang). • Bila masih belum teratasi, tambahkan dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria, 4-6 kali sehari (maksimal 200 mg/hari bila meminum 4 tablet doksilamin/piridoksin), ATAU prometazin 5-10 mg 3-4 kali sehari per oral atau supositoria. • Bila masih belum teratasi, tapi tidak terjadi dehidrasi, berikan salah satu obat di bawah ini: • Klorpromazin 10-25 mg per oral atau 50-100 mg IM tiap 4-6 jam • Proklorperazin 5-10 mg per oral atau IM atau supositoria tiap 6-8 jam • Prometazin 12,5-25 mg per oral atauIM tiap4-6 jam • Metoklopramid 5-10 mg per oral atau IM tiap 8 jam • Ondansetron 8 mg per oral tiap 1 jam • Bila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intravena dan berikan cairan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, lalu: • Berikan suplemen multivitaminIV • Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20 menit, setiap 4-6 jam sekali • Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini: • Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam • Proklorperazin 5-10 mg IV tiap 6-8 jam • Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 jam • Metoklopramid 5-10 mg tiap 8 jam per oral • Bila perlu, tambahkan metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU ondansetron 8mg selama 15 menit IV tiap ©Bimbel UKDI MANTAP 12 jam atau 1 mg/ jam terus-menerus selama 24 jam.

Perdarahan pada Kehamilan Awal/ Early Pregnancy Haemorrhage Abortus Mola Hidatidosa KET


Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hid up di luar kandungan, UK < 22 mg atau berat < 500 gr • Early abortion < 12 weeks • Late abortion 12-20 weeks

1. Abortus imminens 2. Abortus Insipiens

Spontaneous abortion: abortion happens by nature, no intervention

3. Abortus Inkomplit 4. Abortus Komplit 5. Missed Abortion 6. Septic abortion 7. Habitual abortion

Induced abortion (artificial abortion): abortion made for certain purposes • Medical or therapeutic abortion • Criminal abortion: other than therapeutic abortion (illegal abortion) ©Bimbel UKDI MANTAP

DIAGNOSIS

PERDARAHAN

NYERI PERUT

UTERUS

SERVIKS

GEJALA KHAS

Abortus iminens

Sedikit

Sedang

Sesuai usia gestasi

Tertutup

PP test (+) Tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi

Abortus insipiens

Sedang-banyak

Sedang-hebat

Sesuai usia gestasi

Terbuka

Tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi

Abortus inkomplit

Sedang-banyak

Sedang-hebat

Lebih kecil dari usia gestasi

Terbuka/ tertutup

Ekspulsi sebagian jaringan konsepsi Teraba jaringan konsepsi

Abortus komplit

Sedikit/ tanpa

Tanpa/ sedikit


Tertutup

Ekspulsi seluruh jaringan konsepsi

Missed abortion

Tidak ada

Tidak ada


Tertutup

PP test (-) Janin telah mati tapi tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi


Abortus Imminens Penanganan : • • • •

Pertahankan kehamilan. Tidak perlu pengobatan khusus Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual. Jika perdarahan berhenti, pantau kondisi ibu selanjutnya pada pemeriksaan antenatal termasuk pemantauan kadar Hb dan USG panggul serial setiap 4 minggu. Lakukan penilaian ulang bila perdarahan terjadi lagi. • Jika perdarahan tidak berhenti, nilai kondisi janin dengan USG. Nilai kemungkinan adanya penyebab lain

Rawat inap : • Untuk menunjang bedrest • Observasi jika berlanjut menjadi Ab insipiens, inkomplit, atau komplit. ©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus insipiens UK < 16 mg : • • • •

Evakuasi konsepsi dg aspirasi vakum manual Jk tdk bisa : ergometrin 0,2 mg IM (dpt diulang tiap 15 menit jk perlu) Atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang tiap 4 jam jk perlu) Rencanakan evakuasi segera

UK ≥ 16 mg : • Tunggu ekspulsi spontan  evakuasi sisa konsepsi • Jk perlu, berikan oksitosin 40 IU dalam 1000cc NaCl 0,9% atau RL 40 tpm untuk mempercepat ekspulsi


Abortus inkomplit UK < 16 mg, perdarahan ringan sedang  • gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang mencuat dari serviks

UK < 16 mg, perdarahan banyak, terus menerus  • Aspirasi vakum manual untuk evakuasi jaringan • Jk tidak ada : kuretase dg sendok kuret tajam • Jk perlu  ergometrin 0,2 mgIM (dpt diulang stlh 15 menit) atau misoprostol 400 mcg PO (dpt diulang setelah 4 jam)

UK ≥ 16 mg : • Oksitosin 40U dlm 1000 cc RL, drip 40 tpm sampai tjd ekspulsi • Jk perlu : misoprostol 200 mcg pervag tiap 4 jam smp ekspulsi (maks 800 mcg) • Jk perlu : kuretase untuk membersihkan sisa jaringan di uterus. ©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus Komplit

Tidak perlu evakuasi jaringan Observasi KU, VS, dan perdarahan Cek Hb post abortus  anemia ringan  SF 600 mg/hari selama 2 mingggu Jika anemia berat (<7 gr/dl)  transfusi darah sampai Hb mencapai 10 mg/dl Evaluasi keadaan ibu setelah 2 minggu


Missed abortion: Management Jika usia kehamilan <12 minggu: • Evakuasi dengan AVM atau sendok kuret.

Jika usia kehamilan 12-16 minggu: • Pastikan serviks terbuka, bila perlu lakukan pematangan serviks sebelum dilakukan dilatasi dan kuretase. Lakukan evakuasi dengan tang abortus dan sendok kuret.

Jika usia kehamilan 16-22 minggu: • Lakukan pematangan serviks. • Lakukan evakuasi dengan infus oksitosin 20 unitdalam 500 ml NaCl 0,9%/Ringer laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga terjadi ekspulsi hasil konsepsi. • Bila dalam 24 jam evakuasi tidak terjadi, evaluasi kembali sebelum merencanakan evakuasi lebih lanjut.


Abortus rekuren/habituasi Abortus spontan berturut-turut selama tiga kali atau lebih Penyebab : paling banyak karena anomali kromosom


Abortus Septik >> komplikasi pada abortus kriminalis

Tanda dan gejala : • demam, • Sekret vagina berbau • AL > 11 rb atau < 4 rb • Dapat terjadi syok septik

metritis, parametritis, hingga peritonitis

Penyebab : bakteri anaerob (>>), H. influenzae, Campylobacter jejuni, streptokokus grup A Terapi : evakuasi segera produk konsepsi, spektrum luas parenteral, tangani syok jk terjadi ©Bimbel UKDI MANTAP

Safe pregnancy after medical abortion

Don’t have sex until 2-4 weeks after abortion. Patient can get pregnant as soon as two weeks after an abortion. Menstrual cycle will go back to it’s regular cycle and ovulation at 2 weeks post abortion. http://www.afterabortion.com/physical.html ©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Post Abortus Metode

Waktu aplikasi

Keterangan

Kondom

Segera

Membantu mencegah PMS

Pil hormonal

Segera

Butuh ketaatan tinggi

Suntikan

Segera

Implan

Segera

Jk sudah punya anak 1 atau lebih dan ingin KB jangka panjang

AKDR

Segera atau setelah pasien pulih

Tunda insersi jk Hb < 7 gr/dl atau curiga infeksi

Tubektomi

Segera

Tunda jk curiga infeksi dan Hb < 7 gr/dl


MOLA HIDATIDOSA

Definisi: • Bagian dari penyakit trofoblastik gestasional, yang disebabkan oleh kelainan pada villi khorionik yang disebabkan oleh proliferasi trofoblastik dan edem

Letak : rongga uterus (>>), tuba falopii, ovarium ©Bimbel UKDI MANTAP

Honey comb appearance

Gambaran

Mola Parsial

Mola komplit

Kariotipe

Umumnya 69, XXX atau 69, XXY

46, XX atau 46, XY

Sering dijumpai Sering dijumpai Bervariasi, fokal Bervariasi, fokal, ringan-sedang

Tidak ada Tidak ada Difus Bervariasi, ringnberat

Missed abortion Kecil untuk masa kehamilan Honey comb appearance

Gestasi mola 50% besar untuk masa kehamilan Snow storm/ snowflake/granul ar appearance Sering

Patologi : - Janin - Amnion, RBC janin - Edema vilus - Proliferasi trofoblas Gambaran Klinis : - Diagnosis - Ukuran uterus -

USG

-

Penyulit medis Jarang Penyakit pascamola < 5-10% Kista teka lutein >>

Snow storm appearance


20% <<

MOLA HIDATIDOSA: Diagnosis •Perdarahan pervaginam berupa bercak hingga berjumlah banyak •Mual dan muntah hebat •Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan •Tidak ditemukan janin intrauteri •Nyeri perut •Serviks terbuka •Keluar jaringan seperti anggur, tidak ada janin •Tirotoksikosis (>> kadar tiroksin plasma o.k estrogen dan gonadotropin korionik yg susunannya mirip tirotropin  >< di resseptor tiroid) •Embolisasi akibat deportasi trofoblas ke venula •Hipertensi, tjd < 24 mg kehamilan

Penegakkan diagnosis kehamilan mola dapat dibantu dengan pemeriksaan USG.


MOLA HIDATIDOSA: Tatalaksana Tatalaksana Umum • Perhatian! Kasus ini tidak boleh ditatalaksana pada fasilitas kesehatan dasar, ibu harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap. • Jika serviks tertutup, pasang batang luminaria selama 24 jam untuk mendilatasi serviks. • Siapkan darah untuk transfusi, terutama pada mola berukuran besar.

Tatalaksana Khusus • Lakukan evakuasi dengan menggunakan Aspirasi Vakum Manual (AVM) dan kosongkan isi uterus secara cepat • Sementara proses evakuasi berlangsung, pasang infus oksitosin 10 unit dalam 500 ml NaCl 0.9% atau RLdengan kecepatan 40-60 tetes/menit untuk mencegah perdarahan. • Ibu dianjurkan menggunakan kontrasepsi hormonal bila masih ingin memiliki anak, atau tubektomi bila ingin menghentikan kesuburan ©Bimbel UKDI MANTAP

MOLA HIDATIDOSA: Tatalaksana Cegah kehamilan min 1 tahun

Pemantauan: • Pemeriksaan HCG serum setiap 2 minggu. • Bila hasil HCG serum terus menetap atau naik dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turutibu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier yang mempunyai fasilitas kemoterapi. • HCG urin yang belum memberi hasil negative setelah 8 minggu ibu perlu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier.

Setelah kadar normal  cek hCG tiap bulan selama 6 bulan tiap 2 bulan selama 1 tahun

Komplikasi : komplikasi paru (ARDS, emboli trofoblas), perdarahan, perforasi uterus, throid storm, PIH, symptomatic theca luthein cyst, malignant sequelae (GTN terdiri dari mola GTD persisten, mola invasif, koriokarsinoma, placental site trophoblastic tumour) ©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan Ektopik Terganggu Kehamilan ektopik: • adalah kehamilan yang terjadi di luar rahim (uterus).

Letak: • 95%  di berbagai segmen tuba Falopii • 5%  terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam serviks.

Kehamilan ektopik terganggu: • Nyeri abdomen akut disertai perdarahan masif karena terjadi ruptur di lokasi implantasi kehamilan ektopik ©Bimbel UKDI MANTAP

Tempat-tempat kehamilan ektopik Abdomen (< 2%)

Ampulla (>85%) Isthmus (8%)

Cornual (< 2%) Ovary (< 2%)

Cervix (< 2%)

1)Fimbria 2)Ampulla 3)Isthemus 4)Interstitial 5)Ovarium 6)Cervic 7)Cornual 8) Secondary abdominal 9) ligamentum latum 10)Primary abdominal ©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan Ektopik Terganggu: Faktor Predisposisi  Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya  Riwayat operasi di daerah tuba dan/atau tubektomi  Riwayat penggunaan AKDR  Infertilitas  Riwayat inseminasi buatan atau teknologi bantuan

reproduktif (assisted reproductive technology/ART)  Riwayat infeksi saluran kemih dan pelvic inflammatory disease/PID  Merokok  Riwayat abortus sebelumnya  Riwayat promiskuitas  Riwayat seksio sesarea sebelumnya ©Bimbel UKDI MANTAP

DIAGNOSIS DINI Dapat didiagnosis sebelum umur kehamilan 6 minggu, paling awal 4,5 minggu, dan sebelum adanya gejala-gejala Pengukuran hCG kehamilan normal meningkat 2 kali lipat tiap 2 hari pada minggu 4-8. KE tidak ada peningkatan Kadar progesteron serum (8-10 minggu)

USG  transvaginal: 4-5 mg; hCG 2000 IU/L

Laparoskopi  gold standard


DIAGNOSIS • Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah sedang • Kesadaran menurun • Pucat • Hipotensi dan hipovolemia • Nyeri abdomen dan pelvis • Nyeri goyang porsio • Serviks tertutup Penegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG.

KET: PENATALAKSANAAN Tatalaksana Umum • Restorasi cairan tubuh dengan cairan kristaloid NaCl 0,9% atau Ringer Laktat (500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama. • Segera rujuk ibu ke rumah sakit.

Tatalaksana Khusus • Segera uji silang darah dan persiapan laparotomi • Saat laparotomi, lakukan eksplorasi kedua ovarium dan tuba fallopii: • Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi (eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi) • Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan melakukan salpingostomi untuk mempertahankan tuba (hasil konsepsi dikeluarkan, tuba dipertahankan) • Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu. Atasi anemia dengan pemberian tablet besi sulfas ferosus 60 mg/hari selama 6 bulan. ©Bimbel UKDI MANTAP

Perdarahan Pada kehamilan Lanjut dan Persalinan Solusio Plasenta Plasenta previa Vasa Previa Placenta Accreta, Increta, Percreta Ruptura uteri ©Bimbel UKDI MANTAP

Solutio Plasenta

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

• Syok • Uterus tegang • Gerakan janin berkurang atau tidak ada • Gawat janin atau tidak terdengar DJJ • Nyeri perut terusmenerus atau hilang timbul

FAKTOR RISIKO • Hipertensi • Trauma abdomen • Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) • Riwayat solusio sebelumnya • Peregangan uterus berlebihan: • gemelli, polihidramnion • merokok, khususnya >1 bungkus ©Bimbel UKDI MANTAP /hari


Plasenta Previa

Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak rendah

FAKTOR RISIKO • • • • • •

Riwayat plasenta previa sebelumnya Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus multiparitas (5% pada pasien grand multipara) Gravida tua Kehamilan multipel ©Bimbel UKDI MANTAP merokok

-

Perdarahan pervaginam

-

tidak nyeri

-

Status hemodinamik ibu = jumlah perdarahan pervaginam

-

uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunaK

-

Kondisi janin normal

-

Ultrasonografi

Terapi Konservatif: Syarat: - kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti dengan atau tanpa tokolitik - Belum ada tanda inpartu - Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal) - Janin masih hidup dan kondisi janin baik -

Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis USG transvaginal memastikan letak plasenta Tokolitik: MgSO4 4g IV dosis awal dilanjutkan 4g tiap 6 jam, atau Nifedipin 3x20mg/hari Perbaiki anemia dg SF atau Ferous fumarat 60mg PO selama 1 bulan

Terapi aktif: Syarat: - Usia kehamilan cukup bulan - Janin mati/menderita anomali /keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (mis: anensefali) - Perdarahan aktif banyak , segera lakukan terapi aktif tanpa memandang usia kehamilan

Vasa Previa

Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix Insersi velamentosa atau lobus suksenturiata


- Apt test - Kleihauer test dari darah vagina - bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal


Placenta accreta, increta, percreta Abnormal implantation of the placenta Villi are directly implanted into the myometrium without an intervening layer of deciduas  adherence of the placenta to the uterus  risk of postpartum bleeding and uterine rupture May require hysterectomy specimen for diagnosis

• Accreta: partial or complete absence of decidua with adherence of placenta directly to the superficial myometrium (ultrasound: Multiple vascular lacunae (irregular vascular spaces) within placenta, giving “Swiss cheese”/”moth eaten” appearance ) • Increta: villi invade into but not through the myometrium • Percreta: villi invade through the full thickness of myometrium to the serosa; may cause uterine rupture

RUPTUR UTERI Gejala/tanda (+)

Gejala/tanda (+/-)

• Perdarahan (intraabdominal atau vaginal)

• Syok

• Nyeri perut hebat (mungkin berkurang setelah terjadi ruptur)

• Kontur uterus tidak normal

• Perut distensi (cairan bebas)

• Nyeri tekan abdomen • Bagian janin mudah dipalpasi • Gerakan janin & DJJ tidak ada • Nadi ibu cepat ©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis Ruptura uteri

 





Hidrasi dengan cairan IV Kosongkan kandung kemih sebelum operasi



Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis Perhatikan tanda-tanda syok



-

-

Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi

Transfusi darah

Histerorafi jika : Uterus dapat diperbaiki Risiko operasi < histerektomi Ujung ruptur uretra tdk nekrosis Histerektomi jika : Robekan smp serviks dan vagina ©Bimbel UKDI MANTAP

POST PARTUM HAEMORRHAGE Post partum hemorrhage (PPH) : • - blood loss > 500 mL following vaginal delivery • - 1000 mL following cesarean delivery (Baskett, 1999).

Early or primary PPH : • within 24 hours of delivery

Late or secondary PPH : • > 24 hours after delivery ©Bimbel UKDI MANTAP

LATE

EARLY Tone  atoni uterus (70%)

Retained placental fragments

Traumalaserasi, ruptur, inversi (20%) Defect on coagulation

Tissue  sisa jaringan/bekuan darah (10%)

Dehiscence of the uterine scar (in patient with c section)

Thrombinkoagulopati (<1%)



PRINSIP TATALKSANA PPH Ask for Help

H A E M O S T A S I S

Asses (vital parameter, blood loss) and Resuscitate (RIMOT = Resusitasi, Infus 2 jalur, Monitoring keadaan umum, nadi dan tekanan darah, Oksigen, dan Teamapproach) Establish Aetiology, Ensure Availability of Blood, Ecbolics (Oxytocin, Ergometrin or Syntometrine bolus IV/ IM Massage the uterus Oxytocin infusion/ prostaglandins – IV/ per rectal/ IM/ intramyometrial Shift to theatre – exclude retained products and trauma/ bimanual compression (konservatif; non-pembedahan) Tamponade balloon/ uterine packing (konservatif; non-pembedahan) Apply compression sutures – B-Lynch/ modified (pembedahan konservatif) Systematic pelvic devascularization – uterine/ ovarian/ quadruple/ internal iliac (pembedahan konservatif) Interventional radiologis, if appropriate, uterine artery embolization (pembedahan konservatif) Subtotal/ total abdominal hysterectomy (non-konservatif)


Jangan memberikan ergometrin  kontraksi uterus tonik  plasenta sulit keluar!!



UTEROTONIKA

Premature rupture of membrane (PROM) PPROM (KPD Preterm) (Preterm Premature Rupture of Membrane):

34 sampai <37 minggu

PROM PROM (KPD (KPD Aterm)

ROM

≥ 37 minggu

Prolonged ROM

PROM > 24 hours

KPD Sangat Preterm 24 sampai <34 minggu ©Bimbel UKDI MANTAP

Fakto aktorr Resiko Resiko Ketuban Ketuban Pecah Dini:

BIOCHEMICAL PROCESSES - Disruption of collagen of the amnion and the chorion - Programmed death death of cells in the fetal membranes membranes - Activation of catabolic catabolic enzyme (colagenase) Connective-Tissue Disorders (Ehlers–Danlos syndrome)

Physical stress

Infection : E. Coli,

(mechanical force)

Streptococcus beta,Clamydia, GO

Phsycological stress

ROM

- Nutritional deficiency

- Tobaco obaco - Cervical Cervical dilatation dilatation


KPD: Diagnosis PASTIKAN! Cairan Cair an te ters rsebu ebutt ada adalah lah cai cairran amn amnion ion de deng ngan an me memp mperh erhat atik ikan: an: • Bau cair cairan an ketuba etuban n yang yang khas khas.. • Pemeri Pemeriksa ksaan an specul speculum um vagina vagina  pooli pooling ng caira cairan n ketuban etuban di vagina vagina atau atau ada cair cairan an yang yang merem merembe bess kelua eluarr dari dari cervi cervixx • PENUNJANG • Tes Nitr Nitraz azin in:: lih lihat at apak apakah ah kerta ertass lakm lakmus us beru beruba bah h dari dari mer merah menj menjad adii biru biru.. Harap Harap diing diingat at bahwa bahwa darah, darah, semen, semen, dan infek infeksi si dapat dapat menyeb menyebabk abkan an hasil hasil positi positif f pals palsu. u. (pH amnion : 7.1-7.3) • Fernin Ferning g Test: est: Gambar Gambaran an pakis pakis yang yang terl terliha ihatt di mikro mikrosk skop op ketika etika mengam mengamati ati secret secret servikovagi servikovaginal nal yang mengering • Fluorescein (pewarna (pewarna intraamniotik) intraamniotik) : evans blue, methylen methylen blue, indigo carmin, carmin, fluorescein • AFP, AFP, fibronectin fetal, fetal, tes diaminoksidase diaminoksidase • Rapid test test (i.e. (i.e. AmniSure) AmniSure) • USG : volume volume of amnioti amnioticc fluid

Tidak Tid ak ad ada a ta tanda nda-t -tand anda a in pa partu rtu©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana Umum • Berikan eritromisin 4x250 mg selama 10 hari. • Rujuk ke fasilitas yang memadai.

34 minggu: • Lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi.

24-33 minggu: • Bila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, dan kematian janin, lakukan persalinan segera. • Berikan deksametason 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam atau betametason 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam. persalinan lebih baik daripada mempertahankan • Pada usia 30-33 minggu kehamilan (level of evidence Ib)

<24 minggu: • Lakukan konseling pada pasien. Terminasi kehamilan mungkin menjadi pilihan • penelitian menunjukkan bahwa mempertahankan kehamilan adalah pilihan yang lebih baik. (Lieman JM 2005) • Morbiditas mayor seperti sindrom distres pernapasan dan perdarahan intraventrikular secara signifikan tidak berbeda dengan kelompok usia 36 minggu apabila dilahirkan (level of evidence III) ©Bimbel UKDI MANTAP • Jika terjadi infeksi (korioamnionitis), lakukan tatalaksana korioamnionitis

KPD Memanjang (>24 jam) : • Benzilpenicilin IV 1.2 gr setiap 4 jam • Clindamycin IV 600 mg setaip 6 jam

Rekomendasi Terapi KPD Magnesium Untuk efek neuroproteksi pada PPROM < 31 minggu bila persalinan diperkirakan dalam waktu 24 jam

MAGNESIUM SULFAT IV: Bolus 6 gram selama 40 menit dilanjutkan infus 2 gram/ jam untuk dosis pemeliharaan sampai persalinan atau sampai 12 jam terapi.

Kortikosteroid untuk menurunkan risiko sindrom distress pernapasan

BETAMETHASONE: 12 mg IM setiap 24 jam dikali 2 dosis. Jika betamethasone tidak tersedia, dapat digunakan deksamethason 6 mg IM setiap 12 jam dikali 4 dosis

Korioamnionitis Definisi • infeksi pada korion dan amnion

Diagnosis: Ditemukan demam >38 C dengan 2 atau lebih tanda berikut ini: • • • • •

leukositosis >15.000 sel/mm3 denyut jantung janin >160 kali/menit frekuensi nadi ibu >100 kali/menit nyeri tekan fundus saat tidak berkontraksi cairan amnion berbau

Faktor predisposisi • Persalinan prematur • Persalinan lama • Pemeriksaan dalam yang dilakukan berulang-ulang • Adanyabakteri patogen padatraktus genitalia(IMS,BV) ©Bimbel UKDI MANTAP

●Alkohol ●Rokok ●Ketuban pecah lama

Korioamnionitis: Tatalaksana Tatalaksana Umum • Rujuk pasien ke rumah sakit. • Beri antibiotikakombinasi: ampisilin 2 g IV tiap 6 jam + gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam. • Terminasi kehamilan. Nilai serviks untuk menentukan cara persalinan: • Jika serviks matang: lakukan induksi persalinan dengan oksitosin • Jika serviks belum matang: matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin, atau lakukan seksio sesarea • Jika persalinan dilakukan pervaginam, hentikan antibiotika setelah persalinan. Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan tambahkan metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.

Tatalaksana Khusus • Jika terdapat metritis (demam, cairan vagina berbau), berikan antibiotika. • Jika bayi mengalami sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah dan beri antibiotika yang sesuai selama 7-10 hari. ©Bimbel UKDI MANTAP

Shoulder Dystocia Definisi • Tertahannya bahu depan diatas simfisis • Ketidakmampuan melahirkan bahu pada persalinan normal

Insidens • 1 - 2 per 1000 kelahiran • 16 per 1000 kelahiran bayi > 4000 g • 0.6-1.4% • Depend on criteria used ©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi Distosia bahu Bayi • Kematian • Asfiksia dan komplikasinya • Fraktur - klavikula, humerus • Kelumpuhan pleksus brachialis

Ibu • Perdarahan postpartum • Ruptur uteri ©Bimbel UKDI MANTAP

Faktor risiko Kehamilan lewat waktu Obesitas pada ibu Bayi makrosomia Riwayat distosia bahu sebelumnya Kelahiran lewat operasi Persalinan lama Diabetes yang tidak terkontrol Faktor risiko terdapat pada < 50% kasus ©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis Kepala bayi melekat pada perineum (‘turtle’ sign) Kala II persalinan yang memanjang Gagal untuk lahir walau dengan usaha maksimal dan gerakan yang benar


Management sk for help

}

Manuver McRobert ift - bokong - kaki (McRobert’s Manuver) nterior disimpaction of shoulder - rotate to oblique - suprapubic pressure otation of the posterior shoulder – manuver Wood anual removal of posterior arm ©Bimbel UKDI MANTAP

Episiotomi • Dapat membantu manuver Wood atau memberi ruang untuk mengeluarkan pergelangan tangan belakang, • memutar lutut dan dada : memudahkan menggapai bahu belakang


Tindakan terakhir : • Fraktur klavikula • cephalic replacement (manuver Zavenelli) • simfisiotomi

Setelah selesai tindakan : • Antisipasi HPP • eksplorasi laserasi dan trauma • Pemeriksaan fisik bayi untuk melihat adanya perlukaan. • Menjelaskan proses persalinan dan manuver yang dilakukan. • Catat tindakan yang dilakukan ©Bimbel UKDI MANTAP

PUERPERAL SEPSIS DEFINITION : • Any infection of the genital tract occurring as a complication of abortion, labor, or delivery is termed puerperal sepsis

It is usually more than 24 hours after delivery before the symptoms and signs appear.

• SIGN SYMPTOM: • fever ,chills and general malaise • lower abdominal pain • tender uterus • subinvolution of the uterus • purulent, foul-smelling lochia. • light vaginal bleeding • shock (WHO 2008)


RISK FACTORS

Prolonged labor

Placement of intrauterine catheter

Prolonged rupture of membranes

Preexisting infection

C-section

Twin delivery

Young age

Manual removal of the placenta

Low SES

Multiple vaginal exams


Etiologi

Faktor Resiko

Tanda&Gejala

Pemeriksaan

Vaginal/ cervical lacerations  infection oendometrium

- Debility - Undernutrition - Systemic disease - PROM - Traumatic delivery

- Malaise - Headache - Anorexia -High fever - Rapid pulse - 3-4 days post partus - Nausea vomitus - Foul lochia, profuse - Tenderness in pelvis

- DL  >> PMN - Kultur bakteri (lochia) - USG  abses


Metritis Metritis • ialah infeksi pada uterus setelah persalinan. Keterlambatan terapi akan menyebabkan abses, peritonitis, syok, trombosis vena, emboli paru, infeksi panggul kronik, sumbatan tuba, infertilitas.

Faktor Predisposisi • u kurangnya tindakan aseptik saat melakukan tindakan • u kurangnya higien pasien • u kurangnya nutrisi

Tanda dan Gejala • § Demam >38C dapat disertai menggigil • § Nyeri perut bawah • § Lokia berbau dan purulen • § Nyeri tekan uterus • § Subinvolusi uterus • § Dapat disertai perdarahan pervaginam dan syok ©Bimbel UKDI MANTAP

Metritis: Tatalaksana Berikan antibiotika sampai dengan 48 jam bebas demam: • Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam • Ditambah gentamisin 5 mg/kgBB IV tiap 24 jam • Ditambah metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam • Jika masih demam 72 jam setelah terapi, kaji ulang diagnosis dan tatalaksana

Cegah dehidrasi. Berikan minum atau infus cairan kristaloid. u Pertimbangkan pemberian vaksin tetanus toksoid (TT) bila ibu dicurigai terpapar tetanus (misalnya ibu memasukkan jamu-jamuan ke dalam vaginanya). Jika diduga ada sisa plasenta, lakukan eksplorasi digital dan keluarkan bekuan serta sisa kotiledon. Gunakan forsep ovum atau kuret tumpul besar bila perlu

Jika tidak ada kemajuan dan ada peritonitis (demam, nyeri lepas dan nyeri abdomen), lakukan laparotomi dan drainaseabdomen bila terdapat pus. ©Bimbel UKDI MANTAP

PROLAPS UTERI


UTERINE POSITION


Grade


Sign and Symptomps Something coming down Backache Increased frequency of micturition A ‘bearing down’ sensation Stress incontinence • Coital problems • Difficulty in voiding urine • • • • •

Pessary treatment • • • • • •

Indications: Patient prefers a pessary. Pelvic surgery risks Prolapse amenable to pessary The patient is not fit for surgery Patient wishes to delay operation

Anterior colporrhaphy (and repair of cystocele) Posterior colpoperineorrhaphy (including repair of rectocele) Manchester repair

Vaginal hysterectomy

Ring pessaries were used more successfully with stage II (100%) and stage III (71%) pelvic organ prolapse. The stage IV prolapse was most ©Bimbel UKDI MANTAP successfully treated with Gellhorn pessaries (64%).

MALPRESENTASI JANIN


LEOPOLD MANEUVER


1. Situs/letak (Lie): Hub antara sumbu panjang janin dgn sumbu panjang ibu. a. Situs memanjang atau membujur b. Situs melintang c. Situs miring/oblique 2. Habitus/sikap (Attitude): Hub antara letak bagian-bagian janin satu thd yg lainnya 3. Presentasi (Presentation): Bagian terbawah dari janin a. Presentasi bahu  penunjuk akromion atau skapula b. Presentasi bokong  penunjuk sakrum, tdd : i. Presentasi bokong murni iii. Presentasi kaki ii. Presntasi bokong kaki iv. Presentasi lutut c. Presentasi kepala: i. Presentasi belakang kepala  kepala hiperfleksi dg penunjuk UUk ii. Presentasi puncak kepala kepala dg sikap defleksi ringan dg penunjuk UUB d. Presentasi dahi  kepala defleksi sedang dg penunjuk dahi e. Presentasi muka  kepala defleksi maksimal dg penunjuk dagu 4. Posisi (Position): Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu,mulut, sakrum, punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan,belakang, atau lintang, terhadap jalan lahir. ©Bimbel UKDI MANTAP


Presentasi

Gejala dan Tanda

Posisi oksiput posterior

PD : fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan mudah teraba jika kepala bayi defleksi

Presentasi Dahi

PD : teraba fontanella anterior dan orbita

Presentasi muka

PD : teraba muka, mulut, rahang. Jari pemeriksa mudah masuk ke mulut janin

Presentasi Ganda

Prolaps tangan bersama dengan bagian terendah janin.

Presentasi Bokong/sungsang

PD : teraba bokong dan kaki Bokong sempurna : kedua kaki fleksi pada panggul dan lutut Bokong murni : Kedua kaki fleksi pada panggul dan ekstensi pada lutut

Presentasi Kaki

Terjadi jika sebuah kaki mengalami ekstensi pada panggul dan lutut ©Bimbel UKDI MANTAP


Letak Sungsang

Definisi: Letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah janin (presentasi bokong)

Diagnosa: • Pergerakan anak terasa di perut bagian bawah pusat • Pada palpasi teraba benda keras, melenting, bundar pada fundus

Dibagi menjadi: • Letak bokong murni (Frank Breech): bokong menjadi bagian depan, kedua tungkai lurus ke atas • Letak bokong kaki (Complete Breech): di samping bokong teraba 2 kaki • Letak lutut/ kaki (Incomplete Breech): teraba kedua kaki/lutut atau hanya teraba 1 kaki/lutut

• DJJ terdengar pada punggung anak setinggi pusat

Persalinan: • Dapat lahir spontan • Sikap konservatif dipertahankan sampai pusat lahir • 2 jam setelah pembukaan lengkap, anak sudah harus lahir


Persalinan Pervaginam Bracht maneuver •Jika : • Presentasi bokong sempurna atau murni •Pelvimetri klinis adekuat •Janin tidak terlalu besar • Tidak ada riwayat SC dg indikasi DKP •Kepala fleksi • Jika ada prolapsus tali pusat dan persalinan per vaginam tidak mungkin  SC •Denyut jantung janin abnormal  SC


Perasat lain : Lovset, muller, klasik Jika kepala bayi macet : • Gunakan forceps • Yakinkan pembukaan lengkap sebelum menggunakan forcep • Gagal  SC

SC pada presbo : • Presentasi kaki ganda • Perlvis kecil/malformas • Janin sangat besar • Bekas SC • Kepala hiperekstensi/ defleksi ©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi bokong SC lebih aman dan direkomendasikan pada • • • • • •

Double footling breech Pelvis yg kecil/malformasi Janin yg sangat besar Bekas SC dgn indikasi CPD Kepala ekstensi/defleksi Preterm bukan indikasi SC ©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi Komplikasi janin

Komplikasi ibu

• Kematian perinatal • Prolaps funikuli (tali pusat membumbung) • Trauma pada bayi akibat : tangan yg extended,CPD • Asfiksia krn prolaps funikuli,kompresi talipusat,pelepasan plasenta,kepala macet • Trauma pada organ abdominal atau pada leher

• Pelepasan plasenta • Perlukaan vagina atau serviks • Endometritis


Presentasi kaki (footling) Pada presentasi ini sebaiknya SC Persalinan pervaginam hanya bila: • persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan lengkap • Bayi preterm sehingga kans hidup kecil • Bayi kedua pada kehamilan kembar ©Bimbel UKDI MANTAP

Letak Lintang Sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu Bahu menjadi bagian terendah, disebut juga presentasi bahu/ acromion Sebab: •Multiparitas • Panggul sempit •Plasenta previa •Prematuritas • Kelainan bentuk Rahim • Kehamilan ganda

Diagnosa: • Perut melebar ke samping • Palpasi: bagian besar (kepala dan bokong) teraba di samping; fundus dan bagian bawah Rahim kosong • Arah menutupnyaa ketiak menunjukkan arah kepala

Terapi • Dilakukan versi luar • Bila partus sudah mulai  segera masuk RS • Bila versi luar gagal  SC


Face presentation Diagnosis • Pemeriksaan abdominal: lekukan akan teraba antara daerah oksiput dan punggung (sudut Fabre), denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil janin • Pemeriksaan vaginal: muka dengan mudah teraba, teraba mulut dan bagian rahang mudah diraba, tulang pipi, tulang orbita; kepala janin dalam keadaan defleksi maksimal • Untuk membedakan mulut dan anus: • Anus merupakan garis lurus dengan tuber iskhii • Mulut merupakan segitiga dengan prominen molar


Face presentation


Presentasi muka Pada presentasi muka dengan dagu posterior akan terjadi kesulitan penurunan karena kepala dalam keadaan defleksi maksimal

POSISI DAGU ANTERIOR: • Pembukaan LENGKAP: • Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam • Bila penurunan kurang lancar, lakukan ekstraksi forsep • Pembukaan BELUM lengkap: • Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan, lakukan seksio sesarea

POSISI DAGU POSTERIOR • Pembukaan LENGKAP: Lahirkan dengan seksio sesarea • Pembukaan BELUM lengkap: • Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan, lakukan seksio sesarea • Jika janinmati, lakukan kraniotomi atau seksio sesarea ©Bimbel UKDI MANTAP

Brow Presentation The rarest presentation Diagnosis • Pemeriksaan abdominal: kepala janin lebih separuhnya di atas pelvis, denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil • Pemeriksaan vaginal: oksiput lebih tinggi dari sinsiput, teraba fontanella anterior dan orbita, bagian kepala masuk pintu atas panggul (PAP) adalah antara tulang orbita dan daerah ubun-ubun besar. Ini adalah diameter yang PALING besar, sehingga sulit lahir pervaginam ©Bimbel UKDI MANTAP

Penanganan presentasi Dahi Janin hidup  SC Janin mati : • Pembukaan serviks lengkap  kraniotomi atau SC • Pembukaan serviks tidak lengkap  SC ©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi Ganda/ Majemuk Diagnosis: • Prolaps ekstremitas bersamaan dengan bagian terendah janin (kepala/bokong) Persalinan spontan hanya terjadi bila janin kecil atau mati dan maserasi

•Lakukan koreksi dengan jalan Knee Chest Dorong tangan ke atas luar dari simfisis pubis dan pertahankan di sana sampai timbul kontraksi sehingga kepala turun ke rongga panggul. Lanjutkan penatalaksanaan persalinan normal. •Jika prosedur gagal/terjadi prolapsus tali pusat, lakukan seksio sesarea. ©Bimbel UKDI MANTAP

Disproporsi Kepala Panggul Penyebab

Gejala



peningkatan berat janin





posisi janin





masalah pada Pelvis



masalah pada traktus genitalis

persalinan terhambat partus lama

Tatalaksana Seksio sesarea

Panggul Sempit PAP : • • • •

Diameter transversa < 11 cm Diameter anteroposterior < 10 cm Konjugata diagonalis < 11,5 cm Konjugata vera < 9,5 cm

PTP : distansia interspinarum < 9,5 cm PBP : • Distansia intertuberosum < 8 cm • Distansia anteroposterior < 11,5 cm • Distansia intertuberosum + diameter sagital posterior < 15 cm ©Bimbel UKDI MANTAP

Osborn Test Apabila kepala mudah masuk tanpa halangan, maka hasil test Osborn adalah negatif (-). • DKP Apabila kepala tidak bisa masuk dan teraba tonjolan diatas simfisi, maka tonjolan diukur dengan 2 jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Apabila lebar tonjolan lebih dari dua jari, maka hasil test osborn adalah positif (+). • DKP RELATIF Apabila lebar tonjolan kurang dari dua jari, maka hasil tes osborn adalah raguragu (±) •


TIDAK DKP

Molase Kepala Bayi Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu. Tulang kepala yang saling menyusup atau tumpang tindih, menunjukkan kemungkinan adanya disproporsi kepala panggul (CPD).

Lambang penyusupan kepala janin 0

Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat di palpasi

1

Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan

2

Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan

3

Tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan

DISTENSI UTERUS Kehamilan dg Distensi Uterus - Teraba >1 bag. Fetus

Palpasi Abdomen teraba 1 janin

-Kepala janin < UK - Besar uterus > UK - Teraba ≥2 balotemen - > 1 DJJ di daerah yg berbeda

Taksiran UK salah

Hidramnion

Janin Besar


Gmeli

USG

Fetal Macrosomia

Bayi baru lahir dengan berat badan > 4000g. Diagnosis : • Diagnosis makrosomia tidak dapat ditegakkan hingga bayi dilahirkan dan ditimbang berat badannya. Namun demikian, dapat dilakukan perkiraan sebelum bayi dilahirkan,untuk mengantisipasi risiko distosia bahu, fraktur klavikula, atau cedera pleksus brakialis • Px fisik leopold dan pengukuran TFU • USG • BB ibu, tinggi ibu, riw. Obstetri sebelumnya, TFU, DM/tidak ©Bimbel UKDI MANTAP

Fetal Macrosomia Faktor Risiko • Riwayat melahirkan bayi besar (>4000 gram) sebelumnya • Orang tua bertubuh besar, terutama obesitas pada ibu • Multiparitas • Kehamilan lewat waktu • Usia ibu yang sudah tua • Janin laki-laki • Ras dan suku

Tatalaksana Umum • Untuk persalinan, rujuk ibu ke fasilitas yang dapat melakukan seksio sesarea.

Tatalaksana Khusus • Persalinan pervaginam dapat dicoba untuk taksiran berat janin hingga 5000 gram pada ibu tanpa diabetes • Seksio sesarea dipertimbangkan untuk taksiran berat janin >5000 gram pada ibu tanpa diabetes, dan >4500 gram pada ibu dengan diabetes. • Seksio sesarea menjadi indikasi bila taksiran berat janin >4500 gram dan terjadi perpanjangan kala II persalinan atau terhentinya penurunan janin di kala II persalinan. ©Bimbel UKDI MANTAP

Polihidramnion vs Oligohidramnion POLIHIDRAMNION

OLIGOHIDRAMNION

Hidramnion Terdapatnya cairan amnion dalam jumlah berlebihan. Hidramnion berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas perinatal, serta komplikasi maternal seperti abrupsio plasenta, disfungsi uterus, dan perdarahan pascasalin. Diagnosis • Jumlah cairan amnion > 2000 ml. • Temuan klinis: • Ukuran uterus yang besar dan tegang • Kesulitan meraba bagian janin atau mendengarkan denyut jantung janin. • Kesulitan bernapas pembengkakan tungkai, dan oliguria.

Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan USG.

Faktor Predisposisi • •Ibu dengan diabetes mellitus • •Riwayat hidramnion dalam keluarga

USG Polyhydramnios is usually defined as an amniotic fluid index (AFI) of more than 24 cm or a single pocket of fluid at least 8 cm in depth that results in an amniotic fluid volume of more than 2000 mL. [4] Oligohydramnios is sonographically defined as an AFI less than 7 cm or the absence of a fluid pocket 2-3 cm in depth.

Most Common Major Congenital Malformation Polyhydramnion

Oligohydramnion

Esophageal atresia

Bilateral Renal Agenesis

Potter's sequence is known in the medical field as clubbed feet, pulmonary hypoplasia and cranial anomalies related to the oligohydramnios ©Bimbel UKDI MANTAP

Multiple pregnancy

Twins Dizygotic Dizygo tic twins

Monozygotic Monozy gotic twin (33% of US twins)

(66% of US twins)

• Ova Ova divi divisi sion on:: • < 72 72 hours hours:: Dichori Dichorionic onic,, diamniotic • 4-8 days: days: Monchorio Monchorionic, nic, diamniotic • 8-13 days: days: Monocho Monochorioni rionic, c, monoamniotic • > 13 days: days: conjoin conjoined ed twins twins

• Dichorionic – Dichorionic – separate separate chorion (placenta) • Diamniotic – Diamniotic – separate separate amnion (amniotic sac)

DIAGNOSIS OF MULTIPLE PREGNANCY

Dala Da lam m me mene neg gak akka kan n dia diagn gnos osis is seca secarra es esse sens nsia iall ial ialah ah:: • 1. 2. 3. 4. 5.

Uter Uterus us lebi lebih h besa besarr dari dari keham ehamil ilan an tung tungg gal Aktifit Aktifitas as janin janin mening meningka katt Ber Berat bada badan n ibu ibu hami hamill cepa cepatt bert bertam amba bah h Anemia hypocromik hypocromik normositik USG: USG: dite ditemu muii 2 ata tau u lebi lebih h jani janin n

Pad ada a tr trime imest ster er III III umum umumn nya do dokt kter er bi bisa sa me mene nemu muk kan den eng gan pa palp lpas asii 3 bagi bagian an be besa sarr atau le lebi bih h.

PPI (Partus Prematurus Imminens) Definisi • PP PPII at atau au Persa ersali lina nan n Pret Preter erm: m: per persalin salinan an yang terj terjad adii sebe sebelu lum m usia usia keham ehamila ilan n 37 minggu minggu

Diagnosis: • Usia Usia keham ehamil ilan an <37 <37 mingg minggu u • Terja erjadi di kontr ontrak aksi si 4 kali ali dalam alam 20 menit enit atau 8 kal kalii dala dalam m 60 meni menitt diik diikut utii deng dengan an peru peruba baha han n serv servik ikss yang yang progresif • Pembu embuka kaan an serv servik ikss ≥ 2 cm cm

FAKTOR RESIKO 

 

   

Usia ibu <18 tahun atau >40tahun Hipertensi Perkemban Perkembanga gan n janin terhambat Solusi Solusio o plasent plasenta a Plasenta Plasenta previa previa Ketuban pec pecah din dini Infeksi Infeksi intraute intrauterine rine

    

 

Infeksi Genital Serviks Serviks inkompe inkompetens tens Keham Kehamila ilan n ganda ganda Penyaki Penyakitt periodont periodontal al Riwa Riwaya yatt pers persal alin inan an pret preterm erm sebelu sebelumn mnya ya Kura Kurang ng gizi gizi Merokok

Manajemen Tatalaksana Umum • Tatala atalaks ksana ana utama utama menca mencaku kup p pember pemberian ian tok tokolitik olitik,, kortik ortikos oster teroid oid,, dan antib antibiot iotika ika prof profila ilaks ksis. is. Namun Namun beber beberapa apa kasus kasus memer memerluk lukan an penye penyesua suaian ian..

Tatalaksana Khusus • Jika Jika dite ditemu muii sala salah h satu satu dari dari keada eadaan an beri beriku kutt ini, ini, tok tokolit olitik ik tida tidak k perl perlu u diber diberik ikan an dan dan bayi bayi dila dilahi hirk rkan an seca secarra perv pervag agin inam am atau atau per perabdom abdomin inam am sesuai sesuai kondisi ondisi keham kehamila ilan: n: • Usia Usia keham ehamil ilan an di baw bawah 24 dan dan di atas tas 34 mingg inggu u • Pemb Pembuk ukaa aan n > 3 cm cm • Ada tanda tanda korioa orioamni mnioni onitis tis (infe (infeksi ksi intra intraute uterin rin), ), preek preeklam lamps psia, ia, ata atau u perdarah perdarahan an aktif • Ada Ada ga gawat jani janin n • Janin Janin menin meningg ggal al atau atau adan adany ya kelai elaina nan n konge ongeni nita tall yang yang kemu kemung ngkin kinan an hidupnya hidupnya kecil kecil

Manajemen Lakukan Lakuka n ter terapi api ko konserv nservati atiff (ek (ekspek spektan) tan) dengan dengan tok tokoliti olitik, k, ko kortik rtikoste osteroi roid, d, dan da n an anti tibi biot otik ika a ji jika ka sy syar ara at be beri riku kutt in inii te terp rpen enuh uhi: i: • • • •

Usia Usia keham kehamila ilanan nantar tara a 24-34 24-34 ming minggu gu Dilat Dilatas asii serv servik ikss ≤ 3 cm Tidak Tidak ada korioam orioamnion nioniti itiss (infek (infeksi si intra intraute uterin rin), ), preek preeklam lamps psia, ia, atau atau perdar perdarah ahan an aktif aktif Tida Tidak k ada ada gawat wat jani janin n

Tok okoli olitik tik han hany ya dib diberi erika kan n pad pada a 48 jam jam per pertam tama a unt untuk uk mem member berik ikan an kesemp esempata atan n pembe pemberian rian kortik ortikost oster eroid. oid. Obat Obat-oba -obatt tok tokoliti olitik k ya yang ng digunak digu nakan an adala adalah: h: • Nifedipin: 3 x 10 mg per oral, oral, AT ATAU • Terbu erbuta tali lin n sulf sulfat at 1000 1000 µg µg (2 (2 ampu ampul) l) dal dalam am 500 500 ml larut larutan an infu infuss NaCl NaCl 0,9% 0,9% den denga gan n dosis dosis awal awal pember pemberian ian 10 tetes/ tetes/men menit it lalu lalu dinaik dinaikka kan n 5 tetes/ tetes/men menit it tiap tiap 15 menit menit hingga hingga kontra ontraks ksii hilang, hilang , ATAU ATAU • Salbut Salbutamo amol: l: dosis dosis awal awal 10 mg IV dalam dalam 1 liter liter caira cairan n infus infus 10 tetes/ tetes/ menit menit.. Jika Jika kontra ontraks ksii masih masih ada, ada, naikka naikkan n kecep kecepat atan an 10 tetes/ tetes/men menit it setiap setiap 30 menit menit sampai sampai kontra ontraks ksii berhen berhenti ti atau atau denyut denyut nadi nadi >120/ >120/ meni menitt kemudia emudian n dosis dosis dipert dipertaha ahank nkan an hingga hingga 12 jam jam setela setelah h kontra kontraksi ksi hilang hilang ©Bimbel UKDI MANTAP

Manajemen Berikan Berik an ko korti rtik kos oste tero roid id un untuk tuk pe pema mata tang ngan an par paru u jan janin. in. Oba Obatt pil piliha ihann nnya ya adalah: • Deksamet Deksametason ason 6 mg IM IM setiap setiap 12 jam jam sebanya sebanyak k 4 kali, kali, AT ATAU • Betame Betameta tason son 12 mg mg IM seti setiap ap 24 jam jam seban sebanyak yak 2 kali kali

Antibiot Antib iotik ika a pr profi ofila laksi ksiss dib diberi erika kan n sam sampai pai ba bayi yi lah lahir ir.. Pilihan Pilihan an antib tibiot iotik ika a ya yang ng rutin rut in di diber berik ikan an un untuk tuk per persal salina inan n pr pret eterm erm (un (untuk tuk men menceg cegah ah in infe feksi ksi strepto str eptok kokus grup B) adal adalah: ah: • Ampisilin: Ampisilin: 2 g IV setiap setiap 6 jam, jam, AT ATAU • Penis Penisili ilin n G 2 juta juta unit unit IV seti setiap ap 6 jam, jam, AT ATAU • Klinda Klindamis misin: in: 3 x 300 mg PO (jika (jika alerg alergii terhad terhadap ap penisil penisilin) in)

Antibiot Antib iotik ika a ya yang ng di diber berik ikan an jik jika a per persal salina inan n pre prete term rm dis disert ertai ai den denga gan n ketu etuba ban n pec pecah ah din dinii ada adalah lah eri eritr tromi omisi sin n 4x4 4x400 00 mg per or oral al ©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan Postterm Kehamilan usia ≥42minggu penuh (294 hari) terhitung sejak HPHT atau HPL+ 14 hari (ACOG, 2004)

Penyebab: pengaruh progesteron (>>), Teori oksitosin, teori kortisol, dsb Resiko Maternal

Resiko Fetus

Acute cesarean delivery

Asphyxia

Cephalopelvic disproportion

Aspiration

Cervical rupture

Bone fracture

Dystocia

Perinatal death

Fetal death during delivery

Peripheral nerve paralysis

Large fetus

Pneumonia

Postpartum hemorrhage

Septicemia

Puerperal infection

* Tawaran induksi persalinan mulai dari usia kehamilan 41 minggu (WHO)

Induksi Dan Akselerasi (Augmentasi ) Persalinan

Induksi : upaya menstimulasi uterus untuk memulai terjadinya persalinan

Akselerasi/ augmentasi : meningkatkan frekuensi, lama, dan kekuatan kontraksi uterus dalam persalinan

Indikasi Ketuban pecah dini

Pedarahan antepartum

Kehamilan lewat waktu

IUGR/PJT

Oligohidramnion Korioamnionitis Preeklampsi berat IUFD Postpartum hemorrhage Prologed labor

Contraindications to Cervical Ripening and Induction of Labor ABSOLUTE CONTRAINDICATION

CAUTION REQUIRED

Complete placenta previa

Abnormal fetal heart rate patterns not requiring emergent delivery

Previous transfundal uterine surgery

Breech presentation

Transverse fetal lie

Maternal heart disease or severe hypertension

Umbilical cord prolapse

Multifetal pregnancy

Vasa previa

Polyhydramnios One or more previous low-transverse cesarean deliveries

Presenting part above the pelvic inlet Am Fam Physician. 2005 May 15;71(10):1935-1941

Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor Bishop. berdasarkan kriteria Bishop, yakni: a. Jika kondisi serviks baik /“favourable” (skor 6 atau lebih), persalinan biasanya berhasil diinduksi b. Jika kondisi serviks tidak baik /”unfavourable” (skor <5) matangkan servik terlebih dahulu sebelum melakukan induksi

Metode Farmakologis

Metode Mekanis dan Surgikal

Prostaglandin E1 (dinoprostone, cervidil, dan prepidil)

kateter transservikal (kateter foley)

prostaglandin E1 (Misoprostol atau cytotec)

ekstra amnionik salin infusion (EASI)

donor nitrit oksida

dilator servikal higroskopik (batang laminaria)

Oksitosin intravena*

stripping membrane* Induksi amniotomi*

* : recommended for favourable cervix

BISHOP SCORE B ishop I ffacement S tation H ard/ Medium/ Soft O pening P osition


Prolaps Tali Pusat 

Definisi Prolaps tali pusat terjadi ketika tali pusat keluar dari uterus sebelum janin

Etiologi secara Umum:

Etiologi terkait prosedur khusus:

• • • • • • • • •

• Amniotomi • Manipulasi janin pervaginam setelah

Multiparitas Berat badan lahir kurang dari 2500 g Prematuritas Anomali kongenital Presentasi sungsang Letak lintang, oblik, atau tidak stabil Anak kedua pada kehamilan ganda Polihidromnion Bagian janin yang terpresentasi belum engaged • Plasenta letak rendah atau abnormal

• • • •

ketuban pecah Versi sefalik eksternal Versi podalik internal Induksi persalinan Insersi transducer tekanan uterus

Prolaps Tali Pusat 

Diagnosis 

Prolaps tali pusat dapat dipastikan bila:

Jika pecah ketuban terjadi spontan, denyut jantung janin normal, dan tidak ada faktor risiko prolaps tali pusat  pemeriksaan vagina tidak perlu dilakukan bila ketuban jernih. Setelah ketuban pecah, periksa pula denyut jantung janin. Curigai adanya prolaps tali pusat bila ada perubahan pola denyut jantung janin yang abnormal setelah ketuban pecah atau amniotomi.

• Tali pusat tampak atau teraba pada jalan lahir lebih rendah dari bagian terendah janin (tali pusat terkemuka, saat ketuban masih utuh ) • Tali pusat tampak pada vagina setelah ketuban pecah (tali pusat menumbung, saat ketuban sudah pecah)©Bimbel UKDI MANTAP

Klasifikasi Prolaps Tali Pusat

Tali pusat tersembunyi (occult)

Tali pusat terkemuka ©Bimbel UKDI MANTAP

Tali pusat menumbung

Prolaps Tali Pusat Tatalaksana Umum

Tali pusat terkemuka • Tekanan tali pusat oleh bagian terendah janin dapat diminimalisasi dengan posisi knee chest atau Trendelenburg. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang menyediakan layanan seksio sesarea.

Tali pusat menumbung • Perhatikan apakah tali pusat masih berdenyut atau tidak. Jika sudah tidak berdenyut, artinya janin telah mati dan sebisa mungkin pervaginam tanpa tindakan agresif. Jika tali pusat masih berdenyut: • a. Berikan oksigen. • b. Hindari memanipulasi tali pusat. Jangan memegang atau memindahkan tali pusat yang tampak pada vagina secara manual. • c. Posisi ibu Trendelenburg atau knee-chest. • d. Dorong bagian terendah janin ke atas secara manual untuk mengurangi kompresi pada tali pusat. • e. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang melayani seksio sesarea. Pada saat proses transfer dengan ambulans, posisi knee chest kurang aman, sehingga posisikan ibu berbaring ke kiri. ©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat


Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Medis Non-Obstetri

Anemia

Diabetes Melitus gestasional

Tuberkulosis

Malaria

Varicela

Penyakit Tiroid

Demam Tifoid

ISK Pada kehamilan

Asma Akut

Mastitis Mondor’s disease

Anencephaly

Vaksinasi Pada Kehaamilan


ANEMIA


Iron requirement in pregnancy Usia Kehamilan

Iron Requirement

Average requirement is 4-6 mg/day Early Pregnancy

2.5 mg/day

20-32 weeks

5.5 mg/day

32 weeks onwards

6-8 mg/day

Iron requirement anemia in pregnancy Iron Requirement Dosis

180-200 mg besi elemental/hari

Durasi

1-2 bulan untuk koreksi anemia 2-4 bulan (tambahan) untuk simpanan besi

WHO Anemia Severity Classification HB Values Grade

%Hb

Mild

10.0-10.9 gm%

Moderate

7.9-9

Severe

<7

Very Severe

<4

Indications For Blood Transfusion - Severe anemia first seen after 36 weeks of pregnancy - Anemia due to acute blood loss- APH & PPH - Associated Infection - Patient not responding to oral or parenteral therapy - Anemic and symptomatic pregnant women (dyspneic, with Heart failure, etc) irrespective of gestational age.


DM Gestasional: Diagnosis


DM Gestasional: Tatalaksana

Pengaturan diet perlu dilakukan untuk semua pasien: • Tentukan berat badan ideal: BB ideal = 90% x (TB-100) • Kebutuhan kalori = (BB ideal x 25) + 10-30% tergantung aktivitas fisik + 300 kal untuk kehamilan • Bila kegemukan, kalori dikurangi 20-30% tergantung tingkat kegemukan. Bila kurus, ditambah sekitar 20-30% sesuai kebutuhan untuk meningkatkan BB • Asupan protein yang dianjurkan adalah 1-1,5 g/kgBB

Pemberian insulin dilakukan di rumah sakit dan dipertimbangkan bila pengaturan diet selama 2 minggu tidak mencapai target kadar glukosa darah. Indikasi insulin: >95 or 105 fasting >120 2h postprandial ©Bimbel UKDI MANTAP

DM Gestasional: Tatalaksana Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri, USG, dan kardiotokografi. Penilaian fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) dilakukan tiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu • Skor <5 merupakan tanda gawat janin dan indikasi untuk melakukan seksio sesarea. Lakukan amniosentesis dahulu sebelum terminasi kehamilan bila usia kehamilan <38 minggu untuk memeriksa kematangan janin. • Skor >6 menandakan janin sehatdan dapat dilahirkan pada umur kehamilan aterm dengan persalinan normal. u Bila usia kehamilan telah mencapai 38 minggu dan janin tumbuh normal, tawarkan persalinan elektif dengan induksi maupun seksio sesarea untuk mencegah distosia bahu.

Lakukan skrining diabetes kembali 6-12 minggu setelah bersalin. Ibu dengan riwayat diabetes melitus gestasional perlu diskrining diabetes setiap 3 tahun seumur hidup.

Pemberian insulin dimulai dengan dosis kecil yaitu 0,5-1,5 unit/kgBB/ hari.

DM Gestasional: Komplikasi Maternal During Pregnancy Preeclampsia/ gestational hypertension Abortion Preterm labor Microangiopathy Large vessel disease During Labour Prolonged labour Shoulder dytocia (Fracture, Brachial plexus Injury) PPH Increased risk of SC Puerperium Sepsis puerperium

Fetal Large for gestational age/macrosomia Respiratory distress syndrome Neonatal jaundice Neonatal hypoglicemia Polycythemia Hypocalcemia Hypomagnesemia Congenital abnormalities

TB on pregnancy and lactation Efek pada kehamilan : • Gangguan pertumbuhan janin • BBLR

Rifampicin INH

• Persalinan Preterm • >> kematian perinatal

Ethambutol

KONTRA INDIKASI : STREPTOMYCIN • OTOTOKSIK pd janin • Nefrotoksik • Neurotoksik pd n 8

Efek teratogenik tidak terbukti

Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui ©Bimbel UKDI MANTAP


Varicella Tatalaksana pada wanita hamil yang terinfeksi (menunjukkan manifestasi klinis) atau terpapar kontak (kontak langsung di dalam ruangan dengan orang yang infeksius* selama 1 jam atau lebih): Segera rujuk ke dokter spesialis obstetrik dan ginekologi. Ibu hamil yang terinfeksi atau memiliki riwayat terpapar kontak harus diisolasi terutama dari bayi dan ibu hamil lainnya.

Ibu dengan infeksi varicella yang signifikan (misalnya pneumoitis): Beri asiklovir 800 mg per oral 5x/hari selama 7 hari atau valasiklovir 1000mg per oral 3x/hari selama 7 hari

Pada komplikasi yang lebih berat, asiklovir IV diberikan pada dosis 10-15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5-10 hari dimulai dari 24-72 jam setelah muncul ruam. Asiklovir paling efektif jika diberikan dalam 24 jam setelah lesi timbul atau setelah terpapar kontak Asiklovir aman diberikan pada ibu dengan usia kehamilan di atas 20 minggu. Pada usia ©Bimbel UKDI MANTAP hati-hati. kehamilan sebelum itu, asiklovir harus diberikan dengan

THYROID DISORDER AND PREGNANCY Fetal thyroid and fetal hypotalamic-pituitary-thyroid axis develop independently of maternal thyroid (starts to function after 10 weeks GA)

Increase in Thyroid Binding Globulin due to increaase in estrogenincrease in total T4 and T3 HCG has similiar properties to TSH therefore has intrinsic throid stimulating activity  increase FT4 and FT3 levels during first trimester Graves is the most common cause of hypertiroidsm in pregnancy Pregnancy outcome: (depends on treatment and control) pretermlabor, preeclampsia, stillbirth, smallfor gestational age

Check FT3 and FT4 ©Bimbel UKDI MANTAP

TERAPI

PTU

Metimazol/ Carbimazole

• Dosis awal 100-150 mg tiga kali sehari (hindari dosis tinggi pada kehamilan) • Monitor klinis dan laboratorium setiap bulan • Kebutuhan dosis PTU menurun bahkan dapat dihentikan pada trimester 3 • Efek samping: hepatotoksik dan agranulositosis

• Efek samping kelainan kongenital (+) • Dipertimbangkan pada trimester 2/3 atau ada efek samping hepatotoksik/ alergi PTU • Dosis awal 20 mg dosis tunggal atau terbagi

Radioiodine

KONTRAINDIKASI!

HIPOTIROID DALAM KEHAMILAN

Hipotiroid

• Infertilitas • Riwayat dalam suplementasi LT4 sebelum • hamil, riwayat operasi tiroid, riwayat terapi radioiodin • Ditemukan 9 dari 1000 kehamilan • Risiko: abortus, prematur • Bayi  congenital hypothyroidism

Terapi

• Hormon levotiroksin/ LT4 (100-150 mcg)

Target

• sebelum dan selama hamil: TSH < 2.5 • Kebutuhan dosis makin meningkat terutama trimester 3  monitor TSH berkala tiap 1 bulan

Demam Tifoid Tidak semua antibiotik dapat digunakan untuk pengobatan tifoid pada wanita hamil. Obat yang tidak boleh diberikan yaitu: 1. Kloramfenikol  partus prematur, kematian fetus intrauterin, dan sindrom Gray pada neonatus. 2. Tiamfenikol  efek teratogenik terhadap fetus. 3. Kotrimoksazol  neural tube defect: spina bifia 4. Fluorokuinolon  efek teratogenik 5. Tetracyclin  diskolorisasi gigi

Antibiotik yang aman bagi kehamilan adalah 1. Golongan penisilin (ampisilin, amoksisilin) dan 2. Sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxon, cefixime, cefotaxim) kecuali pasien yang hipersensitif terhadap obat


ISK Pada Kehamilan

Definisi

Definisi (2)

• Infeksi pada saluran kencing. Paling sering disebabkan oleh E.Coli (90%) • Pada pemeriksaan penunjang urinalisa ditemukan bakteri >105 colony forming units (cfu/ml)

• Bakteriuria tanpa disertai gejala klinis disebut bakteriuria asimptomatik sedangkan bakteriuria yang disertai gejala klinis disebut bakteriuria simptomatik • Bakteriuria asimptomatik tidak sinonim dengan ISK akut dan hanya diobati pada keadaan khusus seperti kehamilan atau pada wanita yang menjalani prosedur genitourinary invasive.

McCormick T, Ashe RG, Kearney PM. Urinary tract infection in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2008; 10(3): 156-62.

Epidemiologi

• Secara umum, seorang wanita hamil memiliki risiko sebesar 2-10% terhadap infeksi saluran kemih • Sekitar 20% ISK dapat menimbulkan komplikasi dan menyebabkan penularan infeksi vertikal dari ibu kejanin yang dikandungnya. • Pada wanita hamil, 20-40% kasus merupakan bakteriuria asimptomatik, 1-4% kasus sistitis akut, dan 0,5-2% kasus pielonefritis.

• Ibu: Hipertensi, Anemia, Preeklampsiaa, Polihidramnion • Janin: prematur, IUGR, IUFD

Komplikasi

Pemeriksaan Fisik Dan Penujang Bakteriuria Asimptomatik • Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 100.000 organisme/ml dalam spesimen urin tengah.

Sistitis Akut • Pada pemeriksaan dapat ditemukan adanya hematuria mikroskopik dan gross hematuria bila terjadi sistitis hemoragik

Pielonefritis akut • Disertai dengan gejala dan tanda sistemik seperti demam, meriang, mual, muntah, nyeri ketok kostovertebra dan flank pain.

Penunjang Urinalisa Mikroskopik • Pemeriksaan terbaik dan tepat yaitu kultur bakteri namun memerlukan waktu yang lama (minimal 24-48 jam) dan mahal. • Metode lain yang lebih cepat yaitu dengan dipstik leukosit esterase, urinalisis dan pewarnaan gram.

Terapi Sistitis Akut • Nitrofurantoin 50 mg oral, setiap 6 jam untuk 5-7hari ATAU • Amoxycillin+clavulanate 500 + 125 mg oral, dua kali sehari untuk 5-7hari (pada umur kehamilan <20 minggu)

Pielonefritis akut • Gentamicin 5 mg / kg (maximum initial dose 480 mg) IV sehari sekali untuk 3 hari, atau sampai hasil sensitifitas ada dan • Ampicillin atau amoxycillin 2 g IV inisial dosis kemudian 1g IV setiap 4 jam untuk 3 hari ATAU • Cefazolin 1-2 g IV setiap 6 sampai 8 jam selama 3 hari ATAU • Ceftriaxone 1 g IV sekali sehari selama 3 hari ATAU • Cefotaxime 1 g IV setiap 8 jam selama 3 hari



Definisi: Inflamasi atau infeksi payudara Diagnosis: • Payudara (biasanya unilateral) keras, memerah, dan nyeri • Dapat disertai demam >380 C • Paling sering terjadi di minggu ke-3 dan ke-4 postpartum, namun dapat terjadi kapan saja selama menyusui Faktor Predisposisi: • Menyusui selama beberapa minggu setelah melahirkan • Puting yang lecet • Menyusui hanya pada satu posisi, sehingga drainase payudara tidak sempurna • Menggunakan bra yang ketat dan menghambat aliran ASI • Riwayat mastitis sebelumnya saat menyusui ©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana: a. Tatalaksana Umum: • Ibu sebaiknya tirah baring dan mendapat asupan cairan yang lebih banyak. • Sampel ASI sebaiknya dikultur dan diuji sensitivitas. b. Tatalaksana Khusus: • Berikan antibiotika (S. Aureus are most common) : •Kloksasilin 500 mg per oral per 6 jam selama 10-14 hari •ATAU eritromisin 250 mg per oral 3 kali sehari selama 10-14 hari • Dorong ibu untuk tetap menyusui, dimulai dengan payudara yang tidak sakit. Bila payudara yang sakit belum kosong setelah menyusui, pompa payudara untuk mengeluarkan isinya. • Kompres dingin pada payudara untuk mengurangi bengkak dan nyeri. • Berikan parasetamol 3 x 500 mg per oral. • Sangga payudara ibu dengan bebat atau bra yang pas. • Lakukan evaluasi setelah 3 hari.


Fibroids In Pregnancy Only few fibroid grow (20%) in pregnancy, growth limited in first trimester  fibroid submucous causes abortion

Complication: Pregnancy loss , preterm labor and birth, placental abruption placenta previa, PPH, dysfunctional labor,malpresentation, malposition, cesarean delivery,pressure symptom, pain

Management: Edukasi, monitoring,USG pain management pregnancy is contraindication to myomectomy; however some case series have suggested it may be safe in 1st and 2nd trimesters

ANENCEPHALY Definition • defect in the closure of the neural tube during fetal development.

The neural tube is a narrow channel that folds and closes between the 3rd and 4th weeks of pregnancy to form the brain and spinal cord of the embryo. Causes : • Inadequate folic acid • IDDM  menunda AFP • Maternal hypertermia • Genetics • ROM

CDC recommends the use of folic acid supplementation (4 mg per day) for women who previously have had an infant or fetus with spina bifida, anencephaly, or encephalocele.

VAKSINASI PADA KEHAMILAN

Vaccination

Before Pregnancy

During Pregnancy

After Pregnancy

Recommneded for all women Flu (once a year)

√

HPV -Recommended up to age 26

√

√

MMR

√

√

Tdap -if you’re not already vaccinated, you can get the vaccine after 20 weekss of pregnancy

√

Varicella

√

√

√

√

√

√

Recommended for woman at high risk of getting these infections Hepatitis A

√

√

Hepatitis B

√

√

Meningococcal

√

√

Pneumococcal

√

√

Vaksin TT pada ibu yang belum pernah imunisasi (DPT/TT/Td) atau tidak tahu status imunisasinya PEMBERIAN

SELANG WAKTU MINIMAL

TT1

Saat kunjungan pertama (sedini mugkin pada kehamilan)

TT2

4 minggu setelah TT1 (pada kehamilan)

TT3

6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan)

TT4

1 tahun setelah TT3

TT5

1 tahun setelah TT4

Vaksin Tetanus untuk ibu yang sudah pernah diimunisasi (DPT/TT/Td) PERNAH

PEMBERIAN DAN SELANG WAKTU MINIMAL

1 kali

TT2, 4 minggu setelah TT1 (pada kehamilan)

2 kali

TT3, 6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan)

3 kali

TT4, 1 tahu setelah TT3

4 kali

TT5, 1 tahun setelah TT4

5 kali

Tidak perlu lagi

FAMILY PLANNING


CDC , 2014

Metode KB Alamiah

Metode KB Barrier

Metode KB Hormonal

Metode KB AKDR

Metode KB Operatif

Metode Lain-Lain


Metode Alamiah

MAL, Metode Kalender, Senggama Terputus


Metode Barier

Kondom dan Diafragma



Metode Hormonal

Types Hormonal

• Combined oral contraceptive • Progestogen only • Depot injections • Implants • Emergency oral

Mini Pill


Pil Progestin (Mini Pill) Kelebihan

Kekurangan

Indikasi

Kontraindikasi

-

- Gangguan mensamenorrhea - Spotting - Mens tdk teratus - Mahal - Tdk mencegah PMS, HIV - Nyeri kepala, mual - Perubahan mood - Gemuk - Jerawat, hirsutisme

-

Hamil Pedarahan per vaginam Menggunakan obat TB, fenitoin, barbiturat Riw. Kanker payudara Mioma uteri Riw. stroke

-

Tdk mengganggu ASI Dosis rendah Tdk memberi efek samping estrogen KB darurat

-

Wanita menyusui Perokok segala usia TD tinggi (< 180/110) atau masalah pembekuan darah


Waktu menggunakan Pil

Special attention

- Mulai hari 1-5 mens Menyusui 6 mg- 6 bulan, dan tidak haid - Bl > 6 mg menyusui, haid, minipil dimulai hr 1 mens - KB sebelumnya hormonal  bs lgsg diganti minipil - KB sebelumnya KB suntik  minipil diberi di jadwal selanjutnya - KB lain  dpt lgsg ganti

- Muntah 2 jam setelah minum  minum pil lagi, pakai kondom saat coitus dlm 48 jam - Lupa minum < 3 jam  lgsg minum saat ingat

Lupa minum > 3 jam 1. Segera minum 1 pil (walaupun lupa lebih dari 1 hari) 2. Minum pil berikutnya sesuai jadwal (pada hari ingat berarti minum 2 pil) 3. Gunakan kondom selama 2 hari. 4. Selama lupa telah melakukan hub sex, gunakan kb darurat. ©Bimbel UKDI MANTAP

Types of Progestin-Only Injectables •

DMPA (depot medroxyprogesterone acetate) – Injection every 3 months (13 weeks)

Combination Injectables: 50 mg Depo Medroksiprogesterone Asetat (Depo provera) + 5 mg Estradiol Sipionat (1 bulan sekali) 50 mg Noretindron Enantat + 5 mg Estradiol Valerat (sebulan sekali)

•

NET-EN (norethisterone enanthate) – Injection every 2 months (8 weeks)

•

Have similar effectiveness, safety, characteristics and eligibility criteria

Source: CCP and WHO, 2010; Kingsley, 2010.

Waktu injeksi -hari 1 mens** - Setelah hari 7 mens dg KB pendukung 7 hari**

Keadaan

Penanganan

Td tinggi

< 180/110 dpt diberikan dg pengawasan

DM

Dapat diberikan jk tanpa kompikasi

Migrain

Dpt diberikan jk tdk ada defisit neurologis dan nyeri kepala

Obat TB dan epilepsi

Ditambah pil etinilestradiol 50 mcg / ganti KB

Sickle cell anemia

Tidak boleh diberikan

Amenorrhea

Singkirkan kehamilan, KB dapat dilanjutkan

Mual, pusing, muntah

Jk tidak hamil, akan hilang dalam 2-3 bulan

Spotting

Bl tidak hamil, akan hilang dalam 2-3 bl.

- Post partus 6 bulan, tdk haid, ASI  asal tdk hamil

- Post partus > 6 bl, ASI, haid  ** - Post partus 3 minggus, tidak ASI  tdk boleh suntik - Post aborsi  ** - Ganti dari KB non hormonal  ** Ganti dari KB hormonal  sesuai jadwal - Boleh maju 2 mg dari jadwal - Boleh mundur 2 mg dari jadwal asal tdk hamil  pakai KB pendukung 7 hr


Implant


Pil Kombinasi


Who Can and Cannot Use COCs Most women can safely use the pill.

But usually cannot use the pill if:

• Smoke cigarettes AND age 35 or older

• High blood pressure

• Gave birth in the last 3 weeks

• Breastfeeding • May be 6 months pregnant or less

• Some other serious health conditions

Pertimbangkan pemberian KB darurat, jika lupa ≥ 3 pil dan pada periode tersebut ibu melakukan hubungan sex

- Monofasik : 21 tablet hormon aktif dlm dosis sama, dan 7 tablet iron/plcbo - Bifasik : 21 tablet hormon aktif dlm 2 dosis berbeda dan 7 tablet iron/plcbo - Trifasik : 21 tablet hormon aktif dg 3 dosis berbeda dan 7 tablet iron/plcbo ©Bimbel UKDI MANTAP

PIL KOMBINASI DAN PROGESTIN

Keadaan

Saran

DM

Tanpa komplikasi

Pil dapat diberikan

Migrain

Tanpa defisit neurologi fokal

Pil dapat diberikan

Menggunakan fenitoin, barbiturat, rifampisin

Dosis etinilestridiol 50 mcg

Sickle cell anemia

Pil tdk boleh digunakan

Efek samping

penanganan

Amenorrhea

PP test  tdk hamil  lanjutkan KB dg dosis estrogen 50 mcg atau turunkan dosis progesteron. Hamil  stop pil

Mual, pusing, muntah

Tes kehamilan, px ginekologi  tdk hamil  minum pil saat makan malam/sebelum tidur

Perdarahan per vaginam/ spotting

Pp tes, px ginekologi Biasa pada 3 bulan pertama, akan berhenti sendiri > 3 bulan  naikkan dosis estrogen (50 mcg)  perdarahan ©Bimbel UKDI MANTAP stop  kembali dosis awal.

Metode AKDR

AKDR

Evidence is insufficient to recommend the removal of IUD in PID. However, caution should be exercised if the IUD remains in place, and close follow up is a mandatory. If improvement is not seen within 72 hours of starting treatment then removal IUD is considered. (CDC, 2015) ©Bimbel UKDI MANTAP

Kapan Pemasangan AKDR Post Partum? Waktu Pemasangan Definisi AKDR

Angka Ekspulsi

Keterangan

Pascaplasenta

Dalam 10 menit setelah melahirkan plasenta

9,5- 12,5%

Ideal, angka ekspulsi rendah

Segera Pascasalin (Immediate Postpartum)

Setelah 10 menit hingga 48 jam pasca salin

25- 37%

Masih aman

Pascasalin Tertunda (Late Postpartum)

Setelah 48 jam – 4 minggu pasca salin

TIDAK DIANJURKAN

Risiko perforasi dan eskpulsi meningkat

Interval- Pasca salin lanjutan (Extended Postpartum)

Setelah 4 minggu pasca salin

3- 13%

Aman


Kontrasepsi Darurat Cara

Komposisi

Merk dagang

Dosis

Waktu Pemberian

AKDR-Cu

-

Copper T Multiload Nova T

Satu kali pemasangan

Dalam waktu 5 hari pemasangan pascasanggama

Pil kombinasi dosis tinggi

0,05 mg etinilestradiol + 0,25 mg levonegestrel

Microgynon 50 Ovral Neogynon Norgiol Eugynon

2 x 2 tablet

Dalam waktu 3 hari pascasenggama, dosis kedua 12 jam kemudian

Pil kombinasi dosis rendah

0,03 mg etinilestradiol + 0,15 mg levonegestrel

Microgynon 50 Mikrodiol Nordette

2 x 4 tablet


Progestin

1,5 mg levonegestrel

Postinor

2 x 1 tablet



Metode Operatif

TUBEKTOMI Mekanisme

Mencegah pertemuan sperma dengan sel telur (fertilisasi) dengan jalan menutup atau oklusi saluran telur (tuba fallopii)

Metode

1. Pascapersalinan: Minilaparotomi Subumbilikus 2. Interval: - Minilaparotomi Suprapubik - Laparoskopi

Vasektomi Mekanisme

Oklusi vasa deferensia membuat sperma tidak dapat mencapai vesikula seminalis sehingga tidak ada di dalam cairan ejakulat saat terjadi emisi ke dalam vagina

Jenis

1. Vasektomi Tanpa Pisau (VTP atau No-scalpel Vasectomy) lebih disukai 2. Vasektomi dengan insisi skrotum (tradisional)

SEKSIO CESAREA Adalah usaha melahirkan janin dengan melakukan irisan pada dinding abdomen (laparotomi) dan irisan pada dinding uterus (histerotomi). Dengan demikian pengambilan janin yang berada di luar uterus, misal pada kehamilan abdominal atau pada kasus ruptura uteri, tidak termasuk seksio sesarea. ©Bimbel UKDI MANTAP

Indikasi Berdasarkan diagnosis

Indikasi janin (I)

Indikasi janin (II)

Indikasi Ibu

- DKP, atau DJP - Penghalang di jalan lahir - Disfungsi uterus - Malposisi dan atau malpresentasi - Penyakit ibu - Uterus cacat

- Fetal distress - Malpresentasi / malposisi - Ekstraksi vakum atau forseps gagal - Anak berharga - Prolapsus tali pusat - Insufisiensi plasenta (JTL)

- Inkompatibilitas rhesus - Kehamilan lewat waktu - Herpes genitalis - Diabetes mellitus - Primigravida tua (>35 th) - Riwayat obstetri jelek

- Plasenta previa totalis, janin mati - PE Berat/Eklampsia, janin mati, induksi gagal - Ruptura Uteri Imminent, janin mati, letak lintang

Indikasi Campuran

- Plasenta previa totalis

- Preeklampsia b erat/eklampsia

- Solusio plasenta, janin hidup

- DKP/DJP

Kontra Indikasi Seksio Cesarea Janin mati, kecuali plasenta previa totalis, parsialis, atau palsenta letak rendah belakang Korioamnionitis yang berat Prognosis janin sangat jelek, misal sangat prematur, cacat bawaan berat dll. ©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi SC Perdarahan • Atonia, irisan terlalu lebar, hematoma lig. latum

Infeksi: • Luka irisan, saluran UG, peritonitis

Tromboflebitis Trauma • Usus, kandung kencing, kulit janin

Ileus Komplikasi anestesia dan operasi pada umumnya ©Bimbel UKDI MANTAP

[PESERTA] Obstetri Batch Mei 2018 - unlock.pdf

Recommend Documents