DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA UPT PUSKESMAS… DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI TENTANG PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Nomor : ……………………... Nomor :……………………... Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di Yogyakarta, pada hari ……… tanggal ……. bulan….. tahun…….., oleh dan antara :
I.
…….(nama), …….(nama), Kepala UPT Puskesmas yang berkedudukan dan berkantor di alan …, dalam dalam hal hal ini bertind bertindak ak dalam dalam jabata jabatanny nnya a terse tersebut but berda berdasar sarkan kan Keputu Keputusan san !upati !upati "unungkidul Nomor : …, tanggal …, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta sah me#akili UPT Puskesmas, selanjutnya disebut $ PIHAK PERTAMA%& PERTAMA%&
II.
….. (nama bidan), bidan), !idan Praktek 'andiri yang berkedudukan dan bertempat tinggal di …, dalam hal ini bertindak sebagai bidan praktek mandiri dengan penetapan (S!a" I#in P!a$"%$ Bidan ) Nomor …tanggal…. , selanjutnya disebut $ PIHAK KEDUA%. KEDUA%.
Selanj Selanjutn utnya ya PIHA PIHAK K PERT PERTAM AMA A dan PIHA PIHAK K KEDU KEDUA A yang se(ara se(ara bersama)s bersama)sama ama disebut disebut PARA PIHAK dan masing)mas masing)masing ing disebut disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
PASAL & KETENTUAN UMUM *alam Perjanjian ini yang dimaksud dengan dengan : 1.
amina aminan n Keseha Kesehatan tan adalah adalah jamina jaminan n berupa berupa perlin perlindun dungan gan keseha kesehatan tan agar agar pesert peserta a memper memperole oleh h man+aa man+aatt pemel pemeliha iharaa raan n keseha kesehatan tan dan perlin perlindun dungan gan dalam dalam memenu memenuhi hi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah&
.
!ada !adan n Peny Penyel elen engg ggar ara a ami amina nan n Sosi Sosial al Kese Keseha hata tan n yang yang sela selanj njut utny nya a disi dising ngka katt !PS !PS Keseha Kesehatan tan adalah adalah badan badan hukum hukum yang yang dibent dibentuk uk untuk untuk menye menyelen lengga ggarak rakan an progra program m aminan Kesehatan&
-.
Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat /enam0 bulan di 1ndonesia, yang telah membayar iuran&
4.
Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan Perundang)undangan&
2.
3asilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat 3askes adalah +asilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promoti+, pre4enti+, kurati+ maupun rehabilitati+ yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah *aerah, dan5atau 'asyarakat&
.
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersi+at non spesialistik /primer0 meliputi pelayanan ra#at jalan dan ra#at inap&
6.
7a#at alan Tingkat Pertama /7TP0 adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersi+at non spesialistik yang dilaksanakan pada 3askes tingkat pertama untuk keperluan obser4asi, diagnosis, pengobatan, dan5atau pelayanan kesehatan lainnya&
8.
7a#at 1nap Tingkat Pertama /71TP0 adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersi+at non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas pera#atan, untuk keperluan obser4asi, pera#atan, diagnosis, pengobatan, dan5atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan5atau anggota keluarganya dira#at inap paling singkat 9 /satu0 hari&
9.
3ormulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut 3PK adalah +ormulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang #ajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim5tagihan atas biaya pelayanan kesehatan&
9. Tindakan 'edis adalah tindakan yang bersi+at operati+ maupun non operati+ yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan& 11. Pelayanan ;bat adalah pemberian obat)obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta
baik pelayanan obat 7a#at alan Tingkat Pertama /7TP0 dan7a#at 1nap Tingkat Pertama /71TP0& 12. Kontak Pertama /First Contact) adalah +ungsi 3askes tingkat pertama dan jaringannya
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan& 13. Kontinuitas Pelayanan /Continuity 0 adalah hubungan 3askes tingkat pertama dengan
Peserta yang berlangsung se(ara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal& 14. Komprehensi+ /Comprehensiveness) adalah +ungsi 3askes tingkat pertama memberikan
pelayanan yang komprehensi+ terutama untuk pelayanan promoti+ dan pre4enti+&
15. Koordinasi /sebagai Care Manager 0 adalah +ungsi 3askes tingkat pertama yang berperan
sebagai koordinator pelayanan bagi Peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya& 9. 7ate Kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu /per 9 j i#a0& 17. !idan Prakek 'andiri adalah Praktek bidan s#asta perorangan
PASAL ' MAKSUD DAN TUJUAN 1. 'aksud Perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini 2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi Peserta.
PASAL RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR 7uang lingkup kerjasama adalah meliputi pembayaran P1<=K K>*U= terhadap P1<=K P>7T='= pada pelayanan persalinan
PASAL HAK DAN KE*AJIBAN PARA PIHAK 9.
-.
PASAL + BIAYA DAN TATA ,ARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN !iaya dan tata (ara pembayaran pelayanan sebagaimana pada @ampiran 11 Perjanjian ini.
PASAL JANGKA *AKTU PERJANJIAN (1) Perjanjian ini berlaku se(ara e+ekti+ sejak tanggal Satu bulan januari tahun *ua 7ibu >mpat !elas /9 ) 9 ) 9B0 dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu !ulan *esember tahun *ua 7ibu >mpat !elas /-9)9)9B0. (2) Selambat)lambatnya - /tiga0 bulan sebelum berakhirnya angka Daktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk melakukan e4aluasi pelaksanaan perjanjian ini . /-0 Pada jangka #aktu sebagaimana dimaksud dalam ayat /0 pasal ini : PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas : a. +asilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan& b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama angka Daktu Perjanjian& (. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.
PASAL E/ALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN (1) Pa!a PIHAK0%1a$a" melakukan e4aluasi dan penilaian penyelenggaraan perjanjian kerjasama ini se(ara berkala (2) >4aluasi yang dilakukan meliputi antara lain: 7ate Kunjungan dan 7asio 7ujukan, +ungsi5kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, absensi laporan /ketepatan dan keakuratan data0 yang dikirim ke !PS Kesehatan, dan Kepatuhan serta Komitmen terhadap Perjanjian ini (3)
PASAL 2 MONITORING DAN PENGENDALIAN (1) *alam rangka melakukan monitoring dan pengendalian, Para P1<=K se(ara langsung atau dengan menunjuk pihak lain dapat melakukan monitoring terhadap pengelola jaminan kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan. (2) =pabila ternyata dalam pengelolaan jaminan kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh P=7= P1<=K, maka P=7= P1<=K dapat menyampaikan pendapat, menegur se(ara tertulis sebanyak banyaknya - /tiga0 kali dengan tenggang #aktu 6 /tujuh0 hari kerja. (3) Setelah melakukan teguran se(ara tertulis sebanyak - /tiga0 kali sebagaimana dimaksud dalam ayat /0 pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari P=7= P1<=K, maka P=7= P1<=K akan meninjau kembali Perjanjian ini.
PASAL 3 SANKSI (1) *alam hal PIHAK KEDUA terbukti se(ara nyata melakukan hal)hal sebagai berikut a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan ke#ajibannya& b. Tidak memberikan +asilitas dan pelayanan kesehatan Peserta sesuai dengan haknya (. 'emungut biaya tambahan kepada peserta& dan atau d. 'elanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini. (2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat /90 pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal - /tiga0 kali dengan tenggang #aktu masing)masing surat peringatan5teguran tertulis minimal 6 /tujuh0 hari kerja. (3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan setelah adanya teguran sebanyak maksimal /tiga0 kali sebagaimana dimaksud dalam ayat /0 pasal ini. (4) *alam hal teguran dimaksud pada ayat /-0 pasal ini tidak ditanggapi, PIHAK PERTAMA dapat menyampaikan pengaduan kepada Kepala *inas Kesehatan Kabupaten "unungkidul. (5) *alam hal salah satu PIHAK diketahui menyalah gunakan #e#enang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud sehingga terbukti merugikan PIHAK lainnya, maka PIHAK yang menyalahgunakan #e#enang tersebut berke#ajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan PIHAK yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini se(ara sepihak.
(6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat /B0 pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada Pasal 6 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan ke#ajiban masing)masing yang masih ada kepada PIHAK lainnya.
PASAL &4 PENGAKHIRAN PERJANJIAN (1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PARA PIHAK sebelum berakhirnya angka DaktuPerjanjian, apabila : 9. Salah satu PIHAK tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan5teguran tertulis sebanyak maksimal - /tiga0 kali dengan tenggang #aktu masing)masing surat peringatan5teguran tertulis minimal 6 /tujuh0 hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat /-0dan Pasal E ayat /-0Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku e+ekti+ se(ara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan& . 1jin usaha atau operasional P1<=K P>7T='= atau ijjn praktek P1<=K K>*U= di(abut oleh pemerintah atau asosiasi pro+esi. Pengakhiran berlaku e+ekti+ pada tanggal pen(abutan ijin usaha atau operasional pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh pemerintah atau asosiasi pro+esi. -. Penjamin Pihak Pertama melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku e+ekti+ pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh 'enteri
PASAL && KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE ) (1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa /selanjutnya disebut Force Majeure0 adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan ke#ajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, #abah, perang /yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan0, pemberontakan, huru)hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh se(ara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian i ni. (2) *alam hal terjadinya peristi#a Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan ke#ajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure #ajib memberitahukan adanya peristi#a Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain se(ara tertulis paling lambat 9B /empat belas0 hari kalender sejak saat terjadinya peristi#a Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang ber#enang yang menerangkan adanya peristi#a Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure #ajib mengupayakan dengan sebaik)baiknya untuk tetap melaksanakan ke#ajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristi#a Force Majeure berakhir. (3) =pabila peristi#a Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka #aktu - /tiga puluh0 hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali angka Daktu Perjanjian ini. (4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristi#a Force Majeure bukan merupakan tanggung ja#ab PIHAK yang lain.
PASAL & PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan se(ara musya#arah dan mu+akat oleh PARA PIHAK. (2) =pabila musya#arah dan mu+akat tidak ter(apai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan. (3) 'engenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Donosari
PASAL & PEMBERITAHUAN /90 Semua surat)menyurat atau pemberitahuan)pemberitahuan atau pernyataan)pernyataan atau persetujuan)persetujuan yang #ajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan se(ara tertulis dan disampaikan se(ara langsung, pos, ekspedisi, atau +aksimili dialamatkan kepada: PIHAK PERTAMA:
UPT PUSKESMAS .. alan… Tlp… : /6B0
PIHAK KEDUA:
/nama bidan mandiri0… alan … Tlp.. :/6B0 -E92-
atau kepada alamat lain yang dari #aktu ke #aktu diberitahukan oleh PARAPIHAK, satu kepada yang lain, se(ara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan se(ara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 2 /lima0 hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui teleF atau +aksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode ja#abannya / answerback 0 pada pengiriman teleF dan kon+irmasi +aksimile pada pengiriman +aksimili.
PASAL &+ LAIN5LAIN
(1) Pengalihan
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KEPALA UPT PUSKESMAS …
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
……
(nama Bidan)
NIP……
Lam1i!an I P%!#an#ian Nomor : RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN I. RUANG LINGKUP Ra6a" Ja7an Tin8$a" P%!"ama (RJTP) a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi penda+taran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke 3askes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di 3askes tingkat pertama& b. pemeriksaan ibu hamil /paket antenatal (are /=NC0 BF0, Persalinan normal, ni+as /paket PNC -F0, ibu menyusui dan bayi (. upaya penyembuhan terhadap e+ek samping kontrasepsi d. Persalinan per4aginam tanpa penyulit e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa pera#atan II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN Ra6a" Ja7anTin8$a" P%!"ama (RJTP) a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA /proses administrasi0& b. 3askes melakukan penge(ekan keabsahan kartu peserta& c. 3askes melakukan pemeriksaan kesehatan yaitu pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pas(a melahirkan5pelayanan penunjang5pemberian tindakan dan atau obat& d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. @embar bukti pelayanan disediakan oleh masing)masing 3askes& e. 3askes melakukan pen(atatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan& +. !ila diperlukan peserta akan memperoleh obat& g. =pabila Peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pas(a melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan & h. !ila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis5sub)spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka 3askes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke 3askes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku& i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 9 /satu0 bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing)masing 3askes dengan +ormat sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA& j. 3askes #ajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan 3askes tingkat pertama.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KEPALA UPT PUSKESMAS …
Nama Bidan Mandiri
……
NIP…… Lam1i!an II P%!#an#ian Nomor : BIAYA DAN TATA ,ARA PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
&. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN !iaya di bayarkan termasuk biaya pajak pajak yang berlaku, sedangkan mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas menga(u pada peraturan perundangan yang berlaku. a. 7a#at alan Tingkat Pertama /7TP0 - *ibayarkan berdasarkan Kapitasi perji#a perbulan sudah termasuk pajak enis dan Tari+ Pelayanan No
9 -
B 2
enis Pelayanan
Pemeriksaan =NC Pemeriksaan PNC5neonatus Pelayanan K! pemasangan : ) 1U*51mplan ) Suntik Paket Persalinan Per4aginam Normal Pelayanan Pra 7ujukan pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal Penanganan Komplikasi K! Paska Persalinan
Tari+ /7p0 T%!8an"n8 N%890ia0i . ) 2. . ) 2. 8. ) 9. 9. ) 92. 2. ) . 9. ) 92. 9. ) 92.
TATA,ARA PEMBAYARAN A. Pengajuan klaim dari !idan praktek mandiri jejaring +asilitas kesehatan 7a#at alan Tingkat Pertama diajukan kepada !adan Pengelola aminan Sosial Kesehatan yang dilakukan oleh 3askes tingkat pertama se(ara kolekti+ setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut : a0 Kuitansi asli rangkap - /tiga0, 9 /satu0 bermaterai se(ukupnya. b0 3ormulir Pengajuan Klaim rangkap - /tiga0 (0 7ekapitulasi pelayanan berupa : 9. Nama penderita& . Nomor 1dentitas& -. =lamat dan nomor telepon pasien& B. *iagnosa penyakit& 2. Tanggal masuk pera#atan dan tanggal keluar pera#atan& . !esaran tari+ paket& 7. umlah tagihan paket 7a#at alan Tingkat Pertama /71TP0 8. umlah seluruh tagihan
d0 !erkas pendukung masing)masing pasien berupa : 1. Salinan5+oto(opy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA . !ukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga 3. Pembayaran 7TP termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya yang termasuk dalam komponen non Kapitasi dilaksanakan selambat)lambatnya 2 /lima 0 hari kerja setelah diterimanya pembayaran klaim dari !adan Pengelola aminan Sosial Kesehatan dan setelah PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. *alam hal PIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksud diterima. B. Kadaluarsa klaim adalah /dua0 tahun terhitung sejak pelayanan diberikan. C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih ter(akup dalam ruang lingkup Perjanjian ini& 3. Pemotongan pajak atas pembayaran sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku ". Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening bank, sebagai berikut : =tas nama 7ekening !ank Nomor 7ekening
: /Nama bidan 'andiri0 : !ank !P* *1Y Cabang Donosari : ….
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KEPALA UPT PUSKESMAS …
Nama Bidan Mandiri ……
NIP……
Lampiran III Perjanjian Nomor : Nomor : FORMULIRPERNYATAANPESERTA Saya yang beran!a angan !iba"ah ini: Nama : ################################## $em%a&$angga' ahir : ################################## eni* +e'amin : ################################## NI+ : ################################## Nomor $e'e%on : ################################## ,engan *a!ar erai %eman/aaan jaminan %e'ayanan e*ehaan 0S +e*ehaan !engan ini menyaaan: e*e!iaan aa* !aa me!i* (ream me!i*) !iri *aya n !i%ergnaan o'eh ,oer & $ *e*ma*&mah Sai & 0S +e*ehaan *e*ai e%eningannya #######. ######## 2#.. 8ang emba ernyaaan
( ################ #.) e*era PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
KEPALA UPT PUSKESMAS …
Nama Bidan Mandiri ……
NIP……
Lam1i!an I/ P%!#an#ian Nomor : Nomor :
LAPORAN PELAYANAN RA*AT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP) BULAN .........TAHUN ......
Nama 3askes : =lamat : T=N""=@ N;
N; K=7TU P>S>7T=
N='= P>S>7T=
*1="N;S =
*1 7UUK
T=N*= T=N"=N P=S1>N
Total Peserta yang berkunjung G ........... Total Peserta yang dirujuk G ...........
PIHAK PERTAMA KEPALA UPT PUSKESMAS …
PIHAK KEDUA
Nama Bidan Mandiri ……
NIP……
