TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION Parte I
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Es difícil reescribir este apartado cuando hay más de una decena de publicaciones nuestras sobre el particular. En cada una hemos ido incorporando los nuevos descubrimientos de los mecanismos centrales y periféricos vinculados a la regulación de la ingesta y la saciedad (incluso asistiendo con sorpresa a la predominancia de los segundos sobre los primeros). Pero no queremos convertir este tema en una compleja descripción neurobiológica sin aplicabilidad clínica. Por ello, a pesar de poder ser consideradas repetitivos, volveremos a consignar algunos hechos históricos, semiológicos y prácticos que hemos descripto en varios libros y artículos desde el ipbi. Hemos, así mismo, agregado teorías psicodinámicas, sistémicas y socioculturales sobre la génesis de los trastornos Respecto de los antecedentes históricos hemos escrito hasta el hartazgo que, cuando Morton en 1694 y Gull en 1874 describen respectivamente el primer caso de anorexia nerviosa y de bulimia, lejos estaban de advertir que era el comienzo de la estandarización de una serie de patologías que actualmente se engloban como "desórdenes de la alimentación". Richard Morton, médico clínico, realizó la primera descripción de la anorexia con el llamativo nombre de "consunción nervios" . Sin embargo es Lasegue, médico psiquiatra, licenciado en letras y gran amigo de Charcot, quien la llama “anorexia histérica” en 1870 (época de plena difusión europea del concepto de neurosis, ampliamente difundido por Freud, siguiendo los primeros intentos terapéuticos de Breuer). En 1888 Huchard cambia el término “ histérica” por “ nerviosa”, tomando de aquí en más su nombre definitivo. Aunque en los tiempos que corren, otra vez se tiende a no diferenciar los distintos desórdenes y surgen conceptos como el de " desórdenes mixtos", "bulimarexia" o "desórdenes alimenticios no
especificados" . Las posibles bases biológicas de los mismos comienzan a vislumbrarse a comienzos del siglo XX, luego de que Simmonds describiera su síndrome caquectizante secundario a panhipopituitarismo y debido a la semejanza sintomatológica entre éste y la anorexia nerviosa, se empieza a suponer cierta participación química y neurofisiológica en la patofisiología de esta última enfermedad. Así, Delay, el padre de la psicofarmacología, la llama “ endocrinoneurosis juvenil”; Decourt le pone el nombre de “ caquexia psicoendócrina de la premadurez”; Krestchmer el de “distrofia pubertaria” y Soltman la reconoce como “neurosis por falla de la nutrición central”. Sin embargo, ya siglos antes encontramos en la literatura médica y literaria datos sobre estas patologías.
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Como hemos citado muchas veces, ya en el diario de una compañera de celda de Santa Catalina de Siena (1410-1461), se la describe como una de las primeras bulímicas registradas : Dice: “ Con el objeto de evitar el escándalo, a veces tomaba un poco de ensalada y un poco de otras verduras crudas, las masticaba, y luego se alejaba para escupirlas. Y si llegaba a tragar la menor partícula, su estómago no la dejaba en paz hasta tanto no la hubiera vomitado. Pero he aquí que vomitar le resultaba muy penoso ya que todo su rostro se hinchaba. En estos casos se apartaba y se hacía cosquillas en la garganta con un tallo de hinojo o con una pluma de oca, hasta conseguir librarse de lo que acaba de tragar. Es lo que ella llamaba hacer justicia...”
Han pasado más de quinientos años y hay síntomas que persisten exactos. Hay muchos ejemplos en la historia de santas y místicas anorécticas (Colomba di Rietti, Benvenuta Bojani y Santa Clara de Asís, entre cientos). Una posible explicación a este fenómeno se basa en que psicopatológicamente la anorexia es conceptualizada como la negación a la forma redondeada femenina con su explicación básica en la negación a la sexualidad y la procreación. Recordemos que en el medievo y en el renacimiento el único modo socialmente aceptado de dejar de lado estas funciones era entrar a ser sierva de la Iglesia. Por eso creeemos que es tan común el paralelismo entre desórden alimenticio y vida religiosa. En el otro lado del rol femenino, entre las que podían gozar de la opulencia y debían servir como ente reproductor, además de como lucimiento personal de quien las portaba como marido, la emperatriz Isabel de Austria, Sissi, está documentada como una anoréctica grave en la época del romanticismo. Recordemos que acá, el modelo femenino coincidía con signos sexuales abundantes e indicadores de femineidad y capacidad reproductiva. Ella, según relatan infinidad de biografías de la época, había hecho instalar en su sala de baño un gimnasio, al cual dedicaba cinco o seis horas diarias antes de sus tres horas habituales de equitación. Por períodos largos se negaba a alimentarse (aún cuando esto supusiera tener que faltar a las comidas oficiales) y a ejercer sus deberes conyugales con su real esposo. En sus poemas leemos estos versos: "Amado: no me des amor ni vino/ el primero me hace languidecer/ el segundo vomitar/"……. "Podrás atreverte/ a no pensar jamás en obtenerme?/mi frío ardor es mortal/ y bailo sobre cadáveres/. La relación persistente entre negación a reproducir y a sexualizar y el abandono de los hábitos alimenticios viene entonces desde hace siglos.
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ETIOLOGIA
Como comenta Alejandra Vieitez en uno de nuestros libros, la conducta alimentaria es como toda conducta humana un acto complejo en el que intervienen tanto factores biológicos como no biológicos, psiclógicos y socioculturaes. Dentro de los factores biológicos se incluyen las necesidades nutricionales, los mecanismos centrales y periféricos de regulación de la ingesta que se reflejan en el hambre y la saciación y el sistema de recompensa que se pone de manifiesto en el apetito. Los mecanismos homeostáticos se encuentran localizados en el hipotálamo, mientras que los mecanismos gratificantes, lo hacen en el núcleo accumbens (Se analizarán más adelante en detalle las imbrincadas relaciones de los diferentes reguladores, neurotransmisores, neuropéptidos, hormonas, etc). En lo que se refiere a los mecanismos psicológicos, en cuanto tanto a los rasgos de personalidad como a la dinámica familiar son muy influyentes en la manera consecuente en que se establece familiarmente el vínculo con la comida y con la imagen corporal. Finalmente, factores socioculturales como la disponiblidad del alimento (conclusiones obtenidas de observaciones en guerras, epidemias, etc), hábitos alimenticios determinados por la economía regional (deducidos por comparaciones entre países ganaderos o dietas orientales) y los modelos vigentes de belleza (secundario al mandato social favorecedor de redondeces en la edad media versus el modelo andrógino de nuestra cultura actual) constituyen el tercer pilar determinante de la conducta alimentaria. Cuando la conducta alimentaria se encuentra alterada bajo la forma de un trastorno de la alimentación, sea anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN) u obesidad, su causa puede apoyarse en los tres determinantes de manera equivalente o puede estar originada más en uno que en otro. Así pueden ser los factores psicológicos (personalidad) más importantes que la predisposición genética, o los factores socioculturales (ideal de belleza) más determinantes que cualquier otro. De los factores biológicos nos ocuparemos a lo largo de todo el apartado, por lo que se hará un breve repaso de los factores psicológicos y socioculturales que pueden estar afectados. Como escribimos hace más de 20 años, con la Lic Szerman, el trastorno psicológico básico se puede resumir en la incapacidad para asumir el rol adulto psicosexual, motivo por el cual la enfermedad aparecería cuando no se pueden integrar las manifestaciones psicofísicas de la pubertad (en los primeros 7 años postpuberales). Desde las diferentes escuelas psicoterapéuticas se plantean mecanismos intervientes en la génesis de esta inmadurez. En estudios retrospectivos, de casuística propia, describiamos que entre los rasgos de personalidad más comunes en estas pacientes se destacan el histrionismo y la obsesividad, determinada por el temor a ganar peso y perder el control. Frecuentemente, hallabamos asociación con
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inestabilidad afectiva y baja autoestima, que conducen a la evitación y a la inseguridad social que llevan a la introversión. La mayor comorbilidad entre los trastornos de la alimentación y los trastornos de personalidad se dan entre la AN purgativa y la BN con el trastorno borderline de la personalidad y entre la AN restrictiva y el trastorno obsesivo- compulsivo con el cual comparten bases neurobiológicas claves). Ya decíamos que la influencia que puede tener la familia sobre el desarrollo de la enfermedad es variable y puede situarse a varios niveles. En lo que se refiere al núcleo familiar “productor” de patología psicosomática se describen cuatro patrones básicos: atrapamiento, sobreprotección, rigidez y ausencia de resolución de conflictos . Las características familiares pueden resumirse de la siguiente manera: familia sobreprotectora y aglutinada, con expectativas muy elevadas, gran necesidad de aprobación externa con baja capacidad de monitoreo interno de la satisfacción de las necesidades. Las madres suelen ser exigentes y dominantes en tanto que el padre es pasivo. La enfermedad aparece cuando ocurre un intento de individualizarse y las pacientes se sienten dependientes y se desvalorizan, continuando una dependencia postpuberal hacia la madre. Finalmente Palazzoli describe a la madre “agresivamente hiperprotectora” y Laxenaire a “la madre anorexígena” y “ la madre posesiva alimenticia”. Respecto al último integrante del trípode etiológico, la participación de los factores sociales y culturales en la construcción de la patología alimentaria se evidencia en el gran aumento de la incidencia de estos trastornos en los últimos años. Este gran salto se debe en gran medida a que en la década del ´60 se inicia el culto a la delgadez, que luego progresa hacia la hiperdelgadez. Los medios de comunicación audiovisuales promueven la “imágen” posicionándolo por sobre la personalidad (físico sobre psíquico). Cada vez más, se asocia el modelo de belleza al éxito, encontrando, por el contrario, un detrimento de los espacios creativos que favorezcan la construcción de la identidad. En la sociedad actual es notable la contraposición entre el aumento de aparición del trastorno en formas subclínicas, aprobadas por el núcleo social y la condena al mismo que originan la publicación en medios de difusión masiva de muertes de modelos anorécticas. Consignemos que esta patología siempre tuvo 4 % de mortalidad pero, como en otras disciplinas, solo adquieren notoriedad los casos famosos. Por último, a manera de integración de los tres determinates mencionados podemos decir que los objetivos perseguidos por las pacientes no varían, lo que se modifica es el entorno; este entorno determinado por factores socioculturales les proporciona una etiqueta de santas, brujas, modelos o enfermas.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentación clínica de la AN es variable diferenciándose según el DSM IV dos tipos fundamentales, el restrictivo y el purgativo, pero como todos sabemos, debe sospecharse el cuadro cuando aparecen algunas de las siguientes conductas: rechazo voluntario del alimento, preparación de los alimentos por cocción o plancha, ingesta de trozos pequeños, disminución de la ingesta de líquidos, aumento de actividad física, uso de laxantes y diuréticos, vómitos, uso compulsivo de la balanza, irritabilidad, insomnio y aislación social. A los rasgos de personalidad más comunes en estas pacientes se les debe sumar la distorsión del esquema corporal (luego analizaremos sus probables bases biológicas), que junto a la marcada preocupación narcisista favorece aún más el aislamiento social. Síntomas como la falta de placer en los pasatiempos, el desinterés sexual y la dificultad en la concentración y el apredizaje que acompañan habitualmente el cuadro son responsabilidad de la sintomatología depresiva asociada y el correlato biológico común entre ambas (aumento de CRH). Se puede observar la pérdida de peso (del 15% al 60%), no constituyendo en todos los casos el signo más llamativo, la disminución de tejido graso, la deshidratación con piel seca y descamada, el edema (por diminución de la perfusión renal y la disminución de proteínas plasmáticas), el color amarillento de piel y no de escleróticas (por el aumento de betacarotenos), el cabello fino y quebradizo, la presencia de lanugo en extremidades, espalda y pecho, petequias y equimosis (por aumento de la permeabilidad capilar), las afecciones dentales y la hipertrofia parotídea (en casos de provocación de vómito). Las manifestaciones físicas se producen en los diferentes sistemas de la economía presentándose en el aparato reproductivo el síntoma cardinal, la amenorrea. A nivel metabólico se detectan hipotermia y menor tolerancia al frío, intolerancia a hidratos de carbono e hipometabolismo de los mismos; a nivel gastrointestinal hay retardo del vaciamiento gástrico y constipación, a nivel cardiovascular se da hipotensión (sistólica menor de 70mmHg), bradicardia sinusal o arritmias (con aumento del intervalo Q-T y rieso de paro) y acrocianosis, y a nivel renal poliuria y nicturia. A manera de resumen desde hace 25 años, siguiendo al Prof. Ricardo Rozados, utilizamos la regla nemotécnica de la anorexia nerviosa (AN) como la enfermedad de las 4 A:
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Anorexia
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Adelgazamiento
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Amenorrea
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Alteración del esquema corporal
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Respecto a la BN también se distinguen, en los manuales diagnósticos, dos subtipos: el purgativo y el no purgativo, aunque ambos comparten la gran mayoría de las alteraciones conductuales entre las que se pueden mencionar: el almacenamiento y ocultamiento de comida, la ingesta de comida para terceros, el consumo abusivo de agua, café y bebidas light, los vómitos autoprovocados, el abuso de laxantes, enemas o diuréticos, la irritabilidad y las mentiras, el ejercicio físico exagerado y sobre todo los cambios anímicos, o en los parámetros de relación social y la sexualidad. El atracón, síntoma característico de esta manera de trastorno alimentario, se caracteriza por ocurrir en soledad, por estar precedido por una etapa de restricción alimentaria que es seguida de una comilona compulsiva y voraz de cualquier tipo de alimento, asociada a la la pérdida de control y a sufrimiento, a veces incluso con disociación de la personalidad. Como vemos, este ciclo repetitivo y perpetuante de restricción alimentaria con aumento de tensión ansiosa, compulsión con alivio posterior y rápidamente culpa por la pérdida de control, puede ser homologable a la secuencia sintomática del trastorno obsesivocompulsivo. Los síntomas psicológicos característicos son el temor a engordar, el deseo impulsivo de perder peso, las ideas obsesivas con la comida, la sensación persistente de hambre (por falta de saciación), la alteración del esquema corporal, la baja autoestima, la sensación de inutilidad y vacío, los cambios anímicos rápidos y frecuentes (muchas veces relacionados a la capacidad de mantener o interrumpir una dieta). Clínicamente se puede observar la pérdida y el aumento oscilante de peso, la deshidratación con piel seca y descamada, la caída del cabello, la hipertrofia parotidea marcada (por aumento de la secreción salival, los vómitos reflejos o inducidos, el uso de chicles laxantes o para evitar la ingesta y la alcalosis metabólica secundaria), petequias y equimosis (especialmente en la cara por el esfuerzo del vómito), la erosión del esmalte dental (por la presencia de jugos ácidos en la boca a causa del vómito repetido) o signos de abrasión en dedos y nudillos por la intrusión de la mano en el orificio bucal para la producción de la catarsis. Las manifestaciones físicas en el sitema reproductor están dadas por amenorrea alternando con ciclos normales, a nivel cardiovascular puede presentar alteraciones electrocardiográficas y arritmias secundarias a la hipocalemia y que pueden conducir al paro cardíaco; a nivel renal, alcalosis, litiasis e insuficiencia renal y en el aparato gastrointestnal, desde las lesiones dentarias mencionadas, el entumecimiento de glándulas salivales y parótidas, hasta esofagítis, dilatación gástrica y rotura en los casos severos. La hipocalemia es probablemente la consecuencia metabólica más severa de este cuadro. Su origen está, por un lado, en la acalosis metabólica que ocurre por la pérdida de ácido clorhídrico secundaria al vómito y que determina un aumento en la eliminación renal de potasio (K); y en menor medida por la pérdida de K secudario a los vómitos y a la diarrea.
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A modo de resumen defino, desde hace 20 años a la Bulimia Nerviosa como la enfermedad de las 4 C:
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Compulsiones
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Comilonas
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Control excesivo del peso corporal
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Catarsis autoinducidas
Hemos consignado en obras anteriores los autores que han hecho aportes a la psicopatología de esta entidad. Entre ellos rescatamos a Feighner, quien refiere que en caso de aparición posterior a los 25 años debe descartarse esquizofrenia u otro trastorno psiquiátrico primario. Abundan en nuestra casuística y sobre todo en las de los hospitales neuropsiquiátricos, ejemplos de psicosis francas mal diagnósticadas como desórden de alimentación, al dar prioridad al enfoque sintomático y puntual por sobre la indagación semiológica más completa. Es triste y peligroso que lo mismo ocurra actualmente en los centros especializados en estos desórdenes, donde se sobrediagnostica y consecuentemente se mal- trata a pacientes con depresiones graves, desórdenes bipolares o esquizofrenias. Yaryura-Tobías detecta la frecuente aparición de rasgos obsesivo-compulsivos de personalidad y de dismorfofobias (percepción equivocada de un sector corporal); mientras que López-Ibor hace hincapié en la falta de asunción de un rol psicosexual adulto (veremos como este hecho descansa biológicamente en la inmadurez psicosexual hipotalámica). Muchos son los autores que resaltan los rasgos histriónicos subyacentes. Si bien el enfoque clínico puede ser diferente, las alteraciones neurohormonales de ambas entidades son similares. Por ello, siguiendo al Prof. Carlos Márquez desde 1985 englobamos a ambas patologías bajo el nombre de síndrome de disorexia central. Es síndrome ya que es un conjunto de signos y síntomas, sin que exista una sola causa subyacente. Es disorexia ya que involucra una alteración cuanti-cualitativa de la ingesta y la saciedad. Es central ya que se detectan fallas diencefálicas con las distintas pruebas neuroendócrinas.
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MECANISMOS REGULADORES DE LA INGESTA Para comprender las bases biológicas de estos desórdenes, debemos entender detenidamente los mecanismos normales que regulan la necesidad de comer, que seguimos actualizando publicación tras publicación a medida que salen a la luz nuevos descubrimientos. Repetimos siempre que el comer es un proceso discontinuo con un ritmo biológico propio, regulado por mediadores centrales (neurotransmisores, péptidos, neurohormonas y neuroesteroides ) y periféricos ( péptidos y hormonas gastrointestinales ). Las interacciones básicas entre ellos quedan ejemplificadas en los siguientes gráficos que se van completando del primero al último y que describiremos a continuación:
GRAFICO I
SISTEMA DE SACIEDAD CENTRAL
Noradrenalina
Serotonina
−
_
+
GABA
−
Alimentos de alto valor
CRH
Alimentos de alto valor
hidrocarbonado
+
Calcitonina Leptinas
-
Prostaglandinas
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Neuropéptido Y-YY
lipídico
Alimento de alta palatibilidad
+
+
Dinorfinas
Dopamina
Galanina
GRAFICO II
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SISTEMA DE SACIEDAD PERIFERICA
COMODULADORES HORMONALES
Inhibidores
Estimulantes
Hormonas tiroideas
CCK
Insulina
Corticosteroides
Glucagon
Gastrina
Hormonas sexuales
Somatostatina
GRAFICO III
A nuestro clásico gráfico sobre las sustancias que estimulan (anorexígenas) y que inhiben (orexígenas) al MCR4, le agregamos la anandamida y la otelinteanolamida, moléculas cannabinoides. Son sustancias recientemente estudiadas en cuanto a su vinculación con la ingesta. Escribimos un apartado sobre los mismos al finalizar la entrega sobre adicciones. Solo consignenaremos aquí algunas pautas basicas sobre la acción dual de estas sustancias.
Pero, como hacemos habitualmente, antes de decribir los mecanismos centrales y periféricos de regulación dividiré todas las sustancias implicadas en un ying y un yan , de acuerdo a que las mismas se comporten como orexígenas o anorexígenas (Lopez Mato, 2004)
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Ahora sí, describiremos de lo central a lo periférico, de lo simple a lo complejo las sustancias y los sitios de acción involucrados. Sugerimos tener como referencia siempre, los gráficos anteriores con el objeto de facilitar la comprensión de este delicado equilibrio que puede resultar complicado por su total imbricamiento.
NEUROTRASMISORES CLASICOS
Como observamos en el gráfico I, dentro de los sistemas de regulación central, la noradrenalina es el neurotransmisor que regula la ingesta en forma positiva. En realidad, tanto en animales como en seres humanos la acción fundamental que realiza es aumentar la necesidad de comer en cantidad y frecuencia, con acción predominante pero no exclusiva sobre los hidratos de carbono. El efecto anorexígeno de las anfetaminas, mazindol, fenilpropanolamina y otros estimulantes es por inhibición competitiva de esta acción. La serotonina (5HT), por el lado opuesto, es el neurotransmisor central que regula negativamente la ingesta Si la noradrenalina es el ying, la serotonina es el yang.
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Esta acción de "stop", que clásicamente describimos para este NT en la entrega pertinente de la primera parte de este curso, la efectúa mediante la estimulación directa de la CRH y por inhibición gabaérgica. La acción anorexígena de la fenfluramina y de los ISRS se ejerce por esta estimulación. Por otra parte, la galanina es inhibitoria sobre la ingesta de grasas, activando por otro mecanismo la secreción de hormona de crecimiento. Se interrelaciona, con función compartida, con los neuropéptidos Y e YY (NY y NYY) y con las dinorfinas. La dopamina (DA) regula la ingesta de alimentos de alta palatibilidad. Podríamos decir que mientras que NA y 5-HT actúan sobre el hambre, la DA es responsable del apetito. Las alteraciones en este neurotransmisor se encuentran más vinculadas al alcoholismo y a las adicciones.
NEUROPEPTIDOS Y
Los NY y NYY, conocidos en un inicio como Bulimin I y II por encontrarse aumentados en LCR de pacientes con bulimia nerviosa, reciben la denominación “Y” de acuerdo a la presencia del aminoácido tirosina, que compone su molécula tanto en la porción inicial como final de la misma. Pertenecen a una familia de polipéptidos entre los que se encuentran el polipéptido pancreático (PP) y la seminalplasmina. El neuropéptido Y es el agente orexígeno más potente que se conoce, aumentando el apetito también a expensas de los carbohidratos e inhibiendo a las leptinas. Conjuntamente a la acción orexígena cental (nivel hipotalámico), produce una disminución del consumo energético sistémico por disminución de la actividad adrenérgica. Por eso, siempre recalcamos,que es cierto que al “gordo" todo le engorda más y lo gasta menos. Es un ansiolítico endógeno y tiene acción anticonvulsivante. Se expresa en muchas partes del organismo, aunque mayoritariamente en el SNC y en el tubo digestivo. Su inyección en el núcleo accumbens provoca una conducta relacionada a la recompensa, e inyectado en el hipotálamo perifornical se asocia a recompensa y a alimentación. Su administración crónica provoca obesidad e inyectado en los islotes pancreáticos produce disminución de la secreción de insulina, es decir que está comprobada su acción tanto central como periférica. Han sido descriptos 6 subtipos de receptores para el neuropéptido Y, la mayoría con acciones conocidas, a saber: el Y-1 origina vasoconstricción en presencia de NA y sus antagonistas suprimen el efecto orexígeno del NP Y endógeno o exógeno; el Y-2 se caracteriza por actuar como anticonvulsivante endógeno; del Y-3 se desconoce su rol; el Y-4 presenta afinidad también para los neuropéptidos YY y
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PP; el Y-5 es el que se localiza centralmente y se asocia al hambre, actuando por disminución del AMPc; el Y-6 fue recientemente descubierto. Diferentes trabajos muestran las oscilaciones de las concentraciones del neuropéptido Y, con relación a diferentes situaciones biológicas o patológicas. Así, se verifica aumento de neuropéptido Y en stress, pérdida de peso, feocromocitoma, hiperosmolaridad, enfermedad por pánico, estimulación β -3 adrenérgica, exceso de glucocorticoides, exceso de testosterona y uso de antiserotoninérgicos. Se verifica disminución con la ingesta calórica, tras la administración de leptinas, insulina, IGF2, estrógenos y drogas serotoninérgicas (ISRS, fenfluramina). En resumen el neuropéptido Y, aumentado en la obesidad hace que se coma más y se gaste menos, pero conserva la función sobre la sexualidad. Por ello siempre decimos que las gorditas solemos ser sexuadas y lo graficamos con la abundante voluptuosidad de una figura de una pintura de Fernando Botero.
AGONISTAS OPIODES Las dinorfinas, derivadas de la lipotropina, ejercen su acción orexígena fundamentalmente actuando sobre la ingesta lipídica. Son antagonizadas por drogas utilizadas en alcoholismo como la naltrexona. Los agonistas opioides (derivados de la POMC) favorecen la ingesta alimentaria y los antagonistas la reducen. A su vez las endorfinas, en el núcleo accumbens, actúan sobre la preferencia de la comida y del impacto hedónico del gusto. El receptor opioide más involucrado en la conducta alimentaria es el muR, en tanto el kappaR y el deltaR juegan un rol mínimo. En LCR de pacientes con AN y BN con bajo peso se encontró disminución de las concentraciones de β -endorfinas, que se normalizaron con la recuperación ponderal. El rol de los opioides en la patofisiología de los trastornos alimentarios se explicaría a través del modelo de la auto-adicción. Este modelo propone que la inanición exacerbada por el ejercicio excesivo es, en sí mismos, una forma de adicción del cuerpo a los opioides endógenos. El tratamiento con naltrexona, que se basa en esta teoría, mostró ser efectivo a los 16 meses, con mejoría en atracones y purgas, disminución en los puntajes de inventarios de conducta alimentaria y en los patrones de alimentación en BN y restauración de la ciclación en AN con amenorrea a los 6 meses de tratamiento.
LEPTINAS
Estas sustancias son las que más bibliografía han originado en los últimos diez años. Hemos realizado su descripción en numerosas obras anteriores y en el apartado sobre tejido adiposo de las entregas de la primera parte de este curso, pero la actualización que realizamos aquí es más reciente todavía . Son sustancias provenientes de la periferia, en su mayor parte del adipocito, pero con acción central.
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Las leptinas o proteínas ob producen saciedad y colaboran específicamente en el mantenimiento del equilibrio de la ingesta calórica. Se comportan como el sensor periférico del “adipostato” Al ser producidas por el tejido adiposo, se las considera adipohormonas. Describimos más de una decena de ellas en la primera parte, pero recalquemos que son de las más estudiadas. Son hormonas adipogénicas con funciones múltiples, secretadas proporcionalmente con el volumen de la masa adiposa, probablemente debido a la distensión del adiposito (serían hormonas con secreción física mecánica y no química) El valor normal sanguíneo de leptinas es de 12.0 + /- 6.9 ng/ml. Se encuentra aumentada en todas las formas experimentales de obesidad, tanto en animales como en seres humanos y está en relación directa con el body mass index (BMI) o índice de masa corporal (IMC). Es decir que los obesos, con más cantidad total de adipocitos y mayor IMC, producen más leptinas que pueden llevar, como veremos más adelante a estados de leptinoresistencia. Luego de esta breve intoducción a la producción y función de las leptinas descriptas en obras anteriores, las analizaremos con más profundidad ya que han sido objeto de varias publicaciones actualizadas. Así, la leptina es un péptido glucosilado de 16 KD, constituido por 146 aminoácidos, con alto grado de homología entre especies (84% entre la leptina humana y murina,), además de compartir algunas similitudes estructurales con otras citoquinas. El gen ob, que la codifica, posee 650 kilobases y presenta raras mutaciones en humanos. En animales estas alteraciones producen el fenotipo típico ob/ob., en el cual se desarrolla un cuadro de hiperfagia, obesidad mórbida e hipogonadismo hipotalámico, hiperinsulinemia o hiperglicemia, comparable pero no homólogo a la obesidad humana. El gen db/db , que codifica otro tipo de leptinas , puede también ser objeto de mutaciones (raras en humanos) que desarrollan hiperfagia, obesidad mórbida e hipogonadismo hipotalámico pero sin hiperinsulinemia acompañante. Este modelo animal es más parecido a la obesidad en seres humanos. Estas mutaciones responsables del fenotipo db/db determinan la incapacidad para sintetizar ObRb (un subtipo de receptor, entre las seis isoformas conocidas). Como dijimos, la leptina es producida principalmente en los adipocitos, aunque también ha sido hallada en otros órganos y tejidos, tales como hipotálamo, hipófisis, placenta, músculo esquelético, mucosa gástrica y epitelio mamario. Pero siempre, la regulación de la expresión de la proteína depende de manera importante de los depósitos grasos del organismo. Así, los adipocitos de mayor tamaño producen más leptina, mientras que los adipocitos epiploicos secretan menos que los subcutáneos. La cantidad de triglicéridos almacenados en el adipocito es también proporcional a la cantidad de leptina producida por cada adipocito. Por esta razón, los niveles circulantes de leptina son proporcionales a la cantidad de grasa corporal, es decir, como
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dijimos ad supra a mayor IMC, mayor proporción de leptinas, aunque las mismas no puedan ejercer su función de saciedad y evitación de depósitos grasos innecesarios. Por otra parte, la secreción de leptina también varía de acuerdo al ritmo circadiano. Es secretada en forma de pulsos, con una frecuencia aproximada de un pulso cada 45 minutos. Su concentración aumenta paulatinamente durante el día y alcanza un pico alrededor de la medianoche, para decrecer hasta el inicio de un nuevo ciclo, que comenzaría con la aparición de la luz solar. Este patrón depende también de la alimentación. Así, los niveles circulantes de leptina aumentan en las primeras horas después de la ingesta y continúan su ascenso en caso de sobrealimentación. En situaciones de ayuno, hay un descenso en la producción de leptina. Por otro lado, parece que los cambios en el patrón de secreción asociados a la alimentación están más relacionados con la concentración plasmática de insulina que con el peso corporal. Esto se debe a que la insulina estimula la expresión de la leptina en adipocitos aislados y por tanto eleva su nivel circulante. En situaciones patológicas, también se altera la producción de leptinas. Así, en los procesos infecciosos, se estimula su síntesis, lo que puede conducir a anorexia y a pérdida del apetito en estados patológicos como el cáncer y las infecciones. Las catecolaminas disminuyen la expresión de la leptina, efecto mediado a través de la activación de receptores Beta-adrenérgicos. La exposición al frío, el ejercicio exhaustivo y de larga duración (más de 45 minutos) son también condiciones que reducen la leptinemia, hecho que puede interpretarse como una señal hormonal de gasto significativo de energía. La producción de leptina placentaria es intensamente estimulada tanto por hipoxia como por la insulina y el cortisol. La alimentación, la colecistocinina (CCK) y la gastrina, si bien disminuyen la síntesis de leptina gástrica, aumentan la cantidad de leptina plasmática por medio de mecanismos hasta ahora desconocidos. La leptina circula unida con varias proteínas plasmáticas como la albúmina. La proporción de leptina unida con proteínas es más baja en individuos obesos. El receptor ObRe circula unido con la leptina y funciona como un regulador de la concentración de hormona libre. La leptina atraviesa la barrera hematoencefálica mediante un mecanismo de transporte con receptores para leptina cerebrales, o puede ser llevada hacia el SNC por el LCR con transporte del receptor ObRa, expresado en el plexo coroideo. Con una vida media de 25 minutos, la leptina es metabolizada por riñon y solo parcialmente por higado. Obviamente, como consignamos siempre y detallamos en la primera parte de este curso, el papel más estudiado de la leptina es el de reguladora del peso corporal en varios núcleos hipotalámicos, como el arcuato, el paraventricular, los ventromediales y los dorsomediales, todos implicados en la regulación del comportamiento alimentario y del balance energético. El arcuato, como vemos en el Gráfico III es el principal sitio de acción de la leptina .
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Se observan dos poblaciones de neuronas blanco de la leptina. La primera forma parte de la vía orexígenica (inductora del apetito), y está constituida por neuronas que liberan neuropéptido Y (NPY) y por neuronas productoras de AGRP (del inglés AGouti-Related Protein). La segunda forma parte de la vía anorexigénica (inductora de saciedad) y comprende neuronas secretoras de propiomelanocortina (POMC) y de su subproducto aMSH, así como por neuronas que liberan CART ( Cocaine and AmphetamineRegulated Transcript). Estos péptidos que se incorporan en los gráficos III y IV serán analizados más adelante En los ratones ob/ob y db/db y probablemente, en la obesidad humana, coexisten niveles aumentados de NPY/AGRP con niveles disminuídos de POMC/CARTY, situación que puede ser modificada en sentido inverso, cuando se administra leptina a los ratones ob/ob. Así, por estos mecanismos, la leptina inhibe la vía orexigénica y estimula la anorexigénica e interactúa con las neuronas que producen endocanabinoides, hormona concentradora de la melatonina y orexinas, como veremos luego. Las neuronas de las vías orexigénica y anorexigénica inervan varios centros del hipotálamo y del tallo cerebral, complejamente imbricadas en la ingesta y la saciedad como discriminamos en la lista de sustancias orexígenas y anorexígenas Vayamos por fin, a intentar la comprensión entre la obesidad y la hiperleptinemia del aumento del IMC: Aclaramos ya que en la obesidad, las leptinas están aumentadas en forma proporcional al volumen de adipocitos. Esto puede parecer paradojal, ya que deberían evitar el aumento de peso. En realidad, se producen estados de leptino-resistencia por anomalías transcripcionales que hacen que el alto nivel de leptinas no sea funcional para equilibrar la ingesta. Esto ha sido detallado en el apartado anterior relacionado al Eje Adiposo. Es decir, que si bien los individuos obesos presentan un alto nivel de leptina por la cantidad de tejido graso, desarrollan de forma simultánea una resistencia a la acción de la hormona (homologable a lo que sucede con la insulina) , posiblemente a causa del funcionamiento inadecuado de las cascadas de señalización intracelular asociadas con el receptor activado. Este hecho no permite que la hormona ejerza su acción anorexigénica, aunque conserva la posibilidad de realizar con éxito algunas otras funciones. El segundo papel importante de las leptinas, como ya vimos en el apartado del eje adiposo de las entregas anteriores es su función sobre la sexualidad y la reproducción . Respecto de este punto, se observa un aumento en el nivel de leptina un poco antes o, simultáneamente con, el inicio de la pubertad; aunque comienza a ser más notorio la mayor producción de leptinas en mujeres que en hombres. Esto puede ser secundario a que los depósitos de grasa tienden a ser mayores en hembras que en machos.
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Consignemos que si no existiera una cantidad suficiente de tejido adiposo para producir una cierta cantidad crítica de leptina, la pubertad no ocurriría. Este fenómeno es de observación frecuente en atletas y en mujeres desnutridas con masa grasa muy escasa o ausente (IMC por debajo de la normalidad) Parece que en varones, la leptina parece estar relacionada con la regulación del proceso eyaculatorio, con asociación entre eyaculación precoz, disminución de peso e hipoleptinemia (como hemos referido en algunos casos propios). Otras funciones de esta polifacética adipohormona es la de actuar como mitógeno de células endoteliales, musculares lisas, epiteliales normales e incluso de células neoplásicas y en los procesos de angiogénesis, en todo tipo de tejidos normales o de rápido crecimiento. La leptina es, además, un modulador de la respuesta inmune, estimulando la producción de citoquinas proinflamatorias y puede actuar como factor estimulante de los linfocitos T helpers. Debido a sus propiedades inmunoestimulantes, se ha planteado que la hipoleptinemia es la causa de la disfunción inmune asociada con desnutrición y con estados inductores de caquexia. Tiene acción estimuladora o protectora sobre hueso, y potencialmente nociva sobre corazón. Remitimos a la bibliografía aconsejada para ampliar datos sobre el particular. Concluyamos que la leptina tiene relación con múltiples procesos fisiológicos y patológicos, aunque el más destacado sea la regulación negativa de la ingesta. En resumen, disminuye la ingesta de calorías, aumenta el gasto energético, el metabolismo basal y la actividad física, produce pérdida de peso y disminuye la masa adiposa, la glucemia y la insulinemia. Como siempre bromeamos, a los flacos no les cuesta ser flacos y graficamos a las leptinas con un cuadro de Modigliani, con sus figuras languidas y esculturalmente largas. En casos de malnutrición, como sucede en las enfermedades objeto de este apartado, se produce una disminución de la masa adiposa con la consecuente disminución de leptinas que, por acción sobre el hipotálamo, se traduce en un hipogonadismo hipoadiposo (hipoleptinémico). En la AN los valores de leptinas disminuyen a 3.6 +/- 1.6 ng/ml, la amenorrea asociada ocurre cuando los niveles descienden por debajo de 1.85 ng/ml. Este hipogonadismo puede encontrarse en casos de amenorrea atlética, en la hiperdelgadez profesional, como consecuencia de enfermedades sistémicas y en la anorexia nerviosa. El ayuno prolongado puede provocar un hipogonadismo debido a la disminución de las concentraciones de leptinas.
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MSH y CART Como vemos en el gráfico III, la MSH α (hormona melanocito estimulante, también subproducto de la POMC) es agonista del receptor MC-4, provocando un efecto anorexígeno, acción contraria a la del
factor agouti, que bloquea la acción de la MSH α El f actor agouti es un factor anormal de 131 AA que produce el tejido adiposo, siendo responsable de la producción de una cepa de ratones obesos, con franjas amarillas en su pelaje (feomelanina) y con propensión a tumores y diabetes. Su nombre proviene de una mala comprensión inglesa de la palabra "acuti" que es la clásica mulita en guaraní. Su presencia se observa solo en situaciones patológicas, en las
cuales se requiere un ahorro extra de energía. El AGRP (agouti related protein) es, en cambio, producido en condiciones normales y su acción es igualmente orexígena. El agonismo sobre el receptor MC-4 sería responsable de la acción anorexígena de la MSH α y del efecto orexígeno del AGRP y del factor agouti, no así de los efectos de la CRH y del CART sobre la conducta alimentaria. Todo esto puede seguirse en los gráficos III y IV del inicio de este apartado. El CART es un péptido de 116 AA en humanos (en ratas también una forma larga de 129 AA), aunque la porción biológicamente activa es de 48 AA. Se localiza en distintas áreas del SNC y SNP y está principalmente regulado por las leptinas, que inducen la expresión del mismo. Posee acción saciógena a nivel central y a nivel periférico, donde tiene efectos sobre la secreción exócrina del páncreas, acción mediada por el vago. Además está relacionado con el abuso de sustancias como veremos en el apartado particular. Sin embargo, posee propiedades neurotróficas. Respecto a otras fuciones es inhibidor de la función sexual y reproductiva. Reduce el intervalo interpulso en la secreción de LH-RH Se localiza en núcleos hipotalámicos (paraventricular, supraóptico, dorsolateral y área lateral) y en los núcleos arcuato, periventricular y premamilar ventral. En dichas regiones colocaliza con otros péptidos como dinorfinas, TRH, neurotensina, MCH, etc., dando cuenta de la imbricada relación entre todos los sistemas de control del organismo.
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Volvemos a referir al Gráfico III. Si lo miramos, entenderemos que podemos aclarar, a modo de resumen que a nivel hipotalámico se pueden resumir las acciones de la siguiente manera: - en el núcleo arcuato el NP Y y el AGRP son anabólicos y la MSH, catabólica - en el núcleo paraventricular la MSH activa al receptor MC-4, dando anorexia, y el AGRP lo inactiva, provocando hiperorexia. - sobre el hipotálamo lateral actúan las orexinas A y B ( que detallaremos luego) y sobre el ventromedial la CRH.
CRH
La hormona liberadora de corticotrofina es, tal vez, la vedette central de este complejo mecanismos de interacciones, ya que es sobre ella donde de forma estimulatoria o inhibitoria actuan las demas sustancias. Como consignamos en las primeras entregas de la primera parte del curso, el o la CRH tiene acción anorexígena y se encuentra aumentada en LCR de la AN. Contribuye indudablemente con la producción de síntomas asociados a la enfermedad como la reducción en la producción de ácido clorhídrico y del vaciado gástrico, el desarrollo del hipogonadismo hipotalámico, la consecuente disminución de la actividad sexual, la probable sintomatología depresiva, la irritabilidad, la hiperactividad, la alteración del ritmo circadiano de vigilia, etc. Recordemos someramente que la CRH tiene dos tipos de receptores de los cuales el tipo I media el efecto depresógeno y ansiogénico de la CRH, y el tipo II, de localización periférica y cuyo ligando más específico es la urocortina, con acción anorexígena y proinflamatoria. Referimos al apartado sobre eje adrenal de la primera parte para profundizar sobre el particular. La urocortina tiene acción 5 veces más potente que la CRH tanto en la supresión del apetito como en la liberación de ACTH. Se ha demostrado aumento de CRH y de urocortina en LCR de pacientes anorécticas.
OREXINAS o HIPOCRETINAS
Son otra familia de neuropéptidos hipotalámicos. La orexina A y la orexina B derivan del mismo precursor, que se escinde en dos, dentro y alrededor del área hipotalámica lateral. Son hiperorexígenos . Tras ayunos de más de 48 hora en animales, el nivel hipotalámico del ARNm de pre-pro-orexina se incrementa entre dos y cuatro veces. Están también involucradas en la regulación de la vigilia y la motivación conductual. Es importante consignar que el estado de vigilia está fuertemente influenciada por el estado nutricional del animal y el
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ritmo circardiano. Estudiamos en los aspectos evolutivos de la PNIE que los animales, al enfrentarse a un balance energético negativo, como resultado de una disminución de la disponibilidad alimentaria, responden conductualmente con fases de incremento de la vigilia y la alerta que faciliten la búsqueda de la comida en la naturaleza. La ablación de las neuronas que expresan orexinas en el ratón, muestran una respuesta fallida de incremento de vigila al ayuno, sugiriendo un papel relevante de la orexina en los mecanismos de vigilia durante el ayuno, mecanismo homeostático importante que ayuda a la supervivencia del animal en estas situaciones. Experimentalmente la administración central de orexina incrementa la ingesta alimentaria, el tiempo de vigilia, la actividad motora, la tasa metabólica, la frecuencia cardíaca y la presión arterial en casi todos los mamíferos. Estan relaciopnadas con la glucemia y la secrecion de insulina, leptina y Ghrelina. Se segregan también en estómago e intestino. También correlacionan positivamente con la NA y negativamente con la 5HT., al igual que las monoaminas y acetilcolina.
ENDOCANNABINOIDES
El Sistema endocannabinoide (SEC) forma parte de los mecanismos que regulan la conducta alimentaria, a través de su interacción con el sistema de señalización hipotalámico en relación a las leptinas y de sistemas periféricos en intestino. En la primera acción aumenta la ingesta y en la segunda la disminuye
Así pues, el SEC participa en la regulación de la conducta alimentaria y del peso corporal formando parte de una compleja serie de señales periféricas y centrales, orexígenas y anorexígenas Aclaremos que no solo en alimentación presenta esta acción dual. Por un lado, los efectos centrales mediados por SEC, agonistas del CB1 son similares a los de la marihuana e incluyen en humanos, disminución del movimiento, hipotermia, analgesia, e interferencias con los procesos mnésicos, errores en la percepción del tiempo y el espacio y hambre. Pueden además producir euforia o disforia, dependiendo de la experiencia anterior del individuo y de la dosis administrada. Otras funciones periféricas incluyen el control endócrino, activando la secreción de ACTH y glucorticoides, e inhibiendo la liberación de gonadotropinas, GH, prolactina y TSH; la regulación de la ingesta, directa on a través de CCK, CRH, NPY, oxitocina o de
leptina, regulando la percepción
somatosensorial a nivel periférico Además tiene efectos aditivos sobre la microcirculación, la hematopoyesis, la implantación y desarrollo embrionario. La palmitiletanolamida, otro compuesto del SEC, es analgésica y presenta actividad anti inflamatoria -
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Respecto al tema que nos convoca que es la ingesta-saciedad, el incremento de leptina disminuye los niveles hipotalámicos de los endocannabinoides anandamida y 2-araquidonilglicerol, efecto similar al que produce sobre neuropéptido Y y el agoutRPi. Recordemos que este sistema (al igual que el tetrahidrocanabinol de la marihuana) aumenta el apetito, la ingesta y el aumento de peso. Pero por otro lado, la oleiletanolamida (OEA) otro análogo natural (que no activa receptores CB1), es sintetizada en el intestino delgado en respuesta a la ingesta y tiene efecto anorexígeno mediado por fibras vagales que estimulan el núcleo paraventricular y el núcleo del tracto solitario. Así, el tejido adiposo es capaz de generar OEA que aparece en sangre durante el ayuno, regulando en hígado el metabolismo de ácidos grasos y la producción de cuerpos cetónico, por acción en los receptores para proliferadores de peroxisomas (PPARα). Por estos mecanismos, la oleiletanolamida inhibe la ingesta y la incorporación de glucosa y ácidos grasos por los adipocitos, activando el metabolismo lipídico en hígado, reduciendo los triglicéridos y el colesterol plasmáticos. Por otros, además de activar el PPAR, inhibe al transportador de anandamida, bloquea la ceramidasa y modifica la transducción de señal en receptores serotonérgicos. En resumen los agonistas CB1 engordan y los no CB1 adelgazan. Lo primero es actualmente avalado por estudios en ratones obesos por knock-out del receptor CB1, los cuales presentan alteración de peso que puede reducirse con la administración de un antagonista cannabinoide. Una serie de estudios experimentales y observacionales en humanos constatan los efectos estimulantes del apetito del consumo de marihuana y dronabinol (útiles en SIDA, cáncer y otras enfermedades caquectizantes, pero no en anorexia nerviosa) y el descenso de la ingesta alimentaria con la abstinencia. En el momento actual disponemos del antagonista selectivo rimonabant, que produce pérdida de peso, reducción de grasa abdominal, aumento de la sensibilidad a la insulina y mejoría del metabolismo de los lípidos y la glucosa con normalización del síndrome metabólico. Su función antitabaquica será abordada en la entrega sobre adicciones.
MECANISMOS HORMONALES PERIFERICOS
Todo el circuito estimulador e inhibidor hipotalámico (tanto central como dependiente de tejido graso) mantiene el equilibrio con el sistema de regulación periférica, entre los que se destacan los moduladores que describimos a continuación.
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COLECISTOQUININA
Es el principal regulador negativo la ingesta, siendo un factor saciógeno por excelencia. Es de producción gastrointestinal y central. La colecistoquinina humana es una hormona pancreática de 40 AA, cuya parte funcional la constituyen los 8 AA finales (de los cuales los últimos 4 forman la gastrina) Su secreción, estimulada sobre todo por ingesta de grasas, provoca sensación de plenitud en el sistema gastrointestinal y sensación central hipotalámica de saciedad por acción directa o mediada por leptinas. En la actualidad se están desarrollando nuevas drogas para el tratamiento de la obesidad, la anorexia y la bulimia nerviosas. Son fármacos que reproducen la secuencia aminoacídica de estos péptidos. Así, por ejemplo, se usan experimentalmente agonistas sintéticos de la CCK para los pacientes obesos.
INSULINA
La regulación orexígena positiva comprende fundamentalmente a la insulina y accesoriamente a la bombesina y a la calcitonina, entre otras. Excede este apartado la descripción de sus acciones, ampliamente descriptas en libros de metabolismo y nutrición.
GHRELINAS
Los estudios más recientes sobre la modulación periférica involucran a las Ghrelinas o análogos de la hormona de crecimiento. Estas moléculas son usadas en forma recombinante desde hace varios años, pero recién actualmente se conocen péptidos endógenos con acción similar. Son importantes secretagogos de la producción gástrica de hormona de crecimiento y tienen acción orexígena importante actuando en forma similar al agouti related peptide sobre el receptor MCR4, como observamos en el gráfico pertinente. Comparten el receptor con la motilina que tiene acción anorexígena. La presencia de un medio estomacal ácido aumenta su liberación y la alcalinidad la disminuye. Este efecto sea probablemente una de las bases de la acción saciógena y adelgazante de los antiácidos que se utilizan en la actualidad para disminuir el aumento de peso inducido por drogas. Así el sistema gastrointestinal pasa a ser un importate carrefour de interacción en los circuitos de ingestasaciedad. Es notorio como la investigación sobre el hambre y su comportamiento pasó, según las épocas del estómago, el páncreas y el intestino al SNC y volvió años después al sistema gastrointestinal
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Y como el resto de los puntos y las sustancias que detallamos en esta entrega, también las ghrelinas como ying, tienen su contrapartida yang en el NY336 intestinal.
NPY 336
Este factor NY336 fue recientemente descubierto en líquido intestinal. Tiene acción anorexígena muy potente. Por ello, se están desarrollando análogos recombinantes para el tratamiento de la obesidad.
En la próxima entrega resumiremos el particular y haremos un abordaje clínico-diagnóstico.
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