KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.02.02/MENKES/251/2015 TENTANG TENTANG PEDOMAN NASIONAL NASIONAL PELAY PELAYANAN KEDOKTERAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menim!n" # !. !$%! &e'!(!n!n )e*e$!+!n !ne*+e*i'"i -!n +e!&i in+en*i -i'!))!n *e*!i -en"!n *+!n-! &e*i, *+!n-! &e'! (!n!n &e*i, -!n *+!n-! &*e- &e!*in!'
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7. Pe!+!n Men+ei Ke*e$!+!n Nm 514/Men)e*/Pe/III/2011 +en+!n" Pe-m!n Pen(e'en""!!!n Pe'!(!n!n Ane*+e*i'"i -!n Te!&i Te!&i Rm!$ S!)i+ 6Bei+! Ne"!! Re&'i) In-ne*i! T!$n T!$n 2011
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KEPUTUSAN KEPUTUSA N MENTERI KESEHATAN KESEHATAN TENTANG PEDOMAN NASIONAL PELAYANA PELAYANAN N KEDOKTERAN ANESTESIOLOGI ANESTESIOLOGI TERAPI INTENSIF. INTENSI F.
# Men"e*!$)!n -!n meme'!))!n Pe-m!n N!*in!' Pe'!(!n!n Ke-)+e!n Ane*+e*i'"i -!n Te!&i Te!&i In+en*i *e!"!im!n! +e!n+m -!'!m - !'!m L!m&i!n (!n" me&!)!n !"i!n +i-!) +e&i*!$)!n -!i Ke&+*!n Men+ei ini.
KEDUA
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Pe-m!n N!*in!' Pe'!(!n!n Ke-)+e!n Ane*+e*i'"i
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MENTERI KESEHATAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
++-
NILA FARID FARID MOELOEK
LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR HK.02.02/MENKES/251/2015 TENTANG PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN
ANESTESIOLOGI
DAN
TERAPI INTENSIF
PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BAB I PENDAHULUAN
A. L!+! e'!)!n" Pe)em!n"!n i'm &en"e+!$!n -!n +e)n'"i *!!+ ini menn++ &!! &emei &e'!(!n!n )e*e$!+!n !"! memei)!n &e'!(!n!n (!n" em+. O'e$ )!en! i+, -!'!m !n")! menin")!+)!n -e!>!+ )e*e$!+!n m!*(!!)!+, &enin")!+!n m+ )!'i+!* '!(!n!n me&!)!n *!'!$ *!+ !*&e) (!n" *!n"!+ &en+in". Se>!'!n -en"!n &!(! +e*e+ -i&e')!n !-!n(! *!+ &e-m!n &e'!(!n!n )e*e$!+!n (!n" -!&!+ -i"n!)!n *e!"!i !!n -!'!m *e+i!& +in-!)!n (!n" -i'!))!n !"! &!! +en!"! )e*e$!+!n m!m& memei)!n &e'!(!n!n &im! !"i &!! &!*ienn(!.
Pe'!(!n!n !ne*+e*i'"i -!n +e!&i in+en*i me&!)!n *!'!$ *!+ !"i!n -!i &e'!(!n!n )e*e$!+!n (!n" e)em!n" -en"!n e&!+ *eiin" -en"!n &e)em!n"!n i'm &en"e+!$!n -!n +e)n'"i. Penin")!+!n )e+$!n &e'!(!n!n !ne*+e*i'"i -!n +e!&i in+en*i ini m!*i$ e'm *eim!n" -en"!n >m'!$ -!n -i*+i*i -)+e *&e*i!'i* !ne*+e*i'"i *e!! me!+!. Kem!>!n -!n &e)em!n"!n i'm &en"e+!$!n -!n +e)n'"i -i i-!n" )e-)+e!n )$**n(! !ne*+e*i'"i -!n +e!&i in+en*i men>!-i -!*! -i&e')!nn(! &e-m!n n!*in!' (!n" e)!'i+!* -!n -!&!+ -i&e+!n""n">!%!)!n *e!! e+i* -!n &e*in!'. A!n )e>! ini -!&!+ men>!-i &e-m!n n!*in!' -!'!m memei)!n &e'!(!n!n !ne*+e*i'"i -!n +e!&i in+en*i )e&!-! &!*ien. Pe!+!n Men+ei Ke*e$!+!n Nm 18:/I2010 men"!m!n!+)!n )e&!-! "!ni*!*i &e*i -)+e *&e*i!'i* n+) mem!+ &e-m!n n!*in!' &e'!(!n!n )e-)+e!n (!n" )em-i!n -i+e+!&)!n 'e$ Men+ei Ke*e$!+!n n+) men>!-i !!n *e+i!& !*i'i+!* &e'!(!n!n )e*e$!+!n 6m!$ *!)i+/m!$ *!)i+ )$**/)'ini) -!n '!in3'!in9 -!'!m mem!+ *+!n-! &*e- &e!*in!' !+! &e-m!n &e'!(!n!n )'ini*. 5
Be)!i+!n -en"!n $!' +e*e+, Pen"* P*!+ Pe$im&n!n D)+e S&e*i!'i* Ane*+e*i'"i -!n Te!&i In+en*i 6PERDATIN9 men(*n *!+ Pe-m!n N!*in!' Pe'!(!n!n Ke-)+e!n Ane*+e*i'"i -!n Te!&i Te!&i In+en*i.
B. T>!n Pe-m!n N!*in!' Pe'!(!n!n Ke-)+e!n Ane*+e*i'"i Ane*+e*i'"i -!n Te!&i Te!&i In+en*i e+>!n n+) me%>-)!n &e'!(!n!n !ne*+e*i'"i -!n +e!&i in+en*i
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BAB II PROSEDUR ANESTESIA UMUM
A. Pe-m!n Pe*i!&!n Pe*i!&!n P!3Ane*+e*i! P!3Ane*+e*i! 1. Pen-!$'!n Se+i!& +in-!)!n !ne*+e*i! !i) !ne*+e*i! mm m!&n e"in!' meme')!n e!'!*i &!3!ne*+e*i! (!n" e+>!n n+)# !. meni'!i )n-i*i &!*ien. . menen+)!n *+!+* i*i* -!n i*i). . menen+)!n *+!+* +e)ni) !ne*+e*i! (!n" !)!n -i'!))!n. -. mem&e'e$ &e*e+>!n +in-!)!n !ne*+e*i! 6inme- n*en+9. e. &e*i!&!n +in-!)!n !ne*+e*i!. 2. In-i)!*i# Sem! &!*ien (!n" !)!n men>!'!ni &*e- (!n" meme')!n &en"!%!*!n -)+e !ne*+e*i! m!&n +in-!)!n !ne*+e*i!. 8. Kn+!in-i)!*i# +i-!) !-!.
. E!'!*i &! !ne*+e*i! E!'!*i &! !ne*+e*i! -i'!))!n *ee'm +in-!)!n in-)*i !ne*+e*i!. !. Pemei)*!!n &!3!ne*+e*i! 19 !n!mne*i*, &emei)*!!n i*i), &emei)*!!n &enn>!n" *e*!i in-i)!*i *e+! )n*'+!*i -)+e *&e*i!'i* '!in i'! -i&e')!n. 29 -)+e !ne*+e*i! -!&!+ menn-! !+! men'!) +in-!)!n +in-!)!n !ne*+e*i! i'! $!*i' e!'!*i &!3!ne*+e*i! -ini'!i e'm -!n !+! +i-!) '!(!) n+) +in-!)!n !ne*+e*i!. . Menen+)!n *+!+* i*i* &!*ien 19 *+!+* i*i) men"! men"! &!-! )'!*ii)!*i ASA ASA 29 e!'!*i >!'!n n!&!* . Inme- n*en+ 19 men>e'!*)!n en!n! +in-!)!n !ne*+e*i!, )m&'i)!*i -!n i*i) !ne*+e*i! 29 mem&e'e$ i=in +e+'i* +e+'i* -!i &!*ien !+! )e'!"! &!*ien. Pe-m!n &!*! &!-! &e!*i e'e)+i
UMUR PADAT 6@AM9 LEAR LICUIDS 6@AM9 SUSU FORMULA
ASI 6@AM9 Nen!+* 2 7 '!n 2 7
UMUR PADAT 6@AM9 LEAR LICUIDS 6@AM9 SUSU FORMULA ASI 6@AM9 787 '!n 7 8 7 87 '!n 7 2 7
-e%!*! 73: 2
-. Me-i)!*i P! Ane*+e*i 19 me-i)!*i &! !ne*+e*i! -!&!+ -iei)!n *e*!i )e+$!n, !n+!! '!in !+ "'n"!n *e-!+ie3+!ni'i=e !n!'"e+i &ii-, !n+i eme+i), H32 !n+!"ni*. 29 >!' &emei!n -!&!+ -iei)!n me'!'i !', I, IM, e)+!', in+!n!*!'. e. Ren!n! &en"e''!!n &!*! e-!$ 19 men>e'!*)!n +e)ni) -!n !+ (!n" -i"n!)!n n+) &en!n""'!n"!n n(ei &!*! e-!$. 29 men>e'!*)!n en!n! &e!%!+!n &!*! e-!$ 6!n" !%!+ i!*! !+! !n" &e!%!+!n )$**9. . D)men+!*i 6&en!+!+!n -!n &e'!&!n9 H!*i' e!'!*i &! !ne*+e*i! -i-)men+!*i)!n/-i!+!+ *e!! 'en")!& -i e)!m me-i) &!*ien. B. Pe-m!n Pe*i!&!n A'!+, Me*in -!n O!+ Ane*+e*i! 1. Pen-!$'!n See'm me'!))!n +in-!)!n !ne*+e*i &e' -i'!))!n &e*i!&!n !'!+, me*in -!n !+ !ne*+e*i. 2. In-i)!*i# !. n+) &!*ien (!n" !)!n men>!'!ni &en"!%!*!n -!n +in-!)!n !ne*+e*i! -i -!'!m m!&n -i '! )!m! e-!$. . n+) &!*ien (!n" men>!'!ni &en"!%!*!n -!n +in-!)!n !ne*+e*i! -i '! )!m! e-!$, me*in -!n "!* !ne*+e*i! -i*i!&)!n i'! +e*e-i!. 8. Kn+!in-i)!*i#
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BAB III PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN ANESTESI PADA PEDIATRIK 19 Pen-!$'!n Pen!+!'!)*!n!!n !ne*+e*i &!-! )e'm&) &e-i!+i mem&n(!i !*&e) &*i)'"i, !n!+mi, !m!)'"i, i*i'"i -!n &!+'"i (!n" ee-! -en"!n !n" -e%!*!. Pem!$!m!n !+!* &ee-!!n ini me&!)!n -!*! &en!+!'!)*!n!!n !ne*+e*i &e-i!+i (!n" ee)+i -!n !m!n. Pen-e)!+!n &*i)'"i* me&!)!n !)+ &en+in" (!n" e-!m&!) &!-! '!!n !ne*+e*i &e-i!+i. Se*!i &e)em!n"!nn(!, )e'm&) &e-i!+i -i!"i -!'!m )e'm&) *i! nen!+* (!n" '!$i )!n" '!n -!n )& '!n, !(i *i! -i!+!* 1 '!n *!m&!i *i! -i!%!$ 1 +!$n, !n!) *i! &!*e)'!$ *i! -i!+!* 1 +!$n *!m&!i *i! 5 +!$n, !n!) *i! *e)'!$ *i! 7 +!$n *!m&!i 12 +!$n -!n *i! em!>! 18 +!$n *!m&!i 1: +!$n. Nen!+* me&!)!n )e'm&) (!n" mem&n(!i i*i) &!'in" +in""i >i)! -i'!))!n &eme-!$!n -!n !ne*+e*i. P!+'"i (!n" meme')!n &eme-!$!n ee-! +e"!n+n" )e'm&) *i!, nen!+* -!n !(i meme')!n &eme-!$!n n+) )e'!in!n !%!!n *e-!n")!n em!>! meme')!n &eme-!$!n )!en! +!m!. 29 Pe-m!n &en!+!'!)*!n!!n !ne*+e*i &e-i!+i Pe-m!n &en!+!'!)*!n!!n !ne*+e*i &!-! mmn(!, (!n" >"! -i'!))!n &!-! !ne*+e*i &e-i!+i me'i&+i# 1. &e-m!n &emei)*!!n &!e-!$.
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29 Pemi'i$!n Te!&i B') Re"in!' M!*i$ e'm !-! )n*en** men"en!i %!)+ &e'!)*!n!!n ') e"in!' n+) -i'!))!n *ee'm &e!*i m!&n *e*-!$ &e!*i. N!mn &en""n!!n +e!&i ') e"in!' n+) men"!+!*i n(ei &*+&e!+ie +e)+i ee)+i
7. Pe-m!n Pen!+!'!)*!n!!n Se-!*i !. Deini*i Me&!)!n +in-!)!n !ne*+e*i (!n" menim')!n ee) *e-!*i -!n !n!'"e*i! &!-! &*e- +in-!)!n !i) -i!"n*+i) m!&n +e!&e+i) . Deini*i +in")!+ *e-!*i 1. Se-!*i minim!' Tin")!+ *e-!*i -en"!n men""n!)!n !+ -im!n! &en-ei+! m!*i$ -!&!+ me'!))!n e*&n *e!! nm!' -!n &ein+!$ 'i*!n, me*)i&n n"*i )"ni+i -!n )-in!*i *-!$ menn n!mn n"*i e*&i!*i -!n )!-i!*)'! +i-!) -i&en"!$i. 2. Se-!*i *e-!n" Tin")!+ *e-!*i -en"!n men""n!)!n !+ -im!n! )e*!-!!n menn -en"!n e*&n +e$!-!& &ein+!$ 'i*!n -!n !n"*!n" +!)+i' *-!$ menn n!mn +i-!) mem+$)!n in+een*i 'ei$ '!n>+ n+) men>!"! &!+en*i >!'!n n!!* -!n en+i'!*i *&n+!n (!n" )& 8. Se-!*i -!'!m/!ne*+e*i mm Tin")!+ *e-!*i -en"!n men""n!)!n !+ -im!n! +in")!+
)e*!-!!n menn *e$in""! &en-ei+! +i-!) memei)!n e*&n +e$!-!& &ein+!$ 'i*!n n!mn ee*&n *e+e'!$ !n"*!n" n(ei e'!n". Kem!m&!n n+) men>!"! en+i'!*i *e!! *&n+!n mn")in !)!n menn *e$in""! mem+$)!n !n+!n en+i'!*i -!n mem)! >!'!n n!!*. . In-i)!*i Se!"!i m!n!>emen em!*, n(ei -!n )n+' !)+ii+!* &!-! &en-ei+! &e-i!+i) n+) +in-!)!n# 1. Lm! &n+e 2. Bi&*i 8. Di!"n*+i)/e!'!*i !-i'"i* . Pem!*!n"!n in+!en! 5. P*e- '!in (!n" menim)!n !*! n(ei -!n em!* -. Kn+! In-i)!*i 19 T!n-! i+!' (!n" +i-!) *+!i' 29 Pen-ei+! -en"!n )emn")in!n )e*'i+!n n+) -i'!))!n !n+!n e**i+!*i e. T!"e+ Se-!*i 19 Ke!m!n!n -!n )e*e'!m!+!n &en-ei+! 29 Minim!'i*i !*! n(ei -!n +i-!) n(!m!n 89 Men"n+' )eem!*!n, meminimi'!*i +!m! &*i)'"i* -!n mem!)*im!')!n ee) !mne*i! 9 Men")n+' &e"e!)!n n+) mem-!$)!n +in-!)!n &*e- 59 Men"em!'i)!n &en-ei+! )e -!'!m !m!n *e+e'!$ -i'!))!n +in-!)!n !ne*+e*i !i) -!i mni+in" m!&n )i+ei! '!in
. P*e- Ane*+e*i 19 E!'!*i Pen-ei+! Pen-ei+! (!n" !)!n men>!'!ni *e-!*i $!* -ie!'!*i *ee'mn(!. 19 i%!(!+ &en"!+!n -!n !ne*+e*i *ee'mn(! 29 m!)!n minm +e!$i 89 &en(!)i+ *ee'mn(! 9 &en"!+!n (!n" -i&!)!i 59 i%!(!+ !'e"i 79 i%!(!+ ine)*i !)+i
29 Pe*i!&!n Pe&e!+i !9 Pe*e+>!n +in-!)!n )e-)+e!n *e+e'!$ &en>e'!*!n men"en!i &*e- !ne*+e*i, &en>e'!*!n +en+!n" i*i) +in-!)!n !ne*+e*i -!n &en('i+ (!n" mn")in +e>!-i +e$!-!& &en-ei+! )e&!-! !n" +! !+! %!'i 9 Pe*i!&!n &!*! +e'!$ -i>!'!n)!n *ee'mn(!
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;. PEDOMAN PENATALAKSANAAN BEDAH RA?AT @ALAN !. Deini*i Me&!)!n +in-!)!n !ne*+e*i &!-! &en-ei+! !%!+ >!'!n (!n" -ien!n!)!n +in-!)!n e-!$ -!n memen$i )i+ei! n+) -i&'!n")!n &!-! $!i i+ >"!. . In-i)!*i 1. Pemi'i$!n &!*ien Pen-ei+! -en"!n ASA I !+! II 2. Peme-!$!n P*e- +in-!)!n &eme-!$!n (!n" *in")!+ . Kn+!in-i)!*i 19 Pen-ei+! 3 B!(i !+em -en"!n *i! )!n" -!i 1 '!n 3 B!(i &e+em -en"!n m )!n" -!i 7 min"" *e+e'!$ )n*e&*i, me*)i&n -en"!n )n-i*i *e$!+ m!*i$ mem&n(!i i*i) +in""i n+) !&ne &*+ &e!+i 3 Pen-ei+! -en"!n )e'!in!n *!'!n &en!!*!n *e&e+i n$&'mn!( -(*&'!*i! !+! n$*&!*me, -ii'+ !i%!( -!n +em!*) !-!n(! OSA 3 Ke'!in!n *i*+emi) -en"!n +e!&i (!n" +i-!) !-e)!+ 3 A-!n(! )e'!in!n me+!'i), -i!e+e*, e*i+!* 3 Ke'!in!n )m&'e)* &!-! >!n+n" 3 Ine)*i !)+i 6)$**n(! *!'!n &en!!*!n9 3 Pen-ei+! -en"!n ASA III !+! I (!n" mem+$)!n mni+in" -!n &e!%!+!n &*+ &e!+i *e!! )m&'e)* !+!
)$** 29 Peme-!$!n 3 Pen!+!'!)*!n!!n &eme-!$!n -en"!n &*e- (!n" '!m! !+! )m&'e)* 3 Pen!+!'!)*!n!!n &eme-!$!n -en"!n i*i) &e-!!$!n !+! )e$i'!n"!n !i!n 89 Pe*i!&!n !9 Pe*i!&!n P!*ien 3 Pe*i!&!n &!*!. Pe*i!&!n &!*! $en-!)n(! -i'!))!n *e*!i -en"!n )n-i*i &!*ien -!n en!n! &*e- +in-!)!n. 3 O!+3!+!n. O!+3!+!n n+) +e!&i )!-i!*)'!, !*m!, !n+i)n'*!n -!n !n+i n(ei $en-!)n(! -i'!n>+)!n *!m&!i *!!+ +in-!)!n &e!*i. ?!!in $en-!)n(! -i$en+i)!n ee!&! $!i *ee'm +in-!)!n n+) men"em!'i)!n %!)+ &+$min +ime men>!-i nm!'. Die+i) i!*!n(! -i$en+i)!n &!-! *!!+ &!"i *ee'm &e!*i. 3 Inm n*en+ n+) &en>e'!*!n +in-!)!n !ne*+e*i! -!n &eme-!$!n, &en>e'!*!n +en+!n" i*i) +in-!)!n !ne*+e*i! -!n &en('i+ (!n" mn")in +e>!-i. 3 Ke'en")!&!n &emei)*!!n i*i) -!n '!!+im. 9 Pe*i!&!n Ane*+e*i. 3 Pe*i!&!n !ne*+e*i !i) !'!+, !+, )e'en")!&!n me*in !ne*+e*i.
3 Pe*i!&!n !+ eme"en(. -. M!n!>emen Ane*+e*i 19 Peme-i)!*i !9 Ani'i+i) Bi'! -i+$)!n -!&!+ -iei)!n mi-!='!m I 9 Pi'!)*i* !*&i!*i Pen-ei+! -en"!n )eem!*!n $e!+, e*i+!*, $eni! $i!+!' !+! &en(!)i+ '!in (!n" -!&!+ menin")!+)!n i*i) !*&i!*i -!&!+ -iei)!n !n+!i-, H2 ')e !+! me+'&e!mi9 O&ii29 A)*e* in+!en! Di'!))!n &em!*!n"!n >!' in+!en!. In* n+) >!'!n !+ -!n &emei!n !i!n 89 S+!n-! mni+in" Pem!)!i!n mni+in" *+!n-! *e*!i -en"!n *+!n-! minim!' !n" &e!*i 9 Ane*+e*i Gene!' !9 In-)*i P&' mm -iei)!n n+) in-)*i )!en! -!*in(! (!n" e&!+, -e&e*i e'e !in" -!n menn)!n in*i-en PON. Se'!n >"! -!&!+ -i"n!)!n n+) in-)*i in$!'!*i. 9 Pen"e''!!n >!'!n n!!* Pemi'i$!n n+) &en""n!!n !ne*+e*i mm -en"!n m!*)e, LMA !+! in+!*i +e"!n+n" 'e$ m!*in"m!*in" &en-ei+!
-!n &*e- +in-!)!n. 9 Rm!+!n O!+ !ne*+e*i in$!'!*i -en"!n !+! +!n&! N2O -!&!+ -iei)!n. Pen""n!!n &&', en+!n(', !'en+!ni' !+! emien+!ni' -!&!+ >"! -iei)!n e*!m!!n. Pen""n!!n !ne*+e*i ')!' -!&!+ -iei)!n n+) *&'emen +!m!$!n *e!"!i !n!'"e*i) &*+ &e!+i. e. Pe!%!+!n P*+&e!+ie 1. N(ei Bi'! n(ei +e>!-i &*+ &e!+i -!&!+ -iei)!n &ii-. Bi'! *-!$ *!-! !i) -!&!+ -iei)!n !' &!!*e+!m' !+! i&en. 2. Ki+ei! Pem'!n"!n Ki+ei! &em'!n"!n &en-ei+! +em!*) +i-!) !-!n(! $em!+m !+! &e-!!$!n !)+i, +!n-! i+!' (!n" *+!i', mi'i*!*i -!n !n!'"e*i) (!n" !-e)!+ -!n )em!m&!n n+) in+!)e !'. 8. An+i*i&!*i R!%!+ In!& H!* -i*i!&)!n !-!n(! &een!n!!n n+) !%!+ in!& &!-! &en-ei+! -en"!n )e>!-i!n )$** (!n" +i-!) memn")in)!n n+) -i'!))!n &em'!n"!n. 89 PNPK &!-! )!** !n!)# Be-!*!)!n )!** +e!n(!), ei*i) +in""i, i!(! +in""i, -!n &en!n"!n!n e!i!*i. 1. K!** E'e)+i !. Tn*i'e)+mi . Bii *min"
2. K!** "!%!+ -!!+ !n!) !. A+e !&&en-ii+i* . P('i *+en*i* . G!+*$i*i*
1. P*e- Ane*+e*i Umm P!-! O&e!*i Tn*i'e)+mi P!-! P!*ien An!) !. Pen"e+i!n Tin-!)!n !ne*+e*i &!-! &!*ien !n!) (!n" men>!'!ni &e!*i Tn*i'e)+mi -en"!n !+! +!n&! !-eni-e+mi -en"!n men""n!)!n !ne*+e*i mm 6"ene!' !ne*+e*i!9 . In-i)!*i Peme-!$!n &!-! Tn*i'e)+mi -!n A-eni-e+mi . Kn+! In-i)!*i Ti-!) !-! -. Pem!*!'!$n (!n" mn")in !-! &!-! &!*ien 19 n(ei 29 $i&+emi e. Pe*i!&!n 19 P!*ien# !9 Pemei)*!!n &!e-!$ 9 Pemei)*!!n &enn>!n"# 3 DL, FH 3 EG i'! !-! in-i)!*i 9 T$!) + i'! !-! in-i)!*i -9 Men-!&!+)!n Pen>e'!*!n en!n! -!n e*i) )m&'i)!*i
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i. Tin")!+ e)men-!*i# A >. In-i)!+ P*e- Tin-!)!n 40J -!i &!*ien (!n" men>!'!ni &eme-!$!n -!&!+ -i !ne*+e*i -en"!n !ne*+e*i mm in+!*i en-+!)$e!'.
2. P*e- Ane*+e*i Umm P!-! O&e!*i Bii Smin" E'e)+i T!n&! Pen('i+ P!-! P!*ien An!) !. Deini*i Tin-!)!n !ne*+e*i &!-! &!*ien !n!) (!n" men>!'!ni &e!*i ii *min" -en"!n men""n!)!n !ne*+e*i in$!'!*i (!n" -i$!n+!)!n &!-! &!*ien men""n!)!n &i&! en-+!)$e!' +e (!n" -im!*)!n )e -!'!m +!)$e! . In-i)!*i Peme-!$!n &!-! ii *min" . Kn+! In-i)!*i Ti-!) !-! -. Pem!*!'!$!n (!n" mn")in !-! &!-! &!*ien 19 G!n""!n >!'!n n!!* 29 N(ei 89 Hi&+emi e. Pe*i!&!n 19 P!*ien# !9 Pemei)*!!n &!e-!$ 9 Pemei)*!!n &enn>!n"# 3 DL,FH
3 EG i'! !-! in-i)!*i 3 T$!) + i'! !-! in-i)!*i 9 Pen>e'!*!n en!n! -!n e*i) )m&'i)!*i +in-!)!n !ne*+e*i mm &!-! &e!*i ii *min" -en"!n in+!*ien-+!)$e!'. -9 I>in &e*e+>!n +in-!)!n !ne*+e*i mm &!-! &!*ien &e!*i ii *min" -en"!n in+!*i en-+!)$e!' e9 P!*! *e*!i &!n-!n &!*! &! !ne*+e*i! 9 Men>!min in* '!n! "9 Me-i)!*i *e*!i &en(!)i+ &en(e+! &!*ien $9 Peme-i)!*i &! !ne*+e*i 29 O!+, !'!+, -!n -)+e S!m! -en"!n &e*i!&!n !ne*+e*i mm !n!) . P*e- Tin-!)!n Se*!i -en"!n &*e- !ne*+e*i mm &!-! &e-i!+i) ". P!*! P*e- Tin-!)!n 19 O*e!*i +!n-! i+!' -i )!m! &em'i$!n 29 Se'!m! m!*i$ -!'!m )n-i*i +ein+!*i, &en-ei+! -i!%!*i )e+!+ 'e$ &e!%!+ !+! -)+e !ne*+e*i 89 E)*+!*i -!&!+ -i'!))!n -i !n" &em'i$!n -i*e+!i -en"!n *e'$ !'!+ -!n !+ e**i+!*i (!n" mem!-!i *e+! !'!+ *+in 9 Te!&i )*i"en 59 Bei)! !n!'"e*i! 79 Pen-e+i+! -i&*i*i)!n miin" 6*+!'e *i-e &*i+in9 !"! *e)e+ !+! *i*! -!!$ men"!'i )e'!
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Se*!i -en"!n &*e- !ne*+e*i mm &!-! &e-i!+i ". P!*! P*e- Tin-!)!n 19 O*e!*i +!n-! i+!' -i )!m! &em'i$!n 29 Te!&i )*i"en 89 Te!&i n(ei 9 A+!*i )m&'i)!*i (!n" +e>!-i $. Tin")!+ Ei-en*# I i. Tin")!+ Re)men-!*i# >. In-i)!+ P*e- Tin-!)!n 40 J -!i &!*ien (!n" men>!'!ni &eme-!$!n -!&!+ -i!ne*+e*i -en"!n !ne*+e*i mm in+!*i en-+!)$e!'.
. P*e- Ane*+e*i Umm Hi&e+i Pi'i S+en*i* P!-! P!*ien An!) !. Deini*i Tin-!)!n !ne*+e*i &!-! &!*ien !n!) (!n" !)!n -i&e!*i )!en! men-ei+! $(&e+i &('i *+en*i*
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e'e)+'i+, !*!m !*! -!n !nemi! )9 Mem!*!n" &i&! OGT/NGT -!n $i*!& i*i '!mn" n+) mene"!$ !*&i!*i '9 Men>!"! *$ +$ +e+!& $!n"!+ m9 Me-i)!*i *e*!i e*i) !ne*+e*i n9 Peme-i)!*i &! !ne*+e*i 29 O!+, !'!+, -!n -)+e S!m! -en"!n &e*i!&!n &!-! !ne*+e*i mm. . P*e- Tin-!)!n Se*!i -en"!n &*e- !ne*+e*i mm &!-! &e-i!+i) ". P*e- P!*! Tin-!)!n 19 O*e!*i +!n-! i+!' -i !n" &em'i$!n 29 Te!&i )*i"en -en"!n men""n!)!n m!*)e !+! n!*!' )!+e+e *e*!i )e+$!n 89 Hin-!i $i&+emi 9 A+!*i )m&'i)!*i (!n" +e>!-i $. Tin")!+ Ei-en*# I i. Tin")!+ Re)men-!*i# A >. In-i)!+ P*e- Tin-!)!n 40 J -!i &!*ien (!n" men>!'!ni &eme-!$!n -!&!+ -i !ne*+e*i -en"!n !ne*+e*i mm in+!*i en-+!)$e!'
5. P*e- Ane*+e*i Umm P!-! O&e!*i G!*+*$i*i* P!-! Nen!+* !. Deini*i Tin-!)!n !ne*+e*i &!-! &!*ien !n!) (!n" men>!'!ni &e!*i
"!*+$i*i* -en"!n men"n!)!n !ne*+e*i in$!'!*i !+! in+!en! &!-! &!*ien men""n!)!n &i&! en-+!)$e!' +e (!n" -im!*))!n )e -!'!m +!)$e!. . In-i)!*i Peme-!$!n &!-! "!*+*$i*i* . Kn+! In-i)!*i Ti-!) !-! -. Pem!*!'!$n (!n" mn")in !-! &!-! &!*ien 19 G!n""!n *i*+im e*&i!*i !9 !*i)*i* 29 G!n""!n *i*+im *i)'!*i# !9 Hi&+emi 9 Hi&'emi) 89 S() !9 G!n""!n e'e)+'i+ -!n !*!m !*! 9 Pen(!)i+ >!n+n" !%!!n e. Pe*i!&!n 19 P!*ien# !9 Pen>e'!*!n en!n! -!n e*i) )m&'i)!*i +in-!)!n !ne*+e*i mm &!-! &e!*i "!*+*$i*i* -en"!n in+!*i en-+!)$e!'. 9 I>in &e*e+>!n +in-!)!n !ne*+e*i mm &!-! &!*ien &e!*i "!*+*$i*i* -en"!n in+!*i en-+!)$e!'. 9 Pemei)*!!n &enn>!n"# 8. DL, FH
. Di!n>)!n &emei)*!!n e'e)+'i+ 6N!,K,',!9, 5. EG i'! !-! in-i)!*i )e'!in!n >!n+n" 7. T$!) F+ i'! !-! )ei"!!n !*&i!*i -9 P!*ien -i&!*!)!n. e9 Men>!min in* '!n! -!n &emei!n !i!n m!+!n (!n" men"!n-n" "'*e 9 Ke)*i -e$i-!*i -en"!n !i!n )i*+!'i"9 Mem!*!n" &i&! OGT/NGT -!n $i*!& i*i '!mn" n+) mene"!$ !*&i!*i $9 Ke)*i e'e)+'i+ im!'!ne i9 In>e)*i i+!min K >9 Ke)*i !nemi! )9 Si!&)!n PR, FFP )/& n+) +!n**i in+!&e!+ie '9 Men>!"! *$ +e+!& $!n"!+ !)i!+ e!&!*i (!n" )& e*! m9 Me-i)!*i *e*!i e*i) !ne*+e*i. n9 Peme-i)!*i &! !ne*+e*i 29 A'!+, !+, -!n -)+e S!m! -en"!n &e*i!&!n &!-! !ne*+e*i mm . P*e- Tin-!)!n Se*!i -en"!n &*e- !ne*+e*i mm &!-! &e-i!+i) ". P!*! P*e- Tin-!)!n 19 O*e!*i +!n-! i+!' -i NIU. 29 Te!&i )*i"en !+! +e in *emen+!! *!m&!i +'e!n*i &en+&!n n""! !-men +i-!) men""!n"" en+i'!*i &!.
89 A+!*i )m&'i)!*i (!n" +e>!-i +e+!m! !)i!+ +e)!n!n in+! !-min!' (!n" +in""i me'i&+i &enn!n &e*i "!n, !-!n"!n n!!* !+e'e)+!*i* '* &!. A+!*i )m&'i)!*i (!n" +e>!-i +e+!m! $(&"'i*emi!. 9 B!(i &em!+ !+! i%!(!+ &em!+ $!* -i'e+!))!n mni+ !&ne! *e'!m! 2 >!m . 59 Hin-!i Hi&+emi $. Tin")!+ Ei-en*# I i. Tin")!+ Re)men-!*i# >. In-i)!+ P*e- Tin-!)!n 40J -!i &!*ien (!n" men>!'!ni &eme-!$!n -!&!+ -i !ne*+e*i -en"!n !ne*+e*i mm in+!*i en-+!)$e!'. S e + i ! &
BAB I PANDUAN ANESTESI REGIONAL
A. Pe-m!n Umm Ane*+e*i Re"in!' 1. Rin")!*!n E)*)+i
Ane*+e*i e"in!' !+! ') *!! !-!'!$ en+) !ne*+e*i (!n" $!n(! *e!"i!n -!i +$ -ii* 6-i!+ m!+i !*!9. Hi'!n"n(! *en*!*i -i -!e!$ +$ (!n" -i$!*i')!n 'e$ &en"!$ !+ !ne*+e*i n+) *em! *!! (!n" -i'e%!+i &e*!!!nn(! 6*e&e+i )e+i)! !+ i* e&i-!' -iei)!n )e -!e!$ &!n""' *e'!m! &e*!'in!n9. @i)! &!*ien !)!n -i'!))!n &e!*i &!-! e)*+emi+!* !+!* 6mi*!'n(! !$, *i) !+! +!n"!n9, &!*ien !)!n meneim! +in-!)!n !ne*+e*i -en"!n *n+i)!n 6') *!! +e&i 9 -i !+!* !+! -i !%!$ +'!n" *e'!n")! 6+'!n" 'e$e9, (!n" )em-i!n memi* $!n(! 'en"!n (!n" -i&e!*i. O&e!*i &!-! e)*+emi+!* !%!$ 6mi*!'n(! &in""', '++, )!)i9 !)!n -!&!+ -i'!))!n -en"!n +e)ni) !n!*+e*i e&i-!', *&in!' !+! ') *!! +e&i (!n" !)!n memi* !"i!n !%!$ +$ &!*ien, !+! *e&e+i &!-! ') e)*+emi+!* !+!*, (!i+ $!n(! mem')i &e*!!!n &!-! -!e!$ &eie.
+in-!)!n !ne*+e*i, !n+!! '!in e"in!' meme')!n e!'!*i &! Ane*+e*i (!n" e+>!n n+)# 1. Meni'!i )n-i*i &!*ien. 2. Menen+)!n *+!+* i*i) -!n e*i). 8. Menen+)!n &i'i$!n +e$ni) Ane*+e*i (!n" !)!n -i'!))!n. . Men>e'!*)!n +e$ni) Ane*+e*i, e*i) -!n )m&'i)!*i *e+! )en+n"!nn(!, *e+! +e'!$ men-!&!+ &e*e+>!n me'!'i inm!n+ n*en+ 6*!+ &e*e+>!n +in-!)!n9 Tin-!)!n Ane*+e*i !-!'!$ *!+ +in-!)!n Me-i*, (!n"
-i)e>!)!n *e!! *en"!>! &!-! &!*ien *e$!+ !+!&n -i*e+!i &en(!)i+ '!in -en"!n -e!>!+ in"!n *!m&!i e!+ !$)!n men-e)!+i )em!+i!n. Tin-!)!n ini $!* *-!$ mem&e'e$ &e*e+>!n -!i -)+e Ane*+e*i (!n" !)!n me'!))!n +in-!)!n +e*e+ -en"!n mem&e+im!n")!n )n-i*i &!*ien, -!n mem&e'e$ &e*e+>!n &!*ien !+! )e'!"!, *e$in""! +e!&!i +>!n (!n" -iin"in)!n (!i+ &eme-!$!n, &en"e''!!n n(ei, -!n 'ie *&&+ (!n" e'!n-!*)!n &!-! &!+ien+ *!e+(. 2. E!'!*i P! Ane*+e*i E!'!*i &! Ane*+e*i !-!'!$ &emei)*!!n '!n" &!*ien *ee'm -i'!))!n in-)*i Ane*+e*i e"in!' -im'!i, &emei)*!!n ini me'i&+i# 3 An!mne*i*, &emei)*!!n i*i), $e) '!n" &emei)*!!n &enn>!n" *e*!i in-i)!*i *e+! $e) $!*i' )n*'+!*i -!i *e>!%!+ *&e*i!'i* '!in (!n" +e'i!+. 3 @i)! )n-i*i &!*ien +i-!) memn")in)!n n+) -i'!))!n in-)*i !ne*+e*i e"in!', -)+e !ne*+e*i -!&!+ menn-! !+! men'!) +in-!)!n !ne*+e*i e-!*!)!n $!*i' e!'!*i &! !ne*+e*i (!n" -ini'!i e'm !+! +i-!) '!(!) n+) -i'!))!n +in-!)!n !ne*+e*i e"in!'. 3 Menen+)!n *+!+* i*i) &!*ien men"! )'!*ii)!*i ASA/P$(*i!' S+!+e. E!'!*i >!'!n n!&!*, &en!&!*!n, *i)'!*i, )e*!-!!n, *e+! !e! (!n" -ien!n!)!n e"in!' !ne*+e*i. Pe*e+>!n +in-!)!n !ne*+e*i# men>e'!*)!n en!n! +in-!)!n !ne*+e*i e"in!', )m&'i)!*i !ne*+e*i e"in!' -!n e*i) !ne*+e*i
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+e!+!+ *e!! ini -i-!'!m -)men &en!+!+!n -!n &e'!&!n me-i* &!*ien. H!*i' e!'!*i &! !ne*+e*i! -i-)men+!*i)!n/-i!+!+ *e!! 'en")!& -i e)!m me-i) &!*ien. 7. Pe*i!&!n A'!+, Me*in -!n O!+. See'm me'!))!n +in-!)!n !ne*+e*i &e' -i'!))!n &e*i!&!n !'!+, me*in -!n !+ !ne*+e*i. Pe*i!&!n me'i&+i#
!. !+ !ne*+e*i -!n eme"en(. . A'!+ !ne*+e*i# *+e+*)&, in*+men+ !i%!( 'en")!& -en"!n *n")&, '!*$'i"$+, *+in. . Me*in !ne*+e*i -!n "!* !ne*+e*i. -. A'!+ &em!n+!!n n"*i i+!'. e.D)men &em!n+!!n *e'!m! &e!*i.
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:. P*e- Tin-!)!n# !. Pem!*!n"!n >!' in+!en! (!n" en"*i !i) . Pem!*!n"!n !'!+ mni+ n+) &em!n+!!n n"*i i+!' . Pe me-i)!*i *e*!i -en"!n &e-m!n &e me-i)!*i me-i)!*i -. Pen!+!'!)*!n!!n !ne*+e*i !ne*+e*i e"in!' e. Te*+ Te*+ n"*i )ee$!*i'!n !ne*+e*i e"in!' . Rm!+!n !ne*+e*i e"in!' i'! -i"n!)!n n+ine* *e*!i )e+$!n mem!)!i !+e+e ". Pen"!)$i!n !ne*+e*i e"in!' !ne*+e*i !-!'!$ *e*!i *e*!i -en"!n n*e+ -!i e)e>!n(! !+ !ne*+e*i ')!' (!n" -i "n!)!n. $. Bi'! -!'!m +e*+ n"*i )ee$!*i'!n -!i !ne*+e*i e"in!' men"!'!mi )e"!"!'!n !+! +i-!) *em&n!, m!)! -imn")in )!n e!$ +e$ni) &i'i$!n !ne*+e*i )e !ne*+e*i mm !+! *&'emen !+ '!in (!n" -!&!+ men!m!$ &+en*i e"in!' !ne*+e*i. i. Pemin-!$!n &!*ien -!i )!m! &e!*i )e !n" &em'i$!n -i'!))!n i'! &e!*i +e'!$ *e'e*!i *em! )n-i*i en+i'!*i3 )*i"en!*i !-e)!+ -!n $em-in!mi) *+!i'. >. Pem!n+!!n &e -!n in+! !ne*+e*i! -i!+!+/-i-)men+!*i)!n -!'!m e)!m me-i) &!*ien.
4. Pen"e''!!n &!*! !ne*+e*i Re"in!'#
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1. Rin")!*!n e)*e)+i
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2. L!+! Be'!)!n"
Tin-!)!n !ne*+e*i -en"!n men""n!)!n !+ !ne*+e*i ')!' (!n" -i*n+i))!n )e -!'!m )!n!' +'!n" e'!)!n" men""n!)!n >!m (!n" *!n"!+
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&*e- ini +e+!&i mee)! *ein")!'i >"! men-!&!+)!n *e-!*i n+) men"!n"i )eem!*!n &!*ien. Ane*+e*i S!!$ni- $!n(! 'e$ -i'!))!n &!-! +em&!+ -im!n! +e-!&!+ &e!'!+!n e**i+!*i (!n" !-e)!+ -!n !+3!+!n e**i+!*i -!&!+ +e*e-i! -en"!n e&!+ n+) men!n"!ni )m&'i)!*i +in-!)!n. Tin-!)!n ini $!* -i'!))!n 'e$ -)+e (!n" memi'i)i )em!m&!n (!n" )& !+! -!'!m !!$!n *e!n" -)+e (!n" memi'i)i )em!m&!n (!n" )&. Ane*+e*i ne!)*i!' +i-!) 'e$ -i'!))!n $in""! &!*ien +e'!$ -i&ei)*! 'e$ *e*e!n" (!n" memi'i)i )!'ii)!*i -!n 'e$ *e!n" -)+e (!n" memi'i)i i>in n+) me'!))!n +in-!)!n S!!$ni- '). 8. In-i)!*i !. Peme-!$!n -!e!$ '%e !-men. . Peme-!$!n -!e!$ e)*+emi+!* !%!$ . Peme-!$!n -!e!$ "eni+!'i!
. Kn+! In-i)!*i !. A*'+. 19 P!*ien men'!). 29 S(). 89 Ine)*i )'i+ -i-!e!$ in>e+in. in>e+in. . Re'!+i. 19 G!n""!n !!' )!"'!*i 29 Ke'!in!n T'!n" e'!)!n" 89 Penin")!+!n TIK
9 P!*ien +i-!) )&e!+i 5. Me+-e
S+!+e"i &en!i!n )+i, &en'*!n )+i )e&*+!)!!n -i'!))!n *e!! m!n!' -!n *e!! e'e)+ni), )!+! )ni (!n" (!n"
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!-!'!$ -i"n!)!n )!+! S A!$ni- ') !+! S&in!' B') Ane*+e*i. Pein")!+ )+i, 'ee' ei-ene (!n" (!n" -i"n!)!n !-!'!$# 'ee' I
7. Pen!+!'!)*!n!!n !. Lee' I Me+! !n!'i*i* -!i RT 6R!n-mi=e- 'ini!' Ti!'9# Ti!'9# &ene'i+i!n RT. . Lee' II Me+! !n!'i*! -!n )$+# &ene'i+i!n )$+. . Lee' III Me+! !n!'i*! )!** )n+', &ene'i+i!n )!** )n+'. -. Lee' I Sei!' )!**, '!&!n )!**. e. Lee' O&ini/&en"!'!m!n !$'i +!n&! +e'!!$ )i+i*. ;. De!>!+ e)men-!*i. Be-!*!)!n 'ee' &en!+!'!)*!n!!n -i!+!* -i!+ e)men-!*i *e!"!i ei)+ # !. Re)men-!*i A i'! e-!*!)!n &!-! ee!&! )+i 'ee' I (!n" )n*i*+en.
. Re)men-!*i B i'! e-!*!)!n &!-! ee!&! )+i 'ee' II !+! III (!n" )n*i*+en. . Re)men-!*i i'! e-!*!)!n &!-! )+i 'ee' I. -. Re)men-!*i D i'! e-!*!)!n &!-! )+i 'ee' !+! 'ee' e!&!&n -en"!n $!*i' in)n*i*+en !+! in)n)'*i. :. Sim&'!n -!n e)men-!*i. D!i $!*i' +e'!!$ -!n &en'*!n )e&*+!)!!n m!)! +in-!)!n &en!+!'!)*!n!!n +e$ni) Ane*+e*i e"in!' -en"!n S!!$mi- ') !-!'!$# e)men-!*i A. 4. Pe*i!&!n
!. Si!& &!*ien, (!n" *-!$ -i'!))!n *e&e+i &*e- mm +in-!)!n &!*ien (!n" !)!n -i'!))!n +in-!)!n *!!$ni- ') !+! *&in!' Ane*+e*i 19 P*e- E!'!*i P!*ien &! !ne*+e*i n+) menen+)!n )e'!(!)!n. 29 Peen!n!!n +e)ni). 89 Inme- n*en+ me'i&+i# &en>e'!*!n, +e)ni), i*i) -!n )m&'i)!*i. 9 In*+)*i &!*! 6e'e)+i9, &eme-i)!*i i'! -i&e')!n.
. Si!& A'!+, me'en")!&i &e!'!+!n, mni+ &!*ien, !+3!+ ')!'
Ane*+e*i, !+3!+ !n+i-+e ')!' Ane*+e*i, !+ eme"en(, *!!n! &e!'!+!n Ane*+e*i e"in!', *!!n! -e) *+ei' *e+ e"in!' Ane*+e*i, *e+! me*in Ane*+e*i. 10. P*e- Tin-!)!n !9 Di'!))!n &*e- &eme-i)!*i 9 Mem!*!n" mni+ . 9 Mem!*!n" in* 'ine -!n '!n!. -9 P*i*i)!n &!*ien --) !+! +i- miin". e9 In-en+ii)!*i +em&!+ in*e*i >!m *&in!' -!n -iei)!n &en!n-!. 9 De*ine)*i -!e!$ in*e*i >!m *&in!', *e+! mem!*!n")!n -e) *+ei' -en"!n &*e- !*e&+i) -!n *+ei' "9 In*e*i >!m *&in!' -i+em&!+ (!n" +e'!$ -i+!n-!i. $9 P!*+i)!n LS )e'!. i9 B!+!"e !i!n LS (!n" )e'!. >9 In>e)*i)!n ')!' !ne*+e*i in+!+e)!' *e*!i +!"e+ -!n -*i* (!n" -iin"in)!n. )9 $e) 'ee' )e+in""i!n '). '9 M!in+en!ne -en"!n )*i"en . m9 Me'!))!n *e"e! &en!n"!n!n )m&'i)!*i !ne*+e*i e"in!'. 11. P!*! P*e- Tin-!)!n#
!. O*e!*i +!n-! i+!' -i )!m! &em'i$!n. . Me'!))!n &en!n"!n!n +in-!)!n mni+ )e+in""i!n ') *e*!i *)!'! m!"e !+! !'-ee+*e . A+!*i *e"e! )m&'i)!*i (!n" +e>!-i.
. Ane*+e*i Re"in!' Den"!n E&i-!' 1. Rin")!*!n e)*e)+i E&i-!' !ne*+e*i! !-!'!$ *!'!$ *!+ en+) +e$ni) e"in!' Ane*+e*i (!n" &!'in" !n(!) -i"n!)!n -!i ')!-e *!!. Un+) !ne*+e*i, e&i-!' -!&!+ -i"n!)!n !i) *e!"!i +e)ni) +n""!' !+! -!'!m )min!*i -en"!n !ne*+e*i mm. Me*)i&n +e)ni) e&i-!' "!n"!n +'!n" e'!)!n" ini *em!)in &&'e, 'm! e&i-!' !n!'"e*i! m!*i$ me&!)!n &i'i$!n &e+!m! n+) men"$i'!n")!n !*! *!)i+ *e'!m! &e*!'in!n -!n me'!$i)!n. D!'!m &en"!+!n n(ei !)+ -!n )ni*, 'm! e&i-!' !n!'"e*i! *ein" -i"n!)!n )e-!n(! *e!"!i !'!+ -i!"n*+i) -!n +e!&i. Tin-!)!n !ne*+e*i -en"!n men"in>e)*i)!n !+ ')!' !ne*+e*i )e !n" e&i-!' !i) *e!"!i +e$ni) +n""!' !+! me'!'i )!+e+e e&i-!' (!n" -iei)!n *e!! in+emi++en. 2. L!+! Be'!)!n"
Te)ni) ini -i-!*!)!n &!-! &in*i& 'e$ D"'i++i (!i+ $i'!n"n(! e*i*+en*i &!-! Lm! E&i-!' 6LOR9, n+) menen+)!n n""!/*&!e e&i-!'. A-! ee!&! +e)ni) e&i-!', mi*!'n(! 'm! e&i-!', +$!)!' e&i-!', !+! ei!' e&i-!'.
8. In-i)!*i Peme-!$!n m'!i -!i 'e$e )e !%!$. . Kn+! In-i)!*i !. A*'+.
19 P!*ien men'!). 29 S(). 89 Ine)*i )'i+ -i-!e!$ in>e+in. . Re'!+i. 19 G!n""!n !!' )!"'!*i 29 Ke'!in!n T'!n" e'!)!n" 89 Penin")!+!n TIK 9 P!*ien +i-!) )&e!+i 5. Me+-e
!. S+!+e"i &en!i!n )+i, &en'*!n )+i
)e&*+!)!!n
-i'!))!n *e!! m!n!' -!n *e!! e'e)+ni). K!+! )ni (!n" -i"n!)!n !-!'!$ -i"n!)!n )!+! E&i-!' Ane*+e*i !+! Pei-!' B') Ane*+e*i. . Pein")!+ )+i. Lee' ei-ene (!n" -i"n!)!n !-!'!$# 7. Pen!+!'!)*!n!!n# !. Lee' I Me+! !n!'i*i* -!i RT 6R!n-mi=e- 'ini!' Ti!'9 &ene'i+i!n RT. . Lee' II Me+! !n!'i*! -!n )$+# &ene'i+i!n )$+. . Lee' III Me+! !n!'i*! )!** )n+', &ene'i+i!n )!** )n+'. -. Lee' I
Sei!' )!**, '!&!n )!**. e. Lee' O&ini/&en"!'!m!n !$'i +!n&! +e'!!$ )i+i*. ;. De!>!+ e)men-!*i. Be-!*!)!n 'ee' &en!+!'!)*!n!!n -i!+!* -i!+ e)men-!*i *e!"!i ei)+ # !. Re)men-!*i A i'! e-!*! &!-! ee!&! )+i 'ee' I (!n" )n*i*+en. . Re)men-!*i B i'! e-!*!)!n &!-! ee!&! )+i 'ee' II !+! III (!n" )n*i*+en. . Re)men-!*i i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' I. -. Re)men-!*i D i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' !+! 'ee' e!&!&n -en"!n $!*i' in)n*i*+en !+! in)n)'*i. :. Sim&'!n -!n e)men-!*i.
D!i $!*i' +e'!!$ -!n &en'*!n )e&*+!)!!n m!)! +in-!)!n &en!+!'!)*!n!!n +e$ni) Ane*+e*i e"in!' -en"!n * !!$ni- ') !-!'!$ e)men-!*i A.
4. Pe*i!&!n
!. Si!& &!*ien
19 Mem&e*i!&)!n *e&e+i &*e- mm +in-!)!n &!*ien (!n" !)!n -i'!))!n +in-!)!n e&i-!' Ane*+e*i e"in!'. 29 P*e- E!'!*i P!*ien &! !ne*+e*i n+) menen+)!n )e'!(!)!n. 89 Peen!n!!n +e)ni). 9 Inme- n*en+ me'i&+i# &en>e'!*!n, +e)ni), i*i) -!n )m&'i)!*i. 59 In*+)*i &!*! 6e'e)+i9, &eme-i)!*i i'! -i&e')!n. . Si!& !'!+ Me'en")!&i &e!'!+!n, mni+ &!*ien, !+3!+ ')!' Ane*+e*i, !+3!+!n+i-+e ')!' Ane*+e*i, !+3!+ eme"en(, *!!n! &e!'!+!n Ane*+e*i e"in!', *!!n! -e) *+ei' *e+ e"in!' Ane*+e*i, *e+! me*in Ane*+e*i
10. P*e- Tin-!)!n
1. Di'!))!n &*e- &eme-i)!*i. Mem!*!n" mni+ Mem!*!n" in* 'ine -!n '!n!. P*i*i)!n &!*ien --) !+! +i- miin". In-en+ii)!*i +em&!+ in*e*i >!m +$( e&i-!' -!n ei)!n &en!n-!. De*ine)*i -!e!$ in*e*i >!m +$( *e+! mem!*!n")!n -e) *+ei' -en"!n &*e- !*e&+i) -!n *+ei' 2. Di'!))!n &en(n+i)!n !ne*+e*i ')!' 'i-)!in 2J -i +em&!+ in*e*i.
In*e*i >!m e&i-!' -i+em&!+ (!n" +e'!$ -i+!n-!i -en"!n +e)ni) VL** O Re*i*+!ne !+! VH!n"in" D&. T!i) &enn+n &!-! >!m +$( -!n &!*+i)!n LS +i-!) )e'!. In*e*i)!n )!+e+e e&i-!' men> !n" e&i-!' me'!'i >!m +$(. 8. Diei)!n +e*+ -*e n+) men"e+!$i )emn")in!n m!*)n(! !+ !ne*+e*i ')!' )e in+!en! m!&n !n" * !!$ni-. . Fi)*!*i )!+e+e e&i-!'. M!in+en!ne !ne*+e*i men""n!)!n !+ !ne*+e*i ')!' (!n" -i*n+i))!n )e !n" e&i-!' *e*!i -em!+m +$ (!n" !)!n -i ') -!n -!&!+ -i)min!*i)!n -en"!n &*e- !ne*+e*i
*&in!'
!+! &*e- !ne*+e*i mm -en"!n in+!*i en-+!)$e!'. 5. $e) 'ee' )e+in""i!n '). 7. M!in+en!ne -en"!n )*i"en Me'!))!n *e"e! &en!n"!n!n )m&'i)!*i e&i-!' !ne*+e*i e"in!' i'! +e>!-i.
11. P!*! P*e- Tin-!)!n
1. O*e!*i +!n-! i+!' -i )!m! &em'i$!n. 2. Me'!))!n &en!n"!n!n +in-!)!n mni+ )e+in""i!n ') *e*!i *)!'! m!"e !+! !'-ee+ *e. 8. A+!*i *e"e! )m&'i)!*i (!n" +e>!-i.
D. Ane*+e*i Re"in!' Kmin!*i E&i-!' S&in!' 6SE9
1. Rin")!*!n e)*e)+i Kmin!*i -!i +e)ni) ini -i"n!)!n n+) &eme-!$!n (!n" meme')!n %!)+ -!n in-i)!*i '!m! -!'!m &e'!)*!n!!n &eme-!$!n. G!n"!n !ne*+e*i e&i-!' *&in!' e"n! &!-! &!*ien -en"!n "!n""!n $em-in!mi) 6-i!n+!!n(! in-)*i !ne*+e*i -i'!))!n &e'!$!n3'!$!n -en"!n men""n!)!n -*i* )ei' in+!+e)!' !%!' -ii)+i 'e$ '* e&i-!' +!m!$!n9. Te)ni) ini >"! -!&!+ -i"n!)!n &!-! &!*ien (!n" -!*i &e!*i *'i+ mem&e-i)*i '!m! &e!*i 6&e'en")e+!n9. 2. L!+! Be'!)!n" Kmin!*i *&in!' -!n e&i-!' &e+!m! )!'i -i&e)en!')!n 'e$ Se*i +!$n 148; -en"!n men(n+i))!n &e+!m! )!'i !+ !n!*+e*i ')!' -i !n" e&i-!' )em-i!n >!m -im!*)!n )e !n" *!!$ni- '!' -iin>e)*i)!n !+n(!. e'! &!-! +!$n 14;4 &e+!m! )!'i me'!))!n )min!*i *&in!' -en"!n )!+e+e e&i-!' n+) !ne*+e*i!. D!n &!-! +!$n 14:2 !+e* -!n Mm+!= me'!))!n )min!*i *&in!' -!n )!+e+e e&i-!' &!-! *!+ *e"men -en"!n +>!n men"!n"i >m'!$ +*)!n -i)'i+ *e$in""! -!&!+ men"!n"i )e+i-!)n(!m!n &!*ien, +!m!, n(ei, ine)*i &!-! +em&!+ *n+i)!n, +e)en! &em'$ -!!$ -!n +een+)n(! $em!+m.
Den"!n )min!*i *&in!' e&i-!' )i+! !)!n men-!&!+)!n n*e+ (!n" 'ei$ e&!+, ') *en*i) -!n m+i) (!n" *em&n! *e&e+i me'!))!n SAB *e+! )i+! i*! men"!+ 'ee' )e+in""i!n '), %!)+ '!m! (!n" -i+$)!n, -!n -!&!+ -i"n!)!n n+) m!n!>emen n(ei
&!*! &e!*i. 8. In-i)!*i
1. Peme-!$!n -i -!e!$ !-men. 2. Peme-!$!n -i -!e!$ e)*+emi+!* !%!$. 8. Peme-!$!n -i -!e!$ "eni+!'
. Kn+! In-i)!*i !. A*'+.
19 P!*ien men'!). 29 S(). 89 Ine)*i )'i+ -i-!e!$ in>e+in.
. Re'!+i.
19 G!n""!n !!' )!"'!*i 29 Ke'!in!n T'!n" e'!)!n". 89 G!n""!n TIK. 9 P!*ien +i-!) )&e!+i&.
5. Me+-e
!. S+!+e"i &en!i!n )+i, &en'*!n )+i )e&*+!)!!n -i'!))!n *e!! m!n!' -!n *e!! e'e)+ni), )!+! )ni (!n"
-i"n!)!n !-!'!$ -i"n!)!n )!+! mine S&in!' E&i-!' Ane*+e*i !+! Kmin!*i Pei-!' S&in!' B') Ane*+e*i. . Pein")!+ )+i. Lee' ei-ene (!n" -i"n!)!n !-!'!$ # 'ee' II
7. Pen!+!'!)*!n!!n !.Lee' I Me+! !n!'i*i* -!i R!n-mi=e- 'ini!' Ti!' 6RT9# &ene'i+i!n RT. .Lee' II Me+! !n!'i*! -!n )$+# &ene'i+i!n )$+. . Lee' III Me+! !n!'i*! )!** n+', &ene'i+i!n )!** n+'. -.Lee' I Sei!' )!**, '!&!n )!**. e. Lee' O&ini/&en"!'!m!n !$'i +!n&! +e'!!$ )i+i*. Ei-ene # Lee' II ;. De!>!+ e)men-!*i. Be-!*!)!n 'ee' &en!+!'!)*!n!!n -i!+!* -i!+ e)men-!*i *e!"i ei)+ # !. Re)men-!*i A i'! e-!*! &!-! ee!&! )+i 'ee' I (!n" )n*i*+en. . Re)men-!*i B i'! e-!*!)!n &!-! ee!&! )+i 'ee' II !+! III (!n" )n*i*+en.
. Re)men-!*i i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' I. -. Re)men-!*i D i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' !+! 'ee' e!&!&n -en"!n $!*i' in)n*i*+en !+! in)n)'*i. :. Sim&'!n -!n e)men-!*i.
D!i $!*i' +e'!!$ -!n &en'*!n )e&*+!)!!n m!)! +in-!)!n &en!+!'!)*!n!!n +e$ni) Ane*+e*i e"in!' -en"!n S!!$mi- ') !-!'!$# e)men-!*i B 4. Pe*i!&!n !. Si!& &!*ien# Mem&e*i!&)!n *e&e+i &*e- mm +in-!)!n &!*ien (!n" !)!n -i'!))!n +in-!)!n )mn!*i e&i-!'3*&in!' Ane*+e*i e"in!'.
19 P*e- E!'!*i P!*ien &! !ne*+e*i n+) menen+)!n )e'!(!)!n. 29 Peen!n!!n +e)ni). 89 Inme- n*en+ me'i&+i# &en>e'!*!n, +e)ni), i*i) -!n )m&'i)!*i. 9 In*+)*i &!*! 6e'e)+i9, &eme-i)!*i i'! -i&e')!n.
. Si!& !'!+# Me'en")!&i &e!'!+!n, mni+ &!*ien, !+3!+ ')!' Ane*+e*i, !+3!+ !n+i-+e ')!' Ane*+e*i, !+ eme"en(, *!!n! &e!'!+!n Ane*+e*i e"in!', *!!n! -e) *+ei' *e+ e"in!' Ane*+e*i,
*e+! me*in Ane*+e*i. 10. P*e- Tin-!)!n !. Di'!))!n &*e- &eme-i)!*i. . Mem!*!n" mni+ . Mem!*!n" in* 'ine -!n '!n!. -. P*i*i)!n &!*ien --) !+! +i- miin". e. In-en+ii)!*i +em&!+ in*e*i >!m +$( )$** )min!*i *&in!' e&i-!' -!n ei)!n &en!n-!. . De*ine)*i -!e!$ in*e*i >!m +$( )$** -!n '!))!n &en(n+i)!n !ne*+e*i ')!' 'i-)!in 2J -i +em&!+ in*e*i. ". In*e*i >!m e&i-!' -i+em&!+ (!n" +e'!$ -i+!n-!i -en"!n +e)ni) VL** O Re*i*+!ne !+! VH!n"in" D&. $. T!i) &enn+n &!-! >!m +$( )$** -!n &!*+i)!n LS +i-!) )e'!. i. In*e*i)!n >!m *&in!' -i-!'!m >!m +$( *!m&!i mem!*)i !n" * !!$ni >. P!*+i)!n )e'! 'i ). A*&i!*i -!n m!*)!n !+ ')!' !n!*+e*i '. In*e*i)!n )!+e+e e&i-!' men> !n" e&i-!' me'!'i >!m +$( )$**. m. Di'!))!n +e*+ -*i* n+) men"e+!$i )emn")in!n m!*)n(! !+ !ne*+e*i ')!' )e in+!en! m!&n !n" * !!$ni-. n. Fi)*!*i )!+e+e e&i-!'. . M!in+!n!ne !ne*+e*i men""n!)!n !+ !ne*+e*i ')!' (!n" -i*n+i))!n )e !n" e&i-!' *e*!i -em!+m +$ (!n" !)!n -i
').
11. P!*! P*e- Tin-!)!n
1. O*e!*i +!n-! i+!' -i )!m! &em'i$!n. 2. Me'!))!n &en!n"!n!n +in-!)!n mni+ )e+in""i!n ') *e*!i *)!'! m!"e !+! !'-ee+ *e. 8. P*e- +e!&i )*i"en -i )!m! &em'i$!n. . A+!*i )m&'i)!*i (!n" +e>!-i.
E. Ane*+e*i Re"in!' Den"!n B') S!! Te&i 1. Rin")!*!n e)*e)+i
Tin-!)!n !ne*+e*i -en"!n men"in>e)*i)!n !+ ')!' !ne*+e*i -en"!n !n+!n !'!+ e&! nee *+im'!+ !+! USG !+! +!n&! !'!+ 6&en!n-! !n!+mi9 n+) mem') ine!*i &!-! &'e)** -en"!n !! men(n+i))!n -e)!+ *e)e'm&) *!! n+) mem!+i)!n !*! $!n(! -i-!e!$ !e! +$ &!*ien (!n" mem+$)!n &eme-!$!n.
2. L!+! Be'!)!n"
Tin-!)!n Ane*+e*i ') *!! +e&i ini *ein" -i&i'i$, men"in"!+ )e+$!n +e$ni) &eme-!$!n (!n" $!n(! -i&e')!n )n+' n(ei -!n &eme-!$!n &!-! -!e!$ +e+en+ *e*!i ine!*i *!! (!n" men*!!in(!. Te$ni) ') ini men"n+n")!n &!*ien n+) &!*ien
(!n" in"in +e+!& +e>!"! )e*!-!!nn(!, -!n men"!n"i ee) *!m&in" Ane*+e*i mm. Te)ni) ini *ein" -i&i'i$ 'e$ *e!n" -)+e *&e*i!'i* (!n" mem&n(!i )!m!m&!n +e$ni) ') *e*!i -en"!n )m&e+en*in(!. Men"in"!+ +e!+!*n(! !e! (!n" men"!'!mi ') &e*!!!n, )!-!n" *ein")!'i -i&e')!n )min!*i +e$ni) n+) +e!&!in(! ') *e*!i (!n" -iin"in)!n.
8. In-i)!*i
!. Peme-!$!n -i -!e!$ B!$ . Peme-!$!n -i -!e!$ e)*+imi+!* !+!* . Peme-!$!n -i-!e!$ e+emi+!* !%!$
. Kn+! In-i)!*i !. A*'+.
19 P!*ien men'!). 29 Ine)*i )'i+ -i-!e!$ in>e+in.
. Re'!+i.
19 G!n""!n !!' )!"'!*i. 29 G!n""!n *en*i* -!n m+ii)
5. Me+-e
S+!+e"i &en!i!n )+i, &en'*!n )+i )e&*+!)!!n -i'!))!n *e!! m!n!' -!n *e!! e'e)+ni). K!+! )ni (!n" -i"n!)!n !-!'!$ -i"n!)!n )!+! Pei&$e!' Nee B') !+! B') *!! +e&i.
7. Pein")!+ )+i.
Lee' ei-ene (!n" -i"n!)!n !-!'!$ # 'ee' II
!. Lee' I # Me+! !n!'i*i* -!i RT 6R!n-mi=e- 'ini!' Ti!'9# &ene'i+i!n RT. . Lee' II # Me+! !n!'i*! -!n )$+# &ene'i+i!n )$+. . Lee' III # Me+! !n!'i*! )!** )n+', &ene'i+i!n )!** )n+'. -. Lee' I # Sei!' )!**, '!&!n )!**. e. Lee' # O&ini/&en"!'!m!n !$'i +!n&! +e'!!$ )i+i*. Ei-en* # II ;. De!>!+ e)men-!*i.
Be-!*!)!n 'ee' &en!+!'!)*!n!!n -i!+!* -i!+ e)men-!*i *e!"!i ei)+#
!. Re)men-!*i A, i'! e-!*! &!-! ee!&! )+i 'ee' I (!n" )n*i*+en. . Re)men-!*i B, i'! e-!*!)!n &!-! ee!&! )+i 'ee' II !+!
III (!n" )n*i*+en. . Re)men-!*i , i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' I. -. Re)men-!*i D, i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' !+! 'ee' e!&!&n -en"!n $!*i' in)n*i*+en !+! in)n)'*i. :. Sim&'!n -!n e)men-!*i.
D!i $!*i' +e'!!$ -!n &en'*!n )e&*+!)!!n m!)! +in-!)!n &en!+!'!)*!n!!n +e$ni) Ane*+e*i e"in!' -en"!n ') *!! +e&i e)men-!*i B
4. T!+! '!)*!n! &e'!)*!n!!!n !. Pe*i!&!n 19 Si!& &!*ien# Mem&e*i!&)!n *e&e+i &*e- mm +in-!)!n &!*ien (!n" !)!n -i'!))!n +in-!)!n )mn!*i e&i-!'3 *&in!' Ane*+e*i e"in!'.
!9 P*e- E!'!*i P!*ien &! !ne*+e*i n+) menen+)!n )e'!(!)!n. 9 Peen!n!!n +e)ni). 9 Inme- n*en+ me'i&+i# &en>e'!*!n, +e)ni), i*i) -!n )m&'i)!*i. -9 In*+)*i &!*! 6e'e)+i9, &eme-i)!*i i'! -i&e')!n.
29 Si!& !'!+# Me'en")!&i &e!'!+!n, mni+ &!*ien, !+3!+ ')!' Ane*+e*i, !+3!+ !n+i-+e ')!' Ane*+e*i, !+3!+ eme"en(,
*!!n! &e!'!+!n Ane*+e*i e"in!', *!!n! -e) *+ei' *e+ e"in!' Ane*+e*i, *e+! me*in Ane*+e*i . P*e- Tin-!)!n. 19 Di'!))!n &*e- &eme-i)!*i. 29 Mem!*!n" Mni+. 89 Mem!*!n" in* 'ine -!n '!ne. 9 P*i*i)!n &!*ien +i- !+! *e*!i -en"!n )e+$!n +e)$ni) &en"e')!n 59 In-en+ii)!*i +em&!+ in*e*i *+im&'e -!n ei)!n &en!n-!. 79 Di*ine)*i &!-! -!e!$ (!n" !)!n -i'), *e+! mem!*!n")!n -e) *+ei' -en"!n &*e- !*e&+i) -!n *+ei'. ;9 L!))!n &en(n+i)!n !ne*+e*i ')!' 'i-)!in 2J -i +em&!+ in*e*i. :9 In*e*i >!m *+im&'e (!n" -i$n")!n -en"!n nee *+im'!+ men""n!)!n !* +e+en+ !i) -en"!n !n+!n !+! +!n&! USG . 49 Me'i$!+ e*&n m+i) &!-! +!"e+ ine!*i 109 Diei)!n !ne*+e*i ')!' (!n" -i&i'i$ !->!n+ *e*!i -*i* (!n" -iin"in)!n me'!'i )!+e+e &!-! >!m *+im&'e. . P!*! P*e- Tin-!)!n
19 O*e!*i +!n-! i+!' -i )!m! &em'i$!n. 29 O*e!*i &em'i$!n ') *!! +e&i 89 A+!*i )m&'i)!*i (!n" +e>!-i.
F. Kmin!*i Ane*+e*i Umm Den"!n D!n Ane*+e*i Re"in!' Den"!n E&i-!' 1. Rin")!*!n e)*e)+i Kmin!*i Tin-!)!n !ne*+e*i -en"!n men""n!)!n !ne*+e*i in$!'!*i (!n" -i$!n+!)!n &!-! &!*ien -en"!n men""n!)!n &i&! en-+!)$e!' +e (!n" -im!*))!n )e -!'!m +!)$e! -!n !ne*+e*i -en"!n men"in>e)*i)!n !+ ')!' !ne*+e*i )e !n" e&i-!' me'!'i )!+e+e e&i-!' (!n" -iei)!n *e!! in+eme+en. 2. L!+! Be'!)!n" Kmin!*i ini *ein" -i"n!)!n &!-! &!*ien -en"!n &e!*i -in-in" -!-! *e+! "!n -i-!'!mn(! -!n "!n -!'!m n""! &e+ 6GIT9 (!n" meme')!n )n+' n(ei !"! +i-!) men""!n"" )e>! !n"*!n"!n *!! !+nm *e$in""! -!&!+ mem!n+ +e>!-i &+e)+i "!n -!'!m -!-! m!&n &e+, -!n i*! -i&e+!$!n)!n e&i-!' +e$ni)n(! *e!"!i !n!'"e*i) &!*! e-!$n(!.
8. In-i)!*i !. Peme-!$!n -i -!e!$ !-men. . Peme-!$!n -i -!e!$ +$!)*. . Peme-!$!n -i -!e!$ "eni+!'. -. Peme-!$!n (!n" mem+$)!n e'!)*!*i. . Kn+! In-i)!*i !. A*'+. 19 P!*ien men'!). 29 Ine)*i )'i+ -i-!e!$ in>e+in.
. Re'!+i. G!n""!n !!' )!"'!*i. 5. Me+-e
!. S+!+e"i &en!i!n )+i, &en'*!n )+i
)e&*+!)!!n
-i'!))!n *e!! m!n!' -!n *e!! e'e)+ni), )!+! )ni (!n" -i"n!)!n !-!'!$ -i"n!)!n )!+! mine S&in!' E&i-!' Ane*+e*i !+! Kmin!*i Pei-!' S&in!' B') Ane*+e*i. . Pein")!+ )+i. Lee' ei-ene (!n" -i"n!)!n !-!'!$# 'ee' I
7. Pen!+!'!)*!n!!n# !. Lee' I # Me+! !n!'i*i* -!i RT 6R!n-mi=e- 'ini!' Ti!'9 &ene'i+i!n RT. . Lee' II # Me+! !n!'i*! -!n )$+# &ene'i+i!n )$+. . Lee' III # Me+! !n!'i*! )!** )n+', &ene'i+i!n )!** )n+'. -. Lee' I # Sei!' )!**, '!&!n )!**. e. Lee' # O&ini/&en"!'!m!n !$'i +!n&! +e'!!$ )i+i*. ;. De!>!+ e)men-!*i.
Be-!*!)!n 'ee' &en!+!'!)*!n!!n -i!+!* -i!+ e)men-!*i *e!"i ei)+#
!. Re)men-!*i A, i'! e-!*! &!-! ee!&! )+i 'ee' I (!n" )n*i*+en.
. Re)men-!*i B, i'! e-!*!)!n &!-! ee!&! )+i 'ee' II !+! III (!n" )n*i*+en. . Re)men-!*i , i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' I. -. Re)men-!*i D, i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' !+! 'ee' e!&!&n -en"!n $!*i' in)n*i*+en !+! in)n)'*i. :. Sim&'!n -!n e)men-!*i.
D!i $!*i' +e'!!$ -!n &en'*!n )e&*+!)!!n m!)! +in-!)!n &en!+!'!)*!n!!n +e$ni) Ane*+e*i e"in!' -en"!n S!!$mi- ') !-!'!$# e)men-!*i A 4. Pe*i!&!n !. Si!& &!*ien# Mem&e*i!&)!n *e&e+i &*e- mm +in-!)!n &!*ien (!n" !)!n -i'!))!n +in-!)!n )mn!*i e&i-!'3*&in!' Ane*+e*i e"in!'.
1. P*e- E!'!*i P!*ien &! !ne*+e*i n+) menen+)!n )e'!(!)!n. 2. Peen!n!!n +e)ni). 8. Inme- n*en+ me'i&+i# &en>e'!*!n, +e)ni), i*i) -!n )m&'i)!*i. . In*+)*i &!*! 6e'e)+i9, &eme-i)!*i i'! -i&e')!n.
. Si!& !'!+# me'en")!&i &e!'!+!n, mni+ &!*ien, !+3!+ ')!' Ane*+e*i, !+3!+ !n+i-+e ')!' Ane*+e*i, !+3!+ eme"en(, *!!n! &e!'!+!n Ane*+e*i e"in!', *!!n! -e) *+ei' *e+ e"in!' Ane*+e*i, *e+! me*in Ane*+e*i. 10. P*e- Tin-!)!n
1. D!&!+ -i'!))!n !ne*+e*i mm +e'ei$ -' !+! >"! -!&!+ -i'!))!n !ne*+e*i e&i-!' !ne*+e*i e"in!' *e*!i )n-i*i *e!! )'ini*. 2. P!*!n" mni+. 8. Di'!))!n &*e- &eme-i)!*i. . Di'!))!n &em!*!n"!n in* -!n '!n!. 5. P*i*i)!n &!*ien --) !+! +i- miin". 7. In-en+ii)!*i +em&!+ in*e*i >!m +$( e&i-!' -!n ei)!n &en!n-!. ;. De*ine)*i -!e!$ in*e*i >!m +$( -!n '!))!n &en(n+i)!n !ne*+e*i ')!' 'i-)!in 2J -i +em&!+ in*e*i. :. In*e*i >!m e&i-!' -i+em&!+ (!n" +e'!$ -i+!n-!i -en"!n +e)ni) VL** O Re*i*+!ne !+! VH!n"in" D&. 4. T!i) &enn+n &!-! >!m +$( -!n &!*+i)!n LS +i-!) )e'!. 10. In*e*i)!n )!+e+e e&i-!' men> !n" e&i-!' me'!'i >!m +$(. 11. Di'!))!n +e*+ -*i* n+) men"e+!$i )emn")in!n m!*)n(! !+ !ne*+e*i ')!' )e in+!en! m!&n !n" * !!$ni-. 12. Fi)*!*i )!+e+e e&i-!'. 18. In-)*i Ane*+e*i Umm. 1. Di'!))!n Pe)*i"en!*i -en"!n O)*i"en. 15. Lm&$)!n &!*ien -en"!n &e'm&$ ++. 17. L!in"*)&i -!n in*e*i &i&! en-+!)$e!'. 1;. $e) )e+e&!+!n in*e*i &i&! en-+!)$e!', )e*!m!!n n(i n!!*
)em-i!n i)*!*i &i&! en-+!)$e!'. 1:. M!in+!n!ne !ne*+e*i men""n!)!n )*i"en '+/mn+, !ne*+e*i in$!'!*i, !n!'"e+i) e&! -en"!n &i- -!n &e'm&$ ++ *e!"!i m!+!n 14. E)*+!*i >i)! n!!* *&n+!n !-e)!+.
11. P!*! P*e- Tin-!)!n
!. O*e!*i +!n-! i+!*' -i )!m! &em'i$!n. . P*e- +e!&i )*i"en . . O*e!*i +!n-! )e+in""i!n ') -i )!m! &em'i$!n -. A+!*i )m&'i)!*i (!n" +e>!-i.
G. Ane*+e*i Re"in!' !-!' 1. Rin")!*!n e)*e)+i
!-!' !-!'!$ +e)ni) !ne*+e*i e"in!' (!n" &!'in" &&'! -i"n!)!n &!-! !n!)3!n!). !-!' ') !-!'!$ in>e)*i !+ -i !n" e&i-!' me'!'i $i!+* *!!'i*. Te)ni) ini e"n! i'! meme')!n !ne*+e*i -em!+m 'm! -!n *!!'. Te$ni) ') !-!' *ein" -i&!)!i !i) *e!! in>e)*i +n""!' m!&n men""n!)!n )!+e+e n+ine (!n" !)!n men"$!*i')!n -!*i !n!'"e*i (!n" !-e)!+ *e!! mene*.
2. L!+! Be'!)!n"
+e*
Te)ni) !-!' !ne*+e*i ini &e+!m! )!'i -&e)en!')!n 'e$ -! -)+e Pe!ni*, Fen!n- !+$e'in -!n @e!n3An+$!n!*e Si!-. Te)ni) men-!$'i &en-e)!+!n 'm! )e ') e&i-!' !ne*+e*i ee!&! +!$n *ee'mn(!.
8. In-i)!*i
1. Peme-!$!n -i -i!%!$ mi'i* 2. Peme-!$!n -i -!e!$ "eni+!'. 8. M!n"!+!*i N(ei K!** O*+e+i
. Kn+! In-i)!*i !. A*'+.
1. P!*ien men'!). 2. Ine)*i )'i+ -i -!e!$ in>e+in. 8. Ke'!in!n +'!n" -i-!e!$ *!!' . Re'!+i.
G!n""!n !!' )!"'!*i.
5. Me+-e
!. S+!+e"i &en!i!n )+i, &en'*!n )+i )e&*+!)!!n
-i'!))!n *e!! m!n!' -!n *e!! e'e)+ni), )!+! )ni (!n" -i"n!)!n !-!'!$ -i"n!)!n )!+! !-!' ') Ane*+e*i !+! !-!' B') Ane*+e*i. . Pein")!+ )+i. Lee' ei-ene (!n" -i"n!)!n !-!'!$# 'ee' I &!-! )!** !n!)3 !n!)
7. Pen!+!'!)*!n!!n# !. Lee II # Me+! !n!'i*i* -!i RT 6R!n-mi=e- 'ini!' Ti!'9# &ene'i+i!nRT. . Lee' II # Me+! !n!'i*! -!n )$+ # &ene'i+i!n )$+. . Lee' III # Me+! !n!'i*! )!** )n+', &ene'i+i!n )!** )n+'. -.Lee' I # Sei!' )!**, '!&!n )!**. e. Lee' # O&ini/&en"!'!m!n !$'i +!n&! +e'!!$ )i+i*. ;. De!>!+ e)men-!*i.
Be-!*!)!n 'ee' &en!+!'!)*!n!!n -i !+!* -i !+ e)men-!*i *e!"i ei)+#
!. Re)men-!*i A, i'! e-!*! &!-! ee!&! )+i 'ee' I (!n" )n*i*+en. . Re)men-!*i B, i'! e-!*!)!n &!-! ee!&! )+i 'ee' II !+! III (!n" )n*i*+en. . Re)men-!*i , i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' I. -. Re)men-!*i D, i'! e-!*! &!-! )+i 'ee' !+! 'ee'
e!&!&n -en"!n $!*i' in)n*i*+en !+! in)n)'*i. :. Sim&'!n -!n e)men-!*i.
D!i $!*i' +e'!!$ -!n &en'*!n )e&*+!)!!n m!)! +in-!)!n &en!+!'!)*!n!!n +e$ni) Ane*+e*i e"in!' -en"!n S!!$mi- ') !-!'!$# e)men-!*i A 4. Pe*i!&!n 1. Si!& &!*ien# Mem&e*i!&)!n *e&e+i &*e- mm +in-!)!n &!*ien (!n" !)!n -i'!))!n +in-!)!n )min!*i e&i-!'3*&in!' Ane*+e*i e"in!'. 19 P*e- E!'!*i P!*ien &! !ne*+e*i n+) menen+)!n )e'!(!)!n. 29 Peen!n!!n +e)ni). 89 Inme- n*en+ me'i&+i# &en>e'!*!n, +e)ni), i*i) -!n )m&'i)!*i. 9 In*+)*i &!*! 6e'e)+i9, &eme-i)!*i i'! -i&e')!n 2. Si!& !'!+# me'en")!&i &e!'!+!n, mni+ &!*ien, !+3!+ ')!' Ane*+e*i, !+3!+ !n+i-+e ')!' Ane*+e*i, !+3!+ eme"en(, *!!n! &e!'!+!n Ane*+e*i e"in!', *!!n! -e) *+ei' *e+ e"in!' Ane*+e*i, *e+! me*in Ane*+e*i. 10. P*e- Tin-!)!n
!. Di'!))!n &*e- &eme-i)!*i. . Di'!))!n &em!*!n"!n in* -!n '!ne . P*i*i)!n &!*ien +i- miin" !+! >!)3)nie &*i+in.
-. In-en+ii)!*i +em&!+ in*e*i >!m !-!' (!i+ n *!!'i* 6!e! $i!+* *!!'i*9 -!n ei)!n &en!n-!. e. De*ine)*i -!e!$ in*e*i >!m +$( -!n '!))!n &en(n+i)!n !ne*+e*i ')!' 'i-)!in 2J -i +em&!+ in*e*i Ini'+!*i '!' !n!*+e*i )'i+ -!n n-e'(in" 'i"!men+. . Di'!))!n &en+&!n &e*em&i+!n !e! -en"!n -e) *+ei' n+) men""n!)!n +e)ni) !*e&+i) !+! *+ei'. ". In*e*i >!m !-!' -i+em&!+ (!n" +e'!$ -i+!n-!i, in*e*i >!m 40W !+! 70W -!i *!m -i!n+!! -! n!. $. Se+e'!$ menem* *!("e!' mem!ne >n" >!m !)!n men(en+$ en+!' &'!+e *!!' !n!'. i. @!m *e-i)i+ -i+!i) 132 mi''ime+e* -!i &ei*+im, )em-i!n *-+ -en"!n *!m -i+n)!n 5 *!m&!i 15 -e!>!+ >. @!m -i&e-!'!m ee!&! *en+ime+e ). @i)! >!m &!-! &*i*i en! &!-! *!!' !n!', +i-!) -i-!&!+)!n SF *!!+ -i!*&i!*i, -!n ee!&! mi''ime+e !+ ')!' !ne*+e*i/&ii- -!&!+ -iin>e)*i)!n. '. @i)! men""n!)!n +e)ni) n+ine 6)!n in>e)*i +n""!'9, In*e*i)!n )!+e+e e&i-!' men> !n" e&i-!' !-!' me'!'i >!m !-!'. m. Di'!))!n +e*+ -*i* n+) men"e+!$i )emn")in!n m!*)n(! !+ !ne*+e*i ')!' )e in+!en! m!&n !n" * !!$ni-. n. Fi)*!*i )!+e+e e&i-!' !-!' i'! men""n!)!n )!+e+e. . M!in+en!ne !+ ')!' !ne*+e*i i'! men""n!)!n +e)ni) n+ine e&i-!' !-!' !ne*+e*i *e!"!i m!+!n.
&. Men"!+!*i *e"e! )m&'i)!*i >i)! +e>!-i.
11. P!*! P*e- Tin-!)!n
!. O*e!*i +!n-! i+!*' -i )!m! &em'i$!n. . P*e- +e!&i )*i"en . . O*e!*i +!n-! )e+in""i!n ') -i )!m! &em'i$!n -. A+!*i )m&'i)!*i (!n" +e>!-i.
H. Km&'i)!*i Ane*+e*i Re"in!' 1. Rin")!*!n E)*)+i
Se&e+i &*e- me-i* '!inn(!, !-! e*i) )m&'i)!*i -en"!n &en""n!!n +e$ni) !ne*+e*i e"in!' >"! i*! +e>!-i. Km&'i)!*i !+! ee) *!m&in" -!&!+ +e>!-i, me*)i&n +e'!$ -i &e*i!&)!n *e+! -i)e>!)!n -en"!n !! -imni+ *e!! $!+i3$!+i. Km&'i)!*i Ane*+e*i e"in!' -!&!+ -i'!))!n +in-!)!n &ene"!$!n )$** n+) men"$in-!in(!. Un+) mem!n+ mene"!$ &enn!n +e)!n!n -!!$, !i!n -!&!+ -iei)!n *e!! in+!en!. Me*)i&n +i-!) mm, *!)i+ )e&!'! -!&!+ e)em!n" men>!-i *!'!$ *!+ )m&'i)!*i &!-! &*e- ') *&in!' !+! *!!$ni- '). Den"!n &e)em!n"!n -i!me+e >!m *e+! +e$ni) *emen+!! >!m -i+em&!+)!n, !! ini -!&!+ m!m!n+ men"!n"i )emn")in!n *!)i+ )e&!'!. Ae! -i m!n! ') *!! -iei)!n mn")in *!)i+ *e'!m! ee!&! $!i n!mn -en"!n -iei)!n i*+i!$!+ *e!! e!in",
)e+i-!)n(!m!n!n ini, *ein" men"$i'!n" -!'!m ee!&! $!i -en"!n *en-iin(!. @i)! $!' ini +i-!) men"$i'!n" !+! !$)!n *em!)in &!!$, &e!%!+!n )m&'i)!*i $!* *e"e! -iei)!n -en"!n en!. P!-! E&i-!' +e$ni) !ne*+e*i *ein" ee*i) +e>!-i )m&'i)!*i &e-!!$!n -i !n" e&i-!', $!' ini !)i!+ &em'$ -!!$ -i !n" e&i-!' *!n"!+ !n(!) -i m!n! ') *!! e&i-!' -iei'!n ee*i) !$%! !+ !ne*+e*i (!n" -i*n+i))!n -!&!+ m!*) )e -!'!m &em'$ -!!$ -!n e!)i!+ )m&'i)!*i. Un+) men"$in-!i e!)*i )m&'i)!*i +e*e+ *e"e! 'i$!+ +!n-!3 +!n-! &*in", -e+!) >!n+n" e&!+, !*! )e*em+!n !+! m!+i !*! -i *e)i+! m'+ &!*ien. B') *!! &'e)** !)i!'i* mn")in !)!n +e>!-i )m&'i)!*i *e&e+i men"!'!mi &e!$!n )!n &&i' &!-! *i*i (!n" +e)en!, ini -i*e+ *in-m Hne, >"! mn")in men"!'!mi &enn!n i** m!+! An-! 6)!en! &+*i*9. Ini !-!'!$ e!)*i (!n" nm!' (!n" i!*!n(! $i'!n" *e+e'!$ ') *!! $i'!n". @"! mn")in !)!n men"!'!mi $i-n" +e*m!+ -!n mn")in men"!'!mi +in")!+ +e+en+ *!! *e!).
U+!n )e&!!$!n -!i )m&'i)!*i +!m! !ne*+e*i e"in!'.
)m&'i)!*i T!)*i!n )e>!-i!n Ke+e!n"!n Ke*!)!n *!! '!n"*n" 619 1 # 10.000 */- 1 # 80.000
P'i$ 17 '!n, )e!n(!)!n +i-!) i*! -i!+i. S&in!' $em!+m 619 1 # 150.000 */- 1# 200.000 Men-e*!) *e"e! -i e!)!*i, D!&!+ men(e!)!n &!! &'e"i! S&in!' ine)*i 619 1# 100.000 */- 1 # 200.000 Se"e! e!)!*i -!n !"e*i !n+ii+i) +e!&i, -!&!+ men(e!)!n &!!&'e"i!. Ke*!'!$!n !+ 69 Ti-!) !-! -!+! K!'! i*! -i$in-!i, *!n"!+ !+!' !)i!+n(!. T)*i*i+!* *i*+emi) 69 D!+! +i-!) -i)e+!$i Mn")in e!)i!+ !+!', >i)! +i-!) *e"e! -i!+i. De&e*i N!&!* 679 Ti-!) -i)e+!$i -!+! H!+i3$!+i, !)i!+ &i- -!'!m ne!i!' '). Hi&+en*i 679 Sein" +e>!-i &!-! e&i -!/*&in!' !ne*+e*i Men"!+i *e!! ee)+i
n+) men"$i-!i )m&'i)!*i. G!n""!n )e*!-!!n 6:9 Sein" +e>!-i &!-! &!*ien +! Bi*! -i!)i!+)!n )!en! &i- -!'!m ne!i!'. Pi+*/ e+en*i ine/ n!*e! 649 Ke>!-i!n 17 J Pen!n"!n!n +e!&i (!n" !-e)!+. Te$ni) *!'!$ 6109 15 325 J )!en! ee-! +e$ni) L!+i$!n -en"!n +e$ni)3 +e)ni) !
!+!+!n "!-!*i !n")! 619, 69 !-!'!$ !n")! *ein"n(! )e>!-i!n )!en! >m'!$ +i-!)!n (!n" -i)e>!)!n 6N9 n(! !n(!).
BAB PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN ANESTESI OBSTETRI
A. E!'!*i Pei!ne*+$e+i)
1. An!mne*i* -!n Pemei)*!!n Fi*i) D)+e Ane*+e*i me'!))!n !n!mne*i* -!n &emei)*!!n i*i) &!*ien *ee'm me'!))!n +in-!)!n !ne*+e*i. Ini me'i&+i# !. i%!(!+ )e*e$!+!n -!n i%!(!+ !ne*+e*i i . i%!(!+ *+e+i (!n" e&en"!$ . +e)!n!n -!!$ !%!' -. &emei)*!!n >!'!n n!!*, &! -!n >!n+n" e. !&!i'! !)!n me'!))!n !ne*+e*i ne!)*i!' memei)*! !"i!n e'!)!n" !-!n. A&!i'! -i+em)!n !)+ i*i) !ne*+e*i !+! *+e+i m!)! -i&e')!n )n*'+!*i !n+!! -)+e !ne*+e*i -en"!n
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1. !i!n Benin" A*&!n !' !i!n enin" -!'!m >m'!$ *e-!n" m!*i$ -i&e)en!n)!n &!-! &!+ien +!n&! )m&'i)!*i. P!+ien +!n&! )m&'i)!*i (!n" !)!n &e!*i *e*! -!&!+ minm !i!n enin" -!'!m >m'!$ *e-!n" *!m&!i 2 >!m *ee'm &e!*i. !i!n enin" me'i&+i !i &+i$, >* +!n&! *e!+, 'imn, +e$, )&i -!n minm!n '!$!"!. @m'!$ !i!n )!n" &en+in" -i!n-in")!n -en"!n !-!n(! &!+i)'!+ &!-! !i!n (!n" -i minm. N!mn -emi)i!n, &!*ien (!n" ee*i) !*&i!*i 6e.". e*e mi-, -i!e+e*, >!'!n n!!* *'i+9 !+! &!*ien (!n" ee*i) +in""i &e!*i 6e." FHR me!")!n9 *e!! )!** &e)!** e*+i)*i !*&!n !' $!* 'ei$ )e+!+. 2. M!)!n!n P!-!+ M!)!n!n &!-!+ $!* -i$in-!i &!-! &!*ien &e*!'in!n. P!*ien (!n" !)!n men>!'!ni &e!*i e'e)+i 6e." &e!*i e'e)+i !+! 'i"!*i +! &*+&!+m9 -i&!*!)!n m!)!n!n &!-!+ 73: >!m +e"!n+n" &!-! >eni* m!)!n!n (!n" -im!)!n 6e.". m!)!n!n e'em!) &e' 'ei$ !%!' -i$in-!i9.
8. An+!*i-!, !n+!"ni*+ H23e*e&+, -!n Me+'&&!mi-e See'm &*e- &e!*i 6i.e. &e!*i *e*!, 'i"!*i +! &*+&!+m9, i'! -i&e+im!n")!n &e' -)+e -!&!+ memei)!nn(!, *e*!i %!)+ (!n" +e&!+ n+) !n+!*i-! nn3&!+i)'!+, !n+!"ni*+ H23e*e&+ -!n/!+! me+'&!mi-e n+) &i'!)*i* !*&i!*i.
. Ane*+e*i P!-! Pe*!'in!n !"in!' 1. Ti-!) *em! &!+ien mem+$)!n !n!'"e*i! %!)+ -!'!m &e*!'in!n. B!"i (!n" mem+$)!n +e*e-i! e!"!i +e$ni) !n!'"e*i! (!n" ee)+i. Pemi'i$!n +e$ni) !n!'"e*i! +e"!n+n" &!-! *+!+* me-i) &!*ien, )em!>!n &e*!'in!n, -!n *me -!(! (!n" +e*e-i!. Bi'! *me -!(! +e*e-i! 6e.". *+! !ne*+e*i -!n &e!%!+9, )!+e+ei*!*i ne!)*i!' me&!)!n &i'i$!n. Pemi'i$!n +e$ni) !ne*+e*i ini *!n"!+ in-ii-!' -!n +e"!n+n" &!-! !)+ i*i) !ne*+e*i!, !)+ i*i) *+e+i, &i'i$!n &!*ien, )em!>!n &e*!'in!n, -!n *me -!(! (!n" +e*e-i!. A&!i'! +e)ni) ne!)*i!' -i&e"n!)!n n+) !n!'"e*i! &e*!'in!n !"in!', m!)! +>!n +!m!n(! !-!'!$ men-!&!+)!n
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Bi'! !-! +!m!$!n &ii-, &en"!+!n n+) )m&'i)!*i +e)!i+ $!* -i*e-i!)!n. P!+ien $!* -i&!*!n" in* *ee'm -im'!i !n!'"e*i! ne!)*i!'. L!-in" !i!n +i-!) -i&e')!n *ee'm !n!'"e*i! ne!)*i!' -im'!i. 2. ?!)+ Un+) An!'"e*i! Ne!)*i!' -!n H!*i' Pe*!'in!n P!*ien &!-! &e*!'in!n !%!' -iei)!n !ne*+e*i ne!)*i!' e-!*!)!n &emin+!!n &!*ien me'!'i -)+e )ei-!n!n. P!*ien $!* -i(!)in)!n '!"i !$%! &em!)!i!n !n!'"e*i! ne!)*i!' +i-!) menin")!+)!n in*i-en*i &e!*i *e*!. 8. An!'"e*i! Ne!)*i!' -!n Pe!!n &e*!'in!n *&n+!n &!-! &!*ien -en"!n Ri%!(!+ O&e!*i Se*! Te)ni) ne!)*i!' $!* -iinm!*i)!n &!-! &!+ien -en"!n i%!(!+ &e!*i *e*! (!n" in"in &!+* &e3!"in!'. Un+) &!*ien ini -i&e+im!n")!n &em!*!n"!n 'ei$ !%!' )!+e+e ne!)*i!' (!n" -!&!+ -i&!)!i n+) !n!'"e*i! &e*!'in!n, !+! n+) !ne*+e*i! i'! +e&!)*! -i'!))!n &e*!'in!n -en"!n &e!*i. . In*e*i Dini K!+e+e S&in!' !+! E&i-!' n+) P!+ien Bem!*!'!$ In*e*i -ini )!+e+e *&in!' !+! e&i-!' n+) *+e+i 6e." "eme''i !+! &ee'!m&*i!9 !+! in-i)!*i !ne*+$e+i 6e." !n+i*i&!*i >!'!n n!!* *'i+ !+! e*i+!*9 &e' -i&e+im!n")!n n+) men"!n"i )e+$!n !ne*+e*i mm i'! &*e- eme"en*i -i&e')!n. P!-! )!** ini, in*e*i )!+e+e *&in!' !+! e&i-!' men-!$'i n*e+ &e*!'in!n !+! &!*ien memin+! !n!'"e*i! &e*!'in!n. 5. In* Kn+in( An!'"e*i! E&i-!' In* )n+in( e&i-!' !ne*+e*i ')!' -en"!n !+! +!n&! &ii-
memei)!n )!'i+!* !n!'"e*i! 'ei$ !i) -i!n-in")!n &emei!n &!en+e!' 6in+!en! !+! in+!3m*)'!9 &ii-. Ke-!n(! +i-!) menin")!+)!n e)en*i &e!*i *e*!. 7. E&i-!' In* Kn+in( -en"!n -!n T!n&! O&iiTe)ni) !n!'"e*i)/!ne*+$e+i) $!* men""!m!)!n )e+$!n -!n )ein"in!n &!*ien, )e+!m&i'!n !+! )em!!n -)+e -!n *me -!(! (!n" +e*e-i!. Te$ni) in* e&i-!' )n+in( -!&!+ -i"n!)!n n+) !n!'"e*i (!n" ee)+i n+) &e*!'in!n. Bi'! -i&i'i$ in* e&i-!' )n+in(, -!&!+ -i+!m!$)!n &ii- n+) men"!n"i )n*en+!*i !ne*+e*i ')!', menin")!+)!n )!'i+!* !n!'"e*i! -!n meminim!')!n ') m+i*. An!'"e*i! !-e)!+ n+) &e*!'in!n +i-!) em!*!'!$ $!* -iei)!n -en"!n +>!n *e)n-e men"$!*i')!n *e*e-i)i+ mn")in ') m+i* -en"!n &en"ene!n )n*en+!*i !ne*+e*i ')!' -en"!n &ii-. H!* -iei)!n )n*en+!*i +een-!$ in* !ne*+e*i ')!' (!n" memei)!n )e&!*!n -!n !n!'"e*i! m!+en!' !-e)!+. Mi*!'n(!, )n*en+!*i in* 'ei$ e*! -!i 0.125J &i!!ine +i-!) -i&e')!n n+) !n!'"e*i &e*!'in!n &!-! !n(!) )!**. ;. Sn+i)!n3+n""!' O&ii- S&in!' -en"!n !+! +!n&! Ane*+e*i L)!'. Sn+i)!n3+n""!' &ii- *&in!' -en"!n !+! +!n&! !ne*+e*i ')!' -!&!+ -i"n!)!n n+) mem&e'e$ !n!'"e*i! ee)+i, %!'! %!)+ +e!+!*, &!-! &e*!'in!n (!n" -i&e)i!)!n -!&!+ -i'!$i)!n &e3!"in!'. Bi'! &e*!'in!n -i&e)i!)!n e'!n"*n" 'ei$ '!m! -i!n-in"
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D. Pen"e'!!n Re+en*i Si*! P'!*en+!
1. Te)ni) Ane*+e*i Ti-!) !-! +e)ni) !ne*+e*i )$** n+) +in-!)!n &en"e'!!n e+en*i *i*! &'!*en+!. Bi'! e&i-!' )!+e+e *-!$ +e&!*!n" -!n $em-in!mi) &!*ien *+!i', !ne*+e*i e&i-!' -!&!+ -i)e>!)!n. S+!+* $em-in!mi) $!* -ini'!i *ee'm me'!))!n !ne*+e*i ne!)*i!'. Pe' -i&e+im!n")!n &i'!)*i* !*&i!*i. Se-!*i/!n!'"e*i &!-! !ne*+e*i ne!)*i!' -i'!))!n $!+i3$!+i -en"!n +i+!*i )!en! !-! i*i) &+en*i!' n+) -e&e*i
&en!!*!n -!n !*&i!*i &!-! &ei-e &*+&!+m. P!-! )e!-!!n +e>!-i &e-!!$!n m!+en!' e!+, -i&i'i$ !ne*+e*i mm -en"!n &i&! +!)$e!. 2. Re'!)*!*i U+e* Ni+"'(eine -!&!+ -i"n!)!n *e!"!i !'+en!+i -!i +e+!'ine *'!+e !+! !ne*+e*i mm -en"!n =!+ $!'"en n+) e'!)*!*i +e* &!-! %!)+ &en"e'!!n >!in"!n *i*! &'!*en+!. Mem'!i &en"!+!n -en"!n -*i* )ei' e+!$!& in+!en! !+! *'in"!' 6i.e *em&+ me+ee- -*e9 ni+"'i*ein -!&!+ )& mem!+ e'!)*!*i +e*, -!n meminim!')!n )m&'i)!*i &+en*i!' 6e." $i&+en*i9.
E. Pi'i$!n Ane*+e*i Un+) O&e!*i Se*!
1. Pe!'!+!n, F!*i'i+!* -!n Pe*ni' Pen-)n" Pe!'!+!n, !*i'i+!*, -!n &e*ni' &en-)n" *i!& -i )!m! &e!*i *e&e+i )e*i!&!n -i )!m! e*!'in. Sme -!(! n+) men!n"!ni )m&'i)!*i &+en*i!' 6e.". "!"!' in+!*i, !n!'"e*i +i-!) !-e)!+, $i&+en*i, -e&e**i &en!!*!n, &i+*, mn+!$9 >"! +e*e-i! -i )!m! &e!*i. Pe!'!+!n -!n &e*ni' (!n" )& +e*e-i! n+) men!n"!ni &!*ien *+e+i &!*! !ne*+e*i ne!)*i!' e*! !+! !ne*+e*i mm. 2. Ane*+e*i Umm, Ane*+e*i E&i-!', S&in!' !+! Kmin!*i S&in!'3 E&i-!' Pemi'i$!n +e$ni) !ne*+e*i +e+en+ n+) &e!*i *e*! *!n"!+
in-ii-!', e-!*!)!n &e+im!n"!n ee!&! !)+. F!)+ +em!*) i*i) !ne*+e*i, *+e+i !+! e+!' 6e.". e'e)+i !+! eme"en*i9, &i'i$!n &!*ien, -!n &eni'!i!n -)+e !ne*+e*i. Ane*+e*i ne!)*i!' 'ei$ !n(!) -i"n!)!n &!-! &e!*i *e*! -i!n-in" !ne*+e*i mm. K!+e+e e&i-!' (!n" *-!$ +e&!*!n" -!&!+ memei)!n n*e+ !ne*+e*i *e+!! -en"!n !ne*+e*i *&in!' &!-! &e*!'in!n *e*! eme"en*i. Bi'! -i&i'i$ !ne*+e*i *&in!', >!m *&in!' &eni' &in+ -!&!+ -i&i'i$ -i*!m&in" >!m *&in!' ++in"3 ee'. N!mn -emi)i!n -!&!+ &'! -i)e>!)!n !ne*+e*i mm &!-! ee!&! )n-i*i 6e.".!-i)!-i e+!' e!+, &+! +ei, &e-!!$!n $e!+, *'+in &'!*en+! e!+9. Pen""e*e!n +e* 6i!*!n(! &en""e*e!n )e)ii9 -i&e+!$!n)!n *!m&!i &e*!'in!n, +i-!) +e"!n+n" &!-! +e$ni) !ne*+e*i (!n" -i&!)!i. 8. L!-in" !i!n In* L!-in" !i!n in* -i)e>!)!n n+) men"!n"i )e>!-i!n $i&+en*i m!+en!' *e*-!$ !ne*+e*i *&in!' n+) &e*!'in!n *e*!. ?!'!&n '!-in" !i!n men"!n"i e)en*i $i&+en*i m!+en!', +e+!&i *e+e'!$ me'!))!n !ne*+e*i *&in!' *e"e! -i i)+i -en"!n &emei!n *e>m'!$ !i!n in*. . O!+ !*!)+i Un+) &en"!+!n $i&+en*i *e'!m! !ne*+e*i ne!)*i!' -!&!+ -iei)!n !+ !*!)+i 6mi*!'n(! Ee-in, eni'ein, -''9. 5. O&ii- ne!)*i!' n+) An!'"e*i! P!*! Be-!$. Un+) !n!'"e*i! &!*! e-!$ *e*-!$ -i'!))!n !ne*+e*i ne!)*i!' n+) &e*!'in!n *e*!, 'ei$ -i&i'i$ &ii- ne!)*i!'
-!i&!-! &ii- &!en+e!' -en"!n *n+i)!n in+emi++en.
F. Li"!*i T! P*+&!+m
Un+) 'i"!*i +! &*+&!+m, &!*ien $!* &!*! m!)!n!n &!-!+ *e'!m! 73: >!m *ee'm &e!*i, +e"!n+n" &'! >eni* m!)!n!n 6mi*!'n(!# m!)!n!n e'em!)9. Pi'!)*i* !*&i!*i $!* -i&e+im!n")!n. ?!)+ &e'!)*!n!!n -!n &emi'i$!n >eni* +e$ni) !ne*+e*i 6(!i+# ne!)*i!' !+! mm9 *!n"!+ in-ii-!', +e"!n+n" &!-! !)+ i*i) !ne*+e*i, !)+ i*i) *+e+i 6mi*!'n(!# )e$i'!n"!n -!!$9 -!n &i'i$!n &!*ien.
G. M!n!"emen Eme"en*i Ane*+e*i D!n O*+e+i 1. Sme D!(! n+) M!n!>emen Pe-!!$!n Eme"en*i Di!n>)!n )e&!-! &e'!(!n!n )e*e$!+!n (!n" men!n"!ni )!** *+e+i n+) memi'i)i *me -!(! n+) men"!+!*i &e-!!$!n eme"en*i# !. )!+e+e in+!en! . &en"$!n"!+ !i!n . &en"$!n"!+ +$ )!n+n" -!! -. +e*e-i! !n) -!!$ (!n" m-!$ -i !)*e* e. &e!'!+!n n+) in* !i!n -!n +!n**i *e!! e&!+. Mi*!'n(!, !'!+ in* +m!+i), )!n+n" &eme!* !i!n m!n!', &eme!n!n m!n!' -en"!n *n+i)!n me'!'i )'e& +i"! >!'. 6!+!+!n# *e!"!i !n>!n, !'!+ +e*e+ -i*e*!i)!n n+)
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)$**, &i'i$!n -!n )e+e!m&i'!n, -i*e*!i)!n
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S!!n *me -!(! n+) m!n!"emen >!'!n n!!* *e%!)+ me'!))!n !ne*+e*i ne!)*i!'L!in"*)& -!n e!"!i )!n i'!$ 19 Pi&! +!)$e! -en"!n *+i'e+ 29 Sme )*i"en 89 Pen"$i*!& 'en")!& -en"!n *e'!n" -!n )!+e+e 9 K!n+n" -!n m!*)e n+) en+i'!*i +e)!n!n3&*i+i 59 O!+ n+) -)n"!n +e)!n!n -!!$, e'!)*!*i ++, -!n
$i&n*i* 79 De+e)+ !n -i)*i-! )!'i+!+i ;9 P'*e ime+e 6!+!+!n# -i*e*!i)!n -en"!n )n-i*i *e+em&!+9 S!!n i*i ni+ &en(im&!n!n &+!e' n+) m!n!"emen >!'!n n!!* *'i+ n+) !n" &e*!'in!n *e*!
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I. Pee)'!m&*i! D!n E)'!m&*i! 1. M!n!>emen &e3e)'!m&*i! Te!&i -eini+i n+) &ee)'!m&*i! !-!'!$ me'!$i)!n !(i -!n *e'$ &-) )n*e&*i. Un+) $!' ini $!* -i&e+im!n")!n )e!-!!n i -!n >!ninn(! (!i+ m )e$!mi'!n, &*e* &e>!'!n!n &en(!)i+ -!n )e+e'i!+!n "!n. Pen"!+!n &ee)'!m&*i! e+>!n n+) men"en-!'i)!n +e)!n!n -!!$, mene"!$ )e>!n", mem&e+!$!n)!n n"*i en!' -!n mem&e+!$!n)!n )n-i*i &+im!' e+*, *e$in""! !(i *e$!+ -!n i +ee!* -!i i*i) )e*e$!+!n -!n )e$i-&!nn(!. 2. M!n!>emen Ke>!n" Ke>!n" men(e!)!n !*i)*i!, &e-!!$!n *ee!', e-em! in+!)!ni!', )m! *!m&!i menin""!'. O!+ &i'i$!n n+)
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$!* &e*!'in!n. Bi'! *-!$ men>!-i e)'!m&*i! m!)! -!'!m %!)+ 12 >!m $!* &e*!'in!n. Mni+ in+!3&e!*i !-!'!$ # Te)!n!n D!!$, Den(+ @!n+n", O)*ime+i, EKG, P 6i'! +e*e-i!9, &-)*i ine. 1. Te)ni) Ane*+e*i Pemi'i$!n +e)ni) !ne*+e*i *e!! me-i) !-!'!$ -i*e*!i)!n )n-i*i (!n" -i!'!mi &!*ien, *e$in""! -i&e+im!n")!n !n+!! i*i) -!n )en+n"!nn(!. N!mn -emi)i!n $!* -i-en"! &'! )ein"in!n &!*ien (!n" !)!n memei inmen*en+ n+) +in-!)!n me-i).
@. Ane*+e*i Re"in!' Te)ni) !ne*+e*i e"in!' (!n" -i e)men-!*i)!n !ne*+e*i e&i-!', +e+!&i -!&!+ >"! -i'!))!n *3!!$ni- !ne*+e*i i'! +i-!) !-! )n+!3in-i)!*i. K. Ane*+e*i Umm. 1. M!*!'!$ Y!n" -i$!-!&i &!-! !ne*+e*i mm !-!'!$ "e>'!) $em-in!mi) %!)+ in+!*i, i*i) !*&i!*i, mn")in *'i+ in+!*i )!en! e-em! '!in", mem!)!i &in*i& ne3!ne*+e*i n+) ne&+e)*i, men>!min *i)'!*i +e&'!*en+!, -!n ee) &en""n!!n M"SO. 2. Te)ni) Ane*+e*i Umm
Pemi'i$!n +e)ni) !ne*+e*i *e!! me-i) !-!'!$ -i*e*!i)!n )n-i*i (!n" -i!'!mi &!*ien, *e$in""! -i&e+im!n")!n !n+!! i*i) -!n )en+n"!nn(!. N!mn -emi)i!n $!* -i-en"! &'! )ein"in!n &!*ien (!n" !)!n memei)!n inme- n*en+. Ke+i)! )e&+*!n n+) me'!))!n !ne*+e*i mm -i!+, m!)! -)+e !ne*+e*i -i$!-!&)!n &!-! 8 +!n+!n"!n +!m!, (!i+ &+en*i )e*'i+!n in+!*i, "e>'!) $em-in!mi) %!)+ in+!*i -!n e)*+!*i, -!n ee) M"SO &!-! +!n*mi**i nem*)'e -!n +n* +e*. Re)men-!*i +e)ni) !ne*+e*i mm &!-! &ee)'!m&*i! e!+#
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L. Se&*i* P!-! O*+e+i Pe-m!n &en!n"!n!n *e&*i* &!-! *+e+i# 1. Dem!m -!&!+ -i&-)*i 'e$ en-"en* &("en* (!n" -i)e'!)!n 'e$ *e'3*e' ee)+ immn n+) men"!+!*i !-!n(! ine)*i S$ >!nin i!*!n(! 'ei$ +in""i -!i &!-! *$ i Dem!m i +!n&! in'!m!*i +i-!) mem&en"!$i >!nin +e+!&i i -en"!n in'!m!*i -!&!+ e!)i!+ &!-! e-e! ne'"i. 2. P(e'ne&$i+i* -!n $i!mnini+i* !n+e&!+m memn")in)!n +e>!-in(! )en!i)!n mi-i+!*, m+!'i+!* -!n )em!+i!n &ein!+!'. 8. S() *e&+i) me&!)!n )m&'i)!*i (!n" >!!n", +e+!&i !&!i'! +e>!-i $!* -i!+!*i $em-in!mi)n(! -!n -iei)!n !n+ii+i)! . E&i-!' !n!'"e*i! menin")!+)!n i*i) -em!m i *e'!m! &e*!'in!n, me)!ni*men(! +i-!) >e'!*. Ti-!) -i)e+!$i !&!)!$ !-! $n"!n !n+!! e&i-!' !n!'"e*i! -en"!n -em!m (!n" men(e!)!n >!nin ei*i) n+) e-e! ne'"i*. 5. Ane*+e*i (!n" !m!n -en"!n memi'i$ !ne*+e*i e&i-!' !+! *&in!' n+) &!*ien -em!m -en"!n i*i) !)+eemi!. 7. Pemei!n !n+ii+i)! *ee'm -i'!))!n !ne*+e*i ne!i!'. ;. Pemi'i$!n !ne*+e*i ne!i!', !*!')!n +i-!) !-! +!n-! +!n-! -!i *() *e&+i) He&e* *im&'e )!n )n+!in-i)!*i &emei!n ne!i!'.
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:. Pen"en!'!n *e-ini mn")in !-!n(! *e&*i* m!+en!' 4. Di!"n*i* *e&*i* *-!$ 'e$ -i+e"!))!n i'! !-! !)+ &e-i*&*i*i -!n minim!' !-! -! )i+ei! SIRS 6*(*+emi in'!mm!+( e*&n*e *(n-me9. 10. Kee&!+!n +in-!)!n !"e*i *!n"!+ &en+in", "'-en &ei- 7 >!m &!*ien $!* *-!$ men-!&!+)!n &en!n"!n!n in+en*i -i-!$'i &emei!n !i!n )& -!n !n+ii+i) +e&!+. Pen"e''!!n *e&*i* m!+en!' meme')! &e!%!+!n in+en*i, &en-e)!+!n m'+i-i*i&'in -!n &en"!%!*!n )e+!+ 11. Di!n>)!n m!n!"emen *e&*i* *+e+i *e*!i !'"i+m! 12. Hin-!)!n E!'( Un-e Te!+men+ !n- L!+e Oe Te!+men+.
M. Ane*+e*i! P!-! O&e!*i Nn O*+e+i P!-! P!*ien H!mi' Pen"e+i!n# Tin-!)!n !ne*+e*i &!-! &!*ien $!mi' (!n" !)!n men>!'!ni +in-!)!n &eme-!$!n nn *+e+i !)i!+ ee!&! )n-i*i *e&e+i !&en-i*i+i*, )'e'i+i!*i*, )i*+! !im -en"!n +*i, +m &!(-!!, +!m! -!n in)m&e+en*i *ei)!' -!n '!in3'!in. In-i)!*i# Kn+!in-i)!*i# Pe*i!&!n# 1. P!*ien 2. A'!+ 8. O!+
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BAB I IDERA OTAK TRAUMATIK
A. Pen-!$'!n
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B. Pem!*!'!$!n @m'!$ )!** e-e! )e&!'! e!+ +e* menin")!+ *e*!i -en"!n &e+m$!n in-*+i -!n +!n*&+!*i !)!n -i*e+!i &"n*i* (!n" ) i'! -i*e+!i -i!"n*i* -!n &en!+!'!)*!n!!n (!n" +i-!) *e*!i *e$in""! -i+$)!n &en!+!'!)*!n!!n (!n" +e&!+ -!n *e"e! n+) men"!+!*i "!n""!n !)i!+ e-e! )e&!'! &ime *e+! mene"!$ +im'n(! e-e! )e&!'! *e)n-e. O'e$ )!en! i+ Pe-m!n Pen!+!'!)*!n!!n e-e! Ke&!'! Be!+ ini men>!-i !!n -!n *+!n-! &e!*in!' -i Pe'!(!n!n Ke*e$!+!n -!n Rm!$ S!)i+ -i *e'$ In-ne*i!.
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e-e! *e)n-e e)em!n" -!'!m meni+, >!m, !+! $!i -!i e-e! &e+!m! -!n menim')!n )e*!)!n *e'!n>+n(! &!-! >!in"!n *!!. Pene+* mm -!i e-e! *e)n-e !-!'!$ $i&)*i! *ee!' -!n i*)emi!. e-e! *e)n-e -i*e!)!n 'e$ $!'3$!' ei)+# !. Di*n"*i e*&i!*i 6$i&)*emi!, $i&e)!&ni!9 . Ke+i-!)*+!i'!n )!-i!*)'e 6$i&+en*i, !$ >!n+n" (!n" en-!$9. . Penin")!+!n +e)!n!n in+!)!ni!' . .;; . .
-. Ke)!!!n i)imi!
2. Di!"n*i* GS !-!'!$ *!+ !! (!n" &eni'!i!n (!n" *e-e$!n! -!n -i+eim! -i *e'$ -ni! n+) meni'!i )e*!-!!n -!n *+!+* ne'"i* &!-! &!*ien -en"!n e-e! )e&!'!. GS mem&n(!i !i!i'i+!* in+e*ee (!n" en-!$ -!n &e-i)+ (!n" !i) n+) +me.
GS : -i*e+ e-e! )e&!'! e!+, GS 4312 e-e! )e&!'! *e-!n", -!n GS 18315 -i*e+ e-e! )e&!'! in"!n. Re*&n* &&i' 6)!n, e'e)* !$!(!9 -!n *ime+i*n(! n"*i m+i) -!i e)*+emi+!* $!* -ini'!i -en"!n e&!+. L!))!n &eni'!i!n GS. Ni'!i 8 e!+i e-e! )e&!'! *!n"!+ e!+ -!n ni'!i 15 e!+i nm!'. Se!i)n(! GS -ini'!i *e+i!& 15 meni+.
T!e' 8.2 G'!*"% m! S!'e GS e-e! Ke&!'! 83: Be!+ 4312 Se-!n" 18315 Rin"!n
A**e**men+# G'!*"% m! S!'e Se De%!*!# !9 Pen")!n GS &! m!$ *!)i+ !-!'!$ *!+ in-i)!+ (!n" n(!+! -!n -!&!+ -i&e!(! -!i KB -!n $!* -i"n!)!n e'!n"3'!n" n+) menen+)!n &e!i)!n !+! &e)!n *e&!n>!n" %!)+, 9 GS $!* -i'!))!n me'!'i in+e!)*i -en"!n &!*ien mi*!'n(! -iei !n"*!n" e!' !+! n+) &!*ien (!n" -!&!+ men"i)+i &ein+!$, memei)!n *+im'* n(ei -en"!n mene)!n )) !+! meni+ !i''!, 9 GS $!* -i) *e+e'!$ !i%!(, e!+$in", -!n *i)'!*i -ini'!i, *e+e'!$ !i%!( e!* -!n en+i'!*i !+! e**i+!*i *i)'!*i +e'!$ -i'!))!n, -9 GS -i) *ee'm memei)!n *e-!+i !+! &e'm&$ ++, !+! *e+e'!$ !+3!+
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T!e' 8.7 Pe!n-in"!n Pe-i!+i GS -en"!n GS GS
P3GS
E(e O&enin" . S&n+!ne* . S&ee$ . P!in . Nne
8 2 1 E(e O&enin" . S&n+!ne* . S&ee$ . P!in . Nne
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7 5 8 2 1 Di)+i& -!i# Gi-e'ine BTF, 200;. Pe$*&i+!' "i-e'ine
A**e**men+# Pemei)*!!n P&i' De%!*! -!n &e-i!+i)# !9 &&i' $!* -ini'!i -i+em&!+ )ee'!)!!n n+) -i"n!)!n -!'!m -i!"n*!, +e!&i, -!n &"n*i*, 29 i'! meni'!i &&i' )+i !-!n(! +!m! i+!' $!* -i!!+, &&i' -ini'!i *e+e'!$ &!*ien -ie**i+!*i -!n -i*+!i'i*!*i, &enem!n &&i' )ii -!n )!n!n $!* -ii-en+ii)!*i# &&i' -i'!+!*i i'!+e!' !+! ni'!+e!', -!n &&i' -i'!+!*i !+! i. A*ime+i* i'! +e-!&!+ 1 mm &ee-!!n -i!me+e, i &&i' i'! 1 mm e*&n* +e$!-!& !$!(!. T!e' 8.; Hn"!n *) GS -en"!n m+!'i+!* &!-! -e%!*! -!n &e-i!+i) De%!*!# GS -i L!&!n"!n M+!'i+!* 6J9 8 5 7 ; : ;5 70 85 : 4
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G. Pen!+!'!)*!n!!n
1. Di!"n*!# Di!"n*! e-!*!)!n G'!*"% m! S!'e6GS9 *e. e-e! )e&!'! in"!n GS 18315, e-e! )e&!'! *e-!n" GS 4312, e-e! )e&!'! e!+ GS 83:. . .:0 . .
Peni'!i!n GS#
2. Pen"e''!!n -i UGD *!m&!i P!*!e-!$# ABDE ne!ne*+e*i! A# Ai%!(#
In-i)!*i In+!*i T!e' 2.Ki+ei! In-i)!*i In+!*i GS X : Pen!!*!n ie"'e Fe)en*i n!!* 10 !+! 0 &e meni+ 'me +i-!' 8,5 m'.)"BB i+!' !&!i+( 15 m'/)"BB P!O2 ;0 mmH" P!O2 50 mmH"
Di)+i& -!i# S&e( R@ e+ !'. M!n!' Ne!ne*+e*i!. P$i'!-e'&$i!# BDe)e,14:4.
B# Be!+$in"# Nmen+i'!*i. # i'!+in# T!"e+ +e)!n!n -!!$ nm+en*i -en"!n MAP 753;5 mmH" Pen"e''!!n Hi&e+en*i In+!)!ni!' Be!"!i m!ne -!n !+ -i"n!)!n n+) menn)!n +e)!n!n in+!)!ni!'. Se!"!i n+$, &emei!n -ie+i), $i&een+i'!*i, &en"en-!'i!n
+e)!n!n -!!$
*i*+emi)
T!'e 1. T$e G'!*"% m! S!'e A+ii+( C!'ii!+in Re*&n*e Se E(e* O&en S&n+!ne*'( T e!' mm!n-
+e'!$ -i"n!)!n n+)
T &!in 8 2 N e*&n*e
1
Be*+ m+ e*&n*e T e!' Oe(* mm!n- 7 T &!in' *+im'* L!'i=e* &!in F'ein3%i+$-!%!' F'ein3!nm!' 6De+i!+e i"i-i+(9 E+en*in 6Deee!+e i"i-i+(9 N e*&n*e 5 8
2
1 Be*+ e!'
e*&n*e Oien+e- !n- ne*e* Di*ien+e- !n- ne*e* In!&&&i!+e %-* Inm&e$en*i'e *n-* N e*&n*e 5 8 2 1 Di)+i& -!i# Te!*-!'e G, e+ !'. A**e**men+ +me !n- im&!ien*i*ne**. L!ne+ 14;
. .:1 . .
men"!n"i e-em! *ee!' -!n !in '), -en"!n -emi)i!n !)!n menn)!n +e)!n!n in+!)!ni!'.
P!*!n" mni+ IP 6 Bi'! +e*e-i!9 Pe+!$!n)!n Te)!n!n Pe*i O+!) 503;0 mmH" !. Fi*+3+ie +e!&i# -!in!*e en+i)e' 6i'! +e*e-i!9, m!nni+' 0,2531 "/)"BB, $i&een+i'!*i n+) men!&!i P!O2 80385 mmH" 6nmen+i'!*i9 . Sen-3+ie +e!&i# Hi&een+i'!*i, -*i* +in""i !i+!+, $i&+emi!, $i&e+en*i +e!&i, -e)m&e*i )!nie)+mi.
D*i* +in""i !i+!+# !. Ei*ene" Pen+!i+!' P+'# L!-in" -*e &en+!i+!' 10 m"/)"BB -!'!m 10 meni+ !+! 5 m"/)"/>!m n+) 8 >!m, -!n -*i* m!+!n 1 m"/)"/>!m. . T$i&en+!'# '!-in" -*e 10320 m"/)" '* &e'!$!n3'!$!n -i'!n>+)!n -en"!n 835 m"/)"/>!m. . T$i&en+!'# '!-in" -*e 5311 m"/)" -i'!n>+)!n -en"!n 37 m"/)"/>!m. -. Pen+!i+!' -*i* !%!' 10 m"/)" ei)!n -!'!m %!)+ 80 meni+ -i'!n>+)!n -en"!n '* 5 m"/)"/>!m *e'!m! 8 >!m -!n )em-i!n in* 138 m"/)"/>!m. e. P&'# '!-in" -*e 132 m"/)" -i'!n>+)!n -en"!n 2310 m"/)"/>!m. . .:2 . .
G!m! 1. A'"i+me +e!&i $i&e+en*i in+!)!ni!' 6m!*)!n - '!m&i!n9 Di)+i& -!i# B'') R,e+ !'. Gi-e'ine* +$e m!n!"e men+ *eee $e!- in>(. @n!' Ne+!m! 1447
!i!n# +!"e+ nm+en*i, nm'emi!, i**m'e, nm"'i)emi!. @!n"!n -iin* -en"!n !i!n (!n" men"!n-n" "')*!, &i'i$!nn(! !-!'!$ N!' 0,4J -!n in"en-in. @!n"!n RL )!en! *m'!i+!*n(! 2;8 mO*m/L, >!-i RL !-!'!$ !i!n $i&*m'e. Te!&i -en"!n in*'in i'! "'! -!!$200 m"J -!n i'! "'!-!!$ 70 m"J ei)!n !i!n (!n" men"!n-n" "')*!. D# D"*# Pi'i$ !+ (!n" eee) &+e)*i +!). Ane*+e+i)! in+!en! &&', e+mi-!+e, !+! +$i&en+$!'. Ane*+e+i)! in$!'!*i -i!n>)!n . .:8 . .
i*'!n !+! *e'!n. Pe'm&$ ++ -i!n>)!n nim -!n enim. An!'"e+i) &ii- -i!n>)!n en+!n('.
E# Kn+' S$# Di!n>)!n *$ &!*ien $i&+emi in"!n 685 -i )!m! &e!*i -!n 87 -i IU9.
Te)ni) Ane*+e*i!# Pin*i& &en"e''!!n !ne*+e*i! &!-! &e!*i e-!$ *!! !-!'!$ men"!+ Ai%!(, Be!+$in", i'!+in, D"*, -!n Eninmen+(!n" -i*e+ *e!"!i ABDE ne!ne*+e*i!# A# 6Ai%!(9 >!'!n n!!* *e'!' e!* *e&!n>!n" %!)+ B# 6Be!+$in"9 en+i'!*i )en-!'i n+) men-!&!+)!n )*i"en!*i !-e)!+ -!n *e-i)i+ $i&)!i! &!-! &e!*i +m +!) !+! nm)!i &!-! e-e! )e&!'!. # 6i'!+in9 $in-!i 'n>!)!n +e)!n!n -!!$ )!en! i*! mem&ee!+ e-em! *ee!' -!n )en!i)!n IP, $in-!i !)+3!)+ me)!ni* (!n" menin")!+)!n +e)!n!n en! *ee!', +!"e+# nm'emi!, nm+en*i, i*3*m'e, -!n nm"'i)emi!. D# 6D"*9 $in-!i !+3!+ -!n +e)ni) !ne*+e*i! (!n" menin")!+)!n +e)!n!n in+!)!ni!', ei)!n !+ (!n" mem&n(!i ee) &+e)*i +!). E# 6Eninmen+9 *$ mi'- $i&+emi! 6850, e +em&e!+9.
. .: . .
H. L!m&i!n
Pen!n"!n!n -i IU
Re)men-!*i -!i BTF n+) Pen"e''!!n e-e! Ke&!'! Be!+# S+!n-! e-!*!)!n B)+i Ke'!* 1 1. Bi'! +e)!n!n in+!)!ni!' nm!', $in-!i +e!&i $i&een+i'!*i (!n" '!m! 6P!O2 25 mmH"9. . .:5 . . . .
2. Ti-!) -i!n>)!n &em!)!i!n *+ei- n+) mem&e!i)i +me !+! &enn!n IP. 8. Pemei!n &i'!)*i* !n+i)n'*!n +i-!) i*! mene"!$ +e>!-in(! )e>!n" &!*!+!m!. S+!n-! e-!*!)!n B)+i Ke'!* 2 1. Hin-!i !+! *e"e! )e)*i $i&+en*i 6*i*+'i) 40 mmH"9 -!n $i&)*i! 6S!O2 40J !+! P!O2 70 mmH"9. 2. In-i)!*i &em!*!n"!n mni+in" IP !-!'!$ GS 83: -en"!n T3*!n !nm!', !+! !-!n(! 2 !+! 'ei$ )e!-!!n# m 0 +!$n, m+
&*+in", -!n +e)!n!n *i*+'i) 40 mmH"9. 8. Se"e! +e!&i i'! IP 20 mmH" !+! 'ei$. . Te)!n!n &e*i +!) 503;0 mmH". Te!&i !"e*i n+) mem&e+!$!n)!n +e)!n!n &e*i +!) ;0 mmH" $!* -i$in-!i n+) men"$in-!i i*i) ARDS. Te)!n!n &e*i +!) 50 mmH" ei*i) +e>!-in(! i*)emi!. 5. Hin-!i &en""n!!n &i'!)*i* $i&een+i'!*i 6P!O2 X 25 mmH"9 *e'!m! 2 >!m &e+!m! *e+e'!$ e-e! )e&!'! e!+ 7. M!nni+' ee)+i n+) men"en-!'i)!n &enin")!+!n IP *e+e'!$ KB -en"!n en+!n" -*i* 0,2531 "/)". ;. Te!&i -*i* +in""i !i+!+ -i&e+im!n")!n &!-! &!*ien -en"!n $em-in!mi) *+!i', $i&e+en*i in+!)!ni!' (!n" e!)+e +e$!-!& +e!&i me-i)!' -!n e-!$. :. Bei)!n -)n"!n n+i*i 610J -!i e*+in" ene"( e&en-i+e/REE &!-! &!*ien (!n" +i-!) &!!'i*i* -!n 100J REE &!-! &!*ien (!n" &!!'i*i*9 -en"!n men""n!)!n m'! en+e!' !+! &!en+e!' (!n" men"!n-n" &!'in" *e-i)i+ 15J )!'i !-!'!$ &+ein -!'!m ; $!i *e+e'!$ e-e!. :7 . .
BAB II
PENATALAKSANAAN NYERI PERIOPERATIF
A. N(ei A)+ P!*! Be-!$ 1. Pen"e+i!n N(ei &!*! e-!$ !-!'!$ n(ei &!-! &!*ien (!n" +e'!$ men"!'!mi &eme-!$!n. N(ei -!&!+ +e>!-i *e"e! !+! ee!&! >!m *!m&!i ee!&! $!i *e+e'!$ &eme-!$!n. 2. P!+"ene*! N(ei &!*! e-!$ me&!)!n &++(&e n(ei n*i*e&+i (!n" -i!)i!+)!n 'e$ !-!n(! )e*!)!n >!in"!n -!n &*e* in'!m!*i (!n" +e>!-i !)i!+ &eme-!$!n. Se"e! *e+e'!$ !-!n(! !n"*!n"!n n*i*e&+ m!)! -im'!i'!$ &*e* &e>!'!n!n n(ei -!i &*e* +!n*-)*i (!n" men"!$ !n"*!n"!n men>!-i im&'* 'i*+i) (!n" !)!n -i$!n+!)!n me'!'i *e!+ *!! (!n" -i)en!' -en"!n &*e* )n-)*i -!n +!n*mi*i -!n *e'!n>+n(! +e>!-i &*e* m-'!*i &!-! nen )n -*!'i* -!n !"i!n **n!n *!! &*!+ '!inn(! (!n" me'i!+)!n !n!'"e*i) en-"en (!n" )em-i!n -i&e*e&*i)!n *e!"!i *!+ n(ei. P*e* *en*i+i*!*i &eie -!n *en*i+i*!*i *en+!' !)!n +e>!-i &!-! n(ei &!*! e-!$ i'! +i-!) -i'!))!n &en!n"!n!n n(ei *e!! &een+i !n!'"e*i! (!n" -im'!i -!i !*e &! e-!$, in+! &e!*i -!n &!*! e-!$. Pemei!n !n!'"e*i) -!&!+ -iei)!n -en"!n e!"!i m!!m me+-e m'!i -!i &emei!n !n!'"e+i) in+!en!, !n!'"e+i) ne!)*i!' -!n ') *!! +e&i. P*e* +!n*-)*i -!&!+ -i$!m!+ -en"!n &emei!n !n!'"e*i) nn3
*+ei- !n+i3in'!mm!+in -" 6NSAID9 -!n &!!*e+!m' &*e* m-'!*i !n(!) -i&e)!+ -en"!n &emei!n &ii- +e+!m! n+) &eme-!$!n -en"!n )emn")in!n n(ei *e-!n" *!m&!i e!+. Tin-!)!n !n!'"e*i! -en"!n men"$!m!+ &*e* +!n*mi*i
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men>!-i $!' (!n" &!'in" &en+in" )!en! -!&!+ men"!n"i n(ei &!*! e-!$ *e!! em!)n! -!n menin")!+)!n )e&!*!n &!*ien. . .:; . .
8. Pemei)*!!n Fi*i* Peni'!i!n in+en*i+!* n(ei &!*! e-!$ -!&!+ -i'!))!n -en"!n men""n!)!n &eni'!i!n Nmei!' R!+in" S!'e 6NRS9 !+! -en"!n i*!' An!'"e Se 6AS9. Peni'!i!n +!n-! i+!' '!inn(! n+) me'i$!+ -!m&!) i*i'"i* i'! n(ei +i-!) -i+!n"!ni -en"!n !-e)!+ *e&e+i +e>!-in(! &enin")!+!n +e)!n!n -!!$, e)en*i -en(+ n!-i -!n e)en*i n!!*.
. T!+! L!)*!n! Di'!)*!n!)!n -en"!n me+-e m'+im-!' !n!'"e*i! (!i+ memei)!n !+3!+!n -!n !+! +in-!)!n &emei!n !n!'"e*i) (!n" e)e>! &!-!
&*e* &e>!'!n n(ei (!n" ee-!, m'!i -!i &*e* +!n*-)*i, )n-)*i, +!n*mi*i -!n m-'!*i *e*!i -en"!n >eni* -!n in+en*i+!* n(ei (!n" -i-!&!+)!n. P*e* +!n*-)*i -!&!+ -i$!m!+ -en"!n &emei!n !n!'"e*i) "'n"!n NSAID -!n &!!*e+!m', &*e* m-'!*i !n(!) -i&e)!+ -en"!n &emei!n &ii- +e+!m! n+) n(ei *e-!n" *!m&!i e!+. Tin-!)!n !n!'"e*i! -en"!n men"$!m!+ &*e* )n-)*i !+! +!n*mi*i n(ei *e&e+i ') *!! men>!-i $!' (!n" &!'in" &en+in" )!en! -!&!+ men"!n"i n(ei *e!! em!)n! -!n menin")!+)!n )e&!*!n &!*ien. !. An!'"e+i) *e!! in+!en! -en"!n )n*e& m'+im-!' !n!'"e*i!# &!!*e+!m', NSAID* -!n &ii- *e+! !->!n+ !n!'"e*i) '!inn(!. . An!'"e*i! e&i-!' in+emi++en !+! )n+in( n+) &eme-!$!n -!e!$ +!)*, !-men, &e'i* -!n e)+emi+!* !%!$. . B') *!! +e&i )n+in( n+) &eme-!$!n e)*+emi+!* !+!* -!n !%!$. -. An!'"e+i) *e!! P!+ien+3n+''e- An!'"e*i! 6PA9 men""n!)!n &ii- n+) &!*ien (!n" )n+!in-i)!*i !n!'"e*i! e&i-!'. . .:: . .
Te)ni) Ane*+e*i!# 1. Ane*+e*i! mm An!'"e*i Si*+emi)# 2. NSAID )nen*in!' 8. O<2 *e'e)+i in$ii+ . O&ii- )!+ )e>! *in")!+ *e!"!i !"i!n +e)ni) !ne*+e*i!! Ane*+e*i! Re"in!'# 1. Ane*+e+i) ')!' )e>! &!n>!n" ini'+!*i ')! n+) n(ei ')! 2. Ane*+e+i) ')!' in+!&ei+ne!' 8. Kmin!*i !ne*+e+i) ')!' ini'+!*i ')!/!ne*+e+i) ')!' in+!&ei+ne!' Ane*+e*i! Ne!)*i!'# . Ane*+e*i! e&i-!'/*&in!' An!'"e*i Si*+emi)# 18. Knen*in!' NSAID/O<2 *e'e)+i in$ii+ 1. P!!e+!m' 15. O&iiAn!'"e*i Re"in!' An!'"e*i Ne!)*i!'# 17. An!'"e*i e&i-!'/*&in!' Pemin-!$!n -ini 62 >!m9
Peni'!i!n P!*ien P!e-!$ P!*ien -en"!n i*i) 3mi- en-)in, )!-i&'mn!', "in>!' -!n $!+i Pe+im!n")!n &en""n!!n !n!'"e*i! e&i-!' *e!"!i !ne*+e*i! +!m!$!n
5. Re)men-!*i Pen"e''!!n N(ei P!*! Be-!$
Te)ni) Ane*+e*i!# 5. Ane*+e*i! Re"in!' 7. Ane*+e*i! Ne!)*i!'# 19 Ane*+e*i! e&i-!'/*&in!' ;. Kmin!*i !ne*+e*i! e&i-!'/ !ne*+e*i! mm
In+! Be-!$
Peme-!$!n +in An!'"e*i! *i*+emi)# 1. O<2 *e'e)+i in$ii+ 2. G!e&!+in 8. De!me+$!*ne An!'"e*i e"in!'# 1. Ane*+e+i) ')!' -en"!n %!)+ )e>! &!n>!n", ini'+!*i ')! n+) n(ei &!-! ')!
P! Be-!$
P!*! Be-!$ An!'"e*i E&i-!' Kn+in(/In+emi++en# :. Kmin!*i !ne*+e+i) ')!' -!n &iiAn!'"e*i Re"in!' Kn+in(/In+emi++en An!'"e*i Si*+emi)#
4. P!!e+!m' 10. Knen*in!' NSAID/O<2 *e'e)+i in$ii+ 11. O&ii12. An!'"e*i A->!n+# )+i)*+ei-, NMDA e*e&+ !n+!"ni*+, !'3
2
!"ni*+, "!!&en+ini- -!n '!in3'!in. . .:4 . .
7. Tin")!+ Ei-ene !. E&i-!' !n!'"e*i! memei)!n !n!'"e*i! &!*! e-!$ (!n" 'ei$ !i) -i!n-in")!n -en"!n &!en+e!' &ii- 6+em!*) PA9 6Lee' I $!ne Reie%9 . PA &ii- in+!en! memei)!n !n!'"e*i! (!n" >!$ 'ei$ !i) -!i&!-! &emei!n &ii- *e!! &!en+e!' 6Lee' I $!ne Reie%9.
. B') *!! &eie memei)!n !n!'"e*i! &!*! e-!$ (!n" 'ei$ !i) -i!n-in" &!en+e!' &ii- -!n menn)!n ee) *!m&in" &en""n!!n &ii- *e&e+i m!', mn+!$, &i+* -!n *e-!*i 6Lee' I9. -. P!!*e+!m' me&!)!n !n!'"e*i) ee)+i n+) n(ei !)+ ee) *!m&in" *!m! -i!n-in")!n -en"!n &'!e 6Lee' I $!ne Reie%9. e. NSAID nn3*e'e)+i ee)+i -!'!m &en"!+!n n(ei !)+ &!*! e-!$ 6Lee' I $!ne Reie%9. . NSAID *e'e)+i i ee)+i -!'!m &en"!+!n n(ei !)+ &!*! e-!$ 6Lee' I $!ne Reie%9. ". P!!*e+!m' -i)min!*i)!n -en"!n +!m!-' 'ei$ ee)+i -i!n-in")!n -en"!n &en""n!!n *en-ii -!n menn>))!n ee) *e*!i -en"!n -*i* 6Lee' I9 . .40 . .
B. N(ei A)+ Nn3Be-!$ 1. Pen"e+i!n
N(ei !)+ nn3e-!$ !-!'!$ n(ei !)+ &!-! &!*ien (!n" )!n me&!)!n !)i!+ &eme-!$!n. N(ei -!&!+ +e>!-i -en"!n in+en*i+!* in"!n *!m&!i e!+ !)i!+ )e!-!!n &!+'"i *e'!in &eme-!$!n *e&e+i !)i!+ +!m!, ')! !)! -!n )n-i*i &en(!)i+ +e+en+ '!inn(!. 2. P!+"ene*! N(ei !)+ nn3e-!$ -!&!+ e&! n(ei n*i*e&+i, ne&!+i) m!&n )min!*i -!i )e-!n(!. R!n"*!n"!n &!-! n*i*e&+ !)i!+ )e*!)!n &!-! +!m! me)!ni), )imi!%i -!n +em!' !)!n men"$!*i')!n n(ei n*i*e&+i. N(ei n*i*e&+i -!&!+ e&! n(ei i*e!' m!&n n(ei *m!+i) +e"!n+n" -!i "!n (!n" men>!-i *me +e>!-in(! n(ei. N(ei ne&!+i) !n(!) +e>!-i !) i!+ !-!n(! )e*!)!n -!i *+)+ *!! !i) &eie m!&n *en+!'. P*e* *en*i+i*!*i &eie -!n *en*i+i*!*i *en+!' !)!n +e>!-i &!-! n(ei !)+ nn3e-!$ !)i!+ e*!n(! in&+ -!i &eie (!n"
!)!n
-i+e*)!n )e **n!n *!! &*!+ i'! +i-!) -i+!n"!ni -en"!n e&!+ -!n +e&!+ !)!n e)em!n" men>!-i n(ei )ni). 8. Pemei)*!!n Fi*i* Peni'!i!n in+en*i+!* n(ei &!*! e-!$ -i'!)*!n!)!n -en"!n men""n!)!n &eni'!i!n Nmei!' R!+in" S!'e 6NRS9 !+! -en"!n i*!' An!'"e Se 6AS9. Peni'!i!n )!'i+!* -!n >eni* n(ei *!n"!+ &en+in" n+) meme-!)!n n(ei n*i*e&+i i*e!' !+! *m!+i), !+! n(ei ne&!+i). Peni'!i!n +!n-! i+!' '!inn(! n+) me'i$!+ -!m&!) i*i'"i* i'! n(ei +i-!) -i+!n"!ni -en"!n !-e)!+ *e&e+i +e>!-in(! &enin")!+!n +e)!n!n -!!$, e)en*i -en(+ n!-i -!n e)en*i n!!*.
. T!+! L!)*!n! Di'!)*!n!)!n -en"!n me+-e m'+im-!' !n!'"e*i! (!i+ memei)!n !+3!+!n -!n !+! +in-!)!n !n!'"e*i) (!n" e)e>! &!-! &*e* . .41 . .
&e>!'!n n(ei (!n" ee-!, m'!i -!i &*e* +!n*-)*i, )n-)*i, +!n*mi*i -!n m-'!*i *e*!i -en"!n >eni* -!n in+en*i+!* n(ei (!n" -i-!&!+)!n. P*e* +!n*-)*i -!&!+ -i$!m!+ -en"!n &emei!n !n!'"e*i "'n"!n NSAID -!n &!!*e+!m', &*e* m-'!*i !n(!) -i&e)!+ -en"!n &emei!n &ii- +e+!m! n+) n(ei *e-!n" *!m&!i e!+. Tin-!)!n !n!'"e*i! -en"!n men"$!m!+ &*e* )n-)*i/+!n*mi*i n(ei *e&e+i ') *!! men>!-i $!' (!n" &!'in" &en+in" )!en! -!&!+ men"!n"i n(ei *e!! em!)n! -!n menin")!+)!n )e&!*!n &!*ien.
5. Tin")!+ Ei-ene !. O&ii-, +e+!m! -en"!n PA, ee)+i &!-! ')!
!)! +em!*)
&!-! n(ei !)i!+ &*e- +!+!'!)!*!n! ')! !)! 6Lee' II9 . G!!&en+in men"!n"i n(ei -!n )n*m*i &ii- &!-! n(ei ')! !)! !)+ 6Lee' III9 . PA )e+!mine -!n mi-!='!m memei)!n !n!'"e*i! (!n" !i) -!n *e-!*i &!-! &!*ien ')! !)! &!-! *!!+ &e"!n+i!n &e!n 6Lee' I9 -. Pemei!n !n!'"e*i) +i-!) menn"" &ene"!)!n -i!"n*! &!-! n(ei !)+ !-men 6Lee' I $!ne Reie%9 e. NSAID nn3*e'e)+i, &ii- -!n me+!mi='e 6-i&(ne9 in+!en! memei)!n !n!'"e*i! (!n" ee)+i &!-! )'i) "in>!' 6Lee' I $!ne Reie%9 -!n men"!n"i )e+$!n &ii- 6Lee' I $!ne Reie%9. . Ti-!) !-! &ee-!!n ee)+ii+!* !n+!! &e+i-in -!n min &!-! )'i) "in>!' 6Lee' II9. ". NSAID nn3*e'e)+i in+!en! *!m! ee)+in(! -en"!n &ii &!en+e!' &!-! n(ei )'i) i'i! 6Lee' II9. $. Min in+!en! me&!)!n !n!'"e*i) +!m! -!n ee)+i &!-! n(ei !)+ )!-i!) 6Lee' II9. . .42 . .
. N(ei K!n)e 1. Pen"e+i!n N(ei )!n)e !-!'!$ n(ei &!-! &!*ien )!n)e !)i!+ &e)em!n"!n !+! in!*i +mn(! -!n +e!&i (!n" -iei)!n. 2. P!+"ene*! N(ei )!n)e -!&!+ e&! n(ei n*i*e&+i !)i!+ !-!n(! in'!m!*i, )e*!)!n >!in"!n -!n &e'e&!*!n me-i!+3me-i!+ (!n" me!n"*!n" n*i*e&+ !i) 'e$ +mn(! m!&n !)i!+ +in-!)!n *e&e+i &eme-!$!n, !-i+e!&i -!n )em+e!&i. N(ei ne&!+i) -!&!+ >"! +e>!-i !)i!+ !-!n(! )m&e**i
&!-!
*!!, )e*!)!n &!-! *!! !)i!+ ini'+!*i +m -!n &en(e! n(ei ne&!+i) '!inn(!. 8. An!mne*! N(ei )!n)e -i)e'$)!n 'e$ &en-ei+! )!n)e *e$n"!n -en"!n !-!n(! &e)em!n"!n +m *e*!i -en"!n "!n (!n" +e)en!. N(ei )!n)e -i!*!)!n +e* mene* -!n i!*!n(! meme!+ &!-! m!'!m $!i *e+! meme!+ &!-! )e!-!!n3)e!-!!n +e+en+ !)i!+ &e"e!)!n m!&n -*i* !+ (!n" )!n" 6n(ei e!)+$"$9.
. Pemei)*!!n i*i* !. Peni'!i!n in+en*i+!* n(ei -en"!n men""n!)!n *) i*!' An!'"
Se 6AS9 m!&n Nmei!' R!+in" S!'e 6NRS9. . Peni'!i!n "e>!'! '!in (!n" men(e+!i n(ei *e&e+i !-!n(! m!' -!n mn+!$ &!-! +m !-men -!n '!inn(!.
5. Pemei)*!!n Penn>!n" Se*!i -en"!n "!n (!n" men"!'!mi )e"!n!*!n -!n +e+!m! n+) me'i$!+ !-!n(! )m&e*i *!! -!n &enin")!+!n +e)!n!n &!-! *+)+ "!n. Pemei)*!!n '!in n+) me'i$!+ +in")!+ *+!-im &e)em!n"!n &en(!)i+.
7. T!+! L!)*!n! . .48 . .
!. Pen-e)!+!n F!m!)'"i Men""n!)!n &in*i& T$ee3S+e& An!'"e*i L!--e -!i ?HO (!i+# n(ei in"!n 6NRS# 1389 -en"!n !n!'"e*i) nn3&ii- -!n !+ !->!n+ n(ei *e-!n" 6NRS# 379 -en"!n !n!'"e*i) nn3&ii- -!n &ii- 'em!$ *e+! !+ !->!n+ -!n n(ei e!+ 6NRS# ;9 -en"!n
!n!'"e*i) nn3&ii- -!n &ii- )!+ *e+! !+ !->!n+. . Pen-e)!+!n Tin-!)!n In+een*in 19 B') *!! ne!)*i!'# !n!'"e*i! e&i-!' -!n in+!+e)!'. 29 B') *!! *im&!+e+i) -!n ne'i*i* *e*!i &e*!!!n "!n# 3 ') &'e* e'i!, 3 ') ne* *&'!$ni*, 3 ') &'e* $(&"!*+i*, 3 ') "!n"'in im&!
;. Tin")!+ Ei-ene
!. O&ii- -iei)!n *e!! in-ii-!' -!n -i+i+!*i n+) men-!&!+)!n !n!'"e*i! m!)*im!' -en"!n ee) *!m&in" minim!' 6Lee' II9. . An!'"e*i) (!n" -iei)!n $!* *en!n+i!*! -i*e*!i)!n &e!$!n in+en*i+!* n(ei 6Lee' III9. B') ne'i+i) &'e* e'i! #
2A
B') ne'i+i) ne* *&$'!n$ni B') ne'i+i) &'e* $(&"!*+i
# #
2B 2
D. N(ei Kni)# Ne!'"i! P*+$e&e+i) 6ID 10. B 02.289 1. Pen"e+i!n N(ei mene+!& (!n" +im' -i *e&!n>!n" *!! *e+e'!$ 837 '!n &en(em$!n !m He&e* *+e. 2. P!+"ene*i* i* He&e* *+e men(e!)!n in'!m!*i )'i+ !)+ -!n -ene!*i
&!*i!' &!-! -i*+i*i -em!+m e&! in'!m!*i, ne)*i*, -!n i*i* &!-! !)! "!n"'i! -*!'i*. Pe!$!n in'!m!*i -!&!+ e'!n"*n" ee!&! '!n, men(e!)!n -emie'ini*!*i, -e"ene!*i . .4 . .
?!''ei!n, -!n i*i*. Ke$i'!n"!n *!! !een emie'in -!n &'!*+i*i+!* nen )n -*!'i* men(e!)!n $i'!n"n(! in$ii*i -!n !)+ii+!* !een &ime +i-!) emie'in menin")!+. A)+ii+!* *&n+!n +e>!-i &!-! !)*n3!)*n +e*e+, *en*i+ii+!* menin")!+ +e$!-!& *+im'* me)!ni), !"ni* !'! !-ene"i) -!n !)+ii+!* eeen *im&!+i*. 8. An!mne*i* N(ei &!-! )'i+ men"i)+i -em!+m +e+en+. N(ei +e!*! +!>!m, men*), e-en(+, +e!)!, m!+i !*!, )e*em+!n !+! "!+!'. D!e!$ >!in"!n &!+ *e+e'!$ !m *em$ i!*!n(! !''-ini!, $i&e!'"e*i!, $i&e*+e*i! -!n *ein" !ne*+e*i!!. N(ei -!&!+ +e>!-i *&n+!n -!n -i&e&!!$ 'e$ )n+!) -en"!n )'i+. Ge>!'! -i&i 'e$ !)+ii+!* i*i), &e!$!n *$, !+! em*in!'. . Pemei)*!!n i*i*
Te* *en*!*i# !!, *en+$, !+! &in&i) +e*+. 5. Pemei)*!!n Penn>!n" 19 L!!+im# -e+e)*i !n+i"en i* !ie''! *+e -en"!n imn'e*en*i !+! &'(me!*e $!in e!+in 6PR9. 29 R!-i'"i# +i-!) *&e*ii). 7. Di!"n*i* B!n-in" '*+e $e!-!$e, 'e*i *!! &eie, ne-em!+i+i*,-!n ine)*i. ;. T!+! L!)*!n!# Pen!n"!n!n )n*e!+i# Nn !m!)'"i) F!m!)'"i !n+i-e&e*!n +i*i)'i), !n+i)n'*i 6"!!'in, &e"!!'in9, &ii-, !+3!+ !ne*+e+i) ')!' +&i!' -!n !&*!iin,)+i)*+ei-, -!n )e+!min. Tin-!)!n in+een*i# 3 B') *!! *e*!i -em!+m!', n+$# ') *!! in+e)*+!'. 3 In>e)*i *+ei- e&i-!' -!n &!!e+e!'. 3 In>e)*i in+!+e)!'. 3 B') *!! *im&!+i), n+$# ') "!n"'in S+e''!+e. 3 S+im'!*i me-''! *&in!'i*. . .45 . .
:. Tin")!+ Ei-ene 3In+een+in!' &!in +e!+men+ !+e $e&e* =*+e# E&i-!' in>e+in* 2 B S(m&!+$e+i nee ') 2 3Peen+in PHN# One3+ime e&i-!' in>e+in 2 B3 Re&e!+e- &!!e+e!' in>e+in* 2 S(m&!+$e+i nee ') 2 3Te!+men+ PHN# E&i-!' in>e+in 0 S(m&!+$e+i nee ') 2 In+!+$e!' in>e+in
Z
S&in!' - *+im'!+in 2
E. N(ei Kni)# N(ei P$!n+m 6P$!n+m P!in9 6ID 10. M 5.79 1. Pen"e+i!n N(ei (!n" +e>!-i &!-! !"i!n +$ (!n" +e'!$ $i'!n", me'i&+i e)*+emi+!*, &!(-!!, $i-n", "eni+!'i!, -!n !"i!n +$ '!inn(!. 2. P!+"ene*i* Se+e'!$ !m&+!*i, *!!3*!! (!n" men"!'!mi +!m! memen+) nem!. Nem! menn>))!n !)+ii+!* !nm!' (!n"
men(e!)!n &e!$!n n"*i )!n!' in. Pe!$!n !)+ii+!* nem! -!n "!n"'i! *&in!'i* -!'!m >!n")! %!)+ '!m! men(e!)!n !-!&+!*i *en+!' &!-! nen &(e)*i -i )n -*!'i*. Te>!-i &e!$!n !)+ii+!* nen *&n+!n -!n &e!$!n +!n*)i&*i RNA. A)i!+n(! !)+ii+!* me+!'i) -i me-''! *&in!'i* menin")!+ -!n men(e!)!n +e>!-in(! *en*i+i*!*i *en+!'. Pe!$!n ne&'!*+i*i+!* >"! +e>!-i &!-! +$!'!m*, *)+i)!', -!n )+i)!'. Pe!$!n &!-! n"*i -!n *+)+ -!i )+e)* *m!+i) *en*i* &ime *e+e'!$ !m&+!*i (!n" -i*e+!i -en"!n &e!$!n e"!ni*!*i *en*i) -!n m+i). . .47 . .
8. An!mne*i* N(ei in+emi++en, -i!*!)!n *e&e+i +e!)!, *!)i+, )!m&, -i$!n)!n, +e&+!, -!n +e+*)3+*). P!-! !n(!) )!** n(ei n(ei -i!*!)!n &!-! !"i!n -i*+!' -!i e)*+imi+!* (!n" +e'!$ $i'!n" -!n -!&!+ +e>!-i *e+e'!$ 1 $!i &!*! !m&+!*i. Te-!&!+ $n"!n !n+!! in+en*i+!* n(ei &!-! -!e!$ !m&+!*i -!n &en(e! !m&+!*i
-en"!n +e>!-in(! n(ei &$!n+m. . Pemei)*!!n i*i* !. Pen")!n !m!n" +!)+i' *+!+i* -!n !m!n" *$. 19 Pemei)*!!n Penn>!n" 3 L!!+im # +i-!) *&e*ii). 3 R!-i'"i # +i-!) *&e*ii). 29 Di!"n*i* B!n-in" S+m& &!in, &$!n+m 'im *en*!+in. 5. T!+! L!)*!n!# !. Nn !m!)'"i# 3 . F!m!)'"i# 19 !n+i-e&e*!n +i*i)'i) 29 !n+ie&i'e&*i 89 !"ni* &ii9 B 59 !n+!"ni* NMDA 79 )!'*i+nin . Tin-!)!n in+een*i# 19 E&i-!' !n!'"e*i! &ei&e!+ie *e!"!i &een+i 29 B') *!! &eie 89 B') *!! *im&!+i* 9 Ti""e &in+ -!n *+m& in>e+in 59 S&in!' - *+im'!+in 6SS9 79 O&e!*i# -ee& !in *+im'!+in. .
.4; . .
7. Tin")!+ Ei-ene# !. Ke+!mine, NMDA3ee&+ !n+!"ni*+ memei)!n !n!'"e*i! (!n" !i) -!'!m >!n")! %!)+ &en-e) 6Lee' II9. . O!' n+''e-3e'e!*e 6R9 min -!n in* min in+!en! men"!n"i n(ei &$!n+m 'im 6Lee' II9. . G!!&en+in ee)+i -!'!m men"!n"i n(ei &$!n+m 'im 6Lee' II9. -. Li-!ine in+!en! *i"nii)!n menn)!n n(ei *+m& &!in +e+!&i +i-!) eee) &!-! &$!n+m &!in 6Lee' II9. e. Ami+i&+('ine !n- +!m!-' memei)!n !n!'"e*i! (!n" !i) &!-! &$!n+m 'im -!n *+m&. . In>e)*i !ne*+e+i) ')!' &!-! -!e!$ mi!*i!' (!n" n(ei &!-! )n+!'!+e!' e)*+emi+!* -!&!+ men"!n"i &$!n+m 'im &!in !n*en*!+in* 6Lee' II9. ". P'*e- !-ieen( +e!+men+ +$e *+m& nem! # 0 $. P'*e- !-ieen( +e!+men+ !->!en+ + +$e "!n"'in *&in!'e 6DRG9# 0 i. S&in!' - *+im'!+in # 0
. .4: . .
BAB III ANESTESIA PADA PASIEN DENGAN KELAINAN KARDIOTORASIK UNTUK OPERASI NON @ANTUNG
A. Ane*+e*i! Un+) O&e!*i Nn @!n+n" P!-! P!*ien Pen(!)i+ @!n+n" Kne P!*!3In+een*i K!-i'"i 1. Deini*i Ane*+e*i!! n+) &e!*i (!n" )!n me&!)!n e-!$ >!n+n", &!-! &!*ien (!n" +e'!$ men"i-!& &en(!)i+ >!n+n" )ne -!n +e'!$ men>!'!ni in+een*i )!-i'"i 6Pe+!ne* n!( In+een+in/PI9, (!i+#Pe+!ne* T!n*'min!' n!( An"i&'!*+( 6PTA !+! !''nin"9, &em!*!n"!n *+en )ne e&! B!e Me+!' S+en+ 6MBS9 !+! D"3E'+in" S+en+ 6DES9. 2. L!+! e'!)!n" Te'!$ -i)e+!$i !$%! &e!'en*i &en-ei+! Pen(!)i+ @!n+n" Kne
6P@K9 menin")!+ &e*!+. Menin")!+n(! )em!m&!n -i!"n*+i) -!n +!+!'!)*!n! &!*ien P@K +e'!$ &'! menin")!+)!n $!!&!n $i-& &!*ien P@K. Kemn")in!n -)+e *&e*i!'i* !ne*+e*i'"i n+) e$!-!&!n -en"!n &!*ien P@K &n e+!m!$. S!!+ ini *em!)in m!!) +in-!)!n PI &!-! &!*ien P@K (!n" me'i!+)!n &en""n!!n !+3!+ &en"ene -!!$ (!n" *!n"!+ i+!' n+) &!+en*i )ne, n!mn mem!%! i*i) &e-!!$!n &!-! &e!*i +e+en+. D!'!m )n-i*i ini *e'!' !-! &e+im!n"!n !n+!! i*i) &e-!!$!n >i)! &emei!n !+ &en"ene -!!$ -i+e*)!n !+! e*+en*i* )ne >i)! !+ &en"ene -!!$ -i$en+i)!n. Se+e'!$ men>!'!ni !n"i&'!*+i &!*ien !)!n men"!'!mi &e!$!n en-+e' )ne (!n" +im' m'!i $i+n"!n >!m $in""! $!i. Te>!-i ei' !+ei!' -!n +m*i* !)+ -i *e)i+! ')!*i !n"i&'!*+i.I+ *e!n(! -i&e')!n %!)+ (!n" )& n+) +e!&i !n+i+m*i* )ne ini. Se*!i &e)em!n"!n -!n )n*en** &!! !$'i )!i'"i, *!!+ ini &emei!n +e!&i !n+i&'!+e'e+ "!n-!, (!i+ &i-"e' -!n !*&iin +e'!$ men>!-i +e!&i !) &!-! &!*ien &!*!3in+een*i )!-i'"i. 8. In-i)!*i !. O&e!*i nn3>!n+n" e'e)+i, &!-! &en-ei+! P@K &!*!3PI . O&e!*i nn>!n+n" eme"en*i, &!-! &en-ei+! P@K &!*!3PI . Kn+!in-i)!*i n+) &eme-!$!n e'e)+i !. P!*!3PTA 6!''nin"9 )!n" -!i 2 min"" . P!*!3BMS )!n" -!i *!+ '!n 44 .
.
. P!*!3DES )!n" -!i *!+ +!$n Sem! &eme-!$!n e'e)+i $!* -i+n-! $in""! !+!* %!)+ -i !+!* +e!&!i 6Lee' Ei-ene B9. 5. Kn+!in-i)!*i n+) &eme-!$!n eme"en*i Ti-!) !-!, n!mn -en"!n i*i) +in""i B. Pe*i!&!n P!3Ane*+e*i!! 1. P!*ien !. Peni'!i!n )e'!(!)!n n+) men>!'!ni !ne*+e*i!! *e!! mm. . Pen>e'!*!n men"en!i i*i) &!-! &en-ei+! P@K, !i) e)!i+!n '!n"*n" -en"!n &e*i mi)!- m!&n e)!i+!n -en"!n &en""n!!n !+ !n+i&'!+e'e+. Pen>e'!*!n +em!*) in*i-en +e+in""i )e>!-i!n in!) mi)!- &ei&e!+i !-!'!$ $in""! ;2 >!m &!*!e-!$. . Peme-!$!n e'e)+i # 3 &!*ien &!*!3PTA 6!''nin"9 &e' -i+n-! $in""! -! min"", n+) +e!&i !n+i&'!+e'e+ "!n-! '&i-"e' -!n !*&iin 6G!-e I, Lee' ei-ene 9. 3 &!*ien &!*!3BMS &e' -i+n-! $in""! *e'!n, n+) +e!&i !n+i&'!+e'e+ "!n-! '&i-"e' -!n !*&iin 6G!-e I, Lee'
ei-ene B9. 3 &!*ien &!*!3DES &e' -i+n-! *!+ +!$n, n+) +e!&i !n+i&'!+e'e+ "!n-! '&i-"e' -!n !*&iin 6Ke'!* I, Lee' ei-ene B9.
-. Pen"$en+i!n +e!&i !n+i&'!+e'e+# 3 '&i-"e' -i$en+i)!n 5 $!i *ee'm &e!*i, -im'!i )em!'i -!'!m 2 >!m *e+e'!$ &e!*i. 3 A*&iin -i+e*)!n 6'ee' ei-ene A9, )e!'i &!-! &e!*i (!n" ei*i) +in""i n+) +e>!-i &e-!!$!n 6&e!*i in+!)!ni!', &e!*i )!n!' *&in!', &e!*i &*+ei e(e $!me9. Pe-m!n 'ei$ ini -!&!+ -i'i$!+ &!-! !'"i+m! -i !%!$. . .100 . .
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(!n" -!&!+ menim')!n n)*&!*me. . @i)! -i&i'i$ !ne*+e*i!! e"in!', -i'!))!n *e*!i PNPK ". Pem!n+!!n -!n &en!+!+!n *e*!i )n-i*i &!*ien. $. Bi'! +e>!-i n)*&!*me *e'!m! !ne*+e*i!!# ei)!n O2 100J, '!))!n en+i'!*i m!n!' -en"!n RR 7 3:
5. M!n!>emen P!*!3Ane*+e*i!! !. Di!n>)!n &e!%!+!n IU &!-! &!*ien -en"!n !*m! e!+, -en"!n &e!%!+!n IU *ee'm &e!*i *e+! &e!*i &e!*i '!&!!+mi -!n +!)+mi. . A*m! (!n" +e)n+' !i) -en"!n &e!*i *e-!n" -!n )ei', i!*!n(! +i-!) meme')!n &e!%!+!n IU. . O!+3!+ !*m! *e&e+i in$!'!*i *!'+!m' -!n !min&$('in -i& -i'!n>+)!n. -. An!'"e+i) (!n" )&. 107 . .
F. Ane*+e*i! Un+) O&e!*i Nn3@!n+n" P!-! Ke$!mi'!n Den"!n Ke'!in!n K!+& @!n+n"
1. Deini*i Tin-!)!n !ne*+e*i! n+) &e!*i (!n" )!n me&!)!n &e!*i >!n+n", (!n" -i'!))!n &!-! %!ni+! H!mi' (!n" memi'i)i )e'!in!n &!-! )!+& >!n+n"n(!. 2. L!+! Be'!)!n" Ke'!in!n )!+& >!n+n" *ein" menim')!n m!*!'!$ $em-in!mi) &!-! )e$!mi'!n, mi*!'n(! )n"e*+i >!n+n" !+! !i+mi!. Pen(!)i+ >!n+n" &!-! &!*ien $!mi' -!&!+ menim')!n mi-i+!* -!n m+!'i+!*, !$)!n -i ne"!! (!n" +e'!$ m!>.H!' ini e$n"!n -en"!n &!+i*i'"i )e'!in!n )!+& >!n+n" -!n &e!$!n i*i'"i *e'!m! )e$!mi'!n. 8. Pe*i!&!n P!3Ane*+e*i! Se!! mm &e*i!&!n &!3!ne*+e*i! -i+>)!n n+) meni'!i )e'!(!)!n &!*ien men>!'!ni &e!*i -!n !ne*+e*i!!, meni'!i i*i) -!n )emn")in!n )m&'i)!*i *e+! me!n!n" m!n!>emen !ne*+e*i! -!n &!*!e-!$. 1. Pe*i!&!n &!*ien !. An!mne*i* -i+>)!n n+) men"e+!$i -e!>!+ e!+n(! &en(!)i+, i%!(!+ &en"!+!n 6mi*!'n(! men-!&!+ !n+i&'!+e'e+ !+! !n+i3"!"!' >!n+n"9 -!n )m&'i)!*i '!in 6mi*!'n(! i%!(!+ "!"!' >!n+n", i%!(!+ *+)e -!n *e!"!in(!.9 D!i !n!mne*i* -!&!+ -i)e+!$i )e'!* n"*in!' &!*ien men+ NYHA. . Pemei)*!!n i*i) >"! e+>!n n+) men"e+!$i &en"!$ &en(!)i+ +e$!-!&)n-i*i )'ini* &!*ien, !n+!! '!in# +!n-!3 +!n-! "!"!' >!n+n", !i+mi! -!n *e!"!in(!.
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5. T!+!'!)*!n! P!*!3Ane*+e*i! P!*ien -en"!n )n-i*i !i) -!n men-!&!+ !ne*+e*i!! e"in!' *e+! &e!*i e>!'!n !i) -!&!+ -i!%!+ -i !n" i!*!, *e+e'!$ &em!n+!!n *e)*!m! -!'!m %!)+ (!n" )& -i !n" &'i$. Ke%!*&!-!!n +e+!m! )!en! !-! !* !'i) -!!$ +e&'!*en+! *e+e'!$ &'!*en+! -i)e'!)!n. @i)! !" -en"!n )n-i*i &!*ien, !+! )n-i*i &!*ien ei*i) !+! +e>!-i &e!$!n $em-in!mi) (!n" *i"nii)!n *e'!m! &eme-!$!n, *e!i)n(! -i!%!+ -i IU. @i)! memn")in)!n *e!i)n(! e-i*)*i
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-i+en+)!n e!+n(! &en(!)i+, )em!m&!n
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8. P!3Ane*+e*i! !. Pe*i!&!n &!*ien 19 H!* -i(!)ini +e'ei$ -!$' -i!"n*i* P@B &!*ien -!n -e!>!+ e!+n(! )e'!in!n. Se!! mm, P@B
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!ne*+e*i! e"in!' +e+!m! ') *!!)$ni- *e!i)n(! -i$in-!i. Ane*+e*i! e"in!' >"! *e!i)n(! -i$in-!i >i)! !-! )+i "!n""!n )!"'!*i. 111 . .
:9 P!*ien -!n )e'!"!n(! &e' -i>e'!*)!n +en+!n" )n-i*i &!*ien *e+! i*i) )e i m!&n !(i. Se+e'!$ mem!$!mi, &!*ien -!n )e'!"!n(! $!* men!n-!+!n"!ni m'i &e*e+>!n. 49 P!*ien -i&!*!)!n *e*!i )e+en+!n. 109 P!-! &!*ien *i!n+i), *e'!m! &!*! -iei)!n !i!n in+!en! !"! +i-!) +e>!-i $em)n*en+!*i 'ei$ '!n>+. 119 Me-i)!*i *e!i)n(! -i$in-!i &!-! &!*ien *i!n+i), +e+!m! (!n" ei*i) menn)!n +e)!n!n -!!$ !+! men-e&e*i n!!*.
. Pe*i!&!n !'!+ -!n !+ 19 Me*in !ne*+e*i!!, 'ei$ -i*)!i (!n" memi'i)i &e**e ('e 6+e+!m! &!-! &!*ien -en"!n $i&e+en*i &'mn!'9, -en"!n "!* me-i) )min!*i )*i"en -en"!n m&e**e- !i. 29 Pe!'!+!n >!'!n n!!* -!n in+!*i *e*!i )e+en+!n. 89 Me*in *+in e*e+! *e'!n" -!n )!+e+e -en"!n )!n (!n"
*e*!i. 9 Pe'en")!&!n &emei!n !i!n in+!en!# +i!n" in*, !i!n in* -!n *e'!n" in*. 59 Pe'en")!&!n &emei!n !+ in* )n+in( 6*(in"e &m&/mi-i& e+9. 79 Pe'en")!&!n &em!n+!!n. @eni* &em!n+!!n -i*e*!i)!n -en"!n )n-i*i &!*ien. Pem!n+!!n minim!' n+) *em! )n-i*i !-!'!$# EKG )n+in(, S&O2 -!n +e)!n!n -!!$ nnin!*i. @i)! memn")in)!n, &em!n+!!n +e)!n!n -!!$ !+ei!' 'ei$ !i). P!-! &!*ien (!n" *eee'( i'' -i!n>)!n mem!*!n" )!+e+e en! *en+!'. @i)! !-!, &en")!n en-3+i-!' O2 *e!i)n(! -i"n!)!n. ;9 @i)! -i&+*)!n !ne*+e*i!! e"in!', -i*i!&)!n !'!+ n+) !ne*+e*i!! e"in!' *e*!i )e+en+!n. :9 O!+ !ne*+e*i!! mm -i*e*!i)!n -en"!n &!+i*i'"i &en(!)i+ -!n )n-i*i &!*ien. P!-! )n-i*i -i m!n! e*i*+en*i &eie -i>!"! !"! +i-!) +n, &e' -i$in-!i !*-i'!+!*i e'ei$!n. Pe+im!n")!n &en""n!!n !+ !ne*+e+i) (!n" +i-!) men(e!)!n -e&e*i )!-i!*)'! 6mi*!'n(! )e+!min9. 49 An!'"e*i! !-!'!$ $!' (!n" *!n"!+ &en+in". Pen""n!!n &ii!+! &i!+ *ein")!'i +i-!) -!&!+ -i$in-!)!n. P!-! e-!$ *e*!, &e' men"inm!*i)!n &en""n!!n &ii- )e&!-! -)+e !$'i &e-i!+i n+) !n+i*i&!*i -e&e*i n!!* !(i. 112 .
.
109 @i)! -i)!%!+i)!n $em-in!mi) +i-!) *+!i', -!&!+ -i&e+im!n")!n in+&i) (!n" *e*!i 6mi*!'n(! -&!min, -+!min, mi'inn -!n *e!"!in(!9. 119 @i)! memn")in)!n, &!-! &!*ien -en"!n $i&e+en*i &'mn!' -iei)!n !+ !*-i'!+ &! *e'!in )*i"en 6mi*!'n(! min, mi'inn, NTG9. 129 Se&e+i )e'!in!n >!n+n" (!n" '!in, &in*i& &emei!n !+ !-!'!$ +i+!*i.
. Pe*i!&!n Pe*ne' 19 Ane*+e*i! -i'!))!n 'e$ -)+e *&e*i!'i* !ne*+e*i'"i. @i)! memn")in)!n, -i*!$!)!n me'!))!n )n*'+!*i -en"!n *e>!%!+ -en"!n )m&e+en*i !ne*+e*i!! )!-i!). 29 P!-! P@B (!n" )m&'e)*, -i!n>)!n n+) me>) )e !*i'i+!* (!n" 'ei$ !i). @i)! +i-!) memn")in)!n, !ne*+e*i!! -i'!))!n -en"!n i*i) *!n"!+ +in""i -!n -i&!$!mi 'e$ &!*ien !+! )e'!"!n(!.
. P*e- Ane*+e*i!
!. Ane*+e*i! &!-! &!*ien -en"!n P@B *!n"!+ e"!n+n" &!+i*i'"i -!n e!+n(! &en(!)i+. . P!*+i)!n &!*! )&. . P!*+i)!n >!' in+!en! en"*i !i). Pemei!n !i!n (!n" )& *ee'm in-)*i *!n"!+ &en+in" n+) &e*i >!in"!n. Hin-!i !i 'e* &!-! >!' in*. -. A'!+ &em!n+!!n $!* -i&!*!n" -!n en"*i !i). Pem!n+!!n e"!n+n" e!+n(! )n-i*i &!*ien. Pem!n+!!n !) !-!'!$ TD nnin!*ie, S&O2 -!n EKG )n+in(. @i)! memn")in)!n &em!n+!!n +e)!n!n -!!$ !+ei!' -!n +e)!n!n en! *en+!' !)!n 'ei$ !i). e. P!!me+e $em-in!mi) $!* -ini'!i *ee'm in-)*i# TD, '!> n!-i, S&O2. T!"e+ $em-in!mi) *e'!m! !ne*+e*i!! *e-!&!+ mn")in +i-!) +e'!' >!$ -!i ni'!i !*!' ini. . @i)! )n-i*i $em-in!mi) !i) -!n +i-!) !-! )n+!in-i)!*i, &!*ien -!&!+ -ii* -en"!n !ne*+e*i!! e"in!'. B') * !!$ni)!n" -i!n>)!n, +e+!m! )e+i)! e*i*+en*i *i*+emi) -i>!"! +i-!) +n. ". B') e&i-!' +i-!) -i!n>)!n men""n!)!n +e*+ -*e -en"!n !-en!'in. $. @i)! -i&i'i$ !ne*+e*i!! mm, &in*i& &emei!n !+ !-!'!$ +i+!*i -i*e*!i)!n *+!+* $em-in!mi) &!*ien. Ti-!) -i!n>)!n !+ +n""!'. D!&!+ -i"n!)!n )min!*i -*i* )ei' 6)3in-)*i9 &ii-, 118 . .
*e-!+i "'n"!n en=-i!=e&in -!n !ne*+e+i)! in$!'!*i 6i*'!n !+! *e'!n9 !+! !ne*+e+i)! in+!en! 6mi*!'n(! &&', e+mi-!+ !+! !i+!+9. i. P!-! )n-i*i e*i*+en*i *i*+emi) -i>!"! !"! +i-!) +n, >i)! memn")in)!n -i"n!)!n !+ !ne*+e+i) (!n" +i-!) men(e!)!n !*-i'!+!*i 6mi*!'n(! )e+!min9 -!n &ii- +i+!*i, !+!
-i!n+
-*i* )ei' !+ !*!)+i. >. In+!*i en-+!)e!' !+! in*e*i *n")& '!in" -!&!+ -i"n!)!n *e!"!i !'!+ !n+ >!'!n n!!* &!*ien. In+!*i en-+!)e!' -i'!))!n *e*!i )e+en+!n -en"!n mem&e$!+i)!n !n!'"e*i! (!n" !-e)!+. Pen""n!!n &e'm&$ ++ *e*!i )e+en+!n. ). Rm!+!n !ne*+e*i! -!&!+ men""n!)!n !ne*+e+i)! in$!'!*i !+! in+!en!, -en"!n &emei!n &ii- !+! &i!+ in+emi++en !+! )n+in(. '. O)*i"en!*i -!n en+i'!*i# &!-! $i&e+en*i &'mn!' -i"n!)!n !)*i )*i"en +in""i -!n *e-i)i+ $i&een+i'!*i, +!n&! men""n!)!n 'me +i-!' (!n" +e'!' +in""i. m. P!-! P@B *i!n+i)# +i-!) &e' !)*i )*i"en +in""i. n. Pem!n+!!n -i+i+i)e!+)!n &!-! $em-in!mi). P!-! P@B *i!n+i) 6+e+!m! Te+!'"( F!''+9, !&!i'! +e>!-i $(&e(!n+i *&e'',
-i*!$!)!n men!i))!n e*i*+en*i *i*+emi), mi*!'n(! -en"!n mene)) '++ )e -!-! 6)nee3$e*+ &*i+in9 !+! -en"!n !+ !*!)+i. . P!-! P@B *i!n+i) (!n" e"!n+n" -)+* 6&!*ien $i-& )!en! !-! PDA !+! )'!+e!'9, $!* -i*!$!)!n -)+* +e+!& &!+en, -en"!n men"$in-!i !)+ii+!* *im&!+i* e'ei$!n -!n $i&e)*i!. &. P!-! Le+ + Ri"$+ *$n+ +!n&! $i&e+en*i &'mn!', &i! -!&!+ e+!m!$ e!+ >i)! e*i*+en*i &'mn!' +n -!n e*i*+en*i *i*+emi) n!i). . P!-! Le+ + Ri"$+ *$n+ -en"!n $i&e+en*i &'mn!' 6+e+!m! >i)! *-!$ *in-m! Ei*enmen"e9, e*i*+en*i &'mn!' -ie"!$ n+) menin")!+ -!n e*i*+en*i *i*+emi) -ie"!$ n+) +n. Di$in-!i $i&ein'!*i &! 6'me +i-!' +in""i -i*e+!i PEEP +in""i9, !*i-*i* -!n &enin")!+!n +n* *im&!+i*. . An!'"e*i! (!n" !i) !-!'!$ $!' +e&en+in".
5. T!+!'!)*!n! P!*!3Ane*+e*i!! P!*ien -en"!n )n-i*i !i) -!n men-!&!+ !ne*+e*i!! e"in!' *e+! &e!*i e>!'!n !i) -!&!+ -i!%!+ -i !n" i!*!, *e+e'!$ &em!n+!!n *e)*!m! -!'!m %!)+ (!n" )& -i !n" &'i$. Ke%!*&!-!!n +e+!m! )!en! !-! !* !'i) -!!$ +e&'!*en+! *e+e'!$ &'!*en+! -i)e'!)!n. 11 . .
@i)! !" -en"!n )n-i*i &!*ien, !+! )n-i*i &!*ien ei*i) !+! +e>!-i &e!$!n $em-in!mi) (!n" *i"nii)!n *e'!m! &eme-!$!n, *e!i)n(! -i!%!+ -i IU.@i)! memn")in)!n *e!i)n(! e-i*)*i -en"!n *e>!%!+ )!-i'"i !n!) !+! !ne*+e*i'"i* -en"!n )m&e+en*i !ne*+e*i! )!-i!). en+i'!*i me)!ni) -i IU -i'!))!n -en"!n &in*i& (!n" *!m! -en"!n -i )!m! &e!*i. Pen(!&i$!n $!* *e$!'* mn")in +!n&! menin")!+)!n !)+ii+!* *im&!+i* &!*ien.An!'"e*i! $!* +e>!"! !i). P!-! *in-m! Ei*enmen"e, +!"e+ +!m! $!n(!'!$ -!&!+ 'e&!* en+i'!*i me)!ni) -!n )e'! -!i IU. Ti-!) &!-! +em&!+n(! men""n!)!n !!n ni'!i $em-in!mi) (!n" *!m! -en"!n !n" nm!'. 115 . .
BAB I<
PENATALAKSANAAN PERA?ATAN INTENSIE ARE
A. G!"!' N!&!* A)+ 1. Deini*i Ke+i-!)m!m&!n &! men>!min )*i"en!*i -!!$ -en"!n/+!n&! "!n""!n men"e'!)!n O2 *e$in""! men"!)i!+)!n &enn!n )*i"en!*i !+ei!' 6$i&)*emi!9 -en"!n/+!n&! &enin")!+!n O2 !+ei!' 6$i&e)!&ni!9 P!O2 50 mmH" -!n !+! P!O2 50 mmH", i*+i!$!+, -!! !n". Si*+em &en!&!*!n +i-!) m!m& memen$i )e+$!n me+!'i) +$ Te>!-i -en"!n e&!+ 6!)+9. 2. Pem!"i!n !. G!"!' n!&!* +i&e I G!n""!n -!i -i*i )*i"en -!i !'e'i )e &em'$ -!!$ )!&i'e &'mn!'. Nm!'n(! *e'!' !-! )e+i-!) *e!*i!n !n+!! &en"em!n"!n !'e' -!n !'i!n -!!$ )!&i'e 6en+i'!+in3&e*in mi*m!+$9. G!n""!n en+i'!*i3&e*i (!n" e!+ *e$in""! )*i"en +i-!) m!m& e-i*i -i*e+ *$n+ (!n" !)!n men(e!)!n $i&)*emi!. Pen(e!# &nemni!, e-em! &! . G!"!' n!&!* +i&e 2 G!n""!n ini -i+!n-!i -en"!n "!n""!n +!m! &en"e'!!n O2 6en+i'!*i9 *e$in""! +e>!-i $i&e)!&ni! -!n -i*e+!i -en"!n $i&)*emi!. 8. Pen(e!#
!. G!n""!n *i*+em )n+' &en!!*!n# )e!n!n !+, n!)+i)!, !ne*+e+i)!, *e-!+ie, +!m!. . G!n""!n nem*)'e# m(!*+$eni! "!i*, GBS, )e'e'!$!n ++ . G!n""!n e)*&!n*i -in-in" -!-!# )(&$*'i*i*, e*i+!*, &nem+$!, '!i' $e*+. -. O*+)*i >!'!n n!&!*# +m, &e-!!$!n, en-! !*in", n$i+i*, emi*em!, !*+$m!. . Di!"n*i* !. G!"!' n!&!* +i&e 1 i!*!n(! -i+!n-!i -en"!n $i&ee!)+ii+!*# 19 men+!' n*in 29 &e!$!n )e&i!-i!n 89 e*+'e**ne** 9 *e*!) n!&!* 59 &!'&i+!*i 117 . .
79 n(ei -!-! 6!n"in!9 ;9 +!$(&ne! :9 +!$(!-i!
49 $i&e+en*i 109 $i&+en*i 119 !i+mi! 129 &!(!$ >!n+n" 189 )e>!n"3)e>!n" 19 m! 159 *i!n*i* . G!"!' n!&!* +i&e 2 i!*!n(! -i+!n-!i -en"!n $i&e!)+ii+!*# 19 n(ei )e&!'! 29 n*in 89 'e+$!"( 9 &!&i''e-em! 59 )e>!n"3)e>!n" 79 m('n* ;9 -i!&$e*i* :9 m! 49 !i+mi! 109 $i&+en*i 119 mi*i*
. Ki+ei! -i!"n*i* i*! men""n!)!n )i+ei! Pn+&&i-!n
11; . .
5. Te!&i Te!&i +e$!-!& "!"!' n!&!* !)+ 6*e*!i in-i)!*i9 !. Nn3in!*ie en+i'!+in 6NI9 . In!*ie en+i'!+in -en"!n in+!*i en-+!)$e!' 7. Te!&i )!*!' !. Pen(e! !+3!+ -e&e*i **n!n *!! &*!+ # !n+i-+m . Bn$-i'!+ -!n )+i)*+ei- n+) OPD . An+ii+i)! n+) &nemni! -. D!n '!in3'!in +e"!n+n" &en(e!
B. S() 1. Deini*i S() !-!'!$ *!+ )e!-!!n (!n" men"!n!m n(!%! (!n" -i*e!)!n )!en! !-!n(! "!n""!n !'i!n -!!$ !+! )*i"en!*i )e >!in"!n *e$in""! &!*)!n +i-!) m!m& men)&i )e+$!n +$ (!n" -i+!n-!i -en"!n !-!n(! "e>!'!3"e>!'! -!n +!n-! $i&&e*i >!in"!n. 2. T!n-!3+!n-! -!n "e>!'!3"e>!'! )'ini) *(). T!n-!3+!n-! *&e*ii) mmn(! e&!# !. Te)!n!n -!!$ menn# )!n +!n-!3+!n-! *&e*ii) . T!$(!-i!# &!-! !+'i+, &en""n! e+!3')e mn")in +i-!) +e'i$!+
. T!$(&ne! T!n-!3+!n-! &enn!n &e*i "!n# !. A!' 6&e*i &eii9# -in"in, &!+ !+! *i!n*i* -!n !*!$ . Pe!$!n *+!+* men+!' . Penn!n &-)*i ine 8. Pemei)*!!n3&emei)*!!n +!m!$!n. Bi'! -i&e')!n *e*!i )e+$!n#
!. Kimi! -!!$# n+) *e&*i* -!n me'i$!+ "!n""!n n"*i "!n . An!'i*! "!* -!!$ . L!)+!+ -!!$ -. EKG e. Te)!n!n en! *en+!', +e)!n!n !+ei! &'mn!'i*/%e-"e . Peni+!!n# + +!)*, USG, e$!-i"!i
. @eni*3>eni* *() #
Ti&e *() Den(+ >!n+n" @P !+! P A)!'
K!-i"eni) T!)i)!-i 6*e*!i *i!9. B!-i)!-i e!+ !+! +!)i3 !i+mi! (!n" men"in-)*i +e>!-in(! *()
Menin")!+ !+! nm!'
Din"in Hi&'emi) T!)i)!-i 6*e*!i *i!9 Menn Din"in 11: . .
Ti&e *() Den(+ >!n+n" @P !+! P A)!' Di*+i+i T!)i)!-i 6*e*!i *i!9 Menn H!n"!+ O*+)+i T!)i)!-i 6*e*!i *i!9 Menin")!+ n(!+! Din"in !. S() )!-i"eni) S() )!-i"eni) !-!'!$ *() (!n" -i*e!)!n )e"!"!'!n &m&! >!n+n" )!en! !-!n(! &em!*!'!$!n -i ++ >!n+n" -!n/!+! )!+&. P!-! *() (!n" &e*i*+en %!'!&n !)+ nn mi)!-i!' *e&e+i $i&'emi, $i&)*i!, !*i-*i* e!+ -!n !i+mi! *-!$ -i&e!i)i m!)! &e' -i!"n*! 'ei$ '!n>+ n+) men!i )emn")in!n &en(e! )!-i!).
K!+e"i Pen(e! Pen(!)i+ >!n+n" i*)emi)
K!-imi&!+i S+!-im !)$i &en(!)i+ >!n+n" (!n" *-!$ '!n>+ T!m! Kn+*i mi)!-i!' Ine)*i Mi)!-i+i*, &ei!-i+i* O*+)*i +'% en+i)e' )ii S+en*i* A+! O*+)*i in'% en+i)e' )ii S+en*i* Mi+!'
M(m! !+im )ii L!in3'!in Km&'i)!*i -!i (&!** )!-i&'mn!'
in$ii+ ii. !*-i'!+ 3 men"!n"i !+! menin")!+)!n !+e'!- -en"!n !+3!+ !*!)+i 3 men"!n"i &e3'!- -en"!n -ie+i)! !+! men!m!$ -en"!n memei !i!n 3 Men"!n"i )e+$!n )*i"en# i. en+i'!*i me)!ni) ii. *e-!+ie, !n!'"e+i) 19 Pen(e! Pen(e! +e*ein" -!i *() )!-i"eni) !-!'!$ in!) !+! i*)emi! mi)!-i!'. 29 Pen(e! '!inn(! !-! -i +!e' ei)+.
89 Te!&i *() )!-i"eni)#
P!-! -!*!n(! +e!&i -i+>)!n n+)# 3 Mem&e!i)i &e*i -!n )*i"en!*i >!in"!n 3 menin")!+)!n !$ >!n+n" i. in+&i)# -+!min, -&!min, e&inein,
**ie*+e!*e 114 . .
iii. m*'e e'!!n+ i. menn)!n &!n!* 3 P!-! *() )!-i"eni) (!n" -i*e!)!n i*)emi! !+! in!) mi)!-, +>!n +e!&i !-!'!$ menin")!+)!n &e*i ne -en"!n !!# i. !*-i'!+ )ne ii. +m'i+i) iii. A+i B!''n n+e&'*!+in 6IABP9 i. in+een*i )ne . Pe+!ne* n!( In+een+in !+! ABG Di>!'!n)!n *e*!i )e+$!n -!n -i'!))!n -en"!n !! +i+!*i . S() $i&'emi) S() $i&'emi) +e>!-i )!en! +e>!-i &enn!n 'me in+!!*)'!. 19 Pen(e! +e*ein" !-!'!$# 3 Ke$i'!n"!n -!!$ 3 See*+!*i !i!n -i n""! )e+i"! 6+$i- *&!e9, mi*!'n(! &!-! ')! !)!, &ei+ni+i*, &!n)e!+i+i*, *+)*i **. 3 Ke$i'!n"!n me'!'i *!'!n "!*+in+e*+in!' mi*!'n(!# -i!e,
mn+!$, &en"$i*!&!n !i!n '!mn" 'e%!+ &i&! n!*"!*+i). 3 Ke$i'!n"!n me'!'i "in>!' mi*!'n(!, )e+!*i-*i* -i!e+i)m, -i!e+e* in*i&i-*. 3 Ke$i'!n"!n me'!'i )'i+ mi*!'n(! e)ein"!+, ')! !)!, -em!+i+i* e)*'i!+i, "!n""!n +eme"'!*i, $e!+ *+)e. T!e' 2 memei)!n *!+ &e+n>) )!*! n+) mem&e)i!)!n e*!n(! 'me in+!!*)'e (!n" $i'!n". Pe' -i!+!+ !$%! mn")in !-! )e+i-!)*e*!i!n -i !n+!! +!n-!3+!n-! +e*e+ -en"!n )n-i*i )'ini* &!*ien. D!'!m )e!-!!n *e&e+i ini meni'!i &e!$!n +!n-!3+!n-! )'ini* 'ei$ &en+in" -!i&!-! ni'!i3ni'!i !*'+. Se!! )$** &e' -i!+!+ !$%! $i&+en*i me&!)!n m!nie*+!*i !)$i -!i *(). Ke$i'!n"!n 'me in+!!*)'!
6-!'!mJ9
15
15380
8030
0 Te)!n!n -!!$ *i*+'i) 6mmH"9 110 100 40 40 RR 6n!!* &e meni+9 17 17320 21327 27
S+!+* men+!' em!* Ge'i*!$ Bin"n" Le+!"i !&i''!( ei'' Nm!' L!m!+ L!m!+ S!n"!+ '!m!+
T!e' 2. G!m!!n )'ini* -!i *() $i&'emi) 1 20 . .
Pen+in" n+) men(!-!i !$%! &!*! e**i+!*i "!m!!n (!n" -min!n !-!'!$ "!m!!n )'ini* *() -i*+i+i -!n/!+! )!-i"eni), $!' ini +e>!-i )!en! !-!n(! e*&n* in'!m!*i !)i!+ in>i &ime, in+een*i &eme-!$!n !+! +!n**i m!*i -!!$ !+!&n &-) -!!$ . 29 Te!&i *() $i&'emi) i. Pin*i& +!m! &en!n"!n!n *() $i&'emi) !-!'!$ 3 +e!&i !i!n 3 )i*+!'i- # N!' 0,4J, RL, RA, Rin"en-in 3 )'i- # HES, "e'!+in, !'min 5J 3 &-) -!!$ # ?B, PR, FFP, T. 3 +e!&i -eini+i +e$!-!& &en(!)i+ -!*!n(! ii. P!-! *() $i&'emi) (!n" e)e&!n>!n"!n -!n +i-!) mem!i) -en"!n +e!&i !i!n m!)! -i&e+im!n")!n
&emei!n !*&e* -!n/!+! in+&i) . S() -i*+i+i S() -i*+i+i +e>!-i *!!+ &em'$ -!!$ &eie men"!'!mi !*-i'!+!*i (!n" men(e!)!n &enn!n e*i*+en*i &eie. Pen(e! +e*ein" -!i *() -i*+i+i !-!'!$ *() *e&+i). Pen (e! '!in (!n" >!!n" +e>!-i !-!'!$ *() !n!i'!)+i), in*i*ien*i !-en!' !)+, -!n *() ne"eni). G!m!!n )'ini*# !)!' $!n"!+ -!n n!-i )!+, n!mn+e-!&!+ +!n-!3 +!n-! $i&&e*i >!in"!n *e&e+i $i&+en*i
&e!$!n
*+!+*
men+!', 'i"i!, !+! !*i-*i* '!)+!+. -. S() *e&+i) S() *e&+i) !-!'!$ >eni* *() (!n" )m&'e)* )!en! &!-! >eni* *() ini +e-!&!+ )eem&!+ >eni* *()# 19 $i&'emi)# 3 e'!+i, )!en! !*-i'!+!*i 3 !*'+, )!en! !-! )e!n )!&i'e 6!&i''!( 'e!) *(n-me9 29 )!-i"eni)# -e&e*i n"*i >!n+n" (!n" -i*e!)!n &en"!$ me-i!+3me-i!+ in'!mm!*i 89 -i*+i+i# )!en! m!'-i*+i*i -i+in")!+ mi)*i)'!*i 9 *+)+i# )!en! !-!n(! DI Te!&i *() -i*+i+ie 6*e&+i)9 Pen!+!'!)*!n!!n -!i *() *e&+i) +e-!&!+ -i ! *e&*i*. e. S() *+)+i S() (!n" e)!i+!n -en"!n *+)*i i*i) &!-! &em'$3 &em'$ -!!$ e*! !+! &!-! >!n+n" i+ *en-ii.
T!n-! *() *+)+i !-!'!$ &enn!n !$ >!n+n", $i&+en*i, !*)n*+i)*i &eie, -!n +!)i)!-i!. ?!'!&n +i-!) *e'!' 121 . .
+!m&!), &enin")!+!n @P !+! P i!*!n(! +e>!-i, +e"!n+n" -!i e+i'"i. 19 Pen(e! 3 Sin-m! )m&e*i !+!!' Di+!n-!i -en"!n &!+, !-i)!-i!, e)ein"!+, n!*e!, $i&+en*i -!n &*in" -!n *ein" +e>!-i i'! %!ni+! $!mi' e*! 6ne! +em9 e!in" +e'en+!n" -!n !)!n men"$i'!n" i'! i! e!in" miin". Pen(e!n(! !-!'!$ en! !! inei -!n !+! +e+e)!n 'e$ +e* (!n" meme*! )!en! +ei*i e+*. Te!&i *in-m!! )m&e*i !+!!' Be!in" miin" )e)ii !+! men""!n>!' &in""' )!n!n -en"!n !n+!' *e$in""! miin" &!'in" *e-i)i+ 'im! e'!* -e!>!+. 3 T!m&n!-e @!n+n" T!m&n!-e >!n+n" me&!)!n *() *+)+i e)*+!)!-i!), -im!n! +e>!-i *+)*i me)!ni) *!!+ &en"i*i!n >!n+n"
!)i!+ !)m'!*i !i!n/-!!$ -i n""! &ei!-. i. D!*! -i!"n*i*
&e+im!n")!n !-!n(! +!m&n!-e >!n+n i'! -i>m&!i
P/@P +in""i n!mn +e)!n!n -!!$ en-!$ 6$i&+en*i9.
P'** &!!-)** !-!'!$ +!n-! )'ini* (!n" &en+in"
&!-! &!*ien -en"!n -"!!n +!m&n!-e >!n+n".
E$!-i"!i i*! men-e+e)*i *e!! e&!+ !-!n(!
+!m&n!-e ii. Te!&i +!m&n!-e >!n+n"
Pei!-ien+e*i*.
3 Ten*in Pnem+$!)* i. Deini*i Penm&)!n -!! -!'!m n""! &'e!, mmn(! -i*e!)!n '!*e!*i &! (!n" men"!)i!+)!n -!! )e'! )e n""! &'! n!mn +i-!) i*! -i)e'!)!n )em!'i. en+i'!*i +e)!n!n &*i+i i*! mem&e) )e!-!!n. Te)!n!n (!n" *e!! &"e*i e+!m!$ men"!)i!+)!n &ene)!n!n me-i!*+inm )e !!$ $emi+!)* )n+!'!+e!' *e$in""! +e>!-i *+)*i !'i!n -!!$ (!n" )e >!n+n" )ii. H!' ini men"!)i!+)!n )e+i-!)*+!i'!n *i)'!*i -!n i*! men"!)i!+)!n $en+i >!n+n" ii. Te!&i +en*in &nem+$! Nee-'e +$!*+m( -ii)+i &em!*!n"!n $e*+ +e. 122 .
.
3 Em'i P! M!*i i. Deini*i Kem!+i!n !)i!+ em'i &! m!*i !-!'!$ !)i!+ "!"!' >!n+n" )!n!n. Em'i &! m!*i men"!)i!+)!n &enin")!+!n !+e'!- en+i)e' )!n!n*e$in""! 'me en+i)e' )!n!n menin")!+ -!n men(e!)!n -ei!*i *e&+m )e )ii. Ke!-!!n ini !)!n menn)!n 'me -!n m&'i!ne en+i)e' )ii. !$ >!n+n" -!n !'i!n -!!$ )ne 6)$**n(! )e >!n+n" )!n!n9 *e'!n>+n(! >"! !)!n +n *e$in""!)em!m&!n )n+!)+i'i+!* en+i)e' menn -!n +e>!-i -e)m&en*!*i >!n+n". T !n"i"!i *&i!' &! mn")in !-!'!$ -i!"n*+i) &i'i$!n !"i &!*ien +i-!) *+!i', me*)i&n e$)!-i"!i mn")in >"! i*! mem!n+ i'! -i'!))!n 'e$ !$'i (!n" e&en"!'!m!n. ii. Te!&i
Te!&i *i!+n(! *&+i
!. +e!&i !i!n &emei!nn(! +i-!) 'e$ +e'!' !"e*i
. !*)n*+i)+. Ne&inein# menin")!+)!n +e)!n!n !+ei !+!3!+! *e$in""! -i$!!&)!n m!m& menin")!+)!n &e*i )ne en+i)e' )!n!n.
G!m! 1. Di*+en*i en+i)e' )!n!n -!n )m&e*i en+i)e' )ii *e+e'!$ em'i &! m!*i 128 . .
Te!&i -eini+i
e+>!n meme!*)!n *+)*i e&!# !. Tm'i*i* in+!en! -en"!n !)+i!+ &'!*min"en >!in"!n -!&!+ -i>!-i)!n &i'i$!n +e!&i. In* +m'i*i* )e !+ei &'mn!'i*. Sem! &!*ien &e' men-!&!+ !n+i)!"'!n -en"!n n!+in!+e- $e&!in i !+! *)+!n LM?H *e*e"e! mn")in *e+e'!$ -i-"! men"!'!mi em'i &!.
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