PNPK Perdatin 2015

PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERAN [PNPK] ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA (PERDATIN)

1

DAFTAR ISI

hal Pendahuluan ..…………………………………………………………………...................................

1

Anestesi umum inhalasi dengan sungkup muka ...................................................................................

2

Anestesi umum inhalasi dengan intubasi endotrakheal ........................................................................

4

Anestesi umum dengan total intravena ................................................................................................

6

Anestesi regional dengan subarachnoid block .....................................................................................

8

Anestesi regional dengan epidural block ……………………………………………….....................

10

Anestesi kombinasi: anestesi umum dengan inhalasi dan anestesi regional dengan epidural……......

12

Anestesi regional dengan blok interskalenus …………………………...............................................

14

Anestesi umum pada bedah sesar ........................................................................................................

16

Anestesi regional pada bedah sesar ......................................................................................................

20

Anestesi umum untuk operasi jantung tanpa penyulit ..........................................................................

24

Anestesi umum untuk operasi jantung dengan penyulit .......................................................................

27

Anestesi umum pada operasi tonsilektomi pada pasien anak ...............................................................

30

Anestesi umum pada operasi appendicitis akut tanpa penyulit pada pasien anak ................................

32

Anestesi umum pada operasi bibir sumbing elektif tanpa penyulit pada pasien anak .........................

34

Anestesi umum hypertroli pyloric stenosis pada pasien anak ..............................................................

36

Anestesi umum pada operasi gastroschisis pada neonatus ..................................................................

39

Nyeri radicular cervical ………………………………........................................................................

42

Nyeri pada facet cervical ......................................................................................................................

44

Nyeri radicular lumbosacral .................................................................................................................

46

Nyeri pada sendi facet lumbal ..............................................................................................................

48

Nyeri pada sacroilliacal joint ...............................................................................................................

50

Nyeri kanker .........................................................................................................................................

51

Nyeri pasca bedah ................................................................................................................................

52

Prosedur sedasi sedang – berat .............................................................................................................

55

Gagal napas akut ..................................................................................................................................

58

Gangguan elektrolit ..............................................................................................................................

61

Eklampsia dan preeklamsia berat .........................................................................................................

66

Diabetes ketoasidosis ...........................................................................................................................

68

i

Syok hipovolemik ................................................................................................................................

70

Stroke hemorragik ................................................................................................................................

71

Sepsis berat dan syok septic .................................................................................................................

79

Acute respiratory distress syndrome ....................................................................................................

84

Acute Kidney Injury .............................................................................................................................

88

Cedera Kepala Berat .............................................................................................................................

94

Neuro anestesi dan critical care ............................................................................................................

96

ii

PENDAHULUAN

Latar belakang Kemajuan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kedokteran khususnya anestesiologi dan terapi intensif menjadi dasar diperlukannya pedoman atau acuan kerja yang berkualitas dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan profesional. Acuan kerja ini dapat menjadi pedoman nasional dalam memberikan pelayanan kepada pasien di rumah sakit pemerintah dan swasta. Permenkes No. 1438/IX/2010 yang mengamanatkan kepada Organisasi Profesi Dokter Spesialis untuk membuat Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran yang akan ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia menjadi acuan setiap institusi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit/Rumah Sakit Khusus/Klinik dan lain-lain) dalam membuat Standar Pelayanan Operasional atau Pedoman Pelayanan Klinis di setiap institusinya. Berkaitan dengan hal tersebut, Pengurus Pusat Perhimpunan Doktes Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif (PERDATIN) berusaha menyusun suatu buku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi dan Terapi Intensif. Tujuan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Anestesiologi dan Terapi Intensif adalah standar prosedur operasional pelayanan anestesiologi dan terapi intensif seorang spesialis Anestesiologi dalam kegiatan pelayanan yang berkualitas, optimal dan profesional.

ANESTESI UMUM DENGAN SUNGKUP MUKA 1

Definisi

Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien via face mask.

Indikasi

1. 2.

Kontra Indikasi

Prosedur pembedahan yang singkat. Pembedahan dengan kontra indikasi anestesi regional.

1. Pembedahan di daerah kepala dan leher. 2. Prosedur pembedahan panjang. 3. Pembedahan pada pasien dengan lambung penuh.

Persiapan

1. Pasien : Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum dengan inhalasi via face mask. Ijin persetujuan tindakan anestesi umum dengan inhalasi via face mask. Puasa. Medikasi sesuai resiko anestesi. Premedikasi pra anestesi. Kelengkapan pemeriksaan penunjang. 2. Alat: - Sulfast Atropin 0,25 mg (2 ampul) - Lidokain 2 % (3 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midazolam 5 mg (2 ampul) - Pethidin 100 mg/fentanyl 100µg (2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul) - Sungkup muka - Laringoskop 1 buah - Set Suction 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi - Isofulran/Sevofluran/Halotan (1 botol) 3. Dokter : - Visite perioperatif. - penentuan klasifikasi ASA PS. - Check list kesiapan anestesi.

Prosedur Tindakan

1.

Pasca Prosedur Tindakan

1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan. 2. Terapi oksigen dengan menggunakan masker NRM. 3. Atasi komplikasi yang terjadi.

Daftar Pustaka

1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69.

Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1µg/kg dan lidokain 1% 1 mg/kg. 2. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg. 3. Maintanance anestesi menggunakan anestesi inhalasi isofluran/sevofluran/halotan 0,5-1,5 vol% via face mask, analgetik berupa fentany 1µg/kg jika perlu.

2

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In: Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York: Lange Medical Books; 2006. p.412-49.

3

ANESTESI UMUM DENGAN INTUBASI ENDOTRAKHEAL

Definisi

Tindakan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien dengan menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea.

Indikasi

1. 2. 3.

Kontra Indikasi

Tidak ada.

Persiapan

1. Pasien : Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum dengan intubasi endotrakheal. Ijin persetujuan tindakan anestesi umum dengan intubasi endotrakheal. Puasa. Medikasi sesuai resiko anestesi. Premedikasi pra anestesi. Kelengkapan pemeriksaan penunjang. 2. Alat: - Sulfast Atropin 0,25 mg (2 ampul) - Lidokain 2 % (3 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midazolam 5 mg (2 ampul) - Fentanyl 100µg atau Pethidin 100mg(2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul) - Atracurium 50 mg (1 ampul). - Laringoskop 1 buah - Sungkup muka - Set Suction 1 buah - Pipa endotrakheal 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi - Isofulran/Sevofluran/Halotan (1 botol) 3. Dokter : - Visite perioperatif. - penentuan klasifikasi ASA PS. - Check list kesiapan anestesi.

Prosedur Tindakan

1. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1µg/kg atau Pethidin 1 mg/kg dan lidokain 1,5 mg/kg. 2. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg. 3. Preoksigenasi dengan oksigen 4-6 lt/mnt. 4. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot atracurium 0,5 mg/kg. 5. Laringoskopi dan insersi pipa endotrakheal. 6. Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas kemudian fiksasi pipa endotrakheal. 7. Maintanance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi inhalasi

Pembedahan daerah kepala dan leher. Pembedahan yang membutuhkan relaksasi. Pembedahan dengan kontra indikasi anestesi regional.

4

isofluran/sevofluran/halotan sebanyak 0,5-1,5 vol%, analgetik berupa fentanyl 1µg/Kg/jam dan pelumpuh otot Atracurium 0,1 mg/kg/30 menit. 8. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat. Pasca Prosedur Tindakan

1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan. 2. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM. 3. Atasi komplikasi yang terjadi.

Daftar Pustaka

1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69. 2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In: Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York: Lange Medical Books; 2006. p.412-49.

5

ANESTESI UMUM DENGAN TOTAL INTRAVENA

Definisi

Indikasi

Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi intravena total yang diberikan secara intermitten lewat infus. 1. Prosedur pembedahan yang singkat. 2. Prosedur pembedahan yang tidak membutuhkan relaksasi. 3. Pembedahan dengan kontra indikasi anestesi regional.

Kontra Indikasi

1. Pembedahan di daerah kepala dan leher. 2. Pembedahan yang membutuhkan relaksasi 3. Prosedur pembedahan panjang.

Persiapan

1. Pasien : Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum dengan total intravena. Ijin persetujuan tindakan anestesi umum dengan total intravena. Puasa. Medikasi sesuai resiko anestesi. Premedikasi pra anestesi. Kelengkapan pemeriksaan penunjang. 2. Alat: - Sulfast Atropin 0,25 mg (2 ampul) - Lidokain 2 % (3 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midazolam 5 mg (2 ampul) - Fentanyl 100µg (2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul) - Kanula oksigen - Laringoskop 1 buah - Set Suction 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi 3. Dokter : - Visite perioperatif. - penentuan klasifikasi ASA PS. - Check list kesiapan anestesi.

Prosedur Tindakan

1. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1µg/kg dan lidokain 1% 1mg/kg. 2. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg. 3. Maintanance anestesi menggunakan oksigen via nasal kanul 2 lt/mnt, obat induksi propofol 1 mg/kg/15 mnt diberikan secara intermitten, analgetik berupa fentanyl 1µg/kg.


1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan. 2. Terapi oksigen 2 lt/mnt dengan menggunakan nasal kanula. 3. Atasi komplikasi yang terjadi.

Daftar Pustaka

1. Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69.

6

2. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Airway Management. In: Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York: Lange Medical Books; 2006. p.412-49.

7

ANESTESI REGIONAL DENGAN SUBARACHNOID BLOCK

Definisi

Tindakan anestesi dengan menggunakan obat anestesi lokal yang disuntikkan ke ruang sub arachnoid.

Indikasi

1. 2. 3.

Pembedahan daerah lower abdomen. Pembedahan daerah ekstremitas bawah Pembedahan daerah urogenitalia.

Kontra Indikasi

1. 2. 3. 4.

Gangguan faal koagulasi Kelainan Tulang belakang Pasien menolak Syok.

Persiapan

1.

Pasien : - Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan spinal anestesi. - Ijin persetujuan tindakan spinal anestesi.an - Puasa. - Medikasi sesuai resiko anestesi. - Premedikasi pra anestesi. - Kelengkapan pemeriksaan penunjang. Alat: - Kelengkapan jarum spinal 25/26/27 G (1 buah). - Lidokain 2% (1 ampul). - Bupivacain 0,5% (1 ampul). - Dispo 5 cc(1 buah) - Dispo 3 cc(1 buah) - Kassa steril (5 lembar) - Doeck steril (1 buah) - Betadine (10cc) - Efedrine (1 ampul) - Midazolam (1 ampul) - Sulfast atropin 0,25 mg (2 ampul) - Oksigen - Kanula oksigen - Mesin anestesi. Dokter : - Visite perioperatif. - penentuan klasifikasi ASA PS. - Check list kesiapan anestesi. - Pengelolaan nyeri pasca bedah.

2.

3.

4.

Prosedur Tindakan

1.

Pasang monitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen. 2. Loading menggunakan cairan kristaloid sebanyak 500cc. 3. Posisikan Pasien duduk atau tidur miring. 4. Indentifikasi tempat insersi jarum spinal dan diberikan penanda. 5. Desinfeksi daerah insersi jarum spinal, injeksi anestesi lokal lidokain 2% 40 mg. 6. Insersi jarum spinal ditempat yang telah ditandai. 7. Pastikan LCS keluar. 8. Barbotage cairan LCS yang keluar. 9. Injeksikan Bupivacain 0,5% 5-20 mg dikombinasikan dengan fentanyl 25 µg/pethidin 25 mg intratekal. 10. Check level ketinggian block.

8

11.

Maintenance dengan oksigen 2 lt/mnt, sedasi dengan midazolam 2 mg. Jika terjadi hipotensi, lakukan prosedur terapi hipotensi.


1. 2. 3. 4.

Observasi tanda vital di kamar pemulihan. Observasi tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial Oksigenasi menggunakan oksigen via simple mask. Atasi komplikasi yang terjadi.

Daftar Pustaka

1.

Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Spinal, Spinal, Epidural and Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4 th Edition. New York: Lange Medical Books; 2006. p.472-99.

2.

9

ANESTESI REGIONAL DENGAN EPIDURAL

Definisi

Tindakan anestesi dengan menginjeksikan obat lokal anestesi ke ruang epidural melalui kateter epidural yang diberikan secara intermitten.

Indikasi

1. 2. 3. 4.

Pembedahan di daerah abdomen. Pembedahan di daerah thoraks. Pembedahan di daerah ekstremitas bawah. Pembedahan di daerah urogenital.

Kontra Indikasi

1. 2. 3. 4. 5.

Gangguan faal koagulasi Kelainan Tulang belakang Terdapat inefeksi ditempat insersi kateter epidural Pasien menolak Syok.

1.

Pasien : - Mendapat penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang dapat terjadi. - Puasa. - Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan spinal anestesi. - Ijin persetujuan tindakan spinal anestesi.an - Puasa. - Medikasi sesuai resiko anestesi. - Premedikasi pra anestesi. - Kelengkapan pemeriksaan penunjang. Alat: - Epidural set (1 buah). - Hipafix sebagai fiksassi kateter peidural - Lidokain 2% (10 ampul). - Epinefrin 1:1000 (1 ampul). - Bupivacain 0,5% 20cc isobarik (1 vial). - Dispo 1 cc (1 buah) - Dispo 5 cc(1 buah) - Dispo 3 cc(1 buah) - Dispo 10 cc (1 buah) - Kassa steril (10 lembar) - Doeck steril (1 buah) - Betadine (10cc) - Efedrine (1 ampul) - Midazolam (1 ampul) - Sulfast atropin 0,25 mg (2 ampul) - Oksigen - Kanula oksigen Dokter : Visite perioperatif. Perencanaan kesiapan anestesi dan pasca bedah.

Persiapan

2.

3.

Prosedur Tindakan

1. 2. 3. 4. 5.

Dilakukan prosedur premedikasi. Loading menggunakan cairan kristaloid sebanyak 500cc. Posisikan pasien duduk atau tidur miring. Indentifikasi tempat insersi jarum touchy epidural dan berikan penanda. Desinfeksi daerah insersi jarum touchy dan lakukan penyuntikan

10

anestesi lokal lidokain 2% di tempat insersi. Insersi jarum epidural ditempat yang telah ditandai dengan teknik ‘Loss Of Resistance’ atau ‘Hanging Drop’. 7. Tarik penuntun pada jarum touchy dan pastikan LCS tidak keluar. 8. Insersikan kateter epidural menuju ruang epidural melalui jarum touchy. 9. Diberikan anestesi lokal berupa lidokain 2% 60 mg+epinefrin 1:200.000 sebagi dosis test untuk mengetahui kemungkinan masuknya obat anestesi lokal ke intravena maupun ruang sub arachnoid. 10. Fiksasi kateter epidural. 11. Maintanance anestesi menggunakan obat anestesi lokal yang disuntikkan ke ruang epidural sesuai dermatom tubuh yang akan di blok dan dapat dikombinasikan dengan prosedur anestesi spinal atau prosedur anestesi umum dengan intubasi endotrakheal. 6.


1. 2. 3.

Observasi tanda vital di kamar pemulihan. Prosedur terapi oksigen di kamar pemulihan. Atasi komplikasi yang terjadi.

Daftar Pustaka

1.

Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Spinal, Spinal, Epidural and Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York: Lange Medical Books; 2006. p.472-99.

2.

11

KOMBINASI ANESTESI UMUM DENGAN INHALASI DAN ANESTESI REGIONAL DENGAN EPIDURAL

Definisi

Kombinasi Tindakan anestesi dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien dengan menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea dan Anestesi dengan menginjeksikan obat lokal anestesi ke ruang epidural melalui kateter epidural yang diberikan secara intermitten.

Indikasi

1. 2. 3. 4. 5.

Pembedahan di daerah abdomen. Pembedahan di daerah thoraks. Pembedahan di daerah urogenital. Pembedahan yang membutuhkan relaksasi. Pembedahan yang membutuhkan Post Op pain Epidural analgesia

Kontra Indikasi

1. 2. 3. 4. 5.

Gangguan faal koagulasi Kelainan Tulang belakang Terdapat inefeksi ditempat insersi kateter epidural Pasien menolak Syok.

Persiapan

1.

Pasien : - Mendapat penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang dapat terjadi. - Puasa. - Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan Kombinasi baik General anestesia dan Epidural anestesi. - Ijin persetujuan tindakan CEGA anestesi - Puasa. - Medikasi sesuai resiko anestesi. - Premedikasi pra anestesi. - Kelengkapan pemeriksaan penunjang. Alat dan Bahan: - Sulfast Atropin 0,25 mg (2 ampul) - Lidokain 2 % (3 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midazolam 5 mg (2 ampul) - Fentanyl 100µg atau Pethidin 100mg(2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul) - Atracurium 50 mg (1 ampul). - Laringoskop 1 buah - Sungkup muka - Set Suction 1 buah - Pipa endotrakheal 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi - Isofulran/Sevofluran/Halotan (1 botol) - Epidural set (1 buah). - Hipafix sebagai fiksassi kateter peidural - Lidokain 2% (10 ampul).

2.

12

3.

Prosedur Tindakan

1.

- Epinefrin 1:1000 (1 ampul). - Bupivacain 0,5% 20cc isobarik (1 vial). - Dispo 1 cc (1 buah) - Dispo 5 cc(1 buah) - Dispo 3 cc(1 buah) - Dispo 10 cc (1 buah) - Kassa steril (10 lembar) - Doeck steril (1 buah) - Betadine (10cc) - Oksigen Dokter : Visite perioperatif. Perencanaan kesiapan anestesi dan pasca bedah.

19.

Pasang monitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen. Dilakukan prosedur premedikasi. Loading menggunakan cairan kristaloid sebanyak 500cc. Posisikan pasien duduk atau tidur miring. Indentifikasi tempat insersi jarum touchy epidural dan berikan penanda. Desinfeksi daerah insersi jarum touchy dan lakukan penyuntikan anestesi lokal lidokain 2% di tempat insersi. Insersi jarum epidural ditempat yang telah ditandai dengan teknik ‘Loss Of Resistance’ atau ‘Hanging Drop’. Tarik penuntun pada jarum touchy dan pastikan LCS tidak keluar. Insersikan kateter epidural menuju ruang epidural melalui jarum touchy. Diberikan anestesi lokal berupa lidokain 2% 60 mg+epinefrin 1:200.000 sebagi dosis test untuk mengetahui kemungkinan masuknya obat anestesi lokal ke intravena maupun ruang sub arachnoid. Fiksasi kateter epidural. Premedikasi menggunakan midazolam 2mg, fentanyl 1µg/kg atau Pethidin 1 mg/kg dan lidokain 1,5 mg/kg. Induksi menggunakan propofol 1,5 mg/kg. Preoksigenasi dengan oksigen 4-6 lt/mnt. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot atracurium 0,5 mg/kg. Laringoskopi dan insersi pipa endotrakheal. Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas kemudian fiksasi pipa endotrakheal. Maintanance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran/sevofluran/halotan sebanyak 0,5-1,5 vol%, analgetik berupa fentanyl 1µg/Kg/jam dan pelumpuh otot Atracurium 0,1 mg/kg/30 menit. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat.


1. 2. 3.


Daftar Pustaka

1.

Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Spinal, Spinal, Epidural and Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4 th Edition. New York: Lange Medical Books; 2006. p.412-19.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

2.

13

ANESTESI REGIONAL DENGAN BLOK INTERSKALENUS

Definisi

Tindakan anestesi yang menginjeksikan obat lokal anestesi dengan bantuan nerve stimulator untuk memblok inervasi pada pleksus brachialis

Indikasi

1. 2.

Pembedahan di daerah Bahu Pembedahan di daerah ekstrimitas atas

Kontra Indikasi

1. 2. 3. 4.

Infeksi lokal site of Injection Koagulopati Alergi pada agen anestesi lokal Pasien Menolak

Persiapan

1.

Pasien : Mendapat penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang dapat terjadi. Puasa. Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan Interskalenus blok anestesi. Ijin persetujuan tindakan spinal anestesi. Medikasi sesuai resiko anestesi. Premedikasi pra anestesi. Kelengkapan pemeriksaan penunjang. Alat: Nerve Stimulator (1 buah). Stimuplex 100 ( 1 buah ) USG Doppler ( 1 buah ) Hipafix sebagai fiksassi kateter peidural Lidokain 1% (30-40ml). Epinefrin 1:1000 (1 ampul). Bupivacain 0,5% 20cc isobarik (1 vial). Dispo 1 cc (1 buah) Dispo 5 cc(1 buah) Dispo 3 cc(1 buah) Dispo 10 cc (1 buah) Kassa steril (10 lembar) Doeck steril (1 buah) Betadine (10cc) Alkohol 70% Efedrine (1 ampul) Midazolam (1 ampul) Sulfast atropin 0,25 mg (2 ampul) Oksigen Kanula oksigen Dokter : Visite perioperatif. Perencanaan kesiapan anestesi dan pasca bedah.

2.

3.

Prosedur Tindakan

1.

Dilakukan prosedur premedikasi.

14

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Posisikan pasien tidur dengan memutar kepala 30 derajat pada sisi kontralateral Indentifikasi tempat insersi stimuplex dan berikan penanda. Disinfeksi pada daerah interskalenus dengan betadin 10% dan Alkohol 70% Lakukan penyuntikan anestesi lokal lidokain 2% di tempat insersi. Insersi jarum stimuplex yang dihubungkan dengan nerve stimulator dengan arus tertentu dengan sudut 30 derajat mediocaudal dengan bantuan USG doppler. Melihat respon motorik pada target inervasi Diberikan anestesi lokal berupa lidokain 1% 30-40ml+epinefrin 1:200.000 atau Bupivacain 0,375 % melalui kateter pada jarum stimuplex.


1. 2. 3.


Daftar Pustaka

1.

Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Spinal, Spinal, Epidural and Caudal Blocks. In: Clinical anesthesiology. 4th Edition. New York: Lange Medical Books; 2006. p.982-86

2.

15

ANESTESI UMUM PADA BEDAH SESAR

A. Definisi Caesarean berasal dari bahasa latin “caedere” yang artinya “memotong”. Teknik ini digunakan pertama kali pada zaman romawi tahun 700 SM untuk mengeluarkan bayi dari seorang wanita hamil aterm meninggal pada saat persalinan. Dan pasien hidup pertama yang berhasil dilakukan sectio caesarea diperkenalkan pada tahun 1610 dimana keselamatan dan kondisi optimal dari pasien merupakan fokus utama pada tindakan bedah tersebut. Keselamatan dari ibu, janin dan bayi harus selalu dipastikan dan ini memberikan hal yang baru pada dunia anestesia untuk melakuakan pembiusan sectio caesarea. Anestesi umum dan regional telah digunakan untuk membantu persalinan secara sectio caesarea. 1 Anestesi umum pada sectio caeasarea merupakan teknik yang pertama kali dikembangkan dan selalu dipertimbangkan pada beberapa kondisi pasien seperti pada hipovolemia maternal, koagulopati, infeksi pada tempat penyuntikan, peningkatan tekanan intra kranial dan pasien-pasien yang menolak untuk dilakukan anestesi regional.2 Keuntungan anestesi umum adalah induksinya cepat, mudah dikendalikan, kegagalan anestesi tidak ada, dapat menghindari terjadinya hipotensi. Kerugiannya adalah kemungkinan adanya aspirasi, masalah pengelolaan jalan nafas, bayi terkena obat-obat narkotik.1 B. Indikasi 2,3 Anestesia regional merupakan teknik yang paling sering dilakukan oleh seorang anestesiologi untuk memfasilitasi anestesia pada sectio caesarea. Indikasi dilakukannya anestesi umum pada sectio caesarea adalah bila terdapat beberapa kondisi seperti pasien menolak untuk dilakukan anestesi regional, gagal dalam melakukan anestesi regional ataupun terdapat kontraindikasi dilakukannya anestesi regional seperti : 1. Koagulopati atau trombositopenia 2. Peningkatan tekanan intra kranial 3. Sepsis 4. Infeksi pada tempat penyuntikan anestesi regional 5. Multiple sclerosis 6. Syok hipovolemik C. Evaluasi pra bedah Seluruh pasien obstetrik yang membutuhkan pelayanan anestesi untuk persalinan normal ataupun sectio caesaria harus dilakukan evaluasi pre anestesi secepatnya dan sesegera mungkin. Pemeriksaannya meliputi riwayat kehamilan, asma, penyakit jantung, penyakit paru,riwayat pembedahan atau anestesi sebelumnya, tekanan darah, penilaian jalan nafas dan pemeriksaan punggung dan tulang belakang untuk persiapan dilakukannya anestesi regional. 1,4 Aspirasi pulmonal dari cairan lambung dan kegagalan intubasi merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal pada anestesi umum. Tanpa menghiraukan kapan waktu terakhir kali makan, seluruh pasien harus selalu diduga memiliki lambung yang penuh dan sangat beresiko untuk terjadinya aspirasi paru. Waktu puasa yang dibutuhkan saat ini masih kontroversial, akan tetapi direkomendasikan 6 jam untuk makanan ringan dan 8 jam puasa untuk makan makanan yang berat. 4 Pemberian obat profilaksis seperti antasida 30 menit sebelum dilakukannya sectio caesaria dapat membantu mengatur PH lambung >2.5 dan menurunkan angka kejadian pneumonitis aspirasi. Obat anti histamine reseptor-2 (ranitidine) atau metoclopramid oral atau intravena harus selalu dipertimbangkan untuk diberikan 1 jam sebelum operasi pada pasien-pasien dengan resiko tinggi (obesitas morbid, GERD, curiga terdapat kesulitan jalan nafas atau pada pasien emergensi tanpa puasa) dan pada pasien-pasien yang akan dipertimbangkan untuk dilakukan anestesi umum. H2 bloker menurunkan volume dan PH lambung, akan tetapi tidak berpengaruh terhadap isi yang sudah ada di lambung. Metoclopramid mempercepat pengosongan lambung, menurunkan volume lambung dan meningkatkan tonus otot sfingter esofagus. Premedikasi oral dengan omeprazole 40 mg pada malam dan pagi hari terbukti efektif pada pasien-pasien resiko tinggi yang akan dilakukan operasi sectio caesarea. Walaupun secara teoritis antikolinergik dapat menurunkan tonus otot sfngter esofagus, premedikasi dengan glycopyrolate (0.1mg) dapat mengurangi sekresi dan selalu dipertimbangkan untuk diberikan pada pasien-pasien yang curiga memiliki kesulitan intubasi.4,5

16

D. Intra operatif Peningkatan cairan ekstraseluler dan pelebaran pembuluh darah tidak hanya mengakibatkan edema pada ekstremitas, tetapi juga pada jalan nafas atas. Membran mukosa menjadi rapuh dan mudah berdarah saat kehamilan terutama saat memasukan NPA, NGT atau ETT. Edema jalan nafas berat dapat terjadi khususnya pada pasien dengan pre-eklampasia, pasien yang diposisikan tredelenburg pada waktu yang lama atau pada pasien yang menggunakan obat tokolitik. Tindakan laringoskopi dapat sulit dilakukan pada pasien yang obese, wanita hamil dengan leher yang pendek dan dada yang besar. Menggunakan handle laringoskop yang pendek terbukti dapat membantu tindakan laringoskopi 6. Diafragama meninggi seiring dengan pembesaran dari uterus yang mengakibatkan FRC (functional residual capacity) menurun hingga 40% dibanding pasien yang tidak hamil. Pada sebagian besar wanita hamil, penurunan FRC tidak mengakibatkan masalah, akan tetapi pada pasien dengan obesitas, merokok atau skoliosis dapat mempercepat terjadinya hipoksemia 6. Teknik Anestesi5,7 1. Pasien dalam posisi supinedengan dengan bantalan pada pinggul kanan untuk memposisikan rahim ke sebelah kiri (left uterine displacement) 2. Denitrogenisasi dengan menggunakan oksigen 100%, 3-5 menit 3. Persiapkan pasien, asepsis antisepsis dan dibungkus dengan kain pembedahan steril 4. Saat dokter bedah sudah siap, pemberian analgetik opioid short acting untuk menumpulkan respons simpatis pada saat intubasi dapat diberikan, teknik rapid sequence induction dengan penekanan cricoid (Sellick's maneuver) dapat dilakukan menggunakan propofol 2mg/kg atau ketamine 1-2 mg/kg, danpelumpuh otot succinylcholine 1.5mg/kg atau rocuronium 0.9-1.2mg/kg 5. Pembedahan dimulai setelah ETT dikonfirmasi berada pada tempat yang tepat. Hiperventilasi yang berlebihan harus dihindari (PaCo2 <25 mmHg) karena dapat menurunkan aliran darah uterus dan berhubungan dengan asidosis fetus 6. 50 % N2O dalam oksigen dengan 0.75 MAC dari gas anestesi (sevoflurane 1%, isofluurane 0.75% atau desflurane 3%) digunakan untuk pemeliharaan anestesi. Dosis rendah anestesi inhalasi membantu memberikan efek amnesia akan tetapi tidak cukup kuat untuk menyebabkan uterus relaksasi atau mencegah uterus kontraksi akibat pemberian oksitosin. Pelumpuh otot durasi menengah (atracurium, cisatracurium atau rocuronium) dapat diberikan akan tetapi durasi pelumpuh otot tersebut mungkin akan memanjang pada pasien yang menerima magnesium sulfat 7. Setelah bayi dan placenta lahir, 20-80 unit oksitosin harus segera diberikan dalam 1 liter cairan infusan pertama dan 20 unit lagi pada cairan infus berikutnya. Penambahan propofol, opioid atau benzodiazepine dapat diberikan untuk memastikan pasien dalam keadaan amnesia 8. Bila uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka opioid harus segera diberikan dan anestesi inhalasi golongan halogen harus segera dihentika. Methylergonovine (Methergin) 0.2 mg IM atau dalam 100 ml NaCl infus lambat harus seger diberikan akan tetapi dapat meningkatkan tekanan darah arteri. Methylprostaglandin F2, 0.25 mg IM juga dapat diberikan. 9. Dapat digunakan oral gastric tube untuk mengurangi kemungkinan terjadinya aspirasi paru dalam keadaan gawat darurat. 10. Pada akhir pembedahan, pelumpuh otot harus secara total di-reverse, gastric tube dilepas, dan pasien diekstubasi saat sadar untuk mengurangi risiko aspirasi. Bila terdapat kemungkinan kesulitan jalan nafas, penggunaan video assisted laryngoscopy (glidescope) dapat mengurangi insiden kegagalan intubasi. Walaupun demikian kita harus memiliki strategi untuk mengatasi kegagalan intubasi endotrakheal. Bila tidak terdapat gawat janin maka pasien harus dibangunkan. terjadi gawat janin. Pada pasien dengan gawat janin, jika ventilasi spontan atau ventilasi tekanan positif (dengan sungkup atau LMA) dengan tekanan krikoid memungkinkan, percobaan untuk melahirkan janin dapat dilakukan. Dalam hal ini, agen volatil poten dengan oksigen diberikan untuk anestesi, tapi saat janin dilahirkan, dapat ditambahkan NO 2 untuk mengurangi konsentrasi agen volatil; sevofluran merupakan agen volatil terbaik karena mempunyai efek depresi pernafasan paling sedikit. Jika ventilasi ke pasien tidak dapat diberikan, butuh dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi secepatnya 6.

17

Gambar 1. Algoritma sulit intubasi pada pasien obstetrik (sumber : Frolich MA, Butterworth JF, Mackey DC, Wasick JD. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology 5th ed. Obstetric Anesthesia . New York : Lange Medical Books/McGraw Hill Educaion; 2013.

DAFTAR PUSTAKA

18

1.

2. 3. 4.

5. 6.

Keleş E, Yazgan H, Gebeşçe A, Pakır E. Clinical Study : The Type of Anesthesia Used during Cesarean Section is Related to the Transient Tachypnea of the Newborn. ISRN Pediatrics Volume 2013. April 7th, 2013. Downloaded from http://www.hindawi.com/journals/isrn.pediatrics/2013/264340/. Accessed April 12th, 2014. McGlennan Alan, Mustafa Adnan. General Anaesthesia for Caesarean Section. Continuing Education Critical Care & Pain Volume 9, 2009. Downloaded from http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/9/5/148.full.pdf. Accesed April 12th, 2014. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical Anaesthesia, 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Martin TC, Bell P, Ogunbiyi O. Comparison of General Anaesthesia and Spinal Anaesthesia for Caesarean Section in Antigua and Barbuda. West Indian med. j. vol.56 no.4 Mona Sept. 2007 [serial online]. Downloaded from http://caribbean.scielo.org/scielo.php? pid=S004331442007000400004&script=sci_arttext. Accessed April 12th, 2014. Frolich MA, Butterworth JF, Mackey DC, Wasick JD. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology 5th ed. Obstetric Anesthesia . New York :Lange Medical Books/McGraw Hill Educaion; 2013. Frolich MA, Butterworth JF, Mackey DC, Wasick JD. Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology 5th ed. Maternal & Fetal Physiology & Anesthesia. New York : Lange Medical Books/McGraw Hill Educaion; 2013. 7. Joseph A, Mushambi M. Principles of General Anaesthesia for Caesarean Section. Updated January 2010. Downloaded from http://www.oaa-anaes.ac.uk/assets/_managed/editor/File/Guidelines/GA %20section/GA_forCS_mushambi_leicester.pdf. Accessed April 12th, 2014.

ANESTESI REGIONAL PADA BEDAH SESAR (SECTIO CAESAR)

19

Latar Belakang Pemilihan SC terus meningkat hingga saat ini berkisar antara 25-30% secara nasional dan internasional. Persalinan dengan SC dilakukan paling sering dengan insisi transversal di abdomen bagian bawah (pfanensteil). Dengan diseksi dari fascia dan pemisahan otot rectus abdominis, diikuti pembukaan peritoneum, insisi uterus secara transversum (histerotomi). Teknik ini merupakan pilihan terbaik pada section caesaria dengan fetal distress. Resiko lebih rendah terhadap ibu dan neonatus, serta memberikan kenyamanan kepada ibu. Evaluasi Pre Anestesia 1. Mempelajari rekam medis 2. Melakukan wawancara dan pemeriksaan khusus untuk: membahas riwayat penyakit, pengalaman anestesia sebelumnya dan pengobatan yang sedang dijalani 3. Menilai aspek kondisi fisik yang mungkin merubah keputusan dalam hal resiko dan pengelolaan anestesia 4. Meminta dan mempelajari hasil- hasil pemeriksaan dan konsultasi yang diperlukan untuk tindakan anestesia 5. Menentukan obat-obat atau medikasi pra anestesia yang diperlukan untuk tindakan anestesia 6. Penjelasan tentang keadaan pasien kepada keluarga atau pasien sendiri meliputi diagnosa kerja, rencana tindakan dan resiko baik terhadap ibu dan atau janin dan faktor penyulit anestesia serta kemungkinan komplikasi intra ataupun pasca tindakan anestesia 7. Dokter anestesia bertanggung jawab memeriksa kembali bahwa hal tersebut diatas telah dilakukan secara benar dan dicatat dalam rekam medis. Definisi Regional Anestesia Anestesia regional adalah teknik anestesia dengan penyuntikan obat anestesiaa lokal dengan atau tanpa obat tambahan di sekitar serabut saraf, sehingga menghambat hantaran sensorik area yang dipersarafinya. Rangsang nyeri dari area yang diblok akan terhambat dalam waktu tertentu yang terkait dengan obat anestesia lokal yang digunakan dan penambahan adjuvan. Tujuan 1. Mencegah terjadinya nyeri yang ditimbulkan selama operasi SC 2. Meningkatkan kenyamanan pasien dan mencegah efek samping yang tidak diinginkan. Modalitas Regional Anestesia Terdapat beberapa pilihan teknik regional anestesia, antara lain: 1. Anestesia Spinal Merupakan teknik yang sederhana dan sangat baik dengan onset yang cepat. Teknik ini sangat menguntungkan terutama karena pasien tetap terbangun dan nyaman, sehingga resiko aspirasi isi gaster ke dalam paru sangat minimal. Walaupun insisi dilakukan di abdomen bagian bawah, blok sensori dibutuhkan setinggi T4 untuk mencegah nyeri yang diakibatkan traksi dari peritoneum dan uterus. Jenis dan dosis dari anestetik local yang digunakan harus mempertimbangkan tingkat anestesia yang diharapkan, lama operasi, rencana analgesia postoperative dan yang lebih disukai oleh seorang anestesiologis. Spinal anestesia dengan menggunakan bupivacaine 0.5% hiperbarik dengan fentanyl dan morfin merupakan kombinasi yang kuat. Onset yang cepat dari morfin mengurangi nyeri visceral dan mual selama pembedahan, sedangkan onset yang lambat dari morfin (durasi 18-20 jam) memberikan efek analgesia setelah operasi. Resiko terjadinya postdural puncture headace sama dengan pada anestesia epidural, terutama bila menggunakan gauge 25 whitacre digunakan. Resiko toksisitas obat anestesia local cenderung rendah. 2. Anestesia Epidural atau kombinasi Anestesia Epidural-Spinal Teknik ini diindikasikan pada Section Caesar dengan waktu operasi diperkirakan lama (antisipasi bila waktu operasi lebih dari 90 menit). Epidural catheter dapat digunakan untuk analgesia dalam kehamilan sampai saat menjalani section caesar. Hindari perubahan epidural (untuk kehamilan atau dengan efek analgesia yang rendah) menjadi spinal, tanpa pengurangan dosis spinal. Hal ini dapat menyebabkan tingginya resiko terhadap spinal tinggi. Evaluasi Pre Anestesia 1. Evaluasi preoperative dilakukan untuk memperoleh data pasien, adanya perubahan selama persalinan atau adanya penyakit penyerta apat mempengaruhi pemilihan teknik anestesia. Lakukan inform consent. Diskusikan dengan dokter obstetrik indikasi dilakukannya section caesaria. Pengetahuan tentang obstetric

20

2. 3.

dapat membantu seorang anestesiaolog dalam memberikan anestesia yang optimal dalam setiap persalinan. Pastikan pasien juga mendapatkan analgesia post operatif. Pasang infus dengan iv cath 18G, pastikan lancar. Pasien dipuasakan selama 6 jam, berikan ranitidin 50 mg IV.

Monitoring Pada Anestesia Regional Monitoring standar intra operatif yang dibutuhkan termasuk denyut jantung janin sebelum dan setelah pemberian blok neuraksial ( Guideline ASA untuk obstetric 2007). Monitoring harus dilakukan harus sesuai dengan kondisi klinis ibu hamil dan fetus. Teknik Regional Anestesia Anestesia Spinal Persiapan untuk Anestesia Spinal Pastikan dokter obstetric telah dating atau berada dekat sebelum tindakan anestesia spinal dilakukan. Apabila waktu insisi telah ditetapkan, maka pasien harus telah diposisikan di atas meja operasi 15 menit sebelumnya. Bila dicurigai kemungkinan sulit dalam tindakan anestesia spinal pasien harus telah diposisikan lebih awal. Anestesia spinal merupakan pilihan yang baik pada pasien dengan pre-eklamsia berat dengan status koagulasi yang dapat diterima. Resiko hipotensi sangat kurang pada pasien pre-eklamsia berat jika dibandingkan pasien normal. 1. Co-loading: setiap pasien harus sudah terpasang IV line yang lancar, dan pemberian ringer laktat bersamaan dengan tindakan anestesia direkomendasikan selama anestesia spinal. 2. Peralatan yang dibutuhkan untuk anestesia spinal dalam persalinan terdiri dari jarum whitacre 25 gauge dan bupivacaine hiperbarik. Penggunaan jarum whitacre 27 gauge dapat digunakan (mengurangi resiko PDPH dimana insidensinya 0,1% jika dibandingkan jarum whitacre 25 gauge dengan resiko PDPH 1%). 3. Posisi untuk teknik spinal anestesia pada ibu hamil adalah lateral dekubitus kearah kanan atau posisi duduk. Setelah anestesia spinal dilakukan, segera posisikan pasien dalam supine dengan posisi uterus ke kiri. Posisi uterus ke kiri dapat dilakukakn dengan bantuan kolf 1 liter yang dimasukkan dibawah matras meja operasi dibawah pinggang sebelah kanan. Tindakan ini selain mempermudah kerja dari dokter obstetric, juga memudahkan pelepasan kolf setelah bayi keluar. Posisi lateral dari uterus adalah sangat dianjurkan (pastikan dengan perabaan uterus). Penempatan kasa gulung dibawah pinggang kanan tidaklah adekuat, harus dipastikan kembali apakah posisi uterus ke kiri telah berhasil. 4. Hipotensi dapat terjadi pada pasien yang mendapat anestesia spinal. Untuk mengurangi insiden dari hipotensi dianjurkan pemberian co-loading yang adekuat. Pemberian efedrin profilaksis (10 mg IV) disaat bersamaan deengan anestesia spinal dapat membantu. Pemberian efedrin intramuskuler tidak bermanfaat atau efektif dalam mengurangi resiko terjadinya hipotensi selama section caesar. Nilai tekanan darah setiap 2-2,5 menit setelah anestesia spinal dilakukan, sampai bayi keluar. Setelah bayi keluar, penilaian tekanan darah dapat dikurangi menjadi setiap 5 menit. Bila selama prosedur terjadi hipotensi dan mual, maka harus diterpai secara agresif dengan pemberian efedrin 10 mg IV atau fenilefrin 40 mcg IV (0,04mg). Patokan yang digunakan dalam pemberian kedua obat tersebut: gunakan efedrin jika frekuensi denyut jantung di bawah 80 dan gunakan fenilefrin jika frekuensi denyut jantung di atas 110. Gunakan penilaian klinis. Fenilefrin merupakan vasopresor yang efektif dan aman pada pasien tanpa insufisiensi utero-plasenta. Penilaian efektifitas efedrin dibanding fenilefrin berdasarkan penelitian 2002 (Anesth Analg 2002; 94:920), tidak membuktikan bahwa efedrin lebih baik. Pasien yang diberikan fenilefrin menyebabkan peningkatan pH yang lebih tinggi pada arteri umbilicus, jika dibandingkan pemberian efedrin. Harus diperhatikan terhadap terjadinya penurunan frekuensi denyut jantung yang bermakna saat pemberian fenilefrin, bila dibandingkan dengan pada pasien yang tidak hamil. Sediakan glikopropilat atau atropine untuk pencegahannya. 5. Dosis obat spinal untuk ukuran tinggi (berkisar 140-165 cm) tidak terkait dengan tinggi badan. Barisitas dan posisi akan mempengaruhi jumlah dermatom yang akan terblok. Untuk pasien dengan tinggi yang ekstrim makan dapat digunakan bupivacaine 0.5 % dengan dextrose 8.25%. 6. Usahakan mencapai sasaran level sensorik sampai sekitar T 10 Fentanyl merupakan obat tambahan untuk bupivacain yang sangat tepat dalam anestesia spinal pada ibu hamil. Dosis fentanyl 10 mcg secara segera memberikan efek yang baik dalam blok nyeri intraoperatif dengan efek samping yang minimal. Fentanyl harus tetap diberikan dalam anestesia spinal, walaupun telah digunakan morfin untung analgesia post operatif. Dosis duramorph (preserfatif morfin bebas dalam spinal) dapat dimasukkan ke dalam regimen spinal, terutama untuk control nyeri postoperative. Penelitian menggunakan metode double-blinded random yang membandingkan morfin intratekal 100 mcg, 200 mcg dan 3 mg duramorph, terbukti pengurangan insiden gatal pada dosis morfin 100 mcg.

21

Regimen Spinal pada Section Caesar Bupivacain spinal: 10 mg (1.3 cc) sampai 12 mg (1,6 cc) atau lidocaine spinal 60 mg (4 cc). Fentanyl: 10 mcg (0,2 cc) Duramorph: 100 mcg sampai 200 mcg (0,2 sampai 0,4 cc dari 5 mg duramorph 10 cc) Bila pasien dengan ukuran tinggi kurang dari 150 cm maka dosis dapat dikurangi menjadi 9 mg (1,2 cc) dan jika pasien dengan tinggi di atas 165 dosis dapat dinaikkan menjadi 15 mg (2cc). Bupivacaine dengan dosis 12 mg dapat memberikan anestesia selama 90 menit sejak regimen disuntikkan. Lidocain spinal dapat memberikan anestesia selama 45-60 menit menurut kisaran dosis. Apabila dibutuhkan peningkatan durasi kerja obat yang lebih untuk antisipasi operasi yang lebih lama, maka dapat dilakukan 4 pilihan: 1. Dosis bupivacaine ditingkatkan menjadi 15 mg (2 cc), dapat memberikan tambahan waktu 15 sampai 20 menit. 2. Penambahan epinefrin 0,2 mg ke dalam regimen spinal. Dapat memberikan tambahan waktu 15-20 menit dan meningkatkan densitas dari blok. Akan tetapi penggunaan epinefrin menyebabkan pemanjangan blok motorik, sehingga secara tidak langsung juga memperlama waktu pulih dari blok. Sehingga regimen ini tidak menjadi pilihan yang tepat. 3. Hindari penggunaan spinal dan epidural bersamaan. Anestesia Epidural Persiapan untuk Anestesia Epidural 1. Bila waktu insisi telah ditetapkan, maka pasien harus telah diposisikan diatas meja operasi 30 menit sebelumnya. Apabila diprediksi adanya kemungkinan kesulitan dalam teknik epidural maka sebaiknya dimulai lebih awal. 2. Co-loading: Setiap pasien harus telah terpasang IV line dan dipastikan lancar. Pemberian RL awal dianjurkanselama tindakan anestesia epidural. 3. Posisikan uterus ke lateral. 4. Obat yang dapat digunakan untuk section Caesar: Regimen epidural pada Sectio Caesar Lidocain 2% Lidocain 2% dengan volume 20 cc dapat memberikan waktu anestesia selama 60 menit. Volume sebanyak 10 mL dibutuhkan untuk meningkatkan durasi obat analgesia selama 60 menit tindakan (dalam waktu tersebut dapat terjadi regresi dermatome yang diblok, dari T4 ke T6). Onset akan turun dan blok yang dilakukan dapat diperkuat dengan pemberian 1 mL sodium bikarbonat yang dikombinasikan dengan 10 mL volume lidocain. Penambahan 100 mcg fentanyl ke dalam regimen epidural dapat memperkuat intensitas blok serta meningkatkan kenyamanan pasien. Dosis lidocain untuk epidural  20 mL lidocain 2%  2 mL sodium bikarbonat  2 mL Fentanyl  3-4 mL duramorph untuk tatalaksana nyeri post operatif 2-Chloroprocain 3% 2-Chloroprocain 3% dalam volume 20-25 mL memberikan efek anestesia yang cepat pada operasi dan bertahan sampai 45 menit. Diperlukan penambahan dosis 10 mL ( 1,5 x dosis) setiap 30 menit dari pemanjangan waktu operasi. Penambahan dosis 10 mL adalah sangat penting, hal ini mengingat ketidak nyamanan pasien akibat nyeri terjadi dengan sangat cepat. Dan sangat sulit untuk membuat pasien kembali nyaman bila nyeri tersebut telah meningkat. Chloroprocain 3% memiliki durasi kerja yang sangat singkat jika dibanding obat lokal anestesia lainnya ( 23 detik pada ibu dan 45 detik pada fetus). Obat ini menjadi pilihan pada keadaan futus asidosis (contoh; fetal distress) karena: memiliki waktu paruh yang pendek, onset cepat, ion-trapping fetus sangat sedikit dan kekuatan blok. Onset kerja dapat dikurangi dengan penambahan sodium bikarbonat 1 mL dan 2-chloroprokain 3% 10 mL. 2chloroprokain 3% bekerja sebagai antagonis μ epidural. Penambahan fentanyl tidak memperkuat efek blok sedangkan penambahan morfin tidak banyak dalam menambah durasi kerja (dikarenakan sifat obat). Walaupun demikian penggunaan duramorph masih berguna dalam tatalaksana nyeri post operasi.

22

2-chloroprocain 3% memiliki efek penting yaitu kemampuan dalam difusi ke jaringan. Efek ini dapat berguna pada saat blok epidural yang menggunakan lidocaine 2% hanya bekerja sempit, walaupun dengan volume yang maksimal dan telah ditambahkan fentanyl ke dalam regimen. 2-chloroprokain 10 mL dalat emeberikan analgesia yang cukup, tanpa perlu merubah teknik menjadi general anestesia. Dosis 2-chloroprokain 3% untuk epidural pada SC  2-chloroprokain 3% 20-25 mL  Sodium bikarbonat 2-3 mL  Duramorph 4 mg untuk tatalaksana nyeri post operatif (Penambahan obat dilakukan setiap 30 menit)

ANESTESI UMUM UNTUK OPERASI JANTUNG TANPA PENYULIT

Definisi

Pemberian anestesia yang adekuat, pemasangan dan interprestasi pemantauan, invasif maupun tidak pada pasien yang menjalani operasi jantung

23

Indikasi

Pasien dengan penyakit jantung tanpa penyulit yang akan menjalani operasi operasi-operasi sebagi berikut : CABG Katub jantung Kelainan Kongenital Dewasa

Kontra Indikasi

Tidak ada

Persiapan

1. Persiapan Pasien 2. Persiapan Alat a. Mesin anestesi volume cycle. b. Sumber oksigen dan gas terkompresi (40 psi) c. Sirkuit nafas setengah tertutup. d. Alat monitor: EKG, Tekanan darah invasive (arteri, vena sentral dan arteri pulmonalis), Saturasi oksigen, Suhu dan Kapnografi e. Alat untuk intubasi: face mask, laringoskopi dengan bilah yang sesuai (no 3-5), kanul endotrakeal dengan ukuran yang sesuai( no 7-8), stetoskop, orofaringeal airway (no 3-5), plester, introducer, dan penghubung f. Kanul intravena dengan berbagai ukuran : 14,16,18 dan 20G @2 buah g. Blood set dengan konektor kunci (3) dan cairan infus : RD (1), RL(1), koloid gelatin(1), koloid starch(1) 3. Persiapan Obat a. Obat sedatif hipnotik: midazolam 15 mg ampul(1) b. Obat analgetik narkotik: Sufentanyl @ 50 mcg ampul (2) c. Obat pelumpuh otot: Pankuronium 4 mg ampul (3) d. Obat inhalasi: SEVOFLURAN 250 cc e. Obat antiaritmia: Amiodaron ampul(1), f. Obat inotropik dan vasoaktif g. Obat emergensi h. Obat profilaksis mual muntah i. Obat antidotum

Prosedur Tindakan

1. Preoperasi : Baca seluruh status pasien, catatan, temuan, hasil pemeriksaan penunjang dan jawaban konsul sejawat. Pastikan inform consent sudah dibaca dan ditandatangani pasien/keluarga 2. Premedikasi : Obat per oral ativan 1mg, 1 jam sebelum ke OK (lihat situasi dan kondisi pasien Morfin 0.2mg/kgbb atau midazolam 2.5-5 mg segera setelah pemasangan jalur iv 3. Persiapan di kamar persiapan: Selimut, pasang penghangat dan penutup pasien Duk untuk mengganjal lengan pasien Pasang EKG, kanul arteri dengan cara yang baik dan benar Preoksigenasi jika diperlukan Arteria radialis dekstra : kanul 20 G perkutan, sambungkan ke Tconnector, lalu 50 cm extention line sampai ke tranduser segera setelah sampai di kamar operasi. Fiksasi dengan baik dan catat tekanan darah. Gunakan arteri radialis dekstra untuk kanulasi jika yang sinistra akan digunakan sebagai arteri penghubung pada pasien yang menjalani operasi CABG 4. Induksi : Morfin 10-30 mg (0.5 mg/kg) atau Etomidate 0.15-0.3 mg/kg atau propofol 1-3 mg/kg Fentanil 1-2mg (10-20 ug/kg) atau sufenta 1-2 ug/kg, turunkan dosis jika direncakan ekstubasi lebih awal Pankuronium 6-8 mg(70-100 ug/kg), vecuronium 4-8 mg (70-100 ug/kg), rocuronium 0.3 – 1.2 mg/kgbb

24

5. Intubasi : Intubasi dilakukan dengan ukuran ETT yang sesuai Lakukan ventilasi manula terlebih dahulu lalu ganti ke ventilasi mekanik ( Fi02 0.3-0.5 (air/02) 6. Kanulasi vena subklavia sinistra untuk mengukur tekanan vena sentral : Kateter double/triple lumen, sambungkan ke tranduser dan catat tekanan vena sentral 7. Pasang temperature probe 8. Pasang nasogastric/orogastric probe 9. Duk untuk mengganjal lengan dan badan pasien 10. Pasang anesthetic screen 11. Diathermy pad 12. Pasang kateter urine 13. Pasang ganjal bahu dan bantal kepala 14. Cek posisi kepala, bila diperlukan, tambahkankain di bawah ganjal kepala agar posisi kepala tidak hiperekstensi 15. Pasang duk alas di bawah kepala, pastikan semua tubing/line dan three way stopcocks berada pada posisi yang terlihat dan mudah dijangkau 16. Setelah pasien siap untuk prosedur operasi : - Cek ventilasi pasien : laju nafas 10-12 kali.menit - Minute volume diatur untuk mendapatkan PaCO2 sekitar 35-40mmHg - Bacterial/viral filter dengan penghangat dan moisture exchanger - Pasang tiang tranduser, pindahkan tranduser dan lakukan kalibrasi - Pastikan pasien telah mendapatkan analgesia yang cukup (morfin/fentanil/sufenantil) - Dalamkan anestesi dengan gas anestesi inhaasi 0.5% sevoflurane/desflurane - Siapkan heparine 3mg/kgbb, berikan heparine sesuai permintaan spesialis bedah, - Mulai hitung waktu setelah heparin diberikan, catat waktu dan dosis ke dalam status anestesi - Cek ACT 5 menit, setelah pemberian heparin. Jika < 400 detik beri tambahan dosis heparin 1 mg/kg - Catat dengan seksama waktu penambahan pelumpuh otot intermittent 17. Saat berada dalam mesin pintas Pintas parsial : Berikan 02 100% Catat waktu Matikan sevoflurane/desflurane,alihkan pemberian anestesi inhalasi melalui mesin CPB jika direncanakan teknik sedasi inhalasi selama periode CPB Perhatikan tekanan vena, seharusnya menurun Perhatikan tekanan arterial, biasanya hanya tampak pulsasi kecil Pintas total : Saat aorta ascending di klem, terjadi fibrilasi ventrikel, ventilasi diubah ke sirkuit manual Buka valve. Minimal gas flow Ctata waktu Mulai penghitungan untuk iskemik miokard 18. Pemberian kardioplegia oleh perfusionist menggunakan pump. Catat waktu : Saat dumulainya CPB Saat aorta diklem Saat dilepaskannya klem aorta Saat CPB berakhir 19. Perhatikan betul hasil-hasil : - Analisa gas darah - Jumlah produksi urin selama CPB - Jumlah hemofiltrasi selama CPB 20. Perhatikan obat yang diberikan saat berada dalam mesin pintas 21. Klem aorta dilepas,:

25

-

Lakukan deairing (pada operasi jantung terbuka) dengan memposisikan kepala lebih rendah dan pemberian ventilasi manual perlahan - Perfusi koroner kembali setelah klem aorta dilepas tetapi jantung masih VF - Pasang defibrillator 20-30 joule - Observasi jantung dan EKG - Berikan 50 mg xylocard/amiodarone 150-300 mg bolus perlahan di mesin ke akses CVP jika defib dilakukan lebih dari 1 kali 22. Akhir dari mesin pintas: - Mulai lagi ventilasi - Ventilasi dengan 02 100% - Ventilasi dimulai saat graft vena proksimal dijahit saat operasi CABG dan secepatnya saat irama jantung normal pada operasi yang lain - Sebagai tambahan, berikan nafas secara perlahan dengan oksigen saat aorta/atrium kiri/atrium kanan ditutup - Mulai kembali ventilasi - Akses untuk mengukur tekanan atrium kiri akan dipasang oleh spesialis bedah pada beberapa pasien jika diperlukan 23. Penyapihan dari mesin pintas : - Evaluasi CVP : cold, conduction, calcium, cardiac output, cells, coagulation, ventilaton, vaporizer, volume expanders , visualization, predictors, protamine, pressure, pressors, pacers, potassium 24. Saat akhir operasi : - Teruskan IPPV - Evalusi hemodinamik pasien - Amankan jalur-jalur intravena, arteri, CVP dan PA - Pasien dipindahkan setelah drainase dada diklem, kabel EKG dicabur, kantong urine dilepas dan yang paling akhir adalah melepas akses monitor tekanan vena sentral dan pulmonal arterial. - Monitor tekanan arterial paling akhir dilepas 25. Pasien dipindahkan dengan ventilasi manual, SpO2 dan monitor tekanan arteri Pasca Prosedur Tindakan

1. 2.

Transportasi pasien ke ruang rawat intensif Pemantauan pasien pasca bedah di ruang intensif

Daftar Pustaka

ANESTESI UMUM UNTUK OPERASI JANTUNG DENGAN PENYULIT

Definisi

Pemberian anestesia yang adekuat, pemasangan dan interpretasi pemantauan, invasif maupun tidak pada pasien yang menjalani operasi jantung dengan nilai ASA lebih dari 3

Indikasi

Pasien dengan penyakit jantung yang akan menjalani operasi operasi-operasi sebagi berikut :

26

-

CABG : Katub jantung Kelainan Kongenital Dewasa Pembuluh darah besar Kombinasi tindakan operasi di atas

Kontra Indikasi

Tidak ada

Persiapan

1. 2.

Persiapan Pasien Persiapan Alat a. Mesin anestesi volume cycle. b. Sumber oksigen dan gas terkompresi (40 psi) c. Sirkuit nafas setengah tertutup. d. Alat monitor: EKG, Tekanan darah invasive (arteri, vena sentral dan arteri pulmonalis), Saturasi oksigen, Suhu dan Kapnografi e. Alat untuk intubasi: face mask, laringoskopi dengan bilah yang sesuai (no 3-5), kanul endotrakeal dengan ukuran yang sesuai( no 78), stetoskop, orofaringeal airway (no 3-5), plester, introducer, dan penghubung f. Kanul intravena dengan berbagai ukuran : 14,16,18 dan 20G @2 buah g. Blood set dengan konektor kunci (3) dan cairan infus : RD (1), RL(1), koloid gelatin(1), koloid starch(1)

3. a. b. c. d. e. f. g. h. i. Prosedur Tindakan

Persiapan Obat Obat sedatif hipnotik: midazolam 15 mg ampul(1) Obat analgetik narkotik: Sufentanyl @ 50 mcg ampul (2) Obat pelumpuh otot: Pankuronium 4 mg ampul (3) Obat inhalasi: SEVOFLURAN 250 cc Obat antiaritmia: Amiodaron ampul(1), Obat inotropik dan vasoaktif Obat emergensi Obat profilaksis mual muntah Obat antidotum

1. Konsultasi anastesi 2. Preoperasi :  Preop visit,  Pastikan inform consent sudah dibaca dan ditandatangani pasien/keluarga 3. Premedikasi : Obat per oral lorazepam1mg, 1 jam sebelum ke OK (lihat situasi dan kondisi pasien Morfin 0.2mg/kgbb atau midazolam 2.5-5 mg segera setelah pemasangan jalur iv 4. Persiapan di kamar persiapan: Selimut, pasang penghangat dan penutup pasien Duk untuk mengganjal lengan pasien Pasang EKG pemasangan kanul untk mengukur tekanan arteri. Preoksigenasi jika diperlukan 5. Induksi : Morfin 10-30 mg (0.5 mg/kg) atau Etomidate 0.15-0.3 mg/kg atau propofol 1-3 mg/kg Fentanil 1-2mg (10-20 ug/kg) atau sufentanil 1-2 ug/kg, turunkan dosis jika direncakan ekstubasi lebih awal Pankuronium 6-8 mg(70-100 ug/kg), vecuronium 4-8 mg (70-100 ug/kg), rocuronium 0.3 – 1.2 mg/kgbb 6. Intubasi :

27

-

Intubasi dilakukan dengan ukuran ETT yang sesuai Lakukan ventilasi manula terlebih dahulu lalu ganti ke ventilasi mekanik (Fi02 0.3-0.5 (air/02) 7. Pemasanagan kanula untuk mengukur tekanan vena sentral. 8. Pemasanagan kanula untuk mengukur arteri pulmonal 9. Pemasangan IABP atas indikasi. 10. Pemasangan ECMO atas indikasi 11. Pasang temperature probe nasal 12. Pemasangan probe TEE 13. Duk untuk mengganjal lengan dan badan pasien 14. Pasang anesthetic screen 15. Diathermy pad 16. Pasang kateter urine 17. Pasang ganjal bahu dan bantal kepala 18. Cek posisi kepala, bila diperlukan, tambahkankain di bawah ganjal kepala agar posisi kepala tidak hiperekstensi 19. Pasang duk alas di bawah kepala, pastikan semua tubing/line dan three way stopcocks berada pada posisi yang terlihat dan mudah dijangkau 20. Setelah pasien siap untuk prosedur operasi : - Cek ventilasi pasien : laju nafas 10-12 kali.menit - Minute volume diatur untuk mendapatkan PaCO2 sekitar 35-40mmHg - Bacterial/viral filter dengan penghangat dan moisture exchanger - Pasang tiang tranduser, pindahkan tranduser dan lakukan kalibrasi - Pastikan pasien telah mendapatkan analgesia yang cukup (morfin/fentanil/sufenantil) - Dalamkan anestesi dengan gas anestesi inhaasi 0.5% sevoflurane/desflurane - Siapkan heparine 3mg/kgbb, berikan heparine sesuai permintaan spesialis bedah, - Mulai hitung waktu setelah heparin diberikan, catat waktu dan dosis ke dalam status anestesi - Cek ACT 5 menit, setelah pemberian heparin. Jika < 400 detik beri tambahan dosis heparin 1 mg/kg - Catat dengan seksama waktu penambahan pelumpuh otot intermittent 21. Saat berada dalam mesin pintas Pintas parsial : - Berikan 02 100% - Catat waktu - Matikan sevoflurane/desflurane,alihkan pemberian anestesi inhalasi melalui mesin CPB jika direncanakan teknik sedasi inhalasi selama periode CPB - Perhatikan tekanan vena, seharusnya menurun - Perhatikan tekanan arterial, biasanya hanya tampak pulsasi kecil Pintas total : - Saat aorta ascending di klem, terjadi fibrilasi ventrikel, ventilasi diubah ke sirkuit manual - Buka valve. Minimal gas flow - Ctata waktu - Mulai penghitungan untuk iskemik miokard 22. Pemberian kardioplegia oleh perfusionist menggunakan pump. Catat waktu : - Saat dumulainya CPB - Saat aorta diklem - Saat dilepaskannya klem aorta - Saat CPB berakhir 23. Perhatikan betul hasil-hasil : Analisa gas darah Jumlah produksi urin selama CPB Jumlah hemofiltrasi selama CPB 24. Perhatikan obat yang diberikan saat berada dalam mesin pintas

28

25. Klem aorta dilepas,: - Lakukan deairing (pada operasi jantung terbuka) dengan memposisikan kepala lebih rendah dan pemberian ventilasi manual perlahan - Perfusi koroner kembali setelah klem aorta dilepas tetapi jantung masih VF - Pasang defibrillator 20-30 joule - Observasi jantung dan EKG - Berikan 50 mg xylocard/amiodarone 150-300 mg bolus perlahan di mesin ke akses CVP jika defib dilakukan lebih dari 1 kali 26. Akhir dari mesin pintas: Mulai lagi ventilasi Ventilasi dengan 02 100% Ventilasi dimulai saat graft vena proksimal dijahit saat operasi CABG dan secepatnya saat irama jantung normal pada operasi yang lain Sebagai tambahan, berikan nafas secara perlahan dengan oksigen saat aorta/atrium kiri/atrium kanan ditutup Mulai kembali ventilasi Akses untuk mengukur tekanan atrium kiri akan dipasang oleh spesialis bedah pada beberapa pasien jika diperlukan 27. Penyapihan dari mesin pintas : Evaluasi CVP : cold, conduction, calcium, cardiac output, cells, coagulation, ventilaton, vaporizer, volume expanders , visualization, predictors, protamine, pressure, pressors, pacers, potassium 28. Saat akhir operasi : - Teruskan IPPV - Evaluasi hemodinamik pasien - Amankan jalur-jalur intravena, arteri, CVP dan PA - Pasien dipindahkan setelah drainase dada diklem, kabel EKG dicabur, kantong urine dilepas dan yang paling akhir adalah melepas akses monitor tekanan vena sentral dan pulmonal arterial. - Monitor tekanan arterial paling akhir dilepas 29. Pasien dipindahkan dengan ventilasi manual, SpO2 dan monitor tekanan arteri Pasca Prosedur Tindakan

1. Transportasi pasien ke ruang rawat intensif 2. Pemantauan pasien pasca bedah di ruang intensif

Daftar Pustaka

ANESTESI UMUM PADA OPERASI TONSILEKTOMI PADA PASIEN ANAK

Pengertian

Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi tonsilektomi dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea

Indikasi

1. Pembedahan pada Tonsilektomi

Kontra Indikasi

1. Tidak ada

Persiapan

1. Pasien: - Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum

29

pada operas tonsilektomi dengan intubasi endotrakheal Ijin persetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi tonsilektomi dengan intubasi endotrakheal - Pemeriksaan penunjang:  DL, FH  ECG bila ada indikasi  Thorak foto bila ada indikasi - Pasien dipuasakan - Medikasi sesuai resiko anestesi - Premedikasi pra anestesi 2. Alat - Sulfast Atropin 0,25 mg (4 ampul) - Lidocaine 2% (3 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midozolam 5 mg (1 ampul) - Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl / Morphine 10 mg / Pethidin 100mg / (2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul) - Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau vecuronium 10 mg (1 ampul) - Neostigmin 0,5 mg/ml - Paracetamol 1 g - ETT nonkrink nomor sesuai dengan perhitungan [(umut/4)+4], disiapkan 1 nomor dibawahnya dan 1 nomor diatasnya. - Suction cath sesuai dengan umur - Transfusion set atau pediatric set - Iv cath no disesuaikan dengan umur - Opsite infus - 3 way stop cock - Isolfulrane / Sevoflurane (1 botol) - Laringoskop 1 buah - Oropharing 1 buah - Sungkup muka - Set suction 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi 3. Dokter: - Visite perioperatif - Penentuan klasifikasi PS ASA teristimewa pasien dengan tonsil besar serta riwayat OSA - Check list kesiapan anestesi 1. Pemasangan IV line 2. Pemasangan mmonitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen, precordial. 3. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit. 4. Fentanyl 1 mcg/kg atau Remifentanyl 1 mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg. 5. Induksi menggunakan propofol 1 – 1,5 mg/kg 6. Laringoskopi dan insersi pipa endotracheal, meleakkan pipa endotracheal ditengah bibir 7. Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas kemudian fiksasi pipa endotrakheal. 8. Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4 lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran / sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol % analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine atau pethidine dan pelumpuh otot rocuronium, atau atracurium atau vecuronium dosis sesuai umur dan berat badan. 9. Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi 10. Monitoring fungsi vital (Spo2, ECG, Nadi, Tekanan darah dan suara nafas -

Prosedur Tindakan

30

Tingkat evidens

dengan precordial, memperhatikan posisi mouthgag agar tube tidak endobronchial) 11. Injeksi perlahan reversal neostigmine (0.5 – 2 mg + SA 0.25 – 1 mg) 12. Injeksi analgetik post op 13. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat dan pasien sudah sadar baik 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan 2. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM. 3. Posisi Tonsil, yaituyaitu tubuh dimiringkan semilateral, kepala ekstensi tanpa bantal disangga oleh lengan yang diatas diletakkan dibawah kepala, tungkai yang bawah diletakkan lurus yang atas fleksi 4. Atasi komplikasi yang terjadi terutama pendarahan 5. Pertahankan suhu tubuh 6. Memberikan cairan rumatan intravena 7. Memberikan analgesia yang cukup IV

Tingkat rekomendasi

C

Penelaah kritis

1. 2. 90% dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan anestesi umum intubasi endotrakheal. 1. 2.


Indikator Prosedur Tindakan Kepustakaan

ANESTESI UMUM PADA OPERASI APPENDICITIS AKUT TANPA PENYULIT PADA PASIEN ANAK

Pengertian

Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi appendicitis akut dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea

Indikasi

1. Pembedahan pada appendicitis akut

Kontra Indikasi

1. Tidak ada

Persiapan

1. Pasien: - Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum pada operasi appendicitis akut dengan intubasi endotrakheal - Ijin persetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi

31

Prosedur Tindakan

appendicitis akut dengan intubasi endotrakheal - Pemeriksaan penunjang:  DL, FH  ECG bila ada indikasi  Thorak foto bila ada indikasi - Pasien dipuasakan - Medikasi sesuai resiko anestesi - Premedikasi pra anestesi 2. Alat - Sulfast Atropin 0,25 mg (4 ampul) - Lidocaine 2% (3 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midozolam 5 mg (1 ampul) - Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl / Morphine 10 mg / Pethidin 100mg / (2 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul) - Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau vecuronium 10 mg (1 ampul) - Neostigmin 0,5 mg/ml - Paracetamol 1 g - ETT nonkrink nomor sesuai dengan perhitungan [(umut/4)+4], disiapkan 1 nomor dibawahnya dan 1 nomor diatasnya. - Suction cath sesuai dengan umur - NG tube no sesuai dengan umur - Transfusion set atau pediatric set - Iv cath no disesuaikan dengan umur - Opsite infus - 3 way stop cock - Isolfulrane / Sevoflurane (1 botol) - Laringoskop 1 buah - Oropharing 1 buah - Sungkup muka - Set suction 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi 3. Dokter: - Visite perioperatif - Penentuan klasifikasi PS ASA - Check list kesiapan anestesi 1. Pemasangan iv line 2. Pemasangan monitor standar berupa, Tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen, precordial. 3. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit. 4. Fentanyl 1 mcg/kg atau Remifentanyl 1 mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg. 5. Induksi menggunakan propofol 1 – 1,5 mg/kg 6. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium 1 mg/kg atau atracurium 0,5 mg/kg atau vecuronium 1 mg/kg 7. Laringoskopi dan insersi pipa endotracheal, meleakkan pipa endotracheal ditengah bibir 8. Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas kemudian fiksasi pipa endotrakheal. 9. Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4 lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran / sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol % analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine atau pethidine dan pelumpuh otot rocuronium, atau atracurium atau vecuronium dosis sesuai umur dan berat badan. 10. Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi 11. Monitoring fungsi vital (Spo2, ECG, Nadi, Tekanan darah dan suara nafas

32

Pasca Prosedur Tindakan Tingkat evidens

dengan precordial, memperhatikan posisi mouthgag agar tube tidak endobronchial) 12. Injeksi perlahan reversal neostigmine (0.5 – 2 mg + SA 0.25 – 1 mg) 13. Injeksi analgetik post op 14. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat. 1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan 2. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM. 3. Atasi komplikasi yang terjadi IV

Tingkat rekomendasi Penelaah kritis Indikator Prosedur Tindakan Kepustakaan

C 1. 2. 90% dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan anestesi umum intubasi endotrakheal 1. 2.

ANESTESI UMUM PADA OPERASI BIBIR SUMBING ELEKTIF TANPA PENYULIT PADA PASIEN ANAK

Definisi

Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi bibir sumbing dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukan ke dalam trakhea

Indikasi Kontra Indikasi

1.

Persiapan

1. Pasien - Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum pada operasi bibir sumbing dengan intubasi endotrakheal . - Ijin pesetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi bibir sumbing dengan intubasi endotrakheal - Pemeriksaan penunjang :  DL,FH  ECG bila ada indikasi

Pembedahan pada bibir sumbing Tidak ada.

33

Prosedur Tindakan

 Thorak foto bila ada indikasi - Pasien dipuasakan - Medikasi sesuai resiko anestesi - Premedikasi pra anestesi 2. Alat : - Sulfas Atropin 0,25 mg (4 ampul) - Lidocaine 2 %(3 ampul) - Efidrin 50 mg ( 1 ampul) - Midazolam 5 mg (1 ampul) - Fentanyl 100mmcg/Remifentanyl/Morphine 10 mg/ Pethidin 100 mg/(2 ampul ) - Propofol 200 mg ( 1 ampul ) - Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg ( 1ampul ) ,atau vecuronium 10 mg )1 ampul ) - Neostigmin 0,5 mg/ml - Paracetamol 1 g - ETT nonkink atau RAE nomor sesuai dengan perhitungan (umur/4)+4 ) ,disiapkan 1 nomor dibawah nya dan 1 nomor diatasnya. - Suction cath no sesuai dengan umur - Transfusion set atau pediatric set - Iv cath no disesuaikan dengan umur - Opsite infus - 3 way stop cock - Isoflurance/Sevoflurance (1 boto) - Laringgoskop 1 buah - Oropharing 1 buah - Sungkup muka - Set Suction 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi 3. Dokter - Visite perioperatif - Penentuan klasifikasi PS ASA - Check list kesiapan anestesi 9. Pemasangan IV line 10.Pasang monitor standar berupa, tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen, suhu, EtCO2, stetoskop precordial. 11.Pemasangan pipa nasogastric dengan nomor besar dengan kateter berlubang, dilakukan aspirasi sebelum induksi dengan bayi posisi miring kiri, kanan dan terlentang untuk membersihkan volume sisa dari lambung. 12.Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit. 13.Atropine 0,02mg/kg IV. 14.Fentany l mcg/kg atau Remifentanyl l mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg. 15.Induksi menggunakan propofol 1 – 1,5 mg/kg 16.Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium l mg/kg (rafid sequence intubation dengan penekanan cricoid merupakan pilihan). 17.Awake intubasi dipertimbangkan apabila intubasi tampak sulit. 18.Laringoskop dan insersi pipa endotrakheal. 19.Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas kemudian fiksasi pipa endotrakheal. 20.Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran/sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol%, analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine 0.1 - 1mg/kg atau dan pelumpuh ototnocuronium, atau atracurium atau vecuronium. 21.Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi. 22.Monitoring fungsi vital (SpO2, ECG, Madi, Tekanan darah, suhu) 23.Akhir prosedur memeriksa mukosa pylorus dengan memberikan udara melalui ppa nasogastrik. 24.Injeksi perlahan reversal neostigmine (0,5 - 2 mg + SA 0.25 - 1 mg)

34


Tingkat Evidens Tingkat Rekomendasi Penelaah Kritis Indikator Prosedur Tindakan Daftar Pustaka

25.Injeksi analgetik post op dengan paracetamol loading dose 30-40mg/kg diikuti 15-20mg/kg BB tiap 6 jam, hindari opioid untuk mencegah apnea operasi, infiltrasi bupivacaine 0.25% 2mg/kg BB untuk infiltrasi pada luka. 26.Ekstubasi jika nafas spontan adekuat dan sudah sadar baik. 4. Observasi tanda vital di kamar pemulihan atau NICU. 5. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM. 6. Bayi premature atau riwayat premature harus diletakkan monitor apnea selama 6-12 jam. 7. Bayi dapat diberi makan setelah 12-24 pasca bedah. 8. Atasi komplikasi yang terjadi terutama hypoglisemia. IV C 90 % dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan anestesi umum intubasi endotrakheal. 1. Bisonnette B, Sullivan PJ.Pyloric Stenosis. Can J Anesth 1991;38:668-670 2. Roberts JD, Cronin JH, Todres ID. Neonatal Surgical Emergencies. In : Cote CJ, Todres ID, Goutsouzian NG Ryan JF (Eds). A Practice of Anesthesia for infants and Children. 3rd ed.WB Saunders 2001; 14: 294315 3. Rebecca

PROSEDUR ANESTESI UMUM HYPERTROFI PYLORIC STENOSIS PADA PASIEN ANAK

Definisi

Tindakan anestesi pada pasien anak dengan hypertrofi pyloric stenosis dengan menggunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasiesn menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea.

Indikasi

1. Pembedahan pada hypertrofi pyloric stenosis.

Kontra Indikasi

Tidak ada.

Persiapan

1. Pasien : Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum pada operasi hypertrofi pyloric stenosis dengan intubasi endotrakheal. Ijin persetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi hypertrofi pyloric stenosis dengan intubasi endotrakheal. Pemeriksaan penunjang :  DL, FH.elektrolit (Na,K,Cl,Ca), BGA, (CL, Na,pH urine)  ECG bila ada indikasi

35

2.

3.

Prosedur Tindakan

1. 2. 3.

4. 5.

 Thorak Foto  USG Abdomen Pasien dipuasakan. Pemasangan IV line dan resusitasi cairan sesuai derajadnya (target resusitasi Clor serum >=106mmol/l, Na serum.=135mmol/l, HCO3serum <=26mmol/L, Cl urin >20mmol, urine lml/kgBB/jam) Penganan gangguan asam basa dan dehidrasi harus terkoreksi sebelum pembedahan. Pemasangan Pipa nasogastric yang sesuai. Medikasi sesuai resiko anestesi. Premedikasi pra anestesi Alat: - Sulfast Atropin 0,25 mg (4 ampul) - Lidocaine 2 % (3 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midazolam 5 mg (1 ampul) - Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl - Propofol 200 mg (1 ampul) - Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau vecuronium 10 mg (1 ampul) . - Neostigmin 0.5 mg/ml - Paracetamol 1g - ETT nomor sesuai dengan perhitungan {(umur/4)+4}, disiapkan 1 nomor di bawahnya dan 1 nomor di atasnya. - Suction cath no sesuai dengan umur - NG tube no sesuai dengan umur - Transfusion set atau pediatric set - IV cath no disesuaikan dengan umur - Opsite infus - 3 way stop cock - Isofulrane / Sevoflurane (1 botol) - Laringoskop 1 buah - Oropharing 1 buah - Sungkup muka - Set Suction 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi. Dokter : - Visite perioperative, resusitasi cairan dan koreksi gangguan elektrolit sebelum pembedahan dan anestesi. - Penentuan klasifikasi PS ASA. - Check list kesiapan anestesi. Pemasangan IV line Pasang monitor standar berupa, tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen, suhu, EtCO2, stetoskop precordial. Pemasangan pipa nasogastric dengan nomor besar dengan kateter berlubang, dilakukan aspirasi sebelum induksi dengan bayi posisi miring kiri, kanan dan terlentang untuk membersihkan volume sisa dari lambung. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit. Atropine 0,02mg/kg IV.

36

6. Fentany l mcg/kg atau Remifentanyl l mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg. 7. Induksi menggunakan propofol 1 – 1,5 mg/kg 8. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium l mg/kg (rafid sequence intubation dengan penekanan cricoid merupakan pilihan). 9. Awake intubasi dipertimbangkan apabila intubasi tampak sulit. 10.Laringoskop dan insersi pipa endotrakheal. 11.Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas kemudian fiksasi pipa endotrakheal. 12.Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran/sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol%, analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine 0.1 1mg/kg atau dan pelumpuh ototnocuronium, atau atracurium atau vecuronium. 13.Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi. 14.Monitoring fungsi vital (SpO2, ECG, Madi, Tekanan darah, suhu) 15.Akhir prosedur memeriksa mukosa pylorus dengan memberikan udara melalui ppa nasogastrik. 16.Injeksi perlahan reversal neostigmine (0,5 - 2 mg + SA 0.25 - 1 mg) 17.Injeksi analgetik post op dengan paracetamol loading dose 3040mg/kg diikuti 15-20mg/kg BB tiap 6 jam, hindari opioid untuk mencegah apnea operasi, infiltrasi bupivacaine 0.25% 2mg/kg BB untuk infiltrasi pada luka. 18.Ekstubasi jika nafas spontan adekuat dan sudah sadar baik. Pasca Prosedur Tindakan


1. Observasi tanda vital di kamar pemulihan atau NICU. 2. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM. 3. Bayi premature atau riwayat premature harus diletakkan monitor apnea selama 6-12 jam. 4. Bayi dapat diberi makan setelah 12-24 pasca bedah. 5. Atasi komplikasi yang terjadi terutama hypoglisemia. IV C 90 % dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan anestesi umum intubasi endotrakheal. 4. Bisonnette B, Sullivan PJ.Pyloric Stenosis. Can J Anesth 1991;38:668-670 5. Roberts JD, Cronin JH, Todres ID. Neonatal Surgical Emergencies. In : Cote CJ, Todres ID, Goutsouzian NG Ryan JF (Eds). A Practice of Anesthesia for infants and Children. 3rd ed.WB Saunders 2001; 14: 294-315 6. Rebecca

37

PROSEDUR ANESTESI UMUM PADA OPERASI GASTROSCHISIS PADA NEONATUS

Definisi

Tindakan anestesi pada pasien anak yang menjalani operasi gastrochisis dengan mengunakan anestesi inhalasi yang dihantarkan pada pasien menggunakan pipa endotrakheal tube yang dimasukkan ke dalam trakhea.

Indikasi

1. Pembedahan pada gastroschisis.

Kontra Indikasi

Tidak ada.

Persiapan

1. Pasien : Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan anestesi umum pada operasi gastroschisis dengan intubasi endotrakheal. Ijin persetujuan tindakan anestesi umum pada pasien operasi gastroschisis dengan intubasi endotrakheal. Pemeriksaan penunjang :  DL, FH,Elektrolit  Thorak Foto (babygram) Pasien dipuasakan.

38

-

2.

3.

Prosedur Tindakan

1. 2. 3. 4. 5.

Penggantian kehilangan cairan sesuai dengan derajad dehidrasi menggunakan cairan kristaloid. Pemasangan IV line di extremitas atas yang cukup besar dan lancar Pengosongan isi lambung dengan aspirasi isi lambung. Menjaga suhu tetap hangat akibat evaporasi yang cukup besar Medikasi sesuai resiko anestesi. Premedikasi pra anestesi Alat: - Sulfast Atropin 0,25 mg (2 ampul) - Lidocaine 2 % (1 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midazolam 5 mg (1 ampul) - Fentanyl 100 mcg / Remifentanyl / Morphine 10 mg (1 ampul) - Propofol 200 mg (1 ampul) - Rocuronium 50 mg atau atracurium 50 mg (1 ampul), atau vecuronium 10 mg (1 ampul) . - Neostigmin 0.5 mg/ml - Paracetamol 1g - ETT nomor sesuai dengan perhitungan 2.5 - 3.5, disiapkan 1 nomor di bawahnya dan 1 nomor di atasnya. - Suction cath no sesuai dengan umur - NG tube no sesuai dengan umur - Transfusion set atau pediatric set - IV cath no disesuaikan dengan umur - Opsite infus - 3 way stop cock - Isofulrane / Sevoflurane (1 botol) - Laringoskop 1 buah - Oropharing 1 buah - Sungkup muka - Set Suction 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Mesin anestesi. - Jackson rees dengan bag ukuran sesuai - Spuit ukuran 10cc, 5cc, 3cc sesuai kebutuhan - Matras penghangat - Penghangat cairan infus - Selimut dan topi untuk mencegah hypothermia Dokter : - Visite perioperative. - Penentuan klasifikasi PS ASA. - Check list kesiapan anestesi. Pemasangan IV line Pasang monitor standar berupa, tekanan darah, EKG, Saturasi oksigen, suhu rectal, Precordial. Penilaian kembali status hidrasi bila normovolemi baru melanjutkan induksi. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 5 menit. Fentany l mcg/kg atau Remifentanyl l mcg/kg dan lidocaine 1,5 mg/kg.

39



6. Pengosongan lambung dengan aspirasi isi lambung. 7. Induksi menggunakan propofol 1 – 1,5 mg/kg 8. Lumpuhkan pasien dengan pelumpuh otot rocuronium l mg/kg (rapid sequence intubation) atau awake intubation. 9. Laringoskop dan insersi pipa endotrakheal. 10. Check ketepatan insersi pipa endotrakheal, kesamaan bunyi nafas kemudian fiksasi pipa endotrakheal. 11. Maintenance anestesi menggunakan oksigen 4lt/mnt, anestesi inhalasi isofluran/sevofluran sebanyak 0,5-1,5 atau 2-4 vol%, analgetik berupa fentanyl atau remifentanyl atau morphine 0.1 1mg/kg atau dan pelumpuh ototnocuronium, atau atracurium atau vecuronium. 12. Pernafasan di kontrol selama perjalanan operasi. 13. Monitoring fungsi vital (SpO2, ECG, Madi, Tekanan darah, suhu rectal) 14. Injeksi perlahan reversal neostigmine (0,5 - 2 mg + SA 0.25 - 1 mg) 15. Injeksi analgetik post op. 16. Ekstubasi jika nafas spontan adekuat, pertimbangkan tetap tube in apabila penutupan rongga abdomen membuat kemampuan bernafas tidak adekuat. 17. Menjaga pasien tetap hangat selama prosedur tindakan. 1. Observasi tanda vital di NICU. 2. Terapi oksigen atau tube in sementara sampai toleransi penutupan rongga abdomen tidak mengganggu ventilasi paru. 3. Atasi komplikasi yang terjadi terutama akibat teknan intra abdominal yang tinggi meliputi penurunan perfusi organ, cadangan nafas atelektasis lobus paru.. IV C 90 % dari pasien yang menjalani pembedahan dapat di anestesi dengan anestesi umum intubasi endotrakheal. 1. Roberts JD, Cronin JH, Todres ID. Neonatal Surgical Emergencies. In : Cote CJ, Todres ID, Goutsouzian NG Ryan JF (Eds). A Practice of Anesthesia for infants and Children. 3rd ed.WB Saunders 2001; 14: 294-315 2. Rebecca

40

NYERI RADICULAR CERVICAL

Pengertian Nyeri yang menjalar dari regio leher ke daerah ekstremitas atas, yang dirasakan seperti rasa tersengat listrik, yang disebabkan karena iritasi atau kerusakan saraf spinal cervical Patogenesis Aktifitas ektopik pada serabut afferent nosisepsi di serabut saraf spinalis atau pada akar saraf serabut spinalis cervical, atau mekanisme neuropatik lainnya. Anamnesis Nyeri radicular yang ditandai dengan nyeri pada leher yang menjalar ke bahu, lengan atas, kadang-kadang sampai ke tangan. Penyebaran mengikuti pola dermatom persyarafan, seperti dermatom C4 melibatkan leher dan daerah suprascapular; dermatom C5 meliputi penyebaran ke daerah lengan atas; pada dermatom C6-C7 penyebaran meliputi daerah leher, bahu, lengan dan tangan. Penyebaran terjadi pada struktur yang dipersarafi akar saraf seperti otot, ligamen, sendi, dan kulit. Pemeriksaan fisis Tes sensasi, kekuatan motorik, dan refleks tendon Tes Spesifik : Neck Compression Test ( Spurling Test) Shoulder abduction Test, Axial Manual traction Test Pemeriksaan Penunjang

41

-

CT scan MRI

: Untuk melihat struktur dari tulang pada vertebral cervical. : Untuk melihat lesi pada jaringan lunak, penonjolan diskus intervertebralis,penekanan dan iritasi nerve root, penyempitan foramen intervertebralis, dan jaringan sekitarnya. Diagnostik selective nerve root block, untuk mengetahui segmen cervical penyebab utama sumber nyeri.

Diagnosis Banding Nyeri pada sendi facet cervical,sendi bahu, Infeksi, penyakit vaskular, tumor Tata Laksana  Penanganan konservatif : - NSAID : golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat bila tidak ada kontra indikasi - COX2 Inhibitor : celecoxib, valdecoxib - Obat Neuropatik : carbamazepin, gabapentin,pregabalin - Terapi Rehabilitasi  Tindakan Intervensi :  Epidural Corticosteroid : Teknik Interlaminer atau transforaminal dengan penuntun fluoroskopi  Radiofrekuensi ablasi pada Dorsal Root Ganglia, thermal dan pulsed rediofrekuency  Pembedahan: Pada nyeri yang refrakter dengan terapi sebelumnya, atau pada nyeri radikulopatik (nyeri radikular yang disertai dengan kelemahan motorik )akibat penekanan pada spinal cord (myelomalacia)  Spinal Cord Stimulation Tingkat Evidence Teknik Interlaminar corticosteroid administration Transforaminal corticosteroid administration Radiofrequency treatment adjacent to the dorsal root ganglion (DRG) Pulsed radiofrequency treatment adjacent to the DRG Spinal cord stimulation

Skor 2B+ 2B2B+ 1B+* 0

Kepustakaan - Jan VZ, Marc H, Jacob P, Arno L, Nagy M, Marteen van K. Evidence-Based interventional pain medicine. Cervical Radicular Pain. 2012;4:18-29 - Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N. Cervical transforaminal injection of steroids. Anesthesiology. 2014;100:1595-1600 - Abdi S, Datta S, Trescot AM, et al.Epidural steroids in the management of chronic spinal pain: a systematic review. Pain Phsysician. 2007;10:185-212 - Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S. Complications of interlaminar cervical epidural steroid injections: a review of the literature. Spine. 2007;32:2144-2151

42

NYERI PADA FACET CERVICAL

Pengertian Nyeri pada daerah belakang kepala hingga area segmen thoracal pertama . Nyeri dirasakan kadang menjalar disekitar leher, kepala, bahu, hingga lengan atas, namun kadang hanya dirasakan pada leher dan tidak menjalar. Patogenesis Penyebab nyeri masih tidak jelas, tetapi berhubungan intensitas pekerjaan yang cukup tinggi yang melibatkan sendi facet pada leher. Adanya proses degeneratif dan penyempitan pada diskus intervertebralis cervical menyebabkan beban yang cukup berat pada sendi facet. Anamnesis Nyeri di sekitar leher, bersifat unilateral, biasanya menjalar tetapi tidak melewati bahu, nyeri memberat apabila gerakan rotasi dan retrofleksi. Pemeriksaan fisis  Tes neurologis meliputi refleks, sensoris dan fungsi motorik  Pemeriksaan pada pergerakan leher baik pasif maupun aktif meliputi : Fleksi dan ekstensi, lateral fleksi,rotasi, rotasi dengan fleksi maksimal, rotasi dengan ekstensi.  Nyeri tekan pada sendi facet. Pemeriksaan Penunjang  Foto Polos regio cervical untuk melihat proses degeneratif

43

 CT scan :  MRI :

Untuk melihat struktur dari tulang pada vertebral cervical Untuk melihat lesi pada jaringan lunak, penonjolan diskus intervertebralis,penekanan dan iritasi nerve root, penyempitan foramen intervertebralis, dan jaringan sekitarnya terutama adanya hipertropi maupun efusi pada sensi facet  Diagnostic Block pada intraarticular sendi facet atau serabut saraf ramus medialis sendi facet, dimana bila 50 persen nyeri berkurang menandakan bahwa sumber nyerinya adalah dari sendi facet Diagnosis Banding Nyeri radicular cervical,sendi bahu, Infeksi, penyakit vaskular, tumor Tata Laksana  Konservatif : NSAID : golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat bila tidak ada kontra indikasi COX2 Inhibitor : celecoxib, valdecoxib Terapi Rehabilitasi Medik , Terapi mobilisasi  Interventional : Intraarticular steroid injection Percutanues infiltration of ramus medialis nervus medial branc Percutaneus facet denervasi dengan radiofrekuensi ablasi Tingkat Evidence Teknik Intra-articular injections Therapeutic (repetitive) cervical ramus medialis (medial branch) of the cervical ramus dorsalis block (local anesthetic with or without corticosteroid) Radiofrequency treatment of the ramus madialis (medial branch) of the cervical ramus dorsalis

Skor 0 2B+ 2C+

Kepustakaan - Marteen van E, Jacob P, Arno L et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Cervical Facet Pain. 2012;5:31-38. - Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ, et al. A new conceptual model of neck pain: linking onset, course, and care: the bone and joint decade 2000-2010 task force on neck pain and its associated disorders. Spine.2008;33:S14-S32. - Bogduk N, McGuirk B. Management of Acute and Chronic Neck Pain. Pain Research and Clinical Management. Philadelphia, PA: Elviser;2006. - Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et al. Comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in management of chronic spinal pain. Pain Physician.2009;12:699-802

44

NYERI RADIKULAR LUMBOSACRAL

Pengertian Nyeri yang menjalar dari daerah pinggang ke arah bawah sesuai dengan persyarafan dermatom lumbal dan sakrum, yang dapat disertai dengan adanya penurunan fungsi motorik. Patogenesis Aktifitas ektopik pada serabut afferent nosisepsi pada serabut saraf spinalis atau pada akar saraf serabut spinalis, atau mekanisme neuropatik lainnya. Aktifitas ektopik ini disebabkan karena ada nya iritasi serabut saraf yang biasanya disebabkan karena adanya penonjolan diskus. Anamnesa Nyeri radicular pada pinggang, yang terasa tajam, tumpul, terbakar, atau seperti dipukul yang disebabkan karena adanya penonjolan diskus yang memberat apabila perubahan posisi seperti duduk, batuk, atau latihan yang melibatkan diskus dari regio loumbal, dan berkurang apabila berjalan, atau berbaring. Pemeriksaan fisis: 2. Pemeriksaan Motorik 3. Pemeriksaan Sensorik 4. Pemeriksaan Reflek Fisiologis 4. Pemeriksaan Reflek Patologis 5. Pemeriksaan Tonus otot 6. Pemeriksaan Autonomic Nervous System

45

7. Pemeriksaan khusus : Lasegue’s test, Cram test, Crossed straight leg raising test, FABER (Flexion Abduction External-Rotation) test Pemeriksaan Penunjang Foto Polos regio lumbal untuk melihat proses degeneratif CT scan: Untuk melihat struktur dari tulang pada vertebral lumbal MRI : Untuk melihat lesi pada jaringan lunak, penonjolan diskus intervertebralis,penekanan dan iritasi nerve root, penyempitan foramen intervertebralis, dan jaringan sekitarnya Diagnostik selective nerve root block, untuk mengetahui segmen penyebab utama sumber nyeri Diagnosa banding Cauda Equina syndrom, Fraktur Kompresi pada regio lumbal, Nyeri yang menjalar tetapi tidak bersifat dermatomal ( pielonefritis, kolesistitis, endometriosis, appendisitis ) Tata Laksana  Konservatif : NSAID : golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat, bila tidak ada kontra indikasi COX2 Inhibitor : celecoxib, valdecoxib Obat Neuropatik : carbamazepin, gabapentin,pregabalin Terapi Rehabilitasi  Terapi Intervensi Epidural Corticosteroid : Teknik Interlaminer atau transforaminal dengan penuntun fluoroskopi Radiofrekuensi ablasi pada dorsal root ganglia dengan pulse maupun thermal radifrequency Adhesiolisis pada kasus spinal stenosis dan nyeri pasca bedah spine ( FBSS ) Pembedahan: Pada nyeri yang refrakter dengan terapi sebelumnya, atau pada nyeri radikulopatik akibat penekanan pada spinal cord (myelomalacia) yang menyebabkan gangguan motorik dan otonomik. Spinal Cord Stimulation

Tingkat Evidence Teknik Interlaminar corticosteroid administration Transforaminal corticosteroid administration in “contained herniation” Transforaminal corticosteroid administration in “extruded harniation” Radiofrequency lesioning at the level of the spinal ganglion (DRG) Pulsed radiofrequency treatment at the level of the spinal ganglion Spinal cord stimulation (FBSS only) Adhesiolysis-epiduroscopy

Assessment 2B± 2B+ 2B2A2C+ 2A+ 2B±

Kepustakaan Koen VB, Jianguo C, Jacob P, et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Lumbosacral Radicular Pain. 2012;11:71-82 Tarulli AW, Raynor EM. Lumbosacral radiculopathy. Neurol Clin.2007;25:387-405 Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica.BMJ.2007;334:1313-1317 Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. The update Cochrane review of bed rest for low back pain and sciatica.Spine.2005;30:542-546

46

NYERI PADA SENDI FACET LUMBAL

Pengertian Nyeri pada pinggang yang dirasakan tidak menjalar, dan nyeri ini dirasakan memberat pada gerakan fleksi dan berkurang pada posisi duduk. Patogenesis Disebabkan karena ada nya proses inflamasi pada sendi facet, proses inflamasi ini disebabkan karena proses yang berulang ulang pada penggunaan sendi facet berlebih. Proses inflamasi ini menyebabkan penyempitan dari kanalis spinalis dari posterior foramen sehingga mengiritasi akar saraf spinalis. Anamnesa Nyeri pada sekitar pinggang , biasanya tidak menjalar, kecuali disertai dengan penonjolan diskus, lebih sering bersifat unilateral, nyeri dirasakan memberat pada gerakan ekstensi dan rotasi, dan berkurang pada posisi duduk. Dapat ditemukan nyeri aksial pada perubahan posisi dari baring ke duduk atau duduk ke berdiri. Pemeriksaan Fisis Pemeriksaan palpasi : nyeri tekan pada daerah paravertebral Pemeriksaan meliputi gerakan gerakan dari sendi facet, menggunakan Revel Criteria yaitu : 1. Nyeri tidak memberat pada saat batuk 2. Nyeri tidak memberat pada saat meluruskan badan dari fleksi 3. Nyeri tidak memberat pada saat hiperekstensi 4. Nyeri membaik pada saat posisi berbaring. Pemeriksaan Penunjang Foto Polos regio lumbal untuk melihat proses degeneratif

47

-

CT scan: Untuk melihat struktur dari tulang pada vertebral lumbal MRI :Untuk melihat lesi pada jaringan lunak, penonjolan diskus intervertebralis,penekanan dan iritasi nerve root, penyempitan foramen intervertebralis, dan jaringan sekitarnya terutama adanya hipertropi dan efusi pada sendi facet . Diagnostic Block pada intraarticular sendi facet atau serabut saraf ramus medialis nervus medial branch yang mempersarafi sendi facet, dimana bila 50 persen nyeri berkurang menandakan bahwa sumber nyerinya adalah dari sendi facet

Diagnosa banding Nyeri Radikular lumbal, Nyeri diskogenic regio lumbal, sacroiliac joint patologic, nyeri myofascial Tata Laksana Konservatif :  NSAID : golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat, bila tidak ada kontra indikasi  COX2 Inhibitor : celecoxib, valdecoxib  Obat Neuropatik : carbamazepin, gabapentin,pregabalin  Terapi Rehabilitasi  Interventional : - Intra-articular steroid injection - Percutaneus infiltration of ramus medialis - Percutaneus facet denervasi dengan pulse maupun thermal radiofrequency Tingkat Evidence Teknik Intra-articular injections Radiofrequency treatment of the rami mediales (medial branches) and L5 primary rami dorsales

Assessment 2B± 1B+

Kepustakaan - Marteen van K, Pascal V, Steven P Cohen, et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Pain Orginating from the Lumbar Facet Joints. 2012;12:87-92. - Manchikanti L, Manchikanti KN, Cash KA, Singh V, Giordano J. Age-related prevalence of facet-joint involvement in chronic neck and low back pain. Pain Physician.2008:11:67-75. - Cohen SP, Argoff CE, Carragee EJ. Management of low back pain.BMJ.2008;337:a2718. - Van Zundert J, Vanelderen P, Kessels A. Re:Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, et al. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline.Spine. (Phila Pa 1976) 2009;34:1087-1093.Spine (Phila Pa 1976) 2010;35:841;author reply 841-842.

48

NYERI PADA SACROILIAC JOINT

Pengertian Nyeri pada daerah sacroiliac joint , nyeri disebabkan karena penekanan pada daerah sacroiliac, atau karena gerakan yang berlebihan yang melibatkan sacroiliac joint, yang hilang dengan penyuntikan anestesi lokal pada sacroiliac joint. Patogenesa Adanya proses intraarticular seperti infeksi, arthritis, malignancy. Proses ekstraarticular meliputi Fraktur, trauma pada ligament, nyeri miofasial. Anamnesa Nyeri pada daerah gluteus yang menjalar ke ekstremitas bawah hingga ke jari jari kaki. Pemeriksaan fisis 1. Compression test 2. Distraction test 3. Patrick Sign Pemeriksaan Penunjang  CT scan merupakan pilihan utama pada nyeri sacroiliac untuk melihat kelainan pada sendi sacroiliac.  Diagnostic Block pada intraarticular sendi sacroiliac, dimana bila 50 persen nyeri berkurang menandakan bahwa sumber nyerinya adalah dari sendi sacroiliac Diagnosa banding Lumbar nerve root compression, nyeri pada hip, Piriformis syndrom, nyeri miofasial, Nyeri yang menjalar tetapi tidak bersifat dermatomal ( pielonefritis, kolesistitis, endometriosis, appendisitis . Tata Laksana

49





Konservatif : NSAID : golongan oxicam, golongan asam propionat, antranilat, bila tidak ada kontra indikasi COX2 Inhibitor : celecoxib, valdecoxib Obat Neuropatik : carbamazepin, gabapentin,pregabalin Terapi Rehabilitasi Interventional : - Intraarticular steroid injection - Radiofrequency Ablasi pada rami dorsalis dan lateralis

Tingkat Evidence Teknik Therapeutic intra-articular injections with corticosteroids And local anesthetic Radiofrequency (RF) treatment of rami dorsales and laterals Pulsed RF treatment of rami dorsales and rami laterales Cooled RF treatment of rami laterales

Assessment 1B+ 2C+ 2C+ 2B+

Kepustakaan - Pascal V, Karolina S, Steven P. Cohen, et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Sacroiliac Joint Pain. 2012;13:96-101. - Cohen SP. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of anatomy, diagnosis, and treatment. Anesth Analg.2005;101:1440-1453. - Burnham RS, Yasui Y. An alternate method of radiofrequency neurotomy of the sacroiliac joint: a pilot study if the effect on pain, function, and satisfaction. Reg Anesth Pain Med. 2007:32:12-19. - Ferrante FM, King LF, Rochë EA, et al. Radiofrequency sacroiliac joint denervation for sacroiliac syndrome. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:113-119

NYERI KANKER

Pengertian Nyeri kanker adalah nyeri pada pasien kanker akibat perkembangan tumornya dan terapi yang diberikan. Patogenesa Nyeri kanker dapat berupa nyeri nosiseptive akibat adanya inflamasi, kerusakan jaringan dan pelepasan mediator-mediator yang merangsang nosiseptor baik oleh tumornya maupun akibat tindakan seperti pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Nyeri neuropatik dapat juga terjadi akibat adanya kompressi pada saraf, kerusakan pada saraf akibat infiltrasi tumor dan penyebab nyeri neuropatik lainnya. Anamnesa Nyeri kanker dikeluhkan oleh penderita kanker sehubungan dengan adanya perkembangan tumor sesuai dengan organ yang terkena. Nyeri kanker dirasakan terus menerus dan biasanya memberat pada malam hari serta memberat pada keadaan-keadaan tertentu akibat pergerakan maupun dosis obat yang kurang ( nyeri breakthrough ). Pemeriksaan fisis - Penilaian intensitas nyeri dengan menggunakan skor VAS ( visual analog score ) maupun NRS (numerical rating scale ). - Penilaian gejala lain yang menyertai nyeri seperti adanya mual muntah pada tumor abdomen dan lainnya. Pemeriksaan Penunjang Sesuai dengan organ yang mengalami keganasan dan terutama untuk melihat adanya kompresi saraf dan peningkatan tekanan pada sturktu organ. Pemeriksaan lain untuk melihat tingakt stadium perkembangan penyakit

50

Tata Laksana Pendekatan Farmakologi menggunakan prinsip Stepladder WHO : nyeri ringan dengan analgesik non-opioid dan adjuvant; nyeri sedang ( NRS 4-6 ) dengan non-opioid dan opioid serta adjuvant ; dan nyeri berat ( NRS > 7 ) dengan non-opioid dan Opioid kuat serta adjuvant. Pendekatan Tindakan Intervension - blok saraf sesuai persarafan organ : blok plexus coeliac, blok nervus splachnicus, blok plexus hypogastricus, blok ganglion impar - blok saraf neuraksial : episural dan intratecal analgesia Tingkat Evidence Teknik Blok neurolitik plexus coeliac Blok neurolitik nervus sphlanchnic Blok neurolitik plexus hypogastric

Assessment 2A+ 2B+ 2C+

Kepustakaan - Kris C. Visser, Kees B, Michel W, et al. Evidence-Based interventional pain medicine. Pain in Patients with Cancer. 2012;23:173-188. - Christo PJ, Mazloomdoost D. Interventional pain treatments for cancer pain. Ann N Y Acad Sci..2008;1138:229-328. - Mercadante S, Intravaia G, Villari P, Ferrera P, Riina S, David F, et al. Intrathecal treatment in cancer patients unresponsive to in mutiple trials of systemic opioids. Clin J Pain. 2005;1:CD005178. - Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:1092-1099.

NYERI PASCA BEDAH

Pengertian Nyeri pasca bedah adalah nyeri pada pasien yang telah mengalami pembedahan. Nyeri dapat terjadi segera atau beberapa jam/hari setelah pembedahan. Patogenesa Nyeri pasca bedah merupakan prototipe nyeri nosiseptif yang diakibatkan oleh adanaya kerusakan jaringan dan proses inflamasi yang terjadi akibat pembedahan. Proses sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral akan terjadi pada nyeri pasca bedah bila tidak dilakukan penanganan nyeri secara preventif analgesia yang dimulai dari fase pre-operasi, intra operasi dan pasca pembedahan. Pemberian analgesik dapat diberikan dengan berbagai macam metode mulai dari pemberian analgetik intravena, analgetik neuraksial dan blok saraf tepi. Tindakan dilaksanakan dengan metode multimodal analgesia yaitu memberikan obat-obatan dan atau tindakan analgesik yang bekerja pada proses perjalan nyeri yang berbeda, mulai dari proses transduksi, transmisi dan modulasi. Proses transduksi dapat dilakukan dengan pemberian analgesia NSAID dan proses modulasi banyak dihambat dengan pemberian opioid terutama untuk pembedahan dengan kemungkinan nyeri sedang sampai berat. Tindakan analgesia dengan menghambat proses transmisi nyeri menjadi hal yang paling penting karena dapat mengurangi nyeri pasca bedah secara bermakna dan meningkatkan kepuasan pasien. Tindakan Epidural Analgesia menjadi modalitas utama dalam penanganan nyeri pasca bedah terutama pada pembedahan besar seperti pembedahan thorax, abdomen, pelvic dan ekstremitas bawah. Kombinasi obat anestesi lokal dan opioid menjadi pilihan dalam analgesia epidural karena selai berefek pada proses transmisi juga pada proses modulasi neuraksial.

51

Pemeriksaan Fisis Penilaian intensitas nyeri pasca bedah dilaksanakan dengan menggunakan penilaian Numerical Rating scale ( NRS ) atau dengan Visual Analogue Score ( VAS ). Penilaian tanda vital lainnya untuk melihat dampak fisiologis bila nyeri tidak ditangani dengan adekuat seperti terjadinya peningkatan tekanan darah, denyut nadi dan frekuensi nafas. Tata Laksana - Epidural Analgesia atau kontinyu untuk pembedahan thorax, abdomen, pelvic dan ektremitas bawah - Blok saraf tepi kontinyu untuk pembedahan ekstremitas atas dan bawah - Analgetik secara Patient Controlled Analgesia menggunakan Opioid untuk pasien yang kontraindikasi epidural analgesia - Analgetik secara intravena : Parasetamol, NSAIDs dan Opioid serta adjuvant analgesik lainnya

Rekomendasi Pengelolaan Nyeri Pascabedah Penilaian Pasien Prabedah Pasien dengan risiko pulmonal tinggi

Prabedah

Pembedahan rutin Analgesia sistemik  COX2 selektif inhibitor  Gabepatin  Dexamethasone Analgesia regional  Anestesi lokal dengan waktu kerja panjang infiltrasi luka untuk nyeri

Teknik anestesia

Intrabeda h

Teknik Anestesia  Anestesia umum Teknik Operasi  CO2 tekanan rendah  Lavase dengan Saline diikuti suction Analgesia Sistemik  NSAID konvensional pada akhir pembedahan  COX2 selektif inhibitor  Opioid kuat kerja singkat sebagai bagian teknik anestesia Anestesia regional  LA kerja panjang infiltrasi luka untuk nyeri luka  LA intraperitoneal  Kombinasi LA infiltrasi luka/LA intraperitoneal

Pertimbangkan penggunaan analgesia epidural/anestesia sebagai tambahan dari zat lain

Kombibnasi epidural/ anestesia umum Analgesia epidural LA epidural + opioid kuat pada periode awal pascabedah

52

Pascabed ah

Analgesia sistemik  Konvensional NSAID/COX2 selektif inhibitor  Paracetamol  Opioid sebagai analgesia penolong Pemindahan dini (<24 jam)

Tingkat Evidence PCA opioid intravena memberikan analgesia yang jauh lebih baik daripada pemberian opioid secara parenteral ( Level I [ Cochrane review] ). Epidural analgesia memberikan penghilang rasa sakit pasca operasi yang lebih baik dibandingkan dengan parenteral ( termasuk PCA ) opioid ( Level I [ Cochrane review] ) ; kecuali epidural analgesia yang hanya menggunakan opioid hidrofilik (Level I). Dibandingkan dengan opioid analgesia ,blok saraf perifer ( terlepas dari lokasi kateter ) memberikan analgesia pasca operasi yang lebih baik dan menurunkan penggunaan opioid dengan efek seperti mual, muntah pruritus dan sedasi (Level I). Parasetamol merupakan analgesik efektif untuk nyeri akut; efek samping sama dibandingkan dengan plasebo ( Level I [ Cochrane review]). NSAID non - selektif efektif dalam pengobatan nyeri akut pasca operasi ( Level I [ Cochrane review]). Coxib efektif dalam pengobatan nyeri akut pasca operasi ( Level I [ Cochrane review]). Parasetamol dikombinasikan dengan tramadol lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan sendiri dan menunjukkan efek respon dosis (Level I). Kepustakaan - Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi san Reanimasi Indonesia. Panduan tatalaksana nyeri perioperatif. Tatalaksana Nyeri pada Prosedur Bedah Khusus.2009;6:249-253. - Acute Pain Management: Scientific Evidence, Australian and New Zealand College Anesthetists and Faculty of Pain Medicine,Edisi 3. 2010. - Macintyre P.E, Schug S.A, More complex patient, Acute Pain Management: A Practical Guide, Edisi 3, Elsevier, 2007;245-254.

53

PROSEDUR SEDASI SEDANG-BERAT

Definisi

Sedasi sedang adalah suatu keadaan dimana setelah pemberian obat sedasi menyebabkan penurunan kesadaran, namun pasien masih memiliki respon terhadap rangsang suara, baik disertai maupun tidak dengan rangsang sentuhan. Ventilasi spontan masih adekuat dan belum diperlukan intervensi untuk menjaga patensi jalan nafas. Fungsi kardiovaskular masih tidak berubah. Sedasi berat adalah suatu keadaan dimana setelah pemberian obat terjadi penurunan kesadaran, pasien hanya bereaksi dengan pemberian rangsang nyeri. Fungsi pernafasan dapat terganggu. Pasien membutuhkan bantuan untuk menjaga patensi jalan nafas dan pernafasan spontan dapat menjadi tidak adekuat. Fungsi kardiovaskular biasanya tidak terganggu. Desaturasi adalah penurunan konsentrasi oksigen di dalam darah yang ditandai dengan angka SpO2  92% pada monitor oksimetri.

Indikasi

Untuk tindakan diagnostik yang kurang dari 30 menit dan terapeutik yang kurang dari 15 menit, yang membutuhkan sedasi.

Kontra Indikasi

1. 2.

Hemodinamik tidak stabil Pada tindakan di luar kamar operasi kesulitan melakukan bantuan ventilasi

Persiapan

1.

Pasien : - Penjelasan rencana dan resiko komplikasi tindakan sedasi sedang-berat. - Ijin persetujuan tindakan sedasi sedang-berat - Puasa. - Medikasi sesuai resiko anestesi.

54

2.

3.

Prosedur Tindakan

- Premedikasi pra anestesi. - Kelengkapan pemeriksaan penunjang. Alat: - Sulfast Atropin 0,25 mg (2 ampul) - Lidokain 2 % (3 ampul) - Efedrin 50 mg (1 ampul) - Midazolam 5 mg (2 ampul) - Fentanyl 100µg atau Pethidin 100mg(2 ampul) - Ketamin 100 mg - Propofol 200 mg (1 ampul) - Laringoskop 1 buah - Sungkup muka - Set Suction 1 buah - Pipa endotrakheal 1 buah - Selotip 1 buah - Oksigen - Ambu bag 1 buah Dokter : Visite perioperatif. - Penentuan klasifikasi ASA PS. - Check list kesiapan anestesi. Prasedasi a. Meninjau ulang rekam medis pasien b. Anamnesis pasien berupa:  Identitas pasien  Identifikasi prosedur yang akan dilakukan  Verifikasi status masuk pasien (rawat jalan, rawat inap, one-day care, dan lain-lain)  Riwayat penyakit pasien yang relevan  abnormalitas sistem organ utama  riwayat anestesi / sedasi sebelumnya, dan efek samping yang pernah terjadi / dialami  obat-obatan yang dikonsumsi saat ini, alergi obat, dan interaksi obat yang mungkin terjadi  asupan makan terakhir  riwayat merokok, alkohol, atau penyalahgunaan obatobatan c. Lakukan Pemeriksaan fisik terfokus  Tanda vital  Evaluasi jalan napas  Auskultasi jantung dan paru d. Lakukan evaluasi hasil Pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan EKG (berdasarkan pada kondisi yang mendasari dan efek yang mungkin terjadi dalam penanganan pasien) profilaksis, sesuai indikasi. e. Catat di rekam medis pasien. f. Konfirmasi temuan klinis segera sebelum melakukan anestesi / sedasi. g. Konsultasi medis, jika memungkinkan. h. Susunlah rencana tindakan sedasi dan diskusi dengan pasien / keluarganya mengenai risiko – keuntungan dari tindakan sedasi i. Tandatangani surat persetujuan tindakan (informed consent) j. Berikan pre-medikasi dan antibiotik Intrasedasi  Pemasangan iv line

55

  

Pemasangan alat monitor minimal 4 parameter (tekanan darah, EKG, saturasi, respirasi) Pemberian obat-obatan sedasi Pemantauan pasien 1. Pemantauan pasien, berupa:  Tingkat kesadaran pasien (dinilai dari respons pasien terhadap stimulus)  Respons menjawab (verbal): menunjukkan bahwa pasien bernapas  Hanya memberikan respons berupa refleks menarik diri (withdrawal): dalam sedasi berat / dalam. 2. Oksigenasi:  Memastikan konsentrasi oksigen yang adekuat selama proses sedasi gunakan oksimetri denyut (pulse oximetry) 3. Ventilasi paru (observasi, auskultasi)  Semua pasien yang menjalani prosedur sedasi harus memiliki ventilasi yang adekuat dan dipantau secara terus-menerus  Lihat tanda klinis: pergerakan dinding dada, pergerakan pernapasan, auskultasi dada


1. 2. 3.

Observasi tanda vital di kamar pemulihan. Terapi oksigen 6 lt/mnt dengan menggunakan masker NRM. Atasi komplikasi yang terjadi.

Daftar Pustaka

1.

Stoelting RK, Hillier SC. Hormones as drugs. In: Pharmacology and physiology in anesthesic practice. 4th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2006. p.461-69. Hillier SC, Mazurek MS. Monitored Anesthesia Care. In: Clinical anesthesia. 6th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p.815-32.

2.

56

GAGAL NAPAS AKUT

Definisi

Ketidakmampuan paru-paru untuk menghantarkan oksigen masuk kedalam darah dan mengeluarkan karbondioksida dari darah akibat infeksi paru berat

Anamnesis

Gejala yang umum didapatkan pada pasien dengan gagal napas karena pneumonia berat adalah peningkatan upaya napas (work of breathing) serta gejala gangguan perfusi jaringan yang biasanya didahului dengan keluhan:  Demam,  Sesak napas  Batuk,  Sekret yang purulen,  Nyeri dada saat tarik napas dalam dan batuk

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan melakukan pemeriksaan fungsi pernapasan. Pemeriksaan bisa dilakukan dengan teknik IPPA ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) 1. Inspeksi :peningkatan frekwensi napas, pernapasan cuping hidung, penggunaan otot napas tambahan, retraksi interkostal, takipneu, pernapasan paradoksal, sianosis, penurunan kesadaran 2. Palpasi :fokal fremitus menurun pada sisi paru yang sakit. 3. Perkusi : pekak sisi paru yang sakit 4. Austkultasi :suara napas menurun pada sisi paru yang sakit, ronki basah kasar

Diagnosis Kerja

Temperatur (0C)  

≥ 36.6 dan ≤ 38.4 ≥ 38.5 dan ≤ 38.9 ≥ 39.0 dan ≤ 36.0 Diagnosis gagal napas klinis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik. Diagnosis gagal napas definitif adalah diagnosis gagal napas

0 1 2

57

klinis ditambah dengan pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaanthoraksfoto : infiltrat di paru 2. Pemeriksaan AGD (analisa Gas darah) arteri : a. PaO2 < 60 mmHg :gagal napas hipoksemia b. PaCO2 > 50 mmH :gagal napas hiperkapnea c. PaO2 < 60 dan PaCO2 > 50 mmH: gagal napas tipe campuran Sedangkan diagnosis pneumonia dapat digunakan skor Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), yaitu diagnosis pneumonia ditegakan bila skor CPIS > 6 yang terdiri: kosit (mm3)

Diagnosis Kerja

≥ 4000 dan ≤ 11.000 ≤ 4000 dan ≥ 11.000 Sekret trakeal Ketiadaan sekresi trakeal Adanya sekresi trakeal non purulen Adanya sekresi trakeal purulen Oksigenasi >240 atau ARDS PaO2/FiO2 (mmHg) ≤240 dantanpa ARDS Foto toraks Tanpa infiltrat Infiltrat difus atau berbercak Infiltrat lokal Progresivitas infiltrat Tanpa progresivitas radiologik Progresivitas radiologik (tanpa gagal jantung dan ARDS) Kultur aspirat trakeal Hasil kultur jarang, sedikit atau tidak tumbuh Hasil kultur menengah atau banyak Bakteri patogen = pada pewarnaan gram Kriteria pneumonia berat : bila terdapat tanda-tanda mayor atau tanda-tanda minor Kriteria minor:  Laju napas> 30 kali/menit  Rasio PaO2/FiO2 < 250  Infiltrat multilobar  Confusion/disorientasi  Uremia (BUN ≥ 29 mg/dl)  Lekosit< 4000 sel/mm3  Trombosit< 100.000 sel/mm3  Hipotermi< 360 C  Hipotensi yang membutuhkan resusitasi cairan yang agresif

0 1 0 1 2 0 2 0 1 2 0 2 0 1 + 1 ≥3

Kriteria mayor:  Menggunakan ventilasi mekanik  Syok sepsis Terapi

           

Gagal napas akut karena pneumonia berat Posisi pasien Head up 30-45o Terapi oksigen: Menggunakan oksigen masker Oksigen via Non Rebreathing Mask Resusitasi menggunakan Bag Valve Mask Ventilasi Mekanik. Antibiotik empiris. Chest terapi. Cairan dan nutrisi Hand hygiene Menggunakan masker medis pada droplet infection

58

Terapi

Daftar Pustaka

 Menggunakan masker N95 pada airbone infection  Manajemen kebersihan lingkungan pasien  Penanganan sampah-sampah medis  Penggunaan alat proteksi diri pada petugas kesehatan  Membatasi jumlah individu dalam ruang perawatan Gagal napas akut karena pneumonia berat 1. Posisi pasien Head up 30-45o 2. Terapi oksigen: Menggunakan oksigen masker Oksigen via Non Rebreathing Mask Resusitasi menggunakan Bag Valve Mask Ventilasi Mekanik. 3. Antibiotik empiris. 4. Fisioterapi dada. 5. Cairan dan nutrisi 1. 2. 3. 4.

Todi S, Chawla R. Severe community acquired pneumonia. In: ICU Protokols. Editors: Chawla R, Todi S. Springer. New York. 2012, p. 79-83. Pande R. Ventilator associated pneumonia. In: ICU Protocols. Editors: Chawla R, Todi S. Springer. New York. 2012, p. 85-91. McLean B, Zimmerman JL. Diagnosis and management of acute respiratory failure. In: Fundamental Critical Care Support. Society of Critical Care Medicine. Atlanta. 2010, p.1-14. IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)• S27

59

GANGGUAN ELEKTROLIT MENGANCAM NYAWA

Definisi

              

Gangguan elektrolit adalah nilai elektrolit dalam serum yang melebihi atau kurang dari nilai normal. Gangguan elektrolit yang mengancam nyawa adalah gangguan elektrolit yang dapat mengganggu fungsi jantung, Aritmia jantung hingga mengakibatkan henti jantung dan/atau mempengaruhi kesadaran. Hiperkalemia adalah konsentrasi kalium serum melebihi 5.5mEq/L Hiperkalemia ringan adalah konsentrasi kalium serum 5.55.9mEq/L Hiperkalemia sedang adalah konsentrasi kalium serum6.0-6.4 mEq/L Hiperkalemia berat adalah konsentrasi kalium serum> 6.5mEq/L Hipokalemia adalah konsentrasi kalium serum kurang dari3.5 mEq/L Hipokalemia berat adalah konsentrasi kalium serum<2.5 mEq/L Hipernatremia adalah konsentrasi natrium serum melebihi 145 mEq/L Hiponatremia adalah konsentrasi natrium serum kurang dari 135mEq/L Hiponatremia berat adalah konsentrasi natrium serum< 120 mEq/L Hipercalcemia adalah konsentrasi kalsium serum melebihi10 . 5mg/dL(2.5mmol/L) atau ion kalsium melebihi 5.6 mg/dL (1.4mmol/L) Krisis hiperkalsemia adalah konsentrasi kalsium serum melebihi14 mg/dL (3.5 mmol/L) atau ion kalsium melebihi10 mg/dL (2.5 mmol/L) Hipocalcemia adalah konsentrasi kalsium serum kurang dari 8 mg/dL (2.1 mmo/L) atau ion kalsiumkurangdari 4.2 mg/dL (1.1 mmol/L)

60

  Anamnesis

Hipermagnesemia adalah konsentrasi magnesium serum melebihi 2.2 mEq/L (1.1 mmol/L) Hipomagnesemia adalah konsentrasi magnesium serum kurang dari 1.3 mEq/L (0.6 mmol/L)

Hiperkalemia: Lemas, paralisis, parestesia, gagalginjal, pemakaianobat ACE-I, angiotensin II receptor antagonist, diuretic yang hemat kalium, NSAID, betabloker. Hipokalemia: Diare, riwayat pemakaian obat diuretic, laxative, steroid, low intake Lemas, fatigue, kramkaki, konstipasi, paralisis hingga sulit bernapas Hipernatremia Haus, demam, gangguan kesadaran Hiponatremia Mual, muntah, sakitkepala, diplopia Riwayat pemakaian thiazide diuretic, gagalginjal, operasi tumor otak, trauma kepala Hiperkalsemia Batu ginjal, artritis, mual, muntah, anoreksia, konstipasi, nyeri abdomen, gangguan konsentrasi dan daya ingat, confusion, stupor, coma, letargi, fatigue, lemas, gatal, keratitis Riwayat hiperpara tiroid, gagal ginjal kronik, keganasan pemakaian diuretic thiazide, hipertiroid Hipokalsemia Riwaya thipopara tiroid pasca op atau gagal ginjal kronik Hipermagnesemia Riwayat gagal ginjal, pemberian MgSO4 Hipomagnesemia Diare, polyuria, kelaparan, alcoholism, malabasorpsi

Pemeriksaan Fisik

Hiperkalemia: Paralisis flaccid, reflex tendon menurun, aritmia Hipokalemia Ascending paralysis, aritmia Hipernatremia Demam, deficit neurologis focal, kejang, hiperventilasi Hiponatremia Kejang, koma Hipercalcemia Hipertensi, peptic ulcer Hipocalcemia Hiperreflexia, Chovstek dan Trousseaue sign, parestesiaekstremitas dan wajah, kram otot, tetani, kejang, papilledema, gejala extrapyramidal, diaphoresis, hipotensi, gagal jantung kongestif Hipermagnesemia

61

Confusion, depresinapas, cardiac arrest Hipomagnesemia Tremor, ataxia, Nistagmus, Aritmia Kriteria Diagnosis

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Konsentrasi kalium serum melebihi 5.5 mEq/L disertai gangguan irama jantung Konsentrasi kalium serum > 6.5 mEq/L dengan atau tanpa gangguan irama jantung konsentrasi kalium serum < 2.5 mEq/L disertai gangguan irama jantung malignan Konsentrasi natrium serum melebihi 145 mEq/L atau konsentrasi natrium serum < 120 mEq/L yang disertai gangguan kesadaran, kejang Konsentrasi kalsium> 14 mg/dL (>3.5 mmol/L) Konsentrasi kalsium serum < 8 mg/dL (2.1 mmol/L) atau ion kalsium< 4.4 mg/dL (1.1 mmol/L) Konsentrasi magnesium serum melebihi 2.2 mEq/L (1.1 mmol/L) Hipomagnesemia adalah konsentrasi magnesium serum kurang dari 1.3 mEq/L (0.6 mmol/L)

Diagnosis Kerja

       

Diagnosis Banding

Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang

   

Hiperkalemia berat Hipokalemia berat Hipernatremia berat Hiponatremia berat Hipermagnesemia berat Hipomagnesemia berat Krisis Hipercalcemia Hipocalcemia akut

Pemeriksaan elektrolit serum natrium, kalium, magnesium, kalsium, dan/atau kalsium ion Gula darah Urinalisa, elektroliturin (natrium), glukosaurin Fungsi ginjal (ureum dan kreatinin)

EKG Hiperkalemia:  Blok derajat 1 (PR interval memanjang>0.2 detik)  Gelombang P hilang/flat  Gelombang T tinggi (peaked/tented) (gel T lebih besar dari gelombang R pada lebih dari 1 lead)  ST depresi  Gelombang S dan T menyatu (sine wave pattern)  QRS melebar (>0.12 detik)  Takikardia ventricular  Bradikardia Hipokalemia  Gelombang U  Gelombang T flat  Perubahan ST  Aritmia (terutama bila pasien mengkonsumsi digoksin)  Cardiopulmonary arrest (PEA, pulseless VT/VF, asystole)

62

Hipokalsemia  Prolonged QT interval  Terminal T wave inversion  AV Blok  Fibrilasiventrikel Hipermagnesemia  Prolonged PR dan QT interval  Gelombang T peaking  AV blok  Cardiac arrest Hipomagnesemia  Prolonged PR dan QT interval  ST depresi  Gelombang T inversion  Gelombang P flat  Torade de pointes  Durasi QRS meningkat Analisa gas darah Terapi

Hiperkalemiaberat: 1. Bolus calcium glukonas 10% 10 ml (jika ada gangguan gambaran EKG) 2. Glucose plus insulin–25 g glucose dan 10 U regular insulin berikan IV dalam 15 -30 menit 3. Nebulized salbutamol 5 mg nebulized selama15 minutes 4. Furosemide iv 40-80 mg 5. Pemberian bikarbonat 50 mEq dalam 5 menit bila asidosis berat. 6. Dialysis Hipokalemia 1. Pemberian K+ is 10 mEq/jam melalui jalur iv perifer atau 20 mEq/jam melalui jalur iv central venous catheter dengan ECG monitoring. 2. Hentikan obat yang mengakibatkan hipokalemia 3. Koreksi hipomagnesemia Hipernatremia 1. Bila hypernatremia akut atau simtomatik berat berikan cairan hipotonik. 2. Bila pasien hipovolemia dengan hemodinamik terganggu, berikan cairan isotonick untuk memperbaiki status volume. Setelah hemodinamik stabil berikan cairan hipotonik iv (NaCl 0.45% atau Dextrose 5%) 3. Koreksimaksimal 12 mEq/L dalam 24 jam 4. Akut hypernatremia dapat dikoreksi lebih cepat di awal (1-2 mEq/L/jam), kenaikan 5 mEq/L sudah memperbaiki gejala Hiponatremia 1. Bila hiponatermia akut atau simtomatik berat berikan NaCl hipertonik (NaCl 3% )1mEq/L/jam hingga gejala neurologis hilang setelah itu kecepatan koreksi 0,5 mEq/L/ jam 2. Koreksi maksimal12 mEq/L dalam 24 jam pertama

63

3.

Bila SIADH restriksi cairan 50-66% dari kebutuhan cairan

Adroge Madias formula Perubahan Na = (Na infus +K infus ) –serum Na Total body water + 1 Total body water 0.6 x berat badan untuk laki-laki dan 0.5x berat badan untuk perempuan Krisis Hiperkalsemia 1. Hidrasi dengan normal saline target urin output 200 ml/jam 2. Bila volume intra vascular telah tercukupi dapat diberikan furosemide 3. Calcitonin 4-8 IU per kg IM tiap 6 jam selama 24 jam 4. Bila akibat keganasan berikan hidrokortison 200 mg IV selama 3 hari 5. Pasien gagal ginjal atau gagal jantung diterapi dengan dialysis Hipokalsemiaakutdansimtomatik 1. Calcium gluconas 10 % 10-20 ml IV dilarutkan dalam dextrose 5% diberikan selama 10 menit dengan monitor EKG 2. 10 ampul calcium gluconas 10% 10 ml dilarutkan dalam 1 liter dextrose 5% diberikan 50 ml/jam untuk mencegah hipocalcemia berulang. 3. Koreksi hipomagnesemia Hipermagnesemia 1. Calcium glukonas 10% 10 ml 2. Suport ventilator 3. NaCl 0.9% dan furosemide IV 4. Dialysis Hipomagnesemia 1. 2 g MgSO4 50% IV diberikan selama 15 min 2. Bila Torsade de pointes 2 g MgSO4 IV selama 1-2 min 3. Bila kejang 2 g Mg SO4 selama 10 min Daftar Pustaka

1.

2. 3. 4.

European Resuscitation Council Guidelines for Rescucitation 2010. Section 8. Cardiac arrest in special scircumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution Life Threatening Electrolyte Abnormalities. Ciruculatiion 2005: 112:IV-121-IV-125 A Practical Approach to Hypercalcemia. American Family Physician. 2003; 67; 9: 1959-1966 Diagnosis and management of Hypocalcemia BMJ 2008; 336: 1298-302

64

PREEKLAMPSI BERAT DI INTENSIVE CARE UNIT

Definisi

Preeklampsi Berat adalah keadaan terjadinya peningkatan Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg, Proteinuria ≥ 5 gr/24 jam disertai gangguan visus,sakit kepala, penurunan kesadaran,epigastric pain,edema paru,oliguria < 500 ml/24 jam dan disebut Eklampsi bila disertai Kejang dengan atau tanpa koma pada kehamilan > 20 Mgg atau setelah melahirkan tanpa adanya defisit neurologis

Anamnesis

Riwayat penyakit atau keluhan : Adanya hipertensi sebelum dan selama kehamilan Adanya riwayat keluarga dengan hipertensi dan penyakit yang sama Adanya tanda klinis : sakit kepala,gangguan penglihatan, edema paru, penurunan kesadaran, sesak, nyeri ulu hati, kelemahan tubuh Adanya kejang dengan atau tanpa koma

Pemeriksaan Fisik

Hamil ≥ 20 minggu Kesadaran : menurun disertai atau tanpa Kejang Tekanan Darah : ≥ 160/110 mmHg Dyspnoe Cyanosis

Kriteria Diagnosis

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi)

Diagnosis Kerja

Preeklampsi Berat/Eklampsi

Diagnosis Banding

a. -

Kejang : CVA Hypertensive Encephalopathy Infeksi Otak (Meningitis,Encephalitis,Abscess) Thrombotic thrombocytopenia purpura Gangguan Metabolik Epilepsi Tumor Otak

65

b. Pemeriksaan Penunjang

Terapi

Daftar Pustaka

Posterior reversible encephalopathy syndrome Penggunaan obat-obatan Nyeri perut/epigastric : Abruptio Placentae Acute appendicitis Cholecystitis dan biliary colic Blunt abdominal trauma Aneurisma abdomen Kista ovarium terplintir

Laboratorium : - Proteinuria ≥ 5 gr dalam urine 24 jam - HELLP syndrome (Hemolysis,Elevated Liver Enzymes,Low Platelets) - Trombosit < 100.000/mm - Peningkatan LDH (Lactic Acid Dehydrogenase) > 600IU/l - Peningkatan Creatinin - AST,ALT meningkat 2x normal 200-700 IU/l - Peningkatan Uric Acid > 6mg/dl 1. Penanganan Tekanan Darah > 160/110 dengan target penurunan 1525%, sekitar 140/90. Diberikan obat-obat : - Nicardipin titrasi mulai dosis 0,15 ug/kg/jam - Nitroglycerin 10 – 100 mg/ menit - Diltiazem dosis 0,15 ug/kg/jam 2. Penanganan Kejang : Berikan Mg So4 : - Bolus 4 - 6 gr dalam 20 menit, dilanjutkan 1 – 2 gr/jam - Monitor toxicity, terapetik level : 5 – 8 mg/Dl - Dapat diberikan 2 gr/IV bila kejang timbul lagi - MgSO4 dihentikan 24 jam setelah partus - Bila masih kejang, dapat diberikan Diazepam atau Propofol dan dilakukan penanganan jalan nafas (intubasi + control) 3. Penanganan HELLP syndrome : - Terminasi kehamilan bila sudah > 34 mg, dapat secara normal atau operasi sectio caecar - Bila masih < 34 mg dapat ditunda untuk pemberian Bethamethason 12 mg/24 jam/IM sebanyak 2 x Terminasi kehamilan dilakukan setelah 24 jam pemberian Bethametason terakhir - Bila Trombocyt < 20.000 lakukan transfuse trombocyt 4. Penangan Edema Paru : - Berikan Furosemide 20 – 40 mg/IV, dapat diberikan lagi setelah 30 menit 40 – 60 menit - Monitor balans cairan, pemasangan catheter vena central dapat membantu menghitung meskipun secara kasar. - Dapat dilkukan tindakan intubasi dan bantuan ventilasi mekanis bila edema paru tetap ada dan pasien mengalami gawat/gagal nafas. 5. Pemantauan lebih kepada penanganan hipertensi, fungsi ginjal, adanya coagulopathy 1. Chawla R, Nasa P, Chawla R. Severe Preeclampsia. In : ICU Protocols : A Stepwise Approach. India: Springer India. 2012. pp.599-605. 2. David R, Gambling M.Hypertensive Disorders. In : Chesnut Obstetric Anesthesia : Principles and Practice.3rd ed.Mosby. Inc. 2004. pp.825-827.

66

3. Varelmann DJ.Obstetric Critical Care. In : Pocket ICU. Philadelphia. Lipincott Williams & Wilkins. 2013 ; 33:1-3. 4. I Gouviea,C Costa et al, Pre eclampsia in the intensive care unit : Indicators of severity and hospital outcome, Critical Care 2005, 9 (suppl 1): P 216

DIABETES KETO ASIDOSIS

Definisi

Kesadaran menurun pada pasien diabetes mellitus yang mengalami ketoasidosis

Anamnesis

Kesadaran menurun, pasien diabetes mellitus,

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran menurun (variatif dari gelisah s/d GCS 1.1.1), lethargis, nafas Kussmaul, nafas bau keton (aseton).

Kriteria Diagnosis

Penderita DM, dengan kesadaran menurun, nafas Kussmaul dan berbau keton, dengan laboratorium penunjang : analisa gas darah : pH < 7,3, HCO3- < 15mmol/l, kadar gula sewaktu: > 14mmol/l atau >400 mg%, terdapat keton dalam plasma.

Diagnosis Kerja

Koma DKA

Diagnosis Banding

1.


2. 3. 1.

2. 3. Terapi

1.

2. 3.

Sindroma hiperosmolar (HHS, hyperosmolar hyperglycaemic syndrome. Alcoholic ketoacidosis (ethanol induced hypoglycemia) Hipoglikemia Laboratorium : hemoglobin, hematokrit, angka eritrosit, angka leukosit, angka trombosit,hitung jenis leukosit, hemoglobin A1C, GDS(gula darah sewaktu), keton plasma/urin, Na+, K+, Cl-, analisa gas darah (arteri), ureum, kreatinin. Elektrokardiografi Radiologi : rontgen toraks Bantuan hidup umum untuk pasien kritis (jalan nafas bebas dan aman, bantuan nafas dengan oksigen sampai SaO2 > 93 % , bantuan sirkulasi dengan mengusahakan parameter hemodinamik dalam kisaran baik/normal (T 90-140 mmHg sistol, MAP>65 mmHg, nadi < 100x/mnt) Pemberian cairan infus sampai normovolemia dengan kristaloid maupun koloid dengan panduan tanda vital dan perfusi perifer, Terapi insulin : Initial bolus intravena 0.15 unit/kgBB dilanjutkan 0,1unit/kgBB /jam, dengan panduan cek GDS tiap jam, bila GDS tidak turun 50mg%, kecepatan insulin dinaikkan

67

4. 5.

6. 7.

Daftar Pustaka

2x, bila penurunan > 150 mg%, kecepatan insulin diturunkan ½ x. Pemberian insulin kontinyu diberikan sampai dengan tidak ditemukan keton dalam urin/plasma. Pemberian insulin harus memperhitungkan kadar K+ > 3,0. Regulasi kadar glukosa darah : dalam 24 jam pertama GDS minimum : 200 mg%, bila GDS < 200 mg% beri infus D5% dan kecepatan insulin sekitar 1,0 unit/jam. Kadar elektrolit dipantau sejak awal, diperiksa bersamaan dengan pemeriksaan gula darah. Regulasi elektrolit : Koreksi K+ untuk mencapai kadar normal, Koreksi fosfat- : hanya apabila sangat rendah (< 0,4 mmol/l) Mg++ : tidak dianjurkan pemberian Mg Koreksi Asam –Basa : pemberian bikarbonat natrikus hanya dibolehkan bila pH < 6,9. Terapi penyakit penyerta dan penyakit-penyakit yang mendasari, dan komplikasi-komplikasi yang terjadi, misal : pemberian antibiotika untuk infeksinya, hemodialisis atau CRRT untuk gagal ginjalnya

1. Oh’s Intensive Care Manual 6th Ed. Editor:Bersten,A.D. & Soni, N., Butterworth Heinemann Elsevier, Philadelpia, 2009, hal : 615-620 2. Irwin & Rippe’s Intensive Care Medicine 7 th Ed. Editor: Irwin,R.S. & Rippe, J.M., Wolter Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, philadelpia, 2012, hal: 1139-1145. 3. Texbook of Critical Care 6 th Ed. Editor : Vincent, J.L. et al, Elsevier Saunders, Philadelpia, 2011, hal: 1205-1214.

68

SYOK HIPOVOLEMIK

Definisi

Syok adalah hipotensi yang berhubungan dengan hipoperfusi ( aliran darah organ yang tidak memadai ) sehingga hantaran oksigen tingkat seluler terganggu.

Anamnesis

Diare, perdarahan, buang air kecil yang berlebihan, dehidrasi, luka bakar luas, pankreatitis.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran menurun, lemah. KV : TD < 90 mmHg (MAP <60 mmHg, penurunan >40% TD sistolik dari TD sistolik sehari-hari), Nadi : cepat dan lemah Paru : normal atau ada tanda-tanda pneumothorax atau hematothorax Abdomen: bisa ada kelainan sesuai asal penyakit, produksi urin menurun Ekstremitas : dingin

Kriteria Diagnosis

Tekanan darah sistolik < 90 mm Hg , tekanan arteri rata-rata < 60 mm Hg atau hipotensi yang signifikan apabila terjadi penurunan tekanan darah sistolik > 40 mm Hg dari tekanan sehari-hari.

Diagnosis Kerja

Syok hipovolemik

Diagnosis Banding

1. 2. 3.

Syok kardiogenik Syok distributif Syok obstruktif


1.

Lab : Hemoglobin, Hematokrit, AGD, ureum/kreatinin, Gula darah sewaktu. Penunjang lainnya : foto toraks,USG abdomen.

2. Terapi

-

Elektrolit,

Kristaloid (Ringrer Laktat, Natrium Klorida 0,9%) Koloid (gelatin, hydroxyethyl starches) Produk darah (PRC,FFP) Obat-obatan (dosis titrasi) Norepinephrine Epinephine Dopamin 0

69

Daftar Pustaka

Dries DJ (ed) Fundamental Critical Care Support. Society of Critical Care Medicine.5th,20012:7-1

STROKE HEMORARGIK DI INTENSIVE CARE UNIT

Definisi

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Suatu gangguan fungsional otak terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak berupa perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, maupun kapiler. Ada tidaknya defisit neurologi akut atau penurunan tingkat kesadaran. Beberapa gejala umum yang terjadi pada stroke meliput hemiparese, monoparese atau quadriparese, hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler, diplopia, disartria, ataksia, vertigo, afasia, atau penurunan kesadaran tibatiba,terdapat tanda yang dapat membedakan stroke hemoragik dan stroke iskemik gejala seperti mual muntah, sakit kepala, dan perubahan tingkat kesadaran Apakah pasien terlihat sesak atau kesulitan untuk bernafas (frekuensi nafas meningkat > 30x/menit, melibatkan otot-otot bantu pernafasan, misalnya m. intercostalis, m. suprasternal, epigastrium) Apakah pasien mengalami penurunan kesadaran (cenderung tidur, tidak respon terhadap rangsang suara, sentuh, nyeri) Riwayat penyakit lain : Riwayat gangguan pembekuan darah Riwayat penggunaan obat-obatan antikoagulan (misalnya pada pasien dengan gangguan irama jantung) Riwayat kejang sebelumnya  Pemeriksaan awal / umum Pemeriksaan fisik tanda trauma, infeksi, dan iritasi meninges. Pemeriksaan terhadap faktor kardiovaskuler penyebab stroke, pemeriksaan fundus okuli, jantung, vaskuler perifer. Pemeriksaan neurologis untuk mengidentifikasi gejala stroke. Komponen penting dalam pemeriksaan neurologi mencakup pemeriksaan status mental dan tingkat kesadaran, pemeriksaan nervus cranial, fungsi motorik dan sensorik, fungsi serebral, gait, dan reflek,tanda meningismus. Pemeriksaan tanda-tanda kegawatan yang mengindikasikan dirawat di ruang rawat intensif (ICU). meliputi : Airway

70

Pastikan adakah sumbatan pada jalan nafas. (sumbatan jalan nafas dapat terjadi pada pasien dengan penurunan kesadaran disertai muntah, lidah yang jatuh ke belakang, gigi palsu, sisa makanan, atau slem yang menumpuk/tidak dapat dikeluarkan) Penurunan kesadaran berat dengan GCS < 8 merupakan indikasi untuk dilakukan intubasi (ETT atau LMA). Sebelum melakukan intubasi, perhatikan stabilitas servikal dan tanda-tanda peningkatan TIK. Pasien dengan trauma kepala/servikal harus dihindari ekstensi leher yang berlebihan, sehinggat tehnik pemasangan nasotrachel tube lebih baik daripada orotracheal tube. Pada pasien dengan peningkatan TIK, intubasi dilakukan dengan cara cepat (rapid sequence intubation), disertai dengan pemberian obat sedasi dan blok neuromuskuler yang adekuat, diikuti lidokain (IV atau intratracheal) Breathing Nilai apakah pernafasan pasien adekuat, dilihat dari frekuensi nafas, pola nafas, retraksi/kerja otot-otot pernafasan tambahan, adakah wheezing atau ronkhi, dan status oksigenasi. Periksa saturasi oksigen dengan pulse oksimetri (saturasi oksigen yang diharapkan adalah > 92-95%). Bila diperlukan dapat diberikan iksigen melalui binasal canul atau simple mask. Periksa analisa gas darah (AGD/BGA) Pasien yang membutuhkan perawatan di ICU dengan ventilator adalah pasien yang system respirasinya gagal mencapai oksigenasi, ventilasi atau kebutuhan metabolisme. Gagal nafas dibagi 2, yaitu : Tipe 1 (hipoksemi) bila PaO 2< 60 mmHg (sering ditemukan pada kerusakan parenkim paru, seperti pneumonia, emboli paru dan acute respiratory distress syndrome/ARDS)dan Tipe 2 (hiperkapni) bila PaCO 2> 50 mmHg (sering ditemukan pada pasien neuromuskuler seperti Myastenia Gravis/MG dan GBS) Circulation / sirkulasi Nilai apakah sirkulasi adekuat dan hemodinamik stabil. Meliputi tekanan darah/MAP (target : 100 – 120 mmHg), tekanan vena sentral (jika terpasang CVC, dengan target 5 – 12 mmHg) ), dan cerebral perfusion pressure/CPP (target 50 - 70 mmHg). Pasien yang meruoakan indikasi rawat ICU adalah pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil dan memerlukan monitoring ketat. Indikasi rawat intensif (ICU) pada penderita stroke, adalah pasien yang memerlukan : 1. Manajemen jalan napas Sumbatan jalan napas disebabkan oleh 3 hal, pertama: pasien stroke akut dengan penurunan sensibilitas, lidah akan jatuh ke belakang dan menyumbat jalan napas secara intermitten, karena penurunan tonus lidah dan otot faring; kedua, pasien dengan gangguan pada batang otak, reflex menelan dan reflex batuk menurun. Selain itu, pasien mungkin tidak dapat mengeluarkan sekret. Pasien stroke dapat mengalami depresi napas karena aspirasi atau CAP. Pasien yang mengalami penurunan kesadaran dengan GCS <8, memerlukan intubasi. 2. Monitoring ketat hemodinamik 3. Tatalaksana peningkatan tekanan intrakranial 4. Observasi defisit neurologis

71

Kriteria Diagnosis

-

Intra Cerebral Hemoragik(ICH)/Perdarahan Intraserebral (PIS) Sub Arachnoid Hemoragik (SAH) / Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Diagnosis Kerja

Stroke Hemoragik

Diagnosis Banding

1. 2. 3. 4.


- Hematologirutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), pemeriksaan elektrolit setiap hari - Analisa gas darah dilakukan setiap hari terutama pada pasien dengan ventilator, atau serial (setiap 6 jam/12 jam) pada pasien dengan ventilator dan sedang dilakukan weaning ventilator. - Pemeriksaan rontgen paru, apabila dicurigai infeksi paru, udem paru maupun kelainan jantung, atau pasien yang telah mengalami infeksi paru dan hendak dinilai respon terhadap pemberian antibiotik - Kultur darah, urine dan sputum, bila dicurigai terjadi infeksi pada saluran napas, saluran kemih dan aliran darah, serta untuk menilai respon terhadap antibiotic yang diberikan - Pungsilumbal jika dicurigai adanya perdarahan sub arachnoid - EEG jika dicurigai adanya kejang - Arteriografi bila PSA dicurigai akibat aneurisma yang ruptur - EKG rutin pada pasien dengan gangguan irama jantung

Terapi

Prinsip penatalaksanaan Stroke Hemoragik di ICU: 1. Tatalaksana kondisi fisiologis umum yang harus di optimalkan pada stroke akut 2. Tatalaksana profilaksis terhadap komplikasi yang berpotensi muncul 3. Tatalaksana spesifik yang secara langsung melawan aspek yang berbeda dari pathogenesis stroke, termasuk tatalaksana rekanalisasi dan neuroprotektor

Infark serebri Penyebab koma yang lain (metabolic) SOL Pecahnya Berry Aneurism

Manajemen jalan napas  Intubasi dilakukan pada pasien dengan laju napas meningkat (> 30 kali/menit), saturasi oksigen menurun (< 95%), produksi sekret meningkat  Pada saat intubasi diperlukan penggunaan obat pelumpuh yang adekuat tanpa menyebabkan gangguan stabilitas hemodinamik dan mencegah peningkatan TIK yang disebabkan oleh stimulasi pada trakea.  Jika diperlukan anestesi saat intubasi, pilihan utamanya Thiopental 3-5 mg/kgBB IV, Etomide 0.3-0.5 mg/kgBB IV (short acting). Pada pasien dengan peningkatan TIK blockade neuromuskuler dapat diinduksi dengan Vecuronium.  Intubasi oral merupakan metode intubasi yang paling aman pada penderita stroke  Penggunaan ETT sebaiknya tidak lebih dari 2 minggu. Evaluasi dilakukan setelah penggunaan ventilator 7 – 10

72

hari. Bila 3 hari setelah pemasangan ETT diperkirakan perlu waktu lebih lama sebaiknya dilakukan early tracheostomy Mode ventilasi mekanik  Yang paling umum digunakan adalah ventilasi pressure support, tekanan yang ditambahkan untuk mencapai volume total 5 – 8 ml/kgBB dan frekuensi pernapasan < 25 kali/menit.  Pasien yang koma atau dengan pola pernapasan abnormal memerlukan controlled mechanical ventilation; SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) merupakan pilihan utama.  Pasien dengan peningkatan TIK tidak dianjurkan menggunakan PEEP tiggi (Positive End Expiratory Pressure) selama ventilasi, meskipun pengaturan tekanan sampai dengan 10 cmH2O masih bisa ditoleransi.  Pasien dengan oksigenasi yang buruk (misalnya karen pneumonia, ARDS, oedem polmu neurogenik) memerlukan mode ventilator yang kompleks, misalnya pressure control, inverse ratio ventilation, PEEP level tinggi dan NO inhalasi.  Jika tida ada perbaikan dalam 7 – 10 hari, harus direncanakan tracheostomi sesegera mungkin.  Weaning ventilator dilakukan bila : Problem yang menyebabkan pasien membutuhkan ventilator telah teratasi Pasien sadar dan responsif Analgesik yang baik, dapat batuk, penggunaan inotropik dosis minimal Fungsi usus normal, tidak ada distensi abdomen Status metabolik mengarah ke normal Hb cukup  Angka-angka yang digunakan untuk memprediksi weaning yang berhasil: Minute ventilation : < 10 lpm Kapasitas vital/BB : > 10 ml/kgBB Laju napas < 35 x/menit Volume tidal/BB : > 5 ml/kgBB Tekanan inspirasi maksimal : < - 25 cmH2O PaO2/PAO2 : > 0,35 RR/Volume tidal : < 105 PaO2/FiO2 : > 200 mmHg (26,3 kPa) Monitoring Hemodinamik/sirkulasi Sebaiknya dilakukan pemasangan CVC (central venous catheter), dengan tujuan agar dapat memantau kecukupan cairan pasien, serta untuk jalur memasukkan cairan dan nutrisi parenteral. Tekanan vena sentral dijaga 5 – 12 mmHg. Cairan yang digunakan adalah cairan kristaloid atau koloid intravena. Hindari pemberian cairan hipotonik seperti glukosa. Optimalkan tekanan darah, secara umum target minimal MAP 70 mmHg. Hipovolemia dikoreksi dengan larutan saline normal. Aritmia jantung yang mengakibatkan penurunan curah jantung sekuncup harus dikoreksi

73

-

Bila MAP tidak tercapai dan cairan sudah mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopresor secara titrasi seperti dopamine, norepinefrin atau epinefrin.

Tatalaksana Hipertensi  Apabila TDS > 200 mmHg atau MAP > 150 mmHg, tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu dengan pemantauan tekanan darah setiap 5 menit.  Apabila TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg disertai dengan gajala dan tanda peningkatan tekanan intracranial. Tekanan darah diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena secara kontinu atau intermitten dengan pemantauan tekanan perfusi serebral > 60 mmHg.  Apabila TDS > 180 mmHg atau MAP > 130 mmHg tanpa disertai gejala dan tanda peningkatan tekanan intracranial, tekanan darah diturunkan secara hati-hati dengan menggunakan obat antihipertensi intravena kontinu atau intermiten dengan pemantauan tekanan darah setiap 15 menit hingga MAP 110 mmHg atau tekanan darah 160/90 mmHg. (AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B)  Bila TDS 150 – 220 mmHg, penurunan tekanan darah dengan cepat hingga TDS 140 mmHg cukup aman (AHA/ASA, Class IIa, Level of evidence B)  Setelah kraniotomi, target MAP adalah 100 mmHg.  Obat antihipertensi yang ideal : Labetolol (kombinasi α dan  bloker). ACE inhibitor dapat digunakan karena tidak mempunyai pengaruk pada TIK dan CBF. Ca channel blocker dapat meningkatkan TIK namun dapat menjaga atau meningkatkan CBF. Tatalaksana aritmia jantung dan gangguan fungsi jantung yang berhubungan dengan atau disebabkan oleh fase akut stroke Gangguan gambaran EKG yang sering muncul adalah pemanjangan gelombang QQT, gelombang U, gelombang T abnormal dan ST elevasi atau ST depresi. Untuk itu diperlukan monitor EKG yang kontinu. Tatalaksana vasosapasme sebagai komplikasi dari perdarahan subarachnoid  Pencegahan vasospasme : Pemberian nimodipin dimulai dengan dosis 1-2 mg/jam IV pada hari ke-3 atau secara oral 60 mg setiap 6 jam selama 21 hari. (AHA/ASA, Class I, Level of Evidence A)  NaCL 3% intravena 50 ml 3 kali sehari (hati-hati terhadap timbulnya komplikasi berupa CPM (central pontine myelinolisis) Jaga keseimbangan elektrolit  Delayed vasospasme : Stop nimodipin, antihipertensi dan diuretika Berikan 5% albumin 250 ml intravena Bila memungkinkan lakukan pemasangan Swangaz, dan usahakan wedge pressure 12-14 mmHg Jaga cardiac index sekitar 4L/menit/sg.meter Berikan dobutamin 2-15 g/kgBB/menit  Pertimbangkan terapi triple-H (HypervolemicHypertension-Hemodilution) perlu dipertimbangkan dengan tujuan mempertahankan tekanan perfusi serebral

74

(AHA/ASA, Class IIa, Level of Evidence B) Tatalaksana Peningkatan TIK dan oedema serebri  Pasien diposisikan dengan elevasi kepala 15 – 30 0.  Protocol intubasi harus diseusikan pada pasien dengan peningkatan TIK, misalnya menggunakan midazolam, etomidate atau thiopental, yang memiliki efek neuroprotektif dan menurunkan TIK. Reflex batuk harus ditekan dengan menggunakan lidokain, recuronium ata vecuronium. Suction agresif dan gerakan manipulative pada leher harus dilakukan hati-hati.  Pengaturan cairan, yaitu dengan menghindari cairan bebas, memberikan cairan isotonis. Osmolalitas serum dipertahankan dalan kondisi normal, pasien juga harus dalam keadaan euvolemik sepanjang waktu. Hipertensi dan hipertermi harus segera diatasi, karena demam dan tekanan darah tinggi dapat meningkatkan oedema serebri  Peningkatan TIK yang terjadi diterapi dengan - Osmotherapy; dengan menggunakan manitol, menyebabkan turunnya viskositas darah dan menyebabkan vasokonstriksi. Komplikasi yang dapat muncul adalah hipovolemik, CPP menurun, hiperkalemia, gagal ginjal akut, dan oedema rebound - Saline hipertonik; dapat menurunkan TIK secara efektif. Komplikasi ; diabetes insipidus, oedema pulmo, gagal jantung kongestif, oedema rebound dan peningkata midline shifting - Hiperventilasi; dapat menurunkan TIK tetapi dapat menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah serebral dan akibatnya CBF menurun menyebabkan iskemia. Hiperventilasi lebih efektif bila CBF kita hiperemis dan sebaiknya dilakukan dengan monitor SjvO2 atau AVDO2. - Barbiturate dosis tinggi Barbiturate seringkali digunakan pada pasien dengan peningkatan TIK refrakter  Hipotermia - Hipotermia yang dinduksi digunakan untuk mengatasi peningkatan TIK yang refrakter.  Bedah dekompresi - Pasien dengan skor GCS < 8, dengan tanda klinis herniasi trans tentorial, atau dengan perdarahan intraventrikuler yang luas atau hidrosefalus, dapat dipertimbangkan untuk penanganan dan pemantauan tekanan intracranial. Tekanan perfusi otak 50 – 70 mmHg dapat dipertahankan tergantung pada status otoregulasi otak (AHA/ASA, Class Ib, Level of Evidence C) - Drainase ventrikuler sebagai tata laksana hidrosefalus dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran (AHA/ASA, Class IIa, Level of Evidence B) - Pasien dengan perdarahan sereberal yang mengalami perburukan neurologis, atau yang terdapat kompresi batang otak, dan atau hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel sebaiknya menjalani operasi evakuasi bekuan darah secepatnya (AHA/ASA, Class I, Level of Evidence B) - Pada pasien dengan bekuan darah di lobus >30 ml, dan

75



 











Tingkat Evidens

terdapat di 1 cm dari permukaan, evakuasi perdarahan intracranial supra tentorial dengan kraniotomi standar dapat dipertimbangkan (AHA/ASA, Class Ib, Level of Evidence B) Kontrol suhu - Dua tipe tindakan yang dilakukan untuk mengatasi demam pada pasien:antipiretik dan surface cooling. - Antipiretik yang digunakan pada pasien stroke adalah acetaminophen, Aspirin dan NSAIDs. Metabolisme glukosa - Target kadar glukosa adalah < 200mg/dL, dikendalikan dengan pemberian insulin dengan sliding scale. Nutrisi - Formula enteral yang ideal mengandung intake kalori yang adekuat (25-30 Kcal/ KgBB/hari. Sedasi - Pilihan utama : Propofol merupakan obat pilihan, karena dapat menurunka TIK dan CMRO2. Benzodiazepine dan midazolam juga dapat digunakan, obat-obat ini tidak mempengaruhi TIK, TPC, dan CMRO2. Profilaksis DVT - Penggunaan heparin atau LMWH untuk profilaksis DVT merupakan kontraindikasi pada pasien dengan stroke hemoragik. Pasien stroke hemoragik dapat digunakan stocking elastic eksternal Manajemen cairan dan elektrolit - Kebutuhan cairan, elektrolit dan balance cairan harus dievaluasi setiap hari. Koreksi dilakukan apabila terjadi abnormalitas elektrolit Infeksi nosokomial - Antibiotik diberikan apabila pasien menunjukkan tanda-tanda infeksi. - Antibiotik yang diberikan seharusnya sesuai dengan hasil pemeriksaan kutur dan sensitivitas. - Antibiotik yang direkomendasikan pada pneumonia adalah kombinasi cephalosporin generasi ketiga dan aminoglycoside. - Terapi empiris terhadap infeksi aliran darah sebaiknya termasuk vancomisin ditambah cephalosporin generasi ketiga. Ulkus dekubitus - Mobilisasi rutin terhadap pasien yang immobile berguna untuk menghindari tekanan berlebih. Kulit pasien harus dijaga tetap kering. Gunakan kasur air atau kasur angin. - Bila ulkus dekubitus tidak respon terhadap terapi konservatif, antibiotik dapat diberikan selama beberapa hari sebelum dilakukan debridement.

- Tatalaksana hipertensi pada perdarahan intra serebral : AHA/ASA class IIa, level of evidence B - Nimodipine untuk mencegah vasospasme pada PSA : AHA/ASA, Class I, Level of Evidence A) - Tatalaksana Triple-H pada PSA : AHA/ASA, Class IIa, Level of Evidence B - Pasien dengan skor GCS < 8, dengan tanda klinis herniasi trans tentorial, atau dengan perdarahan intraventrikuler

76



Daftar Pustaka

1. 2. 3. 4. 5.

6.

yang luas atau hidrosefalus, dapat dipertimbangkan untuk penanganan dan pemantauan tekanan intracranial : AHA/ASA, Class Ib, Level of Evidence C) Drainase ventrikuler sebagai tata laksana hidrosefalus dapat dipertimbangkan pada pasien dengan penurunan tingkat kesadaran (AHA/ASA, Class IIa, Level of Evidence B) Pasien dengan perdarahan sereberal yang mengalami perburukan neurologis, atau yang terdapat kompresi batang otak, dan atau hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel sebaiknya menjalani operasi evakuasi bekuan darah secepatnya (AHA/ASA, Class I, Level of Evidence B) Pada pasien dengan bekuan darah di lobus >30 ml, dan terdapat di 1 cm dari permukaan, evakuasi perdarahan intracranial supra tentorial dengan kraniotomi standar dapat dipertimbangkan (AHA/ASA, Class Ib, Level of Evidence B) NIHSS untuk menilai prognosis pasien : AHA/ASA, Class I, Level of Evidence B) Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2011. Jakarta, 2011. Gofir A. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine. Yogyakarta: Pustaka Cendekia, 2009. American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA). Guidelines for the Early Management of Adult with Ischemic Stroke. USA, 2007, 2011. American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA). Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. USA, 2010. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otakdalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007. Hal 81115. Mardjono, Mahar. Mekanisme gangguan vaskuler susunan saraf dalam Neurologi klinis dasar edisi Kesebelas. Dian Rakyat. 2006. Hal : 270-93

77

SEPSIS BERAT DAN SYOK SEPTIK

Definisi

  

Sepsis adalah suatu respon tubuh terhadap inflamasi sistemik. Sepsis berat adalah sepsis dengan disfungsi organ secara akut atau hipoperfusi jaringan akibat infeksi atau diduga adanya infeksi). Syok sepsis adalah sepsis berat dengan hipotensi yang tidak membaik dengan resusitasi cairan yang agresif.

Anamnesis

Tidak spesifik ditujukan untuk mencari sumber infeksi dari organ yang terkena dan gangguan fungsi organ terkait

Pemeriksaan Fisik

    

Demam > 38,30C atau hipotermia (suhu inti) <360 C Laju Nadi > 90 X/menit atau > 2 x SD nilai normal sesuai usia Takhipnea Perubahan status mental Edema atau balans cairan positif (>20 ml/kg selama 24 jam)

Kriteria Diagnosis Sepsis

    

Lekositosis >12000 atau lekopenia < 4000 Hitung jenis normal dengan sel imatur >10% CRP plasma > 2 x SD diatas nilai normal Prokalsitonin plasma > 2 x SD diatas nilai normal Hipotensi arterial Tekanan Darah Sistolik < 90 mmHg , Tekanan Arteri Rerata < 65 mmHg atau turun > 40 mmHg atau <2x SD dibawah normal Hiperglikemia (kadar gula darah >180 mg/dl) tanpa ada diabetes

 Kriteria Diagnosis Sepsis Berat

        

Diagnosis Kerja

    

Hipoksemia arterial (Pa02/FIO2 < 300) Oliguria akut (urin <0,5 ml/kgBB/jam paling sedikit 2 jam walaupun dengan resusitasi adekuat Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL dari basal Koagulopati abnormal (INR . 1,5 atau aptt> 60 detik Ileus (Bising usus negatif) Trombositopenia < 100.000 mol/L) Hiperbilirubinemia (Bilirubin > 4 mg/dL) Hiperlaktatemia > 4 mg/dL Penurunan pengisian kapiler atau motling Pengambilan Kultur sebelum pemberian antibiotika Kultur darah 2 X (untuk aerobik dan anaerobic) Ektra diambil dari akses IV Bila diagnosa banding dengan invasive candidiasis gunakan pemeriksaan 1-3 Beta D-Glukan, manna dan antimanan Untuk mencari sumber infeksi, gunakan pemeriksaan imaging

Diagnosis banding

Invasive Candidiasis

Pemeriksaan Penunjang:

  

Pemeriksaan Kultur dan Resistensi Elektrolit (Na,K,Ca,Mg,Cl) Analisa Gas Darah Arteri dan Vena

78

Terapi:

       

Pemeriksaan PT, D-Dimer, Fibrinogen Pemeriksaan Bilirubin Pemeriksaan Foto Torak Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Echokardiografi Pemeriksaan Urinalisis Pemeriksaan Prokalsitonin atau CRP Resusitation Bundle harus selesai dalam 3 jam 1. Pengukuran kadar Laktat 2. Ambil kultur sebelum pemberian antibiotik 3. Berikan Antibiotik Empirik Spektrum luas 4. Berikan cairan kristaloid pada hipotensi atau laktat > 4 mmol/L  Syok Sepsis Bundle harus selesai dalam 6 jam 1. Berikan vasopresor (pada hipotensi yang tidak memberikan respon terhadal resusitasi cairan awal) untuk mempertahankan Tekanan Arteri Rerata > 65 mmHg 2. Apabila tetap hipotensi walaupun telah diberikan resusitasi cairan atau kadar laktat awal > 4 mmol/L a. Pasang kateter vena sentral (CVC) b. Periksa Saturasi Oksigen dari CVC (ScvO2) c. Periksa ulang kadar laktar (Target > CVP 8 – 12 mmHg /10-15 cmH2O, ScvO2> 70% dan kadar Laktat normal dan TAR > 65 mmHg)  Terapi Antimikroba harus diberikan dalam satu jam setelah diagnosis Empirik anti infeksi satu atau lebih yang mempunyai aktifitas terhadap patogen (bakteri dan/atau jamur atau virus) dan mengalami penetrasi dengan konsentrasi yang adekuat terhadap jaringan yang diduga sebagai sumber infeksi Pemberian antimikroba harus dinilai ulang setiap hari untuk memungkinkan dilakukan de-eskalasi Pemeriksaan Prokalsitonin yang rendah atau parameter lain yang sama digunakan untuk menghentikan antimikroba empirik, tapi tidak ada bukti infeksi lain. a. Terapi kombinasi diberikan pada pasien netropeni dan pada pasien yang susah diterapi, infeksi MDR seperti pseudomonas dan acinetobachter. Pada pasien dengan infeksi berat dengan gagal nafas dan syok bisa diberikan kombinasi beta laktam spectrum luas dengan aminoglikosida atau fluoroquinolon untuk P.aeruginosa. Kombinasi beta laktam dengan makrolid diberikan pada infeksi Streptococcus pneumoniae b. Terapi kombinasi empirik tidak boleh diberikan lebih dari 3-5 hari. De-eskalasi dilakukan segera setelah diketahui kuman penyebab. c. Lama pemberian 7-10 hari, pemberian lebih lama bisa diberikan pada pasien dengan respon klinis yang lambat, tidak dipasang drainage dari sumber infeksi, atau bakteriemi dengan S.aureus, infeksi jamur dan virus atau defisiensi imun termasuk netropeni. d. Terapi antivirus harus dimulai sedini mungkin pada pasien dengan syok sepsis atau sepsis berat pada daerah endemik virus. Kontrol sumber infeksi Apabila diketahui ada sumber infeksi, maka harus dilakukan kontrol dalam 12 jam setelah di diagnosis. Bila kontrol sumber infeksi harus dilakukan sebaiknya sefisiologis mungkin yaitu dengan pemasangan drainage perkutaneus daripada tindakan bedah. Apabila dicurigai akses IV sebagai sumber infeksi, harus dicabut setelah bisa dipasang akses IV lain.

79





Pencegahan Infeksi a. Dekontaminasi oral selektif atau dekontaminasi digestif harus dimulai dan diduga sebagai metoda untuk mengurangi insidensi VAP. b. Untuk dekontaminasi orofaringeal digunakan chlorhexidine untuk mengurangi risiko VAP Support Hemodinamik dan terapi penunjang Terapi Cairan: Kristaloid Albumin 4-5% Resusitasi cairan pada pasien dengan gejala hipoperfusi dengan curiga hipovolemia diberikan minimal 30 ml/kgBB kristaloid (albumin dengan dosis ekivalen). Pada beberapa pasien memerlukan pemberian yang lebih banyak dan lebih cepat. Vasopresor: Terapi vasopresor awal untuk mencapai TAR > 65 mmHg Pilihan utama adalah Norepinefrin Epinefrin dapat ditambahkan untuk mengurangi dosis norepinefrin, apabila diperlukan untuk mempertahankan tekanan darah. Vasopresin 0,03 U/menit dapat ditambahkan pada norepinefrin untuk lebih meningkatkan tekanan darah atau untuk menurunkan dosis norepinefrin Dosis rendah vasopressin tidak dianjurkan sebagai vasopresor awal tunggal. Dopamin dapat digunakan sebagai alternatif pada beberapa pasien (misal pada pasien dengan risiko rendah untuk mengalami takhiaritmia dan absolut atau relatif bradikardi) Dosis rendah dopamine tidak boleh diberikan untuk proteksi ginjal Semua pasien yang diberikan vasopresor harus dipasang kateter urin Terapi Inotropik Dobutamin bisa diberikan sampai dosis 20 g/kgBB/menit bila diduga ada: a. Disfungsi miokard, peningkatan tekanan pengisian jantung, isi sekuncup rendah b. Apabila gejala hipoperfusi menetap walaupun CVP dan TAR sudah tercapai. Kortikosteroid Apabila pemberian cairan dan vasopresor sudah bisa memperbaiki hemodinamik , tidak usah diberikan hidrokortison . Apabila tidak bisa tercapai bisa diberikan hidrokortison dosis 200 mg/hari kontinu intravena Hidrokortison tidak usah diberikan apabila tidak ada syok sepsis Gunakan secara kontinu Terapi Suportif lain Pemberian Produk Darah Bila tidak ada iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, maka pemberian transfusi hanya diberikan bila Hb < 7 gr/dL dengan target 7 – 9 gr/dl pada dewasa FFP tidak boleh diberikan untuk memperbaiki faktor koagulasi kecuali ada perdarahan Pemberian profilaksis platelet hanya diberikan bila < 10.000/mm3 (walaupun tidak ada perdarahan). Bila pasien mempunyai risiko perdarahan disarankan diberikan tranfusi platelet bila kadarnya < 20.000mm3 . Pada perdarahan aktif atau akan dilakukan prosedur invasif disarankan diberikan transfusi

80

platelet untuk mencapai kadar > 50.000/mm3. Ventilasi Mekanik pada ARDS akibat sepsis Target Volum Tidal 6 ml/kgBB prediksi pada ARDS akibat sepsis Tekanan plateau < 30 mmH2O Gunakan PEEP untuk mencegah kolaps alveoli Gunakan strategi PEEP tinggi dibandingkan PEEP rendah Recruitment maneuver digunakan pada hipoksemia berat refrakter Pada pasien dengan ventilasi mekanik Kepala tempat tidur harus dinaikkan 30-450 untuk mencegah risiko aspirasi dan VAP Penggunaan NIV harus dipertimbangkan risiko nya Protokol penyapihan dengan Spontaneous Breathing Tria (SBT) harus dilakukan secara reguler untuk evaluasi kemampuan untuk dilepas dari ventilasi mekanik, bila memenuhi kriteria: a. sadar, b. hemodinamik stabil (tanpa vasopresor), c. tidak ada kondisi serius baru, d. kebutuhan ventilasi dan PEEP rendah, e. kebutuhan FiO2 rendah, dapat diberikan dengan kanula nasal atau sungkup muka. Bila SBT berhasil, lakukan ekstubasi Strategi pemberian cairan konservatif dibandingkan liberal pada pasien tanpa tanda-tanda hipoperfusi Bila tidak ada indikasi spesifik jangan diberikan -2 agonis Sedasi, analgesi dan Pelumpuh otot pada sepsis Pemberian sedasi kontinu atau intermiten pada pasien dengan ventilasi mekanik harus diminimalkan dengan target tertentu Pelumpuh otot sebaiknya dihindarkan pada pasien dengan ventilasi mekanik. Bila diperlukan pemberian intermiten atau kontinu harus diberikan dengan monitor train-of-four untuk monitor kedalaman blokade Penggunaan pelumpuh otot tidak boleh > 48 jam Kontrol Glukosa Protokol pengelolaan gula darah di ICU dilakukan bila pada 2 kali pemeriksaan kadar gula darah > 180 gr/dL. Target gula darah < 180 gr/dL Pemeriksaan gula darah dilakukan 1-2 jam sampai gula darah stabil, kemudian dilakukan setiap 4 jam Hati-hati apabila menggunakan pemeriksaan gula darah kapiler, karena bisa tidak akurat Terapi Renal Pengganti (Renal Replacement Therapy) CRRT dan IHD bisa dilakukan pada sepsis berat dengan hemodinamik stabil Bila hemodinamik tidak stabil harus digunakan CRRT Terapi bikarbonat Jangan menggunakan bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau untuk mengurangi vasopresor pada pasien hipoperfusi akibat laktatemia dengan pH > 7,15 Profilaksis DVT (Deep Vein Thrombosis) Pemberian 1X /hari LMWH lebih baik dibandingkan dengan 2 X/hari UFH Kalau klirens kreatinin < 30 mL/menit, gunakan LMWH lain dengan metabolisme ginjal yang rendah. Bila memungkinkan diberikan kombinasi dengan intermitten pneumatic compression. Bila pasien dengan kontraindikasi dengan heparin (misal pada pasien trombositopeni, koagulopati berat, perdarahan aktif, perdarahan intraserebral) gunakan terapi mekanik profilaksis seperti stocking atau intermitten pneumatic compression, kecuali ada kontraindikasi Profilaksis ulkus stres

81

-

Anti Histamin-2 (AH-2)atau Proton Pump Inhibitor (PPI)diberikan pada pasien dengan risiko perdarahan PPI lebih baik dibandingkan AH-2 Pasien tanpa faktor risiko tidak usah diberikan profilaksis Nutrisi Pemberian oral atau enteral lebih baik daripada puasa atau pemberian IV glukosa selama 48 jam pertama setelah diagnosis Hindarkan pemberian kalori penuh pada minggu pertama (lebih baik sampai 500 kalori/hari), bila toleransi baik bisa ditingkatkan Gunakan IV Glukosa dan enteral nutrisi daripada TPN atau PN untuk menambah enteral nutrisi dalam 7 hari pertama setelah diagnosis Jangan memberikan immunomodulasi spesifik Daftar Pustaka

1.

Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A etal. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012. Crit Care Med,2013;41(2):580-637.

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) 82

Definisi

Penyakit ARDS memiliki karakteristik : 1. Cedera paru dengan onset akut, yang timbul dalam 1 minggu sejak gejala timbul, dengan perburukan gejala pernafasan. 2. Gambaran opak bilateral pada rontgen toraks yang tidak disebabkan oleh penyakit paru lainnya (efusi pleura, kolaps paru, atau nodul paru) 3. Gagal nafas yang tidak disebabkan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan (edema paru) 4. Rasio PO2/FiO2 <300 mmHg.

Anamnesis

-

Keluhan sesak napas Riwayat sepsis, transfusi darah, kontusio paru, aspirasi isi lambung, penyalahgunaan obat atau overdosis. Atau riwayat syok, hampir tenggelam, inhalasi zat iritan atau toksik.

PemeriksaanFisik

-

Takipneu Hipoksemia Penyerta : penurunan kesadaran, takikardi Ronki paru.

Kriteria Diagnosis

Terpenuhinya 4 kriteria : 1. Cedera paru dengan onset akut, yang timbul dalam 1 minggu sejak gejala timbul, dengan perburukan gejala pernapasan. 2. Gambaran opak bilateral pada rontgen toraks yang tidak disebabkan oleh penyakit paru lainnya (efusi pleura, kolaps paru, atau nodul paru) 3. Gagal napas yang tidak disebabkan oleh gagal jantung atau kelebihan cairan (edema paru) 4. Rasio PO2/FiO2<300 mmHg. Kategori ARDS : ARDS ringan PaO2/FiO2 200-300 mmHg ARDS sedang PaO2/FiO2 101-200 mmHg ARDS berat PaO2/FiO2 ≤100 mmHg (dengan PEEP minimum 5 cmH2O)

Diagnosis Kerja

ARDS ringan / ARDS sedang / ARDS berat

Diagnosis Banding

-

Edema paru Penyakit paru kronis (luluh paru, penyakit paru interstisial) Keganasan paru.


-

Analisis Gas Darah Foto toraks Tekanan vena sentral

Terapi

1. 2. -

Perawatan di ICU Pemberian ventilasi mekanik Target volum tidal 6 mL/kgBBP(Berat Badan Prediksi) pada pasien ARDS-sepsis (grade 1A) Tekanan plateau diukur dengan target batas atas inisial saat inflasi paru pasif ≤30 cmH2O (grade 1B). Tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) diberikan untuk menghindari kolaps alveolar pada ekspirasi akhir (atelektrauma) (grade 1B). Strategi menggunakan PEEP yang lebih tinggi pada pasien sepsis dengan ARDS sedang atau berat. (grade 2C. Teknik rekruit alveolus diberikan pada pasien sepsi dengan

83

hipoksemia refrakter berat (grade 2C). Posisi tengkurap dilakukan pada pasien ARDS dengan PaO2/FiO2 ≤100 mmHg di fasilitas yang telah berpengalaman (grade 2B). Kepala pasien dielevasi 30-45 derajat untuk mencegah risiko aspirasi dan mencegah VAP (grade 1B). Ventilasi sungkup non-invasif (NIV) dapat diberikan pada sebagian kecil pasien ARDS yang mungkin dapat memperoleh manfaat positif dari NIV dengan penuh pertimbangan (grade 2B). Protokol penyapihan harus dilakukan, dan pasien secara teratur menjalani Uji Napas Spontan untuk evaluasi penghentian ventilasi mekanik ketika pasien memenuhi kriteria: a) sadar, dapat dibangunkan; b) hemodinamik stabil (tanpa vasopresor); c) tidak ada kondisi perburukan baru yang berpotensi serius; d)kebutuhan ventilasi rendah dan PEEP rendah; e)kebutuhan FiO2 yang rendah yang dapat terpenuhi dengan sungkup muka atau kanula nasal. Bila Uji Napas Spontan berhasil, ekstubasi harus dipertimbangkan. (grade 1A). Tidak perlu secara rutin menggunakan kateter Swan-Ganz (grade 1A) Pemberian cairan secara konservatif bila tidak ada tanda hipoperfusi jaringan (grade 1C). Obat beta 2 agonis tidak diperlukan bila tidak ada indikasi spesifik seperti bronkospasme (grade 1B) Setting ventilasi mekanik mengikuti protokol ARDSnet. -

3.

Tahap I : Pengaturan ventilator tahap awal 1. Hitung Berat Badan Prediksi (BBP)/Predicted Body Weight (PBW) »Laki-laki (kg) = 50 + 0,9 (tinggi badan(cm) – 153) »Perempuan (kg) = 45,5 + 0,9 (tinggi badan(cm) – 153) 2. Pilih mode ventilasi (Volume Controlled / Pressure Controlled 3. Volume tidal inisial = 8 mL/kgBBPrediksi 4. Turunkan volume tidal 1 mL/kg tiap ≤2 jam hingga volume tidal 6 mL/kgBBPrediksi. 5. Laju napas diatur dengan target tercapainya ventilasi semenit basal (<35x/menit) 6. Sesuaikan volume tidal dan laju napas agar target pH dan tekanan plateau tercapai. Target pH: 7,300-7450 Tatalaksana asidosis : (pH <7,30) Bila pH 7,150-7,300: Naikkan Laju Napas hingga pH>7,300 atau PaCO2 <25 (Laju Napas maksimum = 35x/menit) Bila pH <7,150:Naikkan Laju Napas ke 35 x/menit. Bila pH tetap <7,150, volume tidal dapat dinaikkan sebesar 1 mL/kg sampai pH >7,150 (Pplat 30 cmH2O boleh dilampaui) Tatalaksana alkalosis: (ph >7,45) Turunkan Laju Napas bila memungkinkan. Target rasio I:E: Inspirasi ≤ ekspirasi Target oksigenasi: PaO2 55-80 mmHg atau SpO2 88-95% PEEP minimum 5 cmH2O. Pertimbangkan untuk meningkatkan kombinasi FiO2/PEEP seperti tabel di bawah ini untuk mencapai target. PEEP lebih rendah / FiO2 lebih tinggi FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12

84

FiO2 PEEP

0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 14 14 14 16 18

1,0 18-24

PEEP lebih tinggi / FiO2 lebih rendah FiO2 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 PEEP 5 8 10 12 14 10 10 12 FiO2 PEEP

0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0 1,0 5 5 8 8 10 10

Target Tekanan Plateau: ≤30 cmH2O Periksa Pplat (0,5 inspiratory pause), sekurangnya tiap 4 jam dan setiap setelah perubahan PEEP atau volume tidal. Bila Pplat >30 cmH2O: turunkan volume tidal 1 mL/kg (minimum 4 mL/kg) Bila Pplat <25 cmH2O dan volume tidal <6 mL/kg, naikkan volume tidal 1 mL/kg hingga Pplat >25 cmH2O atau volume tidal = 6 mL/kg. Bila Pplat <30 dan tampak dis-sinkroni: tingkatkan volume tidal 1 mL/kg hingga 7-8 mL/kg bila Pplat tetap ≤30 cmH2O. Tahap II: Penyapihan A. Lakukan Uji Napas Spontan setiap hari, ketika: 1. FiO2 ≤0,4 dan PEEP ≤8. 2. PEEP dan FiO2 ≤ dari nilai di hari sebelumnya. 3. Pasien mengeluarkan usaha bernapas spontan yang cukup. (Dengan cara menurunkan laju ventilator hingga 50% selama 5 menit untuk mendeteksi usaha napas). 4. Tekanan darah sistolik ≥90 mmHg tanpa topangan vasopresor. 5. Tidak ada obat pelumpuh otot. B. Uji Napas Spontan: Bila seluruh kriteria di atas terpenuhi, mulai Uji Napas Spontan hingga 120 menit dengan FiO2 ≤0,5 dan PEEP ≤5: 1. Pasangkan T-piece, atau CPAP ≤5 cmH2O dengan PS ≤5. 2. Nilai toleransi pasien hingga 2 jam dengan parameter : a. SpO2 ≥90: dan/atau PaO2 ≥60 mmHg. b. Volume tidal ≥4 mL/kgBB Prediksi. c. Laju napas ≤35x/menit d. pH ≥7,300 e. Tidak ada distres pernapasan (distres=adanya 2 gejala atau lebih): - Denyut jantung >120% dari basal. - Penggunaan otot napas aksesoris - Napas paradoks - Diaforesis - Tanda sesak napas 3. Bila pasien tampak toleran selama 30 menit, pertimbangkan ekstubasi. 4. Identifikasi dan terapi penyebab / kondisi yang menyebabkan terjadinya ARDS. Bila penyebabnya adalah pneumonia, maka diberikan terapi antibiotika sesuai panduan dari ATS/IDSA tentang CAP, HAP, VAP, HCAP. 5.

6.

Mengembalikan dan mempertahankan fungsi hemodinamik. Pemberian cairan menggunakan strategi yang konservatif dengan target, dan menggunakan topangan vasopresor dan inotropik sesuai target. Pencegahankomplikasipadapenyakitkritis, dengan cara

85

pemberian profil aksisulkus lambung, pencegahan emboli parudan Deep Vein Thrombosis, pencegahan Ventilatorassociated Pneumonia, kontrol gula darah dan fungsi metabolik, dan pencegahan gagal organ multipel. 7. Pemberian nutrisi yang cukup. 8. Sedasi kontinu atau sedasi berkala harus diminimalisasi pada pasien sepsis dengan ventilasi mekanik dengan memakai target sedasi. 9. Pemakaian metil prednisolon dosis rendah pada fase awal ARDS berat dapat diberikan. 10. Penggunaan High Frequency Oscillation Ventilation bila pasien terintubasi dalam ventilator >48 jam dan; FiO2 > 0.6 dan tidak dapat mempertahankan PaO2 > 65mmHg (PEEP >15 cmH2O) bila fasilitas tersedia. 11. Penggunaan Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) hanya di rumah sakit yang telah berpengalaman. ECMO dapat dipertimbangkan bila rasio PaO2/FiO2 <150 mmHg, dan ECMO diindikasikan ketika PaO2/FiO2 <80 mmHg. PaCO 2> 80 mm Hg atau tekanan plateau akhir inspirasi >30 cmH2O juga dapat menjadi indikasi ECMO pada pasien ARDS. Daftar Pustaka

1.

2. 3. 4.

5. 6.

7.

Acute Respiratory Distress Syndrome; the Berlin definition. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E. JAMA. 2012 Jun 20;307(23):2526-33. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013; 41:580-637 ARDSnet. Protokol Ventilasi Mekanik. http://www.ardsnet.org/system/files/ventilator%20protocol %20card.pdf Diunduh tanggal 15 Oktober 2013. Gurka DP, Balk RA. Acute respiratory failure. In: Parillo Je, Dellinger RP. Critical care medicine: principles of diagnosis and management in the adult. 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2008. P.773-89 Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial. Chest 2007; 131:954-63. Intensive Care Prince of Wales Hospital. Clinical Practice Guidelines HFOV. http://intensivecare.hsnet.nsw.gov.au/five/doc/POW/ventilation_high _frequency_oscillation_V_pow.pdf Extracorporeal Life Support Organization. Patient specific guidelines: a supplement to the ELSO general guidelines. April 2009:15-19 (http://www.elso.med.umich.edu/WordForms/ELSO %20Pt%20Specific%20Guidelines.pdf).

ACUTE KIDNEY INJURY

86

Definisi

Penurunan mendadak faal ginjal dalam 48 jam yang ditandai dengan kenaikan kadar kreatinin dalam serum ≥0,3 mg/dl (≥26,4 µmmol/l),atau dalam 7 hari ada kenaikan≥1,5 kali dari nilai dasar, atau pengurangan produksi urine (oliguri)≤ 0,5 ml/kg/jam dalam waktu 6 jam.

Anamnesis

- Riwayat kehilangan cairan dari saluran cerna (muntahmuntah, diare), riwayatperdarahan. - Riwayat penyakit yang dapat menurunkan perfusi ginjal seperti gagal jantung, sirosishepatis, tirotoksikosis, hipoprotenemiaberat. - Riwayat penggunaan diuretik yang cukup lama dan tidak terkontrol. - Riwayat minum Ace inhibitor / ARB, NSAID, obat tradisional/herbal. - Riwayat panas, rash, artralgia, sinusitis dan hemoptisis bias karena penyakit autoimun, vaskulitis, allergic interstitial nephritis (AIN). - Adakah kejadian yang bias menyebabkan akut tubulernekrosis seperti penyakit tropic (malaria), gigi tanular, crushing injury, toksin lingkungan, sepsis, pascaoperasi, zatnefrotoksik (zatradiokontras, anti jamur, antivirus, anti neoplastik, narkoba). - Riwayat nyeri pinggang yang bias disebabkan oleh trombosis vena renalis, nefrolitiasis, obstruksi atau infark ginjal. Obstruksi intristik (tumor, batu, nekrosispapila), obstruksi ekstrinstik (keganasan di pelvis, retroperitoneal, fibrosis, penekanan kandung kemih seperti hipertrofi/keganasan prostat, batu, tumor, striktururetra.) - Riwayat keluarga ginjal polikistik.

PemeriksaanFisik

Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan ke hemodinamik, penilaian status volum dan ada tidaknya penyakit sistemik penyerta yang bias mencederai ginjal. Hipotensi yang disertai hipotermia atau panas bias karena sepsis atau respon inflamasi sistemik. Hipertensi berat karena glomerulonefritis akut, skleroderma, hipertensimalignan atau preeklampsia. Tanda-tanda kekurangan cairan seperti mata cekung, mukosamulut yang kering, lidah keriput, vena leher kolaps saat pasien terlentang, hipotensiortostatik (penurunan tekanan sistolik ≥10 mmHg, nadi naik≥10-15 kali/menit), nadi cepat dan kecil, oliguria, kurangnya turgor kulit, akral dingin dan sianosisperifer. Peningkatan tekanan vena jugularis, ronkhi basah di paru, asites dan edema adalah tanda-tanda kelebihan volume total tubuh. Skleritis dan uveitis dijumpai pada penyakit autoimun. Pada pemeriksaan Abdomen, adakahasites, hepatosplenomegali, bruit vaskuleratau aneurism aorta abdominalis. Pada palpasitera banyak kandung kemih, menandakan distensi akibat obstruksi. -

Pada pemeriksaan rectal adakah pembesaran prostat yang difus.

87

Kriteria Diagnosis

A.

B.

Diagnosis Kerja

Kriteria AKIN Tahap Kriteria Kreatinin Serum Kriteria Produksi Urin 1. Kenaikan kreatinin serum ≥0,3 mg/dl (≥26,4µmol/l), atau produksi urin kurang dari 0,5 ml/kg/Jam lebih dari 6 jam Kenaikkan ≥150% sampai 200% (1,5 sampai 2 kali lipat dari nilai dasar) 2. Kenaikan kreatinin serum >200%-300% atau produksi urin kurang dari 0,5 ml/kg/jam lebih dari 12 jam (>2-3 kali lipat dari kenaikkan nilai dasar) 3. Kenaikan kreatinin serum >300% (>3 kali lipat dari nilai dasar), atau produksi urin kurang dari 0,3 ml/kg/jam lebih dari 24 jam 4. Kadar kreatinin ≥ 4,0 mg/dl (≥354 µmol/l) atau anuria 12 jam. Kriteria RIFLE Kelas Kriteria Kreatinin Serum/GFR Kriteria Produksi Urin Risk : - Kenaikkan kreatinin serum 1,5 kali atau produksi urin kurang dari 0,5 ml/kg/jam selama 6 jam - GFR >20% Injury : - Kenaikankreatinin serum 2 kali atau produksi urin kurang dari 0,5 ml/kg/jam selama 12 jam - GFR>50% Failure : - Kenaikankreatinin serum 3 kali atau kreatinin ≥4mg/dl atau produksi urin kurang dari 0,3 ml/kg/jam selama 24 jam ataukenaikanakut ≥0,5 mg/dl atau Anuria selama 12 jam - GFR>75% Loss : Gagal ginjal akut persisten = Hilang fungsi ginjal selama>4 minggu ESRD : End Stage Renal Disease

Acute Kidney Injury(AKI)

88

Diagnosis Banding

PemeriksaanPenunjang

-

Langkah awal adalah periksa kreatinin dan urea nitrogen darah guna menilai fungsi ginjal.

-

Normal, bilarasio urea nitrogen darah dengan kreatinin darah adalah 8:1. Pada prerenal, rasioini>20:1.

-

Eosinofilia perifer ditemukan pada Allergic Interstitial Nephritis (AIN) atau penyakit ateroemboli.

-

Hiperkalemia diduga karena minum obat NSAID, inhibitor ACE, rabdomiolisis atau sindroma tumor lisis.

-

Periksa berat jenis dan osmolalitas urin, menilai kemampuan konsentrasi urin. Pada Oliguria, berat jenis urin>1.020 dan osmolalitas>500 mOsm/kg. Pada ATN/AIN berat jenis urin 1.010-1.012 dan osmolalitas 300-350 mOsm/kg.

-

Analisissedimenurin:  Perdarahan nonglomerular bentuk eritrosit di urin relatif normal sedang perdarahan glomerular eritrosit berbentuk dismorfik.  Leukosituria dijumpai AIN, nekrosispapiler dan pielonefritis.  Hialin dan silinder granular pada prenal gagal ginjal akut.  Silinder lebar (diameter lebihdr 3 sel darah putih) pada insufisiensi ginjal kronik.  Muddy Brown tubular cast atau sel bebas epiteltubulus ginjal yang spesifik untuk ATN.  Silindereritrosit dijumpai pada glomerulonefritis,

89

-

-

Terapi

vaskulitis dan kadang AIN.  Silinderleukosit dijumpai pada AIN, pielonefritis, glomerulonefritis.  Kristal asamuratbisa di urin yang pekat, kalau banyak nefropatiasamurat, sindromlisis tumor.  Kristal oksalatkarenakeracunanetilenglikol. Fraksiekskresinatrium (FeNa normal <1%), fraksi Na yang difilter yang dibuang ke urin. Pada ATN selalu>2%. Ultrasound ginjal: melihat ukuran ginjal, mendeteksi tandatanda obstruksi seperti hidronefrosis atau dilatasi system kolekting dan menilai ekhogenisitas ginjal. Penilaianlaboratorium yang spesifik:  Glomerulonefritis: antinuklearantibodi, double stranded DNA,komplemen serum.  Vaskulitis: antineutrofilsitoplasmikantibodi.  Goodpasturesindrom: antiglomerular basement membrane antibody.  Glomerulonefritispascainfeksi di salurannafasatasatau di kulit: titer antistreptolisin O tinggi. Marker untukcederatubuler:  Cystatin C.  Kidney Injury Molecule 1(KIM-1).  Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL).  Interleukin-18 (IL-18). Plasma panel: NGAL danCystatin C. Urinpanel :NGAL, IL-18 dan KIM-1. Biopsiginjal, mendiagnosis kelainan glomeruler atau penyakit mikrovaskuler, diagnosis defenitif AIN.

Prinsip manajemen berdasarkan stadium AKI. - Risiko tinggi:  Hentikan semua obat-obatan yang nefrotoksik.  Optimalkan status volum dan tekanan perfusi.  Monitoring hemodinamik.  Monitor kreatinin serum dan diuresis.  Hindari hiperglikemia.  Hindari prosedur radiokontras. - AKI stadium 1  Diagnostik yang bersifat non invasif.  Pertimbangkan diagnostik invasif. - AKI stadium 2  Penyesuaian dosis obat.  Pertimbangan terapi pengganti ginjal, seperti hemodialisis, SLEDD, CVVH.  Pertimbangan rawat di ICU. - AKI stadium 3  Hindari pemasangan kateter di subklavia. - Rekomendasipengobatan  Ekspansi volum intravaskuler pasien berisiko/dengan AKI yang tanpa syokh emoragik disarankan memakai cairan kristaloid dari pada koloid (albumin atau starches) (2B).  Pemakaian vasopresor bersamaan resusitasi cairan untuk pasien syok vasomotor atau berisikoAKI(1C).  Ada protocol manajemen hemodinamik dan parameter oksigenasi untuk pasien perioperatif risiko tinggi (2C) dan syok septik (2C) guna mencegah terjadi / perburukan.

90

-

Daftar Pustaka

 Kebutuhan kalori pasien AKI (semua stadium) adalah 2030 kcal/kg/hari(2C).  Hindari pembatasan protein intake dengan harapan mencegah atau menunda RRT(2D).  Protein 0,8-1gr/kg/hari untuk pasien AKI nonkatabolik yang tanpadialisis(2D), 1-1,5gr/kg/hari(2D) pasien AKI yang didialisis dan maksimum 1,7gr/kg/hari pasien dengan terapi pengganti ginjal kontoniu(CRRT) dan pasien hiper katabolik(2D).  Nutrisi yang diberikan lebih disukai via ruteenteral(2C).  Tidak direkomendasikan memakai diuretic mencegahAKI(1B).  Tidak menggunakan diuretik untuk pengobatan AKI, kecuali manajemen volum overload(2C).  Tidak disarankan menggunakan dopamine dosis kecil/fenoldopam untuk mencegah atau mengobati AKI(1A)/(2C).  Tidak disarankan menggunakan atrial natriuretikpeptide(ANP) untuk mencegah (2C) atau mengobati AKI(2B).  Tidak disarankan antibiotika aminoglikosid, kecuali tidak ada pilihan lain(2A).  Pasien dengan fungsi ginjal normal disarankan aminoglikosid dosis tunggal dari pada dosis multiple harian(2B).  Monitor kadara minoglikosid darah kalau diberikan dosis tunggal lebih 48 jam(2A),dosis multi pelharian lebih 24jam(1A),  Pengobatan mikosis sistemik disarankan anti fungal azole dan/atau echinocandin dari pada amfoterisin B bila efikasi terapinya sama(1A). Kriteriaterapipenggantiginjal /DialisispadaAKI :  Oliguria :produksiurin<200 ml dalam 12 jam  Anuria :produksiurin<50 ml dalam 12 jam.  Hiperkalemia :potasium>6,5 mmol/l  Asidemia (keracunan asam) yang berat : pH <7,0  Azotemia :kadar urea >30 mmol/L  Uremik organ seperti ensefalopati, perikaditis, neuropati atau miopatiuremikum.  Disnatremia berat: konsentrasi>160mmol/L atau< 115mmol /L  Hipertermia (suhu>39,5 selsius).  Edema organ khususnya paru.  Keracunan obat yang bias didialisis.  Pasien berisiko edema/ARDS yang membutuhkan produk darah banyak karena koagulopati.

1. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure— definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-212 with permission from Bellomo R et al.;22 accessed http://ccforum.com/ content/8/4/R204. 2. Devarajan P. Emerging Biomarker of Acute Kidney Injury. In Acute Kidney Injury,Ed.Ronco C, Bellomo R, Kellim JA. Karger.2007.p.l203-12.

91

3. Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7. 4. Raggio J, Umans JG. Diagnosis Acute Renal Failure. In: Murray PT, Brady HR, Hall JB, Ed. Intensive Care in Nephrology.London: Taylor&Francis, 2006. p.99-111. 5. Sukandar E. Nefrologi Klinik. Edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah FK UNPAD 2002. Peninjauan ulang. 6. Uchino S, Bellomo R. Indication for initiatiation, cessation, and withdrawal of Renal Replacement Therapy. In: Murray PT, Brady HR, Hall JB, Ed. London: Taylor&Francis, p.2006. 137-45.

92

CEDERA KEPALA BERAT

Definisi

Adanya disfungsi otak akibat pengaruh eksternal

Anamnesis

Terdapat riwayat trauma yang diikuti tanda-tanda penurunan fungsi otak (antara lain : sakit kepala, kejang, kelemahan satu/dua sisi tubuh, penurunan daya ingat, penurunan kemampuan berpikir, gangguan metabolik,gangguan pernapasan, penurunan kesadaran)

Pemeriksaan Fisik

-

Kriteria Diagnosis

Adanya gejala klinis penurunan fungsi otak pasca trauma disertai gambaran abnormal CT scan/MRI kepala

Diagnosis Kerja

Cedera kepala

Diagnosis Banding

Cedera kepala non traumatic


Pemeriksaan laboratorium awal bisa menunjukkan nilai normal Gambaran abnormal dari CT scan kepala atau MRI kepala

Terapi

1.

Dengan/tanpa jejas Kesadaran menurun Tanda vital bervariasi Terdapat lateralisasi Penurunan fungsi otak lainnya

Intubasi endotrakeal mutlak dilakukan pada pasien dengan GCS ≤ 8. 2. Pada pasien dengan GCS ≥ 8, intubasi endotrakeal dilakukan bila terdapat insufisiensi pernapasan akibat cedera kepala. 3. Hindari hipoksia dan peningkatan beban kerja pernapasan dengan menggunakan ventilasi mekanik. Pengaturan ventilasi mekanik disesuaikan dengan target PaO2 ≥ 100 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg, SpO2 > 90%. 4. Hindari hipotensi (MAP < 90 mmHg, TD sistolik < 100 mmHg). Status normovolemia dicapai dengan menggunakan kristaloid (NacL 0,9%, ringer laktat), koloid sintetik dengan target tekanan vena sentral (CVP) 7-12 cmH2O. 5. Pada pasien yang anemis,berikan transfusi sel darah merah (packed red blood cells) dengan target hematokrit (Hct) 30%. 6. Pada hipotensi refrakter setelah pemberian cairan yang adekuat, gunakan dopamine atau norepinefrin. 7. Target tekanan intrakranial (TIK / intracranial pressure) 2025 mmHg, target tekanan perfusi serebral (cerebral perfusion pressure) 60-70 mmHg. 8. Bila ada peningkatan TIK, tatalaksana sesuai algoritme terlampir. 9. Lakukan pemeriksaan laboratorium (darah perifer lengkap, fungsi hemostasis, analisa gas darah, elektrolit darah, gula darah, protein darah, fungsi hati, dan lain-lain) secara berkala. 10. Lakukan pemeriksaan penunjang radiologi berkala (rontgen dada, CT scan/MRI kepala) 11. Lakukan FAST HUG: - Feeding : berikan nutrisi enteral sesegera mungkin - Analgesia : gunakan analgetik yang sesuai (morfin, fentanyl, non narkotika) - Sedation : berikan cukup sedasi untuk menghindari

93

peningkatan TIK Thromboembolic prophylaxis : intermittent compression pneumatic stocking, heparin dan turunannya, fisioterapi. - Head of bed elevation : letakkan pasien dengan posisi kepala naik 30-45° - Stress ulcer prophylaxis : antagonis sebagian reseptor H2, penghambat pompa proton - Glucose control : kadar gula darah dipertahankan stabil dengan target ≤ 180 g/dL Torbey MT ed. Neurocritical care. Cambridge Univ. Press Cohen MS, Marion DW : Traumatic brain injury. Di Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM : Textbook of critical care 5th ed. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd ed. -

Daftar Pustaka

1. 2. 3.

Bab. I. Batasan-Uraian, Sistim, Ruang Lingkup Neuro Anestesi 94

Batasan dan Uraian Pelayanan Neuro Anestesi adalah tindakan medis yang dilakukan melalui pendekatan tim sesuai kompetensi dan kewenangan yang dimilki mencakup tindakan Neuro anestesi (Pra anesthesia, Intra anesthesia, Pasca anesthesia) dan Neuro Crtical Care serta pelayanan lain sesuai bidang Neuroanestesiologi seperti tatalaksana nyeri, pelayanan kritis, gawat darurat. Sistim Pelayanan Kegiatan Pelayanan Neuroanestesi dilaksanakan secara terpadu dan terintegrasi dengan pelayanan lain dirumah sakit. dapat berupa; Pelayanan Neuro Anestesi dikamar bedah, Penanganan Nyeri Rawat Jalan, Kelola pasen di Rawat Inap dan Ruang Neuro Critical Care ataupun Neuro Critical Care serta pelayanan diluar kamar bedah yang dapat dilakukan antara lain di ICU/PICU/NICU, Instalasi Gawat Darurat, Radiologi, dengan jenis pelayanan yang disesuaikan dengan klasifikasi rumah sakit. Ruang Lingkup Pelayanan Neuro Anestesi Sesuai dengan definisi tersebut diatas maka ruang lingkup Neuro anestesi meliputi : 1. Bantuan terhadap fungsi kehidupan akibat stress anestesia dan manipulasi bedah. 2. Penatalaksanaan nyeri dan stres emosi perioperasi dan prosedur medis lainnya. 3. Penatalaksanaan pasca operasi, penderita neurocritical care diruang rawat intesif. 4. Penatalaksanaan klinis, support fungsi vital pasien tidak sadar apapun sebabnya. 5. Tatalaksana metode spesifik terapi pernafasan, problema resusitasi. jantung, paru dan otak. 6. Tatalaksana klinis gangguan cairan-elektrolit, metabolism perioperatif dan Neurocritcal care. Sesuai dengan tersebut diatas kegiatan pelayanan Neuro anestesi mencakup antara lain : 1. Melakukan evaluasi dan pelayanan pra anestesia. 2. Pelayanan Neuro anestesia di kamar bedah dan ruang diagnostik. 3. Menanggulangi nyeri pasca operasi bedah saraf maupun di bangsal. 4. Pengelolaan pasen Neuroanestesi dan Neuro Critical Care diruang Perawatan/Neuro Critical Care. 5. Melakukan bantuan resusitasi kasus gawat, di ruang darurat atau di bangsal yang membutuhkan. Tugas dan Tanggung Jawab Dokter Spesalis Neuro anestesi : 1. Memberi konsultasi dan pelayanan Neuroanestesi dan Neuro Critical Care 2. Memberikan pelayanan spesialistik Neuroanestesi dan Neuro Critical Care 3. Memberikan supervisi perawatan pasca anestesa di kamar pulih/Rawat Intensif. 4. Berpartisipasi dalam pengelolaan dan tatalaksana penderita pasca bedah Saraf. 5. Berpartisipasi pada pelayanan Resusitasi kasus-kasus kegawatan Bedah Saraf. 6. Ikut meberikan pelayanan pada kasus-kasus nyeri membandel Pasca Bedah Saraf. PROSEDUR PELAYANAN NEURO ANESTESI. 1. Penatalaksanaan dan evaluasi Pra Anestesia Evaluasi oieh spesialis Neuro anestesi penting untuk penilaian medis pasien sebelum anestesi, pembedahan atau prosedur lain. Tujuannya adalah untuk menjamin agar pasien berada dalam keadaan optimal untuk anestesia dan pembedahan. 1.1. Prinsip umum 1.1.1. Evaluasi pra anestesia hendaknya dilakukan oleh Neuro Anestesi yang memberikan obat anestetik. 1.1.2. Agar supaya terapi atau pemeriksaan yang diperlukan dapat dilaksanakan, hendaknya diberikan waktu yang cukup untuk evaluasi tersebut. 1.1.3. Meskipun evaluasi dini tidak selalu dapat dilakukan (misalnya pembedaan darurat), tetapi penilaian diperlukan sebelum memulai anesthesia dan pembedahan. 1.2. Evaluasi Pra Anestesia hendaknya mencakup : 1.1.1. Identifikasi pasien. 1.1.2. Pemastian sifat prosedur yang akan dilaksanakan. 1.1.3. Riwayat medis dan pemeriksaan klinis pasien yang mencakup pemeriksaan pengobatan sekarang dan hasil pemeriksaan khusus. 1.1.4. Pengaturan terapi dan pemeriksaan lebih lanjut.

95

1.1.5. 1.1.6. 1.1.7.

Konsultasi dengan dokter spesialis lain. Memberikan penjelasan tentang anetesia agar senang dan puas. Memberikan instruksi premedikasi bila dianggap perlu.

supaya

pasien

merasa

2. Penatalaksanaan Anestesia 2.1. Prinsip umum 2.1.1. Setiap anestesia harus dilaksanakan dan menjadi tanggung jawab Neuroanestesi. 2.1.2. Pasien yang di anestesia oleh bukan Neuroanestesi menjadi tanggung jawab Neuroanestesi yang bertugas. 2.1.3. Neuroanestesi yang bertanggung jawab harus berada dalam satu atap dilingkungan rumah sakit / tempat pelayanan anestesia dan dapat segera hadir di tempat dilakukan anestesia setiap saat. 2.1.4. Pada saat yang sama seorang Neuroanestesi hendaknya membatasi diri bertanggung jawab atas maksimal tiga anestesia. 2.1.5. Semua pasien akan dipantau sesuai dengan standar pemantauan dasar intra operatif. 2.2. Keamanan pasien selama anestesia 2.1.1. Mesin anestesia harus diperiksa, diuji dan dipastikan berfungsi. 2.1.2. Bila digunakan elektrokauter, elektrokoagulator atau peralatan listrik lain yang menimbulkan bunga api selama prosedur tindakan, maka hanya zat yang tidak bisa terbakarlah yang boleh dipakai untuk anestesia atau persiapan lapangan operasi prabedah. 2.1.3. Bila digunakan zat yang mudah terbakar, harus diperhatikan hal-hal berikut : a. Lantai bersifat konduktif. b. Semua peralatan dan perabot di kamar operasi hendaknya dibumikan (“grounding”) dengan baik. c. Semua orang yang masuk kamar operasi harus mengenakan alas kaki konduktif. d. Pakaian luar tidak boleh terbuat dan sutera, wol, nilon atau bahan sintetik lain. Selimut wol tidak boleh berada di dalam kamar operasi. 2.1.4. Laringoskop pipa jalan nafas, kantong nafas, sungkup muka, pipa trakea dan semua alat anestesia yang berhubungan langsung dengan pasien hendaknya dicuci dan disuci hamakan sesudah setiap prosedur. 2.3 Bantuan tenaga 2.3.1 Untuk pelaksanaan Neuroanestesia yang efisien dan aman diperlukan bantuan tenaga. 2.3.2 Kehadiran tenaga bantuan diperlukan selama persiapan, induksi anestesia, rumatan anesthesia, pengakhiran anestesi dan sampai dianganggap tidak diperlukan lagi. 2.3.3 Tenaga bantuan harus cukup berkualifikasi dalam tata kelola Airway, Breathing, Circulating dan kehadiran sepanjang waktu pelayanan Neuroanestesi yang dilakukan. 3. Penatalaksanaan Penderita Pulih Anestesia 3.1. Setelah pengakhiran Neuro anestesi pasien dievaluasi untuk penatalaksanaan pasca anestesia. 3.2. Pasien dikirim ke kamar pulih untuk pemantauan semua parameter fisiologis yang diperlukan dan dilakukan oleh tenaga yang terlatih. 3.3. Keputusan mengenai penatalaksanaan pasien dan evaluasi kondisinya untuk keluar dari kamar pulih dibuat oleh dokter yang bertugas. 3.4. Keputusan mengenai penatalaksanaan pasien dan evaluasi kondisinya untuk dipindah diperawatan di Ruang Neuro Critical Care dibuat oleh dokter yang bertugas. 3.5. Sebelum dipindahkan keruang perawatan, pasien sebaiknya sudah sadar kembali dan dalam keadaan stabil. 4. Standard Pemantauan Dasar Intra Operatif. Standard ini berlaku untuk setiap pemberian Neuroanesthesia yang dilakukan di dalam ruangan yang telah disediakan untuk itu, dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas penatalaksanaan pasien, “Patient Safety”, meskipun demikian standar ini tidak menjamin hasil akhir keadaan pasien. Dalam keadaan darurat, bantuan kehidupan (life support) lebih diutamakan. Demikian juga dalam keadaan tertentu beberapa cara pemantauan dalam standar ini mungkin secara klinis tidak praktis, diabaikan dan mungkin juga gagal di dalam menemukan perubahan perubahan klinis yang tidak menguntungkan. Standard ini bisa dilampaui bergantung pada pertimbangan dan tanggung jawab pelaku anestesi, serta dapat diubah dari waktu ke waktu sesuai dengan perkembangan teknologi dan praktek anestesia/analgesia. STANDARD I Tenaga Neuroanestesia yang berkualifikasi harus berada di dalam kamar bedah selama pemberian anesthesia.

96

Tujuan Oleh karena keadaan pasien selama anestesia dapat berubah dengan cepat, maka tenaga anestesia yang berkualifikasi harus ada untuk memantau pasien dan memberikan pelayanan anestesia. Pada keadaan di mana terdapat bahaya langsung terhadap tenaga anestesia (mis : radiasi), dan pasien perlu diawasi dari jarak jauh, maka beberapa cara pemantauan tertentu tetap harus dilakukan. Adanya keadaan darurat di tempat lain yang memerlukan kehadiran Neuroanestesi yang bertanggung jawab, keputusan untuk meninggalkan pasien didasarkan pada tingkat kedaruratan tersebut, keadaan pasien yang ditinggalkan dan kualifikasi tenaga anestesia yang ada. STANDARD II Selama pemberian anestesia, oksigenasi, ventilasi, sirkulasi pasien harus dievaluasi secara teratur dan sering. Oksigenasi Tujuan Untuk memastikan kadar oksigen dari sumber, dalam gas inspirasi dan di dalam darah pada setiap pemberian anestesia. Cara : 1. Gas inspirasi : Selama pemberian anestesia umum dengan mesin anestesia dianjurkan agar kadar oksigen diukur dengan oksigen analiser yang mempunyai alarm batas rendah kadar oksigen. 2. Oksigenasi darah : Selama pemberian anestesia diperlukan penerangan yang cukup dan pasien harus dapat dilihat dengan jelas agar dapat dilakukan penilaian terhadap warna. Disamping cara ini dan cara kualitatif lainnya dianjurkan juga cara kuantitatif seperti oksimeter pulsa (Saturasi Okigen). Setiap pasien yang diberi anestesia dan mempunyai risko tinggi, harus dilakukan pemantauan Saturasi Mix Vein/SJv02 terus menerus, dianjurkan disertai salah satu cara pemantauan dibawah ini : a. Vena Central b. ET CO2 (Capnograph). c. Blood Gas Analysis (Astruff) Ventilasi Tujuan Untuk memastikan ventilasi pasien yang cukup selama pemberian anestesia/analgesia. Cara : 1. Setiap pasien yang diberi anestesia umum, ventilasi harus dievaluasi secara teratur dan sering. Secara kualitatif dapat dilakukan misalnya dengan mengawasi gerak naik turun dada, gerak kembang kempis kantong reservoar atau auskultasi bunyi pernafasan. Di samping secara kualitatif dianjurkan cara kuantitatif misalnya dengan mengukur kandungan CO2 dan atau volume gas ekspirasi. 2. Jika dilakukan intubasi, posisi pipa trakeal yang tepat di dalam trakea harus dipastikan. Penilaian secara klinis adalah esensial, sedangkan pemantauan CO2 tidal akhir dianjurkan. 3. Jika ventilasi diatur dengan ventilator mekanis, dianjurkan terdapat alat yang mampu untuk menunjukkan putus hubungan dan komponen komponen sistem pernapasan. Alat tersebut harus mampu mengeluarkan tanda yang dapat didengar jika nilai ambang alarm terlewati. 4. Selama analgesia regional anestesia dari pelayanan anestesiologi lainnya yang memerlukan monitoring pemantauan, ventilasi yang cukup harus dievaluasi setidak tidaknya dengan cara klinis kualitatif secara teratur dan sering. Sirkulasi Tujuan : Untuk memastikan fungsi sirkulasi pasien yang cukup selama anestesia dan analgesia. Cara : 1. Setiap pasien yang diberi anestesia / analgesia harus diukur tekanan darah, TAR, laju jantung secara teratur dan sering. 2. Setiap pasien yang diberi anestesia / analgesia harus diukur keseimbangan cairan, produksi urin (Douer Cathether) secara teratur dan sering. 3. Setiap pasien yang diberi anestesia dan mempunyai risko tinggi, harus dilakukan pemantauan EKG terus menerus. dan dianjurkan disertai salah satu cara pemantauan dibawah ini : • Vena Central • Nerve Stimulator.

97

• • • •

Tekanan darah invasif, Puls Oksimeter (Saturasi Oksigen), ET CO2 (Capnograph) plastismografi. Blood Gas Analysis. Elektrolit Plasma dan Urin.

Suhu tubuh Tujuan Untuk membantu mempertahankan suhu tubuh selama pemberian anestesi/analgesi. Cara : Harus tersedia alat untuk mengukur suhu tubuh setiap saat. Jika diduga, dicurigai diperkirakan ada terjadi perubahan suhu tubuh, maka suhu tubuh harus diukur. 5. Perawatan Neuro Critical Care / Intensive Care Unit Neuro Critical Care adalah suatu tempat atau unit tersendiri di dalam rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan 24 jam, memiliki staf khusus (dokter, perawat terlatih atau berpengalaman dalamneuro Critical Care) dan peralatan khusus (untuk pemantauan, alat untuk menopang fungsi vital, alat untuk prosedur diagnostic) yang ditujukan untuk menanggulangi pasien gawat, trauma berat, kritis, komplikasi-komplikasi ataupun kasus post operasi yang memerlukan penanganan lanjut. Neuroanestesi hendaknya memiliki kemampuan minimal sebagai berikut :  Terapi oksigen  Resusitasi jantung paru  Pemanatauan EKG terus menerus  Pemberian nutrisi enteral dan parentral.  Pengelolaan jalan napas, termasuk intubasi trakea  Pemasangan alat pacu jantung dalam keadaan gawat  Pemakaian pompa infus atau semprit untuk terapi secara tetrasi  Pemeriksaan laboratorium khusus dengan cepat dan menyeluruh  Kemampuan melakukan Brain Resusitasi ataupun Brain Protection.  Pengaturan dan penggunaan ventilasi mekanik untuk Support ventilasi.  Memiliki kemampuan penilaian untuk penderita masuk - keluar serta rujukan.  Penentuan pemeriksaan khusus yang diperlukan dengan cepat dan menyeluruh  Memberi support fungsi vital dengan alat-alat portable selama transportasi pasien gawat. Daftar Pustaka 1. Permenkes RI No. 519/Menkes/PER/III/2011; Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesilogi dan Neuro Critical Care di Rumah Sakit. Menkes RI, 3 Maret 2011 2. Bisri. T; Pengelolan Anestesi untuk Pasien dengan Tumor Supratentorial. In Anestesia & Critical Care, 2003; 21;1;61-71. 3. Bisri, T. Craniotomy for Supratentorial Tumor. In Asean Symposium on Neuro Anaesthesia. Bandung. Indonesia : 1997. 4. Brain Trauma Foundation; Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. 3 rd ed. 2007; S7-77. 5. Kass IS, Cottrel JE. Pathophysiology of brain injury. In: Cottrel JE. Smith DS. eds. Anesthesia and Neurosurgery, 4th ed, St. Louis: Mosby; 2001, 3 : 69-82.

BAB. II. STANDARD PELAYANAN NEURO ANESTESI

Batasan dan Uraian

:

98

Standard Pelayanan Neuro Anestesi merupakan ketentuan ketentuan atau persyaratan minimum untuk pelayanan Neuro anestesi dan Neuro Critical Care di Rumah Sakit. Tujuan : Memberikan acuan yang benar tentang pelayanan Neuro anestesi / Neuro Critical Care pada fasilitas pelayanan kesehatan Kebijakan : Untuk dapat memberikan pelayanan Neuroanestesi / Neuro Critical Care yang berorientasi untuk keselamatan pasen maka diperlukan: 1. Standard Tenaga:  Pelayanan Neuroanestesi Neuro Critical Care adalah bagian vital dari pelayanan kesehatan yang memerlukan tenaga /personil yang kompeten  Tindakan Neuroanestesi Neuro Critical Care adalah tindakan medis dan dilakukan oleh tenaga medis yang telah mendapat pendidikan/pelatihan yang legal.  Pelayanan Neuroanestesi Neuro Critical Care dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi (SpAn) dan/atau dokter Spesialis Anestesiologi Konsultan Neuro Anestesi (SpAn KNA). Bila tidak ada SpAn dan SpAn KNA, pelayanan anesthesi dilakukan oleh dokter Peserta Program Dokter Spesialis Anestesiologi(PPDS-1) dibawah supervisi SpAn / SpAn KNA berdasar keparahan kasus.  Dokter Spesialis Anestesi ( SpAn), dokter yang telah menyelesaikan program pendidikan yang diakui atau lulusan luar negeri yang telah mendapatkan Surat Tanda Registrasi (STR)  Dokter Spesialis Anestesi Konsultant Neuro Anestesi ( SpAn KNA ), yaitu dokter spesialis anestesi yang telah mendalami ilmu Neuro anestesi dan mempunyai Kompetensi Neuro Anestesi dibuktikan dengan Sertifikat Konsultan Neuro anestesi yang dikeluarkan oleh institusi yang sah dan diketahui PERDATIN 2. Standard Pelayanan Peri Anestesi.  Standard Pengelolaan Pra-Anestesi. i. SpAn KNA bertanggung jawab menilai dan menentukan status medis pasien praanestesi, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi kepada pasien atau keluarga tentang rencana tindakan anesthesia tersebut. ii. Sebelum melakukan tindakan anestesi dilakukan pemeriksaan kelengkapan mesin anestesi, alat anestesi, alat pemantauan , ketersedian kecukupan oksigen, obat-obatan yang akan digunakan, alat resusitasi dan dipastikan semuanya berfungsi dengan baik.  Standard Pemantauan Dasar Anestesi i. Tenaga anestesi yang berkualitas tetap berada dalam wilayah kamar operasi selama tindakan Neuro anestesi baik secara umum, regional dan MAC ii. Selama pemberian anestesi, harus dilakukan pengawasan, dibuat evaluasi oksigenasi, ventilasi, suhu, keseimbangan cairan-elektrolit dan perfusi jaringan pasien. iii. Pemantauan yang dilakukan ditujukan untuk optimalisasi Oksigenasi, Ventilasi, Sirkulasi, Suhu tubuh dan Keseimbangan cairan-elektrolit.  Standard Pengelolaan Pasca Neuro Anestesi Neuro Critical Care i. Semua pasien yang menjalani anestesi umum, anestesi regional atau MAC harus menjalani tatalaksana pasca-anestesia yang tepat. ii. Pemindahan pasien keruang pulih harus didampingi oleh seorang anggota tim pengelola (tenaga) anesthesia yang memahami kondisi pasien. Setelah tiba di Ruang Pulih dilakukan serah terima pasien kepada perawat Ruang pulih. Pasien harus dinilai kembali oleh anggota tim pengelola anesthesia yang mendampingi pasien bersama sama perawat Ruang Pulih disertai laporan verbal kepada perawat Ruang Pulih yang bertugas tersebut. iii. Kondisi pasien diruang pulih harus dinilai secara terus menerus. iv. Dokter SpAn KNA bertanggung jawab atas pengeluaran pasien di Ruang pulih.  Standard Pencatatan – Pelaporan, Inform Concent. i. Kegiatan, perubahan-perubahan dan kejadian yang terkait dengan persiapan dan pelaksanaan pengelolaan pasen selama pra-anestesia, pemantauan durante anesthesia dan pasca-anestesia di Ruang Pulih dicatat secara kronologis dalam catatan anesthesia yang disertakan dalam rekam medis pasien. ii. Catatan anesthesia diverifikasi dan ditandatangani oleh dokter anestesiologi yang melakukan tindakan anesthesia dan bertanggungjawab atas semua yang dicatat tersebut. iii. Inform Concent.

99

3.

4.

5.

Tindakan Neuro anestesi-Neuro Critical Care merupakan tindakan beresiko tinggi, dapat mengancam nyawa oleh karena itu diperlukan informasi/ penjelasan yang benar, sungguhsungguh, memadai akan tehnik, obat, serta resiko sehingga tindakan dapat dilakukan dengan cermat dan berakir untuk keselamatan pasen, untuk itu diperlukan kesepakatan melakukan tindakan. Pelayanan Neuro anestesi-Neuro Critical Care Care banyak dilakukan pada :  Tindakan Diagnostik ; Carotis Arteriografi, Deteksi Aneurysme. Cooling, Ligasi  Tindakan Anestesia untuk operasi daerah Otak dan Medula Spinalis i. Regional ii. Weak Craniotomi iii. MAC (Monitoring Anaethesi Care) iv. Anestesia Umum  Penderita Rawat Intensif/Neuro Critical Care.  Penanganan Nyeri Membadel. Penyulit / Komplikasi :  Hipotermia, Hipertermia.  Perdarahan, Rebleeding, Syok, DIC.  Lambat bangun, Coma, Defisit Neurologi.  Gangguan Cairan dan Elektrolit, Asam Basa.  Suara serak, Disphoni, Sore throat, Gigi tanggal.  Dilatasi Usus, Tersedu (hiccough), Mual, Muntah.  V/P Mismatching, Aspirasi pneumonia, Pulmonary Edema.  Simpatis Hipertonus, Refleks Vagal dengan segala akibatnya. Luaran :  Penderita Meninggal  Bangun tanpa komplikasi.  Sadar kembali dengan gejala sisa sementara.  Sadar kembali dengan gejala sisa yang menetap.

Daftar Pustaka 1. Permenkes RI No. 519/Menkes/PER/III/2011; Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesilogi dan Neuro Critical Care di Rumah Sakit. Menkes RI, 3 Maret 2011 2. Permenkes RI No. 519/Menkes/PER/III/2011; Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesilogi dan Neuro Critical Care di Rumah Sakit. Menkes RI, 3 Maret 2011 3. Bisri. T; Pengelolan Anestesi untuk Pasien dengan Tumor Supratentorial. In Anestesia & Critical Care, 2003; 21;1;61-71. 4. Bisri, T. Craniotomy for Supratentorial Tumor. In Asean Symposium on Neuro Anaesthesia. Bandung. Indonesia : 1997. 5. Menon, DK. and Matta, BF. Intensive care after acute head injury. In Matta, BF., et al. (Eds): Textbook of Neuroanaesthesia and Critical Care, GMM, 2000; 21:299-317.

Bab. III. Neuro Anestesi Neuro Critical Care Kraniotomi

Batasan dan Uraian

100

Merupakan tindakan operasi membuka kranium, dengan perkiraan masa kurang dari 30 cm 3 memerlukan tindakan anestesi untuk pengendalian tekanan intrakranial pada pasen status physik ASA I–II. Tujuan Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada kasus bedah kraniotomi Kebijakan: 1. Dr anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi sesuai ketentuan. 2. Dr anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan, 3. Teknik anestesi yang digunakan adalah GA Intubasi, MAC/Awake Cranitomi disesuaikan dengan kondisi pasen. 4. Dosis obat, penambahan obat dapat berubah sewaktu-waktu jika diperlukan atau terjadi perubahan kondisi pasien secara mendadak. 5. Tehnik yang dilakukan bertujuan pada pengendalian kenaikan tekanan intakranial yang optimal. Prosedur 1. Persiapan a. Kunjungan Preop visite Menilai kondisi fisik pasien, riwayat penyakit terdahulu, penjelasan prosedur tindakan anestesi b. Konsultasi Dengan bagian lain terkait kelainan / penyakit yang diderita pasien c. Pemerikasaan Penunjang Lab : Darah Rutin, CT, BT, BUN, Cr, Elektrolit, Pemeriksaan lain sesuai indikasi Rontgen : Thorak PA, CTscan, lain-lain sesuai indikasi EKG : Wajib diatas umur 40 th. 2. General Anestesi a. Persiapan Pasien : Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infuse dengan abocath No 18 atau yg terbesar yang dapat masuk. Infus dengan cairan kristaloid (RL, Asering, NaCl 0,9 %) 10 – 15 cc / KgBB. Monitor tekanan darah, HR, SpO2, dan EKG jika diperlukan Alat : Alat-alat untuk melakukan intubasi oral maupun nasal. Obat: Obat yang berpotensi untuk neuroproteksi-neuro resusitasi. Premedikasi : Dapat menggunakan obat lain, disesuaikan dengan Farmakokinetik –Dinamik serta kondisi pasien. Midazolam 0,05 mg / KgBB i v Fentanyl 1-2 ug / KgBB i v Induksi : Dapat menggunakan salah satu obat dibawah (sesuai kondisi pasien) Penthotal : 3 – 5 mg /KgBB i v Propofol : 1-- 2 mg/KgBB iv Pemeliharaan : menggunakan agen inhalasi Inhalasi : Isofluran, Sevofluran < 1 MAC Intravenus Anestesi : Propofol 1-2 mg/kg BB/Jam Pelumpuh Otot: Non Depol : - Rokuronium : 0,6 mg / KgBB - Vecuronium : 0,1 mg / KgBB b. Penatalaksanaan: - Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus. - Monitor dipasang Obat premedikasi diberikan di ruang induksi Obat induksi diberikan kemudian Pasien diberikan oksigen 100 % untuk preoksigenasi Obat pelumpuh otot diberikan untuk fasilitas intubasi dan pemeliharaan Setelah onset obat tercapai dilakukan intubasi orotrakheal dengan laringoskop dan ETT yang sesuai dengan pasien.

101

-

Agen pemeliharaan dibuka, bersamaan dengan O2 dan N2O.

c. Pengakhiran anestesi Agen pemeliharaan anestesi dihentikan 5 – 10 menit sebelum operasi berakhir Pemberian obat penawar pelumpuh otot diberikan hanya jika terjadi pemanjangan masa kerja pelumpuh otot setelah operasi selesai. Ekstubasi dilakukan jika pasien sudah bernafas spontan, adekuat. Reflek sudah muncul dan dapat membuka mata secara spontan atau dengan rangsang dan kekuatan otot sudah pulih 75 %; kecuali jika ada penyulit atau prakondisi lain (hipertensi, penyakit jantung) dilakukan ekstubasi dalam atau yang memerlukan penanganan lanjut di Ruang Rawat Intensif. Daftar Pustaka 1. Bisri. T; Pengelolan Anestesi untuk Pasien dengan Tumor Supratentorial. In Anestesia & Critical Care, 2003; 21;1;61-71. 2. Bisri, T. Craniotomy for Supratentorial Tumor. In Asean Symposium on Neuro Anaesthesia. Bandung. Indonesia : 1997. 3. Bruder, N. Ravussin, P. Recovery from Anesthesia and post operative extubation of Neurosurgical patients.Departement d’anesthesiologie et de reanimation. Hospital de Sion. Switzerland. E-mail : [email protected]. 4. Kelly, DL. Et al. Supra tentorial and pituitary surgery. In Albine. Text Book of Neuroanesthesia. McGrawHill Companies.1997;28: 931-970 5. Menon, DK. and Matta, BF. Intensive care after acute head injury. In Matta, BF., et al. (Eds): Textbook of Neuroanaesthesia and Critical Care, GMM, 2000; 21:299-317. 6. Turner,JM. Intracranial Pressure. In Matta,BF, et al. ( Eds ) : Text Books Of Neuro Anesthesia and Critical Care, GMM,2000; 21 : 51-66

BAB. III. NEURO ANESTESI NEURO CRITICAL CARE KRANIOTOMI MASA SUPRA TENTORIAL

Batasan dan Uraian Merupakan tindakan operasi membuka kranium, dengan perkiraan masa lebih dari 30 cm 3 memerlukan tindakan anestesi dengan pengendalian tekanan intrakranial pada pasen status physik ASA III.

102

Tujuan Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada kasus bedah kraniotomi supratentrorial. Kebijakan: 1. Dr anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi sesuai ketentuan. 2. Dr anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan (Inform Concent) 3. Teknik anestesi yang digunakan adalah GA Intubasi, MAC/Awake Cranitomi disesuaikan dengan kondisi pasen. 4. Dosis obat, penambahan obat dapat berubah sewaktu-waktu jika diperlukan atau terjadi perubahan kondisi pasien secara mendadak. 5. Tehnik yang dilakukan bertujuan pada pengendalian kenaikan tekanan intakranial yang optimal. Prosedur 1. Persiapan a. Kunjungan Preop visite Menilai kondisi fisik pasien, riwayat penyakit terdahulu, penjelasan prosedur tindakan anestesi Memperkirakan perlu-tidaknya Perawatan Rawat Intensif-Neuro Critical Care pasca operasi. Membuat Inform Concent dengan pasen/keluarga pasen dan disaksikan dari kedua belah pihak b. Konsultasi Dengan bagian lain terkait kelainan / penyakit yang diderita pasien c. Pemerikasaan Penunjang Lab : Darah Rutin, CT, BT, BUN, Cr, Elektrolit, Analisa Gas Darah (Astruff) Pemeriksaan lain sesuai indikasi Rontgen : Thorak PA, CTscan kepala, lain-lain sesuai indikasi EKG : Wajib diatas umur 40 th, lain-lain sesuai indikasi 2. General Anestesi a. Persiapan Pasien : Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus dengan abocath No 18 atau yang terbesar yang dapat masuk. Dapat dilakukan pemasangan Infus 2 jalur untuk antisipasi perdarahan, dengan cairan kristaloid (RL, Asering, NaCl 0,9 %) 10 – 15 cc / KgBB. Pemasangan Kateter Urin, dikosongkan dan dicatat produksi setiap jam. Monitor NIBP(Arteri Line), HR, EKG, SpO2, Tekanan Vena Sentral. ETCO2, Blood Gas Analisis, Nerve Stimulator jika diperlukan. Siapkan darah, sesuai besar tumor Alat : Alat-alat untuk melakukan intubasi oral maupun nasal. Obat: Premedikasi : Dapat menggunakan obat lain, disesuaikan dengan Farmakokinetik –Dinamik serta kondisi pasien. - Midazolam 0,05 mg / KgBB i v - Fentanyl 1-2 ug / KgBB i v - Dexmedetomidine 0.08-1.0ug/ KgBB i v - Lidokain 0.5 - 1 mg/ KgBB I v Induksi : Dapat menggunakan salah satu obat dibawah (sesuai kondisi pasien) Penthotal 3 – 5 mg / KgBB i v Propofol 1 – 2 mg / KgBB i v Etomidat 0.3 mg/ KgBB iv Pemeliharaan : menggunakan agen inhalasi Inhalasi : Isofluran, Sevofluran < 1 MAC Intravenus Anestesi : Propofol 1-2 mg/kgBB/jam. Pelumpuh Otot: - Non Depol : - Rokuronium : 0,6 mg / KgBB - Vecuronium 0,1 mg / KgBB b. Penatalaksanaan: - Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus. - Monitor dipasang - Obat premedikasi diberikan di ruang induksi

103

-

Obat induksi diberikan kemudian Pasien diberikan oksigen 100 % untuk preoksigenasi Obat pelumpuh otot Non Depolarisasi diberikan untuk fasilitas intubasi dan pemeliharaan Setelah onset obat tercapai dilakukan intubasi orotrakheal dengan laringoskop dan ETT yang sesuai dengan pasien. - Agen pemeliharaan dibuka, bersamaan dengan O 2 dan analgesi dipergunakan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB jam atau Dexmedetomidin 0.8mcg/kgBB - Penggunaan pelumpuh otot untuk mendapatkan rileksasi dan control ventilasi - Dapat dipasang Capnograph untuk menilai ETCO2. c. Pengakhiran anestesi - Agen pemeliharaan anestesi dihentikan 5 – 10 menit sebelum operasi berakhir - Obat penawar pelumpuh otot tidak diberikan bagi pasen yang memerlukan perawatan di neuro Critical Care- Neuro Critical Care. - Ekstubasi dilakukan jika pasien sudah bernafas spontan, adekuat. Reflek sudah muncul dan dapat membuka mata secara spontan atau dengan rangsang dan kekuatan otot sudah pulih 75 %; kecuali jika ada penyulit atau prakondisi lain (hipertensi, penyakit jantung) dilakukan ekstubasi dalam atau yang memerlukan penanganan lanjut di Ruang Rawat Intensif. Daftar Pustaka 1. Bisri. T; Pengelolan Anestesi untuk Pasien dengan Tumor Supratentorial. In Anestesia & Critical Care, 2003; 21;1;61-71. 2. Bisri, T. Craniotomy for Supratentorial Tumor. In Asean Symposium on Neuro Anaesthesia. Bandung. Indonesia : 1997. 3. Bruder, N. Ravussin, P. Recovery from Anesthesia and post operative extubation of Neurosurgical patients.Departement d’anesthesiologie et de reanimation. Hospital de Sion. Switzerland. Email : [email protected]. 4. Kelly, DL. Et al. Supra tentorial and pituitary surgery. In Albine. Text Book of Neuroanesthesia. McGraw-Hill Companies.1997;28: 931-970 5. Menon, DK. and Matta, BF. Intensive care after acute head injury. In Matta, BF., et al. (Eds): Textbook of Neuroanaesthesia and Critical Care, GMM, 2000; 21:299-317. 6. Turner,JM. Intracranial Pressure. In Matta,BF, et al. ( Eds ) : Text Books Of Neuro Anesthesia and Critical Care, GMM,2000; 21 : 51-66

BAB. III. NEURO ANESTESI NEURO CRITICAL CARE KRANIOTOMI MASA INFRA TENTORIAL

Batasan dan Uraian Merupakan tindakan operasi membuka kranium, dengan masa terletak pada daerah infra tentorial yang padat nucleus memerlukan tindakan anestesi dengan tehnik pengendalian tekanan intrakranial yang memadai. Tujuan Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada kasus bedah kraniotomi infra tentorial.

104

Kebijakan: 1. Dr anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi sesuai ketentuan. 2. Dr anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan (Inform Concent) 3. Teknik anestesi yang digunakan adalah GA Intubasi, MAC/Awake Cranitomi disesuaikan dengan kondisi pasen. 4. Dosis obat, penambahan obat dapat berubah sewaktu-waktu jika diperlukan atau terjadi perubahan kondisi pasien secara mendadak. 5. Tehnik yang dilakukan bertujuan pada pengendalian kenaikan tekanan intakranial yang optimal. Prosedur 1. Persiapan a. Kunjungan Preop visite Menilai kondisi fisik pasien, riwayat penyakit terdahulu, penjelasan prosedur tindakan anestesi Memperkirakan perlu-tidaknya Perawatan Rawat Intensif-Neuro Critical Care pasca operasi. Membuat Inform Concent dengan pasen/keluarga pasen dan disaksikan dari kedua belah pihak b. Konsultasi Dengan bagian lain terkait kelainan / penyakit yang diderita pasien c. Pemerikasaan Penunjang Laboratorium : Darah Rutin, CT, BT, BUN, Cr, Elektrolit, Analisa Gas Darah (Astruff) Pemeriksaan lain sesuai indikasi Rontgen : Thorak PA, CTscan kepala, lain-lain sesuai indikasi EKG : Wajib diatas umur 40 th, lain-lain sesuai indikasi 2. General Anestesi a. Persiapan Pasien : Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus dengan abocath No 18 atau yang terbesar yang dapat masuk. Dapat dilakukan pemasangan Infus 2 jalur untuk antisipasi perdarahan, dengan cairan kristaloid (RL, Asering, NaCl 0,9 %) 10 – 15 cc / KgBB. Pemasangan Kateter Urin, dikosongkan dan dicatat produksi setiap jam. Monitor IBP(Arteri Line), HR, EKG, SpO2, Tekanan Vena Sentral. PemasanganVena Sentral diposisikan pada daerah mix vein atrium kanan. Pemasang PCS ( Pre Cordial Steteskop) Pada daerah dada kanan atas. ETCO2, Blood Gas Analisis, Nerve Stimulator jika diperlukan. Siapkan darah, sesuai besar tumor Alat : Alat-alat untuk melakukan intubasi oral maupun nasal. Obat : Premedikasi : Dapat menggunakan obat lain, disesuaikan dengan Farmakokinetik –Dinamik serta kondisi pasien. - Midazolam 0,05 mg / KgBB i v - Fentanyl 1-2 ug / KgBB i v - Dexmedetomidine 0.08-1.0ug/ KgBB i v - Lidokain 0.5 - 1 mg/ KgBB i v - Inotrope Dopamin, Dobutamin, Nor Epinephrin. - Anticholinergik Atropin 2mg/kg BB i v Induksi : Dapat menggunakan salah satu obat dibawah (sesuai kondisi pasien) Penthotal 3 – 5 mg / KgBB i v Propofol 1 – 2 mg / KgBB i v Etomidat 0.3 mg/ KgBB iv Pemeliharaan : menggunakan agen inhalasi Inhalasi : Isofluran, Sevofluran < 1 MAC Intravenus Anestesi : Propofol 1-2 mg/kgBB/jam. Pelumpuh Otot: Non Depol : - Rokuronium : 0,6 mg / KgBB - Vecuronium 0,1 mg / KgBB b. Penatalaksanaan: - Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus. - Monitor dipasang

105

-

Obat premedikasi diberikan di ruang induksi Obat induksi diberikan kemudian Pasien diberikan oksigen 100 % untuk preoksigenasi Obat pelumpuh otot Non Depolarisasi diberikan untuk fasilitas intubasi dan pemeliharaan Setelah onset obat tercapai dilakukan intubasi orotrakheal dengan laringoskop dan ETT yang sesuai dengan pasien. - Agen pemeliharaan dibuka, bersamaan dengan O2 dan analgesi dipergunakan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB jam atau Dexmedetomidin 0.8mcg/kgBB - Dapat dipasang PCS (Pree Cordial Stetoskop) dan Capnograph untuk menilai ETCO2. - Antisipasi Venus Air Embolism dengan Normotensi, Normovolumi, pembasahan daerah operasi, serta kesiapan Penanganan terhadap Venus Air Embolisme c. Pengakhiran anestesi - Agen pemeliharaan anestesi dihentikan 5 – 10 menit sebelum operasi berakhir - Obat penawar pelumpuh otot tidak diberikan bagi pasen yang memerlukan perawatan di neuro Critical Care- Neuro Critical Care. - Ekstubasi dilakukan jika pasien sudah bernafas spontan, adekuat. Reflek sudah muncul dan dapat membuka mata secara spontan atau dengan rangsang dan kekuatan otot sudah pulih 75 %; kecuali jika ada penyulit atau prakondisi lain (hipertensi, penyakit jantung) dilakukan ekstubasi dalam atau yang memerlukan penanganan lanjut di Ruang Rawat Intensif. Daftar Pustaka 1. Bisri. T; Pengelolan Anestesi untuk Pasien dengan Tumor Supratentorial. In Anestesia & Critical Care, 2003; 21;1;61-71. 2. Bisri, T. Craniotomy for Supratentorial Tumor. In Asean Symposium on Neuro Anaesthesia. Bandung. Indonesia : 1997. 3. Bruder, N. Ravussin, P. Recovery from Anesthesia and post operative extubation of Neurosurgical patients.Departement d’anesthesiologie et de reanimation. Hospital de Sion. Switzerland. E-mail : [email protected]. 4. Kelly, DL. Et al. Supra tentorial and pituitary surgery. In Albine. Text Book of Neuroanesthesia. McGrawHill Companies.1997;28: 931-970 5. Menon, DK. and Matta, BF. Intensive care after acute head injury. In Matta, BF., et al. (Eds): Textbook of Neuroanaesthesia and Critical Care, GMM, 2000; 21:299-317. 6. Turner,JM. Intracranial Pressure. In Matta,BF, et al. ( Eds ) : Text Books Of Neuro Anesthesia and Critical Care, GMM,2000; 21 : 51-66

BAB. III. NEURO ANESTESI NEURO CRITICAL CARE TEHNIK AWAKE KRANIOTOMI

Batasan dan Uraian Merupakan tindakan operasi kraniotomi pada intraaxial tumor, eloquent cortek, dilakukan brain mapping/electrical mapping untuk mengetahui lesi masa/daerah mana yg akan diambil secara tepat dalam rangka mengurangi morbiditas. Prosedur yg sering dilakukan dengan melakukan adanya periode tidur, bangun/dibangunkan pada saat brain mapping, selanjutnya ditidurkan lagi, atau sebaliknya. Pada umumnya dipergunakan untuk terapi intractable epilepsy atau mengambil secara tepat-akurat lesi masa pada daerah yang masih berfungsi.

106

Tujuan Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada tehnik awake kraniotomi. Kebijakan: 1. Dr. anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi sesuai ketentuan. 2. Dr. anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan (Inform Concent) 3. Teknik anestesi yang digunakan adalah Awake Cranitomi dengan persiapan semua obat, alat, tenaga sudah siap sebelum dilakukan. 4. Persiapan: a. Setting Ruangan Operasi harus memberi kenyamanan, ketenangan b. Seluruh Team Operasi, sdm lainnya harus sudah siap dikamar operasi. c. Obat Alat dan Meja operasi sudah diposisikan dan disiapkan sejak awal. d. Pasen Sadar, Kooperatif, Verbal comand saat dilakukan Brain mapping e. Monitor EKG, Sa, Tekanan Darah, Tidak diperlukan Monitor invasif, kateter urin. 5. Tehnik Anestesi a. Bisa dilakukan dengan Anestesi Lokal: Ijeksi Bupivakain daerah Scalp Incisisi  Levobuvakain 0.25 % + Adrenalin 1:200.000 dipersiapkan 40 cc b. Bila dilakukan Anestesi Umum untuk Weak Kraniotomi:  Tehnik Tidur bangun Tidur, atau sebaliknya.  Pemilihan Obat: 1. Mudah dikendalikan, 2. Onset-Offset yang pasti 3. Stabilitas Hemodinamik Intrakranial 4. Mempunyai sifat Neuroproteksi, Antinocicepti.  Dosis obat; Memberi level Sedasi-Analgesi adekuat  Lakukan Induksi Anestesi dengan Smooth dan Gentle  Sedasi Analgesi mampu memberi; Pasen nyaman, Kooperatif, Tidak sakit saat sayatan kulit dan mengangkat tulang kepala. Obat tidak mempengaruhi Test Brain Mapping atau saat Electrocorticograpi.  Tehnik yang dilakukan bertujuan HD stabil, Slack brain, Pasen Kooperatif agar operator dapat menentukan daerah lesi dengan melakukan brain mapping secara tepat-akurat untuk mengurangi morbitas. Prosedur 1. Persiapan a. Kunjungan Preop visite Menilai kondisi fisik pasien, riwayat penyakit terdahulu, penjelasan prosedur tindakan anestesi Membuat Inform Concent dengan pasen/keluarga pasen dan disaksikan dari kedua belah pihak Mempersiapkan Seleksi Pasen, Memberi Dukungan Psikologis, Motivasi-Mensupport pasen. b. Konsultasi Dengan bagian lain terkait kelainan / penyakit yang diderita pasien c. Pemerikasaan Penunjang Laboratorium : Darah Rutin, CT, BT, BUN, Cr, Elektrolit, Pemeriksaan lain sesuai indikasi Rontgen : Thorak PA, CTscan kepala, lain-lain sesuai indikasi EKG : Wajib diatas umur 40 th, lain-lain sesuai indikasi 2. General Anestesi a. Persiapan Pasien : Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus dengan abocath No 18 atau yang terbesar yang dapat masuk. (RL, Asering, NaCl 0,9 %) 10 – 15 cc / KgBB. Untuk kasus epilepsy, obat obat epilepsinya bisa dilanjutkan Monitor NIBP, HR, EKG, SpO2, Tidak diperlukan Pemasangan Kateter Urin,. Alat : Tetap dipersiapkan Alat-alat untuk melakukan intubasi oral maupun nasal. Obat : Premedikasi : Dapat menggunakan obat lain, disesuaikan dengan Farmakokinetik –Dinamik serta kondisi pasien. - Lorazepam : 1 mg p.o 1 jam pre op

107

Induksi : Dapat menggunakan salah satu obat dibawah (sesuai kondisi pasien) - Dexmedetomidine : 1.0 ug/KgBB i v selama 15 menit loading dose : 0.4 ug/KgBB i v pemeliharaan selama operasi - Bupivakain+Adrenalin : 0.25% saat pemasangan Head Pin : Infiltrasi 0.25% 40 cc saat scin incision - Propofol : 1-2 mg/kgBB/jam : Saat Infiltrasi, memindahkan, ngebor tulang kepala. : Propofol dapat diberikan. Pemeliharaan : menggunakan agen - Dexmedetomidine : 0.4 ug/KgBB i v selama Opersai Penatalaksanaan: - Diberi (02) oksigen 100 % lewat Nasal Oksigen - Pasien masuk kamar operasi sudah terpasang infus. - Monitor dipasang - Obat premedikasi diberikan di ruang induksi - Obat induksi diberikan kemudian - Dapat dipasang PCS (Pree Cordial Stetoskop) dan EKG. - Saat Cortical mapping; Pasen Sadar-Kooperatif, Kontak-Komunikasi - Apabila ada komplikasi harus cepat dtangangani. c. Pengakhiran anestesi - Reflek proteksi sudah muncul dan dapat membuka mata secara spontan - Parameter Vital sign normal, Pasien nafas spontan, adekuat. - Pusat motorik, bicara, menghitung koperatif, Daftar Pustaka 1. Bisri. T; Pengelolan Anestesi untuk Pasien dengan Tumor Supratentorial. In Anestesia & Critical Care, 2003; 21;1;61-71. 2. Bisri, T. Craniotomy for Supratentorial Tumor. In Asean Symposium on Neuro Anaesthesia. Bandung. Indonesia : 1997. 3. Bruder, N. Ravussin, P. Recovery from Anesthesia and post operative extubation of Neurosurgical patients.Departement d’anesthesiologie et de reanimation. Hospital de Sion. Switzerland. E-mail : [email protected]. 4. Kelly, DL. Et al. Supra tentorial and pituitary surgery. In Albine. Text Book of Neuroanesthesia. McGrawHill Companies.1997;28: 931-970 5. Menon, DK. and Matta, BF. Intensive care after acute head injury. In Matta, BF., et al. (Eds): Textbook of Neuroanaesthesia and Critical Care, GMM, 2000; 21:299-317. 6. Turner,JM. Intracranial Pressure. In Matta,BF, et al. ( Eds ) : Text Books Of Neuro Anesthesia and Critical Care, GMM,2000; 21 : 51-66

BAB. III. NEURO ANESTESI NEURO CRITICAL CARE FRAKTUR SERVIKAL.

Batasan dan Uraian Pasien trauma medula spinalis mempunyai tantangan tersendiri bagi Neuro anestesi. Penting sekali untuk melakukan evaluasi pra anestesi karena banyak sistem dalam tubuh menjadi abnormal. Trauma pada vertebra servikalis memiliki banyak potensi masalah yang dapat timbul sebelum operasi, pada saat operasi berlangsung dan setelah operasi. Potensi masalah selama pembedahan tersebut dapat berasal: (1) Lama dan derajat keparahan Iskemi yang terjadi; (2) Kegagalan kembalinya Spinal Cord Blood Flow setelah perbaikan; (3) Terbebasnya mediator pencetus Cedera Reperfusi. Outcome tidak hanya tergantung pada trauma primer yang terjadi tetapi juga tergantung pada menejemen yang benar-benar cermat dan teliti dalam proteksi medula spinalis selama resusitasi, periode perioperatif dan selama perawatan di ICU. 1,2,3

108

Tujuan Memberikan acuan yang benar tentang anestesi pada trauma servikal. Kebijakan: 1. Dr. anestesi wajib memeriksa kelengkapan rekam medis sebelum dilakukan tindakan anestesi sesuai ketentuan. 2. Dr. anestesi wajib memberikan informasi, penjelasan dan persetujuan tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan (Inform Concent) 3. Trauma Medula Spinalis a. Trauma Medula Spinalis primer  Trauma yang mengakibatkan gangguan dan kerusakan langsung pada neuron. Perubahan histologi terdiri atas: Perdarahan, Ekstravasasi protein kedalam gray matter yang menyebar menuju white matter. Edema medula spinalis maksimal pada hari ke 3 dan dapat bertahan selama 2 minggu. Pada keadaan ini yang terpenting adalah mempertahankan perfusi medula spinalis. SCBF dikontrol oleh faktor-faktor yang sama dengan CBF2,5 b. Trauma medula spinalis sekunder  Disebabkan oleh aktivasi biokimiawi, enzymatik dan proses mikrovaskuler. Kerusakan disebabkan oleh hilangnya integritas membran sel, edema, inflamasi, lepasnya asam arachidonat, lipid peroxidase, dan hilangnya autoregulasi vaskuler. Proses tersebut menyebabkan stasis vaskuler, penurunan aliran darah, iskemi dan kematian sel.5 4.

Manifestasi Klinis Trauma medula spinalis dapat menyebabkan hilangnya fungsi saraf secara komplet maupun inkomplet. Defisit neurologis yang terjadi tergantung level medula spinalis yang mengalami kelainan. 2 Pusat respirasi di medula spinalis terdapat pada nukleus motorik C4 dan mendapat kontribusi minimal dari C3 dan C5 kemudian keluar sebagai nervus phrenikus yang mensarafi otot diafragma. Napas spontan masih bisa dilakukan dengan kapasitas vital 20-25 % normal apabila C4 normal. Kelainan diatas C3 akan menyebabkan respiratory arrest. Insidensi ketergantungan pada ventilator pada pasien dengan trauma servikal C1-C4 sebesar 40 %. Kelainan dibawah C5 akan terjadi penurunan fungsi respirasi karena kelemahan otot interkostalis1,8,9 Efek trauma medula spinalis terhadap sistem kardiovaskuler tergantung pada level trauma. Level dibawah T6 mengakibatkan hipotensi akibat sympatektomy. Diatas T6 abnormalitas kardiovaskuler lebih berat dapat terjadi bradikardi, hipotensi, disfungsi ventrikel, dan disritmia. Hilangnya inervasi simpatis pada jantung pada level T1-T4 mengakibatkan parasimpatis tidak terkompensasi akibatnya terjadi bradikardi dan hipotensi. Pasien tidak dapat mempertahankan curah jantung karena hilangnyan kemampuan mempertahankan tonus pembuluh darah arteri dan kapasitans vena. Jantung kurang dapat menerima beban kenaikan venous return sehingga mudah terjadi edema paru. Untuk mencegah overload cairan sebaiknya dipasang CVC. Untuk mengatasi bradikardi dapat diberikan sulfas atropin 0.02 mg/kg BB dan dapat diulang tiap 20-30 menit dan diberikan setengah dosis.1,5,8

5.

STRATEGI NEUROPROTEKTIF a. Spinal Alignment Pergerakan segmen yang mengalami trauma akan dapat menyebabkan eksaserbasi trauma yang telah dialami. Sehingga strategi neuroproteksi yang sangat penting adalah menghilangkan kompresi medula spinalis dan mencegah gangguan neurologis lebih lanjut dengan jalan immobilisasi yang efektif sesegera mungkin baik menggunakan tong atau halotraction. Kegagalan melakukan hal tersebut dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurologis yang masih ada atau bahkan naiknya level trauma.4,5 b. Pembedahan bertujuan untuk reduksi mal aligment, dekompresi elemen neural, restorasi stabilitas spinal. Dekompresi dengan pembedahan dalam dua jam pertama dapat meningkatkan peluang recovery.8 c. Moderat Hypotermi setelah trauma medula spinalis hanya sedikit manfaatnya. Sebaliknya Hipertermi sangat merugikan menyebabkan kerusakan neuron setelah trauma. d. MAP dipertahankan normal-normal tinggi sekitar 85 mmHg dengan cara penggantian cairan ( kristaloid, koloid atau darah) apabila shock perdarahan lebih dominan, atau dengan menggunakan inotropik atau vasopressor apabila diduga shok neurologis yang menyebabkan hipotensi. Hipertensi beresiko perdarahan dan edema intramedula.5 Hindari cairan mengandung glukosa.1,5 e. Terapi farmakologi

109

 Kortikosteroid Metilprednisolon diberikan dalam 8 jam setelah trauma dengan dosis 30 mg/kg BB bolus intravena pada jam pertama dan kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam dalam 23 jam berikutnya. 4,5

 Obat lain Pemberian manitol 0,25-1 g/kg BB untuk edema medula spinalis.1,5 outcome dan penggunaannya saat ini tidak direkomendasikan lagi 6. Persiapan: a. Setting Ruangan Operasi harus memberi kenyamanan, ketenangan b. Seluruh Team Operasi, sdm lainnya harus sudah siap dikamar operasi. c. Obat Alat dan Meja operasi sudah diposisikan dan disiapkan sejak awal. d. Pasen Sadar, Kooperatif, Verbal comand saat dilakukan Brain mapping e. Monitor EKG, Sa, Tekanan Darah, Tidak diperlukan Monitor invasif, kateter urin. 7. Tatalaksana Anestesi Berdasarkan waktu terjadinya trauma medula spinalis dibagi dalam 3 fase : fase akut ( 0-48 jam), fase semi akut ( 48 jam sampai 1-12 minggu), fase intermediet ( 1-12 minggu) dan fase kronis ( sudah lebih dari 3 bulan) Pada Fase Akut; tonus simpatis setinggi lesi kebawah akan hilang sehingga akan terjadi hipotensi, bradikardi dan respon yang sangat buruk terhadap berbagai stimulus. Lesi pada cervikal 3,4,5 menyebabkan disfungsi diafragma dan dapat terjadi respiratory arrest. Lesi pada cervikal bawah dan daerah thorak juga terjadi gangguan respirasi dengan derajat yang lebih ringan karena disfungsi otot interkosta. Hipovolumia relatif atau absolut memerlukan kombinasi penggantian cairan atau suport inotropik dengan memonitor CVP. Kondisi lambung penuh memerlukan RSI dengan Sellicks manuver dalam intubasi. Kemungkinan trauma pada daerah lain terutama pada tulang panjang, abdomen dan thorak.1 Fase Semi Akut berlangsung 48 jam sampai periode waktu antara 1-12 minggu. Pada fase ini pada beberapa pasien masih terjadi spinal shock. Resiko hiperkalemia pada penggunaan suksinilkholin dan juga hiperkalsemia. Fase Intermediet pada fase ini terjadi peningkatan kalium serum. Sebaiknnya hindari pemakaian suksinil kholin. Pada trauma medula spinalis terjadi denervasi otot dalam jumlah besar, usaha fisiologis tubuh agar setiap rangsangan mendapat jawaban adalah dengan cara meningkatkan jumlah reseptor postsinaptik dan juga meningkatkan sensitifitas reseptor tersebut. Spinal shock telah hilang. Komplikasi lain berupa hiperrefleksia otonom. Pada fase Kronis terjadi hiperrefleksia otonom, postural hipotensi, gangguan kontrol respirasi, gangguan ginjal dan elektrolit, kehilangan kontrol temperatur tubuh, ulkus dekubitus dan tromboemboli. Hiperrefleksia otonom terjadi pada periode 3 bulan/lebih setelah trauma medula spinalis diatas T7. Ditandai dengan adanya hiperrefleksia, spastisitas dan spasme otot secara involunter. Hiperrefleksia ini terjadi karena hilangnya kontrol dari koordinasi simpatis pusat pada hipotalamus terhadap sistem saraf simpatis spinal antara T1-L2. Stimulasi kandung kencing daerah genital, usus dan kulit daerah perineum, impuls akan dihantarkan melalui serabut saraf simpatis diatas lesi. Keadaan ini akan menyebabkan berkeringat dan vasokonstriksi pada bagian tubuh tersebut. Postural hipotensi terjadi pada lesi diatas T4 karena gangguan respon kardiovaskuler. Imobilisasi yang lama pada penderita trauma medula spinalis dapat mengakibatkan perubahan dalam metabolisme kalsium yang dapat mengakibatkan terjadinya kalsifikasi otot, immobilitas sendi, osteoporosis, hiperkalsemia dan nefrokalsinosis dengan gagal ginjal. Fungsi ginjal akan menurun akibat nefrokalsinosis maupun infeksi berulang yang menyebabkan hilangnya protein, natrium dan kalium.Oleh karena itu pemeriksaan elektrolit, protein, ureum dan kreatinin penting sebelum operasi. Kerusakan medula spinalis diatas T7 bisa merusak pusat berkeringat yang menyebabkan beberapa penderita menjadi poikilotermi oleh karena temperatur tubuhnya tergantung pada suhu sekitar dan sering berkembang menjadi hipertermia yang disebabkan penderita tidak mampu menurunkan suhu tubuh akibat terganggunya proses berkeringat. Pada saat dilakukan pembedahan penderita cenderung hipotermi karena pelepasan panas tubuh berlebihan karena pembuluh darah yang terbuka tidak mampu melakukan vasokonstriksi dan hal ini bisa memperpanjang masa pemulihan anestesi. Oleh karena itu penting untuk memantau suhu tubuh baik di dalam maupun di luar kamar operasi untuk memastikan apakah suhu penderita tetap normal dan mempersiapkan cairan infus yang hangat serta pemakaian alas penghangat diatas meja operasi.1 Prosedur 1. Persiapan a. Kunjungan Preop visite

110

b.

c.

d. e.

Pasien dengan trauma medula spinalis seringkali mempunyai komplikasi lain yang akan mempengaruhi rencana menejemen anestesi. Pemeriksaan Penunjang meliputi darah lengkap, elektrolit, BUN, creatinin, glukosa, test fungsi hepar, urinalisis. EKG, AGD, Ro thorax dan test fungsi paru. Lesi pada servikal 4-5 akan menyebabkan gangguan pada otot-otot interkostalis bahkan pada otot pernapasan utama diafragma sehingga pemeriksaan AGD dan spirometri harus dilakukan. Selain itu penurunan kemampuan membersihkan sekret pernapasan juga beresiko hipoksemia dan hiperkarbi 1,4,5,8 Evaluasi Jalan Napas/Respirasi; sangat diperlukan. Pemeriksaan jalan napas meliputi oropharing dengan klasifikasi malampati dan gerakan leher. Apabila pasien menggunakan alat fiksasi cervikal harus direncanakan intubasi sadar atau tekhnik lain untuk mengamankan jalan napas. Pasien dengan trauma servikal mengalami gangguan paru restriktif dengan penurunan volume paru beresiko hipoksemia. Trauma cervikal dan thorak atas menyebabkan kesulitan dalam membersihkan sekret yang juga berpotensi hipoksemia dan hiperkarbi. Evaluasi jantung penting untuk membuktikan kelainan akibat oleh trauma medula spinalis atau kelainan tersebut memang sudah ada sebelumnya. Harus dilakukan penilaian derajat hipotensi ortostatik dan resiko hiperrefleksia otonom. Evaluasi Neurologis untuk menilai defisit neurologis pre operasi. Penilaian neurologis menurut American Spinal Injury Association (ASIA) meliputi: 1. Test otot: Ada 10 kelompok otot yang harus diperiksa, 5 pada ekstremitas atas dan 5 pada ekstremits bawah. Skala pemeriksaan dari 0-5 (Tabel 2).1,6 2. Test sensori: Diperiksa pada 28 dermatom pada tiap sisi. Pemeriksaan dengan sentuhan dan pin prick dengan skala 0-2 (Tabel 3)1,6

3.

Penilaian completness of injury Dilakukan penilaian dengan American Spinal Injury Association (ASIA) scale (Tabel 4).1,6

111

2.

Tatalaksana anestesi; pada operasi tulang belakang khususnya vertebra servicalis memerlukan perhatian khusus mulai dari persiapan operasi. Harus ditentukan berapa lama lesi tersebut sudah berlangsung, karena penatalaksanaannya akan berbeda setiap fase.1,5,8 1. Prinsip Utama; Amankan jalan napas jangan menyebabkan eksaserbasi trauma medula spinalis. a. Intubasi Sadar menguntungkan karena pasien dapat menjadi monitor untuk menghindari perburukan trauma medula spinalis. Intubasi sadar juga menghindari penggunaan suksinil kolin dan resiko hiperkalemia. b. Intubasi nasal (blind) seringkali direkomendasikan menjadi salah satu cara terbaik intuk menghindari manipulasi spinal selama intubasi. Pemberian lidokain 4 % dengan phenyleprin 0,2 % penting untuk vasokonstriksi jaringan nasal dan mencegah perdarahan. c. Intubasi sadar dengan fiber optic dapat digunakan dalam kasus yang bukan emergensi. d. Direct laringoskopy dapat dilakukan apabila cara lain tidak mungkin lagi dilakukan. Netralitas leher harus dijaga untuk mencegah trauma medula spinalis lebih lanjut. In line manual cervical immobilization merupakan cara paling aman untuk meminimalkan gerakan kolumn spinal. In line manual cervical immobilization dilakukan dengan cara seorang asisten meletakkan tangannya pada kedua sisi kepala dan menekan occiput dan mencegah gerakan rotasi leher. 2. Induksi dan Rumatan Anestesi Fungsi sistem saraf simpatis pada pasien dengan trauma medula spinalis tidak dapat diprediksi. Induksi dilakukan perlahan dalam prosedur operasi elektif karena pasien biasanya juga dalam status hipovolumia.  Ketamin 1-2 mg/kg BB intra vena menghasilkan profil hemodinamik yang stabil. Namun. (Tidak direkomendasikan bila ada trauma kepala dengan peningkatan TIK).  Etomidate juga menghasilkan stabilitas kardiovaskular selama induksi.  Pemakaian thiopental harus hati-hati karena dapat menyebabkan hipotensi berat.  Pilihan lain dapat digunakan kombinasi midazolam dan alfentanil.2 Selama induksi spinal cord perfusion pressure dijaga minimal 60 mmHg (idealnya 80-90 mmHg). Pasien trauma medula spinalis bagian atas beresiko terjadi bradikardi dan asystole, sehingga dianjurkan penggunaan antikolinergik profilaksis untuk mencegah komplikasi tersebut. Trauma medula spinalis mengakibatkan otot skelet mengalami supersensitivitas terhadap pelumpuh otot depolarisasi. Akibat denervasi otot jumlah reseptor asetilkolin post sinap meningkat dan melipatgandakan rangsang neuromuskuler yang hanya kecil saja. Ketika terjadi depolarisasi karena penggunaan suksinilkholin menyebabkan keluarnya simpanan kalium masif. Karena berapa lama waktu yang dibutuhkan dalam peningkatan reseptor ekstrajuntional tidak diketahui (bisa dalam 24 jam saja) maka penggunaan suksinilkholin perlu dihindari meski trauma baru saja terjadi.5 3. Posisi

112

Prosedur operasi biasanya dilakukan dalam posisi prone. Anestesi dilakukan di atas bed atau stretcher kemudian menggulingkan keatas meja operasi. Jaga kepala dan leher dalam posisi netral, ganjal yang adekuat pada dada, perut, kepala dan ekstremitas dan mencegah pergerakan leher fleksi dan ekstensi. Perhatikan posisi ET perubahan posisi, dapat mengubah posisi ET. Hindari perubahan posisi yang mendadak karena dapat terjadi perubahan hemodinamik signifikan akibat kurangnya mekanisme kompensasi untuk vasokonstriksi dan reflek kardiak dalam menjaga venous return dan kardiak output. Kepala diposisikan dalam keadaan bagian keras dari kepala menyokong berat kepala dan hindari penekanan pada mata, telinga dan hidung.1,8 4. Monitoring Penggunaan monitor tergantung level trauma, defisit neurologis, kompleksitas, lamanya prosedur operasi serta adanya penyakit yang lain.1  Monitor Rutin; seperti EKG, pulse oksimetri, kapnograp, NIBP, temperatur. Kateter urin untuk memonitor status volume pasien.  Monitoring Neurofisiologis diperlukan pada pasien yang mengalami trauma neurologis dan dalam resiko instabilitas kelainan spinalnya dan pada pasien yang mengalami trauma neurologis incomplet dan menjalani operasi stabilisasi. Monitoring neurofisiologis meliputi test wake-up intra operatif, somatosensory evoke potential (SSEP) atau motor evoked potential. SSEP memonitor kolumn posterior medula spinalis sedangkan motor evoked potential memonitor bagian anterior medula spinalis. 5  Monitor tekanan intra kranial diperlukan bagi pasien yang juga mengalami trauma kepala.  Pasien yang mengalami spinal shock, indikasi pemasangan monitor tekanan darah langsung yang idealnya dipasang sebelum induksi. Pemasangan catheter arteri juga bermanfaat untuk pemeriksaan AGD dan pemeriksaan laboratorium lain yang diperlukan selama operasi.  Penggunaan cateter arteri pulmoner selama spinal shock juga sangat tepat. Pengukuran CVP (central venous pressure), PCWP (pulmonary capillary wedge pressure), LVEDP (left ventrikular end diastolic pressure) dalam hubunan dengan cardiac output dan TD untuk membedakan hipovolemia dari rendahnya SVR Simpulan  Trauma pada vertebra servikalis memiliki banyak potensi masalah yang dapat timbul sebelum operasi, pada saat operasi dan setelah operasi. Semua potensi masalah tersebut harus dapat diprediksi dan dilakukan langkah-langkah antisipasinya.  Proteksi medula spinalis pada pasien dengan trauma servikal harus dilakukan dengan menejemen yang benar-benar cermat dan teliti sejak saat resusitasi, periode perioperatif dan selama perawatan di ICU.  Selama operasi menejemen anestesi mempunyai tujuan utama melindungi medula spinalis untuk perbaikan defisit neurologis yang terjadi atau paling tidak mencegah perburukan. Proteksi dilakukan dengan cara: 1. Induksi anestesi dilakukan hati-hati dengan memonitor hemodinamik. Pinsip obat induksi yang dipakai pemberiannya harus perlahan-lahan sambil mengobservasi respon kardiovaskuler. Target MAP idealnya 80-90 mmHg, minimal 60 mmHg. 2. Menejemen jalan napas merupakan tahap yang paling krusial dalam menejemen anestesi, laringoskopi dan intubasi dilakukan dengan manual inline neck stabilization untuk mengurangi pergerakan leher. 3. Apabila operasi dalam posisi prone, jaga kepala-leher dalam posisi netral, ganjal adekuat pada dada, perut, kepala dan ekstremitas dan mencegah pergerakan leher fleksi dan ekstensi karena pergerakan segmen yang mengalami trauma akan dapat menyebabkan eksaserbasi trauma yang telah dialami. Hindari perubahan posisi yang mendadak karena dapat terjadi perubahan hemodinamik yang signifikan. 4. Selama operasi MAP dipertahankan antara 60-120 mmHg untuk menjaga aliran darah medulla spinalis (SCBF) tetap normal sehingga medulla spinalis mendapatkan tekanan perfusi yang optimal. 5. Gunakan monitor tekanan darah invasif, CVC dan monitor urin output selain monitor standar (EKG, NIBP, Pulse Oksimetri, Capnometri dan monitor suhu) karena resiko terjadi instabilitas hemodinamik yang bisa timbul akibat eksaserbasi trauma akibat prosedur anestesi maupun pembedahan. 6. Cairan dipilih kristaloid dan koloid sebagai cairan resusitasi dan hindari glukosa yang terbukti memperburuk outcome neurologis. 7. Gunakan agent inhalasi yg tidak menggangu autoregulasi Spinal Cord Blood Flow. 8. Paska operasi perawatan di ICU dan ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar penuh sehingga tidak perlu manipulasi leher untuk mempertahankan jalan napas. Semua tindakan tersebut dilakukan dengan simultan dan terintegrasi dalam menejemen anestesi selama operasi.

113

Daftar Pustaka

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Umamaheswara R, Anaesthetic and Intensive Care Management of Traumatic Cervical Spine Injury. Indian Journal of Anaesthesia 2008; 52 (1): 13-22. Wargahadibrata AH, Bisri T, Surahman E. Brain Protection. In: Neuroanestesi. Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran , Bandung, 1997. Patel PM, Drummond JC. Cerebral Physiology and the effects of Anesthetics and techniques. in : Miller RD. eds. Miller`s Anesthesia 6ed. Philadelphia : Elsevier Churchill Livingstone; 2005. Schreiber Donald, Spinal Cord Injuri, http://www.emedicine.com. Accessed September 2, 2008. Pittman J, Cottrell JE. Cerebral Protection and resuscitation. In : Newfield P, Cottrel JE, eds. Handbook of Neuroanesthesia, 3rd ed., Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins; 1999. Wise Young,Spinal Cord Injury Levels & Classification, www.sci-info-pages. Accessed September 2, 2008. Holwerda Teri, Spinal Fractures: The Three-Column Concept, Spine Universe. http://www.spineuniverse.com./displayarticl/article2718.html. Samantaray A, Anesthesia for Spine Surgery, The Indian Anaesthetists’ Forum – (www.theiaforum.org) Accessed September 2, 2008. Japardi Iskandar, Cervikal Injury. USU Digital Library, Accessed September 2, 2008 Chiodo E Anthony, Scelza W, Martin Forchheimer Martin, Predictors of Ventilator Weaning in Individuals With High Cervical Spinal Cord InjuryJ Spinal Cord Med. 2008 January; 31(1): 72–77. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Neurophysiology & Anesthesia. Clinical Anesthesioloy. 3rd edition. Lange Medical Book; 2002. Thaib RM. Pengaruh obat anestetik dan obat lainnya terhadap alirah darah otak, Metabolisme dan tekanan kranial. Anestesia & Critical Care 2002; 20; 146-164.

BAB. IV. NEURO CRITICAL CARE.

Pengelolaan Neuro Critical Care. Batasan dan Uraian

114

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, peningkatan mutu kualitas layanan merupakan salah satu aspek yang sangat penting dirumah sakit sebagai salah satu penyedia pelayanan yang professional dan berkwalitas. Sejalan dengan upaya tersebut agar dapat memberikan pelayanan prima bagi para pasiennya diperlukan pedoman pelayanan Neuro Critical Care sebagai acuan dalam setiap tindakan yang dilakukan. Tujuan Memberikan acuan yang benar tentang pelayanan Neuro Critical Care. Kebijakan: Kognitif 1. Memahami prinsip-prinsip umum kedokteran gawat darurat dan neuro Critical Care (Emergency and Critical Care Medicine).Resusitasi Jantung Paru Otak, meliputi Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support), Bantuan Hidup Lanjut (Advanced Life Support) dan Bantuan Hidup Jangka Panjang (Prolonged Life Support) pada pasien Neuro Critical Care. 2. Mampu menjelaskan indikasi masuk dan keluar perawatan pada keluarga/pasien Neuro Critical Care. 3. Mampu menjelaskan indikasi dan pengelolaan prosedur invasif seperti pemasangan kateter vena central, SJVO2, kateter intra-arterial, EVD, trakeostomi pada keluarga/pasien Neuro Critical Care. 4. Mampu menjelaskan pengelolaan jalan napas dan bantuan napas dengan / tanpa ventilasi mekanik pada keluarga/pasien Neuro Critical Care. 5. Mengenal tanda dan gejala yang mengancam nyawa pasien akibat gangguan pernapasan, kardiovaskular, susunan saraf pusat, gangguan keseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit, infeksi berat, gangguan hemostasis, krisis metabolik dan endokrin, gangguan fungsi ginjal dan hepar pada keluarga/pasien Neuro Critical Care. 6. Mampu menjelasankan pengelolaan nutrisi, sedasi, analgesia dan termoregulasi pasien kritis. 7. Mampu menentukan mati klasis dan mati batang otak 8. Mampu menjelaskan penanganan akhir kehidupan : mengakhiri dan menunda bantuan hidup (with-drawing dan with-holding life support). Psikomotor Menguasai keterampilan dalam posedur klinik, baik untuk pemantauan, diagnosis, maupun untuk terapi: 1. Pemasangan kateter vena sentral, intra arterial. krikotirotomi. 2. Menanggulangi keadaan yang mengancam nyawa pasien akibat gangguan pernapasan, kardiovaskular, susunan saraf pusat, gangguan keseimbangan cairan, asam basa dan elektrolit, infeksi berat, gangguan hemostasis, krisis metabolik dan endokrin, gangguan fungsi ginjal dan hepar. 3. Mampu mengelola nutrisi, sedasi, analgesia dan termoregulasi pasien kritis. 4. Melakukan konsultasi pada disiplin ilmu kedokteran lain pada saat yang tepat. 5. Melakukan jawaban atas konsultasi pasien-pasien dari ruang perawatan atau rumah sakit lain yang akan dirawat di Neuro Critical Care/Rawat Intensif. 6. Melakukan komunikasi dengan sejawat dari beberapa disiplin terkait sebagai anggota tim. 7. Melakukan bimbingan kepada peserta program atau residen lain, mahasiswa kedokteran maupun perawat. 9. Mampu menanggulangi dan mengelola pasien bayi kasus Neuro Critical Care di ICU / NICU 8. Mampu menanggulangi dan mengelola pasien anak kasus Neuro Critical Care di ICU / PICU. 9. Mampu menanggulangi dan mengelola pasien tua kasus Neuro Critical Care (Geriatri) di ICU. 10. Mampu membuat keputusan yang independen dalam menjalankan pekerjaan profesinya berdasarkan pemikiran logis, kritis, sistematis, kreatif, dan komprehensif; 11. Mampu mengomunikasikan hasil kajian, kritik, apresiasi, argumen, atau inovasi yang bermanfaat bagi pengembangan profesi, dan kemaslahatan manusia, yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan etika profesi. 12. Melakukan evaluasi secara kritis terhadap hasil kerja dan keputusan yang dibuat dalam melaksanakan pekerjaan profesinya baik oleh dirinya sendiri, sejawat, atau sistem institusinya, 13. Meningkatkan keahlian keprofesiannya dan mutu sumber daya pada bidang anestesiologi dan neuro Critical Care yang khusus melalui pelatihan dan pengalaman kerja dengan mempertimbangkan kemutakhiran bidang anestesiologi dan Neuro Critical Care di tingkat nasional, regional, dan internasional; 14. Memimpin suatu tim kerja untuk memecahkan masalah baik pada bidang anestesiologi dan Neuro Critical Care, maupun masalah yang lebih luas dari bidangnya serta bisa bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang maupun yang tidak sebidang dalam menyelesaikan masalah pekerjaan yang kompleks yang terkait dengan bidang anestesiologi dan neuro Critical Care;

115

15. Mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan masyarakat profesi kedokteran dan kliennya dan bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesi anestesiologi dan Neuro Critical Care sesuai dengan kode etik kedokteran Indonesia; 16. Mampu berkontribusi dalam evaluasi atau pengembangan kebijakan nasional dalam rangka peningkatan mutu pendidikan anestesiologi dan Neuro Critical Care atau pengembangan kebijakan nasional pada bidang kesehatan; 17. Mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan, dan menemukan kembali data serta informasi untuk keperluan pengembangan hasil kerja profesinya. Kepustakaan: 1. Permenkes RI No. 519/Menkes/PER/III/2011; Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesilogi dan Neuro Critical Care di Rumah Sakit. Menkes RI, 3 Maret 2011 2. Republik Indonesia; Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembar Negara RI Tahun 2004 nomor 116), Jakarta 2004 3. Peraturan Pemerintah nomor 19 tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan

116

PNPK Perdatin 2015

Recommend Documents