Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Sepsis
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Jakarta, 2016
2
3
im Penyusun
Ketua !akil ketua
: Prof. dr. Djoko Widodo, SpPD, KPTI : Dr. dr. Suhendro Suwarto, SpPD, KPTI
Sekretaris
dr. Yohanes Geore, Sp!n, KI" : Dr. dr. Khie "hen, SpPD, KPTI dr. Dita !ditianinsih, Sp!n, KI" dr. #o$ert Sinto, SpPD
im Panel I%&u Pen'akit
Da%a&
: Prof. dr. Djoko Widodo, SpPD, KPTI Prof. Dr. dr. (ndan Susa%it, SpPD, KG) Prof. Dr. dr. ). !. Guntur )er&awan, SpPD, KPTI *So%o+ Prof. dr. )erdi&an T. Pohan, SpPD, KPTI Prof. Dr. dr. Idrus !%wi, SpPD, KK Prof. Dr. dr. Kar&e% Ta&$unan, SpPD, K)- Prof. Dr. dr. /asronudin, SpPD, KPTI *Sura$a'a+ Prof. Dr. dr. Sarwono Waspadji, SpPD, K(D Dr. dr. Dod' #anuhard', SpPD, K)- Dr. dr. (0' Yunihastuti, SpPD, K!I Dr. dr. Khie "hen, SpPD, KPTI Dr. dr. Kuntjoro )ari&urti, SpPD, KGer, S1 Dr. dr. Suhendro Suwarto, SpPD, KPTI dr. "e0a W. Pito'o, SpPD, KP, KI"
!nestesio%oi
dr. #ona%d Irwanto, SpPD, KPTI : Prof. Dr. dr . !&ir Sjarifuddin adjid, Sp!n KI"
Perawatan
Prof. dr. !ndi )usni Tanra, Ph.D, Sp!n *akasar+
Intensif
Prof. Dr. dr. # . (dd' #ahardjo, Sp!n, KI" *Sura$a'a+ Dr. dr. Ike Sri #edjeki, Sp!n, KI" *andun+ dr. !ndi Wah'uninsih, !pt, !s, Sp!n, KI" dr. !ries Perdana, Sp!n dr. a&$an Tutuko, Sp!n, KI" dr. Dita !ditianinsih, Sp!n, KI" dr. (dd' )arijanto, Sp!n, KI" dr. #ud'anto Sedono, Sp!n, KI"
I%&u edah
dr. Yohanes Geore, Sp!n, KI" : Dr. dr. Toar 4.. 5a%isan, Sp, KD dr. !dit'a Wardhana, SpP dr. Yar&an a6ni, Sp, KD
i0
-$stetri Gineko%oi /euro%oi ikro$io%oi K%inik Pato%oi K%inik Dibantu oleh
: : : : :
Dr. dr. /oro'ono Wi$owo, Sp-G*K+ dr. Dar&a I&ran, SpS*K+ dr. !nis Karuniawati, Ph.D, SpK dr. Tonn' 5oho, SpPK*K+ dr. !dit'o Susi%o, SpPD dr. (dwin 4i&, SpPD dr. (pp', SpPD dr. Ifae% Y. au%eti, SpPD
Dibantu oleh
dr. #ika ur, SpPD "" dr. !dit'o Susi%o, SpPD
dr. (dwin 4i&, SpPD dr. (pp', SpPD dr. Ifae% Y. au%eti, SpPD dr. #ika ur, SpPD
0
Sambutan Ketua im Penyusun PNPK Sepsis
!ssa%a&u7a%aiku& Wr. W$.
Sejawat 'an ka&i hor&ati,
Puji dan s'ukur ka&i panjatkan ke hadirat Tuhan Yan aha (sa atas ter$itn'a $uku Panduan /asiona% Pe%a'anan Kedokteran *P/PK+ Sepsis ini. Pe&$uatan $uku P/PK Sepsis o%eh Ke&enterian Kesehatan #epu$%ik Indonesia dia&anahkan kepada Penurus esar Perhi&punan Dokter Spesia%is Pen'akit Da%a& Indonesia *P P!PDI+ dan ke&udian diteruskan kepada Penurus esar Perhi&punan Konsu%tan Pen'akit Tropik dan Infeksi Indonesia *P P(T#I+. S Sepsis hina saat ini &asih &enjadi pen'akit denan &or$iditas dan &orta%itas 'an tini. Dari sur0ei 'an di%akukan di $e$erapa kota $esar &e%iputi 4akarta, andun, Se&aran, Yo'akarta, So%o dan Sura$a'a, Sa&arinda serta anda !1eh, anka ke&atian sepsis rata8rata $erkisar antara 2989 ;. Penata%aksanaan sepsis &erupakan praktik kedokteran 'an su%it karena pasien serinka%i datan denan keadaan %anjut dan $an'ak faktor 'an $erperan pada patoenesis sepsis sa&pai saat ini. Di Indonesia, penananan sepsis &asih sanat $er0ariasi di antara ru&ah sakit, dan kerap ka%i &enjadi &asa%ah 'an di%e&atis, antara ke&ajuan i%&u penetahuan denan keter$atasan fasi%itas, su&$er da'a &anusia dan o$at8o$atan. P/PK Sepsis ini diharapkan dapat &enjadi panduan &utakhir, idea%, evidencebased da%a& tata%aksana sepsis khususn'a pada pasien dewasa. /a&un de&ikian, tentun'a penerapan P/PK Sepsis ini &asih harus disesuaikan denan kondisi8kondisi 'an ada di $er$aai tipe ru&ah sakit.
P/PK Sepsis ini &ena1u pada Survival Sepsis Campaign *SS"+ 29=2 'an &enjadi panduan %o$a% da%a& tata%aksana dan terapi sepsis se1ara u&u&. Da%a& pe&$uatan P/PK Sepsis ini, P P(T#I $ekerja sa&a denan $er$aai pakar dan praktisi da%a& $idan sepsis dan perawatan intensif dari disip%in i%&u %ain, khususn'a Departe&en !nestesi dan Perawatan Intensif >K
vi
Sa'a se$aai ketua ti& pen'usun P/PK Sepsis &en'a&paikan teri&a kasih dan penharaan 'an setini8tinin'a pada ProfB Sejawat pakar anota ti& pane% 'an te%ah $erkontri$usi $esar &e%uankan waktu dan tenaa da%a& pen'usunan $uku ini, sehina ka&i per1a'a $uku ini dapat $etu%8 $etu% $er&anfaat se$aai dasar pe&$uatan PPK untuk ru&ah sakit di Indonesia. Teri&a kasih dan penharaaan setini8tinin'a jua ka&i sa&paikan pada Ke&enterian Kesehatan #I 'an te%ah &e&$erikan keper1a'aan pada P P!PDI untuk pe&$uatan P/PK ini.
!khir kata, ka&i &ohon &aaf apa$i%a terdapat ha% 'an &asih kuran se&purna pada $uku ini dan tentun'a akan ka&i per$aiki pada edisi $erikutn'a seirin perke&$anan i%&u di $idan sepsis. Ka&i $erharap aar P/PK Sepsis 'an ka&i susun ini, se%a%u dapat &enjadi su&$ansih 'an $erarti $ai sejawat seka%ian da%a& &eninkatkan pe%a'anan untuk pasien sepsis di Indonesia. Wass. wr. w$. Jakarta, #ktober 201$ Ketua im Penyusun PNPK Sepsis
Pro%& dr& D'oko !idodo, SpPD, K(PI
vii
viii
Sambutan Ketua )mum P* P+PDI
!ssa%a&u7a%aiku& Wr. W$. Puji s'ukur kita panjatkan kehadirat !%%ah SWT atas ke$erhasi%an pen'usunan $uku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran PNPK- Sepsis . Denan ter$itn'a $uku ini, diharapkan akan se&akin
je%as penata%aksanaan per&asa%ahan sepsis se1ara siste&atis dan $erdasarkan $ukti i%&iah de&i kepentinan pe%a'anan dan perawatan kepada pasien.
Jakarta, Desember 201$ Ketua )mum P* P+PDI Pro%& Dr& dr& Idrus +l.i, SpPD, K(K/, IN+SI, +, 3S, +PSI, +P
iC
C
Rin4kasan 3ksekuti%
u'uan" P/PK Sepsis ini diharapkan dapat &enjadi pedo&an $ai para sejawat profesi 'an terkait
da%a& &e&$erikan pe%a'anan pasien sepsis di ru&ah sakit di Indonesia ter&asuk di daerah terpen1i%. etode" !1uan dasar untuk pen'usunan P/PK ini ada%ah panduan Survival Sepsis Campaign 29=2 'an
te%ah dijadikan pedo&an penata%aksanaan tata %aksana sepsis $erat dan renjatan septik di se%uruh dunia. Pane% pakar ke&udian &e&$ahas tiap $utir reko&endasi &ena1u pada ke&a&pu%aksanaan reko&endasi terse$ut di Indonesia denan tetap &e&pertahankan kua%itas pe%a'anan kesehatan $er$asis $ukti. 5asil" Penapisan rutin pada pasien 'an $erpotensi &enjadi sepsis per%u di%akukan se1ara rutin denan
perankat siste&atis aar i&p%e&entasi terapi dapat di%akukan %e$ih awa% *="+. Pena&$i%an spesi&en untuk pe&eriksaan ku%tur harus dikerjakan se1ara rutin dan se$aikn'a di%akukan se$e%u& pe&$erian anti$iotika. Terapi anti$iotika per%u di$erikan se1ara dini denan &enunakan stratei deeska%asi, 'aitu di&u%ai denan pe&$erian anti$iotikaanti$iotik e&piris ke&udian disesuaikan atau dihentikan sesuai denan respons k%inis atau hasi% ku%tur. !nti$iotika!nti$iotik e&piris di$erikan denan dosis opti&a% sesuai denan panduan, dan denan &e&perhatikan funsi oran, kea&anan dan ketersediaan. Pada pasien sepsis $erat, %akukan resusitasi 'an terukur da%a& ja& perta&a sete%ah penena%an *="+E pe&eriksaan ku%tur 'an tepat di%akukan se$e%u& &e&u%ai terapi anti&ikro$a *="+E pe&eriksaan pen1itraan seera untuk &enkonFr&asi su&$er infeksi 'an potensia% *
Pada pasien renjatan septik dewasa , hidrokortison intra0ena tidak di$erikan apa$i%a resusitasi 1airan te%ah adekuat dan pe&akaian o$at 0asopressor dapat &en1apai he&odina&ik sta$i% *2"+. Pada pasien dewasa $i%a anuan perfusi $erhasi% diatasi dan tidak disertai kondisi pen'u%it %ain seperti iske&ia &iokard, hipokse&ia $erat, perdarahan akut atau pen'akit jantun iske&ik, tranfusi se% darah &erah han'a di$erikan $i%a konsentrasi he&o%o$in H ,9 rB d%d5 denan taret konsentrasi he&o%o$in ,9 ?,9 rBd%d5 *=+. Taret 0o%u&e tida% awa% ada%ah &%&5Bk $erat $adan prediksi *=!+ dan pe&$atasan plateau pressure pada !#DS *=+. Tekanan positif akhir ekspirasi * positive end-expiratory pressure, PEEP +
di$erikan untuk &en1eah ko%aps a%0eo%us pada akhir ekspirasi *ate%ektotrau&a+ *=+. Stratei pe&akaian P((P tini %e$ih $aik di$andinkan P((P rendah pada pasien sepsis denan derajat !#DS sedan atau $erat *2"+. Recruitment maneuver dapat di%akukan pada pasien sepsis disertai hipokse&ia $erat 'an refrakter *2"+. Posisi te%unkup di%akukan pada pasien sepsis disertai !#DS denan rasio Pa-2B>i-2 J =99 &&) dan pada te&pat 'an &a&pu &e%aksanakann'a *2+. Pasien sepsis 'an &enunakan 0enti%asi &ekanik diposisikan e%e0asi kepa%a, jika tidak terdapat kontraindikasi *=+. Stratei pe&$erian 1airan se1ara konser0atif dianjurkan pada pasien 'an &ena%a&i !#DS na&un tidak &e&i%iki tnada tanda hipoperfusi *="+E pProtoko% pen'apihan *=!+E pPe&$erian sedasi se1ara kontinu &aupun inter&iten pada pasien sepsis denan 0enti%asi &ekanik di%akukan se&ini&a% &unkin denan titrasi taret spesiFk *=+. Pe&akaian o$at pe%u&puh otot sedapat &unkin dihindari pada pasien sepsis tanpa !#DS *="+. Pe&akaian o$at pe%u&puh otot janka pendek, tidak %e$ih dari L ja& di$erikan pada sepsis awa% disertai !#DS denan rasio Pa- 2B>i-2 H =9 &&) *2"+. Penaturan %ukosa darah pada pasien I"< denan sepsis $erat &e&$utuhkan pe&$erian insu%in apa$i%a hasi% 2 ka%i pe&eriksaan kadar %ukosa darah $erturut8turut M =L9 &Bd%d5 denan protoko% 'an ditujukan untuk &en1apai taret %ukosa darah =98=L9 &Bd%d5 *=!+. Terapi penanti inja% se1ara kontinu &aupun he&odia%isa se1ara inter&iten &e&i%iki hasi% 'an sa&a untuk pasien sepsis $erat dan renjatan septik *2+. Pasien sepsis $erat harus &endapat terapi far&akoproF%aksis untuk &en1eah tro&$osis 0ena da%a& *=+. Terapi proF%aksis u%kus stres di$erikan pada pasien sepsis $erat atau renjatan septik 'an &e&i%iki risiko perdarahan astrointestina% *=+. Pe&$erian &akanan di%akukan se1ara ora% atau entera% apa$i%a to%eransi $aik da%a& waktu L ja& sete%ah dianosis sepsis $erat atau renjatan septik diteakkan *2"+. Penentuan taret perawatan di%akukan sedini &unkin sejak awa%, tapi tidak %e$ih dari 2 ja& sete%ah pasien &asuk unit perawatan intensif *2"+.
xii
xiii
3e7uti8e Summary
+im" This /ationa% "%ini1a% Pra1ti1e Guide%ine *"PG+ ai&s to $e a standard proto1o% for 1%ini1ians
&anain sepsis in hospita%s in Indonesia, in1%udin area with %i&ited resour1es. ethods" The $a1k$one of this nationa% "PG is Sur0i0in Sepsis "a&pain Internationa% Guide%ines for
anae&ent of Se0ere Sepsis and Septi1 Sho1k : 29=2 whi1h has $een internationa%%' a11epted as the referen1e of &anae&ent of se0ere sepsis and septi1 sho1k. (Cpert 1o&&iNee re0iews the app%i1a$i%it' of the re1o&&endations in Indonesia. Results" We re1o&&end routine s1reenin of potentia%%' infe1ted serious%' i%% patients for sepsis to
in1rease the ear%' identiF1ation of sepsis and a%%ow i&p%e&entation of ear%' sepsis therap' *="+. We re1o&&end o$tainin appropriate spe1i&ens for 1u%tures $efore anti&i1ro$ia% therap' is initiated. Strate' for ad&inistration of eOe1ti0e intra0enous anti&i1ro$ia%s shou%d $e de8es1a%ation approa1h i.e. started with e&piri1a% anti$ioti1s and adjusted or stopped $ased on 1%ini1a% reponse or 1u%ture resu%t. (&piri1a% anti$ioti1s are de%i0ered with opti&a% dose, 1onsiderin oran fun1tion, safet' and a0ai%a$i%it' of su1h anti$ioti1s. We re1o&&end ear%' uantitati0e resus1itation of the septi1 patient durin the Frst h ours after re1onition *="+E $%ood 1u%tures $efore anti$ioti1 therap' *="+E i&ain studies perfor&ed pro&pt%' to 1onFr& a potentia% sour1e of infe1tion *
eCpirator' pressure *P((P+ in !#DS *=+E hiher r ather than %ower %e0e% of P((P for patients with sepsis8 indu1ed &oderate or se0ere !#DS *2"+E re1ruit&ent &aneu0ers in sepsis patients with se0ere refra1tor' h'poCe&ia due to !#DS *2"+E prone positionin in sepsis8indu1ed !#DS patients with a Pa- 2B >i-2 ratio of J =99 && ) in fa1i%ities that ha0e eCperien1e with su1h pra1ti1es *2+E head8of8$ed e%e0ation in &e1hani1a%%' 0enti%ated patients un%ess 1ontraindi1ated *=+E a 1onser0ati0e Quid strate' for patients with esta$%ished !#DS who do not ha0e e0iden1e of tissue h'poperfusion *="+E proto1o%s for weanin and sedation *=!+E &ini&i6in use of either inter&iNent $o%us sedation or 1ontinuous infusion sedation taretin spe1iF1 titration endpoints *=+E a0oidan1e of neuro&us1u%ar $%o1kers if possi$%e in the septi1 patient without !#DS *="+E a short 1ourse of neuro&us1u%ar $%o1ker *no %oner than L h oursrs+ for patients with ear%' !#DS and a Pa- 2B >i-2 H =9 && ) *2"+E a proto1o%i6ed approa1h to $%ood %u1ose &anae&ent 1o&&en1in insu%in dosin when two 1onse1uti0e $%ood %u1ose %e0e%s are M =L9 &Bd5, taretin an $%ood %u1ose =9 8 =L9 &Bd5 *=!+E eui0a%en1' of 1ontinuous 0eno80enous he&oF%tration or inter&iNent he&odia%'sis *2+E proph'%aCis for deep 0ein thro&$osis *=+E use of stress u%1er proph'%aCis to pre0ent upper astrointestina% $%eedin in patients with $%eedin risk fa1tors *=+E ora% or entera% *if ne1essar'+ feedins, as to%erated, within the Frst L hours after a dianosis of se0ere sepsisBsepti1 sho1k *2"+E and addressin oa%s of 1are, in1%udin treat&ent p%ans and end8of8%ife p%annin *as appropriate+ *=+, as ear%' as feasi$%e, $ut within 2 h ours of intensi0e 1are unit ad&ission *2"+.
C0
Da%tar Isi
Ti& Pen'usun.................................................................................................................ii Sa&$utan Ketua Ti& Pen'usun P/PK Sepsis..........................................................i0 Sa&$utan Ketua <&u& P P!PDI............................................................................0i #inkasan (ksekutif....................................................................................................0ii (Ce1uti0e Su&&ar'........................................................................................................C Daftar Isi
................................................................................................................Ciii
Daftar Sinkatan...........................................................................................................C0 Daftar Ga&$ar............................................................................................................C0ii Daftar Ta$e% ..............................................................................................................C0iii a$ = Pendahu%uan.......................................................................................................= a$ 2 etode.................................................................................................................3 a$ 3 )asi% .................................................................................................................... 3.=. (tio%oi.......................................................................................................... 3.2. Kriteria Dianosis Sepsis dan Sepsis erat............................................. 3.3. Tata 5aksana Sepsis....................................................................................L 3.3.=. Terapi !nti$iotik #asiona% pada Sepsis.......................................L 3.3.2. Terapi !nti$iotik pada ikrooranis&e #esisten
!nti$iotik ==
3.3.2.=. Patoenesis #esistensi akteri......................................== 3.3.2.2. >aktor #isiko Infeksi akteri #esisten !nti$iotik di Ko&unitas =2 3.3.2.3. >aktor #isiko Infeksi akteri #esisten !nti$iotik di #u&ah Sakit
=3
3.3.2.. Pe&i%ihan !nti$iotik pada akteri #esisten !nti$iotik = 3.3.3. Terapi !nti$iotik $er$asiskan Pedo&an enurut 5okasi Infeksi
=
3.. #esusitasi !wa% dan Penananan Infeksi..............................................= 3..=. #esusitasi Inisia%...........................................................................= 3..2. Kontro% Su&$er Infeksi...............................................................23 3..2.=. Waktu Tindakan.............................................................2 3..2.2. Ko&p%ikasi......................................................................2 3.. Tata 5aksana )e&odina&ik dan Terapi Penunjan............................2 3..=. Terapi "airan.................................................................................2 3..2. asopresor.....................................................................................2? 3..3. Inotropik........................................................................................33 3... Kortikosteroid...............................................................................3 3... Pe&$erian Ko&ponen Darah.....................................................3 3... enti%asi ekanik pada Sepsis denan Acute Respiratory istress Syndrome 3... Sedasi, !na%esia dan -$at Pe%u&puh -tot............................3 3..L. Penaturan G%ukosa Darah......................................................... 3..?. Terapi Penanti Ginja%............................................................... 3..=9. Dukunan /utrisi Pasien Sepsis................................................9 3.. Prediksi orta%itas Pasien Sepsis erat.................................................2
C0i
3?
Daftar Pustaka............................................................................................................... 5a&piran =. Perankat penapisan sepsis $erat.......................................................? 5a&piran 2. Ke%o&pok tindakan resusitasi.............................................................9 5a&piran 3. Ke%o&pok tindakan resusitasi $erdasarkan Surviving Sepsis Campaign 29= = 5a&piran . Protoko% resusitasi sepsis *ko&$inasi early goal-directed therapy dan ke%o&pok tindakan resusitasi+, harus dise%esaikan pada ja& perta&a.........................2 5a&piran . Persetujuan penutipan dari Surviving Sepsis Campaign !"#! Commi$ee Ti& Pen'usun Sa&$utan Ketua Ti& Pen'usun P/PK Sepsis Sa&$utan Ketua <&u& P P!PDI Sa&$utan Direktur ina
aktor #isiko Infeksi akteri #esisten !nti$iotika di Ko&unitas 3.3.2.3 >aktor #isiko Infeksi akteri #esisten !nti$iotika di #u&ah Sakit 3.3.2. Pe&i%ihan !nti$iotika pada akteri #esisten !nti$iotika 3. #esusitasi !wa% dan Penananan Infeksi 3..= #esusitasi Inisia% 3..2 Kontro% Su&$er Infeksi Waktu Tindakan Ko&p%ikasi 3. Tata 5aksana )e&odina&ik dan Terapi Penunjan 3..= ..............................................................................................Terapi "airan 3..2 ..................................................................................................asopresor 3..3 .....................................................................................................Inotropik
xvii
3
3.. ............................................................................................Kortikosteroid 3.. ..................................................................Pe&$erian Ko&ponen Darah enti%asi ekanik pada Sepsis denan Acute Respiratory istress Syndrome Sedasi, !na%esia dan -$at Pe%u&puh -tot Penaturan G%ukosa Darah Terapi Penanti Ginja% Tunjanan /utrisi Pasien Sepsis 3. Prediksi orta%itas Pasien Sepsis erat 9ampiran 1& Perankat penapisan sepsis $erat 9ampiran 2& Ke%o&pok tindakan resusitasi 9ampiran :& Ke%o&pok tindakan resusitasi $erdasarkan Surviving Sepsis Campaign 29= 9ampiran $. Protoko% resusitasi sepsis *ko&$inasi early goal-directed therapy dan ke%o&pok tindakan
resusitasi+
xviii
Da%tar Sin4katan
!"T)
Adrenocorticotropic hormone
!KI
Acute %idney in&ury
!P!")(
Acute physiology and chronic health evaluation
aPTT
Activated partial thromboplastin time
!#DS
Acute respiratory distress syndrome
"P
Central venous pressure
"!PD
Continuous ambulatory peritoneal dialysis
"-#TI"
Corticosteroid 'herapy o( Septic Shoc%
")D>
Continue )enous-)enous *emodia+ltration
DI"
isseminated intravascular coaglu%osation
(GDT
Early goal-directed therapy
(S5
Extended spectrum beta lactamase
>>P
resh (roen plasma
G#!D(
rading o( Recommendations Assessment, evelopment and Evaluation
)I
*uman immunode+ciency virus
I"<
/ntensive care unit
I/#
/nternational normalied ratio
KID
Koa%ukosasi intra0asku%ar dise&inata
5W)
0o1 molecular 1eight heparin
5PS
5ipopo%isakarida
!P
2ean arterial pressure
D#
2ulti rug Resistant
#S! #S( S->! /GT /T8pro /P P((P Pro"(SS
2ethicillin resistant Staphylococcus aureus 2ethicillin Resistant Staphylococcus epidermidis 2odi+ed se3uential organ (ailure assessment 4aso-gastric tube 4-terminal pro-brain natriuretic peptide Positive end-expiratory pressure Protocol-5ased Care (or Early Septic Shoc%
P#"
Pac%ed red blood cell
P/PK
Pedo&an /asiona% Pe%a'anan Kedokteran
#"T
Randomied controlled trial
CiC
rh!P" ##T #S"
Recom binant activated protein C Renal replacement therapy
#u&ah Sakit "ipto anunkusu&o
S!>(
Saline versus Albumin luid Evaluation
S!PS
Simpli+ed acute physiology score
S10-2
Superior vena cava oxygen saturation
SD
Standar de0iasi
S5(D
Sustained lo1-e6ciency dialysis
S5(DD
Sustained lo1-e6ciency daily dialysis
S->!
Se3uential organ (ailure assessment
SI#S
Systemic infammatory response syndrome
TDS
Tekanan darah sisto%ik
!P
)entilator-associated pneumonia
IS!
)ancomycin intermidiate Staphylococcus aureus
#(
)ancomycin resistant Enterococci
#S!
)ancomycin resistant Staphylococcus aureus
xx
Da%tar ;ambar
;ambar 1& Protokol early 4oal(dire7ted therapy
Ga&$ar =. Protoko% early goal-directed therapy ..................=
xxi
Da%tar abel
Ta$e% =. Penentuan kua%itas $ukti 73uality o( evidence8 Ta$e% 2. >aktor8faktor 'an &enentukan reko&endasi kuat atau %e&ah Ta$e% 3. Kriteria dianosis sepsis Ta$e% . DeFnisi sepsis $erat Ta$e% . #eko&endasi resusitasi awa% dan &asa%ah8&asa%ah infeksi Ta$e% . Ke%o&pok tindakan resusitasi Ta$e% . Tata%aksana $antuan he&odina&ik Ta$e% L. Terapi penunjan %ain Ta$e% ?. Per$andinan 0aria$e% $e$erapa siste& skor prediksi &orta%itas di I"< Ta$e% =9. Taret perawatan
Ta$e% =. Penentuan kua%itas $ukti 73uality o( evidence8 ....3 Ta$e% 2.
>aktor8faktor 'an &enentukan reko&endasi kuat atau %e&ah......
Ta$e% 3.
Kriteria dianosis sepsis.........................................................................
Ta$e% .
DeFnisi sepsis $erat................................................................................
Ta$e% .
Pi%ihan anti$iotik e&piris &enurut %okasi infeksi ............................=
Ta$e% a.
#eko&endasi resusitasi awa% dan &asa%ah8&asa%ah infeksi..........=L
Ta$e% $.
#eko&endasi resusitasi awa% dan &asa%ah8&asa%ah infeksi..........2
Ta$e% .
Ke%o&pok tindakan resusitasi.............................................................2
Ta$e% La.
Tata%aksana $antuan he&odina&ik....................................................2
Ta$e% L$.
Tata%aksana $antuan he&odina&ik....................................................2?
Ta$e% L1.
Tata%aksana $antuan he&odina&ik....................................................3=
Ta$e% Ld.
Tata%aksana $antuan he&odina&ik....................................................33
Ta$e% ?a.
Tetapi penunjan %ain...........................................................................3
Ta$e% ?$. Ta$e% ?1.
Terapi penunjan %ain...........................................................................3? Terapi penunjan %ain...........................................................................2
Ta$e% ?d.
Terapi penunjan %ain...........................................................................
Ta$e% ?e.
Terapi penunjan %ain...........................................................................
Ta$e% ?f. Ta$e% =9.
Terapi penunjan %ain...........................................................................? Per$andinan 0aria$e% $e$erapa siste& skor prediksi &orta%itas di I"<
Ta$e% ==.
Taret perawatan...................................................................................2
xxii
9
CCiii
*ab 1 Pendahuluan
Sepsis, sepsis $erat dan renjatan septik &enjadi &asa%ah kesehatan uta&a di se%uruh dunia. )a% ini ter%ihat dari tinin'a anka kejadian, ke&atian, $ia'a kesehatan 'an diper%ukan untuk &enata %aksana seoran pasien denan sepsis $erat dan renjatan septik, serta peninkatan &enetap kejadian terse$ut dari tahun ke tahun.=8 Pene%itian kohort prospektif di !&erika Serikat &enunjukkan =.2L9 kasus sepsis $erat dan renjatan septik didianosis pada tahun 2993 dan &eninkat &enjadi ==.3 kasus pada tahun 299, denan anka ke&atian se$esar 2?,=; pada tahun 299. ia'a rawat inap te%ah disesuaikan denan inQasi untuk pasien sepsis $erat dan renjatan septik &eninkat &enjadi 2,3 juta pada tahun 299. Pene%itian kohort %ain 'an di%akukan pada tahun 2992 di =?L ruan perawatan intensif *intensive care unit , I"<+ pada 2 neara di $enua (ropa &enunjukkan sepsis $erat dan renjatan septik &erupakan 2?,; dianosis perawatan intensif. orta%itas pasien sepsis $erat da%a& perawatan intensif &en1apai 32,2; dan &eninkat &enjadi ,=; pada renjatan septik. Di $enua !sia, pene%itian pada tahun 299? di =9 ruan perawatan intensif pada = neara *ter&asuk Indonesia+ &enunjukkan sepsis $erat dan renjatan septik &erupakan =9,?; dianosis perawatan intensif denan anka ke&atian &en1apai ,;. Di%akukan di $e$erapa kota $esar &e%iputi 4akarta, andun, Se&aran, Yo'akarta, So%o dan Sura$a'a, Sa&arinda serta anda !1eh, anka ke&atian sepsis rerata $erkisar 2989 ;.L Pena&atan = $u%an pada tahun 29=2 di ruan rawat intensif #u&ah Sakit "ipto anunkusu&o *#S"+ 4akarta &enunjukkan sepsis $erat dan renjatan septik dite&ukan pada 23 dari L kasus perawatan intensif, denan anka ke&atian da%a& perawatan &en1apai ,L; dan anka ke&atian pada fase dini &en1apai 3,;. Data Koordinator Pe%a'anan as'arakat Departe&en I%&u Pen'akit Da%a& #S" &enunjukkan ju&%ah pasien 'an dirawat denan dianosis sepsis se$esar =9,3 ; dari kese%uruhan pasien 'an dirawat di ruan rawat pen'akit da%a&. #enjatan septik &erupakan pen'e$a$ ke&atian tertini se%a&a 3 tahun $erturut8turut *299?829==+, 'aitu pada ?; kasus ke&atian pada tahun 299? dan &eninkat &enjadi ; pada tahun 29== *data tidak dipu$%ikasi+. Penetahuan dan pene%itian di $idan sepsis terus $erke&$an. Penena%an dini, dianosis dan resusitasi dini, $aik di%akukan di unit awat darurat &aupun ruan rawat, &erupakan kun1i ke$erhasi%an terapi sepsis $erat dan renjatan septik di ruan rawat intensif. e$erapa panduan terapi te%ah di$uat o%eh para ah%i untuk &enurunkan anka ke&atian dan kesakitan ini. /a&un de&ikian, panduan terse$ut tidak dapat dii&p%e&entasi se1ara &en'e%uruh di Indonesia, aki$at &asih &ini&n'a penetahuan su&$er da'a &anusia serta &ini&n'a ketersediaan pe&eriksaan penunjan dan &oda%itas terapi. Pane% pakar $erusaha &en'usun Pedo&an /asiona% Pe%a'anan Kedokteran *P/PK+ sepsis 'an &e%iputi spektru& sepsis, sepsis $erat dan renjatan septik $erdasarkan panduan Survival Sepsis Campaign 29=2 'an disusun o%eh L ah%i internasiona% &ewaki%i 39 oranisasi internasiona%, denan &e%akukan 'an diadopsi sesuai ke&a&puan su&$er da'a di Indonesia. /a&un de&ikian, tidak tertutup ke&unkinan adan'a pen'esuaian %e$ih %anjut $er$asis data nasiona% %e$ih akurat 'an dipero%eh sete%ah $uku ini diter$itkan. Panduan ini han'a $ersifat pedo&an, da%a& pe%aksanaann'a tetap harus disesuaikan denan
1
2
kondisi di %apanan da%a& $entuk pe%atihan 'an disesuaikan denan kondisi sete&pat. Pe&$a1a jua disarankan &en'esuaikan isi $uku denan infor&asi terakhir 'an ada. P/PK ini diharapkan dapat &enjadi pedo&an $ai para sejawat profesi 'an terkait da%a& pe%a'anan pasien sepsis di ru&ah sakit di Indonesia ter&asuk di daerah terpen1i%. Se%anjutn'a diharapkan di &asa &endatan ko%a$orasi ini dapat &en'ediakan data8data untuk kepentinan pene%itian tentan sepsis, sehina suatu saat akan didapatkan data ko%a$orasi epide&io%oi dan &orta%itas di Indonesia 'an %e$ih akurat se$aai %andasan untuk &e%akukan peru$ahan panduan tata ke%o%a sepsis ini di &asa &endatan.
*ab 2 etode
!1uan dasar untuk pen'usunan P/PK ini ada%ah panduan Survival Sepsis Campaign 29=2 'an te%ah dijadikan pedo&an penata%aksanaan sepsis $erat dan renjatan septik di se%uruh dunia. Panduan ini &enikuti prinsip 'an terdapat pada siste& rading o( Recommendations Assessment, evelopment and Evaluation *G#!D(+ da%a& &en'usun peni%aian kua%itas dari tinkat tini *!+ hina tinkat sanat rendah *D+ sesuai ta$e% =, serta &enentukan kekuatan reko&endasi 'aitu kuat *=+ atau %e&ah *2+ sesuai ta$e% 2. e$erapa reko&endasi tidak dapat ditentukan kua%itasn'a * ungradedB
Tabel 1. Penentuan kualitas bukti (quality of evidence) Metodologi yang mendasari A (tinggi) RCT B (sedang) RCT kualitas rendah atau studi observasional kualitas baik C (rendah) studi observasional yang dilakukan dengan baik dengan RCT kontrol D (sangat rendah) studi terkontrol yang disederhanakan atau pendapat ahli atas dasar bukti Faktor-faktor yang dapat menurunkan kekuatan bukti 1. Perencanaan dan ipleentasi RCT yang berkualitas rendah! enandakan keungkinan yang tinggi terhadap bias ". #etidakkonsistenan hasil$hasil! terasuk asalah$asalah dengan analisis subgrup %. #etidaklangsungan bukti (populasi! intervensi! kontrol! keluaran! perbandingan yang berbeda) 4. #etidaktelitian #etidakpresisian hasil &. '. #ecenderungan tinggi elaporkan bias Faktor-faktor utama yang dapat meningkatkan kekuatan bukti 1. Dapak besar (bukti langsung! risiko relati " tanpa perancu yang ungkin) ". Dapak sangat besar dengan risiko relati & dan tidak ada ancaan terhadap validitas (sebanyak dua level) %. *radien dosis$respons RCT = randomized controlled trial
Tabel 2. Faktor-faktor yang menentukan rekomendasi kuat atau lemah
3
4
Yang harus dipertimbangkan #ualitas bukti tinggi atau sedang
Proses yang disarankan ,eakin tinggi kualitas bukti! seakin besar keungkinan rekoendasi kuat.
(apakah terdapat bukti berkualitas tinggi atau sedang+) #epastian tentang keseibangan keuntungan vs. kerugian dan beban (apakah terdapat kepastian+)
,eakin besar perbedaan antara konsekuensi yang diinginkan dan tidak diinginkan dan kepastian tentang perbedaan tersebut! seakin besar keungkinan rekoendasi kuat. ,eakin kecil keuntungan bersih dan seakin rendah kepastian terhadap keuntungan tersebut seakin besar keungkinan rekoendasi leah.
#epastian pada nilai$nilai atau nilai$nilai yang irip (apakah terdapat kepastian atau keiripan+)
,eakin besar kepastian atau keiripan pada nilai$nilai dan preerensi$preerensi! seakin besar keungkinan rekoendasi kuat.
Akibat terhadap suber daya (apakah suber daya pantas untuk keuntungan yang diharapkan+)
,eakin rendah biaya sebuah intervensi dibandingkan dengan biaya alternati dan lain$lain yang terkait dengan keputusan! contoh- suber daya yang digunakan lebih sedikit! seakin besar keungkinan rekoendasi kuat.
Pane% pakar ke&udian &e&$ahas tiap $utir reko&endasi &ena1u pada ke&a&pu%aksanaan reko&endasi terse$ut di Indonesia denan tetap &e&pertahankan kua%itas pe%a'anan kesehatan $er$asis $ukti. Pane% tersusun dari $er$aai ah%i &e%iputi spesia%is pen'akit da%a& dari $er$aai su$spesia%isasi *pen'akit tropik dan infeksi, he&ato%oi, inja% dan hipertensi, kardio0asku%ar, endokrino%oi, eriatri, a%eri dan i&uno%oi, pu%&ono%oi+, spesia%is anestesio%oi dan perawatan intensif, spesia%is $edah, spesia%is o$stetri dan ineko%oi, spesia%is neuro%oi, spesia%is &ikro$io%oi k%inik, dan spesia%is pato%oi k%inik.
*ab : 5asil
Sepsis &erupakan respons siste&ik peja&u terhadap infeksi, saat patoen atau toksin di%epaskan ke da%a& sirku%asi darah sehina terjadi akti0asi proses inQa&asi. #ankaian patoFsio%oi sepsis didasari terjadin'a inQa&asi siste&ik 'an &e%i$atkan $er$aai &ediator inQa&asi. L8? Terjadin'a anuan pada siste& koa%ukosasi jua sanat $erperan da%a& ti&$u%n'a $er$aai ko&p%ikasi 'an dise$a$kan o%eh sepsis. Ko&p%ikasi 'an diti&$u%kan o%eh sepsis dapat $erupa systemic infammatory response syndrome *SI#S+, disseminated intravascular coaglu%osation *DI"+, renjatan septik dan aa% &u%ti oran. Da%a& praktik k%inis, serin terjadi kenda%a pada aspek dianosis sepsis. )asi% ku%tur darah $aru $isa didapatkan k%inisi sete%ah $e$erapa hari perawatan, sedankan terapi e&pirik anti&ikro$a per%u seera di$erikan. Ku%tur han'a &enunjukkan hasi% positif pada 3989; sa&pe%. Pada pasien denan pen'akit pen'erta seperti dia$etes &e%itus, pen'akit inja% kronik, i&unoko&pro&ais, serta pasien usia %anjut serinka%i &anifestasi k%inis sepsis tidak ta&pak, sehina sepsis serinka%i %o%os terdianosis. ? Kete%itian dan pena%a&an k%inisi sanat diper%ukan da%a& ranka dianosis dan terapi sepsis.
1&
:&1 3tiolo4i
Pen'e$a$ ter$esar sepsis ada%ah $akteri Gra& neatif *989; kasus+. Staphylococci , pneumococci , streptococci , dan $akteri Gra& positif %ain %e$ih jaran &eni&$u%kan sepsis denan anka kejadian antara 29;89; dari se%uruh anka kejadian sepsis. 4a&ur oportunistik, 0irus, atau proto6oa jua di%aporkan dapat &eni&$u%kan sepsis denan kekerapan %e$ih jaran. =9 Terdapatn'a %ipopo%isakarida *5PS+ atau endotoksin %ikoprotein 'an &erupakan ko&ponen uta&a dari &e&$ran ter%uar $akteri ra& neatif $erpenaruh terhadap sti&u%asi pene%uaran &ediator proinQa&asi, ke&udian &en'e$a$kan terjadi inQa&asi siste&ik dan jarinan. =9,== Peptido%ikan &erupakan ko&ponen dindin se% ku&an di%aporkan jua dapat &ensti&u%asi pe%epasan sitokin, jua $erperan pentin da%a& proses areasi tro&$osit.=98=2
2& :& $&
:&2 Kriteria Dia4nosis Sepsis dan Sepsis *erat
Tabel 3. Kriteria diagnosis sepsis nfeksi! diidenti"kasi atau di#urigai! dan beberapa $2 atau lebih% hal berikut& 'ariabel umum
5
6
Dea ( %!%/C) 0ipoteria (suhu inti tubuh %' /C) 2a3u 3antung 4/5enit atau lebih dari dua ,D di atas nilai noral untuk usia tersebut Takipnea Perubahan status ental 6dea signi7kan atau keseibangan cairan positi ( "/ 25kg dala "8 3a) 0iperglikeia (glukosa plasa 18/ g5d2 atau 9!9 ol52) tanpa ada diabetes
Takipnea dide7nisikan sebagai la3u napas "/:5enit atau PC;" %" 0g. #husus pada populasi luka bakar! takipnea dide7nisikan sebagai la3u napas "8:5enit. AP 9/ 0g! atau penurunan TD, 8/ 0g pada orang de?asa! atau kurang dari dua ,D di ba?ah nilai noral usia tersebut)
'ariabel disfungsi organ 0ipokseia arterial (Pa; "5@i;" %// 0g) ;liguria akut (produksi urin /!& 25kg53a selaa paling tidak " 3a eskipun endapat resusitasi cairan adekuat) Peningkatan kreatinin /!& g5d2 atau 88!" μol52 #elainan koaglukosasi (R 1!& atau aPTT '/ detik) lius (tidak adanya bising usus) Trobositopenia (hitung trobosit 1//.///5μ2) 0iperbilirubineia (bilirubin total plasa 8 g5d2 atau 9/ μol52)
7
#ondisi yang telah ada sebelu episode sepsis ini tidak terasuk dala kriteria. Bila peeriksaan bilirubin tidak diker3akan! penilaian ikterus secara klinis dapat digunakan sebagai pengganti. 'ariabel perfusi )aringan
0iperlaktateia ( 1 ol52) Perlabatan pengisian kapiler kulit atau kulit berbercak$bercak (mottle)
Beberapa laboratoiu enggunakan standar " ol52 sebagai batasan penilaian hiperlaktateia. TD, Tekanan darah sistolik R = International normalized ratio aPTT Activated partial thromboplastin time; ,D ,tandar deviasi >AP Mean arterial pressure Diadaptasi dari 2evy >>! @ink >P! >arshall EC! dkket al- "//1 ,CC>56,C>5ACCP5AT,5,, nternational ,epsis De7nitions Conerence. Crit Care >ed "//% %1 1"&/$1"&'.
erto%ak dari keter$atasan dua kriteria dianosis sepsis 'an te%ah dipu$%ikasi se$e%u&n'a, pada tahun 29= the European Society o( /ntensive Care 2edicine dan S"" &eru&uskan kriteria $aru dianosis sepsis 'an didasarkan pada peru$ahan deFnisi sepsis 'an &enekankan pada terjadin'a disfunsi oran pada seoran 'an terinfeksi. Siste& skor Se3uential 9rgan ailure Assessment *S->!+ diunakan se$aai 1ara peni%aian disfunsi oran. Pena&$ahan akut dua atau %e$ih ni%ai S->! se$aai aki$at infeksi diunakan se$aai dasar dianosis sepsis. Ke%o&pok ah%i jua &enajukan kriteria $aru 'an dapat diunakan se$aai penapis pasien sepsis 'an dikena% denan isti%ah 3uic% S->! *S->!+. Tia kriteria S->! ada%ah %aju napas %e$ih dari sa&a denan 22 napasB&enit, peru$ahan kesadaran, tekanan darah sisto%ik kuran dari sa&a denan =99 &&). Tabel *. +e"nisi sepsis berat +e"nisi sepsis berat , hipoperfusi )aringan atau disfungsi organ diinduksi sepsis $hal-hal berikut ini dianggap disebabkan oleh infeksi%
0ipotensi diinduksi sepsis 2aktat di atas batas atas nilai noral laboratoriu Produksi urin /!& 25kg53a selaa lebih dari " 3a eskipun endapat resusitasi cairan adekuat Acute lung injury dengan Pa;"5@i;" "&/ 0g tanpa ada pneuonia sebagai suber ineksi Acute lung injury dengan Pa;"5@i; " "// 0g dengan pneuonia sebagai suber ineksi #reatinin "!/ g5d2 (19'! μol52) Bilirubin " g5d2 (%8!" μol52) 0itung trobosit 1//.///5μ2
8
#oagulopati (international normalized ratio 1!&)
Diadaptasi dari 2evy >>! @ink >P! >arshall EC! et aldkk- "//1 ,CC>56,C>5ACCP5AT,5,, nternational ,epsis De7nitions Conerence. Crit Care >ed "//% %1 1"&/$1"&'.
erto%ak dari keter$atasan dua kriteria dianosis sepsis 'an te%ah dipu$%ikasi se$e%u&n'a, pada tahun 29= the European Society o( /ntensive Care 2edicine dan S"" &eru&uskan kriteria $aru dianosis sepsis 'an didasarkan pada peru$ahan deFnisi sepsis 'an &enekankan pada terjadin'a disfunsi oran pada seoran 'an terinfeksi. Siste& skor Se3uential 9rgan ailure Assessment *S->!+ diunakan se$aai 1ara peni%aian disfunsi oran. Pena&$ahan akut dua atau %e$ih ni%ai S->! se$aai aki$at infeksi diunakan se$aai dasar dianosis sepsis. Ke%o&pok ah%i jua &enajukan kriteria $aru 'an dapat diunakan se$aai penapis pasien sepsis 'an dikena% denan isti%ah 3uic% S->! *S->!+. Tia kriteria S->! ada%ah %aju napas %e$ih dari sa&a denan 22 napasB &enit, peru$ahan kesadaran, tekanan darah sisto%ik kuran dari sa&a denan =99 &&)
<&
:&: ata 9aksana Sepsis
Penapisan rutin pada pasien yang berpotensi en3adi sepsis perlu dilakukan secara rutin agar ipleentasi terapi dapat dilakukan lebih a?al! antara lain dengan perangkat seperti yang tercantu pada 2apiran 1. Pengabilan kultur harus diker3akan secara rutin dan sebaiknya dilakukan sebelu peberian antibiotikaantibiotik.
<&1&
:&:&1 erapi +ntibiotika+ntibiotik Rasional pada Sepsis
Pe&$erian anti$iotikaanti$iotik &erupakan sa%ah satu terapi uta&a 'an harus di$erikan pada kasus infeksi $akteri. !nti$iotika!nti$iotik dideFnisikan se$aai suatu su$stansi 'an dihasi%kan dari $er$aai jenis &ikrooranis&e seperti ja&ur dan $akteri 'an dapat &enha&$at pertu&$uhan &ikrooranis&e %ain.=3,= (ra anti$iotikaanti$iotik &odern di&u%ai denan dite&ukan su%fani%a&id pada tahun =?3 dan penisi%in
pada
tahun
=?=.
Seirin
tinin'a
anka
kejadian
infeksi
&aka
penunaan
anti$iotikaanti$iotik &enjadi %uas. Pe&$erian anti$iotikaanti$iotik tidak rasiona% &erupakan suatu faktor risiko tersendiri $ai &un1u%n'a karakteristik $akteri $aru.= Da%a& penunaan anti$iotikaanti$iotik rasiona%, terdapat 3 aspek 'an sa%in $erkaitan erat, 'aitu: = 1&
+spek antibiotikaantibiotik
Per%u diperhatikan aspek far&akokinetik dan far&akodina8&ik anti$iotikaanti$iotik. (fek far&akokinetik &e%iputi a$sorpsi, distri$usi, &eta$o%is&e dan ekskresi. Se&entara itu, pada aspek
9
far&akodina&ik anti$iotikaanti$iotik di$ai &enjadi dua, 'aitu : anti$iotikaanti$iotik 'an $ersifat $akteriostatik *&enha&$at pertu&$uhan &ikrooranis&e+ dan anti$iotik 'an $ersifat $akterisida% *&e&$unuh &ikrooranis&e+. =3 2&
+spek pe'amu
e$erapa aspek peja&u 'an per%u diperhatikan da%a& pe&$erian anti$iotik antara %ain derajat infeksi intensitas infeksi, te&pat infeksi, usia, $erat $adan, faktor enetik dan pen'akit ko&or$id, status i&un, keha&i%an atau %aktasi, riwa'at a%eri dan faktor sosia% ekono&i. = !dan'a $er$aai ko&or$id pada peja&u serinka%i jua &en'e$a$kan &enurunn'a eFkasi dan adekuasi terapi anti$iotikaanti$iotik ,
sehina
jua
&erupakan
se$uah
faktor
risiko
terjadi
resistensi
anti$iotikaanti$iotik.
)a% 'an per%u diperhatikan pada aspek peja&u ada%ah se$aai $erikut :: Kelompok pe'amu den4an status imun rendah %aktor risiko internal- , antara %ain ada%ah ::
a. Pasien denan pen'akit kronik, seperti : dia$etes &e%itus, pen'akit inja% kronik, sirosis hati , dan se$aain'a. $. Pasien denan pen'akit keanasan 1.
Pasien denan infeksi human immunode+ciency virus *)I+
d. Pasien &a%nutrisi e. Pasien eriatri *%anjut usia+
Kelompok pe'amu dari lin4kun4an rentan in%eksi %aktor eksternal- , antara %ain :
a.
=. Pasien dirawat inap di ru&ah sakit da%a& waktu %a&a
$. 2. Pasien &enja%ani rawat inap di ruan perawatan intensif 3. Pasien denan instru&entasi B penuna pera%atan kedokteran, seperti dia%isis 1.
peritonea%, kateter urin, trakeosto&i, dan se$aain'a
d. . Pasien sosia% ekono&i rendah dari ko&unitas hiiene $uruk . Ke%o&pok indi0idu di ko&unitas 'an tina% $ersa&a denan pasien e. :&
terinfeksi $akteri
+spek bakteri
akteri pen'e$a$ infeksi &erupakan faktor pentin diperti&$ankan untuk &enentukan terapi kausatif. Studi epide&io%oi &enenai po%a sensiti 0fitas dan resistensi $akteri &erupakan ha% sanat pentin di%akukan una ke$ijakan pe&$erian terapi anti$iotikaanti$iotik e&piris.
Terapi antibiotikaantibiotik perlu diberikan segera setelah diagnosis sepsis ditegakkan dengan enggunakan strategi deeskalasi! yaitu diulai dengan peberian antibiotikaantibiotik epiris keudian
10
disesuaikan atau dihentikan sesuai dengan respon s klinis atau hasil kultur. Terapi Terapi antibiotikaantibiotik epi epiri ris s yakn yaknii peb peber eria ian n antibiotikaantibiotik spek spektr tru u luas luas dapa dapatt dibe diberi rika kan n baik baik seca secara ra tungga tunggall aupun aupun kobi kobinas nasi! i! dapat dapat eili eiliki ki spekt spektru ru terha terhadap dap berbagai keungkinan keungkinan kuan penyebab berdasarkan berdasarkan sindro klinis dan pola kuan yang telah dikupulkan sebelunya (antibiogra). Contoh antibiotikaantibiotik antibiotikaantibiotik spektru spektru luas untuk terapi epiris adalah golo golong ngan an karba arbape pene ne! ! sea sealo losp spor orin in gene genera rasi si 8! pipe pipera raci cili lin n taFo taFoba bact cta a.. ;bat ;bat$ob $obat at ters terseb ebut ut di atas dapat dapat diberik diberikan an secara secara tung tungga gall atau atau dik dikobi obina nasi sika kan n deng dengan an golo golong ngan an kuino uinolo lon n anti anti$$ pseudoon pseudoonas as (siproG (siproGoksa oksasin! sin! levoGoks levoGoksasin asin)) atau atau ainoglik ainoglikosid osida. a. AntibiotikaAntibiotik yang yang bers bersi iat at bakt bakter eris isio iost stat atik ik teta tetap p dapa dapatt digunakan! tergantung pada ineksi penyebab sepsis. Cont Contoh oh-- akr akrol olid ida a dapa dapatt dibe diberi rik kan pada pada pasi pasien en seps sepsis is yang yang disebabkan disebabkan pneuonia atipikal. AntibiotikaAntibiotik AntibiotikaAntibiotik epiris epiris diberikan dosis optial sesuai dengan panduan! dengan eperhatikan ungsi orga organ! n! keaa eaana nan n dan dan keter eterse sedi diaa aan. n. AntibiotikaAntibiotik AntibiotikaAntibiotik perlu diberikan inial selaa 9 hari . (H*). (H*).
<&2&
:&:&2 erapi +ntibiotika+ntibiotik +ntibiotika+ntibiotik pada pada ikroor4anisme Resisten +ntibiotika+ntibiotik
<&2&1&
:&:&2&1 Pato4enesis Resistensi *akteri
Se1ara &ikro$io%oik, &ikro$io%oik, resistensi $akteri dije%askan se$aai se$aai $erikut: $erikut:2 : a&
Resistensi alami
Ku&an Ku&an 'an 'an sejak sejak awa% awa% &e&an &e&an tidak tidak perna pernah h sensit sensitif if terhad terhadap ap anti$iotikaanti$iotik anti$iotikaanti$iotik tertentu dikata dikatakan kan &e&i &e&i%ik %ikii resist resistens ensii a%a&i, a%a&i, &isa% &isa%n' n'aa : Pseudomona resisten terhadap terhadap Pseudomonass aeruginosa aeruginosa resisten k%ora&feniko%, dan se$aain'a.
b&
Resistensi didapat
Suat Suatu u kead keadaa aan n di&a di&ana na ku&a ku&an n 'an 'an awa% awa%n' n'aa sens sensit itif if terh terhad adap ap anti$iotikaanti$iotik anti$iotikaanti$iotik tertentu &ena%a&i peru$ahan sifat &enjadi resisten.
11
#esistensi didapat $isa dise$a$kan o%eh 2 faktor: = 1& aktor endo4en
>aktor endoen 'an &en'e$a$kan resistensi ada%ah peru$ahan sifat ku&an 'an terjadi $ukan aki$at transfer enetik dari ku&an %ain. utasi enetik terjadi se1ara interna%, na&un ha% ini dapat tidak disertai peru$ahan patoenitas dan 0ia$i%itas &ikrooranis&e terse$ut. "ontoh: pe&$erian anti$iotik a&oksisi%in 'an tidak adekuat atau tidak sesuai indikasi dapat &en'e$a$kan terjadi peru$ahan en6i& interna% ku&an ku&an dan peru$ahan peru$ahan sifat ku&an. Ku&an 'an pada awa%n'a awa%n'a sensitif sensitif terhadap a&oksisi%in , a&oksisi%in , $eru$ah $eru$ah &enjadi resisten. 2& aktor ekso4en
>aktor eksoen 'an &en'e$a$kan resistensi ada%ah peru$ahan sifat ku&an 'an terjadi aki$at transfer enetik dari ku&an %ain , %ain , &isa% &isa% &e%a%ui p%as&id dan transposon 'an &e&$awa en penkode tertentu. >aktor eksoen dapat &enaki$atkan terjadin'a peru$ahan sifat ku&an 'an &endapat transfer en penkode terse$ut sehina ku&an 'an awa%n'a sensitif terhadap anti$iotikaanti$iotik anti$iotikaanti$iotik tertentu tertentu &enjadi resisten. P%as&id &erupakan konjuat 'an &a&pu &e&$awa en penkode protein 'an diper%ukan untuk proses konjuasi. Transposon &erupakan konjuat terdapat pada kro&oso& se% $akteri dan dapat $erpindah sendiri dari spesies satu ke spesies %ain, $ahkan jua dari $akteri Gra& neatif ke $akteri Gra& positif atau se$a%ikn'a. Se%ain &utasi enetik, peru$ahan 'an terjadi pada ko&ponen $akteri jua $erperan pada terjadin'a resistensi anti$iotikaanti$iotik , &isa% penurunan per&ea$i%itas &e&$ran %uar &ikrooranis&e *&isa%n'a *&isa%n'a pada pada ku&an ku&an Gra& Gra& neati neatif+ f+ terhad terhadap ap anti$iotikaanti$iotik tertentu tertentu akan &enaki$a &enaki$atkan tkan penurunan penurunan inF%trasi anti$iotika anti$iotikaanti$iotik anti$iotik ke ke da%a& sitop%as&a $akteri atau peru$ahan ko&ponen en6i&atik $akteri &isa%n'a ter$entukn'a $eta %akta&ase 'an &en'e$a$kan $akteri resisten terhadap anti$iotikaanti$iotik o%onan $eta %akta&.= Saat ini $akteri patoen resisten kerap dihu$unkan denan produksi en6i& $eta%akta&ase o%eh $akteri 'an 'an &a&pu &a&pu &enh &enhidr idro%i o%isis sis 1in1i 1in1in n $eta8% $eta8%akt akta& a& 'an 'an terdap terdapat at pada pada anti$iotikaanti$iotik anti$iotikaanti$iotik o%onan penisi%in penisi%in dan turunann' turunann'aa serta o%onan o%onan sefa%osp sefa%osporin. orin. Terjadin'a erjadin'a peru$ahan peru$ahan endoen endoen dan eksoen eksoen $akteri &e&$uat $akteri 'an awa%n'a awa%n'a tidak &e&produksi $eta%akta&ase, &enjadi &a&pu &e&produksi $eta%akta&ase. er$aai &a1a& $akteri patoen resisten saat ini dikena% antara %ain 2ethicillin Resistant Staphylococcus aureus *#S!+, 2ethicillin Resistant Resistant Staphylococcus Staphylococcus epidermidis epidermidis *#S(+, )ancomycin Resistant Staphylococcus *#S!+, dan dan 2ulti rug Resistant Pseudomonas * *D# Pseudomonas+. akt akter erii 'an 'an dapa dapatt aureus *# &e&produksi extended spectrum beta lactamase *(S5+ antara %ain :: :lebsiela pneumoniae dan Enterobacter *E. coli+.
<&2&2&
:&:&2&2 aktor Risiko In%eksi *akteri Resisten +ntibiotika+ntibiotik +ntibiotika+ntibiotik di di Komunitas
12
i%a ditinjau dari sei %inkunan, pada tia daerah di !&erika Serikat >ridkin SK dkk dkkdkk. dkk. &ene&ukan &ene&ukan $ahwa infeksi #S! &a'oritas terjadi pada ka%anan &as'arakat ku%it hita& denan sosio8ekono&i sosio8ekono&i rendah.= )a% ini &unkin dapat dije%askan o%eh adan'a faktor eksoen %e$ih &enonjo%. Pada kondisi sosioekono&i rendah denan hiiene %inkunan $uruk, ke&unkinan persinunan antara $akteri satu denan 'an %ain &enjadi %e$ih $esar sehina, terjadi pe%uan transfer enetik *0ia p%as&id dan transposon+ antara $akteri satu denan 'an %ain &enjadi %e$ih $esar.=,= >ridkin SK dkkdkk. dkkdkk. jua jua &ene&ukan $ahwa infeksi #S! di ko&unitas tern'ata %e$ih $an'ak terjadi pada indi0idu indi0idu ku%it ku%it hita& $eru&ur $eru&ur kuran kuran dari 2 tahun. tahun. )a% ini ke&udian ke&udian dikaitkan dikaitkan denan aspek peja&u. Pada usia kuran dari 2 tahun, status st atus i&un &asih rendah. oran G4 dkkdkk. dkkdkk. pada pada pene%itian 'an di%akukan pada pasien dari ko&unitas 'an &asuk di == unit awat awat darura daruratt di !&erik !&erikaa Serika Serikatt &enda &endapat patkan kan $ahwa $ahwa $akter $akterii patoe patoen n resist resisten en 'an 'an ter$an ter$an'a 'ak k dite&ukan ada%ah #S!. akteri #S! dite&ukan pa%in $an'ak pada sediaan 'an dia&$i% dari &anifest &anifestasi asi infeksi infeksi $erupa $erupa a$ses, a$ses, disusu% disusu% denan denan infeksi infeksi spontan spontan %ain 'an tidak diketahui diketahui faktor faktor presipitasin'a. Pada Pada penderit penderitaa )I, )I, infeksi infeksi #S! han'a diju&pai kuran %e$ih %e$ih ; popu%asi popu%asi.. Pada Pada pekerja kesehatan, ho&oseksua%, indi0idu 'an 'an te%ah &enkonsu&si anti$iotikaanti$iotik anti$iotikaanti$iotik se$e%u&n'a, infeksi #S! diju&pai se1ara $erturutan pada ;, ;, dan 3; popu%asi. = Pada studi terdahu%u didapatkan insidens $akteri penhasi% (S5 1ukup tini se$aai pen'e$a$ infeksi di ko&unitas. aiio 4# dkkdkk. dkkdkk. &ene&ukan &ene&ukan ; pasien denan ku%tur urin dan darah 'an &e&i%iki iso%at $akteri penhasi% (S5 $erasa% dari ko&unitas. Se$aian $esar su$jek pene%itian denan $akteri penhasi% (S5 ada%ah wanita denan infeksi sa%uran ke&ih 'an &e&i%iki riwa'at $ero$at ke k%inik ru&ah ru&ah sakit sakit atau atau ke pusat pusat pe%a' pe%a'ana anan n pri&e pri&err se$aa se$aaii pasien pasien rawat rawat ja%an. ja%an. =L >aktor >aktor endoen endoen terjadi peru peru$a $aha han n
kara karakt kter eris isti tik k
$akt $akter erii
%e$i %e$ih h
&enon enonjo jo%, %,
&en &enin ina att
adan adan' 'a
ke&u ke&un nki kina nan n
tera terapi pi
anti$iotikaanti$iotik 'an anti$iotikaanti$iotik 'an tidak di$erikan se1ara tepat una. una.
<&2&:&
:&:&2&: aktor Risiko In%eksi *akteri Resisten +ntibiotika+ntibiotik +ntibiotika+ntibiotik di di Rumah Sakit
Penunaan anti$iotikaanti$iotik anti$iotikaanti$iotik tidak tidak tepat &erupakan su&$er &asa%ah terjadi &utasi endoenik pada $akteri 'an akhirn'a akhirn'a &en'e$a$kan &en'e$a$kan ti&$u% $akteri $erkarakteristik $erkarakteristik $aru 'an 'an resisten terhadap $er$aai jenis anti$iotika anti$iotikaanti$iotik anti$iotik..=? Penunaan instru&en instru&en &edis, seperti kateter urin, naso-gastric tube */GT+, continuous ambulatory peritoneal dialysis *"!PD+ da%a& janka %a&a jua &erupakan faktor risiko terjadi paparan infeksi $akteri patoen resisten. = D# Pseudomonas kerapka%i dihu$unkan denan infeksi nosoko&ia%. !nka resistensi Pseudomonas spp terhad terhadap ap anti$iotika anti$iotikaanti$iotik anti$iotik $eta8%akta& pada indi0idu rawat inap 1ukup tini. Tinin'a anka penunaan anti$iotikaanti$iotik anti$iotikaanti$iotik $eta8%akta& $eta8%akta& dan kekerapkan Pseudomonas se$aai infeksi nosoko&ia% &enje &enje%as %askan kan karakt karakteri eristi stik k Pseudomona $aru,, se$a se$aa aii D# D# Pseudomonas.29 Pene%itian iraaia Pseudomonass spp $aru dkkdkk. dkk dkk. pada pada %i&a ru&ah sakit di Den&ark dan se$uah ru&ah sakit di Is%andia &endapatkan 39; iso%at #S( pada pasien rawat inap ke&udian dikaitkan jua denan penunaan instru&en &edis. 2= S&ith T5 pada dua %aporan kasus &enenai infeksi #S!, &ene&ukan kesa&aan pada dua indi0idu 'an di%aporka di%aporkan, n, keduan'a keduan'a ter1atat ter1atat se$aai se$aai penuna penuna 0anko&i 0anko&isin sin janka %a&a, penuna penuna a%at peritone peritonea% a% dia%isis, pasien dia$etes &e%itus denan infeksi pada peritoneu&. 22
13
<&2&$&
:&:&2&$ Pemilihan +ntibiotika+ntibiotik +ntibiotika+ntibiotik pada pada *akteri Resisten +ntibiotika+ntibiotik
Saat Saat ini anti$i anti$ioti otik k pi%ih pi%ihan an 'an 'an diuna diunakan kan untuk untuk terapi terapi pada pada infeks infeksii #S! #S! ada%ah ada%ah 0anko 0anko&i &isin sin,, 23,2 teikop%anin, %ine6o%id, 1efto$ipro%. 23,2 anko&isin &erupakan anti$iotika anti$iotikaanti$iotik anti$iotik 'an 'an dihasi%kan o%eh Streptomyces orientalis , $ersifat $akterisida% kuat untuk staF%okokus dan $ekerja pada taret dindin se% 23,2 $akteri.23,2 Kasus Kasus #S! perta&a perta&a dite&uka dite&ukan n di 4epan. 4epan. Dikatakan Dikatakan $ahwa $ahwa kasus Staphylococcus aureus resisten terhadap 0anko&isin &asih jaran. Tinkat resistensi 'an diju&pai &asih $erada pada taraf
intermediea intermedieate te , sehina $an'ak ah%i &en'e$ut se$aai )ancomycin ancomycin /ntermidi /ntermidiate ate Staphylo Staphylococcu coccuss aureus aureus
*IS!+. aor Y dkkdkk. dkkdkk. pada pada tahun 299 &ene&ukan &ene&ukan insidens IS! se$esar ; dari iso%at 'an 'an dia&$i% dari ku%tur darah pada se$uah ru&ah sakit di tinkat terst ter stier ier di She$a edi1a% "enter, Israe%. Pada tahun 299 han'a di%aporkan e&pat $uah kasus denan infeksi #S! denan po%a enetik &en'erupai &en'erupai po%a enetik pada )ancomycin Resistant Enterococci *#(+. e%u& dapat dije%askan sepenuhn'a &enenai &ekanis&e $aai&ana terjadin'a peru$ahan enetik dan $ioki&iawi pada Staphylococcus sta+lo%o%us aureus &enjadi resisten terhadap 0anko&isin. 0anko&isin.2 )ina saat ini $e%u& dite&ukan drug o( choice pada kasus infeksi #S!. en enua uan n dkkdkk. pada %aporan kasus &en'e$ut &en'e$utkan kan $ahwa $ahwa pe&$erian pe&$erian ko&$inasi ko&$inasi 0anko&s 0anko&sin in dan i&ipene& &e&$eri hasi% 1ukup $aik. 2 !nti$iotika!nti$iotik !nti$iotika!nti$iotik o%onan oCa6o%indinon &unkin dapat dipikirkan se$aai sa%ah satu a%ternatif peno$atan #S!. D# Pseudomonas &erupakan $akteri ra& neatif 'an &e&produksi $eta%akta&ase. er$aai kepust kepustaka akaan an dan para para ah%i ah%i &asih &asih $erkes $erkesi& i&pu% pu%an an $ahwa $ahwa kepek kepekaan aan anti$iotikaanti$iotik anti$iotikaanti$iotik o%onan &erop &eropene ene& & dan i&ipe i&ipene& ne& &asih &asih tini tini terhad terhadap ap 2R Pseudomonas , sehina diunakan da%a& peno$atan infeksi nosoko&ia% dise$a$kan Pseudomonas spp.= Kepe Kepeka kaan an (S5 (S5 &asi &asih h ter tero% o%on on 1uku 1ukup p tin tini i terh terhad adap ap anti$iotikaanti$iotik anti$iotikaanti$iotik o%onan kar$apene&, kuino%on, 1efta6idi&, pipera1i%%in8ta6o$a1ta&. Sehina kar$apene& &asih se$aai terapi pi%ih pi%ihan an pada pada kasus kasus indi0i indi0idu du denan denan infeks infeksii (S5. (S5. Pe&$er e&$erian ian anti$iotikaanti$iotik denan denan anti$eta anti$eta %akta&ase, seperti su%$ata&, ta6o$a1ta& dan asa& k%a0u%anat jua &erupakan terapi pi%ihan 'an dapat di$erikan pada (S5. =
< &: &
erapi +ntibiotika+ntibiotik +ntibiotika+ntibiotik berbasiskan berbasiskan Pedoman enurut 9okasi In%eksi
eriku erikutt pedo& pedo&an an pi%iha pi%ihan n anti$iotikaanti$iotik e&pi e&piri riss $er$ $er$as asis is &en enur urut ut %okas %okasii infeks infeksii 'an 'an te%ah te%ah dipu$%ikasi.
Tabel * *.. Pilihan antibiotikaantibiotik empiris empiris menurut lokasi infeksi o 1
Fokus infeksi Pneuonia
Pilihan antibiotikaantibiotik -
Beta lakta (seotaksi! setriakson! setriakson!
14
kounitas "
apisilin sulbakta) P2H, aFitroisin atau atau Guor Guorok okui uino nolon lon (unt (untuk uk pasi pasien en aler alergi gi penis penisili ilin! n! direk direkoe oenda ndasik sikan an Guorokuinolon respirasi dan aFtreona) -
Hntuk Hntuk inek ineksi si Pseudomonas! Pseudomonas! gunakan beta lakta antipneuokokal! antips tipseu eudo doo ona nas s (pip (piper era acill illin$ in$ taFobacta! ceepi! iipene! atau eropen eropene) e) plus siproGoks siproGoksasin asin atau atau levoGoksasin (9&/ g) ATAH beta eta lakta kta ter tersebu sebutt di tab taba ah ainoglikosida dan aFitroisin ATAH betaβ lak lakta ta ters ersebut ebut ta tabah bah aino ainogli gliko kosid sida a dan Guoro Guoroku kuino inolon lon antipneuokokal (untuk pasien alergi penisilin! direkoendasikan aFtr aFtreon eona a seba sebagai gai pengga pengganti nti beta beta lakta)
-
"
Pneuonia nosokoial "4
Pada >R,A dari kounitas! ditabah vankoisin atau lineFolid
,ealosporin antipseudoonas (ceepi! cetaFidi) ATAH karbapene antipseudoonas (iipene! eropene) ATAH beta lakt lakta a5p 5pen engh gha aba batt beta beta lakt lakta aas ase e (piperasilin (piperasilin taFobacta) P2H, @luo @luorrokui okuino nollo antips tipseu eudo doo on nas (siproG (siproGoksa oksasin sin atau atau levoGoksa levoGoksasin) sin) ATAH ainog ainoglik likosi osida da (aik (aikasi asin! n! genta gentaisi isin! n! tobraisin) P2H, 2ineFolid atau vankoisin
%
neksi intraabdoen kounitas %/
-
ip ipen ene e$c $cil ilas asta tati tin! n! er eropen opene e!! doripene! ertapene atau piperasilin taFobacta
-
#ob obina inasi cee ceep pi! i! ce cetaF taFidi idi!! siproGoksasin! atau levoGoksasin P2H, etronidaFol
15
8
&
'
neksi intraabdoen nosokoial %/ neksi kulit dan 3aringan lunak%1
neksi saluran keih%"
-
#arbapene! piperasili taFobacta Eika peta kuan lokal enun3ukkan insiden >R,A tinggi- vankoisin
Purulen- vankoisin! lineFolid on purulen-
Piperasilin vankoisin
taFobacta
plus
-
#lindaisin atau etronidaFol P2H, ainoglikosida atau Guorokuinolon
-
ipene atau ertapene
eropene
atau
-
,eota:i P2H, klindaisin
etronidaFol
atau
-
,ealosporin generasi %
-
@luorokuinolon levoGoksasin
-
beta lakta5penghabat laktaase anti Pseudoonas
-
#arbapene
(siproGoksasin
dan beta
dengan atau tanpa ainoglikosida 9
neksi susunan sara pusat %%
Iankoisin plus sealosporin generasi %
neksi terkait kateter intravaskular %8
,ealosporin generasi 8! karbapene! beta lakta5 penghabat beta laktaase dengan atau tanpa ainoglikosida Pada layanan kesehatan prevalensi >R,A tinggivankoisin
dengan ditabah
6&
=& =&1&
:&$ Resusitasi +.al dan Penan4anan In%eksi :&$&1 Resusitasi Inisial
Peni%aian he&odina&ik awa% $erdasarkan pe&eriksaan Fsik, tanda 0ita%, tekanan 0ena sentra%, dan produksi urin pada u&u&n'a aa% &endeteksi hipoksia jarinan %o$a% 'an persisten. -%eh karena itu diupa'akan stratei resusitasi 'an %e$ih deFnitif &enunakan &anipu%asi preload dan a(terload serta
16
&e&per$aiki kontrakti%itas jantun untuk &en1apai kesei&$anan antara hantaran oksien siste&ik dan ke$utuhan oksien.3 #esusitasi di%akukan seera pada pasien renjatan septik. #enjatan septik da%a& ha% ini dideFnisikan se$aai hipotensi persisten sete%ah pe&$erian 1airan inisia% atau konsentrasi %aktat darah R &&o%B5. 3 Peninkatan konsentrasi %aktat seru& &enandakan adan'a hipoperfusi jarinan pada pasien $erisiko 'an tidak &ena%a&i hipotensi. erikut ada%ah taret resusitasi inisia% se%a&a ja& perta&a:
Tekanan 0ena sentra% * central venous pressure , "P+ L8=2 &&) Tekanan arteri rerata *mean arterial pressure , !P+ R &&) 4u&%ah urin R 9, &5BkBja& S10-2 atau S0-2 &asin8&asin R 9; atau R ; Taret !P %e$ih dipi%ih di$andinkan taret tekanan darah sisto%ik karena %e$ih &ena&$arkan a&$an autore%ukosasi a%iran darah ke oran. ekanis&e autore%ukosasi pada oran jantun, inja%, dan siste& saraf pusat teranu pada !P H 9 &&), &aka dipi%ih taret !P R &&) untuk &enja&in perfusi oran. 3 Pada pasien denan hipertensi kronik, di$utuhkan !P %e$ih tini untuk &en1apai perfusi oran 'an adekuat.3L Pada pasien da%a& 0enti%asi &ekanik, anuan po&pa 0entrike%, tekanan a$do&en 'an &eninkat, atau disfunsi diasto%ik, taret "P direko&endasi %e$ih tini, 'akni =28= &&). 3 Protoko% early goal-directed therapy *(GDT+ *Ga&$ar =3+ ter$ukti &a&pu %aksana serta &eninkatkan kesintasan pasien renjatan septik pada suatu studi a1ak terkontro%. (GDT $erhasi% &enurunkan &orta%itas 2L hari dan se1ara siniFkan &e&per$aiki %uaran $i%a di%aksanakan sedini &unkin. 3? orta%itas aki$at ko%aps kardio0asku%ar &endadak ter$ukti %e$ih ke1i%. i%a ko%aps kardio0asku%ar dapat dihindari, ke$utuhan 0asopresor, 0enti%asi &ekanik, dan pe&asanan kateter arteri pu%&ona% jua akan $erkuran.3 Studi prospektif se%a&a 2 tahun di unit awat darurat se$uah ru&ah sakit di !&erika Serikat terhadap = pasien sepsis $erat dan renjatan septik, (GDT ter$ukti &enurunkan &orta%itas ?;. 9 Pada (GDT di%akukan resusitasi aresif dini ditujukan untuk &en1eah terjadi kerusakan siste&ik ire0ersi$e%. Pasien &enja%ani (GDT %e$ih sedikit &e&er%ukan 0enti%asi &ekanik &eskipun terapi 1airan %e$ih aresif da%a& ja& perta&a. )a% ini dapat dije%askan denan penurunan I58L dihu$unkan denan kejadian acute lung in&ury *!5I+. I58L &enurun se1ara siniFkan da%a& =282 ja& pada pasien 'an &enja%ani (GDT.= )ipoksia %o$a% jarinan, se%ain &enjadi sti&u%us terjadi sindro& respon inQa&asi siste&ik, jua $erkontri$usi &en'e$a$kan akti0asi endote% dan &enanu kesei&$anan ho&eostasis antara koa%ukosasi, per&ea$i%itas 0asku%ar, dan tonus 0asku%ar. ekanis&e ini &enaki$atkan keaa%an &ikrosirku%asi, hipoksia jarinan refrakter, dan disfunsi oran. Ketika terapi awa% tidak ko&prehensif, proresi akan terjadi dan tata %aksana he&odina&ik aresif serta terapi %ain akan tidak efektif atau &a%ah &e&$aha'akan. 3 oal-directed therapy 'an di%aksanakan pada stadiu& awa% dari sepsis $erat dan renjatan septik &e&$erikan keuntunan janka pendek dan janka panjan se1ara siniFkan.
17
Keuntunan ini dise$a$kan karena identiFkasi pasien risiko tini aa% kardio0asku%ar dan inter0ensi untuk &e&u%ihkan kesei&$anan antara hantaran dan ke$utuhan oksien di%akukan %e$ih dini. 3
*abar 1. Protokol early goaldirected therapy 8" CIP central venous pressure! >AP mean arterial pressure! ,cv;" superior vena cava o!ygen saturation
Da%a& ja& perta&a resusitasi sepsis $erat atau renjatan septik, $i%a taret S10 -2 atau S0 -2 tidak ter1apai &eskipun "P sudah &en1apai taret, direko&endasi pe&$erian transfusi pac%ed red blood cell *P#"+ untuk &en1apai he&atokrit R 39; danB atau infus do$uta&in *&aksi&u& 29 BkB&enit+.3 eskipun protoko% (GDT 'an &enunakan tekanan 0ena sentra% dan S10-2 se$aai para&eter resusitasi te%ah diteri&a $aik se$aai pedo&an protoko% resusitasi pasien sepsis denan anuan he&odina&ik, tia pene%itian $esar 'an dipu$%ikasi pada tahun 29= dan 29=, 'akni Pro"(SS, !#IS( dan ProISe, &enunjukkan tidak terdapat keunu%an pe&antauan resusitasi denan &enunakan "P dan S10 -2 pada se&ua pasien denan renjatan septik 'an te%ah &eneri&a anti$iotik dan resusitasi 1airan denan adekuat. Denan didasarkan pada $ukti $aru terse$ut, SS" &e&per$aharui ke%o&pok tindakan resusitasi seperti 'an dapat di%ihat pada %a&piran 3.
18
Tabel /a. 0ekomendasi masalah-masalah infeksi3/
resusitasi
aal
dan
. 0esusitasi aal 1. 2akukan resusitasi terukur sesuai protokol pada pasien sepsis dengan tanda hipoperusi 3aringan (dide7nisikan sebagai hipotensi enetap setelah peberian cairan a?al atau kadar laktat darah J 8 ol52). Target selaa ' 3a pertaa resusitasia. CIP $1" 0g b. >AP J '& 0g c. Produksi urin J /!& 25kg53a d. ,aturasi oksigen vena sentral (vena kava superior) 9/= atau vena capuran '&= (1C) ". Target resusitasi pada pasien dengan peningkatan kadar laktat adalah enoralkan kadar laktat ("C)
Beberapa pedoan klinis dapat dipakai untuk enilai kecukupan perusi antara lain >AP! ?aktu pengisian kapiler noral! tidak tapak kulit berbintik (s"in mottling)! ekstreitas hangat dan kering! nadi perier teraba dengan baik! perbaikan kesadaran pasien seperti sebelu ter3adi sepsis! produksi urin /!& 25kg53a. Pada daerah di ana peantauan perusi dengan enggunakan alat invasi dan kadar laktat asih en3adi kendala! peantauan kecukupan perusi terutaa dilakukan dengan engandalkan peeriksaan >AP. >AP didapatkan dari (tekanan sistolik K " tekanan diastolik)- %. >eskipun perusi 3aringan adekuat banyak ter3adi pada tekanan darah arteri sistolik 4/ 0g! pada beberapa pasien perusi 3aringan dapat berlangsung secara adekuat pada tekanan darah arteri yang lebih rendah. Di sisi lain! pencapaian tekanan darah arteri noral tidak selalu berhubungan dengan perusi 3aringan adekuat. 8% Resusitasi perlu dilakukan dengan enggunakan protokol yang telah distandarisasi yakni protokol 6*DT dengan penekanan pada aspek kecukupan perusi 3aringan! tidak seata$ata pada stabilisasi heodinaik sa3a (*abar 1). Penelitian ProC6,, enun3ukkan bah?a resusitasi cairan secara adekuat dan penilaian klinis kecukupan sirkulasi segera setelah pengenalan dini sepsis erupakan okus utaa tata laksana
19
sepsis untuk enurunkan ortalitas pasien sepsis berat dan ren3atan septik. 88 . Penapisan terhadap sepsis dan peningkatan layanan 1. 2akukan penapisan rutin pada pasien sakit kritis yang berpotensi terineksi en3adi sepsis berat agar ipleentasi terapi dapat dilakukan lebih a?al (1C) ". Hpayakan perbaikan layanan tata kelola sepsis berat berdasarkan prosedur yang diatur oleh ruah sakit (H*)
Penapisan dini terhadap pasien sepsis berat dapat enggunakan perangkat seperti tercantu pada 2apiran 1. 4. +iagnosis 1.
Peeriksaan kultur yang tepat dilakukan sebelu eulai terapi antiikroba (1C). Darah setidaknya " set botol (aerob dan anaerob) sudah harus diabil sebelu terapi antiikroba. ,atu set diabil perkutan dan satu lagi diabil elalui akses vena! kecuali akses vena tersebut terpasang 8 3a (1C).
2.
*unakan peeriksaan 1!% beta$D$glucan ("B)! atau peeriksaan antibodi annan dan anti$annan ("C) 3ika tersedia! pada kondisi diana kandidiasis invasi erupakan diagnosis banding penyebab ineksi.
3.
*unakan peeriksaan pencitraan segera untuk suber ineksi yang potensial (H*).
denti7kasi ikroorganise penyebab sepsis berguna untuk engkon7rasi diagnosis sepsis dan eandu terapi antiikroba. denti7kasi ikroorganise di3adikan dasar untuk terapi epiris bagi pasien sepsis dengan dugaan okus ineksi pada kasus serupa. Hntuk keperluan kultur! sapel darah! cairan! atau 3aringan dari tepat ineksi yang dicurigai perlu diabil dala kondisi aseptik. Punksi lubal dapat dipertibangkan untuk diker3akan pada pasien sepsis dengan o kcus ineksi yang belu 3elas. Diprioritaskan pengabilan " set kultur aerob. #ultur anaerob perlu dilakukan terutaa bila terdapat indikasi tertentu! yakni pada pasien keganasan! kelainan heatologi! transplantasi organ! ri?ayat pebedahan saluran cerna! obstetri kc! ginekologi! obstruksi saluran cerna! diabetes el litus! post pasca$ splenektoi! penggunaan obat sitostatika! kortikosteroid! abses yang tidak didrainase. Prosedur yang direkoendasikan untuk pelaporan kultur darah adalah segera setelah sebuah tes t dinyatakan positi oleh instruent kultur darah atau etode anual! inorasi hasil
20
positi ini harus segera diinorasikan kepada klinisi yang enangani pasien tersebut. Pe?arnaan *ra harus dilakukan pada kultur darah yang positi tersebut. 0asil pebacaan pe?arnaan gra serta orologinya segera dilaporkan kepada klinisi yang enangani pasien tersebut. Dian3urkan penyapaian inorasi 3uga dilakukan secara langsung kepada klinisi5dokter yang enangani pasien tersebut! tidak hanya en3a?ab elalui dokuentasi tertulis (atau interpretasi tertulis) atau input siste ruah sakit. 0al ini untuk eastikan klinisi5 dokter yang era?at pasien eiliki inorasi data yang tepat dan dapat digunakan untuk elakukan pera?atan yang sesuai target atau tu3uan. ,e3alan dengan hal tersebut! ruah sakit harus terus encari u3i diagnosis yang tepat untuk identi7kasi organise dan elakukan test kepekaan antibiotik! yang hasilnya dapat dilaporkan kepada klinisi sehingga dapat ebantu para klinisi untuk eberikan terapi antibiotik yang tepat5sesuai target. Bila sarana kultur ikrobiologi tidak tersedia! sapel tetap perlu diabil untuk analisis visual atau ikroskopik. Pe?arnaan *ra harus dilakukan sebagai sarana deteksi dini. nterpretasi peeriksaan *ra eerlukan keterapilan tersendiri. Bila dicurigai ter3adi ineksi parasit! dilakukan u3i laboratoriu spesi7k (isal analisis darah tebal untuk diagnosis alaria). 0asil u3i ikrobiologi perlu secepatnya dikounikasikan kepada klinisi. +. Terapi antimikroba 1. Antiikroba intravena yang eekti diberikan dala ?aktu satu 3a se3ak diagnosis ren3atan septik (1B) dan sepsis berat tanpa ren3atan (1C)! sebagai target terapi. ". a. Terapi antiineksi epiris a?al dapat berupa satu atau lebih obat yang eiliki aktivitas terhadap seua patogen yang ungkin (bakteri dan5atau 3aur atau virus) dan 3uga eiliki keapuan penetrasi dala konsentrasi adekuat ke dala 3aringan yang diduga en3adi suber ineksi (1B). b. Re3ien antiikroba yang diberikan harus dinilai setiap hari untuk elihat keungkinan deeskalasi (1B). %. *unakan kadar prokalsitonin rendah atau bioarker lain yang serupa untuk ebantu klinisi enghentikan terapi antibiotik epiris pada pasien yang a?alnya eiliki tapilan klinis sepsis! naun ternyata tidak eiliki bukti ineksi ("C). 8. a. Terapi epiris kobinasi digunakan untuk pasien neutropenia dengan sepsis berat ("B) dan untuk pasien yang sulit diterapi karena adanya patogen resisten terhadap banyak obat seperti Acinetobacter dan Pseudomonas spp. ("B). Hntuk pasien tertentu dengan ineksi berat disertai kegagalan napas dan ren3atan septik karena baktereia P# aeruginosa diberikan terapi kobinasi beta$lakta spektru luas dengan
21
ainoglikosida atau Guorokuinolon ("B). Hntuk pasien ren3atan septik karena baktereia $treptococcus pneumoniae diberikan terapi kobinasi beta$lakta dan akrolid ("B). b. Terapi epiris kobinasi sebaiknya tidak diberikan lebih dari %$& hari. Deeskalasi harus segera dilakukan sesudah pathogen de7nit diketahui ("B). &. 2aa terapi antiikroba sebaiknya 9$1/ hari peberian lebih laa terutaa pada pasien$pasien dengan respons klinis labat! okus ineksi tidak dapat didrainase! baktereia $# aureus beberapa ineksi 3aur dan virus atau de7siensi iun! terasuk neutropenia ("C). '. Terapi antivirus diulai sea?al ungkin pada pasien dengan sepsis berat atau ren3atan sepsis dengan penyebab virus ("C). 9. Antiikroba tidak diberikan pada pasien dengan kondisi inGaasi berat yang terbukti bukan disebabkan oleh nonineksi (H*).
Cukup 3elas CIP central venous pressure 6*DT early goaldirected therapy >AP mean arterial pressure ProC6,, Protocol%ased Care &or 'arly $eptic $hoc"
=&2&
:&$&2 Kontrol Sumber In%eksi
Pada kasus $edah, infeksi dapat terjadi se$e%u& &aupun sete%ah pe&$edahan, $ahkan dapat pu%a terjadi pada pasien 'an tidak &enja%ani atau tidak &e&$utuhkan tindakan pe&$edahan. Tindakan $edah tepat waktu, denan &e%akukan penenda%ian su&$er infeksi 7source control8 &erupakan 1ara ter$aik untuk &enekan respons peradanan $er%e$ihan. Penenda%ian su&$er infeksi atau source control &erupakan se&ua $entuk upa'a 'an di%akukan untuk &enhi%ankan su&$er infeksi, &enenda%ikan konta&inasi 'an sedan $er%ansun dan &ene&$a%ikan anato&i serta Fsio%oi seperti kondisi pre&or$id. >okus infeksi 'an &e&er%ukan tindakan penenda%ian su&$er infeksi, antara %ain: 8
!$ses intra8a$do&en
Perforasi oran astrointestina%
Iske&ia usus
Ko%anitis
Pie%onefritis
Infeksi jarinan %unak disertai nekrosis
(&pie&a
!rtritis septik
22
>raktur ter$uka
Infeksi kaki dia$etik
Penenda%ian su&$er infeksi harus senantiasa &e&perhatikan $e$erapa faktor $erikut:
Ketidakpastian dianostik
Sta$i%itas Fsio%oi
Kondisi kesehatan pre&or$id
Inter0ensi $edah se$e%u&n'a
Ketera&pi%an dan pena%a&an ah%i $edah
Waktu operasi * timing +
Ketersedian fasi%itas pendukun
!dapun prinsip uta&a penenda%ian su&$er infeksi terdiri atas 3 UDV, 'aitu: 3 =. Drainase a$ses. Ter$entukn'a a$ses akan &eniso%asi su&$er infeksi dari sirku%asi siste&ik, seka%ius &enha&$at &asukn'a se% i&un dan anti&ikro$a. Drainase &e&fasi%itasi ja%an ke%uar isi a$ses sehina proses inQa&asi $eransur $erkuran.
ebridement jarinan non 0ita% atau terinfeksi. 4arinan non 0ita% dan $ekuan darah &erupakan &edia
'an $aik untuk pertu&$uhan &ikrooranis&e. Disa&pin itu, $enda asin *i&p%an+ &eninkatkan risiko terjadi infeksi. ebridement ada%ah proses &e&$uan jarinan non 0ita%, ter&asuk $enda asin *i&p%an+ 'an dapat &e&i1u pertu&$uhan &ikrooranis&e. 3. Terapi deFnitif untuk &ene&$a%ikan anato&i dan funsi. Tujuan uta&a terapi deFnitif ada%ah &ene&$a%ikan funsi denan risiko pa%in &ini&a%. Tindakan ini di%akukan denan tetap &enantisipasi ke$utuhan rekonstruksi di ke&udian hari. -perasi u%an *reoperasi+ sedapat &unkin ditunda sa&pai terjadi reso%usi dari se%uruh ko&p%ikasi.
=&2&1&
:&$&2&1 !aktu indakan
23
Se&ua aspek penenda%ian su&$er infeksi harus dikerjakan denan pe&i%ihan waktu * timing + 'an tepat. Se1ara u&u&, prinsip 'an dipakai ada%ah se&akin 1epat se&akin $aik. /a&un de&ikian, urensi tindakan ditentukan o%eh peru$ahan kondisi k%inis pasien.
=&2&2&
:&$&2&2 Komplikasi
Ko&p%ikasi penenda%ian su&$er infeksi serinka%i &erupakan ko&$inasi dari kesa%ahan teknis dan faktor %oka% 'an &enanu proses pen'e&$uhan. Kontro% drainase dan Fstu%asi serta pe&$erian dukunan nutrisi 'an $aik &erupakan kun1i sukses da%a& upa'a ini.
Tabel /b. 0ekomendasi resusitasi aal dan masalah-masalah infeksi 3/ 5. Kontrol sumber infeksi 1. Diagnosis anatois spesi7k yang eerlukan kontrol suber ineksi segera dicari didiagnosis dan disingkirkan! 3ika eungkinkan intervensi untuk kontrol suber ineksi dilakukan dala 1" 3a pertaa sesudah diagnosis dibuat (1C). ". Eika nekrosis peripankreatik yang terineksi diidenti7kasi sebagai potensial suber ineksi! intervensi de7niti paling baik ditunda sapai batas 3aringan viabel dan nonviabel terbentuk ("B). %. #etika kontrol suber ineksi diperlukan pada pasien sepsis berat! lakukan intervensi dengan dapak cedera 7siologi inial (contoh- drainase perkutan lebih baik daripada drainase bedah untuk abses) (H*). 8. Eika alat akses intravaskular dianggap sebagai suber dari sepsis berat atau ren3atan septik! alat tersebut sebaiknya segera dikeluarkan sesudah alat akses vaskular yang baru dipasang (H*).
Pada kasus sepsis berat yang ebutuhkan kontrol suber ineksi! Lkelopok tindakanM (bundle) resusitasi perlu dilakukan dala ' 3a pertaa (Tabel ' 9 dan 2apiran 1)! dilan3utkan dengan kontrol suber ineksi dala 1" 3a pertaa.
24
F. Pen#egahan infeksi 1. a. Dekontainasi oral selekti dan dekontainasi digesti selekti sebaiknya dilakukan dan diinvestigasi sebagai etode untuk enurunkan insidens IAP ("B). b. #lorheksidin glukonat oral digunakan sebagai suatu bentuk dekontainasi oral untuk enurunkan risiko IAP pada pasien CH dengan sepsis berat ("B). CH intensive care unit IAP ventilatorassociated pneumonia
Tabel /6. Kelompok tindakan resusitasi 3/ Terpenuhi dalam 3 )am 1.
Hkur kadar laktat
2.
Pengabilan kultur antibiotikaantibiotik
3.
Peberian antibiotikaantibiotik spektru luas
4.
Peberian kristaloid %/ 25kg untuk hipotensi atau laktat 8 ol52
darah
sebelu
peberian
Terpenuhi dalam / )am 5.
Peberian vasopresor (untuk hipotensi yang tidak berespon s terhadap resusitasi cairan a?al) untuk epertahankan >AP J '& 0g
6.
Eika hipotensi arteri enetap ?alaupun resusitasi volue telah diker3akan (ren3atan septik) atau laktat a?al J 8 ol52 (%' g5d2)-
7.
-
Hkur CIP J 0g
-
Hkur ,cv;" J 9/=
Hkur kebali kadar laktat 3ika terdapat peningkatan kadar laktat dengan target kadar laktat noral
CIP central venous pressure >AP mean arterial pressure ,cv;" superior vena cava o!ygen saturation
>& >&1&
ata 9aksana 5emodinamik dan erapi Penun'an4 :&<&1 erapi airan
Pada fase awa% sepsis terjadi fase hipo0o%e&ik hipodina&ik. -%eh karena itu diper%ukan resusitasi 1airan 'an adekuat.= )ipo0o%e&ia terjadi karena pena&$ahan 0o%u&e 1airan intersti stia% karena ekstra0asasi
25
1airan, sehina a%iran darah $a%ik 0ena $erkuran. Penantian 0o%u&e pada pasien renjatan septik akan &e&per$aiki funsi jantun dan hantaran oksien se1ara siniFkan, denan de&ikian &eninkatkan perfusi jarinan dan &enhentikan &eta$o%is&e anaero$. 3 Pe&$erian 1airan di%akukan denan pe&antauan &e%a%ui kateter 0ena sentra%. Taret "P R L &&) *R =2 &&) $i%a da%a& 0enti%asi &ekanik+.3 luid challenge ada%ah pe&$erian 1airan intra0ena da%a& ju&%ah $an'ak da%a& waktu sinkat denan
pe&antauan ketat untuk e0a%uasi respons pasien seka%ius &enhindari terjadi ede&a paru. erikan fuid challenge =999 &5 krista%oid atau 399899 &5 ko%oid da%a& waktu 39 &enit. Pe&$erian 1airan %e$ih
$an'ak dan %e$ih 1epat diper%ukan pada hipoperfusi jarinan 'an diinduksi sepsis. eskipun pen'e$a$ takikardia pada pasien sepsis &u%tifaktor, penurunan %aju nadi sete%ah resusitasi 1airan &enandakan per$aikan 0o%u&e intra0asku%ar. luid challenge ini disarankan untuk tetap di$erikan se%a&a didapatkan per$aikan he&odina&ik . Ke1epatan pe&$erian 1airan harus diturunkan $i%a tekanan penisian jantun &eninkat tanpa diikuti per$aikan he&odina&ik. 3 Se$aai perti&$anan, pada fase sepsis %e$ih $erat, hipotensi akan %e$ih refrakter terhadap pe&$erian 1airan. L Derajat deFsit 0o%u&e intra0asku%ar pada pasien sepsis $erat $er0ariasi. Karena 0enodi%atasi dan ke$o1oran kapi%er 'an terus $er%ansun, se$aian $esar pasien &e&er%ukan resusitasi 1airan 'an aresif se%a&a 2 ja& perta&a. /nput akan %e$ih $esar di$andinkan output , sehina rasio input; output tidak $er&anfaat untuk &eni%ai ke$erhasi%an resusitasi 1airan da%a& waktu terse$ut. 3 #esusitasi 1airan disarankan &enunakan ko%oid a%a&i atau artiFsia% atau krista%oid. Karena 0o%u&e distri$usi %e$ih $esar pada 1airan krista%oid, resusitasi denan krista%oid &e&$utuhkan %e$ih $an'ak 1airan di$andinkan ko%oid, denan efek sa&pin ede&a %e$ih $esar.3 Krista%oid 'an $an'ak diunakan antara %ain /a"% 9,?; dan #iner %aktat. Pe&$erian = 5 krista%oid isotonik akan &enekspansi 0o%u&e intra0asku%ar se$an'ak =998299 &5. Ko%oid 'an $an'ak diunakan untuk resusitasi inisia% &e%iputi a%$u&in ; dan hydroxyethyl starch. Satu %iter hydroxyethyl starch &eninkatkan 0o%u&e intra0asku%ar 998=999 &5. Dikatakan $ahwa &orta%itas pada pasien sepsis 'an &enunakan ko%oid tidak &enurun siniFkan. Studi S!>( * Saline versus Albumin luid Evaluation+ &enunjukkan $ahwa pe&$erian a%$u&in a&an dan sa&a efektifn'a denan krista%oid. ? Satu %iter a%$u&in ; &eninkatkan 0o%u&e intra0asku%ar 998=999 &5. !%$u&in 2; diper%ukan untuk &o$i%isasi 0o%u&e ekstra0asku%ar. =99 &5 a%$u&in 2; &ena&$ah 0o%u&e intra0asku%ar 99899 &5 da%a& = ja& sete%ah pe&$erian. Da%a& kasus renjatan septik 'an per&ea$i%itas 0asku%ar &eninkat, peninkatan 0o%u&e akan kuran dari 'an diharapkan.3 Ko&p%ikasi uta&a resusitasi 1airan ada%ah ede&a paru dan ede&a siste&ik. (de&a ini diper&udah denan peninkatan per&ea$i%itas 0asku%ar pada renjatan septik. (de&a jarinan akan &enurani tekanan oksien jarinan karena &enjauhn'a jarak 'an harus dite&puh oksien untuk $erdifusi ke da%a& se%.3
26
Tabel 76a. Tatalaksana bantuan hemodinamik 3/ 8. Terapi #airan untuk sepsis berat 1. Cairan pilihan untuk resusitasi a?al sepsis berat dan ren3atan septik adalah kristaloid (1B) ". Penggunaan cairan koloid hidroksietil starch dihindari untuk resusitasi sepsis berat dan ren3atan septik (1B) %. Pada resusitasi sepsis berat dan ren3atan septik! albuin isoonkotik diberikan ketika pasien ebutuhkan cairan kristaloid dala 3ulah banyak ("C) 8. H3i peberian resusitasi cairan ( (uid challenge) pada pasien sepsis dengan tanda gangguan hipoperusi 3aringan yang dicurigai dala keadaan hipovoleia dilakukan dengan peberian cairan kristaloid inial %/ 2cc5kgBB (albuin isoonkotik dapat diberikan dala 3ulah saa) (1C) &. H3i peberian resusitasi cairan ini dapat dilakukan secara berulang selaa peberian cairan tersebut dapat eperbaiki kondisi heodinaik berdasar paraeter secara dinais (perubahan pulse pressure) variasi stro"e volume) atau secara statis (tekanan arteri! la3u nadi) (H*)
Peilihan cairan kristaloid untuk resusitasi dapat enggunakan raga yang tersedia di setiap ruah sakit dengan peantauan paraeter heodinaik. H3i peberian resusitasi cairan dilakukan dala ?aktu 1&$%/ enit. Peilihan cairan koloid untuk resusitasi sebaiknya dengan albuin &=. Eika tidak tersedia! dapat digunakan 3enis koloid turunan gelatin yang eiliki berat olekul lebih kecil. Tidak dian3urkan enggunakan 3enis hidroksietil starch.
>&2&
:&<&2 /asopresor
Terapi 0asopresor diper%ukan untuk &e&pertahankan perfusi pada kondisi hipotensi 'an &e&$aha'akan n'awa, &eksipun hipo0o%e&ia &asih $e%u& teratasi. Taret penunaan 0asopresor ada%ah &e&pertahankan !P R &&). Di $awah !P terse$ut, &ekanis&e autore%ukosasi dapat tidak $erfunsi, dan perfusi $er$andin %urus denan tekanan darah. Pasien seperti ini &e&er%ukan terapi 0asopresor untuk &en1apai tekanan perfusi &ini&a% dan &e&pertahankan a%iran darah adekuat. Titrasi norepinefrin hina &en1apai !P R &&) ter$ukti &e&pertahankan perfusi jarinan. Kondisi ko&or$id pasien jua per%u &enjadi perti&$anan da%a& &enentukan taret !P pasien. Se$aai 1ontoh, !P &&) &unkin ter%a%u rendah untuk pasien denan hipertensi $erat tidak terkontro% na&un &unkin adekuat untuk pasien usia &uda 'an se$e%u&n'a nor&otensi. 3 #esusitasi 1airan adekuat &erupakan aspek pentin da%a& tata %aksana he&odina&ik pasien renjatan septik dan idea% te%ah ter1apai se$e%u& 0asopresor dan inotropik di$erikan na&un penunaan
27
0asopresor se1ara dini pada pasien denan renjatan$erat serinka%i diper%ukan. 3 )a% ini dikarenakan keter%a&$atan pe&$erian 0asopresor jua $erkaitan denan peninkatan &orta%itas 'an siniFkan. L Pi%ihan 0asopresor inisia% ada%ah norepinefrin dan dopa&in di$erikan &e%a%ui 0ena sentra%. (pinefrin, feni%efrin, dan 0asopres sin tidak direko&endasikan se$aai 0asopresor inisia% pada renjatan septik. Sa&pai saat ini $e%u& ada $ukti 'an &enunu%kan satu jenis kateko%a&in di$andin %ainn'a se$aai 0asopresor. e$erapa studi &enunu%kan ko&$inasi norepinefrin dan dopa&in di$andin epinefrin *aki$at efek sa&pin takikardia, penurunan sirku%asi sp%anknik, dan hiper%akte&ia+ atau feni%efrin. eskipun de&ikian, tidak ada $ukti 'an &enunjukkan epinefrin &en'e$a$kan %uaran %e$ih $uruk. Dopa&in &eninkatkan !P dan 1urah jantun, teruta&a aki$at peninkatan 0o%u&e sekun1up dan %aju jantun. /orepinefrin &eninkatkan !P karena efek 0asokonstriksin'a, denan efek &ini&a% terhadap %aju jantun dan %e$ih &ini&a% %ai terhadap peninkatan 0o%u&e sekun1up di$andinkan dopa&in. )a% ini dise$a$kan efek aonis 88 norepinefrin %e$ih do&inan di$andinkan efek aonis X8 n'a. Keduan'a dapat diunakan se$aai %ini perta&a untuk &enatasi hipotensi pada sepsis. /a&un ke&udian dikatakan $ahwa norepinefrin %e$ih poten di$andinkan dopa&in dan %e$ih efektif &enatasi hipotensi pada kondisi renjatan septik. Dopa&in %e$ih $er&anfaat pada pasien denan penurunan funsi sisto%ik na&un %e$ih serin &en'e$a$kan takikardia dan %e$ih arit&oenik. Se%ain itu dopa&in jua dapat &e&enaruhi respons endokrin &e%a%ui poros hipota%a&us8hipoFsis dan &e&i%iki efek i&unosupresif. 3 (fek positif %ain dari norepinefrin ada%ah &eninkatn'a a%iran darah ke inja% dan denan de&ikian &e&per$aiki $ersihan kreatinin aki$at efek 0asokonstriksin'a 'an %e$ih do&inan di arterio% eferen di$andin arterio% aferen. Seru& %aktat jua &ena%a&i penurunan sehina norepinefrin dini%ai &e&per$aiki oksienasi jarinan. 9 (pinefrin diunakan se$aai pi%ihan da%a& renjatan septik $i%a tekanan darah tidak &e&$eri respon s denan norepinefrin atau dopa&in. (pinefrin &eninkatkan !P denan &eninkatkan indeks jantun, 0o%u&e sekun1up, dan sedikit &eninkatkan resistensi 0asku%ar siste&ik serta %aju jantun. )antaran oksien diper$aiki na&un konsu&si oksien jua &eninkat denan penunaan epinefrin ini. Penunaann'a di$atasi karena efek epinefrin 'an &enurunkan a%iran darah ke %a&$un dan &eninkatkan konsentrasi %aktat. Se1ara u&u&, ko&p%ikasi penunaan 0asopresor 'an harus diwaspadai ada%ah takikardia, takiarit&ia, iske&ia atau infark &iokardiu&, serta iske&ia dan nekrosis ekstre&itas. Karena a%iran darah sp%anik jua &enurun, 0asopresor dapat &en'e$a$kan stress ulcer , i%eus, &a%a$sor$si, dan infark usus. 3 Kadar 0asopresin pada kondisi renjatan septik diketahui %e$ih rendah di$andinkan kadar seharusn'a da%a& kondisi renjatan %ain. er$aai studi &enunjukkan $ahwa konsentrasi 0asopresin &eninkat pada awa% renjatan septik na&un konsentrasin'a turun &enjadi nor&a% pada se$aian $esar pasien 'an &ena%a&i renjatan septik $erkepanjanan da%a& waktu 2 hina L ja&. Kondisi ini dikena% se$aai deFsiensi 0asopresin re%atif. asopressin dosis rendah dapat efektif &eninkatkan tekanan darah pada pasien 'an refrakter terhadap 0asopresor %ain dan ter$ukti pu%a &enurunkan ke$utuhan kateko%a&in. Penunaan 0asopresin dosis rendah, 9,93 unitB&enit, diper$o%ehkan $i%a diko&$inasi denan norepinefrin. Se%a&a pe&$erian 0asopresin diper%ukan penukuran 1urah jantun untuk &e&antau ke1ukupan perfusi. *+ Waktu pe&$erian ter$aik ada%ah 2 ja& sete%ah kejadian s'ok. =
28
Pe&$erian
dopa&in
dosis
rendah
untuk
&e&pertahankan
direko&endasikan.3
Tabel 67b. Tatalaksana bantuan hemodinamik 3/ 9. 'asopresor 1. Terapi vasopresor diberikan untuk encapai target tekanan rerata arteri '& 0g (1C) ". Pilihan pertaa vasopresor adalah norepinerin (1B) %. 6pinerin (dapat ditabahkan atau digantikan dengan norepinerin) bila dibutuhkan obat tabahan untuk encapai tekanan darah adekuat ("B) 8. Iasopresin /.!/% unit5enit dapat ditabahkan pada norepinerin untuk eningkatkan tekanan rerata arteri atau untuk enurunkan dosis norepinerin (H*) &. Iasopresin dosis rendah tidak direkoendasi sebagai obat vasopresor inisial tunggal untuk engatasi hipotensi pada sepsis! dan dosis lebih tinggi dari /!/% N /!/8 unit 5 enit hanya diberikan sebagai terapi pendukung bila peberian obat vasopresor lain gagal encapai tekanan rerata arteri adekuat (H*) '. Dopain dapat en3adi obat alternati vasopresor selain norepinerin hanya untuk pasien tertentu yang eiliki risiko rendah engalai takiaritia dan bradikardia absolut atau relati ("C) 9. @enilerin tidak direkoendasi sebagai terapi ren3atan septik kecuali pada kondisia. peberian norepinerin enibulkan aritia yang serius b. curah 3antung tinggi dan tekanan darah tetap rendah c. sebagai terapi pendukung bila kobinasi obat inotropik atau vasopresor dan vasopresin dosis rendah tidak berhasil encapai target rerata tekanan arteri (1C) ". Dopain dosis rendah tidak dipakai untuk perlindungan ungsi gin3al (1A) %. ,eua pasien yang endapat vasopresor sebaiknya dipasang onitor tekanan darah intraarterial apabila kateter tersedia
funsi
inja%
tidak
29
dan eungkinkan untuk dipasang (H*)
Peberian vasopresor dapat dipertibangkan apabila target >AP (J '& 0g) belu tercapai setelah dilakukan resusitasi cairan adekuat. Penggunaan dopain sebagai vasopresor harus hati$hati pada pasien dengan takikardi (la3u nadi 1// :5enit) dan sebaiknya dihindari bila didapatkan bukti takiaritia pada reka 3antung. >AP mean arterial pressure
>&:&
:&<&: Inotropik
Inotropik 'an serin diunakan da%a& sepsis ada%ah isoprotereno%, do$uta&in, dan epinefrin. Isoprotereno% &erupakan aonis X= dan X2 'an efektif &eninkatkan "I. !en ini jua &e&i%iki efek 0asodi%ator sehina $erpotensi &enurunkan tekanan darah. Se%ain itu efek takikardian'a siniFkan sehina isoprotereno% tidak serin diunakan se$aai inotropik. (pinefrin &e&$erikan efek inotropik &e%a%ui reseptor X teruta&a pada dosis rendah. 3 )ina saat ini do$uta&in ada%ah inotropik pi%ihan da%a& tata %aksana sepsis $erat. Do$uta&in &erupakan aonis , X=, dan X2. (fek inotropikn'a teruta&a didapatkan &e%a%ui sti&u%asi X=. Do$uta&in di$erikan pada pasien denan disfunsi &iokardiu& ditandai denan peninkatan tekanan penisian jantun dan 1urah jantun 'an rendah. 3 Do$uta&in se$aikn'a han'a di$erikan sete%ah pasien &e&asuki fase supply-dependent , tentun'a denan &en1ukupkan preload ter%e$ih dahu%u se$e%u& pe&$erian. = -ksien 'an &en1apai ni%ai nor&a% atau supranor&a% pada $e$erapa studi &e&an &e&per$aiki %uaran na&un pe&$erian intoropik untuk &eninkatkan indeks jantun aar &en1apai oksien supranor&a% tidak%ah di$enarkan. 2 Pasien 'an &en1apai taret supranor&a% &ena%a&i &orta%itas %e$ih tini di$andin pasien di ke%o&pok denan pen1apaian taret Fsio%ois da%a& tata %aksana he&odina&ik. 3 Do$uta&in ada%ah inotropik pi%ihan perta&a untuk pasien denan 1urah jantun rendah na&un penisian 0entrike% kiri adekuat *atau resusitasi 1airan 'an te%ah dini%ai adekuat+ serta !P adekuat. Pasien sepsis 'an tetap hipotensif sete%ah resusitasi 1airan dapat disertai 1urah jantun rendah, nor&a%, atau tini. -%eh karena itu, ko&$inasi inotropik dan 0asopresor direko&endasikan $i%a tidak di%akukan penukuran 1urah jantun. i%a dapat di%akukan pe&antauan 1urah jantun di sa&pin tekanan darah, 0asopresor dapat di$erikan untuk &en1apai taret 1urah jantun dan !P. i%a terjadi takikardia se%a&a pe&$erian do$uta&in, per%u di%akukan e0a%uasi terhadap 0asopresor 'an &unkin te%ah di$erikan $ersa&aan. i%a takikardia &enetap, dapat di$erikan dioksin 9,289, & untuk &en1apai %aju jantun H =99 ka%i per &enit. =
30
Keter$atasan "P ada%ah $ahwa a%at terse$ut han'a &enukur tekanan. Karena itu pada saat terjadi anuan 0entrike%, terjadi diskrepansi antara tekanan80o%u&e di &ana terjadi hipo0o%e&ia 'an siniFkan saat "P nor&a% atau &eninkat. Denan pe&$erian inotropik, 0o%u&e sekun1up dan kerja &iokardi akan &e&$aik, sehina "P 'an H L &&) &e&an &e'akinkan terjadi hipo0o%e&ia dan per%u pena&$ahan 0o%u&e. =
Tabel 76#. Tatalaksana bantuan hemodinamik3/
. Terapi inotropik
Dobutain dapat diberikan sapai dosis "/ ug5kgbbkgBB5enit atau ditabahkan bersaa vasopresor lain apabila terdapata. disungsi iokard yang ditandai peningkatan tekanan pengisian 3antung dan curah 3antung yang rendah b. penurunan perusi yang terus berlan3ut eskipun volue intravaskular dan tekanan rerata arteri adekuat telah tercapai
Dobutain tidak dipakai untuk eningkatkan indeks curah 3antung sapai supranoral (B)
Dobutain
diberikan
dengan
dosis
inisial
"$"/
gug5kgbbkgBB5enit. Disungsi iokard dapat dinilai secara klinis ditun3ang oleh ekokardiogra7 dan peeriksaan laboratoriu (T$pro BP dan troponin T) T$pro BP = *terminal probrain natriuretic peptide
>&$&
:&<&$ Kortikosteroid
Pada kondisi sepsis, sitokin &enekan respons produksi kortiso% 'an seharusn'a &eninkat aki$at sti&u%asi peninkatan !"T). Penekanan respons terse$ut &en'e$a$kan akti0itas adrena% 'an $uruk. Pre0a%ensi insuFsiensi adrena% pada renjatan septik ini $erkisar 9;. !tas dasar ini &aka pe&$erian kortikosteroid dini%ai dapat $er&anfaat pada renjatan septik. Se%ain itu steroid &e&perkuat efek 0asoaktif terhadap pe&$u%uh darah, antara %ain denan 1ara &enha&$at a&$i%an kateko%a&in di neuromuscular &unction serta &eninkatkan aFnitas terhadap reseptor adrenerik X di otot po%os arteri. 3
)idrokortison intra0ena han'a di$erikan pada kasus renjatan septik dewasa 'an tidak $eresponrespons
terhadap
resusitasi
1airan
dan
0asopresor.
Penunaann'a
jua
ter$ukti
&e&perpendek waktu pe&$erian 0asopresor. Suatu uji k%inis a1ak terkontro%, &u%tisenter, di Peran1is, pada pasien renjatan septik 'an tidak responsif terhadap 0asopresor &enunjukkan per$aikan renjatan
31
dan penurunan &orta%itas sete%ah di$erikan steroid. 3 /a&un studi &u%tisenter ska%a $esar di (ropa *Corticosteroid 'herapy o( Septic Shoc% , "-#TI"%udrokortison *9 per ora% per hari+ dapat diunakan se$aai terapi a%ternatif $i%a hidrokortison tidak tersedia dan jenis steroid %ain 'an tersedia tidak &e&i%iki akti0itas &inera%okortikoid. Dosis hidrokortison 'an dianjurkan J 399 &Bhari. Dosis setara denan M 399 &Bhari hidrokortison tidak dianjurkan pada untuk tata%aksana renjatan septik karena dini%ai tidak efektif dan efek sa&pinn'a $esar. Terapi steroid dapat dititrasi turun, sete%ah 0asopresor tidak diunakan %ai. Suatu studi &enunjukkan efek rebound he&odina&ik dan i&uno%ois sete%ah kortikosteroid dihentikan ti$a8ti$a. 3 Penunaan tes sti&u%asi adrenocorticotropic hormone *!"T)+ tidak direko&endasikan han'a untuk &eni%ai per%un'a pe&$erian hidrokortison pada pasien renjatan septik. Kortikosteroid tidak dianjurkan untuk tata %aksana sepsis 'an tidak disertai denan s'ok. /a&un de&ikian tidak ada kontraindikasi pe&$eriann'a pada pasien 'an &e&er%ukan steroid da%a& dosis pe&e%iharaan atau stress-dose.3
Tabel 76d. Tatalaksana bantuan hemodinamik 3/ :. Kortikosteroid 1. Pada pasien ren3atan septik de?asa hidrokortison intravena tidak diberikan apabila resusitasi cairan telah adekuat dan peakaian obat vasopresor telah dapat encapai heodinaik stabil. Apabila target ini tidak tercapai! aka dapat dipakai hidrokortison intravena dosis "// g per hari ("C) ". H3i stiulasi ACT0 tidak perlu dilakukan pada pasien ren3atan septik de?asa yang dinilai ebutuhkan hidrokortison intravena ("B) %. Peberian hidrokortison harus dihentikan secara bertahap apabila sudah tidak diperlukan lagi ("D) 8. 0idrokortison tidak diberikan pada pasien sepsis yang tidak enun3ukan tanda ren3atan (1D) &. Terapi hidrokortison diberikan secara inus kontinu ("D)
32
Dosis kortikosteroid per hari tidak elebihi dosis ekuivalen hidrokortison "//$%// g atau etilprednisolon 8/$'/ g atau deksaetason $1" g! karena dosis lebih tinggi en3adi predisposisi ter3adi ineksi. Eika epinerin atau dopain dihentikan! kortikosteroid harus di titrasi turun (beberapa hari) untuk encegah hipotensi rebound. #ortikosteroid untuk tu3uan ini diberikan secepatnya 3ika resusitasi cairan telah adekuat dan obat vasopressor telah diberikan naun tidak dapat encapai heodinaik stabil. #ortikosteroid diberikan selaa %$9 hari. ACT0 adrenocorticotropic hormone
>&<&
:&<&< Pemberian Komponen Darah
Su&su& tu%an tidak dapat &e&$erikan responrespons 'an $aik untuk &e&o$i%isasi eritrosit pada pasien da%a& kondisi sepsis $erat dan renjatan septik 'an &ena%a&i hipoksia jarinan %o$a%. #espon#espons su&su& tu%an untuk &e&o$i%isasi eritrosit tidak dapat dianda%kan da%a& kondisi sepsis $erat. Se%ain itu kadar eritropoietin da%a& kondisi de&ikian pun $er0ariasi. !tas dasar pe&ikiran terse$ut &aka ane&ia pada kondisi hipoksia jarinan %o$a% &e&er%ukan pe&$erian transfusi eritrosit. = )e&odi%usi pas1a8resusitasi jua $erperan &en'e$a$kan ane&ia pada renjatan septik. Pas1a8resusitasi denan krista%oid atau ko%oid, he&o%o$in dapat turun =83 Bd5. Pada se$aian $esar oran, ane&ia ini dapat dito%eransi karena penurunan 0iskositas darah aki$at resusitasi 1airan jua &enurunkan a(terload dan &eninkatkan a%iran darah $a%ik, sehina &eninkatkan 0o%u&e sekun1up dan 1urah jantun. Penurunan 0iskositas darah ini jua &enko&pensasi anuan reo%oi pada pasien renjatan septik, denan de&ikian &e&per$aiki a%iran &ikro0asku%ar. 3 Ketika &asa%ah hipoperfusi sudah teratasi dan $i%a tidak didapatkan kondisi pe&$erat seperti iske&ia &iokardiu&, hipokse&ia $erat, perdarahan akut, pen'akit jantun sianotik, atau asidosis %aktat, transfusi se% darah &erah di$erikan $i%a he&o%o$in H Bd5 untuk &en1apai ni%ai he&o%o$in 8? Bd5. Taret ini $er$eda denan saat resusitasi awa% 'an &enaretkan transfusi P#" sa&pai &en1apai he&atokrit R 39;. Taret %e$ih tini pada sepsis diper%ukan $i%a didapatkan insta$i%itas akut, pen'akit kardio0asku%ar *pen'akit ateri koroner, "- rendah+, pen'akit paru *hipokse&ia arteri $erat+, dan iske&ia oran *desaturasi 0ena 1a&puran $erat, peninkatan %aktat+. >P+ tidak diindikasikan untuk &e&per$aiki ke%ainan he&ostasis %a$oratorik,
ke1ua%i $i%a didapatkan perdarahan atau diren1anakan prosedur in0asif. Transfusi >>P pada pasien tanpa &anifestasi perdarahan denan waktu protro&$in sedikit &eninkat u&u&n'a aa% &e&per$aiki waktu protro&$in terse$ut.
33
Terapi antitro&$in tidak direko&endasikan pada pasien sepsis $erat dan renjatan septik. Suatu uji k%inik fase III denan antitro&$in dosis tini &enunjukkan tidak ada penurunan &orta%itas 2L hari karena $er$aai se$a$ pada pasien dewasa denan sepsis $erat dan renjatan septik. Transfusi tro&$osit di$erikan $i%a didapatkan tro&$osit J .999B&&3 , denan atau tanpa perdarahanE tro&$osit .999839.999B&& 3 , denan risiko perdarahan siniFkanE tro&$osit R 9.999B&&3 , $i%a akan di%akukan pe&$edahan atau prosedur in0asif. Transfusi terse$ut di$erikan denan &e&perti&$ankan etio%oi tro&$ositopenia, adan'a disfunsi tro&$osit, risiko perdarahan, serta adan'a ko&or$id.3
Tabel ;7a. Tetapi penun)ang lain 3/ K. Pemberian produk darah 1. Pada pasien de?asa bila gangguan perusi berhasil diatasi dan tidak disertai kondisi penyulit lain seperti iskeia iokard! hipokseia berat! perdarahan akut atau penyakit 3antung iskeik! tranusi sel darah erah hanya diberikan bila konsentrasi heoglobin 9!/ g5d2 dengan target konsentrasi heoglobin 9!/ N 4!/ g5d2 (1B) ". 6ritropoietin tidak diberikan untuk engatasi aneia akibat sepsis berat (1B) %. Peberian tranusi plasa darah tidak dilakukan untuk koreksi nilai tanpa adanya tanda perdarahan adanya koaglukosasi intravaskular
segar ( &resh &rozen plasma) aktor pebekuan abnoral akti! tindakan invasi atau diseinata (#D). ("D)
8. #onsentrat antitrobin dosis tinggi tidak diberikan sebagai terapi sepsis berat atau ren3atan septik (1B) &. Pada pasien sepsis berat pro7laksis trobosit diberikan bila hitung trobosit 1/.///5% tanpa perdarahan yang terlihat. Dian3urkan peberian pro7laksis trobosit bila hitung trobosit "/.///5% pada pasien dengan risiko perdarahan signi7kan. Target trobosit J &/./// % harus tercapai bila terdapat perdarahan akti! tindakan pebedahan atau prosedur invasi ("D)
Target 0b yang dian3urkan pada pasien sepsis adalah g5d2 untuk encapai 7siologi oksigenasi 3aringan yang optial. Hntuk pasien sepsis dengan gangguan struktural aupun ungsional 3antung dan susunan sara pusat! target 0b yang dian3urkan adalah 1/ g5d2. Pada pasien sepsis yang ebutuhkan tindakan pebedahan untuk source control) target 0b optial perlu dikonsultasikan dengan dokter spesialis bedah (H*). Penanganan
gangguan
koaglukosasi
dan
#D
pada
sepsis
34
engikuti prinsip berikut 1.
Penanganan #D dengan enangani kondisi penyakit dasar.
2.
Peberian subtitusi koponen darah bilaana diperlukan sesuai rekoendasi peberian koponen darah di atas.
3.
Peberian heparin dosis aniestasi troboeboli.
4.
Asa traneksaat kontraindikasi diberikan pada #D kecuali bila terapi di atas tidak berhasil dan terdapat hiper7brinolisis.
5.
#onsentrat antitrobin dosis tinggi dapat diberikan bila dilakukan peeriksaan AT dan didapatkan hasil 8/=. AT diperiksa bila perbaikan klinis dan target terapi tidak tercapai setelah peberian heparin.
6.
Dilakukan peantauan PT! APTT! 7brinogen! d$Dier setiap "8 3a.
penuh
pada
kasus
dengan
<. mmunoglobulin 1. unoglobulin tidak diberikan sebagai terapi sepsis berat atau ren3atan septik ("C)
Cukup 3elas M. =elenium 1. ,eleniu tidak diberikan sebagai terapi sepsis berat ("C)
Cukup 3elas . Pemberian rhP4 1.
Peberian rhAPC tidak direkoendasikan lagi dala $urviving $epsis Campaign
Cukup 3elas rhAPC = recombinant activated protein C 8.6.
>&=&
:&<&6 /entilasi ekanik pada Sepsis den4an Acute Respiratory Distress Syndrome
35
erdasarkan American-European Consensus Criteria e+nition *!(""D+ =?? dan 5erlin e+nition 29=9, acute lung in&ury *!5I+ dan acute respiratory distress syndrome *!#DS+ di$ai &enjadi !#DS rinan, sedan dan $erat $erdasarkan Pa-2B>i-2 J 399, J 299 dan J =99 &&).L,? )asi% $e$erapa &eta8ana%isis &enujukkan denan &e&$atasi tekanan dan 0o%u&e tida% 0enti%asi &ekanik dapat &enurunkan &orta%itas pasien sepsis denan !#DS. Penerapan stratei protektif paru * lung protective strategy + ada%ah penaturan tida% 0o%u&e $erdasarkan kondisi indi0idua% pasien denan &en'esuaikan tekanan p%ateu * plateau pressure+, tekanan positif akhir ekspirasi * positive end-expiratory pressure+, pen'esuaian denan tekanan ko&parte&en torak dan a$do&en, dan kekuatan usaha nafasnapas pasien. Tida% 0o%u&e tini disertai tekanan p%ateu tini harus dihindari pada pasien sepsis denan !#DS. Penerapan tida% 0o%u&e rendah &%&5Bk $ahkan $isa sa&pai &%&5Bk untuk &e&pertahankan tekanan p%ateu J 39 1& )2-, sehina dapat &enurunkan injuri paru dan &enurunkan &orta%itas. 9 (fek dari tida% 0o%u&e rendah ada%ah hiperkapnia * permissive hypercapnia + pada pasien sepsis denan !#DS se%a&a tidak ada kontraindikasi. /atriu& $ikar$onat atau troða&ine *T)!+ dapat di$erikan untuk kondisi pasien 'an tidak dapat &ento%eransi asidosis $erat 'an terjadi. = Teknik 0enti%asi kontro% tekanan atau 0o%u&e dapat dipi%ih, dan tidak ada satupun teknik 0enti%asi 'an &enunjukkan keunu%an %ukosan di$andinkan denan 'an %ain. Pe&$erian tekanan positif akhir ekspirasi * positive end-expiratory pressure, PEEP + untuk &e&pertahankan a%0eou%us paru tetap ter$uka, tidak ko%aps sehina &e&per$aiki oksienisasi dan &en1eah trau&a ate%ektasis. Pasien denan !#DS $erat &e&$utuhkan P((P %e$ih tini di$andinkan denan 'an sedan atau rinan. Pe&$erian P((P di%akukan se1ara titrasi denan pen'esuaian tekanan intratoraka% dan paru, $ersa&a denan titrasi >i-2, se%a&a proses lung recruitment untuk &en1apai oksienasi adekuat, &en1eah a%0eo%us ko%aps &aupun distensi 'an $er%e$ihan. 2,3 Stratei untuk &enatasi hipokse&ia $erat pada pasien sepsis !#DS ada%ah denan &e%akukan tindakan lung recruitment , 'aitu denan &e%akukan &anu0er &e&$erikan tekanan positif ja%an nafasnapas *continuous positive air1ay pressure, CPAP+ 'an tini da%a& waktu tertentu &aupun denan ko&$inasi P((P 'an tini, sa&$i% &e&antau tekanan darah dan para&eter oksienasi se%a&a &e%akukan &anu0er terse$ut. Posisi tenkurap * prone position+ jua dini%ai $ias &e&$antu &e&per$aiki oksienasi, dan han'a ter$ukti $erhasi% se1ara $er&akna pada kondisi !#DS $erat. Posisi terse$ut &e&i%iki risiko $erat seperti ter1a$utn'a pipa endotrakea%, atau pipa ja%an nafasnapas dan akses intra0ena %ainn'a, sehina &e&er%ukan tehnik teknik dan pe&antauan ketat dan intensif. , Tekhnik 0enti%asi &ekanik %ain 'an dapat di%akukan untuk &enatasi hipokse&ia refrakter pada pasein !#DS $erat ada%ah high-(re3uency oscillatory ventilation 7*9)8, air1ay pressure release ventilation 7APR)8 dan extracorporeal membrane oxygenation 7EC298 na&un &e&$utuhkan tekhnik khusus dan di%akukan di unit atau ru&ah sakit 'an &e&i%iki tekno%oi dan &a&pu &e%akukan te khnik terse$ut. Posisi pasien se%a&a &e&akai 0enti%asi &ekanik ada se&i8reku&$en denan e%e0asi kepa%a sekitar 398 derajat, teruta&a saat pe&$erian nutrisi entera%. Posisi terse$ut di%akukan untuk &en1eah aspirasi pneu&onia aki$at pe&$erian nutrisi entera%. Pasien dapat diposisikan ter%entan %urus saat &enja%ani prosedur, penukuran para&eter he&odina&ik atau kondisi he&odina&ik 'an tidak sta$i%. Tindakan intu$asi &e&i%iki risiko &eninkatkan kejadian pneu&onia dan &e&er%ukan sedasi %e$ih $an'ak se%a&a &e&akai 0enti%asi &ekanik. enti%asi non8in0asif * noninvasive mas% ventilation < 4/) + dapat
36
&enurani risiko terse$ut na&un han'a sedikit pasien sepsis denan hipokse&ia 'an dapat ditanani denan teknik terse$ut. /I han'a dapat di%akukan pada pasien sepsis denan !#DS 'an &e&$eri responrespons $aik terhadap $antuan tekanan positif dan P((P rendah, he&odina&ik sta$i%, tinkat kesadaran $aik dan kooperatif, dapat &e&pertahankan ja%an nafasnapas dan &enekskresi &ukus ja%an nafasnapas denan $aik, dan kondisi proses pe&u%ihan 1epat.
Tabel ;7b. Terapi penun)ang lain 3/ >. 'entilasi mekanik pada sepsis dengan 0+= 1. Target volue tidal a?al adalah ' l25kg berat badan prediksi (1A) ". Pada pasien dengan ARD, plateau pressure diukur dan batas atas inGasi paru inisial secara pasi adalah O %/ c0 "; (1B) %. Tekanan positi akhir ekspirasi ( positive ende!piratory pressure) P''P) diberikan untuk encegah kolapsnya alveolus pada akhir ekspirasi (atelektotraua) (1B) 8. Peakaian P66P tinggi lebih baik dibandingkan P66P rendah pada pasien sepsis dengan dera3at ARD, sedang atau berat ("C) sabil eantau risiko ter3adinya barotraua dan pneuotoraks (H*) &. Recruitment maneuver dengan penga?asan heodinaik (H*) dapat dilakukan pada pasien sepsis disertai ARD, dengan
37
hipokseia berat yang rerakter ("C) '. Posisi telungkup dilakukan pada pasien sepsis disertai ARD, dengan rasio Pa; "5@i;" O 1// 0g dan pada tepat yang apu elaksanakannya ("B) 9. Pasien sepsis yang enggunakan ventilasi ekanik diposisikan dengan elevasi kepala %/ N 8& dera3at untuk engurangi risiko aspirasi dan encegah ter3adi pneuonia akibat ventilasi ekanik (1B) . Ientilasi ekanik non$invasi digunakan pada pasien sepsis disertai ARD, dengan epertibangkan keuntungan dan risiko secara hati$hati ("B) 4. Protokol penyapihan dilakukan dengan u3i nap as spontan dan dievaluasi secara berkala untuk enilai saat penghentian ventilasi ekanik apabila pasien eenuhi kriteriaa.
dapat enuruti perintah atau perbaikan kesadaran seula setelah penghentian sedasi
b.
heodinaik stabil tanpa vasopresor dosis tinggi atau vasopresor dosis inial dengan peantauan heodinaik
c.
tidak disertai kondisi baru yang ebahayakan
d.
peakaian ventilasi dan tekanan positi akhir ekspirasi yang inial
e.
peakaian @i; " yang cukup rendah untuk digantikan oleh peberian oksigen dengan sungkup uka atau kanul nasal.
Apabila percobaan naasnapas sebaiknya diekstubasi (1A)
spontan
berhasil
pasien
1/. Peakaian rutin kateter arteri pulonal dihindari pada pasien sepsis disertai ARD, (1A) 11. ,trategi peberian cairan secara konservati dian3urkan dibandingkan peberian cairan secara liberal untuk pasien sepsis disertai ARD, yang sudah tidak engalai gangguan perusi (1C) 1". Peakaian agonis B" tidak dian3urkan untuk pasien sepsis disertai ARD, yang tidak eiliki indikasi spesi7k seperti spase bronkus (1B)
Bila tersedia dan tenaga edis cukup terlatih! ventilasi ekanik elalui endotracheal tube harus digunakan secara dini pada pasien dengan peningkatan usaha bernaasnapas dan5atau
38
hipokseia persisten ?alaupun telah diberikan terapi oksigen. Targetnya adalah tekanan positi akhir ekspirasi (P66P) dengan volue tidal ' 25kg berat badan ideal dan plateau pressure tidak elebihi %/ c0";. Pola pernapasan spontan dian3urkan pada pasien ARD, yang diintubasi. Pada tepat dengan suber daya terbatas! ventilasi ekanik non$invasi (peberian dukungan ventilasi elalui asker untuk enggantikan endotracheal tube atau trakeostoa) dapat en3adi alternati seentara dengan kondisi pasien asih sadar! kooperati dan dapat epertahankan patensi 3alan napas. Ientilasi tekanan positi interiten non$invasi dapat engurangi kebutuhan akan intubasi endotrakeal pada kegagalan respirasi akut oleh berbagai sebab. Bila ventilator ekanik tidak tersedia! sirkuit atau esin anestesi dapat digunakan untuk eberikan bantuan ventilasi pada pasien dengan distress pernapasan atau selaa periode pasca$operasi. ARD, acute respiratory distress syndrome P66P positive ende!piratory pressure
>&>&
:&<&= Sedasi, +nal4esia dan #bat Pelumpuh #tot
e$erapa pene%itian &enunjukkan $ahwa denan &e&$atasi penunaan sedasi pada pasien kritis, durasi 0enti%asi &ekanik, %a&a rawat di I"< dan ru&ah sakit dapat dikurani. Penunaan protoko% sedasi ada%ah sa%ah satu 1ara untuk &e&$atasi penunaan sedasi. Pasien sepsis 'an han'a &endapat $o%us intra0ena &orFn &enunjukkan penunaan 0enti%asi &ekanik, %a&a rawat di I"< dan ru&ah sakit %e$ih sinkat di$andinkan pasien 'an &eneri&a sedasi *propofo% dan &ida6o%a&+ di sa&pin &orFn. /a&un de&ikian, de%iriu& dan aitasi %e$ih serin terdeteksi pada pasien 'an han'a &endapat &orFn $o%us tanpa sedasi %ain. eskipun tidak dite%iti khusus pada pasien sepsis, pe&$erian sedasi se1ara inter&iten, interupsi pe&$erian sedasi setiap hari untuk &eni%ai kesadaran dan perke&$anan pen'apihan dari &esin 0enti%asi &ekanik, pe&$erian sedasi se1ara titrasi untuk &en1apai taret tinkat sedasi 'an di$utuhkan sesuai kondisi pasien, dapat &enurani %a&a penunaan dan &e&per1epat pen'apihan dari 0enti%asi &ekanik.9,= Pasien 'an &endapat o$at pe%u&puh otot harus dini%ai se1ara indi0idua% &enenai penhentian sedasi karena efek o$at pe%u&puh otot harus dihi%ankan ter%e$ih dahu%u. Penunaan sedasi se1ara inter&iten 0ersus kontinu pada pasien sakit kritis &enunjukkan $ahwa pasien 'an terus &enerus &endapat sedasi %e$ih %a&a &enunakan 0enti%asi &ekanik dan %a&a r awat I"< dan ru&ah sakit. Penhentian sedasi dan &e&$anunkan pasien untuk &eni%ai kesadaran setiap hari dan &eni%ai ke&a&puan pen'apihan denan &e%atih nafasnapas spontan &enurunkan durasi 0enti%asi &ekanik, %a&a rawat I"<, dan &orta%itas. Se%ain itu, &eskipun iske&ia &iokard u&u& terjadi pada pasien kritis 'an &enunakan 0enti%asi &ekanik, titrasi sedasi dan upa'a &e&$anunkan pasien harian tidak terkait denan peninkatan terjadin'a iske&ia &iokard. Prinsipn'a pe&$erian dan titrasi sedasi harus $ertujuan untuk &en1apai pe&u%ihan dan reha$i%itasi Fsik pasien sedini &unkin. 2,3
39
Penunaan o$at pe%u&puh otot pada pasien kritis, khususn'a pasien sepsis tidak ter$ukti dapat &enurani &orta%itas atau &or$iditas uta&a. Se%ain itu, $e%u& ada pene%itian dipu$%ikasikan se1ara khusus &e&$ahas penunaan o$at pe%u&puh otot pada pasien sepsis. Indikasi pa%in u&u& untuk penunaan o$at pe%u&puh otot di I"< ada%ah untuk &e&fasi%itasi 0enti%asi &ekanis. Pada kondisi dan indikasi tepat, penunaan o$at terse$ut dapat &enurunkan tahanan dada, &en1eah upa'a napas pasien 'an tidak sinkron denan 0enti%asi &ekanik, dan &enurani tekanan ja%an nafasnapas. e%u&puhkan otot pernafasnapasan dapat &enurani konsu&si oksien denan &enurani kerja pernapasan dan a%iran darah otot pernafasnapasan. /a&un pasien denan sepsis $erat &enunjukkan $ahwa peniri&an oksien, konsu&si oksien, dan p) intra&ukosa %a&$un tidak &e&$aik se%a&a pe&akaian o$at pe%u&puh otot. Penunaan o$at pe%u&puh otot 1isatrakuriu& se1ara kontinu pada fase awa% !#DS $erat denan Pa- 2 B >i-2 H =9 && ) &enunjukkan penurunan &or$iditas, &orta%itas, disfunsi oran, tanpa &eninkatkan risiko di terjadi po%ineuropati 'an &eni&$u%kan ke%e&ahan otot pasien kritis di I"<. Penunaan 1isatrakuriu& dosis tini tanpa pe&antauan derajat ke%u&puhan otot train-o(-(our , tidak je%as apakah hasi% 'an sa&a akan terjadi pada pasien sepsis.8
Terdapat hu$unan antara penunaan o$at pe%u&puh otot denan &iopati dan neuropati pada pasien kritis tetapi &ekanis&e 'an $erkontri$usi terhadap &iopati dan neuropati pada pasien terse$ut tidak diketahui. eskipun $e%u& ada pene%itian khusus untuk pasien sepsis, $erdasarkan data pene%itian 'an ada dianjurkan pe&akaian o$at pe%u&puh otot han'a di$erikan sesuai indikasi $i%a pe&$erian sedasi dan ana%esi tidak &en1ukupi, tidak a&an, dan &erupakan kontraindikasi. Pasien I"< 'an &e&$utuhkan pe%u&puh otot dan &endapatkan 0ekuroniu& denan pe&antauan derajat ke%u&puhan otot train-o(-(our dan peni%aian k%inis, &enunjukkan sti&u%asi saraf perifer %e$ih 1epat dan $aik pada pasien 'an kuran &endapat o$at pe%u&puh otot, pe&u%ihan saraf otot dan upa'a 0enti%asi spontan %e$ih 1epat. anfaat di%akukann'a pe&antauan derajat ke%u&puhan otot train-o(-(our neuro&usku%er, &enhasi%kan pe&u%ihan funsi neuro&usku%er %e$ih 1epat dan waktu intu$asi %e$ih pendek. Terdapat potensi penhe&atan $ia'a *dikurani dosis tota% o$at pe%u&puh otot dan waktu intu$asi %e$ih pendek+, &eskipun ha% ini $e%u& dite%iti se1ara khusus. 8? Tabel ;7#. Terapi penun)ang lain 3/ P. =edasi! analgesia dan obat pelumpuh otot 1.
Peberian sedasi secara kontinu aupun interiten pada pasien sepsis dengan ventilasi ekanik dilakukan seinial ungkin dengan titrasi target spesi7k (1B).
2.
Peakaian obat pelupuh otot sedapat ungkin dihindari pada pasien sepsis tanpa ARD, untuk enghindari risiko eek pelupuh otot berkepan3angan saat obat dihentikan. Apabila peakaian obat pelupuh otot harus dipertahankan! baik secara bolus interiten aupun inus kontinu bila diperlukan! kedalaan ker3a obat harus dipantau dengan onitor traino& &our (1C)
3.
Peakaian obat pelupuh otot 3angka pendek! tidak lebih dari 8 3a diberikan pada sepsis a?al disertai ARD, dengan rasio
40
Pa;"5@i;" 1&/ 0g ("C)
,edasi hanya diberikan pada pasien yang agitati! tidak kooperati! tidak dapat diatasi oleh terapi lain. Peberian obat sedati harus dititrasi sesuai responrespons pasien dan peralatan kedaruratan harus tersedia. Anggota keluarga 3uga perlu diikutsertakan dala pera?atan untuk ebantu enenangkan pasien. Peberian sedasi dapat dinilai dengan ,kala ,edasi Rasay. ,kala sedasi ini enilai tingkat kesadaran dala skala nuerik. ,kala ini dinilai oby3ekti dan eiliki validitas yang baik. ;pioid dapat digunakan untuk enghilangkan nyeri naun harus dilakukan titrasi secara hati$hati pada pasien yang tidak stabil karena dapat enyebabkan eek yang tidak diinginkan! seperti depresi pernaasnapasan! hipotensi! bradikardia! dan gangguan status ental. 0al ini penting bila terdapat keterbatasan asilitas untuk engaankan 3alan naasnapas dan enyediakan ventilasi ekanik. ;pioid sebaiknya hanya diberikan elalui rute intravena dan diencerkan. n3eksi intrauskular dosis besar dapat enibulkan eek tidak terduga. Pasien ren3atan septik biasanya eerlukan dosis opioid lebih rendah dibandingkan pasien dengan heodinaik lebih stabil. Bila opioid diberikan aka antagonis opioid harus tersedia untuk engobati depresi pernapasan yang tidak diinginkan. Pilihan sedasi yang dapat diberikan antara lain propool! idaFola. Pilihan analgetik opioid yang dapat diberikan antara lain or7n! petidin. Pilihan analgetik non$opioid yang dapat diberikan antara lain traadol! parasetaol intravena. ARD, acute respiratory distress syndrome 2>0 lo+ molecular +eight heparin P66P positive ende!piratory pressure rhAPC = recombinant activated protein C
>&?&
Pen4aturan ;lukosa Darah
e$erapa pene%itian dan &etaana%isis pada pasien 'an dirawat di ruan rawat intensif &enunjukkan terapi insu%in intensif tidak &e&enaruhi &orta%itas se1ara $er&akna. Pene%itian /I"(8S
Tabel ;7d. Terapi penun)ang lain 3/ ?. Pengaturan glukosa darah
41
1.
Pengaturan glukosa darah pada pasien CH dengan sepsis berat ebutuhkan peberian insulin apabila hasil " kali peeriksaan kadar glukosa darah berturut$turut 1/ g5dld2. Protokol ditu3ukan untuk encapai target atas glukosa darah 18/$1/ g5dld2 (1A)
2.
#adar glukosa darah dipantau setiap 1$" 3a sapai stabil (18/$1/ g5d2) dan selan3utnya dipantau setiap 8$' 3a. Peberian insulin dosis koreksi dapat diberikan untuk epertahankan gula darah 18/$1/ setiap 8$' 3a (1C)
3. 4.
0asil kadar glukosa darah yang diabil dari pebuluh darah kapiler harus dinilai secara hati$hati karena hasilnya ungkin tidak akurat enggabarkan nilai kadar glukosa darah arteri atau plasa! terutaa pada pasien dengan gangguan perusi. (H*)
Hunya insulin diberikan enggunakan syringe pump dengan dosis a?al /!&$1 unit53a. Alat pengukur kadar glukosa darah harus tersedia untuk eantau keungkinan ter3adinya hipoglikeia. Bila hipoglikeia ter3adi! dilakukan penatalaksanaan standard hipoglikeia. Bila glukosa darah /! diberikan D8/= bolus secukupnya. Peberian insulin harus se3alan dengan peberian nutrisi. Eika pelaksanaan peberian insulin drip kontinu tidak eungkinkan! insulin dapat diberikan secara subkutan. nsulin yang dipakai untuk peberian kontinu adalah insulin ker3a pendek ( short acting human insulin) atau insulin ker3a cepat ( rapid actinganalog insulin).
>&10&
erapi Pen44anti ;in'al
Ganuan inja% akut * acute %idney in&ury , !KI+ serin terjadi pada pasien kritis kejadian 39 sa&pai 9; seperti k%asiFkasi R/0E *risiko, 1edera, aa%, penurunan funsi inja%, stadiu& akhir aa% inja%+ dan &erupakan faktor risiko independen peninkatan &or$iditas dan &orta%itas. Sepsis ada%ah pen'e$a$ uta&a !KI, $erkontri$usi se$esar 39 sa&pai 9; kasus !KI pada pasien kritis. )a&pir 39; pasien sepsis 'an &ena%a&i !KI &e&er%ukan terapi penanti inja% * renal replacement therapy, RR' +. !nka ini jauh %e$ih tini di$andinkan pen'e$a$ %ain !KI. !nka ke&atian pasien sakit kritis denan !KI aki$at sepsis jua %e$ih tini di$andinkan pasien denan !KI 'an $ukan dise$a$kan sepsis. ?28=99 Terapi penanti inja% dapat dikerjakan se1ara inter&iten dan kontinu. eskipun $e$erapa pene%itian &e%aporkan ke1enderunan tidak siniFkan terhadap peninkatan ke%ansunan hidup &enunakan &etode terapi penanti inja% kontinu, dua &eta8ana%isis &enunjukkan tidak terdapat per$edaan
42
siniFkan da%a& ha% ke&atian di ru&ah sakit antara pasien 'an &endapat terapi penanti inja% kontinu dan inter&iten. Dua pene%itian prospektif &enunjukkan to%eransi dan kesta$i%an he&odina&ik %e$ih $aik denan terapi penanti inja% kontinu, na&un tidak terdapat per$edaan siniFkan da%a& per$aikan perfusi jarinan dan penurunan anka &orta%itas. Dosis penantian 1airan he&oF%trasi inja% untuk &etode terapi penanti inja% kontinu ada%ah 298=829 &5BkBja&, na&un dasar 'an diunakan untuk reko&endasi terse$ut ada%ah pene%itian 'an tidak se1ara khusus di%akukan pada pasien sepsis.=9=8== Waktu inisiasi terapi penanti inja% pada pasien sepsis denan !KI jua &u%ai dipikirkan se$aai faktor 'an $erpenaruh pentin da%a& &enurunkan &orta%itas, na&un $e%u& ada $ukti kuat untuk &ereko&endasi waktu inisasi 'an tepat. e$erapa pene%itian su%it &e&$uktikan kapan waktu 'an tepat untuk inisiasi terapi penanti inja%. )a% ini ke&unkinan dise$a$kan o%eh per$edaan kondisi he&odina&ik, dosis dan &oda%itas ##T 'an diteri&a pasien da%a& pene%itian terse$ut. !%asan %ain penanda anuan funsi inja% seperti kadar kreatinin darah, ureu& darah dan produksi urin 'an tidak 1ukup sensitif untuk deteksi dini !KI. Se%ain itu, $er$aai faktor pronostik %ain seperti kesta$i%an he&odina&ik, derajat kesadaran lasgo1 Coma Scale 'an rendah, kadar %aktat 'an tini, funsi jantun dan perfusi jarinan 'an $uruk jua &e&enaruhi risiko &orta%itas pada pasien sepsis denan !KI 'an &endapat terapi penanti inja%. ==8==
Tabel ;7e. Terapi penun)ang lain 3/ 0. Terapi pengganti gin)al 1. Terapi pengganti gin3al secara kontinu aupun heodialisa secara interiten eiliki hasil saa untuk pasien sepsis berat dan ren3atan septik ("B) ". Terapi pengganti gin3al secara kontinu digunakan untuk ebantu tata laksana keseibangan cairan pada pasien sepsis dengan heodinaik tidak stabil ("D)
Terapi pengganti gin3al diberikan pada pasien sepsis dengan A# Acute ,idney Injury *et+or" stage atau indikasi lain yaitu anuria atau oliguria (3ulah urine "// l251" 3a)! hiperkaleia (# '.!& ol5l)! asidosis etabolik berat (p0 9.!1)! ureia (ureu %/ ol5l)! tanda klinis edea atau kelebihan cairan.
43
ensealopati ureiku! perikarditis ureiku! neuropati5iopati ureiku! hiper atau hiponatreia berat (Qa 1'/ or atau 11& ol5l)! hiperteria! overdosis obat yang dapat diatasi dengan heodialisis. 119 Hntuk pasien dengan heodinaik tidak stabil! 3ika asilitas tersedia! terapi pengganti gin3al lebih baik dilakukan secara kontinu dengan etode continue venousvenous hemodia-ltration (CII0D@). Bila tidak tersedia! dilakukan dengan heodialisis ,26D atau ,26DD atau dialisis peritoneal. Bagi pasien sepsis dengan heodinaik stabil yang terindikasi eerlukan terapi pengganti gin3al! terapi pengganti gin3al dapat dilakukan secara interiten heodialisis! dengan 7lter high (u! (bila tersedia). 0eodinaik tidak stabil adalah pasien dengan bantuan katekolain dosis tinggi (norepinerin! dopaine! dobutain! adrenalin). =. Terapi bikarbonat 1. atriu bikarbonat tidak diberikan untuk eperbaiki heodinaik atau enurunkan kebutuhan obat vasopresor pada pasien asidosis hiperlaktateia akibat gangguan perusi 3aringan dengan p0 J 9!1& ("B)
Cukup 3elas T. Pro"laksis trombosis @ena dalam 1.
Pasien sepsis berat harus endapat terapi arakopro7laksis untuk encegah trobosis vena dala (1B). Peberiannya dilakukan dengan heparin olekul kecil (2>0) secara subkutan setiap hari (1B) atau heparin un&ractionated " kali sehari ("C) atau % kali sehari. Apabila bersihan kreatinin %/ l25enit! dipilih heparin un&ractionated (1A) atau heparin olekul kecil lain yang sedikit diekskresi oleh gin3al ("C)
2.
Pasien sepsis berat diberikan terapi kobinasi arakologis pro7laksis dan kopresi pneuatik ekanik secara interiten bila tersedia ("C)
3.
Pasien sepsis yang terdapat kontraindikasi untuk peberian heparin (trobositopenia! koagulopati berat! perdarahan akti! perdarahan otak akut) tidak diberikan terapi arakopro7laksis (1B) tapi dilakukan terapi pro7laksis ekanik seperti peakaian sarung kaki kopresi atau kopresi pneuatik ekanik secara interiten bila tidak ada kontraindikasi ("C). Bila risiko dan kontraindikasi sudah diatasi! terapi arakopro7laksis harus segera diberikan ("C)
44
Pada pasien yang endapat heparin un&ractionated dosis rendah perlu dilakukan peantauan aPTT untuk enilai keaanan peberian heparin dan hitung trobosit 1 kali per hari untuk enilai risiko heparin induced thrombocytopenia eskipun angka ke3adiannya kecil. Bila pada peantauan selaa penggunaan heparin terdapat penurunan trobosit sebesar &/= pada hari ke lia! penggunaan heparin dihentikan. .n&ractionated heparin dapat pula diberikan secara intravena. A. Terapi pro"laksis ulkus stress 1. Terapi pro7laksis ulkus stres enggunakan obat pengabat reseptor 0" atau penghabat popa proton diberikan pada pasien sepsis berat atau ren3atan septik yang eiliki risiko perdarahan gastrointestinal (1B) ". Penghabat popa proton lebih dian3urkan dibandingkan obat penghabat reseptor 0" untuk tu3uan pro7laksis ulkus stres ("D) %. Pro7laksis tidak perlu diberikan pada pasien yang tidak eiliki risiko ("B)
Cukup 3elas 2>0 lo+ molecular +eight heparin ,26D sustained lo+e/ciency dialysis; $0'11 = sustained lo+e/ciency daily dialysis
>&11&
:&<&10 Dukun4an Nutrisi Pasien Sepsis
Pe&$erian nutrisi entera% se1ara dini pada pasien pas1a8operasi dapat &e&$erikan keuntunan da%a& &e&per$aiki interitas &ukosa usus, &en1eah trans%okasi $akteri dan &enurunkan disfunsi oran. Tidak $an'ak pene%itian 'an &endukun ha% terse$ut pada pasien sepsis, didapatkan $ukti $ahwa pe&$erian nutrisi entera% sedini &unkin dapat &enurunkan ko&p%ikasi infeksi, waktu penunaan 0enti%asi &ekanik %e$ih pendek, dan %a&a rawat di unit perawatan intensif. ==L Taret asupan ka%ori 'an dianjurkan ada%ah 989; dari taret ka%ori penuh atau &aksi&a% 99 ka%ori pada &inu perta&a. Pe&$erian dini asupan tini ka%ori se1ara entera% tidak &enunjukkan keunu%an $er&akna, &e&i%iki efek diare, peninkatan residu %a&$un, risiko pneu&onia aspirasi dan &orta%itas 'an %e$ih tini..==?,=29 /utrisi parentera% di$erikan $i%a ta&$ahan asupan eneri diper%ukan dan nutrisi entera% han'a dito%eransi pasien da%a& ju&%ah ter$atas da%a& janka waktu %a&a. Pe&$erian nutrisi parentera% &e&i%iki risiko infeksi pe&$u%uh darah. Pe&$erian nutrisi parentera% tota% jua se$aikn'a dihindari karena &eninkatkan risiko infeksi dan &orta%itas, ke1ua%i pada kondisi di&ana nutrisi entera% &enjadi kontraindikasi..=2=,=22 Per$aikan funsi siste& i&un dapat di$antu &e%a%ui asupan nutrisi, na&un pe&$erian i&unonutrisi seperti arinin, %uta&in dan asa& %e&ak o&ea 3 tidak dapat &enurunkan &orta%itas.
45
Produksi arinin &enurun pada kondisi sepsis, dapat &en'e$a$kan penurunan sintesis nitrit oksid, anuan reu%asi &ikrosirku%asi dan peninkatan produksi superoksid dan peroksinitrit 'an $ersifat &erusak. Pe&$erian arinin eksoen dapat &eni&$u%kan efek sa&pin 0asodi%atasi dan hipotensi 'an tidak diininkan. Sehina keuntunan pe&$erian arinin tidak siniFkan di$andin risiko efek sa&pin 'an diti&$u%kan.=23,=2 Kadar %uta&in &enurun pada kondisi kritis, sehina diperkirakan asupan ta&$ahan %uta&in eksoen dapat &e&per$aiki per&ea$i%itas dan atroF &ukosa usus sehina dapat &en1eah trans%okasi $akteri %e$ih %anjut. Pe&$erian asupan %uta&in jua $ertujuan untuk &e&per$aiki funsi se%u%ar, &enurunkan produksi sitokin proinQa&asi, &eninkatkan kapasitas %utation dan ke&a&puan antioksidasi. eta8ana%isis &enunjukkan %uta&in dapat &enurunkan ko&p%ikasi infeksi dan &e&per1epat pe&u%ihan disfunsi oran, na&un tidak &enurunkan &orta%itas $er&akna. Se$aian $esar pene%itian jua &enunakan %uta&in parentera% $ukan entera%. Se$uah pene%itian k%inis $esar pada pasien kritis ter&asuk pasien sepsis &enunjukan pe&$erian %uta&in entera% dan parentera% pada pasien kritis &eninkatkan &orta%itas, teruta&a 'an disertai anuan inja% dan hati. Pe&$erian %uta&in dianap tidak &e&$erikan keuntunan da%a& &enurunkan &orta%itas pasien sepsis. =2,=2 !sa& %e&ak o&ea 3 * eicosapentaenoic acid , (P!E gamma-linoleic acid , G5!+ ada%ah prekursor pe&$entukan prosta%andin, %eukotrien dan tro&$oksan. Satu pene%itian &enunjukkan penurunan anka &orta%itas pada pasien sepsis 'an &endapat asa& %e&ak o&ea 3, na&un pene%itian &u%tisenter $erikutn'a &enunjukkan tidak ada per$aikan $er&akna da%a& sei ko&p%ikasi &aupun &orta%itas. e%u& ada data 'an &e'akinkan untuk &endukun penunaan i&unonutrisi untuk pasien sepsis. =2
Tabel 7e;f . Terapi penun)ang lain 3/ '. utrisi 1. Peberian akanan dilakukan secara oral atau enteral apabila toleransi baik dala ?aktu 8 3a setelah diagnosis sepsis berat atau ren3atan septik ditegakkan. ,ebaiknya pasien tidak dipuasakan total atau hanya diberikan glukosa intravena ("C) ". 0indari keharusan eberikan nutrisi dengan target kalori penuh dala 1 inggu pertaa. Peberian nutrisi dia?ali dengan dosis kecil (&// k# alori per hari) yang dinaikkan bertahap sesuai kebutuhan kalori penuh yang dapat ditoleransi ("B) %. Peberian glukosa intravena dan nutrisi enteral lebih diutaakan dari nutrisi parenteral total atau nutrisi enteral sebagian ditabah nutrisi parenteral dala 9 hari pertaa setelah diagnosis sepsis berat atau ren3atan septik ditegakkan ("B) 8. Berikan nutrisi tanpa supleentasi iunonutrisi spesi7k pada pasien sepsis berat ("C)
46
Contoh iunonutrisi spesi7k antara lain arginin! glutain! oega$ %. Contoh iunonutrisi non spesi7k antara lain vitain C! vitain A.
?&
:&6 Prediksi ortalitas Pasien Sepsis *erat
Dewasa ini, $erke&$an $er$aai penanda $io%ois * biomar%er+ untuk &e&prediksi %uaran pasien sepsis $erat. Penanda $io%ois 'an $an'ak dite%iti dan ter$ukti &a&pu &e&prediksi %uaran pasien sepsis $erat ada%ah $ersihan %aktat.=2L Se%ain penanda $io%ois, terdapat $e$erapa siste& skor 'an dapat diunakan untuk &e&prediksi &orta%itas pasien I"<, na&un tidak se&ua skor terse$ut diunakan untuk pasien sepsis. e$erapa siste& skor 'an serin diunakan antara %ain acute physiology and chronic health evaluation *!P!")(+ II, simpli+ed acute physiology score *S!PS+, se3uential organ (ailure assessment *S->!+, modi+ed se3uential organ (ailure assessment *S->!+ *Ta$e% =9?+.=2?
skor $eruna untuk &eni%ai keadaan u&u& pasien ter&asuk disfunsi oran 'an terjadi se1ara o$'jektif. !P!")( II dike&$ankan o%eh K%auss dkkdkk. $erdasarkan data pasien I"< pada =3 ru&ah sakit di !&erika tahun =??8=?L=. =39 Sa&pe% 'an &asuk pene%itian dianosisn'a $er0ariasi $aik &edis &aupun $edah. Sepsis didapatkan han'a pada =L9 dari 939 sa&pe% *3,;+. !P!")( II &eni%ai =2 0aria$e% Fsio%oi disertai denan peni%aian usia dan pen'akit kronik. Skor terse$ut te%ah diunakan pada $er$aai &a1a& kondisi seperti pankreatitis, trau&a, infark &iokard akut, pas1a8transp%antasi hati, dan %ain8%ain denan hasi% $er0ariasi. =3= Pada pasien sepsis karena pneu&onia ko&unitas, skor !P!")( II &e&i%iki area di $awah kur0a area under receiver operating characteristic curve *!<"+ 9,, sedan pada sepsis karena infeksi intraa$do&en didapatkan !<" 9,.=32,=33 Pada pene%itian %ain !P!")( II aa% &e&prediksi kesintasan janka panjan *M 3 $u%an+ pasien denan sepsis ra& Gra& neatif, dan diketahui pen'akit dasar pasien &erupakan prediktor %e$ih $aik. =3
Tabel 1B;. Perbandingan @ariabel beberapa sistem skor prediksi mortalitas di 4A12; 'ariabel
P495
=P=
M=>F
Alasan asuk CH Hsia
Penyakit kronik
,uhu
2eukosit ;ksigenasi
=>F
47
Ientilasi ekanis
2a3u napas 'ariabel
P495
p0 arteri
=P=
=>F
M=>F
0C;%$ Iasopresor5inotrop ik 2a3u nadi
Tekanan darah
0eatokrit
#reatinin
Produksi urin
Hrea
Bilirubin
kterus klinis
Trobosit #aliu
atriu
2lasgo+ scale
coma
CH Intensive care unit APAC06 Acute physiology and chronic health evaluation ,AP, $impli-ed acute physiology score ,;@A $e3uential organ &ailure assessment >,;@A Modi-ed se3uential organ &ailure assessment
S->! dike&$ankan $erdasarkan data =.? pasien I"< di 3L neara (ropa dita&$ah !ustra%ia dan Kanada pada $u%an ei tahun =??. Se&ua pasien $erusia M =2 tahun denan dianosis apapun di&asukkan da%a& studi terse$ut, terke1ua%i pasien pas1a8pe&$edahan tanpa ko&p%ikasi 'an ke%uar dari I"< H L ja&. S->! pada awa%n'a dike&$ankan han'a untuk &eni%ai &or$iditas dan disfunsi oran se1ara o$'jektif, pada perke&$anann'a dapat jua diunakan untuk &e&prediksi &orta%itas. S->! &eni%ai derajat disfunsi siste& respirasi, koa%ukosasi, inja%, hati, kardio0asku%ar, dan siste& saraf pusat denan tota% 0aria$e%. =3 Pada se$uah systematic revie1 skor S->! inisia% &e&i%iki !<" 9,= 9,L da%a& &e&prediksi &orta%itas popu%asi I"< se1ara u&u&. Ke&a&puan diskri&inasi terse$ut tidak $er$eda jauh denan skor S->! rerata, &aksi&u&, atau de%ta S->!, &aupun skor %ain seperti !P!")( II dan S!PS II. =3 Pada pene%itian pasien sepsis di 29 I"< di Peran1is, skor S->! $erkaitan erat denan &orta%itas. Setiap peninkatan = poin &eninkatkan rasio odds &orta%itas =,=. =3 ! pada kondisi su&$er da'a ter$atas, Grisso& dkkdkk. &ene&$ankan
siste&
S->!.=3
S->!
&enurani
ke$utuhan
penunaan
para&eter
48
%a$oratoriu&. Pa-2 diantikan denan saturasi -2 , $i%iru$in diantikan denan ikterus se1ara k%inis, dan ni%ai tro&$osit dihi%ankan. Pada pene%itian terse$ut ke&a&puan diskri&inasi &orta%itas 39 hari S->! inisia% *!<" 9,+ tidak $er$eda $er&akna denan S->! *!<" 9,L+. Pada pene%itian di I"< #S )asan Sadikin andun, S->! inisia% *!<" 9,+ &e&i%iki ke&a&puan diskri&inasi ha&pir sa&a denan S->! *!<" 9,3+ dan %e$ih $aik daripada !P!")( II *!<" 9,?+. S->! inisia% M , dikaitkan denan risiko re%atif &orta%itas 2,9.=3= S!PS II dike&$ankan $erdasarkan data dari =3 I"< di !&erika dan (ropa. Seperti siste& skor %ainn'a, pene&$anan S!PS II tidak difokuskan pada pasien sepsis saja. S!PS II terdiri atas = 0aria$e% dan &e&i%iki ke&a&puan diskri&inasi 'an $aik pada 0a%idasi pada popu%asi I"< u&u& *!<" 9,L+. =3L Pada pene%itian &u%tisenter di (ropa diketahui pasien sepsis &e&i%iki rerata skor S!PS II %e$ih tini di$andin 'an tidak sepsis. 4ua didapatkan tiap kenaikan = poin S!PS II &enaikkan rasio odds &orta%itas =,=. Te%ah diketahui $ahwa i&unosupresi $erperan pentin pada terjadin'a &orta%itas fase %anjut. Pasien 'an se$e%u& &ena%a&i sepsis sudah &ena%a&i i&unosupresi aki$at $er$aai faktor &unkin akan &e&i%iki pronosis 'an %e$ih $uruk di$andin pasien i&unoko&peten 'an &ena%a&i sepsis. )a% terse$ut diper%ihatkan o%eh Da&as dkkdkk. 'an &enunjukkan $eratn'a kondisi k%inis se$e%u& sepsis &erupakan faktor %e$ih $erperan terhadap disfunsi oran dan &orta%itas di$andin infeksi itu sendiri.=3? Pasien 'an se$e%u&n'a &e&i%iki keadaan k%inis %e$ih $uruk dan ko&or$iditas %e$ih $an'ak jua %e$ih rentan terhadap &orta%itas pasien sepsis. Pentinn'a faktor predisposisi jua ter%ihat da%a& pene&$anan siste& skor S!PS III. Pada pasien sepsis, faktor predisposisi &enje%askan ,L; kekuatan prediksi &orta%itas S!PS III, diikuti faktor respons tu$uh B disfunsi oran *3,3;+ %a%u faktor infeksi *=?,L;+.=9
Tabel 1B1. Target peraatan3/ C. Penentuan target peraatan 1. Target pera?atan dan prognosis dengan pasien dan keluarga (1B)
harus
dikounikasikan
". Target pera?atan harus disesuaikan dengan terapi dan rencana pera?atan akhir asa hidup! dengan en3alankan prinsip pera?atan secara paliati yang sesuai (1B) %. Penentuan target pera?atan dilakukan sedini ungkin se3ak a?al! tapi tidak lebih dari 9" 3a setelah pasien asuk unit pera?atan intensi ("C)
Cukup 3elas
49
Da%tar Pustaka =.
De%%iner #P, 5e0' , "ar%et 4, ion 4, Parker , 4aes1hke # , dkk. Sur0i0in sepsis 1a&pain: internationa% uide%ines for &anae&ent of se0ere sepsis and septi1 sho1k: 299L. "rit "are ed. 299LE3:2?32.
2.
artin GS, annino D, (aton S, oss . The epide&io%o' of sepsis in the united states fro& =?? throuh 2999. / (n% 4 ed. 2993E3L:=8=.
3.
uisson ". I&pa1t of sepsis in pu$%i1 hea%th. Da%a&: De%%iner P, "ar%et 4, editor. Sepsis hand$ook. ar' 57(toi%e: io&erieuC (du1ationE 299. h. L8=.
.
in1ent 45. Sepsis : The &anitude of the pro$%e&. Da%a&: in1ent 45, "ar%et 4, -pa% S, editor. The sepsis teCt. oston: K%uwer !1ade&i1 Pu$%ishersE 2992. h. =8?.
.
5au T, #oth$er , Shieh S, Pekow PS, Steinru$ 4S, 5indenauer PK. )ospita%i6ations, 1osts, and out1o&es of se0ere sepsis in the united states 2993 to 299. "rit "are ed. 29=2E9: =.
.
in1ent 45, Sakr Y, Sprun "5, #anieri , #einhart K, Ger%a1h ). Sepsis in european intensi0e 1are units: resu%ts of the S-!P stud'. "rit "are ed. 299E3:333.
. L.
Phua 4, Koh Y, Du , Tan Y, Di0atia 4, Tan "", dkk. anae&ent of se0ere sepsis in patients ad&iNed to !sian intensi0e 1are units: prospe1ti0e 1ohort stud'. 4. 29==E32:d32.
?.
a1ias W5, /e%son D#. Se0ere protein " deF1ien1' predi1ts ear%' death in se0ere sepsis. "rit "are ed. 299E32:S2238L.
=9.
)a1k "(, Thijs 5. #o%e of inQa&&ator' &ediators in sepsis. Da%a&: Dhainaut 4>, Thijs 5, Park G, editor. Septi1 sho1k. 5ondon: W Saunders "oE 2999. h. =8=2.
==.
"a0ai%on 4, "onu' !. In0o%0e&ent of pro and anti8inQa&&ator' 1'tokine in sepsis. In : in1ent 45, "ar%et 4, -pa% S, editors. The sepsis teCt. oston: K%uwer !1ade&i1 Pu$%ishersE 2992. h. =?8=?.
=2.
)ot1hkiss #S, Kar% I(. The pathoph'sio%o' and treat&ent of sepsis. / (n% 4 ed. 2993E3L*2+:=3L8=9.
=3.
We$$ S. The ro%e of &ediators in sepsis reso%ution. !d0 in Sepsis. 2992E2:L8=3.
=.
%a1kwe%% TS, "hrist&an 4W. Sepsis and 1'tokine: 1urrent status. r 4 !nesth. =??E:==98==.
=.
"hen 5>, "hopra T, Ka'e KS. Pathoen resistant to anti$a1teria% aents. Infe1t Dis "%in / !&. =99?E=2:L=8L.
=.
5e0ison (, 5e0ison 4). Phar&akokineti1s and phar&a1od'na&i1s of anti$a1teria% aents. Infe1t Dis "%in / !&. =99?E=2:?=8L=.
=.
Go%d )S, oe%%erin #". !nti&i1ro$ia% dru resistan1e. / (n% 4 ed. =??E33:=8=3.
=L.
>ridkin SK, )ae&an 4", orison . ethi1i%%in resistant Staphylococcus aureus in three 1o&&unities. / (n% 4 ed. 299E32:=38=.
=?.
oran 4G, Krishnadasan !, GorwiZ #4, >oshei& G(. ethi1%%in resistant Staphylococcus aureus infe1tions a&on patients in the e&eren1' departe&ent. / (n% 4 ed. 2 99E3:8 3.
29.
aiio 4#, /a0arro D. (pide&io%o' and 1%ini1a% features of infe1tions 1aused $' eCtended spe1tru& $eta8 %a1ta&ase produ1in Eschericia coli in nonhospita%i6ed patients. 4 "%in i1ro$io%. 299E2:=9L?8=9?.
2=.
Go%d )S, oe%%erin #". !nti&i1ro$ia% dru resistan1e. / (n% 4 ed. =??E33:=8=3.
22.
Gi%%espie S). anae&ent of &u%tip%e drus resistant infe1tion. / (n 4 ed. 299E3=:3=.
23.
iraaia , "outo I, Pereira >>S, Kristinsson GK. o%e1u%ar 1hara1teri6ation of ði1i%%in resistant Staphylococcus epidermidis 1%ones: (0iden1e of eoraphi1 disse&ination. 4 "%in i1ro$io%. 2992E9:3983L.
2.
S&ith T5, Pearson 5. (&eren1e of 0an1o&'1in resistant Staphylococcus aureus . /ew (n 4 ed. =???E39:?38 9=.
50
51
2.
/ai%or D, So$e% 4D. !nti$ioti1s for Gra&8positi0e $a1teria% infe1tions: 0an1o&'1in, tei1op%anin, uinupristinB da%fopristin, oCa6o%idinones, dapto&'1in, da%$a0an1in, te%e0an1in. Infe1t Dis "%in / !&. 299?E23:?8 ?L2.
2.
"rawford S(, o'%e8a0ra S, Dau& #S. "o&&unit'8asso1iated ði1i%%in8resistant Staph'%o1o11us aureus. Da%a&: S1he%d W, )ooper D", )uhes 4, editor. (&erin infe1tions . Washinton D": !S PressE 299. h. =38=2.
2.
"ohen !5, GorwiZ #, 4ernian D. (&eren1e of #S! in the 1o&&unit'. Da%a&: >on IW, Dr%i1a K, editor. !nti&i1ro$ia% resistan1e and i&p%i1ations for the twent'8Frst 1entur'. 5ondon: SprinerE 299L. h. 8L.
2L.
aor Y, #aha0 G. Pre0a%en1e and 1hara1teristi1s heteroresistant 0an1o&'1in resistant Staphylococcus aureus $a1tere&ia in a tertiar' 1are 1enter . 4 "%in i1ro$io%. 299E:===8==.
2?.
enuan Y, Yin1hun T, KouCin [. Staph'%o1o11us heteroenous%' resistant to 0an1o&'1in in 1hina and anti&i1ro$ia% a1ti0ities of i&ipene& and 0an1o&'1in in 1o&$ination aainst it. 4 "%in i1ro$io%. 2992E9:==9?8 ===2.
39.
ande%% 5!, Wunderink #G, !n6ueto !, art%eN 4G, "a&p$e%% GD, Dean /", dkk. Infe1tious diseases so1iet' of a&eri1aBa&eri1an thora1i1 so1iet' 1onsensus uide%ines on the &anae&ent of 1o&&unit'8a1uired pneu&onia in adu%ts. "%in Infe1t Dis"ID. 299E:S282.
3=.
!&eri1an Thora1i1 So1iet'. Guide%ines for the &anae&ent of adu%ts with hospita%8a1uired, 0enti%ator8 asso1iated, and hea%th1are8asso1iated pneu&onia. !& 4 #espir "rit "are ed. 299E==:3LL8=.
32.
So%o&kin 4S, a6uski 4(, rad%e' 4S, #od0o%d K!, Go%dstein (4", aron (4, dkk. Dianosis and &anae&ent of 1o&p%i1ated intra8a$do&ina% infe1tion in adu%ts and 1hi%dren: uide%ines $' the suri1a% infe1tion so1iet' and the infe1tious diseases so1iet' of a&eri1a. "%in Infe1t Dis"ID. 29=9E 9:=33=.
33.
Ste0ens D5, isno !5, "ha&$ers )>, De%%iner (P, Go%dstein (4", Gor$a1h S5, dkk. Pra1ti1e uide%ines for the dianosis and &anae&ent of skin and soft tissue infe1tions: 29= update $' the infe1tious diseases so1iet' of a&eri1a. "%in Infe1t Dis"ID. 29=EE?:=8?=83.
3.
Gra$e , 4ohansen T(, oNo ), "ek , /a$er KG, Pi1kard #S, dkk. Guide%ines on uro%oi1a% infe1tions.(uropean !sso1iation of
3.
Tunke% !#, )art&an 4, Kap%an S5, Kauf&an !, #oos K5, S1he%d W, dkk. Pra1ti1e uide%ines for $a1teria% &eninitis pra1ti1e uide%ines for the &anae&ent of $a1teria% &eninitis. "%in Infe1t Dis"ID. 299E3?:=28 =2L.
3.
er&e% 5!, !%%on , ou6a (, "ra0en D(, >%'nn P, -7Grad' /P, dkk. "%ini1a% Pra1ti1e Guide%ines for the Dianosis and anae&ent of Intra0as1u%ar "atheter8#e%ated Infe1tion: 299?
3.
#i0ers (, /'u'en , )a0stad S, #ess%er 4, u66in !, Kno$%i1h . (ar%' oa%8dire1ted therap' in the treat&ent of se0ere sepsis and sepsis sho1k. / (n% 4 ed. 299=E3*=?+:=3L8=3.
3L.
De%%iner #P, 5e0' , #hodes !, !nnane D, Ger%a1h ), -pa% S , dkk. Sur0i0in sepsis 1a&pain: internationa% uide%ines for &anae&ent of se0ere sepsis and septi1 sho1k: 29=2. "rit "are ed. 29=3E=:L983.
3?.
)o%%en$er S, !hrens TS, Dji%%a%i !, !sti6 (, "ha%Fn D, Dasta 4>, dkk. Pra1ti1e para&eters of he&od'na&i1 support of sepsis in adu%t patients: 299 update. "rit "are ed . 299E32*?+:=?2L8=?L.
9.
"a0a66oni S5[ dan , De%%iner #P. )e&od'na&i1 opti&i6ation of sepsis8indu1ed tissue h'poperfusion. "rit "are. 299E=9*S3+:S2.
=.
Tr6e1iak S, De%%iner #P, !$ate /5, "owan #, Strauss , Ki%annon 4). ! =8'ear eCperien1e with i&p%e&entin ear%' oa%8dire1ted therap' for septi1 sho1k in the e&eren1' depart&ent. "hest . 299E=2?:228 232.
52
2.
4ones !(, >o1ht !, )orton 4, K%ine 4!. Prospe1ti0e eCterna% 0a%idation of the 1%ini1a% eOe1ti0eness of an e&eren1' depart&ent8$ased ear%' oa%8dire1ted therap' proto1o% for se0ere sepsis dan and septi1 sho1k. "hest. 299E=32:2832.
3.
-tero #, /u'en ), )uan DT, Giaieski D>, Go'a% , Gunnerson K4. (ar%' Goa%8Dire1ted Therap' re0isited: 1on1epts, 1ontro0ersies, and 1onte&porar' Fndins. "hest . 299E=39:=?8=?.
.
arpu%a . )e&od'na&i1s and out1o&e of septi1 sho1k @disertasiA. )e%sinki:
.
Dunser W, >esti1 (, Dondorp !, Kissoon /, Gan$at T, Kwi6era ! , dkk. #e1o&&endations for sepsis &anae&ent in resour1e8%i&ited seNins. Intensi0e "are ed. 29=2E3L: .
.
The Pro"(SS In0estiators. ! rando&i6ed tria% of proto1o%8$ased 1are for ear%' septi1 sho1k. / (n% 4 ed. 29=E39:=L38=?3.
.
oss #5, use&e1he "!, Kos%oske !.: /e1roti6in fas1iitis in 1hi%dren: Pro&pt re1onition and aressi0e therap' i&pro0e sur0i0a%. 4 Pediatr Sur. =??E 3=:==2==.
L.
o'er !, aras >, "oste >. InQuen1e of suri1a% treat&ent ti&in on &orta%it' fro& ne1roti6in soft tissue infe1tions reuirin intensi0e 1are &anae&ent. Intensi0e "are ed. 299?E 3:LL3.
?.
ufa%ari !, Giusto66i G, oi 5 .: Postoperati0e intraa$do&ina% a$s1esses: Per1utaneous 0ersus suri1a% treat&ent. !1ta "hir e%. =??E ?:=?299.
9.
#i0ers (P, 1Int're 5, orro D", #i0ers KK. (ar%' and inno0ati0e inter0entions for se0ere sepsis and septi1 sho1k: takin ad0antae of a window of opportunit'. "!4. 299E=3:=98=9.
=.
The S!>( Stud' In0estiators. ! 1o&parison of a%$u&in and sa%ine for Quid resus1itation in the intensi0e 1are unit. / (n% 4 ed. 299E 39:22822.
2.
)o%%en$er S. asopressor support in septi1 sho1k. "hest. 299E=32:=L8=L.
3.
"a0a66oni S5[ dan , De%%iner #P. )e&od'na&i1 opti&i6ation of sepsis8indu1ed tissue h'poperfusion. "rit "are. 299E=9*S3+:S2.
.
4ahan !. Septi1 sho1k in the postoperati0e patient: three i&portant &anae&ent de1isions. "%e0e "%in 4 ed."%e0e%and "%ini1 4ourna% of edi1ine 299E3*S=+:8=.
.
GaNinoni 5, ra66i 5, Pe%osi P, 5atini #, Tononi G, Pesenti !, et a%dkk. ! tria% of oa%8oriented he&od'na&i1 therap' in 1riti1a%%' i%% patients: S0 -2 "o%%a$orati0e Group. / (n% 4 ed. =??E333:=928=932.
.
)erwanto , Sinto #, Suwarto S. -pti&a%isasi tata %aksana hipoksia pada sepsis $erat dan renjatan septik: fokus pada sta$i%isasi he&odina&ik. 29=.
.
!nnane D, e%%issant (, o%%aert P(, riee% 4, Keh D, Kupfer Y. "orti1osteroids for se0ere sepsis and septi1 sho1k: a s'ste&ati1 re0iew and &eta8ana%'sis. 4. 299E32?*L9+:=8?.
L.
Sprun "5, !nnane D, Keh D, oreno #, Siner , >rei0oe% K. )'dro1ortisone therap' for patients with septi1 sho1k. / (n% 4 ed. 299LE3L*2+:===8=2.
?.
[i&&er&an , 4".
9.
ernard G#, !rtias !, riha& K5, "ar%et 4, >a%ke K, )udson 5, dkk. The a&eri1an8european 1onsensus 1onferen1e on !#DS. deFnitions, &e1hanis&s, re%e0ant out1o&es, and 1%ini1a% tria% 1oordination. !& 4 #espir "rit "are ed. =??E=?:L=LL2.
=.
!#DS DeFnition Task >or1e, #anieri , #u$enfe%d GD, Tho&pson T, >eruson /D, "a%dwe%% (, dkk. !1ute respirator' distress s'ndro&e: the $er%in deFnition. 4!!. 29=2E39:22282233.
2.
"he1k%e' W, rower #, Korpak !, Tho&pson T, !1ute #espirator' Distress S'ndro&e /etwork In0estiatorsdkk. !1ute respirator' distress s'ndro&e network in0estiators: eOe1ts of a 1%ini1a% tria% on
53
&e1hani1a% 0enti%ation pra1ti1es in patients with a1ute %un injur'. !& 4 #espir "rit "are ed. 299LE=:=2= =222. 3.
Ka%%et #), 4as&er #, 5u1e 4, 5in 5), arks 4Ddkk. The treat&ent of a1idosis in a1ute %un injur' with tris8 h'droC'ð'% a&inoðane *T)!+. !& 4 #espir "rit "are ed. 2999E==:==?==3.
.
rower #G, 5anken P/, a1Int're /, aNha' !, orris !, !n1ukiewi16 , dkk. /ationa% heart, %un, and $%ood institute !#DS 1%ini1a% tria%s network: hiher 0ersus %ower positi0e end8eCpirator' pressures in patients with the a1ute respirator' distress s'ndro&e. / (n% 4 ed. 299E3=:32 33.
.
rie% , eade , er1at !, rower #G, Ta%&or D, Wa%ter SD, dkk. )iher 0s %ower positi0e end8eCpirator' pressure in patients with a1ute %un injur' and a1ute respirator' distress s'ndro&e: s'ste&ati1 re0iew and &eta8ana%'sis. 4!!. 29=9E 393:LL3.
.
>an (, Wi%1oC (, rower #G, Stewart T(, ehta S, 5apinsk' S(, dkk. #e1ruit&ent &aneu0ers for a1ute %un injur': ! s'ste&ati1 re0iew. !& 4 #espir "rit "are ed. 299LE=L:====3.
.
Sud S, >riedri1h 4-, Ta11one P, Po%%i >, !dhikari /K, 5atini #, dkk. Prone 0enti%ation redu1es &orta%it' in patients with a1ute respirator' fai%ure and se0ere h'poCe&ia: S'ste&ati1 re0iew and &eta8ana%'sis. Intensi0e "are ed. 29=9E3:L??.
L.
Do&eniheNi G, o11ia !, Ga'er #. -$ser0ationa% 1ase81ontro% stud' of non8in0asi0e 0enti%ation in patients with !#DS. ona%di !r1h "hest Dis. 299LE?:=9.
?.
Kress 4P, Poh%&an !S, -7"onnor >, )a%% 4dkk. Dai%' interruption of sedati0e infusions in 1riti1a%%' i%% patients underoin &e1hani1a% 0enti%ation. / (n% 4 ed. 2999E32:==.
9.
/ationa% )eart, 5un, and %ood Institute !1ute #espirator' Distress S'ndro&e *!#DS+ "%ini1a% Tria%s /etwork ,E Wiede&ann )P, Whee%er !P, ernard G#, Tho&pson T, )a'den D, dkk. "o&parison of two Quid8 &anae&ent strateies in a1ute %un injur'. / (n% 4 ed. 299E3:22.
=.
Gao S&ith >, Perkins GD, Gates S, Youn D, 1!u%e' D>, Tunni1%iOe W, dkk. !5TI82 stud' in0estiators: (Oe1t of intra0enous \82 aonist treat&ent on 1%ini1a% out1o&es in a1ute respirator' distress s'ndro&e *!5TI8 2+: ! &u%ti1entre, rando&i6ed 1ontro%%ed tria%. 5an1et . 29=2E 3?:22?23.
2.
Sheha$i Y, e%%o&o #, #eade ". (ar%' intensi0e 1are sedation predi1ts %on8ter& &orta%it' in 0enti%ated 1riti1a%%' i%% patients. !& 4 #espir "rit "are ed. 29=2E=L:23=.
3.
Str]& T, artinussen T, Toft P. ! proto1o% of no sedation for 1riti1a%%' i%% patients re1ei0in &e1hani1a% 0enti%ation: ! rando&ised tria%. 5an1et. 29=9E3:L9.
.
ehta S, urr' 5, "ook D, >erusson D, Stein$er , Granton 4, dkk, S5(!P In0estiatorsE "anadian "riti1a% "are Tria%s Group: Dai%' sedation interruption in &e1hani1a%%' 0enti%ated 1riti1a%%' i%% patients 1ared for with a sedation proto1o%: a rando&i6ed 1ontro%%ed tria%. 4!!. 29=2E39L:=?L=??2.
.
Kress 4P, ina'ak !G, 5e0iN 4, S1hwei1kert WD, Geh%$a1h K, [i&&er&an >, dkk. Dai%' sedati0e interruption in &e1hani1a%%' 0enti%ated patients at risk for 1oronar' arter' disease. "rit "are ed. 299E3:3 3=.
.
)ansen8>%as1hen 4), ra6insk' S, asi%e ", 5anken P/dkk.
.
>ree$airn #", Derri1k 4, Go&ersa%% "D, Youn #4, 4o'nt Gdkk. -C'en de%i0er', oC'en 1onsu&ption, and astri1 intra&u1osa% p) are not i&pro0ed $' a 1o&puter81ontro%%ed, 1%osed8%oop, 0e1uroniu& infusion in se0ere sepsis and septi1 sho1k. "rit "are ed. =??E2:2.
L.
Papa6ian 5, >ore% 4, Ga1ouin !, Penot8#aon ", Perrin G, 5oundou !, dkk. !"<#!SYS Stud' In0estiators: /euro&us1u%ar $%o1kers in ear%' a1ute respirator' distress s'ndro&e. / (n% 4 ed. 29=9E33:==9===.
?.
#udis I, Sikora "!, !nus (, Peterson (, Popo0i1h 4 4r, )'6' #, dkk.: ! prospe1ti0e, rando&i6ed, 1ontro%%ed e0a%uation of periphera% ner0e sti&u%ation 0ersus standard 1%ini1a% dosin of neuro&us1u%ar $%o1kin aents in
54
1riti1a%%' i%% patients. "rit "are ed. =??E2:L3. L9.
>ranke% ), 4en 4, Ti%%' (, St !ndre !, "ha&pion )dkk.: The i&pa1t of i&p%e&entation of neuro&us1u%ar $%o1kade &onitorin standards in a suri1a% intensi0e 1are unit. !& Sur. =??E2:939.
L=.
Strane ", auhan 5, >rank%in ", 4ohnson 4dkk.: "o&parison of train8of8four and $est 1%ini1a% assess&ent durin 1ontinuous para%'sis. !& 4 #espir "rit "are ed. =??E=:==.
L2.
The /I"(8Sinfer S, "hiNo1k D#, Su SY, %air D, >oster D, dkk.: Intensi0e 0ersus 1on0entiona% %u1ose 1ontro% in 1riti1a%%' i%% patients. / (n% 4 ed. 299?E39:=2L3 =2?.
L3.
runkhorst >, (ne% ", %oos >. Ger&an "o&peten1e /etwork Sepsis *Sep/et+: Intensi0e insu%in therap' and pentastar1h resus1itation in se0ere sepsis. / (n% 4 ed. 299LE3L:=2=3?.
L.
an den erhe G, Wouters P, Weekers >, erwaest ", ru'nin1kC >, S1heZ , dkk. Intensi0e insu%in therap' in 1riti1a%%' i%% patients. / (n% 4 ed. 299=E3:=3?=3.
L.
an den erhe G, Wi%&er !, )er&ans G, eersse&an W, Wouters P4, i%ants I, dkk. Intensi0e insu%in therap' in the &edi1a% I"<. / (n% 4 ed. 299E3:?=.
L.
!ra$i Y, Da$$ah -", Ta&i& ), !%8Shi&e&eri !!, e&ish [!, )addad S), dkk. Intensi0e 0ersus 1on0entiona% insu%in therap': ! rando&i6ed 1ontro%%ed tria% in &edi1a% and suri1a% 1riti1a%%' i%% patients. "rit "are ed. 299LE3:3=?93=?.
L.
De 5a #osa GD", )ernando Donado 4, #estrepo !). Stri1t %'1ae&i1 1ontro% in patients hospita%ised in a &iCed &edi1a% and suri1a% intensi0e 1are unit: ! rando&ised 1%ini1a% tria%. "riti1a% "are. 299LE=2:#=29.
LL.
!nnane D, "ariou !, aCi&e , !6ou%a' (, D^honneur G, Ti&sit 4>, dkkE "-IITSS Stud' In0estiators: "orti1osteroid treat&ent and intensi0e insu%in therap' for septi1 sho1k in adu%ts: ! rando&i6ed 1ontro%%ed tria%. 4!!. 29=9E393:3=3L.
L?.
Preiser 4", De0os P, #ui68Santana S, _%ot ", !nnane D, Groene0e%d 4, dkk.: ! prospe1ti0e rando&i6ed &u%ti8 1entre 1ontro%%ed tria% on tiht %u1ose 1ontro% $' intensi0e insu%in therap' in adu%t intensi0e 1are units: The G%u1ontro% stud'. Intensi0e "are ed. 299?E3:=3L=L.
?9.
Pe$erd' !, "a%%awa' "W, /eu&ar #W, Geo1adin #G, [i&&er&an 45, Donnino , dkk.: Part ?: post81ardia1 arrest 1are: 29=9 !&eri1an )eart !sso1iation Guide%ines for "ardiopu%&onar' #esus1itation and (&eren1' "ardio0as1u%ar "are. "ir1u%ation. 29=9E =22*=L Supp% 3+:SLL.
?=.
asee& !, )u&phre' 55, "hou #, Snow , Sheke%%e PE dkk. "%ini1a% Guide%ines "o&&iNee of the !&eri1an "o%%ee of Ph'si1ians.:
?2.
ohissi (S, Kor'tkowski T, Di/ardo , (inhorn D, )e%%&an #, )irs1h I, et a%dkk.E !&eri1an !sso1iation of "%ini1a% (ndo1rino%oistsE !&eri1an Dia$etes !sso1iation: !&eri1an !sso1iation of "%ini1a% (ndo1rino%oists and !&eri1an Dia$etes !sso1iation 1onsensus state&ent on inpatient %'1e&i1 1ontro%. Dia$etes "are. 299?E 32:===?==3=.
?3.
4a1o$i 4, ir1her /, Krins%e' 4, !us , raithwaite SS, Deuts1h&an ", et a%dkk.: Guide%ines for the use of an insu%in infusion for the &anae&ent of h'per%'1e&ia in 1riti1a%%' i%% patients. "rit "are ed . 29=2E 9:32=.
?.
(ri1 !4, )oste (! , S1hurers arie. (pide&io%o' of a1ute kidne' injur': )ow $i is the pro$%e&` . "rit "are ed. 299LE,3:S=8==.
?.
<1hino S, e%%o&o #, Go%ds&ith D, ates S, #on1o ". !n assess&ent of the #I>5( 1riteria for !1ute rena% fai%ure in hospita%i6ed patients. "rit "are ed. 299E, 3:=?=38=?=.
?.
5opes 4!, 4ore S, #esina ", Santos ", Pereira !, /e0es 4, !ntunes >, Prata . dkk. Pronosti1 uti%it' of #I>5( for a1ute rena% fai%ure in patients with sepsis. 5eNer "rit "are. 299E,==:9L.
?.
Thakar ", "hristianson !, >re'$er #, !%&enoO P, #ender 5. In1iden1e and out1o&es of a1ute kidne' injur'
55
in intensi0e 1are units: a eterans !d&inistration stud'. "rit "are ed. 299? E, 3:2282L. ?L.
<1hino S, Ke%%u& 4!, e%%o&o #. !1ute rena% fai%ure in 1riti1a%%' i%% patients. ! &u%tinationa%, &u%ti1enter stud'. 4!!. 299E,2?:L=38L=L.
??.
Pa%e0sk' P, [han 4), -7"onnor T[, "hertow G, "row%e' ST, "houdhur' D, >inke% K, Ke%%u& 4!, Paanini (, S1hein #, S&ith W, Swanson K, Tho&pson T, ija'an !, Watni1k S, Star #!, Pedu66i P. dkk. Intensit' of rena% support in 1riti1a%%' i%% patients with a1ute kidne' injur'. The !B/I) !1ute #ena% >ai%ure Tria% /etwork. / (n% 4 ed. 299LE , 3?:829.
=99. etniZ PG, Krenn "G, Ste%Zer ), 5an T, P%oder 4, 5en6 K, 5e Ga%% 4#, Dru&% Wdkk. (Oe1t of a1ute rena% fai%ure reuirin rena% rep%a1e&ent therap' on out1o&e in 1riti1a%%' i%% patients. "rit "are ed. 2992 E,39:29=8 29L. =9=. 5opes 4!, 4ore S, #esina ", Santos ", Pereira !, /e0es 4, !ntunes >, Prata dkk. !1ute kidne' injur' in patients with sepsis: a 1onte&porar' ana%'sis. Int 4 Infe1t DisInternationa% 4ourna% of Infe1tious Diseases. 299?E=3:=8=L=. =92. ashaw S, Geore ", e%%o&o #. (ar%' a1ute kidne' injur' and sepsis: a &u%ti1entre e0a%uation. "rit "are. 299LE ,=2:#. =93. auriZ W, Sporn P, S1hind%er I, [adro$i%ek (, #oth (, !ppe% W dkk . !1ute rena% fai%ure in a$do&ina% infe1tion. "o&parison of he&odia%'sis and 1ontinuous arterio0enous he&oF%tration . !nasth Intensi0ther /otfa%%&ed. =?LE 2=:2=22=. =9. art%eN #), au%t 4#, De1hert #(, Pa%&er 4, SwarZ #D, Port >Kdkk. "ontinuous arterio0enous he&oF%tration: I&pro0ed sur0i0a% in suri1a% a1ute rena% fai%ure`. Surer'. =?LE=99:999L. =9. Kierdorf ). "ontinuous 0ersus inter&iNent treat&ent: "%ini1a% resu%ts in a1ute rena% fai%ure. "ontri$ /ephro%. =??=E?3:==2. =9. e%%o&o #, ansFe%d D, #u&$%e S, dkkShapiro 4, Parkin G, o'1e /. !1ute rena% fai%ure in 1riti1a% i%%ness. "on0entiona% dia%'sis 0ersus a1ute 1ontinuous he&odiaF%tration. !S!I- 4. =??2E3L:. =9. e%%o&o #, >ar&er , Parkin G, dkkWriht ", o'1e /. Se0ere a1ute rena% fai%ure: ! 1o&parison of a1ute 1ontinuous he&odiaF%tration and 1on0entiona% dia%'ti1 therap'. / ephron. =??E =:?. =9L. Kru16'nski K, Ir0ine8ird K, ToOe%&ire (, dkkorton !#. ! 1o&parison of 1ontinuous arterio0enous he&oF%tration and inter&iNent he&odia%'sis in a1ute rena% fai%ure patients in the intensi0e 1are unit. !S!I- 4. =??3E 3?:L8L=. =9?. 0an o&&e% (, ou0' /D, So K5, [ietse #, in1ent )), ruinin )!, dkk.: !1ute dia%'ti1 support for the 1riti1a%%' i%%: Inter&iNent he&odia%'sis 0ersus 1ontinuous arterio0enous he&odiaF%tration. !& 4 /ephro%. =??E =:=?2299. ==9. Gu_rin ", Girard #, Se%%i 4, dkk!'6a1 5. Inter&iNent 0ersus 1ontinuous rena% rep%a1e&ent therap' for a1ute rena% fai%ure in intensi0e 1are units: #esu%ts fro& a &u%ti1enter prospe1ti0e epide&io%oi1a% sur0e'. Intensi0e "are ed. 2992E 2L:=====L. ===. Ke%%u& 4!, !nus D", 4ohnson 4P, dkk5e$%an1 , Grin , #a&akrishnan /, dkk . "ontinuous 0ersus inter&iNent rena% rep%a1e&ent therap': ! &eta8ana%'sis. Intensi0e "are ed. 2992E2L:2?3. ==2. Tone%%i , anns , >e%%er8Kop&an D. !1ute rena% fai%ure in the intensi0e 1are unit: ! s'ste&ati1 re0iew of the i&pa1t of dia%'ti1 &oda%it' on &orta%it' and rena% re1o0er'. !& 4 Kidne' Dis. 2992E 9:LLL. ==3. ehta #5, 1Dona%d , Ga$$ai >, Pah% , Pas1ua% T, >arkas !, dkk. "o%%a$orati0e Group for Treat&ent of !#> in the I"<: ! rando&i6ed 1%ini1a% tria% of 1ontinuous 0ersus inter&iNent dia%'sis for a1ute rena% fai%ure. Kidne' Int. 299=E 9:====3. ==. Gasparo0i1 , >i%ipo0i18Gr1i1 I, erk%er , dkkPis% [. "ontinuous rena% rep%a1e&ent therap' *"##T+ or inter&iNent he&odia%'sis *I)D+ what is the pro1edure of 1hoi1e in 1riti1a%%' i%% patients` . #en >ai%. 2993E
56
2:LL2. ==. errari P, (i1he%$erer , )u'nh8Do <, arti )P, dkk. "o&parison of 1ontinuous and inter&iNent rena% rep%a1e&ent therap' for a1ute rena% fai%ure. /ephro% Dia% Transp%ant. 299E 29:=39=3. ==. insonneau ", "a&us ", "o&$es !, "osta de eaureard !, K%ou1he K, ou%ain T, dkk. )e&odiafe Stud' Group: "ontinuous 0eno0enous hae&odiaF%tration 0ersus inter&iNent hae&odia%'sis for a1ute rena% fai%ure in patients with &u%tip%e8oran d'sfun1tion s'ndro&e: ! &u%ti1entre rando&ised tria%. 5an1et. 299E 3L:3?3L. ==. Doi K, Yuen ST, (isner ", )u b), 5ee%aha0ani1hku% !, S1hner&ann 4, Star #!dkk. #edu1ed produ1tion of 1reatinine %i&its its use as &arker of kidne' injur' in sepsis. 4 !& So1 /ephro%. 299? E , 29:=2=8=22=. ==L. Gi$ne' /, )oste (, urd&ann (!, un1h&an T, Kher , iswanathan #, ehta #5, #on1o "dkk. Ti&in of initiation and dis1ontinuation of rena% rep%a1e&ent therap' in !KI: unanswered ke' uestions. "%in 4 !& So1 /ephro%. 299LE,3:L8LL9. ==?. KDIG- "KD Work Group. KDIG- 29=2 1%ini1a% pra1ti1e uide%ine for the e0a%uation and &anae&ent of 1hroni1 kidne' disease. Kidne' Int Supp% . 29=3E 3: ==9. =29. arik P(, [a%oa GP. (ar%' entera% nutrition in a1ute%' i%% patients: ! s'ste&ati1 re0iew. "rit "are ed. 299=E2?:22229. =2=. #i1e TW, oan S, )a's !, dkkernard G#, 4ensen G5, Whee%er !P . #ando&i6ed tria% of initia% trophi1 0ersus fu%%8ener' entera% nutrition in &e1hani1a%%' 0enti%ated patients with a1ute respirator' fai%ure. "rit "are ed. 29==E3?:??. =22. /ationa% )eart, 5un, and %ood Institute !1ute #espirator' Distress S'ndro&e *!#DS+ "%ini1a% Tria%s /etwork, #i1e TW, Whee%er !P, Tho&pson T, Steinru$ 4, )ite #D, dkk. Initia% Ttrophi1 0s fu%% entera% feedin in patients with a1ute %un injur': The (D(/ rando&i6ed tria%. 4!!. 29=2E=3:?L93. =23. Si&pson >, Doi GS. Parentera% 0s. entera% nutrition in the 1riti1a%%' i%% patient: ! &eta8ana%'sis of tria%s usin the intention to treat prin1ip%e. Intensi0e "are ed. 299E3=:=223. =2. "asaer P, esoNen D, )er&ans G, Wouters P4, S1heZ , e'froidt G, dkk. (ar%' 0ersus %ate parentera% nutrition in 1riti1a%%' i%% adu%ts. / (n% 4 ed. 29==E3:9=. =2. "aparrcs T, 5ope6 4, Grau T. (ar%' entera% nutrition in 1riti1a%%' i%% patients with a hih8protein diet enri1hed with arinine, F$er, and antioCidants 1o&pared with a standard hih8protein diet. The eOe1t on noso1o&ia% infe1tions and out1o&e. 4P(/ 4 Parenter (ntera% /utr. 299=E2:2??39L. =2. Preiser 4", err_ P4, an Gossu& !, "'no$er 5, ra' , "arpentier Y, dkk. eta$o%i1 eOe1ts of arinine addition to the entera% feedin of 1riti1a%%' i%% patients. 4P(/ 4 Parenter (ntera% /utr. 299=E2:=L2 =L. =2. Werner&an 4, Kirketei T, !ndersson , erthe%son ), (rsson !, >ri$er ), dkk.E S1andina0ian "riti1a% "are Tria%s Group: S1andina0ian %uta&ine tria%: ! pra&ati1 &u%ti1enter rando&ised 1%ini1a% tria% of intensi0e 1are unit patients. !1ta !naesthesio% S1and. 29==E :L=2L=L. =2L. )e'%and D, us1edere 4, Wis1h&e'er P(, "ook D, 4ones G, !%$ert , (%ke G, erer , Da' !Gdkk. , "anadian "riti1a% "are Tria%s Group : ! rando&i6ed tria% of %uta&ine and antioCidants in 1riti1a%%' i%% patients. / (n% 4 ed. 29=3E,3L:=L?8=?. =2?. Pontes8!rruda !, artins 5>, de 5i&a S, Iso%a !, To%edo D, #e6ende (, dkk. In0estiatin /utritiona% Therap' with (P!, G5! and !ntioCidants #o%e in Sepsis Treat&ent *I/T(#S(PT+ Stud' Group: (ntera% nutrition with ei1osapentaenoi1 a1id, %ino%eni1 a1id and antioCidants in the ear%' treat&ent of sepsis: #esu%ts fro& a &u%ti1enter, prospe1ti0e, rando&i6ed, dou$%e8$%inded, 1ontro%%ed stud': The I/T(#S(PT stud'. "rit "are. 29==E=:#=. =39. Sinto #, Suwarto S, Sedono #, )ari&urti K, Sejati !. (ndpoint resus1itation $ased8predi1tion &ode% for ear%' &orta%it' of se0ere sepsis and septi1 sho1k. "rit "are. 29=E=L:S22.
57
=3=. Sejati!, Pito'o "W, Suhendro, !$du%ah . >aktor8faktor pronostik &orta%itas pasien sepsis $erat fase %anjut di ruan rawat intensif ru&ah sakit dr. 1ipto &anunkusu&o @tesisA. 4akarta: !, and &odiFed S->! s1ores in predi1tin &orta%it' of suri1a% patients in intensi0e 1are unit at Dr. )asan Sadikin enera% hospita%. "rit "are and Sho1k. 299?E=2:=8=?. =3. 0an #u%er -, Kiewiet 44, oer K#, 5a&&e , Gou&a D4, oer&eester !, dkk. >ai%ure of a0ai%a$%e s1orin s'ste&s to predi1t onoin infe1tion in patients with a$do&ina% sepsis after their initia% e&eren1' %aparoto&'. " Sur. 29==E==:3L. =3. #i1hards G, 5e0' ), 5aterre P>, >e%d&an ", Woodward , ates , et a%dkk. "<#8, PSI, and !P!")( II to assess &orta%it' risk in patients with se0ere sepsis and 1o&&unit' a1uired pneu&onia in P#-W(SS. 4 Intensi0e "are ed. 29==E2:389. =3. Per% T, D0orak 5, )wan T, Wen6e% #P. 5on8ter& sur0i0a% and fun1tion after suspe1ted ra&8neati0e sepsis. 4!!. =??E2:33L83. =3. in1ent 45, de endon1a !, "antraine >, oreno #, Taka%a 4, Suter P, dkk. ! s1ore to assess the in1iden1e of oran d'sfun1tionBfai%ure in intensi0e 1are units: resu%ts of a &u%ti1enter, prospe1ti0e stud'. Workin roup on sepsis8re%ated pro$%e&s of the (uropean So1iet' of Intensi0e "are edi1ine. "rit "are ed. =??LE2:=?38=L99. =3L. inne 5, !$u8)anna !, de 4one (. (0a%uation of S->!8$ased &ode%s for predi1tin &orta%it' in the I"<: ! s'ste&ati1 re0iew. "rit "are. 299LE=2:#==. =3?. Grisso& "K, rown S, KuN%er KG, o%taC 4P, 4ones 4, 4ephson !#, dkk. ! &odiFed seuentia% oran fai%ure assess&ent s1ore for 1riti1a% 1are triae. Disaster ed Pu$%i1 )ea%th Prep. 29=9E:28 2L. =9. 5e Ga%% 4#, 5e&eshow S, Sau%nier >. ! new Si&p%iFed !1ute Ph'sio%o' S1ore *S!PS II+ $ased on a (uropeanB/orth !&eri1an &u%ti1enter stud'. 4!!. =??3E29:2?83. ==. Da&as P, 5edouC D, /'s , on1hi , Wiesen P, eau0e , dkk. Intensi0e 1are unit a1uired infe1tion and oran fai%ure. Intensi0e "are ed. 299LE3:L8L. =2. oreno #P, etniZ , !d%er 5, )oe1ht% !, auer P, etniZ PG. Sepsis &orta%it' predi1tion $ased on predisposition, infe1tion and response. Intensi0e "are ed. 299LE3*3+:?8 9.
58
9ampiran 1& Perankat penapisan sepsis $erat
59
9ampiran 2& Kelompok tindakan resusitas i
erpenuhi dalam : 'am 1.
2.
Pena&$i%an ku%tur darah se$e%u& pe&$erian anti$iotikaanti$iotik
3.
Pe&$erian anti$iotikaanti$iotik spektru& %uas
4.
Pe&$erian krista%oid 39 &5Bk untuk hipotensi atau %aktat M &&o%B5
erpenuhi dalam 6 'am
=. Pe&$erian 0asopresor *untuk hipotensi 'an tidak $eresponrespons terhadap resusitasi 1airan awa%+ untuk &e&pertahankan !P RM &&)
2. 4ika hipotensi arteri &enetap wa%aupun resusitasi 0o%u&e te%ah dikerjakan *renjatan septik+ atau %aktat awa% R M &&o%B5 *3 &Bd5+:
60
61
=
5a&piran 3. Ke%o&pok tindakan resusitasi $erdasarkan Surviving Sepsis Campaign 2015 erpenuhi dalam : 'am
1.
Pe&$erian 0asopresor *untuk hipotensi 'an tidak $eresponrespons terhadap resusitasi 1airan awa%+ untuk &e&pertahankan !P RM &&)
2& 4ika hipotensi arteri &enetap wa%aupun resusitasi 0o%u&e te%ah
dikerjakan *rerata tekanan arteri H &&)+ atau %aktat awa% RM &&o%B5 *3 &Bd5+, %akukan peni%aian u%an status 0o%u&e, perfusi jarinan dan doku&en %ain sesuai: -
Pe&eriksaan Fsik $eru%an o%eh k%inisi &e%iputi tanda 0ita%, kardiopu%&oner, penisian kapi%er, nadi, ku%it.
atau 2 di antara pe&eriksaan $erikut: -
Penukuran tekanan 0ena sentra%
-
Penukuran S10-2
-
<%trasonoraF kardio0asku%ar bedside
-
Peni%aian dina&ik responrespons pe&$erian 1airan denan passive leg raise atau fuid challenge
:&
62
63
3
9ampiran $& Protoko% resusitasi sepsis *ko&$inasi early goal-directed therapy dan ke%o&pok tindakan
resusitasi+, harus dise%esaikan pada ja& perta&a
=. Sete%ah dianosis sepsis $erat atau renjatan septik diteakkan seera &u%ai protoko% resusitasi early goal-directed therapy. 2.
erikan anti$iotikaanti$iotik e&pirik spektru& %uas *atau sesuai po%a ku&an sete&pat+.
. 4ika terjadi aa% nafasnapas , seera intu$asi endotrakea% denan $antuan 0enti%asi &ekanik denan fasi%itasi o$at pe%u&puh otot. . Di$erikan sedasi. Pe%u&puh otot han'a di$erikan $i%a terindikasi. . Seera pasan kateter 0ena sentra% untuk &enukur taret 0o%u&e resusitasi. . 4ika &e&akai penukuran statik denan 1&)2- &aka taret ada%ah =28= 1&) 2-, jika &e&akai transducer monitoring real time &aka taret ada%ah L8=2 &&).
L.
0oading krista%oid &aksi&u& =99 &%&5 sa&pai "P ter1apai L8=2 &&). 4ika taret "P L8=2
$e%u& ter1apai &u%ai loading ko%oid a%$u&in ; sa&pai ter1apai "P L8=2 &&). ?. 4ika "P sudah ter1apai L8=2 &&), seera $erikan 0asopresor denan taret !P M &&). 4ika pada sepsis $erat dite&ukan hipertensi denan !P M ?9 &&) unakan 0asodi%ator denan taret !P 8?9 &&). =9. Sete%ah !P ter1apai ukur S10-2. jika S10-2 H 9; seera transfusi P#" denan taret S10- 2 M 9;. 4ika sete%ah transfusi dan )t sudah M 39; na&un S10-2 &asih H 9; seera $erikan do$uta&in *inotropik+ sa&pai taret S10- 2 M 9; *taret resusitasi ter1apai+. Se%anjutn'a pasien dapat &asuk perawatan. ==.
64
9ampiran <& Persetujuan penutipan dari Surviving Sepsis Campaign !"#!
Commi$ee
66