PNPK TB

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis Tuber kulosis

KARS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2013

Disclaimer Buku ini didanai oleh United States Agency for International Development dibawah USAID Tuberculosis CA! I" Cooperative Agreement #o$ AID%&AA%A%'(% ((()( Buku ini men*adi mungkin berkat dukungan yang baik dari rakyat Amerika melalui United States Agency for International Development +USAID,$ Isi men*adi tanggung *awab TB CA! I dan tidak mencerminkan visi USAID atau -emerintah Amerika Serikat$

KATA PENGANTAR

I

ke%. dengan *umlah pasien tuberkulosis terbanyak di dunia$ -engobatan tuberkulosis merupakan salah satu cara untuk mengendalikan infeksi dan ndonesia merupakan negara

menurunkan penularan tuberkulosis$ -rogram Tuberkulosis #asional telah berhasil

mencapai target Millenium Development Goals berupa meningkatkan penemuan kasus baru

BTA positif sebanyak

/( 0 dan angka kesembuhan 120 namun sebagian rumah sakit dan

praktik swasta masih belum melaksanakan strategi Directly Observed Treatment

Shortcourse +D&TS, maupun International Standards for Tuberculosis Care

Upaya memperluas penerapan

+ISTC,$

D&TS masih merupakan tantangan besar bagi

strategi

Indonesia dalam pengendalian tuberkulosis$ 3onitoring

dan evaluasi

telah dilakukan

pada tahun )((2 dengan hasil angka putus obat yang masih tinggi mencapai

2(%12 0

meskipun angka penemuan kasus tuberkulosis sudah cukup tinggi$

dan

Tata laksana tuberkulosis yang seharusnya sesuai pedoman nasional

ISTC tetapi

dan pengetahuan masing%masing tersedia saat ini memiliki isi yang baik tetapi

pada praktiknya lebih cenderung kepada pengalaman praktisi$ Buku pedoman yang telah tidak

disusun berdasarkan

-raktik 4edokteran

Berbasis Bukti" oleh sebab itu dibuatlah

-edoman #asional -elayanan 4edokteran +-#-4, Tuberkulosis ini$

ini adalah membuat pedoman berdasarkan bukti ilmiah untuk para praktisi yang menangani tuberkulosis dan memberikan rekomendasi bagi rumah sakit dan penentu kebi*akan untuk menyusun protokol setempat atau paduan praktik klinik$ -#-4 ini *uga dapat di*adikan sebagai dasar bagi 4olegium untuk menyusun kurikulum Tu*uan -#-4

pendidikan dokter$

dan penghargaan anggota tim penyusun termasuk para Ucapan terima kasih

yang setingi%tingginya ditu*ukan kepada seluruh

pakar yang telah memberikan kontribusi$

yang sama ditu*ukan kepada 4ementerian 4onsorsium Upaya 4esehatan"

4esehatan

I" khususnya

Dir*en Bina Upaya 4esehatan

5al

seluruh anggota

dan 3enteri 4esehatan

I

atas bantuan dan ker*asamanya$

Akhirnya

tim penyusun dengan tangan terbuka mengharapkan

saran

dan

kritik untuk

kesempurnaan buku pedoman ini$

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

v

6akarta"

September )('7 Tim -enyusun


v

DAFTAR

ISI

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GABAR DAFTAR SINGKATAN PENDA!"L"AN BAB I A# Latar Belakan$ B# Tu%uan &# Sasaran BAB II ET'D'L'GI A# Penelusuran K e(ustakaan B# Penilaian &# Perin$kat Bukti D# Dera%at Rekomendasi BAB III PR'GRA NASI'NAL PENGENDALIAN T"BERK"L'SIS A# Latar Belakan$ B# Standar Internasional "ntuk Pelayanan Tuberkulosis BAB I) T"BERK"L'SIS PAR" *** A# *+* *** B# Diagnosis Tuberkulosis &# -engobatan Tuberkulosis -aru D# Tuberkulosis esisten &bat BAB ) T"BERK"L'SIS PADA KEADAAN K!"S"S A# Tuberkulosis ilier B# Tuberkulosis -aru dengan Diabetes 3elitus &# Tuberkulosis -aru dengan 5I9 : AIDS D# Tuberkulosis -aru pada Ibu 5amil dan 3enyusui E# Tuberkulosis -aru dengan -enyakit
vi

iii iv vi vi vii ' ' 2 2 / / / / / 1 1 '2 '/ '/ )) )2 78 .' .' .) .7 .; 2' 27 2. 21 8(

TATA LAKSANA TUBERKULOSIS

B# =imfadenopati Tuberkulosis &# Tuberkulosis Saluran Urogenital D# Tuberkulosis Sistem Saraf -usat E# Tuberkulosis Tulang dan Sendi F# Tuberkulosis

8' 8' 8. 81 /' /7 /. /8 // 1' 1) 17 ;( '(( '((

vii

DAFTAR TABEL -#-# -enerapan Strategi D&TS di Berbagai >asilitas 4esehatan .#- Dosis ekomendasi &bat Antituberkulosis =ini -ertama untuk Dewasa

.#/

-aduan Standar -asien TB 4asus Baru +Dengan Asumsi atau Diketahui -eka &AT,

.#0 ?5@=9= D9=& 756!DCD .#. -endekatan Berdasarkan
) )2 )/ 7)

Untuk 3engobati !fek Tidak Diinginkan Abat Antituberkulosis

77

Dosis ang Direkomendasikan Untuk -asien Dewasa Dengan -enurunan >ungsi
27

2#-

-emeriksaan yang Dian*urkan untuk Diagnosis Tuberkulosis !kstraparu

2;

2#/

!stimasi -roduksi Cairan Serebrosinal" 9olume dan 6umlah yang Aman untuk -ungsi =umbal

88

3#-

Sistem Skoring Diagnosis TB Anak di >asilitas -elayanan 4esehatan -rimer

;/

3#/

ekomendasi 5& untuk Terapi Tuberkulosis pada Anak

;1

1#-

DAFTAR

.#-# .#/ 1#2#3#-

viii

GAMBAR

Algoritme Diagnosis Tuberkulosis -aru pada Dewasa

).

Algoritme -engobatan Tuberkulosis -aru pada Dewasa

77

Algoritme Tata =aksana TB%5I9

.8

Algoritma Diagnosis Tuberkulosis Susunan Saraf -usat

81

Alur Tata =aksana TB Anak di =ayanan -rimer

;7


DAFTAR SINGKATAN E

)5F!:.757G ) bulan rifampisin" isoniaHid" piraHinamid" etambutol dan dilan*utkan . bulan rifampisin" isoniaHid yang diberikan secara intermiten 7

kali seminggu

E

)5F!:.5G ) bulan rifampisin" isoniaHid" piraHinamid" etambutol dan

E

dilan*utkan . bulan rifampisin" isoniaHid )5F!:85!G ) bulan rifampisin" isoniaHid" piraHinamid" etambutol dan

E

dilan*utkan 8 bulan isoniaHid" etambutol )5F!S:'5F!:25!G ) bulan rifampisin" isoniaHid" piraHinamid" etambutol" sterptomisin dan dilan*utkan ' bulan rifampisin" isoniaHid" piraHinamid" etambutol dan dilan*utkan 2 bulan rifampisin" isoniaHid"

etambutol E

8F%+!,%4n%=fE%!to%Cs : '1F%+!,%=fE%!to%CsG FG 8 bulan piraHinamid" 5CD-!C& #DD-=9= &5J#9D9= 5C=D-=< 9=#&95U=
E E E E E E E E E E E E E

B4-3G balai kesehatan paru masyarakat BTAG basil tahan asam D&TSG Directly &bserved Treatment Short Course D-SG dokter praktik swasta !B3G evident base medicine !TDG efek obat tidak diinginkan =5>L =U9 I#5G isoniaHide ISTCG International Standards for Tuberculosis Care 4DTGobat antituberkulosis kombinasi dosis tetap 3D
E

&ATG obat antituberkulosis -ASG para amino salisilat -3&G pengawas menelan obat -#-4G pedoman nasional pelayanan kedokteran --4G panduan praktik klinik

E E E E

E


E E E E E E E

--3G public private miE

S4TG survei kesehatan rumah tangga S-SG dahak sewaktu" pagi" sewaktu TB%G tuberkulosis resistens rifampisin TBG tuberkulosis 5&G orld 5ealth &rganiHation D%TBG eEtensively%drugs resistance tuberculosis


iE

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang uberkulosis

T

+TB,

merupakan penyakit

menular

yang

masih

men*adi

di dunia kesehatan hingga saat ini$ Dalam situasi TB di dunia memburuk dengan meningkatnya *umlah kasus TB dan pasien TB

permasalahan yang

yang tidak berhasil disembuhkan terutama

di )) negara dengan beban TB

di dunia" World Health Orani!ation +5&, melaporkan dalam perbaikan bermakna dalam Global Tuberculosis "eport #$%% terdapat pengendalian TB dengan menurunnya angka penemuan kasus dan angka kematian akibat TB dalam dua dekade terakhir ini$ Insidens TB secara global

paling tinggi

dilaporkan menurun dengan la*u )")0 pada tahun )('(%)(''$ alaupun dengan kema*uan yang cukup berarti

TB masih tetap besar $ Diperkirakan pada tahun )('' insidens kasus TB mencapai 1"/ *uta +termasuk '"' *uta dengan koinfeksi 5I9, dan ;;( ribu orang meninggal karena TB$ Secara global diperkirakan insidens TB resisten obat adalah 7"/0 kasus baru dan )(0 kasus dengan riwayat ini" beban global akibat

pengobatan$ Sekitar ;20 kasus TB dan ;10 kematian akibat TB di dunia ter*adi di negara berkembang$'") -ada tahun )('' Indonesia

+dengan ("71%("2. *uta kasus,

menempati urutan keempat

setelah India" Cina" Afrika Selatan$ Indonesia merupakan negara dengan beban

tinggi

TB pertama di Asia Tenggara

yang berhasil mencapai target Millenium penemuan kasus TB di atas /(0 dan angka

Development Goals +3D<, untuk kesembuhan 120 pada tahun )((8$'") -engobatan kasus

TB merupakan

salah

satu

strategi utama pengendalian TB

karena dapat memutuskan rantai penularan$ 3eskipun -rogram -engendalian

dan angka kesembuhan" penatalaksanaan TB di sebagian besar rumah sakit dan praktik swasta TB #asional

telah berhasil

mencapai


target

angka penemuan

'

belum sesuai dengan strategi Directly Observed Treatment Short-course +D&TS, dan penerapan standar pelayanan berdasar International Standards for Tuberculosis Car e +ISTC,$ )"7

)


di Indonesia hanya dilaksanakan di

-ada awalnya" penerapan strategi D&TS

pusat kesehatan masyarakat +puskesmas,$ Seiring ber*alannya waktu" strategi D&TS mulai dikembangkan di Balai 4esehatan

-aru 3asyarakat

+B4-3, dan rumah

TB

sakit baik pemerintah maupun swasta$ 5asil survei prevalens

melaporkan bahwa pola pencarian pengobatan

tahun )((.

sebagian besar pasien TB ketika

pertama kali sakit adalah rumah sakit sehingga melibatkan rumah sakit untuk

melaksanakan strategi D&TS men*adi sesuatu yang penting yang memberikan kontribusi

berarti

terhadap

upaya

penemuan

pasien

TB$)". Tabel

1.1

menggambarkan *umlah fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia yang telah menerapkan strategi D&TS$ Tabel

1.1. 6umlah fasilitas pelayanan kesehatan yang telah menerapkan strategi

D&TS$

Fasulitas pelayaa

#u$la" t%tal

!ese"ata

FPK

#u$la" &'( FPK ya) tela" $ee*ap!a D+TS

Puskesmas

735

7!! "#$%&

(

( ")!!%&

#

# ")!!%&

)('5 5(3 7$ )'7 $'$

3!%

#!.!!!

Tidak diketa*ui

BP' RS Paru

Ruma* Sakit ‡ RS Pemerinta* ‡ RS BU+N ‡ RS TNI,Polri ‡ RS S-asta Praktisi S-asta

/sum0er1 data 2ro3insi 2ada 2ertemuan e3aluasi nasional TB !)!

Dikutip dari +),

Upaya

perluasan

strategi

D&TS

ke rumah sakit merupakan tantangan besar

bagi Indonesia dalam mengendalikan dilakukan

oleh

program nasional

meskipun angka penemuan

kasus

TB$ 5asil monitoring

TB pada tahun TB di rumah

dan evaluasi

yang

)((2 menyebutkan bahwa sakit cukup

tinggi"

angka

keberhasilan pengobatan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

7

masih rendah" yaitu di bawah

2(0 dengan angka putus berobat mencapai 2(0%120$ .

&ublic-&rivate Mi' +--3, adalah keterlibatan seluruh penyedia kesehatan publik

dan swasta" formal dan dengan International

informal

Standar d for

dalam

Tuberculosis

atau diduga menderita TB$

yang telah

penyediaan

TB sesuai

perawatan

Care +ISTC, untuk pasien

Belum terdapat komitmen

kuat dari

dan tenaga medis +dokter umum dan spesialis, serta paramedis dalam penanggulangan TB sesuai ISTC$ =aporan hasil evaluasi (oint )'ternal T* Monitorin Mission +6!33, )('' menyebutkan" dari sekitar '2)7 rumah sakit di Indonesia" hanya 710 yang

pihak mana*emen +pimpinan

rumah sakit,

melaksanakan program D&TS$ &ublic private mi' memungkinkan semua penyedia layanan kesehatan untuk berpartisipasi dalam memberikan gabungan yang tepat dari tugas pelayanan kesehatan

yang selaras dengan program pengendalian penyakit

nasional dan dilaksanakan secara lokal$2

4etidakpatuhan untuk berobat secara teratur hambatan

bagi penderita TB

tetap men*adi

untuk mencapai angka kesembuhan yang tinggi$ Tingginya

angka

obat mengakibatkan tingginya kasus resistensi kuman terhadap &AT +obat anti TB, yang membutuhkan biaya yang lebih besar dan bertambah lamanya pengobatan$ Angka putus obat di rumah sakit di 6akarta pada tahun )((8 sekitar /0$ putus

Berdasarkan laporan Subdit TB Depkes I tahun )((;" proporsi putus obat pada pasien TB paru kasus baru dengan hasil basil tahan asam +BTA, positif berkisar

antara ("80%';")0

dengan angka putus obat tertinggi yaitu di provinsi -apua BaratMM

angka putus obat di 6akarta pada tahun )((; sebesar 2"/0$. Banyak faktor yang memengaruhi ter*adinya kasus putus obat pada pasien TB paru$

4omunikasi

yang

baik

antara petugas

kesehatan dengan pasien

merupakan

faktor penting yang menentukan keberhasilan pengobatan$ -enelitian yang dilakukan oleh 6anani dkk$8 di Srilanka pada tahun )(() menyatakan bahwa putus obat berhubungan dengan kebiasaan merokok" riwayat pengobatan

dan luas lesi radiologis$ -enelitian di

TB sebelumnya"

India pada tahun )((. menyimpulkan

bahwa putus obat berhubungan dengan *enis kelamin" konsumsi alkohol" usia" status pengobatan TB dan *umlah kuman BTA pada

awal pemeriksaan$/ -enelitian

di UHbekistan pada tahun )((2 menyatakan bahwa putus obat *uga berhubungan

.

dengan status peker*aan$1


Selain

itu *uga terdapat beberapa penelitian lain

obat

berhubungan

pengobatan +S,"

dengan

status

penghasilan"

efek

yang menyatakan bahwa putus

perkawinan" samping

*arak

pengobatan"

dll,"

penyakit penyerta +D3" hepatitis" tumor paru"

ke tempat

rumah

tingkat

sumber biaya pengobatan"

*enis pengobatan yang digunakan dan pengawas menelan obat +-3&,$

-elatihan D&TS bagi dokter praktik swasta telah dilaksanakan

: kabupaten di

pendidikan" ;"'(

di sepuluh kota

delapan provinsi +Sumatera Barat" D4I 6akarta" 6ogyakarta"

6awa

Barat" 6awa Timur " #usa Tenggara Barat" 3aluku Utara" 6ambi,$ -erkumpulan Dokter -aru Indonesia +-D-I, beker*asama dengan -rogram

membentuk sebuah sistem yang memfasilitasi

para spesialis

TB #asional telah paru di 6akarta agar

mendukung pelaksanaan --3 di Indonesia sehingga dapat meningkatkan angka diagnosis dan kesembuhan pasien TB$ -erkumpulan

Dokter -aru Indonesia

pusat telah melatih

)7 dokter spesialis

paru

dan )7 perawat di wilayah

D4I$

6umlah

total

keseluruhan dokter yang sudah dilatih )2( orang +data Subdit TB" tidak dipublikasikan,$)

Permasalahan '$ -enanganan

TB

yang

International Standar d

seharusnya

dengan pedoman

sesuai

nasional

dan

for Tuberculosis Care +ISTC," dalam praktik sebagian

dokter tidak mengikutinya tetapi lebih cenderung menggunakan pengalaman dan

pengetahuan semasa pendidikan

)$ Buku pedoman yang sudah ada sebenarnya isinya sudah baik tetapi ditulis tidak sesuai dengan evidence-based medicine +!B3,"

oleh sebab itu -#-4 ini dibuat

sesuai !B3 agar men*adi acuan bagi para praktisi yang menangani TB

7$ =ebih dari /20 dokter praktik swasta tidak terpa*an Directcly Observed Tr eatment Short Course +D&TS, dan ISTC

.$ Data besar

TB nasional dokter

tidak mencerminkan keadaan sebenarnya karena sebagian

praktik

terutama

dokter

praktik

swasta

+D-S,

tidak

memberikan kontribusi kepada data surveilans nasional 2$ Ancaman TB resisten obat akibat tata laksana TB yang tidak tepat 8$ Belum ada keseragaman dalam tata laksana TB Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

2

B. Tujuan '$ Tu*uan umum 3embuat pedoman berdasarkan bukti ilmiah untuk para praktisi yang menangani

TB )$ Tu*uan khusus a$ 3emberi rekomendasi bagi rumah sakit : penentu kebi*akan untuk menyusun protokol setempat

atau

panduan praktik klinis +--4, dengan melakukan

adaptasi terhadap -edoman #asional -elayanan 4edokteran +-#-4, ini

b$

(5=6#DC#D D6#D C=@#D9= SD9=5 /0

c$ 3encegah TB resisten obat d$ 3en*adi dasar bagi kolegium untuk membuat kurikulum e$ 3enurunkan morbiditas dan mortalitas TB

C. Sasaran '$ Semua tenaga medis

TB" termasuk dokter diharapkan dapat diterapkan di

yang terlibat dalam penanganan

spesialis" dokter umum dan perawat$ -anduan ini

layanan kesehatan primer dan rumah sakit$

)$

-embuat kebi*akan di

lingkungan rumah sakit" institusi pendidikan dan kelompok

profesi terkait$

Daftar pustaka '$

orld 5ealth &rganiHation$
)$

4ementrian 4esehatan I$ encana aksi nasionalG public private mi' pengendalian TB IndonesiaG )(''% )('.$ 4ementerian 4esehatan I$ 6akarta" )(''$

7$

Departemen 4esehatan I dan Ikatan Dokter Indonesia$ -anduan tata laksana TB sesuai ISTC dengan strategi D&TS untuk dokter praktik swasta +D-S,$ Departemen 4esehatan I dan Ikatan

Dokter Indonesia$ 6akarta" )(''

.$

4ementerian 4esehatan I$ Terobosan menu*u akses universalG Strategi pengendalian TB di Indonesia )('(%)('.$ 4ementerian 4esehatan I$ 6akarta" )('($

2$

orld 5ealth &rganiHation$ -ublic private miE for TB care and controlG A toolkit$ orld 5ealth

&rganiHation$
8


8$

-inidiyapathirage 6" Senaratne " ickremasinghe $ -revalence and predictors of default with tuberculosis treatment

/$

in Srilanka$ Southeast Asian 6 Trop

3ed -ublic 5ealth$ )((1MM7;G'(//%1)$

9i*ay S" 4umar -" Chauhan =S" 5anumanthappa B" 4iHhakkethil" ao S<$ isk factors

associated with default among new smear positive TUB!4U=&SIS patients treated under D&TS in India$ -los &#!$ )('(MM2G'%;$

1$

Coker $ Tuberculosis" non%compliance and detention for the public health$ 6 3ed !thics$

)(((MM)8G'2/%;$ ;$

!rawatyningsih !" -urwanta" Subekti 5$ >actors affecting incompliance with medication among lung tuberculosis patients$ Berita 4edokteran 3asyarakat$ )((;MM)2G''/%)7$

'($ Chan%eung 3" #oert*o*o 4" =eung CC" Chan S=" Tam C3$ -revalence and predictors of default from tuberculosis treatment in 5ongkong$ 5ongkong 3ed 6$ )((7MM;G)87%1$


/

BAB II MET+D+L+GI

A. Penelusuran pustaka -enelusuran kepustakaan dilakukan secara manual dan secara elektronik" kata kunci

yang digunakan yaitu tuberculosis, guidelines, DTS, !STC$

B. Telaah kritis Setiap bukti ilmiah yang diperoleh dilakukan telaah kritis oleh pakar dalam bidang Ilmu

-ulmonologi" -enyakit Dalam" Anak" Bedah &rtopedi" Bedah Digestif"

4ulit" 4ebidanan" #eurologi" Urologi$

C. Peringkat bukti =evel evidence yang digunakan adalahG

E

=evel I

E

=evel II G u*i klinis lebih kecil :

E

=evel III G penelitian

E

=evel I9 G serial kasus" laporan kasus" konsensus" pendapat ahli

G metaanalisis" u*i klinis besar dengan randomisasi tidak dirandomisasi

retrospektif" observasional

D. Derajat rekomen"asi Berdasarkan peringkat di atas dapat dibuat rekomendasi sebagai berikutG

1

E

ekomendasi A bila berdasar pada bukti level I

E

ekomendasi B bila berdasar pada bukti level II

E

ekomendasi C bila berdasar pada bukti level III

E

ekomendasi D bila berdasar pada bukti level I9


BAB III

PR+GRAM NASI+NAL

PENGENDALIAN

TUBERKUL+SIS

A. Latar belakang engendalian tuberkulosis +TB,

-

di Indonesia sudah berlangsung se*ak Haman

pen*a*ahan Belanda namun terbatas pada kelompok tertentu$ Setelah perang

TB ditanggulangi melalui

kemerdekaan"

Balai -engobatan -enyakit -aru

+B-.,$ Se*ak tahun ';8; pengendalian dilakukan secara nasional melalui -uskesmas$

anti tuberculosis +&AT, yang digunakan isoniaHid +I#5," asam para amino salisilat

+-AS,

satu sampai

salisilat

&bat

dua tahun$

Asam

para amino

adalah paduan +reimen, standar

dan streptomisin selama kemudian

diganti

dengan

piraHinamid$ Se*ak ';// mulai digunakan paduan &AT *angka pendek yang terdiri atas isoniaHid" rifampisin" piraHinamid" dan etambutol selama 8 bulan$1 -ada

tahun

menerapkan

-rogram

';;2

strategi

-engendalian

#asional

directly

observed

TUB!4U=&SIS

treatment short

course +D&TS,

mulai dan

dilaksanakan di -uskesmas secara bertahap$ Se*ak tahun )((( strategi D&TS dilaksanakan

secara

di

nasional

seluruh

fasilitas

pelayanan

kesehatan

+fasyankes, terutama -uskesmas yang diintegrasikan dalam pelayanan kesehatan dasar$1 >akta

menun*ukkan bahwa

TB

masih merupakan

masalah

utama kesehatan

masyarakat Indonesia" antara lainG1

E

ke%. di dunia setelah *umlah pasien TB di

Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak India"

Cina"

dan

Afrika

Selatan$

Diperkirakan

Indonesia sekitar 2"/0 dari total *umlah pasien TB dunia" dengan setiap tahun ada .2($((( kasus baru dan 82$((( kematian$

-enemuan

kasus TB apusan

dahak basil tahan asam +BTA, positif se*umlah ';$/;/ pada tahun )(''$# Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

;

TB di Indonesia adalah sekitar

E -ada tahun )((;" prevalens 5I9 pada kelompok )"10$ E

-revalens TB resisten &AT ganda +multidru resistance

TB baru adalah sebesar )0" dan di

P 3D, di antara kasus

antara kasus pengobatan ulang adalah sebesar

')0" sesuai laporan 5& tahun )(')$#

E

-ada tahun ';;2" hasil Survei 4esehatan umah Tangga +S4T, menun*ukkan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit

kardiovaskular

dan penyakit saluran napas pada semua kelompok

usia" dan

nomor satu dari golongan penyakit infeksi$ E

5asil

survei

prevalens

TB di Indonesia

TB dengan apusan

pada

tahun

)((.

menun*ukkan bahwa

dahak BTA positif secara nasional adalah

''(

per '(($((( penduduk$

TB dengan strategi D&TS meliputi ;10 -uskesmas" sementara di rumah sakit umum dan Balai Besar:Balai 4esehatan -aru 3asyarakat +B:B4-3, mencapai sekitar Sampai

tahun

)(''"

keterlibatan

dalam program

-engendalian

2(0$

Pe,%$a Nasi%al Pe)e,alia TB !.

$isi "an %isi1

$isi Q3enu*u masyarakat bebas masalah TB" sehat" mandiri dan berkeadilanR %isi

a$ 3eningkatkan pemberdayaan masyarakat" termasuk swasta masyarakat

dan

madani dalam pengendalian TB$

b$ 3en*amin ketersediaan pelayanan TB yang paripurna" merata" bermutu dan berkeadilan$ c$ 3en*amin ketersediaan dan pemerataan sumber daya pengendalian TB$ d$ 3enciptakan tata kelola program TB yang baik$ '(


!!.

Tujuan "an Sasaran

Tujuan 3enurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB dalam rangka pencapaian

pembangunan

tu*uan

kesehatan

untuk

meningkatkan

kesehatan

dera*at

masyarakat$ ' Sasaran Sasaran

strategi

nasional pengendalian

strategis 4ementerian

TB ini mengacu

pada

rencana

4esehatan dari )((; sampai dengan tahun )('. yaitu

prevalens TB dari )72 per '(($((( penduduk men*adi )). per '(($((( penduduk$ Sasaran luaran adalahG & +', meningkatkan persentase kasus baru TB paru +BTA positif, yang ditemukan dari /70 men*adi ;(0MM +), meningkatkan persentase keberhasilan pengobatan kasus baru TB paru +BTA positif, mencapai 110MM +7, meningkatkan persentase provinsi dengan crude death rate +CD, di atas /(0 mencapai 2(0MM +., meningkatkan persentase provinsi dengan keberhasilan menurunkan

pengobatan di atas 120 dari 1(0 men*adi 110$

!!!. 'ebijakan Pengen"alian TB "i !n"onesia1 1.

Dasar 5ukum Dalam rangka penyelenggaraan -rogram #asional

TB sebagai

dasar hukum

adalahG 1. UU pada

#o )7:;)G 4ewenangan penyelenggaraan -rogram #asional ada

pemerintah

 -asal 8G -emerintah bertugas

dan mengatur"membin a

dan mengawasi

penyelenggaraan upaya kesehatan merata  ter*angkau masyarakat$

 -asal ;G -emerintah bertanggung *awab untuk meningkatkan

dera*at

kesehatan masyarakat$  -asal 27G hak perlindungan hukum  4U5- ps 2( *alankan UU Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

''

 4U5- ps

')

2' atas perintah atasan


#. UU #o 7) th )((. tentang -emerintah daerahG

 amandemen UUD ';.2 -asal '/ dan -asal '1" istilah baku yang dipakai adalah Qurusan pemerintahanR bukan QkewenanganR Sebagai landasan atau aspek legal penyelenggaraan penanggulangan

TB

nasional adalahG 1 a$ 4epmenkes #o 78.:3enkes:S4:9:)((; tanggal '7 3ei )((; tentang -edoman #asional -enanggulangan TB

b$ S4 3enkes I #omor '7:)('7 tentang -edoman 3ana*emen Terpadu -engendalian TB esistan &bat

c$ Surat !daran Dir*en Bina -elayanan 3edik #o$ 3$()$(1:III:8/7:(/ tentang penatalaksaan TB di umah Sakit

d$ S4 3enkes #o$')/1:3enkes:S4:II:)((; tentang 4olaborasi TB% 5I9

)$ Target -rogram TB Target program penanggulangan TB #asional adalahG 1 E 3ulai tahun )((2 menemukan pasien baru sedikit

TB BTA positif

paling

/(0 dari perkiraan pasien baru TB BTA positif

E 3enyembuhkan paling sedikit 120 dari semua pasien baru TB BTA positif

yang

diobati$ 4enaikan anga penemuan semua kasus

TB sebesar 20

dari capaian tahun sebelumnya +S-4 )('7,$ Sedangkan Millenium Development Goals +3D
tercapai$ &. 4ebi*akan -engendalian TB di Indonesia Untuk mencapai tu*uan tersebut" ditetapkan kebi*akan

operasional

sebagai

berikutG1 a$ -engendalian TB di Indonesia dilaksanakan sesuai dengan asas desentralisasi dalam kerangka autonomi dengan 4abupaten : kota

sebagai

titik berat

mana*emen program" yang meliputiG perencanaan" pelaksanaan" monitoring Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

'7

dan evaluasi serta men*amin ketersediaan sumber daya +dana" tenaga" sarana

dan prasarana,$ b$ -engendalian

TB dilaksanakan dengan menggunaka n strategi D&TS dan

memperhatikan strategi Global Stop T* partnership$

c$ -enguatan kebi*akan ditu*ukan untuk meningkatkan komitmen daerah terhadap program pengendalian TB$

d$ -enguatan

strategi

peningkatan

D&TS

dan pengembangannya ditu*ukan terhadap

mutu pelayanan" kemudahan akses untuk penemuan dan

pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah ter*adinya TB kebal obat ganda$

e$ -enemuan dan pengobatan

dalam rangka pengendalian

TB dilaksanakan

oleh seluruh fasilitas pelayanan kesehatan +fasyankes," meliputi -uskesmas" umah

-emerintah"

Sakit

B:B4-3"

4linik

-engobatan"

Dokter

-raktek Swasta +D-S, dan fasilitas kesehatan lainnya$

TB dilaksanakan melalui penggalangan ker*a sama dan kemitraan di antara sektor pemerintah" non%pemerintah" swasta dan

f$ -engendalian

masyarakat dalam wu*ud
g$ -eningkatan kemampuan laboratorium

di berbagai

tingkat pelayanan

ditu*ukan untuk peningkatan mutu dan akses layanan$

h$ &bat anti%TB +&AT, untuk pengendalian cuma

TB diberikan

dan dikelola dengan mana*emen logistik

yang

secara cuma%%

efektif

demi

men*amin ketersediaannya$ i$ 4etersediaan tenaga yang kompeten dalam *umlah yang memadai untuk meningkatkan dan mempertahankan kiner*a program$

*$ -engendalian

TB

lebih diprioritaskan

kepada kelompok

miskin

dan

kelompok rentan lainnya terhadap TB$

k$ -asien TB tidak di*auhkan dari keluarga" masyarakat dan peker*aannya$ l$ 3emperhatikan komitmen internasional yang termuat dalam 3D
'.


a. 3emperluas dan meningkatkan pelayanan D&TS yang bermutu$ b. 3enghadapi tantangan TB:5I9"

TB resisten obat ganda" TB anak dan

kebutuhan masyarakat miskin serta rentan lainnya$ c. 3elibatkan seluruh penyedia pelayanan pemerintah" masyarakat +sukarela," perusahaan dan swasta melalui pendekatan &ublic-&rivate Mi' +&&M,

dan

men*amin kepatuhan terhadap International Standards for T* Care$ ". 3emberdayakan masyarakat dan pasien TB$ e. 3emberikan kontribusi dalam penguatan sistem kesehatan dan mana*emen program pengendalian TB$ f. 3endorong komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program TB$ g. 3endorong penelitian" pengembangan dan pemanfaatan informasi strategis$ ). 4egiatan'

a. Tata laksana pasien TBG E -enemuan tersangka +suspek, TB E Diagnosis E -engobatan

0. 3ana*emen -rogramG E -erencanaan E -elaksanaan o

-encatatan dan pelaporan

o

-elatihan

o

Bimbingan teknis

o

-emantapan mutu laboratorium

o

-engelolaan logistik

E -emantauan dan !valuasi

4. 4egiatan -enun*angG E -romosi E 4emitraan E

-enelitian


'2

d. 4olaborasi TB : HI di Indonesia" meliputiG E 3embentuk mekanisme kolaborasi E 3enurunkan beban TB pada &D5A dan E 3enurunkan beban 5I9 pada

pasien TB$

*. &rganisasi -elaksanaan

Aspek mana*emen programG1

a$ Tingkat -usat

TB dilakukan melalui
akyat$

penanggulangan

3enteri 4esehatan $I sebagai penanggung

*awab teknis upaya

penanggulangan TB$ -elaksanaan program

TB

secara nasional dilaksanakan

oleh Direktorat

-engendalian -enyakit 3enular =angsung" cV$ Sub Direktorat TB$

b$ Tingkat -rovinsi

Di tingkat provinsi dibentuk
disesuaikan dengan kebutuhan kabupaten : kota$ -elaksanaan program TB di tingkat kabupaten : kota dilaksanakan oleh dinas kesehatan kabupaten :

kota$

Aspe! Tata La!saa Pasie TB- 1

'8


Dilaksanakan D-S$

a$

oleh -uskesmas"

umah Sakit" B:B4-3"

4linik -engobatan

dan

-uskesmas Dalam

pelaksanaan

di

-uskesmas"

dibentuk

4elompok

-uskesmas

atas -uskesmas u*ukan 3ikroskopis +-3," dengan didukung oleh kurang lebih 2 +lima, -uskesmas Satelit +-S,$ -ada keadaan 656UD@9 LD6 9&=C
yang

terdiri

(D<=U= 77( LD6 dilengkapi tenaga dan fasilitas pemeriksaan sputum BTA$ umah Sakit

b$

umah Sakit Umum" B:B4-3"

dan

klinik pengobatan

lain

yang dapat

melaksanakan semua kegiatan tata laksana pasien TB$

c$

Dokter -raktik Swasta +D-S, dan fasilitas layanan lainnya$ Secara umum konsep pelayanan dengan

di Balai -engobatan dan D-S sama

pelaksanaan pada rumah sakit$

B. Stan"ar internasional untuk pela+anan TB1 +International Standards for T* Care. ISTC, dan +&atients/ Charter 0or T* Care" -CTC,$ -ada

tahun

)((2 International Standards for Tuberculosis

Care

+ISTC,

dikembangkan oleh semua organisasi profesi internasional dan diperbarui pada tahun )((;$

Standar

tersebut

*uga

didukung

oleh

organisasi

profesi

di IndonesiaMM

International Standar ds for Tuberculosis Care merupakan standar minimal yang

TB" yang terdiri atas 8 standar untuk penegakan diagnosis TB" / standar untuk pengobatan TB" . standar untuk penyakit penyerta dan infeksi 5I9 pada TB dan . standar untuk fungsi tanggung harus dipenuhi dalam tata laksana pasien

*awab kesehatan masyarakat$ ."2 Beberapa hal yang perlu diketahui dalam ISTC tersebut adalahG

',

Standar tersebut dibuat dan akan digunakan oleh semua profesi yang terkait

dalam penanggulangan TB di semua tempat" Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

'/

),

Standar digunakan untuk menangani semua pasien

TB" baik TB

anak"

TB

'1


paru BTA positif

dan BTA negatif" TB ekstraparu" TB kebal obat serta TB:

5I9" 7,

Tiap orang yang menangani

TB

harus men*alankan fungsi kesehatan

masyarakat dengan tingkat tanggung *awab yang tinggi terhadap masyarakat

dan pasien"

.,

4onsisten dengan pedoman internasional yang sudah ada$

Daftar pustaka '$

Surya

A" Bassri C" 4amso

S" ed$ -edoman #asional -engendalian TB$ )nd ed$

6akarta" IndonesiaG 4ementerian 4esehatan epublik IndonesiaMM )(''$ )$

7$

4ementrian 4esehatan I$ Terobosan menu*u akses universalG strategi pengendalian TB

di

Indonesia )('(%)('.$ 4ementrian 4esehatan I$ 6akarta" )('($

.$

5opewell

-C -3" 3aher D" Uplekar 3" aviglione

3C$ International standards

for

tuberculosis care +ISTC,$ =ancet Infect Dis$ )((8MM8G/'(%)2$

2$

Tuberculosis Coalition

for Technical Assistance$ International standards

for tuberculosis care

+ISTC," )nd ed$ Tuberculosis Coalition for Technical Assistance$ The 5ague" )((;$


';

BAB I.

TUBERKUL+SIS

PARU

Tersangka pasien TB adalah seseorang yang mempunyai keluhan atau ge*ala klinis mendukung TB + sebelumnya dikenal sebagai suspek TB ,

Adalah seorang pasien TB yang hasil pemeriksaan

sediaan biologinya positif

dengan pemeriksaan mikroskopis" biakan atau diagnostik cepat yang diakui oleh GB)

-=9D& W55MS5UC

85-D SD9=5 LD6 -5-54= <5@=9= == 4DU9

dicatat tanpa memandang apakah pengobatan TB sudah dimulai ataukah belum$ Termasuk dalam tipe pasien tersebut adalah G

%

-asien TB paru BTA positif G -asien

TB yang hasil pemeriksaan

cara pemeriksaan

mikroskopis

sediaan dahaknya positif

langsung" biakan

dengan

atau tes diagnostik

cepat +misalnya
Adalah seseorang yang

tidak -5-54=

<5@=9=

S5-5U=#9DD bakteriologis$

memulai pengobatan

sebagai pasien

TB namun

!5U
Termasuk dalam tipe pasien ini adalah G

% Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil mendukung

foto

toraks sangat

gambaran TB

%

Pasien TB ekstra paru CDSD 4D9=& #@U-D9= S5-5U=#9DD &D!UDCU=-

%

-asien TB dengan diagnosis klinis apabila kemudian terbukti hasil

atau setelah men*alani pengobatan, 4DU9 <=#&D9=@#D9=#D #5-!D&= 95!D6D= SD9=5 /0 <56D pemeriksaan laboratorium BTA positif +sebelum

#@U-D9= 4D9=& )(


%

S5-5U=#9DD !D#C5U=&6=9 95!D6D=-DD <5@=9= SD9=5 C5U95!C <=DCD9


4eluhan" ge*ala dan kondisi klinis sangat kuat mendukung TB



4ondisi pasien perlu segera diberikan pengobatan misal

G

pada

TB

meningen" TB milier" pasien dengan 5I9 positif dsb$



Tindakan pengobatan untuk kepentingan pasien dan sebaiknya diberikan

atas persetu*uan tertulis dari pasien atau yang diberi kuasa$



Apabila

fasilitas

memungkinkan"

segera

diupayakan

pemeriksaan

penun*ang yang sesuai misal G pemeriksaan biakan" pemeriksaan diagnostik cepat dsb$ untuk memastikan diagnosis$

Semua orang dengan batuk produktif dua sampai di*elaskan

tiga minggu

yang tidak dapat

sebaiknya dievaluasi untuk TB$ Standar 1 International Standards for Tuberculosis Care

?=D69=9 /0 <56D #@U-D9= !D#C5U=&6=9 DCD #&=A=9
lokasi anatomi penyakitMM

45

riwayat pengobatan sebelumnyaMM

hasil bakteriologis tahun 45

dan u*i resistensi &ATMM

+pada revisi guideline 5&

)('7 hanya tercantum resisten obat, 45

status 5I9$ 1

45

TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial$ Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

)'

/0 -=&=5U <=#&D9=@#D9=#D 95!D6D= /0 SDU #DU5D C5U
7D9=5 LD6 -56D&D-= /0 SDU
TB ekstraparu adalah kasus paru

seperti

pleura"

TB

kelen*ar

yang melibatkan organ

getah

bening"

di luar parenkim

abdomen"

saluran

genitourinaria" kulit" sendi dan tulang" selaput otak$ 4asus TB ekstraparu dapat

atau histologis dengan #@U-D9= !D#C5U=&6=9

ditegakkan secara

semaksimal mungkin

klinis

setelah

diupayakan

1,#

E

'asus baru adalah pasien yang belum pernah mendapat &AT sebelumnya

riwayat mendapatkan &AT

E

atau

kurang dari ' bulan$ sebelumn+a adalah pasien yang pernah

!&D DCD &5!=4 $D99 =A= <=#&D9=@#D9=#DA &5!=4 &D3C

-5
berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikutG o

'asus kambuh adalah pasien yang sebelumnya

pernah mendapatkan

dan dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir pengobatan dan saat ini ditegakkan diagnosis TB episode rekuren &AT +baik

untuk

kasus yang benar%benar kambuh atau episode baru yang

disebabkan reinfeksi,$ o

'asus pengobatan setelah gagal adalah pasien yang sebelumnya pernah

mendapatkan &AT dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan$ o

'asus setelah putus obat adalah pasien yang pernah menelan &AT

atau

'

dan tidak meneruskannya selama lebih dari ) bulan berturut% turut atau dinyatakan tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan$ +-ada U5=9= 6=<5&=5 GB) CD4A #&D9=@#D9= =A= <=U5=9= -53D<= pasien "engan perjalanan pengobatan ti"ak "apat bulan

lebih

"ilacak (loss to follow up) yaitu

&AT o

dan dinyatakan

pasien

mendapatkan

tidak dapat dilacak pada akhir pengobatan,$

$&D9=@#D9= !5U=#C =A= !DU <=CD-!D4#D SD
sebelumnya pernah mendapatkan &AT

))

yang pernah

adalah pasien

dan

hasil akhir pengobatannya


tidak diketahui atau tidak didokumentasikan$ Pasien pin"ah adalah pasien yang dipindah dari register TB +TB (7, lain

o

C# -5&D3C#D S56!DCD $&D9=@#D9= =A= C=
o

pasien yang tidak dapat dimasukkan dalam salah satu kategori di atas$

75C=6 <==<5AC=@#D9= U=FDLDC S56!DCD 95!5&-LD #DU5AD C5U
dan u*i resistensi obat atau metode diagnostik

cepat yang telah

disetu*ui 5& +pert 3TB:I>, untuk semua pasien dengan riwayat pemakaian &AT$'")

obat

Semua pasien suspek : presumtif TB harus dilakukan pemeriksaan bakteriologis

-56#@U-D9= S5LD#=C /0 75-5U=#9DD !D#C5U=&6=9 -5U3# SD
berdasarkan biakan atau metode diagnostik cepat yang telah mendapat rekomendasi 5& +pert 3TB: I>,$) -ada wilayah dengan laboratorium *aminan mutu eksternal" kasus TB paru dikatakan

apusan dahak positif berdasarkan terdapatnya paling sedikit hasil pemeriksaan

satu spesimen pada saat mulai pengobatan$ -ada
pemeriksaan apusan dahak adalah BTA positif$ ) 4asus TB paru apusan negatif adalahG)

'$

5asil pemeriksaan apusan dahak BTA negatif tetapi biakan positif untuk

M1 tuberculosis )$ 3emenuhi kriteria diagnostik berikut iniG o

keputusan oleh klinisi untuk mengobati dengan terapi antiTB lengkapMM DA#


)7

o

).

temuan radiologis sesuai dengan TB paru aktif DA#G


45

kuat berdasarkan laboratorium atau manifestasi

terdapat bukti

klinisMM ATAU 45

bila 5I9 negatif

+atau status 5I9 tidak diketahui tetapi tinggal

di

daerah dengan prevalens 5I9 rendah," tidak respons dengan antibiotik

9S5#CU- &D9 <= &DU ) X/
D
E

DCD klinis yang memiliki hasil positif untuk tes infeksi 5I9 yang dilakukan pada saat ditegakkan pasien

diagnosis

TB atau memiliki

bukti

dokumentasi bahwa

telah terdaftar di register 5I9 atau obat antiretroviral +A9, atau

praterapi A9$

D
E

!D#C5U=&6=9 atau klinis yang memiliki hasil negatif untuk tes 5I9 yang dilakukan pada saat

di kemudian hari

ditegakkan diagnosis TB$ Bila pasien ini diketahui 5I9 positif

4DU9 <=959D=#D #&D9=@#D9=LD D
E

#@U-D9= bakteriologis memiliki

atau

bukti dokumentasi diketahui

klinis yang tidak memiliki telah

terdaftar

hasil

dalam register

tes 5I9 dan tidak

5I9$

Bila

pasien

ini

B"; S9=C=I <=#5-<=D 4DU= 4DU9 <=959D=#D #&D9=@#D9=LD

3enentukan dan menuliskan status 5I9 adalah penting untuk mengambil keputusan

pengobatan"

pemantauan

dan menilai kiner*a program$ Dalam

kartu berobat

TB" 5& mencantumkan tanggal pemeriksaan 5I9" dimulainya terapi SU@&D#9=9 #CU=-#9DK& <=-&D=LD C5UDS= DC=U5CU=UD& dan register


)2

+dewasa" rema*a" dan anak yang dapat mengeluarkan dahak, yang dicurigai sebaiknya mengirimkan dua spesimen dahak untuk pemeriksaan mikroskopik

Semua pasien TB paru

ke laboratorium yang ter*amin kualitasnya$ Bila mungkin diperoleh paling sedikit satu spesimen pagi karena memiliki hasil yang terbaik$ Semua orang dengan temuan

foto

toraks tersangka

TB sebaiknya mengirimkan spesimen

dahak untuk pemeriksaan mikrobiologi$ Standar 2 dan 4 International Standards for Tuberculosis Care

B. Diagnosis tuberkulosis

TB ditegakkan berdasarkan terdapatnya paling sedikit satu spesimen #@U-D9= M1 tuberculosis atau sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti

Diagnosis

klinis sesuai TB$

5& merekomendasi pemeriksaan

u*i resistensi rifampisin dan : atau isoniaHid

terhadap kelompok pasien berikut ini pada saat mulai pengobatanG

E

Semua pasien dengan riwayat &AT$7". TB resisten obat banyak didapatkan pada

pasien dengan riwayat gagal terapi$2

E Semua pasien dengan 5I9 yang didiagnosis TB aktif khususnya mereka yang tinggal di daerah dengan prevalens sedang atau tinggi TB resisten obat$

E

-asien dengan TB aktif setelah terpa*an dengan pasien TB resisten obat$

E

Semua pasien baru di daerah dengan kasus TB resisten obat primer Y70$8 5& *uga merekomendasi u*i resistensi obat selama pengobatan berlangsung pada situasi berikut iniG

E

-asien baru atau riwayat &AT dengan apusan dahak BTA tetap positif pada akhir

fase

intensif maka sebaiknya melakukan apusan dahak BTA pada

bulan berikutnya$

6ika

biakan M1 tuberculosis

hasil apusan BTA tersebut masih positif maka

dan u*i resistensi

obat atau pemeriksaan

pert

3TB:I> harus dilakukan$

)8


%eto"e konensional uji resistensi obat

-5<#6 S566DD -5C<5 !=D#D -5<=D >D=U
%eto"e cepat uji resistensi obat -uji "iagnostik molekular cepat

dan mendeteksi resisten U=ID-S=9=
2pert

assay
tuberculosis

resisten obat dengan u*i kepekaan obat konvensional masih digunakan sebagai baku

emas +old standard,1 -enggunaan pert 3TB:I> tidak menyingkirkan kebutuhan metode biakan dan u*i resistensi obat konvensional yang penting untuk menegakkan

<=D69=9 <5@=C=I /0 SD
?=D69=9 /0 <=C56D##D !5U
atau

sesuai dengan gambaran histologi TB atau bukti klinis dan radiologis sesuai

TB$


)/

Suspek TB

Sputum mikroskopia +BTA,

BTA +,

>oto toraks

BTA +%,

4asus deZnitif TB BTA +,

=ihat klinis dan foto toraks

Tidak sesuai TB

Antibiotik ) minggu

-erbaikan

Bukan TB

Sesuai TB

4asus TB BTA +%,

Tidak perbaikan" klinis sesuai TB

&bati sesuai kasus TB BTA +%, serta melakukan pemer iksaan biakan sputum 3$tb

/ambar (.1. Algoritme diagnosis TB paru pada dewasa

)1


C. Pengobatan tuberkulosis paru Tu*uan pengobatan TB adalahG) 45

3enyembuhkan" mempertahankan kualitas hidup dan produktivitas pasien

45

3encegah kematian akibat TB aktif atau efek lan*utan

45

3encegah kekambuhan TB

45

3engurangi penularan TB kepada orang lain

45

3encegah perkembangan dan penularan resisten obat$

obat kombinasi dosis tetap +4DT, untuk mengurangi risiko ter*adinya TB resisten obat akibat monoterapi$ Dengan 4DT pasien tidak dapat memilih obat yang diminum" *umlah butir obat yang harus diminum lebih sedikit sehingga dapat meningkatkan ketaatan pasien dan kesalahan resep oleh dokter *uga diperkecil karena berdasarkan berat badan$)"1 Dosis harian 4DT di Indonesia distandarisasi men*adi empat kelompok berat badan 7(%7/ kg BB" 71%2. kg BB" 22%/( kg BB dan lebih dari /( kg BB$; World

Health

Orani!ation merekomendasikan

Tabel (.1. Dosis dewasa

rekomendasi

&AT lini pertama untuk

Dosis rekomendasi 5arian

&AT

7 kali per minggu

Dosis

3aksimum

Dosis

3aksimum

+mg:kgBB,

+mg,

+mg:kgBB,

+mg,

2 +.%8,

7((

'( +1%'),

;((

ifampisin

'( +1%'),

8((

'( +1%'),

8((

-iraHinamid

)2 +)(%7(,

%

72 +7(%.(,

%

!tambutol

'2 +'2%)(,

%

7( +)2%72,

%

StreptomisinW

'2 +')%'1,

'2 +')%'1,

'(((

IsoniaHid

W-asien berusia di atas 8( tahun tidak dapat mentoleransi lebih dari 2((%/(( mg per hari" beberapa pedoman merekomendasikan dosis '( mg:kg BB pada pasien kelompok usia ini$ -asien dengan berat badan di bawah 2( kg tidak dapat mentoleransi dosis

lebih dari 2((%/2( mg per hari$ Dikutip dari +),

Semua pasien +termasuk mereka yang terinfeksi 5I9, yang belum pernah diobati harus diberi paduan obat yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang bioavailabilitasnya telah diketahui$

>ase inisial seharusnya

terdiri atas isoniaHid"

rifampisin" piraHinamid"

dan etambutol$ >ase lan*utan seharusnya terdiri atas isoniaHid dan rifampisin yang diberikan selama

. bulan$ Dosis obat anti TB yang digunakan harus sesuai dengan rekomendasi internasional$ 4ombinasi dosis tetap yang terdiri atas kombinasi ) obat +isoniaHid," 7 obat +isoniaHid" rifampisin" dan piraHinamid," dan . obat +isoniaHid" rifampisin" piraHinamid" dan etambutol, sangat direkomendasikan$ Standar 8 International Standards for Tuberculosis Care

Pa"uan obat stan"ar untuk pasien "engan kasus baru -asien dengan kasus baru diasumsikan peka terhadap &AT kecualiG) o

tinggal di daerah dengan prevalens tinggi resisten isoniaHid

ATAU o

riwayat kontak dengan pasien

TB resisten

obat$ -asien kasus baru seperti

ini cenderung memiliki pola resistensi obat yang sama dengan kasus sumber $ -ada

kasus ini sebaiknya

pengobatan

dilakukan

u*i

resistensi

obat

se*ak

awal

dan sementara menunggu hasil u*i resistensi obat maka paduan

obat yang berdasarkan u*i resistensi obat kasus sumber sebaiknya dimulai$ =ihat Tabel (.#.

-aduan )5F!:85! didapatkan lebih banyak menyebabkan kasus kambuh dan kematian

dibandingkan paduan

)5F!:.5$ '( Berdasarkan

hasil penelitian

metaanalisis ini maka 5& merekomendasikan paduan )5F!:.5$) -asien yang menerima &AT

tiga

kali seminggu memiliki angka resistensi obat yang

lebih

tinggi dibandingkan dengan yang menerima pengobatan harian$ &leh

sebab

itu 5& merekomendasikan pengobatan dengan paduan

periode pengobatan &AT +)5F!:.5, pada pasien dengan

harian sepan*ang

TB

paru kasus

baru dengan alternatif paduan )5F!:. 5 yang harus disertai pengawasan ketat

secara langsung

7

7

oleh pengawas menelan obat +-3&,$ )"'' &bat program yang berasal dari pemerintah

Indonesia memilih menggunakan paduan )5F!:. 5 dengan pengawasan ketat 7 7 secara langsung oleh -3&$

Tabel (.#. Pa"uan obat stan"ar pasien TB kasus baru -"engan asumsi atau "iketahui peka AT >ase intensif

>ase lan*utan

5F! ) bulan

5 . bulan Dikutip dari +),

Berdasarkan hasil penelitian metaanalisis maka 5& merekomendasikan paduan standar untuk TB paru kasus baru adalah )5F!:.5

0ekomen"asi A -aduan alternatif )5F!:.75 7 harus disertai pengawasan ketat secara langsung untuk setiap dosis obat$ 0ekomen"asi B

Global &lan to Stop T* #$$3-#$%4 mencanangkan target untuk semua pasien dengan riwayat

pengobatan

&AT harus

diperiksa

u*i

&AT pada

resistensi

awal

dan rifampisin -6#= 954=66D

pengobatan$ U*i resistensi obat dilakukan sedikitnya untuk isoniaHi d

dan tu*uannya D
95<=A=

6enis pengobatan &AT ulang bergantung pada kapasitas

laboratorium daerah

Bila terdapat laboratorium yang dapat melakukan u*i resistensi obat berdasarkan u*i molekular cepat dan mendapatkan hasil dalam '%) hari maka hasil ini digunakan untuk menentukan paduan &AT pasien$'7 Bila laboratorium hanya dapat melakukan u*i resistensi obat konvensional dengan media cair atau padat dan mendaparkan hasil dalam beberapa minggu atau bulan maka daerah setempat$

tersebut sebaiknya

menggunakan

paduan empiris sambil menunggu hasil u*i

resistensi obat$) -asien dengan kasus seperti

ini dapat menerima kembali paduan

lini pertama +)5F!S:'5F!:25!,$)"'. -erlu dicatat bahwa pengobatan ulang dengan paduan &AT lini pertama ini tidak didukung oleh bukti u*i klinis$ 3etode ini didesain untuk digunakan pada daerah dengan prevalens rendah TB resisten obat primer dan bagi &AT

pasien yang sebelumnya diobati dengan paduan yang mengandung rifampisin pada

fase ) bulan pertama$'2

-enilaian

kemungkinan

resistensi

obat" berdasarkan

riwayat pengobatan

terdahulu"

pa*anan dengan sumber yang mungkin resisten obat" dan prevalens resistensi obat dalam masyarakat seharusnya dilakukan pada semua pasien$ U*i resistensi obat seharusnya dilakukan pada awal pengobatan untuk semua pasien yang sebelumnya pernah diobati$ -asien yang apus dahak tetap positif setelah pengobatan tiga bulan selesai dan pasien gagal pengobatan" putus obat" atau kasus kambuh setelah pengobatan harus selalu dinilai terhadap resistensi obat$

Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat" biakan

obat

setidaknya

meminimalkan

dan u*i sensitivitas:resistensi

terhadap isoniaHid dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera untuk kemungkinan penularan$ Cara%cara pengontrolan infeksi yang memadai

seharusnya dilakukan$ Standar 11 International Standards for Tuberculosis Care

Pemantauan respons pengobatan Semua pasien harus dipantau untuk menilai respons terapi$ -emantauan yang regular

D#D -5-ID9=&=CD9= S56!DCD &56#DS =<5C=@#D9=
CDCD

&D#9DD U5D#9= !DC

tidak diinginkan$ Semua pasien" -3& dan tenaga kesehatan sebaiknya diminta untuk melaporkan

ge*ala TB yang menetap atau muncul kembali" ge*ala efek samping

&AT atau terhentinya pengobatan$) Berat badan pasien harus dipantau setiap bulan dan dosis &AT disesuaikan dengan perubahan berat badan$ espons pengobatan TB paru dipantau dengan apusan dahak

BTA$) -erlu

dibuat

rekam

diberikan" respons bakteriologis"

medis

tertulis

yang berisi

seluruh

obat

yang

resistensi obat dan reaksi tidak diinginkan untuk

setiap pasien pada 4artu Berobat TB$)

fase intensif lini pertama baik kasus

5& merekomendasi pemeriksaan apusan dahak BTA pada akhir pengobatan

baru

untuk pasien

dan pengobatan

kedua

+)5F!:.5,

yang diobati

dengan &AT

ulang$ Apusan dahak BTA dilakukan pada akhir bulan untuk

kasus

baru

dan

akhir

bulan

+)5F!S:'5F!:25!, untuk kasus pengobatan ulang$ ekomendasi berlaku untuk pasien dengan apusan dahak BTA negatif$)

ketiga

ini *uga

Apusan dahak BTA positif pada akhir

fase

intensif mengindikasikan beberapa

hal berikut iniG'7 45

supervisi kurang baik pada fase inisial dan ketaatan pasien yang burukMM

45

kualitas &AT

45

dosis &AT di bawah kisaran yang direkomendasikanMM

45

resolusi lambat karena pasien memiliki kavitas besar

yang burukMM dan *umlah kuman

yang

banyakMM 45

terdapatnya komorbid yang mengganggu ketaatan pasien atau respons terapiMM

pasien memiliki respons 45

M1 tuberculosis resisten obat yang tidak memberikan

terhadap terapi &AT lini pertamaMM 45

bakteri mati yang terlihat oleh mikroskop$

>oto toraks untuk memantau respons pengobatan tidak diperlukan" tidak dapat

diandalkan$ '.

ekaman tertulis tentang pengobatan yang diberikan" respons bakteriologis" dan efek samping

seharusnya disimpan untuk semua pasien$ Standar 13 International Standard for Tuberculosis Care

%enilai respons pengobatan pa"a pasien TB kasus baru -emeriksaan dahak tambahan +pada akhir bulan ketiga

fase

intensif sisipan,

diperlukan untuk pasien TB kasus baru dengan apusan dahak BTA positif pada akhir

fase intensif$) -emeriksaan

biakan

dilakukan pada

M1

tuberculosis

pasien TB kasus

dan

u*i

resistensi

obat

sebaiknya

baru dengan apusan dahak BTA masih positif

pada akhir bulan ketiga$ Tu*uan utamanya adalah mendeteksi kuman resisten obat

tanpa harus menunggu bulan kelima untuk mendapatkan terapi yang tepat$)

dan u*i

-ada daerah yang tidak memiliki kapasitas laboratorium untuk biakan

resistensi obat maka pemantauan tambahan dengan apusan dahak BTA positif pada bulan ketiga adalah pemeriksaan apusan dahak BTA pada satu bulan sebelum akhir

pengobatan dan pada akhir pengobatan +bulan keenam,$) Bila hasil apusan dahak BTA positif pada bulan kelima

berarti pengobatan gagal

dan

4artu Berobat

atau pada akhir pengobatan

TB ditutup dengan

hasil QgagalR

dan 4artu Berobat TB yang baru dibuka dengan tipe pasien Qpengobatan gagal$R Bila seorang pasien didapatkan

setelah

TB dengan strain resisten obat maka

pengobatan dinyatakan gagal kapanpun waktunya$ ) -ada pasien dengan apusan dahak BTA negatif +atau tidak dilakukan,

pengobatan

dan

pada awal

tetap negatif pada akhir bulan kedua pengobatan maka tidak

diperlukan lagi pemantauan dahak lebih lan*ut$ -emantauan dilakukan secara klinis

dan berat badan merupakan indikator yang sangat berguna$)

espons terhadap terapi pada pasien

TB paru harus dimonito r

dengan pemeriksaan dahak

mikroskopik berkala +dua spesimen, waktu fase intensif selesai +dua bulan,$ 6ika apus dahak positif pada akhir

fase

intensif" apus dahak harus diperiksa kembali pada akhir bulan

ketiga dan" *ika positif" biakan dan u*i resistensi terhadap isoniaHid dan rifampisin harus dilakukan$ -ada pasien TB ekstraparu dan pada anak" penilaian respons pengobatan

terbaik

adalah secara klinis$

Standar 10 International Standards for Tuberculosis Care

-emeriksaan dahak tambahan +pada akhir bulan ketiga setelah fase intensif sisipan, diperlukan untuk pasien TB kasus baru dengan apusan dahak BTA positif pada akhir fase intensif$

-emeriksaan biakan M1 tuberculosis dan u*i resistensi obat sebaiknya dilakukan pada pasien TB kasus baru dengan apusan dahak BTA masih positif pada akhir sisipan$

0ekomen"asi A

pengobatan sebelumn+a -ada pasien

dengan

riwayat pengobatan

sebelumnya

bila spesimen

yang

diperoleh pada akhir fase intensif +bulan ketiga, adalah BTA positif maka biakan dahak dan u*i resistensi obat sebaiknya dilakukan$ )

Bila

apusan dahak

dilakukan kembali pengobatan

fase intensif

BTA positif pada akhir apusan dahak BTA pada

+bulan kedelapan,$

Bila

maka sebaiknya

akhir bulan kelima

dan

akhir

hasil apusan dahak bulan kelima tetap

Bila laboratorium yang tersedia sudah biakan dahak dan u*i resistensi obat

positif maka pegobatan dinyatakan gagal$

memiliki kapasitas yang cukup maka dilakukan pada

awal pengobatan dan bila hasil apusan dahak BTA positif saat

pengobatan$)

85-D #D99 /0 <56D #@U-D9= !D#C5U=&6=9
pengobatan ti"ak "apat "ilacak Bila seorang pasien satu kali sa*a tidak berkun*ung untuk mengambil &AT pada fase intensif maka pemberi layanan TB : puskesmas harus menghubungi pasien tersebut dalam satu hari setelah &AT habis" sedangkan

minggu setelah

&AT

habis$

-enting

pada fase lan*utan adalah satu

untuk

mengetahui

penyebab

ketidakhadiran pasien sehingga tindakan yang tepat dapat diambil dan pengobatan dapat dilan*utkan$)

Biakan M1 tuberculosis dan

u*i resistensi obat sebaiknya dilakukan pada pasien yang

menghentikan pengobatan selama ) bulan berturut%turut atau lebih$)

Tabel (.&.

?5@=9= 4D9=& S56!DCD

Sembuh

7D9=5 /0 SDU <56D #@U-D9= !D#C5U=&6=9 SD
-engobatan lengkap

-asien TB yang telah menyelesaikan pengobatan tetapi tidak memiliki bukti gagal T!TA-I tidak memiliki rekam medis yang menun*ukkan apusan dahak BTA atau biakan negatif pada akhir pengobatan dan satu kesempatan sebelumnya" baik karena tidak dilakukan atau karena hasilnya tidak ada$

-engobatan gagal

-asien TB dengan apusan dahak atau biakan positif pada bulan kelima atau setelahnya selama pengobatan$ Termasuk

36D
-asien TB yang meninggal dengan alasan apapun sebelum dan selama pengobatan$

-utus obat +pada revisi guideline 5& )('7

-asien TB yang tidak memulai pengobatan atau menghentikan pengobatan selama ) bulan berturut%turut atau lebih$

<5@9== == <=U5=9= men*adi Qtidak dapat dilacakR, Dipindahkan +pada revisi guideline 5& <5@9== == direvisi men*adi Qtidak dievaluasiR,

-asien yang dipindahkan ke rekam medis atau pelaporan lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui$

-engobatan sukses

6umlah pasien TB dengan status hasil pengobatan sembuh dan lengkap$ Dikutip dari +'"),

-ada pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya bila spesimen yang diperoleh pada akhir fase intensif +bulan ketiga, adalah BTA positif maka biakan dahak dan u*i resistensi

obat sebaiknya dilakukan$ 0ekomen"asi A

TB -ar u

TB -aru 4asus Baru

&AT 4ategori I

TB -aru 4asus -engobatan Ulang

&AT 4ategori II" bila terdapat hasil biakan sputum 3$Tb dan u*i kepekaan obat maka terapi disesuaikan

/ambar (.#$ Algoritme pengobatan TB paru pada dewasa$

fek AT +ang ti"ak "iinginkan pengobatan

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan

tidak diinginkan

tanpa

ke*adian

yang bermakna namun sebagian kecil dapat mengalaminya$

4arena itu penting memantau klinis pasien selama pengobatan sehingga efek tidak

diinginkan dapat dideteksi segera sehat dapat mencegah

atau

kebas

perempuan

penyakit

ditata laksana dengan tepat$ -asien yang

samping induksi obat$ #europati perifer seperti

rasa seperti terbakar pada tangan atau kaki sering ter*adi pada hamil" infeksi 5I9" penyalahgunaan

hati kronik" gagal gin*al$)

pengobatan

=ihat

efek

dan

pencegahan

alkohol" malnutrisi" diabetes"

-ada pasien seperti ini sebaiknya diberikan

dengan piridoksin )2 mg: hari bersama dengan &AT$'8

Tabel (.(.

<==6=#D )X/
mayor

terapi

maka

pemberiannya$ )

simptomatik$

paduan

&AT

-ada

pasien

atau

&AT

yang

mengalami

penyebab

efek

sebaiknya

samping

dihentikan

Tabel (.(. -endekatan berdasarkan ge*ala untuk mengobati efek tidak diinginkan &AT fek ti"ak "iinginkan -TD

'emungkinan obat pen+ebab

Henti5an obat penyebab dan ru6u5 5epada do5ter ahli seera

Mayor uam kulit dengan atau tanpa gatal

Pengobatan

Sterptomisin" isoniaHid" rifampisin" piraHinamid Streptomisin

Tuli +tidak didapatkan kotoran yang mneyumbat telinga pada pemeriksaan otoskopi, -using +vertigo dan nistagmus, Streptomisin 6aundis +penyebab lain disingkirkan," IsoniaHid" hepatitis piraHinamid" rifampisin Bingung +curigai gagal hati akut Sebagian besar terinduksi obat bila terdapat *aundis, &AT
5entikan &AT

5entikan streptomisin

5entikan streptomisin 5entikan &AT

5entikan &AT

5entikan etambutol 5entikan streptomisin 7an6ut5an O8T. ce5 dosis O8T

Minor Anoreksia" mual" nyeri perut

-iraHinamid" rifampisin" isoniaHid

#yeri sendi

isoniaHid

X9S=U= DCD !DC DC==JD-D9=

isoniaHid

nonsteroid" atau parasetamol -iridoksin 2(%/2 mg: hari+'7,

asa terbakar" kebas atau kesemutan di tangan dan kaki asa mengantuk

isoniaHid

Air kemih berwarna kemerahan

rifampisin

8=
-emberian rifampisin intermiten

malaise" sakit kepala" nyeri tulang,

Berikan obat dengan bantuan sedikit makanan atau menelan &AT sebelum tidur" dan sarankan untuk menelan pil secara lambat dengan sedikit air $ Bila ge*ala menetap atau memburuk" atau muntah berkepan*angan atau terdapat tanda%tanda perdarahan" pertimbangkan kemungkinan !TD mayor dan ru*uk ke dokter ahli segera

-astikan untuk memberi obat sebelum tidur -astikan pasien diberitahukan sebelum mulai minum obat dan bila hal ini ter*adi adalah normal Ubah pemberian rifampisin intermiten men*adi setiap hari'7

Dikutip dari +),

4etaatan

pada

pasien

pengobatan

TB

sangat

penting

untuk

mencapai

kesembuhan" mencegah penularan dan menghindari kasus resisten obat$ -ada QStop

dan mendukung pasien untuk minum &AT merupakan landasan D&TS dan membant u mencapai target keberhasilan pengobatan 120$'/ 4esembuhan pasien dapat dicapai hanya bila pasien dan petugas pelayanan

T* Stratey9 mengawasi

kesehatan berker*asama dengan baik dan didukung oleh penyedia *asa kesehatan dan masyarakat$ '. -engobatan dengan pengawasan membantu pasien untuk minum &AT secara teratur dan lengkap$ Directly

Observed

Treatment

metode pengawasan yang direkomendasikan

Short Course +D&TS, merupakan

oleh

5&

dan merupakan

pendukung yang dapat men*awab kebutuhan pasien$ -engawas menelan

obat bahwa &AT yang ditelan tepat obat" tepat dosis dan tepat interval" di sampingitu

+-3&, harus mengamati pasien

adalah

setiap asupan

paket

obat oleh -3&

sebaiknya adalah orang telah dilatih" yang dapat diterima baik dan dipilih bersama dengan pasien$ -engawasan

dan komunikasi antara pasien dan petugas kesehatan

!DLD# AC# 5<#D9= =<5AC=@#D9= DUD J5#9=!5& dengan adaptasi terhadap keadaan akan memberikan kesempatan lebih

sehingga nyaman bagi pasien$)"'8"'1

Directly Observed Treatment Short Course mengandung lima komponenG '$

4omitmen pemerintah untuk men*alankan program TB nasional

)$

-enemuan kasus TB dengan pemeriksaan BTA mikroskopis$

7$

-emberian obat *angka pendek yang diawasi secara langsung$

.$

-engadaan &AT secara berkesinambungan$

2$

3onitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku : standar$

Pencatatan "an pelaporan program penanggulangan TB Salah

satu komponen

penting

dengan tu*uan untuk mendapatkan

surveilans

adalah pencatatan

dan pelaporan

data yang dapat diolah" dianalisis" diintepretasi"

disa*ikan dan disebarluaskan$ tepat waktu

Data yang dikumpulkan harus akurat" lengkap dan

sehingga memudahkan dalam pengolahan dan analisis$ Data program TB diperoleh

dari pencatatan di semua sarana pelayanan kesehatan dengan satu sistem baku$; >ormulir yang digunakan dalam pencatatan

TB di fasilitas pelayanan kesehatan yang

meliputi puskesmas" rumah sakit" balai pengobatan penyakit paru" klinik dan dokter

praktek swasta" dll$ adalahG ;

E

Daftar tersangka pasien +suspek, yang diperiksa dahak S-S +TB$(8,

E

>ormulir permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak +TB$(2,

4artu E +TB$(',

pengobatan

pasien

TB

E

4artu identitas pasien TB +TB$(),

E

egister TB sarana pelayanan kesehatan +TB$(7 sarana pelayanan kesehatan,

E

>ormulir ru*ukan:pindah pasien +TB$(;,

E

>ormulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB pindahan +TB$'(,

E

egister =aboratorium TB +TB$(.,

D. Tuberkulosis resisten obat

$D99 /0 <=#&D9=@#D9=#D
E

isolat M1 tuberculosis kebal terhadap salah satu &AT

-oliresistenG isolat M1 tuberculosis kebal

dua atau lebih &AT lini pertama

lini

selain

kombinasi rifampisin dan isoniaHid$

E

esisten obat ganda atau dikenal dengan multidru-resistant tuberculosis +3D% TB,G

isolat

M1 tuberculosis resisten

rifampisin yaitu &AT yang paling

kuat

minimal dengan

terhada p

atau

isoniaHid

and

tanpa disertai resisten

terhadap &AT lainnya$

E

esisten berbagai &AT : e'tensively

dru-r esistant tuberculosis +D%TB,G adalah

/0 U59=9C5A !DC 6D
dan

salah

satu dari tiga obat

in*eksi

lini

kedua +amikasin" kapreomisin

atau kanamisin,$ E

esisten rifampisinG resisten terhadap rifampisin yang dideteksi menggunakan

metode fenotipik

dan genotipik" dengan atau

tanpa resisten terhadap &AT

lain$

ini" baik monoresisten" poliresisten" resisten obat ganda atau resisten berbagai & AT$ tota tall : tot esiste es isten n &AT to totall allyy dru-resistant tuberculosis +TD%TB,G TB E Apapun dengan resisten rifampisin termasuk dalam kategori

resisten

dengan semua &AT lini I dan lini II$

obat ganda diobati dengan &AT lini kedua atau obat pertama ma dan men meny yebabk ebabkan an cadanga cad angan$ n$ &bat lini kedua ini tidak seefektif &AT lini perta -asien TB

resiste resi sten n

lebih banyak efek samping$'; 4riteria suspek TB resisten obat berdasarkan -rogram #asional adalahG

'$

kasus kronik atau pasien gagal pengobatan dengan &AT kategori II"

pasien ien deng dengan an hasi hasill pem pemerik eriksaan saan daha dahak k tetap pos positif itif sete setelah lah bul bulan an ketig ketigaa dengan )$ pas

&AT

kategori II"

pasien n yang pern 7$ pasie pernah ah dioba diobati ti

TB

secara substandar

di fasyankes tanpa D&TS"

termasuk penggunaan &AT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin"

.$

pasien gagal pengo pengobatan batan dengan &AT kategor kategorii I"

pasien en deng dengan an hasil pem pemeriksa eriksaan an daha dahak k tetap posi positif tif setel setelah ah sisi sisipan pan deng dengan an &AT 2$ pasi kategori I"

8$ kasus TB kambuh" pasien en yan yang g kem kembali bali setel setelah ah lalai pad padaa pen pengob gobatan atan kate kategori gori I /$ pasi

dan : atau kategori

II" pasien n TB resisten TB dengan keluhan yang tinggal dekat pasie obat 6D
pasien n suspek 1$ pasie

/0 resisten obat ganda" pasien en koinfeksi ;$ pasi

TB%5I9" yang

tidak memberikan respons klinis terhadap

pengoba pen gobatan tan TB den dengan gan &A &AT T lini per pertam tama$ a$

hasil u*i resistensi dari laboratorium dengan *aminan mutu eksternal$ Semua suspek TB resisten obat ganda diperiksa dahaknya untuk selan*utnya dilakukan pemeriksaan biak biakan an dan u*i resistensi$ 6ika hasil u*i kepe terdapa apatt M1 tuberculosis yang kepekaaa kaaan n terd Diagnosis TB resisten

o bat ganda dipastikan obat

berdasarkan

resisten minimal terhadap rifampisin dan isoniaHid maka dapat ditegakkan diagnosis TB resisten obat ganda$)(

Strategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan

data u*i resistensi dan frekuensi

penggunaan &AT di negara tersebut$ Di bawah ini beberapa strategi pengobatan TB resisten obat gandaG';

E

-engobata -eng obatan n padua paduan n

pasien yang

survei vei standar $ Data sur

represen repr esentatif tatif

karena tidak tersedianya

digunak dig unakan an hasil

obat dari

resist res istens ensii

populasi

dasar da sar padua paduan n pengobatan

sebaga seb agaii

pasien n u*i resistensi individual$ Seluruh pasie

akan mendapatkan padu paduan an pen pengob gobatan atan yan yang g sam sama$ a$ -as -asien ien yan yang g dicu dicuriga rigaii TB

resisten obat ganda

E

95!D=#LD <=#@U-D9= <56D 3= U59=9C59= !DC

-engobatan padu berdasarkan an paduan an empiris$ Setiap padua paduan n pengobatan dibuat berdasark riwayat pengobatan

pada popul populasi asi

TB

pasien pasie n sebelumnya

representa repres entatif$ tif$

Biasany Bias anyaa

dan data

paduan padua n

hasil

pengobata pengo batan n

u*i resistensi empiris emp iris

akan

disesuaikan setelah ada hasil u*i resistensi obat individual$ E

-engobatan padua berdasa dasarka rkan n paduan n individual$ -aduan pengobatan ber

riwayat

pengobatan pengobat an TB sebelum sebelumnya nya dan hasil u*i resiste resistensi nsi pasien bersangk bersangkutan$ utan$

obat standar TB resisten obat ganda di Indonesia adalah minimal 8 S=U UDK DK= =DD-=< =< 5CD-!C& #DD-=9= bulan ID95 =AC5A9=I <56D SD<D !DC S= lan*utan dengan &5J#9D9= etionamid" sikloserin dan dilan*utkan '1 bulan fase lan*utan &5J#9D9= 9D9= 5C=D-=< 9=#& 9=#&95U= 95U= P + paduan obat S=UDK=D-=< 5CD-!C& &5J# '1F%+!,%=fE%!to%Cs,$ %Cs,$ !tambutol dan piraHinamid dapat diberikan $ :IN +C Cs : '1F%+!,%=fE%!to namun tidak termasuk obat padua paduan n standar " bila telah terbukti resisten maka -aduan

etambutol tidak diberikan$';")( -engobatan TB resisten obat ganda dibagi men*adi dua fase yaitu yaitu fase intensif dan lan*utan$ =ama fase intensif padua paduan n stand standar ar Indone Indonesia sia adal adalah ah berda berdasarka sarkan n konversi

biakan$

&bat

sunt su ntik ik

dibe di beri rika kan n

sela se lam ma

fas asee

inte in tens nsif if

dite di terus ruskan kan

sekurang%%

kurangnya

8 bula bulan n atau minimal . bula bulan n setelah konversi biakan$ #am #amun un rekomendasi 5& tahun )('' menyebutkan fase intensif intensif yang yang direkomendasikan direkomendasikan paling sedikit 1 bulan$$ -endekatan individual termasuk hasil biaka bulan biakan" n" apus apusan an dahak BTA" foto toraks dan keadaan klinis pasien *uga dapat membantu mem memutuskan utuskan menghentikan Sedangkan total lamanya lamanya pengobatan paduan standar yang yang pemakaian obat suntik$ Sedangkan konversii biakan adalah meneru meneruskan skan berda be rdasark sarkan an konvers setelah konversi

pengobatan pengoba tan

minimall '1 bulan minima

biakan$ biaka n$ #am #amun un 5& tahun )('' merekomendasikan total lamanya pengobatan adalah paling sedikit )( bulan$)"';

Daftar pustaka '$

U&< B5D&C4 )U 6D=KDC= 6D=KDC=  ?5@=C @ =C= = D< U5SUC=6 IUD-5F IUD-5FU# U# IU C!5U>&9= C!5U>&9=9 9 U5=9=

G

)$

orld 5ealth &rganiHation$ Treatment of tuberculosisG guidelines$ .th ed$
5& -ressMM

)('($ 7$

orld 5ealth &rganiHation$ The
editor$
orld 5ealth &rganiHation$ The global 3D%TB  D%TB D%TB response plan )((/%)((1$
2$

8$

!spinal 3" aviglione 3C$ >rom threat to realityG the real face of multidrug%resistant tuberculosis$ Am 6 of espir and Crit Care 3ed$ 3ed$ )((1MM'/1G)'8%/$

/$

1$

3enHies D" Benedetti A" -aydar A" 3artin I" oyce S" -ai 3" et al$ !ffect of duration and intermittency of rifampin on tuberculosis treatment outcomesG a systematic review and meta%

analysis$ -loS 3edicine$ )((;MM8+;,Ge'((('.8$

;$

Surya A" Bassri C" 4amso S" ed$ -edoman #asional -engendalian TB$ )nd

ed$ 6akarta"

IndonesiaG 4ementerian 4esehatan epublik epubl ik IndonesiaMM )(''$

'($ Barnard 3" Albert 5" CoetHee <" &[Brien " Bosman 3!"$ apid molecular screening for multidrug%resistant tuberculosis in a

high%volume public health laboratory in South Africa$ Am 6

of espir and Crit Care 3ed$ )((1MM'//G/1/%;)$

Infectious Diseases Society Society of America$ America$ Treatment of ''$ American Thoracic Society" CDC" Infectious tuberculosis$ 3orbidity and 3ortality eekly eportG ecommendations and eports$ )((7 Contract #o$G %''$

')$ 3enHies D" Benedetti A" -aydar -aydar A" oyce S" -ai -ai 3" Burman " et al"$ StandardiHed treatment of active tuberculosis in patients with previous pr evious treatment treat ment and:or with mono%resistance mono%r esistance to

isoniaHidG a systematic review and meta%analysis$ -loS 3edicine$ )((;MM8+;,Ge'((('2($

'7$ Toman 4$ Toman[s tuberculosis$ Case detection" treatment" and monitoringG Vuestions and answers$ )nd ed$
'.$

illiams <" Alarcon !" 6ittimanee 6ittimanee S" alusimbi 3" Sebek 3" Berga !" et al$ Care during the intensive phaseG promotion of adherence$ Int 6 of Tuberc and =ung Dis$ )((1MM')+8,G8('%2$

'2$ orld 5ealth &rganiHation$ The Stop TB TB StrategyG building on and enhancing D&TS to meet

the TB%related 3illennium Development
'8$

usen ID I%4#" Alarcon !" Billo #" Bissell 4" Boillot >" et al$ Cochrane systematic review of directly observed therapy for treating tuberculosisG good analysis of the wrong outcome$ Int

6ourn of Tuberc and =ung Dis$ )((/MM''+),G')(%'$ '/$ 5opewell -C -3" 3aher D" Uplekar 3" aviglione 3C"$ International standards for tuberculosis care$ =ancet Infectious Diseases$ )((8MM8+'',G/'(%)2$

'1$ 5&:IUAT=D
';$ orld 5ealth &rganiHation$
)($ -erhimpunan Dokter -aru Indonesia$ TBG -edoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia$ TB T4" editor$ 6akartaG -D-IMM )(''$

BAB .

TUBERKUL+SIS

A.

PADA

KEADAAN KHUSUS

Tuberk ulosis

Milier



ene$akkan dia$nosis TB milier

meru(akan

tantan$an yan$

da(at

menimbulkan kera$uan (ada dokter yan$ ber(en$alaman sekali(un#  * ***   *****  **** ** **** ** **** ***** ***** *****+*6 * ******* ** **** ** * ** *** *   **** ****** ***  *6 ********   ** !R&T relati7 sensiti7 dan menun%ukkan $ambaran nodul milier yan$ terdistribusi ******* *** ** *** +*6 CT 45Scan dan magnetic ** 8 resonance imaging 9RI: ber$una untuk menentukan keterlibatan or$an lain 9TB ekstra(aru: (ada *** **** ***** ** ****  *8 ******* ******** *  *****6 ******** ************* ***  ***** * ** * *6 ********  ** * M. tuberculosis dari * ** *6 * ** ** ** * ***  *  **  ** ***  **  **** **  ** ******  * dia$nosis# Tuberkulosis milier yan$ tidak diobati akan berakibat 7 atal dalam - ta;un# Dia$nosis dan (emberian anti tuberkulosis se$era da(at menyelamatkan **** * **** ** * 8  ***  **** * ******  *6  **  *** ***** * * *  * *  interaksi obat (ada !I)

tuberkuloma otak#/Kriteriadia$nosis milier='$

-resentasi

klinis

sesuai

dengan

TB

diagnosis

tuberkulosis

seperti

demam

dengan peningkatan suhu di malam hari" penurunan berat badan" anoreksia" takikardi" keringat malam menetap setelah pemberian antituberkulosis selama 8 minggu$ )$ >oto toraks menun*ukkan gambaran klasik pola milier 7$ =esi paru berupa gambaran retikulonodular

difus bilateral di belakang bayangan

milier yang dapat dilihat pada foto toraks maupun 5CT

.$ Bukti mikrobiologi dan atau histopatologi menun*ukkan tuberkulosis

Pen$obatan milier=

TB

E

awat inap

E

-aduan

E

-ada keadaan khusus +sakit berat," tergantung

dan

obatG keadaan klinis" radiologi

evaluasi pengobatan" maka pengobatan lan*utan dapat diperpan*ang

E

-emberian kortikosteroid tidak rutin" hanya diberikan pada keadaan

%

tanda : ge*ala meningitis

%

sesak napas

%

tanda : ge*ala toksik

%

demam tinggi

B. Tuberkulosis Paru "engan Diabetes %elitus Diabetes melitus +D3, merupakan salah satu faktor risiko tersering pada pasien TB paru$ Saat ini" prevalens ter*adinya TB paru meningk at seiring dengan peningkatan

prevalens pasien D3$ >rekuensi D3 pada pasien TB dilaporkan sekitar '(%'20 dan prevalens penyakit infeksi ini )%2 kali lebih tinggi pada pasien diabetes dibandingkan dengan kontrol yang non%diabetes$7 Diabetes

berhubungan

dalam pengobatan

dengan

tuberkulosis$

risiko relatif gabungan kegagalan isiko relatif untuk

kematian

peningkatan -asien

risiko

dengan

kegagalan

diabetes

dan

melitus

kematian

mempunyai

dan kematian sebesar '"8; +I4 ;20" '"78%)"'),$

dalam

pengobatan

+I4;20" '"2)%)"78,$ Diabetes *uga berhubungan dengan  7"1; +I4

tuberkulosis

sebesar

'"1;

dengan peningkatan risiko relaps

;20 )".7%8")7,$.

-asien TB%D3 infeksinya lebih berat +.20 vs ))"/0, +p\("('," muatan mycobacterial

+)";  '"7 +,

vs '";  '"/ +, +p\("('," tingkat kegagalan pengobatan yang lebih tinggi +'/0 vs )0, dan waktu konversi yang yang

lebih banyak

lebih lama )"2  7 bulan vs '"8  '".

bulan$ Setelah

' tahun" pasien TB%D3 cenderung

lebih

banyak yang men*adi TB resistens obat ganda dibanding TB non D3 +20 vs ("1 0

pP("(280,$ -asien

TB%D3 *uga mengalami keterlambatan pemulihan indeks massa

tubuh dan kadar hemoglobin yang merupakan hal terpenting pada proses pemulihan$2"8 -enanganan gula darah

dilakukan

TB%D3 harus difokuskan pada diagnosis awal" pengendalian kadar serta monitoring ketat klinis dan pengobatan$ Dengan demikian perlu skrining TB yang teratur pada pasien D3" terutama yang

menun*ukkan 653D&D LD6 9S59=@# / ekomendasipengobatan tuberkulosis dengan diabetes melitusG E

-aduan &AT pada prinsipnya sama dengan

gula

darah terkontrol Apabila kadar E

E

E E

gula

TB

tanpa D3" dengan syarat kadar

darah tidak terkontrol" maka lama pengobatan dapat dilan*utkan

sampai ; bulan 5ati%hati dengan penggunaan etambutol" karena

efek

samping etambutol pada

mataMM

sedangkan pasien D3 sering mengalami komplikasi kelainan pada mata -erlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan mengurangi efektivitas obat oral antidiabetes +sulfonil urea, sehingga dosisnya perlu ditingkatkan -erlu pengawasan sesudah pengobatan selesai" untuk mendeteksi dini bila ter*adi kekambuhan

Dianosis T* pada &asien HI

Deteksi dini tuberkulosis pada pasien 5I9 harus dilakukan dengan teliti dan diperlukan pengalaman praktisi$ Diagnosis

/0 SD
TB

pada pasien 5I9 berbeda dengan diagnosis

653D&D /0 SD
lebih sering ditemukan pada pasien

pasien tanpa

5I9 sehingga

kemungkinan infeksi

5I9$

dengan 5I9 dibandingkan

bila ditemukan TB ekstraparu Tuberkulosis

ekstraparu

yang

harus dipikirkan sering

ditemukan

adalah limfadenopati pada leher " abdominal" aksila" mediastinal" efusi pleura"

efusi perikardial" efusi peritonealdan meningitis$1

U*i 5I9 dan konseling harus direkomendasikan pada semua pasien yang menderita atau yang diduga menderita tuberkulosis$ -emeriksaan ini merupakan bagian penting mana*emen rutin bagi semua pasien di daerah dengan prevalensi infeksi 5I9 yang tinggi dalam populasi umum" pasien dengan ge*ala dan:atau tanda kondisi yang berhubungan

dan pasien dengan

5I9

riwayat risiko tinggi terpa*an 5I9$ 3engingat terdapat hubungan yang erat

antara tuberkulosis dengan infeksi 5I9 pada daerah dengan prevalensi 5I9 yang tinggi maka

pendekatan

yang

terintegrasi

direkomendasikan

untuk

pencegahan

dan

penatalaksanaan kedua infeksi$ Stan"ar 1( !STC

dini TB

dini 5I9 pada pasien TB keduanya penting untuk meningkatkan penemuan dini koinfeksi TB%5I9 sehingga dapat memulai pengobatan lebih cepat dan keberhasilan pengobatan akan lebih baik$ Algoritma tatalaksana TB%5I9 dapat dilihat pada gambar 2$'$ 5al%hal Baik deteksi

pada pasien 5I9 maupun deteksi

yang perlu diketahui dalam menegakkan

diagnosis pada pasien TB dengan 5I9

adalah sebagai berikutG

E

)%7 minggu"

TB pada pasien 5I9:AIDS batuk bukan merupakan ge*ala umum$ -ada TB%5I9" demam dan penurunan berat badan merupakan ge*ala sedangkan

yang penting$Tuberkulosis ekstraparu perlu diwaspadai pada orang hidup dengan 5I9:AIDS+&D5A,

karena ke*adiannya lebih sering dibandingkan

TB dengan 5I9 negatif$ Tuberkulosis ekstraparu pada pasien 5I9 merupakan tanda bahwa penyakitnya sudah lan*ut$

E

Sputum BTA

TB padapasien 5I9 secaraklinisdanpemeriksaan sputum BTA lebih sering negatif" diperlukan pemeriksaan biakan M1 tuberculosis yang merupakan baku emas untuk diagnosis TB$ -ada &D5A 4arenasulitnya

yang

diagnosis

hasil pemeriksaan

mikroskopik

dahaknya

dian*urkan

karena dapat membantu menegakkan

dilakukan

u*i sensitivitas obat untuk mengetahui

merupakan salah satu faktor risiko

negatif"

biakan

sangat

diagnosis TB$ -erlu *uga TB 3D karena 5I9

TB%3D$1

E

pert 3TB:I> -enggunaanpert 3TB:I> dalam algoritma diagnostik

TB

untuk populasi

&D5A adalah cost-effective dalam mengurangi kematian dini orang dengan 5I9 lan*ut dan sangat cost-effective dalam meningkatkan harapan hidup &D5A yang

memulai

terapi

A9$

Algoritma

menggunakan

pert

3TB:I>

sensitif dibandingkan dengan menggunakan skrining ge*ala" BTA toraks$ -emeriksaan

pert 3TB:I> meningkatkan

waktu dan deteksi resistensi rifampisin

TB dengan

lebih

dan foto

sensitivitas" ketepatan

pada pasien dengan 5I9$ Diagnosis

resisten obat pada pasien dengan 5I9 memungkinkan inisiasi terapi

yang tepat$1";

E

>oto toraks

foto toraks bervariasi baik lokasi maupun bentuknya$ Umumnya gambaran foto toraks pada TB terdapat di apeks" tetapi pada TB%5I9 bukan di apeks terutama pada 5I9 lan*ut$ -ada TB%5I9 awal gambaran foto
toraks dapat sama dengan gambaran foto toraks TB pada umumnya" namun

6D-!DUD IC CUD#9 9DA6DC C=
E

-enggunaan antibiotik pada pasien suspek TB dengan 5I9 positif$ -emberian antibiotik pada pasien suspek TB paru sebagai alat bantu diagnosis TB paru tidak direkomendasikan lagi karena hal ini dapat konsekuensi TB diagnosis menyebabkan keterlambatan dengan keterlambatan pengobatan TB ehingga meningkatkan risiko kematian$ -enggunaan antibiotik Vuinolon sebagai terapi infeksi sekunder pada TB dengan 5I9 positif harus dihindari" sebab golongan antibiotik ini respons terhadap mikobakterium TB sehingga dikhawatirkan menghilangkan ge*ala sementara dan kemungkinan timbulnya kuman kebal obat$ Antibiotik golongan Vuinolon ini dicadangkan sebagai &AT lini kedua$ =ihat /ambar ).1.

/ambar ).1. Algoritme tata laksana TB%5I9

Pencegaan pa!anan >aktor yang dapat meningkatkan

+paru

atau

angka penularan

adalah letak infeksi TB

laring," sputum BTA positif" kavitas serta aerolisasi

saat

batuk

atau

berbicara$ -aparan terhadap pasien TB sputum BTA negatif memberikan transmisi yang lebih rendah dibandingkan pasien pada

orang dengan

5I9

TB sputum BTA positif$9aksinasi

dikontraindikasikan

menyebabkan penyakit TB diseminata$1

karena

potensinya

BC<

untuk

5arus di*elaskan pada pasien 5I9 bahwa

tinggal di lingkungan berisiko tinggi untuk

ter*adinya penularan TB +seperti lingkungan kumuh dan panti *ompo, akan meningkatkan kemungkinan ter*adinya infeksi M1 tuberculosis 0ekomen"asi B

-ada fasilitas kesehatan dan lingkungan berisiko tinggi untuk ter*adinya penularan TB" pasien dengan kecurigaan infeksi TB harus dipisahkan dari pasien lain" terutama dari pasien 5I9

0ekomen"asi A

Pengobatan tuber"ulosis pada pasien #I$ -ada prinsipnya tata laksana pengobatan TB pada pasien dengan infeksi 5I9 sama seperti pasien

TB

tanpa 5I9$ &bat

TB

pada pasien 5I9 sama efektifnya

dengan pasien TB tanpa 5I9$ -engobatan pasien dengan koinfeksi TB%5I9 lebih

sulit dari pada TB pada pasien tanpa 5I9$

-asien TB%5I9 mempunyai sistem

imunitas yang rendah dan sering ditemukan infeksi hepatitis sehingga sering timbul efek samping obat" interaksi antar

obat

yang akan memperburuk kondisi pasien

dan obat harus dihentikan atau dikurangi dosisnya

maka pengobatan

pun

men*adi lebih pan*ang serta kepatuhan pasien sering terganggu$ 1

Semua

pasien

+termasuk

diberikan paduan

obat lini

yang

terinfeksi

5I9,

yang

belum

pernah

diobati

harus

pertama yang disepakati secara internasional menggunakan

obat yang bioavailibilitinya telah diketahui$ Stan"ar 2 !STC

o

>ase awalG ) bulan

o

>ase lan*utanG

o

-emberian

I#5" I>" -FA" dan !3B . bulan I#5 dan I>" atau 8 bulan I#5 dan etambutol I#5 dan !3B selama 8 bulan untuk fase lan*utan

direkomendasi untuk pasien TB dengan 5I9 karena mudah pengobatan atau kambuh$

tidak

ter*adi kegagalan

Semua pasien

TB dengan 5I9 atau

pasien

TB

yang tinggal dilingkungan dengan

prevalens 5I9 tinggi"pengobatan TB fase awal dan fase lan*utan harus diberikan setiap hari 0ekomen"asi A

Untuk pasien yang tidak mungkin diberikan setiap hari" pemberian 7 kali seminggu merupakan

alternatif 0ekomen"asi B

Dosis &AT yang diberikan dian*urkan untuk mengik uti an*uran internasional dan

sangat dian*urkan dalam kombinasi dosis tetap +4DT,$ -rinsip pengobatan pasien

TB% 5I9 adalah mendahulukan

pengobatan TB$ -engobatan antiretroviral +A9,

dimulai sesegera mungkin setelah dapat ditoleransi dalam

)%1 minggu pengobatan

fase awal$ -engobatan A9 sebaiknya hanya diberikan oleh dokter yang telah

dilatih khusus 5I9 karena meningkatkan risiko

obat A9 bisa

berinteraksi dengan &AT

efek samping$ !favirenH

interaksi

samping obat"

dalam terapi &AT$ !favirenH

dengan

ringan dibanding #evirapine$ -ada pemberian &AT

interaksi antar

dapat

+!>9, mewakili golongan ##TI

baik digunakan untuk pemberian AT pada pasien direkomendasikan karena mempunyai

dan *uga

rifampisin

yang

lebih

dan A9 perlu diperhatikan A9" tumpang tindih efek

obat%obat yang digunakan" peran immune-reconstitution 7:;D&&DW"<= =:G<"&H +IIS, dan masalah

kepatuhan pengobatan$

Semua pasien tuberkulosis dengan infeksi 5I9 seharusnya dievaluasi untuk menentukan perlu:tidaknya pengobatan antiretroviral diberikan selama masa pengobatan tuberkulosis$ -erencanaan yang tepat untuk mengakses obat antiretroviral seharusnya dibuat untuk pasien yang memenuhi indikasi$ Bagaimanapun *uga pelaksanaan pengobatan tuberkulosis tidak boleh ditunda$ -asien tuberkulosis dan infeksi 5I9 *uga seharusnya diberi kotrimoksaHol sebagai pencegahan infeksilainnya$ Stan"ar 1) !STC

-asien dengan infeksi 5I9 mudah sekali terkena infeksi oportunistik sehingga semua pasien

5I9

yang

opportunistik harus

telah

TB

sebagai

salah

satu

infeksi

kotrimoksaHol

sebagai

pencegahan

infeksi

terdiagnosis

diberikan

lain$-ada pusat layanan

#5954DCDA LD6 -5-SLD= ID9=&=CD9 S5-5U=#9DD T?

SU@&D#9=9 #CU=-#9DK&

padaa pasi pasien en direkomendasikan untuk pasien dengan nilai CD. \)(( sel:mm7 pad

telah didiagnosis TB kotrimoksaHol nilai nil ai CD CD.$ .$ -emberia n kotrimoksaHol

5I9 tanpa TB" sedangkan pada pasien 5I9 yang daapat diberikan langsung d tersebut dapat

elihat hat tanpa meli

menurunkan

ke*adian

6iroveci pneumonia pneumonia"" toEoplasmosis

infeksi

infection"

oportunistik malaria

seperti &neumocystis

dll$ Berdasarkan data

observasi pencegah pencegahan an kotrimoksaHol pada pada pasien 5I9 menurunkan mortalitas 2(0$

&emberian Isonia!id sebaai penceahan dan terapi T* laten

-asien dengan 5I9 setelah dievaluasi dengan seksama tidak menderita tuberkulosis aktif" sebaiknya diobati sebagai infeksi tuberkulosis laten dengan isoniaHid selama 8%; bulan Stan"ar 1* !STC

Anak berusia

\ 2 tahun dan individu semua usia dengan infeksi 5I9 yang memiliki kontak

tuberkulosis errat dengan pasien tuberkulosis e

dan setelah dievaluasi dievaluasi dengan seksama tidak menderita

tuberkulosis aktif" sebaiknya diobati sebagai infeksi laten tuberkulosis dengan isoniaHid$ Stan"ar 13 !STC

Sehubungan Indonesia merupakan negara endemik TB" maka hal ini belum

dari implementasi

diterapkan di Indonesia" menunggu hasil ka*ian

awal yang

akan dilakukan oleh 4ementerian 4esehatan$ '(

Tuberkulosis maternal berhubungan dengan peningkatan risiko abortus spontan" mortalitas perinat perinatal" al"

Tuberkulo Tube rkulosis sis

kecil untuk

kongeni kon genital tal

infeksi tuberkulosis

usia

merupakan mer upakan

gestasi

dan

komplikas komp likasii

beratt bera

badan bada n lahir rendah$

yang *aran *arang g

padaa ter*adii pad ter*ad

in utero yang merupakan akibat penyebaran hematogen

mater ma ternal nal$$ Tuberkulosis kongenital sulit didiagnosis didiagnosis karena ge*alanya mirip infeksi neonatal

dan

kongenital

lainnya$

biasanya

muncul

pada

)%7 minggu

pascapartus$
dan foto

toraks biasany biasanyaa abnormal$''

padaa kehamilan A, direkomendasikan untuk TB pad meskipun terdapat peningkatan risiko hepatotoksisitas pada ibu hamil$
IsoniaHid +4ategori 4ehamilan

piridoksin sin tuberkulosis$')Suplementasi piridok 2(mg:hari dian*urkan untuk setiap karena

ibu hamil

yang mengkonsumsi

isoniaHid

<5@9=59= 95U=6 C5U3D<= SD
+4ategori

4ehamilan

C, dapat

menyebabkan

pendarahan

yang

berhubungan dengan hipoprotrominemia pada bayi apabila dikonsumsi pada

pada ibu hamil padaa ibu +'(mg:hari, dan 4 harus diberikan pad igaa trimeste esterr tig rifamp rif ampisi isin n dig digunak unakan an pada trim

trimester ketiga kehamilan$ -enggunaan rifampisin direkomendasikan

dengan tuberkulosis

dan vitamin

bayi se sete tela lah h melahirkan

apabi ap abila la

kehamilan men*elang partus$') !tambutol !tambut ol +4ategor +4ategorii 4ehami 4ehamilan lan A, direkomendasikan direkomendasikan untuk TB pada kehamilan$

-iraHinam -iraH inamid id

+4atego +4at egori ri

4ehami 4eh amilan lan belum

tersedi ter sedia,$ a,$

Sampai Sam pai

saat ini

belum

terdapat laporan efek samping penggunaan pengg unaan obat ini pada penatal penatalaksanaa aksanaan n pasien TB$ Apabila

piraHinamid tidak digunakan maka padua paduan n

obat ;

bulan bula n isoniaHid" rifampisin

dan etambutol dian*urkan$') Streptomisin +4ategori 4ehamilan belum tersedia, berhubungan dengan ototoksisitas *anin

dan TIDA4

DI!4&3!#DAS DI!4& 3!#DASI4A# I4A#

untu un tuk k pengobatan

tuberkulosis

pada wanita hamil$')"'7 >luorokuinolon +4ategori 4ehamilan B7, hanya digunakan pada wanita hamil apabila keuntungan terapi lebih besar dibandingkan risikonya

dan

hanya dapat

digunakan oleh dokter yang sudah berpengalaman dalampenanganan tuberkulosis$') 3eskipun

terdapat

konsentrasi

konsentrasinya minimal

dan

&AT yang

disekresikan pada

ASI

namun

bukan merupakan kontraindikasi pada perempuan

menyusui$ 4onsentrasi &AT pada ASI sangat rendah sehingga tidak bisa diandalkan

C# C5UDS= /0 SD
Ibu dengan TB paru sensitif obat dapat melan*utkan &AT sambil menyusui dan !DL=LD -5
hanya

seharusnya

mendapatkan

didapatkan

)(0 dosis I#5 dibandingkan

sedangkan

untuk

kecil$-ada pasien TB yang menyusui" &AT beberapa &AT dapat

masuk ke dalam

&AT lainnya

dan

dosis yang

dengan

konsentrasinya

lebih

ASI tetap dapat diberikan" walaupun

kecil

ASI" akan tetapi konsentrasinya

tidak menyebabkan toksik pada bayi$ -emberian antituberkulosis

dan

yang cepat dan

tepat merupakan cara terbaik mencegah penularan dari ibu ke bayinya$''%'7

-ada perempuan usia produktif yang mendapat pengobatan TB dengan rifampisin" dian*urkan untuk tidak menggunakan

kontrasepsi hormonal" karena dapat ter*adi

interaksi obat yang menyebabkan efektivitas obat kontrasepsi hormonal berkurang$ Tidak ada indikasi pengguguran pada pasien TB dengan kehamilan$')"'7 . Tuberkulosis Paru "engan Pen+akit /injal 'ronik

men*alani dialisis serta

-asien dengan penyakit gin*al kronik" sedang

transplantasi

gin*al

mempunyai

peningkatan

tuberkulosis$ espons terhadap u*i tuberkulin

risiko

untuk

pasca

menderita

menurun sekitar 2(0 pada pasien

dengan penyakit gin*al kronik sehingga diagnosis

TB

tidak dapat disingkirkan

pada pasien dengan hasil u*i tuberkulin negatif$ Stadium pada penyakit gin*al kronik

adalahG'. E

Stadium ' G 4lirens

kreatinin dan fungsi normal namun terdapat kelainan traktus

urinarius seperti gin*al polikistik dan struktur abnormal

E

Stadium ) G 4lirens kreatinin 8(%;( ml:menit

E

Stadium 7 G 4lirens kreatinin 7(%8( ml:menit

E

Stadium . G 4lirens kreatinin '2%7( ml:menit

E

Stadium 2 G 4lirens kreatinin \'2 ml:menit dengan atau tanpa dialisis

E

-asien dengan TB paru maupun TB ekstra paru harus menerima anti tuberkulosis standar

<56D -<=@#D9= =C5UD& <9=9 <56D <UD9= 9CD
E

-6 1C# #5-SU@&D#9=9
=9=DK=< tunggal" 7 bulan untuk isoniaHid  rifampisin atau .%8 bulan untuk rifampisin tunggal$

E

XSD!=&D SD9=5 LD6 95
E

6ika

pasien menun*ukkan ge*ala

TB

maka dilakukan pemeriksaan untuk mengisolasi

organisme untuk u*i kepekaan$

E

Tuberkulosis ekstra paru harus dipikirkan pada pasien dengan ge*ala sistem

ik atau sistem

9S59=@# LD6 C=
E

ifampisin

dapat berinteraksi

dengan paduan

obat imunosupresan" meningkatkan

kemungkinan penolakan transplantasi" dosis mycophenolatemofetil" sisklosporin

memerlukan

sehingga

penyesuaian

dosis$

takrolimus dan

Dosiskortikosteroid

harus

digandakan pada pasien yang menerima rifampisin$ 0ekomen"asi B

TB

) bulan isoniaHid" rifampisisn" etambutol dan piraHinamid dilan*utkan dengan . bulan isoniaHid dan rifampisin$ -engobatan

yang

dian*urkan

adalah

IsoniaHid dan rifampisin dieliminasi melalui eksresi bilier sehingga tidak diperlukan

penyesuaian dosis$ Selama menerima isoniaHid" pasien dengan gangguan gin*al maupun

gagal gin*al harus diberikan bersama dengan piridoksin untuk mencegah

neuropati perifer $ !ksresi etambutol sehingga diperlukan penyesuaian diberikan

dan metabolit piraHinamid

dosis

untuk

kedua

obat

ter*adi

tersebut$

di gin*al !tambutol

'2 mg:kg BB dan piraHinamid )2 mg:kg BB sebanyak 7E seminggu$

Streptomisin menyebabkan

peningkatan nefrotoksik diberikan

dan ototoksik sehinggga streptomisin sebaiknya tidak

pada pasien dengan

gagal gin*al"

namun

apabila

harus diberikan

maka dosisnya '2mg:kgBB +dosis maksimal ' gram, yang diberikan )%7

kali

kadar obat dalam darah$'7-enyesuaian dosis dalam

seminggu dengan memonitor pemberian

)X/ SD
C5U-=AD&

men*alani hemodialisis dapat dilihat pada Tabel ).1. Dosis

Tabel ).1. penurunan

yang

direkomendasikan

untuk

pasien

dewasa

dengan

fungsi gin*al dan untuk pasien dewasa dengan hemodialisis

Perubahan p" 4rekuensi5

bat

Dosis 6 4rekuensi +ang "isarankan pa"a pasien "engan kliren

pasien "ial+sis IsoniaHid

Tidak ada perubahan

7(( mg sekalisehariatau ;(( mg 7E: minggu

ifampin

Tidak ada perubahan

8(( mg sekali sehari atau 8(( mg 7E: minggu

-iraHinamid

a

)2%72 mg:kg per dosis 7E:minggu +tdk setiap hari,

!tambutol

a

'2%)2 mg:kg per dosis 7E:minggu +tdk setiap hari, Dikutip dari +'.,

-asien dengan pembawa virus hepatitis" riwayat hepatitis

akut

serta konsumsi

alkohol yang berlebihanapabila tidak terdapat bukti penyakit hati kronik dan fungsi

hati normal

dapat mengkonsumsi &AT standar$ eaksi hepatotoksik lebih sering

ter*adi sehingga

perlu diantisipasi

lebih lan*ut$ -ada pasien dengan

hati lan*ut dan tidak stabil" pemeriksaan

fungsi hati harus dilakukan

penyakit sebelum

pengobatan dimulai$ Apabila kadar S<&T Y7E normal sebelum terapi dimulai maka paduan obat penyakit

berikut ini perlu

dipertimbangkan$

Semakin tidak stabil dan lan*ut

hatinya maka semakin sedikit obat hepatotoksik

3onitoring klinis dan pemeriksaan fungsi

hati

yang bisa digunakan$

harus dilakukan secara berkala$'2

-aduan

obat

yang dapat diberikan adalahG '8

E

Dua obat hepatotoksik o

; bulan isoniaHid  rifampisin  etambutol

o

) bulan isoniaHid  rifampisin  etambutol 

streptomisin diikuti 8 bulan

isoniaHid  rifampisin o

E

8%; bulan rifampisin  piraHinamid  etambutol

Satu obat hepatotoksik o

)

bulan

isoniaHid"

etambutol"

streptomisin

diikuti

'(

bulan

isoniaHidetambutol E

Tanpat obat hepatotoksik o

E

!&D 9CU5SC-=9= 5CD-!C& JU#=&

-enggunaan antituberkulosis pada kelainan hati berdasarkan bergantung dari dera*at beratnya penyakit dan dera*at dekompensasi$ -ada penyakit hati dera*at

B, dapat digunakan satu atau dua obat hepatotoksik sementara seluruh obat hepatotoksik seluruhnya harus dihindari pada sedang +Sirosis Child

sirosis Child C$ E

Bila ada kecurigaan penyakit hati" dian*urkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan

E

-ada kelainan hati" piraHinamid tidak boleh diberikan

E

-aduan

obat

yang dian*urkan +rekomendasi 5&, ialah )5!S:85 atau

)5!S:'( 5!

E

-ada pasien hepatitis akut dan atau klinis ikterik" sebaiknya &AT ditunda sampai

hepatitis

akutnya

mengalami

penyembuhan$

diperlukan dapat diberika n S dan !3B maksimal

-ada

keadaan

sangat

7 bulan sampai hepatitis

menyembuh dan dilan*utkan dengan 85

E

Sebaiknya ru*uk ke dokter spesialis paru atau spesialis penyakit dalam

5epatitis imbas obat biasanya ter*adi  )( hari setelah terapi antituberkulosis dimulai dan berlangsung selama  '. hari$ Insidens kumulatifnya adalah )"220$
paling sering ditemukan adalah mual" muntah dan anoreksia$ Sekitar /;")20 pasien

sembuh"

mengalami perbaikan"

'8";10 pasien

serum S<&T

dan S<-T

dan '"1;0 orang meninggal$ '/ >aktor obat adalah penurunan berat badan ) kg

tetap meningkat

risiko terpenting pada hepatitis imbas

atau lebih

'"1;0 pasien gagal dengan

. minggu pertama pengobatan tuberkulosis$ >aktor risiko lainnya berupa infeksi hepatitis C" usia Y8( tahun dan TB resistens obat ganda$'1

dalam

Sebanyak

770 pasien dengan hepatitis imbas obat tidak menun*ukkan

1 orang dengan hepatotoksisitas berat sehingga pemeriksaan fungsi hati berkala berguna untuk mendeteksi kerusakan hati asimtomatis" mengurangi angka perawatan di S dan meningkatkan komplians pengobatan ge*ala klinis termasuk

tuberkulosis$ ';5epatitis

imbas obat adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan

obat%obat hepatotoksik$Tatalaksana hepatitis imbas obatG'7

Bila klinis +, +Ikterik NK" ge*ala mual" muntah NK, E dihentikan

E Bila ge*ala +, dan S<&T" S<-T Y 7 kali dihentikan E

6

6

&AT

&AT

Bila ge*ala klinis +%," laboratorium terdapat kelainanG

&AT dihentikan

o

Bilirubin Y)

o

S<&T" S<-T Y2

kali

6

&AT dihentikan

o

S<&T" S<-T Y7

kali

6

teruskan pengobatan" dengan pengawasan

6

&aduan O8T yan dian6ur5an >%? 5entikan &AT yang bersifat hepatotoksik E +5F,

E

E

dan laboratorium$ Bila klinis dan laboratorium kembali normal +bilirubin" S<&T" S<-T," maka tambahkan I#5 desensitisasi sampai dengan dosis penuh +7(( mg,$ Selama itu perhatikan klinis dan periksa laboratorium saat I#5 dosis penuh " bila klinis dan laboratorium Setelah

itu" monitor

klinis

kembali normal" tambahkan

rifampisin" desensitisasi sampai dengan dosis

penuh +sesuai berat badan,$

Sehingga paduan obat men*adi 5!S

-iraHinamid tidak boleh diberikan lagi

4esulitan diagnosis tuberkulosis pada penderita

geriatri adalah

memberikan keterangan dengan

untuk

*elas

kurangnya kemampuan mengenai

ge*ala

yang

dirasakan karena keterbatasan tertentu yang terkait usia seperti berkurangnya memori" tuli" buta" confusion state ataupu n gangguan berbicar a$ -enyakit kronik lain dan beberapa *enis penyakit keganasan yang sering ter*adi pada

usia

geriatri

akan memberikan gambaran klinis yang tumpang tindih$)(

Terapi tuberkulosis pada geriatri tidak mudah karena populasi geriatri terutama yang sangat tua tidak dapat diandalkan untuk minum obat secara teratur " pada waktu yang tepat atau dalam dosis yang tepat" terutama *ika beberapa obat harus diminum secara

bersamaan$

3emori yang buruk" penglihatan

yang buruk"

dan kebingungan

mental mungkin men*adi faktor yang mendasari kondisi ini$ -enderita geriatri sering men*adi apatis tentang pengobatan mereka

dan

sering didapatkan kurangnya tekad

atau keinginan untuk menyelesaikan program pengobatan enam bulan$ Dalam suatu studi retrospektif"

telah dilaporkan bahwa penderita geriatri hampir

tiga kali

lipat lebih mungkin untuk bereaksi terhadap &AT dibandingkan dengan pasien%%

pasien

yang lebih muda$ Berbagai penelitian

merupakan prediktor penting

3anfaat

terapi

etambutol

hepatotoksisitas

dan streptomisin

menun*ukkan

bahwa usia lan*ut

akibat

dan

harus

I#5

dipertimbangkan

rifampisin$ terhadap

risiko dalam pengelolaan pasien usia lan*ut dan dosisnya *uga harus disesuaikan

mengingat

efek samping yang sering ter*adi pada pasien geriatri$)(")'

Daftar Pustaka

-# S;arma SK> o;an A> S;arma A# &;allen$es in t;e dia$nosis ? treatment o7 miliary tuber@ulosis# Indian , ed Res# /-/-0191:=30450# /# &;aud;ry LA> Ebtesam B45E> Al45Solaiman S# illiary tuber@ulosis Cit; unusual (aradoi@al HJ L M NO  JQU VJW = UU XYZ[[J \] XOW ^_`^ ͖ Ϳ^^`*cMW 7$ Cahyadi" A" 9enty$ TB -aru pada -asien Diabetes 3ellitus$ 6 Indon 3ed Assoc$ )(' 'MM8'G'/7%1$ cW Baker A> !arries AD> ,eon &f> !art ,E> Ka(ur A> Lonnrot; K> et al# T;e im(a@t o7 diabetes on U[ VJ V   ZLVQ g[N W D DhW ^_`ϭibj`W L IP ZH ^ 1# YJ] =d ͕ IR >k ͕ kJ l ͕ tR k, ͕ >RJ] mD͕ [J >= ͕ L UW n h[L VUU[ IJ

Y U[J[ U g[Z Jh LVFJL IRLV [J HQJ N[LY HUVJZ U[   HILJQU U [J Y V]J  VUQh][LJW = ?V Dh W ``_*Mp^j`W ͖ Ϳ^_``* ?YU=HJ ͕ J] E͕ XZ]Ih ' ͕ q[hU = ͕ ?YU=HJ D͕ S Z oW D' ͕ L UW dY U IP h[L V[h[Z P  U[ LVFJL IRLV   HHQg IYIL hZ IV

DNJĂ͕ dJJ[W D K W yH Dd mKW dLVFJ  U[ ][hU[JW ct; ed# /-# `cW D[UJ GYVJ E͕ g[ X ͕ InVJ ^͕ J[NO[ ? ͕ qYII ^͕ L UW v[hU[J P  Y HgJQJ Jh VJ]VJL IP DZ[V U[ [J P QJ Jh h[ [J hU HQJ [Y YJ[ O[hJZ h[W dYW ͖ Ϳ^_`_**pp_W -1# U[O ͕ h O[[ E͕ ] ^͕ K <͕ q[[U ^͕ L UW DJ]VJL IP Jh [O P  ULh  YHLILI[[Z h[J] U[ VJW dO dOW ^_`Ϯ Ϳ_^*`MccW `W ;HhYZZ Z \[J]Y W dU[ [J [g [Y[W Dh[[J ;HhLW ^_`Ϯ^^cpjW -3# \YJ] X y[   [R ? tJ] y J   >R  UW OJ E, ͕ gJ h t d^͕ gJ ULJ m W t[]YL U h[J] U[ VJ [ J [VHJ [O P  P  h][Jhh YHLILI[[Z W  = ERL W ^_`ϭ Ϳ`_M*c__ jW  IP YhUh VIJ[L[J] ìW tR ^͕ y[ k ͕ g y ͕ YJ] k ͕ dJ] ^͕ kJ] **L UW n IP U[g JQJ h[J] JQdU[ LVFJL [J  HQg IYIL [J Y[JW D XU[ >UYW ^_`Ϯ`^ccW /# >  IhYR J  ULVJJ  ?[[]   hhJOVH Z͕ >G t W dU[ [J Y UhUZ [J VJZ W  H[ =W ^_`` RŐ͖ͿMja^*bcopp_W , ͕

, ͕

͕

͕

͕

/-# z]HUJ \W dU[ Jh ][J]  ]UU YUY HUVW U[J
BAB .I

TUBERKUL+SIS EKSTRAPARU

D

5@A=9= C!5U#&9=9 5#9CUDSDU D
kelen*ar

getah bening"

abdomen"

traktus

genitorinarius" kulit" tulang dan sendi serta selaput otak$ Diagnosis dibuat

kuat

berdasarkan satu spesimen dengan biakan positif atau histologi atau bukti klinis

yang konsisten

dan diikuti keputusan

dengan tuberkulosis ekstraparu

klinisi

untuk memulai terapi antituberkulosis$ -asien dengan diagnosis tuberkulosis paru

dan 5#9CUDSDU <=#&D9=@#D9=#D 95!D6D= #D99 C!5U#&9=9 SDU

-ada semua pasien +dewasa" rema*a

dan

bagian tubuh yang terlibat

untuk pemeriksaan

diambil

'

anak, yang diduga TB ekstraparu" spesimen

mikroskopik

dan dilakukan

pemeriksaan biakan dan histopatologi *ika fasilitas dan sumber daya memadai$ Stan"ar & !STC

Biopsi *aringan dan aspirasi *arum halus bertu*uan untuk mendapatkan bahan yang cukup

untuk

diagnosis$

-emeriksaan

yang

dian*urkan

untuk

diagnosis

tuberkulosis ekstraparu dapat dilihat pada Tabel *.1. Apabila terdapat kemungkinan

TB ekstraparu maka beberapa sampel di bawah ini harus ditempatkan pada pot kering dan dikirim untuk biakan tuberkulosisG) E

Biopsi kelen*ar getah bening

E

-us yang didapatkan pada aspirasi kelen*ar getah bening

E

Biopsi pleura

E

Seluruh sampel bedah dikirim untuk biakan rutin

E

Seluruh sampel radiologis dikirim untuk biakan rutin

E

Sampel histologi

E

Sampel aspirasi

E

Sampel otopsi

Tabel *.1. -emeriksaan yang dian*urkan untuk diagnosis tuberkulosis ekstraparu rgan

Pencitraan

4elen*ar
%

Biopsi

#odus

#odus atau aspirasi

>oto polos dan CT =okasi penyakit

Tulang atau Sendi

3I

1&CUD96UD@

Sistem -encernaan

dan

Disseminata

abses

Biopsi Asites

1U6UD@ =CUD5D 1&CUD96UD@

=okasi penyakit

Urin pagi hari =okasi penyakit 4uret endometrium

5CT Toraks

-aru 5ati Sumsum tulang

Bilasan bronkus 5ati Sumsum tulang Darah

Tuberkuloma

Cairan serebrospinal

=okasi penyakit

=okasi penyakit

1&CUD96UD@

Sistem saraf pusat

Biopsi atau paraspinal Cairan sendi

&mentum Usus besar

CT Abdomen Sistem
Biakan

CT 4epala 3I

4ulit -erikardium

!kokardiogram

-erikardium

Cairan perikardium

Abses hati

1&CUD96UD@

=okasi penyakit

=okasi penyakit Dikutip

dari

+),

Diagnosis cepat untuk kompleks M1 tuberculosis pada spesimen pertama hanya

digunakan apabilaG) '$

$@U-D9= >5SDC <=D69=9 /0 SD
)$ Sebelum melakukan lare contact-tracin initiative 7$ Diagnosis TB ekstraparu tetap dipertimbangkan meskipun hasil diagnosis cepat negatif pada cairan pleura" cairan serebrospinal dan urin

.$

dan

hasil laboratorium

lain

sesuai dengan

TB selaput otak

harus segera diterapi meskipun hasil diagnosis cepatnya negatif karena kondisi pasien dapat mengalami perburukan$

A. Tuberkulosis Pleura

berat badan" malaise" keringat malam hari dapat ter*adi$
napas dilaporkan

ter*adi

pada

/0 kasus$

-leuritis

TB hampir

selalu

melibatkan salah satu hemitoraks sa*a +;(%;20,$7".

9=IDC SD9=!D9=&5U SDD=UD S&5UD -5=6#DC#D 95A9=C=@CD9 ' 7T2 dari 2'"/0 men*adi /("80$) 3etode konvensional seperti pemeriksaan langsung 7U595ACD9= #&=A=9 9S59=@#
cairan

pleura"

biakan

cairan pleura

dan biopsi

pleura terbukti

tidak cukup

dalam -556D##D S&5U=C=9 /0

?=D69=9 S&5U=C=9 /0 D=UDA S&5UD 95A9=C=@CD9ALD C# /0 pleuritis$ -asien diduga TB pleuritis *ika salah satu dari -5>DSD= ketiga tes tersebut menun*ukkan 4D9=& S9=C=I <56D 9S59=@9=CD9 ?=D69=9 /0 S&5U=C=9 <=C56D##DA !=&D #5C=6D pemeriksaan tersebut menun*ukkan hasil positif$ 4ombinasi pemeriksaan antara D<59=5 <5D-=D95
cairan

seoptima l mungkin

dilakukan

sesuai

keadaan

dan dapat diberikan kortikosteroid +5ati%hati pemberian kortikosteroid TB dengan lesi luas dan D3,$ &perasi dilakukan pada kondisi yang berat

dan tidak membaik

dengan terapi medis seperti empiemektomi:pleurektomi dan

dapat disertai dekortikasi$ /

4egagalan men*adi

diagnosis

dan

terapi TB pleuritis

dapat

menyebabkan penyakit

dan dapat melibatkan organ lain pada 820 pasien$ 4omplikasi yang SD&=6 S5C=6 & D
progresif

internal maupun eksternal$ / B. Limfa"enopati Tuberkulosis

=imfadenitis servikal tuberkulosis dapat ter*adi pada pada

usia '(%7(

usia

berapa

pun terutama

tahun$ =imfadenopati lebih sering ter*adi pada perempuan$

77%120 pasien$ Diagnosis ditegakkan melalui D9S=UD9= 3DU- 4D&9
=JD-D9= granulomatous kaseosadengansel =anghans$ 1 Terapi

limfadenopati tuberkulosis

)5F!:.5$

Tidak

sama

terdapat perbedaan

#5#D-!4D DACDUD &D-D S56!DCD yang

mengganggu

keberhasilan

dengan pengobatan angka

kesembuhan

!&D <56D pengobatan

TB

paru

maupun

angka

!&D 85!D4 @CU =#

adalah

pasien

mengalami

perburukan ge*ala selama pengobatan +paradoE upgrade reaction:-U,$ -U bervarisi seperti pembesaran

yaitu

node" node baru atau pengeringan

Tingkat sinus pada

pasien yang telah menerima pengobatan selama minimal '( hari$ -engobatan dapat

diperpan*ang pada

-U dan

diberikan kortikosteroid$ !ksisi bedah dipertimbangkan

pada limfadenitis yang memberikan ge*ala klinis simptomatis dan kasus resistensi pengobatan$; C. Tuberkulosis Saluran 7rogenital

?=D69=9 C!5U#&9=9 9D&UDA U65A=CD& 9&=C #DU5D 653D&DLD 9S59=@# 5al yang paling penting adalah anamnesis pasien$ iwayat infeksi tuberkulosis sebelumnya baik tuberkulosis paru maupun ekstraparu memberikan petun*uk penting

pada banyak kasus$ -eriode laten antara infeksi tuberkulosis

saluran urogenital yang tidak

dapat mencapai 7( tahun$
dan tuberkulosis

miksi dan urgensi kronik

respons terhadap antibiotik dapat mengarah kepada tuberkulosis saluran urogenital$

!pididimimitis

kronik

merupakan

tuberkulosissaluran

manifestasi

urogenital

yang paling sering ditemukan pada saluran genital laki%laki" biasanya ditemukan bersama <56D @9C&D 9#UCD& W53D&D &D=A LD6 C5U#D
hematuria"

frekuensi

miksi bertambahdan

miksi yang sedikit%sedikit dan sering yang

di malam hari dan kemudian dirasakan *uga pada siang hari$ 4olik gin*al *arang ditemukan" hanya ter*adi pada '( persen pasien$ awalnya hanya ter*adi

pasien

pembengkakan

mencari pengobatan$

5ematospermia"

sistitis

rekuren

serta

testis yang menimbulkan rasa nyeri dapat *uga ditemukan pada

tuberkulosis saluran urogenital$'(

Diagnosis

mikrobiologi

tuberkulosis

saluran

urogenital

ditegakkan

melalui

dari urin atau biopsi *aringan pada media padat konvensional atau radiometri$ Setidaknya 7 spesimen urin pagi hari +2 spesimen media biakan =owenstein%6ensen untuk lebih baik, dibiakkan pada +', mengisolasi M1 dan mikobakteria calmette-Guerin +BC<, tb" bacille -56D<6 S5A=9=&=A AC# nontuberkulosis +),media telur S=UDC -56=<5C=@#D9= M1 bovis" yang merupakan anaerob parsialdan tumbuh dibawah isolasi organisme penyebab

permukaan media biakan$ Tiap spesimen harus diinokulasi setelah diambil$ Biakan positif

atau

secepat

mungkin

analisis histologi spesimen biopsi

dikombinasikan dengan -C terkadang masih dibutuhkan SD
yang

SD9=5

C# -5
pola

histologi

atau

deteksi kompleks M11 tb melaui -C

pada )2%7(0 pasien$'("''

Deteksi bakteri tahan asam pada

urin

dengan mikroskopi +pewarnaan asam

Fiehl% #ielsen, tidak dapat men*adi patokan karena dapat

*uga ditemukan M1

smematis LD6 -5USD#D !D#C5U= CD4DA D9D- 36D

X#C=@CD9 !=&6=9 !D#C5U= CD4DA D9D- 4DLD

dapat dilihat melalui penanaman mikobakteria$ '(

5asil laboratorium yang sering ditemukan adalah piuria" albuminuria dan hematuria$

Urin biasanya

steril

dan

pada

leukosit$ 5ematuria makroskopik

sebagian besar

+1(0,

pasien mengandung

ter*adi pada '(0 pasien sedangkan hematuria

mikroskopik ter*adi pada hampir 2(0 pasien$'( -emeriksaan foto polos saluran urogenital sangat penting karena dapat menun*ukkan

#D&9=@#D9= <=
awal penyakit

dapat

mendeteksi perubahan pada

satu

kaliks berupa

nekrosis parenkim$ =esi gin*al dapat tampak sebagai distorsi kaliks$ -ada kaliks dapat ter*adi

@!U9=9 =& -&C=S5& #D&=95D& berat dan destruksi parenkim$ -ada stadium lan*ut dapat ditemukan distorsi kaliseal"

9CU=#CU U5CUD
Diagnosis

Tuberkulosis

Saluran

'$ Suspek )$ iwayat tuberkulosis sebelumnya +TB paru maupun estraparu, 7$
75-5U=#9DD @9=9

2$ U*i tuberkulin 8$ Analisis urin +leukosit" eritosit" bakteri, /$ -emeriksaan radiologis a$ -ielogram intravena b$ CT Scan

?=D69=9 <5@=C=I '$ -emeriksaan mikroskopik +Fiehl%#ielsen pewarnaan asam, )$ 4ultur +urin" pulasan" sekresi" e*akulat" spesimen *aringan, 7$ -C .$ -emeriksaan histologi +spesimen *aringan, dikombinasikan dengan pewarnaan Fiehl #ielsen dan:atau -C

Sebanyak2(%/20

laki%laki dengan tuberkulosis genital mempunyai kelainan radiologis di

saluran kemih sehingga lokasi primer di epididimis harus diperiksa$ 0ekomen"asi B

-aduan

obat

antituberkulosis

8 bulan efektif untuk tuberkulosis

standar selama

saluran urogenital tanpa komplikasi$ -ertimbangan khususdilakukan apabila terdapat gangguan

fungsi

gin*al$

obat antituberkulosis merupakan

3eskipun paduan

terapi utama namun prosedur bedah seperti bedah ablasi dapatdilakukan pada

lagi

sepsis atau abses$ !ksisi bedah pada gin*al yang sudah tidak berfungsi

atau lesi luas pada

gin*al

yang

fungsinya

hanya

sebagian

masih

men*adi

kontroversi$ #efrektomi diindikasikan apabila ter*adi komplikasi seperti infeksi saluran kemih

atas berat

dengan bakteri gram positif maupun gram negatif"

batu dan hipertensi$ Bedah rekonstruksi diperlukan terutama untuk memperbaiki striktur pada ureter ':7 distal
Durasi pengobatan tuberkulosis saluran urogenital adalah 8 bulan komplikasi$ Terapi

untuk kasus tanpa

;%') bulan diberikan pada kasus dengan komplikasi +kasus

kambuh" imunospresi dan 5I9:AIDS, E

4ateter ureter 6 ganda dapat digunakan pada striktur uretra untuk beberapa tu*uan seperti stentin setelah dilatasi" mempertahankan

drainase selama proses penyembuhan

dan

C# 5@#D9= C5UDS= E

#efrektomi direkomendasikan pada pasien dengan hipertensi akibat komplikasi nefropati

tuberkulosis 0ekomen"asi B

D. Tuberkulosis Sistem Saraf Pusat

Sebagian besar pasien dengan TB meningitis memiliki riwayat sakit kepala dengan keluhan tidak khas selama )%1 minggu sebelum timbulnya ge*ala iritasi meningeal$

W53D&D 9S59=@# -5&=SC= -D&D=95 DU5#9=D UD9D &5&D4 <5-D- -=D&6=D
<5@9=C 5U&6=9 I#D& S5U!D4D

perilaku dan penurunan kesadaran$ iwayat TB hanya didapatkan pada sekitar '(0 pasien$ >ototoraks yang menun*ukkan

TB paruditemukan

pada

7(%2(0 pasien$

Sekitar '(0 pasien TB meningitis *uga mengalami TB tulang belakang$ Apabila TB meningitistidak diobati maka dapat menyebabkan kerusakan otak seperti gangguan

mental" paralisis motorik" ke*ang serta perilaku abnormal$'7"'. =ihat /ambar *.1.

ekomendasiG '2 '$

Tuberkulosis meningitis merupakan kegawatan medis" keterlambatan penanganan sangat berhubungan dengan mortalitas$ Terapi &AT empiris harus segera diberikan SD
-5=6=C=9 %D6D -566 #@U-D9=

<=D69=9 molekuler maupun mikrobiologis$ )$ Diagnosis TB meningitis ditegakkan berdasarkan lumbal pungsi dan pemeriksaan seresbrospinal$ Suspek

cairan

TB meningitis apabila terdapat leukositosis

cairan serebrospinal +terutama limfosit," protein cairan serebrospinal meningkat serta

perbandingan

glukosa

cairan

serebrospinal

dan plasma

\2(0$

4etepatan diagnosis meningkat dengan semakin banyaknya cairan serebrospinal +CS, yang diperiksakan untuk pemeriksaan mikroskopik maupun biakan M1

tuberculosis" lumbal pungsi dapat diulang apabila diagnosis masih meragukan$ =ihat /ambar

*.#.

7$

-encitraan penting untuk diagnosis tuberkuloma serebral dan tuberkulosis yang

-5&=!DC#D #U
seperti paru" cairan lambung" kelen*ar getah bening" hati

dan sumsum tulang$

.$

-enatalaksanaan segala bentuk

TB

sistem saraf pusat harus terdiri

obat yaitu isoniaHid" rifampisin" etambutol pertama

dan dilan*utkan

dan piraHinamid

pada

dua

dari . bulan

dengan dua obat yaitu isoniaHid dan rifampisin selama

minimal

'( bulan$ 4ortikosteroid +deksametason atau prednisolon, harus diberikan pada seluruh pasien TB meningitis tanpa melihat dera*atnya$

2$ Semua pasien yang diduga maupun terbukti

TB susunan

saraf pusat harus

ditawarkan untuk pemeriksaan 5I9$ -rinsip diagnosis

dan penatalaksanaan

TBsusunan saraf pusat sama pada pasien dengan dan tanpa infeksi 5I9 meskipun

infeksi 5I9 memperluas diagnosis banding dan terapi anti retroviral mempersulit

penanganan$ -enemuan BTA pada cairan serebrospinal dan *aringan merupakan diagnosis cepat terbaik

E

untuk diagnosis tuberkulosis sistem saraf pusat

di cairan serebrospinal pada hampir 1(0 dewasa dengan TB meningitis meskipun diagnosis tergantung pada volume cairan serebrospinal dan

E

Bakteri dapat terlihat

cara pemeriksaan$ -ada usia berapapun '(0 volume cairan serebrospinal dapat diambil untuk pemeriksaan" setidaknya sebanyak 8 ml cairan serebrospinal$ +Tabel 8$), E

Biopsi *aringan mempunyai nilai diagnostik yang lebih tinggi dibandingkan cairan serebrospinal untuk dignosis tuberkuloma dan tuberkulosis spinal

E

Biopsi otak stereotaktik dapat dipertimbangkan untuk diagnosis tuberkuloma apabila

alat

diagnostik lain gagal menegakkan diagnosis tuberkulosis ekstraneural 0ekomen"asi A

Tabel *.# !stimasi produksi cairan serebrosinal" volume

dan *umlah

yang aman

untuk pungsi lumbal$ -roduksi cairan

Usia

seresbropinal +m:$ *am,

9olume cairan

serebrospinal +ml,

6umlah cairan serebrospinal yang aman untuk diambil

untuk pungsi lumbal

Dewasa

))

'2(%'/(

'2%'/

ema*a

'1

')(%'/(

')%'/

Anak

')

'((%'2(

'(%'2

Bayi

'(

8(%;(

8%;

'

)(%.(

)%.

#eonatus

Dikutip dari +'',

E

Setiap pasien TB meningitis harus dilakukan CT-Scankepala dengan kontras sebelum diterapi atau dalam .1 *am pertama terapi

E

CT-Scan kepala dapat membantu diagnosis TB meningitis

dan memberikan

informasi

dasar yang penting terutama untuk pertimbangan intervensi bedah pada hidrosefalus

E

Semua pasiendengan tuberkuloma serebral atau tuberkulosis spinal sebaiknya dilakukan 3I untuk menentukan perlunya intervensi bedah dan melihat respons terapi

E

Seluruh pasien harus mempunyai foto toraks

0ekomen"asi A

E

ekomendasi paduan

obat

terapi

lini pertama

untuk segala bentuk tuberkulosis sistem

saraf pusat selama minimal ') bulan$

E

Setiap pasien TB meningitis diberikan kortikosteroid tanpa memandang tingkat keparahan

E

Dosis kortikosteroid untuk dewasa

+Y '. tahun, dapat dimulai dari (". mg:kgbb:hari

dengan tappering off dalam 8%1 minggu E

Thalidomide tidak digunakan untuk terapi rutin TB meningitis

E

Indikasi bedahG hidrosefalus" abses serebral tuberkulosis dan tuberkulosis vertebra dengan

paraparesis E

Dekompresi bedah segera harus dipertimbangkan pada lesi ekstradural yang menyebabkan

paraparesis 0ekomen"asi A

E

5idrosefalus communicatin dapat diterapi dengan furosemide

+.(

mg:). *am,

dan

acetaHolamide +'(%)( mg:kgBB, atau dengan pungsi lumbal berulang 0ekomen"asi B

/ambar *.1. Algoritma diagnosis tuberkulosis susunan saraf pusat Dikutip dari +'',

. Tuberkulosis Tulang "an Sen"i

W53D&D C!5U#&9=9 C&DA6
dan destruksi

tulang

dan sendi$

5anya 2(0 pasien dengan tuberkulosis tulang dan sendi yang foto toraksnya sesuai

menutu utupi pi diag diagnos nosis$ is$ TB seh sehin ingga gga men

deng de ngan an

atau bengkak

#yeri #y eri

merupaka mer upakan n

kelu ke luha han n yang paling sering ditemui$ Demam dan penurunan berat badan hanya terdapat pada bebe beberap rapaa pasi pasien$ en$ >ist >istula ula kuli kulit" t" abs abses" es" defo deformi rmitas tas send sendii dap dapat at ditem ditemukan ukan pada penyakit lan*ut$'8"'/

mengalam galamii -asien dapat men

malaise mal aise"" penurun penurunan an bera penurunan an beratt bada badan" n" penurun

dan demam

makan" keringat malam

d an

nafsu

pada malam hari" tulang belakan belakang g kaku

bila digerakkan serta deformitas ki kifo fosi siss yang nyeri bila diperkusi$

nyer ny erii

biasany anyaa mel meliputi iputi send sendii tung tunggal gal nam namun un lesi multifocal dapat arthritis bias

Tuberkulosis Tuberkul osis

ditemukan$
minggu min ggu

sampai sam pai

beberapa bebe rapa

bulan$ bula n$

-adaa -ad

paraspina pinall arthritis panggul terdapat spasme paras

di sekita sekitarr tulan tulangg verteb vertebra ra yang terlib terlibat at yang relaks ketika tidur seh sehing ingga ga -5- S5U65UD#D D SD
osteo os teomi mieli elitis tis

pembengkakan pemben gkakan

yang

ekstr ek strasp aspina inall dapat

tidak

teraba

hangat"

berupa

abses

dingin

yait itu u

eritema maupun nyeri$ -ada

pemeriksaan seksama dapat ditemukan small 5nuc5le 5yphosis pada palpasi$'8"'/ Baku

emas

untuk

tuberkulosis

diagnosis

tulang

dan

sendi

adalah biakan

atau cairansinovial$ Aspirasi *arum dan biops biopsii #@U-D9 U-D9== /0 9SA<=&=C=9 XD&=9=9 >D=UD +CT - uided <=U5#-5
merup me rupaka akan n indi indikas kasii biopsi sinovi sinovial$ al$

U*i sensiti sensitivit vitas as antimikr antimikrobi obial al isolat isolat penting penting

diker*akan$'/ Tidak

ada temuan radiologis

yang patognomoni kuntuk TB tulang

dan

sendi$

dapat ditemukan pemben *aringan gan luna lunak" k" oste osteope openia nia dan -ada -a da infeksi awal dapat pembengkakan gkakan *arin

perubahan an destruksi tulang$ -ada infeksi lan*ut dapat di*umpai kolaps struktur " perubah 9SA<=&= =&=C= C=99
sklero skl eroti tik k

dan

dapat menun*ukkan gambaran

sepe se pert rtii

balon balo n

tula tu lan ng

padaa pad

bekas as TB mengetah men getahui ui bek

perluasan perluas an

infeksi

atau

fala fa lang ng$$

>oto

tora to raks ks

-emeriks riksaan aan TB paru paru$$ -eme

dap apat at 3I

dilak di lakuka ukan n dap apaa

unt ntu uk

tmenentukan

seki kittar tul ulaang se sepe pert rtii ke *arin *aringan gan luna lunak k dan strukt struktur ur di se

medulaspinalis$'8"'/ medulaspinalis$

;%') bulan dengan mempertimbangkan S5A5CUD9 =!DC LD6 &5-D4 #5
in i ndicator

biasanya diberikan selama

klinis

seperti

nyeri"

ge*ala

konstitusional"

mobilitas

dan

tanda

neurologis$'/ 4omplikasi terpenting TB spondilitis adalah kompresi korda spinalis$ -asien

TB

spondilitis mempunyai risiko paraparesis atau paraplegia yang dibagi men*adiG '8

'$ -araplegia awitan cepat" merupakan fase aktif penyakit vertebra awitannya dalam

CD4A S5UCD-D 7DC&6= LD6 C5U3D<= D
dalam lesi iskemik korda spinalis$

)$ -araplegia awitan lambat" muncul lebih dari ) tahun setelah penyakit ditemukan kolum m vert vertebra ebra$$ 4omplikas 4omplikasii neurolog neur ologis is dapa dapatt berh berhubu ubunga ngan n degan dega n di kolu penyakit atau kompresi mekanik pada korda spinalis$ -atologi yang dapat ter*adi adalah *aring *aringan an perki perki*uan" *uan" debri debriss tuber tuberkel" kel" gibu gibuss intern internal" al" steno stenosis sis kanal kanalis is vertebra atau

<5IU-=CD9 !5UDC /=6#DC #5SDUD4D <5@9=C 5U&6=9

C5U6DC6

SD
pada tuberculosis tulang

dan sendi adalahG'8

'$ 4omplikasi neurologis yang tidak respons terhadap terapi konservatif )$ Destruksi tulang progresif 7$ Tidak respons terhadap terapi konservatif anak k dengan beratt pada ana .$ -encegahan kifosis bera ( .(

pada awitan penyak penyakit, it,

lesi

dorsal ekstensif +kifosisY

2$ -asien dengan abses dingin pada dada 8$ Diagnosis tidak *elas

4 Tuberkulosis /astrointestinal .

berat badan +/."80," diare:konstipasi

+)2". 0," diare +'8".0," darah pada rektum

+''";0," nyeri tekan abdomen +7/"7 0," massa abdomen +'7".0, dan limfadenopati

=esi makroskopik ditemukan di sebelah kanan +ulkus 11 0" nodul +'"20,$

yang

ditemukan pada

dan ascending

+caecum

endoskopi paling colon,

dan

ulkus primer

lesi polipoid '(".0,$ Setelah

2("/0" penyempitan lumen +.."10,"

sering

terapi

TB

sebagian besar ulkus 1/")0" nodul 1."80" lesi polipoid 12"/0" penyempitan lumen /8")0

dan deformitas

katup

ileo%saekal

+/8"20, mengalami

resolusi$ &rgan

yang paling sering terlibat adalah ileum terminal karena prevalens kelen*ar getah

di daerah tersebut tinggi dan waktu kontak isi usus halus lebih lama$ =esi yang paling sering ditemukan adalah ulkus dan penyempitan lumen paling sering ditemukan di usus halus$ '1 bening

Tuberkulosis usus besar *arang ditemukan dan diagnosisnya mirip dengan tumor kolon"

7:;D&&DW"<=

)"@HO G7-HD-H "

kolitis

iskemik

atau

kolitis

infeksi$

-asientuberkulosis gastrointestinal yang bersamaan dengan TB paru ditemukan pada kurang

dari )20 pasien$ Diagnosis TB gastrointestinal membutuhkan sulit

terutama pada

daerah nonendemis$

Beberapa pasien

terkadang

didiagnosis

dengan 7:;D&&&DW"<= )"@HO disease dan mendapatkan obat%obatan imunosupresan

yang menyebabkan penyebaran TB lebih lan*ut$'1
akut

maupun kronik intermiten$ Sebagian

besar pasien mengalami nyeri perut" demam" diare dan konstipasi" penurunan berat

TB peritoneumbiasanya bermanifestasi sebagai TB gastrointestinal" ditemukan pada individu berusia \.( tahun dan frekuensinya &5!=4 !59DU SD
kanker ovarium lan*ut" mikosis dalam" infeksi ersinia dan amebomas$ -asien

dengan TB peritoneum dapat mengalami pembesaran abdomen mulai dari asites dan nyeri perut$ Adhesi aktor risiko TB

peritoneum menerima

adalah

infeksi

5I9"

sirosis"

diabetes

melitus

keganasan

dan

dialisis peritoneal$ '1"'; Tuberkulosis peritoneal mempunyai 7 tipe yaituG ';

'$ Tipe basah dengan asites )$ Tipe kista dengan pembesaran abdomen 7$ /=S5 @!UC=# <56D -D99D D!<-5 LD6 C5U<=U=
tipe%tipe tersebut *uga dapat ditemukan$ Selama infeksi" peritoneum men*adi tebal" hiperemis dan lebih suram$ =apisan peritoneum viseral dan 4ombinasi

parietal dipenuhi oleh nodul tuberkulosis

multipel$ Asites ter*adi akibat cairan

eksudat yang berasal dari tuberkel$ Sekitar ;(0 pasien dengan TB peritonitis mempunyai asites$'/ Beberapa kriteria diagnosis untuk TB abdomenG'1

'$ 5asil biopsi kelen*ar getah bening mesenterik menun*ukkan bukti histologi tuberkulosis )$ Inokulasi

atau

biakan pada *aringan tertentu menun*ukkan pertumbuhan

Mycobacterium tuberculosis 7$ -emeriksaan histopatologis menun*ukkan tuberkulosis

dengan nekrosis

kaseosa .$ Bukti histologi kuman tahan asam pada lesi

CT-Scan pada

dengan

septa

TB peritoneum menun*ukkan penebalan peritoneum" asites halus dan omental ca5in $ 3eskipun kelainan radiologis tidak

ditemukan bukan berarti tidak terdapat TB abdomen" foto polos abdomenpada 2(0 kasus TB abdomen

4D9=&LD U-D& 1&CUD96UD@ 9D6DC -5-!DC -5<5C5#9=

#5C5U&=!DCDA S5U=CA5D& -enggunaan barium *uga kadang tidak dapat mendeteksi

tuberkulosis$U*i

tuberkulin hanya sensitif pada dua pertiga kasus$ Apusan BTA

maupun biakan cairan peritoneum bisanya tidak cukup dan kepositifannya Aktivitas adenosine deaminase pada cairan asites telah direkomendasikan

diagnosis TB peritoneum namun masih men*adi kontroversi$

rendah$

untuk

U*i -C pada biopsi

*aringan dan biakan M1 tuberculosis sangat berguna pada pasien dengan asites$

Biakan tuberkel kadang memberikan hasil negatif

dan laparatomi 9D6DC 5@9=5 C# -5<=D69=9 /0 S5U=C5D& BD9=& S5-5U=#9DD C5U95!C
meskipun terdapat granuloma kaseosa$ -emeriksaan laparoskopi dikategotikan men*adi 7 kelompok yaituG ';

'$ -eritoneum yang dipenuhi dengan tuberkel multipel )$ -enebalan peritonium 7$

75U=CA=C=9 @!UD<59=I

Terapi TB abdomen merekomendasikan terapi antituberkulosis konvensional selama

8 bulan termasuk 5F! pada ) bulan pertama$ Durasi pengobatan dapat diperpan*ang hingga ')%'1 bulan$ 4omplikasi TB abdomen dapat berupa ulkus" S5UIUD9= S5U&56#5CD !9CU#9= S5
/$ Tuberkulosis n"ometrium Tuberkulosis genital mencakup sekitar 20 infeksi pelvis dan ditemukan pada sekitar

'(0 kasus TB paru$ Salah satu *enis TB genital adalah TB endometrial yang mencakup

sekitar

8(%/(0

TB

kasus

pascamenopause$)(Tuberkulosis endometrium infertilitas

tersering

di

genital

merupakan

India$ Tuberkulosis

pada

salah

wanita

satu penyebab

endometrium *arang terdiagnosis

sebab seringkali disertai dengan 653D&D C=
!D4#D D9=-C-DC=9 W53D&D

SD&=6 95U=6 <=3-SD= SD
ditemukan pyometra atau leucorrhea$ )' -emeriksaan

radiologis digunakan sebagai petun*uk adanya infeksi M1 tuberculosis

di endometrium$ -ada pasien TB endometrial" pemeriksaan US< transvaginal menun*ukkan penebalan endometrium atau pyometra$))5isterosalpingogram dapat memperlihatkan

gambaran distorsi rongga uterus$ 4uretase endometrial dapat

digunakan untuk diagnosis ditegakkan

histopatologi

apabila

TB endometrial$ Diagnosis TB endometrial dapat

ditemukan

sediaan biopsi

gambaran

atau

granulomatosa

kuretase

*aringan

melalui pemeriksaan

endometrium$

Sampel

kuretase

dibagi men*adi

7 bagian" yaitu

untuk pemeriksaan histopatologi"

sensitivitas" serta untuk inokulasi pada hewan percobaan$

*arang diker*akan hasil

sediaan

-emeriksaan hasilnya

karena tidak tersedia kuretase

BTA

tidak

dari

endometrium

dan

-emeriksaan terakhir

luas$ Ditemukannya

mendukung

biakan

diagnosis

tuberkel TB

pada

endometrial$

darah mentruasi dapat *uga diker*akan tetapi seringkali

memuaskan$ )7 -emeriksaan

D#A mikobakterium

berdasarkan

pemeriksaan -C mengindikasikan infeksi basil tuberkel menyebabkan penyakit laten

atau

subklinis yang berpotensi menyebabkan manifestasi klinis di masa yang

akan datang$ ). Terapi yang diberikan sama dengan terapi TB paru$ Setelah pemberian &AT"

dapat dilakukan

dilatasi

konversi *aringan

dan kuretase

endometrial$

-ada

ulang untuk menilai sebagian

besar

kasus"

apakah

terdapat

akan

di*umpai

perbaikan siklus mentruasi$ Apabila setelah pengobatan konsepsi tidak ter*adi" dapat

<=&D##D 4=9C5U9D&S=66UD@
&AT berdasarkan hasil -C% TB endometrium baik pada kesempatan

&DSDU9#S=

)7

yang diberikan

positif memberikan hasil yang

konsepsi spontan$).

Tuberkulosis merupakan penyebab .0 perikarditis akut" /0 tamponade *antung dan 80

konstriktif$

perikarditis

perikarditis pada

negara

Tuberkulosis

nonindustri$)2
merupakan yang

muncul

penyabab

utama

terutama

bersifat

sistemik" yaitu demam" penurunan berat badan" anoreksia dan malaise$ Sekitar )20 pasien dengan TB perikarditis memiliki keterlibatan organ lain seperti pleuritis dan

TB perikardial sangat bervariasi" yaitu dapat berupa perikarditis akut dengan atau tanpa efusiMM tamponade *antung yang bersifat silent " efusi perikardial berulang . ge*ala toksik dengan demam persisten" limpadenitis$)8 -resentasi klinis

perikarditis

konstriktif

akut"

konstriktif%efusif atau perikarditis

perikarditis

konstriktif

subakut"

perikarditis

#A9CU=#C=I #UA=#
+D&D9= DFD& /0 S5U=#DU<=C=9 -5&=SC= S5-5U=#9DD IC CUD#9 5##DU<=6UD@ C# membuktikan ada efusiperikardial

efusi"

dan

CT:3I

untuk melihat

tanda peradangan"

dan pembesaran

nodus limfatikus mediastinal:trakeobronkial$

dilakukan untuk tu*uan diagnostic

-erikardiosintesis

dan terapeutik$ -erikardiosintesis terapeutik

dilakukan pada tamponade *antung$ Cairan yang diambi lharus diperiksakan

untuk biakan" analisis cairan untuk membedakan eksudat atau transudat" serta" u*i indirek seperti interferon gamma atau adenine deaminase +ADA, *ika diperlukan$ 9ariabilitas deteksi basil tuberkel pada pemeriksaan pulasan langsung cairan

antara (%.)0$ Biakan positif cairan perikardial bervariasi antara 2(%/20$Diagnosis <5@=C=I /0 S5U=#DU<=C=9 !5U
'$ Biakan M1 tb positif dari efusi perikardial atau *aringan )$ BTA positif atau granuloma kaseosa pada spesimen biopsi perikardial 7$ -C +, pada spesimen biopsi perikardial

+##DU<=6UD@ 9D6DC !5U6D C# <=D69=9 5I9= S5U=#DU<=D& C!5U#&9=9 !=&D C5U
5#94 SD
<56D tampilan seperti massa mengelilingi epikardium

)$ :DS=9D @!U= LD6 <=<5@=9=#D 95!D6D= 6DU=9 -&C=S5& DCD 9CU#CU 95S5UC= pita dari epikardium ke perikardium yang menon*ol ke ruang perikardial$

7$ -enebalan perikardiumY ) mm pada ekokardiogram ) dimensi

3ana*emen

optimal

termasuk

SH<70D
@7:G"@ terbuka untuk mencegah

reakumulasi cairan$ -erikardiosintesis sering gagal karena stadium lan*ut efusi

@!U=9D S5=#DU<=C-= <56D
untuk TB

perikardial$

mencegah reakumulasi cairan$ )2

4ortikosteroid

memberikan

manfaat

untuk

E

-emberian kortikosteroid dengan dosis prednisolon ' mg:kgbb dengan tappering of f dalam '' minggu 0ekomen"asi A

!. Tuberkulosis 'ulit

M1 tuberculosis *arang ditemukan di negara ma*u$ -enularan ter*adi akibat inhalasi droplet dan *arang disebabkan oleh inokulasi langsung di kulit$)1

Invasi kulit

-resentasi klinis TB kulit berupa lesi kronik" tidak nyeri" non%patognomonik" dapat berupa papula

kecil

dan eritema hingga tuberkuloma besar$); 3eskipun

morfologi lesi sangat bervariasi" terdapat beberapa temuan khas" yaitu gambaran scrofuloform"

S&D# D&DU <56D !DCD9 5U#9D SD
4=S5UCU@ )1 ?=D69=9

<5@=C=I <=C56D##D !5U
mikobakterial masih merupakan baku emas untuk menentukan mikobakteria" tetapi memiliki yiel d rate yang rendah

dan memerlukan

waktu beberapa minggu$

Biakan sampel kulit terutama diperlukan untuk diagnosis pada pasien dengan AIDS atau imunokompromais karena manifestasi kulit

dan lesi histopatologis

80

kasus lupus vulgaris$

biasanya 3edia

tidak khas$ Biakan hanya biakan

+=owenstein%6ensen,

yang paling

dan media

positif pada

sering

digunakanadalah

semisintetik

media

berbasis

telur

dengan agar $ 3edia biakan solid

1 minggu untuk memberikan hasil$ 3edia cair dapat mempercepat pertumbuhan dan dapat mendeteksi pertumbuhan dalam 7 sampai / hari$ Spesimen biopsi dapat dibiakkan *ika disimpan dalam larutan salin dan idealnya <=D-!=& 95!5&- )X/ <=!5U=#D $&D9=@#D9= C!5U#&9=9 #&=C
waktu

. sampai

Tabel *.& .

$&D9=@#D9= C!5U#&9=9 #&=C Contoh

Cara pen%ebaran

E

ksogenG tuberklosis chancre" TB verukosa kutis" lupus vulgaris

E

n"ogenG o

:D696 9#UI&<5U-D /0 U=@9=D&=9

o

5ematogenG

TB milier akut" abses TB metastatik"

lupus

vulgaris =imfatikG lupus vulgaris

o

&enis ba"teri

E

9#UI&<5U-D /0 U=@9=D&=9 /0

%ultibasilerG TB chancre

milier akut" TB gumatosa E PausibasilerG TB verukosa kutis" lupus vulgaris" tuberkulid Dikutipdari+7',

Terapi standar tuberkulosis )5F!:.5 diberikan untuk tuberkulosis kulit selama 8 bulan$ 4ombinasi dengan pembedahan dapat dipertimbangkan pada lupus vulgaris"

tuberkulosis

verukosa

dan skrofuloderma

untuk

mencegah

kekambuhan

dan

resistensi$7'"7) 8. Pengobatan kstraparu

Tuberkulosis

-aduan terapi adekuat dapat dimulai tanpa menunggu hasil biakan bila histologi dan gambaran klinis sesuai dengan diagnosis tuberkulosis$ Seluruh pasien TB ekstraparu

harus melakukan foto toraks untuk menyingkirkan TB paru$ -aduan terapi adekuat harus

diteruskan

meskipun

hasil

biakan

ekstraparu diterapi dengan paduan

obat

negatif$

yang sama namun

menyarankan ;%') bulan untuk TB meningitis pada

disabilitas

Tuberkulosis

paru

TB

beberapa pakar

karena mempunyai risiko serius

dan mortalitas dan ; bulan untuk TB tulang dan sendi karena

sulitnya memonitor respons terapi$ 4ostikosteroid direkomendasikan

untuk

TB

-ada TB meningitis etambutol diganti dengan streptomisin$ Terapi bedah mempunyai peran kecil dalam penatalaksanaan TB

perikardial

dan

dan

TB

meningitis$

ekstraparu$ Terapi bedah hidrosefalus"

neurologis

uropati

dilakukan pada komplikasi

obstruktif"

akibat penyakit

lan*ut penyakit

perikarditis konstriktif

-ott +TB

spinal,$

dan

seperti

keterlibatan

Apabila terdapat pembesaran

kelen*ar getah bening yang cukup banyak maka drainase" aspirasi maupun insisi

dapat membantu$

E

-asien dengan TB ekstraparu" paduan obat selama

8%; bulan +) bulan I#5" I>" -FA" dan

!3B diikuti dengan .%/ bulan I#5 dan I>, -engecualian rekomendasi 8%; bulan untuk

E

TB ekstraparu

pada sistem saraf pusat

+tuberkuloma atau meningitis, dan TB tulang dan sendi" yaitu selama ;%') bulan

E

Terapi a*uvan kortikosteroid harus ditambahkan pada TB sistem saraf pusat dan perikardial

0ekomen"asi A

Terapi dengan kortikosteroid dimulai secara intravena secepatnya" kemudian disulih oral tergantung perbaikan klinis$ ekomendasi kortikosteroid yang digunakan adalah

("7%(". mg:kg di taperin-off selama 8%1 minggu atau prednison ' mg: kg selama 7 minggu" lalu taperin-off selama 7%2 minggu$ !valuasi pengobatan TB deksametason

ekstraparu dilakukan dengan memantau klinis pasien" tanpa melakukan pemeriksaan

histopatologi ataupun biakan$

-ada pasien tuberkulosis ekstra paru dan pada anak" respon pengobatan terbaik

dinilai secara

klinis Stan"ar 19 !STC

Daftar Pustaka

F{J[QIJG  U[ W *[h ^_`M DY M *W g[UU V -# NNN WNYIW YwƉͿ [JƚďHU[QJ ]UUHƚ^__ϳU Ŷ /# E< W dU[  U[J[U h[]J[ Jh VJ]VJL IP U[Ɛ͕ Jh V P  [ Hg JQJ Jh IJUW^_``W *[h ^_`^ K `p *W g[UU V NNN W J[W YwƉͿ ]WO ][hJĞ v``p# 7$ Schluger" #$ $ om = The host immune response to tuberculosis$ State of the Art Am 6 .$

1# W

espir Crit Care 3ed$ ';;1MM'2/G8/;%8;'$ Seibert" A$ >" 5aynes" 6"  3iddleton" $ Bass

eEperience$ Chest$ ';;'MM;;G117%118

6B Tuberculous pleural effusionG twenty years

YJ[ D͕ UJ[ = ͕ YV[ hYV[ >W \[VHU VYh P  H[h h[]J[  U[ HU[Q   LQQU HHYW [J h[g dY JJW ^__ϰ Ϳ͖`^`*^MW qV X \J D<͕ YRYJ ^͕ qY sD͕ \[J]Y ^͕ Xh >qW VJ  Y EX m Z [J h[]J[  HUU U[  hLQJ  DW U[ [J HUU |[h Jh HV UUh [J c*`_^^_W JhVW X\ KJW ͖ Ϳ^_`_* , ͕

͕

UV] >D͕ RVJ t = ͕ Y[GGIJ m ͕ UZ l ͕ O[Jh \ ͕ ?[hVJ lE͕ 3# L UW V[J dY[ \[Ǉ  JL P  [ IJU Jh XgJQŶ< J P Q [ \[Z IP V[ VJ  U[W V = H[ [  DhW ^__ϯ Ϳòpac*bo_Mo^W jW qJhU s ͕ qU]J[ k ͕ qJhHUU[ EZ͕ qJhU DW [UZ IS gh LVFJL Y 

[J [VVJVHJ HQJ  U g[U UZVHYhJHLYZ Lh [J g[h JQJU U[ JU H]VVW J] VOO W dU VJ[J][Q [J hU   g[N IP  hh IP hgUHVJ  P [J] J H]JQ P  P  IRLVW ? D[[UW ^_`Ϯ Ϳp*``_` òW `cW Y[J dYV \s W FJU JgIRG ZLV U[W  >UY \[W ^_` Ϳϭ ```*`` /3# -1# dYN[ ' ͕ ?[Y D͕ >FV[J]NZ  \Iw ' ͕ \UVJ d  W J Jh =[J dU[W Y[J Dh UUW ^__ Ϳϳ^`*`W `jW DRON ^͕ g[ Z͕ Xh  q \ W IUIJ U[  JhH[ P  Jh HHQg JhH[ P UUNH } JQU[ LVFJLW U[J dJU vGJLUW ^_`ϮM^cW ìW qJ[O D͕ XHh[ <͕  ]U[h[ X*D[O *dHU X* ZHU E͕ L UW dU[ [J Y H[JV J   } UUW  mH vGJLUW ^_`Ϯ Ϳoa^*bMoi pcW /# vRJ]hO <͕ ;UO s* \Y * O * dO[h]
͕

HVJHU HZVW = KS LL vZJUW ^__ϱ Ϳ͖^*`j^_W /0# d[HLYZ \E͕ d[HLYZ \EW vZJU][U dU[  J HhLW V HhW ͖ Ϳ^_`^* /1# kIIJ \ ͕ >YJ k^͕ >IJ] =D͕  K = ͕ >J >\W dU H[h[Q HJQJ]  VUQHU  |QJ] V [J H[h[U  nRG[IJW = qJ Dh \[W ^pM*M^jW ͖ Ϳ^_`^* ôW m R]  = ͕ lIRN s= ͕ UU ? W dY VJ]VJL IP U H[h[U  nRG[IJb H[J [J ^MM JQg HQJW  h[gGT = \   W ^__ϳ Ϳ`j`* ^_W ͖ /3# D[Y ͕ \ P Ig[ XD͕ [Q ͕ U Z͕ [JVUU Z͕ hU k ͕ L UW v[hU[J IJ Y h[]J[ Jh VJ]VJL IP H[h[U h[ sQg VVǇ͖ dY dO P  IJ t;e dia$nosis and mana$ement o7 (eri@ardial diseases o7 t;e Euro(ean so@iety o7 @ardiolo$y#  > =W ^__ϰ Ϳ͖^p*jp`_W U[J[H[hV[U][U ^jW N[ ͕ vYIGY ͕ XhU Z͕ q[Y X W hZ IP _  IP J U[ [J  LQZ  LY[J] YH[U [J HOYĂ͕ EHUW
s[J ? [Y DW dU[  XQU ][h P  U[J[[JƐ͕ JRƐ͕ ULZ LYJ[[J Jh Vh[U [U[[W X[ b XJ [J >UŚ͖ ^_`M ^_`M V =UZ ΁^c΁ g[UU *[h  NNN W ~IIOWV P W] V PyhITG ŶU[ƐU[JWHh # YwƉͿ 0# Eg ?' ͕ vILRrrI W R L J U[W U[J VLUW ^__ϳ Ϳ^^* `pMj_W ͖ 0-# UV] Yg = ͕ KVHI  Jh[J[ = ͕ mFJhIJ W JL HJV [J Y h[]J[ IP ^p_W J U[W  V[{U[]W ^__ϵ Ϳ`__p* ͖ 0/# dJ ͕ k E͕ k[Ug k ͕ U[O K
^W

͕

BAB .II

TUBERKUL+SIS

T

PADA ANAK

uberkulosis +TB, pada anak merupakan spektrum

TB

mempunyai permasalahan

dengan

dewasa$ -ada

TB

yang berbeda

khusus

anak permasalahan

yang unik dan

TB

orang

yang dihadapi adalah masalah

diagnosis"

pengobatan" dan pencegahan" serta TB pada 5I9$
pasti

pemeriksaan mikrobiologis$

ditegakkan -ada

sulit

anak"

menemukan

kuman

mendapatkan

untuk

TB

pada

spesimen

yang representatif dan berkualitas baik$ Seringkali" walaupun spesimen

diagnostik

diperoleh" M1 tuberculosis

berhasil

dengan

*arang ditemukan pada sediaan langsung

maupun biakan$'")

3engingat

sulitnya penegakan

diagnosis

TB

anak" pelaporan *umlah

pada

*uga mengalami kesulitan$ !stimasi *umlah pasien TB anak adalah sekitar '(%'20 dari *umlah kasus TB dewasa$ =aporan TB anak di kasus

TB

anak yang akurat

7

Indonesia pada tahun )(') menyatakan

*umlah kasus TB anak 1")0 dari seluruh

kasus" namun permasalahannya

*ika

adalah

dirinci

data

dari

masing%masing

propinsi" angkanya bervariasi antara '"/%'2"80$ Angka ini menyiratkan belum adanya standar penegakan diagnosis

yang

sangat

TB pada anak sehingga menghasilkan rentang

besarMM kemungkinan overdianosis di underdianosis di propinsi lainnya$

data

beberapa propinsi" tetapi

Data ini pun sebagian besar berasal dari puskesmas dan S yang sudah men*alankan strategi D&TS dalam pelayanan TB$ Data TB anak dari dokter praktik swasta hampir seluruhnya belum masuk dalam sistem rekam lapor TB nasional$ strategi D&TS$ Bahkan S pemerintah pun belum seluruhnya melaksanakan 4ecenderungan yang teramati di lapangan adalah TB anak di layanan primer pemerintah umumnya masih under-dianosis sedangkan di layanan swasta ter*adi over -dianosis yang luar biasa$

A. Penemuan kasus pasien TB anak

negara dengan *umlah kasus TB yang besar" sampai saat ini skrining masal terhadap TB belum dilakukan$ Anak +menurut sistem rekam lapor TB adalah mereka yang berusia (%'. tahun, dapat terkena TB pada usia berapa pun namun tersering pada usia '%. tahun$ isiko morbiditas dan mortalitas tertinggi adalah pada bayi dan anak kurang dari ) tahun" yaitu kelompok usia yang tersering

3eskipun Indonesia adalah

mengalami

TB diseminata$ -er*alanan penyakit TB anak dari terinfeksi men*adi

TB mayoritas ter*adi selama ' tahun setelah anak terinfeksi" oleh sebab itu angka TB pada anak *uga merupakan indikator berlangsungnya transmisi kuman TB di komunitas$ " sakit

.2

-asien

TB

anak

dapat

ditemukan

investigasi terhadap anak yang kontak

melalui

) pendekatan

erat dengan

utama"

pasien TB dewasa aktif

menular " serta anak yang datang ke pelayanan kesehatan dengan ge*ala tanda klinis yang

yaitu

dan dan

mengarah ke TB$

'$ Anak yang kontak erat dengan pasien TB menular $ ang dimaksud dengan kontak

erat adalah

anak yang tinggal serumah

atau sering bertemu dengan pasien TB menular $ -asien TB menular adalah pasien TB +umumnya pasien TB dewasa dan masih mungkin pasien anak, yang hasil pemeriksaan sputumnya BTA positif$

)$ Anak yang menun*ukkan tanda dan ge*ala klinis yang sesuai dengan TB pada anak$ TB anak merupakan penyakit infeksi sistemik dan organ yang paling sering terkena adalah paru$
E

3akin muda usia anak" makin tinggi risiko morbiditas dan mortalitas TB -endekatan diagnosis TB anak melalui ) caraG investigasi anak yang kontak erat dengan pasien TB BTA positif dan investigasi anak dengan keluhan tanda dan ge*ala klinis sesuai TB Adanya pasien TB anak merupakan indikator masih berlangsungnya transmisi kuman TB di komunitas 0ekomen"asi C

B. Diagnosis TB anak Diagnosis pasti

TB adalah dengan menemukan kuman penyebab TB

tuberculosis pada pemeriksaan

sputum" bilas

yaitu M1

lambung" cairan serebrospinal"

cairan pleura ataupu n biopsi *aringan$ 3engingat kesulitan penegakan diagnosis pasti" maka

DD-59=9 5U-DC 9D6DC

<=S5U&#D ekomendasi pendekatan diagnosis TB pada anakG)

'$ Anamnesis +riwayat kontak erat dengan pasien TB dan ge*ala klinis sesuai TB, )$ 75-5U=#9DD @9=9 C5U-D9# DD&=9=9 C-!4 #5-!D6 DD# 7$ U*i tuberkulin .$ $@U-D9= !D#C5U=&6=9 SDLD#D 95-D#9=-D& -6#= 2$ -emeriksaan penun*ang

lain

yang relevan +foto toraks toraks" pungsi lumbal"

biopsi dan yang lainnya sesuai lokasi organ yang terkena,

8$ Skrining 5I9 pada kasus dengan kecurigaan 5I9 TB anak merupakan penyakit infeksi sistemik dan organ yang paling sering terkena adalah paru$
E 0DC# &D-D DCD S5U9=9C5A ] -=66 !DC# !5U9=IDC non-remittin +tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah, dan penyebab lain batuk telah disingkirkan$

E ?5-D- &D-D ] demam

tifoid"

-=66
saluran

kemih"

malaria"

dan

lain%lain,$

Demam

umumnya tidak tinggi +subfebris, dan dapat disertai keringat malam$

E #afsu makan tidak ada +anoreksia, atau berkurang" disertai gagal tumbuh +failur e to thrive,1 E Berat badan turun selama )%7 bulan berturut%turut tanpa sebab yang *elas ATAU

berat badan tidak setelah

naik

naik

dengan adekuat ATAU tidak

dalam

' bulan

diberikan upaya perbaikan giHi yang baik$

E =esu atau malaise" anak kurang aktif bermain$

sa*a apabila tidak disertai <56D 653D&D 653D&D 9=9C5-=# -- &D=A !#D -5USD#D 653D&D

E 4eringat malam dapat ter*adi" namun keringat malam

9S59=@# /0 pada anak$ /ejala klinis terkait organ
klinis

organ

yang

terkena

TB"

tergantung

pada

*enis

organ

yang

terkena" misalnyaG kelen*ar limfe" susunan saraf pusat +SS-," tulang" dan kulit" adalah sebagai berikutG '$

TB kelen*ar +terbanyak di daerah leher atau regio colli,G 75-!59DUD $W0 -&C=S5& <=D-5C5U ] >- #9=9C59= #5LD& C=
)$ TB otak dan selaput otakG E

3eningitis TBG
E

Tuberkuloma otakG
7$ TB sistem skeletalG E

Tulang belakang +spondilitis,G -enon*olan tulang belakang +ibbus,1

E

Tulang panggul +koksitis,G -incang" gangguan ber*alan" atau tanda peradangan di daerah panggul$

E

Tulang lutut +gonitis,G -incang dan:atau bengkak pada lutut tanpa sebab

yang *elas$

E

Tulang kaki dan tangan +spina ventosa:daktilitis,G bengkak pada persendian tangan atau kaki

.$ SkrofulodermaG

?=CD
2$ TB mataG E

$A3A6C==C=9 J=#C5A&DU=9 >on6unctivitis phlyctenularis,1

E Tuberkel koroid +hanya terlihat dengan funduskopi,$ E Skleritis TB 8$ TB organ lainnya" misalnya peritonitis TB" TB gin*al dicurigai bila ditemukan ge*ala gangguan pada organ%organ tersebut tanpa sebab yang *elas dan disertai

kecurigaan adanya infeksi TB$

E "an keringat malam

E

/ejala lokal tergantung pa"a organ +ang terkena

'!i tuber"ulin
TB

pada anak dapat

dilakukan penegakan diagnosis TB pada anak dengan memadukan ge*ala klinis dan pemeriksaan penun*ang lain yang sesuai$ Adanya riwayat kontak erat dengan pasien

TB menular +BTA positif, merupakan sumber penularan$ Selan*utnya"

salah

satu informasi

penting adanya

perlu dibuktikan apakah anak telah tertular oleh

u*i tuberkulin$ -emeriksaan penun*ang utama untuk membantu menegakkan diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya infeksi yaitu dengan melakukan u*i tuberkulin atau Mantou' test $) Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah --D T%)7 ) TU dari Staten Serum Institute Denmark dan --D +?2<7BHG ?<"WH7: CH<7DW7H , yang sama dari kuman TB dengan

melakukan

Staten yang dikemas ulang oleh Biofarma$

-embacaan

hasil

u*i

+intrakutan, dilakukan

tuberkulin

yang

dilakukan

dengan

cara

3antouE

.1%/) *am setelah penyuntikan dengan mengukur diameter

transversal$ U*i tuberkulin dinyatakan positif yaituG

'$ -ada kelompo k anak dengan imunokompeten termasuk anak dengan riwayat imunisasi BC< diameter indurasinya Y '(mm

)$ -ada kelompo k anak dengan imunokompromais +5I9" keganasan

giHi

buruk"

dan lainnya, diameter indurasinya Y 2mm

13= C!5U#&= LD6 S9=C=I -5D
Bila

daya tahan tubuh anak cukup

baik maka secara klinis anak +pasien, akan tampak sehat$ 4eadaan ini disebut sebagai infeksi TB laten$ #amun apabila daya tahan tubuh anak lemah dan tidak mampu mengendalikan kuman"

maka

anak

akan

men*adi

sakit

TB

serta

menun*ukkan ge*ala klinis dan radiologis$ U*i tuberkulin relatif mudah dan murah" penelitian menun*ukkan bahwa

potensi tuberkulin tetap konstan setelah vial dibuka selama ' bulan$1

13= C!5U#&= S9=C=I /X'7X D
E

I#>!4SI TB +TB =aten,

13= C!5U#&= S9=C=I ?"/ X(0X 653D&D --
E

SA4IT TB

Peeri"saan )ara dan Serologis Selain

u*i tuberkulin" banyak pemeriksaan darah

yang beredar secara komersial

dengan tu*uan menilai respons imun tubuh terhadap TB seperti halnya u*i tuberkulin$ Bukti%bukti

unggul

menun*ukkan bahwa pemeriksaan%pemeriksaan

daripada

tersebut tidak lebih

u*i tuberkulin$ -emeriksaan Interferon-amma release assay

+IG"8/s," meskipun dapat membedakan tidak dapat

membedakan

-emeriksaan

I<A pada

antara

atau

TB

sakit

tidak

anak

infeksi TB alamiah dengan BC<" tetap

menun*ukkan

hanya

TB$;

terinfeksi

keunggulan

mengingat

harganya yang mahal dan masih rendahnya bukti akurasi pada bayi dan anak$'("'' -emeriksaan lain seperti la*u endap

darah

dan

darah perifer

untuk

melihat

limfositosis tidak direkomendasikan untuk menegakkan diagnosis TB$ -emeriksaan 3ycoDot" untuk

serologi

ICT"

digunakan

sering

yang

!=ISA dan sebagai

digunakan

lainnya,

sarana

tidak

diagnostik

secara

komersial

+-A-

direkomendasikan

oleh

TB" terutama TB

pada

TB" 5&

anak$)

E

U*i tuberkulin merupakan alat diagnosis

yang pali paling ng

baik

untuk membuktikan adanya

infeksi TB$

E

u*i tuberkulin" namun studi relat atif if mahal dan saat ini belum I<A rel

I<A mempunyai poten potensi si keunggulan dibanding -emeriksaan I<A pada anak belum bany banyak$ ak$ 5arga pemerik pemeriksaan saan

tersedia di Indonesia$

E

diagnostik ostik TB -emeriksaan serologi tidak direkomendasikan penggunaannya baik untuk diagn

pada pasien dewas dewasaa maupun anak$

E

-emeriksaan darah +=!D" limfositosis, tidak ada ru*ukannya" dan tidak dian*urkan dalam

pedoman pedom an diagnosi diagnosiss TB nasiona nasionall maupun interna internasional sional

Peeri"saan *a"teriologis

75-5U=#9DD !D#C5U=&6=9 -56=<5C=@#D9= DDUD &D696

dan Mycobacterium Mycobac terium tuberculosis dari biaka biakan n atau metode pemeriksaan lainnya$ 1SDLD C# -5&D##D #@U-D9= <=D69= <=D69=99 4DU9 <=&D##D !D4#D <= C5-SDC tepa patt dari organ yang te terba rbata tas$ s$ Sp Spes esim imen en yang te deng de ngan an fasilitas te terli rliba batt dieval die valua uasi si untuk pemeriksaan pemeriksaan bakteriologis yaitu dengan dengan pulasan pulasan langsung +direct basil tahan tahan asam +BTA, dan pemerik biakan an untu untuk k pemeriksaa saan biak

menemukan ukan smear , untuk menem

menumbuhkan kuman TB$

Ada 7 cara yang bisa dilakukan untuk mendapatkan sampel spesimen bakteriologis bakt eriologis pada anakG

%1 )5spe5tora )5spe5torasi si -ada anak lebih

dari 2 tahun dengan

ge*ala

TB

paru"" dian*urkan untuk paru

melakukan pemerisaan dahak mikroskopis" mikroskopis" terutama bagi anak yang mampu

mengeluarkan

daha da hak$ k$

4emungk 4em ungkinan inan

mendapatk men dapatkan an

hasi ha sill posi positif tif

lebih

padaa anak Y2 tahu tahun n dan sem semua ua anak den dengan gan ge*a ge*ala la TB ya yang ng lebih ting ti nggi gi pad

berat$ #1 8spirasi lambun Aspirasi lambung dengan +sonde lambung, dapat dilakukan pada anak yang

tidak dapat mengeluarkan dahak$ Dian*urkan spesimen dikumpulkan selama

7 hari berturut%turut pada pagi hari$ ?1 Indu5si sputum Induksi sputum relatif rela tif mudah" aman dan efektif untuk diker*akan diker*aka n pada anak

semua umur" dengan hasil yang lebih baik daripada aspirasi lambung"

' sampel$ -emeriksaa n sampel dari ' induksi sputum menghasilkan 7 kali nilai positif yang lebih tinggi daripada aspirasi lambung$'7"'. 3etode ini aman dan relatif mudah sehingga bisa menggunakan kan lebih dari terutama apabila mengguna

padaa pasie pasien n diker*ak dike r*akan an pad

rawat raw at

*alan$$ *alan

Untuk Untu k

melakuk mela kukanny annyaa

diperl dip erlukan ukan

pelatihan pelatiha n dan pera peralata latan n yan yang g sede sederhana rhana$$

Peeri"saan #istopatologi -emeriksaan histopatologi +-A:-atologi Anatomi, dapat memberikan gambaran yang khas" yaitu menun*ukkan gambaran granuloma dengan nekrosis perki* perki*uan uan

di tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau suss yang dicurigai TB ek ekst stra rapar paru u dan kum ku man TB$ Bila pada suatu kasu memerlukan tindakan bedah yang merupakan kesempatan baik mendapatkan spesimen" pemeriksa pemeriksaan an histopatoloi hendaknya dilakukan$ Idealnya pemeriksaa pemeriksaan n

dilakuka dila kukan n pad padaa spes spesime imen n yan yang g dipe diperole roleh h den dengan gan cara biop biopsi si eksi eksisi$ si$

histopatol histo patologi ogi

Bil ilaa ti tida dak k me memu mung ngki kink nkan an melakukan aspirasi

*arum

halus

biopsi eksisi

+B:H :HHGOH aspiration

maka maka

pemeriksaan pemeriksaan

biopsyE0A8*,

dapat

biopsi

membantu

penegakan diagnosis TB pada anak$'2

Peeri"saan foto tora"s

lain yan ang g cu cuku kup p penti penting ng adal adalah ah pemeriksaan foto #amun un gambaran foto toraks pada TB tidak khas karena *uga dapat toraks$ #am di*umpai pada penyakit lain$ Selain itu" variabilitas antar pembaca hasil foto toraks cuku pemeriksaan saan foto toraks sa*a tidak dapat Deng ngan an demikian pemerik cukup p besa besar$ r$ De digunakan un mendiagnosis iagnosis TB" kecuali gamb gambaran aran TB milier $ Seca untu tuk k mend Secara ra umum umum"" -emeriks -eme riksaan aan

penun* pen un*ang ang

'8

gambaran radiologis yang menun*ang TB adalah sebagai berikutG #5&5A3DU 3DU 4=&9 DCD SDUDCUD#5D& <56D CDSD =@&CUDC =9D&=9D9=LD a$ 75-!59DUD #5&5A selain dengan foto toraks A-" harus disertai foto toraks lateral,

b$ 4onsolidasi segmental:lobar c$ !fusi pleura d$ 3ilier e$ Atelektasis

f$ 4avitas g$

$D&9=@#D9= <56D =@&CUDC

h$ Tuberkuloma -emeriksaan radiologi yang dilakukan harus memenuhi kualitas yang baik" dan

direkomendasikan dibaca oleh radiologist yang terlatih membaca hasil ontgen toraks pada

anak$ ana k$

Deskri De skripsi psi

^bronkopneumonia ^bronkopn eumonia dupleks"

hasil has il

TB

foto

toraks tora ks

yang ya ng

bersifa ber sifatt

umum um um

seperti sep erti

masih mungkin[ perl perlu u disikapi dengan

hati%hati

arti harus disesuaikan dengan data klinis dan penun*a penun*ang ng lain$ 4ecuali gambaran khas seperti milier " deskripsi radiologis sa*a tidak dapat di*adikan dasar dalam

utama diagnosis di agnosis TB anak$

Peeri"saan ter"ini T*

Sa at

ini beberapa

men enin ingk gkat atka kan n

teknologi

ketepatan

baru bar u

diagnosis

telah tela h

o le h

didu di duku kung ng

TB Anak" diantaranya

dengan metode ce cepa patt yaitu penggunaan

5&

pemeriksaan

untuk biakan

%20OH70 F07G F&SO7B0DW7": G H-W misalnya

mendukung g pert 3TB:I> 3TB:I> pada tahun )('( dan telah pert 3TB:I>$ 5& mendukun mengelu meng eluark arkan an

3TB:I>$ Saat

dan belum

padaa rekom re komen endas dasii pad

tahu ta hun n

)(''

untuk

mengg me ngguna unakan kan

per p ertt

ini data tentang penggun penggunaan aan pert 3TB:I> masih terbatas

ada rekomendasi

khusus untuk pengguna penggunaannya annya pada anak$ Data

baik

menu me nun* n*uk ukkan kan

hasil

sensitivitasnya

biakan kan dan dia diagnosi gnosiss klin klinis" is" masih lebih rendah dari pemeriksaan pemeriksaan bia

yang

lebih

pemeriks eriksaan aan dari pem

mikrokopi mikr okopis" s"

selain itu it u hasil pert pert 3TB:I> yang negatif tidak selalu

E

$@U-D9= $@ U-D9= <=D69=9 <=D69=9 <56D S5-5U=#9DD !D#C5U=&6=9 S&D9D &D696
E

-emeriksaan radiologis membantu menegakkan diagnosis" namun harus dibaca oleh tenaga yang terlatih

E

Induksi sputum merupakan cara pengambilan spesimen yang paling baik dan dapat diker*akan untuk semua anak baik di ruang rawat inap maupun rawat *alan

pasien n buka bukan n TB$'/"'1 -ada pasie pasien n anak penggunaan menun*ukkan pasie terbentur

masalah klasik yaitu kesulitan mendapatkan spesimen bakteriologis$

cara ini

tetapii tetap

C. Diagnosis TB pa"a anak "engan sistem skoring -enggunaan sistem skoring banyak mengundang kontroversi" karena beberapa studi menun*ukkan bahwa sistem skoring cukup

yang menyatakan

baik

namun banyak studi lain

banyak kelemahan yang dimiliki sistem skoring$ Bukti yang

ada menun*ukkan banyak kelemahan sistem skoring$ '; #amun demikian" tenaga kesehatan di layanan kesehatan dengan fasilitas terbatas : layanan primer seringkali

mengalami kesulitan

mendiagnosis

TB pada Anak$ Selain keterbatasan

diagnosis" tiadanya tenaga dokter *uga men*adi kendala

5al ini menyebabkan besaran masalah TB kesehatan di layanan kesehatan primer over -dianosis

anak

TB

di

diagnosis TB pada anak$

pada anak tidak terdata karena tenaga

ragu atau kurang peraya diri untuk

mendiagnosis TB anak sehingga ter*adi under -dianosis$ ter*adi

alat

layanan

Di sisi lain agaknya *ustru

swasta

karena

cenderung

menggampangkan$ Sistem

skoring

diagnosis

TB

Anak

yang

disusun

oleh

-ok*a

TB

Anak

I dan Ikatan Dokter Anak Indonesia +IDAI, membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun 4emenkes

pemeriksaan penun*ang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi ter*adinya

underdianosis maupun overdianosis TB$)( Anak

dinyatakan probable

TB *ika skoring mencapai nilai 8 atau

lebih$

*ika anak yang kontak dengan pasien BTA positif dan u*i tuberkulinnya S9=C=I D- C=#S <=!5U=#D SU@&D#9=9 "'B terutama anak balita$

#amun demikian"

6ika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini" pasien diru*uk ke fasilitas

pelayanan kesehatan ru*ukanG '$ >oto toraks menun*ukan gambaran efusi pleura atau milier atau kavitas )$
4e*ang" kaku kuduk

45

-enurunan kesadaran

45

4egawatan lain" misalnya sesak napas

Sistem skoring "iagnosis TB Anak "i fasilitas pela+anan kesehatan primer)( Parameter 4ontak TB

U*i tuberkulin +3antouE,

9

1

#

Tidak *elas

%

=aporan keluarga"

#egatif

&

Skor

BTA +,

BTA+%, :BTA tidak %

*elas: tidak tahu %

79==I ] --

DD ] -- SD
Berat Badan: 4eadaan
%

Demam yang tidak diketahui penyebabnya Batuk kronik -embesaran kelen*ar limfe kolli" aksila" inguinal -embengkakan tulang:sendi panggul" lutut" falang >oto toraks

%

% %

BB:TB\;(0 atau BB: U\1(0 ] -=66

%

4linis giHi buruk atau BB:TB \/(0 atau BB:U \8(0 %

%

% %

% %

%

%

%

%

] -=66

] >- &5!=4 dari ' 4
%

Ada pem% bengkakan

#ormal
Skor Total

CatatanG 45

Bila BB kurang" diberikan upaya perbaikan giHi dan dievaluasi selama ' bulan$

45

?5-D- _ -=66

<=!5U=#D pengobatan sesuai baku terapi di puskesmas 45

45

foto

ke TB berupaG pembesaran kelen*ar hilus atau SDUDCUD#5D& <56D CDSD =A@&CUDC DC5&5#CD9=9 #9&=
toraks mengarah

Semua bayi dengan reaksi cepat +\) minggu, saat imunisasi BC< harus dievaluasi

dengan sistem skoring TB anak -asien usia balita yang mendapat meragukan" 45

skor 2"

dengan ge*ala klinis yang

maka pasien tersebut diru*uk ke S untuk evaluasi lebih lan*ut

E

Sistem skoring hanya digunakan di fasilitas kesehatan primer yang terbatas" baik keterbatasan tenaga medis maupun perangkat diagnosis

E

4asus yang meragukan harus diru*uk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap

E

Untuk fasilitas layanan kesehatan yang lebih lengkap" sistem skoring dapat digunakan sebagai penapisan awal" namun harus dilengkapi dengan pemeriksaan diagnosis yang lebih lengkap

ekomendasi C

Setelah dinyatakan sebagai pasien

TB

pada anak

dan diberikan pengobatan

&AT harus dilakukan pemantauan hasil pengobatan secara cermat$ Apabila respons klinis terhadap pengobatan baik" maka &AT dapat dilan*utkan sedangkan apabila didapatkan

respons klinis tidak baik maka sebaiknya pasien segera diru*uk ke fasilitas

pelayanan kesehatan ru*ukan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lan*ut$

Skrinin$

TB Akti7

Beri 'AT / bln tera(i

Res(ons 9•:

Res(ons 945:

Terapi TB diteruskan

u*uk

ke S untuk evaluasi lebih

lan*ut /ambar

:.1

Alur Tata =aksana TB Anak di layanan primer

05!5UDSD =9C=&D4
7$

7D9=5 /0 XD# SD9C= <5@=C=I DD# <56D 4D9=& !=D#D S9=C=I M1tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan" sekurang%kurangnya ) dari 7 spesimen dahak S-S hasilnya BTA positif

755CD #&D9=@#D9=
'$ TB -aru$ tidak

TB

paru adalah

TB

yang menyerang *aringan +parenkim, paru"

termasuk pleura +selaput paru, dan kelen*ar pada hilus$

TB !kstraparu$ TB

)$

yang menyerang organ tubuh lain selain paru" misalnya

pleura" selaput otak" selaput *antung +pericardium," kelen*ar limfe" tulang" persendian" kulit" usus" gin*al" saluran kencing" alat kelamin" Anak

dan lain%lain$

dengan ge*ala hanya pembesaran kelen*ar tidak selalu menderita TB

ekstraparu$

7D9=5 <56D /0 SDU
B. Peeri"saan ba"teriologis, 1. BTA positifG sekurang%kurangnya

' dari 7 spesimen dahak S-S hasilnya BTA

positif$ #. BTA negatifG kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputiG 5asil BTA negatif dengan biakan positif M1 tuberculosis" E atau

E

Diputuskan oleh dokter untuk diobati &AT dan gambaran radiologis mendukung gambaran TB paru aktif" dan ada bukti kuat baik secara klinis

atau laboratorium adanya infeksi 5I9 atau status 5I9 negatif atau tidak diketahui tetapi tidak ada perbaikan dengan antibiotik spektrum luas

#5>D&= )X/ JU#=&
sistem skoring$ 4asus ini diregister sebagai kasus BTA tidak diperiksa$ C. -iwa%at pengobatan sebelun%a, 1. Baru 4asus

TB

anak yang belum pernah

mendapat pengobatan dengan &AT

dari satu bulan dengan hasil pemeriksaan !D#C5U=&6=9 959D= <5@=9= <= DCD9 &#D9= S5LD#=C !=9D SDU DCD 5#9CUDSDU atau sudah pernah

menelan

&AT kurang

#. -engobatan ulang 4asus

TB

Anak yang pernah mendapat pengobatan dengan &AT lebih

dari

' !&D <56D 4D9=& S5-5U=#9DD !D#C5U=&6=9 959D= <5@A=9= <= DCD9 &#D9= penyakit bisa paru atau ekstraparu$ Berdasarkan hasil pengobatan sebelumnya" DD#
D. *erat dan ringann%a pen%a"it

'$ TB ringanG tidak berisiko menimbulkan kecacatan berat atau kematian" misalnya TB primer tanpa komplikasi" TB kulit" TB kelen*ar dll

)$

TB

beratG

TB

pada anak yang berisiko menimbulkan kecacatan berat atau

TB tulang dan sendi" TB abdomen" termasuk TB hepar " TB usus" TB paru BTA positif" TB resisten obat" TB 5I9$ kematian"

misalnya

TB meningitis"

TB milier "

. Status #I$

-emeriksaan 5I9 direkomendasikan pada semua anak suspek

TB

pada daerah

atau risiko tinggi terinfeksi 5I9$ Berdasarkan pemeriksaan 5I9" TB SD
1. 5I9 positif #. 5I9 negatif &. 5I9 tidak diketahui

-enulisan Diagnosis TB Anak E TB paru : ekstraparu +pilih salah satu" atau keduanya" sesuai organ terkena

E

-emeriksaan bakteriologisG ```````

E

iwayat pengobatan &AT sebelumnyaG ```````$$

E

isiko kecacatan : kematianG ``````$$

E

Status 5I9G ``````````$

D. Tata laksana TB anak

Tata laksana medikamentosa TB Anak terdiri atas terapi +pengobatan, dan

S5>56D4D /5UDS= /0 <=!5U=#D SD
/0 CDSD 9D#=C /0 SU@&D#9=9 95#<5U -rinsip pengobatan TB pada anak sama dengan TB dewasa" dengan tu*uan utama dari pemberian obat anti TB sebagai berikutG

'$ 3enyembuhkan pasien TB )$ 3encegah kematian akibat TB atau efek *angka pan*angnya 7$ 3encegah TB relaps .$ 3encegah ter*adinya dan transmisi resistensi obat 2$ 3enurunkan transmisi TB 8$ 3encapai seluruh tu*uan pengobatan dengan toksisitas seminimal mungkin /$ 3encegah reservasi sumber infeksi di masa yang akan datang Beberapa hal penting dalam tata laksana TB Anak adalahG

E &bat TB diberikan monoterapi$

dalam

paduan

obat"

tidak boleh

diberikan

E

-emberian giHi yang adekuat$

E

3encari penyakit penyerta" *ika ada ditata laksana secara bersamaan$

3engingat tingginya risiko

TB disseminata

pada anak kurang

dari 2

sebagai

tahun"

TB hendaknya diberikan segera setelah diagnosis ditegakkan$ Terdapat beberapa perbedaan penting antara anak dengan dewasa" di antaranya maka terapi adalah

usia muda mempengaruhi

kecepatan

metabolism

obat sehingga anak

dari 2 tahun memerlukan dosis yang lebih tinggi +mg:kgBB, dibandingkan anak besar atau dewasa$ " 6enis anti TB lini pertama dan dosisnya tercantum dalam Tabel :.1. terutama usia kurang

)' ))

Tabel :.1. &AT yang dipakai dan dosisnya Dosis harian

;ama bat

'( +/%'2,

IsoniaHid +5,

Dosis

maksimal

fek samping

5epatitis" neuritis perifer "

7((

hipersensitivitis
'2 +'(%)(,

ifampisin +,

hepatitis" trombositopenia"

8((

peningkatan enHim hati" cairan tubuh berwarna oranye kemerahan

-iraHinamid +F,

72 +7(%.(,

%

!tambutol +!,

)( +'2)2,

%

Toksisitas hepar" artralgia" gastrointestinal #euritis optik" keta*aman mata berkurang" buta warna merah hi*au"

hipersensitivitas" gastrointestinal 0ekomen"asi A

-enelitian menun*ukkan bahwa pemberian &AT setia p

pemberian &AT intermiten$ Al%Dossaury

tahun )(() melakukan penelitian

TB dengan strategi D&TS mendapat terapi setiap hari ) minggu pertama dengan isoniaHid" rifampisin" dan pyraHinamid" kemudian diikuti dengan 8 minggu isoniaHid" rifampisin" dan piraHinamid setiap ) kali perminggu" diikuti dengan '8 minggu isoniaHid dan rifampisin ) kali perminggu mendapatkan hasil dari 1'0 anak yang menyelesaikan terapi" hanya observasi pada

'/2

dkk

hari lebih baik dibandingkan

anak

7/0 yang menun*ukkan respons yang baik terhadap terapi$)7

3enon dkk melakukan metaanalisis terhadap mendapatkan

hasil anak dengan terapi intermitten

yang kurang baik bila dibandingkan

("'2%("2'$

. "andomi!ed Control Trial +.88 anak, cenderung mendapatkan

hasil

dengan terapi setiap hari +& (")/" ;80

CI

Analisis Intention to treat " & ($88 +;20 I4 ($)7 sampai '$1.,$ ).

Anak yang lebih kecil umumnya memiliki *umlah kuman

sedikit + paucibacillary, sehingga transmisi kuman TB lebih rendah"

dari

yang

*auh

pasien anak

lebih

*uga

serta rekomendasi pemberian pada

. macam &AT pada fase intensif tidak sekuat

orang dewasa" kecuali pada BTA positif" TB berat dan adult-type TB$ Terapi

TB

pada

anak

dengan

BTA negatif

menggunakan

paduan

I#5"

ifampisin" dan -iraHinamid pada fase inisial ) bulan pertama kemudian diikuti oleh

. bulan fase lan*utan$ 4ombinasi 7 obat tersebut memiliki success rate lebih dari ;20 dan efek samping obat kurang dari )0$ -ada ifampisin

dan

I#5 pada

Tabel :.# disa*ikan paduan obat anti TB pada anak$ Tabel anak

:.#.

-aduan

&AT pada

8enis TB

4ase intensif

4ase lanjutan

TB ringan

)5F

.5

Lama

8 bulan

TB BTA positif

)5F tambah ! dan

.5

TB berat

atau S

'(5

') bulan

-espons terapi dan peantauan, E

dan

Idealnya setia p anak dipantau setidaknyaG

tiap ) minggu

pada

fase

intensif

setiap ' bulan pada fase lan*utan sampai terapi selesai

E

-enilaian meliputiG penilaian ge*ala" kepatuhan minum obat" efek samping" dan pengukuran berat badan

E

Dosis obat mengikuti penambahan berat badan

E

4epatuhan minum obat dicatat menggunakan kartu pemantauan pengobatan

E

-emantauan sputum harus dilakukan pada anak dengan BTA +, pada diagnosis

awal" yaitu pada akhir bulan ke%)" ke%2 dan ke%8$ E

>oto rontgen tidak rutin dilakukan karena perbaikan radiologis ditemukan dalam *angka waktu yang lama" kecuali pada TB milier setelah pengobatan

' bulan dan

efusi pleura setelah pengobatan )  . minggu$

E

Anak yang tidak menun*ukkan perbaikan dengan terapi TB harus diru*uk untuk

penilaian

dan

terapi" anak mungkin mengalami resistensi obat" komplikasi

TB yang tidak biasa" penyebab

paru lain atau masalah

dengan keteraturan

+adherence , minum obat

.orti"osteroid

sumbatan *alan napas

sepertiMM meningitis TB" akibat TB kelen*ar " dan perikarditis TB$ -ada kondisi

meningitis TB

kortikosteroid

4ortikosteroid dapat digunakan untuk TB dengan komplikasi berat

morbiditas" sehingga kortiosteroid

meningkatkan

dian*urkan pada

survival kasus

dan menurunkan

meningitis

TB$)2

pula diberikan pada TB milier dengan gangguan napas yang berat" efusi pleura dan TB abdomen dengan asites$ &bat yang sering digunakan adalah prednison dengan dosis ) mg:kg: hari" sampai . mg:kg:hari pada kasus sakit Steroid dapat

berat" dengan dosis maksimal 8( mg:hari selama . minggu" kemudian tapperin-off

bertahap '%) minggu sebelum dilepas$

Iune reconstitution

*uga

Disebut

reaksi paradoksal" perburukan klinis +ge*ala baru

atau perburukan

ge*ala" tanda" atau manifestasi radiologis, biasa ter*adi setelah terapi anti TB akibat

peningkatan

kapasitas

respons

imun

yang

akan

merangsang

perburukan

penyakit" demam dan peningkatan ukuran kelen*ar limfe atau tuberkuloma$ Imun rekonstitusi ter*adi akibat peningkatan status giHi atau akibat terapi anti TB sendiri$ -ada pasien

TB

dengan 5I9 imun rekonstitusi

dan disebut 7&&2:H
dengan antiretroviral

-=:G<"&H

.4.3

&AT

setelah

dapat ter*adi setelah pengobatan

+A9,

dimulai$

Untuk

mengurangi

risiko

hepatotoksisitas"

dipertimbangkan mengganti nevirapin dengan sediaan yang lain$ 6ika ter*adi IIS" terapi TB tetap diteruskan" sebagian kasus bisa ditambahkan kortikosteroid" namun

*ika ter*adi keraguan hendaknya anak diru*uk

ke level yang lebih tinggi$

)8

/utrisi Status

giHi

pasien

sangat

penting

untuk

bertahan

terhadap penyakit

TB" dan

malnutrisi berat berhubungan dengan mortalitas TB$ -enilaian yang terus menerus dan cermat pada pertumbuhan

dengan

anak perlu

dilakukan$

-enilaian

mengukur berat" tinggi" lingkar lengan atas atau pengamatan

dilakukan ge*ala dan

tanda malnutrisi seperti edema atau &2-0OH @D-W7:(

-emberian

air

susu

ibu

tetap diberikan"

*ika

masih dalam periode menyusui$

-emberian

tambahan

makanan

sebaiknya

mudah diterima anak dan bervariasi$

diberikan

dengan

makanan

6ika tidak memungkinka n

yang

dapat diberikan

suplementasi nutrisi sampai anak stabil dan TB dapat di atasi$ Pirido"sin

"9=DK=<
piridoksin +2%'( mg:hari, direkomendasikan pada bayi yang mendapat ASI ekslusif"

5I9 positif atau malnutrisi berat$)

D. Tata laksana efek samping obat !fek samping obat TB lebih *arang ter*adi pada anak dibandingkan dewasa$ -emberian

etambutol

untuk

anak

mengalami

TB

berat

tidak

banyak

ge*ala efek samping selama pemberiannya sesuai dengan rentang

menimbulkan

dosis yang direkomendasi$ )/ !fek hepatotoksisitas"

yang

piraHinamid$ !nHim

hati

yang

hati

dapat

samping

disebabkan

yang

oleh

paling penting isoniaHid"

adalah

atau

rifampisin

tidak rutin diperiksa" pada keadaan peningkatan enHim

dari 2 kali nilai normal, bukan merupakan indikasi penghentian terapi obat anti TB$ 6ika timbul ge*ala hepatomegali atau ikterus harus segera dilakukan pengukuran kadar enHim hati dan *ika perlu penghentian obat TB$ -enapisan ke arah penyebab hepatitis lain harus dilakukan$ &bat TB diberikan kembali *ika fungsi hati kembali normal" diberikan dengan dosis yang lebih kecil dalam rentang terapi" dengan tetap memonitor kadar enHim hati$ 4onsultasi ke ahli hepatologi diperlukan untuk tata laksana lebih lan*ut$ ringan

tanpa

ge*ala

klinis

+kurang

)1

. Pencegahan TB $a"sinasi (*C0)

*acillus

Calette

et

uerin

9aksin BC< merupakan vaksin yang berisi M1 bovis hidup yang dilemahkan$ !fek proteksi sangat bervariasi mulai dari (%1(0 bahkan di wilayah endemis TB

diragukan efek proteksinya$ #amun demikian" vaksin BC< memberikan proteksi yang cukup baik terhadap ter*adinya TB berat +TB milier dan meningitis TB,$);

Sebaliknya pada anak terinfeksi 5I9 maka vaksin BC< tidak banyak memberikan

efek menguntungkan dan dikhawatirkan dapat menimbulkan BC<%itis diseminata" yaitu penyakit TB aktif akibat pemberian BC< pada pasien imunokompromas$ 5& menetapkan bahwa vaksinasi BC< merupakan kontraindikasi pada anak

5al ini sering men*adi dilema bila bayi mendapat BC< segera setelah lahir pada saat status 5I9%nya belum diketahui$ Bila status 5I9 ibu telah diketahui dan &reventin Mother to Child Transmission of 5I9 +-3TCT, telah dilakukan maka vaksinasi BC< dapat diberikan pada bayi yang 5I9 yang berge*ala$

terinfeksi

lahir dari ibu B";

S9=C=I #5>D&= 3=#D D
7(

-enulisan Diagnosis TB Anak E TB paru : ekstraparu +pilih salah satu" atau keduanya" sesuai organ terkena

E

-emeriksaan bakteriologisG ```````

E

iwayat pengobatan &AT sebelumnyaG ```````$$

E

isiko kecacatan : kematianG ``````$$

E

Status 5I9G ``````````$

3#P#'+)2 S'-4)/$+$ 516 Sekitar

2(%8(0

anak kecil yang tinggal dengan pasien TB paru dewasa dengan

BTA sputum positif" akan terinfeksi akan mengalami sakit TB diseminata diperlukan

TB$ Infeksi TB

yang berat +misalnya

TB$ 4ira%kira

'(0

dari *umlah tersebut

pada anak kecil berisiko tinggi men*adi

TB meningitis

atau TB milier, sehingga

S5-!5U=D #5-SU@&D#9=9 C# -5>56D4 9D#=C /0

7U@&D#9=9 SU=-5U <=!5U=#D SD
dan

tanda klinis

TB$

&bat yang diberi kan adalah

dengan pemantauan dan evaluasi minimal

kali per bulan$ Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BC<" perlu <=!5U=#D 0W 95C5&D4 S56!DCD SU@&D#9=9 <56D "'B 95&59D=
satu

!5&-

atau tidak terinfeksi +u*i tuberkulin negatif,$ -ada anak dengan kontak erat TB yang

=-#-SU-D=9 95S5UC= SD
tidak terdapat ge*ala

dan

tanda klinis TB$)"

7'

Dosis

dan

lama pemberian I#5

sama dengan pencegahan primer$

7U@&D#9=9 "' -6 #6 00 <56D U5D6 <9=9 -6 #600 <=!5U=#D SD
0ekomen"asi A

Daftar pustaka -# Ra;man N> Pedersen KK> Rosen7eldt )> ,o;ansen IS# &;allen$es in dia$nosin$ tuber@ulosis in @;ildren# Dan Med J# /-/1=A..20# /# Xorld !ealt; 'r$aniation# Guidan@e 7or national tuber@ulosis (ro$rammes on mana$ement o7 tuber@ulosis in @;ildren# Geneva= Xorld !ealt; 'r$aniation /2# 9X!' Xells &D# Global e(idemiolo$y o7 @;ild;ood tuber@ulosis# Int , Tuber@ Lun$ Dis# /.=2024.3# .# arais B,> !esselin$ A&> Gie RP> S@;aa7 !S> Beyers N# T;e burden o7 @;ild;ood tuber@ulosis and t;e a@@ura@y o7 @ommunity4based surveillan@e data# Int J Tuberc Lung Dis. /2-=/1€20# 1# arais B,# &;ild;ood tuber@ulosis44risk assessment and dia$nosis# S Afr Med J# /33=34/# 2# Ri$outs L# &lini@al (ra@ti@e= dia$nosis o7 @;ild;ood tuber@ulosis# Eur J Pediatr # /-2=-/14# 3# !o@ao$lu AB> Er$e D'> Anal '> akay B> "uner N> Karaman '# &;ara@teristi@s o7 @;ildren Cit; (ositive tuber@ulin skin test# Tuberk Toraks /--1=-1420# # Fern•nde4)illar A> Gor‚s A> 'tero > &;ou@iƒo N> )„ue R> uƒo ,> dkk# 3†E!"F†'L… ˆ"FK ‰"R…FR…!†PR' ?R…)!"fDXLR… RI 0"RX!L… 0†"L‡!G v!"LfDXLf!) 13 /..=0-40#

# andalakas A> Det%en AK> !esselin$ A&> Benedetti A> enies D# Inter7eron4 Ȗ

release assays and @;ild;ood tuber@ulosis= systemati@ revieC and meta44 analysis# Int J Tuberc Lung Dis. /---1=--€0/# -# &;ia((ini E> Bonsi$nori F> A@@etta G> Boddi )> Galli L> Bi$$eri A> et al# Inter7eron4 $amma release assays 7or t;e dia$nosis o7 y@oba@terium tuber@ulosis in7e@tion in @;ildren= a literature revieC# Int J Immunopatol Parmacol# /-//1=0014.0# --# &;ia((ini E> Bonsi$nori F> an$one G> Galli L> aantini R> Sollai S> et al# Serial T4SP'T#TB and „uantiFER'N4TB4Gold In4Tube assays to monitor res(onse to antituber@ular treatment in Italian @;ildren Cit; a@tive or latent tuber@ulosis in7e@tion# Pediatr Infect Dis J # /-/0-=3.43# -/# Xorld !ealt; 'r$aniation# &ommer@ial serodia$nosti@ tests 7or dia$nosis o7 tuber@ulosis= (oli@y statement# /--# Diundu; dari= ;tt(=< Soto4&astellares G> Gilman R!> &aviedes L> &astillo E> Kolevi@ L> et al# Dia$nosti@ a((roa@;es 7or (aediatri@ tuber@ulosis by use o7 di‹erent s(e@imen ty(es> @ulture met;ods> and P&R= a (ros(e@tive @ase€@ontrol study# Lancet Infect Dis. /--=2-/€/# -.# ar !,> !anslo D> A(olles P> SCin$ler G> !ussey G# Indu@ed s(utum versus $astri@ 'DfD,! IR" PLF"RELR'R,LFD' FR…‡"PDXLR… RI S†'PR…D"Œ X†E!"F†'R)L) L… L…ID…X) D…G youn$ @;ildren= a (ros(e@tive study# Lancet. !""#$% 021=-0€ .# -1# Li$t;elm L,> Ni@ol P> !oek KGP> ,a@obson R> van !elden PD> arais B,> et al# S!"X A3‰ 1>: IR" "DSLG GLD,…R)L) RI X†E!"F†'R†) 'ŒPSKDG!…LXL) I"RP ‡…! …!!G'! as(iration bio(sy s(e@imens# J Clin Microbiol. /--.=023€3# -2# SCin$ler G!> du Toit G> Andronikou S> van der erCe L> ar !,# Dia$nosti@ a@@ura@y o7 @;est radio$ra(;y in dete@tin$ mediastinal lym(;adeno(at;y in sus(e@ted (ulmonary tuber@ulosis# Ar@; Dis &;ild# /1=--1042# -3# Ni@ol P> Xorkman L> Isaa@s X> unro ,> Bla@k F> Eley B> et al# A@@ura@y o7 t;e †(ert TB Sout; A7ri@a= a des@ri(tive study# Lancet Infect Dis. /----=-€/.# -# &;an$ K> Lu X> Xan$ ,> ;an$ K> ,ia S> Li F> et al# Ra(id and e‹e@tive dia$nosis o7 tuber@ulosis and ri7am(i@in resistan@e Cit; †(ert TB Kitetele F> )an Rie A# A$reement betCeen @lini@al s@orin$ systems used 7or t;e dia$nosis o7 (ediatri@ tuber@ulosis in t;e !I) era# Int J Tuberc Lung Dis # /3--=/204#

/# Ikatan Dokter Anak Indonesia# Pedoman Nasitonal TB Anak# ,akarta= Badan Penerbit IDAI> /#

/-#

Donald PR> arit ,S> Dia@on A!# T;e (;arma@okineti@s and (;arma@odynami@s o7 ri7am(i@in in adults and @;ildren in relation to t;e dosa$e re@ommended 7or @;ildren# Tuberculosis# /---=-24/3# //# Ra(id advi@e= treatment o7 tuber@ulosis in @;ildren# Geneva= Xorld !ealt; 'r$aniation /-# 9X!' 'n$ LT> &orrea AG> Starke ,R# Treatment o7 @;ild;ood tuber@ulosis Cit; a si mont; dire@tly observed re$imen o7 only tCo Ceeks o7 daily t;era(y# Pediatr Infect Dis J# ///-=-43# /.# enon P> Lod;a R> Sivanandan S> Kabra S# Intermittent or daily s;ort @ourse @;emot;era(y 7or tuber@ulosis in @;ildren= meta4analysis o7 randomied @ontrolled trials# Indian Pediatrics # /-.3=23€30 /1# S@;oeman ,F> yl LE> Laubs@;er ,A> Donald PR# E‹e@t o7 @orti@osteroids on L…X"DF"D…LD' S"!))†"! FRPS†X!G XRPR,"DSKLF ‡…GL…,) D…G F'L…LFD' R†XFRP! L… youn$ @;ildren Cit; tuber@ulous menin$itis# Pediatrics.-3=//244 0-# /2# S;elburne SA 0rd> !amill R,> Rodri$ue4Barradas &> Greenber$ SB> Atmar RL> †)K!" v= !X D' >PP†…! "!FR…)XLX†XLR… L…DPPDXR"Œ )Œ…G"RP! !P!",!…F! RI D uni„ue syndrome durin$ ;i$;ly a@tive antiretroviral t;era(y# Medicine &'altimore(.

//-=/-04/3# /3# =R"'G •!D'XK /",D…LŽDXLR… 9XKDPE†XR' !I‡FDFŒ D…G XR•LFLXŒ BreCee TF> Berkey &S> Xilson E> Burdi@; E> Fineber$ !)> dkk# T;e !I‡FDFŒ RI EDFL''†) ?D'P!XX! †!"L… fDFFL…DXLR… RI …!ER"…) D…G L…ID…X) L… XK! (revention o7 tuber@ulosis= meta4analysis o7 t;e (ublis;ed literature# Pediatri@s# -12=/401# 0# =•/ †LG!'L…!) IR" L…X!…)L‡!G FD)! ‡…GL…, IR" X†E!"F†'R)L) D…G L)R…LDŽLG (reventive t;era(y 7or (eo(le livin$ Cit; !I) in resour@e4@onstrained settin$s# Xorld !ealt; 'r$aniation> Geneva# /-# 0-# Smie%a ,> ar@;etti &> &ook D> Smail F# Isoniaid 7or (reventin$ tuber@ulosis in non4!I) in7e@ted (ersons# 9RevieC:# &o@;rane Database Syst Rev / /=&D-020#

+RGANISASI /ANG TERLIBAT '$ 4ementrian 4esehatan I 4onsorsium Upaya 4esehatan

6l$5 rasuna Said Blok 2 4av .%; TelpG +()', 2)( '2;(

>aEimileG +()', 2)8 '1'." 2)( 71/) Surat elektronikG sekretariatkukyahoo$com

a$ -rof$ dr$ Sofyan Ismael" Sp$ A +4, b$ dr$

Broto asisto" 3-5

c$ -rof$ Dr$ dr$ Sudigdo Sastroasmoro" Sp$ A +4, d$ -rof$ Dr$ dr$ Sudarto onoatmo*o" 3$ Sc e$ -rof$ dr $ Amal Chalik S*aaf" S43" Dr$ -5 f$ -rof$ !lly #urachma" D#Sc g$ dr$

D*oti Atmod*o" Sp$ A" 3AS

h$ dr$ Diar Indriarti 3AS +sekretariat, i$

dr$

>ainal irawan" 33$ 3AS +secretariat,

)$ -engurus Besar Ikatan Dokter Indonesia 7$ -erhimpunan Dokter -aru Indonesia +-D-I, a$
XU=@ 'DFD9 8S 7 $ (X28

D$ dr$ !rlina Burhan" 3$ Sc" Sp$ - +4,

c$ dr$

Sri Dhuny Atas Asri" Sp$ -

d$ dr$ indi #ovriani" Sp$ .$ Ikatan Dokter Anak Indonesia +IDAI, a$ dr$ #astiti

#$ aha*oe" Sp$ A +4,

b$ dr$ Darmawan Budi Setyanto" Sp$ A +4, c$ dr$ #astiti 4aswandani" Sp$ A +4, 2$ -ersatuan Ahli -enyakit Dalam Indonesia +-A-DI, a$ Dr$

Anna Uyainah F#" Sp$ -D" 4%-" 3AS

b$ D$ dr $ Ari >ahrial Syam" Sp$ -D" 4%I#ASI3" 33B" >AC-

8$ -erhimpunan Ahli 3ikrobiologi 4linik Indonesia +-A34I, /$ -erhimpunan Dokter Spesialis -atologi 4linik Indonesia +-DS -AT4=I#, 1$ -erhimpunan Dokter Spesialis adiologi Indonesia +-DSI, ;$ -erhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia +-!D&SSI, '($ -erhimpunan Dokter Spesialis 4ulit dan 4elamin Indonesia +-!D&S4I, ''$ -ersatuan Dokter Spesialis Bedah Indonesia +-ABI, ')$ -erhimpunan

Dokter

Spesialis

&rthopaedi

 Traumatologi Indonesia

+-AB&I, '7$ Ikatan Ahli Urologi Indonesia +IAUI, '.$ -erhimpunan Bedah Digestif Indonesia +I4ABDI, '2$ 5impunan Bedah Toraks 4ardiovaskular Indonesia +5BT49I, '8$ -erhimpunan Dokter Spesialis 4ardiovaskular Indonesia +-!4I, '/$ -erkumpulan &bstetri dan
SUSUNAN TIM PAKAR PED+MAN NASI+NAL PELA/ANAN TATA

KED+KTERAN

LAKSANA TB

4etua

G

D$ dr$ !rlina Burhan" 3$ Sc" Sp$- +4, 6akarta

Sekretaris Tim -akar

G dr$ Anna Uyainah" Sp$-D" 4%-" 3AS

6akarta G D$ dr$ Ari >ahrial Syam" Sp$ -D" 4%I#ASI3" 33B" >ACdr$ Darmawan Budi Setyanto" Sp$ A +4,
K+NTRIBUT+R

;ama

!nstitusi

-rof$ Ida -arwati" Sp-4" -hD

-A-4=I#

Seno Ad*ie$ Sp&< dr$ >inny >itri $ SpA +4, dr$ etno Asih S" SpA+4,

-&
dr$ !ry &vianto" SpA

IDAI

dr$

dr$

Seno Ad*ie$ Sp&<

IDAI

-&
dr$ 6emfy #aswil$

-B IDI

dr$ Fulrasdi

IDI

drs$ A

IAI

5aditomo$ Apt

dr$ Soedarsono" Sp- +4,

SUD Soetomo

dr$ Bambang Sigit iyanto" Sp-D +4-,

SU- Sard*ito

dr $ Arto uwono Soetoro" Sp-D +4,

SU- 5asan Sadikin

dr$ -rayudi Santoso" S--D +4,

SU- 5asan Sadikin

dr$ Setiawan Dati 4usumo

5&

dr $ 9ini >adhiani

>5I

dr $ Triya #ovita Dinihari

Subdit TB" 4!34!S

dr$ Diar Indriarti" 3AS

Subdit umah Sakit -ublik" 4!34!S

dr $ Adriani 9ita 5

Subdit umah Sakit -ublik" 4!34!S

dr$ 6ohn Sugiharto" 3-5

TB CA! I

dr$

>ainal irawan" 33$ 3AS

TB CA! I

PNPK TB

Recommend Documents