HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
BAB
VII
STANDAR
1. Proses Pendaftaran Pasien. Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
KRITERIA
1
JUMLAH DOKUMEN EP INTERNAL 7 1. SOP pendaftaran 2. Bagan alur pendaftaran. 3. Kerangka acuan (kepuasan pelanggan 4. 4.hasil survey (buku register kepuasan ) 5. SOP identifikasi 6. pedoman identifikasi pasien
EKSTERNAL
2
6
1. SK kapus tentang kebijakan penyampaian informasi pada pasien 2. SK Kapus tentang jenjang rujukan mengacu pada SK Gubernur tentang regionalisasi rujukan 3. MOU tempat rujukan (difasilitasi oleh Dinkes)
3
8
1. SK kapus tentang hak dan 1. UU NO.36 Tentang kewajiban pasien di kesehatan puskesmas 2. UU no.44/2009 2. SK ketenagakerjaan tentang Rumah sakit
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE (POKJA I)
7.2. Pengkajian
4. 5. 1
4 3 4
2
3
3.
4
1. SK Kapus tentang PPK 10 penyakit terbanyak di PKM 2. SOP pengajian awal klinis(Anamnesis) 3. SOP teknis (Tindakan medis: mengkur vital sign)
1. Permenkes no.5/2014 tentang pengkajian awal klinik 2. Buku merah Puskesmas 3.PPK 4. Standar profesi pelayanan medis 5. Standar asuhan keperawatan 1. Permenkes no 55 tahun 2013 tentang penyelentang rnggaraan rekam medis 2. Permenkes no. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
1. SK Kapus tentang
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE pelayanan UGD (gawat, darurat, gawat darurat) 2. kerangka acuan yang berisi ( penanganan gawat darurat dan pengiriman petugas untuk OJT di RS) 3. SPO tentang rujukan darurat dan non darurat
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
1
4
1. SK Kapus tentang tim pelayanan terpadu (TFC) 2. SOP tim pengelola terpadu 3. SK tentang pendelegasian wewenang tindakan medis 4. SOP pendelegasian tindakan medis
2
3
1. SK Kapus tentang operator alat 2. SPO pengoperasian alatalat besar di PKM (suction, nebulizer, EKG,
Permenkes no.75 tahun 2014 tentang alat-alat medis
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE USG) 3. SPO strelisasi alat 4. SPO pemeliharaan sarana
7.4. Rencana Layanan Klinis.
7.5. Rencana rujukan. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
1
5
2
4
1. SOP pengisian informed consent
3
7
1. SOP resiko tindakan 2. SOP konseling
4
5
Kebijakan kapus tentang tindakan yang membutuhkan informed consent, yang berhak untuk tanda tangan dan yang menjelaskan.
1
4
2
3
1. permenkes no. 290 tahun 2008 tentang persetujuan
Keputusan BPJS tentang penyakit yang bisa dirujuk dan tidak
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 3 4 4 2 7.6. Pelaksanaan layanan 1 8 2 5 1.SOP APD, cucitangan, dan pengolahan sampah medis non medis
2.SOP tentang penanganan pasien beresiko tinggi (pasien patah tulang)
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan Pembedahan
3 4 5 6
2 5 4 3
7 1
4 5
1. SOP penanganan keluhan 1. SK kapus tentang kewajiban mengisi RM dengan lengkap 1. SK kapus tentang jenis jenis tindakan pembedahan, operator yang boleh melakukan, dan anastesi local yang bisa dilakukan di Puskesmas. 2. SOP tentang anastesi dan pembedahan
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 2 7 7.8. 1 4 Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga. 7.9. Makanan dan Terapi 1 5 1. SPO tentang pemesanan, Nutrisi *) penyiapan, distribusi, dan pemeberian makanan pada pasien rawat inap 2 3 3 4 7.10. Pemulangan dan 1 5 1. SK kapus tentang dokter tindak lanjut *) penanggung jawab.
2. SOP pemulangan pasien
8.1
Pelayanan laboratorium Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku (
2 3 8
3 4 46
1. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas 2. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas. isi : syarat ketenagaan, jenis
- PERMENKES No. 37 tahun 2012 tentang Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas - UU Keselamatan Kerja no 1 th 1970
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE pemeriksaan, , alur pelayanan darurat & tidak darurat, indikator mutu, rentang nilai normal,penentuan nilai kritis, pem lab resiko tinggi, penyediaan regensia, jenis regensia esensial, keselamatan kerja dan pengendalian mutu ( pemantauan mutu eksternal & internal ). 3. SK Kepala Puskesmas tentang Pedoman Keselamatan Kerja 4. SOP permintaan pemeriksaan 5. SOP penerimaan specimen 6. SOP pengambilan sampel ( darah, sputum, urine, feses ) 7. SOP penyimpanan specimen 8. SOP Pemeriksaan ( sesuai
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE pemeriksaan yang disediakan) 9. SOP Pemeriksaan Lab resiko tinggi ( untuk kasus tersangka HIV ) 10.SOP keselamatan kerja( kebakaran, APD, pencegahan infeksi ) 11. SOP pengelolaan bahan berbahaya 12.SOP Pengelolaan Limbah Medis 13.SOP Pengelolaan Reagen 14.SOP Pemeriksaan Lab Cito 15.SOP Pemantauan Indikator Mutu klinis 16.SOP Pelaporan hasil Pemeriksaan lab kritis 17.SOP Pengamprahan, Pelabelan Penyimpanan, Pemeriksaan buffer stok Pendistribusian regensia & Penentuan regensia rusak 18. SOP evaluasi rentang
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE nilai 19.SOP rujukan specimen 20.SOP Pengendalian Mutu ( PME & PMI ) 21.SOP kalibrasi, & validasi 22.SOP Manajemen resiko laboratorium 23.Bukti kalibrasi 24.Buku register pasien ( identitas, tanggal, hasil pemeriksaan) 25.Buku register pemantauan indicator mutu klinis ( audit internal ) 26.Buku register PME & PMI 27.Ijazah / sertifikat petugas yang sesuai. 28.Jadwal pelayanan 29.Brosur jenis pelayanan yang disediakan 30.Form permintaan pemeriksaan Lab 31.Form hasil pemeriksaan 32.Kerangka Acuan Program Keselamatan Kerja
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 33.SOP Pelaporan Program Keselamatan kerja 34.Bukti Pelaksanaan program keselamatan kerja 35.Bukti pelaksanaan & tindak lanjut manajemen resiko 36.SOP Peningkatan Kompetensi POKJA I
8.2
Pelayanan Obat Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien
6
36
1. SK Kepala Puskesmas - PERMENKES no 30 tentang Pedoman tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Standar Pelayanan Pelayanan Farmasi dan Farmasi di Puskesmas Formularium di - PERMENKES no Puskesmas AAA hk.02.02 / MENKES/ 2. Pedoman 0681/ 1/ 2010 tentang Penyelenggaraan Kewajiban Pelayanan Farmasi dan menggunakan obat Formularium di generik di Fasilitas Puskesmas AAA . isi : Pelayanan Kesehatan perencanaan, Pemerintah penyediaan obat ( - UU no 5 tahun 1997 termasuk obat -obat tentang Psikotropika
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE emergency, penempatan - UU no 35 tahun 2009 obat emergency) tentang Narkotika ,penyimpanan,pengelola - PERMENKES no 1691 / an, pendistribusian, 2011 tentang formularium, jenis keselamatan pasien RS psikotropika & narkotika ketenagaan, kewenangan,peningkatan kompetensi petugas, waktu pelayanan , tempat pelayanan, indikator mutu, pemantauan & pelaporan efek samping obat ) 3. SOP penyediaan,pengelolaan, pendistribusian dan penggunaan obat. 4. SOP evaluasi ketersediaan obat ( stock opname ) 5. SOP Peresepan obat rasional di Puskesmas 6. SOP peresapan psikotropika & narkotika 7. SOP Penyimpanan (
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE pengendalian & penggunaan) dan pengawasan Psikotropika dan narkotika 8. SOP Pemberian Obat ( PIO ) 9. SOP kesesuaian resep dengan formularium 10.SOP Penanganan obat kedaluwarsa / rusak 11.SOP Pemantauan & Pelaporan efek samping obat 12.SOP Identifikasi & pelaporan KTD 13.SOP Penanganan KTD 14.SOP Penyimpanan Obat Emergency 15.SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergency 16.Buku Laporan / register KTD 17.Format Resep 18.Kartu stok / kendali
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 19.SOP Pengawasan sesuai Indikator Mutu 20.Buku register pelayanan pasien di apotik 8.3 Pelayanan 8 39 Sesuai kebutuhan Radiodiagnostik 8.4 Rekam Medis 4 13 1. SK Kepala Puskesmas - PERMENKES no 55 Kebutuhan data dan tentang Pedoman Rekam tahun 2013 tentang informasi asuhan bagi Medis Puskesmas AAA Rekam Medis petugas kesehatan, 2. Pedoman Rekam - ICD 10/ ICPC 2 & ICD 9 pengelola sarana, dan Medis Puskesmas AAA ( CM ( sesuaikan pihak terkait di luar pengkodean, klasifikasi kebijakan dikes organisasi dapat dipenuhi diagnose, pembakuan masing- masing melalui proses yang baku singkatan, ketenagaan, akses,penyimpanan ,isi rekam medis, kerahasiaan rekam medis,indicator mutu rekam medis, retensi & pemusnahan rekam medis ) 3. SOP Pengisian Rekam Medis 4. SOP Penggunaan Rekam Medis 5. SOP Penyimpanan Rekam Medis
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 6. SOP Kerahasiaan Rekam Medis 7. SOP Pemantauan Indikator mutu rekam medis 8. SOP Retensi & Pemusnahan Rekam Medis 9. Buku register pemantauan indicator mutu rekam medis 10. 8.5 Manajemen Keamanan 3 14 1. Pedoman Lingkungan Pemeliharaan Fisik Lingkungan Pelayanan Puskesmas ( POKJA I) mematuhi persyaratan 2. Pedoman Pengelolaan hokum, regulasi dan limbah ( Medis ) isi : perizinan yang berlaku pengelompokan limbah medis dan non medis, penanggungjawab pengelola, pencegahan infeksi, keselamatan kerja - APAR( POKJA I) 3. SOP Penanganan Limbah Medis & non Medis 4. SOP pemantauan indicator mutu ( kepatuhan
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE tempat pembuangan) 5. MOU pengelohan limbah medis ( jika ada kerjasama dengan pihak luar ) 6. Bukti register pemantauan mutu 7. Dokumentasi pelatihan APAR
8.6
Manajemen Peralatan Peralatan dikelola dengan tepat
2
9
1. Pedoman Pengelolaan - PERMENKES no 75 Peralatan Puskesmas ( tahun 2014 tentang POKJA I) Puskesmas 2. SOP sterilisasi alat 3. SOP Pemantauan & Perawatan Alat 4. SOP Kalibrasi & Validasi 5. SOP Penggantian & perbaikan alat rusak 6. Bukti kalibrasi 7. Kartu inventaris ruangan
8.7
Manajemen sumber daya manusia
4
15
1. SK Kepala Puskesmas tentang Pemberian
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE Kewenangan ( POKJA I) 2. SOP Kredensial ( POKJA I ) 3. Ijazah , sertifikat 4. SOP Peningkatan Kompetensi ( POKJA I ) 5. SOP Penilaian Kinerja (POKJA I )
IX
9.1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis
3
16
1. SK tentang kewajiban 1. Permenkes no 1691 tenaga klinis dalam tahun 2011 tentang peningkatan mutu klinis pedoman keselamatan dan keselamatan pasien pasien 2. Pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis 2. Pedoman pelaksanaan 3. Hasil pengumpulan data, evaluasi mandiri dan analisis dan pelaporan rekan (self evaluation mutu klinis dan tindak peer review) lanjut 4. Identifikasi, dokumentasi, dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC 5. SK dan SOP tentang KTD, KTC, KPC, KNC 6. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 7. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis 8. SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis 9. Rencana kegiatan peningkatan mutu berdasarkan indikator mutu klinis yang belum tercapai (kerangka acuan, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut) 9.2 2 12 1. Bukti penetapan Mutu layanan klinis dan pelayanan prioritas untuk keselamatan dipahami dan diperbaiki dengan kriteria didefinisikan dengan baik pemilihan yang jelas oleh semua pihak yang 2. Dokumentasi berkepentingan. penggalangan komitmen 3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE dilaksanakan secara periodik 4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki 5. Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana pelayanan klinis prioritas 6. Bukti monitoring dalam pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis prioritas 7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 8. SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan SOP layanan klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut 9. SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis.
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE 9.3 3 12 1. SK tentang indikator 1. Pedoman pemeriksaan Mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis fisik diagnostik sasaran keselamatan 2. SK tentang sasaran 2. Pedoman pemeriksaan pasien diukur, dikumpulkan keselamatan pasien penunjang medik. dan dievaluasi dengan 3. Bukti pengukuran, 3. Pedoman pengobatan tepat. monitoring dan tindak dasar lanjut mutu layanan klinis 4. Pedoman pengobatan yang mencakup aspek rasional penilaian pasien, 5. Pedoman pelayanan penunjang pengendalian diagnosis, penggunaan infeksi/universal obat antibiotika, dan precautions pengendalian infeksi nosokomial 4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien. 9.4 4 20 1. SK tim mutu pelayanan Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien termasuk di pasien diupayakan, dalamnya tupoksi masingdievaluasi dan masing anggota dikomunikasikan dengan 2. Rencana program, bukti baik. pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE disusun secara periodik 3. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
