Pomr Ckd

POMR (Problem Oriented Medical Recort)

Eva Yunita 201310401011011

 Nama

: Tn. K 

Usia

: 45 tahun

Alamat

: Nusa Indah Mlajah Bangkalan

Mayda Resalya 201310401011045

Summary of Data Base

Clue and cue

Problem List

Laki-laki , 45 tahun BB = 6 kg "elu#an $tama % mual dan muntah RPS% - M!ng! ng!luh luh s!" s!"in ing g mual s!jak ku"ang l!#ih $ #ulan %ang lalu. Muntah $& s!ha"i 'M(' , muntah makanan, s!kita" )*5 ++ s!tia muntah - M!ng ak aku #! #!"at  #adan tu"un s!kita"  )5 kg s!jak *  #ulan %ang lalu

Laki  laki 45 tahun - Mual dan muntah - !nu"unan B!"at Badan - '!"ing k!n+ing -K!n+ing malam ha"i - Mudah l!lah -Kulit k!"ing - B!ngkak kaki kanan dan ki"i T/ : )60) mm1g 1# – ),2 L!uk  – 3sit )).6 T"3m –  #3sit 456.

- 3mit 3mit - Naus!a Naus!a - 3liu" 3liu"ia ia - N3ktu" N3ktu"ia ia - d!ma d!ma !kst"!mitas  #aah - 1i!"t!ns 1i!"t!nsii 'tag! II 7N8 II - L!uk3sit3sis - 1i3al#umin 1i3al#umin - !nu"u !nu"unan nan 9( = )),46 ml0mnt0),;$m *

Initial Diagnose 8K/ d!"ajat  !+ 1i!"t!nsi 't II

Diagnose - Kalsium - U"i+ a+id - 3s<3"  - UL -U'9 - U"in tamung

Planing Terai Monitoring -Inkalium, kalium asam u"at? -di!t "!ndah  u"in

-
!ducation

– M!nj!laskan diagn3sis  !n%akit  asi!n – M!nj!laskan  !m!"iksaan %ang akan dilakukan k!ada  asi!n – M!nj!laskan  !natalaksan aan %ang akan dilakukan k!ada  asi!n

-

-

Kulit k !"ing M!ng!luh s!"ing +a!k dan mudah l!lah dalam  #!"aktiitas s!jak $  #ulan %ang lalu M!ngaku s!"ing k!n+ing di malam ha"i , 4-5 kali s!tia malam s!jak  * #ulan %ang lalu.

RPD% /M : disangkal 1T >@? tidak "utin k3nt"3l RP"% "ang tua > a%ah ? m!nd!"ita #atu ginjal /M >-? 1T >-? Pemeri&saan tanda' tanda ital % T/ : )60 – ) mm1g  N: ; – &0m!nit "!gula",kuat,3lum! t!"isi. T : $6,5 38 – (( : ) &0 – m!nit Pemeri&saan fisi& % – K!sada"an: +3m3s m!tis – KU :tamak l!mah

1+t :

– $*,*

- 8at3"il *5 mg * &)

8l3"i

– da 2*

BUN

–

- Asam <3lat ,4 mg0ha"i

4) '!"u m +"!atinin 6,2 T3tal – "3t!in 6,4 Al#u – min $. 9l3#u – lin $,4

–

- 9( = )),46 ml0mnt0),;$m*

- K3nsul d3kt!" '!sialis !n%akit /alam untuk 1!m3dialisa

t!"masuk h!m3dialisa. – "3gn3sis

– 98' 456 – K!ala > ajah? :

–

–

–

–

–

B!ntuk n3"mal, tidak ada tanda t"auma, Mata : K3njungtia an!mis >@?, skl!"a ikt!"ik >-?, +%an3sis >-?, d%sn!u >-?. 1idung : ungsi hidung #aik, tidak ada dis+ha"g! T!linga: Tidak ada gangguan  !nd!nga"an, tidak  ada dis+ha"g! L!h!" :  !m#!sa"an K9B >-?, Th3"aks: – ins!ksi  : !"g!"akan na-?, !na k3lat!"al >-?

–  alasi  st!m <"!mitus kanan dan ki"i sama

– !"kusi  : '3n3" s!lu"uh laang a"u – Auskultasi 

–

–

!sikul!", "3nki -0-, h!!Cing -083" : –  Ins!ksi Iktus +3"dis tidak tamak – alasi Th"ill tidak t!"a#a – !"kusi Batas jantung n3"mal – Auskultasi' )- '* tunggal "!gul!", mu"mu" >-?, gall3 >-? A#d3m!n : – Ins!ksi  data"  – Auskultasi   #ising usus

n3"mal !"kusi  timani, shi-? – alasi  su!l, n%!"i t!kan >-? !igast"ium , > h!a", li!n, ginjal ? tidak t!"a#a kst"!mitas: Ak"al – hangat, k!"ing, m!"ah D 8(TE*dtk, !d!ma >-0-0 @0@? 'Laboratorium% 1# ),2 – L!uk3sit – )).6 T"3m#3sit – 456. 1+t : $*,* – Kalium 4, –  Nat"ium – )$6 8l3"ida 2* – 9/A )* – BUN 4) – '!"um – +"!atinin 6,2  T3tal – "3t!in 6,4 Al#umin – $. 9l3#ulin – $,4

–