Rista Rahayu Rarasati (2010.2040.1011.096)
P.O.M.R
Nama Umur Alamat Suku Agama Status Pendidikan Pekerjaan MRS
No RM
Summary of data base ( Status Present) ANAMNESA KU : Panas badan RPS : Px mengeluh panas badan sejak hari selasa sore (2509-2012 pukul 15.00) ±4 hari yang lalu, panas mendadak tinggi, mereda jika
: Tn. S : 45 tahun : Diwek, Jombang : Jawa : Islam : Menikah : SD : Wiraswasta : 28 September 2012 jam 10.15 wib : 12 75 45
Clue and Cue
•
•
Laki2, 55 tahun Panas tinggi mendadak ± 4hari yang lalu Mual muntah (+), kepala pusing Nafsu makan menurun ,
Problem list
1. Feb ri ris + trombositop enia dengan manifestasi perdarahan
Initial Diagnosis
1. DHF grade III
Planing Diagnosis
DL serial Foto RLD Anti dengue 1gM dan IgG
Terapi
Bed Rest Diet tinggi kalori tinggi protein Tx cairan kristaloid 7ml/kgbb/ jam (RL 455 cc dlm 1jam) -5ml/kgbb/ jam (RL 325cc/jam ) -3ml/kgbb/ jam Evaluasi jika membaik maintenance -
Dexa examet metason asonee inj inj
Monitoring
Vital sign: TD, N, RR, Suhu Urine Trombosit Komplikasi
Edukasi
KIE pada keluarga tentang keadaan pasien Menjelaskan terapi yang akan kita berikan, tindakan yang akan dilakukan pd pasien 1
diminumkan paracetamol. Kepala terasa pusing, badan lemas nafsu makan menurun, perut terasa nyeri. Menggigil malam hari(-). Mual (+), muntah(2x) isi makanan, mimisan (+) 1x , gusi berdarah(-), mimisan (-), BAB hitam (-). RPD: DM disangkal, HT disangkal . Sebelumnya Pasien tidak berpergian jauh. . - RPK : Dirumah tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan seperti pasien. - RPSos : 2 tetangga
•
•
badan lemas Manifes perdarahan langsung : mimisan 1x Uji torniquet (+) TD: 90/70 N:108 t: 38,5 Akral dingin Lab : Hct : 41,4
-
3x1 Ranitidin inj 2x1 NS 1x1 Vitamin(lipofood) 3x1
ini. Menjelaskan ttg prognosis, serta komplikasi yang dapat terjadi
Trombosit : 40.000 BB : 65 kg
–
2
pasien mengalami panas badan. PEMERIKSAAN FISIK : K/U : Lemah Kesadaran : Compos Mentis TD: 90/70 mmHg Nadi : 108x/mnt RR 22x/mnt Suhu : 38,5oC Uji torniquet : (+) •
•
•
•
•
•
•
Kepala: A/I/C/D = -/-/-/mulut : tonsil :dbn faring dan laring : hiperemia (- ) Telinga : otorea(-) Hidung : rinorea (-) Leher: Pembesaran KGB (-), struma (-), JVP tidak meningkat. Thorax: Paru :
•
3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Simetris (+), retraksi (-) Suara nafas vesikular (-) Suara nafas tambahan: Rh (-)/(-), Wh (-)/ (-) Jantung: Batas kiri ICS IV MCL Sin Batas kanan ICS V PSL Dex S1 S2 Tunggal, reguler, Bising Jantung (-) Abdomen: Flat, supel, nyeri tekan (-), BU (+) N Hepar/ lien ttb Asites (-) Extremitas: Akral dingin ,Edema
4
PEMERIKSAAN LABORATORIUM:
HB g/dl
Leukosit : 8.200/cm
Eritrosit jt/ul
: 13,4
: 4,5
Hematokrit : 41.4 %
Trombosit : 40.000/cmm
GDA sewaktu: 121 mg/dl
SGOT
: 36
SGPT
: 32
HbsAg
: (-)
Widal : salmonella O : salmonella H : -
Paratipy A
:-
Paratipy B
:-
5
