Pomr Obgyn

POMR (Problem Oriented Medical Record)

 Summary of Database I Identitas  Nama Pasien Umur  Suku Agama Pendidikan Pekeraan Alama" kedungasem

 Nama Suami Umur Suku Agama Pendidikan Pekeraan Alama" kedungasem

! Ny. D ! 35 Tahun : Jawa : Islam : SMK  ! I!T !

: Tn D : 3# "ahun : awa : Islam : SMA : sw swas"a !

SMF Obstetrik dan Ginekologi

"#i#a$ Mutiara Rosdiani %&''&&'&''&'*

RSU Haji Surabaya

+M UMM ,elom-ok .%

Clue & Cue

- +ani" +ani"a a 35 "h - Ken/ Ken/en eng g ken/eng 012 - PT: PT: lu*a lu*a - TP: #$4# #$4#5-$ 5-$$$#)$% 0US2 - UK : 36-7 36-7) ) minggu

Pal*asi a(d&men: nyeri "ekan 0-2 his 012 8e&*&ld I : T9U # /m "era(a  (&k&ng di ;undus 8e&*&ld II :  *unggung di kiri DJJ $3% <4m 8e&*&ld III :  (agian (awah M!S ! $% N&'em(er #)$% "era(a ke*ala  *kl #).)) +I, sudah masuk PAP 8e&*&ld I= : k&n'ergen - Taksiran ,era"

Problem  Initial  List   Diagnose  Diagnose - keha kehami mila la I P)))) UK  -NST n a"erm 36-7) UK 36minggu4Tung 7) gal 4 idu* 4 minggu In"rau"erin 4 minggu le"ak kala $ ;ase mem(uur ak"i;   *resen"asi ke*ala 4  (elum in*ar"u4 a"erm4 UPD  N4 T,J #6) gram

Therapy - M!S  N&n medikamen"&sa : - ,edres ,edres"" - Die" Die" TKTP TKTP Pr& *ar"us  *er'aginam

 Planning  Monitoring • =i"al sign • Keluhan  *asien • >(ser'asi DJJ dan  *emeriksaan dalam se"ia* 7 am

Education Menelaskan ke*ada P< dan keluarga P< "en"ang: -Kehamilan *asien saa" ini mendeka"i wak"u "a;siran *ersalinan dan - K&ndisi *asien dan  (ayi dalam keadaan  (aik  - ren/ana *emeriksaan US dan NST un"uk meliha" keseah"eraan  anin - ren/ana *ersalinan n&rmal *er'aginam

II "namnesis a ,elu$an Utama: Ken/eng-ken/eng b RPS :  *asien da"ang dengan keluhan ken/eng# seak $ hari yang lalu. Ken/eng# dirasakan semakin meningka" dan sering seak "adis&re. c RP+ : i*er"ensi 0-2  Dia(e"es Meli"us 0-2 Asma 0-2 !.Alergi0-2 Penyaki"  an"ung 0-2 d RP,  : i*er"ensi 0-2 Dia(e"es Meli"us 0-2 Asma 0-2 !.Alergi0-2 eRi/ayat Menstruasi Menar/he : $$ "ahun Siklus : ? #@ hari "idak "era"ur  8ama :  hari Dismen&rhea : 1 ,anyak darah : #-3< gan"i  *em(alu"4hari PT: lu*a TP : #$4#5-$$#)$%0US2 UK : 36-7) minggu 0 Ri/ayat Obstetrik  hamil ini g Ri/ayat ,e$amilan Sekarang!

Janin 0J&hns&n2 : #6) gr  - Auskul"asi a(d&men: DJJ: $3% kali 4 meni" - Ins*eksi 'agina: /airan ernih merem(es *er 'aginam012  (l&&dy sh&w 012 - =aginal "&u/he: 'ul'a'agina n&rmal *&r"i&  *&sisi an"eri&r k&nsis"ensi kerasPem(ukaan /m4e;;isemen" 54 ke"u(an 0124(ag "erendah ke*ala4&dge #4 UPD N

- !iwaya" ANB : @< di  *uskesmas . $Ri/ayat Sosial -!iwaya" Perkawinan :Menikah $<. selama $"ahun. -Pasien dan keluarga "idak ada ke(iasaan 4 ada" is"iada" keluarga yang mengganggu kehamilan *asien -Keluarga mendukung kehamilan *asien.. i Ri/ayat ,. III P1M1RI,S""2 FISI,: a. Pemeriksaan Umum ! Tinggi (adan : $%) /m ,era" (adan : 5) kg Keadaan umum : (aik   Kesadaran : B&m*&s Men"is TD : $)) 4 ) mmg  Nadi : @# < 4 meni" Suhu : 3%5CB !! : #) < 4 meni"  b Status Generalis - Ke*ala :  >edem kel&*ak ma"a - 4 K&nun/"i'a anemis - 4 S/lera i/"erus - 4 8eher : Pem(esaran K, 0-2 ,endungan =ena 8eher 0-2

-

Th&ra< : ,en"uk n&rmal gerak sime"ris Pulm& : Suara na;as 'esikuler !h - 4 -  +h - 4 B&r: S$S# "unggal murmur 0-2 gall&* 0-2 - A(d&men: Ins*eksi: /em(ung linea 0-2 s"riae 0-2 Auskul"asi: (ising usus 012 n&rmal Pal*asi : ra'ida Perkusi : "im*ani - ks"remi"as: Su*eri&r: edema 0-4-2 akral hanga" In;eri&r: edema 0-4-2 akral hanga" 'arises 0-4-2 c Status Obstetrik dan Ginekologi - Ins*eksi a(d&men: mem(esar s"riae gra'idarum 012 linea nigra 012 (ekas  ahi"an &*erasi 0-2 Pal*asi a(d&men: nyeri "ekan 0-2 his 012 8e&*&ld I : T9U 3) /m "era(a (&k&ng di ;undus 8e&*&ld II : *unggung di kiri DJJ $3% <4m 8e&*&ld III : (agian (awah "era(a ke*ala sudah masuk PAP 8e&*&ld I= : k&n'ergen

- Taksiran ,era" Janin 0J&hns&n2 : #6) gr  - Auskul"asi a(d&men: DJJ: $3% kali 4 meni" - Ins*eksi 'agina: /airan  ernih merem(es *er 'aginam012 (l&&dy sh&w 012 - =aginal "&u/he: 'ul'a'agina n&rmal *&r"i&  *&sisi an"eri&r k&nsis"ensi kerasPem(ukaan /m4e;;isemen" 54 ke"u(an 0124(ag "erendah ke*ala4&dge #4 UPD N