RSUP
NO
STANDAR /ELEMEN PENILAIAN
1 SKP.II. ( Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi
2 SKP.III. ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat
PERENCA
LANGKAH PEMENUHAN EP
Tingkatkan pemahaman seluruh staf tentang risiko apabila perintah lisan/telpon tidak di lakukan TBaK ( Tulis, Baca Konfirma Merevisi SK Case Manager agar
Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan TBaK di ruangan
Sudah ditindaklanjuti dengan merevisi Kebijakan dan SPO tentang Kebijakan Pelayanan Kefarmasian
Mengusulkan kepanitia rekam medis untuk pembuatan form pengkajian ulang risiko jatuh
Mengidentifikasi langkah-langkah pencegahan dan pencegahan dan pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko jatuh
ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA SKP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
Monev kelapangan Telusur rekam medis
Semua perintah lisan atau melalui telepon dilaksanakan
Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada seluruh staf terkait terutama denganDokter benar dan Residen lengkap (PPDS) dan Perawat Berkoordin Case Manager memantau impelementasi dilapangan
DPJP harus mengingatkan si Pelapor untuk mencatat perintah yang diberikan dan melakukan readback
Monev kelapangan Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada seluruh Obat high staf terkait alert sudah terutama tersimpan DokterdiResiden akses terbatas (PPDS)dan dandi
Membuat form dan juknis pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien Ada bila form diindikasikan pengkajian terjadi ulang risiko perubahan jatuhkondisi atau pen
Sosialisasi keseluruh perawat tentang form dan juknis pengkajian perawat ulang risiko mengisi jatuhform dengan baik
sosialisasi kepada perawat tentang langkah-langkah pencegahan pasien semuarisiko perawat jatuh dan petugas yang terkait dengan pelayan
Melakukan Monitoring kelapangan secara konsisten terhadap keberhasilan Ada buktipencegahan dokumentasi risiko monitoring jatuh kelapangan
WAKTU setiap bulan
setiap hari
1 bulan
setiap bulan
2 bulan
setiap bulan
PENANGGUNG JAWAB
KETERANGAN
Direktur Medik & Keperawatan, Kabid. Keperawatan, Ka. Instalasi Penunjang, Panitia Rekam Medis
Ka. Ins. Farmasi. Kadepo Farmasi
Panitia Rekam Medis
RS
NO.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
1 HPK
1 EP. 4 (Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan ke
2 HPK.1.1.1
3 HPK
EP. 2 (Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluargan
1.2 EP. 2 (Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien )
4 HPK
1.3 EP. 1,3 (Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
5 HPK
1.4 EP. 3 (Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )
6 HPK
1.5 EP. 3 (Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindunga
PERENC
LANGKAH PEMENUHAN EP
1
2
Melakukan sosialisasi dan edukasi staf pelayanan atas hak pasien Harus ada ruang edukasi 1
2 3
Mendokumentasikan bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian
Inventarisasi ruangan yang belum memiliki gorden atau yang masih memiliki satu set gorden
Pertemuan PPI dan laundry tentang standar gorden
Tingkatkan pemahaman petugas terkait tentang regulasi dan tanggung jawab RS terhadap barang milik pasien Sosialiasi tenta
Buat kebijakan tentang Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya 1 2 3
Tingkatkan pemahaman staf akan tanggung jawabnya dalam memberikan proses perlindungan pasien melalui edukasi staf
rang milik pasien Sosialiasi tentang kebijakan penitipan barang berharga Memperbaiki panduan identifikasi pemberian perlindung
si pemberian perlindungan barang milik pasien
NO.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
7 HPK
2.2 EP. 4 (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan
tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.)
8 HPK
2.4 EP. 1,2 (Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang
9 HPK
2.5 EP. 1,2 (Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penu
10
HPK 3 EP. 3 (Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerim
11 HPK
4 EP. 2 (Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercay
12 persetujuan
(lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang
13 dHiPpKa h6a.m4
EpPa. s3ie n(. )Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau prod
i
LANGKAH PEMENUHAN EP
Lengkapi penjelasan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan .
SPO penolakan tindakan medis
123
1 2dengan 3 4 ketentuan yang meliputi antara lain terhadap ; provokatif, Lengkapi panduan dan pelaksanaan manajemen nyeri sesuai
Melengkapi kebijakan dan SPO Pelayanan pasien pada saat terminal
Laksanakan dan lengkapi, Proses analisis dan telaah terhadap hasil investigasi
Buat yang jelas tugas pokok dan fungsi serta peran staf, dalam melindungi hak pasien dan keluarga
Buat Penetapan dan pelatihan untuk staf yang memberikan informed consent , seperti tersebut pada EP 1 1
yang terlatih, dalam bahasa yang
2
Laksanakan persetujuan tindakan kedokteran untuk pemberian transfusi darah, dokumentasikan dalam RM pasien.
pelayanan dan pengobatan .
kan dalam RM pasien.
NO.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
14 HPK
6.4.1 ( Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerluk
LANGKAH PEMENUHAN EP
Buat daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah berdasarkan kerjasama dokter dan profesional lain
ma dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan, dokumentasikan bukti pembahasan/ notulen rapat pem
bahasan/ notulen rapat pembahasan tersebut
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA HP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
Sosialiasi tentang pemahaman hak pasien dengan membuat SemuaPOA formdan edukasi dokumentasikan harus terisi lengkap daftar hadir staf dan keluarga Sosialisasi bahwa ada pelayanan kerohanian
Semua pelayanan kerohaniawan yang dibutuhkan harus tersed
( l im a Menambahkan dua rohaniawan (agama budha & Hindu) S K P e tauggaams aR)ohaniawan 5 agama
Monitoring form permintaan pelayanan kerohanian
Membuat SPO dan formulir privacy pasien
Semua ruangan harus memiliki gorden (terutama ruang rawat K
Pemasangan gorden selruh ruangan yang isinya lebih Semua dari Satu privasi Spo jadwal pasien pencucian harus terjaga gorden Identifikasi diruangan
Penambahan safety box
Seluruh petugas harus memahami
Membuat kebijakan tentang penggunaan identitas pengunjung Ada kebijakan
Sosialisasi panduan Pembuatan fastrek telah dilakukan 100% Pembuatan staf terkait media memahami informasi petunjuk
WAKTU
Desember
Minggu ke-2 November 2015
6 bulan pengadaan gorden
6 bulanp engadaan safety box
Minggu ke-2 november 2015
1 bulan
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
Sosialisai ke DPJP & Monitoring bukti pelaksanaan form second opinion Mencantumkan lembar edukasi Review tentang kebijakan /panduan hakk pasien dalam pelayanan Mereview seluruh form rekm medis dan sosialisasi DPJP memahami tentang penjelasan hak pasien Sosialisasi tim nyeri Memperbaiki panduan manajamen nyeri Membuat form re-assesmen nyeri Memperbanyak form penilaian nyeri
100% assesmen nyeri & re- assesmen terlaksana dan terdokume
Memperbaiki spo dan kebijakan pasien tahap terminal
Memperbaiki panduan penanganan pasien komplain
Monitoring pendokumentasian pasien komplain
Telaah komplain pasien telah dilakukan
Sosialisasi dan monev staf tentang hak pasien dan keluarga 100% staf memahami
DPJP melatih PPDS tentang informed consent Lakukan pelatihan
Monitoring dan evaluasi untuk pemberian transfusi darah Form harus terisi dengan lengkap
WAKTU
Minggu ke
Setiap bulan harus direview
1 bulan
1 bulan
1 bulan
2 bulan
setiap hari
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
WAKTU
PENANGGUNGJAWAB
KETERANGAN
Pokja HPK, Ka. Seluruh Pelayanan, IPMKP
Deni Rosalina, dr. Cherry
Dirum, seluruh Ka. Instalasi Pelayanan, Ka. Laundry, PPI, Pokj HPK
Dirum, Pokja HPK, Unit layanan Pengadaan (ULP)
SATPAM
Perinatologi, Ruang Bayi, R. Flu Burung, R. Fisikiatri
PENANGGUNGJAWAB
KETERANGAN
Ketua Panitia Rekam Medis, Bid. Pelayanan Medis, Ka. Ins. Rekam Medis, Pokja HPK
Tim Nyeri
Bid. Yanmed
Deni Rosalina
Pokja HPK
Kasie Rawat Inap, Ka. Instalasi Pelayanan
PENANGGUNGJAWAB
KETERANGAN
RSU
NO.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
(EP.1) Melakukan Sosialisasi Pemberian Informasi
1 PPK.3
EP. 1,2,3 ( Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan (EP.2) Identifikasi kebutuhan sumberkesehatan sumber berkelanjutan komunitas berd dari
(EP.3) Identifikasi kriteria indikasi rujukan ke kom
2 PPK.4
EP. 1,2,3,4,5 ( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk (EP.1-5)topik-topik Sosialisasiberikut kepadaini, semua terkait Profesional dengan pelay Pem
3 PPK.5
EP. 3 ( Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai Sosialisasi dan ulang pilihan tentang pasien adanya dan keluarga, materi edukasi dan mem diu
PERENCA
asi Pemberian Informasi kembali kesemua DPJP pada setiap SMF, unit kerja
sumber komunitas berdasarkan kebijakan yang sudah ada
ndikasi rujukan ke komunitas
semua Profesional Pemberi Asuhan tentang Pendidikan Pasien dan Keluarga
danya materi edukasi diunit-unit kerja
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA P
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
(EP.1) Pembuatan lembaran edukasi (leaflet) dari masing-masing (EP.1 ) AdaSMF leaflet sesuai dari dengan masing-masing PanduanSMF Praktek Klinis disera
(EP.2 ) Membuat daftar komunitas yang menjalin kerjasama EP. 2 Ada : Yayasan daftarAsma MOUIndonesia, yang telahPersadia ditandatangani (Diabetes), Yayasa
(EP.3) Membuat form rujukan ke komunitas
(EP.3 Ada form rujukan ke komunitas
Membuat lembar edukasi (farmasi,dokter, gizi, tim nyeri, Adarehab lembar medik,Bid.Keperawatan) edukasi yang sudah standar dari semua PPA
Melakukan identifikasi peralatan yang digunakan pasien
Tracer kelapangan
Semua ruangan sudah sudah memiliki leaflet sesuai dengan ke
WAKTU
Januari Februari 2016
4 bulan
2 bulan
1 bulan
1 bulan
PENANGGUNGJAWAB
KETERANGAN
(EP.1) Dir. Yanmed, Komite Medik PKRS
(EP.2 )Dirum
(EP. 3) Dirum
PKRS
PKRS
R
NO.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
1 PMKP 1.1
EP. 4,5 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu da
2 PMKP 1.3
EP. 2 ( Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung progra
3 PMKP 2
EP. 3,4 ( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses s
4 PMKP.2.1
EP. 4 ( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pe
5 PMKP .3.1
EP. 1,6 ( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, pr
6 PMKP.4
EP. 1 ( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan meng
7 PMKP.4.2
8 PMKP .7
EP. 2,3,4 ( Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingk
EP. 5,6 ( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)
PEREN
LANGKAH PEMENUHAN EP
(EP. 4) Membuat kebijakan penilaian kinerja seluruh staf yang mengandung unsur PMKP ( OPPE dan FPPE
(EP.5) Revisi Kebijakan tentang Evaluasi Analisa Data
(EP. 2) Membuat kebijakan Kerjasama (MOU) yang setara dengan Rumah Sakit dalam peningkatan mutu
(EP. 3,4) Merivisi Kebijakan tentang pelaksanaan rancangan proses baru
(EP. 4) Membuat kebijakan dan pedoman tentang audit klinis di rumah sakit
Revisi Kebijakan tentang Integrasi Indikator dengan CP
Mengubah bentuk penampilan data menjadi informasi
(EP. 2,3,4) Data Batchmarking sudah ada (Rs. Cipto, Rs Palembang)
Membuat form analisa : ketidakcocokan diagnose pra dan pasca operasi, KTD dan pola KTD selama sedasi moderat
9 PMKP 9
EP. 2,3 ( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.)
10 PMKP 10
EP. 3,4,5,6,7 ( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang
Membuat kebijakan ketetapan penetapan area prioritas
Sosialisasi PJT sebagai area prioritas
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PM
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
(EP.4) Membentuk kriteria penilaian staf berdasarkan (EP.4)Tercapainya kompetensi standar dan tugas kinerja danmasing-masing tanggungjawabnya staf sesuai masing-masing target
(EP.5) Setiap indicator mutu dianalisa dan dievaluasi (EP.5) Tercapainya secara sistematis Evaluasi berdasarkan dan Analisa struktur seluruhproses indikator dan outcome mutu sesua
(EP. 2) Membangun sistem IT internal dan eksternal (EP. 2) Tercapainya dengan rumah kerjasama sakit yang dengan setararumah sakit yag setara sesuai d
(EP. 3,4)Semua CP yang terpilih harus dianalisa (EP.dan 3,4)dievaluasi tercapainya indikator rancangan outcome prosesuntuk baru mendapatkan sesuai dengansuatu targetrancan diser
(EP. 4) Sosialisasi pelakasanaan audit klinis Audit klinis terlaksana sebelum dan sesudah implementasi CP Membuat Juknis Integrasi CP
Sosialisasi Integrasi CP dengan indikator
Semua indikator mutu terintegrai dengan CP
Sosialisasi cara menganalisa data menjadi informasi Semua data diolah menjadi informasi
Sudah ada Bachmarking standar PPI
Standar PPI sudah di bencmarking
Sosialisasi form analisa
Analisa selalu dilakukan
WAKTU
(EP. 4) 3 bulan
(EP.5) Setia p 3 bulan
3 bulan
3 bulan
3 bulan
3 bulan
1 bulan
0
Tiap bulan
Tercapainya evaluasi yang menyeluruh dari seluruh indikator mutu ruma Sosialisasi kebijakan penetapan area prioritasAda area prioritas
Membuat pelatihan tentang manajemen data Tercapainya tentang semua manajemen indiaktor PJT data sesuai dengan target
Tiap bulan
3 bulan
PENANGGUNGJAWAB
KETERANGAN
(EP. 4) Direktur SDM & Pendidikan
(EP. 5) Komite Mutu
Komite Mutu, SIRS, PKRS, Hukormas
Tim CP, Komite Mutu, Komite Medik, Bid. Yanmed, Komite keperawatan
Tim CP, Komite Medik Komite Mutu
Tim CP
Komite Mutu
Komite PPI
Komite Keselamatan Pasien
Komite Mutu Ka. Instalasi PJT
Komite Mutu
R
NO.
STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
1 APK
1.1 EP. 5 (Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap
2 APK
1.1.2 EP. 3 ( Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritask
3 APK
1.1.3 EP.1,2,3,4 (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau pe
4 APK
1.3 EP.2,3,4 (Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang la
5 APK
1.4 EP.1 (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus d
6 APK
2 EP. 4 (Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan p
PEREN
LANGKAH PEMENUHAN EP
Kebijakan bila tidak tersedia tempat tidur SPO alur penanganan bila tidak tersedia tempat tidur di rs Penyempurnaan
Melengkapi panduan pelayanan medis dengan mencantumkan Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan
Implementasi Delay Treatment *Bukti dokumentasi di form 7.7
Melengkapi Prosedur mengatasi hambatan bahasa, fisik, budaya,
Melengkapi spo menjadi 5 agama
Implementasi kriteria masuk atau pindah dari pelayanan ICU Juknis pengisian kuesioner
kuesioner harus ada disetiap ruangan
7 APK
3.3 EP. 1,2 (Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua
8 APK
3.4 EP. 3,4 (Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.)
9
APK 5 EP.2,3,4,5,6 (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat
inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.)
Identifikasi summary list
Impelementasi instruksi pasien pulang Impelementasi spo transfer pasien
Implementasi spo ambulan sesuai dengan kebutuhan pasien Melengkapi Daftar service ambulan: oli, ganti ban, dll Melengkapi Jadwal pengecekan ambulan: harus ada obat, dll Melengkapi Kuesioner pelanggan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA AP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
mengusulkan SPO
Tersedia SPO
Menyusun kriteria prioritas pasien yang berkenaan Kriteria Pasien pelayanan berdasarkan preventif, pelayanan kuratif, preventif, rehabilitatif kuratif, dan paliatif rehabilitatif dan
Sosialisasi dan monitoring keseluruh perawat Pengisian & dokter form RM 7.7 tentang pemberian informasi kepada pasien dan k
Tersedia SPO
Sosialisasi
Tersedia SPO hambatan fisik, budaya, fisik, agama
Pelatihan staf
Semua unit pelayanan khusus harus mempunyai kriteria masuk & keluar
Sosialisasi pengisian kuesioner
100% juknis pengisian kuesioner sesuai dengan standar
harus ada bukti dokumentasi di setiap ruangan
WAKTU
2-6 November 2015
Minggu I
Minggu II November
Minggu I November
Minggu III November 2-6 november
Memperbaiki daftar yang
Daftar identifikasi summary list
diberikan summary list
sudah ditetapkan
melengkapi
RM terkait instrksi pasien pulang lengkap
Sosialisasi & implementasi
1 bulan
1 bulan
setiap bulan
PENANGGUNGJAWAB
KETERANGAN
Direktur Medik & Keperawatan, dr. Fazrinur, (IRJ, IPMKP, Dr. AdeBid. Veronica, Pelayanan DeniMedik, Roslina, Rawat Dr. Rizky, Inap, Sri, IGD,Saodah, PPI) Bima, Meri H
Bid. Pelayanan Medis, Keperawatan, Bid. Pel. Penunjang, SIRS, PKRS, PPI
Dr. Aliandri, Agustina, Dr. Qadri
Rekam Medik & Bid. Pelayanan,
Dirum, Deni Roslina
Deni Roslina,
Satpam, IPMKP
Dirmed, dr. Merlin, Dr. Maliana, Dr. Zahranur (Bid. Pelayanan, keperawatan, IPI, HCU, Ins. IRJ, Rindu A, Rindu B,
Dirum, Seluruh Ka. Instalasi Rawat Inap, Seluruh Deni Rosalina Ka. Instalasi Rawat Inap, IPMKP
s. IRJ, Rindu A, Rindu B, PJT, Ruang Infeksi
Bid. Pelayanan, IRJ, rekam medis, SIRS
Dir. Syamsudin, Jentromen,
DIRUM, Unit Kemotoran, IGD
RSU
NO.
STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN
LANGKAH PEMENUHAN EP
1 PP.1
EP. 3 ( Kebijakan dan prosedur dan undang-undang Evaluasi CP dan menerapkan peraturan yang penambahan berlaku mengarahkan beberapa CPasuhan lagi sey
2 PP.2
EP.1,2,3 ( Ada prosedur untuk mengintegrasikan Memperbaiki dan pelayanan mengkoordinasikan terintegrasi asuhan melalui yang monev
diberikan kepada setiap pasien.)
3 PP.2.1
Dokumentasi hasil diskusi antar pemberi asuhan dan dicantumk
EP. 3,5,7 ( Asuhan kepada pasien direncanakan Care plan tertulis dan tertulis di rekam di rekam medis medis dan terukur pasien.)
4 PP.2.2
EP. 3 ( Mereka yang diizinkan memberikan panduan perintah staf yg/ diizinkan order menuliskan utk memberikan perintah order ini dalam dlm rekam me
5 PP.2.4
EP. 1,2 ( Pasien dan keluarga diberi tahu Pasien tentang dan keluarga hasil asuhan mengetahui dan pengobatan hasil asuhan termasuk dan pengobatan kejadian tida
6 PP.3.3
EP.2 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Sosiallisasi penanganan, ulang reaksi penggunaan, transfusi darah dan pemberian darah dan ko
PERENC
ambahan beberapa CP lagi sebagai acuan pelayanan
asi melalui monev
emberi asuhan dan dicantumkan di rekam medis pasien
dan terukur
mberikan order dlm rekam medis
hasil asuhan dan pengobatan
7 PP.3.5
EP.2,3 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Adanya ruang pelayanan RIM pasien dengan penyakit menular dan merek
8 PP.5
EP.1,5 ( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat Monev implementasi terapi gizi.) proses terapi nutrisi dan konsistensi peng
9 PP.6
EP. 1,2,3 ( Pasien dibantu dalam pengelolaan Monevrasa implementasi nyeri.) penilaian nyeri dan tindakan mengatasi n
10 PP.7
EP. 1,2,3 ( Rumah sakit memberi pelayanan Sosialisasi akhir kehidupan.) ulang ke DPJP tentang pasien pada akhir kehidupan
i nutrisi dan konsistensi pengisian rekam medis
yeri dan tindakan mengatasi nyeri
pasien pada akhir kehidupan(stadium terminal)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
mengusulkan agar secara bertahap CP diimplementasikan Penambahan pada CPsemua dari 5 pelayanan/ menjadi 10 asuhan yang dimonitor pasien direkam medis set
Memperbaiki CP multi disiplin profesi
Ada tim CP
Membentuk tim CP
Mengadakan diskusi antar profesi yg terlibat menangani Ada dokumentasi pasien hasil diskusi di rekam medis
Ronde pasien multi profesi
Ada case manager di ruangan rawat inap dan betul-betul berfungsi se
Memperbaiki form Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi (mencantumkan Instruksi PPA)
Monev implementasi di unit terkait
Care plan Tertulis di rekam medis dan diketahui oleh pasien
Membuat daftar staf (daftar DPJP) yg diizinkanTercantum utk membuat di setiap order unit disetiap kerjaunit yang membutuhkan
Pemberian informasi diberikan oleh Dpjp dan perawat monev di setiap unit
Monev implementasi
Semua reaksii transfuse dilaporkan
WAKTU
1 bulan
November 2015
segera
segera
segera
Segera
Pengadaan ruang RIM sesuai standar
Tidak Adanya komplikasi infeksi pada pasien di ruang RIM
Perbaikan pencatatan respon terapi gizi dengan Pengisian membuat form monev assesmen terapi nutrisi gizi lanjutan gizi dilakukan dan monev lengkap lapangan 100 %pengisian
Penanganan nyeri tertulis di rekam medis dan pemberian informasi sampai ke pasien Membuat leaflet manajemen nyeri di setiap unit pelayanan Memperbaiki form RM observasi
Proses Hilangnya rasa nyeri dan tercatat di rekam medis
Monev implementasi dilapangan Memperbaiki form RM Akhir Kehidupan
Terdokumentasi di rekam medis pasien
segera
segera
segera
segera
PENANGGUNGJAWAB
KETERANGAN
Direktur medik & keperawatan, kepala instalasi/unit terkait
Komite Medis, Komite Mutu, Bid. Pelayanan Medis, unit terkait
Komite medis , Komite Mutu, Bid. Pelayanan Medik, unit terkait, Bid. Pel. Kepe
Direktur Medik & Keperawatan,Komite Medis, Komite Mutu,Bid. Pelayanan Medis,Bid. Keperawatan,Instalasi Raw
SMF,KPS dan Ka. Instalasi terkait
Direktur medik & keperawatan, kepala Kepala instalasi/unit unit kerjaterkait
SMF,KPS,KA.Instalasi , bid,keperawatan DIRMED dan bid.yanmed
UTD
eperawatan,Instalasi Rawat Inap,Inst. Farmasi, Inst Gizi,Inst.Rehab. Medik
Dirum,IPSRS NON MEDIS,Bid. Penunjang Medis
Kepala Inst. Gizi, Penanggung jawab Asuhan Gizi rawat Inap, ahli gizi ruangan.
Tim nyeri, unit terkait, komite mutu Komite Rekam Medis
Bid,keperawatan,IPMK
RS
NO
STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
1 MKI.1 EP. 4 (Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun
2 MKI.2 EP.2 (Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelaynan, serta bagaim
3 (MKI.3) Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dim
4 MKI 4 EP. 1 ( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit )
MKI 4
5 EP. 3
PERENC
LANGKAH PEMENUHAN EP
1 Menentukan komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RSUP H. Adam Malik 2 Mengimplementasikan strategi komun
Menyediakan informasi cara mengakses layanan di RSUP H. Adam Malik
Sudah ada Kebijakan dan SPO tentang penggunaan penterjemah di RSUP H. Adam Malik ( RSUP H. Adam Malik tidak mengg
Revisi kebijakan dan SPO tentang Komunikasi efektif di RSUP H. Adam Malik
Revisi kebijakan dan SPO tentang Komunikasi efektif dengan pihak luar RSUP H. Adam Malik
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MK
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
Membuat informasi jenis-jenis layanan dan mutu pelayanan tersedia RSUP informasi H. Adam jenis-jenis Malik (papan layananinformasi, dan mutuwebsite, pelayanan leaflet, RSUPbrosur, H. Ad
Memberikan informasi cara mengakses layanan di RSUP Pasien H. Adam dan keluarga Malik kepada mengetahui pasiencara danakses keluarga layanan di RSUP H. Adam M
Pembuatan revisi dan sosialisasi Kebijakan & SPO Komunikasi Revisi danEfektif sosialisasi di RSUP Kebijakan H. Adam & SPO Malik Komunikasi meliputi : rapat, Efektifpergantian terlaksanas
Pembuatan Revisi dan sosialisasi kebijakan dan SPO tentang Pembuatan Komunikasi Revisi dan efektif sosialisasi dengankebijakan pihak luardan RSUP SPOH. tentang Adam Komunika Malik
WAKTU
PENANGGUNG JAWAB
1 bulan
Bid. Yanmed, PKRS, Humas, DAI
3bulan
IPMKP, PKRS
1 bln
1 bln
Direksi RSUP H. Adam Malik
KETERANGAN
1 bulan
Direksi RSUP H. Adam Malik
RSU
NO
STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
1 SMDG's I (Rumah sakit melaksanakan program PONEK untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
2 SMDG's II (Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS) sesuai dengan pedoman rujukan ODHA) 3 SMDG's II EP. 5
SMDG's III EP. 4 (Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi
DOTS)
4
PERENC
LANGKAH PEMENUHAN EP
1 Revisi SK tim Ponek
2 Mengusulkan penambahan SDM untuk pencatatan dan pelaporan pelayanan PONEK
3 Mengusulkan pelatihan PONEK untuk meningktakan teknis (TOT) Tim Ponek sesuai dengan standar
1 Membentuk SPO tentang monitoring dan evalusi tim HIV dan aids 2 Mengusulkan optimalisasi unit HIV(Pusyansus) menjad Membuat proposal pelatihan
1 Mengoptimalkan TIM TB-DOTS
2 Mengusulkan penambahan SDM untuk pencatatan dan pelaporan pelayanan TB-DOTS
3
Mengusulkan tim monitoring dan evaluasi terkait 3 pelayanan TB-DOTS dan jejaring eksternal
4 Membuat proposal pelatihan tim TB DOTS TB (In House Training)
5 Mengusulkan pelatihan TB DOTS untuk meningktakan teknis (TOT) Tim TB DOTS sesuai dengan standar (Eks House Train
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MD
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
Mengusulkan revisi Tim Ponek (dokter obgyn) kepadaAda Direktur SK baru Utama Timberfungsi Ponek Ada secara laporan optimal pencatatan Sosialisasi pelayanan tentangPON tup
a dantim evaluasi berjalan setiap bulanfungsi dan dibuktikan Sosialisasi SPO tentang monitoring dan evaluasi yang Monitoring terlibat dalam HIV/AIDS Melaksanakan organisasiFunp
Membuat pelatihan HIV/AIDS yang dibuktikan denganSemua adanya anggota sertifikat tim HIV/AIDS sudah terlatih dan memiliki
s e r t ifi k a Melakukan pertemuan dengan TIM TB- DOTS untuk mereview A d a p etupoksi rtemuan timrutin terkait dengan pelayanan adanyaTB-DOTS dokumentasi Meningkatkan Ada lapor
Membuat pelatihan TB DOTS TB yang dibuktikan dengan Semua adanya anggota sertifikat tim TBMembuat DOTS TB proposal sudah terlatih pelatihan danTB memiliki DOTS ke se
WAKTU
setiap bulan Desember
setiap bulan 3 bulan sekali Desember Desember
Desember Desember
PENANGGUNG JAWAB
KETERANGAN
Bid. Pelayanan Medik Ketua Tim Ponek
Ketua Tim PONEK Ketua Tim Ponek
Ketua Tim, Sekretaris tim, Koordinator devisi tim, Dmiarenkatjuer Mkaesduisk Ketua Tim HIV (Pusyansus), Bid. Diklit
Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan)
Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan)
Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan)
Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan)
Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan)
Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan)
RSU
NO
STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
1 PAB.1 EP. 4 Tersedia pelayanan anestesi termasuk sedasi
2 PAB. 2 EP. 3,4,5,6 PAB.2. ( Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pela
3 PAB.4. ( Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.)
4 PAB. 7 EP. 1,2,3 ( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.)
5 PAB.7.4. ( Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan )
PERENC
yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam))
arakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.)
n direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.)
n direncanakan dan didokumentasikan )
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. A
LANGKAH PEMENUHAN EP
Membuat kebijakan khusus pelayanan anestesi dan sedasi dengan memasukkan sumber luar pada kasus-kasus khusus anestesi
( EP. 3-6) Sosialisasi pedoman dan panduan pelayanan anestesi
Membuat regulasi yang mengatur pembuatan asesmen pra bedah dan pra induksi
(EP. 1) Membuat regulasi yang mengatur pembuatan asesmen pra bedah dan pra induksi
(EP.2-3) Sosialisasi lembaran rekam medik pasien yang akan dilakukan operasi
(EP.1) Sosialisasi lembaran rekam medik pasien yang akan dilakukan operasi
(EP.2) Sosialisasi pengisian CPPT pada DPJP Bedah
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PAB
METODE PERBAIKAN
1 Mengidentifikasi tim alih tekonologi yang berasal sumber luar dari rumah sakit 2 Menentukan tim pelaksana pada setiap kas
(EP. 3-6) Melengkapi buku pedoman dan panduan pelayanan anestesi
Sosialisasi regulasi dan pembuatan SPO asesmen pra beda dan pra induksi
Sosialisasi regulasi dan pembuatan SPO asesmen pra beda dan pra induksi
telusur rekam medis khusus asuhan bedah
telusur rekam medis khusus asuhan bedah
telusur rekam medis khusus CPPT Bedah
S
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU
PENANGGUNG JAWAB
Tersedia kebijakan meliputi EP. 1-4 1 bulan
Kabid. Yanmed ( Dr. Qadri)
Pelayanan anestesi terlaksana dengan 1 bulan baik
Ka. Ins Anestesi
Asesmen pra bedah dan pra induksi 1 bulan terlaksana dengan Ka. Ins baik Anestesi
Asesmen pra bedah dan pra induksi 1 bulan terlaksana dengan Ka. Ins baik Anestesi
rekam medis asuhan bedah lengkap 1 bulan
Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia Rekam Medis, Ka. SMF Bedah
rekam medis asuhan bedah lengkap 1 bulan
Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia Rekam Medis, Ka. SMF Bedah
Care Plan Bedah terintegrasi di dalam 1 bulan CPPT
Panita Rekam Medis, Ka. SMF Bedah
KETERANGAN
anitia Rekam Medis, Ka. SMF Bedah
anitia Rekam Medis, Ka. SMF Bedah
Ka. SMF Bedah
7 AP 1.9 EP.
8 AP 1.11
1,2,3 (Kepada pasien yang akan meninggal Sosialisasi dan keluarganya, panduan dandilakukan SPO tahap asesmen terminal dan asesmen u
EP. 1,2 (Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge))
9 AP.2 EP. 4,5 (Semua pasien
10 AP.3 EP. 1
(Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.)
11 AP.4 EP. 1,2 (Staf
12
dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengoba
medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja
d a l am menganalisis dan A A P. 5 . 1 EP. 1,2
mPe.5n.g1inEtPe. g1r,a2sikan asesmen pasien.)
13 AP.5.3.1 EP. 5
( Ada prosedur melaporkan hasil tesBelum diagnostik ada bukti yangproses kritis )kolaboratif dalam menetapkan ni
14 AP.5.5
EP. 5 ( Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi
15 AP.5.7
EP.4,5 ( Ditetapkan nilai normal dan rentang Agar nilai diupayakan yang digunakan melakukan untukpenelitian interpretasi untuk dan renatang pelaporanni
tahap terminal
ulangan pasien (discharge))
s dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
as pelayanan pasien, bekerja sama
boratif dalam menetapkan nilai kritis, sehingga hasil kritis hanya dilaporkan oleh staf lab kepada perawat ruangan, tanpa ada dite
lalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.)
penelitian untuk renatang nilai spesifik menurut geografi pasien
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.)
ruangan, tanpa ada ditetapkan proses lebih lanjut sampai kepada DPJP
16 AP.6.3
EP. 1 ( Staf yang kompeten dengan pengalaman pastikan memadai, staf penanggungjawab melaksanakan pemeriksaan pelayanan diagnostik radiologi me im
17 AP.6.4
EP. 1 ( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik Sebaiknya imajing pasientersedia dapat informasi tepat waktu tentang sesuai harapan ketentuan waktu rum
18 AP.6.5
EP. 1,2,3,4,5,6,7 ( Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik ima
19 AP 6.7 EP.
1,2,3,4,5,6 ( Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi d
20 AP.6.8
EP. 2,3 ( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.)
ab pelayanan
radiologi melaksanakan
tugasnya mengampu semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di RS
masi tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaaan
radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara d
gelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.)
imajing di RS
madai yang dipelihara dengan baik.)
Sosialisasi panduan dan SPO tahap terminal
Seluruh staf mengetahui assesmen pasien tahap terminal, pelayanan d
Membentuk Case manager
Ada SK Case Manager
Menyusun uraian tugas Case manager
Ada panduan pemulangan kritis pasien
Mmeamnabgueart panduan pemulangan Kritis pasien
Melakukan rapat monev implementasi PanduanDPJP DPJPvisit (visite pada hari hari libur) libur Monev dan implementasi Ada supervise DPJP terhadap PPDS
Semua catatan assesmen terverifikasi
Sosialisasi panduan catatan terintegrasi di CPPT Semua PPA terlihat di CPPT Membuat program manajemen keselamatan laboratorium Ada program yang dan tersosialisasi
sRpaepsaitfikD(PPJPK , PuAn,t uMki krpoe, nUeTnDtu)an Ada nilai kritis nilai dari kritis setiap untuk pemeriksaan setiap pemeriksaan penunjangpenunjang (PK, PA, Mikro, U
Melakukan audit internal untuk sistem logistic (reagent) Semua reagen sudah terlabel dengan lengkap
Menetapkan rentang nilai sesuai dengan rujukan Selalu kepustakaan tersedia terbaru rujukan kepustakaan terbaru
Setiap hari
1 bulan
Minggu ke-3
Setiap hari
Setiap hari 1 bulan
1 bulan
Setiap hari
1 x thn
Sudah ditindaklanjuti
Rapat sosialisasi respond time radiologi denganPelaporan Direktur dan capaian jajaran hasil direksi pemeriksaan , Mutu, Tim radiologi Akreditasi, tepat waktu DAI, Penunjang
Membuat informasi di loket pendaftaran tentang ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan radiognostik dan imagin
Rapat koordinasi sosialisasi tentang penanggungjawab Ada Program radiologi Pengelolaan peralatan radiologi
Rapat Membuat program pengelolaan, pengadaan, kalibrasi, perawatan, inspeksi, monitoring, inventarisasi peralatan
Sosialissi Sk dan uraian tugas
Membuat laporan kontrol mutu terkait hasil ekspertise Ada Dokumen pemeriksaan evaluasi radiologi kontroldalam mutu dan hasilluar ekspertise rumah sakit
Rapat dengan rumah sakit jejaring
Setiap bulan
meriksaan radiognostik dan imaging
Minggu ke-4 November 2015
monitoring, inventarisasi peralatan radiologi dengan IPSRS dan Pokja MFK dan Bid. Penunjang Medis
tu hasil ekspertise
Ka. Instalasi pelayanan
Dirmed, Bid. Pelayanan
Dirmed, Komite Medik
Dirmed,
Bid. Pelayanan, Bid. Keperawatan, Ins. Farmasi, Ins. Gizi, Ins. Rehabilitasi Medis Ka. Ins. Laboratorium, PK, UTD, Mikro, PA
Dirmed, Bid. Penunjang,
Kabid. Penunjang, Ka. Ins. PK, PA, Mikro, UTD, Ka. Ins. Farmasi
Ins. Laboratorium
Ka. Ins. Radiologi
Ka. Instalasi Radiologi, Ka. Pelayanan Radiologi, IPSRS, Pokja MFK, Bid. Penunjang Medis
Kabag. Hukum Ka. Radiologi, Penunjang, Komite Mutu, Kabid. Pelayanan
RS
NO.
STANDAR/ELEMEN PENILAIAN
1 MPO
2.1 EP,2,5,6 ( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah
2 MPO.3 EP. 1,3,4,5 (
3 MPO.4 EP. 2,5,6
4 MPO
Obat disimpan dengan baik dan aman.)
( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )
4.2 EP. 1,3 ( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan
5 MPO.5.1
EP. 1,2,3,4,5,6 ( Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya )
6 MPO.5.2
EP. 2,3,4,5 ( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepad
7 MPO
6.2 EP. 1,2 ( Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien y
PERENC
LANGKAH PEMENUHAN EP
Sudah ditindaklanjuti dengan memasang kunci bernomer register (EP.5) Memperbaiki SPO Monitoring Efek Samping Obat Membuat Kebijakan tentang Penambahan dan Pengurangan Obat disesuaikan dengan CP/PPK yang ada (EP.6) Melengkapi dengan data medication error
(EP.1)Sudah ditindaklanjuti
Penulisan resep menggunakan huruf balok dan bisa dibaca
Sudah ditindaklanjuti
Sudah ditindaklanjuti
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
Melakukan Monitoring dan evaluasi setiap hari dengan Setiap menggunakan pemakaian obat checklist harus segera diganti sesua dengan daftar ch (EP.6) Perencanaan obat disesuaikan dengan data penggunaan Sudah ada SPO setiap Monitorng bulan Efek Samping Obat (EP.6)Menambahkan kriteria penghapusan obat: Slow (EP.6) moving, Tersedia Death Daftar Stoke telaah (diinformasikan obat setiap tahun ke pada dokter yang bersangkutan) (EP.1)Monitoring dan evaluasi yang konsisten
(EP.5) Monitoring obat yang dibawa oleh pasien Obat high alert sudah disimpan dalam rak tersendiri dan diberi pe Ada SPO petunjuk penulisan resep.
Melakukan sosialisasi tentang penulisan resep, pemesanan Staf telah obat melakukan yang benar. penulisan Jika masih resepditemukan yang benar. resep yang tidak te penulisan resep yang benar. Ada daftar no HP Dokter Penulisan yang melayani resep sesuai di farmasis kebijakan
Melakukan revisi SK Dirut tentang DPJP yang diizinkan Sudah untuk mencamtumkan menulis resep nama, no telepon, spesimen tanda tangan y Monev Ada bukti uji kompetensi staf apoteker
(EP. 4.) Membuat kompetensi apoteker telaahh resep Ada bukti uji kompetensi staf apoteker
Ada laporan pengecekan keakurasian,, penyaluran obat yang tepat Renovasi ruangan pencampuran (clean room) sesuai Ada dengan ruangan standar clean room yang standar
Ada form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada rekam medis
WAKTU
PENANGGUNGJAWAB
Setiap hari
Tim Farmasi dan Terapi, Ka. Depo Farmasi, Farmasi Klinis, Kapokja. Perencanaan Farmasi,
Setiap hari
Ka. Depo Farmasi
Kabid. Yanmed, Ka. Depo
November 2015Farmasi, farmasis
November
Kabid. Yanmed
Ka. Instalasi Farmasi
Dirmed, Dirum
KET
Perencanaan Farmasi,
R
NO
STANDAR /ELEMEN PENILAIAN
1 KPS.7 EP. 1,2,4 ( Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit, departemen/ un
2 KPS. 8 EP. 1,2,3,4 ( Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun yang l
3 KPS.8.1 EP. 1,2,4 ( Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih da
4 KPS. 8.2 EP. 2 ( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.)
5 KPS. 8.3 EP. 6 ( Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman pada paramet
KPS. 8.4 EP. 3,4 ( Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.)
PEREN
LANGKAH PEMENUHAN EP
Program orientasi untuk seluruh staf akan dibuat jadwal berdasarkan Direktorat Catatan: Pelaksanaan orientasi yang sudah di
Kebutuhan pendidikan staf menggunakan sumber data dan informasi dari hasil pengukuran indikator mutu
Tingkatkan pelatihan BHD untuk seluruh staf
Tingkatkan pendidikan dan pelatihan untuk seluruh staf
(Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapk
(EP. 4). Laksanakan pemberian imunisasi bagi staf 6
6
7 KPS. 12 EP. 4,5 ( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevalu
8 KPS 14 EP. 2,3 ( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan pe
9 KPS. 15 EP. 2,3,5 ( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevalu
10 KPS 17. EP 1,2,3 ( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lain berpa
6
Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik Profesional Staf Medis
Melaksanakan kredensial/rekredensial staf keperawatan (PNS & Non PNS BLU)
Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik Profesional Staf Keperawatan
Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik Profesional Staf Keperawatan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA KP
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
Sosialisasi Kebijakan dan Program Kerja Direktorat
Seluruh staf memahami kebijakan dan program tentang r
Ada proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan dari Diklat unityang kerjaakan dan mutu dilaksanakan profesi sudah disesusaikan denga
target capaian refreshing pelatihan BHD 100%
Ada bukti pelaksanaan diklat BHD dan staf mampu mela
Program diklat rumah sakit dan alokasi waktu diklat dapat terlaksana Ada bukti pelaksanaan pelatihan dan sertifikat pelatihan
Menginventarisasi daftar pegawai yang belum dilakukan imunisasi program sesuaiimunisasi DO pada pegawai yang sesuai DO
WAKTU
Januari 2016
setiap bulan
Dec-15
ihan dan sertifikat pelatihan
Desember 2015
Menyusun format evaluasi untuk masing-masing profesi Membuat Terlaksana alur pelaporan evaluasi Praktik Profesional
Melengkapi file kredensial/rekredensial perawat (PNS & Non PNS FileBLU) lengkap
Menyusun format evaluasi untuk keperawatan Membuat alur pelaporan Terlaksana evaluasi Praktik Profesional
Merevisi form Surat Penugasan Klinis (SPK) sesuai dengan profesi keperawatan Update STR dan verifikasi Ijazah
3 bulan
Desember 2015
R dan verifikasi Ijazah
PENANGGUNG JAWAB
Seluruh Direksi
Direktur SDM
Direktur SDM
Direktur SDM
KETERANGAN
Masing-masing Profesi
Komite Keperawatan
Komite Keperawatan
RS
No.
STANDAR/ELEMEN PENILAIAN PPI 1 EP. 3LANGKAH ( Satu atau lebih PEMENUHAN individu EP Membuat rencana kerja tahunan IPCN dan IPCLN
IPCN melakukan infeksi.audit Individu dan MONEV tersebut kompeten kepatuhandalam penempatan, praktek pembu pence 1 mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian
Melakukan untuk revisi seluruh pedoman kegiatan PPIpencegahan dengan menambahkan dan pengendalian mekanisme infekst 2 sPePrI t2ifik(aAsdi.a) penetapan mekanisme koordinasi
Perbaikan berdasarkan cerobongilmu asappengetahuan incinerator dan terkini, merapikan pedoman tempat praktek TPSyang dan 3 PPI 3 ( Program pencegahan dan pengendalian infeksi
ksaitnitasiulang dan kmeebneyrseidhiank.a)n pengisian kejadian HAISsumber di ruang daya rawat yang inap cukup u 4 yPPaIn4g b(ePrilmakpui,nadnanr usmtaanhd asraSosialisasi
Membuat jadwal program imunisasi pegawai RS
5 iPnPfIe5k s i(. )Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infek
Melakukan programreview yang komprehensif secara menyeluruh untukdan mengurangi teratur terhadap risiko dari datainfek HA 5 iPnPfIe5k s i(. )Rumah sakit menyusun dan menerapkan
Cafetaria rumah sakit dan kantin dimasukkan dimasukkan dalamdalam program wilayah pencegahan MONEV danIPCN 6 PPI 5.1 ( Seluruh area pasien, staf dan pengunjung Seluruh peralatan steril diproses di CSSD
Penyempurnaan risiko infeksi fasilitasdengan di laundry menjamin pembersihan peralatan da 7 pengendalian infeksi.) PPI 7.1 ( Rumah sakit menurunkan
PEREN
epatuhan penempatan, pembuangan sampah sesuai dengan jenis
menambahkan mekanisme tata hubungan kerja Melakukan revisi program PPI dan POA dengan melibatkan unit terkait yang ada hubungan
n merapikan tempat TPS dan dilakukan pembersihan secara regular
AIS di ruang rawat inap
dan teratur terhadap data HAIs
wilayah MONEV IPCN
it terkait yang ada hubungan tata kerja
PPI 7.1.1 ( Ada kebijakan dan prosedur
Konsisten dalam kondisipenanganan untuk penggunaan barang yang ulangdapat (reuse) direuse dari alat (sesuai sekali kebp 8 pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan
Mennyempurnakan fasilitas pembuangan sampah tajam
ah sakitlimbah mempunyai benda kebijakan tajam dan prosedur pembuangan benda taj 9 peraturan dan perundangan PmPeI.n7g.i3jin(kRaunm.)Monev
Mengupayakan cara menangani pasien infeksius
Mengadakan tambahan fasilitas diruang gedung infeksius : 4 (empa
Identifikasi pencegahan perawat/petugas (barrier precaution) yang sudah dan atau prosedur belumisolasi mendapatkan yang melip 10 PPI 8 ( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk
Standarisasi kebutuhan APD di setiap ruangan
ruang anteroom proteksi MDR lainnya, ditempatkan sabun dan tong desinfektan sampahtersedia infeksius dan digu 11 PPI 9 ( Sarung tangan, masker, proteksi mata danDiperalatan
Program diintegrasikan PPI diintegrasikan dengan keseluruhan dengan program program PMKP rumah (datasakit surveilans dalam 12 PPI 10 ( Proses pengendalian dan pencegahan infeksi
Setiap ada risiko kasus infeksi, HAIsinfeksi dilakukan dan kecenderungan analisa dan rencana infeksi tindak terkait lanjut 13 kPePsI e1l0a.m1 a(t aRnu mpaashiesna.k)it menelusuri
Seluruh staf sudah harus dilatih PPI
Seluruhpraktik pasien pencegahan dan keluargadan di edukasi pengendalian tentanginfeksi PPI kepada staf, do 14 PPI 11 . ( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang
ng dapat direuse (sesuai kebijakan barang reuse)
an sampah tajam
g gedung infeksius : 4 (empat) ruangan untuk pasien airborne
h atau belum mendapatkan pelatihan PPI
ong sampah infeksius
gram PMKP (data surveilans)
a dan rencana tindak lanjut
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJ
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
POA sudah mencakup sesuai dengan area kerja
POA IPCN tahun 2016
Pertemuan dengan Tim PPI /POKJA PPI/ Pilar PPI Buat100 laporan % penempatan monev secara pembuangan berkala setiap sampah bulannya sudah kepada sesuai dengan pimpinan jenis RS
Laporan HAIs dan Monev untuk Direksi akan ditembuskan 100 ke % Komite laporan Mutu PPI dikirimkan ke Komite Mutu
Buat surat ke DIRUM perbaikan cerobong
Cerobong sudah diperbaiki
Buat SPO pemusnahan linen Buat SPO pengisian data HAIs dari ruang rawat inap
Terinputnya seluruh data HAIS di SIRS
Buat jadwal sosialisasi
Rapat koordinasi dengan K3 RS
Terlaksananya imunisasi dan vaksin untuk pegawai
Monev kelapangan
Tersedianya laporan review secara konsisten
Monev kelapangan
Adanya laporan monev cafetaria secara berkala
MONEV Kebijakan penanganan peralatan di ruang rawat Seluruh proses sterilisasi dilakukan di CSSD Perbaikan SPO penanganan linen
Tersedia SPO penanganan linen
Buat permintaan pemasangan AC di ruang kerja penyetrikaan ruangan sudah terpasang AC
Monev kelapangan
Monitoring dan evaluasi terlaksana
Menyempurnakan kebijakan dan SPO tentang pembuangan Safety sampah box sudah tajamtersedia : jerigendiseluruh diganti dengn ruangan safety box
Membuat alur pasien infeksius dipisahkan contact, droplet Adadan alur airborne masuk pasien infeksius dari IGD dan poli klinik ke rawat I na
Identifikasi ruangan yang membutuhkan tekanan negatifAda danruangan hepafilter untuk pasien air bone
Kordinasi dengan Diklat untuk Pelatihan perawat ruang Semua Infeksi perawat/petugas diruang isolasi sudah mendapat pelatihan PPI
Sosialisasi kebijakan penggunaan APD di setiap ruanganPenggunaan APD sesuai dengan standar di setiap ruangan
Lakukan monitoring dan evaluasi kelapangan tentang tong sampah infeksius
Koordinasi dengan Komite Mutu a gar data surveilans agar PMKP masuk telahdalam mencantumkan program PMKP program PPI (data surveilans)
Sosialisasi kasus HAIs keseluruh ruangan
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada seluruh ruangan
Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga dengan Ada cara leaflet membagikan tentangleaflet edukasi PPI
D dan poli klinik ke rawat I nap dan fasilitas lain dll
udah mendapat pelatihan PPI
di setiap ruangan
I (data surveilans)
da seluruh ruangan
WAKTU
PENANGUNG JAWAB
IPCN
IPCLN Setiap bulan
Sudah dilaksanakan Ka Komite PPIRS
Sudah dilaksanakan Direksi
IPCN 1 minggu
IPCLN Dir SDM Tim PPI
6 bulan
K3RS
2 minggu
IPCN IPCO IPCN
Setiap bulan Setiap bulan
CSSD
KETERANGAN
Dirum
6 bulan
IPSNM
Setiap bulan
CSSD
Sudah terlaksana
DIRUM Inst Kesling
1 bulan
Ketua Komite PPI
6 bulan
1 minggu
Diklat PPI
2 minggu
PPI Ins. Rawat Inap
Sudah ditindaklanjuti PPI
1 bulan
PPI
Setiap bulan
PPI
6 bulan
Diklit
RS
NO.
STANDAR /ELEMEN PENILAIAN
1 TKP.3.3.1 EP. 1,2,3 ( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu da
TKP.3.4 EP. 2,3 TKP.3.4. ( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
2 sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu.)
3 TKP.5 EP. 1 ( Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah saki
4 TKP.5.2 EP. 1,3 ( Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh
PERENC
LANGKAH PEMENUHAN EP
Membuat panduan kerjasama dengan pihak ketiga (pengadaan) /KSO
Melakukan revisi SK pembentukan dan monitoring evaluasi kerjasama pihak ketiga (KSO) di RSUP. H. Adam Malik Medan: p
Menyempurnakan program diklat dengan melaksanakan pelatihan mutu bagi semua pimpinan unit kerja di RSUP H. Adam Ma
Melakukan penilaian kerja professional dengan unsur OPPE dan FPPE
Membuat MOU dengan dokter kerjasama rumah sakit luar
Melakukan audit kinerja professional di lingkungan RSUP H. Adam Malik Membuat program rapat koordinasi per Direktorat
Regulasi tentang persyaratan jabatan dan uraian tugas pimpinan/struktural perlu dilakukan peninjauan ulang
Seluruh program unit harus sesuai dengan format KARS ( 9 sistematika penulisan)
Sedang ditindak lanjuti ruang pencampuran obat
Melakukan pengusulan rekrutmen dan pelatihan sesuai dengan Analisa Beban Kerja SDM
NO.
STANDAR /ELEMEN PENILAIAN
5 TKP.5.4 EP. 1,2 ( Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jaw
6 TKP.5.5 EP. 1,2,3,4,5 ( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.)
7 TKP.6.2 EP. 3,4 ( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis
LANGKAH PEMENUHAN EP
Monitoring dan evaluasi program orientasi
Ada evaluasi terhadap program kerja mutu mencakup indikator, analisis terhadap capaian mutu, tindaklanjut atas hasil analisa,
Revisi SK Komite Etik & Hukum Rumah Sakit: Medik, Keperawatan, Non Medik
daklanjut atas hasil analisa, laporan bulanan
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA TK
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
Menginventarisasi daftar pihak ketiga (pengadaan)/KSO Adadan panduan kontrak kerjasama pengadaan dengan yang pihak ada diketiga
R
MSeUmPbHu.atAdLaapmo rMaanl imkonitoring dan evaluasi Ada terhadap monitoring pelaksanaan dan evaluasi kontrak terhadap secarapelaksanaan berkala kontrak secara be
Membuat analisis dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Ada kontrak analisa dan tindak diteruskan lanjut kedan Komite sudahMutu dilakukan untuk PDSA dilakukan PDSA
Memperbaiki program diklat
Ada bukti pelatihan mutu dan keselamatan untuk seluruh pimpinan u
Membuat kebijakan dan SPO tentang Dokter /PerawatAda tamu bukti daripenilaian luar kinerja professional dengan unsure OPPE dan FP
Membuat penilaian kinerja professional dengan unsurAda OPPE bukti danMOU FPPEdengan dokter rumah sakit luar (ada dokumen dokte
Membuat panduan audit kinerja bagi DPJP
Ada dokumen kredensial dari dokter rumah sakit luar
Memperbaiki regulasi sesuai dengan kompetensi dan Semua peraturan pimpinan yang berlaku unit kerja sudah memenuhi kualifikasi dan sertifika
Menyesuaikan format sistematika penulisan program Sistematika unit program unit telah sesuai dengan format panduan susuna
Menyediakan ruangan isolasi dan ruang pencampuranRuang obat kemoterapi isolasi dan ruang pencampuran obat sesuai standar
Melaksanakan rekrutmen dan pelatihan sesuai denganTerpenuhi ABK kebutuhan SDM sesuai dengan ABK
WAKTU
1 bulan
3 bln
3 bulan
3 bln
4 bulan
3 bln
METODE PERBAIKAN
INDIKATOR PENCAPAIAN
Akan melakukan Monitoring dan evaluasi program orientasi Seluruh staf memahami program orientasi
Melakukan evaluasi terhadap program kerja mutu
Tercapai laporan bulanan terhadap capaian indikator mutu, tindaklanjut a
Membuat revisi SK Komite Etik dan Hukum
SK revisi sudah diterbikan
Membuat panduan dan spo tentang Komite Etik dan hukum Program kerja , panduan, spo, laporan sudah ada
Membuat program kerja dan laporan program
WAKTU
1 bulan
3 bulan
3 bulan
PENANGGUNGJAWAB
KETERANGAN
Bag. Hukormas, Bid. Pelayanan Penunjang,Bag. Akuntasi dan verifikasi, ULP, PPK,
Dir. SDM,Dirmed, SPI, Komite Medik, Bag. SDM,DIklit, Bid. Pelayanan Medik, Bid. Keperawatan, Bag. Hukormas
Direksi
Direksi, Seluruh Unit kerja
PPK BLU
IPSNM, IPSM, Ins. Farmasi, Dir. SDM, Bag. Diklit, Bid. Keperawatan
Bag. Hukormas
PENANGGUNGJAWAB
Dir. SDM, Bid. Diklit
Komite Mutu
Direksi
KETERANGAN
Gunakan hasil monitoring data hasil monitoring program manajemen utk program sistem manejemen utiliti/pendukun pendukun 11 MFK. 10.2 EP. 1,2 ( Rumah sakit mengumpulkan data
Tingkatkandan pendidikan pelatihanMFK bagi seluruh utk seluruh staf pengunjung, tentang peranpedagang/v mereka da 12 MFK. 11 EP. 2 ( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan
gram manejemen pendukung/ utility medis
uh pengunjung, pedagang/vendor,pekerja kontrak (pre test dan post test hrs ada)
Telah digunakan data hasil monitoring untuk prog. Ada Manajemen data hasilpendukung monitoring/ utility medis (data Setiap terlampir) bulan
Melakukan pelatihan dalam penyediaan fasilitas asuhan Staf memahami pasien yang dalam aman penyediaan dan efektiffasilitas asuhan pasien yang aman dan efek
an pasien yang aman dan efektif
Ka. IPSNM
Ka. IPSM