Kar si noma maKol or ekt al Pembimbing : dr. Wahyu Wijanarko, SpB
ANATOMI
Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada ossa iliaca de!tra sampai "e!ura coli de!tra
Colon trans#ersum panjangnya sekitar 3$ cm, berjalan dari "e!ura coli de!tra sampai "e!ura coli sinistra
Colon descendens panjangnya sekitar %& cm, dimulai dari "e!ura coli sinistra sampai ossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum.
Colon sigmoideum terletak didalam ossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan'lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam ca#um pel#is melalui aditus pel#is, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah #entral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi.
(esokolon trans#ersum adalah duplikatur peritoneum yang mem)ksasi colon trans#ersum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon trans#ersa disebut radi! mesokolon trans#ersa, yang berjalan dari "e!ura coli sinistra sampai "e!ura coli de!tra.
*arena panjang dari mesokolon trans#ersum inilah yang menyebabkan letak dari colon trans#ersum sangat ber#ariasi, dan kadangkala mencapai pel#is.
(ukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet. +tot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. i dalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar lima, terdapat lipatan' lipatan yaitu plica semilunaris
iantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli.
-inner, Schart/, 0llis. %1. Rectal Cancer . 2n (aingotss 4bdominal
-inner, Schart/, 0llis. %1. Rectal Cancer . 2n (aingotss 4bdominal
4liran #ena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara #ena haemorrhoidalis superior dengan #ena haemorrhoidalis medius dan inerior. yang bermuara kedalam #ena porta melalui #ena mesenterica inerior hanya #ena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju #ena iliaca interna.
terdapat hubungan antara #ena parietal 9#ena iliaca interna dan #ena #isceral 9#ena porta yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran #ena.
EPI DEMI OLOGI
*anker kolorektal menduduki peringkat ketiga di dunia pada tingkat insiden dan mortalitas Perkiraan insiden kanker di 2ndonesia adalah 1 per 1. penduduk. 6anya 3,%; dari kasus kanker yang baru mencari peraatan di
-ahari 4 : eteksi dan iagnosa ini *anker kolon dan
http:AAusebrains.)les..comA%$A11Aclip'image8.jpg
ETI OLOGI
Faktor genetik
*elompok yang diturunkan 9inherated 1; 9e!. 4P D 6EPCC
*elompok sporadik sekitar @; umur muda
*elompok amilial mencakup %;
F3&; terjadi pada
Faktor lingkungan
Bereaksi terhadap predisposisi genetik atau deek yang didapat berkembang menjadi karsinoma kolorektal
Weinberg,?Geis,E?Sigurdson, 0?(eyers,(:4denocarcinoma Colon and
FAKTOR RESI KO
Polip 2diophathic 2n"amatory Boel isease
aktor 5enetik
Hlserati *olitis Penyakit Crohns
4P 6EPCC
iet 5aya 6idup Hsia Gynch 6I, Chapelle 4G. Hereditary Colorectal Cancer . the Ee 0ngland
PATOFI SI OLOGI
ua jalur utama inisiasi pembentukan dan progresi tumor
Loss of heterozygosty 9G+6
Replication error 9<0<
-ahari 4 : eteksi dan iagnosa ini *anker kolon dan
Iipe polipoid atau #egetati
Secara makroskopik
Iipe skirus
Iipe Hlserati
MANI FESTASIKLI NI S Ianda dan gejala dari kanker kolon sangat ber#ariasi dan tidak spesi)k.
*eluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor.
etak keganasan kolorektal
Kolon kanan
ASPEK KLINIS NERI !EFEKASI O"STRUKSI !ARA# PA!A FESES FESES !ISPEPSIA
KOLON KANAN
KOLON KIRI
REKTUM
*olitis *arena penyusupan iareAdiare berkala Jarang
+bstruksi
Proktitis
+bstruksi
+bstruksi
Samar EormalAdiare berkala Sering
ANEMIA 6ampir selalu MEM"URUKN A KEA!AAN 6ampir selalu UMUM
*onstipasi Ienesmi terus progresi menerus 6ampir selalu 6ampir selalu SamarAmakrosk (akroskopik opik Perubahan Eormal bentuk Jarang Jarang Gambat
Gambat
Gambat
Gambat
Gambaran klinis karsinoma kolorektal
Gambar 9. Gambaran kedalaman tumor
Sta$ium !ukes TNM !era*a t
!eskripsi %istopatologis
"erta%an & ta%un '()
*anker terbatas
A
I1E(
2
"+
I%E(
2
"+
I3E(
22
, !
pada mukosaAsubmukosa *anker mencapai muskularis *anker cenderung masuk A meleati lapisan serosa (etastasis
I!E1( 222 I E Tabel (bel 2= dan Prognosis Kanker Kolorektal Ta 1 3. Stadium
F8
$&
@'$ 3&'>& &
DI AGNOSI S
itegakkan berdasarkan
4namnesis Pemeriksaan )sik
iagnosis pasti ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi
PEMERI KSAAN FI SI K 2nspeksi
Sumber : Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2!. Pemeriksaan Fisik . "uku ajar ilmu bedah. #disi 3. Jakarta: #G$.
PEMERI KSAAN PENUNJANG Gab
Sumber : Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2!. Kolon dan anorektum. "uku ajar ilmu bedah. #disi 3. Jakarta: #G$.
Kolonoskopi dan sigmoidoskopi
Proctoscopy
Pemer i ksaanBar i um Enema
"arium enema normal
Karsinoma anular kolon sigmoi$
Tat al aksana Iata laksana yang dapat diberikan ialah reseksi operasi luas dari lesi dan drainase regional limatik
Iujuan terapi karsinoma kolon ialah mengeluarkan tumor dan suplai limo#askular
Bila seluruh tumor tidak dapat diangkat, maka dibutuhkan terapi paliati
Stage + Tis, ,- Poli/ 0ang mengandung 1ar1inoma in situ high grade d0s/lasia tidak memiliki resiko metastasis nodus limatikus. 4kan teta/i, high grade d0s/lasia meningkatkan resiko karsinoma in5asi. Karena alasan ini, maka /oli/ dieksisi lengka/ dan batasn0a harus bebas dari dis/lasia./oli/ bertangkai harus dile/askan se1ara kom/lit se1ara endosko/i
4pabila polip tidak dapat diangkat seluruhnya, maka dilakukan reseksi segmental.
Stage 6: -alignant Pol0/ +T!, , -
Pengelolaan /oli/ malignant didasarkan atas resiko rekurensi dan metastasis ke kelenjar getah bening.
-etastase ke kelenjar getah bening berdasarkan kedalaman in5asi /oli/.
Pada in5asi limo5askular, histologi dierensiasi buruk da/at dilkakukan segmental kolektomi.
Stages 6 and 66: 7o1ali8ed $olon $ar1inoma +T!'3, , - -a0oritas /asien dengan stadium ! dan 2 da/at disembuhkan dengan o/erasi reseksi. "ebera/a /asien dengan reseksi kom/lit stadium ! da/at berkembang rekurensi lokal atau jauh dan kemotera/i tidak meningkatkan sur5i5al /asien ini. Seban0ak ) /asien dengan reseksi kom/lit stadium 2 da/at beresiko kematian
Stage 666: 70m/h ode -etastasis +Tany, !, - Pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening merupakan resiko yang tinggi terhadap rekurensi. +leh karena itu, direkomendasikan aju#an kemoterapi rutin pada pasien ini.
Stage 6;:
Reseksi kolorektal =eseksi
kolorektal
dilakukan
/ada
kondisi
ber5ariasi
termasuk
neo/lasma + jinak dan ganas, inlamatori bo>el disease dan kasus lain.
•
#mergensi reseksi
=eseksi jenis ini digunakan dalam kasus obstruksi, /erorasi dan hemoragi. Pada keadaan ini, usus tidak ada /ersia/an dan kondisi /asien tidak stabil.
Pada reseksi kolon kanan atau /roksimal tran5ersal, anastomsosi oleo1oloni1 da/at dilakukan.
•
=eseksi la/arosko/ik
Keuntungan dari la/arosko/ik ialah baik se1ara kosmetik, mengurangi n0eri /ost o/erasi dan /emulihan usus 0ang lebih 1e/at.
=eseksi usus besar se1ara la/arosko/ik membutuhkan >aktu 0ang lebih lama dibanding o/erasi se1ara terbuka.
Anastomosis 4nastomosis da/at dibentuk melalui 2 segemen usus. Teknik 0ang digunakan da/at beru/a handse>n atau sta/led.
1.End to end
ilakukan ketika % segmen usus dengan kaliber yang sama. Ieknik ini terutama dilakukan pada reseksi rektum, tetapi dapat digunakan dalam kolostomi atau anastomosis usus kecil.
2. #nd to side
Col os t omy
Bentuk kolostomi yang sering digunakan ialah end kolostomi dibanding dengan loop kolostomi. *olostomi dibuat pada sisi kiri kolon.
eek pada dinding abdomen dibuat dan akhir dari kolon dimobilisasi melalui lubang itu. Hsus bagian distal yang dikeluarkan melalui dinding abdomen sebagai mucus )stula atau di dalam abdomen sebagai Hartmann’s pouch.
Penutupan kolostomi membutuhkan laparotomi. Stoma didiseksi dari dinding abdomen dan odenti)kasi usus distal, kemudian dilakukan anastomosis end to end.
Gambar !. Kolostomi
Kanker rektum
Prinsi/ o/erasi ialah reseksi kom/lit dari tumor /rimer, kelenjar getah bening dan organ a/a/un 0ang terkena. =ekurensi lebih tinggi dibanding dengan kanker kolon dengan stadium 0ang sama. 4kan teta/i, tumor rektum lebih sensiti dengan radiasi
Tera/i lokal Se/anjang ! 1m distal dari rektum da/at dijangkau melalui anus. Karena itulah, bebera/a tera/i dilakukan se1ara lokal. ?ntuk jenis 0ang benign, non1ir1umerential dan adenoma 5illous dilakukan dengan eksisi transanal
Iransanal endoscopic microsurgery 9I0( dioperasikan dengan menggunakan proctoscope dan alat'alat serupa dengan laparoskopi yang membuat eksisi lokal dapat dilakukan pada tempat yang lebih tinggi yaitu sekitar 1& cm.
=eseksi radikal
=eseksi radikal lebih di/ilih dibanding tera/i lokal untuk ban0ak kasus karsinoma rektal.
=eseksi radikal mengangkat segmen 0ang terkena bersama dengan limo5askularn0a. Total mesorektal e@1ision +T-# adalah teknik 0ang menggunakan diseksi tajam untuk menghasilkan reseksi total dari mesenterium rektal. ?ntuk tumor rektosigmoid, eksisi /artial mesorektal /aling tidak se/an0ak 1m distal dari tumor
Tera/i s/esiik stadium
Sebelum dilakukan tera/i dilakukan ultrasound endorektal untuk mengetahui T dan dari kanker rektum. ?SG ini baik untuk mengetahui kedalaman tumor namun kurang akurat dalam diagnosis keterlibatan nodus limatikus.
Stage +Tis, ,-
Karsinoma in situ + dis/lasia tingkat tinggi se1ara ideal ditera/i dengan eksisi lokal.
Stage 6: 7o1ali8ed =e1tal $ar1inoma +T!'2, , -
Karsinoma in5asi 0ang berasal dari /oli/ /edunkulated han0a memiliki A ! resiko metastasis. Tera/i 0ang da/at dilakukan ialah /oli/ektomi. Tera/i lokal da/at dilakukan namun angka rekurensi tinggi.
Stage 66: 7o1ali8ed =e1tal $ar1inoma +T3', , -
4da 2 /enda/at untuk men1egah rekurensi 0aitu tidak di/erlukann0a kemoradiasi aju5an setelah dilakukan T-# untuk stadium !,2 dan 3.
Penda/at lainn0a ialah di/erlukann0a kemoradiasi.
Keuntungan kemoradiasi /reo/erasi ialah /enge1ilan ukuran tumor, mereseksi menjadi lebih mudah. Kerugiann0a ialah o5ertreatment dari tumor masa a>al, /enundaan /en0embuhan uka dan ibrosis /el5is.
Stage 666: 70m/h ode -etastasis +Tany, !, -
"an0ak /enda/at 0ang men0arankan kemotera/i dan radiasi /re atau /ost o/erasi untuk kanker rektal dengan keterlibatan kelenjar getah bening. Keuntungan dan kerugian sama se/erti 0ang diungka/kan di atas. ?ntuk alasan ini, /asien ditera/i dengan neoaju5an tera/i diikuti dengan reseksi radikal.
Stage 6;:
Sistemik kemoterapi
Iulang punggung regimen kemoterapi untuk kanker kolon ialah &' lourouracil sebagai terapi aju#an maupun metastase
Selain &'lorourasil, terdapat capecitabine dan tegaur yang digunakan sebagai monoterapi atau kombonasi dengan o!alipatin dan irinotecan.
•
*'Bluoroura1il C leu1o5orin o
*'Bluoroura1il: * mgm 2 6; seminggu sekali untuk ) minggu
o
7eu1o5orin: 2 mgm2 6; seminggu sekali untuk ) minggu, diberikan sebelum *'B?
o
Siklus diulang setia/ & minggu untuk total 2 minggu
•
7;*B?2 +de Gramont regimen o
*'Bluoroura1il: mgm2 6; bolus, diikuti ) mgm 2 6; 1ontinuous inusion untuk 22 jam hari ! dan 2
o
7eu1o5orin: 2 mgm2 6; /ada hari ! dan 2 sebagai 2 jam inusion sebelum *'luoroura1il
o
Siklus diulang setia/ 2 minggu untuk total !2 minggu
•
D@ali/latin C *'luoroura1il C leu1o5orin +BD7BDE o
D@ali/latin: &* mgm 2 6; /ada hari !
o
*'Bluoroura1il: mgm2 6; bolus, diikuti ) mgm 2 6; 1ontinuous inusion untuk 22 jam hari ! dan 2
o
7eu1o5orin: 2 mgm2 6; /ada hari ! dan 2 sebagai 2 jam inusion sebelum *'luoroura1il
o
Siklus diulang setia/ 2 minggu untuk total !2 minggu
Gambar !*. Tera/i adju5an kemotera/i kanker kolon
Regimen untuk metastasis :
•
6rinote1an C *'luoroura1il C leu1o5orin +BD7B6=6 regimen o
6rinote1an: !& mgm2 6; /ada hari !
o
*'Bluoroura1il: mgm2 6; bolus /ada hari !, diikuti dengan 2 mgm2 6; 1ontinuous inusion untuk ) jam
o
7eu1o5orin: mgm2 6; /ada hari ! sebagai 2 jam inus sebelum *'luoroura1il
o
-engulang siklus setia/ 2minggu
•
D@ali/latin C *'luoroura1il C leu1o5orin +BD7BDE) o
D@ali/latin: ! mgm 2 6; /ada hari !
o
*'Bluoroura1il: mgm 2 6; bolus on da0 !, diikuti dengan 2 mgm2 6; 1ontinuous inusion untuk ) jam
o
7eu1o5orin: mgm2 6; /ada hari ! sebagai 2 jam inus sebelum *'luoroura1il
o
-engulang siklus setia/ 2minggu
•
D@ali/latin C *'luoroura1il C leu1o5orin +mBD7BDE( o
D@ali/latin: ! mgm 2 6; /ada hari !
o
*'Bluoroura1il: 3 mgm 2 6; 1ontinuous inusion
/ada hari ! untuk ) jam o
7eu1o5orin: mgm 2 6; /ada hari ! sebagai 2 jam inus sebelum *'luoroura1il
o
-engulang siklus setia/ 2minggu
•
$a/e1itabine C o@ali/latin +E#7DE o
$a/e1itabine: &*'! mgm 2 PD terbagi 2 dosis /ada hari !'!
o
D@ali/latin: !'!3 mgm 2 6; /ada hari !
o
-engulang siklus setia/ 2! hari
•
BD7BDE C be5a1i8umab o
D@ali/latin: &* mgm 2 6; /ada hari !
o
*'Bluoroura1il: mgm 2 6; bolus, diikuti dengan ) mgm2 6; 1ontinuous inusion /ada hari ! dan 2
o
7eu1o5orin: 2 mgm2 6; /ada hari ! sebagai 2 jam inus sebelum *'luoroura1il
o
"e5a1i8umab: ! mgkg 6; setia/ 2 minggu
o
-engulang siklus setia/ 2 minggu
Agenbi ol ogi s
Be#aci/umab 94#astin merupakan obat antiangiogenesis pertama yang diindikasikan untuk kanker kolorektal metastasis.
2ni merupakan antibodi monoklonal untuk #ascular endothelial groth actor 9=05 dan meningkatkan sur#i#al bila ditambahkan pada kemoterapi.
4gen biologis lain yang telah direkomendasikan ialah epidermal groth actor receptor 9 05<
ama obat untuk golongan ini ialah $etu@imab 0ang digunakan sebagai monotera/i atau kombinasi dengan irinote1an /ada /asien kanker kolorektal 0ang rerakter dengan *'B? dan o@ali/atin.
Panitumumab adalah antibodi monoklonal human dan diindikasikan untuk monotera/i bila kombinasi gagal. 7ini /ertama untuk kanker metastasis ialah be5a1i8umab dan kemotera/i + o@ili/latin dan irinote1an.
Terapi radiasi
=adiotera/i meru/akan modalitas standar bagi /asien dengan kanker rektum, teta/i terbatas bagi kanker kolon.
Tera/i ini tidak mem/un0ai eek aju5an mau/un metastatik, han0a sebagai tera/i /aliati untuk metastasis tulang atau otak.
Penyebar anTumor Penyebaran langsung (etastasis hematogen (etastasis kelenjar getah bening regional (etastasis transperitoneal (etastasis intraluminal
Prognosis Iergantung ada tidaknya metastase jauh klasi)kasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor Ierbatas pada dinding usus tanpa penyebaran $; dalam lima tahun (enembus dinding tanpa penyebaran @&; Penyebaran kelenjar 3%; (etastasis jauh 1 ; Bila disertai diLerensiasi sel tumor buruk, prognosis sangat buruk.
Kesi mpul an *arsinoma kolorektal merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan di paru'paru di HS4. diperkirakan pada tahun %$ ditemukan 1&. kasus baru dan >. diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal. Iingginya angka kematian tersebut menyebabkan berbagai upaya untuk menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap kelompok berisiko yang asimptomatis.
Sebagian besar dari modalitas skrining yang dimaksud adalah radiologic imaging: Flexible Sigmoidoscopy (FS! Colonoscopy! "ouble Contrast #arium $nema dan C% Colonography (C%C& Pemilihan modalitas skrining tersebut tergantung pada kondisi pasien, teknologi yang dimiliki, resiko dan keuntungan modalitas terhadap pasien, serta kemampuan operator.
Penanganan karsinoma kolorektal membutuhkan kecermatan pemeriksaan preoperati untuk dapat memutuskan modalitas terapi baik pembedahan, kemoterapi maupun radioterapi. Penanganan postoperati dan ollo'up sangat tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya