LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK, HIPERTENSI DAN ANEMIA
Oleh Sherley Meiske Pakasi 03009233
Pembimbing Dr. Sunarto, Sp. PD
Identitas
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Tegal Pekerjaan Pendidikan Agama
: Tn. Taswid : Laki-Laki : 54 tahun : Pener Kecamatan Pangka : Supir : SD : Islam
Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 Juni 2014 Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh semenjak 2 bulan SMRS Keluhan Tambahan Sesak Pinggang pegal Batuk Penurunan Nafsu Makan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Laki-laki berusia 54 tahun datang ke RSUD Kardinah dengan keluhan bengkak di seluruh tubuh semenjak 2 bulan SMRS. Keluhan menetap dan dirasakan semakin bertambah parah. Bengkak muncul di bagian kaki terlebih dahulu kemudian seluruh tubuh. Selain bengkak, pasien juga mengeluhkan adanya sesak yang dirasakan setiap saat. Sesak diperberat oleh aktivitas. Pada saat tidur pasien tidur menggunakan 6 bantal dan sering terbangun karena sesak pada malam hari. Sesak tidak berkurang dengan aktivitas. Pasien batuk berdahak, warna putih, berbusa, dan tidak ada darah. Nyeri perut disangkal oleh pasien, namun pasien sering mengeluhkan nyeri pinggang semenjak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan berupa pegal-pegal yang hilang timbul. Pada pasien terdapat gangguan buang air kecil (BAK), BAK dirasakan menjadi lebih jarang dan kurang lancar. Sekali buang air kecil kurang lebih setengah gelas aqua. Dalam sehari pasien buang air kecil sebanyak 5x. Gangguan BAB disangkal oleh pasien. Pada mata pasien terdapat keluhan mata yang menjadi kuning. Penurunan nafsu makan dan bertambahnya berat badan pasien . Pasien juga merasa kulitnya menjadi lebih hitam dibandingkan sebelum sakit. Mual (+) muntah (-) Demam, nyeri perut, nyeri dada, gangguan BAB disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah alami hal yang sama sebelumnya. Riwayat darah tinggi (+) Pasien mengaku sudah lama menderita darah tinggi, kencing manis (-) Riwayat Sakit Ginjal (+) Riwayat batu ginjal (-). Pasien meminum obatobatan darah tinggi hanya pada saat ada keluhan, pasien tidak rutin meminum obatobatan darah tinggi ataupun kontrol ke dokter. Riwayat alergi obat (- ) Alergi makanan ( -)
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang menderita hal yang sama. Terdapat riwayat darah tinggi pada ibu pasien. Riwayat sakit ginjal di keluarga pasien disangkal.
Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku jarang minum air putih dan biasa meminum jamu-jamuan. Selain itu pasien sering meminum obat-obatan warung tanpa konsultasi terhadap dokter. Riwayat Pengobatan Sebelumnya, pasien sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama kurang lebih 1 bulan SMRS dengan penyakit ginjal. Namun, pasien pulang dengan menolak cuci darah. Untuk penyakit darah tinggi pasien, pasien mengaku tidak pernah berobat ke dokter dan sudah lama menderita darah tinggi. Pasien hanya berobat ke dokter saat ada keluhan saja. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai supir . Istri tidak bekerja dan pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran Kesan Sakit lemas Kesan Gizi
: Compos Mentis (GCS 15) : Pasien Tampak Sakit Sedang, tampak : Gizi baik
Tanda Vital
Antopometrik
= BB 65 kg TB = 155 cm BMI = 27, 06 TD = 150/80 mmHg FR = 24 kali/menit, irama teratur, pernapasan tipe abdomino-thorakal, kussmaul (-) Cheyne Stokes (-) FN = 72 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, ekualitas sama. Suhu = 37,10C melalui axilla.
Status Generalisata
Kepala : Normocephali, warna rambut hitam, uban (-), lurus (+), distribusi merata (+), rontok (-), alopesia (-), mudah dicabut (-) Mata : Alis rata (+/+), oedem palpebra superior (+), hordeolum (-), kalazion (-), entropion (-). Ptosis (-/-), trikiasis (-/-), Conjunctiva anemis (-/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2) mm Sklera ikterik +/+, RCTL +/+, RCL +/+. Hidung : Nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (/-), perdarahan (-/-), mukosa hidung hiperemis/pucat (-/-), sianosis (-/-) Telinga : Deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), sekret (-/-), tuli (-/-) Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (-), sianosis (-). Lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-), karies gigi (+), gusi berdarah (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1) Leher : JVP 5+2 cm H2O, Tidak teraba pembesaran KGB, Tidak teraba pembesaran tiroid, trakea tidak ada deviasi
Paru-paru Paru (anterior)
Dextra
Sinistra
Inspeksi
Gerak Dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
Vocal Fremitus dextra melemah
Perkusi
Sonor
Sonor
Suara Dasar
Vesikuler melemah
Vesikuler
Suara Tambahan
Ronchi (+)
Ronchi (+)
Wheezing (-)
Wheezing (-)
Auskultasi
Paru (posterior)
Dextra
Sinistra
Inspeksi
Gerak Dada simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
Vocal Fremitus dextra melemah
Perkusi
Sonor
Sonor
Suara Dasar
Vesikuler melemah
Vesikuler
Suara Tambahan
Ronchi (+)
Ronchi (+)
Wheezing (-)
Wheezing (-)
Auskultasi
Jantung
Inspeksi : Ichtus Cordis tidak nampak Palpasi : Ichtus cordis teraba di ICS V, 1 cm linea midklavikularis sinistra, tidak teraba thrill. Perkusi : Batas kanan ICS V, linea parasternal dextra Batas kiri ICS V, garis midklavikularis Batas atas ICS III, linea sternalis dextra Pinggang jantung Cekung Auskultasi Suara dasar BJ I-II reguler, nadi Suara tambahan Murmur (-), gallop (-) Mitral : M1>M2, regular (+) Trikuspid : T1>T2, regular (+) Aorta : A1 < A2, regular (+) Arteri pulmonalis : P1 < P2, regular (+)
Abdomen : Inspeksi : Sagging of the flank Auskultasi : BU (+) N, 3x/menit. Palpasi : Supel, Tidak teraba massa, Nyeri tekan (-), ballotemen gijal (-), pembesaran hepar (-), Lien teraba (-) Perkusi : Ascites (+), tes undulasi (+), shifting dullness (+)
Inguinal : Pembesaran kelanjar limfatik (-), pistol shot (-) Genitalia : Pitting oedem (+) pada penis Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Superior (Dekstra/sinistra)
Inferior (Dekstra/sinistra)
Pitting Oedem
+/+
+/+
Sianosis
-/-
-/-
Ikterik
-/-
-/-
Kekuatan Otot
5/5
5/5
Klonus
-/-
-/-
CRT
<2s/<2s
<2s/<2s
Ptechiae
-/-
-/-
Reflex Fisiologis
+n/+n
+n/+n
Reflex Patologis
-/-
-/-
Status Lokalisata Regio Lumbalis
Inspeksi Tidak nampak adanya jejas, tidak nampak adanya massa, tidak nampak adanya efloresensi yang bermakna Palpasi Teraba massa (-) Hidronefrosis / Ballotement ginjal (-) Perkusi Nyeri Ketuk CVA +/+
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan
Nilai
Satuan
Normal
Leukosit
5.6
4.0-10.0
Normal
Eritrosit
2.9
4.7-6.1
Menurun
Hemoglobin
7.7
14.0-18.0
Menurun
Hematokrit
23.0
42-52
Menurun
HCV
78.2
76-98
Normal
MCH
26.2
27-31
Menurun
MCHC
33.5
33.0-37.0
Normal
Trombosit
199
150-400
Normal
CDC + Diff count
Diff Count Netrofil
68.0
50-70
Normal
Limfosit
9.3
25-40
Meningkat
Monosit
11.8
2-8
Meningkat
Eosinofil
10
2-4
Meningkat
Basofil
0.5
0-1
Normal
LED LED 1 jam
42
0-15
Meningkat
LED 2 jam
79
0-25
Meningkat
Golongan darah dan
B (+)
rhesus
Kimia Klinik GDS
129
70-160
Normal
SGOT
16.7
<37
Normal
SGPT
18.5
<42
Normal
Ureum
162
10-50
Meningkat
Creatinine
8.86
0.6-1.2
Meningkat
HbSAg
Negatif
Negatif
Normal
Non reaktif
Non reaktif
Normal
HIV
(Rapid
Oncoprobe
Test)
USG Ginjal
Renal dekstra dan sinistra : ukuran kecil, echo parenkim hiperekoik, batu (-), pelviokalikses tak melebar Vessica urinaria: Dinding kecil, internal echo (-), batu (-) Kesan : Chronic Kidney Disease Bilateral dan Vessica Urinaria dalam batas normal
Daftar Abnormalitas
Sesak Pinggang pegal Batuk Penurunan Nafsu Makan Tekanan darah 150/80 mmHg Oedem palpebra Conjunctiva anemis Ronchi di kedua lapang paru Asites Oedem di seluruh ekstremitas Eritosit 2,9 106/uL Hemoglobin 7,7 g/dL Hematokrit 23.0 % Limfosit 9.3% Monosit 11.0% Eosinofil 10% LED 1 jam 42mm/jam LED 2 jam 79 mm/jam Ureum 162 mg/dL Creatinine 8.86 mg/dL
Daftar Masalah Aktif
Chronic Kidney Disease stage 5 Anemia Hipertensi Oedem anasarca
Daftar Masalah Pasif
Merokok
Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1
Assesment : Mual, bengkak, Penurunan jumlah buang air kecil, pegal-pegal di bagian punggung Initial Plan DX
Callos 3x 1 Furosemide 1X2 amp Hemodialisa 2x seminggu, hari Selasa dan Jumat
MX
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan faal ginjal, pemeriksaan faal hepar, pemeriksaan USG
TX
: Chronic Kidney Disease stage 5
Observasi keadaan umum dan kesadaran, observasi tanda vital/12 jam (TD, HR, RR, suhu)
EX
Kurangi minum air putih hingga 2 gelas per hari Diet restriksi protein Edukasi mengenai Renal Replacement Therapy Edukasi mengenai dukungan sosial, psikologi dan fisik
Problem 2 : Anemia
Assesment Conjunctiva pucat, penyakit gagal ginjal kronis Initial Plan DX
MX
Pemeriksaan laboratorium kadar Hemoglobin TX Asam Folat 3x 1 Transfusi PRC 1000 cc Periksa kadar Hemoglobin setelah transfusi
EX
Pemeriksaan kadar Hemoglobin secara berkala sebelum program dialisis Edukasi mengenai penyebab anemia pada penyakit gagal ginjal kronik
Problem 3
Amlodipin 3 x 10 mg
MX
Pemeriksaan tanda vital
TX
Assesment Initial Plan
DX
: Hipertensi grade 1
Observasi tanda vital per 12 jam : Tekanan Darah
EX
Kontrol hipertensi secara berkala, sebelum obat habis harus ke dokter Diet rendah garam Hentikan merokok Edukasi komplikasi kepada keluarga
Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad Bonam Ad fungsionam : ad Malam Ad sanationam : Dubia ad Malam
Kesimpulan Penyakit Ginjal kronik dapat disebabkan oleh berbagai hal, salah satunya adalah hipertensi yang lama dan tidak terkontrol. Pada kasus ini pasien mengatakan sudah lama menderita tekanan darah tinggi dan pasien tidak pernah/jarang berobat ke dokter. Pasien hanya berobat ketika ada keluhan. Sampai suatu hari, badan pasien menjadi bengkak kemudian pasien berobat dan diketahui bahwa pasien menderita penyakit ginjal kronik/gagal ginjal kronik. Diagnosis ini dapat ditegakkan selain melalui keluhan pasien dan pemeriksaan fisik pada pasien, hal yang penting untuk diperhatikan adalah kadar ureum dan kreatinin pasien yang tinggi pada pemeriksaan fungsi ginjal. Melalui hasil ureum serum dapat dilakukan penghitungan perkiraan laju filtrasi glomerulus pada pasien, dimana didapatkan pasien telah didapatkan penurunan laju filtrasi glomerulus yang signifikan. Selain itu dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya anemia yang disebabkan oleh tidak adanya EPO pada penyakit ginjal kronik. Ketidak adaannya EPO menyebabkan penurunan sel darah merah. Sehingga, didapatkan anemia.
TINJAUAN PUSTAKA
Gagal Ginjal Kronik
Kerusakan ginjal selama lebih dari 3 bulan, seperti yang ditemukan secara struktur ataupun abnormalitas fungsi dari ginjal, dengan atau tanpa penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR), dengan gejala Abnormalitas patologis Pertanda kerusakan ginjal, termasuk abnormalitas dari komposisi darah atau urin atau kelainan pada pemeriksaan imaging.
GFR < 60 mL/min/1.73 m2 untuk > 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Epidemiologi
Penyakit ginjal merupakan penyakit yang palking sering ditemukan pada masyarakat. Merujuk data dari PERNEFRI (Perhimpunan Nefrologi Indonesia), 8,6% dari penduduk Indonesia menderita Penyakit Ginjal Kronis (PGK). Penyakit ginjal dapat bermanifestasi dalam dua bentuk yaitu 1. Penyakit Ginjal Kronik; 2. Gangguan ginjal akut atau Acute Kidney Injury (AKI). (Dr. dr. Parlindungan Siregar Sp.PD KGEH, 2006)
Etiologi
Diabetin nephropathy
Hypertensive nephropathy
Nephrosclerosis from vascular disease
Radang ginjal menahun
Sumbatan/batu dan infeksi
Penggunaan obat-obatan yang nefrotoksik
Dengan faktor resiko
Hipertensi
Diabetes Mellitus
Penyakit autoimun
Usia lanjut
Keturunan Afrika
Riwayat keluarga dengan gagal ginjal
Riwayat gagal ginjal akut dengan adanya proteinuri,
Sedimen urin abnormal
Atau abnormalitas struktur dari traktus urinarius (1)
Staging CKD GFR, mL/min per 1,73m2 Stage 0
At increased risk factors
>90a
Stage 1
Kidney damage with normal or
>90b
increased GFR Stage 2
Kidney damage with mild reduced
60-89
GFR Stage 3
Moderate reduced GFR
30-59
Stage 4
Severe reduced GFR
15-29
Stage 5
Kidney Failure
<15
Rumus dari Modification of Diet in renal disease study Estimated GFR (mL/min per 1,73 m2) = 1,86 x (PCr) -1.154 x (Umur)-0,203 Dikalikan 0.742 untuk perempuan Dikalikan 1.21 untuk African american
Cockcroft-Gault modification Estimated creatinine clearance (mL/min) = (140 – age x body weight, kg) 72xPcr (mg/dL) Dikalikan 0,85 untuk wanita
Patofisiologi
Pemeriksaan Penunjang
Tes fungsi ginjal Tes laboratorium Urinalisa Imaging studies Renal biopsi
Penatalaksanaan
Memperlambat progresivitas dari CKD
Memperlambat progresivitas dari diabetik renal disease
Diet restriksi protein Mengurasi hipertensi intraglomerular dan proteinuria
Mengontrol kadar gula darah Kontrol tekanan darah dan proteinuria
Mengatasi komplikasi lain dari CKD
Menyesuaikan dosis medikasi Penatalaksanaan suportif Renal Replacement Therapy Edukasi pada pasien
HIPERTENSI
Definisi
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana dijumpai tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg atau lebih untuk usia 13-50 tahun dan tekanan darah mencapai 160/95 mmHg untuk diatas usia50 tahun. Dan harus dilakukan pengukuran tekanan darah sebanyak minimal dua kali untuk lebih memastikan keadaan tersebut. (WHO, 2001)
Etiologi
Hipertensi primer Idiopatik
Hipertensi sekunder Penyakit
ginjal Penyakit kardiovaskular Gangguan Endokrin
Klasifikasi Sistole (mmHg)
Diastole (mmHg)
Normal
<120
<80
Pre-hipertensi
120-139
80-89
Hipertensi, grade I
140-159
90-99
Hipertensi, grade II
>160
>100
Patofisiologi
Penatalaksanaan Klasifikasi
Tekanan
Modifikasi
gaya
Obat
awal
tanpa
Obat
awal
Darah
Hidup
indikasi
indikasi
Normal
Anjuran
-
Gunakan
dengan
obat
yang
sesuai dnegan indikasi (resiko) Pre-hipertensi
Ya
-
Hipertensi stage 1
Ya
Untuk
Gunakan semua
kasus
gunakan diuretik jenis
Aceinhibitor, CCB,
ARB, atau
Ya
Gunakan kombinasi 2 obat
(biasanya diuretik jenis thiazide
dan
ACEinhibitor/ARB/BB /CCB
indikasi
(resiko).
tambahkan
antihipertensi
(diuretik, ACEinhibitor, ARB,
BB,
seperti
kombinasikan Hipertensi stage 2
dengan
obat
Pertimbangkan
yang
spesifik
Kemudian
thiazide.
BB,
obat
dibutuhkan
CCB) yang
Tinjauan Pustaka
1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo. Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th ed. United States of America: McGraw-Hill Companies Inc.; 2008. 2. Stefan S, Florian Lang. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Germany: Georg Thieme Verlag; 2007. 3. Jose MLN, Carlos MS, Ana BRP, Fransisco JLH. Common pathophysiological mechanisms of chronic kidney disease: Therapeutic perspectives. Pharmacology and Therapeutics 2010; 128: 61-81. 4. David C. Dugdale. BUN - blood test. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003474.htm (accessed 20 June 2014). 5. David C. Dugdale. Creatinine blood test. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003475.htm (accessed 20 June 2014). 6. David C. Dugdale. Creatinine clearance. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003611.htm (accessed 20 June 2014). 7. David C. Dugdale. Creatinine - urine. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003610.htm (accessed 20 June 2014).
Terima kasih
