SUZANNE EVANS MORRIS, Ph.D.
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS SOBRE
PROBLEMAS DE ALIMENTACION EN NIÑOS CON ALTERACIONES NEUROMOTORAS Y DEL DESARROLLO
TRADUCCION: ELEANOR CARRILLO, P.T. MARTIN CARRILLO, M.S., P.T. MIAMI, FL, EEUU. 1ª. Edición: 1983. 2ª. Edición: Sept. 2000. 1|Página
Este libro, originalmente publicado en ingles en New Jersey. E.E.U.U. por Childcraft Educational Educational Co., y que tradujimos y editamos por primera vez en 1983, ha demostrado mantener su vigencia e importancia, a pesar del paso de los años. Muchas veces hemos tenido que fotocopiarlo a profesionales o a padres interesados en mejorar los problemas de alimentación alimentación de sus hijos. Una de las cualidades mas sobresalientes de este libro es la de estar escrito en forma simple, sin exagerar el uso de las palabras e ideas difíciles de entender para quienes no tienen entrenamiento o formación profesional en este campo. De esta manera creo que va a ser útil incluso para aquellas familias que viven en aéreas donde no existen profesionales especializados. En esta segunda edición hemos actualizado la bibliografía incluyendo nuevas fuentes de estudio e investigación. Mis sinceros agradecimientos a Suzanne Evans Morris, PhD. Por apoyar con tanto entusiasmo la idea de traducir este libro, a Childeraft y a mi esposa Eleanor Carrillo, P.T. por ayudarme en la traducción al español.
MARTIN CARRILLO, M.S., P.T. Miami, FL, E.E.U.U., Septiembre 2000
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EL NIÑO CON PROBLEMAS DE ALIMENTACION: INTRODUCCION El niño que no come apropiadamente esta en una situación desventajosa frente a otros niños y adultos. Sus patrones de alimentación desordenados o incoordinados preocupan a sus padres y maestros y, frecuentemente, causan rechazo por parte de otros niños. Su inhabilidad para comer, y el rechazo del alimento que se le ofrece, lo hace aparecer como un niño diferente o mal enseñado (mal criado). Esto lo aísla de una interacción cooperativa con otros. El niño con problemas de alimentación pierde frecuentemente saliva por su boca, lo que tiende a su aislamiento social y reduce la cantidad de estimulación social y de lenguaje que recibe. Los movimientos de la boca usados para hablar son finamente coordinados y se desarrollan, al comer, sobre la base de buenos movimientos masticatorios, de succión y de tragado. Cuando el niño muestra falta de control físico para comer, usualmente tampoco posee los movimientos hábiles necesarios de la boca para un habla clara. La falta de experiencia oral con objetos, juguetes y alimentos de diferentes sabores y texturas puede también inferir con las etapas tempranas de exploración oral. Esta contribuye, en el niño normal, al desarrollo de la habilidad de discriminar diferencias, base del aprendizaje temprano. El resultado de la falta de experiencia con alimentos sólidos y de masticación puede ser el mismo si es debido a razones físicas o conductuales (rechazo de una dieta más solida). Existen, entonces, muchas razones que uno debe tomar en cuenta cuando se enfrenta a un niño que no progresa adecuadamente en sus habilidades de alimentación. Los problemas de alimentación ocurren con gran frecuencia entre niños con retardo mental, como también en pequeños con parálisis cerebral, creando una gran cantidad de frustración entre padres y maestros, quienes reconocen que el problema existe, pero no siempre saben la forma más efectiva y eficiente de tratarlos. La información de este manual ha sido desarrollada principalmente para ser usada con el niño pequeño con o sin retardo mental, con o sin un leve daño neurológico. Muchas de las ideas aquí contenidas con también apropiadas para el niño con parálisis cerebral más severa. Sin embargo, si la alteración física del niño es sustancial, se necesitara mucho trabajo adicional para lograr una correcta postura para alimentarlo. Se debe tener especial cuidado con estos niños en el gradual incremento de la cantidad de estimulación que se ofrece. La ayuda de un terapista entrenado en el tratamiento motor y en técnicas de alimentación de niños con daño neurológico es de gran importancia. 3|Página
Es de esperar que la experiencia ganada con la observación del niño y la juiciosa aplicación de estas guías programáticas programáticas pueda ayudar a maestros, terapistas y padres en la enseñanza de habilidades que sean beneficiosas beneficiosas para sus niños. Estas guías no deben ser aplicadas en forma rígida en cada ocasión. Debido a las diferencias individuales de cada niño, debieran ser usadas solo como una posible orientación de procedimiento en el cambio de conductas.
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PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 1 PROBLEMA: EL NIÑO SOLAMENTE ACEPTA ALIMENTO MOLIDO (EN FORMA DE PURE) Y SE NIEGA A COMER COMIDA MAS SOLIDA. METAS: 1. Identificar por qué el niño no quiere o no puede comer alimentos sólidos. 2. Lograr agregar exitosamente alimento más espeso y con pequeños pedazos a la dieta. EVALUAR: a) ¿Tolera el niño que le toquen su cara? Muchos niños que son hipersensibles al contacto con la piel se sienten incómodos cuando se les toca su cara o su boca. Esta hipersensibilidad puede contribuir a que el niño no desee aceptar alimento grumoso (con pequeños pedazos). b) ¿Se lleva el niño sus manos o juguetes a la boca? El niño que no puede hacerlo o que no lo hace por si solo generalmente le disgusta que le toquen el interior de su boca. De esta manera, carece de la auto-estimulación necesaria para reducir cualquier hipersensibilidad presente. c) ¿Cómo ha sido enfrentado el problema por la familia y el colegio? Es importante conocer los enfoques que han sido utilizados en la identificación de los problemas de alimentación y cuáles han sido las respuestas del niño. Esto puede ayudar a destacar los problemas de conducta del niño que estén añadiéndose a las dificultades de alimentación. d) ¿Cuál es la reacción del niño al alimento espeso? ¿Al alimento grumoso (pequeños pedazos)? Los niños aceptan frecuentemente alimento espeso, pero no aquél con pequeños pedazos o grumos el cual puede producirle arcadas (reflejo de nauseas) si tiene la boca hipersensible. e) ¿Esta el niño sobre un nivel de desarrollo de 6 meses? El niño normal generalmente no acepta alimentos sólidos (con pequeños trozos) hasta que tiene aproximadamente 6 meses de edad.
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f) ¿Tiene el niño temor de cualquier cosa nueva? Muchos niños son muy rígidos en sus conductas y no les gustan los cambios. Un cambio de alimento puede ser rechazado por esta razón. g) ¿Se observa en los labios, lengua o garganta del niño un aumento de la tensión muscular al comer? Al comer, algunos niños con incapacidad física presentan tensión muscular de la boca y la garganta dificultando el tragar y causando el rechazo de alimento sólido. ORIENTACIONES PROGRAMATICAS 1. Si al niño le desagrada que se le toque alrededor de la boca, o no se lleva juguetes u objetos a la boca, es necesario empezar a trabajar primero en este problema. Referirse a las orientaciones en el Problema Nº 2. 2. Conviene eliminar de la dieta del niño los alimentos preparados comercialmente, debido a que su diferente sabor hará más difícil la transición a los alimentos de la casa. Moler el alimento de la casa como un puré fino, para comenzar. Durante varias semanas ofrecer una amplia variedad de sabores de alimentos. Tratar de variar diariamente la dieta. Darle tiempo al niño para aprender a disfrutar los diferentes sabores que se le han ofrecido. 3. Una vez que el niño acepta los nuevos sabores de los alimentos, empezar a introducir alimento más espeso. Inicialmente, éste no debe ser grumoso (pedazos). Los alimentos se pueden hacer más espesos mezclándolos con puré de papas, avena o, por supuesto, evitando molerlos muy finamente. Las carnes u otros alimentos caseros pueden ser molidos hasta lograr una consistencia adecuada, usando una moledora. 4. Es conveniente introducir primero alimentos de consistencia grumosa, pero sin pequeños pedazos. En esta etapa conviene ofrecer huevos revueltos, plátano molido y duraznos en conservas (enlatados) molidos. 5. Gradualmente agregar un alimento nuevo a alguno que el niño ya acepte adecuadamente. Agregar una cucharadita del nuevo alimento al principio, aumentándolo cada día, de acuerdo a su tolerancia. 6|Página
6. Agregar vegetales molidos (zanahoria, habichuelas, remolacha o betarraga, etc.) a un grueso puré de papas. Evitar, al principio vegetales que tengan cascara, como arvejas, maíz o chócolo, etc. Estos pueden ser agregados mas tarde, una vez que el niño aprenda a aceptarlos. 7. A esta mezcla empezar a agregar carnes blandas que requieran de muy poca o ninguna masticación. Cortar finamente o moler estas carnes. Se puede usar pescado, ave, hígado, etc. 8. Aun antes de que el niño sea capaz de masticar, debiera ser capaz de aceptar en su boca y tragar alimentos en pequeños pedazos. Los niños normales hacen esto aun antes de que les aparezcan los dientes. 9. Si el niño muestra problemas de conducta y no acepta los cambios introducidos, usar las orientaciones contenidas en el problema Nº 4. 10. Si el niño pone tensa la región de la boca o garganta cuando esta comiendo, esto deberá tomarse en cuenta antes de introducir otros cambios en el programa. Seguir las orientaciones del problema Nº 11.
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PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 2 PROBLEMA: AL NIÑO NO LE GUSTA QUE LO TOQUEN Y ES HIPERSENSIBLE AL REDEDOR DE LA CARA Y DE LA BOCA METAS: 1. Identificar aquellas situaciones en las cuales el niño acepta y no acepta ser tocado. 2. Enseñarle a disfrutar el contacto físico y reducir la hipersensibilidad del área de la boca. EVALUAR: a) ¿Se lleva el niño espontáneamente juguetes, objetos o sus manos a la boca? Al niño que no hace esto, puede disgustarle la estimulación táctil en el interior de la boca. De esta manera, carece de la auto-estimulación necesaria para reducir cualquier hipersensibilidad presente. b) ¿Le agrada ser tomado en brazos? ¿Que lo mezan? ¿Que se le frote la espalda? Un niño muy hipersensible generalmente siente desagrado ante cualquier contacto corporal estrecho. c) ¿Le gusta jugar con sus manos con agua, pintura, o arena? El niño que rechaza repetidamente estas actividades puede estar indicándoles a sus padres o maestro que se siente físicamente incómodo cuando las ejecuta. d) ¿Permite que se le toque su cara? Los niños con hipersensibilidad táctil se muestran, usualmente, más sensibles al tocárseles la cara y la boca. e) ¿Reacciona en forma diferente si al tocársele se usa una presión firme o un contacto suave? La presión firme estimula menos que el contacto suave. f) ¿Se pone tieso (tenso) al tocársele su cara o el interior de su boca? Esto ocurre frecuentemente en el niño con parálisis cerebral. g) ¿Muerde la cuchara y es difícil que la suelte? El morder la cuchara usualmente indica que el niño todavía tiene un reflejo tónico de mordida e hipersensibilidad dentro de le boca. También puede 8|Página
ser un problema conductual en algunos niños. Algunos niños sin problemas físicos muerden le cuchara para molestar a la persona que los alimenta.
h) ¿Le produce nauseas el que le toquen el interior de la boca con un dedo, juguete o alimento? Los niños con hipersensibilidad oral pueden mostrar un reflejo de nauseas producido por contacto táctil en la parte anterior de la boca, en vez de lo normal que es por contacto a la parte posterior de la Lengua. ORIENTACIONES PROGRAMATICAS 1. Es necesario iniciar un programa destinado a aumentar la cantidad de estimulación táctil tolerada por el niño. Esta estimulación debe empezar en las aéreas mejor toleradas por el niño, usualmente la parte inferior del tronco o del cuerpo. Frecuentemente, estos niños son más sensibles en las áreas más cercanas a la cara y boca. Usar presión firme y profunda, en vez de estimulación táctil suave, la cual puede ser cosquillosa e irritar al niño. 2. En lo posible aplicar esta estimulación aumentada en forma de juego espontaneo o en forma muy calmada, sentando al niño en la falda, mientras se le mece y acaricia. 3. Llevar la estimulación gradualmente hacia la cara del niño (Figura 1). No forzarlo a que la acepte. Si el niño forcejea, volver lentamente a estimular aquellas aéreas que el acepta mejor. Algunos niños toleran mejor la estimulación a través de juegos. 4. Alentar al niño a aceptar nuevas sensaciones con sus manos. Usar arena, pintura para usar con las manos, juegos con agua, untar las manos con alimentos, etc. Aprovechar el momento de limpiar al niño para estimularlo con un paño de algodón o una toalla suave, mientras se lava y seca. Usar presión suave y firme al secar su cara, brazos y manos. Mantener la boca del niño cerrada mientras se le seca la cara.
Figura 1
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5. Si el niño no se pone juguetes u objetos en su boca para explorarlos, alentarlo a que lo haga. Los juguetes de animales de goma blandos, son excelentes para este efecto. La mayoría de estos juguetes tienen partes que sobresalen y que pueden ser introducidas a la boca. 6. Una vez que el niño tolera la estimulación en su cuerpo, brazos y manos y acepta las manos en su cara, se puede comenzar a estimular el interior de la boca. Se puede ayudar a que el niño se lleve a la boca sus propias manos, como también pequeños juguetes. 7. Al estimular el interior de la boca de un niño, muchas veces hay que hacerlo en forma hábil y sorpresiva. Usar el dedo índice para frotar las encías superiores e inferiores en forma rápida, pero firme, insinuando que se le están contando los dientes, o que se está buscando la galleta que recién comió (Figura 2). Si la galleta ya ha sido tragada, ofrecerle otra, premiándole por dejarse tocar la boca. Asistir y manejar al niño físicamente, de manera que se pueda inhibir cualquier respuesta anormal de su cuerpo. Si es necesario ayudar al niño con control de la mandíbula si tiende a morder o a abrir Figura 2 exageradamente su mandíbula. 8. Algunos niños muestran gran hipersensibilidad en la lengua. Esto generalmente produce náuseas al introducir alimentos más sólidos. Luego de la estimulación de las encías, usar el dedo índice para presionar en la parte anterior de la lengua o para "caminar hacía atrás sobre la lengua". Esto debe realizarse cuidadosamente y la mandíbula debe cerrarse inmediatamente para prevenir que la maniobra provoque náuseas. Si el niño no puede o no acepta esto, recurrir a un terapista entrenado en técnicas de alimentación. 9. Si la estimulación de la cara o boca hace que el niño abra su boca exageradamente o empuje su cabeza hacia atrás, evitar esta estimulación hasta que ambas reacciones sean controladas. Seguir orientaciones del problema Nº 6. 10. Untarse el dedo índice con alimento que al niño le agrade, mientras se estimula el interior de la boca. 10 | P á g i n a
PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 3 PROBLEMA: EL NIÑO TIENE NAUSEAS FRECUENTES O VOMITA EL ALIMENTO METAS: 1. Identificar por qué el niño tiene náuseas o vomita. 2. Eliminar el problema de las náuseas y los vómitos. EVALUAR: a) ¿Cuánto tiempo hace que el niño tiene este problema? ¿Con que frecuencia ocurre? Los problemas que sólo han existido por un corto tiempo son frecuentemente más fáciles de resolver debido a que no están tan profundamente incorporados en el niño y su familia. Muchos padres y maestros describen el vómito y náusea como algo que “ocurre todo el tiempo", cuando, en realidad, el niño en muchas ocasiones recibe adecuadamente el alimento. b) ¿Ocurre este problema con algunos alimentos específicos? ¿En un momento especifico durante o después de la comida? ¿Solo bajo ciertas condiciones familiares o ambientales? La observación de las condiciones bajo las cuales la conducta ocurre puede ayudar a identificar sus posibles causas e indicar las formas de controlarlo. Por ejemplo, algunos niños con problemas de conducta sólo presentan náuseas o vómitos si son alimentados por alguna otra persona que no sea su madre. c) ¿Presenta el niño hipersensibilidad táctil alrededor o dentro de la boca? Una lengua hipersensible puede ocasionar un reflejo de náusea con mayor frecuencia, causando incluso que el niño vomite cuando es alimentado con comida con grumos o pedazos. d) ¿Tiene el niño dificultades al tragar? Si el niño tiene dificultades para desplazar el alimento hacia atrás para tragarlo es posible que pequeños trozos de alimentos queden atascados en la parte posterior de la lengua o garganta, causando nauseas o vómitos. e) ¿Tiene el niño alergia a algún alimento? Los vómitos pueden ser causados debido a que el niño es alérgico a un determinado alimento. 11 | P á g i n a
f) ¿Muestra el niño problemas de conducta? ¿Tiene frecuentes berrinches (pataletas)? ¿Trata siempre de imponer su voluntad? ¿Exige demasiada atención de los adultos? El niño que se ha acostumbrado en sus relaciones con los demás a negarse a cooperar o a tener pataletas puede mostrar conductas similares durante las comidas. Las nauseas y vómitos pueden ser una forma de pataleta cuando el niño no consigue imponer su voluntad. A veces, algunos niños hacen esto como una forma de llamar la atención de los adultos y mantenerlos mas ocupados alrededor de ellos. g) ¿Tiene el niño gustos y disgustos claros con respecto a ciertos alimentos? Algunos niños producen náuseas y vómitos como una forma de decirle a la persona que los está alimentando que no les agrada lo que se les ha servido. h) ¿Cómo han manejado los padres y maestros estas nauseas y vómitos del niño? Frecuentemente el niño se da cuenta en forma accidental, que los padres prestan mucha atención o se alteran y enojan frente a esta conducta. Algunos niños pueden usar las náuseas o vómitos como una forma de conseguir atención especial, sentirse importantes o poderosos o desquitarse de algo. ORIENTACIONES PROGRAMATICAS 1. Si el niño muestra problemas de hipersensibilidad facial u oral, se deben seguir las orientaciones del problema Nº 2. 2. Si se sospecha de alergia a algún alimento, consultar al pediatra del niño y/u observar cualquier cambio que pueda ocurrir en la frecuencia o tipo de vómito una vez que se retira de la dieta el alimento del cual se sospecha. 3. Muchas veces las náuseas y vómitos son usados por e niño como una forma de molestar a la persona que lo está alimentando. Constituye una forma excelente para mantener a una persona ocupada o para vencerla. Si el niño presenta nauseas al ser alimentado, la persona que lo esta alimentando debe manejar esto en forma muy calmada. No debe dársele una atención indebida. La boca del niño debe estar cerrada desde debajo de la mandíbula, evitando que la cabeza caiga o empuje hacia atrás.
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4. Si el niño vomita la comida, esto debe ser manejado con calma. No regañar al niño y ni siquiera hablarle durante ese momento conflictivo. Si el niño es suficientemente grande y físicamente capaz, darle una esponja o toalla para que ayude a limpiar la superficie vomitada. Retirar todos los alimentos y no alimentarlo otra vez hasta la comida siguiente. 5. Es muy importante que la persona que alimenta al niño no se altere ni pierda la paciencia con las nauseas y el vomito. No hacer un gran escándalo de dicha situación, ya que eso hará que el niño aprenda a que es una maravillosa forma de conseguir atención. No regañarlo ni castigarlo porque eso reforzara su idea de que puede vencer, hacer lo que el quiera y enojar al adulto que lo alimenta. El niño sabe que la persona que lo alimenta no puede evitar que el vomite (si voluntariamente lo intenta). Si él se da cuenta que dicha conducta realmente enoja o altera a la persona que lo alimenta, puede usarla para manipular y tratar de conseguir sus propósitos.
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PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 4 PROBLEMA: EL NIÑO SE NIEGA A COMER CIERTOS TIPOS DE ALIMENTOS Y AVECES LE DAN PATALETAS DURANTE LAS COMIDAS METAS: 1. Identificar las situaciones en las cuales ocurre esta conducta y lo que el niño logra comportándose así. ¿cuál es la razón por la cual él persiste en esta conducta? 2. Conseguir que el niño adquiera total responsabilidad de comer o no comer su comida. EVALUAR: a) ¿Qué hacen los adultos cuando el niño se niega a comer o cuando no le gustan ciertos alimentos? Si éstos le dan una atención exagerada al niño, rogándole que coma o sirviéndole comida especial cuando se niega a comer, éste aprenderá que al no comer puede controlar la conducta de los adultos. Incluso el castigo por no comer puede ser interpretado por el niño como algo preferible a que lo ignoren. b) ¿Si le sirven al niño solo aquellos alimentos que el prefiere? ¿La madre le prepara al niño alimentos especiales, diferentes de los que comen el resto de la familia? El niño puede aprender rápidamente que el no tiene que hacer ni comer nada que no le guste y que todo lo que tiene que hacer es mantener su actitud por un tiempo largo. c) ¿Recibe el niño mucha atención al no comer o al comportarse incorrectamente en la mesa? El niño puede descubrir que él es el centro de la atención de la familia cuando no come, lo cual lo hace sentirse importante. d) ¿En alguna oportunidad en que el niño se ha negado a comer se le ha dejado sin comer? Es una buena idea que el niño sea el que tome la decisión de comer o no comer. Sin embargo, frecuentemente los padres y maestros le mencionan al niño que están preocupados o enojados por su decisión de no comer. Esto puede estimular al niño a continuar con esta situación de conseguir mayor atención y mayor poder sobre los adultos que lo rodean. Muchas mujeres sienten que no son "buenas madres" si dejan al niño hambriento cuando éste se ha negado a comer. 14 | P á g i n a
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS 1. A todos los niños se les debe dar la responsabilidad de decidir si comen o no comen. Esta es una decisión que, incluso los niños con bastante retardo mental pueden tomar. Cuando al niño se le da la libertad de tomar decisiones, él también debe aprender a vivir con las consecuencias de aquellas decisiones. De esta manera, al niño que decide no comer no debe indicársele que le va a dar hambre durante el periodo extendido entre esa comida y la próxima. 2. Para algunos niños pequeños, la hora de la comida se convierte en un verdadero campo de batalla en el cual ellos intentan vencer a sus padres o mantenerlos muy ocupados. Cualquier niño puede aprender que negándose a comer, escupiendo alimento o comportándose mal, puede lograr que los padres reaccionen exactamente en la forma que él quiere. Los padres frecuentemente tienen temor de que el niño no coma suficiente alimento y no se esté nutriendo adecuadamente, por lo cual, muchas veces, están dispuestos a hacer cualquier cosa para lograr que el niño coma. En nuestra cultura, una madre que no consigue alimentar al niño correctamente siente que no es una buena madre y que puede ser criticada por los demás. 3. Cuando un padre o maestro consigue involucrarse en la decisión de comer del niño, generalmente se desarrolla un conflicto de poder. Para que exista un conflicto de poder, se necesitan, por lo menos, dos personas. Si una persona se niega a participar es difícil para la otra persona continuar con la pelea. No se puede forzar al niño a comer. Pero si se puede "parar la pelea" con él y ayudarle a aprender a comer más adecuadamente usando las consecuencias naturales de sentirse hambriento. 4. Al niño hay que servirle alimento apropiado. No hacer comentarios acerca de comer o no comer. No recordarle que debe comer ni tampoco rogarle que lo haga. Si el niño es capaz de alimentarse solo, permitirle que lo haga. Al final de la comida, todos los platos, incluyendo el plato del niño, deben ser retirados. Con algunos niños, la idea de la alarma de un reloj funciona admirablemente. Al sonar la alarma, todos los platos se retiran, incluyendo el alimento sobrante. De esta manera, se evita que el niño vea esto como un castigo de los adultos y se establece un corte objetivo al final de las comidas.
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5. Si el niño no ha comido, no es conveniente decirle que estará hambriento o castigarle o amenazarle indirectamente ya que, al hacerlo, se le estará indicando que el conflicto de poder continúa. Algunos niños encuentran entretenido continuar en esta pugna con los adultos, a pesar de estar hambrientos. Evitar darle al niño cualquier alimento hasta la comida siguiente. 6. Una vez que el niño ha terminado su comida, es importante decirle calmadamente lo agradable que luce su plato vacio. Con el objeto de acelerar la sensación de éxito en el niño, es conveniente servir pequeñas porciones de alimento. 7. Si el niño no ha comido suficiente, probablemente estará hambriento a la hora de comida siguiente, oportunidad que se puede aprovechar para agregar a su dieta otros alimentos fuera de sus favoritos. De esta manera, el apetito aumentado del niño se puede usar como elemento motivador para que aprenda a comer. Conviene evitar que el niño beba demasiada leche con la comida, debido a que puede satisfacer su apetito. Se Puede usar agua o leche diluida para mantenerlo hidratado. 8. Los niños pueden estar sin comer por un largo tiempo, sin peligro. Algunos niños lo han hecho por 3 o 4 días. Los padres deben entender que esto no pone en peligro la salud del niño y no deben alterarse. Casi todos los niños se decidirán a comen una vez que estén suficientemente hambrientos. Existen, sin embargo, algunos niños con retardo que parecen no tener conciencia del hambre. Este tipo de programa no debe realizarse con estos niños, ya que no resultará exitoso. 9. En ciertas ocasiones, algunos niños tienen pataletas para obligar a sus padres a darles otro tipo de alimento. El propósito de la pataleta es impresionar a la audiencia. Si no hay audiencia la pataleta termina porque no tiene razón de ser. Cuando el niño hace una pataleta, el adulto debe abandonar el lugar sin decir nada. Si la pataleta ocurre en una situación donde es imposible hacer esto, por ejemplo, en la sala de clases o en presencia de invitados, se debe sacar al niño de esa situación. Se debe evitar hablarle al niño en ese momento de conflicto. Luego, se le puede decir que no puede llorar en el "living", o sala de clases. Una vez que la pataleta termina, el niño debe ser traído de inmediato al lugar original, con el resto del grupo.
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10. Algunos niños deben ser alimentados por un adulto debido a un bajo nivel de desarrollo intelectual o incapacidad física. En estas circunstancias, el niño puede tratar de evitar que la cuchara llegue a su boca retirando su cabeza hacia atrás, empujando la cuchara o a la persona que lo alimenta. Cuando esto ocurre, se debe seguir el siguiente procedimiento: a) No forzar el alimento o cuchara hacia la boca del niño. Detener la cuchara a un par de centímetros de la boca del niño y esperar a que él activamente retire el alimento de la cuchara. b) Si el niño empuja la cuchara o a la persona que lo alimenta, escupe el alimento, o en cualquier forma trata de evitar ser alimentado, debe enfrentarse esta situación retirando la atención prestada al niño por 5 o 10 segundos. La persona que lo alimenta debe dar vuelta su cara y cuerpo para evitar contacto visual. Luego, darse vuelta y decirle: "Vamos a intentar otra vez" c) Si el niño rechaza el alimento otra vez, conviene retirarse de la mesa con el alimento, abandonar el cuarto por 5 minutos y luego volver a intentarlo otra vez. d) Si el niño rechaza el alimento por segunda vez, obvia mente significa que no tiene suficiente hambre como para cooperar. Sacarle el babero (paño para evitar que se ensucie), lavarle su cara y manos y retirarle de la mesa. No regañarle, ni hablarle sobre el hecho de que no ha comido. No darle ningún alimento hasta la próxima comida. 11. Conviene recordar que el adulto que constantemente complace al niño en sus gustos, cocinando cualquier cosa que al niño se le ocurre, está mostrando muy poco respeto a si mismo como persona. Por otro lado, el adulto que trata de forzar al niño a comer, muestra muy poco respeto hacia el niño como persona. La mejor manera de mostrar respeto mutuo es que el adulto le sirva al niño la comida apropiada para sus necesidades y habilidades físicas, permitiéndole al niño que coma o no coma, según sea su deseo. 12. Si el niño toma su desayuno, pero no come los alimentos más variados y sólidos que se sirven generalmente en el almuerzo, se le puede indicar a los padres que le pueden servir al niño un desayuno muy ligero (liviano), de manera que le aumente el hambre hacia la hora del almuerzo. Como el niño pasa la mayor parte del tiempo en el hogar; la cooperación de los padres es esencial para el éxito del programa. Si los padres continúan regañando al niño cuando no come, o le siguen dando meriendas o comidas especiales, el niño no aprenderá a ser responsable y a responder apropiadamente a su 17 | P á g i n a
sentido del hambre. En algunos casos es difícil lograr la adecuada cooperación de los padres y resulta necesario un programa formal de entrenamiento de la familia.
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PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 5 PROBLEMA: EL NIÑO SE NIEGA A BEBER LIQUIDOS DE UN VASO O TAZA. METAS: 1. Identificar por qué el niño no bebe o no puede beber líquidos de un vaso o taza. 2. Enseñarle al niño a aceptar líquidos de un vaso o taza. EVALUAR: a) ¿Cómo toma líquidos el niño? ¿Con cuchara? ¿En botella? ¿No toma líquidos? Es importante conocer cuales han sido las experiencias pasadas que el niño ha tenido bebiendo líquidos, como también las actuales. Estas pueden indicar las causas del problema. b) ¿Tuvo el niño algún problema cuando bebía del tetero (biberón)? ¿Se atoraba (atragantaba) al beber líquidos? En muchos niños con parálisis cerebral y/o retardo del desarrollo motor se observa una pobre coordinación al succionar y tragar, especialmente durante los primeros años. Esta coordinación pobre puede estar presente cuando el niño bebe con el vaso. c) ¿En qué forma trataron los padres de enseñarle al niño a beber con un vaso? Muchos padres no tratan de enseñarles a niños con retardo o incapacidad física a beber de un vaso, porque piensan que es muy difícil para ellos. A otros niños se les ha tratado de enseñar demasiado temprano o en forma incorrecta. Algunos niños evitan el contacto con el vaso debido a las malas experiencias pasadas y en las cuales se atoraban al beber. ORIENTACIONES PROGRAMATICAS 1. Se debe empezar por enseñar al niño a beber usando un líquido espeso, que fluya más lentamente en la boca del niño, dándole más tiempo para tragarlo. Además, este líquido espeso es más parecido al alimento molido (grumoso) que él ya se ha acostumbrado a comer. Se puede usar fruta molida, la cual se diluye con jugo de fruta o agua o flan, budín o natilla, las cuales se diluyen con leche. 2. Poner el líquido espeso en una taza o vaso. Usar un pequeño plato hondo, en caso de que el niño rechace el vaso o taza. 19 | P á g i n a
3. Al alimentar al niño, se pueden alternar cucharadas del líquido espeso con cucharadas del resto del alimento. Acercar el vaso gradualmente hacia el niño y levantarlo hacia su cara. Continuar dándole cucharadas de líquido. 4. A medida que el niño tolera esta forma de alimentación, aumentar el número de cucharadas del líquido espeso. Darle tiempo suficiente para que trague después de cada cucharada. 5. Llevar el vaso con el líquido hasta el nivel de los labios del niño e incluso, contactarlos al mismo tiempo que se le siguen dando las cucharadas. 6. Si el niño tolera esto último, alternar las cucharadas con el acto de inclinar el vaso para que el niño beba directamente. Evitar que el niño beba muy rápido, o mucha cantidad y se atore, resultando una mala experiencia inicial con el vaso. 7. Mostrarle cómo sostener el vaso si es capaz físicamente de hacerlo. Usar pequeñas cantidades de líquido a la vez, de manera que no se le caiga de la boca. 8. Gradualmente preparar el líquido menos espeso hasta lograr una consistencia normal, El período de transición puede facilitarse si se usan los mismos líquidos que originalmente se usaron espesos. Por ejemplo, duraznos (melocotón) o damascos molidos, pueden ser diluidos en sus respectivos jugos, hasta que el niño eventualmente beba casi exclusivamente el jugo solo. Lo mismo se puede hacer con manzana molida y jugo de manzana y con helados de leche o budines. 9. Algunos niños se atoran o atragantan, o pierden control cuando la cabeza está ubicada hacia atrás. Esto presenta un problema cuando el niño está bebiendo del fondo del vaso. Resolverlo cortando un semi-círculo de unos 2 a 5 cms (Figura 3). de profundidad, en un vaso de papel o de plástico suave. El niño, entonces, debe beber por el lado más alto del vaso. La porción cortada permite alojar la nariz del niño. Así mismo, permite que la persona que lo alimenta observe sus labios mientras bebe. De esta manera el niño puede mantener su cabeza hacia adelante sin temor de llevarla hacia atrás para terminar de beber.
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Figura 3
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PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 6 PROBLEMA: EL NIÑO TÍENE POCO CONTROL DE SU MANDIBULA AL COMER Y BEBER. LA MANDÍBULA SE ABRE DEMASIADO Y CARECE DE CONTROL EN LOS FINOS MOVIMIENTOS MASTICATORIOS. METAS: 1. Identificar las situaciones en las cuales el niño muestra insuficiente control de mandíbula. 2. Mejorar la suave graduación de los movimientos de la mandíbula para desarrollar mejor control al comer. EVALUAR: a) ¿Abre el niño fuertemente su boca empujando la mandíbula? ¿Da la impresión que la mandíbula se queda trabada abierta mientras el niño come? ¿Abre el niño su boca excesivamente para recibir la cuchara o al masticar? El pobre control de la mandíbula es un problema frecuente que se observa en niños con parálisis cerebral o con daño neurológico en la boca. b) ¿Ocurren estos problemas cuando otra persona lo alimenta? ¿Son peores estos problemas cuando él se alimenta solo? Cuando hay problemas de control de la mandíbula, éstos generalmente se incrementan al usar el niño sus manos para alimentarse. c) ¿Es diferente el control de la mandíbula con distintos tipos de alimento? ¿Con distintos tipos de utensilios para comer? Los niños tienden a mostrar mejor control de la mandíbula con alimento más espeso, más sólido, o una vez que ha sido estimulada la masticación. De la misma manera, aceptan mejor una cuchara más plana, que una con una cavidad más profunda. d) ¿Mueve el niño excesivamente su mandíbula hacia arriba y abajo al beber de un vaso? Demasiado movimiento de la mandíbula puede dificultar la succión del líquido hacia la boca, con la consiguiente caída del líquido, debido a que no usa sus labios para mantener el líquido dentro de la boca. e) ¿Empuja el niño su cabeza hacia atrás al momento de abrir excesivamente su mandíbula? Cuando el niño extiende su cabeza hacia atrás existe la tendencia a que abra su boca más exageradamente. 22 | P á g i n a
ORIFNTACIONES PROGRAMATICAS 1. Si al niño le desagrada que le toquen su boca o cara, seguir las orientaciones del problema No. 2. 2. Al comer y beber es necesario ayudar al niño a que controle la apertura de su mandíbula cuando el alimento es succionado o masticado. 3. La ayuda para controlar la mandíbula puede ser aplicada desde el lado o frente al niño. Antes de asistir al niño a controlar su mandíbula, es importante que la postura de éste sea lo más recta posible, de manera que no empuje hacia abajo con hombros o brazos, ni gire su cabeza hacia un lado. Si el niño se pone anormalmente tieso, o flácido, o muestra patrones anormales de movimiento en el resto del cuerpo, estas técnicas para controlar la mandíbula no serán efectivas, e incluso, pueden ser perjudiciales. 4. Si el niño tiene poco control de cabeza, o tiene la tendencia de empujarla hacia atrás cuando es alimentado, puede ser ayudado por un adulto, quien se sentará a su lado o levemente más atrás que él. La técnica de control de la mandíbula es, entonces, aplicada desde el lado. Si la persona que alimenta al niño es diestra, debe usar la mano izquierda para controlar la mandíbula del niño, aplicando el dedo medio inmediatamente detrás de la parte ósea del mentón del niño. El dedo debe estar horizontal sin ahogar el niño. El dedo índice debe ser ubicado en el mentón inmediatamente debajo del labio inferior. El dedo pulgar debe estar al lado de la cabeza, a la altura del ojo del niño (Figura 4). El propósito del uso del dedo medio es mantener la mandíbula cerrada, ayudando a evitar que la lengua empuje el alimento hacia afuera. El dedo índice ayuda a abrir levemente la mandíbula y a ayudar a que el niño use su labio inferior. La posición del
Figura 4. Técnica de control de la mandíbula. 23 | P á g i n a
pulgar estabiliza la mano para facilitar la acción del resto de los dedos. La cabeza del niño debe estar levemente hacia adelante. No forzar al niño para que cierre su boca. Actuar lenta y gradualmente hasta que el niño acepte mental y físicamente la ayuda.
5. Si el niño tiene buen control de la cabeza y no tiende a empujarla hacia atrás puede ser alimentado desde el frente. Esto es también posible en niños alimentados en posición semi-acostados, en una silla de bebe. En estos casos el control de la mandíbula se aplica desde el frente del niño (Figura 5). La persona que alimenta al niño usa la cuchara con una mano y aplica el control de la mandíbula con la otra. El dedo del medio ayuda al cierre de la mandíbula desde debajo del labio inferior. El dedo índice sirve como punto de estabilidad para la mano del alimentador. Figura 5. Técnica de control de la mandíbula desde el frente.
6. Al alimentar al niño con cuchara, es importante mantener su boca cerrada. Al llegar la cuchara a los labios, hay que guiar al niño a que abra levemente su boca, introducir la cuchara recta y retirarla lentamente, sin llevar la cabeza del niño hacia atrás. No raspar la cuchara en los dientes superiores del niño. Una vez que el alimento esta dentro de la boca, cerrar la mandíbula y retirar la cuchara inmediatamente. 7. Si la cuchara contiene alimentos blandos, como puré de papas, flan u otros que no necesitan masticación, se debe mantener la mandíbula levemente cerrada hasta que el niño baya tragado, Algunas veces, una leve presión sobre la lengua con la cuchara, al momento de poner el alimento, le ayudará al niño a chupar o retirar el alimento de la cuchara como, así mismo, a una mejor función del labio superior.
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8. Si el alimento requiere que sea mascado o masticado, se debe usar un control más suelto de la mandíbula, Suficiente para que el niño no abra exageradamente la boca. 9. la masticación puede ser estimulada dándole al niño exactamente la ayuda que necesita para controlar su mandíbula. Tiras delgadas de alimento pueden colocarse entre las superficies de los dientes que contactan entre sí (premolares y molares). Ver problema Nº 9, para el niño que está listo para aprender a masticar. 10. Un vaso cortado puede ser usado para beber. La tendencia a darle al niño demasiada cantidad de líquido (o muy rápido), puede evitarse espesando el líquido, de manera que pueda controlarlo mejor. Ver problema Nº 5. Se debe mantener la mandíbula cerrada en la forma anteriormente descrita. Ubicar el vaso sobre el labio inferior, en frente de los dientes, y no entre los dientes ya que puede estimular una mordida. Inclinar el vaso de manera que el líquido quede a nivel con la boca y, lentamente, permitir que el líquido entre. Manteniendo la mandíbula cerrada, el niño tenderá a usar su labio superior, manteniendo su lengua dentro de la boca. Esta es una forma de beber y tragar que requiere mayor control, es decir, es más avanzada.
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PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 7 PROBLEMA: EL NIÑO AL COMER EMPUJA EL ALIMENTO FUERA DE SU BOCA CON LA LENGUA METAS: 1. Identificar las situaciones que pueden estar causando un incorrecto control de la lengua. 2. Desarrollar mejor control de la lengua al comer y tragar. EVALUAR: a) Cuando el niño empuja con su lengua hacia afuera de la boca ¿tiene la cabeza echada hacia atrás? Cuando la cabeza se extiende hacia atrás, la tendencia de la lengua de empujar hacia afuera es mayor. b) ¿Se le dan al niño cucharadas de alimentos demasiado grandes o mucha cantidad de líquido? Si la coordinación del niño no es buena, la lengua va a empujar el exceso de alimento que el niño no puede controlar, con el objeto de evitar atorarse. c) ¿Abre el niño violentamente su boca y/o muestra inadecuado control de la mandíbula? El no tener el niño suficiente control para mantener su boca cerrada al comer facilita que la lengua salga hacia afuera. d) ¿Respira el niño preferentemente por la boca? Si la boca rara vez está cerrada, debido a que el niño es respirador bucal, la lengua tiende a empujar hacia afuera. e) ¿Es el niño hipersensible al tocársele Su boca o cara? En un niño con hipersensibilidad táctil, cualquier estimulación de la cara o boca puede facilitar patrones anormales de movimiento, incluyendo movimientos anormales de la lengua. f) ¿Qué tipos de alimento come el niño? El control de la lengua es generalmente mejor al comer alimentos más espesos y sólidos. La tendencia a empujar el alimento fuera de la boca es mayor con alimentos muy blandos y licuados. La lengua también puede empujar fuera de la boca alimentos espesos, pero una vez que éste ha sido disuelto o masticado al prepararlo para tragarlo. 26 | P á g i n a
ORIENTACIONES PROGRAMATÍCAS 1. Si el niño muestra hipersensibilidad de la boca o cara, aplicar las orientaciones del Problema Nº 2. 2. Seguir las orientaciones sobre control de la mandíbula del Problema Nº 6. Al mantener la boca cerrada cuando se come o bebe existen más posibilidades de que la lengua aprenda a subir durante el tragado, en vez de empujar el alimento fuera de la boca. El niño, además, tiene más posibilidades de usar el labio superior para succionar, en vez de utilizar solo la lengua. Si la mandíbula permanece abierta es posible que la lengua se mueva hacia adelante, empujando el alimento fuera de la boca. 3. Conviene experimentar con la consistencia del alimento. Muchos niños presentan menos problemas de la lengua hacia adelante o empujando el alimento fuera de la boca cuando comen alimentos espesos, en vez de papillas o purés muy licuados. 4. No se debe permitir que el niño mantenga o empuje su cabeza hacia atrás, ya que, al hacerlo, es mas fácil para él empujar el alimento hacia afuera con su lengua. Este tipo de movimiento es, también, usado por el niño para limpiar y sacar alimento de su garganta en los casos en que llega demasiado rápido para tragarlo. 5. Dar cucharadas pequeñas de alimento. Cantidades muy grandes de alimento en la boca causan dificultades que el niño las maneja de una manera menos madura, como, por ejemplo, el empujar parte del alimento fuera de la boca con la lengua. Pequeñas cantidades de alimento en la boca, estimulan una función más desarrollada o movimientos masticatorios. 6. Una vez que la cuchara entra en la boca, presionar con ella suavemente sobre la lengua. Mantener esta presión brevemente, para evitar la tendencia de la lengua a proyectarse hacia adelante, facilitar un movimiento hacia arriba y atrás. Esto ayudara a impedir que la lengua tienda a empujar el alimento fuera de la boca y estimulara la actividad del labio superior. La boca debiera permanecer cerrada hasta que se retire la cuchara de la boca del niño, una vez que ha tragado. 7. Es importante usar la técnica de control de la mandíbula, descrita en el problema Nº 6, durante el día, en actividades como observar un objeto o juguete, escuchar un cuento o mientras mira televisión en 27 | P á g i n a
los brazos de la madre. De esta manera, el niño aprenderá a tragar con su lengua dentro de la boca, podrá controlar la salivación y facilitara su alimentación debido a sus mejores movimientos de tragado. El niño, además, podrá aprender a respirar por su nariz, en vez de hacerlo por la boca constantemente abierta.
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PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 8 PROBLEMA: EL NIÑO NO ES CAPAZ DE CERRAR SUS LABIOS O DE USAR SUS LABIOS PARA RETIRAR EL ALIMENTO DE LA CUCHARA METAS: 1. Identificar las situaciones en las cuales el niño no controla correctamente sus labios. 2. Desarrollar un mejor control de los labios al comer. EVALUAR: a) ¿Está la cabeza del niño hacia atrás al recibir el alimento o al tragar? Cuando la cabeza está hacia atrás (híperextensión del cuello) es más difícil para el niño cerrar su boca y frecuentemente sus labios tiran fuertemente hacia atrás en una posición de "sonrisa". b) ¿Tiene el niño dificultades para cerrar su mandíbula? ¿Abre su boca fuertemente cuando se le presenta el alimento o muestra poco control de la mandíbula cuando el alimento está en la boca? Si el niño no puede mantener su boca cerrada al comer, no será capaz de usar eficientemente sus labios. c) ¿Es hipersensible al tocársele alrededor de su boca o cara? Frecuentemente un niño hipersensible muestra movimientos involuntarios de los labios o una postura retraída de los labios (postura de sonrisa) al tocársele alrededor de la boca. Esto le dificultara el control de sus labios al contacto del alimento o de la cuchara en la boca. ORIENTACIONES PROGRAMATICAS 1. Si el niño muestra hipersensibilidad oral o facial, comenzar a aplicar las orientaciones contenidas en el Problema Nº 2. 2. Conviene usar control de la mandíbula, de la manera descrita en Problema Nº 6. Si la boca se mantiene cerrada al comer y beber, existen más probabilidades de que los labios actúen. 3. Usar una cuchara no muy profunda. Introducir la cuchara y retirarla recta, sin inclinarla. Conviene esperar algunos segundos luego de que la cuchara entra a la boca del niño para que este retire el alimento con su labio superior. No raspar la cuchara contra los 29 | P á g i n a
dientes superiores para dejar el alimento, ni llevar la cabeza del niño hacia atrás.
4. Presionar la lengua con la cuchara, en forma cuidadosa pero firme, antes de retirarla de la boca. Frecuentemente, esto ayudara al niño a lograr una mejor acción del labio superior al retirar el alimento de la cuchara. 5. Usar un vaso con un corte, para beber. Para enseñar a beber, seguir las orientaciones contenidas en los Problemas Nºs 5 y 6. 6. Si el niño tiene suficiente control de su lengua y mandíbula y no mueve su lengua hacia afuera y adentro al beber, le ayudaría a aprender a beber si usa un pitillo o sorbete. El propósito de beber con pitillo es enseñarle al niño a desarrollar mejor el cierre y la presión de los labios, de manera que no debiera realizarse si el niño bebe con el pitillo en la lengua y obtiene el líquido con un movimiento hacia adelante y atrás de la lengua. Se puede usar un pitillo corto o un trozo de tubo de plástico, no más largo de 12 cms., inicialmente, el cual se puede alargar a medida que el niño aumenta su fuerza. Si es necesario ayudar al niño a controlar su lengua y mandíbula, usar los procedimientos de control de la mandíbula. Ubicar el pitillo frente a los dientes, sobre el labio inferior. En lo posible, evitar poner el pitillo entre los dientes ya que puede estimular una mordida o un movimiento hacia adelante y atrás de la lengua. En algunos niños, el pitillo se puede ubicar más interiormente, si esto no ocasiona los problemas descritos. Sin embargo, el objetivo final es llevar gradualmente el pitillo hacia adelante hasta que los labios lo controlen. Si el niño tiene dificultad para cerrar sus labios y/o evitar que el pitillo entre demasiado en su boca, es útil usar un disco de plástico redondo. El pitillo pasa por un hoyo en el medio del disco, el cual regula el largo del pitillo que entra en la boca. La presión del disco en los labios del niño aumenta la estimulación para el cierre de la boca. En los casos en los cuales el niño tiene dificultad para iniciar movimientos de succión o para obtener el líquido, puede ser de utilidad usar una botella de plástico suave o un vaso de plástico con tapa. Hacer un hoyo del diámetro de un pitillo dentro de ella. Con esta adaptación, la botella o vaso plástico pueden ser suavemente comprimidos de manera que el líquido suba dentro del pitillo y entre en la boca del niño. Conviene reducir, gradualmente la cantidad de ayuda que se le entrega al niño, de manera que él empiece a succionar y conseguir el alimento por sí mismo. Antes de introducir la forma de beber con pitillo, el niño deberá ser capaz de beber desde algún vaso con alguna actividad del labio superior. 30 | P á g i n a
PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 9 PROBLEMA: EL NIÑO NO MASTICA METAS: 1. Evaluar si el niño está preparado para masticar. 2. Enseñar la masticación, si es apropiado. EVALUAR: a) ¿Tiene el niño hipersensibilidad en su boca? ¿Tiene náuseas al comer sólidos o alimentos con pedazos? ¿Se atora o atraganta? El niño hipersensible puede que no acepte alimentos grumosos (con pedazos). Los niños con mala dentadura son, frecuentemente, hipersensibles al tacto y temperatura en sus dientes. b) ¿Es capaz de tragar alimento espeso y con grumos (pequeños pedazos)? El niño debe ser capaz de hacer esto cuando está aprendiendo a masticar. c) ¿Le disgustan o desconfía de experiencias alimenticias nuevas? Muchos niños son muy rígidos en su conducta y no gustan de los cambios, razón por la cual pueden rechazar un cambio de alimento. d) ¿Está funcionando sobre los 6 a 8 meses de desarrollo intelectual? Los niños normales no están física y sicológicamente preparados para masticar sino hasta los 6 u 8 meses de edad. e) ¿Tiene control adecuado de sus movimientos de la mandíbula? El control insuficiente de la mandíbula puede perjudicar el desarrollo de la masticación. f) ¿Tiene algunas caries no reparadas en sus dientes? ¿Encías inflamadas? La masticación puede ser dolorosa para el niño si su boca esta en malas condiciones. g) ¿Tiene el niño dientes en los lados de su boca? Los dientes son necesarios para el aprendizaje de la masticación, de la manera descrita anteriormente, especialmente en aquéllos casos en los cuales se usa carne que requiere mucha masticación o que es crujiente o quebradiza. El niño sin dientes puede aprender los movimientos linguales 31 | P á g i n a
necesarios y masticar con las encías. En este caso, se deben seleccionar alimentos más suaves, para no dañar las encías.
ORIENTACIONES PROGRAMATICAS 1. Antes de que el niño empiece a masticar, debe ser capaz de tragar comida espesa y con trozos. Si el niño no lo hace, comenzar en esta etapa con las orientaciones contenidas en el Problema Nº 1. 2. Con algunos niños puede ser necesario aplicar control de la mandíbula. Si el niño controla insuficientemente su mandíbula, usar los procedimientos contenidos en el Problema Nº 6, sobre control de la mandíbula. 3. Usar tiras de fruta seca o carne no muy cocida para estimular la masticación. Ubicar un extremo del alimento en el lado de la boca del niño, entre la superficie de contacto de los dientes premolares o molares. 4. Pequeños trozos de alimentos, como galletas, cereales u otros que el niño pueda morder, son también efectivos para estimular la masticación. Repetir esta operación en ambos lados de la boca. 5. El alimento debe colocarse siempre a un lado de la boca para estimular la masticación e incitar a la lengua a desplazar el alimento hacia el lado. Debe alternarse el lado de la boca en que se coloca el alimento. 6. A la hora de comida, haga trabajar la masticación colocándole, con sus dedos, pedacitos de carne u otro alimento firme entre los dientes posteriores. 7. Si es necesario, se puede ayudar al niño con la mano en los movimientos hacia arriba y abajo, y rotatorios, de su mandíbula. También se le puede pedir que observe los movimientos hechos por el adulto, y luego los imite. 8. Durante el aprendizaje de la masticación, conviene aumentar gradualmente la complejidad del proceso, dándole alimentos que requieren de mejor función. Alimentos como huevos revueltos frecuentemente estimulan movimientos hacia arriba y debajo de la mandíbula. Conviene empezar con carnes blandas, como pollo y pescado. Aumentar, gradualmente, el tamaño de los trozos. Las 32 | P á g i n a
carnes de vaca o cerdo requieren bastante masticación, por lo que se recomienda usarlas al final.
9. Algunos niños con un retardo mental severo pueden no estar listos en su desarrollo para el aprendizaje de la masticación, aunque tengan sus dientes y habilidades físicas requeridas. Los niños que están funcionando por debajo de los 6 a 8 meses de desarrollo mental puede que nunca aprendan a masticar correctamente, por lo cual, el iniciar un programa de enseñanza de la masticación no es realista. Los niños cuya función intelectual es inferior a 12 meses pueden tener dificultades en aprender a masticar, como así mismo encontrar problemas con alimentos que requieran mucha masticación: con carnes duras, por ejemplo.
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PROBLEMAS DE ALIMERTACION Nº 10 PROBLEMA: EL NIÑO BABEA ABUNDANTEMENTE METAS: 1. Identificar las circunstancias en las cuales el babeo ocurre. 2. Reducir o eliminar el babeo. EVALUAR: a) ¿Mantiene el niño su boca abierta todo el tiempo? ¿Abre violentamente su mandíbula? Si el niño no tiene buen control de mandíbula, esto le dificulta tragar correctamente. b) ¿Respira principalmente por la boca? Si el niño respira por su boca, rara vez la mantendrá cerrada, por lo cual la saliva caerá hacia afuera en vez de ser tragada, especialmente si el niño tiene dificultades para controlar el tragado. c) ¿Usa el niño sus labios correctamente al comer? ¿Mantiene sus labios cerrados cuando realiza actividades con sus manos o cuerpo? El insuficiente control de los labios dificulta el control de la saliva. d) ¿cuándo ocurre el babeo? ¿Al comer? ¿Después de las comidas? ¿Cuando está físicamente activo? ¿Al usar sus manos? ¿Al concentrarse en una actividad? ¿Al hablar? Los niños pueden babear en diferentes circunstancias, de acuerdo a la situación. En general, el control del babeo es más difícil cuando el niño está concentrado en actividades que requieren su atención. e) ¿Está el niño consciente de que su cara está mojada? ¿Sabe cuando está seca? Algunos niños, que han babeado por largo tiempo, no están seguros de las contrastantes sensaciones de humedad y sequedad. f) ¿Trata el niño de secar su cara o de tragar? Si el niño hace esto espontáneamente es un buen indicador de que tiene alguna conciencia del problema y algunas veces desea reducirlo. Si esto no ocurre u ocurre sólo cuando se le indica al niño que lo hago, estamos frente a un problema mayor, ya que puede que el niño no tenga el control físico suficiente para tragar o limpiarse la boca. El niño puede no estar consciente de la información sensorial, la cual le indica, por ejemplo, si su 34 | P á g i n a
boca esta mojada o si la cantidad de saliva en su boca es suficiente para ser tragada. Además, puede que él quiera que otros resuelvan estos problemas en vez de él.
g) ¿Qué hacen los padres u otros adultos alrededor del niño con respecto al babeo? ¿Están ellos constantemente limpiando su cara? ¿Recordándole que debe tragar? ¿Regañándole por el babeo y por estar desordenado? Los niños pueden aprender a usar el babeo como una forma de controlar a otras personas. El mantener al niño seco y presentable puede llegar a ser una constante preocupación para algunos padres. Para otros padres representa un desafío por parte del niño y los hace sentirse enojados. h) ¿Cómo son los patrones de alimentación del niño? ¿Empuja la lengua el alimento hacia afuera al tratar de succionar o tragar? ¿Muestra una fuerte mordida o una excesiva apertura de la boca al beber del vaso? Un insuficiente control de la lengua, mandíbula y garganta al comer puede hacer que el niño carezca de estas mismas habilidades para succionar y tragar la saliva. ORIENTACIONES PROGRAMATICAS 1. El niño que tiene problemas para comer y beber frecuentemente babea. Si los movimientos de succión y tragado son pobres, al comer pueden causar, frecuentemente, pobre e ineficiente tragado de saliva. 2. No es adecuado recordarle constantemente al niño que debe tragar, ya que queremos que éste sea un proceso automático, sin necesidad de pensarlo. 3. Si existen problemas de alimentación relacionados con los movimientos de mandíbula, lengua y labios, es necesario atacar estos problemas. Frecuentemente, el babeo disminuye espontáneamente, a medida que los movimientos del niño al comer mejoran. 4. Es importante concentrarse en mejorar el control de mandíbula, de la manera descrita en el Problema Nº 6. Ayudando al niño a mantener su boca cerrada cuando escucha un cuento, o cuando se le tocan sus encías o interior de la boca, aumentará la cantidad de tragado que el hace. Al estar su boca cerrada, la saliva se junta en el interior de la boca, hasta que el niño esté listo para tragar. De 35 | P á g i n a
esta manera él puede aprender a reconocer las sensaciones de presión necesarias para producir el tragado.
5. El niño que, además, tiene una incapacidad física adicional, como parálisis cerebral, frecuentemente tiene insuficiente control de cabeza. Puede tener dificultades manteniendo su cabeza en posición sentado o acostado sobre su estómago, llevando su cabeza hacia adelante (flexión), cuando se le ayuda a sentarse desde acostado, etc. Un control de cabeza pobre puede contribuir a que el niño tenga pobres patrones al tragar y, de esta manera, a que babee. La mandíbula y la lengua necesitan un apoyo estable o fijación para moverse eficientemente al tragar. Esta fijación la entrega la cintura escapular y la musculatura del cuello y se puede observar en el niño en desarrollo adquiriendo un buen control de cabeza. El mejorar el control de cabeza en el niño con parálisis cerebral ayudara mucho a mejorar el tragado y reducir el babeo. 6. Algunos niños parecen no estar conscientes o no darse cuenta de la información sensorial o perceptual que les indica que su cara esta mojada. Ellos han sentido la sensación de mojado durante tanto tiempo, que se han acomodado a ella de la misma manera que un adulto a su reloj de pulsera en la muñeca. En estos niños se debe enfatizar la sensación de sequedad. Esto se puede hacer hablando sobre la sensación de mojado y seco y tirando aire con un secador de pelo portátil a la cara del niño. Al estar la cara seca, se puede aplicar polvos talco de agradable aroma. Los conceptos generales sobre mojado y seco pueden ser enseñados durante el baño, piscina, etc. 7. En algunos casos, los niños aprenden en forma inconsciente que el babeo es una forma muy efectiva de controlar a los adultos. El niño puede tener un problema físico verdadero o puede haberlo tenido en un periodo anterior. Sin embargo, lo importante es que él puede estar usando esta conducta para manipular a los adultos. El babeo puede mantener a la madre y maestras muy ocupadas. Algunas madres limpian la cara del niño constantemente y sienten lástima cuando le lavan la cara con agua fría, por ejemplo. Para algunos niños el babeo es una forma de decir: “Yo hago lo que quiero y tú no puedes impedirlo”. Esto convierte la situación en un conflicto de poder, en el cual el niño tiene el objetivo de derrotar a los adultos alrededor de él. 8. El babeo debe ser manejado lo más indirectamente posible. Los problemas de alimentación deben ser atacados cuando sea 36 | P á g i n a
necesario. Deben hacerse comentarios positivos cuando el niño traga saliva y cuando su cara está seca. Conviene darle al niño un pañuelo para que mantenga su cara seca. Cuando el niño rehúsa limpiarse su cara o correctamente con el objeto de controlar a otras personas, es efectivo retirarse calmadamente de la presencia del niño o llevarlo a otro cuarto, si el babeo es demasiado intenso, se le puede decir al niño “Tu no te ves bien o no hueles bien cuando tu cara esta mojada”, “cuando te la seques o te la dejes secar vuelves con nosotros”. Los procedimientos de modificación de conducta
son, a veces, efectivos para reforzar la conducta de tragar. Aumentando la frecuencia con que el niño traga se reducirá el babeo en forma proporcional.
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PROBLEMAS DE ALIMENTACION Nº 11 PROBLEMA: EL NIÑO SE PONE FISICAMENTE TENSO EN SU BOCA Y GARGANTA AL COMER LO CUAL LE DIFICULTA EL SUCCIONAR, MASTICAR Y TRAGAR EFECTIVAMENTE. METAS: 1. Identificar cuándo es esto un problema. 2. Buscar ayuda profesional para el problema del niño, incorporando aquellas sugerencias en el programa de alimentación del niño. EVALUAR: a) ¿Empuja el niño la cabeza hacía atrás al comer? ¿Se empuja hacia adelante en la silla extendiendo sus caderas? Los movimientos del cuerpo, como empujar con la cabeza hacia atrás o extender las caderas, pueden aumentar la tensión de la totalidad del cuerpo. La boca y garganta frecuentemente se ponen tiesas como parte del patrón total del cuerpo como, asimismo, la mandíbula puede abrirse excesivamente y la lengua empujar hacia adelante el alimento como resultado de que la cabeza empuja hacia atrás. b) ¿Se tira el niño hacía adelante con sus hombros y brazos tensos al tocársele alrededor de la boca o al alimentarle? Los movimientos del cuerpo que incluyen tirar hacia adelante con los hombros y brazos puede aumentar la tensión general del cuerpo. Es difícil para el niño abrir su boca si la cabeza esta tensamente tirando hacia abajo. La tensión en los hombros y pecho hace que la musculatura respiratoria se ponga tensa, dificultando algunas veces la respiración y produciendo congestión al comer. c) ¿Tiene el niño siempre la cabeza tensa y rotada hacia un lado al comer? Al estar la cabeza rotada hacia un lado, frecuentemente el niño se pone más tieso, mostrando pobre control de los movimientos de los brazos, por lo cual puede botar el alimento de la mesa o de las manos de la persona que lo alimenta. Esto ocurre debido a que, en muchos niños que tienen dificultad para mantener la cabeza en línea media, la actividad de sus brazos es controlada por la posición de la cabeza.
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d) ¿Se le ponen al niño sus hombros, brazos o piernas tiesos al comer? El comer considerado como estimulo, frecuentemente aumenta la tensión muscular en el cuerpo del niño.
e) ¿Retrae sus labios haciendo una mueca o sonrisa al comer? ¿Tiene las mejillas tensas? Un patrón de movimiento de esta naturaleza hace imposible para el niño juntar sus labios para una eficiente succión, retiro de la comida de la cuchara o masticación. La tiesura de los labios y mejillas frecuentemente se irradia dentro de la boca, aumentando la tensión de la lengua y garganta. Esto dificulta aún más el comer para el niño. Este patrón de labios y mejillas tiesos se observa más comúnmente cuando la cabeza del niño empuja o está ubicada hacia atrás. f) ¿Tiene el niño su garganta tensa? La tensión del área de la garganta puede convertir el tragado en un proceso muy lento o muy difícil. Esta tensión usualmente Forma parte de la tensión del cuello y hombros. g) ¿Pierde el niño líquido por su nariz? A menos que el niño tenga un paladar partido (fisura palatina) o un paladar blando más corto, ésta es una indicación de insuficiente coordinación del paladar blando con la lengua y con la garganta al tragar. La musculatura del paladar se levanta al tragar para dirigir el alimento sólido y líquido hacia abajo (garganta) evitando que entre hacia la nariz. OPIENTACIONES PROGRAMATICAS 1. Los problemas descritos anteriormente se observan especialmente en niños cuyos problemas físicos o mentales se deben a parálisis cerebral. La espasticidad, o movimientos involuntarios que se observan en el cuerpo del niño, también están presentes en la cara, boca y garganta. 2. La solución de estos problemas de alimentación muchas veces depende de la postura y manejo físico del niño al comer, de manera que está menos tieso todo su cuerpo. La musculatura utilizada al comer funcionará mejor cuando la totalidad del cuerpo esté en buena postura. 3. Existen técnicas especializadas para cambiar y mejorar la condición física de estos niños. Debido a que cada niño es un individuo distinto, 39 | P á g i n a
las orientaciones para atacar estos problemas no pueden entregarse a través de una guía como la presente. Deben utilizarse técnicas especiales que, lamentablemente, no son conocidas por padres o maestros. En los casos en los cuales se observan problemas de este tipo, que interfieren con el desarrollo de las habilidades para alimentarse, es importante obtener la asesoría de un consultor especializado. Un terapista físico, ocupacional o del lenguaje, con conocimientos sobre el tratamiento motor (físico) del niño con parálisis cerebral, puede ayudar a decidir cual es la mejor manera de alimentarlo y cuales son las orientaciones que se deben seguir.
4. En los lugares donde no se pueden conseguir profesionales especializados, se debe atender al niño siguiendo los principios que se indican a continuación: a) Ubicar al niño lo mas erecto posible para alimentarlo. Es preferible que este sentado en una silla por sí solo, o ayudado con almohadas o cojines. Si el niño es muy pequeño de edad o tamaño, puede ser alimentado sobre la falda del adulto. b) Si es necesario llevar la cabeza y cuerpo levemente hacia adelante para comer, se puede poner el brazo de la persona que lo alimenta, o alguna almohada pequeña, detrás de los hombros. c) Si el problema consiste en que el niño tira hacia adelante, con sus brazos y hombros tiesos, se puede colocar una toalla enrollada o rollo de esponja debajo de las axilas y brazos para reducir la cantidad de tensión en flexión. También puede ayudar el colocar una silla frente a una mesa alta, en la cual los brazos estén elevados al frente, al comer. Una combinación de estos dos elementos (mesa alta y rollo) también puede ser utilizada. d) Algunos niños tienden a empujar hacia atrás, en contra de la silla, deslizándose fuera de ella. Puede ser útil, entonces, colocar un rollo grueso de toalla o una pequeña almohada delante de la silla y bajo sus muslos. Esto reducirá la tendencia a extender las caderas, introduciendo flexión de los muslos. Para evitar que el niño junte sus piernas al extender sus caderas y rodillas es efectivo, en algunos casos, separar las piernas con algún paño suave, como una corbata de hombre, por ejemplo. El paño suave que se use para separar las piernas debe colocarse en la parte alta del muslo, cerca de la cadera y no en las rodillas o 40 | P á g i n a
alrededor de las piernas. Se pueden amarrar a los lados de la silla, dejando una cierta soltura que le permita al niño un relativo movimiento. Esto puede combinarse con el uso de rollos de toallas o almohadas a los lados o detrás de la silla para traer al niño hacia adelante y asegurarlo. Conviene mantenerla cabeza del niño en la línea media, evitando que él la gire hacía el lado al comer.
e) Si el control de la cabeza y hombros del niño no es muy malo, conviene sentarse frente a él al alimentarle. Llevar la cuchara a su boca a no mucha altura para evitar que lleve su cabeza hacia atrás a objeto de retirar el alimento. 5. Se pueden encontrar sugerencias adicionales para el manejo del niño con parálisis cerebral en e l libro: “Atención en el Hogar del Niño con Parálisis Cerebral", de Nancie R. Finnie, 1976, La Prensa Médica Mexicana, Paseo de las Facultades 26, Copilco Universidad, México 21, D.F. 6. Una fuente adicional para contactar profesionales con un fuerte entrenamiento en el tratamiento del niño con parálisis cerebral, incluyendo sus problemas de alimentación, es la Lista de Profesionales entrenados en el Tratamiento de Neuro-Desarrollo. Los profesionales incluidos en esta lista han recibido un entrenamiento de 8 semanas en el método de Tratamiento de Neuro-Desarrollo (NET), método absolutamente compatible con los principios enunciados en este manual. Esta lista es revisada cada dos años y puede obtenerse escribiendo a: Carol Kinsey, Executive Secretary, N.D.T.A., P.O. Box 14613, Chicago, III. 606l4.
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EL NIÑO CON PROBLEMAS DE ALIMENTACION: COOPERACION ENTRE LA CASA Y LA ESCUELA
Sin una estrecha cooperación entre la casa y la escuela no se pueden lograr cambios duraderos en los patrones de alimentación que usa el niño. Muchas veces es difícil y frustrante para los padres tener la total responsabilidad en el desarrollo de patrones de alimentación más maduros, sin la ayuda de un maestro o terapista. Es imposible para el terapista o maestro hacer cambios significativos si los padres no están involucrados en el programa de tratamiento. Cada uno posee algo especial para enriquecer el programa. El maestro o terapista ha desarrollado habilidades para cambiar las conductas del niño y para iniciar los pasos para mejorar el control y coordinación de la boca al tragar, succionar y masticar. Los padres conocen al niño de una manera más intima y completa. Sin embargo, la conducta del niño al comer puede ser diferente en la casa, comparándola con la observada por maestros o terapistas. El padre o la madre (o ambos) son necesarios para entregar una visión más completa del niño y sus respuestas a la situación de alimentación. Debido a que el lugar más importante para comer es la casa, la responsabilidad para la implementación de los nuevos procedimientos de alimentación debe ser asumida por los padres. El desarrollo de un programa para la casa que tenga una participación inteligente de los padres, merece un planeamiento y consideración tan importante como el progresa desarrollado para el niño. Es crítico que la participación de los padres en el programa sea bien planeada para desarrollar el mayor sentimiento de éxito y logro tanto en el niño como en los padres. Nadie cambia su enfoque frente a un problema si los cambios están asociados con sentimientos de frustración y fracaso. A menudo la llamada resistencia al cambio, con la cual terapistas y maestros describen la situación cuando no consiguen adecuada cooperación de los padres, tiene su base en una pobre planificación del programa para la casa. Los pasos para alcanzar la meta de la implementación en la casa de los nuevos procedimientos deben ser planeados cuidadosamente, de manera de darles a los padres la confianza de que son capaces de producir cambios, tanto en la conducta del niño como en sus habilidades físicas.
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Se les debe enseñar a los padres cómo realizar los cambios deseados. Ellos deben entender profundamente los pasos de estos procedimientos para cambiar conductas. Ojalá se escribiera un detallado programa para la casa. Los padres debieran entender por qué un determinado procedimiento está siendo utilizado, en vez de recibir órdenes acerca de lo que tienen que hacer. Cualquier procedimiento que requiera contacto físico con el niño (normalizar las respuestas al tacto, control de la mandíbula desarrollo de la masticación, postura) debiera ser practicado por el terapista y el niño en sesiones de entrenamiento hasta que la madre se sienta cómoda. Los procedimientos nuevos recomendados a la madre no debieran introducirse en la casa hasta que la madre no haya tenido la oportunidad de practicar suficientemente con el terapista. Los terapistas y los padres deben estar conscientes de que están orientados, muchas veces, a patrones habituales, establecidos a través de muchos años de comer incorrectamente. Aun cuando los patrones del niño sean anormales o inapropiados, son familiares y cómodos para él. Los cambios para mejorar su forma de comer le parecerán extraños y anormales tanto a él como a la persona que acostumbra a alimentarlo. Se requiere paciencia y coraje para cambiar, no sólo de parte del niño sino también de los padres y, frecuentemente, es difícil hacerlo. Los padres deben participar activamente en el establecimiento de metas realistas durante la implementación de estos nuevos procedimientos en la casa. El terapista no conoce la rutina familiar y las situaciones especiales que la madre debe enfrentar y resolver. Muchas veces, debido a lo fuertemente establecidos que están estos patrones habituales y al carácter social de la cena familiar, es más fácil para la madre practicar estos nuevos procedimientos a otra hora que durante la comida familiar. Ella debiera seleccionar una o dos horas de cierta calma durante el día para dar al niño un pequeño refrigerio donde use las nuevas técnicas para mejorar las habilidades físicas del niño al comer. Un límite de tiempo de unos 15 minutos puede establecerse para este objetivo. Gradualmente, se introducirán estos nuevos procedimientos en la cena familiar eligiendo, por ejemplo, una comida del día, durante la cual se apliquen. Más tarde se aplicarán en todas las comidas de la familia. A pesar de que los padres generalmente quieren lo mejor para sus hijos, ocasionalmente no están listos para realizar los cambios que el maestro o terapista considera necesarios. Esto es especialmente verdadero en aquéllos casos en los cuales la conducta del niño se desea cambiar por medio del uso de procedimientos como retirar el alimento y dejar al niño hambriento. En muchas oportunidades es difícil para la madre implementar este tipo de procedimiento. Cuando los padres no están siguiendo el programa que se ha establecido para el niño en su casa, deben discutirlo 43 | P á g i n a
