UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO
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CARRERA DE ENFERMERIA
EVALUACION PRÁCTICAS HOSPITALARIA PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA DOCENTE: Lic. Danitza Machicado C. DOCENTE ASISTENCIAL: LIC. Nivia ASIGNATURA: Médico Quirúrgico II UNIVERSITARIA: UNIVERSITARIA: Daniela Medina Rivero COBIJA – COBIJA – PANDO PANDO - BOLIVIA
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A) VALORACION.NOMBRES Y APELLIDOS: María Lera Medina EDAD: 50 años ESTADO CIVIL: Soltera GRADO DE ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACION: Labores de casa. PROCEDENCIA: Riberalta - Beni RESIDENCIA ACTUAL: Cobija-Pando 27 de mayo IDIOMA: Castellano RAZA: Mestiza FECHA DE NACIMIENTO: 11-01-66 FECHA DE INTERNACION: 18/07/17 FECHA DE ENTREVISTA: 21/07/17 FUENTE DE INFORMACION: La misma Paciente INSTITUCION: Hospital Roberto Galindo Terán CAMA: 2 SERVICIO: Cirugía SALA:2 B) DATOS FISILOGICOS.SIGNOS VITALES PULSO: 90 x min. PRESION ARTERIAL: 120/80 mm hg TEMPERATURA: 37 ª c. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 X min. PROTESIS: si ALERGIA: no refiere C) DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL
Colecistitis crónica.
D) INTERVENCIONES QUIRURGUICAS ACTUALES.-
1.- Fuente de la historia.
La Paciente
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UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO 2.- Motivo de la consulta.
Paciente de 50 años de edad acude al servicio de emergencia por presentar un cuadro clínico de más o menos 4 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico localizado en la región del hipocondrio derecho, refiriendo la paciente haber sufrido episodios similares en varias oportunidades durante aproximadamente 3 años acudiendo a los fármacos sin prescripción médica.
3.- Enfermedad Actual.
Paciente con un cuadro clínico de m ás o menos 4 días de evolución caracterizado por dolor abdominal de tipo cólico de moderada intensidad en el hipocondrio derecho que se irradia a la región dorso lumbar derecho luego de la ingesta de alimentos que sede luego de la administración de los farmacos antiespasmódicos.
4.- Antecedentes no Patológicos.-
5.- Antecedentes Familiares Patológicos.
Madre y Padre fallecidos
Hermanos, vivos aparentemente Sanos
Hijos , vivos aparentemente sanos
Espeso, vivo aparentemente sano
6.- Antecedentes Personales Patológicos. -
7.- Hábitos y Costumbre.-
Alimentación.- Variada
Alcohol.- No
Fuma.- No
Concilia Sueño.- Si, con facilidad
Diuresis.- de 3 a 4 veces en el día
Deposición.- 1vez en el día
E) CATORCE NECESIDADES DE VIRGINIA HANDERSON.1.- Necesidad de respirar 2.- Necesidad de comer y beber.
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UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO 3.- Necesidad de eliminación. 4.- Necesidad de movimiento, mantener la posición. 5.- Necesidad de dormir y descansar. 6.- Necesidad de vestirse y desvestirse. 7.- Necesidad de mantener la temper atura 8.- Necesidad de mantener la higiene y preservar la piel. 9.- Necesidad de evitar peligros. 10.- Necesidad de comunicarse. 11.- Necesidad de vivir con su s valores y creencias. 12.- Necesidad de ocuparse de su propia realidad. 13.- Necesidad de Participar en actividades recreativas. 14.- Necesidad de aprender.
DETECCION DE LAS NECESIDADES DEL PACIENTE. NECESIDAD DE RESPIRAR NECESIDAD DE COMER Y BEBER.- De ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar el mantenimiento de sus tejidos y la energía indispensable para su buen funcionamiento.
NECESIDADE DE ALIMENTACION NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.- Para ayudarle a disminuir la ansiedad y así poder descansar y relajarse durante las horas de sueño.
F) EXAMEN FISICO.1.- GENERAL.
CONSTITUCION CORPORAL.-Normo línea sin presencia de ninguna alteración ósea. CONSTITUCION ESQUELETICA.- Sin particularidad (completa). ESTADO NUTRICIONAL.ESTADO DE CONSIENCIA.-Paciente consiente orientada en tiempo, espacio y persona.
2.-ESPECIFICOS - EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.
PIEL.-Mestizo con piel y mocosa levente deshidratada, pálida no se observa lesiones cutáneas.
CABEZA.-Normo céfalo, no se evidencia presencia de cicatr ices. CABELLO.- Largo lacio, color negro, bien implantados con poca cantidad. FRENTE.- A la observación simétrica, mediana con dos pliegues. CARA.-Simétrica, Expresión con servada responde a todo tipo de estímulos. CEJAS.-Simétrica, semi poblada con buena implantación.
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OJOS.- Simétricos, Conjuntivas húmedas levemente pálidas, escleras blancas, pupilas de color castaño oscuro, foto reactivas a la luz.
NARIZ.- Fosas nasales simétricas se observa vellosidades en escasa c antidad permeable, sin ninguna particularidad.
BOCA.- Pequeña, labios superiores e inferiores mediana semi carnoso, mucosas orales hidratadas levemente pálidas.
OIDOS.-Simétricos pabellones auriculares bien implantados, audición conservada. CUELLO.-Cilíndrico corto y delgado a la palpación de la arter ia yugular presente. TORAX ANTERIOR.- A la observación con buena expansión torácica TORAX POSTERIOR.- Con murmullo vesicular conservado. CORAZON.- A la auscultación, ruidos cardiacos normales fonéticos y rítmicos. ABDOMEN.- semi globoso Ruidos hidroaereos positivos disminuidos dolorosos a la palpación en la región del epigastrio, hipocondrio derecho y fosa iliaca izquierda, puño percusión positiva en el lado izquierdo.
GENITALES.- No explorados por pudor de la paciente. EXTREMIDADES SUPERIORES.- A la observación, simétrica con tono muscular conservado con movimientos activos, con presencia de venoclisis en el antebrazo derecho.
EXTREMIDADES INFERIORES.-Simétricos con tono muscular conservado con movimientos activos.
3.- ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS. MENARCA.- 18 años RITMO: Regular IRIS: 27 años GESTA: 4 ABORTOS: 0 CESAREAS: 0 FUM: PAP: MAC MAMAS.MORFOLOGIA: l NODULOS: G) DETECCION DE NECESIDADES Y PROBLEMAS.
Necesidad de respirar
Necesidades de mantener la temperatura
Necesidad de comer y beber
Necesidad de alimentación
Necesidad de dormir y descansar
H) DIAGNISTICO DE ENFERMERIA.-
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Intolerancia a la actividad R/c la presencia de problemas respiratoria
Ansiedad R/C cambios en el estado de la salud, cambio en el entorno.
Depuración ineficaz de las vías aéreas R/C con contrición bronquial.
Vías aéreas ineficaces R/C con secreción y obstrucción de las vías respiratorias.
Riesgo de infección relacionado con la vía periférica.
I) EXAMEN COMPLEMENTARIOS.HEMATOLOGIA SERIE ROJA ERITROCITOS
4.280.000
(VR: 4.500.000-5.000.000/mm3)
HEMATOCRITO (HTO)
40%
(VR: 36.0-55.0)
HEMOGLOBINA (HGB)
12.9 %
(VR: 12. 0-16.0)
9.900 62% 38 %
VR: 5000-10.000/mm3 VR: 55-65 VR: 20-30
SERIE BLACA LEUCOCITO SEGMENTADOS LINFOCITOS
CUAGULOGRAMA TIEMPO DE CUAGULACION TIEMPO DE SANGRIA TIEMPO DE PRONTOMBINA RECUENTO DE PLAQUETA
8 min. Seg. 2 min. Seg. 12 Seg.
VR: 5.00 A 10.00 min: Seg. VR: 1.00 a 5.00min. Seg. VR: 150:000 a 450.000 mm3
QUIMICA SANGUINEA GLICEMIA
95 mg/dl
VR: 70-110
J) PRIORIZACION DEL PROBLEMA.
Administración de oxigeno terapia.
Posición semifowler.
Nebulizaciones
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TRATAMIENTO MEDICO 21 – 07 – 17 PREOPERATORIO
MEDICAMENTO Solución fisiológica 0,9% isotónico cloruro de sodio 9g Agua destilada, rectificada, a pirógena, c.s.p 1000 ml CIPROFLOXACINA 200MG
CLASIFICACION -Deshidratación simple
EFECTO CON RELACION AL Dx. Hidratar al paciente
Antibiótico de amplio espectro
Evitar infecciones producidas por gérmenes resistentes a los otros antibióticos. Evitar reflujo gastroesofágico en los procedimientos quirúrgicos.
RANITIDINA DE 50 MG
Anti ulceroso
BUTIL BROMURO DE HIOSCINA
Antiespasmódico
Ejerce su efecto analgésico
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA DX. DE ENFERMERIA - Dolor R/C la movilización.
OBJETIVO - Reducir el dolor del paciente.
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INTERVENCION DE ENFERMERIA - Administrar analgésicos según prescripción medica. - alentar al paciente a que realice cuando menos 10
PRINCIPIO CIENTIFICO - Los analgésicos actúan en el SNC así disminuye el dolor. - La movilización evita las ulceras por presión y permite la
EVALUACION - se observa a la paciente más tranquila y sin dolor .
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- Ansiedad R/C cambios en el estado de la salud, cambio en el entorno.
- Control de la ansiedad.
RIESGO DE INFECCION A NIVEL DE LA HERIDA QUIRURGICA R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
- Disminuir el riesgo de infección.
- Vías aéreas ineficaz R/C con secreción y obstrucción de las vías respiratorias.
- Permeabilidad y ventilación de las vías aéreas.
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respiraciones profundas cada hora y se voltee en la cama con frecuencia. - Brindar un entorno, cómodo y agradable. - Brindar medios de distracción.
- realización correcta del lavado de manos. - Manipulación mínima. - Seguir las normas institucionales.
recuperación favorable del paciente.
- Sentirá un estado de satisfacción y comodidad proporcionando ayuda y colaboración en su cuidado.
- El lavado de manos disminuye la proliferación de microorganismos patógenos. - Las infecciones nosocomiales afectan del 5 al 6% de los pacientes. -oxigeno terapia. - La oxigenoterapia - Administración continua es un de oxigeno por componente puntas nasales. importante del - Canalización, tratamiento de la administración de hipertensión medicamentos por pulmonar para micronebulización. prevenir la hipoxemia y así reducir la contrición pulmonar vascular. - Los medicamentos administrados a horario tienen una afectividad ya establecida entre el espacio de hora a hora hasta cumplir las dosis de administración
- Disminución de la ansiedad. Fomentar el sueño.
- paciente no presenta ningún proceso infeccioso.
- Mejorar la función respiratoria.
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UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO - Riesgo de infección relacionado con la vía periférica
- Prevenir riesgo de infección
- Aplicar técnicas de asepsia adecuada. - Cambio de venoclisis para evitar las flebitis.
- Realizar buena técnica de asepsia, es el 1 paso para evitar la entrada de agentes infecciosos
- Paciente sin riesgo de infección.
COLELITIASIS CRONICA La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar. Si esta condición persiste por un período prolongado de tiempo o si ha repetido los ataques, se llama colecistitis crónica. Esta es una condición seria. Si no se trata adecuadamente, la vesícula biliar podría romperse. Generalmente, el tratamiento incluye antibióticos, medicamentos para el dolor, o la extirpación de la vesícula biliar.
SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas de la colecistitis pueden aparecer de repente o desarrollarse lentamente durante un período de años. Los signos y síntomas incluyen:
Severos dolores abdominales que pueden sentirse agudo o sordo Calambres y distensión abdominal Dolor que se extiende a la espalda o por debajo del omóplato derecho Fiebre y escalofríos Náuseas y vómitos Heces de color claro sueltos Ictericia (cuando la piel y la esclerótica de los ojos se tornan amarillos)
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Picazón
Un ataque típico puede durar dos o tres días, pero los síntomas varían mucho de persona a persona.
CAUSAS Esta condición por lo general comienza con la formación de cálculos biliares en la vesícula biliar. Si tiene cálculos biliares pueden depender de varios factores, incluyendo la química heredada corporal, el peso, la actividad de la ve sícula biliar, y la dieta. Cálculos se forman cuando sustancias en forma de partículas similares a cristales de bilis. Pueden variar desde el tamaño de un grano de arena para el tamaño de una pelota de golf. La presencia de cálculos biliares hace que la presión, irritación, y puede causar una infección. Con el tiempo, la pared de la vesícula biliar comienza a espesar. Con el tiempo, la vesícula biliar comienza a encogerse. Estos cambios hacen que sea más difícil que la ve sícula funcione correctamente. Además de los cálculos biliares, colecistitis puede ser causada por:
Infección en el sistema de drenaje del conducto biliar común Bloqueo del conducto biliar común Exceso de colesterol en la vesícula biliar (puede ocurrir durante el embarazo o después de la pérdida de peso rápida) Disminución de la irrigación sanguínea a la vesícula biliar debido a la diabetes Tumores en el hígado o el páncreas Tumor en la vesícula biliar
Cuando usted experimenta ataques repetidos o prolongados de colecistitis, se convierte en una condición crónica.
FACTORES DE RIESGO Los cálculos biliares son más comunes en mujeres que e n hombres. Debido a esto, las mujeres son más propensas a desarrollar colecistitis. El riesgo de desarrollar esta afección incrementa después de los 40 años. Además, los hispanos y nativos americanos tienen un mayor r iesgo de desarrollar cálculos biliares que otras personas.
COMPLICACIONES Las complicaciones pueden incluir:
Pancreatitis (inflamación del páncreas) Cáncer de la vesícula biliar (raro) Gangrena Perforación de la vesícula biliar Vesícula biliar agrandada debido a la inflamación Infección
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Muerte del tejido de la vesícula biliar
DIAGNÓSTICO El médico elaborará la historia clínica y realizará un examen físico. Los síntomas de la colecistitis son similares a los de otras condiciones, por lo que é l o ella deben descartar esas condiciones. Algunos de los exámenes que pueden ayudar a diagnosticar la colecistitis son:
TAC abdominal. El uso de los rayos X, la tomografía computarizada produce imágenes muy detalladas de su abdomen. Ecografía abdominal. El ultrasonido ayuda a su médico ver los órganos internos en e l abdomen y ver cómo fluye la sangre a través de los vasos. Análisis de sangre. Los exámenes de sangre pueden identificar infecciones. Colescintigrafía / Gammagrafía hepatobiliar. Una inyección de una pequeña cantidad de material radioactivo se utiliza para identificar las contracciones anormales u obstrucciones de la vesícula biliar y los conductos biliares. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. El uso de un endoscopio (un tubo largo y flexible que se inserta por la g arganta), tinte, y una placa de r ayos X, el médico puede examinar a fondo sus órganos y encontrar defectos o problemas. Col angiografía transhepática percutánea (CTP). El medio de contraste se introduce e n el hígado con una aguja, que permite que los conductos biliares se vean en las radiografías.
TRATAMIENTO El tratamiento será determinado por la causa de su ataque. Su médico también tendrá en c uenta su salud en general, cuando la elección de su tratamiento. Las opciones incluyen:
Antibióticos para combatir la infección Terapia de disolución oral el uso de medicamentos para ayudar a disolver los cálculos biliares Analgésicos para controlar el dolor durante el trat amiento
Si usted tiene una vesícula biliar ruptura, la extirpación quirúrgica se requiere de la vesícula biliar. La cirugía se utiliza a menudo en casos de colecistitis crónica. Hoy en día, la c irugía de la vesícula biliar se realiza generalmente por vía laparoscópica. El cirujano hará pequeñas incisiones en el abdomen e insertar pequeñas herramientas quirúrgicas para realizar la c irugía. En la mayoría de los casos, la cirugía se puede re alizar como un procedimiento ambulatorio, lo que significa un tiempo de recuperación más corto. Su equipo de salud le aconsejará sobre el estilo de vida y las pautas dietéticas que también pueden mejorar su condición.
PRONÓSTICO
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UNIVERSIDAD AMAZONICA DE PANDO Cuando se trata adecuadamente, el pronóstico a largo plazo es bastante bueno. Usted no necesita una vesícula biliar para vivir o para digerir los alimentos. Si se extirpa la vesícula biliar, la bilis fluye directamente desde el hígado hasta el intestino delgado.
PREVENCIÓN Si usted ha tenido uno o más episodios de colecistitis, hable con su médico para saber qué cambios puede hacer para evitar la colec istitis crónica. Pregunte acerca de las pautas dietéticas que pueden incluir la reducción de la ingesta de grasa. El ejercicio regular es a menudo útil. Los cálculos biliares son la causa principal de la colecistitis. Si esta es la causa de su ataque, puede disminuir su riesgo de desarrollar cálculos biliares más por mantener un peso saludable. Si necesita perder peso, tener cuidado de hacerlo lentamente porque la pérdida rápida de peso puede aumentar el riesgo de desarrollar cálculos biliares
BIBLIOGRAFIA:
http://www.tuotromedico.com/temas/colecistitis_cronica.htm. http://colecistitis.org/cronica/
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