PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN
PENGADAAN SERAGAM IBU – IBU PENGAJIAN CP : 082337012590
Ditujukan Kepada: Bapak Gubernur Provinsi a!a "i#ur
KELOMPOK MASYARAKAT
AISYIYAH Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
KELOMPOK MASYARAKAT SEJAHTERA Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
Bodan$' (esuai Prop )!a*+&ist DP) ,o#or (i/at &a#p Peri.a*
: (esuai Prop )!a*+&ist DP) : Pentin$ : (atu berkas : Permohonan Pengadaan Seragam
Kepada -t. : BAPAK GUBERNUR J AW A T I M U R D TEMPAT
Den$an or#at Da*a# ran$ka #e#i%u se#an$at asarakat da*a# .a* ke$iatan kea$a#aan K.ususna Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$' #aka per*u adana sarana pendukun$ diantarana ada*a. pen$adaan (era$a# Pen$ajian (e.ubun$an den$an .a* tersebut diatas #aka ka#i #o.on dukun$an ter.adap pe#erinta. Provinsi a!a "i#ur untuk Pen$adaan sera$a# Pen$ajian di Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$ De#ikian per#o.onan ka#i' atas perkenan dan bantuan Bapak Gubernur' ka#i u%apkan teri#a kasi.
en$eta.ui' Kepa*a Desa Bodan$'
KUN!ORO
Ketua
ANIK KHAROMAH
KELOMPOK MASYARAKAT SEJAHTERA Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
P4P()& P64,), P6,G)D)), (64)G) D6() BD),G K6C))"), P)D),G K)BP)"6, &)),G P4,( )) "4
BAB I" PENDAHULUAN A" LATAR BELAKANG
Ba.!a da*a# ran$ka Pe*aksanaan Ke$iatan asarakat desa Bodan$ ke%a#atan Padan$ kabupaten &u#ajan$ dan #enjunjun$ tin$$i ni*ai;ni*ai kebersa#aan dan keke*uar$aan di *in$kun$an #us*i#at !ar$a Desa Bodan$ ke%a#atan Padan$ kabupaten &u#ajan$ se.in$$a ter!ujud keserasian da*a# pe*aksanaan ke$iatan #us*i#at
(eba$ian besar
#us*i#at desa Bodan$ #e#punai ke$iatan dibaia. dan isti$osa. (edan$kan tin$kat keseja.teraan #asarakat Desa Bodan$ dapat di*i.at dari tara/ perekono#ian ter$o*on$ #enen$a. ke ba!a.' se.in$$a dipandan$ per*u pen$adaan sera$a# supaa #us*i#at *ebi. berse#an$at da*a# #en$ikuti ke$iatan tersebut "erkait akan pen$adaan sera$a# K.ususna di Desa Bodan$ an$ san$at #endukun$ ter.adap ke$iatan is*a#i' .a* tersebut #aka ke*o#pok #asarakat (6)"64) an$ berada di Desa Bodan$ den$an &e#ba$a Desana serta dukun$an #asarakat ber#aksud untuk #en$adakan sera$a# untuk #us*i#at aka den$an terea*isasina per#o.onan ini ka#i #asarakat akan *ebi. #uda. da*a# ran$ka #enediaan sera$a# #us*i#at di Desa Bodan$ se.in$$a dapat #enin$katkan se#an$at para an$$ota #us*i#at Den$an .arapan proses ke$iatan akan berta#ba. se#an$at dan *ebi. baik B" MAKSUD DAN TUJUAN
Da*a# ke.idupan ber#asarakat tidak ter*epas dari rasa so*idaritas' ten$$an$ rasa dan kebersa#aan baik da*a# se$i ke#asarakatan #aupun da*a# .a* apapun ter#asuk ke$iatan #us*i#at di pedesaan' den$an kata *ain #aksud dan tujuan ada*a.: 1 enin$katkan se#an$at para #us*i#at da*a# ke$iatan Diba
!aan kita kepada )**a. ("
BAB II" REN!ANA PEMAN#AATAN 4en%ana ke$iatan an$ diajukan kepada Bapak Gubernur a!a "i#ur ada*a. di$unakan untuk pen$adaan (era$a# an$ nantina akan di berikan kepada an$$ota dari ?K6&PK )(-)4)K)" (6)"64)@ an$ berada di desa Bodan$ Ke% Padan$ Kab &u#ajan$
BAB III" WAKTU DAN LOKASI aktu dan te#pat pe*aksanaan ke$iatan Pen$adaan (era$a# seba$ai berikut : aktu Pe*aksanaan "e#pat Pe*aksanaan
: "a.un 2018 : ?K6&PK )(-)4)K)" (6)"64)@ Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
BAB I$" PENUTUP
Ke$iatan Pen$adaan (era$a# di desa Bodan$ Ke% Padan$ Kab &u#ajan$ san$at dibutu.kan ke*o#pok dan an$$ota ke*o#pok' da*a# upaa #enin$katkan Keakti/an ke$iatan ?K6&PK )(-)4)K)" (6)"64)@ De#ikian proposa* per#o.onan bantuan ini ka#i buat' dan teri#a kasi. atas per.atian dan bantuan an$ akan diberikan
Ketua ?Ke*o#pok asarakat (6)"64)@
ANIK KHAROMAH
KELOMPOK MASYARAKAT SEJAHTERA Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
SUSUNAN PENGURUS K6&PK )(-)4)K)" ?(6)"64)@ D6() BD),G K6C))"), P)D),G K)BP)"6, &)),G
1.
Ketua
2.
(ekretaris : & &"A-),"
3.
Benda.ara
)n$$ota
: ),K K)4)
: &,)
: 1 4)))" 2 64 ),& K4-) 3 4<)"( (&6)
en$eta.ui' Kepa*a Desa Bodan$'
Bodan$' 1 )pri* 2018 Ketua'
KUN!ORO
ANIK KHAROMAH
KELOMPOK MASYARAKAT SEJAHTERA Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
BERITA A!ARA PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT %SEJAHTERA& DESA BODANG KE!AMATAN PADANG KABUPATEN LUMAJANG
Pada .ari Senin tan$$a* Enam Belas bu*an April ta.un Dua Ribu Delapan Belas, ka#i an$ bertanda tan$an di ba!a. ini #e*a*ui rapat #usa!ara. pe#bentukan ke*o#pok #asarakat' an$ berte#pat di Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$ an$ di.adiri o*e. Kepa*a Desa Bodan$' toko. #asarakat' dan #asarakat #e#utuskan : Pen$urus Ke*o#pok asarakat PK)( ?(6)"64)@ Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$' dipi*i. se%ara #usa!ara. dan #u/akat
NO
NAMA
ALAMAT
JABATAN
1
),K K)4)
Bodan$ Padan$
Ketua
2
& &"A-),"
Bodan$ Padan$
(ekretaris
3
&,)
Bodan$ Padan$
Benda.ara
=
4)))"
Bodan$ Padan$
)n$$ota
5
64 ),& K4-)
Bodan$ Padan$
)n$$ota
4)"( (&6)
Bodan$ Padan$
)n$$ota
TANDA TANGAN
Kepa*a Desa Bodan$'
KUN!ORO
DA#TAR HADIR Ke$iatan
: Pe#bentukan Ke*o#pok asarakat
ari
:
"an$$a*+ ta.un : aktu
:
"e#pat
:
No
Nama
A'ama(
Un)*r
Tanda(angan
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KE!AMATAN PADANG
DESA BODANG SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA BODANG KE!AMATAN PADANG KABUPATEN LUMAJANG ,o#or : ajib di si TENTANG + PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT %SEJAHTERA& DESA BODANG KE!AMATAN PADANG KABUPATEN LUMAJANG Menimbang
da*a# ran$ka #enin$katkan pene*en$$araan + Ba.!a pe#ban$unan di Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ dapat ber.asi* dan sukses' per*u #e#bina dan #e*estarikan ke$iatan $oton$ roon$ dan keke*uar$aan da*a# !ada. Ke*o#pok asarakat
Mengingat
+ 1 2 3 = 5
MEMUTUSKAN Menetapkan Ke I
+ + + e#bentuk Ke*o#pok asarakat dan en$an$kat an$ na#ana tersebut da*a# *a#piran (urat Keputusan ini seba$ai Pen$urus Ke*o#pok asarakat ?(6)"64)@ Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
Ke II
+ enu$askan Kepada Ke*o#pok asarakat ?(6)"64)@ seba$ai di#aksud da*a# diktu# perta#a untuk : - e*aksanakan Pen$e*o*aan Pro$ra# Da*a# Bidan$ (osia* Kea$a#aan K.ususna a#a
Ke III
ndan$;undan$ ,o#or : 32 "a.un 200= Peraturan Pe#erinta. ,o#or : 73 "a.un 2005 Peraturan enteri Da*a# ,e$eri ,o#or : 7 "a.un 1985 Peraturan Daera. Kabupaten e#ber ,o#or : 1 "a.un 2000 Keputusan 4apat Pen$urus Ke*o#pok asarakat ?6&)"@ Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten e#ber' tan$$a* 3 )pri* 2017
Ditetapkan Di Pada "an$$a*
: Bodan$ : 1 )pri* 2018
Kepa*a Desa Bodan$'
K*n,oro
&a#piran ,o#or "an$$a*
: Keputusan Kepa*a Desa Bodan$ : ajib di si arus (a#a Den$an ,o#or (K K)D6( : ajib di si arus (a#a Den$an ,o#or (K K)D6(
((,), P6,G4( K6&PK )(-)4)K)" ?(6)"64)@ D6() BD),G K6C))"), P)D),G K)BP)"6, &)),G
1.
Ketua
: ),K K)4)
2.
(ekretaris
: & &"A-),"
3.
Benda.ara
: &,)
)n$$ota
: 1 4)))" 2 64 ),& K4-) 3 4)"( (&6)
Kepa*a Desa Bodan$'
KUN!ORO
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
!AMAT PADANG LEMBAR PENGESAHAN ,o : ajib Di si Berdasarkan surat Keputusan dari Kepa*a Desa Bodan$ Kabupaten &u#ajan$ :
Ke%a#atan Padan$
,o#or
: ajib di si arus (a#a Den$an ,o#or (K K)D6(
"an$$a*
: ajib di si arus (a#a Den$an ,o#or (K K)D6(
,a#a&e#ba$a : Ke*o#pok asarakat ?(6)"64)@ )*a#at
: Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
,a#a Ketua
: )nik K.aro#a.
Den$an ini Pe#erinta. Kabupaten &u#ajan$ Ke*o#pok asarakat tersebut di atas
Ke%a#atan Padan$ en$esa.kan
De#ikian (urat Pen$esa.an ini dibuat untuk diper$unakan seba$ai#ana #estina
Padan$ ' 1 )pri* 2018 Ca#at Padan$'
!AMATPe#bina "in$kat ,P 197=0713 199311 1 003
KELOMPOK MASYARAKAT SEJAHTERA Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
SURAT PERNYATAAN PADA T"A" ./-0 TIDAK MENERIMA BANTUAN
-an$ bertanda tan$an di ba!a. ini : ,a#a ,o dentitas K"P+(+Paspor )*a#at abatan )*a#at &e#ba$a
: ANIK KHAROMAH : 3509132208900003 : Dsn K Gedan$' Ds Bodan$ ' Ke%Padan$ ' Kab &u#ajan$ : Ketua PK)( (6)"64) : Ds Bodan$' Ke%Padan$' Kab &u#ajan$
Den$an ini #enatakan ba.!a pada "a.un )n$$aran 2017 POKMAS SEJAHTERA an$ bera*a#at di Ds Bodan$' Ke% Padan$' Kab &u#ajan$ tidak #eneri#a bantuan dari Pe#erinta. Provinsi a!a "i#ur baik #e*a*ui Biro )d#inistrasi Keseja.teraan (osia* #aupun dari (KPD Provinsi a!a "i#ur an$ *ain
De#ikian surat pernataan ini ka#i buat den$an sebenarna untuk diper$unakan seba$ai#ana #estina
Bodan$' 1 )pri* 2018 PK)( (6)"64) Ketua'
ANIK KHAROMAH
KELOMPOK MASYARAKAT SEJAHTERA Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$
SURAT PERNYATAAN -an$ bertandatan$an di ba!a. ini : ,a#a
: ),K K)4)
,K
: 3509132208900003
) * a # a t
: Ds Bodan$ Ke% Padan$ Kab &u#ajan$
abatan
: Ketua
Den$an ini #enatakan ba.!a .ar$a satuan an$ tertera da*a# 4en%ana )n$$aran Biaa 4)B "e*a. #e*a*ui proses surve .ar$a dibeberapa "oko+D' antara *ain :
1.
,a#a "oko+C+D )*a#at ,o P
: D ),6K) "6F"&6 : * aduran ,o =3 "utu* Ba*un$ e#ber : 0812595=2202
2.
,a#a "oko+C+D )*a#at ,o P
: D K)&)-) : Gan$ a!ar 4" 002 4 01= Pakusari e#ber : 0820338=05912
3.
,a#a "oko+C+D )*a#at ,o P
: D 4), )-) B(),) : aan$an Gu#uk#as e#ber : 081358525109
De#ikian surat
pernataan ini
ka#i buat
den$an sebenarna untuk
diper$unakan
seba$ai#ana#estina
Bodan$' 1 )pri* 2018 PK)( (6)"64) Ketua'
ANIK KHAROMAH
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KE!AMATAN PADANG
DESA BODANG SURAT KETERANGAN DOMISILI
,o#or : ajib di si -an$ bertanda tan$an di ba!a. ini : ,a#a
: K,C4
) * a # a t
: Ds Bodan$ Ke% Padan$ Kab &u#ajan$
abatan
: Kepa*a Desa Bodan$
eneran$kan den$an sebenarna ba.!a : ,a#a &e#ba$a+Badan+r#as : Ke*o#pok asarakat (6)"64) ) * a # a t
: DsBodan$' Ke% Padan$ ' Kab &u#ajan$
Pi#p &e#ba$a+Badan+r#as : Ketua1 )*a#at Pi#p &e#ba$a
: Desa Bodan$' Ke%Padan$' Kabupaten &u#ajan$
Benar;benar berdo#isi*i di Desa Bodan$ Ke%a#atan Padan$ Kabupaten &u#ajan$ (urat keteran$an do#isi*i ini dibuat seba$ai ke*en$kapan pe rsaratan %a*on peneri#a bantuan .iba. dari Pe#erinta. Provinsi a!a "i#ur "a.un 2018 De#ikian surat keteran$an ini ka#i buat den$an sebenarna dan diper$unakan seba$ai#ana #estina Bodan$ ' 1 )pri* 2018 Kepa*a Desa'
KUN!ORO
!OPY KTP KETUA 1 BENDAHARA
Ke(*a
Bendahara
#OTO KEGIATAN MUSLIMAT
DA#TAR PENERIMA SERAGAM 2SESUAI KTP3