PEDOM PEDOMAN AN PENGKAJIAN PENGKAJIAN KAKI DIABETIK DIABETIK TUJ UAN: TUJ 1. Su m b e r d a t a p e n g k a j ia i a n u n t u k t i n d a k a n k e p e ra ra w a t a n se se la la n j u t n y a 2 . Mo nitoring sta sta tu s k esehata esehata n k lien lien DEFINISI: P e m e r ik ik sa a n k a k i d i a b e t i c m e r u p a k a n su su a t u k e g i a t a n p e m e r ik ik sa sa a n k o n d i si k a k i p a d a p e n d e r i t a diab etes unt uk m engeta hui ada nya ga nggu an va sk ularisas ularisasi,i, neurop at hi, infeksi infeksi da n deform itas se b a g a i a k ib a t k o m p l i k a si si d a r i p e n y a k i t d i a b e t e s y a n g d id e r i t a k l ie ie n PRINSIP: 1. A k ura t da n sis sistem tem at is 2 . Bersih 3 . K e ny n y a m a n a n k l ie ie n PERALATAN: 1. F o r m u l irir p e n g k a j i a n d a n a l a t t u l is is 2 . T im im b a n g a n b e ra r a t b a d a n d a n m e t e r a n t in in g g i b a d a n 3 . D o p p l e r v a sc scu l a r d a n sp hyg m om a nom eter ( ( jika jika t idak tersedian tersedian D op p ler ler siapk siapk an Steto sko p) 4 . Ga rpu ta la 128 128 H z 5 . Mo nofilam ent Sem m es Weinstein Weinstein 10 10 gr 6 . R ef ef le le k h a m m e r TINDAKAN/PROSEDUR: 1. Cuci Cuci Tan Tan gan 2 . Persiap Persiap a n k lien lien : Sa l a m t e r a p e u t ik ik I n f o r m e d co co n se se n t d a n k o n t r a k k e p a d a k l ie ie n 3 . B e rir i k a n k e n ya ya m a n a n p a d a k lie n : B a n t u k l ie ie n p a d a p o sisi sisi y a n g n y a m a n T a w a r k a n b a n t u a n la la i n ya y a n g k i r a n y a d ib i b u t u h k a n k l ie ie n 4 . L a k u k a n a n a m n e sa sa se se su su a i p a n d u a n f o r m a t : Klarifik Klarifik asi asi da ta dem ogra fi (sebelum (sebelum nya telah d iis iisi deng an m elihat elihat sta tu s k lien) lien) A n a m n e sa sa r iw iw a y a t p e n y a k i t sisi stst e m i k A na m nesa nesa socia ocia l (perilak (perilak u resiko) resiko) A n a m n e sa sa a d a n y a n y e r i A n a m n e sa sa r iw iw a y a t p e m b e d a h a n t e r d a h u l u A n a m n e sa sa r iw iw a y a t P e n y a k i t se se k a r a n g b e rk r k a it a n d e n g a n l u k a A n a m n e sa sa p e n g g u n a a n a l a s k a k i 5. L a k u k a n i n s p e k s i p a d a a r e a k a k i ( k u l i t , k u k u d a n a d a n y a d i s f u n g s i b i o m e k a n i k : c a l u s , corns, orns, ham m er to e,dll) e,dll) 6 . L a k u k a n p e m e r ik ik sa a n n e u r o lo lo g i s p a d a a r ea ea k a k i ; P e m e r ik ik sa sa a n m e n g g u n a k a n m o n o f i la la m e n t se se m m e s W e in in st st e i n 10 10 g r Pem erik erik saa n sens sensas asii Vibra si m enggu na k a n ga rpu ta la 128 Hz Pem erik erik saa n reflek reflek t endon p a tella tella d an a chiles hiles 7. L a k u k a n p e m e r ik ik sa a n v a sk u l a r i sa sa si si k a k i Palpasi denyut nadi dorsalis pedis dan tibia posterior atau popliteal jika ada r iwayat a m p u t a si si p a d a a r ea e a a n g le le L a k u k a n p e n g u k u r a n A n g l e B r a c h ia ia l In In d e k s 8. Klasifi Klasifikk asika asika n h asil asil pengk ajian b erda sark an k lasifi asifika ka si resiko resiko ka k i diab etic sesua esua i pa ndu an 9 . T er e r m i n a sisi p e r t e m u a n d e n g a n k l ie ie n 10 . C u ci ci t a n g a n 11. L a k u k a n p e n d o k u m e n t a sisia n : t i nd n d a k a n y a n g t e la la h d i la la k u k a n d a n c a t a t h a sisi l p e n g k a j ia ia n
FOKUS EVALUAS EVALUASII T en en t u k a n t i n d a k la n j u t d a r i ha h a si si l p e n g k a j ia ia n y a n g d i d a p a t k a n d a n k o l a b o r a si si d e n ga ga n t i m edu ca tor at a u dok ter berd asark asark a n klasifi klasifika ka si resiko resiko ka k i diab etic sesua esua i tem ua n
Ns. Heri Kristianto, Kristi anto, SKep.,MKep.,SpKM SKep.,MKep.,SpKMB/ B/ 2013/ PSIK UB
PEDOMAN OBSERVASI PELAKSANAAN PENGKAJIAN KAKI DIABETIK Petunjuk B e r ik a n t a n d a C h e k l i s ( V ) p a d a k o l o m ya, ji k a d i la k u k a n , d a n p a d a k o l o m tidak j ik a t i d a k dilakukan Ji k a a d a h a l - h a l ya n g m e n ja d i ca t a t a n k h u su s t u l i sk a n p a d a k o lo m ca t a t a n .
N
Kriteria Evaluasi Ya
A
B
Kriteria unjuk kerja Tidak Catatan
Menyiapkan Peralatan : 1. F o r m u l ir p e n g k a j ia n d a n a la t t u l i s 2. T im b a n g a n b e r a t b a d a n d a n m e t er a n t in g g i badan 3. D o p p l e r v a scu l a r d a n sp hyg m om a nom eter ( jik a tida k t ersedia Do pp ler, siapk an Stet osk op ) 4. Garp ut a la 128 H z 5. Mo nofilam ent Sem m es Weinstein 10 gr 6 . R ef le k h a m m e r Pelaksanaan 1. Mencuci Tangan 2. M e la k u k a n sa l a m t e r a p e u t i k 3. M e m b u a t I n f o r m e d c o n s e n t d a n k o n t r a k k e p a d a klien 4. M e l a k u k a n a n a m n e sa se su a i p a n d u a n f o r m a t : Klarifikasi data demografi (sebelumnya telah d iisi denga n m elihat sta tu s k lien) A n a m n e sa r iw a y a t p e n y a k i t si st e m i k A na m nesa social (p erilak u resiko) A n a m n e sa a d a n y a n y e r i A n a m n e sa r iw a y a t p e m b e d a h a n t er d a h u l u Anamnesa riwayat Penyakit sekarang b e r k a i t a n d e n g a n lu k a A n a m n e sa p e n g g u n a a n a l a s k a k i 5. M e l a k u k a n i n s p e k s i p a d a a r e a k a k i ( k u l i t , k u k u d a n ad a nya d isfu ng si b iom ek a nik : calus, corns, h a m m e r t o e ,d l l ) 6. Melakukan pemeriksaan neurologis pada area kaki Pemeriksaan menggunakan monofilament sem m es W einst ein 10 gr Pem erik saa n sensasi Vibra si m enggu na k an ga rpu ta la 128 H z Pem erik saa n reflek t endon p at ella da n achiles
7. M e l a k u k a n p e m e r ik sa a n v a sk u l a r i sa si k a k i Palpasi denyut nadi dorsalis pedis dan tibia posterior atau popliteal jika ada riwayat a m p u t a si p a d a a r ea a n g le L a k u k a n p e n g u k u r a n A n g l e B r a c h ia l In d e k s 8. Mengklasifikasikan hasil pengkajian berdasarkan k lasifika si resiko ka k i diab etic sesua i pa nd ua n 9 . M e la k u k a n t e r m i n a si p e r t em u a n d e n g a n k li en 10 . M e n c u ci t a n g a n 11. M e l a k u k a n p e n d o k u m e n t a s i a n : t i n d a k a n y a n g t e l a h d i la k u k a n d a n c a t a t h a si l p e n g k a j ia n
Ns. Heri Kristianto, SKep.,MKep.,SpKMB/ 2013/ PSIK UB
C
Evaluasi M e n e n t u k a n t i n d a k l a n j u t d a r i h a si l p e n g k a j ia n y a n g d i d a p a t k a n d a n k o l a b o r a si d e n g a n t i m e d u ca t o r a t a u d o k t e r b e r d a sa r k a n k l a si f ik a si r esi k o k a k i diab etic sesua i tem ua n
Ja k a rt a , …….. Pem erik sa
(
Fasilitat or
)
(
)
Ns. Heri Kristianto, SKep.,MKep.,SpKMB/ 2013/ PSIK UB
PEDOMAN PEMERIKSAAN ANKLE BRACHIAL INDEKS (ABI) DEFINISI: P e m e r ik sa a n A B I a d a la h p e m e r ik sa a n n o n i n v a si v e u n t u k m e n g u k u r r a si o t e k a n a n d a r a h si st o l ik k a k i ( a n k l e) d e n g a n t e k a n a n d a r a h si st o l ik l en g a n ( b r a ch i a l ) y a n g d i g u n a k a n u n t u k m e n g e t a h u i va sk ularisasi ke a rea k ak i TUJUAN: M e n d e t e k si a d a n y a i n su f i si en si a r t e r i se h in g g a d a p a t d i k e t a h u i a d a n y a g a n g g u a n p a d a a l i ra n d a r a h m e nu ju k e k a k i PRINSIP: 1. Ak ura t da n sistem at is 2. Bersih 3. N y a m a n PERALATAN: 1. F o r m u l ir p e n g k a j ia n d a n a la t t u l i s 2. Do pp ler va scular 3. Sp hyg m om ano m eter 4. Stet osko p ( jik a t idak tersedia Dop p ler) TINDAKAN/PROSEDUR: 1. Cuci Tan gan 2. Persiap a n k lien : Sa l a m t e r a p e u t ik In f o r m e d co n se n t d a n k o n t r a k k e p a d a k l ie n 3. B e rik a n k e n ya m a n a n p a d a k lie n : B a n t u k l ie n p a d a p o si si y a n g n y a m a n T a w a r k a n b a n t u a n la i n ya n g k i r a n y a d ib u t u h k a n k l ie n 4. An jurk an p asien berba ring terlent ang , po sisi ka k i sam a tinggi denga n p osisi jan tu ng 5. P a sa n g m a n se t sp i g m o m a n o m e t e r d i le n g a n a t a s d a n t e m p a t k a n p r o b e v a scu l a r D o p p l e r ultra soun d d iata s art eri bra chialis denga n sud ut 45 derajat . 6 . L a k u k a n p e n g u k u r a n t e k a n a n p a d a a r t e r i b r a ch ia l i s ca t a t h a si l p e n g u k u r a n t e k a n a n si st o l ik 7. U l a n g i p a d a l en g a n y a n g la i n . 8. Pasang manset sp igm om a no m et er d i p e r g e l a n g a n k a k i d a n t e m p a t k a n p r o b e v a s c u l a r Doppler ultrasound diatas arteri dorsalis pedis atau arteri tibilias posterior dengan sudut 45 derajat. 9 . L a k u k a n p e n g u k u r a n t e k a n a n p a d a a r t e r i d o r sa l i s p e d i s a t a u a r t e r i t i b i li a s p o st e r io r c a t a t ha sil peng uk ura n t eka na n sistolik 10 . U l a n g i p a d a k a k i y a n g l a i n . 11. L a k u k a n p e n g h i t u n g a n r a sio t e k a n a n sist o l ik a n k l e d e n g a n t e k a n a n si st o l i k b r a c h ia l i s p a d a m asing – m a sing sisi tu bu h (k a nan d an k iri) Interpretasi nilai ABI AB I = > 1.2 berart i arteri tidak da pa t t erko m presi, Diab etes m ellitu s, p enya k it ginjal ata u k a lsifika si a rt eri b erat . A BI = 1.2-0 .9 b era rti sirku lasi art eri norm a l. A BI = 0 .9-0 .8 b era rti insuf isiensi art eri ringa n. AB I< 0 .6 Isk em ik ka k i b erat A BI = 0 .2 b era rti ischem ic k a k i krit is 12. T er m i n a si p e r t e m u a n d e n g a n k l ie n 13. C u ci t a n g a n 14. L a k u k a n p e n d o k u m e n t a sia n : t i nd a k a n y a n g t e la h d i la k u k a n d a n c a t a t h a si l p e n g k a j ia n
Ns. Heri Kristianto, SKep.,MKep.,SpKMB/ 2013/ PSIK UB
PEDOMAN PEMERIKSAAN SENSORI SEMMES– WEISTEIN MONOFILAMENT 5.07. 10Gr DEFINISI: M e r u p a k a n p e m e r ik sa a n n o n i n f a sif m e n g g u n a k a n m o n o f ila m e n t 10 g r u n t u k m e n g er t a h u i a d a n y a g a n g g u a n n e u r o se n so r i p a d a a r e a k a k i TUJUAN: Mend etek si ad a nya ga nggu a n sensori (neurop at hy sensori) pa da a rea ekstrem itas ba w ah PRINSIP: 1. Ak ura t da n sistem at is 2. Bersih 3. N y a m a n PERALATAN: 1. F o r m u l ir p e n g k a j ia n d a n a la t t u l i s 2. M o n o f i l a m e n t 10 g r TINDAKAN/PROSEDUR: 1. Cuci Tan gan 2. Persiap a n k lien : Sa l a m t e r a p e u t ik In f o r m e d co n se n t d a n k o n t r a k k e p a d a k l ie n 3. B e rik a n k e n y a m a n a n p a d a k l ie n : B a n t u k l ie n p a d a p o si si y a n g n y a m a n T a w a r k a n b a n t u a n la i n ya n g k i r a n y a d ib u t u h k a n k l ie n 4. U j i k a n m o n o f i l a m e n t d e n g a n m e n y e n t u h k a n u j u n g m o n o f i l a m e n t p a d a a r e a l e n g a n , d a n m i n t a p a si en u n t u k m e r a sa k a n . 5. A n j u r k a n p a si en u n t u k m e n u t u p m a t a n y a a t a u m e na t a p l a n g it – l a n g it . 6 . M u la i la h m e la k u k a n p e m e rik sa a n m o n o f ila m e nt p a d a k a k i , P e g a n g t e g a k l u ru s monofilament, sentuhkan pada titik tertentu (area dorsal & plantar). Tehnik menggunakan m o n o f i la m i et : Se n t u h k a n u j u n g m o n o f i la m e n t p a d a a r e a t u j u a n T ek a n m o n o f ila m e n t se la m a 1 – 3 d e t ik h in g g a m o n o fila m e n t t e r t ek u k L e p a sk a n m o n o f il a m e n t d a r i k u l it
7. 8. 9. 10 . 11.
M i n t a p a si en u n t u k m e n g a t a k a n “Ya” ji k a m era sa k a n sent u h a n m o no fila m en t . Ji k a p a si en m e n g a t a k a n “tidak”, l a k u k a n p e m e r ik sa a n p a d a t i t i k y a n g la i n . Se t e la h se le sa i , l a k u k a n p e n g u l a n g a n p a d a t i t i k – t i t ik d i m a n a p a si en m e n g a t a k a n “tidak” T a n d a i d e n g a n tanda (-) p a d a a r e a p a s i e n m e n g a t a k a n “tidak” d a n tanda (+), p a d a a r e a p a sie n m e n g a t a k a n “ya” A r e a – a r e a u n t u k m e la k u k a n p e n g u j ia n m o n o f ila m e n t
D i k a t a k a n neuropathy sensori j i k a d i d a p a t k a n mengatakan tidak
minimal 1 ti ti k di mana pasien
Ns. Heri Kristianto, SKep.,MKep.,SpKMB/ 2013/ PSIK UB