SURAT PERMOHONAN Kepada Yth. Ketua Komite Keperawatan Rs St.Rafael Cancar Di Tempat Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan surat permohona rincian kewenangan klinis sebagai staf keperawatan dir s st.rafael Cancar Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas sampaikan,atas perhatian di sampaikan terima kasih. Cancar, 7 April 2016 Pemohon
(Donatus Ladus, Amd. Kep)
FOTO
LOG BOOK TENAGA KEPERAWATAN / KEBIDANAN
1
Nama Perawat
2
Tempat tanggal lahir
3
NIP
4
Jenis Kelamin
5
Agama
6
Status Perkawinan
7
Alamat
8
No.tlp/hp
9
Status Kepegawaian
10
Tanggal Pengangkatan
11
Pendidikan Terakhir
PNS/Kontrak / Tetap /THL
Pelatihan : 1. ………………………………. 2. ……………………………… 3. ………………………………. Perijinan : 1. Nomor STR :……………., Terbit :………/……./……, Berakhir :……/…../…./ 2. SIP / SIB :………………, Terbit : ……./……../……., Berakhir : ……./…./…../ 3. SIK/ SIPP :………………, terbit :……./……../……., Berakhir :……./…../…../ Masuk RS
: Tanggal :……………
Rotasi
: Rotasi : Tanggal…………..Ruang
Pembimbing : 1. …………………………. 2. ………………………… 3. …………………………
PETUNJUK PENGISIAN LOOGBOOK 1. Log
book
ini
merupakan
bukti
kompetensi
yang
dicapai
oleh
staf
keperawatan/kebidanan fungsional tiap level sesuai area praktek keperawatan 2. Loog book terdiri dri data pribadi, unit kompetensi tiap level sesuai area praktek keperawatan/kebidanan 3. Cara pengisian loog book: a. Isilah data pribadi secaara lengkap dan benar b. Peljari tiap unit kompetensi yang ada dalam loog book. Yakinkan bahwa saudara benar-benar memahami dan mampu mengimplementasikan standar asuhan keperawatan/kebidanan dan standar porsedur operasional yang berlaku di Rumah Sakit c. Isi kolom penilaian mandiri yang anda miliki pada setiap unit kompetensi secara obyektif. Tulis “K” Jika anda sudah kompeten dan tulis “BK” jikaa anda belum kompeten 1) Jika saudara belum kompeten akan dibimbing oleh pembimbing yang telah ditentukan atasan saudara 2) Jika saudara sudah kompeten akan disupervisi oleh supervisor yang telah ditentukan atasan saudara. Jika hasil supervise saudara belum kompeten maka akan dibimbing lagi oleh pembimbing yang telah ditentukan atasan saudara
N0
Unit kompetensi
Penilaian
Tgl
Keperawatan
Mandiri
Bimbingan
Penilaian Supervisor
Kamar Bedah (Perawat Klinik II
√
Hasil
Hasil
Ttd & tgl
1
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
2
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3
Melakukan Edukasi pasien
4
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
5
Memakai topi dan masker operasi
6
Pemakaian APD
7
Melakukan cuci tangan bedah
8
Memakai sarung tangan operasi
9
Memakai jas operasi
10
Memahami lokasi operasi
11
Menyiapkan meja operasi
12
Menyiapkan set linen operasi
Hasil
Ttd & tgl
13
Mampu menjadi sirkuler
14
Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
15
Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
16
Prosedur drapping
N0
Unit
kompetensi
Keperawatan
Penilaian
Tgl
Mandiri
Bimbingan
Penilaian Supervisor
Kamar Bedah (Perawat Klinik II
√
Hasil
Hasil
Ttd tgl
17
Monitoring pasien selama pembedahan
18
Penanganan pasien meninggal di meja operasi
19
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
20
Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
21
Melakukan pengelolaan
& Hasil
Ttd & tgl
specimen 22
Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium/keluar ga
23
Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi
24
Melakukan sterilisasi kasa
25
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
26
Penyusunan set instrumen dan memberi label
27
Melakukan sterilisasi linen
28
Melakukan penanganan alat steril
29
mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
30
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
PROSES KREDENSIAL PERAWAT KLINIK AREA KEPERAWATAN KAMAR BEDAH A. Identitass Perawat: Nama
:
Kualifikasi
: PK I/II/III/IV
Tanggal
:
Verifikasi Ijazah
: Ada/ Tidak
B. Identitas Tim Kredensialing: Nomor
Nama
Jabatan
Bidang Keahlian
1
C. Proses Kredensil a. Tim Kredensial Mengisi kemampuan tenaga keperawatan dari hasil asesmen kompetensi dengan kriteria: 1=kompeten 2= dengan supervise 3= Belum kompeten dan memerlukan pembelajaran b. Selanjutnya tim kredensial melakukan kredensial dengan metode asesmen kompetensi ( jika perlu ), review dan validasi dengan hasil: S= Setuju dengan hasil asesmen kompetensi TS= Tidak setuju dengan asesmen kompetensi c. Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap rincian kerja klinis dengan criteria: 1=Berwenang penuh 2= Dengan supervise 3= Bukan kewenangan d. Selanjutnya dibuat kesimpulan rekomendasi penugasan kerja klinis yang diberikan kepada yang bersangkutan sebagai berikut: 1.Baru 2.Dilanjutkan 3.Ditambah 4.Dikurangi
No
1
2
3 4
5 6 7
Penugasan Kerja Klinis yang diminta Keperawatan Kamar bedah ( Perawat Klinik II)
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap Melakukan Edukasi pasien Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat Memakai topi dan masker operasi Pemakaian APD
9
Melakukan cuci tangan bedah Memakai sarung tangan operasi Memakai jas operasi
10
Memahami lokasi operasi
11
Menyiapkan meja operasi
12
Menyiapkan set linen operasi
13
Mampu menjadi sirkuler
14
Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
8
Proses Kredensialing
Ket
Kemampua n saat ini
Review/V alidasi
Rekomendasi
1
S
1
2
3
TS
2
3
No
Penugasan
Kerja
Klinis
Proses Kredensialing
Ket
yang
diminta Keperawatan Kamar bedah ( Perawat Klinik II) Kemampuan
Review/Valid Rekomendasi
saat ini
asi
1
15
Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
16
Prosedur drapping
17
Monitoring pasien selama pembedahan
18
Penanganan pasien meninggal di meja operasi
19
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
20
Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
21
Melakukan pengelolaan specimen
22
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
2
3
S
TS
1
2
3
laboratorium/keluar ga 23
Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi
24
Melakukan sterilisasi kasa
25
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
No
Penugasan
Kerja
Klinis
Proses Kredensialing
Ket
yang
diminta Keperawatan Kamar bedah ( Perawat Klinik II) Kemampuan
Review/Valid Rekomendasi
saat ini
asi
1
26
Penyusunan set instrumen dan memberi label
27
Melakukan sterilisasi linen
28
Melakukan penanganan alat steril
2
3
S
TS
1
2
3
29
mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
30
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
BERITA ACARA KREDENSIAL
Pada hari ini…………………………………………Pkl Wita bertempat di Rumah sakit St.rafael Cancar telah dilakukan rapat evaluasi sub komite kredensial Rumah sakit St.Rafael Cancar yang dihadiri oleh segenap anggota sub komite kredensial, ketua sub komite kredensial…………… terhadap nama-nama terlampir. Dengan kesimpulan sebagai berikut:
Nama-nama yang terlampir tersebut layak diberikan kewenangan klinik sebagai perawat klinik dengan rincian kerja klinis terlampir
Ketua Sub Komite Kredensial
……………………………………
LAMPIRAN NAMA-NAMA: NO
NAMA
PK/BK
Lampiran
:
RINCIAN KERJA KLINIS
Nomor
:
…../ RS.Rfl / KOMKEP / ……/…/2016
Nama
:
Donatus Ladus,A.Md.Kep
Jabatan
:
Staf Keperawatan Fungsional, Perawat Klinik II Area Praktik Keperawatan Kamar Bedah ( Bagian Instrumen )
Tanggal Proses Kredensial
:
……………………………………..
Nama Tim Kredensial
:
1………………………………………. 2……………………………………….
No
Rincian Kerja Klinis Keperawatan
Wewenang
Kamar Bedah ( Bagian Instrumen ) Perawat Klinik II
1
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara
WEWENANG PENUH
Mandiri PK I 2
Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat
WEWENANG PENUH
inap 3
Melakukan Edukasi pasien
WEWENANG PENUH
4
Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
WEWENANG PENUH
5
Memakai topi dan masker operasi
WEWENANG PENUH
6
Pemakaian APD
WEWENANG PENUH
7
Melakukan cuci tangan bedah
WEWENANG PENUH
8
Memakai sarung tangan operasi
WEWENANG PENUH
9
Memakai jas operasi
WEWENANG PENUH
10
Memahami lokasi operasi
WEWENANG PENUH
11
Menyiapkan meja operasi
WEWENANG PENUH
12
Menyiapkan set linen operasi
WEWENANG PENUH
13
Mampu menjadi sirkuler
WEWENANG PENUH
14
Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah
WEWENANG PENUH
operasi 15
Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi
WEWENANG PENUH
16
Prosedur drapping
WEWENANG PENUH
17
Monitoring pasien selama pembedahan
WEWENANG PENUH
18
Penanganan pasien meninggal di meja operasi
WEWENANG PENUH
19
Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
WEWENANG PENUH
20
Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
WEWENANG PENUH
21
Melakukan pengelolaan specimen
WEWENANG PENUH WEWENANG PENUH
Rincian Kerja Klinis Keperawatan
WEWENANG
Kamar Bedah ( Bagian Instrumen ) Perawat Klinik II
22
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
WEWENANG PENUH
laboratorium/keluarga 23
Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi
WEWENANG PENUH
24
Melakukan sterilisasi kasa
WEWENANG PENUH
25
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar
WEWENANG PENUH
operasi 26
Penyusunan set instrumen dan memberi label
WEWENANG PENUH
27
Melakukan sterilisasi linen
WEWENANG PENUH
28
Melakukan penanganan alat steril
WEWENANG PENUH
29
mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
WEWENANG PENUH
30
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar
WEWENANG PENUH
operasi
Berdasarkan wewenang yang diberikan, dengan ini saya sebagai perawat klinik II ( PK II ) area praktek keperawatan kamar bedah bagian instrumen menyatakan: 1. Bersedia melaksanakan penugasan kerja klinis sesuai dengan wewenang yang diberikan 2. Bersedia melaksanakan asuhan keperawatan dengan mengacu pada standar asuhan keperawatan dan standar prosedur Operasional yang berlaku di Rumah Sakit 3. Bersedia mematuhi standar profesi dan kode etik profesi yang berlaku di Indonesia
Cancar, ………………2016
Tim Kredensial,
Perawat klinik,
1………………………….(paraf)
Donatus Ladus,A.Md.Kep.
Nama
Menyetujui, Ketua Sub Komite Kredensial
(……………………Nama dan gelar)
Mengetahui Ketua Komite keperawatan,
(…………………..nama dan gelar )
SURAT PENUGASAN KLINIS
NO: ……./RS.RFL/ ……./
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: dr. Pius Kandar
Jabatan
: Direktur Rumah Sakit St.Rafael Cancar
Dengan ini menugaskan kepada: Nama Jabatan
: Donatus Ladus, A,Md.Kep : Staf Keperawatan Fungsional, Perawat Klinik ( PK ) II area praktek keperawatan Kamar Bedah
Untuk memberikan pelayanan keperawatan di Rumah Sakit St. Rafael Cancar sesuai dengan rincian kerja klinis seperti terlampir. Surat Penugasan Klinis ini berlaku sampai tgl 15 April 2019. Demikian surat penugasan klinis ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cancar, 15 April 2016 Direktur Rumaah Sakit St.Rafael Cancar
Dr. Pius Kandar
