PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT. PROSES KEPERAWATAN GD 1.
Pengkajian
2.
Diagnosa keperawatan keperawatan
.
Ren!ana inter"ensi keperawatan keperawatan
#.
$%p&e%entasi keperawatan keperawatan
'.
E"a&(asi
)EN$S PENGKA)$AN 1.
U*U*
2.
KESADARAN
.
PR$*ER
#.
SEKUNDER
PENGKA)$AN U*U* 1.
Kesan perawat ter+a,ap pasien saat ,atang
2.
Sakit -erat Sakit se,ang Sakit ringan
.
Ga%-ar kon,isi se,ang ,i $GD
PENGKA)$AN KESADARAN/ A0PU 1.
AERTSADAR $NGKUNGAN
2.
0ER3A*EN)AWA3 0ER3A *EN)AWA3 PERTAN4AAN PERTAN4AAN
.
PA$NN4ER$
#.
UNRESPONS$0ET$DAK UNRESPONS$0ET$DA K 3EREAKS$
PENGKA)$AN Pengkajian pri%er A/ Airwa5 Airwa5 6ja&an na7as8 ,engan !ontro& ser"ika& 3/ 3reat+ing ,an "enti&asi 9/ 9ir!(&ation 9ir!(&ation ,engan ,engan !ontro& !ontro& per,ara+an D/ Disa-i&it5 E / E:pos(re !ontro& ,engan %e%-(ka pakaian pasien pasien tetapi !ega+ +ipoter%i. +ipoter%i. S(%-atan ja&an na7as tota& • •
Pasien sa,ar / %e%egang &e+er ge&isa+ sianosis Pasien ti,ak sa,ar/ ti,ak ter,engar s(ara na7as ,an sianosis
SU*3ATAN SU*3ATAN PARS$A )AAN NAPAS ; ADA KESU$T KESU$ TAN 3ERNAPAS ; RETRAKS$ SUPRASTERNA ; *AS$H TERDENGAR TERDENG AR SUARA NAPAS ; SUARA STR$DOR •
SU*3ATAN SU*3ATAN TOTA )AAN NAPAS NAPAS
;
T$DAK ADA SUARA NAPAS
;
ADA KESU$T KESU$ TAN 3ERNAPAS
;
RETRAKS$ $NTERKOSTA
;
T$DAK DAPAT DAPAT 3ER3$9A 3ER 3$9ARA RA ATAU ATAU 3ATUK
;
*E*EGANG EHER
;
ADA TANDA;TANDA ANDA;TANDA KEPAN$KAN KEPAN$ KAN
;
WA)AH PU9AT S$ANOT$K
3REATH$NG
A,an5a (,ara ke&(ar ,ari ja&an na7as 9ara pengkajian ook / i+at pergerakan ,a,a ira%a ke,a&a%an ke,a&a%an si%etris ata( ti,ak ,5spnea isten / ,engarkan ,engan stetoskop
PENGKA)$AN PR$*ER Kesa,aran Kesa,aran 6-isa -i!ara>8 OOK $STEN AND
Gerak ,a,a Gerak otot;na7as;ta%-a+an Warna k(&it %(kosa k(k( 9$R9UAT$ON A,a ti,akn5a ,en5(t na,i karotis A,a ti,akn5a tan,a;tan,a s5ok
A,an5a ti,akn5a per,ara+an eksterna&
Pasien sa,ar ra-a na,i ra,ia&is s+o!k > e"a&(asi per7(si (k(r tek ,ara+ A,a na,i !arotis ra-a na,i ra,ia&is s+o!k > e"a&(asi per7(si (k(r tek ,ara+ Pasien tak sa,ar ra-a na,i !arotis !ar,ia! arrest > Ti,ak a,a a,a na,i !arotis> R)P
S5ok > ;
Per7(si /
p(!at ; ,ingin ; -asa+ !ap. re?&& ti%e &a%-at 6k(k( te&apak8 ;
Na,i @ 1
;
Tekanan ,ara+ B 1 6ata( C8 %%Hg
D$SA3$$T4 ;
G9S ATAU
PADA
ANAK TENTUKAN / AERT 6A8 RESPON
0ER3A 608 RESPON N4ER$ PA$N PA$N 6P8 T$DAK
3ERESPONS UN RESPONS$0E 6U8.
;
P(pi& 6UKURAN PUP$ DAN RESPONS PUP$ TERHADAP 9AHA4A8 9AHA4A8
; Ke%a%p(an Ke%a%p(an %otorik 6PEN$A$AN EKSTRE*$TAS EKSTRE*$TAS *E$PUT$ DAN *OTOR$K8. ;
;
SENSOR$K
A*AT$ TANDA;TANDA TANDA;TANDA TRAU*A TRAU* A ADAN4A )E)AS. )E)AS .
PENGKA)$AN SEKUNDER Riwa5at pen5akit
; SA*PE 6 Sign an, S5%pto%s A&&erg5 *e,i!ation Past %e,i!a& +istor5 &ast %ea& e"ent &ea,ing8 ;
*eto,e (nt(k %engkaji n5eri / PFRST
;
Pengkajian Pengkajian Hea, to toe
;
Psikososia&
;
Pe%eriksaan pen(njang
PENGKA)$AN SEKUNDER ;
R$WA4AT R$WA4AT PAS$EN/ PAS$EN /
;
S 6Sign an, s5%pto%8
;
A 6A&&erg58
;
* 6*e,i!ation8
;
P 6Past %e,i!a& +istor58
;
6&ast %ea&8
;
E 6e"ent &ea,ing8
PENGKA)$AN N4ER$ ;
O 6Onset8 sejak kapan
;
P 6 PRO0OKED8 pen!et(s n5eri
;
F 6 F(a&it58 k(a&itas n5eri
;
R 6 Ra,iant8 ara+ penja&aran n5eri
;
S 6 Se"erit58 ska&a n5eri
;
T 6 Ti%e8 &a%an5a n5eri
TANDA; TANDA;T TANDA 0$TA 0$TA ;
Tekanan ,ara+
;
$ra%a ,an kek(atan kek(atan na,i
;
$ra%a ke,a&a%an ke,a&a%an ,an pengg(naan otot -ant( perna7asan
;
S(+( t(-(+
PENGKA)$AN KEPAA ;
O3SER0AS$ O3SER0AS$ ,an PAPAS$ PAPAS$
;
K(&it kepa&a
;
Waja+
;
*ata
;
Hi,(ng
;
te&inga
;
%(&(t
PENGKA)$AN EHER ; N5eri t(&ang ser"ika& ,an t(&ang -e&akang trakea %iring ata( ti,ak ,istensi ".&e+er per,ara+ane,e%ak per,ara+ane,e%akes(&itan es(&itan %ene&an
D$AGNOSA KEPERAWATAN ; Diagnosa keperawatan keperawatan ,i-(at ses(ai ,engan (r(tan %asa&a+ pen5e-a- ,an ,ata 6pro-&e% etio&og5 s5%pto%s PES8 -aik -ersi7at a!t(a& %a(p(n resiko tinggi. ; Prioritas %asa&a+ ,itent(kan -er,asarkan -er,asarkan -esarn5a an!a%an ter+a,ap ke+i,(pan k&ien ata(p(n -er,asarkan ,asarpen5e-a- ti%-(&n5a gangg(an ke-(t(+an k&ien. 9ONTOH *ASAAH *AS AAH KEPERAWAT KEPERAWATAN PAS$EN GAWA GAWAT DARURAT ;
3ersi+an ja&an na7as ti,ak e7ekti7
;
Po&a na7as ti,ak e7ekti7
;
Gangg(an pert(karan gas
;
Pen(r(nan !(ra+ jant(ng
;
Gangg(an per7(si jaringan peri7er
;
Gangg(an per7(si jaringan sere-ra&
;
N5eri ,a,a
;
Gangg(an "o&(%e !airan/ k(rang ,ari ke-(t(+an
;
Gangg(an "o&(%e !airan/ &e-i+ ,ari ke-(t(+an
;
Gangg(an ke-(t(+an n(trisi se&/ k(rang ,ari ke-(t(+an
;
Gangg(an ter%oreg(&asi ter%oreg(&asi 6+iper ,an +ipo8
;
Ke!e%asanpanik
;
Resiko Resiko tinggi !e,era -er(&ang
;
Keter-atasan Keter-atasan akti"itas
REN9ANA T$NDAKAN KEPERAWAT KEPERAWATAN ;
Ren!ana tin,akan o-ser"asi
;
Pe%anta(an%onitor
;
Tin,akan Tin,akan %an,iri keperawatan keperawatan
;
Ko&a-orasi.
9ONTOH/ PENATAAKSANAAN SU*3ATAN )AAN NAPAS ; 3i&a ,ise-a-kan o&e+ -en,a asing 6terse,ak %akanan8 ke&(arkan ke&(arkan ,g HE$*$9H *ANUE0ER ; 3i&a ,ise-a-kan karena spas%e otot ata( e,e%a å &ak(kan &ak(kan tin,akan konser"ati7 I 3erikan oksigen I 3ronko,i&ator I Anti e,e%a ;
Pengawasan Pengawasan ketat ter+a,ap geja&a 5ang ti%-(&
;
ak(kan int(-asi ata( trakeosto%i segera -i&a (sa+a ,iatas gaga&
9ONTOH D$AGNOSA KEPERAWATAN DAN $NTER0ENS$ ; /
3ERS$HANE
I PENU*PUKAN SPUTU*SEKRES$ I O3STRUKS$ 3ENDA AS$NG *UNTAHAN *UNTAHAN $DAH )ATUH. )ATUH. I EDE*A )AAN )AAN NA
$NTER0ENS$ $*PE*ENTAS$ / A.*AND$R$. AUSKUT AUSKUTAS$ 3UN4A NAPAS PERHAT$KAN PE RHAT$KAN 3UN4$ NAPAS A3NOR*A. I *ON$TOR USAHA PERNAPASAN RAS$O RAS$O $NSP$RAS$ $NSP$RAS$ *AUPUN EKSP$RAS$ PENGGUNAAN OTOT TA*3AHAN PERNA
WARNA KEKENTAAN I AKUKAN )AW THRUST 9H$N $
SESUA$ $ND$KAS$ • • •
3RONKOD$ATOR *UKO$T$K 3ANTU PE*ASANGANORO
E0AUAS$ E"a&(asi ,apat ,i&ak(kan -er,asarkan tingkat kegawat,ar(ratan k&ien ,apat 1%enit ' 1' %enit ata( 1 ja% ses(ai ,engan kon,isi kon,isi k&ien ke-(t(+an. ke-(t(+an. $ngat konsep kegawatan kegawatan +an5a 2 L M ja%. DOKU*ENTAS$ T(j(an T(j(an Dok(%entasi Keperawatan Keperawatan a,a&a+ / • •
Perangkat Perangkat as(+an pasien. Ko%(nikasi
• • • • •
Dok(%en ega& Pene&itian Statistik Pen,i,ikan A(,it
*o,e& Dok(%entasi keperawatan ,i $GD prinsip a,a&a+ ke%(,a+an ,an ke!epatan pen!atatan ,i&ak(kan se!ara !epat ,an tepat. 3ENTUKN4A A/ ;
Gra?kJow s+eet / (nt(k !atatan 5ang -er(∠(&ang 6 TD 338
;
Ren!ana 9atatan keperawatan keperawatan / se-aikn5a !+ek &istko%p(terisasi &istko%p(terisasi
;
9atatan pengo-atan
;
e%-aran (nt(k pe%eriksaan ,iagnosti!pen(njang
;
aporan kegiatan kegiatan spesi?k
;
Ren!ana p(&ang/ 6 7o&&ow (p !are r(j(kan8.
*o,e& Dok(%entasi ;
Gra?kJow s+eet / !atatan 5ang -er(∠(&ang 6 TD 338
;
Ren!ana ,an 9atatan Keperawatan Keperawatan
;
9atatan Pengo-atan Pengo-atan / %onitor pengo-atan
;
e%-ar (nt(k pe%eriksaan ,iagnostikpen(njang6 Ro
;
aporan kegiatan kegiatan spesi?k / ap. Operasi !ito pe%asangan WSD8
;
Ren!ana p(&ang / ringkasan kon,isi pasian 6 7o&&ow (p !are r(j(kan8.
Dok(%entasi As(+an Keperawatan ,i R(ang Gawat Dar(rat 1.Pengkajian Perawat %eng(%p(&kan ,ata kese+atan pasien. Kriteria Uk(r / ;
Prioritas peng(%p(&an ,ata ,itent(kan o&e+ kon,isi ata( ke-(t(+an pasien.
; Data ,ik(%p(&kan ,ik(%p(&kan se!ara ter(s %ener(s ,engan %engg(nakan te+nik pengkajian.
; Peng(%p(&an ,ata ,apat &angs(ng ke pasien ata( ke&(arga ke&(arga ter,ekat ata( pe%-eri pe&a5anan kese+atan jika %e%(ngkinkan. ;
Proses peng(%p(&an ,ata ,i&ak(kan ,i&ak(kan se!ara siste%atik ,an -er&anj(t.
;
Data 5ang ,i,ok(%entasikan ,i,ok(%entasikan re&e"an -ent(k &e%-aran pengkajian.
2.Diagnosis Perawat %engana&isis ,ata +asi& pengkajian g(na %enent(kan ,iagnosa / Kriteria (k(r / ;
Diagnosis ,it(r(nkan ,ari pengkajian ,ata.
;
Diagnosa "a&i, ,engan kon,isi pasien
; Diagnosa ,apat ter,ok(%entasikan ter,ok(%entasikan se+ingga ,apat %e%7asi&itasi pe%-(atan +asi& 5ang ,i+arapkan ,an pen5(s(nan ren!ana inter"ensi keperawatan. .$,enti?kasi Kriteria Hasi& Perawat %engi,enti?kasi %engi,enti?kasi Kriteria +asi& 5ang ,i+arapkan in,i"i,( pasien Kriteria +asi& / ;
Kriteri +asi& ,it(r(nkan ,ari ,iagnosis
;
Kriteria +asi& ter,ok(%entasi ter,ok(%entasi ,engan t(j(an 5ang ,apat ,i(k(r. ,i(k(r.
;
Kriteria +asi& ,is(s(n %eng(nt(ngkan pasien serta perawat.
; Kriteria +asi& rea&istis serta -er+(-(ngan ,engan kea,aan pasien ,an ke%a%p(an potensia& 6ke(angan8 ;
Kriteria +asi& ,ises(aikan ,engan wakt(.
;
Krteria +asi& ,apat %e%-eri ke&anj(tan perawatan se!ara &angs(ng.
#. Peren!anaan Perawat %enge%-angkan %enge%-angkan ren!ana as(+an 5ang %enga%-arkan inter"ensin5a ,apat %en!apai +asi& 5ang ,i+arapkan / Kriteria Uk(r / ;
Re!ana setiap in,i"i,( +ar(s ses(ai ,engan kon,isike-(t(+an kon,isike-(t(+an pasien.
;
Ren!ana ,apat %enge%-angkan pasien ke&(arga jika %e%(ngkinkan.
;
Ren!ana ,apat %ereJeksikan praktek keperawatan keperawatan saat ini.
;
Ren!ana ,i,ok(%entasikan. ,i,ok(%entasikan.
;
Ren!ana 5ang ,i-erikan ,apat se!ara ter(s;%ener(s.
'.$%p&e%entasi Perawat %engi%p&e%entasikan inter"ensi keperawatan keperawatan ses(ai ,engan ren!ana ren!ana as(+an 5ang te&a+ ,i-(at / Kriteria Uk(r / ;
$nter"ensi konsisten ses(ai ,engan 5ang te&a+ ,iren!anakan. ,iren!anakan.
;
$nter"ensi 5ang ,i&ak(kan ,i&ak(kan &e-i+ a%an.
;
$nter"ensi ter,ok(%entasikan. ter,ok(%entasikan.
M. E"a&(asi Perawat %enge"a&(asi %enge"a&(asi perke%-angan perke%-angan pasien ke,epan ke,epan ses(ai kriteria +asi& 5ang ,i+arapkan / Kriteria Uk(r / ;
E"a&(asi ,i&ak(kan se!ara siste%atis ,an -erke&anj(tan. -erke&anj(tan.
;
Respon pasien pa,a setiap inter"ensi ,i,ok(%entasikan. ,i,ok(%entasikan.
;
Kee7ektipan Kee7ektipan inter"ensi ,ie"a&(asi ses(ai ,engan kriteria +asi&.
; Data pengkajian &anj(t ,ig(nakan (nt(k %ere"isi ,iagnosa kriteria +asi& ren!ana as(+an ses(ai ke-(t(+an. ;
Re"isi ,iagnosa kriteria +asi& ,an ren!ana inter"ensi ,i,ok(%entasikan. ,i,ok(%entasikan.
; Pasien ,an ke&(arga ke&(arga ,an pe%-eri kese+atan ,apat %e&ak(akan %e&ak(akan proses e"a&(asi.
