LAPORAN KASUS OD PSEUDOFAKIA DAN OS KATARAK SENILIS IMMATUR
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus Periode 26 September 2016 – 29 29 Oktober 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. R
Umur
: 63 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Pladen, Jekulo, Kudus
Pekerjaan
: Perangkat desa
Tanggal pemeriksaan
: 27 September 2016
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Auto anamnesis tanggal : 27 September 2016
Keluhan utama
Penglihatan mata kiri tampak semakin kabur sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan mata kiri tampak semakin kabur sejak 1 minggu SMRS. Keluhan mata kiri kabur dirasakan pertama kali oleh pasien s ejak 6 bulan lalu, tanpa disertai dengan adanya nyeri dan keluarnya cairan ataupun sekret pada mata pasien. Pasien Pasie n kemudian membeli obat tetes te tes mata catarlent, yang dibeli dari apotek, dan menggunakannya setiap kali pasien merasakan penglihatan yang kabur. Namun, pasien mengatakan bahwa tidak ada perbaikkan signifikan selama menggunakan obat tetes mata tersebut. Sejak 1 minggu lalu, penglihatan mata kiri pasien menjadi semakin kabur, terasa silau apabila berusaha untuk melihat mel ihat cahaya terutama pada saat malam hari, dan menjadi dan hal inilah yang membuat pasien melakukan kunjungan ke poliklinik mata RS Mardi Raha yu. Pasien mengatakan memiliki riwayat operasi katarak pada mata kanan 1 bulan lalu, dan telah dipasang lensa tanam pada mata kanan pasien. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, asma ataupun diabettes melitus. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah melakukan operasi katarak pada mata kanan dan telah dipasang lensa tanam pada mata kanan pasien. Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi ataupun diabetes mellitus. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan ditanggung BPJS, Status ekonomi cukup
I. PEMERIKSAAN FISIK Status Ganeralis
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Pernafasan
: 20 x / menit
Suhu
: 36,2 ᵒ C
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Status Gizi
: Normal (IMT: 22.8 kg/m2 ; BB: 65 kg; TB: 169 cm 2)
STATUS OPHTHALMOLOGIS
OD
5/60
PEMERIKSAAN
Visus
OS
2/60
pre op: 1/~ Tidak Dikoreksi
Koreksi
Gerak bola mata normal Enopthalmus (-)
Tidak Dikoreksi Gerak bola mata normal
Bulbus Oculi
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Strabismus (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Blefarospasme (-)
Palpebra
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Ektropin (-)
Entropion (-)
Entropion (-)
Edem (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-)
Conjuctiva
Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-)
Infiltrat (-)
Kemosis (-)
Kemosis (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Normal, warna putih
Sclera
Normal, warna putih
Bulat, jernih
Bulat, jernih
Edem (-)
Edem (-)
Infiltrat (-)
Kornea
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Sikatrik (-)
Kedalaman: normal
Kedalaman: dangkal
Hipopion (-)
Camera Oculi Anterior
Hipopion (-)
Hifema (-)
Hifema (-)
Warna coklat
Warna coklat
Edema (-)
Edema (-)
Sinekia (-)
Iris
Sinekia (-)
Atrofi (-)
Atrofi (-)
Letak sentral
Letak sentral
Diameter 3 mm
Pupil
Diameter 4 mm
Refleks pupil langsung +
Refleks pupil langsung +
Refleks pupil tak
Refleks pupil tak
langsung +
langsung +
IOL di posterior, Jernih
Lensa
Sebagian keruh
Letak ditengah
Letak ditengah
Shadow test -
Shadow test +
Jernih Papil warna jingga, C/D ratio 0,3 - 0,4, ratio arteri:vena = 2:3, makula lutea positif
Vitreous Fundus Occuli
Jernih Sulit dinilai
Normal
Tekanan Intra Okuler
Normal
Normal
Sistem Lakrimasi
Normal
RESUME Subjektif
Seorang laki-laki, berusia 63 tahun, datang dengan keluhan mata kiri tampak semakin kabur sejak 1 minggu lalu. Keluhan mata kiri kabur dirasakan pertama kali oleh pasien sejak 6 bulan lalu, tanpa disertai dengan adanya nyeri dan keluarnya cairan ataupun sekret pada mata pasien. Pasien kemudian membeli obat tetes mata catarlent, yang dibeli dari apotek, dan menggunakannya setiap kali pasien
merasakan penglihatan yang kabur. Namun, pasien mengatakan bahwa tidak ada perbaikkan signifikan selama menggunakan obat tetes mata tersebut. Sejak 1 minggu lalu, penglihatan mata kiri pasien menjadi semakin kabur, terasa silau apabila berusaha untuk melihat cahaya terutama pada saat mal am hari, dan menjadi dan hal inilah yang membuat pasien melakukan kunjungan ke poliklinik mata RS Mardi Rahayu. Pasien mengatakan memiliki riwayat operasi katarak pada mata kanan 1 bulan lalu, dan telah dipasang lensa tanam pada mata kanan pasien.
Objektif
OD
OS
Kedalaman: normal Hipopion (-)
Kedalaman: dangkal Camera Oculi
Hifema (-)
Anterior
Letak sentral
Hipopion (-) Hifema (-) Letak sentral
Diameter 3 mm
Pupil
Diameter 4 mm
Refleks pupil langsung +
Refleks pupil langsung +
Refleks pupil tak
Refleks pupil tak langsung
langsung +
+
Warna coklat
Warna coklat
Edema (-)
Edema (-)
Sinekia (-)
Iris
Atrofi (-)
Sinekia (-) Atrofi (-)
IOL di posterior, Jernih
Lensa
Sebagian keruh
Letak ditengah
Letak ditengah
Shadow test -
Shadow test +
II. DIAGNOSIS KERJA OD Pseudofakia
Dasar diagnosis -
Subjektif :
Telah dilakukan operasi katarak dan pemasangan lensa intraokuler pada mata kanan pasien 1 bulan lalu. Saat ini pasien tidak memiliki keluhan dalam penglihatan untuk mata kanan.
-
Objektif:
Lensa IOL di posterior, jernih, letak ditengah, shadow
test negatif. Iris berwarna coklat, tidak ditemukan kelainan. Pupil terletak sentral dengan diameter +/- 3 mm, refleks pupil baik langsung ataupun tidak langsung (+). COA normal
Pemeriksaan visus : 5/60. ( Pre-op: 1/~)
OS Katarak Senilis Immatur
Dasar diagnosis -
Subjektif:
Penglihatan mata kiri pasien tampak kabur sejak 6 bulan
lalu yang tidak membaik dengan pemberian obat tetes mata.
Penglihatan semakin kabur sejak 1 minggu lalu, dan
terasa silau apabila sedang melihat cahaya, terutama pada malam hari
Keluhan tidak disertai dengan adanya nyeri pada mata
ataupun keluarnya cairan/sekret. -
Objektif:
Lensa sebagian keruh, terletak di tengah, shadow test (+).
Iris berwarna coklat, tidak tampak kelainan. Pupil terletak sentral dengan diameter +/- 4 mm, refleks pupil baik langsung ataupun tidak langsung (+). COA dangkal
Pemeriksaan visus: 2/60
DIAGNOSIS BANDING
OD pseudofakia dan OS Katarak Senilis Insipien OD pseudofakia dan OS Katarak Senilis Matur OD pseudofakia dan OS Katarak Senilis Hipermatur
TERAPI Promotif
Edukasi pasien tentang penyakit katarak, faktor risiko dan komplikasi
Edukasi pasien bahwa dengan terapi obat dan pembedahan tidak akan
mengembalikan tajam penglihatan seperti orang normal.
Preventif
Edukasi pasien untuk menjaga kebersihan mata dan area sekitar mata
Segera berobat ke dokter mata jika ada keluhan pada mata
Kuratif
Medika mentosa
C- lyters ED fl. No I S 4 dd gtt II ODS
Optiflox ED fl. No I S 4dd gtt II OD
Non Medikamentosa
Untuk OS katarak senilis immature dapat dilakukan tindakan bedah berupa
fakoemulsifikasi atau ekstraksi katarak ekstrakapsular (EKEK) dan insersi intraocular lensa (IOL).
Rehabilitatif
Jaga kebersihan area sekitar mata
Gunakan obat secara teratur
Kontrol kondisi mata 2 minggu lagi
Tidak boleh mengedan
III.
PROGNOSIS
OD
OS
Ad Vitam
ad bonam
ad bonam
Ad Functionam
ad bonam
ad bonam
Ad Sanationam
ad bonam
ad bonam
Ad Cosmetikum
ad bonam
ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA Katarak
Katarak merupakan abnormalitas pada lensa mata berupa kekeruhan lensa yang menyebabkan tajam penglihatan penderita berkurang. Katarak lebih sering dijumpai pada orang tua, dan merupakan penyebab kebutaan nomor 1 di seluruh dunia. Penuaan merupakan penyebab katarak yang terbanyak, tetapi banyak juga fa ctor lain yang mungkin terlibat, antara lain : trauma, toksin, penyakit sistemik (mis; diabetes), merokok, dan herediter. Kata katarak berasal dari Yunani
“katarraktes” yang
berarti air terjun. Dalam
bahasa Indonesia disebut bular dimana seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak sendiri sebenarnya merupakan kekeruhan pada lensa akibat hidrasi, denaturasi protein, dan proses penuaan.sehingga memberikan gambaran area berawan atau putih.1 Kekeuruhan ini menyebabkan sulitnya cahaya untuk mencapai retina, s ehingga penderita katarak mengalami gangguan penglihatan dimana objek terlihat kabur. Mereka mengidap kelainan ini mungkin tidak menyadari telah mengalami gangguan katarak apabila kekeruhan tidak terletak dibagian tengah lensanya. 1
Gambar 1. Lensa dengan Katarak 2 Gangguan penglihatan yang dirasakan oleh penderita katarak tidak terjadi secara instan, melainkan terjadi berangsur-angsur, sehingga penglihatan penderita terganggu secara tetap atau penderita mengalami kebutaan. Katarak tidak menular dari satu mata ke mata yang lain, namun dapat terjadi pada kedua mata secara bersamaan.1 Katarak biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun dan pasen mungkin meninggal sebelum diperlukan pembedahan. Apabila diperlukan pembedahan maka pengangkatan lensa akan memperbaii ketajaman penglihtan pada > 90% kasus.sisanya
mungkin mengalami kerusakan retina atau mengalami penyulit pasca bedah serius misalnya glaukoma, ablasio retina, atau infesi yang menghambat pemulihan daya pandang.1 Katarak Senilis Definisi
Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi(penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa atau terja di akibat kedua-duanya. Lima puluh satu persen (51%) kebutaan diakibatkan oleh katarak.. Katarak senilis merupakan jenis katarak yang paling sering ditemukan. Katarak senilis adalah setiap kekeruhan pada lensa yang terjadi pada usia lanjut, yaitu di atas usia 50 tahun. 1 Faktor Resiko
Katarak adalah penyakit degeneratif yang dipengaruhi oleh beberapa faktor, baik internal maupun eksternal. Faktor internal yang berpengaruh antara lain adalah umur dan jenis kelamin sedangkan faktor eksternal yang berpengaruh adalah pekerjaan dan pendidikan yang berdampak langsung pada status sosial ekonomi dan status kesehatan seseorang, serta faktor lingkungan, yang dalam hubungannya dalam paparan sinat Ultraviolet yang berasal dari sinar matahari.3 Usia
Proses normal ketuaan mengakibatkan lensa menjadi keras dan keruh. Dengan meningkatnya umur, maka ukuran lensa akan bertambah dengan timbulnya serat-serat l ensa yang baru. Seiring bertambahnya usia, lensa berkurang kebeningannya, keadaan ini akan berkembang dengan bertambahnya berat katarak. .Prevalensi katarak meningkat tiga sampai empat kali pada pasien berusia >65 tahun
3
Tipe Katarak Senilis 1. Katarak Nuklear
Dalam tingkatan tertentu sklerosis dan penguningan nuklear dianggap normal setelah usia pertengahan. Pada umumnya, kondisi ini hanya sedikit mengganggu fungsi
penglihatan. Jumlah sklerosis dan penguningan yang berlebihan disebut katarak nuklear, yang menyebabkan opasitas sentral. Tingkat sklerosis, penguningan dan opasifikasi dinilai dengan menggunakan biomikroskop slit-lamp dan pemeriksaan reflex merah dengan pupil dilatasi.1 Katarak nuklear cenderung berkembang dengan lambat. Sebagian besar katarak nuklear adalah bilateral, tetapi bisa asimetrik. Cirri khas dari katarak nuklear adalah membaiknya penglihatan dekat tanpa kacamata, keadaan inilah yang disebut sebagai “penglihatan kedua”. Ini merupakan akibat meningkatnya kekuatan focus lensa bagian sentral, menyebabkan refraksi bergeser ke myopia (penglihatan dekat). Kadang-kadang, perubahan mendadak indeks refraksi antara nukleus sklerotik dan korteks lensa dapat menyebabkan monocular diplopia . Penguningan lensa yang progresif menyebabkan diskriminasi warna yang buruk. Pada kasus yang sudah lanjut, nukleusnlensa menjadi opak dan coklat dan disebut katarak nuklear brunescent.1 Secara histopatologi, karakteristik katarak nuklearis adalah homogenitas nukleus lensa dengan hilangnya lapisan tipis seluler. 2. Katarak Kortikal
Katarak kortikal adalah kekeruhan pada korteks lensa. Ini adalah jenis katarak yang paling sering terjadi. Lapisan korteks lensa tidak sepadat pada bagian nukleus sehingga lebih mudah terjadi overhidrasi akibat ketidakseimbangan elektrolit yang mengganggu serabut korteks lensa sehingga terbentuk osifikasi kortikal, yang ditunjukkan pada diabetes dan galaktosemia Perubahan hidrasi serat lensa menyebabkan terbentuknya celah- celah dalam pola radial disekeliling daerah ekuator. Katarak ini cenderung bilateral, tetapi sering asimetrik. Derajat gangguan fungsi penglihatan bervariasi, tergantung seberapa dekat kekeruhan lensa dengan sumbu penglihatan .Gejala yang sering ditemukan adalah penderita merasa silau pada saat mencoba memfokuskan pandangan pada suatu sumber cahaya di malam hari.1 Pemeriksaan menggunakan biomikroskop slitlamp akan mendapatkan gambaran vakuola, degenerasi hiropik serabut lensa, serta pemisahan lamella kortek anterior atau posterior oleh air. Kekeruhan putih seperti baji terlihat di perifer lensa dengan ujungnya mengarah ke sentral, kekeruhan ini tampak gelap apabila dilihat menggunakan retroiluminasi. Secara histopatologi, karakteristik dari katarak kortikal adalah adanya pembengkakan hidrofik
serabut lensa. Globula Morgagni (globules-globulus material eosinofilik) dapat diamati di dalam celah antara serabut lensa. 3. Katarak Subkapsularis Posterior Katarak subkapsularis posterior terdapat pada korteks di dekat kapsul posterior bagian sentral.
Katarak ini biasanya didapatkan pada penderita dengan usia yang lebih muda
dibanding kedua jenis katarak yang lain. Gejalanya antara lain adalah fotofobia dan penglihatan yang buruk saat mata berakomodasi atau diberikan miotikum. Ini dikarenakan ketika pupil konstriksi saat berakomodasi, cahaya yang masuk ke mata menjadi terfokus ke se ntral, dimana terdapat katarak subkapsularis posterior, menyebabkan cahaya menyebar dan mengganggu kemampuan mata untuk memfokuskan pada macula. 1 Deteksi katarak subkapsularis posterior paling baik menggunakan biomikroskop slitlamp pada mata yang telah ditetesi midriatikum. Pasda awal pembentukan katarakakan ditemukan gambaran kecerahan mengkilap seperti pelangi yang halus pada lapisan korteks posterior. Sedangkan pada tahap akhir terbentuk kekeruhan granular dan kekeruhan seperti plak di kortek subkapsular posterior. Kekeruhan lensa di sini dapat timbul akibat trauma, penggunaan kortikosteroid (topical atau sistemik), peradangan atau pajanan radiasi pengion.1
Gambar 2. Tipe Katarak Senilis. (1.katarak nuklear, 2. katarak kortikal, 3. katarak subkapsularis posterior)2
Stadium Katarak Senilis
1) Stadium insipien. Stadium yang paling dini, yang belum menimbulkan gangguan visus. Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer berupa bercak-bercak seperti baji (jari-jari roda),terutama mengenai korteks anterior, sedangkan aksis relatif masih jernih. Gambaran ini disebut spokes of a wheel yang nyata bila pupil dilebarkan.3
Ciri2 : Visus masih cukup baik, bertanbah kabur bila bert ambah usia, fundus reflek masih positif, kekeruhan ditepi lensa.
Gambar 3. Katarak Stadium Insipien2 2) Stadium imatur. Kekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa. Kekeruhan
terutama terdapat di bagian posterior dan bagian belakang nukleus lensa. Kalau tidak ada kekeruhan di lensa, maka sinar dapat masuk ke dalam mata tanpa ada yang dipantulkan. Oleh karena kekeruhan dibagian posterior lensa, maka sinar oblik yang mengenai bagian yang keruh ini akan dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan, terlihat di pupil ada daerah yang terang sebagai refleks pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap,akibat bayangan iris pada lensa yang keruh. Keadaan ini disebut shadow test (+). Ciri2 : Visus bertambah kabur terutama sore menjelang malam , Kekeruhan belum merata, bisa dinukleus atau di kapsul posterior, fundus reflek mulai suram, bisa terjadi komplikasi glaucoma.3
3) Stadium matur . Pada stadium ini lensa telah menjadi keruh seluruhnya, sehingga semua sinar yangmelalui pupil dipantulkan kembali di permukaan anterior lensa. Tak ada bayangan iris. Shadow test (-). Di pupil tampak lensa yang seperti mutiara. Shadow test membedakan stadium matur dari imatur, dengan syarat harus diperiksa lebih lanjut dengan midriatika,oleh karena pada katarak polaris anterior juga terdapat shadow test (-), karena kekeruhan terletak di daerah pupil. Dengan melebarkan pupil, akan tampak bahwa kekeruhan hanya terdapat pada daerah pupil saja. Kadang-kadang, walaupun masih stadium imatur, dengankoreksi, visus tetap buruk, hanya dapat menghitung jari, bahkan dapat lebih buruk lagi1/300 atau satu
per tak hingga, hanya ada persepsi cahaya, walaupun lensanya belumkeruh seluruhnya. Keadaan ini disebut vera matur. 3
Ciri2 : Kekeruhan lensa merata, Visus 1/300 – 1/∞, Fundus reflek (-)
Gambar 4. Katarak Stadium Matur 2 4)
Stadium hipermatur. Korteks lensa yang konsistensinya seperti bubur telah
mencair, sehingga nukleus lensa turun oleh karena daya beratnya ke bawah. Melalui pupil, pada daerah yang keruh, nukleus ini terbayang sebagai setengah lingkaran di bagian bawah, dengan warna yang lain daripada bagian yang diatasnya, yaitu kecoklatan. Pada stadium ini juga terjadi kerusakan kapsul lensa, yang menjadi lebih permeabel, sehingga isi korteks yang cair dapat keluar dan lensa menjadi kempis, yang di bawahnya terdapat nukleus lensa. Keadaan ini disebut katarak Morgagni .3
Gambar 5 . Katarak Morgagni 2 Ciri2 : Kekeruhan lensa merata, daerah kortek mulai mencair , nukleus mengendap kebawah, bisa terjadi glaucoma.
Epidemiologi Katarak Senilis
Lebih dari 90% kejadian katarak merupakan katarak senilis. 20-40% orang usia 60 tahun ke atas mengalami penurunan ketajaman penglihatan akibat kekeruhan lensa. Sedangkan pada usia 80 tahun ketas insidensinya mencapai 60-80%. Prevalensi katarak kongenital pada negara maju berkisar 2-4 setiap 10000 kelahiran. Frekuensi katarak lakilaki dan perempuan sama besar. Di seluruh dunia, 20 juta orang mengalami kebutaan akibat katarak.4 Patofisiologi Katarak
Perubahan
fisik
dan
kimia
dalam
lensa
mengakibatkan
hilangnya
transparansi. Perubahan dalam serabut halus multipel (zonula) yang memanjang dari badan siliar ke sekitar daerah di luar lensa. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat menyebabkan koagulasi, sehingga mengakibatkan pandangan dengan menghambat jalannya cahaya ke retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa normal disertai influks air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang tegang dan mengganggu transmisi sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim mempunyai peran dalam melindungi lensa dari degenerasi.
Jumlah enzim akan menurun dengan
bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang menderita katarak.5 Terdapat 2 teori yang menyebabkan terjadinya katarak yaitu teori hidrasi dan sklerosis:5 1.
Teori hidrasi terjadi kegagalan mekanisme pompa aktif pada epitellensa yang
berada di subkapsular anterior, sehingga air tidak dapatdikeluarkan dari lensa. Air yang banyak ini akan menimbulkan bertambahnya tekanan osmotik yangmenyebabkan kekeruhan lensa. 2.
Teori sklerosis lebih banyak terjadi pada lensa manula dimana serabutkolagen
terus bertambah sehingga terjadi pemadatan serabut kolagendi tengah. Makin lama serabut tersebut semakin bertambah banyak sehingga terjadilah sklerosis nukleus lensa.
Perubahan yang terjadi pada lensa usia lanjut: 6 1. Kapsula - Menebal dan kurang elastic (1/4 dibanding anak) - Mulai presbyopia - Bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur - Terlihat bahan granular
2. Epitel-makin tipis - Sel epitel (germinatif pada ekuator bertambah besar dan berat) - Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata 3. Serat lensa - Serat irregular - Pada korteks jelas kerusakan serat sel - Brown sclerotic nucleus, sinar UV lama kelamaan merubah proteinnukelus lensa, sedang warna coklat protein lensa nucleusmengandung histidin dan triptofan disbanding normal - Korteks tidak berwarna karenai kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi foto oksidasi. Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda. Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparasi, akibat perubahan pada serabut halus multipel yang memanjang dari badan siliar ke sekitar daerah di luar lensa, misalnya menyebabkan penglihatan mengalami distorsi. Pada protein lensa menyebabkan koagulasi, sehingga mengakibatkan pandangan dengan penghambatan jalannya cahaya ke retina.6
Gambar 6. Perbandingan penglihatan normal dan penglihatan katar ak 2
Perbedaan stadium katarak 6
Insipien
Imatur
Matur
Hipermatur
Kekeruhan
Ringan
Sebagian
Seluruh
Masif
Cairan lensa
Normal
Bertambah
Normal
Berkurang
(air masuk)
(air keluar)
Iris
Normal
Terdorong
Normal
Tremulans
Bilik mata depan
Normal
Dangkal
Normal
Dalam
Sudut bilik mata
Normal
Sempit
Normal
Terbuka
Shadow test
-
+
-
Pseudops
Penyulit
-
Glaukoma
-
Uveitis + Glaukoma
Manifestasi Klinis
Manifestasi dari gejala yang dirasakan oleh pasien penderita katarak terjadi secara progresif dan merupakan proses yang kronis. Gangguan penglihatan bervariasi, tergantung pada jenis dari katarak yang diderita pasien. 7 Gejala pada penderita katarak adalah sebagai berikut: 1. Penurunan visus 2. Silau 3. Perubahan miopik 4. Diplopia monocular 5. Halo bewarna 6. Bintik hitam di depan mata Tanda pada penderita katarak adalah sebagai berikut: 7 1.
Pemeriksaan visus berkisar antara 6/9 sampai hanya persepsi cahaya
2.
Pemeriksaan iluminasi oblik
3.
Shadow test
4.
Oftalmoskopi direk
5.
Pemeriksaan sit lamp
Diagnosa Katarak Senilis
Diagnosa katarak senilis dapat dibuat dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium preoperasi dilakukan untuk mendeteksi adanya penyakit-penyakit yang menyertai, seperti DM, hipertensi, dan kelainan jantung. 2,8 Pada pasien katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan visus untuk mengetahui kemampuan melihat pasien. Visus pasien dengan katarak subcapsuler posterior dapat membaik dengan dilatasi pupil. Pemeriksaan adneksa okuler dan struktur intraokuler dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis penglihatannya.8 Pemeriksaan slit lamp tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa tetapi dapat juga struktur okuler lain, misalnya konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan. Ketebalan kornea harus diperiksa dengan hati-hati, gambaran lensa harus dicatat dengan teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil, posisi lensa dan intergritas dari serat zonular juga dapat diperiksa sebab subluksasi lensa dapat mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya, kelainan metabolik,
atau katarak hipermatur. Pemeriksaan shadow test dilakukan untuk
menentukan stadium pada katarak senilis. Selain itu, pemeriksaan ofthalmoskopi direk dan indirek dalam evaluasi dari intergritas bagian belakang harus dinilai. 8 Tatalaksana
Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Bergantung pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE).9 Indikasi
Indikasi penatalaksanaan bedah pada kasus katarak mencakup indikasi visus,medis, dan kosmetik.9 1.
Indikasi visus; merupakan indikasi paling sering. Indikasi ini berbeda pada tiap
individu, tergantung dari gangguan yang ditimbulkan oleh katarak terhadap aktivitas sehari-harinya. 2.
Indikasi medis; pasien bisa saja merasa tidak terganggu dengan kekeruhan pada
lensa matanya, namun beberapa indikasi medis dilakukan operasi katarak seperti
glaukoma imbas lensa (lens-induced glaucoma), endoftalmitis fakoanafilaktik, dan kelainan pada retina misalnya retiopati diabetik atau ablasio retina. Indikasi kosmetik; kadang-kadang pasien dengan katarak matur meminta
3.
ekstraksi katarak (meskipun kecil harapan untuk mengembalikan visus) untuk memperoleh pupil yang hitam.
Persiapan Pre-Operasi 9
1.
Pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit semalam sebelum operasi
2.
Pemberian informed consent
3.
Bulu mata dipotong dan mata dibersihkan dengan larutan Povidone-Iodine 5%
4.
Pemberian tetes antibiotik tiap 6 jam
5.
Pemberian sedatif ringan (Diazepam 5 mg) pada malam harinya bila pasien
cemas 6.
Pada hari operasi, pasien dipuasakan.
7.
Pupil dilebarkan dengan midriatika tetes sekitar 2 jam sebelum operasi. Tetesan
diberikan tiap 15 menit 8.
Obat-obat yang diperlukan dapat diberikan, misalnya obat asma, antihiperte nsi,
atau anti glaukoma. Tetapi untuk pemberian obat antidiabetik
sebaiknya tidak
diberikan pada hari operasi untuk mencegah hipoglikemia, dan obat antidiabetik dapat diteruskan sehari setelah operasi. Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi, SICS. 9 1. Intra Capsular Cataract Extraction (ICCE)
Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan te rjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer.ICCE tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan.9
Gambar 7. Teknik ICCE 9 2. Extra Capsular Cataract Extraction ( ECCE )
Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan kaca, ada riwayat mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.9
Gambar 8. Teknik ECCE 9
3.
Phacoemulsification
Phakoemulsifikasi (phaco) adalah teknik untuk membongkar dan memindahkan kristal lensa. Pada teknik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas seharihari.Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis.9
Gambar 9. Phacoemulsification 4.
Small Incision Cataract Surgery (SICS)
Insisi dilakukan pada sklera dengan ukuran insisi bervarias i dari 5-8 mm. Namun tetap dikatakan SICS sejak design arsiteknya tanpa jahitan, Penutupan luka insisi terjadi dengan sendirinya (self-sealing). Teknik operasi ini dapat dilakukan pada stadium katarak immature, mature, dan hypermature. Teknik ini j uga telah dilakukan pada kasus glaukoma fakolitik dan dapat dikombinasikan dengan operasi t rabekulektomi. 9
Jenis tehnik
Keuntungan
Kerugian
bedah katarak Extra capsular
Incisi kecil
cataract
Tidak ada komplikasi
kapsul posterior
extraction
vitreus
(ECCE)
Kejadian
endophtalmodonesis lebih
Kekeruhan pada
Dapat terjadi
perlengketan iris dengan kapsul
sedikit Edema sistoid makula
lebih jarang Trauma terhadap
endotelium kornea lebih sedikit Retinal detachment lebih
sedikit Lebih mudah dilakukan
Intra capsular
cataract
diangkat
Semua komponen lensa
Incisi lebih besar
Edema cistoid pada
extraction
makula
(ICCE)
Komplikasi pada
vitreus Sulit pada usia < 40
tahun Endopthalmitis
Fakoemulsifikasi
Incisi paling kecil
Astigmatisma jarang
pupil yang baik
terjadi
Pendarahan lebih
sedikit
Teknik paling cepat
Memerlukan dilatasi
Pelebaran luka jika
ada IOL
Pseudofakia
Pseudofakia adalah suatu keadaan dimana mata terpasang lensa tanam setelah operasi katarak. Lensa ini akan memberikan penglihatan lebih baik. Lensa intraokular ditempatkan waktu operasi katarak dan akan tetap disana untuk seumur hidup. Lensa ini tidak aakn mengganggu dan tidak perlu perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh. Gejala dan tanda pseudofakia: penglihatan kabur, visus jauh dengan optotype snellen, dapat merupakan miopi atau hipermetropi tergantung ukuran lensa yang ditanam (IOL), terdapat bekas insisi atau jahitan.5,6 Letak lensa didalam bola mata dapat bermacam-macam, seperti: a. Pada bilik depan mata, yang ditempatkan didepan iris dengan kaki penyokongnya bersandar pada sudut bilik mata b. Pada daerah pupil, dimana bagian 11 ulti lensa pada pupil denagn fiksasi pupil c. Pada bilik mata belakang, yang diletakkan pada kedudukan lensa normal dibelakang iris, lensa dikeluarkan dengan ekstraksi lensa ekstra kapsular d. Pada kapsul lensa
Pada saat ini pemasangan lensa terutama diusahakan terletak di dalam kapsul lensa. Meletakkan lensa tanam didalam bilik mata memerlukan perlindungan khusus: 5 1. Endotel korena terlindung 2. Melindungi iris terutama pigme iris 3. Melindungi kapsul posterior lensa 4. Mudah memasukkannya karena tidak memberikan cedera pada zonula lensa
Keuntungan pemasangan lensa ini: 5 1. Penglihtan menjadi lebih fisiologis karena letak lensa yang ditempatkan pada tempat lensa asli yang diangkat 2. Lapang penglihatan sama denagn lapang pandangan normal 3. Tidak terjadi pembesaraan benda yang dilihat 4. Psikologis, mobilisasi lebih cepat
Pemasangan lensa tidak dianjurkan kepada:5 1. Mata yang sering mengalami radang intra okuer (uveitis) 2. Andak dibawah usai 3 tahun 3. Uveitis menahun berat
4. Retinopati 12 ultifocal berat 5. Glaukoma neovaskuler
KOMPLIKASI
Komplikasi operasi dapat berupa komplikasi preoperatif, intraoperatif, postoperatif awal, postoperatif lanjut, dan komplikasi yang berkaitan dengan lensa intra okular (intra ocular lens, IOL).6
Komplikasi preoperatif
a) Ansietas; beberapa pasien dapat mengalami kecemasan (ansietas) akibat ketakutan akan operasi. Agen anxiolytic seperti diazepam 2-5 mg dapat memperbaiki keadaan. b) Nausea dan gastritis; akibat efek obat preoperasi seperti asetazolamid dan/atau gliserol. Kasus ini dapat ditangani dengan pemberian antasida oral untuk mengurangi gejala. c) Konjungtivitis iritatif atau alergi; disebabkan oleh tetes antibiotik topical preoperatif, ditangani dengan penundaan operasi selama 2 hari. d) Abrasi kornea; akibat cedera saat pemeriksaan tekanan bola mata dengan menggunakan tonometer Schiotz. Penanganannya berupa pemberian salep antibiotik selama satu hari dan diperlukan penundaan operasi selama 2 hari.
Komplikasi intraoperatif
a) Laserasi m. rectus superior; dapat terjadi selama proses penjahitan. b) Perdarahan hebat; dapat terjadi selama persiapan conjunctival flap atau selama insisi ke bilik mata depan. c) Cedera pada kornea (robekan membrane Descemet), iris, dan lensa; dapat terjadi akibat instrumen operasi yang tajam seperti keratom. d) Cedera iris dan iridodialisis (terlepasnya iris dari akarnya) e) Lepas/ hilangnya vitreous; merupakan komplikasi serius yang dapat terjadi akibat ruptur kapsul posterior (accidental rupture) selama teknik ECCE.
Komplikasi postoperatif awal
Komplikasi yang dapat terjadi segera setelah operasi termasuk hifema, prolaps iris, keratopati striata, uveitis anterior postoperatif, dan endoftalmitis bakterial.
Komplikasi postoperatif lanjut
Cystoid Macular Edema (CME), delayed chronic postoperative endophtalmitis, Pseudophakic Bullous Keratopathy (PBK), ablasio retina, dan katarak sekunder merupakan komplikasi yang dapat terjadi setelah beberapa waktu post operasi.
Komplikasi yang berkaitan dengan IOL
Implantasi IOL dapat menyebabkan komplikasi seperti u veitis-glaucoma-hyphema syndrome (UGH syndrome), malposisi IOL, dan sindrom lensa toksik (toxic lens syndrome).6
Pencegahan Katarak Senilis
Katarak senilis tidak dapat dicegah karena penyebab terjadinya katarak senilis ialah oleh karena faktor usia, namun dapat dilakukan pencegahan terhadap hal-hal yang memperberat seperti mengontrol penyakit metabolik, mencegah paparan langsung terhatap sinar ultraviolet dengan menggunakan kaca mata gelap dan sebagainya. Pemberian intake antioksidan (seperti asam vitamin A, C dan E) secara teori bermanfaat. 6 Bagi perokok, diusahakan berhenti merokok, karena rokok memproduksi radikal bebas yang meningkatkan risiko katarak. Selanjutnya, juga dapat mengkonsumsi makanan bergizi yang seimbang. Memperbanyak porsi buah dan sayuran. Lindungilah mata dari sinar ultraviolet. Selalu menggunakan kaca mata gelap ketika berada di bawah sinar matahari. Lindungi juga diri dari penyakit seperti diabetes. 6 Prognosis Katarak Senilis
Tindakan pembedahan secara defenitif
pada katarak senilis dapat memperbaiki
ketajaman penglihatan pada lebih dari 90% kasus. Sedangkan prognosis penglihatan untuk pasien anak-anak yang memerlukan pembedahan tidak sebaik prognosis untuk pasien katarak senilis. Adanya ambliopia dan kadang-kadang anomali saraf optikus atau retina membatasi tingkat pencapaian pengelihatan pada kelompok pasien ini. Prognosis untuk perbaikan ketajaman pengelihatan setelah operasi paling buruk pada katarak kongenital unilateral dan paling baik pada katarak kongenital bilateral inkomplit yang proresif lambat. 9
DAFTAR PUSTAKA
1. Riordan-Eva P, Witcher. Vaughan & Asbury. Oftalmologi umum. Edisi 17. Jakarta: EGC; 2010. h. 212-28. 2. Smith, Morton. Opthalmology Basic and Clinical Science Course. California: American Academy of Ophthalmology ;2016. 3. Ilyas, H.S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta:FKUI. 4. PERDAMI. Ilmu Penyakit Mata. Edisi 2. Jakarta: Agung Seto; 2009. 5. Suhardjo SU, Hartono. Ilmu kesehatan mata. Edisi ke-2. Yogyakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada; 2012. H.111-43. 6. Khurana AK. Comprehensive ophthalmology. 4 th edition. New Delhi: New Age International; 2007. 7. Tsai JC, Denniston A, Murray PI, et. Al, editors. Oxford American handbook of ophthalmology. New York: Oxford University Press; 2011. 8. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum, Jakarta: Widya Medika; 2009. 9. Tan, D.T.H.2002. Ocular Surface Diseases Medical and Surgical Management . New York: Springer. p.65 – 83