í
Guía CALIDAD EN EDUCACIÓN MÉDICA
Psicología médica Rebeka Jones Guerrero Médico General con especialidad en Psiquiatría
.v® a 'o.
#v Vv
%
1
Rebeka Jones Guerrero Médico General con especialidad en Psiquiatría
facullotí tío Medclna
..A w
*
y>
a d v e r t e n c ia
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, e! tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y tos editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
GU ÍA DE PSICOLOGÍA MÉDICA Fecha de edición: 8 de julio de 2009 •©201! Primera reimpresión Derechos reservados © 2009, por Universidad Nacional Autónoma de México (U N A M ) Ciudad Universitana. Delegación Coyoacán, 04510 México. D.F. IS BN General IS BN Guia de Psicología Médica
978-607-02-0812-6 978-607-02-0826-3
Editado, impreso y publicado, con autorización de la UNAM. por. Una edición de:
Intersistemas, S.A. de C.V. Aguiar y Seijas 75
Lomas líe CPapultepec 11000, México, D.F. Te!. (5255) 5520 2073 Fax (5255) 5540 3764
intsrststemas6intet5istemas.carTi.r7ix www.lnler3istemas.com.mx n it T n in n in n n n
•DIlT RIBU lDQ Rn INTERSISTEMAS
Distribuidora Intersistemas, S. A. de C. V. Av Instituto Politécnico Nacional 5! 19 Cetonia Capultitlán, 07370 México. D.F. Tei./Fax 55 17 55 55 o 52 76 28 08
ISBN 978-607-4-13-089-9 Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin la autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales. Alejandro Bravo Valdez Dirección editorial Teresa Parra Villafaña Cuidado de la edición D G Edgar Romero Escobar Diseño de portada Blanca Gutiérrez Resinos Diseño y diagramación de interiores Impreso en México I Printed in México
obra fue aprobada po r el Com ité Editona! de fa FacuiHd de Medicina-U N A H Su contenido es un auxiliar para la enseñanza y responsabilidad de sus autores.
CONTENIDO XI Capítulo I I N T R O D U C C I Ó N A l_A P S IC O L O G ÍA Y A L A P S IQ U I A T R ÍA Conceptos y definiciones Inicio y evolución de la Psicología moderna La Psicología experimental El estructuralismo El funcionalismo El conductismo La Psicología de la gestalt La Psicología cognoscitiva La teoría humanista La teoría general de sistemas Sistemas cerrados y sistemas abiertos Totalidad, objetivo, equifinalidad, protección y crecimiento y equipotencialidad Desarrollo histórico de los conceptos psicológicos y de las enfermedades mentales Sistema de creencias del hombre primitivo La Psiquiatría en la antigüedad grecorromana Formación de las escuelas dogmática, empírica y metodista La escuela neumática El eclecticismo v La Psiquiatría en la civilización hebrea antigua. La Edad Media De! Renacimiento a la Ilustración Inicio de la Psiquiatría como especialidad médica La antipsiquiatría .. La Psiquiatría en México Influencia de la sociedad y la cultura en la salud y en la enfermedad mental El Psicoanálisis . Del Psicoanálisis a! Neuropsicoanálisis — La influencia de ias neurociencias en la Psicología y en la Psiquiatría Recuadro l-l. Nuevo marco metodológico para la elaboración teórica y la práctica . de la Psicología y la Psiquiatría del siglo X X I Recuadro 1-2. Enfoque actual del estudio de la Psiquiatría - . ...............................
.............................................................................................
.................................................................
.........
.............................
.....................................
....................................................................................................
..................................................................
...................................
........................................................................................................
.........................................................................................
................. ......................................................................
..................................................................................................
I I I I I 2
2 2
2 2
....................................
2 3 3 4 4 4 5
...............................................................................................
6
......................................................................................
......................................................................
......
..
..............................................................
............................................ .............
.........................................................................
...............................
..........................................................
....... ....................................................................... .................... .
............................................................................
.................................
.....................
.
.
........................................................................................
.................................................................. ...........................
................
............................................................
.....................................
...............................................
......................
............................
...............................................................................
..................
....
..............
6
6 7 7 7
8 8
9 10 11 I! 12 12
Capítulo 2 L A PS IC O L O G ÍA M É D I C A La Psicología Médica en la enseñanza de la medicina Instauración de la cátedra en México Importancia de la relación médico-paciente Relación de la Psicología Médica con la medicina general Relevancia del historial clínico. Problemas psicológicos, causa de síntomas físicos Los trastornos de somatización Recuadro 2-1. Áreas importantes de la entrevista médico-psicológica en la primera consulta... Recuadro 2-2. Algunos trastornos de somatización
.........................................................................................
...............................................
.........................................................
..
................................................
............................................
.................................................................................
........................................................
.......................................................................
.................................................................................... .....
------------ -
13
1-3 14 15 16 17 17 18 16
18
Capitulo 3 N E U R O C I E N C IA S Y M E N T E Las neurociencias en la comprensión de la mente La conciencia, una propiedad de la materia La naturaleza biológica de la mente El estudio multidisciplinario de la mente El cerebro: más de 700 millones de años de evolución Médula espinal Bulbo raquídeo Protuberancia Cerebelo — Mesencéfalo Diencéfalo Hemisferios cerebrales La naturaleza neurobiología de la mente Predecir la principal función del cerebro La plasticidad de las neuronas La conciencia. Fundones mentales cognitivas Funciones cognitivas Sensación y percepción — Atención Pensamiento Aprendizaje y memoria Memoria explícita y memoria implícita Inteligencia Las emociones Areas del cerebro involucradas en las emociones La motivación La agresión........................................................................................................................ Genética y medio ambiente Relación entre conducta, genes y medio ambiente Recuadro 3-1. Atributos de la conciencia.
...........................................................................................
.........................................................
...................................................................
................................................................................
.........................................................................
19 19 19 19 19 20
.............................................
22
...............................................................................................................
..........................................................................................
22
................................................................................................................
...............................................................................................................
22 22 22 22 22 23 23 23 24 24
.................................................................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................
..........................................................................
...........................................................................
............................................................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................
.......................................................................................................
.............................
26 26 27 28 28 29 29 29 30 32
.......................................................................................................................
..................................................................................................................
.................................................................................................
...........................................................................
.....................................................................................................................
...................................................................................................................
..........................................................
....................................................................................................................
..................................................................................
.....
33 33
....................................................
................................................
Capítulo 4 EL CICLO VITAL Introducción. Teorías del ciclo vital Teoría de la Psicología evolutiva o del desarrollo humano Teoría psicoanalítica Teoría del proceso de individuación Teoría de las interacciones sociales Teoría del ciclo vita! Teoría de! desarrollo intelectual o cognitivo Teoría del desarrollomoral — Relación madre-hijo El carácter transaccional de la relación madre-hijo Desarrollo psicológico del niño desde recién nacido hasta los tres años de edad Características del recién nacido en la primera semana De la segunda a la novena semanas De la décima semana al quinto mes Las cuatro fases del sexto mes a los tres años de edad -
.................................................................................................................
.................................................................................................................
35 35 36
.............................................................................................
36
.............................................
.............................................................................................. ...
36 36
..............................................................................
.................................................................... ......
37 37
.......................................................................................................
......................................................
......
.................................................
37 37 38
......................................................................................................
38
.........................................................
.......................
39 39 39
........................
...............................................................................
.....
...........................
.............................
vi
............
39 39
I Fase I. Angustia de separación Fase 2. De practica Fase 3. De separación-individuación Fase 4. De constancia objeta! Desarrollo motor del niño Factores que influyen negativamente en el desarrollo del niño Adolescencia Definiciones Generalidades Características de la adolescencia Características específicas de los adolescentes de los II a los 18 años de ed ad Transición a la etapa adulta temprana La edad adulta Primera fase de la edad adulta (etapa adulta temprana) Cambios psicológicos en la maternidad y en la paternidad Segunda fase de la edad adulta (etapa adulta intermedia) La vejez Recuadro 4-1. Modelo del ciclo vita! de EnkErickson Recuadro 4-2. Teoría del desarrollo intelectual ocognitivo de Jean PiagetRecuadra 4-3. Teoría del desarrollo moral Recuadra 4-4. Desarrollo motor del niño Recuadro 4-5. Desarrollo de la conducta motriz gruesa en el niño Recuadra 4-6. Desarrollo de la conducta motriz fina en el niño Recuadro 4-7. Capacidad y expresión emocional en el niño Recuadro 4-8. Conducta del lenguaje, personal-social y adaptativa.
...............................................................................
...................................................................................................
..................................
...................................................................................
.............................................................................................
......................................
..........................
...................
....
...........................................
.........................................
............................
..........................................................................
............................................................................
.......................................................................
.......................................
......................................
........................................
..........................................
.........................................................
..............................................................
...............................
..................................................................
............................. ......................................
.............................
...............................
.......................................
.............................
39 40 40 40 41 42 43 43 44 45 46 48 48 48 50 50 52 37 38 39 41 42 42 42 43
\
Capítulo 5 P SIC O P A T O L O G Í A Introducción Psicopatología infantil Trastornos específicos del desarrollo Trastorno de angustia de separación Trastorno de evitación Trastorno de ansiedad excesiva Fobias Depresión Retraso menta! Trastorno autista o trastorno generalizado del desarrollo Tartamudeo Dislexia Trastorno po r déficit de atención (T D A ) Trastornos de tics Pica Rumiación Enuresis Terrores nocturnos Sonambulismo Psicopatología de la adolescencia Consumo y abuso de sustancias Sustancias adictivas Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del humor (afectivos) o del estado de ánimo
.........................................................................................................
............................................................................
......................................................................................................
..................................
—
..................................
..............................
......................................
...........................................................
-
................
........................................................................................
...............................................
....................... . ...................................................
................................................
....................
-
.............................
...........................
.....
-
.......................................................
..................
...................................................................
..............................
.............................................................................................................................
.............
.......
...........................
........................
......................................................
............................................
.....................
...................................................................................
................................................................................
............................................
......
_ .—
---
55 55 55 55 55 56 56 56 56 56 56 57 57 57 57 57 57 57 57 57 57 58 59 65 66
Trastornos mentales Psicopatoiogía de fa edad adulta Psicopatología de la edad madura Psicopatologia de la senectud Recuadro 5-1. Coeficiente intelectual (Cl), 56 Recuadra 5-2. Tabla con las equivalencias de alcohol en las diferentes bebidas
................................................................................................
...................................................................................
..................................................................
.....................................................................................
...........................................................
67 68 69 69 56 60
Capítulo 6 M E C A N I SM O S D E D E F E N S A y TE O R ÍA S D E L A P E R S O N A L I D A D .................... Definición de los mecanismos de defensa Clasificación de los principales mecanismos de defensa Mecanismos de defensa narcisistas. Mecanismos de defensa inmaduros Mecanismos de defensa neuróticos Mecanismos de defensa maduros Teorías de la personalidad _ Introducción.... Factores que intervienen en el desarrollo de la personalidad Teoría psicoanalftica Teoría del inconsciente estructurado Teorías neofreudianas... Teóricos recientes
69 69 69 69 70 71 72 72 72 73 73 7T 75 77
C a p i tu l o 7 T R A ST O R N O S D E L A P E R SO N A L I D A D Y D E L C O N T R O L D E IM P U L S O S Definición de personalidad Clasificación de ios trastornos de personalidadTrastorno de peisonalidad por dependencia Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno nardsista de la personalidad Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad o anancástico Trastorno de personalidad por evitación o trastorno ansioso de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad . Trastorno paranoide de la personalidad........................................................................ Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotípico de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado Transformación persistente de la personalidad Trastornos del control de impulsos Ludopatía Piromanía. _ Cleptomanía Trícotilomanía -
79 79 79 79 80 80 80 81 81 82 82 83 83 84 84 85 85 85 85 85
Capítulo 8 LA FAMILIA Introducción... Terapia sistémica Teorías de la familia como sistema Teoría de la familia patógena Cambio y adaptación frente a homeostasis familiar
87 87 88 89 89 89
......
............. ...............................................
..................... .......... ....................
........................................................... ..................
.................................................... ........................
................ .............................................................
.................................................................................
.........................................
...................................................
.............................................................................................................
........................................
....................................... ............................. ..............................
................. ................. ............. .............
.............. ............ .... ............................ ...................... ........... .
..................... .....................................................................
.................... ........ .................................................................
..................................................
................................................................
.......................................................................
........................................................... .............
..............................................
.................................
.............................
.................... ........
.......................................................................
...................................................................
...............................................................
..............................................................
.............. .................................................... ..............
............................................................................................................
............... .......
...................
..............
...........................................................................................
.
....... .... ..... .......................................... ............................
...... ................................ .... ...................... ...........................
...................................................................................................................
.............................................................. .... .......................... ...................
.................................... ....................................................................... .
............... ............. . ................................... ................
_______ __ ___________
vm
_
_ _ _ _
__ _
__________________
....... ...............................................
La patología de la unidad familiar. La desigualdad de géneros y el abuso sexual o maltrato a tos niños Normalización y variedad Diferenciación de tos conceptos teóricos tradicionales de la terapia familiar sistémica. La terapia familiar estructural Principales funciones de la familia. Influencia en la familia del ambiente de la sociedad y de la cultura Influencia de la familia en la formación del individuo Formas de organización familiar Modelos de familias Familias disfuncionales Familias funcionales ....................................... Recuadro 8-1. Formas de organización familiar tradicionales y alternativas Recuadro 8-2. Características de las familias disfuncionales (sistemas cerrados) Recuadro 8-3. Características de las familias funcionales (sistemas abiertos) .................. ..........................................................
.........................
.................................. .................. ............................... .......
............................................
.......................................
......................... ... ................................ .....................
................................
.....................................................
............................. ..................................... ................
.......................................................................................................
............................................................................................
......................... ................................
.................
.........
...............
9Q 90 90 91 91 91 92 92 93 94 94 95 94 95 95
Capítulo 9 L A EL E C C IÓ N D E C A R R E R A El rol de la familia y la sociedad en la elección de carrera Teorías sobre la elección de carrera como decisión personal Teoría de la influencia de la personalidad Teoría'tipológica de las carreras Teoría del concepto de sí mismo Teorías sobre la elección de carrera con enfoque social Factores psicosociales que influyen en la elección de carrera Cambio de cap-era
..................................................................................
.................................. .........
.............. ...... ..................
...................................
_
..................
................................ ............... ....... ................... .....
.................................................................. ............
...............................................
........................................
..................................................................................................
97 97 97 97 97 97 97 98 98
Capitulo 10 L A R E L A C IÓ N M É D I C O - P A C I EN T E Introducción Cambios socioeconómicos y su influencia en la práctica médica El ejercicio de la medicina institucional y privada El desarrollo personal del médico.... Relación ¿médico-paciente o prestador de servicios-diente? Pacientes vs. Médicos El rol del dinero en la relación médico-paciente ._ Ética, ética médica y bioética _ Los cuatro principios de la bioética Psicología Médica y bioética La ética médica actual La confidencialidad y la ley La importancia de que el médico se conozca a sí mismo El poder terapéutico de la personalidad del médico 1. Empatia, transferencia y contratransferencia Método para tratar a pacientes especiales El manejo de la sexualidad en la relación médico-paciente El rol del médico en la familia del enfermo _ El médico y el enfermo ante el sufrimiento y la muerte Las etapas del duelo, duelo norma! y duelo patológico en el enfermo en fase terminal. El proceso de duelo de la persona que va a morir. Duelo normal y patológico en los amigos y familiares del fallecido Duelo normal Duelo patológico — ......................................................................
............................................................
......................................................
................. .................
...........................................................
............................. ........ ............................ .............
.........................................
........................... ................. ................................. .......................
....
......................
................................................
................................................
.......................... . ....................................................
...........................................................................................
....................................................................................................
............................................................................................ .
.................................
.......................................
.......................................................
.....................................................................
..................................... ......
..........................................................
............................... .................
....................................................
....................
_____ ________________ __ _______________________________ __ _____
................................
.........................................
99 99 100 100 101 102 103 103 104 105 105 105 106 107 107 108 109 1 10 I 11 1 12 113 113 114 114 114
Capítulo 11 SEXOLOGÍA Introducción Sexualidad humana y desarrollo de la sexualidad El ciclo de la respuesta sexual La excitación sexual Fases del ciclo de la respuesta sexual Identidad y rol de género Identidad de género Rol de género La transexualidad. La masturbación Heterosexualidad, homosexualidad y bisexuaiidad Heterosexualidad... Homosexualidad... Bisexuaiidad Variaciones de la conducta sexual (parafilias) Fetichismo _ Travestismo.. Vouyerismo Exhibicionismo... : [Jamadas telefónicas obscenas ........................................... Sadismo y masoquismo Zoofilia Paidofilia Otras parafilias Trastornos sexuales en el hombre y en lamujer. Trastornos sexuales en el hombre . Trastornos sexuales en la mujer. Recuadro 11-/. Variaciones en la conducta sexual (parafilias) Recuadro I 1-2. Tipos de anorgasmia
.................................................................................................................
....................................................................................................................
..............................................................
..........................................................................................
............................................................................... ......................
............................................................................
.................................................................................................
.....................................................................................................
.......................................
............................................ ...............................................................
.......................................................................
............................................................
.....................................................................................................
......................................................................................................
.....................................................................................................
....................................................................
.........................
....................................................................
.
....................................................................................... ......................
....................
...... . ...................... .............................................................
.
.............................................................................................
.............. . .....................
................................................................................................
....... ........
.....................................................................................................
............................................................................. .......................................
........................
...................................................................................
.
...............................................................
_
........................................... .....................
...................................................................................
.........................................
................... .........................................................
115 115 115 j 16 116 116 117 117 117 118 1(8 i 18 118 1 18 ¡ 19 119 120 120 120 120 ¡ 20 12 1 121 12 1 121 ¡22 122 123 120 123
Capitulo 12 EL SUEÑO Y SUS ETAPA S Introducción Localización neuroanatómica del sueño Fases del sueño Ritmo circadiano del ciclo sueño-vigilia Registro encefalográfico del sueño Trastornos del sueño Insomnio crónico Somnolencia excesiva Síndrome de apnea obstructiva del sueño Parálisis del final del sueño Narcolepsia
.........................................................................................
..............................................................................................................
...........................................................................
................ ............................................................... ........................
......... ...................................................................
...................................................................................
.......................................................................................
...................................................................................... .................
..........................
....................................................................
..........................................................................................
.....................
....................................... ..........................................
.
125 ¡25 125 Q 6 126 127 128 128 128 128 128 128
Capítulo 13 EVALUACIÓN DEL APREND IZAJE EN PSICO LO GÍA M ÉDIC A LECTURAS REC OM END AD AS ÍNDICE
.............................
...................................................................................
....................................................................................................................
X
129 143 147
PREFACIO no de los retos que he enfrentado como profesora del curso de Psicología Médica es lograr que los estudiantes comprendan la gran utilidad práctica que tiene esta materia, no sólo para el especialista en Psiquiatría sino para el médico general en su accionar cotidiano. Este desafío me ha obligado a la búsqueda de opciones y estrategias docentes que determinen un mayor interés por esta disciplina fundamental en la educación médica. En fechas recientes tuve la oportunidad de conocer un libro de texto cuyas caracterís ticas y enfoque marcan un hito en la enseñanza actual de la medicina, en particular de Farmacología. En la introducción, el autor principal de la obra hace una serie de reflexio nes y consideraciones en torno a la educación médica presente, y describe las razones y circunstancias que determinan la necesidad existente de textos dedicados específicamente a los estudiantes de medicina. Un segundo motiv o para escribir esta Guía de Psicología Médica emana de mi propia expe riencia docente. A través de los años fui madurando la idea de elaborar un texto cuyo con tenido guarde estrecha relación con la Psicología Médica, y que sólo refiera los conceptos, principios y conocimientos fundamentales de la disciplina, aquellos que el médico general debe man ejar para un mejo r desempeño en su práctica profesional. Tenien do en cuenta, desde luego, que se dispone de otros textos que manejan ampliamente el tema (algunos de ellos se mencionan al final de la obra como lecturas recomendadas), y fuentes de información que pueden ser consultadas para profundizar, si es necesario, en el conocimiento de la Psicología Médica, cuya extensión rebasa claramente los objetivos de un curso de licenciatura. Elaboré esta guía con dos intenciones básicas. La primera es que fuera una obra concisa, redactada en el menor número de palabras posible, lo cual conlleva el compromiso de reunir todos los conocimientos en forma sintetizada y, al mismo tiempo, sencilla, de fácil lectura, que estimulara el interés de los estudiantes y médicos en general, y simplificara la compren sión de esta disciplina. La segunda, que la información y los conceptos aquí vertidos fueran los que verdadera mente requieren los estudiantes y profesionistas en su práctica como^nédicos generales. Por ejemplo, ios conocimientos que el estudiante de medicina y todo médico deben tener sobre sí mismos para poder desarrollar una buena relación médico-paciente, lo cual impli ca conocer su propia personalidad, sus actitudes y la forma en que se relacionan con los demás. Sólo así podrán advertir más claramente el efecto que sus palabras causan en el paciente, ya que en la med ida en que hagan una m ay or introspección de sí mismos, es como mejor manejarán esta relación. También, el estudio y entendimiento de las diferentes personalidades y de sus trastornos permitirá a los médicos identificar la personalidad de sus pacientes, y de acuerdo con ella, advertir cómo reaccionan; entender así que hay unos enfermos más difíciles que otros y comprender que aunque varios individuos detenten una misma enfermedad, su padecimiento puede ser muy diferente y, en consecuencia, la forma de abordarlos será distinta. Por lo anterior, esta G uía de Psicología M édica fue estructurada con la única pretensión de satisfacer las necesidades educativas de los estudiantes de la licenciatura de medicina y de los médicos en general en la relación médico-paciente. Por ello he buscado dar un orden lógico al contenido de cada tema y explicarlo de una forma sencilla, que facilite su aprendizaje.
También he tratado de evitar redundancias y ser muy específica canto en la definición de los conceptos como en el análisis del conocim iento subyacente. M i objetivo es ser muy clara en mis exposiciones y enfatizar todo aquello de la Psicología Médica que es relevante para el aprendizaje del estudiante ahora, y útil después en su práctica médica y en la de todos aquellos que ya ejercen la medicina. En su conjunto, el texto busca que se comprenda e identifique la estrecha relación que existe entre los aspectos psicológicos y los problemas médicos, al igual que la influencia que los factores psicológicos y sociales tienen sobre las enfermedades. Comprender la subjetividad de la enfermedad lleva al médico a ejercer la medicina que tanto se necesita y que estamos perdiendo: la medicina humanista, en la cual se diagnostican objetivamente los síntomas de la enfermedad y, al mismo tiempo, se comprende la manera como el paciente vive la situación a nivel psicológico y social; esto es, la forma subjetiva: el padecimiento. Finalmente, expreso mi profundo agradecimiento a quien de manera entusiasta me apoyó en el desarrollo de este texto y que generosamente compartió conmigo su experiencia, el doctor Rodolfo Rodríguez Carranza, distinguido investigador universitario y uno de los grandes maestros de la medicina.
Rebeka Jones Guerrero
Ca pít u l o i
INTRO DU CCIÓN A LA PSICO LOG ÍA Y A LA PSIQUIATRÍA
C O N C E P T O S Y D E F IN I C I O N E S La Psicología es la ciencia que estudia los procesos mentales y de la conducta del hom bre y de los animales. Es una ciencia porque utiliza el método científico para identificar los principios de validez general, prop orcio na pautas lógicas para evaluar la evidencia, y técnicas para verificar estos principios. Este proceso se lleva a cabo utilizando los cuatro principios de la investigación científi ca: a) el método; b) los objetivos; c) los pro cedimientos, y d) ios principios científicos. Una de las razones por la que a muchas personas les resulta difícil considerar a la Psicología como ciencia es por creer que la Psicologíá que se utiliza cotidianamen te y que se podría llamar Psicología del sentido común, proporciona bases sólidas para evaluar cuestiones complicadas. Sin embargo se debe saber que los principios del sentido común se acumulan sin ninguna organización o crítica y mucho menos siste máticamente para identificar los principios de validez general como sí sucede con el método científico. La Psicología, la Psicología Médica, la Psiquiatría y el Psicoanálisis se enfocan al estudio de la mente pero el campo de acción de cada uno es diferente. La Psicología se dedica únicamente al estudio de la conducta y de los procesos mentales del individuo. La Psicología Médica es la ciencia que integra el método biopsicosocial en la aplicación de la medicina. La Psiquiatría es la rama de la medicina que se enfoca al estudio y tra tamiento de los trastornos mentales, de la personalidad y del afecto; también estudia
el vínculo, no siempre fácil de entender, entre mente y cerebro. Identifica signos y síntomas de los trastornos mentales y busca su explicación en la correlación biológica, psicológica y social frente a contingencias vitales del individuo. El Psicoanálisis es un método de tratamiento para algunas enferme dades mentales y para algunos trastornos de personalidad. IN I C I O Y E V O L U C I Ó N D E L A P S IC O L O G Í A M O D E R N A L a P s ic o l o g í a e x p e r im e n t a l En 1860, el filósofo y físico Gustav Fechner (1801-1887) fue el primer médico que estu dió la relación entre estimulación física y sensación. Formuló las técnicas necesarias para demostrar que el método científico se podía aplicar al estudio de los procesos men tales utilizando procedimientos experimentales y matemáticos. El primer laboratorio de Psicología experimental en el mundo fue fundado en Alemania en 1879 po r un médico que enseñaba fisiología en la Universidad de Heidelberg, Wilhelm Wundt (1832-1920), para estudiar los procesos de la conciencia. Utilizó el método de introspección analítica, un tipo formal de autoobservación. Gracias a estos estudios la Psicología empezó a ser considerada como ciencia. E l e s t r u c t u r a l is m o Más adelante, en 1892, Edward Titchener (1867-1927), psicólogo británico y uno de los alumnos más destacados de Wu nd t, em i gró a Estados Unidos y asumió la dirección de un nuevo laboratorio experimental en la
1
2
G u Ia
de
■i
P s i c o l o g í a M é d ic a
Universidad de Corneil. Difundió las ideas de Wundt y fue el líder de un movimiento conocido como “ estructuraüsmo” , que con sideraba tres principios básicos: a) el estudio de la conciencia humana, principalmente las experiencias; b) el hacer minuciosos estudios introspectivos analíticos de laboratorio, y c) el análisis de los procesos mentales en sus elementos básicos, la búsqueda de sus combi naciones y conexiones y la localización de las estructuras cerebrales involucradas. E l f u n c io n a l is m o A principios del siglo xx, uno de los psicó logos estadounidenses de mayor influencia, William James (1842-1910), que no se iden tificaba con alguna corriente psicológica, se opuso al estructuraüsmo por considerarlo un sistema inexacto. James afirmaba que la conciencia es “ personal y ún ica", “ cambia constantemente", “ evoluciona con el tiem po” y es “ selectiva ” en la elección de los estímulos que la asedian, sobre todo, decía James, “ ayuda al ser humano a adaptarse a sus ambientes” . Así surgió en Estad os Unidos el “ funcionalismo” , movimiento que buscaba conocer cómo se desarrollan los procesos mentales para ayudar al individuo a sobrevivir en un mundo complicado. Los funcionalistas pugnaron, además, porque los conocimientos psicológicos se llevaran a la práctica en todos los aspectos de la vida. E l c o n d u c t is m o En 1912, un profesor de la Universidad de Chicago, John Watson (1878-1958), docto rado en Psicología animal, tomó la decisión de hacer de la Psicología una ciencia respeta ble. Consideró que la introspección apoyada por los estructuralistas y los funcionalistas constituía un grave obstáculo para el pro greso. Propuso que los psicólogos debían estudiar la conducta observable y adoptar métodos objetivos, lo que fijó las bases para el movimiento llamado “ cond uctism o". Estableció cuatro postulados: a) Estudiar los eventos ambientales (estímu los) y las respuestas (conducta observable). b) El aprendizaje y la experiencia ejercen una influencia mayor que la herencia en la conducta.
c) La investigación debe ser por medio de métodos objetivos, como la experimen tación, la observación y las pruebas y abandonar la introspección. d) La meta debe ser la descripción, explica ción, predicción y control de la conducta. L a P s ic o l o g í a d e l a g e s t a l t En Alemania, ai mismo tiempo, se inició la corriente de la “ gestalt” , que en alemán significa modelo, forma o estructura, con los estudios de M a x 'W ertheimer (1880-1943), sobre el movimiento aparente. Esto es, el movimiento que se percibe donde realmente no existe ninguno. Afirmó por vez primera que el todo es diferente a la suma de sus par tes y que las partes deben verse en términos de lugar, papel y función que desempeñan en el todo del que forman parte. El enunciado “ el todo es diferente a la suma de sus pactes” es el lema de la Psicología de la gestalt. L a P s i c o l o g í a c o g n o s c i t iv a A principios de 1960, surgió en Estados Unidos la teoría “ cognoscitiva” , la cual está basada en el estudio de los procesos mentales, como son: el pensamiento, la memoria, la atención y el lenguaje, con el objeto de tener conocimientos precisos de cómo operan estos procesos y cómo se aplican en la vida cotidia na. Los psicólogos cognoscitivos utilizaron métodos objetivos para comprobar sus teo rías de que la mente es una maquina de pro cesamiento de información y su finalidad es la adaptación óptima al entorno que se percibe. L a t e o r ía h u m a n is t a Mientras tanto Abraham Maslow (19081970), gran impulsor del humanismo, inició sus investigaciones con el principio de autorrealización y centró sus estudios en la perso na como un todo, es decir, en la experiencia humana subjetiva, en los problemas huma nos individuales, ordinarios, extraordina rios, significativos y universales. Todos estos aspeaos constituyen la teoría humanista. L A T E O R Í A G E N E R A L D E S IS T E M A S La teoría general de sistemas (TGS) fue con cebida por el biólogo Ludw ig von Bertalan ffy
INTRODUCCIÓN A LA PSICOLOGÍA Y A LA PsiqTTTATRÍA (1901-1972) en los anos de 1940, con el fin de constituir un modelo práctico para conceptualizar los fenómenos que la reducción mecanicista de la ciencia clásica no podía explicar. Esta teoría ayuda a pro porcionar un marco teórico unificador, tanto para las cien cias naturales como para las ciencias socia les que necesitan emplear conceptos como “ organización", “ totalidad” , “ globalidad” e “ interacción dinám ica” , donde lo lineal es sustituido por lo circular. La T G S, aplicada a la psicología integra los enfoques biológicos, dinámicos y sociales. S is t e m a s c e r r a d o s y s is t e m a s ABIERTOS Se entiende por sistema a un conjunto de elementos en interacción dinámica. Los subsistemas son componentes del sistema. H ay dos tipos de sistemas: los abiertos (los sistemas vivos) y los cerrados (las máqui nas). Los sistemas cerrados tienen muy poco intercambio y contacto con el medio externo ya que solamente utilizan su reser va de energía interna, por lo que tienden a desestructurarse. En cambio, los sistemas abiertos tienden a una ev olución constante y a un orden estructural al haber una interac ción permanente entre el sistema y el medio externo. Intercambian energía, materia e información. Ejemplos de sistemas abiertos son: una célula, una planta, el hombre, la familia, un grupo social. Las propiedades de los sistemas abiertos son: totalidad, objeti vo, equifimüdad, protección y crecimiento, y equipotencialidad. T o t a l i d a d , o b je t iv o , e q u if i n a l id a d , PROTECCIÓN Y CRECIMIENTO Y EQUIPOTENCIALIDAD La TGS establece el concepto de totalidad, donde “ el ‘todo’ es más que la simple suma de sus partes” . Ello significa que los componen tes del sistema constituyen una organización interdependiente en la que la conducta y expresión de cada uno influye y es influida por todos los otros. Un ejemplo para comprender este concepto es la célula; no es lo mismo la suma de sus componentes aislados a la com
3
Los sistemas orgánicos y sociales siempre están orientados hacia un objetivo. La TGS reconoce la tendencia de un sistema a luchar por mantenerse vivo antes de desintegrarse y dejar de existir como sistema, aun cuando se haya desarrollado disfuncionalmente. El principio de equifirialidad significa que idénticos resultados pueden tener orígenes dis tintos o iguales orígenes pueden dar diferentes resultados. Este proceso está más influido por su propia naturaleza o por los parámetros del sistema, como es su independencia con respec to a las condiciones iniciales. En teoría, en los sistemas existen dos fuerzas: al protección, fuerza homeostárica que hace que el sistema continúe como esta ba, y b) crecimiento, fuerza morfogenética contraria a la anterior que es la causante de los cambios del sistema. Estas dos fuerzas, en teoría, permiten que el sistema se mantenga estable y se adapte a situaciones nuevas. El principio de equipotencialidad lleva implícita la idea de que pueden obtener se diferentes resultados partiendo de una misma situación inicial. Esto implica la imposibilidad de hacer predicciones deter ministas. Puede haber causalidad lineal (relación matemática), en la cual las varia bles aumentan o disminuyen en una can tidad constante, y causalidad circular, que implica que en las relaciones todo es princi pio y es fin. Este concepto supone que todos los elementos influyen sobre los demás y a su vez son influidos por éstos. Se acepta que el cerebro es un sistema abierto que alberga subsistemas. Todos los procesos que en él ocurren son circulares, tienen principio y fin. Para avanzar, los resulta dos deben ser lineales. Sin embargo, un evento traumádeo puede afectar un subsistema del cerebro. Por ejemplo, como consecuencia de una violación, el desarrollo sexual se puede interrumpir y la persona, en el futuro, no bus caría tener relaciones sexuales. Otro caso son las fobias (miedo intenso e irracional a objetos o situaciones específicas que generan intensa ansiedad o conducta de evitación), donde el proceso es circular pero el resultado no es
4
G p I a d e P s i c o l o g í a MitmciA
mo y e¡ control menta! e interpersonal a expensas de la espontaneidad, la flexib ilidad y la eficiencia), tanto los procesos como los resultados son circulares; el miedo ai camb io no les permite avanzar. En la enfermedad de Alzheimer (presencia de múltiples déficits cognoscitivos) se bloquea el resultado final, se olvidan los conceptos y se tienen que vol ver a aprender. La familia también es un sistema. Existen sistemas familiares cerrados y sistemas fami liares abiertos. Las familias con sistemas cerrados tienen muy poco intercambio y contacto con el medio externo, situación que limita el desarrollo individual de sus miembros. Las reglas son anticuadas y rígi das, basadas en un fuerte sistema de creen cias. No se permiten opiniones por tener una gran resistencia al cambio, lo que da como resultado sujetos inadaptados y con poca o nula capacidad para ser felices. Al contrario, las familias con sistemas abiertos son dinámicas. La comunicación es abierta y se permite expresar opiniones, por lo que todos los miembros se afectan mutuamen te. Cada miembro de la familia adopta un comportamiento que influye en los otros, de ahí que la conducta de cada uno de los miembros sea a su vez causa y efecto. Este sistema familiar propicia el contacto exter no y el desarrollo de todos sus miembros al enriquecerse con las diferentes opiniones de cada uno y no temer al cambio, dando como resultado individuos seguros de sí mismos, con una gran capacidad de adap tación y de ser felices. D E S A R R O L LO H IS T Ó R IC O D E L O S C O N C E P T O S P S IC O L Ó G I C O S Y D E L A S EN F E R M E D A D E S M E N T A L E S S is t e m a d e PRIMITIVO
c r e e n c ia s d e l h o m b r e
A través de la historia las ideas sobre las enfer medades mentales han tenido un profundo cambio. Sin embargo, el hombre, provisto de razón, desde sus orígenes ha tratado de expli carse a sí mismo el porqué de las cosas que lo rodean y de las enfermedades que le aquejan. E l hombre primitivo , desconocedor del concepto de causalidad, pensó que seres
poderosos y sobrenaturales manejaban la naturaleza a su arbitrio; así, las tormentas, los rayos, la oscuridad, la salida del sol y todo aquello que le resultaba incompren sible eran responsabilidad de esos seres sobrenaturales. Al tener advertencia de su mortalidad y como una forma de mitigar su angustia, el hombre primitivo ideó mitos tranquilizado res en los cuales, al morir, no lo hacía com pletamente; es decir, consideró que estaba hecho de dos partes: una, su parte mortal, la que moría y, otra, su parre inmortal para la que había reservada otra vida. Así, con la creencia de su propia inmortalidad y la existencia de seres sobrenaturales que manejaban la naturaleza según sus deseos, el hombre primitivo resolvió su problema existencia! y dio origen a diversas prácticas mágicas y religiosas. Entre ellas están, el rito, que se practicaba, y aún se practica en comunidades primitivas, en ocasión de cambios importantes en la vida como es el nacimiento, la pubertad, el matrimo nio o en casos de epidemias, y el totemismo, que es la creencia de que cada persona está unida a un animal o planta y que de esta relación depende su bienestar. En cuanto a las teorías de las enfermeda des mentales, el hombre primitivo ¡as explicó en torno a sus conceptos mágico-animistas. El miem bro de la tribu afectado de un trastorno mental, cuya ccgiducta era muy diferente del resto, era visto con admiración si se creía que un espíritu bueno se había apoderado de él o con horror cuando se pensaba que un espíritu maligno lo había poseído. L a P s iq u i a t r í a e n l a a n t i g ü e d a d GRECORROMANA Los griegos fueron los primeros en estudiar las enfermedades mentales desde el punto de vista científico, atribuyéndolas a causas naturales y dejando de ser vistas como enfermedades divi nas o sagradas como sucedía anteriormente. De ellos, Hipócrates fue el primero. Hipócrates (460-370 a.C.), médico griego llamado el padre de la medicina, desarrolló la teoría de los humores (sangre, flema, bilis ama rilla y bilis negra), la cual se basa en el equilibrio de éstos y en el de fas
In t r o d u c c i ó n
a la
Psicología
y a la
cualidades que los acompañan, respectiva mente (caliente, frío, seco, húmedo). Señaló que las enfermedades tienen por causa el desequilibrio entre estos factores. Fue el pri mero que utilizó el método científico, obje tivo, para la comprensión de las enfermeda des mentales. Hipócrates señaló que no existe dicoto mía entre las enfermedades del alma y las enfermedades del cuerpo, afirmó que todas ellas tienen una explicación fisiológica y, al referirse a la epilepsia, llamada entonces enfermedad sag rada , afirmó que ésta tenía una causa natural y que una parte del orga nismo se ve afectada especialmente en las enfermedades mentales y ésta es el cerebro. Señaló que las enfermedades pueden causar las tanto factores internos como externos. Fue el primero en mencionar que el cerebro es el órgano de la mente y que ah í se encuen tra la capacidad para pensar, sentir o soñar; por lo tanto, los trastornos mentales son enfermedades del cerebro. También fue el primero que describió y clasificó enfermedades mentales como la [renitis (locura aguda que se presenta con delirio, las más de las veces, agitado), la melancolía (cuando el miedo y la tristeza duran largo tiempo), la epilepsia, la manía (diversos estados de agitación y delirio), la paranoia, las fobias y la histeria. Además se refirió a la importancia de la herencia en las enfermedades mentales y señaló que las lesiones de la cabeza pueden ser causa de alteraciones mo toras y sensoriales. Platón (428-347 a.C.) señaló que la salud depende del equilibrio entre cuerpo y alma y mencionó que las enfermedades mentales pueden deberse tanto a problemas morales como a trastornos corporales e hizo mención que en todos los humanos hay una natura leza de bestia salvaje, que en los sueños, “ al no ser inhibidos por las altas facultades” se tiende a satisfacer los deseos o las fantasías no satisfechas de la realidad. Platón también se refirió a los enfermos mentales que come ten actos delictivos y afirmó que ellos no son responsables de sus actos, señalando que sólo paguen por el daño causado y no se les castigue, lo que en la actualidad corresponde al concepto legal de inimputabilidad que se
P s iq u ia t r ía
5
les aplica a los enfermos mentales que han cometido algún delito. También, en su obra La República, habla sobre la protección a los enfermos mentales, declarando que los parientes deben cuidarlos en casa para que no se les vea abiertamente en la ciu d ad y ios lastimen. Agregó que son los familiares los responsa bles de cuidarles y son éstos quienes deben pagar una multa si actúan con negligencia. Después, Aristóteles (384-322 a.C.), utili zando el método de la lógica deductiva afir mó que el cuerpo era de naturaleza material y la mente de naturaleza inmaterial, por lo que al ser la mente de naturaleza inmaterial no podía atacarla ninguna enfermedad. Neg ó la causalidad psicológica de las enfermedades mentales. El pensamiento de Aristóteles, no obstante, el método utilizado, prevaleció hasta los siglos XVI y XVJI, lo que influyó en el tardío desarrollo de la ciencia, específica mente de la psicopatología. F o r m a c ió n d e l a s e s c u e l a s DOGMÁTICA, EMPÍRICA Y M ETODISTA Las ideas hipocráticas prevalecieron en el curso de los siglos y se repitieron hasta constituir la llamada escuela dogmática, lo que provocó la aparición de la escuela empírica, la cual rechazaba la investigación de las causas de las enfermedades, consi derando que en el arte de curar lo único válido es la experiencia directa y personal del m édico, la experiencia colectiva co nsig nada en tratados médicos para resolver los casos nuevos. La escuela metodista nació de ¡a oposi ción entre dogmáticos y empíricos. Se inspiró en Ascíepiades de Prusa, natural de Bitinia, quien vivía en Roma en el siglo I a.C. Su teoría médica deviene de la filosofía de Epicuro, para quien el cuerpo es un conjunto de partículas que se hallan perpetuamente en movimiento y recorren conductos por los que pasan el pneinna o spiritus, un aire ela borado, y los fluidos del cuerpo. La salud o la enfermedad dependen de los movimientos de estas partículas, su velocidad, su número, su magnitud, su forma, el estado de los con ductos, y la libertad de paso que encuentren el aire y ios líquidos corporales.
6
G u ía d e P s i c o l o g í a M é d i c a
Para Asclepiades no existe distinción en ia naturaleza de las enfermedades somáti cas y las enfermedades psíquicas pues, la única diferencia, señaló, escriba en el sitio en donde se produce el trastorno mecánico; por ejemplo, ia enfermedad llamada frenitis se produce en el cerebro. La e s c u e l a n e u m á t ic a La escuela neumática se constituyó como una réplica a la escuela metodista y se ins piró también en una escuela filosófica ya constituida: el estoicismo. En esta corriente se afirma que el pneuma o spiritus, produc to refinado del aire exterior, circula por el cuerpo humano y le da la salud cuando su estado de tensión es conveniente. Esta tensión se manifiesta en el pulso que los médicos miden. En esta corriente sobresale Ru fo de Efeso (siglo I I d.C .), autor del trata do D el pulso, neurólogo y observador de los grandes trastornos psíquicos. E l e c l e c t ic is m o Estas cuatro escuelas (dogmática, empíri ca, metódica y neumática) se encontraban ya establecidas cuando Celso, primer gran escritor latino que se interesa sistemática mente en los problemas médicos y gran enciclopedista del siglo I, con una definida inclinación ecléctica se adhiere al pensa miento de Hipócrates, fuente de la escuela dogmática, y a las ideas de Asclepiades de Bitinia. Con este espíritu ecléctico rechaza el espíritu sistemático y opta po r un término medio, tomando de cada escuela lo que le es útil y fundamenta la teoría de los tem peramentos (sanguíneo, flemático, colérico y melancólico), de acuerdo con el predo minio en el individuo de uno de los cuatro humores. Sangre, flema, bilis amar illa o bilis negra, respectivamente. Las enfermedades del alma son lesio nes de la sensibilidad y de la inteligencia o consecuencia de una lesión primitiva del cerebro, o bien por la noción de “ simp atía” , según la cual todo proceso patológico en una parte del cuerpo trae consigo reacciones en las demás partes; por ejemplo, en el deli rio del enfermo de. neumonía, la parte afec tada por simpatía es el lugar donde reside
el principio del alma. También Celso hace una división general de las enfermedades y los padecimientos mentales y los divide en: enfermedades agudas generales y locales, y enfermedades crónica s generales y locales. Areteo de Capadocia (siglo I d.C.), tam bién tiene una posición ecléctica y su tratado Sob re las causas y los signos de las enferme dades agudas y crónicas es de una notable finura diagnóstica. Otro ecléctico, gran médico de la anti güedad, fue Galeno, nacido en Pérgamo en el año 130 d.C. Recibió las enseñan zas de los grandes maestros de Pérgamo, Corinto, Esmirna y Alejandría. Escribió innumerables obras y realizó incontables viajes para recolectar drogas de calidad y afirmó que las enfermedades del alma son, en lo esencial, lesiones de la sensibilidad y de la inteligencia o consecuencia de una lesión primitiva del cerebro; o bien, por simpatía, consecuencia de la afección pri mitiva de otro órgano. En el siglo v i d.C., en Bizancio, Alejandro de Tralies es el último autor clásico de los grandes médicos griegos de la antigüedad. Ecléctico como Galeno, se nutre de él y afirma que la patología mental es resultado de las perturbaciones de los humores al nivel del cerebro. Es el primero en proponer la idea de las localizaciones cerebrales, al considerar, a propósito de la parálisis, que la sensibilidad tiene su asiento en ¡arparte anterior del cerebro. L a P s iq u i a t r í a e n l a c i v i l i z a c i ó n HEBREA AN TIGUA En la civilización hebrea influyeron par ticularmente las civilizaciones del antiguo Egipto y de Mesopotamia, donde hay testi monios de que la medicina ya se ejercía en el tercer milenio antes de nuestra era. L a medi cina era de inspiración religiosa y el dios de la medicina era Imhotep en Egipto, e Inurta y su mujer Gila en Babilonia, donde el dios de jas enfermedades mentales era Idpa. Entre los textos médicos encontrados están el famoso Papiro Ebars, escrito en jeroglífi cos hieráticos, y el Código de Hammurabi en Babilonia, que contienen cuadros relati vos a la medicina y a los médicos. Ya en el
Tm-nnpücciúN
a la
P s i c o l o g í a y a l a P s iq u i a t r ía
segundo milenio antes de nuestra era, existía en Babilonia un gremio de médicos y se ha descubierto un juramento medico, mil años anterior al de Hipócrates. La civilización hebrea pasó del politeís mo de las civilizaciones vecinas a] concepto monoteísta que rechazó el culto a los dioses y ias creencias mágicas. En la Biblia hay descripciones de enfermedades mentales que se asemejan en sus rasgos esenciales a los síndromes psiquiátricos actuales. L a E d a d M e d ia Después, en la Edad Media (476-1453), muchos médicos actuaron del lado de la racionalidad y recurrieron a la filosofía para comprender ios estados psicológi cos cuando lo consideraban necesario. Lo hacían con ei objeto de integrar los estados psicológicos en una representación que, en ese tiempo, se proponía que era esencial mente somática. D e l R e n a c i m ie n t o a l a I l u s t r a c ió n La llegada del Renacimiento trajo consigo una persecución terrible contra la locura a través de la inquisición. Esta situación provocó un movim iento médico de protesta en el cual estaba Jean W ie r (1511-1588). Este médico fue el primero en descubrir e identificar a la histeria y al delirio como trastornos mentales en las manifestaciones que los jueces inquisidores consideraban demoniacas. M á s tarde se crearon asilos, centros e instituciones para acoger a los pacientes mentales, pero su cuidado estaba a cargo de asistentes, personal adminis trativo, supervisores y jefes de inspección, mientras que los médicos se limitaban a curarles sus dolencias físicas, situación que prevaleció hasta fines del siglo X V II I y prin cipios del siglo XIX.
IN I C IO D E L A P S I Q U IA T R Í A C O M O E S P E C I A L ID A D M É D IC A _______________ El término Psiquiatría proviene de psyebe, alma, ¡atréia, curación, iatros, médico, y en algunos textos refieren que este término es utilizado por primera vez en 1803 por
7
La obra del francés Philipp e Pinel (17451826) tuvo varias facetas. Una de ellas es la humanitaria. Se le reconoce principalmente como el médico que les quitó las cadenas a los enfermos mentales. Este fue el resultado de la iniciativa que Pinel emprendió en 1793 en el asilo de la Bicétre de París y concluyó en el asilo de la Saipétriére de la misma ciudad en 1796. La iniciativa comprendía mejoras progre sivas de las condiciones de asistencia a los enfermos. Otra contribución muy impor tante de Pinel fue hacer del estudio y trata miento de los trastornos mentales una rama específica de la medicina, razón por la cual se le considera el fundador de la Psiquiatría como disciplina médica. En 1801, Pinel publicó el Tratado médico-filosófico sobre la locura, en el que expuso las diferentes manifestaciones clínicas que había observado y propo nía un sistema nosológico sencillo. Pinel señalaba que la demencia o locura era una enfermedad y quien la padecía debía ser considerado, a pesar de la pérdida de ju icio , como un ser hu man o. Insistió en utilizar una metodología científica en la que el estudio del enfermo mental, al igual que el estudio del resto de la medicina, debía %er una ciencia basada en hechos minucio samente observados. Más adelante, Emil Kraepelin (18561926), psiquiatra alemán de carácter lógico y riguroso, escribió el Tratado de Psiquiatría , cuyas ocho ediciones fueron publicadas de 1883 a 1915. Esta obra fue la primera que incluyó una clasificación de los trastornos mentales, base de las actuales, fundamentada no sólo en los síntomas de las enfermedades mentales sino en la evo lución y el estado terminal de las mismas. Kraepelin acuñó el concepto de demencia precoz y la clasificó en tres tipos: la catato nía, la bebefrenia y la paranoide, muy cla ramente definidas en 1899, y que antecedió al término de esquizofrenia que más tarde propuso Eugene Bleuler. Otra importante aportación de Kraepelin fue agrupar en una sola entidad nosológica a la psicosis mania co-depresiva, hasta entonces fragmentada
8
G ü ía
de
P s i c o l o g í a M^njna_
En 1911, Eugene Bleuler (1857-1940), que tenía una concepción dinámica de las psicosis, influencia de las teorías de Sigmund Freud, publicó el tratado Dementia praecox oder Gruppe der Sccbizopbrenien, en el que demostró que Kraepelin estaba equivocado al señalar que la demencia precoz constituía una sola enfermedad, ya que más bien era un con junto de afecciones que tenían características comunes. Con ello nació el término esquizo frenia, con un enfoque dinámico del trastorno. Este neologismo significa hendir, escindir, algo que para él constituía el síntoma fundamental de la enfermedad: la escisión, la disociación, la dislocación de las diversas funciones psíquicas. L A A N T 1 P S IQ U I A T R ÍA Es importante mencionar que tanto la Psiquiatría como los psiquiatras han sido muy atacados en diferentes épocas y en su momen to se intentó su desaparición. En los años 1960 a 1970 emergió la Antipsiquiatría, un movimiento que definía a la Psiquiatría como el último eslabón social que consolidaba en los individuos su papel de “ enfermos men tales” convirtiéndolos en enfermos crónicos. Este movimiento tuvo varios inspiradores con diversos matices, entre los principales están los ingleses Ronald D. Laing y David Cooper; en Francia, los filósofos Gilíes Deleuze y Michel Foccault y, en Italia, Franco Basaglia, donde se logró que se promulgara la Ley 180, que ordenaba la supresión gradual de todos los manicomios. Argumentaban que el enfermo mental era una víctima de la sociedad y éste escondía en su silencio el secreto de la sociedad, por lo que había que dejarlo hablar para que denunciara toda la hipocresía de ésta. Acusaban a los psiquiatras de no buscar otra solución que la de aislar a los enfermos, humillarlos y quitarles su dignidad de seres humanos a base de atontarlos con pastillas, encarcelarlos o castigarlos con los electrochoques y otras técnicas violentas hasta que los convertían en enfermos crónicos. L A P S IQ U I A T R Í A E N M É X l r n Mientras que en Europa los enfermos men tales eran considerados demoniacos, se Ies
encadenaba o exhibía en jaulas, se puede encontrar que desde la época prehi.spánica los mexicas identificaban diversas pato logías como la depresión y la epilepsia y hacían una fidedigna descripción de las manifestaciones de algunas enfermedades mentales. Tlazolreolt, diosa venerada por los aztecas, cuya imagen tiene los pies torci dos, de su boca sale sangre y sus ojos lloran, es descrita penetrando en el cuerpo del enfermo haciéndole caer en convulsiones. “ E l enfermo hace muecas, desvía los ojos, se le paralizan los brazos y se le tuercen los pies; golpea con las manos alrededor suyo y su boca se llena de espum a.” Esta es una descripción fidedigna de una crisis epiléptica motora generalizada que se encuentra en los escritos en náhuatl de M art ín de la Cruz , traducidos al latín y compilados por otro indio mexica, Juan Badiano, en el famo so Códice Badiano. Se describen prácticas médicas para trastornos mentales, según los criterios de la medicina náhuatl, como el tratamiento de las crisis epilépticas con la raíz de micaxihuitl que corresponde a la llamada flor del corazón, todavía utilizada por los curanderos bajo la creencia de que las crisis epilépticas tienen su origen en enfermedades del corazón. Además están descritos la depresión, los traumatismos craneoencefálicos y el de liriitm , todos ellos considerados com o entidades patológicas, al igual que otros problemas de salud. ? Después, durante la Colonia, el primer hospital que se estableció en América, para la atención de los trastornos mentales, fue el Hospital de San Hipólito en la Ciudad de México. Lo fundó Bernardino Álvarez en 1566. Además fundó la orden religiosa de los “ Hipólito s" para el cuidado de los enfermos mentales. También hay algunos registros de los poetas M anu el A cuña y Ju an de Dios Peza, que datan del siglo XIX, sobre sus visitas al hospital de mujeres locas, conocido entonces como La Canoa. Entre 1909 y 1910 se construyó el M an ico m io General de la Castañeda, al esti lo de la Salpétriére de París; era un palacio de grandes dimensiones y hermosos jardines ubicad o en la ex hacienda de La Castañeda,
introducción a l a
P s i c o l o g í a y a l a P s iq u ia t r ía
de M ixc oa c y Las Lomas de Plateros. De los expedientes que aún se conservan y en una revisión de los dos primeros decenios de funcionamiento del nosocomio se encuen tran descripciones detalladas de los casos y expedientes con fotografía, algo que no ocurría en ningún lugar del mundo salvo en un hospital psiquiátrico de París. También existen cartas de un enfer mo mental dirigidas al presidente de la República, Francisco I. Madero, así como las respuesta de éste, prueba de la relación cercana que existía entre el gobierno y los enfermos mentales. Por otra parte, la mayo ría de las personas procedentes de los hospi tales de La Canoa y San Hipólito, no tenían historia. Al llegar a La Castañeda no sabían su nombre ni tenían referencias familiares, por lo que se les asignaba un nuev o nom bre. Con el tiempo, las instalaciones y el trato a los enfermos se fue deteriorando. En 1967, fue demolido el magnífico edificio durante la conocida “ Operación Castañeda” en la que se realizó discretamente el traslado de tres mil internos y pacientes a diferentes instituciones psiquiátricas. En los primeros decenios del siglo XX, al igual que en otros países, la Psiquiatría y la Neurología clínica evolucionaron liga das, formándose especialistas en neuropsiquiatría. Uno de los primeros neuropsiquiacras mexicanos a fines de 1920 fue Arturo Rosenblueth, quien trabajó primero en el Hospital de la Castañeda en la Ciudad de México y después en la Universidad de H arv ard , en Estados Un idos. Años más tarde se convirtió en el primer director del Centro de Investigaciones y de Estudios Avanzados del Instituto Politécnico Nacional, donde fundó el departamento de Neurociencias. En la década de 1930, la Psiquiatría, una ciencia apenas naciente en México, con un escenario académico y científico reducido, en el que destacan Samuel Ramírez, Leopoldo Salazar, Guillermo Dávila y Alfonso Millán, se enriqueció con la llegada del republicano español y neuropatólogo Dionisio Nieto, y el regreso del mexicano M ario Fuentes al concluir sus estudios en Neurología clínica. A fines de la década de 1940, Ram ón de la Fuente Muñiz (1921-2006), humanista y
9
uno de los pilares de la Psiquiatría moderna en México, regresó a nuestro país una vez terminados sus estudios de Psiquiatría en el Clarkson Hospital de Nebraslca, y en las universidades de Columbia y Nueva York, en Estados Unidos. Observó que la situa ción asistencial de los enfermos mentales en México era deplorable y que la Psiquiatría estaba muy rezagada. La educación y forma ción médica que se impartía en la Universidad Nacional Autónoma de México era notoria mente técnica, por lo que introdujo en 1954, en la licenciatura de medicina, una nueva materia: la Psicología Médica como puente entre la biomedicina y la sociomedicina: el marco necesario para una orientación humanista del médico. Fundó en 1978 el Instituto Nacional de Psiquiatría que hoy lleva su nombre y fue un gran impulsor en la investigación y desarro llo de esta rama de la medicina en nuestro país. IN F L U E N C IA D E L A S O C IE D A D Y L A C U L T U R A E N L A SA L U D Y EN LA ENFERMEDAD M ENTAL Desde la antigüedad, filósofos, moralistas, teólogos e historiadores han relacionado locura-sociedad-cultura-momentos históri cos. Así, en todas las épocas, ha sido objeto de estudio la influencia que ejercen los fenómenos sociales en la causa de las enfer medades mentales. Mientras que la población en general tiende a privilegiar entre todas las etiologías el concepto de reacción a los acontecimientos y a las situaciones, la posición de la Psiquiatría actual es que la etiología de las enfermedades mentales está dada por la interacción de la herencia, las condiciones biológicas del indi viduo, la dinámica de su personalidad y el medio sociocuitural que le rodea. Con el desarrollo de la sociología, la Psicología social y la etnología, desde prin cipios del siglo XX, pero sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial, la Psiquiatría se ha enriquecido al integrar en su análisis elementos tomados de las ciencias humanas. Emile Durkheim (1858-1917) propuso “ tratar los hechos como cosas” , es decir, el hecho social ejerce sobre el individuo
10
G u ía d e P s i c o l o g í a m é d ic a
una presión externa. Lo colectivo no supri me la conciencia individua!, pero a partir de estas conciencias individuales asociadas aparece un fenómeno distinto, la concien cia colectiva. No obstante, en Alemania, Wilhelm Dilthey (1858-1911) señala que el conocimiento en ciencias humanas es la comprensión y el acceso al sentido íntimo de la realidad. Max Weber y Simmel insisten también en la significación subjetiva de los hechos sociales. En 1887, Ferdinand Tonnies publica una obra célebre So cia l surveys, mientras que en Estados Unidos la corriente progresiva mente dominante es la de la sociopsicología y Charles Cooley afirma la importancia de lo social para la constitución del yo . George Mead en su libro Mind, Self and Socieíy, escrito en 1934, hace de la vida social el ori gen del yo . Margaret Mead, Ruth Benedict y Karen Horney describen el papel de la cultu ra en la elaboración de la personalidad y en la producción de las neurosis. En 1892 fue creado el departamento de Sociología de la Unive rsidad de Chicago por A. W . Sm all, quien consideró que son los móviles psicológicos y la influencia recípro ca individuo-sociedad los que constituyen la clave de toda explicación de la vida social. En esta universidad, en 1939, R . Farris y H. Dunham publicaron su famosa obra M ental Disorders in Urba ti Areas. L a ciudqd de Chicago, estudiada detenidamente por la escuela de sociología, se convirt ió en terreno fértil para el desarrollo de la epidemiología de las enfermedades mentales en cor relación con determinadas condiciones socioculturales. Los investigadores descubrieron que las enfermedades mentales se agrupan en los mismos lugares que el alcoholismo, la miseria, la delincuencia, los antros y la patología conyugal y que, entre otros fac tores, ejercen sus influencias nocivas. Así, la escuela urbana de Chicago es la fuente originaria del estudio de la sociología de las enfermedades mentales. La corriente culturalista, de ia cual forma parte M arg aret Me ad, hija de George Mea d, quien publicó en 1929 su obra Corning of age in Sam oa, dedicada a los problemas de la adolescencia, menciona la importancia de los
conflictos que pueden ser consecuencia de los papeles sociales en las poblaciones en las que no hay censura de la sexualidad. Ruth Benedict, en 1934, publicó su obra Pattems o f culture, donde señala que la cultura mode la la personalidad pero también modela la enfermedad mental. Dentro de esta corriente Karen Horney afirma que la frecuencia de las enfermedades mentales en una determi nada cultura denuncia una dificultad en su funcionamiento. Por otra parte, con frecuencia se ha discu tido la importancia que tiene ia relación entre los eventos de la vida y la patología mental. En Alemania, Emst Kretschmer desarrolló el con cepto de patología reactiva. Estudios posteriores han revelado que un acontecimiento tiene más probabilidades de provoc ar un trastorno mental cuanto más afecta a un individuo pobre en rela ciones sociales. De esta forma, un acontecimien to en la vida de un individuo sólo encuentra sen tido en la interacción acontecimiento-relaciones sociales. Cuanto más rico sea el sujeto en sus relaciones sociales, menor probabilidad tendrá de padecer un trastorno mental. E L P S IC O A N Á L I S I S _____________________ El Psicoanálisis es una ciencia joven, cuya técnica se centra p rincipalmente en los pro cesos mentales inconscientes y en los meca nismos de defensa. Fue creada p or el médico vienés Sigmund Freud (1856-1939). Según él mismo, “ nació en algún momento entre 1895 y 1900” , en que abandonó los méto dos neurocientíficos que utilizaba desde 1877, al encontrar que la ecuación mentecuerpo no explicaba cómo se desarrollaba la conciencia subjetiva. Freud advirtió que las experiencias traumáticas sufridas en la infancia seguían influyendo en el compor tamiento de la vida adulta a pesar de que el mismo sujeto las hubiera convertido en inconscientes a través de un activo meca nismo de defensa al que llam ó “ represión” . . Este psicoanalista sustituyó la hipnosis, que sólo daba resultados temporales, por la técnica de “ asociación libre ", lo cual impli ca que el paciente no lleva ningún material preparado para la sesión de Psicoanálisis, trata de no censurarse e intenta decir todo
I n t r o d u c c ió n a l a P s i c o l o g í a y a l a P s iq u ia t r ía lo que pasa po r su menee. En el Psicoan álisis nunca se hacen juicios de valor cuando los pacientes llevan a cabo esta tarea. D E L P S I C O A N Á L I S IS A L NEUROPSICOANÁLISIS En 1895, Sigmun d Freud, en su “ Proyecto para una psicología científica”, hizo el pri mer intento de correla ciona r el Psicoanálisis con las neurociencias; sin embargo, este proyecto no prosperó por falta de datos objetivos sobre el cerebro y su funciona miento. Aun cuando Freud mostró interés en la escuela alemana que hacía énfasis en la localización clínico-anatómica de las fun ciones mentales, éste Je parecía un estudio mu y reduccionista que no explicaba la orga nización cerebral de las funciones mentales y les dio mucha más importancia a los fac tores del desarrollo (dinámicos y genéticos). Freud siempre pugnó por un estudio de la neurología basada en principios dinámicos, sentando así las bases para lo que en el futu ro sería el método neurocientífico. M u y pronto, un psicoanalista ruso, Alexander Romanovich Luria (1902-1977), llevó a cabo una extensa investigación psicoanalítica con poco éxito, ya que sus contribuciones más importantes fueron a la Neuropsicología. Formuló una serie de conceptos y modificó el método que prevalecía en ese tiempo: el clínico-a^tómico clásico; es decir, además de la localización anatómica de la pérdida de una función determinada, diseñó un método para estudiar la naturaleza dinámica de los procesos mentales más complejos, los que ocurren en lo profundo del aparato mental. El método de este psicoanalista permite identificar la organización neurológica, de los procesos mentales por muy complejos que sean. Las funciones psicológicas se com prenden en su propia naturaleza dinámica, identificando físicamente cuáles partes del cerebro contribuyen y en qué forma lo hacen al complejo sistema funcional que sirve de base para determinada facultad; p or ejemplo, el habla. Este método de localización diná mica de Luria fue el punto de partida para la unión del Psicoanálisis y las neurociencias
11
L A IN F L U E N C IA D E L A S N E U R O C I E N C IA S E N L A P S IC O L O G Í A Y E N L A P S I Q U I A T R Í A La comprensión del funcionamiento del cerebro es uno de los más grandes desa fíos de la ciencia ¿Cómo se explican la percepción, la emoción, el aprendizaje o la memoria? En la segunda mitad del siglo XX, investigadores de diversas dis ciplinas interesados en el funcionamien to cerebral convergieron para formar un área común: la de las neurociencias, que son una fusión de la Biología mole cular, la Neurofisiología, la Anatomía, la Embriología, la Biología celular, la Farmacología y la Psicología. Los resulta dos han sido extraordinarios. Eric R. Kandel, quien recibió el Premio Nobel de Medicina en el año 2000, por sus descubrimientos en torno al meca nismo por el que las células nerviosas se comunican entre sí, plantea un nuevo marco teórico para la Psiquiatría del siglo xxi. Una disciplina científica basada en la biología molecular, haciendo énfasis en la relación entre genes, cerebro, cul tura y conducta. El investigador utilizó diseños elaborados por los psicólogos conductistas para encontrar las bases neurobiológicas de la conducta. Ahora la Psicología experimental y las llamadas ciencias cognitivas basadas en un con ductismo metodológico están dentro de las neurociencias. En lo que se refiere al nuevo marco teórico de la Psicología y la Psiquiatría para la elaboración teórica y práctica de estas disciplinas, las engloba en cinco puntos (véase Recuadrol-1). Por otra parte, la Psiquiatría tiene un doble reto: buscar y encontrar respuestas en la biología de los trastornos mentales y proponer problemas conductuales que la biología necesita responder para tener una comprensión realmente avanzada de los procesos mentales superiores. Además del estudio preciso de los factores neurobiológicos se deben tomar en cuenta siempre los factores psicológicos y sociales en la causa y tratamiento de los trastornos mentales
12
G t jía^d e P s i c o l o g í a M é d i c a
Recuadro |.|
Nuevo marco metodológico para la elaboración teórica y la práctica de la Psicología y la Psiquiatría del siglo XXI
1• La mente es un conjunto de funciones llevadas a cabo p or el cerebro. To do s los pro cesos mentales, por ejemplo, el pensamiento o procesos psicológicos como la toma e ecisl°nes, son procesos cerebrales, al igual que el ca minar o tocar un instrumento es una actividad del sistema nervioso central. Así, los desórdenes de'Ja conducta de ciertas enfermedades psiquiátricas deben ser considerados como alteraciones cerera 'es independientemente de su etiología. 7 combinación de genes v s u s productos proteico s son determinantes del patrónd e interconexiones entre las neuronas del cerebro y los detalles de su funcionamiento, to o lo cual ejerce una gran influencia en el comp ortamiento. Ademá s, los factores sociales también influyen en la reguiációrfcíTITexpresíoñde los genes; por lo tanto, to as las funciones corporales y cerebrales son susceptibles de influe ncias sociales, 3 ^ CorP orar,do5e éstas biológicamente en J a expresión mod ificad a de los genes. igual que las combinaciones de genes determinan el comportamiento del sujeto, asimismo, estas combinaciones pueden ejercer reacciones en.el cerebro mediante una 4 ^etr0‘J^ITlc5 j 5£ÍójLque modifica la expresión de los^genes. s alteraciones en la expresión de los genes inducidas'por el aprendizaje propician ^ ^os cambio^en Iospatro nes.de conexiones neuronaies. ' -j P si^0terapia es efectiva y produce cambios de larg a d uració n en el comp ortam ien to, quiza por jos mecanismos de aprendizaje que provocan cambios en la expresión os genes. Bhxter, et al., 1992, descubrieron que la terapia que produce mejoría en e P ac>ente necesariamente produce cam bios en el cerebro del sujeto. Este trabajo mostro que los tratamientos cognitívo-conductuales basados en los principios del aprendizaje modifican las conexiones neuronales de modo semejante a como lo «acen los psicofármacos.
Recuadro 1-2 Enfoque actual del estudio de la psiquiatría b Los procesos mentales, al igual que los procesos motores, son procesos cerebrales, os desórdenes de la conducta de las enfermedades psiquiátricas se deben considerar alteraciones cerebrales. Todas las fundones corporales y cerebrales son el resultado de la expresión modificada de 4
b ^6neS 3 'QS ^Ue se 'ncorP oran biológicamente las influencias sociales. combinaciones de los genes determinan el comportamiento del sujeto y estas combinaciones, mediante un proceso de retroalimentadón, pueden ejercer reacciones en e! .
m C’Ue moc^ can ^ ^ r e d ó n de los genes. aprendizaje induce alteraciones en la expresión de los genes que propician cambios en los g Patrones de conexiones neuronales. . . ‘ ^ ^Ps|coterapia que es efectiva y produce cambios de larga duración en el comportamiento e suiel°- origina a través de los mecanismos de aprendizaje cambios en la expresión de los genes que a su vez provocan cambios en el cerebro del individuo. atamientos cognitívo-conductuales basados en los principios del aprendizaje, cuando resu n efectivos, modifican las conexiones neuronales de igual forma que lo hacen los psicofarmarn; 5
Capítulo
a
LA PSICOLO GÍA MÉDICA
L A P S IC O L O G Í A M É D I C A E N L A E N S E Ñ A N Z A P E L A M E D IC I N A La Psicología M édica se define como “ la parte de la medicina encargada de informar y form ar ai médico para realizar mejor su labor en general, proporcionándole una conceptualización amplia del contexto psicobiológico y psicosocial de la salud y la enfermedad y facilitándole el desarrollo de sus habilidades de interacción interpersonal” . Esta definición significa que además de su preparación en los diferentes aspectos específicos que componen su saber profesional, el médico necesita cono cimientos, habilidades y actitudes generales vinculadas con el dominio de la relación médicopaciente y con una comprensión amplia de la enfermedad como un hecho humano. Los inicios de la Psicología Médica como una disciplina diferente dentro de las ciencias médicas se deben al barón Ernst Freiherrn von Feuchtersleben, con la publicación en 1845 del libro Principios de Psicología Médica. En esta obra ya se menciona que quizá nada sea tan importante para el avance de la medicina como la Psicología, cuidadosamente adaptada a propósitos médicos. Este autor insistía en que el conoci miento de las relaciones entre la mente y el cuerpo era indispensable, no sólo para el psiquiatra, sino también para todos los médicos en general. Observó que el conjunto de síntomas de la enfermedad de! sujeto atraía tan pode rosamente la atención del médico que los aspectos psíquicos quedaban oscurecidos o en segundo plano, por lo que resaltó e insis tió en la necesidad de enseñar al médico a valorar la importancia que tienen los aspec tos psíquicos en la salud humana global y a
actuar sobre ellos. Sin embargo, es impor tante señalar que, al igual que la mayoría de sus seguidores, no propugna por un conoci miento profundo, por parte del médico de la Psicología genera! ni de la filosofía psicoló gica. Se centra en señalar la imperiosa nece sidad de elaborar un programa de estudios que contenga solamente aquellos aspectos de la Psicología que sean de utilidad para los médicos en su práctica profesional. En 1918, el francés Maurice de Fleury edita ¡ntroduction a la M éd icine de l'Es p irit, en donde insiste en la necesidad de incluir de inmediato un programa regular de estu dios de Psicología en la carrera de medicina. En esa misma época, en Alemania, Ernst Krestchmer hizo público el Tratado de Psicología Médica, obra que mayoritariamente impulsó el desarrollo de esta ciencia. Señaló que no había ninguna duda de que el estudio de la Psicología era de interés obvio para el psiquiatra, pero era necesario concientizar a todos los médicos de que también debía serlo para su práctica médica general. Para ello, mencionó: “ Única mente se deben destacar en su estudio los contenidos que tengan utilidad práctica clara para el ejercicio de la medicina en sus tres vertientes: diagnóstico, tratamiento y pronóstico.” Asimismo, en la actualidad, los conoci mientos de las bases neurobiológicas de la emo ción, el pensamiento y la conducta, descubier tas por la Neuroanatomía, la Neurofis iologín y la Neuroquímica, han hecho que se considere imprescindible, dentro de la preparación del estudiante de medicina, el desarrollo de un programa que contenga lo básico de estas materias para su conocimiento y el del médico general. Los estudios y conocimien tos profundos deben ser para los psiquia
14
G u ía DE,.Psicoi-.OGjA
m é d id
tras, a través del estudio de las neurocien cias, uno de sus fundamentos. La introducción de la enseñanza de la Psicología Médica en ¡os estudios del primer ciclo de la carrera de medicina en Europa y Estados Unidos respondió a la necesidad de humanizar los estudios médicos, así como a la percepción de que la visión científica de la medicina no lo abarca todo. Se descubrió que esta ciencia propicia formas y actitudes más positivas para las relaciones humanas en general y la relación médico-paciente en particular. Esto significa que el dominio de la Psicología Médica es determinante en la formación del estudiante de medicina y en toda la práctica médica. Proporciona las herramientas para el desarrollo de cualida des humanas como la empatia y la compa sión, el estudio del enfermo como un todo y una mejor relación médico-paciente. En España, Ortega y Gassct y Ma rañ ón , en 1944, al percibir que la medicina se practicaba sólo con una visión científica, de forma reduccionista ya que la ciencia no lo abarca todo, comprendieron la necesidad de ampliar este enfoque y humanizar los estudios médicos. Introdujeron la enseñanza de la Psicología como materia obligatoria en las facultades de medicina (la cual se cur saba en las facultades de filosofía y letras). En 1951 se cambió el nom bre a “ Psicología para médicos" y la sede a la facultad de medicina, pero todavía confinada a profe sores de filosofía, ética o moral. A partir de 1966, a petición de los cate dráticos de Psiquiatría, se cambió el nombre a Psicología M éd ica ” y se confió su ense ñanza a los departamentos de Psiquiatría. Con el tiempo el contenido del plan de estudios se ha modificado y actualmente un tema central de la Psicología Médica es el estudio de las relaciones interpersonales, en particular de la relación médico-paciente. Además, la Psiquiatría ha enriquecido la materia con algunos conocimientos que no son de la Psicología general. Este enfoque ha contribuido al desarrollo de una medi cina antropológica en la que se considera al hombre en forma global, constituido no sólo por aspeaos biológicos sino también po r los aspectos psicológicos y sociales.
^
In s t a u r a c ió n d e l a c á t e d r a e n MÉXICO En México, en 1954, algunos profesores de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad N acion al Autónoma de México, encabezados por el doctor Ramón de la Fuente Muñiz, preocupados por la pérdida de la dimensión humana en el cuidado de los enfermos, propusieron que se introdujera la materia de Psicología en el currículum de la carrera de medicina. El programa de Psicología Médica se estructuró dentro del marco biopsicosocial con el objetivo de que en la formación del médico, éste no sólo fuera capaz de preser var la salud y tratar las enfermedades. El objetivo que se pretendía era que el estu diante aprendiera a identificar las situacio nes de la vida, tensiones, crisis, conflictos, pérdidas, y frustraciones que intervienen en la iniciación, evolución y desenlace de los estados patológicos; que advirtiera el efecto de sus propias reacciones y actitudes hacia los enfermos y que aprendiera a usar su ' influe ncia persona l en beneficio de ellos; es decir, el objetivo fue: hacer de la Psicología Médica un instrumento humanizador del trabajo del médico. La enseñanza de la materia se inició con un curso semestral de cinco horas a la sema na que se impartía en el primero, segundo y tercer grados de la carrera de medicina. Actualmente, la enseñan^ de la Psicología Médica se ha generalftado en el país y se imparte en dos cursos anuales, uno teórico en el primer año y otro clínico en el tercero. En Estados Unidos esta materia se llama Be ba vioral Sciences (Ciencias del Comportamiento) y se cursa en el primer ciclo. De manera sorprendente y a pesar de todos los avances surgidos precisamen te en Estados Unidos sobre la Psicología conductual y cognitiva, hasta mediados de 1980, la materia seguía teniendo un claro enfoque psicoanalítico. A partir de esa fecha se empezaron a introducir las corrientes conductistas y cognitivas. En la actualidad su enfoque es ecléctico. Se estudian las correlaciones psicofisiológicas o relaciones conduaa-pro cesos raentales-estado afe aiv o y la relación neuroendocrina e inmunitaria,
La P sicología M édica además de temas derivados de la Psicología evolutiva en los aspectos relacionados con la salud y la enfermedad. Un aspecto muy importante de la Psi cología Médica en la formación del estu diante de medicina es su carácter integrador. Ello significa que la Psicología Médica es la encargada de proporcionarle al estudiante las herramientas necesarias para la utilización correcta del modelo biopsicosocial en su prác tica médica. Y es este aspecto de integración en el estudio del enfermo la función más espe cífica y humanista de esta ciencia, al abando nar los estrictos principios de la Psicología y de la biología y responder a la necesidad de una medicina que estudie al sujeto en su totalidad y le asigne el mismo peso a los fac tores biológicos, psicológicos y sociales. Así, la Psicología Médica se constituye en el único método específico para la aplicación clínica del modelo biopsicosocial. Sólo cuando el médico utiliza este método en el estudio del paciente y de la comunidad es cuando está capacitado para comprender la salud y la enfer medad como un hecho humano. Elabora además del examen médico gene ral, el examen médico psicológico para cono cer el estado en que se encuentra la salud mental del enfermo, requiere que se invierta más tiempo en la entrevista; sin embargóos imprescindible hacerlo para poder obtener una visión global del sujeto. El médico que comprende el padecer del enfermo no se limi ta a efectuar una exploración física completa y a elaborar un historial clínico del examen médico general, sino que extiende el interro gatorio al ámbito psicológico, lo que resulta en un estudio integral del paciente. I m po r t a n c ia d e l a r e l a c ió n MÉDICO-PACIENTE No hay duda que la entrevista médicopsicológica es un arte, no fácil de aprender, pero que todo médico debe practicar hasta dominar la técnica. La primera entrevista con el paciente es crucial. E l m édico debe ser cordial, no mostrar prisa en el inte rrogatorio y escuchar con atención lo que expresa el sujeto. Esta actitud contribuirá a formarse, desde el inicio, una imagen, aunque no completa del enfermo. Para ello
•
_______________ ___________
15
debe enfocarse en determinados puntos que le ayudarán a tener una opinión sobre la situación que vive ef sujeto y los aspectos psicodinámicos de mayor relevancia. Asimismo, el médico debe mostrar una actitud respetuosa hacia e! enfermo. No debe ser distante pero tampoco demasia do cercano. La delicadeza y tacto con que se dirija al paciente al hacerle preguntas que puedan resultar embarazosas y el no indagar sobre su vida sexual en la entre vista inicial, a no ser que éste aborde el tema, determinarán el futu ro de la relación. Cuando e! médico sabe conducir la entre vista, el sujeto deposita su confianza, hace a un lado los temores con los que llegó y habla libremente de sus preocupaciones, sus emociones y la situación por la que atraviesa a! sentir que es tratado con res peto y que el médico muestra un interés genuino por él como persona. Esto signi fica que el lograr una buena comunicación con el enfermo para que éste le permita entrar en su intimidad es responsabilidad del médico, ya que es él quien dirige el interrogatorio y por lo tanto es el experto en lograr una buena relación médicopaciente (véase Recuadro 2-1). Otro de los objetivos de la Psicología Médica es proporcionarle al médico un conocimiento adecuado del funcionamien to psicológico y de la personalidad de él mismo y de las demás personas, tanto sanas como enfermas. Asimismo darle a conocer la relación que los aspectos psicológicos, biológicos y sociales tienen en la salud y en la enfermedad del individuo. Lo anterior demuestra que la Psicología Médica es una herramienta muy útil en la formación del estudiante de medicina y en la práctica del médico en el trato diario con los pacientes. Esta ciencia ayuda a entender al hombre sano y a! enfermo como una totalidad al incluir las ciencias biológicas, las diversas corrientes psicológicas y las ciencias sociales, además del estudio antropológico y otras cien cias sobre la sociedad, la cultura, la subcultura, la familia y la comunidad en que vive. Co n este conocimiento global y la experiencia adquiri da, el médico está capacitado para centrarse en el estudio del enfermo como persona.
16
^
G u ía d e P s i c o l o g í a M é d i c a
Recuadro 2-1 Áreas importantes de la entrevista médico-psicológica en la primera consulta i- Establecer una relación cordial y empática con el paciente L Mostrar una actitud de aceptación e interés en su relato. ' J^ 'zar Ia observación desde el inicio de la entrevista para evitar preguntas inoportunas. • ormular preguntas que promuevan el diálogo y evitar aquellas que tiendan a cerrarlo. ■Si el paciente muestra desconfianza ante preguntas de tipo personal, explicarle que los problemas de ía vida influyen en la salud y en la presentación de algunos síntomas. ■ 7 ^nvest¡gar si presenta alteraciones del afecto o trastornos mentales. '^ de su discurso, identificar conflictos personales, familiares o laborales. . •Reconocer la reacción que tiene y su forana de enfrentar la enfermedad. • •Identificar los rasgos dominantes de su personalidad. . ■No hacer preguntas acerca de su vida sexual.
r e l a c i ó n d e l a p s ic o l o g í a MEDICA c o n l a m e d i c i n a Ge n e r a l
emás de sus propias aportaciones y con ceptos de las diversas corrientes psicolo g ía s , J a Psicología M éd ica tiene estrecha re ación con la medicina general. El com portamiento de las personas, la diferente orma en que cada individuo vive los pro creas humanos, los conflictos inconscien tes, as relaciones significativas; su pérdida ^ CO™ ° 'as maneja, es decir, los aspectos psico ógicos, no son ajenos a la salud o a a enfermedad y tienen una determinada in uencia en ios problemas médicos_que 1 cada individuo padece. u197¿i’ *a impo rtancia de la Psicología e ica fue reconocida oficialmente en la ec aración Final de la Asamblea Mundial e a Salud. Se recomendó por vez primera a to os |os pafses ap0 yar |a investigación so re el papel que tienen ios factores psico ogicos y sociales en la salud y en la etl ermeciad, tanto física como mental, y su imP°rtancia en la prevención, manejo y so ución de todas las enfermedades. c consideró que el dominio de la sico ogía Médica por parte del médico era imprescindible al ser la única forma de evauar as funciones mentales, sus contenidos y a conducta del sujeto en conjunto con el sustrato biológico y las características sociocu turales. En resumen, entender el papel que
tienen todos estos factores en los estados de salud y de enfermedad de los individuos. La Psicología Médica es la ciencia que capacita al médico para comprender la enfer medad como un hecho que afecta al hombre en su totalidad, es decir, biológica, física, psicológica, social y culturalmente. También es la herramienta que ayuda a considerar a la enfermedad como una serie de vivencias muy personales de cada individuo y explica las diferencias entre enfermedad y padecimiento. La enfermedad o entidad nosológica es una alteración de la estructura o de las funciones del ser humano. Se entiende que el curso de ésta es igual en todas las personas, los síntomas son los mismos y el diagnóstico clínico lo hacen todos los médicos bajo los mismos parámetros, ya sea que el paciente viva en México o en Japón; por lo tanto, la enfermedad es objetiva. Ejemplo de ello son ia diabetes y la tuberculosis. En cambio, el padecimiento o el padecer es completamente distjnto en cada indivi duo y, por lo tanto, más difícil de entender y evaluar puesto que es totalmente subjetivo. Significa las vivencias, la interpretación y la reacción que cada individuo tiene ante ia enfermedad. Por ejemplo, se observan en cada paciente muy diversas formas de vivir su enfermedad. Puede ser que se considere una víctima, que sienta ira o se comporte de modo agresivo. La interpretación tam bién varía. Es posible que piense que su enfermedad es un castigo por su mal com
t .a
P s i c o l o g í a M é d ic a
portamiento, una forma de expiar sus culpas o puede considerar que es algo natural y por lo tanto un evento esperado. Asimismo, la forma de reaccionar es muy diferente. Unos pacientes suelen deprimirse o se vuelven apáticos y dejan de luchar. Otros se angustian o les da miedo sufrir y otros más cooperan en su restablecimiento. Lo anterior demuestra que todos aquellos médicos que quieran ejercer un trabajo de excelencia académica, a la vez que humanista, es indispensable que posean los suficientes conocimientos científicos para identificar las diferentes situaciones de la vida, tensiones, conflictos, pérdidas, crisis o frustraciones, que han intervenido en el inicio y evolución de la enfermedad del sujeto y en cómo la padece. R e l e v a n c i a d e l h i s t o r ia l c l í n i c o Por otra parte, el expediente clínico sigue siendo insustituible para que el propio médico evalúe en forma integral la calidad de la atención médica que proporciona a sus pacientes. Para ello debe elaborar un expediente compleco, es decir, anotar en forma ordenada toda la información obteni da, tanto del interrogatorio médico-clínico, como del cuestionario médico-psicológico. Su existencia es prioritaria, ya que con una simple revisión el médico puede evaluar sistemáticamente su propio trabajo y darse cuenta si está utilizando el método biopsi cosocial, es decir, la medicina humanista en el estudio, diagnóstico, pronóstico y trata miento de sus enfermos. P R O B L E M A S P S IC O L Ó G I C O S , C A U S A D E S ÍN T O M A S F ÍS IC O S Los conceptos iniciales que resaltan el determinismo psíquico fueron mostrados por Freud en las reacciones de conver sión somática (conversiones histéricas). Posteriormente Alexander distingue las reacciones de conversión de los trastornos somáticos que se asocian con frecuencia a trastornos mentales y de comportamiento, al estudiar la influencia que tienen los fac tores psicológicos en diversas enfermedades. A partir de 1974, en que de manera ofi cial se les dio importancia a facrores que no
17 fueran estrictamente los síntomas objetivos de cada enfermedad, se desarrolló un gran interés en la investigación sobre la influencia que los factores psicológicos tienen en las enfermedades. Se empezó a comprender que los factores psicológicos, el tipo de persona lidad, los conflictos inconscientes, el estrés crónico, la forma en que cada individuo afronta y vive sus experiencias, los hábitos higiénicos desadaptativos (p. ej., ingerir en exceso alimentos que contengan demasia das grasas o carbohidratos), influyen nota blemente en su desarrollo, así como en el proceso salud-enfermedad, en el mal funcio namiento de algún órgano o sistema o en el inicio y evolución de diversas enfermedades. Asimismo, tomaron importanciados-factores sociales, además de los culturales, empezando por el ambiente familiar, el sis tema que rige en ella, su economía, la forma en que sus miembros se relacionan entre sí y el medio ambiente que los rodea. El lo d io como resultado señalar la importancia del análisis global del enfermo, es decir, estu diarlo en su totalidad. Con este enfoque los síntomas subje tivos como el miedo a perder el empleo, la frustración por fracasos personales o la impotencia ante una enfermedad grave, empezaron a ser analizados con objetividad por el médico para ejercer una medicina integral cuyo centro de estudio es la per sona. Se estuvo de acuerdo en que el estilo de vida propicia una determinada enferme dad iniciándose una nueva clasificación: las enfermedades biográficas. Por ejemplo, es común que los agentes de casas de bolsa sean más propensos a presentar más jóvenes y más frecuentemente un infarto de miocar dio que el resto de la población. El estrés en los ejecutivos y empresarios es mucho más alto que en los campesinos y, entre otros factores, se ha descubierto que los hombres que viven solos tienden más a la depresión. Es así que la personalidad, la forma de afrontar el trabajo, los problemas del hogar y de la vida, las frustraciones ante las pérdidas ya sea de los seres queridos, del trabajo o de la posición económica, todos ellos factores psicológicos, influyen en nu es tra salud o enfermedad biológica.
18
G u ía
de
Psicología Médica
LOS TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN Anteriormente se utilizaba el término psicosomático para resaltar en las enfer medades médicas la integración causal entre mente { psyche ) y cuerpo (soma). En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud en la CIE-10 (Décima revi sión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades y Trastornos Mentales del Comportamiento), las clasifica como Trastornos de somatización, cuyo rasgo más destacado es la existencia de síntomas somáticos múltiples, recurrentes y con fre cuencia variables, que por lo general han estado presentes durante varios años antes de que el enfermo haya sido remitido ai psiquiatra. Los síntomas pueden afectar a cualquier parte del cuerpo o sistema del organismo. Las quejas sexuales y premens truales son también frecuentes.
Recuadro 2-2 Algunbs trastornos de somatización 777 Acné ' ■ 7 Arritmia. Asma bronquial Cefaleatéñsional 77 ” Colitis espástica" ■' /
: V'
.
Cclrtisuícerosa V'7 7 v 7 . 7 7.;. .. Colon e intestino irritables ; • Diabetes’méllitus ’ 7-7 . 7 7 .' Do!or%e cabeza Fibromialgia " > / /' Hipertensión. '■• .y'7 f.r / -v: 7 Migraña 7 Neurodefrnatitis ■•■T/- . ; .Obesidad"-/ Reaccionés alérgiras} 7' - ■ ' 7 :7 .::.'77 P s o r i a s i s . . i : Síndromes dolorosos.crónicos . Taquicardia •■ 7 - 7' ■ ' : '7 .Ulcera duodena! ' ' . 7 ’ 7 . Úlcera gástrica ■„ : 7 ’7 ;..;7 7 -.y.'/'-./ Verrugas ./ . . :Vómito 77; í " 7 ;/7 ■. T'.//.- '
Por otro lado, se realizó un estudio que identificó más de 40 situaciones de estrés, tanto internas como externas, a las que el organismo no puede responder adecua damente, lo que incrementa la incidencia de trastornos de somatización. El factor más estresante, y por lo tanto el que tiene el primer lugar, es la muerte del cónyuge, le sigue el divorcio, después la separación matrimonial y en seguida la muerte de un familiar cercano. Asimismo, se ha comprobado que las personas de carácter optimista no experi mentan trastornos de somatización y cuando los presentan se recuperan más fácilmente. Por otra parte, existen datos concretos de los resultados de algunas investigaciones que muestran la influencia que tienen el tipo de personalidad, las situaciones emociona les, el ambiente familiar o el trabajo que se realiza, en las enfermedades biológicas. Por ejemplo, las personas hostiles y cínicas tienen un mayor riesgo de padecer una cardiopatía. El estrés y el decaimiento parecen inducir el síndrome de intestino irritable. Algunos trastornos de la personalidad pro ducen una dermatitis crónica. La excitabi lidad emocional puede provocar cambios en las vías respiratorias. Estos hallazgos y otros más que se han encontrado son com prensibles ya que el sistema nervioso y las funciones mentales son parte integral del organismo y así como los problemas físicos afectan la mente, los problemas psicológicos también afectan la biología humana. Los trastornos de somatización (véase Recuadro 2-2), a través del tiempo, han sido objeto de tratamiento del Psicoanálisis, de la Psicoterapia y desde hace algún tiempo se ha puesto gran interés en la teoría del apren dizaje que incluye la enseñanza de técnicas para la modificación de la conducta, entre ellas el biofeedback (técnica de relajación muscular). El objetivo de las psicoterapias clásicas y de las técnicas conductuales es mejorar el equilibrio entre la mente y el cuerpo del individuo.
<
I
Ca p í t u l o 3
NEUROCIENCIAS Y MENTE
L A S N E U R O C IE N C IA S E N L A C O M P R EN S IÓ N D E L A M E N T E
Wundt investigó los estados de conciencia, utilizando como método principal la intros pección, que significa escudriñar dentro de nuestra mente y dar cuenta de lo que des cubrimos en ella. Al hacerlo, perseguía tres objetivos: a) analizar los procesos conscientes disociando sus elementos; b) descubrir cómo estos elementos interactúan (síntesis y orga nización), y c) encontrar las leyes que deter minan las conexiones entre los elementos, las cuales gobiernan su organización. Así, la conciencia podría abordarse por el análisis de sus distintas funciones.
Desde tiempos antiguos el hombre ha tratado de saber la naturaleza de la mente, cómo sur gió y dónde se alberga, así como sus funciones mentales; la conciencia, las emociones, el pen samiento, la inteligencia, la memoria, etc. El concepto de mente ha evolucionado a través de la historia. En la antigua Grecia se originaron diferentes posiciones sobre la naturaleza de la mente y el alma (psique). Aristóteles tuvo una posición dualista sobre el cuerpo y la mente y escribió: “ el alma está alojada en el corazón” . Afirmó que el hombre estaba hecho de dos sustancias: una inmaterial (la mente) y otra material (el cuerpo). Platón generó una posición monista. Señaló que el espíritu es la única realidad. En el siglo XVII, René Descartes afirmó que la sustancia de la mente era diferente a la sustancia del cerebro consolidando una posi ción dualista que continuaron otros filósofos hasta el siglo xix. Su contribución fue mayoritariamente a través de descripciones especí ficas de la conciencia sin tomar en cuenta su funcionamiento. Tampoco correlacionaron la forma en que la materia física ¡nteracciona con lo “inmaterial” para que se origine la mente y la conciencia.
En el último decenio del siglo XX, con el impulso de las neurociencias y de las cien cias cognitivas resurgió el interés en el tema de la conciencia y su naturaleza com o objeto de investigación científica. Se retomaron las ideas de Wundt, y con el desarrollo de la electroencefalografía, la utilización de fár macos en el tratamiento de las enfermedades mentales y la investigación bioquímica de los fenómenos mentales, filósofos y neurocientíficos están de acuerdo en que los procesos mentales, entre ellos la conciencia, son propiedades de la materia.
L A C O N C IE N C IA , U N A P R O P IE D A D D E L A M A T E R IA
E L E S T U D IO M U L T I D IS C IP L IN A R A DE LA M ENTE
En el siglo XIX, con el auge de la Psicología experimental (Wiihem Wundt) y de la psicofísica (Gustav Fechner), se inició el enfoque moderno de la conciencia, al suponer que la actividad m ental se correlaciona con diferen tes estados físicos (paralelismo psicofísico).
Actualmente, el estudio de las neurociencias ha llevado a abordar la mente desde un punto de vista científico en su naturaleza neurobiología, cuestión determinante para su comprensión. Asimismo, los avances en el estudio de la bio logía molecular se han encargado de facilitar
\
L A N A T U R A L E Z A B IO L Ó G IC A D E LA M E N T E
20
Gu ía d e P s i o o i .op J a M é d i c a
d análisis de los problemas neurobiológicos a través del entendimiento, en principio, de los receptores y canales iónicos importantes en la propagación de señales, además de la com prensión estructural de los receptores de mem brana y los sistemas por los que se regulan las respuestas fisiológicas de las células nerviosas. La caracterización de los genes en el sistema nervioso y la forma en que se genera el com portamiento han cambiado completamente, tanto en su estudio como en el conocimiento del desarrollo nervioso. La aplicación de la Neurobiología con el estudio de la Neuroanatomia, la Neuro biología y la Neuroquímica, así como las aportaciones al conocimiento de la mente que han proporcionado las neurociencias es muy completo ya que abarca: la Biología molecular y celular, la Embriología, la Anatomía, la Neurofisiología, la Teoría Psicoanalítica y la Psicología cognitiva moderna. Esto ayuda a comprender cómo percibimos, pensamos, actuamos y recorda mos; en suma, nos auxilia en comprender la complejidad de la mente y la conciencia desde su base biológica, pero sin dejar a un lado el estudio del peso que tienen los fenómenos ambientales y genéticos en el desarrollo de la conducta del ser humano. Un papel decisivo en el conocimiento de la relación mente-cerebro lo tuvo el advenimiento de las nuevas tecnologías (la imagenología), que han hecho posible el poder observar al cerebro en acción e identificar pensamientos o emocio nes concretos, en zonas concretas, en el preciso momento que suceden, y así vincular los meca nismos internos del cerebro con la conducta observable del individuo. Lo mismo sucede con la Resonancia Magnética Funcional ( R M F ) y la Magnetoencefalografía en el estudio de la conciencia ya que permiten estudiar los corre latos entre la actividad neuronal del cerebro y la experiencia consciente (Figuras 3-1 a 3-4). N o obstante, falta exp licar lo más difícil: la conducta en relación con las actividades del cerebro; es decir, cómo ordena el cere bro ¡as neuronas y cómo éstas son influidas por el ambiente para generar la conducta. Además falta descubrir cómo se genera la conciencia, lo que significa identificar las neuronas implicadas y los mecanismos por
Figura 3-1 imagen de resonancia magnética (RM1) -
Fig ur a 3-2 Tomografía por emisión de positrones (PEI)
los que se producen las experiencias cons cientes, es decir, la conciencia. E L C E R E B R O : M Á S D E 700 M IL L O N E S D E A Ñ O S D E EVOLUCIÓN ___________ Rodolfo R. Llinás, reconocido investigador de la neurociencia moderna y fisiólogo espe cializado en estudios unicelulares, rechaza de forma tajante que la mente apareció súbi tamente como algo espectacular. Con una
TJFjjnOCIENClAS Y MENTE
SI de la médula ósea que activan los músculos del miembro del mismo lado, a la vez que impiden la actividad del miembro opuesto, es decir, generan una actividad rítmica alternativa en los músculos flexores y extensores. Esta interacción mutua es la que regula el ritmo de alternancia entre el miembro derecho y el miembro izquier do (un paso después de otro), por ejemplo, al caminar, y es lo que constituye la locomoción.
Figura 3-3 Tomografía computada (TC)
Figura 3-5 El movimiento: resultado de un complejo sistema de organización del cerebro %
Figura 3-4 Electromagnetoencefalograma
perspectiva monista, afirma que la mente o “ el estado me ntal" es el producto de los procesos evolutivos que han tenido lugar de manera paulatina en el cerebro (durante más de 700 millones de años), desde las formas más primitivas hasta las más altamente evo lucionadas como son los organismos dotados de movimiento. Por lo tanto, la mente es un conjunto de operaciones que el cerebro lleva a cabo y que incluye desde las conductas menos complejas como son las motoras, por ejemplo el caminar, hasta las acciones cognitivas consi deradas como las más elevadas de! ser humano como son: pensar, hablar, escribir o crear. Las conductas motoras, entre ellas, la capa cidad para desplazarse de un sido a otro es una característica esencial en los mamíferos. Asi, la locomoción es producto de las redes neuronales
Para la marcha refleja se pone en juego un complejo proceso de contracciones musculares que se divide en cuatro fases: a) flexión; b) pri mera extensión; c) segunda extensión, y d) ter cera extensión. Por lo tanto, la entrada sensorial no da lugar a la marcha, este reflejo sólo modula la actividad de la red neuronal de la médula ósea y permite adaptar la marcha a las irregularidades del terreno por el que nos movemos, por ejem plo, una bajada imprevista (Figura 3-5). La naturaleza de la mente siempre ha sido un enigma, no obstante, los estudios neurobiológicos nos han proporcionado c on o cimientos reales del cerebro y de la mente que ya podemos correlacionar con la conciencia, la conducta y las emociones. Estos hallazgos nos han dado respuestas a muchas preguntas y al mismo tiempo falta por conocer la naturaleza de la conciencia que, según algunos autores suponen, debe tener un correlato neuronal. Anatómicamente, el sistema nervioso es una estructura bilateral. El sistema nervioso central tiene siete partes principales: la médula espinal, el bulbo raquídeo, la protuberancia, el cerebelo, el mesencéfalo, el diencéfalo y los hemisferios cerebrales (Figura 3-6).
22
G u ía d e P s i c o l o g í a M é d ic a
M é d u l a e spin a l Es la pane caudal del sistema nervioso central. Recibe y procesa la información sensitiva de la piel, las articulaciones y los músculos de las extremidades y el tronco. Controla el movi miento de las extremidades y el tronco. Se subdivide en cuatro regiones: cervical, dorsal, lumbar y sacra. La médula espinal se continúa hacia la parte superior con el tronco encefálico constituido por el bulbo raquídeo, la protube rancia y el mesencéfalo. En el tronco del encéfa lo se encuentran varios grupos de cuerpos celulares, los núcleos de ios nervios craneales. Algunos núcleos reciben información de la piel y los músculos de la cabeza, otros controlan el movimiento de los músculos de la cara, el cue llo y los ojos y, otros más están especializados en la información de los sentidos del oído, del equilibrio y del tacto. Bulbo r a q u í d e o Está situado por encima de la médula espi nal, contiene varios centros responsables de funciones autónomas virales como la respi ración, la frecuencia cardiaca y la digestión. P r o t u be r a n c ia Se sitúa por encima del bulbo, transmite información del movimiento que va del hemisferio cerebral al cerebelo. C er ebe l o Se ubica por detrás ^ e la protuberancia, se encuentra conectado con el tronco del encéfa lo a través de varios haces de fibras llamados pedúnculos. El cerebelo regula la fuerza y la amplitud de los movimientos y participa en el aprendizaje de las capacidades motoras. Me s e n c é f a l o Situado por encima de la protuberancia, con trola muchas funciones sensitivas y motoras, entre ellas, los movimientos oculares y ¡a coor dinación de los reflejos visuales y auditivos. Diencéfalo Se localiza por encima del mesencéfalo, contiene dos estructuras: el tálamo, que procesa la información que llega a la corteza cerebral, procedente del resto de! .sisrema nervioso central, y el hipotálamo,
Fig u ra 3-6 Figura anatómica de las partes principales de! sistema nervioso de la naturaleza neurobioiógica de la mente que regula la función autónoma, endocri na y visceral. H e m is f e r io s c e r e b r a l e s Los constituye una capa externa muy plegada (la corteza cerebral), que a su vez se divide en cuatro lóbulos: frontal, parietal, temporal y occipital y tres estructuras situadas a nivel más profundo: los ganglios básales, el hipocampo y los núcleos amigdalinos. Los ganglios básales participan en la regulación de la realización de los movimientos; el hipocampo está invo lucrado en aspectos del almacenamiento de los recuerdos y, los núcleos amigdalinos coordL nan las respuestas autónomas y endocrinas de los estados emocionales. L A N A T U R A L EZ A N E U R O B IO L Ó G I C A D E L A M E N T E Con los conocimientos logrados a través del estudio de la neurobiología, ahora se puede afirmar sin lugar a dudas que la mente y el cere bro son eventos inseparables, siendo la mente el conjunto de operaciones que el cerebro lleva a cabo. También se ha demostrado que la mente o “ el estado mental” constituye sólo uno de los grandes estados funcionales del cerebro. Los estados mentales conscientes pertenecen a una clase de estados funcionales del cerebro en los que se generan imágenes cognitivas sensomotoras y el conocimiento de las percepciones que se experimentan denominadas, frecuentemente, qnalias, incluyendo la autoconciencia (concien cia de la propia existencia).
KEOTPC IENCIM.. Y ..MENTE
Las funciones cognitivas están locali zadas en la corteza cerebral. El cerebro es una entidad viva que genera una activi dad eléctrica definida. Tormentas eléctricas “ autocontroladas” . En el contexto amplio de redes neuronales dich a actividad es “ la mente” . La mente es codimensional con el cerebro y lo ocupa totalmente hasta en sus más recónditos pliegues. Las imágenes sensomotoras no sólo son las visuales, sino también es ia conjunción o enlace de toda información sensorial capaz de produ cir un estado que pueda resultar en una acción. P R E D E C IR : L A P R IN C I P A L F U N C IÓ N D E L C E R E B R O Para poder sobrevivir, todos los organismos vivientes que tienen movimiento activo nece sitan del cerebro para dirigirlo. Es así como Llinás afirma que la principal función del cerebro es la predicción, cuyo término utiliza para referirse al pronóstico de algo específico que va a suceder. No predecir las consecuen cias que tendría atravesar sin precaución una carretera conduciría a la muerte, por lo que antes de hacerlo el cerebro anticipa si es el momento adecuado para atravesar o no, si están circulando coches y entonces hay que esperar el momento justo para prede cir que se puede ir al otro lado de la carre tera sin que la propia vida corra peligro. Sin embargo, la serie de procesos que el cere bro lleva a cabo para realizar lo que se considera algo cotidiano y sin importancia son muchos y muy complejos. Por ejemplo, se nene que prede cir la velocidad requerida y que va a depender de si el camino está solo, pasan autos esporádi camente o por el contrario, se tiene que ¡levar a cabo la acción en el momento preciso. Con estos cálculos ya tenemos una aproximación mental de lo que vamos a realizar posteriormente. Los tres componentes nerviosos de la conducta son: a) la entrada sensitiva; b) el procesamiento interneuronal, y c) la salida motora. Las percepciones sensitivas y las órdenes motoras están conectadas entre sí. Los actuales enfoques del funciona miento del cerebro están situados en los modelos conexionistas, basados en los sis
23 neurobiólogos afirman que el factor por el que el cerebro es una gran máquina de pro cesamiento de la información no se debe a la complejidad de sus neuronas, sino a su gran número y a la complejidad de las conexiones existentes entre ellas. L A P L A S T IC I D A D D E L A S N E U R O N A S ______ La teoría de la plasticidad de las neuronas afir ma que ¡a aplicación de un estímulo produce dos tipos de cambios en el sistema nervioso: a) excitabilidad {las células reaccionan con el estímulo que llega) y b) alteraciones debidas a la excitabilidad {los cambios que se producen por la excitabilidad). A las transformaciones funcionales permanentes que se producen por esta propiedad se les denomina plasticidad y a las modificaciones neuroanatómicas corres pondientes, alteraciones plásticas. En el cerebro también ocurren otros esta dos funcionales que, aunque utilizan el mismo espacio en la masa cerebral que las imáge nes sensomotoras, no generan conciencia, por ejemplo, el estar dormido o anestesiado. Estos estados cerebrales no generan ningún tipo de conciencia, ni siquiera de la propia existencia ¡autoconciencia); sin embargo, el cerebro sigue funcionando con los mismos requisitos norm a les de oxígeno y nutrientes. El estado cerebral global conocido como soñar es también un estado cognoscitivo, aun que no lo es en relación con la realidad externa coexistente, dado que no está modulado por los sentidos. Al soñar, liberado de los sen tidos, el sistema genera mundos “ posibles” que reconstruyen, transforman y modifican la representación del mundo externo pero éste solamente puede ser el estado del mundo que nos rodea mientras lo observamos, es decir, sólo aquello que conocemos. L A C O N C I E N C IA La conciencia, del latín concientia, es la investi gación que mayor interés ha despertado actual mente entre los científicos desde que se conoció que es susceptible de ser analizada. A I respecto existen muchas definiciones de la conciencia,
24
G u ía . d e P s i c o l o g í a .. M é d ic a
propuesto que la conciencia es el resultado de varias funciones fundamentales de la actividad cerebral que son: la memoria, el aprendizaje, ¡a distinción de lo propio y dé lo no propio y, lo más importante, la reentrada, que es la com paración recurrente de la información recibida por regiones cerebrales distintas. Asimismo, el estudio de la conciencia reviste especial importancia para la Psiquiatría, ya que la psicopatología no es otra cosa que un conjunto de enfermedades de la conciencia. Del mismo modo, la vigilia y la ensoñación son estados funcionales del cerebro generados por las propiedades intrínsecas de las neuronas y los circuitos neuronales talamocorricales. El tálamo está localizado en el centro del cerebro y se conecta radialmente y de manera recipro ca a todas las áreas de la corteza cerebral. El tálamo además recibe información de todas las vías sensoriales (véase Recuadro 3-1).
< i
los procesos merced a los cuales las entra das de información sensiriva se transforman, reducen, elaboran, almacenan, recuperan y utilizan. Estos procesos cerebrales respon sables de las capacidades cognitivas ocurren principalmente en la corteza cerebral.
Figura 3-7 Localización anatómica de las funciones mentales cognitivas del cerebro
f u n c io n e s m e n t a l e s
C O G N I T I V A S ____________________________ Funciones cognitivas
Las funciones cognitivas están localizadas en la corteza cerebral (Figura 3-7). Alud en a todos
Re cu ad ro 3-1 Atributos de la . conciencia 1 Es un fenómeno neuronal. 2 Existe en el hombre y en otros animales. ] La conciencia vana en un mismo individuo, es farmacológicamente modificadle y puede enfermarse. 4. Implica y requiere de fenómenos de percepción, aunque se puede tener ideación consciente en ausencia de entrada sensorial. 5 Implica y requiere de la existencia de la memoria. 6. La conciencia es un estado intrínseco del cerebro que es independiente de la entrada sensoria!. 7. La conciencia adquiere estados particulares durante el sueño. 8 La vigilia y la ensoñación son estados fundonales dd cerebro.
La organización de la corteza cerebral se caracteriza por dos rasgos importantes: 1. Cada hemisferio se ocupa fundamen talmente de los procesos sensitivos y motores del lado opuesto [contralateral] del cuerpo; es decir, la información sen sitiva que llega a la médula ósea desde la parte izquierda del cuerpo cruza al lado derecho del sistema nervioso, ya sea en la médula ósea o en el tronco del encéfalo, en su trayecto hacia la corteza cerebral. De igual forma, las áreas motoras del hemisferio derecho controlan los movi mientos de la mitad izquierda del cuerpo. 2. Lo s hemisferios son de aspecto similar, sin embargo, no son totalmente simétricos respecto a su estructura ni equivalentes en cuanto a su función. E! sistema nervioso obtiene información sensitiva del ambiente, evalúa la importan cia de la información y genera las respuestas conductuales apropiadas. La consecución de estas tareas requiere un plan anatómico de c om plejidad considerable. La tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés), y las imágenes de Resonancia Magnética Funcional (R M F ), han propor cionado una idea mucho más clara de las regiones cerebrales que participan en
$ e h r q .GS.n c l a s y .wnsNTE
S5
muchas funciones cognitivas complejas (Figuras 3-8 a 3-10). Las funciones cognitivas están localizadas en la corteza cerebral que es la corteza gris plegada que cubre los hemisferios cerebrales, cada uno constituido por grandes grupos de neuronas. La corteza que reviste cada uno de los hemisferios cerebrales está dividida en cuatro lóbulos: el fr ontal, que se ocupa en gran medida de la planificación de las accio nes futuras; el lóbulo parietal se ocupa de la sensación som ática, con la form ación del esquema corporal y de la relación del pro pio esquema corporal con el espacio extrapersonal; el lóbulo temporal se ocupa de la audición y, a través de sus estructuras pro fundas (el hipocampo y los núcleos amigdalinos), se ocupa de aspectos del aprendizaje, la memoria y las emociones; el lóbulo occipital se ocupa de la visión (Figura 3-11). El papel de la corteza cerebral en la cogni ción quedó demostrado con el conocimiento del sustrato nervioso del lenguaje, lo cual ha propiciado un gran avance en la localización de las funciones mentales del cerebro. Paul Broca sostuvo que la localización de las funcio nes de la mente (frenología) debía basarse en el estudio de los daños cerebrales producidos por lesiones físicas y no en el examen de ia distribu ción de los bultos de la cabeza. Así descubrió que una lesión en la región posterior del lóbulo frontal (después llamada área de Broca) situa da el hemisferio izquierdo imposibilitaba el habla, lo que lo llevó a anunciar “ hablamos con el hemisferio izquierdo” . Agujero de Manro
Hemisfeiio derecha
Hemisferio izquierdo Fig u ra 3-9 El hemisferio izquierdo con mayor frecuencia es el dominante
Cutunvolucrón cinglada (ínter viene en el comportiinneiv 1c de super vivencia)
Hipotilamo (control de piocesos tísicos automáticos
Hipocampo (interviene en e! alma cenamiento de la memona)
Tálamo (estación repetidora de intimación)
Figura 3-10 Regiones cerebrales que partici pan en funciones complejas
Porción lenticutocaudada Caudado •Rodilla
Pilares posteriores de! trigé mino
Porción lenticulotalámica Epífisis
Figura 3-8 Entrecruzamiento de fibras
Figu ra 3-11 Esquema anatómico del cerebro Después, otros investigadores continua ron la búsqueda de la localización de fun ciones conductuales específicas en la corteza
26
G u ía . d e P s i c q l o g í a .M é d ic a .
cerebral. Identificaron una región situada en la circunvolución precentral del cerebro en la que se producen movimientos característi cos y diferenciados, localizada en la corteza motora del lado opuesto. Por ejemplo, la mayoría de los seres humanos son manidextro; es decir, utilizan la mano derecha para escribir y realizar movimientos finos, la que está controlada por el hemisferio izquierdo, el mismo que controla el habla. Es por ello que en ¡a mayoría de las personas se conside ra al hemisferio izquierdo dominante. En los zurdos el hemisferio dominante es el derecho. Karl Wernicke descubrió otro tipo de afasia, en la que el paciente podía hablar pero no entendía el lenguaje. A diferencia de los pacientes de Broca que entendían el len guaje pero no podían hablar. Asimismo, la localización cortical de la lesión era distinta a la afasia de Broca. Su localización estaba en la parte posterior del lóbulo temporal en la unión con los lóbulos occipital y parietal. También teorizó sobre un tercer tipo de afasia, producto de la desconexión. En ella están ilesas las zonas receptiva y motora, pero están destruidas las fibras que las conectan. Esta afasia, conocida actualmente como afasia de conducción, se caracteriza por el uso incorrecto de las palabras (parafasia) (Figura 3-12). Por otra parte, se desconoce cómo las ideas y los sentimientos se transforman en lenguaje. Asimismo, no se sabe cómo están interconecrados los circuitos de redes de neuronas que originan la actividad mental y producen las funciones cognitivas. También
C c r i 67,i
Áre.l
Surco central
Corteza somatosenarial primaria
p re m o to ra
Ajea de asociación lalosensoria! Area prefronlal
Area visual
Figura 3-12 Area de Broca y área de Wernicke
falta develar el cómo una información sen sitiva se traduce primero en percepción, después en representaciones internas y por último, en la formulación de planes para la acción inmediata o para acciones futuras. S e n s a c ió n y pe r c e pc ió n La sensación es un estímulo que interactúa con las células receptoras sensibles a ese tipo de estímulo. La mayoría de las sensaciones se identifican con un tipo particular de estímulos a ios que responden para llevar la inform ación po r las vías sensitivas formadas por neuronas que enlazan los receptores de la periferia con la médula espinal, el tronco encefálico, el tálamo y la corteza cerebral La percepción es una experiencia sen sitiva y emocional, es la experiencia cons ciente de una sensación. Asimismo, es una experiencia sensorial que nos hace ver que el conocimiento del mundo nos llega a tra vés de los sentidos; por ejemplo, un objeto visto o una canc ión oída. Tod as las percep ciones son procesadas de manera similar. La percepción comienza en las células receptoras sensibles a una clase determina da de estímulos como los olores, el reflejo de la luz, el ejercer presión sobre la piel o el ruido. Así, cada sistema sensitivo obtiene info rm ació n del estímulo y lo transmite a lo largo de un trayecto de células que lo con duce a una determinada región de la corte za cerebral. Por ejemplo, una quemadura nos produce una sensación que denomina mos dolor, lo que conlleva una experiencia sensitiva y emo cional desagradable a la que denominamos percepción. A t e n c ió n Un a de las definiciones más claras y sencillas sobre atención quizá sea la de Vidal, publi cada en la Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría, que dice: “ La atención es la capacidad de concentrarse sobre un objeto determinado” . La focalización y concentra ción de la conciencia es parte de su esencia. Implica excluir todos los otros estímulos para fijar la atención en uno solo. Ello significa que sólo somos conscientes de una pequeña parte de los estímulos sensitivos que nos llegan en cualquier momento. Sólo
NffUHOCIENCIAS Y MENTE fijamos nuestra atención en aquellos objetos específicos que captan nuestro interés y dejamos de percibir el resto. Por ejemplo, cuando estamos en un restaurante y entra una persona que nos interesa, nuestra aten ción se vuelve selectiva y se deja de pres tar atención a las otras personas que nos rodean, a la comida o a la decoración. Así, el grado de atención se implementa con base en el interés que mostremos. Son cuatro los componentes que Mich ael Posner distingue en la atención selectiva: a) desconexión del foco actual de atención; b) movimiento hacia una nueva localización; c) conexión en la nueva localización y, habicualmente, d) estado de alerta mantenido. Los estudios más amplios sobre la aten ción han sido realizados por las neurocien cias en el campo de la visión. Se ha propues to que las señales de atención que regulan el sistema visual se originan en la corteza prefrontal; el área de asociación multimodal que se ocupa de la planificación y de las estrategias m otoras. P e n s a m ie n t o El pensamiento se define como la capacidad de tener ideas y de inferir ideas nuevas a par tir de las antiguas. La unión entre una y otra idea es posible por la imaginación, la concep ción, la inferencia y otros procesos, así como por la formación de nuevas ideas por esos mismos medios. La u^ión entre una y otra idea da lugar a la formación de conceptos de cuya unión se extraen juicios y la relación entre los juicios hace llegar a conclusiones. El conjun to de conclusiones constituye la razón. Las regiones del cerebro implicadas en el pensamiento son las tres áreas de asociación: prefrontal, occipitoparietotemporal y límbica (Figura 3-13). Con las ideas se construyen fantasías, imágenes, y se llevan a cabo crea ciones, lo que significa crear obras únicas; lo podemos observar en la pintura con Miguel Ángel, en la música con Mozart o con Miguel de Cervantes en la literatura. N o obstante, en la actualidad hay el peligro de una homogeneizaáón del pensa miento. Ello en menoscabo de la capacidad de discernir,, de la identidad individual y del
27
Área de asocia-
límbica
Figura 3-13 Regiones del cerebro implicadas en el pensamiento
la incidencia que tienen en la opinión pública ios medios de comunicación masiva. Ro dolfo Llinás resalta: “ El público ha sido un receptor pasivo de información. Sin embargo, por ia gran velocidad, rango y volumen de comunicación que tienen los medios de opinión pública, ésta podría tor narse realmente en pública ” . Los avances de la tecnología en los medios de comunicación, en particular los electrónicos, radio y televi sión, pese a que no son medios interactivos ni están hechos para responder a la ideología o a las necesidades del público, sí tienen una capacidad repetidamente demostrada de i nci dir en la opinión pública. Hasta el momento, el público ha sido un receptor pasivo de información y justo el problema se centra en que los medios pueden perpetuar la noción de que el valor, de las ideas y de las creencias se basa simp le mente en el número de personas que dicen adherirse a ellas. Al ser éstas mayoría, le será muy difícil al individuo, que no está de acuerdo, formar parte del grupo, por lo que inevitablemente será marginado. Obviamente, si lo que el sujeto dice de inmediato puede ser criticado por millones de personas, en poco tiempo se volverá muy difícil.separar “ lo nuestro” de las creencias y sentimientos de los demás. Surgirá el cuestionamiento en el sujeto de que si miles de personas piensan igual, probablemente ellas tengan la razón, por lo tanto él, que piensa diferente, es el que debe estar equivocado. Bajo tales presiones el pensamiento necesa riamente se hará homogéneo. Las consecuencias del pensamiento homo géneo serían: a) eliminar la creatividad; b) copiar lo fácil; c) disminuirla variedad de ideas,
28
G u ía d e P s ic ol o g ía M é d i c a
riqueza de las diferencias culturales, de creen cias y perspectivas, y e) la homogeneización del pensamiento puede hacer que la interacción con el mundo exterior deje de sernos atractiva. Por otra parte, es necesario diferenciar el pensamiento del lenguaje. El pensamiento, además de ideas, utiliza imágenes visuales, conceptos, y proposiciones abstractas y otras muy variadas formas de pensamiento no lingüístico. No todo el conocimiento de una persona se expresa en palabras. En cambio, el lenguaje es la capacidad de codificar ideas en señales para comunicarlas. El pensamiento está constituido por las ideas en sí mismas, por lo que puede originarse el pensamiento en ausencia del lenguaje, no así, el lenguaje en ausencia del pensamiento. A pr e n d iz a j e y m e m o r ia El aprendizaje es ei proceso por el que adqui rimos el conocimiento sobre el mundo. El lóbulo temporal, a través de sus estructuras profundas, el hipocampo y los núcleos amig dalinos, se ocupa de aspectos del aprendiza je. La memoria, del latín memoria (potencia del alma), por medio de la cual se retiene y recuerda el pasado, es el proceso por el cual el conocimiento es codificado, almacenado y posteriormente recuperado. De acuerdo con los conceptos modernos de la Psiquiatría se puede definir a la memoria como el acervo de material, el cual se constituye por los acontecimientos, experiencias e informa ción, guardados en la mente como un acto consciente del individuo y conservados para su utilización posterior. El aprendizaje y la memoria tienen una gran importancia en la conducta del individuo. Son básicos en el desarrollo de nuestra vida. Aprendemos a caminar, aprendemos el len guaje, aprendemos las formas sociales, apren demos la cultura; sin embargo, no todo lo que aprendemos nos beneficia ya que tam bién adquirimos conductas y formas de com portamiento que nos hacen daño. Asimismo, también podemos aprender a cambiar aque llo que no nos gusta o nos hace sufrir. Un ejemplo de ello es la psicoterapia, que cuando tiene éxito el paciente aprende a cambiar sus patrones de comportamiento. La corriente conductista califica al aprendizaje como una
inevitable modificación de la conducta inde pendientemente de ¡a calidad de ésta. La información existe y de acuerdo al grado de conciencia e interés puestos en ella es captada y fijada en la mente. Si esta información es de impacto para el individuo y por ende mantiene su intensidad pasando la prueba del tiempo, entonces es retenida en la memoria y queda disponible para su utilización posterior. Esto sucede cuando se evoca y es traída nuevamente a la concien cia sin importar si el proceso asociativo es intencional o espontáneo. M e m o r ia e x p l í c i t a y m e m o r i a IMPLÍCITA La memo ria se clasifica en memoria explícita y memoria implícita basándose en cómo se almacena y se recuerda la información. La memoria explícita se almacena en la corte za asociativa. Es la base del aprendizaje, de hechos y experiencias; el conocimiento que es flexible puede ser recordado por el esfuerzo consciente y se puede expresar verbalmente. El conocimiento almacenado como me moria explícita (almacenamiento de la memo ria explícita), se adquiere primero a través del procesamiento de una o más de las tres áreas de asociación polimodal de la corteza: las cortezas prefronta!, límbica y occipitoparietotemporal que sintetizan la información visual, auditiva y somática. Desde ahí la información es transportada en serie a fas cortezas parahipocámpica y perirrinal (situada alrededor de las fosas nasales), después a la corteza entorrinal (situada dentro de las fosas nasales), la circunvolución dentada, el hipocampo, el subículo (estructura de soporte, porción de la circunvolución del hipocampo limitado por la fisura del mismo nombre), y finalmente de nuevo hacia la corteza entorrina!. De aquí, la información es devuelta hacia las cortezas del parahip ocamp o y p erirrinal, y finalmen te de nuevo a las áreas de asociación polimodal de la neocorteza. Así, las alteraciones de. la memo ria po r lesiones de la corteza entorrinal son particularmente graves. De hecho, las modificaciones anatomopatológicas tempranas de la enfermedad de Alzheimer, la principal enfermedad degene rativa que afecta el almacenamiento en la
TVflUHOCIE N&AS Y MENTE memoria explícita, se producen en la corteza entorrinal. La memoria implícita se almacena en cir cuitos perceptivos, motores y emocionales. Se construye lentamente a través de la repe tición, y se expresa en la ejecución, no en las palabras. Ejemplos de ella son las capacida des de percepción y motoras y el aprendizaje de algunos procedim ientos y reglas. Esta me moria no depende directamente de los proce sos conscientes, como sí depende la memoria explícita. Las diferentes formas de memo rias implícitas se adquieren de las diversas maneras de aprender y afectan a regiones cerebrales distintas. INTELIGENCIA En 1905, la inteligencia se definía como “ una serie de facultades: juicio, sentido prác tico, iniciativa y habilidad para adaptarse a las circunstancias” . Con la Teoría de las habilidades autóno mas o semiautónomas en 1939, se amplió este concepto al señalar: “ La memo ria, el razona'miento, la rapidez perceptual, la facilidad de palabra, la capacidad para el cálculo y el espacio temporal, son atributos diferentes que rara vez se unen en un solo sujeto, lo cual indica que hay una gran plu ralidad de inteligencias” . Por otra parte, la Teoría de la psi cología evolutiva de Piaget señala: “ El logro del pensamiento inteligente se obtiene po| medio de transformacio nes estructurales que van desde las destrezas sensoriomotrices al pensamiento concreto y posteriormente al pensamiento formal (abstracto), siendo la in teligencia aquella forma de equilibrio hacia la que tienden codos los procesos cognosci tivos cualquiera que sea el estadio en que se encuentren” . M ás tarde agregó: “ La inteli
29 na, las emociones. L a alegría, la tristeza, el amor, el odio, los celos, el miedo, la an siedad, la ira, el enojo, la hostilidad, la tranquilidad, la paz, la incertidumbre, la pa sión, son emociones que hacen que la vida no sea monótona y que nuestras acciones tengan un sencido inyectándoles pasión. Experimentamos emociones de forma cons ciente, pero también de forma inconsciente, ya que el comportamiento emocional in consciente está estrechamente ligado a com portamientos com o la alim entació n, la inges ta de bebidas, el sexo y la regulación de la temperatura. Lo s estados emo cionales tienen dos com ponentes: uno manifestado por sensaciones físicas con características evidentes, como sentir mariposas en el estómago. A este evento lo denominamos emoción, ya que describe el estado corporal y el estado emo cional. El otro componente se manifiesta en forma de sentimiento consciente, por ejemplo, sentir que estamos enamorados conscientemente. A esta sensación se le denomina sentimiento y se refiere a la sen sación consciente.
L A S E M O C IO N E S
ÁREA S DEL CEREBRO INVO LUCRADAS EN LAS EMOCIONES Las emociones son el resultado de una inte racción dinámica en curso, posiblemente a nivel del núcleo amigdalino, de factores periféricos mediados por el hipotálamo y factores centrales mediados por la corteza cerebral. Están involucradas respuestas peri féricas de los estados emocionales que coor dina el hipotálamo. El sentimiento conscien te está mediado por la corteza cerebral, en parte por la corteza del cíngulo y en parte por los lóbulos frontales. . Para entender cualquier emoción se necesita entender la relación que existe entre los sentimientos cognitivos representa dos en la corteza y los síntomas fisiológicos asociados que integran las estructuras subcorticales. En la percepción del sentimiento y la emoción tienen una gran importancia la corceza del cíngulo y la circunvolución
La parte que confiere mayor diversidad y enriquece nuestra vida son, sin duda algu
parahipocámpica. El núcleo amigdalino coordina la acti vidad del hipotálamo con estas áreas cor
gencia es una forma de adaptación biológica entre el individuo y su entorno y hay dos tendencias innatas que gobiernan las interac ciones con el ambiente: la organización y la adaptación".
30
G u 1a . d e . P s i c o l o g í a M é d ic a
ticales por ¡o que es la parte del sistema límbico que participa más específicamente en la experiencia emocional. Situado en la profundidad de los hemisferios cerebrales, la descarga eléctrica que se produce en los casos de lesiones irritarívas de epilepsia, lleva a una expresión excesiva de las emo ciones. De igual manera, las lesiones des tructivas producidas por un traumatismo acarrean la pérdida de su función (expre sión de las emociones), frecuentemente por la desconexión de áreas especializadas. En los trastornos del lenguaje también se presentan problemas del.afecto, los pacien tes afásicos, además de los problemas cog nitivos del lenguaje, tienen problemas con los aspectos afectivos del lenguaje o proso dia. Estos problemas afectivos se localizan en el hemisferio derecho, en situación de espejo, del problema de la organización ner viosa del hemisferio izquierdo. Lo mismo sucede en los pacientes con lesiones en el área de Wernicke en el hemisferio izquier do; presentan una lesión de la zona tempo ral derecha que se corresponde y produce alteraciones en la comprensión de la calidad emociona! del lenguaje proveniente de otras personas. Por ejemplo, no distinguir si una persona platica un evento feliz o triste al no comprender los aspectos afectivos de! len guaje. Por otro lado, la región frontal derecha que corresponde al área de Broca del hemisferio izquierdo produce dificultad para expresar los aspectos emocionales del lenguaje (Figura 3-14).
Figura 3-14 Áreas del cerebro involucradas en las emociones. Circuito de Papez
L A M O T IV A C IÓ N La motivación es algo muy complejo y se refiere a diversos factores neuronales y fisio lógicos que inician, mantienen y dirigen la conducta; sin embargo, y aunque estos fac tores internos explican en parte la variedad de comportamientos en cada individuo, la motivación sigue siendo objeto de investiga ción científica por ia complejidad que revis te. El estudio de la motivación estuvo por mucho tiempo en manos de los conductistas y sólo más tarde Freud y las aportaciones de la Psicología cognitiva ampliaron su estudio y su conocimiento. Así, el estudio de la motivación se cir cunscribía, hasta no hace mucho tiempo, a los estados instintivos, casos simples de estados de motivación, que están relaciona dos con la supervivencia inmediata como el comer, el beber, la termorregulación y los que aseguran la supervivencia a largo plazo como son: ia conducta sexual y la conducta materna. Los estados instintivos dirigen la conducta hacia objetivos positivos específi cos y la apartan de los negativos. Anteriormente, para explicar los estados de motivación se infería que eran situacio nes internas para entender variaciones de la conducta que no se podían explicar. En la actualidad se puede especificar la base fisio lógica de algunos de los estados internos que afectan el comportamiento del individuo. Los estados instintivos son el resultado de procesos homeostáticos relacion ados con el hambre, la sed y la temperatura. Se carac terizan por molestias debidas a una nece sidad fisiológica, seguidas de alivio cuan do la necesidad es satisfecha. Como esta sensación es placentera, existe un impulso natural a repetir la conducta. Los estados instintivos aumentan el nivel general de excitación y facilitan la capacidad para la acción. Cuando el instinto es satisfecho, el estado instintivo disminuye y así cesa la conducta motivada. Los estados instintivos tienen tres fun ciones: primero, dirigen la conducta hacia un objetivo específico o la alejan de él; segundo, organizan las conductas individ ua les en una secuencia coherente, orientada a
NETOOCIENCUS..Y..MEÍÍTE.
una finalidad y, tercero, aumentan el grado general de alerta, proporcionando al indivi duo energía para la acción. Los estados de motivación se pueden clasificar en: a) instintos elementales y fuer zas reguladoras fisiológicas que se activan por alteraciones de las condiciones fisioló gicas internas como el hambre, la sed y la temperatura, y b) aspiraciones personales o sociales adquiridas por la experiencia. Estas dos formas, pero en especial las aspiracio nes personales y sociales representan una compleja interacción entre las fuerzas fisio lógicas, las fuerzas sociales y los procesos mentales conscientes e inconscientes. El estudio neurobiológico de este últi mo tipo es muy nuevo y está basado en los estudios de Freud y de psicólogos cognitivos contemporáneos. También se han estudiado los aspectos bioquímicos y el papel que tienen las monoaminas biogénicas en la con ducta motora y en la motivac ión. Se ha encon trado que tanto la dopamina como la seroronina son potentes transmisores monoaminérgicos del sistema nervioso central y se han implicado a las neuronas dopaminérgicas en la regulación de la conducta motora y en las conductas motivadas. Además, el estudio del genoma humano ha hecho posible observar que muchos de los aspectos de la conducta humana tienen un origen genético. Así, la motivación está unida a la dopamina, la cual se ha estudiado tradi cionalmente mediante técnicas farmacológi cas pero, recientemente, se utilizaron técnicas de inactivación génica en las que se bloqueó la capacidad de las neuronas para sintetizar dopamina inactivando al gen que codifica ia hidroxilasa de drosina, una de las enzimas más importantes en la síntesis de dopamina. Se observó que los ratones con déficit de dopamina nacieron y crecieron normalmen te durante dos semanas pero después se vol vieron inactivos, no comían ni bebían y poco tiempo después murieron. En cambio, a los ratones que se les administraba L-dopa, el producto de la hidroxilasa de drosina, vol vieron a alimentarse normalmente y tuvie ron un aumento en su actividad. Paralelamente hubo otros hallazgos.
31 la conducta buscadora de novedades se hereda en 4 0 % , y de este porcentaje, 10 %, parece deberse al polimorfismo del gen que codifica el receptor D4 de la dopamina que se expresa en el hipotálamo y en las zonas límbicas del cerebro donde se encuen tran ¡as emociones. Se sabe que la dopamina participa en la conducta exploradora de la búsqueda de placer. También se sabe que algunas áreas del encéfalo no son únicamente sensitivas o úni camente motoras, sino que actúan como sis temas reguladores de conductas complejas para satisfacer necesidades primarias como el hambre, la sed o el sueño. Los sistemas sensitivos reguladores del hipotálamo des empeñan un papel especialmente importante ya que determinan los niveles sanguíneos de glucosa y cuando la glucemia desciende por debajo del nivel crítico, sentimos hambre. El Hipotálamo participa íntimamente en la regulación de diversas conductas dirigidas a fines homeostáticos como la obtención de comida, agua y la regulación de la tempera tura, por lo que se puede entender que rea liza funciones de control fisiológicas especí ficas; no obstante, las conductas motivadas por el efecto placentero y el de refuerzo a un estímulo no corresponden directamente a necesidades tisulares. En los sistemas nerviosos que median la gratificación y el placer se ha involucrado específicamente a l a dopam ina y a las vías dopaminérgicas mesolímbicas, importantes para el refuerzo, ya que las neuronas dopa minérgicas límbicas participan en la activa ción de la conducta. El hipotálamo también participa en la regulación de los estados de conducta, com o el estrés y la ansiedad, mediante el control de hormonas y del sistema nervioso autóno mo. En los estados de motivación intervie nen mecanismos nerviosos distribuidos en todo el encéfalo. Por ejemplo, para satisfa cer el hambre entran en juego procesos per ceptivos y sistemas reguladores del cerebro que centran el aparato sensorial sobre los estímulos importantes para la alimentación. Así, los estados de motivación pueden regularse por hábitos aprendidos y senti
32
G W a ^ ^ s i c m s ú J ^
ic a
.
señales de retroacción introceptivas y modu los sistemas de control ha tenido menos éxito lan en forma variada la conducta humana. cuando se han estudiado conductas más com Independientemente del déficit tisular existen plejas como la sexual, el beber o el comer. tres factores, al parecer, en particular impor tantes en la regulación de las conductas moti L A A G R E S IÓ N vadas: 1 ) las necesidades fisiológicas con cretas del organismo; 2 ) los mecanismos de El antes dividido e irreconciliable mundo de anticipación, y 3) los mecanismos de placer. la Neurología y el Psicoanálisis ahora se ha Así, la conducta alimentaria está regu unido y el respeto a las ideas de Freud ha vuel lada por varios mecanismos: a) la ingesta to. Prueba de ello es la Sociedad Internacional de alimentos está controlada por señales a Neuropsicoanalítica, entre cuyos miembros se corto y a largo plazo; b) existen elementos encuentran los investigadores más renombra dobles de control en el hipotálamo que con dos de la actual Neurología del comporta tribuyen al control de la ingesta de alimenmiento. De este modo, cada día son mayores tos, y c) la participación de genes específicos las investigaciones en que se estudian las inte para el control de la ingesta de alimentos. racciones de los factores genéticos y sociales Por otra parte, el acto de beber está regu en la modificación de la conducta, propor lado por la osmolafidad de los tejidos y por el cionándonos una visión de conjunto donde volumen vascular. En la termorregulación está las descripciones biológicas del cerebro, he implicada la integración de respuestas autóno chas por los neurólogos, se integran con las mas, endocrinas y motoras esqueléticas. teorías psicológicas de Freud. En cuanto al sueño-vigilia, aunque no se Freud explicó la naturaleza de la mente conoce la base nerviosa de la alerta y de la a través de una teoría básica en la que atención selectiva, sí se sabe que intervienen sustenta que nuestras motivaciones perma pequeños grupos de neuronas que son sis necen mayoritanamente ocultas en nuestro temas reguladores diferenciados del tronco inconsciente por una fuerza represiva que las encefálico que contienen adrenalina y seroaparta de nuestra conciencia. Afirmó que tonina, los cuales establecen el grado general el yo rechaza todos los impulsos inconscien de vigilia a través de su influencia regulado tes, dados por el ello, que puedan destapar ra sobre estructuras prosencefálicas. una conducta incompatible con la civilizada, Además, en la vigilia y en la atención ¡dea que nos hacemos de nosotros mismos. intervienen el núcleo basal de Meynert, que La represión, dijo, es necesaria, ya que los es otro grupo de neuronas reguladoras loca impulsos instintivos se expresan en form a de lizado po r debajo d e % s núcleos básales en pasiones incontrolables, fantasías infantiles la región prosencefálica basal del telencéfalo. y deseos sexuales agresivos. En lo referenteal estudio de los estados ins Po r otra parte, la serotonina (5-hidroxitintivos, que son casos simples de estados de triptamina), es una monoamina que sirve motivación, han podido ser susceptibles como neurotransmisor en el cerebro. Las de experimentación biológica al entenderse neuronas que sintetizan serotonina están por analogía con los servomecanismos o sis agrupadas en varios núcleos del tronco ence temas de control que regulan las máquinas. fálico, de los cuales, los más importante s son El modelo del servomecanismo ha hecho los núcleos del rafé. Sus axones se proyectan posible definir de manera experimental el a varias regiones del encéfalo, y de forma control fisiológico de la homeostasis, princi notable hacia la corteza cerebral. También palmente en la regulación de la temperatura, las neuronas que sintetizan serotonina regu que es fácil de medir. lan la actividad de fas regiones corticales y Se han conocido los mecanismos termosubcorticales activando diferentes subtipos rreguladores, al estudiar la relación entre el de receptores: excitadores, inhibitorios o estímulo interno (temperatura) y diversos con ambas funciones. estímulos externos. Aunque se debe mencio Por la acción que ejerce la serotonina nar que esta estrategia de estudio basada en sobre diferentes receptores se le relaciona
NEIffiOCIENGlAS,.Y_MENTE
con ¡a regulación de diferentes estados de ánimo, como son: ansiedad, depresión y violencia impulsiva entre otros. Estudios en animales han mostrado que la conducta agresiva frecuentemente se asocia a una disminución de la actividad de las neuronas serotoninérgicas. A este respecto, en experimentos con ratones a los que se les ha practicado una ablación del gen del receptor I B de serotonina por deleción dirigida, y por lo tanto, carecen del receptor I B de serotonina. son mucho más agresivos en condiciones simi lares que los ratones que no carecen de este receptor. La inhibición de la síntesis de serotonina o la destrucción de neuronas serotoninérgicas aumenta la agresividad en ratones y monos y, determinados agonistas de la serotonina que actúan sobre el receptor IB , inhiben la agresión. Se ha observado que las personas con conducta agresivo-impulsiva y de suicidio tienen bajas concentraciones de serotonina en el cerebro. Se piensa además que una serie de factores sociales estresantes, como son el mal trato físico y sexual en la niñez, disminuyen el nivel de serotonina en el cerebro. En estudios de monos machos criados en aislamiento se han encontrado niveles bajos de serotonina en su cerebro. E stos hallazgos son una demos tración de cómo los factores ambientales y los genéticos interactúan e influyen en el metabo lismo de la serotonina. Sin embargo, y a pesar de estos hallaz gos, la relación entre niveles bajos de sero tonina y una conducta agresiva en los seres humanos no es tan simple y no siempre está relacionada como se observó en un estudio hecho a una familia holandesa, donde 14 de sus miembros con conducta altamente agresiva tenían un aumento en los niveles de serotonina. Esto llevó a concluir a los investigadores que la ecuación niveles bajos de serotonina igual a agresión no es cierta y que tanto los aumentos como las disminu ciones en los niveles de serotonina pueden causar a gresividad. Con estos resultados y con el estudio del genoma human o se ha encontrado, prime ro: que la mayoría de los áspenos de la con ducta está bajo control genérico, aclarando
33 que aunque las monoaminns, en especial la serotonina, son importantes, otros sistemas de transmisión también intervienen en la conducta agresiva y, segundo: que en un rasgo de conducta tan complejo como es la agresividad, los factores sociales y del medio ambiente también influyen.
GENÉTICA Y MEDIO AM BIENTF El proyecto Genoma Humano ha propor cionado conocimientos profundos sobre la interacción que tienen ios genes y el medio ambiente en algunos procesos y enfermeda des mentales. La base fue el trabajo de Gregor Mendel, que ayudó a establecer la relación entre genotipo (constitución genéti ca) y fenotipo (su aspecto). Se ha demostra do que el genotipo es un elemento imp orta n te en la conducta del ser humano. R e l a c ió n e n t r e c o n d u c t a , g e n e s Y MEDIO AMBIENTE El estudio de la conducta en gemelos Hh revelado el dominio que los genes ejercen en el comportamiento y la conducta de las personas. Esta situación ha cambiado total mente el estudio de la medicina en general y de ia Neurolo gía y la Psiquiatría en particu lar, la que se ha enriquecido enormemente con el estudio de la genética. Por ejemplo, la con ducta buscadora de novedades no es “ una forma de ser” , es un prob lem a genético que tiene su base en la variación en el número de secuencias repetidas en el seno del gen que codifica el receptor D4 de la dopamina. La conducta alimentaria también ha sido estudiada y se identificó que las mutaciones homocigotas del gen que codifica la leptina y, por lo tanto, su ausencia, afecta la con ducta alimentaria produciendo una gran obesidad. Asimismo, se ha encontrado que mutaciones de genes únicos pueden tener efectos complejos en la conducta, como sucede con la mutación del gen que codifica un receptor serotoninérgico, lo que intensi fica la conducta impulsiva. Por otra parte, también se ha estudiado que graves problemas de conducta en los seres humanos son de origen multigénico. N o obstante, los resultados de d iv er
34
'feuíA
de
Psicología M édica
sas investigaciones han mosrrado que ía influencia de factores diferentes a los genes también desempeñan un papel definitivo en el inicio de la enfermedad. La fenilcetonuria muestra claramente cómo el fenotipo de un individuo depende de la interacción de los genes y el ambiente. Esta enfermedad causa un grave trastorno de la función cognitiva en los niños, cuyo problema se presenta al tener dos copias anormales del gen que codifica la hidroxilasa de fenilalanina. El retraso menta! se puede evitar con sólo restringir el aporte de proteínas, lo que significa una simple varia ción en la dieta. Por otra parte, se ha demostrado que en la esquizofrenia (una alteración de las funciones cognitivas; un trastorno del pen samiento) el único indicio fiable acerca de su etiología lo proporcionó Franz Kallmann en 1930. Encontró que a nivel mundial la incidencia de la esquizofrenia era de 1 % , aun cuando los factores sociales y ambien tales eran muy diferentes. Para comprobar su teoría hizo'investigaciones con gemelos monocigóticos o univitelinos que comparten casi 100% de los genes. Sin embargo, actualmente la idea que se tiene es que la esquizofrenia es una enferme dad poligénica, ya que concuerda con otros datos procedentes de la genética conductual. Hasta el momento se han descubierto dos loci posibles que se correlacionan con la esquizofrenia. Un locus está en el brazo largo del cromosoma 22 (2 2 q) y el otro está en el cromosoma 6 (6p). En cada caso el locus se ha reducido a una región que contiene entre
50 y 100 genes. Además se ha observado por tomografía computada y resonancia magné tica que algunos pacientes con esquizofrenia tienen una o más de cuatro posibles alteracio nes neuroanatómicas importantes. En los trastornos del estado de ánimo (una alteración de la emoción) también se ha encontrado que existe una fuerte predispo sición genética. Los estudios de ligamentos genéticos han identificado varios loci que podrían contribuir a la enfermedad afectiva. Aunque no se han identificado aún genes específicos, existe un locus en el cromoso ma 18 (18q22-23) cuyas pruebas ya han demostrado la importancia que tiene en estos trastornos. La visión de tos colores normales en el ser humano ya se puede explicar a nivel molecular, al igual que los defectos en uno o más genes que codifican los pigmentos rojos y verdes y que llevan a diversos grados de daltonismo. La corea de Huncington (una enfermedad degenerativa del sistema nervioso) se hereda como un trastorno hereditario autosómico dominante y la mutación posee una penetrancia (frecuencia con la que se manifiesta fenotípicamente un rasgo hereditario en los indi viduos portadores del gen o genes mutantes) de 100%. El gen de la corea de Huntington se identificó en el cromosoma 4 y las mutaciones en el gen de la proteína huntingtina. Las variaciones de los genes (secuencias de D N A ) son la base de la evolución y de las diferencias individuales. Al mismo tiempo son la base del riesgo de padecer muchas enfermedades genéricas complejas, tanto neurológicas com o psiquiátricas.
Ca
p ít u l o
4
EL C ICL O VITAL
INTRODUCCIÓN Comprender el ciclo vital del ser humano, que se inicia con la formación del huevo, por la unión del óvulo y el espermatozoi de, y abarca los procesos de crecimiento, desarrollo, maduración y termina con la muerte, significa comprender la compleja interacción genética y psicológica que es tablece la persona con el ambiente al que está expuesto. El monje agustino Gregor Mendel (1822-1884) fue el precursor de la genética moderna con sus experimentos en plantas y sus observaciones sobre los patrones de la herencia. Lo que él denominó unidades de la herencia, posteriormente fueron llamados genes y a las formas alternativas de un gen les llamaron alelos. También se introdujeron los términos de fenotipo para describir el carácter observable, y genotipo en referencia a la dotación genética. En la investigación de la genética psi quiátrica tradicionalmente se incluyen tam bién los estudios de familia, de gemelos y de adopción, para conocer la influencia que tienen los factores genéticos y los fac tores ambientales. El ambiente es un factor importante en el desarrollo del individuo, por lo que un ambiente enriquecedor fre cuentemente reduce el tiempo de aprendiza je, mientras que un ambiente empobrecido produce el efecto contrario. Asimismo, se han hecho múltiples estu dios sobre ¡os factores prenatales que in fluyen en el desarrollo psicológico del niño como son: los estados emocionales de la madre, las infecciones virales, la farmacodependencia, el alcoholismo, ios efectos
nutrición materna y un parto prolongado o traumático. La influencia de estos fac tores, aunados a los efectos que tienen las experiencias de la infancia en la conforma ción del individuo adulto y el impacto de los fenómenos sociales sobre la personali dad, determinan el desarrollo normal del niño o la psicopatología del individuo. En la actualidad, los avances en las ciencias biológicas han demostrado la importancia del sustrato biológico de la conducta y estas investigaciones han contribuido de forma decisiva a la comprensión del ciclo vital humano. Aunque son muy diversas las causas ambientales teratogénicas que influyen, des de la concepción y durante el primer año de vida, en ei desarrollo del niño , están bien iden tificadas y clasificadas. Los factores genéticos y las anormalidades cromosómicas tienen un peso importante en el desarrollo, así como las enfermedades maternas, entre ellas, la diabetes, las endocrinoparías, el déficit nutricionaí, la hambruna y la adicción a drogas y sustancias. También influyen las infecciones maternas como la rubéola, la toxoplasmosis, la sífilis, el herpes, el citomegalovirus, la varicela, la encefalitis equina venezolana y el parvovirus B39. Asimismo, intervienen otros factores, entre ellos, la exposición pre via o durante el embarazo a sustancias quí micas o radiaciones y problemas mecánicos como el estrechamiento anormal del cordón umbilical o la disparidad entre el tamaño y el contenido uterino. Lo anterior explica las ciaras diferencias que los niños muestran desde el momento del nacimiento, muchas de ellas están deter minadas biológicamente y mostradas por
36
Gu ía , d e .P s i c o l o g í a .m é d ic a .
des. Otros niños difieren en el carácter o tem peramento; unos son tranquilos, otros pasi vos, algunos se muestran irritables y otros más responden en forma diferente a los mismos estímulos. Algunos son impulsivos, audaces y les gustan los riesgos, en cambio otros sienten temor ante lo que consideran un peligro o son más reflexivos. De ahí que muchos inves tigadores dedicados al estudio del ciclo vital humano han formulado diversas teorías para explicar la conducta del individuo, conocer las fases normales del desarrollo y predecir los problemas que pueden surgir.
sonas se explican a través de los siguientes factores que están agrupados por pares que se contraponen: La continuidad versus discontinuidad. La herencia versus el ambiente. La normatividad versus la ideología. De la misma manera se estudia el contexto en el que se desarrollan los sujetos para com prender mejor su evolución, como los contex tos históricos, socioeconómicos, culturales y étnicos, entre los principales. Es importante resaltar que el desarrollo humano debe ser entendido com o un proceso continuo, global y dotado de una gran flexibilidad.
TEO RÍAS DEL CICLO VITAL Desde finales del siglo xix, varias corrientes y modelos teóricos han aportado sus descu brimientos e investigaciones para explicar el fenómeno del cambio. Cada uno de estos modeíos tiene sus propias explicaciones, contradictorias muchas veces a las expli caciones que proporcionan otras teorías. Esta diversidad de paradigmas explicativos enriquecen la comprensión del desarrollo humano. Entre las teorías más significativas está la Teoría psicoaualítica de Freud, la Teoría genética de Piaget, el Modelo sociocultitral de Vigotsky, las Teorías d e! apren dizaje, el Modelo del procesamiento de la información y más recientemente el Modelo ecológico y el Modelo etológico. T e o r ía d e l a P s i c o l o g í a e v o l u t i v a o DEL DESARROLLO HUMANO A la Teoría de la Psicología evolutiva o del desarrollo humano también se le conoce como Teoría de la Psicología del ciclo v ita l o del cambio, se preocupa por la metamorfo sis que tiene lugar en la conducta del sujeto y las habilidades que surgen al producirse el cambio. Su objetivo es el estudio de las variaciones que tienen lugar en las personas con el paso del tiempo, es decir, con la edad. Está basada en el desarrollo, que significa el cambio psicológico sistemático que se pro duce a lo largo de la vida cuando la persona va accediendo a estadios más complejos y “ mejores” que los anteriores. En la Teoría de la Psicología evolutiva, las transformaciones que se dan en las per
T e o r ía p s ic o a n a l ít ic a Freud centró su Teoría psicoanalítica en el periodo de ¡a infancia y la organizó en tor no a la libido. Las fases del desarrollo se corresponden con los cambios de la energía sexual ligados a las partes del cuerpo aso ciados con el erotismo: ¡a boca, el ano y los genitales. Las etapas del desarrollo están divididas en tres fases: 1) Fase oral, desde el nacimiento hasta el primer año. 2) Fase anal, de uno a los tres años. 3) Fase fúlica, de los tres a los cinco años, y 4) Un cuarto periodo denominado de latencía (marcado por una fuerte disminución del interés sexual). Se extiende de ¡os cin co o seis años hasta la pubertad en que se reactiva el deseo sexual. ^ De la resolución de cada una de estas fases infantiles depende el funcionamiento normal adulto. T e o r ía d e l p r o c e s o d e in d iv i d u a c ió n La teoría denominada E / proceso de indi viduación, de Cari Gustav Jung, se basa esencialmente en las influencias que los fac tores externos tienen en el crecimiento y la adaptación del individuo. El proceso de individuación es el crecimiento y el desarro llo de la personalidad que se produce con forme el individuo va tomando conciencia y conociéndose a sí mismo. En esta teoría la libido tiene un significado más amplio al incluir, además de lo sexual, las necesidades espirituales y el impulso para buscar el sig nificado de la vida.
El
c ic l o
,
37
v it a l
TEORÍA DE LAS INTERACCIONES SOCIALES Harry Srnck Suilivan enriqueció !a Teoría del proceso de individuación de Jung, con las interacciones sociales al darles a éstas un valor específico en el desarrollo humano. Cada fase de! desarrollo se corresponde con una necesi dad de interacción con determinadas personas v la calidad de esas interacciones son las que determinan la personalidad humana. TEO RÍA DEL CICLO VITAL Hl Modelo del ciclo vital de Erik Erickson, agrega a la teoría sobre la sexualidad infan til de Freud que “ el desar rollo se mantiene a ¡o largo de la v id a ” , de mo do que existe una serie de tareas im plícitas en el des arrollo d el ser humano propias de las sucesivas etapas. Estas tareas son en gran parte impuestas por la sociedad y la cultura. A través del proceso de socialización, el cumplirlas llega a convertirse en una aspiración del pro pio individuo marcando definitivamente su proced er en determin ados mom entos de su vida. Este modelo incluye ocho etapas psicológicas. Las primeras cuatro están asignadas a la infancia y la quinta a la ado lescencia, las que se correlacionan con las etapas psicosexuales de Freud. Las últimas tres abarcan la juventud, la edad adulta y la vejez y tienen elementos positivos y negativos. Presentan sus propias crisis emo cionales en las que intervienen factores biológicos, culturales y sociales del sujeto. Al final de cada etapa resuelta, el individuo alcanza un nivel más elevado de funcio namiento. El desarrollo de estas fases es epigenérico, es decir, cada crisis debe resol verse antes de pasar a la siguiente. Es difícil lograr un resultado positivo absoluto, pero la suma de la solución de las crisis debe ser más positiva (sana) que negativa (enferma) (véase Recuadro 4-i). T e o r ía d e l d e s a r r o l l o in t e l e c t u a l O COGN ITIVO La teoría más conocida sobre el desarrollo cog nitivo de los niños es que éstos se desarrollan y maduran al pasar por etapas específicas de acuerdo con su inteligencia y capacidad para percibir las relaciones. (Jean Piaget.)
Recua dro 4-1 Modelo del ciclo vital de Erik Erickson 1. Etapa neonata!. Confianza frente a desconfianza. 2. Etapa prenatal. Autonomía frente a vergüenza y duda. 3. Infancia. Iniciativa frente a culpabilidad. 4. Niñez. Industnosidad frente a inferioridad. 5. Adolescencia. Identidad del yo frente a confusión de roles. 6. Juventud. Intimidad frente a aislamiento. 7. Adultez Productividad frente a estancamiento. 8. Ancianidad. Integridad del yo frente a desesperación.
Estas etapas tienen un orden fijo en codos los niños y en todos los países, sin embargo, la edad puede variar ligeramente de un niño a otro. Los niños desarrollan un modelo del mundo que van modificando conforme a la nueva información que reciben y que es asi milada gradualmente hasta convertirse en una nueva forma de pensamiento, fundamento de la Teoría del desarrollo intelectual o cognitivo que se divide eu cuatro etapas: I) sensoriomotora; 2) pensamiento prcoperacional; 3) opera ciones concretas, y 4} operaciones formales (véase Recuadro 4-2). T e o r ía d e l d e s a r r o l l o m o r a l Es una clasificación en tres niveles que se subdividen en varías etapas. (Lavvrence Kohlberg). Estas etapas, según Kohlbcrg, no son el producto de la maduración ni se despliegan según un modelo genético. Los agentes que socializan (padres y profesores) no son los que enseñan nuevas formas de pensamiento. Las fases emergen de nues tro propio pensamiento a través de los problemas morales que se nos presentan y la forma en que los resolvemos. Las expe riencias sociales promueven el desarrollo, pero lo hacen estimulando nuestros propios procesos mentales. Conforme los niños interactúan con otros, aprenden cómo difieren los puntos de visra, así, mientras discuten sus problemas y resuelven sus diferencias,
38
G u ía
de
Psicología M édica
R e c u a d r o 4-2 Teoría del desarrollo intelectual o cognitivo de jean Piaget 1. Etapa sensoriomotora. Abarca del nacimiento a los dos años de edad. Conforme los niños empiezan a entender la información que perciben sus sentidos, y su capacidad de interactuar con el mundo, aprenden a manipular objetos, aunque no pueden entender la permanencia de éstos si desaparecen de su vista. Por este motivo Ies resulta muy .atrayente cuando la mamá o e! papá esconden su cara tras un mueble y vuelven a "aparecer". Este juego contribuye a que aprendan la permanencia de objeto, que es uno de los mayores iogros de esta etapa; la capacidad de entender que un objeto sigue existiendo aunque no puedan vedo. Esta aptitud se adquiere al final de esta fase y representa la habilidad para mantenerla imagen mental de una cosa o de una persona. . aun sin percibirlas. Por eso se recomienda llevar a los niños a la guardería hasta que cumplan los dos años de edad. 2. Etapa de pensamiento p reoperacíon al. Se extiende de los dos a los siete años. Comienza cuando se ha comprendido la permanencia de objeto. En este periodo el niño aprende a interactuar con su ambiente de una manera más compleja mediante lenguaje e imágenes mentales. Es egocéntrico; considera que todas las personas veri el mundo de la misma manera que él. Además cree que los objetos inanimados tienen las mismas percepciones que él y pueden sentir, ver, • escuchar, cansarse. Otro factor importante de esta etapa es el de concentrarse en un sólo elemento de cada estímulo. Por ejemplo, si el agua contenida en un vaso anchó se vierte a un vaso delgado,; el niño creerá que éste contiene más agua debido a la altura. No tiene ía.capacidad de entender el ' concepto de conservación, que incluiría unir los dos aspectos; la altura, y ia anchura, lo que. io llevaría a comprender que la cantidad de agua contenida en cualquiera de los dos vasos es ja misma. 3. Etapa de operaciones concretas. Comprende de los siete,a los 11 años aproximadamente;.. Está marcada por la disminución del egócentrismb y ía cápaddad.creciente de centrarse, en más d e. un aspecto de cada estímulo, es decir, el desarrollo de las habilidades de conservación. Es importante saber que esta comprensión sólo la pueden aplicár'aaquellos objetos que ellos han visto o tocado. . Los objetos imaginarios continúan siendo, un misterio ya que el pensamiento abstracto aun no se ha desarrollado. 4. Etap a de operaciones formales. Es !á etapa finafdel desarroílo cognitivo. 'Abarca dé los-I I; anos enadeiante. ■ ■-lí-m El niño empieza á desarrollar una visión rríás abstracta del rnúndo y a utilízar lá lógica formaLPuede aplicar la reversibilidad y la conservadón de las situaciones tanto reales cómo irnáginárias; Al mismo. tiempo adquiere una mayor comprensión del mundo y.dei concepto dé causay, efecto. Esta fase se. caracteriza por la capacidad de formular hipótesis y ponerlas a prueba para encontrar la scludóri.a j los problemas planteados. De igual modo; se adquiere la capacidad para razonar en contra de los- . hechos. Por ejemplo, se puede razonar acerca de ía siguiente pregunta: ¿qüé pasaría si el agua fuese roja? Esta es la causa por laque los adolescentes elaboran sus propias teorías'sobre él m u n d o . '.’
R E L A C IÓ N M A P R E - H IjO
básicas como es el respirar, succionar y tra gar (Mahler). Estas funciones vitales están aseguradas por reflejos listos para funcionar inmediatamente después del nacimiento.
La interacción entre la madre y el feto se inicia en el momento de la concepción y se interrumpe en el momento del nacimien to, lo que representa un trauma fisiológico para el neonato, dado que ahora tiene que ser activo para satisfacer sus necesidades
EL CARÁCTER TRANSACCIONAL DE LA RELACIÓN MADRE-HIJO Es un sistema por el que la madre y el hijo se afectan e influyen recíprocamente. La mad re, a la vez que satisface las necesidades del niño, al mismo tiempo le provee de
desarrollan sus propios conceptos de lo que es justo (véase Recuadro 4-3).
EL_C_ICLO VITAL
—
Recuadro 4-3 Teoría del desarrollo moral Nivel I. Moralidad preconvéndonal (hasta los nueve años). Etapa I. Orientación hada la obediencia y el castigo. Etapa 7. Individualismo e intercambio. Nivel II. Mo ralidad convencional Etapa 3. Buenas relaciones interpersonafes. Etapa 4..Mantener el orden social. Nivel III. Moralidad posconvencional Etapa 5. Contrato social y derechos individuales. Etapa 6. Principios universales, tawrence Kohlberg .
'■
ios estímulos necesarios para su desarro llo psicológico. Este modelo se basa en la retroestimulación: el niño emite señales que la madre recibe y ésta a su vez expresa señales que aquél recoge; la respuesta de cada uno de los participantes influye deter minantemente en la contestación del otro. La forma en que se trasmiten estas señales y su significado es a través de los contactos de la piel, la relajación o la tensión muscu lar, el tono de la voz, el olor, las expresio nes faciales y corporales, todos ellos son indicios quj están plagados de contenidos emocionales y esto es lo que comunican. Se denominan experiencias conformadoras, ya que determinarán el modo individual en que el niño se relacione con otras personas y consigo mismo. De esta forma, muchos de los síntomas que se presentan en el niño durante los primeros tres años de vida son de origen psicogénico, es decir, son expre siones de conflictos generados en la relación del niño con la madre. Por ejemplo, el niño que vomitó por cualquier causa y la madre siente miedo o culpa, para disminuir su angustia fuerza al niño a comer otra vez, con lo que suscita mayor resistencia en él y mayor angustia en ella. Cuando esta situa ción se prolonga, el círculo psicopatológico se cierra, y el niño sigue vomitando porque
....
39
emocionales negativos derivados de la mala relación con su madre. D E S A R R O L L O P S IC O L Ó G IC O D E L N IÑ O D E SD E R E C I ÉN N A C ID O H A S T A L O S T R E S A Ñ O S D E ED A D C a r a c t e r í s t ic a s d e l r e c i é n n a c i d o EN LA PRIMERA SEMANA La inestabilidad vegetativa deí recién nacido es característica durante las primeras semanas de vida; su respiración es irregular, tiene sobresal tos, vomita, regurgita, estornuda, bosteza, etc. Durante las primeras cuatro semanas el niño es extremadamente frágil. En cuanto a su desarrollo psicológico el recién nacido no tiene representaciones de objetos ni de sí mismo. Tampoco tiene imágenes evocablcs o resonancia afectiva. N o obstante, puede seguir señales luminosas aunque la visión binocular la adquiere des pués de transcurridas varias semanas. De l a segunda a l a n o v e n a semanas H acia la segunda semana el niño tiene repre sentaciones parciales de objetos y cuando está semidormido o alimentándose muestra placer. Después de la tercera y antes de la quinta semana el niño es capaz de sonreír ante un rostro cualquiera. D e l a d é c im a s e m a n a a l q u i n t o m e s Hacia la décima semana el niño sonríe espontáneamente a su madre, lo cual signi fica que ha establecido un contacto emocio nal; si la madre le responde, este estímulo fomenta el establecimiento entre ambos de una relación afectiva intensa. En esta etapa, llamada de simbiosis, lo importante es que el niño se experimente unido a su madre. Este la percibe como parte de sí mismo y se percibe a sí mismo como parte de ella. L a s CUATRO FASES d e l s e x t o m e s a LOS TRES AÑOS D E EDAD A partir del sexto mes y hacia el final de los tres años de vida, el niño está en la etapa de separación-individuación que se divide en cuatro fases: Fase 1. Angustia de separación. Abarca
40
G u ía . d e . P s i c o l o g í a ..M é d i c a .
Cada vez que el niño se encuentra entre personas extrañas, experimenta ansiedad, llora y se agita. Al parecer, teme ser sepa rado de su madre, pero se calma al regresar a sus brazos. Esta angustia de separación es precursora de otras experiencias angustiosas. Al respecto, están tipificadas dos enti dades clínicas que se presentan en ios niños cuando son privados de los cuidados mater nos: el hospitalismo y ia depresión ana clítica. Los niños que están sujetos a un ambien te institucional prolongado, en condiciones psicológicas inadecuadas, sufren de bospitalismo: un retraso en el desarrollo físico y mental acompañado de una notable vulne rabilidad a las enfermedades. La depresión anaclítica ocurre durante el primer año de vida en niños que, habien do tenido una relación adecuada con la madre, son separados de ella por varios meses sin ser sustituida por otra persona. La reacción de duelo puede avanzar en el niño hacia un estadio de marasmo y a un estupor irreversible. Fase 2. De práctica. Inicia a los JO o 12 meses y termina hasta los 16 o 18 meses. Los logros más notables son en el área motriz. La maduración de su sistema ner vioso permite al niño desplazarse a volun tad y explorar el mundo que le codea. En esta etapa se inicia la separación activa de la madre y el niño ensaya hasta a dquirir el dominio de su miedo a la separación. En sus juegos repite con sus muñecos las acciones de que ha sido objeto, como bañarlos, ali mentarlos, cambiarles los pañales o la ropa. Algunos niños desarrollan un apego intenso a un objeto; un muñeco, una cobija, etc. Este objeto se vuelve muy importante para su tranquilidad, por lo que su sepa ración le suscita angustia. Al parecer, la adhesión a este objeto transitorio, que puede manipular según sus deseos, representa a la madre y tiene como o bjetivo perm itir al niño dominar la angustia de separación. Asimismo, el niño, al adquirir un mayor control voluntario de su sistema muscular, puede participar activamente en su adies tramiento. Desea conservar el amor de su madre y por ello la complace. La madre puede lograr que el niño haga lo que ella le
pide, por ejemplo, que controle sus deseos de defecar u orinar, pero el niño puede no complacer a su madre y no controlar sus esfínteres como expresión de resistencia y hostilidad hacia ella. En esta edad, el niño ya se encuentra atrapado entre su deseo de complacer a su madre y la hostilidad que le suscitan sus imposiciones. Es la fase del desarrollo temprano, fase anal, en ¡a que el niño aprende a distinguir lo que es aceptable y lo que es inaceptable. Fase 3. De separación-individuación. Se extiende de los 18 meses a los dos años de vida. El niño utiliza frecuentemente la palabra “ no ” c omo una forma de autoafirmarse. Fase 4. De constancia objeta!. Se extien de de los dos a los tres años de vida. Se caracteriza por mantener la represen tación mental de los objetos. Para ello, el niño requiere de memoria y de haber adqui rido las nociones de tiempo y espacio. En esta etapa emerge ia capacidad de distinguir los afectos y estímulos que pro vienen del exterior de los que surgen de sí mismo. El niño percibe claramente la figura del padre y de la madre. No confunde los estímulos que de ellos provienen ni el afecto que siente por cada uno de ellos. Las vivencias que e! niño tiene en esta época de la vida, y la relación que establece con su madre, son determinantes en su futu ro. A través del proceso de separación-indi viduación, y de acuerdo con la calidad de su relación con la madre, el niño desarrolla la confianza de ser aceptado y de que sus nece sidades serán satisfechas. A esta condición se le denomina, confianza básica. A los tres años de edad el niño ya ha desarrollado diversas capacidades cognosciti vas. Puede manejar algunos de sus impulsos, lidiar con la angustia y tiene control muscular voluntario. Posee una percepción clara de sí mismo como una entidad diferente y percibe a su madre y a su padre como las figuras más importantes. Se establecen en su mente relacio nes, que implican amor, odio, rivalidad, celos, miedo o culpa, y coexisten impulsos contradic torios hacia la madre o el padre que no puede integrar, por lo que utiliza mecanismos de defensa. Por ejemplo, la hostilidad que detenta hacia la madre siente que proviene de ésta.
E l .c i c l o v i t a l
41
El conflicro lo resuelve a través del des plazamiento, atribuyendo su hostilidad a gatos o vampiros y exponiéndose a estos objetos fóbicos, a través de cuentos de bru jas o monstruos. Otras ocasiones, el niño utiliza un mecanismo denominado identifi cación con el agresor. El niño desea vestirse de monstruo o de bruja para transformarse así en el objeto poderoso y temido. Por otra parte, la relación con la madre durante los primeros tres años de vida del niño y el separarse en el momento preciso reviste especial importancia. Una relación prolongada con la madre o, por el contrario, una interrupción prematura de ésta, hace que el niño se torne retraído y no desarrolle ligas afectivas, situación que puede conducirlo a una conducta antisocial persistente. A este respecto, el estudio de la Psicología animal ha hecho grandes aportaciones. Al investigarse la conducta afectiva y social en macacos criados en situaciones maternales diferentes. Los monos criados en completo ais lamiento, y con madres sustituías de alambre y fieltro, fueron incapaces de establecer ligas de afecto normales con sus compañeros. Esta conducta fue persistente y se manifestó más tarde por una incapacidad para relacionarse sexualmente y para tener conductas maternales hacia sus hijos cuando los tuvieron.
DESARROLLO MO TOR DEL NIÑO Las capacidades motoras de todos los niños están predeterminadas genéticamente y casi todos desarrollan estas habilidades en el mismo orden y aproximadamente a la misma edad. En los Recuadros 4-4, 4-5 y 4-6 se muestran descripciones del desarrollo motor del niño en orden secuencial, advir tiendo que pueden variar uno o dos meses en cualquier dirección y ello es norma!. Así, como se ha señalado anteriormente que se puede medir el desarrollo motor en el niño de acuerdo con su edad, también es posi ble conocer las edades en las que se desarrollan su capacidad y expresión emocional, al igual que la conducta del lenguaje, personal, social y adaptativa (véanse Recuadros 4-7 y 4-8). Se debe mencionar que las etapas del desa rrollo están ligadas al tipo de vida que lleve el niño. Cuando experimenta factores estresantes graves, éstos pueden interferir en su desarro llo. Por ejemplo, un niño de siete años que esté aprendiendo a leer y los padres se estén divorciando. Este evento puede tener un efecto negativo en el aprendizaje de la lecatra. De ahí la trascendencia que tiene para el médico conocer el desarrollo normal y anormal de la infancia para encontrar la causa del problema y poder solucionarlo. Ello implica realizar una minuciosa historia del desarrollo del niño que comprende
Recuadro 4-4 Desarrollo motor del niño
%
EDAD
DESARROLLO MOTOR
2 meses 3 meses 4 meses 6 meses 7 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses M meses 17 meses 18 meses
Son capaces de levantar la cabeza por sí mismos. Pueden girar sobre su cuerpo. Pueden sentarse apoyados sin caerse Pueden sentarse derechos sin ayuda. Comienzan a estar de pie mientras se agarran a algo para apoyarse. Pueden comenzar a caminar, todavía con ayuda. Pueden estar de pie momentáneamente sin ayuda. Pueden estar de pie sin ayuda con más confianza Comienzan a caminar solos sin ayuda. Pueden caminar hacia aíras sin ayuda Pueden subir escalones con poca o nada de ayuda Pueden manipular objetos con ios pies mientras caminan, por ejemplo, golpear un balón con el pie
42
G u ía d e P sic o l o g ía M é d ic a
Recuadro 4-5 Desarrollo de la conducta motriz gruesa en el niño E DA D
.DESARRO LLO
-
Correr bien. Patear fa pelota. Pararse sobre un pie. Saltar del escalón anterior. Saltar sobre un pie. Dar saltos largos. Saltar alternativamente sobre un pie.
2 años 3 años 4 años 5 años
Recuadro 4-6 Desarrollo de la conducta motriz fina en el niño EDAD 2 años 3 años ■4años
'
DESARROLLO-
.
Construye torres de seis cubos, pasa jas hojas de un libro una poruña. Construye torres de diez .cubos. Sostiene el lápiz de manera adulta. Traza dentro de líneas. - ■’
.......
Recuadro 4-7 Capacidad y expresión emocional en el niño* E DA D Al nacimiento 6 a 8 semanas 3 a 4 meses 8 a 9 meses 12 a 18 meses 24 meses 3 a 4 años 5 a 6 años
CAPACIDAD Y EXPRESIÓN EM OC IONA L. Placer, sorpresa, disgusto, malestar.. Alegría. Enfado. Tristeza, temor. Ternura, vergüenza (empieza a los 18 meses). Orgullo. Culpabilidad, envidia. ’ Inseguridad, humildad, confianza.
'
:
Joseph Campas ■ ■ • ‘ La edad de! niño y su correspondencia erí capacidad y expresión emocional se presenta en este cuadro del desarrolle).
los antecedentes genéricos familiares, condicio nes del embarazo, parro, nacimiento, enferme dades, desarrollo motriz, desarrollo psicológico, el medio ambiente en que se crió y los factores estresantes a los que estuvo expuesto.
FACTORES QUE INFLUYEN NEGATIVAM ENTE EN EL DESARROLLO DEL NIÑO N o obstante, existen otras conductas mater nales, no tan graves ni explícitas como e!
abandono o la crueldad, que son veladas y encubiertas y que influyen negativamente en el desarrollo de los niños. Entre ellas se encuentran: la hostilidad, el rechazo, el desa pego, la sobreprotección, la seducción y la indulgencia. Asimismo, la capacidad huma na de relacionar se afectivamente depende de una buena relación primaria del niño con la madre, por lo que el contacto del niño con una madre cálida y amorosa es esencial. Diversos estudios clínicos realizados con orientación psicodinámica han identificado
43
flT.„CICLO VITAL
Recuadro 4-8 Conducta del lenguaje, personal-social y adaptativa EDAD
CO ND UC TA DEL LENGUAJE
2 años 3 años <5años 5 años
Usa frases, comprende órdenes sencillas. Usa oraciones, contesta preguntas sencillas. Usa conjunciones y comprende preposiciones. Habla sin articulación infantil, pregunta ¿por qué?
CO ND UC TA PERSONAL-SOCIAL 2 años 3 años 4 años 5 años
Se pone vestimenta simple, juega con muñecos. Usa bien la cuchara, se pone los zapatos, espera su turno. Se lava y se seca la cara, hace mandados, juega en grupo. Se viste sin ayuda, se pregunta el significado de las palabras.
CO NDU CTA ADAPTATIVA 2 años 3 años 4 años. 5 años
: .
Construye una tome de seis cubos, imita una línea circular. Imita puente de tres cubos. Copia un círculo. Imita puente de cinco cubos. Copia una cruz. Cuenta diez objetos. Copia un triángulo.
y coincidido en señalar que las necesi dades emocionales básicas del niño son: la necesidad de sentirse seguro y protegido por sus padres, la de ser amado y com prendido por ellos y la de tener oportu nidad para expresar sus hostilidades y antagonismos para así aprend er a manejar estas emociones. Al mismo tiempo, hay coincidencia en cuanto a los principales temores del niño que son: el miedo de ser abandonado, el de no ser amado y el de ser dañado físicamente. Al igual que los factores psicológicos de la madre influyen en el desarrollo del niño, también los problemas de salud o las adicciones de ésta tienen consecuencias en el producto. Aquí se menciona uno de los factores más importantes, que es la desnu trición materna, que causa graves daños en el desarrollo del cerebro del feto. En México este problema es muy frecuente, por lo que se deben indicar en el primer trimestre del embarazo vitaminas del com plejo B, sobre todo, ácido fólico en las cantidades recomendadas. Algunos fármacos de uso común son teratogénicos o fetotóxicos, por ejemplo, el ácido acetilsaiicílico (aspirin a), los antiinflamacorios no esteroides, los hipoglucemiantes y los anticoagulantes, entre otros.
El tabaco tiene graves efectos dañinos en la madre y en el feto. Las madres fumadoras tienen un mayor riesgo de abono, de placenta previa, desprendimiento prematuro de pla centa y presencia de parto prematuro. Ade más, el peso del feto es menor en 200 gra mos promedio, en relación con los produc tos de madres no fumadoras. El alcoholismo materno también tiene gra ves consecuencias, ya que causa en el feto dismi nución en el crecimiento, anormalidades facia les y disfunción del sistema nervioso central. ^ La cocaína y las anfetaminas aumentan en la madre el riesgo de rotura prematura de membranas, restricción de crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta y parto pretérmino y en el feto causan deficiencias nerviosas y síndrome de muerte súbita del lactante.
ADOLESCENCIA D e f i n i c io n e s El término adolescencia es muy antiguo, ya existía en latín, adolescentia, con un signifi cado muy parecido al actual. De acuerdo con Peter Blos (197 6), quien cita el Sborter Oxford English Dictionary (196 7), el término adolescencia, literalmente significa llegando a ser adu lto.
44*
G u ía ., d e P s i c o l o g í a . M é d i c a
Actualmente, el Diccionario de la Real Academia Esjiaíiola define a la adolescencia como “ la edad que sucede a la niñez y que transcurre desde la pubertad hasta el com pleto desarrollo del organism o” . La edad que aquí se señala para esta etapa abarca de los 1 2 a los 18 años de edad. G e n e r a l id a d e s La incomprensión de la adolescencia por los adultos se sitúa desde siglos muy lejanos. Hesíodo, en el siglo vm a.C., afirmaba: “ Cu and o yo era niño, fuimos enseñados a ser discretos y respetuosos con nuestros ma yores, peroen la actu alidad los jóvenes son ex tremadamente necios e intolerantes de cual quier freno.” Esta cita deja claro que ios adultos de todas las épocas al no compren der el fenómeno de la adolescencia, porque ya olvidaron la suya, siempre la lian perci bido como un periodo de desenfreno y caos psicológico. N o fue sino hasta 1950 en que se empe zó a estudiar el desarrollo psicológico que 'ocurre durante ía adolescencia, lo que faci litó el entendimiento y ía comprensión del complejo proceso de cambios y adaptación que los adolescentes viven en esta etapa. No obstante, el dictamen tradicionalista de los adultos permanece. Continúan sin con fiar en los jóvenes, atribuyéndoles caracte rísticas como la frivolidad, el egoísmo, la irreverencia y la beligerancia. ^ En la Psicología y en la Psiquiatría actuales se asume que el inicio de los cam bios psicológicos coincide con el inicio de la pubertad que se define como el conjunto de cambios físicos y biológicos (ap arición de los caracteres sexuales primarios y secundarios) que ocurren durante la misma. Así, el con cepto de adolescencia engloba el conjunto de cambios biológicos (pubertad), psicológi cos y sociales que se presentan en esta etapa cuya duración y resolución está influida por factores sociales y culturales. Es en esos años de! desarrollo cuando la influencia social en el individuo es mayor. La resolución de la adolescencia puede prolongarse por factores psicológicos internos o por condiciones sociales, como sucede en la sociedad urbana latina, en la que las expectati
vas familiares imponen un alargamiento de la adolescencia en que se implica la interacción de los factores psicológicos, familiares y sociales. Se puede identificar al adolescente por ser imprevisible, tener cambios muy rápidos en su personalidad, ser voluble en su humor y en sus afectos, variar sus acritudes y pen samientos constantemente, al igual que sus sentimientos y la percepción del mundo que lo rodea. Esta inestabilidad emocional es la que define su actitud y su conducta voluble. Cuando estas fluctuaciones disminuyen, y el sujeto presenta estabilidad en su carácter, es cuando la adolescencia ha llegado a su fin. El equilibrio alcanzado al disminuir las alteraciones mencionadas sucede en el momento en que la etapa de la adolescencia ha conseguido en mayor o menor grado los logros propios de esta fase. Las conquistas no alcanzadas y los retos no solucionad os en ia adolescencia formarán parte de la patolo gía del carácter del adulto. Los principales logros de ia adolescencia son: el proceso de individuación adoles cente en sinergia con el desarrollo del pen samiento abstracto secundario al periodo de separación-individuación ocurrido en la infancia. Este mecanismo tiene como carac terística principal dotar al individuo de la posibilidad de distinguir claramente lo que es de lo que quisiera ser. Por este proceso se obtiene la capacidad de autocrítica. Aunado a la individuación se desarrolla una de las principales rareas de la adole scencia: adquirir un sentimiento de segu ridad en sí mismo (una autoconciencia coherente), la adopción de los roles sexuales unida a la identidad de género que se pre sentó durante la primera individuación. El negativisnio en esta etapa es una forma de afirmar su independencia. Es un modo activo y verbal de hacer saber a los padres que son diferentes a ellos. Cada generación establece su moda, su forma de comunicarse y su arreglo externo, que mien tras .más llam ativo mejor, com o expresión de su independencia. La familia del adolescente debe ser lo suficientemente flexible para que éste vaya intercalando los valores procedentes del medio externo e incorporándolos a su pro
E l ..CICI.O VITAL.
pío sistema de vaíores y así adaptarse a las nuevas situaciones vitales. Cuando la familia apoya la incipiente independencia del adolescente, éste empieza a encontrar respuestas a dos preguntas que son básicas: ¿quién soy?, y ¿a dónde voy? Cada día más, los adolescentes son unos desconocidos para sus padres, y por lo tanto, el mundo al que se integran también. Los amigos, generalmente de la misma edad y con los mismos intereses, son lo más importante para ellos. Su acepta ción, la forma como les hablan, el cómo los tratan ante los demás miembros del grupo, haciéndoles sentir que son importantes, les da seguridad y sentido de pertenencia. Sin embargo, son muy susceptibles a cualquier cambio negativo en el trato que éstos les den, disminuyendo de inmediato su autoestima. Es por ello, el gran riesgo que corren de cometer actos delictivos al inte grarse a pandillas cuando no tienen el ca riño de sus padres que les cubra su nece sidad de aceptación y les proporcione un efecto tranqu ilizado r. Los padres deben estar muy atentos cuando el adolescente inicia con cambios de amistades, sobre todo de mayor edad que él, cambio de intereses, se vuelve más irri table, cambia su apariencia persona!, recibe llamadas y se esconde para contestarlas o sale a horas muy diferentes de la casa. En estos casos, los padres deben conservar la autoridad sin cerrar la comunicación, por el contrario, la deben mantener, demostrán dole afecto y aceptación que es lo que él encuentra en una pandilla; personas con las que se identifica, con las que puede comu nicar, que no lo critican, y sí en cambio lo comprenden y lo aceptan. Las conductas de riesgo en la adoles cencia son el consumo de alcohol, taba co y drogas, las relaciones sexuales no protegidas, es decir, sin uso de condón y llevar a cabo actividades de riesgo que propician accidentes como el conducir a altas velocidades o practicar deportes como el paracaidismo y el alpinismo. Son los accidentes los que más vidas cobran en la adolescencia. Las causas que originan estas con duc tas son mucha s, entre ellas, las
45 mismas fantasías de omnipotencia típicas del adolescente en las que se percibe invul nerable; la necesidad de autoafirmación, así como la presión que ejercen los amigos sobre él, situaciones que pueden ¡levarlo a realizar conductas de alto riesgo. Los crímenes violentos cometidos por adolescentes, y que han ido en aumento, son otro foco de preocupación en esta etapa. En Estados Unidos, la primer causa de muer te entre jóvenes de 15 a 25 años son los accidentes y, la segunda, los homicidios. El factor que más se ha asociado a la violencia en la adolescencia es la ausencia del padre o de un padre sustituto en el hogar. Los estu dios demuestran que cuando no existe este factor de riesgo, la clase socioeconómica y la educación no predisponen a la violencia. C a r a c t e r ís t ic a s d e l a a d o l e s c e n c i a La adolescencia es una etapa de la vida cuya principal característica es la manifes tación de! pensamiento formal, hipotético o deductivo. Antes de que exista el pensa miento forma l, el niño sólo p uede pe rcibir la realidad de acuerdo con su experiencia, a lo que él ha vivido, a lo que conoce y a lo que puede percibir. A partir de los 11 años de edad, empieza a manejar situaciones fuera de su experiencia que se manifiestan en el pensamiento proposicional. Paralelamente maneja la lógica formal y puede replantear la realidad en otras posibles realidades. Con el pensamiento formal aparece el cuestionamiento, característica que genera una buena parte de los conflicto s en la fa m i lia. El adolescente, al igual que los niños de tres o cuatro años es oposicionista y siente una rebeldía sistemática, pero a diferencia de los niños de las edades mencionadas, no sólo se rebela sino que cuestiona todo; la autoridad, la realidad. Estas características del pensamiento formal no corresponden precisamente a la inteligencia. El niño desde que nace tiene una deter minada inteligencia (coeficiente intelectual), pero es evidente que el niño piensa de mane ra muy distinta a los dos, cuatro, ocho, 15 o 25 años. Estos cambios se denominan niveles de! pensamiento. Ello significa que, aunque la adolescencia abarca un determi
46
G u ía d e P s i c o l o g í a M é d i c a
nado periodo, es equivocada la tendencia generalizada de considerar que es lo mismo tener 12 que 18 años, al igual que en otros periodos de la vida tener uno o dos años de más o de menos, marca enormes diferencias. Entre los mismos adolescentes, cuando se relacionan en grupos de diferentes edades, no le da lo mismo a un adolescente de 15 años mezclarse con otro de su misma edad que con uno de 1 2 o de 18 años. De acu erdo con la teoría del desarrollo del pensamiento, todos los elementos del pensamiento formal se estructuran aproximadamente entre los 1 2 y los 16 años. Sin embargo, es claro que alcanzada esta edad todavía falta una buena parte del desarrollo del pensamiento. Se ha considerado que se necesita más tiempo y que éste es necesario para el proceso de maduración. Se entiende por madurez el poseer un pensamiento emocionaimente apropiado a las circunstancias, el haber desarrollado la capacidad de renuncia y el tener un proyectóle vida. Asimismo, la adolescencia siempre llega a la etapa de resolución o terminación, ya sea normal o patológica. C a r a c t e r ís t ic a s e s pe c íf ic a s d e l o s AD OLE SCEN TES DE LOS 11 A LO S 18 AÑOS DE EDAD
La independencia en los adolescentes de 11 años. Entre ¡os 11 y los 12 años hay una tendencia a la independencia como parte del proceso que lleva al adolescente a encontrar su individualidad. Esta situación le genera mucha ansiedad pero la evolución natural del pensamiento hace que la ansiedad sea superada por la necesidad que siente de independizarse. Lo anterior explica el que los adolescentes de esta edad en ocasiones rechacen los gestos de ternura de los padres cuando se suscitan de forma espontánea, y otras veces soliciten esas mismas manifesta ciones de cariño o de ternura. Estas actitudes, al parecer contradicto rias, son propias de esta edad ya que por una parte se niegan a ser tratados como niños y por otro lado necesitan del cuidado y del apoyo de los padres al no sentir que pertene cen completamente al mundo de los adultos.
Los adolescentes de 12 años y la lealtad. Entre los aspectos más relevantes de esta edad se encuentra la importancia que toma su grupo de amigos. Aparece la lealtad, la identificación con los líderes y las figuras idealizadas, aspectos fundamentales y nece sarios en el proceso del desarrollo. Emerge también el sentido de pertenencia, entendi do como un concepto dual; es decir, en la medida en que una persona siente pertenecer a un lugar, a un contexto o a un grupo, en esa misma medida todo aquello le pertenece. En esta edad, los adolescentes se vuelven sumamente irritables cuando alguien pretende asomarse a su intimidad. Se molestan si alguien explora su territorio sin su autorización, pero son capaces de dar sin límites a las personas que ellos han elegido como su grupo de ami gos. Esta es la capacidad de elegir, interpretada muchas veces como egoísmo. El aumento de ansiedad en los adoles centes de 13 años. Una de las manifestacio nes más importantes a los 13 años de edad es el aumento en la ansiedad, ya que a esta edad los adolescentes no cuentan todavía con ios elementos emocionales que les per mitan controlarla. Los sentimientos de inadecuación tienen su máxima expresión a esta edad. Aparecen las dudas sobre la normalidad o anormali dad en comparación con los compañeros de grupo que tienen su edad. El adolescen te de 13^ños tiene una preocupación exa gerada por ser exactamente igual a sus compañeros, razón por la que le angustia intensamente poseer alguna característica que evidencie su diferencia del grupo. Un profundo sentimiento de inadecua ción lo puede causar, en las mujeres, la aparición temprana o tardía del pecho o de la menstruación. En los hombres, el ser muy alto o la aparición de vello en la cara antes o después del resto del grupo. Estas diferen cias son causa de intensa ansiedad en los adolescentes y de un profundo sentimiento de inadecuación. Los acercamientos sexuales también se inician en esta edad, sólo que a pesar de que en muchas ocasiones ya existe una atracción individu al entre algunos de ellos, no se abor dan en solitario. La forma de acercamiento
El
c i c l o v it a l
es grupa!, es decir, el grupo de hombres se acerca al grupo de mujeres o viceversa. Características del pensamiento en los adolescentes de 14 años. Los 14 años repre sentan un punto importante en el desarrollo de algunas funciones como com o son la representa representa ción del tiempo, del espacio y la integración al pensamiento de tres características características típi cas de esta edad. El pensamiento se torna nianiqueista, iconoclasta y descalificador. Pensamiento maniqueista. maniqueista. Se refiere a calificar todo en absolutos; las cosas o son blancas blancas o son negras. negras. N o hay matices. matices. No hay puntos intermedios. Para los adolescen tes de 14 años, una persona puede ser un día la representación de la perfección y al día siguiente siguiente esa misma persona se conv co nvier ier te en la representación de lo abominable. Lo mismo sucede con los cambios emocionales del adolescente en los que puede pasar de la alegría a la ira en forma por demás abrupta. Pensamiento iconoclasta. iconoclasta. Significa el cuestionamiento de todos los valores sobre entendidos. El adolescente se torna suma mente crítico. Nada es lo suficientemente bueno y tiene que encontrar ei error o el engaño. Esta crítica nos habla de una gran capacidad de análisis, ya que sólo pode mos criticar aquello que percibimos. Por supuesto, este cuestionamiento de todos los valores y creencias es la causa más fre cuente de muchos problemas, discusiones y conflictos familiares. Pensamiento descalificador descalificador o actitudes. Se origina porque un adolescente de 14 años piensa que todo es fácil. Los logros de los demás los minimiza. Considera que él es capaz de hacer cualquier cosa que los de más hacen y aunque existan problemas en su comportamiento, en su nivel de funcio nalidad o en su desempeño escolar, no con sidera ninguna de estas situaciones como un verdadero problema. En esta edad, los ado lescentes, aunque hayan reprobado todas las materias o hayan sido expulsados de la escuela, los pensamientos y la imagen que tienen de sí mismos es la de unos profesio nales muy exitosos. También se debe mencionar que los 14 años, que por lo general coinciden con el
47 momento en el desarrollo que conlleva un gran número de casos de fracaso escolar. Los 15 años: una etapa multifacética. En esta edad se incrementa notablemente la creatividad que surgió a los 14 años de edad. Se alcanza un alto nivel de idealismo y de ¡a representación ideal del mundo. E l adolescente a los 15 años es un idealista por excelencia. A partir de elaborar una representación ideal del mun do se conve nce de que todos debieran someterse a este con cepto ideal. Los 15 años marcan también cambios emocionales sumamente drásticos. Muchos de los intentos de suicidio ocurren en esta edad. Los 16 años y el inicio de la ma durez. Aparecen los primeros indicios de madurez. madurez. Emergen los sentimientos encubiertos. No es fácil saber qué sucede en el interior de un muchacho de 16 años. Antes de esta edad es fácil darse cuenta si un adolescente está triste, enamorado, enojado o angustiado. A partir de ios 16 años se se obtienen obtienen mecanismos para con tro lar la expresión de las emociones. En esta edad se pueden ver algunas con ductas altruistas; el adolescente ha resuelto una gran parte de sus necesidades infanti les y ahora ya puede pensar en los demás. Aparece la empatia que es la capacidad que tiene un individuo para colocarse en la situa ción del otro. Aumenta la sensatez, el funcio namiento por el sentido común y la capacidad de renuncia. Renunciar significa cambiar un placer inmediato, concreto y momentáneo, por un placer a largo plazo y como parte de un proyecto de vida. La adquisición del sistema ético por los adolescentes de 17 y 18 años. En estas edades se tiene una orientación más firme hacia el futuro. También se amplía la esfera libre de conflictos, es decir, aquellos conflictos que en las etapas previas fueron difíciles o imposibles de manejar, entre los 17 y los 18 años son asumidos por ei individuo indiv iduo com c omo o características características propias de su personalidad. Se consolida la autoestima que es la resultante entre la autorrepresentación, es decir, ¿cómo me percibo?, y el deseo de ser como se quisiera ser. Finalmente se estabiliza la ansiedad que
48
G u í a . d e ..P s i g q l o g U . . M
dones más firmes y duraderas. Se adquiere una postura sexual irreversible y tiende a desaparecer, a partir de este momento, el conflicto con la autoridad; en otras pala bras, se obriene un sistema ético y se aceptan los límites como parre de las estructuras fa miliares, sociales y políticas. Así concluye la adolescencia normal. Para terminar, se debe mencionar que, en los adolescentes, lo más importante es el establecimiento de la identidad, proceso que los padres pueden facilitar o entorpecer. Para facilitarlo, los padres deben equilibrar el dar les libertad a los hijos para que se relacionen con sus amigos y vivan sus propias expe riencias, y al mismo tiempo deben continuar dándoles la atención y el cariño de siempre. A muchos padres la individuación de los hijos fes molesta o angustia, lo que entorpece la adquisición de la identidad por parte del hijo. El trato con los adolescentes no es tan difícil como se cree. Éstos, en rea lidad aunque no lo demuestren, buscan la aprobación de los padres y si éstos no son demasiado sobreprotectores o punitivos, los hijos son mucho más tratables.
TRANSICIÓN A LA ETAPA A D U L T A T E M P RA RA N A La etapa de los 18 a los 22 años, considerada de transición hacia la vida adulta, tiene como característica principal la consolidación del yo como organismo psicológico funcional en el que las herramientas adquiridas en la adolescen cia sirven para lograr la adaptación en forma estable. Los jóvenes inician a vivir de manera independiente, empiezan a asumir las tareas del adulto y por lo general desarrollan un sentido de la intimidad que más tarde los conducirá a la vida de pareja y a la paternidad o maternidad. Es una etapa de aprendizaje de las habi lidades y las actitudes para asumir nuevos roles roles sociales con éxito. Es te proceso p roceso se lleva lleva a cabo para alcanzar la madurez emocional y significa que aunque en una situación nor mal, este proceso ya se inició, el individuo aún no logra el pleno desarrollo de sus po tencialidades para poder armonizar la satis facción de sus necesidades internas con los requerimientos de la sociedad.
dica
.
El proceso de maduración lleva tiempo y sólo se termina cuando el sujeto se reco noce a sí mismo como adulto y a su propia estructura vital, además de ser capaz de la sublimación y el altruismo. Es entonces cuando se puede decir que el individuo llegó a la madurez. Se debe mencionar que la madurez emocional no siempre va de acuerdo con la edad cronológica y que las diferencias, tanto en el desarrollo del sujeto como las individuales, son muy notorias de un individuo a otro.
L A E D AD AD A D U L T A
______
La edad adulta es la fase más larga de la vida humana y se divide en tres etapas. La edad de inicio de cada etapa varia entre unas per sonas y otras, pero se considera por lo gene ral que la etapa adulta temprana o etapa adulta joven es de los 22 a los 40 años; la etapa adulta intermedia entre los 40 y los 65 años y, la etapa adulta tardía, vejez o senec tud, de los 65 años hasta ia muerte, que es el término del ciclo vital. Las dos primeras etapas de la adultez (etapa adulta temprana y etapa adulta intermedia) son fases muy ricas debido a la presencia de cambios con tinuos y profundos en la vida profesional, el matrimonio y la crianza de los hijos. P r im e r a f a s e d e l a e d a d a d u l t a (ETAPA A DULTA TEMPRANA) Estos son los procesos más significativos de la primera fase de la edad adulta. Esta primera fase de la etapa adulta, que comprende de los 22 a los 40 años de edad, es un periodo muy activo. La década de los veinte (comprendida de los 20 a los 29 años de edad) se caracteriza por la plenitud del desarrollo biológico, la obtención de los roles sociales y la evolución del yo y de la estructura vital adulta. Los individuos toman decisiones impor tantes, las relaciones sexuales se formalizan, se inicia ia búsqueda de la intimidad, se ter minan los estudios universitarios, se explo ran las opciones ocupacionales, se inicia la vida laboral, se exploran las diferentes alter nativas de la vida íntima y se adquieren diversos compromisos que tendrán conse
Ek-C1CL0_VITAL.
cuencias futuras. Para la mayoría de indivi duos alcanzar la estabilidad y el éxito labo ral, la elección de pareja y el establecimiento de una familia son los tres aspectos más importantes de esta edad. La llegada de los los 30 años supone, para los los individuos, el cuesrionamiento de las deci siones y elecciones hechas, aunado a la re flexión sobre la vida que llevan y si ese es realmente el tipo de vida que deseaban y habían planeado para ellos. Es una etapa en la que se busca ser más autónomo, autosuficiente y lograr autoridad. Del mismo modo, constituye la fase de revaloración de las ilusiones y de los proyec tos de la juventud, lo cual puede conducir, si la valoración es positiva, a que el individuo reafirme sus compromisos y se sienta satisfe cho consigo mismo, que significa aceptar la realidad al haber adquirido la madurez per sonal. En caso contrario, sobreviene una crisis importante, importante, llamada la “ crisis crisis de los los 30” , que se manifiesta por problemas en el matrimonio o con la pareja, inestabilidad laboral manifes tada por cambios de trabajo y trastornos del afecto como ansiedad o depresión. También al final de la década de los 20 o inicio de la década de los 30, pueden surgir nuevos intereses o reconocer aquellos que no se habían apreciado con anterioridad. Esta percepción, de acuerdo con la madurez alcanzada, que implica reconocer las apti tud^ reales que se tienen, puede producir desilusión o bien un nuevo concepto del si mismo mismo (el seif). seif). Ello depende de la invulnerabilidad alcanzada por el adulto. En estudios longitudinales se ha demostra do que el ajuste adecuado del adulto depende más de un alto nivel de inteligencia, de la ausencia de problemas de conducta, durante la infancia, de la procedencia de un hogar estructurado y con reglas establecidas, asi como de un apoyo social consistente, que de haber vivido una infancia de alto riesgo. De acuerdo con lo anterior, la capacidad para superar los problemas depende fundamental mente de los rasgos de personalidad, la forma en que el sujeto enfrente la adversidad y las aptitudes adquiridas para manejar el estrés. Las relaciones imerpersonales también juegan un papel pape l impo im porta rtante nte,, así com co m o el
49 desarrollo de la capacidad para convivir ínti mamente con la pareja, uno un o de los los principa les objetivos del adulto joven. En esta etapa, hombres y mujeres ponen especia especiall empeñ em peño o en encontrar una pareja, sin embargo, sólo los individuos maduros tendrán una orientación emocional y cognoscitiva dada por el prin cipio de realidad; es decir, sus motivaciones afectivas estarán dirigidas hacia personas que son percibidas en forma real, actual, al haber solucionado sus sus vinculaciones vinculaciones e mo cio nales con los objetos tempranos; la madre, el padre, y haberlos neutralizado. £ 1 establecimiento de una relación de pareja, basada en el principio de realidad, está condicionado por el logro de la madurez personal de ambos miembros de la pareja. El amor a los hijos es el resultado de las modificaciones fundamentales que el sujeto tuvo desde el inicio de su vida en la organi zación del esquema de motivaciones instin tivas hasta el logro de una estructuración final en su adolescencia, dándole al indivi duo un adecuado sentido de realidad que, finalmente, permitirá una representación del hijo como ser independiente y no como una representación narcisisra del yo. yo. El grado de individuación alcanzado por cada uno de los padres en su adolescencia, se notará en la calidad de las las funciones que el aparato m en tal del hijo alcance en su individuación. Aunque la experiencia de ser padres se inicia con la concepción del hijo, continúa durante el embarazo y después con el parto, los complejos mecanismos psicológicos que se ponen en juego en ambos miembros de la pareja son los que desarrollaron durante todo el proceso de la adolescencia. Cuando el apa rato psicológico no ha evolucio nad o en en forma adecuada, tamo el hombre como la mujer recurren a la negación y a la diso ciación de la experiencia parcntal. Algunos padres trabajan mucho más el día en que su esposa da a luz o se se van va n a fes tejar con sus amigos su nueva paternidad para no estar con ella. Otros no expresan ninguna emoción especial durante el emba razo de su mujer, llegan tarde a su hogar para no estar con su esposa o se quejan de que ella les expresa sus malestares debido a su estado gestacional. En cuanto a las
G u ía . d e _ P s i c o l o g í a M é d i c a madres, muchas insisten en ser anestesiadas para no darse cuenta dei parto. Otras más fantasean con la idea de que ei proceso del embarazo se lleva a cabo fuera de su cuerpo. Estos comportamientos en ia edad adulta revelan que tuvieron padres y madres que no toleraron los intentos que en su momento los hijos hicieron por separarse de ellos, tanto en la infancia como en ja adolescencia, o que sintieron un miedo desproporcionado a que algo le pasara a su hijo. Los compor tamientos anteriores, por parte de los padres, revelan las serias deficiencias que éstos tuvie ron en el segundo periodo de individuaciónseparación que se presenta en la adolescencia. C a m b io s p s ic o l ó g i c o s e n l a MATERNIDAD Y EN LA PATERN IDAD Con excepción de ios embarazos que se presen tan en las adolescentes, cuando éstas todavía no están preparadas para ser madres y de los embarazos no deseados, con el nacimiento dei niño, la madre está totalmente preparada fisiológica y psicológicamente para la crianza. Desde el punto de vista fisiológico, la produc ción de prolactina estimula la secreción de leche y suprime la producción gonadal. En cuanto a lo emocional, en la mayoría de los casos, la madre desea cu ida r al niño y ^ estar en con tacto c orporal con él. El niñ o, a su vez, incorpora a su experiencia el pecho de la madre y la lactancia favorece la inte gración de las actitudes maternales fortale ciendo el lazo madre-hijo. La maternidad tiene un papel importante en la maduración fisiológica y psicológica de la mujer. Durante el embarazo la mujer experi menta algunos cambios emocionales, entre dios, su ánimo es fluctuante; puede pasar muy rápido de la alegría a la tristeza (labi lidad emocional). La sensibilidad y la sus ceptibilidad aumentan, surgen miedos en relación con las sensaciones nuevas que experimenta, a si el bebé está creciendo nor malmente o a si nacerá sano y sin deformid a des, situaciones que generan gra n ansiedad en la madre. N o obstante, estos cambios emo cionales son normales en la mujer. En cuanto al hombre, en la nosología francesa está tipificado el hecho de que algu nos hombres sufren de náuseas o presentan
antojos cuando su mujer está embarazada. Se explica que este fenómeno se produce por identificación del hombre con ella y se denomina cnovade. Po r otra parte, con el crecimiento del niño también se inicia el proceso de separación de sus padres. El primero es la entrada del niño al colegio. Los padres deben enfrentar y com prender los síntomas de rechazo que suelen acompañar al niño en esta etapa debido a ía angustia de separación o a posibles fobias. Segunda fase de la edad a d u l t a (ETAPA A DULTA INTERMEDIA) La mayoría de los autores coincide en que la etapa adulta intermedia oscila como inicio a los 40 años de edad y como término a los 65 años. El término de la vida adulta temprana (generalmente a los 39 años de edad) conlle va a hacer un balance de los logros pasados y los planes futuros. Los errores pasados se viven con frustración, la vida no vivida causa un profundo dolor. La pérdida de la energía, la aparición de las arrugas, la flacidez de la piel, el inicio de las enfermedades, la muerte de familiares y amigos lleva al sujeto, por primera vez, a afrontar el dilema de la muerte y la sensación de que el tiempo se pasa muy rápido y con ello la vida se acaba. En esta confrontación con la realidad el sujeto evalúa sus logros, así como las expe riencias negativas y los fracasos sufridos hasta el momento. Así se empieza a generar la crisis de la mediana edad, por lo común llamada la “ crisis de los 40” . De la misma manera, un tema central de la vida adulta intermedia es desarrollar metas para el futuro, reafirmar sus compro misos con l a fam ilia, los hijos, el trabajo y la pareja, además de afrontar la enfermedad y la muerte de los padres, todo ello, sin perde r la capacidad de experimentar placer. En el varón, la crisis de los 40 se carac teriza por una gran vulnerabilidad sexual, debida principalmente al sentimiento de que ya está en el ocaso sexual. Esta situación en ocasiones lleva a los hombres a bus car compañeras sexuales más jóvenes para demostrar su virilidad y avivar su pasión. Es en esta etapa cuando se produce el mayor número de divorcios.
4 E l
c i c l
i
o
v i t a
l
___________
En otros casos, la inseguridad que se presenta en ei hombre sobre su desempeño sexual le causa un estado de ansiedad tan grave que puede, por primera vez, presen tar problemas para alcanzar o mantener la erección. Si el hombre no asimila este evento como algo esporádico puede entrar en un círculo vicioso y pensar que padece disfunción eréctil. Además, los cuestionamientos que se hace lo pueden llevar a realizar cambios drásticos en su vida. Puede cuestionarse si el estilo de vida que lleva es el que ver daderamente quiere y si la respuesta es negativa puede decidir cambiar y empezar a vivir de un modo distinto aunque no ubique cómo hacerlo. En la mujer, las causas de la crisis de la mediana edad son diferentes. Cuando la relación sexual con el marido es inexistente, la mujer tiende a buscar relaciones íntimas fuera del matrimonio como una forma de autoafirmarse. Para ella, la búsqueda de ^ste contacto tiene como objetivo volver a recuperar la emoción que con el tiempo y la costumbre se fue acabando en su relación. Desea vivir un gran romance y satisfacer sus necesidades emocionales; volver a vivir el amor, la pasión, el romanticismo. Por el contrario, lo que buscan los varones es la relación sexual, ya que en esta etapa el demostrarse a sí mismos que siguen teniendo la misma ^potencia sexual que antes es lo más importante. De esta forma, las respuestas a la crisis de la mediana edad en hombres y mujeres son muy variadas. Algunas personas realizan diversas actividades en forma compulsiva para disminuir la angustia y evitar pensar. Otras, se lanzan a la búsqueda desesperada de conquistas extemporáneas para recupe rar el tiempo perdido. En cuanto a las parejas, muchas temen quedarse a solas y se sumergen en un mar de compromisos para evitar el contacto íntimo. Otras se llenan de trabajo o aumentan su vida social, rehuyendo siempre a la intimi dad que se genera al quedarse a solas. Otras más encuentran un nuevo equilibrio entre lo masculino y lo femenino que permite a la pareja relacionarse mejor que antes. Por
51 ejemplo, muchas mujeres, al no tener que atender a los hijos, dedican sus energías a objetivos independientes que requieren deci sión, mientras que los hombres se sienten más libres para expresar sus emociones y reconocer sus necesidades de dependencia, lo que redefine beneficiosamente y enriquece los roles de ¡a pareja. Las personas que enfrentan las tareas de desarrollo de la edad adulta intermedia con éxito están mejor preparadas para asumir exitosamente la fase siguiente del ciclo vital que es la vejez, ya que ésta requiere de más capacidades psicológicas y físicas que las etapas anteriores. Estudios longitudinales han encontrado varios factores para correlacionar la salud física y la emocional de la edad media, por ejemplo, la sensación de estabilidad en el hogar paterno predice un buen ajuste en la vida adul ta y la amistad íntima con algún compañero en la universidad se relaciona con e! bienestar físico y emocional de la mediana edad. Las personas más flexibles, optimistas, con buenas relaciones interpersonales y con mayor capacidad de amar y de adaptación, suelen afrontar con éxito este periodo y acceder a una nueva dimensión de madurez en contraste con aquellos sujetos, cuya rigi dez de carácter, inflexibilidad y poca capa cidad de amar y por lo tanto mínima tole rancia a la frustración, los hace más vulnera bles al impacto de la edad. En cuanto a la sexualidad, una actividad central de la vida, se ha observado que la creencia errónea de que la actividad sexual es prerrogativa de los jóvenes es lo que interfiere mayoritariam ente en las respuestas fisiológicas sexuales normales, ya que todas las investigaciones'han dado como resultado que la actividad sexual satisfactoria, inclui do el coito, se puede continuar hasta bien entrada la vejez. La causa más frecuente de impotencia en los hombres de mediana edad es psicológica o se debe al estrés, a la fatiga, al exceso de alcohol o al uso de algunos fármacos, y de ninguna manera se debe a la edad como generalmente se piensa. Respecto de las mujeres, en el descenso del deseo sexual influye su pérdida de segu
53
G.u I a . d e . P s i c o l o g í a J vI é d i q a
ridad por ia herida nnrcisista que reciben a] perder su aspecto juven il, sobrev alorado en nuestra sociedad. La mujer alcanza su plenitud sexual a los 35 años, consecuente mente su capacidad orgásmica es mayor en la fase media de la edad adulta que al prin cipio de ésta. Es ei sentirse menos deseable se.xualmente lo que la predispone a dejar de tener una vida sexual satisfactoria. En la actualidad, muchos hombres y mujeres incapaces de aceptar los cambios físicos de la edad se someten a cirugías estéticas para mantener un aspecto juvenil. En la mujer, casi siempre este síndro me coincide con los años del climaterio o perimenopáusicos que abarcan los años inmediatamente anteriores y posteriores a la menopausia. L a menopausia alude únicamente al últi mo periodo menstrual natural de una mujer. Derivado de ello, se inicia el declive fisioló gico y psicológico; la piel se hace flácida, sobrevienen las arrugas, pierde la belleza de la juventud y disminuye su autoestima. Para muchas mujeres la etapa del clima terio y la llegada de la menopausia consti tuye un periodo muy desagradable por la presencia de síntomas físicos y psicológicos adversos; sin embargo, para otras significa la libe ración al poder ejercer su sexualidad • sin el temor a un embarazo. En algunas mujeres se pueden presentar trastornos del afecto como la depresión o la ansiedad, es importante que el médico conozca que cuando se presentan estos trastornos no son parte de! climaterio ni de la menopausia, sino enfermedades diferentes que deben ser tratadas con psicofármacos. En esta etapa hombres y mujeres suelen sentirse agobiados, ya sea por el exceso de obligaciones o porque se sienten incapaces de cambiar su estructura de vida. En con traste, cuando las personas han desarro llado un amplio abanico de relaciones, la compañía de las amistades las predispone a disfrutar de una buena salud mental. El síndrome del “ nido vac ío” es otro fe nómeno que se presenta en la etapa adulta intermedia y se refiere a la depresión que sobreviene en algunos hom bres y mujeres cuando todos los hijos se han marchado
del hogar. Si en el curso de la vida, ia pare ja no ha des arro llado otras actividades y sólo se ha dedicado ai hogar, sobre todo la mujer, es más fácil que se suma en la triste za y en la apatía. Una de las crisis más importantes de la edad adulta se presenta cuando en una pareja sobreviene el divorcio, a! darse cuen ta uno de los miembros que la otra persona ha cambiado y dista mucho de ser la misma con la que se casó. Sin embargo, el proble ma no es ese, ya que en realidad los dos han cambiado: ninguno puede ser el mismo que cuando se casaron, después de que han pasado los años y se han tenido experiencias felices pero también se ha sufrido. A menudo el problema es que cada uno de los componentes de la pareja crece, evo luciona y cambia en diferente sentido, y uno acusa al otro del deterioro de la relación, negándose cada uno a analizar su propia responsabilidad en el fracaso del matrimonio. Al no tener los mismos intereses, la vida en pareja se vuelve monótona, se pierde la comunicación y uno de ellos o los dos sienten el imperioso deseo de vivir lo que consideran perdido y que debido a la edad piensan que es su última oportunidad. En estos casos, antes de decidirse por el divor cio, es conveniente tomar la opción de asis tir a un consejero matrimonia! o a una tera pia de pareja y ver si la relación todavía se puede salvar. L A V E J E Z ________________ ____ ______ ______ Cada día aumenta con mayor rapidez el número de ancianos. La etapa adulta tardía, vejez o senectud, es el periodo del ciclo vital que suele iniciarse a los 65 años. Significa el cnvejecimienro fisiológico que produce cambios biológicos y psicológicos en el indiv idu o y la presencia de enfermeda des que son frecuentes en personas de esta edad, aunque se debe aclarar que existen unos grupos de ancianos con salud y otros grupos de ancianos que sufren alguna enfermedad que interfiere con su funciona miento normal. De este grupo social, el de la vejez, se encarga la gerontología (el estudio del
E l .c i c l o .; v i t a l
< ............. ........................
envejecimiento), especialidad médica relati vamente nueva instiruida por los parrones demográficos cambiantes al haber aumen tado la esperanza de vida y por lo tanto la población geriátrica. Ei proceso de envejecimiento, que sig nifica hacerse mayor, se caracteriza por el deterioro gradual de los diferentes sistemas del organismo hasta que llegado ei momento sobreviene la muerte; sin embargo, la vejez no siempre está asociada a una enfermedad física o psíquica, son muchas las personas que conservan sus capacidades en un estado aceptable de salud. En el estado de salud o enfermedad de la vejez intervienen varios factores, ya que no todos los organismos se deterioran en el mismo grado ni padecen las mismas enfer medades. La dotación genética, por ejemplo, hace que un sistema u órgano sea el más vulnerable en cada individuo o que debido a factores ambientales, como la excesiva ex posición al sol, o a hábitos poco saludables, como la ingesta excesiva de grasas, el sedentarismo, el abuso de alcohol o el hábito del tabaco, deterioren algún sistema u órgano en específico. En el aspecto biológico del envejecimien to normal disminuye la oxigenación y el flujo sanguíneo cerebral. La atrofia cere bral es una de las transformaciones mor fológicas más importantes al disminuir considerablemente el peso del cerebro (al rededor de 17% a los 80 años) y el número de neuronas, lo que conlleva cambios en las funciones mentales, la personalidad y la conducta. En el aspecto psicológico ocurren cam bios a nivel cognoscitivo y de personalidad. En lo cognoscitivo, la sensopercepción y la memoria, sobre rodo la de hechos recientes se ven afectadas. Además, en esta etapa, las personas tienen problemas para aprender, se fatigan fácilmente y sus respuestas se vuelven lentas. El sentido del tiempo, de igual modo, se altera notoriamente y la capacidad para integr ar la perspectiva desa parece. A este evento se le conoce como üpraxia constructiva. En esta edad, las estructuras lógicas se manejan adecuadamente y el razonamiento
I
....................................
55
deductivo tampoco se ve afectado. Las habi lidades verbales declinan más lentamente que las no verbales. La persona puede man tener el nivel intelectual ad qu irid o a edades avanzadas. Los cambios más notables de la perso nalidad en esta etapa son : ¡a dificultad para adaptarse a situaciones nuevas, la exagera ción de los rasgos negativos del carácter y una reorganización de los recursos psicoló gicos mostrada por una concentración del interés en sí mismo y el atr ib ui r hostilidad a los demás. Sin embargo, dependiendo de la personalidad previa será la forma en que se experimente la senectud. Los sujetos vitales, optimistas, extrovertidos, con inte reses genuinos y variados tienen un mejor pronóstico al envejecer que las personas rígidas, negarivistas, introvertidas, quienes actúan automáticamente y carecen de inte reses reales. La declinación de la funcionalidad en la adultez tardía no sólo depende del sujeto, una gran influencia la ejerce la sociedad. Los aspectos psicosociales son determinan tes en el estado de ánimo del anciano. Las personas mayores que mantienen relaciones sociales con otros grupos de diferentes eda des suelen tener un proceso de crecimiento intelectual, emocional y psicológico, sobre todo cuando tienen contacto con personas más jóvenes a quienes pueden trasmitirles sus valores y experiencias lo qu$ les m an tiene un sentido de utilidad que contribuye a aumentar su autoestima. El duelo por las múltiples pérdidas emo cionales: el esposo, la esposa, los hermanos, los amigos, son las principales experiencias que caracterizan las experiencias emocio nales de la vejez, aunado a la perdida del trabajo, de prestigio, al declive de las capaci dades físicas y psicológicas y a la pérdida de la salud. La resolución del duelo y la ada pta ción a los cambios los desgasta mucho tanto física como emocionalmente. El vivir solos es otro factor de estrés importante y la depresión en los ancianos suele ir acompañada de síntomas físicos, o de cambios cognoscitivos similares a la demencia. El suicidio en esta etapa de la vida aumenta mucho y es mayor en los
54
G u ía ..d e . P s i c o l o g í a M é d i c a
varones. Son varias las causas que con tribuyen a que se presente esta situación, entre ellas están el que en las sociedades urbanas el régimen de familia extensa se ha perdido, al igual que el respeto por los viejos, la velocidad a la que se vive es impactante y el dinero en ias familias
no alcanza para sostener a otro miembro como se hacía anteriormente. Todos estos cambios sociales y econó micos que han tenido lugar en la sociedad han propiciado que el tránsito por !a etapa de la vejez sea mucho más difícil en ia actualidad.
< t
Ca
p ít u l o
5
PSICOPATOLOGÍA
INTRODUCCIÓN La psicopatología abarca el estudio de los trastornos mentales, del afecto y de la persona lidad que se producen en cada fase de la vida, por lo que es necesario aprender a reconocer cuáles son los trastornos que se presentan con más frecuencia en determinadas edades, así como ios signos y síntomas para detectar el estado mental del niño o del adulto y poder llevar a cabo tratamientos eficaces. La psicopatología es un conjunto de entidades clínicas caracterizadas por una alteración de la conciencia, es decir, son enfermedades de la conciencia. El mejor ejemplo de ello es la esquizofrenia, cuya característica prin cipal son las alucinaciones, o sea, percepciones en ausencia de estímu los externos, donde la realidad externa es interpretada de manera diferente a como lo hacen los demás, lo que sugiere que las alucinaciones de la esquizofrenia correspon den a una actividad rítmica tálamo-cortical anormal. Más adelante, se introdujo el concepto de “ disritmias tálamo-corticales” para referirse a una serie de entidades clínicas psiquiátricas y neurológicas que probablemente resulten de asimetrías inhibitorias entre módulos t ála mo-corticales. Algunas de las enfermedades que presentan esta condición son: el dolor neurogénico, la enfermedad de Parkinson, la dislexia, la depresión, la epilepsia, la esqui zofrenia y el trastorno obsesivo-compulsivo.
PSICOPA TOLO GÍA INFANT IL La psicopatología iiifantil, según la Cla sificación Internacional de Enfermedades
Salud, abarca los trastornos generalizados y específicos del desarrollo, cuyo inicio se presenta invariablemente en la infancia o en la adolescencia y tienen una evolución con tinua que conlleva un deterioro o retraso en ei desarrollo de funciones relacionadas con la maduración biológica del sistema nervio so central. 1.a terminología utilizada en la clasificación de estos trastornos de la CIE10 es diferente a la del Manual Diagnóstico de ios Trastornos Mentales, texto revisado (DSM-IV-TR), publicado por la American Psychiatric Association. \
T r a s t o r n o s e s p e c íf ic o s d e l DESARROLLO Los trastornos específicos del desarrollo se refieren a serias dificultades en el lenguaje oral (tartamudeo), la ortografía, la lectura (dislexia), en el aprendizaje, en el cálculo o la función motora (tics). Estas funciones se encuentran desarrolladas en un nivel muy inferior a lo esperado para la edad cronoló gica, coeficiente intelectual y nivel de escola ridad propios de la edad. En la infancia, la angustia patológica, cuando no existen estresores psicosociales, se manifiesta en los siguientes trastornos: tras torno de angustia de separación, trastorno de evitación, trastorno de ansiedad excesiva, fobias y depresión. T r a s t o r n o d e a n g u s t ia d e SEPARACIÓN Este trastorno tiene como principal sín toma, una angustia intensa que llega al pánico. El niño experimenta esta angustia cuando se separa de alguno de los padres. Dicha angustia interfiere con sus activida
56
GylA.DE^SIGPLOGÍA..MmiCA
________________________
vivienda no puede despegarse de uno de los padres y le sigue a todos lados o se rehúsa a salir del hogar, hacer mandados o dormir en casa de un amigo. Generalmente, estos niños presentan síntomas físicos como dolor de estómago, cefaleas o vómito. Se expresa también como fobia escolar al rehusar asis tir a la escuela por el temor de no volver a ver a sus padres. T r a s t o r n o d e e v i t a c ió n Es una reducción persistente y grave del co n tacto con personas extrañas que interfiere en el funcionamiento psicosocial. Los niños están interesados en la relación social pero le temen. T r a s t o r n o d e a n s i e d a d e x c e s iv a Los rasgos diagnósticos son: una preocupa ción y una conducta temerosa excesiva que no se centra en una situación u objeto espe cífico ni se debe a estresores psicosociales. F o b ia s Las fobias de los niños son miedos intensos a situaciones u objetos específicos que no tienen una explicación lógica para que generen un grado de ansiedad anormal o un miedo irracio nal, como por ejemplo, el pánico que algunos niños sienten hacia los perros. D e pr e s ió n Es un trastorno totalmente identificado en niños entre seis y 12 años de edad. En ellos, los sentimientos negativos persisten
durante un largo periodo sin que en muchas ocasiones exista una causa identificabfe. Los padres consideran que es su “ forma de ser” y muchos médicos no la diagnostican por lo que en muchos casos se llega al suicidio. R et r a s o m en t a l Se define como el coeficiente intelectual (CI) inferior al promedio. Se acompaña de deterioro en la capacidad adaptativa. La capacidad intelectual menor al promedio corresponde a un C1 inferior a 70. Se divide en: Leve: Cl de 69 a 50. Mo derado : C l de 49 a 35. Grave: CI de 34 a 20. Profundo: Cl inferior a 20 (de 19 hacia abajo). (Véase Recuadro 5-1.) T r a s t o r n o a u t is t a o t r a s t o r n o GENERALIZADO DEL DESARROLLO Es el trastorno psiquiátrico más grave que se presenta en los niños. Afecta la capacidad intelectual, la percepción y la comprensión del lenguaje. Los niños asumen posturas extrañas o realizan movimientos poco usua les. Se hace aparente hacia los 30 meses de edad y es tres veces más común en niños que en niñas. Son indiferentes, no miran a las per sonas y no saben recibir muestras de afecto ya que estas expresiones les generan tensión. N o se relacionan con los demás. Se apegan demasiado a una persona en particular y no buscan ayuda si se lastiman o están enfermos.
Recuadro 5-1 Coeficiente intelectual (Cl) Inteligencia muy superior Inteligencia superior Inteligencia normal alta Inteligencia norma! Inteligencia normal baja Inteligencia límite Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo: inferior a
130 en adelante 120 a 129 110 a 119 90 a 109 80a 89 79a 70 69a 50 .. 49a 35 34 a 20 20 (de 19 hacia abajo)
PSICOPATOLOGÍA.,^.
...................
... ...
........
Cuando crecen, no entablan amistades. Tienen muchos problemas para entender rodos los aspectos de la vida cotidiana. El problema de comunicación se debe a que no aprenden a hablar o no entienden lo que se les dice. Su tono de voz es alto y monó tono. Tienen movimientos estereotipados. No toleran los cambios de su ambiente y explotan si se les cambia de lugar. Tartamudeo Está caracterizado por la alteración de ia fluidez y la organización temporal normales del habla. Su expresión verbal es inadecuada para la edad del niño. DlSLEXIA Significa dificultad para leer, se reconoce al medir el rendimiento en ia lectura mediante pruebas de precisión o com prensión estandarizadas y aplicadas indivi dualmente. El resultado se sitúa de forma sustancial por debajo de lo esperado de acuerdo con la edad cronológica del niño, a su coeficiente intelectual y a la escolaridad propia de su edad. T r a s t o r n o p o r d é f i c it d e a t e n c ió n
(TDA) Es una alteración .en la capacid ad del niño para concentrarse, aprender y mantener su atención en un nivel norma!. Estos niños tie nen dificultad para terminar actividades que requieren concentración, ya sea en el juego, la casa o la escuela. El niño cambia de activi dad constantemente y parece no entender lo que se le dice. Actúa antes de pensar. Puede haber trastorno por déficit de atención, sin y con hiperactiuidad. Cuando el déficit de atención se com bina co n hipe ractívidad, son niños que molestan y distraen a sus com pañeros de clase. Les impacienta esperar su turno, además de otras incapacidades espe cíficas del aprendizaje. El problema del T D A tiende a compli carse, sobre todo cuando no es diagnosti cado y por lo tanto no es tratado médica mente. Conduce a problemas emocionales en el niño como resultado de las críticas y tos regaños de los adultos y el rechazo de los otros niños.
--------------
57
T r a s t o r n o s d e t ic s Los trastornos de tics son muy diversos, entre ellos se encuentran la vocalización o movimiento súbito, rápido, recurrente, no rítmico y estereotipado, como el trastorno de Giles de la Tourette, consistente en tics motores múltiples y uno o m ás tics vocales. P ic a Entre los trastornos de la alimentación de la infancia está la pica3 que es la ingestión persistente de sustancias no nutritivas, por ejemplo, tierra, cal, etcétera. R u m ia c ió n Es la regurgitación y nueva masticación de alimentos una vez ingeridos. Se diagnostica cuando se presenta en el niño después de un periodo de funcionamiento normal. E n u r e r s is Es la emisión repetida involuntaria de orina durante el día o la noche, en la cama o en la ropa después de los tres años de edad. Terrores nocturnos Se denominan terrores nocturnos cuando el niño, en medio del sueño, se incorpora manifiestamente aterrorizad o, con ¡a mirada fija en algún punto, com o si estuviera viend o una escena de ho rror . Tiene las pupilas d ila tadas y la cara cubierta de sudor. Sus gritos son de terror. Por lo general existe cierta dificultad para despertar a los niños cuando se encuentran en este trance, sin embargo, no guardan memoria de lo que han soñado. S o n a m b u l is m o En este trance, el niño habla o se levanta mientras está dormido. Ejecuta algunos actos, como deambular por la casa evitando los obstáculos que encuentra en su camino y regresa a su cama. Al despertarse no recuer da lo que hizo durante el trance.
PSICOPATO LOGÍA DE LA ADOLESCENCIA En la etapa de la adolescencia también se presentan diversas psicopatologías. Entre las más importantes se encuentran el abuso de
58
Gu í a de P s ICOLOg í a .M é d ica ..
sustancias, los trastornos de la alimentación y la esquizofrenia, ios trastornos de ansiedad, la depresión y el suicidio. En primer lugar se abordará el consumo y abuso de sustancias. Co n s u m o y a b u s o d e su st a n c ia s Son muchas las causas que conducen a los jóvenes a consumir drogas, entre ellas se encuentran las genéticas, las psicosociales o la presencia de algún trastorno del afecto, de la conducta o de trastornos mentales (ios trastornos mentales constituyen una de las causas más importantes que generan abuso de sustancias; en consecuencia, los enfermos mentales representan un elevado número de adictos al consumo de sustancias). También influye la transformación física, emocional e intelectual que sufren los adolescentes en esta etapa y que implica una completa reorganización del ap arato psicológico para adecuarse a los cambios sexuales que reper cuten en todo su funcionamiento mental. En el adolescente tienen lugar notables transformaciones corporales que a su vez le producen intensa preocupación, tanto por las propias respuestas emocionales como por las que recibe del exterior. Esta situa ción le genera una gran inseguridad, por el temor al rechazo, que se manifiesta cuando intenta relacionarse tanto con jóvenes del mismo sexo como del sexo opuesto. La adolescencia está considerada como la etapa de mayor peligro en el inicio del consumo de sustancias. Proporciona a los adolescentes la ilusión de obtener seguridad y confianza, aspeaos que les permiten una intensa vinculación con el grupo, elemento necesario, por la necesidad de pertenencia que experimentan en estos años. Interviene además la presión que los amigos ejercen sobre el adolescente para que consuma sus tancias, agravada por la necesidad de acepta ción y el no saber decir no, al considerar que si se niega, conllevaría el rechazo del grupo. La mayor facilidad para relacionarse, que a través del consumo de sustancias se adquiere, aunque falsa, es otra causa importante en el inicio de las drogas. La deshinibición que proporcionan las drogas ayuda a los adolescentes a relacionarse más fácilmente con el grupo.
__
El consumo de sustancias se inicia con la experimentación, muchas veces, los jó ve nes son in du cido s por la cu riosidad de experimentar “ qué se siente” . En ocasio nes el placer o el adormecimiento sentido en las primeras experiencias los lleva a consumir nuevamente la droga en busca de lograr la intensidad de esas primeras sensaciones. Cuando esto sucede, se puede llegar a las diferentes etapas del consumo de drogas que son: a) Abuso (consumo problemático). b) Intoxicación. c) Con sum o regular excesivo. En estas etapas se producen daños físicos y problemas sociales; además, se presentan los fenómenos de dependencia y tolerancia que son los que provocan el aumento en el consumo de las dosis. E l síndrome de abstinencia es otro fenó meno que aparece y se caracteriza por ma lestares físicos, psicológicos y urgencia de consumir la droga para aliviar estos sínto mas, lo que conduce al uso continuado de la droga o a nuevas recaídas (periodos de abs tinencia y de abuso), situaciones que llevan a la decadencia personal y social. El término craving se utiliza para definir el deseo irresistible o urgente de consumir droga, esto significa tener que ir a buscarla, ya que la droga domina la vida del sujeto al tener como único obje tivo el conseguirla. El craving se presenta frecuentemente en la etapa de abstinencia, lo que puede provocar una recaída. La falta de motivación en los jóvenes, el aislamiento, el no sentirse comprendidos en la familia y la violencia que muchas veces ahí se ejerce, los lleva a considerar el uso de sustancias para fugarse de un mundo que no les proporciona ninguna satisfacción y eliminar la ira, el aburrimiento o la apatía que los consume. Es la salida falsa que muchos adolescentes eligen para olvidarse de las malas condiciones en que viven, ya sean económ icas, de carencias afectivas o de violencia en la familia, en la escuela o en la calle. Con las drogas reducen el sentimiento de abandono que los agobia. No obstante, la idea que predomina en la sociedad acerca de las drogas es que
P s ic o p a t o l o g ía
los jóvenes las consumen para sentir pla cer. Para obtener información seria y una respuesta a esta teoría simplista que señala que el abuso de sustancias es provocado por el deseo de sentir placer, algunos inves tigadores se dieron a la tarea de realizar una serie de estudios cuyo resultado fue que la iniciación en el consumo de drogas para obtener placer fácil es menor a 2 0 % . Estos estudios también dieron a conocer los diversos motivos por los que el adolescente consume drogas. Se identificaron conflictos familiares, dificultades en la escuela, tras tornos de conducta o trastornos del afecto, como la depresión y la ansiedad. De acuerdo con estos resultados, se empezaron a realizar investigaciones en las que se planificaban intervenciones psicofarmacológicas o psicoterapéuticas de forma personal; es decir, al conocer la causa por la que el adolescente se iniciaba y continuaba en el uso de sustancias, los planes de trata miento dejaron de ser generales para enfo carlos al motivo personal por el que cada adolescente consume drogas, comprobando así la m ayo r eficacia de los tratamientos. P or ejemplo, se sabe que la depresión está muy ligada al abuso de drogas. Este trastorno conduce principalmente a la ingesta excesiva de alcohol. Cuando la depresión es tratada,» la persona puede dejar de beber o incluso beber con moderación. En la actualidad el abuso de drogas se estudia desde diferentes ángulos: el genéti co, el psicológico, el social y el ambiental, lo que ha ayudado a la comprensión mult¡factorial que implica el abuso de drogas. Algunos rasgos de personalidad también tienen un papel importante en las adiccio nes. A los sujetos obsesivos, dependientes, ansiosos o que tienen un comportamiento impulsivo, les es más difícil abandonar el consumo de drogas. Asimism o, el peligro de originar proble mas importantes en el organismo depende de los efectos que cada droga tenga en el cerebro, así como de la forma de adminis tración. Las drogas que más gustan son las que llegan más rápidamente al cerebro, sin embargo, la entrada demasiado rápida al cerebro es lo que ocasiona la sobredosis.
59 N o es lo mismo ad ministrar el bidrocloruro de cocaína en polvo, por vía nasal, que tarda algunos minutos en producir altos niveles en el cerebro a fumar la cocaína de base libre o inhalar el crack, que llegan al cerebro en segundos. La mente con la y, con
dosis tóxica se alcanza muy rápida con la heroína y los otros opiáceos, cocaína, principalmente con el crack el éxtasis oral.
Por otra parte, las benzodiazepinas, los estimulantes, entre ellos las anfetaminas, y los psicodélicos como ia Cannabis, cuando se consumen de forma oral presentan mucho menor peligro de alcanzar la dosis tóxica. En cuanto a riesgo de adicción, el mayor lo tienen la cocaína, la heroína, la codeína y la nicotina. El éxtasis, las benzodiazepinas y los psicodélicos son menos adictivos, inclu so, que cl alcohol. De las drogas de abuso, unas son más adjetivas que otras. Se sabe que la sustancia más adictiva es la nicotina y más peligrosa por lo generalizado de su uso. Aumenta el nivel de dopamina libre en el cerebro, al igual que lo hacen, inyectadas por vía intravenosa, la cocaína, la morfina y las anfetaminas. Otras drogas, como el alco hol, los opiáceos y las benzodiazepinas no necesitan la vía dopaminérgica para produ cir cierta dependencia. Son dos los rasgos que caracterizan a la adicción , uno de ellos es la tolerancia, lo cual significa que el organismo se va adaptando a la dosis que produce placer, de forma que cada vez se necesita de mayor dosis para experimentar el mismo efecto placentero que se obtenía cuando se inició el consumo. El otro factor es la dependencia, es decir, los síntomas físicos adversos que causa la droga y los graves efectos por la abstinencia de la sustancia de la que se abusa. S u s t a n c i a s a d ic t j v a s
Alcohol El alcohol es el depresor del sistema nervio so central más utilizado. Los adolescentes mayoritariamente también inician el consu mo de sustancias con el alcohol y es ai que con más frecuencia se le asocia a accidentes
60
Gi m . d e . P s i c o l o g í a . M é d i c a
de tránsito, ausentismo escolar y a una mor talidad muy elevada. La dependencia al alcohol se identifica por el fenómeno de to lerancia o los síntomas de abstinencia. Está considerado uno de los factores de riesgo más importantes para el suicidio y la puer ta de entrada, junto con el tabaco, para el uso de otras drogas. Diversas investigaciones han dado como resultado que una de las causas más comu nes del alcoholismo en varones jóvenes es la ansiedad social. Cuando se les indica un fármaco que disminuya o quite este síntoma, ¡os sujetos pueden beber alcohol de forma normal o ser abstemios. Anteriormente, el alcoholismo era tratado únicamente como una enfermedad. En la actualidad los cri terios han cambiado. Se ha observado que sí puede ser una enfermedad, pero también puede ser una forma de aliviar algún sínto ma, como por ejemplo, la ansiedad. Otro trastorno del afecto que conduce al alcoholismo es la depresión. Con el fin de aliviar los síntomas afectivos se ingiere alcohol en exceso desarrollando un círculo vicioso, ya que la ingesta de alcohol y la
abstinencia del mismo son depresores del sistema nervioso central. Los desagradables síntomas de la absti nencia de alcohol se presentan en el individuo horas después de disminuir la ingesta de grandes cantidades del mismo. Para evitar los molestos e intensos síntomas de la abstinen cia, los sujetos con dependencia al alcohol continúan bebiendo, a pesar de saber el daño que ellos mismos se ocasionan, hasta que se instala el patrón de ingesta compulsi va. La dependencia implica demostraciones de tolerancia, absthiencia o comportamien to compulsivo relacionado con la bebida. Durante la intoxicación las alteracio nes psicológicas se muestran por conductas agresivas, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y de la actividad laboral. Se presenta también lenguaje far fullante, incoordinación motora, marcha inestable, nistagmo, deterioro de la atención o la memoria, estupor o coma. Los niveles de alcoh ol en el individuo se determinan con análisis de orina y sangre. En la abstinencia se pueden presentar síntomas autonómicos como hidroforesis o
R e cu a d ro 5-2 Tabla con las equivalencias de alcohol en las diferentes bebidas Tipo de bebidas
Fermentadas: Vino: una copa Cerveza Sidra: una copa Jerez, vermut una copa Destiladas: Ginebra: una copa Ron: una copa Whisky: una copa
Graduación alcohólica Volumen Rango
(Graduación media)
100 mL 200 mL 100 mL 100 mL
10- 15 4- 9 3- 8 Í0- 15
( 12)
50 mL 50 mL 50 mL
40 - 42 40-42 40-45
Gramos de alcohol absoluto por consumición
^Unidades de alcohol en bebida estándar
(5 ) (5 ) ( 12)
9.6 8 8 9.6
1 1 1 1
(40) (40) (45)
16 16 16.6
2 2 2
'Consumo máximo de alcohol recomendado (medido en unidades de alcohol). Véase tabla siguiente.
SEMANAL DIARIO
HOMBRES 35 unidades de alcohol 5 unidades de alcohol
MUJERES 21 unidades de alcohol 3 unidades de alcohol
PSICOPATOLOGÍA.
pulsaciones arriba de 10 0; aumento de tem blor disral de las manos; insomnio; náusea o vómito; alucinaciones visuales, tácriles o auditivas transitorias, o ilusiones; agitación psicomotora; ansiedad y crisis epilépticas. El delirium por abstinencia de alcohol incluye alteraciones cognoscitivas y de la conciencia, y también alucinaciones visuales, táctiles o audi tivas [delirium tremens) (véase Recuadro 5-2). Cannabis
La marihuana es una sustancia derivada de la planta llamada Cannabis, es la droga ilícita más utilizada por los adolescentes y se le considera como factor predictivo para el futuro consumo de cocaína. 5e extrae del corte de la parte superior de la planta (hojas y tallos), que al ser enrollada como cigarrillo se le denomina marihuana. De la Cannabis se extrae también el hashish, que es el exudado de resina seco que se extrae por filtración de la parte superior de la planta y de ia cara pos terior de las hojas. El aceite de hashish es un concentrado destilado del hashish. Actualmente en Asia, California y Hawai se ha introducido un muy potente tipo de Cannabis denominado sensimilla. Por lo general, los cannabinoides se fuman, aunque pueden ser consumidos por vía oral o mezclados con bebidas y comidas. Se ha identificado a! delta-9-tetrahidrocannabinol (T H C o delta-9-THC) como el principal responsable de los efectas psicoactivos de ia Cannabis. E l contenido de T H C de la marihuana es variable, pero ha aumentado significativamente desde los años 1960. Asimismo, el delta-9-THC se utiliza en algunas partes del mundo como tratamiento médico en pacienres en fase terminal, perso nas con SI D A y para evita r algunos efectos adversos de la quimioterapia como son las náuseas y el vómito. Aunque se mencionan síntomas de abstinencia de Cannabis, como ansiedad, irritabilidad, temblor, sudación, náuseas y alteraciones del sueño y del apetito, su significado clínico no es claro. Los sujetos con dependencia de Cannabis tienen un consumo compulsivo. La tolerancia ha sido observada en los consumidores crónicos que utilizan grandes cantidades diariamente
61 durante meses o años; presentan sedación excesiva y disminución de la actividad.
Alucinógenos Los alucinógenos están constituidos por un grupo de sustancias diversas. Entre ellas se incluyen la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la mescalina, la psilocibina (D M T ) dimetiltriptamina, droga “ de dise ño , y la 3,4-merilenodioxi-metanfetamina (M D M A ), también llamada “ éxtasis", que casi siempre se consumen por vía oral. Los alucinógenos sí producen tolerancia y muy rápidamente por los efectos euforizantes y psicodélicos que conllevan, esto a pesar de los efectos adversos que provocan como “malos viajes" que se expresan por flashbacks (reacciones de pánico). El M D M A (sustancia parecida a las anfetaminas con efectos alucinógenos) puede producir, al día siguiente de su con sumo, insomnio, dolor de cabeza, fatiga y somnolencia. Por otro lado, existen las sustancias adul teradas, conocidas como “ ácidos". En ellos se desconocen específicamente las sustancias que contienen, pero las sustancias que se utilizan son: ia estricnina, la fenciclidina o las anfetaminas, las cuales producen comporta mientos peligrosos en el sujeto debido a la pérdida de la conciencia y del juicio durante ¡a intoxicación; por ejemplo, sentir que se es capaz de “ vola r” y saltar desde una azotea o una ventana. Con cl consumo de alucinóge nos no se ha documentado la existencia de abstinencia clínicamente significativa.
Opiáceos Los opiáceos son sustancias utilizadas tanto de manera ilegal como con fines médicos donde se prescriben como anestésicos, nntidiarreico s o antitusígenos. N o obstante, su uso es muy delicado, ya que crean dependen cia muy fácilmente lo que ocasiona que en las enfermedades médicas, que requieren aliviar el do lor, en ocasiones se utilicen dosis mayores que las requeridas. Los sujetos con dependencia a opiáceos presentan niveles altos de tolerancia y sín drome de abstinencia al interrumpir su con sumo en forma brusca. Asimismo, cuando
62
Gu ía ..d e ..Ps i c o l o g í a ...Mé d i g a _.
los sujetas utilizan los opiáceos en forma ilegal son muchos los problemas a los que se enfrentan con las autoridades, derivados de obtener la droga en mercados ilegales. Los opiáceos incluyen las sustancias natu rales como el opio y su derivado, la morfina; sustancias sintéticas con acción similar a ésta como la codeina, la hidromorfona, la metadona, la oxicodona, la meperidina y el fentanilo y las sustancias semisintéticas, por ejemplo, la heroína. Medicamentos como la pentazocina y la bttprenorfma, que tienen efecto opiáceo agonista y antagonista, especialmente a dosis bajas, se incluyen en este grupo ya que sus propiedades agonistas producen efectos fisio lógicos y de comportamiento similares. El opiáceo del que más se abusa es la heroína, administrada generalmente por vía intravenosa, aunque también, cuando se dispone de heroína muy pura puede fumarse o aspirarse (snorted). El fentanilo se inyecta, mientras que los antidiarreicos y antitusíge nos se ingieren por vía oral. La característica principal de la intoxica ción por opiáceos es la presencia de cambios psicológicos y conductuales significativos. Se presenta euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotora, alteración de la capacidad de juicio o dete rioro de las actividades. En la intoxicación se presenta constricción pupilar, somnolen cia, disartria, lenguaje farfullante, así como disminución o total ausencia de la memoria y de la atención, situación que expone al sujeto a eventos muy peligrosos. En la intoxicación grave se presenta anoxia, midriasis, coma, depresión respiratoria e incluso la muerte. El síndrome de abstinencia de opiáceos se presenta con la interrupción o disminu ción del consumo de opiáceos en grandes cantidades y por tiempo prolongado, absti nencia que también puede presentarse por la administración de un antagonista opiáceo como la naioxona o la naltrexona después de un periodo de consumo de opiáceos. La abstinencia se caracteriza por un patrón de signos y síntomas contrarios a los efectos agonistas agudos. Los primeros síntomas consisten en ansiedad, inquietud y sensación de dolor que con frecuencia
se localiza en las piernas y en la espalda, acompañados de una necesidad irresistible de obtener opiáceos {craving) y la búsqueda desesperada de droga, además de irritabili dad e hipersensibilidad al dolor. También se presenta disforia, nauseas o vómito, la grimeo, rinorrea, hidroforesis e insomnio. El opio es una sustancia natural que tiene entre sus componentes activos a la morfina. Al fumarse el opio se libera morfina, aunque muy lentamente. En cambio, cuando el opio se descompone y se utiliza únicamente uno de sus metabolitos activos que es la morfina, ésta llega mucho más rápido al cerebro. Esta es la razón por la que se pueden consumir grandes cantidades de morfina en muy poco tiempo. No obstante, la heroína, derivado sintético diacetilado de la morfina, ha susti tuido a ésta, af atravesar la barrera hematoencefálica más rápidamente. La codeina, también utilizada, se abusa menos de ella ya que su efecto en el cerebro es mucho más lento que el de la morfina. Además, el uso comunitario de agujas sin desinfectar para administrarse la heroína por vía intravenosa, propicia el contagio de hepatitis C, B y del SIDA.
Cafeína La cafeína es una sustancia contenida en varios productos como el café y el té, así como en diversos refrescos y medicamentos que contienen esta sustancia, entre ellos, algunos analgésicos. También contienen cafeína el chocolate y el cacao, aunque estos dos últimos productos tienen niveles bajos de cafeína. Además es importante señalar que la cafeína es la única sustancia a la que no se le puede aplicar el diagnóstico de dependencia o de abuso de sustancias. En cambio, sí se ha demostrado la intoxicación por cafeína. Para hacer este diagnóstico se necesita que el sujeto haya bebido café poco tiempo antes de presen tarse cuando menos cinco de los siguientes síntomas: inquietud, excitación, nervio sismo, rubor facial, diuresis, alteraciones digestivas, agitación psicomotora, taqui cardia o insomnio. No obstante, ¡os sínto mas de intoxicación pueden no presentarse, aun cuando se hayan ingerido grandes
P s ic o p a t o l o g í a
63
* _____
■ dosis de cafeína debido al desarrollo del fenómeno de tolerancia.
Cocaína La cocaína es una sustancia natural, la pro duce la planta de la coca y sus métodos de consumo son muy diversos; por ejemplo, hojas de coca, pasta de coca, hidroclornro de cocaína y alcaloide de cocaína, como el crack y la cocaína de base libre. To dos ellos difieren en su potencia debido a los diversos niveles de pureza y rapidez de acción. La planta de coca se produce en América Central y del Sur, po r lo que el masticar hojas de coca es una costumbre milenaria para los nativos de esos lugares. El extracto puro de la planta de coca denominado pasta de coca, es de uso casi exclusivo de los habitantes de los países donde se produce esta planta y le llaman basulca. N o obstante, cuando la pasta de coca se fuma, los disolventes utilizados en su preparación contaminan con frecuencia la pasta y pueden causar efectos tóxicos en el sistema nervioso central y en otros órganos. En tanto, el \idrocloruro de cocaína en polvo se utiliza de varias formas; una de ellas es inhalado por vía nasal o inyec tado por vía intravenosa disuelto en agua, cuando se mezcla con heroína produce una combinación denominada speedball. Otra forma muy generalizada de consu mo es el crack, un alcaloide de la cocaína que se extrae de una sal en polvo, se mezcla con bicarbonato de sodio y se seca en pequeñas piedras f r ocks). La preferencia por el crack está relacionada con los efectos tan rápidos que se alcanzan al ser inhalado, ya que es fá cilmente vaporizable en comparación con las otras formas de cocaína, cuyos efectos con las mismas dosis se alcanzan más lentamente. La cocaína de base libre se obtiene al separar la cocaína de su base de hidrocloruro por calentamiento con éter, amoniaco y otros solventes volátiles. La resultante, cocaína de base libre, se fuma. La cocaína es altamente adictiva por sus efectos euforizantes y puede causar depen dencia después de utilizarla aunque sea por un breve lapso. Su característica principal es la creciente dificultad del sujeto para abstenerse de consumirla. La necesidad de
consumir dosis frecuentes para mantener su efecto euforizante se debe a que la cocaína tiene una vida media muy corta de entre 30 a 50 minutos. El alto costo económico es lo que lleva a Sos sujetos dependientes de cocaína a abandonar sus estudios o su trabajo y a realizar actos delictivos como robos, prostitución o negocios con la droga para obtener dinero. Las complicaciones físicas, mentales y conductuales son frecuentes, entre ellas se cuentan la ideación paranoide, el comporta miento agresivo, la ansiedad, la depresión y la pérdida de peso. La tolerancia, indepen dientemente de la vía de adm inistración , a pa rece con el consumo frecuente. Entre los sín tomas de abstinencia están la hipersomnia, el aumento del apetito y un estado de ánimo disfórico, síntomas probablemente res ponsables de aumentar el craving y la alta posibilidad de recaídas en el sujeto.
Anfetaminas Los estimulantes como las anfetaminas y sus derivados son utilizados para adquirir ilusoriamente impulso y motivación. La anfetamina es un potente estimulante del siste ma nervioso central similar al de la cocaína pero con efecto más duradero. Su consumo se asocia a comportamientos violentos y agresivos que aumentan al ingerirla en gran des dosis por vía oral, al fumarse o adminis trarse por vía intravenosa. Al igual que con la cocaína se presenta ansiedad intensa, pero temporal, parecida a una crisis de angustia, ideación paranoide y episodios psicóticos de tipo paranoide. Se presenta síndrome de abstinencia que se caracteriza por síntom as depresivos de corta duración, pero muy agudos. El incremento progres ivo y mu y acusado de las dosis es por el desarrollo de tolerancia a las anfetaminas.
Fenciclidina5 Las fenciclidinas incluyen a la fenciclidina, conocida también como po lvo de ángel, P C P y píld ora de la paz. Es la sustancia de mayor consum o de este grupo. Las otr as sustancias de acción similar, pero menos potentes, son la ketamina, la ciclohexamina y la dizocilpina, las cuales se utilizan por vía oral,
64
G u ía d e P s i c o l o g í a M é d i c a
se fuman o se aplican por vía intravenosa. Habitualmente los sujetos dependientes de fenciclidina la fuman dos o tres veces al día. Causa alteraciones psicológicas como ansie dad, agresión, pánico {flashbacks) y deshinibición o alteraciones fisiológicas como hipertensión, hipertermia y crisis comiciales. Los síntomas de tolerancia y abstinencia no están bien demostrados, pero la característica esencial que se ha identificado de la fenciclidhta durante la intoxicación es la presencia de cam bios psicológicos demostrados por comporta mientos desadaptativos, principalmente agre sividad, impulsividad, comportamiento impre visible, agitación psicomotora y alteración de la capacidad de juicio. A nivel fisiológico y depen diendo del grado de intoxicación se puede presentar hipertensión arterial o taquicardia, ataxia, lenguaje farfullante, movimientos invo luntarios anormales, crisis convulsivas, sensa ción de irrealidad, despersonalización, amnesia o coma.
Inhalantes Los inhalantes de los hidrocarburos alifáticos y aromáticos que se encuentran en sustan cias como pegamentos, gasolinas, disolventes y phituras en aerosol conllevan una gran variedad de formas para inhalar los vapores intoxicantes. Las sustancias que se inhalan no son únicas, son una mezcla de varias, capaces de producir efectos psicoactivos, así como de generar dependencia, abuso e intoxicación. La dependencia produce disminución o abandono de las actividades sociales y laborales y su consumo produce alteracio nes a nivel psicológico como es depresión grave, lesiones en el sistema nervioso central y periférico, además de afecciones hepáti cas. El juicio y la coordinación motora se deterioran durante la intoxicación, lo que conlleva un gran riesgo cuando se maneja maqu inaria peligrosa o se conduce un trans porte bajo estos efectos. La característica principal de la intoxi cación son los cambios psicológicos signifi cativos mostrados por confusión, violencia, apatía y deterioro del juicio, retraso psicomotor, disminución de los reflejos y coma. También se presentan mareos, visión borro sa, marcha inestable y temblores.
Nicotina La nicotina es una sustancia que puede crear dependencia al consumirla en cualquier mo dalidad de tabaco: cigarrillos, puros, pipa, al igual que los parches y ios chicles de nico tina. La rapidez con la que se produzcan, tanto la dependencia como la abstinencia, están en función de la vía de administración que se utilice y que puede ser fumada, oral o transdérmica. N o obstante, no existen datos clínicos relevantes que avalen los diagnósti cos de abuso ni de intoxicación. Los criterios para ei diagnóstico de depen dencia de nicotin a difieren de los de otras sus tancias. Por otra parte, la nicotina sí pro duce tolerancia, manifestada por el mayor efecto que se experimenta al inicio de su consumo y por la ausencia de náuseas y mareos, esto a pesar de utilizar mayores cantidades repetidamente. El síndrome de abstinencia está bien de finido. Se presenta con la interrupción brus ca del uso de productos que contienen nico tina por tiempos prolongados y se carac teriza por un estado de ánimo disfórico o depresivo, ansiedad, insomnio, irritabilidad, inquietud, frustración, dificultad para con centrarse, disminución de la frecuencia car diaca, aumento de peso o del apetito. Estos síntomas son más intensos en los individuos que fuman cigarrillos, debido a la mayor rapidez de los efectos de la nicotina, lo que propicia un patrón de consumo intenso y mucho más dependencia. Los fumadores de cigarrillos presentan mucha mayor dificultad para abandonar el hábito tabáquico que los sujetos que consu men puro o pipa. Los síntomas de abstinen cia al abandonar e! consumo de chicles o de parches de nicotina son leves.
Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos Los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos inclu yen las benzodiazepinas y sustancias afines como el zolpidem y el zaleplon, los carbamatoSj por ejemplo la glntetimida y el meprobamato, los barbitúricos como el secobarbital y los hipnóticos afines a los barbitúricos como la glntetimida y la metacualona. Todas estas sustancias, al igual que el alcohol, son depresores del sistema nervioso central y
PSICOPATOLOGÍA
producen trastornos similares. A dosis altas, mezcladas con alco hol, pueden ser mortales. El diagnóstico de dependencia de estas sustancias se establece cuando, además de la dependencia fisiológica, el sujeto busca la droga de forma que interfiere con sus acti vidades. El abuso de esta clase de sustancias muchas veces no se presenta solo, los sujetos adictos a la cocaína o a las anfetaminas las utilizan en dosis altísimas para disminuir los efectos de la cocaína o de las anfetaminas. Lo s efectos de la intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos producen conductas sexuales inapropiadas, comportamiento agre sivo, labilidad emocional, deterioro de la capa cidad de juicio y de las actividades cotidianas. Estas conductas se acompañan de marcha ines table, incoordinación psicomotora, nistagmo, lenguaje farfullante. El principal síntoma, que es el deterioro de la memoria, por lo generarse presenta como una amnesia anrerógrada, muy parecida a los fallos de memoria de los alcohó licos (blackouts). El síndrome de abstinencia se presenta con insomnio, temblor de manos intenso, náuseas, vómito, agitación psicomotora, ansiedad, alu cinaciones visuales, táctiles o auditivas transi torias o crisis comiciales de gran mal. Las múltiples investigaciones sobre las adic ciones señalan que tanto las sustancias que se utilizan como los patrones de consumo son muy variados al igual que sus efectos. Por lo general, el adolescente se inicia en el consumo de drogas para experimentar, después puede continuar con el consumo moderado, seguir con el consu mo habitual sin deterioro obvio, hasta llegar al abuso y, por último, a la dependencia Algunas de las manifestaciones que a me nudo se presentan en el comportamiento de los adolescentes cuando están consumiendo sustancias son: cambios en el funcionamiento escolar o laboral, inestabilidad emocional, cambios de amigos, descuido de la higiene persona], llamadas telefónicas o salidas mis teriosas, por lo que siempre es conveniente que los adultos, padres y maestros, observen cualquier cambio de conducta y mantengan abiertos los canales de comunicación con los adolescentes y los jóvenes. Los trastornos provocados por el consu mo de sustancias son: la dependencia a la sus
tancia, el abuso, la into xica ción y el síndrome de abstinencia de la sustancia, mientras que los trastornos mentales relacionados con el consumo de sustancias son variados. Entre los más graves se encuentran: el delirium, los trastornos amnésicos, cognoscitivos y la demencia. También suele presentarse falta de control de impulsos, trastornos de ansiedad, del sueño y de la sexualidad. Trastornos de la c o n d u c t a ALIMENTARIA Otro problema que se presenta frecuentemente en los adolescentes y jóvenes so n los trastornos de la conducta alimentaria. En el control de la ingesta de alimentos participan varios factores, uno de ellos, el genético, representado por el gen ob, cuyo material génico es la leptina, hormona circulante que penetra al cerebro. Su función es suprimir ei apetito y estimular el metabolismo, niveles bajos de leptina estimu lan la ingesta de alimentos y generan obesidad. Además, en la regulación de la ingesta de ali mentos, el hipotálamo tiene una participación esencial. Entre ¡os trastornos de la conducta ali mentaria más graves están la anorexia neiviosa y la bnlhnia neiviosa.
Anorexia nerviosa Las pacientes anoréxicas tienen una distor sión de la imagen corpo ral, tanto de su forma como de su tamaño, y un fuerte pavor a la gordura o a la flacidez muscular, aun cuan do estén muy por debajo del peso normal. Aunque la anorexia también se presenta en los varones, predomina en las mujeres y de éstas, en las adolescentes y en las jóvenes. La anorexia nerviosa se caracteriza por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo que se esfuerza por mantener su peso corporal por debajo de los valores mínimos normales y niega el peligro que conlleva un peso corporal demasiado bajo. También presentan alteraciones endocrinas, metabólicas y una serie de trastornos fun cionales y las mujeres sufren de amenorrea. En su decisión de permanecer p or debajo del peso corporal mínimo, las personas que padecen anorexia evitan excesivamente el consumo de alimentos, se someten a ejer-
66
GfflA PJLPsijLOLOGíA M é d i c a
cirio físico extenuante, se autoprovocan ei vómito, utilizan laxantes, anorexígenos y diuréticos, con los consiguientes desequi librios electrolíticos y, en los casos más graves, la presencia de desnutrición cuya intensidad puede conducir irremediablemen te a la muerte del paciente.
Bulimia nerviosa La bulimia nerviosa consiste en episodios repe tidos de ingesta excesiva de alimentos en un cono espacio de tiempo denominados “ atraco nes” y en una preocupación exagerada por el control del peso corporal. Tienen la sensación de no poder controlar la cantidad de alimentos que ingieren. Esta situación lleva al pacien te a adoptar medidas extremas y conductas compensatorias inapropiadas para mitigar el aumento de peso a través de vómito autoprovocado, enemas, abuso de laxantes, periodos de ayuno, consumo de fármacos supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos, ejerci cio excesivo o ayuno. La bulimia nerviosa por lo general emerge en edades más tardías que ia anorexia nerviosa. T r a s t o r n o s d e l h u m o r ( a f e c t iv o s ) O DEL ESTADO DE ÁNIMO Los trastornos del estado de ánimo, entre ellos la depresión mayor con o sin síntomas psicóticos, es muy frecuente que se presente en los adolescentes; sin embargo, su diag nóstico en esta etima se dificulta enorme mente. El problema radica en que muchas veces los adolescentes, para mitigar los síntomas que no identifican de dónde pro vienen, se automedican o ingieren alcohol y drogas. Esto hace que en primera instancia, de acuerdo con los resultados de un estudio, cerca de 20% de adolescentes con trastornos del estado de ánimo, inicialmente se les diagnosticó y trató por abuso de sustancias. Sólo después que fueron desintoxicados se les hizo una valoración psiquiátrica en donde se identificó que estaban mai diagnosticados y el problema no era el abuso de sustancias, sino un trastorno del estado de ánimo. De ahí la importancia de que el médico general, que es el médico de primer contacto, esté enterado de que los trastornos del humor en los adoles centes pueden estar enmascarados y llevarlo a
hacer un diagnóstico equivocado en detrimen to de ¡a salud mental de los jóvenes.
Depresión La depresión, ya sea leve, moderada o grave, es un trastorno del humor o del estado de ánimo que cada día se presenta más a menu do en los jóvenes y que está asociado a una mortalidad elevada. Los datos epidemiológi cos revelan que en las personas nacidas más recientemente está disminuyendo la edad promedio de inicio de este trastorno y la de presión se presenta en etapas de la vida mucho más tempranas. El curso de la enfermedad es variable, así como la gravedad de los síntomas, y la recidiva a lo largo de la vida, e inclusive está demostrado en diversas investigaciones que la depresión puede ser crónica. Además, los trastornos depresivos mayores pueden desaparecer por completo o remitir sólo parcialmente, cuando esto último sucede aumentan las probabilidades de presentarse otros episodios, al mismo tiempo que estos datos pueden tener valor pronóstico del comportamiento fu turo de la enfermedad. Ei trastorno depresivo mayor es hasta tres veces más frecuente en las personas que tienen familiares de primer grado con este trastorno en comparación con la población general. Por, otra parte, se ha encontrado que hay un mayor riesgo de dependencia al alcohol en familiares de primer grado de enfermos con este padeci miento, así como un aumento en la incidencia de los trastornos de ansiedad. Algunos de los síntomas que se presentan en la depresión son: una marcada pérdida del interés y del placer que antes causaban deter minadas actividades. Insomnio, ya sea inicial, intermedio o final, aunque también puede pre sentarse insomnio mixto, es decir, en combina ción; por ejemplo, insomnio inicial e insomnio intermedio. Hay pérdida o aumento marcado del apetito, así como pérdida de la libido. Puede presentarse lentitud o agitación psicomotriz, al igual que disminución en la atención, la memoria y la concentración. La pérdida de la autoestima y de! poder de decisión son otros de los síntomas, ade más de fatiga e inhibición para la acción. Los sentimientos de culpa son excesivos e
Psicopatología inadecuados y cuando ia depresión es grave, se presentan pensamientos de muerte que pueden llegar al intento de suicidio que en muchos casos se consuma.
Trasto rnos de ansiedad Los trastornos de ansiedad tienen como característica principal una preocupación y una ansiedad excesiva que al sujeto se le dificulta o no puede controlar. Estos sín tomas se acompañan de inquietud, irritabi lidad o tensión muscular. El temor a sufrir una crisis de angustia (trastorno de angus tia), el miedo a quedar mal en público (fobia social), o el alejarse de su domicilio (tras torno de ansiedad de separación), asi como múltiples síntomas físicos (somatización), o a pensar que se padece una enfermedad incurable (hipocondría). Estas personas sufren mucho porque al no poder reconocer que sus angustias y preocupa ciones son excesivas, la situación les provoca un intenso malestar físico y psicológico, ade más de un fuerte deterioro social, laboral y en otras áreas importantes de su vida.
Suicidio El suicidio es un fenómeno muy complejo en el que intervienen factores psicológicos, biológi cos y sociales. Se sabe que las mujeres intentan suicidarse cuatro veces más que los hombres, pero éstos consuman el suicidio tres veces más que las mujeres. La explicación de estos resultados se encuentra en que los hombres utilizan métodos más agresivos para suicidarse que las mujeres, como es el ahorcamiento y la utilización de armas de fuego, mientras que las mujeres emplean en mayor medida la ingesta de sobredosis de medicamentos o sustancias venenosas; sin embargo, en la actualidad, esto ha cambiado ya que las mujeres han incremen tado la utilización de métodos de suicidio más agresivos para lograr consumarlo. En los jóvenes de 15 a 24 años, la tasa de suicidio ha aumen tado m uy rápidamente, sobre todo en los varones entre los 15 y 24 años. En esta edad, el suicidio alcanza la tercera causa de muerte, después de los accidentes y los homicidios. La mayor parte de suicidios se produce enere los 15 y 44 años de edad.
67 T r a s t o r n o s m en t a l e s
Esquizofrenia La esquizofrenia habitualmente se presenta en la adolescencia o en la juventud. Es un conjunto de alteraciones cognoscitivas y emo cionales (una mezcla de síntomas clasificados en dos grandes categorías denominados sínto mas positivos y síntomas negativos). Los sín tomas positivos reflejan un exceso o una distorsión de las funciones normales, mientras que los síntomas negativos reflejan una dismi nución o pérdida de las funciones normales. Los síntomas positivos abarcan las ideas delirantes, las alucinaciones, el lenguaje y ia conducta desorganizados. En los síntomas negativos se presenta el aplanamiento afectivo, la alogia (imposibilidad de hablar) y la abulia (pérdida o disminución de la voluntad). La esquizofrenia es una psicosis carac terizada por la ruptura de la relación del sujeto con ei mundo exterior. El término psicótico en la esquizofrenia se refiere a las ideas delirantes, las alucinaciones, el lenguaje y la conducta desorganizada. E l su jeto sufre distorsiones fundam entales de la percepción, consistentes en alucinaciones, por lo general auditivas y en forma de voces. E l enfermo cree que estas “ vo ces ” vienen del exterior y se dirigen a él, le dan órdenes, lo insultan y comentan o critican su conducta. También la forma y el contenido del pensamiento se alteran; el individuo piensa que es observado, hablan mal de él o le quieren hacer daño. Vincula con su persona acontecimientos que en realidad no tienen nada que ver con él. Cree que sus pensa mientos, sentimientos y actos más íntimos son conocidos por otros, por lo que pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenatu rales capaces de influir, a menudo, de forma bizarra, en sus actos y pensamientos. Las emociones también se alteran y adquieren la forma de embotamiento o de una expresión inadecuada de las mismas. Las funciones que dan al individuo la vivencia de individualidad, singularidad y dominio de sí mismo se afectan, por lo que es frecuente la presencia de alucinaciones audidvas, las que critican sus propios pensamientos y su condu c
68
G u ía d e P s i c o l o g í a T^ninA
ta. También pueden presentarse alucinaciones somáticas, táctiles y, raramente, visuales u olfatorias. Orro síntoma es el aplanamiento afectivo (incapacidad para sentir afecto). La esquizofrenia se clasifica según sus ma nifestaciones clínicas en: desorganizada o hebefrénica, catatónica, paranoide, simple o indiferenáada y residual. El diagnóstico de esquizofrenia se hace cuando se presentan y persisten signos con tinuos de la alteración durante al menos seis meses. El pronóstico de la esquizofrenia ha mejorado considerablemente gracias a ios avances farmacológicos en la investigación de los andpsicóticos (ancipsicóticos atípicos), que controlan ios síntomas psicóticos (sínto mas positivos), pero también actúan sobre el aplanamiento afectivo (síntomas negativos). Así, el paciente puede reintegrarse moderada mente a la sociedad.
reacción de duelo por la pérdida de la juven tud, la imagen y los fracasos acumulados. Se caracteriza principalmente por un estado de ánimo depresivo, pérdida de interés en las actividades, disminución de la concen tración, trastornos del apetito y del sue ño, cansancio, pérdida de la autoestima, sentimientos de culpa, indecisión y pensa mientos de muerte. A l c o h o l ism o El alcoholismo es otro grave problema que se presenta en esta etapa tanto en hombres como en mujeres, al ser una forma de eva sión de la realidad.
La investigación psicofarmacológica si gue avanzando, al igual que el conocimiento de la genética, y es muy posible que llegue el momento en que la esquizofrenia no sólo sea, como sucede actualmente, una enfermedad controlable sino también curable.
S u ic id io L a tasa de suicidio es muy alta en esta etapa. En ios hombres el pico más alto de suicidios consumados se presenta después de los 45 años de edad. En las mujeres el número de suicidios consumados ocurre después de los 55 años. Por otra parte, los estudios, a nivel mundial, coinciden en que el riesgo más alto de suicidio entre las mujeres lo tienen las mujeres médicas.
PSICOPA TOLO GÍA DE LA EDAD ADULTA
PSICOPAT OLO GÍA DE LA S E N E C T U D
P s ic o p a t o l o g í a d e l e m b a r a z o La depresión posparto es un trastorno que se presenta cada vez más frecuentemente en las mujeres después del parto y su tratamien to debe ser con psicofármacos. En ocasiones puede acompañarse de síntomas psicóticos que la madre expresa con vergüenza e intensa angustia. Por ejemplo, dice no poder evitar pen sar el querer regalar a su hijo. Este pensamiento que la asalta constantemente la lleva a vivirse como una madre monstruosa, se asusta y la lle na de culpa al no poder evitarlo, pensando que esto es en realidad lo que quiere, situación que aumenta más su depresión y su ansiedad.
PSICOPAT OLO GÍA DE LA EDAD M A D U R A
_________________
D e pr e s ió n La depresión es el trastorno más frecuente en la edad madura. Se explica como una
_________________
Los problemas mentales que se presentan en esta etapa van desde un deterioro mental ligero, defectos cognitivos discretos que pro pician errores de juicio ^ de conducta, dis minución o pérdida de la memoria reciente, síndromes cerebrales transitorios caracteriza dos por confusión mental, irritabilidad, aba timiento del estado de ánimo o fluctuaciones de la conciencia, hasta las demencias que suelen coexistir con depresiones profundas. D e m e n c ia s Entre las demencias más graves está la enfermedad de Alzheimer, la cual incluye un daño global de las funciones cognitivas e intelectuales de curso grave y progresivo. S u i c id io Las demencias y las depresiones profundas representan un alto factor de riesgo para el suicidio, que en esta erapa de la vida alcanza las cifras más elevadas.
Ca
p ít u l o
6
MECANISMOS DE DEFENSA Y TEORÍAS DE LA PERSONALIDAD
DEFINICIÓN DE LOS MECANISMOS P E DEFENSA
_______________________
Sigmund Freud, al estudiar la histeria, cuya aparición de síntomas o conflictos la atribuyó a la lucha intrapsíquica entre el ello y cl super yo, descubrió que las manifestaciones de esta enfermedad no eran otra cosa que deseos intolerables para el individuo, que los había relegado al inconsciente por medio de defensas psicológicas. Sin embargo, los deseos daban lugar a manifestaciones patológicas, es decir, cuando el ego de una persona no podía armo nizar sus impulsos más primitivos y originales con sus valores morales o con la realidad, ocurría un conflicto intrapsiquico. Estos conflictos son inconscientes, por lo tanto están fuera del control del individuo, aunque a éste le guste creer que es él quien controla su vida. N o obstante, hay factores que escapan al control de la conciencia y que a menudo afectan la conducta del sujeto. Se puede observar en algo tan sencillo como la firme voluntad consciente de ponernos a dieta que, sin embargo, la boicoteamos sistemática mente cuando intentamos cumplirla. Los conflictos intrapsiquicos suscitan angustia, que es la respuesta normal ante situaciones de amenaza y hacen necesaria la puesta en juego de defensas psicológicas. Para resolver en parte este conflicto, el sujeto dispone de mecanismos llamados de defensa, mediante los cuales transforma o adapta los deseos, sentimientos u objetos de repulsa, en manifestaciones diversas y de peligro menor para el equilibrio psicológico. Para liberar la presión y la ansiedad que surgen de los deseos no satisfechos, el ego
emplea los mecanismos de defensa, los cua les se forman inconscientemente, continúan siendo inconscientes y sólo son observables por la forma particular de actuar y comp ortar se de cada sujeto. Los mecanismos de defen sa, además de la función liberadora de ten siones que tienen sobre el ego, ayudan a mantener la autoestima, aportan cierto nivel de satisfacción y evitan el surgimiento del conflicto. Los mecanismos de defensa son fundamentales para entender la persona lidad y tienen dos características: 1 ) ser inconscientes y 2 ) deformar la realidad para hacerla menos amenazante.
CLASIFICACIÓN DE LOS PRINCIPALES MECANISMOS DE DEFENSA Algunos de los principales mecanismos de defensa son: la formación reactiva, la regre sión, la represión, la proyección y la subli mación; se clasifican en narcisistas, inmadu ros, neuróticos y maduros. M e c a n i s m o s d e d e f e n s a n a r c is is t a s Los mecanismos de defensa narcisistas son la negación, la distorsión y la proyección.
Negación La negación consiste en evitar el recono cimiento de algún aspecto doloroso de la realidad mediante la negación de los datos que aportan los sentidos. En tanto que la esencia de la represión consiste exclusiva mente en rechazar y mantener alejados de lo consciente a determinados elementos, la negación elimina la realidad externa.
69
70
G u í a . d e . P s i c o l o g í a ..M é d ic a
Distorsión En la distorsión se utilizan sentimientos de superioridad y se remodela profundamente ia realidad externa para adaptarla a las necesidades internas (ideas megalómanas falsas, realización delirante de deseos}.
Proyección La proyección consiste en que el sujeto p er cibe y reacciona contra los impulsos inter nos inaceptables como si fueran ajenos a él; es decir, el ego no acepta los impulsos agresivos como propios, los niega y los proyecta al exterior. Por, ejem plo, Teresa le dice a M art ha “ tú me od ias” , cuando es ella la que odia a Martha, o el impulso de la libido homosexual, cuando no se acepta, se transforma en odio y se proyecta sobre el objeto del impulso sexual inacep table (hom ofobia). M ec a n i s mo s d e d e f e n s a in m a d u r o s Los mecanismos de defensa inmaduros son: la identificación, la actuación (acting out), el bloqueo, la hipocondría, la introyección, la reversión de sentimientos, la conducta provocativa, el masoquismo, la regresión y ia conversión o somatización.
Actuación (o acting out) La actuación (o acting out) expresa un impul so o deseo inconsciente a través de la acción para evitar el reconocimiento de los afeaos que la acompañan. La fantasía inconsciente actúa mediante conductas impulsivas que gra tifican y dan salida al impulso para evitar ¡a tensión. Por ejemplo, al inaugurar un congre so, el representante dice: “ queda clausurado este congreso” , es decir, su deseo era que ese evento no se hubiera realizado.
Bloqueo Consiste en inhibir temporalmente el pensa miento, los afectos o los impulsos. Se parece a la represión, pero difiere en que la tensión surge al inhibirse el pensamiento, los afectos o los impulsos.
Introyección En la introyección se internalizan las cuali dades de un objeto. La introyección de un
objeto temido evita la ansiedad del sujeto mediante la internalización de las carac terísticas agresivas del objeto, quedando así estas características agresivas bajo su control. Por ejemplo, la identificación con el agresor, dond e el niño fue golpeado por el padre, es en la adultez padre golpeador. También puede producirse identifica ción con la víctima, en este caso se inter nalizan las cualidades de autocastigo del objeto y se incorporan como un rasgo de carácter. Es el caso de la niña que tiene un padre alcohólico, éste golpea a su mujer en su presencia y más tarde, cuando la niña crece, busca una pareja que ejerza violencia física sobre ella.
Hipocondría La hipocondría es la exageración de una enfermedad con un propósito evasivo o regre sivo; permite eludir responsabilidades, evita la culpa y libera los impulsos instintivos.
Regresión La regresión es un mecanismo universal. Los síntomas neuróticos tienen una connotación regresiva. La conducta coordinada y adecuada es reemplazada por actividades en la fantasía. El contenido muestra retornos a conduaas anteriores utilizadas a modo de gratificación y que fueron superadas en ei curso del desarro llo. Ejemplo: Pedro le reclama a Estela el que se vea con su exnovio y no se lo haya dicho, ante esta situación, Estela adopta una actitud de indefensión y empieza a llorar como niña para que Pedro no se moleste con ella y la releve de su responsabilidad.
Identificación En la identificación se copian e imitan acti tudes, conductas y meras de otras personas; un ejemplo es imitar en todo al artista de moda o al líder de una banda.
Conversión o somatización La conversión o somatización consiste en la represión de tendencias ajenas al ego que pueden manifestarse a través de síntomas como: parálisis en los músculos del esquele to, la laringe o los órganos de los sentidos. Los síntomas tienen un significado simbó
M e c a n i s m o s d e d e f e n s a , y t e o r í a s , d e .l a p e r s o n a l i d a d lico, ya que al mismo tiempo expresan y niegan los impulsos. Tomemos el ejemplo de una niña que presencia el asesinato de su madre a manos del padre, ella no ¡o denun cia pero no vuelve a hablar.
Reversión de sentimientos La reversión de sentimientos significa que en lugar de expresar la hostilidad hacia otra per sona, se vuelca contra sí mismo agrediéndose en forma de autocrítica y de aurorreproches. Po r ejemplo, en la oficina, el jefe de Rodrigo lo humilla públicamente y Rodrigo no responde. Rodrigo entonces se vive como un cobarde y cada día se dice que es un ser indigno.
Conducta provocativa La conducta provocativa consiste en expre sar hostilidad contra otra persona, con el propósito secreto de inducirla a atacar, para que así la agresión parezca ser una defensa legítima. Es el caso de Alberto, que le reclama a Esteban por qué ¡o mira tan feo, Esteban le dice que no es cierto, Alberto insiste, Esteban se irrita, le grita y entonces Alberto lo golpea para “ defenderse” .
Masoquismo E l masoquismo es una defensa contra el sentimiento de culpabilidad. El sujeto expía su culpa y puede librarse temporal mente de sus sentimientos derogatorios. Por ejemplo, Enrique se gasta el dinero de la renta en una cantina, se lo comenta a su esposa con lujo de detalles para que ésta se moleste con él y lo lastime diciéndole lo irresponsable y mal esposo que es. Enrique, ai recibir este “ castigo ” , alivia su culpa pero sólo temporalmente. M e c a n is m o s d e d e f e n s a n e u r ó t ic o s Los mecanismos de defensa neuróticos son: la represión, la racionalización, el aisla miento, la disociación, la sustitución, el desplazamiento, la intelectualización y la formación reactiva o sobrecompensación.
Represión La represión no es un mecanismo de defen sa originariamente dado. Por el contrario,
71
establecido una precisa separación entre la actividad anímica consciente y la incons ciente. Consiste en excluir de ¡a conciencia los contenidos psicológicos que el sujeto es incapaz de incluir armónicamente; es decir, elimina o expulsa de la conciencia una idea o sentimiento que le causaría placer por una parte y displacer por otra. Se clasifica en dos tipos: represión pri maria y represión secundaria. La primera se refiere a la detención de las ¡deas o los sentimientos antes de que alcancen la con ciencia, y la represión secundaria elimina de la conciencia lo que ya ha alcanzado el nivel consciente. Pero en realidad el mate rial reprimido no se olvida, sino que sigue presente en las conductas simbólicas del individuo. En la represión se bloquea la percep ción consciente de los instintos y senti mientos. Es el caso de Juanito, que al des cubrir que tiene sentimientos de odio hacia su padre, ¡dea que le resulta intolerable, la detiene (represión primaria). El caso de Berta es diferente. Fue violada cuando era niña y sin embargo no recuerda este evento (represión secundaria).
Formación reactiva La formac ión reactiva o sobrecompensación consiste en transformar un impulso in acep table en lo contrario. El sujeto exhibe sentimientos opuestos en forma exagerada, por ejemplo, la compasión puede cubrir la crueldad.
Intelectualización La intelectualización es el uso excesivo de procesos intelectuales para evitar experien cias o expresiones afectivas. Se fija la aten ción en lo inanimado para evitar la intimi dad con las personas. Está muy relacionada con la racionalización.
Racionalización La racionalización significa que entre varios motivos que coexisten se selecciona aquel o aquellos que son racionalmente más acep tables para justificar actitudes, creencias o costumbres que de otra forma serían inacepta
72
Guía
d e
Psicología M é d i c a
vio a su novio con otra, aclarándole que se lo dice porque la quiere mucho y no sopona que su novio se burle de ella, cuando en realidad envidia su felicidad y busca destruirla.
la madre Teresa de Calcuta, que sin esperar ninguna recompensa dedicó su vida a ayu dar a los más pobres de los pobres.
Anticipación Aislamiento El aislamiento escinde o separa una idea del afecto que la acomp aña; éste se reprime. Po r ejemplo, la ¡dea de hacer daño genera culpa, por lo tanto el sentimiento de culpa se hace a un lado. Por otra parte, ciertas tendencias objetables son separadas del resto deí conte nido mental y se experimentan como ajenas o inocuas, esta es la base de los rituales compulsivos; por ejemplo, considerar que el lavarse las manos repetidamente no tiene ningún significado. E l aislamiento también se refiere a la ausencia de relaciones objéta les (interpersonales).
Disociación La disociación es la modificación temporal, pero drástica, del carácter del individuo o del sentido de la identidad personal para evitar el malestar emocional. Sucede en los estados de fuga y trastornos disociativos de la identidad, como el no saber quien se es.
Sustitución La .sustitución consiste en sustituir un impulso agresivo directo por otro encubier to. Ejemplo: la sustitución de los impulsos sexuales por otros que aparentemente care cen de contenido erótico.
Desplazamiento El desplazamiento significa movilizar la actitud que se tiene hacia una persona a otra. Ejemplo, descargar en el débil el coraje que suscita el fuerte. Cuando el jefe le llama la atención a Nicolás, éste se queda callado y después se desquita con su secretaria. M e c a n is m o s d e d e f e n s a m a d u r o s Los mecanismos de defensa maduros son: el altruismo, la anticipación, el ascetismo, el humor, la sublimación y la supresión.
Altruismo El altruismo significa a yu da r a los demás sin esperar nada a cambio. Un claro ejemplo es
La anticipación se refiere a ver en perspecti va lo que va a suceder en el futuro.
Ascetismo E l ascetismo significa que la persona puede estar y vivir sola, sin necesitar la compañía de otra persona para sentirse bien.
Humor El humor significa poder bromear sobre los propios errores. Por ejemplo, Camila ofreció una cena a la familia de su prome tido, dejó la carne en el horno y se quemó. Cuando llegaron sus invitados, ella se los comentó divertida y les dijo que pasarían una velada inolvidab le, ya que “ decidió ” cambiar el menú a última hora y en lugar de carne habría abundante vino.
Sublimación La sublimación significa alcanzar la gratifica ción de los impulsos y el mantenimiento de los objetivos, pero sustituyendo el objetivo u obje to socialmente reprobable por otro que no lo es. En la sublimación los instintos se canalizan en lugar de bloquearlos, los sentimientos se reconocen, se modifican y se reorientan hacia un objetivo o propósito significativo. Es el caso de Femando, que desde niño disfruta hacer disección a los animales; decide encauzar estos instintos, estudia para veterinario y opera a los animales para curarlos.
Supresión La supresión es el poder que tiene el indi viduo para quitar de la mente aquello que considera le hace daño. Por ejemplo, el re cuerdo de la traición de un amigo y el odio que le provoca.
T EO RÍA S d e l a p e r s o n a l id a d In t r o d u c c i ó n Teoría, del griego teoría, se refiere al acto de ver, contemplar o pensar respecto a algo. Según ia definición del Diccionario de
MECAJJ?ÍmQS_.PE DEF EN SA Y TEORÍAS DE I.A PFlRHmJAl.rnfln I la Real Academia Española, teoría es “ el conocimiento especulativo, ideal, considera do independientemente de toda ap licació n” . Tam bién se define como el “ conjun to de leyes y reglas sistemáticamente organizadas como base de una ciencia que sirven para relacionar o explicar un determinado orden de fenómenos” . En cuanto a ia palabra personalidad, de la que se deriva la palabra latina persona, significa máscara. De lo anterior se deduce que una teoría de la personalidad es un sis tema organizado de creencias que ayuda a entender la naturaleza humana. Un concepto actual que se puede uti lizar como definición de personalidad es: “ patrón de sentimientos, pensamientos y conducta que persiste a lo largo del tiempo y de las situa cion es". Es te concepto contiene dos aspectos fundamentales: primero, que la personalidad se refiere a aquellas carac terísticas que distinguen a un individuo de cualquier otro; es decir, la personalidad es algo único de cada individuo y es lo que nos caracteriza como entes independientes y diferentes; segundo, la personalidad nunca cambia, persiste a través de! tiempo y de las situaciones. F a c t o r e s q u e in t e r v ie n e n e n e l DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD Actualmente se consideran los factores bio lógicos, bioambientales y ambientales, e§tre los que se encuentran a) los genéticos; b) los prenatales, dependientes de la salud física, emocional y nutricional de la madre; c) el desarrollo neuropsicológico del feto, y d) el ambiente en que después del nacimiento se desarrolle el sujeto. Todos estos factores, en su conjunto, determinan los patrones de la perso nalidad, como ya se menionó anteriormente en el capítulo correspondiente a Ciclo vital. N o obstante, se debe ac lar ar que exis ten otras muchas y muy variadas teorías de la personalidad y cada teórico hace énfasis en diferentes aspectos; por ejemplo, unos lo hacen en las experiencias de la primera infancia, otros se enfocan en la herencia, otros más centran la importancia en el medio am biente y otros teóricos se concen tran en las motivaciones o en la autorreali-
73
zación. Aqu í se hace referen cia a las teorías de la personalidad que se consideran más importantes. T e o r ía p s ic o a n a l í t i c a Una de las teorías más influyentes de la per sonalidad es la teoría psicoanalítica de la personalidad, creada p or Sigmund Freu d, en la que describió a la mente consciente versus mente inconsciente. D ete rm inó que la mente consta de tres partes: la mente consciente, a la que le pertenece todo aquello de lo que nos damos cuenta en un determinado momento, como son las percepciones, los pensamientos, las fantasías y los sentimien tos. Agregó otra instancia llamada preconsciente, que se refiere a todas aquellas cosas que podemos recordar, es decir, recuerdos que no están disponibles en el momento pero que los podemos traer a ia conciencia. Asimismo, señaló que la parte más grande del aparato psíquico estaba forma do por el inconsciente, el que incluye todo aquello que no es accesible al consciente, inclusive muchas cosas que se originaron ahí, como son nuestros instintos o impul sos, y otras que nuestra mente consciente no puede tolerar, como son las emociones asociadas a los traumas. La teoría de Freud afirma que el incons ciente es la fuente de todas nuestras moti vaciones, ya sean deseos de comer, beber o sexuales o motivaciones artísticas o cien tíficas; sin embargo, la tendencia es negar o reprimir estas motivaciones de su per cepción consciente, por lo que sólo pueden observarse de forma disfrazada. La teoría freudiana se basa en el estudio de la psique y se divide en tres partes: el ello (id), el yo y, el super yo (super ego). E l ello (id) es la representación psíqui ca de lo biológico y tiene como objetivo particular preservar el principio del placer, por lo que demanda atender de forma inmediata las necesidades que obedecen a las necesidades del organismo, como son el hambre, la sed, el sexo. Ei ello traduce las necesidades del organismo a fuerzas motivacionales llamadas pulsiones o deseos. A este paso de necesidad a deseo se le conoce como proceso primario.
74
Gu
ía
d e
P s ic o
l o g ía
M
édica
El yo (ego), es una función que se modi fica con base en la interacción con el mundo externo y que está en conracto con la realidad a través de los sentidos. Se establece a partir del primer ano de edad. El yo se orienta por el “ principio de realidad” y ejerce funciones mediadoras entre la búsqueda de satisfaccio nes del ello, y los requerimientos y presiones del medio que se le oponen, por lo que estipula satisfacer la necesidad tan pronto baya un objeto disponible. A esta búsqueda de solu ciones se le llama proceso secundario. El yo representa la realidad y la organización lógica y ordenada de la personalidad, hasta cieno punto actúa en forma “ razonable” . El yo, aunque trata de mantener conten to al ello, se enfrenta en el mundo externo, tanto con ayudas para conseguir sus metas co mo con obstáculos que le impiden satisfacer las. Así, el yo capta especialmente las grat ifi caciones y ios castigos que recibe de los dos objetos más importantes en el mundo de un niño: el papá y la mamá. El super yo (super ego), siempre restric tivo, es portador de lo ideal y del deseo de perfección; sus necesidades son totalmente opuestas al ello. El super yo funciona como la conciencia del individuo y se desarrolla como resultado de la resolución de! con flicto de Edipo. El sentido de 4a moral y la censura del super yo, se derivan de las restricciones y prohibiciones de los padres hacia los hijos, que son, en definitiva, las normas sociales que rigen en su medio. Entre los requerimientos del ello y del super yo, el yo actúa como mediador. Esto significa que ¡a mente tiene una parte cons ciente y otra inconsciente en la que el yo se encuentra constantemente en conflicto con el ello y con el super yo, ya que si cede a satisfacer al ello, el yo se verá castigado por una sensación de culpabilidad generada por el super yo, siempre censurador al ha berse constituido en el defensor de los valo res morales, éticos y sociales. La aparición de conflictos sobreviene al hacerse intolerables para el sujeto sus necesidades, deseos y p ensamientos y a causa del super yo, los relega al inconsciente a través de un mecanismo psicológico llamado represión. N o obstante, los deseos aparecen
“ disfrazados” con diversas manifestaciones, alteraciones somáticas o patológicas. Con esta teoría, Freud descubrió que la histeria era una manifestación simbólica de algún conflicto psicológico aparentemente resuelto, pero que en realidad no lo estaba y se había relegado al inconsciente por medio de un mecanismo de defensa llamado represión. Por otra parte, Freud consideró que el comportam iento humano está mo tivado por las pulsiones, representaciones psíquicas de las necesidades físicas. Consideró que la energía motivacional de estas pulsiones per petúa la vida del sujeto motivándolo a bus car agua, com ida, sexo. A esta energía mot i vacional de las pulsiones de vida les llamó libido, afirmando que el principio del placer nos mantiene en movimiento constante para encontrar la paz al tener todas sus necesida des satisfechas. Sin embargo, Freud encon tró que debajo de estas pulsiones de vida había una pulsión de muerte, mostrada por la agresión, la crueldad, la destructividad y el deseo inconsciente de morir. T e o r ía d e l in c o n s c ie n t e ESTRUCTURADO jacq ue s- Mar ie Ém ile La ca n (1901-1981), psicoanalista francés, reínterpretó y amplió la técnica psicoanalista construyendo una lectura de la obra freudiana basada en el concepto de estructura. Incorp oró conceptos de origen lingüístico, filosófico y topológico que lo llevaron a redefinir muchos términos psicoanalíticos y a formular la frase que lo identifica: “ el inconsciente está estructurado ‘com o’ un lenguaje” . Co n esta frase Lacan vuelve a la concepción de inconsciente propuesta por Freud, ya no en la lógica de los teóricos de las relaciones objétales que intentan dar un lugar al inconsciente, sino que Lacan pone al inconsciente en la impo sibilidad de representar los objetos reales de manera absoluta en el lenguaje. Lo inconsciente remitiría a lo no-dicho en el lenguaje. Lacan considera que el inconsciente es la dinámica misma de las cadenas significantes; es decir, un discurso o comunicación cifrada, estructurada, que funciona según las leyes del orden lingüísti co. Por ejemplo, el mecanismo de represión
M E C A m S M O S . D E D E F E N S A . Y TEO.r I a S DE. LA PERSONA LIDAD
es igual al de sustitución de significantes, donde el significante sustituido queda repri mido, pasando a la categoría de significado. Por lo tanto, afirma Lacan, el inconsciente está formado y está lleno de lenguaje, algo así como una sintaxis del inconsciente. T
eo r ía s n e o f r e u d i a n a s
El grupo de psicoanalistas formad o p or C ari Gustav Jung, Alfred Adler, Karen Horney y Erich Fromm, es conocido como neofreudiano. Esta orientación diverge de la teoría freudinna en dos puntos: a) El mayor énfasis se hace en la influencia que sobre el individuo tiene ¡o social en la formación de la personalidad. b) E l negar que las funciones del yo se deri ven del ello.
Teoría del inconsciente colectivo El concepto de inconsciente colectivo (Cari Gustav Jung, 1875-1961}, amplía enor memente el concepto de personalidad al concebir su estructura como una compleja red de sistemas que interactúan y luchan para al final lograr la armonía. Los sistemas primarios son: a) El y'o, “ responsable de nuestros senti mientos de identidad y de contin uida d” . b) El inconsciente perso nal con sus com ple jos. El inconsciente personal es único, irrepetible e intransferible en cada individuo. Ahí residen pensamientos, deseos, sentimientos y recuerdos que han sido apartados y pueden ser recu perados con facilidad. También ahí se encuentran aquellas experiencias de la vida del sujeto que han sido reprimidas u olvidadas. Estas experiencias son agrupadas en el inconsciente personal, denominado complejos y definido como “un grupo organizado de pensamientos, sentimientos y recuerdos referentes a un hecho en parti cular” . Los complejos tienen implicaciones importantes en nuestra vida e influyen de forma determinante en la manera en que nos relacionamos con los demás. c) El inconsciente colectivo y sus arqueti pos. A diferencia del inconsciente per sonal que es individu al y no se comparte,
75
el inconsciente colectivo se transmite y extiende a través de las personas; por lo tanto, posee características que todos compartimos debido a que somos seres humanos, como es el vivir en grupos y el desarrollar algún tipo de vida social. Los arquetipos se encuentran dentro del inconsciente colectivo , que es una forma de pensamiento universal, definido como “ una especie de predisposición para producir una y otra vez las mismas ideas míticas o ideas similares. Por consiguiente, parece como si lo que está impreso en el incons ciente fuera en exclusiva la fantasía sub jetiva, de esta form a se puede asumir que los arquetipos son impresiones recurrentes hechas por razones subjetivas". De la misma forma, jung describe que existen dos actitudes básicas hacia la reali dad y cuatro funciones o formas de percibir el ambiente y orientar las experiencias, las cuales se agrupan en pares opuestos. Actitudes: 1. Extroversión (la psique está orientada hacia afuera, al mundo objetivo). 2. Introversión (la psique está orientada hacia adentro, al mundo subjetivo}. Funciones: a) Sensación e intuición, que se refieren a la manera en que recopilamos datos e información. b) Pensamiento y sentimiento, que signi fican la manera^n que llegamos a las conclusiones y hacemos juicios. Esta teoría de la personalidad abarca tanto los procesos conscientes como los procesos inconscientes, es decir, la perso nalidad total.
Teoría de la psicología individual Alfred Adler (1870-1937), médico vienes, considerado el primer teórico humanista de la personalidad, inició el desarrollo de sus teorías con e¡ estudio y la definición de los complejos de inferioridad y de supe rioridad. E l primero considera la percepción de desarraigo que un individuo obtiene a causa de haber padecido una infancia mala, llena de burlas, sufrimientos y rechazos. En cuanto al complejo de superioridad, Adler considera que es la consecuencia del pro
76
n i n a n n P s ic
o l o g ía
. Médica
ceso de transferencia, que busca ocultar la inferioridad percibida, con la pretensión de ser superior a los demás en algún aspecto vital; es decir, la percepción de superioridad es la reacción resultante de un sentimiento de inferioridad no expresado externamente. Su teoría de la Psicología individual la inicia con la pregunta ¿cómo es posible que un niño enfermizo y débil pueda volverse una persona vigorosa, sana y exitosa? L a respues ta, dice Adler, es que existe una única pul sión o fuerza moiivacional detrás de todos nuestros comportamientos y experiencias. Más adelante, con el tiempo, se abando nó el término de instinto o fuerza motivacional por el de afán de superación, basado este último en la capacidad del individuo para superar sus problemas. Después, fue sustituido por el de afán de superioridad, que se refiere al deseo de ser mejor, y final mente quedó como afán de perfeccionismo que es el deseo de desarrollar al máximo nuestros potenciales con ei fin de llegar cada vez más a nuestro ideal.
Teoría de la persona autorrealizada La teoría de Abraham M as low (1908-1970), la persona autorrealizada, se centra en ei estudio de personas sanas y está dirigida a desarrollar los potenciales, la capacidad de elegir y la creatividad de los individuos. El modelo de persona Maslow lo desarrolló partiendo de supuestos básicos como: 1. Cad a uno nace con una naturaleza inter na de base biológica que es hereditaria, natural y personal. 2. La naturaleza interna de una persona es en parte particular y en parte común a la especie. 3. Es posible estudiar científicamente esta naturaleza y descubrir cómo es. 4. La naturaleza humana es buena por sí misma; las reacciones violentas no for man parte de la naturaleza humana, si no que son reacciones debidas a la frus tración de nuestras necesidades elemen tales; por lo tanto, lo mejor que pode mos hacer es darnos cuenta de ello para evitarlas. 5. La naturaleza interna del sujeto no es fuerte ni dominante sino débil, delicada
y sutil, tanto, que puede ser derrotada por los hábitos y ¡as presiones externas, lo mismo si una persona está sana o no. 6. Es impo rtante desarrollar una buena ca pacidad de autocontrol para poder vivir saludablemente.
Teoría humanista de la personalidad La teoría de Cari Rogers (1902-1987) se centra en el estudio del individuo en sí mismo, en ei yo, po r lo que se considera una teoría de la personalidad humanista. Su teoría está basada en años de expe riencia con pacientes, construida lógicamente y de amplia aplicación. Rogers considera a las personas básicamente buenas y saluda bles o por lo menos no malas ni enfermas. Considera la salud mental como la progre sión normal de la vida y entiende la en fermedad mental, la criminalidad y otros problemas humanos como distorsiones de la tendencia natural. Su teoría está construida a partir de una sola fuerza de vida a la que llama tendencia actualizante y la define como una motiva ción innata, presente en toda forma de vida dirigida a desarrollar sus potencialidades hasta el mayor límite posible. Rogers dice que todas las criaturas persiguen hacer lo mejor de su existencia y si fallan no es.por falta de deseo.
Teoría de las neurosis La neurosis es ia base de la teoría de Karen Horney (1885-1952). Horney explicó la neurosis como un intento de hacer la vida más llevadera, como una forma de “ control interpersonal y adapta ción” . En su expe riencia clínica, identificó 10 patrones parti culares de necesidades neuróticas, las cuales están basadas en necesidades que todos tenemos, pero que se han distorsionado por las dificultades que se presentan en la vida de algunas personas. Las necesidades neuróticas son las siguientes: 1. Necesidad neurótica de afecto y aprobación. 2. Neces idad neurótica de pareja. 3. Necesid ad de restringir la vida de otro a límites estrechos. 4. Neces idad neurótica de poder.
MECANISMOS DE DEFENSA Y TEORÍAS DE LA PERSONALIDAD
5. Necesidad neurótica de explotar. 6. Necesidad neurótica de reconocimiento o prestigio social. 7 . Necesidad de admiración personal. 8. Neces idad neurótica de logro personal. 9. Necesidad neurótica de autosuficiencia e independencia. 10. Ne ces idad de perfecc ión e inexpugnabilidad. Posteriormente, Horney revisó sus con ceptos y agrupó los 10 tipos de necesidades neuróticas que había identificado en tres amplias estrategias de adaptación: 1. Complianza (cumplimiento), que inclu ye las necesidades 1, 2 y 3. 2. Agresión, que incluye las necesidades de la 4 hasta la 8. 3. Alejamiento, que incluye las necesida des 9, 10 y 3. Esta última fue añadida por Horney al considerarla crucial para lograr la ilusión de independencia y per fección total.
77
en el desarrollo de la libido por el de tipos específicos de personalidad que tienen que ver con pautas socioeconómicas concretas. De esta forma, dice, los seres humanos son fruto de la cultura y no de la biología. Considera dos procesos importantes en el desarrollo de la personalidad: el proceso de asimilación y el proceso de socializació n del individuo. Además, propone que se intenten armo nizar los impulsos del individuo y los de ia sociedad donde vive y explica su teoría: “ El hombre se decanta en su vida entre dos fuerzas: la biofilia y la necrofilia. La primera es la fuerza que impulsa al ser humano a amar la vida y a crear. La segunda es el reverso tenebroso de esta fuerza. La }]ecrofilia surge cuando el hombre se decanta por el egoísmo y conlleva ia soberbia, la codicia, la violen cia, el ansia de destruir y el odio a la vida.” T e ó r ic o s r e c ie n t e s
Teoría de las líneas de desarrollo Teoría de la cultura en el desarrollo de la personalidad Erich Fromm (1900-1980), psicólogo social, psicoanalista y humanista alemán, intentó sintetizar en una sola disciplina el Psicoanálisis y los postulados del marxismo. Publicó varios libros, ahora considerados clásicos, sobre las tendencias autoritarias de la sociedad contemporánea desviándose marcadamente de la teoría original freudiana. Fromm afirma que el hombre actual se caracteriza por su pasividad y se identifica con los valores del mercado porque el hom bre se ha transformado a sí mismo en un bien de consumo y siente su vida como un capital que debe ser invertido provechosamente. El hombre, dice Fromm, se ha convertido en un consumidor eterno y el mundo para él no es más que un objeto para calmar su apetito. Según Fromm, el valor humano se ha limitado a lo material y se basa en el precio que pueda obtener por sus servicios y no en lo espiritual o en su capacidad de amar. Además, señala que la autoestima en el hombre depende de factores externos y de sentirse triunfador con respecto al juicio de los demás. Por otra parte, Fromm sustituye el pensa miento freudiano de la personalidad basado
A diferencia de Freud, su hija, Anna Freu<¿ (1895-1982) se preocupó más por estudiar la dinámica mental que su estructura y estuvo particularmente interesada en el lugar que ocupa el yo, afirmando que el yo es el lugar desde el cual se observa el traba jo del ello , del super yo y del inconsciente en general. Se dedicó al estudio de niños y adolescentes y escribió su famoso libro E l yo y los mecanismos de defensa. Consideró las etapas de lactancia y niñez como los cimientos para desarrollar la madurez. El término línea de desarrollo se refiere a una serie de interacciones entre el ello y el yo, en las que ¡os niños disminuyen su dependencia de controles externos y aumen tan el dominio del yo, de sí mismos y de su mundo. Las líneas de desarrollo enfatizan la capacidad del yo para afrontar varias situa ciones internas, ambientales e interpersona les y señalan que co nforme los niños crecen, progresan de la siguiente forma: a) De la dependencia a la confianza em o cional en sí mismos. b) Del amamantamiento a la alimentación racional. c) De no con trola r la expulsión de sus dese chos fisiológicos al control de la vejiga.
78
G u ía d e P s i c o l o g í a M é d ic a
d) De la irresponsabilidad a la responsabili dad en los movimientos corporales. e) De l juego al trabajo. f) Del egocentrismo al compañerismo.
Teoría de la adaptación La teoría de Heinz Hartmann (1894-1970), dice que el yo es una fuerza autónoma importante y su energía no se deriva por necesidad del ello, sino que el yo y el ello se originan de predisposiciones heredadas que siguen un curso de desarrollo independien te. Hartmann pone el énfasis en las funcio nes sintetizadoras e integradoras del yo, sus procesos de percepción, atención, memoria, pensamiento racional y acción. Al estudiar la conducta normal, Hartmann descubrió que ciertas esferas del yo pueden estar libres de conflicto, porque el yo no está en conflic to constante con el ello y ei super yo. La memoria, el aprendizaje y otras fun ciones del yo, son prerrequisitos para la inte racción del yo con el ello, en lugar de surgir de é^ta. Ei yo y ei ello emergen de manera diferente y después interactúan. Ei yo tiene la capacidad de neutralizar la energía sexual y agresiva, de modo que funcionen de forma distinta a ia simple reducción del impulso. La represión (mecanismo de defensa) puede ser utilizada en beneficio del yo, al igual que las funciones del yo pueden ser autónomas del ello y practicadas por sí mismas. Coincide con esta teoría el interés ^ tu al en ei papel que desempeña la cognición en la formación y desarrollo de la personali dad en las funciones cognoscitivas del yo, en donde se concibe a la adaptación como una relación recíproca entre el organismo
y ei ambiente, ya que el organismo cambia al ambiente a fin de hacerlo más agradable y luego presenta un cambio propio a fin de adaptarse a las modificacion es que él mismo ha creado. En cuanto a la adaptación, éste es un proceso continuo que implica niveles cada vez más complejos de dominio, moldeamiento y síntesis. En su función sinretizadora, el yo integra y reconcilia no sólo los conflictos entre sí mismo, el ello, el super yo y, el mundo externo, sino también los conflictos dentro de sí mismo.
Te oría de ios estadios psicosociales La interacción de factores biológicos y socia les es el punto central de ia teoría de Erik H. Erickson (1902-1994) y es e¡ ejemplo mejor conocido de la Psicología del Yo. Mantiene el proceso del desarrollo de la personalidad a través de estadios psicosociales, en donde cada estadio es portador de nuevos tipos de problemas y nuevas orientaciones, con lo que Erickson amplió el análisis freudiano del yo en ios siguientes cuatro aspectos: 1. El yo es creativo, solucion ador de pro blemas y es producto de lo genético, cultural e histórico de cada individuo. 2. Profundizó en las etapas del desarrollo propuestas por Freud y se hizo explícita la dimensión social que, aunque implíci ta, no estaba clara. 3. El periodo de desarrollo se extendió para abarcar toda la etapa de la vida, es decir, desde el nacimiento hasta la muerte. 4. Dem ostró el impacto que tienen la cultu ra, la sociedad y la historia en el desarro llo de la personalidad al realizar estudios psicohistóricos de personas famosas.
Ca p í t u l o 7
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DE IMPULSOS
D E F I N I C IÓ N D E P E R S O N A L ID A D El trastorno de la persojialidad lo define el DS M -IV -T R como “ un patrón permanente e inflexible de la experiencia interna y del comportamiento que se aparta notoria mente de las expectativas de la cultura del individuo. Tiene su inicio en la adolescencia o al principio de la edad adulta. Permanece estable a lo largo del tiempo y conlleva malestar o problemas para el sujeto.” La clasificación de los trastornos de personalidad en la CIE-10 tiene algunas diferencias de criterio (que se aclaran en los casos que existen) con el DSM-IV-TR, sobre todo, en el trastorno esquizotípico de Iq. personalidad Los rasgos de personalidad que carac terizan las diversas personalidades y que definen diversos patrones de comporta miento del sujeto, sólo pueden ser califi cados como trastornos de la personalidad cuando éstos son inflexibles y desadaptativos. Además, debe estar presente un conjunto de síntomas que deterioren de forma significativa la vida diaria del sujeto. La prevalencia de los trastornos de la per sonalidad es de 7 a 13% de la población general, mientras que en atención primaria se sitúa entre 20 y 30%. En la etiología de estos trastornos se ha descubierto el importante papel que tienen los genes y los factores ambienta les. Asimismo, las neurociencias ya están estudiando la localización anatómica de los rasgos de la personalidad en el cerebro.
C L A S IF IC A C I Ó N D E L O S T R A S T O R N O S D E P E R S O N A L ID A D T r a s t o r n o d e per s o n a l i d a d po r DEPENDENCIA
El trastorno de la personalidad por depen dencia es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. Las per sonas con este trastorno no pueden tomar ninguna decisión por ellas mismas. Todos sus actos son consultados y necesitan la aprobación de los otros. Son personas muy pasiva s cuyas accio nes están dirigidas a retener a las perso nas que las rodean. No expresan sus opi niones, desacuerdos o sentimientos para conseguir su objetivo. N o toman d eci siones y permiten que sean los otros los que asuman la responsabilidad. Siempre están pidiendo consejo y logran enco ntrar alguien que constantemente decida por ellos. La falta de confianza en sí mismos hace que se les dificulte el iniciar relacio nes o proyectos que no sean aceptados por los demás. Son capaces de someterse a abusos o situaciones desagradables a cambio de compañía. La necesidad de ser protegi dos los lleva a sentirse desamparados cuando están solos, ya que se sienten incapaces de cuidarse a sí mismos. Se consideran ineptos y tienen una autoes tima baja. Las críticas las toman como prueba de su incapacidad y se perciben débiles e incapaces de sobrevivir si son abandonados.
80
GUÍA..DE^S¿COIjOGjA...MÉpiCA
T rastorno histriónico de l a
PERSONALIDAD El trastorna histriónico de la perso nalidad es un patrón de emotividad excesiva y demanda de atención. Estas personas siempre tratan de
ser el centro de atención en todas las reunio nes, ya sea por su forma de vestir, su exagerado lenguaje corporal, su excesiva melosidad al conducirse con los demás o las exageraciones en sus demostraciones de afec to, ¡as cuales se perciben actuadas al hablar y fingidas en la expresión de sus emociones. La personalidad histriónica se inicia en la edad adulta y es más frecuente en mujeres que en hombres y aunque el concepto de trastorno histriónico aparece tanto en el DSM-FV-TR como en la CIE-10, algunos teóricos del Psicoanálisis hacen una distinción entre perso nalidades histéricas (más sanas) y personalida des histriónicas (más enfermas). Las personas histriónicas tienen un com portamiento sexual excesivamente seductor y una gran preocupación por verse físicamente atractivas. Siempre quieren ser el centro de atención y muestran una excesiva teatralidad en la expresión de sus emociones, les molesta no ser el centro de atención y buscan deno dadamente lugares y actividades donde serlo. Son sugestionables y ios demás influyen de manera muy fácil en ellas. Trastorno narcisista de la
PERSONALIDAD El trastorno narcisista de la personalidad se identifica por un comportamiento de grandiosidad, necesidad de admiración y
falta de empatia. Al igual que el Narciso de la mitología griega, están enamorados de sí mismos, su vida gira alrededor de ellos, se consideran seres únicos y por tanto dignos de toda admiración. Son egocéntricos y los problemas de los demás no les interesan. Este trastorno está clasificado en el DSM-IV-TR, no así en la CIE-10, donde sólo es mencionado en la categoría de “ otros trastornos específicos de la perso nalidad ” . Las personas con este trastorno exigen una admiración excesiva y ser reco nocidos como seres superiores. Sus actitudes son de soberbia y superioridad al experi mentarse imaginariamente más bellos, más
exitosos y más poderosos que los demás. Están centrados en sí mismos, lo que difi culta que se preocupen por los demás, el universo gira en torno a ellos y consideran que no existe nada más. To do el trabajo que desempeñan, así como sus actividades, están encaminados a lograr admiración; sin embargo, no sienten ninguna satisfacción interna y siempre les queda una inmensa sensación de vacío. Su seguridad es excesivamente frágil y no experimentan emo ciones genuinas de amor, tristeza o solidaridad con los demás. Les falta empatia y sus relacio nes interpersonaíes suelen ser manipuladoras y explotadoras. A menudo se deprimen debido a las frustraciones y decepciones que experi mentan al no ser reconocidos como ellos creen que se lo merecen y, por lo tanto, les falta su gratificación narcisista. Son incapaces de enamorarse, las rela ciones sexuales únicamente les reportan placer físico, por lo cual tienden a aburrirse y a estar en constante búsqueda de nuevas relaciones. La ira y el resentimiento son frecuentes, así como la envidia y la desvalo rización de los demás. T r a s t o r n o de inestabilidad EMO CION AL DE LA PERSONALIDAD
Este trastorno está clasificado en la CIE-10 como Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, en tanto que en el DSMIV-TR se encuentra como Trastorno límite ^ de la personalidad o border Une. Se carac teriza por un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en ios afectos, además de presentar una notable impulsividad. Los sujetos con este trastorno son extremistas y no entienden de términos medios en las emociones, por lo que pasan del odio al amor o viceversa. De ahí ios cambios tan bruscos que muestran en sus relaciones interpersonales; tienen una gran falta de control de impulsos y sus acciones colindan con el comportamiento psicótico. Este trastorno está conformado por una gran inestabilidad afectiva y un fuer te descontrol en la conducta. Sus relaciones interpersonales son siempre inestables, deman dantes y muy intensas. Se caracterizan por la alternancia entre los extremos de idealización
Tr a s t o r n o s
d e l a pe r s o n a ?.t o a d y t if .t . nnifrom.
y devaluación, derivados de la disociación que es una característica del trastorno. Además, tienen dificultades para controlar la ira, por lo que tienen peleas físicas recurrentes, muestras de enfado y sentimientos crónicos de soledad y vacío. Presentan rasgos contradictorios de carácter y conductas de amenaza o intentos de suicidio y automutilación. Los afectos son inestables, presentan tendencia a la promiscuidad y un apa sionamiento desmesurado por los objetos amados seguidos por su devaluación. Son ambivalentes en sus decisiones, las cambian frecuentemente y son muy sugestionables. En ellos no existen matices, todo es visto en blanco o negro. Presentan alteración de la identidad en su autoimagen o en el sentido de sí mismos persistentemente. T r a s t o r n o o b s e s i v o -c o m p u l s i v o d e LA PERSONALIDAD O ANA NCÁ STICO
El trastorno obsesivo-compulsivo de la perso nalidad o anancástico es un patrón de preocu pación excesiva por el orden, el perfeccionis mo y el control donde la inseguridad hace que el sujeto repita una y muchas veces la misma acción, como puede ser el regresarse varias veces a comprobar que cerró las llaves del gas. El término obsesivo-compulsivo es uti lizado por el DSM-IV-TR, mientras que la CIE-1 0 prefiere el término anancástico (pre viamente utilizado en la Psiquiatría europea para referirse a los individuos temerosos, inseguros y compulsivos). Es más frecuente en los varones. Las personas con trastorno anancástico carecen de un sentido interno de seguridad, por lo que necesitan controlar todo lo que está a su alrededor en un intento de controlar sus propias emociones e ideas. Temen a sus impulsos agresivos y evitan la libre expresión de sus emociones; intentan que el mundo sea totalmente predecible. Las personas obsesivo-compulsivas son muy ordenadas, muestran una preocupación excesiva por los detalles, son exageradamen te atentas a las reglas, a los procedimientos y a la puntualidad. Su afán de perfeccionismo las lleva a repetir una y otra vez las mismas acciones y a comprobar reiteradamente que no hayan cometido errores, lo que las lleva a un trabajo arduo e ineficiente.
nm mpm.gng
81
La búsqueda de perfección y orden les co n sume mucho tiempo, por lo que unas áreas de su trabajo están muy ordenadas y otras muy desorganizadas, al igual que sucede en los aspectos familiares y sociales de su vida. No saben delegar funciones a otros, ya que consideran que nadie puede hacer las cosas tan perfectas como ellos, por lo que es muy difícil que descansen o tomen vacacio nes. Las actividades sociales o recreativas se convierten en algo formalmente organizado y que deben ser puntualmente realizadas, algo que de ser una dist racció n, las con vie r te en una situación muy desagradable para el resto de las personas involucradas. No tienen sentido del humor y les falta espontaneidad y expresión emocional. N o obstante, en las ocasiones en que son incapaces de controlar su propio com portamiento o el de los demás, se ponen rabiosos. La ira, por lo general, se manifiesta por actos indirectos de agresión. Su manejo de la ira es igual a su acti tud de dominación-sumisión frente a las figu ras de autoridad. Son excesivamente sumisos frente a las figuras de autoridad que respetan y descargan toda su ira y su rabia con las figuras de autoridad que no respetan. El humor de las personas anancásticas es serio, su afecto es controlado, contenido; no ríen ni lloran. Se sienten realmente incómo das con las personas que expresan sus sen timientos libremente. Odian la espontanei dad, las muestras de cariño, la extroversión, el camb io y la novedad. M itig an su ansiedad con el seguimiento de regías estrictas, ade más de que le temen infinitamente a su frágil y agresivo mundo interior. Las personas con este trastorno son inflexibles en cuestiones de moralidad, ética o valores, los cuales tienen que ser seguidos de manera rígida. El fallo en su cumpli miento las lleva a una excesiva irritación, agresividad, ira y autocrítica. Son avaras en su relación con el dinero y a menudo viven muy por debajo de su situación económica. T r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d po r
EVITACIÓN O TRA STO RNO ANSIOSO DE LA PERSONALIDAD El trastorno de la personalidad por evita ción o trastorno ansioso de la personalidad
82
G u ía d e P s i c o l o g í a m é d ic a
es un patrón de inh ibición sociai, sentimien tos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa. El sujeto genera tanta angustia que prefiere no acudir a los eventos programados. Los sujetos con esta personalidad se encie rran en sí mismos para protegerse, es decir, ejercen un aislamiento activo al ser muy sensi bles al rechazo. Las relaciones interpersonales les atraen pero las evitan por el intenso temor a ser criticados, ya que tienen una baja autoes tima y un pobre concepto de sí mismos. Debido a que la ansiedad se considera la característica básica de este trastorno, la CIE-10 lo clasifica como trastorno ansioso de la personalidad, mientras que el DSMIV-TR lo clasifica como trastorno de la personalidad por evitación. Los sujetos con este trastorno evitan acti vidades que impliquen relacionarse con otras personas, ya que se ven a sí mismos poco interesantes o inferiores a los demás. Evitan el contacto porque temen no agradar y son repri midos en sus relaciones íntimas porque temen ser criticados o ridiculizados. Se sonrojan fácil mente, se sienten heridos y humillados y su actitud temerosa ante los demás puede hacer que los ridiculicen, reforzando más su insegu ridad. Dan la impresión de ser muy ansiosos y prefieren no hablar, cuando lo hacen se les nota inseguros, utilizan expresiones de desprecio hacia sí mismos e intentan agradar a ios demás. Al ser tímidos se muestran distantes y no hablan, pero tienen una gran necesidad interna de calidez y afecto. Por lo general se avergüenzan de ciertos aspectos de su vida que para los demás pueden ser triviales, pero que ellos magnifican al ser excesiva mente autocríticos. Las fantasías tienen un papel importante en estas personas ya que es una forma de disminuir su frustración, escapar de la realidad y lograr, al menos en parte, satisfacer sus necesidades. Trastorno antisocial de la PERSONALIDAD
El trastorno antisocial de la personalidad es sinónimo de términos como personalidad diso cia!, sociopatia y psicopatía. Conlleva un com portamiento de desprecio y violación de los derechos de los demás. Estos sujetos no apren
den de la experiencia ni del castigo y no gene ran culpa, son manipuladores, demandantes y explotadores, a la vez que altamente seducto res, a tal grado que pueden dar la impresión de ser personas encantadoras y comprensivas. De inicio temprano, el trastorno antisocial se presenta antes de los 15 años de edad. Las mentiras, las ausencias de clase, los robos y el abuso de sustancias son experiencias que se inician en los primeros años de la adolescencia. Sin embargo, el comportamiento antisocial se intensifica en los años de la etapa adulta tem prana. Son comunes las cicatrices por automutilación y la propensión a la delincuencia. Las relaciones interpersonales de estos sujetos son inestables, transitorias, superficia les e indiferentes al ser incapaces de relacio nar se emocionalmente con los demás. Se caracte rizan por la ausencia de valores morales, una mala relación con la familia, disfunción social y exagerada resistencia a la autoridad, además de muy baja tolerancia a la frustración. Los sujetos con trastorno antisocial tienen un comportamiento temerario y un menos precio por la seguridad de sí mismos y de los demás; no son capaces de sentir remor dimiento. N o son empáticos y no conocen la compasión, los principios morales ni la tolerancia social. Son irresponsables, lo que implica incapacidad de hacerse cargo de sus obligaciones. Además de ser irritables y agre sivos, se involucran frecuentemente en peleas físicas o agresiones repetidas; son impulsivos y no tienen capacidad para planear el futuro. Estas personas son incapaces de amar, no entienden el concepto de incesto, son promis cuas y sus relaciones sexuales suelen ser per versas y polimorfas. E! maltrato a la mujer y a los hijos es frecuente, al igual que la presencia de problemas matrimoniales graves. Tienen actitudes hedonistas y acomodaticias, pero también ataques de ira, crueldad y violencia. Su crueldad por la despreocupación de los sen timientos de los demás es notoria, así como el culpar a los demás u ofrecer racionalizaciones creíbles de su comportamiento antisocial. T rastorno paranoide de la PERSONALIDAD
El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón caracterizado por la desconfian
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL CONTROL DFI TMPTn.sns
za, una suspicacia general que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás. Estos sujetos sospechan sin base suficiente que los demás les van a hacer daño. Los celos patológicos y la hostilidad también están presentes. Las personas paranoides sienten que el resto de la gente conspira contra ellos y que actúan para dañarlos, aprovecharse de ellos o engañarlos. Estas sospechas no se basan en la realidad sino en una convicción interna de que en cualquier momento les van a hacer daño o los van a engañar, por lo que no creen en la lealtad o en la fidelidad de los que los rodean. Ocultan la información que tienen y sus sen timientos no los comparten con nadie por miedo a que después sean utilizados en su con tra para lo cual tratan de tenerlos controlados. Siempre están buscando pruebas de las malas intenciones de los demás. Para pro tegerse, no establecen relaciones de amistad cercana y comúnmente están aislados, no creen en la lealtad y siempre están a la defen siva esperando ser atacados o traicionados. Su hipersensibilidad los hace ser suspica ces y cualquier comentario sin importancia les genera una fuerte reacción al ver sentidos ocultos o ataques a su persona, por lo que son muy rencorosos y no olvidan los insultos, ata ques o desprecios. L a irritabilidad es una de las características de este trastorno, ai igual que el comportamiento defensivo, lo que los lleva a contraatacar cualquier observación que se les haga por muy inocente que ésta sea. Las relaciones interpersonales de los sujetos paranoides responden a su descon fianza ya que son hostiles, testarudos y sarcásticos, provocando así una respuesta de irritación que los hace confirmar sus creencias. Ellos son muy críticos, no obs tante, son incapaces de aceptar la crítica. Al estar siempre a la defensiva se involucran en muchos pleitos, ya que su percepción negati va del resto de las personas los hace llegar a considerar que todos son sus enemigos. Los celos que sienten las personas para noides no están basados en hechos reales y dudan de la fidelidad de su pareja, aun sin tener ninguna prueba. Relacionan hechos sin importancia para aducir que son pruebas fehacientes del engaño y tratan de controlar
83
todos sus movimientos para evitar una trai ción, además de cuestionarla constantemente sobre sus salidas, las llamadas telefónicas que recibe y agredirla con sus suposiciones de infi delidad que las personas paranoides dan com o ciertas. Aunque tienen apariencia de ser fríos, su afecto es muy lábil y se sienten dañados por ios otros muy fácilmente. Tr a s t o r n o esquizoide PERSONALIDAD
de l a
E l trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión de las relacio nes sociales y de restricción de la expresión emocional. La persona prefiere no hablar con nadie y evita ligarse emocionalmente con otros sujetos. Este trastorno de la personalidad se muestra por timidez e incomodidad de los sujetos en las interacciones sociales, son introvertidos, aislados y solitarios, limitan la expresión de sus emociones. Denotan frialdad emocional, disranciamiento o apla namiento afectivo. Eligen actividades soli tarias y muestran escaso o nulo interés en involucrarse con otra persona para tener relaciones sexuales, por lo que retardan el inicio de su vida sexual activa, la cual puede ser muy pobre o existir sólo en su fantasía. El c onta cto visual con los. demás les molesta o no lo toleran y sus respuestas son rápidas, cortantes, con voz apenas audible y monótona que parece carecer de expresión emocional; sin embargo, el mied o los invade cuando alguien se dirige a ellos para que participen en la conversación. Sus respues tas son impersonales pero racionales. Cuando están en grupo se aíslan y prefieren permanecer inadvertidos, no les interesa participar en la conversación pero tampoco se sienten ofendidos por las críti cas; no obstante, pueden establecer sin pro blema relaciones con animales o con objetos inanimados. Sus movimientos también son lentos y faltos de ritmicidad, tienden a la pasividad y raramente son agresivos. Trastorno esquizotípico PERSONALIDAD
d e l a
El trastorno esquizotípico de la personali da d es un patrón de malestar intenso en las
84
GmDE.PSICOLOgÍA..MÉDICA
___
relaciones personales, distorsiones cognos citivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. El término esquizotípico ha sido muy controvertido. Hasta 1987 fue que se inclu yó el trastorno esquizotípico de la perso nalidad en la clasificación psiquiátrica del DSM-IH-R. Continúa en la actualidad en el DSM- IV-TR . Anterior a esta fecha, los suje tos esquizotípicos eran designados o bien como esquizoides o como esquizofrénicos. Sin embargo, la CIE-10 no lo reconoce como trastorno de personalidad, sino que io clasifica entre los trastornos psicóticos, basándose en las similitudes biológicas de los sujetos esquizotípicos con los individuos esquizofrénicos y advierte que esta cate goría diagnóstica “ no se recomienda para uso general", ya que no está claramente diferenciada de la esquizofrenia simple o de los trastornos de personalidad esquizoides o paranoides. Los individuos con trastorno esquizotípico tienen una apariencia rara, excéntrica o pecu liar. Su pensamiento y el lenguaje son vagos, sin llegar a una clara incoherencia y tienen ideas paranoides, aspecto que los limita en sus relaciones interpersonales y provoca un aislamiento social. La presencia de personas desconocidas les hace sentir, incómodos y les produce intensa ansiedad, además utilizan estereotipos y sus afectos son inapropiados. Las ideas de referencia no llegan a ser delirantes, sólo interpretan cosas que les suceden como si tuvieran un sentido espe cífico relacionado con ellos mismos. Creen en la telepatía y en el poder de leer el pensa miento de ios otros; su pensamiento mágico los lleva a realizar ritos para conjurar el efecto dañino de algún suceso. Trastorno de ESPECIFICADO
l a personalidad no
El trastorno de la personalidad no especifi cado es una categoría que inclu ye dos casos: i. E l sujeto cumple con el patrón general de trastorno de la personalidad, pero pre senta características de diferentes tras tornos de la personalidad; sin embargo no se cumplen los criterios para ningún trastorno específico de la personalidad.
2. El patrón de com portam iento del sujeto cumple el criterio general para un tras torno de personalidad, pero se considera que el individuo tiene un trastorno que no está incluido en la clasificación. Por ejemplo, el trastorno de la personalidad pasivo-agresivo. En el trastorno de personalidad pasivoagresivo, el sujeto no muestra su agresión directamente, sino que la expresa de forma desadaptativa, tanto de manera verbal como en forma no verbal. La tardanza y la ineficiencia son los comportamientos que estas personas suelen utilizar, además de los olvidos. Su hostilidad es encubierta aunque no del todo. La ambivalencia en sus relaciones interpersonales es manifiesta. La actitud negativista va dirigida principalmente a las figuras de autoridad con las cuales nunca están satisfechos y son foco de sus críticas constantes. Consigo mismos también están insatisfechos. Son pesismistas y sienten que son las víctimas de todos, por lo que viven resentidos con la vida. T
r a n s f o r m a c i ó n per s i s t e n t e d e l a
personalidad
La transformación persistente de la per sonalidad por lo general se adquiere durante la vida adulta y la CIE-10 la divide en dos categorías: 1. Después de experiencias catastróficas. 2. Después de enfermedades psiquiátricas. El diagnóstico “ después de experiencias catastróficas” sólo se puede hacer cuando los cambios en la cognición, la conducta y las relaciones interpersonales son muy defi nidos y están relacionados con experiencias existencialcs extremas catastróficas, como vivir un secuestro, guerras, desastres natu rales o permanencia en campos de concen tración. Los cambios conllevan hostilidad, sentimientos de desesperanza, aislamiento social y estados frecuentes de alerta. Ep cuanto a los síntomas que deben tomarse en cuenta para hacer el diagnóstico “ después de enfermedades psiquiátricas” , el paciente debe tener cambios de personalidad que se relacionen con el daño sufrido a su autoimagen debidos a la enfermedad y se
T r a s t o r n o s rm i .a pnr-t.qrm/f't.mAn
y t ie l c o n t r o l d e i m pu pu l s o s
caracterizan por retraimiento, dependencia, pasividad, pérdida de intereses y afecto lábil. La transformación persistente de la perso nalidad debida a una enfermedad médica es el cambio de personalidad que tiene como carac terística la pérdida del control de los impulsos y de la expresión de las emociones. Los suje tos tienen expresiones exageradas de agre sión totalmente desproporcionadas al factor cstresor, hacen bromas inadecuadas y pueden presentar desinhibición social o total apatía. T R A S TO R N O S D E L C O N T R O L D E IM IM P U L S O S Además de los trastornos de personalidad, existe otra categoría que incluye algunos tras tornos del comportamiento. Estos trastornos están clasificados como trastornos de los hábitos y del control de los impulsos. Se caracterizan por ser actos repetidos, no tener una motivación clara, y por lo general, dañar los intereses propios y de los demás. El com portamiento se acompaña de impulsos que no pueden ser controlados, como la ludopatía, la piromanía, la cleptomanía y la tricotilomanía. Lu d o p a t í a La ludopatía ludopatía consiste en apostar de forma frecuente y reiterada y que en ocasiones se incrementa sin importar las consecuencias adversas que sobrevengan. También se le llama juego compulsivo y aumenta en los momentos en que se atraviesa por una crisis o el nivel de estrés es muy elevado.
N o se debe debe diagnosticar como ludopatía a las personas que practican el jueg ju ego o socia so ciall habitual, ya habitual, ya que éstas apuestan por la emo
85
ción o en un intento de hacer dinero, pero pueden dominar su hábito si se enfrentan a fuertes fuertes pérdida pérdidass o a pro blem as causados por el juego en otros aspectos de su vida. Pi r o
ma n í a
La piromanía conforma reiterados intentos o actos de prender fuego repetidamente a objetos o propiedades sin motivo aparen te. Además, estos individuos muestran un intenso interés en los remas de incendios, combustión o coches de bomberos. El acto de prender fuego fuego les p ro vo ca un aumen to de la excitación excitación antes de h ace rlo e inte intens nsaa e xc i tación después de haberlo llevado a cabo. Cl
e pt o m a n í a
L a cleptomanía cleptomanía se caracteriza por el fracaso del sujeto a resistir los impulsos de robar obje tos que no necesita y, que por el contrario, los puede desechar o regalar. Siente una gran exci tación antes, antes, durante el acto de roba ro barr o después de hacerlo. Es incapaz de controlar sus impul sos, a pesar de que en determinado momento se sienta culpable o ansioso. Nunca busca cómplices. El robar, para los cleptómanos, es un acto solitario que se se disfruta por po r sí mismo. mismo . T
r i c o t i l o ma n ía
La tricotilomanía se tricotilomanía se caracteriza por una gran pérdida de cabello debida al impulso incontro lable y reiterado de arrancarse el pelo. Estas personas refie^n que, momentos antes de sentir el impulso de arrancarse el pelo sienten una tensión insoportable que sólo se libera cuando realizan la acción. acción. A l llevar llev ar a cabo este deseo, los sujetos refieren experimentar una sensación muy gratificante.
Ca p í t u l o 8
LA FAMILIA
INTRODUCCIÓN Desde tiempos anriguos, la familia ha esta do sujeta a múltiples críticas e intentos por eliminarla; no obstante, esta institución ha sobrevivido a todos los embates. Platón expresaba que la familia es enemiga de ia justic jus ticia ia y de la ciu dadda d-Es Esta tado do,, p o r lo que propuso su eliminación. También se ha culpado a la familia de transmitir prejuicios, ideas y sistemas de vi da que producen la infelicidad de sus miem bros, tanto, que en la Revolución Francesa se intentó desaparece d esaparecerla. rla. Después, Desp ués, el freudofreudomarxismo y la antipsiquiatría fueron, hace algunos decenios, las corrientes más críticas de esta institución. El freudomarxismo fue una corriente que pretendía sintetizar las teorías de Freud con el marxismo, convirtiendo a Freud en un aliado de la revolución política. Por lo tanto, Wilhehn Reich tomó de Freud la idea del papel represor del yo consciente, frente a la libido inconsciente y consideró a la represión sexual no sólo como origen de la histeria y de otras enfermedades menta les, sino también como el aprendizaje y prepa ración para todo tipo de represión en todos los aspeaos de la vida, entre ellos, la política, la económica y, por supuesto, la sexual. Combatientes antinazis, como eran, ana lizaron la Psicología de masas y denuncia ron en la familia los aspectos represores y autoritarios que compartía con la escuela, la empresa y otras instituciones. La antipsiquiatría, movimiento de los años 1960 a 1970, aunaba tres aspectos: la denuncia contra ia Psiquiatría, la lucha por la contracultura y la revolución políti
mente variadas. Ronald D. Laing y David Coo per, en Inglaterra, la im plantaron en su sus comunidades terapéuticas; Gilíes Deleuze y M ich el Fouccault, filósof filósofos os franc frances eses es,, y M . .Mannoni también fueron sus inspiradores, pero en Italia, quizá por su principal líder, Franco Basaglia, se logró la promulgación de la Ley 180 que suprimía gradualmente todos los los man icomios. Para todos ellos el enfermo mental era una víctima de la sociedad y un síntoma de la enfermedad que padecía la misma socie dad, por lo que el enfermo escondía en su silencio el secreto de la sociedad. Además, la Psiquiatría tradicional fue definida como el último eslabón social que consolidaba en los individuo s su su conciencia de de “ enfermos enfermos men tales” cronificándoles así su enfermedad y, para ello, no encontraba otra solución que la de aislarlos, humillarlos y acabar con su humanidad a base de atontarlos con pasti llas, encarcelarlos o castigarlos con electro- ^ choques y otras técnicas violentas. El movimiento antipsiquiátrico también acusó a la familia. R. D. Laing y Esterson fueron los primeros psiquiatras europeos que entrevistaron sistemáticamente a las familias de esquizofrénicos a partir de 1958 y publi caron estas conversaciones en 1964 y 1969. En estas obras, Laing hace una dura crítica, afirmando que la familia suprime el instinto y fortalece la adaptación del indi viduo. Fue un acérrimo crítico de la familia tradicional, al señalarla como un instru mento de represión cuya función es servir a la sociedad y a la cultura para la supresión del instinto del individuo, quien está sujeto a la institución familiar contra su voluntad desde que nace. De esta forma, señaló, la
aá
s
G u ía
de
P s i c o l o g í a M é d ic a
ción, suprimiendo el Eros (instinto) y forta leciendo el ego (adaptación). Además, afirma Laing, la familia es la encargada de introyectamos, es decir, de trasladarnos sus propios patrones familia res, que a su vez les fueron introyectados por sus antepasados para que nosotros los llevemos en nuestro interior y después noso tros proyectemos estos mismos patrones, generación tras generación, sin que siquiera nos demos cuenta de ello. Laing, en sus publicaciones, también describe diversos mecanismos interpersonales mediante los cuales los otros (general mente los padres) distorsionan la realidad afectiva y pragmática produciendo diversos tipos de trastornos. Entre los mecanismos utilizados, menciona los de proyección, los de etiquetado o atribución, la inducción, la imposición, la introyección, los fenómenos de elitsión y fingimiento, de alianzas ocultas y diferentes formas de mistificación. Laing traduce también de los equipos de ^ terapeutas familiares de Palo Alto, California, Estados Unidos, quienes fueron los prime ros terapeutas familiares americanos y cuya influencia se deja notar en su obra, en tér minos de Reglas y Metnrreglas la teoría del doble vinculo familiar y de la comunicación paradójica. Está de acuerdo con ellos en que podemos comprender ia locura “ al menos en parte" com o resultado de la acción del sistema familiar sobre sus miembros. ^ También, David Cooper, en su libro L a muerte de la familia (1971), hace referencia y ataca específicamente a la familia burgue sa: patriarcal y monogámica, pero también critica al modelo familiar de todas las socie dades explotadoras, esclavistas, feudales o capitalistas. También relaciona a la familia como causa de la esquizofrenia. En resumen, las críticas a la familia tie nen dos aspectos: uno político (la familia como instrumento de perpetuación de una sociedad explotadora, autoritaria y repre siva) y otro que implica a la Psiquiatría: la familia es la principal generadora de ia locu ra de sus miembros. Esta última tesis la apo yaron los primeros terapeutas familiares. Tanto el freudomarxismo como la antipsiquiatría formulaban la extinción de
la familia en general (tradición anarquista) o al menos de la familia burguesa (propues ta de la tradición marxista). Ambas pro puestas se entremezclaban con frecuencia, sin embargo, existe alguna diferencia entre ellas: mientras que la alternativa libertaria ha sido siempre el am or libre y las comunas, los clásicos del marxismo no tenían una propuesta concreta, sólo afirmaban que la estabilidad o no de las parejas en el estado socialista dejaría de estar condicionada por los intereses económicos y dejaría de cons tituir una moral hipócrita. Por el contrario, se basaría en la igualdad de los sexos y en el continuamente acuerdo mutuo. En conclusión, ambas ideologías revo lucionarias se enfrentan a la familia como institución básica de la sociedad, la cual es percibida sólo en sus facetas negativas. Así, destaca el freudomarxismo que la familia es productora de patología, ya sea por su carácter alienante y represivo o por sus pro pias incongruencias generadora de locura, aspecto más destacado de la antipsiquiatría. T E R A P I A S IS T É M IC A
_________
En la actualidad se han extinguido todas las corrientes antes señaladas y se ha implan tado la ya mencionada Terapia Familiar, también llamada Terapia Sisrémica, que nació igualmente con la idea de la familia patógena. Desde esta nueva perspectiva, la conducta no podía comprenderse si se estu diaba en forma atomista, aislando fragmen tos mínimos a los que se consideraban c omo respuestas a estímulos concretos. Por e! contrario, estímulos, respuestas y refuerzos, señalaron los investigadores, inter cambian continuamente sus roles, las con ductas se entrelazan y continúan a lo largo de diversos procesos, en los que cada movimiento es causa pero también efecto de formas de comunicación que persisten en las relaciones ¡nterpersonales y sociales a lo largo de la vida. En este contexto, la alternativa consistía en tratar al sistema, familiar generalmente, del que forma pane el individuo. En los años de 1950 a 1960 surgieron en Palo Alto, California, Estados Unidos, las primeras terapias familiares sobre la enfer
LA FAMTt.TA medad mental, constituyendo un nuevo paradigma. Se alejaron del modelo indivi dualista, predominante en el Psicoanálisis y en el conductismo, postulando una aproxi mación a la enfermedad mental en términos de comportamiento o comunicación, trans formando completamente el conductismo al darle la perspectiva sistémica inspirada en las teorías de sistemas, de la información y la cibernética que estaban desarrollando los ingenieros del M IT . Pronto, la terapia familiar se fue conso lidando al convertirse en una nueva técnica psicoterapéutica con métodos efectivos para tratar ai enfermo dentro del sistema. Con esta técnica cambió ia óptica de tratamiento del enfermo. En primer lugar, el enfermo dejó de serlo y pasó a ser el elemento dete riorado en o p or el sistema. Los estudios sobre la institución familiar han señalado que las relaciones entre los miem bros de una familia determinan sus conductas y éstos a su vez son determinados por ellas, de mane ra que la modificación en una relación con lleva el cambio de todas las otras relaciones de los miembros del sistema. Con estos conocimientos los terapeutas familiares empezaron a tratar familias que tenían individuos problemáticos en su seno, ai considerar a la familia como el origen de la enfermedad men tal, y su cam po de acción se fue ampliando del tratamiento de la enfermedad mental (esquizofrenia) a fami lias que tienen enfermos de alcoholismo, anorexia o trastornos somáticos; familias con violencia física o mental; familias dis funcionales; fam ilias con enfermos crónicos, terminales o ancianos, además de abordar todo tipo de problemas sociales. Los terapeutas familiares se han resisti do a etiquetar de enfermo mental a ningún miembro de la familia y suelen hablar de él como “ paciente iden tificado” , cuestionando tanto ia salud de los demás como la enfer medad de dicho paciente. Además, la terapia familiar no consi dera que la institución familiar sea más patógena que otras alternativas sociales que existen para organizar la convivencia y la reproducción hum ana. Se limita a constatar la patología de familias concretas y a situar
89 éstas dentro del contexto social más amplio y circunscribe su intervención al ámbito profesional de tratar algunas familias con individuos problemáticos en su seno. T E O R ÍA S D E L A F A M IL IA C O M O SISTEMA La Teoría general de sistemas (TGS), pre sente siempre en la terapia familiar, describe a la familia como un subsistema, integrado en unos sistemas sociales superiores (socie dades, culturas, etc.), cuyos cambios con dicionan ios propios y viceversa. La T G S dio una nueva perspectiva al estudio de la familia. Por primera vez se pudo estudiar a la familia como un sistema. Esta caracterís tica amplió la comprensión de la conducta del individuo, al estudiarse a la persona dentro del contexto familiar en los aspectos biológico, psicológico y social, ya que siem pre que se habla de sistemas, se tiene como punto de partida que el total no es igual a la suma de sus partes. En las definiciones más comunes de la TGS se identifican los sistemas como con juntos de elementos que guarda n estrechas relaciones entre sí, que mantienen al sistema directa o indirectamente unido de forma más o menos estable y cu yo com portamiento g lo bal persigue, normalmente, algún objetivo. Aquí se mencionan algunas de las teo rías que existen desde los inicios de la terapia familiar, así como las que se han ido desarrollando hasta llegar a las actuales. T
e o r í a d e l a f a mi l i a p a t ó g e n a
La primera hipótesis, y fundadora, de la terapia familiar se refiere a la etiología de la enfermedad mental, señalando a la fami lia como origen de ésta. De ahí el nombre de Teoría de la familia patógena. Cambio y a d a p t a c i ó n HOMEOSTASIS FAMILIAR
f r e n t e a
Desde sus inicios, como se señala en “Hacia una teoría de la esqu izofren ia” , de G . Batension, Don Jackson señaló a la rígida homeostasis como una de las características de las familias patológicas. En estas fam ilias la imposibilidad de cambiar las reglas y
90
G ü ía
•4
de
P s i c o l o g í a M é d ic a I
el modo de funcionamiento familiar, dan como resultado que la familia no pueda adaptarse internamente, al igual que tampo co logre hacerlo a las condiciones am bienta les. Propugnó p or el cambio y la adaptación frente a la hanieostasis familiar. Es impor tante mencionar que más recientemente, H. Maturana ha propuesto sustituir el concep to de adaptación por el de acoplamiento. La p a t o l o g í a d e l a u n i d a d f a m il i a r Esta hipótesis sustenta que en determinados casos, la enfermedad mental está provocada
por la evitación de la ruptura del sistema familiar que de otro modo ya se habría escin dido. Esta tesis tiene sus orígenes teóricos en la sociología de los desviantes, es decir, en los estudios sobre las causas, mecanismos y fun ciones de la desviación o marginación (delin cuentes, alcohólicos, ovejas negras, santos, farmacodependientes, brujas, etc.). En esta perspectiva, el enfermo mental es considera do como un desviante, cu yo efecto pragmáti co es mantener la cohesión del grupo, en este caso, la unidad familiar. Los trabajos de Durkheim sobre el papel social de las conductas desviadas como el cri men, las cuales acentúan por concraste las nor mas y refuerzan la cohesión del grupo, fueron revisadas por Lyn Hoffman; además están los trabajos de R. Mer tton, A . Cohén, E. Goffman y A. Daniels, quien afirmaba que la promoción de “víctimas propiciatorias” se presenta sobre todo en aquellos grupos en los que están más exacerbadas las ansiedades y la hostilidad. A su vez, Jackson llama a este evento “ operación rescate” y Du ncan Sta nton, en un artículo publicado en 1976 titulado “El toxicómano visto como salvador: heroína, muerte y f am ilia", también decía que “ el toxicómano ayuda a mantener la cohesión de la familia, particularmente la de los padres” , y lo considera como sa lvador o como “ chivo expiatorio” . Boscolo y Cecching también se referían al enfermo mental como alguien que ayuda a resolver el problema familiar, que puede ser “ un conflicto muy serio en el ma trimo nio, una amenaza de divorcio ...” . Esta tesis es una critica a las teorías que dan prioridad al mantenimiento de la unidad
familiar a toda costa, al igual que critica las tesis que atribuyen a la ruptura familiar muchos traumas psicológicos de los niños. La d e s i g u a l d a d d e g é n e r o s y el A B U S O S E X U A L o M A L T R A T O A LOS NIÑOS L a desigualdad de géneros la combate la
terapia familiar feminista, en la cual se critica ia terapia más tradicional. Se con sidera que no puede haber éxito en una terapia si no desaparecen estas relaciones desiguales, a las que se considera causa de muchas patologías de la mujer y de la fami lia. A este respecto, M atte o Selvini afirma que según los conceptos fundamentales de Booszzormenyi-Nagy, siempre que se da en la familia una relación injusta o desigual, es decir, un desequilibrio entre el dar y el recibir, entonces se produce un sufrimiento psicológico en el miembro de la familia que tiene una situación desventajosa. Además, este autor considera que tera péuticamente hablando, la lucha por la liberación de la mujer respecto al dominio del hombre, el cual está determinado social mente, debe incluir el divorcio, el aborto, la estructura del trabajo, etc., y en consecuen cia critica la influencia de algunas ideologías conservadoras en la terapia. Las anteriores teorías, clásicas, de Boszormenyi-Nagy, referidas por Matteo Selvini, las aplica no sólo a las relaciones entre ambos cónyuges, sino también a la de éstos con sus diversos hijos, que es un tipo diferente de injusticia; la de los padres prepotentes que consideran a los hijos como una parcela de su dominio y que atentan contra todos sus derechos, como es el caso de abuso sexual y mal trato a los hijos. . Aunque hay varias posiciones ideológi cas a este respecto, ya se han desarrollado modelos de terapias familiares coercitivas en colaboración con jueces y policías, en las que se considera prioritario salvaguardar la integri dad de los hijos. Estas terapias suelen darse en colaboración con instituciones públicas. N o r m a l i z a c i ó n y v a r i ed a d En esta hipótesis, el normalizador de la fami lia es el terapeuta. A este respecto, S. Minuc hin
T , a
91
f a m t t .t a
precisa como ideal de familia nuclear sana, el descartar todas aquellas organizaciones fami liares en las que los límites o fronteras entre los subsistemas sean demasiado rígidos o demasiado permeables, o en los que se entre mezclen los roles parentales de cada cónyuge, los filiales, ios fraternos, o donde haya alianzas transgeneracionales. Otros autores mencionan la capacidad de adaptación o la ausencia de incongruen cia en la comunicación como modelo de familia norm al, mientras que M . Selvini y A. Ca nev aro, entre otros, defienden la varie dad y la pluralidad como un valor, sobre todo en estos momentos de cambio social y previenen contra la inclinación contraria. La variedad, proponen, es necesaria para que exista la evolución de la organización familiar y adaptación a situaciones varia das y a la propia evolución del contexto social. La variedad, recordemos, es uno de los pilares de 1a teoría de Darwin de la evolución p or selección natural. E s más, la aparición y desarrollo de nuevas formas de organización familiar es vista como una necesidad por los mencionados autores. D I F E R E N C I A C IÓ N D E L O S C O N C E P T O S T E Ó R IC O S T R A D I C I O N A L E S D E L A T E R A P IA F A M IL IA R S I S T É M IC A Se debe señalar que dentro de la terapia fami liar se ha desarrollado una diferenciación de conceptos teóricos tradicionales. Una de las características sobresalientes de las ideas elabo radas por Luigi Boscolo y G ianfranco Cecching en la terapia familiar sistémica de Milán, es la inclusión del contexto terapéutico y del contex to familiar para formar a su vez un contexto vincular y así crear un sistema más amplio. Salvador Minuchin creó en Filadelfia, Estados Unidos, en la década de 1980, la terapia familiar estructural y refiere las tres corrientes de terapia familiar que, desde un punto de vista general, predominan actual mente en Estados Unidos. L a T
e r a pi a
F a mi l
iar
Es
t r u c t u r a l
Es una teoría del cambio que se puede aprender, no exige ninguna virtud mági
ca que se atribuya al terapeuta, ya sea a su presencia o a sus palabras; además, la mayor parte de la terapia se desenvuelve en el suelo fértil de las fases intermedias de la terapia y no en la fantasía de una entrevista inicial inolvidable. Con este objetivo, a lo que Minuchin presta especial atención es a lo que sucede después de la entrevista in icia l y a la manera en que los miembros de la familia se recupe ran después de intervenciones que han fra casado. El autor explica las distintas fases de la terapia, desde las iniciales hasta las que llevan ai terapeuta a ser copartícipe en la recolección de información, y también explica la forma de hacer un diagnóstico estructural y de iniciar la terapia propia mente dicha. La corriente transicional. Esta corriente tiene su principal aplicación en el Instituto Na tan Ackerman de Nuev a Yo rk. E l método que utilizan es ecléctico y toman los aspec tos que les parecen útiles de las diferentes corrientes para después amalgamarlos. La corriente existencia!. Esta corriente, de la cual su prin cipal exponente es Virgin ia Satir, quien formó parte del grupo original de los terapeutas de Palo Alto, California, Estados Unidos, desarrolló una técnica tera péutica llamada escultura de la familia. En esta técnica, los miembros de la familia transforman sus emociones y percepciones de su propia familia en un cuadro vivo, representado por ellos mismos y en el que todos expresan a través de lenguaje cor poral, ya sea en posiciones estáticas o con movimientos corporales, una metáfora en tres dimensiones de la visión familiar. L a tercera corriente. Esta corriente tiene como objetivo cambiar el sistema familiar en el contexto social y psicológico de los miembros de la familia. La terapia hace énfasis en la transformación de los procesos interpersonales disfuncionales. P R I N C IP A L E S F U N C I O N E S D E L A F A M IL IA El que una familia sea funcional depende dei grado de adaptación alcanzado por los miembros de la fa milia a los cambios que el
92
G u ía d e P s i c o l o g ía M é d i c a .
suprasistema (la sociedad), exige, por lo que a pesar de todas las críticas, la familia, con sus transformaciones, sigue siendo el núcleo básico de la sociedad, en la medida en que en ella se reproduce biológicamente la espe j e humana y se genera la identificación con el grupo social. Entre las principales funcio nes de la familia se encuentran: satisfacer las necesidades básicas del recién nacido para su supervivencia, como son la alimentación, cuidar de su salud, proporcionarle habita ción, afecto, protección y seguridad. Igualmente, ia familia es la encargada de transmitir a las nuevas generaciones, el len guaje, la forma de comunicación, los cono cimientos, costumbres, valores y sentimien tos, normas de comportamiento, formas de relacionarse con los demás, creencias y expectativas; es decir, todos los elementos que vinculan a la familia con la sociedad a la que pertenece. Del mismo modo, es en ia familia en donde se producen los lazos de solidaridad a través de la defensa de sus integrantes, se aprenden las relaciones sociales y se propicia la maduración emocional y social del indivi duo, apoyándose en su desarrollo personal y convirtiéndolo en un miembro de la comuni dad, solidario, productivo y creativo. in f l u e n c ia
en
l a
f a m i l ia
A M B I E N T E , D E l_A S O C I E D A D T D E L A C U L T U R A _____________________ d el
El último cuarto del siglo xx fue testigo de infinidad de cambios de conducta y modifi caciones legales. Por ejemplo, antes se con sideraba que la mujer tenía un sentimiento innato de amor materno, ahora se ha visto que existen los hijos no deseados por sus madres y los no queridos por éstas desde el momento de ser concebidos. Por otra parte, la legislación en cuestio nes como los derechos de los niños, el divor cio, la planificación familiar, el aborto, las parejas de facto, la violencia intrafamiliar, cuyas víctimas principalmente son mujeres y niños, pero que ya empiezan a padecer también los hombres, han dado como resul tado diversos modelos ideológicos de fami lia que difieren de la función de la familia
tradicional, sus componentes, sus roles y sus relaciones mutuas. Actualmente coexisten desde el modelo patriarcal, heredero del feu dalismo, otros modelos más igualitarios en la división de poderes, así como los modelos matriarcales, hasta los modelos feministas de nuestros días. IN F L U E N C IA D E L A F A M I L IA E N L A F O R M A C I Ó N D E L IN D I V ID U O Existe una importante correlación entre el sistema familiar y la forma en que de adul tos se comportarán los hijos de esa familia. Pensemos que son los individuos los que conforman la sociedad, de ahí la importan cia de formar seres humanos preparados para enfrentar las vicisitudes de la vida y solidarizarse con los demás miembros de la sociedad. Es la familia, la encargada de desarrollar ios valores morales, éticos y humanistas de sus miembros. Para el logro de este objetivo se deben buscar métodos adecuados de convivencia que faciliten las relaciones interpcrsonales con los demás. La familia también tiene una gran influencia en la formación de la personali dad de sus hijos. Es ahí donde se obtiene la confianza básica (elemento indispensable para ser un triunfador), las diferentes for mas de manejar el poder; racional o irracio nalmente, es ahí también donde se genera la dependencia del sujeto o el que pueda ser autónomo en la vida. El aprender a intimar y saber comunicarse con los demás de manera exitosa también devienen de ese microcosmos que es la familia. El resultado en el desarrollo humano de los miembros de una familia dependerá de si provienen de familias funcionales, en las que prevalecen la naturalidad, el amor, la sinceridad y ei respeto. En estas familias, sus miembros aprenden a dar y recibir afecto, no rehuyen las muestras de cariño porque les gusta sentir el contacto físico; pueden conducirse con libertad y tener la confianza para hablar de sus alegrías pero también de sus temores y, muy importante, de alguna situación grave que les esté pasando. En las familias funcionales los planes no son rígidos y si algo interfiere con ellos,
La f a m il ia
se ajustan a la situación con sentido del humor, característica básica para resolver, sin entrar en crisis de ira o de angustia, los problemas que se presentan en la vida. En esras familias los regaños no son negativos, al corregir a un niño no utilizan frases com parativas, agresivas o que ios devalúen. En cambio, saben solucionar los conflictos de tal forma que es una lección sobre cómo afrontar de manera constructiva los pro blemas que se suscitan: la mejor forma de hacerlo es tranquilizarse, pedir inform ación, escuchar a los miembros del con flicto y dar una solución justa sin agredirlos. Po r otra parte, en las familias disfuncio nales, desde el ambiente se percibe tenso, frío, aburrido o molesto. Cada miembro, a pesar de estar físicamente con los demás, parece estar aislado, su mirada es lejana y da la impresión de estar en su propio mundo. Las muestras de cariño no existen, se inten sifica la angustia, ya que tanto los gritos como el silencio asustan porque presagian la llegada de una tormenta. La crianza de los hijos en las familias disfimcionales da como resultado personas conflictivas, devaluadas, resentidas y con una baja autoestima, situaciones que las conducen a la infelicidad, a perpetuar, sin que siquiera ellas se den cuenta, la misma situación que vivieron en la casa pater na, y así por generaciones y generaciones. Ademáfe, estas vivencias en la familia están muy relacionadas con los trastornos del afecto, la agresividad, el alcoholismo, la drogadicción, la delincuencia, el terrorismo y muchos otros problemas sociales. F O R M A S D E O R G A N I Z A C IÓ N FAMILIAR A nivel mundial, en la sociedad actual, muchas personas buscan relaciones alter nativas a la familia tradicional, además de las ya mencionadas, como son, las familias comunales o la unión libre, entre otras. Ello demuestra que la familia como forma de organización no está en extinción, sigue vigente y no existe el peligro de desintegra ción familiar o la pérdida de la cohesión social. Lo que sucede en realidad es que la
93 institución familiar está cambiando cons tantemente, se ha transformado y aunque continúan las familias nucleares (padres e hijos), y las familias extensas (padres, hijos, tíos, abuelos, etc.), se están presen tando nue vas formas de organización como son: las familias con padre o madre p eriféricos (c uan do uno de los dos padres se ausenta muy a menudo), las familias monoparentales, las reconstituidas, las del mismo sexo, etcétera. En México, en el último decenio del siglo xx, se realizó un análisis sobre el papel de la mujer desde la perspectiva del poder político y se identificaron cambios muy importanres. El estudio “ ¿Mu jeres vulnerables o ciudadanas p len as? ” , contie ne investigaciones sobre políticas públicas, violencia de género y feminismo en México y se explica que hasta mediados de 1990, los textos elaborados por entidades públicas partían de un modelo inalterable y normati vo de familia patriarcal, a pesar de que éste correspondía cada vez menos a las realida des sociales mexicanas. Se daba prioridad a la preservación de la unidad de esta familia y automáticamente se descalificaba a otras formas de convivencia llamándolas “ anormales” o “ inferiores” . Esto comenzó a cambiar en el gobierno de Cuauhtémoc Cárdenas en el Distrito Federal, cuyos textos fueron los primeros en distinguir diferentes formas de familias: la familia extensa, la familia nuclea r, la fam ilia monoparenral, etcétera. La Dirección General de Equidad y Desarro llo Social evita valoracion es sobre la familia y la define así: “ Un gru po de perso nas unidas por un parentesco consanguíneo, afinidad o adopción, quienes generalmente conviven en un mismo espacio-hogar.” En un hogar también pueden convivir varias familias o personas sin consanguinidad ya que en la actualidad la importancia que se le da a la familia proviene de una valoración social y no “ natural” . Después, y a casi al final del siglo X X , se encontraron documentos del gobierno federal en donde se asienta: “ E l espacio social familiar es mucho menos idealizado y mistificado, ya no es considerado el pilar de ia identidad nacional o ¡a célula básica
94
Gu í a .d e P s i c o l o g í a M é d i c a .
de la organización social, y por ende del poder estatal. Ya se habla mucho menos de él -como solían hacerlo los textos de tinte católico o nacionalista hasta hace pocos años atrás- como de un espacio de protec ción especial y como instancia transmisora de valores esenciales” esenciales” . En el cambio del concepto de familia tradicional han influido varias causas, pero la principal es la integración de la mujer cada vez mayor ai campo laboral, aunada al creciente peso que tiene ésta en la responsa bilidad familiar, social y laboral. Los cambios notables en la organiza ción familiar son tres: primero, actualmente muchas mujeres son el principal sustento económico en las familias; segundo, se han formado muchos núcleos familiares a cargo de mujeres solas, familias monoparentales y, tercero, los hijos de muchas familias han tenido que abandonar la escuela para con tribuir al gasto familiar. Según el censo censo dei año 2 000, en Méxic Mé xico, o, 69% de las familias tiene una organización tradicional: una pareja con sus hijos. El 17% está encabezada por uno de los padres y 10% lo constituye parejas sin hijos. En ese año, el número total de hogares era de 22 millones 269 mil, de los cuales 20.6% (4 millones 597 mil), estaba encabezado por mujeres. Esta cifra equivale a que uno de cada cinco hogares en México estaba encabezado por mujeres y tres de cada siete familias tenían formas de organización y cohesión diferentes. Otro cambio en la organización familiar que se ha dado por la incorporación de la mujer al mercado de trabajo (en México ya es es de 4 0 % ), es que se ha ha prolongado el periodo de soltería y se ha retrasado ía formación de nuevas familias. Además, el descenso sostenido de la natalidad (actual ment mentee está está en 2.1 ), ha m od ificado el tamaño de los hogares y la organización familiar. También, desde el inicio de los años de 1990, en nuestro país hay una mayor inci dencia dencia en en los jóvenes par a con c onvivir vivir en unión libre y ha disminuido la cantidad de matri monios religiosos. Sumado a lo anterior se encuentra la disolución de las uniones por separación o divorcio. Las cifras actuales
son: una de cada 10 parejas se disuel ve antes de los 10 años de convivencia. Este incremento de separaciones genera un aumento de familias monoparentales o los “ rematrim onios ” , que son nuevas nuevas formas de organización familiar. O tro g ran cam bio que se se dio en ia ia trans formación de la institución familiar, en el año 2007, en México, fue la promulgación de la Ley de “ Sociedad Sociedad de de Conviven cia” , reconociéndoles sus derechos a las diversas conformaciones de familias, originadas por preferencias sexuales heterodoxas (homo sexuales, lesbianas) o por la simple decisión de dos o más personas de vivir juntas, ten gan o no relaciones de consanguinidad o de pareja. A todas ellas se les reconoce dentro de los lazos de integración familiar al igual que se les reconocen sus derechos como familia (véase Recuadro 8-1).
R e c u a d r o 8-1 Formas de organiza ción familiar tradicionales y alternativas Familia tradicional Familia extensa Familia nuclear Familia sin hijos F a m il il ia ia m o n o p a r e n t a i Familia con padre o madre periféricos Familia Familiass reconstituidas reconstituidas o "rem atrimo nios’’ Famili Familias as del m ism o sexo Familias con hijos que abandonan la escuela para con tribu ir al al gasto familiar familiar Famili Familias as de so ciedad de con vivencia Familias de unión libre Famili Familias as de com unas
M O D E L O S D E F A M I L IA IA S Al estudiar a las familias como un sistema, se observó que existen modelos de familias funcionales funcionales (sistemas abiertos), y disfuncioHíí/es-fsistemas cerrados). F a mi l
ias disfuncionales
Las familias disfuncionales tienen sistemas de creencias muy fuertes de los padres, que no revelan la realidad sino la percepción
I l a f a m ili l i a que ellos tienen de la realidad, por lo que las reglas que establecen son antiguas y de acuerdo con sus creencias, convirtiendo así a la familia en disfuncional, cuyas caracte rísticas principales son dos: 1. L a autoestim au toestimaa de sus miem bros es es secun daria al poder y a la conducta. 2. H a y resistenci resistenciaa al cambio. Además, en las familias disfuncionales la comunicación es indirecta, por lo tanto, es poco clara e inespecífica, lo que limita el desarrollo individual. Las reglas son anticuadas, encubiertas, rígidas. Se exige que se cambien las propias necesidades de sus miembros para adaptarse a las reglas estableci establecidas. das. N o se aceptan opiniones dife rentes o comentarios. Los seres humanos, resultantes de este sistema, son personas inadaptadas a ia sociedad, caóticas y cuya autoestima depende de la aceptación de los demás (véase Recuadro 8-2).
Recuadro 8-2 Características de las familias disfuncionales (sistemas cerrados) 1. Las reglas surgen de fuertes creencias no de la realidad en que se vive. 2. La autoestima es secundaria al poder y a la conducta. 3. Hay resistencia al cambio. '1. La comunicación es poco dara^ 5. Se limita el desarrollo individual. 6. Las regías son anticuadas y rigidas. 7. N o se aceptan opiniones diferente diferentes. s. 8. Se sacrifican fas necesidades individuales para adaptarse a las reglas generales.
FAMILIA5 FUNCIONALES Las familias funcionales (sistemas abiertos) son dinámicas, están constituidas por el conjunto de sus miembros, cada uno en interacción con los demás, donde las rela ciones entre todos determinan sus conductas y cada miembro a su vez está determinado por ellas, formando sistemas interrelacio-
95 nados, de manera que la modificación de una relación, por ejemplo entre la madre y el padre, conlleva la modificación de todas las relaciones de los miembros del sistema. Este tipo de familias propicia una autoes tima elevada a través de una comunicación directa, clara, específica y congruente que favorece el desarrollo individual. Utilizan reglas humanas, actuales, que se pueden cam biar cuando es necesario. Las personas que se desarrollan en este sistema son seres humanos creativos, relacionados con la realidad, pro ductivos y con un comportamiento adecuado. Además, las familias funcionales esta blecen intercambios permanentes con su ambiente, los cuales determinan su evolu ción, equilibrio, capacidad reproductiva o continuidad; es decir, su viabilidad, la capa cidad de supervivencia y adaptación que tiene un sistema (la familia), confrontado a un medio (la sociedad) que está cambiando. Por lo tanto, la familia se transforma para adaptarse a las condiciones de una nueva manera de vivir en sociedad, que en parte, la misma sociedad generó. Ejemplo de ello es el advenimiento de la píldora anticonceptiva que desvinculó ia práctica de la sexualidad con la reproducción biológica, lo que a su vez modificó las razones para contraer matrimonio (véase Recuadro 8-3).
Recuadro 8-3 Características de las familias funcionales (sistemas abiertos) 1. La autoestima es fundamental; el poder y la conducta son secundarios. 2. Los actos son el reflejo de las creencias dei individuo. . 3. El cambio se considera normal y deseable. I . El sistema sistema,, la comunicación y las reglas son congruentes entre sí. 4. La comunicación es directa. 5. Las familias son dinámicas. 6. Se propicia el desarrollo individual. 7. Hay comunicación comunicación entre ent re todos los miembros miembros..
« %
Ca p í t u l o 9
LA ELECCIÓN DE CARRERA
EL ROL DE L A FAM ILIA Y DE LA SOCIEDAD EN LA ELECCIÓN DE CARRERA La elección de carrera es otro gran proble ma que el adolescente debe resolver en esta etapa y que va a definir su forma de vida. La adolescencia es una fase de ambivalencia y cambios vertiginosos en el sentido físico, psicológico y emocional. En la mayoría de las ocasiones, los adolescentes no tienen idea de lo que quieren ser o no han identi ficado sus aptitudes y verdaderos intereses. En otras ocasiones, ios jóvenes desconocen la información rea! acerca de ia carrera elegida. De ahí el desequilibrio de muchos jóvenes cuando llegan a ía unive rsidad y se dan cuenta que la decisión que tomaron no fue la adecuada. Por lo tanto, los estudios les parecen áridos y faltos de sentido; sin embargo, no se atreven a recono cer que n o es lo que ellos esperaban y no revocan su decisión por miedo a las recriminaciones de sus padres y a las críticas de familiares y amigos, diciéndoles que se equivocaron y “perdieron” un tiempo “ irrecupera ble” de su vida. En ello influyen varios factores: algunos son personales, conscientes e inconscientes y otros sociales; prejuicios transmitidos por la familia y los amigos, donde unas carreras se prestigian y otras son devaluadas. También afectan el origen social, el sexo y la raza.
TEORÍAS SOBRE LA ELECCIÓN DE CARRERA COMO DECISIÓN PERSONAL Existen varias teorías que explican la elección de carrera como una decisión personal, entre
ellas están: ia teoría de la influencia de la per sonalidad, la teoría tipológica de las carreras, y la teoría del concepto de sí mismo. T e o r ía d e l a in f l u e n c ia d e l a PERSONALIDAD La teoría de la influencia de la personalidad en la elección de carrera señala que cada individuo elige una carrera de acuerdo con factores genéticos, con sus experiencias infantiles y con la propia satisfacción de sus necesidades. T e o r ía t ipo l ó g i c a d e l a s c a r r e r a s La teoría tipológica de las carreras afirma que los individuos difieren en personalidad, aptitudes e intereses. Agrega que cada carre ra requiere diferentes cantidades y calidades de rasgos de personalidad y habilidades, p or ello, los distintos individuos eligen ingresar en diversas ocupaciones o estudios. 1 T e o r í a d e l c o n c e p t o d e s í m i s m o La teoría del concepto de sí mismo plantea que el deseo de la persona por mejorar el concepto de sí mismo es lo que la lleva a elegir la carrera que cree le permite la mayor autoexpresión.
TEORÍAS SOBRE LA ELECCIÓN DE CARRERA CON EN FOQ UE SOCI AL Existen varias teorías con enfoque social en la elección de carrera. Todas ellas conside ran a los factores sociales como los dete rmi nantes esenciales en la elección de carrera. Arguyen que la etapa de la adolescencia es cuando más influencia tiene el sistema social y sus agentes socíalizadores (la familia y los amigos). Entre los factores que intervienen
97
98
G ü ía ..p e .P s ic pl o g í a . M é d i c a
98
G ü ía ..p e .P s ic pl o g í a . M é d i c a
están: la clase social a la que se pertenece, el ingreso económico de la familia (este factor ayuda o limita la elección de carre ra) y, el nivel educativo de los padres. De esta forma, el adolescente elegirá la carrera limitado por los objetivos y expectativas de ios padres, sus posibilidades económicas y los valores que ha adquirido y que varían considerablemente dependiendo de la clase social a la que pertenece.
FACTORES PSICO SOC IALES QUE INFLUYEN EN LA ELECCIÓ N DE CARRERA Es en plena crisis de la adolescencia, con los cambios físicos y psicológicos: inseguridad, necesidad de independencia, cambios conti nuos de estados de ánimo y de intereses, lo que complica la elección de carrera en una etapa en que ios adolescentes aún no han alcanzado la madurez psicológica. Así, la elección de carrera, el adolescente la hace con base, por una parte, en su potencialidad creativa y, por otra parte, su decisión estará en íntima relación con sus conflictos no resueltos, sus mecanismos adaptativos y los factores normales o patológicos que deter minaron la elección de su vocación. A pesar de todos estos inconvenientes y de no ser el mejor momento para tomar una deci sión de algo tan trascendente y que repercutirá él, por el resto de su vida, el adolescente
debe decidirse, ya que la elección de carrera le ayuda a conformar su destino personal y le da seguridad, por lo que debe tomar en cuen ta que la elección que haga le debe permitir alcanzar un nivel óptimo de autorrealización, adaptación y compromiso social.
CAMBIO DE CARRERA Cuando en el transcurso de la carrera, el estudiante se da cuenta de que la opción que eligió no cumple con las expectativas que se forjó o el contenido de las materias es muy diferente a lo que él se imaginaba, no debe temer. Debe enfrentar su realidad, dejar la carrera y decidirse por la que ya, con más conocimientos e información, le interese realmente o por la que ya estaba decidido pero por razones familiares cambió de opi nión. A menudo los jóvenes no se cambian de carrera pensando que al hacerlo el tiem po invertido es perdido y es mejor seguir. Sin embargo, esto no es real. Todos los conocimientos que hayan adquirido les serán de utilidad en su vida. Por el contrario, la práctica de una carrera para la que no se tiene vocación, produce en el individuo una gran insatisfacción consigo mismo y con el trabajo, va minando su autoestima y se instala la apa tía, lo que se traduce eq frecuentes cambios de trabajo, errores cometidos o ausentismo. Todos los problemas antes mencionados son síntomas frecuentes de insatisfacción laboral.
< I
Ca p í t u l o 1 0
LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
INTRODUCCIÓN La relación médico-paciente siempre ha esta do modulada por factores sociales y cultura les. En los inicios de la medicina occidental, el médico era considerado un sujeto activo y el rol que se le asignaba al enfermo era de una pasividad total. Así, el deber del médico era “ hacer el bien” a sus pacientes y la obli gación de éstos era “ acepta r” sus indicacio nes. El médico ejercía una au toridad absoluta por ser el dueño de los conocimientos médi cos y de la autoridad moral, mientras que el paciente era una persona que necesitaba de ayuda especializada y ética, lo que origina ba una relación médico-paciente asimétrica, conocida desde entonces y hasta nuestros días como paternalismo médico. La cultura medieval cambió la óptica de la relación médico-paciente y la empezó a percibir como monárquica, vertical y sobre protectora. De estas estructuras autoritarias se pasó a otras más participativas en la época moderna y las relaciones humanas se torna ron horizontales y democráticas, incorporán dose el concepto de autonomía. Con este cambio surgió la bioética que evolucionó la relación médico-paciente del hasta entonces vigente paternalismo médi co, que únicamente incluía al médico y al paciente. La labor del médico se amplió y abarcó a la familia, la sociedad y el Estado. Así, el trabajo del médico, antes sencillo, se tornó más complejo. Ya no sólo tiene que contemplar, como antiguamente se hacía, lo que es “ bueno” y lo que es “ m alo ” para el enfermo. Ahora debe considerar la opinión del enfermo en su toma de decisiones.
Por otra parte, los cambios en la prácti ca médica con el advenim iento de la medic i na institucionalizada y los múltiples avances en la tecnología médica han traído como consecuencia que actualmente la relación médico-paciente tenga un escaso vínculo entre ambos. Entre Jas causas que han originado la mala relación médico-paciente están: la exce siva demanda de la población de los servicios de salud gubernamentales y el insuficiente número de médicos para Satisfacerla; el que los médicos privilegien la utilización de tec nología cada vez más sofisticada en busca de un diagnóstico más certero en lugar de ejercer la clínica y propic iar una relación más cercana con el paciente y el envío innecesario del enfermo a interconsultas con varios m édi cos especialistas en las que se le revisa como una pane y no como un todo. Estas situaciones generan mucha angus tia en el paciente y contribuyen a la cada día más extendida deshumanización de la práctica médica. Otra causa muy importante de la deshu manización y comercialización de la medici na es la emergencia de instituciones privadas de salud. Estos hospitales no son creados como centros de servicio, sino como empre sas de lucro cuyo único fin es obtener los mayores beneficios económicos, lo que sig nifica atender únicamente a enfermos que pueden cubrir sus altos costos monetarios, generándose por parte de estas institucio nes y los médicos que en ellas laboran una relación de proveedor en donde el paciente es el diente. Así, de inicio, esta relación pro veedor-cliente, predispone a la desconfianza.
100
Gu l L
d e
P s ic o
l o g ía
Méd
Este tipo de relación es un impedimento para que se instaure la confianza murua entre el médico y el enfermo, elemento básico de la tradicional medicina paternalista. La con fianza mutua incrementa la eficiencia del sis tema, produce más beneficios y no lleva a la práctica de ia cada día más frecuente medici na defensiva, cuya base es la desconfianza del médico en eí enfermo o en su entorno. Estos cambios lian originado un nuevo tipo de relación interpersonai del médico con el paciente que es imprescindible que el estudiante de medicina conozca. También es necesario que aprenda y domine las técnicas para lograr una satisfactoria relación médi co-paciente, ya que muchas de las críticas a la profesión médica y un gran número de jui cios legales por negligencia médica están más relacionados con una mala relación médicopaciente que con malas prácticas médicas.
CAMBIOS SOCIOECON ÓM ICOS Y SU INFLUEN CIA EN LA PRÁCT ICA MÉDICA Por mucho tiempo, la práctica médica fue sencilla. Su organización no requería de ninguna complejidad o diferencia notoria en cualquier parte de! mundo. El médico tenía un gran reconocimiento social y académico, ya que no sólo trataba a un miembro, sino a toda la familia y en muchos lugares, sobre todo los pequeños, a toda la comunidad. Recibía a los pacientes en su consultorio o los visitaba en su casa, diagnosticaba la enfermedad y prescribía eí tratamiento sin que su autoridad fuera cuestionada. La auto ridad y lefs conocimientos únicamente él los poseía y las decisiones eran unilaterales. En cuanto a los hospitales, éstos, por lo general, eran pequeños, los atendían religiosas que ayudaban a los enfermos a restaurar su salud o a bien morir. A partir de la segunda mitad del siglo XX, la práctica médica cambió del todo. El desa rrollo de la tecnología encareció en exceso los servicios médicos, el auge de las especiali dades deslumbró a los médicos, terminando con el médico general que visitaba en su casa a los pacientes y era consultado tanto en las enfermedades como en los problemas
ic a
.
familiares, ya que se le atribuían mayores conocimientos que los de la comunidad en general, una gran experiencia en los proble mas de la vida y sabiduría para solucionar los conflictos. La medicina empezó a ser vista como un lucrativo negocio. Aparecieron inversionistas que aplicaron los preceptos administrativos, gerenciales y comerciales, identificando al universo de la salud com o un mercado, al pa ciente como usuario, a los médicos como prestadores de servicios y a los que pagan el servicio como financiadores, ya fuera capi tal del gobierno o privado. Con esta nueva visión también nació una nueva disciplina: la economía de la salud. Por otra parte, los pacientes, ahora lla mados usuarios, también cambiaron. Antes sumisos y obedientes, incapaces de cuestio nar al médico o sus conocimientos, seguían estrictamente sus indicaciones. En la actua lidad, también ellos tienen conocimientos que antes eran exclusivos del médico, por lo que se han vuelto participativos, vigilantes y críticos de la calidad de los servicios médicos. Esta nueva organización de la medicina le ha quitado al médico su libertad en la toma de decisiones, su tradición de hombre sabio y el alto reconocimiento social que tenía, ío que ha llevado a muchos médicos a sentir que ahora únicamente son una pieza más que debe funcionar con el resto del sistema y que^los cambios en ios servicios de salud atentan contra la esencia de la profesión médica. Por ello, es importante que el médico general conozca estos cambios y esté prepa rado para reforzar su compromiso con los valores y princ ipios de la medicina y vea en la Psicología Médica un carácter formativo de la profesión y la herramienta que humanice su trabajo como médico.
EL EJERCICIO DE LA M EDICINA INSTITU CION AL Y PRIVADA Antiguamente, el pago por los servicios médicos se hacía en forma individual, es decir, el médico establecía el monto de sus honorarios que el paciente ya conocía antes de asistir a la consulta y al término de ella eran pagados p or ei enfermo o sus familiares.
L a . RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE En ¡os casos de incernamienro en hospitales o cirugías, el médico recibía sus honorarios al egresar el paciente del hospital. Esta situación cambió en el decenio de 1940, cuando se instauró en Méx ico la medi cina institucional con el objeto de atender a la mayoría de la población que no podía pagar los honorarios de la medicina privada. El cambio en la relación médico-paciente fue demoledor, ya que antes tanto el médico como el paciente podían elegirse mutua mente, lo que en principio ya era un buen pronóstico para la relación. Así, el médico se vio obligado a aten der a todos los pacientes y los enfermos se vieron expuestos a no saber qué médico los iba a examinar, aunado a que tampoco ese médico iba a continuar siéndolo, sino que en cada nueva cita sería revisado por diferentes profesionales. La relación interpersonal que antes había se empezó a diluir con el agra vante de que el número de médicos empezó a ser insuficiente para atender al constante aumento en el número de pacientes. El resultado fue la reducción del tiempo de consulta que ya no alcanzó para estable cer una relación interpersonal, situación que empezó a deshumanizar la medicina. Los médicos empezaron a perder el prestigio y reconocimiento social del que antes gozaban y los pacientes empezaron a desconfiar de ¡os médicos al no sentirse bien atendidos y nunca haber podido concretar una sólida relación médico-paciente. Por lo que respecta a la medicina priva da, los hospitales empezaron a ser adquiridos por empresarios como un negocio lucrativo cuy o objetivo es obtener las máximas ganan cias para los inversionistas. Para ellos, los pacientes son clientes o usuarios de servicios, razón por la cual el enfermo deja de percibir al profesional de la salud como un médico y lo ve como un acreedor que tratará de quitar le la mayor cantidad de dinero. Esta percep ción no está muy alejada de la realidad, ya que se estima que en México dos millones de familias se empobrecen anualmente por los gastos estratosféricos erogados para atender alguna enfermedad de la familia. N o obstante estos cambios, la decisión del enfermo de consultar a un determina
101 do médico no es cuestión del azar. Está dada por factores sociales, culturales, de prestigio, opinión de pacientes, amigos y familiares que comentan sobre “ese" modo especial que tiene un mé dico de ejercer la medicina y que propicia en el enfermo la esperanza de ser curad o. Esto no sólo ocurre en la medicina pri vada, también en la institucional los pacien tes expresan, aunque por lo general no lo obtengan, su deseo de ser atendidos prefe rentemente por determ inado médico, lo que se traduce en la necesidad que todo enfermo tiene de contar con una medicina huma nista, representada por una buena relación médico-paciente. De acuerdo con lo anterior, todos los médicos, ya sea que presten sus servicios en la medicina institucionalizada o en la priva da, tienen la responsabilidad de tomar en cuenta el ahorro de todos los recursos en su conjunto y utilizar únicamente los que sean necesarios en forma eficaz. Debe evitarse indicar pruebas, cirugías o interconsultas innecesarias que elevan considerablemente los costos de la salud, dejando, en ¡a medi cina institucional, a una gran parte de la población sin este beneficio, mientras que en la medicina privada empobrecen innecesaria mente al paciente y a sus familias. El médico debe tener presente que siguen siendo el ejercicio de la clínica, a través de elaborar una excelente historia clínica que contenga los síntomas y signos principales de la enfermedad, y la práctica de un riguroso examen físico lo que genera un diagnósti co acertado. Sólo en caso de duda o para corroborar algún diagnóstico se debe hacer uso de ios exámenes de laboratorio o de la sofisticada tecnología.
EL DESARROLLO PERSONA L DEL MÉDICO Desde sus orígenes, la medicina ha represen tado un punto de encuentro donde confluyen ciencia y humanismo, biología y sociedad, individuo y comunidad, conocimiento y acción, tradición e innovación. Es así como el acto médico cotidiano es un espacio en el que se crea y se preserva la tradición médica.
102
G u í a _ d e _.P s ic o l o g í a M é e JÍc a
Una tradición entendida como raíz para el desarrollo personal y profesional del médi co. Una de las figuras más prominentes de la medicina mexicana, el doctor Ignacio Chávez, capturó la esencia de este valor cuando afirmó: Somos hombres de nuestro tiempo, que tomamos del pasado lo que él encierra de herencia, pero tomamos del futu ro lo que guarda de promesa'1. Con los avances espectaculares que se han sucedido desde la segunda mitad del siglo XX, la medicina se encuentra actual mente en un tiempo de transición. La globalización, el envejecimiento de la población, el cambio en el perfil epidemiológico, la urba nización, la nueva condición de las mujeres y la explosión del conocimiento plantean retos inéditos a los médicos. Sin embargo, y a pesar de las transformaciones, hay valores que persisten y uno de ellos es, en el médico, la voluntad de servir. No obstante, para lograr este objetivo es deseable que el estudiante de medicina posea determinadas características que a través de los años de formación como médico puecía desarrollar para que al final de la carrera sea el médico que las universidades y las escue las de medicina desean formar: un médico humanista con enfoque biopsicosocial. Algunas de las características personales a desarrollar son: el manejo del estrés en situa ciones graves y la templanza al trabajar en situaciones críticas o imprevistas. Se sabe que la profesión médica es una de las actividades que más estrés causan, de ahí que su manejo y el enseñar al alumno a trabajar en situa ciones imprevistas debe estar presente en las diferentes áreas durante la carrera. Observar sus reacciones e irlo ensenando a conocerse y a manejar sus emociones debe estar entre los objetivos de la enseñanza médica. La vocación de servicio, el apoyo a quien lo necesite, el respeto a sí mismo y a los demás, el trabajar y ejercer la influencia de su personalidad en bien de la comunidad, son características indispensables en el buen desarrollo de la práctica médica. La aptitud para comunicarse, el manejo de las relaciones humanas y el saber man tener relaciones profesionales son aptitudes que si el alumno no tiene se le deben ensenar
o si las tiene, desarrollarlas, ya que en medi cina es indispensable la capacidad de saber comunicarse adecuadamente para poder relacionarse con los demás. En estos tiempos de cambio es importan te motivar en el estudiante de medicina la creatividad, reiterar la importancia de valo res como la justicia al ejercer la medicina, el ejercicio de la libertad en los diagnósticos y tratamientos, así como la aplicación de la ética personal y profesional hacia el paciente. El que el médico asuma que los pro blemas de cada paciente no son entidades repetitivas y por lo tanto se les debe dar una interpretación individual a los sentimientos, ideas y hechos que cada enfermo le refiere, es una labor que no debe dejar de lado. Se debe tener presente que cada enfermo vive dife rente su sufrimiento y que es en este punto donde radica la diferencia entre enfermedad y padecer. Otro aspecto muy importante es pro porcionarles a los estudiantes métodos que los ayuden en el desarrollo de habilidades de autoaprendizaje e investigación para que puedan enfrentar los acelerados cambios de la medicina actual que se están dando tanto en el descubrimiento de las causas y trata mientos de las enfermedades como en los cambios tecnológicos y sociales. Finalmente, se debe tener presente que así como los conocimientos teóricos y prác ticos de la medicina y las dearezas técnicas y manuales se van desarrollando durante rodo el tiempo que dura la formación del médico, de igual manera, el desarrollo de las aptitudes y actitudes humanas del estudiante de medici na necesitan una enseñanza continua durante toda su preparación a lo largo de la carrera, de forma que el médico, al egresar, posea además de excelencia médica, el concepto humanista que la sociedad pide y necesita.
RELACIÓN ¿MÉDICO-PACIENTE O PRES TA DO R DE SERVICIOSCLIENTE?
________________
.
Cada vez más el binomio prestador de servi cios-cliente sustituye al de médico-paciente, con graves repercusiones para este último. Cu and o una persona habla de un paciente de
M.MMCIÓN..MÉpiCO;.PACIEOT’E
inmediato se asocia a un enfermo, a alguien que sufre, que se encuentra en estado de indefensión, alguien a quien se debe ayudar y apoyar en su curación para que se reintegre a su vida habitual. En cambio, cuando se habla de un cliente, de inm ediato se piensa en una transacción mercantil, uno que vende o presta sus servicios y otro que los compra. Y aunque esto pareciera algo inocuo, no lo es, puesto que el concepto y la perspectiva son muy diferentes. Cuando se trata a un cliente, el vendedor o prestador de servicios tratará de ofrecerle los artículos más caros para obtener las mayores ganancias. No se detendrá a pensar en si afecta o no la situación económica del cliente y se regirá por las frías reglas del mer cado que fijan el éxito en el mayor monto de beneficios para el prestador de servicios sin jamás pensar en si afecta o no el estado financiero del cliente. Cuando se habla de un paciente la situa ción es muy diferente. El médico, lo que pre tende es lograr su curación; enfatiza su prio ridad en el valor que la salud tiene para el individuo y la sociedad y basa sus decisiones en la eficacia del tratamiento, el menor costo económico y los beneficios que el paciente obtendrá en su salud. Por su parte, el pacien te no se percibe como objeto de lucro y depo sita su confianza más fácilmente en alguien a quien debe cubrir el pago de sus honorarios como remuneración al servicio que le presta pero que sabe que no abusa de la situación desventajosa en la que se encuentra. Por otra parte, como profesionales dedi cados a curar enfermos, todos los médicos debieran contribuir con una parte justa a proporcionar sus servicios a personas necesi tadas que no tienen acceso a ningún tipo de servicio médico.
PACIENTES
103 mínimo de confianza en los demás y sacar el mayor provecho de las situaciones. Esto fue muy notorio en Estados Unidos desde la década de 1970, en que se generó un número exagerado y creciente de demandas contra ¡os médicos, lo cual dio un resultado contraproducente ya que la medicina se enca reció excesivamente por el aumento que los médicos hicieron en la utilización de sofistica das tecnologías para obtener un diagnóstico más certero y por el aumento en los precios de las primas de los seguros que los médicos tenían que contratar para defenderse de las demandas de los pacientes. Al aumento de las demandas legales por mala praxis, base de la medicina defensi va, los médicos reaccionaron uniéndose y desarrollando estrategias polimórficas, ¡as cuales modificaron las prácticas comunes. Empezaron a extremar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Aumentaron el uso de tecnología sofisticada y cara, recha zaron pacientes de alto riesgo o con enferme dades resistentes a los tratamientos al verlos como enemigos que los iban a demandar. El resultado fue que con la incorpora ción sistemática de tecnologías impersonales y deshumanizantes la relación médico-paciente desapareció. Se redujeron ios momentos en que el médico podía conocer los síntomas subjeti vos de la enfermedad y las variables sociales, psicológicas y ambientales en que ésta se desa rrollaba. El resultado final fue un diagnóstico apoyado únicamente en la tecnología. Este problema nunca se solucionó y cad a día continúa agravándose, por lo que quizá una solución que podría implementarse, aun que no parece cercana, sería que la medicina moderna logre promover nuevamente ei res peto hacia el medico y el paciente acuda con él en busca de la curación a su enfermedad y no para traicionarlo demandándolo.
. MÉD ICO S
VS
El respeto y la confianza en el médico, como un profesional que trata y cura las enferme dades y el padecimiento, ha ido cediendo. En nuestro mundo globalizado, los pacientes de acuerdo con la vida económica moderna tomaron la alternativa de demandar a los médicos siguiendo la premisa de tener el nivel
EL ROL DEL DINERO EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Se han mencionado los cambios que se han dado en la situación financiera de la relación médico-paciente, merced a la creación de las instituciones de salud pública, donde es el Estado quien paga los honorarios de los
104
G u í a .d e P s i c o l o g í a M é d i c a
médicos, y a las instituciones y a algunos médicos privados que lucran con el dolor del paciente, pero también es necesario conocer el reverso de la medalla y los cambios que se lian dado en algunos pacientes en cuestiones financieras, es decir, pacientes que abusan de la confianza y generosidad de los médicos. Esta situación no hace mucho tiempo era impensable. Quizá por ello, uno de los aspectos más delicados y difíciles para el médico de abordar con el paciente en la consulta privada, sobre todo en los inicios de la práctica médica, es el tema del pago de sus honorarios. Una de las causas por las que al médico el cobro de sus honorarios se le hace tan difícil de abordar con el enfermo es porque se ense ña que la medicina es una profesión de servi cio, no de lucro. Sin embargo, el médico debe tener muy claro que una cosa es lucrar con el paciente cobrándole honorarios excesivos o entreteniendo su curación para obtener más dinero, lo cual es deshonesto, y otra muy diferente es cobrar por sus servicios, ya que como cualquier otra persona que realiza un trabajo necesita del pago de sus honorarios para vivir. Y es en este punto donde se inicia la con fusión. Para evitar malos entendidos se sugie re abordar desde ei principio de la relación médico-paciente el tema de los honorarios médicos, hablando muy claro con el enfermo o en su caso con los familiares. 1. En el momento que el paciente llama para concertar su primera cita , la secreta ria o el mismo médico debe inform arle ei monto de sus honorarios. Le debe hacer saber si el costo de la primera consulta es más alto o es el mismo que tendrán las consultas subsecuentes, aclarándole que es indispensable que sus honorarios los cubra al término de ia misma. 2. También, en ese momento se le debe decir la forma en que debe hacer el pago: efec tivo, cheque, tarjeta de débito o crédito, para que vaya preparado. En la actuali dad, dados los cambios que ha habido en la honestidad de algunos pacientes, muchos médicos, para evitar problemas, sólo aceptan efectivo. Es impresionan
prestigio ya tienen colección de cheques girados sin fondos por los pacientes que, lógicamente, jamás regresan. Otra situación casi inverosímil, pero que cada día se presenta con más fre cuencia, es que después de la consulta el paciente salga corriendo sin pagar, quizá por ello, ya son varios los médi cos que tienen como requisito que ei paciente cubra sus honorarios antes de entrar a la consulta. 3. Al término de la primera cita y antes de establecer con el paciente una rela ción continuada, el médico debe hablar abiertamente sobre el sistema de pago, que será al inicio o término de cada consulta (por lo general ya los médicos no aceptan que paguen en la siguiente consulta por los problemas antes men cionados), el precio; si el paciente está de acuerdo en aceptar pagar el monto de los honorarios, la frecuencia de las citas, las reglas para la cancelación de las citas, por ejemplo, muchos médicos sólo aceptan cancelaciones sin pago de honorarios si ésta se hace 24 o 48 horas antes, de otra forma el paciente tiene que cubrir e! pago en la próxima cita. Otros médicos, aunque el paciente cancele con anticipación, éste tiene que cubrir sus honorarios, y algunos más lo dejan sujeto a que si el paciente cancela con 48 horas de anticip ación y ese tiem po lo ocupa otra persona, el paciente no paga sus honorarios; de otra forma, el tiempo ya estaba asignado a él y por lo tanto debe cubrir el importe de la consulta. 4. La discusión abierta y clara entre el médico y el paciente desde el inicio de la relación sobre el pago de honorarios, la forma, las reglas para cancelaciones o cambios de fecha en las citas y todo lo referente a la situación financiera que se genere durante la relación es la única forma de evitar pos teriores malentendidos.
ÉTICA, ÉTICA M ÉDICA Y BIOÉTICA La ética, cuyas raíces tienen miles de años, es
LA.REUAClM.^PICO:PACreNTO. dones del hombre y define los estándares en la conducta dei ser humano. Particularizando más, la ética médica, concentrada en el Juram en to de H ipócrates, también tiene una historia de por lo menos dos mil 500 años y a pesar de los cambios que ha sufrido la práctica médica, la m ayoría de sus principios y valores siguen vigentes. Sin embargo, dado el avance científi co y tecnológico de la medicina, surgen situaciones inéditas que requieren complejas decisiones que se deben asumir y que la ética médica tradicional basada en reglas y jura mentos no contempla, por lo que en algunos casos, al ejercer la medicina moderna, resulta insuficiente, obsoleta o contradictoria, al no adecuar los estándares de la ética médica a los avances científicos de la medicina. El concepto de bioética empezó a utili zarse en el siglo xx, en la década de los años 1970 y significa: “ ética basada en el conoci miento biológico". Los temas que abarca son la vida y la muerte, e! desarrollo científico y la tecnología para la salud. Temas como la fer tilización in vitro, el aborto, el genoma huma no, los bancos de óvulos y semen, el alquiler de úteros, la clonación, la venta de órganos para trasplantes, el suicidio asistido, la euta nasia, la relación médico-paciente y el uso de la tecnología por el médico, son tratados en la bioética, cuyos principios son cua tro: el de autonomía, de beneficio, de no hacer daño, y el de justicia.
LOS CUA TRO PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA 1. El principio de autonomía que derivó en el consentimiento informado, para pro tección del paciente, donde se señala la obligación que tienen todos los médicos de informar al paciente detalladamente sobre los riesgos y beneficios de su deci sión médica y el derecho del enfermo a participar en estas decisiones e inclusive su derecho a negarse a llevarlas a cabo si no le satisfacen. 2. El principio de beneficio que define buscar siempre la máxima ayuda para el paciente. En este rubro se debe señalar que en ocasiones se contrapone con el
1 05 principio de autonom ía, ya que por ejem plo, los testigos de Jehová no aceptan transfusiones sanguíneas y al respetar el principio de autonomía se transgrede el principio de beneficio o máxima ayuda para el paciente. 3. El principio de no hacer daño ni expo ner al paciente a riesgos innecesarios y evaluar riesgos y beneficios en todas las decisiones médicas. 4. El principio de justicia que es sinónimo de equidad y significa ofrecer a todos los pacientes oportunidades iguales, sin impor tar su nivel económico, social o cultural.
PSICOLO GÍA MÉDICA Y BIOÉT ICA En cuanto a la humanización de la medi cina que es inherente a la bioética, la Psicología Médica es la única ciencia que en el currículo de la carrera de medicina proporciona al estudiante las bases cientí ficas y las técnicas necesarias que lo capa citan para el ejercicio futuro como médico general de una medicina humanista. Además la Psicología Médica ejerce una labor formativa en el estudiante de medicina y tiene como objetivo que el futuro médico sea un experto en la expli cación científica de las enfermedades, a la vez que en la misma forma comprenda el padecimiento del enfermo, que es lo que en definitiva determina la actitud que el paciente asume ante la enfermedad. Los valores médicos, jurídicos y sociales de la medicina no son estáticos, por lo que es necesario reexamina r los princ ipios éticos del ejercicio de la medicina y su aplicación en las circunstancias actuales. Los médicos deben reafirmar los conceptos éticos que siguen siendo fundamentales y, al mismo tiempo, deben estar preparados para hacer frente a los cambios que en forma vertiginosa se suceden actualmente en la prác tica médica.
LA ÉTICA MÉDICA ACTU AL
________
La cuarta edición del Manual de Ética del American Collcgc o f Physicians (Magíster en Salud Pública), 1992, resalta los concep tos antiguos que siguen siendo relevantes,
106
Gu
ía
, d
e
P s ic o
l o g ía
.. M
é d ic a
examina asuntos emergentes de la ética médica e incluye secciones nuevas como las pruebas genéticas, el entorno cambiante del ejercicio de la medicina y la atención administrada, la donación de órganos y la certificación de discapacidades. Ai mismo tiempo se añaden casos con un método como guía para la toma de decisiones éticas. Se tratan más extensamen te asuntos como la responsabilidad de los pacientes y la discriminación y se corrigió sustancialmente la sección sobre las deci siones cercanas a la muerte, que incluye el suicidio asistido por médicos. Se considera que desde las pruebas genéticas previas a la concepción, hasta los dilemas que presentan los pacientes cercanos a la muerte, se pide a los médicos, los pacientes y sus allegados que tomen decisiones éticas difíciles. En los años de 1970, fue notorio el desa rrollo de la bioética hasta convertirse en un campo, seguido por una serie de reportes realizados por la Comisión presidencial esta dounidense para el Estudio de los Problemas Éticos en Medicina y la Investigación Biomédica y Conductua). Entonces y ahora los asuntos importantes incluyen el consen timiento informado, el acceso a la atención médica, la detección selectiva y la ingeniería genética, así cómo la renuncia al tratamiento para mantener la vida. Estos y otros asuntos: el SIDA, el suici dio asistido por médicos, la cada vez mayor computarización de las historias clínicas y el medico como empresario nos retan a considerar periódicamente temas como la relación médico-paciente, las decisiones de limitar el tratamiento y la confidencialidad. Los médicos que enfrentarán los desafíos de solucionar estos y otros dilemas deben contar con virtudes como la compasión, el valor y la paciencia ante cada uno de los aspectos del ejercicio profesional. Las decisiones clínicas no sólo se deben basar en razones técnicas, sino que deben in cluir la érica. El objetivo principal es la ayuda al enfermo y el médico no debe herir lo en su dignidad personal o agraviarlo, ya que es un ser humano y no un objeto de manipulación, diagnóstico y tratamien to. Para ello, la formación humanista del
médico es decisiva al permitirle ejercer una medicina humana, técnica, érica, social mente eficaz y evitar conductas invasivas, explotadoras o dominantes. E! examen físico precisa del contacto del médico con el cuerpo del paciente, lo que significa una invasión a su intimidad, autori zada por la confianza que tiene el enfermo en la honorabilidad del médico. La érica señala que se deben tomar las medidas adecuadas para resguardar su intimidad respetando su natural pudor. Por ejemplo, un examen ginecológico nunca se debe llevar a cabo sin la presencia de la asistente del médico. Se le debe explicar a la paciente las intervenciones que se le van a realizar, pidiéndole de manera suave y delicada que se retire únicamente la ropa necesaria para permitir el examen físico completo en aras de resguardar su pudor.
LA CO NFIDEN CIALIDAD Y LA LEY La confidencialidad es un principio funda mental de la atención médica que tiene un valor crucial en la relación médico-paciente. El que un profesional bable sobre los pro blemas de un enfermo en lugares públicos es una violación de la confidencialidad y no es ético. Fuera del entorno educativo hablar sobre un paciente es imprudente y menoscaba la confianza de la sociedad en la profesión médica. Sin embargo, la confidencialidad, al igual que orros deberes éticos, no es algo absoluto. Podría tener que invalidarse para proteger a terceras personas o dar a conocer informa ción cuando la ley lo exige, pero antes de hacerlo el médico debe hablar con el paciente y si fuese imprescindible violar la confiden cialidad debe hacerlo de manera que, acatan do la ley, minimice el daño a éste. Legalmente la historia clínica pertenece al médico o a la institución, pero la infor mación contenida en la misma le pertenece al paciente y éste tiene derecho a saber lo que se'encuentra en ella. A fin de prote ger la confidencialidad, la información se proporcionará al paciente o a un tercero únicamente con la autorización por escrito de! enfermo o de su representante legal. Los médicos deben suministrarle copias de todo
L lA. RELACIÓN .M^ ICOtPACIENTE t
el expediente y conservar el original del registro, así com o los estudios radiográficos y los exámenes de laboratorio.
LA IMPO RTANC IA DE QUE EL MÉDICO SE CO NO ZCA A S Í MISMO
107 mente las confidencias que éste le haga. £] médico no debe hacer ningún juicio mo ral ni de ninguna índole sobre las vivencias del paciente que éste le confíe. Es inevitable que durante la entrevista se generen sentimientos positivos o nega tivos del médico hacia ei enfermo, de los cuales debe inclinarse por ios primeros, ya que favorecen el diagnóstico y tratamiento. Para ello existen técnicas que se utilizan en la dinámica de la relación médico-paciente que debe practicar hasta d omina rlas. Así, la relación fluirá de un mod o pos itivo, natu ral, y el enfermo sentirá que ha llegado con la persona indicada que lo trata como a un ser humano digno, con respeto, que además de entender su enfermedad, lo comprende en su padecimiento.
Muchos son los factores que influyen en el éxito de la relación médico-paciente, pero el más importante, sin duda alguna, es el que desde épocas muy antiguas señalaron los griegos: “ conócete a ti mismo ” . Sólo cuando el médico se conoce a sí mismo, lo que sig nifica conocer sus características de persona lidad, su forma de ser y de reaccionar ante determinados eventos, sus emociones, lo que le agrada o desagrada, sus expresiones facia les y corporales y su forma de relacionarse con los demás, de modo que esté consciente La técnica de la entrevista debe tener de sí mismo, puede desarrollarse adecuada como objetivo la obtención del máximo de mente en sus relaciones inrerpersonales. información relevante en un tiempo razona Cuando el médico no se ha preocupado ble para elaborar el diagnóstico y el trata por conocerse a sí mismo, desconoce ei tipo miento terapéutico. El médico debe orientar de autoridad que maneja y trata de impo la entrevista para la obtención de los datos nerla no basada en sus conocimientos sino que sean de interés para la enfermedad que de una forma irracional, lo más probable es presenta el paciente sin abrumarlo y permi que sus relaciones interpersonales no sean tiéndole que exprese libremente sus síntomas; satisfactorias por lo que tendrá muy pocas ligados a sus preocupaciones, sentimientos y probabilidades de llevar a cabo una buena a su persona. relación médico-paciente. Por ejemplo, es De ahí 1a importancia de realizar un muy posible que su trato sea impersonal, crí examen integral del paciente. Además de tico o déspota y que esto perturbe seriamente practicarle una exploración física completa y su relación con el enfermo sin siquiera darse d^cribir las características semiológicas del cuenta de la causa. síntoma, el médico debe observar sus acti En cambio, cuando el médico está cons tudes e investigar simultáneamente su vida ciente de sus cualidades y defectos y de la emocional y la probable relación del síntoma forma en que se conduce con los demás, con su personalidad, su vida familiar y labo puede corregir lo negativo de su comporta ral o sus conflictos personales, ya que todo miento y tener actitudes que propicien senti síntoma puede tener un origen orgánico, mientos positivos en el enfermo. psicológico o emocional. Es obligación del médico, además de reconocer y manejar sus propias emociones, EL PODER TERA PÉUTICO DE LA tener una formación humanista que lo capa PERSONALIDAD D EL MÉDICO cite para ser muy prudente en las palabras que dice, en lo que comunica a través de En todas las escuelas de medicina se privile sus expresiones faciales y corporales, en no gia la enseñanza de los conocimientos, habi denotar alarma o asombro ante determina lidades y destrezas propias de la profesión. Se dos síntomas o resultados de exámenes de dice a los alumnos que es indispensable man gabinete o laboratorio. tenerse actualizados en las nuevas técnicas, Tampoco debe escandalizarse con los investigaciones, tratamientos y tecnología relatos del paciente, ni calificar negativa que cada día aparecen para cura r las diversas
108
Gu
í a . . p e
P s ic o
l o g ía
.„M.é d i c a ____ ___ ____ ___
enfermedades y que ésta es una responsabili dad insoslayable de todo médico para lograr la curación del enfermo. Escás afirmaciones son absolutamente ciertas y nadie las pone en duda, pero plantean un reduccionismo médico, basado únicamente en la concepción biologicista de la enfermedad. No obstante, existen otras herramientas de carácter individual igualmente valiosas que el estudiante de medicina debe conocer y aplicar para hacer más efectiva su labor médica. Esto se refiere a la utilización de la personalidad del médico como factor tera péutico en beneficio del paciente. Los textos no señalan que ei primer acto terapéutico del médico es saludar de mano al paciente cuando éste liega al consultorio, acto que el enfermo traduce en símbolo de la amabilidad y la disposición de ayuda que el médico tiene para con él. Esta es l'a base del inicio de una relación respetuosa desde el primer encuen tro pero que continúa en el tiempo y en el curso de la enfermedad. A! principio de la relación médicopaciente, el médico debe entender las quejas, ¡os sentimientos subyacentes, las metas y las expectativas del paciente. El secreto de una buena relación médicopaciente está en interesarse por él. Y es, efectivamente, el interés genuino por el pa ciente, ei tratarlo en forma integral, el no dejar ningún aspecto biológico, psico lógico, emocional o social sin considerar y otorgarles el peso que cada uno de ellos tiene en la enfermedad, lo que contribuirá a un buen diagnóstico y tratamiento. Esta actitud del médico es la que propicia que el enfermo deposite su fe y su confianza en él, al mismo tiempo que instaura la esperanza en el paciente de que su problema tiene solución. Por otra parte, a través de su formación médica, eí estudiante de medicina adquie re la comprensión del concepto de enfer medades iatrogénicas, que son causadas por un error cometido por ei médico. De igual manera, en la etapa de formación del médico se le deben proporcionar los cono cimientos necesarios para advertir que sus actitudes y palabras también pueden causar un daño psicológico al enfermo. Estamos hablando de psicoiatrogenia.
Al igual que se menciona anteriormen te que la personalidad de! médico es una herramienta que debe usar en beneficio del paciente, también debe estar consciente que puede causarle un grave daño si no toma en cuenta la existencia de la psicoiatrogenia que se produce a través de palabras dichas por el médico sin antes reflexionarlas, miradas que denotan angustia, excesivo interés en un síntoma o expresiones como que es muy “ ra ro " lo que le pasa. Todo ello daña a! paciente al generarle una angustia innecesa ria, incrementar sus temores e instaurar la incertidumbre de su futuro.
EMPATIA, TRA NSFER ENC IA Y CONTRATRANSFERENC1A
_________
La comprensión es la percepción del signifi cado personal de la experiencia subjetiva del paciente. Incluye la capacidad humana para la empatia que es la capacidad que tiene el médico para ponerse en la situación del paciente, para sentir él mismo la forma en que ei paciente padece los síntomas subje tivos de la enfermedad que son el resultado de la combinación de su entorno y de sus propias circunstancias personales. Otro elemento muy importante en la relación médico-paciente y que siempre debe tomarse en cuenta es la transferencia. Aunque el médico general no necesita com prender las actitudes transferenctales del paciente de una manera profunda, sí debe adquirir una comprensión sólida del poder y las manifestaciones de la transferencia para que pueda obtener resultados óptimos en todas sus relaciones médico-paciente. La transferencia son las reacciones emocionales que tiene el paciente hacia el médico y que no corresponden a la reali dad. Es la persistencia de las experiencias pasadas del paciente con otras figuras de autoridad a lo largo de su vida y que no tienen ninguna relación en la realidad con lo que c! médico es o con su forma de reaccionar. Por ello, las palabras y los actos del médico tienen un mayor poder debido a su autoridad y a ia dependen cia del paciente hacia él, de forma que, actitudes frías, reservadas o severas del
La
r e l a c ió n
m é d i c o - p a c i e n t e
médico, influyen en el desarrollo de una transferencia negativa en el paciente. En cambio, una actitud cálida, amable y comprensiva del médico genera una transfe rencia positiva en el paciente, muy favorable para el desarrollo positivo de la relación médico-paciente. A sí como los pacientes m uestran actítu • des transferenciales en la relación médicopaciente, los médicos a su vez manifiestan reacciones hacia los pacientes llamadas contratransferenciaies. E l médico debe estar muy pendiente de este aspecto ya que puede distorsionar completamente la per cepción real del paciente y como resultado el tratamiento ser ineficaz. La contratransferencia puede manifes tarse con sentimientos negativos, p or ejemplo hacia un paciente poco colaborador o que cuestiona el tratamiento, el médico lo puede vivir como un sujeto indeseable o malo. Por el contrario, también puede tener reacciones excesivamente idealizadoras o positivas e incluso eróticas hacia los pacientes. Es obligación del médico detenerse a reflexionar siempre sobre su relación con cada uno de sus pacientes, los sentimientos que éstos le provocan, identificarlos y resol verlos, lo que implica la capacidad de analizar sus reacciones contratransferenciaies para que pueda tratar desapasionadamente al enfermo, percibirlo como éste es en realidad, aseguran do, por lo tanto, el éxito del tratamiento.
MÉTODO PARA TRATAR A PAC IENTES ESPECIALES Un buen médico, un médico humanista es aquel que domina los conocimientos, habili dades y destrezas médicas en la misma forma que las técnicas de comunicación para lograr una buena relación médico-paciente. Tratar a los enfermos que son agradables, que dicen lo que el médico quiere escuchar y que aceptan sin cuestionar su autoridad no tiene problema, cualquiera lo puede hacer. Sin embargo, el saber tratar a pacientes difíciles y problemáticos es todo un arte que el médico debe practicar hasta llegar a dominarlo. Existen los pacientes desconfiados que cuestionan la capacidad del médico, los que su
10 9 bestiman la profesión porque piensan que lo único que quiere el médico es su dinero, los que desde el primer contacto visual con el médico son hostiles, los que se solazan en devaluar al médico haciéndolo sentir que es un incompetente y que no le han dado nin guna mejoría sus medicamentos o aquellos que dicen saber más que el m édico p orque se informan constantemente en internet o con el empleado de la farmacia. Estos tipos de pacientes son más fre cuentes de lo que se cree y el médico debe prepararse para saber cómo actuar en cada situación y sin agraviarlos, centrarlos en la realidad. Para ello primero debe investigar por qué actúan así, en segundo lugar identi ficar ia emoción que expresan a través de sus gestos y palabras y por último conocer las causas o el significado de su malestar. . Hay que comprender que el enfermo posiblemente llegue en una situación emo cional muy difícil. Quizá se sienta inseguro, devaluado o quizá ya haya pasado por un sinnúmero ge médicos que no han logrado identificar qué le pasa o no entienden la forma en que está padeciendo su enfer medad. Todo ello hace que además de la enfermedad o por la misma, su estado emo cional y psicológico esté muy alterado y el exabrupto sea la explosión de una situación de angustia que lo ha rebasado. También es posible que sean pacientes que sistemáticamente contrad icen las indica- $ ciones médicas o que sus quejas no corres pondan a los síntomas objetivos observables. Actitudes como el trato humano por parte del médico y una adecuada valoración de los síntomas subjetivos ayudan mucho con este tipo de pacientes que, al sentirse compren didos y tratados amablemente, dejan de ser difíciles o especiales. El médico que tiene una formación humanista y experiencia en los problemas humanos puede distinguir desde un princi pio los síntomas orgánicos de los síntomas emocionales que están causados por crisis personales, en la pareja, la familia o labora les y en lugar de entrar en discusión con el paciente lo ayuda a identificar y solucionar sus problemas que al fin y al cabo ese es el motivo por el que acude al médico.
110
Ct Tt t a d e P s i c o l o g í a M é d i c a
Por otra parte, en ia medicina se establece una clara distinción entre síntoma (descrip ción que hace el paciente) y signo (indicador de una enfermedad específica que se obtiene en la exploración). El médico humanista, es decir, el que toma en cuenta los factores biopsicosociales, que es la única forma de analizar en forma integral al paciente, toma rá en cuenta los signos de la enfermedad pero también los síntomas; es decir, la forma en que los relata y los vive el enfermo descri biendo cómo son estas experiencias internas. A través de la observación y de escuchar el relato del paciente, el médico podrá saber y entender cómo se siente el paciente y cóm o vive su enfermedad e integrar esta parte sub jetiva a los signos objetivos que encuentre en la exploración física. Actualmente, en todas las sociedades existe una gran variedad de culturas, subculturas y creencias. Los médicos tienen la oportunidad de conocer esta gran diversidad a través de cada paciente. Su interés por conocer más a fondo la cultura a la que el enfermo pertenece y sus diversas creencias le ayudará a tener un mayor conocimiento de los modelos de explicación de la enfermedad de cada paciente y cómo están influidos por su respectiva cultura. Por ejemplo, es muy común en las socie dades urbanas que existan diferentes creen cias en una misma familia. La migración de zonas rurales $ las capitales propicia que los padres ya arraigados en su cultura y sus creencias no cambien aunque se desplacen de su lugar de origen; en cambio, los hijos que ya vienen nacidos o nacen en las ciudades desarrollan una subcultura y sus creencias suelen ser muy diferentes. También, dependiendo del grupo étnico de que se trate es la importancia que se da a la opi nión de la familia en las enfermedades de sus miembros y suele ser muy diferente. El modelo de toma de decisiones médicas en la cultura latina está centrado en la familia. Por el con trario, en Europa, principalmente en el norte, las decisiones médicas son muy autónomas, la familia no es tomada en cuenta y las decisiones están basadas en la relación médico-paciente. El que el médico pueda atender con éxito
________
educación, dependerá del conocimiento que con el estudio y la experiencia vaya adqui riendo y de que conserve una mente abierta en la comun icación con los enfermos, basada siempre en el respeto a la cultura y las creen cias de cada uno.
EL MANEJO DE LA SEXUAL IDAD EN L A RELA CIÓN MÉDICOPACIENTE .
________________ ________
El contacto sexual entre el médico y ei paciente es algo que se debe evitar ya que no es ético que un médico se involucre sexualmente con un paciente al que está tratando, incluso si el paciente inicia o consiente el contacto. La relación desigual de poder entre el médico y el paciente en la que éste es el más vulnerable, por la dependencia, transferencia y confianza que se generan, requiere de la ética del médico para que por ningún motivo entable relación sexual alguna con el paciente. La formación del médico también debe incluir el manejo adecuado de la sexualidad en la práctica médica. Entender que cuando un paciente acude al médico no se le puede observar con implicaciones sexuales, que lo mismo da si es un hombre o una mujer, para el médico sólo debe ser un paciente flue lo necesita y acude a él en busca de ayuda por considerarlo digno de toda su confianza y lo peor que le puede suceder es sentirse agredi do sexualmence por éste. También el médico debe ser muy cui dadoso y estar muy pendiente de sí mismo cuando examina físicamente a un paciente. En estos casos nunca debe estar solo con el paciente. Siempre debe estar su asistente, quien debe acompañar, atender y darle las indicaciones al enfermo de cómo arreglarse para que el médico le practique el examen físico que se requiere. Es importante expli carle al paciente, en un lenguaje claro, las maniobras que se van a realizar para evitar malas interpretaciones. El médico nunca debe pedirle al pacien te que se desnude más de lo necesario y la auscultación física debe realizarla con todo respeto. Los pacientes no son objetos sexua
L a
r
e l a c
ió n
M K n T rn -P A H m iv F rF i
su confianza en ei médico, ai que consideran un profesional con excelentes conocimientos de su profesión pero, sobre todo, un sujeto moral y ético digno de toda su confianza. Los pacientes son muy perceptivos e iden tifican, cuando existen, actitudes irrespetuo sas, tocamientos innecesarios o palabras y miradas cargadas de morbo por parte dei médico, situaciones todas ellas que ocasionan psicoiatrogenia en el paciente y que al médi co pueden ocasionarle graves consecuencias como son: una demanda penal, el deterioro de su prestigio e inclusive la suspensión defi nitiva del ejercicio de ¡a profesión. Por otra parte, la relación sexual entre médicos y ex pacientes también es preocu pante. La visión de ios médicos y de los ex pacientes es muy diferente y uno o ambos podría subestimar la influencia de la relación profesional que existió. La transferencia y dependencia que se generan durante la rela ción médico-paciente son muy fuertes y no se acaban al término dei tratamiento. Por ei contrario, los pacientes continúan con estos sentimientos hacia sus médicos mucho tiempo después de terminada la rela ción profesional y esto puede magnificar la vulnerabilidad del paciente al tener una rela ción sexual con el médico. Por otra parte, no es ético que un médi co lleve a cabo una relación sexual con un ex paciente usando o aprovechándose de la confianza, las emociones, la influencia o ei conocimiento que tiene sobre ei enfermo, derivados todos ellos de la relación profe sional anterior.
EL ROL DEL MÉDICO EN LA FAMILIA DEL ENFERM O Cuando un miembro de la familia presenta una enfermedad grave o incapacitante o hay un deceso, sobre todo cuando se trata del padre o la madre que tienen los roles de proveedores económicos y organizadores del hogar, suele presentarse una crisis fam iliar. L a gravedad va a depender de la forma en que se organicen los demás miembros de la familia, el tiempo que tarden en aceptar el hecho y en que empiecen a reorganizarse y a adaptarse a ia nueva situación.
< 11 1
Las familias suelen ver al médico como un experto en los problemas de la vida y en la solución de éstos, por lo que es común que acudan a él en busca de consejo. Cuando el médico se interesa po r los conflictos familiares y iogra establecer una buena relación con la familia, resulta muy útil su intervención. Una buena comunicación ayuda a resolver con flictos familiares que no son claros pero que están estorbando su buen funcionamiento. El médico puede, de acuerdo al tipo de situación que se presente, abordar a uno o a varios miembros de ia familia ofreciéndoles alternativas para la solución del conflicto. Mantener siempre una actitud de respeto, apoyar a y cada uno de los miembros a per cibir más claramente sus actitudes y las de los otros ayuda a que observen cómo ellos mismos afectan a los demás y éstos a ellos, por lo que todos se afectan mutuamente. Con este nuevo conocimiento, propor cionado por el médico a los miembros de la familia, el mismo médico puede ayudar los a en con trar mejores formas de relaqión al corregir actitudes erróneas generadoras de conflictos. El humanismo del médico se muestra por ei respeto con el que éste trata no sólo al enfermo sino también a la familia de éste, ayudándole en la nueva organización que se requiere. Al ser el confidente, puede actuar como un consejero que tiene ei conocimiento total dei problema y por lo tanto su partici pación es muy valiosa, puesto que se trata de una ayuda desinteresada y profesional. Además cuenta con los conocimientos de lo que son los procesos de la enferm edad, el padecimiento y la muerte, la forma en que estos eventos afectan a la familia y la mejor manera de enfrentar el problema, no sólo en forma p ráctica, sino lo más importante: humana. Hay que tener presente que el médico es el vínculo entre el paciente y su familia, que lo más probable es que ésta se encuentre desubicada y sin saber qué hacer. Es respon sabilidad de todo médico y por lo tanto debe prepararse desde el inicio de sus estudios en el conocimiento humano de lo que repre senta un enfermo grave o un fallecimiento en la familia. Saber que en momentos de
112
G u í a d e P s i c o l o g í a I i í é d i c a .
crisis no siempre se enfrenta ésta en forma unida, sino por el contrario, muchas veces afloran las culpas, las reclamaciones, los resentimientos y los problemas que han estado semiocultos por mucho tiempo pero que nunca se solucionaron. Corresponde al médico entender ¡a com plejidad de los seres humanos para poder ofrecer una ayuda efectiva a la familia en un momento de crisis. También es obligación del médico educar a la familia para establecer nuevos roles de trabajo y comunicación res pecto al cuidado del enfermo, al trabajo en el hogar y las nuevas reglas en.su economía. En los casos de enfermedad del padre o de la madre, sobre todo, cuando son enfer medades largas o incapacitantes, éste pierde autoridad y al sanar es difícil recuperarla de inmediato. El médico debe saber que este proceso es difícil y lleva tiempo, pero es una situación que no debe soslayar. También es su deber indicar las técnicas médicas adecua das para lograr la recuperación de la salud y en su caso la rehabilitación física, {nental y emocional del enfermo. Es necesario abordar este aspecto con Sos familiares y con el propio enfermo para lograr la colaboración de ambos en esta nueva rees tructuración y apoyar a todos los miembros para que les sea menos difícil el volver a las funciones y a la autoridad que se tenían antes de la enfermedad. Es necesario que el médico tenga presente que es él quien está capacitado para resta blecer la salud biopsicosocial y mejorar la relación de la familia. Esta es la única forma en que puede convertir sus actos curativos en educativos que, a fin de cuentas, es la prin cipal obligación que tiene con ia sociedad: la educación para la salud. El que la familia siga las instrucciones del médico va a depender del estilo de comunicación y la relación que establezca éste con la familia del paciente. La buena practica médica no sólo es adquirir conoci mientos científicos, incluye principalmente la relación comprensiva y respetuosa hacia el enfermo y su familia que todo médico debe procurar si se quiere llegar a ser no sóio un profesionista con buenos conoci mientos técnicos y científicos de la medicina
sino alcanzar la dimensión que no todos logran: ser un humanista de la medicina.
EL MÉDICO Y EL ENFERMO ANTE EL SUFRIMIENTO Y LA MUERTE Una de las decisiones que más controversia causa, y angustia a! médico, es decidir qué le va a decir al paciente una vez obteni do el diagnóstico cuando se trata de una enfermedad grave con mal pronóstico. Para el paciente, escuchar el diagnóstico es un momento de gran expectativa, no carente de angustia, por lo que el médico debe ser muy cauto en las palabras que usa y la forma en que explica la enfermedad, que invaria blemente debe ser con términos sencillos y claros, enfatizando siempre la esperanza de que el tratamiento funcione de modo que no angustie al pacience innecesariamente. En los casos de enfermedades ya muy avanzadas o en fase terminal, la información exacta del estado de salud y el pronóstico debe darse a los familiares más cercanos. En el caso de los enfermos, en su mayoría piden saber la verdad, por ejemplo, si pade cen cáncer. La honestidad del médico no excluye decírselo con mucho tacto y darle una esperanza ya que de 10 0 personas con una enfermedad específica 85% muere en los siguientes cinco años y 1 5 % continúa vivien do transcurrido ese periodo, por lo tanto, la decisión que tome e^médico de decirle la verdad estará modulada por una sólida for mación érica. El médico debe preguntar a! paciente qué quiere saber de su enfermedad, ya que a muchos enfermos no les gusta conocer deta lles. De cualquier manera, no es recomenda ble decirle en forma abrupta que su enferme dad no tiene remedio. El médico humanista siempre dejará entrever un pequeño rayo de esperanza. Los pacientes son muy inteligen tes y conforme avanza la enfermedad se van dando cuenta del pronóstico aunque no lo expresen. En estos momentos y de acuerdo con los deseos del paciente, el médico podrá irle informando del comportamiento de la enfermedad. Sus visitas deben ser regulares, sostenerle la m irada y tocarlo. Perm itir que el paciente
L A RELACIÓN MÉDICQ-PAniCTITR
hnble de sus miedos, sus dudas, sus inquie tu des, de situaciones que tenga pendientes, qu ie ra solucionar y todo aquello que le angustie. El médico mostrará disposición a contestar todas las preguntas con el mayor respeto. Su apoyo y su actitud comprensiva deben ser constantes en estos momentos. Es común que la familia del enfermo, ante la inminencia de la muerte, evite hablar con éste del tema para no mortificarlo y el enfermo a su vez no hable para no afectarlos, situación que condena al paciente al silencio. En estos casos, el médico puede preguntarle a cada una de las partes cómo se siente para ayudarles a todos a que hablen y comuni quen lo que piensan y sienten entre sí. Para que el médico pueda efectuar esta labor con éxito es imprescindible que él conozca cuál es su propia actitud ante la muerte y ante el hecho de morir. De ello depende la actitud que asuma frente al paciente en fase terminal o moribundo. Por ejemplo, la cercanía de la muerte de un enfer mo puede generarle una ansiedad exagerada si él tiene temores inconscientes a morir, a tal grado que ya no quiera ver al enfermo para evitar que le bable sobre sus miedos, sus pre ocupaciones o los sentimientos que le generan el saber que va a morir y que son los mismos que el médico siente ante la muerte. El estudio de la tanatología (la experiencia de la muerte y el duelo) es indispensable en la formación de los profesionales de la medicina para conocer, primero, sus propias reacciones ante la muerte y, segundo, las reacciones del enfermo, de las personas que lo atienden, de la familia y de los amigos. El estudiante debe aprender a conocer y aceptar sus propios miedos para poder superar su sentimiento de pérdida en beneficio del enfermo. Sólo así estará capacitado para brindar una mayor comprensión al paciente y podrá acomp añar lo en sus últimos momentos.
LAS ETAPAS D EL DUELO, DUELO NORMAL Y DUELO PATOLÓGICO EN EL ENFERMO EN FASE TERMINAL Una de las clasificaciones más específicas de ¡as reacciones que se producen en una
113 persona cuando sabe que va a morir es el proceso de duelo descrito en cinco fases por Elisabeth Kübler-Ross. E l pr o c e s o d e d u e l o d e l a pe r s o n a QUE VA A MORIR
Fase I. Choque y negación Cuando un paciente se entera q ue va a morir ia primera reacción suele ser de choque {shock), de conmoción y negarse a creer en el diagnóstico. Negar que algo vaya mal. A muchos pacientes les cuesca trabajo superar esta fase y empiezan un recorrido en bús queda de otras opiniones médicas e incluso acuden a medicinas alternativas para lograr su curación. En ocasiones, algunos pacientes no superan esta etapa.
Fase 2. Ira Esta fase se identifica por reacciones de cóle ra, rabia y frustración, en la que el enfermo se pregunta ¿por qué yo? La ira puede ir dirigida a algún amigo, a un miembro de la familia, a Dios, al destino, al saber que mientras él va a morir los demás seguirán viviendo felices. Asimismo, puede sentir ira por algo que considera que hizo mal o al culpar al médico po r no haberse dad o cuenta antes de su enfermedad. Ante todas estas reacciones es ei médico el que debe entender que lo que subyace a la cólera generalmente es el miedo y los sentimientos de soledad. Si el médico es empático, ayudará al paciente a identificar sus sentimientos para aclararlos en forma conjunta, con ello, la cólera disminuirá con siderablemente. Un médico que desconozca o no comprenda esta etapa del duelo puede tomar la ira del enfermo como algo personal y abandonarlo.
Fase 3. Negociación El enfermo empieza a hacer toda clase de ne gociaciones; puede ser con Dios ofreciéndole que si lo cura se portará “ bien" o le hará pro mesas de visitar algún templo, dar limosnas o rezar. Otra negociación suele ser pensar que es mejor que él muera en lugar de alguno de sus seres queridos o que la enfermedad que tiene es menos dolorosa que otras.
114
Pt t t t a nm P s i c o l
o g ía
Mé
Fase 4. Depresión En esta fase, como su nombre io indica, los principales signos que manifiestan los pacien tes son de depresión: ánimo bajo, ideas de tristeza, pensamientos negativos, abandono de su arreglo personal, aislacionismo, retraso psicomotor, trastornos de la alimentación y del sueño y en ocasiones ideas suicidas. Estas reacciones están dadas al sentir la cercanía de la muerte que ya sabe ocurrirá en algún momento. En estos casos es muy importante prescribir tratamiento farmacológico a base de ancidepresivos para ayudar al enfermo a superar los síntomas y mejorar su calidad de vida el tiempo que le quede.
Fase 5. Aceptación En esta fase el paciente acepta como un hecho inevitable la llegada de la muerte como una experiencia universal. Sus sentimientos pueden fluctuar de la apatía a la euforia. Las personas que son religiosas encuentran un gran consuelo en sus creencias, ya que para ellas existe vida después de la muerte. L os enfermos que creen en la reencarnación también se sienten confortados al pensar que en un futuro regresarán al mundo. Cuando el enfermo logra aceptar lo inevi table de la muerte es que puede hablar del trance por el que va a pasar y lo que le genera su encuentro con lo desconocido. Es necesa rio aclarar que no todos los pacientes llegan a la quinta fase y pueden quedarse hasta el momento de la muerte en cualquiera de ellas, lo que naturalmente hace más difícil el final.
DUELO NORMAL Y PATO LÓGICO EN LOS FAM ILIARES Y AMIGOS DEL FALLECIDO ____________ _
Ahora bien, ¿cómo se presenta el duelo para los familiares y amigos del fallecido?
d ic a
...
El duelo normal es la respuesta que tienen los seres humanos a una pérdida. En princi pio se muestra como un estado de choque, la persona se ve aturdida, desconcertada. Después se presentan las muestras de dolor, llanto, gritos, también se suceden alteracio nes en el apetito, el sueño, pérdida de peso, disminución de la concentración y por las noches sueños con la persona fallecida que al despertar dejan una sensación desagrada ble. Se mencionan cuatro fases hipotéticas del duelo normal. D U E L O N O RM A L Fase 1. Intensa desesperación que se carac teriza por aturdimiento y quejas. La nega ción, la cólera y la no aceptación también son frecuentes en esta fase. Fase 2. Es una etapa de intensa añoran za y de búsqueda de la persona fallecida. Fase 3. Empieza a aparecer la realidad de la pérdida. Se presenta desorganización y desesperación al sentirse rebasada por los acontecimientos. Fase 4. Comienzan a disminuir los aspectos más dolorosos del duelo, la per sona se empieza a reorganizar y a reincor porarse a la vida. Se recuerda con alegría y tristeza a la persona fallecida y se internaliza su imagen. D U E L O P A T O LÓ G IC O El duelo patológico o anormal se expre-g sa de varias formas: puede ser un duelo excesivamente largo e intenso; retrasar su aparición o no presentarse e incluso tener ideas suicidas o síntomas psicóticos. Otras formas de duelos patológicos son: atesorar las pertenencias de la persona fallecida o identificarse con ella, adoptan do algunos de los rasgos que se le admiraban.
Ca p í t u l o 1 1
SEXOLOGÍA
INTRODUCCIÓN El concepto de sexualidad humana tiene un significado más amplio que la palabra sexo. Se refiere a la dimensión tan diferente e individu al que cada persona tiene en mate ria de sentimientos, actitudes y preferencias respecto a lo sexual, por lo que el ejercicio de la sexualidad en el ser humano es mucho más complejo ya que además de los factores biológicos, influyen los factores psicoló gicos, sociales, conductuales, morales y culturales. De ah í que los médicos requieren de un estudio profundo de 1a materia para tener conocimientos objetivos, quitar mitos y tabúes y estar en condiciones de apoyar a los pacientes cuando éstos requieran de orientación o ayuda con respecto al sexo. Sólo el médico que conoce los procesos fisiológicos de la sexualidad, sus variaciones y trastornos, y él mismo la ejerce en forma responsable y libre de prejuicios, es el que puede orientar exitosamente a sus pacientes cuando éstos le consultan en materia sexual.
SEXUALIDAD HUMANA Y DESARRO LLO DE LA SEXUALIDAD La práctica de la sexualidad a través de ia historia ha pasado por muchos cambios y diferentes criterios. Las teorías y las prácti cas varía n según la época, el luga r y la cultu ra. En la India, C hin a y Jap ón , la sexualidad se considera un arte y una ciencia y por lo tanto m erecedora de estudio y práctica deta llada , por lo que ningún aprendizaje es com pleto sin un profundo conocimiento de los principios sexuales. De hecho, la experien cia trascendental de unidad está oculta en el misterio de la sexualidad y puede lograrse
durante o después del acto sexual, lo cual es considerado por las tradiciones orientales como la experiencia mística más accesible. E n cambio, las reglas de com portam ien to en Occidente, dadas por la Iglesia desde hace casi dos mil años, han satanizado la sexualidad y le han dado una connotación pecaminosa, lo que ha propiciado que el sexo tenga un componente morboso. Al no tratar los temas sexuales con naturalidad se han creado mitos, tabúes y barreras psicológicas que condenan a las personas a experiencias sexuales frustrantes o a prac ticar el sexo con intensos sentimientos de culpa y vergüenza. El inicio de la sexología moderna se debe al psiquiatra alemán Richard von Krafft-Ebing, al publicar Psychopatia Sexualis, en 1886. En esta obra se hacía una minuciosa clasificación de las disfun ciones sexuales. A principios del siglo xx, Sigmund Freud identificó la existencia de la sexualidad en los lactantes y los niños, elaboró la teoría del desarrollo psicosexual, además de aportar nuevos concep tos referentes a la sexualidad. Dos rigurosas investigaciones de Alfred C. Kin sey , hechas a través de extensas entre vistas personales sobre el comportamiento sexual humano a un total de nueve mil hombres y publicadas en Sexual Bebavotr in tbe Human Male en 1948, y el informe Sexual Behavoir in tbe Human Female con entrevistas a tres mil mujeres en 1953, die ron a conocer importantes datos. En 1966 se publicó la obra Human Sexual Response de Masrers y Johnson, basada en un método de investigación de vanguardia que provocó en su inicio seve ras críticas. Anteriormente, los estudios
116
Gu í a ,d e P s ic o l o g ía M é d i c a
sobre comportamiento sexual se hacían exclusivamente en animales; sin embargo, Masters y Johnson enfrentaron las críticas y afirmaron que ía única forma de cono cer el funcionamiento sexual en los seres humanos de una manera precisa era reali zando el análisis y ¡os registros de los cam bios físicos y fisiológicos de la excitación sexual a través de la observación directa de seres humanos en el laboratorio, desde el inicio dei acto sexual (excicación) hasta su culminación (fase de resolución). EL CICLO DE LA RE SPU EST A ______ ___ SEXUAL Aunque la forma de expresar las sensa ciones del orgasmo difieren mucho de un individuo a otro, para algunos es una expe riencia dulce y tranquila, otros la refieren como muy sensual y otros más como un éxtasis, la respuesta fisiológica del organis mo es igual en todos los seres humanos, sin importar el medio de estimulación utilizado, para alcanzar la excitación sexual que signi fica la activación de un complicado sistema de reflejos debida a la participación de los órganos sexuales y del sistema nervioso La e x c it a c ió n s e x u a l La excitación sexual se presenta a cualquier edad, desde los niños hasta los ancianos, tanto en estado de vigilia como durante el sueño. Las erecciones que ocurren en el varón, así como la lubricación vaginal en la mujer durante el sueño, son automáticas, es decir, son respues tas reflejas que se presentan independiente mente del contenido de ios sueños. Por otra parte, la estimulación sexual puede ser un acto voluntario o involuntario. 1. Voluntario. Por ejemplo, la masturba ción, un abrazo, los pensamientos, las emociones, una lectura o el ver una película erótica. 2. Involuntario. Por ejemplo, un suceso inesperado y hasta penoso, como les sucede en general a los adolescentes que tienen una erección cuando están con un grupo de amigos. Además, en la excitación sexual influyen diversas circunstancias como las sensacio
nes, las imágenes, el contacto físico, el len guaje, tanto verbal como corporal, el olfato, el tacto o el roce de la ropa y muchos otros estímulos personales y culturales que actúan en interacción con la biología y la fisiología como fuerzas reguiadoras para que se pro duzca la respuesta sexual humana. El cerebro, cuyo funcionamiento se debe a impulsos eléctricos y sustancias químicas que se transmiten al resto del organismo a través de la médula espinal y los nervios peri féricos, es el órgano que controla la respuesta sexual e integra las señales (estímulos), pro cedentes de diferentes partes del cuerpo para que se produzca ia excitación erótica. Fases
d e l c i c l o d e l a r e s pu e s t a
SEXUAL El ciclo de la respuesta sexual humana contempla cuatro fases: 1 ) excitación; 2 ) meseta; 3) orgasmo, y 4) resolución. La fisiología de la respuesta sexual es idéntica, tanto en ios heterosexuales como en ios homosexuales (Figura Li-l).
Fase I. Excitación La excitación varía en el tiempo de alcanzar la. A veces es muy rápida y se llega pronto al orgasmo. En otras ocasiones se va alcanzan do en un lapso de horas, com o puede suceder cuando se está en una cena íntima.
Fase 2. Meseta En la fase de meseta hay un aumento mar cado de la excitación sexual. Esta es ia fase que conduce al orgasmo. Sin embargo, no es el único camino que puede seguir, ya que los niveles de excitación pueden desaparecer y el sujeto regresar a la fase de excitación o inclusive puede volver a su estado normal de no excitación.
Fase 3. Orgasmo El orgasmo es la fase más corta del ciclo de la respuesta sexual ya que sólo dura unos segundos. En esta fase se produce una res puesta total de! organismo y se presentan cambios electroencefalográficos. Se mani fiestan dos reacciones fisiológicas básicas: a) Vasoconstricción, mostrada por la ma yor concentración de sangre en los geni-
'S e x o l o g í a -------------
cales de ambos sexos y en los senos de la mujer. bj Aumento de la tensión neuromuscular o miotonín, producida por la acumulación de energía en los nervios y los músculos. Se muestra en los genitales y en el cuerpo en general. Las contracciones musculares son rítmicas con intensa sensación física. Se libera de golpe toda la estimulación sexual acumulada en lo máximo de la excitación sexual, se suspende totalmente la activid ad mental y sólo se percibe el pla cer, el momento culminante del “ clímax".
Fase 4. Resolución La fase de resolución sí muestra una notoria diferencia entre la respuesta de! hombre y de la mujer. El hombre entra en el periodo refractario (tiempo para recuperarse, en el cual fisiológicamente le es imposible tener otro orgasmo o eyacular de nuevo). La mujer, en esta fase, tiene la posibilidad de ser muitiorgásmica (alcanzar uno o más orgasmos sucesivos en un breve lapso).
IDENTIDAD Y ROL DE GÉNERO Id e n t id a d d e g é n e r o La identidad de género es la convicción personal o íntima que tiene el individuo
sobre su pertenencia al sexo masculino o femenino y gene ralmente se adquiere en los primeros años de la vida por interacción de factores congénitos, biológicos, psicológi cos y sociales que empiezan a influir desde la etapa prenatal. Ro
l de género
El rol de género es la expresión de ia masculinidad o feminidad en la conducta o apa riencia del individuo, de acuerdo con las reglas que la sociedad establece para el varón y para la mujer. 5in embargo, en los últimos decenios ha dejado de prevalecer la creencia de que uno y otro sexo son totalmente diferentes en cuanto a rasgos, aptitudes y temperamento y se estudian científicamente tanto las dife rencias como las similitudes entre ambos sexos. El movimiento feminista, la moda unisex, la mujer incorporada al trabajo y la lucha contra el machismo han dado como resultado varios modelos que van desde los conservadores, donde el rol del varón y de la mujer están muy definidos, asignándole al varón la fuerza, la competitividad, la seguridad en sí mismo, el va lo r y un espíritu dinámico para triunfar en el trabajo y a la mujer las cualidades como la sensibilidad, la amabilidad, el ser cariñosa, dependiente,
Tiempo
Figura I M Fisiología del orgasmo
117
118
Gu í a d e P s ic o l o g í a M é d ic a
sensible, amable e intuitiva, hasta una for mación de los hijos más moderna, en apoyo a la igualdad sexual, donde se rompen los estereotipos antiguos y se acepta que un hombre tierno y cariñoso puede ser muy masculino y una mujer competitiva puede ser muy femenina. En la formación del rol de género, influ yen, además del tipo de crianza en el hogar, los diferentes mensajes que ios niños y las niñas reciben en el proceso de socialización sobre lo que es más adecuado para cada género, como por ejemplo, la ropa, los juguetes, los libros, la televisión, la escuela y el medio externo que los rodea.
LA TRANSEXUALIDAD Un transexual es aquel individuo que expe rimenta en forma constante un sentimiento de inadecuación entre su sexo biológico y su identidad de género. Significa la convic ción intima de pertenencia al sexo opuesto de su anatomía sexual. En los individuos transexuales, tanto varones como mujeres, su identidad de género no concuerda con su anatomía, es decir, con el aspecto de sus genitales y de sus caracteres sexuales secun darios, experimentando todo el tiempo ia sensación de “ estar atrapado en un cuerpo que no es el suy o” . Po r ejemplo, los varones transexuales desean cambiar su anatomía por la de una mujer, mientras que la mujer transexual desea cambiar su anatomía por la de un hombre.
LA MASTURBACIÓN La masturbación es un acto solitario y se define como el acto de estimularse o excitarse sexualmente uno mismo independientemente del resultado, es decir, no se tiene que llegar al orgasmo para calificarlo de masturbación. El placer es obtenido mediante cualquier tipo de autoestimulación física directa, ya sea en los genitales o en cualquier otra parte del cuerpo. Se inicia por lo general en la primera infancia, en ambos sexos y puede continuar a lo largo del ciclo vital. A pesar de que la masturbación es un acto natural, la sociedad a través de la his
toria la ha reprobado con mayor énfasis en la adultez. Con el paso del tiempo, a través dei desarrollo en la investigación sexual, los mitos de que ¡a masturbación provoca enfermedades, es una práctica antinatural, es un acto pecaminoso, es síntoma de inma durez en el adulto o puede convertirse en un hábito que impida el desempeño sexual con otra persona, han desaparecido. En la actualidad, aunque en ia sociedad persisten algunos de los mitos menciona dos, en general es una conducta sexual aceptada y necesaria ya que la falta de experiencia masturbatoria puede provocar trastornos psicosexuales (trastornos sex ua les de origen psicológico), como la anorgasmia y la disfunció n eréctil. Además, a la masturbación también se le han reconocido algunos beneficios como, por ejemplo, ser una vía para ejercer ia sexualidad y reduc ir la tensión cuando no se tiene pareja, se tiene un apetito sexual más elevado que el de la pareja o se es anciano. Por otra parte, el aprendizaje de la práctica de la masturbación es un medio muy utilizado en las terapias sexuales para autoexpíoración y para obtener el conoci miento de las partes del propio cuerpo que son más erógenas.
HETEROSEXUALIDAD, H O M O S E XU A L ID A D Y BISEXUALIDAD HETEROSEXUALIDAD La heterosexualidad, derivada de la raíz griega hetera que significa “ otro” , “ des igua l” , “ diferente” , implica elegir un com pañero sexual del sexo opuesto y no del mismo género. H o m o s e x u a l id a d La homosexualidad, derivada de la raíz homo que significa “ mismo” o “ igual” , alude a hombres y mujeres que se sienten atraídos en mayor medida por personas del mismo sexo durante un period o significativo. Es necesario aclarar que cuando las personas homosexuales llevan a cabo una declarada actividad sexual con individuos del mismo sexo pero ocasionalmente se sienten atraí-
.S e
x o l o g ía
119 dos por personas dei sexo contrario y son capaces de excitarse con fantasías y compa ñeros heterosexuales, se siguen considerando individuos homosexuales. En la actualidad muchos individuos prefieren ei término gay, com o sinónimo de homosexual, por conside rarlo un término menos agresivo. B is ex u a
l id a d
La bisexualidad, bi que significa “ dos” , es un estilo sexual elegido deliberadamente como una forma de experimentación sexual que agrada a muchos sujetos, en tanto es inaceptable para otros. Muchos individuos bisexuales, aunque no todos, llevan una relación abierta con parejas de ambos sexos. La heterosexualidad, la homosexualidad y la bisexualidad no son categorías dife rentes, simplemente forman una secuencia ininterrumpida en la vida real del ser huma no. Los resultados de las encuestas (Kinsey, 1948) arrojaron datos interesantes, entre ellos, que en algunos momentos de la vida entre la juventud^y la vejez, tanto hom bres como mujeres estuvieron alguna vez o durante algún tiempo involucrados en actos homosexuales sin que ello significara que fueran personas homosexuales. En Estados Unidos, 10% de los varones de raza blanca fue en mayor cantidad homo sexuales durante tres anos de su vida, entre los 18 y los 55 años de edad, de los cuales 4 ^ eran homosexuales absolutos, es decir, durante toda su vida. En cuanto a las mujeres, a los 40 años de edad, 19% había tenido algún contacto erótico con otras mujeres pero sólo entre 2 y 3 % de las mujeres era mayoritaria o exclusivamente homosexual. Por último se mencionará que existen muchas teorías sobre las causas de la homo sexualidad, entre ellas están: a) La teoría de origen biológico que señala como causas las genéticas, hormonales, etcétera. bj La teoría de anomalías en el proceso del desarrollo psicosexual del niño que señala como causas una fijación en el proceso de la evolución psicosexual del niño o una consecuencia de haber tenido una madre dominante y sobreprotectora y un padre débil y pasivo.
c) La teoría del aprendizaje que sostiene que ia orientación sexual depende de las primeras experiencias sexuales. No obstante, se debe mencionar que hasta el momento, y después de muchos estudios con seres humanos, no se han encontrado pruebas contundentes que res palden estas teorías, por lo que se conside ra que existen diferentes tipos de homose xualidad, cada uno de los cuales tiene un origen distinto.
VARIACIONES DE LA CO ND UCT A SEX UA L (PARAFILIAS)
__________
Cada día son más los investigadores en materia sexual que se oponen a etiquetar como anorm al” determinadas variaciones de la conducta sexual de ¡os individuos. La razón es que el término “ no rm al” casi siempre lleva una carga de prejuicios, ya que varía de acuerdo con la cultura y con la época y lo que anteriormente fue atípico con el tiempo se convierte en común. Para complicar más la situación, el término “ no rm al” se establece desde los siguientes puntos de vista: a) Psicológico: conducta sexual que no genera angustia, depresión o culpa. b) Biológico: que se considere natural y saludable. c) Sociológico: que esté dentro de los hHútes aceptados por las reglas de la comunidad. d) Estadístico: se mide en cantidad. Lo que es común es normal y lo que es raro es anormal. Lo anterior hace difícil poder delimitar qué condu cta sexual es “ no rm al” y cuál es anorm al , por lo que los términos de “ per versiones” y “desviaciones” sexuales han dejado de utilizarse y en su lugar se habla de variaciones sexuales, utilizando para ello el término de parafilia del griego para “ cerca de" y de philein “ a m a r " . Se define como parafilia cuando la exci tación sexual está siempre supeditada a una fantasía recurrente que se convierte en el punto principal de la conducta sexual. Puede ser un objeto sexual concreto, ya sea
130
Gu
ia
d e
P s ic o
l o g ía
Médica
Recuadro I l-l Variaciones en ia conducta sexual (paraíilias) Fetichismo Travestismo Vouyerismo Exhibicionismo Uamadas telefónicas obscenas Sadismo y masoquismo Zoolilia Paidoñlia Otras paraíilias
determinado, como son ias llamadas telefó nicas obscenas (véase Recuadro 11-1). F e t ic h i s m o En el fetichismo la excitación sexual se alcanza ante un objeto inanimado o alguna parte del cuerpo que no es precisamente sexual. Sólo se considera fetichismo si la prenda en cuestión es el foco central de la excitación. Los fetichistas suelen colec cionar los objetos y prefieren prendas que se hayan usado realmente. Existe un gran número de objetos que se utilizan como fetiches, entre los más comunes están las prendas femeninas como panties, sostenes, medias, zapatos, botas y guantes. También se utilizan algunos materiales como el cuero, las pieles y la seda. El objeto se utiliza durante la masturbación o bien se puede incorporar a la actividad sexual con la pareja con el objeto de lograr la excitación sexual. Entre las parres del cuerpo utilizadas están los pies, las pier nas y el cabello. T r a v e s t is m o El travestido es un hombre que se excita sexuaimente vistiendo de forma repetida ropas de mujer. Es heterosexual. Muchos están casados y suelen tener hijos; sin embar go, puede además de vestirse con ropas de mujer, maquillarse, utilizar pelucas y tener ademanes femeninos. El vestirse con ropas de mujer inicia en la niñez o en la pubertad y son niños que de pequeños fueron castigados por vestirse con ropa de mujer.
Se debe aclarar que, aunque en mayor cantidad los travestidos son heterosexuales, hay un pequeño porcentaje que se viste con ropas de mujer en busca de relaciones sexuales. Los travestidos se deben distinguir de los transexuales, de los homosexuales que se ponen ropa de mujer y de los “ travestis" del espectáculo, ya que en el caso de los travestidos, el ponerse ropa de mujer guarda relación con la excitación sexual. V o u y e r is m o Se le llama vouyerista a la persona que ob tiene gratificación sexual mientras obser va a otras personas teniendo relaciones sexuales, que están desnudas o en proceso de desnu darse. El vouyerista utiliza este método en forma exclusiva para excitarse sexuaimente. Esta tendencia se da por lo general en hom bres jóvenes. El vouyerista tiene grandes dificultades para establecer relaciones heterosexuales y prefiere ocultarse para masturbarse mien tras observa a mujeres desconocidas, lo que acentúa la condición prohibida de su acción y el mayor peligro de ser descubierto, estos últimos dos factores aumentan la excitación sexual del vouyerista. E x h ib ic io n is m o En el exhibicionismo una persona mues tra en forma repetida y por sorpresa, los órganos genitales a desconocidos con el fin de alcanzar la excitación sexual. El exhibi cionismo se da por lo general en hombres, aunque también se han reportado casos de exhibicionismo femenino. La tendencia exhibicionista alcanza su máximo entre los 20 y los 30 años de edad. A los 40 años se reduce considerablemente el núme ro de exhibicionistas, al parecer el impulso incontrolable que los lleva a una conducta exhibicionista compulsiva va cediendo a la mediana edad. L l a m a d a s t el ef ó n ic a s o b s c e n a s Con el avance de la tecnología del siglo xx surgió una nueva parafilia realizada casi en forma exclusiva por hombres: las llamadas telefónicas obscenas y repetitivas con el objeto de excitarse sexuaimente.
S e x o l o g ía
Casi siempre son sujeros que rienen graves problemas para establecer relaciones inrerpersonaies y el teléfono les proporciona la posibilidad de masturbarse sin tener que confrontar a la otra persona. Existen tres tipos de llamadas telefónicas obscenas. El primero, en el que el sujeto descri be en detalle cómo se masrurba; el segundo, el sujeto que de inmediato amenaza a la víctima: “ sé donde vives” y, el tercero, en el que el suje to trata, a través de engaños, que ia víctima le revele detalles íntimos de su vida. De estos tres grupos, el más frecuente es el primero. Sa d i s m o y m a s o q u is m o En el sadismo, nombre derivado del Marqués de Sade, hombre que ejercía la crueldad como forma de obtener placer sexual, la persona se excita sexualmente con el hecho de infligir de forma repetida dolo r a otra persona.
El masoquismo recibe el nombre del novelista Leopold von Masoch, quien expli cara los goces del dolor, la persona goza y experimenta placer sexual cuando la humi llan o le causan daño repetidamente. Es importante aclarar que según el infor me Kinsey, realizado en 1953, entre 5 y 10 % de hombres y mujeres afirmaron reali zar estas actividades de vez en cuando, pero no como método exclusivo para alcanzar el goce sexual. En estos casos la conducta sádi ca es moderada y está muy bien controlada para no hacer un daño real a la pareja o se trata de actuaciones simbólicas en las que previamente se ponen de acuerdo para infli gir y recibir “dolor". En otras ocasiones el sadomasoquismo en muchas personas sólo alcanza ei nivel de fantasías como medio de excitación y no sienten deseos de realizarlas. Aun que hay toda una industria en torno al sadomasoquismo, es muy raro que éste alcance la categoría de auténtica parafilia, ya que dar o recibir dolor en pocas ocasio nes es un método exclusivo para alcanzar la excitación sexual y cuando esto sucede tanto el sadismo como el masoquismo sue len darse en varones. ZOOFILIA Al acto de tener relaciones sexuales con animales en forma repetida o exclusiva para
4 -------------------
,--------
_
ÍSi
obtener satisfacción sexual se le conoce con el nombre de zoofilia. P a id o f i l ia
Un paidófilo es un adulto que en forma repetitiva, preferente o exclusiva, consigue la excitación sexual a través de tener fanta sías o relaciones sexuales con niños en edad prepuberal. La conducta sexual de los paidófilos es muy variada y no se puede agru paren un comportamiento único, ya que va desde el tocamiento hasta el coito, así como otras formas de estimulación sexual. La paidofilia se presenta principalmente en tres grupos de edad bien definidos: en la adolescencia, en sujetos de entre 35 a 39 años de edad y en sujetos de m ás de 50 año s de edad. Aunque algunos autores conside ran que la paidofilia se presenta únicamente en varones, Kolodny, Masters y Johnson en 1979, y Tollison y Adams en ese mismo año, hicieron un estudio de casos específicos de mujeres que tuvieron repetidos contactos sexuales ?on niños. Por otra parte, en la investigación rea lizada por Mohr, Turner y Jerry, en 1964, se encontró que en sólo 10.3 de cada 100 casos, el paidófilo es un extraño para la víc tima y que en 15 de cada 100, de los casos estudiados, el paidófilo es un familiar o un amigo de la familia. El porcentaje real de casos en que el paid ófilo es un pariente p osi blemente es más elevado, ya que muchos de? estos delitos no se denuncian para proteger a algún miembro de la familia. En los casos en que la paidofilia se ejerce con algún miembro de la familia, ésta se convierte en una variante de incesto. Los paidófilos en su mayoría son hete rosexuales y muchos de ellos son hombres casados y padres de familia. La mayoría de los paidófilos sufre de trastornos sexuales o dificultades en su matrimonio. También el abuso del alcohol desempeña un papel importante en la paidofilia. O t r a s parafilias
Existen otras parafilias como la frotación que es la excitación sexual que se obtiene a través de la frotación de los órganos geni tales contra el cuerpo de una persona en
122
Gu
ía
d e
P s ic o
l o g ía
M
édica
situaciones de aglomeración como los auto buses o el metro. La coprofilia y la urofilia se refieren a obtener placer sexual a través del contacto con las heces y la orina, respectivamente. La necrofilia es la excitación sexual obtenida a través de la visca o el contacto con un cadáver. La clismafilia es la excitación sexual obtenida repetida y exclusivamente a través del uso de enemas.
TRASTORNO S SEX UA LES EN EL HOMBRE Y EN LA MU JER
___________
Los trastornos sexuales, por lo general son la mayor fuente de angustia, ansiedad, depresión, frustración y sentimientos de devaluación en los individuos que la pade cen, causando además aislamiento e insa tisfacción en sus relaciones personales. Los trastornos sexuales, también llamados dis funciones sexuales, afectan tanto al varón como a la mujer y tienen consecuencias de leves a graves en la relación de pareja. T r a s t o r n o s s ex u a l e s en e l h o m b r e
Disfunción eréctil La disfujicióti eréctil, anteriormente llamada impotencia o trastorno de la erección, se refiere a la incapacidad de log rar o mantener una erección lo suficientemente firme para realizar el igoito. Se clasifica en dos tipos: primaria, cuando el varón nunca ha podido realizar el coito, y secundaria cuando el varón ha copulado una o más veces hasta el momento en que se inició la disfunción. El trastorno de erección secundario es 10 veces más común que ei primario. La ausencia total de erección casi siempre es consecuencia de algunas enfermedades orgánicas. Los problem as de disfunción eréctil pue den presentarse a cualquier edad y de diver sas formas, por ejemplo, el varón puede obtener erecciones parciales o poco firmes para intentar la penetración. En otros casos, el sujeto tiene erecciones firmes pero desaparecen rápidamente al intentar el coito. Otros individuos tienen erecciones firmes en sus relaciones extramaritales pero flácidas con su esposa o en ocasiones
cuando están con una nueva pareja no pueden desempeñarse normalmente, lo que sí les sucede con su mujer. Los episodios aislados, de falta de erección o pérdida de la misma, no se consideran como disfunción eréctil secun daria, por lo que Masters y Johnson cla sificaron en esta entidad sólo al hombre que tiene dificultad de erección en 25% de sus encuentros sexuales. No obstante, cuando la preocupación por una pérdida de erección anterior es muy grave, cl sujeto propicia el surgimiento de complicaciones en su desempeño sexual futuro, ya que el temor al fracaso inhibe la excitación sexual y provoca la pérdida de la erección. Además, un miedo intenso al desem peño sexuai y a no satisfacer a la pareja aumentan considerablemente las prob abili dades de que el individuo sufra en realidad una incapacidad para obtener y mantener la erección.
Eyaculación precoz La eyaculación precoz es de los trastornos más comunes en el varón. No se puede medir en límite de tiempo o porque la pareja no alcance el orgasmo. En términos senci llos se considera eyaculación precoz cuando el varón eyacula antes de que él 1q desee. La eyaculación precoz se considera un trastorno cuando el varón pierde ¡a erec ción a la penetración, esto es, apenas ini ciado el coito y puede ocurrir en todas las situaciones o únicamente en determinados casos. El miedo anticipatorio al desempeño sexual parece aumentar la falta de control sobre la eyaculación.
Inhibición de la eyaculación La inhibición de la eyaculación es la inca pacidad de eyacular dentro de la vagina a pesar de tener una erección firme.
Eyaculación retardada El otro .extremo de la eyaculación precoz es la eyaculación retardada, ya que requiere de mucho tiempo y muchos esfuerzos del sujeto en la estimulación coital para lograr eyacular en la vagina. Este trastorno puede ser primario si el individuo nunca ha sido
Se
4
x o l o g ía
123 I
capaz de eyacular dentro de ia vagina o secundario cuando después de antecedentes de eyaculación coital el varón perdió esta capacidad. Este trastorno se presenta a cualquier edad y no se debe clasificar como trastorno cuando se presentan dificultades esporádicas para eyacular.
Coito doloroso Aunque la dispareunia o coito doloroso se asocia con la mujer, también puede afectar al hombre. Este trastorno por lo regular está asociado a un problema de próstata o de la ve sícula seminal y el síntoma es dolor en el pene; aunque el dolor también se puede presentaren los testículos o en los órganos internos. T r a s t o r n o s s ex u a l e s e n l a mujer Hace apenas unos decenios se pensaba que las mujeres eran menos sexuales que los hombres por lo que éstas no podían tener trastornos sexuales. En los últimos años se ha observado que las mujeres también par ticipan en el proceso del desempeño sexual y están más conscientes de la posibilidad de sufrir algún trastorno sexual. Aquí se men cionan los trastornos sexuales femeninos.
Recuadro 11-2 Tipos de anorgasmia 1. Anorgasmia primario. Mujeres que nunca han tenido un orgasmo. 2. Anorgasmia secundorio. Mujeres que en algún tiempo fueron orgásmicas y después dejaron de serlo. 3. /Anorgasmia situadona/.* Mujeres que han tenido orgasmos únicamente en determinadas circunstancias, por ejemplo, cuando se masturban pero no cuando las estimula ia pareja. * La anorgasmia situacional tiene un subgrupo: a) Anorgasmia coital. Hace referencia a mujeres que recurren a varios tipos de . estimulación, pero no tienen; orgasmo i durante el coito. b) Anorgasmia fortuita.. Se refiere aimujeres que sí han experimentado orgasmos en. diferentes tipos de actividad sexual, pera esporádicamente;.. ..
existen varios tipos de anorgasmia (véase Recuadro 11-2).
Orgasmo rápido Vaglnismo El vaginismo es un trastorno sexual femeni no en el que están involucrados los múscu los que rodean el tercio exterior de la vagi na, los cuales se contraen involuntariamente cuando el varón intenta la penetración vagi nal. Afecta a las mujeres de todas las edades y la gravedad del trastorno varía mucho en cada mujer, ya que va desde dolores mode rados a la penetración vaginal hasta moles tias considerables durante el acto sexual, inclusive puede llegar ai cierre de la abertura vaginal, impidiendo la realización del coito.
Dísfunción orgásmica La disfunción orgásmica es sinónimo de anorgasmia, cuyo término sustituyó al de frigidez utilizado, por lo genera!, de manera despectiva. Alude a las mujeres que presen tan dificultad para alcanzar el orgasmo y
E l orgasmo rápido se presenta en la mujer y es el símil de la eyaculación precoz en el varón. Aunqu e es un trastorno que raram en te se presenta, sí está tipificado. Al alcanzar el orgasmo, la mujer pierde interés en la actividad sexual y en ocasiones la encuentra físicamente incómoda; sin embargo, perma nece psicológica y sexualmente excitada, a menudo teniendo orgasmos sucesivos.
Coito doloroso o dispareunia E l coito doloroso o dispareunia se presenta en mujeres de cualquier edad y les representa un gran problema al no poder disfrutar de la actividad sexual, ya que el temor al dolor Ies impide obtener placer. Se manifiesta al inicio del coito, en medio o después del mismo, en forma de ardor, contracción, quemadura o dolor cortante, ya sea en el interior de la vagina, en la región pélvica o en el abdomen.
« ■
i
\
%
C a p ít u lo 1 3
EL SUEÑO Y SUS ETAPAS
INTRODUCCIÓN La palabra sueño se deriva del latín somnum. El sueno en su función diaria se puede definir como un estado nor ma l, recurrente y reversible, de disminución de la percepción y de la capacidad de respuesta. A diferencia de Ip que generalmente se cree, el sueño es un estado dinámico donde grupos de neuronas siguen activas desempeñando un papel diferente al de la vigilia y es necesa rio para la salud en general del organismo debido a sus propiedades para consolidar las distintas form as de la mem oria, regular la temperatura y la función de determina dos neurotransmisores, así como almacenar energía y mantener la ¡nmunocompetencia. Por lo tanto, el sueño no es una acti vidad pasiva influido por la fatiga, por el contrario, el sueño se produce en forma muy organizada y se induce activamente a través de la interacción de varios sistemas nerviosos y diferentes neurotransmisores. LOCALIZACIÓN N E U R O A N A T Ó M IC A D E L S U E Ñ O Además de las estructuras anatómicas que nos mantienen despiertos, es decir, el sistema del despertar o estado de vigilia, estudiadas por Bremer primero y después por Morruzi y Magoun, que descubrieron la importancia del tallo cerebral y el sistema activador reticular ascendente (SAJIA), respectivamente, en la estimulación de la corteza cerebral; después, von Economo y Nauta descubrieron que la región del hipotálamo posterior es muy impor tante en el mantenimiento del estado de vigilia y la región del hipotálamo anterior lo es en el mantenimiento del estado del sueño.
Posteriormente se descubrió que además de! tallo cerebral y del hipotálamo se nece sita, para activar en forma difusa la corteza cerebral, el tálamo, a través de los núcleos talármeos no específicos y de la línea media, proceso que se lleva a cabo con la liberación de glutamato, neurotransmisor excitador muy común en ei sistema nervioso central (SNC). A partir de J 960 se empezaron a docu mentar otras estructuras implicadas direc tamente en mantener el estado de vigilia como el núcleo del rafé (N R ) en el mesencéfalo con sus neuronas ricas en serotonina y el íocus cerúleos (LC) con la liberación de noradrenalina, le siguen el núcleo basal de Meynerr (NB) con la acerilcolina, la amígdala, el núcleo supraquiasmático (NSQ), marcapaso regulador dei ciclo sue ño-vigilia, el núcleo tuberom amilar (N T M ) del hipotálamo, el cual contiene histamina, las neuronas dopa minérgicas de la sustancia negra y el área ventrotegmental (VT), así como los núcleos tegmentales ventrolateral (TVL) y pedúnculo ponrino (TPP). Todos estos núcleos con sus neurotrans misores excitadores se proyectan al mismo tiempo y en forma difusa hacia la corteza cerebral y son estimulados por la sustancia reticular que recibe los impulsos sensoriales del medio externo e interno. Posteriormente se descubrieron cuatro núcleos que están estrechamente relacionados con la acti vación de las diferentes etapas dei ciclo sueño-vigilia, a los cuales se les denomina interruptores o “ sw itch ” , y que son: el núcleo hipotalámico posterior (NHP) con las hipocretinas (neuropépridos descubier tos en 1998) y que son las responsables del despertar y la vigilia; el núcleo ventral lateral preóptico ( N V L P ) para el sueño
125
126
G i m . d e _ P s i c o l o g í a .. M é d i c a .
N R E M ; el núcleo reticular pontis oralis lateral (N R P O L ) para el sueño R E M y, el núcleo supraquiasmático (NSQ) para la regulación del ciclo sueño vigilia. Estos núcleos son estimulados o inhibi dos pnr mecanismos diversos, mucho más complejos, para que aparezca el sueño o la vigilia con sus características cíclicas diarias. F A S ES D E L S U E Ñ O La formación reticular del tronco encefálico no actúa uniformemente en la regulación del sueño ya que la porción rostral, situada por encima de la protuberancia, contiene neu ronas cuya actividad contribuye a la vigilia. Esta actividad la inhiben las neuronas de la porción de la formación reticular situada por debajo de la protuberancia. De lo anterior se deduce que el patrón del sueño no es uniforme, ya que está organizado en dos fases muy bien definidas que se alter nan cíclicamente de forma muy estructurada: una fase de Movimientos Oculares Rápidos (sueño M O R o sueño R E M por sus siglas en inglés) es una fase activa de sueño que se caracteriza precisamente porque se presen tan movimientos oculares rápidos, atonía muscular, además de una actividad cortical de “despertar” similar a la actividad que se registra en el electroencefalograma de rutina al hacer abrir los párpados y series de on das de 2-5 H Z vértex negativas que ocurren justo antes de los brotes de movimientos oculares rápidos (M O R ), junto con contrac ciones musculares ocasionales y una irregular aceleración cardiorrespiratoria, y otra fase en la que no hay Movimientos Oculares Rápidos (sueño N M O R o sueño N R E M por sus siglas en inglés) y que consta de cuatro etapas: Etapa 1. De somnolencia o adormeci miento caracterizada por la desaparición del ritmo alfa y el aplanam iento del registro con ondas theta (4 a 7 Hz) mezcladas y ondas vértex al término de ésta. Etapa D. Aparición de actividad beta (mayor de 13 Hz), husos de sueño y complejos K. Etapa 111. Se observan ondas lentas thetas con mayor frecuencia (más de 50%) que deltas (menor de 4 Hz) Etapa IV . De ondas deltas.
«
R IT M O C 1 RC A D 1 AN O D E L C I C L O S U E Ñ O - V I G I L I A _________________________ En los seres humanos existen grandes diferen cias en varios aspectos del sueño diario, uno de ellos es el tiempo que dura cada ciclo. Al nacer, el niño puede dorm ir en un día hasta i 8 horas y también presenta sueño N R E M y sueño R E M . Este tiempo de sueno desciende rápido y a la edad de cuatro años el niño únicamente duerme de 10 a 12 horas. Después, en una disminución menos acelerada, a los 20 años de edad, el sueño se estabiliza y se reduce a un tiempo de 7 a 8.5 horas por día. También las fases del sueño R E M cam bian con la edad, en el recién nacido alcanzan 5 0 % del total del sueño, disminuyendo esta fase a los cuatro años de edad y, estabilizán dose en ios adultos jóvenes en 20 a 25 % del total del sueño. Con el aumento de la edad, el sueño R E M va disminuyendo hasta alcan zar niveles entre 15 y 2 0 % . En una persona normal adulta joven, el promedio de sueño es de ocho horas diarias con 16 horas de vigilia. El ciclo' del sueño, en los seres humanos, incluidas las fases N R E M y la R E M , tiene una duración de 90 a 110 minutos y se repite de cuatro a seis veces por noche. Por lo regular, los adultos inician el ciclo del sueño en la fase 1 del sueño N R E M , progresando a la fase 4. Las cuatro fases tienen una duración total de 70 a 80 minutos, después se regresa brevemen te a la fase 3 o 2 y, se inicia la fase R E M que^ tiene una duración de cinco a 10 minutos. Además, el sueño tiene un ritmo circadiano, es decir, es un ritmo endógeno que no necesita estímulos externos y tiene una periodicidad de aproximadamente 24 horas, pero está regulado por estímulos que adaptan el ritm o cotidian o al ambiente; por ejemplo, la mayoría de los seres humanos adultos duerme por la noche, cuando está oscuro, en cambio, los animales noctur nos, como los roedores, duermen en el día cuando hay luz. Este ciclo se inicia en la mañana con la luz solar, la misma que estimula la retina y al atardecer disminuye dicha estimulación y comienza el proceso de activación progresiva de las estructuras involucradas en los dos tipos de sueno (N R E M y R EM ) .
EL . SUEÑO. Y SUS .ETAPAS
Así, el patrón de conducta habitual en el ser humano es mantenerse despierto cerca de 16 horas durante el día y dormir ocho horas todos los días en forma cíclica, es decir, lo que se conoce como ritmo circadiano del ciclo sueño-vigilia y depende del núcleo supraquiasmático (NSQ), que posee un mecanismo intrínseco de tiempo, que actúa como un reloj o marcapaso único, genéricamente determinado, que se regula con el ciclo luz-oscuridad, y que actuaría como un proceso denominado circadiano del despertar porque tiende a mantener a la persona despierta. Sin embargo, cua ndo se aísla el N S Q en animales de experimentación, el ciclo sue ño-vigilia se sigue observando en ausencia del ciclo luz-oscuridad (control c ircadiano ), pero no con la ritmicidad propia circadiana, lo cual significa que existe otro mecanismo interno independiente del N S Q que maneja sus propios ciclos sueño-vigilia y con ten dencia a favorecer el sueño. Kn animales de experimentación, con lesión dei NSQ, en lugar de dormir ocho horas duermen 12 horas, a este proceso se le ha denominado homeostasis del sueño. Estudios actuales han demostrado que la adenosina, un neurotransmisor inhibitorio que resulta del aumento del metabolismo del glucógeno, sería la sustancia implicada como inductora del sueño en el proceso de la homeostasis porque se acumula durante la vigilia prolongada y disminuye con el sueño reparador subsecuente. De hecho, la cafeí na, sustancia que produce insomnio, blo quea los receptores de adenosina. De estos estudios se ha llegado a la conclusión de que existen dos procesos cla ramente determinados: uno que favorece el sueño denomina do homeostasis de l sueño y, otro que se contrapone y favorece el estado de vigilia que se ha llamado proceso circa diano del despertar. REGISTRO E L E C T R O E N C E F A L O G R Á F IC O D E L SUEÑO La generación de los husos del sueño en el sueño N R E M tiene ciertas características que
1 27 conviene mencionar para una mejor com prensión del registro electroencefalográfico del sueño. Durante la vigilia y el sueño R E M , las neuronas reticulares talámicas tienen acti vidad tónica, pero durante cl sueño N R E M alteran su actividad eléctrica para producir patrones de descargas en “ brotes” . La desactivación de los núcleos colinérgícos de Meynert y de los núcleos tegmemales pedunculopontino y laterodorsal consi gue que ios núcleos reticulares del tálamo se activen y, gracias a su actividad gabaérgica, bloquee el paso de ia información sensorial del exterior, consolidándose así el sueño. La traducción electroencefalográfica de la acti vación de los núcleos reticulares del tálamo es la aparición de los husos del sueño (etapa II del sueño N R E M ). En el sueño profundo, tras producirse una progresiva hiperpolarización de estos núcleos reticulares del tálamo, desaparecen los husos del sueño, se activan ¡os núcleos dorsales del tálamo que se proyecta hacia la corteza y aparece en el electroencefalo grama la actividad delta, característica del sueño profundo N R E M . Casi siempre, el sueño en los seres humanos se inicia con la fase N R E M . L a primera etapa se caracteriza por actividad de bajó voltaje y mezcla de frecuencias en el electroencefalograma (EEG). En la segunda etapa aparecen ondas sinusoides también llamadas husos del sueño y ondas bifásicas de alto voltaje denominadas ondas K, las cuales son episódicas, sobre una actividad de bajo voltaje continua. En Ja tercera etapa, el E E G muestra ondas beta lentas de baja amplitud. En la cuarta etapa la actividad de ondas lentas aumenta y prevalecen en el registro del EE G . En el sueño N R E M , el tono muscular, los reflejos medulares y la regulación de la temperatura corporal se mantienen normales, mientras que en el sueño R E M están dismi nuidos. En el sueño R E M , el E E G muestra un patrón similar al de la vigilia activa, es decir, muy parecido al patrón que tiene cuando se está despierto. Inclusive, algunas neuronas de la protuberancia, el núcleo geniculado lateral y la corteza occipital se activan más en el sueño R E M que durante ía vigilia. Es en esta fase
G u ía .d e .P s ic .o l q g U - M é Uí c
128
donde se produce en los varones la erección del pene y en las mujeres se presenta intumes cencia del clítoris. t r a s t o r n o s d el
s u e ñ o
a
SÍNDROME DE APNE A OB STRUCTIVA DEL SUEÑO Eí síndrome de apnea obstructiva del sueño es ei cese de la respiración por más de 10 minutos en el que está afectada la respi
ración. Existen varias teorías sobre las diversas funcio nes del sueño y muchos daros comprobados por los investigadores sobre los trastornos funcionales que sobrevienen a los individuos cuando hay privación del sueño y que incluso pueden causar la muerte. N o obstante, todavía no se ha logrado integrar todos los datos exis tentes en una teoría unificadora. Los trastornos del sueño son muy frecuen tes y graves, sobre todo cuando son crónicos, ya que repercuten tanto en la vida personal, familiar, laboral y social, como en la calidad y la esperanza de vida del individuo. Los tras tornos más frecuentes son: insomnio crónico, somnolencia excesiva, síndrome de apnea obs tructiva del sueño, parálisis del final del sueño y narcolepsia, In s o m n i o
crónico
Ei insomnio crónico* se refiere a la dificul tad para iniciar o mantener el sueño. So m n o l e n c i a
excesiva
La somnolencia excesiva* es la dificultad para mantener la vigilia.
Parálisis
d el final d el sueño
La parálisis del final del sueño es la impo sibilidad de moverse o de hablar que tienen los sujetos, incluso si se les despierta. Este trastorno es frecuente y se produce al des pertar del sueño R E M . Narcolepsia
La narcolepsia es un trastorno primario del sueño que se presenta entre los 15 y los 25 años de edad, cuyo signo parognomónico es el inicio del ciclo del sueño con la fase R E M , en lugar de iniciar con la fase N R E M , como sucede en el sueño normal.
3 Tan to el insomnio crónico como la somnolencia excesiva sott síntomas de otros trastornos dife rentes. Por ejemplo, el insomnio crónico puede ser uno de los síntomas de la depresión, mientras que la somnolencia excesiva posiblemente esté causada por un sueno irregular crón ico (el sueño no es reparador) o ser el síntoma principal de la narcolepsia.
«
Ca
p ít u l o
13
EVA LUA CIÓN DEL APRENDIZAJE EN PSICOLO GÍA M ÉDICA
INTRODUCCIÓN La evaluación es un factor indispensable en la enseñanza de todas las materias. En esta obra se concibió para proporcionar a los estudiantes un importante instrumento de evaluación sobre los conocimientos adquiri dos a través del estudio de esta Guía. Los objetivos que se persiguieron al diseñar el presente capítulo de evaluación fueron los siguientes: 1 ) identificar las áreas que quedaron relativamente débiles; 2 } con firmar las áreas que se dominan bien; 3 ) comprender los conocimientos que propor cionan otras ciencias que son fundamentales para la Psicología Médica; 4} aplicar el juicio clínico-psicológico, y 5 } valorar la capacidad adquirida para comprender los síntomas objetivos y subjetivos djfl paciente. El estudiante puede medir mejor sus conocimientos si emplea un máximo de dos minutos y medio para responder cada
pregunta con lo que puede simularse las limitaciones de tiempo de los exámenes ver daderos. Al terminar de contestar todas las preguntas de un capítulo se deberá emplear todo el tiempo que sea necesario para com probar las respuestas y leer con cuidado el texto correspondiente. Si después de leer el texto de determinado capítulo, el estu diante cree que necesita reforzar sus cono cimientos, deberá volver al texto hasta que considere que su aprendizaje es adecuado. Por último, es importante señalar que la evaluación es un instrumento de enseñanza que proporciona a los estudiantes la oportuni dad de valorar objetivamente los conocimien tos adquiridos, con ello, pueden establecer con certeza sus debilidades y fortalezas, mien tras que el educador con esta información se retroalimenta y puede determinar el impacto real del proceso educativo, así como reforzar o en su caso fundamentar los cambios que sean necesarios para el mayor éxito de este proceso.
L IS T A D E R E A C T IV O S 1. La cien cia qu e estud ia los procesos me ntales y de la cond ucta es: a) la Psicología Médica b) el Psicoanálisis c) la Psicoterapia d) la Psiquiatría e) la Psicología 2. Ra m a de la me dicina que se enfoca al estudio y trata m ien to de los tras tornos mentales: a) Psicología Médica
b) Psicología' Experimental c) Psiquiatría d) Psicoanálisis e) Psicología 3. Ciencia que integra el Método Biopsicoso cial en la aplicación de la medicina: a) la Psicología b) la Psicoterapia c) el Psicoanálisis d) la Psicología Médica
129
130
d e
.Psicología Mé
dica
.
a) la experiencia subjetiva del individuo b) los problemas existenriales del individuo c) las vivencias subjetivas de la persona d) la persona como un todo e) la autorrealización de la persona
e) la Psicofogía Conductuai 4. Métod o de trata m ien to para algu nos trastornos mentales: a) la Psicología b) la Psicoterapia c) el Psicoanálisis d) la Psicología Médica e) la Psicología Conductuai 5. Men cione ei no m b re del investiga dor que realizó las primeras for mulaciones para demostrar que el Método Científico se podía aplicar ai estudio de los proceso mentales: a) Edgard Tichener b) Sigmund Freud c) Gustav Fechner d) William James e) John Watson 6. To da s las siguientes aseveraciones de la Teoría General de Sistemas son ciertas, E X C E P T O : a) Proporciona un marco teórico unificador entre las ciencias sociales y las ciencias naturales b) Es una teoría psicológica de integración social c) Se emplean conceptos como "totali dad", "equifinalidad" y "globalidad" d) Los subsistemas son componentes del sistema e) Un conjunto de elementos en interac ción dinámica es un sistema 7. En la Teo ría G en era l de Sistemas, e! concepto de “ totalid ad’’ significa: a) Los elementos del sistema son indepen dientes pero se influyen mutuamente b) Los elementos del sistema son interdependientes y se influyen mutuamente c) El todo es igual a la suma de sus partes d) Orígenes ¡guales pueden dar resultados diferentes e) La suma de los componentes aislados del sistema 8. En su teoría hum anista, A brah am Maslow tiene como centro de estudios:
9. To das las siguientes aseveraciones con respecto a Hipó crates son cier tas, E X C E P T O : a) Señaló que los trastornos mentales son enfermedades del cerebro b) Afirmó que las causas de las enferme dades mentales son enfermedades del cerebro c) Mencionó la herencia como un factor importante en la causa de las enferme dades mentales d) Su método de estudio fue la lógica deductiva e) Dijo que en el cerebro se encuentra la capacidad para sentir y soñar Í0.
del estudio y tratamiento de los trastornos mentales una rama espe cífica de la medicina, por lo que se considera el fundad or de la Psiquiatría com o especialidad médica: a) David Cooper b) johann Christian Reil c) Phillippe Pinel d) Jean Vier e) Eugene Bleuler H iz o
11. El té rm ino esquizofrenia qu e sig nifica hendir, escindir, fue acuñado por: a) Emil Kraepelin b) Ronald D, Laing c) johann Christian Reil d) Eugene Bleuler e) Sigmund Freud 12. To da s las siguientes aseveraciones son ciertas respecto al concep to que tenían los mexlcas acer. ca de las enfermedades mentales, EXCEPTO: a) Las enfermedades mentales las consi deraban demoniacas b) Tenían descritos los síntomas de varias patologías mentales
E v a l u a c i ó n d e l a p r e n d i z a j e e n PsicoLn_n{A._MgDiQA.
c) El tratamiento para los trastornos men tales era a base de hierbas medicinales d) Consideraban que las enfermedades del cuerpo y las enfermedades menta les eran por igual problemas de salud e) En el Códice Badiano está descrito el tratamiento para las crisis epilépticas con criterios de la medicina náhuatl 13. En tre los facto res sociales y cultu rales que influyen en la causa de las enfermedades mentales están los s ig uie ntes , E X C E P T O : a) el hacinamiento b) la delincuencia c) la violencia intrafamiliar d) la sobreprotección e) pobres relaciones sociales 14. La influencia de las Neu rocie ncias en la Psiquiatría se puede o bservar en: a) la fusión de varias disciplinas para for mar un área común en el estudio del funcionamiento cerebral b) ei estudio individual y separado de varias disciplinas para entender el fun cionamiento del cerebro c) el abandono del conductismo metodo lógico y el énfasis en la biología molecu lar en el estudio de la función cerebral d) la separación en el estudio de la biología molecular y la Psicología experimental en la comprensión de ¡a función cerebral e) la disminución en el estudio de los factores psicológicos en la comprensión de la función cerebral 15. En la actualida d el enfoq ue mo de r no de estudio de ia Psiquiatría se centra en: a) estudiar en conjunto los factores neu robiológicos, psicológicos y sociales como causa de los trastornos mentales b) estudiar los factores neurobiológicos y en ocasiones incluir los factores psi cológicos y sociales como causa de las enfermedades mentales c) estudiar los factores psicológicos en conjunto con los factores neurobio lógicos como causa de los factores mentales
131
d) estudiar los desórdenes de la conducta de las enfermedades psiquiátricas como alteraciones psicológicas e) estudiar los factores genéticos como única causa de los trastornos mentales 16. ¿Cuál de las siguientes asevera ciones es cierta con respecto a las neurociencias y al concepto de la mente? a) La sustancia de la mente es diferente a la sustancia del cerebro b) El cerebro es físico y la mente es inma terial c) Los procesos mentales son propiedad de la matena d) El estudio de la biología molecular dificulta el análisis de los problemas neurobiológicos e) Las neurociencias estudian la mente únicamente desde su base biológica 17. ¿Cu ál de las siguientes ase ve rac io nes es correcta con respecto a la mente? a) La mente se desarrolló de forma súbita b) La mente de desarrolló en el cerebro mediante un proceso de rápida evolución c) La mente se desarrolló durante un proceso de lenta evolución d) La mente apareció en el cerebro de forma espontánea e) La fíente, en un principio no existía y después evolucionó rápidamente 18. Ei mo vim iento se describe com o: a) una acción que el cerebro efectúa de forma autónoma b) una conducta motora del cerebro que ía mente efectúa c) un acto reflejo en el que participa el cerebro d) una conducta motora de la mente que e! cerebro realiza e) una acción producto del cerebro 19. ¿C uá l de las siguientes ase ve racio nes es correcta con respecto a ia m édu la espinal? a) Recibe información de los músculos, de las extremidades y del tronco
132
G u í a d e . _ E s i c o l o g 1 ^ M M c a .......... b) Recibe información sensitiva de varias paites, entre ellas, de los músculos, de las extremidades y de! tronco c) Se subdivide en cinco regiones d) Recibe información motora de las arti culaciones y de la piel e) Es la parte media del sistema nervioso central
20. Señ ale la aseveración co rre cta con respecto a! cerebelo a) Participa en la información sensitiva b) Se encuentra por delante de la protu berancia c) Participa en el aprendizaje de las capa cidades motoras d) Controla información sensitiva y motora e) Se conecta directamente al tronco del encéfalo 21.
El
a) b) c) d) e)
hipocampo participa en: la iniciación de movimiento el procesamiento de la información de la corteza cerebral el control de movimiento del tronco el control de movimiento de los músculos el almacenamiento de recuerdos
22. Lo s ganglios básales pa rticipa n en: a) los procesos de información b) la regulación de la función visceral c) las funciones vitales autónomas d) la información de los sentidos e) la regulación de la realización de movi mientos 23. Lo s núcleos amigd alinos pa rticipa n en: a) la regulación de la función motora b) la información sensorial c) la regulación de los estímulos sensitivos d) el almacenamiento de la memoria e) la coordinación de respuestas endocri nas de estados emocionales 24. De acuerdo con Rodolfo Llinás, !a predicción es la principal función del cerebro. Una de las siguientes palabras es la que m e jor define e ste término:
b) profecía c) pronóstico d) vaticinio e) suposición 25. A l fenóm eno de la transformación funcional perm ane nte de las neuro nas se le conoce con el nombre de: a) excitabilidad neurona! b) alteración neuroanatómica c) alteración plástica d) conexión plástica e) plasticidad neurona! 26. Diga cuál de las siguientes ca rac terísticas es aplicable a la con ciencia: a) existe en el hombre pero no en los animales b) es la misma en todos los individuos c) no puede enfermarse d) no se puede modificar farmacológica mente e) adquiere estados particulares durante el sueño 27. La afasia de W er nic ke se caracteri za porque: a) el sujeto entiende el lenguaje pero no puede hablar b) ei sujeto puede hablar pero no entien de el lenguaje c) se localiza en el mismo sitio que la afa sia de Broca d) la lesión está situada en el hemisferio izquierdo e) la lesión se localiza en la región poste rior del lóbulo frontal 28. ¿Cuá l de las siguientes definiciones se considera la más adecuada para el concepto de percepción? a) La percepción es un estímulo que se recibe a través de células receptoras específicas b) La percepción es la experiencia incons ciente de una sensación c) Los conceptos de sensación y percep ción son sinónimos d) La percepción es inconsciente y la sen sación es consciente
E m U A C I Ó N , D EL .A P R E N D IZ 4 J1 m , M Q O L O G Í A _MÉD1CA_
e) La percepción es ía experiencia cons ciente de la sensación 29. ¿Cu ál de las siguientes aseve raciones define el concepto de atención? a) Es la capacidad de excluir un objeto para concentrarse en todos los demás b) Es la capacidad de percibir todos los estímulos que llegan al mismo tiempo c) No es necesano el estado de alerta para concentrar la atención d) Es la capacidad de concentrarse en un objeto determinado
e) Es la capacidad de concentrarse en varios objetos a la vez 30. Rodolfo Lliná s afirma: “en un futuro el pensamiento tiende a homo geneízarse”. Si esto llega a suceder ¿cuáles serían las principales consecuencias?
a) aumentaría la creatividad en el ser humano b) los seres humanos tendrían un pensa miento heterogéneo c) los seres humanos aumentarían la varie dad de ideas d) aumentaría la variedad de culturas e) en los seres humanos disminuiría la variedad de ideas 3 1. El apren dizaje es el proceso po r el que se adquiere el conocimiento del mundo y se caracteriza porque:
a) todo io que aprendemos nos beneficia b) no se puede cambiar lo que no nos gusta c) la conducta es heredada no aprendida d) ios patrones de comportamiento no son modificadles e) el aprendizaje modifica la conducta 32. Una de las siguientes sustancias bioquímicas que interviene en la motivación es: a) noradrenalina b) serotonina c) dopamina d) GABA e) monoaminooxidasa
< — r~
135
33. Co n las investigaciones de la genética psiquiátrica se han elaborado teorías de gran ayuda con e l objeto de:
a) explicar la conducta del individuo, conocer las etapas normales del desa rrollo y predecir los problemas que pueden surgir b) conocer los antecedentes heredofamiliares y de acuerdo con estos datos hacer un pronóstico futuro c) explicar los problemas que tiene el indi viduo y hacer una predicción del futuro d) conocer la personalidad del individuo, su desarrollo y con base en ello ela borar los tratamientos adecuados para futuros problemas e) explicar el diferente comportamiento de los niños, las anormalidades del desamollo y el conocimiento de los factores genéticos 34. En la Teoría Evolutiva o del Desarrollo Humano, las transformaciones que, se dan en la cond ucta del sujeto se explican a través de los siguientes factores a) continuidad vs. herencia b) herencia vs. discontinuidad c) normatividad vs. herencia d) herencia vs. ambiente e) ideología vs. herencia 35. La teoría del proceso de individualización de Cari Gustav Jung se basa en la influencia que:
a) los factores externos tienen en el desa mollo del individuo b) la energía sexual tiene en el desarrollo del individuo c) las interacciones sociales tienen en el desarrollo del individuo d) las tareas impuestas por la sociedad y la cultura tienen en el desamollo del individuo e) los eventos negativos tienen en el desa rrollo del individuo. 36. A la capacidad del niño para com prender que un objeto sigue existiendo aunque no lo pueda ver, se le conoce como:
134
( M a - P e PgicQiQQlA M é d i c a
a) ampliación del yo b) constancia mental c) constancia objeta! d) fijación psicológica e) fijación ambiental 37. La etapa final de la Te o ría del desarrollo intelectual o cognitivo de Piaget se denom ina: a) de operaciones formales b) sensoriomotora c) de operaciones concretas d) de pensamiento precperacional e) de operaciones abstractas 38. El térm ino “carácte r transaccional de la relación madrehijo" fue acuñado por a) Freud b) Piaget c) Malher d) Ericksson e) Kaplan 39. El com portam iento del recién nacido en la primera semana de vida se caracteriza por: a) tener estabilidad a nivel vegetativo b) tener visión binocular c) tener resonancia afectiva d) no ten er representaciones de objetos e) tener representación de sí mismo 40. El niño sonríe espontáneamente a la madre, ello significa que ha establecido un contacto emocional. Esto sucede en la semana: a) 4 b) 6 c )5 d) 12 e) ¡0 41. El niño experimenta la angustia de separación entre la edad de: a) 5 a 9 meses b) 6 a 8 meses c) 6 a 12 meses d) 6 a 10 meses e) 5 a 11 meses
42. Un niño puede sufrir depresión anaclítica cuando es separado de su madre por varios meses sin que ésta sea sustituida. Esto ocurre: a) Durante el segundo año de vida b) Al momento del nacimiento c) Durante el primer año de vida d) En et tercer año de vida e) A los 18 meses de vida 43. El concepto actual de adolescencia se refiere a los cambios: a) físicos, biológicos, psicológicos y sociales b) biológicos, sociales, culturales y psicoló gicos c) psicológicos, mentales, físicos y sociales d) mentales, corporales, sociales y psicoló gicos e) psicológicos, sexuales, culturales y bio lógicos 44. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta respecto a las características que identifican a los adolescentes? a) Son previsibles b) Son estables en sus afectos c) No varían en sus sentimientos d) Son inestables emocionalmente e) Tienen actitudes muy definidas 45. ¿Cuál aseveración respecto a las conductas de riesgo del adolecente es correcta? a) Una madre divorciada. Su nuevo espo so funge como padre sustituto b) Un padre sustituto cariñoso c) Una madre que trabaja y el padre se encarga de la educación de los hijos d) La ausencia de padre o de un padre sustituto en el hogar e) Una educación muy rígida en la familia 46. El proceso m ás impo rtante que se presenta en la adolescencia es: a) el establecimiento de la identidad b) el establecimiento de las relaciones íntimas c) la estabilidad laboral d) lograr la estabilidad emocional e) lograr la independencia económica
E v a l u a c ió n d e l a p r e n d i z a j e , ™
.PprnnT.nQf_A. m é d i c a
47. El ¡nido y la term inación de la prim era etapa de la fase adulta abarca el periodo de los: a) 18 a 40 años b) 2 1 a 40 años c) 22 a 40 años d) 18 a 35 años e) 22 a 45 años 48. La etapa adulta tem pran a tamb ién llamada primera fase de la edad adulta se caracteriza por a) relaciones sexuales inestables b) ambivalencia ante la toma de decisio nes importantes c) estabilidad y éxito laboral d) inmadurez personal e) pérdida de las habilidades 49. La matern idad tiene un impo rtante papel en : a) el éxito laboral de la mujer b) la maduración psicológica de la mujer c) el reconocimiento de la mujer por la sociedad d) ía mejoría de la relación con la pareja e) la individuación de la mujer 50. La etapa adulta interm ed ia es una época marcada por: a) la alegría para planear el futuro b) la energía para afrontar las pérdidas futuras c) vivir errores pasados con optimismo d) la máxima potencia sexual e) el dolor de la vida no vivida 5 1. Existen trastornos patológicos propios del envejecimiento normal, los cuales están agrupados en las enfermedades: a) genéticas b) gerontologías c) degenerativas d) hereditarias e) mentales 52. La capacidad intelectual (C l) límite promedio es de a) 80
135
c) 70 d) 69 e) 65 53. ¿C u ál de los siguientes a spectos es característico de los niños auristas? a) Tienen buenas relaciones con los demás b) Gustan recibir muestras de afecto c) Buscan ayuda si se lastiman d) Presentan anormalidades en el tono y ritmo del lenguaje e) Se les facilitan los aspectos de la vida cotidiana 54. El com portam iento de un niño con trastorno de déficit de atención con hiperactividad es el siguiente: a) espera pacientemente a que llegue su tumo en la fila b) tiene fallas en el comportamiento pero es organizado en sus actividades c) termina actividades que requieren con- % centración d) puede aprender y mantener la atención en un nivel normal e) tiene dificultad para terminar activida des de concentración 55. Un n iño que sufre de ter ro res nocturnos: a) se incorpora aterrorizado con la mirada perdida en la habitación b) se levanta excesivamente angustiado al no poder recordar lo que sucedió c) su mamá le habla y él no presenta difi cultad para despertarse d) empieza a llorar aterrorizado y platica todo lo que sucedió en el trance e) se levanta aterrorizado con las pupilas dilatadas y la mirada fija en un punto 56. El porcentaje de jóvenes que se inicia en las drogas “para sentir placer” es aproximadamente de: a) 8096 b) 7096 c) 3096 d) 2596
136
Gu í a d e P s ic o l o g í a M é d i c a
57. La sustancia adictiva a ia que más frecuentemente se asocian accidentes de tránsito, mortalidad muy elevada y ausentismo escolar es: a) la mariguana b) la cocaína c) las anfetaminas d) la morfina e) el alcohol 58. El consumo máximo de alcohol medido en unidades, recomendado a la semana es de: a) hombres 30 unidades. mujeres 20 umdades b) hombres 35 unidades, mujeres 25 unidades b) hombres 40 unidades, mujeres 28 unidades b> hombres 38 unidades, mujeres 23 unidades e) hombres 35 unidades, mujeres 21 unidades \
59. La droga ilícita más utilizada por los adolescentes, considerada factor predictivo para el futuro consumo de cocaína es: a) el tabaco b) el alcohol c) la mariguana d) la cannabis e) los alucinógenos 60. Las necesidades del suje to de consumir dosis frecuentes de cocaína para mantener su efecto euforizan te se debe a que: a) tiene una vida media muy corta b) es una sustancia altamente adictiva c) es una sustancia sintética d) es inhalada por vía nasal e) es inyectada por vía intravenosa 61. {Cu ál de los siguien tes aspectos es indicativo de que un adolescente está consum iendo droga? a) tiene un buen aprovechamiento escolar b) presenta estabilidad emocional c) frecuenta a los amigas de siempre
d) tiene un excesivo cuidado en su higiene personal e) hace llamadas telefónicas o salidas mis teriosas 62. La sustancia cono cida com o “polvo de ángel” y “píldora de la paz" pertenece al grupo de: a) los canabinoides b) las anfetaminas c) los barbitúricos d) los alucinógenos e) las fencididinas 63. {Cu ál de las siguientes carac terísticas corresponde a la anorexia nerviosa? a) episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos b) sensación de no controlar la cantidad de alimentos que se ingieren c) predominio en las mujeres adultas d) distorsión de la imagen corporal en su forma y tamaño e) en las mujeres la menstruación no sufre alteraciones 64. La depresión es un trastorn o del estado de ánimo que tiene las siguientes características, EXCEPTO: a) actualmente se presenta en etapas más tempranas de la vida b) el curso de^la enfermedad puede ser variable, inclusive ser crónica c) en las depresiones graves puede haber intentos de suicidio y suicidio consumado d) los sentimientos de culpa son excesivos e inadecuados e) la libido no sufre alteraciones 65. {Cu ál de las siguientes cara cte rísticas es cierta respecto al suicidio? a) las mujeres continúan utilizando méto dos de suicidio menos agresivos que los hombres b) Ja tasa de suicidio entre los jóvenes ha aumentado, sobre todo en las mujeres c) la mayor parte de los suicidios se pro duce entre los 15 y 44 años d) ia mayor parte de los suicidios se pro duce entre los 44 y 65 anos
E v ^ u a c .i ú n _ d e l j ^_ pu s it o ] z ^ e ..e k _P s i c o l o g í a ., m é d i c a
e)
la depresión no se considera factor de nesgo para el suicida
66. La edad más frecu ent e en que se presenta la esq uizofrenia es: a) 15 a 25 años b) 25 a 30 años c) 20 a 35 años d) 20 a 30 años e) 15 a 30 años 67. En tre los sínto m as positivos de la esquizofrenia se encuentran: a) las alucinaciones auditivas b) la alogia c) ei aplanamiento afectivo d) la disminución de las fundones normales e) la abulia 68. La psicopatología más frecuente del embarazo es: a) el trastorno de ansiedad generalizado b) la psicosis posparto c) la depresión posparto d) la íobia al recién nacido e) la esquizofrenia 69. En las m ujeres , el nú me ro más alto de suicidios con sumad os después de los 55 años de edad ocurre en: a) las amas de casa b) las divorciadas c) las mujeres policías d) las médicas e) las mujeres que viven solas 70. El síndrome cerebral transitorio caracterizado por irritabilidad, abatimiento del estado de ánimo y confusión mental es una psicopatología de: a) la edad adulta intermedia b) la edad adulta temprana c) la adolescencia d) la senectud e) el climaterio 71. Cuando el ego de una persona no puede armonizar sus impulsos primitivos con sus valores morales ocurre un conflicto íntrapsíquico. Estos conflictos:
1 37
a) son conscientes b) están ba|o el control de la razón c) se encuentran en el preconsciente d) no afectan la conducta del sujeto e) son inconscientes 72. Una de las funciones m ás im po rtantes de los mecanismos de defensa en el individuo es: a) b) c) d)
ayudar a reconocer el conflicto tener una función represora suscitar angustia para aliviar la tensión deformar la realidad para hacerla me nos amenazante e) ser conscientes 73. El mecanismo de defensa que elim ina la realidad externa es: a) represión b) negación c) distorsión d) proyección e) regresión 74 .
Un n iño fue golpeado po r su padre y en su adultez se convirtió en padre golpeador. A este mecanismo de defensa se le conoce como: a) identificación b) regresión c) introyección d) distorsión e) reversión de sentimientos
75. Me canism o de defensa qu e consiste en excluir de la conciencia los contenidos psicológicos que el sujeto es incapaz de incluir armónicamente: a) formación reactiva b) sobrecompensación c) negación d) aislamiento e) represión 76. Una mujer sufrió una violación. Después de este evento transcurrió un tiempo en que no sabía quién era ni cómo se llamaba. Este me canismo de defensa se le conoce como: a) desplazamiento
138
G.UÍA..M P s i c o l o g í a . M é d i c a . b) sustitución c) disociación d) sobrecompensación e) aislamiento
77. Los mecanism os de defensa m adu ros son: a) ascetismo y humor b) altruismo e intelectualización c) anticipación e identificación d) sublimación y sustitución e) supresión y desplazamiento 78. Uno de los aspectos fundam entales de la personalidad es que: a) persiste a través del tiempo y de tas situaciones b) cambia con las experiencias de la vida c) se modifica en la madurez d) es un patrón de conducta que cambia con el tiempo e) se forma en ¡a infancia y cambia en la adolescencia 79. La Teo ria Psicoanaütica de la personalidad se basa en: a) la libido b) el estudio del ego, el yo y e! super yo c) el estudio del lenguaje d) el estudio del inconsciente personal e) el estudio del inconsciente colectivo 80. Las personas con trastorno de per sonalidad por dependencia tienen las siguientes características a) expresar libremente sus opiniones y desacuerdos b) son activas y sus acciones están dirigidas a ser independientes c) son pasivas y sus acciones están dirigi das a las personas que los rodean d) tomar decisiones y asumir su propia responsabilidad e) se perciben débiles pero capaces de sobrevivir si son abandonados 81. ¿Cu ál es el trastorno de la perso nalidad que se identifica por un comportamiento de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatia?
a) histriónico b) mesiánico c) narcisista d) límite e) anancástico 82. ¿C uá l de las siguientes aseveraciones caracteriza mejor al patrón de conducta de los sujetos con trastorno límite o border l/ne? a) Sus relaciones interpersonales son ines tables y extremistas b) Sus reacciones emocionales son equili bradas c) No presentan falta de control de impulsos d) Son decididos y no sugestionables e) No son promiscuos y tienden a la monogamia 83. Son sujetos seductores, dem anda ntes, manipuladores, explotadores y no aprenden de la experiencia, adem ás la culpa les es ajena. A este trastorno de la personalidad se le conoce como: a) anancástico b) dependiente c) narcisista d) obsesivo-compulsivo e) antisocial 84. "La familia suprime el instinto y fortalece la adaptación del indi\g duo”. Esta critica a la familia fue hecha por a) David Cooper b) M. Mannoni c) Michel Foccault d) William Reich e) Ronald D. Laing 85. To da s las siguientes aseveraciones son ciertas co n respecto a 1a terapia familiar, también llamada terapia sistémica que nació con la idea de la familia patógena, EX C E P T O : a) Se alejó del modelo individualista para tratar a! individuo dentro del sistema b) Ei enfermo dejó de sedo y pasó a ser ei elemento deteriorado en o por el sistema
E v a l u a c ió n
d el
.
c) Se trata de la familia que tiene indivi duos problemáticos por considerar a ésta como origen de la enfermedad mental d) Considera a la institución familiar más patógena que otras alternativas sociales que existen para organizar la conviven cia y la reproducción humana e) La Teoría General de Sistemas ayudó a que por primera vez se pudiera estu diar a la familia como un sistema
139 b) la creación de hospitales privados sin fines de lucro c) el humanismo del médico
d) la práctica de la cada di'a más frecuente medicina defensiva e) el respeto del paciente por c-l médico 90. Una buena práctica médica es aquella en que el diagnóstico está dado por: a) estudios de gabinete co n
t e c n o lo g í a
sofisticada
86.
¿C uá les de los siguientes autores consideran que “la aparición y desarrollo de nuevas formas de organización familiar es una necesidad” a) Boszormenyi-Nagy b) S. Mlnuchin y A. Canevaro c) 1-1. Selvini y A. Canevaro d) Luigi Boscoso y Gian Franco Cecching e) R. Mertton y A. Cohén
87. En los últimos tiempos ia familia ha sufrido grandes cambios. ¿Cuál de los siguientes factores ha tenido mayor influencia en este cambio? a) la incorporación de la mujer al mercado de trabajo
b) la autoridad del padre en la educación de los hijos c) la disminución de conílictos generacio nales d) una mayor solidez en las ligas de afecto e) una educación más rígida de los hijos 88. Mencione cuál de los siguientes factores psicosociales influye en los jóvenes de manera muy importante para llevar a cabo la elección de carrera: a) la madurez psicológica b) sus conflictos resueltos c) sus conflictos no resueltos d) su seguridad ante el futuro e) su estabilidad emocional 89. En la deshuman ización de la práctica médica han influido muchos factores, entre ellos está: a) la buena relación médico-paciente
b) interconsultas con varios especialistas c) cobro de altos honorarios médicos d) uso de todos los exámenes de laboratorio e) el ejercicio de la clínica y un nguroso examen médico 91. Men cione las cara cte rísticas personales que debe tener y desarrollar el estudiante durante sus años de f or m ac ió n m é d ic a , E X C E P T O : a) el manejo de! estrés y de sus emociones b ) la vocación de sen/icio c) la aplicación de la ética persona! y pro fesional d) el desamollo de las aptitudes y de las actitudes humanas e) la dificultad para comunicarse 92. Uno de los principios de la ética, basada en el conocimiento biológico, es decir, de la bioética, es el de “autonomía", el cuál señala que: a) se debe proteger al médico b) el enfermo tiene derecho a participar en las decisiones médicas c) el enfermo no tiene derecho a partici par en las decisiones médicas d) el enfermo está obligado a aceptar el tratamiento que indique el médico e) el médico no tiene obligación de infor mar al paciente sobre los riesgos de su decisión 93. El principio de “beneficio” de la bioética que señala que “se debe proporcionar al paciente el máximo beneficio", en ocasiones se contrapone con otro principio de la misma que es el de:
14 O
G ulA DE PSICQLOGÍA__MÉDICA_.
98. En la form ación de! m édico se debe incluir la enseñanza sobre el manejo adecuado de la sexualidad en su práctica médica, que incluye lo s ig uie nte , E X C E P T O : a) el médico nunca, por ningún motivo, debe entablar alguna relación sexual b) c)
d) e)
con el paciente el médico no debe observar a ningún paciente con implicaciones sexuales el médico siempre debe estar acompa ñado de su asistente cuando examina físicamente a su paciente el médico debe pedirle a su paciente que se desnude más de lo necesario el médico debe realizar la auscultación física con todo respeto
99. Un sujeto tiene una enfermedad terminal y pide al médico que le diga la verdad, el médico debe: a) decide en forma abrupta que su enfer medad no tiene remedio b) darle esperanzas falsas para que no sufra c) decide la verdad con mucho tacto dejando entrever siempre un pequeño rayo de esperanza d) no responder a los cuestionamientos del paciente e) decide que lo va hablar con su familia 100. Una de las etapas del proceso de duelo de un paciente en fase terminal según Eüsabeth KüblerRoss es la ira, la cual enmascara: a) la conmoción de saber que va morir b) la depresión por su futuro fallecimiento c) el miedo y los sentimientos de soledad d) la desesperación ante lo inevitable e) el odio hacia al médico por inepto 10 1. Un a de las siguientes aseveraciones caracteriza a los individuos tran sexuales, ¿cuál es? a) experimentan ia seguridad de que su sexo biológico corresponde a su identi dad de género b) experimentan en forma constante un sentimiento de que su sexo biológico no corresponde a su identidad de
ÍHiroODy£CIÓ^^I^_PsiCOLOGÍA..X A..^__PsJ9inATRtA_ c) su identidad de género concuerda con su anatomía sexual d) no desean cambiar su anatomía por la del sexo opuesto e) tienen la convicción de pertenecer al sexo de su anatomía sexual 102.
¿Cu ál de las siguientes aseveraciones es correcta con respecto a la masturbación? a) la práctica de la masturbación lleva a la inmadurez sexual b) la masturbación impide el desempeño sexual con una pareja c) la masturbación es una práctica antina tural d) la masturbación es una práctica muy utilizada en las terapias sexuales e) la masturbación aumenta la ansiedad cuando no se tiene pareja
103. El contacto sexual de un adulto con niños pequeños es una parafilia llamada: a) sadismo b) masoquismo c) paidofifra d) froterismo e) exhibicionismo 104. El travestido:
a) es mayoritariamente homosexual b) se siente ^ra pado en un cuerpo de hombre c) le gustada cambiar su anatomía sexual d) se excita sexuaimente vistiendo ropas de mujer e) los travestís del espectáculo son traves tidos 105. El sadism o significa: a) experimentar placer sexual cuando lo humillan b) sentir placer a base de experimentar dolor
c) ejercer ia crueldad para obtener placer sexual d) gozar con el dolor y experimentar pla cer sexual e) excitarse sexuaimente con el dolor experimentado
106.
141
La disfunción eré ct il es un tra storno de la erección y se la define como:
a) una determinada flacidez en la erección b) la obtención de una erección firme c) la incapacidad de mantener una erec ción lo suficientemente firme para rea lizar el coito d) la capacidad de mantener una erección por mucho tiempo e) la incapacidad de eyacular cuando el sujeto lo decide 107. Trasto rno sexual fem enino q ue puede llegar a impedir la realización del coito: a) anorgasmia b) disfunción orgásmica c) vaginismo d) dispareunia e) anorgasmia fortuita 108. La anorgasm ia situacional se refiere a:
a) mujeres que experimentan orgasmos esporádicamente b) mujeres que no tienen orgasmos coitales c) mujeres que sólo tienen orgasmos en determinadas circunstancias d) mujeres que en algún tiempo fueron orgásmicas e) mujeres que sólo se excitan psicológi camente 109. A I patrón habitual en el ser humano de mantenerse despierto 16 horas y dormir ocho, se le conoce como: a) homeostasis del sueño b) ritmo circadiano c) control circadiano d) husos del sueño-vigilia e) ciclo circadiano 110. La parálisis del final del sueño se produce: a) al inicio del sueño REM b) al despertar del sueño REM c) al inicio del sueño NREM d) al finai del sueno NREM e) a la mitad del ciclo del sueño REM
Gu í a d e PsirmoGiA M é d i c a
14 2
C l a v e d e r e s pu e s t a s
1. e
2. c
3. d
4. c
5. e
6. b
7. b
8. d
9. d
10. c
11.d
12.a
13. d
14.a
15. a
16. c
17. c
18. d
19. b
20. c
21. d
22. d
23. d
24. c
25. e
26. e
27. b
28. e
29. d
30. e
31. e
32. c
33. a
34. e
35.a
36. c
37.a
38. c
39. d
40. e
41. c
4 1c
43.a
44. d
45. d
46. a
47. c
48. c
49. b
50. e
51. c
52. c
53. d
54. e
55. e
56. e
57. e
58. e
59. c
60.a
61. e
61 e
63. d
64. e
65. c
66.a
67. a
68. c
69. d
70. d
71. e
72. d
73. b
74. c
75. e
76. c
77.a
78.a
79. b
80. c
8 1.c
82.a
83. e
84. e
85. d
86. c
87.a
88. c
89. d
90. e
91.e
92. b
93. b
94. b
95. c
96. d
97. c
98. d
99. c
100. c
101. b
102. d
103. c
104. d
105. c
106. c
107. c
108. c
109. b
110. b
L E C T U R A S RE C O M E N D A D A S Abbagnano N . Diccionario de Filosofía. México: Fondo de Cultura Económica, 2000. Alvarez-Leefmans FJ. La emergencia de la conciencia. Biología de la mente. México: Fondo de Cultura Económica y El Cole gio Nacional, 1998. La caja de Pandora de la medicina. Alvarez-Leefmans FJ. La ultima frontera de las neuro ciencias. México: Letras Libres, 2002.
Enkson Erik. El ciclo vital completado. México: Pai dós, 1982. Escaramuza Raúl. Estudios psicológicos avanzados. Ma drid: ediciones contemporáneas, 1992. Eysenck Han s jurgen. Personalidad y diferencias indivi duales. Madrid: Pirámide, 1987, FadimanJ, FragerR. Teorías de la personalidad. México: Harta, 1996.
American Psychiatric Associaticn (APA). Diagnostic
Frankl V E El hombre en busca de sentido. Barcelona:
and Statistical of Manuai Disonders DSM-IV-TR.
Editorial Herder, 2004. (Este libro demuestra que
Washington, 2002.
la vida no se puede viv ir sin ilusiones y que el sue
Amold M. S Rodriguez D. Society and theory of Sys tems. Santiago, Chile: Uni versity Editorial, 1991. Bateson G, jackson D, Haley J, W eaklan d J. "To war d a theory of schizophrenia". Behavioral Science. Bal tim ore M D: University of Michigan, 1956. Bertalanffy Van, Ludwig. Teoría General de los Siste
ño más pequeño logra salvar una vida.) Frankl VE. Logoterapia y Análisis existencia!. Barcelona: Editorial Herder, 2003. Frankl VE. Psicoanálisis y Existencialismo: D e la psicote rapia a la logoterapia. México: Fondo de Cultura Económica, 1997.
mas. México: Fon do de Cultura Económica. 1976.
Freud S. Obras completas de Sigmund Freud. 4a ed.
Chartham Robert Sexo después de los 50. New York:
Vol. I. Obsesiones y fobias. Págs. 178-182. Barce
Editora Press Service Inc., 1972.
lona, España- Biblioteca nueva, 1981. (Es impres
Consejo Nacional contra las Adicciones de la SSA
cindible leer a los clásicos y Sigmund Freu d es uno
(C O N A D IC ). Encuesta Nacional de las Adiccio
de los más importantes. Se puede estar con Freud
nes realizada en todo el territorio nacional. Méxi
o contra él pero nunca sin él.)
co, 2005. Co op er David. La mu erte de la familia. Madrid: Editorial San Pablo, 1971. Co op er David. Psiquiatría y Antipsiquiatría. Bu enos A i res: Editorial Paidós, 1967. Cravioto Alejandro. El ejercido de la medicina en la se gunda mitad del siglo XX (tercera parte). Cap. ¡II. Págs. 19 1-208. México: Editori al Siglo xxi, 2005§ De la Fuente Ramón. Psicología Médica, nueva versión. 2a ed México: Fondo de Cultura Económica 1992 Diario Oficial de la Federación. Decreto de la Ley de Sociedad de Co nvivencia para el Distrito Federal. México, 2006. Dirección General de Equidad y Desarrollo Social de la Secretaría de Desarrollo Social. Informes de los Estados Miembros sobre la Implementación del Programa Interamericano sobre la Pro moción de los Derec hos Humanos de la Mujer y la Igualdad y la Equidad de Género. Informe de México, 2004. Domínguez Blanco María Elvia. Construcción Social de
Freud 5. Obras completas de Sigmund Freud. 4a e d Vol II. Tres ensayos para una teoría sexual pp. 1169-1238. Barcelona España: Biblioteca nueva. 1981. Freud S. Obras completas de Sigmund Freud. 4a ed, Vol. III. El "yo" y el "ello". Págs 2701-2728. Barce lona España: Biblioteca nueva, I9BI. Fromm E. Crisis de la sociedad contemporánea. Méxi co: Fondo de Cultura Económica, 1956. Fromm E El Mie do a la Libertad. I a ed. en castellano. España: Ediciones Paidós Ibérica, S A „ 1947. Fromm E. Etica y Psicoanálisis. México: Fond o d e Cultu ra Económica, 1957. Gaceta Oficial del Distrito Federal. Despenalización del aborto en la Ciudad de México, 2007. Ge lde rM G, López I jr, Juan j, Andreasen N . Tratado de Psiquiatría. España: Ars Médica, 2004. Gestaft Psychology. Principies of Gestalt Psychology. New York. 1935. Goodrich T. Terapia familiar feminista Argentina Pai dós, 1989. Hales R E Yudofsky S. Textbook o f Neuropsychiotry. Was
los Estatutos de Mujer y Género en la Univer
hington: American Psychiatric Press, Inc, 1987.
sidad Nacional de Colombia Departamento de
Hite S. El Informe Hite. Estudio de la sexualidad femeni
Psicología. Estudios de Género, 2005. Entralgo Laíru La medi cina hipocrática. Mad rid: Alianza Universidad, 1987.
na España Plaza & Janes Editores, 1981. Hite 5. El Informe Hite. Estudio de la sexualidad mascu lina España Suma de Letras, S.L, 2002
144
Gu ía d e P s i c o l o g í a M é d ic a
Hile S. El nuevo informe Hite. Mujeres y amor. España: Suma de Letras, S.L, 2002. Hite S. Mujeres sobre Mujeres. I* ed. España: Gru po Santillanade Ediciones, 1998. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informáti ca (INEGI). Las familias mexicanas. México: Cen sos/Encuestas nacionales, 1990-1994.
Lemaire JG. La pareja humana: su vida, su muerte, su estructura. Ia ed. en español. México: Fon do de Cultura Económica, 1986. Lilshitz A. El ejercicio de la medicina en la segunda mi tad del siglo xx (tercera parte). Cap IV. pp. 251263. México: Editorial Siglo XXI. 2005. Lünás RR. El cerebro y el mito del yo. Colombia: Grupo
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informá
Editorial Norma, 2002. (Un libro que derrumba
tica (INEGI). Los hogares con jefatura femenina.
muchas creencias que se consideraba irrefutables.
México: Encuesta nacional, 2002.
Léalo, n o se arrepentirá.)
Jackson DD . Comunicación, familia y matrimonio, Nue va versión. Buenos Aires: Nu eva Visión, 1977. «andel ER A N ew Intellectual Framewort: for Psychiatry. United States: Amencan joumal Psychiatry, 1998. «andel ER Schwarts JH, Jessel TM. Pnncipios de neu
López IM. La encrucijada de la adolescencia Puebla Méxi co: PREM IA, editora de libros, 1988. (Es mentira que los adolescentes de todas las edades sean iguales. Cada año tiene sus propias características y está ex plicado de manera magistral en este libro.)
rociencias. 4' ed. Madrid: McGraw-Hill Inlerame-
López-lborA.Juan). Dir ectorde la edición española DSM-
ricana. 2001. (Un libro que ha cambiado la visión
IV-TR Manual Diagnóstico y Estadístico de los Tras
que se tenía sobre el cerebro.)
tornos Mentales Texto revisado, de la Asociación
«aplan Hl, Sadock B|. Sinopsis de Psiquiatría, ciencias de la conducta, Psiquiatría clínica. 8a ed. España: Editorial Médica Panamericana, 2000.
Psiquiátrica Americana España Masson, 2CO I Manual de Ética 4a ed United States: American College of Physicians, 1990.
«aplan HS. Dtsfuncíones Sexuales. Diagnóstico y trata
Marx MH , Hillix W A . Sistemas y Teorías Psicológicos
miento de las aversiones, fobias y angustia sexual.
Contemporáneos. México: Editorial Paidós Mexi
México: Editorial Grijalbo, 1989. (La manera de
cana. 1983.
salir del laberinto del sufrimiento de la sexualidad se encuentra en estas páginas.)
Masters W H , Johnson VE. Homosexualidad en pers pectiva Ia ed. Argentina: Editorial intermédica,
Kaplan-Soloms K. 5otoms M. Estudios clínicos en neu-
S AI .C .L, 1979. (La diferencia entre homosexuales
ropsicoanálisis. Introducción a la neuropsicología
y heterosexuales es la misma que existe entre ser
profunda. Colombia: Fondo de Cultura Económi
plantas de sol o plantas de sombra.)
ca, 2005.
Masters W H , Johnson VE. Incompatibilidad sexual hu
«atchadourian HA (compilador) La sexualidad humana,
mana. Argentina: Editorial Intermédica S.A.I.C.I.,
un estudio comparativo de su evolución. Méxi
197B. (No lodos los hombres se hicieron para
co: Fondo de Cultura Económica, 1993. (Entre la
todas las mujeres y viceversa, lo cual queda clara
comprensión de la sexualidad acorde a nuestros
mente explicado en este libro.)
tiempos.) Katz D, Piaget j, Inhelder B, Busemann A. Psicología de las edades. (D el nacer al morir.) España: Ediciones Morata, 1977. Klein M. Obras completas. El psicoanálisis de niños. Tomo 2. España: Editorial'Paidós. 1987. (En este libro, Melanie Klein nos adentra al complejo y fas cinante mundo de la mente de los niños.) Kemberg OF. Trastornos Graves de la Personalidad.
Masters W H , Johnson VE. Respuesta sexual humana. 11 ed. en español. Argentina: Editorial Intermédica, S A L C l, 1981. Masters W H , Johnson VE, Kolondny RC. La sexualidad humana. Vol I. Cap IV. Fisiología Sexual. Barcelo na: Ediciones Grijalbo. 1987. Minuchin S, Montalvo B, G ue mey BC, er o/„ Families of the slums. N e w Y od : Basic Books, 1967. Organización de los Estados Americanos (OEA). Infor
México: Editorial El Manual Moderno, 1987.
me de la Comisión Interamericana de Derechos
Kramlinger K. Guía de la Clínica Mayo sobre Depresión.
Humanos. Situación de los Derechos Humanos
Rochesler, Minnesota: Mayo Foundation for M e dial Education and Research, 2 001. Laing RD, Esterson A. Sanity, Madness & trie Family. london: Tavistock Publication, 1964. lang M. /Mujeres vulnerables o ciudadanas plenas? Cuaderno. México, 1“ Se pL 2005.
de la Muje r en el Plemisferio, 1993. Organización Mundial de la Salud (OM S) . CIE 10. D é cima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, Trastornos Mentales y del Comportamiento. Versión en español. Madrid: Meditor, 1992.
L e c t u r a s r e c o m er d a r a r
145
Organización Mundial de la Salud (OM S). "R íe ICD- iO
México: Siglo
XX!
Editores, 2005. (En esta obra
Classification of Mental and Behavioural Disorders:
se aborda la forma del ejercicio de la medicina
Diagnostic criteria for research". Ginebra. 1993.
en las úitimas décadas. Algo que todos debería mos conocer.)
Peabo dy F. W . The care of the patienL jAM A. 1927. Piaget J. La formación del símbolo en el niño. I1ed. en es
Rodríguez-Carranza R. Vidrio LH, Ca m po s SA . Guía
pañol. México: Fondo de Cultura Económica 196!.
de Farmacología y Terapéutica. 2a ed. México:
Piaget J. Psicología del niño. 6a ed. Madrid: Ediciones
McGraw-Hill Interamericana Editores. 2009.
Morata. 1975. (Un libro que to dos deberíamos leer.)
(Un libro que contiene todo lo que necesita
Poder van Rensseater, Bioethics: bridge of the future. Eng lewood Cliffs. N.J.; Prentice Hall. 1971.
saber el médico general para el tratamiento de las enfermedades.) Salama PH, Villarea! BR El enfoque Géstale Una psicote
Ramírez Santiago. El mexicano, psicología de sus mo
rapia humanista. México: El Manual Moderno, 1988.
tivaciones. México: Editorial Grijalbo, 1977, (Los
5kinner BF. Ciencia y Cond ucta Humana. Barcelona- Ed.
mexicanos, ¿somos lo que queremos o lo que podemos? Entérese.)
Straus MA. "Ataques físicos por esposas: problemas
Rea! Academia Española. Diccionario de la Lengua Es pañola. Vigesimaprimera edición. Madrid, 1992. Reich W . La revolución sexual. México: Editonal Pla neta, 1985.
de componente social". Revisado por Gelles Richard J G , PhD. Ne wb ury Park, C A „ United States: Salvia, 1993. Taylo r D L Ei desarrollo sexual humano. Perspectivas
Reich W , et al. Sexualidad: ¿libertad o represión? M éxi co: Editorial Grijalbo. 1971.
de la educació n sexual. México: Edutex, 1973. Wallworfc E. El psicoanálisis y la ética. México: Fondo de
Rivera O, Esquivel F, Lucio E. Integración de estudios psicológicos. México: Editonal Diana. 1987.
Cultura Económica. 1994. Wiener N. Cybemetics and Society. Buenos Aires:
Rivero-Serrano O, Paredes-Sierra R El ejercicio de la medicina en la segunda mitad del siglo
Fontanella, 1976.
XX
(tercera parte). Cap III. pp. 209-219 y 241-250.
South American Editorial, 1979. Zuk GH. Psicoterapia familiar. Un enfoque tnádico. México: Fondo de Cultura Eco nómica, 1982.
ÍNDICE
La letra r despu después és del del número núm ero de página pág ina refiere refiere a recuadros; la letra { a figuras. figuras.
A Acuña, Manuel, 8 Adler, Alfred, 75 Adolescencia, 43 características, 45 transición a la erapa adulta temprana, 48 trastornos de la conducta alimentaria, 65 trastornos del humor (afectivos) o del estado de ánimo, 66 Agresión, 32 Álvarez, Bernardino, 8 Anripsiquiatría, 8 Aprendizaje y memoria, 28 Arereo de Capadocia, 6 Aristóteles, 5,19 Asclepiades, 5 Atención, 26
B Badiano, Juan , 8 Basaglia, Franco, 8, 87 Batension, G., 89 Benedict, Ruth, 10 Bicétre, asilo de la, 7 Bioética, los cuatro principios de la, 105 Bleuler, Eugene, 7 Blos, Peter, 43 Booszzormenyi-Nagy, 90 Boscolo, Luigi, 90 Bremer, 125 Broca, Paul, 25 área de, 25, 26f, 26f, 30
c
140
Chávez, Ignacio, 102 Ciclo vital, 35 modelo, 37r CIE-10 (Décima revisión de la Clasificación de las las Enfermedades y Trastorno s Men tales OMS), 18,55, 79, 81 Códice Badiano, 8 Coeficiente intelectual, 56, 56r Cognoscitiva, Psico logía, 2 Cohén, A., 90 Conciencia, la, 19, 23 atriburos de, 24r Conductismo, 2, 89 Consumo y abuso de sustancias, en la ado lescencia, 58 Cooley, Charles, 10 Cooper, David, 8, 87 Corriente culturalista, 10
D Daniels, A., 90 Darwin, C, 91 Dávila, Guillermo, 9 De Fleury, Maurice , 13 De la Fuente Muñiz, Ramón, 9, 14 De Tralles, Alejandro, 6 Deleuze, Gilíes, 8, 87 Depresión, 56 Desarrollo motor del del niño, 41, 41r, 42r Desarrollo psicológico del niño, 39 factores con influencia negativa, 42 Descartes, René, 19 Dilthey, Wilhelm, 10 Dislexia, 57
Canevaro, A ., 91 Cecching, Gianfranco, 91 Celso, 6
DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales, texto revisado), 55, 79,81
Centro de Investigaciones y Estudios Avanza Avanzados dos (CIN V ES T A V ) del del Inst Instit itut uto o Politécnico Politécnico Na cion al, 9 Cerebro, el, 20,14 20, 14f, f, I5 f, T7f
Duelo no rmal y patológ ico en los deudos deudos del del fallecido, 114 Dunham, H., 10 Durkheim, Em ile, 9, 90 90
G u ía _ d e _Ps i c o l o g í a m é d i c a
140
G u ía _ d e _Ps i c o l o g í a m é d i c a
E Eclecticismo, Eclecticis mo, 6 Edad adulta, 48 Edad madura, psicopatología de la, 68 alcoholismo, 68 depresión, 68 suicidio, 68 El médico y el enfermo ante el sufrimiento y la muerre, 112 El proceso de duelo de la persona que va a morir, 113 aceptación,114 choque y negación, 113 depresión, 114 ira, 113 negociación,113 Elección de carrera, 97 cambio de carrera, carrer a, 98 el rol de la familia y de la sociedad, 97 influencia de factores psicosociales, 98 teorías, como decisión personal, 97 teorías, teorías, con enfoque social, 97 Electromagnetoencefalograma, 21 f Emociones^29 Enuresis, Enuresis, 57 57 Epicuro, 5 Equifinalidad, 3 Equipotencialidad, 3 Erickson, Erickson, Er ik, ik , 37, 37r Escuela, dogmática, 5 empírica, 5 metodista, 5 neumática, 6 Esquizofrenia, 8, 34 Esterson, 87 Estoicismo, 6 Estructuralismo, 1 Etapas del duelo en el enfermo en fase terminal, 113 proceso de duelo de la persona que va a morir, 113 Ética, ética médica y bioética, 104 los cuatro principios de [a bioédca, 105
F Familia, la, 87 influencia del ambiente, de la sociedad y de la cultura, 92 influencia en la formación del individuo, 92 modelos de, 94 principales funciones, 91
Farris, R., 10 Fechner, Gustav, 1,19 Fobias, 56 Formas de organización organización familiar, 93, 94r Fouccault, Michel, 8, 87 Freiherrn von Feuchtersleben, Ernst, 13 Freud, Ana, 77 Freud, Sigmund, 8, 10, 30, 32, 36, 69, 74, 87, 115 Fromm, Erich, 75, 77 Fuentes, Mario, 9 Funcionalismo, 2 Funciones cognitivas, 24
G Galeno, 6 Genética y medio ambiente, 33 Gestalt, Psicología de la, 2 Goffman, E., 90
H Hesíodo, 44 Hipócrates, 4 Hoffman, Ly n, 90 Horn ey, Ka ren , 10, 75, 76 76 Hospital de La Canoa, 8 Hospital de San Hipólito, 8 I Instituto Nacional de Psiquiatría, 9 Inteligencia, 29
Jac ks on, on , D on , 89 James, Jam es, W illi il liaa m s, 2 Jun Ju n g, C ar i Gu stav, sta v, 75
K Kallm ann, Franz, 34 34 Kandel, Er ic R ., 11 Kinsey, Alfred C., 115, 119 Kohlberg, Lawrence, 37 Kolodny, 121 Kraepelin, Emil, 7 Kretschmer, Ernst, 10,13
L Lacan, Jacques Jacques -Marie Emile, 74 Laing, Ronald D., 8, 87 Ltinás Ltinás,, Rod olfo, 2 0,2 7 Luria, Alexander Roman ovich, 11
149
ÍN D IC E
M Madero, Francisco I., 9 Mahler, 38 Manejo de la sexualidad en la relación médico-pacienre, 110 Manicomio General de la Castañeda, 8 Marañón, Gregorio, 14 Martín de la Cruz, 8 Ma slow , Abraham, 2, 76 76 Masters y Johnson, 115, 121 Mead, George, 10 Mead, Margaret, 10 Mecanismos de defensa, 69 clasificación, 69 Mecanismos de defensa inmaduros, 70 actuación {acting out), 70 bloqueo, 70 conducta provocativa, 71 conversión o somatización, 70 hipocondría, 70 identificación, 70 introyección, 70 masoquismo regresión, 70 reversión de sentimientos, 71 Mecanismos de defensa maduros, 72 altruismo, 72 anticipación, 72 ascetismo, 72 humpr, 72 sublimación, 72 supresión, 72 Mecanismos de defensa neuróticos, 71 aislamiento, 72 desplazamiento, 72 disociación, 72 formació n reactiva, re activa, 71 intelectualización, 71 racionalizació n, 71 represión, 71 sustitución, 72 Memoria explícita y memoria implícita, 28 Mendel, Gregor, 33, 35 Mertton, R., 90 Millá n, Alfonso, 9 Min uch in, Salvador, 91 91 Modelos de familias, 94 disfuncionales, 94, 95r funcionales, 95, 95r M oh r, Tum er y Jerry, 121
Mo rruzi y Mago un, 125 Motivación, 30
N Narcisistas, mecanismos de defensa, 69 distorsión, 70 negación, 69 proyección, 70 Neurociencias y mente, 19 influencia de, 11 Neuropsicoanálisis, 11 Nieto, Dionisio, 9 O Ortega y Gasset, José, 14 Obsesivo-compulsivo, Obsesivo-compulsivo, trastor no, de la perso nalidad o anancástico, 81 Orgasmo, fisiología del, 117f 117f
P Pensamiento, 27 Peza, Juan de Dios, 8 Piaget, Piaget, Jean , 29, 36 Pica, 57 Pineí, Philippe, 7 Plasticidad de las neuronas, 23 Platón, Platón, 5,1 9 , 87 Psicoanálisis, 1, 10, 89 Psicología experimental, experimental, 1 Psicología médica, 13,100 y bioética, 105 Psicología social, 9 Psicopatología, 55 de la adolescencia, 57 de la edad adulta, 68 de la edad madura, 68 de la senectud, 68 del embarazo, 68 infantil, 55 Psiquiatría, 7, 12r, 87
R Ramírez, Samuel, 9 Reich, Wilhelm, 87 Reil, Johann Cristian, 7 Relación madre-hijo, 38 Relación médico-paciente, 99 duelo normal y patológico en los deudos del fallecido, 114 ejercicio de la medicina institucional privada, 100
15 0
G u ia
d e
P s ic o l o g ía
M é d ic a
I el desarrollo personal del médico, 101 el manejo de la sexualidad, en, 110 el médico y el enfermo ante el sufrimiento y la muerte, 112 el poder terapéutico de la personalidad del médico, 107 el rol del dinero en la relación médicopaciente, 103 ei rol del médico en la familia del enfermo,
111 empatia, transferencia y contratransferen cia, 108 ética, ética médica y bioética, 104 importancia de la, 15 influencia de cambios socioeconómicos en ia práctica médica, 100 la confidencialidad y la ley, 106 la ética médica actual, 105 la importancia de que el médico se cono7.ca a sí mismo, 107 las etapas del duelo en el enfermo en fase terminal, 113 los cuatro principios de ia bioética, 105 métodos para tratar a pacientes especiales, 109 ' pacientes vs. médicos, 103 Psicología médica y bioética, 105 relación ¿médico-paciente o prestador de servicios-cliente?, 102 Relevancia del historial clínico, 17 Retraso mental, 56 Rito, 4 Rogers, Cari, 76 Rosenblueth, Arturo, 9 Rufo de Efeso, 6 Rumiación, 57
s Sade, Marqués de, 121 Salazar, Leopoldo, 9 Salpétriére, asilo de la, 7 Satir, Virginia, 91 Selvini, Matteo, 90 Senectud, psicopatología de la, 68 demencias, 68 suicidio, 68 Sensación y percepción, 26 Sexología, 115 anorgasmia, tipos de, 123r ciclo de respuesta sexual, 116 heterosexualidad, homosex ualidad
y bisexualidad, 118 identidad y rol de género, 117 masturbación, 118 sexualidad humana y desarrollo de la sexualidad, 115 transexualidad, 118 trastornos sexuales en el hombre y en la mujer, 122 variaciones de la conducta sexual (parafi lias), 119,120r Simmel, 10 Sistema nervioso central, 21, 22f bulbo raquídeo, 22 cerebelo, 22 diencéfalo, 22 hemisferios cerebrales, 22, médula espinal, 22 mesencéfalo, 22 protuberancia, 22 Sistemas cerrados y sistemas abiertos, 3 Small, A. W ., 10 Sonambulismo, 57 Stanton, Duncan, 90 Sueño, el, y sus etapas, 125 fases del sueño, 126 localización neuroanatómica del sueño, 125 registro encefalográfico del sueño, 127 ritm o circad iano del ciclo sueño-vigilia, 126 trastornos del sueño, 128
T Tartamudeo, 57 Teoría, de la Psicología evolutiva, 36 de las interacciones sociales, 37 de los temperamentos, 6 del desarrollo intelectual o cognitivo, 37, 38 r del desarrollo moral, 37, 39r del proceso de individuación, 36 humanista, 2 general de sistemas, 2, 89 psicoanalítica, 36 Teorías de la familia como sistema, 89 cambio y adaptación frente a homeostasis familiar, 89 desigualdad de géneros y abuso sexual o maltrato a los niños, 90 diferenciación de conceptos teóricos tradicionales, 91 normalización y variedad, 90 patología de la unidad familiar, 90
