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PSICOLOGÍA DE LA ANORMALIDAD Perspectivas clínicas sobre desórdenes psicológicos

ACERCA DE LOS AUTORES Richard P. Halgin y Susan Krauss Whitbourne son profesores de psicología en la Universidad de Massachusetts, en Amherst. Ambos dan clases en licenciatura, además de enseñar y supervisar a estudiantes de doctorado en psicología clínica. Su experiencia clínica abarca la atención de pacientes en hospitales psiquiátricos y en la consulta externa. El profesor Halgin y la profesora Whitbourne son miembros de la American Psychological Association. Ambos editaron el libro A Case Book in Abnormal Psychology: From the Files of Experts (Oxford University Press), que contiene estudios de casos escritos por las autoridades internacionales más importantes en el campo de la psicopatología. Ambos pertenecen al consejo editorial de varias revistas científicas importantes. El profesor Halgin obtuvo su doctorado de la Fordham University, y cubrió tres años como becario en el Departamento de Psiquiatría del New York Hospital-Cornell Medical Center, antes de unirse al cuerpo docente de la Universidad de Massachusetts en 1977. Es psicólogo clínico certificado y tiene más de dos décadas de experiencia clínica, de supervisión y de consulta. En la Universidad de Massachusetts, su curso de Psicología y anormalidad es uno de los más populares en el campus, debido a que se inscriben más de 500 estudiantes. También tiene el puesto de- Profesor visitante de psicología en el Amherst College, donde enseña psicología y anormalidad anualmente. En la

Universidad de Massachusetts ha sido honrado con el Distinguished Teaching Award, el Alumni Association's Distinguished Faculty Award, y ha sido nominado por la universidad para el Carnegie Foundation's U. S. Professor of the Year Award. Su labor como profesor también ha sido reconocida por la Danforth Foundation y la Society for the Teaching of Psychology de la American Psychological Association. El profesor Halgin es autor de más de 50 artículos científicos y capítulos en libros en el campo de la psicoterapia, supervisión clínica y temas profesionales en psicología. También es el editor de Taking Sides: Controversial Issues in Abnormal Psychology, segunda edición (McGraw-Hill). Es miembro del Comité de Examinadores del Psychology Gradúate Record Examination, y ha participado en el Comité de Ética de la American Píychological Association. La profesora Whitbourne obtuvo su doctorado de la Universidad de Columbia y tiene especialidad en psicología del desarrollo vital y en psicología clínica. Ha sido profesora en la Universidad del Estado de Nueva York, en Geneseo y en la Universidad de Rochester. En la Universidad de Massachusetts recibió el University's Distinguished Teaching Award y el College of Arts and Scien ees Outstanding Teacher Award. En el año 2001 recibió el Psi Chi Eastern Región Faculty Advisor Award, y presentó el Psi Chi Distinguished Lecture en el congreso de la Eastern Psychological Association de 2001. En 2002 fue galardonada con el Florence Denmark Psi Chi National Advisor Award y presentó la conferencia invitada de la SEPA, en el congreso de la Southeastern Psychological Association. Ella es la coordinadora de condecoraciones en el departamento de psicología y directora de la Oficina del consejo nacional de becas, en el recién creado Commonwealth Honors College. Es autora de catorce libros y más de cien artículos de revistas científicas, y es considerada una experta en el campo del desarrollo de la personalidad en la adultez y en la vejez. En la actualidad es Representante del Consejo de la APA, de la División 20 de la APA (Desarrollo Adulto y Vejez), y también participó como Presidente de la División 20 y es miembro del Comité de Estructura y Función del Consejo de la APA. También colabora como vínculo de la División 2 (Enseñanza de la Psicología) con el Comité de la Vejez de la APA, y es presidente del Comité de Premios a Estudiantes de la Sociedad Americana de Gerontología. La profesora Whitbourne ha desarrollado métodos, reconocidos a nivel nacional, de innovaciones tecnológicas en la enseñanza, y la página de Internet que creó para su curso de Introducción a la psicología fue seleccionada como "el sitio del mes", del McGraw-Hill Web Cafe.

PSICOLOGÍA

DE LA ANORMALIDAD Perspectivas clínicas sobre desórdenes psicológicos Cuarta edición

Richard P. Halgin Susan Krauss Whitbourne University of Massachusetts atAmherst

Traducción: Leticia Pineda Avala Licenciada en Psicología Clínica Escuela de Psicología de la Universidad Anáhuac, Campus Norte

Jorge Alberto Velázquez Arellano Traductor profesional

Revisión técnica: Dra. N. Georgina Delgado Cervantes Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Psicología

Dr. Felipe Cruz Pérez Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Psicología

MÉXICO • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA • LISBOA • MADRID NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTAFÉ DE BOGOTÁ • SANTIAGO AUCKLAND • LONDRES • MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI SAN FRANCISCO • SINGAPUR • ST. LOUIS • SIDNEY • TORONTO

Gerente de producto: Adolfo Bonilla Valdez Editor de desarrollo: Sergio Campos Peláez Supervisor de producción: Zeferino García García

PSICOLOGÍA DE LA ANORMALIDAD Perspectivas clínicas sobre desórdenes psicológicos Cuarta edición Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2004, respecto a la primera edición en español por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. A Subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc. Cedro Núm. 512, Col. Atlampa Delegación Cuauhtémoc, 06450 México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN 13: 978-970-10-4019-5 ISBN 10: 970-10-4019-8 Traducido de la cuarta edición en inglés de la obra: ABNORMAL PSYCHOLOGY: CLINICAL PERSPECTIVES ON PSYCHOLOGICAL DISORDERS, Copyright © 2003, 2000, 1997 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.

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Impreso en México Impreso por Programas Educativos S.A. de C.V.

09876532104

Printed in México Printed by Programas Educativos S.A. de C.V.

A nuestras familias, con amor y aprecio

Prefacio xvi Guía de uso del texto xxi

Comprensión de la anormalidad: panorama de la historia y los métodos de investigación 1 Clasificación y planes de tratamiento 42 Evaluación 80 Perspectivas teóricas 124 Trastornos de ansiedad 180 Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos 222 Trastornos sexuales 268 Trastornos del estado de ánimo 310 Esquizofrenia y trastornos relacionados 348 Trastornos de la personalidad 388 Trastornos relacionados con el desarrollo 426 Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos 460 Trastornos relacionados con sustancias 488 Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos 530 Cuestiones éticas y legales 564 Glosario 593 Referencias 605 Créditos 639 Índice de nombres 641 Índice analítico 653

"La enfermedad es el lado oscuro de la vida, una ciudadanía más onerosa. Todo aquel que nace tiene una doble ciudadanía, en el reino del bienestar y en el reino de la enfermedad." -Susan Sontag, La enfermedad como metáfora odos los humanos experimentan la dualidad de la enfermedad y el bienestar. Aquellos que sufren enfermedades mentales experimentan el "lado oscuro" de la vida, de una manera más íntima. Nuestra esperanza es que al proporcionar información sobre la normalidad en la psicología, los estudiantes aprendan la forma en que los individuos comprenden, afrontan y se recuperan de los trastornos psicológicos. La meta al escribir este libro es compartir nuestro conocimiento con los estudiantes que acuden a este curso, provenientes de diversos orígenes socioeconómicos y culturales, así como intereses académicos. En la revisión de esta cuarta edición de Psicología de la anormalidad hemos enfocado nuestro esfuerzo en trascender las fronteras y llegar a los lectores en un nivel puramente humano. Compartimos con usted las siguientes historias:

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Katya se interesó en la psicología de la anormalidad después de escuchar las experiencias de sus amigos y familiares inmigrantes. Como inmigrante, Katya cree con firmeza que la migración puede afectar la conducta humana. Por ejemplo, ¿de qué manera contribuye el desplazamiento geográfico al inicio de una depresión mayor? ¿Qué tan importante es el factor del "choque cultural" en la manifestación de los trastornos psicológicos? Éstas son las cosas que Katya desea explorar. Chung, estudiante de inglés y aspirante a escritor, ha notado las fluctuaciones en la conducta humana. Está fascinado y es sensible en especial a su vastedad, ya que sabe que los persona-

jes no pueden ser escritos únicamente de la imaginación. Un personaje creíble debe reflejar a un individuo que podría conocerse en la calle, en el bar local o en el lugar de trabajo. Por tanto, para Chung es importante estar lo más informado posible acerca de todas las facetas de la conducta humana. La razón de Jason para tomar un curso de psicología de la anormalidad es más personal. Es un hombre joven cuya madre ha sufrido por mucho tiempo de esquizofrenia. Jason busca aprender más acerca del trastorno para poder entender mejor lo que su madre tiene que enfrentar a diario, y para asegurarse de que ella está recibiendo el tratamiento más adecuado. Además, también sabe que puede tener una susceptibilidad genética a desarrollar la enfermedad, por lo que también está interesado en el curso por su propio bienestar. Al igual que Katya, Chung y Jason, muchos estudian la psicología de la anormalidad para ampliar su comprensión, para satisfacer su curiosidad personal, o por ambas razones. Cualquiera que sea la razón específica, nuestra meta como instructores y autores es la de motivar a los estudiantes a aprender la psicología de la anormalidad desde una perspectiva clínica y humana.

caso breve, acompañado con una lista de los criterios diagnósticos revisados del DSM-IV-TR asociados con cada trastorno. En lugar de sólo enlistar los criterios, los hemos parafraseado en términos de fácil comprensión.

El modelo biopsicosocial La comprensión de los trastornos psicológicos requiere de un modelo biopsicosocial que incorpore las contribuciones biológicas, psicológicas y socioculturales para entender las causas y crear tratamientos. Los trastornos son tan diversos como los estudiantes que toman este curso. Hemos escrito este texto con esa idea en mente, y enfatizamos el aspecto de la diversidad, en especial en los recuadros del Contexto social. Estos recuadros, que aparecen en cada capítulo, resaltan la variedad de la conducta humana y la experiencia de los trastornos psicológicos, abarcan la cultura, el género, la edad y la etnia. Cada capítulo concluye con una sección en la que se discute el tema del capítulo desde una perspectiva biopsicosocial entrelazando las múltiples dimensiones en una exposición integrada de las interacciones entre la biología, la psicología y el contexto social, de acuerdo a la manera en que éstos afectan a los individuos que sufren trastornos psicológicos,

El modelo del periodo de vida Perspectivas clínicas de los trastornos psicológicos El estudio de la psicología de la anormalidad tiene un fuerte fundamento en la investigación clínica. El subtítulo de esta cuarta edición refleja nuestros esfuerzos para responder a la necesidad de una mayor y más clara representación y articulación de los trastornos y de sus criterios diagnósticos. Hemos extendido una amplia presentación de estudios de casos. Cada trastorno toma vida a través de un

Los individuos crecen y evolucionan a lo largo de la vida, y nosotros cromos que es esencial capturar esta dimensión de desarrollo en nuestro libro. Por consiguiente hemos incorporado investigaciones y teorías que proporcionan conocimientos importantes de las Variaciones por edad de los trastornos que se estudian. Debido a que el DSM-IV-TR se enfoca en la edad adulta, la mayor parte de este énfasis se refleja en nuestra inclusión de la mediana edad y la vejez, cuando examinamos la epidemiología, la etiología y los tratamientos.

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La experiencia humana de los trastornos psicológicos El estudio de la psicología anormal es, sobre todo, el análisis de experiencias profundamente humanas. Con este fin hemos creado un apartado llamado Historias reales. Estos recuadros presentan biografías y descripciones redactadas en primera persona, que ofrecen a los estudiantes comprensión de los sentimientos de la gente que tiene un trastorno cubierto en dicho capítulo. Muchos de los recuadros de las historias reales tratan de individuos que los estudiantes pueden reconocer, por lo que sus historias tienen una relevancia especial. Cada biografía está vinculada con el contenido del capítulo, de modo que posee una base lógica. Además, el CDROM MIND M. A.P. que acompaña a este texto contiene siete fragmentos de personas reales que padecen un trastorno. Quienes vean estos fragmentos podrán observar, de primera mano, la forma en que estas personas viven y sufren por los trastornos. Esperamos que los estudiantes comprendan, con este curso, que la conducta anormal es una realidad de nuestra sociedad, nuestra humanidad y nuestro mundo, y que necesita abordarse con compasión y comprensión.

El enfoque científicopracticante Este texto se creó con un enfoque científico-practicante. Mientras que se enfatiza la investigación con soporte empírico, compartimos con el estudiante historias reales de personas que sufren problemas personales importantes y trastornos psicológicos graves. Esperamos que al estudiar este curso, y tiempo después de haber iniciado sus respectivas carreras, los estudiantes hayan aprendido a abordar el estudio de la psicología de la anormalidad con el ojo desapasionado de un científico y con el corazón compasivo de un practicante.

Los contenidos reflejan un modelo de construcción. Los primeros cuatro capítulos proporcionan los fundamentos de la historia y los métodos de investigación

(capítulo 1); los diagnósticos, clasificaciones y planes de tratamiento (capítulo 2); la evaluación (capítulo 3); y las teorías (capítulo 4). Estos capítulos ofrecen una base para las explicaciones subsecuentes respecto a la comprensión y el tratamiento de los trastornos psicológicos. De ahí nos dirigimos a los trastornos, iniciando con aquellos que se incluyen en el Eje I del DSM-IV-TR. Al abarcar las principales categorías de los trastornos psicológicos, iniciamos con los trastornos de ansiedad y terminamos con los trastornos de la conducta alimentaria y del control de los impulsos. En cada capítulo se incluyen las teorías y los tratamientos, con un modelo biopsicosocial. Por ejemplo, examinamos los trastornos de ansiedad en términos de las influencias biológicas, psicológicas y socioculturales que causan y mantienen estas alteraciones. También explicamos las intervenciones en términos de las contribuciones relativas ofrecidas por cada perspectiva. En el capítulo final del texto (capítulo 15) cubrimos los aspectos éticos y legales.

Cambios específicos en los capítulos de la cuarta edición La cuarta edición fue actualizada para incorporar por completo el material diagnóstico del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR). Para cada trastorno, en lugar de enlistar los criterios del DSM-IV-TR, se parafrasean, con el fin de traducirlos a un lenguaje de mayor comprensión para los estudiantes de licenciatura. El florecimiento de la investigación en psicopatología, durante los últimos años, nos ha permitido obtener información de nuevas fuentes empíricas que documentan las bases científicas del diagnóstico y tratamiento de los trastornos. Las referencias que ya no son relevantes fueron eliminadas y se conservaron las fuentes clásicas de la literatura. Las bases de datos epidemiológicas ampliadas, ahora accesibles a través de Internet, también ayudaron a mejorar esta edición. Nuestra meta última es ofrecer un acercamiento contemporáneo y conciso a este campo. Varios cambios en el texto reflejan nuevas direcciones de investigación, la retroalimentación de revisores y estudiantes que

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leyeron el material, y la experiencia de nuestra enseñanza de la psicología de la anormalidad. Cada capítulo contiene tres recuadros. El recuadro del Enfoque de investigación es un examen profundo de un tema de investigación particular que consideramos ofrece comprensión de los trastornos estudiados en el capítulo. En el recuadro del Contexto social se incluyen aspectos de la diversidad y las implicaciones sociales. El recuadro de las Historias reales permite al estudiante explorar el lado humano de uno de los trastornos incluidos en el capítulo. A continuación se presenta un resumen de los cambios más importantes en cada capítulo.

Capítulo 1. Comprensión de la anormalidad: panorama de la historia y los métodos de investigación Esta cuarta edición incluye una explicación más extensa de la historia y las teorías de la anormalidad, y una presentación más amplia de la perspectiva biopsi cosocial. También incorpora información proveniente del U. S. Surgeon General's Repon on Mental Health: Culture, Race, and Ethnicity.

Capítulo 2. Clasificación y planes de tratamiento Esta edición incluye nuevo material del DSM-IV-TR, en la explicación de la organización del sistema diagnóstico de los trastornos psicológicos. También se amplía el análisis de la influencia de los factores culturales en la salud mental y de temas polémicos respecto a tratamientos que tienen un apoyo científico.

Capítulo 3. Evaluación Esta edición abarca nuevo material en la explicación de las medidas del contexto social, incluyendo la Escala del ambiente familiar.

Capítulo 4. Perspectivas teóricas La cuarta edición incluye un cuadro con medicamentos psicoterapéuticos y explicaciones actualizadas de los estilos de apego, terapias psicológicas y del papel de la genética en los trastornos psicológicos.

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Prefacio

Capítulo 5. ansiedad

Trastornos de

En esta edición se añadió un cuadro sobre la prevalencia de las fobias específicas y referencias actualizadas sobre todos los trastornos de ansiedad.

Capítulo 6. Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos Esta cuarta edición trae nueva información sobre el trastorno dismórfico corporal, cubre el modelo sociocognoscitivo del trastorno de identidad disociativo e incluye una elaborada explicación de la polémica que existe acerca de este trastorno. El lector también encontrará un cuadro nuevo con reactivos de la Entrevista clínica estructurada de los trastornos disocíativos revisada, y referencias actuales sobre todos los trastornos incluidos en este capítulo.

Capítulo 7. sexuales

Trastornos

En esta edición se pone mucho más atención a los tratamientos del trastorno de identidad sexual. Otros contenidos nuevos incluyen información sobre la National Health and Social Life Survey, respecto a la disfunción sexual, e información actualizada sobre los tratamientos para estas alteraciones.

Capítulo 8. Trastornos del estado de ánimo En esta edición se cubre la investigación sobre los aspectos genéticos de los trastornos del estado de ánimo. Además se añade información sobre nuevas investigaciones acerca del suicidio, se incluyen un cuadro nuevo con factores de riesgo y factores de protección respecto al suicidio.

Capítulo 9. Esquizofrenia y trastornos relacionados Incluimos actualizaciones sobre las dimensiones de la esquizofrenia y se introduce un cuadro nuevo de factores que plantean un pronóstico más favorable de la esquizofrenia. Otros contenidos nuevos incluyen características culturales, del

género y de la edad, asociadas con la esquizofrenia; material sobre las causas biológicas y socioculturales de la esquizofrenia e información actualizada sobre medicamentos.

Capítulo 10. Trastornos de la personalidad En esta edición, el capítulo sobre los trastornos de la personalidad viene después de los capítulos sobre los principales trastornos del Eje I. También se incluye un cuadro nuevo con las variaciones de los trastornos de la personalidad entre los adultos de mayor edad, nuevas conceptualizaciones sobre los subtipos de trastornos de la personalidad y una explicación más amplia del concepto del espectro esquizofrénico. Todas las referencias de este capítulo han sido actualizadas.

mayor atención en los riesgos asociados con el uso de MDMA (Éxtasis). También se incluye información actualizada sobre la prevalencia del abuso de sustancias, nuevos datos sobre las variaciones por edad, en la adultez, de la frecuencia del abuso de sustancias y nueva información sobre la relación que existe entre la genética y la susceptibilidad al alcohol.

Capítulo 14. Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos La nueva información en esta cuarta edición incluye material sobre la relación entre el perfeccionismo y los trastornos de la conducta alimentaria, y una explicación más amplia del impacto del juego legalizado. Todas las referencias en este capítulo han sido actualizadas.

Capítulo 11. Trastornos relacionados con el desarrollo

Capítulo 15. Cuestiones éticas y legales

Presentamos nuevo material que incluye los hallazgos del Surgeon Generáis Conference on Children's Mental Health, una cobertura más amplia de la enfermedad de Asperger e información más extensa y actualizada sobre los tratamientos para el trastorno autista y el TDAH en adultos. Esta edición también incorpora los nuevos hallazgos del Estudio de Tratamiento Multimodal de Niños con TDAH.

Aquí se amplía y actualiza la explicación sobre la competencia. En esta edición también se añadieron los Lineamientos para la psicoterapia con hombres y mujeres homosexuales y bisexuales, los Lineamientos de habilidades para el consejo psicológico multicultural, así como nuevo material de casos sobre la defensa por locura.

Capítulo 12. Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos En la edición anterior, este capítulo se enfocó de forma estricta en los trastornos cognoscitivos. En la cuarta edición se amplía la explicación para cubrir diversos trastornos relacionados con el envejecimiento. En este capítulo se incluye información sobre nuevas investigaciones basadas en el estudio de las monjas, una cobertura actualizada y refinada de las causas genéticas de la enfermedad de Alzheimer, y nuevos hallazgos sobre el abuso a los ancianos.

Capítulo 13. Trastornos relacionados con sustancias Esta edición incorpora los nuevos hallazgos del Monitoring the Future Study, con

Como nosotros, la mayoría de los instructores tienen estudiantes como Katya, Chung y Jason, y están conscientes del reto que representan grupos tan heterogéneos. Deseamos estimular a los investigadores aspirantes como Katya, a perseguir sus metas y a que se sumerjan en este campo fascinante y cambiante de la psicología de la anormalidad. Sin embargo, incluso algunos de ustedes que están orientados hacia la investigación, se dan cuenta de la importancia de incluir gran cantidad de material clínico para lograr que el material científico sea comprensible. En el caso de estudiantes como Chung, que toman el curso por intereses más amplios, deseamos incluir para ellos los aspectos fascinantes y variados de la conducta anormal. Esto implica resaltar fenómenos clínicos interesantes y relacionarlos con ideas deriva-

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das de la investigación empírica. Nuestra meta es infundir la enseñanza con conocimientos creíbles y validados. Los estudiantes como Jason representan el mayor reto para la enseñanza, debido a que sus intereses son de naturaleza personal. Como instructores, necesitamos tener en mente la importancia de no crear un ambiente terapéutico en el salón de clases. Al mismo tiempo, debemos reconocer que el material que contiene una carga emocional puede exponerse de manera informativa y que responda a las necesidades del individuo. Al escribir este libro de texto, nos dirigimos a los diversos tipos de estudiantes de manera informativa, especializada y motivadora. El enfoque científico-practicante tiene la meta de enfatizar la investigación empírica actual y, al mismo tiempo, transmitir los fuertes problemas personales y los trastornos psicológicos graves de personas reales, a través del estudio de casos. La pedagogía utilizada también tiene la intención de comunicar este enfoque. Creemos que al mezclar con cuidado los hallazgos científicos con el material clínico, hemos creado un libro de texto que servirá a las necesidades de un cuerpo de estudiantes diverso, así como a los instructores que les enseñan.

Están disponibles los siguientes auxiliares del texto Psicología de la anormalidad, cuarta edición. Por favor, contacte a su representante de ventas de McGrawHill para conocer los detalles respecto a las políticas, los precios y la disponibilidad, ya que pueden existir algunas restricciones.

Banco de pruebas (0-07-249406-9) El banco de pruebas incluye más de 2 000 reactivos. Todos éstos están clasificados como conceptuales o aplicados, y hacen referencia al objetivo de aprendizaje adecuado.

Banco de pruebas computarizado (0-07-249407-7) Disponible en un formato de plataforma cruzada, este CD-ROM permite que todos los reactivos del banco de prueba estén disponibles con facilidad, para que los instructores elaboren sus propias pruebas. El programa generador de pruebas facilita la selección de preguntas del banco de pruebas, y la impresión de éstas y de los códigos de respuesta; además, permite al instructor importar preguntas desde otras fuentes.

Recurso del instructor, CD-ROM (0-07-253101-0) Este CD-ROM contiene todos los recursos clave del instructor, en un formato flexible, el manual del instructor, el banco de pruebas y el banco de imágenes están incluidos, junto con una interfase, fácil de usar, para diseñar y utilizar presentaciones multimedia en el salón de clases.

Transparencias (0-07-249405-0) Un conjunto de transparencias que contiene ilustraciones, gráficas y cuadros, complementa el paquete para instructores del texto Psicología de la anormalidad de Halgin y Whitbourne, cuarta edición, con el uso de proyectores para presentar sus conferencias.

Para el instructor

Online Learning Center

Manual del instructor (0-07-249409-3)

www.mhhe.com/sociales/halgin4e

El manual del instructor incluye un resumen de cada capítulo, los objetivos de enseñanza, sugerencias y recursos para temas de conferencias, actividades para el salón de clases y preguntas de evaluación diseñadas para ayudar a los estudiantes a desarrollar ideas para proyectos y trabajos independientes.

El centro de aprendizaje en línea para instructores contiene versiones que pueden descargarse de Internet, del Manual del instructor y diapositivas en PowerPoint, la muestra de un capítulo y una diversidad de recursos del instructor específicos del texto, incluyendo un banco de 145 imágenes y el acceso a nuestra aclamada herramienta de la página web, ¡ PageOut! Los instruc-

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tores que necesiten ayuda pueden contactar a su representante de ventas de McGraw-Hill, por medio del correo electrónico del centro de aprendizaje en línea.

Cintas de video sobre los rostros de la Psicología de la anormalidad (disponible únicamente para los compradores) Estos videos contienen fragmentos, adecuados para mostrarse en el salón de clases, y presentar a los estudiantes personas reales que están experimentando un trastorno psicológico.

El cine y la enfermedad mental Este texto, elaborado por Danny Wedding y Mary Ann Boyd, utiliza la visión y discusión de películas populares, para incrementar la comprensión del estudiante sobre la conducta anormal.

Para el estudiante Guía de estudio para el estudiante (0-07-249404-2) La guía de estudio para el estudiante le ofrece una revisión profunda del material contenido en el libro de texto. Cada capítulo de la guía de estudio incluye objetivos de aprendizaje, una revisión guiada de los conceptos más importantes cubiertos en el capítulo, problemas y ejercicios de prueba, un examen práctico y un código de respuestas con explicaciones.

Online Learning Center www.mhhe.com/sociales/halgin4e Este sitio oficial para este texto contiene resúmenes de los capítulos, problemas prácticos, ejercicios interactivos, tarjetas virtuales, vínculos con sitios de psicología relevantes, un primer de Internet, un apéndice de carreras y un primer de estadística.

¡Nuevo! Mind M.A.P. (multimedia para la psicología de la anormalidad) II CD-ROM (0-07-249411-5) Incluido, gratis, con cada copia de texto, este CD-ROM contiene: fragmentos de

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video completamente nuevos, de individuos con trastornos, ejercicios relacionados con los videos, exámenes de los capítulos, preguntas de investigación, una guía del estudiante como investigador, y vínculos con el sitio del libro, para mejorar el tiempo de estudio del estudiante. (Disponible en diciembre de 2002.)

Reconocimientos Los siguientes instructores fueron muy útiles en la elaboración del texto, ya que ofrecieron retroalimentación y_ consejo como revisores: Jo Ann Armstrong Patrick Henry Community College, Virginia Jacqueline A. Conley Chicago State University Joanne Davila State University of New York John K. Hall University of Pittsburgh, Pennsylvania Francés Haemmerlie University of Missouri at Rolla Angela J. C. LaSala Community College of Southern Nevada Pamela Mulder Marshall University, West Virginia Joseph Palladino University of Southern Indiana Susan K. Pollock Mesa Community College, Arizona Kathy Sexton-Radek Elmhurst College, Illinois Daniel Segal University of Colorado at Colorado Springs

Jerome Short George Masón University, Virginia Lee Skeens Southeastern Community College, Iowa Irene Staik University of Montevallo, Alabama Francis Terrell University of North Texas Timothy P. Tomczak Genesee Community College, New York Theresa Wadkins University of Nebraska at Kearney Thomas Weatherly Georgia Perimeter College Nuestro aprecio más sentido es para nuestras familias, cuyo ánimo y paciencia nos dio la energía para continuar una tarea que implicó incontables horas. El apoyo amoroso de nuestros esposos, Lucille Halgin y Richard O'Brien, fue inspirador y nos brindó energía a través del proceso de revisión. Las perspectivas de nuestros hijos, Daniel y Kerry Halgin, y Stacey Whitbourne y Jennifer O'Brien, nos ayudaron a luchar por la meta de escribir de una forma atractiva para los estudiantes interesados. Un gran libro no puede realizarse sin un gran equipo de publicación. Deseamos agradecer a nuestro equipo editorial, el cual trabajó con nosotros en diversas etapas del proceso de publicación. Agradecemos en especial a Melissa Mashburn, editora sénior patrocinadora, cuyo compromiso con este libro ha sido evidente desde la fase inicial de planeación, hasta la edición final. Melisa comprendió las metas que buscábamos y nos guió con sabiduría, creatividad y diligencia. También

estamos en deuda con Chris Hall, director de marketing, quien posee un conocimiento sofisticado de las necesidades de los instructores y estudiantes. Con atención y buen humor, Chris nos ofreció recomendaciones que mejoraron el texto de muchas formas. Otros miembros del equipo de McGraw-Hill, que también merecen la expresión de nuestro aprecio son Cheri Dellelo, editor de desarrollo; Mary Lee Harms, gerente del proyecto; Robin Mouat, editor de arte; y Violeta Diaz, diseñadora. Nos sentimos afortunados por contar con la creatividad de una asistente sumamente talentosa, Molly Burnett, quien investigó y escribió sobre la vida de las personas implicadas en los recuadros sobre historias reales, en cada capítulo. El hecho de que esta nueva característica haya recibido una respuesta tan favorable de los lectores, se debe a los esfuerzos impresionantes de Molly por documentar información biográfica muy importante, y descripciones escritas en primera persona. También estamos en deuda con Eric Nguyen, por su cuidadosa lectura del manuscrito y los materiales auxiliares que aseguran precisión y facilidad de lectura. En una nota personal, deseamos agradecernos entre nosotros por una maravillosa relación de colaboración. Aun cuando la cuarta edición de un libro de texto requiere discusiones y compromisos incontables, todos fueron manejados de manera amistosa. Estamos emocionados al ver lo exitoso que han sido nuestros esfuerzos en el transcurso de una década.

Contenido del capítulo Cada capítulo inicia con una descripción de los temas cubiertos, lo cual sirve para tener una idea general sobre el capítulo.

Reporte de un caso Al inicio de cada capítulo se presenta el reporte de un caso de los archivos de la doctora Sarah Tobin. Los casos describen con detalle las historias de clientes que sufren problemas de salud mental que se abordan en los capítulos. La perspectiva clínica y las descripciones de las experiencias de personas reales proporcionan un acercamiento a la forma en que el material del capítulo se plantea y aplica de forma práctica.

Un caso breve Este recuadro, que aparece varias ocasiones en cada capítulo, presenta un breve estudio de caso hipotético, acompañado por la descripción de los criterios del DSMIV-TR, que se relaciona con dicho caso. Esta combinación ayuda al lector a reconocer los síntomas del trastorno, y le ofrece un panorama de la forma en que los profesionales de la psicología hacen los diagnósticos. Además, se incluyen preguntas que promueven el pensamiento crítico sobre la información presentada en el recuadro.

Criterios diagnóstico Este recuadro presenta un método da diagnóstico más amplio, con ejemplos de síntomas que pueden relacionarse con una categoría de trastornos, en contraste con un trastorno específico.

Historias reales En cada capítulo, un recuadro con "historias reales" resalta la opinión del propio individuo, respecto a lo que implica padecer un trastorno. Estas personas, muchas de ellas personajes públicos conocidos, comparten de forma abierta sus pensamientos y sentimientos personales y, al hacerlo, ayudan a cerrar la brecha entre el estigma de la enfermedad mental y la comprensión empática.

Perspectiva biopsicosocial Esta sección del texto, que aparece al final de los capítulos, subraya las perspectivas, estrategias y opciones de tratamiento.

Enfoque de investigación Estos recuadros ponen de relieve la investigación realizada en el campo, referente a un padecimiento que se trata en el capítulo. La información presentada refuerza la conexión directa entre los resultados de los estudios científicos y la práctica de los profesionales clínicos de la salud mental.

De regreso al caso Este elemento, que aparece al final del capítulo, retoma el reporte de caso presentado al inicio de cada capítulo. Después de conocer el trastorno con mayor detalle, al estudiar el capítulo, el lector puede apreciar con mayor profundidad la historia del paciente, así como la evaluación, el diagnóstico, la formulación del caso, el plan de tratamiento y las conclusiones clínicas de la doctora Tobin.

Mapa conceptual

Revisión guiada

Esta guía visual presenta una perspectiva rápida, es decir, "un vistazo" del capítulo.

Se trata de un ejercicio en resumen, que requiere llenar los espacios en blanco, que aparecen en cada capítulo.

Objetivos de aprendizaje Estas metas ayudan a los estudiantes a centrar sus esfuerzos de estudio en la información relevante de cada capítulo.

* Material sólo disponible en inglés.

Ejercicios Además de ejercicios de apareamiento, identificación y juegos aplicables, cada capítulo contiene preguntas de pensamiento crítico, que se relacionan con los reportes de casos de la doctora Tobin, con los recuadros del enfoque de investigación y del contexto social, de cada capítulo.

Códigos de respuesta Al final de cada capítulo, se proporcionan explicaciones completas para cada uno de los reactivos de opción múltiple y los reactivos falsos de la sección de respuestas cierto/falso. Se incluyen posibles respuestas de los reactivos del caso, de ensayo y de respuesta corta, así como también las respuestas a los ejercicios de apareamiento, identificación y juegos.

Descripción del capítulo Esta guía visual presenta los contenidos del capítulo, en forma de un mapa conceptual. Cada sección es independiente e incluye un resumen de tema y de los objetivos de aprendizaje relacionados.

Objetivos de aprendizaje Al igual que los objetivos de aprendizaje que aparecen en la guía del estudiante, estos objetivos tienen el propósito de guiar el programa de estudios del instructor.

Preguntas de opción múltiple Verdadero/falso: No menos de 15 por capítulo Apareamiento: No menos de 10 por capítulo Llenar espacios en blanco: No menos de 5 por capítulo


Cada capítulo contiene un promedio de 140 preguntas.

Descripción del capítulo Esta guía visual presenta los contenidos del capítulo en forma de un mapa conceptual. Cada sección es independiente e incluye un resumen de tema y los objetivos de aprendizaje relacionados.

Objetivos de aprendizaje Al igual que los objetivos de aprendizaje que aparecen en la guía del estudiante, estos objetivos tienen el propósito de guiar el programa de estudios del instructor.

Demostraciones, ejercicios para el salón de clases, videos y películas Incluye varias demostraciones y ejercicios que pueden utilizarse en el salón de clases, así como una lista de videos relacionados con el contenido del capítulo.

Temas y debates complementarios de conferencia/discusión Incluye temas adicionales de conferencias, y preguntas de discusión vinculados con los objetivos de aprendizaje. Éstos además se relacionan con las características principales de los casos del texto.


Centro de aprendizaje en línea

Descripción Proporciona un resumen de la edición y del material cubierto.

Contenidos Enlista los contenidos completos.

Lo nuevo Introduce las nuevas características del libro. Suplementos Incluye títulos e información del ISBN de los suplementos para el estudiante y para el instructor.

Video de los rostros de la psicología de la anormalidad Vínculo con una demostración del video más reciente de psicología de la anormalidad, de McGraw-Hill, que puede descargarse de internet, y que contiene nuevos fragmentos de personas reales con trastornos reales. Rostros es gratuito para los compradores.

ejercicios de Internet de cada capítulo, ¡y más!

Información de Internet Vínculos con la Guía de Internet de McGraw-Hill, que proporciona a los estudiantes información valiosa para navegar en la red.

Carreras en psicología Vínculo con una lista de recursos para los estudiantes interesados en hacer una carrera en psicología.

Información estadística Proporciona un resumen de estadística.

Recursos de Internet Vínculos con sitios interesantes y útiles de psicología.


Conozca a los autores ¿Tiene alguna pregunta o comentario con respecto al texto? ¡Envíe un correo electrónico a los autores! Richard Halgin [email protected] Susan Whitbourne swhitbo @ psych.umass.edu

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PSICOLOGÍA DE LA ANORMALIDAD

REPORTE DE UN CASO: REBECCA HASBROUCK

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einte años de práctica clínica no me habían preparado para mi encuentro con Rebecca Hasbrouck. Al trabajar en la consulta externa de una gran institución psiquiátrica, yo había conocido cientos de personas cuyas historias me conmovían pero, por alguna razón, Rebecca parecía estar sumamente trastornada. Quizá lo que me conmovió fue que se parecía a mí en muchos aspectos; como yo, tenía unos cuarenta y tantos años y había criado dos hijos desde sus treinta años. Creció en una familia de clase media y acudió a escuelas excelentes. De hecho, cuando hablé por primera vez con Rebecca, mi atención se concentró en una fotografía borrosa que aferraba en su puño, que mostraba a una Rebecca jubilosa de 22 años de edad, el día de su graduación de una universidad de la Ivy League. Estaba parada al lado de sus padres y de su hermana mayor, quienes se veían orgullosos de lo que ella había logrado y cumplido, con las más altas expectativas de lo que aún tenía por delante. Después supe que estaba planeando asistir a una de las escuelas de leyes más importantes del país, donde realizaría una especialización en derecho marítimo. Todos, incluyendo a Rebecca, suponían que le esperaba una vida llena de felicidad y de satisfacción personal. Antes de contar el resto de la historia de Rebecca, permítame platicarle acerca de mi encuentro inicial con ella. Era la mañana del martes posterior al fin de semana del Día del trabajo. Ya había finalizado el verano y yo regresaba de unas descansadas vacaciones, un poco agobiada por la expectativa de la correspondencia, los mensajes y las nuevas responsabilidades que me esperaban. Esa mañana llegué temprano, aun antes que la recepcionista, con la esperanza de adelantar el inicio de mi trabajo. Sin embargo, conforme me acercaba a la entrada de la clínica, me sorprendió encontrar a una mujer desaliñada recargada sobre la puerta cerrada. Su cabello estaba sucio y enredado, su ropa rota y manchada. Se paró frente a mí con ojos penetrantes y pronunció mi nombre. ¿Quién era esta mujer? ¿Cómo es que sabía mi nombre? El hecho de ver diariamente incontables personas sin hogar en las calles, me ha hecho insensible al poder de la desesperación, pero me asusté al escuchar a uno de ellos decir mi nombre. Después de abrir la puerta, le pedí que entrara y que se sentara en la sala de espera. Conforme emergía de un estado de aparente incoherencia, esta mujer me dijo que se llamaba "Rebecca Hasbrouck" y me explicó que un viejo amigo de la universidad, a quien ella había telefoneado, le había dado mi nombre y dirección. Era evidente que su amigo había reconocido la severidad de su condición y la había exhortado a buscar ayuda profesional. Le pedí que me dijera cómo podía ayudarla, y con lágrimas en su rostro, susurró que necesitaba "regresar al mundo" del que había huido tres años atrás. Le pedí que me dijera qué "mundo" era ese y la historia que surgió resultó increíble. Me explicó que tan solo unos años atrás

tenía una vida cómoda en un suburbio de clase media alta; ella y su esposo eran abogados muy exitosos y sus dos hijos eran brillantes, atractivos y con dotes atléticas. De forma extraña, Rebecca se detuvo ahí, como si fuese el fin de la historia; naturalmente yo le pregunté qué había pasado entonces y, al oír mi pregunta, sus ojos perdieron el brillo, mientras entraba a un estado indiferente de aparente fantasía. Continué hablándole, pero no parecía escuchar mis palabras. Pasaron varios minutos y regresó a nuestro diálogo; me contó la historia de su viaje hacia la depresión, la desesperación y la pobreza. Lo curioso es que el día de nuestro encuentro se cumplían casi tres años de la fecha en que había cambiado la vida de Rebecca. Ella y su familia regresaban de vacacionar en las montañas cuando un camión chocó violentamente el auto que ella manejaba, haciendo que se saliera del camino y volcara varias veces. Rebecca no estaba segura de cómo su cuerpo había sido lanzado de los restos del automóvil, pero sí recordaba yacer cerca del vehículo en llamas, mientras el fuego consumía a las tres personas más importantes de su vida. Durante las semanas que pasó en el hospital, recuperándose de sus graves heridas, recobraba y perdía la conciencia, convencida de que la experiencia era sólo un mal sueño del cual pronto despertaría. Al salir del hospital, regresó a su casa vacía donde le atormentaban las voces y recuerdos de sus hijos y su esposo. Cuando se dio cuenta de que se encontraba en ana confusión emocional, buscó ayuda y apoyo en su madre quien, por desgracia, también sufría uno de sus episodios recurrentes de depresión severa, por lo que no podía ayudar a Rebecca. De hecho, su madre le dijo que nunca volviera a llamarla, porque no deseaba "agobiarse" más con sus problemas. Su consternación aumentó con la ruptura de los padres de su finado marido, quienes le dijeron que era demasiado doloroso para ellos relacionarse con la mujer que había "matado" a su hijo y a sus nietos. Al darse cuenta de que no tenía a nadie con quien acudir por ayuda, Rebecca inició la búsqueda del los miembros de su familia perdida. En medio de una noche fría de octubre salió por la puerta principal de su casa, vestida únicamente con camisón y pantuflas; y mientas caminaba cuatro millas de distancia hasta el centro de la ciudad, gritaba los nombres de esos tres "fantasmas" y los buscaba en lugares conocidos. En cierto momento llegó a la casa del jefe de policía y gritó a todo pulmón que quería que su esposo e hijos fueran "liberados de la prisión". Una patrulla la llevó a la sala de emergencias psiquiátricas. Sin embargo, durante el proceso de admisión, se escabulló y se puso en camino para reunirse con los miembros de su familia, quienes la "llamaban". Durante los tres años que siguieron a este trágico episodio, Rebecca vivió como una persona sin hogar, perdiendo todo contacto con su mundo anterior. Sarah Tobin, PhD

4 CAPÍTULO 1 Comprensión de la anormalidad

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n cada uno de los capítulos de este libro, usted leerá un estudio de caso escrito por la doctora Sarah Tobin, quien posee muchas de las cualidades que conforman a un buen psicólogo clínico. Al inicio de cada capítulo, la doctora Tobin nos cuenta acerca de su encuentro inicial con un paciente que padece un problema pertinente al contenido del capítulo. Al final del capítulo, una vez que usted haya comprendido el trastorno del paciente, regresamos al análisis de la doctora Tobin sobre el caso. Consideramos que en cada caso encontrará una atractiva oportunidad para escuchar la perspectiva clínica, y que desarrollará una visión sobre la complejidad y los retos implicados en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos psicológicos. El campo de la psicología anormal está lleno de incontables historias fascinantes sobre personas que sufren de trastornos psicológicos. En este capítulo trataremos de transmitirle de modo convincente que todos, alguna vez y en cierto grado, tenemos una relación con las perturbaciones psicológicas. Estamos ciertos de que, conforme progrese en este curso, desarrollará un concepto del dolor y el estigma asociados con los problemas psicológicos. Se sumergirá en las muchas formas en que los problemas mentales afectan la vida de individuos, sus familias y la sociedad. Además de que logrará un contacto más personal con los aspectos emocionales de la psicología anormal, aprenderá las bases científicas y teóricas para la comprensión y tratamiento de personas que sufren de trastornos psicológicos.

Piense cómo se sentiría si viese a alguien como Rebecca caminando en su vecindario. Quizá se mostraría sorprendido, enojado, temeroso o tal vez incluso se reiría. ¿Por qué respondería de esta forma? Tal vez Rebecca le parecería anormal. Pero piense un poco más al respecto. ¿Con qué base juzgaría que Rebecca es anormal? ¿Por su vestimenta, por el hecho de que murmura para sí misma, porque parece paranoica o porque su mente es inestable? ¿Y cómo se explicaría sus respuestas emocionales al ver a esta mujer? ¿Por qué debería molestarle ver que Rebecca se comporta de esa forma? ¿Cree que ella podría lastimarlo? ¿Le molesta que parezca tan indefensa y fuera de control? ¿Se ríe porque se ve tan ridicula, o hay algo en ella que lo pone nervioso? Quizá especule sobre las causas (le la extraña conducta de Rebecca. ¿Tiene una enfermedad fysica, está intoxicada ó su mente está psicológicamente perturbada? Y si en verdad padece dicha perturbación, ¿cómo se explica su perturbación? También puede sentirse preocupado respecto al bienestar de Rebecca y cuestionarse sobre cómo le puede ayudar. ¿Debe llamar a la policía para que la lleven a un hospital? ¿O sim-

Esta mujer titubea para utilizar el teléfono por miedo de que su conversación pueda ser grabada. ¿Cómo determinaría si su preocupación es real o si es evidencia de algún tipo de perturbación del pensamiento?

plemente dejarla en paz, porque no representa un peligro real para alguien? Tal vez usted no ha experimentado una situación que involucre a alguien exactamente igual a Rebecca, pero con seguridad ha tenido contacto con personas a quienes considera "anormales", y su reacción ante estas personas ha incluido el rango de sentimientos que experimentaría si viese a Rebecca. Es probable que condiciones como las de Rebecca lo afecten a usted de una manera muy personal. Quizá ya se ha visto afectado por los efectos perturbadores de los trastornos psicológicos; tal vez se ha sentido inusualmente deprimido, temeroso, ansioso o la perturbación emocional ha estado muy cerca de usted: su padre lucha contra el alcoholismo, su madre ha sido hospitalizada por depresión severa, una hermana padece un trastorno de la conducta alimentaria o su hermano tiene un miedo irracional. Si no ha experimentado un trastorno mental en su familia inmediata, es muy probable que lo haya visto en su familia extensa y en su círculo de amigos. Tal vez no conocía los diagnósticos psiquiátricos formales del problema y tampoco comprendía su naturaleza o causa, pero sí sabía que algo andaba mal y que se requería de ayuda profesional. La mayoría de las personas creen que las "cosas malas" sólo les ocurren a otras personas, hasta que se ven forzados a enfrentar dichos problemas; los demás tienen accidentes automovilísticos, los demás se enferman de cáncer y se deprimen de forma severa. Esperamos que la lectura

¿Qué es la conducta anormal? 5

de este libro de texto le ayude a superar este síndrome de "los demás". Los trastornos psicológicos forman parte de la experiencia humana, afectan la vida directa o indirectamente de todas las personas. Conforme lea acerca de estos trastornos y de la gente que los padece, encontrará que la mayoría de estos problemas son tratables y que muchos pueden prevenirse. ¿Qué es la "conducta anormal? Tal vez ha leído este término en el título del libro, sin pensar demasiado en él. Quizá le platicó a algún amigo que estaba tomando un curso de psicología "anormal". Piense en lo que le vino a la mente cuando leyó o usó la palabra anormal, aplicada a la conducta humana. ¿Cómo definiría la conducta "anormal"? Lea los siguientes ejemplos. ¿Cuáles de estas conductas considera anormales? ■ ■

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Encontrar un asiento "que da suerte" en un examen. No poder dormir, comer, estudiar o hablar con alguien más durante días, después de que el novio dice "todo terminó entre nosotros". Maldecir, lanzar almohadas y golpear la pared con los puños a la mitad de una discusión con el compañero de cuarto. Rehusarse a ingerir comida sólida durante días seguidos, para poder estar delgado. Tener que lavarse las manos profundamente al llegar a casa, después de viajar en autobús. Creer que el gobierno tiene agentes que escuchan las conversaciones telefónicas. Beber un paquete de seis cervezas al día para poder ser "sociable" con los amigos, después del trabajo.

¿Cuál es su criterio para distinguir entre "normal" y "anormal"? Con este ejercicio puede ver que suele ser difícil hacer esta distinción, que incluso puede parecer arbitraria. Pero es esencial que logre un claro entendimiento de este término, que lo guíe en su estudio de las muchas variedades de conducta humana que se estudian en este libro.

Definición de anormalidad Veamos cuatro maneras importantes en las que estaremos estudiando la anormalidad a lo largo de este libro. Estos criterios están basados en los procedimientos para diagnósticos actuales utilizados en la comunidad de salud mental. La anormalidad también podría definirse en términos de baja frecuencia (como ser zurdo) o en términos de desviación a partir del promedio (como los extremos en la estatura); dichos criterios estadísticos no suelen ser relevantes para la psicología anormal. PERTURBACIÓN La historia de Rebecca es la de una mujer cuya vida cayó en un caos emocional después de un

La ansiedad que experimenta esta administradora durante una presentación puede interferir con la calidad de su desempeño.

evento traumático, en el que ella fue testigo de la muerte de su esposo e hijos. El horror de esta imagen la sumió en un estado de profunda confusión psicológica, cuando buscó la forma de afrontar la pérdida de las personas más importantes de su vida. La perturbación, que es la experiencia de dolor físico o emocional, es común en la vida. Algunas veces el nivel de dolor es tan grande que al individuo le cuesta mucho trabajo funcionar. Como verá en muchas de las condiciones que se estudian en este libro, el dolor psicológico, como la depresión profunda o la ansiedad intensa, es tan grande que algunas personas no pueden sobrellevar las tareas de la vida diaria. DETERIORO En muchas circunstancias la perturbación intensa conduce a una reducción de la habilidad de la persona para funcionar; sin embargo, también existen situaciones en las que el funcionamiento de la persona es deficiente, pero ésta no se siente alterada. El deterioro implica una reducción de la habilidad de la persona para funcionar a un nivel óptimo o incluso a un nivel promedio. Por ejemplo, cuando un hombre consume una cantidad excesiva de alcohol, su funcionamiento perceptual y cognoscitivo se deteriora y es peligroso ante el volante de un automóvil. Sin embargo, tal vez él no considere que está perturbado; por lo contrario, presume de lo bien que se siente. En algunas de las condiciones sobre las que usted leerá, las personas se sienten bien y se describen en términos positivos, aunque otros pueden considerar que funcionan de manera inadecuada en esferas primarias de la vida, tales como el trabajo o dentro de sus familias. En el caso de Rebecca vemos a una mujer perturbada y deteriorada. RIESGO PARA LOS DEMÁS Y PARA SÍ MISMO Algunas veces las personas generan un riesgo para sí mismas o para los demás. En este contexto, riesgo se refiere a un peligro o a una amenaza al bienestar de una persona. Por ejemplo, a una mujer severamente deprimida, como


chas creencias, serían consideradas raras, quizá un poco paranoides o exageradamente emocionales. En cuanto al caso de Rebecca, sus intentos por contactar a sus seres queridos muertos sería considerado raro en Estados Unidos, pero no en otras culturas, donde la comunicación con los muertos es una norma cultural aceptada. Como puede ver, el contexto donde se realiza una conducta es un determinante crucial para considerarla normal o anormal.

¿Cuáles son las causas de la anormalidad?

¿Considera que vestirse como vikingo para correr el maratón de Boston implica una conducta normal o anormal?

Rebecca, la consideraríamos en riesgo de cometer suicidio. En otras situaciones los pensamientos o conductas de un individuo pueden amenazar el bienestar físico o mental de otras personas; así, la gente que abusa de los niños o explota a otros, crea un riesgo en la sociedad, el cual es considerado inaceptable y anormal. Rebecca Hasbrouck asumió una conducta que la puso en riesgo, ya que vivía como las personas sin hogar: fuera del contacto con la realidad y sus seres queridos, vagaba por las calles buscando a miembros de la familia que ya habían muerto. CONDUCTA SOCIAL Y CULTURAL INACEPTABLE Nuestro criterio final de anormalidad se define como la conducta que está fuera de las normas del contexto social y cultural donde sucede. Por ejemplo, no es raro ver personas con la cara pintada o vestimenta extravagante, gritando dentro de una cancha de basquetbol colegial; aunque la misma conducta sería anormal en un salón de clases universitario. En este ejemplo, el contexto social invita y permite muchos tipos distintos de conducta; la gente que se desvía de las normas esperadas es considerada anormal. Algunas conductas que son consideradas raras dentro de una cultura, sociedad o subgrupo, pueden ser comunes en otro lugar. Por ejemplo, algunos miembros de culturas mediterráneas creen en un fenómeno llamado mal de ojo, en el que consideran que el deseo de otras personas para que ellos se enfermen los puede afectar profundamente; quizá experimenten diversos síntomas corporales como sueño irregular, perturbación estomacal y fiebre. Si personas de la cultura estadounidense contemporánea expresaran di-

Ahora que ya hemos comentado los criterios para definir la anormalidad, podemos centrar nuestra atención en sus causas. Para tratar de comprender por qué las personas sienten y actúan de maneras consideradas anormales, los científicos sociales observan tres dimensiones: biológica, psicológica y sociocultural. En otras palabras, la conducta anormal surge de un conjunto complejo de determinantes en el cuerpo, la mente y el contexto social del individuo. A lo largo de este libro, verá que estos tres campos son relevantes para comprender y tratar los trastornos psicológicos, CAUSAS BIOLÓGICAS En sus esfuerzos por comprender las causas de la conducta anormal, los expertos en salud mental evalúan con sumo cuidado las causas dadas en el cuerpo de una persona, que pueden ser atribuibles a la herencia genética o a alteraciones en el funcionamiento físico. En cuanto a la rutina de cada evaluación, la doctora Tobin evalúa el grado en que un problema, de posible causa emocional, puede ser explicado en términos de determinantes biológicos. La comprensión del importante papel causal de la biología alerta a la doctora Tobin sobre la necesidad a incorporar componentes biológicos, como medicamentos, en su intervención. Muchos trastornos mentales provienen de la familia, como el trastorno depresivo mayor. La probabilidad de que un hijo o hija de un padre depresivo desarrolle una depresión, es mayor en términos estadísticos de la que tienen los descendientes de padres sin depresión. En el caso de Rebecca Hasbrouck, la doctora Tobin atendería el hecho de que la madre de Rebecca sufre de episodios recurrentes de depresión. ¿Rebecca podría ser vulnerable en cuanto a su genética, para desarrollar un trastorno del estado de ánimo similar? Además de considerar el papel de la genética, los profesionales clínicos también analizan la posibilidad de que la conducta anormal sea el resultado de alteraciones en el funcionamiento físico. Dichas alteraciones pueden surgir por diversas fuentes, como condiciones médicas, daño cerebral o la exposición a ciertos tipos de estímulos del ambiente. Muchas condiciones médicas pueden provocar que una persona sienta y actúe de maneras anormales. Por ejemplo, una anormalidad en la glándula tiroides puede provocar grandes variaciones en el estado de ánimo y en las emociones. El daño cerebral resultante de un traumatismo

¿Qué es la conducta anormal?

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craneal, incluso uno leve, puede resultar en conducta rara y en emociones intensas. De forma similar, la ingestión de sustancias, ya sea drogas ilícitas o fármacos, puede provocar cambios emocionales y conductuales similares un trastorno psicológico. Incluso la exposición a estímulos ambientales, como sustancias tóxicas o alergénicas, pueden provocar que una persona experimente cambios emocionales y conductas perturbadoras. CAUSAS PSICOLÓGICAS Si la biología pudiese dar todas las respuestas, entonces consideraríamos a los trastornos mentales como enfermedades, pero obviamente las cosas no son así. La perturbación surge como resultado de experiencias problemáticas de vida; quizá un evento que sucedió hace una hora, el año pasado o en los primeros días de la vida de una persona, ha dejado una marca que provoca cambios en los sentimientos o en la conducta. Por ejemplo, el comentario hiriente de un profesor puede provocar que un estudiante se sienta deprimido por varios días; una desilusión en una relación íntima puede acarrear una reacción emocional intensa durante varios meses; un trauma que ocurrió hace muchos años puede seguir afectando los pensamientos, la conducta y hasta los sueños de una persona. Las experiencias de la vida pueden contribuir también a los trastornos psicológicos, al provocar que el individuo forme asociaciones negativas con ciertos estímulos. Por ejemplo, un miedo irracional a los espacios pequeños puede surgir de la experiencia de quedar atrapado en un elevador. El trauma experimentado por Rebecca Hasbrouck fue tan intenso, que su vida se vio sumida en el caos y en una perturbación profunda que perduraría por años. Para que la doctora Tobin pueda comprender la naturaleza del trastorno de Rebecca, es importante que entienda la extensión del trauma; dicho entendimiento también ayudaría a informar el plan de tratamiento que desarrollaría para ayudarla.

Por lo tanto, al evaluar las causas psicológicas de la anormalidad, los científicos sociales y los profesionales clínicos toman en cuenta las experiencias personales. La mayor parte de las experiencias son interpersonales, eventos que tienen lugar en interacciones con otras personas. Pero las personas también tienen experiencias intrapsíquicas, aquellas que involucran sus pensamientos y sentimientos. Como verá más adelante en el libro, los problemas emocionales pueden surgir a partir de percepciones distorsionadas y formas erradas de pensamiento. Tomemos el caso de un estudiante universitario, Matt, quien infirió que su novia estaba enojada con él, ya que no respondió la llamada que él le había hecho. Durante más de un día estuvo afectado por sentimientos de enojo, que se convirtieron en sentimientos de depresión. Más tarde descubrió que su máquina contestadora estaba descompuesta cuando su novia le llamó. Después de comentar la situación con su compañero de cuarto, se dio cuenta de que su respuesta había sido irracional. Cuando pensó sobre ello, vinculó su reacción con una larga historia de desilusiones con RUS padres, quienes lo habían lastimado en incontables ocasiones al ser poco confiables. Al internalizar la idea de que la gente importante tiende a desilusionarlo, ahora Matt esperaba que esto sucediera, aun cuando los hechos no apoyaban su conclusión. Así como la biología puede conducir al desarrollo de la anormalidad, también los eventos psicológicos significativos en la vida de una persona pueden hacerlo. CAUSAS SOCIOCULTURALES Gran parte de lo que somos está determinado por las interacciones interpersonales que tienen lugar en los círculos concéntricos de nuestras vidas. El término sociocultural se refiere a los diversos círculos de influencia social en la vida de la gente. El círculo más inmediato se compone por las personas con quienes interactuamos al nivel más local. En el caso del

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estudiante universitario típico, se trataría de un compañero de cuarto, compañeros de trabajo y compañeros de clase que ve con regularidad. Un poco más allá del círculo inmediato, se encuentran las personas que habitan el círculo extenso de las relaciones, como los miembros de la familia o los amigos de la preparatoria. Un tercer círculo está compuesto por la gente de nuestro ambiente, con la que interactuamos de forma mínima, como los residentes de nuestra comunidad o campus universitario, cuyas expectativas y conductas influyen en nuestras vidas. Un cuarto círculo social es la cultura mucho más amplia en la que vivimos, como la comunidad del país. La anormalidad puede ser causada por eventos en cualquiera o en todos estos contextos sociales. Las relaciones problemáticas con un compañero de cuarto o un miembro de la familia pueden provocar que una persona se sienta profundamente perturbada; el fracaso en una relación de pareja puede causar una depresión suicida; involucrarse en una relación de abuso puede iniciar un estilo interpersonal en el que la víctima del abuso empiece a relacionarse sólo con personas agresivas y dañinas; ser criado por un padre sádico puede provocar que una persona establezca un patrón de relaciones cercanas caracterizado por control y daño emocional; la confusión política, aun a nivel local, puede evocar emociones que van de una ansiedad perturbadora a un miedo incapacitante. Para algunas personas la causa de la anormalidad es mucho más amplia, quizá cultural o social; por ejemplo, la experiencia de discriminación tiene un profundo impacto en una persona que es parte de un grupo minoritario, que bien puede involucrar raza, cultura, orientación sexual o discapacidad. Algunos críticos sociales han tomado una postura heterodoxa al señalar cómo la sociedad puede ser la raíz de lo que se considera y etiqueta como anormal. El notable psiquiatra británico R. D. Laing (1964) provocó un debate que ha durado varias décadas, al afirmar que la sociedad moderna deshumaniza al individuo, y que quienes se rehusan a acatar las normas sociales están más sanas que las que aceptan y viven ciegamente con base en dichas normas sociales restrictivas. Con una idea similar, el psiquiatra estadounidense Thomas Szasz (1961) argumentó que el concepto de enfermedad mental es un "mito" creado por la sociedad moderna y puesto en práctica por los profesionales de la salud mental. Szasz propuso que una mejor manera de describir a las personas que no se ajustan a las normas de la sociedad es considerar que tienen "problemas en la vida". Dicha terminología evita etiquetar a la gente como "enferma" y, en su lugar, indica que sus dificultades provienen de una incompatibilidad entre sus necesidades personales y la habilidad de la sociedad para satisfacer dichas necesidades. Las críticas al concepto de salud mental, como las afirmadas por Laing y Szasz, adquirieron mayor credibilidad cuando el investigador David Rosenhan realizó un estudio

radical, ahora considerado un clásico, que provocó que mucha gente de la comunidad científica reconsiderara la hospitalización. El recuadro sobre Contexto social describe las preguntas que surgieron a partir del estudio de Rosenhan, y permite entender las formas en que los factores socioculturales influyen en lo que la gente considera y etiqueta como anormal. Aun cuando la mayoría de los profesionales de la salud mental ahora consideran las ideas de Laing y Szasz como simplistas, éstas los han obligado a ponderarlas y no volverlas a ignorar. La comunidad dedicada a la salud mental, como un todo, parece ser más sensible hoy que en décadas pasadas a no etiquetar a las personas con trastornos psicológicos como desviados sociales. Dichas perspectivas también ayudan a promover la aceptación social de gente con problemas emocionales. En cuanto al caso de Rebecca, existen dos maneras de considerar que las influencias socioculturales juegan un papel en su depresión. Primero, como hija de una madre deprimida, Rebecca creció en una familia en la que el deterioro maternal pudo haberle dejado marcas. Segundo, después del accidente, la decisión de su madre y sus suegros de alejarse de ella afectó profundamente a Rebecca. Aunque estas personas significativas en su vida no causaron directamente los síntomas de Rebecca, sí agravaron su deterioro, debido a su alejamiento emocional.

Anormalidad: una perspectiva biopsicosocial Las tres categorías de las causas de la anormalidad se resumen en el cuadro 1.1. Una alteración en cualquiera de estas áreas del funcionamiento humano puede contribuir al desarrollo de un trastorno psicológico. Sin embargo, las causas de la anormalidad no pueden dividirse tan claramente, porque suele existir una interacción considerable entre los tres conjuntos de influencia. Los científicos utilizan el término biopsicosocial para referirse a la interacción en que factores biológicos, psicológicos y socioculturales intervienen en el desarrollo del individuo. Como podrá ver cuando lea sobre las condiciones en este libro, el grado de influencia de cada una de estas variables difiere de un trastorno a otro. En algunos trastornos, como la esquizofrenia, la biología juega un papel predominante; en otros, como las reacciones ante el estrés, predominan factores psicológicos; en otras condiciones como el trastorno por estrés postraumático, que están asociadas a experiencias bajo un régimen terrorista, la causa es primordialmente sociocultural. Existe un concepto muy importante relacionado con el modelo biopsicosocial, que aclara esta aproximación; muchos artículos de investigación y escritos de especialista se basan en el modelo diátesis-estrés, según el cual la gente nace con una predisposición (o diátesis) que los pone


La psicología anormal a través de la historia 11

salud, cuando se involucra en conductas riesgosas (como el uso de drogas) y cuando se involucra en relaciones disfuncionales. Algunos investigadores proporcionan estimaciones cuantitativas de las contribuciones relacionadas con los genes y el medio ambiente al desarrollo de un trastorno psicológico (McGue y Bouchard, 1998). Cuando se estudien, posteriormente en este libro, trastornos específicos, como la esquizofrenia, resumiremos las teorías que los científicos proponen para explicar el papel de la diátesis y el estrés en el desarrollo de cada trastorno.

en riesgo de desarrollar un trastorno psicológico. Se presume que esta vulnerabilidad es genética, aunque algunos teóricos han propuesto que también podría ser adquirida debido a eventos de la vida temprana, como traumas, enfermedades, complicaciones en el nacimiento e incluso experiencias familiares (Meehl, 1962; Zubin y Spring, 1977). Cuando el estrés entra en escena, la persona que carga dicha vulnerabilidad tiene un riesgo considerable de desarrollar el trastorno al cual es proclive. Rebecca Hasbrouck es una mujer con una diátesis, en forma de una vulnerabilidad genética para desarrollar un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo, fue solo después de experimentar un intenso estrés de vida, el accidente y las muertes familiares, que emergió la depresión. Cuando estudiemos la esquizofrenia, usted leerá acerca del fascinante hallazgo de que este trastorno, con una carga predominantemente genética, no puede ser explicado por la genética. Por ejemplo, en pares de gemelos idénticos, uno de ellos puede tener el trastorno y el otro no, incluso en casos con un claro vínculo de historia familiar. Como usted podrá ver, los científicos creen que el gemelo afectado debe haber sido expuesto a un evento no experimentado por el gemelo que no está afectado. El fundamento es, por supuesto, que los trastornos psicológicos surgen de interacciones complejas que incluyen factores biológicos, psicológicos y socioculturales. Tipos especiales de vulnerabilidad, como la genética, incrementan la probabilidad de desarrollar ciertos trastornos; sin embargo, algunas experiencias en la vida pueden proteger a la gente de desarrollar condiciones a las que son vulnerables. Los factores de protección, como cuidados amorosos, el cuidado adecuado de la salud y los éxitos en la vida temprana, reducen la vulnerabilidad considerablemente. Por lo contrario, una baja vulnerabilidad puede incrementarse cuando una persona recibe una atención inadecuada de su

Ahora que usted conoce las complejidades de definir y comprender la anormalidad, puede apreciar qué tan difícil es entender sus causas. Los grandes pensadores del mundo, desde Platón hasta los del presente, han luchado por explicar las rarezas de la conducta humana. En esta sección veremos cómo el campo de la salud mental ha logrado el entendimiento actual de las causas y tratamientos de los trastornos psicológicos; podrá ver cómo las ideas acerca de éstos han tenido diversas variaciones a través de la historia registrada. Existen razones para esperar que estos conceptos continúen evolucionando. Existen tres temas principales respecto a la explicación sobre los trastornos psicológicos recurrentes a lo largo de la historia: el místico, el científico y el humanitario. Las explicaciones místicas de los trastornos psicológicos consideran a la conducta anormal como el producto de posesiones del demonio o de espíritus demoniacos. El modelo científico busca causas naturales, como desequilibrios biológicos, procesos inadecuados de aprendizaje o estresores emocionales. Las explicaciones humanitarias ven a los trastornos psicológicos como el resultado de condiciones de crueldad, de no aceptación o de pobreza. La tensión entre estos tres modelos ha existido a lo largo de la historia; en algunas épocas ha dominado uno u otro, pero los tres han coexistido durante siglos. Aún en el mundo científico de hoy, los modelos humanitario y místico tienen sus seguidores. Conforme usted lea acerca de las tendencias históricas para comprender y tratar los trastornos psicológicos, trate de identificar cuál impera más en cada etapa.

Era prehistórica: la conducta anormal considerada como posesión demoníaca No existen registros escritos sobre las ideas concernientes a los trastornos psicológicos en la era prehistórica, pero existe evidencia arqueológica misteriosa que data del 8000

1 2 CAPÍTULO 1 Comprensión de la anormalidad

Un cráneo trepanado sugiere que en la prehistoria la gente intentó tratar los trastornos psicológicos al liberar los espíritus diabólicos de la cabeza.

a.C, durante la Edad de Piedra: cráneos con agujeros taladrados. Además, existe evidencia de que el hueso cicatrizaba cerca de los agujeros, lo que parece indicar que el procedimiento era quirúrgico y que la gente sobrevivía a él (Piek, 1999). ¿Por qué la gente de la prehistoria realizaría una cirugía tan rara como ésta? Los antropólogos se han preguntado si este tipo de cirugía, llamada trepanación, era realizada como una forma de tratamiento de los trastornos psicológicos. Teorizan que la gente de la prehistoria pensaba que los espíritus diabólicos que estaban atrapados dentro de la cabeza causaban la conducta anormal, y que la liberación de estos espíritus haría que la persona regresara a la normalidad. Otra interpretación es que la trepanación se utilizaba como tratamiento médico. Por lo que sabemos, el procedimiento pudo haber sido un tratamiento eficaz para algunas perturbaciones mentales, causadas por desequilibrios o anormalidades fisiológicas. En cualquier caso, los cráneos son la única evidencia que tenemos de ese periodo de la historia, y sólo podemos especular sobre su significado (Maher y Maher, 1985). Sorprende saber que la práctica de la trepanación no terminó en la Edad de Piedra (Gross, 1999). También se practicó por todo el mundo, desde la Antigüedad hasta el siglo xviii, con diversos propósitos que iban de lo mágico a lo médico. Se ha encontrado evidencia de trepanaciones en muchos países y culturas, incluyendo al Lejano y Medio Oriente, las tribus celtas en Britania, China antigua y reciente, India y diversos grupos de América del Norte y

del Sur, incluyendo a los mayas, aztecas, incas e indios brasileños. El procedimiento aún continúa en uso entre ciertas tribus de África, para el alivio de heridas de la cabeza. Otra práctica que se utilizaba en la Antigüedad era el alejamiento de los espíritus demoniacos por medio del ritual del exorcismo; aunque era considerado como una cura a partir del conjuro de espíritus, los procedimientos implicados en el exorcismo se asemejan más a una tortura, ante nuestros ojos contemporáneos. A la persona poseída se le podía dejar hambrienta, azotarla, golpearla y se le trataba de otras formas extremas, con la intención de alejar a los espíritus diabólicos. A algunos se les obligaba a comer o beber brebajes de sabores muy desagradables, incluyendo sangre, vino y excremento de ovejas. Otros eran ejecutados, ya que se les consideraba una carga y una amenaza para sus vecinos. Estas prácticas eran realizadas por un chamán, un sacerdote o un médico brujo, una persona considerada por la comunidad como poseedor de poderes mágicos. Aunque estas prácticas se asocian con las primeras civilizaciones, a través de la historia han surgido variantes del chamanismo. Los griegos buscaban el consejo de los oráculos, ya que creían que estaban en contacto con los dioses; los chinos practicaban la magia para protegerse de los demonios; en India, el chamanismo floreció durante siglos, y aún persiste en Asia Central. Si Rebecca hubiese vivido en una época o en una cultura donde se aplicara el exorcismo, quizá sus síntomas habrían sido interpretados como signos de posesión demoníaca. Las voces que oía podrían haber sido demonios que le hablaban; su conducta extraña habría sido percibida como evidencia de que se encontraba bajo el control de una fuerza sobrenatural. Sus vecinos, asustados y alterados por conductas que no podrían entender, la mandarían con un chamán, quien llevaría a cabo los ritos del exorcismo. Como podrá ver, ideas como éstas jugaron un papel prominente en la comprensión y tratamiento de trastornos psicológicos durante los siglos posteriores.

Grecia y Roma antiguas: el surgimiento del modelo científico Aunque sus teorías pueden parecer extrañas ahora, los primeros filósofos de Grecia establecieron los fundamentos de un método sistemático para comprender los trastornos psicológicos. Hipócrates (ca. 460-377 a.C), a quien muchos consideran el fundador de la medicina moderna, no sólo se interesó en las enfermedades físicas sino también en los problemas psicológicos. Consideraba que existían cuatro fluidos corporales importantes que influían en la salud física y mental: la bilis negra, la bilis amarilla, la flema y la sangre. El exceso de alguno de estos fluidos podría causar cambios en la conducta y en la personalidad del individuo; por ejemplo, un exceso de bilis negra provoca-

La psicología anormal a través de la historia 1 3

ría que una persona se sintiese deprimida ("melancólica"), y un exceso de bilis amarilla provocaría que una persona se mostrase ansiosa e irritable ("colérica"); demasiada flema resultaría en una tendencia a la calma que quizá rayaría en indiferencia ("flemático"); la abundancia de sangre causaría que una persona experimentara un estado de ánimo inestable ("sanguíneo"). Entonces, el tratamiento de un trastorno psicológico incluía eliminar del cuerpo el exceso de fluido por medio de métodos como la sangría, la purga (excreción forzada), la administración de eméticos (sustancias que provocan náusea) y el establecimiento de un equilibrio más saludable por medio de una nutrición adecuada. Aunque pueda parecer extraño, la clasificación de Hipócrates de los cuatro tipos de desequilibrio de fluidos resurgió en las explicaciones modernas de los tipos de personalidad. La clasificación propuesta por Hans Eysenck (1967), mostrada en la figura 1.1, está basada en una prueba psicológica que proporciona puntuaciones en diversas tendencias de personalidad. Las dos dimensiones, neurótico-normal e introvertido-extrovertido, interactúan para producir los cuatro tipos de personalidad presentadas en la figura. El resurgimiento de ideas antiguas en la forma de una teoría psicológica moderna sugiere que, a pesar de que las teorías subyacentes a estos sistemas son muy diferentes, tal vez la idea de que existen algunas dimensiones perdurables de la personalidad tenga alguna base.

Las perspectivas de Hipócrates dominaron el pensamiento médico sobre el tema de los trastornos psicológicos por más de 500 años. Sin embargo, estas perspectivas fueron opacadas por la creencia más popular de la posesión espiritual y el tratamiento cruel de las personas psicológicamente perturbadas. Los siguientes avances significativos en el modelo médico fueron hechos por dos médicos griegos que vivían en Roma, separados por 200 años, quienes introdujeron ideas nuevas y más humanitarias sobre los trastornos psicológicos. En el siglo I a.C, Esclepiades se rebeló en contra de la creencia hipocrática de que el desequilibrio de sustancias corporales causaba trastornos psicológicos; en su lugar, reconoció que las perturbaciones emocionales podrían desembocar en problemas psicológicos. Doscientos años después, Claudio Galeno (130-200 d.C.) desarrolló un sistema de conocimiento médico que revolucionó el pensamiento previo sobre los trastornos psicológicos y físicos. En lugar de basarse en la especulación filosófica, Galeno estudió anatomía para encontrar respuestas a las preguntas sobre el funcionamiento del cuerpo y de la mente; por desgracia, aunque Galeno realizó importantes avances en medicina, él esencialmente mantuvo las creencias hipocráticas de que la anormalidad era el resultado de un desequilibrio de las sustancias corporales. Sin embargo, los escritos de Hipócrates y Galeno formaron las bases para el modelo científico de la conducta anormal. Estas perspectivas se-

FIGURA 1.1 Cuatro temperamentos Ilustración de la explicación de Eysenck de los tipos de personalidad. Las dos dimensiones, neurótico-normal e introvertido-extrovertido, interactúan para producir los cuatro tipos descritos por Hipócrates.


rían enterradas bajo la nube de la Edad Media y del retorno a las explicaciones supersticiosas y espirituales de la anormalidad.

La Edad Media y el Renacimiento: el resurgimiento de las explicaciones espirituales A la Edad Media también se le conoce como la "Edad Oscura"; en términos de los modelos de los trastornos psicológicos, este periodo fue realmente oscuro. No hubo avances científicos o médicos más allá de los de Hipócrates y Galeno. En los raros casos en que la gente con trastornos psicológicos buscó tratamiento médico, el doctor podía ofrecer muy poco, además de los métodos bárbaros de la purga y la sangría, intentos ineficaces de manipular la dieta o la prescripción de drogas inútiles. Durante la Edad Media resurgieron las creencias primitivas respecto a la posesión espiritual. La gente se volcó hacia la superstición, la astrología y la alquimia para explicar muchos fenómenos naturales, incluyendo las enfermedades psicológicas y físicas. Los rituales mágicos, el exorcismo y los medicamentos populares se aplicaban ampliamente. La creencia en posesiones demoniacas también se utilizaba para explicar la conducta anormal, y las personas que buscaban ayuda del clero eran tratadas como pecadores, brujos o encarnaciones del diablo. El castigo y la ejecución de gente acusada de ser brujos se fue expandiendo a finales de la Edad Media, especialmente durante el Renacimiento. La dominación del pensamiento religioso en la Edad Media tuvo efectos tanto positivos como negativos sobre la manera en que se atendía a los individuos psicológicamente perturbados. La creencia en la posesión espiritual y el trato de pecadores que se daba a la gente tuvo efectos dañinos; en contraste, las ideas sobre la caridad cristiana y la necesidad de ayudar a las personas pobres y enfermas estableció las bases de métodos de tratamiento más humanitarios. Los monasterios comenzaron a abrir sus puertas para brindar a estas personas un lugar donde vivir y recibir cualquiera de los tratamientos primitivos que los monjes podían ofrecer. Por todo Europa se construyeron refugios para los pobres o albergues para personas que no podían pagar su manutención; muchos de ellos ampararon personas emocionalmente perturbadas. Más tarde, los albergues fueron denominados asilos. Uno de los asilos más famosos es el Hospital de Santa María de Bethlehem, en Londres, el cual fue fundado originalmente como hospital para la gente pobre en 1247; para 1403 comenzó a albergar a personas a las que se les llamaba "lunáticos". En los siglos siguientes, el término bedlam (manicomio), un derivado del nombre del hospital, se convirtió en sinónimo del alojamiento caótico e inhumano de las personas psicológicamente perturbadas, quienes langui-

decieron sin atención durante años (MacDojnald, 1981). Conforme el hospital se pobló más y sus ocupantes se volvieron más indisciplinados, los trabajadores del hospital recurrieron a las cadenas y otros castigos para mantener a los internos bajo control. En otros asilos prevalecieron condiciones similares cuando se fueron abarrotar do. Por desgracia, la intención original de reclutar al clero, para tratar a los individuos con perturbaciones psicológicas con métodos más humanitarios, tuvo consecuencias desastrosas. No fue sino hasta varios siglos después que los ideales humanitarios volvieron a ser aplicados. En contraste con lo que usted pueda aprender en una clase de historia sobre el Renacimiento como un periodo de iluminación, esto parece lejos de serlo en le que respecta a los trastornos psicológicos. Prácticamente no hubo avances científicos ni humanitarios durante todo este periodo, y la posesión demoníaca continuó siendo la explicación imperante para la conducta anormal de cualquier tipo. Algunas explicaciones científicas han propuesto que la cacería de brujos, conducida a gran escala a lo largo de toda Europa y después en Norteamérica, era dirigida hacia las

Removal of the Stone of Folly, de Gerónimo Bisch. Descri-be la creencia imperante de que las posesiones espirituales eran la causa de los trastornos psicológicos.


tes líderes políticos y religiosos del momento. Sin embargo, en otra parte de Europa, las ideas "radicales" de Weyer fueron transmitidas por un inglés, Reginald Scot (15381599), quien incluso fue más allá de las ideas prevalecientes al negar la existencia de los demonios.

Europa y Estados Unidos en el siglo XVIII: el movimiento de reforma

El trato inhumano en el Hospital de Santa María de Bethlehem, en Londres, mostrado en The Madhouse de William Hogarth.

personas con perturbaciones psicológicas. Estos actos fueron considerados justificables en la publicación del Malleus Malificarum, una acusación de brujos escrita por dos monjes dominicanos en Alemania, en 1486, en el cual los brujos eran acusados de herejes y demonios, que debían ser destruidos con el interés de preservar el cristianismo. El "tratamiento" que recomendaban era la expulsión, la tortura y la quema en la hoguera. Las mujeres, en especial las ancianas, así como las parteras, eran los principales sujetos de persecución. Una vez que la Iglesia etiquetaba a una mujer como bruja, ésta no tenía escapatoria. Si Rebecca hubiese sido tratada durante esta época, podría haber sido considerada una bruja, en especial si se le hubiese escuchado referirse al demonio o a cualquier otra fuerza sobrenatural. Sin embargo, si hubiese tenido suerte, alguien habría consultado a un practicante médico. En pleno frenesí de cacería de brujos, algunas voces razonables empezaron a ser escuchadas y, a partir de 1500, empezó a extenderse la idea de que la gente que mostraba signos de posesión demoníaca podía estar psicológicamente perturbada. En 1563 un médico llamado Johann Weyer (15151588) escribió un importante libro llamado The Deception ofDemons, en el que trató de desprestigiar el mito de que las personas con perturbaciones psicológicas estaban poseídas por el demonio. Aun cuando Weyer no abandonó la idea de la posesión demoníaca, su libro representó el primer avance importante desde los tiempos de Galeno, en la descripción y clasificación de las formas de conducta anormal. El modelo de Weyer también sentó las bases para lo que después se convertiría en una renovación de la aproximación humanitaria para las personas con trastornos psicológicos. Sin embargo, en la época en que apareció su escrito, Weyer fue severamente criticado y ridiculizado por retar los puntos de vista que sostenían los poderosos e influyen-

El siglo XVIII fue una época de reforma política y social masiva a lo largo de toda Europa. Para este momento, las instituciones públicas que albergaban a individuos con trastornos psicológicos se habían convertido en calabozos, donde la gente ni siquiera recibía una atención acorde con un animal. Las condiciones de vida de la gente pobre eran miserables, pero tener una perturbación psicológica y además ser pobre implicaba un destino terrible. Las personas con trastorno psicológico vivían en celdas oscuras y frías, con suelos sucios y con frecuencia eran encadenados a jergones, rodeados de sus propios excrementos. Existía la creencia, muy extendida, de que la gente con perturbaciones psicológicas era insensible al frío o calor extremos o a la limpieza de su entorno. Los "tratamientos" dados a estas personas incluían las sangrías, vómitos forzados y las pur-

Si Rebecca hubiese vivido en Nueva Inglaterra durante el apogeo de los juicios de las brujas de Salem, quizá habría sufrido la suerte de la mujer de esta pintura, quien es muestra de eso en su arresto.


gas. Se requirió de algunas personas valientes que reconocieran lo inhumano de las prácticas existentes, para que surgieran reformas. El líder del movimiento de reforma fue Vincenzo Chiarugi (1759-1820). Recién egresado de la escuela de medicina y a la edad de 26 años, se le asignó la responsabilidad de encabezar el Ospitdale di Bonifacio, un hospital mental recién construido en Florencia. A un año de encargarse del hospital, él instituyó un conjunto de normas revolucionarias sobre el cuidado de los pacientes mentales. Estas normas constituyeron un hito para la creación de principios generales para la atención de los pacientes mentales, incluyendo una historia detallada de cada paciente, altas normas de higiene, instalaciones de recreación, terapias ocupacionales, el uso mínimo de la represión y el respeto a la dignidad individual. Entre 1793 y 1794, Chiarugi publicó un importante trabajo sobre las causas y clasificación de la "locura", a la cual consideró como producto del daño del cerebro. Así, Chiarugi realizó importantes contribuciones a los modelos humanitarios y científicos acerca de la anormalidad. Sin embargo, recibieron mayor atención las reformas de Philippe Pinel (1745-1826) en La Bicétre, un hospital en París con condiciones similares a las que encontró Chiarugi. Jean-Baptiste Pussin, un trabajador del hospital que había sido nombrado médico de éste en 1792 y que había iniciado el proceso de reforma, ejerció influencia sobre Pinel. Juntos llevaron a cabo cambios para mejorar las condiciones de vida de los pacientes. Cuando Pinel abandonó La Bicétre dos años después, Pussin permaneció ahí y fue entonces cuando tuvo el valiente gesto de liberar a los pacientes de sus cadenas, crédito que erróneamente se adjudica a Pinel. Después de abandonar La Bicétre, Pinel se convirtió en director del hospital de La Salpétriére, donde él y Pussin continuaron difundiendo estas reformas. Inglaterra fue el tercer país en experimentar importantes reformas en el tratamiento de los individuos con per-

turbaciones psicológicas. En 1792, un cuáquero inglés llamado William Tuke estableció el York Retrest, una institución basada en los principios religiosos humanitarios de los cuáqueros. Las generaciones subsecuentes de la familia de Tuke continuaron realizando su trabajo. Sus métodos fueron conocidos como tratamiento moral y se basaban en la filosofía de que los enfermos mentales merecían ser tratados con actitud humanitaria. El fundamento de este modelo era la filosofía de que, con el cuidado apropiado, las personas podían desarrollar un autocontrol sobre sus propias conductas perturbadas. Sólo se utilizaba la restricción cuando era absolutamente necesario, e incluso en esos casos la comodidad del paciente era prioritaria. En la época de las reformas revolucionar] as de Europa, en Estados Unidos se estaban iniciando cambios similares en la atención de las personas con perturbaciones psicológicas. Benjamín Rush (1745-1813) era conocido como el fundador de la psiquiatría estadounidense, debido a que reavivó el interés por una aproximación científica de los trastornos psicológicos. Su libro Observations and Inquines upon the Diseases of the Mind, escrito en 1812, fue el primer libro de texto psiquiátrico impreso en Estado Unidos. Rush, quien fue uno de los firmantes de la Declaración de Independencia, logró fama también fuera de la psiquiatría; fue político, estadista, cirujano general y escritor en diversos campos, que van de la filosofía a la meteorología. Gracias a su prestigioso papel dentro de la sociedad estadounidense, pudo influir en la institución de reformas en el campo de la salud mental. En 1783 se unió al personal del Hospital de Pennsylvania y se horrorizó por las pobres condiciones del hospital y por el hecho de que los pacientes con perturbaciones psicológicas estuviesen ubicados en los pabellones junto con los pacientes con enfermedades físicas. Él habló de cambios que, en ese momento, fueron considerados radicales, como colocar a los pacientes con perturbaciones mentales en pabellones separados, brindarles tera-

Esta pintura muestra a Philippe Pinel quitando los hierros de los internos, en el hospital La Salpétriére. En realidad fue Jean-Baptiste Pussin, un empleado de Pinel, quien realizó este gesto de liberación.


Métodos de tratamiento de Benjamín Rush, basados en lo que él consideró principios científicos y que serían considerados bárbaros para los niveles actuales.

pia ocupacional y prohibir las visitas de curiosos que frecuentaban el hospital para entretenerse. Para evaluar las contribuciones de Rush, también debemos mencionar que él recomendaba algunas intervenciones que eran convencionalismos aceptados en su tiempo y que ahora consideramos como bárbaras. Por ejemplo, Rush apoyó el uso de las sangrías y purgas para el tratamiento de los trastornos psicológicos; algunos de sus métodos eran extraños y ahora nos parecen sádicos, como la silla "tranquilizadora" a la que se ataba al paciente. Esta silla tenía el propósito de reducir la estimulación de flujo sanguíneo hacia el cerebro, por medio de apretar la cabeza y las extremidades del paciente. Rush también recomendaba que se sometiera a los pacientes a baños de duchas frías y que se les asustara con la amenaza de que serían asesinados. Otros médicos de la época utilizaron técnicas similares, como el sumergimiento sorpresivo en tinas de agua fría y la "cura del pozo", en la que el paciente era colocado en el fondo de un pozo, al que se le iba vaciando agua poco a poco. Rush y sus contemporáneos pensaban que el miedo inducido por estos métodos contrarrestaría el exceso de excitación, responsable de la conducta rara y violenta (Deutsch, 1949). Es irónico que, en el espíritu de la Reforma, se continuaran desarrollando métodos tan primitivos como los de la Edad Media. Aun con los cambios más humanos recomendados por Rush, las condiciones en los asilos empeoraron durante los siguientes 30 años con la continua sobrepoblación. Los pacientes con perturbaciones psicológicas eran forzados con frecuencia a vivir en albergues y cárceles, donde las condiciones eran aún menos apropiadas al tratamiento que en los asilos. Para 1841, cuando una maestra de escuela de Boston llamada Dorothea Dix (1802-1887) hizo su primera incursión en estas instituciones, las condiciones ya eran propicias para otra jornada de reformas importantes. Ella se mostró sorprendida y con repulsión por las escenas que

eran reminiscencias de las condiciones horrorizantes que los reformadores europeos habían enfrentado el siglo anterior. Su primer encuentro fue con el sistema carcelario, ya que muchas de las personas con perturbaciones psicológicas estaban encarceladas. Los presos estaban encadenados a las paredes, no se les brindaba calor y se les obligaba a vivir en la suciedad. La visión de estas condiciones fue suficiente para poner a Dix en una ruta de investigación: viajó a lo largo de todo el estado de Massachusetts visitando prisiones y albergues, y haciendo una crónica de todo los horrores de que era testigo. Dos años después, Dix presentó sus hallazgos a la legislatura de Massachusetts, con la demanda de que se construyeran más hospitales públicos con fondos estatales, para atender específicamente a aquellos con perturbaciones mentales. Además, Dix creía que una atención adecuada incluía la aplicación del tratamiento moral. Desde Massachusetts, Dix difundió su mensaje a lo largo de Estados Unidos y también Europa. Ella pasó los siguientes 40 años haciendo campañas para el tratamiento adecuado de las personas con perturbaciones psicológicas; tuvo mucho éxito con su causa, y sus esfuerzos dieron como resultado el crecimiento del movimiento para la creación de hospitales estatales. En el siglo siguiente se construyó una gran cantidad de hospitales a lo largo de Estados Unidos. Una vez más, tal como ocurrió en la Edad Media, las buenas intenciones de los reformadores en el tratamiento de la salud mental se perdieron y, finalmente, resultaron contraproducentes. Estos nuevos hospitales estatales se sobrepoblaron tanto y

Dorothea Dix trabajó a partir de 1841 para sacar a las personas con perturbaciones psicológicas de las cárceles y albergues, y llevarlos a hospitales financiados por el Estado, donde pudieran recibir un tratamiento más humano.


tenían tan poco personal, que las condiciones de tratamiento se deterioraron. Los pabellones de estos hospitales estaban llenos de personas cuyos síntomas incluían conductas violentas y destructivas. Bajo estas circunstancias, no había forma de cumplir la meta de Dix de proporcionar terapia moral; en su lugar, el personal restauró el uso de restricciones físicas y de otras medidas que la terapia moral intentaba reemplazar. Sin embargo, hubo algunas reformas, como permitir a los pacientes trabajar dentro de los hospitales y participar en diversas formas de recreación. Sin embargo, al mismo tiempo, estas instituciones se convirtieron en instalaciones de custodia donde la gente pasaba toda su vida, un resultado que Dix no había anticipado. Sencillamente no era posible "curar" a la gente que padecía estos graves trastornos, al proporcionarles las intervenciones bien intencionadas, pero ineficaces, propuestas por la terapia moral. Además, durante varias décadas, el énfasis en esta forma de tratamiento se había convertido, casi de manera exclusiva, en la aplicación disciplinaria de las reglas institucionales, y se había alejado del espíritu más humano de la idea original. Aun cuando la terapia moral resultó un fracaso, las metas humanitarias que Dix había recomendado ejercieron una influencia duradera sobre el sistema de salud mental. Su trabajo fue retomado hacia el siglo XX por medio de las recomendaciones del movimiento de "higiene mental", principalmente por Clifford Beers. En 1908, Beers escribió un libro autobiográfico titulado A Mind That Found Itself, donde cuenta con alarmante detalle su propio y duro tratamiento en instituciones psiquiátricas. Beers estaba tan enojado por los inhumanos tratamientos, que estableció el National Committee for Mental Hygiene, conformado por un grupo de personas que trabajó para mejorar el tratamiento de los pacientes en las instituciones psiquiátricas.

escrito por el psiquiatra alemán William Greisinger. Greisinger se centró en el papel del cerebro, m ís que en el de la posesión espiritual, en la conducta anormal. Otro psiquiatra alemán, Emil Kraepelin, también influyó en el desarrollo del movimiento psiquiátrico estadounidense; Kraepelin desarrolló las ideas de Geisinger al afirmar que el mal funcionamiento del cerebro causa los trastornos psicológicos. Sin embargo, tal vez él sea más conocido por sus esfuerzos por mejorar la forma de clasificación de los trastornos psicológicos. Las ideas de Kraepelin aún continúan ejerciendo gran influencia en nuestros días, y algunas de las distinciones que introdujo están reflejada s en los sistemas contemporáneos de diagnóstico psiquiátrico; por ejemplo, el concepto de manía-depresión de Kriepelin, fue un precursor de lo que ahora se conoce como trastorno bipolar; su concepto de demencia precoz (degeneración prematura) es ahora conocido como esquizofrenia. Al mismo tiempo en que el modelo médico iba evolucionando, también se estaba formando un modelo muy diferente sobre la comprensión de los problemas psicológicos. El modelo psicoanalítico, que busca explicaciones de la conducta anormal en el funcionamiento de 1 as procesos psicológicos inconscientes, tuvo sus orígenes en las controvertidas técnicas desarrolladas por un médico vienes llamado Antón Mesmer (1734-1815). Mesmer ganó fama por sus dramáticas intervenciones que incluían técnicas hipnóticas. Al ser expulsado de Viena por lo que fueron consideradas falsas afirmaciones de curación, Mesmer viajó a París, donde tuvo la misma mala fortuna. A donde quiera que iba, las instituciones médicas lo consideraban un fraude, debido a sus increíbles afirmaciones y a su$ cuestiona-

Siglo xix: desarrollo de modelos alternativos sobre la conducta anormal Al mismo tiempo que Dix estaba realizando su campaña de reforma, los superintendentes de los hospitales mentales estatales existentes también trataban de desarrollar mejores formas para el manejo de los pacientes. En 1844 un grupo de 13 administradores de hospitales mentales formaron la Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane. El nombre de esta organización fue cambiado posteriormente al de American Psychiatric Association. La fundación de esta organización dio origen al modelo médico, la perspectiva de que las conductas anormales resultan de problemas físicos y que deben ser tratados médicamente. Las metas de la American Psychiatric Association se extendieron, en 1845, con la publicación de un libro sobre la patología y tratamiento de los trastornos psicológicos,

El trabajo de Emil Kraepelin, un psiquiatra alemán, condujo a mejorar las formas de clasificación de los trastornos psicológicos.


bles prácticas. En 1766, Mesmer publicó un libro titulado The Influence of the Planets, el cual promovía la idea de que el universo estaba lleno de fluido magnético y que, por lo tanto, también lo había en los cuerpos de todas las criaturas vivas. Él afirmaba que las alteraciones físicas y psicológicas eran el resultado de un desequilibrio en este fluido magnético, llamado "magnetismo" animal. Estas perturbaciones podían ser corregidas por un aparato que Mesmer inventó, llamado "magnetizador". Tantas fueron las personas interesadas en esta cura, que Mesmer los empezó a tratar en grupos. Sus pacientes se tomaban de la mano alrededor de un "baquet", una gran tina de roble con agua, filamentos de hierro y partículas de vidrio, mientras él caminaba alrededor de ellos, golpeándolos con una vara magnética. Esta práctica se hizo excepcionalmente popular en París, debido a los reportes de sus efectos benéficos. Cientos de individuos enfermos, particularmente mujeres, acudían a la clínica de Mesmer. La institución médica decidió investigar las prácticas de Mesmer, que despertaron suspicacias debido a su cuestionable base científica. En 1784 el gobierno francés invitó a Benjamín Franklin a encabezar una comisión para investigar el magnetismo animal; la investigación duró 7 años y concluyó que los efectos del magnetismo se debían a una "excitación de la imaginación" (Baker, 1990). Un médico inglés, James Braid (1795-1860), estaba intrigado sobre lo que había escuchado acerca de la popularidad del magnetismo en Francia, y decidió investigar la forma en que un método tan cuestionable podía, en realidad, producir beneficios tan dramáticos. Braid se convenció de que cualesquiera que fueran los efectos positivos producidos, no estaban relacionados con el magnetismo animal. En su lugar, Braid propuso que ocurrían cambios en la mente de la gente, fuera de su conciencia, que podían

Antón Mesmer afirmaba que al redistribuir los fluidos magnéticos en el cuerpo del paciente, podía curar los trastornos psicológicos. Mesmer, parado en la esquina derecha de la habitación, sostiene una vara mientras sus pacientes sostienen barras metálicas.

El neurólogo francés Jean-Martin Charcot demostrando una técnica hipnótica, durante una conferencia médica.

explicar las "curas" atribuidas al mesmerismo. En 1842 Braid propuso el término hipnotismo para describir el proceso de ser puesto en un trance, el cual creía que era la causa de la habilidad de Mesmer para lograr cambios en la mente de sus sujetos. Él pensó que algunas de las personas tratadas con el método de Mesmer mejoraban porque estaban en un estado hipnótico y estaban abiertos a la sugestión, lo cual podía resultar en la desaparición de sus síntomas. De hecho, el término mesmerizado se refiere a este estado de alta sugestión, inducido por las palabras y acciones de un individuo carismático. La explicación de Braid sobre la hipnosis jugó un papel importante para que los médicos se dieran cuenta de lo poderosa que puede ser la mente en la causa y desaparición de síntomas. Dos décadas después, Ambrose-Auguste Liébault (1823-1904), un médico francés, empezó a experimentar con el mesmerismo. Muchos de los pacientes de Liébault eran granjeros pobres, a quienes trataba en su clínica de Nancy, Francia. Liébault descubrió que podía utilizar la inducción de sueño hipnótico como sustituto de los fármacos. Su clínica se hizo famosa por sus tratamientos innovadores. En 1882, otro médico, Hippolyte-Marie Bernheim (1837-1919), quien se convirtió en uno de los principales propulsores del hipnotismo en Europa, visitó a Liébault. Bernheim estaba buscando la ayuda de Liébault para tratar a un paciente con dolores de espalda severos, que otras formas de terapia no habían logrado curar. El éxito que tuvo Liébault al curar a este paciente convenció a Bernheim de que la hipnosis era el tratamiento del futuro. Debido a su trabajo en la clínica de Nancy, Bernheim y Liébault lograron atención internacional por sus avances en el uso de la hipnosis como tratamiento para los trastornos nerviosos y psicológicos. Al mismo tiempo, un apreciado neurólogo de París, Jean-Martin Charcot (1825-1893), se encontraba probando técnicas similares en el hospital de La Salpétiére. Sin embargo, la "escuela" Salpétiére de hipnosis de Charcot difería mucho en su explicación sobre la


manera en que la hipnosis funcionaba. Charcot creía que la capacidad para ser hipnotizadas era, en realidad, un síntoma de un trastorno neurológico y que sólo las personas que sufrían de este trastorno podían ser tratadas con la hipnosis. Se puede ver cómo la idea de Charcot, de que la hipnosis implicaba cambios físicos en el sistema nervioso, era una posición radicalmente distinta de la posición de la escuela Nancy. Sin embargo, el peso de la evidencia estaba a favor de la escuela Nancy y, al final, Charcot adoptó su posición. La hipnosis era claramente entendida como un proceso psicológico que podía ser muy útil para resolver ciertos tipos de trastornos. La hipnosis se convirtió en el tratamiento de elección para la histeria, un trastorno en el que los problemas psicológicos se expresaban de forma física. Una muchacha a quien Mesmer "curó" de su ceguera probablemente sufría de histeria; en otras palabras, un conflicto psicológico se había convertido en un aparente déficit sensorial. En el campo médico, se conocieron ampliamente otras formas de histeria, incluyendo diversos tipos de parálisis, trastornos del dolor y un amplio rango de déficits sensoriales, como la ceguera y la pérdida auditiva. El desarrollo de la hipnosis continuó tomando un papel central en la evolución de los métodos psicológicos para el tratamiento de los trastornos psicológicos. De hecho, Sigmund Freud (1856-1939) recibió una gran influencia de Charcot y Bernheim en sus primeros trabajos con pacientes histéricos. Freud originalmente estudió medicina en Viena, donde se entrenó como neurólogo. Después de graduarse de la Universidad de Viena, Freud viajó a Francia para aprender hipnosis, un método de tratamiento que lo fascinó. En Studies in Hysteria (Breuer y Freud, 1895/ 1982), escrita con su colega Josef Breuer (1842-1925), Freud analizó el famoso caso de "Anna O." y de otras mujeres que padecían histeria. Freud y Breuer describieron cómo Anna O. se curó de sus muchos y variados síntomas histéricos, por medio del uso de la hipnosis. Sin embargo, Anna O. le pidió a Breuer, quien en realidad la estaba tratando, que le permitiera realizar la "limpieza de chimenea", que ella también llamó la "cura del habla". Cuando se le permitió simplemente hablar acerca de sus problemas, se sintió mejor y sus síntomas desaparecieron. Freud y Bleuer lo denominaron "método catártico", una limpieza de los conflictos emocionales de la mente a partir de hablar acerca de ellos. El método catártico fue precursor de la psicoterapia, el tratamiento de la conducta anormal por medio de técnicas psicológicas. Este descubrimiento condujo a Freud a desarrollar el psicoanálisis, una teoría y sistema práctico que se basaba en gran parte en los conceptos de la mente inconsciente, los impulsos sexuales inhibidos y el desarrollo temprano, así como también en el uso de las técnicas de "asociación libre" y de análisis de sueños. A principios del siglo XX, Freud atrajo a una variedad de mentes brillantes y practicantes valientes del otro lado del océano Atlántico y de toda Europa, quienes fueron a

trabajar con él a su casa en Viena. Aunque al final muchos de ellos rompieron con él y continuaron desarrollando sus propias teorías y escuelas de entrenamiento, el legado de Freud continúa manteniendo una posición importante en todo el mundo. Mientras estos trabajos se llevaban a cabo en Viena, el psicólogo ruso Ivan Pavlov (1849-1936) descubrió los principios del condicionamiento clásico en sus experimentos sobre la salivación de los perros. Algunos de sus experimentos incluyeron estudios de conducta neurótica aprendida en perros, y proporcionaron un modelo de aprendizaje sobre la conducta anormal, a partir del control de las condiciones ambientales. El modelo de Pavlov se convirtió en la base del movimiento conductista, iniciado en Estados Unidos por John B. Watson (1878-958), quien aplicó los principios del condicionamiento clásico al aprendizaje de conductas anormales en humanos. Watson fue mejor conocido en su país por los consejos que dio a los padres respecto a la crianza de los niños. Aproximadamente en la misma época, Edward L. Thorndike 1874-1949) desarrolló la "ley del efecto", que proponía que los organismos repiten las conductas que producen consecuencias satisfactorias; ésta fue la base del condicionamiento operante. Basado en este trabajo, B. F. Skinner (1904-1990) formuló un modelo sistemático del condicionamiento operante, donde especificó los tipos y naturaleza de los reforzamientos como estrategia para modificar la conducta. Los modelos del condicionamiento clásico y operante ahora están incorporados en muchas formas de intervenciones terapéuticas. A lo largo del siglo XX surgieron modelos] alternativos sobre conducta anormal, basados en diversos modelos experimentales. Los más sobresalientes son la teoría del aprendizaje social de Albert Bandura (1925-), el modelo cognoscitivo de Aaron Beck (1921-) y el modelo de terapia racional-emotiva desarrollado por Albert Ellis (1913-). En el capítulo 4 profundizaremos más en la explicación de estas teorías y su uso en el tratamiento.

Finales del siglo xx: el reto de proporcionar tratamiento humanitario y eficaz Al conocer por primera vez las diversas aproximaciones históricas sobre la comprensión y el tratamiento de los trastornos psicológicos, tal vez se pregunte cómo es posible que la gente tenga creencias tan extremas co no la posesión demoníaca, y que proponga tratamientos tan ingenuos como la terapia moral y el uso de aparatos mecí micos como formas de curación. Sin embargo, si usted observa los medios de comunicación masivas e incluso quizá su librería local, podrá encontrar ejemplos de modelos espirituales, místicos o "New Age" de tratamientos físicos y psicológi-


eos. En su mayoría, las principales sociedades contemporáneas utilizan un modelo más científico para comprender y tratar los trastornos psicológicos. El método científico, basado en las ideas de antiguos filósofos y médicos griegos, empezó a ser aplicado de forma sistemática a mediados del siglo XX y ahora constituye la perspectiva predominante en la cultura occidental. A partir de 1950, los científicos introdujeron medicamentos que controlaban alguno de los síntomas debilitantes de trastornos psicológicos severos. Debido a la gran cantidad de reportes acerca de la dramática reducción de los síntomas, estas medicinas se incorporaron rápidamente a los regímenes de tratamiento mental de los hospitales. Se consideraron como una solución fácil al problema añejo de cómo controlar las conductas dañinas y raras de las personas con perturbaciones psicológicas, e incluso como una posible forma de curarlos. Las expectativas iniciales respecto a estas "drogas milagrosas" fueron inocentes y simplistas. Nadie había pensado que estos medicamentos podrían tener efectos físicos colaterales dañinos, algunos de los cuales podrían causar daño neurológico irreversible. Llevados por el entusiasmo inicial, los profesionales de la salud mental con frecuencia se involucraban en el uso indiscriminado y no selectivo de grandes dosis de fármacos poderosos. El énfasis extremo en el modelo médico también tuvo el efecto imprevisto de la falta de atención en las otras necesidades de salud mental de estos pacientes. Hasta la década de los setenta, a pesar de la existencia de un creciente cuerpo de conocimientos acerca de las causas de la conducta anormal, la práctica real utilizada en la atención diaria a las personas con perturbaciones psicológicas algunas veces era tan bárbara como la utilizada en la Edad Media. Aun las personas que sufrían de trastornos psicológicos menos severos, solían ser albergadas en lo que conocemos como "los pabellones traseros" de grandes e impersonales instituciones estatales, sin una atención adecuada o apropiada. Aun cuando los pacientes no eran encadenados a las paredes de sus celdas, con frecuencia eran reprimidos severamente por medio del uso de poderosos fármacos tranquilizantes y camisas de fuerza, sacos con mangas lo suficientemente largas para amarrarlas alrededor del torso del paciente. Aun más radical fue el uso indiscriminado de la cirugía cerebral para alterar la conducta o la aplicación de shocks eléctricos, tratamientos que con frecuencia se utilizaban como castigos para controlar a los pacientes indisciplinados (véase más sobre estos procedimientos en el capítulo 2). El enojo popular, producido por estos abusos en los hospitales mentales, finalmente condujo a una conciencia más extendida de que se necesitaban cambios dramáticos en el suministro de los servicios de salud mental. El gobierno federal llevó a cabo acciones enfáticas en 1963, con la aprobación de cambios legislativos. La promulgación de la Mental Retardation Facilities and Community Men-

Hace poco tiempo, en los años setenta, muchos pacientes en hospitales psiquiátricos eran restringidos físicamente en lugares como las cunas con barrotes.

tal Health Center Construction ACT, de ese año, inició una serie de cambios que afectarían los servicios de salud mental en las décadas posteriores. Los legisladores empezaron a promover políticas diseñadas para sacar a la gente de las instituciones y colocarla en programas menos restrictivos dentro de la comunidad, como instalaciones de rehabilitación vocacional, hospitales de día y clínicas psiquiátricas. Se colocó a la gente en hogares de medio camino, después de salir del hospital, lo cual proporcionó un ambiente de apoyo en el que ellos podían aprender las habilidades sociales necesarias para reintegrarse a la comunidad. A mediados de los años setenta, los hospitales mentales del Estado, que alguna vez habían estado sobrepoblados de pacientes, estaban prácticamente desiertos (véase figura 1.2). Cientos de miles de personas que habían estado confinadas en tristes instituciones fueron liberadas, iniciando una vida con mayor dignidad y autonomía. Por desgracia, al igual que todos los otros supuestos avances en el tratamiento de las personas con perturbaciones, el movimiento de desinstitucionalización, que promovió la liberación de los pacientes psiquiátricos para ubicarlos en lugares de tratamiento comunitario, no cumplió por completo los sueños de sus creadores. En lugar de abolir el tratamiento inhumano, la desinstitucionalización creó una nueva serie de infortunios. Muchas de estas promesas y programas aclamados como alternativas a la institucionalización, no se llevaron a cabo debido a una planeación inadecuada y a fondos insuficientes. Los pacientes con frecuencia eran llevados de un lado a otro entre hospitales, hogares de medio camino y albergues para gente pobre, por lo que nunca lograban tener un sentido de estabilidad o respeto. Algunos críticos sociales han cuestionado si la casi indiscriminada liberación de personas con perturbaciones psicológicas fue un paso demasiado radical que se llevó a cabo demasiado rápido. Aun cuando la intención de liberar a pacientes de los hospitales psiquiátricos era la de li-

22

CAPÍTULO 1

Comprensión de la anormalidad

berar a personas que habían estado privadas de los derechos humanos básicos, el resultado pudo no haber sido tan liberador como muchos esperaban. En la sociedad estadounidense contemporánea, muchas personas que se encontrarían dentro de las paredes de los hospitales psiquiátricos hace tres décadas, ahora son alternadas de un círculo de refugios a programas de rehabilitación y prisiones; una cantidad perturbadora de estos individuos pasan largos periodos de tiempo sin hogar y como miembros marginados de la sociedad (Haugland, Siegel, Hooper y Alexander, 1997). A pesar de que muchos de los reportes sobre los efectos de la desinstitucionalización han sido negativos, algunos investigadores han afirmado que sacar a la gente de las instituciones ha sido benéfico cuando han sido cuidadosamente reubicados. Un investigador, Robert Okin (1995), estudió a pacientes que habían sido sacados de hospitales estatales en Massachusetts entre los años 1978 y 1993. Comparó comunidades que consideraban que era mejor regresar a los individuos perturbados al hospital, con comunidades que hacían mayor uso de servicios comunitarios globales. Encontró que el total de gastos per cápita era prácticamente el mismo. Aun cuando la atención comunitaria es muy costosa, acumulativamente no cuesta más que el uso innecesario de la atención del paciente interno. Okin y sus colegas (Okin, Borus y Baer, 1995), haciendo énfasis en la importancia de hacer un seguimiento del paciente en la comunidad, encontraron algunos resultados sorprendentes en su estudio longitudinal de 53 personas con enfermedad mental crónica, después de salir de un hospital estatal y entrar en hogares grupales estructurados. Siete años y medio después de su salida, 57 por ciento de estos individuos aún vivían en establecimientos residenciales, y más de una cuarta parte había logrado vivir de forma independiente. Aun cuando más de la mitad tuvo que ser rehospitalizada durante algún tiempo, la cantidad de

FIGURA 1.2 El número de pacientes en hospitales psiquiátricos, 1950-1998 El número de pacientes en hospitales psiquiátricos en Estados Unidos ha disminuido de forma constante desde 1960. Fuente: U. S. Bureau of the Census en 2001.

La terapia de grupo proporciona un contexto donde los pacientes pueden compartir sus historias con los demás, y al hacerlo pueden obtener apoyo y guía de personas que enfrentan problemas similares.

tiempo que permanecían en el hospital era relativamente corto. Otro hallazgo muy importante es que casi todos los individuos expresaron una clara preferencia por vivir fuera del hospital, donde muchos mostraron una impresionante mejoría en su funcionamiento. Los modelos que apoyan a los individuos al ayudarse a sí mismos son fundamentales para el éxito de un programa comunitario. El campo está cambiando hacia un sistema de salud orientado a la recuperación, donde el apoyo comunitario se considera crucial para ayudar a que las personas gravemente perturbadas afronten los trastornos psicológicos. Recuperarse de un trastorno psicológico puede considerarse comparable a recuperarse de una enfermedad física. En ambos casos hay una diferencia entre curarse o recuperarse. Aun cuando la gente que ha sufrido de un problema puede continuar manifestando síntomas) puede desarrollar estrategias de afrontamiento que le ayuden a adaptarse y a continuar con su vida. Un componente (importante de este modelo es el concepto de que las personas pueden recuperarse sin intervención profesional. Los profesionales de la salud mental facilitan la recuperación de una persona con un trastorno psicológico, pero en realidad depende del paciente, a quien se le denomina usuario en este modelo, dar los pasos hacia la recuperación, generalmente al acercarse a otros. Para la recuperación es esencial la disponibilidad de personas que apoyen y se preocupen por el sufrimiento del individuo, en especial en los momentos en que los síntomas se encuentren activos o en momentos de estrés intenso. La autoayuda puede derivarse del contacto con parientes, amigos, grupos e iglesias. Aun cuando el modelo de recuperación descansa en algunos ideales muy elevados, a partir de este marco de referencia han surgido cambios que influyen, junto a recomendaciones de nuevas formas de responder a las necesidades de las personas con problemas psicológicos, en los años por venir.


En años recientes, los cambios en la industria de las aseguradoras han tenido un tremendo efecto en el suministro del cuidado de la salud mental. La administración del cuidado de la salud se ha convertido en la norma con la que el pago por parte de terceros, como las compañías aseguradoras, determinan el reembolso de pagos de servicios de salud. En un sistema de administración del cuidado de la salud, todos los procedimientos médicos y de salud mental son evaluados para asegurar que proporcionan el mejor valor terapéutico al menor costo financiero. Por ejemplo, si usted necesita una amalgama dental, una compañía de administración del cuidado dental le reembolsará a su dentista por una amalgama rutinaria, pero se rehusará a pagar limpiezas mensuales, ya que las considerará innecesarias. En el campo del cuidado de la salud mental, las aseguradoras también quieren tener la certeza de que la atención proporcionada a los pacientes es efectiva, no es cara, y se limita a lo absolutamente necesario. La lógica de la administración del cuidado se basa en la idea de que todos los involucrados ahorran dinero cuando se evitan costos excesivos. Por desgracia, muchos médicos consideran que los ideales sobre los que las organizaciones de mantenimiento de la salud y sistemas proveedores relacionados se desarrollaron hace tres décadas, se han visto comprometidos por cambios recientes basados en el ahorro de costos a corto plazo, que han pasado por alto los efectos a largo plazo sobre los clientes y la sociedad (Karon, 1995). Por ejemplo, hace quince años, un cliente gravemente deprimido hubiera permanecido en el hospital durante varias semanas de tratamiento, pero hoy sería dado de alta en unos pocos días porque una compañía aseguradora consideraría innecesario y demasiado costoso un tratamiento largo de internamiento. ¿Qué significa esto para los muchos individuos que sufren de trastornos psicológicos crónicos? En el peor de los casos, son liberados en la comunidad, donde pueden estar en riesgo de deterioro y negligencia. En una encuesta realizada a casi 16 000 psicólogos con licencia, cuatro de cada cinco encuestados respondió que la administración del cuidado estaba afectando negativamente su práctica clínica (Phelps, Eisman y Kohout, 1998). Los dilemas éticos surgidos del trabajo dentro de un sistema de administración del cuidado, son de capital importancia (Murphy, DeBernardo y Shoemaker, 1998; Rothbaum et al., 1998). Por ejemplo, los profesionales clínicos están preocupados por el compromiso de las normas de confidencialidad, como sucede cuando deben dar información personal detallada sobre sus pacientes a un evidente grupo anónimo de personas, en la oficina central de una compañía de administración del cuidado. Muchos profesionales clínicos también se quejan de que las decisiones de la administración del cuidado generalmente conducen al suministro de una atención inadecuada o a tratamientos o decisiones inapropiadas que se basan en el costo más que en la necesidad clínica.

En años recientes los consumidores se'han reunido con los proveedores para expresar su alarma acerca de los aspectos inadecuados en el sistema de atención a la salud, y se han llevado a cabo algunos cambios prometedores. Las legislaturas estatales han respondido a la preocupación pública, y promulgando leyes que regulen las prácticas y decisiones de la administración del cuidado, que van desde especificar el número mínimo de días de estancia hospitalaria después del nacimiento de un bebé, hasta determinar el número mínimo de sesiones proporcionadas para trastornos psicológicos (Heldring, 1998). Al comienzo del nuevo siglo aún enfrentamos la perspectiva de mucha gente gravemente perturbada, vagando, sin hogar, en las calles sin la atención adecuada y, tal vez, saliendo y entrando de prisiones y refugios. Lo irónico es que esta situación no es muy diferente a la que enfrentó Dorothea Dix hace 150 años. Al igual que Dorothea Dix, algunos defensores contemporáneos han sugerido nuevas formas de tratamiento compasivo para las personas que sufren de trastornos psicológicos. En particular, se han desarrollado métodos de colaboración entre el campo de la salud mental y los "consumidores" de servicios, en los cuales se anima a los consumidores a tomar un papel activo en la elección de su tratamiento. La comunidad, por su parte, puede proporcionar mayor apoyo financiero y emocional, de modo que quienes padecen trastornos psicológicos puedan sobrevivir de forma más efectiva fuera de la institución. De acuerdo con estas preocupaciones, el gobierno de Estados Unidos ha establecido como objetivo mejorar la atención para el año 2010, que reducirá la falta de hogar entre los enfermos mentales (U. S. Department of Health and Human Services 2000). En respuesta a la creciente preocupación acerca de la privacidad de los registros de salud, en particular los concernientes a los tratamientos de salud mental, en diciembre de 2000 el Departamento de Servicios Humanos y de Salud de Estados Unidos publicó las primeras reglas federales para proteger la privacidad de la información médica. Estas reglas tienen la finalidad de iniciar la protección de larga duración de los derechos del paciente, y especificar a quién puede revelarse la información. Por ejemplo, las notas de la psicoterapia no pueden ser reveladas sin la autorización escrita especifica del cliente; además, los planes de salud no deben requerir que un individuo autorice dicha revelación para poder ser elegible para obtener beneficios. En las décadas por venir, los expertos y la gente común continuarán luchando para encontrar el equilibrio apropiado entre proporcionar asilo a los necesitados y encerrar a las personas en instituciones, más allá de la ayuda que reciben. Al mismo tiempo, los investigadores científicos continuarán buscando las causas de la conducta anormal y las formas más efectivas de tratamiento. En la siguiente sección examinaremos los métodos de investigación utilizados por los científicos para tratar estos temas cruciales.

24 CAPÍTULO 1 Comprensión de Ja anormalidad

Los trastornos psicológicos representan un aspecto tan fascinante y misterioso de la conducta humana, que la gente se siente obligada a ofrecer explicaciones, aun sin la preparación adecuada. Se publican regularmente libros populares que afirman que los problemas psicológicos se deben a todo, desde la dieta hasta la radioactividad. Usted puede elegir casi cualquier periódico y leer especulaciones simplistas sobre el perfil de un asesino o de una persona que ha cometido suicidio. Explicaciones tan fáciles como éstas pueden confundirnos, ya que carecen del sustento de una teoría psicológica y de datos científicos.

El método científico Las afirmaciones acerca de la causa y tratamiento de la conducta anormal deben hacerse con base en investigación científica sólida, y no por especulación. Explicaremos brevemente los elementos esenciales de los métodos científicos, tal como se aplican a la psicología anormal. En este proceso estudiaremos temas que tal vez usted ha aprendido en cursos de introducción a la psicología o de métodos psicológicos. La revisión de este tema explicará los aspectos de los métodos de investigación que se aplican específicamente en el estudio de la psicología anormal. Esta revisión le permitirá leer las notas en periódicos y revistas con una visión de las normas científicas. En el cuadro 1.2 se presenta una lista de los métodos de investigación de la psicología anormal. La esencia del método científico es la objetividad, el proceso de probar las ideas acerca de la naturaleza de fenómenos psicológicos sin sesgo, antes de aceptarlas como explicaciones adecuadas. Tomando un ejemplo exagerado, digamos que usted sospecha que la gente que vive en la Costa Este es más estable psicológicamente que la gente que vive en la Costa Oeste (o lo contrario si usted vive en la Costa Oeste). Usted debería probar esta sospecha antes de aceptarla como un "hecho". Mientras usted está en este proceso, querría mantener abierta la posibilidad de que su corazonada inicial fuese un error. El potencial para descartar una idea errónea es un ingrediente esencial del método científico. La lógica que subyace al método científico implica tres conceptos: observación, elaboración de hipótesis y la eliminación de otras explicaciones posibles a través de controles adecuados. Usted probablemente ya ha utilizado el método científico sin referirse a él en estos términos; por ejemplo, quizá haya encontrado que parece que cada vez que bebe algo con cafeína, como café, después de las seis de la tarde, tiene problemas para dormir. ¿Qué necesitaría hacer para probar esta posibilidad? Usted podría recurrir al

proceso de observación, en el que mentalmer te usted lleva la cuenta de las diferencias que hay entre las noches en que bebe café y las noches en que no lo hace. El proceso de elaboración de hipótesis sería el paso donde predice que beber café provoca que usted permanezca despierto toda la noche. Para probar esta hipótesis, usted podría tratar de experimentar bebiendo café algunas noches, pero no en otras. A continuación, usted debe eliminar explicaciones posibles; por ejemplo, debería tener cuidado de no beber café una noche en la que acaba de ver un programa de televisión de terror, ya que de otra forma usted no tendría manera de saber si sus problemas de sueño se debieron al café o a la ansiedad creada por el programa. Aun cuando el ejemplo de beber café pueda parecer demasiado simple, resalta los aspectos básicos implicados en la mayoría de las investigaciones que encontrará en este libro. Los investigadores de la conducta anormal comienzan observando un fenómeno de interés, crean hipótesis para explicarlo y después diseñan formas de e liminar tantas explicaciones alternativas como sea posible. Este último paso suele ser el más difícil, ya que la conducta anormal es un fenómeno multifacético. Para poder tomar estas importantes decisiones, los investigadores se apoyan en procedimientos estadísticos en los que la probabilidad es un concepto central La probabilidad se refiere a la posibilidad de que un evento suceda. La probabilidad de que el lanzamiento de una moneda dé como resultado una cara es de 0.5; es decir, si una moneda se lanza 100 veces, deben resultar caras la mitad de las veces, dado que sólo hay dos posibilidades. Todas las conclusiones acerca de que las hipótesis sean conectas están basadas en términos de probabilidad, ya que es casi imposible estudiar a cada individuo cuyas respuestas puedan ser relevantes a la pregunta bajo estudio. Por ejemplo, si usted está estudiando a personas con depresión severa, no puede obtener datos de cada persona que se encuentre deprimida en el mundo. Sólo puede estudiar a algunas personas de este enorme grupo. En otras palabras, usted elegiría una muestra o selección, de la población o grupo entero, de personas deprimidas. Una vez que estudiara la muestra, usted procedería a sacar conclusiones acerca ce la población. Por ejemplo, usted podría encontrar que en su muestra de 50 personas deprimidas, la mayoría sufre de una perturbación del apetito; entonces podría inferir que la perturbación del apetito es un rasgo común de la depresión severa. Sin embargo, usted debería de ser cuidadoso al afirmar esta inferencia en términos de probabilidad. Después de todo, usted no obtuvo una muestra de cada persona deprimida en la población. Suponiendo que sus resultados fuesen estadísticamente "significativos", habría a lo sumo 5 por ciento de probabilidad de que sus resultados se debiesen a factores aleatorios. Todos los estadísticos parten de algunos supuestos muy importantes acerca de las muestras en que se basan los re-

Métodos de investigación en psicología anormal 25


sultados a saber, que la muestra es representativa de toda la población y que fue seleccionada de manera aleatoria. La representatividad es la idea de que su muestra refleja adecuadamente las características de la población de la que se obtuvo. Por ejemplo, si usted entrevista sólo a 50 hombres, no puede sacar conclusiones acerca de los hombres y las muj eres. La selección aleatoria incrementa la posibilidad de que su muestra no esté contaminada por un factor selectivo. Lo ideal es que cada persona que es representativa de la población de personas deprimidas debería tener la misma posibilidad de ser elegida para la muestra. Digamos que usted ha identificado a 1 000 participantes potenciales para su estudio, quienes son representativos de la población de gente deprimida; de esos 1 000, usted tiene recursos para entrevistar únicamente a 50. Para asegurarse de que su muestra final esté elegida aleatoriamente, debe utilizar un método, tal como sacar los nombres de un sombrero. Usted puede ver que sería un gran error seleccionar su muestra final eligiendo las primeras 50 personas que respondieron su petición inicial de participación. Estas personas podrían ser excepcionalmente compulsivas o estar demasiado desesperadas buscando un alivio a su depresión. Cualquiera de estos atributos podría sesgar su muestra, de modo que ya no represente el espectro completo de personas con depresión.

El método experimental El propósito de la investigación psicológica es lograr la comprensión de cómo y por qué las personas difieren en su conducta. Las dimensiones en que la gente, las cosas o eventos difieren se denominan variables. Por ejemplo, la depresión es una variable; algunas personas están más deprimidas que otras. Si se les aplicara una prueba de depresión a ciertas personas, algunas recibirían puntuaciones altas y otras puntuaciones bajas. El propósito de la investigación de la depresión es descubrir la causa de estas diferencias entre las personas. El método experimental es una aproximación para descubrir la fuente de diferencias entre la gente, respecto a variables psicológicas. El método experimental implica alterar o cambiar las condiciones a las que los participantes son expuestos, y observar los efectos de esta manipulación sobre la conducta de los participantes. En la investigación que incluye este método, el experimentador trata de determinar si existe una relación causa-efecto entre dos tipos de variables. El experimentador ajusta el nivel de una variable, llamada variable independiente y observa el efecto de esta manipulación sobre la segunda variable, denominada variable dependiente. En el ejemplo acerca de los efectos del café sobre los patrones de sueño, la variable independiente sería la cafeína en el café, y la variable dependiente sería la facilidad para dormirse. En la investigación de la depresión, la variable independiente sería un factor que el investigador haya hipotetizado que causa la

depresión. Por ejemplo, una hipótesis actual es que algunas personas que viven en climas más septentrionales, se deprimen más en el invierno, cuando las horas con luz de día son más cortas y la luz es menos intensa, Para probar esta hipótesis usted necesitaría crear una situación artificial en la que pudiera manipular la exposición a la luz por lo menos durante varios días y observar su efecto sobre las puntuaciones de depresión de sus participantes. El método experimental generalmente incluye la realización de comparaciones entre grupos expuestos a distintos niveles de la variable independiente. El diseño experimental más simple posee dos grupos: un grupo experimental y un grupo control. En este diseño el grupo experimental recibe el "tratamiento" que se cree pueda influir sobre la conducta que se estudia, y el grupo control no. De regreso al ejemplo del café, usted probaría la hipótesis de que la cafeína causa problemas para dormir, diseñando un experimento en que el grupo experimental reciba cafeína y el grupo control no la reciba. Al comparar los patrones de sueño de los dos grupos, usted podría determinar si la cafeína causa insomnio. Muchos estudios incluyen un tipo especial de grupo control, una condición "placebo". En la condición placebo las personas reciben una sustancia o tratamiento inocuo, que en el resto de sus características es similar al tratamiento experimental. Así, para probar la hipótesis de la cafeína, usted podría dar a un grupo de participantes una píldora de azúcar que no contenga cafeína, pero que luce idéntica a la píldora de cafeína que se les da a los participantes experimentales. ¿Cuál es el propósito de la condición placebo? Piense en su propia experiencia al tomar píl-

En un estudio experimental sobre la terapia luminosa y la depresión, los participantes en el grupo de tratamiento podrían estar expuestos a una fuente de luz, corrió la que se muestra aquí.


doras o en someterse a otros tratamientos que supuestamente afectan su conducta o su salud. En ocasiones se siente mejor (o tal vez peor) con el hecho de saber que ha tomado una sustancia que usted cree que pueda afectarle. El propósito de un placebo es eliminar la posibilidad de que un participante experimente un cambio que pudiese ser atribuido a sus expectativas sobre el resultado de un tratamiento. De nuevo, en el caso del ejemplo de la cafeína, si quisiera probar los efectos del café (en oposición a la cafeína), podría darle al grupo experimental una taza de café cafeinado y al grupo placebo una taza de café descafeinado; de este modo, las personas de ambos grupos tomarían una bebida caliente y color café. Entonces, usted podría comparar sus patrones de sueño con los del grupo control "sin tratamiento", que no bebió nada antes de irse a acostar. En la psicología anormal los estudios sobre la eficacia de diversos tratamientos terapéuticos deberían, como ideal, incluir una condición placebo. Por ejemplo, quienes están investigando si un nuevo medicamento será eficaz para tratar cierto trastorno psicológico, deben incluir un grupo que reciba un placebo para asegurarse de que cualquier beneficio terapéutico en el grupo de tratamiento sólo puede ser atribuido a los ingredientes activos del medicamento. Si el medicamento resultó ser un tratamiento efectivo o si al investigador le interesaba establecer mayor control, entonces el investigador podría ofrecer el medicamento a las personas de la condición placebo y de otras condiciones control, y probar el efecto de la intervención en ese momento. Para investigar los efectos de ciertos tipos de psicoterapia, se realizarían procedimientos de este tipo. Sin embargo, en estos casos la tarea de proporcionar un tratamiento placebo es mucho más complicada que en el caso de los estudios de medicamentos. ¿Cuál sería un tratamiento placebo para la psicoterapia? Lo ideal para los investigadores es que los participantes placebo recibieran tratamientos con la misma frecuencia y duración que los participantes del grupo experimental, los cuales están recibiendo psicoterapia. Como puede imaginarse, esto representaría un verdadero reto para los investigadores, quienes tratarían de diseñar un método en el que las personas en la condición placebo se reunieran con un "terapeuta", pero sin participar en una interacción terapéutica. Tal vez ellos platicarían acerca del clima o de política, pero usted podría preguntarse si aun en dichas conversaciones, en apariencia neutrales, podrían tener algún efecto terapéutico. Los investigadores en el campo de la psicología anormal también deben tomar en cuenta las características de demanda de la situación experimental. Las personas que participan en un experimento tienen ciertas expectativas acerca de lo que va a sucederles y sobre la manera correcta en que deberían responder, en particular cuando sospechan que la investigación puede revelar algo muy personal sobre ellos mismos. Por ejemplo, si usted sabe que recibirá cafeína, podría anticipar una dificultad para dormir esa

noche. De manera similar, si el experimentador sabe que usted ha recibido cafeína, él podría hacer comentarios que influyeran aún más en la facilidad que usted tiene para dormir. La "demanda" en esta situación es la presión para responder de maneras que no están basadas en los efectos reales de la cafeína, sino en cómo piensan los experimentadores que la cafeína le afectará a usted. Imagine cuan seriamente pueden las características de demanda sesgar un experimento sobre los efectos de un medicamento antiansiedad. Un experimentador administra un fármaco y les dice a los participantes que se sentirán relajados en poco tiempo; es probable que se sientan más relajados, pero no hay forma de saber si es resultado de los comentarios hechos por el experimentador o una respuesta verdadera al medicamento; o tal vez un participante nota en la etiqueta de la botella que la píldora es un fármaco antiansiedad. Este hecho podría ejercer una influencia en cómo se siente el paciente. Para controlar las características de demanda de ambos lados, la mayoría de los investigadores utilizan una técnica doble-ciego, en la cual ni la persona que da el tratamiento ni la persona que lo recibe sabe si el participante pertenece al grupo experimental o al grupo control. Incluso cuando esta técnica no pueda ser aplicada, como sucede en el caso de la investigación sobre los efectos de la psicoterapia en la depresión, el requerimiento mínimo para una investigación con metodología correcta, es que ni el experimentador ni el participante conozcan las hipótesis del estudio, de otra forma tendrán un comportamiento para satisfacer las expectativas de la investigación. En todos estos casos es esencial que el experimentador asigne a los participantes a las condiciones en una forma totalmente aleatoria. Usted no querría colocar a todas las personas con problemas de sueño en el grupo que bebe café, o viceversa; más bien, el investigador asignaría a las personas a los grupos de acuerdo con un método predeterminado de asignación aleatoria. El método experimental puede ser una forma poderosa para determinar las relaciones causa-efecto. Sin embargo no siempre es posible manipular una variable en un experimento al asignar a los participantes aleatoriamente a las condiciones. Por ejemplo, usted no puede utilizar "número de amigos" como una variable independiente, ya que no existe alguna manera práctica en que usted pueda controlar cuántos amigos tiene alguien. En este caso, usted utilizaría un diseño cuasi-experimental, el cual se parece un poco al diseño experimental, pero carece del ingrediente clave de la asignación aleatoria (Cook y Campbell, 1979; Cook, Campbell y Peracchio, L., 1990). Usted elegiría grupos que sean lo más similares posibles, excepto en la característica del número de amigos, y después los compararía respecto a la variable dependiente de interés. El problema con este método es que, como las personas no son asignadas aleatoriamente a los grupos, usted no puede estar segu-


ro de que son similares en todas las variables excepto en la variable relevante. Cualesquiera diferencias preexistentes entre los grupos pueden afectar el resultado del estudio. Por ejemplo, el grupo con pocos amigos puede tener pocas habilidades sociales, en comparación al grupo con muchos amigos. Si la variable dependiente es la depresión, podrían ser las diferencias en habilidades sociales y no el número de amigos lo que explica las diferencias en sus puntuaciones de depresión. A pesar de estos problemas, es necesario utilizar un diseño cuasi-experimental en las investigaciones donde se comparan grupos cuyas características han sido predeterminadas; por ejemplo, comparaciones entre hombres y mujeres, entre individuos más grandes y más jóvenes o personas de diferentes orígenes étnicos implican este tipo de diseño cuasi-experimental. De forma similar, cuando los participantes en un estudio de investigación eligen una de las condiciones de tratamiento, en lugar de ser asignadas aleatoriamente a un grupo, el método cuasi-experimental es el único diseño disponible. Muchos estudios sobre psicoterapia utilizan diseños cuasi-experimentales para dar a los pacientes la opción de seleccionar la intervención que desean. Sin embargo, se pueden desarrollar métodos estadísticos de control para este problema de diseño en estudios sobre la eficacia de la psicoterapia (Shadish, Matt, Navarro y Phillips, 2000).

El método correlacional No siempre es posible o deseable formular un problema en términos experimentales o incluso cuasi-experimentales; en esos casos, los investigadores utilizan el método correlacional. Una correlación es una asociación o co-relación entre dos variables. La relación descrita en la sección previa entre la depresión y el número de amigos es un ejemplo perfecto de una correlación. La ventaja de utilizar un procedimiento correlacional es que el investigador puede estudiar áreas que no pueden probarse fácilmente por medio del método experimental. Por ejemplo, se teoriza que las personas con trastornos depresivos piensan de forma muy negativa acerca de sí mismas y que tienen muy bajos niveles de autoestima. La forma más directa de probar esta teoría es midiendo los niveles de depresión y de autoestima de las personas y ver si las puntuaciones están correlacionadas o relacionadas entre ellos. La correlación estadística se expresa en términos de un número entre +1 y -1. Los números positivos representan correlaciones positivas, lo cual significa que conforme las puntuaciones de una variable aumentan, las puntuaciones de la segunda variable también aumentan. Por ejemplo, dado que una característica de la depresión es que causa una perturbación en los patrones normales del sueño, entonces se esperaría que las puntuaciones de una medida de depresión estuviesen correlacionadas positi-

vamente con las puntuaciones de una medida de perturbaciones del sueño. A la inversa, las correlaciones negativas indican que conforme las puntuaciones de una variable se incrementan, las puntuaciones de la segunda variable disminuyen. Un ejemplo de una correlación negativa es la relación entre depresión y autoestim i; entre más deprimidas están las personas, más bajas son sus puntuaciones en una medida de autoestima. En muchos casos no existe correlación entre dos variables; es decir, dos variables no muestran relaciones sistemáticas entre ellos. Por ejemplo, la depresión no está relacionada con la estatura. En la figura 1.3 se muestran ejemplos de diferentes tipos de correlaciones. El hecho de saber que existe una correlación entre dos variables no indica si una variable causa a la oirá; la correlación sólo indica que las dos variables están ase ciadas entre sí de una manera particular. Una perturbación del sueño puede provocar que una persona tenga mayores puntuaciones en una medida de depresión, tal como un alto grado de depresión puede resultar en patrones perturbados del sueño; pero una tercera variable que no se ha medido podría explicar la correlación entre las dos variables estudiadas. Tanto la depresión como la perturbación del sueño podrían deberse a un problema físico que no se ha medido, que podría ser un desequilibrio bioquímico. Las personas que utilizan métodos correlaciónales en sus investigaciones siempre están pendientes de la existencia potencial de variables que no se han medido, que pueden influir en los resultados observados. Además, existen nuevos métodos que implican análisis correlaciónales complejos con múltiples variables, los cuales permiten elaborar diseños correlaciónales mejorados y mejor controlados en la investigación de la psicología anormal. Por ejemplo, los investigadores han evaluado las contribuciones relativas de la genética, la personalidad y las actitudes en el desarrollo del abuso del alcohol (Finn, Sharkansky, Brand: y Trucotte, 2000).

El método de la encuesta Casi todos los días usted puede tomar un periódico o una revista y leer los resultados de la encuesta más reciente sobre cualquier aspecto de la conducta humana. Pueden ser encuestas nacionales sobre la opinión de 1as personas acerca de la culpabilidad o inocencia de un personaje importante en las noticias, una encuesta realizada en un campus universitario acerca de la satisfacción con la comida de los dormitorios, o un reporte en una revista de noticias que compara las prácticas sexuales en Estados Unidos con las de Europa. El método de la encuesta es una herramienta de investigación utilizada para reunir información de una muestra de personas, considerada representativa de una población particular. La razón por la que existen tantas encuestas publicadas en las noticias es que la gente está


FIGURA 1.3 Diagramas de dispersión Diagramas hipotéticos de puntos que ilustran los diferentes tipos de correlaciones: a) alta correlación positiva entre las perturbaciones del sueño y la depresión, b) alta correlación negativa entre la autoestima y la depresión y c) correlación de orden cero entre la estatura y la depresión. Es raro encontrar en psicología correlaciones tan altas como las de a) y b).

interesada en lo que las demás personas hacen y piensan. En ocasiones las encuestas más interesantes son las que parecen no "ajustarse" con sus expectativas, o las que tratan un aspecto particular que está en la mente de la gente. Por supuesto, las encuestas varían respecto a su amplitud y relevancia, algunas se refieren más a las actitudes políticas y otras a la salud y bienestar general de un gran segmento de la población. Aun cuando tienen la ventaja de que pue-

den aplicarse a miles de personas, tienden a ser limitadas en su profundidad, en especial cuando se basan en autorreportes de los encuestados. En la psicología anormal, las encuestas con mayor relevancia son las que se enfocan en la salud mental de la población y que reportan la frecuencia de diversos trastornos psicológicos. Otros aspectos de la conducta humana también son de interés, como la frecuencia del uso de drogas, de experiencias sexuales, del abuso infantil y el uso de los servicios de salud mental. En las siguientes páginas, usted leerá muchas estadísticas acerca de la frecuencia de los trastornos psicológicos. Los investigadores reúnen información acerca de estos trastornos realizando encuestas. Las estadísticas caen dentro de dos categorías: incidencia y prevalencia. La incidencia de un trastorno es la frecuencia de casos nuevos dentro de un periodo de tiempo dado. Por ejemplo, el comisionado de salud pública de una gran ciudad puede estar interesado en el número de casos de SIDA recién reportados durante el mes de enero. Este número representaría la incidencia de casos de SIDA, en un mes, en la población de dicha ciudad. En otros casos, la incidencia puede estar basada en un periodo de un año, de modo que el número representa todos los nuevos casos reportados durante ese periodo de 12 meses. Algunas veces los investigadores no tienen acceso a la población completa para intentar determinar el número de personas que desarrollan el trastorno en un periodo dado. En este caso, las tasas de incidencia se basan en una muestra que se supone representativa de la población completa. Por ejemplo, los investigadores interesados en estimar la incidencia de la depresión en un periodo de un mes pueden basar sus números en entrevistas en las que preguntan a las personas si iniciaron a experimentar síntomas de depresión dentro del mes pasado. La prevalencia de un trastorno es el número de personas que han padecido el trastorno en algún momento o en un periodo específico. El periodo podría ser el día de la encuesta (la prevalencia de "un punto"), el mes previo al estudio o la vida completa de los encuestados. Es importante especificar el periodo en el cual se basa la tasa de prevalencia; las tasas de prevalencia de vida son más altas que las tasas de prevalencia de un punto, ya que las probabilidades de que una persona desarrolle un trastorno se incrementan con la edad. Por ejemplo, las personas que están en sus cincuenta, tienen mayores posibilidades de presentar una tasa de prevalencia de vida más alta de dependencia del alcohol, debido a que han vivido más que las personas de 20 años. Lo interesante es que la tasa de incidencia del trastorno podría ser más alta en las personas de 20 años de edad que en las de 50 años, aun cuando la prevalencia de vida sea más baja. Es más probable que los nuevos casos de dependencia del alcohol surjan en el grupo más joven.


El método de estudio de caso En ocasiones un investigador está interesado en estudiar una enfermedad muy rara, pero con características importantes que hacen que valga la pena investigarla. Por ejemplo, el transexualismo es un trastorno en el que las personas sienten que están atrapadas en un cuerpo con el género incorrecto. Este trastorno afecta a uno por ciento de la población, por ello los investigadores no tendrían acceso a un número suficiente de personas para conducir un estudio con rigor estadístico riguroso. En su lugar, realizarían un estudio de caso. El método de estudio de caso permite al investigador describir un solo caso con detalle. Por ejemplo, un terapeuta que está tratando a un paciente transexual, describe su historia de desarrollo, su funcionamiento psicológico y su respuesta a las intervenciones del tratamiento. Otros profesionales clínicos e investigadores que lean acerca de este caso podrían tener la oportunidad de aprender sobre un fenómeno raro al que, de otra forma, no podrían tener acceso. Además, los estudios de caso pueden ser útiles para ayudar a otros a desarrollar hipótesis acerca de trastornos o tratamientos psicológicos.

Diseño de un solo sujeto Un diseño de un solo sujeto añade un componente experimental al estudio individual. En este tipo de investigación se estudia una persona a la vez, tanto en condición experimental como control. Con frecuencia, este método se utiliza en investigaciones que se enfocan realmente en el tratamiento. Por ejemplo, suponga que un psicólogo escolar

FIGURA 1.4 Ejemplo de un diseño A-B-A-B Esta gráfica muestra la frecuencia de incidentes agresivos registrados durante periodos de observación matutinos de 20 minutos, de un niño en un salón de clases. Crédito: de J. S. Bailey, H. M. Hutchinson y H. A. Murphy, "Behavior school psychology goes outdoors: the effect of organized games on playground aggression", en Journal of Applied Behavior Analysis, 16:33. Copyright© 1 983. Impreso con permiso del Journal of Applied Behavior Analysis.

desea evaluar la eficacia de un método particular para tratar los arranques agresivos de un estudiante de preescolar llamado Bruce. El psicólogo podría utilizar una variante de cuatro fases del diseño de un solo sujeto, llamada método "A-B-A-B". La fase "A" es la línea base, periodo fijo en el que se observa a Bruce, pero en el que no se le da tratamiento. Durante la fase "B", se da el tratamiento; en el caso de Bruce, éste podría consistir en enviarlo a la esquina de "tiempo fuera". Las condiciones de línea base y tratamiento se repiten al menos una vez, para tener mayor seguridad de que la mejoría en la conducta durante el tratamiento se debe a la intervención y no a otros factores aleatorios. Para mostrar este método en su forma más simple, el programa del experimento podría conducirse de la siguiente manera: Semana 1: se lleva a cabo la condición A. Se observa la frecuencia de los incidentes agresivos de Bruce, pero sin intentar regularlos. Semana 2: se aplica un programa de tiempo fuera a Bruce; ésta es la condición B. Se continúan registrando los incidentes agresivos de Bruce, y cada vez que ocurren pasa 10 minutos en la esquina de tiempo fuera del salón de clases. Semana 3: se suspende el programa de tiempo fuera (condición A). Semana 4: se reinstaura el programa de tiempo fuera (condición B). Durante todo este periodo se registra la frecuencia de los arranques agresivos de Bruce. Si el tratamiento es eficaz, el número de incidentes agresivos debe ser menos frecuente durante los periodos "B" que en los de "A". En la gráfica de la figura 1.4 se puede ver cómo luciría un diseño A-BA-B. Algunas ocasiones el retiro del tratamiento en el diseño A-B-A-B sería considerado poco ético. En el caso de Bruce, esto sería así si él estuviera dañando físicamente a otros niños o a él mismo. El psicólogo no desearía suspender un tratamiento considerado eficaz; como alternativa, el psicólogo podría utilizar un método de línea base múltiple. Este método implica observar diferentes variables dependientes en la misma persona durante el tratamiento. La intervención se realizaría en diferentes momentos y se evaluaría su impacto sobre diversas variables dependientes. En el caso de Bruce, se establecería una línea base para los arranques verbales, después se introduciría el tratamiento, y luego se mediría el número de arranques verbales. Se establecería una nueva línea base en otro momento, para el siguiente tipo de conducta agresiva, como golpear sus puños. Se introduciría el procedimiento de tiempo fuera y se mediría la frecuencia con que golpea con sus puños; luego, se introduciría el procedimiento de tiempo fuera, midiendo la frecuencia de los golpes. Se podría repetí, un


proceso similar con otro tipo de conducta agresiva, como patear. Si el procedimiento de tiempo fuera funciona, entonces debe dar como resultado una reducción en la frecuencia de las tres variables dependientes. Los diseños de un solo sujeto son muy adecuados para estudiar conductas que pueden observarse y medirse con facilidad, y son útiles para evaluar los efectos de intervenciones terapéuticas (Morgan y Morgan, 2001). El estado emocional asociado con el estrés sería difícil de estudiar utilizando este procedimiento, pero conductas específicas, como la cantidad de alcohol que una persona consume cuando se siente estresada, sí pueden ser estudiadas de esta manera (Tennen, Affleck, Armeli y Carney, 2000). Una ventaja de este método es que permite al investigador hacer manipulaciones precisas, cuyos efectos pueden ser medidos con cuidado. La desventaja es que el estudio se lleva a cabo sólo en un individuo, limitando así su generalización. Para evitar este problema, algunos investigadores reportan, en un estudio, los resultados de varios diseños de un solo sujeto.

Estudios sobre influencia genética Hasta ahora hemos estado hablando de los métodos de investigación en psicología. Aun cuando la investigación en psicología proporciona información valiosa acerca de las causas y tratamiento de la conducta normal, ésta no puede responder todas las preguntas. De hecho, durante la década pasada ha habido mucho entusiasmo, ya que los investigadores se han precipitado en nuevas áreas de estudio que se enfocan en la transmisión genética de características conductuales. Todos sabemos que heredamos muchas características físicas de nuestros padres pero, conforme los investigadores hacen más descubrimientos sobre genética, queda claro que las características conductuales también tienen un fuerte componente genético (McGue y Bouchard, 1998). En los siguientes capítulos usted verá que muchos trastornos psicológicos están siendo examinados desde una perspectiva genética. La depresión, la esquizofrenia, el alcoholismo y el trastorno de pánico son algunos ejemplos de los trastornos que los psicólogos y genetistas están investigando activamente. Muchos investigadores inician la búsqueda de causas genéticas de un trastorno estableciendo que éste muestra un patrón distinto de herencia familiar. Este proceso requiere de la recopilación de historias familiares completas de las personas que están identificadas como poseedores de los síntomas del trastorno. Se debe rastrear su genealogía para poder calcular la prevalencia del trastorno entre parientes consanguíneos. Otra forma de rastrear las causas hereditarias de los trastornos psicológicos es comparando la tasa de concordancia o proporciones de acuerdos, entre personas diagnosticadas con el trastorno y sus parientes. Por ejemplo, un investigador puede observar que

de una muestra de 10 pares de gemelos, cada uno de los miembros de seis pares tiene el mismo trastorno psicológico diagnosticado. Esto significaría que, en esta muestra, existe una tasa de concordancia de 0.60 (seis de cada diez). Se esperaría que un trastorno hereditario tuviera la concordancia más alta entre gemelos monocigóticos o idénticos (cuyos genes son iguales), con tasas más bajas entre hermanos y gemelos dicigóticos o fraternos (que no son más parecidos genéticamente que hermanos de diferentes edades), y tasas aún más bajas entre parientes más lejanos. Una manera más poderosa para determinar si un trastorno tiene una base genética es el estudio de familias en las que han habido adopciones. La evidencia más extensa reunida a partir de estos estudios proviene de los países escandinavos, donde los gobiernos poseen registros completos de la población. En esta investigación se estudian dos tipos de adopciones; en la primera, denominada simplemente estudio de adopción, los investigadores observan a niños cuyos padres biológicos han sido diagnosticados con trastornos psicológicos, pero que son adoptados por padres "normales". En el segundo y más raro tipo de situación de adopción, llamada estudio de crianza cruzada, los investigadores observan a niños que han sido adoptados por padres con trastornos, pero cuyos padres biológicos están sanos. Este tipo de estudios permite a los investigadores hacer importantes inferencias acerca de las contribuciones relativas de la biología y del ambiente familiar al desarrollo de los trastornos psicológicos. Pongamos el ejemplo de un niño que nace de dos padres gravemente deprimidos, pero que es adoptado por dos padres sin diagnóstico de trastorno psicológico. Si después este niño también desarrolla una grave depresión en su vida, parece lógico inferir que tiene una predisposición genética. Cuando los investigadores estudian a muchas docenas de personas en situaciones similares y observan una elevada tasa de prevalencia de trastornos psicológicos entre estos niños, entonces pueden sacar conclusiones con un alto grado de certeza. A la inversa, considere el caso de una niña nacida de padres sin diagnóstico de trastorno psicológico, que es adoptada y cuyos padres adoptivos posteriormente sufren de una perturbación. Si ella desarrolla el trastorno de los padres adoptivos, entonces el ambiente familiar sería una causa lógica. Los investigadores que tratan de comprender los mecanismos específicos implicados en los modelos de transmisión genética han encontrado que es útil estudiar características medibles, cuyos patrones familiares asemejen el patrón de la herencia de un trastorno, llamados marcadores biológicos. Por ejemplo, el color del pelo sería un marcador biológico si cierto color de pelo apareciera siempre en las personas de una familia con el mismo trastorno. Otros estudios sobre marcadores incluyen el mapeo genético, un proceso que los investigadores utilizan actualmente para


estudiar una diversidad de enfermedades que se cree tienen una base hereditaria. Por medio del uso de este método, al inicio de la primavera de 2001 un equipo de investigadores genéticos mapeó la secuencia completa de los genes humanos. En el siguiente capítulo exploraremos muchos de los importantes descubrimientos acerca de una variedad de trastornos psicológicos, realizados por medio del uso de estos métodos.

A medida en que los investigadores continúan haciendo progresos en la comprensión de las causas de los trastornos psicológicos, se ha incrementado el interés y la atención en el impacto de estos trastornos a cualquier nivel la familia, la comunidad y la sociedad. La amplia distribución de información como la de los hallazgos de investigación, aunado a la incrementada apertura de la sociedad para confrontar lo concerniente a personas con trastornos psicológicos, ha conducido a un incremento dramático en la conciencia pública sobre la forma en que los trastornos impactan en muchos aspectos de la vida. Estos problemas afectan muchas facetas de la experiencia humana. No sólo el individuo con el problema se ve profundamente afectado; la familia se perturba, la comunidad cambia y la sociedad se afecta.

Impacto sobre el individuo: estigma y perturbación Una de sus reacciones al ver a personas como Rebecca Hasbrouck podría ser considerarlas muy diferente a usted; incluso podría sentir cierto grado de desprecio o disgusto por ellos. Muchas personas en nuestra sociedad reaccionarían hacia ella en formas desdeñosas, sin darse cuenta plenamente del poderoso impacto de su respuesta discriminatoria. Reacciones como éstas son comunes, y son la base de la discriminación y el estigma experimentados por muchas personas con perturbaciones psicológicas severas. Un estigma es una etiqueta que provoca que ciertas personas sean consideradas diferentes, con defectos y de los cuales se apartan los miembros de la sociedad. El fenómeno del estigma fue llevado a la atención pública en los escritos del famoso sociólogo Erving Goffman en los años sesenta y, varias décadas después, el estigma continúa siendo un tema importante en las publicaciones y discusiones sobre los derechos y tratamiento de los individuos con perturbaciones mentales. Es común que las personas con trastornos psicológicos severos, en especial las que han sido hospitalizadas,

experimenten efectos emocionales y sociales profundos y duraderos. Estos "sobrevivientes" informan sobre sentirse aislados y rechazados por los demás. Con el tiempo, llegan a considerarse poco valiosos, toman menos ventajas de las oportunidades de crecimiento y desarrollo, y llegan a creer los mitos y expectativas de la sociedad, acerca de los enfermos mentales (Wright, Gronfein y Owens, 2000) (véase cuadro 1.3). Por desgracia, los medios de comunicación masiva suelen perpetuar estos mitos con retratos estereotipados de individuos con enfermedades mentales (Salter y Byrne, 2000). Por ejemplo, cuando se reporta que un hombre con esquizofrenia ha atacado a un extraño, se hace creer al público que la mayoría de los individuos con esquizofrenia están propensos a una conducta violenta. Como resultado, no sorprende encontrar que un gran porcentaje de personas en Estados Unidos tienen miedo de las perso-

La experiencia humana de los trastornos psicológicos 33

ñas con enfermedades mentales y que no deseen relacionarse con ellas (Link et al., 1999). Los individuos con trastornos psicológicos, en especial las condiciones más severas como la esquizofrenia, suelen encontrar que otras personas se resistan a vivir con ellos, socializar con ellos, rentarles y ofrecerles trabajo (Corrigan y Penn, 1999; Penn y Martin, 1998). A pesar de que se han realizado tremendos esfuerzos para humanizar las experiencias de los pacientes que se encuentran dentro de las instituciones psiquiátricas, para la mayoría de las personas el proceso de hospitalización es molesto y traumatizante. Diversos procedimientos institucionales son considerados deshumanizantes y favorecedores del estigma. Por ejemplo, a los pacientes que se encuentran fuera de control se les puede reprimir físicamente. A otros se les puede forzar a dejar sus posesiones personales o a limitar su contacto con sus seres queridos, aun por teléfono. Se espera que participen en actividades grupales, como terapia ocupacional o recreativa, y que compartan sus asuntos privados en la terapia de grupo. Mientras que dichas estructuras son diseñadas como terapéuticas, algunos individuos las consideran demasiado intrusivas y controladoras; incluso las rutinas clínicas que requieren que los pacientes esperen por sus citas pueden ser deshumanizantes y provocar que sientan que son menos importantes. Otras prácticas objetables que estigmatizan a los individuos incluyen la pérdida de privacidad, el acceso inadecuado a la información sobre el diagnóstico y tratamientos, el uso de lenguaje condescendiente o infantil, palabras ofensivas y lenguaje con una orientación médica. Finalmente, el ser forzados a aceptar una etiqueta psiquiátrica puede experimentarse como una estigmatización. El individuo puede sentir que no puede discutir o poner en duda el diagnóstico, una vez que se ha dado. En palabras de un paciente, "el sistema completo está hecho... para crear y preservar el estigma" (Reidy, 1994 p. 5). La mayoría de la gente expresaría abiertamente comprensión y tolerancia por la gente con trastornos psicológicos. Sin embargo, reflejado de manera más sutil en su lenguaje, humor y estereotipos, suelen encontrarse algunas atribuciones bastante negativas. Vea la televisión durante una hora o escuche una conversación de quienes le rodean, y probablemente encontrará algunos comentarios acerca de las enfermedades emocionales. Los coloquialismos relativos a las enfermedades emocionales abundan en nuestro lenguaje; afirmaciones sobre estar "loco", "chiflado", "chalado", "maniaco", "retrasado" o "tocado" son bastante comunes. El humor popular está lleno de bromas acerca de "la gente loca". Imagínese la respuesta de un grupo de adolescentes que caminan junto a Rebecca; ellos podrían hacer comentarios despectivos y bromas acerca de su apariencia y conducta. ¿Qué costo cree que esto tendría en el ya inestable sentido de sí misma de Rebecca?

Considerando el tremendo impacto que tiene el trastorno psicológico en el individuo, ¿por qué algunos son tan crueles y bromean sobre el estado perturbado de una persona? Una razón podría ser que la gente suele bromear sobre los temas que le provocan ansiedad. Existe algo espantoso acerca de los trastornos psicológicos, que hace a la gente distanciarse de ellos lo más posible, quizás al sentirse atemorizados ante la posibilidad de perder el control sobre sus propios pensamientos y conducta. Como consecuencia, bromean acerca de las rarezas de la conducta de otras personas. ¿Cómo son sus actitudes? Imagínese la siguiente escena: le espera un mensaje urgente cuando regresa a su cuarto; es de la mamá de Jeremy, su mejor amigo de la preparatoria. Usted le llama a la mamá de Jeremy, quien le dice que desea verlo en el hospital psiquiátrico de su ciudad natal, lo más pronto posible. Jeremy acaba de ser admitido allí y dice que debe verlo, ya que sólo usted puede comprender por lo que él está pasando. Usted está confundido y perturbado por estas noticias; no tenía idea de que él tuviera algún problema psicológico. ¿Qué le diría a él? ¿Podría preguntarle sobre qué está pasando? ¿Podría preguntarle cómo se siente? ¿Se atreve a investigar lo que han dicho los doctores sobre sus posibilidades de mejorar? ¿Cómo sería verlo en un hospital psiquiátrico? ¿Piensa usted que podría ser amigo de alguien que ha pasado tiempo en un hospital de este tipo? Ahora imagínese la misma escena, pero usted recibe noticias de que Jeremy acaba de ser hospitalizado para tratarlo por una disfunción renal. Al imaginarse que está yendo a visitarlo, usted no pensaría dos veces la forma en que le respondería. Por supuesto, le preguntaría cómo se siente, cuál es su problema exactamente y cuando estaría bien nuevamente. Aun cuando a usted pudieran no gustarle mucho los hospitales, al menos tiene una idea bastante clara de cómo son los pacientes de los hospitales. No parece peculiar imaginar a Jeremy como paciente en este tipo de hospital. La enfermedad física de su amigo probablemente sería más fácil de entender y de aceptar que su trastorno psicológico, y probablemente usted ni siquiera dudaría de continuar siendo su amigo después de que se a dado de alta. Aparte de la perturbación creada por el estigma se encuentra el dolor personal asociado con el trastorno psicológico real. Piense en Rebecca y en el giro dramático que dio su vida al ser arrancada de su exitosa y estable existencia. No sólo fue devastada por el trauma de perder a su familia, sino que también perdió su propia identidad y sentido de vida. En el momento que buscó ayuda, ella ya no tenía ni los remanentes de sí misma. Piense cómo se sentiría si todo lo que tuviera se perdiera repentinamente en el curso de unas cuantas semanas: su familia, su casa, su identidad. Para muchas personas que desarrollan un trastorno psicológico grave, sin importar la causa, los síntomas en sí mis-


mos son dolorosos y posiblemente horrorizantes; el sentido de pérdida del control de los propios pensamientos y conductas se añade al tormento. Por supuesto, no todos los casos de trastorno psicológico son tan severos como el de Rebecca, ni tampoco surgen necesariamente a partir de un evento identificable. En los siguientes capítulos usted leerá acerca de un amplio rango de trastornos que involucran el estado de ánimo, la ansiedad, el abuso de sustancias, la sexualidad, y la alteración del pensamiento. Las descripciones de casos le darán una visión de los sentimientos y experiencias de personas que tienen estos trastornos, y tal vez encuentre que algunos de estos individuos se parecen a usted o a personas que usted conoce. Conforme lea acerca de los trastornos, póngase en el lugar de las personas que padecen estas condiciones; considere cómo se sienten y cómo les gustaría ser tratados. Esperamos que se dé cuenta de que nuestra explicación no trata de trastornos sino de las personas que los padecen.

Impacto sobre la familia Por lo general, aún antes de que una persona con un trastorno psicológico haya sido vista por un profesional, la familia ya se ha visto afectada por la conducta y perturbación del individuo. El grado del impacto depende, en parte, de la naturaleza del problema, y en parte de la dinámica de la familia. Por lo común, los miembros de la familia se conmueven por el dolor de un pariente que está emocionalmente herido. Por ejemplo, una madre que pierde el sueño durante varios meses, al tratar de entender qué papel pudo haber jugado en el desarrollo de la depresión suicida de su hija adolescente. Un padre se preocupa de que su hijo pueda beber nuevamente insecticida mientras responde a las visiones de insectos gigantes resbalando por su garganta. Una esposa se siente ansiosa cada vez que suena el teléfono, preguntándose sí es la policía o un conocido, llamando para decirle que su esposo se desmayó por una borrachera en el bar del barrio. El estigma de un trastorno psicológico también mancha a la familia. Muchas familias hablan de la pena y la vergüenza que sienten cuando los vecinos, compañeros de escuela y compañeros de trabajo descubren que alguien en la familia es esquizofrénico, adicto a drogas, abusivo o está deprimido. Usted puede imaginarse cómo pudieron sentirse los parientes de Rebecca cuando la noticia de su conducta vagabunda y trastornada fue transmitida en los medios locales por la policía. Durante gran parte del siglo XX, la profesión de salud mental fue, en general, indiferente con respecto al impacto del trastorno psicológico sobre la familia. No sólo no se informaba a las familias acerca del tratamiento, sino que con frecuencia era culpada por el problema. Las teorías

A manera de golpe al "Mes Nacional de Salud Mental", varios miles de personas se unieron en una marcha en Washington para atraer la atención hacia los problemas de las personas con enfermedades mentales.

sobre muchos trastornos, como la esquizofrenia, la depresión y los problemas sexuales, solían culpar a las familias, principalmente a las madres. Las familias se encontraban perturbadas por la turbulencia causada por los problemas de uno de sus parientes; lastimadas y confundidas por lo que oían como acusaciones de los profesionales de salud mental. Mucho de eso ha cambiado en años recientes, ya que algunos importantes profesionales de la salud mental, como el psiquiatra E. Fuller Torrey, han reconocido la perturbación de estas familias y han escrito libros específicamente dirigidos a ellas (Torrey, 1995), haciéndoles saber que no están solas; de hecho, sus temores, preocupaciones y problemas son similares a aquellos experimentados por millones de estadounidenses. Las familias también se han unido para apoyarse y educarse mutuamente. A lo largo de Estados Unidos, las familias de personas con trastornos psicológicos graves han formado organizaciones como la National Alliance for the Mentally 111 (NAMI). Estos grupos han ayudado a que muchas familias comprendan mejor la naturaleza de los problemas que enfrentan, y las organizaciones también han cumplido una función política importante. Dichos grupos de defensa familiar han jugado un papel crucial para garantizar que las personas en los hospitales psiquiátricos sean tratadas adecuadamente, que se respeten sus derechos legales, y que exista la planeación de una adecuada atención poshospitalaria.

Impacto en la comunidad y en la sociedad Cualquiera que haya vivido en una comunidad donde se ubica un hospital psiquiátrico estatal, sabe que existen muchos retos implicados en la satisfacción de las necesidades de atención de la salud mental de las personas con trastornos psicológicos, después de que son dados de alta

La experiencia humana de los trastornos psicológicos

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del hospital. Como se comentó antes, existe un movimiento nacional, iniciado en los años setenta, para reubicar a los pacientes de hospitales psiquiátricos en ambientes menos restrictivos. A mediados de los años setenta, era común que los hospitales del Estado albergaran a varios miles de pacientes. Para la mitad de los años noventa esas cifras se habían reducido de forma importante (revisar figura 1.2). Muchas instituciones han cerrado; otras quedaron abiertas pero operando a una escala mucho menor. Algunos de los individuos dados de alta regresaron a las casas de sus familias, pero la mayoría se mudó a lugares comunitarios, con muchas otras personas desinstitucionalizadas. En algunos programas y comunidades estas personas son atendidas adecuadamente, sin embargo, en muchas áreas, en particular en las grandes ciudades, existen docenas e incluso cientos de personas que antes estaban hospitalizadas que continúan sin hogar, alimentos o atención de la salud. No es fácil medir el impacto que tienen los trastornos psicológicos en la sociedad, pero existe consenso entre los profesionales de la salud mental y expertos en salud pública, de que los problemas psicológicos pagan una enorme cuota en la sociedad (Callahan, 1999); con frecuencia las familias se destruyen y las comunidades se dividen. Una vez más, considere la historia de Rebecca. La pérdida de su productividad y participación en la comunidad puede considerarse como un costo para la sociedad. Los costos finan-

cieros reales de su rehabilitación se miden de forma más directa. Su tratamiento requerirá de terapia intensiva, hospitalización, de ubicación dentro de la comunidad y de un apoyo posterior. Los gastos de su tratamiento deben ponderarse contra el costo humano del sufrimiento continuo que ella experimentaría si no pudiese recibir una atención apropiada. Cuando usted piense en el hecho de que existen cientos de miles de personas como Rebecca en las calles de Estados Unidos, puede apreciar la tragedia de las vidas incompletas, la cual cobra su cuota en la sociedad.

Conforme llega al final de este capítulo, ahora tiene una visión de los temas que son centrales para su comprensión de la psicología sobre la conducta anormal. Hemos tratado de darle una idea de cuan complejo es definir la anormalidad, y tendrá que regresar a este tema cuando lea acerca de muchos de los trastornos en los capítulos siguientes. La perspectiva histórica que hemos proporcionado se elaborará en capítulos subsecuentes, cuando veamos las teorías y tratamientos para trastornos específicos. En la actualidad están surgiendo desarrollos en el campo de la psicología anormal a una velo-

Uniendo todo: perspectivas clínicas

cidad increíble, debido a los esfuerzos de investigadores que aplican las técnicas aquí descritas. Usted aprenderá más acerca de algunos de estos métodos de investigación en el contexto de las explicaciones concernientes a trastornos específicos. Usted también podrá comprender cómo los profesionales clínicos, como la doctora Sarah Tobin, observan el rango de trastornos psicológicos que afectan a las perso-

nas a lo largo del ciclo de la vida. Pondremos particular atención en la explicación sobre la manera en que se desarrollan los trastornos y las mejores formas de tratarlos. La explicación sobre el impacto de los trastornos psicológicos constituye un tema central en este libro, ya que regresamos una y otra vez a la consideración de la experiencia humana de los trastornos psicológicos.

DE REGRESO AL CASO Rebecca Hasbrouck Curso y resultados Mi relación profesional con Rebecca me facilitó mirar dentro de la mente y experiencias de una mujer que fue devastada emocionalmente por un trauma personal. Poco sospeché que mi encuentro con ella, aquella mañana del martes de septiembre, sería el inicio de una psicoterapia que probaría ser instrumental para ayudar a una mujer con problemas a encontrar un nuevo curso de vida; tampoco anticipé el impacto que esta terapia, de un año de duración, tendría en mi trabajo profesional con mis otros clientes. De alguna manera, esta relación me ayudó a incrementar mi nivel de empatia y respuesta hacia mis clientes. Con frecuencia recuerdo la primera hora que pasé con Rebecca y cómo me vi obligada a tomar algunas decisiones importantes respecto a sus necesidades. La salud física y comodidad de Rebecca eran de primordial importancia; la acompañé a la oficina de admisiones de 1 a unidad psiquiátrica, donde una enfermera le dio la bienvenida a la unidad y la ayudó a lavarse y a vestirse con ropa limpia. Recuerdo estar sorprendida cuando volví a hablar con Rebecca más tarde ese día, de encontrar a una mujer que se veía dramáticamente diferente de la persona desesperada que había encontrado sólo unas cuantas horas antes. Aun cuando ella todavía se veía en un estado de estupor, se mostró mucho más responsiva en sus interacciones conmigo. Me preguntó qué pasaría con ella; en cierto momento, se agitó y me dijo que realmente debía irse. Yo le pedí paciencia y que escuchara mis recomendaciones. Aunque no podía ser retenida en el hospital en contra de su voluntad, le pareció adecuado descansar y recuperarse, para poder desarrollar un plan para regresarla a una "vida normal". Le expliqué a Rebecca que yo sería su terapeuta durante su estancia en el hospital, la cual duraría aproxi-

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madamente dos semanas. Durante ese tiempo, yo colaboraría con una trabajadora social, Beverly Mullins, quien se centraría en ayudar a Rebecca a regresar al mundo del que había huido tres años antes. Se planearían los aspectos prácticos, como dónde viviría Rebecca y cómo lograría tener acceso a los recursos financieros que había dejado atrás. Mi tarea sería la de ayudar a Rebecca a comprender lo que le había sucedido emocionalmente, regresar al trauma del accidente automovilístico y desarrollar una comprensión básica de cómo este trauma y la pérdida de su esposo e hijos habían precipitado una fuga de la realidad. Yo trataría de ayudarla a desarrollar algunas de las fortalezas psicológicas que necesitaría para recuperarse de su tormento de tres años. Durante los primeros días de la estancia de Rebecca en el hospital, el personal médico realizó una evaluación profunda de su salud física. La lista de sus problemas físicos era larga e incluía problemas gastrointestinales, infecciones de la piel y piojos en la cabeza. Al final de la primera semana ya se habían tratado sus necesidades médicas y se encontraba bajo un régimen de nutrición diseñado para superar diversas deficiencias. Simultáneo a la atención de su condición física, el personal clínico y yo formulamos un plan de tratamiento para mejorar su estado psicológico. Durante los 14 días que estuvo en el hospital, Rebecca y yo nos reunimos seis veces y acudió a terapia de grupo diariamente. También se reunió varias veces con Beverly Mullins, quien contactó a la hermana y padre de Rebecca para involucrarlos en el desarrollo de un plan de acción. Yo acompañe a Bev Mullins en la reunión inicial de Rebecca con los miembros de su familia. La emoción que llenó la habitación fue sobrecogedora; Rebecca estaba tan agradecida como una persona que hubiese "regresado desde la tumba". En lo que se refiere a mi trabajo con Rebecca en aquellas seis sesiones durante su hospitalización, revi-


DE REGRESO AL CASO Rebecca Hasbrouck (continuación) sainos con doloroso detalle los recuerdos de Rebecca sobre lo ocurrido durante los tres años anteriores. Gran parte de este periodo estaba borrado, pero Rebecca sí recordó el accidente y su devastación psicológica en las siguientes semanas. Recordó su persecución desesperada de sus seres queridos perdidos, y habló con desconfianza sobre la forma en que pensó que había escuchado sus voces llamándola. El grado de su depresión era tan grande, que Rebecca quedó inmovilizada después de perder a sus hijos y a su esposo. Pasó noches y días, durante muchos meses, llorando constantemente y vagando en las calles de la ciudad; encontró comodidad en la comunidad de otras personas sin hogar que le ofrecieron su amistad, lo que a Rebecca después le pareció extraño. Estas personas se convirtieron en su "familia" y le enseñaron la vida en las calles. Rebecca nunca estuvo segura de qué la impulsó a emerger de la vida sombría que había vivido. Tal vez fue el aniversario del accidente automovilístico lo que le hizo pensar acerca de lo que le estaba pasando a su vida y considerar la posibilidad de regresar al mundo del que ella había tratado de escapar. La intensidad de la conexión entre Rebecca y yo se hizo evidente desde nuestras primeras sesiones. Cuando planeamos su alta del hospital, me preguntó si podía continuar consultándome hasta que su funcionamiento fuera más estable, y yo accedí. Bev Mullins pudo arreglar una ubicación para Rebecca en un hogar de medio camino para mujeres con capacidades de trabajar y de lograr gradualmente un control independiente de sus vidas. Aunque ninguna de las otras clientes del hogar de medio camino tenía una historia tan dramática como la de Rebecca, cada una de ellas había sufrido un rompimiento grave con la realidad y estaba tratando de regresar a una vida independiente en la comunidad. Rebecca permaneció en el hogar de medio camino durante un mes. Durante ese tiempo resolvió su situación financiera con un abogado y rentó un apartamento cercano a la casa de su hermana, para que pudiese estar cerca de un pariente hasta que se sintiera más cómoda de regresar a una vida normal. Durante su estancia en el hogar de medio camino y durante los once meses siguientes a su salida de este lugar, Rebecca vino a verme dos veces por semana para

recibir terapia de consulta externa. Aun cuando el enfrentar su sufrimiento siempre siguió siendo un componente de nuestro trabajo, en un tiempo reenfocamos nuestra atención en el aprovechamiento de sus talentos y habilidades, para que pudiese volver a trabajar y relacionarse socialmente con otras personas. Rebecca sentía que había perdido su habilidad para practicar el derecho y tenía pocos deseos de regresar a ese tipo de trabajo. Debido al cuantioso pago de un seguro, no se sintió presionada por encontrar un puesto con alta paga, pero se dio cuenta de que era importante para su salud psicológica el mantenerse activa y trabajar. Como siempre había tenido una vocación por escribir, Rebecca decidió iniciar una carrera como escritora independiente, de artículos sobre cine para revistas populares. Esta ruta parecía el ideal para ella, ya que le permitía trabajar en un espacio más privado en el que se sentiría menos agobiada de tener que interactuar con personas que indagarían sobre su vida personal. La historia exitosa que siguió para Rebecca parecería de un cuento de hadas; sus escritos fueron muy bien recibidos y ella regresó a un estado psicológico saludable al paso de un año. En nuestro trabajo, ella recobró lentamente un sentido de identidad y aprendió a compartir su traumática experiencia, de modo que fuese menos intrusiva en su vida diaria. Después de un año de sesiones regulares de terapia, Rebecca decidió que estaba lista para terminarla. Yo le sugerí que quizá ella desearía reducir gradualmente la frecuencia de las sesiones, práctica que he encontrado útil con otros pacientes. Aunque Rebecca inicialmente consideró esta posibilidad, decidió no hacerlo porque pensó que era importante "romper por lo sano" para probarse a sí misma que podía ser verdaderamente independiente. En los años siguientes, sólo supe de Rebecca una vez; aproximadamente cuatro años después de terminar su tratamiento recibí un anuncio escrito de su boda, en el que escribió: "Gracias por todo. Ya he regresado al mundo". Como no tenía remitente, concluí que Rebecca no necesitaba o deseaba que yo respondiera; sin embargo, su nota significó mucho para mí. Ahora yo podía sentir que nuestro trabajo estaba completo y, en contraste con muchos otros casos con resultados menos felices, yo podía sentirme cómoda ya que mis esfuerzos con Rebecca fueron útiles para traerla "de regreso". Sarah Tobin, PhD

Conceptos clave

Definimos la anormalidad en términos de cuatro criterios: perturbación, alteración, riesgo para uno mismo y los demás, y conducta que está fuera de las normas del contexto social y cultural en el cual toma lugar. Al tratar de comprender por qué la gente actúa y siente en formas consideradas anormales, los científicos sociales observan tres dimensiones: biológica, psicológica y sociocultural, y utilizan el término biopsicosocial para caracterizar las interacciones entre estas tres dimensiones. Relacionado al modelo biopsicosocial se encuentra el modelo diátesisestrés, según el cual las personas nacen con una predisposición (o "diátesis") que los pone en riesgo de desarrollar un trastorno psicológico. La historia de la comprensión y tratamiento de las personas con trastornos psicológicos puede considerarse en términos de tres temas recurrentes: el místico, el científico y el humanitario. El tema místico considera a la anormalidad como resultado de posesión demoniaca o espiritual. Este tema prevaleció durante la prehistoria y la Edad Media. El tema científico considera que la anormalidad se debe a perturbaciones psicológicas o físicas dentro de la persona. Este tema tuvo su origen en Grecia y Roma antiguas, y ha predominado desde el siglo XIX. El tema humanitario considera a la anormalidad como el producto de un trato impropio por parte de la sociedad; este tema predominó durante los movimientos de reforma en el siglo xvm y es aún evidente en la sociedad contemporánea. Los investigadores utilizan diversos métodos para estudiar las causas y el tratamiento de los trastornos psicológicos. El método científico consiste en la aplicación de un conjun-

to objetivo de métodos para la observación de la conducta, la formulación de una hipótesis sobre las causas de la conducta, el establecimiento de las condiciones adecuadas para estudiar la hipótesis y la obtención de conclusiones acerca de su validez. En el método experimental el investigador altera el nivel de la variable independiente y observa sus efectos sobre la variable dependiente. El método cuasi-experimental es una variante de este procedimiento y se utiliza para comparar grupos que difieren en una característica predeterminada. El método correlacional estudia asociaciones o co-relaciones entre variables. El método de la encuesta permite a los investigadores estimar la incidencia y prevalencia de trastornos psicológicos. En el método de estudio de caso se estudia de manera intensa a un individuo y se conduce un análisis detallado de éste. En el diseño de un solo sujeto, se estudia a una persona a la vez tanto en condición experimental como control, conforme se aplica y retire el tratamiento en fases alternadas. Los trastornos psicológicos afectan no sólo a las personas que los padecen, sino también a la familia, la comunidad y la sociedad. Los individuos con trastornos psicológicos son estigmatizados, lo cual se suma a sus problemas emocionales. Los miembros de la familia se ven afectados por la perturbación de sus seres queridos y también comparten un sentido de estigma. A un nivel más amplio, el costo social y financiero de los problemas de salud mental son incalculables. En este libro utilizaremos una perspectiva clínica enraizada en un modelo de todo el periodo de vida, para lograr comprensión del rango de trastorno psicológico y los métodos utilizados para tratar a las personas con estas condiciones.

Véase glosario para sus definiciones Asilos 14 Biopsicosocial 9 Características de demanda 27 Condición placebo 26 Correlación 28 Diseño cuasi-experimental 27 Diseño de un solo sujeto 30 Estudio de adopción 31 Estudio de crianza cruzada 31 Gemelos dicigóticos 31 Gemelos monocigóticos 31 Grupo control 26 Grupo experimental 26 Hipnotismo 19 Histeria 20 Incidencia 29

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Línea base 30 Mapeo genético 31 Marcadores biológicos 31 Mesmerizado 19 Método de estudio de caso 30 Método de la encuesta 28 Método de línea base múltiple 30 Método experimental 26 Modelo diátesis-estrés 9 Modelo médico 18 Modelo psicoanalítico 18 Movimiento de desinstitucionalización 21 Muestra 24 Población 24

Prevalencia 29 Probabilidad 24 Proceso de elaboración de hipótesis 24 Proceso de observación 24 Psicoanálisis 20 Psicoterapia 20 Representatividad 26 Tasa de concordancia 31 Técnica doble-ciego 27 Tratamiento moral 16 Trepanación 12 Variable dependiente 26 Variable independiente 26 Variables 26


Para obtener mayor información sobre el material cubierto en este capítulo, visite nuestra página web en www.mhhe.com/halgin4. Allí encontrará mayor información, recursos y vínculos con temas de interés.

REPORTE DE UN CASO: PETER DICKINSON

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ra una tarde insoportablemente caliente y húmeda de viernes en el mes de julio. Mientras concluía mi trabajo de la semana, pensando que podría irme de la oficina a tiempo, recibí una llamada urgente de la unidad de admisiones. El jefe de enfermeros de la unidad, Hank Mahar, dijo enfático que debía bajar de inmediato a la unidad porque "¡este tipo está fuera de control!" Entré a la habitación de admisiones y me encontré cara a cara con Peter, quien brincó de su silla y trató de abrazarme. Con un entusiasmo ardiente en su voz, Peter dijo "¡gracias a Dios que llegó. Por favor dígale al idiota de mi hermano que no necesito estar en su cajón loco!" Don, hermano de Peter, estaba tranquilamente sentado y le habló suavemente a Peter, "por favor cálmate para que podamos decirle a la doctora lo que está sucediendo". Después de calmarse un poco, Peter accedió a responder a mis preguntas sobre sus antecedentes y a decirme lo que le había sucedido a su vida durante los días y semanas previas a su llegada al hospital. Me explicó que tenía 23 años y que estaba divorciado. Al explicar que trabajaba como portero en un banco y que vivía en una pensión, acotó que pronto estaría "ascendiendo en el mundo, sólo era cuestión de que llegara el contrato de la compañía de grabación". Decidí esperar a preguntarle qué quería decir con eso, presentí que en ese momento era más importante enfocarme en síntomas específicos. En respuesta a mis preguntas respecto a cómo se había sentido, Peter reconoció que recientemente había tenido "ataques de ansiedad", que lo hacían sentirse "acelerado" e intranquilo. De hecho, a lo largo de nuestra entrevista, Peter manifestó gran nerviosismo, al mostrarse por momentos irritable y molesto conmigo. También mencionó que cuatro meses antes había experimentado una grave depresión en la que había sentido ganas de matarse. Peter se tornó defensivo cuando habló de la depresión, al explicar que ésta era comprensible a la luz de todo lo que le había sucedido. La esposa de Peter, Christine, lo había corrido de la casa y le había pedido el divorcio porque pensaba que él era "un perdedor con un cochino trabajo y sin futuro". Esta profunda depresión duró cerca de un mes y, de alguna manera, Peter se las arregló para salir de ella. Describió la depresión como "un infierno en vida" y enfatizó que él "nunca se deprimiría nuevamente". En este punto, insistió en salir de la habitación para ir al pasillo a fumar un cigarro. Me dijo que si quería información debía hablar con su hermano. Don coincidió en que Peter había estado "acelerado" durante varias semanas y que había causado problemas los días anteriores. La madre de Peter había llamado a Don para decirle que parecía que Peter iba a sufrir una crisis psicológica similar a la que ella había enfrentado antes en su vida. La señora Dickinson había recibido una llamada del dueño de la pensión de Peter, quien estaba muy preocupado por la conducta extraña de Peter: permanecía des-

pierto toda la noche, tocando su guitarra eléctrica, escribiendo lo que describía como su "primer éxito de grabación de un millón de dólares". En varias ocasiones corrió de un cuarto a otro a la mitad de la noche, despertando a todos, pidiéndoles que fueran a "ser testigos de un genio creativo trabajando". Por lo que Don podía decir, Peter estaba actuando con "energía nerviosa", ya que no había dormido o comido nada por varios días. No había señales de que Peter hubiese bebido o abusado de drogas, y no tenía una historia de abuso de sustancias. Noche tras noche, Peter había estado trabajando en su canción. Dedicó cuatro o cinco horas del día a hacer incontables llamadas telefónicas a ejecutivos de compañías de grabación, tratando de vender su canción; había llamado a una de las compañías más de 40 veces, insistiendo en que alguien lo escuchara tocar su canción en el teléfono. La conducta extraña de Peter también fue evidente fuera de la pensión. Había dejado de acudir al trabajo. Cuando no estaba hablando a las compañías de grabación, hacía compras extravagantes. Por ejemplo, había ido con un vendedor de automóviles lujosos y había entregado una solicitud de crédito para comprar un automóvil de 75 000 dólares. Después visitó a un vendedor de bienes raíces, quien pasó muchas horas mostrándole casas costosas, creyendo que Peter pronto tendría una enorme cantidad de dinero. En las tardes, Peter acudía a bares tratando de encontrar a un cantante talentoso que estuviese dispuesto a grabar sus canciones. Había conocido a una mujer, Marnie, quien quedó cautivada por las historias dramáticas de Peter sobre sucesos pasados y su potencial futuro. Estuvieron 48 horas juntos y decidieron casarse, pero Marnie nunca apareció a su reunión planeada en el registro para solicitar una licencia de matrimonio. Peter estaba devastado y furioso. Hizo comentarios amenazadores respecto a Marnie, aunque Don consideró que no había una posibilidad real de que Peter la lastimara; por un lado, no tenía forma de encontrarla, y además él era un individuo "que ladra pero no muerde", comentó Don. Peter era en verdad un individuo interesante. Yo estaba impresionada con su aire de bravata, pero al mismo tiempo consideré que tenía muchas cualidades encantadoras. Detrás de su actitud demandante, parecía haber un hombre aterrorizado por lo que había estado experimentando desde el día en que su esposa Christine lo abandonó. Yo tenía confianza en que el personal de tratamiento del hospital podría ayudarlo, pero no estaba segura de que él nos lo permitiera. De la manera más tranquila posible, le pedí a Peter su cooperación, explicándole que yo tenía la impresión de que había pasado momentos muy difíciles desde que su esposa lo había dejado. También le expliqué que tomaría sólo dos semanas regresarlo a un nivel normal de funcionamiento, un punto medio entre la profunda depresión y la exagerada energía que había experimentado durante los meses recientes. Sarah Tobin, PhD

44 CAPÍTULO 2 Clasificación y planes de tratamiento

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sted acaba de leer el caso de un joven cuya vida sufrió estragos por la experiencia de síntomas psicológicos extremos, que iban de una profunda depresión a una hiperactividad frenética. Imagínese que usted es un profesional y enfrenta la responsabilidad de tratar con un individuo como Peter. ¿Cómo empezaría? Una de las primeras cosas que intentaría es establecer una relación de trabajo, de modo que pudiera lograr una mejor comprensión de lo que le sucede a Peter y de cómo podría ayudarlo. Además, intentaría determinar qué etiqueta diagnóstica se aplicaría mejor a sus síntomas, para así implementar el tratamiento más apropiado. En este capítulo lo llevaremos a través de temas que los profesionales clínicos enfrentan cada vez que conocen a un nuevo cliente. En terapia, el cliente y el profesional clínico trabajan ¡untos para ayudar al cliente a resolver problemas psicológicos.

El campo de la psicología de la conducta anormal va más allá del aspecto académico del estudio de la conducta; incluye el amplio rango de aspectos humanos que se involucran cuando un cliente y un profesional clínico trabajan juntos para ayudar al cliente a resolver dificultades psicológicas. A lo largo de este texto continuamente regresaremos a estos aspectos humanos y nos enfocaremos en las experiencias individuales del cliente y el profesional clínico, así como al drama que surge cuando interactúan. Aquí, lo orientaremos hacia estos temas con una explicación de quiénes son estas personas.

El diente Utilizamos el término cliente en este texto para referirnos a una persona que busca servicios psicológicos. Este término implica ciertos significados que es importante aclarar al inicio de nuestra exposición. Después de aclarar el significado del término, continuaremos con otro punto importante que subyace este libro: el "cliente" puede ser cualquiera. Dado que los trastornos psicológicos son tan comunes, debemos estar conscientes de que muchas personas ligadas a nuestras vidas en algún momento buscarán ayuda psicológica. DEFINICIONES ¿Qué piensa cuando escucha que algún conocido está recibiendo psicoterapia? ¿Considera a la persona en tratamiento un "paciente"? Ésta es una perspectiva común, enraizada en el modelo médico y reforzada por caracterizaciones populares de la terapia en la televisión y en las películas. Paciente es un término utilizado para referirse

a alguien que está enfermo y, en consistencia con el modelo médico, alguien en espera pasiva ("pacientemente") de ser tratado. Algunas personas, incluyendo quienes proporcionan tratamiento, y aquellas que lo reciben, objetan el término paciente, debido a su asociación con la enfermedad. Ellos prefieren utilizar un término alternativo, cliente. En este sentido, cliente se refiere a la persona que busca tratamiento psicológico y refleja el hecho de que la psicoterapia es un esfuerzo de colaboración. Aunque éstos son los términos más comúnmente utilizados, en años recientes se han sugerido otros términos, tales como residente, consumidor, usuario y miembro. Puede ser útil que usted piense cómo le gustaría ser llamado si estuviese buscando servicios psicológicos profesionales. En este libro utilizaremos el término cliente, excepto en situaciones en las que otros términos hayan sido más utilizados, como en las frases "tratamiento al paciente de consulta externa" y "derecho de los pacientes". Mientras tratamos el tema de los términos apropiados, es importante comprender que las personas no son los trastornos. Al llamar a alguien "esquizofrénico", uno proyecta que el individuo es un sinónimo del trastorno y oculta, detrás de la etiqueta, la identidad de la persona como individuo. Una frase más adecuada es "una persona con esquizofrenia". Aunque esto puede sonar muy largo, manifiesta respeto por el individuo al poner primero a la persona. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Aun cuando este libro se enfoca en personas con problemas psicológicos graves, es importante tener en mente que todos enfrentamos crisis, dilemas o el deseo de una mayor comprensión de uno mismo. El reporte del Surgeon General sobre salud mental (U. S. Department of Health and Human Services, 1999), cita la estadística de que 21 por ciento de todos los estadounidenses han experimentado un trastorno mental durante el año anterior. Dos profundas investigaciones en años recientes han proporcionado amplia

Trastorno psicológico: experiencias del cliente y del clínico

documentación sobre la cantidad de personas de todas edades y condiciones, que han experimentado trastornos psicológicos en algún momento de su vida. Nos referiremos a estos estudios a lo largo de este libro, cuando proporcionemos datos epidemiológicos de cada uno de los trastornos. Un grupo de investigadores del National Institute of Mental Health diseñó el estudio Epidemiological Catchment Área (ECA) para determinar la prevalencia de los trastornos psicológicos en Estados Unidos (Robins y Regier, 1991). Más de 20 000 personas de cinco comunidades estadounidenses recibieron protocolos estructurados de entrevista para evaluar sus síntomas psicológicos. En contraste con muchos estudios previos, basados en muestras de individuos que ya habían recibido tratamiento por problemas psicológicos, el estudio ECA obtuvo una muestra de una comunidad que le permite estimar la frecuencia en que se presentan diversos trastornos en la población (Adebimpe, 1994; Narrow et al, 1993). La prevalencia de vida de cualquier trastorno psicológico fue de 32 por ciento, y aproximadamente 20 por ciento de la muestra presentó síntomas durante el año anterior. El segundo estudio, la National Comorbidity Survey, proporcionó evidencias aún más impresionantes de la magnitud con que se presentan los trastornos psicológicos en las llamadas muestras normales (Kessler, 1997). Este estudio se realizó en una muestra representativa de más de 8 000 adultos en Estados Unidos, con la intención de documentar la cantidad de trastornos psiquiátricos comórbidos o coexistentes. Los resultados, de hecho, confirmaron las sospechas de los investigadores, quienes hacían un se-

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guimiento de los intrigantes avances del estudio ECA, en el que se había reportado que 54 por ciento de los encuestados que padecían un trastorno psiquiátrico también habían tenido un segundo diagnóstico en algún momento de su vida. Lo interesante es que una tasa similar de comorbilidad surgió de este estudio, que es más específico. De los encuestados con una historia de un trastorno psiquiátrico, más de la mitad de la muestra tenía al menos otro diagnóstico. Las comorbilidades más comunes incluían el abuso de drogas y de alcohol, con otros trastornos psiquiátricos. La prevalencia de un año y las tasas de comorbilidad de este estudio se resumen en el cuadro 2.1. Conforme lea las condiciones descritas en este libro, es importante que tenga en mente estos hechos acerca de la frecuencia de los trastornos psicológicos. Además, obtener ayuda de otros es una parte normal y natural de la vida; algunas personas reciben ayuda de amigos, de la familia o de maestros o religiosos. Otros acuden a profesionales de la salud mental en búsqueda de atención e incluso otros son obligados a buscar ayuda, posiblemente por parte de un tribunal o de un empleador. Cada una de estas situaciones involucra a una persona, un cliente, que acepta la ayuda de otras personas para cambiar conductas problemáticas o desadaptadas, o experiencias emocionales.

El clínico Muchas personas responden de manera defensiva, lo cual es comprensible a la idea de consultar a un profesional de salud mental. Temen ser escudriñados y etiquetados por un


completo extraño que está en posición de juzgarlos "locos". Esta perspectiva negativa hacia el profesional clínico explica, en parte, la resistencia que algunas personas expresan para consultar a un "loquero". Sin embargo, un profesional clínico es un observador astuto de la naturaleza humana, un experto en relaciones humanas, un facilitador del crecimiento y un recurso que se suma a otros para hacer elecciones cruciales de vida. Un buen clínico evalúa a otros, no de forma arrogante e insensible, sino interesado en comprender y responder a los problemas de las personas que buscan ayuda. Existen muchos tipos de profesionales clínicos, quienes se aproximan al trabajo clínico de diversas formas, basados en su entrenamiento y orientación. A principios del siglo XX, las personas que necesitaban ayuda psicológica consultaban médicos o psiquiatras, doctores médicos con un entrenamiento avanzado para tratar a clientes con trastornos psicológicos. Durante la Segunda Guerra Mundial, las necesidades de salud mental en Estados Unidos se incrementaron, requiriendo una expansión de la red de proveedores de salud mental. Se crearon programas universitarios de psicología con base doctoral para incrementar el número de profesionales de salud mental entrenados en las ciencias conductuales, quienes proporcionaron un servicio directo a los clientes. Aunado al crecimiento de los programas de doctorado, está el desarrollo de programas llamados "escuelas profesionales" de psicología, algunas de las cuales ofrecen un doctorado (PhD) y otras que ofrecen un nuevo grado académico, el de doctor en psicología (PsyD). Los individuos que se entrenan en cualquier tipo de programa doctoral son conocidos como psicólogos clínicos. Algunos psicólogos se entrenan en el campo del consejo psicológico (counseling), que se enfoca en el ajuste y desarrollo normal, más que los trastornos psicológicos. En la actualidad predominan los psiquiatras y los psicólogos clínicos en el campo de la salud mental. Una importante distinción entre ellos es que los psiquiatras tienen licencia para administrar tratamientos farmacológicos y los psicólogos no. Entonces, además de proporcionar psicoterapia, los psiquiatras son responsables de prescribir medicamentos para el tratamiento de trastornos psicológicos, cuando sea necesario. Los psicólogos y otros profesionales de la salud mental suelen trabajar cerca de los psiquiatras y consultarlos cuando un cliente requiere medicamentos. Otra diferencia es que los psicólogos clínicos están entrenados para aplicar pruebas psicológicas, una amplia gama de técnicas de medición que implica que las personas proporcionen información, expresada en puntajes, sobre su funcionamiento psicológico. Además de los profesionales con un entrenamiento doctoral, varios otros grupos de profesionales brindan servicios de salud mental, incluyendo a los consejeros psicólogos (counseling) y a los psicólogos educativos, los trabajadores sociales psiquiátricos, los enfermeros clínicos y los conse-

jeros matrimoniales y de familia. El campo de la salud mental también incluye un amplio grupo de individuos que no poseen un entrenamiento con grado académico, pero que tienen un papel importante en el funcionamiento y administración del sistema de salud mental. En este grupo se incluyen miles de enfermeros, terapistas ocupacionales, terapistas recreativos y consejeros, que dedican sus carreras a trabajar con gente con problemas emocionales en instituciones, agencias, escuelas y hogares. Sabemos que las discusiones abstractas no le permiten apreciar plenamente quién es el profesional clínico y lo que hace. Por lo tanto, a lo largo de este libro utilizaremos ejemplos que involucren al profesional clínico y algunos de los casos que ha tratado. Este profesional clínico, que aquí llamamos doctora Sarah Tobin, posee muchas de las cualidades encontradas en un buen psicólogo clínico. Sus casos son similares a los que se presentan en las clínicas psicológicas e instituciones psiquiátricas. Cuando lea acerca del trabajo de la doctora Tobin, considérese como su alumno o interno; imagínese que discute los casos con ella y que la consulta respecto al diagnóstico y tratamiento de cada cliente. Al inicio de cada capítulo usted leerá un reporte de caso relacionado con el contenido de dicho capítulo. Al leer el capítulo, utilice un modelo inquisitivo y de resolución de problemas para desarrollar su propio entendimiento del caso. Trate de elaborar sus propias hipótesis acerca de los diagnósticos más apropiados, la causa de los problemas del cliente y las formas en que el cliente podría ser mejor tratado.

Para hacer un diagnóstico, los profesionales de la salud mental utilizan los términos y definiciones estandarizados contenidos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), una publicación que se revisa periódicamente para reflejar el conocimiento más actualizado respecto de los trastornos psicológicos. El título de este libro y el sistema diagnóstico que contiene, se abrevia como DSM, seguido por una indicación, en números romanos, de la edición actual en uso (ahora el DSM-IV). Este sistema diagnóstico se desarrolló originalmente en 1952, cuando la American Psychiatric Association publicó el primer DSM. En los años siguientes, el DSM-II, DSM-III, DSM-HI-revisado, DSM-IV y DSM-IV-TR (texto revisado) (American Psychiatric Association, 2000), han reflejado los avances y refinamientos del sistema de diagnóstico más utilizado en Estados Unidos. Posteriormente hablaremos de la historia del desarrollo de este sistema, pero primero es importante que usted conozca a qué nos referimos como sistema diagnóstico o "nomenclatura", como algunas veces se le llama.

El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales 47


El DSM-IVcontiene descripciones de todos los trastornos psicológicos, también denominados trastornos mentales. Para el desarrollo de las ediciones recientes del DSM, se han unido diversas fuerzas de trabajo, cada una consistente de un grupo de profesionales clínicos expertos e investigadores con conocimientos sobre un subconjunto particular de trastornos. Basados en sus investigaciones, estos expertos han enumerado varios cientos de trastornos que van desde problemas relativamente menores de ajuste, hasta trastornos crónicos e incapacitantes. El DSM-IV proporciona a los profesionales clínicos y a los investigadores un lenguaje común para delinear los trastornos, de modo que puede tener confianza de que las etiquetas diagnósticas poseen significados aceptados. Los autores de versiones recientes del DSM han tomado una aproximación ateórica; en otras palabras, han intentado describir los trastornos psicológicos en términos de fenómenos observables, en lugar de presentar los trastornos en términos de sus posibles causas. Por ejemplo, al describir un trastorno de ansiedad, enumeran diversos síntomas psicológicos y físicos asociados con la experiencia de ansiedad, sin considerar si la causa es física o emocional. Al caracterizar los síntomas de un cliente en términos de un diagnóstico del DSM-IV, el profesional clínico puede utilizar ese sistema de conocimiento como base para un plan de tratamiento. Por ejemplo, un clínico planearía un tipo de tratamiento muy diferente para una persona con un trastorno de ansiedad, que para una persona con esquizofrenia. Además, con frecuencia se le pide al profesional clínico que dé un diagnóstico con el código numérico correspondiente del DSM-IV, para ayudar al cliente a recibir los pagos del seguro médico que cubren el costo del tratamiento. Los autores del DSM-IV continuaron los pasos de sus predecesores para lograr un sistema que fuese preciso en términos científicos y clínicos (Millón, 1991). Ellos debían asegurar que los diagnósticos cumplieran el criterio de confíabilidad, es decir, que un diagnóstico dado se aplique de forma consistente a cualquiera que presente un conjunto particular de síntomas. Regresando al caso de Peter, si él tuviera que describir sus síntomas a un psicólogo clínico en Spokane, Washington, ese psicólogo debería ser capaz de utilizar el DSM-IV para llegar al mismo diagnóstico al que llegaría un psiquiatra que atendiera a Peter en Baton Rouge, Louisiana. Además, cualquier profesional de la salud mental reconocido debe ser capaz de utilizar los criterios especificados en el DSM-IV para hacer un diagnóstico, independientemente de su orientación teórica o experiencia particular con sus clientes. Con la intención de lograr confiabilidad en los diagnósticos, los autores de versiones sucesivas del DSM han refinado los criterios para los trastornos. Al mismo tiempo, equipos de investigadores de Estados Unidos han seguido investigando la validez de los sistemas de clasificación; es decir, que los diagnósticos representen fenómenos clínicos reales y distintos. En todos estos esfuerzos los expertos se

han visto obligados a considerar la tasa base de un trastorno, es decir, la frecuencia con que ocurre en la población general. A menor tasa base de un trastorno, mayor dificultad para establecer la confiabilidad del diagnóstico, debido a que existen muy pocos casos para comparar.

Cómo se desarrolló el DSM La primera edición del DSM, de la American Psychiatric Association, que apareció en 1952, fue el primer manual psiquiátrico oficial en describir los trastornos psicológicos y, como tal, fue un avance importante en la búsqueda de un conjunto estandarizado de criterios diagnósticos. Aun cuando constituye un paso en la dirección correcta, estos criterios eran demasiado vagos y poseían una baja confiabilidad. Una segunda limitación del DSM-I era que estaba basado en el supuesto teórico de que los problemas o "reacciones" emocionales causaban el trastorno que describían. La segunda edición o DSM-II se publicó en 1968. Ésta fue la primera clasificación de los trastornos mentales basada en el sistema contenido en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIÉ). El DSM-II representó un alejamiento del concepto de que la mayoría de los trastornos psicológicos eran reacciones emocionales. Los autores de esta edición trataron de utilizar términos diagnósticos que no implicaran un marco teórico particular pero, en retrospectiva, queda claro que basaron sus criterios en conceptos psicoanalíticos. Además, estos criterios eran tan holgados, que un clínico con una preferencia teórica particular podía ajustar el diagnóstico de un cliente a su teoría, en vez de ajustaría a la condición real del cliente. Para superar estos problemas de baja confiabilidad, en 1974 la American Psychiatric Association reunió a un grupo de trabajo formado de académicos y profesionales clínicos eminentes, para preparar un nuevo y más extenso sistema de clasificación, que reflejara la información más actualizada sobre los trastornos mentales. El grupo de trabajo se dirigió a desarrollar un manual que tuviese una base empírica y que fuese clínicamente útil, confiable y aceptable para los clínicos e investigadores de diferentes orientaciones. Cuando el DSM-III se publicó en 1980, fue anunciado ampliamente como una importante mejora sobre sus predecesores. Proporcionaba criterios de clasificación y definiciones precisas para cada trastorno. Estos criterios permitieron a los clínicos cuantificar mejor y ser más objetivos al asignar diagnósticos. Sin embargo, el DSM-III tenía algunos problemas; por ejemplo, en algunos aspectos el manual no especificaba lo suficiente sus criterios. Debido a estas limitaciones, la American Psychiatric Association intentó una vez más mejorar y refinar el sistema diagnóstico. El DSM-III-R, fue publicado por la American Psychiatric Association en 1987, con la intención de que sirviera como un manual intermedio hasta que pudiese presentarse una revisión más completa, el DSM-IV, en 1994.


Poco tiempo después de la publicación del DSM-III-R, la American Psychiatric Association formó un grupo de trabajo para el DSM-IV, con la intención de proporcionar una base empírica para los diagnósticos en el nuevo manual. Se reunieron grupos de trabajo que investigaban trastornos específicos, para realizar un proceso de tres etapas que implicaba más pruebas de confiabilidad y validez de los diagnósticos. En la Etapa 1 de este proceso se realizaron revisiones profundas de las investigaciones publicadas. La Etapa 2 implicó análisis exhaustivos de los datos de investigación, algunos de los cuales no habían sido publicados previamente. Se aplicaron, de forma rigurosa, los criterios del DSM-III-R a estos análisis, con la intención de añadir o cambiar criterios sobre la base de los hallazgos analíticos. La Etapa 3 fue la fase más larga y ambiciosa del proyecto, incluyó ensayos de campo para que los entrevistadores evaluasen a miles de personas con trastornos psicológicos diagnosticados. Estos ensayos de campo fueron intentos de los investigadores para establecer la confiabilidad y validez de los nuevos criterios diagnósticos. En las pruebas de confiabilidad, pares de clínicos proporcionaron evaluaciones independientes de clientes, a través de entrevistas videograbadas. La evaluación de la validez de las categorías diagnósticas constituyó una tarea aún más desafiante; los profesionales clínicos llevaron a cabo ensayos de campo enfocados, en los que se estudiaron a los individuos diagnosticados con un trastorno específico. El propósito de estos ensayos de campo era determinar el número y naturaleza de los criterios necesarios para que los clientes fueran diagnosticados con trastornos específicos. Como usted verá más adelante en este libro, los diagnósticos se hacen con base en el tipo y número de síntomas relevantes. Los ensayos de campo se utilizaron para proporcionar una base empírica a la decisión sobre cuáles y cuántos síntomas serían necesarios para aplicar el diagnóstico. Por ejemplo, para tener un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, el cliente debe demostrar al menos cinco síntomas de una lista posible de 9, incluyendo síntomas como perturbaciones del sueño, pensamientos recurrentes de muerte y sentimientos de inutilidad. En el año 2000, la American Psychiatric Association publicó una "revisión de texto" del DSM-IV, denominado DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), que incluye diversas revisiones editoriales: corrección de errores factuales menores que se identificaron en el DSM-IV, actualizaciones del contenido y otros refinamientos realizados para incrementar el valor educativo del texto. Aun cuando la última versión se abrevia oficialmente como DSM-IVTR, muchos profesionales prefieren la designación más simple de DSM-IV.

Definición de "trastorno mental" En el capítulo 1 estudiamos los conceptos alternos de la anormalidad y cuan difícil es definir lo que constituye una

conducta anormal o, en su caso, cómo debe etiquetarse. Los autores del DSM tuvieron que enfrentar la tarea de definir los "trastornos mentales" y llegaron a la definición que sirve como fundamento de toda condición diagnóstica dentro del manual. Según esta definición, un trastorno mental es "un síndrome o patrón conductual o psicológico clínicamente significativo, que ocurre en un individuo y que está asociado con una perturbación (por ejemplo, un síndrome doloroso) o incapacidad (por ejemplo, deterioro en una o más áreas importantes de funcionamiento) o con un riesgo significativo de morir, de sufrir dolor, incapacidad o una pérdida importante de la libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser sólo una respuesta esperada y culturalmente sancionada ante un evento en particular; por ejemplo, la muerte de un ser querido" (American Psychiatric Association, 2000, p. xxxi). El concepto de trastorno mental es central en la empresa completa del diagnóstico y tratamiento. Observemos más de cerca la definición dada en el DSM-IV-TR y sus implicaciones. Un trastorno mental es "clínicamente significativo". Para cada trastorno, el DSM-IV-TR especifica el periodo en que los síntomas deben estar presentes para el diagnóstico de un trastorno. Así, un pensamiento o estado de ánimo fugaz, una conducta vocacional extraña o un sentimiento temporal de inestabilidad o confusión, no constituyen un trastorno mental. Quizá usted pueda recordar alguna época en que sintió una turbación emocional después de un evento desagradable en su vida. Estas experiencias son comunes y no serían consideradas como trastornos mentales, a menos que fuesen tan graves que tengan consecuencias serias. Para ser considerado "clínicamente significativo", el trastorno debe tener una presencia consistente a través del tiempo y tener el suficiente impacto para afectar de manera dramática la vida de la persona. El trastorno se refleja en un "síndrome" conductual o psicológico. Un síndrome es un conjunto de síntomas que forman un patrón definible. Un síndrome conductual o psicológico es un conjunto de acciones observables y de pensamientos y sentimientos reportados por el cliente. Por lo tanto, una conducta desolada o un solo pensamiento o sentimiento, no constituyen un trastorno. Más bien, una condición diagnosticable es una unidad organizada que se manifiesta en un amplio rango de pensamientos, sentimientos y conductas. Si usted se siente triste durante unos cuantos días, y este sentimiento es su único síntoma, un diagnóstico de depresión sería inadecuado. El trastorno está asociado con la presencia de perturbación, deterioro de la vida o riesgo grave. En otras palabras, un trastorno implica un costo personal o social; por ejemplo, el miedo que una mujer tiene de salir de su casa puede hacer que se sienta muy perturbada. Ella desearía superar su gran temor pero se siente incapaz de cambiar su conducta. Su síndrome, entonces, además de ser grave, también le provoca una enorme perturbación personal. Además, su funcio-


conduce a actos criminales que resultan en castigo o encarcelamiento. El trastorno no es una respuesta esperada y sancionada culturalmente. Algunas conductas y reacciones emocionales son comprensibles, de acuerdo a las circunstancias; por ejemplo, en un sistema político opresivo, uno podría esperar que la gente estuviese en alerta por el peligro, tal vez hasta el punto de parecer paranoide. No se consideraría que dichos individuos padecen un trastorno mental, ya que su reacción es la esperada. Otro ejemplo sería una mujer que se deprime después de la muerte de su pareja; puede perder el sueño, llorar con frecuencia y tener dificultades para comer o para concentrarse. Sus síntomas no constituirían un trastorno mental. En algunas culturas, las reacciones ante la muerte de un ser querido pueden involucrar rituales y conductas que podrían parecer raras a personas ajenas, pero aceptables dentro de su cultura.

Supuestos del DSM-IV-TR Alien Francés, MD, profesor de psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, participó en el grupo de trabajo del DSM-IV.

namiento está deteriorado, debido que es incapaz de conservar un trabajo o cumplir con las labores domésticas. No todas las personas que sufren un trastorno psicológico se muestran perturbadas. Considere a un hombre que ha desarrollado un extraño estilo frío, rígido, impersonal al relacionarse con otras personas, debido a una visión alterada de las relaciones interpersonales. Aunque este hombre pueda no sentirse molesto con este estilo, sí le será difícil, si no imposible, desarrollar relaciones íntimas. Además, a menos de que tenga un trabajo que no involucre interacción social alguna (y no existen muchos trabajos así), este estilo de relación con otros invariablemente limitará sus oportunidades de tener una carrera productiva. Algunos trastornos pueden conducir a una persona a cometer suicidio o a infligirse dolor físico grave a través de la automutilación. Otros trastornos ponen en riesgo al individuo, ya que conducen a actos que involucran un riesgo físico. Un hombre en un estado hiperexcitado de euforia podría salir y rentar un planeadro, ya que desea volar, sin importarle que carece del entrenamiento apropiado. Existen aun otros trastornos que amenazan al individuo de daño físico, ya que conducen a la adopción de un estilo de vida no saludable. Una persona que trabaja excesivamente duro, sin tomar tiempo para relajarse, está propensa, después de un periodo de años, a sufrir problemas cardiacos debidos al estrés. Por último, un trastorno psicológico puede provocar que una persona renuncie a su libertad personal si le

A lo largo de la historia del sistema DSM, sus autores han debatido una variedad de temas complejos, incluyendo las bases teóricas del sistema de clasificación. Cada edición del manual ha representado miles de horas de discusión entre expertos en diversos campos relacionados y de orígenes teóricos muy diferentes. El DSM-IV hoy contiene los resultados de estas discusiones, y su estructura y organización se fundamentan en varios supuestos importantes. MODELO MÉDICO Uno de los supuestos más sobresalientes del DSM-IV-TR es que su sistema de clasificación está basado en el modelo médico, en el que los trastornos, ya sean físicos o psicológicos, se consideran enfermedades. De hecho, como mencionamos antes, el DSM-IV-TR corresponde a la Clasificación Internacional de Enfermedades,

La depresión grave puede ser tan devastadora, que algunas personas consideran el suicidio como su única opción.


un sistema diagnóstico desarrollado por la Organización Mundial de la Salud para proporcionar consistencia, a lo ancho del mundo, de los términos utilizados para describir condiciones médicas. Por ejemplo, quienes proponen el modelo médico consideran al trastorno depresivo mayor como una "enfermedad" que requiere de tratamiento. El uso del término paciente es consistente con este modelo médico. También el uso del término trastorno mental es consistente con el modelo médico. Si piensa en este término, notará que implica una condición que está dentro de la "mente". Este término se ha aplicado al tipo de condiciones estudiadas dentro de la psiquiatría, como es el caso de los términos hospital mental y salud mental. Sin embargo, para muchos profesionales el término trastorno mental tiene connotaciones negativas, ya que históricamente ha implicado algo negativo. En este libro utilizamos el término trastorno psicológico con la intención de eliminar algunos de los estereotipos negativos asociados con el término trastorno mental; también deseamos enfatizar que estas condiciones poseen un aspecto emocional. Por ejemplo, una persona que tiene un bajo deseo sexual inusual tendría una condición diagnosticable dentro del DSM-IV-TR, llamada "trastorno del deseo sexual hipoactivo". ¿Tiene sentido referirse a esta condición como un trastorno mental? ORIENTACIÓN ATEÓRICA Los autores del DSM-IV deseaban desarrollar un sistema de clasificación que fuese descriptivo más que explicativo. En el ejemplo del trastorno del deseo sexual hipoactivo, el DSM-IV-TR simplemente clasifica y describe un conjunto de síntomas sin considerar sus causas. Puede existir cualquier cantidad de explicaciones de por qué una persona padece este trastorno, incluyendo dificultades de relación, conflicto interno o una experiencia sexual traumática. Ediciones previas del DSM estaban basadas en conceptos psicoanalíticos y utilizaban términos como neurosis, el cual implicaba que muchos trastornos eran causados por conflictos inconscientes. Además de tener connotaciones psicodinámicas, estos términos eran vagos e implicaban juicios subjetivos por parte del clínico. Neurosis no es parte de la nomenclatura oficial o sistema nominal, pero usted lo encontrará aún en muchos libros y artículos de la psicología de la anormalidad. Cuando se encuentre con el término, generalmente hará referencia a conductas que involucran algunos síntomas perturbadores para un individuo y que la persona reconoce como inaceptables. Estos síntomas suelen ser perdurables y carecen de algún tipo de base física. Por ejemplo, usted puede describir a una amiga como neurótica porque parece estar preocupada todo el tiempo de nada en especial; suponiendo que ella reconoce lo inapropiado de su preocupación, entonces podría estar justificado etiquetar su conducta como neurótica. Sin embargo, un profesional de la salud mental podría diagnosticarla con un trastorno de ansiedad, una descripción más precisa de su conducta

de preocupación constante. Los profesionales de la salud mental aún utilizan el término neurótico de manera informal, para referirse a una persona que experimenta dolor psicológico subjetivo y excesivo, y para distinguir dichas condiciones de aquellas referidas como psicóticas. El término psicosis se utiliza para referirse a diversas formas de conducta que involucran la pérdida de contacto con la realidad. En otras palabras, una persona que presenta conducta psicótica puede tener pensamientos y percepciones extrañas sobre lo que está sucediendo. Éstas pueden incluir delirios (creencias falsas) o alucinaciones (percepciones falsas). El términopsicótico también se puede utilizar para referirse a conductas que son tan perturbadas que la persona parece estar fuera de control. Aunque no constituye una categoría diagnóstica formal, psicótico se mantiene en el DSM-IV-TR como un término descriptivo. MODELO CATEGÓRICO El supuesto de que las enfermedades se clasifican en diferentes categorías está implícito en el modelo médico. Por ejemplo, la neumonía es una condición que se ajusta en la categoría de enfermedades del sistema respiratorio. El DSM-IV-TR, basado en el modelo médico, ha tomado esta estrategia; así, las condiciones que implican el estado de ánimo se ajustan dentro de la categoría de trastornos del estado de ánimo; aquellas que implican ansiedad se clasifican dentro de la categoría de trastornos de ansiedad, etc. Sin embargo, los autores del DSM-IV-TR son los primeros en reconocer que existen limitaciones en el modelo categórico. Por un lado, los trastornos psicológicos no están claramente separados entre sí o del funcionamiento normal. Por ejemplo, ¿dónde está la línea divisoria entre un estado de ánimo triste y una depresión diagnosticable? Además, muchos trastornos parecen estar ligados de manera fundamental. En un estado de depresión agitada, por ejemplo, un individuo sufre tanto de ansiedad como de un estado de ánimo triste. La dificultad para establecer fronteras claras entre las condiciones psicológicas incitó al grupo de trabajo del DSM-IV a considerar la adopción de un modelo dimensional, más que de uno por categorías. En un modelo dimensional la gente sería clasificada de acuerdo al grado en que experimente un conjunto de atributos fundamentales. En lugar de ser clasificados como "deprimidos" o "no-deprimidos", los individuos se clasificarían a lo largo de un continuo. En un extremo no habría depresión y en el opuesto habría una incapacidad grave, con una variedad de grados intermedios. En el sistema actual, la gran cantidad de categorías separadas de los trastornos depresivos conduce a una proliferación de diagnósticos. Un sistema dimensional con clasificaciones numéricas proporcionaría una representación más clara y tal vez más precisa de los trastornos psicológicos (Livesley, Schroeder, Jackson y Jang, 1994). Sin embargo, se ha mantenido el sistema categórico, ya que los autores del DSM-IV-TR consideran que es menos confuso


para los clínicos e investigadores agrupar a los trastornos como conjuntos discretos. SISTEMA MULTIAXIAL En el DSM los diagnósticos están categorizados en términos de áreas relevantes de funcionamiento dentro de los llamados ejes. Existen cinco ejes en los que se evalúa a cada cliente. Un eje es un tipo de información sobre un aspecto del funcionamiento de un individuo. El sistema multiaxial del DSM-IV-TR permite que los clientes sean caracterizados en forma multidimensional, acomodando toda la información relevante acerca de su funcionamiento de modo organizado y sistemático. Como usted puede imaginarse, cuando un profesional clínico está desarrollando una hipótesis diagnóstica acerca de un cliente, pueden haber diversas características del funcionamiento de la persona que sea importante obtener. La mayor parte de su vida, Greg ha tenido graves problemas de personalidad, caracterizados por una dependencia extrema y desadaptativa hacia otras personas. Estos problemas se han visto acompañados de una enfermedad médica: una colitis ulcerativa. Hace seis meses, la novia de Greg murió en un accidente automovilístico. Antes de eso, tenía un funcionamiento razonable, aunque sus problemas de personalidad y la colitis algunas veces le dificultaban funcionar adecuadamente en su trabajo. Cada hecho que presenta el cliente debe ser tomado en cuenta por el clínico al hacer el diagnóstico, no sólo los síntomas inmediatos. En el caso de Greg, el síntoma de depresión es sólo una parte de un cuadro diagnóstico complejo. Como vimos antes, la mayoría de los clientes como Greg, presentan múltiples aspectos que son relevantes para el diagnóstico y el tratamiento. En ocasiones existe una relación causal entre trastornos comórbidos; por ejemplo, un hombre con un trastorno de ansiedad puede desarrollar un abuso de sustancias al intentar mitigar el horror de su ansiedad, utilizando drogas o alcohol. En otras situaciones, las condiciones comórbidas no tienen una relación causal, tal como sería el caso de una mujer que presenta un trastorno de la alimentación y un trastorno del aprendizaje.

Los cinco ejes del DSM-IV-TR Todos los trastornos del DSM-IV-TR se incluyen en el Eje I o en el Eje II. Los ejes restantes se utilizan para describir la salud física del cliente (Eje III), los problemas psicosociales y ambientales (Eje IV) y la evaluación de la actividad global (Eje V). EJE I: TRASTORNOS CLÍNICOS Los principales trastornos clínicos se incluyen en el Eje I. En el DSM-IV-TR éstos se denominan "síndromes clínicos", lo que significa que cada uno es un conjunto de síntomas que constituyen una forma particular de anormalidad. Éstas son las perturbaciones, tales como la esquizofrenia y la depresión, que cons-

tituyen lo que la mayoría de la gente considera trastornos psicológicos. Sin embargo, como usted puede ver en el cuadro 2.2, existe una amplia variedad de trastornos que abarcan muchas variantes de la conducta humana. Otro conjunto de trastornos del Eje I son los trastornos adaptativos, que implican reacciones más extremas de lo esperado, ante ciertos acontecimientos vitales. Para ser considerada como un trastorno adaptativo, esta reacción debe persistir durante al menos seis meses y debe dar como resultado un deterioro o perturbación significativa en el individuo. Los trastornos adaptativos se manifiestan de diversas formas: reacciones emocionales como la ansiedad y la depresión; perturbaciones de la conducta; quejas físicas; aislamiento social o alteraciones en el desempeño académico o laboral. Por ejemplo, una mujer puede reaccionar ante la pérdida de su empleo desarrollando una variedad de síntomas somáticos, incluyendo dolores de cabeza, dolores de espalda y fatiga. Un hombre puede responder al diagnóstico de una enfermedad grave tornándose imprudente, autodestructivo y económicamente irresponsable. En estos casos, la reacción del individuo puede estar ligada a la ocurrencia de un evento en su vida y las reacciones se consideran desproporcionadas a la naturaleza de la experiencia estresante. Algunas condiciones son foco de la atención clínica pero no constituyen trastornos psicológicos. En el DSMIV-TR estas condiciones se denominan "códigos V (ve)" e incluyen una variedad de dificultades, como los problemas de relación, reacciones de duelo y la experiencia de abuso 0 negligencia. Cuando estos problemas son el foco primario de la atención clínica, se incluyen en el Eje I. Cuando son evidentes pero no son el foco primario de atención, se anotan en el Eje IV, sobre el cual usted leerá más adelante en esta sección. EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y EL RETRASO MENTAL El Eje II incluye conjuntos de trastornos que representan características o habilidades permanentes de la personalidad de un individuo. Uno de estos conjuntos de trastornos son los de la personalidad, que son rasgos de personalidad inflexibles y desadaptativos, y que causan una perturbación subjetiva o un deterioro considerable en la habilidad de la persona para llevar a cabo las tareas de la vida diaria. El segundo componente del Eje II es el retraso mental. Aun cuando no es un "trastorno" en el mismo sentido que muchas otras condiciones encontradas en el DSM-IV-TR, el retraso mental ejerce una influencia importante sobre la conducta, la personalidad y el funcionamiento cognoscitivo. Para ayudarlo a comprender las diferencias entre el Eje 1 y el Eje II, considere los dos ejemplos clínicos siguientes. Un caso involucra a Juanita, una mujer de 29 años, que después del nacimiento de su primer hijo se torna suspicaz sobre las intenciones de otras personas, hasta el punto de




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no confiar ni en los parientes más cercanos. Después de un mes de tratamiento, ella regresa a su funcionamiento normal y sus síntomas desaparecen. Juanita recibiría un diagnóstico de un trastorno del Eje I, ya que posee una condición que podría ser considerada un revestimiento en una personalidad sana. En contraste, la hipersensibilidad a la crítica y el miedo a la cercanía que presenta Jean, otra mujer de 29 años, es una característica de su forma de ver el mundo, que le ha sido criticada desde la adolescencia. Ella ha elegido no involucrarse en relaciones íntimas y a mantenerse lejos de la gente que parece interesarse en ella. Si buscase tratamiento, esta antigua tendencia aseguraría un diagnóstico en el Eje II. Un individuo puede tener diagnósticos en los Ejes I y II. Por ejemplo, León está luchando contra su abuso de sustancias y es, por característica, muy dependiente de otros. El diagnóstico de León se puede incluir tanto en el Eje I como en el Eje II. En el Eje I se le asignaría un diagnóstico concerniente a su abuso de sustancias; en el Eje II recibiría

un diagnóstico de trastorno de la personalidad por dependencia. En otras palabras, su abuso de sustancias es considerado una condición, y su trastorno de la personalidad es considerado como parte de su carácter. EJE III: ENFERMEDADES MÉDICAS En el Eje III se documentan las enfermedades médicas del cliente. Aun cuando estas enfermedades médicas no son el foco primario del clínico, existe una lógica sólida para incluir el Eje III como parte del cuadro diagnóstico total. En ocasiones, los problemas físicos pueden ser la base de problemas psicológicos. Por ejemplo, una persona puede deprimirse después de recibir el diagnóstico de una enfermedad física grave. A la inversa, las situaciones como la ansiedad crónica pueden intensificar las enfermedades físicas, tal como una úlcera estomacal. En otros casos no existe una conexión obvia entre los problemas físicos y psicológicos de un individuo. Sin embargo, el clínico considera que la existencia de un trastorno físico es relevante; ya que significa que algo fuera del


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ámbito psicológico afecta una faceta importante de la vida del cliente. El clínico debe tomar en cuenta los diagnósticos del Eje III al desarrollar un plan de tratamiento para el cliente. Tome el ejemplo de un hombre joven con diabetes, que

busca tratamiento para su miedo irracional e incapacitante a los automóviles. Aun cuando sus problemas físicos y psicológicos no estén aparentemente conectados, sería importante que el clínico esté consciente de la diabetes, ya que esta condición podría tener un impacto importante en

El proceso de diagnóstico 57

EJE V: EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL El Eje V se utiliza para documentar los juicios generales del clínico sobre el funcionamiento psicológico, social y laboral de un cliente. Se clasifica el funcionamiento del cliente en el momento de la admisión o de la alta, o en el nivel más alto logrado durante el año anterior. El puntaje del funcionamiento del cliente durante el año anterior proporciona al clínico importante información acerca del pronóstico del cliente, o de su probabilidad para recuperarse del trastorno. Si la función de un cliente ha sido efectiva en el pasado reciente, el clínico tiene más razones para esperar que haya mejoría. El pronóstico puede no ser optimista si un cliente tiene una larga historia de desadaptación. La Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), que es la base del Eje V, permite clasificar el nivel general de salud psicológica la persona. La escala completa se presenta en el cuadro 2.4.

Un clínico incluye en el Eje III una enfermedad médica, como la diabetes, consciente de que un trastorno físico puede causar o agravar los síntomas psicológicos.

la vida del cliente. Además, si el clínico considera la posibilidad de prescribir medicamentos ansiolíticos, entonces se debe tomar en cuenta la condición física del hombre, así como el uso de otros medicamentos. EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES En el Eje IV, el clínico incluye eventos o presiones que puedan afectar el diagnóstico, tratamiento o resultado del trastornos psicológico del cliente. En el cuadro 2.3 se muestran algunos ejemplos de los estresores del Eje IV Como puede ver, las condiciones del Eje IV incluyen los eventos negativos como perder el empleo, tener un accidente automovilístico y romper con una pareja. Todas estas condiciones son estresores que pueden causar, agravar o incluso resultar en un trastorno psicológico. Un hombre deprimido puede involucrarse en un grave accidente de tránsito debido a que está tan preocupado por sus emociones, que no se concentra para conducir. Por otro lado, una persona puede deprimirse hasta un grado clínico, como resultado de un grave accidente automovilístico. En efecto, el mismo acontecimiento puede ser el resultado o la causa de un problema psicológico. La mayoría de los acontecimientos incluidos en el Eje IV son negativos; sin embargo, acontecimientos "positivos", como un ascenso en el empleo, también podrían ser considerados como estresores. Una persona que recibe un ascenso importante en su empleo puede enfrentar dificultades psicológicas, debido al incremento en las responsabilidades y demandas asociadas con el nuevo puesto.

El proceso de diagnóstico implica el uso de toda la información relevante para encontrar una etiqueta que caracterice el trastorno del cliente. Esta información incluye los resultados de cualquier prueba aplicada al cliente, el material reunido en las entrevistas y el conocimiento sobre su historia personal. El resultado final del proceso es un diagnóstico utilizado como base para el tratamiento del cliente. Aunque con esta definición parece que el proceso de diagnóstico es directo, por lo general no es tan simple. De hecho, el proceso de diagnóstico es comparable con el trabajo de un detective que intenta resolver un caso complicado. Un buen detective es capaz de crear una imagen coherente a partir de muchos pedazos y piezas de información, algunas de las cuales parecen insignificantes o incluso aleatorias al observador que carece de entrenamiento. Del mismo modo, un buen profesional clínico utiliza cada pieza de información disponible para crear un cuadro coherente de la condición del cliente. Por fortuna, parte de esta información es de fácil disponibilidad, como edad, género y origen étnico del cliente. Estos antecedentes pueden ayudar a que el clínico calcule la probabilidad de que un cliente tenga un trastorno particular. Por ejemplo, si una persona de veinte años de edad buscara tratamiento para síntomas que parecieran ser de esquizofrenia, las ideas del clínico respecto al diagnóstico serían diferentes si el individuo tuviera 60 años de edad. La esquizofrenia suele hacer sus primeras apariciones a los veinte años de edad y, con un cliente de esta edad que muestra posibles síntomas de esquizofrenia, el diagnóstico es plausible. Por otra parte, si el paciente tuviese 60 años de edad y manifestase estos síntomas por primera vez, lo más probable es que se tratara de un trastorno


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diferente. Asimismo, el género del cliente puede proporcionar algunos datos para el diagnóstico. Ciertas condiciones son más recurrentes entre mujeres, de modo que el clínico suele considerarlas cuando diagnostica a una mujer. Por último, los antecedentes sociales y culturales del individuo pueden proporcionar indicios en el proceso de

diagnóstico. El clínico puede considerar que es útil conocer los antecedentes religiosos y étnicos, si son relevantes para el tipo de síntomas que presenten. Por ejemplo, un paciente originario de un país donde se practica la religión vudú podría quejarse de haber sido "maldecido". Si el clínico ignorara que dicha creencia es aceptable dentro de la religión


vudú, caería en un error considerar esta afirmación como evidencia de trastorno psicológico grave. Hablaremos más acerca del papel de la cultura en el tema de las formulaciones culturales, más adelante en este capítulo. Ahora de regreso a los síntomas de Peter estudiemos el proceso de diagnóstico que la doctora Tobin utilizaría para evaluarlo. Usted verá cómo utiliza las herramientas del detective para llegar al diagnóstico.

Los síntomas observables y reportados del cliente Recuerde que Peter primero describe que sus síntomas incluyen "ataques de ansiedad". Cuando la doctora Tobin escucha la palabra ansiedad, de inmediato piensa en los criterios del DSM-IV-TR para el llamado trastorno de ansiedad. Éste es el primer paso en el proceso de diagnóstico. La doctora Tobin escucha una palabra o frase clave en el autorreporte de síntomas del cliente y observa la forma en que éste actúa. Esto le da un indicio respecto a lo que a continuación debe buscar. En el proceso de seguir este indicio, la doctora Tobin obtendrá más información acerca de los síntomas que Peter reporta. Además de escuchar la descripción que el cliente hace de sus síntomas, el clínico también pone atención a su conducta, expresión emocional y estilo de pensamiento. Por ejemplo, un cliente con una depresión grave puede estar inmovilizado y ser incapaz de verbalizar, dejando que el clínico infiera que está deprimido.

Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial El siguiente paso es obtener una idea, lo más clara posible, de los síntomas del cliente y determinar el grado en que coinciden con los criterios diagnósticos de un trastorno específico. ¿Qué es lo que Peter implica cuando dice que tiene "ataques de ansiedad"? Después de que la doctora Tobin le hace esta pregunta, le escucha para determinar si cualquiera de sus síntomas coincide con los criterios del DSM-IV-TR de la "ansiedad". ¿Tiemblan sus manos? ¿Siente mariposas en el estómago? ¿Se siente nervioso e irritable o tiene problemas para dormir? La doctora Tobin lleva un registro mental de los síntomas de Peter para ver si presenta los suficientes, y entonces decidir si su estado es de ansiedad y, por lo tanto, si padece un trastorno de ansiedad. Al escuchar los síntomas de Peter, la doctora Tobin descubre que él también ha experimentado una depresión grave en los meses recientes. Este descubrimiento la hace sospechar que, después de todo, Peter no padece un trastorno de ansiedad. Ahora, mientras ella ordena los datos de su historia clínica, comienza a considerar su conducta excesivamente energética como un síntoma clásico de una per-

turbación del estado de ánimo. Con base en esta decisión, la doctora Tobin utiliza una guía que servirá para ordenar la información que ha reunido. Esta guía toma la forma de un árbol de decisión, que es una serie de preguntas sencillas de respuesta afirmativa o negativa en el DSM-IV-TR, acerca de los síntomas del cliente, que conduce a un posible diagnóstico. Igual que las ramas de un árbol, las preguntas de evaluación propuestas por el clínico pueden tomar distintas direcciones. Existen diferentes árboles de decisión para muchos de los principales trastornos. La doctora Tobin puede utilizar el árbol de decisión de los trastornos del estado de ánimo para reducir los diagnósticos posibles y asegurarse de que ha considerado todas las opciones en el caso de Peter. El árbol de decisión con los datos del caso de Peter se muestra en la figura 2.1. Aun cuando existen muchos pasos más en este árbol, que no están representados en la figura, usted puede ver la lógica básica del proceso en esta versión simplificada. La doctora Tobin inicia con el árbol de decisión de la perturbación del estado de ánimo, porque ya ha decidido que los síntomas de Peter podrían ajustarse a los criterios de diagnóstico del trastorno del estado de ánimo. Al seguir los pasos del árbol de decisión, ella parte de que Peter ha estado deprimido y de que su estado de ánimo ahora está expansivo e irritable. Aun cuando ella solicitará una revisión médica completa, hasta el momento no hay evidencia de que estos síntomas sean efectos fisiológicos de una enfermedad médica o de drogas. Después, ella se enfoca en la naturaleza del episodio actual del estado ánimo y concluye que Peter puede estar experimentando un episodio maniaco. También parece que Peter ha sufrido un episodio depresivo mayor. Ahora, la pregunta es si Peter tiene síntomas psicóticos al margen de estos episodios. Suponiendo que no, significa que él debe ser diagnosticado con un trastorno bipolar (antes conocido como maniacodepresivo), que es un trastorno del estado de ánimo que incluye la experiencia de un episodio maniaco y, con mucha frecuencia, un episodio depresivo. Si tuviera síntomas psicóticos al margen de sus episodios del estado de ánimo, entonces Peter sería diagnosticado con un trastorno relacionado con la esquizofrenia. El paso final en el proceso de diagnóstico implica que la doctora Tobin se asegure que ha descartado todos los diagnósticos alternos, ya sea cuestionando a Peter o revisando la información obtenida. Este paso, llamado diagnóstico diferencial, probablemente ya ha sido completado, debido a que la doctora Tobin ya realizó el proceso del árbol de decisión. Sin embargo, la doctora Tobin debe confiar en que Peter cumpla con los criterios diagnósticos del trastorno bipolar. La doctora Tobin podría preguntarse si los síntomas de Peter pudiesen deberse al uso de drogas o a una enfermedad médica no diagnosticada. Si Peter hubiese abusado de anfetaminas, podría presentar síntomas similares a los de un episodio maniaco. Por otra parte, ella sabe que una


de trastornos del Eje I denominada "trastornos mentales debidos a enfermedad médica". Otra categoría se aplica a trastornos causados por el abuso de sustancias psicoactivas. El proceso de diagnóstico suele requerir más de una sesión con el cliente, razón por la cual algunos clínicos prefieren utilizar las primeras sesiones de psicoterapia como periodo de evaluación. Aun cuando se pueda lograr algún trabajo terapéutico durante este tiempo, la meta principal consiste en que el cliente y el clínico logren una comprensión mutua lo más profunda posible de la naturaleza del trastorno del cliente. Esto prepara el camino para que el clínico trabaje con el cliente con un plan de tratamiento acordado entre ambos. El diagnóstico de Peter fue bastante directo; sin embargo, existen muchos casos en que los problemas de las personas no se ajustan con precisión a una categoría diagnóstica. Los problemas de algunos individuos cumplen los criterios de dos o más trastornos. El ejemplo más común es cuando una persona tiene un trastorno de personalidad de larga duración, así como otro problema más circunscrito, como una depresión o un trastorno sexual. También es posible que un individuo tenga dos diagnósticos concurrentes del Eje I, como el alcoholismo y la depresión. Cuando los clínicos utilizan diagnósticos múltiples, consideran que uno de ellos es el diagnóstico principal; a saber, el trastorno considerado como la razón primaria de que el individuo esté buscando ayuda profesional.

Diagnóstico final

FIGURA 2.1 Árbol de decisión de la doctora Tobin acerca de Peter Los árboles de decisión proporcionan opciones para el clínico, basadas en la historia y los síntomas del cliente. Siga las decisiones que tomó la doctora Tobin a lo largo del árbol para perturbaciones del estado de ánimo, área que parece ser la más apropiada para Peter.

El diagnóstico final que la doctora Tobin asignó a Peter incorpora toda la información obtenida durante el proceso diagnóstico de su tratamiento. Los clínicos reconocen la importancia de ser precisos al designar un diagnóstico final, ya que la etiqueta obtenida establece el escenario del plan completo de tratamiento. El diagnóstico dado por la doctora Tobin para Peter aparece en sus registros de la siguiente forma: Eje I: 296.43 Trastorno bipolar I, episodio maniaco más reciente; grave, sin características psicóticas Eje II: Diagnóstico aplazado (aún no hay información disponible sobre los rasgos permanentes de la personalidad de Peter)

persona con tumor cerebral podría presentar perturbaciones en su estado de ánimo, similares a las de una persona con manía. En el proceso de diagnóstico diferencial, el profesional clínico debe asegurarse que no exista una base fisiológica para los síntomas. De hecho todos los diagnósticos del Eje I del DSM-IV-TR especifican que el clínico debe descartar esta posibilidad. Existe una categoría completa

Eje III: Ninguna enfermedad médica reportada Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (divorcio) Eje V: Evaluación de la actividad global: 43. Nivel más alto de actividad global (año anterior): 80


Formulación del caso Una vez que se ha realizado el diagnóstico formal, el clínico enfrenta un reto enorme: armar una imagen de la evolución del trastorno. Un diagnóstico es un juicio categórico y, aun cuando es muy informativo, no dice mucho acerca del paciente como individuo. Para lograr una apreciación completa del trastorno del cliente, el clínico elabora una formulación del caso: un análisis del desarrollo del cliente y de los factores que puedan haber influido en su estado psicológico actual. La formulación proporciona un análisis que transforma el diagnóstico, de un conjunto de códigos a una pieza más rica de información descriptiva acerca de la historia personal del cliente. Esta información descriptiva ayuda al clínico a diseñar un plan de tratamiento que atienda los síntomas del cliente, las experiencias únicas pasadas y el potencial futuro de crecimiento. Regresemos al caso de Peter. Después de diagnosticar a Peter con un trastorno bipolar, la doctora Tobin utiliza las siguientes dos sesiones de terapia con él para obtener una revisión completa de su problema presente, así como de su historia de vida. Con base en esta revisión realiza la siguiente formulación del caso:

Un profesional clínico elabora una formulación de caso para su nuevo cliente.

Esta formulación del caso ofrece una imagen más completa del diagnóstico de Peter, que el simple diagnóstico del trastorno bipolar. Al leer esta formulación del caso, usted conoce ahora algunas contribuciones de potencial importancia sobre el trastorno actual de Peter. En efecto, al desarrollar una formulación de caso, el clínico propone una hipótesis sobre las causas del trastorno del cliente; esta hipótesis le da al profesional clínico un punto lógico de inicio para diseñar un tratamiento, y sirve como guía para todas las decisiones que deberán tomarse.

Formulación cultural Conforme la cultura estadounidense se va diversificando, los profesionales clínicos expertos deben ampliar su comprensión de las contribuciones étnicas y culturales a los problemas psicológicos. Algunas condiciones pueden parecerles extrañas e incomprensibles a los clínicos blancos de clase media, si no están conscientes de la existencia de estos aspectos en algunas otras culturas. Por consecuencia, cuando los clínicos atienden a clientes con antecedentes culturales diversos, es importante que vayan más allá del proceso de diagnóstico multiaxial del DSM-IV, y que evalúen las condiciones determinadas por la cultura. En estos casos se desarrolla una formulación cultural; una formulación que toma en cuenta el grado de identificación del cliente con la cultura y las creencias culturales existentes acerca de los trastornos psicológicos, la manera en que se interpretan ciertos eventos y los apoyos culturales de los que el cliente dispone. Es importante que el profesional clínico conozca cuan involucrado está el cliente con la cultura, eso indica si el clínico debe considerar las influencias culturales en los síntomas. Es obvio que quienes no se identifican con su cultura de origen sean menos afectados por las normas y creencias


que quienes se están muy involucrados en las tradiciones de su cultura. La preferencia y familiaridad del cliente en el uso de cierto lenguaje es un indicador de la identificación cultural. En segundo lugar, asumiendo que el cliente se identifica con su cultura, es necesario conocer las explicaciones culturales de los síntomas del individuo. En ciertas culturas los trastornos psicológicos se pueden expresar en patrones particulares de conducta, que quizá reflejen temas predominantemente culturales que datan de siglos, conocidos como síndromes dependientes de la cultura. Por ejemplo, la "enfermedad del fantasma" es una preocupación por la muerte y los muertos, reportada por miembros de tribus indias norteamericanas. Este fenómeno incluye una constelación de reacciones corporales y psicológicas extremas (véase cuadro 2.5). Dichos síntomas tendrían un significado diferente si fuesen reportados por una persona blanca, de clase media, en lugar de un indio norteamericano. En tercer lugar, el profesional clínico toma en cuenta la forma en que los eventos son interpretados dentro del marco cultural del individuo. Un evento puede ser extremadamente estresante para los miembros de una cultura, quienes atribuyen un significado importante a dicho evento. Como contraste, los miembros de otro grupo cultural podrían dar una interpretación más neutral al mismo evento. Por ejemplo, en ciertas culturas asiáticas un insulto puede provocar la condición conocida como "amok", en la que una persona (por lo general un varón) entra en un estado alterado de conciencia en el que se torna violento, agresivo e incluso homicida. Los apoyos culturales con que dispone el cliente conforman el cuarto componente de la formulación cultural. En ciertas culturas las redes de la familia extensa y la religión proporcionan recursos emocionales para ayudar a los individuos a afrontar los acontecimientos vitales estresantes.

En el proceso de elaboración de una formulación de caso, los profesionales clínicos deben conocer en qué forma puede ser relevante la edad, género y origen étnico del cliente.

Al incluir los síndromes dependientes de la cultura, los autores del DSM-IV-TR dieron un primer paso hacia el reconocimiento formal de las variaciones interculturales en la definición de la conducta anormal. Los críticos consideran que el DSM-IV-TR no llegó lo suficientemente lejos, y que en el futuro estos síndromes deberán ser incorporados en la nomenclatura diagnostica más general. Un paso así requiere de mayores investigaciones, dirigidas a seguir una aproximación multicultural tanto del diagnóstico como del tratamiento (Mezzich et al., 1999). En los años recientes han existido avances importantes en la comprensión de la forma en que los factores culturales influyen en la salud mental. De hecho, se ha avanzado en la definición de "cultura". Antes de 1900, los investigadores en el área de la psicopatología cultural tendían a referir una expresión de perturbación con un grupo etnocultural específico. Las conceptualizaciones recientes de la cultura atienden mucho más al mundo social de la gente, que a las perspectivas anteriores. Ahora los investigadores culturales se enfocan en las "rutinas diarias de la gente y en la forma en que dichas actividades están relacionadas con las familias, vecindarios, ciudades y redes sociales" (López y Guarnaccia, 2000, p. 574). Con este nuevo concepto de cultura, los investigadores y los clínicos se alejan de nociones planas y unidimensionales y se enfocan en un tipo de análisis cultural enriquecido, ponen atención en la forma en que factores como la clase social, la pobreza y el género afectan a la salud mental. En realidad sería insuficiente que un profesional clínico escribiese una formulación cultural para atribuir, de forma simplista, ciertos problemas de salud mental al origen étnico del cliente. Considere la condición de ansiedad reportada por los latinos, conocida como ataque de nervios, que involucra diversas expresiones dramáticas de perturbación, como temblores, llanto y gritos incontrolables, como respuesta a un acontecimiento vital perturbador, relacionado con la familia u otras personas significativas. Los investigadores iniciaron estudios sistemáticos del ataque de nervios, enfocándose en la forma en que el mundo social interactúa con procesos psicológicos y físicos del individuo. De particular interés fue el hallazgo de que esta condición no es un síndrome cultural o una entidad clínica residente en los individuos, sino más bien "una enfermedad común que refleja la experiencia vivida, principalmente en mujeres con poco poder y con rupturas en las relaciones sociales" (López y Guarnaccia, p. 581). Además del papel que juegan los factores culturales en la formulación, los profesionales clínicos también los deben tomar en cuenta cuando conceptualizan la relación de tratamiento que tendrán con los clientes. El clínico debe tener cuidado de no hacer suposiciones sobre la forma en que al cliente le gustaría ser tratado. Aspectos que en apariencia carecen de importancia en la relación, como la familiaridad con que el clínico actúa hacia el cliente, pueden

El proceso de diagnóstico

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Planeación del tratamiento

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Reproducido con permiso del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado. Copyright 2000 American Psychiatric Association.

tener un tremendo efecto en el "rapport" que se establece en su relación. En algunas culturas, por ejemplo, el profesional clínico sería considerado agresivo por utilizar el primer nombre de la persona. Otro contexto de la relación que puede verse afectado por factores culturales es el papel del contacto visual. El clínico debe saber si las personas de la cultura del cliente hacen contacto visual durante la conversación; sería un error por parte del profesional clínico suponer que la falta de contacto visual del cliente implica una falta de respeto. La atención a todos estos factores ayudan al profesional clínico a formular un diagnóstico y un tratamiento sensibles a las diferencias culturales. Además, el clínico se puede beneficiar al familiarizarse con los síndromes dependientes de la cultura, como los que se muestran en el cuadro 2.5. Si algunos le parecen extraños, considere qué pensaría alguien

perteneciente a otra cultura respecto de las condiciones prevalentes en la cultura occidental, como los trastornos de la conducta alimentaria. Usted también debería considerar el significado de estos síndromes dependientes de la cultura para comprender la conducta anormal. El hecho de que los trastornos psicológicos varíen de una sociedad a otra apoya la propuesta de la perspectiva sociocultural: los factores culturales juegan un papel que influye en la expresión de la conducta anormal.

Ya hemos explicado los pasos con los que un profesional clínico desarrolla y comprende el problema de un cliente.


Esta comprensión sienta las bases de la siguiente fase del clínico, que es planear el tratamiento más adecuado para el cliente. En una situación óptima, el profesional clínico tiene la cooperación del cliente para resolver diversas cuestiones acerca de las opciones de tratamiento: ¿cuáles son las metas del tratamiento?, ¿cuál sería el mejor escenario para el tratamiento?, ¿quién debe tratar al cliente?, ¿qué tipo de tratamiento debe utilizarse?, ¿qué tipo de tratamiento es económicamente factible y disponible? Por último, ¿qué orientación teórica se adaptaría mejor a las necesidades particulares del cliente? Todas estas consideraciones conformarían el plan de tratamiento que la doctora Tobin realizaría para Peter cuando pase de la fase diagnóstica a la fase de tratamiento.

Metas del tratamiento La primera fase de la planeación del tratamiento es el establecimiento de las metas, objetivos que el profesional clínico espera lograr al trabajar con el cliente. Estas metas abarcan el corto y largo plazos. Para comprender esta importante fase del proceso, póngase por ahora en los zapatos de un clínico y piense en una situación análoga en la que usted está tratando de ayudar a una amiga a sobrepasar una crisis. Aun cuando usted no está "tratando" a su amiga en un sentido profesional, los pasos que tome serían muy similares a la aproximación que tome el clínico con un cliente al desarrollar un plan de tratamiento. Digamos que esta amiga toca su puerta muy tarde una noche, llorando porque tuvo otra de sus muchas peleas en el teléfono con su padre. Debido a los conflictos con su padre, ella ha tenido problemas académicos durante todo el semestre; mañana tiene un examen importante y está afectada por el pánico. Ahora, considere qué haría para ayudar a su amiga. Su primera reacción sería ayudarla para que se calmara. Podría hablarle y tratar de ponerla en otro estado mental para que pueda resolver el examen. Sin embargo, también se daría cuenta de que ella tiene otros problemas que necesitará atender después del siguiente día. Acorto plazo, ella necesita ponerse al corriente con el resto del trabajo del curso; a largo plazo, necesitará enfrentarse a las dificultades recurrentes con su padre. El profesional clínico que trata a un cliente también pensaría en términos de tres etapas: manejo inmediato, metas a corto plazo y metas a largo plazo. En lo que se refiere al manejo inmediato, el clínico trata las necesidades más urgentes en el momento; las metas a corto plazo implican cambios en la conducta, pensamiento o emociones del cliente, pero no involucran una reestructuración importante de la personalidad; las metas a largo plazo incluyen alteraciones más fundamentales y de origen más profundo en la personalidad y relaciones del cliente. Estas tres etapas implican un orden secuencial y, en muchos casos, ésta es la forma en que el plan de tratamiento

es concebido. Primero, el clínico trabaja con la crisis, después maneja problemas del futuro cercano y, finalmente, toca aspectos que requieren un trabajo extenso en un futuro más lejano. Sin embargo, en otros casos puede haber un despliegue cíclico de las etapas; en el curso del tratamiento pueden surgir nuevos conjuntos de crisis inmediatas o metas a corto plazo; o puede haber una redefinición de las metas a largo plazo, conforme progresa el curso del tratamiento. Quizá sea más útil pensar que estas etapas no son consecutivas per se, sino que implican niveles diferentes de enfoque del tratamiento. Entonces, el manejo inmediato se utiliza en situaciones que involucran perturbación intensa o un peligro para el cliente o para otros. Una persona que experimenta un ataque agudo de ansiedad probablemente sería tratada en el momento con medicamentos ansiolíticos. Un cliente con profunda depresión e intenciones suicidas puede necesitar hospitalización. En el caso de Peter, la doctora Tobin decide que su posible peligrosidad para otros obliga a una hospitalización. Además, estos síntomas maniacos de conducta irracional y agitación, sugieren que necesita cuidado profesional intensivo. No todas las situaciones clínicas requieren de acciones en la etapa de manejo inmediato, pero es importante que el clínico piense en diversas opciones para ayudar al cliente a afrontar las cuestiones urgentes del momento. Cuando los síntomas más preocupantes están bajo control, el clínico puede trabajar con el cliente para desarrollar formas más efectivas para la solución de dificultades actuales. En este punto, el plan podría incluir establecer una relación de trabajo entre el clínico y el cliente, así como la creación de objetivos específicos para el cambio terapéutico. Si la doctora Tobin va a tratar el trastorno del estado de ánimo de Peter, debe establecer "rapport" con él, y él, a su vez, debe sentirse comprometido para trabajar con ella. Otra meta de corto plazo podría ser la estabilización de Peter con los medicamentos, de modo que se mitiguen sus síntomas. Las metas de largo plazo son los objetivos últimos del cambio terapéutico. Las metas de largo plazo ideales para cualquier cliente implican la resolución del problema y el desarrollo de una estrategia para prevenir las recaídas. En realidad, estas metas son difíciles de lograr; la reestructuración de una personalidad puede ser una tarea de toda la vida. Con la ayuda de la doctora Tobin, Peter necesitará planear su vida, tomando en cuenta su trastorno. Por ejemplo, la doctora Tobin puede aconsejar a Peter que tome los medicamentos dirigidos a prevenir una reaparición de sus síntomas. El también puede necesitar prepararse para algunas de las formas en que este trastorno puede afectar su vida. Además, Peter tendrá que trabajar con la doctora Tobin para afrontar las huellas emocionales que ha sufrido como resultado de su propio trastorno y de la infancia problemática causada por el trastorno de su madre.


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Entonces, un plan de tratamiento incluye un conjunto de metas para intervenciones de corta y larga duración. Una vez que el clínico ha establecido estas metas, su siguiente tarea es especificar la manera de implementar el plan. Esto requiere la toma de decisiones respecto al lugar óptimo para aplicar el tratamiento, la modalidad de tratamiento y la perspectiva teórica que sustenta al tratamiento.

Lugar de aplicación del tratamiento Uno de los primeros aspectos que el clínico toma en cuenta para decidir qué tipo de lugar recomienda para aplicar el tratamiento es la gravedad del problema del cliente. Los

En esta línea de ayuda al suicida, el consejo [counseling] telefónico está disponible las 24 horas del día.

lugares para aplicar el tratamiento varían de acuerdo al grado en que proporcionan un ambiente controlado y en la naturaleza de los servicios que ofrecen a los clientes. Los lugares para el tratamiento pueden ser hospitales psiquiátricos, escenarios de consulta externa, hogares de medio camino y centros de tratamiento diurno, y otros sitios como escuelas o lugares de trabajo que ofrecen servicios de salud mental. A mayor gravedad de la perturbación del cliente, más controlado debe ser el ambiente y más intensos los servicios. La gravedad de los síntomas del cliente se evalúa en varias dimensiones. ¿Es el cliente suicida, corre el riesgo de dañar a otros, tiene delirios o es incapaz de mantener el control? ¿Tiene problemas físicos, como los originados ya sea por alguna disfunción cerebral, de un trastorno de la conducta alimentaria o de una enfermedad? ¿Cómo es el sistema de apoyo en el hogar del cliente? ¿Ahí existen personas que puedan ayudar al cliente a afrontar los problemas causados por el trastorno y sus síntomas? Además, el clínico debe ser consciente de los recursos económicos de que dispone el cliente. En una época en la que el balance costobeneficio es de gran importancia para las compañías aseguradoras, las decisiones del tratamiento por lo general están basadas en atender al menor costo. La recomendación del clínico de un lugar para el tratamiento también se basa en el equilibrio entre las necesidades del cliente y los servicios proporcionados en un ambiente de tratamiento específico. Finalmente, después de haber analizado los aspectos clínicos y financieros, el profesional clínico deberá recomendar un hospital psiquiátrico, un tratamiento de consulta externa o un hogar de medio camino o una terapia de grupo, que proporcione alternativas de servicios.


HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS La decisión de hospitalizar a un cliente depende, en gran parte, del riesgo que éste presenta. Generalmente un clínico recomienda que su cliente sea admitido en un hospital psiquiátrico cuando está en riesgo de dañarse a sí mismo o a otros, o cuando parece ser incapaz de cuidarse. Aun cuando algunos clientes eligen voluntariamente ingresar a instituciones psiquiátricas de internamiento, debe existir la necesidad y evidencia clínica demostrable de que el cliente representa un riesgo, para que esta forma muy costosa de tratamiento sea cubierta por el seguro médico o por programas públicos. Gon frecuencia, clientes con un alto riesgo de dañarse a sí mismos, o a otros, son hospitalizados contra su voluntad por la orden de una corte, hasta que sus síntomas puedan estar bajo control (esto se discute con mayor detalle en el capítulo 15). La hospitalización también es recomendada para clientes que padecen trastornos que requieren tratamientos médicos e intervenciones psicoterapéuticas intensivas. Algunas intervenciones médicas, como la prueba de un nuevo régimen farmacológico, se realizan de mejor manera en un ambiente hospitalario, donde el riesgo de efectos colaterales potenciales y la eficacia del tratamiento se pueden monitorear permanentemente. Algunos tratamientos psicoterapéuticos también se realizan de manera más efectiva en lugares donde el comportamiento imprevisto del cliente puede vigilarse y atenderse por personal capacitado. Por ejemplo, un hombre joven propenso a arrebatos violentos, puede requerir un ambiente en el que sea recompensado cuando esté tranquilo y que sea castigado de alguna manera cuando pierda el control. En algunos casos, el clínico podría recomendar el internamiento en un centro de tratamiento especializado. Dicho lugar sería apropiado para adultos con problemas de abuso de sustancias o para niños y adolescentes que requieran de tratamiento profesional en un escenario residencial. Regresando al caso de Peter, el lugar de elección para el tratamiento sería un hospital, ya que él representa una amenaza para otros, necesita control de medicamentos y el hospital podría ofrecerle diversas formas de terapia. Al ir mejorando, la doctora Tobin desarrollará un plan de salida del hospital que, sin duda, incluirá atención de consulta externa. TRATAMIENTO DE CONSULTA EXTERNA Puesto que la hospitalización es una opción tan radical y costosa, la mayor parte de los clientes reciben tratamiento de consulta externa, en la que son tratados en un consultorio o clínica privada. En la práctica privada los profesionales ofrecen sesiones individuales o de grupo, generalmente una vez a la semana. Algunos planes de seguros médicos prepagados cubren los costos de dichas visitas, ya sea con un terapeuta de la práctica privada o con un profesional clínico que trabaje en una organización para el cuidado de la salud (OCS).

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El hospital Presbiteriano de Nueva York, Weill Cornell Westchester, ubicado en White Plains, Nueva York, ha sido conocido durante mucho tiempo como un centro de excelente atención psiquiátrica. El cuerpo docente del Department of Psychiatry de la Weill Medical College, de la Cornell University realiza investigaciones de primera línea, sobre una variedad de trastornos psicológicos e intervenciones.

El tratamiento de consulta externa también se ofrece en agencias financiadas parcial o completamente con fondos públicos. Los centros comunitarios de salud mental (CCSM) son clínicas de consulta externa que proporcionan servicios psicológicos con cuotas adecuadas para las personas que viven dentro de cierta área geográfica. Es obvio que los servicios de consulta externa son más limitados que en un hospital, tanto en términos del tiempo invertido, como del tipo de relación entre el cliente y el clínico. Sin embargo, los clientes pueden disponer de servicios adicionales cuando necesitan consejo vocacional, ayuda con el manejo doméstico, terapia de grupo o el apoyo de una organización de autoayuda, tal como Alcohólicos Anónimos. HOGARES DE ASISTENCIA Y PROGRAMAS DE TRATAMIENTO DIURNO Los clientes que padecen trastornos psicológicos severos y que sí son capaces de vivir en la comunidad, necesitan más servicios de los que puede proporcionar un tratamiento convencional de consulta externa. Para dichas personas los hogares de asistencia y los programas de tratamiento diurno constituyen los lugares más apropiados. Estos sitios pueden estar conectados con un hospital, una agencia pública o una corporación privada. Los hogares de asistencia están diseñados para clientes que han sido dados de alta de centros psiquiátricos, pero


que aún no están listos para vivir de forma independiente. Un hogar de asistencia proporciona un ambiente de convivencia con otras personas en situación similar, y es manejado por profesionales que trabajan con los clientes para desarrollar las habilidades que ellos necesitan para obtener un empleo y establecerse. Los programas de tratamiento diurno están diseñados para clientes que ya han sido hospitalizados así como para clientes que no requieren hospitalización pero sí de un programa estructurado durante el día, similar al proporcionado por un hospital. Muchos programas de tratamiento diurno están basados en un modelo de club social. Algunos de los clientes que participan en los programas de tratamiento diurno residen en hogares de asistencia y otros viven de manera independiente con parientes o en departamentos supervisados por trabajadores paraprofesionales de salud mental. OTROS LUGARES DE TRATAMIENTO El tratamiento psicológico también se ofrece en sitios que tradicionalmente no brindan servicios de salud mental, como las escuelas y los lugares de trabajo. Con frecuencia se invitan consejeros y psicólogos escolares a intervenir en casos en que un estudiante se encuentra perturbado emocionalmente o alterado por una situación patológica en su vida. Estos profesionales manejan gran parte de la intervención en la escuela, pero con frecuencia encuentran necesario remitir al estudiante o a la familia por ayuda profesional externa. En los lugares de trabajo, muchos empleadores han reconocido la importancia de intervenir en la vida de los empleados cuyos problemas emocionales están interfiriendo con su desempeño en el trabajo, lo cual podría resultar en la pérdida del empleo. Un programa común es el Employee Assistance Program (EAP), que ofrecen las compañías más importantes. El EAP le proporciona al empleado un ambiente confidencial para ayudarle con sus problemas emocionales, dificultades con abuso de sustancias o problemas de relación interpersonal. Con frecuencia el profesional del EAP puede trabajar con el empleado en la resolución del problema; en ocasiones, el profesional del EAP puede orientarlo a localizar lugares de tratamiento adecuados para el problema en cuestión.

Modalidad de tratamiento La modalidad o forma en que se ofrece la psicoterapia es otro componente crucial del plan de tratamiento. En la psicoterapia individual el terapeuta trabaja con el cliente de uno a uno. Por lo general, el terapeuta y el cliente se reúnen en un horario regular, lo más común es una vez a la semana, durante una hora. En la terapia de pareja participan ambos miembros de la relación y en la terapia familiar, varios o todos los miembros de la familia se involucran en el tratamiento. En la terapia familiar los miembros de la familia pueden identificar a una persona como el "paciente". Sin

El tratamiento psicológico también se proporciona en escenarios distintos a los hospitales y las clínicas. Esta consejera de preparatoria habla con una estudiante acerca del abuso de drogas.

embargo, el terapeuta considera al sistema familiar completo como el objetivo del tratamiento. La terapia de grupo es una modalidad en que las personas con problemas pueden compartirlos abiertamente con otros, recibir retroalimentación y desarrollar confianza e incrementar sus habilidades interpersonales. La terapia ambiental, que ha probado ser útil para clientes hospitalizados, se basa en la premisa de que el ambiente es un componente importante del tratamiento; considera que un ambiente nuevo, en el cual un equipo de profesionales trabaja con el cliente para mejorar su salud mental, es mejor que el hogar y el trabajo del cliente, con su estrés y sus presiones. Lo ideal es construir el ambiente de una forma en que sean terapéuticos y constructivos las interacciones y contextos. Además de la psicoterapia tradicional, se realizan otros esfuerzos terapéuticos mediante la consejería de grupo o de compañeros, terapia ocupacional y terapia recreativa. La decisión de recomendar una modalidad particular de tratamiento se basa, otra vez, en el equilibrio entre las necesidades específicas del cliente y el potencial del tratamiento para cubrir esas necesidades. Por ejemplo, una adolescente con un trastorno de la conducta alimentaria puede ser tratada con terapia individual y familiar, si el profesional clínico considera que su trastorno de la conducta alimentaria se funda en interacciones padre-hijo perturbadas. Tal como ilustra este ejemplo, el clínico tiene la opción de recomendar modalidades múltiples, más que restringirse a una forma de terapia. En el capítulo 4 discutiremos las modalidades con mayor detalle, con sus bases conceptuales.

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En el caso de Peter se recomendarían al menos en la fase inicial de su tratamiento tres modalidades de tratamiento. Con sus necesidades de terapia individual, Peter se beneficiaría tanto de la terapia familiar como de la terapia de grupo. La terapia familiar le ayudaría a desarrollar su sistema de apoyo con su madre y su hermano, y la de grupo le daría la oportunidad de interactuar y recibir apoyo de otros clientes que padecen trastornos similares.

Perspectiva teórica en la que se basa el tratamiento Cualquiera que sea la modalidad del tratamiento que recomienda un profesional clínico, debe sustentarse en la elección de la perspectiva teórica más adecuada o en los aspectos más adecuados de diferentes perspectivas. Muchos clínicos están entrenados de acuerdo con un conjunto particular de supuestos acerca de los orígenes de los trastornos psicológicos y de los mejores métodos para tratarlos. Con frecuencia esta orientación teórica es la base de las decisiones de tratamiento del clínico. Sin embargo, también con frecuencia los clínicos adaptan su orientación teórica para ajustaría a las necesidades del cliente. Además, el creciente movimiento hacia la integración de diversos modelos teóricos en la planeación del tratamiento evidencia que más clínicos consideran que un solo modelo teórico es demasiado limitado. Cada vez más combinan los mejores elementos de diversas orientaciones teóricas para adaptar el plan de tratamiento y así tener la mayor probabilidad de éxito con un cliente específico (Chambless y Ollendrick, 2001).

Implementación del tratamiento Una vez que el proceso de diagnóstico y la planeación del tratamiento han sido realizados, el clínico implementa el tratamiento. A pesar de toda la reflexión y preparación invertidas en este plan, la forma exacta en que se desarrolla el tratamiento varía de acuerdo con las características del clínico, del cliente y de su interacción. Existen muchas variaciones individuales entre clientes y clínicos. Como consecuencia, el potencial de variación es virtualmente ilimitado en las interacciones entre cualquier cliente y cualquier clínico. Sin embargo, existen algunos aspectos comunes que caracterizan todas las interacciones terapéuticas. Más allá de las técnicas que utiliza un clínico para tratar los problemas de un cliente, la calidad de la relación entre el cliente y el clínico es un determinante crucial del éxito o fracaso de la terapia. Un buen clínico hace más que "administrar" fría y objetivamente el tratamiento a un cliente. Un buen clínico infunde un interés, preocupación y respeto personal profundos al cliente, dentro de la relación tera-

En la terapia familiar todos los miembros de la familia participan.

péutica. En este sentido, la psicoterapia es más un arte que una habilidad.

EI curso del tratamiento La forma en que se desarrolla el tratamiento está en función de las contribuciones hechas por el clínico y el cliente. Cada uno tiene un papel que determina el resultado del caso, al igual que la interacción de sus personalidades, habilidades y expectativas. EL PAPEL DEL CLÍNICO EN EL TRATAMIENTO Una de las habilidades que desarrolla el clínico es la capacidad para evaluar la interacción cliente-clínico, para encontrar datos significativos que proporcionen un entendimiento de la naturaleza de los problemas del cliente. Una importante pieza de información que reúne el clínico es la forma en que el cliente parece responderle. Utilicemos a la doctora Tobin como ejemplo para ilustrar este punto. La doctora Tobin es una mujer de 40 años. Cada uno de sus clientes se forma una impresión única del tipo de persona que ella es; un cliente piensa que la doctora Tobin es una figura de autoridad, ya que sus modales y apariencia le recuerdan a su maestra del séptimo grado. Otro cliente la percibe como compañera, debido a que tienen aproximadamente la misma edad y el mismo nivel profesional. Un tercer cliente tiene 60 años y la doctora le recuerda a su hija. Así, el mismo clínico es percibido de tres formas diferentes por tres clientes distintos. Con cada cliente de la doctora Tobin tiene una base diferente para una relación terapéutica. No sólo los clientes presentan una respuesta única ante la doctora Tobin, sino que ella también muestra respuestas individualizadas con cada cliente. Como profesional está entrenada para examinar sus reacciones con cada cliente, y no permitir que sus reacciones interfieran con su habilidad

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CAPITULO 2

Clasificación y planes de tratamiento

de ayuda. También ha aprendido la forma de utilizar su percepción de cada cliente y la forma en que ella piensa que es percibida, como ayuda para diagnosticar el trastorno del cliente y para llevar a cabo un procedimiento terapéutico. EL PAPEL DEL CLIENTE EN EL TRATAMIENTO En condiciones óptimas, la psicoterapia es una empresa conjunta en la que el cliente juega un papel activo. En gran parte depende de él describir e identificar la naturaleza de su trastorno, describir sus reacciones personales conforme el tratamiento progresa, e iniciar y continuar con los cambios que se harán. La actitud del cliente hacia la terapia y el terapeuta es parte importante de la contribución del cliente a la relación terapéutica. Existe una cualidad especial en la ayuda que el cliente pide: implica material potencial mente doloroso, vergonzoso y revelador que el cliente no comunica a alguien más. La mayoría de la gente se siente mucho más cómoda comentando sus problemas médicos, legales, económicos y otros, fuera del campo de las emociones. Las actitudes sociales hacia los trastornos psicológicos también juegan un papel importante. Las personas pueden sentir que deben ser capaces de manejar sus problemas emocionales sin buscar ayuda. Pueden considerar que si no son capaces de resolver sus propios problemas emocionales, significa que son inmaduros o incompetentes. Además, el tener que ver a un clínico puede hacer que una persona se considere "loca". Usted no dudaría en decirle a sus amigos que tiene una cita con un médico por su dolor de rodilla. Sin embargo, la mayoría de la gente se siente menos inclinada a mencionar a sus conocidos que acude a psicoterapia por problemas personales. La presión de mantener la terapia como un secreto se añade a la ansiedad del cliente respecto a la búsqueda de ayuda profesional. Para alguien que ya se encuentra preocupado por problemas graves en su vida, esta ansiedad añadida puede inhibirlo aún más. Con tantas fuerzas potenciales que alejan al individuo afligido de la búsqueda de terapia, en ocasiones el paso inicial es el más difícil de dar. Por lo tanto, la relación terapéutica requiere que el

cliente esté dispuesto a trabajar con el clínico en una sociedad y que esté preparado para soportar el dolor y la vergüenza involucrados cuando se hacen revelaciones personales. Además, también requiere el deseo de romper viejos patrones y de intentar nuevas formas de verse a sí mismo y de relacionarse con otros.

El resultado del tratamiento Solo en un escenario perfecto en el mejor de todos los mundos posibles, el tratamiento funciona sin contratiempos. El cliente permanece a lo largo del tratamiento, muestra mejoría y mantiene su mejorado nivel de funcionamiento. Muchas veces, sin embargo, el camino no es tan ideal, y las metas del plan de tratamiento nunca se logran o surgen problemas imprevistos. Algunos de los obstáculos que enfrentan los clínicos en su esfuerzo por ayudar a los clientes incluyen algunas realidades curiosas y frustrantes. La situación más frustrante sucede cuando un cliente no desea cambiar. Puede sonar paradójico, pero aun cuando un cliente puede parecer terriblemente perturbado por un problema, tal vez no pueda seguir un tratamiento alentador. Los profesionales de la salud mental saben que el cambio es muy difícil, y muchos clientes están tan acostumbrados a vivir con un problema, que el esfuerzo necesario para resolverlo parece abrumador. Algunas veces los técnicos también enfrentan frustraciones respecto a restricciones financieras; pueden recomendar un tratamiento que están seguros será exitoso, pero que es económicamente inaccesible. En otros casos puede haber un tercero involucrado, tal como una pareja o un padre que se niega a participar en el tratamiento, aun cuando juegue un papel central. Otros aspectos pragmáticos pueden afectar la terapia: los clientes pueden mudarse, perder sus empleos o carecer de un transporte consistente hacia la clínica. Con el tiempo, las personas involucradas en el campo de la salud mental aprenden que están limitados respecto a su eficacia para cambiar las vidas de personas que los buscan por ayuda.

Implementación del tratamiento

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DE REGRESO AL CASO Peter Dickinson Plan de tratamiento Bastó una breve plática con Peter en nuestro primer encuentro, para saber que necesitaba ser hospitalizado. Sin embargo, como suele suceder cuando se tratan individuos en estado maniaco, hubo un gran rechazo y resistencia a dicha sugerencia. Me di cuenta de que Peter se negaría a mi recomendación, por lo que me preparé para explicar mi punto de vista de la manera menos ambigua posible. Me di cuenta de que no había forma de que me sintiera cómoda enviando a Peter de regreso a las calles. Su enojo hacia Marnie era de especial preocupación. ¿Él podría representar una amenaza y dañarla de alguna manera? Parecía poco probable, pero posible. Sin embargo, sí era posible que Peter no fuese capaz de cuidarse a sí mismo con este trastornado estado mental. Le expliqué a Peter que estaba profundamente preocupada por su estado psicológico, pero que también lo estaba para internarlo. No sólo lo consideraba un peligro para otros, sino que temía por su bienestar físico y

psicológico. Tal como había anticipado, Peter respondió violento y delirante. En cierto momento brincó y comenzó a gritar que yo no tenía autoridad para presionarlo. Yo sabía que era importante para mí hacerle saber que no me sentía intimidada; con una voz gentil, pero determinante, le expliqué a Peter que estaba preparada para hacer esto, lo cual, obviamente era en su beneficio. Sin embargo, me sorprendí con el cambio súbito de Peter; reconoció de alguna manera que estaba fuera de control. Entonces fue capaz de aceptar ayuda para recuperar su estabilidad. Peter admitió que la reacción alterada de su hermano Don, ante su conducta extravagante, le había ayudado a darse cuenta de que "algo andaba muy mal". Peter ingresó voluntariamente al hospital, pidiéndome que "le prometiera" darle de alta en dos semanas. Le expliqué que un periodo de dos semanas parecía razonable, pero era muy difícil garantizarlo, no estaba segura de qué tan rápido respondería al tratamiento. Mis recomendaciones de tratamiento hacia Peter fueron relativamente directas. Primero necesitaba medicamentos para ayudar a controlar sus síntomas ma-

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DE REGRESO AL CASO Peter Dickinson (continuación) niacos; iniciar con litio parecía sensato, ya que este medicamento ha probado ser efectivo en el tratamiento de la manía. En segundo lugar, Peter necesitaba iniciar un tratamiento de psicoterapia con varios componentes; en terapia individual podía trabajar conmigo para lograr la comprensión de la naturaleza y causas de su perturbación psicológica. También podríamos discutir las decisiones que podía tomar para reducir la cantidad de estrés en su vida y para manejar sus síntomas a largo plazo. Además de la terapia individual, sugerí que la madre y el hermano se unieran a él durante unas cuantas sesiones de terapia familiar, que serían conducidas por Bev Mullins, la trabajadora social de la unidad de tratamiento. La terapia familiar se enfocaría en el establecimiento de una fuente más estable de contacto emocional entre Peter y su familia inmediata. Los beneficios de una mejor alianza serían múltiples. Las personas más preocupadas por Peter podrían estar cerca para apoyarlo en el caso de que este trastorno reapareciera. Además, la experiencia personal de su madre con el mismo trastorno podría servir como una fuente invaluable de entendimiento acerca de la naturaleza y el tratamiento de esta enfermedad. El tercer tipo de terapia que le recomendé a Peter fue la terapia grupal. Durante su estancia en la unidad de tratamiento, él participaría en tres grupos a la semana, en los cuales podría compartir sus propias experiencias con otras personas que también estuviesen luchando con las experiencias poderosas asociadas con un trastorno psicológico. Con expresiones de rechazo, Peter aceptó seguir mi plan.

Resultados del caso La estancia de Peter en el hospital duró exactamente 14 días. Después de tan sólo cuatro días con el litio, mostró una mejoría dramática, momento en que él expresó alivio por estar más calmado y "de regreso a la normalidad". Por primera vez en varias semanas fue capaz de dormir bien y de recuperar sus hábitos alimentarios normales. En las sesiones que tuvo conmigo, Peter contó la historia de un niño con problemas, criado por una madre con extremas e impredecibles variaciones del estado de ánimo. Para empeorar las cosas, siendo el menor de los dos niños, su madre lo consideró el hijo en quien podía

confiar. Así estableció una alianza incómoda para él, haciéndolo sentir indebidamente responsable de su bienestar. Después de terminar la preparatoria, Peter no eligió ir a la universidad, como lo hizo la mayoría de sus compañeros de clase; en lugar de eso, se fugó con su novia y tomó un empleo en una tienda. Peter y su esposa peleaban casi todo el tiempo, principalmente por temas de dinero, durante los cuatro años de su matrimonio, pero habían desarrollado una dependencia emocional entre sí, que hizo a la separación demasiado difícil. Cuando su esposa lo corrió de la casa, él estaba devastado y se vio agobiado con sentimientos de depresión y rabia. La semana siguiente al rompimiento "tocó fondo". No podía trabajar, comer, dormir o pensar con claridad. En cierto momento estuvo cerca de intentar suicidarse una noche mientras conducía solo en su automóvil; en lugar de seguir este impulso, se estacionó a la orilla del camino y lloró hasta el amanecer. Después de varias semanas, la depresión desapareció. Sin embargo, después de un periodo de relativa serenidad, se vio increíblemente energetizado y viajando hacia la manía. Durante la estancia de Peter en el hospital, nos reunimos seis veces. En estas sesiones fue capaz de darse cuenta de cómo los estresores de su vida provocaron un trastorno del estado de ánimo al que estaba biológicamente predispuesto. Sus continuas dificultades interpersonales y económicas lo colocaron en un alto riesgo y, cuando su matrimonio se deshizo, la confusión psicológica alcanzó un nivel demasiado intenso para ser tolerado. En las tres sesiones familiares que Bev Mullins condujo, la mamá y el hermano de Peter se mostraron dispuestos a comunicar su preocupación y apoyo. Por primera vez, desde que Peter podía recordar, la señora Dickinson reconoció la confusión que su trastorno del estado de ánimo debió haber provocado en Peter, así como las presiones a que sometió a su joven hijo para ayudarla a resolver sus problemas. En una sesión cargada de emociones, los tres miembros de la familia rompieron en llanto cuando hablaron del sufrimiento y confusión de los años pasados. Se acercaron más entre ellos cuando hablaron de la manera en que tratarían de cambiar su relación en los meses y años por venir. Las terapias individual y familiar mostraron ser efectivas para Peter, pero no ocurrió lo mismo con la terapia


DE REGRESO AL CASO Peter Dickinson (continuación) de grupo. Aun cuando el grupo estaba organizado para reunirse tres veces por semana, Peter se rehusó a acudir a las reuniones durante la segunda semana de su estancia en el hospital. Él afirmó que, dado que sus síntomas habían desaparecido, no tenía nada en común con los "locos de la terapia de grupo". Este tema tuvo el potencial de convertirse en la base de una lucha de poder entre Peter y el personal de tratamiento. Peter se dio cuenta de que podría perder algunos privilegios en la unidad, pero fue firme en su insistencia. Aun cuando yo hubiera preferido que participase, me di cuenta de que, en cierto nivel, él estaba tratando de afirmar su necesidad de ser autónomo. Debido a que fue muy cooperativo en otras cosas y a que no evadió las consecuencias administrativas de su elección, decidí dejar este tema a un lado. Cuando se aproximaba la fecha de su salida, le pregunté qué tipo de atención prefería recibir fuera del hospital. Él me preguntó si estaría dispuesta a continuar viéndolo durante "un par de semanas más". Al parecer Peter pensó que esta situación le garantizaría una terapia de seguimiento más larga. Le señalé que había enfrentado una lucha contra un trastorno psicológico importante; aunque se sentía bien, aún era vulnerable y parecía razonable continuar el tratamiento. Recuerdo el tono de sarcasmo cuando me preguntó: "¿Entonces, cuántas semanas de terapia necesito, doctora Tobin?" Yo le respondí que seis meses de sesiones regulares de seguimiento, quizás cada tres semanas, serían muy útiles. En este punto volveríamos a evaluar y a tomar decisiones

acerca de tratamientos subsecuentes. Él llevó a cabo mi plan y respondió de forma bastante positiva a nuestro trabajo, cada tres semanas, durante los siguientes seis meses. Continuó tomando litio y no hubo evidencia de síntomas del estado de ánimo a lo largo de ese período. Al final de los seis meses, Peter había hecho algunos cambios de vida importantes; había solicitado un empleo como cajero de banco y se había inscrito en un programa de apoyo educativo, en el cual el banco subsidiaba cursos universitarios de medio tiempo. Una vez que hizo este cambio, Peter dijo que se "sentía bien" y que deseaba reducir la frecuencia de las sesiones a una vez por mes y yo coincidí con ello. Sin embargo, me sentía menos cómoda con la decisión de Peter de dejar de tomar el litio. Él sentía que había sobrepasado su "enfermedad" y no quería tomar medicamentos que ya no necesitaba. Yo analicé el riesgo con él, pero respeté su derecho de tomar su propia decisión. Pasaron cinco meses, le iba bien a Peter, cuando repentinamente empezó a sentirse energetizado y "elevado". Me llamó con un tono eufórico en su voz, para cancelar nuestra sesión, y tuve la sensación de que podría tornarse maniaco de nuevo; entonces le pedí que viniera con urgencia, me dijo que vendría a una sesión ese día. Con gran ambivalencia, siguió mi recomendación de retomar su medicamento. Nos reunimos mensualmente durante otro año, y ahora Peter mantiene contacto conmigo, por lo general con una breve llamada una vez al año, un día después de su cumpleaños, para hacerme saber que "todo está bien". Sarah Tobin, PhD

Conceptos clave

Cerca de la mitad de la población se ve afectada por un trastorno psicológico diagnosticable, en algún momento de su vida. Casi el 25 por ciento de estas personas busca la ayuda profesional de un clínico, 15 por ciento de otro tipo de profesionales y el resto de fuentes informales de apoyo o no buscan ayuda. Los clínicos se pueden encontrar dentro de diversas profesiones, como psiquiatría, psicología, trabajo social, enfermería y consejería familiar. Se trata de profesionales capacitados para ser observadores objetivos de la conducta, facilitadores del crecimiento y apoyan a las personas que enfrentan situaciones difíciles. Los clínicos e investigadores utilizan el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV-TR), el cual contiene descripciones de todos los trastornos psicológicos. En ediciones recientes los autores del DSM han luchado por cumplir el criterio de confiabilidad, de modo que un diagnóstico dado se aplique de forma consistente a cualquiera que muestra un conjunto particular de síntomas. Al mismo tiempo, los investigadores han trabajado para asegurar la validez del sistema de clasificación, de modo que diversos diagnósticos representen fenómenos clínicos reales y distintos. El desarrollo de la edición más reciente, el DSM-IV-TR, implicó un proceso de tres etapas, que incluyó una revisión profunda de las investigaciones publicadas, análisis detallados de los datos de investigación, y trabajos de campo. Los autores del DSM consideran un trastorno mental como fenómeno, si es significativo en términos clínicos, si se refleja en un síndrome conductual o psicológico, si está asociado con una perturbación, deterioro o riesgo, y si no es culturalmente esperado o sancionado. El DSM-IV-TR se basa en la orientación del modelo médico, en la que los trastornos físicos o psicológicos son considerados enfermedades. El sistema de clasificación es más descriptivo que explicativo, y se basa más en categorías que en dimensiones. Los diagnósticos están categorizados en términos de áreas relevantes del comportamiento llamadas ejes:

Eje I (trastornos clínicos), Eje II (trastornos de la personalidad y retraso mental), Eje III (enfermedades médicas), Eje IV (problemas psicosociales y ambientales), y Eje V (evaluación global del funcionamiento). El proceso de diagnóstico implica el uso de toda la información relevante para llegar a una definición que caracterice el trastorno del cliente. Los clínicos primero ponen atención a los síntomas reportados y observables del cliente. Entonces se consideran los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y se descartan diagnósticos alternativos mediante un proceso de diagnóstico diferencial. Más allá de la definición diagnóstica, los profesionales clínicos elaboran una formulación de caso, que es un análisis de la historia de desarrollo del cliente y los factores que pudieron haber influido en su estado psicológico actual. Los clínicos también toman en cuenta las condiciones étnicas y culturales del problema psicológico. Una vez que se determina el diagnóstico, se diseña un plan de tratamiento. El plan de tratamiento incluye aspectos referentes al manejo inmediato, las metas a corto plazo y las metas a largo plazo. Se recomienda un lugar para aplicar el tratamiento, como un hospital psiquiátrico, un servicio de consulta externa, un hogar de asistencia, un programa de tratamiento diurno u otro escenario adecuado. Se especifica la modalidad de tratamiento, que puede incluir psicoterapia individual, terapia de pareja o familiar, terapia de grupo o terapia ambiental. El profesional clínico también diseña el tratamiento dentro del contexto de una perspectiva teórica o una combinación de diversas perspectivas. Después de que el plan se ha delineado, los clínicos aplican el tratamiento, poniendo particular atención al hecho de que la calidad de la relación entre cliente y clínico es crucial en el éxito de la terapia. Aun cuando muchos tratamientos son efectivos, algunos no lo son. Los profesionales de la salud mental saben que el cambio es difícil y pueden presentarse muchos obstáculos en el camino hacia el logro de un resultado positivo.

Véase glosario para sus definiciones Árbol de decisión 59 Centro comunitario de salud mental (CCSM) 69 Cliente 44 Comórbido 45 Confiabilidad 48 Diagnóstico diferencial 59 Diagnóstico principal 60 Ejes 52 Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) 57 Formulación del caso 61

77

Hogares de asistencia 69 Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) 46 Modalidad 70 Neurosis 51 Paciente 44 Programa de tratamiento diurno 70 Pronóstico 57 Pruebas psicológicas 46 Psicólogo clínico 46 Psicosis 51

Psicoterapia individual 70 Psiquiatra 46 Síndrome 49 Síndromes dependientes de la cultura 62 Sistema multiaxial 52 Tasa base 48 Terapia ambiental 70 Terapia de grupo 70 Terapia familiar 70 Trastorno adaptativo 52 Validez 48


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REPORTE DE UN CASO: BEN ROBSHAM as tardes de los miércoles me brindaban oportunida(des interesantes fuera de la institución psiquiátrica donde trabajaba la mayor parte de la semana. Medio día de consulta en un centro de consejo psicológico de una universidad cercana me ofrecía una perspectiva diferente sobre el trabajo clínico. No sólo supervisaba a los estudiantes de posgrado, sino que también enseñaba en un seminario de pruebas psicológicas, para el cual me apoyaba en el material de evaluación que reunía de los clientes evaluados en el centro de consejo psicológico. Un miércoles en la tarde, a principios de octubre, Ben Robsham, un estudiante de veintiún años de edad de segundo año, pasó a la clínica a la hora de consulta. Mi horario estaba completamente lleno esa tarde, pero el estudiante que esperaba para supervisión a las 2:00 estaba retrasado. Marie Furcolo, la recepcionista de la clínica, bajó a mi oficina y me preguntó si podía dedicar unos minutos a Ben Robsham, un muchacho que estaba en la sala de espera. Marie me explicó que se sentía mal por Ben, porque ésta era la tercera vez que acudía a la clínica durante las horas de consulta y siempre lo habían despedido debido a que el profesional clínico en turno se encontraba ocupado con crisis clínicas y no había podido recibirlo para responderle algunas preguntas acerca de las pruebas psicológicas. A pesar de mi apretado horario, sentí que era importante atender a Ben, ya que en el fondo de mi mente pensé que esta simple petición podría encubrir un problema serio. El caso de las pruebas de Ben difería de las evaluaciones que yo acostumbraba realizar y presentar en mis clases. La mayoría de los clientes evaluados hacían preguntas acerca del diagnóstico o del plan de tratamiento. No podía pensar en el caso de una persona que viniera a la clínica a pedir que le aplicaran pruebas porque "estaba interesado en saber cómo eran las pruebas psicológicas". Cuando me acerqué a Ben en la sala de espera para presentarme, me sorprendió la primera impresión que tuve de él. Se encontraba sentado en una esquina distante de la habitación, mirando atentamente el piso; parecía que murmuraba algo, pero no estaba segura si hablaba consigo o si tarareaba una canción. Su vestimenta era la típica informal utilizada por los estudiantes universitarios, pantalones de mezclilla y camisa a cuadros, pero había algunos aspectos de su apariencia que parecían extraños. Aun cuando la tarde estaba relativamente calurosa, Ben utilizaba un gorro de lana tejida sobre su pelo y sus oídos. En sus manos tenía guantes de cuero negro lustroso, del tipo que los atletas utilizan en deportes como el golf o el handball. Al presentarme, tendí mi mano y Ben la tomó con firmeza sin quitarse el guante. Me miró directo a los ojos y con un tono de miedo en su voz dijo "¿por favor, podemos ir a su consultorio y salir de este lugar público?" Aunque el tono de su petición sonó enfático e intenso, actuó como los demás clientes que acuden al centro de consejo psicológico, cohibido y preocupado porque algún conocido los pueda ver buscando ayuda profesional. Conforme caminamos por el pasillo, se hizo evidente que Ben no estaba interesado en una pequeña plática, sino

que estaba ansioso por ir al grano de inmediato. A pesar de tener sólo unos momentos de haberlo conocido, pude hacerme la impresión bastante clara de que Ben tenía algo más que simple curiosidad sobre la naturaleza de las pruebas psicológicas. De inmediato llegué a la conclusión de que estaba interactuando con un muchacho que experimentaba inestabilidad emocional y que se sentía necesitado y atemorizado. Tan pronto como se instaló en mi consultorio, fue directo al grano. Por uno de sus amigos se enteró que en el centro se aplicaban pruebas psicológicas, y sentía curiosidad respecto a su aplicación. Comentó que incluso podría conocer algunas "cosas interesantes" sobre sí mismo. Aun cuando muchas personas se sienten intrigadas por las pruebas psicológicas, había algo extraño en la forma en que Ben hablaba de este tema. Me preguntó si "la policía" tendría acceso a los resultados de las pruebas. Cuando le pregunté la razón de dicha preocupación, me dijo que oficiales de policía lo habían estado siguiendo durante varios meses, desde que había chocado contra una patrulla policiaca mientras montaba su bicicleta; un oficial de policía había sido muy severo con él ese día y le había gritado mientras yacía en el suelo con una conmoción menor. No lo citaron en la corte ni sufrió daño permanente alguno, pero empezó a sentirse muy preocupado de que hubiesen repercusiones legales. Después de escuchar esta historia y las preocupaciones de Ben, le aseguré que los resultados serían confidenciales. Al mismo tiempo me sentí un poco alarmada por que estuviera tan perturbado por dichos asuntos. Mi preocupación aumentó después de preguntarle por qué estaba usando el gorro y los guantes deportivos. Al principio Ben dudó, renuente a compartir la razón de este extraño atavío, pero después me explicó con cautela. Casi como de broma dijo "es buena idea cubrir algunas de mis características de identificación, sólo por si acaso..." Cuando le pregunté "¿si acaso qué?", él respondió, "sé que le parece extraño, pero en el caso de que alguien esté tratando de identificarlo a uno por algo que ellos creen que uno hizo, como un crimen o algo". Yo continué sondeando por qué Ben consideraba posible que fuese visto como un criminal, pero se rió y dijo que "estaba bromeando". En este punto de la entrevista, se hizo evidente que este muchacho tenía algo más en mente, no sólo eran algunas preguntas acerca de las pruebas psicológicas. Más bien, era muy probable que estuviese sufriendo un trastorno psicológico y utilizara el pretexto de las pruebas psicológicas como una ruta para acceder a la ayuda profesional. Con amabilidad propuse esta posibilidad a Ben, a la cual respondió con molestia "¿qué no pueden ustedes los loqueros tomar las cosas como son, sin darle todo tipo de significados misteriosos?" En lugar de sentirme ofendida por lo que dijo Ben, decidí dejarlo a un lado y resolver su petición de las pruebas psicológicas. De cualquier manera, ésta era la ruta que Ben había elegido para buscar ayuda, y sentí que yo podría marcar alguna diferencia en su vida. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Ben Robsham 80 ¿Qué es una evaluación psicológica? 82 La entrevista clínica 82 Entrevista abierta 82 Entrevista estructurada 83 Examen del estado mental 85 Apariencia y conducta 86 Orientación 87 Contenido del pensamiento 87 Estilo de pensamiento y lenguaje 88 Afecto y estado de ánimo 88 Experiencias perceptuales 92 Sentido del sí mismo 92 Motivación 93 Funcionamiento cognoscitivo 93 Discernimiento y juicio 93 Pruebas psicológicas 93 ¿Por qué una prueba es buena? 94 Contexto social: pruebas psicológicas para diversas poblaciones 96 Pruebas de inteligencia 97 Pruebas diagnósticas y de personalidad 100 Enfoque de investigación: ¿La inteligencia es destino? 101

Evaluación conductual 108 Autorreporte conductual 109 Historias reales: Frederick Frese: psicosis 110 Observación conductual 112 Evaluación ambiental 112 Evaluación fisiológica 113 Evaluación psicofisiológica 113 Técnicas para obtener imágenes cerebrales: neuroimaginología 113 Evaluación neuropsicológica 116 Uniendo todo 117 De regreso al caso 118 Resumen 121 Conceptos clave 121 El recurso de Internet 122

Evaluación

82 CAPÍTULO 3 Evaluación

T

al vez usted tenga ciertas preguntas, surgidas al leer el reporte de caso inicial, acerca de la petición de Ben para que se le aplicaran pruebas psicológicas. Quizás se pregunte si la policía en realidad está siguiendo a Ben; tal vez considere a Ben como un paranoico, o cruzó por su mente la idea de que Ben está realmente buscando ayuda profesional. Si usted fuese la doctora Tobin, ¿qué haría para encontrar la respuesta a estas preguntas? Primero, querría hablar más con Ben y saber más acerca de sus preocupaciones. Sin embargo, es posible que hablar con él no dé respuesta a sus preguntas. Él podría parecer muy convincente y presentarle "hechos" para sustentar sus preocupaciones acerca de la policía. Al final de su entrevista aún no sabría si estas preocupaciones son legítimas; querría reunir más datos, incluso un estudio cuidadoso de cómo piensa, se comporta y organiza su mundo. Usted también querría conocer su personalidad y estabilidad emocional. La manera más eficiente de reunir esta información es realizar la denominada evaluación psicológica.

Cuando usted conoce a las personas por primera vez, por lo general las "observa". Puede tratar de descubrir cuan listas, agradables y maduras son. En ciertas circunstancias, puede tratar de resolver otras dudas; si un vendedor de automóviles tiene en mente lo mejor para usted o si está tratando de sacar ventaja de su ingenuidad. Si usted va a decidir si acepta la invitación de un compañero de clase para tener una cita, su decisión partirá de la evaluación que ha hecho sobre la personalidad e intenciones de dicha persona. O considere qué haría si un profesor sugiere que los miembros de la clase se reúnan en parejas para estudiar. Usted se enfrentaría con la tarea de juzgar la inteligencia de otros estudiantes para encontrar a su mejor compañero de estudio. Todos estos escenarios implican una evaluación, que el profesional clínico utiliza para clasificar a una persona en términos de los factores psicológicos, físicos y sociales que ejercen la mayor influencia sobre su funcionamiento. Los profesionales clínicos realizan la tarea de evaluar con metas claras en mente. Estas metas pueden incluir el establecimiento de un diagnóstico para alguien con un trastorno psicológico, la determinación de la capacidad intelectual de una persona, predecir si una persona es adecuada para un trabajo en particular, y evaluar si alguien es mentalmente competente para enfrentar un juicio. A partir de las preguntas contestadas en la evaluación, el profesional clínico selecciona las herramientas más apropiadas. Por ejemplo, un psicólogo, consultado por un maestro para evaluar la habilidad matemática de un estudiante del tercer grado, utilizaría una técnica de evaluación muy diferente

Un clínico utiliza la entrevista clínica para obtener información y establecer contacto con el cliente.

si la petición fuese la de evaluar el ajuste emocional del niño. El tipo de técnicas utilizadas en evaluación varía en su enfoque y en su grado de estructuración. Existen herramientas de evaluación enfocadas en las estructuras y el funcionamiento del cerebro, otras evalúan la personalidad, e incluso las hay orientadas hacia el funcionamiento intelectual. Estas herramientas varían, desde aquellas que son muy estructuradas y siguen instrucciones definidas cuidadosamente, hasta los procedimientos que permiten flexibilidad por parte del examinador.

La entrevista clínica es la herramienta de evaluación más utilizada para lograr comprender a un cliente y la naturaleza de sus problemas actuales, su historia y sus aspiraciones futuras. Una entrevista de evaluación consiste en una serie de preguntas administradas en una interacción cara a cara. El profesional clínico puede construir las preguntas conforme se desarrolla la entrevista, o puede seguir un conjunto establecido de preguntas diseñadas antes de la entrevista. Los métodos para registrar la entrevista también varían; la entrevista puede grabarse en audio o en video, ser redactada mientras se lleva a cabo o reconstruirse después de la entrevista a partir de la memoria del profesional clínico. En los escenarios clínicos se utilizan dos tipos de entrevistas: la entrevista abierta o no-estructurada y la entrevista estructurada.

Entrevista abierta La entrevista abierta se conforma de una serie de preguntas abiertas dirigidas a determinar las razones del cliente para estar en un tratamiento, conocer sus síntomas, su esta-

La entrevista clínica 83

do de salud, sus antecedentes familiares y su historia de vida. La entrevista se denomina "abierta" debido a que el entrevistador ajusta el contenido exacto y el orden de las preguntas, en lugar de seguir un libreto preestablecido. El entrevistador formula preguntas durante la entrevista, con base en las respuestas verbales del cliente a las preguntas previas. Otra información que el profesional clínico utiliza para construir las preguntas incluye conductas no-verbales, como el contacto visual, la posición corporal, el tono de voz, los titubeos y otros indicios emocionales. La forma en que el profesional clínico enfoca la entrevista depende, en parte, del tipo de información que está buscando. Si el profesional clínico busca hacer un diagnóstico, por ejemplo, las preguntas de la entrevista se enfocan en la naturaleza precisa de los síntomas y conductas del cliente, como perturbaciones en el estado de ánimo, cambios en los patrones alimentarios o de sueño, o en los niveles de ansiedad. Sin embargo, como usted vio en el capítulo 2, algunas personas buscan ayuda psicológica profesional por problemas que no constituyen trastornos psicológicos diagnosticables. Por ejemplo, al entrevistar a una mujer que está insatisfecha con su trabajo y con su matrimonio en deterioro, el profesional clínico puede sentir que es inapropiado enfocarse completamente en el diagnóstico; en su lugar, el profesional clínico trabaja para entender cuáles son los factores causantes de la perturbación actual de la mujer. Una parte importante de la entrevista abierta es el registro histórico o historial, en el que los profesionales clínicos piden al cliente que proporcione información familiar y una cronología de eventos pasados de su vida. El principal objetivo del historial es lograr una clara comprensión de la vida y de la familia del cliente. El historial debe proporcionar al profesional clínico la suficiente información para escribir un resumen de los puntos de cambio más importantes en la vida del cliente, y de la forma en que sus síntomas actuales encajan en esta secuencia de eventos. En algunos casos se pueden establecer relaciones claras entre el problema actual y un evento previo, como un trauma infantil. Sin embargo, la mayoría de las veces los determinantes de los problemas actuales no pueden ser identificados con tanta precisión, y el profesional clínico intenta hacer inferencias acerca de los posibles factores que contribuyen a los problemas actuales. Por ejemplo, un hombre le dijo a un consejero psicológico universitario que estaba buscando ayuda para superar su intensa ansiedad ante situaciones que involucran hablar en público. El consejero psicológico primero buscó conexiones entre el problema del estudiante y eventos específicos relacionados con dicho problema, como una experiencia desastrosa en la preparatoria. Al no encontrar una conexión clara, el consejero psicológico investigó posibles relaciones entre el problema actual del estudiante y un patrón más general de inseguridad a lo largo de su infancia y su adolescencia.

En la mayoría de los casos, el historial cubre los antecedentes personales y familiares del cliente. La historia personal incluye eventos y relaciones importantes en la vida del cliente. El profesional clínico pregunta acerca de experiencias en áreas como el desempeño escolar, las relaciones con los compañeros, el empleo y la salud. La historia familiar recopila los eventos más importantes en la vida de los familiares del cliente, incluyendo a aquellos más cercanos a él, así como a miembros distantes de la familia. Las preguntas planteadas acerca de la historia familiar pueden ser de particular importancia cuando se intenta determinar si un cliente pudo haber heredado una disposición a padecer un trastorno, con fuertes componentes genéticos. Por ejemplo, si un cliente tuvo parientes, varias generaciones atrás, que sufrieron de depresión grave, se haya una pieza importante de información para evaluar a un cliente con manifiestos síntomas de depresión. Regresemos al caso de Ben para que usted pueda hacerse una idea clara de una entrevista abierta. Lea el extracto de la entrevista de la doctora Tobin, enfocado en la historia de Ben (cuadro 3.1). Tome nota de cómo sus preguntas surgen de forma natural a partir de las respuestas de Ben, y de cómo parece haber un flujo natural en el diálogo. Imagínese a usted mismo entrevistando a alguien como Ben y trate de pensar en algunas preguntas que le gustaría hacer, para entender sus necesidades y preocupaciones. ¿Cuáles elementos de esta entrevista sobresalen? Tal vez usted notó que Ben se muestra bastante temeroso y evasivo al hablar de ciertos temas, en particular de sus experiencias actuales. Él tiene una preocupación especial sobre el tema de la privacidad, más de lo normal, dada la naturaleza confidencial del contexto profesional. Al mismo tiempo, se encuentra excesivamente preocupado acerca de la posibilidad de parecer tan perturbado como para considerar su hospitalización; aún así, tiene creencias y percepciones tan raras que podrían hacer que usted se preguntara si, de hecho, perdió el contacto con la realidad. Cuando él describe algunas de sus relaciones, aun la que mantiene con su padre, puede notar un pensamiento paranoide. Todos estos aspectos son muy importantes para la doctora Tobin en su esfuerzo por comprender la naturaleza de los problemas de Ben.

Entrevista estructurada La entrevista estructurada se compone de una serie estandarizada de preguntas que se han formulado y probado de forma cuidadosa, con un orden y términos predeterminados. Los reactivos están redactados de manera formal y la secuencia de las preguntas está preestablecida, por lo que depende menos de la experiencia y juicio clínico del entrevistador. La valoración de las entrevistas estructuradas se basa en objetivos y criterios predeterminados y, en consecuencia, difiere de las entrevistas abiertas, las cuales son muy diferentes de una a otra.

84

CAPÍTULO 3

Evaluación

Extractos del registro de la historia de Ben DRA. TOBIN: ¿Me puedes decir qué te trae por aquí hoy? BEN: Me gustaría participar en algunas de las pruebas

dice que mi madre me trató mejor que bella. Tal vez sea verdad, pero no porque yo deseara que así fuera. DRA. TOBIN: Cuéntame más de tu relación con tu madre.

psicológicas de las que he oído hablar.

BEN: YO odiaba la forma en que ella... mi madre... estaba

DRA. TOBIN: Explícame a qué te refieres. BEN: Bueno, mi maestro de psicología dijo que estas pruebas

siempre sobre mí. No me permitían hacer un movimiento sin que ella lo supiera. Siempre le preocupó que me

pueden ayudar a decir si uno está loco o no. DRA. TOBIN: ¿ESO te preocupa?

enfermara o lastimara. Si estaba jugando afuera, en el

BEN: He tenido algunas experiencias bastante extrañas

patio, salía varias veces y me decía que tuviera

últimamente y cuando las platico a otras personas, me

cuidado. Yo m$ enojaba mucho. Incluso mi padre se

dicen que estoy loco.

enojaba porque me trataba como un bebé todo el tiempo.

DRA. TOBIN: Cuéntame acerca de estas experiencias. BEN: Bueno, algunas veces... [pausa]... no sé si deba decirle

DRA. TOBIN: ¿Y cómo era tu relación con tu padre?

esto, pero... [pausa]... sé que tan pronto como lo escuche

BEN: NO puedo decir que he tenido mucha relación con él;

querrá encerrarme... pero, como sea, aquí va. Durante los

nadie en la familia la tuvo. Siempre llegaba tarde a casa,

últimos meses la policía me ha estado siguiendo. Todo

después de que nos habíamos ido a la cama. Tal vez

empezó

una

estaba tratando de evitarnos o algo. No lo sé, quizás

manifestación de estudiantes en el campus, donde hubo

estaba trabajando en contra de la familia de alguna

un

día

mientras

caminaba

en

gente arrestada. Yo permanecí lejos de la acción, porque no quería involucrarme, usted sabe, pero yo sé que los policías me estaban observando. Unos días después de la manifestación, vi soldados nazis en mi

forma. DRA. TOBIN: ¿Qué quieres decir con "trabajando en contra de la familia"? BEN: NO quiero hablar de eso.

patio tomando fotografías de mi casa y mirando a

[Más tarde en la entrevista]

través de las ventanas. Usted sabe, esto suena muy

DRA. TOBIN: Me gustaría saber sobre las cosas que te

loco, yo mismo no estoy seguro de eso. Todo lo que sé es que me aterra; entonces, por favor, ¿puede aplicar las pruebas para ver si estoy perdiendo la razón o no?

interesaban cuando eras niño. BEN: ¿Se refiere a pasatiempos, amigos, cosas así? DRA. TOBIN: Sí.

DRA. TOBIN: Podemos hablar sobre eso un poco más tarde,

BEN: YO era un solitario. Así me llamaba siempre Doreen;

pero ahora me gustaría escuchar más acerca de las

me decía que era "un perdedor y un solitario". Yo

experiencias que estás teniendo.

odiaba esos nombres, pero ella tenía razón. Pasaba la

BEN: YO realmente preferiría ya no hablar sobre ello. Me da mucho miedo.

mayor parte del tiempo en mi habitación, con los audífonos puestos, escuchando rock. Era agradable;

DRA. TOBIN: Puedo entender que te sientas atemorizado,

me imaginaba que era una estrella de rock y me perdía

pero me ayudaría a entender más por lo que estás

en estos pensamientos alocados sobre ser importante,

pasando.

famoso y todo. Me gustaba quedarme en casa; ir a la

BEN: [pausa]... Bueno, está bien, ¿pero está segura que nadie más escuchará esto?... [Más adelante durante la entrevista, la doctora Tobin preguntó acerca de la historia de Ben]

escuela era desagradable. DRA. TOBIN: Hablemos de tus experiencias en la escuela. BEN: LOS maestros me odiaban. Les gustaba avergonzarme... siempre quejándose de que no los veía a

DRA. TOBIN: Me gustaría escuchar algo acerca de las

los ojos. ¿Por qué debía hacerlo? Si cometía el menor

experiencias de tu vida temprana, como las relaciones

error, lo convertían en un caso federal. Una ocasión...

entre tu familia y tus experiencias escolares. Primero,

estábamos estudiar do las capitales de los estados, y la

cuéntame algo sobre tu familia y sobre la época de tu

maestra, la señora Edison, me pidió que nombrara la

crecimiento.

capital de Tennessee; yo no supe cuál era la capital y

BEN: Bueno... somos mi hermana Doreen y yo. Ella es dos años mayor que yo y nunca nos hemos llevado muy bien. Mi madre... bueno...Doreen

dije "no sé nada acerca del capitalismo". E a se puso furiosa y me dijo "chico listo".

Examen del estado mental 85

Las entrevistas estructuradas están diseñadas para ayudar a los investigadores y a los profesionales clínicos a lograr precisión al diagnosticar a los clientes. Algunas entrevistas estructuradas cubren un amplio rango de trastornos posibles, otras tienen un enfoque más estrecho, con la meta de determinar si el entrevistado tiene cierto trastorno, como la esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo o un trastorno de ansiedad. Algunos ejemplos de las entrevistas estructuradas más utilizadas son la Inventario de entrevista de trastornos de ansiedad para el DSM-IV (1ETA-IV) (Dinardo, Brown y Barlow, 1994) y la Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV (ECED) (First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1997). Los creadores de la ECED formularon la ECED-I para el diagnóstico de trastornos del Eje I del DSM-IV. La ECED-II se utiliza para el diagnóstico de trastornos del Eje II del DSM-IV. Investigadores y profesionales clínicos que trabajan en la U. S. Alcohol, Drug, and Mental Health Administration (ADAMHA) en Estados Unidos y en la Organización Mundial de la Salud (OMS)(1997) han desarrollado instrumentos de evaluación que pueden ser utilizados en diferentes culturas. La Entrevista diagnóstica internacional compuesta (EDIC), que ha sido traducida a 18 idiomas, es un instrumento general estandarizado para la evaluación de los trastornos mentales, que facilita la investigación epidemiológica psiquiátrica en todo el mundo. El cuadro 3.2 contiene algunos ejemplos de reactivos de este instrumento. El Examen internacional de los trastornos de personalidad (EITP), otro instrumento aplicable a diferentes culturas, fue desarrollado por Armand Loranger y sus colaboradores (Loranger et al., 1994) para evaluar los trastornos de la personalidad enumerados en el DSM-IV y en la Clasificación Internacional de Enfermedades. Los autores han demostrado que este instrumento es sumamente preciso para evaluar trastornos de la personalidad (Lenzenweger, Loranger, Korfine y Neff, 1997) y estable al paso del tiempo (Lenzenweger, 1999). Estos hallazgos son impresionantes considerando el hecho de que el instrumento se basa en el autorreporte. Los investigadores elaboraron esta escala utilizando la estructura de un instrumento previo que estaba diseñado para utilizarse en Norteamérica. La versión internacional proporcionó una oportunidad valiosa para la evaluación estandarizada de los trastornos de la personalidad en distintas culturas y países, y ha sido publicada en muchos idiomas incluyendo el alemán, hindi, japonés, noruego, swahili, italiano, español, ruso y estonio. Quienes elaboraron la prueba estaban preocupados por la consistencia en la aplicación de este instrumento, y se dieron cuenta de la importancia de modificar el texto literal para lograr la comunicación con sujetos analfabetas y con quienes hablan dialectos regionales o tribales. Debido a que la intención del EITP es evaluar trastornos de la personalidad, el instrumento se enfoca en las con-

ductas y características perdurables del sujeto, definidas por los autores como presentes en al menos un periodo de cinco años. El entrevistador inicia dando al sujeto las siguientes instrucciones: "las preguntas que voy a hacerle buscan conocer cómo es usted la mayor parte del tiempo. Estoy interesado en aspectos que han sido típicos de usted a lo largo de su vida y no sólo los más recientes". El entrevistador pasa entonces a seis áreas de interés: empleo, "el sí mismo", relaciones interpersonales, afecto, prueba de realidad y control de impulsos. Instrumentos como el EITP enfrentan obstáculos, debido a que se basan en el autorreporte de quien responde. En ocasiones la gente no está consciente de características personales consideradas objetables, o pueden mostrarse reacios a admitir aspectos personales negativos. Para superar este problema los profesionales clínicos pueden utilizar fuentes adicionales de datos, como información de los parientes, de otros profesionales de la salud mental y de registros clínicos.

Los profesionales clínicos utilizan el término estado mental (o estado actual) para referirse a lo que el cliente piensa, habla y actúa. Más adelante, cuando expliquemos los trastornos psicológicos particulares, con frecuencia nos referiremos a los síntomas que reflejan perturbaciones del estado mental. Un profesional clínico utiliza el examen del estado mental para evaluar la conducta y el funcionamiento de un cliente, con particular atención en los síntomas asociados con la perturbación psicológica (Trzepacz y Baker, 1993). Aunque, en su mayoría, los exámenes del estado mental no están estandarizados, algunos exámenes especializados se enfocan en el diagnóstico de trastornos específicos. El Miniexamen del estado mental (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) es un ejemplo de un instrumento estructurado del estado mental que ha mostrado su efectividad en la evaluación psicológica de individuos con la enfermedad de Alzheimer y otros síndromes cerebrales difíciles de identificar por medio de otros métodos de evaluación (Folstein y Folstein, 2000). Para realizar un examen del estado mental, el profesional clínico toma nota de la conducta, orientación, contenido del pensamiento, estilo del pensamiento y lenguaje, afecto y estado de ánimo, experiencias perceptuales, sentido del "sí mismo", motivación, inteligencia y comprensión del cliente. El reporte de un examen del estado mental incorpora las respuestas del cliente a preguntas específicas y las observaciones objetivas del profesional clínico sobre la apariencia del cliente, la forma en que se comporta y su manera de hablar.

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CAPÍTULO 3

Evaluación

Apariencia y conducta ¿En qué se fija usted cuando conoce a alguien por primera vez? Con seguridad pone atención en cómo le responde la persona, a las conductas extrañas e incluso a la manera en que está vestida. De forma similar, para reunir datos acerca de la imagen total del individuo, el profesional clínico toma nota de la apariencia, nivel de conciencia, modales, atuen-

do, arreglo, nivel de actividad y estilo de interacción del cliente. Considere uno de los casos de la doctora Tobin, el de un hombre de 20 años de edad al que evaluó en la sala de emergencias. La doctora Tobin se sorprendió por el hecho de que Pierre se veía al menos diez años mayor, estaba vestido con ropa rota y andrajosa y tenía una herida en su frente. En el reporte también señaló que Pierre mantuvo una postura rígida, se negó a sacar sus manos de las bolsas

Examen del estado mental

de su chaqueta y nunca hizo contacto visual con ella. Como respuesta a las preguntas de la doctora, Pierre murmuró algunas cosas ininteligibles. Éstas son conductas raras en nuestra cultura, que constituyen piezas de información importantes, mientras la doctora Tobin logra una comprensión más profunda de Pierre. Algunas de estas conductas se encuentran en personas con ciertos tipos de psicosis. Aun cuando cada detalle de información puede tener un significado diagnóstico, los movimientos corporales y el nivel de actividad de una persona son dignos de mención especial. El término conducta motora se refiere a la manera en que un cliente se mueve. Aun los clientes que no desean o no pueden hablar, pueden comunicar una gran cantidad de información importante por medio de sus movimientos corporales. Por ejemplo, un hombre puede estar tan inquieto que no deje de caminar, mientras que otro pueda estar tan lento que se mueva de manera letárgica y apática. La hiperactividad implica una actividad física con una energía anormal, caracterizada por movimientos rápidos y habla rápida. En ocasiones la hiperactividad se evidencia por medio de la agitación psicomotora, en la cual el individuo se muestra inquieto y excitado. En contraste, el retardo psicomotor implica movimientos lentos y con letargo anormales. Es probable que el individuo muestre algunas conductas extrañas, sin ser de notable extravagancia, pero notorias, y tal vez importantes para el diagnóstico. Éstas incluyen manierismos peculiares, tales como gesticulaciones o un tic parcial en el que el individuo hace un parpadeo rápido al hablar. Las anormalidades en los movimientos corporales pueden tomar formas extremas, como posturas rígidas o inmovilización. La catatonía conlleva perturbaciones motoras extremas en un trastorno psicótico, no atribuibles a causas fisiológicas. En algunos casos de catatonía, el individuo parece estar en estado de coma, con miembros rígidos e inmóviles. En otros casos, la persona catatónica tiene una flexibilidad extrema que permite que alguien más "modele" su posición. Considere el caso de Alice, quien está sentada inmóvil todo el día en un estado catatónico; aun si alguien se para frente a ella y trata de asustarla, no responde. Existen otras formas de catatonía, en las cuales el individuo presenta una conducta excitada, repetitiva, como agitar una y otra vez los brazos. Más adelante en este libro, usted leerá acerca de ciertos trastornos caracterizados por diversas formas de catatonía. Otra alteración de la conducta es la compulsión, la cual es repetitiva y con un propósito visible, realizada en respuesta a impulsos incontrolables o en concordancia con un conjunto ritualista o estereotipado de reglas. Las compulsiones, que implican conductas no deseadas, pueden dominar la vida del individuo, causando una perturbación considerable. Una compulsión puede ser una sencilla acción repetitiva, tal como dar un aplauso antes de hablar, o

87

Un profesional clínico realiza un examen del estado mental.

puede implicar una serie compleja de conductas ritualizadas. Por ejemplo, antes de abrir cualquier puerta, una mujer cree que debe rascar su frente y después limpiar la perilla de la puerta con su pañuelo cinco veces antes de girarla. Existen muchos tipos de conductas compulsivas, y usted aprenderá más sobre ellas en los capítulos donde se estudian ciertos trastornos de ansiedad y de la personalidad.

Orientación Las personas con ciertos tipos de trastornos se encuentran desorientadas y sin contacto con hechos básicos sobre ellos y su alrededor. La orientación es la conciencia que tiene la persona del tiempo, lugar e identidad. Las alteraciones en la orientación se utilizan para diagnosticar trastornos asociados con algunas formas de daño y enfermedad cerebral, tales como la amnesia y la demencia. También pueden ser signos de trastornos psicóticos como la esquizofrenia.

Contenido del pensamiento El contenido del pensamiento o las ideas que contiene la mente del cliente, son de suma importancia en el proceso de evaluación. El profesional clínico debe buscar con cuidado información acerca de los diversos tipos de contenido alterado del pensamiento que pueden estar asociados con muchos trastornos psicológicos. Parte de esta indagación se realiza en el flujo de la conversación clínica con el cliente pero, en ciertas partes del examen del estado mental, el profesional clínico puede plantear preguntas específicas, en especial cuando existe sospecha de una alteración grave del pensamiento. El profesional clínico puede hacer preguntas como "¿tiene usted pensamientos que no puede


sacar de su cabeza?", o puede hacer un seguimiento de algo raro o idiosincrásico que el cliente ha reportado, como sucede cuando el cliente dice haber tenido empleos previos que no tienen correlación en la realidad. Un hombre que ha pasado su vida adulta en un hospital estatal, pero cree que es un famoso actor de cine, puede responder preguntas acerca de su ocupación y ser consistente con su creencia y en el proceso revelar su perturbación particular del contenido del pensamiento. Los profesionales clínicos escuchan este tipo de indicios para lograr una mejor comprensión de la naturaleza del trastorno del cliente. Las perturbaciones del contenido del pensamiento, conocidas como obsesiones, son de especial interés para el profesional clínico. Una obsesión es un pensamiento, palabra, frase o imagen no deseada persistente y repetida que ocupa la mente de la persona y provoca perturbación. Ningún esfuerzo puede borrar esta obsesión del pensamiento del individuo. La mayoría de las personas ha experimentado pensamientos obsesivos pasajeros, surgidos después del rompimiento con una pareja o tras una acalorada discusión que irrumpen con recurrencia en la conciencia. Una obsesión común implica la torturante duda acerca de un acto o de una decisión, por lo general de naturaleza trivial, como si se pagó demasiado por un artículo de 20 dólares. A diferencia de estos hechos ordinarios, las obsesiones con importancia clínica son permanentes y pueden atormentar a una persona durante años. Otra obsesión común es la preocupación irracional de un individuo sobre si ha hecho o va a hacer algo perverso o peligroso, como envenenar sin intención a otros. Con frecuencia las obsesiones y las compulsiones van de la mano, como en el caso de un hombre con la preocupación obsesiva de que un accidente automovilístico podría suceder fuera de su departamento; en consecuencia, él camina a la ventana cada diez minutos para asegurarse de que el alumbrado de la calle no se ha fundido. Él teme que si la luz de la calle se funde, aumenta la probabilidad de que los automóviles choquen en la oscuridad. Es cierto que las obsesiones son irracionales, pero los delirios son situaciones aún más alejadas de la realidad. Los delirios son creencias falsas profundamente arraigadas, inconsistentes con la inteligencia o con los antecedentes culturales del cliente (el cuadro 3.3 muestra algunos ejemplos de delirios). Aun cuando los demás se esfuercen por convencer al individuo acerca de la irracionalidad de sus creencias, la gente con delirios resisten a perspectivas más realistas. Para identificar la presencia de pensamiento delirante, el profesional clínico necesita conocer la inteligencia y el origen cultural de la persona. Por ejemplo, una mujer muy religiosa puede creer en los milagros y quienes no están familiarizados con su religión podrían considerarla delirante. En ocasiones una persona tiene ideas peculiares, no tan extremas como para ser consideradas delirantes. Las

ideas sobrevaluadas son pensamientos con una calidad rara y absurda, pero, por lo general, no son tan extravagantes ni de profundo arraigo. Por ejemplo, un hombre cree que una tarjeta de crédito con terminación en número impar le traerá mala suerte, entonces cada vez que llena una solicitud para una nueva tarjeta de crédito, él le explica a quien las expide que sólo aceptará la tarjeta si el último número es par. En el pensamiento mágico también existe un contenido peculiar e ilógico del pensamiento del individuo, pero en este caso existe en su mente una conexión entre dos objetos o eventos, que para otra persona no tienen relación alguna. Por ejemplo, una mujer establece una relación de causa-efecto entre llevar su ropa a la tintorería y la ocurrencia de un desastre natural en alguna parte del mundo al día siguiente. Aun cuando la presencia de ideas sobrevaluadas o de pensamiento mágico no proporciona evidencia de un trastorno psicótico, los profesionales clínicos toman nota de estos síntomas, ya que pueden ser señales de un deterioro psicológico. La ideación violenta es otra área importante de evaluación. Los profesionales clínicos evalúan la posibilidad de pensamientos violentos, ya sea en la forma de pensamiento suicida o pensamientos de dañar a otros y, es posible, matar a alguien. Como usted podrá ver más adelante en este libro, cuando hablemos de la evaluación del suicidio en el capítulo 9, los profesionales clínicos suelen ser muy directos al indagar acerca de intenciones de automutilación, en particular con los clientes deprimidos.

Estilo de pensamiento y lenguaje Además de poner atención en lo que una persona piensa, el profesional clínico también busca evidencias en el estilo de pensamiento y el lenguaje, para indicar cómo piensa una persona. Esto incluye información sobre el uso del vocabulario y la estructura de las oraciones del cliente. Por ejemplo, al conversar con un hombre psicótico, usted puede tener dificultades para entender sus palabras o sus significados. Su lenguaje puede ser ilógico y desconectado. Al escucharlo durante un examen del estado mental, el profesional clínico podría sospechar que tiene un trastorno del pensamiento, es decir, una perturbación en su pensamiento o en el uso de lenguaje. En el cuadro 3.4 se muestran ejemplos de los trastornos del pensamiento.

Afecto y estado de ánimo El afecto es la expresión externa de las emociones de un individuo. Un sentimiento se convierte en afecto cuando otros lo pueden observar. Los profesionales clínicos observan diversos componentes del afecto, incluyendo su intensidad, movilidad, rango y si es apropiado. Al evaluar el afecto, el profesional clínico toma nota del afecto inapropiado, es decir, el grado en que la expre-

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CAPÍTULO 3

Evaluación

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sión emocional de una persona no corresponde al contenido de lo que se habla. Por ejemplo, el afecto sería considerado inapropiado si una mujer se riera al preguntarle cómo se siente acerca de una muerte reciente en su familia. La intensidad del afecto, o fuerza de expresión emocional, proporciona indicios clínicos importantes que el profesional clínico utiliza para hacer un diagnóstico. Para describir una intensidad afectiva con anormalidad baja, el profesional clínico utiliza términos como afecto disminuido (expresión mínima) y afecto aplanado (falta completa de reactividad). En contraste, cuando el afecto del individuo es con anormalidad fuerte, el profesional clínico utiliza términos como afecto exagerado, elevado o dramático. Si observa la expresión emocional de la gente cercana a usted, notará que las personas tienen estilos muy diferen-

tes de reactividad emocional. La movilidad del afecto es la facilidad y velocidad con que la gente cambia de un tipo de sentimiento o nivel de intensidad emocional a otro. Usted puede pensar en conocidos que son muy lentos para mostrar respuestas emocionales, aun en situaciones urgentes. Su afecto puede ser descrito como disminuido o estrecho. Por otro lado, existen personas con reacciones intensas, tan súbitas o impredecibles que pueden ser molestas; su afecto puede caracterizarse por ser lábil. El afecto también se describe en términos del rango del afecto, o la magnitud y variedad de la expresión emocional. La mayoría de las personas posee un rango amplio de afecto y es capaz de comunicar tristeza, felicidad, enojo, agitación o calma, conforme la situación o discusión lo requiera. Las personas con afecto restringido muestran muy


La reacción afectiva de esta mujer parece ser una respuesta inapropiada a la historia humorística que su amiga le cuenta.

poca variación en sus respuestas emocionales. Éste sería el caso de una mujer que permanece llorosa y triste en su expresión emocional, sin importar lo que esté sucediendo o de lo que se esté hablando. A diferencia del afecto, que es conducta expresada hacia el exterior, el estado de ánimo se refiere a la experiencia de la emoción de una persona, a la forma en que la persona siente "por dentro". Algunos ejemplos de emociones son la depresión, el júbilo, el enojo y la ansiedad. Un profesional clínico tiene interés particular por evaluar el estado de ánimo del cliente, ya que la forma en que éste se siente, de manera característica, tiene una gran importancia diagnóstica y para el tratamiento. Un estado de ánimo normal o eutímico es el que no es ni excesivamente feliz ni triste, sino el que muestra variaciones de un día a otro dentro de un rango relativamente limitado y apropiado. El estado de ánimo disfórico implica sentimientos desagradables, como tristeza e irritabilidad. El estado de ánimo eufórico es más alegre y jubiloso que el promedio, incluso posiblemente de éxtasis. Aun cuando su estado de ánimo puede estar elevado después de tener éxito en una tarea importante, en el estado de ánimo eufórico se tiene una exagerada sensación de felicidad, júbilo y excitación. Además de las categorías normal, bajo o alto del estado de ánimo, existen grupos de estado de ánimo, incluyendo el enojo, la aprehensión y la apatía. Como usted podrá inferir, un estado de ánimo de enojo se experimenta con sentimientos de hostilidad, rabia, malhumor e impaciencia. La aprehensión implica sentirse ansioso, temeroso, abrumado, con pánico y tenso. La gente apática tiene sentimientos de monotonía y tedio, y carece de motivación y preocupación sobre las cosas.

investiga si un cliente padece estas alteraciones al preguntarle si escucha voces o ve cosas que las demás personas no. Las alucinaciones son falsas percepciones que no corresponden a los estímulos objetivos presentes en el ambiente. A diferencia de las ilusiones, las cuales implican la percepción distorsionada de un objeto real, como confundir en la noche un árbol con un hombre, las alucinaciones implican la percepción de un objeto o un estímulo que no está presente. Como usted puede imaginar, la experiencia de una alucinación puede ser perturbadora, e incluso aterrorizante. Los profesionales clínicos escudriñan cuidadosamente la experiencia de alucinaciones de un cliente, sabiendo que sus síntomas pueden ser causados por una variedad de condiciones, incluyendo la reacción a un trauma, el efecto de la intoxicación o abstinencia de sustancias, o una condición neurológica como la enfermedad de Alzheimer o la epilepsia del lóbulo temporal. Las alucinaciones se definen de acuerdo con el órgano de los sentidos al que se asocian. Las alucinaciones auditivas, las más comunes, consisten en escuchar sonidos, voces e incluso conversaciones completas. En las alucinaciones de ser controlado, un individuo escucha una instrucción para actuar. Por ejemplo, un hombre expresó que mientras comía su almuerzo en un restaurante, escuchó una voz que le ordenó golpear a la persona que estaba sentada junto a él. Otras alucinaciones auditivas comunes incluyen escuchar voces que hacen comentarios despectivos, como "eres un estúpido". Las alucinaciones visuales implican la falsa percepción visual de objetos o personas. En el caso de algunas personas, la alucinación visual puede ser crónica, como lo señalan algunos individuos con la enfermedad de Alzheimer. Por ejemplo, una mujer dijo haber visto a su esposo fallecido sentado a la mesa siempre que entraba a la cocina. Las alucinaciones olfatorias, que son poco comunes, se refieren al sentido del olfato, posiblemente de un olor desagradable, de excremento, basura o gases nocivos. Las alucinaciones somáticas incluyen falsas percepciones de sensaciones corporales, y las más comunes involucran experiencias táctiles. Por ejemplo, un hombre dijo sentir insectos que caminaban por todo su cuerpo. Las alucinaciones gustativas son las menos reportadas e involucran la falsa sensación de sabores, por lo general desagradables. Es común que las alucinaciones estén asociadas con delirios. Por ejemplo, un hombre que tenía delirios de persecución también presentaba alucinaciones olfatorias en las que creía oler constantemente gases tóxicos, que pensaba eran introducidos en su habitación por sus enemigos.

Experiencias perceptuales

Sentido del sí mismo

Los individuos con trastornos psicológicos suelen presentar alteraciones en la percepción. Un profesional clínico

Diversos trastornos psicológicos alteran la identidad personal del individuo o el sentido de "quién soy". Los profesionales clínicos evalúan este sentido de sí mismo alterado

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pidiendo a los clientes que describan cualquier sensación corporal extraña o sentimientos de desconexión con su cuerpo. La despersonalización se refiere a una experiencia alterada de sí mismo, tal como sentir que el propio cuerpo no está conectado con la propia mente. En ocasiones la persona puede no sentirse "real". Otras perturbaciones del sentido de sí mismo se hacen obvias cuando el profesional clínico descubre que un cliente está experimentando una confusión de identidad, que es la falta de un sentido claro de quién se es. La experiencia puede variar desde una confusión sobre el papel de uno en el mundo, hasta un pensamiento delirante real en el que uno considera estar bajo el control de una persona o fuerza externa.

Motivación El profesional clínico evalúa la motivación a través de diversas áreas, preguntando al cliente qué tanto desea un cambio perdurable de personalidad o el alivio de la perturbación emocional. En algunos trastornos psicológicos la motivación del cliente se ve alterada de manera tan severa, que incluso las tareas de la vida diaria parecen ser insuperables, mucho más el proceso de embarcarse en una terapia que implica mucho tiempo y esfuerzo. Aunque parezca sorprendente, algunos individuos parecen preferir permanecer en su estado familiar presente de infelicidad, en lugar de tomar el riesgo de la incertidumbre de enfrentar un conjunto nuevo y desconocido de retos.

Funcionamiento cognoscitivo En un examen del estado mental, el profesional clínico busca medir el nivel general de inteligencia del cliente, evidenciado por el nivel de información general, atención y concentración, memoria, coordinación física, capacidad de abstracción y formación de conceptos. Por ejemplo, una mujer con un CI muy por arriba de la media puede utilizar palabras poco comunes o abstractas y por eso dan la impresión de que tiene un trastorno del pensamiento. O la memoria de un hombre puede ser tan limitada que el profesional clínico hipotetice una condición neurológica como la enfermedad de Alzheimer. En el examen del estado mental, la tarea del profesional clínico no es realizar una prueba formal del CI, sino darse una idea general acerca de las deficiencias y fortalezas cognoscitivas del cliente.

Discernimiento y juicio En un examen del estado mental, el profesional clínico también busca evaluar la capacidad del cliente para comprender la naturaleza de su trastorno. Entre otras cosas, el profesional clínico necesita determinar cuan receptivo está el cliente al tratamiento. Una mujer que no comprende la na-

turaleza debilitante de sus delirios paranoides, con seguridad no estará muy receptiva a la intervención de un profesional de la salud mental. Incluso ella podría resistirse a dichos intentos por considerarlos prueba de que los demás están tratando de controlarla o de lastimarla. El discernimiento es la comprensión y conciencia sobre uno mismo y el mundo propio. Por ejemplo, una estudiante universitaria se da cuenta de que se deprime casi todas las tardes de viernes, mientras se prepara para regresar a su casa de visita el fin de semana. Cuando comenta su reacción con su compañera de cuarto, logra comprender el motivo, ella resiente que su padre la trate como una niña. En un contexto clínico más serio, el nivel de entendimiento del cliente, acerca de la naturaleza de sus problemas y síntomas, establece la etapa inicial de tratamiento. Un hombre paranoico, incapaz de darse cuenta de cómo su estilo defensivo con los demás crea distancia interpersonal, tiene pocas probabilidades de abrirse para cambiar su conducta y entonces ser emocionalmente más accesible a otros. El juicio es el proceso intelectual por el que un individuo considera y pondera opciones para tomar una decisión. Todos los días hacemos muchos juicios, algunos intrascendentes y otros de efectos duraderos. Usted tal vez ha conocido personas con muy poco juicio, que toman decisiones de una obvia insensatez. O alguien que una y otra vez se involucra íntimamente con parejas abusivas, y que parece carecer de la habilidad para hacer una evaluación objetiva de estas personas, antes de involucrarse. O quizá conozca a alguien que cuando está intoxicado dice o hace cosas que son por completo distintas de su conducta en la sobriedad. Del mismo modo, la gente gravemente perturbada, carece de la habilidad para tomar decisiones constructivas o sensatas en su vida; puede poner en riesgo su salud física y bienestar, y en algunos casos es necesario que otros intervengan y la ayuden a tomar decisiones apropiadas y seguras.

Pruebas psicológicas Las pruebas psicológicas cubren un amplio rango de técnicas de medición, que requieren información de la gente transformable en puntuaciones, sobre el funcionamiento psicológico. La información proporcionada puede referirse a sus habilidades intelectuales, personalidad, estados emocionales, actitudes y conductas que reflejan su estilo de vida o sus intereses. Es muy probable que a usted le hayan aplicado alguna forma de prueba psicológica en su vida, y las calificaciones obtenidas en estas pruebas influyeron en decisiones tomadas por usted o acerca de usted, ya que las pruebas psicológicas se han vuelto más importantes en la sociedad actual. Debido a esta importancia, los psicólogos han dedi-


cado grandes esfuerzos al desarrollo de pruebas que midan con precisión lo que están diseñadas a medir.

¿Por qué una prueba es buena? Muchas revistas populares y periódicos publican ciertas pruebas psicológicas. Se supone que los reactivos de estas pruebas miden aspectos de la personalidad como el potencial para amar, cuan solitario se es, cuan fiel es la pareja romántica, si se está "demasiado enojado" o si uno se preocupa demasiado. Estas pruebas contienen diversos reactivos con un valor dado, y se acompañan con una escala de personalidad que se establece según los puntos obtenidos. Aun cuando son interesantes y atractivas, la mayoría de las pruebas publicadas en la prensa popular no cumplen las normas aceptadas para ser consideradas buenas pruebas psicológicas. Para mostrarle los aspectos involucrados en el desarrollo de una buena prueba psicológica observaremos a fondo cada criterio que juega un papel en este proceso. Estos criterios están cubiertos por el término general psicometría, cuyo significado literal "medición de la mente" refleja la meta de encontrar las pruebas más adecuadas para las variables psicológicas que interesan al investigador y al profesional clínico. La confiabilidad y la validez son los dos aspectos esenciales para determinar las cualidades psicométricas de una prueba. La confiabilidad indica la consistencia de las puntuaciones de la prueba, y la validez el grado en que una prueba mide lo que está diseñada a medir. El cuadro 3.5 describe los tipos de confiabilidad y validez. Una buena prueba psicológica también sigue procedimientos estandarizados o uniformes, tanto para su aplicación, como para su calificación. Por ejemplo, un examen nacional para la admisión a la universidad se debe aplicar bajo estrictas condiciones estandarizadas. La habitación

Muchas revistas contienen pruebas de "personalidad". Esta mujer está completando un cuestionario para medir su autoestima.

debe ser silenciosa y bien iluminada, los asientos deben ser cómodos, los vigilantes deben verificar que ningún estudiante esté en desventaja, y se deben dar las mismas instrucciones a todos. Una prueba psicológica estandarizada debe seguir los mismos lineamientos. Es muy importante que todos los examinados reciban las mismas instrucciones. En ocasiones, debido a que personas con ciertos trastornos psicológicos tienen problemas para enfocarse en los reactivos de la prueba o para seguir las instrucciones, el examinador debe proporcionar más ayuda o estímulo para completar la prueba. Sin embargo, el examinador no debe sugerir las respuestas al individuo o sesgar su desempeño de alguna manera. También es importante que el examinador no alargue los límites de tiempo más allá de lo permitido por la prueba. La estandarización también se aplica a la forma en que se califican las pruebas. El método de calificación más directo consiste en sumar las respuestas de una prueba de opción múltiple o una prueba con reactivos clasificados en escalas numéricas. Las pruebas de calificación menos directa implican juicios por parte de los evaluadores, que deben decidir cómo calificar las respuestas del individuo. Cuando la calificación está estandarizada, el examinador debe seguir un conjunto prescrito de reglas que dan a una respuesta dada una puntuación particular. El examinador debe asegurarse de no permitir que algún sesgo interfiera con el procedimiento de calificación. Esto es de particular importancia cuando es una sola persona la que califica, como sucede con muchas pruebas establecidas, cuya confiabilidad ya ha sido probada. Por ejemplo, cuando se califica una prueba de inteligencia, para el examinador puede ser tentador darle al individuo el beneficio de la duda, si le parece que aquél hizo su mejor esfuerzo y buscó responder bien. En el otro sentido, los examinadores deben ser sensibles a sus sesgos negativos respecto de cierto tipo de clientes y no penalizarlos al darles una calificación más baja de la que merecen. Para minimizar dichos problemas, las personas que administran y califican las pruebas psicológicas estandarizadas reciben un intenso entrenamiento y una supervisión cuidadosa en todos estos procedimientos. El término estandarización también se utiliza para referirse a las bases de las puntuaciones de evaluación de una prueba en particular. Por ejemplo, el examen de admisión a la universidad se ha aplicado a una gran cantidad de estudiantes del último año de preparatoria, a lo largo de los años, y existe una distribución de calificaciones conocida sobre esta prueba. Cuando se evalúa el potencial de un estudiante para la universidad, sus calificaciones se comparan con las calificaciones nacionales de estudiantes del mismo sexo, y se asigna una calificación percentilar. Este percentil indica el porcentaje de estudiantes que tuvieron una puntuación por debajo de cierto valor. Dicha puntuación se considera un indicador objetivo del potencial del estudiante para la universidad, y es preferible a basar una evaluación

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Evaluación

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como éstas en el juicio personal de un individuo. Sin embargo, como usted podrá ver en las explicaciones sobre las pruebas de inteligencia, se cuestiona lo adecuado de las puntuaciones percentilares, más cuando la persona que responde la prueba difiere en aspectos importantes de aquellos con quienes se estandarizó el instrumento. Además de determinar la confiabilidad y validez de la prueba, es importante tomar en cuenta que pueda aplicarse apersonas de diversos orígenes. Por ejemplo, los instrumentos de evaluación pueden requerir adaptaciones para su uso con adultos mayores, quienes pueden necesitar letras más grandes, un ritmo más lento o instrumentos especiales de escritura para quienes padecen artritis (Edelstein, 2000). Otro asunto se relaciona con la redacción de los reactivos; las calificaciones pueden distorsionarse a partir de reactivos que reflejen la existencia de enfermedades físicas, en lugar de trastornos psicológicos. Una persona con daño en la médula espinal puede dar respuesta positiva al reactivo "en ocasiones, no siento partes de mi cuerpo", un reactivo que generalmente contribuiría a obtener calificaciones más altas en una medida de pensamiento psicótico o de uso de drogas. Otros aspectos relevantes a la diversidad de las pruebas se plantean en el recuadro Contexto social.

Una vez que se han establecido las cualidades psicométricas de un instrumento de medición, la medida se convierte en una de muchos tipos y formas de pruebas que el profesional clínico puede incorporar a una evaluación. Así, los psicólogos eligen los instrumentos de medición con base en las metas de evaluación y en las preferencias teóricas. Aquí examinaremos cada uno de los diversos tipos de herramientas de evaluación, desde el punto de vista de su uso más adecuado en evaluación, sus supuestos teóricos y sus cualidades psicométricas.

Pruebas de inteligencia Durante mucho tiempo los psicólogos se han interesado por estudiar la inteligencia, debido a su gran influencia en muchos aspectos del funcionamiento del individuo. Los psicólogos y otros investigadores han intentado definir la evasiva cualidad de la inteligencia. Aun cuando el debate continúa, para propósitos prácticos, las pruebas de inteligencia actuales están basadas en el concepto del factor "g"; el psicólogo Charles Spearman (Spearman, 1904) propuso que existe una cualidad universal (inteligencia "general") que subyace a la habilidad individual de "ver relaciones".


En ocasiones las pruebas estandarizadas se administran en escenarios grupales para la selección de personal. Estas personas solicitaron empleo en una compañía grande de manufactura.

En teoría, el factor "g" refleja, en parte, la capacidad heredada del individuo y, en parte, la influencia de la educación y de otras experiencias. Las pruebas que evalúan la inteligencia reflejan, en distintos grados, el nivel individual del factor "g". Las pruebas de inteligencia cumplen varios propósitos. Uno importante es el de ayudar a los educadores a determinar si ciertos estudiantes pueden beneficiarse de oportunidades remedíales o de aprendizaje acelerado. Las pruebas de inteligencia también pueden ser útiles para empleadores que desean saber si un futuro empleado posee la capacidad intelectual para realizar las actividades de un trabajo dado. En el caso de los profesionales de la salud mental, las pruebas de inteligencia proporcionan información crucial sobre las capacidades cognoscitivas del cliente y la relación entre estas capacidades y la expresión de los problemas emocionales. Por ejemplo, un hombre joven de excepcional brillantez podría hacer asociaciones muy esotéricas, pero extrañas, en una prueba de personalidad. Si el profesional clínico sabe que este hombre joven es sumamente inteligente, entonces puede comprender que dichas asociaciones no se deben a un trastorno psicológico. Por otro lado, un hombre con una inteligencia muy por debajo del promedio, podría decir o hacer cosas que aparenten un trastorno psicótico. Las pruebas de inteligencia producen información específica acerca de los déficits o fortalezas cognoscitivas de una persona, lo cual es útil para un terapeuta que trabaja en un plan de tratamiento. Los clientes que poseen poca capacidad de pensamiento abstracto tienen dificultades en una psicoterapia orientada al discernimiento. En su lugar, un profesional clínico que trata a un cliente con dichos déficits cognoscitivos, se enfocaría en los problemas prácticos de la vida diaria.

Algunas pruebas de inteligencia están diseñadas para administrarse a grupos grandes de personas al mismo tiempo. Estas pruebas se utilizan en ambientes no clínicos, como la investigación psicológica, escuelas, evaluación de personal y milicia. La mayoría de estas pruebas usan un formato de preguntas de opción múltiple, y las puntuaciones se reportan en términos de subescalas separadas que evalúan diferentes facetas del funcionamiento intelectual. Las pruebas grupales se emplean porque permiten la administración masiva y son fáciles de calificar, además, no requieren un entrenamiento especial del examinador. Sin embargo, los profesionales clínicos culpan a estas pruebas de ser impersonales e insensibles a las variaciones en las respuestas del individuo, quien puede dar una respuesta creativa, pero errónea, a una pregunta que la computadora sencillamente califica como incorrecta, sin tomar en cuenta la originalidad de la respuesta. Los métodos de pruebas individuales tienen la ventaja de proporcionar información rica y cualitativa acerca del cliente. Las respuestas abiertas a preguntas sobre vocabulario, las cuales no pueden ser obtenidas de forma conveniente en las pruebas grupales, pueden revelar que los pensamientos del cliente siguen una cadena extravagante de asociaciones. Este tipo de información se perdería con una prueba de inteligencia grupal, ya que no proporciona ninguna oportunidad para escudriñar los procesos de pensamiento y juicio del cliente. PRUEBA DE INTELIGENCIA STANFORD-BINET La primera prueba de inteligencia fue desarrollada en 1905 por Alfred Binet (1857-1911) y Theophile Simón (18731961), cuyo trabajo para el gobierno francés implicó la evaluación de niños y adultos con retraso mental. En 1916 los psicólogos de la Universidad de Stanford, Lewis Terman y Maude Merrill, revisaron la prueba Binet-Simon original, y le añadieron escalas para tratar de incrementar su confiabilidad y validez. La versión publicada en 1986 se conoce como prueba Stanford-Binet, cuarta edición (Thorndike, Hagen y Sattler, 1986a, 1986b). Por tradición, las puntuaciones de las pruebas StanfordBinet se han expresado en términos de un coeficiente de inteligencia (CI). Cuando Lewis Terman propuso este término en 1916, literalmente se refería a una medida de razón o cociente, a saber, la "edad mental" (calculada con base en el desempeño en la prueba), comparada con la edad cronológica del individuo. Un CI de 80, en este sistema, significaba que el niño tenía una edad mental de 8 y una edad cronológica de 10, o que tenía un retraso moderado. Un CI de 100 indicaba una inteligencia promedio, en otras palabras, la edad mental del infante era igual a su edad cronológica. Este sistema de puntuación funcionaba razonablemente bien para los infantes, pero creaba problemas con los adultos, debido a que 16 es la edad mental más alta posible en la prueba Stanford-Binet.


ESCALAS WECHSLER DE INTELIGENCIA Existen algunas pruebas más utilizadas que la Stanford-Binet, como las tres escalas Wechsler de inteligencia, publicadas por la Psychological Corporation. En 1939 el psicólogo David Wechsler desarrolló la escala Wechsler-Bellevue de Inteligencia para medir la inteligencia de los adultos. El formato de la escala Wechsler-Bellevue ha persistido hasta nuestros días y sirve como base para revisiones de la prueba de adultos original y para la adición de pruebas para grupos de menor edad: la Escala Wechsler de inteligencia para adultos-tercera edición [Weschsler Adult Intelligence Scale-Third Edition (WAIS-III)] (Wechsler, 1997), la Escala Wechsler de inteligencia para niños-tercera edición [Wechsler Intelligence Scale For Children-Third Edition (WISC-III)] (Wechsler, 1991) y la Escala Wechsler de inteligencia para niveles preescolar y primaria-versión revisada [Wechsler Preschooland Primary Scale of IntelligenceRevised (WPPSI-R)] (Wechsler, 1989). Debido a que en principio las escalas Wechsler fueron diseñadas para adultos, requirieron de un método de calificación diferente al de la fórmula tradicional del CI, el cual se basa en el cociente de la edad mental sobre la edad cronológica. El concepto de edad mental en realidad no es adecuado para los adultos. Wechsler desarrolló un nuevo método de calificación, denominado CI de desviación, que es un concepto diferente al del cociente. Al final, el CI de desviación fue adoptado en una base más amplia, para infantes y adultos, y fue incorporado en la revisión de 1960 de la prueba Stanford-Binet. El CI de desviación se calcula convirtiendo la puntuación real de la persona en una puntuación que refleje cuan alta o baja es, comparada con las puntuaciones de otras personas de edad y género similares. Un CI promedio, en el sistema de Wechsler, es de 100 (véase figura 3.1). Un CI de 80, con este método de cálculo, refleja el hecho de que la puntuación del individuo se encuentra significativamente por debajo de la media, en relación con otras personas del mismo grupo de edad.

Diseño con cubos es una de las subescalas de la Escala Wechsler de inteligencia para adultos-lll (WAIS-III).

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FIGURA 3.1 Distribución aproximada de las puntuaciones de inteligencia en la población. La distribución resulta en una curva en forma de campana, con el porcentaje más alto de personas en el rango "normal" de entre 85 y 1 14.

Todas las pruebas Wechsler comparten una organización común, están divididas en dos escalas: verbal y de ejecución. La escala verbal incluye medidas de vocabulario, conocimiento de hechos, memoria de corto plazo y razonamiento verbal. Las subescalas de ejecución miden habilidades psicomotoras, razonamiento no-verbal y la habilidad para aprender nuevas relaciones. Con base en el CI verbal y en el CI de ejecución, se calcula un CI de escala total, que representa un coeficiente de inteligencia más amplio. Además de las tres puntuaciones de CI, el WAISIII proporciona cuatro caracterizaciones de la inteligencia, basadas en dominios más específicos del funcionamiento cognoscitivo: comprensión verbal, organización perceptual, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Las pruebas de inteligencia, como las escalas Wechsler, se utilizan con diversos propósitos, incluyendo la evaluación psicoeducativa, el diagnóstico de problemas de aprendizaje, la determinación de una alta inteligencia o de un retraso mental, y la predicción del logro académico futuro. Las pruebas de CI también se utilizan en el diagnóstico de trastornos neurológicos y psiquiátricos, en cuyos casos existe un procedimiento de evaluación más profundo. Por último, las pruebas de CI pueden utilizarse en la selección de personal, cuando son especialmente importantes ciertos tipos de fortalezas cognoscitivas. Aun cuando los valores del CI proporcionan información valiosa, no cuentan la historia completa; por consiguiente, los profesionales clínicos deben evaluar muchos factores que pueden contribuir al desempeño y calificaciones de una persona en una prueba. Un bajo CI puede reflejar un bajo nivel de funcionamiento intelectual, pero también puede ser el resultado de la intensa ansiedad del sujeto, de una depresión debilitante, de una baja motivación, de conducta oposicionista, de deterioro sensorial, e incluso de una relación inadecuada con el examinador. El caso de Ben,


de quien usted leyó al inicio de este capítulo, ofrece un ejemplo interesante de cómo un profesional clínico podría utilizar los hallazgos útiles de una prueba de CI para formular algunas hipótesis que van más allá del funcionamiento intelectual. La doctora Tobin se dio cuenta de que Ben posee una inteligencia promedio, sin fortalezas ni déficits notorios. También tomó nota de que, aun cuando Ben estaba alterado en el momento de la prueba, fue capaz de funcionar de manera adecuada en las diversas subescalas del WAIS-III. A partir de esto, la doctora Tobin concluyó que cuando las tareas son claras y se proporciona estructura, Ben es capaz de responder de modo adecuado. Al mismo tiempo, la Doctora se preguntó por qué el CI de Ben no era tan alto como se esperaría en un estudiante universitario con éxito académico; quizá algunos problemas emocionales, como ansiedad o depresión, estaban interfiriendo con el desempeño de Ben en la prueba. Ella mantendría estos asuntos en mente mientras continuaba reuniendo datos de evaluación de Ben. CONSIDERACIONES CULTURALES DE LAS PRUEBAS DE INTELIGENCIA Al realizar una evaluación, los psicólogos toman en cuenta los antecedentes culturales, étnicos y raciales de la persona. En los últimos años quienes publican las pruebas psicológicas, en especial quienes miden la inteligencia, han trabajado para eliminar reactivos específicos de una cultura, como definiciones familiares a estadounidenses blancos de clase media y alta. Dando un paso más, como se explica en el recuadro sobre Contexto social de la página 96, quienes publican las pruebas han desarrollado pruebas especializadas para proporcionar evaluaciones culturales justas de individuos provenientes de diversos orígenes. El recuadro del Enfoque de investigación plantea otros temas relevantes sobre el sesgo cultural y étnico en las pruebas estandarizadas de inteligencia. Los intentos por distinguir las contribuciones genéticas de las ambientales han propiciado grandes discusiones acerca de la validez de las puntuaciones y pruebas de CI .

Pruebas diagnósticas y de personalidad Las pruebas diagnósticas y de personalidad proporcionan medios adicionales para comprender los pensamientos, conductas y emociones de una persona. Algunas veces su uso es independiente, y en otras complementan las entrevistas clínicas o de investigación. Por ejemplo, la doctora Tobin completó una entrevista con una nueva cliente, Vanessa, e hipotetizó dos posibles diagnósticos, ambos plausibles. Vanessa explicó que "estaba sin dinero, y no tenía esperanzas de ganar nunca un centavo". Al darse cuenta de que Vanessa deliraba, la doctora Tobin se preguntó si ese delirio de pobreza reflejaba una depresión grave o si era un síntoma de una grave desorganización de la personalidad. Las respuestas de Vanessa en las pruebas de personalidad

que la doctora Tobin seleccionó para ayudarse a realizar este diagnóstico diferencial, la condujeron a concluir que Vanessa sufría de una desorganización generalizada de la personalidad. Existen dos tipos principales de pruebas de personalidad: de autorreporte y proyectivas. Estas pruebas difieren en la naturaleza de sus reactivos y en la forma en que se califican. INVENTARIOS CLÍNICOS DE AUTORREPORTE Un inventario clínico de autorreporte contiene preguntas estandarizadas con categorías fijas de respuesta, que quien responde completa de manera independiente, reportando el grado en que las respuestas representan caracterizaciones precisas. Las puntuaciones se calculan y se combinan en varias escalas que sirven como base para construir un perfil psicológico del cliente. Este tipo de pruebas se considera "objetivo" en el sentido de que la calificación está estandarizada y, por lo general, no incluye algún juicio por parte del profesional clínico. Sin embargo, se requiere del juicio clínico para interpretar e integrar las calificaciones de la prueba con el historial, los datos de la entrevista, las observaciones conductuales y otra información diagnóstica relevante del cliente. El juicio clínico también es necesario para determinar si las conclusiones diagnósticas de pruebas calificadas por computadora son precisas, teniendo en mente que las pruebas por computadora tienen ventajas y limitaciones. Una ventaja importante de los inventarios de autorreporte es que son fáciles de administrar y de calificar. Por consiguiente, tienen una aplicación eficiente en muchas personas. Existen muchos datos disponibles sobre la validez y confiabilidad de los inventarios de autorreporte más conocidos, debido a su uso extendido en una variedad de ambientes. MMPI y MMPI-2 El inventario de autorreporte de uso clínico más popular es el Inventario multifásico de personalidad de Minnesota [Minesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)J, publicado en 1943, y la forma revisada, el MMPI-2, publicado en 1989. El MMPI original, que fue citado en miles de estudios de investigación, tenía fallas, como limitaciones psicométricas y una muestra de estandarización reducida que no reflejaba la diversidad de la población contemporánea de Estados Unidos. En respuesta a estas críticas, en 1982 la University of Minnesota Press se embarcó en un proyecto para volver a estandarizar la prueba, y comisionó a un equipo de investigadores para desarrollar el MMPI-2 (Hathaway y McKinley, 1989). El enfoque de este esfuerzo era mantener el propósito original de la prueba y al mismo tiempo hacer cambios en reactivos individuales para contemporalizarlos. Para probar la validez de los nuevos reactivos y mejorar la posibilidad de generalizar la prueba, se recolectaron datos de una

Pruebas psicológicas 1 01


muestra de 2 600 personas de Estados Unidos, elegidas de modo que fueran representativas de la población general, en términos de dimensión regional, racial, ocupacional y educativa. También se obtuvieron datos adicionales de diversos grupos clínicos, incluyendo gente de hospitales psiquiátricos y de otros escenarios de tratamiento. El MMPI-2 consiste de 567 reactivos con autodescripciones a las que el individuo contesta "verdadero" o "falso". Estas autodescripciones se refieren a conductas particulares (por ejemplo, consumo de alcohol), así como a pensamientos y sentimientos (como tristeza o inseguridad). El MMPI-2 proporciona un perfil de la personalidad y de las dificultades psicológicas de la persona evaluada, así como

tres escalas que brindan al profesional clínico información acerca de la validez de cada perfil individual. El MMPI y el MMPI-2 dan puntuaciones de 10 escalas "clínicas" y de 3 escalas de "validez". Las escalas clínicas le proporcionan al profesional clínico el perfil de la personalidad y posible trastorno psicológico de un individuo. Las escalas de validez le dan al profesional clínico información importante acerca de qué tan defensivo estaba el individuo y si el individuo pudo haber sido descuidado, estuvo confundido o si mintió intencionalmente durante la prueba. Las escalas 1-10 (o 1-0) son clínicas, y las restantes tres son las escalas de validez (véase cuadro 3.6). Una escala adicional, la escala "?" o "no contestó", incluye el


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número de preguntas sin responder, donde una puntuación alta indica descuido, confusión o la no-disposición para revelar información. Regresemos una vez más al caso de Ben. Cuando estudie el perfil de su MMPI-2 (véase figura 3.2), notará que existen varias calificaciones extremadamente altas. Primero, observe las calificaciones de la escala de validez, la cual ofrece indicios importantes para comprender las escalas clínicas. La F alta de Ben nos indica que reporta tener muchas experiencias, pensamientos y sentimientos poco usuales. Esto podría deberse a un intento deliberado de parte de Ben por parecer "enfermo", debido a algún motivo oculto.

FIGURA 3.2 Perfil del MMPI-2 de Ben Robsham

Por otro lado, la exageración de síntomas algunas veces refleja la desesperación de la persona, una "llamada de auxilio". Al observar la siguiente escala de Ben, la K, usted puede ver que no se muestra en particular defensivo; sin embargo, recuerde que Ben aparentaba ser muy reservado en la fase inicial de su entrevista con la doctora Tobin. ¿Cómo conciliar estas impresiones aparentemente conflictivas? Tal vez la naturaleza de mayor anonimato del MMPI-2 permitió a Ben revelarse. Entonces, las escalas de validez producen información importante acerca de la personalidad de Ben, y también confirman el hecho de que su perfil clínico es válido. Las escalas clínicas muestran una imagen de


perturbación grave. Las mayores elevaciones se encuentran en las escalas 7 y 8, las cuales miden la ansiedad obsesiva, el aislamiento social y el pensamiento delirante. Él también presenta preocupaciones físicas y depresión, y posiblemente conflictos sexuales. En resumen, el perfil del MMPI-2 de Ben es el de un hombre joven al borde del pánico. Se encuentra extremadamente alarmado por pensamientos, sentimientos y conflictos muy poco comunes. Él está buscando ayuda, aunque al mismo tiempo siente conflicto acerca de pedirla. Tenga en mente estas observaciones sobre Ben cuando lea acerca de sus respuestas en otras pruebas. Otros inventarios de autorreporte Existen literalmente cientos de inventarios clínicos de autorreporte, muchos de los cuales han sido desarrollados para investigaciones específicas o con propósitos clínicos. Varios se utilizan de manera adjunta al MMPI-2, y proporcionan información sobre el funcionamiento de la personalidad, añadiendo datos que pueden ser útiles para el diagnóstico o de forma separada. El Inventario NEO de la personalidad [Personality Inventory (revisado)], conocido como NEO-PI-R (Costa y McCrae, 1992), es un cuestionario de 240 reactivos que mide la personalidad en cinco dimensiones o conjuntos de rasgos. Los autores teorizan que se puede considerar que los rasgos medidos por el NEO-PI-R subyacen a todas las diferencias individuales en la personalidad. Algunos autores han propuesto que los rasgos que esta prueba mide ofrecen una mejor manera para clasificar los trastornos de personalidad que los sistemas actuales. Medidas tales como el NEO-PI-R serían útiles para proporcionar una clasificación como éstas. Ya sea que estos cambios en la clasificación se den o no, el NEO-PI-R suministra datos útiles sobre el funcionamiento de la personalidad. Las cinco dimensiones incluyen tres etiquetadas como N, E y O (de ahí el nombre del inventario), más dos escalas adicionales, que fueron añadidas como resultado de pruebas empíricas de la medida original. Estas escalas consisten en neurotismo (N), extraversión (E), apertura a la experiencia (O), concordancia (A) y conciencia (C). Las escalas pueden ser completadas por los propios individuos (forma S), o por otras personas que lo conocen, como el cónyuge, los compañeros o parientes (forma R). Dentro de cada una de las cinco dimensiones o rasgos, también se califican seis facetas subyacentes. Por ejemplo, la escala O incluye las seis siguientes facetas: apertura a la fantasía, estética, sentimientos, acciones, ideas y valores. Los perfiles basados en el NEO-PI-R permiten al profesional clínico evaluar las calificaciones relativas en las cinco dimensiones de la personalidad, así como las seis facetas dentro de cada dimensión. El Inventario de evaluación de la personalidad [Personality Assessment Inventory (PAI)] (Morey, 1991, 1996), que es otro inventario objetivo de la personalidad adulta, se ha convertido en uno de los instrumentos de eva-

luación de mayor uso en la práctica y el entrenamiento clínicos (Piotrowski, 2000). El PAI contiene 344 reactivos que conforman 22 escalas que cubren los constructos más relevantes asociados con la evaluación de los trastornos psicológicos: 4 escalas de validez, 11 escalas clínicas, 5 escalas de tratamiento y 2 escalas interpersonales. Los clientes con habilidades básicas de lectura suelen completar el PAI en menos de una hora, respondiendo cada uno de los reactivos en una escala de cuatro puntos, que va del falso a completamente verdadero. Este instrumento es especialmente atractivo para los profesionales clínicos, debido a que produce hipótesis diagnósticas y también consideraciones para el tratamiento. Los investigadores y profesionales clínicos que están interesados en una medida cuantitativa de los síntomas del individuo pueden usar el SCL-90-R (Derogatis, 1994), que es una medida de autorreporte en la que el individuo indica la magnitud con que experimenta 90 síntomas físicos y psicológicos. Las escalas que derivan de estos síntomas incluyen somatización, obsesivo-compulsividad, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, pensamiento paranoide y psicotismo. También existen escalas generales de índices de síntomas que pueden utilizarse para evaluar el funcionamiento global. El SCL-90-R se utiliza para medir síntomas actuales y, por lo tanto, se puede aplicar en diversas ocasiones; por ejemplo, para evaluar si cierto tipo de terapia es eficaz para reducir síntomas, al aplicarla antes y después de la terapia. Existen inventarios para cada aspecto y síndrome clínico, que pueden usarse con propósitos de evaluación. En ocasiones los investigadores y los profesionales clínicos desean evaluar un fenómeno o teoría clínica para los que no existe alguna escala publicada, y pueden enfrentarse al reto de desarrollar una que se ajuste a sus necesidades. Las escalas desarrolladas de esta forma miden fenómenos tan variados como los trastornos de la conducta alimentaria, miedos, impulsividad, actitud acerca de la sexualidad, hipocondriasis, asertividad, pensamiento depresivo, estilo de personalidad y soledad. PRUEBAS PROYECTIVAS Hemos comentado diversas pruebas que están basadas en la premisa de que un método efectivo para comprender el funcionamiento psicológico involucra una tarea altamente estructurada, en la que el individuo proporciona información de autorreporte. En muchos casos, dicha información es suficiente para entender al individuo. Sin embargo, muchos profesionales clínicos toman la posición teórica de que existen aspectos inconscientes bajo la superficie de la conciencia. Las pruebas proyectivas se desarrollaron con la intención de acceder a estos aspectos inconscientes. Una prueba proyectiva es una técnica en la que a la persona evaluada se le presenta una tarea o reactivo ambiguo y se le pide que responda dando su propio significado. Presumiblemente, el indivi-


dúo basa este significado en aspectos o conflictos inconscientes, en otras palabras, "proyecta" significados inconscientes sobre el reactivo. Se supone que el individuo revela rasgos de su personalidad o preocupaciones que no podrían reportarse de forma precisa a través de técnicas más abiertas u obvias. Por ejemplo, tome el caso de un cliente llamado Barry, quien, en respuesta a reactivos de un inventario de autorreporte sobre relaciones interpersonales, dice que se lleva muy bien con otras personas. En contraste, sus respuestas en una técnica proyectiva revelan hostilidad y resentimiento escondido hacia otros. La técnica proyectiva más famosa es la Prueba de manchas de tinta de Rorschach. Esta técnica recibe su nombre del psiquiatra suizo Hermann Rorschach, quien creó la prueba en 1911, y en 1921 publicó sus resultados de diez años de uso de esta técnica, en el libro Psychodiagnostik. Rorschach construyó las manchas de tinta al dejar caer tinta sobre un papel y luego doblarlo, dando como resultado un diseño simétrico. Antes de llegar al conjunto final de diez manchas de tinta, Rorschach experimentó con varios cientos de ellas, hasta que encontró las que producían las respuestas más útiles. Aunque Rorschach no inventó la técnica de las manchas de tinta (Binet la había propuesto en 1896), sí fue el primero en utilizar manchas de tintas estandarizadas como base para evaluar los trastornos psicológicos. Por desgracia, Rorschach no vivió mucho después de la publicación de su libro; murió un año después, al final de sus 30 años. La respuesta inicial a la idea de la prueba de Rorschach fue poco entusiasta, y su libro ni siquiera fue revisado por las revistas psiquiátricas de su propio país. Cuando la prueba llegó a Estados Unidos, levantó poco interés pero, al final, se adoptó su uso en la comunidad de la salud mental, y ha sido una técnica ampliamente utilizada e investigada (Watkins, Campbell, Nieberding y Hallmark, 1995). La prueba de Rorschach consiste en una serie de diez tarjetas con manchas de tinta. La mitad de ellas tienen colores y la mitad son en blanco y negro. Al individuo se le indica que debe observar cada mancha de tinta y decir la forma de cada una de ellas. Una vez explicado el procedimiento, el examinador enseña una mancha de tinta a la vez, sin ofrecer guía alguna de lo que se espera, con excepción de que el individuo debe indicar a qué se parece cada mancha. El examinador está entrenado para evitar proporcionar indicios sobre la forma en que se califica la mancha de tinta. Entonces, se pide al individuo describir qué es lo que hace que la mancha de tinta tenga esa apariencia. Mientras el individuo habla, el examinador hace un registro de sus respuestas verbales y del tiempo que tarda en responder. A lo largo de la historia del Rorschach, profesionales clínicos e investigadores han debatido respecto a la mejor forma para evaluar las respuestas. Poco tiempo después de que la prueba fue introducida en Estados Unidos, profesionales clínicos e investigadores empezaron a explorar for-

La percepción que Ben tuvo de esta mancha de tinta, similar a las de la prueba de Rorschach, fue "Una máscara diabólica que salta para atraparte. También una semilla, algún tipo de semilla que se está dividiendo en dos mitades ¡guales. Podría ser una señal de concepción, pero al mismo tiempo está muriendo. Está perdiendo parte de sí misma, rasgándose, furiosa".

mas para calificarla, desarrollando una variedad de sistemas diferentes, hasta que en la década de 1950, había cinco métodos para administrar, calificar e interpretar el Rorschach. Algunos de estos métodos estaban basados en el juicio subjetivo del profesional clínico, y otros intentaron fundamentarse en métodos más empíricos (GrothMarnat, 1997), lo que condujo, comprensiblemente, al surgimiento de preguntas y preocupaciones acerca de este instrumento. En respuesta a las críticas, a finales de la década de 1960 la Fundación Rorschach inició un esfuerzo concertado por mejorar las cualidades psicométricas del Rorschach. Este esfuerzo fue organizado y dirigido por el psicólogo John Exner, quien realizó el trabajo masivo de reunir los mejores aspectos de todos los sistemas de calificación disponibles. Los esfuerzos de Exner dieron como resultado un método que se está convirtiendo en la norma en el campo; conforme se acumulen datos basados en este sistema, el valor del Rorschach como herramienta diagnóstica se hará más claro. Una evaluación objetiva del Rorschach conduce a la conclusión de que este instrumento tiene limitaciones y ventajas. En una crítica a las pruebas proyectivas en general, un equipo de investigadores en psicometría revisaron la literatura empírica y plantearon serias preguntas acerca de la validez sobre la forma en que estos instrumentos se utilizan y se califican (Lilienfeld, Wood y Garb, 2000). El debate concerniente a estos instrumentos seguramente continuará por años, ya que muchos


profesionales clínicos sostienen que el Rorschach proporciona una gran cantidad de información. Tal vez usted se pregunte cómo es que las respuestas a un conjunto de manchas de tinta pueden utilizarse para comprender la personalidad de un individuo. La prueba de Rorschach es una de los varios tipos de técnicas proyectivas que pueden integrarse con la información más objetiva obtenida de un inventario clínico de autorreporte. Regresemos al caso de Barry mencionado antes, quien respondió de manera diferente en las técnicas proyectiva y de autorreporte, con respecto a sus actitudes hacia otras personas. El profesional clínico que trabajase con los datos de sus pruebas, buscaría la manera de integrar estas perspectivas divergentes y podría concluir que Barry se engaña a sí mismo al creer que tiene sentimientos más positivos acerca de otras personas, de lo que en realidad sucede. Esta hipótesis acerca de la personalidad de Barry podría aprobarse con otros métodos proyectivos, una entrevista clínica o inventarios de autorreporte más específicos enfocados en los estilos interpersonales. Es importante recordar que la posición teórica del profesional clínico influye en la decisión de las pruebas que incorpora a la batería. Las técnicas proyectivas están más asociadas con modelos enfocados en determinantes inconscientes de la conducta. En contraste, el profesional clínico más interesado en conductas conscientes y abiertas seleccionaría una batería de pruebas muy diferente para evaluar a un cliente con una perturbación grave. La respuesta de Ben a la tarjeta I del Rorschach muestra que la ambigüedad de la prueba proyectiva estimuló una variedad de percepciones raras e idiosincrásicas. En esta tarjeta ve una "máscara diabólica". Muchas personas ven una máscara en esta tarjeta, sin embargo, él considera esta máscara como "diabólica", que es una imagen más siniestra que la de una simple máscara. Además, Ben observa que la máscara "salta para atraparte". La máscara no sólo posee elementos siniestros, sino que es vista como un atacante. En su siguiente respuesta a la misma tarjeta, Ben ve la mancha de tinta como "una semilla... que está... perdiendo parte de sí misma, cayéndose a pedazos, furiosa". ¿Está hablando Ben sobre sí mismo en esta descripción? La respuesta de Ben a otra tarjeta que contiene colores refleja un viaje aún más extremo dentro de la fantasía. Al momento en que Ben vio esta tarjeta, casi al final de la prueba, se encontraba preocupado con fantasías de personas y objetos unidos que se desgarraban. Sus respuestas se habían tornado cada vez más extravagantes y desconectadas con el estímulo. Al comparar respuestas extrañas como éstas con el perfil del MMPI-2 de Ben, el profesional clínico hipotetizaría que está perdiendo el control y que siente pánico por la experiencia de la pérdida de control. El Test de apercepción temática (TAT) es otra prueba proyectiva de amplio uso, trabaja bajo la misma premisa que el Rorschach; al presentarle al individuo estímulos

ambiguos, éste revela aspectos ocultos de su personalidad. En lugar de manchas de tinta, los estímulos son dibujos y fotografías en blanco y negro que representan personas en una variedad de contextos ambiguos. Las instrucciones del TAT piden al individuo que cuente una historia acerca de lo que está sucediendo en cada dibujo, incluyendo lo que piensan y sienten los principales personajes, en eventos previos a la situación y lo que les sucederá a las personas de los dibujos. Algunos individuos se involucran mucho al contar estas historias, ya que los dibujos conducen a dramas interpersonales fascinantes. El TAT fue concebido originalmente por Christiana Morgan y Henry Murray (Morgan y Murray, 1935), cuando trabajaban en la Harvard Psychological Clinic y se publicó como método de evaluación de la personalidad varios años después (Murray, 1938; Murray, 1943). La prueba tenía el propósito de descubrir "necesidades" de la personalidad, es decir, formas de motivación propuestas por la teoría de la personalidad de Murray, en formas que no podían evaluarse por medio de los métodos de autorreporte. Ejemplos de algunas de éstas son la necesidad de logro, de poder y de alimentarse. Sin embargo, después de diez años la prueba se utilizaba más como una herramienta general de evaluación proyectiva, tanto en el trabajo clínico como en la investigación, para evaluar una gran variedad de temas respecto a la motivación y a la personalidad que se suponen operan debajo del nivel de conciencia. En el proceso del cambio de enfoque del TAT, de la teoría de Murray a un rango más amplio de aspectos, los investigadores y los profesionales clínicos empezaron a experimentar con distintas formas de administración del TAT y con diferentes formas de interpretación de las respuestas. En las décadas siguientes se desarrollaron variantes del TAT para utilizarse con poblaciones que no fuesen de individuos blancos en edad universitaria, para quienes fue diseñada originalmente, incluyendo infantes, adolescentes, adultos mayores y grupos de minorías. En las décadas recientes el TAT se ha convertido en un instrumento de investigación de amplio uso para medir formas de motivación, como el logro, el poder y la afiliación. Una de las ventajas del TAT es su flexibilidad. Los dibujos conducen a una variedad de interpretaciones que pueden utilizarse con propósitos clínicos y de investigación. El psicólogo de la Harvard Medical School, Drew Westen, realizó una inteligente adaptación del TAT y desarrolló un amplio marco teórico para la comprensión de las respuestas de la prueba. Este marco teórico está basado en la teoría de las relaciones objétales, una perspectiva sobre la que usted leerá en el capítulo 4, basada en la teoría psicodinámica contemporánea. El sistema de Westen, denominado Escala de cognición social y relaciones objétales [Social Cognition and Object Relations Scale Scors (SCORS)] (Westen, 1991a, 1991b), implica la calificación del TAT en dimensiones que incorporan la calidad de las

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CAPÍTULO 3

Evaluación

diferenciar trastornos de la personalidad (Ackerman, Clemence, Weatherill e Hilsenroth, 1999). Los temas que emergen de las respuestas de Ben en el TAT son consistentes con los temas identificados en otras pruebas de personalidad, ya que reflejan aspectos como problemas familiares, depresión y miedos respecto a lo que sucede a su alrededor. Ben describe un personaje que está aterrorizado por el caos de su ambiente. En la historia de Ben el personaje observa a alguien que está siendo rescatado de un intento suicida. Uno se preguntaría si la descripción de Ben sobre la relación entre el personaje y su madre es un paralelo de su propia relación con su madre. Lo interesante es que el personaje describe la salida de su casa como un "escape", como si la casa fuese una prisión de la cual se libera. Él concluye, con pesimismo, que el personaje no será capaz de cumplir su deseo de separación. En el reporte al final de este capítulo la doctora Tobin integrará los datos de esta prueba con los resultados de las otras, cuando reúna las piezas del rompecabezas de Ben.

Ben contó la siguiente historia acerca de esta tarjeta del TAT: "Ésta es la historia de una mujer que ha vivido demasiado tiempo con su madre. Ella desea irse pero sabe que no puede. Su vida completa está atrapada en su madre y en la casa. Ella es una mujer de negocios con éxito y aun así se siente fracasada por no poder escapar, debido a lo que observa afuera de la casa. Ella está observando el cielo y ve un avión a punto de chocar contra la calle. Al otro lado de la calle ella ve a un hombre que está a punto de saltar de un edificio de seis pisos, pero él se detiene cuando alguien viene a rescatarlo. Debido a todas las cosas locas que suceden afuera, la mujer piensa que quizás es mejor quedarse con su madre." Fuente: reproducido bajo permiso de los editores de Henry A: Murray, THEMATIC APPER-CEPTION TEST, Cambridge, Mass., Harvard University Press. Copyright © 1943 por el residente y consejo del Harvard College, © 1 971 por Henry A. Murray.

descripciones de las personas y de sus relaciones. Por ejemplo, el tono afectivo se evalúa al analizar la forma en que se caracterizan las personas en las historias de la prueba; en un extremo la gente puede ser descrita como malévola o violenta, y en el opuesto puede ser caracterizada de forma positiva y enriquecedora. El manual de calificación de este sistema incluye procedimientos específicos de asignación de calificaciones a lo largo de estas dimensiones, asegurando que la medida tenga una alta confiabilidad (Westen, Lohr, Silk y Kerber, 1994). La SCORS puede ser útil para

Hasta ahora hemos estudiado formas de evaluación que incluyen las pruebas psicológicas. Éstas son formas de evaluación similares a las que piensa la gente cuando se imagina cómo un psicólogo aborda la tarea de diagnosticar un trastorno psicológico. A finales de la década de 1960 surgió otra forma de evaluación psicológica, que se basa en un conjunto de supuestos muy diferente al de las pruebas proyectivas. La evaluación conductual incluye diversas técnicas de medición basadas en el registro de la conducta del individuo. Los profesionales clínicos utilizan estas técnicas para identificar conductas problemáticas, comprender qué es lo que mantiene estas conductas y desarrollar intervenciones específicas adecuadas para cambiar dichas conductas. Tal como se concibió en su origen, la evaluación conductual estaba fundamentada casi de manera exclusiva en el registro de conductas observables, es decir, acciones llevadas a cabo por el individuo observadas por otras personas. Esta evaluación fue, en gran parte, una reacción en contra de los modelos tradicionales que se basan en inferencias sobre causas ocultas, como los determinantes inconscientes o los rasgos no observables de la personalidad. Sin embargo, a partir de finales de la década de 1970, las evaluaciones conductuales incluyen cada vez más registros de pensamientos y sentimientos, tal como los reporta el individuo, o la observación de la conducta del individuo por medio de un observador entrenado, además de las acciones externas. Los métodos más utilizados incluyen el autorreporte conductual del cliente y la observación que hace el profesional clínico de éste.

Evaluación conductual

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Autorreporte conductual El autorreporte conductual es un método de evaluación en el que el cliente proporciona información acerca de la frecuencia de conductas específicas. El fundamento que subyace a las técnicas de autorreporte conductual es que la información acerca de la conducta problemática debe derivar del cliente, quien tiene el mayor acceso a la información relevante para la comprensión y el tratamiento de la conducta problemática. Esta información puede obtenerse de diversas formas, incluyendo entrevistas realizadas por el profesional clínico, la observación del cliente de su propia conducta y la aplicación de cualquiera de diversos inventarios o listados, de diseño específico para este propósito. En los contextos clínicos es común aceptar que la mejor forma de conocer los problemas del cliente es preguntándoselos; la entrevista es el contexto en el que se realiza dicha indagación. La entrevista conductual es una forma especializada de entrevista en la que el profesional clínico se enfoca en la conducta bajo consideración, así como en lo que precede y sigue a la conducta. Los eventos precedentes a la conducta son los antecedentes, y los que siguen a la conducta se denominan consecuencias. La entrevista conductual ha sido considerada desde hace mucho tiempo como parte integral de la evaluación y del tratamiento conductuales, y es dentro de este contexto que el profesional clínico trabaja para comprender el problema en consideración. Cuando se entrevista al cliente acerca de la conducta problemática, el profesional clínico reúne información detallada respecto a lo que sucede antes, durante y después de la aparición de la conducta. Por ejemplo, tome el caso de Ernesto, un hombre joven que desarrolla niveles incapacitantes de ansiedad siempre que empieza a llover mientras conduce su automóvil. Al entrevistar a Ernesto, el profesional clínico trata de lograr una comprensión lo más precisa posible de la naturaleza de estos ataques de ansiedad, y plantea preguntas muy específicas referentes al momento, lugar, frecuencia y naturaleza de estos ataques. Aun cuando el profesional clínico desee obtener alguna información sobre sus antecedentes, en la mayoría de los casos se limita a información relevante sobre la conducta problemática. En este ejemplo, el profesional clínico tendería más a enfocarse en las experiencias particulares de la historia de Ernesto que tengan relación con el miedo a conducir bajo condiciones riesgosas, que en las relaciones de su vida temprana. En la entrevista conductual el profesional clínico no sólo trata de comprender la naturaleza precisa del problema, sino que también busca colaborar con el cliente en el establecimiento de las metas de la intervención. ¿Qué es lo que el cliente desea cambiar? En el ejemplo de los ataques de ansiedad se puede presumir que el cliente desea ser capaz de continuar conduciendo después de iniciada la lluvia, sin estar incapacitado por la ansiedad previa que lo afecta. El profe-

Los psicólogos utilizan registros conductuales para conocer la frecuencia de conductas blanco, como en el caso de esta persona que intenta dejar de fumar.

sional clínico trata de averiguar si las metas del cliente son o no realistas. Si el hombre afirma que desea trabajar por la meta de nunca sentir ansiedad en un automóvil, el profesional clínico consideraría dicha meta poco realista y ayudaría al cliente a establecer un objetivo alcanzable. El autorregistro es otra técnica conductual de autorreporte, en la que el cliente mantiene un registro de la frecuencia de conductas específicas, como el número de cigarrillos fumados o las calorías consumidas, o el número de veces al día en que algún pensamiento indeseable viene a la mente del cliente. Tal vez se instruya a una mujer para llevar un diario del registro de la conducta de morderse las uñas, anotando la hora, el lugar y el contexto de la conducta blanco, que es la conducta de interés en la evaluación. Al poner atención cuidadosa en la conducta problemática, ella puede llegar a darse cuenta de su tendencia a morderse las uñas en ciertas situaciones. Por ejemplo, ella puede notar que es doblemente posible que se muerda las uñas cuando está hablando por teléfono. Los procedimientos de autorregistro tienen algunas limitaciones. Hábitos como el de comerse las uñas están tan arraigados, que las personas casi no son conscientes de realizar la conducta. Otro problema con estos procedimientos es que la persona debe tener la disciplina de llenar los registros de la conducta. Como usted podrá imaginarse, sería muy complicado que quien se come las uñas sacase una libreta de notas cada vez que mete las uñas a su boca. En respuesta a estos asuntos, algunos profesionales clínicos reconocen que la medición de la conducta, en sí misma, puede ser terapéutica. Las listas de verificación o cotejo y los inventarios conductuales se han desarrollado para ayudar en la evaluación o registro de las conductas problemáticas. Para completar una lista de cotejo o inventario conductual, el cliente verifica o califica si han ocurrido ciertos eventos o expe-


Evaluación conductual 111

riencias. Por ejemplo, en el Inventario de depresión de BeckII [Beck Depresión Inventory-II (BDI-I1)] (Beck, Steer y Brown, 1996), el cliente indica la ocurrencia de pensamientos relativos a la depresión. Otro inventario conductual de uso común es el Inventario de miedos (Wolpe y Lang, 1977), en el que se pide al individuo que indique el grado en que

diversas experiencias evocan sentimientos de miedo. Los inventarios y listados como éstos suelen ser atractivos para los profesionales clínicos y los clientes, debido a que son económicos y fáciles de utilizar. Sin embargo, en muchos casos es importante observar y medir la conducta que constituye el foco de atención. Un


cliente puede hablarle al profesional clínico acerca de la naturaleza y frecuencia de una conducta problemática, pero la persona puede tener problemas para reportar una conducta que es vergonzosa o molesta.

Observación conductual La observación de la conducta del cliente es un componente importante de la evaluación conductual. En la observación conductual el profesional clínico observa a la persona y registra la frecuencia de conductas específicas, junto con cualesquiera factores situacionales relevantes. Por ejemplo, el personal de enfermería de una unidad psiquiátrica podría ser instruido para observar y registrar la conducta blanco de una persona que golpea su cabeza contra la pared cada vez que sucede algo fuera de lo común; o en el salón de clases un observador de un niño hiperactivo podría contar el número de veces por minuto que se levanta de su asiento. También se registrarían las consecuencias de cada conducta, como el número de veces que el maestro le dice al niño que se siente. El primer paso en la observación conductual es la selección de conductas blanco que sean de interés o preocupación. En el ejemplo del niño hiperactivo, la conducta blanco sería que el niño se levante de su escritorio en momentos inadecuados. El segundo paso es definir con claridad la conducta blanco. Los términos vagos no se aceptan en un contexto de observación conductual. Por ejemplo, la conducta blanco de "inquietud" en el niño hiperactivo es demasiado vaga para medirse. Sin embargo, se puede medir el número de veces que se levanta de su asiento. Lo ideal es que la observación conductual se lleve a cabo en el contexto natural donde ocurre la conducta blanco; esto se denomina observación in vivo. Para el niño hiperactivo el ambiente del salón de clases es problemático, por lo tanto es mejor que esta conducta se observe y se mida ahí, en lugar de hacerlo en un laboratorio. Sin embargo, realizar dichas evaluaciones implica muchos retos, que incluyen resolver los efectos posibles de la presencia del observador. Es posible que la conducta del niño se vea afectada por el hecho de saberse observado, fenómeno al que los conductistas se refieren como reactividad. Para enfrentar algunas de las limitaciones de la observación in vivo, el profesional clínico o el investigador puede realizar una observación análoga, la cual se lleva a cabo en un escenario o contexto diseñado especialmente para observar la conducta blanco. Por ejemplo, se puede llevar al niño hiperactivo al consultorio del profesional clínico, para observar su conducta a través de una cámara de Gessell. Tal vez se puede incluir a otros niños, de manera que se puedan observar las interacciones del niño y medir ciertas conductas blanco. Sin embargo, la observación análoga tiene sus límites, principalmente debido a que la situación es, hasta cierto punto, artificial.

Para evaluar a una persona, suele ser útil obtener una perspectiva de su ambiente social o de vida. Cuando lea acerca de diversos modelos de comprensión de los trastornos psicológicos, usted verá que algunos enfatizan el papel de la familia o del contexto social del individuo en el desarrollo y persistencia de los síntomas. En las escalas de evaluación ambiental se pide a la persona que califique ciertas dimensiones clave que se supone influyen en la conducta. El psicólogo Rudolf Moos ha influido en el desarrollo de dichos instrumentos, los cuales incluyen calificar el ambiente familiar, la escuela, el escenario comunitario o una institución de atención a largo plazo. Por ejemplo, en la Escala del ambiente familiar [Family Environment Scale] (Moos y Moos, 1986) los individuos califican a sus familias en dimensiones que consideran la calidad de las relaciones, el grado de crecimiento personal que promueve la familia y las actividades que realiza para mantener el sistema. Dentro del tema de las relaciones, escalas separadas evalúan qué tanta cohesión o compromiso existe entre los miembros de la familia, qué tan expresivos son los miembros de la familia entre sí, y qué tanto conflicto expresan. Reactivos específicos de estas escalas plantean preguntas respecto a cosas que parecerían ser experiencias familiares mundanas, como cuándo se lavan los platos y qué hacen los miembros de la familia juntos para entretenerse. Otras preguntas tocan temas más sensibles, como si los miembros de la familia se golpean entre sí cuando están enojados, y si los miembros de la familia comparten creencias religiosas. La Escala del ambiente familiar puede utilizarse para evaluar la calidad de, por ejemplo, la vida en el hogar de un adolescente delincuente o la magnitud del apoyo de los miembros de la familia mostrado durante una crisis. Una escala como ésta puede proporcionar información importante a los profesionales de la salud mental, acerca de la influencia del ambiente social sobre la adaptación del individuo. En años recientes se han hecho esfuerzos por desarrollar escalas transculturales para evaluar el ambiente familiar. Por ejemplo, la Escala global del ambiente familiar [Global Family Environment Scale (Rey et al., 1997; véase cuadro 3.7)] cuantifica la adecuación del ambiente familiar en el que se cría un infante. La escala evalúa variables como la habilidad de la familia para proporcionarle al infante buena atención física y emocional, relaciones de apego seguro, consistencia y límites no punitivos adecuados. Rey y colaboradores (2000) encontraron un nivel muy alto de acuerdo entre profesionales de la salud mental de diversos países, incluyendo Malasia, España, Australia, Indonesia, Estados Unidos, Dinamarca y Singapur. El hecho de que profesionales clínicos de diferentes culturas puedan dar calificaciones globales del ambiente familiar con sólo un mínimo de entrenamiento, es de especial im-

Evaluación fisiológica 113

portancia para los investigadores de la salud mental en esta comunidad cada vez más globalizada.

Muchos trastornos psicológicos ocurren en presencia de perturbaciones fisiológicas que contribuyen o, al menos, pueden tener alguna influencia en la condición del individuo. Algunas veces la perturbación se encuentra localizada en el cerebro, tal vez en forma de una anormalidad estructural. O quizás una persona padece un trastorno físico, como la diabetes, SIDA o el hipertiroidismo (una tiroides muy activa), que provoca que la persona experimente un funcionamiento psicológico alterado. Conforme se descubre que los trastornos psicológicos tienen anormalidades fisiológicas asociadas, la evaluación del estado fisiológico del individuo se ha vuelto cada vez más un aspecto central de una evaluación psicológica completa. En algunos casos, las anormalidades del funcionamiento fisiológico se convierten en un rasgo central del diagnóstico.

Evaluación psicofisiológica Desde los primeros días de la terapia conductual, muchos profesionales clínicos e investigadores han estado interesados en evaluar los cambios corporales que están asociados con experiencias psicológicas o emocionales, en especial los cambios en el sistema cardiovascular, los músculos, la piel y el cerebro de la persona. Para medir estos cambios utilizan procedimientos de evaluación psicofisiológicos, los cuales proporcionan información valiosa acerca de las respuestas corporales de una persona ante cierta situación. El sistema cardiovascular está compuesto del corazón y de los vasos sanguíneos. Como usted sabe, al pensar en cualquier situación en la que se ha sentido atemorizado, su frecuencia cardiaca puede cambiar drásticamente en un corto periodo. Incluso pensar en algo atemorizante puede provocar cambios en su sistema cardiovascular. Se utilizan diversos aparatos de medición para observar el funcionamiento cardiovascular, de los cuales el más común es el electrocardiograma (ECG), útil para medir los impulsos eléctricos que pasan a través del corazón, e indica si el corazón está bombeando la sangre de manera normal. La presión sanguínea es una medida de la resistencia ofrecida por las arterias al flujo de la sangre, al ser bombeada desde el corazón. La evaluación del funcionamiento cardiovascular proporciona información acerca del funcionamiento psicológico de una persona, así como acerca de su nivel de riesgo para desarrollar diversas enfermedades relacionadas con el estrés, que afectan al corazón y a las arterias. La tensión muscular es otro indicador fisiológico del estrés que se evalúa por medio de una electromiografía

(EMG), una medida de la actividad eléctrica de los músculos. Esta técnica se utiliza en la evaluación y el tratamiento de trastornos relacionados con la tensión, como los dolores de cabeza, que involucran contracciones musculares severas y continuas. La piel de un individuo también proporciona información importante acerca de experiencia emocional. Muchas personas sudan cuando se sienten nerviosas, lo que provoca cambios eléctricos en la piel, denominados respuesta electrodérmica. Esta respuesta, también conocida como respuesta galvánica de la piel (RGP), es un indicador sensible de las respuestas emocionales como el miedo y la ansiedad.

Técnicas para obtener imágenes cerebrales: neuroimaginología El crecimiento de la poderosa tecnología de las computadoras, a partir de 1980, condujo al desarrollo de una nueva generación de medidas fisiológicas de la estructura y actividades cerebrales. Estas técnicas han permitido que los psicólogos, psiquiatras y neurólogos logren una mayor comprensión del cerebro normal y de sus cambios, en función de diversos trastornos físicos y psicológicos. Una de las primeras técnicas para evaluar el cerebro vivo fue el electroencefalograma (EEG), el cual mide la actividad eléctrica del cerebro, que es un indicador del nivel individual de activación. Un registro de EEG se toma por medio de la colocación de electrodos (pequeños discos metálicos), cubiertos con un gel conductor de la electricidad, sobre la superficie del cuero cabelludo. Un aparato llamado galvanómetro, que tiene una plumilla de tinta unida a su indicador, escribe sobre la superficie de una tira de papel de movimiento continuo, produciendo el dibujo de "ondas" sobre el papel. La actividad del EEG refleja qué tanto el individuo está alerta, en descanso, dormido o soñando. El dibujo del EEG también muestra patrones particulares de las ondas cerebrales cuando una persona se involucra en una tarea mental en particular. Para propósitos diagnósticos, el EEG ofrece información valiosa para determinar enfermedades del cerebro como la epilepsia (convulsiones causadas por una actividad caótica de las neuronas), trastornos de sueño y tumores cerebrales. Cuando los profesionales clínicos detectan patrones de EEG anormales, pueden utilizar esta información como evidencia preliminar de anormalidades cerebrales, las cuales pueden ser investigadas posteriormente con una evaluación física y psicológica más profunda. En años recientes las interpretaciones computarizadas de los patrones del EEG han sustituido a las interpretaciones subjetivas de los técnicos y los profesionales clínicos. Una computadora puede traducir patrones de ondas en gráficas por color de actividad, como el negro y el azul para indicar áreas de EEG de baja amplitud, y amarillo y rojo para

11 4 CAPÍTULO 3 Evaluación

Escala global del ambiente familiar Se instruye al individuo para que considere el ambiente familiar en un continuo hipotético de 1 hasta 90, y asigne una calificación general del ambiente familiar de menor calidad al que el infante fue expuesto durante un periodo largo (al menos un año), antes de cumplir los 12 años. Se deberá obtener información de diversas fuentes, lo más objetivas posibles. El tener un solo padre o una familia no tradicional no se califica de forma negativa, en ausencia de otros factores perjudiciales.

Rango 81-90 Ambiente familiar adecuado Estable, seguro y nutritivo para el infante, con cuidados consistentes, afecto, disciplina y expectativas razonables.

Rango 71-80 Ambiente ligeramente insatisfactorio Estable y seguro, pero existen algunos conflictos e inconsistencias respecto a la disciplina y las expectativas (por ejemplo, un padre puede estar ausente o no disponible con frecuencia, debido q una enfermedad o al trabajo; un niño puede ser elegido para tratamiento especial); algún cambio de casa o de escuela.

Rango 51-70 Ambiente moderadamente insatisfactorio Discordancia moderada entre los padres (que pudo haber resultado en separación o en divorcio), conflicto moderado acerca de la disciplina y expectativas, supervisión o cuidados parentales moderadamente insatisfactorios, cambios frecuentes de casa o de escuela.

Rango 31 -50 Ambiente familiar pobre Discordancia existente entre los padres, separación hostil con problemas de custodia, exposición a más de un padrastro, inconsistencia parental sustancial o cuidados inadecuados, presencia de abuso (por parte de las figuras parentales o de los hermanos) o negligencia, supervisión pobre, cambios muy frecuentéis de casa o de escuela.

Rango 11-30 Ambiente muy pobre Figuras parentales diversas, de corto tiempo (como padres de facto), conflicto parental grave, inconsistencia o cuidados inadecuados, evidencia de abuso sustancial (como disciplina cruel) o negligencia, o carencia grave de supervisión parental.

Rango 1-10 Ambiente extremadamente pobre Ambiente familiar muy perturbado que con frecuencia provoca que el infante quede a cargo del Estado, internado en una institución o colocado en hogares adoptivos, por más de una vez; evidencia de abuso y negligencia graves o privación extrema.

indicar amplitudes más altas. Este método proporciona una perspectiva de fácil comprensión de los patrones del ritmo y amplitud eléctricas a lo largo de la superficie del cerebro. Las imágenes animadas hacen aún más fácil apreciar las variaciones de los patrones de la actividad cerebral, en particular cuando las técnicas de gráficas por computadora se utilizan para generar imágenes de video tridimensionales. El EEG, en particular la versión computarizada, proporciona una "fotografía" del cerebro vivo, que es de gran

utilidad para el diagnóstico. Otras técnicas de imagen del cerebro proporcionan una imagen similar a los rayos X, se usan para diagnosticar anormalidades en la estructura cerebral, causadas por enfermedad, tumores o daño. Una tomografía axial computarizada (TAC o TACscan) (tomo significa "rebanada" en griego) es una serie de rayos X tomados desde diversos ángulos alrededor del cuerpo, los cuales son integrados por una computadora para producir una figura compuesta. Durante un examen

Evaluación fisiológica

En un mapa topográfico del EEG el programa de la computadora convierte la amplitud de las ondas del EEG en tonos de color que representan la actividad eléctrica.

de TAC, la persona permanece recostada con su cabeza dentro de un tubo grande y se dispara un haz de rayos X hacia el cerebro; conforme el haz sale por el otro lado, se desvía ligeramente, debido a que pasa a través de densas áreas de tejido vivo. Tejido muy denso, como el hueso, provoca la mayor desviación del haz, y el fluido provoca la menor desviación. Detectores de rayos X reúnen lecturas desde múltiples ángulos alrededor de la circunferencia del escáner, y una fórmula computarizada reconstruye una imagen de cada rebanada. Este método puede utilizarse para obtener una rebanada de una sección cruzada del cerebro, desde cualquier ángulo o nivel. Los escáneres de TAC proveen una imagen de las áreas del cerebro que contienen fluido, los ventrículos. Como usted verá en este libro, al igual que en la explicación sobre la esquizofrenia, este tipo de información es muy valiosa para determinar las diferencias estructurales del cerebro entre personas con este trastorno y los individuos que no lo padecen. Otra técnica de imagen utilizada para evaluar la estructura cerebral es la imagen por resonancia magnética (IRM), la cual utiliza ondas de radio en lugar de rayos X para construir un dibujo del cerebro vivo, basado en el contenido de agua de diversos tejidos. En esta prueba la persona es colocada dentro de un aparato que contiene un poderoso electroimán. Esto hace que en los núcleos los átomos de hidrógeno transmitan energía electromagnética (de ahí el término resonancia magnética), y la actividad de miles de ángulos se envía a una computadora, la cual produce una imagen de alta resolución del área escaneada. La imagen obtenida de la IRM distingue áreas de materia blanca (fibras nerviosas) de aquellas de materia gris (células nerviosas), y es útil para diagnosticar enfermedades que afec-

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tan las fibras nerviosas que conforman la materia blanca. Los tumores que no pueden ser vistos en un escáner de TAC en ocasiones pueden detectarse con una IRM. Una variante del IRM tradicional que produce imágenes estáticas, la imagen funcional por resonancia magnética, permite construir una imagen de la actividad del cerebro mientras la persona está procesando información. Otra técnica de neuroimagenología, utilizada para evaluar anormalidades de la función cerebral, es la tomografía por emisión de positrones (TEP), o una variante de esta técnica conocida como tomografía por emisión de positrones computarizada simple (TEPCS) computarizada por emisión de fotón único (SPECT). En este método se inyectan compuestos radiactivos en las venas de una persona, en muy pequeñas cantidades. Los compuestos viajan a través de la sangre hacia el cerebro y emiten electrones cargados positivamente llamados positrones, los cuales pueden ser detectados de forma muy parecida a los rayos X en un TAC. Las imágenes, que representan la acumulación del compuesto radiactivo, pueden mostrar el flujo sanguíneo, el metabolismo del oxígeno o de la glucosa y las concentraciones de químicos cerebrales. Los colores vibrantes en el extremo rojo del espectro representan niveles de actividad

Los escáneres de TAC son cada vez más importantes para ayudar a localizar con precisión anormalidades asociadas con trastornos psicológicos.


La IRM es un procedimiento de escaneo que utiliza campos magnéticos y pulsos de frecuencias de radio para construir una imagen del cerebro.

más altos, y los colores del extremo azul-verde-violeta del espectro representan niveles más bajos de actividad cerebral. Lo que resulta tan intrigante acerca de este proceso es que la TEPscan puede mostrar el lugar específico del cerebro donde se están llevando a cabo actividades mentales; esto se logra al evaluar el aumento del flujo sanguíneo en una región dada. Así, un pensamiento o una tarea mental específica provoca que una región del cerebro se encienda. Además de la utilidad de la TEPscan para medir la actividad mental, este procedimiento es valioso para estudiar lo que sucede en el cerebro después de la ingestión de sustancias tales como drogas. Las técnicas sofisticadas de evaluación fisiológica no se incluyen de manera rutinaria en una batería, debido a su alto costo. Al mismo tiempo, sin embargo, los profesionales clínicos sagaces reconocen la importancia de evaluar la posibilidad de que una anormalidad fisiológica pueda estar causando o contribuya al trastorno psicológico de un individuo. Regresemos al caso de Ben. Recuerde, le habló a la doctora Tobin de que su preocupación acerca de la posibilidad de que la policía lo estuviese siguiendo surgió cuando sufrió un daño menor después de chocar su bicicleta contra una patrulla de la policía. Cuando la doctora Tobin estaba tratando de entender la naturaleza de los síntomas de Ben, consideró la posibilidad de que él hubiese sufrido, en este accidente, un daño cerebral previo no diagnosticado. Por lo tanto, recomendó que Ben consultara a un neurólogo para una evaluación. En este procedimiento se realizó una IRM; aun cuando los resultados no mostraron un daño cerebral diagnosticable, el neurólogo anotó ligeras anormalidades cerebrales, que se manifestaron en ventrículos agrandados. Aunque un profesional clínico no haría un diagnóstico psiquiátrico con base en esta información, la doctora Tobin mantuvo en mente el hecho de que un agrandamiento de los ventrículos en ocasiones se asocia con la esquizofrenia.

Evaluación neuropsicológica

La TEPscan abajo muestra las dos áreas del cerebro (rojo y amarillo) que se notan particularmente activas cuando los voluntarios leen palabras en una pantalla de video: la corteza visual primaria y una parte adicional del sistema visual, ambos en la parte posterior del hemisferio izquierdo. Otras regiones cerebrales se tornan activas cuando los sujetos escuchan palabras a través de unos audífonos, como se observa en la TEPscan de arriba.

Así como las técnicas de evaluación física son valiosas para detectar con precisión ciertos tipos de anormalidades en el cerebro u otras partes del cuerpo, también tienen limitaciones. Con frecuencia el profesional clínico necesita información acerca del tipo de daño cognoscitivo resultante de una anormalidad cerebral, como un tumor o una enfermedad del cerebro. Tal vez se requiera información acerca de la magnitud del deterioro que la persona ha experimentado hasta ese momento. La evaluación neuropsicológica es el proceso de reunión de información sobre el funcionamiento cerebral de un cliente, con base en su desempeño en pruebas psicológicas. La herramienta de evaluación neuropsicológica más reconocida es la Batería de pruebas neuropsicológicas Halstead-Reitan, una serie de pruebas diseñadas para medir funciones sensoriomotoras, perceptuales y de lenguaje.

Uniendo todo

En las pruebas neuropsicológicas, como la que esta mujer está resolviendo, la habilidad para copiar objetos simples se utiliza para evaluar el funcionamiento cerebral.

Esta batería fue desarrollada por el psicólogo Ralph Reitan, basado en el trabajo previo de un psicólogo experimental, Ward Halstead (Halstead, 1947). Cada una de las pruebas de la batería incluye una tarea específica que mide una relación conducta-cerebro hipotetizada. Los profesionales clínicos pueden elegir entre una colección de pruebas que incluyen la prueba de categorías, la prueba de desempeño táctil, la prueba de ritmo, la prueba de percepción de los sonidos de lenguaje y la prueba de golpeteo con los dedos. Estas pruebas se crearon comparando el desempeño de personas con diferentes tipos de daño cerebral, diagnosticados a partir de medidas independientes como los rayos X craneales, autopsias y exámenes físicos. Además de estas pruebas, la batería puede incluir al MMPI-2 como medida de las variables de personalidad que puedan afectar el desempeño del individuo. El WAIS-III también puede ser administrado para obtener información sobre el funcionamiento cognoscitivo general.

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Aun cuando la batería Halstead-Reitan es considerada un método extremadamente valioso de evaluación neuropsicológica, algunos profesionales clínicos prefieren una batería de reciente creación, la Batería de pruebas neuropsicológicas Luria-Nebraska. A. R. Luria, un reconocido neuropsicólogo ruso, desarrolló una variedad de pruebas individualizadas dirigidas a detectar formas específicas de daño cerebral. Estas pruebas fueron estandarizadas por un grupo de psicólogos de la Universidad de Nebraska (Golden, Purisch y Hammeke, 1985). Esta batería se compone de 269 tareas separadas, organizadas en 11 subpruebas que incluyen la función motora, la función táctil y el lenguaje receptivo. Toma menos tiempo de aplicación que la batería Halstead-Reitan y, además, su contenido, sus procedimientos de aplicación y de calificación están más estandarizados. Una versión de este instrumento, usada para investigación y conocida como Luria-Nebraska III (LNNB-III), está siendo probada para extender el rango de reactivos presentes en la batería original y para permitir su uso en pacientes con daños motores y del lenguaje (Crum, Teichner, Bradley y Golden, 2000; Teichner, Golden, Bradley y Crum, 1999). Aun cuando las baterías Halstead-Reitan y LuriaNebraska son consideradas increíblemente precisas, su aplicación requiere de habilidades y de un entrenamiento muy sofisticado. En lugar de iniciar con estas pruebas, la mayoría de los psicólogos aplican indicadores de evaluación global más sencillos, como el Test gestáltico visomotor de Bender (Bender, 1938) y la Prueba revisada de retención de Benton (Benton, 1974). Estas pruebas son herramientas diagnósticas usadas para evaluar la percepción visual general, la coordinación motora, la memoria, los conceptos de tiempo y espacio y la habilidad de organización. Si el profesional clínico detecta una anormalidad, el siguiente paso es referir al cliente para una prueba neuropsicológica más profunda. Un instrumento de evaluación relacionado, el Laboratorio de neuropsicología de Benton: pruebas selectas (Benton et al., 1994; véase http://www.parinc.com/ product.cfm?ProductID=294), incorpora un conjunto de pruebas breves utilizadas para evaluar pacientes con daño cerebral. Los profesionales clínicos deben seleccionar pruebas que consideren útiles para diagnosticar a un paciente en particular, basados en la causa o localización hipotetizada del déficit neurológico.

Al final del periodo de evaluación, el profesional clínico debe poseer un amplio conocimiento del cliente como individuo completo, así como un entendimiento de las áreas problemáticas específicas del cliente. El profesional clíni-

11 8 CAPÍTULO 3 Evaluación

co reúne un "caso" que describe los antecedentes y la situación actual del cliente de forma profunda y detallada. Al utilizar el modelo biopsicosocial, el profesional clínico evalúa la magnitud en que los factores psicológicos, biológicos y socioculturales han contribuido a crear y mantener el problema de la persona. Así, el profesional clínico se enfrenta a la enorme tarea de distinguir una multitud de factores posibles. Cuando regresemos al caso de Ben, usted verá la forma en que la doctora Tobin considera los tres conjuntos principales de factores. En el ámbito biológico la doctora Tobin reflexiona acerca de la magnitud de la influencia genética sobre el problema de Ben. También se cuestiona la posibilidad de que el daño menor por el accidente de la bicicleta haya contribuido a su problema. ¿Su-

frió un traumatismo craneal cerrado que pudiera ser la causa de su pensamiento y conducta anormal actual? ¿O pudo este accidente ser un estresor en la ya susceptible estructura de su vulnerable personalidad? En el ámbito psicológico la doctora Tobin cuestiona la magnitud de la influencia de dificultades emocionales presentes y pasadas sobre los problemas de Ben. Al final, evalúa factores socioculturales como problemas familiares, dificultades con los compañeros y otras fuerzas sociales que pueden estar causando o afectando la perturbación de Ben. Tal como podrá leerse en el reporte de evaluación acerca de Ben, la doctora Tobin estudia el complejo de aspectos biopsicosociales que puede estar afectando sus pensamientos, emociones y conducta.

DE REGRESO AL CASO Ben Robsham Razones para el uso de pruebas Aunque Ben Robsham afirmó que la razón para pedir pruebas psicológicas era su curiosidad acerca de la naturaleza de éstas, fue obvia su preocupación acerca de su estado psicológico. Incapaz de expresarlas con claridad, parece que Ben vio en las pruebas psicológicas un contexto en el cual su perturbación se haría evidente, abriendo así la puerta para obtener ayuda profesional. Dos hechos justificaron la administración de una batería de pruebas psicológicas, así como de una evaluación neurológica. Primero, Ben había expresado ideas que sonaban delirantes, incluyendo su idea de que la policía podría estarlo siguiendo. Segundo, describió un accidente en el que tuvo daños menores, que posiblemente incluía un traumatismo craneal no diagnosticado.

Información de identificación En el momento de evaluación Ben tenía veintiún años de edad, vivía con su familia y trabajaba medio tiempo en un supermercado. Él estaba terminando el segundo año de la universidad, con una especialidad en ciencias políticas y con la aspiración de trabajar en un cargo público.

Observaciones conductuales Ben vestía con ropa informal, la típica vestimenta de un estudiante universitario, excepto que utilizaba un gorro

de lana que cubría su pelo y sus oídos, y guantes negros de piel similares a los que utilizan quienes juegan golfo handball. Al inicio estaba tenso y con una preocupación ostensible acerca de la posibilidad de ser visto en el centro de consejo psicológico por personas que lo conocían. En las reuniones subsecuentes esta preocupación disminuyó. La mayor parte del tiempo mostró buenos modales y cooperación. Durante las pruebas hizo comentarios frecuentes tales como "esto realmente te hace observarte a ti mismo". En ocasiones se notaba defensivo en sus respuestas; por ejemplo, cuando se le preguntó acerca del significado de dos oraciones confusas en la Prueba de frases incompletas, él respondió lacónicamente "eso es lo que quise decir". En varias ocasiones respondió de forma tangencial a preguntas de las pruebas y de la conversación, al relacionar incidentes personales que tenían poco o nada que ver con la tarea o tema.

Historia relevante Ben Robsham creció en una familia de clase media. Describió sus años de primera infancia como problemáticos, tanto en casa como en la escuela. Pasaba la mayor parte del tiempo en pasatiempos solitarios, como escuchar rock. No tenía amigos cercanos y prefería permanecer en casa en lugar de socializar. Describió una relación antagónica con su hermana, Doreen, que es dos años mayor. Ben habló de sus constantes peleas con Doreen y de que la señora Robsham, invariablemente, se mostraba a favor de Ben en cualquier disputa. Esto reflejaba lo que él consideraba el estilo parental sobreprotector

Uniendo todo

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DE REGRESO AL CASO Ben Robsham (continuación) de su madre. Al describir a su madre, Ben habló de ella como "una loca que hablaba y divagaba locuras todo el tiempo". También comentó que estuvo hospitalizada en una institución psiquiátrica durante al menos dos ocasiones durante su infancia, debido a lo que se describió como una "crisis nerviosa". Ben definió a su padre como poco involucrado con el resto de la familia, en especial en los años que siguieron a la primera hospitalización de su esposa. Ben recuerda cómo, a partir de los primeros grados, sus maestros comentaban en repetidas ocasiones su incapacidad para ver a las personas a los ojos. También se desconcertaban cuando a las preguntas de la clase daba contestaciones que encontraban difíciles de entender. Ben recuerda claramente un incidente en el que se le pidió que nombrara la capital de Tennessee y él contestó "no sé nada acerca del capitalismo". Su maestra se molestó con él por parecer un "chico listo", aunque Ben no estaba bromeando. A pesar de sus particularidades, Ben se las arregló para terminar la preparatoria y ser aceptado en la universidad. Varios meses antes de la evaluación, Ben estuvo involucrado en un accidente menor de tránsito con una patrulla de policía, mientras montaba su bicicleta. En el accidente cayó de su bicicleta y se dañó ligeramente. Sin embargo, el miedo intenso que sintió al enfrentarse con el oficial que conducía el automóvil fue mayor que el daño físico. El policía le habló con severidad respecto a su descuido en la bicicleta, lo que causó que Ben se sintiese aterrorizado. En los meses siguientes las preocupaciones de Ben respecto a la policía se intensificaron. Por ejemplo, él describe un incidente en el que iba caminando en una manifestación de protesta de estudiantes por un proyecto de investigación del campus que era financiado por la Central Intelligence Agency. Al ver a un oficial de policía, Ben se alarmó y temió que sería arrestado. Durante los siguientes días y semanas, se tornó más temeroso. Empezó a preocuparse de que su teléfono podría estar intervenido, de que leyeran su correo y de que su comida tuviera un suero de la verdad. Ben reportó que desde entonces él continúa pensando que la policía lo seguía y que estaba buscando inventar cargos en su contra. Según Ben, en varias ocasiones él vio "agentes nazis enviados por la policía" para atraparlo.

Procedimientos de evaluación Entrevista diagnóstica, WAIS-III, MMPI-2, Rorschach y TAT La evaluación neurológica fue realizada por la doctora Mariel Machmer, incluyó una IRM

Impresiones e interpretaciones Ben Robsham es un joven muy preocupado que está buscando ayuda desesperadamente. Empieza a mostrar signos de trastorno del pensamiento, inestabilidad emocional y pérdida de contacto con la realidad. Ben posee una inteligencia promedio, sin fortalezas o déficits excepcionales. Sin embargo, la calidad de muchas de sus respuestas refleja procesos de pensamiento poco usuales. Por ejemplo, cuando se le pidió que definiera la palabra invierno, él respondió "significa muerte". Es posible que los conflictos y los procesos de pensamiento poco comunes, reflejados en esta respuesta, interfieran con su desempeño en la prueba de inteligencia, el cual es más bajo que el de la mayoría de los estudiantes universitarios. Ben sufre de una ansiedad intensa, y está atemorizado por su pérdida gradual de contacto con la realidad. En este estado cercano al pánico buscando ayuda, Ben ve el mundo como un lugar diabólico, lleno de gente perversa o al borde de una horrible calamidad. Para afrontar su terror, él se escapa a la fantasía, en la cual se imagina que lo cuidarán, que las personas vivirán felices y el conflicto desaparecerá. Ben se mantiene distanciado de otras personas. Sus sentimientos acerca de las mujeres se caracterizan por la ambivalencia. Por un lado, desea que las mujeres sean cuidadoras nutrientes y, por el otro, las percibe controladoras y seductoras. Esta ambivalencia acerca de las mujeres se ve agravada por su confusión acerca de su propia sexualidad. Él habla de un problema secreto que finalmente está admitiendo. Aunque no es explícito acerca de este problema, existen muchas alusiones en sus respuestas a preocupaciones acerca de su orientación sexual. Varios conjuntos de factores parecen estar contribuyendo a la perturbación de Ben. Su madre tiene una historia de perturbación psiquiátrica; aun cuando no se dispone del diagnóstico de esta mujer, la historia y la conducta que Ben describe sobre su mamá es común en personas con esquizofrenia. Algo que agrava la vulne-

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CAPÍTULO 3

Evaluación

DE REGRESO AL CASO Ben Robsham (continuación) rabilidad de Ben es que toda la vida ha experimentado un sentimiento de aislamiento social e infelicidad. Estos sentimientos están enraizados en un sistema familiar caracterizado por falta de armonía, tensión y trastorno psicológico. El estrés de la adolescencia y el logro en la universidad deben haber sido tremendos para él, intensificando sus sentimientos de vulnerabilidad. El ligero accidente de meses atrás pudo haber causado daño físico y emocional, lo cual lo puso al borde de perder el control sobre sus pensamientos, conducta y emociones. Aun cuando los datos de la evaluación neurológica (MRI) no reflejaron un daño cerebral diagnosticable, la doctora Machmer notó ligeras anormalidades cerebrales reflejadas en ventrículos cerebrales agrandados. En resumen, este joven está al borde de un rompimiento con la realidad y necesita ayuda profesional in-

mediata. En este momento necesita psicoterapia regular y debe ser evaluado de inmediato respecto a la posibilidad de prescribirle medicamentos que puedan controlar su deteriorada salud mental y su elevado nivel de ansiedad.

Recomendaciones Voy a referir a Ben a consulta psiquiátrica. Recomiendo que sea evaluado para recibir medicamentos antipsicóticos, para tratar los signos emergentes de perturbación psicológica grave, pensamiento delirante, alucinaciones y ansiedad extrema. También voy a referirlo a una psicoterapia de largo plazo enfocada en ayudarlo a desarrollar conductas adaptativas más adecuadas, como habilidades sociales y estrategias de afrontamiento. Sarah Tobin, PhD

Conceptos clave

La evaluación es un procedimiento en el que un profesional clínico evalúa a una persona en términos de los factores psicológicos, físicos y sociales que influyen en su funcionamiento. Algunas herramientas de evaluación se enfocan en la estructura y funcionamiento cerebrales, otras evalúan la personalidad, e incluso otras están orientadas hacia el funcionamiento intelectual. La entrevista clínica es la herramienta de evaluación más utilizada para lograr comprender al cliente y la naturaleza de sus problemas actuales, su historia y sus aspiraciones futuras. Una entrevista no estructurada es una serie de preguntas abiertas dirigidas a determinar las razones del cliente para estar en tratamiento, sus síntomas, su estado de salud, sus antecedentes familiares y su historia de vida. La entrevista estructurada, la cual se basa en criterios objetivos, consiste en una serie estandarizada de preguntas, con una redacción y orden predeterminados. Los profesionales clínicos utilizan el examen del estado mental para evaluar la conducta y el funcionamiento de un cliente, poniendo particular atención en los síntomas asociados con la perturbación psicológica. Los profesionales clínicos evalúan la apariencia y la conducta, la orientación, el contenido del pensamiento, el estilo del pensamiento y el lenguaje, el afecto y estado de ánimo, las experiencias perceptuales, el sentido del self o de sí mismo, el funcionamiento cognoscitivo, el discernimiento y el juicio del cliente. Las pruebas psicológicas cubren un amplio rango de técnicas en las que se reúne información transformable en pun-

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tuaciones, acerca del funcionamiento psicológico. Las personas que desarrollan y administran pruebas psicológicas siguen los principios psicométricos, como la validez, confiabilidad y estandarización. Las pruebas de inteligencia, en particular las escalas Wechsler, proporcionan información valiosa sobre el funcionamiento cognoscitivo de un individuo. Las pruebas de personalidad, como los inventarios clínicos de autorreporte (MMPI-2) y las técnicas proyectivas (Rorschach) proporcionan datos útiles acerca de los pensamientos, conducta y emociones de una persona. La evaluación conductual incluye técnicas de medición basadas en los registros de la conducta de la persona, como el autorreporte conductual, el autorregistro y la observación conductual. En la evaluación ambiental se califican dimensiones clave que influyen en la conducta, como el ambiente familiar. Las técnicas psicofisiológicas y fisiológicas evalúan el funcionamiento y la estructura corporal. Las técnicas psicofisiológicas incluyen medidas del ECG, la presión sanguínea, el EMG, y otras medidas de respuestas emocionales. Las medidas fisiológicas incluyen técnicas de imagen cerebral, como el EEG, el TACscan, la IRM, la TEP y otras técnicas para evaluar anormalidades en el cuerpo, en particular en el cerebro. Las técnicas de evaluación neuropsicológica proporcionan información adicional acerca de disfunciones cerebrales, basadas en datos derivados del rendimiento de una persona en pruebas psicológicas especializadas como la Batería de pruebas neuropsicológicas Halstead-Reitan.

Véase glosario para sus definiciones Afecto 88 Afecto inapropiado 88 Agitación psicomotora 87 Alucinación 92 Alucinación auditiva 92 Alucinación de ser controlado 92 Alucinación gustativa 92 Alucinación olfatoria 92 Alucinación somática 92 Alucinación visual 92 Autorregistro 109 Autorreporte conductual 109 Catatonía 87 CI de desviación 99

Coeficiente de inteligencia (CI) 98 Compulsión 87 Conducta blanco 109 Confiabilidad 94 Confusión de identidad 93 Contenido del pensamiento 87 Delirios 88 Despersonalización 93 Discernimiento 93 Electroencefalograma (EEG) 113 Entrevista abierta 82 Entrevista estructurada 83 Escalas de evaluación ambiental 112

Estado de ánimo 92 Estado de ánimo disfórico 92 Estado de ánimo eufórico 92 Estado de ánimo normal o eutímico 92 Estilo de pensamiento y lenguaje 88 Evaluación 82 Evaluación conductual 108 Evaluación neuropsicológica 116 Examen del estado mental 85 Hiperactividad 87 Historia familiar 83 Ideas sobrevaluadas 88


Imagen funcional por resonancia magnética 115 Imagen por resonancia magnética (IRM) 115 Intensidad del afecto 91 Inventario clínico de autorreporte 100 Movilidad del afecto 91 Observación conductual 112 Observación in vivo 112

Obsesión 88 Orientación 87 Pensamiento mágico 88 Prueba proyectiva 105 Psicometría 94 Rango del afecto 91 Respuesta galvánica de la piel (RGP) 113 Retardo psicomotor 87

Tomografía axial computarizada (TAC o TACscan) 114 Tomografía por emisión de positrones (TEP) 115 Tomografía por emisión de positrones computarizada simple (TEPCS) computarizada por emisión de fotón único (SPECT) 115 Validez 94


REPORTE DE UN CASO: KRISTIN PIERPONT "n año antes de contactarme para terapia, Kristin Pierpont fue estudiante de un curso de psicología de la anormalidad que yo encabecé en la universidad estatal. Más de 300 estudiantes se inscribieron en este curso y con frecuencia lamentaba el hecho de tener pocas oportunidades para conocerlos. Sin embargo, yo recordaba a Kristin debido a la tragedia que vivió a la mitad del semestre. Supe por primera vez acerca de los terribles eventos en la vida de Kristin cuando recibí una llamada telefónica de Joanne MacKimmie, la decana de estudiantes, quien se acababa de enterar que el padre de Kristin se había suicidado. Tal como se acostumbra en circunstancias excepcionales, la decana me pidió que fuese considerada con Kristin respecto al cumplimiento de los requisitos del curso. Un miembro de la familia le dijo a la decana MacKimmie que el padre de Kristin tenía cuarenta y siete años de edad, un "hombre saludable y feliz", al que ella era en especial cercana. Él se había ahorcado en su hogar sin aviso alguno. Una de las hermanas de Kristin descubrió el cuerpo del señor Pierpont y también la nota suicida, muy perturbadora, que él había escrito. En la nota él mencionaba el nombre de su esposa y el de cada una de sus cuatro hijas, y afirmaba sentirse tan "poco amado" por ellas, que consideró no tener otra opción que la de quitarse la vida. El día que Kristin recibió la noticia de este terrible evento, se acercó a mí después de la clase, me explicó lo sucedido y me pidió posponerle el examen que sería aplicado días después, durante esa semana, debido a que acudiría al funeral de su padre. Yo reaccioné de inmediato con compasión y preocupación y le dije que, por supuesto, lo resolveríamos. Con una falta notable de emoción en su voz, ella me agradeció y se fue. Me sorprendió la tranquilidad de su estado emocional, aunque al mismo tiempo me di cuenta de que estaba respondiendo a su crisis personal con un distanciamiento emocional, una respuesta común en las personas que han experimentado un trauma. Le sugerí que viniera a mi consultorio para platicar un poco y ella aceptó. Tan pronto cerré la puerta de mi consultorio, rompió en llanto y clamaba no desear vivir más. Después de una reunión de más de una hora, ella aceptó mi sugerencia de hacer una cita con un profesional clínico en el servicio de salud mental, por lo que hicimos una cita para esa tarde. La siguiente semana me acerqué a Kristin y le pregunté cómo estaba. Todo lo que dijo fue "bien, gracias". Desde ese momento ella dejó claro, mediante señales no verbales como evitar el contacto visual, que no deseaba hablar conmigo acerca de sus asuntos personales, y respeté su deseo de privacidad. Durante las siguientes siete semanas del semestre, vistió completamente de negro y se sentó en un lugar alejado de sus compañeros de clase.

En vista de la forma en que ella eligió mantenerse alejada de mí durante ese semestre, me quedé sorprendida y perpleja de que un año después decidiera buscar terapia conmigo. Cuando me habló por teléfono, comenzó la plática al afirmar "estoy segura de que usted no me recuerda, pero estuve en su clase el año pasado". Ella se mostró sorprendida cuando le dije que sí la recordaba y que también recordaba que había sido una época difícil para ella. Kristin ahora tenía 23 años de edad y estaba buscando terapia para afrontar sus sentimientos de "aislamiento y soledad". Ella no utilizó la palabra depresión, pero había una profunda tristeza en el tono de su voz. Mientras hablamos por teléfono, me preguntó si ella podría ser "intratable". Cuando le dije que no estaba segura de lo que estaba tratando de decir, me explicó su preocupación de que estos sentimientos de tristeza se hubieran convertido en "parte de" su personalidad. Le sugerí posponer la discusión de este asunto hasta que pudiésemos hablar en persona. Hicimos una cita para esa semana. Cuando me reuní con Kristin en la sala de recepción el día de nuestra primera cita, de inmediato noté que utilizaba ropa negra. La imagen me hizo recordarla, un año antes, cuando se sentaba en una esquina del auditorio, durante las semanas siguientes a la muerte de su padre. El año anterior, era evidente que se encontraba de luto, y aún después de todos estos meses continuaba sufriendo terribles sentimientos de tristeza. Con una leve sonrisa, respondió con docilidad a mi invitación y entró a mi consultorio. A pesar de mis esfuerzos por caminar junto a ella, caminó de tal forma que quedó detrás de mí. Kristin inició nuestra primera sesión afirmando haber vivido el "peor año" de su vida. Al graduarse de la universidad, encontró un trabajo como vendedora de utensilios domésticos en una tienda departamental grande, pero sentía que este trabajo no era gratificante. Ella explicó que se consideraba "fracasada" debido a su "bajo salario" y a que carecía de un novio o de "amigos, en todo caso". De hecho, no había tenido encuentros sociales desde el día de su graduación, con excepción de unas pocas visitas "obligadas" a su madre. Cuando sus antiguos amigos de la universidad la invitaron a ir a conciertos con ellos, los rechazó, explicando que estaba demasiado ocupada y exhausta. En esta entrevista regresé al tema de la muerte de su padre e indagué sobre las formas en que el evento traumático la seguía afectando. Al principio afirmó que se trataba de algo "superado", pero admitió que pensaba en él varias veces al día, algunas de las cuales se sentía muy triste y otras en las que se sentía "furiosa por lo que él hizo". Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Kristin Pierpont 124 El propósito de las perspectivas teóricas en la psicología de la anormalidad 126 Perspectiva psicodinámica 126 Teoría psicoanalftica freudiana 126 Enfoque de investigación: recuerdos reprimidos, ¿realidad o ficción? 131 Tratamiento 134 Evaluación de las teorías psicodinámicas 135 Perspectiva humanista 137 Teoría centrada en la persona 138 Teoría de la autorrealización 139 Tratamiento 140 Evaluación de las teorías humanistas 141 Perspectiva sociocultural 142 Perspectiva familiar 142 Historias reales: William Styron: depresión 143 Discriminación social 144 Influencias sociales y eventos históricos 144

Tratamiento 145

Contexto social: modelos de terapia feminista-de relación 146 Evaluación de la perspectiva sociocultural 147 Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 148 Condicionamiento clásico 148 Condicionamiento operante 149 Aprendizaje social y cognición social 151 Teoría de base cognoscitiva 152 Tratamiento 153 Evaluación de las perspectivas conductual y cognoscitiva 156 Perspectiva biológica 157 El sistema nervioso y la conducta 157 El sistema endocrino 161 Influencias genéticas en la conducta 162 Tratamiento 166 Evaluación de la perspectiva biológica 169 Teorías y tratamiento de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integración 170

De regreso al caso 172 Resumen 176

Conceptos clave 177 El recurso de Internet 178

Perspectivas teóricas

126 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

C

uando leyó acerca del caso de Kristin, probablemente usted tuvo sus propias corazonadas acerca de las causas de su conducta. La doctora Tobin habría hecho lo mismo desde los primeros momentos en que la observó actuando de manera poco común. Su pensamiento se habría visto influido por las creencias y suposiciones que ha desarrollado acerca de la conducta humana y la anormalidad. Estas creencias y suposiciones están basadas en una perspectiva teórica, es decir, una orientación para comprender las causas de la conducta humana y el tratamiento de la anormalidad.

El psicoanalista Sigmund Freud con su hija, la psicoanalista Anna Freud, en 1928.

Las perspectivas teóricas influyen la forma en que los profesionales clínicos y los investigadores interpretan y organizan sus observaciones acerca de la conducta. En este capítulo examinaremos la conducta anormal desde las cinco perspectivas teóricas más importantes que han dado forma hasta la fecha a este campo. Estudiaremos qué respuestas da cada perspectiva a las preguntas sobre la conducta anormal. ¿Cuál es el modelo de naturaleza humana subyacente desde el que parte tal perspectiva? ¿Cómo explica dicha perspectiva la conducta humana? ¿Cuáles son las implicaciones de esta perspectiva en la investigación? ¿Qué modelos de tratamiento surgirían de dicha perspectiva, y qué tan bien funcionan estos tratamientos? En la práctica real los profesionales clínicos expertos no se apegan de manera estricta a una perspectiva teórica, sino que integran técnicas y perspectivas de diversos modelos. A lo largo de la lectura de este capítulo, le será útil recordar nuestra explicación, en el capítulo 1, acerca del modelo biopsicosocial, y tenga en cuenta que la mayoría de los trastornos tienen un conjunto complejo de causas, lo que obliga a un tratamiento multidimensional.

La perspectiva psicodinámica es una orientación teórica que enfatiza los determinantes inconscientes de la conducta. Usted recordará, del capítulo 1, que la perspectiva de Sigmund Freud (1856-1939) respecto a los trastornos psicológicos se enfocaba en motivos y conflictos inconscientes. Sus ideas acerca de la causa y el tratamiento de los trastornos psicológicos forman las bases de la perspectiva

psicodinámica. Como usted podrá ver, esta teoría ha recorrido un gran camino desde los planteamientos originales de Freud.

Teoría psicoanalítica freudiana Freud propuso que los trastornos de la mente producen conductas y síntomas extravagantes, inusuales y extraños, y que estas conductas y síntomas pueden estudiarse y explicarse de manera científica. El término psicoanalítico se identifica con la teoría original de Freud y con su modelo terapéutico. El término psicodinámico se refiere, de manera general, a la perspectiva que se centra en los procesos inconscientes, e incorpora una variedad más amplia de perspectivas teóricas sobre la personalidad y el tratamiento. ANTECEDENTES DE FREUD Freud es conocido por la frase "el niño es padre del hombre", es decir, las experiencias de la vida temprana juegan un papel formativo en la personalidad. Esta observación surgió del análisis de su propia infancia (Gay, 1988; Jones, 1953). Entre sus 30 y 40 años, Freud llegó a la dramática conclusión de que los eventos de su infancia temprana estaban enraizados en los niveles más profundos de su conciencia, región de la mente que él denominó "inconsciente". Llegó a esta conclusión a través de un extenso análisis de sus sueños y de los pensamientos y recuerdos que éstos le provocaban (Freud, 1900). En el proceso de su autoanálisis descubrió que era capaz de obtener alivio a partir de diversos síntomas perturbadores, como el miedo a los trenes que desarrolló durante un viaje traumático desde su pueblo hasta Viena, a los cuatro años de edad. El entrenamiento médico de Freud lo condujo a la convicción de que la comprensión de los trastornos de la mente podría lograrse utilizando métodos científicos, y de que todos los fenómenos psicológicos podían tener su ori-

Perspectiva psicodinámica 127

gen en procesos fisiológicos. El método científico también es evidente en su trabajo, ya que trató de confirmar su teoría por medio de la observación y el análisis de sus pacientes. MODELO ESTRUCTURAL DE LA PERSONALIDAD PROPUESTO POR FREUD Según Freud (1923) la mente posee tres estructuras: el ello, el yo y el superyó. Las tres estructuras constituyen la psique (del griego "alma"), y están interactuando continuamente entre sí, en una forma "dinámica". Freud acuñó el término psicodinámico para describir el proceso de interacción entre las estructuras de la personalidad que yacen por debajo de la superficie de la conducta observable. El ello es la estructura de la personalidad que contiene los instintos sexuales y agresivos, a los que Freud llamó "el caldero hirviente". El ello es inaccesible a la conciencia y reside por completo en la capa "inconsciente" de la mente. El ello se rige por el principio del placer, una fuerza motivadora orientada a lo inmediato y a la gratificación total de las necesidades y deseos referentes a la sensualidad según Freud. El placer sólo se puede obtener cuando se reduce la tensión de una pulsión no satisfecha. La forma en que el ello intenta obtener placer no es necesariamente a través de la gratificación real de una necesidad, con recompensas tangibles. En su lugar, el ello utiliza el "cumplimiento del deseo" para lograr sus metas. Por medio del cumplimiento del deseo, el ello evoca una imagen de algo que podrá satisfacer las necesidades del momento. Freud (1911) utilizó la frase proceso primario del pensamiento para describir las representaciones cognoscitivas del ello poco asociadas, idiosincrásicas y distorsionadas del mundo. En el proceso primario del pensamiento los pensamientos, sentimientos y deseos relacionados con los instintos sexuales y agresivos están representados simbólicamente en imágenes visuales que no necesariamente se ajustan de forma lógica y racional. El tiempo, el espacio y la causalidad no corresponden a lo que sucede en la vida real. El proceso primario encuentra su mejor ejemplo en los sueños. El centro de la conciencia de la personalidad es el yo. La función del yo es proporcionar al individuo los poderes mentales del juicio, memoria, percepción y toma de decisiones, los cuales le permiten adaptarse a la realidad del mundo exterior. Recuerde que el ello es incapaz de distinguir entre la fantasía y la realidad. Se requiere del yo para transformar un deseo en gratificación real. Freud (1911) describe que el yo está gobernado por el principio de realidad, una fuerza motivacional que conduce al individuo a confrontar las limitaciones del mundo exterior. En oposición con el ilógico proceso primario del pensamiento del ello, las funciones del yo están caracterizadas por el proceso secundario del pensamiento, que implica la solución lógica y racional de los problemas. Imagínese a

una estudiante hambrienta, que está trabajando hasta tarde en la biblioteca, que va a una máquina de comida, inserta su última moneda y se da cuenta de que la máquina no funciona. El proceso primario provoca que golpee con enojo la máquina, sin lograr nada excepto una mano lastimada. En algún momento entra enjuego el proceso secundario de su yo, y ella busca una solución más práctica, como pedirle monedas prestadas a un amigo. En la teoría de Freud el yo no posee fuerza motivadora propia. Toda su energía se deriva de la energía del ello, que constituye una presión por lograr la gratificación a la que Freud denominó libido. El yo realiza las funciones que permiten que los deseos del ello sean gratificados en la realidad y no sólo en la fantasía. El ello es, entonces, el que señala las tareas del yo. Aun cuando el yo es el centro de la conciencia, no todos sus contenidos son accesibles a la conciencia. La parte inconsciente del yo contiene recuerdos de experiencias que se reflejan, de forma desfavorable, en la conciencia personal del individuo. Estas experiencias incluyen eventos en los que el individuo actuó de manera egoísta, de formas sexualmente inapropiadas o fue cruel y violento sin necesidad. El superyó está, como su nombre lo indica, "por encima" del yo, controlando los intentos del yo por cumplir los deseos del ello. Freud creía que, sin un superyó, la gente buscaría el placer en la satisfacción del "tabú" o deseos del ello inaceptables por la sociedad como la violación, el asesinato y el incesto. Además de servir como la conciencia de uno, el superyó también cumple una función de inspiración. Incluye el yo ideal, que es el modelo del individuo de cómo debe ser la persona perfecta. PSICODINÁMICA Freud (1923) afirmó que en la personalidad de un individuo sano el ello alcanza los deseos instintivos a través de la habilidad del yo para navegar en el mundo externo, dentro de los límites establecidos por el superyó. La psicodinámica, o la interacción entre las estructuras de la mente, es la base de los comportamientos psicológicos normales y de los anormales. MECANISMOS DE DEFENSA Para protegerse en contra de la ansiedad, la gente utiliza diversas tácticas para mantener los pensamientos, instintos y sentimientos inaceptables fuera de la conciencia. A estas tácticas Freud las llamó mecanismos de defensa. Según Freud, todos utilizamos mecanismos de defensa de forma continua para evadir experiencias potencialmente perturbadoras. Cuando los mecanismos de defensa se utilizan en una forma rígida o extrema, se convierten en el origen de un trastorno psicológico. Las perspectivas actuales respecto a los mecanismos de defensa los colocan en categorías o grupos, con base en consideraciones teóricas y relaciones demostradas de manera empírica en todo el campo de la salud mental (Vaillant, 1994). Los autores del DSM-IV, basados en este modelo, desarro-

1 28 CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas

liaron un esquema por categorías denominado Escala del comportamiento defensivo. Estas categorías proporcionan una forma útil para considerar los mecanismos de defensa y las maneras en que éstos se manifiestan en diversos trastornos psicológicos. En el cuadro 4.1 se presentan ejemplos de algunos de estos mecanismos de defensa. DESARROLLO PSICOSEXUAL Freud (1905) propuso que existe una secuencia anormal de desarrollo, a través de lo que él definió como etapas psicosexuales. Cada etapa se concentra en una zona diferente de excitación sexual del cuerpo (zonas erógenas); la manera en que un niño aprende a satisfacer los deseos sexuales asociados con cada etapa, se convierte en un componente importante de la personalidad del infante. Según Freud, el fracaso en el paso normal de estas etapas causa diversas perturbaciones psicosexuales y trastornos del carácter. Freud basó su descripción de las etapas psicosexuales casi por completo en sus observaciones de los adultos que trató en psicoterapia, cuyos recuerdos lo convencieron de que sus dificultades surgieron de sus instintos sexuales reprimidos, en sus primeros años de vida (Freud, 1925). De acuerdo con la teoría freudiana, los conceptos de regresión y fijación son centrales para el desarrollo de las perturbaciones psicológicas. Un individuo puede tener una regresión a una conducta que es propia de una etapa anterior o puede quedar atorado o fijado en dicha etapa. Entonces, en la fijación el individuo permanece en una etapa del desarrollo sexual característica de la infancia. Durante la etapa oral (0-18 meses), la principal fuente de placer para el infante es la estimulación de la boca y los labios. Esta etapa se divide en dos fases. La primera es la oral pasiva o fase receptiva, en la cual los sentimientos placenteros provienen del cuidado o la alimentación. En la segunda fase, llamada oral agresiva, el placer se deriva de morder o masticar cualquier cosa que el infante pueda meterse en la boca. La regresión o la fijación a la fase oral pasiva provoca una dependencia excesiva de gratificación oral (chuparse el dedo, fumar cigarrillos, comer en exceso). Las personas que tienen una regresión o una fijación en la fase oral agresiva son hostiles y presentan una actitud crítica (morder) hacia los demás. Durante la etapa anal (18 meses-tres años) la energía sexual del infante se centra en la estimulación del área anal, con la retención y expulsión del excremento. La persona que queda fijada en esta etapa puede tener una estructura de carácter de control excesivo y de acaparamiento, denominada retentiva anal, relacionándose con el mundo de forma retentiva. Otra fijación en la etapa anal, pero en sentido contrario, puede resultar en un carácter impulsivo e incontrolado y descuidado, denominado expulsivo o anal. Cuando existe una regresión a la etapa anal, el individuo se puede volver descuidado, o a la inversa, excesivamente escrupuloso. Por ejemplo, una mujer que limpia sus cajo-

La conducta de chuparse el dedo de este estudiante universitario podría ser considerada como una regresión a la conducta infantil asociada con una etapa psicosexual temprana.

nes de forma frenética cada vez que tiene una pelea con su esposo, está teniendo una regresión a conductas anales. En la etapa fálica (3-5 años) el área genital del cuerpo es el foco de los sentimientos sexuales del infante. Freud creía que el destino de la salud psicológica futura del niño quedaba sellada en esta fase, cuando éste debía enfrentar el aspecto más importante de la vida temprana. Durante la etapa fálica el infante se ve atraído sexualmente por el padre del sexo opuesto. Freud (1913) denominó esta situación, en los niños, complejo de Edipo, por Edipo, el personaje trágico de la literatura griega antigua que sin saberlo mató a su padre y desposó a su madre. Freud describió un proceso paralelo en las niñas, el complejo de Electra, basado en Electra, el antiguo personaje griego que conspiró para matar a su madre. Freud creía que existían diferencias sexuales importantes en la forma en que la crisis es resuelta, pero que para ambos sexos se resuelve de forma favorable cuando el infante se identifica con el padre del mismo sexo. El niño adquiere un superyó, el cual fortalece el tabú social en contra del incesto y establece la etapa de todas las luchas posteriores para enfrentar los deseos sexuales y agresivos inaceptables. Freud consideraba que la falta de resolución del complejo de Edipo, como ahora se le conoce para ambos sexos, se convertía en la principal fuente de la neurosis. Después de la turbulencia del complejo de Edipo, según Freud, la energía sexual del niño disminuye por completo. Durante la latencia (5-12 años), el infante interactúa con sus compañeros e imita la conducta de sus padres y de otros adultos del mismo sexo que él. Dado que supuestamente el sexo sale de escena, pocas cosas de interés psicológico suceden durante esta etapa. En la etapa genital (12 años a la adultez), coincidiendo con el resurgimiento de la energía sexual justo antes de la pubertad, los sentimientos sexuales asociados con el complejo de Edipo comienzan a reaparecer. El adolescente debe aprender a transferir los sentimientos de atracción sexual,

Perspectiva psicodinámica

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CAPÍTULO 4 Perspectivas teóricas


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de la figura paterna, hacia compañeros del sexo opuesto. La genitalidad adulta, la habilidad para expresar sentimientos sexuales de forma madura y en contextos adecuados, se alcanza cuando un individuo es capaz de "trabajar y amar" (en palabras de Freud) con otra persona. Sin embargo, cualesquiera fijaciones y regresiones previas restringen la habilidad de la persona para completar esta etapa de forma satisfactoria. EL LUGAR DE FREUD EN LA HISTORIA Usted tal vez pueda imaginarse que las teorías de Freud crearon una enorme controversia, en especial debido a que las escribió a principios del siglo XX, cuando no se hablaba del sexo tan abiertamente como ahora. Freud con frecuencia comparó su papel con el de un conquistador y explora-

Durante la etapa oral del desarrollo, los infantes se meten a la boca cualquier cosa que encuentran.


dor, abriendo el camino para modelos revolucionarios de comprensión de la mente. Durante su vida Freud vivió el rechazo y la burla de sus colegas en el campo médico. En el momento de su muerte, sin embargo, había logrado un reconocimiento internacional y su trabajo empezaba a tener un gran impacto en muchos campos, además del de la psicología.

Aun cuando las ideas de Freud han sido de gran influencia, su teoría dista mucho de ser perfecta. Como usted leerá más adelante, verá que importantes refinamientos han sido realizados tanto por sus seguidores como por sus críticos. Sin embargo, no debemos perder de vista el papel tan importante que Freud jugó en la redefinición de las formas de comprensión de la conducta humana.


PERSPECTIVAS PSICODINÁMICAS POSTFREUDIANAS Los teóricos postfreudianos partieron de la teoría freudiana, afirmando que Freud enfatizó en exceso los instintos sexuales y agresivos como raíces de la personalidad. En contraste, ellos se enfocaron en las necesidades interpersonales y sociales, y en el papel de los factores socioculturales. Cari Jung (1875-1961) desarrolló una teoría que difiere de manera radical del énfasis de Freud en la sexualidad (Jung, 1961) y en la conceptualización del inconsciente. Según Jung, la capa más profunda del inconsciente incluye imágenes comunes a toda la experiencia humana, a las que denominó arquetipos. Algunos de estos arquetipos incluyen las imágenes del "bien" contra el "mal", el "héroe", el renacimiento y el yo. Jung creía que las personas responden a los eventos en sus vidas diarias con base en estos arquetipos, debido a que forman parte de nuestro mapa genético. Por ejemplo, Jung afirmó que los personajes arquetípicos (como Batman y Superman) son populares porque activan el arquetipo del héroe. Jung (1916) creía que la meta de un desarrollo saludable de la personalidad incluye la integración de la vida inconsciente con los pensamientos conscientes, y que los trastornos psicológicos resultan del desequilibrio entre estas partes de la personalidad. Alfred Adler (1870-1937) y Karen Hornay (1885-1952) hicieron contribuciones importantes a la teoría psicodinámica, por su énfasis en el yo y en el autoconcepto. De acuerdo con estos teóricos, la gente está motivada a mantener una perspectiva consistente y favorable de sí misma, y desarrolla defensas psicológicas para proteger esta autoimagen positiva. Tanto Adler como Hornay también enfatizaron los aspectos sociales y las relaciones interpersonales en el desarrollo de la personalidad. Las relaciones cercanas con amigos y con la familia, y un interés en la vida de la comunidad, son considerados gratificantes por derecho propio, no porque un deseo sexual o agresivo se satisfaga de manera indirecta en el proceso. De acuerdo con estas teorías, el adulto "neurótico" es aquel que se siente muy inferior o poco valioso, sentimientos que se originaron en la infancia. Erik Erikson (1902-1994) propuso que el desarrollo de la personalidad se da, a lo largo de la vida, en una serie de ocho "crisis" (Erickson, 1963) (véase figura 4.1). Cada "crisis" es un periodo crítico durante el cual el individuo es vulnerable, de forma máxima, a dos fuerzas opuestas: una que empuja a la persona hacia un comportamiento del yo saludable y específico de la edad, y una que empuja a la persona a un comportamiento enfermo. Dependiendo de la forma en que se resuelva la crisis, el yo del individuo adquirirá una nueva "fortaleza", característica de esa etapa de crisis. Cuando las fuerzas de una crisis particular empujan al individuo hacia la resolución enfermiza de ese aspecto, la persona se vuelve más vulnerable a desarrollar problemas subsecuentes. La resolución de las crisis tiene un efecto acumulativo; si una etapa se resuelve de manera

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La teoría del desarrollo psicosocial de E r i k Erickson fue la primera en incorporar una perspectiva que abarca todo el periodo de la vida.

inadecuada, entonces es más probable que las etapas subsiguientes también sean resueltas de manera inadecuada. El fracaso en la resolución de aspectos psicosociales tempranos tiene consecuencias graves para el desarrollo posterior. TEORÍAS DE LAS RELACIONES OBJÉTALES En oposición a la idea de Freud de que el deseo instintivo de liberación de la tensión sexual y agresiva es la única base de la formación de la personalidad, los teóricos de las relaciones objétales proponen que las relaciones interpersonales conforman el centro de la personalidad (Greenberg y Mitchell, 1983). Estos teóricos, incluyendo a Melanie Klein (1882-1960), D. W. Winnicott (1896-1971) y Heinz Kohut, creían que la mente inconsciente contenía imágenes de los padres del niño y de las relaciones del niño con los padres. Estas imágenes internalizadas permanecen como fundamento de la personalidad a lo largo de la vida. Esta perspectiva se denomina de las relaciones objetales, ya que mantienen el uso que dio Freud al término objeto, para referirse a cualquiera o cualquier cosa que conforma el blanco (objeto) de los deseos instintivos de un individuo.


Al integrar el trabajo de estos teóricos con observaciones sistemáticas de bebés y niños pequeños, Margaret Mahler (1897-1985) y sus colaboradores establecieron momentos del surgimiento de fases del desarrollo de las relaciones objétales (Mahler, Bergman y Pine, 1975). De acuerdo con la teoría de Mahler, la perturbación psicológica puede resultar de problemas que surgen durante el desarrollo.

Tratamiento La meta principal del tratamiento psicoanalítico tradicional, tal como lo desarrolló Freud (Freud, 1913-14/1963), es traer a la conciencia material inconsciente reprimido. Esto se logra principalmente a través de dos métodos terapéuticos. En la asociación libre el cliente habla libremente en la terapia, y dice cualquier cosa que le venga a la mente. El análisis de los sueños implica que el cliente relate los eventos de un sueño al profesional clínico, y que haga asociaciones libres con estos eventos. El psicoanalista intenta interpretar el significado de los sueños tanto por su contenido, como por las asociaciones que el cliente hace con el sueño. Estos métodos para acceder a la mente inconsciente eran mejor logrados, según Freud, recostando al cliente en un diván, en un estado lo más relajado posible. Para Freud el proceso psicoanalítico se ve estimulado por la transferencia, en la que el cliente supuestamente

revive relaciones conflictivas con sus padres, al transferir sentimientos respecto a ellos, hacia el profesional clínico. El profesional clínico promueve la transferencia al mantener una actitud de neutralidad, al no proporcionar información alguna que pueda revelar sus preferencias, sus antecedentes personales o sus reacciones ante las revelaciones del cliente en la terapia. Una vez que surgen los sentimientos conflictivos con los padres, al evocar sentimientos transferenciales, el profesional clínico puede ayudarle a iniciar el difícil proceso de la elaboración. En este proceso se ayuda al cliente a lograr una resolución más saludable de estos aspectos, que la ocurrida en el ambiente de la infancia temprana. Por ejemplo, el cliente podría transferir hacia el profesional clínico los sentimientos de haber sido abandonado cuando niño. Una vez que estos sentimientos se abren dentro de la relación terapéutica, el profesional clínico puede explorar con el cliente las razones de sentirse abandonado. Con el paso del tiempo, el cliente puede aprender que sí es posible confiar en una figura parental (el profesional clínico, en este caso), y esta comprensión puede ayudar al cliente a sentirse más seguro en las relaciones que establezca fuera de la terapia. La resistencia del cliente, o vacilación dentro de la terapia, con frecuencia impide el progreso de ésta. La confrontación de miedos y deseos inconscientes es un proceso doloroso y difícil, y los clientes pueden olvidar material

FIGURA 4.1 Las ocho etapas del desarrollo en la teoría de Erikson Según esta teoría en cada etapa del ciclo vital existe un tema o un aspecto que el individuo debe resolver. Sin embargo, estas etapas no se "prenden" ni se "apagan" en momentos claramente diferenciados. Pueden reaparecer etapas previas en la vida posterior, y pueden aparecer etapas posteriores antes de su momento "establecido". Cuando un niño pequeño debe confrontar la muerte de un pariente cercano, esta experiencia puede disparar la crisis de la integridad del yo contra la desesperación. Fuente: de E. H. Erikson en Childhood and Socíety, 2a. ed. Copyright © 1963, por W.W. Norton y Company, Inc. Utilizado con permiso.

Perspectiva psicodinámica 135

importante, rehusarse a hacer asociaciones libres o detener la terapia para protegerse de la ansiedad asociada con este proceso. Una parte importante del trabajo del profesional clínico es ayudar al cliente a sobrepasar la resistencia a través del proceso de interpretación. Por ejemplo, si un cliente constantemente llega tarde a las citas de la terapia, el profesional clínico trataría de ayudarlo a darse cuenta de que esta conducta puede reflejar un deseo inconsciente de evitar la ansiedad. Aun cuando los psicoanalistas que rompieron con la tradición freudiana desarrollaron sus propias teorías de la personalidad, sus métodos de terapia se basaban, en gran parte, en los principios de Freud de motivar al cliente a explorar la dinámica inconsciente de la personalidad. Los profesionales clínicos contemporáneos con orientación psicodinámica tienden a basar gran parte de su trabajo en perspectivas de relaciones objétales, en las que la terapia es considerada un esfuerzo para revertir los procesos destructivos que ocurrieron en la vida temprana del cliente, al proporcionar un nuevo tipo de relación. El profesional clínico intenta restaurar, por medio de una buena "relación paterna", el sentido del sí mismo del cliente y el control sobre las fronteras que definen su interior.

Horney ayudaría a Kristin a darse cuenta que parte de su infelicidad proviene de que se rige por diversos "debería": ella "debería" tener un salario más alto, ella "debería" involucrarse en una relación estable, ella "debería" haberse recuperado de la muerte de su padre. Al aceptar la realidad de su situación, ella podría sentirse más cómoda con quien realmente es. Erikson consideraría que la depresión de Kristin se debe a aspectos no resueltos de la identidad y la intimidad. Los teóricos de las relaciones objétales se enfocarían en las relaciones tempranas con sus padres, tanto en la forma en que ella las percibió entonces, como la forma en que las percibe ahora. El profesional clínico que trabaja con esta perspectiva estaría alerta de los problemas en las relaciones del apego temprano, que podrían estar afectando su dificultad actual para desarrollar un sentido de identidad y de dirección en la vida.

Evaluación de las teorías psicodinámicas La perspectiva psicodinámica, con más de 100 años de existencia, aún hoy continúa evolucionando. Los profesionales

Métodos psicodinámicos para el tratamiento de Kristin Un profesional clínico, que trabaja desde una perspectiva psicodinámica, asumiría que sus dificultades surgen de conflictos en su vida temprana. El examen de ios diversos elementos del caso de Kristin muestra cuáles temas serían importantes para cada uno de los teóricos de los que hemos hablado. Freud se enfocaría en la culpa inconsciente de Kristin por sentirse enojada con su padre por abandonarla al morir (Freud, 1917). También sería importante la interpretación de la resistencia de Kristin para confrontar sus sentimientos de sufrimiento. Jung trataría de ayudarla a vencer su falta de disposición consciente para hablar acerca de la muerte de su padre, por medio de la exploración de los significados simbólicos de las imágenes arquetípicas de sus sueños. Adler sugeriría que tal vez es tiempo de que Kristin trate de utilizar sus talentos y su educación de una forma más productiva, y que trate de establecer nuevas amistades. Él podría considerar que el largo periodo de sufrimiento de Kristin por la muerte de su padre es una excusa para no involucrarse con una carrera de mayores retos o en una relación íntima.

La mayor parte de la gente ha visto a un niño pequeño apegado a un juguete suave y fácil de abrazar o a una "cobija de seguridad". Según Winnicott éstos son "objetos transicionales" útiles. El niño transfiere el apego por su madre hacia el objeto y, eventualmente, del objeto hacia personas externas a la familia.


clínicos, investigadores y teóricos continúan debatiendo temas básicos, como el papel de los instintos en la formación de la mente inconsciente y de la dinámica de la personalidad, la influencia de la infancia temprana en el funcionamiento adulto posterior, y el papel del profesional clínico en la promoción del cambio psicológico. El debate se centra en varios temas fundamentales; aun cuando parece que estos temas no serán resueltos en un futuro cercano, los escritos y la investigación vinculados con este debate han ayudado a pulir y aclarar algunas de las enseñanzas más importantes de Freud. Con frecuencia se da el crédito a Freud por haber desarrollado la primera teoría psicológica amplia y el primer modelo sistemático de psicoterapia. A pesar de haberse entrenado como neurólogo, Freud descubrió pronto en su

La teoría de Freud señaló los múltiples aspectos neuróticos de la sociedad contemporánea que provocan que experimentemos conflictos internos.

Mary Ainsworfh, a la derecha, en el laboratorio llevando a cabo una investigación sobre el apego infantil.

carrera que los síntomas físicos podían tener causas psicológicas, y estos descubrimientos conformaron la piedra angular de un modelo revolucionario para la comprensión de la naturaleza y el tratamiento de los trastornos psicológicos. También se puede dar crédito a Freud por introducir en la cultura popular algunos conceptos psicológicos importantes que han brindado a la gente la comprensión de su conducta y han cambiado la forma en que la sociedad occidental se ve a sí misma. Así como la teoría de Freud condujo a alteraciones radicales en la forma en que se conceptualizaban los trastornos psicológicos, también condujo a intensos debates en círculos académicos respecto de su validez científica. Tal vez la crítica más seria, dirigida en contra del psicoanálisis, es que sus premisas principales son difíciles de probar a través de la investigación empírica. Los investigadores se han esforzado por traducir algunas de las ideas de Freud sobre la mente inconsciente en estudios experimentales (Erdelyi, 1985; Fisher y Greenberg, 1977: Masling, 1983). Actualmente existe un apoyo general para el concepto de procesos inconscientes en la cognición, el afecto y la motivación (Westen, 1999). Sin embargo, los conceptos psicoanalíticos poseen pocos datos firmes que los respalden. Además, según la lógica, la teoría de Freud contiene muchos supuestos que son difíciles de refutar. Por ejemplo, si usted reta la posición freudiana de que la ansiedad sobre los impulsos sexuales reside en la raíz de los mecanismos de defensa, un freudiano podría decirle que su propia ansiedad sobre la sexualidad le impide reconocer el papel de la sexualidad en la personalidad. Otras críticas a la teoría psicodinámica se refieren a la forma en que Freud caracterizó a las mujeres. Las feministas han argumentado con insistencia en contra de las enseñanzas de Freud acerca de las mujeres, posición enfatizada por Horney cuando Freud aún vivía (Horney y Paris, 2000) y llevada más allá por críticos feministas contemporáneos (Chodorow, 1991). El argumento en específico de los críticos es que la teoría de Freud puso demasiado énfasis en el desarrollo de los hombres; mas aun sus opiniones de que las mujeres desean poseer genitales masculinos ('"envidia del pene"), y que "anatomía es destino", son consideradas como prejuicios en contra de las mujeres. Los autores posfreudianos ampliaron el campo de la teoría psicodinámica para incluir las relaciones entre el individuo y la sociedad. Prepararon el escenario para que muchos teóricos e investigadores posteriores exploraran el papel de los procesos cognoscitivos, de las relaciones interpersonales y del contexto social en el desarrollo de la personalidad y de los trastornos psicológicos. Durante décadas pasadas se han realizado muchos estudios que implican a la teoría de las relaciones objétales, en particular la conducta social de los bebés y de los niños pequeños. El trabajo de la psicóloga Mary Salter Ainsworth (1913-1999) y sus colaboradores (Ainsworth, Blehar, Waters y Wall,

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1978) han sido en especial interesantes e importantes, ya que desarrollaron caracterizaciones de los niños de acuerdo a su estilo de apego, o de la forma de su relación con un cuidador. Ainsworth y sus colaboradores encontraron evidencia clara que señalaba la relación entre el estilo de apego de los infantes y el desarrollo subsecuente de la competencia en las relaciones sociales. Por ejemplo, en un estudio longitudinal de adolescentes, aquellos que tenían estilos de apego inseguros cuando eran niños, a la edad de dieciocho años eran mucho más propensos a desarrollar trastornos de ansiedad que quienes habían mostrado un estilo de apego seguro en la infancia temprana (Warren, Huston, Egeland y Stroufe, 1997). Los investigadores también han vinculado el concepto de estilo de apego infantil a la forma en que los individuos se relacionan como adultos con figuras significativas en sus vidas, tales como una pareja romántica (Bartholomew, 1997; Hatfield y Rapson, 1994). En una adaptación realizada por Hazan y Shaver, en 1994, los individuos fueron clasificados con base en cómo dicen que se sienten acerca de las relaciones amorosas. Las personas son clasificadas en uno de tres estilos de apego: seguro, ambivalente (o preocupado) y evitante (que incluye al temeroso y al alejado). Para las personas con un estilo de apego seguro es fácil relacionarse con otros de manera estrecha y se sienten cómodos con una interdependencia emocional. Los individuos ambivalentes o preocupados buscan la cercanía con los demás, pero se preocupan de que los otros no los valoren en la relación. En las personas con un estilo de apego temeroso, las relaciones crean conflicto debido al potencial de ser lastimado por el rechazo, la traición o la deslealtad dentro de la relación. Por último, los individuos con un apego alejado tienen poco interés en relaciones emocionales y prefieren permanecer autosuficientes. La medición del estilo de apego implica que quienes responden califiquen cada uno de estos cuatro modelos de relaciones, con respecto a ellos mismos (véase tabla 4.2). Los estilos de apego han sido estudiados a lo largo de la etapa adulta, lo cual ha proporcionado una perspectiva importante, en el ciclo de vida, a este marco teórico. Como parte del National Comorbidity Study (NCS) se pidió a personas de entre 15 y 54 años de edad que completaran la medida del estilo de apego, de tres categorías, de Hazan y Shaver (1987) (Mickelson, Kessler y Shaver, 1997). Aproximadamente 60 por ciento de todos los grupos de edad se clasificaron con un estilo de apego seguro. La muestra de individuos mayores (45 a 54 años) tenía la mitad de probabilidad que el grupo más joven (15 a 24 años) de calificarse con una apego ansioso. En otro estudio a gran escala con adultos, los individuos se clasificaron en el cuestionario del estilo de apego, de cuatro categorías, de Bartholomew y Horowitz (1991) (Diehl, Elnick, Bourbeau y Labouvie-Vief, 1998). Igual que en el NCS, muchos más individuos del grupo más joven (20 a 39) que del grupo

mayor (60 a 88 años) se clasificaron con un apego inseguro. Lo interesante es que el grupo de mayor edad también contenía el mayor porcentaje de individuos con apego alejado. Una interpretación de estos hallazgos es que los adultos mayores no deseaban parecer dependientes de los demás y respondieron el cuestionario a partir de esa perspectiva, en lugar de la perspectiva del apego inseguro. Cuando se estudian adultos mayores en el contexto de una relación, parecen ser tan capaces de expresar y experimentar emociones fuertes, como los adultos más jóvenes (Carstensen, Gottman y Levenson, 1995). El trabajo de los teóricos del apego ha tenido un profundo impacto en la comprensión y el tratamiento de personas con diversos trastornos psicológicos. Sin embargo, es importante tener en mente que el concepto del apego está basado en valores occidentales, con respecto a la personalidad, las relaciones e intenciones, y puede tener una relevancia limitada en las culturas no occidentales. Por ejemplo, al observar diversos aspectos, considerados adaptativos en la cultura japonesa, los teóricos contemporáneos (Rothbaum et al., 2000) han cuestionado la posibilidad de aplicar conceptos como autonomía, individualidad y exploración en esa cultura. Cuando se aplican constructos poderosos, como los encontrados en la teoría del apego, es muy importante utilizar un modelo adecuado a la cultura de la persona. El impacto de los puntos de vista psicodinámicos continúa siendo evidente en los métodos de tratamiento que implican intervenciones breves. Un método incluye el desarrollo de formas de tratamiento que, aun cuando se basan en la interpretación de las relaciones transferenciales, enfocan la terapia de manera más intensa en aspectos específicos que preocupan al cliente en el presente (Grenyer y Luborsky, 1996; McCullough Vaillant, 1997; Messer, 2000, 2001). En lugar de tratar de reconstruir la personalidad del cliente, el profesional clínico lo ayuda a superar la desilusión en una relación amorosa, o el estrés por ajustarse a un cambio importante de vida, como la paternidad. Un cliente puede participar en terapia semanal durante un periodo preestablecido de tres a cuatro meses. Al final de este periodo, el cliente utiliza las fortalezas desarrolladas en el tratamiento, para intentar afrontar de manera independiente los asuntos o el estrés de la vida. El cliente puede buscar terapia de nuevo, cuando surjan nuevas circunstancias o cuando los avances de la terapia hayan disminuido.

Un concepto central de la perspectiva humanista es la creencia de que la motivación humana está basada en una tendencia inherente de búsqueda de la autorrealización y


del logro de un significado en la vida. Según las teorías humanistas de la personalidad, la gente está motivada por la necesidad de comprenderse a sí misma y al mundo, y de lograr mayor crecimiento de sus experiencias al realizar su potencial único. El trabajo de los teóricos humanistas fue sumamente influido por la psicología existencial, una posición teórica que enfatiza la importancia de apreciar por completo cada momento, mientras éste ocurre (May, 1983). Según la psicología existencial, las personas que están sintonizadas con el mundo que las rodea y que experimentan la vida de manera tan completa como les sea posible en cada momento, son psicológicamente saludables. Los trastornos psicológicos surgen cuando la gente es incapaz de experimentar esta forma de "vivir el momento". No es un defecto fundamental en la naturaleza humana lo que causa los trastornos psicológicos, mas bien, las personas se perturban porque deben vivir dentro de restricciones de la libertad humana que la sociedad moderna impone (Frankl, 1963; Laing, 1959). A mediados del siglo XX, los psicólogos que estaban desencantados con los principales modelos teóricos de comprensión de la conducta humana y de los trastornos psicológicos empezaron a considerar que la psicología había perdido su contacto con el lado "humano" de la conducta humana. Estos humanistas se unieron para formar la "tercera fuerza" en psicología, con la intención de retar al psi-

coanálisis y al conductismo. Dos de los teóricos más prominentes dentro de esta tradición fueron Cari Rogers y Abraham Maslow.

Teoría centrada en la persona La teoría centrada en la persona de Cari Rogers (19021987) centra la singularidad de cada individuo, la importancia de permitir que cada individuo logre la realización máxima de su potencial, y la necesidad individual de confrontar, de forma honesta, la realidad de sus experiencias en el mundo. Al aplicar la teoría centrada en la persona en el contexto terapéutico, Rogers (1951) utilizó el término centrada en el cliente para reflejar su creencia de que la gente es buena por naturaleza y que el potencial para automejorar reside dentro del individuo, más que en el terapeuta o en las técnicas terapéuticas. Un aspecto central de la teoría de Rogers es la idea de que la autoimagen de una persona bien ajustada debe coincidir o ser congruente con sus experiencias. Cuando esto sucede, se dice que la persona es plenamente funcional, con una perspectiva precisa de su persona y de sus experiencias. El término plenamente implica que el individuo está usando sus recursos psicológicos al máximo. Por el contrario, un trastorno psicológico es resultado del bloqueo del propio potencial para vivir a toda capacidad, lo que resulta en un estado de incongruencia, es decir, en un des-

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Teoría de la autorrealización

Según Rogers, cuando un padre comunica el mensaje constante de que el niño debe ser "bueno" para ser amado, éste se vuelve inseguro y ansioso.

ajuste entre las autopercepciones de la persona y la realidad. Como ejemplo de incongruencia considere a Noah, un muchacho de preparatoria que se considera impopular, pero no logra reconocer que le cae bien a la mayoría de sus compañeros. Según Rogers, la perspectiva de Noah sobre sí mismo es "incongruente" con la realidad de su situación. Al decirse a sí mismo que es impopular, aleja de su conciencia el hecho de que otras personas intentan acercarse en un esfuerzo por ser amistosas. Usted puede darse cuenta de que una situación como ésta provocará problemas al paso del tiempo, debido a sus percepciones distorsionadas de la realidad. Estas distorsiones hacen que Noah interactúe con otros en formas que conducen a la frustración más que a la felicidad. Rogers consideró que la persona plenamente funcional se encuentra en un proceso de evolución y movimiento continuos, más que estático o fijo. El desarrollo de estas cualidades ha sido un enfoque importante de la teoría de Rogers (1959) y es la base para la aplicación de su teoría en las escuelas, en la educación para padres y en el trabajo de los psicológicos. Según Rogers, un trastorno psicológico se desarrolla en el individuo quien, de niño, está sujeto a padres que son demasiado críticos y demandantes. El infante siente excesiva ansiedad cuando hace cosas que serán desaprobadas. En este caso, los padres están sentando lo que Rogers llamó condiciones de valía o condiciones en que el niño recibe amor sólo cuando cubre ciertas demandas. Los padres, en efecto, le dicen al niño "si quieres que nosotros te amemos, tienes que cumplir nuestras condiciones. Es la única forma en que te trataremos como una persona valiosa". Los niños se vuelven, entonces, tan temerosos de ser castigados, que no pueden admitir haber hecho algo "mal" y se establece el escenario para una vida llena de baja autoestima.

La teoría que desarrolló Abraham Maslow (1962), está relacionada con la perspectiva de Rogers de la persona plenamente funcional. La teoría de Maslow se centra en la idea de la autorrealización, es decir, la realización máxima del potencial de crecimiento psicológico del individuo. Quizá sea por este enfoque en el comportamiento humano saludable que la teoría de Maslow ha ganado popularidad como una guía hacia una vida óptima en contextos como el del manejo de personal y los recursos humanos. Esta teoría también se enfoca en la motivación; con ello él quería centrar la atención en las experiencias que impulsan a las personas hacia la realización de su potencial completo. Según Maslow, las personas autorrealizadas son precisas en sus autopercepciones y son capaces de encontrar fuentes ricas de estimulación y de placer en sus actividades diarias; pueden lograr experiencias oceánicas en las que sienten oleadas tremendas de felicidad interna, como si tuviesen total armonía consigo mismos y con el mundo. Pero estos individuos no están buscando simplemente el placer sensual o espiritual; también tienen una filosofía de vida, basada en valores humanitarios y de igualdad. Utilizando los reactivos del cuadro 4.3 se puede evaluar el grado de autorrealización de las personas. Tal vez la teoría de Maslow sea mejor conocida por su estructura piramidal, a la que él llamó jerarquía de necesidades, la cual describe el orden en que deben cubrirse las necesidades humanas (véase figura 4.2). La premisa básica de la jerarquía es que para que las personas logren un estado de autorrealización, las personas deben haber satisfecho una variedad de necesidades físicas y psicológicas más básicas. Las necesidades que se encuentran abajo en la jerarquía se denominan necesidades deficitarias, ya que describen un estado en que el individuo busca obtener algo de lo que carece. La persona que está luchando aún por cubrir dichas necesidades no puede progresar hacia la cima de la pirámide. Maslow afirmaría que un filósofo hambriento no es capaz de filosofar. Por supuesto que existen excepciones en que las personas sacrifican sus necesidades básicas, incluso sus vidas, para lograr la autorrealización. Las personas que escalan el monte Everest, salen a una misión espacial, hacen una huelga de hambre, o arriesgan sus vidas para protestar por los líderes militares injustos ponen en riesgo diversas necesidades deficitarias. El supuesto que subyace todavía es que, en cierto momento de sus vidas, estos individuos cubrieron sus necesidades deficitarias y que con el propósito de lograr la autorrealización, fueron capaces de ponerlas a un lado. Al igual que Rogers, Maslow (1971) definió el trastorno psicológico en términos de la magnitud de la desviación de un estado ideal, y tenía perspectivas similares acerca de las condiciones que obstaculizan la autorrealización.


Para progresar más allá de las necesidades "deficitarias", los niños deben sentirse cuidados físicamente, protegidos del peligro, amados y estimados. También debe permitírseles expresar sus necesidades de alto nivel, requeridas para lograr la realización. Por ejemplo, una persona criada en un ambiente de deshonestidad, se ve privada de la satisfacción de la necesidad de la verdad, y como resultado se vuelve cínica y desconfiada.

Tratamiento De acuerdo al modelo centrado en el cliente de Rogers, la terapia debe enfocarse en las necesidades del cliente, más que en perspectivas predeterminadas por el profesional clínico. El trabajo del profesional clínico es el de ayudar a los clientes a descubrir sus bondades inherentes y, en el proceso, ayudar a cada cliente a lograr mayor

La teoría de Maslow es tanto una filosofía de vida como una teoría psicológica. Esto se debe, en parte, a que él no basó su concepto en pacientes de psicoterapia, sino en observaciones de las vidas de personas extraordinarias que eran extremadamente productivas y que parecían haber alcanzado su potencial máximo. Los individuos aquí mostrados son ejemplos de personas autorrealizadas.

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autocomprensión. Para contrarrestar los problemas causados por condiciones dañinas a la valía en la infancia, Rogers recomienda que los terapeutas traten a los clientes con una aceptación positiva incondicional. Este método implica la total aceptación de lo que el cliente dice, hace y siente. Cuando los clientes se sienten mejor respecto a ellos mismos, se vuelven más capaces de tolerar la ansiedad asociada con el reconocimiento de las debilidades. El profesional clínico trata de ser tan empático como sea posible e intenta ver la situación del cliente tal y como él la percibe. Los terapeutas que trabajan con el modelo centrado en el cliente suelen utilizar técnicas como el reflejo y la aclaración. En el reflejo el terapeuta revierte al cliente lo que acaba de decir, tal vez cambiando un poco las palabras. Por ejemplo, el cliente podría decir "me siento muy triste hoy, debido a que la semana pasada mi novia me dijo que me esfumara". El reflejo del terapeuta de esta afirmación podría ser, "entonces, cuando su novia lo amenaza con dejarlo usted se siente triste". En la aclaración, el terapeuta aclara una afirmación vaga o mal formulada que hace el cliente acerca de cómo se siente. Si el cliente dice "estoy realmente enojado con mi novia por la pésima forma en que me trató", el terapeuta podría decir, "y tal vez también está muy triste por eso". Rogers también dijo que los profesionales clínicos deben proporcionar un modelo de autenticidad y disposición para revelar sus debilidades y limitaciones personales. Tal vez los clientes pueden aprender mucho de observar estas conductas en el terapeuta. Lo ideal es que el cliente vea que es aceptable y saludable ser honesto al confrontar las propias experiencias, aun si dichas experiencias tienen implicaciones poco favorables. Por ejemplo, el psicólogo clínico rogeriano podría admitir haber tenido experiencias similares a las que el cliente describe, como sentirse ansioso al hablar frente a un grupo. En contraste con los métodos detallados de terapia descritos por Rogers, Maslow no especificó un modelo particular de terapia, debido a que desarrolló sus ideas en un contexto académico más que a través de la observación y el tratamiento clínicos. Su teoría presenta más un mapa del desarrollo humano óptimo que una base concreta para el tratamiento de los trastornos psicológicos. En conceptualizaciones más recientes (Elliot, 2001), los terapeutas humanistas y experienciales han enfatizado la importancia de utilizar métodos clínicos que vayan más allá de la caricatura obsoleta de la terapia no directiva, en la que el terapeuta simplemente repetía las palabras del cliente. Los terapeutas humanistas y experienciales contemporáneos enfatizan la importancia de entrar al mundo y a la experiencia del cliente, y tratar de captar lo más crucial para el paciente en ese momento. Basados en la premisa de Rogers, los terapeutas eficaces buscan formas para comunicar la empatia y la aceptación, y para involucrar al clien-

FIGURA 4.2 La jerarquía de necesidades, según la teoría de Maslow En la jerarquía de necesidades de Maslow se asume que las necesidades de orden inferior (deficitarias) deben ser satisfechas para poder lograr la autorrealización. Fuente: Motivation and Personality de Maslow © 1 954. Reproducido con permiso de Pearson Education, Inc. Upper Saddle River, NJ.

te en el establecimiento de las metas del tratamiento y en la definición de las tareas terapéuticas.

Evaluación de las teorías humanistas El modelo humanista ha generado un gran cuerpo de investigación, basado en las ideas de Rogers y Maslow. Gran parte de esta investigación fue realizada por los dos creadores de estas teorías, quienes estaban interesados en traducir sus ideas en conceptos medibles. Maslow desarrolló su teoría a partir de estudios de caso, reunidos de 60 individuos, en los que combinó información biográfica de la vida de cada individuo con entrevistas extensas. Su muestra se limitó a propósito a individuos que mostraban señales de un funcionamiento psicológico óptimo, ya que Maslow afirmaba que la psicología había ignorado el estudio de individuos saludables, en favor de aquellos que sufrían de diversas formas de psicopatología (Maslow, 1954-1970). Las ideas de Maslow se han aplicado ampliamente en la industria y los negocios, como la idea de que la productividad del trabajador puede incrementarse al satisfacer sus necesidades de autorrealización; si los trabajadores se sienten involucrados de forma personal en lo que hacen, serán más felices y más productivos. Rogers estaba interesado en la investigación de dos facetas importantes del modelo centrado en el cliente: el


autoconcepto y el proceso terapéutico. En su investigación sobre el autoconcepto, Rogers se enfocó en la magnitud en que una persona experimenta incongruencia entre su mismo y su sí mismo ideal. La meta de la terapia sería reducir la incongruencia entre el autoconcepto del cliente y la persona que desea ser. Los conceptos rogerianos acerca de la terapia enfatizan los factores que contribuyen a una psicoterapia exitosa, como la empatia del terapeuta. Muchos profesionales clínicos contemporáneos, con independencia de la orientación teórica que sigan, reconocen la importancia de la empatia (Kahn y Rachman, 2000). La enseñanza de estilos de comunicación empáticos se ha integrado en los modelos actuales de autoayuda, consejo psicológico y programas de consejo. La investigación sobre la eficacia de la terapia centrada en el cliente no ha carecido de críticas. Esta investigación carece de algunos de los requisitos fundamentales del método científico, como el uso de grupos control apropiados o de la adopción de niveles aceptables de significancia estadística en la evaluación de los resultados. Aun cuando algunos seguidores del modelo centrado en el cliente están abiertos a la importancia de la investigación, no han logrado la certeza de que su trabajo tiene un rigor científico. Existen varias razones para esto; algunas tienen que ver con el hecho de que la perspectiva humanista se basa, en gran parte, en el autorreporte del individuo respecto a su funcionamiento psicológico, más que en la evaluación objetiva. En respuesta a las críticas acerca de las limitaciones de la investigación en las terapias humanista y experiencial, se han escrito revisiones de la investigación existente y se

han iniciado nuevas investigaciones (Elliot, 2001). Aun cuando no existen conclusiones definitivas que sugieran la superioridad de los modelos experienciales, algunas tendencias emergentes interesantes surgieren la utilidad de técnicas específicas de base experiencial en ciertas situaciones. Por ejemplo, los profesionales clínicos experienciales han demostrado el valor del uso de tareas dentro de las sesiones, tales como la reparación de relaciones (Safran y Muran, 2000) y de autotranquilidad. Los teóricos y los profesionales clínicos humanistas consideraron sus ideas como un alejamiento radical del enfoque tradicional de la psicología, el cual minimizaba el papel del libre albedrío en la experiencia humana. Estos teóricos también consideraron la conducta humana en términos mucho más positivos y vieron a los trastornos psicológicos como el resultado de un potencial de crecimiento restringido. Queda claro que aunque las teorías humanistas tienen limitaciones y no juegan un papel central en la comprensión de los trastornos psicológicos, su influencia se ha extendido y está presente de muchas formas indirectas.

Los teóricos de la perspectiva sociocultural enfatizan cómo los individuos se ven influidos por la gente, las instituciones sociales y las fuerzas sociales en el mundo que les rodea. Como se explicó en el capítulo 1, estas influencias pueden organizarse en aquellas que tienen un impacto inmediato sobre la persona, como la familia y círculos más lejanos como la sociedad. A diferencia de otras perspectivas teóricas tratadas en este capítulo, la perspectiva sociocultural constituye un conjunto de orientaciones menos acabadas. Los teóricos de esta perspectiva tienden a enfocarse en uno o más aspectos de influencia, pero todos comparten un énfasis en los factores externos al individuo como causa de los trastornos psicológicos.

Perspectiva familiar Quienes proponen la perspectiva familiar consideran que la anormalidad está causada por perturbaciones en los patrones de interacción y en las relaciones que existen dentro de la familia. Aunque existen diferentes teorías dentro de la perspectiva familiar, todos comparten su enfoque en la dinámica familiar, es decir, la interacción entre los miembros de la familia. Existen cuatro modelos principales dentro de la perspectiva familiar: intergeneracional, estructural, estratégico y experiencial (Sharf, 1996). El modelo interactivo de Murray Bowen enfatiza las formas en que

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las experiencias de los padres en sus familias de origen, afectan sus interacciones con sus hijos; los padres que experimentaron una disfunción familiar en su propia infancia, tienen probabilidades de repetir estos patrones perturbados en la crianza de sus hijos. En el modelo estructural, Salvador Minuchin supone que, en las familias normales, los padres y los hijos tienen papeles distintos y que existen fronteras entre las generaciones; los problemas pueden surgir cuando los miembros de la familia son demasiado cercanos o demasiado distantes. Jay Haley propuso el modelo estratégico, enfocado en la resolución de los problemas familiares, poniendo particular atención en las relaciones de poder dentro de la familia. En el modelo experiencial teóricos como Cari Whitaker enfatizan los procesos inconscientes y emocionales de las familias; la conducta disfuncional resulta de la interferencia del crecimiento personal. Los teóricos de la familia han realizado importantes contribuciones para la comprensión y el tratamiento de las personas con diversos trastornos. Considere los ejemplos de los trastornos de la conducta alimentaria y la esquizofrenia. Como podrá leer en el capítulo 14, algunos expertos en los trastornos alimentarios han sugerido que las niñas y las mujeres jóvenes que se matan de hambre están actuando por el impulso del deseo de asegurar su independencia de sus padres. Los trastornos alimentarios también pueden surgir de otras perturbaciones familiares, como relaciones conflictivas, la falta de afecto parental o el caos familiar. En el capítulo 10 usted verá cómo algunos investigadores consideran que una persona con esquizofrenia puede verse profundamente afectada por patrones perturbados de interacción dentro de la familia. Así, en una familia cuyos miembros son críticos, hostiles y demasiado involucrados emocionalmente entre sí, una persona con esquizofrenia tiene mayores posibilidades de experimentar síntomas del trastorno. La negligencia y el abuso también son factores importantes que incrementan la vulnerabilidad al trastorno psicológico. Por ejemplo, algunos teóricos afirman que el trastorno disociativo de la identidad, antes conocido como "trastorno de la personalidad múltiple" es una respuesta al abuso infantil; en esta condición emergen identidades alternantes, de un mundo de fantasías muy diferente de los horrores de la vida real del hogar. Los investigadores que intentan comprender los trastornos de la personalidad también se enfocan en las experiencias tempranas de la vida de estos individuos, en especial las circunstancias que involucran el trauma y el abuso dentro de la familia. Por ejemplo, se considera que muchas personas con un trastorno límite de la personalidad (una enfermedad que incluye un patrón generalizado de inestabilidad en las relaciones), tienen dificultades con las relaciones íntimas adultas, debido a que temen ser sujetos del mismo trato violento que experimentaron en su infancia.

Discriminación social Es un hecho desafortunado, pero bien reconocido, el que muchas personas experimentan discriminación por su género, raza o edad, y que el estrés asociado con dicha discriminación puede provocar problemas psicológicos. Por ejemplo, hace mucho tiempo, en los años cincuenta, los científicos sociales que evaluaban los efectos personales de la discriminación, demostraron que era más común diagnosticar perturbación psicológica entre las personas de clases sociales bajas (Hollingstead y Redlich, 1998). Al tratar de explicar estas relaciones, los investigadores se han enfocado en el hecho de que las personas de clase social baja experimentan muchos problemas económicos y tienen un acceso limitado a la educación de calidad, al cuidado de la salud y al empleo. Muchas personas de las clases bajas también son miembros de minorías étnicas o raciales, para quienes se mezcla el poder de la discriminación socioeconómica. Además, los ambientes estresantes en que viven —con altos porcentajes de pobreza, crimen, abuso de sustancias y falta de empleo— empeoran las cosas aún más. El estrés intenso con el que se enfrentan a diario afecta de forma adversa su salud física y mental, y a muchos de ellos los conduce a una muerte prematura (Lantz et al., 1998). Aun cuando los procesos de discriminación asociados con las clases sociales difieren de aquellos que corresponden al género y la edad, el impacto puede ser similar. Cuando la gente tiene pocas oportunidades o cuando encuentra opresión debido a características humanas inalterables, es propensa a experimentar perturbación interna, frustración y estrés, lo cual conduce al desarrollo de síntomas de trastornos psicológicos.

Influencias sociales y eventos históricos Además de los atributos personales, como el género o la clase social, también podemos tener una afectación adversa por fuerzas generales de la sociedad. Por ejemplo, Theodore Millón (1998), un importante investigador en el área de los trastornos de la personalidad, afirma que los valores sociales fluidos e inconsistentes han contribuido al incremento de estos trastornos en la sociedad occidental. Él considera que la inestabilidad social y la falta de normas culturales claras tiene un efecto en el hogar, lo cual hace que los niños sientan que la vida es impredecible y provoca que tengan mayor propensión a desarrollar trastornos psicológicos. Los trastornos psicológicos también pueden surgir como resultado de eventos históricos destructivos, tales como la violencia de una revolución política, la confusión de un desastre natural o la pobreza de una depresión nacional. Desde la Primera Guerra Mundial, los psicólogos estadounidenses han realizado estudios a gran escala sobre las formas en que la guerra afecta de manera negativa al funcionamiento psicológico. Como podrá leer en el capítulo

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6, las personas que son traumatizadas el ser expuestas a una batalla, persecución o encarcelamiento, están en riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad graves. De modo similar, los incendios y los desastres naturales, tales como los terremotos, tornados y huracanes, dejan más que sólo destrucción física a su paso.

Tratamiento ¿De qué manera intervienen los profesionales clínicos con las personas que sufren de enfermedades causadas o exacerbadas por factores socioculturales? Es claro que no es posible "cambiar el mundo". Sin embargo, los profesionales clínicos pueden jugar un papel crucial al ayudar a las personas a enfrentar los problemas que se han desarrollado dentro del sistema familiar, el ambiente inmediato o la sociedad. TERAPIA FAMILIAR En la terapia familiar se motiva a la familia a intentar nuevas formas de relación entre sus miembros o nuevas formas de pensar sus problemas. El terapeuta familiar que algunas veces trabaja con un coterapeuta, se reúne con el mayor número posible de miembros de la familia. Para facilitar la comunicación, los terapeutas familiares utilizan técnicas que serían consideradas poco comunes en la psicoterapia individual. Por ejemplo, no es poco común que el terapeuta camine alrededor del consultorio, que se siente junto a uno de los miembros de la familia durante un periodo y que después se levante y se siente cerca de otros. El propósito de hacerlo puede ser el de llamar la atención de miembros individuales de la familia o la de establecer una alianza emocional con un miembro de la familia que parece estar resistente al proceso terapéutico. En otros momentos el terapeuta puede iniciar una conversación entre los miembros de la familia y "dirigirlos" mientras hablan entre ellos, de modo que la familia empiece a ver sus relaciones desde la perspectiva del tera-

Según la teoría familiar de sistemas, la causa de los trastornos psicológicos reside en las relaciones familiares.

peuta. Algunos terapeutas familiares conducen sesiones en cámaras de Gessell, de modo que colegas puedan observar y dar ideas y sugerencias para la mejoría. Gurman (2001) enumera varias formas en que el trabajo de los terapeutas especializados en familias y parejas difiere del trabajo de los profesionales clínicos que tratan clientes en terapia individual. En lugar de enfocarse en los problemas o asuntos de un individuo, los terapeutas familiares y de pareja ayudan a los clientes a definir metas de tratamiento en los patrones de relación que mantienen un problema o un síntoma particular. También utilizan una perspectiva del ciclo de vida, en el que consideran aspectos del desarrollo, no sólo de cada individuo, sino de la familia completa o de la pareja. Además, los terapeutas familiares y de pareja consideran que las relaciones continuas entre los miembros de la familia son, en potencia, más sanadoras que las relaciones entre los profesionales clínicos y los clientes. Las técnicas utilizadas en la terapia dependen en gran parte del entrenamiento y modelo teórico del terapeuta familiar. Un terapeuta familiar intergeneracional podría sugerir la elaboración de un genograma, es decir, un diagrama de todos los parientes del pasado reciente, en un esfuerzo por comprender la historia de las relaciones familiares y para utilizar esta comprensión en el logro de cambios. Un terapeuta familiar estructural podría sugerir que uno de los miembros de la familia actúe su desacuerdo como si fuesen los personajes en una obra acerca de la familia. Los terapeutas familiares estratégicos trabajarían con los miembros de la familia para desarrollar soluciones en los aspectos que están causando dificultades. Un terapeuta familiar experiencial trabajaría con los miembros de la familia para desarrollar un discernimiento de sus relaciones. TERAPIA DE GRUPO Para muchas personas perturbadas la experiencia de compartir sus historias y vivencias con otros en condiciones similares, puede lograr cambios en sus vidas. Irving Yalom (1995), un teórico prominente de la terapia de grupo, señala varios factores de la experiencia grupal que son terapéuticos. Los clientes que participan en grupos de terapia por lo general encuentran alivio y esperanza al darse cuenta de que sus problemas no son únicos. En el grupo, pueden adquirir información y consejos valiosos de personas que comparten sus preocupaciones. Además, en el proceso de dar a los demás, las personas descubren que pueden encontrar beneficio. Para algunos individuos el grupo puede compensar experiencias dolorosas e insatisfactorias en sus familias de origen, conforme tienen la oportunidad de desarrollar habilidades sociales más adecuadas y de imitar la conducta exitosa de sus compañeros, en un contexto que facilita las experiencias emocionales correctivas y catárticas. Con frecuencia el mejor consejo puede provenir de otras personas que están experimentando la misma situación. Este principio está bien documentado con los grupos


de iguales, tales como Alcohólicos Anónimos, en los que la gente que se está recuperando del alcoholismo, comparte sus historias sobre el abuso de sustancias y los métodos que utiliza para abstenerse de consumir drogas y alcohol. En una estructura más formal, la terapia de grupo también

ha sido un componente del protocolo de tratamiento de muchas otras enfermedades. Por ejemplo, la gente con pedofilia, que ha abusado sexualmente de niños, puede beneficiarse de la terapia de grupo, la cual es en especial efectiva para confrontar la negación y las racionalizaciones.

Perspectiva sociocultural 1 47

La terapia de grupo proporciona a estos individuos un contexto de apoyo que conduce a discusiones francas sobre sus impulsos y los métodos de autocontrol (Berlín, 1998). Algunos profesionales clínicos consideran que es de particular valía incluir terapia de grupo en el tratamiento de personas con trastornos de la conducta alimentaria. Escuchar historias de personas que son como ellas y que poseen la capacidad para comprender la naturaleza de la enfermedad, es especialmente aleccionador. Un extenso metaanálisis de la investigación sobre la eficacia de la terapia de grupo como tratamiento para personas con depresión no psicótica, encontró que esta intervención no es menos eficaz que la psicoterapia individual (McDermut, Miller y Brown, 2001). Aquellos que proponen la terapia de grupo, recomiendan que ésta debe ser la intervención de primera línea para los pacientes deprimidos de consulta externa, tal vez complementando después con terapia individual o medicamentos, si así se requiere (Peterson y Halstead, 1998). La terapia de grupo se prefiere no sólo por su eficacia, sino también por sus beneficios prácticos, como son el ahorro de tiempo y de dinero. TERAPIA AMBIENTAL Otra forma de terapia que está basada en intervenciones sobre el ambiente, más que únicamente en el individuo, es la terapia ambiental, en la cual el personal y los clientes en un escenario de tratamiento trabajan como una comunidad terapéutica para promover un funcionamiento positivo en los clientes. Los miembros de la comunidad participan en actividades grupales, que van desde la terapia ocupacional hasta clases de entrenamiento. Los miembros del personal motivan a los clientes a trabajar y a dedicar tiempo a otros residentes, aun cuando estén de paso. La comunidad entera se involucra en la toma de decisiones y en ocasiones se incluye un consejo ejecutivo, con miembros electos de las unidades del escenario de tratamiento. Cada miembro del personal, ya sea un terapeuta, enfermera o paraprofesional, toma parte en la misión general de proporcionar un ambiente que apoye el cambio positivo y las conductas sociales adecuadas. La idea que subyace a la terapia ambiental es que la presión para cumplir las normas sociales convencionales de conducta desanima al cliente gravemente perturbado, tal como una persona con esquizofrenia, a expresar sus síntomas problemáticos. Los efectos de "normalización" de un ambiente como éste tiene la intención de ayudar a que el individuo haga una transición más suave y efectiva hacia la vida exterior a la comunidad terapéutica.

Evaluación de la perspectiva sociocultural Durante las décadas pasadas los profesionales clínicos han reconocido el papel de los factores del contexto en la causa y el mantenimiento de la anormalidad, pero también se han dado cuenta de que cambiar los sistemas puede ser en ex-

Modelos socioculturales para el tratamiento de Kristin Si Kristin fuese tratada por terapeutas familiares, éstos se enfocarían en diversos aspectos de su familia, tanto antes como después del suicidio de su padre. La mayoría de los terapeutas familiares preferirían que Kristin no fuese tratada como cliente individual sino como el miembro de una familia; como tal, sugerirían que su madre y sus tres hermanas participaran en la terapia. Con independencia del modelo específico, el poderoso mensaje del suicidio de su padre, que "no se sentía amado", jugaría un papel central en la comprensión y el tratamiento de este sistema disfuncional. Un teórico intergeneracional, como Murray Bowen, se enfocaría en las experiencias de la infancia de Kristin, para intentar comprender cómo se estableció el escenario para la tragedia que se desarrolló en su familia inmediata. El terapeuta podría sugerir la elaboración de un genograma, en un esfuerzo por comprender la historia de las relaciones familiares y para utilizar este conocimiento en el logro de cambios. Salvador Minuchin se enfocaría en la estructura de la familia, antes y después del suicidio. Un terapeuta estructural podría pedir a uno o más de los miembros de la familia que actuara un conflicto en la sesión de terapia familiar, tal como una discusión que pudo haber sucedido justo antes del suicidio. Un terapeuta estratégico regresaría al modelo de Jay Haley de solución de problemas, y ayudaría a los miembros de la familia de Kristin a buscar salidas para su estado actual de sufrimiento y disfunción. Cari Whitaker tomaría un modelo más humanista y experiencial para tratar a Kristin y a su familia, tratando de que ésta saliera de la tragedia, aprendiera a expresar sus sentimientos y a apreciar los aspectos únicos de cada miembro de la familia. Además de recomendar terapia familiar para ella, un profesional clínico como Irving Yalom también podría sugerir que participara en terapia de grupo, en particular con un enfoque específico en el duelo. Al escuchar las historias y experiencias de otros que han perdido a seres queridos, Kristin podría darse cuenta de que sus reacciones no son únicas. Las interiorizaciones compartidas por los demás podrían ayudarla a salir del sufrimiento. Además, la ayuda que ella pudiera proporcionar a otros podría ser benéfica a nivel terapéutico para ella.

tremo difícil. Por ejemplo, los efectos dañinos de la discriminación están ampliamente reconocidos, pero la solución a este problema social de división aún no se ha encontrado. A un nivel más local, la familia del cliente puede jugar un papel central en la causa o el agravamiento de un problema psicológico, pero estas otras personas pueden resistirse o


no estar disponibles para participar en el tratamiento. En estos casos, la terapia familiar no sería posible, aun cuando éste fuese el tratamiento de elección. Aunque la terapia de grupo puede ser benéfica, muchos individuos no desean compartir sus problemas con personas que consideran extrañas, ya que se sienten avergonzados o demasiado tímidos. En el contexto de la psicoterapia individual los profesionales clínicos pueden comenzar a distinguir estos temas al aprender a adaptar su modelo a los orígenes culturales específicos de sus clientes (Bracero, 1998). Aun cuando el modelo sociocultural es importante para comprender las causas y el tratamiento de los trastornos psicológicos, esta perspectiva tiene limitaciones significativas. En años recientes la importancia de los determinantes biológicos ha resultado en la devaluación del papel de los sistemas familiares como factores para ciertos trastornos. Por ejemplo, ningún teórico contemporáneo con credibilidad apoyaría la teoría, antes considerada válida, de que la esquizofrenia podría ser causada por relaciones familiares perturbadas. Con certeza la ciencia ha ido más allá de supuestos ingenuos como éstos. Al mismo tiempo, sin embargo, como se señaló antes, algunos expertos consideran que la comunicación familiar perturbada puede agravar la sintomatología esquizofrénica. Para la mayoría de los trastornos psicológicos, la perspectiva sociocultural proporciona un lente valioso de observación, pero es mejor ver a la mayoría de las enfermedades desde un punto de vista que también incluya la atención a fuerzas psicológicas y biológicas.

En esta sección estudiaremos dos perspectivas que se enfocan en conductas y en procesos de pensamiento. De acuerdo con la perspectiva conductual la anormalidad está causada por experiencias erróneas de aprendizaje y, según la perspectiva cognoscítivo-conductual, la anormalidad está causada por procesos de pensamiento desadaptativos, los cuales resultan en una conducta disfuncional. En algunas ocasiones la perspectiva cognoscitivo-conductual se conoce simplemente como "cognoscitiva", aunque la mayoría de la gente que trabaja en este campo prefiere el término "cognoscitivo-conductual" (Craighead, Craighead, Kazdin y Mahoney, 1994). Cuando usted lea las secciones que siguen, verá cuan temprano los conductistas se enfocaron de forma exclusiva en las conductas observables, pero al paso del tiempo expandieron sus perspectivas para incluir una consideración más amplia de las relaciones entre los pensamientos y la conducta. Los primeros psicólogos conductuales se resistieron a hacer especulaciones acerca de los "por qué" de

la conducta, y prefirieron observar los "qué". Al buscar "qué" conductas ocurren, ellos intentaron determinar las relaciones funcionales entre los eventos en el ambiente y las conductas del individuo. Iniciaremos con una revisión de los principios del condicionamiento clásico y operante, los cuales yacen en el corazón de la perspectiva conductual sobre los trastornos psicológicos.

Condicionamiento clásico Según los conductistas muchas de nuestras reacciones emocionales automáticas se adquieren a través del proceso del condicionamiento clásico, con el que asociamos una respuesta refleja con un estímulo no relacionado. Por ejemplo, el olor de cierta marca de colonia puede hacerlo sentir una gran tristeza, hasta que usted se da cuenta de que se trata de la colonia que estaba utilizando cuando vio la película Titania. En este ejemplo usted forma una asociación entre un estímulo que en su origen es neutro (la colonia) y un estímulo que evoca una respuesta de forma natural (ver al héroe romántico morir), que produce una reacción emocional (llorar). Esta conexión se forma a través del apareamiento repetido de los dos tipos de estímulos. El estímulo neutral se denomina estímulo condicionado, ya que sólo

Una experiencia aterrorizante con un procedimiento médico, durante la infancia, puede provocar miedos intensos que permanecen toda la vida.

Perspectivas de base conductual y cognoscitiva

después del condicionamiento provoca la respuesta. El estímulo que evoca la respuesta de forma natural se conoce como estímulo incondicionado, debido a que produce la respuesta antes de que se lleve a cabo cualquier condicionamiento. La reacción emocional, una vez que se ha asociado con el estímulo condicionado (colonia), se denomina respuesta condicionada. Antes del condicionamiento, este reflejo es conocido como respuesta incondicionada; en otras palabras, no es necesario que haya un aprendizaje para que usted llore cuando observa la muerte del amante de la heroína. Para explicar los trastornos psicológicos, el paradigma del condicionamiento clásico considera la adquisición o el aprendizaje, a través del condicionamiento, de reacciones emocionales que interfieren con la habilidad de una persona para realizar las tareas diarias. Por ejemplo, Jerry, de seis años de edad, se quedó encerrado por accidente en un armario oscuro. La próxima vez que necesite algo de ese armario, quizá se sienta nervioso, casi con pánico. Su problema se exacerbará a través de la generalización, es decir, la expansión del aprendizaje desde la situación original a otra que es similar. Por ejemplo, tal vez se sentirá incómodo cuando tenga que subir en un elevador, que es otro espacio cerrado. Este tipo de reacción, denominada generalización de estímulos, sucede cuando una persona responde de la misma manera ante estímulos que tienen algunas propiedades en común. En contraste, la discriminación es el proceso en que el aprendizaje se hace altamente específico a una situación dada. Tal vez Jerry se dé cuenta que no va a lastimarse si sube a un elevador, ya que no es lo mismo que un armario oscuro y cerrado. La diferenciación entre dos estímulos que poseen similitudes, pero que esencialmente son diferentes, se denomina discriminación de estímulos. Uno de los ejemplos más conocidos del condicionamiento de miedos es el caso del "pequeño Albert", un bebé de 11 meses de edad que fue estudiado por John B. Watson (1878-1958), uno délos primeros y más importantes conductistas. Watson y su colaboradora, Rosalie Rayner, realizaron un desprestigiado conjunto de experimentos en los que se exponía a Albert a un fuerte ruido, mientras acariciaban una rata blanca; como consecuencia el niño adquirió un miedo a las ratas blancas. Su experimento representó una forma de condicionamiento aversivo, en el que un estímulo aversivo o doloroso (el ruido) fue apareado con un estímulo que al principio era neutro (la rata). El miedo condicionado de Albert a las ratas se generalizó a otros objetos blancos y peludos. Por fortuna, este tipo de experimentos ahora están prohibidos por los lineamientos de ética de la investigación en sujetos humanos, además sus méritos científicos han sido cuestionados. Aun cuando el análisis de Watson pudo haber sido equivocado, podemos hacer algunas inferencias a partir de éste, con respecto a la forma en que las personas adquieren mie-

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dos irracionales. Tal vez usted pueda pensar en ejemplos en los que usted estuvo expuesto a un tipo similar de condicionamiento aversivo. Quizá un día usted comió demasiada pizza y se enfermó poco después. La siguiente semana, cuando fue a la pizzería, empezó a sentir náuseas. La pizza, que antes era un estímulo neutro o positivo, adquirió un significado aversivo para usted. Este principio en particular es muy útil en ciertas formas de terapia conductual, como en el tratamiento del alcoholismo. Como podrá ver en el capítulo 13, un tipo de tratamiento implica darle a la persona un medicamento que le provoca náusea cuando consume alcohol. El individuo, entonces, aprende a asociar el alcohol con la náusea; en teoría, esto debe reducir la frecuencia del consumo de alcohol.

Condicionamiento operante El condicionamiento operante es un proceso de aprendizaje en el que un individuo adquiere un conjunto de conductas a través del reforzamiento. En contraste con el condicionamiento clásico, el condicionamiento operante involucra el aprendizaje de conductas que no son automáticas. El sujeto que aprende trata de volverse hábil en la realización de conductas que lo conducirán a un resultado positivo, como la atención, un elogio o la satisfacción de una necesidad biológica. El resultado "positivo" también podría consistir en el retiro de una circunstancia desagradable o aversiva. Si el aparato de música de su vecino suena a todo volumen, usted podría "operar" en el ambiente haciendo una llamada telefónica pidiéndole que baje el volumen. Su conducta resulta en el retiro de un estímulo aversivo. Los principios del condicionamiento operante fueron desarrollados por B. F. Skinner, quien, junto con Freud, probablemente sea uno de los nombres más conocidos en la psicología. Por supuesto, la teoría de Skinner es diametralmente opuesta a la de Freud, puesto que enfatiza que la conducta observable es la única materia adecuada para la psicología. Sin embargo, al igual que Freud, las ideas de Skinner acerca de la conducta se convirtieron en la base de una filosofía amplia sobre la naturaleza humana. Usted aprendió en su clase de introducción a la psicología, que Skinner fue el creador del condicionamiento operante. Él inventó la "caja de Skinner", un aparato que contiene un mecanismo que libera comida cuando el ocupante aprieta una palanca. Con el uso de este mecanismo, Skinner enseñó a algunos pichones diversos "trucos", como tocar una melodía con el pico en un xilófono y jugar pingpong. Sin embargo, estos trucos fueron instructivos para estudiar los procesos fundamentales involucrados en el aprendizaje de conductas complejas. Skinner fue más allá del laboratorio en sus teorías, con ideas que ayudaron a determinar posteriores avances en el campo de la educación infantil y el tratamiento de los individuos con perturbación psicológica. Tiene especial notoriedad la preferen-

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Burrhus Frederick Skinner (1904-1 990) creció en un pequeño pueblo de Pennsylvania. Con un título universitario en letras inglesas, Skinner trató de seguir la carrera de escritor, pero pronto la abandonó por el estudio de la psicología. Recibió su doctorado de Harvard, y posteriormente regresó ahí como profesor.

cia de Skinner por el uso de recompensas positivas para lograr cambios deseables en la gente, más que el uso del castigo o de otras técnicas aversivas. Walden Dos, su visión de la utopía, es una novela en donde el reforzamiento positivo era la base principal para promover la socialización y el desarrollo humano (Skinner, 1953). El reforzamiento es el principio que subyace al modelo de Skinner del condicionamiento operante. Reforzar significa "hacer más fuerte"; piense en el reforzamiento como una forma de "hacer más fuerte" una conducta, incrementando la posibilidad de que la conducta sea realizada nuevamente. Usted puede recordar muchos ejemplos en los que su propia conducta ha sido reforzada. Tal vez un amigo respondió de forma positiva a una expresión que usted utilizó en una conversación. Pronto, usted se dio cuenta de que utilizaba dicha expresión con frecuencia. La risa de su amigo sirvió como un reforzamiento positivo que incrementó la frecuencia de su conducta enfática. Al llevar este principio a los trastornos psicológicos, usted puede ver cómo una conducta perturbada, que es reforzada, se arraiga en la persona. Por ejemplo, un padre sobreprotector puede, sin darse cuenta, reforzar la dependencia patológica de un hijo, al consolar al niño con abrazos, besos y galletas cada vez que éste expresa el menor miedo.

Como estos ejemplos lo indican, puede haber muchos tipos de reforzadores. Aquellos que satisfacen una necesidad biológica (hambre, sed, alivio del dolor, sexo) se denominan reforzadores primarios, ya que son por sí mismos recompensantes. La conducta también está dirigida por reforzadores secundarios, los cuales derivan su valor de la asociación con reforzadores primarios. El dinero es un buen ejemplo de un reforzador secundario, debido a que su valor proviene del hecho de que puede ser utilizado para obtener reforzadores primarios. Como verá después, algunas formas de terapia conductual utilizan "fichas" como reforzadores, las cuales son como dinero debido a que pueden utilizarse para obtener un trato o privilegios especiales. Otro tipo de reforzadores secundarios no poseen un valor material pero son reforzantes por otras razones. El elogio, la atención y el reconocimiento son reforzantes para los adultos, ya que antes en nuestras vidas se asociaron con los sentimientos placenteros de ser alimentado y abrazado por los padres. El valor de los reforzadores secundarios se extiende más allá de la familia, en áreas como la escuela, el trabajo, los pasatiempos y los deportes. Los reforzadores secundarios también pueden estar involucrados en la adquisición de diversas formas de conducta anormal. Por ejemplo, una persona hipocondríaca, que exagera la gravedad de señales físicas normales, puede derivar reforzamiento secundario en forma de atención por parte de la familia, los amigos o los profesionales de la salud. En el condicionamiento operante, al igual que en el clásico, el reforzamiento puede tener un efecto placentero o displacentero. Hasta ahora, nuestra explicación se ha enfocado en el reforzamiento positivo, en el que una persona repite una conducta que conduce a una recompensa. En ocasiones, los individuos operan sobre el ambiente para retirar un estímulo desagradable, como en el caso de pedirle al vecino que baje el volumen al aparato de música. El retiro de un estímulo desagradable se denomina reforzamiento negativo. Es fácil confundir el reforzamiento negativo con la idea de una persona que es penalizada por realizar cierta conducta. Sin embargo, el castigo implica la aplicación de un estímulo aversivo, como un regaño, con la intención de reducir la frecuencia de la conducta que precede al castigo. Cuando un padre regaña a un niño que se portó mal, se supone que el regaño hará que el niño deje de comportarse así. Si usted recibe una infracción de tránsito por exceso de velocidad, este castigo tiene la intención de que usted se abstenga de exceder la velocidad en el futuro. El propósito del reforzamiento negativo es el de incrementar, no disminuir, la frecuencia de la conducta que lo precede. Por ejemplo, el padre del niño mal portado puede decirle que tan pronto como haga lo que se le ordenó, el regaño parará. Su llamada al vecino detiene el molesto sonido del aparato. El reforzamiento negativo aumenta la posibilidad de que usted repita la conducta que tuvo éxito

Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 151

al eliminar el estímulo desagradable. Los conductistas prefieren el uso de reforzadores negativos al del castigo, debido a que las investigaciones han demostrado que el castigo tiene efectos impredecibles sobre la conducta. Por ejemplo, si a un niño se le dan nalgadas, éste puede rebelarse, aprender a temerle al padre e incluso imitarlo, siendo físicamente agresivo con sus compañeros y hermanos. En ausencia del reforzamiento, la mayoría de las conductas aprendidas tienden a disminuir y, al final, a desaparecer. Si usted va a su tienda de música favorita y encuentra, inesperadamente, que está cerrada durante la tarde, usted podría regresar una o dos veces más pero, si esto continúa sucediendo, eventualmente dejará de ir. Extinción es el término utilizado para describir la desaparición de una conducta, en ausencia del reforzamiento. Para tratar un problema de conducta, como el de una niña que grita las respuestas en la clase, el maestro podría intentar extinguir la conducta ignorando a la niña, retirando el reforzamiento proporcionado por la atención. Al mismo tiempo, el maestro podría fortalecer las conductas adecuadas al poner atención a la niña únicamente cuando ella levanta la mano para responder una pregunta. Hemos explicado el aprendizaje de conductas simples. Sin embargo, el condicionamiento operante también se aplica para la adquisición de conducta especializada, como el aprendizaje de un idioma o el convertirse en un hábil músico. El moldeamiento es el proceso de reforzar conductas de creciente complejidad que semejan el resultado deseado. Éste es el método que utiliza un entrenador de animales, por ejemplo, para enseñar a un delfín a saltar a través de un aro. El delfín no realiza esta conducta de manera natural, pero es capaz de hacerlo con los incentivos correctos. El entrenador establece las etapas de esta conducta "operante", hasta que la secuencia de la respuesta deseada se establece por completo. El moldeamiento es un componente importante en ciertos tratamientos conductuales, cuando se combina con otros métodos de reforzamiento, como pronto podrá usted ver.

Aprendizaje social y cognición social Muchos padres rechazan que sus niños vean programas de televisión con contenido violento o para adultos, en particular en años recientes, en los cuales los asesinatos cometidos por estudiantes de preparatoria han llamado la atención nacional. La preocupación reside en que los niños verán que la conducta violenta produce resultados deseables para el agresor y que, por lo tanto, tenderán a actuar de una forma similar. El proceso de adquisición de nuevas respuestas, por medio de la imitación de la conducta de otra persona, llamado modelamiento, ha sido estudiado por conductistas que se enfocan en el aprendizaje social. Los teóricos que trabajan con la teoría del aprendizaje social están interesados en comprender cómo las personas desa-

Según los teóricos del aprendizaje social, el proceso del reforzamiento vicario explica por qué los niños adquieren las conductas de los adultos.

rrollan los trastornos psicológicos a través de sus relaciones con los demás, y a través de la observación de otros. Algunos teóricos con esta perspectiva también se enfocan en la cognición social, es decir, en los factores que influyen en la forma en que la gente se percibe a sí misma y a los demás y la manera en que forma juicios acerca de las causas de la conducta. Según esta perspectiva, no sólo los reforzamientos directos influyen en la conducta, sino también los reforzamientos indirectos, los que se adquieren al observar a otros realizar conductas particulares y al observar que son recompensados o castigados. De acuerdo con la teoría del aprendizaje social de Albert Bandura (n. 1925), cuando usted observa a alguien que está siendo reforzado por una conducta, recibe un reforzamiento vicario, debido a que usted se identifica con esa persona (llamada el "modelo"), y a que usted se pone en el lugar de dicha persona. Cuando el modelo es reforzado, es como si usted fuese reforzado también. Este tipo de reforzamiento es el proceso subyacente a través del cual los anuncios publicitarios ejercen su efecto. Las personas que aparecen en anuncios de cerveza, parecen estar pasando un buen rato con sus amigos atractivos; así, si usted desea pasar un buen rato y ser popular, ¡debe beber esa cerveza! La teoría del aprendizaje social fue considerada revolucionaria cuando se propuso por primera vez, ya que expandió el campo de influencia del aprendizaje, desde las consecuencias directas de la conducta, hasta los muchos reforzamientos indirectos que existen en la vida. Además, la teoría del aprendizaje social añadió la idea de que la gente adquiere "expectativas" de reforzamiento, como parte del proceso de aprendizaje. Esto constituyó un paso hacia una forma de teoría conductual con una orientación de tipo cognoscitivo, la cual se enfoca en el papel de los pensamientos y las ideas como influencia sobre la conducta. Poco a poco, la teoría del aprendizaje social ha venido a cono-

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cerse como teoría cognoscitiva social, ya que cada vez se enfoca más en los procesos de pensamiento y en la forma en que éstos influyen la conducta abierta. Una contribución importante de las teorías del aprendizaje social y de la cognición social fue la demostración de que las conductas inadaptadas se aprenden a través de la observación de otras personas involucradas en estas conductas, y de observarlos recibir recompensas. El proceso del reforzamiento vicario puede explicar por qué los padres que sufrieron abuso en su infancia tienen mayores posibilidades de ser violentos con sus propios hijos. Un niño que observa a su padre golpeando a su madre, puede golpear a su propia esposa años después. Bandura también es conocido por su trabajo sobre la autoefícacia, que es la percepción individual de la competencia en diversas situaciones de la vida. Según Bandura, las personas tratarán más de tener éxito en tareas difíciles si tienen la confianza de que pueden completarlas. El concepto de autoeficacia puede aplicarse a una variedad de fenómenos psicológicos (Bandura, 1997), incluyendo la motivación, la autoestima, las adicciones y las relaciones interpersonales. Las personas que carecen de autoeficacia en una situación dada, pueden ser entrenadas para incrementar la confianza en sus habilidades para el éxito, y así fortalecer sus sentimientos de valía.

Teoría de base cognoscitiva Aunque muchos autores han contribuido a los modelos cognoscitivos, dos individuos son importantes en este campo: Aaron Beck (n. 1921) y Albert Ellis(n. 1913). Ambos enfatizan el papel de los procesos de pensamiento perturbados en la causa de la conducta desadaptada. Según Beck, un rasgo generalizado de muchos trastornos psicológicos es la existencia de pensamientos automáticos, que son ideas arraigadas con tanta profundidad, que el individuo ni si quiera está consciente de que le conducen a sentimientos de infelicidad y desmotivación. (Beck eliminó la palabra conductual, y se refiere a su modelo simplemente como teoría cognoscitiva). Los pensamientos automáticos parecen surgir de manera espontánea y son difíciles de ignorar. Por ejemplo, en una conversación con un amigo, una persona podría empezar a pensar "qué persona tan aburrida soy", "eso que dije fue tonto" o "¿por qué no puedo ser más listo e interesante?" Beck comparó los pensamientos automáticos con los "debería" descritos por Horney, los cuales conducen a la persona a tratar de lograr metas poco realistas de perfección. En el caso de la depresión, los pensamientos automáticos son seguidos, de manera inevitable, por tristeza, debido a que estos pensamientos son muy desmotivantes (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Los pensamientos automáticos son el producto de actitudes disfuncionales, es decir, reglas o valores persona-

les que interfieren con un ajuste adecuado. Los reactivos muestra del cuadro 4.4, de la Escala de actitudes disfuncionales ofrecen una idea del rango de creencias en este tema. Estas actitudes preparan al individuo propenso a la depresión, a interpretar las experiencias de forma negativa, por medio de procesos lógicos erróneos, como se muestra en la figura 4.3. Los pensamientos automáticos surgen de este proceso y conducen a la emoción negativa de la depresión. En otros trastornos psicológicos prevalecen pensamientos automáticos de naturaleza diferente. Sin embargo, cualquiera que sea el tipo de trastorno, el proceso a través del cual las emociones negativas surgen de estos pensamientos, constituye el enfoque central de la teoría cognoscitiva. Ellis describe una relación entre los procesos cognoscitivos y emocionales en su modelo "A-B-C", en el que propone que las personas pueden provocar, ellas mismas, el sentirse felices o desgraciadas, dependiendo de la forma en que piensan acerca de las experiencias. En este modelo la A se refiere a la "experiencia activadora" o a las "adversidades", la B a las creencias y la C a las consecuencias (Ellis, 1998) (véase figura 4.4). Por lo general las B suelen ser erróneas o irracionales en las personas con trastornos psicológicos. Ellis las llamó creencias irracionales, que

Perspectivas de base conductual y cognoscitiva

FIGURA 4.3 La relación entre la actitud, la experiencia, el pensamiento automático y la emoción negativa, todos disfuncionales. Fuente: adaptado de A. T. Beck, A. J. Bush, B. F. Shaw y G. Emery en Cognitive Therapy of Depression. Copyright © 1979 Gilford Publications, Inc. Reproducido con permiso.

son las perspectivas poco realistas, extremas e ilógicas sobre nuestro interior y el mundo. Algunos ejemplos de creencias irracionales se incluyen en el cuadro 4.5. Estas creencias irracionales hacen que las personas creen perturbaciones emocionales innecesarias al adherirse de manera rígida a los "debería" (lo que Ellis ha llamado "musturbación"; del inglés "must", que significa "debería", N. de laT.)y después al castigarse a sí mismas innecesariamente ("terribilidad"; es la traducción encontrada en diversos textos del término "awfulizing", inventado por ellis, N. de la T.). Entonces caen en una autocompasión innecesaria ("no-lo-soportitis") y se rehusan a admitir que necesitan ayuda. En lugar de tratar de cambiarse a ellas mismas, muchas personas encuentran formas de cambiar sus situaciones, tales como divorciarse en lugar de aprender qué facetas de su personalidad contribuyen a la perturbación marital. Si creemos en lo que Ellis dice, parecería que pocas personas son felices alguna vez. Con una nota más positiva, como veremos más tarde, Ellis también ofrece algunas sugerencias prácticas para que la gente pueda salir del desastre que creó por sí misma.

Tratamiento Según las perspectivas de base conductual y cognoscitiva, la anormalidad surge de un aprendizaje y un pensamiento

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FIGURA 4.4 El proceso A-B-C en la terapia racionalemotiva Un enfoque estrecho sobre su trabajo, condujo a este hombre ¡oven a reaccionar de manera exagerada cuando no obtuvo el ascenso que deseaba. Una creencia más racional es que el trabajo es una parte, pero de ningún modo todo, lo que determina la autovalía. Si las creencias del hombre hubiesen sido más racionales, habría reaccionado de forma menos extrema y estaría en buena posición para recibir después un ascenso. Adaptado de Ellis, A., "The impossibility of achieving consistently good mental health", en American Psychologist, 42, 364-375. Copyright© 1997, por la American Psychological Association. Reproducido con permiso.

erróneos, y puede cambiarse por medio de métodos que cubren estos procesos. En las intervenciones basadas en la teoría conductual, los profesionales clínicos utilizan el análisis conductual, en el que intentan proporcionar una comprensión precisa de los factores que mantienen la conducta, antes de proponer métodos que tengan posibilidades de ser eficaces (Mueser y Liberman, 1995). En las intervenciones basadas en la teoría cognoscitiva, el profesional clínico trabaja con el cliente para cambiar patrones desadaptados de pensamiento. TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO Los terapeutas conductuales utilizan el condicionamiento clásico y el condicionamiento operante, basados en mecanismos como el reforzamiento positivo, el reforzamiento negativo, el castigo y la extinción. Estos métodos se combinan con diversos procedimientos que implican ayudar al cliente a "desaprender" las conductas inadaptadas, y a reemplazarlas por otras que le permitan continuar con su vida.


Un método de particular utilidad para tratar los miedos irracionales se basa en el contracondicionamiento, proceso de reemplazar una respuesta indeseable ante un estímulo, por una respuesta aceptable. El contracondicionamiento es eficaz cuando la nueva respuesta es incompatible con la existente. El supuesto que subyace al contracondicionamiento es que, si la respuesta indeseable fue aprendida, entonces puede ser desaprendida, y la respuesta aceptable puede adquirirse a través del mismo proceso. El médico Joseph Wolpe (n. 1915) es la principal figura en el desarrollo de los modelos de contracondicionamiento. Después de condicionar gatos de forma clásica para que experimentaran "ansiedad" en una habitación en la que habían recibido choques eléctricos, Wolpe desarrolló métodos para inhibir la ansiedad al entrenarlos para asociar la habitación con el alimento, en lugar de los choques eléctricos. A partir de este experimento, Wolpe especuló que el contracondicionamiento de la ansiedad podría servir como base para un modelo de terapia radicalmente nuevo. Sus descubrimientos (Wolpe, 1958, 1973) han tenido un gran impacto en la terapia conductual, tal como se practica hoy en día. El contracondicionamiento puede utilizarse para ayudar a los clientes a superar el miedo de manejar cuchillos. El cliente sería reforzado por sentirse relajado mientras sostiene un cuchillo, de modo que la relajación reemplaza a la respuesta indeseable de miedo. El terapeuta entrena al cliente en técnicas de relajación y proporciona recompensas por mostrar una respuesta relajada, en lugar de miedo, cuando se le presenta un cuchillo. Con el tiempo, el apareamiento de recompensas con la relajación, en presencia de los estímulos antes temidos, debe establecer la nueva respuesta y reducir o limitar la anterior. Una variante del contracondicionamiento es la desensibilización sistemática, en la que el terapeuta presenta al cliente, de forma progresiva, imágenes de estímulos evocadores de ansiedad, mientras el cliente se encuentra en un estado de relajación. Ésta es considerada una forma de contracondicionamiento en el que, en cada presentación sucesiva, el terapeuta anima al cliente a sustituir la respuesta deseada por la indeseable, es decir, la relajación en lugar de la ansiedad. Esta técnica se utiliza cuando el profesional clínico considera que confrontar al cliente con el estímulo real que provoca la conducta indeseable, lo agobiaría. Por ejemplo, si este cliente tiene una reacción de ansiedad generalizada al ver un cuchillo, sería poco sensato utilizar el contracondicionamiento, ya que la relajación sería imposible bajo estas circunstancias. En su lugar el terapeuta expone al cliente al cuchillo de manera gradual, paso a paso, desarrollando una lista o "jerarquía" de las imágenes asociadas con el miedo. En cada paso el terapeuta ayuda al cliente a entrar en un estado de relajación, mientras observa o sostiene el objeto temido. Eventualmente, el cliente llega a un punto en el que es capaz de sostener un

Perspectivas de base conductual y cognoscitiva 155

cuchillo sin sentir pánico. Sin embargo, en cualquier momento, si este cliente sufre un retroceso, el terapeuta debe ir hacia abajo en la jerarquía, hasta que el cliente esté listo para continuar. Otra técnica de contracondicionamiento desarrollada por Wolpe (1973), es el entrenamiento en asertividad, en el cual el cliente es enseñado a expresar enojo justificado, en lugar de estar ansioso e intimidado cuando otras personas son explosivas, demandantes en exceso o irrespetuosas. Al igual que en el contracondicionamiento, el fundamento es que una persona no puede experimentar emociones opuestas (enojo y ansiedad, en este caso). Al fortalecer la emoción deseada (enojo), la emoción opuesta (ansiedad) se desaprende en dicha situación. Al mismo tiempo, el cliente aprende métodos de comunicación efectiva para manejar sus situaciones difíciles de forma más eficaz. TÉCNICAS DE MANEJO DE CONTINGENCIAS Otra categoría de las técnicas de terapia conductual utiliza un principio simple que muchas personas siguen en sus vidas diarias; la conducta deseable puede establecerse a través de recompensas y la conducta indeseable puede eliminarse al retirar sus recompensas. El manejo de contingencias es una forma de terapia conductual que involucra el principio de recompensar al cliente por las conductas deseables, y no proporcionar recompensas por las conductas indeseables. Este tratamiento enseña al cliente a conectar el resultado de la conducta con la conducta en sí, de modo que se establece una contingencia o conexión. En la vida diaria la gente utiliza el manejo de contingencias para dejar de fumar, controlar su peso, disciplinar a sus hijos o desarrollar mejores hábitos de estudio. Algunas personas acuden a terapia si sus propios esfuerzos para el manejo de contingencias no han logrado cambiar las conductas indeseables. El terapeuta puede ayudar a explorar la conducta del cliente y sugiere formas alternativas para tratar de controlarla. Una forma común de contrato de contingencias utilizado en los hospitales psiquiátricos es la economía de fichas, en la cual los internos que desempeñan actividades deseables ganan fichas de plástico que luego pueden cambian por un beneficio tangible (Ayllon y Azrin, 1965). MODELAMIENTO Y ENTRENAMIENTO DE AUTOEFICACIA En los métodos de terapia conductual que hemos planteado hasta ahora, los clientes experimentan de forma directa el reforzamiento por acciones que realizan en el contexto de la terapia. Sin embargo, de la investigación de Bandura hemos visto que la gente puede aprender nuevas conductas de forma vicaria. De hecho, Bandura aplicó con éxito el principio del reforzamiento vicario a la terapia conductual, al exponer a clientes a modelos grabados en video o reales, a quienes se recompensaba por demostrar las conductas deseables (Bandura, 1971). En este

modelo, una niña que teme a los perros podría ver una grabación de video de una niña que acaricia feliz a un perro y que juega pelota con él. Al ver el video, supuestamente el cliente desarrolla la idea de que jugar con perros puede ser divertido y, más importante, que no son peligrosos. O aún más, el terapeuta podría utilizar un modelo participante, una forma de terapia en que el terapeuta primero demuestra al cliente la conducta deseable y después lo guía a través del cambio conductual. El terapeuta podría primero jugar con el perro y después dejar que la niña haga lo mismo, mientras él la anima. Otra forma de terapia conductual se basa en el concepto de autoeficacia de Bandura. Según Bandura, las respuestas inadaptadas, como los miedos irracionales, surgen de la percepción de que uno carece de los recursos para manejar una situación potencialmente amenazante. Si los sentimientos del cliente sobre su autoeficacia son fortalecidos, entonces éste debe ser capaz de superar el miedo irracional (Bandura, 1991). El entrenamiento de autoeficacia también puede ayudar a que los clientes logren control sobre hábitos indeseables, como fumar (Shiffman et al., 2000). En este modelo se enfatiza el ayudar a los clientes a sentir que tienen la fortaleza emocional para realizar su deseo de dejar de fumar. TERAPIAS COGNOSCITIVAS Los principios de las terapias cognoscitivas y cognoscitivo-conductuales son sencillos y surgen de forma lógica a partir de la premisa de que las emociones disfuncionales son el producto de pensamientos disfuncionales. Una de las técnicas fundamentales es la reestructuración cognoscitiva en donde el clínico ayuda al cliente a alterar la manera en que se ve a sí mismo, al mundo y al futuro. En este método el terapeuta replantea ideas negativas en formas más positivas para motivar el desarrollo de formas más aptas para enfrentar las dificultades emocionales. El terapeuta cuestiona y reta

En una economía de fichas los clientes reciben recompensas tangibles o "fichas", las cuales intercambian por actividades o privilegios deseados.


las actitudes disfuncionales y las creencias irracionales del cliente, y hace sugerencias que el cliente puede probar en su conducta, fuera de las sesiones de terapia. En la terapia racional-emotiva de conducta (TRE) de Ellis, el profesional clínico realiza un intento sistemático por disuadir a los clientes de sus creencias irracionales, al demostrarles lo equivocados que están y al ayudarles a encontrar formas más racionales de pensamiento acerca de ellos mismos. Considere el caso de un hombre joven, Patrick, que está muy perturbado por no haber logrado un ascenso. Ellis intentaría descubrir las creencias irracionales de Patrick que lo hacen sentirse molesto y que interfieren con sus oportunidades de éxito futuro. Ellis trataría de demostrarle que considerar un trabajo como fuente de la valía propia es irracional. Él podría sugerir que una creencia más racional sería "me desilusioné de no recibir ese ascenso, pero tengo otras recompensas en la vida además de mi trabajo". Ellis también trataría de demostrarle que habrán otras oportunidades y que no todo está perdido, a menos que él mismo sabotee su trabajo actual. Al igual que la versión de Beck de la terapia cognoscitiva, la terapia racional-emotiva de conducta de Ellis se enfoca en los pensamientos del cliente y pone mucho menos énfasis en la relación entre el cliente y el terapeuta. De hecho, Ellis tiende a ser bastante confrontativo con los clientes, aunque, al mismo tiempo, afirma que la perspectiva racional-emotiva está basada en principios de filosofía y psicología humanista que sugieren que la gente puede controlar su propio destino. Albert Ellis ha propuesto que la TRE puede ser aplicada en una variedad de contextos, incluyendo algunos que están fuera de la psicoterapia común. Por ejemplo, él señala que la TRE ha sido utilizada con eficacia por terapeutas con orientación religiosa, cuya filosofía descansa en conceptos como la importancia del autocontrol, la autoaceptación incondicional, la aceptación incondicional de los demás, la aceptación de las responsabilidades y una filosofía de la no perfección (Ellis, 2000).

Evaluación de las perspectivas conductual y cognoscitiva Tal vez el principal atractivo de la perspectiva conductual es su relativa sencillez y el que se basa en conceptos traducibles en medidas objetivas. Esta perspectiva utiliza un conjunto limitado de principios con base empírica y evita cuestiones filosóficas difíciles, al proponer estructuras complejas que fundamenten la conducta. En la mente de muchos psicólogos la propia sencillez de la perspectiva conductual es también su desventaja. Los humanistas afirman que, al restringir la definición de la psicología al estudio de la conducta observable, los conductistas no han logrado capturar la complejidad de la naturaleza humana y han dibujado al libre albedrío como una influencia insigni-

Modelos de base conductual y cognoscitiva para el tratamiento de Kristin Aunque la condición psicológica de Kristin no suele ser tratada con métodos conductuales estrictos, ella podría beneficiarse de intervenciones que se enfocan en habilidades interpersonales y en la comunicación. Por ejemplo, Wolpe sugeriría que Kristin podría beneficiarse de un entrenamiento en asertividad, en el que se le enseñaría a expresar sus sentimientos y necesidades a sus supervisores en el trabajo y su familia. Los terapeutas cognoscitivos se enfocarían en los procesos de pensamiento de Kristin que contribuyen a su profunda depresión. Beck la ayudaría a darse cuenta de las formas en que sus pensamientos automáticos conducen a sentimientos de infelicidad, y trabajaría hacia la meta de ayudarla a cambiar sus perspectivas sobre ella misma, el mundo y su futuro, a través de la reestructuración cognoscitiva. Ellis apuntaría hacia sus creencias irracionales, por medio de la terapia racional-emotiva de conducta. Él trataría de ayudar a Kristin a ver la forma en que el suicidio de su padre constituye un evento activador A) que condujo a la creencia B) de que ella era responsable de esta tragedia y de las desilusiones de su propia vida; la consecuencia C) es que ella se siente deprimida e incompetente. Él buscaría ayudarla a darse cuenta de que puede controlar su vida y su destino de formas mucho más satisfactorias.

ficante en los humanos, en comparación con las fuerzas externas del ambiente. Los psicoanalistas argumentan que al ignorar las influencias inconscientes, lo cual es característico de los modelos conductuales, se desconoce la mayor parte de lo interesante y único de los seres humanos. Los teóricos con orientación cognoscitiva han estado cerca de satisfacer a ambos grupos de crítica, ya que consideran que vale la pena estudiar los procesos de pensamiento (lo cual satisface los aspectos humanistas) y proponen que la conducta puede verse afectada por supuestos no establecidos acerca del yo (lo cual satisface la opinión psicoanalista). Sin embargo, incluso los teóricos con orientación cognoscitiva no logran proporcionar una explicación general de la estructura de la personalidad y restringen sus observaciones a áreas problemáticas particulares. Aunque sin mucha raigambre, las teorías conductual y cognoscitiva poseen una base empírica fuerte. Cada uno de los principales modelos teóricos ha tenido un fundamento de investigación, desde sus orígenes. Los métodos de terapia propuestos por estas teorías fueron probados y desarrollados a partir de estudios controlados. Cuando los estudios no han proporcionado evidencias que los apoyen, la

Perspectiva biológica 1 57

teoría o método de terapia propuesto se han revisado. Como resultado, los investigadores contemporáneos continúan ampliando las aplicaciones de estas teorías a una diversidad de clientes y de escenarios. El tratamiento conductual se aplica a trastornos que van del alcoholismo hasta las disfunciones sexuales, así como a una variedad de trastornos de ansiedad y para el entrenamiento en habilidades sociales de la esquizofrenia. A lo largo de este libro, usted verá muchos ejemplos de que las contribuciones de los teóricos conductuales y cognitivos juegan papeles importantes en la comprensión y el tratamiento de diversos trastornos psicológicos. Aun cuando los profesionales clínicos no se abrieran por completo a los modelos conductual o cognoscitivo, la mayoría reconocería que ciertas estrategias dentro de estos modelos presentan ventajas especiales.

Dentro de la perspectiva biológica se considera que las perturbaciones en las emociones, la conducta y en los procesos cognoscitivos son causadas por anormalidades en el funcionamiento del cuerpo. Como usted podrá leer en las siguientes secciones, el sistema nervioso y el sistema endocrino juegan papeles importantes en la determinación de la anormalidad, así como el mapa genético de la persona.

El sistema nervioso y la conducta Las conductas, los pensamientos y las emociones complejas son el resultado de actividades del sistema nervioso central (véase figura 4.5). El sistema nervioso central está formado por el cerebro y las rutas nerviosas que van hacia él y que salen de éste hacia la médula espinal. Usted puede pensar en su sistema nervioso central como una unidad central de procesamiento de información dentro del cuerpo, que transmite información respecto al estado actual del cuerpo a diversos centros de toma de decisiones, y que después lleva estas decisiones de regreso al cuerpo, como base de la acción. Estas actividades ocurren a velocidades que exceden incluso a las computadoras más sofisticadas y que involucran millones de decisiones, por segundo, en las que participan millones de células. El sistema nervioso central se comunica con otras dos redes en el sistema nervioso periférico, llamado así debido a que sus rutas residen fuera del cerebro y de la médula espinal. Las dos subdivisiones son el sistema nervioso somático y el sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso somático lleva información desde afuera y dentro del cuerpo al sistema nervioso central a través de las rutas sensoriales, las cuales comunican información desde los ojos, oídos y otros órganos sensoriales. Las instrucciones para actuar, que provienen del sistema nervioso central, se co-

FIGURA 4.5 vioso.

Representación esquemática del sistema ner-

munican a través de rutas motoras en el sistema somático, las cuales dan instrucciones a los músculos y a ciertas glándulas. El sistema nervioso autónomo controla las funciones involuntarias, como la digestión de la comida y los latidos del corazón, que en raras ocasiones entran a la esfera de los pensamientos conscientes. NEURONAS Y SINAPSIS Una neurona o célula nerviosa es la unidad básica de estructura y función dentro del sistema nervioso. La neurona es un comunicador, cuyo trabajo es transmitir información. Existen diferentes tipos de neuronas, pero todas poseen las mismas partes, cuerpo celular, axón y dendritas (véase la figura 4.6). El cuerpo celular alberga las estructuras que se encuentran en todas las células del cuerpo, responsables de mantener viva a la neurona. El axón es la sección de la neurona que transmite información a otras neuronas. Esta información pasa de las fibras al final del axón, hasta las fibras de las dendritas de las neuronas que reciben la información. Los filamentos ubicados a lo largo de las dendritas incrementan en miles de veces su área de superficie efectiva. La transmisión de información a lo largo del sistema nervioso tiene lugar en la sinapsis o puntos de comunicación entre las neuronas. Las señales eléctricas que contienen información son transmitidas de forma química a través de la sinapsis, de una neurona a las siguientes. Por medio de esta transmisión las neuronas forman rutas interconectadas, a lo largo de las cuales viaja información desde una parte del sistema nervioso a otra. La mayoría de las sinapsis incluyen la transmisión de la información desde el axón de una neurona a las dendritas de otra, ya que las dendritas cubren una gran área de superficie, pero también existen sinapsis de un axón a otro axón, y sinapsis de un axón a un cuerpo celular. Cada neurona está rodeada por muchas otras que hacen sinapsis en ella. La sinapsis puede tener uno de dos efectos, ya sea "encender" o "apagar" la neurona que recibe la información.


FIGURA 4.6 La neurona Una neurona típica tiene un cuerpo celular, que contiene el núcleo de la célula; dendritas, que reciben impulsos de otras neuronas; los filamentos dendríticos, que alargan la superficie receptiva de la neurona; un axón, que transmite impulsos a través de la neurona, y las terminales sinópticas, que comunican los impulsos hacía otras neuronas.

Una sinapsis excitatoria es aquella en que el mensaje comunicado a la neurona receptora aumenta la posibilidad de disparar una respuesta. En contraste, una sinapsis inhibitoria disminuye la actividad de la neurona receptora. La actividad de una neurona, en un momento dado, y si manda una señal a otras neuronas en su ruta, depende del equilibrio entre las sinapsis excitatoria e inhibitoria. De esta forma cada neurona integra la información de todas las señales que la alimentan, y responde de acuerdo a cuál de estas señales es más fuerte. Ahora mismo, mientras lee las palabras de esta página, millones de transmisiones electroquímicas están suce-

diendo en su cerebro. ¿Cómo son estas transmisiones? Usted puede imaginarse algo como un conjunto de cables eléctricos que conecta los componentes de su aparato de música. Conforme la señal pasa de un cable a otro, el sonido es transmitido, hasta que alcanza la bocina. El sistema nervioso es así, pero con una diferencia importante: no existen conexiones "directas" entre las neuronas. Las neuronas no se tocan, sino que existe un hueco en la unión de dos neuronas, denominado espacio sináptico. La transmisión de información desde el axón de una neurona a las dendritas de otras neuronas implica actividades químicas y eléctricas que ocurren a través del espacio sináptico. (El que la sinapsis no incluya conexiones directas resultará de particular importancia cuando estudiemos la forma en que los medicamentos psicoactivos afectan al cerebro.) Se libera una sustancia química desde la neurona transmisora hacia el espacio sináptico, donde se esparce a lo largo de la sinapsis y es absorbido por la neurona receptora. Esta sustancia se denomina neurotransmisor (véase figura 4.7). Existen varios tipos de neurotransmisores, los cuales difieren en su composición química. Algunos de los más importantes son la acetilcolina (ACh), el ácido gammaaminobutírico (GABA), la serotonina, la dopamina, la norepinefrina y las encefalinas. Otros químicos relacionados con la regulación de la actividad neural son las hormonas, los factores de crecimiento y diversas proteínas como los aminoácidos y los neuropéptidos. Algunos neurotransmisores son excitatorios, incrementan la posibilidad de que la neurona receptora dispare una respuesta. La norepinefrina se considera un neurotransmisor excitatorio, y se piensa que un déficit en esta sustancia puede ser un factor causal de depresión. Otros neurotransmisores, como GABA, poseen un efecto inhibitorio cuando pasan a través de la sinapsis. Algunos tranquilizantes facilitan la actividad de GABA, la cual, en efecto, "hace más lento" al sistema nervioso. Las encefalinas han recibido particular atención des-

Este agrandamiento a color, conocido como micrografía electrónica, permite un acercamiento a las neuronas de la corteza cerebral.


FIGURA 4.7 Diferentes fármacos afectan distintas partes del sistema nervioso y del cerebro, y cada fármaco funciona en una de estas formas específicas.

de principios de los ochenta, ya que han sido reconocidas como analgésicos producidos de forma natural por el cuerpo. Las anormalidades en otros neurotransmisores son consideradas posibles fuentes de algunas formas de conducta anormal. Por ejemplo, los investigadores hipotetizan que la serotonina está implicada en diversos trastornos, incluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo, la depresión y los trastornos alimentarios. Un exceso en la actividad de la dopamina, como se ha hipotetizado, puede causar síntomas de esquizofrenia. A la inversa, un déficit de dopamina provoca temblores y dificultad para caminar, que son síntomas de la enfermedad de parkinson. Con estos ejemplos usted puede ver que los neurotransmisores juegan un papel central al afectar una diversidad de conductas. En lo que se refiere a otros trastornos, en particular aquellos que responden a los medicamentos, tal vez algún día se encuentre que tienen su origen en desequilibrios de los neurotransmisores. El potencial que ofrece este modelo para la comprensión y el tratamiento de trastornos psicológicos no puede exagerarse, ya que éste sugiere intervenciones directas y simples que pueden reducir la cuota que estos trastornos cobran a la calidad de la vida humana. Sin embargo, es poco probable que se encuentre una cura "mágica" que, como la penicilina para las enfermedades bacterianas, pueda eliminar un amplio espectro de graves trastornos mentales. PAPEL DEL CEREBRO EN LA CONDUCTA Ahora que usted ha visto cómo las neuronas comunican información, veamos el todo, es decir, cómo el funcionamiento del cerebro determina si el comportamiento de una persona es anormal. Abordaremos esto haciendo un breve "viaje" en

el cerebro, desde "abajo" hasta "arriba", poniendo atención en las áreas que más influyen para la presencia de conducta anormal. La representación simplificada del sistema nervioso central, figura 4.8, muestra la localización de las principales estructuras del cerebro. Al hablar de relaciones cerebro-conducta, es útil pensar en la conducta a lo largo de un continuo que va de "lo más bajo" hasta "lo más alto", o las funciones de orden bajo y las de orden alto. Las funciones de orden bajo requieren poco análisis o planeación, y el individuo no puede controlarlas fácilmente. Ejemplos de estas funciones son la percepción de un objeto redondo y la transmisión de señales a los pulmones para controlar la respiración. Las funciones de orden alto incluyen el juicio y la planeación, y pueden ser controladas a voluntad. Determinar la mejor ruta para llegar a su destino es una conducta de orden alto, como también lo son leer y cantar. Las funciones de orden alto son posibles debido a las actividades de las estructuras que se encuentran dentro de la corteza cerebral, cubierta delgada de tejido neural que rodea la superficie externa del cerebro. Las funciones de bajo orden o más automáticas se llevan a cabo por las estructuras que están por debajo y dentro de la corteza cerebral. Estas estructuras subcorticales operan la mayor parte del tiempo como estaciones de relevo, para preparar información que se procesa en la corteza cerebral, y para llevar a cabo las instrucciones de acción que la corteza cerebral da a los músculos y a las glándulas. El tallo cerebral es el lugar de transición entre las estructuras cerebrales y la médula espinal. Existen tres estructuras dentro del tallo cerebral: la médula oblonga, el puente y el cerebro medio. La formación reticular es un conjunto de rutas ascendentes y descendentes, que corren de manera vertical al tallo y a través de estas estructuras. La formación reticular controla el nivel y dirección de activación de las actividades del cerebro, a través de la excitación de ciertas rutas y de la inhibición de otras. Es responsable de la "conciencia", y la mayoría de los investigadores del cerebro consideran que juega un papel en el sueño. Algunas de las otras funciones que realizan las estructuras de esta parte del cerebro incluyen la regulación y el control de los movimientos de los ojos, los músculos faciales, los patrones de sueño y la posición corporal. El cerebelo controla los movimientos voluntarios finos. El patinador de hielo o el equilibrista, que realizan elaborados trucos de equilibrio, confían en el funcionamiento del cerebelo. Los ganglios básales, un conjunto de núcleos localizados muy adentro del cerebro, también están implícitos en el equilibrio y el control motor. La deficiencia de dopamina en los ganglios básales puede provocar la enfermedad de Parkinson. Debido a su papel central en muchos aspectos de la conducta humana, el hipotálamo es el foco de atención de muchas investigaciones. Se trata de una estructura peque-

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FIGURA 4.8 Un diagrama del cerebro humano Este dibujo muestra la corteza cerebral y las estructuras internas que residen debajo de ésta, incluyendo al sistema límbico, el cerebelo y el tallo cerebral.

ña pero crucial, que coordina las actividades del sistema nervioso central, con sistemas relacionados con el control de las emociones, la motivación y la regulación corporal. Partes del hipotálamo controlan el hambre, la sed y las necesidades sexuales. Cuando se estimula, los centros de recompensa del hipotálamo producen tales sentimientos placenteros que las ratas pasan largos periodos presionando palancas conectadas a electrodos que producen la excitación de estos centros. También existen otros centros en el hipotálamo que, cuando se estimulan, producen dolor. Estas funciones motivacionales del hipotálamo influyen en la conducta humana. El hipotálamo también está involucrado en otros sistemas de control corporal, que integran un amplio rango de pensamientos, sentimientos y reacciones corporales. Por ejemplo, se relaciona con la respuesta al estrés, ya que controla el estado emocional del individuo y la activación fisiológica que acompaña al estrés. El sistema límbico es un conjunto de estructuras conectadas con imprecisión y forman un anillo dentro de la porción central del cerebro. Este sistema, que contiene al hipotálamo, proporciona la base neurológica de la interacción entre las conductas humanas "racionales" y las "irracionales". El sistema límbico también contiene al hipocampo, responsable de consolidar la memoria a corto plazo en memoria a largo plazo. Otras estructuras del sistema límbico, la amígdala y el área septal, participan en el control de la reactividad emocional. En resumen, a través de sus estructuras y rutas, el sistema límbico interviene en la integración de la memoria, el aprendizaje, la conducta motora y los estados emocionales de placer, dolor y activación. La corteza cerebral cubre la porción superior de las dos mitades del cerebro. Las dos partes de la corteza cerebral, los hemisferios cerebrales, están conectadas por una banda

de tejido llamado cuerpo calloso. En los hemisferios existe un grado de especialización, algunas funciones se llevan a cabo por estructuras del lado derecho del cerebro y otras por el izquierdo. Por ejemplo, el lenguaje está localizado en las estructuras del hemisferio izquierdo, en personas diestras. La corteza cerebral tiene cuatro subdivisiones principales: los lóbulos parietal, temporal, occipital y frontal (véase la figura 4.9). El lóbulo parietal está relacionado con la percepción de las sensaciones corporales, como el tacto; el lóbulo temporal está relacionado con el discurso y el lenguaje; el lóbulo occipital tiene conexión con la visión y el lóbulo frontal en el movimiento. El área prefrontal, la más

En ocasiones se utilizan procedimientos neuroquirúrgicos para aliviar los síntomas extremos de algunos trastornos como la enfermedad de Parkinson, condición que causa un temblor corporal incontrolable.

Perspectiva biológica 161

ta. Las acciones del sistema nervioso simpático se conocen, por lo general, como la reacción de "lucha o huida". La operación del sistema parasimpático y del simpático está coordinada por estructuras del cerebro que reciben y traducen información sensorial desde adentro y fuera del cuerpo, y transmiten instrucciones a lo largo de la médula espinal para la respuesta autónoma adecuada. El hipotálamo juega un papel primordial en este proceso, ya que regula muchas funciones autónomas y se comunica con otras regiones del cerebro, con respecto a la temperatura corporal, las necesidades de energía y el nivel de comodidad y satisfacción.

El sistema endocrino FIGURA 4.9

Los cuatro lóbulos de la corteza cerebral.

frontal del cerebro, es responsable de la planeación abstracta y del juicio. El área más grande de la corteza cerebral se conforma de la corteza de asociación, la cual sintetiza e integra información de todo el cerebro. EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO En este instante su cuerpo está atendiendo muchas funciones en las que usted ni siquiera está pensando. Deténgase un momento y sienta su pulso. Usted no está dando instrucciones para que su corazón lata, pero su pulso indica que su corazón está latiendo a una frecuencia de aproximadamente 60 veces por minuto. Al mismo tiempo, su estómago está digiriendo su última comida. Usted no está controlando este proceso en la misma forma en que utilizaría su mano derecha para pasar la página. Los procesos automáticos e involuntarios que mantienen su cuerpo vivo están controlados por el sistema nervioso autónomo. Las dos funciones complementarias del sistema nervioso autónomo son realizadas por sus dos subdivisiones: el sistema nervioso parasimpático y el sistema nervioso simpático. El sistema nervioso parasimpático se encarga de las funciones de mantenimiento del cuerpo cuando éste está en reposo, al dirigir la mayoría de las actividades corporales a producir y almacenar energía para ser usada cuando el cuerpo esté en acción. Después de comer, el sistema nervioso parasimpático se activa y "da instrucciones" al sistema digestivo para empezar a procesar lo que comió. El sistema nervioso simpático es el responsable primordialmente de movilizar los recursos almacenados del cuerpo cuando éstos son necesarios para actividades que requieren energía. Cuando usted se encuentra en peligro o cuando está haciendo ejercicio, su sistema nervioso simpático dirige el flujo de sangre a los músculos y los prepara para la acción; su corazón late más rápido y sus vasos sanguíneos se contraen; como resultado, su presión sanguínea aumen-

Además del sistema nervioso, el sistema endocrino (véase la figura 4.10) también mantiene procesos de control en el cuerpo. El sistema endocrino consiste de varias glándulas que secretan hormonas, es decir, mensajeros químicos que viajan a través de la corriente sanguínea y afectan los órganos internos. La glándula hipofisiaria, en ocasiones llamada glándula "maestra", está controlada por el hipotálamo y se localiza directamente debajo de él. Así, el sistema nervioso y el sistema endocrino están relacionados, y estas

FIGURA 4.10 Los órganos del sistema endocrino.


conexiones juegan un papel importante en el bienestar o la perturbación psicológica. Las hormonas que la glándula hipofisiaria libera en el flujo sanguíneo estimulan otras glándulas para liberar un amplio rango de hormonas, incluyendo la hormona del crecimiento, las hormonas sexuales y el cortisol, que es liberado por la glándula adrenal y está relacionado con la respuesta corporal al estrés. El sistema endocrino opera principalmente bajo el principio de la retroalimentación negativa. Cuando el nivel de una hormona en la sangre está demasiado bajo, el hipotálamo manda una señal a la glándula hipofisiaria para estimular la producción de más cantidad de dicha hormona. Una excepción importante a este ciclo de retroalimentación negativa es el inicio de la pubertad, cuando las hormonas sexuales se liberan en grandes cantidades, una experiencia denominada adecuadamente "hormonas incontenibles". Las alteraciones del sistema endocrino pueden tener efectos generalizados en la conducta y en la salud. Por ejemplo, un exceso de la hormona tiroidea puede provocar que una persona se torne excitable, inquieta e irritable en demasía. En contraste, una deficiencia de la hormona tiroidea puede provocar que la persona se sienta perezosa y deprimida. Los niveles anormales de cortisol son significativos en las respuestas corporales al estrés.

Influencias genéticas en la conducta Mucha gente tiene un entendimiento intuitivo de las influencias genéticas en la conducta. Es común que los padres escudriñen a sus hijos para ver cuáles de sus propias características se han repetido, desde los dedos largos del padre hasta la nariz pequeña de la madre. Los parientes suelen especular acerca de los orígenes de ésta u otra característica en la generación más joven. Tal vez una tía o un tío le ha dicho a usted que tiene la sonrisa de su abuela o que es tan travieso como lo era su padre cuando joven. Aparte de estas evaluaciones informales, para la mayoría de la gente sería difícil establecer las rutas genéticas a través de las cuales los descendientes adquirieron las conductas, apariencia, manierismos y rasgos de personalidad que han pasado a lo largo del árbol familiar. Existe una buena razón. Los mecanismos de la herencia genética suelen confundir incluso a los investigadores más aviezos. CONCEPTOS BÁSICOS EN GENÉTICA Cuando hablamos de características heredadas, nos referimos a los componentes del genoma, conjunto completo de instrucciones para "construir" todas las células que forman un organismo. El genoma humano se encuentra en cada núcleo de los millones de células de una persona. Tal como sucede con cualquier plan de construcción, las cosas pueden cambiar como resultado de factores ambientales. Esta interacción de los genes con el ambiente se refleja en el fenotipo,

expresión externa de los genes. Regresaremos a este tema crucial más tarde. El genoma de cada criatura viviente consiste de hilos enrollados de forma ajustada, de la molécula ácido desoxirribonucleico (ADN). El ADN reside en el núcleo de las células corporales, como 23 conjuntos de hebras en pares, cada una en una doble hélice en espiral, forma que asemeja una escalera de caracol. Existen cuatro químicos que contienen nitrógeno, llamados bases, que semejan las cuentas de un collar en cada hebra de ADN y forman una secuencia particular. Esta secuencia de bases contiene la información que las células necesitan para fabricar proteínas, el componente primario de todos los seres vivos. Otra función del ADN es copias de sí mismo antes de que la célula se divida. Esto hace posible que cada célula nueva tenga una copia completa del mensaje vital del ADN, de modo que pueda continuar el proceso de la fabricación de proteínas, realizado por la célula original. Un gene es una unidad funcional de la molécula de ADN, que lleva un conjunto particular de instrucciones para producir una proteína específica. Existen cerca de 32 000 genes, y cada uno está formado de 2 millones de pares de unidades químicas denominadas bases nucleótidos. Los genes humanos varían ampliamente en longitud, extendiéndose hasta miles de bases, pero sólo cerca de 10 por ciento del genoma contiene, en realidad, secuencias de genes utilizados para codificar proteínas. El resto del genoma contiene secuencias de bases que codifican cosas de valor desconocido. El genoma está organizado en cromosomas, unidades físicamente separadas de hebras enrolladas de ADN y moléculas de proteínas asociadas (véase figura 4.11). Cada cromosoma contiene de cientos a miles de genes. En los humanos existen dos conjuntos de cromosomas, cada uno de los cuales es la contribución de uno de los padres. Cada conjunto tiene 26 cromosomas: 22 se denominan "autosomas" y contienen la información no ligada al sexo, y el vigésimo tercero es el cromosoma X o Y del sexo. Una mujer normal posee un par de cromosomas X, y un hombre un par X y Y. Aunque cada cromosoma siempre tiene los mismos genes, con frecuencia no existe una razón para la distribución de los genes en los cromosomas. Un gene que produce una proteína que influye en el color de los ojos puede estar junto a un gene relacionado con la producción de energía celular. Los cromosomas pueden ser vistos bajo un microscopio de luz y, cuando se marcan con ciertas tensiones, revelan un patrón de bandas oscuras y de luz. Estas bandas reflejan variaciones en las cantidades de las cuatro bases. Cada cromosoma tiene un tamaño y un patrón de banda característico, que puede verse a través del microscopio. Este tipo de inspección puede revelar algunos tipos de anormalidades cromosómicas importantes, como una copia faltante o una copia de más de un cromosoma, como en el síndrome de

Perspectiva biológica

FIGURA 4.11 Cada célula humana (con la excepción de los glóbulos rojos de la sangre, que no tienen núcleo) contiene el mismo ADN. Cada célula tiene 46 moléculas de ADN de doble hélice. Cada molécula de ADN está formada de entre 50 y 250 millones de bases albergadas en un cromosoma.

Down, una de las causas del retraso mental, en donde el individuo tiene una tercera copia del cromosoma 21. Sin embargo, la mayoría de las anormalidades cromosómicas son demasiado sutiles para ser detectadas por este método tan crudo, y requieren de formas más sofisticadas de análisis. Los genes sufren alteraciones, llamadas mutaciones, que pueden provenir de fallas en el copiado cuando una célula se reproduce a sí misma, y de alteraciones químicas provocadas por la luz solar o los carcinógenos. Los cambios significativos en el ADN pueden resultar en un mal funcionamiento de las proteínas. Las mutaciones genéticas pueden ser heredadas de un padre o adquiridas en el curso de la vida. Las mutaciones heredadas se originan del ADN

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de las células implícitas en la reproducción (esperma y óvulo). Cuando las células reproductivas que contienen mutaciones se combinan en los descendientes, la mutación estará presente en todas las células corporales de ese descendiente. Las mutaciones heredadas son responsables de enfermedades como la fibrosis quística, y pueden predisponer a un individuo al cáncer, a enfermedades psiquiátricas importantes o a otras enfermedades complejas. Las mutaciones adquiridas son cambios en el ADN que se desarrollan a lo largo de la vida de una persona. Lo extraordinario es que las células poseen la habilidad de reparar muchas de estas mutaciones. Sin embargo, si estos mecanismos de reparación fallan, la mutación puede pasar a las futuras copias de la célula alterada. El Proyecto genoma humano (PGH) se inició en Estados Unidos en 1990, como un proyecto conjunto de los National Institutes of Health y el U. S. Department of Energy. Uniendo fuerzas con socios internacionales, los científicos del PGH están intentando descifrar la cantidad masiva de información contenida en los genomas de los humanos. En el año 2001 dos equipos rivales de científicos produjeron el primer mapa completo del ADN humano; un equipo estaba dirigido por J. Craig Venter de Celera Genomics (una compañía privada de biotecnología) (Venter et al., 2001) y el otro estaba encabezado por Eric Lander, dirigente del Whitehead/MIT Genome Center (International Human Genome Sequencing Consortium, 2001). Los siguientes pasos serán igualmente desafiantes: a saber, determinar las características controladas por cada uno de estos genes o secuencias de genes. Estos descubrimientos serán cruciales para el tratamiento de trastornos psicológicos con base genética. En la figura 4.12 se muestra un mapa del cromosoma 21, que fue el primer cromosoma humano mapeado por completo (Hattori et al, 2000). Este cromosoma es importante debido a que está implicado en la causa de la enfermedad de Alzheimer, una forma de demencia, y el síndrome de Down, una forma de retraso mental. MODELOS DE TRANSMISIÓN GENÉTICA Recuerde que las células del cuerpo contienen dos conjuntos de cromosomas, uno heredado de la madre y otro del padre. Cada conjunto de cromosomas posee los mismos genes, pero muchos de ellos vienen en variantes distintas, denominadas alelos. Los rasgos de base genética (color del cabello y color de ojos) están determinados por la combinación de los dos alelos del gene que el individuo hereda. Los alelos se describen como dominantes o recesivos, dependiendo de si uno o ambos deban estar presentes en el genoma del individuo para que el rasgo se manifieste. Un alelo dominante siempre manifiesta el rasgo que codifica, sin importar cuál sea el otro alelo. Un alelo recesivo se manifiesta sólo si está apareado con otro alelo recesivo. Ciertos trastornos genéticos están basados en un patrón dominante de herencia. En este caso, una persona he-


FIGURA 4.12 Éste es el mapa genético del cromosoma 21, el primer cromosoma humano en ser mapeado por completo. Reproducido con permiso de Nature, vol. 405, 311-319, fig. 1. Copyright 2000 MacMillan Publishers Ltd.

reda un alelo "normal" y un alelo "de enfermedad". Dado que el alelo de enfermedad es dominante, éste se manifiesta en el individuo, quien tienen probabilidades de padecer el trastorno. Por consiguiente, el individuo afectado porta un alelo normal y uno de enfermedad. Digamos que el individuo afectado es un hombre; cuando tenga hijos, cada uno de ellos tiene 50 por ciento de probabilidad de heredar el alelo de la enfermedad y, por lo tanto, tiene 50 por ciento de probabilidad de desarrollar la enfermedad. Esta situación se resume en la figura 4.13a. Otro patrón de herencia de enfermedad implica genes recesivos alterados. En este caso, ambos padres portan un alelo normal y un alelo de la enfermedad. Aun cuando ninguno de los padres tiene la enfermedad, cada uno es un "portador". Piense en los alelos como "NE" y "EN", donde "N" es normal y "E" de enfermedad. Dos ND pueden producir cuatro combinaciones posibles: NN, NE, EN y EE. Por lo tanto, como se muestra en la figura 4.13¿>, cada hijo tiene 1/4 de probabilidad de enfermarse, 1/4 de ser normal y 2/4 (1/2) de ser portador, como los padres. Cuando los científicos tratan de determinar los orígenes genéticos de características psicológicas y físicas particulares, con frecuencia parten del supuesto de que una característica fue adquirida a través de este tipo de patrón dominante-recesivo de transmisión. Aun cuando este modelo es complejo, únicamente un número limitado de factores puede influir en la herencia de una característica de una generación a otra; con las herramientas correctas, es

posible trazar la ruta de transmisión genética, sabiendo cuáles genes son dominantes y cuáles recesivos. El proceso de la determinación de patrones de herencia, cuando el patrón no sigue una transmisión dominante-recesiva, es un reto mucho mayor. Los rasgos complejos son características que reflejan un patrón de herencia que no sigue las reglas simples de la combinación dominante y recesivo. Este patrón de herencia sigue un modelo poligénico de herencia genética, en el que dos o más genes participan para determinar una característica. En un modelo poligénico se asume que múltiples genes juegan un papel al combinarse, tal vez a niveles diferentes, para determinar la manifestación total de una característica. El patrón combinado de tantos como 10 o 100 genes establece si el individuo adquiere una característica determinada de manera poligénica, como el tamaño del cuerpo. Los investigadores han llegado a aceptar la idea de que la interacción entre la "naturaleza" y la "crianza" causa la mayoría de los tipos de trastornos psicológicos. Como estudiamos en el capítulo 1, modelos actuales proponen interacciones entre contribuyentes genéticos y ambientales a la conducta, en los que la naturaleza y la crianza tienen influencias recíprocas. Echemos un vistazo, con mayor profundidad, a estas interacciones. Considere el ejemplo de la extraversión (conducta dirigida al exterior), que los investigadores consideran una característica de herencia parcial (Loehlin, McCrae, Costa y John, 1998; Saudino etal., 1999). Una niña que nace con

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FIGURA 4.13 Patrones de la herencia a) Genes dominantes alterados En los trastornos genéticos dominantes un padre afectado posee un alelo causante de enfermedad que domina a su contraparte normal. Cada uno de los hijos en la familia tiene 50 por ciento de probabilidad de heredar el alelo de la enfermedad y el trastorno, b)

Genes recesivos alterados

En enfermedades asociadas con genes recesivos alterados, ambos padres, aunque libres de la enfermedad, portan un alelo normal y un a l e l o alterado. Cada uno de los hijos tiene una probabilidad en cuatro de heredar dos alelos alterados y la enfermedad; una probabilidad en cuatro de heredar dos alelos normales y dos probabilidades de cuatro de heredar un alelo normal y un alelo alterado, y de ser portador como ambos padres.

los genes de "extraversión", puede provocar respuestas amistosas de las personas en su ambiente, que la motivan a ser aún más extrovertida; todo esto conduce al desarrollo de este rasgo en su personalidad. Una variante de este modelo dice que las personas seleccionan los ambientes que son consistentes con sus intereses y habilidades determinados por su genética, y que estos ambientes, por su parte, influyen aún más en la expresión de estas cualidades (Scarr, 1992). Según este modelo, las características con una base genética se incrementan a partir de las experiencias que la gente ha elegido debido a que tiene estos intereses. Estimaciones de la heredabilidad, que es la proporción del fenotipo de la descendencia que se debe a causas genéticas, se han aplicado a rasgos tan diversos como la religiosidad, la orientación política, la satisfacción laboral, los intereses de esparcimiento, la propensión al divorcio, el bienestar subjetivo e incluso a las percepciones de los propios talentos y habilidades. Los teóricos afirman que estas características poseen un fuerte componente genético, tal como lo indican los altos índices de heredabilidad (Bouchard et al., 1990; Diener y Lucas, 1999;McGue,HirshyLykken, 1993; Plomin y Caspi, 1999). Otra perspectiva interaccionista de las relaciones entre los genes y el ambiente es el modelo diátesis-estrés, que propone que las personas nacen con una predisposición genética ("diátesis") o que adquieren una vulnerabilidad a edad muy temprana, debido a eventos formativos como traumas, enfermedades, complicaciones al nacimiento

e incluso experiencias familiares (Zubin y Spring, 1977). Dicha vulnerabilidad pone a los individuos en riesgo de desarrollar un trastorno psicológico. Un ejemplo dramático del modelo diátesis-estrés proviene de un gran estudio que se extendió por un periodo de casi 20 años. Se evaluaron, a través de entrevistas extensas y calificaciones, a los padres biológicos con y sin trastornos psiquiátricos y a sus descendientes, para determinar el riesgo de que los descendientes desarrollaran trastornos psiquiátricos (Johnson et al., 2001). Una variable clave en este estudio fue la presencia de conductas parentales desadaptadas. Se encontró que los hijos que desarrollaron trastornos psiquiátricos vivían en hogares caracterizados por altos niveles de conductas desadaptadas de los padres, sin importar si los propios padres padecían un trastorno psiquiátrico o no. La diátesis de tener padres con trastornos psiquiátricos únicamente condujo al desarrollo de trastornos en los hijos, cuando se combinaba con el estrés de vivir en un hogar con padres con conducta perturbada. Para complicar la ecuación gene-ambiente aún más, está el hecho de que, como se señaló antes, el genoma no siempre se manifiesta en el fenotipo o características observables del individuo. Algunas personas que poseen un genotipo que las puede predisponer a desarrollar cierta enfermedad, pueden no manifestar la enfermedad, fenómeno conocido como penetración incompleta. Factores como la edad, el género, el ambiente y otros genes, influyen en el grado de penetración de una característica heredada. En


otros casos, una persona puede desarrollar una enfermedad debido a causas ambientales o aleatorias, sin haber heredado una predisposición para esa enfermedad. Otra perspectiva sobre los factores genéticos la proporciona el modelo multifactorial de umbral poligénico (Gottesman, 1991; DiLalla, Gottesman y Carey, 2000; Moldin y Gottesman, 1997). Los investigadores que apoyan este modelo mantienen que diversos genes con influencia variable están implicados en la transmisión de un trastorno o una característica. La vulnerabilidad para una enfermedad es considerada en un rango que va de bajo a alto, dependiendo de la combinación de genes que el individuo hereda. Los síntomas del trastorno aparecen cuando la acumulación de factores genéticos y ambientales excede cierto valor de umbral. La mayoría de los investigadores contemporáneos coinciden en que este modelo proporciona una mejor explicación para los patrones reales de incidencia familiar, que el modelo de un solo gene u otros basados en mecanismos más simples de herencia genética. ¿Cuál modelo es el correcto? Es posible que todos den respuestas parciales, dependiendo de la posibilidad de modificación de las características en consideración. Una persona que tiene el genotipo de "ser alto" no se hace más alto al jugar basquetbol, pero una persona con talento artístico puede volverse más hábil con el entrenamiento. Las características físicas también pueden variar en el grado en que pueden ser modificadas; una persona con genes "pesados" puede mantener un peso promedio a través de una dieta cuidadosa y ejercicio. De manera similar, una persona predispuesta por sus genes a heredar una enfermedad cardiaca, puede disminuir el riesgo de adquirir la enfermedad por medio del cuidado de la dieta ingerida. Sin embargo, los ojos azules no pueden cambiarse a cafés, no importa qué observe o haga la persona. Además de dichas características físicas restringidas y obvias, la idea de modificar la manifestación de rasgos o problemas de salud adquiridos por los genes, a partir del control de factores de! estilo de vida, representa una posibilidad excitante.

Tratamiento Las terapias elaboradas a partir de la perspectiva biológica tienen como orientación principal la reducción o eliminación de los síntomas de un trastorno. Las terapias somáticas (corporales) implican tratamientos que actúan sobre causas conocidas o supuestas del trastorno. PSICOCIRUGÍA La primera forma de terapia somática es, en cierta forma, la más extrema: la intervención quirúrgica en el cerebro, también conocida como psicocirugía. La forma más común de psicocirugía implica la desconexión de los lóbulos frontales del resto del cerebro. El procedimiento básico de este tipo de cirugía fue desarrollado por el neurocirujano portugués Egas Moniz en 1935, como una

forma para aliviar los síntomas de gente con psicosis grave. La técnica fue considerada un gran avance en su época, y Moniz recibió el Premio Nobel en 1949 por su trabajo. Después del desarrollo de los medicamentos antipsicóticos en los años cincuenta, la psicocirugía, como práctica extendida, fue descontinuada. Aun cuando en la actualidad la psicocirugía se practica en raras ocasiones, algunos profesionales de la salud mental aún recomiendan este procedimiento para tratar a gente con formas intratables del trastorno obsesivo-compulsivo y del trastorno depresivo mayor, que no responden a los medicamentos (Marino-Júnior y Cosgrove, 1997). TERAPIA ELECTROCONVULSIVA La terapia electroconvulsiva (TEC) es menos extremosa que la psicocirugía, pero también polémica, y se utiliza para el tratamiento de la depresión grave. En la TEC se aplica un choque eléctrico a través de electrodos colocados a lo largo de la cabeza, produciendo convulsiones corporales. Este método fue desarrollado en 1937 por Ugo Cerletti, un neurólogo italiano que creó el procedimiento a partir de su trabajo en el campo del tratamiento de la epilepsia, que es un trastorno convulsivo cerebral. Cerletti notó en sus experimentos que los perros que eran inducidos a convulsionar con choques eléctricos se mostraban más calmados posteriormente. Casi al mismo tiempo otros médicos en Europa estaban utilizando químicos para producir convulsiones, pero Cerletti consideró que estos métodos eran demasiado riesgosos e incontrolables. El intento de tratar trastornos psicológicos graves causando alteraciones radicales en el ambiente cerebral se basó en la idea de que estos cambios químicos estimularían cambios benéficos en las neuronas, reduciendo así los síntomas del paciente. Mientras la TEC comenzaba a difundirse por todo Europa, se añadieron refinamientos que redujeron el riesgo de daño muscular durante las convulsiones. Conforme la popularidad de la TEC creció en los años cuarenta y cincuenta, también lo hicieron las críticas en su contra, en parte debido a que con frecuencia se le acusaba de ser un medio para controlar a pacientes problemáticos en los hospitales. Ésta fue la imagen mostrada en la película de Ken Kesley One Flew over the Cuckoo 's Nest. Como resultado de la polémica que rodeó a la TEC, el método cayó en desuso a la mitad de los años setenta. Sin embargo, aún se utilizaba para tratar un rango estrecho de trastornos, y los National Institutes of Health (1985) publicaron una declaración en favor de limitar la aplicación a estos trastornos. En años recientes ha resurgido el interés en la TEC como método de tratamiento para la depresión grave (Gagné, Furman, Carpenter y Price, 2000; Sobin et al., 1996; Thase y Kupfer, 1996). También se ha utilizado con éxito en adultos mayores con depresión grave (Kelly, 2000), personas en la fase maniaca del trastorno bipolar (Kusumakar et al., 1997), individuos que sufren de síntomas


psicóticos y de depresión (Coryell, 1998) y para el alivio a corto plazo de síntomas de algunos individuos con esquizofrenia (Tharyan, 2000). Sin embargo, el procedimiento es más común en ciertas áreas de Estados Unidos, donde existe una mayor proporción de psiquiatras y más camas de hospitales privados. Los profesionales no están en total acuerdo acerca de su valor como herramienta clínica. Como se explica en el capítulo 9, persiste una gran polémica respecto al uso de la TEC, con una preocupación particular en los efectos colaterales reportados con frecuencia, que incluyen la alteración de algunas formas de la memoria (Lisanby et al., 2000). MEDICAMENTOS La intervención somática más común es con los medicamentos. Cuando hablemos de muchos trastornos más adelante en este libro, también describiremos los medicamentos que han mostrado ser efectivos en la eliminación de los síntomas de éstos. Estos medicamentos alteran la química corporal para afectar los niveles y acciones de los neurotransmisores del cerebro. Durante la década pasada avances importantes en la psicofarmacología dieron como resultado la introducción de medicamentos mucho más eficaces que los utilizados antes. Como usted podrá leer en este libro, los medicamentos de-

nominados inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) (fluoxetina/Prozac) han sido notoriamente eficaces para tratar los síntomas asociados con la depresión y el trastorno obsesivo-compulsivo. Asimismo aprenderá en el capítulo dedicado a los trastornos del estado de ánimo, los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina bloquean la recaptura de la serotonina en la sinapsis, permitiendo que mayor cantidad de este neurotransmisor esté disponible en los receptores. Para los clientes que padecen esquizofrenia, los medicamentos antipsicóticos atípicos, introducidos recientemente (clozapina/Clopsine), han cambiado las vidas de personas cuyos síntomas cognoscitivos, emocionales y conductuales debilitantes causaron estragos previamente. La clozapina bloquea la serotonina, así como la dopamina en un menor grado. En el cuadro 4.6 se presenta un resumen de los medicamentos psicoterapéuticos y sus modos de acción. Hablaremos de estos medicamentos en las secciones correspondientes de cada capítulo. BIORRETROALIMENTACIÓN En la biorretroalimentación se combina una intervención somática con los principios conductuales, para proporcionar a los clientes los medios de controlar sus propias respuestas fisiológicas. Estas respuestas pueden ser las que están bajo control voluntario, como las acciones de los músculos esqueléticos, controlados por el sistema nervioso central. Más importante, los clientes pueden aprender también a controlar las denominadas funciones viscerales del sistema nervioso

autónomo y las respuestas hormonales del sistema endocrino, incluyendo la frecuencia cardiaca, la presión sanguínea, las contracciones de los músculos intestinales y la respuesta galvánica de la piel. En casos donde los síntomas físicos son el resultado de perturbaciones de las funciones autónomas, la habilidad para controlar dichas funciones puede ayudar al individuo a lograr un gran alivio. Por ejemplo, la biorretroalimentación puede utilizarse para tratar migrañas, insomnio, dolor de músculos dañados, asma, presión sanguínea alta, trastornos intestinales y anormalidades del ritmo cardiaco. Las bases de la biorretroalimentación residen, en gran parte, en el trabajo pionero de los años sesenta y setenta conducido por el psicólogo Neal E. Miller, de la Rockefeller University. Con base en extensos trabajos experimentales sobre el condicionamiento instrumental (operante) en animales de laboratorio (Miller y Banuazizi, 1968), Miller concluyó que era posible utilizar el reforzamiento para alterar las respuestas fisiológicas. Además teorizó que algunos síntomas fisiológicos en los humanos resultan de malas interpretaciones de las señales de sus cuerpos (Miller y Dworkin, 1977). La biorretroalimentación permite que los clientes aprendan a "leer" sus señales corporales de manera más clara, y luego continuar con el siguiente paso, que es alterarlas a través del condicionamiento instrumental. Por ejemplo, se puede enseñar a los clientes a reconocer la presencia de músculos tensos y después aprender a relajarlos. Los métodos de entrenamiento utilizados en la biorretroalimentación son simples, ya que están basados en prin-

Modelos biológicos para tratar a Kristin ________________________ Un procedimiento extremo, como el de la psicocirugía, ni siquiera sería considerado para un cliente como Kristin. Tampoco el tratamiento electroconvulsivo, a menos que su depresión se volviera tan incapacitante que el periodo de eficacia terapéutica de los medicamentos antidepresivos fuese considerado demasiado largo y riesgoso. Debido a que la mayoría de los profesionales clínicos considerarían que la depresión de Kristin proviene de un trauma causado por el suicidio de su padre, sería poco probable tratarla sólo con medicamentos antidepresivos. Algunos profesionales clínicos podrían considerar la posibilidad de incluir medicamentos, como un inhibidor selectivo de recaptura de serotonina, en un plan de tratamiento más amplio, si ella se quejase de síntomas graves, como perturbaciones del apetito, alteraciones del sueño y tristeza incapacitante. En un régimen de tratamiento como éste, los medicamentos serían una de las facetas de una intervención psicoterapéutica más amplia.

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cipios del aprendizaje y del reforzamiento, y el cliente puede aplicarlos fácilmente fuera del consultorio del profesional clínico. Sin embargo, el entrenamiento inicial requiere de instrumentos muy complicados para proporcionar medidas precisas de las respuestas corporales. Después de determinar cuál método de tratamiento se ajusta mejor a los síntomas del cliente (como la relajación muscular para los dolores de cabeza tensionales), el profesional clínico conecta al cliente a un instrumento cuya salida puede leerse con facilidad. Cuando se logra un resultado deseado (como la reducción de la tensión muscular), se proporciona el reforzamiento (como una luz o música). Se utiliza el moldeamiento, de modo que al inicio los umbrales son alcanzados con facilidad por el cliente y, gradualmente, se tornan más desafiantes. La meta es que el cliente sea capaz de leer las señales corporales de forma precisa sin la máquina, y que después sea capaz de controlar la respuesta a voluntad.

ha reconocido que la conexión entre la biología y la psicología es recíproca. Por ejemplo, emociones como la ansiedad pueden causar cambios en el cuerpo, como un incremento en la frecuencia cardiaca y la sudoración. Estos cambios pueden interferir con una cantidad de procesos psicológicos, como la concentración. El darse cuenta de que uno no se concentra bien puede conducir a una ansiedad

Evaluación de la perspectiva biológica La biología es el fundamento de toda la conducta. Al final, cualquier modelo psicológico sobre la conducta anormal debe considerar el papel de la biología. Los investigadores se han dado cuenta cada vez más de que, durante décadas, muchos trastornos explicados en términos psicológicos pueden tener componentes biológicos. En algunos casos se

En la biorretroalimentación una persona aprende a regular funciones autónomas al poner atención a cambios corporales registrados en instrumentos de grabación.


aún mayor. La ansiedad crónica, por su parte, puede causar cambios físicos que crean problemas de salud crónicos. Casos como el de Kristin hacen surgir preguntas fascinantes acerca del papel de la biología en los trastornos psicológicos. Muchas personas que leyeran su historia considerarían la pérdida traumática de su padre como la causa directa de su depresión. Sin embargo, como usted descubrirá en el capítulo sobre los trastornos del estado de ánimo, la depresión suele tener un importante componente biológico. Muchas personas que desarrollan una depresión tienen una historia familiar en la que uno o más miembros también ha sufrido de una perturbación del ánimo. Al disponer de esta información, los profesionales clínicos desarrollan hipótesis acerca del tipo de trastorno del estado de ánimo más probable. La búsqueda de las contribuciones genéticas a las características fisiológicas y a los trastornos está progresando con rapidez en el desarrollo de nuevas tecnologías para revelar los secretos biológicos. Sin embargo, para complicar esta búsqueda, la mayoría de las características psicológicas siguen un patrón de herencia poligénico más que mendeliano. Mientras mejoren las tecnologías genéticas y la comprensión de las complejidades de la ecuación geneambiente, el entendimiento y el tratamiento de los trastornos con base genética no estará muy lejos.

Ahora que ya ha leído acerca de las principales perspectivas sobre la conducta anormal, tal vez encuentre valor en cada una de ellas. Ciertos aspectos de diversas teorías pueden parecer de particular utilidad e interés. De hecho, usted puede tener problemas para decidir cuál modelo es el "mejor". Sin embargo, como hemos dicho con reiteración, la mayoría de los profesionales clínicos seleccionan aspectos de los diversos modelos, más que adherirse con estrechez a uno solo. De hecho, en las décadas recientes ha habido un alejamiento drástico de los modelos clínicos limitados en un modelo teórico único. Ahora la mayoría de los profesionales clínicos se identifican como integradores o eclécticos. El terapeuta ve las necesidades del cliente desde múltiples perspectivas y desarrolla un plan de tratamiento que responda a aspectos particulares. Algunos casos pueden implicar un enfoque en la familia del cliente; otros pueden requerir de un análisis más detallado del desarrollo temprano del cliente. Un cliente puede necesitar mucha dirección y educación por parte del terapeuta, mientras que otro cliente puede beneficiarse del apoyo y el cuidado. De manera similar, en el curso de la terapia se pueden integrar diversos componentes.

Modelo integrador para tratar a Kristin Un terapeuta integrador, como la doctora Tobin, se encontraría con diversas opciones para tratar a un cliente como Kristin. Tal vez su depresión se origine por conflictos de toda la vida que exigirían de un trabajo exploratorio. Al mismo tiempo, Kristin podría beneficiarse de los estrategias cognoscitivas dirigidas a ayudarla a cambiar las perspectivas que tiene de sí misma, su mundo y su futuro. Aunque su depresión no es tan grave como para necesitar intervenciones ex tremas del enfoque biológico, algunos profesionales clínicos podrían considerar la prescripción de medicamentos antidepresivos, si sus síntomas empeoraran. Además, el terapeuta podría sugerir que la familia de Kristin participara en la terapia, ya que su depresión se desarrolló en respuesta a un trauma familiar. La decisión de una terapia familiar descansaría, en pri mer término, en las preferencias de Kristin; algunos clientes se oponen a limitar su psicoterapia a un am biente privado, lo cual es menos complicado al hacer participar a los miembros de la familia. Con indepen dencia de las técnicas terapéuticas elegida; un pro fesional clínico hábil basaría la terapia de Kristin en la empatia, la aceptación y el apoyo. Cuando regre semos al caso, al final de este capítulo, usted verá lo que la doctora Tobin eligió para incluir en su trabajo y cómo resultó su modelo integrador.

Veamos las tres formas en que los profesionales clínicos integran los distintos modelos terapéuticos (Goldfried y Norcross, 1995): 1) eclecticismo técnico, 2) integración teórica y 3) modelo de los factores comunes. Aquellos que se adhieren al eclecticismo técnico buscan ajustar una intervención específica a cada cliente y a cada problema presente (Beutler, Consoli y Williams, 1995). Estos terapeutas no se afilian a modelos teóricos particulares, sino que están dispuestos a reconocer que una técnica particular es efectiva para cierto tipo de problema. Por ejemplo, un terapeuta que no suele utilizar técnicas conductuales puede reconocer el valor de la desensibilización sistemática para tratar a un paciente fóbico, mientras que utiliza técnicas exploratorias para comprender el desarrollo de los miedos y el estilo dependiente del cliente. La integración teórica implica la formulación de un modelo terapéutico que une modelos divergentes sobre una base consistente con el propio trabajo clínico (Wachtel, 1977, 1997). Por ejemplo, un profesional clínico puede elegir dos bases teóricas, de forma consistente, como los sistemas familiares y el conductismo cognoscitivo, para desarrollar un modelo de intervención. En cierta forma, el profesional clínico está desarrollando su propio modelo, por medio de una síntesis conceptual de las contribuciones

Teorías y tratamiento de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integración 1 71 de modelos previamente establecidos. Con cierta independencia del problema presente, este terapeuta buscaría, de manera consistente, las formas en que el sistema familiar y las cogniciones desadaptadas han contribuido a la perturbación del cliente. Su intervención se basaría en un modelo que une a los dos anteriores. Cuando se utiliza el modelo de factores comunes de integración, el profesional clínico desarrolla una estrategia, al estudiar los ingredientes centrales que diversas terapias comparten, y al elegir los componentes que han demostrado, al paso del tiempo, ser los contribuyentes más efectivos para resultados positivos en la psicoterapia. En años recientes ha habido un fuerte apoyo respecto a la importancia de la relación entre un cliente y el terapeuta, como determinantes de la eficacia del tratamiento. Siguiendo un análisis científico sofisticado de estudios sobre los resultados de la psicoterapia, Wampold (2001) concluyó que factores comunes, más que las técnicas específicas, hacen que la psicoterapia funcione. De hecho, él considera a la alianza de trabajo como el componente clave de la psicoterapia: "la alianza parece ser un aspecto necesario de la terapia, independientemente de la naturaleza de ésta" (p. 158). Algunos profesionales clínicos combinan elementos de los tres modelos integradores, produciendo lo que se conoce como un modelo mixto de integración. Un ejemplo es el trabajo innovador de McCullough (2001), quien mantiene un enfoque psicodinámico y al mismo tiempo importa componentes de otras teorías en la formulación de la terapia de la fobia afectiva (TFA). Según McCullough, muchos clientes tienen conflictos de miedo intenso acerca de sus sentimientos, un fenómeno al que ella denomina fobias afectivas. Por ejemplo, las personas que tienen miedo de experimentar sufrimiento pueden reírse para relajarse o tratar con desesperación de soltarse en llanto. O los individuos que están tan avergonzados por mostrar ternura pueden aparentar

un aspecto fuerte. Para tratar a estos clientes, McCullough utiliza un tipo de desensibilización sistemática o exposición por pasos a los sentimientos. Ella también puede utilizar un arreglo de técnicas derivadas de una variedad de modelos, como los cognoscitivos, conductuales, gestalt y experiencial. Los avances de expertos como McCullough resaltan el hecho de que el campo completo de la psicoterapia continúa evolucionando. Aun dentro de los modelos integradores se están desarrollando nuevos modelos de las contribuciones de una larga lista de teóricos y profesionales clínicos de las décadas pasadas. Al leer los casos de la doctora Tobin, a lo largo de este libro, usted verá cómo ella aplica su trabajo desde un marco de referencia integrador. Además de incorporar técnicas de diversos modelos en su tratamiento, está consciente de la importancia de atender ciertos factores comunes en su trabajo clínico. Por ejemplo, usted leerá acerca del énfasis que pone en la relación de trabajo con sus clientes. Ella considera que la técnica más efectiva sería inútil a menos que ella y sus clientes estén aliados en una relación de trabajo de colaboración. Cuando lea acerca de los diversos trastornos psicológicos en los capítulos siguientes, imagine el modelo que usted tomaría si estuviese tratando a personas con esos trastornos. Piense qué tanto se basaría en un modelo psicodinámico, humanista, de sistemas familiares, conductual, cognoscitivo y biológico para comprender y tratar estas enfermedades. Hablaremos del estado actual de la ciencia con respecto a las explicaciones de intervenciones consideradas más apropiadas y eficaces. Al mismo tiempo, es importante que usted tenga en mente que el conocimiento acerca de muchas de estas enfermedades y la eficacia de ciertos intervenciones aún es limitada. La ciencia de la psicopatología y el arte de la psicoterapia continúan evolucionando.


DE REGRESO AL CASO Kristin Pierpont La historia de Kristin Hasta el día de la muerte de su padre, Kristin consideraba a su familia como "la típica americana y de clase media". Ella era la más joven de cuatro hijas, cada una tenía carrera o matrimonio exitosos. Los padres de Kristin tenían su propio negocio de venta de bienes inmuebles, el cual habían iniciado antes del nacimiento de sus hijas. Kristin recordaba que, desde una edad muy temprana, ella percibía a sus tres hermanas mayores como "excelentes" en todo lo que hacían. La vida les era muy fácil, ya que tenían éxito en lo académico, los deportes y los aspectos sociales. Su madre tenía expectativas similares en Kristin, y mostraban su descontento siempre que ella no lograba cumplir las metas definidas previamente por su madre. Incluso en sus primeros años de escuela recuerda haber sentido una presión interna por hacer las cosas bien y un sentimiento de temor a no tener éxito. Con el tiempo, ella desarrolló tendencias perfeccionistas por las que su madre y sus hermanas la regañaban con frecuencia. Todo tenía que ser correcto, cada tarea asignada, cada pieza de ropa, incluso la localización de sus cosas en su habitación. Sin embargo, su padre respondía diferente a su estilo perfeccionista. El tenía una actitud más suave y trataba de hablar con ella acerca de que estaba "demasiado preocupada" al tratar de hacer todo de manera perfecta. Él trató de comunicarle sus apreciaciones acerca de lo que hacía y de quién era, y que "lo perfecto no era necesariamente lo mejor". Al paso de los años, Kristin se sintió confortada por las palabras de su padre y aprendió a aceptar compromisos saludables. Ella no se sintió impulsada a acudir a una universidad de la Ivy League o a tener un gran círculo de amigos. Participó en actividades como la banda de guerra y deportes bajo techo, debido a que los consideraba divertidos, y le gustaban las personas que se sentían atraídas por estas actividades. Incluso fue capaz de reconocer que, durante la mayoría de sus años universitarios, se sintió feliz y saludable, tanto en lo físico como en lo psicológico. Aun cuando no se involucró en una relación íntima, tenía la confianza de que el "hombre correcto" llegaría tarde o temprano. Su sentido de estabilidad psicológica y de serenidad se vio sacudido de forma dramática aquel día de

marzo, de su último año en la universidad, cuando recibió la "aún increíble" llamada telefónica de su hermana, con la noticia de la muerte de su padre. Durante los meses siguientes, Kristin se vio consumida por sentimientos de tristeza y pérdida, y se alejó de sus amigos y de su familia. Se las arregló para terminar sus cursos académicos, aunque su promedio en ese semestre fue el más bajo de su carrera universitaria. A pesar de la insistencia de su madre para que participara en la ceremonia de entrega de diplomas, ella decidió alejarse de las festividades con la justificación de que sería una situación demasiado emotiva estar en un evento sin la presencia de su padre. Durante los meses de verano que siguieron a su salida de la universidad, ella permaneció en su apartamento y realizó intentos mediocres por encontrar un empleo. Cuando llegó el otoño, su depresión comenzó a aumentar y se dio cuenta de que tendría que encontrar un modo de sobrevivir. El trabajo de vendedora fue uno de los primeros que solicitó y se sorprendió de haber ganado el puesto. Durante el año que trabajó, realizó sus obligaciones de manera adecuada. Recibió evaluaciones de alto desempeño y los incrementos correspondientes en su salario. Al igual que en cualquier otra cosa positiva en su vida, Kristin no se sintió muy satisfecha de estos éxitos. Continuó con su trabajo, principalmente de manera solitaria, e interactuaba con los demás sólo cuando las circunstancias la obligaban a hacerlo. Sin embargo, conforme los meses pasaron, este estilo de vida solitario se hizo cada vez menos tolerable, de modo que decidió contactarme para iniciar la psicoterapia.

Evaluación El caso de Kristin me proporcionó un reto de evaluación interesante. En cierto modo, sus problemas eran muy evidentes, ella estaba sufriendo una pena no resuelta asociada con la trágica muerte de su padre. Sin embargo, yo sentí que los aspectos clínicos de Kristin eran mucho más complicados, como suele suceder. Yo deseaba tener un mejor conocimiento de los temas interpersonales sutiles, en especial los relacionados con su desarrollo temprano y las relaciones familiares. Al mismo tiempo, yo quería comprender el grado en que su baja autoestima estaba impidiendo que tuviera satisfacciones en la vida. Además de una extensa entrevista

Teorías y tratamientos de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integración 1 73

Kristin Pierpont (continuación) clínica, decidí administrar dos procedimientos de evaluación que son muy diferentes, pero complementarios: el Test de apercepción temática y el Inventario de depresión de Beck-II. Como yo esperaba, sus historias en el TAT estaban llenas de temas acerca de pérdidas y de sufrimientos interpersonales. Sin embargo, la profundidad del enojo que caracterizó a las interacciones entre los personajes en sus historias del TAT fue sorpresiva. Una de las tarjetas del TAT es un dibujo de una mujer mayor vestida de negro, parada detrás de una mujer más joven (véase capítulo 3). Kristin describió esta escena de la siguiente forma: "las dos mujeres están en el funeral de Adam, un amigo. Están paradas fuera de la iglesia mientras sacan el ataúd. La mujer más joven se siente fastidiada, en realidad furiosa, de que la mujer mayor haya ido al funeral. Ella piensa '¡Quién se cree que es para estar aquí! Si ni siquiera tenía una buena relación con Adam'. También está molesta porque la mujer está parada demasiado cerca de ella, respirando en su cuello. Después de unos momentos, ella da la vuelta, la mira de forma desagradable, y luego se va". Se hizo evidente la importancia de la historia de Kristin del TAT con los eventos de su vida. Al tocar los temas más obvios, parece razonable interpretar que ella se identificó con el personaje más joven del dibujo, ya que estaba en el funeral de un ser cercano (su padre), acompañada de alguien más (posiblemente su madre) al fondo. Quizás ella sentía resentimiento por la relación emocional distante de su madre con su padre y estaba enojada con una mujer que ella sentía "respirando en su cuello", en su vida. Temas conflictivos similares caracterizaron sus otras historias, pero en la mayoría de los casos había poca resolución del conflicto. En su lugar, la persona de la historia evadía el conflicto, mientras internalizaba algunos sentimientos intensos sobre las demás personas. La información del Inventario de depresión de BeckII confirmó mis impresiones de que se encontraba gravemente deprimida. En esta prueba las respuestas de Kristin reflejaron tristeza, pesimismo, pérdida del placer y autocrítica. Aunque no expresó pensamientos o deseos suicidas, yo me preocupé por la magnitud y profundidad de su depresión.

Diagnóstico Kristin estaba en verdad deprimida, pero su depresión no era de severidad suficiente para asegurar un diagnóstico de trastorno depresivo mayor, ni la duración era tan prolongada para el diagnóstico del trastorno distímico. El DSM-IV proporcionó la opción de asignar el diagnóstico de "duelo", por el periodo siguiente a la muerte de un ser amado, pero la duración y la naturaleza del padecimiento de Kristin marcaron este diagnóstico como inapropiado. En vista de la naturaleza profunda de su depresión, yo consideré que padecía un trastorno del estado de ánimo no especificado. Además de sufrir una depresión, posterior a la pérdida de su padre, Kristin estaba luchando con preguntas acerca de sus metas a largo plazo en su vida, en especial con respecto al papel de las relaciones íntimas y del desarrollo de una carrera. Ella necesitaba elaborar un sentido de sí misma en el presente y una visión de sí misma para el futuro; estaba tratando de delinear una identidad apropiada. Eje I: Trastornos del estado de ánimo no especificado (296.90) Problema de identidad (313.82) Eje II: Ninguno Eje III: Sin diagnóstico médico Eje IV: Aspectos de duelo con respecto a sentimientos no resueltos acerca de la muerte de su padre Eje V: Evaluación de la actividad global (actual): 68 Nivel más alto de funcionamiento (último año): 68; algunas dificultades en el funcionamiento social, pero con un desempeño y compromiso satisfactorios con el trabajo.

Formulación del caso Quedé impresionada por el reconocimiento de Kristin acerca de los temas centrales que la habían estado molestando. Ella sabía, tal como yo, que el suicidio de su padre sería un punto central en este trabajo, pero que sus problemas eran más profundos y duraderos. Los sentimientos de inadecuación personal formaban parte de su vida emocional, desde que tenía uso de memoria. Los temores de no ser aceptada, en particular por su madre y

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DE REGRESO AL CASO Kristin Pierpont (continuación) sus hermanas, la condujeron a sentirse vulnerable en cualquier relación cercana. La falta de cercanía con su madre, al principio de su vida, inició un patrón de inseguridad en otras relaciones importantes. Durante mucho tiempo fue capaz de compensarlo al dirigirse hacia su padre en búsqueda de apoyo y afecto. Su suicidio la traumatizó, haciendo que sintiera pánico al no saber si alguien estaría ahí para ayudarla en la siguiente fase de su vida. La inseguridad que siempre la acompañó se tornó explosiva. Al no saber cómo enfrentarse a los demás, incluso a amigos cercanos y parientes, se retiró a un mundo de aislamiento emocional. Al no tener conciencia de lo que estaba haciendo, apartó a las personas importantes en su vida y se sintió incapaz de desarrollar nuevas relaciones. En su corazón tenía miedo de que si se acercaba a otra persona, podría ser abandonada de nuevo.

Plan de tratamiento Consideré que la naturaleza de los problemas de Kristin justificaba una psicoterapia que integrara técnicas exploratorias, de apoyo y cognoscitivas. Era importante que ella comprendiera los antecedentes del desarrollo de sus problemas emocionales actuales. Un modelo con base en el marco de las relaciones objétales me permitiría ayudarla a comprender en qué forma sus relaciones poco satisfactorias con su madre y sus hermanas, a lo largo de la vida, podrían estar interfiriendo con el establecimiento de intimidad en su vida adulta. Yo quería que nuestro trabajo se enfocara en la secuencia de los eventos de vida, en su familia en particular, que la habían llevado a tal etapa de infelicidad. Además del trabajo exploratorio, Kristin necesitaba a alguien que la ayudara a sentirse bien consigo misma otra vez. Al depender tanto de su padre para recibir retroalimentación positiva, ella tenía hambre emocional de alguien que la respetara y disfrutara de sus logros. Lo ideal es que este papel fuera cubierto por un compañero íntimo. Por el momento, sin embargo, Kristin se beneficiaría de un componente humanista en la terapia, caracterizado por una preocupación y aceptación positivas. Para complementar el trabajo exploratorio y de apoyo, yo también incorporaría técnicas cognoscitivas enfocadas en cómo sus emociones disfuncionales eran pro-

ducto de pensamientos disfuncionales. A través del proceso de reestructuración cognoscitiva, Kristin podría modificar la forma en que se percibía a sí misma, a su familia y a otras personas significativas en su mundo. Ella podría aprender a replantear las ideas negativas en términos positivos, lo que facilitaría el desarrollo de estrategias de afrontamiento más adaptativas. También consideré la posibilidad del uso de medicamentos, así como del componente de terapia familiar, pero excluí ambas intervenciones. En lo que respecta a la terapia familiar, Kristin me explicó que era importante para ella tener la oportunidad de una relación terapéutica privada y en un lugar seguro, en donde pudiese explorar de forma abierta aspectos familiares, sin la presión de confrontarse con sus hermanas y su madre en el contexto de la terapia. En lo referente a los medicamentos, mi impresión era que su depresión no era tan incapacitante como para justificar el uso de medicamentos antidepresivos; además, ella prefería controlar su depresión de manera psicoterapéutica. Yo coincidí con ella y le expliqué que podíamos volver al tema de los medicamentos si su depresión se agravaba.

Resultado del caso Mi trabajo con Kristin, que duró tres meses, sobresale en mi mente por haber sido muy especial. Yo me consideré como una "guía provocativa" en su sentido de sí misma en evolución. Al principio nuestro trabajo se enfocó en el manejo de sus sentimientos acerca de la muerte de su padre. En particular, ella deseaba y necesitaba una oportunidad para expresar de forma abierta su tristeza por la pérdida de esta relación, y su enojo hacia su padre por haberse quitado la vida. Después de las sesiones de evaluación, durante las cuales realicé una entrevista clínica y aplique el TAT y el Inventario de depresión de Beck-II, continuamos con la discusión de su depresión y de su enojo no resuelto. Por varias razones Kristin me contó historias de la relación cálida y nutriente que tuvo con su padre. Con lágrimas en los ojos ella planteó preguntas sin respuesta, tales como "¿por qué él hizo esto?" No había una respuesta clara a esta duda, en especial en vista del hecho de que la nota suicida de su padre no proporcionó indicios acerca de su decisión de finalizar con su vida, además del comentario acusatorio dirigido a los miembros de su familia.

Teorías y tratamiento de las perspectivas biopsicosociales: un modelo de integración 175

DE REGRESO AL CASO Kristin Pierpont (continuación) Al final de nuestro primer mes de trabajo, sentí que ella había experimentado cierta "limpieza" de sus emociones relacionadas con sus sentimientos reprimidos acerca de la muerte de su padre. Ambas nos dimos cuenta de que ella nunca sería capaz de sobreponerse por completo al suicidio de su padre. Sin embargo, sí respondió a mi idea de que lo "archivara" por el momento. Tal como le expliqué a ella entonces, existen muchos eventos pasados en nuestras vidas que no podemos cambiar; sin embargo, sí tenemos un poco de control sobre el grado en que interfieren en nuestras vidas. Con un estilo de apoyo y afirmación, incorporamos técnicas cognoscitivas para ayudarla a percibirse fuerte y competente y así encontrar formas para tomar poder sobre esta herida del pasado, en lugar de ser controlada por recuerdos dolorosos. Durante el segundo y tercer mes de nuestro trabajo, la terapia integradora que yo estaba conduciendo reveló más aspectos del desarrollo. Con un modelo basado en la teoría de las relaciones objétales, exploramos las relaciones de su vida temprana y el impacto de estas relaciones familiares en su vida actual. Al mismo tiempo, Kristin aprendió las técnicas de reestructuración cognoscitiva, con las que fue capaz de alterar sus pensamientos acerca de dichas relaciones y, por lo tanto, cambiar sus sentimientos por las personas importantes en su pasado y su presente. Le ayudé a darse cuenta de cómo sus interacciones con los demás estaban siendo definidas por su trauma. Desde el suicidio de su padre, ella esperaba que cualquier persona importante en su vida terminara por abandonarla, por lo que se alejó de cualquier intimidad posible. Al comprender lo que estaba haciendo, se sintió libre para arriesgarse a tener nuevas relaciones. Con el tiempo, no sólo mejoró su autopercepción, sino que también mejoró su interacción con los demás. Fue capaz de abandonar algunos de sus rasgos perfeccionistas y empezó a ver su relación con los demás en términos más positivos. Kristin llegó a comprender que buscaba, de forma desesperada, ser aceptada en su fa-

milia, que todo el tiempo se había sentido una extraña. La distancia entre ella y su madre, cualquiera que sea la razón, hizo que se involucrara en relaciones íntimas con precaución y desconfianza. Con el uso de su transferencia conmigo, fui capaz de señalar la manera en que ella se acercaba con miedo y aprehensión. Yo generalicé esta interpretación a otras relaciones importantes en su vida, incluyendo sus interacciones con compañeros de trabajo y amigos. En un increíble periodo corto, Kristin se dio cuenta de que la horma de su estilo interpersonal se había establecido en etapas tempranas de su vida, y que se había adherido a ese estilo durante las dos décadas pasadas. Al final de tres meses de trabajo conjunto, Kristin estaba mucho más feliz. Su acercamiento hacia otras personas había cambiado de forma dramática. Empezó a aceptar las invitaciones de sus amigos y salía con un hombre que trabajaba con ella. Fue recompensante verla crecer y cambiar. Yo me di cuenta de que me habría gustado continuar trabajando, ya que trabajar con ella era muy recompensante; sin embargo, reconocí que mi propia contratransferencia era la base de este tipo de pensamiento. Creo que me sentí gratificada por el éxito que estaba logrando, y deseaba continuar siendo testigo de su crecimiento, pero mi propia curiosidad no sería una justificación para recomendar que continuara en el tratamiento. Me di cuenta de que era importante para Kristin separarse de mí, de un modo en el que ella se sintiera bien, ayudarla a sentir que tenía la fuerza emocional para abandonar su trabajo conmigo en el momento que pareciese ser el correcto. Ambas acordamos, después de tres meses de progreso, que el momento era, de hecho, el correcto. Han pasado varios años desde que Kristin trabajó en terapia conmigo. Cada diciembre ella me envía una tarjeta de navidad y me proporciona una breve descripción de lo que ha pasado en su vida, por lo general acerca de logros felices y positivos, aunque también algunos comentarios acerca de eventos, experiencias y elecciones difíciles. Kristin se encontró a sí misma. Sarah Tobin, PhD


Las perspectivas teóricas influyen en la forma en que los profesionales clínicos y los investigadores interpretan y organizan sus observaciones acerca de la conducta. En este capítulo estudiamos cinco perspectivas teóricas: la psicodinámica, humanista, sociocultural, de base conductual y cognoscitiva, y biológica; concluimos la exposición con la consideración de un modelo integrador en el que teóricos y profesionales clínicos reúnen aspectos y técnicas de más de una perspectiva. La perspectiva psicodinámica es una orientación teórica que enfatiza los determinantes inconscientes de la conducta, y se deriva del modelo psicoanalítico de Freud. El término psicodinámica se utiliza para describir la interacción entre el yo, el ello y el superyó. Según los teóricos psicodinámicos, la gente utiliza mecanismos de defensa para mantener los pensamientos inaceptables, los instintos y los sentimientos fuera de la conciencia. Freud propuso que existe una secuencia normal de desarrollo, a través de una serie de lo que llamó etapas psicosexuales, donde cada etapa se enfoca en una zona distinta de excitación sexual del cuerpo: oral, anal, fálica y genital. Los teóricos postfreudianos, como Jung, Adler, Horney y Erikson, se alejaron de la teoría freudiana, declarando que Freud enfatizó demasiado los instintos sexuales y agresivos. Los teóricos de las relaciones objétales, como Klein, Winnicott, Kohut y Mahler propusieron que las relaciones interpersonales residen en el centro de la personalidad, y creían que la mente inconsciente contenía imágenes de los padres del niño y de las relaciones del niño con los padres. El tratamiento que parte de la perspectiva psicodinámica puede incorporar técnicas como la asociación libre, el análisis de sueños, el análisis de la transferencia y el análisis de la resistencia. Continúa existiendo un gran debate acerca de los principios y técnicas de la perspectiva psicodinámica; gran parte de este debate se enfoca en el hecho de que los conceptos psicodinámicos son difíciles de estudiar y de medir, y que algunas ideas freudianas son ahora consideradas como irrelevantes en la sociedad contemporánea. Modelos más nuevos, basados en la teoría de las relaciones objétales, han adoptado el concepto de estilo de apego infantil para comprender la forma en que los adultos se relacionan con personas significativas en sus vidas. En el corazón de la perspectiva humanista reside la creencia de que la motivación humana está basada en una tendencia inherente a buscar la plenitud y el significado de la vida, nociones que tienen sus raíces en la psicología existencial. La teoría centrada en la persona, de Cari Rogers, se enfoca en la singularidad de cada individuo, la importancia de permitir a cada persona lograr su máximo potencial, y la necesidad del individuo de confrontar, de forma honesta, la realidad de sus experiencias en el mundo. La teoría de la autorrealización de Maslow se enfoca en la realización máxima del potencial del individuo para el crecimiento psicoló-

gico. En la terapia centrada en el cliente, Rogers recomienda que los terapeutas traten a los clientes con una aceptación positiva incondicional y empatia, mientras que proporcionan un modelo de honestidad y deseo de autorrevelación. Los teóricos de la perspectiva sociocultural enfatizan las formas en que los individuos se ven influidos por los demás, las instituciones sociales y las fuerzas sociales. Quienes proponen la perspectiva familiar ven al individuo como un componente integral del patrón de interacciones y relaciones que existe dentro de la familia. Los cuatro modelos principales son el intergeneracional, el estructural, el estratégico y el experiencial. La perturbación psicológica también puede surgir como resultado de la discriminación asociada con atributos como el género, la raza, la edad o por presiones asociadas con restricciones económicas. La gente también puede ser afectada de forma adversa por fuerzas sociales generales, tales como los valores fluidos e inconsistentes en una sociedad y por eventos históricos destructivos, como las revoluciones políticas, los desastres naturales o las depresiones nacionales. Los tratamientos que surgen de la perspectiva sociocultural están determinados por la naturaleza del grupo implicado. En la terapia familiar los miembros de la familia son motivados para intentar nuevas formas de relación entre ellos y nuevas formas de pensar acerca de sus problemas. En la terapia de grupo las personas comparten sus historias y experiencias con otros individuos similares. La terapia ambiental proporciona un contexto en el cual la intervención es el ambiente, más que el individuo, y generalmente consiste de personal y clientes en una comunidad terapéutica. Según la perspectiva conductual, la anormalidad es causada por experiencias de aprendizaje erróneo; de acuerdo con la perspectiva cognoscitivo-conductual (llamada algunas veces cognoscitiva), la anormalidad está causada por procesos desadaptados del pensamiento. Los conductistas afirman que muchas reacciones emocionales son adquiridas a través del condicionamiento clásico. El condicionamiento operante, con el énfasis de Skinner en el reforzamiento, incluye el aprendizaje de conductas que no son automáticas. El proceso de adquisición de nuevas respuestas al observar e imitar la conducta de otros, denominado modelamiento, ha sido estudiado por los teóricos del aprendizaje social. Las teorías cognoscitivas de Beck y Ellis enfatizan las formas perturbadas de pensamiento. En las intervenciones basadas en la teoría conductual, los profesionales clínicos se enfocan en conductas observables, mientras que quienes apoyan la perspectiva cognoscitiva trabajan con los clientes para cambiar sus patrones desadaptados de pensamiento. Desde la perspectiva biológica, las perturbaciones en las emociones, la conducta y los procesos cognoscitivos se consideran causadas por anormalidades en el funcionamiento

Conceptos clave

del cuerpo, como en el cerebro y el sistema nervioso o el sistema endocrino. El contenido genético de una persona puede jugar un papel importante en la determinación de ciertos trastornos. Al tratar de evaluar los papeles de la naturaleza y la crianza, los investigadores han llegado a aceptar la idea de una interacción entre lo genético y lo ambiental que contribuye a la anormalidad. Los tratamientos basados en el modelo biológico incluyen un rango de terapias somáticas, la más común de las cuales son los medicamentos. Tratamientos somáticos más extremos incluyen a la psicocirugía y el tratamiento electroconvulsivo. La biorretroalimentación

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es una intervención somática en la que los clientes aprenden a controlar diversas reacciones corporales asociadas con el estrés. ■ En la práctica contemporánea la mayoría de los profesionales clínicos siguen un modelo integrador, en el cual seleccionan aspectos de diversos modelos, más que limitarse a uno solo. Tres formas en las que los profesionales clínicos integran diversos modelos incluyen el eclecticismo técnico, la integración teórica y el modelo de los factores comunes.

Véase glosario para sus definiciones Aceptación positiva incondicional 141 Ácido desoxirribonucleico (ADN) 162 Actitudes disfuncionales 152 Análisis de los sueños 134 Asociación libre 134 Autoeficacia 152 Autorrealización 139 Biorretroalimentación 167 Castigo 150 Centrada en el cliente 138 Condicionamiento aversivo 149 Condicionamiento clásico 148 Condicionamiento operante 149 Condiciones de valía 139 Congruencia 138 Contracondicionamiento 154 Creencias irracionales 152 Cromosomas 162 Desensibilización sistemática 154 Dinámica familiar 142 Discriminación de estímulos 149 Economía de fichas 155 Elaboración 134 Ello 127 Espacio sináptico 158 Estilo de apego 137 Estímulo condicionado 148 Estímulo incondicionado 149 Etapa anal 128 Etapa fálica 128 Etapa genital 128

Etapa oral 128 Etapas psicosexuales 128 Extinción 151 Fenotipo 162 Fijación 128 Gene 162 Generalización de estímulos 149 Genoma 162 Heredabilidad 165 Humanista 137 Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) 167 Jerarquía de necesidades 139 Latencia 128 Libido 127 Manejo de contingencias 155 Mecanismos de defensa 127 Modelamiento participante 155 Modelo diátesis-estrés 165 Moldeamiento 151 Moldeamiento 151 Multifactorial de umbral poligénico 165 Neutralidad 134 Penetración 165 Pensamientos automáticos 152 Perspectiva biológica 157 Perspectiva cognoscitivoconductual 148 Perspectiva conductual 148 Perspectiva familiar 142 Perspectiva psicodinámica 126 Perspectiva sociocultural 142

Perspectiva teórica 126 Poligénico 164 Principio de realidad 127 Principio del placer 127 Proceso primario del pensamiento 127 Proceso secundario del pensamiento 127 Psicocirugía 166 Psicodinámico 127 Reestructuración cognoscitiva 155 Reforzadores primarios 150 Reforzadores secundarios 150 Reforzamiento 150 Reforzamiento negativo 150 Reforzamiento positivo 150 Reforzamiento vicario 151 Relaciones objétales 133 Resistencia 134 Respuesta condicionada 149 Respuesta incondicionada 149 Sinapsis 157 Sinapsis inhibitoria 158 Superyó 127 Teoría centrada en la persona 138 Teoría cognoscitiva social 152 Terapia ambiental 147 Terapia electroconvulsiva (TEC) 166 Terapias somáticas 166 Transferencia 134 Yo 127 Yo ideal 127


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REPORTE DE UN CASO: BARBARA WILDER ntes de salir de mi consultorio para encontrarme con Barbara Wilder por primera vez, la recepcionista de la clínica, Marie, me detuvo en el pasillo para prevenirme de la situación que prevalecía en la sala de espera. Marie me explicó que la amiga de Barbara, quien vino a pedir apoyo, dijo muy segura que Barbara estaba bien y que era común que presentara este tipo de "ataques". Aun con su aviso, la escena dejaría una marca duradera en mi memoria; en una esquina distante de la sala de espera, Barbara se retorcía en el suelo en una evidente convulsión. Su amiga estaba hincada junto a ella, diciéndole palabras tranquilizantes que tuvieron un poderoso impacto y le ayudaron a recobrar el control de sí misma. Mientras caminaba a través de la sala de espera, consideré varias opciones acerca de cómo entraría en esta situación tan dramática. Por un momento me pregunté si debía regresar a mi consultorio y esperar hasta que Bárbara se hubiese calmado, pero sentí que podría parecer que me intimidaba su conducta. En lugar de hacer eso, acerqué mis manos hacia ella y, con una voz segura, me presenté y la ayudé a levantarse del piso y a sentarse en una silla cercana. Barbara continuó teniendo dificultades para respirar, pero gradualmente se recuperó, mientras se sentaba entre su amiga y yo. Parecía una niña asustada, cuyos miedos se contenían por la presencia de los cuidadores que estaban sentados junto a ella. Me senté ahí durante cinco minutos y le hablé con amabilidad, en un esfuerzo por ofrecerle mayor comodidad. Entonces Barbara me miró a los ojos y dijo "estoy muy apenada por todo este drama. Espero que usted comprenda que esta condición se encuentra fuera de mi control". Le dije que yo me daba cuenta de eso y que también reconocía que dichas acciones podrían ser muy perturbadoras y atemorizantes. Le pedí que me acompañara a mi consultorio. Al principio me preguntó si su amiga podía venir con nosotros, pero lo reconsideró de inmediato y afirmó "en realidad, creo que debo tratar de hacer esto yo sola". Mientras Barbara caminaba junto a mí, mis ojeadas ocasionales me hicieron pensar si mi cálculo de su edad sería correcto. ¿Esta mujer podría tener 22 años de edad? La forma de moverse y de arrastrar sus pies, con la apariencia de preocupación en su cara, me hicieron pensar que al menos debía estar a la mitad de sus 30 años. Me pregunté si tendría algún problema médico, como artritis, que la obligara a caminar y a mover su cuerpo con tanta rigidez. Entre más caminábamos, más cuenta me daba de que su tensión corporal contaba la historia de un problema interior más que de un daño físico. Barbara comenzó su historia al decirme que los pasados seis meses habían sido "un verdadero infierno". Todo comenzó una tarde mientras esperaba, en un salón muy concurrido del aeropuerto, viajar para visitar a sus padres, era su primera visita desde que había empezado en su nuevo trabajo. De repente se sintió sumamente mareada y las palabras en la página de su no-

vela empezaron a bailar frente a sus ojos. Escuchó un sonido rugiente en sus oídos y sintió un repentino dolor punzante en su pecho. Su corazón latía acelerado y empezó a sentir un sudor frío y sus manos temblaban de forma incontrolable. Justo ese día, Barbara había escuchado acerca de la muerte súbita de una mujer joven, debido a una extraña condición cardiaca. Luchaba por superar la sensación de ahogo en su garganta, estaba convencida de que iba a morir. La mujer que estaba junto a ella le aplicó los primeros auxilios, lo que para Barbara fue un absoluto milagro. Ni ellas ni los médicos que la examinaron pudieron encontrar algún problema físico. El doctor le dijo que tal vez estaba exhausta y que el salón del aeropuerto debía haber estado demasiado aglomerado. Ella pasó la noche en el hospital y fue dada de alta la mañana siguiente. Barbara tuvo que cancelar la visita a sus padres y la alarma ocasionada por el incidente fue disminuyendo gradualmente. Sin embargo, dos semanas después volvió a ocurrir lo mismo. Estaba de compras en la plaza comercial buscando un regalo para su compañera de cuarto, que se casaría unos cuantos días después. Una vez más, un examen médico mostró que no había anormalidades físicas. Barbara empezó a sospechar que los médicos le estaban ocultando algo acerca de la seriedad de su condición. Durante los siguientes meses pasó de un médico a otro buscando en vano a alguien que pudiera diagnosticar su enfermedad y que le diera la terapia apropiada. Sin embargo, todo lo que hicieron fue aconsejarle que descansara. Uno de los médicos le prescribió un tranquilizante suave, pero no alivió sus ataques, los cuales se hicieron aún más intensos, ya que se presentaban cada dos semanas. Poco a poco Barbara empezó a alejarse de situaciones en las que estaría atrapada si se presentara un ataque. Renunció a su trabajo, debido a que le aterrorizaba la posibilidad de tener un ataque en el elevador al subir a su oficina en el piso 26. Con el tiempo, Barbara se recluyó totalmente. Ni siquiera podía caminar más allá de la puerta sin tener una abrumadora sensación de miedo. La única ocasión en que salió de la casa fue cuando su antigua compañera de cuarto, que ahora estaba casada, la llevó de paseo a la tienda de abarrotes. Por sugerencia de su amiga, buscó ayuda en la clínica de salud mental. Durante muchos años los demás consideraron a esta joven como un individuo que funcionaba bastante bien. Sin embargo, no se habían dado cuenta que dentro de su oculta vida emocional, ella era sumamente insegura y muy dependiente de otros. Cuando se vio confrontada con la desafiante transición de su vida en su primer trabajo, se encontró atrapada en una ansiedad abrumadora. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Barbara Wilder 180 La naturaleza de los trastornos de ansiedad 183 Trastorno de angustia 183 Características del trastorno de angustia 184 Teorías y tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia 185 Fobias específicas 188 Características de las fobias específicas 189 Teorías y tratamiento de las fobias específicas 191 Fobia social 194 Características de la fobia social 194 Teorías y tratamiento de la fobia social 195 Historias reales: Donny Osmond: fobia social 196 Trastorno de ansiedad generalizada 197 Características del trastorno de ansiedad generalizada 198 Teorías y tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada 198 Trastorno obsesivo-compulsivo 200 Características del trastorno obsesivocompulsivo 200 Teorías y tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo 202 Trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés postraumático 205 Enfoque de investigación: psicocirugía para el trastorno obsesivo-compulsivo 206 Características del trastorno por estrés postraumático 207 Teorías y tratamiento 210 Contexto social: los efectos perdurables del trauma psicológico 214 Trastornos de ansiedad: la perspectiva biopsicosocial 216 De regreso al caso 216 Resumen 220 Conceptos clave 221 El recurso de Internet 221

Trastornos de ansiedad

182 CAPÍTULO 5 Trastornos de ansiedad

T

odos nos sentimos ansiosos alguna vez; un examen, una competencia deportiva, una reunión con una persona importante y la preocupación respecto a una nueva relación, nos pueden provocar sentimientos de aprehensión. Es común que el futuro provoque ansiedad en las personas, ya sean las preocupaciones acerca de una carrera o las más inmediatas respecto a una cita el sábado en la noche. Piense sus propias experiencias que han implicado ansiedad. Tal vez se llegó a sentir tan nervioso al contestar un examen, que su mente se quedó en blanco, o estaba tan "alterado" en un juego peleado de basquetbol que falló un tiro fácil. La ansiedad de dar una presentación oral en clase puede haberlo dejado mudo y avergonzado. Aun cuando estas experiencias sean muy molestas, ninguna de ellas sería considerada como un funcionamiento anormal, incluso pueden tener aspectos benéficos. Usted puede haber desarrollado estrategias para calmarse, las cuales encontró útiles en otras circunstancias, o su ansiedad puede haberle dado la energía para salvar obstáculos y desempeñase de manera más eficaz. Así, con moderación, la ansiedad puede tener algunas funciones positivas. Aunque los términos miedo y ansiedad suelen utilizarse como sinónimos, los psicólogos las distinguen en un contexto clínico. El miedo se refiere a una respuesta de alarma innata, de base biológica, ante una situación peligrosa o que amenaza la vida. Las personas que sufren de los trastornos analizados en este capítulo, experimentan "falsas alarmas" en las que situaciones o estímulos inocuos son considerados peligrosos (Street y Barlow, 1994). La ansiedad, en contraste, es más global y está más orientada hacia el futuro, y se refiere a un estado en el que un individuo se muestra aprehensivo, tenso e incómodo en exceso, acerca de la

En ocasiones la ansiedad puede ser tan abrumadora que la gente se siente incapaz de enfrentar las demandas ordinarias de la vida.

posibilidad de que algo terrible suceda. La ansiedad tiene componentes cognoscitivos y afectivos. Cuando usted está ansioso, siente que algo terrible va a suceder y que no tiene el poder para cambiarlo; se enfoca en sus aspectos internos, mientras se vuelve hipervigilante o muy alerta respecto a la posibilidad de peligro o amenaza. La ansiedad se convierte en fuente de preocupación clínica cuando alcanza un nivel tan intenso que interfiere con la habilidad de funcionamiento en la vida diaria, y la persona entra en un estado desadaptado caracterizado por reacciones físicas y psicológicas extremas. Estas experiencias intensas, irracionales e incapacitantes son la base de los trastornos de ansiedad, los cuales afectan a 19 por ciento de los estadounidenses cada año (US Department of Health and Human Services, 1999) (véase figura 5.1).

FIGURA 5.1 Tasas de prevalencia de un año con la mejor estimación, basadas en el ECA y NCS, para personas de entre 1 8 y 54 años de edad. Las cifras de las mejores estimaciones se basaron en un procedimiento conservador, que tomó en cuenta aspectos estadísticos. Los números entre paréntesis indican la prevalencia del trastorno sin comorbilidad. Fuente: U.S. Department of Health and Human Services, 1999.

Trastorno de angustia 1 83

Las personas que padecen trastornos de ansiedad se encuentran incapacitadas por sentimientos intensos y crónicos de ansiedad, sentimientos tan fuertes que los hacen incapaces de funcionar en la vida diaria. Su ansiedad es desagradable y les dificulta disfrutar de muchas situaciones ordinarias pero, además, tratan de evitar las situaciones que los hacen sentir ansiosos. Como resultado, pueden perderse de oportunidades para disfrutarse a ellos mismos o de actuar en su propio beneficio. Por ejemplo, la gente que tiene miedo a volar en aviones enfrenta problemas si su trabajo requiere de viajes aéreos. El locutor deportivo John Madden viaja por todo Estados Unidos en autobús, debido a que experimenta graves crisis de angustia en los aviones. Las vidas de las personas cuya ansiedad les impide la tarea más común, como salir de su casa, están aún más perturbadas. Quizá se deba a la naturaleza perturbadora de la ansiedad y de los trastornos vinculados, que los fármacos prescritos para la ansiedad se encuentran entre los más utilizados en Estados Unidos.

Las personas con un trastorno de angustia experimentan crisis de angustia, que son periodos de miedo intenso y de incomodidad física, en los que se sienten abrumados y aterrados por diversas sensaciones corporales que los hacen sentir que están perdiendo el control. Estas crisis aparecen de súbito y suelen alcanzar su máxima expresión en un periodo de diez minutos. La sensaciones que tiene la persona que experimenta una crisis de angustia incluyen ahogo y falta de aliento, hiperventilación, mareo o inestabilidad, atragantamiento, palpitaciones cardiacas, temblor, sudoración, malestar estomacal, desrealización, entumecimiento u hormigueo, bochornos o escalofríos, malestar en el pecho, y miedo de morir, de "volverse loco" o de perder el control. Mientras esto sucede, el individuo tiene la sensación de una muerte inminente y un impulso abrumador de escapar. Si alguna vez usted ha tenido alguno de estos síntomas de una crisis de angustia, incluso en grado menor, se podrá imaginar lo desconcertante que debe ser experimentar un episodio completo. Para diagnosticar el trastorno de angustia en un individuo, al menos algunas de las crisis de angustia de la persona deben surgir "de la nada", es decir, que no haya un estímulo situacional que las dispare. Este tipo de ataque se denomina crisis de angustia inesperada. Un individuo también puede experimentar una crisis de angustia al anticipar la confrontación de una situación particular, o inmediatamente después de ser expuesto a un estímulo específico del ambiente. Por ejemplo, cada vez que Jonathan escucha la sirena de una ambulancia, empieza a experimentar los síntomas de una crisis de angustia. Éste es un ejemplo de una crisis de angustia situacional (desencadenada por estímulos ambientales). En el caso de que la persona tenga una tendencia a sufrir una crisis de angustia en la situación, pero que no la presente en cada ocasión, el episodio se denomina crisis de angustia más o menos relacionada con una situación determinada. Por ejemplo, Samantha puede tener una crisis de angustia, en ocasiones, cuando viaja en el metro, pero no presenta una crisis de angustia cada vez que se sube al metro. Para evaluar la situación de un cliente que sufre de crisis de angustia, el profesional clínico debe considerar la posibilidad de que éste tenga una enfermedad médica que esté causando los síntomas. Los trastornos físicos, tales como la hipoglicemia, hipertiroidismo, tumores secretores de insulina y las enfermedades cardiovasculares o respiratorias, pueden provocar síntomas similares a los de una crisis de angustia. Algunos fármacos también pueden causar reacciones que imitan las crisis de ansiedad. Las personas intoxicadas con cocaína, anfetaminas e incluso cafeína, pueden experimentar algo parecido a estas crisis, cuando, de hecho, están experimentando una reacción tóxica a las sustancias en su cuerpo.

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CAPÍTULO 5


Características del trastorno de angustia El diagnóstico del trastorno de angustia se hace cuando las crisis de angustia son recurrentes, o cuando ha pasado un mes desde el primer ataque, pero el individuo continúa sintiéndose aprehensivo y preocupado por la posibilidad de que las crisis recurran. Un porcentaje muy alto de estadounidenses, 15 por ciento, ha experimentado una o más crisis de angustia. Sin embargo, el diagnóstico del trastorno de angustia es poco común, ya que tiene tasas de estimación de prevalencia durante la vida, que oscilan entre 1.4 y 2.9 por ciento, tanto en Estados Unidos como en otros países del mundo (Weissman et al., 1997). Aun cuando el trastorno de angustia es poco común en la población general, sí es común en los escenarios clínicos. De hecho, se diagnostica aproximadamente en diez por ciento de las personas que son referidas a consulta de salud mental, y el porcentaje es aún más dramático en los escenarios médicos generales. Por ejemplo, 60 por ciento de los pacientes vistos en las clínicas de cardiología, cumplen los criterios del trastorno de angustia, principalmente debido a que las personas con síntomas corporales asociados con problemas cardiacos experimentan síntomas físicos que pueden ser aterradores debido a su potencial fatal (American Psychiatric Association, 2000). La mayoría de los casos de trastorno de angustia se desarrollan en personas que tienen alrededor de 20 años, con un segundo y más pequeño grupo de casos que surgen en personas a la mitad de los treinta años. Aun cuando algunos niños y adolescentes experimentan síntomas de crisis de angustia (Spence, 1997), el trastorno es relativamente raro en el grupo de esta edad (Ollendrick, Mattis y King, 1994). Al igual que otros trastornos de ansiedad, el trastorno de angustia tiene menores probabilidades de surgir más tarde en la edad adulta (Scogin, Floyd y Forde, 2000). Las mujeres tienen aproximadamente el doble de posibilidades de ser diagnosticadas con este trastorno (Dick, Bland y Newman, 1994; Eaton, Kessler, Wittchen y Magee, 1994). Si no se trata, el trastorno de angustia presenta un curso variable. En algunos individuos las crisis de angustia suceden sólo periódicamente, en ocasiones con meses o años entre los episodios. Entonces, de repente y sin aviso, sucede una crisis. Sin embargo, es más común que el trastorno provoque problemas continuos, durante muchos años (Katsching y Amering, 1994), en particular entre las mujeres (Yonkers et al., 1998). Las personas que sufren estos síntomas se enfrentan con la incertidumbre diaria de que pueden experimentar una crisis de angustia cuando estén en una situación en la que no puedan encontrar a alguien que les ayude. Lo impredecible de tales síntomas es perturbador para estos individuos. Los investigadores han encontrado que la gente capaz de predecir la ocurrencia de una crisis de angustia, basada en estímulos específicos del ambiente, se siente menos perturbada (Craske, Glover y DeCola, 1995).

Con el tiempo la gente con trastorno de angustia aprende a evitar los lugares donde teme quedarse atrapada, como los elevadores, tiendas muy concurridas o salas de cine. Sin embargo, dicha evitación puede conducir al desarrollo de una condición relacionada, denominada agorafobia, que es la ansiedad intensa ante la posibilidad de quedar atrapado, desamparado o avergonzado en una situación, sin ayuda disponible si la crisis ocurriera. Aun cuando el trastorno de angustia generalmente está ligado a la agorafobia, es posible que alguien la experimente sin tener un trastorno de angustia, o un trastorno de angustia sin la agorafobia. Estas condiciones varían en su gravedad e impacto. Las personas que sufren de agorafobia suelen considerar su

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condición gravemente perturbadora, mientras que muchos con diagnóstico de trastorno de angustia sin agorafobia, son capaces de funcionar de manera adecuada en su vida diaria (Goisman et al., 1994). En contraste, la prevalencia, a lo largo de la vida, de la agorafobia sin trastorno de angustia es sorprendentemente alta, con estimaciones de cinco por ciento en la población adulta, y además el doble de mujeres que de hombres sufren de esta condición en algún momento de su vida (Kessler et al., 1994). Las mujeres también son más propensas a presentar síntomas del trastorno de angustia con agorafobia, mientras que los hombres tienen mayores posibilidades de tener un trastorno de angustia sin complicaciones. Además, comparadas con los hombres, las mujeres tienen mayores posibilidades de sufrir síntomas recurrentes del trastorno de angustia, a través del tiempo (Yonkers et al, 1998). Los miedos más comunes que experimentan las personas agorafóbicas incluyen situaciones como estar solo en casa, en una multitud, sobre un puente o en un vehículo en movimiento. El transporte público es el lugar que se cita, con mayor frecuencia, como sede de la primera crisis de angustia (Shulman et al., 1994). Dado que los individuos con agorafobia se vuelven demasiado temerosos de sufrir las crisis de angustia, desarrollan estilos idiosincrásicos y conductas personales para evitar estas situaciones. Si se ven forzados a estar en la situación temida, experimentan una intensa perturbación acerca de la posibilidad de tener una crisis de angustia o síntomas angustiantes. Por ejemplo, se pueden rehusar a salir de la casa, a menos que vayan acompañados por alguien que conozca su trastorno y que esté preparado para ayudarles si es necesario. Llegan al extremo de evitar las multitudes o ir a un lugar que no

conocen. Aun cuando no estén experimentando sentimientos de peligro inmediato, las personas con agorafobia muestran una preocupación constante por estar expuestos, de manera sorpresiva, a situaciones que perciben riesgosas. Es común que los individuos con agorafobia busquen "estímulos de seguridad", como una "persona segura" quien, ellos creen, podría ayudarlos en caso de sufrir una crisis de angustia. Otros estímulos de seguridad podrían ser los medicamentos, una mascota o la casa (Street y Barlow, 1994).

Teorías y tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia Para comprender las causas del trastorno de angustia y de la agorafobia, los investigadores se han inclinado a estudiar ambos fenómenos en conjunto, aunque algunos de ellos enfatizan uno más que el otro. Las teorías disponibles sugieren que ambos trastornos poseen componentes psicológicos y fisiológicos, pero no está claro si los factores psicológicos causan los cambios fisiológicos o a la inversa. En los siguientes párrafos nos enfocaremos tanto en la perspectiva biológica como en la fisiológica, ya que éstas son consideradas las más importantes para la comprensión y el tratamiento de las condiciones del trastorno de angustia con agorafobia. Al tomar en cuenta los factores biológicos que contribuyen al desarrollo del trastorno de angustia, los investigadores están sorprendidos porque los parientes biológicos de los individuos con trastorno de angustia tienen ocho veces más probabilidades de desarrollar esta enfermedad;


además, aquellos que desarrollan el trastorno de angustia antes de los 20 años, tienen 20 veces más posibilidades que otros, de tener parientes de primer grado con la enfermedad (American Psychiatric Association, 2000). Los investigadores sospechan, desde hace mucho tiempo, que los cambios en el cuerpo disparan la sensación de angustia. Enfermedades como el asma (Carr, 1998), el mareo crónico o vértigo (Asmundson, Larsen y Stein, 1998), las enfermedades cardiacas (Morris, Baker, Devins y Shapiro, 1997), la tendencia a la sudoración excesiva (Janszky, Szedmak, Istok y Kopp, 1997) y las alteraciones respiratorias (Papp et al., 1997) se han relacionado con la experiencia de angustia. Una de las primeras teorías en considerar los factores fisiológicos se enfocó en el papel del lactato en las crisis de angustia. El lactato es un químico de la sangre que normalmente no produce problemas fisiológicos; de hecho, su producción se estimula con el ejercicio aeróbico, como correr o nadar. Según la teoría del lactato del trastorno de angustia, la ansiedad intensa experimentada durante una crisis de angustia, resulta del incremento del lactato en la sangre. En los estudios sobre la teoría del lactato, las personas diagnosticadas con trastorno de angustia recibieron lactato sódico inyectado, lo que les provocó síntomas similares a sus crisis de angustia rutinarias (Liebowitz et a/., 1984; Pitts y McClure, 1967). La infusión de lactato sódico en personas que no tienen trastorno de angustia, no produjo esta experiencia (Cowley y Arana, 1990; Papp, Copian y Gorman, 1994). Desde el surgimiento de la teoría del lactato, los investigadores continúan investigando las causas de la incrementada sensibilidad al lactato en personas con trastorno de angustia (Bourin, Baker y Bradwejn, 1998). Una posibilidad es que los niveles incrementados de cortisol aumenten la susceptibilidad de las personas con trastorno de angustia ala infusión de lactato (Copian et al., 1998). También se han realizado estudios para investigar la interacción de la infusión de lactato con otros químicos, que se piensa provocan crisis de angustia, como medicamentos que disminuyen la actividad de los receptores de las benzodiacepinas (Strohle et al., 1998). Sin embargo, hasta ahora las causas de la alta sensibilidad de las personas con trastorno de angustia a la infusión de lactato continúan siendo un misterio. Los investigadores están estudiando otros factores fisiológicos que se considera predisponen a ciertos individuos a las crisis de angustia. Un conjunto de teorías biológicas se enfoca en las anormalidades en los niveles de neurotransmisores específicos. Según una perspectiva, las personas con trastorno de angustia tienen un exceso de norepinefrina en el cerebro (Hoehn, Braune, Scheibe y Albus, 1997). La norepinefrina, que es un neurotransmisor, se activa cuando el individuo se encuentra bajo estrés o en una situación peligrosa. Las pruebas de esta teoría son similares a las pruebas de la teoría del lactato. Por ejemplo, cuando se administra un fár-

maco que incrementa la actividad de la norepinefrina a personas con antecedentes de trastorno de angustia, éstas tienen mayores probabilidades, que los individuos sin el trastorno, de experimentar una crisis de angustia. Otra teoría que involucra a los neurotransmisores propone que la gente con este trastorno sufre de una disminución del ácido gama-aminobutírico (GABA), que es un neurotransmisor con efectos inhibitorios en las neuronas (Insel et al., 1984). Esta teoría está apoyada por la evidencia de la disminución del número de receptores del GABA en el cerebro de individuos con trastorno de angustia (Marazziti et al., 1994). Según esta teoría, la ansiedad que experimentan las personas con trastorno de angustia se debe a la baja actividad del sistema del neurotransmisor GABA. Las neuronas de las áreas subcorticales del cerebro, que están involucradas en las crisis de angustia, se activan más si hay menos GABA que las inhiba. Los investigadores también se han enfocado en un sistema del cerebro que se activa cuando existe insuficiente aire disponible para respirar. Según la teoría de la sensibilidad de la ansiedad, las personas con un trastorno de angustia tienden a interpretar las manifestaciones cognoscitivas y somáticas del estrés y la ansiedad de forma catastrófica. Se piensa que tienen un mecanismo de "asfixia" hipersensible, de modo que sienten que no pueden respirar, aun cuando otros no sentirían algo extraño en dicha situación. Conforme el nivel de bióxido de carbono en su sangre se acumula, se dispara este mecanismo de falsa alarma, causando que el individuo hiperventile. Si este incremento en la frecuencia respiratoria no logra disminuir los niveles sanguíneos del bióxido de carbono, el individuo entra en una crisis de angustia (Klein, 1993). En las investigaciones sobre la teoría de la sensibilidad de la ansiedad, individuos con trastorno de angustia fueron sometidos a una condición en la que respiraban en un instrumento que los obligaba a respirar su propio aire durante cinco minutos. En este periodo los niveles de bióxido de carbono se incrementaron de manera gradual, situación que podía disparar el miedo a la asfixia. Tanto la sensibilidad de la ansiedad como el miedo a la asfixia predijeron las respuestas de ansiedad en esta condición, pero el miedo a la asfixia se relacionó más con los sentimientos de angustia que experimentaron los individuos. Los hallazgos sugieren que los factores físicos y psicológicos son importantes en la comprensión de las causas del trastorno de angustia (Rassovsky, Kushner, Schwarze y Wangensteen, 2000). La imposibilidad de predecir un evento aversivo puede ser crítica, en particular, en el disparo de una crisis de angustia en individuos con altos niveles de ansiedad (Lejuez, Eifert, Zvolensky y Richards, 2000). Tal como lo sugiere la explicación previa de la mala interpretación de las señales corporales entre las personas con trastorno de angustia, cualesquiera que sean las pertur-

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baciones fisiológicas que expliquen este trastorno, es seguro que interactúan con procesos psicológicos. Un modelo que se centra en factores psicológicos considera a las reacciones de miedo condicionado como factores importantes en el desarrollo de las crisis de angustia. Esto quiere decir que el individuo asocia ciertas sensaciones corporales con recuerdos de la última crisis de angustia, lo que provoca el surgimiento de una crisis de angustia completa, aun antes de que hayan sucedido cambios biológicos medibles (Gorman y Liebowitz, 1986). Con el tiempo, el individuo empieza a anticipar la crisis de angustia antes de que suceda, lo que conduce a la conducta de evitación observada en la agorafobia (Klein, 1981). A partir del modelo cognoscitivo-conductual de los trastornos de ansiedad, el psicólogo David Barlow y sus colaboradores propusieron que la ansiedad se convierte en un problema incontrolable para el individuo, a través del desarrollo de un círculo vicioso. El círculo se inicia cuando el individuo experimenta sentimientos muy negativos (como una sensación corporal desagradable en una crisis de angustia), esto le provoca la sensación de que está en una situación impredecible e incontrolable. Conforme estos sentimientos se hacen más intensos, atraen la atención de las personas como si fuesen un imán. Ahora el individuo permanece hundido en estas sensaciones desagrada-

bles y no puede hacer nada, excepto pensar en ellas. Las cogniciones erróneas y la mala interpretación de las señales, tanto dentro del cuerpo como en el ambiente, incrementan aún más la sensación de ansiedad, como sucede en el caso de las fobias. Los factores cognoscitivos también intervienen, ya que si el individuo desarrolla creencias distorsionadas, éstas se suman al temor de que ocurra una crisis de angustia incontrolable en el futuro (Bouton, Mineka y Barlow, 2001). Dado que los factores biológicos juegan un papel como causantes del trastorno de angustia, muchos profesionales clínicos recomiendan el tratamiento con medicamentos. Los medicamentos ansiolíticos más eficaces son las benzodiacepinas. Éstas se adhieren a los receptores GABA de las neuronas, las cuales se activan con esta estimulación e inhiben las áreas cerebrales involucradas en las crisis de angustia. Algunas de las benzodiacepinas más utilizadas son el clorodiacepóxido (Librium), el diazepam (Valium), el cloracepato (Tranxene) y el alprazolam (Tafíl). Para ser eficaces contra el trastorno de angustia, estos medicamentos deben tomarse durante al menos seis meses, y tal vez hasta por un año. Debido a que suelen perder su eficacia terapéutica y conducir a una dependencia fisiológica o psicológica, los profesionales clínicos han buscado alternativas, incluyendo antidepresivos e inhibidores de recaptura

El bisturí gama, que se utiliza en radiocirugía, contiene 201 pequeñas fuentes cobálticas de rayos gama, que dirigen la radiación a un punto común para el tratamiento de diversas enfermedades neuropsiquiátricas, incluyendo el trastorno obsesivo-compulsivo. Estos procedimientos surgieron del trabajo del neurocirujano sueco Lars Leksell, quien desarrolló aparatos estereotáxicos en los años cincuenta, para guiar los rayos gama, y del trabajo del físico sueco Borje Larsson, quien construyó el primer bisturí gama en 1968. Cortesía del doctor Kenneth Oh.


de serotonina tales como la fluoxetina (Prozac) y la fluvoxamina (Luvox). La sertralina (Altruline) también puede ser benéfica en individuos con síntomas crónicos y recurrentes (Pollack et al, 2000). Aun cuando los medicamentos son útiles para aliviar los síntomas de angustia, también son considerados insuficientes para el tratamiento del trastorno de angustia. Ahora los expertos se inclinan a recomendar que, cuando se prescriba un medicamento, también se incorpore una intervención psicoterapéutica al tratamiento. El entrenamiento de relajación es una de las técnicas conductuales utilizadas para el tratamiento del trastorno de angustia con agorafobia. En este método el cliente aprende, con sistematicidad, a tensar y relajar los músculos de todo el cuerpo, iniciando en la frente y terminando en los pies. Después del entrenamiento el cliente debe ser capaz de relajar todo el cuerpo al confrontar situaciones de miedo. En ocasiones la hiperventilación, que es un síntoma común en las crisis de angustia, se trata con un contracondicionamiento. El cliente hiperventila de manera intencional y después baja su respiración, que es una respuesta incompatible con la hiperventilación. Después de este entrenamiento, el cliente puede disminuir su respiración ante los primeros síntomas de hiperventilación; entonces, aprende que es posible ejercer un control voluntario sobre la hiperventilación. Aun cuando el entrenamiento de relajación y el contracondicionamiento tienen efecto, ahora los expertos consideran necesarias intervenciones más amplias que incluyan técnicas cognoscitivas. Durante los últimos años se ha puesto atención a los tratamientos dirigidos a dar al individuo la sensación de que tiene la capacidad de controlar las crisis. Los expertos suelen recomendar la exposición in vivo para tratar individuos con trastorno de ansiedad, en especial para aquellos que sufren de agorafobia; se supone que el tratamiento es más eficaz cuando los clientes pueden confrontar la situación temida. Cuando esta intervención se creó en los años setenta, se recomendaba la exposición intensiva; sin embargo, en años recientes los expertos han sugerido el uso de la exposición gradual de los pacientes a situaciones que provocan ansiedad. Por ejemplo, a Martha las visitas a las grandes plazas comerciales le provocan una emoción abrumadora. Su terapeuta le recomendaría que su exposición a ambientes estresantes iniciase en una tienda pequeña en la que se sientiese a salvo y relativamente libre de ansiedad. Paso a paso, Martha progresaría hacia ambientes que le provocan mayor ansiedad. Barlow y sus colaboradores desarrollaron el modelo más amplio para tratar clientes que sufren de un trastorno de angustia con agorafobia. La terapia de control de la angustia (TCA) consiste en la reestructuración cognoscitiva, el desarrollo de la conciencia de las señales corporales asociadas con las crisis de angustia y el reentrenamiento de la respiración (Barlow, Craske, Cerny y Klosko,

1989). Estudios sobre este modelo han demostrado que los clientes tratados con la TCA muestran una mejoría notoria, a niveles comparables con la mejoría mostrada por clientes tratados con medicamentos ansiolíticos. Lo interesante es que la evaluación posterior de estos clientes mostró que un mayor porcentaje de los individuos tratados con TCA aún permanecían sin síntomas (Klosko, Barlow, Tassinari y Cerny, 1990). En otro estudio comparativo de la terapia cognoscitiva con otras formas de tratamiento (relajación y medicamentos antidepresivos) y en condiciones control, se reportó que la terapia cognoscitiva era en particular benéfica para los clientes que sufrían de angustia, ansiedad y la evitación asociada, tanto al final del tratamiento, como en su seguimiento (Street y Barlow, 1994). El modelo propuesto por Barlow ha estimulado gran cantidad de investigaciones, tanto en su clínica como en otras partes del mundo, con datos sorprendentes que apoyan la eficacia de los tratamientos cognoscitivo-conductuales para el trastorno de angustia (Barlow, Esler y Vitali, 1998) (véase figura 5.2). Aunque no se considera que el trastorno de angustia con agorafobia tenga una causa sociocultural, los profesionales clínicos que tratan clientes con esta enfermedad reconocen la importancia de incluir en el tratamiento a las parejas u otras personas que tengan una relación íntima con el cliente. Por ejemplo, un profesional podría recomendar añadir un entrenamiento de comunicación marital y de resolución de problemas para lograr un tratamiento de pareja basado en la exposición (Street y Barlow, 1994).

Todos tenemos miedo o respuestas de desagrado ante ciertos objetos, situaciones o criaturas. Tal vez usted huye ante

FIGURA 5.2 Porcentaje de la muestra total de Barlow (1 990), antes y después del tratamiento, que reportó no tener crisis de angustia. Fuente: D. H. Barlow en The Journal of Clinical Psychiatry, 51 ( 1 2 supl. A), pp. 17-23, 1990. Copyright © 1 990 Physicians Postgraduate Press. Reproducido con permiso.

Fobias específicas 189

la visión de una araña, un roedor o una serpiente. O quizás asomarse de un lugar alto le hace temblar y sentir náuseas. Permanecer en un lugar aglomerado puede hacerlo sentir incómodo, incluso un poco nervioso, y buscar un espacio abierto. Dichas respuestas de incomodidad o disgusto, denominadas aversiones, son comunes y no suelen causar muchos problemas. Sin embargo, si la respuesta a una de estas experiencias no es proporcional al peligro o amenaza del estímulo, entonces se considera que la persona tiene una fobia. Una fobia específica es un miedo irracional y constante a un objeto, actividad o situación particular, que provoca una respuesta inmediata de ansiedad, causa una alteración significativa del funcionamiento y resulta en una conducta de evitación. Las fobias específicas son relativamente comunes, con tasas de prevalencia en muestras comunitarias que van de 4 hasta 8.8 por ciento (American Psychiatric Association, 2000).

Características de las fobias específicas Tal vez usted ha escuchado el término fobia en muchas ocasiones, quizás en un contexto humorístico, como cuando alguien bromea acerca de una reacción fóbica a las computadoras. Sin embargo, la condición de las personas con fobias genuinas no es asunto de risa. Por el contrario, viven con un nivel intenso de ansiedad respecto a la posibilidad de encontrarse con el objeto temido, y con frecuencia hacen muchas cosas para evitar su contacto. En circunstancias en las que deben enfrentar cara a cara al estímulo fóbico, su nivel de ansiedad se intensifica al acercarse al estímulo o mientras la posibilidad de escapar de él disminuye. Por ejemplo, en el caso de un hombre con miedo a los aviones, su ansiedad se incrementa cuando conduce hacia el aeropuerto y aborda el avión, y llega a su máximo después del despegue, cuando sabe que no puede salir de allí. Cuando los individuos fóbicos confrontan el objeto temido, o anticipan que lo harán, se vuelven sumamente ansiosos, en ocasiones a tal grado que experimentan una crisis de angustia completa; se sienten abrumados por la posibilidad de dichos encuentros y con frecuencia se imaginan las terribles consecuencias que podrían resultar. Por ejemplo, la posibilidad de ver a una persona sangrando aterroriza a María. No existe el peligro real de que algo suceda si ve la sangre de alguien más, pero su miedo ante esta situación (hematofobia) le provoca evitar cualquier circunstancia en la que considere posible ver sangre, por ejemplo, ver ciertas películas. Su ansiedad es tan intensa que, si enfrenta esta situación de manera inadvertida, como sucede cuando un niño se corta la mano, siente mucha angustia, que se desmaya y que se asfixia. Las fobias se dividen en varias categorías y las más comunes tienen que ver con los animales, el ambiente natural y la sangre o las heridas. Tal vez usted se pregunte si es adecuado denominar fobia a una situación temida, si ésta puede evitarse y no

provoca una ansiedad significativa en el individuo. De hecho, una circunstancia como ésta no cumpliría los criterios de la enfermedad. Por ejemplo, una mujer urbana aterrorizada por la posibilidad de ver una serpiente (efidiofobia), puede estar bastante confiada de que puede evitarlo si se mantiene alejada del campo. Por lo tanto, en pocas ocasiones tendría una razón para preocuparse acerca de esto, y su condición no sería clínicamente significativa. Los miedos irracionales intensos son bastante comunes en la población, pero sólo aquellas condiciones que provocan una perturbación o discapacidad importantes podrían cumplir los criterios diagnósticos de la fobia específica. Las tasas de prevalencia, a lo largo de la vida, se estiman entre 7.2 y 11.3 por ciento (American Psychiatric Association, 2000). El cuadro 5.1 muestra el porcentaje de hombres que presentan miedos y fobias en diversas categorías. Algunas fobias, tales como las fobias a animales (McNally y Steketee, 1985), las fobias a la sangre y a las heridas (Marks, 1988), la claustrofobia y las fobias dentales (Ost, 1987), pueden ser rastreadas hasta la infancia. De hecho, en un estudio realizado con niños de edades entre los 4 y los 12 años, una porción considerable (17.6 por ciento) cumplió con todos los criterios diagnósticos de una fobia específica (Muris y Merckelbach, 2000). Los niños experimentan ciertos miedos, como el miedo a la oscuridad, a los extraños, a la muerte y a criaturas imaginarias; sin embargo, la mayor parte de éstos desaparecen solos (Emmelkamp, 1982). Otras fobias, como la fobia a asfixiarse, pueden surgir como respuesta a un episodio traumático en el que se estaba asfixiando con comida (McNally, 1994). Las mujeres tienen más posibilidades que los hombres de sufrir fobias específicas y desarrollar síntomas fóbicos en

Subir las escaleras exteriores, provoca que este hombre con acrofobia (miedo a las alturas) se sienta angustiado.

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Fobias específicas 191

etapas más tempranas (las mujeres a los 10 años y los hombres a los 14 años) (Dick et al, 1994). En ocasiones las fobias específicas surgen con otro trastorno psicológico. Por ejemplo, casi dos terceras partes de las personas que tienen un trastorno de angustia con agorafobia, también sufren de una fobia específica, como una fobia situacional, una fobia dental, una fobia a la sangre o a las heridas, una fobia al ambiente natural o una fobia relacionada con la muerte (miedo a los funerales, a los cadáveres y a los cementerios). Muchas de estas fobias preceden, por años, al desarrollo del trastorno de angustia con agorafobia, a excepción de las fobias relacionadas con la muerte, que aparecen cerca del surgimiento del trastorno de ansiedad.

Teorías y tratamiento de las fobias específicas Como usted ha visto existen muchos tipos de fobias específicas, desde las comunes hasta algunas relativamente raras. Sin embargo, el hecho de que estén agrupadas sugiere que existe un tema o elemento común que subyace a su causa y a su tratamiento. Al igual que en el trastorno de angustia, las primeras explicaciones sobre las fobias específicas se basan en perspectivas biológicas y psicológicas. Sin embargo, tal como sucede con el trastorno de angustia, la existencia de una fobia específica en un individuo puede tener un impacto significativo en aquellos individuos cercanos a éste. En consecuencia, en ocasiones el tratamiento involucra a las parejas y a los miembros de la familia.

La primera perspectiva biológica sobre las fobias específicas incluye la idea de que los humanos estamos, en esencia, programados para tener miedo de ciertas situaciones o estímulos que podrían amenazar nuestra sobrevivencia (Lang, Davis y Ohman, 2000). Según esta perspectiva existe una ventaja evolutiva del miedo a la muerte, al desastre o a ser dañado. Esta teoría sobre la "preparación biológica" se fundamenta en el supuesto de que puede existir una "instalación" biológica que provoca una reacción con miedo ante situaciones amenazantes (Seligman, 1971). Dicha propensión biológica podría explicar por qué la gente puede adquirir tan rápido miedos irracionales que son resistentes a la extinción. Se han realizado investigaciones con gemelos, que han añadido sustento a la hipótesis de que la biología juega un papel determinante en el desarrollo de las fobias específicas. Con el uso de entrevistas personales, Kendler y sus colaboradores (2001) evaluaron 1 198 pares de gemelos varones y reportaron que los factores genéticos implicados en la etiología de las fobias y los miedos irracionales asociados con las fobias, oscilan entre 25 y 37 por ciento. Además, se ha encontrado evidencia de que los miembros de la familia comparten fobias similares; por ejemplo, los parientes biológicos, en primer grado, de personas con fobias a los animales, comparten este tipo de fobia, aunque no necesariamente al mismo tipo de animal. De forma similar, los individuos con fobias a la sangre y a ser heridos o con fobias situacionales, tienen mayores posibilidades de tener parientes biológicos que compartan fobias específicas similares (American Psychiatric Association, 2000).


La especulación acerca de las causas psicológicas de las fobias datan, por lo menos, de la época de Freud. Aunque él al principio no consideró que las fobias tuviesen una base psicológica, sus escritos posteriores reflejan su idea de que las fobias son síntomas psicológicos que defienden al yo de la ansiedad. Alrededor de la época en que Freud se encontraba escribiendo acerca del tema, psicólogos conductuales como Watson, demostraban en el laboratorio que tanto los animales como los humanos podían adquirir una conducta fóbica a través del condicionamiento, lo cual condujo a la conclusión de que las fobias resultaban de un aprendizaje desadaptado. Conceptualizaciones actuales añaden a este modelo conductual la idea de que los pensamientos del individuo también juegan un papel en la adquisición y el mantenimiento de las fobias específicas. Muchas personas con fobias reportan haber tenido una experiencia aversiva durante la infancia, la cual ha permanecido con ellos; o haber tenido padres e incluso abuelos que presentaban la conducta fóbica cuando eran confrontados con el objeto temido (Fredrikson, Annas y Wik, 1997; Merkelbach y Muris, 1997). Los teóricos cognoscitivo-conductuales (Beck, Emery y Greenberg, 1985) consideran que los trastornos de ansiedad, como las fobias específicas, se originan y mantienen por los estilos cognoscitivos del cliente. Según este punto de vista los individuos fóbicos tienen "sistema de alarma" ante el miedo, son hiperactivos, y perciben peligro en las cosas debido a que malinterpretan los estímulos. Sus percepciones se basan en inferencias erróneas y generalizaciones excesivas. Considere el caso de Roberto, un hombre de 30 años que tiene un miedo de morir que se dispara por sensaciones físicas inesperadas. Él interpreta las sensaciones físicas como una señal de enfermedad y se torna ansioso; así se establece una reacción en cadena. Roberto entonces generaliza de tal forma que todo parece ser peligroso. Su atención se "atora" en estímulos con aparente peligrosidad, por lo que disminuye su habilidad para pensar con racionalidad. Roberto cree estarse volviendo loco, lo que empeora esta situación. El hecho de que algunas personas tengan sentimientos o creencias sobre un estímulo, establece el escenario para desarrollar una fobia. Por ejemplo, percibir un objeto o una situación como incontrolable, impredecible, peligrosa o desagradable, está correlacionado con sentimientos de vulnerabilidad. Estas atribuciones podrían explicar la muy común fobia a las arañas, que es un insecto sobre el que muchas personas tienen ideas equivocadas y temores (Armfield y Mattiske, 1996). En otra fobia común, la del tipo sangre-inyecciones-daño, el asco y el miedo a ser contaminado juegan un papel importante (Sawchuk et al., 2000). Las personas con fobias también tienden a sobreestimar la posibilidad de un resultado peligroso, después de ser expuesto al estímulo temido (De Jong y Merckelbach, 2000). Como usted puede ver, además de estar asociadas con experiencias aversivas previas, las fobias específicas

también pueden surgir de los pensamientos y percepciones de la persona, los cuales incrementan los sentimientos de vulnerabilidad del individuo. La terapia conductual es muy efectiva ya que los síntomas se identifican con relativa facilidad y los estímulos están limitados a situaciones u objetos específicos. La desensibilización sistemática, descrita en el capítulo 4, descansa en la premisa de que un individuo puede superar la ansiedad desadaptativa si se acerca al estímulo temido de manera gradual, mientras está en un estado de relajación. Sin embargo, un terapeuta podría decidir que la desensibilización sistemática requiere demasiado tiempo o que es poco práctica o innecesaria. Considere el caso de Florence, una estudiante de medicina que busca desesperada un terapeuta, una semana antes de iniciar un curso de anatomía. Ella se ha desmayado en otras ocasiones cuando observa grabaciones de procedimientos quirúrgicos y está segura de que hará el ridículo en la clase de anatomía. Una semana no es tiempo suficiente para realizar todo el procedimiento de desensibilización sistemática. Además, su ansiedad no es tan grave. Por lo tanto, su terapeuta decide utilizar una técnica conductual llamada sobresaturación, en la que el cliente se sumerge por completo en la sensación de ansiedad, en lugar de acostumbrarse gradualmente a la situación temida. El terapeuta de Florence elige una variante de esta técnica, denominada sobresaturación encubierta, en la que escucha la lectura de diversas descripciones vividas de la disección de cadáveres humanos. Se le pide que imagine, de manera exacta, estas escenas. La exposición al estímulo amenazante, mientras está en un contexto seguro, la condicionará a confrontar el blanco de su fobia sin sentir ansiedad excesiva. Las dos técnicas conductuales descritas utilizan las imágenes mentales para condicionar al cliente a sentir menos ansiedad hacia el estímulo fóbico. Una alternativa a las imágenes mentales y que es más eficaz (Craske y Rowe, 1997), es la exposición real del cliente al objeto o situación temida, hasta que ya no experimente ansiedad. Es obvio que este método in vivo requiere que el terapeuta tenga acceso al estímulo fóbico. El terapeuta de Florence podría fácilmente mostrarle una grabación de video de una cirugía y también animarla a imaginarse la escena con sangre. Sin embargo, si el cliente tuviese miedo de volar en un avión, sería poco práctico que el terapeuta realizase un tratamiento in vivo en el que acompañase al cliente a volar en avión (aunque existen reportes de tratamientos de este tipo). Cada vez más los profesionales clínicos están tomando ventaja de las nueva tecnologías, tales como la simulación en computadoras (Gilroy et al., 2000) y la realidad virtual (Anderson, Rothbaum y Hodges, 2001), para proporcionar la experiencia de inmersión. La sobresaturación in vivo tal vez sea el tratamiento más estresante de todos los que se han descrito. Una alternativa es el método in vivo gradual, que implica una exposición progresiva a estímulos que provocan ansiedad de

Fobias específicas

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El tratamiento conductual de una persona con fobia a las arañas en ocasiones incluye la exposición in vivo al objeto temido.

manera creciente. En el método de exposición gradual los clientes primero confrontan situaciones que provocan sólo poca ansiedad, y después progresan hacia las de mayor ansiedad (Street y Barlow, 1994). Con frecuencia el terapeuta trata de ser motivador y de modelar la respuesta deseada sin ansiedad. Para tratar a un cliente llamado Tan, que tiene miedo de los espacios cerrados, el terapeuta podría entrar con él en habitaciones cada vez más pequeñas. El hecho de ver que el terapeuta no muestra señales de miedo, podría lograr que Tan modele su respuesta a la del terapeuta. Para reforzar la nueva respuesta que Tan está aprendiendo, el terapeuta podría ofrecer un premio. Como se muestra en el cuadro 5.2, los tratamientos conductuales varían de acuerdo a la forma en que se expone al cliente al estímulo fóbico (en vivo o en la imaginación) y a la intensidad con que se confronta el estímulo (exposición completa inmediata o exposición gradual).

En todas las técnicas conductuales está implícito un reforzamiento positivo. El terapeuta se convierte en guía y en fuente de apoyo y premio para los éxitos del cliente. El terapeuta también encuentra útil la incorporación de algunas técnicas de la perspectiva cognoscitiva al tratamiento conductual, debido a que los pensamientos distorsionados suelen ser parte de las dificultades del cliente. El tratamiento cognoscitivo-conductual se enfoca en ayudar al cliente a aprender formas más adaptativas de pensamiento, acerca de situaciones y objetos que antes eran amenazantes. La reestructuración cognoscitiva, descrita en el capítulo 4, puede ayudar a que el cliente vea la situación temida de modo más racional, y ponga en duda sus creencias irracionales acerca del estímulo que produce el miedo. Por ejemplo, un terapeuta puede mostrar a Victor, quien sufre de una fobia a los elevadores, que las consecuencias "desastrosas" que él piensa resultarán de subirse a un elevador, son poco realistas y exageradas. Victor también puede aprender la técnica de "hablar con él mismo" mientras se encuentra en esta situación, diciéndose que sus miedos son ridículos, que nada malo va a suceder en realidad y que pronto llegará a su destino. En la detención del pensamiento el individuo aprende a detener los pensamientos que provocan ansiedad. En la terapia el cliente debe alertar al terapeuta cuando el pensamiento que provoca ansiedad está presente; en ese momento el terapeuta grita "¡Alto!" Fuera de la terapia el cliente mentaliza un grito similar cada vez que el pensamiento que provoca ansiedad le viene a la mente. Por medio de otro método cognoscitivo-conductual, la inoculación del estrés, el cliente puede aprender autoafirmaciones de afrontamiento (Meichenbaum, 1985). El cliente prepara una lista de afirmaciones útiles cuando se en-


frenta a la situación temida, así reafirma que puede manejar con acierto la situación. Ejemplos de dichas afirmaciones son "yo puedo afrontar esto", "es irracional sentirme tan atemorizado", "he superado situaciones difíciles antes, por lo tanto puedo superar ésta" y "no pienso en mi miedo". Estas afirmaciones incrementan la sensación del individuo de que puede dominar la situación. Un componente relacionado con la terapia es el reforzamiento del sentido de autoeficacia del cliente (Bandura, 1986), el cual lo ayuda a tener más confianza en su capacidad para manejar el estímulo fóbico. Por ejemplo, Florence, cuya fobia a la sangre y a ser dañada se describió antes, podría aprender a considerarse exitosa en el manejo de sus miedos, a través del entrenamiento de autoeficacia. Ella podría observar o imaginar que observa a alguien más tratando pacientes que sangran, utilizando el reforzamiento vicario para modificar sus creencias acerca de su propia habilidad para acercarse a una persona que está sangrando. Al poner a Florence en situaciones reales, con una exposición mayor a la sangre o a las heridas, ella puede decirse que tiene la capacidad de afrontar la situación, hasta que ya no experimente ansiedad.

Muchas personas se ponen nerviosas o se alteran antes de hablar frente a un grupo, de realizar una actuación musical o de participar en una competencia o juego deportivo. Sin

embargo, los individuos con fobia social sienten una tremenda ansiedad, no sólo en estas situaciones, sino también en casi todas las situaciones en que otros pueden estar observándolos.

Características de la fobia social La principal característica de la fobia social es el miedo intenso e irracional de que la propia conducta, en una situación pública, sea motivo de burla o crítica para los demás. Las personas con este trastorno reconocen lo irracional de sus miedos, pero no deja de preocuparles que los demás los estén escudriñando. Aun cuando los individuos con fobia social llegan a extremos para evitar dichas situaciones, en algunas no tienen elección; cuando esto sucede, se paralizan por la ansiedad. Estas personas tienen diversos miedos acerca de situaciones como hablar en público. Temen hacer o decir algo avergonzante, que su mente quede en "blanco", ser incapaces de continuar hablando, decir cosas tontas o ilógicas, o mostrar señales de ansiedad, como temblores (Stein, Walker y Forde, 1996). Aun cuando sus miedos no sean confirmados y que su desempeño sea adecuado, ellos dudan de su habilidad para actuar bien y temen que los demás esperen más de ellos en el futuro (Wallace y Alden, 1997). Es comprensible sentirse abrumado por el miedo a la actuación en público, pero las personas con fobia social pueden tener estas experiencias en situaciones inocuas, como comer en un restaurante. El simple acto de tomar un tenedor o de tragar la comida puede ser considerada una

Fobia social 195

tarea infranqueable para las personas con este trastorno, temen que los demás se rían de la forma en que sostienen el tenedor o cómo tragan su comida. Temen la posibilidad de sonrojarse, sudar, dejar caer algo, ahogarse con la comida o vomitar. Estos miedos desaparecen cuando el individuo se encuentra solo y no es observado, debido a que es el aspecto público de la situación lo que provoca su ansiedad. Además del miedo a parecer tontos o torpes, los individuos con fobia social tienen una baja autoestima y subestiman sus talentos reales y sus áreas de competencia (Uhde, Tancer, Black y Brown, 1991). También tienden a ser perfeccionistas y a creer que los demás esperan de ellos actuaciones perfectas (Bieling y Alden, 1997). La fobia social puede tener efectos similares a los de la agorafobia, ya que el miedo a la vergüenza pública evita que el individuo salga de su casa. Sin embargo, los dos trastornos difieren en que la ansiedad experimentada por quien padece fobia social es específica a ciertas situaciones, mientras que la agorafobia tiende a ser más generalizada. Aun cuando la fobia social se presenta tanto en niños como en adultos, existen diferencias en la experiencia del trastorno. Primero, los niños no están conscientes de que su miedo es irracional. En segundo lugar, los niños no tienen la misma libertad que los adultos para evitar las situaciones que provocan ansiedad, como en el caso de tener que hablar en público en la escuela. Dado que ellos no pueden escapar, expresan su ansiedad de forma indirecta, por ejemplo, con un bajo desempeño escolar o al rehusarse a interactuar con otros niños. Por desgracia muchas personas con fobia social durante la infancia y la adolescencia experimentan los síntomas de este trastorno en la adultez (Pine et al., 1998). En un estudio longitudinal de 29 años, los niños que mostraron síntomas similares a los de la fobia social (fobia escolar, ansiedad de separación y rechazo escolar) tenían mayores posibilidades de vivir con sus padres en la adultez y de presentar síntomas psiquiátricos, y tenían menores posibilidades de tener hijos propios (Flakierska-Praquin, Lindstrom y Gillberg, 1997). En algunos casos el surgimiento del trastorno es gradual durante la infancia y la adolescencia, y se relaciona con una personalidad tímida e inhibida. En otros casos la fobia social surge de pronto, tal vez como resultado de una experiencia pública humillante, como un recital de piano desastroso o un incidente vergonzoso al hablar en público. Éste es un escenario para que la persona experimente sentimientos de vulnerabilidad en situaciones subsecuentes. Para muchas personas con este trastorno la ansiedad crea una discapacidad significativa en su vida diaria por muchos años (Lang y Stein, 2001; Yonkers, Dyck y Keller, 2001). La fobia social tiene una prevalencia estimada, a lo largo de la vida, de 3 por ciento en la población general, en lo que se refiere a síntomas graves y un rango de entre 8.5 y 13.3 por ciento en los síntomas de poca gravedad. Su prevalencia es

un poco mayor en mujeres que en hombres (Kessler et al., 1994; Robins y Reiger, 1991; Weissman et al, 1996). La fobia social puede aparecer en forma generalizada o específica, ya sea que ocurra en cualquier situación pública o si está asociada con una situación específica. Los individuos con fobia social generalizada temen cualquier interacción con los demás, no sólo en situaciones en que deben actuar o son observados. Los individuos con un tipo específico de fobia social muestran miedo sólo en ciertas situaciones, como hablar en público (Kessler, Stein y Berglund, 1998). En ambas formas el funcionamiento laboral y social del individuo se ve deteriorado por el trastorno. Por ejemplo, personas con talento musical pueden alejarse de una carrera como músicos debido a la ansiedad provocada por su fobia social (Clark, 1989). Sin embargo, la forma más generalizada de fobia social impone muchas limitaciones, ya que los individuos con esta condición evitan seguir carreras que implican exponerse ante el público. También se ven limitados en su habilidad para disfrutar muchos tipos de relaciones sociales y papeles sociales (Bech y Angst, 1996; Wittchen y Beloch, 1996). Los individuos con esta forma más grave de fobia social también son más propensos a padecer condiciones comórbidas, tales como depresión, agorafobia, abuso de alcohol y pensamiento e intentos suicidas (Lecrubier y Weiller, 1997).

Teorías y tratamiento de la fobia social Aun cuando los miedos y la ansiedad sociales siempre han existido, la fobia social no había sido considerada una categoría separada de los trastornos de ansiedad hasta hace poco tiempo. Cada vez se pone más atención a este trastorno, dado que se ha incrementado el número de clientes en busca de ayuda profesional, debido a la forma en que los síntomas de esta enfermedad interfieren con su calidad de vida (Weissman et al., 1996). Las teorías sobre las causas de la fobia social aún son preliminares, y algunas incluso son bastante especulativas. Por ejemplo, en cierta área de investigación se ha estudiado la relación entre una deficiencia en la hormona de crecimiento en la infancia y adolescencia y el desarrollo de la fobia social. Al trabajar con la hipótesis de que la gente joven con una estatura significativamente más baja que la de sus compañeros, en una edad en la cual la estatura es importante para el reconocimiento social, los investigadores han encontrado que muchos de estos jóvenes desarrollan síntomas de fobia social (de hecho, 38 por ciento de su muestra) (Stabler, Tancer, Ranc y Underwood, 1996). Otras investigaciones respecto a las situaciones de desventaja en la infancia sugieren otros factores de riesgo y su relación con el desarrollo subsecuente de la fobia social. Los problemas familiares, como la falta de relaciones cercanas con los padres, el conflicto entre los padres y los cambios de casa frecuentes, fueron identificados en un extenso estudio

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Trastorno de ansiedad generalizada 1 97

canadiense. También se identificaron factores de riesgo en los sistemas de asistencia social infantiles y juveniles, como abuso sexual y físico en la infancia, los problemas escolares y el hecho de huir del hogar (Chartier, Walker y Stein, 2001). Los estudios sobre las contribuciones genéticas a la fobia social encontraron que los padres de niños con este trastorno tienen mayores posibilidades de ser diagnosticados con una depresión mayor (Biederman et al., 2001). Las perspectivas psicológicas de la fobia social buscan comprender el proceso de pensamiento de las personas con el trastorno. Como ya se señaló, estos individuos tienen diversos pensamientos distorsionados acerca de sus habilidades de desempeño, los cuales pueden provocar que se distraigan de la tarea asignada. Piense en alguna situación en que debió desempeñarse en público, como golpear una pelota de béisbol, dar un discurso o realizar una actuación musical. Tal vez sus manos temblaban y su corazón palpitaba mientras se preparaban para entrar en escena. Quizá se imaginó escuchar la risa o la crítica de los demás cuando cometió un error. Sin embargo, una vez que empezó a realizar la acción, es muy probable que haya olvidado estas distracciones y se concentró en hacerlo lo mejor posible. Según las explicaciones de la fobia social con orientación cognoscitiva, las personas con este trastorno no son capaces de dar el paso para cambiar su atención de la crítica anticipada hacia su actuación. Temen cometer un error mientras actúan o hablan y, dado que su concentración está alterada, tienen posibilidades de cometer el temido error. Sus miedos adquieren una base sólida en la experiencia cada vez que esto sucede, y pronto evitan situaciones similares. Aun si el individuo no comete errores, la situación es tan desagradable que crea el deseo de evitar repetirla. Está comenzando a surgir, poco a poco, información sobre las variantes socioculturales de la fobia social, conforme este fenómeno recibe más atención. Por ejemplo, Taijin Kyofusho (TKS) es una forma de ansiedad social encontrada en Japón, y consiste en la preocupación por ofender a otros por su apariencia o conducta. En un estudio que comparó estudiantes universitarios japoneses y estadounidenses, con respecto a sus calificaciones en escalas derivadas de la definición de la fobia social del DSM-IV y de la definición del TKS, se encontró un alto grado de coincidencia, ya que la mitad de la muestra, que recibió calificaciones altas en una escala, también recibió calificaciones altas en la otra (Kleinknecht et al., 1997). Estos hallazgos sugieren similitudes en la expresión de este trastorno en diversas culturas. Estudios epidemiológicos también muestran patrones similares de prevalencia y comorbilidad en otros países (Lecrubier y Weiller, 1997; Weissman et ai, 1996). El tratamiento para las personas con fobia social incluye ayudarles a aprender respuestas más adecuadas ante las situaciones que temen. Las técnicas conductuales y cognoscitivo-conductuales, tales como las utilizadas para

Las personas con trastorno de ansiedad generalizada tienen muchas preocupaciones y síntomas físicos que no les permiten disfrutar de la vida.

tratar personas con fobias específicas, son de particular utilidad para lograr esta meta (Heimberg, 2001). Los fóbicos sociales necesitan desarrollar nuevas formas de pensamiento acerca de sus interacciones con los demás. La combinación de técnicas como la reestructuración cognoscitiva y la exposición in vivo pueden tener resultados impresionantes (Clark y Agras, 1991; Heimberg y Barlow, 1988). Otro modelo de tratamiento incluye el entrenamiento en habilidades sociales auxiliares en aprender métodos para afrontar el estrés interpersonal, de modo que puedan sentirse más confiados y cómodos en sus interacciones (Ost, Jerremalm y Johansson, 1984). Un método biológico más tradicional examina las alteraciones en los niveles de los neurotransmisores, incluyendo las rutas del cerebro que se relacionan con GABA, serotonina, dopamina y norepinefrina (Li, Chokka y Tibbo, 2001). Medicamentos como los ISRS, como la sertralina (Altruline) (Van Ameringen et al., 2001) y la paroxetina (Paxil) son considerados tratamientos psicofarmacológicos eficaces (Schneier, 2001), así como también las benzodiacepinas, en particular cuando se combinan con la terapia cognoscitivo-conductual (Fedoroff y Taylor, 2001).

En ocasiones la ansiedad no está asociada con un objeto, situación o evento en particular, sino que parece ser un rasgo constante de la existencia diaria de una persona. El diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada aplica para esta categoría de experiencias relacionadas con la ansiedad.

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Características del trastorno de ansiedad generalizada Las personas con un trastorno de ansiedad generalizada luchan en contra de una ansiedad incontrolable la mayor parte del tiempo. Por lo general sus esfuerzos por controlar su preocupación son inútiles, y se ven afligidos por varios síntomas, tanto físicos como psicológicos, que interfieren con su funcionamiento social, laboral y de la vida en general. Estos individuos son propensos a sentirse inquietos y excitados la mayor parte del tiempo, tienen dificultad para concentrarse y, en ocasiones, se sienten tan tensos que su mente se queda en blanco. En las noches se les dificulta dormir o mantenerse dormidos; durante el día tienden a sentirse fatigados, irritables y tensos. Tal como usted aprenderá en este libro, muchos de los síntomas de este trastorno también están asociados con otros trastornos del Eje I. Por ejemplo, los efectos fisiológicos de algunas sustancias, los componentes psicológicos del trastorno del estado de ánimo o un trastorno psicótico, pueden causar síntomas similares a los del trastorno de ansiedad generalizada. Las reacciones coiporales, los sentimientos y los pensamientos asociados con el trastorno de ansiedad generalizada, con frecuencia no tienen una conexión directa con un aspecto discernible en la vida de las personas. Si el individuo verbaliza miedos o preocupaciones específicas, éstas suelen ser poco realistas y se extienden a diversos temas. Por ejemplo, Ben puede preocuparse de que su hijo universitario, quien goza de buena salud, desarrolle una enfermedad que ponga en peligro su vida, y también puede preocuparse por ir a la quiebra, aun cuando su negocio es exitoso. Ambos conjuntos de preocupaciones no tienen elementos que los sustenten, pero aun así Ben se encuentra consumido por la ansiedad y distraído de sus responsabilidades diarias. Las preocupaciones experimentadas por la gente con un trastorno de ansiedad generalizada pueden perdurar por años. De hecho, estos individuos suelen afirmar que en ningún momento de su vida han dejado de sentirse tensos o ansiosos. Las demás personas tienden a verlos "siempre preocupados". Este trastorno es más común en mujeres. En la población la proporción por sexo es de aproximadamente dos tercios de mujeres; en los escenarios clínicos de 55 a 60 por ciento de los clientes diagnosticados con este trastorno son mujeres (American Psychiatric Association, 2000). Existen otros factores interesantes asociados con tasas más altas de este trastorno, tales como tener una historia de matrimonios previos, ser ama de casa sin empleo externo y vivir en la zona noreste de Estados Unidos. Como sucede con los estudios que relacionan variables, es importante tener en mente que éstas son correlaciones, pero no explican las causas del trastorno. La mayoría de las personas con un trastorno de ansiedad generalizada tienen también,

al menos, otro trastorno, en particular uno de tipo depresivo (Pini et al., 1997). El trastorno de ansiedad generalizada es el más prevalente en los adultos mayores, con una prevalencia a lo largo de la vida de 6 por ciento (Snyder et al., 2000). Con frecuencia este trastorno se acompaña de depresión, lo que hace más difícil su diagnóstico en esta población (Hopko et al., 2000). La mayoría de los casos tienen su inicio en la vida temprana, pero eventos estresantes en la vida adulta pueden conducir a la aparición de los síntomas. Para lograr un buen diagnóstico y un tratamiento eficaz, los profesionales clínicos deben tomar en serio los síntomas y no considerar los reportes de preocupación de los adultos mayores como fenómenos naturales asociados con el proceso de envejecimiento (Scogin et al., 2000). Cuando el trastorno aparece en niños la ansiedad y los miedos expresados suelen relacionarse con su desempeño en la escuela o en actividades deportivas. Muestran una preocupación incesante por ir bien en la escuela o en los deportes, aun en situaciones en que no se evalúa su desempeño. Algunos niños pueden preocuparse más acerca de asuntos con potencial trágico, como la posibilidad de una guerra nuclear o de un desastre natural que pueda afectarlos a ellos o a sus padres.

Teorías y tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada A pesar de que mucha gente sufre este trastorno, no ha sido estudiado con amplitud, y existen pocas explicaciones respecto a su desarrollo. La perspectiva biológica sugiere que la gente con este problema tiene anormalidades biológicas similares a aquellas propuestas para explicar otros trastornos de ansiedad que involucran anormalidades de los sistemas GABAérgicos, serotoninérgicos y noradrenérgicos (Nutt, 2001). Desde la perspectiva cognoscitivo-conductual, se considera a la ansiedad generalizada como resultado de distorsiones cognoscitivas surgidas mientras el individuo está preocupado (Aikens y Craske, 2001). La gente con un trastorno de ansiedad generalizada también se perturba y preocupa con facilidad por la menor molestia y alteración de la vida. Si algo sale mal en su vida diaria, como tener problemas con el automóvil, una discusión con un compañero de trabajo o un problema de reparación en el hogar, magnifican el problema y muestran una exagerada aprehensión acerca del resultado. Su atención cambia del problema en sí hacia sus propias preocupaciones; como resultado, su inquietud se magnifica. Debido a su preocupación constante, son menos eficientes en sus tareas diarias y, en consecuencia, se mortifican más conforme las cosas continúan saliéndoles mal. Por alguna razón, una vez que la ansiedad se inicia, ésta se sale de control y nuevas preocupaciones se suman a las anteriores (Barlow, 1988).

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La falta de confianza del individuo en su capacidad para controlar y manejar sus sentimientos y reacciones de ansiedad, así como la falta de confianza para manejar sus tareas diarias con efectividad, les resulta sumamente dañino. Por todo esto es importante reconocer el papel de los factores socioculturales en el trastorno de ansiedad generalizada. Los estresores de la vida pueden incrementar las bases de la tendencia de una persona para experimentar ansiedad crónica. En un estudio sobre hombres que habían vivido cuatro o más eventos negativos inesperados (como la pérdida del empleo), durante un año, éstos tenían cerca de nueve veces más riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad generalizada, que los hombres con menos eventos estresantes reportados (Blazer, Huges y George, 1987). Cuando las personas con este trastorno buscan ayuda profesional, muchos tienden a solicitar asistencia médica, en especial de un gastroenterólogo, para que los ayude a aliviar sus perturbaciones estomacales e intestinales (Kennedy y Schwab, 1997). Los médicos astutos reconocen la importancia de diferenciar esta condición de un problema médico y con frecuencia sugieren el uso de medicamentos psicotrópicos o refieren al paciente con un profesional de la salud mental. Aun cuando las benzodiacepinas y fármacos ansiolíticos nuevos como la buspirona (Buspar) han sido utilizados para tratar los síntomas de la ansiedad asociada con este trastorno, están siendo reemplazados por ISRS,

incluyendo la paroxetina (Paxil) (Pollack et al., 2001) y el inhibidor selectivo mezclado venlafaxine (Effexor) (Brawman-Mintzer, 2001). Los depresivos pueden utilizarse para ayudar a los individuos a disminuir el uso de ansiolíticos después de un uso prolongado (Rickels et al., 2000) o para tratar los síntomas de depresión que con frecuencia se asocian con el trastorno (Davidson, 2001). Una alternativa a los medicamentos es la terapia cognoscitivo-conductual (Borkovec y Ruscio, 2001), donde los clientes aprenden a reconocer sus pensamientos ansiosos, a buscar alternativas más racionales a la preocupación y a tomar acción para probar estas alternativas (Beck et al., 1985). Se enfatiza el rompimiento del círculo de pensamientos negativos y preocupaciones. Una vez roto el círculo, el individuo puede desarrollar un sentido de control sobre la conducta de preocupación, y volverse más hábil en el manejo y reducción de los pensamientos ansiosos. A largo plazo, los beneficios de la terapia pueden superar a los de las intervenciones psicofarmacológicas (Falsetti y Davis, 2001). Al revisar la literatura respecto al resultado de los tratamientos para el trastorno de ansiedad generalizada, Barlow y sus colaboradores (Barlow et al., 1998) concluyeron que los tratamientos activos son mejores que los métodos no directivos. En particular, la terapia cognoscitivo-conductual que combina ejercicios de relajación y terapia cognoscitiva parece ayudar a los clientes a controlar sus preocupaciones.


cluye obsesiones y compulsiones recurrentes que interfieren de forma significativa en la vida diaria del individuo. Si en alguna ocasión usted ha tenido un pensamiento que no puede sacar de su conciencia, puede comprender la experiencia de una obsesión, que es una idea, pensamiento, impulso o imagen persistente e intrusiva. Las personas con obsesiones reconocen que estas condiciones surgen dentro de sus propios procesos perturbados de pensamiento. Ellos tratan, con desesperación, de ignorar o eliminar estos pensamientos intrusivos; en algunos casos tratan de neutralizarlos al tomar acción o pensando en otra cosa. Para tener una idea de cómo es un pensamiento obsesivo, piense en alguna ocasión en la que haya tenido una discusión con alguien importante en su vida, la cual mantuvo en su pensamiento durante horas, incluso días después. Aun cuando haya intentado poner atención a otros asuntos, su mente regresa una y otra vez a la discusión. Tal vez usted trató con desesperación de borrar estos pensamientos involucrándose en una actividad distractiva. Multiplique esta experiencia por docenas de veces en intensidad, de modo que cada día esté lleno de experiencias similares, y entonces usted conocerá la experiencia de una obsesión clínica. Muchas personas con obsesiones también luchan contra las compulsiones. Una compulsión es una conducta repetitiva con un propósito evidente, surgida como respuesta a impulsos incontrolables o a un conjunto de reglas ritualistas o estereotipadas. A diferencia de las obsesiones, que causan ansiedad, las compulsiones se realizan en un esfuerzo por reducir la ansiedad o la perturbación. La enfermedad conocida como trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) in-

En la película As Good as it Gets, Jack Nicholson hace el papel de un hombre con un trastorno obsesivo-compulsivo. Aun la expresión de afecto a una mascota se ve complicada por su necesidad de utilizar guantes protectores.

Características del trastorno obsesivo-compulsivo Las obsesiones y compulsiones que caracterizan al TOC interfieren sobremanera con la vida, y atrapan al individuo en un círculo de pensamientos y conductas perturbadoras que provocan ansiedad. Los síntomas del TOC consumen el tiempo, son irracionales y distraen al individuo, el cual puede desear con desesperación detenerlos. Usted podrá imaginarse la perturbación de estas personas, cuyos pensamientos están llenos de preocupaciones acerca de contaminarse (por ejemplo, gérmenes), dudas (dejar abierto el gas) o agresión (miedo de dañar a otra persona). Las compulsiones más comunes involucran la repetición de una conducta específica, como lavar y limpiar, contar, ordenar objetos, verificar o pedir seguridad. Otra compulsión que a captado la atención de los expertos en esta área se refiere a la acumulación de cosas (Frost, Krause y Steketee, 1996), donde un individuo almacena objetos inútiles tales como periódicos viejos, cartas, bolsas para la basura y recipientes vacíos de comida. Cuando otras personas les dicen que se deshagan de los objetos, responden con la preocupación de que el objeto pueda ser necesario posteriormente, por alguna razón. Como tal vez usted ya se haya dado cuenta, una compulsión suele ir de la mano de una obsesión asociada. El hombre que se obsesiona con la preocupación de haber dejado una olla en la estufa, es impulsado a regresar repetidas veces a la cocina para asegurarse de que la estufa está

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apagada. Las compulsiones también pueden tomar la forma de rituales mentales, como contar hasta el número 15 cada vez que se entromete un pensamiento indeseable. O tal vez una persona evoca una imagen particular en respuesta a miedos obsesivos (Steketee, 1994). En general, parece que existen cuatro dimensiones de los síntomas del TOC: obsesiones asociadas con compulsiones de verificación, la necesidad de simetría y de ordenar objetos, obsesiones de limpieza asociadas con compulsiones a lavar y conductas de acumulación de objetos (Leckman et al., 1997). El cuadro 5.3 incluye ejemplos de obsesiones y compulsiones comunes experimentadas por las personas que sufren de este trastorno. Muchos estudiantes que leen acerca del trastorno obsesivo-compulsivo no comprenden la diferencia entre esta condición y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El individuo con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es rígido e inflexible y no se involucra en los pensamientos y conductas tan perturbadas que caracterizan a las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo. Por ejemplo, un hombre con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad puede tener un sistema de clasificación muy rígido para todos los libros, y se molesta mucho si alguien coloca un libro en el lugar equivocado. En contraste, la persona con un trastorno obsesivocompulsivo puede presentar la compulsión de verificar el

orden de los libros en el estante muchas veces al día, para asegurarse de que no se han movido. Si algo interfiere su verificación de los libros, se siente sumamente perturbado. Como usted puede ver, existe cierta relación entre los dos trastornos, pero también hay diferencias importantes. Sólo cerca de una tercera parte de los individuos con TOC también presentan un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (Diaferia et al, 1997). Los epidemiólogos han encontrado que el trastorno obsesivo-compulsivo tiene una prevalencia, a lo largo de la vida, de dos por ciento, cifra obtenida de diversos lugares del mundo (Sasson etal, 1997). Sin embargo, algunos investigadores argumentan sobre la necesidad de ser reservados al aceptar esta cifra, debido a que cuando se utilizan instrumentos conservadores de evaluación, la estimación de la prevalencia cae a menos de 1 por ciento (Stein, Forde, Anderson y Walker, 1997). Para complicar el problema de la estimación de la prevalencia, en el Epidemiological Catchment Área Study, la mayoría de las personas que cumplieron con los criterios diagnósticos para el TOC, la primera vez que fueron evaluados, ya no se ajustaron al diagnóstico cuando se les volvió a evaluar un año después (Nelson y Rice, 1997). Los hombres tienden a desarrollar el TOC entre los seis y los 15 años de edad y las mujeres tienden a desarrollar la enfermedad entre los 20 y 29 años de edad (American Psychiatric Association, 2000).


El TOC suele aparecer por primera vez en la infancia y en la adolescencia. Sin embargo, es interesante señalar que no todos los niños con rituales compulsivos los mantienen; muchos los abandonan en la adolescencia (Zohar y Bruno, 1997). Muchos de los niños con TOC muestran un patrón único de características, generalmente son hombres, tienen una historia familiar de TOC, no tienen conciencia de sus síntomas y sufren otras enfermedades, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Geller et al, 1998).

Teorías y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo Cada vez más el TOC es considerado un trastorno de tipo genético (Jonnal, Gardner, Prescott y Kendler, 2000; Pato, Schindler y Pato, 2001), que refleja anormalidades en los ganglios básales, que son áreas subcorticales del cerebro involucradas en el control de los movimientos motores. En estos casos pueden estar involucrados los sistemas que implican al glutamato, la dopamina, la serotonina y la acetilcolina, afectando el funcionamiento de la corteza prefrontal (Carlsson, 2001). De esta manera, los circuitos cerebrales conectados a las regiones subcorticales y corticales que determinan la inhibición de la conducta, parecen tener un funcionamiento anormal en este trastorno (Saxena y Rauch, 2000). Se considera que las personas con TOC tienen pensamientos y acciones que no pueden inhibir, como si las estructuras cerebrales implicadas en este proceso estuviesen, en esencia, "trabajando tiempo extra" para tratar de controlarlas (Rosenberg, Dick, O'Hearn y Sweeney, 1997). Quienes padecen TOC tienen niveles elevados de actividad en los centros cerebrales del control motor de los ganglios básales y de los lóbulos frontales (Leocani et al., 2001), lo cual es consistente con los TEPscan mostrados en la página siguiente. Los investigadores han descubierto una sorprendente correlación entre ciertos tipos de infecciones corporales en gente joven, y el desarrollo o agravamiento de los síntomas del TOC. En especial, se encontró evidencia en un pequeño grupo de gente joven, de que las enfermedades del tracto respiratorio superior se correlacionan con la aparición súbita o la exacerbación de los síntomas del TOC. Aun cuando la relación precisa entre la infección y los síntomas del TOC es todavía confusa, los científicos especulan que la infección afecta áreas del cerebro implicadas en los síntomas de este trastorno (Giedd et al., 2000). También se piensa que otros trastornos con niveles anormales de serotonina están relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo, a lo largo de un continuo o espectro (Stein, 2000). Este espectro incluye un amplio rango de trastornos que implican disociación, somatización, hipocondriasis, trastornos alimentarios, juego patológico,

trastorno límite de la personalidad y trastornos que incluyen impulsos incontrolables, como arrancarse el cabello, rascarse la cara, hacer compras compulsivas y el juego patológico (Bellodi et al., 2001; Christensen, Mackenzie y Mitchell, 1991). También puede haber relación entre el TOC y el síndrome de Tourette (que se estudia con detalle en el capítulo 10), en el que el individuo exhibe un patrón de síntomas motores anormales, tales como contracciones, vocalizaciones y gestos faciales incontrolables. Cuando estos trastornos se sobreponen, el panorama sintomático tiende a ser mucho más grave que en las situaciones de un solo diagnóstico (Coffey et al., 1998). Sin embargo, la ansiedad es un rasgo único del trastorno obsesivo-compulsivo, incluso entre las personas que tienen síntomas similares al síndrome de Tourette (Cath et al., 2001). Aun cuando los conceptos biológicos son importantes para comprender y tratar el TOC, no cuentan la historia completa, y la perspectiva conductual añade una dimensión importante. Los teóricos con orientación conductual se han enfocado, desde hace mucho tiempo, en la posibilidad de que los síntomas del TOC se establezcan a partir de un proceso de condicionamiento en el que sus conductas se asocian con el alivio momentáneo de la ansiedad (Foa, Steketee y Ozarow, 1985). La perspectiva cognoscitivo-conductual considera que los patrones de pensamientos distorsionados contribuyen al desarrollo y mantenimiento de los síntomas del TOC (Steketee, 1994). Los individuos con TOC tal vez estén preparados para reaccionar de manera excesiva ante eventos del ambiente que provocan ansiedad (Kumari et al., 2001). Se supone que estos clientes están perturbados por pensamientos relacionados con la necesidad de ser perfectos, la creencia de que son responsables de dañar a otros y por preocupaciones sobre la posibilidad de algún peligro (Jones y Menzies, 1997; Salkovsis etal., 2000; Shafran, 1997). Luchan contra imágenes perturbadoras relacionadas con estos pensamientos y tratan de eliminarlos o contrarrestarlos mediante la realización de rituales compulsivos. Entre más tratan de eliminar estos pensamientos, mayor es su incomodiad y su incapacidad para detenerlos (Salkovskis et al., 1997). Otra posibilidad que proviene de una perspectiva cognoscitiva es que las personas con TOC tengan problemas de memoria (Henin et al., 2001), lo cual les provoca dificultades para recordar conductas, como haber apagado la estufa o haber cerrado la puerta. Sus dudas constantes y su necesidad de verificación se relacionan con una verdadera incapacidad para recordar si han realizado dichos actos (Tallis, 1997). Incluso la memoria de eventos pasados en su vida puede estar alterada por la presencia de sus pensamientos intrusivos, en especial si también sufren de depresión (Wilhelm, McNally, Baer y Florin, 1997). TRATAMIENTO Las intervenciones más prometedoras para las personas con trastorno obsesivo-compulsivo par-

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ten de modelos biológicos y psicológicos, que por lo general se combinan en un tratamiento integrado. Los avances en psicofarmacología, logrados en las tres décadas pasadas, han sido muy importantes. A mediados de los años setenta se descubrió que un medicamento antidepresivo, la clomipramina (Anafranil), tenía el efecto inesperado de reducir las obsesiones en las personas deprimidas. Esto condujo a los investigadores a preguntarse si la clomipramina podría ser un tratamiento eficaz para las personas sin depresión, pero con un trastorno obsesivo-compulsivo. Extensas pruebas experimentales de este medicamento produjeron resultados alentadores, y los investigadores comenzaron a hipotetizar que, al menos en algunas personas, el trastorno obsesivo-compulsivo podría tener orígenes biológicos, más que psicológicos. Los investigadores se dieron cuenta de que la actividad de la serotonina se encontraba reducida en los individuos que respondían de manera favorable a la clomipramina. A partir de esto infirieron que la serotonina jugaba un papel central en la causa de los síntomas de este debilitante trastorno (Rapaport, 1990). Los individuos con este trastorno responden a una categoría de medicamentos que hacen disponibles mayores cantidades de serotonina dentro del cerebro. Hasta ahora el tratamiento con clomipramina u otros medicamentos inhibidores de la recaptura de serotonina, como la fluoxetina (Prozac) o la sertralina (Altruline), ha probado ser el tratamiento biológico disponible más efectivo para el trastorno obsesivo-compulsivo (Abramowitz, 1997; Greist et a/., 1995; Rauch y Jenike, 1998). El entusiasmo generado por las historias de éxito con estos medicamentos ha conducido al desarrollo de fármacos nuevos, los cuales han mostrado resultados prometedores para personas que no responden a la clomipramina o a la fluoxetina.

Los TEPscan del cerebro de personas con trastorno obsesivocompulsivo muestran un incremento en la actividad metabólica, tal como lo indican las grandes áreas rojas en el nucieo caudado de los ganglios básales [figura central inferior) y en los lóbulos frontales (figura inferior derecha).

En especial, la fluvoxamina (Luvox), que provoca menos efectos colaterales que otros medicamentos, trabaja de la misma manera para permitir mayores cantidades de serotonina disponibles en los receptores del cerebro (Laird, 1995). Las personas que no responden a estos medicamentos pueden beneficiarse de la risperidona (Risperidal) (McDougle et ai, 2000). Muchos profesionales clínicos recomiendan intervenciones psicológicas en lugar de, o además de, los medicamentos (Foster y Eisler, 2001). Por ejemplo, la detención del pensamiento se recomienda para ayudar a algunos clientes a reducir los pensamientos obsesivos, así como la exposición a situaciones que provocan rituales u obsesiones compulsivas (Jenike, 2001). También se puede utilizar la prevención de respuesta, en la que el profesional clínico instruye al cliente para dejar de realizar conductas compulsivas, ya sea de forma total o gradual (Salkovskis y Westbrook, 1989). Diversos expertos recomiendan tratamientos con la exposición a las obsesiones temidas y la prevención de los rituales que acompañan a las obsesiones (Franklin et al., 2000). Steketee (1998) explica que la exposición ayuda a reducir la ansiedad obsesiva, mientras que la prevención de respuesta controla los rituales de las personas. Por ejemplo, Steketee describe el tratamiento de una mujer que verificaba compulsivamente las llaves del agua y los botones de la ropa de su hijo, ya que estaba obsesionada con la idea de que ciertos números y actividades estaban conectadas con el demonio. Steketee ayudó a esta cliente a identificar sus ideas obsesivas y sus rituales implicados; dicha información se utilizó para construir una jerarquía de situaciones de obsesión creciente y de rituales asociados. Se seleccionaron situaciones específicas de exposición, como cerrar los broches de la ropa de los niños o tener pensamientos de enojo con el niño o incluso leer acerca del diablo y los demonios. En cada paso la cliente estuvo de acuerdo en no utilizar algún ritual que antes hubiese aliviado su ansiedad, como conductas de verificación o repetitivas. En un esfuerzo por confrontar su enorme dificultad con palabras asociadas con el diablo, ella se enfrentó a formas interesantes de exposición; por ejemplo, empezó a servir pastel del diablo y huevos endiablados, así como a escribir las palabras diablo y satanás en su agenda. Aun cuando no hubo una cura rápida o milagrosa, con el paso del tiempo esta mujer reportó una mejoría de 80 a 90 por ciento, en comparación con el inicio del tratamiento. Por desgracia, para algunas personas, ni las intervenciones farmacológicas ni las psicoterapéuticas ofrecen algún alivio. En casos extremos, con personas que padecen síntomas debilitantes, se puede utilizar la intervención radical de la psicocirugía, tal como se comenta en el recuadro de Enfoque de investigación. A pesar de que esta intervención es una opción perturbadora, algunos individuos, cuya vida diaria es una tortura, la consideran una opción viable. Aunque los reportes sobre su eficacia ofrecen esperanza, los factores éticos y

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CAPÍTULO 5


Trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés postraumático 205

las limitaciones técnicas han hecho imposible la realización de estudios controlados para establecer con certeza la eficacia de estas intervenciones neuroquirúrgicas (Rauch y Jenike, 1998).

Una experiencia traumática es un evento desastroso o en extremo doloroso que tiene graves efectos psicológicos y fisiológicos. Los eventos traumatizantes incluyen tragedias personales tales como estar involucrado en un accidente grave, ser víctima de la violencia o experimentar una calamidad que amenace la vida. Al otro extremo del espectro están eventos que ponen en peligro la vida y afectan a un gran número de personas, como los incendios, los terremotos, los motines y la guerra.

Cada evento traumático cobra su cuota en el sufrimiento humano, ya que los sobrevivientes enfrentan la pérdida de seres cercanos víctimas del desastre, la pérdida de propiedades cuando sus hogares son destruidos, o el sentido de violación personal después de ser asaltado o violado. Los sobrevivientes deben afrontar los recuerdos dolorosos del evento traumático, que con frecuencia incluyen imágenes vividas del asesinato de otras personas o de la amenaza de la propia vida. Algunas personas desarrollan un trastorno por estrés agudo inmediatamente después de un evento traumático. En esta enfermedad, el individuo desarrolla un miedo intenso, pérdida de la esperanza u horror. Pueden aparecer síntomas disociativos, como sentirse paralizado, sensaciones de irrealidad o de desapego, y también puede surgir amnesia acerca del evento. Estos individuos continúan reviviendo el evento en imágenes, pensamientos, sueños y episodios de recuerdos súbitos. Pueden llegar a extremos para evitar cualquier cosa que les recuerde el horrible even-

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CAPÍTULO 5



to, ya sea un lugar, una persona, una actividad o incluso un pensamiento, un sentimiento o una conversación, debido a que éstos pueden evocar una perturbación intensa o la reexperimentación del trauma. Tienden a tener problemas para dormir o para concentrarse, ya que experimentan una intensa ansiedad la mayor parte del tiempo; suelen volverse irritables e hipervigilantes, turbados con facilidad por el menor ruido o interrupción. A pesar de la naturaleza extrema de los síntomas del trastorno por estrés agudo, la mayoría de la gente es capaz de regresar a un funcionamiento relativamente normal, den-

tro de los siguientes días o semanas. Sin embargo, hay personas que no lo logran y desarrollan un trastorno por estrés postraumático (TPEPT), que es el diagnóstico apropiado cuando los síntomas persisten durante más de un mes.

Características del trastorno por estrés postraumático Debido a un trastorno por estrés agudo, los síntomas del TPEPT pueden tomar el mando y seguir un curso crónico,


sin remisión. Todas las cosas provocan recuerdos del trauma, ya sea en los propios pensamientos de la persona o en el ambiente, y evocan niveles intensos de malestar psicológico o fisiológico. Incluso el aniversario del evento puede provocar una perturbación psicológica y física intensas. Estos síntomas son tan dolorosos, que quienes sufren de TPEPT hacen lo que sea, de manera intencional, para evitar cualquier cosa que les pueda recordar el trauma. Por ejemplo, una mujer evita conducir por el lugar donde su casa se incendió hace varios años, sabe que incluso un pequeño re-

cuerdo del trauma resultará en una gran perturbación psicológica, pesadillas y síntomas físicos de ansiedad y temor. El trastorno por estrés postraumático es un diagnóstico común, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente 8 por ciento de la población estadounidense. Por supuesto, la tasa es mucho mayor entre individuos en riesgo, por ejemplo, grupos de personas que han estado expuestas a incidentes traumáticos específicos tales como inundaciones, tornados, huracanes, combates o violencia étnica (American Psychiatric Association, 2000).

Después del desastre del 11 de septiembre de 2001 en el World Trade Center, muchas personas desarrollaron síntomas del trastorno por estrés postraumático.


Años después de terminada la guerra de Vietnam muchos veteranos se sintieron atormentados por las cicatrices emocionales del combate.

Muchas de las personas que tienen este trastorno parecen "encerrarse" en un tipo de embotamiento emocional, que les provoca poca reactividad hacia la mayoría de las situaciones. Por ejemplo, una mujer se da cuenta de que es incapaz de sentir o expresar a su esposo el amor que era tan evidente antes del trauma. Un hombre traumatizado pierde interés por las actividades que habían sido placenteras durante gran parte de su vida. Durante un largo periodo, estos individuos experimentan un nivel de activación fisiológica incrementado, el cual se evidencia en dificultades para dormir, arranques de ira, problemas en la concentración, respuestas exageradas de sobresalto o hipervigilancia general. Los síntomas del TPEPT se dividen en dos grupos vinculados. El primero, denominado "intrusión y evitación", incluye pensamientos intrusos, sueños recurrentes, recuerdos súbitos, hiperactividad ante señales del trauma y la evitación de pensamientos o cosas que provoquen el recuerdo del evento. El segundo grupo, "activación excesiva y embotamiento emocional", incluye síntomas como el desapego, pérdida de interés en las actividades diarias, problemas de sueño, irritabilidad y la sensación de un futuro desolador. Por lo tanto, los pensamientos intrusos originan la evitación de recuerdos perturbadores y la activación excesiva conduce a una respuesta de embotamiento emocional (Taylor et al, 1998). Después de un evento traumático la gente pasa a través de una serie de respuestas características, que suceden en dos fases (Horowitz, 1986). La reacción inicial es la fase de alarma, durante la cual la persona reacciona con sobresalto y una fuerte emoción, como miedo o tristeza. La persona puede gritar o golpear algo durante esta fase. Cuando el evento involucra una amenaza inmediata de ries-

go personal, como en un terremoto, la fase de alarma puede no presentarse en forma inmediata, debido a que las personas necesitan afrontar la situación. La alarma sucede después, tal vez en un lugar seguro, cuando la amenaza inminente ha pasado. La segunda fase de respuesta ante un evento traumático es la fase de negación/intrusión, en donde la persona alterna entre la negación, que es la experiencia de olvidar el evento o pretender que no ocurrió, y la intrusión, que es la experiencia de pensamientos y sentimientos intrusivos acerca del evento. En ocasiones no es sino hasta días o meses después del trauma cuando surgen los primeros pensamientos intrusivos. En algunas personas el evento traumático se revive de manera repetida en la conciencia, como recuerdos súbitos, es decir, la recurrencia de un sentimiento poderoso o de experiencias perceptuales del pasado, que en ocasiones incluyen ilusiones y alucinaciones gráficas y aterradoras. Durante esta fase el individuo puede verse inundado por pesadillas y pensamientos indeseables acerca del evento, acompañados de síntomas físicos como el incremento de la frecuencia cardiaca o fuerte sudoración. Considere a un hombre joven, Gary, quien estuvo involucrado en un accidente automovilístico que mató a un amigo. Gary tenía imágenes recurrentes de la escena del accidente fatal. Cuando se subía a un automóvil, sus reacciones eran excesivas ante cualquier automóvil que se aproximaba, y aplicaba el freno para evitar otro accidente. Él pensaba que escuchaba la voz de su amigo gritando "¡cuidado!" Durante varias semanas después del accidente, "veía" la cara de su amigo cuando trataba de dormir. No podía sacar de su mente la idea de que debió haber hecho algo para prevenir la muerte de su amigo. En los años ochenta, cuando el diagnóstico del TPEPT se añadió al DSM, los medios de comunicación pusieron atención a los efectos psicológicos del combate experimentado por los veteranos de la guerra de Vietnam. La guerra de Vietnam fue la más publicitada, pero con certeza no la única en producir problemas psicológicos. Los reportes de disfunción psicológica, posterior a la exposición a un combate, surgieron después de la guerra civil ((Hyams, Wignall y Roswell, 1996). Después de la primera y segunda guerras mundiales, se realizaron diversos reportes de daño psicológico, descritos en términos como "trauma del bombardeo", "neurosis traumática", "estrés de combate" y "fatiga de combate". También se reportó que los sobrevivientes de los campos de concentración presentaban efectos psicológicos perdurables, incluyendo el "síndrome del sobreviviente" caracterizado por depresión crónica, ansiedad y dificultades en las relaciones interpersonales (Chadoff, 1963; Eaton, Sigal y Weinfeld, 1982). Los reportajes televisivos llevaron la guerra de Vietnam y los horrores del combate a la sala de los estadounidenses cada noche, lo que tal vez condujo a una mayor preocupación por parte del público y de los profesionales,


acerca de los efectos perdurables de la guerra en sus participantes. Se iniciaron numerosos estudios sobre los efectos postraumáticos de la guerra, muchos de los cuales continuaron décadas después del final del conflicto. Sin embargo, las estadísticas que surgieron de estos estudios no siempre son consistentes; la estimación de la incidencia del TPEPT oscila entre 19 y 30 por ciento de las personas expuestas a niveles bajos de combate, y entre 25 y 70 por ciento de quienes estuvieron expuestos a altos niveles de combate. Aunque la imagen usual de un veterano de Vietnam es la de un hombre, también hubo muchas mujeres involucradas en el conflicto, muchas de las cuales también sufrieron de un TPEPT (Zatzick et al., 1997). Muchos niños también desarrollan TPEPT cada año, cuyos síntomas surgen de ser expuestos a diversos tipos de traumas, muchos de los cuales suceden en su hogar o cerca de él. Existen reportes de niños que desarrollan este trastorno después de ser testigos de discusiones familiares violentas y golpes (Kilpatrick y Williams, 1997), y otros que presentan síntomas después de la pérdida de un hermano por violencia o asesinato (Freeman, Schaffer y Smith, 1996). Los niños pequeños que han sobrevivido a un trauma suelen desarrollar síntomas diferentes a los de los de adultos; en lugar de sentir que reexperimentan el evento traumático, tienden a involucrarse en un juego relacionado con el trauma, de forma repetitiva. Por ejemplo, si una niña pequeña se ve involucrada en un grave accidente automovilístico puede actuar, de forma repetida, choques entre sus juguetes. También tiene posibilidades de desarrollar síntomas físicos, como dolores de cabeza o de estómago, que reflejan su estado perturbado (American Psychiatric Association, 2000). Como veremos más adelante, la exposición de niños al abuso físico y sexual, en manos de un miembro de la familia, explica muchos de los casos de TPEPT.

Teorías y tratamiento PERSPECTIVAS BIOLÓGICAS Aun cuando por de finición el TPEPT tiene su origen en experiencias de la vida, los investigadores cada vez encuentran mayor evidencia que relaciona los síntomas con anormalidades biológicas. En años recientes algunos investigadores han formulado la teoría de que, una vez que la experiencia traumática ha ocurrido, partes del sistema nervioso central del individuo se vuelven hipersensibles a posibles daños en el futuro. Las rutas subcorticales del sistema nervioso central, así como estructuras del sistema nervioso simpático, están en "alerta" permanente ante señales de daño inminente (Heim, Owens, Plotsky y Nemeroff, 1997; Stanford et al, 2001). Estas perturbaciones se manifiestan como patrones alterados en el EEG (Begic, Hotujac y Jokic-Begic, 2001). La alteración en el funcionamiento de los neurotransmisores también podría participar en este escenario. Algunos indi-

viduos con TPEPT parecen sufrir alteraciones en las rutas de norepinefrina, mientras que en otros son más probables las anormalidades en las rutas de serotonina (Southwick et al, 1997). La dopamina, en especial en neuronas del área prefrontal que son sensibles al estrés, tal vez también esté involucrada en los síntomas de este trastorno (Horger y Roth, 1996). El sistema endocrino también puede estar participando al alterar la respuesta del individuo al estrés, después de un trauma temprano. En un estudio realizado con niñas de entre 5 y 7 años de edad, se encontró que el abuso sexual produce anormalidades en el cortisol, la hormona del estrés, lo que sugiere que un daño en la hipófisis puede contribuir a predisponer a las mujeres a una vulnerabilidad posterior al estrés (King et al, 2001). Parece ser que incluso la estructura de cerebro puede cambiar como resultado de un trauma; por ejemplo, los investigadores han notado que las mujeres con TPEPT, que han sido victimizadas en la infancia, muestran cambios cerebrales similares a los sufridos por los veteranos de combate, a saber, una reducción en el tamaño del hipocampo (Stein, Koverola et al., 1997). Esta sorprendente observación sugiere que algunos de los síntomas de este trastorno pueden estar asociados con cambios en el lóbulo temporal del cerebro, resultantes de una experiencia traumática. Los cambios en el hipocampo pueden provenir de la hiperactivación de la amígdala, una estructura del sistema límbico que media las respuestas emocionales (Villarreal y King, 2001). Finalmente, la predisposición genética también puede ser importante en el desarrollo del TPEPT. En un estudio realizado en más de 4 000 pares de gemelos participantes en la guerra de Vietnam, se concluyó que los factores genéticos pueden tener un papel importante en la susceptibilidad de la aparición del recuerdo de experiencias, la evitación y los síntomas de activación (True et al., 1993). También existe evidencia de que las personas con parientes en primer grado con historias de depresión, tienen una mayor vulnerabilidad a desarrollar TPEPT, en respuesta a eventos traumáticos vitales (American Psychiatric Association, 2000). PERSPECTIVAS PSICOLÓGICAS Está claro que los factores psicológicos son centrales en el desarrollo del TPEPT. Los teóricos han discutido y estudiado las respuestas humanas al trauma, durante muchas décadas. Freud describió síntomas similares a los que ahora conforman el TPEPT y los consideró como una sobresaturación de las defensas del Yo, y que la ansiedad incontrolable se originaba de experiencias intensas y amenazadoras. Las experiencias pueden ser lo suficientemente traumáticas para causar esta reacción, o pueden disparar recuerdos dolorosos de conflictos inconscientes tempranos no resueltos, provocando así que la ansiedad se extienda como resultado de la incapacidad por mantener estos recuerdos reprimidos (Lidz, 1946). Por ejemplo, la experiencia de matar a otra


persona en batalla puede estimular el surgimiento de impulsos agresivos que estaban reprimidos. La ansiedad provocada por la expresión de estos impulsos puede disparar la reacción de estrés. Según los modelos conductuales clásicos, se asume que la persona con TPEPT adquirió un miedo condicionado a los estímulos presentes en el momento del trauma. Debido a una asociación aprendida, el individuo experimenta ansiedad cuando otros estímulos similares están presentes, aun en ausencia de la experiencia traumatizante. Supuesta-

mente estas reacciones conducen a la evitación. Escapar, al menos en la fantasía, del evento traumático, es una situación reforzante para el individuo, y este reforzamiento fortalece la reacción de alejamiento mostrada por las víctimas del TPEPT. Los teóricos cognoscitivo-conductuales (Foa, Steketee y Rothbaum, 1989) han incorporado la idea de que la manera en que las personas afrontan el evento traumático está determinada por sus creencias respecto a dicho evento. Los pensamientos con posibilidades de tener un efecto perjudi-


cíal, y que al final desencadenan el trastorno, incluyen el culparse a uno mismo de manera excesiva por eventos que están más allá del control personal, así como sentirse culpable por el resultado de estos eventos (Kubany, 1994; Ramsay, Gorst-Unsworth y Turner, 1993). Los intentos del individuo que no logran reducir el estrés experimentado después del evento, también pueden incrementar el riesgo de este trastorno. Algunos de estos métodos problemáticos de afrontamiento incluyen evitar problemas por largos periodos, culpar o golpear a otras personas, adoptar una perspectiva cínica y pesimista de la vida, tener pensamientos catastróficos o exagerar la magnitud de las dificultades actuales, aislarse de la sociedad y abusar de drogas y del alcohol (Hobfall etal., 1991). Por supuesto, no todos los individuos expuestos a experiencias traumáticas, de combate o de otro tipo, sufren del TPEPT. ¿Qué factores incrementan la probabilidad de que un individuo particular se convierta en víctima de síntomas relacionados con un trauma? Uno de ellos se vincula con la naturaleza de la experiencia traumática. Un principio general inferido de diversos estudios sobre víctimas de traumas, es que existe una relación directa entre la gravedad del trauma y el riesgo del individuo para desarrollar el trastorno más adelante (Davidson y Foa, 1991). Este principio se aplica a experiencias de guerra (Spiro, Schnurr y Aldwin, 1994; Stuker, Uddo, Brailey y Allain, 1993), desastres naturales (Goenjian et al., 2001; Lonigan et al., 1994), la tortura a los presos políticos (Lavik, Hauff, Skrondal y Solberg, 1996; Ramsay et al, 1993), crimen (Resnickeía/., 1993), abuso físico (Silva et ai, 1997), abuso sexual en la infancia (Bassuk, Dawson, Perloff y Weinreb, 2001), la severidad de las heridas en un accidente (Kamphuis y Emmelkamp, 2001) y la experiencia de vivir en un país asolado por la guerra y la violencia política o religiosa (Macksoud y Aber, 1996; Weine et ai, 1995). El miedo a la vida que percibe el individuo, subyace a estas experiencias (véase el recuadro del Contexto social). En estudios sobre el tipo de experiencias asociadas con los síntomas del TPEPT los expertos han identificado varios correlatos fascinantes. Por ejemplo, en un estudio realizado con soldados participantes de la Operación Tormenta del Desierto, de 1991, los individuos que tenían el trabajo de manipular restos humanos eran más propensos a desarrollar los síntomas intrusivos y de evitación del TPEPT. Los trabajadores experimentados tenían menores posibilidades de sufrir estos síntomas, pero aun entre éstos existía una relación positiva entre el número de restos humanos que manejaron y la magnitud de sus síntomas (McCarrol, Ursa-noy Fullerton, 1993). Incluso un año después, quienes manejaron restos humanos aún sufrían de perturbación psicológica (McCarrol, Ursano y Fullerton, 1995). Entre las personas varía la propensión a sufrir este trastorno. Un factor que media la relación entre la magnitud

Películas como Saving Private Ryan pueden despertar recuerdos y síntomas perturbadores en sobrevivientes de combate con historias de TPEPT.

del trauma y los síntomas del trastorno, es el estado mental del individuo en el momento en que ocurre el trauma. Quienes experimentan un periodo de disociación durante el episodio traumático, tienen mayores posibilidades de desarrollar TPEPT, una vez que el trauma ha finalizado (Koopman, Classen y Spiegel, 1994; Marmar et al, 1994; Shalev, Peri, Canetti y Schreiber, 1996). En algunos casos la reacción del individuo al trauma puede formar un precedente sobre la gravedad del trauma como factor de riesgo. Por ejemplo, se ha observado una relación general entre el grado de exposición al trauma en accidentes con vehículos automotores y la severidad de los síntomas del trastorno. En su lugar, la tendencia del individuo a preocuparse acerca de los recuerdos súbitos y los pensamientos intrusivos, que ocurre en las semanas y meses posteriores al accidente, parece ser un mejor predictor de la aparición de síntomas posteriores (Ehlers, Mayou y Bryant, 1998). Durante mucho tiempo los investigadores se han cuestionado la posibilidad de que algunas personas estén predispuestas a desarrollar un TPEPT, como resultado de un trauma previo, o incluso si existen algunos rasgos de carácter que las coloquen en mayor riesgo de tener una reacción más intensa ante la adversidad. Como sucede con otros trastornos de ansiedad, las mujeres tienen mayores posibilidades que los hombres de sufrir los síntomas de este trastorno, aun cuando se expongan al mismo trauma (Kessler etal., 1995). La coexistencia de otros trastornos psicológicos es otro factor predisponente. Estos trastornos incluyen la depresión (Bleich, Koslowsky y Lerer, 1997), esquizofrenia u otro trastorno de ansiedad (Cottler, Nihish y Compton, 2001), y abuso de sustancias (Najavits, Weiss y Shaw, 1997). La relación entre el TPEPT y otros trastornos


también se da de forma inversa, ya que las personas que desarrollan TPEPT tienen mayor riesgo del subsecuente padecimiento de la depresión y el abuso de sustancias (Breslau et al, 1997). Por otro lado, una actitud optimista puede ayudar a mediar la respuesta ante el trauma. En un estudio realizado con personal de rescate que trabajaba en el lugar de un accidente aéreo, los investigadores encontraron que quienes tenían rasgos optimistas de personalidad tenían mayores posibilidades de buscar apoyo social, lo que a su vez reducía su experiencia de estrés. El optimismo además contribuyó a reducir el estrés por medio del uso más efectivo del afrontamiento enfocado en el problema (Dougall et al, 2001). PERSPECTIVAS SOCIOCULTURALES Como se mencionó antes, las guerras devastadoras de la segunda mitad del siglo xx, en especial el conflicto en Vietnam, provocaron que profesionales clínicos e investigadores se interesaran en muchos casos de individuos con TPEPT, y proporcionaron oportunidades importantes para comprender algunas de las contribuciones socioculturales al desarrollo de este trastorno. Los investigadores prestaron especial atención al hecho de que, en muchos soldados de Vietnam, los síntomas no aparecieron hasta que regresaron a casa. Para explicar este fenómeno, los investigadores señalaron que la guerra de Vietnam no era popular desde el punto de vista político. En lugar de recibirlos como héroes que regresaban al hogar, muchos soldados sintieron que sus esfuerzos no eran valorados ni respetados. Esta falta de apoyo social, más que la experiencia de combate en sí misma, pudo haber contribuido a la aparición del trastorno (Sparr y Pankratz, 1983). Con la disposición de la información de la experiencia en la guerra de Vietnam, los profesionales de la salud mental estaban mejor preparados para crear estrategias para ayudar a los veteranos de la Operación Tormenta del Desierto, de 1991, a enfrentar su situación, después de regresar del servicio activo (Hobfall et al., 1991). Los trabajadores de mayor rango estaban disponibles para ayudar a los soldados durante los primeros días del conflicto, y se considera que esto ayudó mucho a aliviar los síntomas del TPEPT de quienes estuvieron expuestos al combate (West, Mercer y Altheimer, 1993). Sin embargo, aun con este método, aproximadamente 8 por ciento de los individuos que regresaron de la Operación Tormenta del Desierto, desarrollaron síntomas del TPEPT (Stretch et al, 1996). Tal como sucedió con los veteranos de la guerra de Vietnam, la falta de apoyo a su regreso de la acción pudo ser un factor importante para que los veteranos de la guerra del Golfo desarrollaran síntomas de este trastorno (Viola, Hicks y Porter, 1993). Otros factores socioculturales, como la educación, el nivel de ingresos y el nivel social, proporcionan piezas adi-

cionales al rompecabezas del TPEPT. Considere un estudio de los veteranos de Vietnam, en el que factores como la personalidad previa al combate, la intensidad de las experiencias en combate, las experiencias posteriores al combate y el apoyo social fueron comparados como predictores de síntomas del TPEPT (Green et al, 1990). De este estudio surgió la idea de que las personas con ciertos antecedentes tienen mayores probabilidades de involucrarse en situaciones de combate de alta exposición, que los colocan en mayor riesgo de problemas psicológicos posteriores. Los soldados con historias de trastornos del estado de ánimo o abuso de sustancias eran más propensos a involucrarse en situaciones en las que eran expuestos a experiencias grotescas de combate, tales como presenciar o participar en la mutilación de ciudadanos de Vietnam. Al regresar a casa, estos veteranos también tenían menores posibilidades de realizar conductas que los ayudaran a reducir sus síntomas de ansiedad, como platicar con amigos o buscar ayuda extema. Lo interesante es que entre los veteranos de la Segunda Guerra Mundial, el panorama parece ser distinto. Las circunstancias poco usuales de un estudio en particular (Lee, Vaillant, Torrey y Eider, 1995) han aportado información respecto a la relación entre la personalidad previa a la guerra y el desarrollo subsecuente de síntomas del TPEPT. Este estudio, denominado Harvard Grant Study, se realizó entre 1939 y 1944 en un grupo de 268 hombres, de la mitad superior de la clase sin graduar (todos hombres), considerados médica y psicológicamente sanos y con un alto potencial de éxito. Varios individuos notables fueron incluidos en esta muestra, muchos de los cuales alcanzaron un reconocimiento nacional e internacional por los logros de sus vidas. George Vaillant, que en los años setenta trabajaba en la Harvard Medicinal School, llevó a cabo el seguimiento de estos individuos a la mitad de su vida y, junto con sus colaboradores, ha continuado sus estudios hasta el presente. Dado que tienen una gran cantidad de datos disponibles sobre los años universitarios de estos hombres, los investigadores de Harvard tienen la rara oportunidad de examinar la relación que existe entre los factores que predisponen al trauma y el TPEPT, en las experiencias de guerra que 90 por ciento de la muestra tuvo después de su graduación universitaria. En este grupo, aquellos con una ventaja económica relativa tuvieron mayores posibilidades de estar en combate en la Segunda Guerra Mundial. Los hombres que vivieron situaciones de mayor combate eran también más activos en aspectos atléticos y más entusiastas respecto a su papel en las Fuerzas Armadas. Una mayor exposición al combate se asoció con un mayor número de síntomas del TPEPT; sin embargo, estos síntomas no interfirieron con el ajuste psicológico subsecuente de los veteranos. Quienes participaron en más situaciones de combate tenían mayores posibilidades de aparecer en el prestigioso programa Who's who in America y de tener un trabajo y una vida

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CAPÍTULO 5



familiar más satisfactorios. La perturbación subjetiva del TPEPT no interfirió con su habilidad para funcionar en el mundo. Además, los síntomas de este trastorno no estaban relacionados con niveles generales de estrés en la vida de estos hombres, ya fuera antes o después de sus experiencias de guerra. Sin embargo, es notorio que los veteranos con altos niveles de combate también sufrieron más enfermedades crónicas y fueron más propensos a morir a los 65 años, que los individuos que no experimentaron altos niveles de combate. Este estudio proporciona un modelo para analizar el impacto de las características psicosociales preexistentes, sobre las reacciones ante el combate, pero está limitado a una generación particular de hombres blancos favorecidos. Para evaluar el papel de los factores socioculturales en la determinación del TPEPT, los investigadores han estado interesados en cómo los escenarios económicos en desventaja pueden provocar una mayor vulnerabilidad. Se ha establecido que las personas que viven en ciertos contextos socioculturales tienen mayores posibilidades de ser victimizadas (Ensink, Robertson, Zissis y Leger, 1997). Vivir en vecindarios urbanos con una alta incidencia de crímenes, incrementa la posibilidad de ser expuesto a eventos traumatizantes, y dificulta que los individuos reciban servicios, en particular las mujeres de bajos ingresos (Bassuk et al., 2001). Vivir en lugares empobrecidos de países en desarrollo, donde, en caso de suceder un desastre, el apoyo y los servicios de salud mental son inadecuados, puede agravar las respuestas psicológicas de un gran número de personas (Lima, Pai, Santacruz y Lozano, 1991). También se hacen evidentes factores culturales en la forma en que las personas de diversos grupos étnicos responden a los eventos traumáticos, tales como desastres o devastación (De Silva, 1993b). En algunos grupos un estigma tremendo está asociado con la idea de la búsqueda de ayuda profesional, sin importar la gravedad de la perturbación. La falta de un apoyo emocional suficiente en la familia y en el grupo social puede agravar la experiencia de los síntomas del TPEPT, en algunas personas. TRATAMIENTO Según la perspectiva biológica, los investigadores clínicos han reportado el tratamiento exitoso de los síntomas del TPEPT con una variedad de medicamentos, cuya elección se basa en los síntomas particulares del cliente (Maxmen y Ward, 1995). Por ejemplo, los clientes que presentan síntomas de hiperexcitabilidad y respuestas exageradas de sobresalto, se pueden beneficiar de medicamentos ansiolíticos como las benzodiacepinas. Aquellos que presentan irritabilidad, agresión, impulsividad o recuerdos súbitos, pueden recibir ayuda de los anticonvulsivos, como la carbamacepina o el ácido valproico. Los antidepresivos, tales como los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina, y los inhibidores de la monoamino-

óxidasa, suelen ser terapéuticos en el tratamiento de síntomas como el embotamiento emocional, los pensamientos intrusos y el aislamiento social (Londborg et al., 2001; Seedat et al., 2001). Aun cuando los medicamentos pueden proporcionar un poco de alivio a los síntomas, sería ingenuo pensar que utilizarlos de forma única es suficiente para disminuir los problemas psicológicos e interpersonales perturbadores que abruman a los clientes con TPEPT. Como consecuencia, los profesionales clínicos recomiendan psicoterapia, no sólo para tratar aspectos emocionales, sino también para explorar las reacciones del individuo al tratamiento médico (Southwick y Yehuda, 1993). Los tratamientos psicológicos más efectivos para este trastorno incluyen una combinación de técnicas "abiertas" y "encubiertas". Las técnicas "abiertas", como la terapia de apoyo y el manejo del estrés, ayudan al cliente a terminar con el sufrimiento del trauma. También pueden ayudar al cliente a reducir el estrés de forma más efectiva y, en el proceso, eliminar algunos de los problemas secundarios provocados por los síntomas. Por ejemplo, las víctimas del TPEPT que se aíslan de los amigos y de la familia están separándose del apoyo social, un agente terapéutico importante. Al aprender métodos alternativos de afrontamiento, los clientes pueden lograr mayor capacidad para buscar este tipo de apoyo. Las técnicas "encubiertas", que implican volver a vivir el trauma, incluyen los tratamientos conductuales de sobresaturación encubierta y desensibilización sistemática. Al exponer a la persona a estímulos que traen recuerdos del evento, de manera gradual, o en una situación en la que se le enseña al individuo a relajarse simultáneamente, se puede romper la reacción condicionada de ansiedad. Otros tratamientos, como el psicodrama, también pueden ser útiles para hacer conscientes, en un ambiente controlado, recuerdos reprimidos del evento traumático. Las víctimas del TPEPT pueden aprender a reducir el estrés al aproximarse a las situaciones de manera más racional y al separar sus problemas en unidades manejables. Pueden trabajar para lograr un mejor balance entre la culpa y la evitación. Los individuos con sentimientos de culpa por su participación en el incidente traumático, pueden aprender a darse cuenta que su responsabilidad no fue tan grande como imaginaron. A la inversa, quienes sienten que no tienen control sobre lo que les sucede y, por lo tanto, evitan confrontar los problemas, pueden aprender a tener un mayor sentido de control sobre el curso de sus vidas (Hobfall et al., 1991). Donald Meichenbaum (1998) describe un plan terapéutico cognoscitivo-conductual de seis pasos, que incorpora estrategias que han resultado benéficas para los clientes que sufren de TPEPT: 1.

Establezca una buena relación de trabajo con los clientes, caracterizada por apoyo y compasión.


2.

3.

4.

5.

6.

Motive a los clientes a ver sus síntomas de una forma más positiva; por ejemplo, el embotamiento emocional puede considerarse una forma de bajar el paso para enfrentar los niveles intensos de perturbación. Ayude a los clientes a traducir descripciones globales del problema en términos más específicos de resolución del problema. Aplique estrategias conductuales por pasos, como confrontar la situación temida de manera encubierta y en escenarios reales. Confronte las barreras en forma de sentimientos (por ejemplo, miedos, culpa, depresión) y creencias distorsionadas (por ejemplo, autoconceptos negativos), para lograr implementar el cambio y aumentar la es peranza. Ayude a los pacientes a anticipar posibles retrocesos (por ejemplo, la recurrencia de recuerdos súbitos, ataques de ansiedad o depresión).

Como puede ver, los trastornos de ansiedad cubren un amplio espectro de problemas, que van desde respuestas muy específicas, de evidente idiosincrasia, hasta sentimientos difusos e indiferenciados de miedo. Estos trastornos incluyen una intrigante interacción de fenómenos biológicos, psicológicos y socioculturales. Por fortuna, se dispone de tratamientos de tipo conductual, relativamente sencillos, que pueden aliviar con éxito los síntomas de ansiedad en muchas personas que sufren estos trastornos. Además, otras estrategias que incluyen intervenciones cognoscitivas, orientadas al discernimiento y psicofarmacológicas, pueden incrementar la eficacia de las técnicas conductuales. El conocimiento adquirido por las investigaciones sobre las causas y el tratamiento de los trastornos de ansiedad, también puede ofrecer algunos beneficios prácticos para el manejo de menores dificultades.

DE REGRESO AL CASO Barbara Wilder La historia de Barbara Mientras Barbara compartía la historia de su vida conmigo, el flujo de su conversación se interrumpía por sollozos y ruegos de que fuera paciente con ella. Conforme su historia se reveló, comprendí cómo las cicatrices emocionales obtenidas al crecer en una familia disfuncional, la cubrieron a lo largo de su infancia y su adolescencia. Barbara fue criada casi de manera exclusiva por su madre. Su padre pasaba muy poco tiempo en casa, debido a que trabajaba como representante de ventas para una compañía que tenía sucursales distribuidas a través de tres estados. Cuando estaba en casa, casi siempre estaba ebrio. Su madre siempre la protegía y restringía casi todas sus actividades sociales y extraescolares. Barbara recuerda sentirse un poco resentida por el control excesivo de su madre, pero la justificaba porque "después de todo, ella no podía contar con mi padre para ayudarla y, además, yo era una niña bastante difícil y ella no quería que me metiera en problemas".

Era sabido que su padre tenía aventuras con mujeres, y todos lo consideraban un fracasado en su trabajo. Sin embargo, nadie discutía estos problemas de forma abierta. Barbara recuerda tener miedo de su padre, ya que cuando bebía se ponía furioso por la menor falla al dar respuesta rápida a sus instrucciones. Por lo general, estas instrucciones eran poco claras o contradictorias, por lo que ella no podía predecir cuándo le gritaría y cuándo estaría satisfecho con su respuesta. Cuando trataba de disculparse, él la criticaba aún más. Barbara aprendió que la mejor manera de relacionarse con él era manteniéndose lejos. Ella me explicó que no sólo su padre luchaba con alteraciones psicológicas. Su madre tuvo, durante la mayor parte de sus años adultos, un miedo intenso de salir sola de la casa, y experimentó una depresión profunda con relación a su infeliz matrimonio. Al revisar una generación atrás, la gente consideraba rara a la abuela de Barbara. Ella insistió en vivir la vida de una reclusa y se relacionaba con su marido en formas que otros consideraban dominantes, llegando a lo sádico. El abuelo materno de Barbara aceptó el abuso, nunca se quejó, y siempre apareció ante los demás como un "caballero"

Trastornos de ansiedad: la perspectiva biopsicosocial

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DE REGRESO AL CASO Barbara Wilder (continuación) tranquilo y adaptable. La comunidad se conmocionó cuando, a los 62 años, se asfixió y dejó una nota llena de ira acerca de su "desgraciado matrimonio". En su último año de preparatoria, Barbara empezó a enviar solicitudes a varias universidades. Nunca pensó que sus padres se opusieran a su ingreso a la universidad, y se dio cuenta de que debía mantenerse por sus propios medios. Dado que sus calificaciones eran excelentes, se sintió bastante segura de obtener algún tipo de ayuda económica. Un día, su madre la detuvo mientras salía de la casa para enviar por correo un paquete de cartas, y le preguntó qué estaba haciendo. Cuando Barbara explicó, su madre comenzó llorar; le dijo que era momento de hablar. Se sentaron en la cocina y su madre soltó una sorprendente "confesión". Desde que Barbara era una niña, para su madre había sido muy importante tenerla en casa. Por eso le costaba tanto trabajo dejarla salir con amigos y tener actividades después de la escuela. Le dijo que su padre había sido tan difícil, que era infeliz casi todo el tiempo. No podía salir de la casa ni siquiera para hacer la tarea más simple, a menos que Barbara estuviera con ella. Le rogó que no se fuera a la universidad, ya que no podría soportar la idea de que la abandonara. Barbara estaba sorprendida. Ella no sabía cuánto significaba para su madre. No había manera de que ella considerara la idea de ir a la universidad bajo estas circunstancias. Barbara tiró todas sus cartas y solicitó entrar a la universidad de la comunidad, ubicada a 10 millas de su casa. Al terminar la universidad, Barbara consiguió un empleo en una compañía de seguros, donde se convirtió en una buena mecanógrafa y recepcionista. Cuando su jefe fue transferido a otra ciudad, le comunicó su deseo de que también se mudara, que se podría inscribir a la universidad y tomar cursos para completar su licenciatura, y que la compañía pagaría los gastos. Según su jefe, ella tenía un gran potencial para hacer una carrera, si obtenía el entrenamiento adecuado. Preocupada por dejar a su madre, Barbara le preguntó qué debía hacer; ella le aseguró que "se las arreglaría". Barbara se mudó y todo parecía ir bien; se sentía con suerte por haber encontrado una compañera de cuarto con quien compartía muchos intereses, ideas y sentimientos en común. Pronto se volvieron inseparables. Sin embargo, por desgracia, las cosas no continuaron tan tranquilas para

Barbara; los fantasmas de conflictos y sufrimiento sin resolver reaparecieron y tomaron la forma de una crisis emocional.

Evaluación Aun cuando yo tenía algunas hipótesis razonables acerca de la naturaleza del trastorno de Barbara, era necesario cubrir algunos huecos. Una preocupación muy importante era la posibilidad de que Barbara estuviese sufriendo un problema médico. No es poco común que las personas con ciertos problemas médicos, tales como hipoglicemia, hipertiroidismo o tumores secretores de insulina, tengan síntomas muy similares a los encontrados en los trastornos de ansiedad. Sin embargo, el médico que realizó el examen físico no encontró una base fisiológica para los problemas de Barbara. También se eliminó la posibilidad de drogas y alcohol; ella nunca había abusado de drogas y bebía alcohol de manera ocasional, como un intento desesperado de calmarse. Debido a las características sobresalientes de ansiedad en la presentación de Barbara, le recomendé reunirse con una de mis colegas, la doctora Michelle Herter, para que realizara una evaluación conductual profunda. El protocolo de evaluación de la doctora Herter consistía de tres partes: 1) una entrevista enfocada en los síntomas, 2) la administración de un cuestionario y 3) la compilación de los datos de autorregistro de Barbara. En la entrevista la doctora Herter reunió bastante información acerca de la frecuencia, intensidad y duración de las reacciones cognoscitivas y corporales de sus periodos de angustia. También habló con ella sobre la calidad de sus relaciones, en particular aquellas con los miembros de su familia inmediata. En su reporte la doctora Herter describió a Barbara como una "mujer joven atractiva y bien vestida, que se comportó de forma tímida y nerviosa a lo largo de la entrevista". Ella consideró que nada sugería un problema intelectual o un trastorno de personalidad en Barbara, pero sí comentó acerca de su estilo de dependencia y condescendencia pasiva hacia las demandas de otras personas, y la incomodidad de situaciones que involucrasen un conflicto interpersonal. Barbara completó el Cuestionario de sensaciones corporales y el Cuestionario de cogniciones y agorafobia (Chambless y Goldstein, 1982), los cuales proporcionaron datos importantes acerca de la naturaleza de su

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DE REGRESO AL CASO Barbara Wilder (continuación) enorme miedo por tener sensaciones corporales molestas, como el incremento de la frecuencia cardiaca y la sensación de mareo. Además, las respuestas de Barbara sugirieron que en verdad temía estar perdiendo la razón. En la sección de autorreporte de la evaluación, ella completó el Registro de crisis de angustia (Barlow et al., 1994), en el cual documentó el tiempo, duración e intensidad de cada crisis de angustia. Indicó quién estaba con ella en ese momento, así como los síntomas específicos que experimentaba. La imagen que emergió de estas fuentes de datos fue la de una mujer abrumada por episodios intensos e incapacitantes de angustia, que ocurrían principalmente en situaciones de conflicto o estrés menor, en especial cuando estaba sola.

Diagnóstico La característica más impresionante de los problemas que presentaba Barbara era la ocurrencia de las crisis de angustia. Después de haber experimentado varias, y con frecuencia, Barbara no podía salir de su departamento por el miedo de sufrir una crisis en público. Después de descartar la posibilidad de un trastorno físico, con la revisión médica, me sentí segura del diagnóstico de un trastorno de ansiedad con crisis de angustia y agorafobia. Enfoqué mi atención en los síntomas de Bárbara durante los episodios que me describió y que describió a la doctora Herter, los cuales incluyen experiencias de mareo, incremento de la frecuencia cardiaca, temblor incontrolable, sudor, sensaciones de asfixia, molestia en el pecho y temor a morir. Yo estaba segura de que estos episodios constituían crisis de angustia, ya que incluían periodos repentinos e inesperados de intenso miedo. El hecho de que síntomas de agorafobia acompañaran estas crisis de angustia, agravaba el malestar de Barbara. Eje I: Eje II:

Trastorno de angustia con agorafobia Descartar trastorno de la personalidad, no especificado Eje III: Ninguna enfermedad médica Eje IV: Problemas con el grupo primario de apoyo (tensiones familiares) Problemas laborales (cambios de empleo) Eje V: Evaluación de la actividad global: 37 Nivel más alto de funcionamiento (año anterior): 83

Formulación del caso Mientras ponderaba qué factores podrían haber contribuido a que Barbara desarrollara un trastorno tan perturbador e incapacitante, tomé en cuenta su historia genética y su sistema familiar. Al evaluar los contribuyentes genéticos, mis pensamientos se dirigieron a los problemas que experimentaron su madre y su abuela. Sus problemas parecían ser iguales a los de Barbara, lo que me hizo pensar que había heredado una propensión biológica a padecer crisis de angustia. Al revisar información acerca de su familia, me concentré en las historias donde se sintió muy alterada por las frecuentes ausencias de su padre, y el resentimiento hacia su madre controladora, que no podía protegerla de los tratos tiranos de su padre impredecible y poco digno de confianza. La familia no ventilaba sus conflictos y Barbara aprendió que la mejor forma de llevarse bien con la gente era haciendo lo que le pedían y manteniéndose alejada. En el momento en que se le debió haber permitido iniciar una vida independiente, su madre hizo que esto fuera prácticamente imposible. Cuando Barbara dejó a su madre, experimentó enorme culpabilidad cuando se dio cuenta de lo mucho que su madre dependía de ella. Conforme su vida continuó, Barbara se dio cuenta de que no podía complacer a todos. Tal vez su primer crisis de angustia surgió de este conflicto sin solución. De hecho, su primera crisis de angustia estaba conectada con algún tipo de conflicto emocional en su vida. La segunda crisis ocurrió cuando estaba a punto de separarse de la compañera de cuarto a quien se había apegado tanto. Otra crisis de angustia ocurrió cuando iba a su oficina, mientras su mente se llenó de pensamientos acerca de abandonar a su madre. Aun cuando las crisis de angustia iniciaron en situaciones ligadas a un conflicto emocional, eventualmente se generalizaron a todos los lugares fuera de su departamento. Barbara llegó a temer, no a las situaciones en sí, sino a las crisis, lo que le provocaba experimentar un nivel insoportable de dolor, vergüenza y terror.

Plan de tratamiento Mientras escribía mis recomendaciones de tratamiento para Barbara, me di cuenta de que ella se beneficiaría mucho de una intervención que cubriera técnicas conductuales y cognoscitivo-conductuales. Aun cuando

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DE REGRESO AL CASO Barbara Wilder (continuación) yo conocía estas técnicas, consideré que sus necesidades serían mejor cubiertas por un profesional clínico especializado en intervenciones para personas con trastornos de ansiedad. Michelle Herter había ofrecido sus servicios, y como dicha recomendación parecía ser apropiada, elegí aceptarla. Le expliqué a Barbara que la doctora Herter era una experta en el tipo de tratamiento que ella necesitaba. Ella me aclaró que estaba decidida a obtener el mejor tratamiento disponible, aunque expresó su desilusión al saber que yo no sería su terapeuta. Llamé a la doctora Herter y revisamos nuestras impresiones acerca de Barbara. Mientras hablábamos del caso, la doctora comentó acerca de un tratamiento poco utilizado por la mayoría de los profesionales clínicos. Ella pensó que sería una buena idea comenzar la terapia en la casa de Barbara, ya que era un contexto no amenazador en el que podría empezar a establecer una alianza de confianza con ella. Con el tiempo, introduciría técnicas in vivo y un entrenamiento de exposición gradual, en el cual la llevaría, paso a paso, a través de situaciones que se aproximaran cada vez más a aquellas que la aterrorizaron en el pasado. Al mismo tiempo, la doctora Herter planeó trabajar con ella para reestructurar sus creencias acerca de su incapacidad para controlar sus crisis de angustia. La doctora me dijo que, con el paso del tiempo, también podría incorporar un entrenamiento de asertividad.

Resultado del caso Yo coincidí con el optimismo inicial de la doctora Herter sobre la posibilidad de que Barbara mostraría una rápida mejoría, una vez que iniciara el tratamiento. Barbara respondió de forma muy positiva al deseo de la doctora Herter de iniciar una terapia en casa. Durante las primeros tres semanas, que incluyeron seis sesiones, la doctora elaboró una historia profunda del problema y estableció una relación con Barbara que facilitó el comienzo de técnicas conductuales durante la segunda fase. Al inicio de la segunda fase, la doctora le enseñó técnicas que podía utilizar para cambiar la forma en que pensaba acerca de las situaciones que le provocaban angustia. Por ejemplo, Barbara debía imaginarse conquistando su

miedo y con un sentimiento de mayor autoestima después de su éxito. Ella se volvió capaz de visualizarse competente en situaciones que antes le parecían muy amenazantes. En la tercera fase, la doctora Herter acompañó a Barbara fuera de su departamento a una tienda cercana. Paso a paso, durante las siguientes semanas, la doctora introdujo situaciones cada vez más amenazadoras, culminando en un viaje exitoso de Barbara a una plaza comercial, acompañada de su terapeuta. Además de controlar su miedo a salir de casa, Barbara también logró comprender la conexión entre los conflictos interpersonales y sus crisis de angustia. Después de varias semanas en tratamiento, ella reportó que su madre le telefoneaba más seguido. Su madre ahora tenía terribles dolores de cabeza que la incapacitaban durante horas. Aunque no preguntó de forma directa, Barbara sintió que ella estaba sondeando la posibilidad de que regresara a su casa. Una ocasión Barbara no acudió a una sesión, algo muy poco usual en ella. La doctora se preocupó de que hubiera tenido una recaída y una llamada confirmó esto. Barbara había experimentado otra crisis de angustia durante la semana y era incapaz de salir de su departamento. Las técnicas cognoscitivas que había practicado con tanto empeño habían fallado. Ella había deseado llamar a la doctora pero se sintió muy avergonzada. Después de discutir la situación, Barbara pudo comprender cómo esta crisis de angustia en particular había surgido por un conflicto interpersonal; esta comprensión fue útil para motivarla a retomar y continuar su programa de tratamiento. Con el tiempo, la madre de Barbara demandaba menos de ella, y fue capaz de recuperar los logros que había hecho en la terapia individual, antes de la crisis de angustia más reciente. Barbara y la doctora Herter continuaron reuniéndose por seis meses más, tiempo durante el cual se consolidó su progreso. Inmediatamente después de terminar la terapia, me envió una nota para agradecerme haberla referido. En la nota presumía su éxito al haber superado un problema que había sido tan amenazador y devastador para ella. Me explicó que conocía nuevas formas de resolver sus problemas, ya se tratara de posibles crisis de angustia o de las dificultades que podría enfrentar en la relación con su madre. Sarah Tobin, PhD

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CAPÍTULO 5


Los trastornos de ansiedad se caracterizan por la experiencia de activación fisiológica, aprehensión o sentimientos de temor, hipervigilancia, evitación y, en ocasiones, una fobia específica. El trastorno de pánico se caracteriza por crisis frecuentes y recurrentes de angustia, sensaciones intensas de miedo y de malestar físico. Este trastorno suele encontrarse asociado con agorafobia, el miedo a quedar atrapado o ser incapaz de escapar si una crisis de angustia ocurriese. Las perspectivas biológica y cognoscitivo-conductual han sido particularmente útiles en la comprensión y el tratamiento de este trastorno. Algunos expertos explican el trastorno de angustia como la adquisición de un "miedo al miedo", que vuelve al individuo hipersensible a las primeras señales de una crisis de angustia, y el miedo a que ocurra una crisis completa conduce al individuo a ser exageradamente aprehensivo y a evitar otra crisis. El tratamiento basado en la perspectiva cognoscitivo-conductual incluye métodos como el entrenamiento de relajación y la sobresaturación in vivo o encubierta, para romper el ciclo negativo iniciado por el miedo del individuo a experimentar una crisis de angustia. Los medicamentos también pueden ayudar a aliviar los síntomas y los dos más utilizados son los ansiolíticos y los antidepresivos. Las fobias específicas son miedos irracionales a objetos o situaciones particulares. Los conductistas cognoscitivos consideran que las experiencias previas de aprendizaje y un círculo de pensamientos distorsionados y negativos, causan las fobias específicas. Los tratamientos recomendados por los modelos conductual y cognoscitivo-conductual incluyen la sobresaturación, la desensibilización sistemática, técnicas encubiertas, la exposición in vivo y el modelamiento participante, así como procedimientos dirigidos a cambiar los pensamientos distorsionados del individuo, como la reestructuración cognoscitiva, las autoafirmaciones de afrontamiento, la detención del pensamiento y el incremento de la autoeficacia. Los tratamientos basados en la perspectiva biológica incluyen el uso de medicamentos. Una fobia social es el miedo a ser observado por los demás actuando de manera humillante o vergonzosa. Los modelos cognoscitivo-conductuales de la fobia social consideran que el trastorno se debe a un miedo poco realista a la crítica, que provoca en la gente con este trastorno una pérdida de la capacidad de concentrarse en su desempeño, y que cambie su atención hacia la ansiedad creciente, lo que a su vez provoca que cometa errores y, por lo tanto, se vuelva más temerosa. Los métodos conductuales que proporcionan una exposición in vivo, junto con la reestructuración cognoscitiva y el entrenamiento en habilidades sociales, parece ser la intervención más efectiva para ayudar a las personas con fobia social. El uso de medicamentos es el tratamiento recomendado dentro de la perspectiva biológica, para casos graves de este trastorno.

Las personas diagnosticadas con un trastorno de ansiedad generalizada presentan diversas preocupaciones poco realistas, que se extienden a varias esferas de la vida. El modelo cognoscitivo-conductual del trastorno de ansiedad generalizada enfatiza la naturaleza poco realista de estas preocupaciones y consideran al trastorno como un círculo vicioso que se alimenta en sí mismo. Los métodos de tratamiento cognoscitivo-conductuales recomiendan romper el círculo negativo de preocupación, al enseñar al individuo técnicas que le permitan sentidos que controlan su preocupación. El tratamiento biológico enfatiza el uso de medicamentos. En el trastorno obsesivo-compulsivo los individuos desarrollan obsesiones, es decir, pensamientos que no pueden eliminar, y compulsiones, que son conductas repetitivas irresistibles. El punto de vista cognoscitivo-conductual del trastorno obsesivo-compulsivo considera los síntomas como producto de una asociación aprendida entre la ansiedad y los pensamientos o acciones, los cuales pueden producir un alivio temporal de la ansiedad. Un cuerpo creciente de evidencia apoya una explicación biológica del trastorno; la investigación más reciente sugiere que está asociado con un exceso de serotonina. El tratamiento con medicamentos, tales como la clomipramina, parece ser eficaz, aunque los métodos cognoscitivo-conductuales que implican la exposición y la detención del pensamiento también suelen ser bastante eficaces. En el trastorno por estrés postraumático, el individuo es incapaz de recuperarse de la ansiedad asociada con un evento traumático vital, tal como una tragedia o desastre, un accidente o la participación en combate. Los efectos posteriores al evento traumático incluyen recuerdos súbitos, pesadillas y pensamientos intrusivos que alternan con los intentos del individuo por negar que el evento se llevó a cabo. Algunas personas experimentan una respuesta más breve, pero muy perturbadora, ante un evento traumático; esta condición, denominada trastorno por estrés agudo, dura de dos días a cuatro semanas e involucra el tipo de síntomas que la gente con TPEPT experimenta en un periodo mucho más largo. El modelo cognoscitivo-conductual considera que el trastorno es resultado de pensamientos distorsionados y negativos acerca del propio papel en la causa de eventos traumáticos, de sentimientos de ineficacia y de aislamiento de los demás, y una visión pesimista sobre la vida como resultado de la experiencia. El tratamiento puede implicar ensenar a la gente con TPEPT nuevas habilidades de afrontamiento, de manera que puedan manejar el estrés de forma más efectiva y reestablecer lazos sociales con otras personas que puedan proporcionarles apoyo continuo. La combinación de técnicas "abiertas", como la terapia de apoyo y el manejo del estrés, y las técnicas "encubiertas", como la sobresaturación y la desensibilización, suelen ser útiles.

El recurso de Internet

Véase glosario para sus definiciones Agorafobia 184 Ansiedad 182 Aversiones 189 Benzodiacepinas 187 Compulsión 200 Crisis de angustia 183 Crisis de angustia inesperada 183 Crisis de angustia más o menos relacionada con una situación determinada 183 Crisis de angustia situacional 183 Detención del pensamiento 193 Entrenamiento de relajación 188

Experiencia traumática 205 Exposición gradual 193 Fase de alarma 209 Fase de negación/intrusión 209 Fobia social 194 Fobia específica 189 Lactato 186 Miedo 182 Obsesión 200 Reacciones de miedo condicionado 187 Sobresaturación 192 Sobresaturación encubierta 192

Teoría de la sensibilidad de la ansiedad 186 Teoría del lactato 186 Terapia de control de la angustia (TCA) 188 Trastorno de angustia 183 Trastorno de ansiedad generalizada 197 Trastorno obsesivocompulsivo 200 Trastorno por estrés agudo 205 Trastorno por estrés postraumático (TPEPT) 207 Trastornos de ansiedad 183


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REPORTE DE UN CASO: ROSE MARSTON n viernes por la tarde recibí una llamada del doctor Thompson, médico del servicio de urgencias del hospital, para pedirme que realizara la evaluación de Rose Marston, una mujer de 37 años que se había convertido en visitante frecuente del servicio de urgencias, debido a una serie de problemas físicos. La historia que el doctor Thompson me contó acerca de ella era similar a la de otros pacientes problemáticos. Yo completaba algunas de sus oraciones conforme describía las frustraciones del personal de urgencias al tratar con Rose. El doctor estaba convencido de que sus "problemas físicos" recurrentes podían atribuirse a factores psicológicos, más que a factores físicos. Durante el año anterior Rose había venido a urgencias en 15 ocasiones, y cada vez se había quejado de lo que parecían problemas médicos graves. Los doctores realizaron extensas pruebas médicas y consultaron a especialistas, pero nunca se confirmó algún malestar diagnosticable. Su registro médico incluía síntomas de problemas gastrointestinales como vómito, náuseas e inflamación; síntomas de dolor en el pecho, espalda, articulaciones y manos; síntomas neurológicos como visión doble y mareos; y problemas de menstruación irregular. En alguna ocasión se había desmayado y varias veces fue incapaz de mover sus piernas. El doctor Thompson me compartió su preocupación surgida en su auscultación más reciente con Rose en el servicio de urgencias. Después de la acostumbrada revisión de síntomas físicos, el doctor le dijo a Rose que sus problemas parecían ser de tipo emocional, más que de origen físico. Momentos después, ella cayó al suelo en una convulsión epiléptica. Cuando recuperó la conciencia, Rose dijo que no recordaba nada de lo sucedido y que, de hecho, tampoco podía recordar cómo había llegado al servicio de urgencias. Cuando el doctor revisó la situación con ella, se puso muy molesta y gritó de tal modo que su voz hizo eco a lo largo de los corredores," ¡ Sé que usted quiere que me vaya. Tal vez se sentiría aliviado si me suicidara!" Después de calmarse, Rose aceptó con reservas la recomendación del doctor Thompson de consultarme respecto a sus problemas. En el primer contacto que tuvo Rose conmigo, para concertar una cita, insistió en que nos reuniéramos en mi consultorio del hospital y no en el lugar de consulta externa en el que veo a mis clientes. Cuando le pregunté por qué, ella afirmó de manera enfática que "era lógico" estar cerca del personal médico en caso de que tuviera una crisis física. Al principio me sentí incómoda con la idea de aceptar su propuesta, por temor a reforzar su conducta inadecuada. Sin embargo, después de pensarlo un poco, accedí; tal vez seria útil para ella establecer una alianza conmigo si me percibía más sensible a sus problemas y preocupaciones.

Aún con la concesión que hice acerca del lugar de reunión, en nuestro encuentro inicial pude sentir que Rose me veía con bastante escepticismo. Sus primeras palabras fueron "supongo que habrán tratado de convencerla de que soy una chiflada hipocondriaca". Le aseguré que deseaba escuchar su versión acerca de sus problemas. Aunque le pediría permiso para hablar con el personal médico, yo deseaba hacerle saber que estaba comprometida en ayudarla a encontrar una forma de sentirse mejor, tanto en lo físico como en lo psicológico. Le señalé, con sutileza, que la gente suele desarrollar problemas físicos cuando algo le molesta, y entonces los problemas físicos reales se agravan durante estos momentos de estrés. Al hablar conmigo mostró cautela; sin embargo parecía tener deseos de intentarlo. Pese a mi deseo por iniciar la entrevista, me pregunté cuál sería el contenido de una gran canasta que Rose tenía sobre su regazo. Ella se mostró un poco molesta cuando le pregunté, pero me dijo, "yo pienso que usted debe conocer acerca de mis enfermedades de inmediato, de modo que sea capaz de comprender la seriedad de mis problemas médicos". Ella levantó la cubierta de la canasta para dejar a la vista lo que parecía una pequeña farmacia: un termómetro, una caja de vendajes y gasas, varios tubos y frascos de ungüento y una docena de frascos de medicamentos. Su cara se ruborizó, de vergüenza o de enfado, y enfatizó su necesidad de estar preparada para los dolores que solían afligirla sin previo aviso. No supe cómo responder, pero decidí iniciar la historia de sus problemas médicos. Rose explicó que muchos de sus problemas físicos databan de su infancia. De hecho, ella creía que padecía problemas corporales que "corrían en la familia". Cuando le pedí que lo aclarara, me explicó que su hermana menor, Emily, había nacido con graves problemas médicos, y que había muerto en la adolescencia. Aun cuando Rose tuvo una buena salud durante su infancia, empezó a desarrollar sus propios problemas físicos, lo que la hizo preguntarse si estaba "adquiriendo algunos de los problemas médicos de Emily". Cuando llegó a la adolescencia, sus problemas habían empeorado; incluso un resfriado o gripe común provocaba que su madre comentara que parecía "enfermarse mucho más que las demás personas". De hecho, la madre de Rose faltaba al trabajo para quedarse en casa a cuidarla. Con el tiempo, sus problemas empeoraron, fue de un doctor a otro buscando respuestas a los perturbadores misterios de sus afecciones corporales. La frustración que Rose experimentaba por la profesión médica se incrementó al paso de los años debido a la incapacidad de los médicos, incluso de los mejores especialistas, para determinar lo que le estaba sucediendo. Al final, Rose se convenció de que tenía extraños problemas médicos para los que la ciencia y la medicina aún no tenían respuestas. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Rose Marston 222 Trastornos somatomorfos 224 Trastorno de conversión 224 Trastorno de somatización y condiciones asociadas 226 Trastorno dismórfico corporal 228 Enfoque de investigación: ¿enfermedad o trastorno somatomorfo? 230 Hipocondría 232 Enfermedades relacionadas con los trastornos somatomorfos 233 Teorías y tratamiento de los trastornos somatomorfos 236 Factores psicológicos que afectan al estado físico 237 Características de la categoría de factores psicológicos que afectan al estado físico, del DSM-IV-TR 237 Teorías y tratamiento de la categoría de factores psicológicos que afectan al estado físico, del DSM-IV-TR 239 Trastornos disociativos 248 Trastorno de identidad disociativo 249 Historias reales: Anne Heche: síntomas disociativos 250 Contexto social: el trastorno de identidad disociativo como argumento de defensa legal 254 Otros trastornos disociativos 257 Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos: la perspectiva biopsicosocial 261 De regreso al caso 262 Resumen

266

Conceptos clave 266 El recurso de Internet

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Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos

224 CAPÍTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos

E

n este capítulo nos enfocaremos en tres grupos de trastornos: los trastornos somatomorfos, las condiciones en que los factores psicológicos afectan el estado físico y los trastornos disociativos. En cada uno de estos conjuntos de trastornos, el cuerpo expresa un conflicto psicológico y el estrés en formas raras e incluso extravagantes. Estas condiciones tienen un papel importante en la historia de la psicología de la anormalidad, ya que alertaron a la comunidad médica del siglo xix sobre la importancia de los procesos psicológicos como causas de síntomas que no pueden ser explicados de otra forma. Recuerde la explicación, en el capítulo 1, acerca de la histeria, de la confusión y el asombro de los médicos expertos con entrenamiento en neurología, ante los casos de pacientes con síntomas "físicos" misteriosos que no parecían tener un fundamento fisiológico. Cuando Freud comprendió que estos síntomas físicos podían tener una base psicológica, sucedió una revolución en la comprensión y el tratamiento de muchos trastornos poco comunes. Aun cuando los trastornos somatomorfos y disociativos son raros en estos días, no han desaparecido y permanecen en una de las áreas más fascinantes de la conducta anormal. Por otro lado, las situaciones en que los factores psicológicos afectan al estado físico están recibiendo mayor atención en los círculos médicos contemporáneos, mientras los profesionales de la salud logran comprender las interacciones entre el estrés y una diversidad de problemas médicos.

Imagine la siguiente escena: un compañero de su clase, jugador estrella de hockey, se levanta una mañana quejándose de no poder mover su mano. Después dice, con cierta indiferencia, que la situación es muy desafortunada debido a que tiene un juego importante esa noche. Él desestima el problema, lo considera casual, como "mala suerte" y regresa a la cama. Tal vez usted estaría perplejo al no verlo alarmado; sin embargo, supondría un problema físico en su mano. ¿Habría algo más en la historia? Quizás usted se pregunte si el problema de su compañero de clases "está en su cabeza". Tal vez está muy preocupado por su desempeño en el juego y "finge" el daño. O acaso, a un nivel más profundo, su ansiedad es tan grande que no ha hecho la conexión consciente entre su incapacidad de mover la mano y su preocupación por el juego.

Los trastornos somatomorfos incluyen diversas condiciones en las que un conflicto psicológico se traduce en problemas o síntomas físicos que causan perturbación o deterioro en la vida de la persona. El término somatomorfo proviene de la palabra griega soma (cuerpo). Sin embargo, los trastornos somatomorfos son considerados psicológicos

Algunas personas que sufren aprehensión y ansiedad respecto a su desempeño, como sucede en una competencia deportiva, desarrollan, de manera inconsciente, síntomas físicos que los retiran de la situación angustiante.

y no físicos, debido a que no existe una anormalidad física para explicar el síntoma corporal. Si la condición de su compañero de clases se debe a un trastorno somatomorfo, la mano disfuncional no mostrará respuestas anormales en una prueba neurofisiológica. De hecho, el dolor o rigidez que él siente tal vez no correspondería a los síntomas de cualquier enfermedad física conocida.

Trastorno de conversión Tal como lo ejemplifica el caso del jugador de hockey, el conflicto psicológico puede convertirse en problemas físicos con formas muy dramáticas. El trastorno de conversión implica esta traducción de impulsos o conflictos turbulentos inaceptables en síntomas corporales motores o sensoriales que hacen sospechar de una enfermedad neurológica u otro

Trastornos somatomorfos 225

tipo de condición médica. La característica esencial de este trastorno es la pérdida o alteración involuntaria de una función corporal, debido a un conflicto o necesidad psicológicos que provoca en el individuo una sensación de perturbación grave o incapacidad en diversas áreas de la vida, como en la social y la laboral. La persona no produce los síntomas de manera intencional; sin embargo, los profesionales clínicos no pueden establecer un fundamento médico para los síntomas, y parece que la persona está "convirtiendo" el conflicto o las necesidades psicológicas en un problema de tipo físico. A mediados del siglo XIX, un médico francés llamado Paul Briquet describió y categorizó de manera sistemática los síntomas de la histeria, basado en su revisión de más de 400 pacientes. A finales de ese siglo, el neurólogo francés Jean Martin Charcot utilizó la hipnosis para demostrar que los factores psicológicos tenían un papel en los síntomas físicos de la histeria. Al tener a una persona bajo hipnosis, se podían producir o eliminar los síntomas histéricos a partir de las sugerencias del hipnotista. Un estudiante de Charcot, llamado Pierre Janet, teorizó que esta diferencia entre las personas normales y las histéricas se debía a la presencia, en los histéricos, de contenidos disociados de la mente. Según Janet, estas partes de la mente se habían disociado debido a una degeneración hereditaria del cerebro. Las ideas y las funciones encontradas dentro de la zona disociada de la mente tomaban su propio control sobre el individuo y creaban síntomas que parecían estar más allá de su control voluntario. Hippolyte Marie Bernheim, otro neurólogo francés, sostuvo que era posible demostrar la susceptibilidad a ser hipnotizado, tanto en personas normales como en las histéricas. El trabajo de Janet y Bernheim atrajo la atención de toda Europa, y Freud quedó fascinado con sus ideas. A través del contacto con Janet y Bernheim, Freud desarrolló una teoría totalmente diferente acerca de la histeria, en su trabajo con Breuer iniciados en 1890. Freud denominó al trastorno de conversión neurosis histérica, implicando que se trataba de una reacción física a la ansiedad (neurosis). Los mecanismos a través de los cuales surgen los síntomas del trastorno de conversión continúan siendo tan polémicos como en la época de Freud. Lo que hace fascinante a los síntomas de conversión es la forma en que aclaran la relación entre los procesos psicológicos y el funcionamiento del cuerpo. Es bien sabido que muchos trastornos físicos pueden producirse o agravarse a partir de problemas emocionales que colocan demandas excesivas en una parte del cuerpo o en un sistema particular de órganos. De manera similar, los síntomas de conversión también son la expresión física de una perturbación psicológica, pero el traslado desde "la mente" hasta "el cuerpo" ocurre en formas que desafían la lógica médica. Una característica intrigante de un síntoma de conversión en muchas personas con este trastorno es que, una

vez trasladado el síntoma del terreno de lo psicológico al aspecto de lo físico, ya no representa una amenaza para la paz mental del individuo. La persona puede prestar poca atención al síntoma y considerarlo insignificante, aun cuando éste sea incapacitante. Este fenómeno se denomina la belle indifférence, o la "hermosa" falta de preocupación, e indica que el individuo no está perturbado por lo que, de otra manera, constituirían problemas físicos muy inconvenientes. La belle indifférence, que alguna vez fue un criterio diagnóstico del trastorno de conversión, ahora es considerada un aspecto interesante pero no determinante. De hecho, muchos individuos con trastorno de conversión la presentan de manera muy impresionante. Los síntomas de conversión se dividen en cuatro subtipos, cada uno de los cuales involucra perturbaciones diferentes: 1) síntomas o déficits motores, 2) síntomas o déficits sensoriales, 3) crisis o convulsiones y 4) de presentación mixta. En lo que respecta al funcionamiento motor, el individuo puede experimentar problemas como alteraciones del equilibrio o la coordinación, parálisis o debilidades específicas, dificultades para deglutir alimentos, dificultades para hablar y retención urinaria. Los problemas sensoriales incluyen la sensación de haber perdido el sentido del tacto o la habilidad para experimentar dolor físico, así como visión doble, ceguera o sordera. Algunos individuos

Arma O. (Bertha Pappenheim). Los extraños síntomas de Anna, de lo que ahora se denomina trastorno de conversión, fueron tratados con una versión inicial del psicoanálisis.


experimentan impresionantes convulsiones o crisis que carecen de fundamento fisiológico, y otros presentan una combinación de síntomas o déficits de otros tipos. El trastorno de conversión es un fenómeno raro que afecta de 1 a 3 por ciento de los pacientes canalizados a los servicios de salud mental. El trastorno, que con frecuencia aparece en familias completas, por lo general surge entre los 10 y los 35 años de edad, y es más frecuente en mujeres (Tomasson, Kent y Coryell, 1991) y en personas con poca educación (Binzer, Andersen y Kullgren, 1997). La enfermedad suele aparecer de manera repentina y se disipa en menos de dos semanas. Sin embargo los síntomas pueden reaparecer dentro del primer año de surgimiento. Los síntomas como parálisis, problemas para hablar y la ceguera tienen un mejor pronóstico que otros. Los profesionales clínicos se muestran menos optimistas respecto a los pacientes con convulsiones o temblores corporales (American Psychiatric Association, 2000). Como se puede imaginar, para un profesional de la saludes muy difícil diagnosticar el trastorno de conversión. Un problema que complica el auxilio a personas con síntomas

de conversión es la atribución de causas psicológicas a una dificultad física o cognoscitiva real, impidiendo que el paciente reciba una pronta atención médica. En realidad, pueden pasar años antes de que, en la mitad de las personas diagnosticadas con trastorno de conversión, se descubra una enfermedad física que no se había encontrado cuando llegaron en busca de tratamiento por primera vez (Couprie etai, 1995). Dadas estas dificultades en el diagnóstico, los profesionales clínicos recomiendan que a los pacientes bajo sospecha de un trastorno de conversión, se les realice un examen neurológico profundo, además de un seguimiento, para determinar si sus síntomas representan una enfermedad médica subyacente (Moene et al, 2000).

Trastorno de somatización y condiciones asociadas Igual que el trastorno de conversión, el trastorno de somatización implica la expresión de aspectos psicológicos mediante problemas corporales, sin relación con ninguna enfermedad conocida o por los efectos de una sustancia. La


diferencia entre el trastorno de somatización y el de conversión radica en que el primero involucra múltiples síntomas corporales recurrentes, en lugar de un solo síntoma físico. Esta enfermedad, que por lo general aparece antes de los 30 años, da como resultado problemas en el funcionamiento social, laboral e interpersonal. Al paso de los años el individuo busca la ayuda de los médicos, que suelen ser muchos y al mismo tiempo, por síntomas físicos exagerados. En un pequeño número de casos, el individuo sufre una enfermedad diagnosticable, pero sus síntomas son excesivos respecto a lo que normalmente se asocia con dicha enfermedad, y el nivel del deterioro también suele ser extremo. Aun cuando puede parecer que las personas con este diagnóstico están "fingiendo" de forma intencional un

problema médico complejo, en realidad no están conscientes de la manera en que sus problemas psicológicos están siendo expresados a través de síntomas físicos. En la mayoría de los casos, el trastorno de somatización aparece en la adolescencia y progresa con un curso variable, durante toda la vida, donde eventos estresantes pueden provocar una intensificación episódica de los síntomas. Los individuos que padecen un trastorno de somatización pocas veces pasan un año sin buscar tratamiento médico para algún problema físico no diagnosticable; compulsivamente buscan tratamientos médicos y quirúrgicos para sus problemas físicos vagos y sin fundamento. No es de sorprender que el trastorno pueda causar un deterioro laboral y social significativo.

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CAPÍTULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos

El trastorno de somatización es relativamente raro. Las estimaciones de su prevalencia en la población general de Estados Unidos son de 0.23 por ciento en mujeres y de 0.02 por ciento en hombres (Swartz et al., 1991). Los individuos con este trastorno suelen provenir de clases socioeconómicas bajas, con poca educación o sofisticación psicológica. Pueden provenir de una cultura que da menos importancia a la expresión de las emociones que a la de los síntomas corporales. Muchas de estas personas crecen en hogares donde presencian enfermedades frecuentes de un padre y donde ellos mismos han padecido enfermedades físicas. En muchos casos carecen de apoyo emocional en sus hogares y uno o ambos padres presenta un problema de alcoholismo o de tipo antisocial. Por lo general tienen problemas escolares en su juventud, y en muchos casos hay antecedentes de delincuencia. En la adolescencia, muchos de ellos son sexualmente promiscuos y se casan muy jóvenes, involucrándose en relaciones inestables, con parejas farmacodependientes. Es común que ellos mismos también tengan una historia de abuso de sustancias (Ford, 1995). Como no consideran que sus dificultades tengan una causa emocional, las personas con un trastorno de somatización no buscan psicoterapia de manera voluntaria; únicamente lo hacen por la insistencia de un médico, y aun así, le dejan claro al psicoterapeuta que se sienten incomprendidos y que sus problemas físicos no han sido evaluados adecuadamente. El terapeuta intenta ayudar al paciente para que haga las conexiones entre los problemas físicos y sus conflictos psicológicos; sin embargo, aun con la mejor de las terapias, las oportunidades de éxito son escasas. El trastorno por dolor es otra condición relacionada. En contraste con el cuadro multisintomático del trastorno de somatización, en el trastorno por dolor, es el dolor (que provoca perturbación y deterioro personal intenso) el síntoma principal del cliente. Al igual que todas las condiciones en este grupo, el cliente no está fingiendo la experiencia de dolor. La vida de las personas con un trastorno por dolor se ve consumida por la experiencia de su surgimiento y la búsqueda de alivio. En muchos casos existe una enfermedad diagnosticable, pero se considera que la naturaleza de los síntomas dolorosos está muy asociada con aspectos psicológicos. En otros casos no existe alguna enfermedad médica diagnosticable. Aun cuando por lo general los factores psicológicos no son la causa del dolor, los problemas emocionales pueden disparar e intensificar un episodio doloroso y mantener un trastorno por dolor (Turk, 1994). El diagnóstico del trastorno por dolor es más complicado en los casos en que una enfermedad médica se hace evidente, como hernias, artritis y tumores, los cuales en verdad causan un dolor muy intenso. Sin embargo, en las personas que sufren este trastorno, parece haber mucho más que una enfermedad diagnosticada asociada con el inicio, severidad, intensificación y mantenimiento del dolor. En muchos casos estos

individuos tienen otros trastornos psicológicos, como un trastorno del estado de ánimo o un trastorno de ansiedad, los cuales pueden estar en compleja interrelación con la experiencia y los síntomas dolorosos. Quienes luchan contra un dolor crónico pueden pasar periodos prolongados y gastar mucho dinero buscando el alivio. Suelen volverse dependientes de sustancias, ya sean drogas ilícitas o medicamentos prescritos. De hecho, se estima que una cuarta parte de los pacientes a quienes se les prescriben medicamentos analgésicos para el tratamiento del dolor crónico, desarrollan problemas de abuso o de dependencia de sustancias (American Psychiatric Association, 2000).

Trastorno dismórfico corporal Tal vez usted, como la mayoría de las personas, esté muy consciente de un aspecto de su cuerpo como su estatura, peso, figura, el tamaño de su nariz o algo respecto a su cabello. Si lo ha confiado a sus amigos, ellos pueden decirle que también están muy conscientes acerca de una característica de su cuerpo. De hecho, mucha gente tiene conceptos negativos respecto de su cuerpo (Phillips, 1996); por ejemplo, en un estudio realizado con estudiantes universitarios, 70 por ciento del grupo se quejó de estar insatisfecho con algún aspecto de su apariencia (Fitts, Gibson, Redding y Deiter, 1989). Las personas con un trastorno dismórfico corporal no sólo están insatisfechas sino preocupadas, casi al punto del delirio, con la idea de que una parte de su cuerpo es muy

Algunas personas con un trastorno dismórfico corporal se preocupan por la textura de su cabello y deciden utilizar una peluca para cubrir el defecto que imaginan.


fea o defectuosa. Se encuentran tan afectados por molestias acerca de su problema corporal que su trabajo, su vida social y sus relaciones se encuentran deterioradas. Pueden creer que hay problemas en la textura de su piel, que tienen demasiado o muy poco cabello facial o que existe una deformidad en su nariz, boca, mandíbula o cejas. Una cantidad sorpresiva de personas expresa preocupaciones significativas acerca de la apariencia de una característica de su cuerpo. En una encuesta realizada a más de 2 000 adultos británicos, las mujeres menores de 60 años y los hombres adultos jóvenes reportaron la mayor frecuencia de preocupaciones sobre su apariencia física. La mayor preocupación giraba alrededor de la nariz, el peso y la piel. Las mujeres estaban más inquietas por sus pechos y abdomen, y los hombres por la calvicie prematura. Aproximadamente 19 por ciento de los hombres y 25 por ciento de las mujeres tuvieron calificaciones, sobre su preocupación por la apariencia, que excedían a las de pacientes que se someten a una cirugía cosmética y reconstructiva (Harris y Carr, 2001). De los individuos que padecen un trastorno dismórfico corporal, los hombres tienden a estar preocupados por su constitución corporal, sus genitales y el espesor de su cabello (Phillips y Díaz, 1997). La edición más reciente del DSM (American Psychiatric Association, 2000) añadió la musculatura y la constitución corporal a la lista de preocupaciones físicas.

La mayoría de los defectos que preocupan a estos individuos son imaginarios. En otros casos en realidad existe algo anormal en alguna parte del cuerpo, pero su preocupación es sumamente exagerada. Los espejos y otras superficies reflejantes suelen ser problemáticas; el impulso por observar con atención su "deformidad" suele ser irresistible. Pueden tener un espejo especial con luces para escudriñar el defecto y pasar largos periodos tratando de cubrir la parte del cuerpo que les provoca tanto malestar. En un estudio realizado en 13 individuos con este trastorno, cada persona se involucraba en conductas compulsivas asociadas con su preocupación durante mucho tiempo, por lo general 3 horas o más cada día (Neziroglu y Yaryura-Tobias, 1993). Otras personas hacen todo lo posible por evitar ver cualquier reflejo de su "grotesco" problema, cubren los espejos en el cuarto de hotel o cruzan la calle para evitar una tienda con ventanas reflejantes. En ocasiones, sus pensamientos se asemejan a la paranoia, cuando imaginan que otros hablan acerca de ellos o los observan. También llegan a tomar medidas para esconder el motivo de su preocupación. Por ejemplo, una mujer preocupada por la textura quebradiza de su cabello utiliza una gorra de béisbol todo el tiempo; un hombre alterado por una marca en su cara se deja crecer la barba, la cual pinta de un color oscuro para cubrir el defecto que los demás apenas notan.

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Las personas con un trastorno dismórfico corporal pueden someterse a una cirugía cosmética o a otro tratamiento médico para corregir su defecto imaginario. En una encuesta realizada a aproximadamente 300 pacientes de dermatología, casi 12 por ciento cumplieron los criterios diagnósticos del trastorno (Phillips, Dufresne, Wilkel y Vittorio, 2000). En una de las primeras investigaciones profundas sobre las personas con este trastorno, Katherine Phillips y sus colaboradores describieron características y síntomas específicos en 30 casos (Phillips, McElroy, Keck y Pope, 1993). Más de una tercera parte de estos pacientes, cuya edad iba de 17 a 80 años, presentaban una preocupación por aspectos corporales que tenían una proporción delirante. La edad promedio al inicio de la enfermedad fue de 15 años. El impacto en sus vidas era dramático, ya que 97 por ciento reportó que evitaba relaciones sociales y de trabajo normales, y una tercera parte permanecía encerrada en su casa. La mayoría de estos individuos presentaban trastornos psicológicos graves asociados a algún momento de su vida, donde 93 por ciento experimentaba un trastorno mayor del ánimo, 73 por ciento un trastorno de ansiedad y 33 por ciento un trastorno psicótico. Aproximadamente una quinta parte de los clientes había intentado suicidarse. Sus intentos por recibir un alivio a partir de procedimientos médicos por lo general no tenían éxito; éstos incluían tratamientos quirúrgicos, dermatológicos y dentales. Mucha gente con este trastorno también sufre un trastorno depresivo mayor (Phillips, Nierenberg, Brendel y Fava, 1996), y algunos llegan incluso a intentar suicidarse (Véale, Boocock, Gournay y Dryden, 1996). En un estudio reciente, Phillips

confirmó altos niveles de malestar, ya que las personas con un trastorno dismórfico corporal tienen una calidad de vida significativamente más pobre que los pacientes médicos o los individuos con depresión (Phillips, 2000). Los medicamentos que son eficaces para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo y la depresión grave incluyen los ISRS, como la fluoxetina (El-khatib y Dickey, 1995; Heimann, 1997; Phillips y Taub, 1995) y la fluvoxamina (Phillips et al, 2001). La terapia cognoscitivo-conductual de grupo, donde los participantes con este trastorno se retroalimentan acerca de su apariencia real, también puede tener éxito, así como el entrenamiento con métodos conductuales como la detención del pensamiento, la relajación y la terapia de exposición con prevención de respuesta (McKay, Todaro, Neziroglu y Campisi, 1997; Rosen, Reiter y Orosan, 1995). La eficacia de la combinación de medicamentos y psicoterapia aún continúa siendo investigada (Alien y Hollander, 2000). Los investigadores están empezando a sospechar que el trastorno dismórfico corporal pudiese ser parte de una matriz de trastornos que incluyesen el trastorno obsesivocompulsivo, trastornos de la conducta alimentaria, tricotilomanía (arrancarse el pelo compulsivamente), fobia social y ciertos trastornos de la personalidad (Bienvenu et al., 2000; Cohén et al, 2000; Jorgensen, Castle, Roberts y Groth-Marnat, 2001; O'Sullivan, Mansueto, Lerner y Miguel, 2000; Rabe-Jablonska Jolanta y Sobow Tomasz, 2000). En el caso de los trastornos de la personalidad, un estudio con aproximadamente 150 pacientes con trastorno dismórfico corporal reveló que más de la mitad tenía uno o más trastornos de la personalidad. Además, la gente con un


trastorno dismórfico corporal obtuvo calificaciones más altas en el rasgo de personalidad neurística, y calificaciones bajas en la extraversión y la escrupulosidad (Phillips y McElroy, 2000).

Hipocondria Las personas que tienen un trastorno somatomorfo conocido como hipocondría creen o temen que padecen una enfermedad grave, cuando en realidad sólo están experimentando reacciones corporales normales. Por ejemplo, un dolor de estómago que dura más de un día podría provocar que una mujer hipocondriaca pensara en un cáncer avanzado de estómago; o un dolor de cabeza recurrente puede provocar en un hombre hipocondriaco que infiera un tumor cerebral. El menor cambio corporal, como comezón en la piel, puede llevar a que la persona con hipocondría busque atención médica de manera urgente. Para desilusión de estas personas (aproximadamente de 1 a 5 por ciento de la población), las pruebas médicas no les confirman sus sospechas. A diferencia del trastorno de conversión o del trastorno de somatización, la hipocondría no incluye una disfunción corporal extrema o síntomas médicos inexplicables. En su lugar, la persona con hipocondría malinterpreta o exagera aspectos corporales normales. En ocasiones los hipocondriacos se alarman tanto por sus síntomas, que están al borde del pánico. Además, a diferencia de otros trastornos

Un hipocondríaco puede gastar una pequeña fortuna en medicamentos innecesarios para tratar trastornos corporales imaginarios.

que hemos visto, una característica de la hipocondría es la intensa preocupación de la persona por la percepción de un funcionamiento anormal, a pesar de las evaluaciones médicas y las reafirmaciones de que no hay nada malo. Ni todas las confirmaciones de las autoridades médicas pueden aliviar sus miedos, aun cuando éstos no son delirantes, ya que el individuo está consciente de la posibilidad de que sean infundados o exagerados. Así, las personas con hipocondría no muestran la belle indifference que experimentan algunos individuos con trastornos de conversión; de hecho, en lugar de no verse afectados por sus preocupaciones médicas, muchos individuos sufren intensos síntomas de ansiedad o depresión (Gureje, Ustun y Simón, 1997). Existen varias explicaciones respecto a la exageración de los síntomas corporales observada en las personas con hipocondría. Una posibilidad es que estos individuos sean más sensibles a lo que sucede dentro de sus cuerpos, como a su frecuencia cardiaca y a otros procesos somáticos (Barsky, Brener, Coeytaux y Cleary, 1995; Haenen, Schmidt, Kroeze y van den Hout, 1996). Además, pueden estar tan preocupados por tratar de mantener una buena salud, que se vuelven casi fanáticos de sus cuerpos (Lecci, Karoly, Ruehlman y Lanyon, 1996). Su atención a las sensaciones corporales anormales parece estar relacionada con la percepción de un mayor riesgo por desarrollar diversas enfermedades (Barsky et al., 2001). Algunos investigadores sugieren que eventos traumáticos vitales en la infancia, como el abuso físico y sexual, pueden establecer las condiciones para el desarrollo posterior de la hipocondría en la vida adulta (Loewenstein, 1990; Salmón y Calderbank, 1996). Los médicos y los profesionales de la salud mental consideran que el tratamiento de la hipocondría es difícil. El curso de esta enfermedad tiende a ser estable a lo largo del tiempo, en particular en personas que también sufren trastornos de ansiedad y depresivos (Simón, Gureje y Fullerton, 2001). Debido a que los clientes con esta condición suelen reaccionar con enojo e impaciencia cuando sienten que sus preocupaciones no son tomadas en serio, a menudo provocan intensa frustración y exasperación en quienes están tratando de ayudarlos a reconocer los orígenes psicológicos de sus preocupaciones. Algunos expertos recomiendan que cuando se tratan personas con hipocondría, en especial individuos de mayor edad, es mejor considerar la intervención como una atención más que como una curación; en este modelo, el profesional de la salud ayuaa al cliente a afrontar los síntomas, más que a eliminarlos (Barsky, 1996). En algunos casos, medicamentos como la fluoxetina son valiosos, en especial para reducir la preocupación obsesiva sobre asuntos de salud (Demopulos et al., 1996). La exposición, junto con la prevención de respuesta, y la terapia cognoscitiva, también pueden ayudar a mejorar los síntomas (Visser y Bouman, 2001).

Trastornos somatomorfos

Enfermedades relacionadas con los trastornos somatomorfos La simulación implica el fingimiento de síntomas de enfermedades físicas o de trastornos psicológicos, por motivos ocultos. En el ejemplo del jugador de hockey con la mano paralizada, podríamos considerar la posibilidad de que ha fabricado el síntoma para evitar participar en un juego que su equipo perderá con seguridad. Otro ejemplo de simulación es la persona que finge un problema físico para obtener una ganancia económica, tal como un beneficio por incapacidad. En ocasiones una persona desea parecer perturbada a nivel psicológico por un motivo oculto, como un beneficio económico. Por ejemplo, Alex, quien se vio involucrado en un pequeño accidente automovilístico, puede afirmar que padece una alteración grave de la memoria o que ha desarrollado los síntomas del trastorno por estrés postraumático. La cuestión de una posible simulación representa un reto para los profesionales clínicos. Por un lado, éstos desean creer en las historias y problemas de sus clientes; por otro, necesitan mantener una objetividad que les permita evaluar las posibilidades de que un cliente tenga un motivo oculto. En años recientes los psicólogos han

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desarrollado diversos métodos de evaluación que ayudan a los profesionales clínicos a determinar si alguien está fingiendo (Rogers, 1997). Muchos profesionales clínicos se basan en las escalas de validez del MMPI-2 para determinar si los clientes están simulando o "fingiendo" (Dannenbaum y Lanyon, 1993). Otro instrumento es el Perfil de indicador de validez (Frederick, 1998), el cual consiste de tareas verbales y no verbales diseñadas para determinar si un sujeto está respondiendo de manera legítima o si está tratando de parecer incapacitado. A los sujetos se les presentan reactivos verbales, como uno en el que se les pide relacionar una palabra (por ejemplo, casa) con una de dos palabras presentadas, en función de la definición más similar (por ejemplo, casa, zapato). Como usted podrá adivinar, una persona que trata de parecer incapacitada elegiría la palabra equivocada. Los investigadores han encontrado algunos aspectos de estilo interesantes en los simuladores; por ejemplo, en un estudio realizado con personas que presentaban síntomas de amnesia, los investigadores pidieron a 40 sujetos amnésicos y a 40 individuos que fingían amnesia, que contaran hacia atrás bajo diferentes niveles de distracción. Los simuladores tendieron a exagerar su déficit de memoria (Baker et al, 1993).

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En el trastorno facticio las personas fingen síntomas o trastornos, no con el propósito de alguna ganancia en particular, sino debido a una necesidad interna por mantener el papel de enfermo. Los síntomas pueden ser físicos o psicológicos o una combinación de ambos. En algunos casos la persona fabrica un problema, como dolores de cabeza muy intensos; en otros, el individuo se infringe un daño físico, como hacerse heridas corporales con un martillo, por ejemplo. En otras situaciones, la persona empeora una enfermedad real, como sucede en el caso de un individuo que agrava, de manera intencional, una infección en la piel al frotarla con suciedad. Lo que hace tan misterioso al trastorno facticio es que el individuo no tiene un motivo oculto, tal como una ganancia secundaria o la evitación de responsabilidades, sino que disfruta con la idea de estar enfermo, y haría lo que fuera para aparentar estar enfermo o para enfermarse. Para algunos individuos es atractiva la idea de ser sometidos a una cirugía y se someten, con gusto, a múltiples procedimientos invasivos. Un hombre podría inyectarse saliva en la piel para producirse abscesos o una mujer alérgica a la penicilina estaría dispuesta a aceptar una infección para inducir una reacción. La literatura médica y de la salud mental contiene diversos ejemplos de casos increíbles del trastorno facticio. Por ejemplo, en un caso una enfermera de 29 años recibió tratamiento por una artritis séptica en la rodilla, condición que se provocó al inyectarse material contaminado en la articulación de la rodilla para causarse una infección (Guziec, Lazaras y Harding, 1994). Estos individuos se presentan de la forma más dramática posible, tratando de crear escenarios en los que su enfermedad juegue el papel principal. Pueden fingir un ataque cardiaco, una apendicitis, dolor por cálculos renales o fiebre de origen desconocido. Sin embargo, si nadie les cree se pueden poner furiosos y de inmediato buscan ayuda médica en otra parte, e incluso viajan por todo el país a distintos centros médicos donde sus desconcertantes enfermedades puedan volverse el centro de atención. Muchos desarrollan un nivel impresionante de conocimientos médicos para asegurarse de que su historia coincida con los aspectos técnicos del trastorno del que se quejan. Algunos hacen todo lo posible para crear un perfil médico, incluso robando papelería de algún doctor para escribir un "reporte médico" que puedan leer los demás. Las personas con un trastorno facticio se ven motivados por la oportunidad de presentar sus síntomas de forma dramática y alarmante. El síndrome de Munchausen es un tipo de trastorno facticio, el cual recibió su nombre por el Barón von Munchausen, un oficial de caballería alemana retirado, del siglo xvín, conocido por sus "grandes mentiras" (Asher, 1951). El síndrome de Munchausen incluye casos en los que la vida completa del individuo se ve consumida por la búsqueda de cuidados médicos. Estos individuos suelen pasar una gran cantidad de tiempo infringiéndose daño para verse

tan "enfermos" como para hospitalizarlos. Sus síntomas están limitados únicamente por el nivel de sus conocimientos médicos y de su imaginación. Aun cuando el trastorno facticio suele ser más común en mujeres, los casos más graves y crónicos del síndrome de Munchausen suelen darse en hombres (American Psychiatric Association, 2000). En el trastorno facticio con síntomas psicológicos, el individuo finge problemas como psicosis o depresión. En tales casos, los síntomas del individuo tienden a ser vagos y a no corresponder con algún trastorno psicológico en particular. Sin embargo, estas personas suelen ser sugestionables y adquieren nuevos síntomas, que el profesional clínico puede considerar, de forma inadvertida, asociados con el trastorno psicológico hipotético. También intentan parecer perturbados en el ámbito psicológico, al tomar drogas que producen síntomas como inquietud, insomnio o alucinaciones, en un intento por semejar trastornos psicológicos. En ocasiones los profesionales clínicos se encuentran con un tipo especial y misterioso del trastorno facticio, denominado trastorno facticio por poderes (o síndrome de Munchausen por poderes), quien lo padece produce síntomas físicos en otra persona que está bajo su cuidado. Por ejemplo, Loretta provocó que su pequeña hija enfermara al alimentarla con sustancias tóxicas; entonces, visitó un doctor tras otro con su hija enferma, y la utilizó para lograr acceso a la atención médica. Quienes en su mayoría padecen este trastorno son las mujeres, aunque un mayor conocimiento del trastorno facticio por poderes ha alertado en los profesionales la posibilidad de que hombres puedan padecer esta enfermedad. En el reporte de un caso, un padre produjo síntomas de enfermedad en su hija durante sus primeros seis meses de vida, y buscó ayuda médica para ella mientras negaba conocer la causa de su problema. El padre finalmente admitió que había abrazado a su hija tan fuerte que había dejado de respirar, y después la había resucitado (Jones, Badgett, Minella y Schuschke, 1993). Algunos casos del trastorno facticio por poderes pueden ser tan extremos que terminan en un asesinato. Un caso que captó la atención en Estados Unidos fue el de Waneta Hoyt, una mujer de Nueva York condenada por asesinar a cinco de sus hijos (Firstman y Talan, 1997). Los profesionales de la salud pensaron que sus hijos morían por el síndrome de muerte súbita infantil (SMSI), y consideraron que esta familia estaba proporcionando evidencia de que el SMSI podía presentarse entre las familias. Fue hasta años después que salió a la luz el hecho de que la señora Hoyt había matado a sus propios hijos, por la única razón de llamar la atención de los profesionales de la salud. Casos como éstos han hecho que los investigadores analicen a fondo las muertes infantiles sin explicación y que lleguen a conclusiones muy alarmantes. David Southall y sus colaboradores realizaron grabaciones de video ocultas de casos médicos sospechosos en dos hospitales británicos; filmaron

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Después de que el jurado dictó un veredicto de culpabilidad por el asesinato de sus cinco hijos, Waneta Hoyt aparece perpleja y su hijo Jay reacciona con desesperación. Casos como éste han llamado la atención hacia el trastorno facticio por poderes.

a 39 niños para investigar sus sospechas de enfermedades inducidas (Southall et al., 1997). Ellos reportaron situaciones impresionantes de abuso en 33 de los 39 casos, y observaron los esfuerzos de 33 padres por asfixiar a sus hijos pequeños, cuyas edades iban de los dos a los 44 meses. También observaron intentos de envenenamiento, de provocar fracturas y otras formas de abuso en estos niños. Los 39 niños observados de forma oculta tenían 41 hermanos, 12 de los cuales habían muerto de manera súbita e inesperada, supuestamente por el síndrome de muerte súbita infantil. ¿Por qué las personas hacen un esfuerzo tan grande para enfermar a sus hijos o matarlos? Además de desear ser el centro de atención, parecen estar motivados por el anhelo de ser protegidos en un escenario médico; otros también son impulsados por un extraño deseo de experimentar dolor o provocarlo en los demás. Al estudiar los antecedentes infantiles de estos individuos, resulta que muchos fueron objeto de abusos físicos. También puede haberse presentado una enfermedad o una experiencia con la profesión médica, durante la infancia, que tal vez creó una diátesis para percibir la atención profesional en el ambiente hospitalario de manera positivamente reforzante (Trask y Sigmon, 1997). Aun cuando para los profesionales puede ser difícil comprender a estos individuos, sí se dan cuenta de que esta conducta suele estar fuera de control voluntario. Muchas de estas personas tienen un sentido de realidad alterado y un sentido de sí mismo poco consolidado; cuando experimentan una turbulencia interna buscan ayuda en la única forma que conocen, en un contexto estructurado y de relativa seguridad. Los profesionales pueden cuestionarse

si deben tomar una actitud de confrontación en la que se "acuse" al paciente de estar fingiendo. En los casos en que la salud física del individuo o de alguno de sus hijos esté en riesgo, se necesitan respuestas dramáticas. Sin embargo, es mejor una actitud sin confrontación, en la que el profesional clínico intente ayudar a la persona a integrar la realidad con la fantasía, y al mismo tiempo apoye sus fortalezas y evite recompensar la actuación que hace de sus impulsos (Parker, 1993).

Teorías y tratamiento de los trastornos somatomorfos Para comprender qué motiva a las personas a estar "enfermas", es útil observar las ganancias primarias y ganancias secundarias de la enfermedad. La ganancia primaria es la evitación de responsabilidades gravosas debido a que uno está "discapacitado". Refiriéndonos al caso del jugador de hockey, su ganancia primaria es la evitación de participar en un juego que implica un alto riesgo, en términos de daño físico y pérdida de autoestima. La ganancia secundaria es la comprensión y atención que recibe la persona enferma, de los demás. Por ejemplo, el jugador de hockey podría estar gratificado, de manera secreta, por la preocupación solícita de sus amigos y compañeros de equipo. Sin embargo, muchos costos potenciales están implicados al adoptar el papel de enfermo. La discapacidad puede resultar en la pérdida o reducción del salario, y puede provocar la molestia y el enojo de los demás, en lugar de su comprensión. Sin embargo, quienes toman el papel de enfermos encuentran mayores recompensas que costos. La

Factores psicológicos que afectan al estado físico

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sobre estas sensaciones físicas se magnifica, lo cual crea mayor tensión y malestar. Este proceso se ve reforzado por las recompensas que obtiene el individuo al estar enfermo, como los beneficios por discapacidad o la atención de amigos y miembros de la familia. La mayoría de los métodos contemporáneos para tratar los trastornos somatomorfos incluyen la exploración de la necesidad que tiene la persona de tomar el papel de enfermo, la evaluación de las contribuciones del estrés en la vida de la persona y ofrecen al cliente técnicas conductuales para controlar sus síntomas (McLeod, Budd y McClelland, 1997). Por ejemplo, se ha sugerido al reforzamiento negativo como base del tratamiento conductual del trastorno de conversión en niños (Campo y Negrini, 2000). Con independencia de las técnicas específicas que utilice el terapeuta, es muy importante desarrollar una relación de apoyo y de confianza con el cliente que padece un trastorno somatomorfo. Como en el caso de Rose Marston, presentado al inicio de este capítulo, un cliente puede molestarse si un terapeuta escéptico pone en tela de juicio síntomas físicos que parecen verdaderos y muy molestos.

Una enfermedad suele producir ganancias secundarias representadas por la comprensión y preocupación de los demás. ¿Podría este tipo de atención contribuir al mantenimiento de los síntomas en una persona con un trastorno de conversión?

sociedad también acepta más que las personas con una enfermedad física reciban atención, que aquellas con problemas relacionados con el estrés, que parecen depender más del control voluntario. Los trastornos somatomorfos se explican por una interacción de factores biológicos, experiencias de aprendizaje, factores emocionales y cogniciones erróneas (Keller et al., 1992; Lopowski, 1998). Según este modelo integrador, los eventos de la infancia predisponen el desarrollo posterior de los síntomas. Las personas con este trastorno pudieron haber tenido, cuando niños, padres que enfrentaban el estrés con quejas de diversos síntomas físicos infundados. De adultos tienden a reaccionar al estrés emocional con síntomas físicos. Algunos de estos síntomas pueden tener un fundamento real, ya que el estrés puede causar tensión muscular en ciertas partes del cuerpo, como la cabeza, la espalda o el sistema gastrointestinal. Aun cuando son demasiado sutiles para ser detectados por las pruebas diagnósticas, estos síntomas de tensión muscular provocan una incomodidad en la que el individuo enfoca su atención y su preocupación. Se establece un círculo en el que la preocupación

La mayoría de la gente está consciente de que las condiciones corporales pueden verse afectadas por factores psicológicos. Por ejemplo, un intenso estrés emocional puede incrementar la vulnerabilidad para enfermarse o retrasar la recuperación de una enfermedad. Diversos problemas corporales pueden surgir o agravarse por la experiencia de ansiedad, depresión e incluso del enojo. En algunas circunstancias la situación puede ser bastante grave y requerir de atención clínica. Existe una categoría diagnóstica especial en el DSM-IV, denominada factores psicológicos que afectan al estado físico, que señala condiciones en las que existe una marcada relación entre la perturbación psicológica y las alteraciones corporales.

Características de la categoría de factores psicológicos que afectan al estado físico, del DSM-IV-TR La categoría diagnóstica del DSM-IV-TR, denominada factores psicológicos que afectan al estado físico, incluye situaciones en las que factores psicológicos o conductuales tienen un efecto adverso sobre una enfermedad. Los factores psicológicos que se incluyen son los siguientes:

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trastornos del Eje I (por ejemplo, el trastorno depresivo mayor), síntomas psicológicos (por ejemplo, la ansiedad que exacerba el asma), características de la personali-

dad (por ejemplo, hostilidad), conductas inadecuadas de salud (por ejemplo, una dieta poco saludable), respuestas fisiológicas relacionadas con el estrés (por ejemplo, la exa-

Factores psicológicos que afectan al estado físico 239

cerbación de una úlcera por estrés) y factores psicológicos menos específicos (por ejemplo, problemas interpersonales). Este diagnóstico se da a clientes que sufren de una enfermedad reconocida, exacerbada por factores emocionales que influyen en su curso, interfieren con el tratamiento, crean riesgos de salud adicionales o exacerban los síntomas. Un ejemplo es el caso de Joachim, un hombre con una historia de trastorno de angustia, cuya recuperación de una cirugía cardiaca se ve impedida por sus intensos ataques de ansiedad. En ocasiones las características de la personalidad o el estilo de afrontamiento afectan la salud de un individuo. Por ejemplo, Marissa, hostil e impaciente, experimenta problemas corporales recurrentes como presión sanguínea elevada y molestias gastrointestinales. Algunas enfermedades son muy sensibles al estrés; por ejemplo, Alee sabe que su asma se intensifica durante periodos de estrés intenso. Los factores emocionales y psicológicos pueden agravar casi cualquier problema físico. Se han realizado extensas investigaciones respecto a este tipo de relaciones, para lograr una mejor comprensión del cáncer, enfermedades cardiovasculares, problemas de la piel, problemas endocrinos

y de dificultades que afectan al estómago, la respiración, los ríñones y el funcionamiento neurológico. Los profesionales de la salud ahora están conscientes de que los factores psicológicos pueden iniciar, exacerbar y prolongar enfermedades y problemas médicos, por lo que continúan desarrollando intervenciones que ayuden a incrementar el bienestar físico y psicológico.

Teorías y tratamiento de la categoría de factores psicológicos que afectan al estado físico, del DSM-IV-TR Cuando usted experimenta un malestar estomacal o un fuerte dolor de cabeza durante un examen o cuando realiza una tarea importante, probablemente reconozca la conexión entre lo que sucede en sus emociones y lo que sucede en su cuerpo. Aun cuando la conexión parece ser simple en la superficie, es más compleja de lo que piensa. Los investigadores que estudian las relaciones "mente-cuerpo", intentan determinar por qué algunas personas desarrollan problemas fisiológicos o médicos cuando sus vidas se vuelven ocupadas, complicadas o se llenan de eventos estresantes.

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Cuando el estrés es alto, muchas personas desarrollan enfermedades físicas; por lo cual el individuo puede buscar atención clínica para los problemas médicos o psicológicos que se desarrollan.

ESTRÉS La mayoría de los investigadores utiliza el término estrés para referirse a la reacción emocional displacentera que tiene una persona cuando percibe un evento amenazante. Esta reacción emocional puede incluir el incremento de la activación fisiológica, debido a una elevada reacción del sistema nervioso simpático. El estresor es el evento en sí, el cual también puede ser denominado evento vital estresante. Cuando una persona experimenta estrés, suele tratar de reducir esta desagradable sensación. Los esfuerzos que se realizan para reducir el estrés se denominan afrontamiento. Cuando el afrontamiento no es exitoso, y el estrés no cede, el individuo puede buscar atención clínica para los problemas médicos o psicológicos que se desarrollan como consecuencia de la activación fisiológica constante, provocada por el estrés crónico. Observemos más de cerca estos componentes, comenzando por la naturaleza de los eventos vitales estresantes.


Los investigadores en esta área han desarrollado medidas que cuantifican el grado en que un individuo ha sido expuesto a situaciones vitales difíciles. Una de las medidas más conocidas es la Escala de reajuste social (ERS) (Holmes y Rahe, 1967), que evalúa los estresores vitales en términos de "unidades de cambio de vida" (UCV). Se asignan puntuaciones UVC a los eventos, a partir de la fuerza con que se asocian a la enfermedad física. El fundamento de

esta medida es que cuando la gente experimenta una gran cantidad de UVC, en un periodo relativamente breve, se encuentra en un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave dentro de un periodo de dos años. Usted puede evaluar sus propios eventos vitales estresantes si responde la escala creada para estudiantes universitarios (véase el cuadro 6.2), denominada Escala de estrés para estudiantes universitarios (EEEU) (Renner y Mackin, 1998), que fue realizada para


evaluar los tipos de estresores más familiares para los estudiantes en edad universitaria (90 por ciento de las personas de la muestra eran menores de 22 años). Aunque la evaluación del estrés por medio del uso de escalas de eventos vitales tiene ventajas, existe un problema con este tipo de instrumentos de medición. Escalas como la ERS y la EEEU se basan en el supuesto de que el mismo evento provoca un estrés similar a todos los individuos que lo experimentan. Aun cuando puede haber razones importantes para suponer esto, no se ajustan al sentido común acerca de los eventos estresantes o las perspectivas de los investigadores. Según los modelos cognoscitivos del estrés, lo que determina su impacto no es sólo el evento, sino la forma en que se interpreta. Una persona puede considerar la muerte de su esposo como una tragedia horrible, mientras que para otra persona puede ser perturbador pero no devastador. Además, el contexto del evento es importante en la determinación de su impacto. Por ejemplo, si el esposo muere después de una larga y debilitante enfermedad, su pareja puede sentir alivio. Afrontamiento Otro factor en la ecuación mente-cuerpo es la forma en que la agente intenta reducir la sensación de estrés por medio del afrontamiento. Existen muchas maneras de considerar el afrontamiento, pero una de las más útiles distingue entre el afrontamiento enfocado en el problema y el afrontamiento enfocado en la emoción (Lazarus y Folkman, 1984). En el afrontamiento enfocado en el problema el individuo reduce el estrés al actuar para cambiar la situación estresante. La persona puede hacer planes alternativos o encontrar una nueva y mejor manera para corregir la situación. En cualquier caso, el individuo intenta "arreglar las cosas". En contraste, en el afrontamiento enfocado en la emoción, la persona no cambia nada de la situación, sino que trata de mejorar sus sentimientos acerca de ella. "Pensar positivamente" es un método de este tipo de afrontamiento que la gente utiliza para sentirse mejor bajo condiciones estresantes. La evitación es otra estrategia enfocada en la emoción; este método es similar al mecanismo de defensa de la negación, en que el individuo se rehusa a reconocer que existe un problema o dificultad. El punto extremo de evitación como estrategia de afrontamiento puede involucrar el escape por medio de las drogas o el alcohol, y puede conducir a problemas adicionales en la vida de la persona. En el cuadro 6.3 se muestran ejemplos de estas estrategias de afrontamiento. La eficacia para reducir el estrés de uno u otro estilo de afrontamiento depende de la naturaleza del propio estresor. En algunos casos, en especial cuando uno no puede hacer nada acerca de un problema, tal vez lo más adecuado sea sentirse lo mejor posible al respecto. Considere el caso de Elena, que se rompió su tobillo mientras patinaba. Tal vez pueda tolerar mejor el estrés si reconsidera su incapacidad temporal como una oportunidad para relajar su vida

Las personas que utilizan estrategias de afrontamiento enfocadas en la emoción para manejar el estrés en sus vidas suelen buscar un escape a través de las drogas o el alcohol.

agitada. Cuando la situación es más controlable, el afrontamiento enfocado en el problema es más adaptativo (Folkman, Lazarus, Gruen y DeLongis, 1986). Por ejemplo, si Leonard está refinanciando su hipoteca, puede molestarse mucho si las tasas de interés aumentan de pronto; en lugar de ahorrar dinero, se arriesga a perder miles de dólares. El afrontamiento enfocado en el problema implicaría que él desarrollara planes financieros alternativos para resolver sus problemas económicos. Conforme las personas crecen, son capaces de utilizar estrategias más funcionales. Al comparar una muestra de adultos mayores de un hogar comunitario con estudiantes universitarios, Sekal y sus colaboradores (2001) encontraron que los adultos más jóvenes obtuvieron mayores puntuaciones en estrategias disfuncionales de afrontamiento en el desahogo de emociones, en liberarse mentalmente de las cosas y en el uso de alcohol y drogas. En contraste, los adultos tendían a utilizar el control de impulsos y a recurrir a su religión como una estrategia de afrontamiento. Estos hallazgos coinciden con los encontrados por otros investigadores (Diehl, Coyle y Labouvie-Vief, 1996), que indican que los adultos mayores utilizan más el afrontamiento enfocado en el problema y otras estrategias que les permiten canalizar sus sentimientos negativos en actividades productivas. Las estrategias de afrontamiento pueden tener un papel importante en la presencia o ausencia de problemas de salud. La persona que es capaz de manejar el estrés con eficiencia experimenta menores consecuencias adversas de éste. Además, como tal vez usted sepa por experiencia personal, las


situaciones que provocan altos niveles de activación en una persona, no siempre tienen consecuencias negativas. Algunas personas son exitosas con un estilo de vida llena de retos y nuevas experiencias, y se sienten con energía al estar bajo una presión constante (DeLongis, Folkman y Lazaras, 1988). Tal vez usted se desempeña (o cree que se desem-

peña) de la mejor manera cuando enfrenta periodos con límites urgentes. El estrés y el sistema inmunológico Aun no hemos planteado la pregunta sobre por qué y cómo la experiencia del estrés puede producir anormalidades fisiológicas. Para abor-

244 CAPITULO 6 Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos

dar este tema, podemos partir del campo de la psiconeuroinmunología, que es el estudio de las conexiones entre el estrés (psico), el funcionamiento del sistema nervioso (neuro) y el sistema inmunológico (inmuno). Los investigadores en medicina y psicología comienzan a entender, en un alto grado, la forma en que las enfermedades cardiacas y respiratorias, algunos tipos de diabetes y trastornos gastrointestinales, se ven influidos por respuestas relacionadas con el estrés, las cuales se inician en el sistema nervioso central. Cada vez es más claro que las experiencias de estrés, afecto negativo, depresión, falta de apoyo social, depresión y negación pueden afectar el estado y el funcionamiento inmunológico (Cohén y Herbert, 1996). Como se ilustra en la figura 6.1, un evento estresante puede iniciar un conjunto de reacciones dentro del cuerpo, que disminuyen su resistencia a la enfermedad. Estas acciones también pueden agravar los síntomas de un trastorno físico crónico relacionado con el estrés. Una explicación de esta relación es que el estrés estimula hormonas reguladas por el hipotálamo, y estas hormonas disminuyen la actividad del sistema inmunológico. Con menor protección, el cuerpo es menos resistente a las infecciones, a los alérgenos y a intrusos más graves como los carcinógenos. Las reacciones del sistema nervioso también alteran el funcionamiento del sistema inmunológico a través de las terminaciones nerviosas en las partes del cuerpo que están involucradas con este sistema, como los ganglios linfáticos, el timo y el bazo. Estos procesos parecen explicar un amplio rango de trastornos físicos, incluyendo el cáncer, la hipertensión y la artritis reumatoide (Costa y VandenBos, 1996). El estrés de vida severo y la depresión pueden acelerar los síntomas en las personas que padecen la enfermedad del VIH (Evans et al., 1997; Leserman era/., 1997). Los investigadores han utilizado algunos métodos innovadores para evaluar la relación entre la enfermedad y el estrés. Por ejemplo, Sheldon Cohén, investigador en Carnegie Mellon University, realizó un estudio intensivo de la relación entre el estrés y el resfriado común (Cohén et al., 1998). En este estudio, 276 voluntarios completaron una entrevista y cuestionarios psicológicos sobre los estresores de la vida, y proporcionaron muestras de sangre y orina. Después los sujetos fueron infectados con virus del resfriado común, los investigadores los evaluaron y encontraron que los estresores severos crónicos que duraban al menos un mes se asociaron con una mayor posibilidad de enfermarse; sin embargo, los eventos estresantes que duraron menos de un mes no mostraron este efecto negativo en la salud. Los estresores más relevantes fueron los problemas en el empleo y los problemas interpersonales duraderos con la familia o los amigos. La relación entre el estrés y la salud puede darse de dos formas. Las personas que están bajo estrés tienden a carecer de buenos hábitos de salud; es posible que fumen más, beban más alcohol, coman alimentos menos nutritivos

FIGURA 6.1 La relación entre el estrés, el funcionamiento inmunológico y la enfermedad.

y duerman menos. Cuando las personas se encuentran en un estado de estrés, suelen ser más susceptibles a enfermarse, tal vez debido a una mayor vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas. Estos individuos buscan apoyo de otras personas e, irónicamente, el aumento en la interacción social con otros incrementa su exposición a virus y agentes infecciosos. Algunas personas que sufren estrés buscan intimidad sexual, tal vez indiscriminadamente y con poca atención a la práctica del sexo seguro. Si los individuos estresados se enferman, sin importar la causa, tienen menos posibilidades de cumplir el tratamiento recomendado, enfrentándose a un riesgo físico aún mayor (Cohén y Williamson, 1991). EXPRESIÓN EMOCIONAL La inhibición de la expresión emocional parece ser otro ingrediente importante en la relación entre el funcionamiento psicológico y la salud. Por ejemplo, los investigadores del cáncer se han enfocado en el papel de la supresión emocional que caracteriza a ciertos estilos de personalidad (Eysenck, 1991, 1994). Un individuo con una personalidad propensa al cáncer, denominada "personalidad tipo C", inhibe la expresión emocional, en especial el enojo, y tiende a ser muy sumiso y conformista. Según esta propuesta, cuando una persona activa su emoción, el sistema nervioso simpático reacciona, y la expresión de las emociones es una salida importante de esta activación. Cuando no se expresan las emociones, el cuerpo permanece en un estado de activación elevada. Como se mostró en la figura 6.1, este estado es dañino, debido a que los altos niveles de activación del sistema nervioso simpático reducen la eficiencia del sistema inmunológico, lo que conduce a un riesgo mayor de desarrollar cáncer. Aun cuando los factores biológicos tienen el prin-


cipal papel en la susceptibilidad al cáncer (Tross et al., 1996), los factores psicosociales pueden afectar el progreso de la enfermedad. En específico, las personas que se deprimen profundamente después de ser diagnosticadas con cáncer o que carecen de un apoyo social que los ayude a afrontar su enfermedad, tienen un mayor riesgo de que la enfermedad progrese (Levenson y Bemis, 1991). Sin embargo, cuando los pacientes con cáncer reciben tratamiento para la depresión, su funcionamiento inmunológico puede mejorar (McDaniel et al., 1995). Si la inhibición emocional es dañina, parece razonable concluir que la expresión de las emociones beneficia el bienestar físico y mental. Investigaciones que relacionan la expresión emocional con el funcionamiento del sistema inmunológico están confirmando la creencia común de que uno debe "sacarlo del pecho" cuando se siente infeliz o molesto. En una serie de experimentos innovadores, el psicólogo James Pennebaker y sus colaboradores han mostrado que el confrontamiento activo de las emociones surgidas de un evento molesto o traumático puede tener beneficios en la salud a largo plazo (Pennebaker, 1997a, 1997b). Por ejemplo, escribir acerca de una experiencia perturbadora facilita el confrontamiento y contribuye a la salud física. En un estudio, los investigadores pidieron a estudiantes universitarios que escribieran acerca de la experiencia de su llegada a la universidad, y pidieron a un grupo control de estudiantes que escribieran acerca de temas superficiales. Aun cuando quienes escribieron sobre sus experiencias de ajuste a la universidad reportaron extrañar mucho más su casa que los sujetos control, hicieron menos visitas al médico. Al final del año, los sujetos experimentales estaban tan bien o mejor que los sujetos control en términos de su calificación promedio y de la experiencia de estados de ánimo positivos. Este estudio y otros similares (Smyth, 1998) sugieren que los estudiantes universitarios, en particular los hombres, suelen beneficiarse de la comprensión que pueden obtener al escribir sobre sus emociones. Los investigadores concluyeron que confrontar los sentimientos y los pensamientos sobre una experiencia estresante puede tener efectos positivos duraderos, aun cuando el impacto inicial de dicha confrontación pueda ser molesto (Pennebaker, Colder y Sharp, 1990). ESTILO DE PERSONALIDAD Las personas que suelen sentirse impacientes, irritables o presionadas por realizar algo con prisa, pueden estar en riesgo de desarrollar problemas cardiacos. Este patrón de trabajar muy duro, ser competitivo, impaciente, irritable, suspicaz y hostil con los demás se denomina Tipo A (véase cuadro 6.4). Por extraño que parezca, aun cuando los individuos con una personalidad Tipo A son sumamente competitivos, parecen estar dirigidos por un conjunto interno de estándares; comparados con los individuos más relajados (Tipo B), los del Tipo A son menos propensos a "hacer trampa" en situaciones aca-

démicas (Davis et al., 1995), ya que desean realizar las cosas bien, basados en sus propias habilidades, en lugar de tomar el camino fácil. La evidencia mostrada por diversos estudios señala que las personas con patrones de conducta Tipo A tienen mayor riesgo de padecer hipertensión y problemas cardiacos asociados (Barefoot et al., 1987; Eaker, 1998), problemas que incrementan su tasa de mortalidad (Carmelly y Swan, 1996; T. Q. Miller et al., 1996). Estos individuos tienden a reaccionar de forma explosiva ante situaciones estresantes (Walsh, Eysenck, Wilding y Valentine, 1994), por lo que tienen "alarmas" a lo largo de todo su cuerpo. El sistema nervioso simpático de la gente Tipo A está en un estado de alerta, el cual provoca estrés fisiológico en órganos corporales sensibles, que puede dar como resultado una enfermedad coronaria cardiaca, arterieesclerosis cerebral ("endurecimiento" de los vasos sanguíneos del cerebro), y arterio-


esclerosis en otras partes del cuerpo. Atributos psicológicos asociados como la hostilidad (Miller, Dolgoy, Friese y Sita, 1996; Siegman, 1994) y la necesidad de predominar a los demás (Houston et al., 1997) parecen incrementar el riesgo de una enfermedad cardiaca en las personas con un patrón de conducta Tipo A. En un estudio, los hombres que tenían la tendencia a reaccionar con enojo y hostilidad ante las críticas o el rechazo, mostraron más posibilidades de presentar incrementos en los niveles del colesterol sanguíneo (Richards, Hof y Alvarenga, 2000). Este hallazgo sugiere un posible mecanismo del efecto del incremento y cronicidad del enojo y la hostilidad sobre la salud, en los individuos Tipo A. Estas personas también pueden tener una alta vulnerabilidad genética a las enfermedades cardiovasculares, lo cual, en conjunción con las características de conducta Tipo A, se convierte en una situación letal (McClearn, Vogler y Plomin, 1996). Los individuos que tienen una personalidad Tipo A, en especial quienes presentan altos niveles de hostilidad, suelen tener conductas poco saludables, como fumar y consumir grandes cantidades de alcohol, conductas que son bien conocidas por sus efectos dañinos (Whiyeman, Fowkes, Deary y Lee, 1997). También suelen involucrarse en conductas de alto riesgo, como conducir con descuido, por lo que no es de sorprender que muchos de estos individuos mueran en accidentes o situaciones violentas (Magnavita et ai, 1997; Suls y Sanders, 1988). Incluso quienes no son en especial agresivos, son propensos a luchar contra intensos niveles de enojo, a molestarse aun por el menor detalle; este estilo emocional ha probado ser importante en la ocurrencia de ataques cardiacos (Verrier y Mittleman, 1996). Los factores socioculturales también tienen un papel importante en el origen y la exacerbación de los trastornos relacionados con el estrés. Por ejemplo, vivir en un ambiente social violento, que amenaza la seguridad de la persona, interfiere con el establecimiento de relaciones sociales e implica niveles altos de conflicto, abuso y violencia, puede incrementar los riesgos de salud asociados con ciertas características de la personalidad (Taylor, Reppeti y Seeman, 1997). Además, los estresores ambientales relacionados con el conflicto y la discriminación racial pueden interactuar con factores genéticos que incrementan el riesgo de hipertensión. Los afroamericanos que viven en Estados Unidos tienen tasas más altas de hipertensión que los negros residentes de otras partes del mundo, donde existe menor discriminación racial (Cooper, Rotimi y Ward, 1999). TRATAMIENTO Debido a que las condiciones en la categoría de los factores psicológicos que afectan al estado físico incluyen una gran diversidad de problemas físicos, no existe un modelo de tratamiento único. Durante las dos décadas pasadas los profesionales clínicos se han dado cuenta de que los tratamientos médicos por sí solos son insufi-

Ante la menor frustración, como un embotellamiento de tráfico, las personas que tienen un patrón de conducta Tipo A pueden presentar una explosión de enojo, acompañada de perturbación física y psicológica.

cientes, y que deben introducir y reforzar nuevas conductas saludables. Los psicólogos han colaborado con los médicos para desarrollar un método interdisciplinario para estas enfermedades, conocido como medicina conductual (Compás et al., 1998; Gentry, 1984). Las técnicas de medicina conductual tienen sus raíces en la teoría conductual y utilizan los principios del aprendizaje para ayudar al cliente a lograr un control psicológico sobre las reacciones corporales enfermizas. Los clientes aprenden a tomar la responsabilidad de su salud, a iniciar y mantener conductas saludables y a eliminar las conductas dañinas; aprenden a estar alertas a los procesos corporales dañinos y a actuar para evitar o modificar las circunstancias en las que pueden enfermarse. Los individuos aprenden a observar las primeras señales del incremento de la tensión y a iniciar los pasos para detener el incremento del dolor, con la adquisición de diversas estrategias de afrontamiento enfocado en la emoción tienen problemas, como abandonar una situación estresante o reestructuran su perspectiva en una situación de la que no pueden escapar. Las técnicas de medicina conductual están siendo incorporadas a tratamientos médicos estándar, como sucede en el caso del insomnio, el dolor crónico (Jacobs, Benson y Friedman, 1996) y las migrañas crónicas (Kropp et ai, 1997). Los pacientes que padecen trastornos crónicos y un manejo médico constante, también pueden beneficiarse de las técnicas conductuales para incrementar el cumplimiento de tratamiento, como en el caso de la diabetes (Jenkins, 1995). Al aplicar la investigación que relaciona el estilo de personalidad Tipo C con la propensión al cáncer, los pro-

Factores psicológicos que afectan al estado físico

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El ejercicio puede ayudar a disminuir los efectos dañinos potenciales del estrés sobre el cuerpo.

festónales clínicos han desarrollado tratamientos para el cáncer que involucran métodos conductuales (Compás et al., 1998). Algunos profesionales clínicos recomiendan enseñar a estos pacientes a expresar sus emociones cuando, de otra forma, habrían suprimido sus sentimientos de enojo, así como la práctica de técnicas de meditación que facilitan la relajación. Además, a los pacientes con cáncer se les enseña a utilizar técnicas de imaginación para activar su sistema inmunológico para "luchar" contra las células cancerosas (Lerner y Remen, 1987). Por supuesto, pocas personas sugerirían que estos métodos podrían reemplazar a los tratamientos médicos convencionales del cáncer, pero las técnicas psicológicas han mostrado ser un importante método paralelo. El tratamiento exitoso de personas cuyos problemas físicos están asociados con patrones de conducta Tipo A integra educación, entrenamiento en estrategias de afrontamiento e intervenciones conductuales (Friedman et al., 1996; Roskies et al., 1989). El componente educativo incluye ayudar al cliente a comprender los problemas coronarios y la relación entre estos problemas y la conducta Tipo A. Las estrategias de afrontamiento incluyen el entrenamiento de relajación y las técnicas de reestructuración cognoscitiva. Por ejemplo, en lugar de responder con enojo al estar formada en el banco, una persona podría aprender a estar relajada en esa situación. La técnica de imaginación es una intervención conductual en la que el cliente aprende a imaginar una situación problemática y a practicar estrategias de afrontamiento adaptativas para manejar el estrés en dicha circunstancia. La modificación conductual ofrece

al individuo la oportunidad de practicar conductas más adaptativas que pueda utilizar cuando sea necesario (Nunes, Frank y Kornfeld, 1987). Dichas intervenciones pueden ser bastante eficaces, en particular si se le da al cliente la suficiente oportunidad para incorporar ejercicios de relajación en su vida diaria (Carlson y Hoyle, 1993). Otros métodos de tratamiento incluyen estrategias preventivas. La gente puede aprender que haciendo ejercicio y tomando ventaja de los apoyos sociales disponibles, puede disminuir los efectos dañinos del estrés sobre su cuerpo. Los psicólogos también se encuentran estudiando métodos de intervención que promuevan la resistencia que los individuos pueden desarrollar al vivir en un ambiente urbano violento (Wandersman y Nation, 1998). Además de mejorar las condiciones de los vecindarios, estas intervenciones pueden reducir la angustia que experimentan estas personas en estos ambientes. Un método particularmente eficaz para el tratamiento del estrés y de los trastornos relacionados con el estrés fue desarrollado por el psicólogo Donald Meichenbaum (Meichenbaum, 1985,1993) y se denomina entrenamiento de inoculación del estrés. De la misma forma que su contraparte médica de vacunación contra enfermedades físicas, esta inoculación psicológica ayuda a las personas a prepararse para situaciones difíciles que han ocurrido en el pasado y que pueden ocurrir nuevamente en el futuro. Se les enseña a anticipar estas situaciones y se les ayuda a practicar formas para controlar el estrés en las siguientes ocasiones que enfrenten estas situaciones. Meichenbaum enfatiza el papel de los factores cognoscitivos en la inoculación del estrés,

248 CAPITULO 6 Trastornos somatomoríos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos

incluyendo la forma en que el individuo se explica a sí mismo la situación que provoca estrés en su vida. La técnica ha sido muy aceptada en muchos círculos, y sus aplicaciones van desde su uso como método para reducir el estrés entre los atletas (Kerr y Goss, 1996) hasta su uso como un método de control del dolor para las personas que sufren de dolor crónico (Weisenberg, 1998). Un aspecto muy importante de la estrategia de Meichenbaum es el método de autoinstrucción o autodeclaraciones guiadas, en donde el individuo practica "autodeclaraciones de afrontamiento" propias y que pueden ayudar a controlar sus reacciones cuando son repetidas en silencio en la situación estresante real. Lea la lista de autodeclaraciones de afrontamiento del cuadro 6.5 y vea cuáles serían benéficas para usted. Otras técnicas de manejo del estrés que se incluyen en el procedimiento de inoculación del estrés también pueden aplicarse a la propia vida, en especial la idea de que la gente puede hacer cambios en su conducta que le ayuden a resistir los efectos dañinos del estrés diario. Por ejemplo, si usted espera hasta el último minuto para iniciar proyectos importantes, tal vez se esté exponiendo a experimentar presiones que podría evitar. Si se pusiera en situaciones en las que es muy probable que sintiera resentimiento, impotencia y frustración, tal vez podría hacer algo para incrementar su sensación de control. Si mantiene encerradas sus emociones e internaliza el enojo y la tensión, está poniendo su salud en alto riesgo. La identificación de patrones de conducta insalubres puede motivar a las personas a buscar formas para cambiar. La continua investigación dentro del campo de la psiconeuroinmunología está evaluando la eficacia de las intervenciones psicológicas sobre el funcionamiento del sistema inmunológico (Millery Cohén, 2001). Un metaanálisis de más de 85 estudios sobre intervenciones, incluyendo el manejo del estrés, el entrenamiento de relajación, las intervenciones de autorrevelación, la hipnosis y las técnicas conductuales (de condicionamiento) revelaron únicamente efectos modestos sobre variables importantes del sistema inmunológico. La hipnosis y el condicionamiento mostraron ser los más efectivos. Sin embargo, una limitación para la demostración de los efectos en la mayoría de estos estudios, fue el hecho de que los participantes padecían una enfermedad médica o no experimentaron estresores lo suficientemente severos como para afectar su sistema inmunológico. Los efectos de las intervenciones psicológicas se mostrarán de manera más dramática cuando estas intervenciones se apliquen a individuos con condiciones que se sabe afectan el sistema inmunológico, como las enfermedades dermatológicas y las alergias. Fuera del campo de la psiconeuroinmunología, con los métodos sugeridos por este modelo de tratamiento de individuos con problemas clínicos relacionados con el estrés, se encontrarán beneficios para la salud mental.

Las enfermedades sobre las que usted ha leído hasta ahora en este capítulo incluyen una variedad de trastornos que involucran emociones como la ansiedad y el estrés, las cuales producen grados variables de perturbación e impacto en la vida de la persona. Los trastornos disociativos son mucho más extremos, ya que involucran una ansiedad o conflicto tan severos que parte de la personalidad del individuo se separa del resto de su funcionamiento consciente. La persona con un trastorno disociativo experimenta una alteración temporal de la conciencia, incluyendo una pérdida de la identidad personal, poca conciencia de lo que le rodea y movimientos corporales extraños. Una vez que ha sucedido la disociación, los contenidos de la parte disociada se vuelven inaccesibles al resto de la mente consciente del cliente. Los psicólogos han aprendido señales fascinantes para comprender el funcionamiento de la personalidad normal, a partir del estudio de individuos con trastornos disociativos. Por lo general, damos por un hecho la idea de que dentro del cuerpo de un individuo sólo puede existir una personalidad. Sin embargo, los trastornos disociativos muestran que esta suposición acerca de la naturaleza humana no aplica para todos.

Trastornos disociativos

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Trastorno de identidad disociativo En el trastorno de identidad disociativo se asume que una persona desarrolla más de una personalidad. Estas personalidades se conocen como identidades, en contraste con la personalidad central, llamada anfitrión. Esta condición antes se denominaba trastorno de personalidad múltiple, término que continúa siendo utilizado por algunos autores e incluso por algunos profesionales de la salud. El trastorno se hizo famoso en novelas y películas tales como Sybil (Schreiber, 1973) y The Three Faces of Eve (Thigpen y Cleckley, 1957); cada una cuenta la fantástica historia de una mujer que tenía varias "personalidades" distintas. Como usted verá en las secciones siguientes, ha surgido una gran polémica acerca de la validez del fenómeno de la personalidad múltiple. Incluso el famoso caso de Sybil, que muchos consideran provocó el tremendo incremento de la incidencia de este diagnóstico en las últimas décadas, ha sido cuestionado por algunos historiadores de la psiquiatría, quienes consideran que el caso es una exageración y una posible fabricación. En el trastorno de identidad disociativo cada identidad se comprende como un patrón consistente y perdurable de percepción, relación y pensamiento acerca del ambiente y de sí mismo. CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO El individuo que sufre un trastorno de identidad disociativo posee al menos dos identidades o estados de personalidad distintos, cada uno con su propio patrón de percepción, con su pensamiento y relación, así como con su propio estilo de conducta, historia personal y autoconcepto. La mayoría de los casos incluyen menos de 10 identidades, pero existen reportes de cientos de ellas. En diferentes momentos una de estas identidades o estados de personalidad toma el control de la conducta de la persona. Quienes padecen un trastorno de identidad disociativo tienen una identidad primaria asociada con su nombre. Esta identidad primaria, o anfitrión, suele ser pasiva y dependiente, y tal vez también deprimida y culposa. Las identidades suelen ser sumamente diferentes, y pueden actuar de manera hostil, demandante o autodestructiva. Pueden tener diferentes edades, razas, niveles de inteligencia y estilos afectivos, e incluso ser del género opuesto. La transición de una identidad a otra suele ser súbita, provocada por un estrés psicosocial o un estímulo sobresaliente de personalidad. En un momento dado sólo una identidad interactúa con el ambiente externo, aunque las demás pueden percibir de forma activa lo que está sucediendo, o influir en la situación. La mayoría de las personalidades tienen un sentido de pérdida o de distorsión de las experiencias del tiempo. Una identidad puede reunir los recuerdos que llenan lagunas inexplicables, u otra puede tener acceso a los recuerdos de otras identidades. El psiquiatra Richard Kluft jugó un papel importante en la difusión de la información acerca del trastorno de

Mark Peterson, un trabajador de abarrotes de 31 años, originario de Oshkosh, Wisconsin, se defiende en la corte en contra de los cargos de violación levantados en su contra por Sqrah, una mujer con un trastorno de personalidad múltiple. El conoció a "Franny", de 26 años de edad, en un bar y la invitó a salir. Franny le contó a Peterson sobre la divertida "Jennifer", de 20 años de edad, y él invitó a Jennifer a tener relaciones sexuales. Durante el acto sexual emergió "Emily" de seis años de edad; él le dijo a Jennifer que mantuviera sus actividades en secreto respecto a Sarah. Pero Franny y Emily le dijeron a Sarah, quien levantó cargos en su contra. Aun cuando el jurado votó por condenar a Peterson, el juez cambió el veredicto basado en el hecho de que la defensa no permitió que Sarah fuese examinada por un psiquiatra antes del juicio.

identidad disociativo en la comunidad científica. Kluft describió diversas características clave de este trastorno, incluyendo la naturaleza de las personalidades que residen dentro del mismo individuo y de las relaciones que existen entre ellas. La clásica personalidad del anfitrión, que busca ayuda profesional, tiende a ser deprimida, ansiosa, compulsivamente "buena", masoquista y moralista. Las identidades observadas con mayor frecuencia incluyen niños, "protectores", "ayudantes", manifestadores de impulsos prohibidos, personalidades basadas en seres queridos perdidos, poseedores de recuerdos perdidos o secretos familiares, vengadores que expresan su enojo sobre experiencias de abuso, y defensores de abusadores (Kluft, 1984a). Las personas con un trastorno de identidad disociativo también experimentan una forma de amnesia, en la cual tienen lagunas en su memoria respecto a algunos aspectos de su historia personal. Dichas lagunas pueden ser periodos de años e incluso una década o más. Esta incapacidad de recordar información personal importante no puede ser explicada por un olvido ordinario. En ocasiones sólo cuando

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Trastornos disociativos 251

otras personas les hablan acerca de los eventos, se dan cuenta de algo que han hecho o dicho. Por ejemplo, el esposo de una mujer con este trastorno fue testigo de que ella fue a la ferretería y compró herramientas, pero ella insistía en que alguien más debía haberlas comprado y no entendía de lo que él estaba hablando. En 1980 la condición entonces llamada trastorno de personalidad múltiple empezó a ser muy reconocida, con la publicación de cuatro importantes artículos sobre el tema (Bliss, 1980; Coons, 1980; Greaves, 1980; Rosenbaum, 1980). Ese año el trastorno se incluyó por primera vez en el DSM, y se definió de tal manera que ya no estaba reservado para casos tan extremos como el de Eve y Sybil. El diagnóstico ya podía ser aplicado a situaciones en las que una persona experimentara la desorganización de sí mismo y en las que se atribuyeran experiencias discrepantes a individuos separados, residentes en su yo. Junto con esta ampliación de la definición, ocurrió una proliferación de casos del trastorno de personalidad múltiple, al grado de que se le consideró una "epidemia" (Boor, 1982). Durante los 50 años previos a 1970, sólo habían sido reportados unos cuantos casos, pero desde ese año el número de reportes se incrementó de forma astronómica, llegando a miles de ellos. De hecho, se repor-

taron más casos de este trastorno en un periodo de cinco años, en los años ochenta, que los documentados durante los dos siglos anteriores (Putnam et al., 1986). Los profesionales clínicos y los investigadores comenzaron a preguntarse si este incremento se debía, en realidad, a un aumento en la prevalencia del trastorno, o si se trataba de un fenómeno artificial causado por la ampliación de la definición de éste. Algunas personas consideraron que las caracterizaciones populares de la primera persona del trastorno, la atención de los medios, los esfuerzos de los profesionales clínicos dedicados y las personas que afirmaban tener este trastorno, contribuyeron a un exceso de énfasis en esta rara pero fascinante enfermedad (Frankel, 1996). En los años recientes ha surgido un gran escepticismo acerca de este diagnóstico, en particular en ciertos grupos de salud mental. Por ejemplo, en una encuesta (Lalonde, Hudson, Gigante y Pope, 2001), sólo uno de cada siete psiquiatras canadienses consideraron que la validez de los diagnósticos disociativos estaba apoyada en evidencia científica. Los psiquiatras canadienses se mostraron mucho más críticos que los psiquiatras estadounidenses. Uno de los principales escépticos en el tema del trastorno de personalidad múltiple (TPM) fue el psicólogo ca-


nadiense Nicholas Spanos, quien consideraba que los actores sociales moldeaban la aparición del TPM. Después de exhaustivas revisiones de los reportes y los estudios realizados durante el siglo veinte, sobre el trastorno de personalidad múltiple, Spanos afirmó que esta condición se convirtió en una forma legítima para que las personas racionalizaran sus errores y manipularan la compasión de los demás (Spanos, 1996). Spanos y otros investigadores (Orne, Dinges y Orne, 1984; Simpson, 1989) se preguntaron si los psicoterapeutas tenían un papel central en la generación y mantenimiento de los síntomas de la personalidad múltiple. ¿Los clientes están respondiendo a las sugerencias de su terapeuta de que su problema se puede atribuir a un trastorno de identidad disociativo, y no a un trastorno más común, como la depresión o un trastorno de la personalidad? Según esta perspectiva, algunos clientes son muy susceptibles a la sugestión y pueden elegir señales del terapeuta para interpretar que sus problemas resultan de una disociación. En ocasiones, sin darse cuenta, los terapeutas realizan procedimientos sugestivos que convencen a algunos clientes de desarrollar la idea de la multiplicidad (Merskey, 1992). Las entrevistas hipnóticas son el proce-

dimiento más común para hacer surgir múltiples personalidades, y durante dichos ejercicios el terapeuta sugiere de manera explícita, que aparezca la identidad. Con el tiempo, el cliente cuenta historias acerca de personalidades alternas y puede, en realidad, desarrollar conductas que se ajustan a estas distintas personalidades. Siguiendo la orientación de la atención profesional hacia la posibilidad de diagnósticos excesivos, en los medios de comunicación surgieron reportes de individuos que fabricaban los diagnósticos para buscar una ganancia externa, como ser exonerado de la responsabilidad de un crimen. Estos reportes también cuestionaron la validez de un diagnóstico que en apariencia puede ser fingido con facilidad. Poniendo a un lado los reportes sensacionalistas, algunos expertos sostuvieron que el incremento en la prevalencia reportada del trastorno de personalidad múltiple era un fenómeno válido debido al hecho de que los criterios para el diagnóstico del trastorno se habían mejorado en la década de los ochenta. Para ayudar a refinar y estandarizar el diagnóstico de este padecimiento, la psiquiatra Marlene Steinberg (1994) creó la Entrevista clínica estructurada para los trastornos disociativos-revisada (ECET-D-R) del DSM-


IV. Algunas de las preguntas clave, reproducidas en el cuadro 6.6, permiten una mayor comprensión de la naturaleza de los síntomas asociados a este trastorno. El surgimiento de nuevos instrumentos diagnósticos condujo a que los profesionales clínicos y los investigadores descubrieran lo que ellos suponían eran casos previos sin diagnosticar. Un estudio reportó que 300 personas recién diagnosticadas con este trastorno habían experimentado síntomas durante un promedio de siete años, antes de recibir el diagnóstico del trastorno de personalidad múltiple. Durante esos años estos individuos recibieron muchos otros diagnósticos, incluyendo depresión, "trastorno neurótico", trastorno de la personalidad, esquizofrenia, "esquizofrenia histérica", abuso de sustancias, trastorno bipolar y epilepsia (Putnam et ai, 1986; Ross et al., 1990). Es cierto que el trastorno de identidad disociativo representa un reto para los profesionales clínicos. Síntomas disociativos o síntomas similares a éstos pueden presentarse en la epilepsia, en el trastorno depresivo mayor, en la esquizofrenia, en el trastorno somatomorfo, en el trastorno límite de la personalidad y en el trastorno por estrés postraumático (Brodsky, Cloitre y Dulit, 1995; Devinsky et al., 1989; Kluft, 1987a; Lauer, Blacky Keen, 1993; Shalev et ai, 1998). El problema del diagnóstico es complicado debido a que los síntomas no son consistentes a través del tiempo, el individuo puede intentar esconder los síntomas y los síntomas disociativos pueden mezclarse con una perturbación del estado de ánimo o con un trastorno de la personalidad. Algunos individuos pueden tener un alto nivel de funcionamiento en diversas áreas de su vida, por lo que los síntomas del trastorno de identidad disociativo nunca podrían sospecharse (Kluft, 1986). Por lo tanto, se considera crucial un diagnóstico cuidadoso para distinguir el trastorno disociativo de otros trastornos que involucran causas físicas claras, como la epilepsia (Bowman y Coons, 2000). Para calmar parte de la discusión a favor y en contra de la existencia de este trastorno, los autores del DSM-IV eligieron utilizar la etiqueta "trastorno de identidad disociativo" en lugar del término más popular "trastorno de personalidad múltiple". Este nuevo término captura la esencia del desapego y desorganización del individuo, sin quedar atrapado en el tema de la multiplicidad. La adición del criterio de amnesia a la lista de síntomas refino aún más la etiqueta diagnóstica (Cárdena y Spiegel, 1996). En el recuadro del Contexto social hablamos sobre esfuerzos recientes que se han hecho para determinar la validez de este diagnóstico y para establecer los criterios y estándares para evaluar esta condición. TEORÍAS Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO La principal explicación del trastorno de identidad disociativo se enfoca a las perturbaciones infantiles que influyeron en el desarrollo del sentido del sí mismo. En la niñez, la mayoría de nosotros

desarrolla un sentido de identidad a través de las interacciones con los padres y los compañeros; en este proceso mantenemos un sentido de continuidad a lo largo del tiempo. Las personas que padecen un trastorno de identidad disociativo no logran desarrollar un sentido de identidad integrado y continuo, debido a que fueron traumatizados de manera severa en algún momento de su infancia. Muchos, si no la mayoría de los pacientes con este trastorno, reportan haber sido víctimas de abuso sexual o físico infantil (Ellason, Ross y Fuchs, 1996; Kluft, 1997; Lewis et al., 1997; Lussier, Steiner, Grey y Hansen, 1997; Scroppo, Drob, Weinberger y Eagle, 1998; Simeón etal, 2001). Estudios intensivos de cientos de individuos que cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno revelan una historia común de abuso extremo en la infancia (Coons, Bowman, Pellow y Schneider, 1989; Ross et al, 1990; Terr, 1991; van der Hart, Boon y Heijtmajer Jansen, 1997; Wilbur y Kluft, 1989). ¿Cual podría ser la conexión entre una infancia traumática y el desarrollo de una identidad disociada? Tal vez estos niños traumatizados desarrollaron identidades para poder escapar, por medio de la fantasía, de los horrores de su realidad diaria. Ellos aprenden a entrar en un estado autohipnótico y disociativo, lleno de fantasía y de pensamientos de ser alguien más. Según un teórico, el "yo soy" desaparece en los antecedentes, en la experiencia perceptual del niño (Beere, 1995). La victimización repetida puede provocar que un niño entre en este estado cada vez con mayor frecuencia. Conforme esto sucede, las partes divididas y disociadas de la experiencia y la memoria se desarrollan de manera independiente, y la personalidad y el sentido de identidad del niño no logran integrarse (Ross, 1997b). Los factores biológicos también pueden intervenir, ya que el estrés extremo al que el niño se ve expuesto durante los incidentes de abuso puede haber provocado alteraciones en el funcionamiento cerebral (Bremner, Krystal, Charney y Southwick, 1996). Aun cuando esta explicación puede ser muy atractiva, es necesario tomar precauciones. Sólo un pequeño porcentaje de los niños traumatizados desarrolla dichos trastornos disociativos. Aunque muchas personas con trastorno de identidad disociativo tiene una historia de abuso, lo opuesto no es necesariamente verdadero. Los investigadores aún no comprenden qué hace a ciertos niños vulnerables para desarrollar este trastorno. Un factor desconocido, que podría ser biológico o psicológico, parece predisponer a un subgrupo de niños traumatizados a tener diferentes personalidades en respuesta a sus experiencias de abuso, mientras que otros son capaces de afrontarlo con éxito y desarrollar personalidades normales (Binder, McNeil y Goldstone, 1996). Un grupo de investigadores ha señalado que las personas que presentan síntomas disociativos patológicos son susceptibles a ser hipnotizadas, por lo que hipotetizan que este factor puede incrementar la vulne-

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rabilidad a este trastorno, en especial en casos en los que estos individuos experimentan un estrés agudo (Butler et al, 1996). Anteriormente las críticas de Spanos y otros sobre el concepto del trastorno de identidad disociativo fueron mencionadas como parte de la historia reciente del diagnóstico. En concordancia con sus críticas, los seguidores de las ideas de Spanos han propuesto el modelo sociocognoscitivo del trastorno de identidad disociativo (Lilienfeld etal, 1999). Según este modelo, los clientes actúan los papeles que ellos sienten (consciente o inconscientemente) que la situación les demanda. La atención social que se preste al trastorno de identidad disociativo, junto con la incitación inadvertida de los terapeutas, puede desarrollar este trastorno en los individuos vulnerables. Según el modelo sociocognoscitivo,

estas personas pueden, de hecho, haber sufrido abuso infantil, pero muchos otros factores determinados por la sociedad operan para crear los síntomas disociativos en el adulto. Con base en el supuesto de que el trastorno de identidad disociativo surge como respuesta a un trauma, Kluft sostiene que el tratamiento debe ser un tipo de terapia postraumática, en la que el profesional clínico trabaje junto con el cliente para lograr su recuperación. La terapia implica ayudar al cliente a integrar las identidades en un todo unificado, y desarrollar estrategias de afrontamiento adecuadas para manejar los recuerdos dolorosos del pasado y los estresores de la vida presente, sin recurrir a la fragmentación. El método de tratamiento más común incluye técnicas derivadas de la psicoterapia psicoanalítica, como la hipnoterapia, en la cual el paciente es hipnotizado y animado a

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El terror producido por el abuso impulsa a algunos niños hacia un estado disociativo, en el que sus fantasías les proporcionan una forma de escape de la terrible realidad de sus vidas.

recordar experiencias pasadas dolorosas, mientras se encuentra en un estado de trance. Los profesionales clínicos que utilizan este método afirman que se extraen, una a una, las diversas identidades, con sus recuerdos asociados, y se unifican en un todo consistente. Cada identidad puede requerir un tratamiento separado y el terapeuta puede necesitar establecer una relación de trabajo positiva con cada una de ellas. Dado que algunas identidades pueden ser agresivas y antagónicas, otras pueden ser dependientes y seductoras, cada una puede responder de forma distinta a diferentes intervenciones (Kluft, 1984b). Es importante señalar que el uso de la hipnosis en este contexto es bastante controvertido. De hecho, algunos teóricos e investigadores afirman que, en realidad, la hipnosis puede provocar que surjan los síntomas que caracterizan al trastorno de identidad disociativo (Powell y Gee, 1999). En otras palabras, los críticos afirman que los profesionales clínicos que utilizan técnicas hipnóticas con cierto tipo de clientes, tienen mayores posibilidades de producir síntomas que se ajusten a las características del trastorno de identidad

disociativo, en particular la experiencia de identidades infantiles o de identidades protectoras (Powell y Gee, 2000). Algunos profesionales clínicos prefieren utilizar técnicas cognoscitivo-conductuales, en lugar o además de la hipnoterapia, en un esfuerzo por cambiar las actitudes funcionales del cliente (Fine, 1996; Ross, 1997a). Estas actitudes, que surgen de la historia de abuso del cliente, incluyen la creencia de que las diferentes partes del yo son identidades separadas, que la víctima es responsable del abuso, que es malo mostrar enojo o desafío, que el anfitrión no puede manejar recuerdos dolorosos, que una de las identidades odia a los padres (pero que la personalidad primaria los ama), que el anfitrión debe ser castigado y que no se puede confiar en ninguna de las identidades. Según Ross (1997b), cada una de estas creencias conlleva un conjunto de supuestos que guían la conducta del individuo. Aun cuando no se considera suficiente contrarrestar estas creencias para tratar el trastorno de identidad disociativo, podría ser un componente importante de un plan de tratamiento completo. Otro aspecto de la terapia cognoscitivo-conductual que podría ser útil, es reforzar el sentido de autoeficacia del individuo por medio de un proceso denominado temporización (Kluft, 1989), en donde el cliente controla la manera en que aparecen las identidades. Esto puede lograrse por medio de la hipnosis, en un esfuerzo por ayudar al cliente a desarrollar habilidades de afrontamiento que pueda utilizar para manejar el estrés, que de otra forma podría precipitar un cambio de personalidad. Conforme se obtenga información más confiable sobre el trastorno de identidad disociativo, con seguridad se crearán mejores métodos de tratamiento. Sin embargo, diversos factores contribuyen a la dificultad del tratamiento de este

La hipnoterapia suele utilizarse para tratar clientes con trastornos disociativos, como el trastorno de personalidad múltiple, para ayudarlos a lograr una personalidad integrada.


trastorno. Primero, se trata de un padecimiento con una definición muy amplia, que abarca desde casos como los de Sybyl y Eve hasta otros con síntomas mucho menos dramáticos. En segundo lugar, los profesionales clínicos y los investigadores han encontrado que la mayoría de los individuos con este trastorno también sufren otros problemas psicológicos, como trastornos del estado de ánimo y trastornos de la personalidad. En tercer lugar, puede ser muy difícil reparar el daño causado por el abuso y el trauma ocurrido décadas atrás en la vida del cliente. Finalmente, considere lo complicado que debe ser para el profesional clínico trabajar con un cliente cuyos problemas y estilo de presentarlos son tan diversos y contradictorios. Con todos estos obstáculos, usted puede ver por qué suele tomar tantos años alcanzar la meta deseada de la integración de la personalidad. Aun así, los expertos en esta área se han inspirado en el hecho de que investigaciones recientes apuntan hacia un resultado positivo del tratamiento de personas con este trastorno. En un estudio realizado con 135 individuos que padecen este trastorno, se localizó y volvió a evaluar a 54 de ellos después de un periodo de dos años, y se encontró

que continuaban mostrando una mejoría significativa, comparados con su estado al inicio del tratamiento (Ellason y Ross, 1997). Kluft afirma que su trabajo con clientes disociados ha sido bastante exitoso; de hecho, él señala que ha logrado la integración de 160 individuos (Kluft, 1998).

Otros trastornos disociativos El trastorno de identidad disociativo es la forma más dramática de los trastornos disociativos, pero existen muchas otras condiciones relacionadas que son igualmente perturbadoras en términos de su impacto en la vida del individuo. AMNESIA DISOCIATIVA En la amnesia disociativa, antes llamada amnesia psicógena, el individuo es incapaz de recordar detalles y experiencias personales importantes, las cuales por lo general están asociadas con eventos traumáticos o muy estresantes. Esta pérdida de memoria no puede atribuirse a una disfunción cerebral asociada con un daño cerebral o drogas, ni es producto del olvido ordinario. Las personas que padecen amnesia disociativa suelen des-

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Un accidente automovilístico puede ser tan traumatizante que la persona olvida los eventos que ocurrieron tan sólo unos momentos antes.

cribir una laguna o series de lagunas en su memoria acerca de eventos perturbadores pasados o partes de su vida. La amnesia disociativa es poco frecuente, pero es el trastorno disociativo más común. Este trastorno recibió mucha atención después de las dos guerras mundiales, en las que muchos individuos con traumas relacionados con el combate experimentaron amnesia (Kardiner y Spiegel, 1947). Existen cuatro formas de amnesia disociativa, cada una asociada con la naturaleza de la pérdida de memoria del individuo. La más común es la amnesia localizada, en la que el individuo olvida todos los eventos ocurridos durante un intervalo específico, el cual suele ocurrir después de un evento perturbador, como un accidente automovilístico, un incendio o un desastre natural. En la amnesia selectiva, el individuo no puede recordar algunos, mas no todos, los detalles de eventos que han ocurrido durante un periodo. El sobreviviente de un incendio puede recordar el viaje en ambulancia al hospital, pero tal vez no recuerde haber sido rescatado de la casa en llamas. La amnesia generalizada es un síndrome en el que una persona no puede recordar nada acerca de su vida. La amnesia continua incluye la incapacidad de recordar eventos desde una fecha en particular, hasta el momento presente. Por ejemplo, un veterano de guerra puede recordar su infancia y juventud, hasta el momento en que entró a los servicios armados, pero pudo haber olvidado todo lo que sucedió después de su primer viaje de combate. La amnesia disociativa es muy difícil de diagnosticar, debido a que existen muchas causas posibles de la pérdida

de la memoria. Por ejemplo, como usted verá en capítulos posteriores, la amnesia puede ser causada por una disfunción física debida a un daño cerebral, al abuso de sustancias psicoactivas o a la epilepsia. Además, otros trastornos psicológicos tienen síntomas que pueden provocar que el individuo presente amnesia. Por ejemplo, una persona catatónica que no se comunica, puede considerarse amnésica. Sin embargo, cuando se le hacen preguntas, es posible que surja información acerca de su pasado. Tal y como sucede con otros trastornos disociativos, una persona puede fingir síntomas para ganar ciertos beneficios o ventajas. Por ejemplo, un hombre que ha cometido un crimen grave puede afirmar que no recuerda nada del incidente o que no recuerda quién es. Como sucede con los recuerdos reprimidos, también existen implicaciones legales cuando estos casos llegan ajuicio. El jurado tiende a ser escéptico cuando los acusados de los casos criminales afirman tener amnesia disociativa de los eventos ocurridos alrededor de sus supuestos crímenes (Porter, Birt, Yuille y Herve, 2001). Una situación que está relacionada es la del neonaticidio, donde una madre mata a su hijo recién nacido el día del nacimiento. En un estudio de 16 casos de mujeres acusadas de homicidio, se encontró que casi todas mostraban síntomas de despersonalización y otros síntomas disociativos (Spinelli, 2001). Los profesionales clínicos se han vuelto más sensibles a la necesidad de diagnosticar estas condiciones de forma precisa, así como a la de predecir quién se encuentra en riesgo de cometer dichos crímenes. FUGA DISOCIATIVA Tal vez usted haya leído en el periódico o haya escuchado noticias sobre la fascinante historia de una persona que llegó a una comunidad lejana a su casa, sin saber cómo llegó ahí o quién era. Aun cuando estos casos son poco frecuentes, capturan nuestra atención debido a que parecen increíbles. Muchas de las personas de estas historias están presentando una fuga disociativa, anteriormente denominada fuga psicógena, que es una condición en la que un sujeto confundido sobre su identidad personal, de manera repentina e inesperada viaja a otro lugar. La situación puede ser breve y durar horas o días, o puede durar semanas o meses. La gente que se encuentra en un estado de fuga es incapaz de recordar su propia historia o identidad, e incluso algunas personas pueden asumir una nueva identidad, la cual suele ser mucho más extrovertida que la personalidad central del individuo, y pueden llegar a adoptar un nuevo nombre, a encontrar un lugar para vivir, obtener un trabajo e interactuar con los demás de una forma que no muestre nada fuera de lo común. De hecho, en muchos casos los demás no sospechan que exista algo extraño, ya que la persona en el estado de fuga se comporta de manera normal. Una vez que pasa el estado de fuga, el individuo con frecuencia no recuerda lo que sucedió durante la fuga.


La fuga es poco común y por lo general termina rápidamente. El trastorno suele ocurrir en ciertos momentos, como durante una guerra o después de un desastre natural. Las crisis personales o el estrés extremo como los problemas económicos, el deseo de escapar de un castigo (Spegel y Cárdena, 1991) o la experiencia de un trauma (Classen, Koopman y Spiegel, 1993) también pueden precipitar estados de fuga. TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN Tal vez usted pueda recordar algún momento en que tuvo la sensación de ser "irreal". Quizás usted no había dormido o comido por un largo periodo y tuvo la sensación de ser alguien externo observando los movimientos de su cuerpo, como si estuviera en un sueño. El fenómeno de despersonalización incluye alteraciones de la percepción mentecuerpo, que van del desapego de las propias experiencias, hasta la sensación de haber salido del propio cuerpo. Las experiencias de despersonalización suceden en gente normal cuando está sometida a un estrés muy fuerte o cuando utiliza drogas que alteran la mente, como la marihuana o el LSD. Sin embargo, en el trastorno de despersonalización, las distorsiones de las percepciones de la mente y el cuerpo suceden de manera repetida y sin que sean provocadas por drogas. Los periodos de estrés extremo, como el momento inmediato posterior a un accidente, también pueden precipitar un episodio de despersona-

lización en un individuo vulnerable. Algunos expertos han señalado que la experiencia de despersonalización suele seguir a un evento estresante, y que emerge durante "la calma que sigue a la tormenta" (Shader y Scharfman, 1989). Las personas que padecen un trastorno de despersonalización sienten que no son "reales", que su cuerpo cambia de forma o tamaño, o que están siendo controlados por fuerzas externas a ellos, como si fuesen autómatas o robots. Sin embargo, al mismo tiempo, se dan cuenta de que algo extraño está sucediendo en su cuerpo y en su mente. En ocasiones el individuo puede escuchar "conversaciones" entre una identidad observadora y una identidad participante (Steinberg, 1991). Los individuos con este trastorno están conscientes de que algo malo está sucediendo, y esta conciencia es otra fuente de perturbación; sin embargo, pueden rehusarse a contar a otras personas su experiencia, debido a que temen parecer "locos". Así, pueden sentirse muy solos y aislados de los demás, así como aterrados por su pérdida de contacto con la realidad. Es comprensible que los clientes con este trastorno suelan experimentar síntomas de depresión (Lambert et al., 2001). El trastorno de despersonalización suele aparecer en la adolescencia o en la adultez temprana, y tiende a ser crónico, con remisiones y exacerbaciones que se disparan por ansiedad, depresión o estrés.

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En ocasiones las personas con un trastorno de despersonalización lucen como si consumiesen drogas psicotrópicas. Se pueden sentir en un estado similar al sueño, observando sus propios actos.

TEORÍAS Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE AMNESIA DISOCIATIVA, FUGA DISOCIATIVA Y DESPERSONALIZACIÓN La mayoría de los expertos coincide en que los trastornos disociativos pueden ser el producto final de experiencias traumáticas intensas durante la infancia, en especial aquellas que implican abuso (Maldonado, Butler y Spiegel, 1998) u otras formas de maltrato emocional (Simón et al., 2001). Sin embargo, además de las experiencias de abuso infantil, otro tipo de eventos traumáticos pueden provocar experiencias disociativas, algunas de las cuales son pasajeras y otras que son de mayor duración. En la explicación de las reacciones a los eventos traumáticos, en el capítulo 5, señalamos que las personas que se disocian durante un evento traumático tiene un mayor riesgo de desarrollar un TPEPT. Los tratamientos para los trastornos asociativos son variados, en gran parte debido a que las propias condiciones son variables. Como usted sabe, por la lectura de las secciones anteriores, el trastorno de identidad disociativo es un fenómeno muy diferente del trastorno de despersonalización. Sin embargo, una de las metas principales del tratamiento de clientes con síntomas disociativos es lograr estabilidad e integración en sus vidas. El establecimiento de un ambiente seguro es esencial en el tratamiento, sin estresores amenazantes que puedan evocar la disociación. En la seguridad de este contexto de trata-

Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos 261

miento, el profesional clínico introduce técnicas para calmarlo, algunas de tipo psicoterapéutico y otras de tipo psicofarmacológico. Las técnicas psicoterapéuticas incluyen el uso de la hipnosis para ayudar al cliente a recuperar recuerdos reprimidos o disociados, a un paso en que lo pueda tolerar. Algunos profesionales clínicos también añaden medicamentos enfocados a lograr un estado de calma. Los más comunes son el pentobarbital sódico y el amobarbital sódico, los cuales facilitan el proceso de la entrevista, en especial en clientes con amnesia disociativa o fuga disociativa. Una vez que se ha logrado revertir la amnesia, el profesional clínico le ayuda a descubrir qué eventos y factores la provocaron. Aun cuando estos medicamentos pueden ayudar en ciertos tipos de disociación, no son en especial útiles con individuos que sufren un trastorno de identidad disociativo, para el cual no existe una cura fácil de los síntomas centrales de la fragmentación (Maldonado etal., 1998). Los trastornos disociativos ofrecen una oportunidad única para apreciar la complejidad de la mente humana y las maneras poco usuales en que la gente responde a las experiencias estresantes vitales. Aun cuando son fascinantes, es importante considerar que estos trastornos son poco frecuentes y muy difíciles de tratar. Aunque las explicaciones actuales se basan en perspectivas psicológicas, tal

vez en el futuro se aprenderá más respecto al sustrato biológico del desarrollo de estas condiciones.

Hasta este punto debe quedar claro por qué, a nivel histórico, los trastornos que implican una somatización o una disociación eran considerados como neurosis y no como psicosis. Las personas con estos trastornos han experimentado algún conflicto o trauma durante sus vidas, y estas circunstancias han creado fuertes reacciones emocionales que no pueden integrarse en su memoria, personalidad y autoconcepto. Los síntomas de somatización y disociación no sólo representan una pérdida del contacto con la realidad, sino la traducción de estas emociones en términos que son menos dolorosos de reconocer que el conflicto o trauma original. Los eventos estresantes pueden disparar respuestas desadaptativas en el funcionamiento físico, las cuales van desde una variedad de enfermedades físicas y alteraciones

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del sueño, hasta trastornos más evasivos que incluyen la somatización. Los factores relacionados con el estrés, y no la sexualidad reprimida, son considerados actualmente como el aspecto central en la comprensión de los trastornos somatomorfos. Además, el aprendizaje parece jugar un papel importante, en especial debido a que los individuos con estos trastornos desarrollan una ganancia secundaria de sus síntomas. Respecto a los trastornos disociativos, los expertos ahora consideran que el trauma real, y no el imaginario, es la fuente de síntomas como la amnesia, la fuga y las identidades múltiples. Las explicaciones cognoscitivoconductuales de los trastornos relacionados con el estrés complementan estas ideas. Los sentimientos de una baja autoeficacia, la carencia de asertividad y las ideas erróneas sobre uno mismo pueden constituir factores que contribuyen a los trastornos somatomorfos y disociativos. Por ejemplo, creer que uno debe estar enfermo para ser digno de atención es una actitud disfuncional que puede subyacer a un tras-

torno somatomorfo. De manera similar, las creencias distorsionadas sobre nuestro interior y sobre el papel de éste en experiencias de traumas pasados, parecen ser factores cognoscitivos importantes en los trastornos disociativos. Además de estos componentes psicológicos, se encuentran los factores biológicos que pueden contribuir a la vulnerabilidad de un individuo a desarrollar estos pensamientos desadaptativos o a la susceptibilidad ante el trauma. En este capítulo se ha explorado una variedad de modalidades de tratamiento para estos trastornos. En diferentes grados, éstos se enfocan en el manejo del intenso estrés intrusivo. La terapia de apoyo, dirigida a la exploración gradual del papel del estrés o del trauma en la vida del individuo, también es importante. Los métodos cognoscitivoconductuales que incrementan los sentimientos de autoeficacia, asertividad y conciencia de los patrones disfuncionales del pensamiento también están siendo incorporados en un modelo de tratamiento integrador.

DE REGRESO AL CASO Rose Marston La historia de Rose Recuerdo que me sorprendí cuando Rose regresó a verme la segunda sesión que habíamos programado. Las personas cuyas historias incluyen numerosos problemas médicos difíciles de diagnosticar, en raras ocasiones regresan, después de la consulta inicial, con un profesional clínico de la salud mental. En nuestra segunda sesión Rose me contó una historia de vida que me dio las bases para tener algunas corazonadas razonables acerca de la naturaleza de sus problemas. Siendo la mayor de dos hijas, ella creció en el centro de una ciudad, cerca de la fábrica donde su padre trabajaba. Rose recuerda con clararidad el día en que nació su hermana menor, Emily, dos días después de su séptimo cumpleaños. Toda la emoción que rodeó la celebración de su cumpleaños y el nacimiento de un bebé en la familia, de pronto se convirtió en un caos emocional, cuando los padres de Rose se enteraron, horas después del nacimiento, que Emily presentaba graves anormalidades. Estas malas noticias preocuparon a Rose hasta el extremo, en especial por su padre, cuyo problema con la bebida era obvio para ella, aun a su corta edad, y

que ya había amenazado la estabilidad de la familia. Rose empezó a temer que con el estrés añadido por los problemas de salud de Emily, podría exacerbarse el problema de alcoholismo de su padre. Durante los años siguientes, sus padres se vieron obligados a dedicar la mayor parte de su atención a su hermana discapacitada. Dado que ella se sentía obligada a ayudar a sus padres, pasaba todo su tiempo disponible ayudando a su hermana, jugando con ella y protegiéndola de las burlas de los niños del vecindario. Cuando indagué acerca del alto nivel de devoción de Rose hacia su hermana, ella me confió que era, en gran parte, el resultado de su intenso sentimiento de culpa por ser más "afortunada" que Emily. Lo más trágico fue que su hermana murió de un problema cardiaco durante su adolescencia. Antes de esto, Rose había planeado acudir a la universidad y convertirse en una maestra de educación especial, pero sus intentos por realizar esta ambición se vieron impedidos, después de la muerte de su hermana, por una serie de enfermedades inexplicables, ninguna de ellas muy grave, pero que le provocaron que abandonara la universidad. Después de dejar la universidad, Rose tomó un trabajo como consultora cosmética en una tienda de departamentos, pero tuvo que renunciar al poco tiempo, debido

Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos 263

DE REGRESO AL CASO Rose Marston (continuación) a sus continuos e incapacitantes síntomas físicos. Dada su imposibilidad para trabajar, acababa de solicitar al gobierno beneficios por incapacidad, y me dijo que vivía todos los días con el temor de que le fueran negados estos beneficios. Cuando indagué acerca de sus relaciones íntimas, Rose se sintió incómoda y me habló de su "bajo promedio de bateo" con los hombres. Ella citó una larga lista de breves relaciones, y me explicó que generalmente terminaban debido a que sus problemas físicos se interponían. Al ser su recurrente frustración por la falta de comprensión por parte de los hombres que conocía, ella concluyó: "tal vez esté mejor sin ellos".

Evaluación Aun cuando la información proporcionada por la doctora Thompson y Rose me dio la base para una hipótesis diagnóstica, estaba intrigada por los factores inconscientes de Rose que podrían estar relacionados con sus problemas. Ella, que se había sometido a incontables pruebas médicas en el pasado, se mostró abierta a la evaluación psicológica que recomendé. Expresó algunas dudas acerca de la validez de las pruebas, señalando que ni docenas de pruebas médicas habían podido reconocer alguno de sus problemas. Las pruebas psicológicas mostraron que Rose era una mujer brillante, con un CI por arriba del promedio. Su funcionamiento cognoscitivo fue consistente en todas las subescalas del WAIS-III, aunque mostró evidencia de dificultades para separar un problema en las partes que lo componen y en la comprensión de situaciones sociales. Su perfil del MMPI-2 era predecible, con elevaciones en las escalas 1 (hipocondriasis), 2 (depresión) y 3 (histeria), lo que sugiere la posibilidad de que se esté defendiendo en contra de la depresión por medio de la negación y de la aparición de problemas físicos. Las respuestas de Rose en el TAT revelaron una visión muy romántica y superficial de las relaciones íntimas, con muchos "finales felices" poco realistas, en sus historias. También hubo un fuerte elemento de celos en las relaciones entre personajes femeninos. En la prueba de Rorschach sus primeras respuestas eran muy creativas y ricas en contenido, pero pareció ser incapaz de man-

tener este alto nivel de producción y en poco tiempo regresó a imágenes simples. A lo largo de las pruebas, Rose se quejó con frecuencia de diversos problemas físicos, que hicieron necesario interrumpir la prueba. Lo que me pareció más extraño de todo esto fue que ella parecía desarrollar un síntoma físico justo en el momento de sumergirse en la tarea de evaluación.

Diagnóstico Mientras trabajaba para confirmar el diagnóstico, mis pensamientos se centraron en su larga historia de síntomas médicos sin fundamento. Aunque no acostumbro concluir que los síntomas médicos de cualquier persona carecen de una base física, la evidencia que apoyaba el supuesto de un fundamento psicológico, más que médico, era sustancial. Durante un momento consideré la posibilidad de que Rose estuviera fingiendo. ¿Pero cuál era el beneficio? No creí que deseara estar "enferma" sólo por recibir beneficios por incapacidad. Sus problemas y síntomas precedían a cualquier interés por un apoyo económico. ¿Podría ser hipocondríaca? Con seguridad algunas facetas de su historia podrían conducir a este diagnóstico, pero había una diferencia importante, Rose creía en verdad que estaba sufriendo una enfermedad física. Mi sensación era que, aun cuando su problema tuviera una raíz psicológica, la molestia e incapacidad que sufría era muy real para ella. Su larga lista de síntomas corporales recurrentes y la búsqueda crónica de ayuda médica para enfermedades que carecían de una base médica, me condujeron a diagnosticarla con un trastorno de somatización. Eje I: Trastorno de somatización Eje II: Diferido. Descartar trastorno histriónico de la personalidad Eje III: Ninguna enfermedad o trastorno físico diagnosticable Eje IV: Problemas relacionados con el ambiente social (aislamiento) Problemas laborales (incapacidad) Eje V: Evaluación de la actividad global: 70 Funcionamiento global más alto (año anterior): 70

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DE REGRESO AL CASO Rose Marston (continuación)

Formulación del caso La historia de Rose era similar a la de otras personas con trastorno de somatización que yo había visto en mi práctica clínica. Ella era una persona con una larga historia de síntomas médicos, lo que había atraído la atención de otros. Mientras pensaba acerca de los posibles orígenes de este trastorno psicológico, noté que sus primeras quejas físicas surgieron después de la muerte de su hermana menor, evento que ella describió como devastador. Me daba la impresión de que Rose se sentía culpable por ser más inteligente, más capaz y más sana que su hermana. Al tomar un papel parental en la relación con su hermana, tal vez fue capaz de aliviar parte de esta culpa. Además, como resultado de sus problemas físicos, Emily recibió más atención, tiempo y energía de sus padres. Debido a sus sentimientos de culpa, para Rose fue difícil reconocer cualquier sentimiento de celos que experimentara. Por lo tanto, desde su infancia Rose tuvo que enfrentar los poderosos sentimientos de culpa y celos; dada su juventud, se volcó a la inmadura defensa de la negación. Si su hermana hubiese sobrevivido a su enfermedad, tal vez Rose habría aprendido a expresar sus sentimientos en una forma más madura. Sin embargo, la muerte de su hermana cortó este proceso de forma prematura. De hecho, cuando su hermana murió, comenzaron los síntomas físicos de Rose. Una hipótesis sobre la causa de los síntomas es que Rose se identificó con su hermana y adoptó síntomas que guardan un parecido superficial con los que caracterizaron los problemas médicos fatales de Emily. Los síntomas también la incapacitaron, de modo que ya podía tener una razón legítima para no desarrollar su propio potencial. Al castigarse a sí misma, podía resolver, de manera inconsciente, su culpa por haber tenido mayores capacidades y ser más saludable que su hermana y, al mismo tiempo, por no haber podido salvarla. Los síntomas de Rose también tenían una función en la familia. Durante años sus padres habían dirigido toda su energía como pareja hacia el cuidado de su hija discapacitada. Esto les permitió desviar su atención de sus propios problemas maritales, que se centraban en el alcoholismo del señor Marston. Con la muerte de su hija enferma, ellos necesitaban un sustituto para cubrir una

función similar en el matrimonio. En este sentido, tal vez los síntomas de Rose sirvieron como una satisfacción inconsciente de las necesidades de sus padres. Además, sus síntomas le dieron una ganancia secundaria, es decir, la atención y la preocupación de sus padres, aspectos que no había obtenido de ellos durante un gran número de años.

Plan de tratamiento Tomé la decisión de aceptar a Rose en psicoterapia con cierta ambivalencia. Estaba muy consciente de las bajas posibilidades de éxito, pero al mismo tiempo me sentía conmovida por su deseo de ver si la terapia funcionaba. Desde el principio ella reconoció su escepticismo acerca de la utilidad de la psicoterapia, en especial en virtud de que ella creía que sus problemas médicos eran genuinos. Al mismo tiempo, reconoció que podría obtener algún beneficio si dirigíamos nuestra atención al manejo del estrés. Yo coincidí en que éste debía ser un componente del tratamiento, pero también consideré que se necesitaba una terapia amplia e integradora. Yo creía que, para que la vida de Rose mejorara, la psicoterapia tendría que enfocarse en algunos de los conflictos inconscientes que subyacían a sus síntomas, en la ganancia secundaria que recibía como reforzamiento y en los problemas familiares presentes que habían mantenido su trastorno. Recomendé psicoterapia individual de consulta externa una vez a la semana; sin embargo, también me di cuenta de que la psicoterapia individual en personas con problemas como éstos, suele ser insuficiente. Lo ideal es que los clientes sean atendidos en diversos contextos, incluyendo terapia del grupo, terapia familiar y consejo psicológico vocacional. Rose aceptó participaren un grupo de terapia con otro terapeuta y en un grupo de siete clientes con problemas de estrés en general y con problemas para establecer relaciones cercanas. En lo que se refiere a la terapia familiar, ella me dijo enfática que su padre no aceptaría ningún tipo de "intrusión" profesional.

Resultado del caso En las primeras semanas de la terapia Rose intentó distraer mi atención de los aspectos psicológicos de sus

Trastornos somatomorfos, factores psicológicos que afectan al estado físico y trastornos disociativos

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DE REGRESO AL CASO Rose Marston (continuación) síntomas somáticos. Con gentileza, pero firme, traté de dejar claro que nuestro trabajo debía enfocarse en aspectos emocionales más que en los de tipo médico, pero ella no se mostró receptiva a mis esfuerzos. Después de unas pocas sesiones empezó a cuestionar abiertamente el valor de la terapia, y dos semanas después anunció que había encontrado una "cura" para sus síntomas y que iba a abandonar la terapia. Un amigo le habló acerca de una nueva técnica para el manejo del dolor a través de la hipnosis, y Rose estaba segura de que le serviría. Varios meses después recibí una nota del personal de urgencias informándome que Rose había sido admitida a la unidad psiquiátrica después de un intento suicida que involucraba una sobredosis de medicamentos analgésicos. Ella le dijo al médico que estaba buscando una forma de escapar de sus problemas y dolores físicos. Después de una breve estancia hospitalaria, Rose fue dada de alta y accedió a retomar la psicoterapia conmigo.

En su segundo intento de terapia Rose logró algunos progresos, ya que empezó a entender las causas psicológicas de sus síntomas. Sin embargo, su negación del conflicto estaba arraigada con firmeza, y nunca se mostró muy convencida de la conexión entre sus problemas físicos y las dificultades de su vida emocional. Todos los avances que había comenzado a lograr se desvanecieron cuando sufrió un accidente automovilístico y requirió de una serie de operaciones menores. Rose me llamó varios meses después para decirme que no regresaría a la psicoterapia. Me explicó que no tendría el tiempo para hacerlo, ya que los problemas físicos que habían surgido del accidente requerirían muchos meses de atención médica intensiva y rehabilitación. Me pregunto si finalmente logró lo que tanto deseaba: problemas médicos con un diagnóstico claro y la atención que acompaña a dichos problemas. Sarah Tobin, PhD

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Este capítulo cubrió tres conjuntos de enfermedades: los tras tornos somatomorfos, el estado físico afectado por factores psicológicos y los trastornos disociativos. En cada uno el cuerpo expresa el conflicto psicológico y el estrés de una manera poco común.

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Los trastornos somatomorfos incluyen una variedad de con diciones en las que los conflictos psicológicos se ven convertidos en problemas o síntomas físicos, los cuales pro vocan malestar o deterioro en la vida de la persona. El trastorno de conversión es la traducción de impulsos ina ceptables o conflictos perturbadores en síntomas motores o sensoriales que aparentan una enfermedad médica o neurológica. El trastorno de somatización implica la expresión de aspectos psicológicos a través de problemas corporales que no tienen su fundamento en una disfunción fisiológica. En el trastorno por dolor, algún tipo de dolor, que provoca intenso malestar o deterioro personal, es el enfoque predo minante de la queja médica del cliente. Las personas con un trastorno dismórfico corporal se encuentran preocupadas, casi hasta el punto del delirio, con la idea de que una parte de su cuerpo es fea o defectuosa. Los individuos con hipo condría creen o temen tener una enfermedad grave, cuando en realidad están experimentando reacciones corporales nor males. La simulación y los trastornos facticios son fenóme nos que en ocasiones se asocian con los trastornos soma tomorfos. La simulación incluye el fingimiento deliberado de síntomas de enfermedades físicas o de trastornos psicológicos, por un motivo oculto. En el trastorno facticio el individuo finge síntomas o trastornos, pero no con el propósito de alguna ganancia en particular, sino debido a una necesidad interna de mantener el papel de enfermo. En el trastorno facticio por poderes una persona induce sín tomas físicos en otra que se encuentra bajo su cuidado.

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Al tratar de comprender las bases del desarrollo de los tras tornos somatomorfos, los teóricos toman en cuenta la ga nancia primaria y la ganancia secundaria. También se pue de considerar que los trastornos somatomorfos surgen como el resultado de la interacción de factores biológicos, expe riencias de aprendizaje, factores emocionales y cogniciones distorsionadas. Se puede utilizar una combinación de técnicas de tratamiento, en las cuales el profesional clínico busca de sarrollar una relación de apoyo y confianza con el cliente que padece un trastorno somatomorfo.

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La categoría diagnóstica del DSM-IV-TR, de los factores psicológicos que afectan aspectos físicos, incluye situaciones en que factores psicológicos o conductuales producen un efecto adverso en una enfermedad médica. Los factores psicológicos incluyen trastornos del Eje I, síntomas psico lógicos, características de la personalidad, conductas dañinas para la salud, respuestas fisiológicas relacionadas con el estrés y factores psicológicos menos específicos. Los inves tigadores y los profesionales clínicos se han enfocado en los procesos por medio de los cuales las personas aprenden a enfrentar experiencias emocionales perturbadoras, y han creado teorías y técnicas sofisticadas sobre el afrontamiento. En el campo de la psiconeuroinmunología, los expertos están encontrando respuestas a complejas preguntas respecto a la naturaleza de las relaciones mente-cuerpo.

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Los trastornos disociativos involucran expresiones de con flictos tan graves, que parte de la personalidad del indivi duo se separa del resto del funcionamiento consciente. En el trastorno de identidad disociativo la persona desarro lla más de una identidad o personalidad. Aun cuando existe una gran polémica respecto a la naturaleza y prevalencia de las personalidades múltiples, el DSM-IV-TR incluye el diagnóstico del trastorno de identidad disociativo para capturar la esencia del intenso desapego, desorganización y amnesia reportadas por muchos clientes. En la amnesia disociativa el individuo es incapaz de recordar detalles y experiencias personales importantes, generalmente asocia das con eventos traumáticos o muy estresantes. La fuga disociativa es una condición en la que la persona se encuen tra confundida sobre su identidad personal, y de manera sú bita e inesperada viaja a otro lugar. En el trastorno de despersonalización se presentan distorsiones de las percep ciones de la mente y del cuerpo, de forma repetida y sin un motivo que lo provoque.

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Los expertos coinciden en que los trastornos disociativos por lo general surgen como resultado de un trauma intenso, el cual suele estar asociado con experiencias de abuso in fantil. El tratamiento depende de la naturaleza del trastorno disociativo, y tiene la meta de integrar los componentes frag mentados de la personalidad y cognición del individuo. La hipnoterapia es otra técnica psicoterapéutica que suele uti lizarse para lograr esta meta.

Véase glosario para sus definiciones Afrontamiento 240 Afrontamiento enfocado en el problema 242 Afrontamiento enfocado en la emoción 242

Amnesia continua 258 Amnesia disociativa 257 Amnesia generalizada 258 Amnesia localizada 258 Amnesia selectiva 258

Anfitrión 249 Entrenamiento de inoculación del estrés 247 Estrés 240 Estresor 240

El recurso de Internet 267

Evento vital estresante 240 Factores psicológicos que afectan al estado físico 237 Fuga disociativa 258 Ganancia primaria 236 Ganancia secundaria 236 Hipnoterapia 255 Hipocondría 232 Identidades 249 La belle indifférence 225 Medicina conductual 246

Modelo sociocognoscitivo del trastorno de identidad disociativo 255 Neurosis histérica 225 Psiconeuroinmunología 244 Simulación 233 Síndrome de Munchausen 235 Trastorno de conversión 224 Trastorno de despersonalización 259

Trastorno de identidad disociativo 249 Trastorno de somatización 226 Trastorno dismórfico corporal 228 Trastorno facticio 235 Trastorno facticio por poderes (o síndrome de Munchausen por poderes) 235 Trastorno por dolor 228 Trastornos somatomorfos 224

Para obtener mayor información sobre el material cubierto en este capítulo, visite nuestra página en www.mhhe.com/halgin4. Allí encontrará mayor información, recursos y vínculos con temas de interés.

REPORTE DE UN CASO: SHAUN BOYDEN uando leí por primera vez la forma de ingreso de Shaun Boyden, tuve una sensación de intranquilidad mientras me preparaba para conocerlo en la entrevista de ingreso. Las palabras escritas en la forma eran categóricas y alarmantes: "Pedófilo... 46 años de edad... violó a un nifto de diez años. Tratamiento ordenado por la corte." Tal vez estaba impresionada porque una tragedia de dichas proporciones pudiese reducirse a unas pocas frases concisas. Al mismo tiempo me di cuenta de los difíciles aspectos involucrados en el tratamiento de los pedófilos, muchos de los cuales se resisten al cambio y tienden a regresar a su conducta de abuso. Sabía que yo no sería la terapeuta de Shaun, porque el procedimiento clínico asignaba estos casos a la doctora Stephanie Draper, una psicóloga del personal con experiencia en el trato de delincuentes sexuales. Siendo franca me sentí aliviada por no tener la responsabilidad de tratar a este cliente, ya que, en lo personal, me sería muy difícil mantener una relación con una persona que había abusado de un niño. Como madre, considero al abuso infantil tan despreciable que temí ser incapaz de relacionarme con el cliente empatia. Además de mi posición personal al respecto, sentí una presión que provenía de mi sentido de conciencia social; tengo poca paciencia con personas que toman ventaja de quienes tienen menos poder. Me di cuenta que éstos eran temas que debía discutir en mi consulta con mi supervisor. Aun cuando mi interacción con Shaun Boyden se limitaría a una o dos sesiones, reconocía la importancia de enfrentar estas reuniones con una mentalidad objetiva, neutral y comprensiva. Sentí que con un compromiso de este tipo, sería capaz de realizar una evaluación profesional del individuo, para determinar si era un candidato apropiado para el programa de tratamiento de la clínica. Mi tarea era realizar una valoración de ingreso y una evaluación psicológica para ayudar a la doctora Draper a formular un plan de tratamiento apropiado para Shaun. En mi primer encuentro con Sahun me pareció difícil creer que tenía 46 años de edad. Su vestimenta era la de un adolescente, pero los duros rasgos de su cara lo hacían parecer una década mayor de su edad real. Vestía un traje llamativo de ciclista, consistente en pantalones cortos y camiseta de colores brillantes, con tenis que combinaban con el atuendo. Al inicio consideré raro que acudiera a una cita profesional vestido tan informal, pero pronto reconocí que él deseaba con desesperación que se le percibiera joven y atlético. En contraste, sin embargo, su cara estaba grabada con profundas pecas que reflejaban un envejecimiento prematuro y la exposición al sol. Tuve la impresión de que, por un lado. Shaun peleaba una batalla continua en contra del proceso de envejecimiento y, por otro, tenía la fantasía de ser un adolescente. Durante mi reunión con él se mostró sumamente incómodo. Con el uso de palabras como humillado y mortificado, Shaun trató de describir sus profundos sentimien-

tos de aflicción por sus impulsos incontrolables de seducir niños pequeños. Siendo un hombre casado, él se describió como el padre devoto de dos niñas pequeñas. Habló de su relación con sus hijas en los términos más encantadores, llorando mientras manifestaba sus temores de que pudiesen alejarlas de él. Cuando le pregunté sobre su matrimonio, dijo que no había encontrado las palabras y había sido incapaz de enfrentar a su esposa para tratar de explicar su conducta. Su angustia se intensifica al darse cuenta de que con un registro de arresto por este tipo de delito, podría 'perder su trabajo como cajero de un banco, y lo más probable nunca podría encontrar un nuevo empleo. Cuando le pedí que me contara los detalles de estos impulsos sexuales y de la conducta inadecuada, él empezó a llorar, y sólo después de un largo rato pudo hablar acerca de los sucedido. Shaun solía dedicar tiempo como voluntario para llevar a jóvenes con problemas a campamentos de una noche a un parque estatal. Una noche, mientras dormía en la casa de campaña, se vio abrumado por deseos sexuales y empezó a acariciar los genitales de uno de los niños. Shaun tapó la boca del niño para evitar que gritara y trató de tener una relación anal con él. Aterrorizado, el niño al fin pudo gritar, logrando que un adulto de una casa de campaña cercana acudiera y presenciara lo que estaba sucediendo. Cuando le pregunté si algo como esto había sucedido antes, de inmediato dijo que no, pero tuve la impresión de que no me estaba diciendo la verdad. Mirando el piso, empezó a llorar otra vez, y en su llanto pude escuchar el relato de historias que involucraban otras seducciones. Mientras luchaba por recuperar la compostura, me dijo que en muchos campamentos previos había acariciado niños que dormían en su casa de campaña, pero que ellos siempre habían permanecido dormidos y que él nunca había intentado tener una relación sexual con ellos. Su esposa no sabía nada de este problema, aun cuando él había luchado contra estos impulsos desde su adolescencia. Hasta unos pocos años antes, se había limitado a tener fantasías sexuales acerca de niños mientras se masturbaba. Sin embargo, cuando se encontraba tan cerca de niños dormidos, los impulsos se volvían irresistibles. Fue después de una hora de la entrevista de ingreso con Shaun, que me sentí vacía y me di cuenta que necesitábamos reunimos al menos una vez más para obtener información acerca de su historia, antes de proceder a la evaluación psicológica. En mi mente las imágenes de los niños que habían sido abusados se mezclaban con la cara atormentada de este hombre de mediana edad. Su problema había durado tanto tiempo y estaba tan enredado en su funcionamiento psicológico y sexual, que sólo una intervención extrema podría proporcionar alguna esperanza de modificar su trágico curso de vida. Sentí que su honestidad acerca de la naturaleza y duración de su problema se debía a un deseo desesperado de escapar de esta terrible lucha. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Shaun Boyden 268 ¿Qué es la conducta sexual anormal? 270

Parafilias 271 Características de las parafilias 271 Enfoque de Investigación: ¿hay una relación entre la pedofilla y haber sido una víctima sexual? 274 Teorías y tratamiento de las parafilias 284

Trastornos de la identidad sexual 285 Características de los trastornos de la identidad sexual 285 Teorías y tratamiento de los trastornos de la identidad sexual 286 Disfunciones sexuales 289 Características de las disfunciones sexuales 290 Trastorno del deseo sexual hipoactivo 293 Trastorno por aversión al sexo 294 Trastorno de la excitación sexual en la mujer 294 Trastorno de la erección en el varón 295 Trastorno orgásmico femenino 295 Trastorno orgásmico masculino 296 Eyaculaclón precoz 296 Trastornos sexuales por dolor 298 Teorías y tratamiento de las disfunciones sexuales 298 Contexto social: Viagra, ¿cura milagrosa para la disfunción sexual masculina? 301 Historias reales: Richard Berendzen: efectos perdurables del abuso sexual 304 Trastornos sexuales: la perspectiva biopsicosocial 305 De regreso al caso 306 Resumen 308 Conceptos clave 309 El recurso de Internet 309

Trastornos sexuales

270 CAPÍTULO 7 Trastornos sexuales

L

a función sexual es un aspecto esencial de la existencia humana, que puede ser una parte muy recompensante o angustiante en la vida de las personas. La sexualidad es una fuerza estimulante en la naturaleza humana, y es un fenómeno con tanta carga emocional que no es de sorprender que existan problemas asociados con esta faceta de la conducta humana.

¿Cómo definiría usted la conducta sexual anormal? Observe la siguiente lista de actividades sexuales. En una escala del 1 al 10, donde el 1 es lo normal y 10 es lo anormal, ¿cómo calificaría cada una de estas actividades? ■ ■

Estimular los propios genitales Hacer el amor en un lugar que no sea una recámara

■ ■ ■

Golpear, morder, pellizcar o arañar a la pareja Amarrar o sujetar a la pareja Tener relaciones sexuales anales

■ ■ ■

Leer u observar pornografía Poner miel, crema batida, vino u otros alimentos sobre la pareja Tener relaciones sexuales estando de rodillas

■ ■ ■

Que un miembro de la pareja desvista al otro Utilizar ropa provocativa Besar, lamer o chupar los genitales entre sí

■

Tener relaciones sexuales con un extraño

¿Qué criterios utilizó para etiquetar como "anormal" cualquiera de estas conductas? Para algunas personas todas es-

Los sitos con escenas sexuales provocativas son los más visitados de Internet, los cuales han hecho accesibles, para todos, imágenes sexuales explícitas.

tas conductas serían consideradas anormales; para otras, ninguna lo sería. En sí mismas, estas conductas no son consideradas perturbaciones psicológicas. Para propósitos de nuestra explicación, consideraremos que una conducta sexual es un trastorno psicológico si 1) provoca un daño a otras personas o 2) provoca que el individuo experimente, con persistencia o recurrencia, una molestia o deterioro en áreas importantes de su funcionamiento. Según el primer criterio el abuso sexual de un niño es, con claridad, un trastorno psicológico. Según el segundo criterio, la aversión continua y perturbadora hacia la sexualidad es un trastorno psicológico. ¿Pero qué sucede cuando la persona considera placentera una conducta que la sociedad juzga inaceptable o desviada? Como usted verá en este capítulo, la distinción entre lo normal y lo anormal en el aspecto sexual de la conducta es complicada y poco clara. Cuando se evalúa la normalidad de una conducta sexual específica, el contexto es sumamente importante, así como las costumbres y otros factores que cambian con el paso del tiempo. Muchas actitudes y comportamientos relacionados con el sexo han cambiado desde las décadas de 1970 y 1980. Por ejemplo, los tipos de revistas y videos que muestran conducta sexual explícita, que son muy comunes desde la década de 1990, habrían sido motivo de arresto en la mayoría de las comunidades estadounidenses hace apenas 20 años. Lo sorprendente es que, en la mayor parte del siglo veinte, hubo poca evidencia disponible respecto de los trastornos sexuales, debido a dichas actitudes sociales reprimidas. Las cosas cambiaron mucho desde las décadas de 1960 y 1970, en parte como resultado de las explicaciones directas e impresionantes de la conducta sexual humana, publicadas por los reconocidos expertos en sexualidad humana William Masters y Virginia Johnson (Masters y Johnson, 1966, 1970), de quienes usted leerá en este capítulo.

Parafilias 271

Siguiendo sus esfuerzos pioneros, los investigadores y los profesionales clínicos realizaron cambios drásticos en la manera en que explicaron los trastornos sexuales y cómo trataron a las personas con estas condiciones. Se han realizado algunas encuestas y estudios de entrevista sofisticados que han brindado información sobre las complejas conductas asociadas con la sexualidad humana. En un amplio estudio realizado por la National Opinión Research Center (NORC) de la Universidad de Chicago, a través de una encuesta denominada National Health and Social Life Survey (NHSLS) los investigadores llevaron a cabo entrevistas de 90 minutos con más de 3 000 personas, elegidas al azar, cuya edad oscilaba entre 18 y 59 años (Laumann, Gagnon, Mihael y Michaels, 1994; Smith, 1996). Con el uso de análisis estadísticos sofisticados, estos investigadores proporcionaron algunos de los datos más completos acerca de la sexualidad humana, desde la investigación pionera de Alfred Kinsey, realizada hace más de 40 años (Kinsey, Pomeroy y Martin, 1948; Kinsey, Pomeroy, Martin y Gebhard, 1953). En el estudio, conductas que habrían sido consideradas anormales o desviadas hace algunas décadas, se han vuelto parte de la sexualidad cotidiana. Un hallazgo menos sorpresivo fue que, entre la gente joven, sólo 5 por ciento de las mujeres y 2 por ciento de los hombres esperaban a casarse para tener su primera relación sexual, en contraste de lo que esperaban 45 por ciento de las mujeres y 17 por ciento de los hombres del grupo de mayor edad. Los investigadores encontraron diferencias generacionales similares respecto a la frecuencia del sexo oral, ya que la gente más joven suele involucrarse

más en esta forma de intimidad sexual. Al empezar nuestra explicación sobre los trastornos sexuales, es importante saber que la aplicación del término "desviado" cambia con el paso del tiempo.

El término parafilia (para significa "erróneo" o "anormal", y filia significa "atracción") literalmente se refiere a una desviación respecto al objeto de atracción sexual de la persona. Las parafilias son trastornos en los que un individuo tiene fantasías intensas y recurrentes que provocan excitación sexual, deseos sexuales o conductas que involucran 1) objetos no humanos, 2) niños u otras personas que no dan su consentimiento o 3) el sufrimiento o humillación propio o de la pareja.

Características de las parafilias Existen diversos tipos de parafilias (véase cuadro 7.1), pero todas comparten la característica común de que la gente con estos trastornos depende psicológicamente tanto del objeto del deseo, que son incapaces de sentir placer sexual a menos que el objeto esté presente en alguna forma. En ciertos casos la preferencia sexual inusual ocurre en episodios ocasionales, como en periodos en los que el individuo se siente especialmente estresado. Tenga en mente que las


parafilias no son caprichos fugaces o sueños diurnos sobre prácticas sexuales poco comunes, sino condiciones que duran por lo menos seis meses. Las personas con parafilias tienen un impulso recurrente para pensar o llevar a cabo la conducta inusual. Si no satisfacen sus deseos o fantasías, se obsesionan con ellas hasta el punto de experimentar un considerable malestar personal. Una parafilia puede volverse tan fuerte y tan apremiante que la persona pierde la visión de otra meta que no sea el logro de su satisfacción sexual. Por definición, las parafilias causan un malestar o deterioro personal intenso en el área social, en el trabajo y en otras áreas del funcionamiento vital. Con excepción del masoquismo sexual, casi todos los casos de parafilia se presentan en hombres. Para ejemplificar, comparemos los casos de Brian quien padece una parafilia, y de Charles, quien no tiene este trastorno. A Brian le altera su preocupación por ver y oler guantes femeninos de piel, está atormentado por la intensa excitación que experimenta cuando ve mujeres utilizando guantes, y sólo puede lograr la satisfacción sexual si se masturba mientras acaricia un guante de piel. Brian sufre de una parafilia (a saber, fetichismo). Por otro lado Charles se siente sexualmente excitado cuando su novia utiliza zapatos de tacón en la cama, pero no es necesario que los utilice para que él se estimule y logre un orgasmo El considera que su atracción es un poco "extraña", pero no inusual. Charles no tiene un trastorno parafílico. Es importante considerar estas distinciones al estudiar las parafilias. La información acerca de la incidencia de las parafilias es limitada, principalmente debido a que las personas con estos trastornos se sienten tan avergonzadas que en pocas ocasiones buscan ayuda psicológica. La proporción de la existencia de las parafilias puede ser inferida de forma indirecta al considerar el gran mercado de revistas, películas y objetos pornográficos que se venden en las librerías de adultos y en Internet. Cuando lea acerca de las parafilias, usted tal vez se pregunte el grado de malestar que causan en la persona e incluso en los demás. De hecho, algunos individuos con parafilias insisten en que ni a ellos ni a los demás les molestan sus raras prácticas sexuales; aseguran que la reacción negativa de una sociedad no aceptante causa que su conducta sea considerada disfuncional. Sin embargo, otros se sienten atormentados por la culpa y la vergüenza, cuando ven que sus vidas están siendo consumidas por la búsqueda de gratificación sexual en formas que ellos mismos perciben inaceptables. PEDOFILIA Iniciamos nuestra explicación sobre las parafilias con el trastorno más perturbador que usted estudiará en este libro, la pedofilia, una parafilia en la que un adulto (16 años o más) presenta deseos sexuales incontrolables hacia infantes con una sexualidad inmadura. En oca-

Un parque infantil puede ser el lugar donde un pedófilo localice a una víctima potencial.

siones estas historias toman proporciones gigantescas, como sucede cuando los infantes son sometidos a formas aterrorizantes de victimización, como en el secuestro y el abuso sexual que persiste durante meses o años. Aun cuando estos casos extremos son raros, la prevalencia del abuso sexual infantil es muy alta en Estados Unidos. Se estima que de 10 a 15 por ciento de todos los infantes y adolescentes son víctimas sexuales al menos una vez durante sus primeros años de desarrollo, y se victimiza al doble de niñas que de niños (Mrazek, 1984). La gran mayoría de los pedófilos son hombres, y aproximadamente 75 por ciento de éstos eligen niñas como víctimas. Las personas con este trastorno son sumamente difíciles de tratar. Es bien sabido que la perturbación suele estar tan arraigada en el carácter de los pedófilos, que suelen regresar a su conducta victimizante aun después de largos periodos de encarcelamiento o de tratamiento (Prentky, Lee, Knight y Cerce,

Tipos de pedofilia Aun cuando los pedófilos, por definición, se ven atraídos por los niños, sus preferencias y conductas sexuales varían mucho. Algunos no realizan sus impulsos, pero tienen fantasías perturbadoras e inclinaciones a abusar de los niños. Quienes realizan sus impulsos pedofílicos cometen actos como desvestir al infante tocar sus genitales, obligarlo a participar en actividades orogenitales e intentar una relación sexual vaginal o anal. Los investigadores han utilizado diversos sistemas para clasificar la pedofilia. Uno de particular utilidad (Lanyon 1986) utiliza la distinción entre abusadores situacionales' abusadores preferenciales y violadores de infantes. Los abusadores situacionales tienen una historia de un desarrollo e intereses sexuales normales; de adultos están princi-

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pálmente interesados en relaciones con otros adultos. Sin embargo, en ciertos contextos, como épocas muy estresantes, se ven invadidos por un fuerte impulso por tener contacto sexual con un infante. Sin embargo, en lugar de sentirse aliviados después del incidente, los abusadores situacionales se sienten alterados. En el caso del abusador preferencial, la conducta pedofílica se encuentra arraigada en su personalidad y estilo de vida, y tiene una clara preferencia por los infantes, en especial por los varones. Si se casa lo hace por conveniencia, para estar cerca de niños o para encubrir su trastorno. El abusador preferencial no ve nada malo en su conducta; si acaso, siente que la sociedad es demasiado crítica de lo que él considera una simple variante de la expresión sexual. El violador de infantes abusa de ellos con violencia y su conducta es una expresión de sus impulsos sexuales hostiles. Otro modelo se ocupa de la conducta de los agresores sexuales en general, pero es especialmente útil para comprender la pedofilia. Según este modelo (Hall, Shondrick y Hirschman, 1993), existen cuatro subtipos de agresores sexuales: fisiológicos, cognoscitivos, afectivos y relacionados al desarrollo. El agresor fisiológico con patrones de excitación sexual desviados suele elegir niños varones y tener múltiples víctimas, y se abstiene de expresar violencia física y agresión de tipo no sexual. El agresor cognoscitivo planea su agresión sexual, que suele manifestarse como la violación de una persona conocida o como incesto, de una manera menos impulsiva y violenta que los otros subtipos. El agresor afectivo carece de un control del afecto, manifiesta una agresión sexual oportunista, sin planeación y con frecuencia violenta. Los agresores afectivos que violan a infantes son más propensos a sufrir depresión, mientras quienes victimizan adultos tienden más al enojo. Los agresores sexuales con problemas de personalidad relacionados con el desarrollo suelen tener una larga historia de dificultades de personalidad y de adaptación, conflictos familiares e interpersonales y fueron víctimas en su infancia; estos individuos tienden a mostrar formas violentas de agresión sexual y suelen tener el peor pronóstico. Teorías y tratamiento de la pedofilia Debido al extremo daño causado en las víctimas inocentes, ésta es una de las parafilias más investigadas. En esta sección pondremos mucha atención a la comprensión y el tratamiento de este trastorno, y después regresaremos a las teorías y tratamientos más generales de otras parafilias. Como usted podrá ver, el modelo biopsicosocial de la pedofilia es muy adecuado, debido a las complejas interacciones de las influencias fisiológicas, psicológicas y socioculturales de su desarrollo. Los profesionales clínicos y los investigadores que trabajan con una perspectiva biológica tienen menos interés en comprender las causas de la pedofilia, que en encontrar un tratamiento somático que reduzca los deseos sexuales

del individuo. Como consecuencia, varios modelos se enfocan en el sistema endocrino y, por ejemplo, administran la hormona femenina progesterona para reducir el impulso sexual del pedófilo al disminuir su nivel de testosterona. Otro modelo consiste en la administración de antiandrógenos, para producir el mismo efecto. Los investigadores recién han desarrollado un tratamiento que implica la administración de una sustancia que reduce la secreción de testosterona por medio de la inhibición de la acción de la glándula hipofisiaria. Aunque esta intervención parece tener efectos positivos, se considera necesario combinar los tratamientos médicos con psicoterapia (Rosler y Witztum, 2000). Las intervenciones médicas más radicales incluyen la cirugía. La castración o la extirpación de los testículos busca eliminar la producción de testosterona. Otra intervención quirúrgica es la hipotalamotomía o destrucción del núcleo ventromedial del hipotálamo. Con este procedimiento se busca cambiar los patrones de excitación sexual del individuo al alterar la fuente de estos patrones en el sistema nervioso central. La hipotalamotomía se ha utilizado con frecuencia en Alemania, pero con una eficacia limitada. Los investigadores en Alemania también han experimentado con el factor liberador de la hormona luteinizante (FLHL), sustancia que se encuentra presente en las mujeres y que estimula la producción de las hormonas sexuales femeninas. Se reportó que este tratamiento reduce la incidencia de la erección del pene, de la eyaculación, de la masturbación, de la impulsividad sexual desviada y de las fantasías (Briken, Nika y Berner, 2001). El problema de todos estos procedimientos, además de sus efectos colaterales, es que no eliminan la capacidad del hombre de ser excitado sexualmente y de tener relaciones sexuales o de masturbarse. Pueden reducir el nivel de testosterona y, por lo tanto, ayudar a contener el impulso sexual del pedófilo, pero también se debe considerar que éste elige la pareja de manera inapropiada. Por consiguiente, cualquiera de estos tratamientos somáticos debe combinarse con una psicoterapia (Prentky, 1997). Recuerde que los tratamientos quirúrgicos para los abusadores sexuales se realizan en raras ocasiones y representan formas extremas de intervención. Pero también es importante tomar en cuenta por qué estas alternativas son consideradas métodos viables de tratamiento. Estos tratamientos son recomendados para hombres que no pueden corregirse y que han victimizado, de forma repetida, y dañado seriamente a individuos vulnerables. Aun cuando para algunas personas puede ser difícil comprender o apoyar el uso de tratamientos tan radicales, también es preocupante considerar las alternativas que incluyen el encarcelamiento de por vida como la única forma de prevenir que estos hombres repitan sus delitos en contra de los infantes. Las teorías psicológicas se enfocan en las experiencias de vida tempranas de las personas con este trastorno.

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CAPÍTULO 7

Trastornos sexuales

Parafilias 275

Como se comenta en el recuadro de Enfoque de investigación, los investigadores han descrito un "círculo víctimaabusador" (Bagley, Wood y Young, 1994; Haywood et al., 1996), el cual conduce a las víctimas infantiles de abuso sexual a perpetrar actos similares de abuso cuando alcanzan la adultez. Otros investigadores han ampliado su perspectiva, observando específicamente el abuso para investigar los antecedentes más generales familiares y de desarrollo de la pedofilia y de la agresión sexual. Ellos señalan que el abuso sexual de infantes en raras ocasiones es un evento aislado; más bien, suele ocurrir en el contexto de familias que luchan contra grandes conflictos emocionales y físicos. Algunos factores enigmáticos de la vida temprana, que pueden afectar el desarrollo de la pedofilia, están comenzando a llamar la atención de los investigadores. El orden de nacimiento también puede ser importante para predisponer a un individuo a desarrollar una pedofilia homosexual o heterosexual. Los hombres pedófilos con un mayor número de hermanos mayores se mostraron más atraídos por los niños (Blanchard et al., 2000). Otra investigación proporciona evidencias de que los delincuentes sexuales, incluyendo hombres con pedofilia, tenían mayores posibilidades de ser zurdos, que los individuos que no eran

delincuentes. Es posible que el ser zurdo provoque mayores dificultades en la escuela, lo que a su vez pueda conducir al individuo hacia una vida criminal, de la que forman parte los delitos sexuales (Bogaert, 2001). Otro modelo se enfoca en los factores psicológicos, causantes de la pedofilia, que apuntan a las características de personalidad de los delincuentes sexuales. En un estudio (Serin, Malcolm, Khanna y Barbaree, 1994), los investigadores encontraron una estrecha relación entre la psicopatía o trastorno antisocial de la personalidad, y la excitación sexual desviada, en un grupo de 65 delincuentes conformado por violadores y otros abusadores infantiles. Los pedófilos que atacan a infantes desconocidos muestran más fuerte la relación entre la psicopatía y la excitación sexual desviada. En el siguiente grado de psicopatía se encontraban los violadores, seguidos por los delincuentes incestuosos (aquellos cuyas víctimas eran parientes). Por lo tanto, parece haber un fuerte elemento antisocial en la personalidad de los abusadores infantiles. En un estudio realizado con las respuestas del Rorschach, se compararon hombres con un trastorno antisocial de la personalidad, con hombres con historia de homicidios sexuales y con pedófilos. Los pedófilos tenían la mayor tendencia a mostrar evidencia de sentimientos de enojo, que surgían de sentimientos


de inadecuación, de introversión y de rigidez cognoscitiva (Gacono, Meloy y Bridges, 2000). Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la pedofilia pueden auxiliarse con el uso de una medición denominada pletismografía del pene, en donde un instrumento mide el flujo sanguíneo del pene y, por lo tanto, se registra de manera objetiva la magnitud de la excitación sexual del individuo. Este procedimiento, llamado falometría, es una técnica precisa para determinar las respuestas pedofüicas en varones, y es mucho más confiable que el autorreporte. Los abusadores infantiles, por ejemplo, experimentan cambios en la circunferencia del pene cuando se les muestran escenas con estímulos sexuales que involucran niños. En contraste, los delincuentes sexuales que han tenido contacto sexual con un gran número de mujeres, presentan una menor probabilidad de que se les diagnostique una pedofilia, con base en su respuesta falométrica (Blanchard et al., 2001). La falometría también puede utilizarse para distinguir abusadores infantiles homicidas de aquellos abusadores infantiles no homicidas, y para diferenciar a éstos de los que no son abusadores (Firestone, Bradford, Greenberg y Nunes, 2000). Sin embargo, el uso único de la prueba fisiológica tiene sus límites, y los profesionales clínicos recomiendan que la falometría se combine con evaluaciones psicológicas más amplias (Marshall y Fernández, 2000). Además de buscar factores que puedan predecir la conducta pedofílica, los investigadores han intentado determinar cuáles delincuentes son más propensos a repetir sus acciones. Parece existir un patrón o conjunto de factores que conduce a tasas mayores de conducta pedofílica

repetitiva entre los delincuentes convictos. Al examinar los registros de 269 convictos abusadores de infantes, los investigadores encontraron que, comparados con quienes no reincidían, los individuos propensos a delinquir con asiduidad tenían mayores calificaciones en medidas de pedofilia, tenían una historia de arrestos previos por delitos sexuales, eran más jóvenes, tendían a atacar víctimas masculinas (con frecuencia afuera de la familia) y solían vivir solos (Proulx et al., 1997). En un estudio similar sobre registros de individuos convictos, otro equipo de investigadores también encontró que quienes tenían una parafilia además de la pedofilia, eran más propensos a realizar actos de pedofilia, de manera repetida (Prentky, Knight y Lee, 1997). En general, la tasa de arrestos repetidos por pedofilia era de 13 por ciento. Los tratamientos psicológicos de la pedofilia incluyen métodos conductuales, técnicas cognoscitivo-conductuales e intervenciones de tipo biológico. Dentro del campo conductual, los profesionales clínicos utilizan diversas técnicas. El choque eléctrico es una forma de terapia aversiva surgida del condicionamiento clásico; implica la administración de un choque en respuesta a la excitación sexual surgida por un estímulo desviado, como la descripción de una situación sexual que involucra a un infante. En otra técnica, el profesional clínico busca reemplazar la atracción del pedófilo hacia un infante, por un objeto adulto apropiado. Por ejemplo, mientras se masturba con sus fantasías acostumbradas de actividad sexual con un infante, se puede instruir al pedófilo para que reemplace la imagen de éste por la imagen de un adulto al acercarse al momento del orgasmo. Otras técnicas conductuales incluyen princi-

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pios del condicionamiento aversivo, donde el estímulo que se utiliza es la fotografía o imagen de un niño. Otra alternativa es instruir al pedófilo para que hable acerca de sus prácticas sexuales ante una "audiencia" de otros clientes o profesionales clínicos que lo critican y se burlan de él. Las técnicas conductuales no sólo buscan extinguir la conducta inapropiada y reemplazarla por la conducta sexual apropiada, sino también reforzar formas de relación con otros adultos, aceptadas socialmente. Otro tratamiento psicológico utilizado para la pedofilia son las intervenciones cognoscitivas. En la prevención de la reincidencia, el terapeuta ayuda a que el cliente fortalezca su autocontrol al proporcionarle métodos para identificar y analizar las situaciones problemáticas, y al desarrollar estrategias que le ayuden a evitar y afrontar, de forma más eficaz, estas circunstancias. La terapia cognoscitiva para la depresión o el enojo también puede ser utilizada en casos en los que el pedófilo tenga trastornos asociados. No existe un método ideal para tratar a estas personas. El hecho de que los individuos con este trastorno tiendan a repetir su conducta, aun después de largos tratamientos intensivos, ha llevado a los profesionales clínicos y a los investigadores a concluir que se requiere de un método multifacético (Barbaree y Seto, 1997). Existen tratamientos que son prometedores; éstos son los que incluyen una combinación de técnicas, que ponen particular atención al componente de una terapia de grupo. Berlin (1998) describe un método que ha sido exitoso para reducir la reincidencia a menos de ocho por ciento de los participantes. En este programa, Berlin y sus colaboradores incorporaron la terapia de grupo, la cual se combina en algunos casos con medicamentos dirigidos a disminuir el impulso sexual. En la terapia de grupo se busca confrontar la negación y la racionalización, mientras se proporciona un contexto de apoyo que permite la discusión franca de deseos y conflictos. Otro componente de este método es la creación de un sistema de apoyo basado en la familia y en la comunidad, para ayudar al pedófilo a comprometerse a su determinación de permanecer sano (Berlin, 1998). EXHIBICIONISMO Está presente cuando una persona siente impulsos sexuales intensos y crea fantasías excitantes al exhibir sus genitales a un extraño. El exhibicionista no espera una reacción sexual de la otra persona, le basta con observar la sorpresa o el temor en quien lo mira para sentirse excitado. Cuando se habla de la conducta exhibicionista es importante diferenciar este trastorno psicológico de las conductas exhibicionistas asociadas con una enfermedad neurológica en la que un individuo carece de una capacidad inhibitoria normal. La parafilia del exhibicionismo también es distinta de la exhibición permitida por la sociedad (Hollender, 1997), como en el caso de una playa nudista o de un club de desnudos. Las personas con esta parafilia sienten que no pueden controlar su conducta o se sienten

Los exhibicionistas obtienen placer por el componente sorpresivo de su conducta.

impulsados a realizar este comportamiento como un intento desesperado por obtener atención; el resultado es un tormento emocional y un deterioro significativo de su vida. Al tratar de comprender cómo los individuos, la mayoría hombres, se ven impulsados de una forma tan compulsiva a exhibir sus genitales, es útil considerar las experiencias tempranas de desarrollo que se relacionan con diversas situaciones. Según una perspectiva, el exhibicionismo está motivado por la necesidad de superar sentimientos crónicos de vergüenza y humillación. La conducta exhibicionista le proporciona al individuo un alivio temporal a su sentimiento de incompetencia; al hacerlo refuerza sentimientos de adecuación personal (Silverstein, 1996). Una explicación de tipo conductual considera la conducta exhibicionista como el producto de experiencias aprendidas en la infancia, cuando el individuo se excitaba sexualmente al exhibirse, y cuando le estimulaba la molestia que esta conducta inadecuada provocaba en otras personas. Con el tiempo, la repetición de esta conducta se ve reforzada en tal magnitud, que se vuelve adictiva. De hecho los exhibicionistas suelen preferir esta forma de conducta a la relación sexual, asocian intensos sentimientos de placer sexual con la exhibición de sus genitales ante extraños alarmados (Money, 1984). Su conducta incrementa sus sensaciones de masculinidad y poder, en especial debido a que el valor sorpresivo de su comportamiento es tan fuerte y a que puede observarlo con facilidad en la víctima. El tratamiento del exhibicionismo incluye un método multifacético (Maletzky, 1984), que con frecuencia se basa en los principios del aprendizaje, como el contracondicionamiento o el condicionamiento aversivo. La persona debe

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CAPÍTULO 7

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desaprender la conexión entre el placer sexual y la conducta exhibicionista, ya sea al crear nuevas asociaciones entre la sexualidad y estímulos adecuados, o al asociar dolor y vergüenza, en lugar de placer, con la conducta exhibicionista. Por ejemplo, el terapeuta puede utilizar el condicionamiento encubierto, que es un método conductual en que el cliente se imagina sintiendo una gran vergüenza cuando sus conocidos lo observan exhibiéndose. Además de las intervenciones psicológicas, existe alguna evidencia clínica de que la paroxetina (Paxil) puede ayudar a reducir las conductas compulsivas observadas en el exhibicionismo (Abouesh y Clayton, 1999). FETICHISMO Un fetiche es la atracción sexual fuerte y recurrente hacia un objeto inerte. Las personas que padecen la parafilia del fetichismo se preocupan por un objeto, y se vuelven dependientes de éste para lograr gratificación sexual; en realidad prefieren este objeto a la intimidad sexual con una pareja. Es difícil estimar qué tan común es el fetichismo, que se presenta casi de forma exclusiva en hombres, debido a que estos individuos no suelen buscar tratamiento para su trastorno. Los fetiches más comunes son prendas de vestir ordinarias, como ropa interior, medias, zapatos y botas; sin embargo, en la literatura psiquiátrica también se ha reportado una gran variedad de fetiches, incluyendo objetos de hule, de piel, pañales, seguros e incluso miembros amputados. Algunos de los fetiches pueden ser muy específicos, por ejemplo, botas cafés forradas con piel. El parcialismo es otro tipo de parafilia, que algunos expertos consideran

una variante del fetichismo; las personas con parcialismo se interesan únicamente por la gratificación sexual proveniente de una parte específica del cuerpo, como los pies. Los casos en que la excitación sexual de un hombre se presenta cuando utiliza ropa femenina para vestirse, cae en otra categoría denominada fetichismo trasvestista, que explicaremos posteriormente. Por otra parte, una conducta no es considerada fetichista si incluye el uso de un objeto diseñado específicamente para incrementar la excitación sexual, como un vibrador. Un fetichista se excita sexualmente con el objeto. Algunos acarician o se ponen el objeto fetichista. Otros se excitan al oler el objeto, al frotarse contra él o al observar a otras personas usarlo durante los encuentros sexuales. En algunos casos el fetichista ni siquiera desea tener una relación sexual con la pareja y prefiere masturbarse con el objeto fetichista. Algunos hombres son incapaces de mantener una erección a menos que el objeto esté presente. Otros fetichistas realizan conductas extrañas, como chuparlo, rodar en él, quemarlo o cortarlo en pedazos. El trastorno incluso puede conducir a algunas personas a cometer robos (Schlesinger y Revitch, 1999). Cuando se habla de los fetiches, es importante recordar la diferencia entre lo que se considera una conducta sexual "normal", y lo que se consideraría desviado. Las fantasías y conductas que en ocasiones incrementan la excitación sexual de una persona son diferentes de las preocupaciones ritualistas observadas en el verdadero fetichismo. Este trastorno implica una forma compulsiva de conducta que está más allá del control del individuo, y puede

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ser la fuente de una gran perturbación y de problemas interpersonales. Aun cuando algunas personas con fetiches incorporan su conducta fetichista a sus relaciones sexuales con una pareja que acepta esta conducta divergente, lo más común es que ésta interfiera con el funcionamiento sexual normal y que existan problemas en la relación (Silva, 1993a). Parece que el fetichismo se desarrolla de una forma similar al exhibicionismo, en el sentido de que las experiencias vitales tempranas resultan en una conexión entre la excitación sexual y un objeto fetichista. Conforme la persona crece, se va condicionando a asociar la gratificación sexual con el objeto, en lugar de asociarlo con otra persona. Por ejemplo, los fetichistas que prefieren objetos relacionados con los bebés, como pañales, sábanas de cuna o pantalones de hule, pueden haber desarrollado una intensa asociación, en la infancia temprana, entre sensaciones genitales placenteras y el contacto con estos objetos. Para probar esta hipótesis de aprendizaje (en experimentos que serían considerados poco éticos por las normas actuales), un grupo de investigadores reportaron que podían condicionar a varones a adquirir un fetiche (Rachman, 1966; Rachman y Hodgson, 1968). En uno de estos estudios, los investigadores les mostraron a varones fotografías de mujeres desnudas o vestidas con poca ropa (estímulo incondicionado) junto con fotografías de botas forradas con piel (estímulo condicionado) y utilizaron un aparato para medir la respuesta eréctil de los hombres. Después de aparear varias veces las fotografías de las mujeres con las de las botas (y otro tipo de calzado), los hombres se excitaban con la sola presencia de las fotografías de calzado (estímulo condicionado). La extinción de esta conducta se logró al repetir la exhibición de los zapatos y las botas sin las foto-

grafías de las mujeres. Con el tiempo los hombres perdieron el interés en estos objetos, los cuales ya no tenían asociaciones sexuales. Aun cuando el estudio fue polémico, proporcionó un modelo para el tratamiento de los fetiches, y los investigadores han establecido que la extinción y otros métodos conductuales son estrategias de tratamiento eficaces. Una técnica es la terapia aversiva, en la que el individuo es sujeto a un castigo, como tomar fármacos que inducen el vómito o sentirse nauseabundo bajo hipnosis, mientras se masturba con el fetiche. El recondicionamiento orgásmico es otro método conductual dirigido al proceso de reaprendizaje. En este procedimiento, elaborado por Davison (1968) para tratar las parafilias, se instruye al individuo para excitarse con una fantasía del objeto inaceptable y después masturbarse al observar un estímulo sexual apropiado, como una fotografía de una pareja adulta. Si su excitación disminuye, entonces puede regresar a la fantasía del objeto inaceptable, pero sólo debe llegar al orgasmo mientras se enfoca en el estímulo adecuado. Con el tiempo se supone que el individuo depende cada vez menos del objeto inaceptable para excitarse sexualmente, y cada vez más del estímulo sexual deseable. FROTTEURISMO El término frotteurismo se deriva de la palabra francesa frotter (que significa "frotar"), y se refiere a la masturbación que involucra el frotamiento con otra persona. El frotteurista presenta impulsos sexuales intensos y recurrentes, así como fantasías sexuales excitantes de escenas en donde se frota o acaricia a otra persona. El objetivo del frotteurista no es una pareja aceptante sino un extraño; busca lugares concurridos, como


autobuses o el metro, donde puede seleccionar a una víctima sin despertar sospechas, contra la cual se frota hasta eyacular. Mientras se frota contra otra persona o la toca, el frotteurista fantasea que tiene una relación cercana e íntima. Para evitar que lo desenmascaren, actúa rápido y está preparado para correr antes de que su víctima se dé cuenta de lo que está sucediendo. Por lo general, se trata de un encuentro muy breve y la víctima puede permanecer ignorante de lo que sucedió. Al igual que en otras parafilias, la teoría del aprendizaje proporciona un modelo útil para comprender el desarrollo del frotteurismo. Según esta perspectiva, en algún momento de su vida, el frotteurista adquirió esta conducta a partir de una experiencia placentera, tal vez inadvertida, y cada repetición de la conducta le proporcionó un reforzamiento adicional. El tratamiento incluye el desaprendizaje de estas asociaciones, a través de métodos como la extinción y el condicionamiento encubierto. SADISMO Y MASOQUISMO SEXUALES El término masoquismo proviene del nombre del escritor austríaco, del siglo XIX, Leopold Barón von Sacher-Masoch (18361895), conocido por sus novelas acerca de hombres humillados sexualmente por mujeres. Un masoquista es alguien que busca placer al ser sometido a sensaciones do-

Un vagón del metro muy concurrido da la oportunidad para que el frotteurista se excite sexualmente al frotarse con otras personas.

lorosas. El término sadismo proviene del nombre del autor francés, del siglo xvm, el Marqués de Sade (de 1740-1814), quien escribió acerca de la obtención de placer sexual al actuar con crueldad. Los términos psiquiátricos sadismo y masoquismo fueron acuñados por Krafft-Ebing (18401903), un físico alemán pionero del modelo académico para la comprensión de un amplio rango de la conducta sexual

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humana, en su libro Psychopathia Sexualis (Krafft-Ebing, 1886/1950). El masoquismo sexual es un trastorno caracterizado por la búsqueda de gratificación sexual al recibir estimulación dolorosa en el propio cuerpo, ya sea estando solo o con una pareja. Los hombres y las mujeres con este trastorno logran satisfacción sexual al atarse con ropa o cuerdas, dañar la piel con alfileres o cuchillos, o administrando choques eléctricos. Algunos masoquistas sexuales no actúan sus fantasías, pero sienten impulsos recurrentes y pueden sentirse perturbados por el poder de éstos. El sadismo sexual es opuesto al masoquismo sexual, busca la gratificación sexual mediante actividades que dañan, o tienen impulsos por dañar a otra persona. Ver o imaginarse el dolor de otra persona excitan al sádico. Al contrario del masoquismo sexual, que no requiere de una pareja, para el sadismo sexual es necesario un compañero que reciba las fantasías sádicas. Las personas con estos trastornos pueden alternar los papeles de sádico y de masoquista. En algunas actividades sexuales uno de los miembros actúa un papel muy sumiso y ruega ser herido y humillado. En otras, los miembros invierten los papeles, entonces la persona antes sumisa ahora infringe dolor y domina la interacción. El término sadomasoquista se refiere a los individuos que obtienen placer sexual tanto de infringir como de recibir dolor. La naturaleza especializada de sus actividades sexuales y su deseo por conocer a otras personas con preferencias similares conducen a algunos sadomasoquistas a unirse a organizaciones diseñadas para satisfacer sus necesidades, como la Till Eulenspiegel Society de la ciudad de Nueva York o la Janus Society en San Francisco. También pueden utilizar Internet para localizar a otras personas que compartan sus intereses, utilizando salones de chat o correos electrónicos para comunicarse con gente de todo el mundo. Por

Algunas personas hacen alarde de sus tendencias sadomasoquistas y aseguran que sólo se trata de una expresión personal de identidad y preferencia.

supuesto, es difícil realizar investigaciones sobre las personas con este trastorno. En una rara encuesta realizada a individuos sadomasoquistas, miembros de una de estas sociedades, los investigadores encontraron que los intereses sexuales sádicos con mayor prevalencia eran las nalgadas, las relaciones amo-esclavo, así como la esclavitud, humillación y la represión extremas. Con una menor frecuencia se encontró la provocación de dolor, llanto, abuso verbal, esclavitud menos severa, enemas y otras actividades relacionadas. Algunas personas actúan situaciones dramáticas, traen un collar y una correa para actuar como una mascota sumisa que puede ser golpeada por la menor desobediencia. Lo interesante es que las mujeres y hombres reportaron niveles similares de aceptación por estas conductas, con un porcentaje ligeramente alto en las mujeres, quienes indicaron interesarse en la esclavitud y el abuso verbal (Breslow, Evans y Langley, 1985). Actividades como cortar la piel, la esclavitud, las picaduras y los choques eléctricos pueden ser peligrosas, y este peligro se añade a la excitación que experimenta el sadomasoquista. Sin embargo existen situaciones más extremas como la estrangulación, hasta el punto de la privación de oxígeno, utilizando una máscara o una bolsa de plástico sobre la cabeza, colocando un lazo alrededor del propio cuello o ingiriendo un gas nitrato que provoca asfixia. Este tipo de actividades, algunas de las cuales son practicadas en soledad, suelen acompañarse por fantasías de escapes cercanas a la muerte; en ocasiones dichas fantasías se vuelven realidad cuando se sobrepasan los límites (O'Halloran y Dietz, 1993). Para comprender el sadismo sexual y el masoquismo sexual es conveniente considerar el papel que el castigo y la disciplina jugaron en las vidas tempranas de las personas con estos trastornos. Tal vez estos individuos formaron una conexión entre la excitación sexual y la experiencia de dolor o de castigo. La atención que recibieron en el proceso de la disciplina puede haber sido el único cuidado que recibieron de padres negligentes. Quizá ser golpeado era preferible a ser ignorado, lo cual conllevó a una preferencia sexual posterior por el masoquismo. Otra situación implica el apareamiento del castigo físico con el subsiguiente abrazo y cuidado parentales, lo que condujo al individuo a asociar el dolor con el amor. A la inversa, los sádicos tal vez estén impulsados por el deseo de conquistar a otros de la misma forma que sus ásperas figuras parentales los controlaron en su vida temprana. El hecho de que los sádicos y los masoquistas puedan intercambiar papeles complica este análisis, pero es posible que la necesidad de tener parejas cooperadoras impulse la inversión de los papeles sexuales. En casos raros los individuos con sadismo sexual cometen homicidios. Basado en el análisis de casos reportados durante el siglo pasado, un investigador propuso una tipología de homicidas sexuales (Meloy, 2000). El primer grupo consistió de sádicos sexuales que también tenían un


trastorno antisocial o narcisista de la personalidad. Estos individuos tenían características psicopáticas clásicas, como un desapego emocional al dejar atrás una escena criminal organizada. El segundo grupo estaba compuesto de individuos que padecían un trastorno del estado de ánimo, así como trastornos de la personalidad con rasgos esquizoides y evitantes. A diferencia de los homicidas sexuales psicopáticos, este segundo grupo tenía una historia de abuso sexual o físico temprano. Aunque la "muestra" en este estudio no fue aleatoria, por supuesto, y está basada en datos limitados, es única en su tipo al intentar lograr cierta claridad en estas formas de conducta humana casi inescrutables. La mayoría de los sádicos y los masoquistas no buscan ayuda profesional. De hecho, la gran mayoría no tiene ningún interés en cambiar sus conductas. Por lo general llaman la atención de los profesionales sólo cuando su conducta da como resultado un daño físico o cuando se alteran al terminar la relación con una pareja. Para el pequeño número de individuos que buscan ayuda por iniciativa propia, y desean cambiar sus conductas sádicas y masoquistas, se ha visto que la terapia individual y de grupo, enfocada en los principios conductuales del condicionamiento y el reforzamiento, ha sido la más eficaz. El factor liberador de la hormona luteinizante (FLHL), mencionado en el tratamiento de los individuos con pedofilia, también puede tener un valor en el tratamiento de los sádicos sexuales (Brickenefa/., 2001). FETICHISMO TRASVESTISTA Un síndrome encontrado sólo en hombres es el fetichismo trasvestista, en el que un hombre presenta impulsos incontrolables por utilizar ropa de mujer (trasvestirse) para lograr gratificación sexual. Este placer sexual tiene una calidad compulsiva, y consume una gran cantidad de la energía emocional del individuo. El trasvestismo suele acompañarse de la masturbación o de fantasías en las que el hombre imagina que otro hombre se ve atraído por él como mujer. Cuando no está vestido de mujer, luce como un hombre común, y puede involucrarse sexualmente con una mujer. De hecho, la definición de este trastorno implica que el hombre se vea a sí mismo como tal y que tenga una orientación heterosexual. Las conductas trasvestistas varían mucho. Algunos hombres sólo usan una prenda de vestir de mujer, como ropa interior, debajo de su vestimenta masculina. Otros tienen guardarropas femeninos completos y, mientras están solos, utilizan un vestuario que puede incluir "busto", hecho con globos llenos de agua o relleno, maquillaje, pelucas, zapatos y otros accesorios. Mientras utilizan esta ropa se comportan como si tuviesen una personalidad diferente. También pueden trasvestirse para sentirse relajados mientras están solos o para incrementar su nivel de excitación cuando tienen relaciones sexuales con una pareja. Un fe-

A diferencia de los transexuales, las personas con un trastorno fetichista trasvestista no buscan cambiar la asignación de su sexo, sino que se ven impulsados a trasvestirse para obtener gratificación sexual.

nómeno relacionado con el fetichismo trasvestista es la autoginefilia, en la que un hombre logra la excitación sexual al pensar o imaginarse a sí mismo con una anatomía femenina o experimentando funciones biológicas como la menstruación, el nacimiento de un niño y el amamantamiento (Blanchard, 1993). Los hombres homosexuales que se visten como mujeres no son fetichistas trasvestistas, debido a que no suelen vestirse así para lograr satisfacción sexual; no tienen el mismo sentido de compulsión que los fetichistas trasvestistas. El trasvestismo en algunos hombres homosexuales se relaciona más con su participación en una subcultura que encuentran atractiva. Los individuos que desarrollan un fetichismo trasvestista con frecuencia inician estas conductas en la infancia o la adolescencia. Algunos de ellos pueden haber sido forzados a utilizar ropa de niña como una forma de humillación o para satisfacer la fantasía parental de que en realidad son niñas. Otros se trasvisten por curiosidad y descubren placer en ello. Con el tiempo, esta conducta parece tomar vida propia, tal vez placentera al inicio, pero después de

Parafilias 283

naturaleza compulsiva. Esta conducta no carece de conflicto; de hecho, el fetichismo trasvestista atraviesa por diferentes fases en las que el individuo destruye o se deshace de la ropa femenina, y jura que abandonará esta actividad. Pocos fetichistas trasvestistas buscan ayuda profesional, ya que son renuentes a abandonar su conducta. Cuando se perturban lo suficiente como para buscar ayuda, por lo general suelen atribuirlo a otro problema, como la depresión o el malestar que surge cuando sienten que su conducta está fuera de control. Como consecuencia, algunos terapeutas se enfocan en ayudar al individuo a desarrollar un sentido de control, más que en extinguir la conducta. Cuando una persona está motivada a cambiar, el terapeuta utiliza métodos conductuales que ya han sido descritos en el tratamiento de otras parafilias, como el condicionamiento agresivo, la desensibilización encubierta y el recondicionamiento orgásmico. Recuerde que el trasvestismo por lo general sirve al propósito de reducir la ansiedad del individuo; por lo tanto, el terapeuta puede animar al cliente a tratar de comprender el estrés que precipita la conducta, a través de una psicoterapia más tradicional. VOYEURISMO El término voyeur proviene de la palabra francesa voir (ver). El voyeurismo es un trastorno sexual en que el individuo obtiene placer sexual con la observación compulsiva de la desnudez o la actividad sexual de otros que no son conscientes de ser observados. Este trastorno es más común en hombres. En el idioma inglés el

término coloquial Peeping Tom suele utilizarse para referirse a un voyeurista. En referencia al personaje Tom el marino, quien fue el único en el pueblo que violó la petición de Lady Godiva de tener privacidad mientras montaba a caballo desnuda en su pueblo. A diferencia de las personas que se excitan sexualmente cuando observan a una pareja sexual desnuda o a un actor en una película con sexo explícito, el voyeurista tiene el intenso y recurrente deseo de observar personas que no se dan cuenta de esta conducta. El voyeurista se encuentra frustrado en lo sexual y se siente incapaz de establecer una relación sexual regular con la persona que observa. Prefiere masturbarse durante o inmediatamente después de la actividad voyeurista. Esto le proporciona un sustituto de gratificación sexual. Como sucede con otras parafilias que hemos estudiado, pocos voyeuristas tienen iniciativa para buscar tratamiento. Sólo reciben ayuda profesional, a regañadientes, cuando son arrestados o cuando se les obliga a entrar en tratamiento. Una vez en terapia, muchos de estos individuos continúan reacios al cambio. El método preferido de tratamiento para el voyeurismo incluye técnicas conductuales similares a las utilizadas para tratar a los exhibicionistas (Schwartz, 1994). Por ejemplo, se le puede pedir al voyeurista que se imagine que es arrestado y humillado en público mientras realiza conductas voyeuristas. La terapia también puede enfocarse en aspectos de la autoestima, es posible que una autoimagen pobre contribuya a la predilección por una actividad voyeurista (Rhoads, 1989).

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Trastornos sexuales

Teorías y tratamiento de las parafilias En las secciones anteriores usted leyó acerca de las teorías y tratamientos específicos relacionados con cada una de las parafilias. Aun cuando cada trastorno requiere un método individualizado, existen algunos principios generales aplicables a todas estas condiciones. La mayoría de las parafilias tiene su origen en experiencias infantiles y emergen durante la adolescencia, conforme las fuerzas propias del cuerpo se intensifican. Una vez establecida, la parafilia tiende a ser crónica. Uno de los investigadores más prolíficos del siglo xx en el área de la sexualidad humana, John Money (Money y Ehrhardt, 1973/1996), propuso que las parafilias se deben a "mapas de amor" distorsionados. Según Money, un mapa de amor es la representación de las fantasías sexuales y de las prácticas preferidas de un individuo. Los mapas de amor se forman en la vida temprana, durante lo que Money considera un periodo crítico de desarrollo: los últimos años de la infancia, cuando el individuo empieza a descubrir y a probar ideas acerca de la sexualidad. Las "faltas de impresión" en este proceso pueden resultar en el establecimiento de hábitos y prácticas sexuales que se desvían de la norma. Una parafilia, según esta perspectiva, se debe a que un mapa de amor salió mal. El individuo está, en cierto sentido, programado para realizar fantasías inaceptables y dañinas en potencia a nivel social. Como se dijo, una parafilia puede ocurrir en el contexto de la relación sexual con una pareja. Esta conducta refleja un trastorno en la seducción, una perspectiva perturbada de una conducta que es sexualmente apropiada en una relación.

Aunque algunos teóricos han sugerido que los individuos se vuelven parafílicos por una predisposición biológica a estas conductas a partir de anormalidades genéticas, hormonales o neurológicas, como vimos en relación con la pedofilia, una explicación biológica única es considerada insuficiente. Según el modelo conductual, en la infancia de la persona han ocurrido uno o más eventos de aprendizaje, que incluyen una respuesta condicionada de placer sexual con un objeto o estímulo inapropiado. Con el tiempo, el individuo se ve impulsado, con compulsión, a obtener la gratificación (reforzamiento) asociada con el objeto o experiencia. Con frecuencia una sensación de poder acompaña esta gratificación; en otras palabras, el voyeurista experimenta excitación sexual y poder cuando está observando. De manera similar, el exhibicionista, el frotteurista y el pedófilo pueden satisfacer necesidades sexuales y de autoestima, a través de experiencias "exitosas" con el objeto del deseo. Otra teoría propone que las personas con parafilias tienen un déficit general de control. En lugar de haber adquirido sólo una conducta parafílica específica, van de una parafilia a otra, o realizan conductas de más de una de estas categorías (Abel y Osborn, 1992). Como hemos visto, el tratamiento para las personas con parafilias es especialmente difícil, debido a que suelen rehusarse a abandonar la conducta placentera, o a que están demasiado avergonzados para buscar ayuda. Las intervenciones biológica, psicológica y sociocultural se han utilizado en diversas combinaciones para estos tratamientos. En la esfera biológica, como mencionamos en la explicación sobre la pedofilia, existen varias formas de intervención, algunas más extremas que otras. La intervención

Trastornos de la identidad sexual 285

médica más común implica la prescripción de agentes farmacológicos como medicamentos antidepresivos, ISRS y hormonas, las cuales buscan reducir el deseo sexual del individuo (Bradford, 2001). Sin embargo, en raras ocasiones el profesional clínico limita la intervención a medicamentos; en su lugar, los componentes psicológicos y socioculturales juegan un papel muy importante. En el ámbito psicológico, las técnicas más utilizadas son las conductuales y cognoscitivo-conductuales. En la esfera sociocultural, los profesionales clínicos suelen buscar formas de involucrar al cliente en terapia de grupo, en la que otras personas con problemas similares comparten sus experiencias y sus esfuerzos para lograr autocontrol. Además, la terapia de pareja y la terapia familiar pueden ser recomendadas, con la meta de obtener apoyo y ayuda de los individuos cercanos al cliente. La meta principal del tratamiento para los parafílicos que han cometido actos criminales es cambiar su deseo de realizar conductas sexuales desviadas. La atención de los medios de comunicación a los crímenes sexuales y a la frustración producida por la dificultad de tratar a los delincuentes sexuales, ha conducido a la promulgación de leyes de abuso sexual en varios estados de la Unión Americana. Estas leyes buscan encerrar a los delincuentes considerados en riesgo de cometer crímenes similares en el futuro (Noffsinger y Resnick, 2000). En los años cuarenta se promulgaron leyes similares que obligaban el tratamiento y la hospitalización involuntaria, las cuales fueron revocadas debido a que el tratamiento no probó disminuir las tasas de reincidencia. Nuevos métodos de tratamiento, incluyendo la terapia cognoscitivo-conductual, parecen ser promisorios, pero será necesario proporcionar los recursos para hacer que estos tratamientos estén disponibles (Wood, Grossman y Fitchner, 2000).

El término identidad sexual se refiere a la autopercepción que tiene el individuo como hombre o mujer. Sin embargo, la identidad sexual de un individuo puede o no coincidir con el sexo asignado (o biológico), que queda registrado en el certificado de nacimiento. El papel sexual se refiere a las conductas y actitudes de la persona que son propias de la masculinidad o feminidad en una sociedad. La orientación sexual se refiere al grado en que una persona siente atracción erótica por miembros del mismo sexo o del sexo opuesto. La mayoría de las personas tienen una orientación clara hacia la actividad sexual con miembros del otro sexo, aunque algunas se ven atraídas por miembros del mismo sexo, e incluso por miembros de ambos sexos. La constancia de la orientación sexual es común pero

no universal; algunas personas cambian a lo largo del tiempo y debido a las circunstancias.

Características de los trastornos de la identidad sexual Un trastorno de la identidad sexual es una condición que implica la discrepancia entre el sexo asignado y la identidad sexual de la persona. Las personas con trastornos de la identidad sexual experimentan una fuerte y persistente identificación con el otro sexo, lo cual les provoca incomodidad y un sentido de inadecuación acerca de su sexo asignado. Los individuos con este trastorno presentan sentimientos intensos de malestar y suelen tener problemas en el ajuste social, laboral y en otras áreas de funcionamiento personal. Tal vez usted ha escuchado el término transexualismo, que también se refiere al fenómeno en el que una persona tiene la sensación interna de pertenecer al otro sexo. Algunas personas con trastornos de identidad sexual desean vivir como miembros del otro sexo, y actúan y se visten de acuerdo con ello. A diferencia de los individuos con fetichismo trasvestista, estos individuos no obtienen gratificación sexual al vestirse con ropas del otro sexo. Una niña con un trastorno de identidad sexual puede rehusarse a reconocer que posee un cuerpo de niña y en su lugar insistir en que tendrá un pene. Ella puede expresar este rechazo a su sexualidad femenina en diversas conductas como orinar de pie y evitar cualquier cosa relacionada con la conducta o vestimenta femenina. Si se le pide utilizar un vestido nuevo, ella podría enojarse y resentirse, y podría elegir el evitar situaciones sociales en que las costumbres dictan utilizar ropa femenina. De forma similar, un niño con un trastorno de identidad sexual podría desconocer el hecho de ser un hombre con un pene; tal vez lo esconda entre sus piernas y se convenza de que no es parte de su cuerpo. Puede sentir aversión por los pantalones y, en su lugar, verse atraído por los atuendos femeninos tradicionales. En lugar de participar en juegos masculinos, él podría preferir, por ejemplo, jugar a la casa con otras niñas e insistir en tomar el papel de una mujer. Éste es un trastorno psicológico experimentado en profundidad; no se refiere a lo que alguien podría llamar conductas "marimachas" o "afeminadas". La molestia producida por el sexo asignado suele hacerse evidente antes de que los niños con trastorno de identidad sexual alcancen su cuarto cumpleaños. Cuando el niño empieza a ir a la escuela, los padres suelen preocuparse mucho porque su hijo actúe de manera muy diferente a sus compañeros. En muchos de estos niños las conductas transexuales abiertas se hacen menos evidentes al llegar a la adolescencia, pero el trastorno persiste mientras el individuo lucha contra un continuo sentimiento de inadecuación por ser hombre o mujer, junto con fantasías recurrentes de conducta trasvestista. Con el tiempo, muchos de estos

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CAPÍTULO 7

Trastornos sexuales

Kate Bornstein, que antes era un hombre heterosexual, y que en algún tiempo fue cientólogo y vendedor de IBM, ahora es una mujer lesbiana, escritora y actriz, que con frecuencia acude a campus universitarios.

individuos se llegan a sentir profundamente deprimidos, por la "prisión" en la que deben vivir. Pueden volverse aislados e involucrarse sólo en actividades en las que el género no es importante. Algunos hombres con trastorno de identidad sexual se muestran tan perturbados por sus características sexuales ostensibles, que recurren a autotratamientos que incluyen tomar hormonas o, en casos extremos, la castración. Existen reportes, en especial en centros urbanos, de hombres con este trastorno que se involucran en la prostitución. La perturbación es tan profunda que algunos individuos se ven atrapados en un círculo de abuso y adicción a sustancias, al intentar aliviar su turbulencia emocional; cuando todo lo demás falla, algunos intentan suicidarse (American Psychiatric Association, 2000). Los investigadores en el campo del trastorno de identidad sexual han dedicado enormes esfuerzos para establecer la edad del desarrollo en que esta condición se hace evidente por primera vez. La determinación de la insatisfacción respecto al género se complica por el hecho de que muchos niños pequeños actúan y hablan en formas que sugieren su preferencia por pertenecer al otro sexo. De hecho, no existe una gran diferencia entre géneros en estas expresiones; si acaso, las niñas normales tienen mayores posibilidades que los niños de desear pertenecer al sexo opuesto. Sin embargo, los niños con estos conflictos tienen siete veces más posibilidades, que las niñas con el conflicto, de ser referidos por ayuda profesional. Esta diferencia se atribuye a una menor tolerancia de la sociedad a que los niños se vistan como niñas (Bradley y Zucker, 1997). Aun

mientras crecen los individuos con estos conflictos, las mujeres reportan menores problemas emocionales, tal vez debido a que es más aceptado que las mujeres actúen y se vistan en formas típicamente masculinas, que los hombres actúen y se vistan de maneras similares a las mujeres. Como consecuencia, no es de sorprender que los hombres tiendan más a buscar ayuda psicológica profesional, que las mujeres (American Psychiatric Association, 2000). En los hombres adultos emergen dos imágenes muy diferentes, con respecto al desarrollo del trastorno de identidad sexual. En algunos de ellos el padecimiento es una extensión del trastorno de identidad sexual experimentado durante la infancia. En otros, sin embargo, la identificación con el sexo opuesto surge de manera más gradual posteriormente, algunas veces asociado a una historia de fetichismo trasvestista. En estos casos la identificación con el sexo opuesto tiende a fluctuar, tal como sucede con sus sentimientos acerca de la cirugía de reasignación de sexo (American Psychiatric Association, 2000). La orientación sexual es una variable que complica los esfuerzos para comprender el trastorno de identidad sexual. Existe una fuerte relación entre la conducta infantil transexual y la posterior orientación homosexual de hombres y mujeres (Bailey y Kucker, 1995). Sin embargo, no todos los hombres y mujeres homosexuales tienen una historia de conducta transexual en su infancia. La relación entre el trastorno de identidad sexual y la orientación sexual adulta se hace más oscura cuando surge el tema de la orientación homosexual o heterosexual de las personas con un trastorno de identidad sexual. Un individuo transexual, cuyo cuerpo es de mujer y cuya identidad sexual es masculina, rechazaría la etiqueta de homosexual sólo por su atracción hacia las mujeres. Más bien esta persona desearía ser considerada heterosexual, debido a que el objeto del deseo sexual es del "otro sexo". Para tratar este tema los profesionales clínicos especifican el género de quienes atraen al individuo con un trastorno de identidad sexual: hombres, mujeres, ambos o ninguno. Parece que los hombres con trastorno de identidad sexual, a quienes les atraen sexualmente los hombres, tienen mayores posibilidades de tener una larga historia de disforia sexual. En contraste, aquellos que se ven atraídos sexualmente por mujeres, o por hombres y mujeres, o por ningún sexo, tienden más a experimentar una identificación transexual posterior y, por lo general, después de una historia de fetichismo trasvestista (American Psychiatric Association, 2000).

Teorías y tratamiento de los trastornos de identidad sexual Las causas del trastorno de identidad sexual no son bien comprendidas pero, como en muchas de las explicaciones que aquí se han dado, los factores biológicos, psicológicos

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y socioculturales parecen ser muy importantes. La investigación biológica se ha enfocado en los efectos de las hormonas que afectan el desarrollo del feto durante el periodo prenatal de la vida. Así, las mujeres expuestas a niveles incrementados de andrógenos en el útero tienen mayores posibilidades de mostrar conductas masculinas durante la infancia (Collaer e Hiñes, 1995). Sin embargo, la mayor parte de la investigación disponible se ha enfocado en hombres con trastorno de identidad sexual, aunque eso puede cambiar por la gran atención que ha recibido esta enfermedad. En casos raros pueden existir anormalidades cromosómicas, incluyendo un cromosoma Y extra en el par 23 (47,XYY) en los hombres transexuales que se viven como mujeres y un cromosoma X extra (47,XXX) en mujeres que se viven como hombres (Turan et al., 2000). Basada en el supuesto de que los patrones de juego de los niños están afectados por factores hormonales, existe evidencia adicional que apoya el modelo biológico del trastorno de identidad sexual. En un estudio de hombres que se encontraban en tratamiento para este trastorno, fueron descritos por sus madres como menos interesados en involucrarse en los juegos denominados rudos, que sus compañeros. Las niñas en tratamiento por este trastorno preferían el juego rudo (Bradley y Zucker, 1997). Con un enfoque biológico distinto, algunos investigadores han tratado de comprender los hallazgos acerca de la relación entre el orden de nacimiento y el género de los hermanos, en los individuos con un trastorno de identidad sexual. Por alguna razón, los niños con esta enfermedad suelen ser miembros más pequeños en la familia, que los niños en los grupos control apareados (Blanchard y Bogaert, 1996), y suelen tener más hermanos que hermanas (Blanchard, Zucker et al., 1996). Los transexuales homosexuales, de hombre a mujer, tienen un lugar similar en la familia (Green, 2000). La manera precisa en que estas variables interactúan con la identidad de género sigue siendo un misterio. En contraste con la obvia característica del orden del nacimiento y la estructura de los hermanos, los investigadores también han estudiado características más sutiles que diferencian a los individuos con un trastorno de identidad sexual. Los niños con este problema son sumamente sensibles a diversos estímulos sensoriales y a la expresividad emocional de sus padres. Otra vez, es difícil comprender cómo estas características influyen en la identidad sexual, aunque, de alguna manera, la vulnerabilidad a una elevada activación y la sensibilidad al afecto parental son factores importantes en el desarrollo de un trastorno de identidad sexual (Bradley y Zucker, 1997). En el ámbito psicológico la imagen es aún más oscura, ya que los investigadores han planteado muchas hipótesis. En una línea de estudio, los investigadores se cuestionaron la importancia de la preferencia de uno de los padres por niños del género opuesto. No existen datos que confirmen

que el deseo de un padre por tener una niña pueda provocar que un niño desarrolle un trastorno de identidad sexual (o a la inversa), pero existen algunos hallazgos que sugieren que en algunas madres de niños con trastorno de identidad sexual, la desilusión del nacimiento de otro hijo, en lugar de una hija, pueden influir de manera negativa en su relación con el niño (Bradley y Zucker, 1997). Este es un hallazgo interesante, pero no suficiente para explicar el desarrollo de este trastorno. Los investigadores continuarán estudiando otros factores, como las experiencias tempranas de apego, el reforzamiento sin intención de los padres de la conducta transexual, y la poderosa imagen interna que puede resultar y en la que el individuo desarrolla una identidad transexual. El caso muy publicitado de David Reimer, descrito en As Nature Made Him (Colapinto, 2001), cuestiona la premisa de que el género está determinado por influencias sociales. Es el caso de un bebé de siete meses de edad, cuya cirugía para corregir una anormalidad genital resultó mal, lo que provocó un daño grave a su pene. Después de consultar con John Money, los cirujanos extirparon los genitales masculinos del bebé y construyeron una vagina, por lo que el niño fue criado como niña. La premisa subyacente era que los niños no tienen "género" al nacer, y que el sexo biológico no interviene en su desarrollo psicosexual. Los reportes iniciales sobre el ajuste del niño durante su infancia temprana fueron favorables; sin embargo, al paso de los años sus características reflejaban intereses y conductas de tipo masculinas. El individuo finalmente entró en crisis al alterarse cada vez más por aspectos referentes a la identidad sexual, y comenzó a desarrollar serios problemas psicológicos. Cuando se le informó acerca de su sexo biológico, decidió someterse a otra serie de cirugías para volver a ser hombre (Diamond y Sigmundson, 1997). Aun cuando las teorías socioculturales no serían suficientes para explicar el desarrollo del trastorno de identidad sexual, es importante considerar las diversas formas en que la sociedad estadounidense idealiza al hombre y a la mujer, de acuerdo con ciertas variables estereotipadas. Un niño impresionable que lucha con la confusión biológica y psicológica puede llegar a la resolución de la confusión al idealizar los atributos de miembros atractivos y exitosos del sexo opuesto. El trabajo clínico realizado en individuos con un trastorno de identidad sexual depende, en gran parte, de la edad del individuo. La psicoterapia para un niño perturbado por su género puede incluir el desanimar conductas del sexo opuesto y favorecer el desarrollo de habilidades y amistades del mismo sexo. La intervención se llevaría a cabo de manera primordial con los padres, si el cliente identificado es un niño muy pequeño, enfatizando que ayuden al niño a desarrollar una autoestima más alta como niño o niña. En el caso de niños más grandes y de adolescentes, el profesional clínico trataría de manera más directa la conducta y


las fantasías transexuales, así como otras experiencias psicológicas perturbadoras, como una baja autoestima y el miedo al rechazo familiar o de los compañeros (Bradley y Zucker, 1997). Los profesionales clínicos que trabajan con adultos con un trastorno de identidad realizan una terapia muy similar a la empleada con los clientes que se encuentran muy insatisfechos con su vida. Los ayudan a comprender las causas de su malestar, enfocándose en las posibles causas biológicas, psicológicas y socioculturales. Tal vez lo más importante, proporcionan apoyo y ayudan a los clientes con un trastorno de identidad sexual a aprender cómo vivir con estos sentimientos y experiencias.

Una minoría de individuos con trastorno de identidad sexual piden que se les realice una cirugía de reasignación de sexo; para estas personas el término transexual es adecuado, ya que se "cruzan" al otro sexo. En este proceso los individuos confrontan varios aspectos complejos. Primero, el procedimiento está disponible sólo en unas cuantas instituciones médicas y puede costar cientos de miles de dólares. En segundo lugar, los pocos cirujanos que realizan estos procedimientos insisten en que el individuo complete un largo curso de psicoterapia y una evaluación psicológica profunda, antes de ser aceptados para la cirugía. Además, el individuo debe haber vivido como miembro

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del otro sexo durante el periodo de evaluación; esto incluye cambios en su nombre legal, su vestimenta y su presentación. En tercer lugar, y tal vez más importante, la cirugía es muy complicada y los resultados físicos nunca son perfectos. Los transexuales que cambian de mujer a hombre no pueden tener un pene que luzca o funcione normal. Por ejemplo, un pene construido puede requerir de inflado artificial para poder estar erecto. Aun cuando la cirugía que transforma a un hombre en una mujer es menos complicada, existen algunos riesgos, como la posibilidad de que la vagina construida se cierre después de la cirugía. Además, los individuos también necesitan suplementos hormonales para facilitar el cambio y para mantener las características sexuales secundarias del nuevo género (Asscheman y Gooren, 1992; Cohen-Kettenis y Gooren, 1992). Finalmente, aunque la cirugía cambia los genitales de la persona, no puede ofrecer la capacidad de crianza de hijos del género recién adquirido. En Alemania existe evidencia de una reducción en la tasa de cirugías de hombre a mujer durante la década de los noventa. El estudio, realizado desde 1964 hasta 1998, con casi 1 800 pacientes que fueron sometidos a una cirugía de reasignación de sexo, mostró que la proporción de casos transformados de hombre a mujer, de 2:1 disminuyó a 1.2:1 (Garrels et al, 2000). La mayoría de los estudios que evalúan la eficacia de la cirugía de reasignación, proporcionan evidencia de una mejoría psicológica después de la operación (CohenKittenis y van Goozen, 1997). Las personas que quedan insatisfechas después del tratamiento suelen ser individuos que cambian de hombre a mujer y se desilusionan por las características corporales inalterables, como manos y pies grandes, la presencia de la manzana de Adán y la calidad de su voz (Rakic, Starcevic, Maric y Kelin, 1996). También es importante considerar a quienes no debe realizarse la cirugía de reasignación de sexo, con base en otros indicadores clínicos. En el seguimiento de aproximadamente 50 adolescentes con trastorno de identidad sexual, aquellos que recibieron tratamiento funcionaban bien, a nivel psicológico y social, de uno a cuatro años después de su cirugía. Los individuos que fueron rechazados en el tratamiento, continuaron mostrando señales de disfunción psicológica; aún así, se consideró apropiado que estos individuos no recibieran una cirugía de reasignación de sexo, dados sus altos niveles de psicopatología (Smith, van Goozen y Cohen-Kettenis, 2001). El grado de mejoría en la vida de las personas depende de diversos factores. En primer lugar, la satisfacción suele ser mayor cuando la transición se da de mujer a hombre, que cuando es de hombre a mujer. Los investigadores no están seguros de la razón de esta diferencia, pero consideran la posibilidad de que los hombres que se convierten en mujeres se sientan sorprendidos y alterados cuando enfrentan algunas de las desventajas que las mujeres experimentan en la sociedad, como resultado de actitudes sexistas.

En segundo lugar, las personas que están mejor ajustadas antes de la cirugía, tienden a experimentar un resultado favorable. Esto sucede, en especial, si encuentran poca dificultad en ser aceptados como personas con su nuevo género (Kiuper y Cohen-Kettenis, 1988). En tercer lugar, la fuerza del compromiso e identificación del individuo como miembro del otro sexo, antes de la cirugía, suele ser importante debido a que proporciona la motivación y la determinación para llevar a cabo todos los procedimientos. En cuarto lugar, la calidad de la cirugía está relacionada con un ajuste exitoso. Los individuos que reciben una atención quirúrgica de alta calidad, con resultados anatómicos convincentes, suelen tener menos problemas para adaptarse a su vida como miembros del sexo opuesto (Green et al, 1990; Rakic et al, 1996). A pesar de la polémica que rodea a esta cirugía complicada y costosa, la reasignación de sexo parece ser una alternativa válida para los individuos con un trastorno de identidad sexual grave (Snaith, Tarsh y Reid, 1993). Por lo que se han desarrollado criterios de selección para asegurar a los individuos que buscan la reasignación de sexo que son los candidatos apropiados para la cirugía (Cote y Wilchesky, 1996); además, la psicoterapia puede ayudar a la persona a resolver otros problemas de tipo psicológico y a ajustarse a su nuevo papel genérico, desde antes de la cirugía. Una posible complicación posterior a la cirugía es que la persona tal vez espere que la operación resolviese muchos de sus otros problemas; la psicoterapia puede ser útil en este punto para ayudar al paciente a desarrollar una expectativa más equilibrada sobre su futuro posoperatorio. Los avances en tecnología reproductiva también permiten a las personas con reasignación de sexo tener hijos biológicos propios (De Sutter, 2001). El almacenamiento de esperma u óvulos, previo al tratamiento, permite una paternidad subsecuente, y posibilita a estos individuos a mantener su potencial reproductivo. Finalmente, el crecimiento y aceptación del cambio de identidad sexual puede ayudar a los individuos a ajustarse y a vivir más felices en el contexto de una comunidad comprensiva y que los apoya.

Los trastornos que estudiaremos en esta sección son muy diferentes de las parafilias y del trastorno de identidad de género, ya que no son consideradas conductas desviadas, y no involucran la victimización de otros. El término disfunción sexual se refiere a una anormalidad en las respuestas y reacciones sexuales del individuo. El National Health and Social Life Survey (NHSLS) ha revelado que un sorprendente alto porcentaje de personas que viven en Estados Unidos reportan síntomas de disfunción sexual (Laumann, Paik y Rosen, 1999). En ge-


neral, las tasas de disfunción sexual reportadas en esta encuesta incluían 43 por ciento de las mujeres y 31 por ciento de los hombres. Las tasas de problemas sexuales en el NHSLS vanaban un poco de acuerdo con la edad, donde 32 por ciento de mujeres y 14 por ciento de hombres entre 18 y 29 años, reportaron carecer de interés por el sexo. En este grupo de edad, 26 por ciento de mujeres y 7 por ciento de hombres afirmaron ser incapaces de lograr un orgasmo. Se observaron porcentajes similares en el grupo de entre 30 y 39 años de edad. Estos hallazgos disipan la idea de que sólo los adultos mayores reportan disfunciones sexuales. Resultados adicionales indicaron la importancia del funcionamiento sexual en la calidad de la vida diaria. Se presentaron relaciones negativas entre los sentimientos de felicidad y la presencia de una disfunción sexual. Muy pocos individuos con disfunción sexual buscaron ayuda profesional (10 por ciento de los hombres y 20 por ciento de las mujeres).

Características de las disfunciones sexuales Las disfunciones sexuales las define el individuo, con frecuencia en términos de una relación íntima, y casi invariablemente en el contexto de expectativas y valores culturales sobre lo que constituye un funcionamiento sexual normal. No existe un patrón "correcto" de la actividad sexual; lo que un individuo considera disfuncional, otro puede conceptualizarlo como saludable y normal. Por desgracia, las personas pueden considerar que tienen una disfunción sexual sin estar conscientes del grado en que su comportamiento cae dentro del rango de la conducta normal. Por ejemplo, en un estudio en el que se les preguntó a las personas si lograban tener orgasmos, tres cuartas partes de los hombres entrevistados reportaron experimentar siempre un orgasmo durante las relaciones sexuales, mientras que la proporción de mujeres era más cercana a una cuarta parte (Laumann et al., 1994). Analizando estas cifras de otra manera, ¿significa que la cuarta parte de hombres y las tres cuartas partes de mujeres restantes son "anormales"? ¿Tienen una disfunción sexual? Un factor importante para recordar, mientras lea acerca de cada uno de los trastornos de esta sección, es el hecho de que la persona sienta o no malestar por ello. Otra característica de las disfunciones sexuales, que se hará evidente mientras lee las descripciones clínicas e historias de casos, es que en ocasiones las disfunciones sexuales son señales o síntomas de problemas en la vida de la persona, que no pertenecen de forma directa a la sexualidad. Por ejemplo, una persona que se muestra muy molesta debido al estrés del trabajo o a sus problemas familiares, puede desarrollar problemas en su desempeño sexual. En ocasiones la gente ni siquiera está consciente de la conexión entre el problema sexual y otros estresores vitales.

Virginia Johnson y William Masters abrieron la discusión sobre el funcionamiento y las disfunciones sexuales humanas.

Por otro lado, algunos problemas sexuales están conectados de manera más clara con problemas dentro de una relación en particular o con experiencias del pasado en las que se establecen los fundamentos de un problema sexual. Los profesionales clínicos hacen varias distinciones al caracterizar la naturaleza de una disfunción sexual. Primero, se cuestionan si una disfunción es atribuible a un factor psicológico, como la depresión o un problema de relación, o si se debe a una combinación de factores psicológicos y físicos, como una enfermedad o el uso de sustancias. También distinguen entre dos tipos: de toda la vida y adquiridos, así como entre disfunciones sexuales situacionales y generalizadas. Una disfunción de toda la vida ha estado presente desde el inicio del funcionamiento sexual activo, mientras que un problema adquirido se ha desarrollado después de un periodo de funcionamiento normal. Las disfunciones sexuales ocurren sólo con ciertos tipos de estimulación, situaciones o parejas sexuales, mientras que las disfunciones generalizadas no están limitadas. Aun cuando esta explicación se refiere a las perturbaciones en el funcionamiento heterosexual, las lesbianas y los homosexuales también pueden verse afectados por estos trastornos. Los profesionales clínicos y los investigadores están poniendo mayor atención a la comprensión y


tratamiento de lesbianas y homosexuales con disfunciones de este tipo, aunque la mayoría de las publicaciones están enfocadas a los individuos heterosexuales. Para comprender las disfunciones sexuales, es útil conocer los factores que contribuyen a un funcionamiento sexual saludable. Masters y Johnson (1966, 1970), en su investigación pionera sobre la sexualidad humana, observaron de manera sistemática las respuestas sexuales de hombres y mujeres en condiciones controladas de laboratorio. Su investigación fue ampliamente publicitada y ayudó a disipar muchos mitos respecto a la sexualidad. Por ejemplo, sus estudios observacionales con mujeres proporcionaron una prueba más o menos definitiva de que no existe una diferencia fisiológica entre el orgasmo vaginal y el clitórico. Este hallazgo reivindicó a aquellos que estaban en desacuerdo con la vigorosa afirmación de Freud de que eran diferentes. Masters y Johnson no sólo proporcionaron una base más científica para la comprensión de las disfunciones sexuales, sino que también tuvieron una aproximación más humanista a estos trastornos, tratándolos, en lo posible, en el contexto de las relaciones interpersonales en que suelen desarrollarse. Sin embargo, el trabajo de Masters y Johnson no carece de desventajas. Una crítica es que el escenario de laboratorio que utilizaron era demasiado artificial para proporcionar un indicador válido del funcionamiento sexual en escenarios naturales. Otras críticas se basan en la selección de la muestra. Piense si usted querría participar en este tipo de investigación. Cada aspecto de las respuestas sexuales del sujeto eran exploradas por medio de aparatos de registro electrofisiológico, los cuales obviamente eran intrusivos e incómodos. Siendo más específicos, los participantes en esta investigación debían estar dispuestos a permitir que un equipo de investigadores, hombres y mujeres, los observaran durante el acto sexual. Además, debían estar lo suficientemente motivados para someterse al esfuerzo y al gasto del proceso terapéutico. También debían estar dispuestos a revelar detalles muy personales acerca de su vida y de sus idiosincrasias sexuales. Masters y Johnson también han sido criticados por lo que algunos consideran un sesgo sexual en algunos de sus criterios diagnósticos, ya que tienden a considerar patológica a la mujer que tiene pocos o ningún orgasmo. A pesar de estas limitaciones, el trabajo de estos autores ha recibido un amplio reconocimiento y continúa siendo utilizado como el fundamento para la comprensión de las disfunciones sexuales. Masters y Johnson identificaron cuatro fases del ciclo de respuesta sexual: excitación, meseta, orgasmo y resolución. Durante la etapa de excitación, el interés sexual del individuo se incrementa y el cuerpo se prepara para la relación sexual (lubricación vaginal en la mujer, erección del pene en el hombre). La excitación sexual continúa aumentando durante la fase de meseta, y durante la fase del orgasmo el individuo experimenta contracciones musculares

en el área genital, las cuales están asociadas con sensaciones intensas de placer. La fase de resolución es el periodo del regreso a un estado fisiológico normal. Las personas difieren en sus patrones típicos de actividad sexual, ya que algunas progresan a través de las fases con mayor velocidad, y otros lo hacen con mayor lentitud. No todo encuentro sexual implica necesariamente todas las fases; por ejemplo, un individuo puede tener una excitación sexual y no llegar al orgasmo. Las disfunciones sexuales están asociadas con las fases de excitación y de orgasmo, así como con el nivel general del deseo sexual de la persona (véase cuadro 7.2). Algunas personas con disfunciones sexuales tienen poco o ningún interés en el sexo; otros experimentan un retraso de la excitación sexual en una fase específica, o no logran excitarse en lo absoluto. Otros individuos pueden tener altos niveles de excitación pero ser incapaces de experimentar la liberación sexual del orgasmo. Incluso otras personas pasan demasiado rápido a través de las fases, desde la excitación hasta el orgasmo y, por lo tanto, sienten que las relaciones sexuales carecen del significado emocional asociado con una situación más relajada. En algunos casos la pareja de un individuo puede sentirse alterada por lo que parecen desviaciones inaceptables de un patrón deseado de actividad. Otras disfunciones sexuales son el resultado de la experiencia de dolor, en lugar de placer, durante un encuentro sexual. Usted puede preguntarse dónde se dibuja la línea entre las variaciones comunes de la respuesta sexual humana y el patrón de trastornos psicológicos representado por una disfunción sexual. Las disfunciones sexuales implican síntomas persistentes y recurrentes. Para ejemplificar este punto considere dos ejemplos. Seis semanas después del nacimiento de su tercer hijo, Heather se dio cuenta de que no podía recuperar su antiguo interés por tener relaciones sexuales con su esposo. Por consejo de su hermana, Heather y su esposo tomaron unas vacaciones de cinco días, durante las cuales su hermana cuidaría del bebé. Aun cuando ella todavía experimenta fatiga ocasional que disminuye su apetito sexual, Heather recuperó su interés por la actividad sexual. Ella no tiene un trastorno, ya que sus síntomas son temporales y no recurrentes. No sería necesario recomendarle tratamiento, además del consejo atinado de su hermana. Comparen la situación de Heather con la de Christine, cuyo deseo por las relaciones sexuales con su esposo ha disminuido durante los últimos cinco años, hasta ser muy poco frecuente ahora. Christine busca tratamiento eventualmente, cuando se da cuenta de que, a menos que las cosas cambien, su esposo dejará de insistirle y buscará gratificación sexual en otra parte. Su pérdida del deseo sexual ha sido persistente y se considera disfuncional. Es importante notar que, en ocasiones, otros problemas psicológicos constituyen las bases de las dificultades


sexuales. Por ejemplo, un deseo sexual anormalmente bajo en una persona que está deprimida, no sería considerado un fundamento para el diagnóstico de una disfunción sexual, sino que se juzgaría como parte de la depresión.

También es importante recordar que las disfunciones sexuales pueden tener una base física y psicológica, y que con frecuencia existe una interacción entre estos factores. Muchas personas con disfunciones sexuales, e incluso al-


gunos profesionales que las tratan, concluyen con gran rapidez que todos los problemas sexuales deben tener una causa emocional; no consideran que un problema de este tipo pueda estar asociado a una enfermedad física, con el uso de medicamentos o con el nivel general de salud. Por ejemplo, la diabetes mellitus es una enfermedad que afecta a millones de personas en el mundo, y se sabe que causa disfunciones sexuales, en especial problemas de erección en los hombres (Thomas y LoPiccolo, 1994). Sin la comprensión de esta conexión y una evaluación médica profunda, un profesional clínico concluiría, de manera errónea, que el problema sexual de un hombre se debe a causas emocionales o interpersonales. Un aspecto final acerca de las disfunciones sexuales es que éstas pueden iniciar de manera inocua, pero después convertirse en algo más serio, debido a la ansiedad provocada por el problema. Por ejemplo, Roger, quien se encuentra preocupado por problemas de trabajo, una noche tiene dificultades para tener una erección con su pareja, y teme volverse impotente. Esta preocupación puede deteriorar el desempeño de Roger la próxima vez que tenga intimidad sexual, haciéndolo aún más difícil cada vez. Este proceso puede llegar pronto a convertirse en una disfunción. Masters y Johnson utilizan el término a la expectativa para referirse a la experiencia en la que el individuo se siente excesivamente autoconsciente durante la actividad sexual, como

si estuviese evaluando su desempeño durante el encuentro sexual.

Trastorno del deseo sexual hipoactivo El individuo con un trastorno del deseo sexual hipoactivo tiene un nivel bajo, anormal, de interés por la actividad sexual; no busca relaciones sexuales reales, no imagina tenerlas ni tiene el deseo de una vida sexual más activa. El malestar asociado con este trastorno suele abarcar el campo de las relaciones íntimas, las cuales pueden ser difíciles de mantener. En algunos individuos la condición se aplica a toda la expresión del potencial sexual, mientras que en otros es situacional, y tal vez ocurra sólo en el contexto de una relación en particular. Es muy probable que las personas desarrollen este trastorno como resultado de otras dificultades psicológicas, como depresión, un trauma sexual previo, una imagen corporal pobre o una baja autoestima, hostilidad interpersonal o relaciones con lucha de poder. En algunos casos el trastorno puede desarrollarse asociado con una disfunción sexual preexistente. Por ejemplo, un hombre que carece de control eyaculatorio puede perder el interés en el sexo debido a la vergüenza y ansiedad que este problema le provoca. Los individuos que presentan un trastorno del deseo sexual hipoactivo, de toda la vida, carecen de todo interés


en la sexualidad desde el inicio de la pubertad. Sin embargo, dichos casos son menos comunes, en comparación con los individuos que desarrollan esta enfermedad en la adultez, después de un periodo de estrés o de dificultades interpersonales.

Trastorno por aversión al sexo El trastorno por aversión al sexo se caracteriza por el disgusto y la evitación activa del contacto genital con una pareja sexual, lo que provoca perturbación personal o problemas interpersonales. El individuo puede estar interesado en el sexo y pueden disfrutar de fantasías sexuales, pero repudia la idea de tener actividad sexual con otra persona. En algunos casos la reacción es general e involucra el rechazo de toda conducta sexual íntima, incluyendo los besos y los abrazos. En otros casos, el individuo siente aversión por facetas específicas de la sexualidad interpersonal, como la penetración vaginal y los olores genitales. Las reacciones van desde una ansiedad moderada hasta crisis de angustia. Las personas con un trastorno por aversión al sexo se alteran por el disgusto que sienten acerca de la conducta sexual, y se sienten solos y resistentes a establecer relaciones íntimas. En el caso de tener una relación cercana, suelen tener problemas con su pareja debido a su perturbada reacción ante la posibilidad de una relación sexual.

Masters y Johnson (Masters, Johnson y Kolodny, 1982) especifican cuatro causas primarias de este trastorno: 1) actitudes sexuales parentales muy negativas; 2) una historia de trauma sexual, como violación o incesto; 3) un patrón de aversión sexual constante, por parte de una pareja, durante una relación de larga duración, y 4) confusión de la identidad sexual en los hombres. En el caso típico, el individuo tiene actividad sexual sólo una o dos veces al año, si acaso, y esto es fuente de tensión en relaciones monógamas de gran duración.

Trastorno de la excitación sexual en la mujer Una mujer con un trastorno de la excitación sexual experimenta la incapacidad persistente o recurrente de lograr o mantener la respuesta de lubricación e inflamación normal de la excitación sexual, durante la actividad sexual. El resultado es un malestar personal o problemas interpersonales con la pareja. Sin embargo, el deseo por la actividad sexual permanece presente, y algunas mujeres con este trastorno son capaces de tener orgasmos, en especial cuando su clítoris es estimulado con intensidad, como cuando se utiliza un vibrador. Durante una relación sexual normal su cuerpo no responde y no experimenta la reacción fisiológica normal de inflamación y lubricación vaginales. Como


consecuencia, la penetración del pene puede provocar una gran molestia e incluso dolor.

Trastorno de la erección en el varón El trastorno de la erección en el varón implica la incapacidad parcial o completa, recurrente, de lograr o mantener una erección durante la actividad sexual, lo cual provoca que el hombre se sienta perturbado o que enfrente problemas interpersonales en sus relaciones íntimas. (El término impotencia era utilizado para referirse a este trastorno, pero ahora es considerado inapropiado debido a que implica un defecto en la personalidad del individuo.) Al igual que las mujeres con trastorno de la excitación sexual, los hombres con un trastorno de erección conservan su interés por el sexo. Algunos hombres pueden eyacular con un pene flácido, aunque su nivel de placer es menos intenso que el experimentado con una erección. Debido a que su dificultad eréctil provoca un malestar emocional y vergüenza, los hombres con este trastorno pueden evitar tener contacto sexual con una pareja. Algunos hombres experimentan esta dificultad desde el inicio de cada encuentro sexual; otros son capaces de lograr una erección pero la pierden cuando intentan la penetración o inmediatamente después. Lo que es interesante e importante, en términos médicos, es el hecho de que los hombres con este trastorno por lo general no tienen dificultades de erección cuando se masturban.

Como sucede con otras disfunciones sexuales, este trastorno puede ser de toda la vida o adquirido, general o específico a una pareja. De los individuos que adquieren un trastorno eréctil, aproximadamente de 15 a 30 por ciento descubren que el problema desaparece con el tiempo, por lo general como resultado del cambio en la intensidad o calidad de una relación.

Trastorno orgásmico femenino La incapacidad para lograr un orgasmo, o el perturbador retraso en el logro del orgasmo, constituye el trastorno orgásmico femenino. Esta alteración causa un malestar personal o dificultades interpersonales considerables. Algunas mujeres son capaces de lograr orgasmos en todas las situaciones; para otras, el problema es situacional. Algunas pueden ser capaces de lograr orgasmos por medio de la autoestimulación o cuando la pareja realiza otras conductas sexuales distintas al coito. Durante muchos años las mujeres que padecían un orgasmo femenino inhibido y un trastorno de la excitación sexual eran etiquetadas con el término, ofensivo e inapropiado, de frígidas, que implicaba un estilo de personalidad inadecuado. Para comprender este trastorno es importante saber que el orgasmo femenino incluye un rango de experiencias. Kaplan (1986) describe que en un extremo se encuentra un pequeño número de mujeres que puede lograr un orgasmo con tan sólo tener fantasías eróticas, estimulación


de los senos o con un beso. Después está un grupo de aproximadamente 20 a 30 por ciento de mujeres que son capaces de alcanzar un orgasmo por medio del coito, sin la estimulación directa del clítoris. Algunas mujeres pueden lograr un orgasmo durante el coito, pero sólo si existe la estimulación manual del clítoris. A continuación están las mujeres que son incapaces de tener orgasmos con una pareja, pero que pueden autoestimularse hasta llegar al orgasmo. En el otro extremo del continuo está aproximadamente ocho por ciento de mujeres que nunca ha experimentado un orgasmo. Kaplan señala que la demarcación entre "lo normal" y "lo patológico" en este continuo es discutible, aunque muchos profesionales clínicos considerarían que los dos últimos grupos tienen disfunciones sexuales.

Trastorno orgásmico masculino El trastorno orgásmico masculino, también conocido como orgasmo masculino inhibido, implica una dificultad específica en la fase del orgasmo. Como sucede con su contraparte femenina, este trastorno puede ser general o situacional. A los hombres con un trastorno orgásmico general les resulta imposible lograr un orgasmo en cualquier situación, mientras que aquellos con un trastorno orgásmico situacional tienen dificultades en ciertas situaciones, como

en el coito, pero no durante la masturbación. La queja más común de los hombres que padecen este trastorno es que, aunque se encuentran completamente excitados durante la relación sexual, les resulta imposible lograr orgasmos con una pareja, en el momento de la deseada liberación. Este trastorno oscila desde ligeros retrasos situacionales en la eyaculación, hasta la incapacidad total para lograr un orgasmo. En un extremo del espectro se encuentran los hombres a quienes les toma un tiempo excepcional lograr la eyaculación. Existe un grupo de hombres que requiere de mayor estimulación, ya sea por parte de la pareja o de ellos mismos, para lograr el orgasmo. Quizá sólo pueden lograrlo cuando son estimulados de forma oral y manual. Después, en el continuo, se encuentran los hombres que sólo pueden tener un orgasmo durante la masturbación. AI otro extremo se ubican los individuos a quienes les resulta imposible lograr un orgasmo, sin importar la situación. En cada uno de estos casos la preocupación del individuo por el problema, o las dificultades interpersonales que surgen en sus relaciones, causan malestar psicológico.

Eyaculación precoz Los hombres que sufren de eyaculación precoz alcanzan el orgasmo, en un encuentro sexual, mucho antes de lo de-

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seado, quizás incluso antes de la penetración, por lo que tienen poca o ninguna satisfacción sexual. El individuo puede disfrutar la intimidad sexual y sentirse atraído hacia su pareja, pero tan pronto como alcanza cierto nivel de excitación, pierde el control. Por lo general la eyaculación precoz ocurre con todas las parejas, debido que el problema reside en que el hombre no ha aprendido a controlar a voluntad sus reflejos eyaculatorios (Kaplan 1986, 1998). Las respuestas ante este problema varían, ya que algunos hombres experimentan una ligera aflicción, mientras que otros son incapaces de desarrollar patrones de satisfacción mutua al hacer el amor. La eyaculación precoz suele reportarse en hombres jóvenes, tal vez asociado a su falta de madurez y experiencia.

Trastornos sexuales por dolor Los trastornos sexuales por dolor, que incluyen la experiencia de dolor asociado con el coito, se diagnostican como dispareunia o vaginismo. La dispareunia, que afecta tanto a hombres como a mujeres, implica un dolor genital recurrente o persistente, que se presenta antes, durante o después de la relación sexual. El vaginismo, que sólo afecta a las mujeres, incluye espasmos involuntarios, recurrentes o persistentes, de los músculos externos de la vagina. Por lo general, una mujer con excitación sexual experimenta la relajación de los músculos vaginales, pero quienes padecen vaginismo sufren el cierre de los músculos, de manera tal que la penetración se vuelve imposible o dolorosa. Muchas mujeres con vaginismo experimentan espasmos musculares en respuesta a cualquier intento de penetración vaginal, incluyendo la inserción de tampones o de aparatos para exámenes pélvicos utilizados por los médicos.

Teorías y tratamiento de las disfunciones sexuales La disfunción sexual ocurre por muchas razones distintas. Un hombre puede experimentar la inhibición de un orgasmo debido a sus conflictos respecto a la intimidad física; otro hombre puede tener el mismo problema debido a un trastorno físico, como una enfermedad prostática. Los investigadores ahora reconocen que algunos trastornos sexuales resultan de problemas físicos, otros de problemas psicológicos, y algunos otros de la interacción entre ambos. Así, una vez que el trastorno de origen fisiológico se ha establecido, los factores psicológicos pueden entrar enjuego. En el ejemplo de un hombre con una enfermedad prostática, usted podrá imaginar la preocupación emocional que puede resultar de esta dificultad sexual. Aun el hecho de saber que sus síntomas tienen un fundamento físico no tranquiliza al individuo, e incluso puede provocar otros problemas psicológicos, como la depresión. Teniendo en

Al experimentar frustración por no lograr satisfacción en la relación sexual, los miembros de una pareja pueden sentirse lastimados y rechazados.

mente que la mayoría de las disfunciones sexuales surgen a partir de un complicado conjunto de factores e interacciones, veamos ahora los tres principales modelos teóricos para la comprensión de estos trastornos. PERSPECTIVA BIOLÓGICA En años recientes se ha prestado más atención al hecho de que los procesos corporales, como las enfermedades, las reacciones a los medicamentos, los factores de la dieta e incluso el sueño, pueden provocar o agravar las dificultades sexuales. Por otro lado, algunas experiencias físicas pueden mejorar la sexualidad. Por ejemplo, beber una copa de vino hace que las personas se sientan más relajadas y abiertas a la intimidad sexual. Al tratar de comprender las causas de las disfunciones sexuales, el profesional clínico primero debe realizar una evaluación profunda de los factores físicos. Varias enfermedades tienen conexiones directas con los problemas sexuales. Algunas son muy obvias, como las infecciones urinarias, pero otras no son tan evidentes y pueden implicar un amplio rango de sistemas corporales, incluyendo trastornos neurológicos y cardiovasculares, enfermedades hepáticas o renales, anormalidades hormonales, tumores cerebrales y problemas hipofisiarioshipotalámicos. Como mencionamos antes, se sabe que la


diabetes mellitus causa disfunciones sexuales, en particular en los hombres. Problemas específicos asociados con los sistemas reproductivos del hombre y de la mujer también pueden provocar disfunciones sexuales. Por ejemplo, la dispaurenia en la mujer puede ser el resultado de una lubricación vaginal inadecuada, que a su vez, puede resultar de un trastorno glandular. Las alteraciones en la menstruación pueden contribuir a cambios en el útero, haciéndolo muy sensible a las contracciones que ocurren durante el orgasmo. La dispareunia masculina puede resultar de una anormalidad anatómica, como un prepucio estrecho. Los orgasmos dolorosos en hombres pueden ser atribuidos a diversas condiciones que pueden afectar la región genital. El DSM-IV-TR proporciona una categoría separada para disfunciones sexuales que se deben a enfermedades médicas. Al tratar personas con estas enfermedades, los profesionales de la salud mental reconocen el papel de estos factores físicos y, por lo general, tratan de ayudar al individuo o a la pareja a ampliar el repertorio de conductas sexuales íntimas, tomando en cuenta las limitaciones médicas. Estos ejemplos son sólo algunos de los muchos factores físicos que pueden contribuir a los problemas del funcionamiento sexual. Pero los problemas sexuales resultan de otros factores, además de enfermedades y anormalidades físicas. Por ejemplo, muchas sustancias químicas, ya sean medicamentos o drogas ilícitas, afectan el funcionamiento sexual. Por esta razón, existe una categoría en el DSM-IVTR denominada disfunción sexual inducida por sustancias.

Anteriormente mencionamos que una pequeña cantidad de alcohol puede incrementar el interés sexual; sin embargo, el exceso de alcohol deprime la respuesta sexual. Las anfetaminas y la cocaína producen fenómenos similares, pero como resultado de diferentes acciones farmacológicas. Ambas drogas estimulan la actividad de la dopamina y de la norepinefrina. El hombre que consume grandes cantidades de cocaína puede experimentar excitación sexual debido a los efectos estimulantes de la actividad de la dopamina, pero puede tener problemas eréctiles y orgásmicos como resultado de la estimulación de la actividad de la norepinefrina. Los medicamentos utilizados para enfermedades físicas y psicológicas también pueden interferir con el funcionamiento sexual. Por ejemplo, los medicamentos que tienen efectos vasoconstrictores, como los utilizados para tratar la hipertensión, reducen la cantidad de aporte sanguíneo a los genitales; por ello un hombre que toma estos fármacos experimenta dificultades eréctiles. En el caso de otros medicamentos, la conexión entre los efectos farmacológicos y la disfunción sexual no es tan obvia. Por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos, que pueden interferir con el funcionamiento sexual, deprimen la actividad del sistema nervioso parasimpático, involucrado en la excitación sexual. Por desgracia, muchos médicos no consideran estos efectos colaterales o no previenen a sus "pacientes" acerca de ellos; enfrentan el dilema de prescribir un medicamento eficaz para el problema médico del cliente, mientras arriesgan las dificultades que puedan crear en la vida


sexual de éste. En algunos casos los efectos colaterales de un medicamento psicotrópico pueden tener efectos terapéuticos benéficos. Los antidepresivos tales como los inhibidores de la recaptura de serotonina causan un retraso eyaculatorio (Mac-Queen, Born y Steiner, 2001). Aunque esto puede constituir un efecto colateral molesto para la mayoría de los hombres, un individuo con eyaculación precoz podría considerarlo benéfico y, por lo tanto, representa una opción de tratamiento (Lee, Song, Kim y Choi, 1996). Durante los últimos 20 años ha habido un cambio importante en la comprensión científica de la disfunción eréctil. En 1970, Masters y Johnson afirmaron que virtualmente todos los hombres (95 por ciento) con una disfunción eréctil tenían problemas psicológicos, como ansiedad y estrés de trabajo, aburrimiento con parejas sexuales de mucho tiempo y otras dificultades de relación. Entre la década de 1970 y 1980, los investigadores llegaron a conclusiones muy diferentes, como resultado de nuevos y más sofisticados aparatos de evaluación, sensibles a la presencia de anormalidades fisiológicas. Actualmente, más de la mitad de los casos de disfunción eréctil son considerados, por los profesionales de la salud, atribuibles a problemas físicos de naturaleza vascular, neurológica u hormonal, o al deterioro del funcionamiento provocado por drogas, alcohol y tabaquismo. La diferencia entre las causas físicas y psicológicas de la disfunción eréctil va más allá del puro interés académico; ayuda a determinar el tratamiento apropiado. Por ejemplo, si los problemas de erección de un hombre se deben a factores psicológicos, se recomienda terapia individual o de pareja. Cuando la causa del problema es de tipo físico, se puede utilizar una de diversas intervenciones somáticas. El tratamiento más invasivo es el implante quirúrgico de una prótesis peneana, como una barra o un aparato inflable. El aparato inflable tiene la ventaja de ser ajustable y tiene un mayor éxito posquirúrgico que la barra (Mohr y Beutler, 1990). Aun con la extensa prescripción del Viagra, el procedimiento de implantes peneanos continúa realizándose, principalmente debido al beneficio recibido por esta intervención en la población de mayor edad (Stanley, Bivalacqua y Hellstrom, 2000). Otro tratamiento somático es una operación de desviación arterial, que es utilizada para corregir problemas provocados por enfermedades vasculares o por el bloqueo de las arterias que irrigan el pene. Otra alternativa es una inyección de medicamentos en el pene, que puede utilizarse para inducir la erección (Segraves y Althof, 1998; Szasz, Stevenson, Lee y Sanders, 1987). También se llegan a recomendar aparatos de vacío diseñados para ello, en particular para hombres cuyos problemas resultan de una insuficiencia vascular (Althof y Seftel, 1995). Finalmente, el Viagra (sildanefil), introducido en 1998, ha revolucionado el tratamiento de este trastorno, debido a que tiene una alta tasa de eficacia y a que es relativamente poco invasivo (véase el cuadro de Contexto social).

Las otras disfunciones sexuales no tienen formas tan claras de resolución. El profesional clínico busca posibles causas físicas y rutas de tratamiento, y en algunos casos es capaz de recomendar una intervención médica eficaz. Por ejemplo, en los casos que involucran efectos colaterales por el uso de medicamentos, el médico puede buscar sustitutos que no compliquen el funcionamiento sexual. Si una persona tiene un trastorno físico, el adecuado tratamiento de esta alteración resuelve de forma óptima la disfunción sexual. Sin embargo, algunos problemas médicos no son fáciles de tratar. Por ejemplo, el deterioro neurológico que provoca una disfunción sexual puede ser incurable; como consecuencia, los problemas sexuales persistirán. En estos casos los terapeutas pueden recomendar otras intervenciones psicológicas que ayuden al individuo a desarrollar formas alternativas de expresión sexual. PERSPECTIVA PSICOLÓGICA La perspectiva biológica obviamente permite comprender las causas de la disfunción sexual. Sin embargo, los factores psicosociales también contribuyen a estos complejos trastornos. En las mujeres la disfunción sexual está relacionada con la historia de abuso sexual, del bienestar general y del nivel educativo, así como con contribuyentes biológicos potenciales como la salud física y la historia de enfermedades de transmisión sexual (Goldstein, 2000). En los hombres las aflicciones psicológicas, las relaciones problemáticas y déficits psicosociales específicos en situaciones sexuales juegan un papel importante, además de los factores físicos como enfermedades, daño y efectos colaterales de medicamentos (Metz y Pryor, 2000). Para ambos sexos la depresión está asociada con una reducción en el deseo y el desempeño sexuales; por desgracia, muchos antidepresivos disminuyen aún más el impulso sexual (Ferguson, 2001). Los cambios físicos y psicosociales que ocurren a la mitad de la vida y posteriormente también parecen ser importantes en hombres y mujeres, como lo indican las altas tasas de disfunción sexual durante la segunda mitad de la vida. Aun cuando la mayoría de los individuos continúan interesados en disfrutar de las relaciones sexuales al paso de los años, las personas de mayor edad tienden a tener menor actividad sexual, en parte debido a cambios físicos, pero también a factores sociales (como una menor disponibilidad de parejas) y culturales (como la creencia de que las personas de mayor edad no están interesadas en el sexo) (Bartlik y Goldstein, 2001). Por desgracia, el conocimiento acerca de las causas de tratamiento de las disfunciones sexuales en las mujeres, en especial de las de mayor edad, es mucho menor que el conocimiento que se tiene de las disfunciones sexuales masculinas. Algunas opciones para el tratamiento de mujeres que sobrepasan la edad de la menopausia incluyen la combinación de suplementos hormonales, si es necesario, con terapia psicosexual (Bartlik y Goldstein, 2000). La inter-

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vención para los hombres, en especial de aquellos de mediana edad y mayores, puede incluir tratamientos hormonales y medicamentos dirigidos a la disfunción eréctil, junto con terapia psicosexual enfocada a la edad del individuo y a aspectos de las relaciones (Bartlik y Goldstein, 2001). Actualmente, los métodos para el tratamiento de las disfunciones sexuales se basan en modelos conceptuales que incorporan factores físicos, educativos, de actitudes, intrapsíquicos e interpersonales (Kring, 2000; Metz y Pryor, 2000; Segraves y Althof, 1998). La mayoría de los terapeutas que tratan a clientes con disfunciones sexuales se basan, al menos en parte, en los métodos desarrollados originalmente por Masters y Johnson (Masters y Johnson, 1970), los cuales han sido refinados a lo largo de las últimas décadas. Estos métodos suelen enfocarse más en los patrones de conducta sexual de la pareja, y menos en aspectos de la personalidad o de las relaciones. Masters y Johnson consideraron que gran parte de la dificultad involucrada en las disfunciones sexuales se debe al hecho de estar a la expectativa, por lo que sus métodos de tratamiento intentan reducir la ansiedad respecto al desempeño sexual. Por ejemplo, un hombre que está preocupado por perder su erección durante el coito puede obsesionarse tanto con su desempeño, que pierde el contacto con la propia experiencia sexual. El hecho de enfocarse tanto en la experiencia empieza a interferir con su excitación sexual y como consecuencia en verdad pierde su erección. Entonces, sus temores se ven confirmados y enfrentan su siguiente encuentro sexual con una gran ansiedad (Barlow, 1986, 1988; Heimberg y Barlow, 1988; Segrabes y Althof, 1998). El método de tratamiento recomendado por Masters y Johnson incluye varios componentes. Un objetivo primordial es que el individuo dirija su atención hacia el placer sexual del contacto físico cercano con su pareja, y no a la ansiedad sobre su desempeño. También es importante la necesidad de que los miembros de la pareja comuniquen,

entre sí, con claridad sus deseos sexuales. Para lograr estas dos metas, Masters y Johnson recomiendan que las parejas utilicen el enfoque en las sensaciones. Este método implica que los miembros de la pareja tomen turnos para estimularse uno al otro, primero de manera afectiva y no sexual, para luego progresar de manera gradual hacia la estimulación genital. Durante el ejercicio del enfoque en las sensaciones, se instruye a los individuos a poner atención a sus propias sensaciones, y no a las necesidades de su pareja. Durante la primera etapa del tratamiento se prohibe el coito, lo cual podría parecer sorprendente, dado que se trata de un método de terapia "sexual". Pero la premisa es que, cuando se elimina la opción de una relación sexual, ninguno de los miembros se siente presionado a realizar un buen desempeño, reduciendo así el potencial del fracaso. Además, la pareja puede aprender a estimularse en nuevas y diversas formas que tal vez nunca ha intentado antes y, en el proceso, mejorar su comunicación con respecto al sexo. Los métodos creados por Masters y Johnson continúan siendo utilizados ampliamente en el tratamiento de las disfunciones sexuales. Por ejemplo, en un programa de tratamiento para hombres con un trastorno del deseo sexual hipoactivo, la intervención se enfoca en el desarrollo de los aspectos emocionales del individuo, en el incremento de su repertorio sexual y en la mejoría de su actitud y respuesta ante estas experiencias sexuales, dentro del contexto de la relación con su pareja (McCabe, 1992). Al principio Masters y Johnson insistían en que las parejas fuesen a su clínica en Saint Louis, a un programa de tratamiento de dos semanas, en el que estarían libres de distracciones y serían capaces de concentrarse en el desarrollo de conductas sexuales más satisfactorias. Desde los años setenta, bastantes profesionales clínicos han modificado estas técnicas, de modo que la pareja pueda practicar, entre las sesiones, en la privacidad de su propio hogar y durante un periodo más largo. Algunos terapeutas sexuales


toman una posición más moderada respecto a la necesidad de la prohibición del coito; en su lugar, recomiendan que la decisión al respecto sea tomada con base en la evaluación individual de cada pareja. Un aspecto importante de la terapia sexual es el supuesto de que se lleva a cabo con una pareja sexual; sin embargo, un cliente con una disfunción sexual puede no tener una pareja e incluso tener una pareja que no esté dispuesta a participar en el programa de tratamiento. Han evolucionado muchos otros métodos conductuales, a partir del trabajo de Masters y Johnson. Por ejemplo, para tratar la eyaculación precoz, la técnica de apretar y el procedimiento de iniciar-parar han sido recomendados. En la técnica de apretar, la pareja estimula el pene del hombre durante el preludio y lo aprieta cuando él indica que se está aproximando al orgasmo. Esto retrasa la respuesta eyaculatoria y, a su vez, le demuestra al hombre que puede tener un mayor control sobre la eyaculación, de lo que había pensado. En el procedimiento de iniciar-parar, que fue introducido hace varias décadas (Semans, 1956), el hombre mismo o su pareja estimulan su excitación sexual y, cuando se aproxima al punto de un orgasmo inevitable, se detiene la estimulación. El individuo disminuye su excitación, y la estimulación se reinicia y detiene de manera repetida. Con la ejercitación recurrente de este procedimiento, el hombre desarrolla un mayor control sobre su respuesta eyaculatoria. En las mujeres, además del enfoque en las sensaciones, también se han creado técnicas conductuales para ayudar a tratar disfunciones como el trastorno orgásmico y el vaginismo. La mujer que se siente frustrada debido a su incapacidad para lograr un orgasmo, puede recibir instrucciones de comenzar un programa de masturbación (Heiman y LoPiccolo, 1988), en el que atraviesa una serie de pasos que comienzan con la exploración corporal, continúan con orgasmos obtenidos a través de la masturbación y culminan en la relación sexual, mientras su pareja estimula sus genitales de forma manual o con un vibrador. A la mujer con vaginismo se le instruye a penetrar su vagina con objetos cilindricos pequeños, previamente lubricados (denominados dilatadores), mientras se encuentra en un estado de relajación. Después utiliza dilatadores con circunferencias más grandes, hasta aproximar el tamaño de un pene. Este método se basa en la teoría de que, conforme se va sintiendo más cómoda con esta experiencia, sus músculos se recondicionan a relajarse, en lugar de contraerse, durante el coito. Al leer acerca de estos métodos conductuales, usted tal vez se pregunte si existe algo más que sólo el aprendizaje de nuevas respuestas sexuales. Aun cuando algunas disfunciones sexuales pueden tratarse con éxito por medio de una intervención conductual específica, la mayoría de los problemas sexuales son multifactoriales y requieren de un método que incorpore la atención de factores de rela-

La terapia sexual con frecuencia ayuda a las parejas a resolver sus problemas sexuales y a enfocarse en los aspectos más placenteros de la relación.

ción e intrapsíquicos. Helen Singer Kaplan, especialista en el tratamiento de problemas sexuales, recomendó este método integrador (Kaplan, 1979, 1983, 1986, 1998). Ella reconoció que, debido a que muchos problemas sexuales son el resultado de conflictos intrapsíquicos, el tratamiento exitoso del problema requiere de la exploración del conflicto y de sus raíces. Por ejemplo, el orgasmo inhibido puede estar asociado con problemas intrapsíquicos como una crianza religiosa estricta, hostilidad reprimida, sentimientos confusos con respecto a la pareja o conflictos inconscientes respecto al sexo. Las expectativas culturales pueden traducirse en dificultades sexuales, tanto en los hombres como en las mujeres, ya que los hombres sienten que deben ser "masculinos" para desempeñarse de manera adecuada en las relaciones sexuales, y las mujeres sienten que deben aceptar el papel "femenino" pasivo y dependiente. Las incongruencias entre las preferencias personales y estas normas culturales pueden crear conflictos y, por lo tanto, inhibir el funcionamiento sexual del individuo. El reto para el terapeuta que trabaja con estos individuos es enfocar el tratamiento, tanto en la fuente de su conflicto, como en las conductas sexuales insatisfactorias. Los terapeutas que utilizan el método de Kaplan, por lo general limitan la exploración del conflicto a la necesidad de resolver el problema sexual, y al mismo tiempo recomiendan ciertos ejercicios sexuales y cambios en los patrones sexuales, dirigidos a una intimidad más sexual. Al tratar a clientes con disfunciones sexuales, es importante determinar si el problema sexual refleja un deterioro en la relación (LoPiccolo y Stock, 1986). Si el terapeuta determina que la relación es en realidad la fuente del problema, entonces el intento de tratar el problema sexual, ignorando otras dificultades entre la pareja, sería inútil. En su lugar, el terapeuta se enfocaría al principio en la mejoría

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CAPÍTULO 7

Trastornos sexuales

Trastornos sexuales: la perspectiva biopsicosocial 305

de la comunicación entre los miembros de la pareja y después pasaría a un enfoque sexual, sólo cuando se ha establecido una mejor comunicación. Aun cuando el proceso de terapia sexual es sensible y legítimo, tiene ciertas desventajas. Por ejemplo, imagine compartir con un extraño detalles muy íntimos acerca de su sexualidad. La mayoría de las personas considerarían esto demasiado vergonzoso como para evitar la búsqueda de ayuda profesional. Por lo tanto, cuando se considera la eficacia de los métodos de terapia sexual, se debe tomar en cuenta que las personas estudiadas no son representativas de la población en general. La literatura está llena de afirmaciones sorprendentes de éxito en el tratamiento de individuos con disfunciones sexuales, pero estas afirmaciones deben evaluarse con bastante precaución. No sólo se trata de las muestras seleccionadas, sino que las medidas de los resultados suelen estar poco definidas y los intervalos de seguimiento suelen ser demasiado cortos para determinar si el tratamiento tiene un efecto duradero (O'Donohue, Dopke y Swingen, 1997; O'Donohue, Swingen, Dopke y Regev, 1999). Aun cuando las tasas de éxito no sean tan altas como algunos afirman, las técnicas de terapia sexual han creado nuevas oportunidades de tratamiento para muchas personas cuyas dificultades nunca hubieran recibido atención de otra manera. Además, la gran publicidad asociada con estas técnicas ha facilitado que la gente busque tratamientos de autoayuda para encontrar recursos y sugerencias para enfrentar sus problemas, por ellos mismos.

Los trastornos sexuales constituyen tres conjuntos discretos de dificultades que implican diversos aspectos del funcionamiento y de la conducta sexual. A pesar de que existen muchas preguntas sin respuesta con respecto a sus causas, la perspectiva conductual parece tener la explicación más promisoria respecto a la forma en que la mayoría de estos problemas son adquiridos. De manera similar, los tratamientos conductuales de los trastornos sexuales pueden ser aplicados a las parafilias y a las disfunciones sexuales. Sin embargo, la perspectiva biológica también tiene un papel importante, en particular con los trastornos de identidad sexual y en el tratamiento de la disfunción eréctil. Además, la exploración de la historia personal y de los problemas en las relaciones, por medio de la terapia de pareja y de la terapia orientada al discernimiento, parece ser un aspecto importante a añadir a los tratamientos conductual y biológico. El interés por comprender y tratar los trastornos sexuales tiene una historia relativamente reciente en el campo de la psicología de lo anormal. Sin embargo, incluso en este corto periodo se han hecho avances significativos. Podemos esperar que estos avances continúen conforme los investigadores y los profesionales clínicos logren una mayor comprensión de los papeles de la biología y el aprendizaje en estas fascinantes y problemáticas alteraciones.

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CAPÍTULO 7 Trastornos sexuales

DE REGRESO AL CASO Shaun Boyden La historia de Shaun En nuestra segunda sesión de ingreso, Shaun me contó algunos detalles de la historia de su vida, los cuales me permitieron tener una perspectiva sobre la forma en que un hombre, antes normal, podría haber adquirido un trastorno tan grave. Como suele ser común en la historia de adultos que abusan de niños, el propio Shaun fue abusado cuando niño. Su padre lo golpeaba con frecuencia porque era demasiado "lento para captar cualquier cosa". Es cierto que Shaun no era un estudiante brillante en la escuela, principalmente debido a que tenía dificultades para concentrarse en su trabajo. Su madre era una mujer tranquila y le dijo a Shaun que no podía hacer nada para intervenir, debido a que su padre era muy poco razonable. En lugar de tratar de ayudarlo, su padre era cada vez más duro con él cuando su reporte de calificaciones no cumplía sus expectativas. Con una sonrisa triste en su cara, Shaun señaló la ironía de que su padre era un voluntario dedicado en muchas organizaciones sociales, y muy cruel con él. La crueldad de su padre hacia él se complicó por los métodos tan diferentes que utilizaba con los dos hermanos de Shaun. A él le parecía que los otros dos se libraban del abuso de su padre debido a que Shaun estaba "pagando el pato" por ellos. Por lo general ellos recibían una atención favorable. Más tarde en su vida, los otros dos hijos se convirtieron en socios de la mueblería de su padre, mientras que Shaun fue abandonado a sus propios recursos para trazar su camino en el mundo. Además de encontrar un buen trabajo después de graduarse, su principal misión en la vida, iniciada desde la época en que estudiaba la preparatoria, era la de ayudar a niños pequeños con problemas y colocarlos en el "camino correcto". Por desgracia, antes de saber lo que sucedía, Shaun se encontró involucrado en intimidad sexual con niños pequeños. Habiendo luchado contra estos impulsos y fantasías durante el final de su adolescencia, Shaun esperaba con inocencia que, si se casaba, su preocupación sexual por los niños pequeños desapareciera.

Evaluación La doctora Draper prefirió tener los resultados de una evaluación psicológica profunda, antes de planear un

tratamiento, ya que la pedofilia toma varias formas y surge por muchas razones distintas. La comprensión del papel de la pedofilia en el consciente e inconsciente de la personalidad de un individuo puede facilitar un tratamiento más eficaz. Se aplicó una batería estándar de pruebas psicológicas, por medio de diversas técnicas de evaluación especializadas. Se le aplicó el WAIS-III, el MMPI-2, el Rorschach y el TAT. Además, se le pidió que contestara algunos inventarios de evaluación sexual especializados, con respecto a su funcionamiento y preferencias. Shaun obtuvo una calificación de CI dentro del rango promedio; su CI de ejecución fue mucho más alto que su CI verbal. El patrón de las calificaciones de las subescalas sugirió una incapacidad para controlar los impulsos por medio de la reflexión; mostró no estar consciente de las conductas aceptadas por la sociedad y presentó la tendencia a actuar sus deseos sin tomar en cuenta las necesidades de los demás. En el MMPI-2, las respuestas de Shaun reflejaron una actitud vigilante y suspicaz, tal vez debido a la preocupación respecto a la manera en que las calificaciones podrían ser utilizadas en los procedimientos de la corte. En el Rorschach manifestó impulsividad y una habilidad restringida para crear fantasías. Estas tendencias pudieron llevarlo a actuar sus necesidades inmediatas, sin considerar las consecuencias de sus actos. Las historias que produjo en el TAT contenían temas de victimización, aunque también se pudo observar la negación de sus problemas interpersonales. La mayoría de estas historias incluían finales poco realistas, del tipo "vivieron felices para siempre", lo que habla de un optimismo ingenuo e infundado. Los inventarios de evaluación sexual confirmaron sus preferencias por el sexo con niños pequeños, excluyendo, casi por completo, otro tipo de actos sexuales. Shaun toleró las relaciones sexuales con su esposa para mantener la armonía, pero carecía de un interés genuino por intimar con ella. Shaun no se mostró interesado en la intimidad sexual con hombres adultos y, de hecho, consideró dicha actividad repulsiva.

Diagnóstico Me quedó claro que Shaun cumple los criterios de la pedofilia, ya que tiene intensos impulsos y fantasías recurrentes que implican la actividad sexual con niños con los que ha actuado.

Trastornos sexuales: la perspectiva biopsicosocial

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DE REGRESO AL CASO Shaun Boy den (continuación) Eje I: Pedofilia con el mismo sexo, tipo exclusivo, grave Eje II: Diferido Eje III: Sin diagnóstico Eje IV: Problemas relacionados con el sistema legal (arrestado por abuso infantil) Eje V: Escala de Evaluación de la Actividad Global durante el último año: 48. Síntomas graves, así como deterioro social grave en el funcionamiento social, debido al trastorno.

Formulación del caso ¿Qué podría orillar a un hombre que es tan cercano a sus hijas a explotar niños para satisfacer sus propias necesidades? Preguntas como ésta son muy complejas y no tienen respuestas claras, pero conforme revisaba algunos de los hechos de las experiencias vitales de Shaun, empecé a lograr una comprensión rudimentaria de las razones que pudieron provocar que siguiera este camino desviado. Cuando era joven, Shaun fue sujeto de malos tratos por parte de su padre y de un rechazo no muy benigno por parte de su madre. No pudo cumplir las expectativas poco realistas que su padre tenía en él y, como consecuencia, lo consideró un "fracaso". Esta etiqueta permaneció con él y después Shaun quedó fuera de la situación favorable de sus hermanos, quienes disfrutaron del negocio de su padre. Aunque se las arregló para lograr cierto grado de éxito material y de respeto ante la comunidad, Shaun aún ansiaba la aprobación de su padre y se sentía muy enojado porque lo hicieron sentir tan poco valioso. Él reprimió estos poderosos sentimientos a través de la frágil e inmadura defensa de la negación. Su pobre capacidad para mantener estos impulsos bajo control lo llevó a actuar los deseos sexuales que tenía por los niños que tanto deseaba ayudar. Al mismo tiempo, la perspectiva infantil que tenía sobre sí mismo provocó que se identificara con estos niños, tanto que no los veía distintos de sí mismo. Una pieza faltante del rompecabezas del trastorno de Shaun se refería a la posibilidad de que hubiese sido abusado sexualmente en su infancia. Las personas como él suelen tener antecedentes de abuso sexual.

Plan de tratamiento Al evaluar el contexto en el que debía llevarse a cabo el tratamiento de Shaun, la doctora Draper y yo concluimos que la consulta externa sería la mejor opción. En algunos casos de pedofilia se requiere de la hospitalización del cliente, si existe la preocupación de que el individuo pueda continuar atacando a niños. El modo de explotación de Shaun se limitaba a situaciones específicas, las cuales tendría que evitar, obviamente, a partir de ese momento. La doctora Draper accedió a aceptarlo en su programa de tratamiento, el cual consistió de psicoterapia intensiva individual y de grupo. Además, se incluiría su participación en un programa de terapia aversiva, dirigido a reducir y, finalmente, eliminar su respuesta sexual hacia los niños.

Resultado del caso Shaun respondió a la terapia aversiva ofrecida en el programa de delincuentes sexuales, ya que después mostró una excitación sexual mínima ante estímulos que incluían niños pequeños, al final de la décima semana de tratamiento. En sus sesiones de terapia individual y de grupo, la historia se volvió mucho más complicada. Al principio, Shaun estaba dispuesto a impresionar a la doctora Draper y a los demás miembros del grupo de terapia, demostrándoles que era un "buen paciente". Sin embargo, revelaba muy poco acerca de él, hablando principalmente en términos vagos, superficiales y estereotipados. No obstante, este estilo defensivo no duró mucho tiempo, ya que los otros hombres en el grupo de tratamiento se mostraron duros y directos al confrontarlo. Una vez que Shaun aceptó la realidad de su conducta, se abrió de forma importante, tanto en la terapia de grupo como en la terapia individual. El verdadero punto del cambio sucedió cuando él compartió públicamente el hecho de que, a la edad de 12 años, había sido abusado sexualmente por un vecino, un "buen amigo" de su padre. Shaun se sintió temeroso y culpable y nunca lo había dicho a nadie. Al hablar acerca de este incidente con la doctora Draper y con los miembros del grupo, Shaun fue capaz de comprender un poco el hecho de que su propia conducta con los niños pequeños era una repetición del patrón que se había establecido en su infancia. Las dificultades legales de Shaun no fueron tan grandes como pudieron haber sido. En el procedimiento ju-

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CAPÍTULO 7

Trastornos sexuales

DE REGRESO AL CASO Shaun Boyden (continuación) dicial sobre la materia, se logró un compromiso en el que se le dio una sentencia en prisión de seis meses, logrando cinco años de libertad provisional y debía participar en un programa de tratamiento para delincuentes sexuales. Por supuesto, se le ordenó evitar su participación en cualquier situación con niños pequeños en los que pudiesen ocurrir interacciones privadas.

La conducta sexual es considerada un trastorno psicológico si 1) daña a los demás o 2) provoca que el individuo experimente un malestar persistente o recurrente, o si causa un deterioro en áreas importantes del funcionamiento. Las parafilias son trastornos que duran al menos seis meses, en los que el individuo tiene fantasías sexuales intensamente excitantes, impulsos sexuales o conductas que incluyen 1) objetos no humanos, 2) niños u otras personas que no dan su consentimiento o 3) el sufrimiento o humillación de sí mismo o de una pareja. La pedofilia es un trastorno en el que un adulto (16 años o más) tiene impulsos sexuales incontrolables hacia niños sexualmente inmaduros. En el exhibicionismo la persona tiene impulsos sexuales intensos y fantasías excitantes que involucran la exposición de los genitales ante extraños. Las personas con la parafilia del fetichismo se preocupan por un objeto y se vuelven dependientes de éste para lograr gratificación sexual, y lo prefieren a la intimidad sexual con una pareja. Un frotteurista tiene impulsos sexuales intensos y fantasías sexuales excitantes de frotarse o acariciar a otra persona. El masoquismo sexual es un trastorno marcado por el deseo de lograr gratificación sexual al ser estimulado dolorosamente en su propio cuerpo, ya sea sólo o con una pareja. El sadismo sexual es lo opuesto del masoquismo sexual, ya que implica la derivación de gratificación sexual de actividades que dañan, o de impulsos por dañar a otras personas. El fetichismo trasvestista es un trastorno en el que un hombre tiene el impulso incontrolable de

Shaun continuó la terapia durante un periodo de dos años pero, inmediatamente después de terminarla, se fue a vivir con su familia a otro estado para "iniciar una nueva vida". Él consideró que los rumores sobre su abuso sexual siempre lo perseguirían a él y a su familia, y que el cambio de residencia era la única esperanza que él tenía para dejar los rumores atrás. Sarah Tobin, PhD

utilizar ropa de mujer, como medio principal de obtención de gratificación sexual. El voyeurismo es un trastorno sexual en el que el individuo tiene la compulsión por obtener gratificación sexual al observar la desnudez o la actividad sexual de otras personas que no están conscientes de ser observadas. La mayoría de las parafilias surgen durante la adolescencia, aunque suele existir una conexión con eventos o relaciones en la infancia temprana; una vez establecidas, tienden a ser crónicas. Aunque los factores biológicos intervienen en algunas parafilias, los factores psicológicos parecen ser centrales; en la mayoría de los casos, una o más situaciones de aprendizaje han ocurrido en la infancia, incluyendo respuestas condicionadas que resultan en la parafilias. El tratamiento depende de la naturaleza de la parafilia y puede incluir un componente biológico (como medicamentos), un componente psicológico (como la psicoterapia) y un componente sociocultural (como terapia de grupo o terapia familiar). Un trastorno de identidad sexual es una condición que implica una discrepancia entre el sexo asignado del individuo y su identidad de género, en donde la persona experimenta una identificación fuerte y persistente con el otro sexo, lo que provoca sentimientos de incomodidad y un sentido de inadecuación acerca de su sexo asignado. Se han propuesto diversas teorías para explicar el desarrollo del trastorno de identidad sexual. Una explicación biológica se enfoca en los


efectos de las hormonas que afectan el desarrollo fetal. Las teorías psicológicas se enfocan en factores tales como el papel de la preferencia del padre por un niño de uno u otro género, el impacto de las experiencias de apego temprano y los reforzadores no intencionales de los padres de la conducta transexual. Las teorías socioculturales consideran varias formas en las que la sociedad estadounidense idealiza al hombre y a la mujer, de acuerdo a ciertos estereotipos. Diversos factores influyen en la elección de la intervención, siendo la cirugía de reasignación de sexo el método más extremo. Las disfunciones sexuales implican condiciones en las que existe una anormalidad en las respuestas y reacciones sexuales del individuo. La persona con un trastorno del deseo sexual hipoactivo tiene un nivel anormalmente bajo de interés por la actividad sexual. El trastorno por aversión al sexo se caracteriza por el disgusto y evitación activos del contacto genital con una pareja sexual, lo cual causa malestar personal o problemas interpersonales. Una mujer con un trastorno de la excitación sexual experimenta la incapacidad persistente o recurrente de lograr o mantener la respuesta de inflamaciónlubricación normal de la excitación sexual, durante la actividad sexual. El trastorno eréctil incluye la incapacidad parcial o completa de lograr o mantener una erección durante la

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actividad sexual, provocando que el hombre se sienta perturbado o que enfrente problemas interpersonales en sus relaciones íntimas. La incapacidad para lograr el orgasmo, o el molesto retraso en el logro del orgasmo, constituyen el trastorno orgásmico femenino. El trastorno orgásmico masculino, también conocido como orgasmo masculino inhibido, implica una dificultad específica en la fase del orgasmo. El hombre con eyaculación precoz alcanza el orgasmo en un encuentro sexual, mucho antes de lo deseado, incluso tal vez antes de la penetración; por lo tanto siente poca o ninguna satisfacción sexual. Los trastornos sexuales por dolor, que incluyen la experiencia de dolor asociado con el coito, se diagnostican como dispareunia o vaginismo. La dispareunia, que afecta tanto a hombres como a mujeres, implica un dolor genital recurrente o persistente antes, durante o después de la relación sexual. El vaginismo, que afecta sólo a las mujeres, incluye espasmos involuntarios, recurrentes o persistentes, de los músculos externos de la vagina. La disfunciones sexuales pueden ser causadas por problemas físicos o psicológicos, o por la interacción de ambos. El tratamiento de las disfunciones sexuales incluye una gama de intervenciones fisiológicas, tales como los medicamentos, así como intervenciones psicológicas que incluyen técnicas conductuales, cognoscitivo-conductuales y terapia de pareja.

Véase glosario para sus definiciones A la expectativa 293 Condicionamiento encubierto 278 Disfunción sexual 289 Dispareunia 298 Enfoque en la sensación 302 Exhibicionismo 277 Eyaculación precoz 296 Fetiche 278 Fetichismo 278 Fetichismo trasvestista 282 Frotteurismo 279 Frotteurista 279 Identidad sexual 285 Mapa de amor 284

Masoquismo 280 Masoquismo sexual 281 Orientación sexual 285 Papel sexual 285 Parafilias 271 Parcialismo 278 Pedofilia 272 Procedimiento de iniciar-parar 303 Recondicionamiento orgásmico 279 Sadismo sexual 281 Sadomasoquista 281 Sexo asignado (biológico) 285 Técnica de apretar 303

Transexualismo 285 Trastorno de la erección en el varón 295 Trastorno de la excitación sexual en la mujer 294 Trastorno de la identidad sexual 285 Trastorno del deseo sexual hipoactivo 293 Trastorno orgásmico femenino 295 Trastorno orgásmico masculino 296 Trastorno por aversión al sexo 294 Vaginismo 298 Voyeurismo 283 Voyeurista 283

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REPORTE DE UN CASO: JANICE BUTTERFIELD ecuerdo con claridad la tarde en que recibí la llamada telefónica de Eric Hampden, un médico colega; me sorprendió, siendo francos, que el doctor Hampden me refiriera a uno de sus pacientes, en virtud de que con frecuencia me recordaba su poca confianza en la psicoterapia. Eric Hampden me explicó que Janice lo había visitado dos meses antes por diversas quejas físicas, incluyendo un agotamiento continuo, problemas de sueño y falta de apetito. Ella le había descrito sus sentimientos de tristeza y melancolía, así como las dificultades que habían surgido entre ella y su esposo durante los seis meses anteriores. Él pensó, con optimismo, que Janice sólo necesitaba una prescripción de Prozac, pero pronto se dio cuenta de que estaba equivocado. Después de dos meses de tomar Prozac, Janice no mejoró; de hecho, se sintió peor y esa mañana había intentado suicidarse. Janice, vestida sólo con ropa de dormir, había ido a la cochera después de que su esposo salió a trabajar, y había encendido el automóvil con la intención de asfixiarse. Debido a que había olvidado su portafolios, su esposo regresó para descubrir la terrible escena de su esposa tratando de terminar con su vida. Él llamó de inmediato al doctor Hampden, quien a su vez me llamó a mí, admitiendo que este caso estaba fuera de su competencia. Le dije que pidiera al esposo de Janice, Jed, que me llamara para explicarle el proceso para admitir a Janice en un hospital psiquiátrico. Cuando respondí el teléfono después de unos momentos, no fue la voz de Jed Butterfield la que escuché, sino el débil susurro de una mujer al otro lado de la línea. Con un tono tembloroso y lentamente Janice dijo "¿Puede ayudarme? ¿Puede salvarme de mí misma?" Con calma y empatia le asegure que haría todo lo posible por ayudarla, siempre y cuando estuviese dispuesta a permitirme hacerlo. Le di mi empática opinión de que sería necesario internarla en un hospital psiquiátrico. Al principio dijo que no deseaba ir a la "casa de los locos" pero no dejó de escucharme mientras le explicaba mis razones. Le dije, en términos claros, que había estado peligrosamente cerca de la muerte, situación que requería ubicarla en un ambiente en el que estuviese a salvo y recibiendo cuidados. Casi como por arte de magia Janice dijo "Veo lo que quiere decir. Sí, estoy lista para ir". En esa transición momentánea el tono de su voz mejoró un poco, como si hubiese perdido un gran peso. Le pedí que pusiera a Jed al teléfono para darle instrucciones acerca de la admisión al hospital. Les expliqué a ambos que los vería más tarde ese día para completar la entrevista de ingreso. Conforme pasó el día, me sentí preocupada y cansada. Los clientes con depresión suicida nunca son fáciles, sabía que debía reunir fuerzas antes de mi encuentro inicial con Janice, mi última cita del día. Había cinco mujeres entre la docena de personas sentadas en la sala de espera, pero no había duda de cuál de ellas era Janice Butterfield. Con una palidez en su cara y sus ojos mirando

al piso, se encontraba sentada inmóvil, como si estuviese en un estado alterado. Su vestimenta parecía extraña. Debajo de su moderno suéter traía lo que parecía ser ropa de dormir de franela. Cuando mire sus pies, pude ver que la misma tela de franela salía por debajo de sus pantalones. Janice no se quitó la ropa de dormir desde la mañana, cuando había intentado quitarse la vida. Al notar mi atención en su atuendo, su esposo me explicó que Janice se había sentido demasiado débil para quitarse la ropa de dormir antes de llegar al hospital. Encaminé a Janice y a Jed a mi consultorio para realizar la entrevista de ingreso, donde compartieron la "pesadilla" de los seis meses anteriores. Aun cuando a ella le resultaba difícil participar en la entrevista, poco a poco pareció volver a la vida. Me explicó que se sentía una "perdedora sin esperanza", que no tenía razón para vivir. Me dijo que, durante al menos seis meses, con frecuencia experimentaba sentimientos incontrolables de tristeza. Habló sobre los problemas corporales que el doctor Hampden me había descrito, y añadió que se había sentido tan débil que apenas podía encontrar energía para caminar. Cuando le pregunté acerca del Prozac, dijo que había estado tomando el medicamento de manera regular, pero que odiaba las sensaciones de nerviosismo que le había provocado. Ambos me dijeron cómo la depresión había cobrado su cuota en su relación y en su vida diaria. Jed dijo que se quejaba cada vez más sobre el incumplimiento de Janice de las responsabilidades domésticas básicas, sobre su insensibilidad ante su hija de ocho años y su falta total de interés por el afecto o la intimidad sexual con él. La imagen descrita era la de una mujer que, durante casi medio año, había pasado la mayor parte de cada día vestida con bata y pantuflas, mirando las paredes. Aun cuando Jed le había rogado que consultara a un profesional de la salud mental, ella sólo había aceptado ver a su médico familiar por su "fatiga". Cuando le pregunté a ella cómo se sentía respecto a internarse en el hospital para tratar su depresión, ella admitió, ante su propia sorpresa, que se sentía "bien". Entonces sonrió con tristeza y me preguntó si podía ir a su cuarto a descansar. Después del día que había pasado, parecía algo sensato pero, como le expliqué a Janice, la política del hospital requería que fuera observada durante las primeras 24 horas para asegurar que estuviera a salvo. Cuando ella salió de mi consultorio, acompañada por un ayudante de la unidad, confié en que empezaría a sentirse mejor en los días siguientes, pero, al mismo tiempo, supe que mi trabajo con ella sería difícil. Las interacciones con las personas deprimidas suelen ser estresantes para los terapeutas, y el estrés se intensifica cuando el cliente ha intentado suicidarse. A pesar de que mi trabajo con Janice sería desafiante, tenía la esperanza de poder ayudarla a aliviar sus sentimientos de desesperación. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Janice Butterfield 310 Características generales de los trastornos del estado de ánimo 312 Trastornos depresivos 312 Trastorno depresivo mayor 312 Trastorno distímico 315 Trastornos que implican alternancia en el estado de ánimo 316 Trastorno bipolar 316 Historias reales: Kay Redfleld Jamison: trastorno bipolar 320 Trastorno ciclotímico 322 Teorías y tratamientos de los trastornos del estado de ánimo 323 Perspectivas biológicas 323 Perspectivas psicológicas 325 Perspectivas socioculturales e interpersonales 328 Tratamiento 330 Contexto social: Prozac, ¿una cura para muchas enfermedades? 332 Enfoque de investigación: terapia interpersonal para la depresión 336 Suicidio 338 ¿Quiénes cometen suicidio? 338 ¿Por qué la gente se suicida? 339 Trastornos del estado de ánimo: la perspectiva biopsicosocial 343 De regreso al caso 344 Resumen 346 Conceptos clave 347 El recurso de intemet 347

Trastornos del estado de ánimo

312 CAPÍTULO 8 Trastornos del estado de ánimo

E

s común que las personas se sientan felices y con energía en algunas ocasiones, y tristes y apáticas en otras; casi todos experimentamos fluctuaciones periódicas del estado de ánimo. Si piensa acerca de las variaciones en sus sentimientos, podrá comprender mejor la naturaleza de los trastornos del estado de ánimo. Los trastornos presentados en este capítulo son mucho más dolorosos y turbulentos que las variaciones diarias, normales, del estado de ánimo. Como podrá leer en este capítulo, las personas que padecen trastornos del estado de ánimo que incluyen sentimientos de regocijo, se comportan de modo poco común, tal vez alocada e incontrolada. En los trastornos del estado de ánimo que involucran una grave depresión, como en el caso de Janice, los individuos experimentan un dolor tan intenso que se sienten inmovilizados y también pueden tener ideas suicidas.

Un trastorno del estado de ánimo implica una perturbación del estado emocional o humor de la persona. La gente experimenta este trastorno como depresión extrema, regocijo excesivo o la combinación de estos estados emocionales. La principal característica de los trastornos depresivos es que el individuo siente una abrumadora disforia o tristeza. En otro tipo de trastorno del estado de ánimo, denominado trastorno bipolar, el individuo tiene experiencias emocionales del "polo" opuesto a la depresión, sentimientos de regocijo denominados euforia. Como usted podrá ver más adelante en este capítulo, existen diversos tipos de trastornos del estado de ánimo que involucran disforia y euforia. Para comprender la naturaleza de los trastornos del estado de ánimo, es importante comprender el concepto de un episodio, que es un periodo limitado durante el cual se hacen evidentes los síntomas intensos de un trastorno. En algunos casos un episodio es muy largo, tal vez de dos años o más. Las personas con trastornos del estado de ánimo experimentan episodios de síntomas disfóricos o eufóricos, o una combinación de ambos. Los episodios difieren en varios aspectos que los profesionales clínicos documentan en sus diagnósticos (Keller et al., 1995). A continuación se describen algunas de las formas que pueden caracterizar a un episodio del estado de ánimo. Primero, el profesional clínico documenta la gravedad del episodio con un especificador, como leve, moderado o grave. En segundo lugar, documenta si se trata del primer episodio o de síntomas recurrentes. En los episodios recurrentes señala si el paciente ha tenido o no una recuperación completa entre episodios. En tercer lugar, los especificadores también pueden reflejar la naturaleza de un conjunto sobre-

saliente de síntomas. Por ejemplo, algunas personas que se encuentran a la mitad de un episodio del estado de ánimo presentan movimientos corporales inusuales e incluso extraños. El adjetivo catatónico, que estudiamos en el capítulo 3, describe posturas y movimientos corporales extraños, como inmovilidad, rigidez o actividad motora excesiva y sin un propósito. Otro especificador indica si el episodio es posparto, el cual señala que el trastorno del estado de ánimo de una mujer está relacionado con el nacimiento de un bebé, durante el mes anterior. Estudiaremos otros especificadores que se utilizan para describir los episodios del estado de ánimo, en las siguientes secciones.

Los profesionales de la salud mental distinguen entre dos formas graves de depresión. El trastorno depresivo mayor incluye episodios agudos, pero de tiempo limitado, de síntomas depresivos. Por otro lado, las personas con un trastorno distímico luchan contra una depresión más crónica, pero menos grave. El profesional clínico diagnostica un trastorno distímico cuando estos síntomas depresivos moderados han durado al menos dos años en los adultos, y un año o más en los niños.

Trastorno depresivo mayor Piense en algún momento de su vida cuando le sucedió algo muy triste o trágico, y se sintió abrumado con sentimientos de infelicidad, pérdida o sufrimiento. Trate de re-

En el sufrimiento de un episodio depresivo, tal vez esta mujer sienta que la vida no vale la pena.

Trastornos depresivos 313

cordar cómo eran esos sentimientos y cuan desanimado estaba. Aun cuando la experiencia haya sido muy dolorosa, tal vez usted pudo distinguir la conexión entre el trágico evento y sus sentimientos, y quizá se recuperó después de un tiempo. Ahora imagine que estos sentimientos aparecieron sin una causa evidente, o que usted fue incapaz de sobreponerse a la sensación de pérdida. Después imagine sentimientos de desesperanza, fatiga, poca valía que no remiten, y en el deseo de suicidarse. Esto es comparable con lo que vive una persona que experimenta un episodio depresivo mayor. CARACTERÍSTICAS DE UN EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Los síntomas emocionales de un episodio depresivo mayor incluyen un ánimo disfórico de una in-

tensidad que sobrepasa los sentimientos comunes de desilusión y las emociones de tristeza ocasionales de la vida diaria. Dicha disforia puede aparecer como un abatimiento extremo o como una pérdida dramática de interés en aspectos de la vida que antes eran placenteros. En algunos casos la depresión tiene sus raíces en una experiencia de duelo, después de la pérdida de un ser querido. Aun cuando una depresión intensa después de la muerte de un ser querido es normal, sería considerada un trastorno del estado de ánimo si la tristeza incapacitante dura más tiempo (más de dos meses). Sin embargo, muchos episodios depresivos mayores no son precipitados por un evento particular. El que esta intensa tristeza pueda surgir sin un evento precipitante obvio, provoca que las personas en trance de uno de estos episodios se sientan abrumadas y sorpren-

Andrea Yates conmocionó al mundo cuando ahogó metódicamente a cada uno de sus cinco hijos, mientras estaba en un estado caracterizado como depresión posparto. Esta fotografía fue tomada antes del nacimiento de su quinto hijo.


didas. Por lo general, la vida de un individuo que se encuentra en un episodio depresivo mayor se vuelve caótica, debido a la incapacidad experimentada en el trabajo y en el hogar. Las señales físicas de un episodio depresivo mayor se denominan síntomas somáticos o corporales. La persona letárgica y apática experimenta movimientos corporales lentos, conocidos como retardo psicomotor. Por otro lado, algunas personas deprimidas presentan el síntoma opuesto, es decir la agitación psicomotora; como resultado, su conducta tiene una calidad frenética. Como se mencionó, cuando estas conductas son extrañas y extremas, pueden describirse como catatónicas. Las alteraciones en la alimentación también son comunes; el individuo se desvía de los patrones de su apetito, ya sea evitando la comida o comiendo demasiado, ya sean dulces o carbohidratos. Las personas en un episodio depresivo también muestran un cambio significativo en sus patrones de sueño, ya sea que duerman

mucho más de lo usual o que experimenten insomnio. De hecho, en las personas que experimentan un episodio depresivo mayor, los cambios dramáticos en los patrones de sueño, mostrado por un EEG, reflejan perturbaciones en la continuidad del sueño, despertares intermitentes y el despertar muy temprano en la mañana. También es común que se presenten alteraciones en el sueño MOR y que tomen diferentes formas. Por ejemplo, se presentan mayores movimientos oculares durante el sueño MOR, y existe un incremento en la duración del sueño MOR, temprano en la noche. Dichas anormalidades en el sueño suelen presentarse antes de la aparición del episodio depresivo mayor, en personas que tienen un alto riesgo de desarrollar un trastorno del estado de ánimo, como los parientes en primer grado de individuos que han experimentado depresión mayor (American Psychiatric Association, 2000). Además, las personas que se encuentran en un episodio depresivo mayor tienen síntomas cognoscitivos que incluyen un autoconcepto muy negativo, reflejado por una baja autoestima y por la idea de que merecen ser castigadas. Pueden verse tiranizadas por la culpa, mientras viven, con insistencia, en los errores del pasado. Incapaces de pensar con claridad o de concentrarse, pueden mostrarse indecisos incluso en los asuntos más insignificantes. Actividades que podían haber levantado su interés solo algunas semanas antes, ahora carecen de atractivo. Los sentimientos de desesperanza y negatividad conducen a que muchas de estas personas se vean consumidas por pensamientos de muerte y por la posible búsqueda de un escape, pensar en el suicidio o llevándolo a cabo. Estudiaremos el suicidio, en específico, posteriormente en este capítulo. Los síntomas de un episodio depresivo mayor se van presentando en el transcurso de varios días o semanas. Algunas personas reportan que, antes de la aparición de todos los síntomas, era notoria su ansiedad y cierta depresión, en ocasiones durante meses. Una vez que inicia el episodio activo de depresión mayor, pueden experimentar los síntomas durante dos semanas o hasta por periodos de meses. Sin tratamiento, la mayoría de los episodios depresivos mayores parecen detener su curso en algún momento después de seis meses, y la mayoría de las personas regresan a un funcionamiento normal. Sin embargo, aproximadamente una cuarta parte de estos individuos continúa experimentando los síntomas durante meses e incluso años. TIPOS DE DEPRESIÓN Además de los especificadores utilizados para caracterizar los episodios depresivo y maniaco, existen términos utilizados sólo para describir la naturaleza de los episodios depresivos. Las personas que padecen episodios depresivos que incluyen características melancólicas pierden el interés en la mayoría de las actividades o les cuesta trabajo reaccionar ante eventos de su vida que, por lo general, brindaban placer. La mañana es un momento en particular difícil del día, para las perso-

Trastornos depresivos 315

ñas con este tipo de depresión. Se despiertan mucho más temprano de lo usual, sintiéndose más melancólicos a lo largo de la mañana y luchando con diversos síntomas a lo largo del día, como la agitación o el retardo psicomotor, perturbación del apetito significativa y culpa excesiva o inapropiada. Las personas que presentan episodios con un patrón estacional desarrollan un episodio depresivo casi en la misma época de cada año, por lo general de dos meses de duración, durante el otoño o el invierno, pero después regresan a un funcionamiento normal. Durante estos episodios los individuos tienen poca energía y tienden a dormir y a comer en exceso, en especial carbohidratos. Como usted podrá ver más adelante, los estudios realizados a personas con depresión estacional, han llevado a algunos investigadores a proponer que una alteración en los ritmos biológicos, relacionada con las variaciones estacionales de la cantidad de luz diurna, provoca la depresión de estos individuos. De hecho, esta variante del trastorno depresivo mayor se diagnostica con mayor frecuencia en las personas que viven en mayores latitudes, en donde existe menor cantidad de luz solar. PREVALENCIA Y CURSO DEL TRASTORNO El trastorno depresivo mayor es una alteración psicológica común. De cada 100 personas aproximadamente 13 hombres y 21 mujeres lo desarrollan en algún momento de su vida (Kessler et al, 1994). Con respecto a los adultos mayores de 65 años, la prevalencia estimada es de 1 a 3 por ciento, aunque entre 15 y 25 por ciento de los adultos mayores que

viven en la comunidad, experimentan síntomas depresivos significativos. Las tasas más altas de depresión tienden a darse en individuos mayores (más de 75 años) y en quienes viven en centros para el cuidado de problemas agudos o crónicos; estos individuos tienen mayores posibilidades de haber tenido depresión cuando eran más jóvenes. Los síntomas de la depresión mayor, en adultos mayores, pueden tener manifestaciones diferentes a las de adultos más jóvenes. En los ancianos los síntomas somáticos son más obvios; además, son menos propensos a reportar que están experimentando malestar psicológico (King y Markus, 2000). Al intentar definir el curso del trastorno depresivo mayor, los investigadores se han dado cuenta de que la depresión es un trastorno heterogéneo con muchos cursos posibles. Aproximadamente 40 por ciento de las personas que presentan un episodio nunca vuelven a tener otro, lo que quiere decir que casi 60 por ciento presentará un segundo episodio. Entre aquellos que han tenido dos episodios, 70 por ciento tendrá un tercero, y entre quienes han tenido tres episodios, 90 por ciento presentará un cuarto episodio (American Psychiatric Association, 2000).

Trastorno distímico No todos los tipos de depresión incluyen los síntomas graves que se han explicado hasta ahora. En algunas personas la depresión incluye una tristeza que no es tan profunda o intensa como en un episodio depresivo mayor, aunque es


bastante molesta y duradera. Recuerde que no estamos hablando del estado de ánimo triste que todos experimentamos en ocasiones, sino de una depresión más grave e inexorable. Las personas con un trastorno distímico presentan, al menos durante dos años, algunos de los síntomas similares a los experimentados por personas con un trastorno depresivo mayor, como alteraciones en el apetito, alteraciones del sueño, poca energía o fatiga, baja autoestima, concentración disminuida, dificultad en la toma de decisiones y sentimientos de desesperanza. Sin embargo, estos individuos no experimentan tantos síntomas, ni éstos son tan severos. Tienen sentimientos de inadecuación en la mayoría de sus actividades y son incapaces de sentir placer o interés en los eventos de la vida. Como usted puede ver, el trastorno distímico difiere del trastorno depresivo mayor en el curso que sigue, el cual suele ser crónico (Klein et al., 1998). Los individuos con un trastorno distímico tienden a aislarse de los demás, a pasar gran parte de su tiempo pensando en problemas o sintiéndose culpables, y a actuar con enojo e irritabilidad hacia los demás. Durante esta extensa depresión el individuo nunca está libre de síntomas por un intervalo mayor de dos meses. Es común que también presente otro trastorno psicológico grave. Cerca de una décima parte desarrollará un trastorno depresivo mayor. Una cantidad considerable también tiene un trastorno de la personalidad, lo que dificulta el diagnóstico. Otras personas tienden a desarrollar un trastorno por abuso de sustancias, ya que utilizan drogas o alcohol en exceso en un intento fallido de reducir sus sentimientos crónicos de depresión o desesperanza. Es poco común que se hospitalice a las personas con este trastorno, excepto cuando la

depresión conduce a una conducta suicida. El trastorno también se diagnostica en niños y adolescentes, sin embargo, en estos casos la duración necesita ser de sólo un año, y la depresión puede manifestarse más como irritabilidad intensa y crónica, que como un estado de ánimo deprimido. Cerca de 8 por ciento de las mujeres, y 5 por ciento de los hombres padecerán este trastorno en el transcurso de su vida (Kessler et al., 1994). La proporción del trastorno distímico en la población adulta mayor se estima en dos por ciento, y también es más prevalente entre las mujeres que entre los hombres, en este grupo de edad (King y Markus, 2000). Como sucede con la depresión, los síntomas de la distimia son distintos en los adultos mayores, ya que éstos tienden a reportar alteraciones físicas más que en su funcionamiento psicológico (Oxman, Barret, Sengupta y Williams, 2000).

Existen dos formas del trastorno del estado de ánimo en que la principal característica es la alternancia del humor: el trastorno bipolar y el trastorno ciclotímico. El trastorno bipolar incluye la experiencia, intensa y perturbadora, de regocijo extremo o euforia, tal vez alternado con episodios depresivos mayores. Un episodio maniaco es la expresión completa de síntomas extremos, incluyendo niveles anormalmente elevados del pensamiento, conducta y emociones, los cuales causan un deterioro social o del funcionamiento laboral. En algunos casos el individuo presenta síntomas psicóticos, como ilusiones y alucinaciones. Una persona también puede experimentar un episodio mixto, caracterizado por un periodo que dura al menos una semana, en el que se presentan juntos los síntomas del episodio maniaco y del episodio depresivo mayor, de manera alternada rápida. El trastorno ciclotímico implica la alternancia entre disforia y estados de euforia más breves, menos intensos y menos desorganizados, denominados episodios hipomaniacos.

Trastorno bipolar

Los hombres y las mujeres en la sociedad estadounidense expresan las emociones de diferentes formas. Después de la muerte de un hijo, una madre podría sentir mayor libertad para expresar su sufrimiento, mientras que el padre podría reprimirlo.

Recuerde algún momento en que se haya sentido sumamente energético y feliz. Tal vez se sintió "en la cima del mundo", con emociones llenas de entusiasmo e intensa energía por todo su cuerpo. Durante esa época, tal vez durmió y comió menos de lo acostumbrado y quizá se sintió "capaz" de lograr alguna tarea importante. Es probable que haya mantenido este elevado nivel de energía durante varios días, pero de repente "se derrumbó", sintiéndose agotado e incluso un poco deprimido. Experiencias como

Trastornos que implican alternancia en el estado de ánimo

La depresión crónica de esta mujer interfiere con su capacidad de concentración y de estudio para un examen.

éstas, pero mucho más extremas, constituyen la base de los episodios maniacos, que son el componente crucial del trastorno bipolar.

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CARACTERÍSTICAS DE UN EPISODIO MANIACO Las personas que experimentan episodios maniacos, aun cuando nunca hayan tenido un episodio depresivo, se diagnostican con trastorno bipolar, término que ha reemplazado a la depresión maniaca en el sistema diagnóstico. Si usted sabe más acerca del término depresión maniaca, tal vez esperaría que una perturbación bipolar incluyese cambios del estado de ánimo. El término bipolar sí implica dos polos, manía y depresión; sin embargo, no todas las personas con un trastorno bipolar muestran señales de depresión. El supuesto que subyace al término diagnóstico es que, en algún momento, las personas con este trastorno se deprimirán. Una persona que se encuentra a la mitad de un episodio maniaco puede notarse extrovertida, alerta, platicadora, creativa, ingeniosa y confiada. Sin embargo, la experiencia de las personas en un episodio maniaco es mucho más complicada. Sus sentimientos de expansividad y energía pueden provocar graves disfunciones. Su autoestima puede estar sumamente elevada y su pensamiento puede ser grandioso e incluso tener una calidad psicótica. Por ejemplo, un hombre maniaco les dice a sus amigos que se acaba


travagantes. Cuando los demás les preguntan cómo se sienten, ellos dicen sentirse "en la cima del mundo". Sin embargo, también existe una parte baja en un episodio maniaco: la euforia puede convertirse de repente en irritabilidad extrema, incluso en agresividad y hostilidad, en especial si otras personas frustran sus planes grandiosos y poco realistas. Por ejemplo, Harry, un vendedor de monedas raras poco exitoso, de repente inventó un gran plan para mejorar el sistema monetario de Estados Unidos. Cuando le avisó a su familia que iba volando a Washington para presentar el plan al presidente, la familia y sus amigos pensaron que estaba bromeando, él respondió con enojo. Los individuos maniacos también tienden a buscar actividades placenteras, sin importarles la posibilidad de cualquier consecuencia negativa que pueda resultar de sus indiscreciones sexuales, sus compras indiscriminadas y de sus inversiones absurdas. Cuando la familia y los amigos del individuo sugieren que necesita ayuda profesional, éste responde con enojo y molestia. En contraste con un episodio depresivo mayor, que tiende a surgir y disminuir de manera gradual, un episodio maniaco tiene un inicio y término repentino. Con frecuen-

de dar cuenta que posee atributos divinos y que pronto será capaz de realizar milagros de curación. Una mujer maniaca afirma que en los periódicos hay señales que sugieren que pronto será llamada por la Casa Blanca para asumir la vicepresidencia. La mayoría de las personas que experimentan episodios maniacos no presentan pensamientos tan extraños, pero pueden tener ideas y ataques poco comunes de creatividad. Su pensamiento puede estar acelerado, brincando de una idea a otra o de una actividad a otra, distraerse con facilidad y buscar estimulación con insistencia. Es probable que hablen mucho más y a mayor volumen, y con una velocidad que impide a los demás entenderles o interrumpirlos. Suelen hacer bromas, juegos de palabras y comentarios sexuales, incluso llegando a ser teatrales y melodramáticos, u hostiles y agresivos. Los extraños pueden considerar a estos individuos extraordinariamente extrovertidos, amistosos e imaginativos. Sin embargo, quienes los conocen reconocen que algo grave está sucediendo y que su conducta y pensamiento están fuera de control. Los individuos con un episodio maniaco se muestran sumamente energéticos, y tal vez necesiten sólo unas cuantas horas de descanso cada noche. Durante este tiempo, se ven impulsados en una búsqueda incansable de metas ex-

El trastorno bipolar del compositor Robert Schumann se reflejó en los dramáticos estilos alternantes de su música, ya que algunas piezas estaban llenas de una gran energía y otras eran tristes y melancólicas. A pesar de su éxito como compositor, él y su esposa Clara, que también era compositora, sufrieron mucho debido al tormento creado por su trastorno.

Trastornos que implican alternancia en el estado de ánimo 319

cia el individuo desarrolla una serie de síntomas en un periodo de unos cuantos días. Los episodios maniacos suelen durar desde unas semanas hasta meses, dependiendo, en parte, de la aplicación de un tratamiento profesional. TIPOS DE TRASTORNO BIPOLAR Existen muchas variaciones en la expresión del trastorno bipolar; el DSM-IV-TR distingue principalmente entre el trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II. El diagnóstico de un trastorno bipolar I describe un curso clínico en que el individuo experimenta uno o más episodios maniacos con la posibilidad, aunque no la necesidad, de haber tenido uno o más episodios depresivos mayores. En contraste, el diagnóstico de un trastorno bipolar II implica que el individuo ha tenido uno o más episodios depresivos mayores y, por lo menos, un episodio hipomaniaco. En otras palabras, quienes sufren un trastorno bipolar II nunca han experimentado un episodio maniaco completo, pero han tenido suficiente energía para cubrir los criterios de un episodio hipomaniaco. PREVALENCIA Y CURSO DEL TRASTORNO El trastorno bipolar es menos común que el trastorno depresivo mayor. De la población de Estados Unidos 1.6 por ciento de las personas tienen un trastorno bipolar en algún momento de su vida. El trastorno bipolar tiene una prevalencia similar en hombres y mujeres (Kessler et al, 1994), aunque existe una diferencia de género en la forma en que aparece el trastorno por primera vez. En los hombres el primer epi-

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CAPÍTULO 8 Trastornos del estado de ánimo

Trastornos que implican alternancia en el estado de ánimo 321

Las personas que padecen un trastorno bipolar pueden mostrarse muy agitadas e irritables. Pueden desarrollar perspectivas exageradas de su propia importancia y se comportan en formas que reflejan estas perspectivas, tales como dirigir el tráfico, sin darse cuenta de lo inapropiado de su conducta.

sodio suele ser maniaco, pero en las mujeres es más probable que se presente un episodio depresivo mayor. Como sucede con el trastorno depresivo mayor, las mujeres con trastorno bipolar tienen un mayor riesgo de desarrollar un episodio maniaco durante el periodo posparto, que en cualquier otro momento de su vida (Liebenluft, 2000). El trastorno bipolar suele aparecer alrededor de los 20 años. En los adultos mayores de 65 años se estima que la tasa de prevalencia es de 0.1 por ciento, aunque puede presentarse un mal diagnóstico debido a la coexistencia de enfermedades médicas (King y Markus, 2000). Después de un episodio maniaco único existe 90 por ciento de probabilidad de que el individuo experimente episodios subsecuentes. Una vez que el individuo ha tenido un episodio maniaco, tiene un mayor riesgo por experimentar otro episodio, aun cuando esté tomando medicamentos para controlar el trastorno (Goldberg y Harrow, 1994); este fenómeno es denominado kindling. La mayoría de los episodios maniaco subsecuentes suceden justo antes o inmediatamente después de un episodio depresivo mayor. Las personas que no reciben medicamento para tratar su trastorno bipolar, promedian cerca de cuatro episodios en el periodo de una década, y el intervalo entre estos episodios disminuye conforme aumenta su edad. De hecho, en un estudio longitudinal, sólo 4 por ciento continuó experimentando episodios maniacos diez años después de su primer episodio (Winokur et al., 1994). Un pequeño porcentaje (menor a 15 por ciento) de individuos con trastorno bipolar, tienen entre cuatro y ocho episodios en el transcurso de un solo año; esto se conoce como ciclos rápidos, y el especificador es parte del diagnóstico. Los individuos que tienen alrededor de 20 años de edad, y que son hospitalizados por depresión mayor con psicosis, tienen un alto riesgo de desarrollar un trastorno bipolar en los


siguientes 10 o 15 años (Goldberg, Harrow y Whiteside, 2001). La mayor parte de las personas con trastorno bipolar actúan y se sienten normales durante el periodo que transcurre entre los episodios, aunque aproximadamente una cuarta parte continúa mostrando un estado de ánimo inestable y tiene problemas al relacionarse con otras personas, tanto en el hogar como en el trabajo (American Psychiatric Association, 2000). Estos individuos tienen la tendencia a presentar continuas dificultades en el trabajo después del episodio inicial, y menos de la mitad están completamente ajustados dentro de los cinco años posteriores a la hospitalización (Goldberg, Harrow y Grossman, 1995).

Trastorno ciclotímico Todos experimentamos cambios del estado de ánimo, pero los cambios que exhiben las personas con un trastorno ciclotímico son dramáticos y recurrentes, aunque no tan intensos como los experimentados por los individuos con trastorno bipolar. La hipomanía nunca es lo suficientemente grave para ser diagnosticada como un episodio maniaco, y la disforia nunca es tan severa para ser diagnosticada como

un episodio depresivo. Aun así, los efectos desestabilizadores de este trastorno alteran sus vidas. El trastorno ciclotímico es una condición crónica que dura al menos dos años (un año para niños y adolescentes). En apariencia algunas personas con este trastorno parecen no tener problemas y pueden afirmar que sus periodos de energía elevada favorecen su creatividad. Por desgracia, el individuo con este trastorno tiene mayores probabilidades de sentir malestar o deterioro en el trabajo o en las relaciones interpersonales, debido a la alteración del estado de ánimo. Los individuos que luchan con cambios impredecibles del estado de ánimo, que recurren en ciclos rápidos, tienden a experimentar mayores problemas, debido a que las demás personas los consideran volubles o poco confiables. El trastorno aparece, por lo general, cuando la persona tiene alrededor de 20 años. Al principio los síntomas pueden no ser evidentes pero, con el paso del tiempo, el individuo nota que su humor fluctúa de manera dramática, y a las personas que lo rodean les resulta sumamente difícil relacionarse con él. Las personas con un trastorno ciclotímico tienen un gran riesgo de desarrollar un trastorno bipolar completo. Esta enfermedad afecta a menos de 1 por ciento de la población.

Teorías y tratamientos de los trastornos del estado de ánimo 323

Durante siglos las personas han tratado de comprender las causas de los trastornos del estado de ánimo, y la manera en que estas personas deben ser tratadas. Debido a la intensa atención que han recibido estos trastornos, los investigadores y los teóricos han hecho un considerable progreso en años recientes. Aun cuando una sola perspectiva es insuficiente, juntos proporcionan elementos de comprensión importantes sobre estos trastornos, los cuales pueden conducir a tratamientos más eficaces.

Perspectivas biológicas Por lo que se ha explicado hasta ahora, usted ya sabe que la biología tiene una conección importante con los trastornos del estado de ánimo. Más claro, los trastornos del estado de ánimo causan cambios físicos, como alteraciones del apetito y de los patrones del sueño. El efecto de los procesos biológicos sobre los sentimientos de depresión y regocijo es más complejo. GENÉTICA Los estudios sobre genética han aportado evidencia relevante sobre la importancia de los contribuyentes biológicos en los trastornos del estado de ánimo. Ya está establecido el hecho de que estos trastornos se presentan en miembros de una misma familia. En las familias en que un padre tiene un trastorno del estado de ánimo, aproximadamente 30 por ciento de sus hijos están en riesgo de desarrollar el trastorno. Cuando ambos padres tienen alguno de estos trastornos, entre 50 y 75 por ciento de sus hijos también desarrollará un trastorno del estado de ánimo (Gershon, 1983). Los estudios de gemelos proporcionan mayor evidencia del papel de la genética en estas alteraciones. Las tasas de concordancia en gemelos dicigóticos (no idénticos o fraternos), que tienen el mismo nivel de relación genética que otros hermanos, varían entre 15 y 20 por ciento. Esto quiere decir que, en un par de gemelos fraternales, si uno de los gemelos presenta un trastorno del estado de ánimo, las posibilidades son de aproximadamente una en cinco, de que el otro gemelo también tenga uno de estos trastornos. Sin embargo, en los gemelos monocigóticos (idénticos), quienes comparten la misma herencia genética, la tasa de concordancia es mayor que en los triates, alcanzando hasta 67 por ciento (Torgerson, 1986;Wender et al., 1986). Evidencia adicional de la contribución de la genética a los trastornos del estado de ánimo proviene de un gran estudio longitudinal realizado en personas con estos trastornos, financiada por el National Institute of Mental Health (Rice et al., 1987). Este estudio, realizado en cinco institu-

ciones psiquiátricas prestigiadas de Estados Unidos, proporcionó algunos de los datos documentados con mayor profundidad, sobre la prevalencia familiar de los trastornos del estado de ánimo. En la muestra, de los 955 probandos (gente con síntomas del trastorno, en este caso el trastorno del estado de ánimo), 612 tenía parientes que deseaban ser entrevistados como parte del estudio. Este grupo consistió de 2 225 personas, incluyendo padres, hermanos, hijos y cónyuges. Con base en las entrevistas familiares, los investigadores pudieron estimar la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo entre estos parientes. De los parientes de los probandos con trastorno depresivo mayor, uno por ciento mostró síntomas del mismo trastorno. Aun cuando los investigadores originalmente intentaron identificar el gene responsable del trastorno bipolar, parece ser que son muchos los genes involucrados, y que interactúan de una manera compleja para producir una mayor vulnerabilidad a este trastorno (Craddock y Jones, 2001). Un gran estudio del NIMH, realizado en cuatro importantes centros de investigación, incluyó el análisis de vínculos genéticos de más de 400 individuos diagnosticados con trastorno bipolar y otras alteraciones del estado de ánimo (Foroud et al., 2000). Análisis de los patrones de herencia familiares revelaron posibles regiones en varios cromosomas, incluyendo los cromosomas 10, 8, 16 y 20. Regiones de los cromosomas 3 y 5 han sido implicadas en otros estudios de vinculación genética (Kelsoe et al, 2001). Investigadores en otros laboratorios han encontrado evidencia de vínculos entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia. Berretini (2000) encontró pruebas de que los genes del trastorno bipolar pueden estar localizados en los cromosomas 4, 12, 18, 21, 22, y X. De éstos, hubo una superposición en regiones de cromosomas implicados en la susceptibilidad a la esquizofrenia. Estos y otros hallazgos (Numberger y Foroud, 2000) se utilizan para apoyar la idea de un espectro bipolar (Marneros, 2001) que incluye a los trastornos del estado de ánimo y al trastorno esquizoafectivo, una forma de trastorno psicótico en el que se presentan perturbaciones del ánimo (véase capítulo 9). Los investigadores también utilizan estudios de adopción para analizar los efectos relativos de la genética y del ambiente sobre estos trastornos. Uno de los estudios originales sobre la adopción fue realizado por Mendlewicz y Rainer (1977), quienes encontraron que 31 por ciento de los individuos adoptados que desarrollaron trastornos del estado de ánimo tenían padres biológicos con este tipo de trastorno, mientras que sólo dos por ciento de los individuos adoptados, que no padecían un trastorno de este tipo, tenían un padre biológico con un trastorno del estado de ánimo. Otros investigadores, en un estudio posterior (Wender et al., 1986), observaron a los parientes biológicos y adoptivos de individuos adoptados, incluyendo no sólo a los padres sino también a los hermanos y a los medios hermanos. Ellos encontraron que los individuos adop-


tados con trastorno depresivo mayor tenían ocho veces más posibilidades, que los controles apareados (individuos adoptados que no tenían un diagnóstico psiquiátrico), de tener parientes con una historia de depresión. Otra estadística impresionante de este estudio fue el hallazgo de que la tasa de suicidio era 15 veces más alta entre los parientes biológicos de los individuos adoptados con un trastorno del estado de ánimo. Sin embargo la genética no puede contar la historia completa. El hecho de que la estimación de la herencia del trastorno depresivo mayor oscile entre 0.50 y 0.65, significa que casi la mitad de la variación en la depresión no puede ser explicada por la herencia. Esto nos indica que las experiencias vitales también pueden determinar si una persona desarrolla o no un trastorno del estado de ánimo. Como veremos más adelante, se considera que las experiencias estresantes vitales predisponen a los individuos a los trastornos depresivos, y existe evidencia intrigante de que el estrés de vida puede interactuar con los factores genéticos. En una muestra de más de 2 000 pares de gemelas, clasificadas de acuerdo con su tendencia genética a la depresión, aquellas que no habían experimentado eventos estresores vitales tuvieron las mismas posibilidades (cerca de 1 por ciento) de desarrollar síntomas reales. Sin embargo, de las mujeres que habían vivido algún evento significativo estresante tal como un asalto, problemas graves en las relaciones o la muerte de un pariente cercano, aquellas con la mayor predisposición genética mostraron una tasa de depresión mayor de 15 por ciento, comparado con una tasa de 6 por ciento entre las mujeres con la menor propensión genética (Kendler et al., 1995) (véase figura 8.1). La tendencia genética no intervino para predisponer a un individuo a desarrollar un trastorno del estado de ánimo, al menos en relación con experiencias estresantes vitales. En una investigación más profunda, llevada a cabo con 72 pares de gemelas discordantes (es decir, sólo una gemela tiene el trastorno) para la depresión mayor, Kendler y sus colaboradores identificaron tres rutas de variables ambientales que parecen conducir al desarrollo del trastorno depresivo mayor en una de las gemelas. Estas tres rutas incluyeron experiencias relacionadas con la ansiedad y la vulnerabilidad en la infancia, patrones de actuación de impulsos y desmoralización, y dificultades en las relaciones interpersonales (Kendler y Gardner, 2001). Estos patrones de desarrollo sugieren que las experiencias vitales de la infancia y la adultez contribuyen a este trastorno, independientemente de los factores genéticos. FACTORES BIOQUÍMICOS Aún se desconocen los mecanismos genéticos que predisponen a las personas con un alto riesgo para deprimirse o de tener episodios maniacos. En la actualidad, las teorías biológicas más aceptadas se enfocan en una alteración del funcionamiento de los neurotransmisores, como causa de los trastornos del estado

FIGURA 8.1 Riesgo de aparición de la depresión mayor (por persona-mes), en función de la predisposición genética y de la presencia o ausencia de un grave evento vital estresante (en ese mes), entre 2 060 gemelas.

de ánimo. Debido a que los científicos no pueden hacer una observación directa de las acciones de los neurotransmisores en el cerebro humano, la investigación en esta área debe incluir estudios con animales y observaciones de personas que toman cierto tipo de fármacos. La primera teoría en esta línea fue la hipótesis de las catecolaminas (Schildkraut, 1965), la cual establecía que una disminución relativa de norepinefrina (una catecolamina) causa la depresión, y que la abundancia de norepinefrina causa la manía. Una alternativa a la hipótesis de las catecolaminas es la que habla de las indolaminas (Glassman, 1989), la cual afirma que una deficiencia en la serotonina contribuye a los síntomas conductuales de la depresión. Estas hipótesis del déficit de neurotransmisores, conocidas ahora como modelo de disminución de monoaminas (reflejando el nombre de esta categoría de neurotransmisores), proporcionó un avance importante en la comprensión de los factores biológicos de los trastornos del estado de ánimo; sin embargo, ahora son consideradas demasiado simplistas (Delgado, 2000). Un problema de dichas teorías es el hecho de que los medicamentos antidepresivos no tengan efectos inmediatos, como sería el caso si el incremento en el nivel de catecolaminas fuese suficiente para aliviar la depresión. Por lo general, estos medicamentos tardan dos semanas para mostrar su eficacia terapéutica, aun cuando cambian la transmisión neuroquímica en menos de un día. También se ha sugerido que las alteraciones en el neurotransmisor GABA juegan un papel importante en la

Teorías y tratamientos de los trastornos del estado de ánimo

depresión (Sanacora, Masón y Krystal, 2000). En el cerebro de las personas con depresión se encuentran bajos niveles de GABA; estas observaciones han recibido mayor peso por el hallazgo relacionado de que algunos medicamentos anticonvulsivantes, que estimulan la producción de GABA, tienen efectos antidepresivos. La investigación neuroendocrinológica también ha señalado una relación importante entre la actividad hormonal y la depresión. En particular, los investigadores se han enfocado en la producción corporal del cortisol, una hormona implicada para movilizar los recursos corporales en momentos de estrés. Parece que esta hormona se produce en grandes cantidades en personas con un trastorno depresivo mayor. Un esteroide llamado dexametasona generalmente suprime la producción de cortisol por al menos un día después de que se consume. La prueba de supresión de dexametasona o PSD, mide los niveles de cortisol durante este periodo. Cuando las personas con trastorno depresivo mayor toman la PSD, no muestran la respuesta de supresión El incremento en la actividad del cortisol puede ocurrir como resultado de la desregulación de este importante componente del sistema endocrino, tal vez como resultado de la exposición a eventos vitales estresantes (Boyer, 1000) Aunque nuestra comprensión del papel de la biología en los trastornos del estado de ánimo aún está incompleto, múltiples líneas de investigación parecen señalar la existencia de una contribución biológica a las causas y síntomas de estos trastornos. Los hallazgos de investigación en el área de la genética son en particular alentadores. Cuando hablemos de otras teorías de los trastornos del estado de ánimo es importante recordar la interacción entre los factores biológicos, psicológicos y sociales. Sin tomar en cuenta qué precipita la depresión, las personas deprimidas experimentaron cambios biológicos. Cualquier intervención debe abarcar el estado físico del individuo, así como también el psicológico.

Perspectivas psicológicas Así como los factores biológicos son muy importantes en la comprensión de los trastornos del estado de ánimo, es evidente que la psicología juega también un papel crucial. Cada una de las principales perspectivas teóricas en el campo tiene algo que ofrecer para entender las causas de la depresión. TEORÍAS PSICODINÁMICAS Las primeras teorías psicoanalíticas de los trastornos del estado de ánimo abarcaban temas sobre las pérdidas y los sentimientos de rechazo (Abraham, 19H/1968). Las teorías psicodinamicas más recientes mantienen un enfoque en los procesos psíquicos internos, como base de las perturbaciones del animo aunque incluyen un menor énfasis en las perdidas. Por ejemplo el reconocido psicoanalista británico John Bowlby

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La experiencia de un episodio maniaco puede ser tan estimulante como un viaje en la montaña rusa En ocasiones las personas en este estado no desean que el viaje termine.

propuso que los adultos pueden deprimirse si fueron criados por padres que no fueron capaces de proporcionarles relaciones estables y seguras (Bowlby, 1980). Otra variante en el tema de una conducta parental deficiente proviene de Jules Bemporad (1985), quien propuso que los niños en estas familias se preocupan por la necesidad de ser amados por lo demás. Como adultos, forman relaciones en las que sobrevaloran el apoyo de sus parejas. Cuando dichas relaciones terminan, la persona deprimida se ve abrumada por sentimientos de inadecuación, pérdida y desesperanza. Tal vez las personas desarrollan sentimientos de grandiosidad y regocijo, o energía excesiva, como una defensa inconsciente para evitar hundirse en un estado de melancolía y desesperación. TEORÍAS CON BASE CONDUCTUAL Y COGNOSCITIVA Una de las primeras formulaciones conductuales de las teorías de la depresión fue que los síntomas de de-


presión son el resultado de la reducción de reforzamientos positivos (Lazarus, 1968; Skinner, 1953). Según esta perspectiva, las personas deprimidas se aislan de la vida debido a que ya no tienen incentivos para estar activos. Considere el ejemplo de un atleta exitoso que sufre una lesión. Al carecer del reforzamiento positivo de los éxitos deportivos a los que se había acostumbrado, podría caer en un estado depresivo. Otra posición conductual clásica mantiene que las habilidades sociales deficientes contribuyen a la depresión. Una persona con relaciones interpersonales pobres, pierde los reforzamientos proporcionados por la atención y el interés de las demás personas (Lewinsohn y Shaw, 1969). Como consecuencia, el individuo es propenso a deprimirse y a permanecer deprimido. Con el tiempo, la persona deprimida puede lograr cierta cantidad de ganancia secundaria. Eludir responsabilidades, como compromisos de trabajo o familiares, puede ser reforzante para permanecer deprimido. Los eventos vitales estresantes son un tercer contribuyente de la depresión, según los modelos conductuales, ya que alteran la habilidad del individuo para llevar a cabo patrones de conducta importantes y relativamente automáticos (Hoberman y Lewinsohn, 1985). Estos patrones, denominados "libretos", incluyen las numerosas rutinas diarias en que la gente se involucra cada día, como vestirse en la mañana e ir a trabajar. Los cambios en los libretos, resultantes de muchos tipos diferentes de eventos vitales, provocan cambios en el estado de ánimo, que contribuyen a la depresión. El factor que determina si una persona se deprimirá es la magnitud en que las circunstancias o eventos interfieren con sus libretos. A mayor interferencia, mayor perturbación. Sin embargo no sólo la inconveniencia de dichas interrupciones contribuye a la depresión. La gente se siente más autoconsciente cuando pierde las señales proporcionadas por las rutinas y los ambientes que le son familiares. El incremento en la autoconciencia puede conducir a la persona a ser más autocrítica, a tomar la responsabilidad por resultados negativos y a aislarse de los demás. Para ejemplificar cómo las interferencias en los libretos pueden llevar a la depresión, considere el caso de Martina, quien recién quedó viuda. No sólo perdió una relación cercana sino que también debe hacer grandes cambios en su vida diaria. La vida de Martina se vuelve menos predecible y sus responsabilidades se duplican. En esta formulación conductual de la depresión, una interrupción en los patrones de la vida diaria, como le sucede a Martina, resulta en la pérdida de reforzamientos positivos (la pérdida de una relación cercana), lo cual le provoca ser más autoconsciente para realizar actividades con las que no está familiarizada. Por ejemplo, cuando va a un restaurante, se siente rara y avergonzada por sentarse sola; cuando acude a un banco por primera vez para hablar de su situación fi-

nanciera, se siente incómoda y temerosa de cometer un error frente al personal del banco. Una variante importante del modelo conductual de la depresión es el modelo de desesperanza aprendida, el cual propone que la gente deprimida ha aprendido a considerarse incapaz de generar efectos en su ambiente. Tal vez usted estudió el fenómeno de la desesperanza aprendida en el curso de introducción a la psicología; este término fue acuñado por el psicólogo Martin Seligman (Maier y Seligman, 1976). En sus polémicos y perturbadores experimentos, Seligman y sus colaboradores estudiaron el condicionamiento del aprendizaje del miedo y del escape en perros. Colocaron un grupo de perros en una jaula de la que no podían escapar, y un aparato eléctrico los sometía a choques eléctricos. Una luz preventiva precedía la administración de cada choque. Después, los experimentadores colocaron a los perros en una cámara de donde podían escapar al choque saltando por una puerta, si lo hacían en el momento en que prendía la luz preventiva. Seligman había hipotetizado que los perros brincarían de inmediato por la puerta para escapar de las consecuencias dolorosas. Para

Padres rechazantes pueden provocar que un niño se sienta indigno de ser amado.


su sorpresa, en lugar escapar, los perros se acostaron "desesperanzados", hasta que el experimentador apagaba el choque. En contraste, los perros que no habían sido sujetos al choque sin escape realizaron la acción normal de saltar a través de la puerta, cuando aprendieron que esta ruta de escape estaba disponible. Desde luego, Seligman y sus colaboradores estaban interesados en la aplicación del fenómeno de desesperanza aprendida en los humanos. Por supuesto, no podían presentar a los humanos el mismo tipo de estímulos que aplicaron a los animales. En su lugar, condicionaron la desesperanza en humanos (estudiantes universitarios), presentándoles un ruido incontrolable, aplicado a través de audífonos. Cuando se les dio la oportunidad de apagar el ruido, el grupo condicionado a la desesperanza no pudo hacerlo, y escuchó de manera pasiva el ruido (Hiroto, 1974). Además de responder de esta forma ante una estímulo fisiológico, los humanos mostraron la misma respuesta ante una tarea cognoscitiva. Cuando fueron confrontados con problemas cognoscitivos insolubles, como anagramas, los estudiantes universitarios dejaron de buscar las soluciones cuando se les presentaron nuevos problemas que podían ser resueltos (Hiroto y Seligman, 1975). Tal vez usted ha sentido esto cuando ha tratado de resolver un examen muy difícil, y conozca el sentimiento de "rendirse" porque no tiene caso seguirlo intentando. ¿Cuál es la relación con la depresión? Según la explicación inicial de Seligman, la apatía y la pasividad que muestra la gente deprimida, son síntomas conductuales de desesperanza aprendida. Las personas muestran estos síntomas como respuesta a experiencias previas en las que otros los hicieron sentir impotentes para controlar su destino. Casi tan pronto como Seligman propuso esta conexión, su posición fue criticada como una traducción sobresimplificada de datos animales a problemas clínicos en humanos. Una limitación importante de la explicación original de la depresión fue que no explicaba el hecho de que las personas deprimidas se culpan a sí mismas por sus fracasos. Si se sienten impotentes para controlar el resultado de cuanto les sucede, ¿por qué se culpan a sí mismos? Seligman y su grupo modificaron su teoría para tomar en cuenta este factor, y desarrollaron la "formulación revisada" de la teoría de la desesperanza aprendida (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978; Peterson y Seligman, 1984). La versión revisada de la teoría toma en cuenta el papel de las atribuciones, es decir, las explicaciones que la gente da a las cosas que les suceden. Por ejemplo, si su aparato de música es robado, usted podría atribuir esto al hecho de que olvidó cerrar la puerta antes de salir en la tarde. En el modelo revisado de la desesperanza aprendida, la exposición a situaciones que inducen desesperanza (eventos vitales traumáticos o negativos) conduce a las personas deprimidas a atribuir su impotencia a una falta de recursos personales. Ellos consideran que esta situación es irrever-

sible y su impotencia se extiende a todos los aspectos de su vida. Dichas atribuciones son "internas, estables y globales". En contraste, las personas que no se encuentran deprimidas atribuyen sus problemas a situaciones que están fuera de su control (atribuciones externas), consideran que sus problemas son temporales (y no estables) y piensan que son muy específicos a la situación (y no globales). Continuemos con el ejemplo del aparato de música robado; una mujer deprimida consideraría el robo como algo típico de su estupidez, por olvidar cerrar la puerta. Pensaría que el robo es parte de un patrón general de vida, y consideraría su descuido como algo que le causa sufrimiento en muchas situaciones. Una mujer sin depresión atribuiría la culpa al incremento general del crimen en su ciudad, en lugar de verlo como culpa suya. Ella también consideraría que el robo es un incidente aislado en su vida, y pensaría que es atípico de las otras cosas que le suceden a ella. El tipo de atribuciones que hacen las personas deprimidas, según el trabajo más reciente sobre la teoría de desesperanza aprendida, dejan a estos individuos particularmente vulnerables a los sentimientos de desesperanza, cuando se confrontan con eventos vitales negativos (Metalsky, Halberstadt y Abramson, 1987). Aun cuando la teoría de la desesperanza aprendida ha llamado mucho la atención de los investigadores de la depresión, está limitada para explicar las diferencias individuales en la vulnerabilidad de la depresión. Gran parte de investigación en esta área llevaría a pensar que todas las personas deprimidas son similares. Como usted aprendió al leer acerca del trastorno distímico y del trastorno de depresión mayor, se trata de trastornos diferentes, y varían en sus síntomas y en sus causas. En específico, la depresión es un trastorno de amplio espectro que va desde la disforia leve, aunque crónica, hasta la desesperación intensa, pero episódica. Otro problema con la teoría revisada de la desesperanza aprendida de la depresión, es que la evidencia de investigación utilizada para apoyarla se basa en muestras de personas que no podrían considerarse clínicamente deprimidas, sino ligeramente disfóricas (Alloy y Abramson, 1979). Entre los individuos deprimidos no existe la evidencia de un subtipo de depresión de "desesperanza aprendida", cuyas autoatribuciones se ajusten a las propuestas por la teoría (Haslam y Beck, 1994). Sin embargo, el modelo revisado de la desesperanza aprendida añadió un elemento cognoscitivo a los modelos conductuales, el cual ha demostrado tener un valor teórico y práctico. Ahora pasaremos a modelos en los que predominan los factores cognoscitivos. Como podrá recordar, de nuestra explicación en el capítulo 4, los modelos conductuales se han integrado con los modelos cognoscitivos que se enfocan en el papel de las cogniciones como causantes o agravantes de estos síntomas. Veamos las contribuciones de la perspectiva cognoscitiva. Recuerde algún momento en que se sintió

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CAPÍTULO 8


Una madre que de repente pierde a su cónyuge puede tener problemas para ajustarse por la duplicación de las responsabilidades domésticas y familiares, lo que puede conducirla a la depresión y al desánimo.

deprimido, y trate de pensar en las razones de su depresión. Tal vez perdió a un amigo cercano o se sintió pesimista acerca del futuro. Quizá interpretó mal algo que alguien le dijo, lo que causó que se sintiera mal consigo mismo. Los modelos cognoscitivos proponen que los cambios graves del estado de ánimo pueden resultar de eventos en nuestras vidas o de nuestras percepciones de los eventos. Según la perspectiva cognoscitiva, las personas desarrollan trastornos depresivos si han sido sensibilizadas, por experiencias tempranas, a reaccionar de cierta forma ante un tipo específico de pérdidas o eventos estresantes. Ante experiencias estresantes las personas deprimidas reaccionan activando un conjunto de pensamientos que Beck (Beck, 1967) llamó la tríada cognoscitiva: una visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. Beck propuso que, una vez activada, esta tríada (denominada esquema depresivo) se perpetúa a través de un proceso cíclico. Por ejemplo, considere a un hombre joven, Anthony, quien con frecuencia ve el lado negativo de la vida. Aun cuando algo bueno le sucede, se las arregla para ver el lado oscuro de la situación. Lo que pasa, según teóricos como Beck, es que Anthony interpreta cada situación en términos de su esquema, el cual le evita ver otra cosa que no sean problemas, desesperanza y su propia inadecuación. Debido a que Anthony es tan pesimista, nunca puede sacar nada positivo de su experiencia, y su visión negativa ha demostrado ser una limitación. Las personas se aburren y se enojan con él y, al fin, dejan de tratar de involucrarlo en actividades sociales. Así, el ciclo de la depresión se perpetúa. Además del ciclo de pensamiento depresivo, existen las distorsiones cognoscitivas, errores que la gente deprimida comete al sacar conclusiones a partir de su experiencia (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Beck y Weishaar, 1989). Estas distorsiones cognoscitivas implican la aplica-

ción de reglas ilógicas, como hacer inferencias arbitrarias, saltar a las conclusiones, generalizar en exceso y sacar un detalle del contexto (véase el cuadro 8.1). El uso de estas reglas provoca que la persona atribuya significados negativos a eventos pasados y presentes, y a que tenga expectativas tristes respecto al futuro. Tal vez la persona ni siquiera esté consciente de tener estos pensamientos, debido a que se han convertido en una característica constante de su existencia. La situación es comparable con lo que usted podría experimentar si estuviese sentado en una habitación con un aire acondicionado ruidoso. En realidad usted no se da cuenta de cuanto ruido hay en la habitación, hasta que alguien más entra y lo comenta. De manera similar, se requiere de un esfuerzo para aislar e identificar los pensamientos automáticos, cuando se han fijado de manera permanente en la conciencia de la persona. Otro aspecto que también contribuye a la infelicidad de las personas deprimidas, según Beck, es el contenido de sus pensamientos. Los individuos deprimidos sienten tristeza debido a que creen estar privados de algo importante, lo que amenaza su autoestima. Además, están convencidos de ser responsables de la pérdida. Sus actitudes disfuncionales los hacen suponer que son poco valiosos e incapaces, y que sus esfuerzos están destinados al fracaso; distorsionan cualquier experiencia, incluyendo las positivas, de manera que coincidan con esta creencia generalizada (Safran, 1990). Como consecuencia de estas distorsiones cognoscitivas, los individuos deprimidos experimentan pocos sentimientos de bienestar, baja energía, pocos deseos de estar con los demás y poco interés por el ambiente. Estos fenómenos contribuyen a su afecto deprimido (Clark, SteeryBeck, 1994).

Perspectivas socioculturales e interpersonales Algunas personas deprimidas han tenido dificultades en sus interacciones con otras personas, durante toda la vida. Considere el caso de Willy, un hombre de 40 años que durante la mayor parte de su vida ha actuado en sentido negativo, alejando a los demás. Con el paso de los años, Willy se entristece más por el hecho de no tener amigos, y porque se da cuenta de la baja probabilidad de que alguna vez tenga una relación cercana. En las personas deprimidas como Willy, cuyas habilidades sociales son tan deficientes, se crea un ciclo en el que su constante pesimismo y autodesprecio provoca que otras personas se sientan culpables y deprimidas. Como resultado, los demás responden con crítica y rechazo, lo que a su vez refuerza la visión negativa del mundo de la persona negativa. Para profundizar en estas ideas, la investigadora de la Universidad de Columbia, Myrna Weissman, junto con su antiguo esposo Gerald Klerman y sus colaboradores, desarrolló un modelo para comprender los trastornos del estado


de ánimo, el cual enfatiza el funcionamiento social perturbado (Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron, 1984; Weissman y Markowitz, 1994). Esta teoría incorpora las ideas de los psicólogos conductuales que se enfocan en las pobres habilidades sociales del individuo deprimido, pero va más allá al buscar los orígenes de los problemas fundamentales del individuo deprimido (véase el recuadro de Enfoque de investigación, en este capítulo). La teoría interpersonal de la depresión se basa en el modelo interpersonal de Adolph Meyer (1957) y Harry Stack Sullivan (1953a, 1953b) y en la teoría del apego de John Bowlby. Meyer fue conocido por su modelo psicobiológico de la conducta anormal, que enfatizaba la forma en que los problemas psicológicos representan intentos fallidos del individuo por adaptarse al ambiente psicosocial. Él creía

que los síntomas físicos también podían desarrollarse en asociación con alteraciones psicológicas. Sullivan caracterizó la conducta anormal como una función de las relaciones interpersonales deterioradas, incluyendo deficiencias en la comunicación. Cada una de estas teorías podría aplicarse a una variedad de trastornos psicológicos, pero la teoría de Bowlby es muy relevante para la depresión, debido a su enfoque especifico en los vínculos perturbados del apego en la infancia temprana, como causa de la infelicidad que surge más tarde. La teoría interpersonal conecta las ideas de estos teóricos con las teorías de orientación conductual y cognoscitiva, al postular un conjunto de pasos que conducen a la depresión. El primer paso es el fracaso de la persona, durante la infancia, en la adquisición de las habilidades necesarias


para desarrollar relaciones íntimas satisfactorias. Este fracaso lleva a una sensación de desesperación, aislamiento y depresión. Una vez que la depresión se ha establecido, se mantiene por medio de habilidades sociales pobres y del deterioro en la comunicación, que a su vez, conduce a un mayor rechazo por parte de los demás. La depresión reactiva en la adultez puede surgir cuando el individuo experimenta un evento vital estresante, tal como el final de una relación o la muerte de una persona querida. Después de que inician los síntomas depresivos, las habilidades sociales desadaptadas del individuo los perpetúan. Por ejemplo, un hombre cuya esposa muere puede permanecer muy perturbado durante un largo periodo, por lo que aleja a sus amigos y a los miembros de su familia. Con el tiempo se establece un círculo vicioso, en el que su conducta provoca que la gente se mantenga lejos; debido a que está tan aislado, se vuelve una persona más difícil en la interacción con los demás. Aun cuando las circunstancias individuales difieren en cada caso, la teoría interpersonal considera que este círculo de depresión, la falta de interacción social y el deterioro de las habilidades sociales, constituyen el problema central de la depresión. En otra línea de discusión e investigación, acerca de las influencias interpersonales en los trastornos del estado de ánimo, algunos teóricos y profesionales clínicos han observado la forma en que los conflictos con las personas cercanas, en especial con miembros de la familia, pueden asociarse con la aparición y el curso de la depresión (Moos, Cronkite y Moos, 1998). Parece lógico considerar que la infelicidad en las relaciones más íntimas de una persona tenga un profundo impacto en su funcionamiento emocional. Algunos investigadores, interesados en los aspectos socioculturales, han centrado su atención en la manera en que la prevalencia de los trastornos del estado de ánimo difiere entre hombres y mujeres en diversos países del mundo. En los países desarrollados la tasa de depresión en las mujeres es del doble que la de los hombres, pero en los países en desarrollo las tasas varían, y en la mayoría no se reportan diferencias entre géneros. Sacar conclusiones a partir de estos datos es complicado debido a ciertos factores, como las diferencias internacionales en la definición de depresión y otros problemas metodológicos. Otras perspectivas son en especial interesantes; consideran que la experiencia de la depresión puede ser conceptualizada de formas muy diferentes, cuando se realizan estudios transculturales. Por ejemplo, en algunos países los hombres que actúan de manera agresiva son enviados en busca de ayuda profesional, lo cual puede ser explicado en términos de depresión; en contraste, las mujeres enojadas pueden buscar apoyo de sistemas alternativos, como sanadores espirituales (Culbertson, 1997). Aunque dichas teorías y hallazgos tienen una aplicabilidad limitada en Estados Unidos, los profesionales clínicos saben que deben estar

especialmente alertas a las formas en que el género y la cultura influyen en la experiencia y definición de los trastornos del estado de ánimo.

Tratamiento TRATAMIENTO BIOLÓGICO Debido a que existen muchas evidencias sobre la influencia biológica en los trastornos del estado de ánimo, las personas con estos trastornos suelen recibir tratamientos somáticos. Los medicamentos antidepresivos son el tratamiento más común para las personas deprimidas, y el carbonato de litio (litio) es el medicamento más utilizado con las personas que padecen un trastorno bipolar. Los medicamentos de mayor uso para la depresión son los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) y los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS). Los antidepresivos tricíclicos derivan su nombre de que tienen una estructura química de tres anillos. Estos medicamentos, como la amitriptilina (Elavil, Endep), desipramina (Norpramin), Imipramina (Tofranil) y nortriptilina (Aventyl, Pamelor), son de particular eficacia para aliviar la depresión en personas que presentan algunos de los síntomas biológicos más comunes, como alteraciones del apetito o del sueño. Aun cuando todavía no se conoce el proceso exacto del funcionamiento de los antidepresivos tricíclicos, se sabe que bloquean la recaptura prematura de las aminas biogénicas en las neuronas presinápticas, incrementando así los efectos excitatorios de la neurona postsináptica. Se piensa que los efectos antidepresivos de los IMAO, como la fenelcina (Nardil) y la tranylcipromina (Parnate), ocurren debido a que los medicamentos inhiben la enzima monoamina-oxidasa, que convierte a las aminas biogénicas, como la norepinefrina y la serotonina, en sustancias inertes, de modo que ya no pueden excitar a las neuronas postsinápticas. Los IMAO prolongan la vida de los neurotransmisores, incrementando así el flujo neuronal. Estos medicamentos son de especial efectividad en el tratamiento de la depresión crónica de larga duración, y en depresiones que no han respondido a los tricíclicos. Sin embargo, los IMAO no son prescritos con tanta frecuencia como los otros dos tipos de medicamentos, ya que sus interacciones con otras sustancias pueden provocar complicaciones graves. Las personas que toman IMAO no pueden consumir ciertos medicamentos para alergias o ingerir comida o bebidas que contengan una sustancia llamada tiramina (por ejemplo, cerveza, queso y chocolate), ya que la combinación puede provocar una crisis hipertensiva, en donde la presión sanguínea se eleva de manera dramática y peligrosa. Los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) se han convertido en una alternativa muy popular a


los tricíclicos y a los IMAO. Estos medicamentos bloquean la captura de serotonina, permitiendo que este neurotransmisor esté disponible para actuar en los receptores. Los ISRS se distinguen de los tricíclicos por su selectividad. A diferencia de otros antidepresivos, éstos no bloquean múltiples receptores, lo cual podría causar efectos colaterales desagradables, incluyendo la sedación, aumento de peso, constipación, cambios en la presión sanguínea y boca seca. Sin embargo, los medicamentos ISRS más nuevos no carecen de efectos colaterales; los más reportados son náuseas, agitación y disfunciones sexuales. A pesar de estos problemas, estos medicamentos han recibido una gran cantidad de publicidad positiva, haciendo que se les considere como los fármacos milagrosos de la década, y quizá del siglo pasado (véase recuadro de Contexto social). Los ISRS como la fluoxetina (Prozac), sertralina (Altruline), fluvoxamina (Luvox), Paroxetina (Paxil), trazadona (Desyrel), citalopram (Celexa) y bupropión (Wellbutrín) han tenido un impacto dramático en la vida de millones de personas deprimidas. Los ISRS suelen tener efectos positivos en síntomas distintos a la depresión; por ejemplo, algunos individuos que toman Prozac reportan menor susceptibilidad a la crítica y menor miedo al rechazo, y al mismo tiempo tienen mayores niveles de autoestima y capacidad para experimentar placer (Barondes, 1994). Los medicamentos antidepresivos tardan algún tiempo en funcionar; por lo general pasan de dos a seis semanas antes de que los síntomas del cliente empiecen a disminuir. Una vez que la depresión ha cedido, es necesario que el cliente continúe utilizando el medicamento durante cuatro o cinco meses más, y en el caso de episodios depresivos graves y recurrentes, puede requerirse de periodos mucho más largos. Debido a los efectos colaterales de los medicamentos y a las preocupaciones de los clientes, los profesionales clínicos han encontrado que es útil realizar programas terapéuticos que incluyan visitas regulares al principio del tratamiento, mayores esfuerzos por educar a los clientes acerca de los medicamentos, y la continua observación del cumplimiento del tratamiento (Katon et al., 1995). El tratamiento tradicional para los síntomas maniacos del trastorno bipolar es el carbonato de litio, conocido como litio (Klein y Hurowitz, 1998). El litio es una sal natural (se encuentra en pequeñas cantidades en el agua para beber) que, cuando se utiliza de manera médica, reemplaza el sodio en el cuerpo. El efecto psicofarmacológico de este medicamento calma al individuo maniaco al disminuir los niveles de catecolaminas en el sistema nervioso. Los investigadores han estudiado la eficacia del litio en numerosos estudios, durante las tres décadas pasadas, y las conclusiones parecen ser claras: el litio es eficaz para tratar los síntomas de la manía aguda y para prevenir la recurrencia de los episodios maniacos (Keck y McElroy, 1998). A las personas que experimentan episodios maniacos frecuentes, como dos o tres al año, se les aconseja conti-

nuar tomando el litio de manera continua, como medida de prevención. La desventaja es que, aun cuando el litio es una sustancia natural en el cuerpo, puede tener efectos colaterales como leves alteraciones del sistema nervioso central, molestias gastrointestinales y efectos cardiacos más graves. Debido a estos efectos colaterales, algunas personas que experimentan episodios maniacos son renuentes a la toma continua de litio. Además, el litio interfiere con las "elevaciones" asociadas con el trastorno bipolar, y los individuos maniacos pueden rechazar la medicina debido a que disfrutan los sentimientos placenteros que acompañan la experiencia de un episodio maniaco. En el momento en que se desarrolla un episodio completo, estos individuos pueden sentirse tan grandiosos, que niegan el hecho de tener un problema. Los clientes que toman litio enfrentan una decisión difícil respecto a mantener las dosis del medicamento. Por un lado, deben considerar los efectos colaterales. Por el otro, de no tomar la medicina se ponen en riesgo de tener otro episodio. Algunos terapeutas animan a sus clientes a participar en grupos de litio, en los cuales los miembros que utilizan el medicamento con regularidad se apoyan entre sí y apoyan el hecho de continuar tomando el medicamento. Debido a la naturaleza variable del trastorno bipolar, medicamentos adicionales suelen ser benéficos para tratar algunos síntomas. Por ejemplo, un individuo en un episodio depresivo puede necesitar un medicamento antidepresivo, además de litio, durante el episodio. Sin embargo, esto puede ser problemático para una persona que es propensa a volverse maniaca, ya que el antidepresivo podría provocar hipomanía o manía (Dantzler y Salzman, 1995). Quienes tienen síntomas psicóticos pueden beneficiarse de los medicamentos antipsicóticos, hasta que estos molestos síntomas desaparezcan (Dubovsky, 1994). Las personas que experimentan ciclos rápidos representan un reto para los profesionales clínicos, debido a los cambios repentinos en sus emociones y conducta. Los psicofarmacólogos han reportado que los individuos con ciclos rápidos, en especial a quienes el litio no les ha ayudado por completo, parecen tener una respuesta positiva a la prescripción de medicamentos anticonvulsivos, como la carbamacepina (Tegretol) o el valproato (Depakote) (Brown, 1995). Para algunos clientes con trastornos del estado de ánimo, los medicamentos no son eficaces o son muy lentos para aliviar síntomas graves y que en ocasiones pueden poner en peligro la vida. En los casos de depresión incapacitante, el profesional clínico puede recomendar la terapia electroconvulsiva (TEC). Aunque la TEC es el tratamiento somático más poderoso para el trastorno depresivo mayor, es el menos utilizado debido a su connotación negativa, así como por la preocupación respecto a sus efectos a corto y largo plazos. Si usted vio la película One Flew over the Cuckoo's Nest (Atrapados sin salida), probable-

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CAPITULO 8



mente nunca olvidará la dramática presentación del mal uso de la TEC. De hecho, las actitudes negativas hacia la TEC se deben principalmente al mal uso histórico que se le ha dado a este procedimiento, como castigo y no como tratamiento. En la actualidad la TEC continúa siendo administrada, ya que ha mostrado ser un tratamiento que salva las vidas de personas gravemente deprimidas, y para quienes el uso de medicamentos no ha sido efectivo. Esto es verdad, en especial, para personas mayores de 60 años. De hecho, este es el grupo de edad que suele recibir TEC para la depresión, quizá debido a que han probado muchos otros tratamientos, los cuales han resultado ineficaces (Niederehe y Schneider, 1998). Además de utilizarse para el tratamiento de la depresión, la TEC se recomienda para individuos en un estado agudo de manía, que no responden a los medicamentos (Mukherjee, Sackeim y Schnur, 1994). En los individuos deprimidos, por lo general la TEC se administra de seis a ocho veces, cada tercer día, hasta que el estado de ánimo de la persona regresa a la normalidad. Quienes se someten a este tratamiento reciben anestesia para reducir la incomodidad, un relajante muscular, oxígeno y un medicamento para ayudar a controlar el ritmo cardiaco. El menor voltaje necesario para inducir una convulsión se aplica en la cabeza del cliente durante menos de un segundo. Dos o tres segundos después se presenta una fase tónica que dura entre 10 y 12 segundos, durante la cual todos los músculos voluntarios del cuerpo presentan contracciones involuntarias. Al final hay una fase clónica, que consiste en convulsiones de entre 30 y 50 segundos de duración, que se manifiestan como temblores corporales, debido al relajante muscular. Algunos minutos después el individuo se recupera de la anestesia, alerta, sin dolor y sin el recuerdo de lo que ha sucedido. Algunos individuos gravemente deprimidos se benefician de la denominada TEC "de mantenimiento", donde el tratamiento se administra por un periodo de varios meses, para prevenir la recurrencia de los síntomas depresivos (Stiebel, 1995). Un aspecto de la TEC, que preocupa a algunos profesionales clínicos y clientes, es el hecho de que nadie comprende cómo funciona. Las hipótesis más recientes se centran en los cambios inducidos por la TEC en los receptores de neurotransmisores, y en los opiáceos naturales del cuerpo. En lo que se refiere a los efectos secundarios, las principales quejas de los clientes después de una sesión de TEC son la pérdida de memoria a corto plazo y la confusión, las cuales desaparecen dentro de las dos semanas siguientes a la terminación del tratamiento. No se conoce daño cerebral o pérdida de memoria permanente, resultante de este tratamiento (Calev et al., 1991). La terapia luminosa es otra intervención para las personas que sufren una depresión que sigue un patrón estacional. La exposición de algunos individuos deprimidos a luces especiales durante el invierno puede aliviar los síntomas depresivos (Eastman et al., 1998; Lewy et al,,

Mientras se prepara a esta mujer para la TEC, se toman medidas precautorias para evitar daños. Se le administran relajantes musculares y se inserta un aparato en su boca para evitar que se muerda la lengua.

1998). En un tipo de terapia luminosa, los individuos con depresión estacional utilizan un procedimiento de "simulación del amanecer", en el que se exponen, durante un periodo de dos horas, a luces similares a las del amanecer, cada mañana durante los meses del invierno. Otro tratamiento somático prometedor, pero menos conocido, es la privación de sueño. Algunas personas que no responden bien a los medicamentos mejoran cuando no duermen durante un periodo de 36 horas; ellos reportan que el no dormir tiene el sorpresivo efecto de incrementar la eficacia de los medicamentos antidepresivos (Leibenluft et al., 1993). Aun cuando las intervenciones somáticas, como los medicamentos, la TEC y la terapia luminosa, proporcionan ayuda efectiva, que en ocasiones salva la vida de muchas personas, la mayoría de los terapeutas considera que estos tratamientos son insuficientes si se utilizan aislados. En consecuencia, los profesionales clínicos suelen recomendar una psicoterapia adjunta individual, familiar o de grupo, para ayudar al individuo a comprender la etiología del trastorno, y las estrategias para prevenir las recaídas. Ahora nos enfocaremos en las contribuciones de las diversas perspectivas que toman en cuenta estos aspectos psicológicos. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO En décadas recientes los profesionales clínicos y los investigadores han demostrado la eficacia de las técnicas conductuales y cognoscitivas para el tratamiento de personas con trastornos del estado de ánimo (Craighead, Craighead e Ilardi, 1998; DeReubeis, Tang y Beck, 2001). Algunas veces estas técnicas forman parte de una intervención más amplia, que también incluye un tratamiento somático (por ejemplo, medicamentos) o una modalidad sociocultural (por ejemplo, terapia de pareja). En otros casos las intervenciones psicológicas son suficientes.

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Durante los oscuros días del invierno, las personas con trastornos afectivos estacionales son particularmente propensas a experimentar estados de ánimo disfóricos.

La terapia conductual para la depresión inicia con la evaluación cuidadosa de la frecuencia, calidad y rango de las actividades e interacciones sociales de la vida del cliente. Después, el profesional clínico implementa un tratamiento que implica una combinación de aspectos, como ayudar al cliente a cambiar su ambiente, a enseñarle ciertas habilidades sociales y a motivarlo para buscar actividades que le ayuden a recobrar un equilibrio apropiado del estado de ánimo. Se pueden encontrar reforzamientos específicos entre las actividades que el cliente disfrutaba cuando no estaba deprimido. La educación es un componente esencial de la intervención conductual. Los clientes deprimidos suelen establecer metas poco realistas y después ser incapaces de implementar conductas para alcanzarlas. El terapeuta deja tareas para realizar en la casa, las cuales ayudan al cliente a realizar cambios conductuales graduales, lo que incrementa la probabilidad de un desempeño exitoso. La terapia conductual también incorpora procedimientos con contratos y autorreforzamientos. Por ejemplo, cada vez que el cliente inicia una actividad social, debe obtener una recompensa, la cual puede consistir en auto-afirmaciones de felicitación o en conductas más concretas, como comer su botana favorita. Si estos procedimientos no tienen éxito, el terapeuta conductual cambia a una instrucción más extensa, al modelamiento, entrenamiento, juego de roles y ensayo conductual, y a la práctica en la "vida real". La terapia cognoscitiva suele incluir un método estructurado, a corto plazo, que se enfoca en los pensamientos negativos del cliente e incluye sugerencias de actividades que mejorarán la vida diaria del cliente. Esta técnica re-

quiere de una colaboración activa entre cliente y terapeuta, y está orientada hacia los problemas presentes y su resolución. El método cognoscitivo incorpora trabajo didáctico, reestructuración cognoscitiva y técnicas conductuales. El trabajo didáctico implica explicarle al cliente la teoría, es decir, enseñarle que la depresión es el resultado de pensamientos erróneos. La reestructuración cognoscitiva (Sacco y Beck, 1985) está formada por un método de varios pasos. Primero, el cliente necesita identificar y observar sus pensamientos disfuncionales automáticos. En segundo lugar, necesita reconocer las conexiones entre los pensamientos, las emociones y la conducta. En tercer lugar, el cliente debe evaluar qué tan razonables son los pensamientos automáticos. En cuarto lugar, el cliente debe aprender cómo sustituir los pensamientos automáticos disfuncionales por pensamientos más racionales. Finalmente, el cliente debe identificar y alterar supuestos disfuncionales. En otras palabras, el terapeuta intenta romper los patrones de pensamiento desadaptados que subyacen a las emociones negativas del individuo deprimido. El cambio conductual es necesario para identificar y alterar las cogniciones disfuncionales. Los métodos conductuales incluyen experimentos de predicción de placer, itinerarios de actividades semanales y la asignación de tareas graduadas. Los experimentos de predicción de placer incluyen la planeación de una actividad, prediciendo cuánto placer producirá, y después observar cuánto produce en realidad. Ejercicios como éste pueden ayudar al cliente deprimido a ver que las predicciones pesimistas provocan que se equivoque. El itinerario de actividades semanales ayuda al cliente a observar actividades, en esquemas de horas, con la meta de mostrarle que no es verdad que "nunca logra nada". El cliente califica su maestría y el placer respecto a cada actividad. Si el cliente en realidad está inactivo, entonces se planean actividades de una hora a otra, para cada día de la semana. La asignación de tareas graduadas incluye identificar una meta que el cliente desea lograr, pero que considera imposible; la meta se separa en las tareas simples que la componen y se ayuda al cliente a experimentar el éxito de lograr una tarea, aunque sea simple. El método cognoscitivo reduce los síntomas de la depresión al ayudar a los clientes a aprender a reestructurar sus pensamientos. Sin embargo, el método parece tener una mayor eficacia al tratar a individuos cuyo trastorno depresivo tiene un curso agudo (Thase et al, 1994). Los investigadores que trabajan con esta perspectiva también están intentando integrar su modelo de tratamiento con métodos biológicos y factores relacionados con el estrés de la vida (Simons, Gordon, Monroe y Thase, 1995). A partir de este modelo se encontró que quienes han experimentado eventos vitales graves, responden mejor a la terapia cognoscitiva, que los individuos con actitudes disfuncionales más arraigadas. Aunque los profesionales clínicos que tratan a personas con trastorno bipolar suelen recurrir primero a las in-


tervenciones farmacológicas, también acostumbran incorporar intervenciones psicológicas diseñadas para ayudar a los clientes a desarrollar mejores estrategias de afrontamiento, en un esfuerzo por minimizar la posibilidad de una recaída (Craighead, Miklowitz, Vajk y Frank, 1998). La psicoeducación es un aspecto de especial importancia en el tratamiento de las personas con trastorno bipolar, para poder ayudar a los clientes con esta alteración a comprender su naturaleza, así como las formas en que los medicamentos son tan importantes para controlar los síntomas. Muchos individuos que han experimentado un episodio maniaco tienen la tentación de dejar de tomar sus medicamentos, con la esperanza de que podrían experimentar nuevamente las excitantes elevaciones de un episodio maniaco. Si pueden comprender los riesgos involucrados en la falta de cumplimiento del tratamiento, así como entender los medicamentos como el litio, tienen mayores posibilidades de cumplir con el programa de tratamiento. INTERVENCIÓN SOCIOCULTURAL EINTERPERSONAL Es frecuente que en el tratamiento de personas con trastornos del estado de ánimo, los profesionales clínicos consideren sumamente valioso involucrar individuos que son cercanos al cliente. La terapia de pareja o la terapia familiar pueden proporcionar un contexto terapéutico en el que las parejas y los miembros de la familia puedan comprender las experiencias del ser querido con un trastorno del ánimo, y desarrollar estrategias para enfrentar los síntomas y el trastorno del individuo, dentro del sistema interpersonal. La terapia interpersonal (véase el recuadro del Enfoque de investigación) al inicio se creó como una intervención breve, que duraba entre 12 y 16 semanas, y que provenía de la teoría interpersonal. Este método se adhiere a un conjunto de lineamientos derivados de datos de investigación. Aunque la terapia interpersonal incluye muchas de las técnicas que la mayoría de los terapeutas utilizan de

En las intervenciones conductuales, se asigna tarea en casa a los clientes, para motivarlos a involucrarse en actividades más placenteras.

manera espontánea, concibe estas técnicas dentro de un modelo sistemático, que incluye manuales para guiar a los terapeutas en la aplicación del método (Rounsaville, O'Malley, Foley y Weisman, 1988). La terapia interpersonal está dividida en tres fases generales. La primera fase consiste en la evaluación de la magnitud y naturaleza de la depresión del individuo, utilizando medidas de evaluación cuantitativas. También se aplican métodos de entrevista para determinar los factores que precipitaron el episodio actual. En ese punto, dependiendo del tipo de síntomas depresivos que demuestra el individuo, el terapeuta considera la aplicación de un tratamiento con medicamentos antidepresivos. En la segunda fase, el terapeuta y el cliente colaboran para formular un plan de tratamiento que se enfoque en el problema principal. Por lo general, estos problemas se relacionan con sufrimiento, peleas interpersonales, transiciones del papel y los problemas en las relaciones interpersonales que surgen a partir de habilidades sociales inadecuadas. Luego se lleva a cabo el plan de tratamiento, donde los métodos varían de acuerdo con la naturaleza precisa del problema primario del cliente. En general, el terapeuta utiliza una combinación de métodos, como motivar la autoexploración, proporcionar apoyo, educar al cliente sobre la naturaleza de la depresión, y proporcionar retroalimentación sobre sus habilidades sociales ineficientes. La terapia se enfoca en el "aquí y ahora", y no en la infancia ni en aspectos del desarrollo. La terapia conductual marital es un método que ha sido utilizado con éxito para tratar a personas deprimidas que experimentan dificultades de relación (Jacobson et al., 1991; O'Leary y Beach, 1990). Los terapeutas que aplican este tipo de terapia utilizan principios y técnicas conductuales para ayudar a las parejas a comunicarse con más claridad entre sí y a resolver problemas con más eficacia. El profesional clínico trabaja con la pareja para planear cambios en sus conductas, en formas que incrementan las interacciones positivas, mientras que minimizan las negativas. Por ejemplo, la pareja puede diseñar un plan para participar, más seguido, en actividades placenteras, como salir a caminar o ir al cine. Las revisiones de las investigaciones sobre terapia conductual marital han mostrado que este método tiene una eficacia impresionante en el tratamiento de parejas maritales afligidas; de hecho, puede ser preferible a la psicoterapia individual, entre las parejas maritales discordes, cuya depresión puede aliviarse y cuyas discordancias pueden ser reducidas (Baucom et al., 1998). En los clientes con trastorno bipolar las intervenciones marital y familiar pueden tener una función terapéutica importante, al ayudar a todos los participantes del sistema a comprender la naturaleza y el tratamiento del trastorno. Dichas intervenciones también funcionan para desarrollar estrategias que pueden ser utilizadas cuando el individuo con el trastorno se encuentre en un episodio maniaco.

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Según la teoría interpersonal de la depresión, las habilidades sociales pobres pueden contribuir a un ciclo de relaciones perturbadas, lo que intensifica la experiencia de depresión del individuo.

Para algunas personas la depresión es tan dolorosa que sus pensamientos recurren en busca de alguna forma de escapar del tormento que caracteriza a cada día. Las personas que llegan a este punto sienten que carecen de los recursos para afrontar sus problemas. Sin embargo, no todos los suicidas tienen el objetivo de terminar con la vida. Algunos intentos suicidas son "llamadas de auxilio", al parecer la única forma de obtener ayuda de los demás es tomando acciones desesperadas. En lugar de realizar el acto completo, comunican su intención suicida lo bastante temprano como para poder ser rescatados.

¿Quiénes cometen suicidio? En Estados Unidos casi 30 000 personas al año deciden terminar con sus vidas (Kochanek, Smith y Anderson, 2001). En general, los hombres son más propensos a cometer un suicidio que las mujeres, ya que los hombres adultos se suicidan cuatro veces más que las mujeres. Las mujeres suelen intentar suicidarse, pero no llevan estos intentos hasta el final, con tanta frecuencia como los hombres. Por otro lado, los hombres suelen, más que las mujeres, suicidarse con armas de fuego. Al considerar la raza, los hombres blancos tienen mayores posibilidades de suicidarse que los hombres de otras razas. Ninguna categoría diagnóstica formal del DSM se aplica, en específico, a las personas que intentan suicidarse. Sin embargo, casi 90 por ciento de los adultos que cometen

Aunque el dolor y la depresión de muchas personas que cometen suicidio suelen ser evidentes para los demás, en ocasiones este no es el caso. Scott Croteau, un ¡oven de 17 años de Lewiston, Maine, era jugador de fútbol americano, estudiante con honores y popular entre sus compañeros de clase. Fue encontrado colgando de un árbol con una herida de bala en la cabeza, lo que condujo a las autoridades a preguntarse por qué una persona que parecía ser exitosa y feliz terminaría con su propia vida. El retratista Emmet Stuart hijo, estableció un aparador en memoria de Scott, en su estudio en Lewiston. Croteau había posado con su camiseta de fútbol americano para la foto del anuario, el último día que fue visto vivo.

suicidio, tienen un trastorno psicológico diagnosticable. Los más frecuentes son la depresión mayor, el abuso o dependencia del alcohol y la esquizofrenia (Duberstein y Conwell, 2000). La tendencia al suicidio también es una característica sobresaliente en algunos trastornos de la personalidad. Recuerde nuestra explicación sobre las personas con un trastorno límite de la personalidad, quienes suelen tener gestos e intentos suicidas. Como puede verse en la figura 8.2, también existen variaciones internacionales en las tasas del suicidio. Los porcentajes más altos se encuentran en Asia, el Oriente, partes de Europa central y Francia (Organización Mundial de la Salud, 2001). Hungría tiene la tasa más alta de todos los países del mundo (32.9 por cada 100 000), casi tres veces la de Estados Unidos. China, con una tasa de 32.3 por cada 100 000, es el único país en el mundo en donde las mujeres presentan un mayor riesgo que los hombres (Phillips, Liu y Zhang, 1999).

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¿Por qué la gente se suicida? Las teorías acerca de las causas de suicidio se enfocan en la experiencia de la depresión que suele preceder al intento suicida, y en las condiciones vinculadas que pueden actuar como factores predisponentes (véase cuadro 8.2). PERSPECTIVA BIOLÓGICA Estadísticas acerca de la historia familiar del suicidio apoyan la idea de que factores biológicos pueden predisponer a muchos individuos a los estados clínicos que conducen al suicidio. Existen tasas más altas de concordancia entre gemelos idénticos (13.2 por ciento), comparados con gemelos fraternales (0.7 por ciento) (Roy, Segal y Sarchiapone, 1995), una relación que no puede ser atribuida a factores ambientales, como lo han demostrado los estudios de adopción. Al hacer seguimiento de estos estudios con gemelos, los investigadores están intentando localizar genes que puedan estar asociados con un mayor riesgo suicida (Roy et al, 2001). Un apoyo más directo para las contribuciones biológicas del suicidio proviene de los hallazgos de las diferencias anatómicas y fisiológicas entre quienes se suicidan e individuos control. Las autopsias de los suicidas revelan evidencia de anormalidades en sistemas de neurotransmisores cerebrales, incluyendo GABA (Korí, Kleinman y Wyatt, 1988), serotonina y adrenalina (Oquendo y Mann, 2000). Otra intrigante línea de investigación está examinando el papel de los factores endocrinos de las tendencias suicidas. Se han identificado niveles crónicamente bajos de las hormonas hipotalámicas involucradas en la producción de cortisol, en personas con trastorno depresivo ma-

yor, hospitalizadas después de un intento suicida (Westrin, Ekman, Regnell y Traskman-Bendz, 2001). Este hallazgo sugiere la existencia de una relación entre la depresión y las anormalidades en estas importantes hormonas del estrés. PERSPECTIVA PSICOLÓGICA Una de las explicaciones más sólidas sobre los factores psicológicos que predisponen a los individuos a cometer suicidio es la proporcionada por Edwin Shneidman, quien considera que el acto de quitarse la vida propia es un intento de comunicación interpersonal. Según Shneidman, quienes intentan suicidarse están tratando de comunicar necesidades psicológicas frustradas a personas importantes en sus vidas (Shneidman, 1984). Con una visión cognoscitiva del problema, Beck propone que el suicidio es la expresión de sentimientos de desesperanza, producidos por la percepción de que el propio estrés es insoportable (Beck, Steer, Kovacs y Garrison, 1985; Dixon, Heppner y Rudd, 1994; Rudd, Rajab y Dahm, 1994). Beck (1996) y sus colaboradores (Rudd, 2000) utilizan el término modo suicida para describir el estado de la mente de las personas que han hecho múltiples intentos suicidas. Según esta perspectiva, una experiencia suicida previa sensibiliza al individuo a pensamientos y conductas relacionadas con el suicidio, las cuales, después, se hacen más accesibles y activas en la mente de la persona. A partir de las investigaciones sobre el suicidio en adolescentes, ha surgido el estrés como causa del suicidio. La muerte de un pariente, los problemas económicos familiares y los problemas por el abuso de sustancias son algunos de los factores situacionales que parecen predisponer a la gente joven a buscar terminar con su vida. Además, la gen-

FIGURA 8.2 Tal y como puede verse en este mapa del mundo, las tasas de suicidio son más altas en Asia, el Oriente y partes de Europa central. Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2001.

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te joven que se suicida tiene mayores posibilidades de tener un pariente cercano con un trastorno psicológico, de haber experimentado problemas legales o disciplinarios recientes, y de tener armas de fuego en sus casas (Brent et al., 1993; Bukstein et al., 1993). Las separaciones y los conflictos interpersonales son eventos muy comunes durante el periodo de las 24 horas previas al suicidio (Marttunen, Aro y Lonnqvist, 1993).

PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL La teoría sociocultural más reciente y mejor conocida es la del sociólogo francés Emile Durkheim (1897/1952). Según Durkheim, la razón principal del suicidio es la anomia, o un sentimiento de enajenación de la sociedad. En el siglo XX las teorías socioculturales han cambiado y ahora enfatizan el papel de los medios de comunicación en la publicidad de los suicidios, en especial entre adolescentes. En particular, se ha incrementado la preocupación acerca del papel de los suicidios "imitados", durante la última década. No hay duda de que los conocidos y amigos adolescentes de las víctimas del suicidio experimentan reacciones psicológicas intensas, sufrimiento que podría ser caracterizado como patológico (Brent et al., 1992). Sin embargo, aun cuando los compañeros en sufrimiento pueden tener pensamientos suicidas, no necesariamente están más propensos a intentar un suicidio (Brent et al., 1993). Al evaluar los factores sociales concernientes al suicidio, los expertos han explorado las razones por las que éste es prevalente en ciertos grupos de edad, en especial en los ancianos. Por ejemplo, entre los hombres blancos mayores de 85 años, la tasa de suicidio es de 20.8 por 100 000, que es casi el doble de la tasa de los adolescentes y de los hombres adultos jóvenes (11.4). El método de suicidio utilizado con mayor frecuencia por estos hombres mayores (71 por ciento) es el de una herida de bala. La cantidad de hombres blancos mayores de 85 años que se suicidan es pequeño en un sentido absoluto (menor de 700 al año), pero en apariencia podría ser menor. Se estima que entre 43 y 76 por ciento de los ancianos que se suicidaron, vieron a un profesional de la salud en algún momento, un mes antes de su muerte. Si estos profesionales hubiesen comprendido las necesidades de salud mental particulares de esta población, muchos de estos suicidios podrían haberse prevenido (Duberstein y Conwell, 2000). EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TENDENCIA SUICIDA Aun cuando las estadísticas del suicidio son alarmantes, reflejan una baja incidencia en la población. Cuando un profesional clínico intenta evaluar si un cliente está en riesgo de cometer suicidio, esta baja probabilidad debe ser factorizada en la evaluación, debido a que significa que pocas personas suelen llevar a cabo un deseo suicida. Sin embargo, los profesionales clínicos tienden a permanecer en el lado conservador y, si existe alguna posibilidad de que el cliente tenga tendencias suici-

das, se toman todas las precauciones para garantizar su seguridad. Existen varios métodos disponibles para mejorar las posibilidades de predecir si un cliente presenta un serio riesgo suicida. Primero, el profesional clínico evalúa los intentos suicidas y su letalidad. Un intento suicida se refiere a la inclinación de una persona a morir. Una persona que está inclinada a morir sería considerada con un alto riesgo de intento suicida. En contraste, una persona que se muestra ambivalente acerca del deseo de morir, sería considerada con un riesgo de intento suicida más bajo. La letalidad suicida se refiere a la peligrosidad del método que la persona intenta utilizar para morir. Algunos ejemplos de métodos altamente letales incluyen la combinación de altas dosis de barbitúricos con alcohol, colgarse, dispararse y saltar desde lugares altos. Los métodos con baja letalidad incluyen tomar medicamentos que no requieren receta médica y hacer cortes superficiales en las muñecas. El intento y la letalidad suicidas suelen estar ligadas, pero no siempre, y los profesionales clínicos deben tomar en cuenta ambos factores cuando evalúen a una persona con tendencias suicidas. Un aspecto útil al evaluar las tendencias suicidas es preguntar al individuo si tiene un "plan"; un plan diseñado con cuidado suele ser un indicador muy preocupante. Considere el ejemplo de Shari, quien está convencida de que quiere morir y elige un método que claramente sería letal, como una sobredosis de barbitúricos. Shari encuentra una forma de obtener los fármacos y establece un momento y un lugar donde pueda realizar su acto sin ser interrumpida. Este es un plan elaborado con cuida-

Después del suicidio de un adolescente, los consejeros psicológicos suelen reunir a los estudiantes de preparatoria para hablar acerca de sus sentimientos. Dichas pláticas son importantes para ayudar a los adolescentes a afrontar su sensación de pérdida y para reducir la posibilidad de que vean el suicidio como una forma de salida para sus problemas.


do, lo que indica un alto riesgo de suicidio. Tanto el intento como la letalidad del plan de Shari son altos. Muchas personas suicidas desean decirle a otros sus intenciones, pero pueden descubrir que las otras personas se sienten incómodas y que están renuentes a comentar sus preocupaciones. Existe la idea errónea común de que si se le pregunta a una persona si tiene tendencias suicidas, esto pueda sugerir la idea al individuo. Mucha gente concluye que es mejor evitar el tema e incluso ignorar las señales de alerta. Aun los practicantes de la salud entrenados pueden no captar las señales de que un individuo puede cometer un suicidio. En un estudio de "autopsia psicológica", de un año. llevado a cabo en Finlandia, en el cual los investigadores analizaron las causas aparentes de las muertes suicidas, casi la mitad de las víctimas acudieron con un profesional de la salud antes de cometer el suicidio (41 por ciento), principalmente un psiquiatra. De éstos, sólo 22 por ciento de las víctimas hablaron de un intento suicida en su última visita al consultorio. En la mayoría de los casos la visita se llevó a cabo durante un periodo de una semana antes del suicidio, y la mayoría de las víctimas tenían un diagnóstico de trastorno depresivo (Isometsa et al., 1995). Así, incluso los profesionales entrenados pueden desaprovechar la oportunidad de preguntar acerca de intentos suicidas, cuando tratan clientes deprimidos. Aun si una persona niega un intento suicida, algunas señales conductuales pueden indicar el nivel de tendencia suicida del individuo. Por ejemplo, un hombre joven deprimido que regala su aparato de música y objetos importantes, y que pone en orden sus asuntos económicos, podría estar preparándose para terminar con su vida. Sin embargo, es fácil confundir la inestabilidad conductual y emocional normales asociadas con la pubertad, con señales de tendencias suicidas (Curran, 1987). Los cambios en el estado de ánimo, la baja de las calificaciones, las conductas temerarias, el abuso de sustancias, el abandono de antiguos intereses y las relaciones tormentosas con frecuencia se citan como señales de riesgo suicida, aunque son experiencias comunes en la adolescencia, en especial durante la etapa más joven. Como tal vez usted se habrá dado cuenta hasta este momento, cada suicidio potencial incluye un conjunto único de factores. Por ejemplo, una adolescente que está enojada por su bajo desempeño académico es muy diferente de un individuo con una larga historia de un trastorno bipolar y de múltiples intentos suicidas. Los profesionales clínicos deben evaluar un rango de factores, como la edad, género, raza, estado civil, salud e historia familiar del individuo; sin embargo, los profesionales clínicos experimentados saben que estos factores de riesgo pueden utilizarse sólo como guías, y no como evidencia concluyente de las tendencias suicidas. La tendencia suicida se evalúa en muchos contextos, incluyendo las líneas telefónicas suicidas, las salas de urgencias hospitalarias, las clínicas de salud mental y las institu-

ciones psiquiátricas. Las intervenciones que ofrecen estos escenarios varían de forma considerable en su enfoque y en su profundidad. Separando los diversos contextos de intervención, existen dos estrategias básicas para tratar a individuos suicidas: proporcionar apoyo social y ayudar a estos individuos a recuperar un sentido de control sobre sus vidas. La necesidad de proporcionar apoyo social está basada en la idea de que, cuando un individuo tiene tendencias suicidas, se siente muy solo; el hecho de tener a otras personas a su alrededor reduce la sensación de aislamiento. Los profesionales utilizan esta idea al establecer una conexión formal con el individuo suicida, por medio de un "contrato". Este contrato es un acuerdo bilateral en el que el cliente promete ponerse en contacto con el profesional clínico cuando experimente impulsos suicidas. El profesional clínico, por su parte, accede a estar disponible en la ocurrencia de dichas crisis. Si un cliente no acepta estas condiciones, el profesional clínico suele considerar la posibilidad de hospitalizarlo. El terapeuta puede utilizar técnicas cognoscitivoconductuales para ayudar al individuo a lograr control sobre sus sentimientos suicidas, al pensar en formas alternas de enfrentar el estrés. El terapeuta también podría animar al cliente a considerar razones para vivir, y cambiar el enfoque de la muerte por el de la vida. En cualquier caso, tener la oportunidad de hablar acerca de los sentimientos suicidas es importante para el cliente, para poder desarrollar alguna perspectiva sobre la situación y el sentido de control (Boyer y Guthrie, 1985). Brent (2001) sugiere un modelo profundo de intervención para los adolescentes. Este incluye el tratamiento de la psicopatología subyacente, la reducción de las

La sensación de desesperanza es una de las señales más importantes de un intento de suicidio.

Trastornos del estado de ánimo: la perspectiva biopsicosocial 343

distorsiones cognoscitivas, la mejoría de las habilidades sociales, la motivación para la solución de problemas, la regulación del afecto y la intervención familiar. Durante décadas anteriores, se han establecido centros de prevención del suicidio en muchas partes de Estados Unidos, con un impacto positivo moderado (Lester, 1993). Algunas de las razones más importantes por las que el efecto no ha sido más afortunado son que muchos individuos suicidas no buscan estos servicios cuando se encuentran en el riesgo más alto, y los individuos que lo buscan, pero que están bajo la influencia de sustancias psicoactivas o que tienen graves dificultades emocionales, no responden muy bien a la ayuda proporcionada por estos servicios. Sin embargo, las líneas telefónicas de ayuda, ajustadas a las necesidades de poblaciones específicas, pueden ser eficaces. Por ejemplo, en un programa innovador en Italia, más de 12 000 individuos ancianos fueron conectados a una combinación de servicios que incluían un tipo de línea de ayuda para el suicidio con un "tele-check". Durante un periodo de tres años, sólo se reportó un suicidio, comparado con un número esperado de aproximadamente 7 suicidios (De Leo, Carollo y Buono, 1995). Este estudio también ejemplifica uno de los problemas para demostrar la eficacia de los programas de prevención de suicidio: el de la baja tasa base de intentos suicidas en la población. Es difícil proporcionar evidencia estadística de la reducción de las tasas de suicidio, cuando la tasa de inicio es muy baja. Sin embargo, las personas que buscan ayuda de los centros de intervención en crisis, suelen recibir servicios que les salvan la vida. La eficacia de la intervención en crisis también depende, por supuesto, de la calidad de los servicios proporcionados.

Así como aprendió acerca de cada una de las perspectivas sobre los trastornos del estado de ánimo, tal vez encontró características convincentes, para luego leer y encontrar otro modelo que parecía también convincente. Esto se debe a que cada modelo tiene algo valioso que ofrecer para la comprensión y el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Tal vez usted se pregunte cómo un profesional clínico decide qué técnicas utilizar cuando trata a clientes con estos trastornos. Muchos profesionales clínicos tienen preferencia por una forma de tratamiento sobre otra, pero además de estas preferencias, buscan los hallazgos de investigación más recientes para guiarse en el desarrollo de planes de tratamiento que respondan a las necesidades de cada cliente. En su mayoría, las decisiones clínicas están basadas en la naturaleza de los problemas del individuo. Por ejemplo, un cliente que tiene un episodio maniaco tal vez

recibiría una prescripción de medicamentos, como el litio, y este tratamiento sería complementado con psicoterapia. Un cliente deprimido que ha sufrido una pérdida reciente, sería tratado con psicoterapia; la prescripción de medicamentos sería inapropiada. Gran parte de lo que usted ha leído debe llevarlo a concluir que la biología es un contribuyente importante de los trastornos del estado de ánimo. Como consecuencia, usted podría esperar que los modelos de tratamiento somático fuesen los más eficaces. Muchos de los expertos en el campo de la depresión estarían de acuerdo. Sin embargo, como hemos señalado, usar sólo medicamentos tiene sus limitaciones, y en algunos casos pueden no ser tan efectivos como la psicoterapia, o la combinación de ambos. Es motivante ver el gran avance que se ha hecho en la comprensión y tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Dada la relativamente alta prevalencia de estos trastornos, dicho progreso tendrá un fuerte impacto en muchos individuos y en la sociedad como un todo, y es probable que también enriquezcan el conocimiento de la ciencia acerca del funcionamiento del cerebro y del papel de la genética en la conducta humana. En los años por venir, usted leerá y escuchará acerca de más avances en esta área tan investigada.

Proporcionarle comodidad y apoyo a una persona deprimida, puede ayudarle a considerar alternativas al suicidio.

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DE REGRESO AL CASO Janice Butterfield La historia de Janice La voz de Janice era temblorosa y las lágrimas corrían por su cara mientras contó la historia de su vida, recordándome su dolor interno. Siendo la hija mayor de una familia de tres hijas, ella describió una vida familiar armoniosa durante sus primeros años, la cual se volvió muy triste al morir su padre cuando tenía catorce años de edad. Previo a la infeliz fecha, su madre había sido una mujer encantadora y energética, dedicada a su familia. Todo cambió de forma dramática después de la muerte de su padre, cuando su madre se volvió en extremo aislada y poco relacionada con sus hijas. Algunos meses después, su madre fue hospitalizada por el primero de varios episodios de grave depresión. Durante cada una de las hospitalizaciones de su madre, Janice se vio obligada a tomar muchas de las responsabilidades familiares, patrón que continuó a lo largo de sus años de preparatoria. En la graduación, ella se dio cuenta de que no podía irse lejos de su casa, debido a que su madre dependía de ella, por lo que se inscribió en una universidad de la comunidad local y obtuvo un título en administración de empresas. Janice continuó jugando un papel importante en el cuidado de sus dos hermanas menores, hasta que abandonaron la casa. Janice permaneció con su madre y trabajó como compradora en una tienda local de ropa. Se enamoró de un hombre llamado Jed, a quien había conocido en una función patrocinada por la iglesia. Jed le pidió que se casara con él, pero ella insistió en que su madre la necesitaba en casa y que no podía dejarla. Varios años después, la madre de Janice adquirió una enfermedad terminal, y ella la cuidó hasta su muerte. Janice estaba tan devastada por la muerte de su madre, que no pudo regresar el trabajo durante varios meses. La muerte fue particularmente traumática para Janice, debido a que la dejó sin un padre vivo. En esta época, ella tenía 30 años. Jed no se había casado y nuevamente le propuso matrimonio; ella aceptó y se casaron. Janice explicó que durante los primeros años de su matrimonio se sintió feliz, a pesar de sufrir periodos ocasionales de tristeza por la pérdida de sus padres. Había utilizado parte del dinero del seguro que obtuvo después de la muerte de su madre, para iniciar su propio negocio de consultoría, en el que trabajó durante más

de un año, hasta el nacimiento de su hija. Aunque tenía la intención de seguir trabajando después del nacimiento de su bebé, ella aceptó la solicitud de su esposo de vender el negocio para convertirse en ama de casa de tiempo completo. Ella accedió con este plan, pero desarrolló un resentimiento acerca de esto.

Evaluación Aun cuando para mí era evidente que Janice estaba deprimida, consideré que las pruebas psicológicas podrían proporcionarme información acerca de su trastorno del estado de ánimo. En cada una de las pruebas que realizó, se evidenció una profunda tristeza y descontento. Su perfil del MMPI-2 fue el de una persona que experimentaba una grave depresión y pensamientos obsesivos. Sus respuestas en el Rorschach y en el TAT reflejaron temas de represión emocional, culpa, depresión y ansiedad. En el WAIS-III, Janice obtuvo un Cl de ejecución por debajo del promedio, como resultado de su letargo, en contraste con su CI verbal, que resultó muy arriba del promedio. Su calificación en el Inventario de depresión de Beck-II confirmó mi impresión clínica de que la profundidad de su depresión era extrema, por lo que requería de una tratamiento inmediato e intensivo.

Diagnóstico La notoriedad del trastorno del estado de ánimo de Janice me convenció de que padecía una forma grave de depresión. No mostraba síntomas psicóticos o alguna historia de un episodio maniaco. Pude descartar el diagnóstico de un trastorno distímico, debido a la relativa brevedad de su perturbación. Todas las señales indicaban un diagnóstico de un trastorno de depresión mayor, es decir, ánimo deprimido, disminución del interés en actividades comunes, alteraciones del apetito, alteraciones del sueño, retardo psicomotor, fatiga, sentimientos de poca valía y culpa, dificultades para concentrarse y tendencias suicidas. Eje I: Trastorno depresivo mayor Eje II: No hay evidencia de trastorno de la personalidad Eje III: No hay enfermedades o trastornos físicos Eje IV: Problemas con el grupo primario de apoyo (tensiones maritales)

Trastornos del estado de ánimo: la perspectiva biopsicosocial

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DE REGRESO AL CASO Janice Butterfield (continuación) Eje V:

Escala de Evaluación de la Actividad Global: 45 Nivel de funcionamiento más alto (año anterior): 90

Formulación del caso Al revisar la historia de Janice, en un intento por comprender por qué se había deprimido tanto, primero puse atención en el hecho de que su madre también había experimentado una depresión grave. Se ha demostrado que los factores genéticos, por supuesto, juegan un papel importante en la etiología de los trastornos del estado de ánimo, pero también sentí que había más cosas en la historia de Janice que requerían de atención. Durante la década anterior ella había experimentado varios cambios importantes en su vida. Tenía un gran conflicto acerca de sus sentimientos mezclados por la muerte de su madre. Ella sintió que la muerte de su madre era una pérdida dolorosa, pero al mismo tiempo tenía sentimientos contrastantes de regocijo, debido a que estaba liberada de las demandas excesivas de su madre. Cualquier sensación de liberación al respecto la hacía sentir culpable, y esta culpa la hacía castigarse por no haber sido más atenta con su madre. En el transcurso de varios años, eventos en su familia actual añadieron mayor estrés a su ya frágil nivel de funcionamiento emocional. Cuando su hija cumplió dos o tres años, se reactivó el conflicto de Janice, alrededor del tema de las relaciones madre e hija. Además, las demandas de su esposo para que se convirtiera en ama de casa de tiempo completo afectaron su autoestima, debido a que se vio privada de cumplir sus aspiraciones en su carrera. Yo me pregunté si sus sentimientos de inadecuación, apatía e infelicidad eran una internalización del resentimiento que sentía hacia su esposo. Ella consideró al suicidio como el único escape de la trampa insatisfactoria de su vida.

Plan de tratamiento Como sucede en todos los casos que incluyen intentos suicidas graves, fue necesario hospitalizar a Janice, aunque fuese por un periodo breve, para realizar una evaluación continua y lograr su estabilidad emocional. Permaneció hospitalizada durante tres semanas y después

de su salida continué viéndola semanalmente en psicoterapia individual, por un periodo de un año. Mi trabajo con Janice combinó varios métodos. Diversos factores acerca de su funcionamiento e historia familiar actuales me llevaron a la conclusión de que era necesario prescribir medicamentos antidepresivos. Específicamente, ella se encontraba en un estado profundo de depresión, incluyendo procesos psicológicos y biológicos. Además, el hecho de que su madre hubiese tenido un trastorno del estado de ánimo me sugirió que Janice tenía una predisposición biológica a la depresión; por lo tanto, debía considerarse una intervención biológica como parte del plan de tratamiento. Con respecto a la intervención psicológica, elegí una combinación de técnicas cognoscitivo-conductuales y psicodinámicas en mi terapia individual, además de una terapia de pareja proporcionada por uno de mis colegas. Consideré que las técnicas cognoscitivo-conductuales serían eficaces para ayudarla a reducir la frecuencia de sus pensamientos depresivos, y para desarrollar estilos interpersonales asertivos apropiados. Además, sentí que necesitaba explorar sus sentimientos acerca de su madre, para comprender la forma en que los problemas de su relación con su madre habían interferido con su propia felicidad. También, la terapia de pareja permitiría a Janice y a Jed empezar a trabajar en algunos de los problemas de su relación, en particular sobre la manera en que él se había interpuesto para que Janice tuviera un mayor sentido de satisfacción en su vida profesional.

Resultado del caso Durante su estancia en el hospital, su estado de ánimo mejoró, cuando el medicamento antidepresivo empezó a surtir efecto. Para el momento en que estaba lista para regresar a su casa, se sintió más capaz de manejar sus responsabilidades. En la terapia aprendió a identificar las distorsiones de sus pensamientos y la manera en que se culpaba de las cosas, así como a reemplazar dichos pensamientos por otros más sanos. Al ayudarla a ser más asertiva, tuvo una mayor capacidad de expresarle a su esposo sus necesidades. Con el tiempo, Janice pudo entender cómo los conflictos que había albergado todos estos años, con respecto a sus relaciones con su madre y su esposo, ha-

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DE REGRESO AL CASO Janice Butterfield (continuación) Man interferido gravemente con sus logros y su felicidad. Al inicio de nuestro trabajo Janice llegó a la conclusión de que buscaría un trabajo de medio tiempo, idea con la que yo coincidí. Me parecía que ella necesitaba un contexto diferente al de su familia, del cual pudiese derivar sentimientos de mayor valía. En la terapia de pareja Janice y Jed trabajaron para crear estilos de comunicación más claros. Jed logró reconocer que la depresión de su esposa estaba relacionada con la pérdida de poder en su relación. Renuente, pero empezó a acceder a sus peticiones de una mayor independencia fuera de la casa y de una mayor influencia en su relación. Cuando Jed se dio cuenta de que es-

Un trastorno del estado de ánimo implica una perturbación en el estado emocional o estado de ánimo de la persona. La gente puede experimentar esta alteración en forma de depresión extrema, regocijo excesivo o una combinación de estos estados emocionales. Un episodio es un periodo de tiempo limitado, durante el cual se hacen evidentes los síntomas intensos y específicos de un trastorno. El trastorno depresivo mayor incluye episodios agudos, pero de tiempo limitado, de síntomas depresivos, como sentimientos de abatimiento, la pérdida de interés en aspectos de la vida que antes eran placenteros, síntomas corporales, y alteraciones en la conducta alimentaria y del sueño. Los individuos con un trastorno depresivo mayor también presentan síntomas cognoscitivos, como un autoconcepto negativo, sentimientos de culpa, incapacidad para concentrarse e indecisión. Los episodios depresivos pueden caracterizarse como melancólicos o estacionales. El trastorno distímico se distingue por una depresión que no es tan profunda o intensa como la experimentada en un trastorno depresivo mayor, pero que tiene un curso de larga duración. Las personas con un trastorno distímico tienen, durante al menos dos años, síntomas depresivos como baja energía, baja autoestima, problemas de concentración, dificultad para la toma de decisiones, sentimientos de desesperanza, y alteraciones del apetito y del sueño. El trastorno bipolar y el trastorno ciclotímico incluyen alternancias del humor. El trastorno bipolar implica una ex-

tos cambios se correlacionaban con un mejor funcionamiento psicológico de Janice, empezó a entender el impacto de su conducta sobre ella y sobre todo el sistema familiar. Al recordar el trabajo que realicé con Janice me siento satisfecha. Cuando la conocí por primera vez, apenas había sido rescatada de un grave intento suicida. Su autoestima había sido gravemente dañada, y su capacidad para vivir la vida como una persona feliz y satisfecha parecía sólo una posibilidad remota. Esta imagen cambió de manera dramática. El trabajo que realizamos juntas, combinado con la terapia de pareja, ayudó a conducir a esta mujer de la desesperación, hacia un estado de satisfacción.

periencia intensa y muy perturbadora de regocijo extremo o euforia, denominado episodio maniaco, el cual se caracteriza por niveles elevados anormales del pensamiento, conducta y emociones, que causan un deterioro significativo. Un episodio mixto consiste de síntomas de un episodio maniaco y un episodio depresivo, los cuales se alternan con rapidez. El trastorno ciclotímico incluye un cambio entre la euforia y estados más breves, menos intensos y menos desorganizadores, denominados episodios hipomaniacos. En el trastorno bipolar I, un individuo experimenta uno o más episodios maniacos, con la posibilidad, aunque no la necesidad, de haber experimentado uno o más episodios depresivos. En el trastorno bipolar II, el individuo ha presentado uno o más episodios depresivos mayores, y al menos un episodio hipomaniaco. Los trastornos del estado de ánimo han sido explicados en términos de aproximaciones biológicas, psicológicas y socioculturales. La evidencia más importante que apoya el modelo biológico de los trastornos del estado de ánimo involucra el papel de la genética, con el hecho bien establecido de que estos trastornos se presentan en varios miembros de una familia. Las teorías biológicas se enfocan en el funcionamiento de los neurotransmisores y de las hormonas. Las teorías psicológicas han cambiado de los modelos psicoanalíticos tempranos, a puntos de vista más contemporáneos que enfatizan los aspectos conductuales, cognoscitivos e interpersonales de las alteraciones del ánimo.


En la perspectiva conductual se supone que la depresión es el resultado de una reducción de los reforzamientos positivos, de habilidades sociales deficientes o de la alteración provocada por experiencias vitales estresantes. Según la perspectiva cognoscitiva, las personas deprimidas reaccionan ante las experiencias estresantes, activando un conjunto de pensamientos denominados tríada cognoscitiva: una visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. Las distorsiones cognoscitivas son errores que tiene la gente al sacar conclusiones de sus experiencias, al aplicar reglas ilógicas, como inferencias arbitrarias o generalizando de manera excesiva. La teoría interpersonal incluye un modelo de comprensión de los trastornos del estado de ánimo que enfatiza el funcionamiento social perturbado. ■ Los tratamientos para los trastornos del estado de ánimo también están basados en perspectivas biológicas, psicológicas y socioculturales. Los medicamentos antidepresivos son la forma más común de tratamiento somático para las personas deprimidas, y el carbonato de litio es el medicamento más utilizado para las personas con trastorno bipolar.

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En los casos de depresión incapacitante, y en algunos casos extremos de manía aguda, el profesional clínico puede re comendar la terapia electroconvulsiva. Las intervenciones psicológicas más eficaces para el tratamiento de los trastor nos del estado de ánimo, son aquellas basadas en los mode los conductual y cognoscitivo. Las intervenciones sociocultural e interpersonal se enfocan el tratamiento de los síntomas del ánimo dentro del contexto de un sistema interpersonal, como una relación íntima.

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Aun cuando ninguna categoría diagnóstica formal se aplica a las personas que cometen un suicidio, muchos suicidas padecen trastornos del estado de ánimo, y algunos sufren también de otros trastornos psicológicos graves. El acto dra mático del suicidio es explicado por medio de perspectivas biológicas, psicológicas y socioculturales. El tratamiento de los clientes suicidas es variable, dependiendo del contexto, así como del intento y letalidad del suicidio. La mayoría de los métodos de intervención incorporan apoyo y estilos te rapéuticos directivos.

Véase glosario para sus definiciones Atribuciones 327 Características melancólicas 314 Ciclos rápidos 321 Cortisol 325 Disforia 312 Distorsiones cognoscitivas 328 Episodio 312 Episodio depresivo mayor 313 Episodio maniaco 316 Episodio mixto 316

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Episodios hipomaniacos 316 Euforia 312 Intento suicida 341 Letalidad suicida 341 Modelo de desesperanza aprendida 326 Modelo de la disminución de monoaminas 324 Patrón estacional 315 Probandos 323

Prueba de supresión de la dexametasona (PSD) 325 Trastorno bipolar 316 Trastorno bipolar I 319 Trastorno bipolar II 319 Trastorno ciclotímico 316 Trastorno depresivo mayor 312 Trastorno distímico 312 Tríada cognoscitiva 328

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REPORTE DE UN CASO: DAVID MARSHALL e encontraba de guardia en la sala de urgencias, cuando David Marshall, de 22 años de edad, fue traído por sus padres, quienes estaban sumamente preocupados por su pensamiento y conducta extraños. Mientras me acercaba al consultorio en el que David y sus padres esperaban, pude escuchar que alguien gritaba, con voz retumbante y en tono de discusión, "¡Quiero ver a Zoroastro! ¡Es la única razón por la que les permití traerme a este basurero!" Abrí la puerta y quedé frente a la vista curiosa de un hombre joven y alto, sentado entre dos adultos con mucho menor estatura. Dora y Alfred Marshall parecían estar tratando de controlar a su hijo David, quien parecía listo para salir de la habitación en cualquier momento. Aunque estaba sentado, custodiado entre sus padres, su brazo izquierdo se extendía fuera de su cuerpo y hacía movimientos circulares, en evidente ausencia de control. Antes de que pudiese presentarme, David dijo con gran enojo "¡Tú no eres él! ¿Dónde está a quien vine a ver?" Le expliqué a David que no estaba segura de lo que él quería decir, pero que deseaba hablar con él y con sus padres. Cuando me senté en una silla frente a David, mi atención se dirigió, de inmediato, a la mirada atormentada que había en su rostro, y en la manera en que esta mirada se reflejaba en los ojos de su padre y su madre. Al principio David no dijo nada, pero permitió que sus padres me contaran los sucesos de los días anteriores. Me explicaron que David había estado diciendo una serie de cosas extrañas, como "¡No pueden detener mi misión! ¡Zoroastro vendrá a salvarnos a todos!" Mientras sus padres se esforzaban por contarme la historia, David continuó interrumpiendo con afirmaciones dramáticas, en voz alta, que tenía la misión de "proteger a la humanidad de la fuerza diabólica de los 'thools', criaturas del planeta Dortanus". El escuchar comentarios como estos me permitieron percibir que se encontraba en un estado psicótico. Con voz amenazadora David nos dijo que quien se interpusiera a su destino estaría en grave peligro. Los señores Marshall permanecieron sentados en silencio, para permitirme evaluar la gravedad del problema de David en tanto que éste me contaba la historia de su elección como enviado especial de Zoroastro, un dios extraterrestre que traía un "mensaje de salvación intergaláctico". Ante mis preguntas, David me dijo que había sido informado de esta tarea especial por medio de anuncios de televisión, dirigidos especialmente a él, y por medio de "la voz de Zoroastro", quien le hablaba todos los días a las dos de la tarde. En ese momento, sus padres agregaron que "en preparación de su misión" David había almacenado en una habitación muchos botes de aerosol que usaría para romper la capa de ozono y así salvar al mundo de la destrucción. Me di cuenta de que, debido a su estado mental desorganizado y a su conducta perturbada, David sería incapaz de darme información precisa sobre su estado emocional actual o una idea clara de las experiencias importantes de su vida. En consecuencia, les pedí a sus padres

verlos en privado para obtener parte de esta información tan importante; solicitud que provocó enojo momentáneo en David. Después de prevenirme de que ellos "formaban parte de un complot" para impedir su mensaje, salió furioso del consultorio y abandonó corriendo el hospital. Me quedé sorprendida por la pasividad de los Marshall ante la salida de David. El señor Marshall me explicó que escenas como esa sucedían todos los días. En ocasiones David desaparecía algunos días, pero siempre regresaba a su casa, principalmente porque deseaba regresar a la privacidad de su recámara. Los Marshall describieron el deterioro de David durante el transcurso de sus últimos arios de adolescencia. David había reprobado todos los cursos durante el primer semestre de la universidad, debido a que pasó la mayor parte del tiempo solo en su dormitorio, escuchando música de rock. Después de tener que abandonar la universidad, regresó a su casa, donde pasaba su tiempo leyendo ciencia ficción y escritos religiosos esotéricos. La señora Marshall señaló que durante esa época aparecieron otros aspectos extraños en su conducta; comentó que David solía atraer la atención en la calle, debido a sus movimientos coiporales y posturas peculiares. Por ejemplo, veía hacia el cielo y ondeaba su mano como si aplicara aerosol, y se reía en un tono siniestro. La señora Marshall lloró al comentar que "Si tan sólo hubiésemos pedido ayuda en ese momento, tal vez David no se hubiera puesto tan mal". Tres días después de la primera reunión con los Marshall, el señor y la señora Marshall trajeron a David de nuevo al hospital. En esa ocasión tomamos medidas para que no se fuera de nuevo e hicimos arreglos para internarlo aun sin su consentimiento. Los sucesos de los tres días anteriores dejaron exhaustos a los Marshall, y también bastante alterados por el poco juicio y la conducta extraña de David. Me explicaron que David no había regresado a su casa la noche siguiente a nuestra última reunión. Se preocuparon porque hacía mucho frío y estaba nevando, y sabían que David no solía buscar otro refugio que no fuese su propia recámara. Por lo tanto, decidieron llamar a la policía. Durante dos días no encontraron a David, pero al fin, al tercer día por la mañana la policía lo localizó. Con ayuda de perros, la policía siguió sus huellas en el bosque, a una milla de la casa de los Marshall. David estaba sentado en una roca, en posición de loto, mirando las copas de los árboles y hablando en voz alta, conversando aparentemente con sus "amigos extraterrestres". No parecía afectarle el clima severo, a pesar de vestir ropas ligeras, y se mostró indiferente ante el pequeño grupo de personas que lo buscaban y trataban de hablar con él. Aceptó la petición de seguirlos hasta un vehículo cercano. Mientras hablaba con los policías, era muy claro que él creía que habían sido enviados por Zoroastro, y que era su deber obedecerlos. Momentos después, David fue llevado a su casa y el señor Marshall llamó una ambulancia para llevarlo de nuevo al hospital psiquiátrico. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: David Marshall 348 Características de la esquizofrenia 350 Fases de la esquizofrenia 351 Historias reales: John Forbes Nash: esquizofrenia 352 Síntomas de la esquizofrenia 353 Enfoque de investigación: ¿es posible cambiar los delirios? 355 Tipos de esquizofrenia 356 Dimensiones de la esquizofrenia 358 Cursos de la esquizofrenia 359 Género, edad y características culturales 360 Otros trastornos psicóticos 361 Trastorno psicótico breve 361 Trastorno esquizofreniforme 362 Trastorno esquizoafectivo 363 Trastorno delirante 365 Trastorno psicótico compartido 366 Teorías y tratamiento de la esquizofrenia 367 Perspectivas biológicas 368 Perspectiva psicológica 375 Perspectiva sociocultural 375 Tratamiento de la esquizofrenia 376 Contexto Social: esquizofrenia y clase social 377 Esquizofrenia: La perspectiva biopsicosocial 381 De regreso al caso 382 Resumen 386 Conceptos clave 387 El recurso del Internet 387

Esquizofrenia y trastornos relacionados

350 CAPITULO 9 Esquizofrenia y trastornos relacionados

L

os trastornos que explicaremos en este capítulo, incluyendo el que afecta a David, suelen entrar en la categoría de las psicosis. Como usted descubrirá en este capítulo, los tipos de trastornos psicóticos difieren de muchas maneras importantes, pero comparten la característica central de una perturbación grave en la experiencia que tiene el individuo de la realidad del mundo y de sí mismo. Las personas con trastornos psicóticos tienen dificultades para pensar o hablar con coherencia, y pueden verse distraídos, e incluso atormentados, por imágenes y voces vividas. Los episodios psicóticos son de las experiencias humanas más aterradoras y tormentosas, pero tal vez sea más aterradora la aparente imposibilidad de controlarlas. La angustia experimentada por los individuos que tienen episodios psicóticos, empeora por el temor y la aversión que dichas conductas provocan en las demás personas. Es difícil que la gente común no se altere por las excentricidades y las extrañas divagaciones de las personas que se encuentran en un estado psicótico. Debido a que quienes padecen trastornos psicóticos suelen ser rechazados por los demás, con frecuencia acaban aislados y teniendo pocas oportunidades de interacción social.

¿Ha visto alguna vez a un hombre en la calle murmurándose a sí mismo, haciendo gestos extraños y actuando como si escuchara voces que nadie más puede oír? Tal vez se habrá

El turbulento trastorno de la esquizofrenia ha llamado la atención pública por personas como Margaret Mary Ray, que acosó a David Letterman. Después de años de una persecución delirante a celebridades y de múltiples arrestos y hospitalizaciones, Ray se suicidó en octubre de 1 998, cuando se paró frente a un tren en movimiento.

preguntado cuál sería su problema. Aunque dichas conductas pueden estar asociadas con diversas condiciones, incluyendo reacciones a las drogas, en muchos casos son síntomas de una forma de psicosis denominada esquizofrenia, que afecta a un poco más de uno por ciento de la población adulta (Keith, Regier y Rae, 1991). Esto significa que aproximadamente un millón 800 mil individuos padecen este trastorno; el mismo número de personas que viven en todo el estado de West Virginia (Torrey, 1995). La esquizofrenia es un trastorno con una gama de síntomas que incluyen alteraciones en el contenido del pensamiento, en la forma del pensamiento, en la percepción, el afecto, el sentido de sí mismo, la motivación, la conducta y el comportamiento interpersonal. Aun cuando a nivel estadístico sólo un pequeño porcentaje de la población tiene este trastorno, la cifra de uno por ciento se traduce en la tremenda necesidad de recursos para atender a estas personas. Conforme la corriente de desinstitucionalización ha tomado fuerza, la carga del cuidado ha pasado cada vez más a las familias, y los costos, tanto en términos emocionales como económicos, son sorprendentes. Se estima que el costo anual directo de la esquizofrenia en Estados Unidos llega a miles de millones de dólares. Esta cifra no incluye costos indirectos, como el cuidado familiar y la falta de ingresos del enfermo. Cuando lea acerca de este trastorno verá que sus síntomas son aterradores y perturbadores, no sólo para las personas que los experimentan, sino también para su familia y amigos, quienes llevan una tremenda carga en muchas formas tangibles e intangibles. El trastorno, que en la actualidad se llama esquizofrenia, fue identificado por primera vez por el médico francés Benedict Morel (1809-1873), y definido de manera siste-

Características de la esquizofrenia 351

mática por el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (18561926). Se creía que la demencia precoz, como se le conocía, era una degeneración del cerebro (demencia), e iniciaba a una corta edad (precoz), y que al final conducía a la desintegración de toda la personalidad. Kraepelin consideraba que las alucinaciones, los delirios y las conductas extrañas, observadas en las personas con esquizofrenia, podían ser el producto de una anormalidad física o de una enfermedad. El psicólogo suizo Eugene Bleuler (1857-1939), cuestionó la perspectiva de Kraepelin de que la demencia precoz era un enfermedad del cerebro. Bleuler (1911) propuso un cambio dramático en el nombre y en la comprensión del trastorno. Según Bleuler, un nombre más apropiado para el trastorno era el de esquizofrenia, un término que incorporaba ideas centrales para la comprensión de esta perturbación: una separación de (schiz) o falta de integración entre las funciones psicológicas del individuo. A diferencia de Kraepelin, Bleuler pensaba que existía la posibilidad de que las personas con esquizofrenia se recuperaran del trastorno. Aún más, consideró que la esquizofrenia representaba un grupo de trastornos, en lugar de una sola entidad. A pesar de que él escribió acerca de este trastorno hace casi un siglo, sus ideas sobre la esquizofrenia todavía ejercen influencia. Las cuatro características fundamentales del trastorno, que él identificó, todavía se conocen como las cuatro A de Bleuler: 1.

Asociación: trastornos del pensamiento, evidentes a través del lenguaje desordenado e incoherente

2. Afecto: trastorno de la experiencia y la expresión de las emociones, por ejemplo, carcajadas inapropiadas en una situación triste 3. Ambivalencia: la incapacidad de tomar decisiones o seguirlas 4. Autismo: la tendencia a mantener un estilo idio sincrásico de conductas y pensamientos egocén tricos Otro autor que se mostró en desacuerdo con la caracterización tan amplia de la esquizofrenia hecha por Bleuler, el psiquiatra alemán Kurt Schneider (1887-1967), introdujo la idea de que, para el diagnóstico de la esquizofrenia, debían presentarse ciertos síntomas de "primer orden" (Schneider, 1959). Estos incluyen escuchar voces que comentan las propias acciones y creer que un agente externo está insertando pensamientos en la propia mente. Ahora sabemos que los síntomas de primer orden también están asociados con otros trastornos, además de la esquizofrenia, como en ciertas formas de perturbaciones del estado de ánimo, lo cual invalida la idea de Schneider de utilizar estos síntomas como únicos indicadores para el diagnóstico de la esquizofrenia. Como usted podrá ver más adelante, el debate acerca de la naturaleza de la esquizofrenia aún con-

tinúa vigente entre los investigadores y los profesionales clínicos contemporáneos.

Fases de la esquizofrenia La esquizofrenia es un trastorno complejo y multifacético que puede tomar una de muchas formas. Un aspecto esencial para su diagnóstico es la presencia de una perturbación notoria, de al menos seis meses de duración. Durante este periodo de seis meses existe una fase activa de síntomas, como delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta perturbada y síntomas negativos (por ejemplo, mutismo o falta de iniciativa). La fase activa no suele aparecer sin señales de alerta. La mayoría de los casos, aunque no todos, tienen una fase prodrómica, es decir, un periodo previo a la fase activa durante el cual el individuo muestra un deterioro progresivo en el comportamiento social e interpersonal. Esta fase se caracteriza por diversas conductas desadaptadas, como aislamiento social, incapacidad para realizar un trabajo productivo, excentricidad, poco arreglo personal, emociones inapropiadas, pensamiento y lenguaje peculiares, creencias poco usuales, experiencias perceptuales extrañas y disminución de la energía y la iniciativa. En muchas personas la fase activa es seguida por una fase residual, en la que existen continuos indicadores de perturbación, similares a las conductas de la fase prodrómica. Durante la presencia de la perturbación las personas con esquizofrenia experimentan serios problemas en el trabajo, las relaciones y el autocuidado.

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CAPÍTULO 9 Esquizofrenia y trastornos relacionados

Características de la esquizofrenia

Síntomas de la esquizofrenia Los misteriosos y dramáticos síntomas de la esquizofrenia cubren un rango de categorías que van desde perturbaciones extremas del contenido del pensamiento, hasta conductas desorganizadas. Veamos algunas de las características que definen este trastorno.

ALTERACIÓN DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: DELIRIOS Recuerde la interacción de la doctora Tobin con David Marshall en el estudio de caso, al inicio del capítulo, e imagine que usted se relaciona con alguien como David. ¿Qué pensaría si un amigo le dijera que acaba de recibir un mensaje de alguien llamado Zoroastro, que le dijo que le asignaba la tarea de "proteger a la humanidad de la fuerza diabólica de los 'thools', criaturas del planeta Dortanus? Al principio usted podría pensar que está bromeando; pero al darse cuenta de que habla en serio, usted se alarmaría, debido a que notaría que su amigo está delirando. Los delirios o falsas creencias profundamente arraigadas constituyen la perturbación más común del contenido del pensamiento asociada con esquizofrenia. La falsa creencia de David es un ejemplo de un delirio de grandeza. Su delirio también podría ser de persecución, si se imaginara que los demás están tratando de dañarlo o de impedir que cumpla su misión. El pensamiento de David también parece incluir un delirio de referencia, ya que cree que los anuncios de televisión van dirigidos a él. Como recordará de nuestra explicación en el capítulo 3, un delirio puede tomar muchas formas, todas las cuales son indicadores dramáticos de una grave perturbación en el pensamiento de la persona. ALTERACIONES EN LA PERCEPCIÓN: ALUCINACIONES ¿Alguna vez ha tenido la experiencia, mientras

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se queda dormido, de "escuchar una voz" y creer que es real? La mente suele gastar estas bromas en el momento previo inmediato a quedarnos dormidos. ¿Pero qué sucede si estas voces, que nadie más escucha, forman parte de su existencia diaria? ¿Qué sucede si usted escucha constantemente la voz de un hombre enojado, quien le indica golpear a alguien que está sentado frente a usted, o alguien que le dice cuan estúpido y poco atractivo es? Con seguridad usted se sentiría alterado y atemorizado, y sería difícil resistirse a las órdenes. David Marshall reportó que escuchaba la "voz de Zoroastro", quien le había ordenado actuar para preparar su "misión". David estaba experimentando una alucinación auditiva. Recuerde, las alucinaciones son falsas percepciones que incluyen alguno de los cinco sentidos. Aunque las alucinaciones no corresponden a estímulos reales, sí son reales para la persona con esquizofrenia. No se encuentran bajo control voluntario, sino que son espontáneas, a pesar de los intentos que hace el individuo por dominarlas. Como usted se podrá imaginar, estas experiencias pueden ser atemorizantes y desorganizantes. ALTERACIÓN DEL PENSAMIENTO, LENGUAJE Y COMUNICACIÓN: LENGUAJE DESORGANIZADO Las personas que sufren de esquizofrenia tienen procesos cognoscitivos tan desorganizados y disfuncionales, que su pensamiento puede carecer de coherencia y lógica. Su lenguaje puede estar muy distorsionado, hasta el punto de ser incomprensible. El intento de comunicarse con una persona que tiene un trastorno de pensamiento es en extremo confuso. La doctora Tobin debe haberse sentido frustrada al intentar entablar una conversación con David Marshall. Debido a que él se encontraba tan ocupado con sus preocupaciones acerca de "Zoroastro" y las "fuerzas de la maldad", era incapaz de interactuar en una conversación normal.

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En ocasiones las personas con este trastorno pueden mostrar señales de una alteración catatónica, manifestada como estupor, rigidez o excitación. El estupor catatónico es un estado donde el individuo no responde a los estímulos externos, incluso hasta el punto de no tener conciencia de lo que le rodea. La rigidez catatónica implica una postura endurecida del cuerpo, con resistencia a los intentos de otros por moverlo. Igual de extrema es la excitación catatónica, consistente en movimientos corporales repetitivos, sin un propósito aparente.

La rigidez catatónica se caracteriza por una postura endurecida y extraña.

Algunos casos de perturbaciones en la comunicación de la esquizofrenia no son tan dramáticos, ya que algunas personas con este trastorno hablan de manera peculiar y utilizan un lenguaje raro u ostentoso. Por ejemplo, a la pregunta casual acerca del clima, un hombre contestó "es un día propicio para una fiesta sobre el pasto, pero algunos cumulus limhus acumulados sobre nosotros se ven ¡oh¡ tan ominosos". Algunos individuos hablan con entonaciones extrañas y carecen de la expresión y gestos comunes de las pláticas cotidianas. Incluso cuando escriben pueden utilizar un lenguaje tan sofisticado y formal, que puede sonar artificial. En casos extremos la persona puede estar muda durante horas o días. ALTERACIÓN DE LA CONDUCTA Las personas que padecen esquizofrenia pueden moverse de formas raras y perturbadoras. Por ejemplo, los extraños movimientos circulares del brazo, que David Marshall hacía mientras esperaba con sus padres en el consultorio, eran un síntoma conductual visible que cualquiera consideraría extravagante.

SÍNTOMAS NEGATIVOS Los cuatro tipos de síntomas antes enumerados (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado y alteraciones de la conducta) se denominan síntomas positivos, los cuales constituyen exageraciones o distorsiones de los pensamientos, emociones y conductas normales. Muchas personas con esquizofrenia también presentan síntomas negativos, un comportamiento que se encuentra en un nivel por debajo de la conducta considerada normal. Los síntomas negativos más comunes son el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia. En el aplanamiento afectivo la persona presenta falta de respuesta, un lenguaje corporal y reacciones faciales casi sin movimiento y mínimo contacto visual. La alogia es la pérdida de palabras o la carencia de espontaneidad o de respuesta en una conversación. Los síntomas de abulia incluyen la falta de iniciativa y disposición para actuar. Estos clientes pueden preferir permanecer mucho tiempo mirando a través de una ventana antes de hacer cualquier otra cosa, incluso actividades que podrían ser placenteras. Con frecuencia suele ser difícil para los profesionales clínicos diagnosticar los síntomas negativos, debido a que la mayoría de las personas, en un momento u otro, actúan de esta forma, como cuando están fatigadas o deprimidas. Aunque con una frecuencia menor, algunos individuos con esquizofrenia también experimentan anhedonia, pérdida de interés o la incapacidad para obtener placer de las actividades que la mayor parte de la gente considera agradables. DISFUNCIONES SOCIALES Y LABORALES Los pensamientos, sentimientos y conductas trastornados, característicos de la esquizofrenia, afectan cada faceta del comportamiento en las personas que sufren este trastorno. Experimentan interacciones problemáticas y turbulentas con sus familiares, amigos e incluso con los extraños, en especial durante la fase activa de los síntomas. En el caso de David Marshall, sus interacciones amenazantes y argumentativas con la doctora Tobin y con sus padres desconcertarían a cualquiera que interactuara con él, y con certeza causarían problemas en la mayor parte de las áreas de su vida. Las personas con esquizofrenia suelen expresar sus emociones en formas que los demás consideran anormales, probablemente manifestando un afecto que es inconsistente


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356 CAPÍTULO 9 Esquizofrenia y trastornos relacionados

con sus sentimientos o con la forma en que se esperaría que se sintieran en una situación específica. Esta inconsistencia puede causar confusión en otras personas que se encuentran desconcertadas ante un individuo que se ríe en un escenario que otros toman en serio, o que lloran en un contexto que la mayoría considera humorístico. Debido a estas rarezas, la gente puede rechazar a las personas con esquizofrenia, ya que estar a su alrededor es confuso e incómodo. El aislamiento social resultante puede provocar un círculo vicioso de deterioro en el estilo de interrelación. Con el tiempo, el individuo con una perturbación y aislamiento social suele ser rechazado, por lo que se retira aún más a un mundo de fantasía y delirio.

Tipos de esquizofrenia

¿Qué pensaría si estuviese participando en una conversación seria, y de repente una persona se riera a carcajadas? Algunos individuos con esquizofrenia presentan esta conducta inapropiada.

Aun cuando hablamos de la esquizofrenia como un solo trastorno, en realidad es diverso y toma formas sumamente distintas de un individuo a otro, las cuales se conocen como tipos, en el DSM-IV-TR. Cuando el síntoma principal del individuo con esquizofrenia son las conductas motoras extrañas, se diagnostica como esquizofrenia tipo catatónico.


La esquizofrenia tipo desorganizado se caracteriza por una combinación de síntomas, incluyendo el lenguaje desorganizado, la conducta perturbada y el aplanamiento afectivo o el afecto inapropiado. Incluso los delirios y las alucinaciones del individuo, cuando se presentan, carecen de un tema coherente. Estas personas son notablemente raras en su conducta y apariencia, y suelen presentar un grave deterioro en el contexto laboral y en otros contextos sociales.

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Quienes padecen esquizofrenia tipo paranoide se encuentran afectados por uno o más delirios extraños o presentan alucinaciones auditivas relacionadas con temas de persecución o acoso, pero sin incluir un lenguaje desorganizado o conducta desorganizada. Las alucinaciones suelen estar relacionadas con el contenido del delirio; sin embargo, el funcionamiento cognoscitivo y el afecto son razonablemente normales. Los individuos con esquizofrenia


tipo paranoide manifiestan grandes problemas interpersonales, debido a su estilo suspicaz y argumentativo. Algunas personas con esquizofrenia presentan síntomas mixtos, y el profesional clínico no puede clasificar al trastorno dentro de uno de los tipos ya comentados. El diagnóstico de esquizofrenia tipo indiferenciado se utiliza cuando una persona presenta un complejo de síntomas esquizofrénicos, como delirios, alucinaciones, incoherencia y conducta desorganizada, pero no cumplen con los criterios de los tipos paranoide (delirios extraños sistemáticos), catatónico (anormalidades en el movimiento) o desorganizado (aplanamiento afectivo o afecto perturbado) de la esquizofrenia. Algunos individuos que han sido diagnosticados con esquizofrenia pueden ya no presentar síntomas psicóticos notorios, pero aún podrían mostrar algunos de los signos crónicos del trastorno. Aunque es posible que no se muestren delirantes, incoherentes, desorganizados o con alucinaciones, pueden mantener algunos de los síntomas como el aplanamiento emocional, el aislamiento social, conducta excéntrica o pensamiento ilógico. Estos individuos serían diagnosticados con una esquizofrenia tipo residual.

Dimensiones de la esquizofrenia Los investigadores y los profesionales clínicos han estado explorando otras maneras, además de los tipos, para caracterizar las diferentes formas de presentación de la esquizofrenia. Muchos de ellos consideran que las categorías actuales no logran capturar las dimensiones esenciales que subyacen a las diferencias individuales en los síntomas. También están preocupados por el hecho de que la categorización por subtipos no es tan válida en el mundo real como parece ser. En la edición más reciente del DSM

(2000), se propuso un nuevo y alternativo modelo tridimensional, "debido al valor limitado de los subtipos de la esquizofrenia en el ambiente clínico y de investigación" (p. 313). Las tres dimensiones son 1) psicótica, 2) negativa y 3) desorganizada. El factor psicótico es relevante cuando el individuo experimenta delirios y alucinaciones prominentes; el factor negativo se aplica a condiciones caracterizadas por síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia y abulia, los cuales fueron explicados en la sección sobre los síntomas negativos). El factor desorganizado incluye lenguaje y conducta desorganizados, y afecto inapropiado. Tal vez se pregunte por qué los expertos se preocupan tanto por las diversas expresiones de la esquizofrenia. La respuesta reside en la hipótesis de que la presentación de cada uno de estos síntomas refleja una distinta alteración cerebral subyacente, y de que cada uno requiere un tipo de tratamiento diferente. Es muy importante hacer la diferenciación entre personas que presentan síntomas positivos y quienes presentan síntomas negativos, lo que ha llevado a algunos expertos a proponer que existen fundamentalmente diferentes clases de esquizofrenia (Andreasen, 1998). Esta distinción tiene sus orígenes en las ideas de Kraepelin, quien habló de un tipo de imagen sintomática más dramática y observable, y otra marcada por déficits, como la pérdida de la habilidad para experimentar placer. Bleuler hizo aún más explícita esta distinción, y continuó siendo utilizada por los profesionales clínicos durante los siguientes 50 años, hasta que fue reemplazada por una definición más amplia de la esquizofrenia. Durante los pasados años ochenta empezaron a surgir nuevas evidencias de la validez de la formulación de Kraepelin, con la publicación del trabajo de Thomas Crow (1985,


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1990), sobre la distinción entre los síntomas negativos y positivos, los cuales estaban relacionados con el curso del trastorno, la respuesta al tratamiento y el pronóstico. Los individuos con síntomas negativos tienen un peor pronóstico que quienes presentan síntomas positivos. La separación entre síntomas positivos y negativos también es importante para ayudar a los profesionales clínicos a elegir el medicamento más apropiado, en virtud de que algunos fármacos son más útiles para reducir los síntomas positivos, mientras que otros son más eficaces con los síntomas negativos (Buchanan et al., 1998).

Cursos de la esquizofrenia

Convencida de que hay asesinos merodeando, una persona con esquizofrenia paranoide podría permanecer escondida detrás de una puerta con grandes medidas de seguridad.

La esquizofrenia puede tener diversos cursos o patrones. En los casos más graves, la persona experimenta continuos síntomas positivos, sin remisión. Otras personas tienen episodios de síntomas positivos, pero entre estos episodios sólo síntomas negativos son evidentes. En algunos casos los individuos que han tenido un episodio único de esquizofrenia pueden vivir el resto de sus vidas sin una recurrencia del trastorno. Se considera que estas personas están en "remisión". Las estimaciones sobre la recuperación de la esquizofrenia van desde 20 por ciento de las personas, hasta 67 por ciento, ya que las estimaciones varían según la manera en que se defina la recuperación. Varios factores están asociados con el pronóstico de los individuos con esquizofrenia. Como puede ver en el cuadro 9.1, la edad y el género juegan papeles importantes en la determinación del

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La diferencia entre las experiencias de esta mujer y las de este hombre, muestra una distinción entre los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. Las alucinaciones y delirios raros de la mujer constituyen síntomas positivos. El aplanamiento afectivo y la apatía del hombre son síntomas negativos.

pronóstico, aunque también es importante la conducta de la persona, es decir, si toma los medicamentos antipsicóticos inmediatamente después de la aparición de los síntomas, y si cumple con el programa de tratamiento. Como podrá imaginarse, las personas que no se recuperan se ven profundamente afectadas por el trastorno en cada faceta de su vida. Experimentan relaciones problemáticas, tienen dificultades para mantener un empleo estable, y con frecuencia luchan contra la depresión y la soledad. Para muchos de ellos, su dolorosa existencia culmina en una muerte prematura debida al suicidio, la violencia o a problemas de salud. En un proyecto un grupo de investigadores que estudió las historias psiquiátricas de los individuos que morían súbitamente, encontró que la muerte súbita se presentaba cinco veces más en la gente con antecedentes psiquiátricos, que en las personas normales. Aunque el suicidio explica parte de la mortalidad excesiva, las tasas de muerte por causas naturales y por accidentes también fueron elevadas, en especial entre quienes abusaron de sustancias. Hallazgos como éstos señalan la importancia de poner atención al alto riesgo de muerte, debido a una atención inadecuada, o al suicidio de las personas que sufren esquizofrenia (Ruschena et al., 1998).

Género, edad y características culturales Cuantiosas investigaciones sobre este trastorno han llevado a los investigadores a descubrir algunos hechos muy interesantes acerca de las distintas formas en que la esquizofrenia es experimentada y diagnosticada, con relación al género, edad y antecedentes culturales (American Psychiatric Association, 2000). Por ejemplo, los hombres tienen mayores probabilidades de desarrollar el trastorno entre los 18 y los 25 años edad, mientras que la

edad modal de inicio en las mujeres está entre los 25 años y la mitad de los treinta. Aproximadamente de 3 a 10 por ciento de las mujeres que desarrollan el trastorno presentan

Otros trastornos psicóticos 361

los primeros síntomas después de los 40 años; una aparición tan tardía es mucho menos común en los hombres. Incluso el tipo de síntomas difiere de acuerdo al género. Las mujeres suelen tener delirios paranoides, alucinaciones e intensos síntomas afectivos, mientras que los hombres tienen mayores posibilidades de experimentar síntomas negativos, como el aplanamiento afectivo y el aislamiento social. Es más, el pronóstico es mejor para las mujeres que para los hombres, medido a través del número de hospitalizaciones, de la duración de la estancia hospitalaria, de la duración general de los síntomas, de la respuesta a los medicamentos y de la capacidad para funcionar en los contextos social y laboral. La cultura tiene una relación compleja con el diagnóstico de la esquizofrenia. Por ejemplo, en Estados Unidos este trastorno se diagnostica más en afroamericanos y en asiáticos-americanos, que en otros grupos raciales. No está claro si estas estadísticas reflejan diferencias en la prevalencia, o si son el resultado de sesgos clínicos o de una insensibilidad cultural (American Psychiatric Association, 2000). Hablaremos de este tema con mayor detalle en el recuadro de Contexto social, en la página 377.

En una época el diagnóstico de esquizofrenia se aplicaba de una forma tan general a personas con un amplio rango de conductas desadaptadas, que la mayoría de los individuos que vivían en instituciones eran etiquetados con este diagnóstico. Una de las facetas más problemáticas del uso excesivo de este diagnóstico era la idea de que una vez que la persona era diagnosticada con esquizofrenia, se veía condenada a cargar la etiqueta de por vida. Incluso en las personas que presentaban breves síntomas psicóticos, los profesionales clínicos erróneamente suponían que la esquizofrenia permanecía debajo de la superficie, esperando surgir de nuevo en forma de nuevos síntomas, en cualquier momento. Muchos profesionales clínicos aconsejaban a los clientes con síntomas psicóticos tomar medicamentos antipsicóticos durante toda su vida, para prevenir la recurrencia de sus síntomas. Esta situación empezó a cambiar durante los pasados años setenta, en parte debido a que los investigadores definieron un grupo de trastornos que compartían algunos, pero no todos los síntomas de la esquizofrenia. Los trastornos parecidos a la esquizofrenia comparten tres características: (1) cada uno de ellos constituye una forma de psicosis que representa un serio rompimiento con la realidad, (2) la condición no está causada por un trastorno de deterioro cognoscitivo (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer), y (3) la alteración del estado de ánimo no es un síntoma primario. Cada trastorno presenta aspectos

similares a ciertas características de la esquizofrenia, pero otras facetas del trastorno, como la causa y curso supuestos, lo distinguen de la esquizofrenia. Además, cada uno de los trastornos parecidos a la esquizofrenia tiene un conjunto de causas y sintomatología propuestas, y un tratamiento diferente.

Trastorno psicótico breve La mayoría de la gente ha escuchado la frase "crisis nerviosa", utilizada para describir a las personas que de repente pierden el control, se comportan de forma extraña y tienen experiencias raras como delirios o alucinaciones. El término en realidad es inadecuado, debido a que estos síntomas no se deben a una crisis de los nervios. El término correcto es el de trastorno psicótico breve, el cual se caracteriza por la presentación súbita de síntomas psicóticos que duran menos de un mes. Estos síntomas suelen ser reactivos, aparecen después de un evento o conjunto de eventos estresantes y, con el tiempo, la persona regresa a un funcionamiento normal. Dicho estresor también puede ser considerado por los demás un evento muy grave, como la muerte del cónyuge o el incendio de la propia casa; sin embargo, en algunos casos el estresor es muy perturbador para la persona, aunque los demás podrían no considerarlo grave (por ejemplo, un problema académico o económico). Algunos individuos presentan un trastorno psicótico breve sin estresores evidentes, por lo cual los profesionales clínicos y los miembros de la familia se sienten intrigados por la causa del cambio dramático de la persona. Otra variante de este trastorno incluye a las mujeres que inician el periodo posparto. En el capítulo 8 mencionamos que algunas mujeres desarrollan síntomas de depresión mayor después del parto. Un porcentaje muy pequeño de mujeres manifiesta síntomas tan graves durante el mes posterior al nacimiento, que cubren los criterios diagnósticos de un trastorno psicótico breve. Pueden presentar delirios raros o alucinaciones turbulentas, o mostrar una conducta catatónica o desorganizada.

Algunas personas experimentan un estrés personal tan intenso, que desarrollan un trastorno psicótico breve, con síntomas pasajeros semejantes a los de la esquizofrenia.


Aun cuando los expertos consideran que la mayor parte de los casos con un trastorno psicótico breve son el resultado de factores psicológicos, más que biológicos, es posible que ciertas personas tengan una predisposición biológica a desarrollar la alteración cuando se enfrentan con altos niveles de estrés psicológico. La mayoría de las personas poseen recursos adecuados para enfrentar las dificultades y la ansiedad. Sin embargo, otras son más vulnerables y, cuando sus defensas fallan o cuando se presenta una crisis demasiado estresante, se "desmoronan". Este trastorno puede ser aterrorizante para el individuo que experimenta intensos y abrumadores cambios en sus pensamientos, sentimientos y conducta. La persona en este estado puede actuar de formas que son por completo distintas a su personalidad premórbida, y ser incapaz de cuidarse a sí mismo, o interactúar con los demás en formas que resultan incomprensibles para quienes lo cuidan. Es preocupante la posibilidad de que la persona lleve a cabo un intento suicida, en un esfuerzo por escapar al tormento psicológico. El tratamiento del trastorno psicótico breve suele consistir en una combinación de medicamentos y psicote-

rapia. Las personas con frecuencia requieren utilizar, por un corto periodo, medicamentos ansiolíticos y antipsicóticos, para ayudarlas a recuperar su funcionamiento normal. El tipo de tratamiento psicológico depende de la naturaleza del estresor, cuando es evidente su existencia. En ocasiones el hecho de alejar a la persona de la situación estresante puede reducir la alteración; otras veces esto no es posible. En cualquier caso, una psicoterapia eficaz debe integrar apoyo, educación y comprensión, respecto a los determinantes de la reacción perturbada de la persona.

Trastorno esquizofreniforme El término esquizofreniforme se refiere a un trastorno que toma la forma de la esquizofrenia, pero de un modo un poco diferente. Las personas con un trastorno esquizofreniforme presentan síntomas psicóticos que, en esencia, son iguales a los encontrados en la esquizofrenia, excepto por su duración. Los síntomas del trastorno esquizofreniforme duran más tiempo que los del trastorno psicótico breve, pero no tanto como para diagnosticar una esquizofrenia. Los síntomas activos duran de uno a seis meses; si


se presentan por un periodo mayor, el profesional clínico suele hacer un diagnóstico de esquizofrenia. Parece que la biología juega un papel sobresaliente al determinar si una persona desarrollará un trastorno esquizofreniforme. Por ejemplo, los investigadores han encontrado que las personas con este trastorno tienen ventrículos cerebrales demasiado grandes (DeLisi et al., 1991), fenómeno que también se observa en los individuos con esquizofrenia. Otro aspecto que sugiere también un vínculo con la esquizofrenia es el hallazgo de patrones similares de la actividad cerebral durante la realización de una tarea cognoscitiva, medidos por medio de un PET sean (Rubin et al., 1991). El hecho de que los parientes de las personas con este trastorno tengan una mayor posibilidad de padecer la alteración, también sugiere una explicación biológica del trastorno esquizofreniforme. Los investigadores están trabajando para encontrar el significado de estas muestras de evidencia que apoyan una explicación de tipo biológico. La mayoría de las personas con un diagnóstico de trastorno esquizofreniforme necesita medicamentos para lograr controlar sus síntomas. En algunos de ellos los síntomas desaparecen de manera espontánea, pero la conducta de la

gente que sufre un trastorno esquizofreniforme suele ser tan perturbada, que la familia y los amigos insisten en la aplicación de un tratamiento. Por lo general, el profesional clínico prescribe medicamentos antipsicóticos, en especial para la fase aguda del trastorno. Debido a que las personas con esta alteración funcionan normal cuando no se encuentran en un episodio psicótico, la mayoría de los profesionales clínicos prefiere reducir y retirar el medicamento después de un tiempo. En los casos en que los síntomas se encuentran peligrosamente fuera de control, la terapia electroconvulsiva puede ofrecer una rápida mejoría. Los clientes con esta alteración también pueden beneficiarse de la psicoterapia. Al inicio, el terapeuta los ayuda a recuperar el control, aunque después el enfoque cambia hacia las posibles causas del trastorno.

Trastorno esquizoafectivo Existe una gran controversia con respecto a si la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo son mutuamente excluyentes, o si algunas personas presentan síntomas de ambas alteraciones. Bleuler creía que el diagnóstico de


esquizofrenia debía ser prioritario, sin importar la severidad de la perturbación del estado de ánimo. Muchos profesionales clínicos e investigadores se han alejado de esta posición, e insisten en que algunos individuos tienen síntomas esquizofrénicos y del estado de ánimo. El diagnóstico del trastorno esquizoafectivo se aplica a personas que experimentan, ya sea un episodio depresivo mayor, un episodio maniaco o un episodio mixto, al mismo tiempo que cumplen con los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Usted puede preguntarse por qué esta condición no se etiqueta como trastorno del estado de ánimo, si la alteración del ánimo es tan central en el diagnóstico. Esto se debe a que durante el periodo de los síntomas activos existe un lapso de al menos dos semanas, durante el cual la persona no manifiesta síntomas sobrsalientes del estado de ánimo, pero continúa presentando síntomas psicóticos, como alucinaciones o delirios. El debate se ha centrado en la cuestión de si el trastorno esquizoafectivo es una variante de la esquizofrenia, con una etiología similar, o si se trata de un trastorno del estado de ánimo. Después de revisar la evidencia de ambas posiciones, Nancy Andreasen, una importante experta en el campo, concluyó que el término trastorno esquizoafectivo

probablemente se refiere a la combinación de síntomas esquizofrénicos y del estado de ánimo, que no pueden ser separados con claridad (Andreasen, 1987b). Un grupo de investigadores estudió a individuos con trastorno esquizoafectivo durante un periodo de cinco años, después de su hospitalización, y encontró que estas personas habían logrado un mejor funcionamiento general después de la hospitalización que los clientes con esquizofrenia, un funcionamiento más pobre que los pacientes bipolares y un funcionamiento mucho más pobre que los individuos que tenían un diagnóstico de depresión unipolar. Debido a que un resultado pobre parece estar asociado con la presencia de síntomas psicóticos similares a los de la esquizofrenia durante la fase activa del trastorno, estos investigadores concluyeron que el trastorno esquizoafectivo no es sólo una variante de un trastorno del estado de ánimo (Grossman, Harrow, Goldberg y Fitchner, 1991). Con relación a esto, estudios retrospectivos, realizados en un periodo de 25 años, de individuos dados de alta de hospitales psiquiátricos, también indicaron que, a mayores síntomas esquizofrénicos, peor era el resultado en las personas con un trastorno esquizoafectivo (McGlashan y Williams. 1990). La evidencia adicional de un gran estudio epidemiológico


llevado a cabo en Irlanda, también apoya la validez del diagnóstico (Kendler, Neale y Walsh, 1995). En este estudio los investigadores observaron diferentes resultados en las personas con un trastorno esquizoafectivo, comparados con los resultados de individuos con esquizofrenia o con trastornos del estado de ánimo. Los datos de los miembros de las familias fueron muy impresionantes. Los parientes de los individuos con un trastorno esquizoafectivo tenían tasas más altas de trastornos del estado de ánimo, que los parientes de los individuos con esquizofrenia, así como también tasas más altas de esquizofrenia que los parientes de las personas con un trastorno del estado de ánimo. En ocasiones los profesionales clínicos se muestran renuentes a utilizar el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo, debido a que no tiene un protocolo sistemático de tratamiento. La intervención farmacológica para estas personas suele incluir un método de ensayo y error, que puede incluir litio, antidepresivos y medicamentos antipsicóticos, ya sean solos o en varias combinaciones. En general, los medicamentos antipsicóticos se combinan con litio en los clientes con síntomas maniacos, y con antidepresivos en los clientes deprimidos. La psicoterapia debe ser individualizada para cada cliente con este diagnóstico. El psicoterapeuta debe estar preparado para enfrentar cambios abruptos en los síntomas y los sentimientos y conductas impredecibles del cliente.

Trastorno delirante Las personas que padecen un trastorno delirante tienen un síntoma psicótico sobresaliente, un sistema organizado de falsas creencias que no son extravagantes. Aunque pueden presentar alucinaciones, dicho síntoma no es prominente. No muestran los otros síntomas que podrían sugerir un diagnóstico de esquizofrenia o de un trastorno del estado de ánimo. Sus delirios son sistematizados y notorios, pero carecen de la calidad extravagante que suele encontrarse en la esquizofrenia. De hecho, en ocasiones es difícil para las demás personas determinar si estos individuos están delirantes, debido a que pueden ser muy convincentes y coherentes en la expresión de sus creencias. Sin embargo, a través del contacto continuo, la mayoría de la gente es capaz de discernir que las creencias de la persona con un trastorno delirante son bastante extrañas. Lo interesante es que estos individuos suelen funcionar a satisfacción, y los demás no los consideran raros, excepto cuando se habla del contenido particular de sus delirios. El trastorno delirante se divide en cinco tipos. Las personas que presentan el tipo erotomaniaco tienen la idea delirante de que otra persona, que suele ser muy importante, está profundamente enamorada de ellos. Por ejemplo, una mujer que antes era saludable puede estar firmemente convencida de que el conductor de un programa de televisión está enamorado de ella y de que le comunica mensajes


secretos de amor en su programa cada noche. El trastorno delirante de grandiosidad se caracteriza por la idea delirante de que uno es una persona sumamente importante. Por ejemplo, un hombre puede creer que es el Mesías, y que espera una señal del cielo para empezar su actividad ministerial. El tipo celotípico se caracteriza por el delirio de que la pareja sexual es infiel. Por ejemplo, un hombre puede estar erróneamente convencido de que su esposa tiene un romance, y puede construir un conjunto de "evidencias" de eventos domésticos rutinarios (como un cobro inexplicable en el recibo del teléfono) para "probar" la infidelidad. Las personas que padecen el tipo persecutorio creen que están siendo acosados o presionados. Por ejemplo, una mujer puede pensar que es objeto de un complot del gobierno, y puede malinterpretar eventos insignificantes como evidencia de que ella es el blanco de un asesinato. Los individuos con el tipo somático creen que sufren una enfermedad mortal o que están muriendo y su adhesión a esta creencia es extrema e incorregible. Por ejemplo, una mujer puede creer que sus dientes se están convirtiendo en gis y que este proceso de deterioro después provocará el deterioro de su cráneo.

cercana con una persona psicótica delirante. Por lo general, son dos las personas involucradas en este trastorno, y el término folie a deux (locura de dos) se aplica a la pareja. En ocasiones, tres o más miembros de una familia, o la familia completa, pueden estar involucrados (Glassman, Magulac y Darko, 1987).

Trastorno psicótico compartido

Una persona con un trastorno delirante tipo erotomaniaco, puede crear un romance imaginario con una estrella de cine y elaborar una compleja explicación del porqué la celebridad no está respondiendo a sus cartas de amor o a sus llamadas telefónicas.

En el trastorno psicótico compartido una o más personas desarrollan un sistema delirante, que resulta de una relación

Teorías y tratamiento de la esquizofrenia

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su perturbación. En ocasiones, los parientes o amigos del miembro sumiso lo impulsan a buscar ayuda profesional. La intervención eficaz incluye la separación de ambas personas, momento en el cual el individuo sumiso en ocasiones se muestra más abierto a la discusión racional acerca de la relación perturbada. En ese momento, la terapia puede enfocarse en aspectos personales que parecen estar relacionados con su vulnerabilidad a ser dominado. El terapeuta explora las formas para incrementar la autoestima del cliente y así prevenir que esta situación ocurra nuevamente.

En marzo de 1997, Marshall Applewhite, el líder del grupo de culto Heaven's Gate, convenció a más de treinta de sus seguidores de suicidarse, tomando una bebida letal de fenobarbital y vodka. Los miembros del culto estaban convencidos de que se despojarían de sus cuerpos terrestres para subir a una nave espacial, hacia un plano más alto de existencia. Algunos expertos en salud mental consideran que los seguidores de Applewhite estaban experimentando un trastorno psicótico compartido, fenómeno en el que individuos que no están en un estado psicótico se integran al sistema delirante de una persona psicótica.

A diferencia de la esquizofrenia, que se desarrolla sin una provocación externa evidente, el trastorno psicótico compartido aparece en el contexto de una relación cercana, en la cual existe una historia de dependencia patológica. La persona que no está psicótica se ve atrapada en el sistema delirante del individuo psicótico, y se involucra de la misma forma en la creencia irracional. Si ambos se separan, la persona que previamente no era psicótica seguramente recuperará su funcionamiento y pensamiento normales. Este trastorno es muy raro; en los pocos casos en que se diagnostica, suele encontrarse en miembros de la misma familia, siendo más común los casos que implican a dos hermanas. Después le siguen las combinaciones de una madre y su hijo, un padre y su hijo, y el esposo y la esposa. En ocasiones se puede presentar en dos amigos o en novios. El trastorno psicótico compartido se explica principalmente a partir de una perspectiva psicológica. La persona dominante en la relación se siente desesperadamente aislada de los demás, debido a sus diversos problemas psicológicos. Esta persona busca a otra que pueda servir como un aliado. El individuo dependiente suele necesitar a la persona dominante por alguna razón, como seguridad, apoyo económico o emocional y, por lo tanto, está dispuesta a rendirse ante los delirios del miembro dominante. Las personas con un trastorno psicótico compartido casi nunca buscan tratamiento, debido a que no perciben

En las secciones anteriores usted leyó acerca de la naturaleza de la esquizofrenia. Ahora hablaremos de las explicaciones sobre el desarrollo de la esquizofrenia y su tratamiento. Mientras se prepara para leer sobre perspectivas que pueden tener una lógica técnica y teórica, es importante recordar que la esquizofrenia implica un conjunto de síntomas desorganizado y desgarrador. Muchas personas, cuando escuchan hablar de la esquizofrenia, piensan que se trata de un problema que sólo le sucede a los demás, pero no a alguien que conocen. Sin embargo, como usted descubrirá a lo largo de su propia vida, la esquizofrenia toca las vidas de millones de personas, y tal vez de alguien relacionado con usted. La experiencia de los individuos con esquizofrenia fue bien descrita por William Carpenter, un importante investigador (Carpenter, 1987): "esta enfermedad ataca el corazón de lo que consideramos la esencia de la persona. Debido a que sus manifestaciones son tan personales y sociales, provoca miedo, incomprensión y la condena de la sociedad, en lugar de comprensión y preocupación". La revisión de las investigaciones realizadas durante el siglo XX sobre la esquizofrenia muestra que, a pesar de existir grandes avances en nuestra comprensión de este trastorno permanecemos ignorantes de su esencia y de sus causas. Los expertos aún carecen de un conjunto de criterios diagnósticos válidos y confiables de la esquizofrenia. Cuando los investigadores intentan identificar las causas de este trastorno esta falta de especificidad hace que su trabajo sea más difícil. Para complicar más el problema, la investigación sobre las causas de este trastorno datan de varias décadas atrás, durante las cuales la definición de la esquizofrenia evolucionó desde un concepto general muy vago, hasta un conjunto de criterios muy estrechos. Muchas personas que fueron diagnosticadas con esquizofrenia en 1960 no cumplirían con los criterios actuales del trastorno. Además, es difícil evaluar los resultados de los estudios de


aquel año, ya que las personas con "esquizofrenia" constituían un grupo muy variado. Algunos estudiosos han señalado estos problemas de definición al reanalizar los datos de los primeros estudios, utilizando criterios actuales. Por desgracia, incluso este método no proporciona una solución, debido a que la definición de esquizofrenia aún varía de un investigador a otro. En un intento por enfrentar estas diferencias en las definiciones, muchos investigadores decidieron observar un grupo más amplio de condiciones asociadas, relacionadas con la esquizofrenia. El término trastornos del espectro esquizofrénico se refiere a condiciones similares a la esquizofrenia, que van desde algunos de los trastornos de la personalidad (por ejemplo, esquizoide y esquizotípico), hasta ciertos trastornos psicóticos (por ejemplo, trastorno delirante, trastorno esquizofreniforme y trastorno esquizoafectivo). En un extremo del espectro se encuentran la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo con características psicóticas; entre estos dos polos están el trastorno esquizotípico de la personalidad, otras psicosis sin características prominentes del estado de ánimo y el trastorno esquízoafectivo (Kendler y Diehl, 1993). Las teorías que explican el origen de la esquizofrenia se dividen por tradición en dos categorías: biológica y psicológica. En la primera parte de este siglo existió un debate entre los partidarios de ambas propuestas. Investigaciones recientes han empezado a aceptar que tanto la biología como la experiencia interactúan en la determinación de la esquizofrenia, y han comenzado a construir modelos teóricos complejos que incorporan múltiples factores (Malmberg, Lewis, David y Allebeck, 1998). Estos modelos están basados en el concepto de la vulnerabilidad, y proponen que las personas tienen una determinada predisposición biológica para desarrollar esquizofrenia, pero que el trastorno surge sólo si ciertas condiciones ambientales están presentes. Mientras vemos cada una de las contribuciones al modelo de vulnerabilidad, recuerde que ninguna teoría por sí misma contiene la explicación completa.

Perspectivas biológicas Las explicaciones biológicas de la esquizofrenia tienen su origen en los escritos de Kraepelin, quien consideraba este trastorno una enfermedad causada por la degeneración del tejido cerebral. Las ideas de Kraepelin sentaron las bases para investigaciones posteriores de factores como la estructura cerebral y la genética, que ahora se reconocen como contribuyentes de la vulnerabilidad biológica del individuo para padecer esquizofrenia. ESTRUCTURA Y FUNCIÓN CEREBRAL El interés sobre posibles anormalidades cerebrales en las personas con esquizofrenia data del siglo XIX, cuando se realizaron los primeros intentos científicos por comprender esta

alteración. Algunos de los primeros esfuerzos por examinar los cerebros de estos individuos eran crudos e imprecisos, debido a que sólo podían estudiarse después de que la persona moría. No fue sino hasta la segunda mitad del siglo XX que se desarrollaron complejas técnicas que permitieron a los investigadores estudiar el cerebro vivo. La tecnología de la tomografía computarizada (TC o TAC) y de la imagen de resonancia magnética (IRM), ha permitido a los investigadores en este campo tomar una fotografía del cerebro para el análisis cuantitativo. Uno de los descubrimientos más consistentes, utilizando los métodos de imagen cerebral, ha sido que el cerebro de las personas con esquizofrenia tiene ventrículos más grandes (las cavidades dentro del cerebro que contienen el líquido cefalorraquídeo). El agrandamiento ventricular suele ir acompañado de atrofia cortical, una disminución del tejido cerebral. La pérdida de volumen cerebral es pronunciado en los lóbulos frontal y temporal, así como en los centros de relevo del tálamo, que transmiten información sensorial hacia la corteza (Halliday, 2001). Estos cambios suelen presentarse en personas que muestran un curso de deterioro de los síntomas conductuales a lo largo del tiempo, y en personas con largas duraciones del trastorno (Galderisi et al., 2000). La evidencia de alteraciones estructurales en el cerebro de personas con esquizofrenia parece apoyar la creencia de Kraepelin de que el trastorno es un proceso de degeneración cerebral. Sin embargo, es importante recordar que los estudios del tamaño o volumen total del cerebro son limitados respecto a la información que pueden proporcionar acerca de la base orgánica de la esquizofrenia. Los síntomas psicológicos particulares que presentan los individuos con este trastorno con seguridad deben explicarse por cambios más específicos que la reducción de la cantidad de tejido cerebral. Con el uso de métodos como el PETscan y medidas neuroconductuales, los investigadores están intentando vincular las anormalidades cerebrales con patrones específicos de síntomas. Por ejemplo, la falta de activación de centros cerebrales implicados en la experiencia de la sensación placentera del olfato (vainilla), se observó en una muestra de pacientes con esquizofrenia. No se encontraron déficits funcionales en su respuesta ante sensaciones desagradables (Crespo-Facorro et al., 2001). También se utilizó el PETscan para identificar deficiencias en las fases de codificación y recuperación, en la memoria de información verbal (Ragland etai, 2001). También se están utilizando estudios de IRM funcional para identificar deficiencias en la memoria a corto plazo o memoria de trabajo, asociadas con el funcionamiento cortical (Perlstein, Cárter, Noli y Cohén, 2001). Este método parece ser prometedor para lograr un mayor conocimiento de las conexiones que existen entre el cerebro y la conducta, en este complejo trastorno (Shenton, Dickey, Frumin y McCarley, 2001). Otra ruta en la búsqueda de las conexiones entre el cerebro y la conducta ha sido seguida por investigadores que

Teorías y tratamiento de la esquizofrenia 369

estudian el papel de los neurotransmisores, en especial el de la dopamina. Según la denominada hipótesis de dopamina, los delirios, las alucinaciones y las deficiencias en la atención, que se encuentran en la esquizofrenia, pueden ser atribuidas a la actividad excesiva de las neuronas que se comunican entre sí por medio de la transmisión de dopamina (Carlsson, 1988). Esta hipótesis surgió de 2 líneas de evidencia relacionadas. La primera fue la observación de que los medicamentos antipsicóticos reducen la frecuencia de las alucinaciones y de los delirios, al bloquear los receptores de dopamina. La segunda línea de evidencia indica que ciertos fármacos relacionados bioquímicamente con la dopamina, como las anfetaminas, incrementan la frecuencia de los síntomas psicóticos. Cuando fue introducida por primera vez la hipótesis de dopamina fue considerada revolucionaria al explicar los síntomas más extraños y complejos de la esquizofrenia. Sin embargo, poco a poco, y como sucede con la mayoría de las explicaciones sobre la esquizofrenia, hallazgos posteriores hicieron que los investigadores disminuyeran su entusiasmo original y refinaran la hipótesis. Actualmente se considera que las anormalidades en un receptor específico de dopamina, el receptor D2, están involucradas en la esquizofrenia (Abi-Dargham et al., 2000). También está surgiendo evidencia de que las anormalidades en el sistema neurotransmisor pueden tener un papel más importante, del que se creía, en la esquizofrenia, basados en pruebas sanguíneas de los niveles de serotonina (Csernansky y Newcomer, 1994), y de la respuesta de los esquizofrénicos al medicamento clozapina (Masellis et al., 1998), lo cual describiremos con mayor detalle más adelante en este capítulo. También existe evidencia de que las anormalidades en las neuronas GABA de los circuitos cerebrales prefrontales, pueden ser importantes en el desarrollo del deterioro cognoscitivo asociado con la esquizofrenia (Carlsson et al., 2001). EXPLICACIONES GENÉTICAS Como recordará del capítulo 4, los investigadores estudian de muchas formas los aspectos genéticos que contribuyen a los trastornos psicológicos. Los investigadores de la esquizofrenia han utilizado cuatro tipos de estudios en sus intentos por evaluar las contribuciones de la genética: estudios de familias y de gemelos, estudios de adopción, estudios del alto riesgo y estudios de marcadores biológicos. Estudios de familias y de gemelos Los patrones familiares de individuos con esquizofrenia proporcionan evidencia convincente a favor de una explicación biológica. A mayor cercanía de un pariente con un individuo esquizofrénico, mayor posibilidad de concordancia. Los gemelos idénticos tienen la mayor concordancia, cercana a 90 por ciento (Franzek y Beckmann, 1998), y los parientes más distantes tienen tasas más bajas de concordancia (véase figura 9.1).

FIGURA 9.1 Riesgo promedio de padecer esquizofrenia, recopilado de los estudios de gemelos y de familias, realizados en poblaciones europeas entre 1 920 y 1 987. El nivel de riesgo tiene una alta correlación con el grado de relación genética. Fuente: I. I. Gottesman en Schizophrenia Génesis: The origins of madness. Copyright © 1 991 por W. W. Norton & Company, Inc. Reproducido con permiso.

Los estudios que reportan la tasa más alta del trastorno entre miembros de familia con vinculación genética tienen la obvia limitación de que los investigadores no han sido capaces de eliminar los efectos del ambiente familiar compartido. En otras palabras, una tasa de alta concordancia puede atribuirse a la genética, o al hecho de que los miembros de la familia viven en el mismo hogar. Los estudios sobre las tasas de concordancia de la esquizofrenia entre gemelos idénticos tampoco logran separar estas dos influencias. Además de estudiar los datos de gemelos idénticos que han crecido juntos, los investigadores también necesitan examinar evidencia de gemelos idénticos que han tenido crianza separada, pero casos como éstos son poco frecuentes. Con base en los pocos casos que han sido reportados, existe una tasa de concordancia impresionante de 64 por ciento (Gottesman, 1991; Gottesman y Shields, 1982). Sin embargo, recuerde que incluso este diseño puede ser confuso. ¿Por qué fueron separados los gemelos y criados así? ¿Hubo un problema en la familia que llevó a la drástica acción de separar a gemelos idénticos? Otro estudio, que utiliza métodos estadísticos para controlar el ambiente compartido de gemelos que crecen juntos, produce una tasa alta de heredabilidad de 83 por ciento (Cannon et al., 1998). Dicha investigación demuestra el poderoso papel de la genética, sin tener en cuenta las influencias del ambiente.


En otro paradigma de investigación los autores han estudiado parejas de gemelos discordantes, en los que un gemelo sufre de esquizofrenia y el otro no. Si la genética es un determinante poderoso, entonces el hijo de un gemelo no esquizofrénico aún tiene el riesgo de desarrollar el trastorno. De hecho, esto es precisamente lo que los investigadores han encontrado. Las tasas de esquizofrenia o de una psicosis parecida a la esquizofrenia son aproximadamente iguales en la descendencia de gemelos no afectados y en los hijos de gemelos con esquizofrenia (McGue y Gottesman, 1989). Este hallazgo sugiere que los gemelos que no desarrollaron una esquizofrenia transmitieron el riesgo de este trastorno a su descendencia, como parte de su dotación genética. Sin embargo, los investigadores no saben por qué el miembro no esquizofrénico original de la pareja de gemelos no desarrolló la enfermedad. Si estas personas llevan la información genética de la esquizofrenia, ¿qué factores las protegieron de tener el trastorno, y en qué se diferencian estos factores, de las influencias sobre sus hermanos idénticos? Una explicación muy persuasiva de los hallazgos discordantes en los gemelos idénticos es que cada miembro de la pareja de gemelos fue expuesto a distintas fuentes de daño ambiental, quizá durante el periodo prenatal (Prescott y Gottesman, 1993;Turnquist, 1993). En una investigación documentada con imágenes de resonancia magnética para comparar los cerebros de gemelos idénticos discordantes, se identificaron diferencias estructurales que indicaron espacios ventriculares más grandes y áreas hipocámpicas más pequeñas en los gemelos esquizofrénicos, comparados con los gemelos no esquizofrénicos. Dado el mapa genético idéntico de los gemelos, el hecho de que sus cerebros se hayan desarrollado diferentes indica que algún tipo de exposición durante las etapas de formación del cerebro activan un proceso que da como resultado anormalidades en el cerebro adulto (Stabenau y Pollin, 1993). Se presume que estas anormalidades cerebrales producen síntomas esquizofrénicos. Así, los estudios más refinados de gemelos apoyan las explicaciones genéticas, pero aún dejan muchas preguntas sin contestar. Debido a las limitaciones de los estudios de gemelos, los investigadores han recurrido al poderoso diseño de los estudios de adopción, los cuales proporcionan un "experimento natural", en el que los factores genéticos y ambientales pueden tener una evaluación independiente, ya que el niño es separado de sus padres biológicos. Estudios de adopción En un estudio de adopción típico, los investigadores rastrean la incidencia de la esquizofrenia en individuos que son criados por padres no esquizofrénicos, pero cuyos padres biológicos sí padecen el trastorno. En los casos en que el hijo es separado de los padres en una etapa temprana, se elimina la influencia del ambiente familiar. La crianza cruzada es una forma más rara de estu-

dio de adopción, que implica la circunstancia poco probable de que un niño, cuyos padres biológicos no presentan el trastorno, sea adoptado por un padre que sufre un trastorno del espectro esquizofrénico. Investigadores en Dinamarca utilizaron ambos tipos de paradigmas de adopción, en una serie de estudios de adopción iniciados en los pasados años sesenta (Kety, Rosenthal, Wender y Schulsinger, 1968). Debido a que el gobierno danés mantiene registros amplios de nacimiento, adopción y salud, este país fue ideal para el estudio. La población relativamente homogénea y estable de Dinamarca proporcionó mayores ventajas para la realización de este tipo de investigación. El hallazgo más importante que surgió de estos estudios fue que las tasas de esquizofrenia eran más altas en los parientes biológicos de los individuos adoptados que padecían el trastorno, que en los parientes de los individuos adoptados que no sufrían esta enfermedad. Mayores datos para resolver la controversia genéticaambiente provienen de los resultados de estudios de adopción de crianza cruzada. Recuerde que un estudio de crianza cruzada implica identificar a personas cuyos padres biológicos no tenían esquizofrenia, pero cuyos padres de crianza sí. Los investigadores que llevan a cabo los estudios de esquizofrenia de crianza cruzada también buscan ese tipo de individuos en el registro de adopción danés. Al explorar los registros de toda Dinamarca, Paul Wender y sus colaboradores (Wender et al., 1974) pudieron encontrar 38 personas con crianza cruzada, y compararlos con individuos adoptados esquizofrénicos y no esquizofrénicos. La tasa de esquizofrenia y de trastornos relacionados, en el grupo de crianza cruzada, fue casi la misma que en los sujetos adoptados controles. A partir de estos hallazgos los investigadores concluyeron que el ambiente familiar era mucho menos significativo que la predisposición biológica, en la vulnerabilidad individual para el desarrollo de la esquizofrenia. Sin embargo, los factores ambientales interactúan con la predisposición genética. Modelos interactivos de influencias genéticas y ambientales han encontrado cada vez más apoyo de estudios con metodologías más refinadas, que los estudios originales de adopción danesa. El más grande de estos estudios fue realizado por un equipo de investigadores, dirigidos por Pekka Tienari en Finlandia (Tienari, 1991; Tienari et al, 1987,1989). Tienari y sus colaboradores se dieron a la enorme tarea de rastrear los registros de nacimiento de casi 20 000 mujeres diagnosticadas con esquizofrenia o con psicosis paranoide, cubriendo un periodo de casi 20 años e incluyendo todo el país de Finlandia. De esta enorme población, los investigadores eligieron una muestra de 361 mujeres que habían dado a sus hijos en adopción legal durante sus primeros cuatro años de vida. Los hallazgos reportados de este estudio (Wahlberg et al., 1997, 2001), revelaron que las personas con una alta predisposición genética, que crecieron en hogares con patrones


perturbados de comunicación (considerado un factor de riesgo ambiental), tenían una tasa mucho más alta de trastornos del pensamiento, de la esperada. En contraste, los estilos de comunicación familiar perturbada mostraron tener un efecto más negativo en las personas sin riesgo biológico a la esquizofrenia. La existencia de dichas interacciones genes-ambiente sugiere que ambos conjuntos de factores deben tomarse en cuenta cuando se evalúa el riesgo de un individuo de padecer esquizofrenia y otros trastornos relacionados. Diseño de alto riesgo Un tercer método para estudiar las contribuciones relativas de los factores genéticos y ambientales a la esquizofrenia es el diseño de alto riesgo. En este tipo de investigación los estudiosos siguen las vidas de personas que están en riesgo de padecer esquizofrenia, debido a que tienen un padre biológico con el trastorno. Los individuos con un padre esquizofrénico tienen 12 por ciento de riesgo de sufrir el trastorno a lo largo de su vida, en contraste con una tasa de aproximadamente 1 por ciento en la población general (Keith et al, 1991). Si ambos padres tienen esquizofrenia, el riesgo de presencia en su descendencia sufre un salto dramático hasta tasas de entre 35 y 46 por ciento (Erlenmeyer-Kimling et al., 1982). Entonces, es importante estudiar a los hijos de individuos con esquizofrenia, debido a que tienen mayores posibilidades estadísticas de presentar el trastorno. Al estudiar infantes con alto riesgo, antes de la edad en que se esperaría que mostraran signos de esquizofrenia, los investigadores esperan descubrir qué es lo que distingue al subgrupo de quienes sí desarrollan esquizofrenia, de aquellos que viven libres de síntomas. Los investigadores también han observado otros tipos de grupos de comparación, como los hijos de personas con otras formas de trastornos psiquiátricos, individuos que presentan señales del trastorno, aun cuando sus padres son normales, y grupos normales de hijos controles. La investigación en infantes con alto riesgo ha revelado que éstos presentan más indicios de perturbación, comparados con grupos control, en particular en lo referente a trastornos del espectro esquizofrénico (Tyrka et al., 1995). Estos individuos son propensos a experimentar trastornos del pensamiento y síntomas negativos en su infancia (Ott, Alien y Erlenmeyer-Kimling, 2001). Sin embargo, los resultados aún no son definitivos, ya que estos infantes con alto riesgo también son más propensos a desarrollar otros trastornos del Eje I, y no sólo esquizofrenia (Erlenmeyer-Kimling et al., 1991; Mirsky et al., 1995). Incluso entre estos pequeños que parecen ser más propensos a padecer esquizofrenia, algunos nunca adquieren la enfermedad. Algún factor o factores deben estar evitando que estos infantes vulnerables lleguen al punto de mostrar señales obvias de psicosis (Weintraub, 1987). La pregunta sobre si estos factores protectores son biológicos o pro-

ducto de la experiencia, en la actualidad no tiene una respuesta definitiva. Estudios de marcadores biológicos Otro método que está dentro del modelo genético es el intento de los investigadores por desarrollar un modelo matemático que pudiese explicar la forma en que los trastornos pasan de una generación a otra. Se sabe que la esquizofrenia no sigue un modelo mendeliano simple de herencia dominante y recesiva. En su lugar, es más probable que la esquizofrenia tenga un patrón complejo de transmisión. El modelo multifactorial del umbral poligénico (Gottesman, 1991), descrito en el capítulo 4, propone que varios genes con influencia variable están implicados en la trasmisión de la esquizofrenia. La vulnerabilidad a esta enfermedad es, en realidad, un continuo que va desde lo bajo hasta lo alto, dependiendo de la combinación de los genes que la persona hereda. Los síntomas de la esquizofrenia se producen cuando la acumulación de factores genéticos y ambientales exceden un cierto valor de umbral. Los investigadores que tratan de comprender los mecanismos específicos, involucrados en un modelo tan complejo de transmisión genética, han encontrado útil estudiar los marcadores biológicos, que son características medibles cuyos patrones familiares son paralelos a los patrones de la herencia de la esquizofrenia. Los investigadores que intentan identificar marcadores biológicos han experimentado con una variedad de medidas psicofisiológicas que se cree reflejan algunas de las deficiencias de la atención observadas en los clientes con esquizofrenia. Después de décadas de refinar la teoría y la técnica, los investigadores han identificado un número relativamente pequeño de posibles marcadores que prometen, con el tiempo, señalar a las personas que tienen una vulnerabilidad heredada al trastorno. Especialmente dos medidas destacan por su importancia en esta búsqueda de marcadores biológicos: la atención sostenida y los movimientos sacádicos. Las mediciones de laboratorio de la atención sostenida (la Prueba de desempeño continuo) implican que la persona a quien se aplica la prueba dé una respuesta cuando se presenta cierto estímulo meta. Este estímulo meta se presenta junto con otros estímulos, a intervalos impredecibles. Por ejemplo, el investigador puede instruir a la persona para apretar un botón siempre que aparezca la letra A, entre una serie de letras presentadas de forma individual, durante periodos muy breves (del orden de milisegundos). Se trata de una tarea tediosa que requiere de la atención constante del participante para recibir una calificación alta. El investigador también puede complicar la tarea añadiendo otras demandas, como requerir que la persona apriete el botón sólo si la letra A está precedida por la letra Q. Por lo general, los individuos con esquizofrenia tienen un desempeño muy bajo en estas pruebas, en especial cuando las demandas se incrementan,


de modo que las capacidades cognoscitivas de la persona se llevan hasta sus límites (Elvevag, Weinberger, Suter y Goldberg, 2000). Los parientes biológicos de las personas con esquizofrenia también presentan deficiencias en estas tareas (Saoud et al., 2000). Una variante de la tarea de movimientos oculares es la tarea antisacádica, en la cual el individuo debe ver en la dirección opuesta a donde fue presentado el estímulo. Esta tarea está muy asociada con una predisposición genética a la esquizofrenia, como lo indica el menor desempeño de aquellas personas que se encuentran en la etapa aguda de este trastorno, y también de sus parientes en primer grado (Curtis et ai, 2001); un dato más en esta cuestión, los parientes biológicos de las personas con esquizofrenia también muestran deficiencias. Los investigadores miden el segundo marcador biológico, es decir, la no habilidad de realizar movimientos oculares suaves de rastreo (movimientos sacádicos), al pedir a los participantes que sigan con la vista un blanco, como un pequeño punto de luz en un fondo oscuro, y monitorean cuidadosamente con aparatos de registro sus movimientos oculares. En contraste con los individuos normales, las personas con esquizofrenia muestran un seguimiento irregular de un blanco en movimiento, junto con muchas interrupciones debido a extraños movimientos de los ojos. Los parientes en primer grado de personas con esquizofrenia también muestran esta anormalidad en la función de rastreo suave y actividades oculares relacionadas con ello. (Karou-

mietal., 2001).

Para estudiar los defectos en la atención de las personas con esquizofrenia, un investigador registra el tiempo que tardan en reaccionar ante estímulos presentados en la pantalla.

Después del reporte inicial del hallazgo de la disfunción de los movimientos oculares (Holzman et ai, 1974), los investigadores continúan encontrando evidencias para apoyar la existencia de un modelo genético complejo, subyacente a la herencia de la esquizofrenia (Clementz, Grove, Iacono y Sweeney, 1992; Iacono et al., 1992). Según este modelo, la predisposición genética se hereda a través del efecto combinado de varios genes. Se cree que esta predisposición es una forma de proceso de enfermedad que puede afectar distintas partes del sistema nervioso central (Holzman, 1992; Holzman y Matthysse, 1990). La vulnerabilidad neurocognoscitiva resultante puede predisponer a la persona ante estresores del ambiente interpersonal (Rosenfarb, Nuechterlein, Goldstein y Subotnik, 2000), tema al que regresaremos en la sección "Perspectiva sociocultural" (p. 375). Una tercera anormalidad conductual que puede servir como marcador biológico es el defecto en la capacidad de filtrar o "apagar" señales auditivas, función conocida como filtro sensorial. Esta deficiencia se demuestra al exponer a individuos en el laboratorio a la presentación repetida de un estímulo auditivo, midiendo los potenciales cerebrales evocados. Las personas con esquizofrenia no presentan el efecto de filtro sensorial, lo que significa que tienen mayores posibilidades de tener dificultades para filtrar distracciones irrelevantes del mundo exterior. Existe alguna evidencia de que esta disfunción tiene una base genética, como se observa tanto en personas que sufren de esquizofrenia, como en sus parientes (Adler et al., 1998). Los investigadores están empezando a vincular esta incapacidad genética de filtrar estímulos irrelevantes, con deficiencias en el hipocampo que provocan una mala memoria a corto plazo (Waldoeía/., 2000). El mapeo genético ha sido aplicado ampliamente en la investigación sobre la esquizofrenia. Se han identificado varios "genes de la esquizofrenia", por medio de este procedimiento, pero hasta ahora ninguno ha sido nombrado en definitiva. Se ha encontrado una variedad de cromosomas considerados sitios potenciales de la esquizofrenia, desde que inició la búsqueda de este gene. Estos incluyen los cromosomas 6, 8, 13 y 22, los cuales incluyen genes relacionados con los receptores de serotonina y los receptores D3 de dopamina (Mowry y Noncarrow, 2001). EL CASO ÚNICO DE LAS CUATRILLIZAS GENAIN Una investigación que sobresale en los anales de la literatura psiquiátrica, y que incluye muchos de los conceptos, de los hallazgos de investigaciones y de los modelos teóricos relacionados con las explicaciones biológicas de la esquizofrenia, es el revelador estudio a largo plazo de las cuatrillizas Genain. Estas cuatro mujeres, nacidas a principios de los pasados años treinta, compartían una carga genética idéntica, y cada una de ellas desarrolló síntomas de esquizofrenia alrededor de los 20 años de edad. Sufrieron


el trastorno durante toda su vida adulta, sin embargo hacia su vejez los síntomas se agudizaron. Existe gran cantidad de información acerca de la historia de su familia y de los sucesos en su vida adulta. Los análisis de estos datos sugieren muchas nuevas hipótesis intrigantes acerca de la interrelación dinámica de las influencias de la herencia familiar, las experiencias de la infancia temprana y del curso impredecible de la alteración psicológica crónica durante los años de la vida adulta. De hecho el seudónimo "Genain" en la actualidad se utiliza para referirse a los "genes fatales", y los nombres de pila de las cuatrillizas derivan de las primeras letras del nombre del instituto de investigación que patrocinó gran parte de la investigación, el National Institute of Mental Health (NIMH). De acuerdo con esto, las cuatro mujeres fueron nombradas Nora, Iris, Myra y Hester, por orden de nacimiento, donde Nora fue la "primogénita" y Hester la "más joven". Nora fue también la primera en ser hospitalizada por esquizofrenia (a los 21 años), seguida por Iris, siete meses después. Las dos hermanas restantes fueron diagnosticadas con esquizofrenia cuando entraron al estudio del NIMH en 1955. Previo a ello, Hester había presentado síntomas claros de un trastorno psicótico, pero Myra no había mostrado síntomas psicóticos hasta antes de esta hospitalización. Myra fue también la única en casarse y tuvo dos hijos. Las cuatro hermanas vivieron la mayor parte de sus años adultos en la casa de su madre, cuando no estaban internadas en un hospital estatal. Lo que hace que el estudio de estas mujeres sea tan interesante es el hecho de que, aunque eran concordantes con respecto a la existencia de la esquizofrenia, el nivel de gravedad del trastorno y su curso a través de las décadas del estudio difieren entre ellas. Estas diferencias han dejado un gran espacio para la especulación acerca de las contribuciones relativas de la genética y de las experiencias en la vida, como causas del trastorno. En el reporte original del estudio (Rosenthal, 1963), la divergencia en el diagnóstico entre las cuatro mujeres fue explicada en términos de patrones distintos de estrés vividos. Por ejemplo, Hester solía ser considerada la menos competente y, peor que esto, fue etiquetada como "maniaca sexual" y "retrasada mental" por sus padres. Iris, aunque físicamente más comparable con Nora y Myra, hizo pareja con Hester, y sus padres las trataron como la pareja menos capaz, durante su infancia y su adolescencia. En su adolescencia ambas fueron sometidas a un procedimiento quirúrgico en sus genitales por el médico familiar, quien creyó necesaria una cura para su masturbación excesiva. Sus padres brindaron una atención más favorable a Nora y a Myra. A pesar de que las dos parejas fueron tratadas de forma tan diferente, la señora Genain insistió en que siempre había tratado a las cuatro hermanas "con amor idéntico". No sólo enviaba mensajes contradictorios y confusos, sino que su terquedad de tratarlas de manera igualitaria se

Las cuatrillizas Genain le dieron a los investigadores la oportunidad única de estudiar el papel de la genética en el desarrollo de la esquizofrenia. ¿Al ver esta fotografía, podría decir cuál de las hermanas presentó los síntomas psicóticos más graves en la adultez?

convirtió en una dinámica que impidió el crecimiento de las hermanas más sanas. Myra, por ejemplo, nunca había mostrado evidencia de síntomas psicóticos antes de su hospitalización para el estudio en el NIMH. ¿Fue metida, de manera inapropiada, en el perfil del diagnóstico de esquizofrenia por su propio deseo de ajustarse, o por la intención del personal de tratarla igual que a sus hermanas? ¿O en realidad era esquizofrénica y, por alguna razón, sus síntomas permanecieron dormidos durante otros 20 años? Estos distintos factores de estrés en su vidas pudieron haber llevado a las hermanas a diferentes grados de perturbación. Sin embargo, otros factores de estrés fueron similares para las cuatro hermanas. Uno fue el enorme interés generado por su originalidad y peculiaridad, lo cual provocó que ellas y su pueblo fuesen el foco de atención de los medios informativos y de publicidad, a pesar de los enormes esfuerzos de la señora Genain por mantener a sus hijas lejos de la mirada publicitaria. Por desgracia, mientras trataba de proteger a sus hijas, la señora Genain pudo haberlas empujado a su propio mundo de fantasía y a perder el contacto con la realidad. La meta de la señora Genain era permitir a sus hijas llevar vidas normales, pero el resultado fue el opuesto. El estrés provocado por factores como la presión para ajustarse, la atención de los medios informativos y el deseo de su madre de protegerlas pudo haber interactuado

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con las diferencias originadas al separarlas en "parejas", creando un par más competente y otro menos competente. En el seguimiento de evaluación de 1996, cuando tenían 66 años de edad, se les aplicaron pruebas neuropsicológicas breves y pruebas de desempeño continuo (Mirsky et al., 2000). Su previa evaluación, realizada en 1981, consistió de una batería más extensa que incluyó pruebas de movimientos oculares y de atención continua, TC SCAN, PET SCAN, actividad de dopamina y otras medidas de función cerebral, personalidad e inteligencia (Mirsky et al., 1988). En la evaluación de 1981 las cuatro se desempeñaron como se esperaba en algunas de las pruebas, y sus calificaciones fueron muy similares, reflejando su idéntica carga genética. Una excepción importante se encontró en el TC SCAN, que no mostró señales de agrandamiento ventricular en ninguna de las cuatro mujeres. Sin embargo, en muchas de las pruebas las hermanas difirieron en su grado relativo de deterioro. La diferencia más dramática se manifestó en su respuesta al retiro de los medicamentos antipsicóticos que todas ellas habían estado tomando. Myra e Iris tuvieron un menor deterioro que las otras dos hermanas, y fueron capaces al final de salir del hospital sin prescripciones de medicamentos. Entonces, Myra e Iris se convirtieron en la pareja con mejor funcionamiento, disolviendo así la antigua pareja formada por Nora y Myra. Para 1996 todas mostraron una mejoría en la prueba de atención continua, como puede verse en la figura 9.2. Se consideró que esta mejoría se debía a la combinación de

FIGURA 9.2 Desempeño promedio de las cuatrillizas Genain, que fueron evaluadas en cada punto de edad en las pruebas visuales X y AX: pruebas de atención continua sin cambios (prueba visual X) y con cambios (AX). Nota: AX = prueba visual AX; PAC = Prueba de atención continua; prueba visual X. Fuente: A. F. Mirsky, L. A. Bieliauskas, L. M. French, D. P. Van Kammen, E. J. Jonsson y G. Sedvall en Schizophrenia Bulletin, 26, 699-708.

medicamentos antipsicóticos y a la exposición a un excelente apoyo comunitario y social. Una vez más surge la pregunta: dado que poseen la misma carga genética, ¿por qué las cuatro presentan diferencias en los síntomas esquizofrénicos y cambios en su nivel de deterioro en el curso de la adultez? La respuesta, según los investigadores, reside en los efectos de la interacción del estrés ambiental y de las anormalidades cerebrales que predisponen a las personas a desarrollar las deficiencias en la atención y en otros procesos, las cuales pueden disparar los síntomas de la esquizofrenia. Nora y Hester, la primera y la última en nacer, tuvieron mayores posibilidades de sufrir daño cerebral durante el nacimiento; Iris y Hester recibieron el tratamiento más negativo en su niñez y adolescencia. Entonces, el grado de deterioro relativo corresponde a la interacción de estos factores (véase cuadro 9.2). Según este razonamiento, Myra tuvo la mayor ventaja debido a que recibió la menor influencia de ambos factores; en contraste, Hester fue muy influida por los dos factores y, por lo tanto, presentó síntomas más graves. Entonces, si la genética es un factor constante, las diferencias en la manifestación de los síntomas esquizofrénicos pueden explicarse por una combinación de fuerzas biológicas y psicológicas. Lo que hace que el estudio Genain sea tan importante, no es sólo el control sobre los factores genéticos que éste proporciona, sino también el hecho de que estos patrones variables fueron descubiertos sólo después de un periodo extenso de seguimiento. Estos resultados no podrían haber sido detectados por evaluaciones aisladas. Este es un hecho importante de recordar cuando se revisa la literatura sobre la esquizofrenia, ya que gran parte de ésta se basa en evaluaciones a corto plazo. ESTRESORES BIOLÓGICOS Y VULNERABILIDAD Aun cuando solemos pensar en el estrés como un evento psicológico, existen muchas situaciones que suceden dentro del cuerpo, en especial durante el desarrollo, que pueden experimentarse como agresiones con consecuencias duraderas. Los científicos tienen particular interés en los acontecimientos dramáticos que suceden durante el periodo


prenatal y el nacimiento, que pueden influir en el desarrollo de la esquizofrenia en las personas que poseen una vulnerabilidad genética. Estos eventos incluyen la exposición de la mujer embarazada a condiciones ambientales dañinas o a la experiencia de complicaciones del nacimiento. Por ejemplo, las mujeres que vivieron la invasión de los alemanes a Holanda, durante la Segunda Guerra Mundial, eran propensas a tener hijos que después desarrollaran esquizofrenia. Los descendientes masculinos presentaban mayor riesgo (van Os y Selten, 1998). Otros investigadores examinaron los registros de embarazo y nacimiento de adultos diagnosticados con esquizofrenia, y encontraron tasas más altas de problemas durante el embarazo, el nacimiento y el periodo inmediatamente posterior al nacimiento (Ohman y Hultman, 1998). Se presume que estas complicaciones dan como resultado anormalidades cerebrales que incrementan la posibilidad de tener esquizofrenia. Las variaciones estacionales del momento del nacimiento también parecen estar relacionadas con el riesgo de padecer esquizofrenia, ya que se presentan tasas más altas en las personas nacidas durante los meses de mayo y junio (Selten et al, 2000). Sin embargo, es importante tomar en cuenta que las complicaciones en el nacimiento, sin la existencia de una vulnerabilidad subyacente, son consideradas como poco probables de causar esquizofrenia. Aquí es donde el modelo diátesis-estrés cobra importancia. Según este modelo, las personas pueden heredar una vulnerabilidad a la esquizofrenia, la cual se expresa cuando el individuo se expone a estresores del ambiente. Esta vulnerabilidad subyacente fue denominada "esquizotipia" por el psicólogo Paul Meehl (Meehl, 1962,1990). El concepto de una diátesis o herencia de la vulnerabilidad a la esquizofrenia constituye la base principal de los fundamentos del pensamiento actual respecto a las causas de este complejo trastorno.

Perspectiva psicológica No existe una teoría verosímil que proponga el desarrollo de la esquizofrenia como el resultado exclusivo de fenómenos psicológicos, tales como experiencias de vida, problemas del desarrollo, problemas interpersonales o conflictos emocionales. Sin embargo, los teóricos de la psicología han ofrecido explicaciones valiosas sobre la manera en que los síntomas de esta enfermedad afectan las vidas de las personas que la padecen, y las formas en que los principios psicológicos pueden ser aplicados en el tratamiento. El modelo psicológico más aceptado, para la comprensión de la esquizofrenia, proviene de las teorías conductuales, las cuales fueron propuestas por primera vez en los pasados años sesenta, como una alternativa radical a las explicaciones biológicas del trastorno. En aquella época los teóricos conductuales estaban asombrados por la evidencia de los experimentos iniciales, los cuales mostra-

ban que las personas con síntomas de esquizofrenia podrían, mediante reforzadores apropiados, comportarse con funcionalidad social. Estos investigadores consideraron que si las conductas esquizofrénicas podían desaprenderse, entonces éstas podrían haber sido adquiridas a través de un proceso de aprendizaje. ¿Qué tipo de proceso de aprendizaje podría explicar la adquisición de conductas que se desvían tanto de la norma? Estos teóricos propusieron que las personas primero adquieren los síntomas de la esquizofrenia al no poder aprender cómo dirigir su atención a las señales importantes en las interacciones sociales. Presumiblemente este proceso de aprendizaje fallido se inicia durante la infancia. La falta de capacidad de atención del infante podría ser el resultado de haber sido castigado por otras personas; tal vez el hecho de retirarse a un mundo interno de pensamientos y fantasías se convierte en una experiencia más reforzante para el infante, el cual no tiene incentivos para salir de este universo idiosincrásico, ya que la realidad del mundo exterior es demasiado desagradable. Con el tiempo, los demás niños, los padres y los maestros llegan a etiquetarlo como "raro" o "excéntrico" (Ullman y Krasner, 1975). Esta etiqueta puede llevar a que el individuo sea llamado "esquizofrénico", e inicia un círculo vicioso. Según esta teoría, una vez etiquetada, la persona realiza conductas que se ajustan a esta etiqueta (Scheff, 1966). Yendo un poco mas allá en esta perspectiva conductual, estos teóricos proponen que las personas hospitalizadas y etiquetadas como esquizofrénicas pueden ser incluso encasilladas en un patrón de conductas desadaptadas. Conductas perturbadas podrían ser inadvertidamente reforzadas en los hospitales psiquiátricos. Por ejemplo, el personal de enfermería podría dejar que una persona perturbada esté sentada, callada y alucinando en una esquina, pero reaccionar negativamente en el momento en el que, de manera asertiva, solicitara más atención. Si los miembros del personal fallan al reforzar conductas sociales apropiadas, los clientes no tienen incentivos para comportarse de la manera que otros percibirían como normal. Aún más, en la medida en que el ambiente de muchos hospitales psiquiátricos carece de una estimulación adecuada, los clientes no tienen algo que los distraiga de sus pensamientos idiosincrásicos y perturbados. También pueden recibir recompensas por permanecer en el papel de enfermos, descrito en el capítulo 6 como ganancia secundaria. Según la perspectiva conductual, todas estas circunstancias conducen a una situación que mantiene e incrementa los síntomas de la esquizofrenia.

Perspectiva sociocultural Los investigadores que trabajan dentro de la perspectiva de los sistemas familiares se centran en el "sistema" de roles, interacciones y patrones de comunicación en el am-


biente familiar en el que crece la persona con esquizofrenia. En los estudios sobre las formas de comunicación y de conducta dentro de las familias con un miembro esquizofrénico, los investigadores intentan documentar patrones desviados de comunicación y las formas inapropiadas en que los padres interactúan con sus hijos. Se considera que estas alteraciones en las relaciones familiares conducen al desarrollo de respuestas emocionales defectuosas y distorsiones cognoscitivas, que son fundamentales en los síntomas psicológicos de la esquizofrenia. Los investigadores contemporáneos se aproximan al tema tratando de predecir el resultado o la recuperación de adultos hospitalizados por esquizofrenia. En lugar de considerar a una familia perturbada como la causa de la esquizofrenia, piensan que la familia es una fuente potencial de estrés en el ambiente de la persona que está tratando de recuperarse de un episodio esquizofrénico. El estrés creado por los miembros de la familia se refleja en el índice de emoción expresada (EE), el cual proporciona una medida del grado en que los miembros de la familia expresan crítica, sentimientos hostiles y un involucramiento o preocupación excesivos. Las personas que viven en familias con alta EE tienen mayores posibilidades de sufrir una recaída, que quienes viven en familias con bajos niveles de EE (Brown, Birley y Wing, 1972; Kavanagh, 1992; Leff, 1977; Leff y Vaughn, 1981; Vaughn y Leff, 1976; Vaughn et al., 1984). Estas personas también recuerdan que su ambiente en la infancia era más estresante (Cutting y Docherty, 2000). Parece que las personas esquizofrénicas tienen percepciones precisas de las críticas que suscitan dentro del

ambiente familiar, como se percibió a partir de las observaciones de los parientes durante las estancias hospitalarias de individuos diagnosticados con el trastorno (Scazufca, Kuipers y Menczes, 2001). Como se mencionó antes, la EE puede contribuir a los déficits neuropsicológicos, al incrementar el riesgo de la esquizofrenia en personas con una susceptibilidad genética (Rosenfarb et al., 2000). También está implicada una relación interactiva y recíproca entre la EE y la esquizofrenia, lo cual se aprecia en ciertas investigaciones que sugieren que la EE no sólo dispara los síntomas de la esquizofrenia, sino que también es una respuesta ante la conducta rara, desorganizada o poco socializada del individuo esquizofrénico (Rosenfarb, Goldstein, Mintz y Nuechterlein, 1995; Weisman, Nuechterlein, Goldstein y Snyder, 1988). De hecho, los investigadores encuentran que la EE parece aumentar y disminuir de acuerdo al nivel de carga que representa la presencia del niño perturbado en el hogar (Scazufca y Kuipers, 1998). Más allá del ambiente familiar, factores sociales más amplios, como la clase social y los ingresos, también han sido estudiados con relación a la esquizofrenia. En el recuadro de Contexto social se incluye un resumen de esta investigación. Las hipótesis de las causas sociales y de la degradación social proporcionan explicaciones sistemáticas de la posibilidad de que la estructura social sea la fuente de estresores ambientales que provocan los síntomas en personas vulnerables.

Tratamiento de la esquizofrenia El modelo de vulnerabilidad que acabamos de describir implica que la esquizofrenia no tiene una causa única. Aun cuando una teoría particular parezca ser dominante, el tratamiento debe basarse en una aproximación multifacética que incorpore diversos componentes teóricos. Los amplios y completos modelos de atención actuales incluyen tres ámbitos de tratamiento: biológicos, psicológicos, principalmente con técnicas conductuales, y socioculturales que se centran en la terapia ambiental y en la participación de la familia.

Muchas personas con esquizofrenia tienen dificultades para reajustarse a sus familias después de un periodo de hospitalización. Según la teoría de la emoción expresada, regresar a una familia que es sumamente crítica incrementa las posibilidades de una recaída.

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS En los pasados años 50 se introdujo un medicamento eficaz para tratar los síntomas de la esquizofrenia. Este avance tuvo un impacto masivo en el sistema de salud mental, como recordará de nuestra explicación en el capítulo 1, lo que ayudó a impulsar el movimiento de desinstitucionalización. El hecho de que un medicamento pudiese controlar los síntomas más debilitantes de la psicosis, al menos en cierto grado, significó que cientos de miles de personas podrían ser tratadas en la consulta externa, en lugar de ser confinados o permanecer bajo una observación constante.


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En la primera mitad del siglo pasado, las intervenciones somáticas incluían tratamientos que buscaban alterar el funcionamiento cerebral, incluyendo la TEC. La intervención somática más extrema era la lobotomía prefrontal. Aun cuando este procedimiento ayudó a reducir la conducta agresiva de personas que experimentaban alucinaciones y delirios, la lobotomía también tuvo resultados desfavorables, incluyendo la pérdida significativa de la motivación, la creatividad y el funcionamiento cognoscitivo. Con el advenimiento de los medicamentos antipsicóticos a partir de la década de los años cincuenta, el procedimiento fue abandonado por completo. De forma similar, los medicamentos han reemplazado el uso de la TEC para tratar la esquizofrenia. Existen varias categorías de medicamentos antipsicóticos, también llamados tranquilizantes mayores o neurolépticos (derivado de las palabras griegas que significan "detener el nervio"). Además de sus cualidades sedantes, los neurolépticos reducen la frecuencia y la severidad de los síntomas psicóticos. Los diversos neurolépticos difieren en la dosis necesaria para lograr efectos terapéuticos, y van desde medicamentos de baja potencia que requieren de dosis altas, hasta medicamentos muy potentes que requieren dosis más pequeñas. Los fármacos de baja potencia incluyen la clorpromacina (Largactil) y la tioridazina (Melleril); los medicamentos con potencia media incluyen la triñuoperazina (Stelazine) y la tiotixina (Navane); los fármacos de alta potencia abarcan al haloperidol (Haldol) y la flufenazina (Prolixin). Los médicos suelen prescribir un medicamento de baja potencia para pacientes muy agitados, ya que estos fármacos son más sedantes que los de alta potencia. Los medicamentos de alta potencia son mejores para un paciente con menor agitación, aunque conllevan el riesgo de efectos colaterales más graves. Estos medicamentos antipsicóticos logran sus efectos a través de bloquear los receptores de la dopamina. En otras palabras, estos fármacos contienen sustancias químicas que se adhieren a las partes de las neuronas que por lo general responden al neurotransmisor dopamina. Esta acción tiene dos resultados conductuales, uno terapéutico y otro problemático. El resultado terapéutico es la reducción de la frecuencia y la intensidad de los síntomas psicóticos, ya que los receptores de la dopamina se desactivan en las secciones del cerebro que afectan los pensamientos y los sentimientos. Del lado negativo se encuentran consecuencias que pueden interferir con los movimientos y la función endocrina del individuo. Las personas que toman dichos medicamentos pueden experimentar síntomas repentinos como temblor incontrolable, tensión muscular y movimientos oculares involuntarios. Estos efectos colaterales ocurren cuando la dopamina se acumula, debido a que no está siendo capturada por las neuronas cuyos receptores han sido bloqueados por el medicamento. Conforme el nivel de dopamina se incrementa, las neuronas de otras áreas del cerebro,

que controlan los movimientos motores, empiezan a tener un funcionamiento irregular. Lo interesante es que los médicos tratan a las personas con enfermedad de Parkinson, un padecimiento nervioso causado por insuficiencia de dopamina, con medicamentos que incrementan la actividad de la dopamina. Así, los efectos colaterales que se reportan comúnmente del uso de estos medicamentos antiparkinson, son una conducta y un pensamiento parecidos al psicótico. Uno de los efectos más problemáticos del uso prolongado de los neurolépticos es un trastorno neurológico irreversible denominado disquinesia tardía, que afecta de 10 a 20 por ciento de los individuos que toman algún neuroléptico durante un año o más. Las personas con disquinesia tardía experimentan movimientos incontrolables en diversas partes del cuerpo, incluyendo la boca, la lengua, los labios, los dedos, los brazos, las piernas y el tronco. Como podrá imaginar, estos movimientos involuntarios pueden deteriorar seriamente la capacidad de caminar, respirar, comer y hablar, por no hablar de lo vergonzoso que es ser visto en este estado. Consternados por los preocupantes efectos colaterales de estos medicamentos antipsicóticos, así como por su ineficacia para tratar los síntomas negativos, los investigadores en psicofarmacología se propusieron desarrollar nuevos medicamentos. En años recientes se han prescrito más los medicamentos denominados "antipsicóticos atípicos", debido a que tienen efectos colaterales menores y una mayor eficacia terapéutica en el tratamiento de los síntomas negativos y de los déficits cognoscitivos. La clozapina (Clozaril) es un bloqueador de serotonina que también funciona en otros sistemas de neurotransmisores, pero que tiene una acción bioquímica diferente a los neurolépticos. La Clozapina fue recibida con entusiasmo por 10 a 20 por ciento de personas con esquizofrenia, cuyos síntomas no se modificaban con otros medicamentos antipsicóticos; este fármaco ha mostrado resultados impresionantes, con menores efectos colaterales que los medicamentos más antiguos (Wilson y Claussen, 1995). Por desgracia, la ingestión de la clozapina implica serios riesgos para la salud. Un número muy pequeño de individuos que toman este medicamento desarrollan agranulocitosis, una enfermedad que provoca que la médula ósea ya no produzca glóbulos blancos, dejando a la persona vulnerable a las infecciones; así, la clozapina puede ser una causa indirecta de muerte. Debido a esta alarmante posibilidad, la prescripción de este medicamento se ha limitado a un pequeño grupo de personas, que no han recibido beneficios al utilizar otros medicamentos; estos individuos deben ser observados muy de cerca para detectar cualquier señal de agranulocitosis. Los profesionales clínicos también están utilizando otros antipsicóticos atípicos, como la risperidona (Risperdal), la olanzapina (Zyprexa) y la quetiapina (Seroquel), los cuales tienen efectos terapéuticos similares a los de la clozapina, pero sin el riesgo de la agranulocitosis. Sin embargo, estos fárma-


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siempre y cuando éstos puedan ser observados de cerca, en caso de que los síntomas reaparezcan. Es obvio que la decisión del profesional clínico de interrumpir los medicamentos sólo debe hacerse después de una evaluación cuidadosa de los síntomas y del historial del cliente (Nuechterlein, Gitlin y Subotnik, 1995).

En ocasiones las personas con esquizofrenia se ven tan deterioradas, que es necesario hospitalizarlas.

eos no eliminan por completo los síntomas de la esquizofrenia. Un análisis, a gran escala, de los estudios en que se ha evaluado a la clozapina y a la olanzapina, mostraron que la primera es más eficaz que la segunda para reducir los síntomas en personas con esquizofrenia resistentes al tratamiento. Sin embargo, incluso la clozapina no demostró una eficacia consistente (Chakos et al., 2001). Aun cuando los medicamentos antipsicóticos pueden ayudar a aliviar los síntomas de la esquizofrenia, es importante recordar que estos fármacos nunca serán una cura. Es rara la persona que recupera su funcionamiento normal sólo con tomar medicinas. Un dilema que enfrentan los profesionales de la salud, cuando recomiendan medicamentos antipsicóticos, es si las personas con esquizofrenia deben ser mantenidas con dosis completa de estos medicamentos cuando no se encuentran experimentando los síntomas positivos obvios del trastorno. Algunos profesionales clínicos recomiendan a ciertos clientes que reduzcan o eliminen el medicamento durante extensos periodos en que tienen un buen funcionamiento,

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS Las intervenciones psicológicas más comunes para la esquizofrenia son las derivadas de la perspectiva conductual, en la cual se asume que gran parte de las dificultades que estos clientes enfrentan se deben a la adquisición de patrones de conducta raros y desadaptados. Estos programas de intervención se centran en los síntomas de la persona que interfieren con la adaptación y el funcionamiento sociales. En el programa de economía de fichas (Ayllon y Azrin, 1965), que suele utilizarse en escenarios institucionales, a las personas se les recompensa con pedazos de plástico denominados "fichas", por actuar de manera socialmente apropiada (véase cuadro 9.3). Cuando su conducta es inadecuada, no reciben fichas o las pierden. La persona puede utilizar las fichas para adquirir privilegios u oportunidades especiales. La expectativa es que, con el tiempo, las nuevas conductas se vuelvan habituales y que no dependan del reforzamiento con las fichas. Considere el caso de Cynthia, una mujer con esquizofrenia que está hospitalizada, quien tiene poca higiene y arreglo personal. Su terapeuta podría utilizar un programa de economía de fichas para motivarla a tener una higiene apropiada. Por cada privilegio que desee "comprar", ella debe dar un número establecido de fichas. Podría necesitar 10 fichas para salir el fin de semana o dos fichas para entrar a la tienda del hospital. Al bañarse diariamente podría recibir dos fichas, y cepillar su cabello podría valer una ficha. El incentivo de tener estos privilegios debería ser lo suficientemente fuerte para motivar a Cynthia a realizar conductas de arreglo personal adecuadas. Con el tiempo, estas conductas se establecen y se vuelven reforzantes por derecho propio, de modo que ya no son necesarias las fichas. Además, la atención y los elogios que vienen aparejados al ganarse las fichas constituyen un valor adicional al reforzamiento conductual buscado. Cynthia aprende a valorar dicha atención positiva, aumentando las posibilidades de ir adoptando y manteniendo un adecuado arreglo personal. El entrenamiento de habilidades sociales es otra intervención conductual que implica el reforzamiento de conductas adecuadas, en especial aquellas implicadas en situaciones interpersonales (Liberman, Massel, Mosk y Wong, 1985). Las personas con esquizofrenia suelen hablar o actuar en formas que los demás consideran anormales. En el entrenamiento de habilidades sociales se identifican las conductas inapropiadas del individuo, y el reforzamiento depende de una actuación social más aceptable del individuo. Por ejemplo, una persona perturbada puede hablar demasiado


(Hogarty et al, 1997). La terapia personal parte del supuesto de que las emociones relacionadas con el estrés agravan los síntomas positivos, como los delirios y las alucinaciones, así como también los síntomas negativos, como el aislamiento social y la apatía. Dentro de este marco de referencia, los profesionales clínicos ayudan a que los clientes estudien sus reacciones personales ante el estrés y a que desarrollen estrategias de afrontamiento que faciliten la relajación en contextos sociales. Hogarty y sus colegas encontraron que la terapia personal tenía resultados impresionantes, en las personas que vivían con sus familias, al reducir la posibilidad de una recaída, durante un periodo de tres años. Sin embargo, entre quienes viven independientes, las personas que participaron en una terapia personal presentaron más recaídas psicóticas, que los individuos que en un grupo recibieron sólo terapia de apoyo. Estos hallazgos señalan la importancia de los esfuerzos terapéuticos que incluyen a la gente más cercana a la persona con esquizofrenia.

alto o con un tono raro, moverse de forma peculiar, observar fijamente a los demás o no mantener una distancia adecuada cuando habla con otras personas. En el entrenamiento de habilidades sociales, el terapeuta proporciona retroalimentación a la persona, acerca de qué tan inapropiadas son estas conductas. Esto puede llevarse a cabo en el contexto de ejercicios de juegos de roles, instrucciones directas o en un ambiente grupal en el que se motiva a los participantes a comentar, sin reservas, las conductas de unos y otros. Con la retroalimentación de los demás, la persona aprende a tener un comportamiento más apropiado, hasta que dicha conducta se vuelve virtualmente automática (Bellack, Morrison y Mueser, 1989). El entrenamiento de habilidades sociales puede ser muy útil para enseñar a las personas con esquizofrenia formas para manejar sus síntomas negativos, como su dificultad para mostrar afecto en situaciones sociales o para una apropiada interacción con los demás (Dobson, McDougall, Busheikin y Aldous, 1995). Los profesionales clínicos también pueden incorporar técnicas cognoscitivo-conductuales para ayudar al cliente a: detectar las primeras señales de una recaída, utilizar un método más positivo al evaluar su capacidad de afrontar los problemas diarios, y para desarrollar un rango más amplio de estrategias para manejar la aflicción emocional y la ansiedad (Wasylenki, 1992). Los procesos desordenados de pensamiento, e incluso los delirios, como se comentó en el recuadro del Enfoque de investigación, pueden reducirse por medio de intervenciones cognoscitivo-conductuales (Alford y Beck, 1994). Un grupo de investigadores creó un método innovador de psicoterapia para personas con esquizofrenia, denominado "terapia personal", en donde el profesional clínico adapta la psicoterapia para fortalecer las habilidades interpersonales y para controlar el estrés social de cada persona

TRATAMIENTOS SOCIOCULTURALES Por lo que ha leído acerca de la esquizofrenia, usted puede comprender la forma en que este trastorno involucra a otras personas en la vida del enfermo. Con seguridad otras personas se ven afectadas por los molestos síntomas de esta enfermedad, así como la persona con esquizofrenia también se ve afectado por los demás. En un tratamiento integrador, es indispensable un método terapéutico que incluya el enfoque en las interacciones y las relaciones. La terapia ambiental es un modelo que utiliza los procesos sociales como herramientas para cambiar la conducta de la persona. En este método todo el personal y los clientes, en un escenario de tratamiento, trabajan como una comunidad terapéutica para promover el funcionamiento positivo de los clientes. Miembros de la comunidad participan en actividades grupales que van desde terapia ocupacional hasta clases de entrenamiento. El personal motiva a los clientes a trabajar y a pasar tiempo con otros residentes, incluso cuando son dados de alta. La comunidad completa participa en la toma de decisiones, y en ocasiones se conforma un consejo ejecutivo con miembros elegidos de las unidades de tratamiento. Cada individuo del personal, ya sea un terapeuta, una enfermera o un paraprofesional, forma parte en la misión general de proporcionar un ambiente que apoye los cambios positivos y las conductas sociales adecuadas. La idea que subyace a la terapia ambiental es que la presión por ajustarse a las normas sociales convencionales de conducta, desanima a la persona con esquizofrenia a expresar síntomas problemáticos. Los efectos "normalizantes" de un ambiente como éste tienen la intención de ayudar al individuo a realizar una transición más paulatina y más eficaz hacia la vida fuera de la comunidad terapéutica. La educación sobre los síntomas y los tratamientos, la aclaración de las metas, la planeación de la atención posthospitalaria y la coordinación con la familia y otros

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apoyos comunitarios, son benéficos y terapéuticos (Dhillon y Dollieslager, 2000). El entrenamiento de habilidades sociales también puede incorporarse en un modelo que incluya a la familia del cliente. En un proyecto (Fallón et al., 1985), los investigadores entrenaron a miembros de la familia para utilizar un método estructurado de solución de problemas, en el que, en grupo, definían un problema, consideraban diversas soluciones y acordaban un plan detallado de solución. Las familias que necesitaban mejorar la comunicación interpersonal recibieron un entrenamiento en habilidades de comunicación. Cuando cualquier miembro de la familia mostraba conflicto, ansiedad o depresión, los investigadores proporcionaban estrategias conductuales específicas. Después los científicos compararon a las personas que recibieron un entrenamiento en el hogar, con un grupo que fue tratado en una clínica y recibió psicoterapia individual para ayudarlos a aprender habilidades de afrontamiento para vivir fuera de la comunidad. Después de nueve meses de tratamiento, las personas con manejo familiar mostraron patrones muy diferentes de funcionamiento, comparados con los del otro grupo; tuvieron menores recaídas, síntomas con menor intensidad y menor número de hospitalizaciones. Lo más impresionante fue que las personas con manejo familiar fueron capaces de mantener su mejoría a lo largo del segundo año del estudio. Al final del estudio los investigadores encontraron que la mitad de los individuos en el grupo con manejo familiar no presentaron síntomas psiquiátricos, mientras que las personas con tratamiento individual aún mostraban altos porcentajes de perturbación. En la actualidad los profesionales clínicos, las familias y los clientes pueden encontrar mucha información para realizar esfuerzos y enfrentar esta misteriosa y devastadora enfermedad (Torrey, 1995). Los programas de tratamiento que combinan medicamentos con intervenciones psicosociales parecen ser los más promotedores para maximizar el funcionamiento diario de las personas con este trastorno. Estos programas incluyen instituciones residenciales o comunitarias, que proporcionan entrenamiento para afrontar el estrés del trastorno y sus síntomas, psicoeducación para las familias y rehabilitación a través del entrenamiento en habilidades ocupacionales y sociales (Carpenter y Buchanan, 1994). La coordinación de los servicios es muy importante en los programas dirigidos a ayudar a personas con esquizofrenia. Un método que integra diversos servicios es el Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), en el que un equipo de profesionales de la psiquiatría, psicología, enfermería y trabajo social se acercan a los clientes en sus hogares y en sus lugares de trabajo. Un equipo en el que 12 o más profesionales trabajan juntos para ayudar a que casi 100 clientes cumplan con las recomendaciones médicas, manejen su economía, obtengan un cuidado adecuado de la salud, y se enfrenten con las crisis cuando éstas surjan. Este

modelo implica llevar la atención a los clientes, en lugar de esperar a que lleguen a una institución por ayuda, viaje que puede ser demasiado abrumador para las personas con un grave deterioro. Aun cuando métodos como el TAC son costosos, sus beneficios son impresionantes (Herinckx, Kinney, Clarke y Paulson, 1997).

Esquizofrenia: la perspectiva biopsicosocial La esquizofrenia es un trastorno que durante siglos ha estigmatizado a quienes la padecen, aunque sólo durante los últimos 100 años ha recibido un nombre. Mientras los investigadores intentan lograr una comprensión científica del trastorno, los profesionales clínicos, los miembros de la familia y las personas con esquizofrenia buscan formas cotidianas de afrontar sus extensos efectos. Al comienzo del siglo XXI existen pocas conclusiones acerca de las causas de la esquizofrenia. Sin embargo, un hecho sobresale: las personas no desarrollan la esquizofrenia únicamente como resultado de infancias problemáticas. Está claro que la biología tiene un papel central, aunque la naturaleza y la extensión precisas de este papel aún permanecen sin aclararse. Sabemos que existen diferencias en la estructura y el funcionamiento del cerebro de las personas con esquizofrenia, comparados con los de las demás personas. También sabemos que existe una alta posibilidad de que estas personas con esquizofrenia tengan parientes con el trastorno y que, entre más cercano sea el pariente, mayor es la tasa de concordancia. Los científicos han delineado marcadores biológicos específicos que los han ayudado en sus esfuerzos por comprender cuáles factores y genes están implicados en la adquisición de este trastorno. Aun cuando pocas personas pondrían en duda el papel central de los factores biológicos en la determinación de la esquizofrenia, la biología no puede contar la historia completa. Algunos eventos en la vida de la persona con predisposición a la esquizofrenia disparan el trastorno. Los estudios de gemelos nos muestran que los factores ambientales deben ser importantes; de otra manera, los gemelos idénticos tendrían una tasa de concordancia de 100 por ciento en esta alteración. Sin embargo, aún se ignora qué factores a lo largo de la vida hacen a uno de ellos mas vulnerables a la esquizofrenia. Cuantiosos estudios sobre las relaciones de la vida temprana no han logrado señalar una conexión causal entre un estilo de paternidad inadecuado y el desarrollo de esta enfermedad. Lo que sí queda claro es que ciertos tipos de estrés pueden disparar el trastorno, y así provocar un ciclo de perturbación. La dificultad de criar a un infante con esquizofrenia puede producir tensión en los padres, y este


incremento en la tensión familiar puede incrementar la perturbación del infante. A pesar de que la comprensión actual de las causas de la esquizofrenia aún es incompleta, los científicos continúan buscando formas para aliviar sus síntomas. Existe consenso respecto a que una intervención integradora, la cual incluya medicamentos, tratamiento psicosocial y apoyo social, proporciona el mejor contexto para ayudar a las personas con esquizofrenia (Kopelowics y Liberman, 1998). Comenzando con el método biológico, existe amplia evidencia de la importancia de los medicamentos para aliviar los angustiantes síntomas de este trastorno. Al mismo tiempo, es importante recordar que los medicamentos no curan el trastorno, sino que sólo tratan los síntomas. Así como la biología ofrece una explicación insuficiente de esta enfermedad, el uso de medicamentos constituye una intervención incompleta para el tratamiento de personas con esquizofrenia. Los planes de tratamiento individualizados van desde programas de afiliación institucional, sumamente estructurados, hasta la psicoterapia

periódica, que se proporciona cuando es necesario. Por lo general, las personas discapacitadas por el trastorno requieren un tratamiento y apoyo permanentes y amplios. Sin embargo, muchas personas con esquizofrenia tienen un funcionamiento adecuado en el mundo, y necesitan de una intervención activa sólo ocasionalmente, cuando afloran los síntomas psicóticos. A pesar de que el conocimiento actual sobre este trastorno es incompleto, los grandes logros realizados durante la década pasada generan optimismo. Técnicas nuevas de investigación han permitido a los científicos acceder al cerebro humano, donde residen muchos de los secretos de este sorprendente trastorno. El refinamiento de la investigación genética también ha proporcionado la esperanza de que los científicos muy pronto aprenderán por qué algunos parientes desarrollan esquizofrenia, mientras otros no lo hacen. A la luz de la velocidad de los avances recientes, es posible que en una década consideremos los años noventa con incredulidad sobre nuestro limitado conocimiento.

DE REGRESO AL CASO David Marshall La historia de David El señor y la señora Marshall no pudieron recordar muchos detalles acerca de los primeros años de vida de su hijo, tal vez debido a lo molestos que se sentían con él. En respuesta a mis preguntas iniciales acerca de su infancia, respondieron que había sido "un niño normal". Sin embargo, al explorar con mayor profundidad, recordaron que David era un "niño muy callado y reservado". El estilo calmado de David contrastaba con la viveza de su hermano Michael, que era un año mayor. Cuando pregunté acerca del ambiente familiar durante los primeros años de David, los señores Marshall admitieron que su relación matrimonial había sido bastante "tormentosa" durante esos años, y que estuvieron cerca de divorciarse cuando David tenía dos años de edad. Con la ayuda de consejo psicológico matrimonial, resolvieron sus problemas durante el transcurso de un año. Respecto a la personalidad infantil de David, la señora Marshall señaló un interesante contraste con sus años adolescentes, ya que fue un niño excepcionalmente limpio y ordenado. Recordó que él se enojaba mucho si,

por alguna razón, no podía tomar su baño de las siete de la tarde. Sin embargo, al final de la adolescencia sus hábitos melindrosos habían cambiado por completo; no se bañaba durante varios días, y sólo lo hacía ante la insistencia de su madre, que prácticamente tenía que meterlo a la regadera. La señora Marshall dijo que nunca hubiera creído que su otrora limpio hijo, algún día tendría el cabello grasoso, amarrado con descuido en una cola de caballo y sin lavar durante semanas. Los Marshall me hablaron de su consternación y horror al ser testigos de la casi total discapacidad de un joven que antes había sido saludable. Comentaron el impacto que esto había tenido en sus vidas, al tener que preocuparse por su seguridad, por tener a un hombre tan perturbado viviendo con ellos. Les pedí que abundaran en esto y el señor Marshall me contó acerca de los rituales que David realizaba cada noche en su habitación. Con la puerta cerrada y asegurada, cada noche encendía dos docenas de velas como parte de un "ejercicio de comunicación con Zoroastro". El hecho de que un hombre tan perturbado utilizara fuego, preocupaba a sus padres; la proximidad de las llamas con los botes de aerosol en su cuarto, incrementaba aún más su alarma.

Esquizofrenia: la perspectiva biopsicosocial

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DE REGRESO AL CASO David Marshall (continuación) Cuando hablamos sobre la historia familiar, los Marshall me dijeron que el único hecho relevante que recordaban era que la hermana de la señora Marshall tenía una larga historia de problemas psicológicos y que había sido hospitalizada tres veces debido a que "tenía creencias locas, oía voces y actuaba de forma muy extraña".

Evaluación En virtud de la grave perturbación de David, la aplicación de pruebas psicológicas no era viable. La evaluación que le realicé, por lo tanto, se limitó a un examen de 30 minutos del estado mental, en el que sus ideas delirantes y alucinaciones sobresalieron. Sin importar la pregunta que se le hiciera, la mayoría de sus respuestas se enfocaban en sus creencias acerca de Zoroastro y los extraterrestres. Su desorientación era obvia y sus respuestas indicaron que su nombre era "Brodo", que la fecha era el "36 de fruen", en el "año del siguiente cielo, 9912", y que había sido encerrado en una prisión por los enemigos de Zoroastro. Después de dar estas respuestas, David esbozó una sonrisa siniestra y movió sus brazos sobre su cabeza, como si rociara algo; éstas eran las conductas a las que su madre se había referido. Entonces se detuvo como si hubiese escuchado algo, y miró su reloj. Eran las once de la mañana. Murmuró para sí mismo "es demasiado temprano" y después pareció entrar en un estado de ensueño. En ese momento concluí que David estaba escuchando voces. Cuando le pregunté si así era, respondió que no era una voz, sino un mensaje le indicaba qué debía hacer ahora para continuar con su misión. Más preguntas revelaron sus creencias acerca de su misión secreta, y los mensajes diarios que había estado recibiendo del televisor. Le pedí que hiciera algunos cálculos simples, los cuales realizó con acierto, y que copiara algunas figuras geométricas simples. Mientras lo hacía, escribió raras ecuaciones en toda la hoja de papel, e hizo dibujos de lo que llamó "formas huecas suaves". Me preguntó si sabía la diferencia entre éstas y las "formas huecas duras", que dibujó en otra hoja de papel. Estos dibujos consistían de garabatos y símbolos similares a letras, que tenían un gran significado para David, pero que no tenían sentido para los demás. A pesar de mis mejores esfuerzos por comunicarme

con él de una forma lógica y clara, no me dijo nada acerca de él, además de hablar de sus delirios.

Diagnóstico Cuando evalué la historia personal y los síntomas actuales de David, todo indicaba un diagnóstico de esquizofrenia. En términos de su historia personal, David pertenecía al grupo de edad en el que suele surgir la esquizofrenia, y tenía un pariente biológico con un trastorno que podía ser esquizofrenia. Por supuesto que estos dos factores no eran suficientes para concluir que David tenía este trastorno. El curso y los síntomas de su alteración proporcionaron la principal evidencia. David era un hombre joven con un comportamiento de progresivo decaimiento, deterioro notorio, desde sus años de preparatoria, en su desempeño académico, hábitos personales y relaciones interpersonales. Durante los años previos a su hospitalización, David había presentado cada vez más síntomas. Su síntomas eran los de una persona con psicosis. Presentaba delirios, alucinaciones, rompimiento de asociaciones y conductas extrañas. Mostraba un deterioro en la mayoría de las áreas de funcionamiento diario, con una vida social aislada, con conductas extrañas e idiosincrásicas, incapaz de cuidarse a sí mismo, incluso en lo referente a su higiene personal. Respecto a la clase de esquizofrenia que David tenía, el diagnóstico más probable era el del tipo indiferenciado. Asigné este diagnóstico debido a que David no se mostraba catatónico o paranoide en sus ideas delirantes, y sus síntomas no eran desorganizados. Eje I: Esquizofrenia tipo indiferenciado Eje II: Diferido Eje III: Sin enfermedad física Eje IV: Problemas relativos al ambiente social (dificultades de ajuste) Problemas laborales (desempleado) Eje V: Evaluación de la actividad global: 30 Escala de evaluación de la actividad global (año anterior): 45

Formulación del caso Casi no había duda de que David Marshall tenía esquizofrenia, pero me preguntaba qué había causado que

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DE REGRESO AL CASO David Marshall (continuación) este trágico conjunto de síntomas apareciera en un hombre joven que, cuando niño, era una persona callada y reservada; además me cuestioné sobre lo que pudo haber sucedido a nivel biológico y psicológico, que provocara la transición desde la timidez hasta la esquizofrenia, en el transcurso de sus años adolescentes. Pensé en el importante hecho biológico de que su tía, casi con seguridad, tuviese esquizofrenia. La importancia de este hecho reside en el conocimiento actual del papel crítico de la genética en la etiología de este trastorno. Al mismo tiempo, los expertos saben que la predisposición biológica suele ser insuficiente para determinar si una persona desarrollará o no esquizofrenia. Como consecuencia, busqué información en su historia personal. Durante sus primeros años de vida, David era reticente y aislado, comparado con su activo y extrovertido hermano. Por un lado, su conducta lo convirtió en el blanco del escrutinio de sus padres, ya que intentaban saber lo que él pensaba y sentía. Por otro lado, sus padres dedicaron gran parte de su atención a su hermano mayor, comunicando a David el mensaje de que estaban menos preocupados por su bienestar. También me cuestioné sobre el impacto que tuvieron los problemas de sus padres, durante los primeros años de vida de David.

Plan de tratamiento El plan que implementé para David tomó en cuenta la necesidad de una intervención decisiva en el corto plazo, y un tratamiento continuo para los años por venir. Me di cuenta de que, aun cuando sus síntomas psicóticos estuviesen bajo control, él tendría problemas residuales que requerirían de observación y tratamiento. Sus padres estuvieron de acuerdo conmigo en que sus obvios síntomas psicóticos necesitaban ser controlados, y que esto podría lograrse con el uso de medicamentos, pero se preocuparon debido a que no sabían si David aceptaría tomarlos voluntariamente. Ante su sorpresa, él accedió a intentarlo. Su decisión de cumplir con el tratamiento me hizo pensar si David había reconocido la gravedad de sus problemas y estaba más dispuesto a aceptar ayuda. Recomendé que David permaneciera en el hospital por un periodo de tres meses, tiempo durante el cual podría estabilizarse el medicamento, y en el que nosotros

podríamos desarrollar una relación de trabajo. Continuaríamos reuniéndonos en la consulta externa después de que fuese dado de alta. Nuestro trabajo terapéutico se centraría en varias tareas. Primero, yo quería ayudarlo a comprender su trastorno, así como a enseñarle la importancia de mantener una relación constante con un profesional de la salud mental. En segundo lugar, deseaba ayudarlo a desarrollar estrategias de afrontamiento que pudiera usar en su vida diaria. El necesitaba aprender a cuidarse a sí mismo y empezar a llevar una vida más normal. Durante las primeras semanas de la hospitalización de David, los medicamentos antipsicóticos empezaron a reducir la gravedad de sus síntomas; estaba más lúcido y fue capaz de tener conversaciones sin la intrusión de ideas acerca de Zoroastro y de la misión secreta de salvar al mundo. David me contó de la desesperación que le provocaban su síntomas, y de lo incapaz que se sentía de lograr algo en su vida. David empezó a interactuar más con otros pacientes de la unidad, aunque prefería permanecer solo en su habitación, escuchando rock. Al principio, esta preferencia alteraba a sus padres, quienes se preguntaban si en realidad estaba mejorando. Sin embargo, yo no me preocupé tanto, debido a que su comportamiento era muy diferente de sus conductas previas a la hospitalización. Era obvio que apreciaba su privacidad, y el hecho de estar solo no significaba necesariamente que estuviese perdido en un mundo delirante. Una vez que David se había estabilizado, y que sus síntomas estaban bajo control, hablamos acerca de su salida del hospital. Le recomendé que, en lugar de regresar a su casa, podía vivir en un hogar de asistencia. El rechazó esta idea por completo, por el hecho de que dichas instituciones no permiten mucha privacidad. Llegamos al compromiso de que regresaría a su casa, pero que asistiría a un programa de tratamiento diurno, durante al menos seis meses. En un programa como éstos, las actividades diarias de David serían supervisadas, y tendría la oportunidad de socializar y tomar parte en un entrenamiento vocacional. Yo accedí a continuar viéndolo en sesiones semanales de psicoterapia.

Resultado del caso Después de su salida del hospital, David regresó a su casa y siguió mis recomendaciones de participar en el

Esquizofrenia: La perspectiva biopsicosocial

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DE REGRESO AL CASO David Marshall (continuación) programa de tratamiento diurno del hospital, donde prosperó con el apoyo del personal de tratamiento. Como lo predije, continuó siendo un joven aislado, que se sentía bien si estaba sentado solo en una esquina, pensando. Para el alivio de sus padres, David accedió a continuar tomando sus medicamentos, a pesar del hecho de que se quejaba de pequeños temblores en sus manos. Después de 12 meses en el programa de tratamiento diurno, el personal de tratamiento decidió que David estaba listo para probar un trabajo real. Fue ubicado en una biblioteca, donde colocaba libros en los estantes. A él le gustó su trabajo, debido a que implicaba poco contacto con el público y a que había un orden en el que se sentía cómodo. Después de algunos meses, su supervisor notó su excelente desempeño y lo promovió a un empleo en el mostrador, el cual implicaba un mayor contacto con el público. Esto fue un error; el estrés de exponerse a tantas personas durante el transcurso del día fue más de lo que David podía manejar, y después de dos semanas recayó en un episodio psicótico florido.

Después de una corta estancia en el hospital, en la que volvió a tomar los medicamentos, David regresó al programa de tratamiento diurno, donde permaneció durante seis meses más. En esta época hubo un lugar en un hogar de grupo, y David fue capaz de mudarse de la casa de sus padres. Ahora vive en este lugar y regresó a su antiguo empleo en la biblioteca. Durante estos últimos años he visto a David, pero actualmente nos reunimos sólo una vez al mes, lo que parece ser más cómodo para él. Aun cuando hemos trabajado juntos durante más de cuatro años, nunca he recibido el mensaje claro de que valora nuestro trabajo o que es importante para él venir a la psicoterapia. Sin embargo, se ha convertido en parte de su rutina y yo tengo la creencia de que nuestro trabajo ha sido importante para su estado de relativa salud durante este largo periodo. Sarah Tobin, PhD

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La esquizofrenia es un trastorno con una variedad de síntomas que incluyen alteraciones en el contenido del pensamiento, forma del pensamiento, percepción, afecto, sentido de sí mismo, motivación, conducta y comportamiento interpersonal. Para el diagnóstico es esencial la presencia de una marcada perturbación, durante al menos seis meses. Durante estos seis meses existe una fase aguda de síntomas, como delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta perturbada y síntomas negativos. La fase activa suele ser precedida por una fase prodrómica, y seguida por una fase residual. La fase prodrómica se caracteriza por conductas desadaptadas, como aislamiento social, inca pacidad de tener un trabajo productivo, excentricidad, poco arreglo personal, emociones inapropiadas, pensamiento y lenguaje peculiares, creencias extrañas, experiencias perceptuales raras y decremento de la energía y la iniciativa. La fase residual incluye indicadores continuos de perturbación, similares a la conducta de la fase prodrómica.

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Se han delineado varios tipos de esquizofrenia. El tipo catatónico se caracteriza por conductas motoras extrañas, mientras que el tipo desorganizado incluye síntomas como lenguaje desorganizado, conducta perturbada y aplanamiento afectivo o afecto inapropiado. Las personas con esquizofrenia tipo paranoide se muestran afectadas por uno o más delirios extraños, o tienen alucinaciones auditivas relacionadas con el hecho de ser perseguidas o acosadas, pero sin presentar lenguaje desorganizado o conducta perturbada. El diag nóstico del tipo indiferenciado se utiliza cuando una perso na muestra un conjunto de síntomas esquizofrénicos, pero no cumple con los criterios de los tipos paranoide, catatónico o desorganizado. El término tipo residual se aplica a las personas que tienen un diagnóstico de esquizofrenia y presentan señales crónicas del trastorno, sin incluir síntomas psicóticos.

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Además de los tipos, la esquizofrenia también se considera en términos de dimensiones: 1) psicótica, 2) negativa y 3) desorganizada. El factor psicótico es importante en casos en que la persona experimenta delirios y alucinaciones notorias; el factor negativo se aplica a las condiciones caracterizadas por síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento afecti vo, alogia y abulia). El factor desorganizado incluye len guaje y conducta desorganizados y afecto inapropiado. Se hipotetiza que cada una de estas presentaciones de síntomas refleja una distinta alteración cerebral subyacente, y que cada una requiere de un tratamiento diferente.

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Existen varios trastornos con síntomas parecidos a los de la esquizofrenia, incluyendo el trastorno psicótico breve, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante y el trastorno psicótico compartido. El trastorno psicótico breve se caracteriza por la presentación súbita de síntomas psicóticos que duran entre un día y un mes; en este trastorno se especifica si hubo un desencadenante grave, si no hubo un desencadenante grave o si inició en el posparto. El trastorno esquizofreniforme es una alteración en que la persona experimenta un episodio psicótico que dura entre uno y seis meses. El diagnóstico del trastorno esquizoafectivo se asigna a las personas con una perturbación grave del estado de ánimo (episodio depresivo mayor, episodio maniaco o episodio mixto), concurrente con al menos dos síntomas esquizofrénicos. El trastorno delirante (erotomaniaco, de grandiosidad, celotípico, persecutorio, somático, mixto o no especificado), se diagnostica en las personas con delirios no extraños, que duran al menos un mes, y cuyo comportamiento no está de teriorado. El trastorno psicótico compartido es una alteración en donde la persona desarrolla un delirio similar a otro ya establecido en otro individuo, con quien comparte una re lación cercana.

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Las teorías sobre las causas de la esquizofrenia se centran en la interacción entre la biología y la experiencia, con particular atención en el concepto de vulnerabilidad. Es probable que las personas tengan una predisposición biológica a padecer esquizofrenia, pero el trastorno se de sarrolla sólo cuando ocurren ciertas condiciones ambientales. Los investigadores en biología se han enfocado en las anormalidades de la estructura y el funcionamiento cere brales, la predisposición genética, los marcadores biológicos y los estresores biológicos. Los tratamientos psicológicos más comunes para la esquizofrenia son los derivados de la perspectiva conductual, en los que se asume que gran par te de la dificultad que enfrentan las personas con esquizofrenia, se debe a sus patrones adquiridos de conducta extra ña y desadaptada. Los investigadores que trabajan con la perspectiva de los sistemas familiares, se enfocan en el "sistema" de roles, interacciones y patrones de comunica ción en el ambiente familiar, donde la persona con esquizofrenia creció. En la actualidad los amplios modelos de atención incluyen tratamientos biológicos, intervenciones psicológicas con técnicas conductuales, e intervenciones socioculturales que utilizan terapia ambien tal y la participación de la familia.


Véase glosario para sus definiciones Abulia 354 Alogia 354 Anhedonia 354 Aplanamiento afectivo 354 Atrofia cortical 368 Demencia precoz 351 Diseño del alto riesgo 371 Emoción expresada 376 Esquizofrenia 350 Esquizofrenia tipo catatónico 352 Esquizofrenia tipo desorganizado 357

Esquizofrenia tipo indiferenciado 358 Esquizofrenia tipo paranoide 357 Esquizofrenia tipo residual 358 Etiqueta 375 Fase activa 351 Fase prodrómica 351 Fase residual 351 Filtro sensorial 372 Hipótesis de dopamina 369 Movimientos sacádicos 371

Neurolépticos 378 Síntomas negativos 354 Síntomas positivos 354 Trastorno delirante 365 Trastorno esquizoafectivo 364 Trastorno esquizofreniforme 362 Trastorno psicótico breve 361 Trastorno psicótico compartido 366

Para obtener mayor información sobre el material abordado en este capítulo, visite nuestra página web en www.mhhe.com/halgin4. Allí encontrará mayor información, recursos y vínculos con temas de interés.

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REPORTE DE UN CASO: HAROLD MORRILL i primera interacción con Harold Morrill suce.dió cuando me llamó para concertar una sesión inicial. Es común que antes de tener la primera sesión, los clientes nuevos me pregunten acerca de mi orientación clínica y sobre los costos y horarios. Aunque esperaba dichas preguntas, no estaba preparada para el tipo de encuentro que tuvimos, durante 20 minutos, a través del teléfono. Harold inició la llamada diciendo: "doctora Tobin, quiero iniciar una terapia con usted lo más pronto posible. Varias personas me han hablado de su reputación, y sé que tal vez usted es la terapeuta más hábil y sensible de esta zona". Después de hablar por teléfono durante 10 o 15 minutos, Harold exclamó con entusiasmo: "sí, usted es el tipo de terapeuta que he estado buscando. Usted parece ser una persona que se preocupa de manera genuina, y será capaz de comprender lo que he pasado en esta vida miserable. ¡Por favor, permítame ser su paciente!" Al escuchar sus elogios, tuve que resistir la tentación de sentirme halagada, sabiendo que este tipo de idealización suele ser una señal de que habrá problemas posteriores en la relación. Podía recordar a una docena de clientes a quienes he tratado años, que iniciaron la terapia con palabras de idealización similares, pero cuya respuesta emocional hacia mí era la opuesta después de una o dos sesiones. Por supuesto, no podía estar segura si Harold se mostraría tan extremoso al tratar conmigo, pero sabía que era importante considerar esta posibilidad. De hecho, pude captar un indicio de este estilo cuando le expliqué que no tenía lugar, sino hasta la siguiente semana. Harold respondió molesto: "ocupada, ¿verdad?" En lugar de ofenderme por su comentario, traté de asegurarle que estaba decidida a trabajar con él. Cuando me acerqué a Harold Morrill en la sala de espera, de inmediato noté el gran aro dorado colgando de su nariz. Su apariencia llamó mi atención también de otras formas. Tal vez fue su apariencia despeinada y descuidada o el hecho de parecer mucho más joven de los veintinueve años anotados en su forma de ingreso. La descripción inicial de Harold de su aflicción me permitió dar un primer vistazo a su estado de confusión: "Me siento perdido y vacío. No soporto estar solo, y al mismo tiempo me siento furioso de que la gente no pueda aceptarme como soy. ¡En ocasiones sólo deseo matarme para que los demás sientan un poco del dolor que yo tengo todo el tiempo!" Después me contó su larga historia de problemas emocionales, una vida que consideraba llena de depresión, ansiedad, irritabilidad y enojo incontrolable. Habló de la "montaña rusa emocional" de su vida, que lo había hecho sentir, y también a los demás, desconcertados. Cuando Harold habló de sus relaciones con las demás personas, me sentí afectada por la intensidad de dichas interacciones. Cuando le pregunté acerca de sus numerosos cambios de empleo, describió una serie de amargas disputas con compañeros de trabajo, la mayoría de las cua-

les culminaron con sus salidas abruptas de los empleos, porque lo despedían o porque se ponía furioso. En cada situación, Harold racionalizaba su súbita salida culpando a un supervisor "presumido" o a una compañía "torcida". Para compensar lo que él percibía como un tratamiento injusto en cada empleo finalizado, solía robar artículos del lugar de trabajo. Algunos eran artículos de oficina baratos, pero Harold se jactó de que en una ocasión se llevó una computadora portátil. Se rió y me explicó: "no sólo perdieron la computadora, sino que también me las arreglé para irme con una importante información de inventarios que sólo existía en esa computadora. Supongo que debieron haber hecho un respaldo, y supongo que aprenderán que es buena idea tratar a sus empleados mejor de lo que me trataron". Sus relaciones íntimas eran igual de inestables. Cambiaba de pareja en pocos meses, por lo que tenía una larga lista de relaciones, la mayoría de las cuales terminaba cuando se enojaba por asuntos insignificantes. Con frecuencia, estos episodios de rabia eran seguidos por ataques violentos. Por ejemplo, al hablar de su pareja más reciente, Harold me contó con alegría de la ocasión en que desinfló las llantas del automóvil de su pareja, en un ataque de rabia, cuando le dijo que planeaba tomar unas vacaciones sin él. También describió una experiencia durante este incidente que le hizo temer que las cosas estaban saliéndose de control, creyó que una voz en sus pensamientos le decía que su pareja era un "demonio que debía ser castigado". Aun cuando reconoció que conductas tan desesperadas como éstas habían alejado a otras parejas, Harold temía al dolor de no tener una relación íntima. Estos sentimientos de vacío lo conducían al pánico y a la desesperación, por lo que rápido buscaba una nueva relación con personas que idealizaba de inmediato en su mente. Cada ocasión, su enamoramiento, de manera apresurada, se convertía en un círculo vicioso de antipatía. Cuando le pregunté acerca de su orientación sexual, reconoció que no estaba seguro de preferir las relaciones íntimas con los hombres o con las mujeres. Me explicó su ambivalencia al afirmar que el género de su pareja era menos importante que su capacidad para hacer un compromiso con él. Después de escuchar a Harold describir sus relaciones caóticas e insatisfactorias, me preocupé mucho por su capacidad de comprometerse a una relación psicoterapéutica. También me inquietó la posibilidad de que actuara de forma abusiva hacia el terapeuta. Mi preocupación se intensificó cuando me contó acerca de sus tres experiencias previas en psicoterapia, cada una de las cuales terminó de forma abrupta debido a la "incompetencia" de los profesionales que lo estaban tratando. Cuando le pregunté si podía comprometerse en una terapia a largo plazo trató de asegurarme que ahora estaba "listo" para recibir la ayuda que necesitaba para ser más feliz en la vida. Sarah Tobin, PhD

390 CAPÍTULO 10 Trastornos de la personalidad

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iense en algunas personas que conoce y después piense en cuatro o cinco adjetivos que describen cada una de sus personalidades. Tal vez describa a un amigo como entusiasta, platicador, agradable, cálido y cooperador. Otro amigo quizá moleste a todos, debido a que lo único que parece importarle es él mismo; podría describirlo como egocéntrico, manipulador, egoísta y buscador de atención. Es posible que estos adjetivos no transmitan las sutiles distinciones entre estas dos personas, pero le ofrecen una idea de las características fundamentales de cada individuo, lo que los psicólogos llaman rasgos de la personalidad. Un rasgo de la personalidad es un patrón permanente de percepción, relación y pensamiento acerca del ambiente y de los demás, patrón que está arraigado en la matriz de la composición psicológica del individuo. En este capítulo usted leerá acerca de gente cuyos patrones de conducta son tan rígidos y desadaptados que experimentan problemas psicológicos y dificultades interpersonales significativos.

Un trastorno de la personalidad implica un patrón desadaptado y duradero de experiencia interna y conducta, que data de la adolescencia o de la adultez joven, y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: 1) cognición, 2) afectividad, 3) funcionamiento interpersonal y 4) control de los impulsos. Este patrón inflexible se hace evidente en diversas situaciones personales y sociales, y provoca malestar o deterioro. Los trastornos de la personalidad representan un conjunto de patrones diversos y complejos de conducta. La expresión de la perturbación psicológica difiere mucho en cada uno de ellos, pero los problemas que experimentan los individuos con trastornos de personalidad están presentes cada día y en la mayoría de sus interacciones con los demás. Ya sea que sus problemas reflejen una dependencia excesiva, un miedo abrumador a la intimidad, una preocupación intensa, una conducta de explotación o una rabia incontrolable, estos individuos suelen ser infelices y desadaptados. Se ven envueltos en un círculo vicioso en el que su estilo personal perturbado enajena a los demás, intensificando así sus estilos problemáticos de relación. Debido a que los trastornos de la personalidad involucran todos los aspectos del individuo, los profesionales clínicos con frecuencia los consideran las alteraciones psicológicas más difíciles de tratar. Para evaluar si un individuo tiene un trastorno de la personalidad, el profesional clínico toma en cuenta su historia de vida. ¿Los problemas de la persona han sido duraderos y persistentes? ¿O están relacionados con un evento o relación en particular? Si los problemas parecen estar

profundamente arraigados, ser de muchos años y ser formas características de sentir y actuar, entonces la persona puede tener un trastorno de la personalidad. Considere a una joven muy sensible, que se preocupa por simpatizarle a sus compañeros de su nuevo empleo; teme que hagan comentarios críticos acerca de su trabajo cuando sale de la oficina. Suponiendo que esto sólo sucede en una ocasión, no se consideraría que ella presenta un trastorno de la personalidad. En contraste, si la mujer siempre se preocupa de que los demás puedan hablar de ella, ridiculizarla, dañarla o tratar de interponerse para que no tenga éxito, esto sería considerado un patrón rígido y desadaptado, indicativo de un trastorno de la personalidad. En la figura 10.1 puede ver que la prevalencia durante el periodo de vida de los trastornos de la personalidad, en la población general de Estados Unidos, va del 1 al 3 por ciento, y que es más común en las personas de escenarios clínicos. Sin embargo, las estimaciones de la prevalencia varían de acuerdo a la edad y a factores sociodemográficos. En una encuesta nacional, realizada a más de 500 adultos, se encontró que estos trastornos se diagnosticaban en individuos más jóvenes, estudiantes y en amas de casa desempleadas (Ekselius, Tillfors, Furmark y Fredrikson, 2001). Es difícil diagnosticar un trastorno de la personalidad, ya que muchas de estas alteraciones tienen características similares (Morgenstern, Langenbucher, Labouvie y Miller, 1997). Además, el estudio de prevalencia en Estados Unidos (Ekselius et al., 2001) encontró que existen altas tasas de comorbilidad de ciertos trastornos de la personalidad. Aunque los autores del DSM-IV utilizaron estudios empíricos a gran escala para proporcionar criterios diagnósticos bien delineados (Widiger y Shea, 1991), la confiabilidad y

FIGURA 10.1 Prevalencia, a lo largo de la vida, de los trastornos de la personalidad en la población general de Estados Unidos, y en muestras clínicas. Fuente: M. T. Tsaung, M. Tohen y G. E. P. Zuhner en Textbook ¡n Psycbiatry Epidemiology, copyright © 1995. Este material está reproducido bajo permiso de John Wiley & Sons, Inc.

Trastorno antisocial de la personalidad 391

Como se comentó en el capítulo 2, existe gran controversia respecto al hecho de conceptualizar los trastornos de la personalidad en términos de dimensiones. Sin embargo, en la actualidad el sistema de categorías es utilizado y forma las bases que organizan este capítulo. El DSM-IVTR incluye un conjunto de diagnósticos separados, reunidos en tres grupos, basados en características compartidas. El grupo A comprende los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad, que comparten la presencia de conducta rara y excéntrica. El grupo B incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los individuos con estas condiciones son en extremo dramáticos, emocionales y erráticos o impredecibles. En el grupo C se encuentran los trastornos de la personalidad evitante, dependiente y obsesivo-compulsiva. Éstos están ligados debido a que involucran conductas ansiosas y de temor. Iniciaremos nuestra explicación con los trastornos del grupo B, es decir, los trastornos antisocial y límite de la personalidad. Existe un conjunto relativamente específico de perspectivas teóricas y métodos de tratamiento para cada uno de estos trastornos. Además, son los más investigados. Por consiguiente, dedicaremos secciones completas a estas alteraciones, antes de describir los trastornos de los grupos A y C. validez de los diagnósticos de los trastornos de la personalidad aún es motivo de preocupación, y los criterios específicos están definidos en diversas formas. Por ejemplo, el DSM-IV-TR especifica que "un enojo intenso e inapropiado, o la dificultad para controlar el enojo" es un criterio del diagnóstico del trastorno límite de la personalidad, la alteración de Harold Morrill. Como podrá imaginarse, un profesional clínico podría considerar los actos agresivos de venganza (desinflar llantas y robar computadoras) como expresiones de enojo inapropiado, mientras que otro podría decir que se trata de conductas delictivas, que están más relacionadas con un diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad. Para complicar más estos aspectos del diagnóstico, un individuo puede tener un trastorno del Eje I que interactúa con los síntomas del trastorno de la personalidad. ¿Qué pasaría si Harold Morrill también sufre una depresión grave? Sería difícil determinar si ciertos síntomas se deben a su depresión, o a las antiguas características de su personalidad. Otro problema es el hecho de que los individuos tienden a cambiar durante la adultez, cuando adaptan sus rasgos de personalidad a diferentes demandas vitales. Cuando los síntomas cambian, el individuo tal vez ya no cumpla con los criterios diagnósticos del trastorno (Zimmerman, 1994). Por ejemplo, las personas que son explosivas e impulsivas durante la juventud y la mediana edad pueden cambiar al desarrollar una comprensión más madura de las consecuencias negativas de su conducta. Posteriormente en este capítulo hablaremos de los cambios que, con la edad, se presentan en los síntomas de los trastornos de la personalidad.

Cuando escucha en los noticieros una historia acerca de un crimen escandaloso, en el que el perpetrador tiene una larga historia de conducta criminal, podría preguntarse si este individuo tiene algún sentido de moralidad. Es muy probable que las personas que cometen estos crímenes tengan rasgos de personalidad consistentes con un diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad, el cual se caracteriza por una falta de consideración de la moral social o de las normas legales.

Características del trastorno antisocial de la personalidad Aun cuando usted nunca haya escuchado la etiqueta "trastorno antisocial de la personalidad", tal vez haya oído de personas psicópatas o sociopatas, términos que suelen utilizarse para referirse a los individuos con un patrón de rasgos que en la actualidad conforman el trastorno antisocial de la personalidad. En 1801, Philippe Pinel reconoció por primera vez este trastorno como una forma de locura en la que el individuo exhibía conductas impulsivas e incluso destructivas, mientras conservaba un pensamiento racional ("la folie raisonnante"). Varias décadas después este trastorno fue denominado locura moral (Millón et al., 2000).

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CAPÍTULO 10 Trastornos de la personalidad

Ted Bundy, uno de los más famosos asesinos en serie de Estados Unidos, fue un ejemplo extremo de un trastorno antisocial de la personalidad. Algunos profesionales clínicos aún utilizan los términos psicópata o sociópata para describir a una persona con este trastorno.

Este trastorno aún recibe una extensa publicidad, en especial cuando se refleja en crímenes violentos. Considere el caso de Ted Bundy, quien violó y asesinó con crueldad a decenas de mujeres, entre 1974y 1978. A pesar de su conducta brutal, Bundy era capaz de conquistar a la gente con su encanto. No mostró preocupación por el bien o el mal, o algún remordimiento por sus crímenes. El caso típico del trastorno antisocial de la personalidad es menos extremo que el de los asesinos en serie, como Ted Bundy, no obstante todos comparten una falta de conciencia respecto a lo bueno o lo malo. Las personas con este trastorno causan estragos en nuestra sociedad, y por esta razón han sido el centro de gran cantidad de investigaciones. Este trastorno es muy común; tiene una prevalencia estimada en Estados Unidos, durante el periodo de vida, del 4.5 por ciento en adultos varones, y del 0.8 por ciento en mujeres adultas (Robins y Regier, 1991). El diagnóstico de conducta antisocial que se utiliza actualmente en el DSM-IV-TR tiene su origen en el trabajo de Harvey Cleckley, cuyo libro The Mask ofSanity, de 1941, representó el primer intento científico por describir y categorizar las conductas de la personalidad "psicopática"; su trabajo apareció en una edición más reciente, más de 30 años después (Cleckley, 1976). Este autor creó un conjunto de criterios para la psicopatía, un tipo de personalidad caracterizado por rasgos que constituyen el núcleo del ahora llamado trastorno antisocial de la personalidad. Cleckley perfiló más de una docena de características de la psicopatía, las cuales constituyen el fundamento de los criterios diagnósticos actuales. Estas características incluyen la falta de remordimientos o de vergüenza por actos dañinos

cometidos hacia los demás; poca capacidad de juicio e incapacidad de aprender de la experiencia; egocentrismo extremo e incapacidad de amar; falta de respuesta emocional hacia los demás; impulsividad ("conducta fantástica y poco atractiva"); ausencia de "nerviosismo" y falta de confianza, falsedad y falta de sinceridad. Cleckley utilizó el término demencia semántica para describir la incapacidad del psicópata de reaccionar de manera apropiada a las expresiones emocionales. El individuo encubre estas conductas sociales ofensivas con un encanto superficial y una inteligencia aparente. El concepto de psicopatía de Cleckley aún es clave en la descripción del trastorno antisocial de la personalidad. Fundamentado en su trabajo, el psicólogo canadiense Robert D. Haré desarrolló un instrumento de evaluación conocido como Inventario de Psicopatía (IP-R) (Haré, 1997), que incluye dos factores: (1) rasgos centrales de la personalidad psicopática y (2) estilo de vida antisocial. Estos factores se basaron en estudios a gran escala de poblaciones forenses (Haré, 1991, 1993). Los rasgos centrales de la personalidad incluyen labia y encanto superficial, autovalía grandiosa, tendencia a las mentiras patológicas, falta de empatia, de remordimientos y de disposición para responsabilizarse de los propios actos. El estilo de vida antisocial gira alrededor de la impulsividad, característica que puede conducir a conductas expresadas en un estilo de vida inestable, delincuencia juvenil, problemas conductuales tempranos, carencia de metas realistas a largo plazo y la necesidad de estimulación constante. Los criterios diagnósticos del DSM-ÍV-TR van más allá de los rasgos centrales de la psicopatía, e incluyen los aspectos conductuales del trastorno, como se refleja en una larga lista de comportamientos vergonzantes o manipuladores. Como consecuencia, no todos los individuos con personalidad psicopática cumplen con los criterios diagnósticos del trastorno antisocial de la personalidad. Estos criterios incluyen la violación generalizada de los derechos de los demás, manifestada por conductas como ilegalidad, engaños e impulsividad. Los individuos con este trastorno pueden comportarse de manera impulsiva, agresiva e imprudente, sin mostrar señales de remordimiento. En ocasiones pueden fingir remordimiento con la intención de evadirse de situaciones difíciles. Algunos, en lugar de expresar su agresión de forma abierta, como se indicó antes, son "de plática fácil", lo que los hace capaces de obtener lo que desean al presentarse de manera favorable. Por ejemplo, un hombre con este trastorno puede persuadir a los demás para que le den dinero, utilizando tácticas de venta manipuladoras o puede buscar la compasión de los demás al convencerlos de que es una víctima de las circunstancias y, en el proceso, lograr que hagan algo especial por él. Es importante distinguir entre el trastorno antisocial de la personalidad y la conducta antisocial del adulto, que se refiere al comportamiento ilegal o inmoral, como


robar, mentir y hacer trampa. También se deben distinguir los términos antisocial y criminal. La palabra criminal tiene un significado en el ámbito jurídico, mas no en un concepto psicológico. Sin embargo, muchos individuos que son enviados a prisión cumplen con los criterios psicológicos del trastorno antisocial de la personalidad. Se estima que en la población encarcelada existe de 40 a 75 por ciento de individuos con este trastorno (Haré, 1993; Widiger y Corbitt, 1995). Aunque algunas personas piensan sólo en hombres cuando se refieren al trastorno antisocial de la personalidad, es importante reconocer que un número importante de mujeres también padece esta alteración, y muchas de ellas pasan largos periodos en prisión, como criminales convictos (Jordán, Schlenger, Fairbank y Caddell, 1996). Sin embargo, no todos los individuos con este trastorno son criminales. En muchos casos, los problemas del trastorno antisocial de la personalidad se reflejan en acciones que no serían consideradas violaciones a la ley, como problemas en el empleo, promiscuidad y agresividad. Como sucede con todos los trastornos de la personalidad, las características problemáticas de los individuos con un trastorno antisocial de la personalidad son perdurables; es decir, sus problemas inician en la infancia y continúan

Gran parte de las investigaciones se han enfocado en la relación entre la delincuencia juvenil y el trastorno antisocial de la personalidad.

durante la mayor parte de su vida adulta. En un estudio fascinante, investigadores que evaluaron a individuos a los tres años de edad, y nuevamente a los veintiún años de edad, encontraron que los niños pequeños incontrolables (es de-


cir, niños impulsivos, inquietos y distraídos) tienen mayores posibilidades de cumplir con los criterios diagnósticos del trastorno antisocial de la personalidad, y de verse involucrados en crímenes cuando son adultos (Caspi, Moffitt, Newman y Silva, 1996). Como verá en el capítulo 11, los problemas con el control de los impulsos son comunes en niños con un trastorno disocial, alteración que predispone a los jóvenes a desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad. Los niños y adolescentes que sufren un trastorno disocial tienen problemas en su hogar, en la escuela y en su vecindario. A mayor frecuencia y diversidad de las acciones antisociales infantiles, mayores posibilidades de que el individuo tenga un patrón de conducta antisocial toda su vida (Lynam, 1997). Aunque poseemos una comprensión adecuada de los factores predisponentes, sabemos menos del pronóstico a largo plazo de los individuos con un trastorno antisocial de la personalidad. Las estadísticas sobre los crímenes indican la reducción de la conducta antisocial, con la edad (Moran, 1999). Las personas menores de 40 años constituyen 66 por ciento de la población de Estados Unidos (U.S. Bureau of the Census, 2001), pero cometen 83 por ciento de los crímenes violentos (Bureau of Justice Statistics, 2001). Aproximadamente 1 por ciento de los presos, federales y estatales, tienen más de 65 años; 2 por ciento de los presos estatales y 6 por ciento de los federales tienen entre 55 y 64 años de edad (Bureau of Justice Statistics, 2000). Los componentes de la psicopatía como la impulsividad, desviación social y conducta antisocial son menos notorios en los presos mayores de 45 años (Harpur y Haré, 1994). Es posible que los individuos antisociales experimenten un "agotamiento", o se vuelvan más hábiles para evitar que los detecten, o los casos más graves son eliminados de la población, ya que son asesinados o arrestados por sus actividades criminales. Se ha planteado la hipótesis de que la edad conduce a la reducción de los rasgos del grupo B, incluyendo la actuación de los impulsos, la impulsividad y las conductas extremas; esto se conoce como hipótesis de maduración (Segal, Coolidge y Rosowsky, 2000). Según esta perspectiva, las personas con trastorno antisocial y otros trastornos del grupo B, con la edad se vuelven más hábiles para manejar su conducta.

Teorías y tratamiento del trastorno antisocial de la personalidad Como se ha visto, el trastorno antisocial de la personalidad representa un patrón profundamente arraigado de conducta, con efectos muy diversos sobre el individuo y sobre las personas con quienes tiene contacto. En esta sección, consideraremos las explicaciones más interesantes respecto al desarrollo de este trastorno de la personalidad. Es importante recordar que algunas de estas investigaciones se han

hecho con criminales, quienes pueden o no haber sido diagnosticados con un trastorno antisocial de la personalidad. PERSPECTIVAS BIOLÓGICAS Cuando usted escu cha acerca de un crimen terrible, como un robo atroz o un asesinato despiadado, tal vez no supone que un trastorno de origen biológico provocó que el criminal realizara este acto. Usted se sorprenderá al saber que existen varias hipótesis biológicas acerca de la conducta criminal. Diversas anormalidades cerebrales se consideran posibles causas del trastorno antisocial de la personalidad, como defectos en los lóbulos prefrontales de la corteza cerebral (Deckel, Hesselbrock y Bauer, 1996), áreas que están relacionadas con la planeación de actividades futuras y con la consideración de las implicaciones morales de las propias acciones. Se ha visto que además de lóbulos prefrontales alterados, los individuos con este trastorno presentan una respuesta autónoma disminuida ante los estresores sociales (Raine et al., 2000). Estas anormalidades en el cerebro pueden tener causas genéticas. Durante décadas se ha observado que la conducta criminal se presenta en distintos miembros de una familia. Como sucede con otras conductas que presentan un patrón como éste, los científicos se han cuestionado si la conducta antisocial se aprende o se adquiere por influencias genéticas. Revisemos ahora los estudios de adopción y los estudios de patrones de herencia familiar utilizados en la investigación de la conducta criminal, como elementos para comprender las raíces del trastorno antisocial de la personalidad. Los estudios de los patrones de herencia familiar muestran que existe una herencia modesta de la criminalidad y la psicopatía (Kendler, Davis y Kessler, 1997). Existe un estudio que mostró fuertes evidencias a favor de la herencia del trastorno antisocial de la personalidad, el cual se realizó con más de 3 200 pares de gemelos varones (Lyons et al., 1995). Los investigadores evaluaron las contribuciones relativas del ambiente compartido o del genotipo compartido. Aun cuando el ambiente mostró ser importante en la determinación de la conducta antisocial de estas personas, cuando son jóvenes (menores de 15 años), la expresión de la conducta antisocial en los adultos reflejó la influencia de la herencia. En otras palabras, los adultos que presentan conducta antisocial expresan una predisposición genética. Por otro lado, la conducta antisocial en los jóvenes refleja la influencia de factores externos, como los compañeros y la vida en el hogar. Aunque el estudio de gemelos ofrece una perspectiva importante, los estudios de adopción pueden controlar con mayor eficacia la influencia del ambiente compartido, sobre las estimaciones de la herencia. En un estudio de casi 200 hombres y mujeres adoptados, que fueron separados de sus padres biológicos poco tiempo después del nacimiento, se encontró que los hijos de padres con un trastorno antisocial de la personalidad documentado tenían mayores


posibilidades de padecer esta alteración, en especial si fueron criados en hogares adoptivos con ambientes adversos. Sin embargo, los hijos que no tenían una predisposición biológica al trastorno no presentaron síntomas, aunque hubiesen crecido en ambientes difíciles (Cadoret et al., 1995). Con base en estos y otros estudios, los expertos han concluido que la genética puede explicar un poco más de la mitad de la ecuación gene-ambiente, ya que las estimaciones de la herencia alcanzan 56 por ciento (O'Connor et al., 1998). Ahora veamos otros contribuyentes a la ecuación. PERSPECTIVAS PSICOLÓGICAS Existe una hipótesis muy relacionada con la perspectiva biológica, la cual establece que el trastorno antisocial de la personalidad se debe a deficiencias neuropsicológicas que se reflejan en patrones anormales de aprendizaje y de atención. De acuerdo con la descripción que hace Cleckley del psicópata, carente de reacción emocional, se encuentra un estudio crucial, realizado por David Lykken (1957), en el que individuos psicópatas no presentaron la respuesta normal de ansiedad cuando fueron expuestos a estímulos aversivos. La hipótesis de Lykken, que plantea que el psicópata es incapaz de "sentir" miedo o ansiedad (Lykken, 1995), continúa recibiendo apoyo (Day y Wong, 1996; Patrick, Bradley y Lang, 1993; Patrick, Cuthbert y Lang, 1994). Estudios sobre las funciones del hipocampo, área cerebral relacionada con el aprendizaje, sugieren que puede haber una base biológica en este déficit psicológico. En una muestra de criminales habitualmente violentos, las calificaciones altas en el inventario de psicopatía (IP-R) tuvieron una fuerte relación con el volumen hipocámpico cerebral (Laakso et al., 2001). La hipótesis de la audacia ha evolucionado en una propuesta más general denominada hipótesis de modulación de la respuesta, la cual plantea que los psicópatas son incapaces de procesar información que no es relevante a sus metas primarias (Newman, Schimitt y Voss, 1997). Según esta hipótesis, los psicópatas son capaces de aprender a evitar el castigo cuando ésta es su meta principal. Sin embargo, si su atención se enfoca en otra parte, no se fijan en información que les permitiría evitar consecuencias aversivas. Esta hipótesis explicaría muchos aspectos de los rasgos centrales psicopáticos identificados por Cleckley, como la incapacidad de pensar en las necesidades de los demás cuando está enfocado en los intereses personales. También podría explicar la falta de remordimientos al causar dolor a sus víctimas (Goldstein, Powers, McCusker y Lewis, 1996). Otra perspectiva psicológica, basada en la teoría social-cognoscitiva, considera que una baja autoestima es causal del trastorno antisocial de la personalidad. Durante su infancia, la gente que desarrolla este trastorno siente la necesidad de probar sus capacidades realizando actos agresivos (Lochman y Dodge, 1994). PERSPECTIVAS SOCIOCULTURALES Las perspectivas socioculturales sobre el trastorno antisocial de la per-

sonalidad se enfocan en aspectos de la familia, del ambiente temprano y de las experiencias de socialización que pueden conducir a los individuos a tener un estilo de vida psicopático. Uno de los estudios clásicos de la investigación del papel de la influencia de la vida temprana fue el seguimiento de 30 años de delincuentes juveniles, realizado por el psicólogo Lee Robins, de la Universidad de Washington (1966). Aunque suele suponerse que los hijos de padres divorciados presentan problemas debido a la falta de una disciplina adecuada, Robins encontró que no es el divorcio en sí mismo, sino la falta de armonía entre los padres lo que precede al desarrollo de la conducta antisocial del niño. Según este autor, esto puede deberse al tipo de padres que suelen discutir en exceso, y en especial a los padres varones que tienen problemas psicológicos, como tendencias antisociales. En la investigación de Robins y otros sobre el efecto que tienen en los niños los diferentes tipos de crianza, la disciplina inconsistente parece ser en especial problemática. Cuando los padres dudan entre una dureza poco razonable y la falta de exigencia, envían mensajes confusos al niño respecto a lo que está bien y lo que está mal, o a lo que es aceptable e inaceptable. Los niños de estos padres no logran hacer una conexión entre sus acciones, buenas o malas, y las consecuencias. La relación entre el abuso infantil y el desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad se ha convertido en el centro de investigaciones importantes. Luntz y Widom (1994) siguieron a más de 400 individuos con historias establecidas de abuso o negligencia durante la infancia. Cuando entrevistaron y evaluaron a estas personas al inicio de la edad adulta, encontraron que sus experiencias como víctimas en la infancia tuvieron gran influencia en la posibilidad de que se convirtieran en adultos antisociales. En un estudio relacionado, Widom (citado en Goleman, 1995) encontró que adultos que habían sido rechazados durante la infancia tenían 50 por ciento más arrestos por crímenes violentos, que los sujetos apareados. Aun más sorprendente fue el hallazgo de que quienes experimentaron abuso físico durante la infancia, presentaron el doble de arrestos que los individuos del grupo comparativo. Al resumir las investigaciones realizadas sobre el impacto de las experiencias vitales sobre el desarrollo de la conducta sociopática, Lykken (2000) considera que muchos de los padres de los sociópatas han tenido cargas excesivas y han sido incompetentes y sociopáticos. Para compensar la incompetencia parental, se podría poner mayor atención a la colocación de los niños en hogares sustitutos, hogares grupales e internados. Se ha sugerido que los padres deben tener una "licencia", o al menos recibir mayor entrenamiento en la crianza de los hijos, en especial cuando se enfrentan a niños con alto riesgo. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD De la explicación sobre el

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Una de las expresiones más gráficas de la conducta antisocial se refleja en la violencia sin sentido, que se ha vuelto tan popular en las escuelas de Estados Unidos.

trastorno antisocial de la personalidad usted puede concluir que los individuos con esta alteración no cambian con facilidad. No suelen buscar ayuda profesional de manera voluntaria, debido a que no tienen razones para cambiar (Haré, 1993; Widinger, 1998). Cuando acuden con un profesional clínico, es porque el tratamiento es un mandato de la corte. Además, al asistir a sesiones de terapia el paciente puede intentar impresionar al juez o al oficial de libertad condicional con un aparente serio intento de reformarse. En una situación como ésta, el profesional clínico puede tener problemas para creer o no en el cliente. Sin abandonarlo, ni actuar sobre ideas preconcebidas, el profesional clínico debe tener cuidado de no caer en un optimismo excesivo. Debido a la dificultad que implica trabajar con personas con un trastorno antisocial de la personalidad, ¿cómo puede el profesional clínico lograr una meta de tratamiento satisfactoria? Los expertos sostienen que estas personas cambian su conducta sólo cuando se dan cuenta de que lo que han hecho está mal. Por lo tanto, de manera irónica, la meta de la terapia no es ayudarlos a sentirse mejor, sino hacer que se sientan mal consigo mismos y con su situación. Para lograr esto, el profesional clínico debe, al principio, adoptar un método confrontativo, mostrándose incrédulo con respecto a las supuestas mentiras del cliente y al mismo tiempo hacer ver al individuo la naturaleza egoísta y auto-defensiva de su conducta. La terapia de grupo puede ser útil en este proceso, debido a que la retroalimentación de los compañeros, a quienes no puede engañar con facilidad, puede tener un impacto poderoso. Cuando el proceso terapéutico es "exitoso", el cliente empieza a sentir remordimiento y culpa por sus conductas, seguido de sentimientos de desesperanza y desánimo, lo cual, según se espera, conducirá a un cambio en la conduc-

Internos que participan en una terapia de grupo, como en el Lifeline Recovery Program, se confrontan ante los demás al admitir abiertamente sus problemas y conductas Inadecuadas.

ta. Sin embargo, tenga en mente que un resultado "'positivo" como éste es extremadamente difícil de lograr.

Los nombres de los trastornos de la personalidad más comunes incluyen términos que comunican la esencia del trastorno, como "antisocial" y "paranoide". ¿Qué significa "lí-

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mite"? En la terminología actual del DSM-IV-TR, el trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón general de inestabilidad que es más evidente en las relaciones interpersonales el estado de ánimo y el sentido de identidad (Burgmer, Jessen y Freyberger, 2000). Debido a que se trata de un diagnóstico más bien esquivo, los autores del DSM-IV-TR han especificado conductas y síntomas observables que caracterizan al trastorno.

Características del trastorno límite de la personalidad Cuando el término límite se hizo popular en psiquiatría, refería a todos los clientes más difíciles y resistentes al tratamiento (Stern, 1938). Se consideraba que estos individuos funcionaban en el "límite" entre la neurosis y la psicosis, en los linderos de la esquizofrenia (Knight, 1953). A pesar de la vaguedad del concepto, éste permaneció en uso, debido a que describía un subgrupo de clientes que no podían encajar en las categorías diagnósticas existentes. En la década de los ochenta, continuaron los esfuerzos por aclarar y definir la naturaleza del trastorno. Algunos investigadores siguen afirmando que el trastorno límite de la personalidad es una variante de la esquizofrenia o de los trastornos del estado de ánimo, tal vez un híbrido. Sin embargo, cuando el DSM-IV-TR se encontraba en sus etapas finales de preparación, la mayoría de los expertos empezaron a considerarlo un trastorno singular de la personalidad (Berelowitz y Tarnopolsky, 1993). El personaje femenino de Alex, en la película Fatal Attraction, es un buen ejemplo de una personalidad límite. En una escena muy dramática de la película, Alex se muestra alterada, de forma arrolladora, después del encuentro sexual de una noche, y corta sus muñecas en el momento en que su pareja sexual se prepara para irse. Durante las semanas siguientes, de manera obsesiva persigue a este hombre. Sus intensas emociones y rabia lo aterrorizan, mientras actúa, sus impulsos con conductas extravagantes y perturbadas, como hervir al conejo que era la mascota de la familia de él. La intensidad de esta relación aunque muy breve, ofrece una idea de una característica central de las personas con este trastorno: relaciones interpersonales inestables. Los individuos con un trastorno límite de la personalidad suelen experimentar un tipo diferente de depresión, caracterizada por sentimientos de vacío y emociones negativas variables (Southwick, Yehuda y Giller, 1995; Westen y Cohén, 1993). Aunque en raras ocasiones llegan a acosar a otras personas, tienden a verse afectados de forma muy profunda por incidentes interpersonales que la mayoría de la gente no consideraría importantes. Es común que las personas con esta alteración formen relaciones repentinas, intensas y demandantes con otros individuos, y que perciban a los demás como totalmente buenos o totalmente malos, fenómeno que se conoce como escisión. La intensidad

inapropiada de sus relaciones resulta en experiencias recurrentes de aflicción y rabia. De hecho, el enojo y la hostilidad son características perdurables, presentes en muchas personas con este trastorno. Además de establecer relaciones perturbadas, las personas con un trastorno límite de la personalidad suelen estar confusas acerca de su propia identidad o del concepto de lo que son. Aun después de haber dejado atrás la época común del cuestionamiento sobre la identidad, durante la adolescencia, no están seguros de lo que desean de la vida y, a un nivel más profundo, carecen del dominio firme de su sentido de identidad. La incertidumbre sobre quienes son puede expresarse por cambios súbitos en sus elecciones, como sus planes de una carrera, valores, metas y tipo de amigos. Su confusión de identidad puede llegar al punto en que no distingan los límites entre ellos mismos y los demás. Por ejemplo, en las relaciones íntimas pueden tener problemas para distinguir entre sus propios sentimientos y los de la otra persona. Otros problemas de la identidad aparecen en el área de la orientación sexual; estos individuos pueden variar entre identificarse como homosexuales o heterosexuales, quizá pasan por fases en las que, de manera abrupta, redefinan su propia sexualidad (Munich, 1993). Los sentimientos de aburrimiento crónico llevan a los individuos con un trastorno límite de la personalidad a buscar estimulación. En parte, el drama de sus relaciones refleja esta búsqueda de experiencias emocionales intensas. En el intento por evadir el aburrimiento pueden involucrarse en conductas impulsivas, como promiscuidad, gasto excesivo, manejo descuidado de un automóvil, atracones, abuso de sustancias o robo. La exaltación que les producen estas actividades los hace sentir vivos. Además, su estado de ánimo es tan inestable como su conducta. Pueden oscilar entre estados emocionales extremos: un día se sienten en la cima del mundo y al siguiente están deprimidos, ansiosos e irritables.

La película Fatal Attraction retrata muchos de los síntomas y conductas asociados con el trastorno límite de la personalidad, como en esta escena, después del gesto suicida de Alex, en respuesta a su rabia por ser abandonada.

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Los sentimientos extremos que experimentan los individuos con un trastorno límite de la personalidad pueden conducirlos, de manera precipitada, a pensamientos suicidas o conductas de automutilación. Como comentamos en el capítulo ocho, en ocasiones no buscan morir, y su conducta, denominada parasuicida, se considera una señal para llamar la atención de la familia, de una pareja o de los profesionales. En otros casos pueden dañarse a sí mismos con un cuchillo o navaja, en un acto de agresión autodirigida. Para las personas con este trastorno, esta conducta en ocasiones sirve para probar si en realidad están vivos, concepto que la mayor parte de la gente da por hecho, pero que se convierte en fuente de incertidumbre para estos individuos. La visión de la sangre y el dolor físico les aseguran que sus cuerpos tienen sustancia. Algunos de estos individuos no experimentan dolor cuando se lastiman; éstos parecen constituir un subtipo del trastorno límite de la personalidad, que incluye síntomas muy severos de depresión, ansiedad, impulsividad y disociación. Además, muchos clientes de este grupo de alto riesgo tienen historias de abuso temprano. No es de sorprender que la intensidad del dolor emocional conduzca a serios intentos suicidas (Kemperman, Russ y Shearin, 1997; Russ, Shearin, Clakin y Harrison, 1993). El riesgo de suicidio es alto en individuos con una capacidad deficiente para solucionar problemas, por lo que consideran que el suicidio es la única salida ante una situación difícil ((Kehrer y Linehan, 1996), este riesgo también es muy alto en los individuos que tienen un ajuste social pobre (Kelly et al., 2000). Muchas personas con un trastorno límite de la personalidad parecen estar muy enojadas la mayor parte del tiempo. Incluso sin provocación alguna, se ponen furiosas. Un comentario inocente de un amigo puede hacerlas reaccionar de forma sarcástica o mostrarse molestas durante un tiempo irrazonable. Una situación que suele disparar su enojo es la sensación de haber sido rechazados o abandonados por una pareja u otra persona importante. En ocasiones su intenso enojo puede llevarlos a expresar violencia física en contra de los demás. Después de sus ataques de rabia, pueden sentirse avergonzados y culpables, lo que los convence de su naturaleza maligna. El estrés es en especial problemático para los individuos que sufren este trastorno. Durante experiencias estresantes, su vulnerabilidad se intensifica y provoca que se muestren sumamente suspicaces y desconfiados de los demás, hasta el punto de comportarse de manera paranoide. También pueden desarrollar síntomas disociativos, como sentirse desconectado de los demás e incluso de su propio ser consciente. Aun cuando muchos aspectos de su funcionamiento están alterados, quienes padecen este trastorno pueden manejar las responsabilidades de la vida diaria. Algunos son exitosos en varios contextos (por ejemplo, el personaje de Alex en Fatal Attraction tenía un trabajo importante y

bien pagado). Sin embargo, muchos poseen una tendencia constante a los conflictos interpersonales y al riesgo de que su conducta impredecible, dependencia y humor cambiante puedan alejar a las personas que se acercan a ellos. En ocasiones, las demandas de su vida pueden volverse insoportables y experimentar un estado psicótico pasajero, tal vez caracterizado por pensamiento delirante o síntomas disociativos, los cuales pueden requerir de una hospitalización.

Teorías y tratamiento del trastorno límite de la personalidad Se ha dedicado un enorme esfuerzo al desarrollo de teorías y tratamientos para personas con este trastorno, tal vez debido a que crean un tremendo caos en las vidas de la gente que interactúa con ellos. Además, se trata de un trastorno fascinante, ya que gira alrededor de una perturbación, en la esencia pura de su definición. El modelo biopsicosocial se ajusta muy bien para la comprensión de este trastorno. Los investigadores reconocen cada vez más que la alteración surge de la combinación de un temperamento vulnerable, experiencias traumáticas en la infancia y un evento o conjunto de eventos desencadenantes en la adultez (Zanarini y Frankenburg, 1997). Juntas, estas influencias interactúan para crear las conductas y dificultades volátiles en la identidad y en las relaciones que dominan la vida del individuo con este trastorno. PERSPECTIVAS BIOLÓGICAS Los investigadores que estudian las posibles contribuciones biológicas a este trastorno tratan de identificar factores fisiológicos que distingan al trastorno límite de la personalidad de los trastornos del estado de ánimo y de la esquizofrenia. Aun cuando la mayoría de las teorías respecto a esta alteración son de tipo psicológico, algunos investigadores han examinado la posibilidad de que algunos de los factores psicológicos, considerados involucrados en el desarrollo de este trastorno, tengan correlatos biológicos como una falta de regulación de los neurotransmisores (Gurvits, Koenigsberg y Siever, 2000). Como usted verá, un trauma en la infancia temprana, en forma de abuso sexual, es considerado el principal sospechoso en la búsqueda de factores psicológicos. La posibilidad de que dicho abuso deje una huella en el cerebro del individuo ha llevado a los investigadores a sugerir que el abuso sexual en la infancia puede provocar una hipersensibilidad en las vías noradrenenérgicas (sistema nervioso simpático), de modo que el individuo tienda a reaccionar constantemente de forma exagerada, en la vida adulta, ante experiencias de cualquier tipo. Este funcionamiento simpático alterado puede interactuar con una predisposición a la impulsividad, debido a anormalidades en los receptores serotininérgicos en el cerebro. Las conduc-

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tas autodestructivas e impulsivas de los individuos con este trastorno, combinadas con la aflicción que experimentan debido a su tendencia a reaccionar de manera excesiva ante los eventos de la vida, puede producir las características del trastorno límite de la personalidad (Figueroa y Silk, 1997). Con técnicas de imágenes de resonancia magnética (MRI), los investigadores han descubierto algunas diferencias intrigantes en los cerebros de los individuos con este diagnóstico (Driessen et al., 2000). Por ejemplo, en un estudio de 21 mujeres con este padecimiento, se encontró que el hipocampo era 16 por ciento más pequeño que el de los sujetos control saludables, y la amígdala era 8 por ciento más pequeña. PERSPECTIVAS PSICOLÓGICAS La idea del trauma infantil temprano es la piedra angular de los modelos psicológicos para la comprensión del trastorno límite de la personalidad (Fonagy, 2000; Sabo, 1997). Éste énfasis en el trauma surgió de gran cantidad de observaciones clínicas que indicaron que un tema común en las historias de los clientes se refería a sus historias de la infancia. Los investigadores han proporcionado evidencia que apoya estas hipótesis clínicas, y han surgido varias teorías que intentan conectar el trauma con el desarrollo de los rasgos asociados con la alteración. De hecho, parece existir una relación directa entre la magnitud en que una persona fue abusada o rechazada en su infancia, en especial durante los primeros años de vida (Heffernan y Cloitre, 2000) y la posibilidad de tener un trastorno límite de la personalidad. En una investigación con más de 750 mujeres entre 16 y 45 años de edad, más del 93 por ciento habían sufrido al menos cierto grado de abuso o trauma durante su infancia. Aun peor, muchas de las mujeres abusadas habían sufrido un abuso combinado por diversos perpetradores (Laporte y Guttman, 1996). Las teorías que se refieren a las bases de la relación entre el abuso temprano y el rechazo, y la aparición del trastorno límite de la personalidad, proponen que estas experiencias provocan que los niños esperen que los demás los dañen (Silk, lee, Hill y Lohr, 1995). Los individuos adultos con este trastorno reportan que quienes los cuidaron se mostraron alejados emocionalmente de ellos, que los trataron de manera inconsistente, negando la validez de sus pensamientos y sentimientos, y que no cumplieron con su papel como padres, en términos de proporcionarles protección del abuso sexual de hombres que no eran sus cuidadores (Zanarini et al., 1997). Otros factores de riesgo son la vinculación anormal con uno de los padres y un estilo de apego ansioso, en especial con la madre (Salzman, Salzman y Wolfson, 1997). Las observaciones clínicas condujeron a los primeros teóricos psicodinámicos en describir las características del trastorno límite de la personalidad, a proponer un modelo diferente de relaciones padre-hijo, para explicar el desa-

Se considera que una historia infantil de abuso es una de las causas del trastorno límite de la personalidad. La cara lastimada de este niño abusado proporciona evidencia importante de las cicatrices emocionales que perduran toda la vida.

rrollo de la patología límite (Gunderson, 1984; Kernberg, 1967; Masterson, 1981). Estos teóricos creían que las deficiencias en la formación de sí mismo, subyacían a la patología de este trastorno. Identificaron un patrón paternal perturbado: el de una madre que está demasiado involucrada con su hijo, pero que también es inconsistente en sus respuestas emocionales. Al no lograr reforzar un sentido de sí mismo independiente en su hijo, ella establece el escenario para la falta posterior de un sentido de identidad y un sentido de compromiso con metas de vida. El individuo no logra tener un sentido de sí mismo saludable "real", que pueda conformar la base de relaciones íntimas compartidas y comprometidas con los demás, ni ser creativo, espontáneo y asertivo. El individuo percibe a los demás de manera distorsionada y construye un sentido falso de sí mismo que se fusiona con las percepciones distorsionadas que tiene de los demás (Masterson y Klein, 1989).

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En contraste con las teorías que enfatizan las anormalidades en los cuidados paternos, los modelos cognitivoconductuales se enfocan en sus pensamientos desadaptados. Según el modelo cognoscitivo de Beck (Beck, Freeman y asociados, 1990), las personas con este trastorno tienen la tendencia a dicotomizar sus pensamientos acerca de sí mismos y de las demás personas; en otras palabras, piensan en términos de "todo o nada". Dicho pensamiento podría explicar las tendencias del individuo a los rápidos cambios de ánimo y al uso de la escisión en sus relaciones con los demás. Por ejemplo, si un individuo con un trastorno límite de la personalidad percibe originalmente que alguien es bueno, y esa persona no cumple una promesa, de inmediato aparece como alguien malo. Estos individuos también aplican este conjunto limitado de estándares cuando se evalúan a sí mismos; cuando se perciben inadecuados, incluso en aspectos sin importancia, su autoevaluación completa se vuelve negativa. Finalmente, la percepción de una baja auto-eficacia, relacionada con su identidad débil, causa una falta de confianza en sus decisiones, baja motivación y la incapacidad de buscar metas a largo plazo. PERSPECTIVAS SOCIOCULTURALES Millón sostiene que las presiones de la sociedad contemporánea, que provocan tensión en las familias de los individuos, pueden exacerbar una paternidad deficiente que, a su vez, puede causar este trastorno (Millón y Davis, 1996). Los individuos con un trastorno límite de la personalidad son en particular vulnerables a la cohesión disminuida de la sociedad, la cual está asociada con la urbanización y la modernización de la cultura contemporánea. Su falta de cohesión psíquica refleja la inestabilidad existente dentro de la sociedad, y la falta de normas y expectativas culturales claramente definidas. Otro aspecto que contribuye a la aparición de este trastorno es un patrón de inestabilidad dentro de la familia. El niño que se ve sujeto al conflicto parental tiende a sentirse dividido internamente y empieza a cuestionar supuestos básicos acerca de la estabilidad y los aspectos predecibles de la vida. Desde otra perspectiva, las dificultades familiares, la depresión, abuso de sustancias y conducta antisocial pueden provocar el desarrollo de este trastorno a través de la perpetuación de los patrones de crianza que se transfieren de una generación a otra (Goldman, D'Angelo y DeMaso, 1993). Un adulto que padece un trastorno límite de la personalidad, que fue abusado en su infancia, pasa este patrón de paternidad a la siguiente generación, la cual entonces se vuelve vulnerable a padecer esta alteración (Stone, 1990). TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD Los profesionales clínicos que trabajan con clientes con este trastorno enfrentan diversos retos en el tratamiento. Las dificultades en el tratamiento pueden notarse desde el inicio de la terapia, en parte debido a la

naturaleza confusa de la presentación inicial del cliente. Los individuos con trastorno límite de la personalidad "parecen ser más sanos a primera vista, de lo que realmente son" (Millón et al., 2000, p. 445). Como consecuencia, los profesionales clínicos suelen enfocarse en aspectos aparentes simples, sólo para darse cuenta, con el paso del tiempo, de la naturaleza tan compleja del problema del cliente. Debido a su volubilidad, inconsistencia e intensidad, estas personas tienen dificultad para permanecer en una terapia el tiempo suficiente para lograr algún progreso. Además, estos individuos suelen desarrollar una dependencia patológica con su terapeuta; como resultado, pueden experimentar una rabia incontrolable cuando el terapeuta no actúa conforme a su idealización. Como consecuencia, los terapeutas observan sus reacciones emocionales y reconocen que estos clientes pueden provocarles intensos sentimientos de enojo o desesperanza. Además, debido a que estos pacientes son propensos a distorsionar su relación con el terapeuta, es necesario tratar de mantenerlos bien ubicados en la realidad (Kernberg et al, 1989). En el tratamiento de los pacientes con trastorno límite de la personalidad, es importante el establecimiento de un marco de intervención claro. Para establecerlo, el profesional clínico comenta y aclara las metas del tratamiento y el papel que se espera que el cliente y el terapeuta tengan. Se formulan metas explícitas, como una mejoría en las relaciones y la reducción de los síntomas. En este modelo de tratamiento se espera que el paciente hable sobre sus pensamientos, los problemas en su funcionamiento y conducta anticipada. Dentro del marco del tratamiento el terapeuta compromete sus esfuerzos para proporcionar comprensión, consistencia y retroalimentación empática. También se especifican aspectos prácticos, como la hora y el lugar de las sesiones, los procedimientos que se utilizarán en caso de emergencias y los asuntos sobre el pago. Aun cuando los profesionales clínicos coinciden con ciertas facetas clave de la terapia con estos clientes, continúa la controversia por definir si se debe utilizar un método confrontativo o uno de apoyo (Gunderson, 1989). Algunos profesionales clínicos creen que la conducta manipuladora del cliente sólo puede controlarse por medio de la confrontación (Gunderson, 1984; Kernberg, 1984; Masterson y Klein, 1989). En contraste, otros profesionales clínicos recomiendan una técnica de apoyo y protección. Por ejemplo, Millón (1998a) sugiere que una vez que se han establecido límites claros al inicio de la relación terapéutica, el terapeuta debe ser tan sensible y apoyador como sea posible, dentro de dichos límites; este autor afirma que la falta de sensibilidad provoca que el cliente se sienta abandonado. Considere la situación del estudio de caso al inicio de este capítulo, cuando Harold Morrill hace un comentario sarcástico a la doctora Tobin acerca de su imposibilidad de darle una cita de inmediato. Cuando Harold dijo "ocupada, ¿verdad?", la doctora consideró que


sería mejor, a nivel terapéutico, asegurarle su compromiso de ayudarlo, en lugar de confrontar su sarcasmo. En el transcurso de la terapia, un cliente puede hacer comentarios despectivos acerca del terapeuta, los cuales puede utilizar para mostrarle al cliente que el enojo mal dirigido es inapropiado y destructivo. Entonces, el terapeuta respondería al enojo del cliente con interés y comprensión. Este método se basa en el supuesto de que el trastorno del cliente es el resultado de cuidados parentales inadecuados y el terapeuta puede proporcionar un papel parental positivo. Como Millón señala, se puede lograr mucho cuando el cliente puede darse cuenta de que no necesita percibir a los demás de forma peligrosa, o pensar que lo van a abandonar por no estar dispuestos a lidiar con sus problemas y su estilo interpersonal difícil. Algunos profesionales clínicos integran técnicas de apoyo con técnicas cognitivo-conductuales, para reducir la frecuencia de actos autodestructivos y para mejorar la habilidad del cliente para manejar emociones perturbadas, como el enojo y la dependencia. La psicóloga Marsha Linehan creó un método de tratamiento al que llama "terapia conductual dialéctica (TCD)", en la que el término dialéctica se refiere a la combinación sistemática de ideas opuestas, con la meta de reconciliarlas (Heard y Linehan, 1994; Linehan, 1993a). Por lo tanto la estrategia del terapeuta alterna entre aceptar al cliente como es y confrontar sus conductas perturbadas para ayudarlo a cambiar. En un manual detallado, Linehan ofrece lineamientos para que los terapeutas trabajen con clientes que sufren un trastorno límite de la personalidad (Linehan, 1993b). Estos lineamientos se basan en el principio subyacente de que los terapeutas deben moverse entre la aceptación y el cambio, dentro del contexto de una relación terapéutica de apoyo. Gran parte del trabajo de Linehan se fundamenta en la terapia realizada con individuos suicidas, donde la relación se convierte en un factor crucial, no sólo para mantener al cliente en la terapia, sino para mantenerlo vivo. En su trabajo con clientes suicidas, Linehan aplica el método dialéctico al "replantear" las conductas suicidas como esfuerzos disfuncionales y desadaptados de resolver sus problemas. Este replanteamiento constituye una aceptación o un intento por comprender los orígenes de la conducta. Al mismo tiempo, ella enfoca la terapia en nuevas maneras de analizar el problema y de desarrollar soluciones más saludables, proceso que estimula el cambio. Algunos métodos específicos utilizados dentro de este modelo incluyen la regulación de emociones, el desarrollo de la eficacia interpersonal, aprender a tolerar la aflicción emocional y el desarrollo de habilidades de automanejo. Un proceso, denominado "mentalidad central", enseña al cliente a equilibrar sus emociones, su razonamiento y su intuición al resolver los problemas de su vida. Los hallazgos de algunas investigaciones apoyan la eficacia de la TCD. Los clientes que participan en la TCD

muestran mejoría importante en sus síntomas de depresión, disociación, ansiedad y enojo; son menos propensos a involucrarse en conductas suicidas o parasuicidas que los individuos que participan en otras formas de tratamiento (Bohus etal., 2000; Shearin y Linehan, 1994). Los pacientes de la TCD se describen con mayor ajuste emocional, explican sus relaciones interpersonales en términos más positivos y experimentan menos problemas en los escenarios social y vocacional. Además, estos clientes permanecen en terapia por periodos más largos, son hospitalizados con menor frecuencia y mantienen una mejoría en su funcionamiento durante un año después del tratamiento. Además del tratamiento psicológico de las personas con un trastorno límite de la personalidad, algunos profesionales clínicos recomiendan el uso de medicamentos. Aunque ningún fármaco puede tratar con eficacia esta alteración, diversas intervenciones farmacológicas han mostrado ser eficaces para tratar síntomas específicos (Maxmen y Ward, 1995). El grupo de medicamentos utilizado para tratar los síntomas límite incluyen antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes y tranquilizantes menores (Marcovitz, Calabrese, Schultz y Meltzer, 1991; Soloff et al., 1993). Los médicos saben que estos medicamentos deben ser prescritos con una evaluación cuidadosa de los síntomas específicos que son más problemáticos para el cliente. Por ejemplo, los medicamentos serotoninérgicos, como la fluoxetina (Prozac) son especialmente eficaces para controlar la depresión y la agresión impulsiva, y al mismo tiempo ayudan al cliente a manejar su ansiedad, sensibilidad ante el posible rechazo, el pensamiento psicótico y los síntomas obsesivo-compulsivos (Coccaro y Kavoussi, 1997).

Las personas que sufren un trastorno limite de la personalidad suelen tener problemas para separarse de la gente. Renuente a finalizar la sesión, un cliente como estos podría traer a colación un nuevo tema "importante", ignorando los indicios del terapeuta de que es tiempo de levantarse e irse.

Trastorno histriónico de la personalidad 405

Está claro que tanto los síntomas como el tratamiento de los individuos con un trastorno límite de la personalidad son desafiantes y complejos. En casos graves, el tratamiento exitoso sólo puede realizarse cuando el paciente es hospitalizado de manera completa o parcial, en particular cuando son suicidas, cuando experimentan episodios de tipo psicótico o amenazan con dañar a los demás. El programa de hospitalización completa o parcial proporciona un ambiente de seguridad en el que se establecen y mantienen los límites. En ocasiones es preferible un tratamiento diurno de hospitalización parcial, al de hospitalización completa, debido a que proporciona un tratamiento intensivo que tiene menores posibilidades de promover demasiada dependencia (Bateman y Fonagy, 2001; Miller, 1995).

Algunas personas tienden a expresarse de formas muy dramáticas. Cuando se vuelven extremas, estas tendencias forman la base del trastorno histriónico de la personalidad.

El término histriónico se deriva de la palabra latina que significa "actor". Las personas con este trastorno muestran características teatrales en su conducta diaria. Por ejemplo, alguien con este trastorno puede dar el "espectáculo" de estar conmovido llorando y mostrándose sentimental en la boda de un pariente lejano, o puede saludar a un amigo en una fiesta con abrazos ostentosos y llamativos y exclamaciones de afecto. Lo que diferencia a los individuos con esta alteración, de aquellos que muestran emociones apropiadas, es la naturaleza fugaz de los estados emocionales y el hecho de que utilizan emociones excesivas para manipular a los demás, en lugar de expresar sus sentimientos genuinos. Este trastorno suele diagnosticarse más en mujeres, aunque no está claro si se debe a que quienes asignan la etiqueta consideran las conductas histriónicas como características femeninas. Los individuos con un trastorno histriónico de la personalidad disfrutan de ser el centro de atención y hacen lo que sea necesario para asegurar que esto suceda. Se preocupan en exceso por su apariencia física y con frecuencia tratan de atraer la atención de formas tan extremas que su conducta parece ridicula. Además, suelen ser considerados coquetos y seductores, demandantes de seguridad, de elogios y de la aprobación de los demás; si no lo consiguen se

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Una característica común de las personas con un trastorno histriónico de la personalidad es su intento de captar la atención de la gente.

pueden poner furiosos. Desean la gratificación inmediata de sus deseos y reaccionan de forma excesiva ante la me-

nor provocación, llorando o desvaneciéndose. Aunque sus relaciones son superficiales, suponen que son íntimas y se refieren a sus amistades como "queridos" amigos. Son fáciles de influenciar por los demás, carecen de una habilidad analítica, y ven el mundo en términos generales y por sus impresiones. Usted podrá imaginarse que dichas conductas histriónicas provocan que los demás se alejen; tener una relación con una persona con un trastorno histriónico de la personalidad puede ser exasperante e insatisfactorio. El resultado, por supuesto, es que estos individuos tienen muy pocas, o ninguna, relaciones cercanas y recíprocas. Además, son más propensos a tener un estilo de apego inseguro; constantemente buscan el apoyo y la aprobación de sus compañeros (López y Brennan, 2000). Los teóricos cognitivo-conductuales proponen que las personas con este trastorno de la personalidad sufren por los supuestos erróneos que subyacen su forma de ver la vida (Freeman, Pretzar, Fleming y Simón, 1990). Una carencia básica de estas personas es "soy inadecuado e inca-

Trastorno narcisista de la personalidad 407

paz de manejar mi propia vida", lo que conduce al siguiente paso, donde asumen que es necesario encontrar a alguien que cubra esta deficiencia (Millón, 1991; Millón et al, 2000). Estos individuos buscan atención y aprobación, actuando con estereotipos de hiperfeminidad o hipermasculinidad, creyendo que esto hará surgir la admiración el apoyo de los demás. Dada la noción cognitivo-conductual de que las emociones son producto de los propios pensamientos, se sigue que la naturaleza global del estilo del pensamiento histriónico produce también estados emocionales difusos, exagerados y con cambios rápidos. La forma en que evalúan a las personas y a las situaciones es igualmente imprecisa y está sujeta a distorsiones; por lo tanto, sus opiniones cambian diariamente de un extremo a otro. El terapeuta que utiliza técnicas cognitivo-conductuales ayuda al cliente a desarrollar formas más eficaces de enfrentar los problemas y las situaciones, trabaja para que el cliente se enfoque en metas, y le enseña a pensar de manera más precisa y objetiva. Con este método, el terapeuta modela conductas de solución de problemas adecuadas y brinda al cliente ayuda práctica para manejar diversos aspectos de la vida. Los individuos también aprenden estrategias de auto-observación para verificar sus tendencias impulsivas, así como habilidades asertivas para mejorar sus relaciones interpersonales.

Los individuos con un trastorno narcisista de la personalidad poseen un sentido poco realista y exagerado de su propia importancia, rasgo que se conoce como grandiosidad. El nombre de éste trastorno proviene de la leyenda griega de Narciso, el joven que se enamoró de su propio reflejo en un estanque. Aunque las personas con este trastorno esperan que los demás los elogien y que gratifiquen todos sus deseos y demandas, carecen de sensibilidad hacia las necesidades de los demás. Debido a que se consideran tan especiales, sienten que sólo las personas con un alto estatus pueden apreciar sus necesidades y problemas especiales. Poseen aspiraciones excesivas para sus vidas y un intenso resentimiento hacia quienes consideran más exitosos, atractivos o brillantes. Se encuentran preocupados e impulsados a lograr sus propias metas y no les importa explotar a los demás para conseguirlas. A pesar de mostrar una enorme auto-importancia, con frecuencia se sienten inseguros. Sus relaciones con los demás, ya sean sociales, laborales o románticas, están distorsionadas por su percepción de que los demás sirven como herramientas para su propia gratificación. Además, son altaneros y arrogantes, características que interfieren con sus relaciones interpersonales.

Al identificar los diversos tipos de conductas incorporados en la definición del trastorno narcisista de la personalidad, Millón y sus colaboradores (2000) propusieron varios subtipos de narcisistas: el elitista, el amoroso, el carente de principios y el compensatorio. El elitista se considera privilegiado y poderoso, y tiende a ostentar su estatus y sus logros. Al buscar subir más, el elitista se autopromueve con desesperación y trata de cultivar un nivel especial y aprovecha cualquier oportunidad de recibir reconocimientos. El narcisista amoroso suele mostrarse sexualmente seductor, aunque evita la intimidad real. A estos individuos les atraen las personas ingenuas y con necesidades emocionales, a quienes engañan haciéndoles creer que están interesados en tener una relación cercana; sin embargo, su único interés real es explotar de manera temporal el cuerpo del otro. El narcisista carente de principios se parece al individuo antisocial, ya que suele carecer de escrúpulos, ser engañoso, arrogante y explotador. Aun cuando se comprueba que son culpables de conductas ilegales, toman una actitud de inocencia, como si la víctima fuese culpable por no haberse dado cuenta de lo que estaba sucediendo. Los narcisistas compensatorios son negativos, y buscan compensar sus profundos sentimientos de inferioridad; tratan de crear la ilusión de ser superiores y excepcionales. El constructo del narcisismo es interesante y ha estimulado algunos análisis teóricos importantes con respecto a su origen y su desarrollo. El modelo psicoanalítico freudiano tradicional considera que el narcisismo es una falla en el progreso de las etapas tempranas del desarrollo psicosexual. Las conceptualizaciones más recientes de las relaciones objétales se enfocan en el efecto de las perturbaciones en las relaciones padre-hijo, en el desarrollo del sentido de sí mismo del niño. Todos los niños necesitan padres que les proporcionen seguridad y respuestas positivas a sus logros; sin esto, el niño se vuelve inseguro. Ésta inseguridad se expresa, de forma paradójica, en un sentido exagerado de auto-importancia, que puede comprenderse cuando el individuo intenta compensar las carencias de su vida temprana (Kohut, 1966, 1971). Al carecer del fundamento firme de un sentido de sí mismo saludable, estos individuos desarrollan una identidad falsa que se basa, de manera precaria, en ideas grandiosas y poco realistas acerca de sus capacidades y atractivo (Masterson y Klein, 1989). Entonces, el trastorno narcisista de la personalidad, puede entenderse como la expresión adulta de ésta inseguridad y necesidad de atención de la infancia. Los teóricos cognitivo-conductuales (Beck et al., 1990) afirman que los individuos con este trastorno sostienen ideas distorsionadas acerca de sí mismos, incluyendo la idea de que son personas excepcionales que merecen ser tratadas mucho mejor que los humanos ordinarios. No reconocen ni les interesan los sentimientos de los demás, debido a que se consideran superiores a todos. Estas creencias obstaculizan su capacidad de percibir sus experiencias de ma-


ñera realista, y tienen problemas cuando sus ideas grandiosas se enfrentan con sus experiencias de fracaso en el mundo real. El modelo psicodinámico para tratar individuos con trastorno narcisista de la personalidad, se basa en la idea de que estos individuos carecen de experiencias tempranas de admiración de sus cualidades positivas. La terapia busca proporcionar una experiencia correctiva del desarrollo, en la que el terapeuta utiliza la empatia para apoyar la búsqueda del cliente de reconocimiento y admiración, pero, al mismo tiempo, intenta guiar al cliente hacia la apreciación más realista de que no existe nadie perfecto. Aunque es paradójico, a mayor reconocimiento y apoyo del terapeuta hacia el cliente, menor grandiosidad y egoísmo de este último (Kohut, 1971). La terapia cognitivo-conductual, para el trastorno narcisista de la personalidad, también se orienta a reducir la grandiosidad del cliente y a incrementar su habilidad para relacionarse con los demás. Para lograr esta meta, el terapeuta estructura intervenciones que trabajen con las tendencias de grandiosidad y egocéntricas del individuo, en lugar de trabajar en contra de ellas. Por ejemplo, en lugar de tratar de convencerlo de ser menos egoísta, el terapeuta puede tratar de mostrarle que existen mejores formas de alcanzar metas personales importantes. Al mismo tiempo, el terapeuta evita acceder a las demandas del cliente de favores y atención especiales. Cuando el terapeuta establece y sigue una agenda con metas de tratamiento claras, el cliente puede aprender a establecer límites en otras áreas de su vida (Freeman et al., 1990).

El término paranoia, como usted sabe, significa suspicacia y vigilancia hacia las demás personas, por la creencia de que los demás intentan provocar un daño. Como usted verá posteriormente en este libro, el pensamiento paranoide está presente en varios trastornos psicológicos. En esta sección estudiaremos el trastorno de la personalidad que se caracteriza por la presencia de paranoia. Los individuos con un trastorno paranoide de la personalidad sospechan en extremo de los demás y siempre están a la defensiva en contra de daños potenciales. Su perspectiva del mundo es muy limitada, ya que buscan confirmar sus expectativas de que los demás están tomando ventaja de ellos, haciendo que sea casi imposible que confíen incluso en sus amigos o socios. Pueden acusar a su cónyuge o pareja de ser infiel, aun cuando no existan evidencias sustanciales. Por ejemplo, pueden creer que el cobro inexplicable de una llamada telefónica que aparece en el recibo

Una persona con un trastorno narcisista de la personalidad se interesa por su apariencia y se preocupa en extremo por impresionar a los demás con una presentación atractiva y afable.

es la prueba de un romance extramarital. Son incapaces de asumir la responsabilidad de sus errores y, en su lugar, proyectan la culpa en los demás. Si otros los critican ser vuelven hostiles. También son propensos a malinterpretar comentarios inocentes y eventos sin importancia, adjudicándoles un significado oculto o amenazador. Pueden albergar rencores durante años, basados en el desaire real o imaginario de otra persona. Aunque los individuos con este trastorno pueden tener un éxito relativo en ciertos trabajos que requieren de una actitud vigilante, su vida emocional tiende a ser aislada y reprimida. Como podrá imaginarse, los individuos con un trastorno paranoide de la personalidad tienen relaciones problemáticas. Mantienen a las demás personas alejadas, debido a las creencias irracionales de que pueden dañarlos, y son en especial sensibles a los individuos en posiciones de poder; su estilo de apego temeroso, apoya estas evidencias clínicas (López y Brennan, 2000). En ciertas situaciones, puede ser apropiado cierto grado de pensamiento y conducta parancide, como en climas políticos peligrosos en los que las personas deben estar atentas para permanecer con vida; sin embargo, los individuos con un trastorno paranoide de la personalidad piensan y se comportan de maneras que no están relacionadas con su ambiente. El hecho de que se rehusen a buscar ayuda profesional es en especial frustrante para sus parientes y amigos, ya que no reconocen la naturaleza de su problema. En el raro caso de que acudan a terapia, su rigidez y defensividad dificultan al profesional clínico la entrada a su vida y trabajar a favor de cualquier tipo de cambio duradero. Los teóricos psicodinámicos han explicado el trastorno paranoide de la personalidad como un estilo de percepción del mundo en el que el individuo depende mucho de los mecanismos de defensa de proyección, donde percibe

Trastorno paranoide de la personalidad 409

que otras personas, y no él, tienen intenciones negativas o de dañarlo (Shapiro, 1965). En contraste, los teóricos cognitivo-conductuales (Beck et al., 1990) consideran que las personas con un trastorno paranoide de la personalidad parten de supuestos erróneos sobre el mundo y atribuyen los problemas y errores personales a los demás. La perspectiva cognitivo-conductual (Freeman et al., 1990) incorpora estas ideas, pero presenta una perspectiva alternativa que enfatiza los tres supuestos básicos erróneos que sostienen las personas con un trastorno paranoide de la personalidad: "La gente es malévola y engañosa", "Te atacan si tienen la oportunidad" y "Sólo puedes estar bien si permaneces alerta". Esto supuestos crean el problema de que la conducta de los demás los lleva a concluir, de manera inevitable, que sus impresiones son correctas. Si una mujer está preparada para sospechar sobre las intenciones de las demás personas, es probable que interprete lo que hacen como una prueba de sus sospechas. Por ejemplo, Caroline cree que los comerciantes al menudeo se aprovechan, de forma deliberada, de sus clientes. La próxima vez que un vendedor le dé un cambio incompleto, ella no interpretará esto como un error casual, sino como la confirmación de sus temores. Según la perspectiva cognitivoconductual, el tercer supuesto erróneo, de que las personas deben estar atentas para evitar ser dañadas, se relaciona

con sentimientos de poca auto-eficacia, lo que provoca que las personas paranoides consideren que no pueden detectarse las intenciones dañinas de otros y, por lo tanto, deben permanecer en guardia. El tratamiento del trastorno paranoide de la personalidad, desde la perspectiva cognitivo-conductual (Freeman et al., 1990), implica contrarrestar las creencias erróneas del cliente, en una atmósfera dirigida a establecer un sentimiento de confianza. El terapeuta intenta incrementar los sentimientos de auto-eficacia del cliente, de manera que se sienta capaz de manejar las situaciones sin recurrir a una actitud defensiva y vigilante. Dado que el cliente con un trastorno paranoide de la personalidad suele iniciar la terapia sintiendo desconfianza por el terapeuta, éste debe realizar un esfuerzo especial para ayudarlo a sentir que la terapia es un proceso de colaboración. La confrontación directa con el cliente paranoide suele resultar contraproducente, debido a que puede interpretarla como un nuevo ataque (Millón et al., 2000). Otras intervenciones benéficas incluyen ayudar al cliente a estar más consciente de otros puntos de vista y a desarrollar una forma más asertiva de relacionarse con los demás. Este progreso en las habilidades interpersonales mejora la calidad de sus interacciones fuera de terapia y, con el tiempo, contribuyen a refutar sus ideas erróneas.


El término esquizofrenia, como se explicó en el capítulo 2, se refiere a un trastorno psicológico en el que el individuo experimenta perturbaciones graves en el pensamiento, el afecto y la conducta. Dos trastornos de la personalidad, el esquizoide y el esquizotípico, implican alteraciones de la personalidad, parecidas a las de la esquizofrenia, pero no toman la forma psicótica observada en este padecimiento. Como pudo ver en el capítulo 9, los investigadores están estudiando la relación entre estos trastornos de la personalidad y la esquizofrenia. De hecho, algunos de ellos se refieren a estas tres alteraciones como trastornos del espectro esquizofrénico, lo que implica que los tres representan un continuo de perturbación psicológica, y que pueden estar relacionados. Por el momento, describiremos las características de los dos trastornos de la personalidad que comparten algunos aspectos de los síntomas encontrados en la esquizofrenia. El trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza por una indiferencia ante las relaciones sociales y sexuales, así como también un rango muy limitado de experiencia y expresión emocional. Los individuos con este

trastorno prefieren estar solos que con los demás, y parecen carecer del deseo de ser aceptados o amados, incluso por sus familiares. Las relaciones sexuales con otros tienen muy poco atractivo para ellos. Como usted sospechará, los demás los perciben fríos, reservados, aislados y recluidos, no obstante el individuo esquizoide no se percata y es insensible a los sentimientos y pensamientos de los demás. A lo largo de su vida, las personas con este trastorno buscan situaciones que requieran de interacciones mínimas con los demás. El empleo suele ser problemático para estos individuos, y es raro que mantengan un trabajo durante un periodo mayor a unos cuantos meses (Fulton y Winokur, 1993). Aquellos que pueden tolerar el trabajo suelen ser enviados a labores en las que pasan la mayor parte de su tiempo solos. En raras ocasiones se casan, ya que eligen vidas solitarias, incluso en una sola habitación, donde protegen su privacidad y evitan el trato con los vecinos. Aunque no se muestran especialmente perturbados ni representan un riesgo para las otras personas, su aislamiento auto-impuesto y su represión emocional pueden considerarse actitudes desadaptadas. Sólo muy pocas actividades les resultan placenteras. Aun cuando su conducta pueda parecer muy desadaptada, los individuos con este trastorno no suelen buscar ayuda psicoterapéutica. Si acuden a terapia, tal vez por otro trastorno psicológico como una pertur-

Trastorno esquizotípico de la personalidad 411

bación del estado de ánimo o el abuso de sustancias, son clientes difíciles de tratar debido a su falta de interés en las relaciones interpersonales. El constructo del trastorno esquizoide de la personalidad está íntimamente relacionado con el concepto del espectro esquizofrénico (Rodríguez Solano y González De Chavez, 2000). En un examen interesante de los posibles factores de riesgo para el desarrollo de este trastorno en particular, un equipo de investigadores, que analizaron el efecto de las experiencias de la vida temprana encontraron que una deficiencia nutricional durante el periodo prenatal representaba un factor de riesgo para el desarrollo del trastorno esquizoide de la personalidad, a los dieciocho años de edad. Este estudio fue realizado en Holanda, en hombres nacidos durante la escasez de los años 1944-1946. La esquizofrenia también fue más prevalente en los hombres cuyas madres fueron víctimas de dicha escasez (Hoek et al, 1996). El tratamiento de las personas con un trastorno esquizoide de la personalidad es sumamente difícil, ya que carecen de los patrones normales de respuesta emocional, que tienen una gran importancia en la comunicación humana. El terapeuta debe tener cuidado de evitar establecer metas poco realistas en la terapia, ya que el progreso con estos individuos suele ser lento y limitado. El método más prometedor está dirigido a ayudarlos a trabajar en sus estilos de comunicación (Freeman et al., 1990). Para lograr esta meta, el terapeuta puede utilizar las técnicas del juego de roles y de la exposición in vivo (Millón et al., 2000).

su suspicacia. De hecho, los investigadores han encontrado que características como la excentricidad, reserva y aislamiento social son los rasgos más sobresalientes de este trastorno (Fossati et al, 2001). Los síntomas de aislamiento social, excentricidad, comunicación peculiar y adaptación social pobre, asociados con este trastorno, lo colocan en el espectro esquizofrénico (Rodríguez Solano y González De Chavez, 2000). Según esta perspectiva, los síntomas del trastorno esquizotípico de la personalidad representan una forma latente de esquizofrenia, lo que significa que las personas con síntomas esquizotípicos son vulnerables a desarrollar una psicosis completa si son expuestos a circunstancias difíciles, que desafíen su capacidad para mantener contacto con la realidad. Esta posición se creó a principios de los años 1980, después de la publicación de un estudio longitudinal de 15 años, de individuos que cumplían los criterios del trastorno esquizotípico de la personalidad, de la esquizofrenia y del trastorno límite de la personalidad. Al final del periodo de seguimiento, los individuos esquizotípicos funcionaban de manera más similar a los individuos esquizofrénicos, que aquellos con un trastorno límite de la personalidad (McGlashan, 1983). También existe evidencia de que las personas con un trastorno esquizotípico

de la personalidad poseen algunas

Trastorno esquizotípico de la personalidad Los individuos con un trastorno esquizotípico de la personalidad son peculiares, excéntricos y sumamente extraños en su forma de pensar, comportarse, relacionarse con los demás, e incluso en la forma en que se visten. Sus ideas peculiares pueden incluir el pensamiento mágico y la creencia en fenómenos psíquicos, como la clarividencia y la telepatía. Pueden presentar experiencias perceptuales poco comunes, en forma de ilusiones. Aunque su lenguaje no es incoherente, su contenido parece extraño a los demás. Su afecto está restringido y es inadecuado. Con frecuencia sospechan de otras personas y pueden tener ideas de referencia, es decir, creer que la conducta de los demás o un objeto o evento cualquiera hace referencia a ellos. Incapaces de experimentar placer, sus vidas se caracterizan por ser afables, lo que los priva de la capacidad de entusiasmarse. Al igual que los individuos con un trastorno esquizoide de la personalidad, a estas personas les resulta difícil establecer relaciones cercanas, debido a que experimentan incomodidad al estar con otros, en parte debido a

Una conducta y apariencia excéntricas son características de las personas con un trastorno esquizotípico de la personalidad.


de las anormalidades biológicas encontradas en los esquizofrénicos, como las deficiencias en la memoria (Roitman et al., 2000), ventrículos cerebrales agrandados (Kurokawa etal., 2000), y anormalidades en los movimientos oculares (Larrison, ferrante, Briand y Sereno, 2000). Sin embargo, existen diferencias sutiles en el área talámica del cerebro, dentro de estructuras específicas relacionadas con la transmisión de información sensorial a áreas correspondientes de la corteza (Byne et al., 2001). Evidencias que apoyan el concepto del espectro esquizofrénico provienen también de los estudios genéticos. En una investigación se descubrió que los descendientes de mujeres esquizofrénicas eran más propensos a tener un trastorno esquizotípico de la personalidad, además de otras alteraciones a lo largo del espectro esquizofrénico teórico (Tienari et al., 2000). En otro estudio, realizado con los parientes de individuos que presentaron los primeros síntomas de esquizofrenia en la infancia, se vio que el trastorno esquizotípico de la personalidad era más prevalente en sus padres (Asarnow et al., 2001). El tratamiento de los clientes con trastorno esquizotípico de la personalidad es similar a las intervenciones utilizadas con la esquizofrenia. Por ejemplo, muchos de estos individuos experimentan distorsiones cognoscitivas y

perceptuales, síntomas que suelen responder a los medicamentos neurolépticos antipsicóticos (Caccaro, 1998). Los profesionales clínicos que trabajan con estos individuos luchan para establecer una alianza terapéutica, antes de confrontar las distorsiones que tienen de la realidad (Millón et al., 2000), o antes de intentar persuadirlos de tomar medicamentos antipsicóticos.

La mayor parte de las personas experimentan timidez en algunas ocasiones, por ejemplo, en una situación que no les es familiar y en la que no conocen a las demás personas. Tal vez se preocupan por evitar cometer un error social y parecer tontos; sin embargo, si un individuo siempre se siente intimidado por las situaciones sociales, temeroso de cualquier relación con otros, y aterrado ante la posibilidad de pasar una vergüenza en público, entonces puede sufrir de un trastorno de personalidad por evitación.

Trastorno de personalidad por evitación

Aun cuando lo desee, un individuo con un trastorno de la personalidad por evitación no puede unirse a una conversación, por el temor de decir algo vergonzoso.

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Las personas con un trastorno de personalidad por evitación se abstienen, casi por completo, de tener encuentros sociales, y en especial evitan cualquier situación que implique la posibilidad de daño personal o vergüenza; además, no se involucran en actividades que no forman parte de su rutina diaria. En ocasiones se imaginan desgracias terribles, que resultan de actividades novedosas, y utilizan esta preocupación como excusa para evitar situaciones nuevas donde otras personas puedan verlos. Al estar convencidos de ser socialmente inferiores a los demás, se vuelven sumamente sensibles al rechazo y al ridículo, interpretando el comentario más inocente como una crítica. Como resultado de su deseo de evitar la desaprobación imaginaria de los demás, tienden a ser solitarios. El tipo de trabajo que prefieren refleja su tendencia a alejarse de los demás; evitan ocupaciones que impliquen la interacción con la gente. Si se les asegura una aceptación incondicional, pueden lograr relaciones cercanas e incluso íntimas. Sin embargo, permanecen reprimidos, esperando cualquier crítica posible, vergüenza o rechazo. Este trastorno comparte algunas características con el trastorno esquizoide de la personalidad. En ambas altera-


ciones la persona tiende a alejarse de las relaciones íntimas. Sin embargo, el individuo con el trastorno de evitación de verdad desea la cercanía y siente un gran dolor emocional por su incapacidad de conectarse con otras personas. En contraste, el individuo esquizoide prefieren estar solo y carece de sentimientos de aflicción al no estar involucrado con los demás. Se considera que el trastorno de la personalidad por evitación existe en un continuo que se extiende desde un rasgo de personalidad normal de timidez, hasta el trastorno de ansiedad conocido como fobia social (que se explica en el capítulo 5). Según esta perspectiva, el trastorno por evitación es la forma más grave de fobia social (Rettew, 2000), y tal vez se distingue de esta fobia por la presencia de introversión y síntomas depresivos (van Velzen, Emmelkamp y Scholing, 2000). Los datos obtenidos de los parientes de individuos con fobia social apoyan aún más la idea de un vínculo con el trastorno de la personalidad por evitación. En

un estudio que exploró los vínculos genéticos entre estos trastornos, los parientes de individuos con fobia social, con y sin la presencia de un trastorno de la personalidad por evitación, tenían un riesgo más alto de experimentar ansiedad social excesiva (Tillfors, Furmark, Ekselius y Fredrikson, 2001). También se encontró que el trastorno por evitación era más común en los padres de individuos que desarrollaron esquizofrenia en la infancia (AsarnoweíflZ., 2001). Las explicaciones psicodinámicas contemporáneas de este trastorno, enfatizan el temor del individuo al apego en las relaciones (Sheldon y West, 1990), mientras que los modelos cognitivo-conductuales consideran que el individuo es hipersensible al rechazo, debido a experiencias infantiles de críticas extremas por parte de sus padres (Beck et al., 1990; Freeman etal., 1990). Según este modelo, las actitudes disfuncionales que presentan estos individuos, giran alrededor de la creencia central de que son imperfectos e indignos del aprecio de los demás. Debido a que se

Trastorno de la personalidad por dependencia 415

perciben poco valiosos, esperan no agradarle a las personas; por lo tanto, evitan acercarse a los demás para protegerse de lo que consideran un rechazo inevitable. Las percepciones distorsionadas que tienen respecto a sus experiencias con otras personas contribuyen a su dilema. Su sensibilidad al rechazo los hace malinterpretar comentarios neutrales e incluso positivos. Heridos por este supuesto rechazo, se retraen y en poner mayor distancia entre ellos y los demás. La meta principal de la terapia cognitivo-conductual es romper el círculo negativo de evitación. El cliente aprende a articular los pensamientos automáticos y las actitudes disfuncionales que están interfiriendo con sus relaciones interpersonales, y a ver la irracionalidad de estas creencias, todo en una atmósfera de apoyo. Estas intervenciones son más exitosas después de que el cliente ha llegado a confiar en el terapeuta. Otras medidas terapéuticas basadas en el modelo cognitivo-conductual, incluyen la exposición gradual a situaciones sociales amenazantes y el entrenamiento de habilidades específicas para mejorar las relaciones íntimas. La propia naturaleza de la condición evitante hace que el pronóstico del tratamiento sea pobre, principalmente debido a que estos clientes tienden a ser muy sensibles ante la posibilidad de cualquier forma negativa de evaluación. Los terapeutas, sin importar su orientación, deben ser sumamente pacientes en sus intentos por construir una relación terapéutica, ya que sólo en un contexto de confianza existe alguna esperanza de lograr un progreso terapéutico (Millón et al., 2000).

A diferencia de las personas con un trastorno de la personalidad por evitación, los individuos con un trastorno de la personalidad por dependencia se ven fuertemente atraídos por los demás. Sin embargo, son tan apegados y pasivos que pueden lograr lo opuesto a lo que desean, ya que los demás se vuelven impacientes con su falta de autonomía. Convencidos de su propia incapacidad, no pueden tomar ni las decisiones más triviales por su cuenta. Por ejemplo, un hombre puede sentirse incapaz de seleccionar su ropa cada día, sin consultar a su pareja. En esferas más importantes, puede depender de que su pareja le diga qué tipo de trabajo buscar, qué amigos debe tener y cómo debe planear su vida. Las demás personas pueden caracterizar a estos individuos como "pegajosos". Si no tienen otras personas cerca de ellos, se sienten abandonados. Se preocupan por el temor de que los seres cercanos los abandonen. No pueden iniciar nuevas actividades por su cuenta, debido a que consideran que cometerán errores, a menos que los demás guíen

sus acciones. Llegan al extremo de evitar ser desagradables; por ejemplo, se muestran de acuerdo con las opiniones de los demás, incluso cuando les parezcan inadecuadas. En ocasiones asumen responsabilidades que nadie desea, de modo que los demás los aprueben y los consideren agradables. Si alguien los critica, se sienten destrozados. Suelen involucrarse completamente en las relaciones y, por lo tanto, se sienten devastados cuando éstas terminan. Esta dependencia extrema hace que busquen otra relación, de forma urgente, para llenar el vacío. La teoría psicodinámicas por tradición ha considerado que los individuos con un trastorno de la personalidad por dependencia sufren una regresión o fijación a la etapa oral del desarrollo, debido al abuso o rechazo parental de sus necesidades de dependencia. Los teóricos de las relaciones objétales afirman que dichos individuos tienen un apego inseguro y tienen un temor constante a ser abandonados (West y Sheldon, 1988). Debido a su baja autoestima, dependen de los demás para obtener guía y apoyo (Livesly, Schroeder y Jackson, 1990). En consistencia con estas teorías, un grupo de investigadores que utilizó la Escala del Ambiente Familiar, encontró que las familias de los individuos con un trastorno de la personalidad por dependencia, tendían a presentar calificaciones más altas en el factor del control, y calificaciones bajas en el factor de la independencia (Baker, Capron y Azorlosa, 1996). El modelo cognitivo-conductual de la personalidad dependiente mantiene que en el centro del trastorno existe una falta de asertividad y ansiedad respecto a tomar decisiones independientes. Estos individuos creen que son inadecuados e inútiles y, por lo tanto, que son incapaces de enfrentar los problemas por sí solos. Para ellos, la solución natural es encontrar a alguien más que "se ocupe" de ellos y que los libere de la obligación de tomar decisiones independientes. Una vez que llegan a esta solución, no se atreven a actuar de una manera asertiva que pueda poner en riesgo la seguridad de su relación. A diferencia de la mayoría de los otros trastornos de la personalidad, existe un mayor optimismo con respecto al tratamiento de las personas con un trastorno de la personalidad por dependencia. La mayoría de los individuos con esta alteración están motivados a cambiar (Millón et al., 2000). En la psicoterapia basada en los principios cognitivoconductuales, el terapeuta proporciona formas estructuradas para que el cliente practique niveles crecientes de independencia, al realizar actividades diarias. El cliente también aprende a identificar áreas reales de habilidades deficitarias, para después adquirir las habilidades necesarias para desempeñar las tareas respectivas. Sin embargo, mientras ayuda al cliente, el terapeuta evita convertirse en una figura de autoridad para él. Obviamente, sería contraproducente que el cliente se volviera dependiente del terapeuta, como lo ha hecho con otros seres en su vida (Beck et ai, 1990; Freeman et al., 1990).


Los individuos con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad luchan continuamente contra una abrumadora preocupación sobre la limpieza y los detalles menores de la vida diaria. Usted tal vez pueda pensar en ejemplos de su propia vida, cuando le ha resultado muy difícil tomar una decisión. Quizá se preocupó por el asunto durante días, pensando en la mejor opción entre dos soluciones, y un poco atormentado por el proceso de evaluar las ventajas y las desventajas de cada una. Imagine cómo sería vivir de esta manera. Los individuos con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se sienten inmovilizados por su incapacidad de tomar una decisión. (Los términos obsesivo y compulsivo en este contexto tienen un significado diferente del que utilizaremos en el próximo capítulo, cuando hablemos del trastorno de ansiedad conocido como trastorno obsesivo-compulsivo, condición en la que el individuo sufre el tipo de obsesiones o compulsiones que comentamos en el capítulo 3). Además, las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son sumamente perfeccionistas e inflexibles, y expresan estos atributos en diversas formas desadaptadas. Al luchar por una perfección inalcanzable, se ven atrapados en un estilo preocupado de pensamiento, y su conducta es inflexible hasta el punto de la rigidez. La perturbación de las personas con esta trastorno también se hace evidente en la forma en que actúan. Presentan una preocupación poco común por la limpieza y los detalles, con frecuencia hasta el punto de perder la perspectiva respecto a lo que es importante y a lo que no lo es. Este estilo molesta a los demás y resulta ineficiente para el individuo con el trastorno, ya que hace imposible que complete un proyecto. Cada pequeño detalle debe resultar correcto y, para el momento en que estos detalles son manejados, la persona ya no tiene tiempo o recursos. De manera similar, la vida diaria de estos individuos está regida por una preocupación fanática con los horarios. Por ejemplo, pueden rehusarse a iniciar una junta hasta el segundo preciso en que se programó empezarla, pueden insistir en sentar a cada persona en una habitación por orden alfabético. Son avaros con el tiempo y con el dinero, y tienden a almacenar objetos inútiles e incluso estropeados. Las personas con esta trastorno poseen poca capacidad para expresar sus emociones y tienen pocas relaciones íntimas. Su intenso involucramiento en el trabajo contribuye a este patrón, ya que tienen poco tiempo para divertirse o socializar. Cuando interactúan con otras personas, tienden a ser tan rígidos que no ceden si existe un desacuerdo. Los demás los pueden considerar demasiado moralistas o prejuiciosos, debido a sus perspectivas limitadas sobre temas sociales, religiosos y políticos.

Cuando un individuo con trastorno de la personalidad con dependencia espera a un amigo que se ha demorado, puede sentirse desprotegido, sin saber qué hacer.

Es importante recordar que existe una diferencia entre la persona bien organizada y muy trabajadora, con altos estándares y la preocupación de hacer bien su trabajo, y el individuo con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Estas personas son improductivas, su búsqueda de perfeccionismo resulta contraproducente, y no constructivo. El trastorno obsesivo-compulsivo es una de las alteraciones de la personalidad más comunes (Weissman, 1993) y es más común en hombres que en mujeres (Golomb, Fava, Abraham y Rosenbaum, 1995). Freud creía que el estilo obsesivo-compulsivo representaba una fijación o una regresión a la etapa anal del desarrollo psicosexual. Sin embargo, el pensamiento psicodinámico acerca de este trastorno ha avanzado desde la época de Freud, y ahora pone más atención a los factores cognoscitivos y a las experiencias previas de aprendizaje, como aspectos centrales de su origen (Shapiro, 1965). Desde el punto de vista de la teoría cognitivo-conductual, las personas con este trastorno tienen expectativas poco realistas sobre ser perfectos y evitar los errores (Beck et al., 1990; Freeman et al., 1990). Sus sentimientos de valor dependen de que su comportamiento coincida con un ideal abstracto de perfeccionismo; si no logran este ideal (lo cual, de manera inevitable, sucede), se consideran poco valiosos. En este marco, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad está basado en una forma problemática de percepción de sí mismos.

Trastornos de la personalidad: la perspectiva biopsicosocial 417

El tratamiento cognitivo-conductual puede resultar difícil debido a los rasgos característicos de este trastorno de la personalidad. La persona con este trastorno tiende a intelectualizar (Millón et al., 2000), para sobrepasar acciones previas y para considerar las acciones futuras en virtud de la existencia del riesgo de cometer un error. La terapia cognitivo-conductual, con su enfoque en el examen de los procesos de pensamiento del cliente, puede reforzar ésta tendencia a la rumiación. Como consecuencia, algunos terapeutas utilizan técnicas conductuales más tradicionales, como la detención del pensamiento, es decir, instruyen al cliente a reducir la cantidad de tiempo que dedica a una preocupación rumiante (Millin et al., 2000).

Ahora que leyó acerca de la gran variedad de patrones arraigados, representados en los trastornos de la personalidad, puede apreciar que es difícil hacer afirmaciones generales respecto a las causas y el tratamiento de este grupo tan diverso. Como vimos a lo largo del capítulo, los investigadores que trabajan en el campo de los trastornos de la personalidad, han luchado con el tema de la sobreposición de estos trastornos (Bornstein, 1998). El jurado aún no decide si el DSM-IV-TR ha logrado un mayor refinamiento.


Mientras los investigadores continúan estudiando el mejor sistema para diagnosticar los trastornos de la personalidad, los profesionales clínicos continúan buscando los métodos más eficaces para tratar a individuos cuyos síntomas han perdurado por muchos años, y cuyos problemas han sido resistentes al cambio. No es de sorprender que las personas con un trastorno de personalidad, en especial el límite, utilicen una gran cantidad de intervenciones, desde medicamentos hasta diversas formas de terapia (Bender et al., 2001). Dada la incertidumbre respecto a las causas y la naturaleza estos trastornos, los profesionales clínicos enfocan sus esfuerzos terapéuticos en las causas primarias de la altera-

ción actual del cliente, que es una meta más realista que la de lograr un cambio total. Aunque algunos profesionales clínicos siguen un conjunto de ideas específicas acerca del tratamiento, la mayoría individualiza su estrategia para responder a los problemas particulares de cada cliente. Por ejemplo, cuando tratan a un individuo con un trastorno de la personalidad por dependencia, los profesionales clínicos pueden ayudarlo a comprender las raíces de su dependencia, y luego intervienen para reforzar su autonomía. En contraste, cuando se trata a un cliente con un trastorno de la personalidad por evitación, el terapeuta se enfoca en ayudarlo a desarrollar relaciones interpersonales más satisfactorias.



En ocasiones, el profesional clínico puede fundamentarse más en perspectivas teóricas particulares, si parecen pertinentes a la historia y a los síntomas actuales del cliente. Por ejemplo, al tratar a individuos con un trastorno límite de la personalidad, cada vez más profesionales clínicos descubren que los métodos cognitivo-conductuales,

como la terapia conductual dialéctica, son bastante útiles. Incluso a los profesionales clínicos que se identifican con otros modelos, pueden incorporar algunas de estas técnicas para tratar a los clientes con este trastorno de la personalidad.

DE REGRESO AL CASO Harold Morril La historia de Harold La historia que Harold me contó acerca de su vida me ayudó a comprender el tormento de los años pasados. Siendo el único hijo de padres de clase media, Harold pasó gran parte de su infancia buscando un equilibrio entre las demandas de su madre de "no meterse en problemas" y sus propios deseos de jugar y explorar en su jardín trasero y en su vecindario. Al explicar incluso incidentes de poca importancia, las palabras que utilizó para describir a su madre reflejaron la intensidad de sus sentimientos acerca de ella, así como su dolorosa ambivalencia. Ella era una "maldita... siempre me gritaba por cualquier cosa que hacía. Controlaba cada uno de mis movimientos, me gritaba por jugar demasiado tiempo con mis amigos, por alejarme demasiado de la casa, por dejarla sola en la casa. Si me quedaba en el

jardín trasero cerca de ella, yo era el niño bueno, y me elogiaba y recompensaba con dulces y galletas. Pero si me salía durante una hora, incluso cuando era adolescente, gritaba en la calle y me humillaba. Tal vez era su forma de mostrarme que me amaba y que se preocupaba por mí, pero era difícil soportarlo". La descripción que hizo Harold de su padre no fue más positiva que la de su madre. Habló de su resentimiento por el hecho de que su padre casi nunca estaba en casa y que, cuando lo hacía, casi nunca lo tomaba en cuenta. El mensaje que su madre repetía con tanta frecuencia a Harold aún lo perseguía. Ella le dijo que necesitaba que fuera el "hombre de la casa". Según Harold, ésta era la forma en que ella racionalizaba su necesidad de que él estuviese cerca de ella; él tenía "responsabilidades importantes, después de todo". Harold me dijo que durante su adolescencia trató con desesperación de huir de las garras de su madre, se involucró en el abuso de sustancias, que pareció ser su


DE REGRESO AL CASO Harold Morril (continuación) única oportunidad de "escapar". Al ser introducido al mundo callejero de las drogas, se vio envuelto en un estilo de vida promiscuo y peligroso, ya que se relacionó con el tráfico de drogas y con el robo. Finalmente se mudó del apartamento de su madre a un cuarto miserable en una pensión, y no había hablado con su madre durante más de cinco años. En ocasiones veía a su padre, pero no se mostró interesado en mantener una relación con él. La mayor parte del tiempo, desde que cumplió 20 años, Harold ha ido de un trabajo a otro, sin tener un propósito. Probó ir a la universidad varias veces, pero la abandonó, debido a que "los maestros eran unos fracasados". Harold comentó que su inestabilidad en los empleos se debía principalmente a una serie de problemas de salud. Habló de tres hospitalizaciones, cada una de las cuales resultó de un grave accidente de motocicleta. Enumeró una larga lista de huesos rotos, contusiones y heridas internas y riéndose comentó "usted pensará que estaba tratando de matarme, ¿verdad?" Las relaciones han sido muy infelices para él. A lo largo de su adolescencia y adultez cambió de una relación a otra, alejándose de forma abrupta de las personas que no fueron capaces de satisfacer sus insaciables demandas de amor y afecto. Cuando describió las muchas relaciones tormentosas de su vida, le fue difícil reconocer la posibilidad de haber contribuido a su fracaso.

Evaluación Le dije a Harold que una batería de evaluación psicológica me ayudaría a comprender mejor la naturaleza de su problema. Inicialmente respondió con irritación, pero después accedió. Esta ambivalencia se hizo evidente a lo largo de las sesiones de pruebas. En ocasiones era cooperador y agradable, pero se volvía irascible e impaciente unos momentos más tarde. El CI de Harold resultó por arriba del promedio, pero esta calificación por sí misma no contaba la historia completa sobre su inteligencia. La variabilidad entre las calificaciones de las subescalas del WAIS-III, reflejaron la irregularidad de su funcionamiento cognoscitivo, mostrando fortalezas impresionantes en ciertas tareas (como la de vocabulario) pero deficiencias notables en otras (como la de comprensión). Los problemas de

Harold con las tareas de comprensión revelaron su inadecuada comprensión de la conducta apropiada en situaciones comunes. Por ejemplo, cuando le pregunté para que servían los semáforos, él dijo, "para que las personas no se maten entre sí". Aunque la esencia de su respuesta sugiere que comprendió el tema, noté el contenido de enojo en lo que dijo y en la forma en que lo dijo. El perfil de Harold en el MMP1-2 reveló una grave desorganización de la personalidad, con algunos rasgos de tipo psicótico. Esta impresión se vio apoyada con su desempeño en la prueba de Rorschach, en la que dio muchas respuestas poco comunes, describiendo imágenes que en raras ocasiones son reportadas por otras personas que resuelven la prueba. En las láminas a color, vio fuego, explosiones y ataques con municiones, aunado a destrucción humana sádica: "una granada explotando a la mitad de un día de campo en domingo". Los temas de ira ante situaciones de abandono, fueron muy pronunciados en las historias de Harold del TAT. Describió que los estados de ánimo de las personas cambiaban de forma repentina y caótica, y la trama de sus historias tenía una desorganización similar.

Diagnóstico Lo más impresionante acerca de sus historias era el caos que permeó en la mayoría de las facetas de su vida. Sus relaciones habían sido turbulentas e insatisfactorias, sus emociones cambiantes, su conducta autodestructiva e impulsiva y el sentido de sí mismo gravemente confundido. Mi interacción inicial con él me permitió una impresión diagnóstica de un trastorno límite de la personalidad. En parte, mi inferencia estaba basada en su problema presente y en su historia, pero también estaba profundamente afectada por mis reacciones personales ante él. Me di cuenta de que en ocasiones sentía lástima por él, y en otras me sentía perturbada por sus respuestas abusivas a mis esfuerzos de comprenderlo y ayudarlo. Me di cuenta de Harold estaba "escindiendo" su relación conmigo, ya que en ocasiones me elogiaba por mis habilidades clínicas, pero de inmediato cuestionaba mi capacidad y mi habilidad para establecer una alianza terapéutica con él. Cuando consideré los criterios diagnósticos del trastorno límite de la personalidad, confirmé mi diagnóstico inicial. Harold tenía una historia de relaciones

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DE REGRESO AL CASO Harold Morril (continuación) interpersonales inestables e intensas, en las que respondía a las personas de maneras dramáticamente distintas, fluctuando entre la idealización y la devaluación de quienes estaban cerca de él. Esto solía ir acompañado de una inestabilidad afectiva, en la que se sentía lanzado de un estado emocional a otro, con sentimientos extremos de depresión, ansiedad e irritabilidad. En ocasiones su estado de ánimo se elevaba a expresiones inapropiadas e intensas de enojo, manifestado con berrinches y conducta victimizante. En otros momentos, el enojo era autodirigido, y se manifestaba con conductas impulsivas y autodestructivas, como la conducción temeraria de su motocicleta, promiscuidad y abuso de drogas. Dado qué nunca estuvo seguro acerca de su propia identidad, cambió de un estilo de vida a otro, de una pareja a otra, de un trabajo a otro, en un intento desesperado por llenar el vacío que, con dolor, cargaba con él para todas partes. Eje I: Descartar dependencia a la cocaína Eje II: Trastorno límite de la personalidad Eje III: Historia de accidentes de motocicleta que pueden incluir un trauma craneal Eje IV: Problemas con el grupo primario de apoyo (Falta de contacto con los padres) Problemas laborales (discrepancias e inestabilidad en el empleo) Eje V: Evaluación de la actividad global: 32 Escala de evaluación de la actividad global (año anterior): 32

Formulación del caso Mi diagnóstico pareció ser claro y preciso, ya que cumplía con los criterios del trastorno límite de la personalidad. ¿Pero cómo desarrolló Harold esta estructura de personalidad? Al reunir la información de la entrevista, la evaluación psicológica y la historia y los problemas presentes de Harold, puede formular una hipótesis basada en lo que los profesionales clínicos y los investigadores conocen acerca de este trastorno de la personalidad. Cuando uno intenta comprender la etiología del trastorno de la personalidad de un individuo, es común considerar los aspectos familiares, tanto genéticos como ambientales. Según Harold sus padres eran "personas perturbadas". Podemos ver esta perturbación en la con-

ducta sobreprotectora de su madre, en las interacciones ansiosas que tenía con Harold, y en la lejanía y la indisponibilidad emocional de su padre. ¿Pudieron estas perturbaciones de la personalidad haber sido transmitidas de forma genética? La comprensión científica de esta posibilidad aún es limitada, pero es razonable concluir que, como resultado de la perturbación de sus padres, Harold creció en un ambiente emocionalmente enfermo. Al analizar estos temas más de cerca, vemos un sistema familiar ideal para el desarrollo de un trastorno de la personalidad. Su padre era distante, rechazante e ineficaz para moderar el exceso de control de su esposa sobre su hijo. Además, en un momento en que los niños necesitan ser capaces de ejercitar su autonomía, su madre lo controlaba de manera excesiva. Lo castigaba retirándole su amor si se aventuraba a alejarse de ella. La única forma en que él podía obtener su amor era permaneciendo cerca de ella. Su madre ejerció una presión similar durante su adolescencia. Bajo estas circunstancias, la capacidad de Harold de diferenciarse psicológicamente de su madre se vio impedida, lo que contribuyó a su confusión de identidad. La perspectiva conductual y la de sistemas ayudaron a una mejor comprensión de los problemas de Harold. Por ejemplo, es razonable imaginar que él modeló sus relaciones interpersonales a partir de las relaciones perturbadas que observó en su hogar. Tal vez él "aprendió" actitudes negativas sobre sí mismo, y estrategias inadecuadas para enfrentar el estrés, en especial el que su madre le impuso. Sus dificultades también pueden ser consideradas como el resultado de un sistema familiar perturbado, en el que una madre demasiado involucrada formó una unidad con Harold, que excluyó a su padre. Su involucramiento excesivo continuó durante la adolescencia, momento en que se le debió permitir separarse de la familia. Su relación con el mundo callejero de las drogas puede considerarse el resultado de que su madre lo haya colocado en una situación imposible, al ser incapaz de satisfacer las necesidades de ella y las suyas propias, de manera simultánea. Tal vez vio en las drogas el único escape a su dilema. Además, la incapacidad de Harold de desarrollar una identidad adulta refleja la renuencia de su madre de permitirle crecer. Después Harold continuó sustituyendo la relación patológica con su madre, por su dependencia en sus parejas.


DE REGRESO AL CASO Harold Morril (continuación)

Plan de tratamiento Después de la evaluación inicial de Harold, creí que la intervención debía incluir un intento de reestructuración de su personalidad, y al mismo tiempo atender su estrés y sus conductas de autoderrota. Si Harold hubiese sido suicida o presentado conductas autodestructivas más graves, habría recomendado que entrara en un programa de tratamiento de hospitalización, que en ocasiones es benéfico para las personas con un trastorno límite de la personalidad, en especial para quienes necesitan un ambiente seguro y estable. Aunque consideré esta posibilidad con Harold, sus recursos económicos tan limitados hacían imposible la hospitalización. Por lo tanto, recomendé una psicoterapia de consulta externa. Harold me preguntó si yo sería su psicoterapeuta, y me dijo que yo era la "única persona que parecía comprender" sus problemas. Habiendo tratado a una cantidad de personas con trastorno límite de la personalidad, me mostré alerta ante la posibilidad de que su respuesta positiva implicara una idealización, que suele ser común en las personas con este trastorno. Al mismo tiempo, me sentí interesada en tratarlo. Había algo en él que me afectó de forma profunda. Tal vez me sentí afectada por la creencia de que podría ayudarlo a lograr cambios importantes en su vida. Alguien podría considerar esto como una "fantasía de rescate": la idea de que los psicoterapeutas pueden rescatar a los clientes de la infelicidad que se ha convertido en parte importante de sus vidas. Con un poco de nerviosismo, y después de consultar con mis colegas, accedí a tratarlo, y recomendé que tuviéramos dos sesiones semanales, durante los primeros tres meses. Creí que sesiones frecuentes podrían facilitar el desarrollo del la alianza terapéutica. El método de tratamiento que he encontrado más eficaz para tratar a personas como Harold incluye la integración de un método psicodinámico y uno cognitivoconductual. Dentro de la perspectiva psicodinámica, planee una psicoterapia intensa, en la cual los patrones de relación de su vida temprana podrían ser traídos a la superficie y reexaminados. No era tan ingenua para considerar que un método como éste sería sencillo con Harold. Yo sabía que era posible que sus comentarios aduladores iniciales acerca de mi experiencia clínica fuesen reemplazados por críticas devaluadoras de mi

"incompetencia". Estaba preparada para la posibilidad de que actuara y hablara de forma provocativa, tal vez poniendo una prueba para ver sí lo rechazaba con enojo, probando así que en realidad él no me importaba. Sabía que era probable que abandonara el tratamiento de manera precipitada y que acudiera con otro terapeuta, ante quien me describiría de manera poco favorable. Además del marco psicodinámico, también decidí incorporar algunas técnicas cognitivo-conductuales, con las que Harold pudiera aprender estilos apropiados de interacción con otras personas, formas más constructivas de percibirse a sí mismo y estrategias más eficaces para afrontar el estrés de la vida diaria.

Resultado del caso No fue ninguna sorpresa que el tratamiento de Harold no tuviera mucho éxito. Los primeros meses fueron muy difíciles y, con franqueza, bastante estresantes para mí. Harold empezó a demandar cada vez más mi atención y mi tiempo, haciendo llamadas de emergencia los fines de semana, pidiendo sesiones adicionales, y rumiando en la sesiones de terapia sobre lo frustrante que era no conocer más de mi vida personal. Hubo un incidente que me afectó mucho. Sucedió un viernes en la tarde mientras salía de mi consultorio, varias horas después de mi sesión con Harold. Mientras entraba a mi automóvil, noté en el espejo retrovisor que Harold estaba sentado en su automóvil, al otro lado del estacionamiento, listo para seguirme a mi casa. Me sentí alarmada y enojada, y caminé para hablar con él; reconoció que mi sospecha era correcta, pero se enojó mucho conmigo cuando le señalé que su plan era muy inapropiado. Me sentí bastante aliviada cuando no se presentó a las sesiones de la siguiente semana. Al mismo tiempo, reconocí mi responsabilidad para acercarme a Harold de una forma terapéutica, por lo que decidí dejarle una nota, pidiéndole que regresara a nuestras sesiones regulares. Él regresó a la terapia, pero a partir de ese momento se mostró molesto conmigo. Su enojo se manifestaba al burlarse de mis esfuerzos por ayudarlo. En contraste, hubo numerosas ocasiones en que se mostró sensible e hizo cambios temporales en su vida, que reflejaron una forma más saludable de pensar y de actuar. Continuamos con nuestras sesiones de terapia durante otro año, durante el cual nuestro trabajo fue inconstante.

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CAPÍTULO 10

Trastornos de la personalidad

DE REGRESO AL CASO Harold Morril (continuación) Otra crisis surgió cuando le informé, con varias semanas de anticipación, que tomaría vacaciones durante tres semanas. Nuevamente, no acudió a la sesiones, y traté de acercarme a él pidiéndole que regresara a la terapia. Una semana después de enviarle una carta, recibí una preocupante llamada telefónica del médico de la sala de emergencias del hospital donde trabajaba. Harold había consumido una sobredosis de heroína y quería verme. Lo fui a ver e hice arreglos para que lo internaran en la unidad psiquiátrica. Me dijo que estaba muy agradecido por mi preocupación y que se sentía aliviado debido a que retomaríamos nuestras sesiones, ésta ocasión en la unidad de internamiento. Me pregunté si me había manipulado, pero consideré que la seriedad de sus conductas autodestructivas requería de un tratamiento.

■ Un trastorno de la personalidad incluye un patrón perdurable y desadaptado de experiencia interna y conducta cuyo origen data de la adolescencia o de la adultez joven, y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas: 1) cognición, 2) afectividad, 3) funcionamiento interpersonal y 4) control de los impulsos. Éste patrón inflexible se hace evidente en diversas situaciones personales y sociales, y provoca malestar o deterioro. Debido a que los trastornos de la personalidad incluyen al individuo completo, los profesionales clínicos suelen considerarlos los trastornos psicológicos más difíciles de tratar. Los trastornos de la personalidad provocan dificultades intrapsíquicas e interpersonales importantes, y conducen a un deterioro permanente. El diagnóstico de los trastornos de la personalidad es difícil, debido a que muchos de estos comparten características similares, por lo que existe preocupación acerca de la confiabilidad y validez de estos diagnósticos. El DSM-IV-TR utiliza diagnósticos separados que se encuentran reunidos en tres grupos, basados en características compartidas. El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad, que comparten los rasgos de conducta extraña y excéntrica. El grupo B abarca los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los individuos con estas alteraciones son excesivamente dramáticos, emocionales, erráticos o impredecibles.

Harold permaneció en la unidad durante dos semanas y pareció estabilizarse, tanto física como emocionalmente. Sin embargo, en la última sesión, previa a su salida del hospital, enojado me dijo que planeaba no regresar nunca a la terapia conmigo. Afirmó que deseaba encontrar un terapeuta que "diera más" que yo. Mis esfuerzos por trabajar ese tema con Harold fallaron, y nunca lo volví a ver. Varios meses después de terminar la terapia, leí en el periódico que había sido arrestado y acusado de conducir en un estado de intoxicación. La fotografía que acompañaba la historia del periódico mostraba a Harold mirando a la cámara con una intensidad feroz. Pude ver la rabia en sus ojos, y al mismo tiempo sabía que debajo de su ira existían sentimientos de confusión, soledad y desesperación. Sarah Tobin, PhD

En el grupo C se encuentran los trastornos de la personalidad evitante, dependiente y obsesivo-compulsivo. Estos están vinculados debido a que incluyen ansiedad y conductas de temor. ■ Los individuos con un trastorno antisocial de la personalidad no toman en cuenta las normas morales o legales de la sociedad. Este diagnóstico tiene su origen en el concepto de psicopatía de Cleckley, y se caracteriza por rasgos como la falta de remordimientos, egocentrismo extremo, falta de expresión emocional, impulsividad y la tendencia a mentir. Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR añaden aspectos conductuales como comportamiento vergonzoso o manipulador. Las teorías biológicas se han enfocado en las anormalidades del cerebro, tales como defectos en los lóbulos prefrontales de la corteza cerebral. Existen bastante apoyo para la idea de que la genética juega un papel importante, aunque no exclusivo. Las teorías psicológicas se han enfocado en la hipótesis de que estos individuos son incapaces de sentir miedo o ansiedad, o de procesar cualquier información que no sea relevante a sus metas inmediatas. Las perspectivas socioculturales se centran en la familia, en el ambiente temprano y en las experiencias de socialización. En lo que respecta al tratamiento, los expertos recomiendan la confrontación, en especial en la terapia de grupo.


■

El trastorno límite de la personalidad se caracteriza por un patrón general de falta de control de los impulsos, una autoimagen fluctuante, y un estado de ánimo y relaciones interpersonales inestables. Muchas personas con esta alte ración utilizan la escisión y se involucran en conductas parasiticidas. Una teoría biológica interesante se enfoca en las diferencias cerebrales, en especial en las vías noradrenérgicas hipersensibles, que pueden haberse desarrollado como resultado de un trauma temprano. Las teorías psicoló gicas consideran al trauma y al abuso como factores predisponentes. Las perspectivas socioculturales consideran la posibilidad de que muchas personas desarrollen este tras torno como resultado de una disminución en la cohesión de la sociedad contemporánea. En lo que se refiere al trata miento, los profesionales clínicos tratan de equilibrar los niveles de apoyo y confrontación, poniendo especial aten ción en los aspectos de la estabilidad y de los límites. La terapia conductual dialéctica de Linehan, utiliza componen tes de aceptación y confrontación. Además del tratamiento psicológico, algunos profesionales clínicos recomiendan el uso de medicamentos.

■

Además de los trastornos antisocial y límite de la personali dad, que han recibido gran atención en la literatura clínica y de investigación, existen ocho trastornos de la personalidad. El diagnóstico del trastorno histriónico de la personalidad se asigna a las personas que muestran patrones de emocio nes excesivas y búsqueda de atención, mientras que el tras torno narcisista de la personalidad se aplica a los individuos que presentan un patrón general de grandiosidad, necesidad

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de admiración y falta de empatia. El trastorno paranoide de la personalidad se caracteriza por una suspicacia extrema respecto a los demás. Los individuos con un trastorno esquizoide de la personalidad muestran un patrón de desapego de las relaciones y un rango restringido de expresión emocional en su trato con otras personas. Aquellos con un trastorno esquizotípico de la personalidad presentan un patrón de deficiencia social e interpersonal, marcado por una gran incomodidad con las relaciones, así como una capacidad reducida para tenerlas; también experimentan distorsiones cognoscitivas o perceptuales y conductas excéntricas. El trastorno de personalidad por evitación está caracterizado por un patrón de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa. Las personas con un trastorno de personalidad por dependencia presentan una necesidad excesiva de ser tomados en cuenta, lo que los conduce a conductas sumisas y de aferración, y a sentir miedo de separación. El diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracteriza por una preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, apertura y eficacia. Dado que no se tiene certeza acerca de las causas de los trastornos de la personalidad, los profesionales clínicos tienden a concentrar sus esfuerzos en mejorar las experiencias vitales actuales del cliente, en lugar de intentar un cambio total; como consecuencia, la mayoría de los terapeutas individualizan los tratamientos para responder a las necesidades y dificultades particulares de cada cliente.

Véase glosario para sus definiciones Conducta antisocial del adulto 392 Escisión 397 Grandiosidad 407 Hipótesis de la maduración 394 Identidad 397 Latente 411 Parasuicida 400 Psicopatía 392 Rasgo de la personalidad 390 Trastorno antisocial de la personalidad 391

Trastorno de la personalidad 390 Trastorno de la personalidad por dependencia 415 Trastorno de la personalidad por evitación 412 Trastorno del espectro esquizofrénico 410 Trastorno esquizoide de la personalidad 410 Trastorno esquizotípico de la personalidad 411

Trastorno histriónico de la personalidad 405 Trastorno límite de la personalidad 397 Trastorno narcisista de la personalidad 407 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad 416 Trastorno paranoide de la personalidad 408

Para obtener mayor información sobre el material cubierto en este capítulo, visite nuestra página en www.mhhe.com/halgin4. Allí encontrará mayor información, recursos y vínculos con temas de interés.

REPORTE DE UN CASO: JASON NEWMAN esde el momento en que entré a la sala de espera para saludar a Jason Newman, de ocho años de edad, y a sus padres, pude decir que mi sesión de entrada sería un desafío. El padre de Jason, Marvin, estaba arrodillado en el piso, tratando de limpiar con una esponja varios litros de agua que se derramaron del enfriador de agua que Jason acababa de volcar. Su madre, Janet, estaba parada cerca y, con exasperación audible, regañaba a Jason por su descuido. Con una mezcla de lágrimas y enojo, la señora Newman criticaba con severidad a Jason con las palabras: "¿Por qué no puedes ser más cuidadoso? ¡Ve allá y ayuda a tu padre a limpiar el desorden que has causado!" Sin embargo, en lugar de ponerle alguna atención a ella, Jason estaba entregado en forma intensa a jugar con su Gameboy Nintendo portátil. Hacía ruidos explosivos con la boca, entremezclados con hurtas por sus logros en el videojuego. Sintiéndome una intrusa en una escena familiar tensa, me presenté con torpeza. Aun antes de responder a mi presentación, la señora Newman comentó en forma directa: "¡Me alegra que llegara en este momento, así puede ver de primera mano la clase de frustraciones que enfrentamos con Jason una docena de veces cada día!" Traté de ofrecer palabras tranquilizadoras y reconfortantes, pero me di cuenta de lo molestas que debían ser estas experiencias para toda la familia, incluyendo a Jason. Tan pronto como comenzamos la entrevista, los padres de Jason procedieron con avidez a decirme las formas en las que Jason había estado haciendo estragos durante la mayor parte de su vida. Los vecinos se habían quejado por su comportamiento durante años, cada uno de sus maestros había insistido en que los Newman consiguieran ayuda para él, y la mayoría de sus parientes había expresado su preocupación por el comportamiento de Jason durante las reuniones familiares. La voz de la señora Newman estaba tensa mientras describía sus años de lucha con los problemas de Jason. Explicó que, aun cuando había sido un niño tranquilo durante su infancia, esto comenzó a cambiar alrededor del primer cumpleaños de Jason. Tan pronto como comenzó a caminar, Jason se convirtió en un "terror". Mientras la señora Newman describía un día en casa con Jason, dijo que con frecuencia sentía como si estuviera encerrada con una motocicleta no tripulada que rugiera por toda la casa, destrozando todo a su paso. Aunque había oído muchas descripciones del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, las palabras que escogió Janet Newman tenían un poder tremendo, dejándome con la sensación de que era una madre exhausta y exasperada. La señora Newman con frecuencia usaba el término hiper para describir a su hijo. Jason era un fuguillas, siempre retorciéndose en su asiento, saltando y corriendo con frecuencia sin importar que estuviera en una iglesia, en el cine o cenando en casa. Jason era una fuente constante de camorra con sus compañeros de juego, debido a que cau-

saba problemas en cualquier juego en que estuviera participando. Incluso en el más simple de los juegos, como el basquetbol, Jason rompía las reglas, le robaba el balón a otros niños, se rehusaba a esperar su turno o de manera intencional provocaba a otros hasta el punto de que todos los niños en el patio de recreo le gritaban y le decían que se fuera a su casa. La señora Newman había perdido la cuenta del número de conferencias de profesores especiales a las que había sido convocada. En cada reunión, la historia era la misma: Jason no ponía atención en la escuela; perturbaba casi todas las actividades en el salón de clases; les tiraba cosas a otros niños; les hacía bromas a los maestros, y hablaba en voz alta aun durante la hora de lectura en silencio. Todos los maestros de Jason habían observado que él era brillante, pero no podían conseguir que hiciera sus deberes, ya fueran actividades en el salón de clases o tareas. Aun cuando Jason completara su tarea, por lo general la perdía camino a la escuela, junto con sus libros y lápices. Los maestros habían elaborado varios planes de intervención que incluían estrategias conductuales, pero la efectividad de estos intentos era limitada. Como admitió la señora Newman: "Nunca seguimos el plan cuando Jason estaba en casa, así que supongo que es por eso que no cambió mucho." Los Newman explicaron luego lo que al final los animó a buscar ayuda profesional para Jason. Su comportamiento se había salido tanto de control que estaba poniendo en riesgo la seguridad de otros. La semana anterior, Jason fue sorprendido en la escuela prendiendo fuego. Tomó una caja de cerillos de madera que había llevado de su casa, entró al sanitario de los niños, prendió fuego a un rollo de papel higiénico y a algunas toallas de papel y tiró un cerillo encendido en el cesto de basura. El detector de humo encendió la alarma contra incendios de la escuela y todos fueron evacuados. Eso fue el colmo para el director de la escuela, quien llamó a los Newman y dejó claro que Jason no podría regresar a la escuela hasta que siguiera un plan de tratamiento profesional. Después de hablar con los Newman, le pedí a Jason que se reuniera conmigo a solas por 15 minutos. Ésta fue una sesión difícil, pero me dio la oportunidad de interactuar con Jason en forma que reduciría las distracciones y las interrupciones. Respondió algunas de mis preguntas, ignoró otras y a menudo cambiaba de tema en forma abrupta. Me dio la sensación de que Jason estaba molesto por su falta de amigos. Me dijo que sus maestros eran "aburridos" y que sería mejor permanecer en casa y practicar basquetbol, porque deseaba jugar basquetbol profesional cuando creciese. Después de nuestra charla podía entender la ambivalencia que caracterizaba con claridad la respuesta de su madre hacia él. Era un niño atractivo con algunas cualidades muy simpáticas, pero al mismo tiempo realizaba muchos comportamientos fastidiosos que hacían que fueran agotadoras las interacciones breves con él. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Jason Newman 426

Cuestiones introductorias 428 Retraso mental 428 Características del retraso mental 428 Teorías y tratamiento del retraso mental 428 Trastornos penetrantes del desarrollo 432 Contexto social: Desafíos sociales e interpersonales a los que se enfrentan las personas con trastorno de Asperger 433 Características del trastorno autista 435 Teorías y tratamiento del trastorno autista 436 Trastornos del aprendizaje, de la comunicación y de las habilidades motoras 440 Trastornos del aprendizaje 440 Trastornos de la comunicación 441 Trastornos de las habilidades motoras 442 Teorías y tratamiento de los trastornos del aprendizaje, de la comunicación y de las habilidades motoras 442 Trastornos por déficit de la atención y de comportamiento disruptivo 443 Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH) 443 Historias reales: Edward Hallowell: síntomas de déficit de la atención 444 Trastorno de conducta 446 Trastorno desafiante y oposicionista 448 Teorías y tratamiento del TDAH y de los trastornos de comportamiento disruptivo 448 Enfoque de investigación: Avances en el tratamiento del TDAH 450 Trastorno de ansiedad por separación 451 Características del trastorno de ansiedad por separación 452 Teorías y tratamiento del trastorno de ansiedad por separación 452 Otros trastornos que se originan en la infancia 453 Trastornos alimentarios en la infancia 453 Trastornos de tics 454 Trastornos de eliminación 454 Trastorno de apego reactivo 454 Trastorno de movimiento estereotipado 454 Mutismo selectivo 454 Trastornos relacionados con el desarrollo: la perspectiva biopsicosocial 455 De regreso al caso 455 Resumen 458 Conceptos clave 459 El recurso de Internet 459

Trastornos relacionados con el desarrollo

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CAPÍTULO 11 Trastornos relacionados con el desarrollo

L

os trastornos que se exponen en este capítulo se relacionan desde el punto de vista conceptual, debido a que aparecen por primera vez al nacer o durante la juventud. Debido a que atacan tan temprano, los trastornos que inician en la infancia son de gran preocupación para los adultos que se relacionan con el niño. Imagine cómo sería si, como padre, enfrentara problemas como los de Jason a diario. Es probable que sintiera mucha angustia personal mientras se esfuerza en satisfacer sus necesidades. La carga emocional de tener un niño perturbado puede ser grande para aquellos que están cerca de él, y el dolor que experimenta el niño atípico puede durar toda la vida. Algunos casos de trastorno son tan graves que incluso los mejores esfuerzos para introducir a estos niños en la sociedad tienen poco impacto positivo. En años recientes los problemas de salud mental de los niños se ha convertido en foco de interés tan grande que el secretario de salud de Estados Unidos convocó a una conferencia nacional para elaborar una agenda de acción nacional, de la cual surgieron recomendaciones específicas (Report of the Surgeon General's Conference on Children's Mental Health, 2000).

Cuestiones introductorias Mientras lee sobre las condiciones descritas en este capítulo, puede ser que se pregunte por qué el retraso mental y las incapacidades de aprendizaje, por ejemplo, se consideran trastornos psicológicos. Algunos afirmarían que es inapropiado incluir estas condiciones en una lista de "trastornos"'. En el mismo tenor, algunos supuestos trastornos en

realidad pueden representar aberraciones del desarrollo, en lugar de anormalidades psiquiátricas. Por ejemplo, leerá acerca de un trastorno llamado trastorno desafiante y oposicionista, el cual implica un patrón de comportamiento disruptivo y poco participativo. Puede cuestionarse si es correcto dar un diagnóstico psiquiátrico a un niño que con frecuencia pierde los estribos, discute con sus padres, se rehúsa a obedecer reglas, actúa en forma molesta, maldice y miente. Sin embargo, es importante tener en cuenta que éstas son condiciones que dan como resultado mala adaptación o experiencias de angustia. En consecuencia, tiene sentido que estas condiciones se incluyan en el DSM-IV por muchas de las mismas razones por las que se incluyen otros trastornos.

El retraso mental, una condición presente desde la infancia, se caracteriza por el funcionamiento intelectual general significativamente por debajo del promedio (un CI de 70 o menos). Alrededor de 1 por ciento de la población tiene retraso mental y es más común en los varones. El retraso mental es un término amplio que abarca varios grados de funcionamiento intelectual y comportamiento adaptativo, los cuales se reflejan en el sistema de clasificación elaborado por la American Association of Mental Deficiency e incorporado en la nomenclatura psiquiátrica.

Características del retraso mental Además de las deficiencias intelectuales, las personas con retraso mental tienen deterioros significativos en varias capacidades implicadas en la adaptación a la vida cotidiana. Por ejemplo, pueden carecer de habilidades sociales y juicio, tener dificultades en la comunicación o ser incapaces de cuidarse a sí mismos. Muchos individuos con retraso mental dependen de otros para su cuidado personal y bienestar. El cuadro 11.1 resume las capacidades sociales y académicas comunes en cada nivel de retraso.

Teorías y tratamiento del retraso mental El retraso mental puede ser el resultado de una condición heredada o de un evento o enfermedad que tiene lugar durante el desarrollo en cualquier etapa, desde la concepción hasta la adolescencia. La mayoría de los niños son obstinados a veces, pero el comportamiento difícil crónico se vuelve una fuente de angustia y una carga para los padres.

CAUSAS HEREDITARIAS Algunas formas de retraso mental se transmiten en forma genética de los padres al hijo en el momento de la concepción. Por ejemplo, los bebés

Retraso mental 429

con fenilcetonuria (FCU) nacen con incapacidad para utilizar la fenilalanina, un aminoácido esencial para la producción de proteínas. La fenilalanina se acumula en los tejidos del cuerpo y la sangre, lo que provoca un daño neural grave. La enfermedad de Tay-Sachs es un trastorno metabólico causado por la ausencia de una enzima vital (hexosamindasa A o hex-A), la cual conduce a la acumulación de lípidos en las células nerviosas, lo que lleva a la degeneración neural y a la muerte prematura, por lo general antes de los cinco años de edad. La enfermedad de Tay-Sachs es más común en descendientes de judíos europeos orientales (asquenazí). El síndrome de X frágil, el cual deriva su nombre del hecho de que se transmite por medio del "gene X frágil (FMR1)" en el cromosoma X, se asocia con varias formas graves de retraso, en particular en los varones.

Otras formas de trastornos hereditarios son el resultado de una aberración cromosómica durante la concepción. El síndrome de Down es la más conocida de estas formas de retraso mental (nombrado en honor del médico inglés que describió por primera vez este trastorno). Como señalamos en el capítulo 4, el síndrome de Down es causado por un cromosoma extra (21). Las personas con síndrome de Down tienen una estructura facial característica y una o más discapacidades físicas. Todos los individuos con síndrome de Down tienen retraso mental, que por lo general varía de leve a moderado. Comparados con otros niños, sus habilidades motoras, cognoscitivas y sociales se desarrollan a una velocidad más lenta. A principios del siglo XX, las personas con síndrome de Down estaban predestinadas a vivir en instituciones y rara vez vivían más de nueve años. Las

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Síndrome de X frágil. Ésta es una micrografía de dos cromosomas X de una mujer (izquierda) y un cromosoma X y uno Y de un hombre (derecha). Las dos flechas señalan la región conocida como un sitio frágil. Nótese que la muesca en la parte inferior de ambos parece como si estuviera lista para romperse.

mejoras en las intervenciones terapéuticas y educativas, así como un mejor tratamiento médico y la integración de los niños en las escuelas y comunidades han contribuido a incrementar su esperanza de vida. En la actualidad, la mayoría de las personas con síndrome de Down viven hasta los cincuenta años de edad. Sin embargo, la salud de aquellos que viven hasta esta edad por lo general es mala y casi todos desarrollan cambios cerebrales parecidos a los de la enfermedad de Alzheimer (véase capítulo 12). CAUSAS AMBIENTALES Los riesgos ambientales son la segunda causa del retraso mental. Estos incluyen exposición a ciertos fármacos o sustancias químicas tóxicas, desnutrición materna e infecciones en la madre durante fases críticas del desarrollo fetal. Por ejemplo, los investigadores han determinado que las madres que contraen rubéola durante los primeros tres meses de embarazo tienen más probabilidad de tener un niño con retraso mental. Los problemas durante el parto del bebé que pueden causar retraso mental incluyen infecciones, anoxia (pérdida de oxígeno, lo que produce daño cerebral) y lesiones en el cerebro. El nacimiento prematuro también puede asociarse con retraso mental. Después del nacimiento y durante toda la infancia, el retraso mental puede resultar de enfermedades, lesiones en la cabeza causadas por accidentes o abuso infantil y exposición a sustancias tóxicas, como el plomo o monóxido de carbono. El síndrome alcohólico fetal (SAF) es un conjunto de defectos físicos y mentales al nacer provocados por el consumo de alcohol por la madre durante el embarazo. El SAF es considerado por algunos como la causa principal de retraso mental, afecta aproximadamente a 1 de cada 1 000

nacimientos vivos (Sampson et al., 1997). La condición es preocupante, en particular en grupos de alto riesgo, como afroamericanos, nativos americanos e indios canadienses (U.S. Department of Health and Human Services, 1993). Al nacer, los bebés con síndrome alcohólico fetal son más pequeños en peso y talla, y estas deficiencias persisten en la niñez. Su CI por lo general está en el rango de retraso leve, aunque algunos tienen retraso grave. Muchos tienen un conjunto característico de anormalidades faciales que implican los ojos, nariz, quijada y la región media de la cara. Sus órganos internos también pueden estar afectados, en particular el sistema cardiovascular. Las deficiencias motoras y cognoscitivas también se asocian con el síndrome, como falta de coordinación, incapacidad para concentrarse y deterioro en el habla y la audición. Además, pueden ser incapaces de formar amistades y pueden volverse retraídos y aislados desde el punto de vista social. Parece haber una conexión directa entre la cantidad de alcohol ingerida por la madre y el grado de problemas físicos y conductuales en el niño (Olson etal., 1997). No está claro cuánto alcohol es necesario para causar esta condición, aunque los investigadores han determinado que beber incluso cantidades moderadas de alcohol durante el embarazo puede dar como resultado un nacimiento con peso bajo y puede poner al recién nacido en riesgo de morir (Hoyert, 1996; Jacobson, Jacobson, Sokol y Ager, 1998). La ingestión excesiva de alcohol durante el embarazo también puede causar deficiencias en el funcionamiento verbal y no verbal, aun si el niño afectado no nació con retraso mental (Schonfeld et al, 2001). Además del alcohol, otras sustancias, como la cocaína, causan un daño irreparable al feto en desarrollo (Plessinger y Woods, 1998). La exposición prenatal a la cocaína causa diversos efectos similares a los del alcohol, como un tamaño general y una circunferencia craneal menores (Eyler et al.,

Brenda Peppers, una mujer de Carolina del Sur, mostrada aquí con su abogado, fue acusada de usar cocaína mientras estaba embarazada.

Retraso mental 431

1998) y complicaciones durante el parto (Rizk, Atterbury y Groóme, 1996). Algunas evidencias sugieren que la cocaína daña al sistema nervioso en desarrollo y puede conducir a problemas conductuales, deficiencias de lenguaje y puntuaciones menores en la prueba de inteligencia (Richardson, 1998; Singer et al., 2001). Sin embargo, los autores de una revisión exhaustiva de gran cantidad de estudios sobre exposición prenatal a la cocaína sugirieron que los efectos pueden ser más limitados de lo que se pensó en un principio. Diversos factores de riesgo asociados, como el uso de otras sustancias (tabaco, alcohol y mariguana) podrían causar algunos de los resultados atribuidos a la cocaína (Frank et al., 2001). Como puede verse, el humano en desarrollo es vulnerable a influencias tóxicas, por lo que requiere buena nutrición y cuidado adecuados para que tenga lugar un desarrollo normal. Además, otros factores pueden afectar el desarrollo normal durante la infancia y pueden ser una causa del retraso mental. La mala nutrición en los primeros años, en particular en el primer año de vida, puede causar retraso mental, lo que conduce a deficiencias a largo plazo en las

funciones cognoscitivas y conductuales. El cuidado prenatal inadecuado o la paternidad demasiado descuidada también pueden contribuir a un fracaso del crecimiento, una condición en la que el niño deja de crecer desde el punto de vista físico y de madurar en lo cognoscitivo con un ritmo normal. TRATAMIENTO Aunque no hay cura para el retraso mental, la pronta intervención puede enriquecer el desarrollo intelectual y físico de las personas con esta condición. Algunas personas con retraso mental pueden aprender las habilidades necesarias para vivir en forma productiva en la sociedad. Con intervenciones educativas desde el principio de la vida, pueden desarrollar capacidades motoras, coordinación, uso del lenguaje y habilidades sociales mejores. Por medio del proceso de integración a la corriente principal, en el que las personas con discapacidades cognoscitivas y físicas son integrados con individuos que no están discapacitados, participan en salones de clases de escuelas comunes, donde se les proporciona asistencia adaptada a sus necesidades particulares.

432 CAPÍTULO 11 Trastornos relacionados con el desarrollo

Las intervenciones conductuales son las más útiles para producir ganancias motoras, lingüísticas, sociales y cognoscitivas. Los padres pueden participar en este proceso recompensando al niño por los comportamientos apropiados y respondiendo en forma negativa cuando se comportan en forma inapropiada. Las intervenciones basadas en la familia proporcionan a los padres un contexto dentro del cual pueden discutir los problemas familiares y cuestiones relacionadas con el miembro de la familia que tiene retraso mental. Estas intervenciones brindan una fuente importante de apoyo. Para ver cómo podría funcionar un enfoque conductual y familiar combinado, considérese el caso de los padres de Lucy, quienes se niegan a sacarla de su casa, incluso para ir de compras a la tienda. Cuando lo hacen, ella tira las cosas de los estantes, llora cuando le quitan productos alimentarios y se sienta en el pasillo rehusándose a levantarse. Un enfoque conductual para tratar el problema implicaría capacitar a los padres para que respondan de inmediato a los comportamientos indeseables con reprimendas verbales y a proporcionar reforzamiento positivo para los deseables. Podrían ser instruidos para gritar fuerte cuando Lucy se sienta en el pasillo y para abrazarla y elogiarla cuando actúa de manera apropiada. Debido al incremento en la conciencia pública, se está poniendo más atención a la prevención de los trastornos físicos que conducen al retraso mental. La forma más sencilla de prevención es la detección temprana de la FCU haciendo un examen al bebé para descartar este trastorno inmediatamente después del parto. Si el bebé resulta positivo en la prueba, se trata de corregir el trastorno por medio de una dieta especial. Sin embargo, las otras causas genéticas del retraso mental no pueden revertirse. En contraste con el retraso mental por causas genéticas, muchas formas de retraso mental con causas ambientales pueden prevenirse. En años recientes se han hecho intentos por enseñar a las personas formas de mejorar las condiciones de desarrollo prenatal y para hacer más seguro el proceso de parto. Por ejemplo, los envases de bebidas alcohólicas y los paquetes de cigarrillos ahora tienen rótulos de advertencia acerca de la relación entre las discapacidades congénitas y la ingestión de alcohol o el tabaquismo durante el embarazo. Los programas de educación comunitarios en poblaciones específicas pueden influir en el cambio de los comportamientos relacionados con el alcohol entre mujeres embarazadas en grupos de alto riesgo particulares (Hankin, 1994). Asesorar a las mujeres embarazadas que abusan o son dependientes del alcohol o de otras sustancias también puede ayudar a limitar el daño al feto en desarrollo. Se han logrado importantes avances tecnológicos en la mejora de las condiciones para el parto, como medidas más efectivas para prevenir la privación de oxígeno durante el proceso de parto. Los padres también son alertados sobre la importancia de proteger a sus hijos de las lesiones craneales;

por ejemplo, utilizar cascos para andar en bicicleta y asientos especiales para niños y cinturones de seguridad en los automóviles puede prevenir traumatismos en el cerebro que pueden ser debilitantes.

En esta sección nos enfocaremos a condiciones que parecen impregnar todas las facetas de la existencia de un niño. Debido a la naturaleza envolvente de estas condiciones, se denominan trastornos penetrantes del desarrollo y se caracterizan por deterioro grave en varias áreas de desarrollo (por ejemplo, la interacción social o las habilidades de comunicación) o la presencia de un comportamiento, intereses y actividades raras en extremo. Nos centraremos en la más común de estas condiciones, el trastorno autista, que se caracteriza por un deterioro masivo en la capacidad de un individuo para comunicarse y relacionarse emocionalmente con los demás. Aunque no ahondaremos en los otros trastornos penetrantes del desarrollo, deberá familiarizarse con algunas de las condiciones que han recibido considerable atención científica. En el trastorno de Rett, el cual ocurre sólo en mujeres, la niña se desarrolla en forma normal durante los primeros cinco meses de vida; sin embargo, entre los cinco meses y los cuatro años de edad ocurren algunos cambios indicativos de deterioros neurológicos y cognoscitivos. El crecimiento de la cabeza de la niña se hace más lento; esto es acompañado por una pérdida de las habilidades manuales, seguida de movimientos raros de la mano (por ejemplo, retorcerse las manos), pérdida de relación social con los demás, mala coordinación al caminar y en los movimientos corporales, retraso psicomotor y deterioro grave del lenguaje. Un niño con trastorno desintegrativo de la infancia se desarrolla en forma normal durante los primeros dos años de edad pero antes de los 10 años comienza a perder las habilidades lingüísticas y motoras al igual que otras funciones adaptativas, como el control intestinal y de la vejiga. También se vuelve evidente un deterioro grave en la interacción social y la comunicación del niño, el cual se ve acompañado por patrones de comportamiento, intereses y actividades repetitivos y estereotipados. Los niños con trastorno de Asperger mantienen un desarrollo cognoscitivo y del lenguaje adecuado pero sufren un deterioro grave en la interacción social. Además, desarrollan patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados. En el recuadro Contexto social exponemos algunas cuestiones interesantes asociadas con el diagnóstico del trastorno de Asperger y con las experiencias interpersonales de las personas con esta condición.

Trastornos penetrantes del desarrollo

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Trastornos penetrantes del desarrollo

Este niño de siete años de edad con trastorno autista se ve con su asistente, quien le está ayudando con sus actividades en el salón de clases.

Características del trastorno autista Antes de los tres años de edad, los individuos con trastorno autista muestran excentricidades en varias esferas que otras personas detectan con facilidad. Aunque alrededor de 20 por ciento de los casos la perturbación autista no es evidente

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durante el primer o incluso el segundo año de vida, el cuadro más común implica anormalidades notables desde los primeros meses de la infancia, cuando los padres de estos bebés se percatan de que el niño parece algo diferente (American Psychiatric Association, 2000). Los padres podrían atribuir en forma errónea la insensibilidad del niño a sordera. Sin embargo, con el tiempo, se dan cuenta de que su hijo puede oír pero carece de la capacidad para responder como otros niños de esa edad. En este punto es probable que acudan con un pediatra o profesional clínico con experiencia en el desarrollo. Los profesionales clínicos asignan el diagnóstico de trastorno autista con base en los síntomas, que caen en tres grupos: deterioro en la interacción social; deficiencia en la comunicación y excentricidades en comportamiento, intereses y actividades. Aunque los medios masivos de comunicación le han dado más atención al trastorno autista en años recientes, esta condición es rara, ocurre quizá en 2 a 20 de cada 10 000 niños (American Psychiatric Association, 2000). Los individuos con trastorno autista muestran una interacción social deteriorada en varias formas. Sus comportamientos no verbales transmiten una sensación de distanciamiento emocional, lo que se evidencia por la evitación del contacto ocular, la realización de expresiones faciales extrañas, la adopción de posturas y el uso de gestos como forma de controlar las interacciones. A diferencia de la


mayor parte de los niños, que se inclinan a jugar con otros niños, los pequeños con trastorno autista se abstienen de relacionarse con otros niños. Además, parecen carecer de la capacidad para compartir pensamientos, sentimientos o intereses con otros. Su mundo se caracteriza por una preferencia por el aislamiento, en el que carecen de una conciencia de los demás, incluso se muestran inconscientes de sus propios padres y hermanos. Cuando bebés, se resisten a los abrazos o cosquillas de sus padres. A diferencia de los bebés no autistas, quienes sonríen cuando están felices o en respuesta a las risas de un adulto, el niño autista permanece distante e insensible. En la medida en que interactúan con las personas, carecen de emoción y sensibilidad. La comunicación para el individuo con trastorno autista es anormal en varias formas, tanto verbales como no verbales. Muchos de los que tienen el trastorno son incapaces de hablar o muestran demoras graves en la adquisición del lenguaje. Es poco probable que aquellos que hablan inicien una conversación o sostengan una. El lenguaje que usan y el estilo de su habla parecen muy extraños, debido a que el matiz, tono, velocidad y ritmo son inusuales. Por ejemplo, pueden hablar con voz monótona y terminan las oraciones con elevación estilo pregunta; la gramática puede ser como se esperaría de un niño más pequeño y pueden repetir palabras o frases. Pueden confundir los pronombres, como yo y tú, diciendo, por ejemplo, "Tú tengo hambre". Su habla se caracteriza con frecuencia por ecolalia, es decir, la repetición de palabras o frases que escuchan. En respuesta a la pregunta: "¿Cuál es tu nombre?", la persona podría decir: "Tu nombre, tu nombre, tu nombre". En casos menos graves, la persona con trastorno autista puede ser capaz de usar el habla en forma normal pero son incapaces de mantener una conversación normal; en vez de ello, hablan en un monólogo incesante. Aun en la comunicación interna, evidenciada por lo general en los juegos de simulación de la mayoría de los niños, el pequeño con trastorno autista carece de la capacidad para participar en el juego que es apropiado para su edad. Varias excentricidades conductuales son características de los individuos con trastorno autista. Pueden preocuparse en forma intensa con uno o más intereses fijos, quizá con exclusión de casi cualquier otra cosa. Pueden estar interesados en particular en las partes de los objetos, como los botones de los suéteres, o en objetos móviles, como las aspas rotatorias de un ventilador eléctrico. Por lo general se apegan a rituales y rutinas diarias rígidas y pueden perturbarse con el cambio más insignificante. Por ejemplo, cuando alguien abre una lata de refresco, un niño con trastorno autista puede insistir en que la pestaña esté en una posición particular y, si no lo está, se rehúsa a beber el refresco. Los movimientos corporales con frecuencia son extraños e incluyen amaneramientos repetitivos. Pueden agitar los brazos, girar en forma repetida, balancearse hacia adelante y atrás o realizar comportamientos perjudiciales

que pueden lastimarlos, como golpearse la cabeza. Los comportamientos regresivos son muy comunes, como los berrinches, las expresiones infantiles de ira y ensuciar sus ropas al defecar u orinar. Las características inusuales del trastorno autista se vuelven más prominentes conforme el bebé crece y llega a la edad escolar y este trastorno continúa durante la vida del individuo, adoptando diversas formas que varían en los síntomas y la gravedad. El retraso mental es común debido a que afecta a tres cuartas partes de aquellos con trastorno autista. La mayoría padece deterioros permanentes que interfieren con su capacidad de vivir en forma independiente cuando son adultos (Nordin y Gillberg, 1998). En una variante inusual de este trastorno, llamada síndrome del sabio autista, el individuo posee, además de limitaciones graves, una habilidad extraordinaria, como la capacidad de realizar operaciones numéricas complicadas en extremo (por ejemplo, nombrar en forma correcta el día de la semana en que caería una fecha a miles de años de distancia) (Treffert, 1988). Algunos sabios autistas tienen talentos musicales excepcionales, como el caso notable de uno que, a la edad de seis meses, podía tararear arias operísticas complejas (Treffert, 1989). De hecho, el síndrome del sabio autista aparece de manera típica a corta edad, cuando el niño pequeño con trastorno autista parece tener habilidades musicales excepcionales, talento artístico o la capacidad para resolver acertijos desafiantes en extremo (Hou et al., 2000; Koegel, Valdez-Menchaca y Koegel, 1994). El síndrome del sabio autista fue dramatizado en la película Rain Man, en la que el personaje central tenía una capacidad matemática asombrosa, al igual que un conocimiento increíble de trivialidades del béisbol.

Teorías y tratamiento del trastorno autista La teoría de que el trastorno autista tiene causas biológicas es apoyada por la evidencia que apunta hacia patrones de herencia familiar. En un estudio grande de gemelos, el índice de concordancia entre gemelos monocigóticos fue de 92 por ciento (Bailey et al., 1995). Además, los parientes en familias que tienen más de una persona afectada por el trastorno autista muestran un índice mayor de deficiencias sociales y de comunicación (Piven, Palmer et al., 1997). La evidencia de estudios familiares y genéticos sugieren anormalidades en los cromosomas 7, 15 y 16 (Lauritsen y Ewald, 2001; Rutter, 2000) que pueden desempeñar una función en la transmisión genética del trastorno autista. Otra evidencia biológica proviene de estudios del tamaño y estructura del cerebro entre personas con trastorno autista. En los niños con este trastorno hay anormalidades en los patrones de flujo sanguíneo a través de los lóbulos frontales del cerebro, lo que sugiere una demora en la maduración (Zilbovicius etai, 1995). Las exploraciones con IRM

Trastornos penetrantes del desarrollo 437

entre adultos muestran que los hombres con trastorno autista tienen volumen cerebral mayor y volumen ventricular mayor (Piven et al., 1995), pero un cuerpo calloso más pequeño (Hardan, Minshew y Keshavan, 2000). También se han identificado anormalidades en el cerebelo, la región del cerebro responsable del control motor, entre personas con trastorno autista (Pierce y Courchesne, 2001). Una investigación encontró que los individuos con trastorno autista eran deficientes en el procesamiento de información visual de la cara. A diferencia de los individuos no autistas, su actividad cerebral era similar cuando observaban estímulos faciales y no faciales (Schultz et al, 2000). Aunque es evidente que existen diferencias neurológicas entre las personas normales y las personas con trastorno autista, no están claras las bases para estas diferencias y sus implicaciones. Algunos investigadores sugieren que hay un continuo o espectro de trastornos autistas, con causas diferentes y patrones distintos de síntomas y deficiencias neurológicas. De acuerdo con esta opinión, el trastorno de Asperger se considera como una variante del llamado autismo de funcionamiento elevado (Ghaziuddin, Leininger y Tsai, 1995; Kurita, 1997; Ramberg et al, 1996). Las primeras explicaciones psicológicas del trastorno autista se centraban en los procesos psicodinámicos que encontraban en la raíz de la perturbación al apego del niño con sus padres (Bettelheim, 1967; Kanner, 1943). El término madre refrigerador se usaba para describir el tipo frío y distante de paternidad que se teorizaba como causa del trastorno autista. En la década de 1970, los psicólogos cambiaron a una explicación más cognoscitiva del trastorno autista, considerándolo un trastorno del lenguaje, la atención y la percepción (Rutter, 1984). Muchos teóricos aún creen que las personas desarrollan el trastorno autista debido a que carecen de capacidad innata para formar lazos emocionales con otros, comenzando con sus padres. Esta falta de capacidad para formar un apego emocional conduce al individuo a desarrollar fallas graves en la capacidad para relacionarse con otros desde el punto de vista social. Otra propuesta es que los individuos con autismo carecen de la capacidad para entender los estados mentales de otras personas (Yirmiya, Solomonica-Levi, Shulman y Pilowsky, 1996), una deficiencia cognoscitiva relacionada con anormalidades en la corteza prefrontal (Happe et al., 1996). Las personas con trastorno autista parecen tener menos probabilidad de ver a los ojos a otras personas (Yirmiya, Pilowsky, Solomonica-Levi y Shulman, 1999) y menos probabilidad de usar claves emocionales en el procesamiento de la información de los rostros de otras personas (Grossman, Klin, Cárter y Volkmar, 2000). Estas deficiencias cognoscitivas pueden relacionarse con las anormalidades encontradas en los estudios de IRM del procesamiento facial visual en personas con autismo. Las personas con autismo podrían tener una base biológica para su falta de sensibilidad al rostro humano.

La legislación pública estableció en 1 975 un mandato federal para que los niños con trastorno del desarrollo graves sean integrados a los salones de clases regulares en las escuelas públicas.

De acuerdo con la perspectiva conductual, el problema principal no es la causa del trastorno autista sino cómo reducir la frustración de los padres al igual que la distancia emocional entre el niño y los cuidadores creadas por los síntomas de aquél. Se establece un ciclo en el que a los cuidadores se les dificulta interactuar en forma positiva con el niño, quien se retrae de su contacto y sus intentos por establecer cordialidad emocional. Los comportamientos de lesionarse a sí mismo son reforzados por la atención de los adultos o por el escape que proporcionan dichos comportamientos de situaciones que el niño encuentra aún más aversivas. Aunque el tratamiento del trastorno autista, con su amplia gama y graves deficiencias, puede parecer poco promisorio, los profesionales clínicos progresan en las formas en que el comportamiento de estos niños puede ser cambiado con éxito por medio de medicación y programas de tratamiento conductual. La premisa subyacente de los tratamientos conductuales para el trastorno autista es que, cuando el niño puede comunicar sus necesidades con más efectividad, algunos de los comportamientos disruptivos y autoestimulatorios disminuirán (Koegel, Koegel, Hurley y Frea, 1992). Si a los niños con trastorno autista se les da reforzamiento por los comportamientos apropiados, como pedir ayuda o retroalimentación, tienen menos probabilidad de lesionarse a sí mismos o de ser agresivos. En este tipo de tratamiento, los profesionales clínicos encuentran más útil enfocarse en cambiar las conductas fundamentales, con la meta de producir mejoras en otros comportamientos, en lugar de centrarse en cambiar perturbaciones conductuales aisladas (Koegel et al., 1994). El terapeuta puede ayudar


también al niño a desarrollar nuevas habilidades de aprendizaje que le proporcionen experiencias de éxito en la solución de problemas; por ejemplo, el terapeuta podría enseñar al niño a fragmentar un problema grande, como vestirse, en tareas más pequeñas que el niño pueda realizar.

Éste es un aspecto importante del tratamiento, debido a que es probable que el niño con trastorno autista, cuando se frustra, regrese a los comportamientos problema, como mecerse y golpearse la cabeza (Rutter, 1985). Los profesionales clínicos también se enfocan en la necesidad de

Trastornos penetrantes del desarrollo 439

motivar al niño para que se comunique en forma más efectiva. Dentro de este marco, incrementar la motivación del niño para que responda a los estímulos sociales y ambientales se ve como la clave del tratamiento (Koegel, Koegel y McNerney, 2001). Este enfoque es más efectivo si los niños con autismo pueden ser alentados a regular e iniciar comportamientos por sí mismos. Los cambios simples pueden incrementar la motivación, como dejar que los niños escojan los materiales, juguetes y actividades que se usan en la intervención en lugar de que la elección la haga el terapeuta. Otras estrategias conductuales que usan los profesionales clínicos para tratar a las personas con trastorno autista son procedimientos de autocontrol, como la autosupervisión del lenguaje, el entrenamiento de relajación y el condicionamiento cubierto. Por simple que parezca, también es posible ayudar a los niños con trastorno autista a ejecutar secuencias conductuales siguiendo claves gráficas en tarjetas (Pierce y Schreibman, 1994). Las intervenciones más conocidas y, en alguna forma, radicales, fueron elaboradas por el psicólogo Ivar Lovaas (Lovaas, 1977, 1981, 1987), cuyos tratamientos conductuales pretenden eliminar todos los comportamientos excéntricos, como aquellos que implican el daño a sí mismo. Los profesionales clínicos enseñan a los niños con trastorno autista un contacto ocular apropiado y sensibilidad a las instrucciones como precondiciones necesarias para otras intervenciones terapéuticas y educativas. Este programa se dirige a comportamientos indeseables y luego los reduce por medio de métodos de condicionamiento operante de reforzamiento positivo, extinción, reforzamiento negativo y, en algunos casos, castigo. Los principios y técnicas del método de Lovaas pueden aplicarse en el hogar con un éxito impresionante (Sheinkopf y Siegel, 1998). Las técnicas que Lovaas y sus colegas demostraron que eran muy efectivas en las condiciones controladas del laboratorio también pueden ser efectivas en el hogar del niño (Kazdin y Weisz, 1998). Para ilustrar la forma en que pueden aplicarse los principios conductuales, considérese el caso de Dexter, un niño pequeño que es agresivo con otras personas y presenta comportamientos disruptivos, como gritar. El terapeuta podría ignorar a Dexter (extinción) retirando por consiguiente la atención que se supone refuerza la presentación de estos comportamientos. Al mismo tiempo, el terapeuta da a Dexter reforzamiento positivo por realizar comportamientos deseables, como interactuar con otros niños y jugar de manera apropiada con los juguetes. Si la extinción no produce resultados, el terapeuta puede sacar a Dexter del área de juego y enviarlo a un salón de "tiempo fuera". Para comportamientos más resistentes y peligrosos, como golpearse la cabeza, el terapeuta puede dar castigo verbal (un "no" con voz fuerte) o, aún más extremo, una palmada en el muslo. El punto importante acerca de esta clase de tratamiento es que la consecuencia del comportamiento del niño ocurre

de inmediato de que se ejecuta la conducta. El moldeamiento es otro principio operante que se usa en esta terapia; implica reforzamiento positivo para los comportamientos que se aproximan cada vez más a lo deseado. Un niño que no puede estar quieto sentado en una silla debe ser recompensado primero por sentarse antes que el terapeuta pueda pasar a habilidades interactivas más complejas. Un hecho importante que debe tomarse en cuenta es que para que estos programas conductuales sean efectivos, deben realizarse en forma intensiva por un periodo largo, comenzando desde temprano en la vida del niño (menos de cuatro años de edad). En un seguimiento a largo plazo de un proyecto de investigación comenzado en 1970, Lovaas (1987) reportó que se logró un alto índice de éxito sólo después de años de tratamiento de 40 horas a la semana. Casi la mitad de los niños tratados con este programa intensivo lograron un funcionamiento intelectual y educativo normal para cuando llegaron al primer grado. Este índice de éxito es notable en particular a la luz del hecho de que sólo 2 por ciento del grupo control (que fue tratado por 10 horas o menos a la semana) mostró mejoría. En otro seguimiento a largo plazo, con registros de archivo, Lovaas y sus colaboradores, encontraron que la intervención temprana era efectiva para mejorar las puntuaciones en pruebas de lenguaje e inteligencia. No obstante, aun los niños tratados en forma intensiva continuaron exhibiendo demoras en el desarrollo (Smith, Eikeseth, Klevstrand y Lovaas, 1997). La intervención para mejorar el lenguaje y la comunicación durante los primeros años de la vida del niño parece ser importante en particular. Los resultados de un estudio longitudinal llevado a cabo en la UCLA que rastreó a niños cuando tenían edades entre dos y seis años mostró que aquellos niños que tenían mejores habilidades en las áreas de la comunicación y el juego tuvieron mejores habilidades lingüísticas y sociales en sus primeros años de preadolescencia (Sigman et al., 1999). Enseñar habilidades adaptativas que ayudarán a los niños a manejar las tareas e interacciones cotidianas también es una intervención temprana importante. Para ser más efectivo, este tratamiento debe enfocarse en la generalización a través de contextos sociales para proporcionarles a los niños las herramientas que necesitan para interactuar a través de una gama más amplia de escenarios. Otro enfoque para la intervención es hacer que otros niños, en lugar de adultos, interactúen con el niño. Este enfoque se basa en la idea de que los niños con trastorno autista pueden tener beneficios importantes de las interacciones apropiadas con otros niños. A los niños no discapacitados o con discapacidades leves se les enseña cómo interactuar con niños autistas. Esta situación se aproxima a un tipo más normal de ambiente social, en el que los niños cumplen de manera típica con una función poderosa en la modificación del comportamiento de sus semejantes. En

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CAPÍTULO

Trastornos relacionados con el desarrollo

contraste con intervenciones en las que los adultos proporcionan el reforzamiento, las intervenciones mediadas por semejantes tienen la ventaja de permitir a los niños continuar con sus actividades ordinarias sin interrupción de los adultos (Haring y Breen, 1992; Newsom y Rincover, 1989). Los grupos de juego, en los que los niños con autismo interactúan bajo la guía de los adultos, también pueden ser benéficos para ayudar a estos niños a normalizar sus interacciones (Wolfberg y Schuler, 1999). Debido a la complejidad y gravedad del trastorno autista, su tratamiento requiere un programa exhaustivo de intervención. Este programa debe implicar el trabajo con la familia, con sus semejantes y en las escuelas, así como con el individuo con el trastorno. Además, puede requerirse la colocación institucional al menos hasta que se tengan bajo control los comportamientos más peligrosos.

Trastornos del aprendizaje, de la comunicación y de las habilidades motoras Tal vez conozca a alguien que está "bloqueado" para las matemáticas. Aun hacer cálculos simples causa que esta persona se sienta frustrada. O puede tener un compañero de clases que tiene problemas para leer y necesita ayuda con las tareas del curso. En formas extremas, estos problemas pueden reflejar un trastorno del desarrollo específico, el cual es una demora o deficiencia en un área de funcionamiento, como las habilidades académicas, el lenguaje y el habla o la coordinación motora. Puede ser que se pregunte por qué las dificultades de una persona con las matemáticas o la lectura se consideran como trastorno psicológico. Esta en realidad es una cuestión muy controvertida. Algunos profesionales clínicos sienten que es inapropiado incluir las dificultades de aprendizaje en un sistema de clasificación diseñado para el diagnóstico de trastornos psicológicos; sin embargo, el principio fundamental para incluir estas condiciones es que con frecuencia se asocian con angustia emocional y pueden interferir en forma grave con la vida cotidiana y las relaciones sociales de la persona. Por ejemplo, es probable que un alumno de octavo grado que tiene dificultades para completar sus tareas debido a un trastorno de lectura se sentirá avergonzado y ansioso. Con el tiempo, estas emociones tendrán un impacto acumulativo en la autoestima y sentido de bienestar del individuo.

Trastornos del aprendizaje El trastorno del aprendizaje es la demora o deficiencia en una habilidad académica que es evidente cuando el logro

Los niños con trastornos del aprendizaje encuentran que el salón de clases es un lugar frustrante cuando son incapaces de seguir instrucciones o de entender lo que están leyendo.

de un individuo en pruebas estandarizadas está en forma considerable por debajo de lo que se esperaría para otros de edad, educación y nivel de inteligencia comparables. Se estima que estos trastornos, los cuales causan un deterioro significativo en el funcionamiento, afectan de 2 a 10 por ciento de los estadounidenses, y alrededor de 5 por ciento de los niños en escuelas públicas están diagnosticados en la actualidad (American Psychiatric Association, 2000). Los trastornos de aprendizaje son evidentes en tres áreas, cada una asociada con una habilidad académica determinada: matemáticas, escritura y lectura. El individuo con trastorno de matemáticas tiene dificultad con las tareas y conceptos matemáticos. El deterioro puede ser evidente en las habilidades lingüísticas (por ejemplo, comprensión de términos, símbolos o conceptos matemáticos), habilidades de percepción (como leer signos matemáticos), habilidades de atención (por ejemplo, copiar los números en forma correcta) y habilidades matemáticas (por ejemplo, aprender las tablas de multiplicar). Un niño en edad escolar con este trastorno puede tener problemas en estas áreas. Un adulto con este trastorno podría ser incapaz de hacer el balance de su chequera debido a que se les dificulta realizar cálculos matemáticos simples. En el trastorno de la expresión escrita la redacción del individuo se caracteriza por mala ortografía, errores gra-

Trastornos del aprendizaje, de la comunicación y de las habilidades motoras 441

maticales o de puntuación y desorganización de los párrafos, lo cual crea problemas graves para los niños en muchas materias académicas. Para los adultos este trastorno puede ser muy embarazoso, limitando quizá el rango de oportunidades laborales de la persona. El trastorno de la lectura, llamado por lo común dislexia, es un trastorno del aprendizaje en el que el individuo omite, distorsiona o sustituye palabras cuando lee, y lo hace de un modo lento e interrumpido. Esta incapacidad para leer inhibe el progreso del niño en diversas materias escolares. Como en el caso del trastorno de la expresión escrita, los adultos con dislexia enfrentan vergüenza y restricciones en el tipo de empleo para el cual pueden calificar. Aunque los índices de trastorno de la lectura son comparables entre hombres y mujeres, la abrumadora mayoría de aquellos que en verdad son evaluados y diagnosticados con este trastorno son varones. Con toda probabilidad, esto se debe a que los hombres son enviados en forma más común a evaluación debido a un comportamiento disruptivo en el salón de clases (American Psychiatric Association, 2000). La adolescencia es el momento culminante durante el cual son evidentes en particular los problemas conductuales y emocionales asociados con los trastornos del aprendizaje. Cuarenta por ciento de aquellos que tienen trastornos del aprendizaje abandonan la escuela antes de terminar el bachillerato. Sin embargo, aun fuera del contexto escolar, muchas personas con trastornos del aprendizaje tienen baja autoestima y sentimientos de incompetencia y vergüenza. Por otra parte, el trastorno del aprendizaje no necesariamente sentencia a una persona a una vida de fracaso; de hecho, algunas personas muy famosas superaron un trastorno del aprendizaje en la infancia, como Albert Einstein, Thomas Edison, Woodrow Wilson, Nelson Rockefeller, Winston Churchill, Charles Darwin, el general George Patton y John F. Kennedy (véase cuadro 11.2).

Trastornos de la comunicación Si alguna vez ha intentado comunicar una idea que otros no pueden entender o ha sido tan inarticulada que incluso su modo de hablar fue incomprensible, tiene una idea acerca de las experiencias de las personas con perturbaciones en el habla y en el lenguaje. Sin embargo, lo que es difícil de imaginar es el dolor y frustración emocional que enfrentan a diario las personas con trastornos de la comunicación. Los trastornos de la comunicación son condiciones caracterizadas por deterioro en la expresión o comprensión del lenguaje. Los trastornos de la comunicación son relativamente comunes, con estimaciones que varían hasta en 5 por ciento de todos los niños que tienen una de estas condiciones. Los efectos a largo plazo de los trastornos de la comunicación pueden ser graves. La evidencia de este hecho proviene de un estudio a largo plazo de niños con trastornos del habla y

del lenguaje. Casi la mitad (44 por ciento) tenía diagnósticos psiquiátricos como trastorno de ansiedad. Cuando los investigadores hicieron un seguimiento de los niños, cuatro a cinco años después de que fueron evaluados por primera vez, la frecuencia de los problemas psiquiátricos se había elevado a 60 por ciento. Los problemas que identificaron los investigadores en el seguimiento incluyeron trastornos del estado de ánimo y diversos trastornos de la infancia sobre los que leerá en breve, como aquellos que implican deficiencias de la atención y problemas de conducta (Baker y Cantwell, 1987). El trastorno del lenguaje expresivo es un trastorno del desarrollo caracterizado por problemas obvios de la expresión verbal. Los niños con este trastorno no tienen la capacidad de expresarse en formas apropiadas para su grupo de edad. Esto puede ser evidente en un estilo de lenguaje que incluye el uso de vocabulario limitado y erróneo, hablan con oraciones cortas con estructuras gramaticales simplificadas, omiten palabras o frases esenciales y juntan las palabras en un orden peculiar. Una persona con este trastorno, por ejemplo, puede usar siempre el tiempo presente, refiriéndose a actividades del día anterior diciendo: "Paso un buen rato ayer." Para algunos niños, los trastornos del lenguaje expresivo son condiciones del desarrollo en que las capacidades para hablar ocurren en una edad posterior que la normal y progresan con más lentitud que el promedio. Otros adquieren este trastorno quizá como resultado de una enfermedad médica o de un problema neurológico resultante de un traumatismo craneal. Los niños con trastorno mixto del lenguaje receptivo y expresivo tienen dificultad tanto para expresar como para comprender ciertas clases de palabras o frases, como instrucciones o en formas más graves vocabulario básico u oraciones enteras. Incluso las instrucciones simples como: "entra por la tercera puerta de la derecha", podrían confundir a un individuo con este trastorno. Cuando hablan, los niños con este trastorno muestran algunos de los mismos problemas de comunicación que los niños con trastorno del lenguaje expresivo. El trastorno mixto del lenguaje receptivo y expresivo puede ser por el desarrollo o puede ser adquirido. Las dificultades expresivas de algunas personas no se caracterizan por su capacidad de entender o expresar el lenguaje sino por dificultades específicas del habla. Una persona con trastorno fonológico sustituye, omite o articula en forma incorrecta los sonidos del habla. Por ejemplo, un niño puede usar el sonido í para palabras que contienen la letra b, diciendo teso en lugar de beso. Las personas a menudo consideran simpática esta mala pronunciación; sin embargo, es probable que estos patrones de habla infantil causen problemas académicos cuando el niño crezca y pueda provocar burlas de sus compañeros. La tartamudez implica una perturbación en la fluidez normal y el patrón del habla que se caracteriza por verbaliza-


ciones como repeticiones y prolongaciones de sonidos, palabras interrumpidas, obstrucción de sonidos, sustituciones de palabras para evitar palabras problemáticas y palabras expresadas con un exceso de tensión.

Trastornos de las habilidades motoras La forma primaria del trastorno de las habilidades motoras es el trastorno de la coordinación en el desarrollo, el cual se caracteriza por un deterioro marcado en el desarrollo de la coordinación motora. Los niños con este trastorno tienen problemas en el logro académico y la vida diaria, debido a su falta grave de coordinación no asociada con otra discapacidad del desarrollo (por ejemplo, parálisis cerebral). En las primeras etapas de la vida, los niños con trastorno de la coordinación en el desarrollo tienen problemas

para gatear, caminar y sentarse. Mientras se desarrollan, otras tareas relacionadas con la edad también están por debajo del promedio. Pueden ser incapaces de atarse las agujetas de los zapatos, jugar pelota, completar un rompecabezas o siquiera escribir en forma legible. Este trastorno también es relativamente común: 6 por ciento de los niños entre los cinco y los 11 años de edad satisfacen los criterios diagnósticos (American Psychiatric Association, 2000).

Teorías y tratamiento de los trastornos del aprendizaje, de la comunicación y de las habilidades motoras La explicación aceptada en forma más amplia de los trastornos del aprendizaje, de la comunicación y de las habilidades motoras implica anormalidades neurológicas.

Trastornos por déficit de la atención y de comportamiento disruptivo

Los expertos creen que se debe a daños en varios sitios cerebrales responsables de las funciones afectadas durante el desarrollo fetal o durante el proceso de parto, o como resultado de una condición neurológica causada por traumatismo físico o trastorno médico. Una causa posible de ciertos tipos de trastornos del desarrollo es que las áreas cerebrales implicadas en la visión, el habla y la comprensión del lenguaje no pueden integrar la información. Por ejemplo, un niño cuya capacidad para recordar secuencias de letras o palabras está deteriorada puede tener dificultades para comprender el habla. Un niño de ocho años de edad debería ser capaz de recordar las siguientes oraciones: "Joe le pidió a su madre que lo llevara a ver a las vacas en el establo. Luis esculpió una hermosa estatua de madera con su cuchillo afilado." Sin embargo, lo más probable es que un niño de ocho años con problemas de memoria auditiva confunda la secuencia de eventos y olvide la mayor parte de los detalles. El deterioro en el sistema nervioso central que da como resultado deficiencias en el procesamiento cognoscitivo puede conducir a una perturbación social y emocional grave. El ambiente escolar por lo general es el sitio principal para el tratamiento de los trastornos del desarrollo específicos. El plan de tratamiento es diseñado por un equipo interdisciplinario que está formado por varios profesionales, como un psicólogo escolar, un profesor de educación especial, el maestro del salón de clases, un terapeuta del lenguaje hablado y tal vez un neurólogo. Por lo general los niños con estos trastornos requieren más estructura, menos distracciones y la presentación de material nuevo que usa más de una modalidad sensorial a la vez. Por ejemplo, el instructor puede enseñar conceptos matemáticos usando una presentación oral combinada con manipulación práctica de objetos. Quizá lo más importante es aumentar las ventajas de los niños, de modo que pueda tener una sensación de logro e incrementar su autoestima.

Piense en sus días en la primaria y trate de recordar a sus compañeros de clase a quienes sus maestros y semejantes consideraban un fastidio constante. Quizá eran tan inquietos que no podían permanecer sentados, o quizá siempre provocaban peleas y causaban problemas. Es posible que estos pequeños tuvieran uno de los trastornos de comportamiento que expondremos en esta sección. Los niños con estos trastornos por lo común actúan en formas que son tan disruptivas y provocadoras que sus cuidadores y compañeros responden con enojo, impaciencia, castigo o evitación.

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Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH) El trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH) implica distracción e hiperactividad impulsiva. Cada uno de estos dos componentes del trastorno se define en función de varios criterios conductuales. La distracción se caracteriza por comportamientos como descuido, olvido en actividades diarias y otros problemas de atención. Los niños distraídos por lo común pierden sus pertenencias, se distraen con facilidad, no pueden seguir instrucciones y tienen dificultad para organizar sus tareas. El componente hiperactivo-impulsivo se divide a su vez en los subtipos de hiperactividad e impulsividad. La hiperactividad se caracteriza por no estarse quieto, agitación, correr por todas partes en forma inapropiada, dificultad para jugar en silencio y hablar en exceso. La impulsividad es evidente en individuos que dejan escapar respuestas, no pueden esperar su turno e interrumpir o entrometerse con los demás. Los niños pueden ser diagnosticados con TDAH con una característica predominante de distracción, hiperactividad-impulsividad o una combinación de ambas. No es sorprendente que los niños con el tipo distraído predominante desarrollen deficiencias académicas graves y problemas relacionados con la escuela, mientras que aquellos con el tipo hiperactivoimpulsivo predominante tengan más rechazo de sus semejantes y lesiones accidentales (American Psychiatric Association, 2000).

Los niveles de energía elevados pueden causar que los niños con hiperactividad se comporten en formas que parecen fuera de control.

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Trastornos por déficit de la atención y de comportamiento disruptivo 445

El reconocimiento de que un niño tiene TDAH por lo general ocurre pronto en la vida del niño. Antes de la edad escolar, los niños con TDAH son considerados "difíciles" por sus padres, parientes y amigos, quienes responden a la impulsividad e hiperactividad del niño. Barkley y Edwards (1998) sostienen que, a la edad de cinco a ocho años, "entre 45 y 70 por ciento de los niños con TDAH han comenzado a mostrar problemas significativos con el desafío, la resistencia a la autoridad paterna, hostilidad hacia los demás y pérdida de los estribos con rapidez" (p. 227). El TDAH típicamente persiste durante la infancia y la adolescencia y, en algunos casos, la adultez. El panorama a largo plazo para los niños con TDAH puede ser complicado, con muchos otros trastornos psicológicos desarrollándose con el tiempo, como trastornos del estado de ánimo y de ansiedad (Biederman et al, 1996). Una de las experiencias más perturbadoras de algunos jóvenes con TDAH implica los problemas interpersonales intensos que experimentan; de hecho, los investigadores han encontrado que estos individuos "discapacitados desde el punto de vista social" están en riesgo de desarrollar problemas psicológicos a lar-

go plazo (Greene et al., 1997). Mientras algunos individuos desarrollan trastornos psicológicos en la adolescencia y la adultez, otros quedan atrapados en un patrón de problemas con la ley y el abuso de sustancias (Mannuzza et al., 1998). Incluso los niños que superan el TDAH entran en sus años adolescentes o adultos con una historia de dificultades infantiles que dejan marcas permanente sen la personalidad, autoestima y relaciones interpersonales. Durante muchos años se pensó que los niños y adolescentes superaban sus síntomas de TDAH cuando entraban a la adultez. Los expertos han abandonado esta teoría, conforme se han documentado cada vez más casos de TDAH entre adultos. En palabras de un investigador (Gadow, 2001): "la investigación del TDAH en adultos se ha expandido en forma exponencial, y la validez de este trastorno ahora está más allá de la controversia" (p. 784). Como resultado de esta investigación extensa, los profesionales han sido capaces de desarrollar protocolos de evaluación precisos y tratamientos efectivos (Spencer et al, 2001).

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CAPÍTULO 11 Trastornos relacionados con ei desarrollo

Trastorno de conducta Es probable que haya leído o escuchado historias acerca de guerras de pandillas de adolescentes, delincuencia juvenil, comportamiento criminal y uso de drogas. Muchos de los jóvenes implicados en estas actividades criminales tienen trastorno de conducta, una condición caracterizada por la violación repetitiva y persistente de los derechos de otras personas. Los individuos con trastorno de conducta violan los derechos de los demás y las normas o leyes de la sociedad. Sus comportamientos delictivos incluyen robo, irse de pinta de la escuela, huir de su casa, mentir, iniciar incendios, allanamiento, crueldad física con personas y animales, asal-

tos sexuales y atracos. Estos individuos también abusan de las drogas o del alcohol, pueden actuar solos o en grupos. Cuando son atrapados, niegan su culpabilidad, le echan la culpa a otros y carecen de remordimiento acerca de las consecuencias de sus acciones. Los profesionales clínicos diferencian entre trastorno de conducta con inicio en la infancia (antes de los 10 años de edad) y trastorno de conducta con inicio en la adolescencia. El trastorno de conducta es uno de los trastornos diagnosticados con más frecuencia en programas de tratamiento para pacientes externos e internos para niños: las estimaciones fluctúan desde 1 por ciento hasta más de 10 por ciento de la población general, con índices de frecuencia mayores entre hombres que entre mujeres (Ame-


rican Psychiatric Association, 2000). Hay grados distintos del trastorno de conducta, en los casos más graves implican arrestos y comportamiento delictivo estable. Los casos leves del trastorno de conducta implican travesuras, mentiras insignificantes o maldades en grupo. La persistencia del trastorno de conducta a lo largo del tiempo en la adolescencia inicial a intermedia es alto en forma notable. Como se muestra en un estudio longitudinal de cuatro años, casi 90 por ciento de los niños diagnosticados con trastorno de conducta, cuando fueron estudiados por primera vez, continuaron con los criterios del trastorno de conducta al menos una vez durante los tres años subsiguientes (Lahey et al., 1995). Para averiguar lo que les sucede con el tiempo a los niños con trastorno de conducta, el prominente investigador

Lee Robins (1966), en un estudio ahora clásico, siguió hasta la edad adulta a niños que fueron vistos en una clínica de guía infantil. En el transcurso de los 30 años del estudio, los niños agresivos y antisociales tuvieron mayor probabilidad de tener problemas graves cuando eran adultos que los niños con trastornos de ansiedad. Además, entre más grave fue el comportamiento antisocial durante la infancia, más probable fue que los individuos encontraran problemas serios en la adultez. Estos problemas se manifestaron en dificultades matrimoniales, oportunidades ocupacionales y económicas reducidas, relaciones sociales empobrecidas, uso excesivo de alcohol y mala salud física. Sólo uno de cada seis de la muestra original estuvo libre por completo de trastornos psicológicos en la adultez; más de una cuarta parte tuvo trastorno de personalidad antisocial. Estudios


subsiguientes han confirmado este panorama pesimista; señalan una estabilidad notable del comportamiento antisocial a lo largo del tiempo.

Trastorno desafiante y oposicionista La mayoría de los niños pasa por periodos de negativismo y desafío leve, en particular en la adolescencia, y la mayoría de los padres se quejan de que sus hijos en ocasiones son hostiles o discuten en demasía; sin embargo, ¿qué pasa si dichos comportamientos están presentes la mayor parte del tiempo? Los niños y adolescentes con trastorno desafiante y oposicionista muestran un patrón de comportamiento negativo, hostil y desafiante que conduce a problemas familiares y escolares significativos. Este trastorno es más extremo que la rebeldía infantil o adolescente típica, y es más que una "fase". Los jóvenes con este trastorno pierden los estribos, con frecuencia discuten, se rehusan a hacer lo que se les pide y en forma deliberada molestan a otras personas. Son quisquillosos, rencorosos, beligerantes, malintencionados y farisaicos. En lugar de verse a sí mismos como la causa de sus problemas, culpan a otras personas o insisten en que son víctimas de las circunstancias. Algunos jóvenes que se comportan de esta forma son más oposicionistas con

sus padres que con desconocidos, pero la mayoría tiene problemas en todos los ámbitos. En la medida en que el comportamiento interfiere con su rendimiento escolar y sus relaciones sociales, pierden el respeto hacia los maestros y la amistad de sus semejantes. Estas pérdidas pueden conducirlos a sentirse inadecuados y deprimidos. El trastorno desafiante y oposicionista de manera típica se vuelve evidente entre los 8 y 12 años de edad. Los niños preadolescentes tienen mayor probabilidad de desarrollar este trastorno que las niñas de la misma edad, pero después de la pubertad tienden a ser igual de común en hombres y mujeres. En algunos casos, el trastorno desafiante y oposicionista progresa hacia un trastorno de conducta; de hecho, la mayoría de los niños con trastorno de conducta tienen una historia desafiante y oposicionista. Sin embargo, no todos los niños con trastorno desafiante y oposicionista progresan a los comportamientos disruptivos más graves asociados con el trastorno de conducta (Loeber, 1991).

Teorías y tratamiento del TDAH y de los trastornos de comportamiento disruptivo La búsqueda de las causas de que algunos niños desarrollen TDAH y trastornos de comportamiento disruptivo es com-


plicada por muchos factores, que implican la dificultad de separar las influencias ambientales de las biológicas en el desarrollo. En el presente apartado nos centraremos en el TDAH, debido a que esta condición ha recibido la mayor cantidad de atención de la investigación. TEORÍAS El déficit de atención y la hiperactividad asociadas con el TDAH sugieren que estos problemas pueden implicar una anormalidad del desarrollo del cerebro que incluye funciones cognoscitivas. De hecho, el TDAH se llamaba antes disfunción cerebral mínima. Aunque esta denominación ya no se usa, los investigadores continúan hablando de deficiencias neuropsicológicas sutiles que son el sello de los niños con TDAH (Nigg, Hinshaw, Carte y Treuting, 1998). El hecho de que el TDAH tenga un fuerte componente genético está bien establecido, como lo indican los estudios familiares y de gemelos (Faraone y Doyle, 2001). Con esta etiología genética plausible, los investigadores han encontrado anormalidades hereditarias en los genes que regulan a los receptores de dopamina (Swanson et ai, 2001). La evidencia de los estudios neurológicos con imágenes junto con datos relativos al rendimiento en tareas de laboratorio de personas con TDAH, lleva a los expertos a sugerir que una dificultad fundamental en la inhibición de comportamientos distractores e irrelevantes puede ser el problema definitivo en este trastorno (Epstein, Johnson, Varia y Conners, 2001; Schweitzer et al., 2000). Varios factores además de los genéticos se sugieren como contribuyentes a la deficiencia neurológica subyacente en el TDAH, como complicaciones congénitas, daño cerebral adquirido, exposición a sustancias tóxicas y enfermedades infecciosas. Los investigadores también sospechan que puede haber subtipos de TDAH, dependiendo de si ocurre con otros trastornos, como los del estado de ánimo o de ansiedad, discapacidades de aprendizaje o trastornos de conducta o desafiante y oposicionista. Cada uno de estos subtipos puede tener un patrón diferente de herencia familiar, factores de riesgo, neurobiología y respuestas a los medicamentos (Biederman, Mick, Faraone y Burback, 2001). Al tratar de explicar la relación entre las anormalidades biológicas y los problemas conductuales en el TDAH, Barkley (1998) se enfoca en la inhibición conductual y el autocontrol deteriorados. Este deterioro se evidencia en cuatro esferas de funcionamiento: 1) memoria de trabajo no verbal, 2) la internalización del habla autodirigida, 3) la autorregulación del estado de ánimo, motivación y nivel de excitación y 4) reconstitución o capacidad de separar los comportamientos observados en sus partes componentes que pueden recombinarse en nuevos comportamientos dirigidos hacia una meta. Considérese la forma en que se expresa cada uno de estos deterioros en el comportamiento de un niño. Los problemas con la memoria de trabajo causan que el niño tenga dificultades para seguir el paso del tiempo

o recordar cosas como plazos y compromisos. Tener una internalización deteriorada del habla autodirigida se refiere a que estos niños no pueden seguir sus propios pensamientos o llevar a cabo un autocuestionamiento o autoguía privadas; más bien, tienden a hablar demasiado y a carecer de un sentido de comportamiento autónomo. Su autorregulación deteriorada del estado de ánimo y de la motivación causa que exhiban todas sus emociones al exterior sin censura, mientras son incapaces de autorregular sus impulsos y su motivación. La capacidad deteriorada para reconstituir conduce a una capacidad limitada para solucionar problemas, debido a que son incapaces de analizar comportamientos y de sintetizar comportamientos nuevos. Además de los factores biológicos y psicológicos, las influencias socioculturales también influyen en el agravamiento del cuadro sintomático del TDAH. Muchos niños con TDAH han crecido en un ambiente familiar problemático (Biederman et al., 1995) y han tenido experiencias de fracaso en la escuela, condiciones que podrían contribuir a las deficiencias de atención y a los problemas conductuales. Por otra parte, el comportamiento disruptivo de este trastorno puede contribuir a estos problemas familiares y escolares. Criar a un niño con TDAH es más difícil que criar a un niño sin TDAH, y esta tensión emocional en la familia podría conducir a perturbaciones familiares. Del mismo modo, las experiencias de fracaso del niño en la escuela pueden ser el resultado, más que la causa, de perturbaciones en la atención. TRATAMIENTO El tratamiento del TDAH incluye medicamentos, los cuales son efectivos en muchos casos. De manera extraña, los medicamentos que ayudan a estos niños a calmarse son estimulantes, un descubrimiento que se hizo por accidente cuando la bencedrina, un estimulante, se prescribió para tratar las jaquecas de los niños que tenían problemas de comportamiento. El metilfenidato (Ritalin), el estimulante prescrito en forma más común para el tratamiento del TDAH, mejora con éxito el control de la atención, el control de los impulsos, la capacidad para trabajar en una tarea sin interrupción y la productividad académica del niño (Barkley y Edwards, 1998; Mayes et ai, 1994). Los maestros y padres reportan que cuando los niños hiperactivos están bajo estimulantes son menos disruptivos y ruidosos; incluso su caligrafía parece mejorar. Nadie sabe con exactitud por qué el metilfenidato trabaja en la forma en que lo hace en niños con TDAH, pero sus efectos son tan dramáticos que los investigadores se han enfocado en los mecanismos neurofisiológicos de su acción en niños hiperactivos. Han surgido varias hipótesis de esta investigación, la mayor parte de las cuales implican a los neurotransmisores de catecolamina, pero aún no se confirman (Ernst y Zametkin, 1995). Algunas personas están preocupadas de manera comprensible acerca de los efectos secundarios asociados con el uso de estimulantes.

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Por ejemplo, algunos niños que toman la medicación tienen problemas para dormir y se reduce su apetito. Efectos secundarios más graves implican el desarrollo de contracciones corporales incontrolables y verbalizaciones, al igual que una supresión temporal del crecimiento. Los adultos con TDAH tratados con metilfenidato corren el riesgo adicional de volverse adictos al fármaco, el cual tiene una historia larga como sustancia de abuso (Shaffer, 1994). Póngase en el lugar de los padres, quienes tratan de decidir si siguen la recomendación de dar a un niño hiperactivo medicamentos que tienen efectos secundarios inquietantes. Al acceder a seguir esta recomendación, los padres esperan que los beneficios de la mejora del control de la atención del niño y la disminución del comportamiento hiperactivo hagan que valga la pena esa elección. Los expertos en este campo (Barkley y Edwards, 1998) creen que los beneficios superan a los costos, ya que los niños que se sienten más en control de sí mismos tienden a ser más felices, a tener más éxito académico y a comportarse en formas más apropiadas desde el punto de vista social. Además, es más probable que tengan interacciones positivas con sus padres, debido a que los medicamentos hacen más probable que se comporten bien. Por desgracia, es difícil asegurar que los niños tomarán su medicación, aun cuando pueda ser tan útil. Los índices reportados de no adhesión a la medicación varían desde 20 por ciento hasta 70 por ciento, lo que refleja diversos problemas. Por ejemplo, los padres pueden estar preocupados por los efectos secundarios o pueden sentir que tomar esos medicamentos estigmatizará a su hijo. Quizá la naturaleza oposicionista inherente del niño haga que la administración del medicamento sea una interacción muy desagradable (Stine, 1994). El enfoque conductual también se utiliza en forma extensa para entender y tratar el TDAH. Las técnicas conductuales se basan en la suposición de que la hiperactividad es un comportamiento aprendido que puede ser desaprendido por medio de métodos apropiados de reforzamiento, al enseñar autocontrol y por cambios en el ambiente. El terapeuta que trabaja con un niño podría utilizar el autorreforzamiento para alentar al niño a regular comportamientos como dedicarse a una tarea, demorar la gratificación, mantener la automotivación y vigilar el progreso hacia metas. El enfoque conductual tiene la idea de que la familia debe aprender a usar los métodos conductuales y participar en forma directa para ayudar al niño a reducir los comportamientos disruptivos. Coordinar estos esfuerzos con una intervención comparable de los maestros de escuela mejora las probabilidades de que el niño obtenga un mejor autocontrol. Una vez más, ningún método proporcionará necesariamente todas las soluciones; es probable que un enfoque de tratamiento multifacético que incluya medicación, intervenciones educativas, modificación de conducta, entrenamiento de habilidades sociales y asesoramiento produzca los resultados más exitosos.

Algunas de las intervenciones utilizadas para tratar a jóvenes con TDAH también se aplican cuando se trabaja con individuos con trastorno desafiante y oposicionista o trastorno de conducta, aunque por lo común el trastorno de conducta presenta retos aún mayores. La razón para esto es que el ambiente en el hogar de muchos niños con trastorno de conducta se caracteriza por problemas graves, como alcoholismo y abuso. Los mismos niños y adolescentes con frecuencia están implicados en abuso de drogas grave, mientras que se monta el escenario para el desarrollo subsiguiente de un trastorno de personalidad antisocial (Myers, Stewart y Brown, 1998). Una combinación de enfoques conductuales, cognoscitivos y del aprendizaje social parecen ser la estrategia más útil para trabajar con jóvenes con trastornos de comportamiento disruptivo (Pelham y Fabiano, 2000). La meta del tratamiento es ayudar al niño a aprender comportamientos apropiados, como la cooperación y el autocontrol, y a desaprender comportamientos problema, como agresión, robo y mentira. La terapia se centra en el reforzamiento, contrato conductual, modelamiento y entrenamiento en relajación y puede tener lugar en el contexto de grupos de terapia con semejantes y capacitación a los padres (Herbert, 1987). Por desgracia, la intervención con jóvenes que tienen trastornos de comportamiento disruptivo con frecuencia se inicia durante la adolescencia, una etapa del desarrollo que algunos expertos en este campo consideran que es demasiado tarde. Las intervenciones conductuales que comienzan durante los primeros años del desarrollo por lo general son más promisorias (McMahon y Wells, 1989).

Todo niño experimenta ansiedad. Si piensa en su infancia, es probable que recuerde momentos en que se sentía nervioso o temeroso. Quizá sintió aprehensión el primer día de escuela o timidez extrema cuando conoció por primera vez a un compañero de juegos nuevo. Éstas son reacciones comunes en la infancia. Sin embargo, para algunos niños la ansiedad se convierte en una fuerza muy poderosa y disruptiva. No pueden dejar su hogar sin sentir pánico, se aferran a sus padres, enmudecen ante los extraños o se preocupan en forma obsesiva por no ser lastimados. En la mayor parte de los casos, la ansiedad en niños se diagnostica de acuerdo con los mismos criterios que en los adultos (véase capítulo 6). El trastorno de ansiedad por separación sólo se diagnostica en niños, con un índice de frecuencia de alrededor de 4 por ciento de todos los niños y adolescentes (American Psychiatric Association, 2000).

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Características del trastorno de ansiedad por separación Los niños con trastorno de ansiedad por separación tienen ansiedad intensa e inapropiada referente a la separación del hogar o de sus cuidadores. Para entender la naturaleza de este trastorno, echemos una mirada a la influencia de la ansiedad por separación en el desarrollo infantil normal. Desde el momento del nacimiento, cualquier llanto del bebé por lo general produce un comportamiento de cuidado en los adultos. Conforme los bebés se desarrollan en el primer año de vida son capaces de comunicar sus necesidades a sus cuidadores en formas nuevas, conforme aprenden a alcanzar, gatear, agarrar y usar emisiones verbales. Al mismo tiempo, los niños comienzan a desarrollar un apego psicológico con sus padres y se angustian cuando éstos no están presentes (Ainsworth, 1989). Aunque la mayoría de los niños son muy apegados a sus padres, se angustian menos por la separación alrededor de los 18 meses de edad (Emde, Gaensbauer y Harmon, 1976). Sin embargo, un pequeño porcentaje de niños no supera la experiencia de la ansiedad por separación sino que desarrolla los síntomas del trastorno de ansiedad por separación. Por ejemplo, Jennie vacila un poco y luego brinca feliz hacia el salón de estancia infantil cuando su padre la deja allí en la mañana. En contraste, Emily está aterrada cuando sus padres la dejan durante cualquier intervalo de tiempo. Los niños como Emily experimentan reacciones graves cuando están apartados de sus padres. Se preocupan y a menudo se enferman físicamente cuando enfrentan una separación normal, como cuando uno de los padres se va a trabajar o cuando van de visita a la casa de un pariente. Algunos se rehusan a quedarse a dormir de noche en la casa de un amigo o asistir a un campamento o a la escuela. Cuando son separados, temen que les sucederá algo terrible a sus padres o a ellos mismos; por ejemplo, que serán secuestrados. Cuando son separados de su tutor, es probable que se quejen de enfermedades físicas, como jaqueca o dolor de estómago. Incluso ir a dormir puede representar una separación traumática. Pueden insistir en que un padre permanezca con ellos hasta que se quedan dormidos o pueden rogar que les permitan dormir en la cama de sus padres debido a que tienen pesadillas que implican separación. Cuando no están con una figura con la que estén apegadas, sienten pánico y se sienten miserables, nostálgicos, retraídos desde el punto de vista social y tristes. También son exigentes, entrometidos y con necesidad de atención constante. En ocasiones se aferran tanto a uno de sus padres que no permiten que se les pierdan de vista. Este trastorno por lo general se vuelve evidente para cuando el niño está en edad escolar, y con frecuencia sigue a un evento problemático en la vida, como la muerte de un pariente o una mascota a la que le tenía cariño, mudarse a

un lugar nuevo o un cambio de escuela. Persiste por años, aunque puede haber periodos extensos en que disminuye la ansiedad por separación del niño y es igual de común en niños que en niñas.

Teorías y tratamiento del trastorno de ansiedad por separación Como sabemos, la ansiedad es una experiencia que implica reacciones tanto físicas como psicológicas. Recordando la exposición del capítulo 5, en la que exploramos los trastornos de ansiedad en adultos, es importante considerar ambos tipos de factores para tratar de explicar y tratar los trastornos de ansiedad en niños. Al observar el componente biológico de la ansiedad, los investigadores han acudido a fuentes de información como los patrones familiares y la sensibilidad a la medicación ansiolítica. Como sucede en otras áreas de investigación, los patrones familiares proporcionan información acerca de la posible intervención de la genética. Algunos niños con trastorno de ansiedad por separación tienen una historia familiar de trastorno de pánico (Battaglia et al., 1995). Este hallazgo sugiere que puede haber predisposición genética a desarrollar trastorno de ansiedad por separación. La mayoría de los niños con trastorno de ansiedad por separación crecen hasta la adultez sin trastornos de ansiedad diagnosticables (American Psychiatric Association, 2000). Aunque la investigación biológica sugiere un componente genético en los trastornos de ansiedad de la infancia, el aprendizaje también desempeña una función importante. Los niños, como los adultos, responden a situaciones amenazadoras con sentimientos de nerviosismo, temor e intranquilidad. Es posible que diferencias temperamentales arraigadas en la biología causen que algunos niños experimenten una reactividad aumentada en este tipo de situaciones. Desde las perspectivas psicodinámica y de los sistemas familiares, los trastornos de ansiedad se ven como el resultado de que los niños sean reprimidos y no aprendan cómo negociar las tareas del desarrollo normales de la separación de los padres. La tarea primordial del profesional clínico es ayudar al niño a obtener el control sobre las situaciones que provocan ansiedad. Como sucede con la mayor parte de los trastornos infantiles, se ha demostrado que los tratamientos conductuales son efectivos en particular. Las técnicas conductuales utilizadas para tratar temores y ansiedades en niños incluyen desensibilización sistemática, exposición prolongada y modelamiento. El manejo de contingencias y el automanejo también son útiles para enseñar al niño a reaccionar de manera más positiva y competente a una situación que provoca temor. Estas diversas técnicas conductuales pueden aplicarse en forma

Otros trastornos que se originan en la infancia

individual o en combinaciones. Por ejemplo, un niño con trastorno de ansiedad por separación puede aprender técnicas de relajación con estrategias cognoscitivas para pensar en forma más positiva respecto a la separación. Cuando el trastorno parece tener vínculo con problemas dentro del sistema familiar, como tensión emocional en la relación matrimonial, las técnicas conductuales pueden combinarse con intervenciones familiares (Hamilton, 1994). Aunque los medicamentos ansiolíticos tradicionales por lo general no son efectivos (Graae, Milner, Rizzotto y Klein, 1994), la fluoxetina puede reducir los síntomas de ansiedad en niños (Birmaher et al., 1994). Sin tener en cuenta la modalidad específica, en algún punto los padres son incluidos en el tratamiento del niño. Los terapeutas familiares ponen mayor énfasis en la función de los padres para ayudar al niño ansioso, pero los terapeutas de todas las perspectivas recomiendan que el tratamiento incluya a la familia.

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Hay un conjunto de trastornos relativamente raros e inusuales que se limitan a la infancia. En su mayor parte, éstos desaparecen en la edad adulta, pero los síntomas pueden persistir y tener un impacto profundo en el bienestar psicológico y el funcionamiento social del individuo.

Trastornos alimentarios en la infancia Los niños con pica, una condición que por lo común se asocia con retraso mental, ingieren sustancias no comestibles, como pintura, cuerdas, cabello, excremento de animales y papel. En contraste, en el trastorno alimentario de la infancia o la niñez el individuo deja de comer en forma

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gruñidos. Sólo en un pequeño porcentaje de los casos las personas con trastorno de Tourette emiten obscenidades. Esta no es una condición transitoria sino más bien una que por lo general es crónica, con inicio en la infancia o adolescencia. Los jóvenes con este trastorno por lo común también tienen otros síntomas psicológicos, los más comunes son síntomas obsesivo-compulsivos, dificultades para hablar y problemas de atención (Zohar et al., 1997).

Trastornos de eliminación

El ex jardinero de las ligas mayores y campeón de la Serie Mundial, Jim Eisenreich, se ha convertido en un vocero nacional para el trastorno de Tourette, después de su lucha personal con sus síntomas.

persistente, lo que provoca pérdida de peso y una falla en subir de peso. Otra forma de trastorno alimentario es el trastorno de rumia, en el que el bebé o niño regurgita y vuelve a masticar la comida después de que la ha tragado. Cada uno de estos trastornos alimentarios dura al menos un mes y no se asocia con un malestar estomacal transitorio.

Trastornos de tics Un tic es un movimiento o vocalización involuntario rápido y recurrente. Hay varias clases de trastornos de tics que implican movimientos corporales o vocalizaciones. Los ejemplos de tics motores incluyen parpadeo, contracciones faciales y encogimiento de hombros. Los tics vocales incluyen toser, gruñir, resoplar, pronunciar obscenidades (llamada coprolalia) y chasquear la lengua. El trastorno de tic que es más probable que haya escuchado es el trastorno de Tourette, una combinación de movimiento crónico y tics vocales que se reporta en forma más común en varones. Por lo general el trastorno comienza en forma gradual, casi siempre con un solo tic, como parpadear, el cual con el tiempo aumenta a comportamientos más complejos. Las personas con trastorno de Tourette por lo general presentan movimientos incontrolables de la cabeza y en ocasiones de la parte superior del cuerpo. En algunos casos, los individuos realizan movimientos corporales complejos que implican tocar, agacharse, girar o volver sobre sus pasos. Al mismo tiempo, pronuncian vocalizaciones que suenan muy extrañas para los demás; por ejemplo, un individuo puede tener comportamiento de tic complejo en el que balancee su cabeza a un lado y otro del cuello mientras hace ruidos de inhalación y

Los niños con trastornos de eliminación no han adquirido el control de esfínteres mucho después del momento en que son capaces desde el punto de vista fisiológico de mantener la continencia y usar el sanitario en forma apropiada. En la encopresis, el niño que tiene al menos cuatro años de edad por lo general vacía sus intestinos ya sea en la ropa o en otro lugar inapropiado. Los niños con enuresis se orinan en la ropa o en la cama después de la edad en que se espera que sean continentes; éste no es un suceso infrecuente sino más bien tiene lugar al menos dos veces a la semana durante un mínimo de tres meses consecutivos en niños que tienen al menos cinco años de edad.

Trastorno de apego reactivo El trastorno de apego reactivo de la infancia o la niñez es una perturbación grave en la capacidad del individuo para relacionarse con otros. Algunos niños con este trastorno no inician interacciones sociales ni responden cuando es apropiado; pueden actuar con una inhibición y evitación extremas. Otros niños muestran un cuadro sintomático muy diferente en el que no discriminan en su sociabilidad sino que muestran una familiaridad inapropiada con extraños. Este estilo perturbado de relacionarse interpersonalmente surge de un cuidado patológico; quizá el padre o cuidador ignoró las necesidades emocionales o físicas del niño durante los primeros años de desarrollo. En forma alternativa, podría haber tantos cambios en los cuidadores principales durante el desarrollo inicial que el niño no puede desarrollar apegos estables.

Trastorno de movimiento estereotipado Las personas con trastorno de movimiento estereotipado llevan a cabo comportamientos repetitivos, al parecer instintivos, como agitar la mano, mecer el cuerpo, golpearse la cabeza, morderse y picarse el cuerpo. Estos comportamientos interfieren con el funcionamiento normal y en ocasiones causan lesiones corporales.

Mutismo selectivo En el mutismo selectivo el individuo se rehusa en forma consciente a hablar en ciertas situaciones, por lo general

Trastornos relacionados con el desarrollo: la perspectiva biopsicosocial

cuando se espera una interacción, como en la escuela. La condición es evidente por un periodo extenso, al menos un mes, e interfiere de manera significativa con el funcionamiento normal. Los niños con este trastorno pueden hablar en forma espontánea en algunas situaciones pero se rehusan a hablar en otros escenarios.

Ahora que ha leído sobre las diversas formas de trastornos infantiles puede apreciar nuestros comentarios iniciales acerca de las complejidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento de niños. Quizá también haya obtenido algún conocimiento sobre lo doloroso que es para los padres y maestros ver a un niño experimentar tales problemas. También puede entender los dilemas enfrentados por los adultos en la vida de un niño respecto al mejor curso de acción que debe seguirse para tomar decisiones de tratamiento. En algunas formas, los trastornos de la infancia son como un microcosmos de toda la psicología del comportamiento anormal. De hecho existe un debate considerable

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entre investigadores y profesionales clínicos acerca de si deberían existir categorías diagnósticas separadas para los niños en las áreas de la esquizofrenia y la depresión. Es probable que la cuestión de la coincidencia entre las formas infantil y adulta de los trastornos psicológicos permanezca sin resolverse por algún tiempo, mientras los investigadores continúan explorando si éstas en realidad son entidades separadas. También podrían plantearse interrogantes acerca del origen del envío de un niño para evaluación o tratamiento psicológicos. El reporte de un padre sobre los "síntomas" de un niño pueden ser un grito de auxilio del padre agobiado de un niño normal pero difícil o puede ser el reflejo de una perturbación que está fuera del niño y dentro del padre, la familia, la escuela o el entorno social mayor. No obstante, cuando los niños experimentan estos síntomas, éstos son reales, dolorosos y una causa importante de preocupación. Si no se tratan con seriedad, los problemas pueden acompañar al niño hasta la adultez y causar muchos años de infelicidad prolongada. Debido a la relación entre las dificultades en el inicio de la vida y las adaptaciones posteriores, los investigadores siguen en forma activa diversas líneas de investigación para comprender e intervenir en los trastornos de la infancia. Por suerte, las intervenciones terapéuticas, en particular las que implican métodos conductuales, pueden tener efectos positivos y significativos para reducir muchos síntomas durante la infancia (Weisz et al., 1994).

DE REGRESO AL CASO Jason Newman La historia de Jason En la segunda sesión, me reuní primero con Jason y sus padres y más tarde discutí la historia de Jason a solas con el señor y la señora Newman. También pasé algún tiempo a solas con Jason. Al principio, el señor Newman expresó reservas acerca de entrar en detalles, debido a que les había dicho a los Newman, en las primeras reuniones, antes de captar los problemas de Jason, que era posible que yo no continuara como su terapeuta después de la admisión. Les expliqué que podría tomar el caso si fuera suficiente con terapia familiar; sin embargo, recomendaría a otro terapeuta si las necesidades de Jason fueran atendidas mejor por un especialista en tratamiento infantil, pero, en respuesta a ia insistencia de la señora Newman, él accedió. Procedieron

a compartir conmigo el dolor y la angustia de los siete años anteriores. Aunque sólo tenía ocho años de edad, Jason había sido incapaz de controlar su comportamiento durante la mayor parte de su vida. Había antagonizado con todas las personas importantes en su vida, una y otra vez. El mayor de dos hijos, Jason, tenía una hermana de siete años de edad, Anna, quien no mostraba ninguna de las perturbaciones que eran parte integral de Jason. El padre de Jason tenía 34 años de edad; era propietario y administrador de una tienda de tarjetas local pequeña pero exitosa, donde la señora Newman, de 32 años de edad, trabajaba como vendedora de tiempo parcial mientras los niños estaban en la escuela. Los Newman llevaban casados 10 años y habían sido relativamente felices antes del inicio de los problemas de Jason. Durante los siete años anteriores, sin embargo,

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CAPITULO 11 Trastornos relacionados con el desarrollo

DE REGRESO AL CASO Jason Newman (continuación) la tensión entre el señor y la señora Newman se habían intensificado en gran medida. Por lo que yo podría decir, parecía como si el señor Newman hubiera negado la gravedad de los problemas de Jason; por lo general minimizaba los problemas con comentarios como "Sólo es un chico típico". De manera alternativa, el señor Newman culpaba a los maestros por no tener suficiente estructura en el salón de clases. Conforme aumentaron los problemas de Jason, el señor Newman pasaba cada vez menos tiempo en casa, con el argumento de que era necesario dedicar su energía al negocio familiar. Por tanto, la señora Newman con frecuencia se sentía aislada. Trataba de acudir a sus amigas, pero con el tiempo comenzó a sentir que no deseaba mantener la relación, debido a que ellas también encontraban difícil interactuar con Jason. La señora Newman me dijo cómo rezaba todos los días para que Jason se volviera normal. Sabía que era un niño inteligente y atractivo pero que sus conocidos habían llegado a detestarlo y los maestros a temerle.

Diagnóstico Yo estaba casi segura de que Jason cumplía con los criterios para un trastorno por déficit de la atención con hiperactividad. Sus comportamientos actuales y su larga historia de perturbación conductual hacían bastante obvia esta conclusión. Nadie implicado con Jason se sorprendió con este diagnóstico, incluyendo padres, maestros y profesionales de la salud mental. Eje 1: Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad, tipo combinado Eje II: Ninguno Eje III: Sin trastornos o condiciones físicas Eje IV: Problemas con el grupo de apoyo primario (tensión familiar) Eje V: Evaluación global del funcionamiento actual: 55 Evaluación global del funcionamiento más alto (año pasado): 55

Formulación del caso Evaluación Debido a que Jason había respondido una prueba de CI en la escuela, no fue necesario repetir el examen de inteligencia. El informe del psicólogo escolar indicaba que el CI de Jason, evaluado con la WISC-III, lo colocaba en el rango de inteligencia superior al promedio tanto en el CI verbal como en el de rendimiento. Sin embargo, sentí que sería útil tener algunos datos cuantitativos acerca de los problemas conductuales de Jason, así que le pedí a sus padres que completaran una lista de verificación de comportamiento infantil y les proporcioné algunas otras escalas para que las llevaran a sus maestros. Ambos instrumentos de evaluación confirmaron el cuadro que habían descrito el señor y la señora Newman en nuestras conversaciones. Las puntuaciones de Jason fueron las encontradas en niños hiperactivos. Por ejemplo, en la escala Conners, Jason recibió puntuaciones que estaban a más de una desviación estándar completa por encima de la media de las subescalas de problemas de aprendizaje e impulsividad-hiperactividad, al igual que en el índice de hiperactividad.

Aunque con toda probabilidad los factores biológicos desempeñaron una función importante en el problema de Jason, es seguro que había más en este cuadro. El comportamiento disruptivo de Jason estaba cumpliendo con una función, tanto en el hogar como en la escuela. Quizá, de manera algo inconsciente, Jason trataba de buscar atención, sintiéndose incapaz de controlar su propio comportamiento o pensamientos. Jason se sentía cada vez más herido por su falta de amigos, pero al mismo tiempo se sentía incapaz de modificar su comportamiento en direcciones positivas. Su fracaso en la obtención del cariño que anhelaba condujo a Jason a intensificar su comportamiento, lo cual culminó cuando prendió fuego en forma peligrosa en la escuela. El problema de Jason no se limitaba sólo a su comportamiento; se había convertido en un problema familiar y escolar, y requería una intervención en ambos contextos.

Plan de tratamiento Centrándome primero en Jason, recomendé que participara en terapia individual con la doctora Clara

Trastornos relacionados con el desarrollo: la perspectiva biopsicosocial

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DE REGRESO AL CASO Jason Newman (continuación) Hill, una psiquiatra infantil muy respetada por su experiencia en el tratamiento de niños hiperactivos. Mi recomendación se basó en dos suposiciones. Primera, creía que Jason se beneficiaría con la medicación. Segunda, sentía que él respondería de manera positiva a la idea de que tendría su propia terapeuta privada, quien pasaría tiempo a solas con él cada semana. Respecto al señor y la señora Newman, sugerí que se reunieran con un colega de la doctora Hill, un psicólogo llamado Albert Kennedy, quien elaboraría un programa de manejo de contingencias que podría ser puesto en práctica tanto en el hogar como en la escuela. El doctor Kennedy tenía amplia experiencia con niños hiperactivos, y era respetado por los administradores escolares y maestros locales por las intervenciones que había elaborado para otros niños. El doctor Kennedy también se reuniría con el señor y la señora Newman en forma regular para ayudarles durante el proceso y darles una oportunidad de trabajar en su propia relación, enfocándose en las formas en que el problema de Jason los había afectado de manera tan profunda a ambos.

Resultado del caso Han pasado dos años desde que evalué por primera vez a Jason y las nuevas hasta ahora han sido promisorias. Jason comenzó a tomar Ritalin poco después de ver a la doctora Hill y los cambios en su comportamiento fueron dramáticos y rápidos. Se calmó tanto en la escuela como

en su hogar en formas que causaron que todos los que lo conocían respiraran con alivio. Por supuesto, no pasó de pilluelo a ángel de la noche a la mañana. De hecho, aun era provocativo y algo disruptivo a veces, pero rara vez al extremo de sus días previos al tratamiento. El señor y la señora Newman aprendieron con el doctor Kennedy la importancia de ser rápidos con las repercusiones por el comportamiento inapropiado y de recompensar los cambios positivos. Durante las reuniones con los Newman y consultas con el personal de la escuela, el doctor Kennedy elaboró un programa de intervención exhaustivo que era consistente y claro. La doctora Hill me informó que después de seis meses de sesiones semanales con Jason redujo la frecuencia a reuniones quincenales y luego mensuales. En el punto en que ocurrió cada reducción en la frecuencia, los comportamientos disruptivos de Jason estallaron de manera temporal, pero con el tiempo se estabilizaban otra vez en su nueva rutina. Me alegró saber del progreso de Jason y tenía plena confianza de que ahora su pronóstico podría considerarse mejorado. Es difícil saber, sin embargo, las cicatrices que quedarán en este chico de los turbulentos años que precedieron a su tratamiento. Espero que los rasgos de personalidad positivos de Jason sirvan como recursos para ayudarlo en su proceso de maduración, descargado de las heridas de sus años infantiles. Sarah Tobin, PhD

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La categoría de los trastornos relacionados con el desarrollo se compone de varios trastornos que aparecen por primera vez al nacer o durante la juventud. El retraso mental se caracteriza por un funcionamiento intelectual general significativamente por debajo del promedio, indicado por un CI de 70 o menor. Además de las deficiencias intelec tuales, las personas con retraso mental tienen deterioros signi ficativos en varias capacidades, como las habilidades so ciales, el juicio, la comunicación y la capacidad para cuidar de sí mismo. El retraso mental puede resultar de una condición heredada o de un evento o enfermedad que tiene lugar durante el desarrollo. Aunque no hay cura, la inter vención pronta puede enriquecer el desarrollo intelectual y físico de las personas con esta condición.

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Los trastornos penetrantes del desarrollo se caracterizan por un deterioro grave en varias áreas de desarrollo (por ejemplo, interacción social o habilidades de comunicación) o la presencia de comportamiento, intereses y actividades raras en extremo. La más común de estas condiciones es el trastorno autista, el cual se caracteriza por un deterioro en la capacidad de un individuo para comunicarse y relacionarse emocionalmente con los demás. La teoría de que el trastorno autista tiene causas biológicas es apoyada por evidencia que apunta a patrones de herencia familiar, al igual que estudios del tamaño y estructura del cerebro. Aunque las teorías psicológicas no pueden explicar las causas del trastorno autista, estos enfoques son valiosos respecto a las interven ciones, en particular aquellas dirigidas a proporcionar a los padres y maestros las herramientas necesarias para modificar los comportamientos desadaptativos de los individuos autistas.

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Otro conjunto de trastornos relacionados con el desarrollo consta de condiciones caracterizadas por problemas con el aprendizaje, la comunicación o las habilidades motoras. El trastorno del aprendizaje es una demora o deficiencia en una habilidad académica que es evidente cuando el logro de un individuo en pruebas estandarizadas está en forma consi derable por debajo de lo que se esperaría para otros de edad, educación y nivel de inteligencia comparables. Los trastornos de la comunicación son condiciones caracterizadas por deterioro en la expresión o comprensión del lenguaje. La forma principal del trastorno de las habilidades motoras es el trastorno de la coordinación en el desarrollo, una condición caracterizada por deterioro marcado en el desarrollo de la coordinación motora. Se considera que la mayor parte de los trastornos del desarrollo en estas categorías tienen una base neurológica, con varias causas, como daño durante el desarrollo fetal, el parto o como resultado de traumatismos físicos o de un trastorno médico. El escenario escolar es el contexto más probable para la intervención con niños que tienen estas condiciones.

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El trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH) implica distracción e hiperactividad-impulsividad. La distracción se caracteriza por comportamientos como des cuido, olvido en las actividades cotidianas y otros problemas de la atención. El factor de hiperactividad-impulsividad se divide además en los subtipos de hiperactividad e impul sividad. La hiperactividad se caracteriza por no estarse quieto, agitación, correr por todas partes en forma inapropiada, dificultad para jugar en silencio y hablar en forma excesiva. La impulsividad es evidente en individuos que dejan escapar las respuestas, no pueden esperar su turno e interrumpen o se entrometen con los demás. Otras con diciones que implican comportamiento disruptivo de los niños incluyen trastorno de la conducta y trastorno desafiante y oposicionista. Los jóvenes con trastorno de la conducta violan en forma repetida y persistente los derechos de los demás, mientras aquellos con trastorno desafiante y opo sicionista muestran un patrón de comportamiento negativo, hostil y desafiante, lo cual conduce a problemas familiares o escolares. Una extensa investigación se ha enfocado en las causas e intervenciones para el TDAH, con especial atención en la anormalidad neurológica tal vez asociada con factores genéticos. Se presume que la anormalidad neurológica conduce al deterioro de la inhibición conductual y el autocontrol. Con el tiempo, el niño experimenta diversas experiencias de fracaso y perturbaciones familiares, las cua les agravan las dificultades personales. El tratamiento, en especial para los niños con TDAH, incluye por lo general medicamentos, el más común de los cuales es el metilfenidato. Las técnicas psicológicas, en especial las basadas en principios conductuales, también se consideran aspectos importantes de las intervenciones dirigidas a ayudar a los individuos con TDAH a obtener el control sobre su com portamiento y atención.

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Otros trastornos psicológicos han recibido atención extensa de parte de investigadores y profesionales clínicos. El trastorno de ansiedad por separación implica la experiencia de ansiedad intensa e inapropiada respecto a la separación del hogar o de los cuidadores. Los trastornos alimentarios infantiles incluyen condiciones como la pica, el trastorno alimentario de la infancia o la niñez y el trastorno de rumia. Los trastornos de tics, como el trastorno de Tourette, implican movimientos corporales o vocalizaciones. Los trastornos de la eliminación, como la encopresis y la enuresis. se carac terizan por problemas para mantener la continencia en una etapa apropiada para la edad. El trastorno de apego reactivo es una perturbación grave en la capacidad del individuo para relacionarse con otros. Los individuos con trastorno de movimiento estereotipado llevan a cabo movimientos corporales repetitivos, al parecer instintivos. Aquellos que tienen mutismo selectivo se rehúsan a hablar en ciertas situaciones, como en la escuela.

El recurso de Internet 459

Véase glosario para sus definiciones Coprolalia 454 Dislexia 441 Ecolalia 436 Encopresis 454 Enuresis 454 Fracaso del crecimiento 431 Integración a la corriente principal 431 Mutismo selectivo 454 Pica 453 Retraso mental 428 Síndrome alcohólico fetal (SAF) 430 Síndrome de Down 429 Tartamudez 441 Tic 454 Trastorno alimentario de la infancia o la niñez 453

Trastorno autista 432 Trastorno de ansiedad por separación 452 Trastorno de apego reactivo de la infancia o la niñez 454 Trastorno de Asperger 432 Trastorno de conducta 446 Trastorno de la coordinación en el desarrollo 442 Trastorno de la expresión escrita 440 Trastorno de la lectura 441 Trastorno de matemáticas 440 Trastorno de movimiento estereotipado 454 Trastorno de Rett 432 Trastorno de rumia 454

Trastorno de Tourette 454 Trastorno del aprendizaje 440 Trastorno del lenguaje expresivo 441 Trastorno desafiante y oposicionista 448 Trastorno desintegrativo de la infancia 432 Trastorno fonológico 441 Trastorno mixto del lenguaje receptivo y expresivo 441 Trastorno por déficit de la atención con hiperactividad (TDAH) 443 Trastornos de la comunicación 441 Trastornos penetrantes del desarrollo 432

Para obtener más información sobre el material cubierto en este capítulo, visite nuestro sitio web en www.mhhe.com/halgin4. Allí encontrará más información, recursos y vínculos con temas de interés.

REPORTE DE UN CASO: IRENE HELLER ¡entras me preparaba para salir de mi oficina para reunirme con Irene Heller, la recepcionista llamó por el intercomunicador para decirme que esta nueva cliente estaba "causando una conmoción en la sala de espera". Se me informó que Irene estaba gritándole a su hijo que no tenía derecho para llevarla a la clínica. Sin embargo, cuando entré en la sala de espera no había caos, sino más bien la visión de una mujer de pelo cano y aspecto sereno sentada junto a un hombre de unos 45 años de edad. Parecía una ironía triste que fuese en su sexagésimo séptimo cumpleaños que Irene Heller fuera llevada a la clínica de salud mental por su hijo Jonathan. Cuando me aproximé a saludarla, mis ojos fueron atraídos de inmediato por el ramillete de flores que traía prendido a su chaqueta; en medio del pequeño ramo sobresalía un letrero que decía "Feliz cumpleaños". Percatándose de que mi atención había sido atraída hacia las flores, Irene comentó: "¿No son una hermosa expresión de la amabilidad de mi hijo?" Después de un poco de charla, sugerí que pasáramos a mi oficina. Todo parecía relativamente rutinario hasta que Irene me preguntó si era la misma Sarah Tobin que le había robado su bicicleta cuando tenía ocho años de edad. En vista de que estábamos en medio del pasillo, quedé perpleja sobre cómo responder. La pregunta era absurda en varias formas, no siendo la menor de ellas el hecho de que yo era casi dos décadas más joven que la señora Heller. Mi respuesta inicial fue sugerir que esperara hasta que llegáramos a mi oficina para discutir sus preocupaciones, pero la señora Heller no me dio oportunidad de terminar la frase. Más bien tiró su bolso con ira en el suelo y gritó: "¡No daré otro paso más hasta que reconozcas lo que me hiciste!" En ese punto, su hijo le suplicó a su madre que cooperara. Con una voz tranquilizadora, trató de calmarla diciendo: "Madre, ésta es la doctora Tobin. Ella es una psicóloga que desea ayudarnos a encontrar formas para hacerte sentir mejor. Vayamos a su oficina y contémosle lo que ha estado sucediendo." Por suerte, Irene estuvo de acuerdo y comenzó a caminar hacia mi oficina. Al entrar, notó mi diploma colgando de la pared. De una manera brusca tradujo con rapidez las cinco líneas de latín como si hablara de manera fluida esa lengua. En ese instante, Jonathan mencionó que la señora Heller, en años recientes, había estudiado latín y griego como pasatiempo. Luego comenzó a explicar que su capacidad para retener el vocabulario y la gramática del griego y el latín clásicos era notable, a pesar del hecho de que no podía recordar su dirección y número telefónico o los nombres de sus nietos. Mientras Jonathan intentaba contarme la triste historia de la condición debilitante de Irene, ella inició un monólogo, tratando de convencerme de que no había nada malo en ella. Por suerte, accedió a permitir que Jonathan continuara explicando su versión de los acontecimientos antes de interrumpirlo de nuevo. Según Jonathan, su ma-

dre había cambiado durante los años anteriores, de ser una mujer vital, activa e intelectualmente alerta que adoraba enseñar, se convirtió en una persona olvidadiza que se distraía con facilidad, y era infeliz. Sus problemas de memoria se habían vuelto tan graves que Jonathan se preocupaba por la seguridad de su madre. ¿Recordaría cerrar su puerta por la noche, cerrar el gas de su estufa o tomar su medicina? Él sabía que a pesar de sus llamadas telefónicas regulares y las de sus amigas, Irene era incapaz de estar al pendiente de todo. De hecho, con frecuencia era incapaz de recordar lo que una persona había dicho apenas momentos antes, menos atender sus necesidades personales. Jonathan explicó que había notado cambios alarmantes en su madre durante los meses anteriores. En semanas recientes, Jonathan había esperado que su madre visitara a su familia en su nueva casa. Cuando no se presentó a la hora acordada, la llamó por teléfono y ella le respondió indignada que estaba burlándose de ella. Al parecer, Irene había ido a su residencia anterior, inconsciente en forma ostensible del hecho de que su hijo se había mudado casi dos meses antes. A pesar de su insistencia de que le había recordado su nueva dirección apenas el día anterior, Irene afirmó que no lo recordaba e insistió en que él trataba de liberarse de sus obligaciones con ella. Al día siguiente, Irene llamó a Jonathan como si nada inusual hubiese ocurrido entre los dos. Era evidente que había olvidado todo el alboroto que había tenido lugar en menos de 24 horas. Jonathan continuó describiendo otras situaciones en las que la pérdida de memoria de Irene era acompañada por comportamientos cada vez más disruptivos y desacostumbrados. Por ejemplo, un día el gerente de una tienda de departamentos local llamó a Jonathan para quejarse de que Irene estaba vagando sin propósito fijo por toda la tienda, diciendo entre dientes la frase "un remiendo a tiempo, un remiendo a tiempo". Cuando el gerente le preguntó si podía ayudarla, Irene comenzó a gritarle obscenidades y trató de atacarlo. Cuando el gerente intentó llevarla a su oficina, ella gritó: "¡Asesino! ¡Quítame las manos de encima!" Angustiado y avergonzado, Jonathan se apresuró a ir a la tienda y al llegar se encontró a su madre sollozando en silencio en un rincón de la oficina. Aunque habían ocurrido eventos peculiares ocasionales durante el año, ninguno era tan extremo. Jonathan les había restado importancia a cada uno hasta que se hizo evidente que Irene necesitaba atención profesional. Cuando le pregunté a Irene si comprendía lo que estaba diciendo Jonathan, reconoció que se había vuelto "un poco olvidadiza". Para sorpresa de Jonathan, al igual que mía, Irene dijo luego: "Quizá sería buena idea que alguien me ayudara para que no haga algo peligroso." Sentí alivio al escuchar a Irene decir esto, porque su comentario me dio razones para sentirme confiada de que seguiría mi recomendación de que debíamos realizar una evaluación general de su condición. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Irene Heller 460 La naturaleza de los trastornos cognoscitivos 462 Delirio 463 Trastornos amnésicos 464 Demencia 465 Características de la demencia 465 Enfermedad de Alzheimer (demencia tipo Alzheimer) 466 Historias reales: John Bayley e Iris Murdoch: atención de una persona con enfermedad de Alzheimer 467 Demencia causada por otras condiciones 469 Contexto social: Personas mayores en riesgo de abuso 472 Diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer 475 Teorías y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer 476 Enfoque de investigación: Lo que los investigadores están aprendiendo de las monjas mayores acerca de tener vidas más largas, sanas y felices 481 Trastornos cognoscitivos: la perspectiva biopsicosocial 483 De regreso al caso 484 Resumen 486 Conceptos clave 487 El recurso de Internet 487

Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos

462 CAPÍTULO 12 Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos

¿Q

ué pensaría si alguien en su vida comenzara a actuar en la forma en que lo hizo Irene Heller? Como Jonathan, podría suponer primero que tenía un problema emocional, tal vez relacionado con un suceso preocupante en su vida. Pocas personas consideran que las dificultades conductuales de una persona podrían ser causadas por daño cerebral o por enfermedad que afecte al sistema nervioso, pero como aprenderá en este capítulo, hay muchas formas en las que los trastornos neurológicos pueden causar que las personas experimenten cambios importantes en su funcionamiento intelectual, estado de ánimo y percepciones. También verá que una variedad de condiciones físicas pueden causar deterioros cognoscitivos al dañar el sistema nervioso central.

Las funciones cognoscitivas incluyen el procesamiento de pensamientos, la capacidad de memoria y la capacidad de estar atentos. En los trastornos que expondremos en este capítulo, el deterioro cognoscitivo es la característica central. Esta clase de deterioro surge por diversas causas, como traumatismo cerebral, enfermedad o exposición a sustancias tóxicas (incluyendo drogas). En el DSM-IV-TR el nombre formal para el grupo de trastornos caracterizado por este conjunto de síntomas es delirio, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos. Se empleará el término trastornos cognoscitivos como una denominación general. Puede no ser obvio que las anormalidades físicas pueden causar una serie de síntomas supuestamente psicológicos, como alucinaciones y delirios. De hecho, varios síndromes con base física imitan la esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de personalidad. Las personas pueden desarrollar delirios, alucinaciones, perturbaciones del estado de ánimo y cambios de personalidad extremos debido a anormalidades en el cuerpo resultantes de enfermedad, reacciones a los medicamentos y exposición a sustancias tóxicas. Con frecuencia se encuentra que las personas con trastornos que implican al cerebro padecen de depresión, ya sea debido a efectos incapacitantes de la enfermedad o como resultado de cambios fisiológicos que subyacen tanto en las anormalidades físicas como en las psicológicas (McNamara, 1991). Como se verá en el capítulo 13, las drogas y el alcohol pueden causar también que una persona piense, sienta y actúe en formas que imitan perturbaciones psicológicas graves. Es difícil diferenciar los síntomas asociados con un trastorno psicológico de aquellos que surgen en respuesta a un trastorno físico. Por suerte, este proceso se ha facilitado con los avances en la evaluación neuropsicológica y el desarrollo de nuevas tecnologías para evaluar la estructura

y funcionamiento cerebral (véase capítulo 3). Sin embargo, aun en una época de tecnología diagnóstica compleja, determinar si los problemas psicológicos de una persona son atribuibles a factores físicos en ocasiones es muy difícil. Considere el caso de Flora, una mujer de 59 años de edad que había sido hospitalizada muchas veces, por lo que parecía ser un trastorno bipolar. Sus síntomas incluían intentos de suicidio, beligerancia extrema hacia su familia y creencias grandiosas acerca de sí misma. Sólo después de varias hospitalizaciones psiquiátricas un profesional clínico determinó que los síntomas de Flora eran causados por un trastorno endocrino. Después de sólo unas cuantas semanas de tratamiento, la condición médica de Flora mejoró y sus síntomas "psiquiátricos" disminuyeron. Otro trastorno físico con síntomas que parecen ser psicológicos es la epilepsia, una condición neurológica que implica ataques corporales recurrentes con cambios asociados en los patrones del EEG. Debido a que las personas con epilepsia pueden actuar en formas que a otros les parecen extrañas o incluso psicóticas, pueden considerarse en forma errónea que tienen un trastorno psicológico. La epilepsia ha sido mal interpretada por siglos y muchas personas con esta condición han padecido la discriminación debido a la falta de comprensión de la sociedad acerca de la epilepsia. La epilepsia se clasifica en dos grupos de acuerdo con el grado de participación del cerebro en el ataque: un tipo implica ataques generalizados y el otro implica ataques parciales o focales. Las personas con ataques convulsivos generalizados pueden tener lo que se conoce como ataques de gran mal, durante los cuales pierden la conciencia, dejan de respirar por un periodo breve y sufren sacudidas corporales incontrolables. Después del ataque se sienten somnolientos y confundidos. Otra forma de ataque generalizado consiste en ataques de pequeño mal, en los que el individuo experimenta pérdida temporal de la conciencia, tal vez acompañada por movimientos rítmicos de los labios, boca, cabeza y párpados, pero no experimenta los espasmos de todo el cuerpo que ocurren con los ataques de gran mal. En contraste con los ataques generalizados, los ataques parciales o focales implican patrones EEG anormales que se localizan en región cortical o subcortical de un hemisferio cerebral. Son de particular interés para nuestra exposición los ataques que se originan en el lóbulo temporal o en áreas límbicas cercanas, porque estos ataques dan como resultado síntomas que tienen la apariencia de perturbaciones psicológicas. Por ejemplo, las personas con esta condición, llamada epilepsia del lóbulo temporal, pueden experimentar diversos síntomas, como aumento del temor, cambios en el estado de ánimo, afecto inapropiado, explosiones de cólera, ilusiones o alucinaciones, procesos de pensamiento alterados y comportamiento extraño. Un pequeño porcentaje de personas con epilepsia del lóbulo temporal experimentan un periodo perturbador de comportamiento tipo psicótico después de un ataque que puede durar desde unos instantes hasta varios días.

Delirio 463

Como puede verse, es necesario un diagnóstico cuidadoso y preciso para que el profesional clínico no pase por alto una condición orgánica, como la epilepsia o una enfermedad endocrina y trate a un individuo con un trastorno así por una perturbación emocional.

Es probable que haya escuchado el término delirante utilizado muchas veces para describir a alguien que está en un estado de excitación incontrolada. O tal vez usted ha experimentado el delirio en una forma diferente cuando ha tenido fiebre alta o después de una lesión. Puede haber despertado de su sueño sin saber dónde estaba o qué hora era. Sus familiares pueden haberse quedado perplejos por su incapacidad para responderles en una conversación. Quizá tuvo algunos pensamientos o percepciones extraños que más tarde se dio cuenta de que eran alucinaciones. Si alguna vez ha tenido una experiencia así, conoce de primera mano cómo una perturbación corporal puede dar como resultado un estado de conciencia alterado acompañado por síntomas extraños. El delirio es un estado temporal en el que los individuos experimentan una obnubilación de la conciencia en la que no se percatan de lo que está sucediendo a su alrededor y son incapaces de enfocarse o poner atención. Además experimentan cambios cognoscitivos en los que su memoria está nublada y están desorientados. Una persona en estado de delirio puede olvidar lo que comió en el almuerzo sólo unas horas antes o no son conscientes del día de la semana, o incluso de la estación del año. El habla de los individuos que experimentan delirio puede ser divagante o

Una persona en estado de delirio experimenta numerosas perturbaciones cognoscitivas, emocionales y conductuales. Los pacientes mayores hospitalizados son propensos en particular al delirio.

incoherente porque saltan de un tema a otro. Estos individuos también pueden experimentar delirios, ilusiones o alucinaciones, así como perturbaciones emocionales como ansiedad, euforia o irritabilidad. Como podrá imaginar, estos síntomas pueden ser atemorizantes, tanto para la persona que los experimenta como para cualquiera que lo esté observando. No es sorprendente que los individuos delirantes puedan hacer cosas físicas que son peligrosas, como caminar entre el tráfico o caer por las escaleras. Por consiguiente, los profesionales de la salud se preocupan por la posibilidad de que el paciente delirante hospitalizado se pare de la cama sin darse cuenta de que está conectado a equipo médico, como un tubo respiratorio o un catéter urinario. El delirio es causado por un cambio en el metabolismo del cerebro y por lo general refleja que ocurre algo anormal en el cuerpo. Diversos factores pueden causar el delirio, como intoxicación con sustancias o abstinencia de las mismas, lesiones en la cabeza, fiebre elevada y deficiencia de vitamina. Las personas de cualquier edad pueden experimentar delirio, pero es más común entre pacientes adultos mayores hospitalizados por razones médicas o psiquiátricas (Johnson et al., 1990; Ritchie, Steiner y Abrahamowicz, 1996). La frecuencia mayor entre personas mayores se debe al hecho de que son más propensas a caídas y tienen mayor probabilidad de haber sido sometidas a cirugía, experiencias que pueden provocar un estado de delirio (Curyto etal., 2001; Marcantonio, Flacker, Wright y Resnick, 2001). Los adultos mayores también son más susceptibles a experimentar reacciones adversas a los medicamentos, debido al incumplimiento y omisión o al cese prematuro del tratamiento (Chan, Nicklason y Vial, 2001). Aun después de que se calman los síntomas de delirio, es probable que los pacientes mayores hospitalizados que experimentan esta condición continúen con las dificultades al menos durante un año y es más probable que requieran atención a largo plazo (McCusker et al., 2001). Aunque el delirio no tiene un curso típico, sigue algunas tendencias generales. Por lo general el delirio tiene un inicio rápido, se desarrolla en un periodo de unos cuantos días cuando mucho, y su duración es breve. Rara vez el delirio dura más de un mes. Sin embargo, en algunos individuos su manifestación de los síntomas es más lenta y más sutil. Durante un día, un individuo delirante puede experimentar diversas perturbaciones emocionales, como ansiedad, temor, depresión, irritabilidad, euforia, desasosiego, dificultad para pensar con claridad e hipersensibilidad a los estímulos auditivos y visuales. Conforme continúa el delirio, estos síntomas pueden fluctuar en forma considerable con la hora del día, disminuyen en la mañana y empeoran durante las noches, cuando el sueño puede ser perturbado por sueños o pesadillas realistas. Los profesionales de la atención de la salud diferencian las perturbaciones psicomotoras asociadas por lo común con el delirio como hiperactivas o hipoactivas. Los

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CAPÍTULO 12 Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos

individuos hiperactivos manifiestan comportamiento intranquilo y agitado; quizá buscan a tientas o agarran las sábanas, tratan de pararse de la cama cuando no se sienten seguros y hacen movimientos corporales súbitos. Los individuos hipoactivos, por otra parte, se entorpecen, actúan en formas que reflejan sus sentimientos de letargo y estupor. En ocasiones su cambio es muy extremo. Las alucinaciones, delirios y agitación son más probables durante una fase hiperactiva (American Psychiatric Association, 2000). Los exámenes por lo general no revelan deficiencias neurológicas distintas en una persona con delirio, pero los movimientos corporales anormales, como temblor o sacudidas, a menudo son evidentes. Con frecuencia se presentan señales de perturbación del sistema nervioso autónomo, como taquicardia (ritmo cardiaco rápido), sudoración, rubor facial, pupilas dilatadas y presión sanguínea elevada. El individuo se recupera en forma natural, es tratado con eficiencia, desarrolla una deficiencia neurológica progresiva o muere por la condición física subyacente.

Como ha aprendido de la exposición de la amnesia disociativa en el capítulo 6, factores psicológicos pueden causar pérdida de memoria. También hay causas biológicas para la pérdida de memoria; dichas condiciones se conocen como trastornos amnésicos. Las personas con tras-

tornos amnésicos son incapaces de recordar la información aprendida con anterioridad o de registrar recuerdos nuevos. Esta incapacidad para incorporar sucesos recientes en la memoria o para recordar información importante puede ser muy perturbadora, debido a que el individuo pierde un sentido de identidad personal. El individuo puede tratar de encubrir los problemas sociales causados por la pérdida de memoria mediante de la negación o la confabulación, la fabricación de hechos o sucesos para llenar un vacío en la memoria. Sin embargo, estas tácticas no pueden compensar el sentimiento de falta de conexión con las propias experiencias diarias y pasadas. El DSM-IV-TR incluye dos categorías principales de trastornos amnésicos: aquellos debidos a condición médica general y aquellos que son inducidos por sustancias. Los trastornos amnésicos debidos a condición médica pueden ser crónicos (duran un mes o más) o transitorios. Pueden resultar de diversos problemas médicos, como traumatismo craneal, pérdida de oxígeno o herpes simple. Cuando las drogas o medicamentos causan un deterioro grave de la memoria, la condición se conoce como trastorno amnésico persistente inducido por sustancias. Esta condición puede ser provocada por una colección de sustancias, como medicamentos, drogas ilícitas o toxinas ambientales, como plomo, mercurio, insecticidas y solventes industriales. La causa más común del trastorno amnésico es el uso crónico de alcohol, como se verá en el capítulo 13. Note el uso de la palabra persistente en el diagnóstico para distinguir esta condición de los efectos pasajeros de la intoxicación con

Demencia 465

sustancias o la abstinencia de sustancias. Cuando se asigna este diagnóstico, el profesional clínico indica la sustancia problemática (por ejemplo, "trastorno amnésico persistente inducido por barbitúricos"). Sin tener en cuenta la razón específica para la amnesia, la pérdida de memoria es resultado de daño en la región subcortical del cerebro responsable de consolidar y recuperar recuerdos. Para algunas personas, en especial quienes abusan del alcohol en forma crónica, el trastorno amnésico persiste de por vida, y el deterioro es bastante grave, incluso requieren de atención en custodia. Para otros, como aquellos cuya condición resulta de los medicamentos, es posible la recuperación plena.

La palabra demencia proviene de las palabras latinas de (que significa "lejos de") y mens (que significa "mente"). La demencia es un deterioro cognoscitivo que implica deficiencias progresivas generalizadas en áreas como la memoria, aprendizaje de información nueva en la persona, capacidad para comunicarse, el juicio y la coordinación motora. Además de experimentar cambios cognoscitivos, las personas con demencia sufren cambios en su personalidad y estado emocional. Como podrá adivinar, estas perturbaciones tienen un impacto profundo en la capacidad para trabajar e interactuar con normalidad con otras personas.

La causa principal de la demencia es el daño cerebral profuso y progresivo. Otras condiciones físicas que pueden causar esta demencia incluyen enfermedades vasculares (circulatorias), SIDA, traumatismo craneal, sustancias psicoactivas y varios trastornos neurológicos que expondremos más adelante en este capítulo. Las demencias se encuentran en personas de todas las edades, incluyendo niños, pero la más conocida es la enfermedad de Alzheimer, la cual se expondrá con detalle dentro de poco.

Características de la clemencia Los síntomas de la demencia pueden comenzar con olvidos leves, sólo ligeramente notables y molestos. Sin embargo, si el trastorno cerebral subyacente que causa la demencia no puede ser tratado, los síntomas de la persona se volverán cada vez más obvios y perturbadores. Conforme empeora la condición de las personas con demencia, lo mismo sucede con su capacidad para cuidar de sí mismos, para permanecer en contacto con lo que sucede a su alrededor y para llevar una vida normal. PÉRDIDA DE MEMORIA El primer signo de demencia es un ligero deterioro de la memoria. De hecho, una broma común pero insensible de muchas personas cuya memoria es deficiente en ocasiones es que deben tener enfermedad de Alzheimer. Por suerte, es probable que la mayoría de las personas que temen estar desarrollando enfermedad de Alzheimer estén equivocadas. Sin embargo, para

466 CAPITULO 12 Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos

aquellos que tienen la enfermedad, la pérdida de memoria se vuelve cada vez más pronunciada. Con el tiempo la persona es incapaz de retener cualquier información nueva. Conforme pasa el tiempo, las personas con el trastorno se vuelven incapaces de recordar incluso los datos básicos acerca de sí mismos y de sus vidas. AFASIA, APRAXIA Y AGNOSIA El término afasia se refiere a pérdida de la capacidad para usar el lenguaje. La afasia es causada por daño al área del habla y el lenguaje en el cerebro, y este daño influye en la producción y comprensión del lenguaje. Dos formas de la afasia son la afasia de Wernicke y la afasia de Broca, ambas nombradas en honor de las personas que las descubrieron. En la afasia de Wernicke el individuo es capaz de producir palabras pero ha perdido la capacidad de comprenderlas, así que estas verbalizaciones no tienen significado. En contraste con la afasia de Wernicke, la persona con afasia de Broca tiene una perturbación de la producción de lenguaje, pero las capacidades de comprensión están intactas. En otras palabras, el individuo conoce las reglas de construcción de oraciones y puede captar el significado del lenguaje, pero es incapaz de producir oraciones completas; la producción verbal se reduce a la comunicación fundamental de contenido dejando fuera todos los modificadores. La persona con apraxia ha perdido la capacidad de realizar movimientos corporales coordinados que podía ejecutar antes sin dificultad. Este deterioro no se debe a debilidad física o disminución del tono muscular, sino más bien a deterioro cerebral. La agnosia es la incapacidad de reconocer objetos o experiencia familiares, a pesar de la capacidad de percibir sus elementos básicos. PERTURBACIÓN EN EL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO El funcionamiento ejecutivo incluye capacidades cognoscitivas, como el pensamiento abstracto, planeación, organización y realización de comportamientos. La disfunción ejecutiva es evidente en muchas actividades cotidianas. Considérese el caso de Max. La tarea relativamente simple de hervir una cacerola de agua se vuelve un suceso frustrante cada día, debido a que Max no puede encender el quemador. Cuando suena el teléfono, no sabe por cuál extremo del teléfono hablar. Cuando se le pide que escriba un número telefónico, confunde los dígitos. Además de las manifestaciones conductuales obvias de la disfunción ejecutiva, el pensamiento abstracto del individuo está deteriorado. Por ejemplo, cuando se le preguntó "¿En qué se parecen una sandía y un melón?" Max respondió: "No estoy seguro, pero creo que es porque el agua y el rocío son húmedos ambos."* * N. del T.: En este ejemplo se pierde en la traducción el hecho de que el cliente se fija en las parles componentes de las palabras en lugar de compararlas de acuerdo con la categoría a la que pertenecen. En inglés sandía se dice watermelon, y melón se dice honeydew. En dicho idioma water es agua y dew es rocío, lo que da origen a la respuesta errónea del cliente.

Muchas personas temen que al hacerse mayores pierdan el control de su funcionamiento mental. Sin embargo, sólo un porcentaje muy pequeño de adultos mayores desarrolla la forma de demencia conocida como enfermedad de Alzheimer o demencia tipo Alzheimer. El término senil se usa en ocasiones en forma errónea para referirse a este trastorno, o en forma más general al proceso de envejecer. Éste es un nombre inapropiado debido a que implica que el proceso de envejecimiento provoca pérdida inevitable de las funciones cognoscitivas. En realidad son bajas las probabilidades de que una persona desarrollará enfermedad de Alzheimer más tarde en la vida, pero para aquellas que la padecen el trastorno tiene consecuencias trágicas. La enfermedad de Alzheimer fue reportada por primera vez en 1907 por el psiquiatra y neuropatólogo alemán Alois Alzheimer (1864-1915), quien documentó el caso de una mujer de 51 años de edad que se quejaba de mala memoria y desorientación de tiempo y lugar (Alzheimer, 1907/ 1987). Con el tiempo, la mujer se deprimió y comenzó a alucinar. Mostraba los síntomas cognoscitivos clásicos de la demencia, como pérdida del lenguaje y falta de reconocimiento de objetos familiares, al igual que incapacidad para realizar movimientos voluntarios. Alzheimer fue incapaz de explicar este proceso de deterioro hasta después de que la mujer murió, cuando una autopsia reveló que la mayor parte del tejido en la corteza cerebral de esta mujer se había degenerado. Al examinar el tejido cerebral en el microscopio, Alzheimer encontró también que las neuronas individuales se habían degenerado y habían formado grupos anormales de tejido neural. Noventa años después, un descubrimiento de diapositivas cerebrales de esta mujer confirmó que los cambios vistos en su cerebro eran similares a los que se encuentran de manera típica en los casos actuales de la enfermedad (Enserink, 1998). Aunque aún no hay explicación acerca de lo que causa el proceso de deterioro cerebral que forma el núcleo de esta enfermedad, el término enfermedad de Alzheimer se ha asociado con esta atrofia cerebral grave, al igual que los cambios microscópicos característicos en el tejido cerebral. Se han identificado varios subtipos de la enfermedad de Alzheimer por la característica prominente de la presentación clínica. Cuando los profesionales clínicos diagnostican enfermedad de Alzheimer, especifican uno de los siguientes subtipos: 1) con delirio, 2) con ilusiones, 3) con estado de ánimo deprimido o 4) sin complicaciones (para casos en los que no se aplica ninguna de las otras características). La frecuencia de la enfermedad de Alzheimer se ha reportado en forma extensa pero inexacta en la prensa popular: como cuatro millones, lo que equivale a 12 por ciento de la población mayor de 65 años de edad y a 50 por

Enfermedad de Alzheimer (demencia tipo Alzheimer)

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Estos síntomas evolucionan con el tiempo, pero su tasa de progreso varía de una persona a otra de acuerdo con la etapa de la enfermedad, ocurriendo el deterioro más rápido durante la fase intermedia. La progresión de la demencia inicial a la tardía en las personas con Alzheimer por lo general ocurre durante un periodo de cinco a diez años y termina con la muerte por enfermedades que la complican, como neumonía.

Demencia causada por otras condiciones Los profesionales clínicos que intentan diagnosticar la enfermedad de Alzheimer se enfrentan con la difícil tarea de determinar si el deterioro cognoscitivo mostrado por el individuo es causado por otros trastornos físicos que producen síntomas similares. Además, la depresión puede producir deterioro cognoscitivo en personas mayores, causando que parezca como si tuviesen enfermedad de Alzheimer cuando en realidad tienen un trastorno psicológico tratable.

El diagnóstico de demencia implica evaluación física y psicológica minuciosa para valorar síntomas como la afasia, la apraxia y la pérdida de memoria.

ciento de los mayores de 85 años. Estas cifras pretenden documentar la gravedad de este trastorno, pero esfuerzos recientes para obtener estimaciones más precisas de la frecuencia indican una cantidad menor de personas afligidas por el trastorno. Análisis de los datos de Estados Unidos, así como los registros de mortandad, colocan la frecuencia en 1.7 a 1.9 millones de casos, lo cual es cerca de 5 a 7 por ciento de la población mayor de 65 años de edad (Hy y Keller, 2000). La frecuencia aumenta entre los mayores de 85 años a alrededor de 29 por ciento (Brookmeyer y Kawas, 1998). Las cifras son algo menores cuando se usan como base para las estimaciones aquellos con casos de moderados a graves (U.S. General Accounting Office, 1998). La enfermedad de Alzheimer progresa en etapas marcadas por el deterioro del funcionamiento cognoscitivo, con cambios en la personalidad y en las relaciones interpersonales. Como puede verse en el cuadro 12.1, los síntomas conductuales de la demencia debidos a enfermedad de Alzheimer son pérdida de memoria, desorientación, declinación del juicio, deterioro de las habilidades sociales y afecto plano o mutable en extremo. Otros síntomas psicológicos incluyen agitación, vagabundeo, alucinaciones, delirios, agresividad, insomnio, exigencia e incapacidad para adaptarse a rutinas o entornos nuevos.

CONDICIONES FÍSICAS La demencia puede ser resultado de diversas condiciones físicas, incluyendo enfermedades infecciosas como neurosífilis, encefalitis, tuberculosis, meningitis o infecciones localizadas en el cerebro. Las personas que experimentan falla renal pueden tener síntomas de demencia como resultado de la acumulación tóxica de sustancias que los ríñones no pueden eliminar de la sangre. Las personas con ciertos tipos de tumores cerebrales también experimentan deterioros cognoscitivos y otros síntomas de demencia. La demencia también puede ser resultado de la anoxia (privación de oxígeno al cerebro), la cual puede ocurrir

Las personas mayores con frecuencia son víctimas del estereotipo de que son propensas a desarrollar demencia. Sin embargo, la mayoría de las personas mayores gozan de buena salud física y psicológica y son capaces de disfrutar de vidas productivas.


durante una cirugía bajo anestesia general o puede ser el resultado de envenenamiento con monóxido de carbono. La anoxia puede tener efectos graves en muchas funciones cerebrales, debido a que las neuronas mueren con rapidez si les falta oxígeno. Debido a que las neuronas en el cerebro no se reemplazan, la pérdida de una cantidad significa-

tiva de neuronas puede conducir a deterioros permanentes y concretos en funciones como la capacidad de aprendizaje nuevo, atención, concentración y seguimiento. Los efectos emocionales del daño cerebral debidos a anoxia pueden incluir embotamiento afectivo y desinhibición, al igual que depresión. La capacidad de la persona para planear,

Enfermedad de Alzheimer (demencia tipo Alzheimer) 471

iniciar y llevar a cabo actividades puede reducirse en forma drástica. Las sustancias que ingiere una persona, como las drogas y la exposición a toxinas ambientales, como las sustancias químicas industriales, los humos intensos de pinturas domésticas, el estireno usado en la fabricación de plásticos y los combustibles destilados del petróleo pueden causar daño cerebral y dar como resultado una condición llamada demencia persistente inducida por sustancias. Las deficiencias nutricionales graves también pueden causar demencia. Las personas que están desnutridas en forma grave son propensas a desarrollar una deficiencia de folato, un nutriente esencial; esto puede provocar atrofia cerebral progresiva. Si no se contrarresta la deficiencia mejorando la dieta, el individuo puede deprimirse y mostrar varios deterioros cognoscitivos, como memoria y razonamiento abstracto deficientes. Muchos bebedores empedernidos crónicos de alcohol desarrollan deficiencia de tiamina, lo cual conduce a un trastorno orgánico conocido como síndrome de Korsakoff, el cual se comentará en el capítulo 13. A veces la demencia asociada con trastornos físicos y reacciones tóxicas puede invertirse si la persona recibe tratamiento médico pronto y apropiado. Sin embargo, si no tiene lugar una intervención para la demencia tratable en las primeras etapas, el daño cerebral se vuelve irreversible. Entre más extendido esté el daño estructural del cerebro son menores las probabilidades de que la persona con demencia recupere alguna vez las funciones perdidas. Con frecuencia los profesionales clínicos pueden determinar que la causa de la demencia sea una de varias enfermedades o condiciones médicas que afectan el funcionamiento neurológico. Por ejemplo, la demencia debida a traumatismo craneal es una condición en la que el individuo ha experimentado lesión en el cerebro en un accidente automovilístico. Las personas que tienen lesión cerebral traumática desarrollan amnesia y problemas de memoria persistentes. Otros varios síntomas comunes incluyen deficiencias sensoriales y motoras, perturbación del lenguaje, problemas de atención, irritabilidad, ansiedad, agitación emocional, incremento de la agresión y otros cambios de personalidad. En años recientes se ha centrado la atención en el hecho de que muchas personas con SIDA desarrollan demencia; de hecho, en ocasiones el deterioro sutil en el funcionamiento cognoscitivo es la primera señal de que una persona tiene SIDA. Conforme progresa la enfermedad, el deterioro cognoscitivo se vuelve más obvio, llevando a un diagnóstico de demencia debida a SIDA. Es probable que las personas con esta forma de demencia se vuelvan olvidadizas e incapaces de concentrarse o solucionar problemas. Las perturbaciones del movimiento incluyen síntomas como temblor, desequilibrio y pérdida de la coordinación. Los síntomas psicológicos pueden incluir

delirios y alucinaciones. Con el tiempo, la pérdida de control sobre las emociones, el comportamiento y el pensamiento se vuelven tan penetrantes que muchos individuos se deprimen en forma profunda y se vuelven apáticos y retraídos desde el punto de vista social. Un factor que complica las dificultades psicológicas y físicas experimentadas por las personas con SIDA es la discriminación social que encuentran. La enfermedad de Pick es degenerativa progresiva y es relativamente rara que afecta los lóbulos frontal y temporal de la corteza cerebral. Es causada por la acumulación de depósitos de proteína inusuales llamados cuerpos de Pick en las neuronas. Además de tener problemas de memoria, las personas con este trastorno se vuelven desinhibidas en lo social, actúan en forma inapropiada e impulsiva o apática y desmotivada. En contraste con la secuencia de cambios mostrados por personas con enfermedad de Alzheimer, las personas con enfermedad de Pick padecen alteraciones de la personalidad antes de comenzar a tener problemas de memoria. Por ejemplo, pueden experimentar deterioro en las habilidades sociales, anormalidades de lenguaje, emocionalidad plana y pérdida de la inhibición. La enfermedad de Parkinson implica degeneración neuronal de los ganglios básales, las estructuras subcorticales que controlan los movimientos motores. Puede ocurrir deterioro de áreas difusas de la corteza cerebral. La demencia no ocurre en todas las personas con enfermedad de Parkinson, pero se estima que los índices llegan hasta 60 por ciento, e implican sobre todo a aquellos que son mayores y que están en etapas avanzadas de la enfermedad. La enfermedad de Parkinson por lo general es progresiva, la característica más notable es el padecimiento de varias perturba-

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ciones motoras. En reposo, las manos, tobillos o cabeza de la persona pueden sacudirse en forma involuntaria. Los músculos de la persona se ponen rígidos y se les dificulta iniciar el movimiento, un síntoma denominado acinesia. También ocurre disminución general de la actividad motora, conocida como bradicinesia, al igual que una pérdida de la coordinación motora fina. Por ejemplo, algunas personas con enfermedad de Parkinson caminan bastante lento y arrastran los pies; tienen dificultad para empezar a caminar y, una vez que empezaron, tienen dificultad para detenerse. Además de estas anormalidades motoras, muestran signos de deterioro cognoscitivo, como disminución en la exploración en tareas de reconocimiento visual, disminución de la flexibilidad conceptual y disminución en las tareas de respuesta motora. La cara del individuo también parece inexpresiva y el habla se vuelve poco natural, perdiendo su calidad rítmica normal. Tienen dificultad para producir palabras en pruebas que demandan fluidez verbal. Sin embargo, muchas funciones cognoscitivas, como la atención, concentración y memoria inmediata permanecen intactas. La demencia del cuerpo de Lewy, identificada por primera vez en 1961, es muy parecida a la enfermedad de Alzheimer, con pérdida progresiva de la memoria, lenguaje, cálculo y razonamiento, así como otras funciones mentales superiores. Sin embargo, el progreso de la enfermedad puede ser más rápido que el visto en la enfermedad de Alzheimer. Los cuerpos de Lewy son estructuras esféricas diminutas que son depósitos de proteína y que se encuentran en las células nerviosas moribundas que están en regiones dañadas profundas dentro del cerebro de personas con enfermedad de Parkinson. La demencia del cuerpo de

Lewy se diagnostica cuando se encuentran los cuerpos de Lewy dispersos en forma más difusa por todo el cerebro. No está claro si la condición llamada demencia del cuerpo de Lewy es una enfermedad distinta o una variante de la enfermedad de Alzheimer o de la enfermedad de Parkinson, aunque algunos afirman que ésta es la segunda forma más común de demencia (McKeith, 2000). Sin embargo, los investigadores empiezan a diferenciar la demencia del cuerpo de Lewy de la enfermedad de Alzheimer, con base en la evidencia neurológica. En un estudio con exploración por TEP y autopsias, los investigadores encontraron que las deficiencias en la corteza visual eran específicas de los cerebros de personas con demencia del cuerpo de Lewy (Minoshima et al, 2001). Otra forma más de demencia implica en forma específica a los lóbulos frontales del cerebro y por consiguiente se conoce como demencia frontotemporal. En lugar de implicar una declinación en la memoria, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, la demencia frontotemporal se refleja en cambios de la personalidad, como apatía, falta de inhibición, obsesividad y pérdida del juicio. A largo plazo, el individuo se vuelve negligente con sus hábitos personales y pierde la capacidad para comunicarse. El inicio de la demencia es lento e insidioso. En la autopsia, el cerebro muestra atrofia en la corteza frontal y temporal, pero no hay placas amiloides ni daño arterial. Alguna evidencia apoya la idea de que esta forma de demencia está vinculada con un gen localizado en el cromosoma 17 (Lee, Goedert y Trojanowski, 2001). Aunque de manera principal es una enfermedad que implica pérdida del control motor, la enfermedad de


Huntington es un trastorno neurológico degenerativo que también puede afectar la personalidad y el funcionamiento cognoscitivo. La enfermedad de Huntington es un padecimiento genético que implica anormalidad en el cromosoma 4 que causa que una proteína, conocida como huntington, se acumule y alcance niveles tóxicos. Los síntomas aparecen primero durante la adultez, por lo general en personas mayores de 40 años de edad pero en ocasiones se percibe desde los 20 años de edad. La enfermedad implica la muerte de neuronas en las estructuras subcorticales de control motor, al igual que la disminución en los neurotransmisores AGAB, acetilcolina y sustancia P. Diversas perturbaciones se asocian con la enfermedad de Huntington; van desde la alteración del funcionamiento cognoscitivo hasta cambios sociales y de personalidad. La enfermedad se asocia con perturbaciones del estado de ánimo, cambios en la personalidad, irritabilidad y explosividad, tendencias suicidas, cambios en la sexualidad y una gama de deficiencias cognoscitivas específicas. Debido a estos síntomas, el trastorno puede ser diagnosticado en forma incorrecta como esquizofrenia o como trastorno del estado de ánimo, aun si el individuo no tiene una historia que sugiera estos trastornos. Las personas con enfermedad de Huntington también pueden parecer apáticas debido a la disminución de su capacidad para planear, iniciar o llevar a cabo actividades complejas. Su movimiento motor incontrolado interfiere con la ejecución sostenida de cualquier comportamiento, incluso mantener una postura erguida y a la larga la mayoría de las personas con enfermedad de Huntington quedan postradas en cama. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un padecimiento neurológico raro que se cree es causado por un agente infeccioso que da como resultado acumulaciones anormales de proteína en el cerebro. Los síntomas iniciales incluyen fatiga, perturbación del apetito, problemas para dormir y dificultades para la concentración. Conforme progresa la enfermedad, el individuo muestra señales crecientes de demencia y con el tiempo muere. Subyacentes con estos síntomas se encuentra un daño extendido conocido como encefalopatía espongiforme, lo que significa que se desarrollan agujeros grandes en el tejido cerebral. La enfermedad parece ser transmitida a los humanos por el ganado que ha sido alimentado con partes del cuerpo de animales de granja infectadas con la enfermedad (en particular ovejas, en las que la enfermedad se conoce como tembladera). En 1996, una epidemia en Inglaterra de la "enfermedad de las vacas locas", junto con casos reportados de la enfermedad en humanos, condujo la prohibición a la carne de vaca inglesa. Aún existe preocupación por esta enfermedad en los países europeos. Otra posible causa de demencia es la enfermedad cardiovascular que afecta el suministro de sangre al cerebro. Esta condición se llama demencia vascular. La demencia puede ser secuela de una apoplejía, en cuyo caso se

denomina demencia vascular de inicio agudo, pero la forma más común de demencia vascular es la demencia multiinfarto o DMI, causada por ataques transitorios en los que el flujo sanguíneo al cerebro es interrumpido por una arteria obstruida o reventada. El daño a la arteria priva a las neuronas circundantes de sangre y oxígeno, lo que causa que estas neuronas mueran. Aunque cada infarto es demasiado pequeño como para ser notado al principio, con el tiempo el daño progresivo causado por los infartos conduce a que el individuo pierda sus capacidades cognoscitivas. La demencia vascular se parece a la demencia debida a enfermedad de Alzheimer en algunas formas. Las personas con demencia vascular experimentan deterioro de la memoria, así como uno de los siguientes: 1) afasia, 2) apraxia, 3) agnosia o 4) perturbación en el funcionamiento ejecutivo. Existen algunas diferencias significativas entre estas dos formas de demencia. Las personas con demencia vascular muestran un conjunto particular de anormalidades físicas, como dificultades para caminar y debilidad en brazos y piernas. Además, las personas con demencia vascular muestran un patrón de funcionamiento cognoscitivo que es diferente en forma distintiva del que se encuentra en personas con Alzheimer. En el panorama clínico típico de la demencia vascular, ciertas funciones cognoscitivas permanecen intactas y otras muestran pérdida significativa, un patrón llamado deterioro irregular. Otra característica única de la demencia vascular es que muestra un deterioro brusco en el funcionamiento cognoscitivo: una función que estaba relativamente sin deterioro de pronto se pierde o se deteriora en forma grave. Esto contrasta con el patrón de deterioro gradual en la enfermedad de Alzheimer. Como en el caso de la enfermedad de Alzheimer, no hay tratamiento para revertir las pérdidas cognoscitivas en la DMI. Sin embargo, los individuos pueden tomar acciones preventivas durante su adultez para protegerse del inicio subsiguiente de la demencia vascular. Reducir el riesgo de hipertensión y diabetes es una forma importante de disminuir las probabilidades de desarrollar trastornos cognoscitivos futuros en la vida (Knopman et al., 2001). DEPRESIÓN Aumenta la complejidad de la separación de las causas de la demencia en trastornos distintos a la enfermedad de Alzheimer el hecho de que la depresión pueda conducir a síntomas que imitan a aquellos que son evidentes en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer. Estos cambios cognoscitivos constituyen una condición conocida como seudodemencia o demencia falsa (Caine, 1981). La depresión también puede coexistir con la enfermedad de Alzheimer, en particular durante las fases inicial e intermedia, cuando el individuo aún está lo bastante intacto desde el punto de vista cognoscitivo para estar consciente del inicio del trastorno y para prever el deterioro que le espera. Las personas con enfermedad de Alzheimer que tienen un estado de ánimo deprimido sub-


yacente pueden no percatarse de su propia depresión. En un estudio, los investigadores encontraron que los individuos a quienes sus cuidadores calificaban con un padecimiento de estado de ánimo deprimido no reconocían que estaban experimentando síntomas depresivos (Chemerinski et al., 2001). La depresión también ocurre junto a otras enfermedades que causan demencia, como enfermedad de Parkinson y demencia vascular (Kim y Rovner, 1994). Los profesionales clínicos que tratan a una persona con deterioro cognoscitivo que también está deprimida tienen la difícil tarea de tratar de determinar si la depresión es causada por la enfermedad de Alzheimer o si el deterioro cognoscitivo es causado por la depresión. Es importante distinguir entre la seudodemencia y la enfermedad de Alzheimer, debido a que la depresión puede tratarse con éxito. Varios indicadores pueden ayudar al profesional clínico a diferenciar la depresión de la demencia. Por ejemplo, los individuos deprimidos se percatan en forma más aguda de su cognición deteriorada y con frecuencia se quejan acerca de sus fallos de memoria. En contraste, el individuo con Alzheimer por lo general trata de ocultar o minimizar el grado de deterioro o de justificarlo cuando la pérdida no puede ocultarse. Conforme progresa el trastorno, las personas con enfermedad de Alzheimer pierden la conciencia del grado de sus deficiencias cognoscitivas e incluso pueden reportar mejora conforme pierden su capacidad de tener una conciencia crítica de sí mismas. El orden del desarrollo de los síntomas también difiere entre la enfermedad de Alzheimer y la depresión. En las personas mayores con depresión, los cambios de estado de ánimo preceden a la pérdida de memoria; en las personas con enfermedad de Alzheimer sucede lo contrario. Los profesionales clínicos también pueden distinguir la seudodemencia por la naturaleza de los síntomas del individuo, los cuales siguen el patrón clásico visto en personas con trastornos depresivos mayores. La persona con depresión es ansiosa, tiene dificultades para dormir, muestra patrones de apetito perturbados y experimenta pensamientos suicidas, autoestima baja, culpa y falta de motivación. Las personas con demencia, en contraste, experimentan insociabilidad, falta de cooperación, hostilidad, inestabilidad emocional, confusión, desorientación y reducción del estado de alerta. También es probable que las personas con seudodemencia tengan una historia de episodios depresivos anteriores que pueden no haber sido diagnosticados. Sus problemas de memoria y otros padecimientos cognoscitivos tienen un inicio muy abrupto, comparado con los de las personas con demencia, quienes experimentan el curso del desarrollo de manera más lenta. Otra clave que puede ayudar a los profesionales clínicos a distinguir entre la enfermedad de Alzheimer y la seudodemencia puede encontrarse explorando el pasado reciente del individuo para determinar si ha ocurrido un evento causante de tensión emocional que pueda haber precipita-

Cuidar de un amigo o pariente mayor puede ser difícil desde el punto de vista emocional, en especial cuando esa persona está deprimida.

do el inicio de la depresión. Las pruebas de memoria sensibles también pueden permitir al profesional clínico distinguir la seudodemencia de la enfermedad de Alzheimer. Es probable que las personas con seudodemencia no respondan cuando no están seguras de la respuesta correcta; en contraste, los individuos con Alzheimer adoptan un criterio bastante liberal para dar respuestas y, como resultado, dan muchas respuestas incorrectas (Gainotti y Marra, 1994).

Diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer Debido a la importancia del diagnóstico pronto para descartar las demencias tratables, los investigadores y terapeutas han dedicado energía y atención significativas a la elaboración de pruebas conductuales para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer en sus etapas iniciales. Un diagnóstico erróneo sería fatal si la persona tuviera una demencia que habría sido reversible si se hubiera aplicado el tratamiento apropiado cuando los síntomas se hicieron evidentes por primera vez. Del mismo modo, si el individuo tuviese un trastorno con una base no orgánica, se habría perdido una oportunidad crucial para intervenir. Por desgracia, los primeros síntomas de Alzheimer no proporcionan una base suficiente para el diagnóstico. Un diagnóstico definitivo de la enfermedad de Alzheimer sólo puede hacerse en la autopsia al estudiar los cambios microscópicos en el tejido cerebral, lo que deja a los profesionales clínicos con la única opción de realizar un diagnóstico por exclusión. Sin embargo, en las etapas posteriores de la enfermedad hay lineamientos diagnósticos que pueden aplicarse y que se afirma tienen 85 a 90 por ciento de precisión. Estos lineamientos fueron desarrollados en 1984 por una comisión conjunta del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke y la

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Alzheimer's Disease and Related Diseases Association y por tanto se conocen como los NINCDS/ADRDA Guidelines (McKhann et ai, 1984). El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer basado en los criterios NINCDS/ADRDA implica revisiones médicas y neuropsicológicas minuciosas. Sin embargo, aun con estos lincamientos muy rigurosos y completos, el diagnóstico al que conducen en el mejor de los casos es al de "probable" enfermedad de Alzheimer, lo que refleja el hecho de que el único diagnóstico seguro sólo puede obtenerse por medio de la autopsia. Las técnicas de obtención de imágenes del cerebro se usan cada vez más para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer. Aunque estas medidas se han considerado como auxiliares en el proceso de diagnóstico por exclusión, se está acumulando la evidencia que apoya el uso de exploraciones cerebrales (TAC e IRM) para proporcionar también indicadores más positivos de la enfermedad. Por ejemplo, estas medidas detectan atrofia en el hipocampo, la primera área que se ve afectada por la enfermedad (Jack et al., 1998; Krasuski et al., 1998). La pérdida de neuronas en esta área parece ser buena predicción del desarrollo de la enfermedad dentro de un periodo de cuatro años (de León et ai, 1997). En etapas más avanzadas de la enfermedad, las exploraciones cerebrales pueden revelar la presencia de anormalidades más características de la enfermedad, como áreas de atrofia extendidas y ventrículos cerebrales agrandados. Se han detectado alteraciones en circuitos cerebrales dentro de las áreas de la corteza que están implicados en la memoria, como los lóbulos temporal y prefrontal, con exploraciones de IRM y TEP (Schroderef a/., 2001). Los marcadores biológicos proporcionan otra herramienta diagnóstica. Se han elaborado pruebas para evaluar la presencia en el líquido cefalorraquídeo de ciertas proteínas que alcanzan niveles elevados en los cerebros de personas con enfermedad de Alzheimer. Estas pruebas parecen tener potencial como herramientas de diagnóstico (Andreasen et al., 2001). La herramienta clínica más usada para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer es una forma especializada del examen del estado mental conocido como Miniexamen del Estado Mental (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) (véase cuadro 12.2). Las personas con enfermedad de Alzheimer responden en formas particulares a varios de los reactivos en este instrumento; tienden a ser circunstanciales, a repetirse a sí mismos y a carecer de riqueza de detalle cuando describen objetos, personas y eventos. Se requieren exámenes más profundos después de un rendimiento anormal en el MMSE; sin embargo, ésta es una herramienta de revisión útil.

Teorías y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer Todas las teorías respecto a las causas de la enfermedad de Alzheimer se centran en anormalidades biológicas que im-

El lóbulo temporal en la enfermedad de Alzheimer. Aquí se muestran exploraciones TEP del cerebro de un sujeto control normal, el de un individuo en las etapas iniciales de la enfermedad de Alzheimer (EA leve) y el de uno en las etapas posteriores de la enfermedad (EA moderada). Las áreas más oscuras reflejan menor actividad cerebral. El cerebro del control normal muestra niveles normales de actividad; el cerebro con EA leve muestra una disminución de la actividad en el lóbulo temporal; el cerebro del individuo con Alzheimer más avanzado muestra disminución más grave en la actividad cerebral.

plican al sistema nervioso. Sin embargo, otras perspectivas teóricas pueden ofrecer una idea del impacto de la enfermedad en la vida del individuo y en sus relaciones con otros. PERSPECTIVA BIOLÓGICA Dos tipos principales de cambios ocurren en los cerebros de las personas con enfermedad de Alzheimer. El primero es la formación de nudos neurofibrilares, en los cuales el material celular dentro de los cuerpos celulares de las neuronas es reemplazado por microfibras retorcidas, apretadas en forma densa o hebras diminutas de proteína. Los nudos neurofibrilares están formados por una proteína llamada tau, la cual por lo normal ayuda a mantener la estructura de soporte interna de los axones. El colapso del sistema de transmisiones dentro de las neuronas conduce a una alteración de la comunicación entre neuronas y, a la larga, quizá a la muerte de la neurona. Los nudos neurofibrilares se desarrollan al principio de la enfermedad y pueden extenderse bastante antes de que el individuo muestre algún síntoma conductual. El segundo cambio que ocurre en el cerebro de las personas con enfermedad de Alzheimer es el desarrollo de placas amiloides, las cuales son grupos de neuronas muertas o moribundas mezcladas con fragmentos de moléculas de proteínas. Se llaman "amiloides" porque su núcleo está compuesto de una sustancia llamada betaamiloide. la cual tiene varios tipos; el que se vincula con la enfermedad de Alzheimer se conoce como "betaamiloide-42". Este se forma como un derivado anormal de la integración de una proteína que se encuentra en el cerebro normal, conocido como proteína precursora amiloide (PPA). Aparte del hecho de que la betaamiloide forma placas insolubles, la sustancia en sí es tóxica para las neuronas. Hasta fines de la década de los años ochenta, las teorías biológicas se enfocaban en los cambios en niveles de


Al diagnosticar a una persona que aparentemente tiene enfermedad de Alzheimer, los profesionales clínicos utilizan diversos enfoques, como pruebas psicológicas. Un objetivo principal de dicha valoración incluye una evaluación de las funciones cognoscitivas del individuo, con atención particular en la memoria. Fuente: Dan McCoy/Rainbow

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neurotransmisores o en las estructuras que se consideraba que explicaban la degeneración del cerebro y las pérdidas conductuales asociadas con el Alzheimer. La más prominente de estas teorías propuso que las perturbaciones primordiales implicadas en la enfermedad de Alzheimer estaban en el sistema neurotransmisor de la acetilcolina, el cual está implicado en los procesos de aprendizaje y memoria (Coyle, Price y DeLong, 1983). De acuerdo con esta opinión, las personas con enfermedad de Alzheimer tienen cantidades insuficientes de colina acetiltransferasa (CAT), la cual es esencial para la síntesis de acetilcolina. Es de particular importancia para la explicación de la enfermedad de Alzheimer el hecho de que muchos de los cambios bioquímicos y estructurales encontrados en el cerebro de personas con este trastorno estén en el hipocampo, una estructura en el sistema límbico implicada en la memoria y el aprendizaje de información nueva. Se presume que los cambios en esta área del cerebro desempeñan una función importante en las deficiencias cognoscitivas asociadas con la enfermedad de Alzheimer. Aunque hay varias teorías para entender las causas de la enfermedad de Alzheimer que se están probando, la más probable es que un defecto subyacente en la programación genética de la actividad neural desencadene cualesquier

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CAPITULO 12 Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos

Los signos microscópicos principales de la enfermedad de Alzheimer incluyen depósitos betaamiloides, que se muestran a la izquierda, y nudos neurofibrilares, mostrados a la derecha.

cambios que puedan tener lugar dentro del cerebro como resultado de procesos degenerativos. La teoría genética tuvo más apoyo desde el descubrimiento de que una forma de la enfermedad de Alzheimer familiar de inicio temprano, la cual comienza a la edad inusualmente joven de 40 a 50 años, ocurre con mayor frecuencia que la esperada en ciertas familias. Otros genes parecen estar implicados en la enfermedad de Alzheimer familiar de inicio tardío que comienza a la edad más esperada de 60 o 65 años. Se ha postulado que estos genes conducen a un exceso en las cantidades de proteína betaamiloide. Ayudados por el descubrimiento de patrones familiares de la enfermedad de Alzheimer de inicio temprano junto a la tecnología en desarrollo de la ingeniería genética, los investigadores han identificado varios genes que pueden contener la clave para entender la causa de la enfermedad. El gene apoE en el cromosoma 19 tiene tres formas comunes, e 2, E 3 y e 4. Cada una produce formas correspondientes de apolipoproteína E (apoE) llamadas "E2", "E3" y "E4". La presencia del alelo e4 establece el mecanismo para la producción de la forma E4 de la apoE, la cual se cree que daña los microtúbulos dentro de la neurona, los cuales es probable que desempeñen una función esencial en la actividad de la célula. Por lo común, la apoE2 y la apoE3 protegen a la proteína tau, la cual ayuda a estabilizar a los microtúbulos. La teoría es que si la proteína tau no es protegida por las apoE2 y apoE3, los microtúbulos se degenerarán, conduciendo con el tiempo a la destrucción de la neurona (véase cuadro 12.3). La atención de los investigadores de la enfermedad de Alzheimer se dirigió originalmente al cromosoma 21 cuando se descubrió que las personas con síndrome de Down, que tienen tres cromosomas 21 en lugar del par normal, tienen probabilidad de 100 por ciento de desarrollar enfermedad de Alzheimer. Las personas con síndrome de Down tienen niveles elevados de PPA, los cuales a su vez llevan a niveles altos de betaamiloide. La sospecha sobre el cromosoma 21 surgió apenas en fechas relativamente recientes, debido a que apenas hace unas cuantas décadas

las personas con síndrome de Down vivieron más de treinta años, lo suficiente para desarrollar la enfermedad de Alzheimer. En la autopsia se encontró que el cerebro de las personas con síndrome de Down era casi indistinguible del de las personas que padecían enfermedad de Alzheimer. La mayoría de los casos de enfermedad de A lzheimer familiar de inicio temprano se asocian con defectos en los llamados genes presenilina (PS1 y PS2), los cuales, como el nombre implica, se consideran implicados en las causas de que el cerebro "envejezca" en forma prematura. La edad promedio de inicio en familias con mutaciones en el gene PS1 es de 45 años (con un rango de 32 a 56 años) y de 52 años para personas con mutaciones del gene PS2 (40 a 85 años). El patrón de herencia para los genes presenilina es autosómico dominante, lo que significa que si un padre lleva el alelo que está asociado con la enfermedad, la descendencia tiene probabilidad de 50 por ciento de desarrollar el trastorno. Los investigadores de la enfermedad de Alzheimer intentan determinar la forma en que los genes presenilina 1 y 2 interactúan con la PPA, la betaamiloide, las placas y los nudos. El razonamiento actual es que tanto los nudos neurofibrilares como las placas betaamiloides podrían ser causadas por mutaciones del gene PPA o por la betaamiloide, producto de la PPA (Lewis et al., 2001).

PERSPECTIVA AMBIENTAL Por muy atractiva que sea la teoría genética, sólo da cuenta de 40 por ciento de la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío y de 50 por ciento de la forma de inicio temprano de la enfermedad. Además se sabe que hay poca correspondencia entre gemelos monocigóticos en el desarrollo de la enfermedad (Gatz et al., 1997). Al parecer se necesitan otros mecanismos aparte de los genéticos para explicar la forma llamada esporádica (no familiar) de la enfermedad. El apoyo para la idea de que hay contribuyentes ambientales para la enfermedad de Alzheimer proviene de un estudio inusual de más de 3 700 hombres japoneses que pasaron sus años adultos en Honolulú. Cuando estos hombres fueron estudiados desde 1991 hasta 1993 (con edades entre 71 a 93 años), tenían un índice de enfermedad de Alzheimer de 5.4 por ciento, comparable con el visto entre hombres de edad parecida en las poblaciones estadounidense y europea. Sin embargo, entre un grupo similar de hombres que vivían en Japón, el índice de enfermedad de Alzheimer fue sólo de 1.5 por ciento, un resultado que refleja la frecuencia menor del trastorno en Japón. Algo en la dieta o cultura estadounidense debe haber incrementado el riesgo de la enfermedad entre los hombres estadounidenses de origen japonés (White et al., 1996). Otro estudio inusual proporciona una perspectiva algo diferente sobre las posibles contribuciones ambientales a la enfermedad de Alzheimer. El "Estudio de monjas" es


una investigación en curso de una muestra de casi 700 integrantes de la Escuela de Hermanas de Nuestra Señora (School Sisters of Notre Dame), una orden religiosa escogida como el foco de la investigación debido a que las integrantes de este grupo habían tenido índices menores de enfermedad de Alzheimer de lo que se habría esperado con base en su edad. Al tratar de entender qué facetas de su estilo de vida podrían explicar esta disminución del riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer, los investigadores se han centrado en el hecho de que muchas de las monjas tienen grados académicos avanzados y han llevado vidas desafiantes desde el punto de vista intelectual incluso mucho después de cumplir los ochenta años de edad. Al pare-

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cer su actividad mental ha servido como un factor protector contra la enfermedad (Snowdon, 1997; véase el recuadro Enfoque de investigación). TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Es evidente que la meta última de la investigación intensa sobre la enfermedad de Alzheimer es encontrar un tratamiento efectivo e incluso una cura. Hay bastante optimismo en la comunidad científica de que este tratamiento, cuando se encuentre, también beneficiará a aquellos que padecen de otras enfermedades degenerativas del cerebro (Hardy y Gwinn-Hardy, 1998). Mientras prosigue la búsqueda de la causa de la enfermedad de Alzheimer,


los investigadores intentan encontrar medicamentos que alivien sus síntomas. Dos medicamentos han sido aprobados por la U.S. Food and Drug Administration para su uso en el tratamiento de los síntomas de la enfermedad de Alzheimer. Estos medicamentos, cuyo blanco es el neurotransmisor acetilcolina, son la THA o tetrahidroaminoacridina (también llamada tacrina y conocida con el nombre comercial de Cognex) y el hidrocloruro de donepezil (Aricept). Ambos entran en la categoría de medicamentos anticolinesterasa, porque inhiben la acción de la acetilcolinesterasa (también llamada colinesterasa), la enzima que por lo normal destruye la acetilcolina después de su liberación en la hendidura sináptica. Debido a que inhiben la acción de la acetilcolinesterasa, estos medicamentos hacen más lenta la descomposición de la acetilcolina; por consiguiente, permanecen en el cerebro niveles más altos. Por desgracia, ambos medicamentos tienen efectos secundarios. La tacrina puede producir efectos tóxicos en el hígado y las dosis requeridas son demasiado altas para algunas personas. El Aricept es tan efectivo como la tacrina al dirigirse a los síntomas cognoscitivos, aunque tiene efectos secundarios gastrointestinales relacionados con los efectos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa (diarrea y náusea). Sin embargo, su dosis requerida es menor y no interfiere con la función hepática (Corey-Bloom, 2000). Ambos medicamentos tienen la ventaja de que le dan al paciente un periodo de alivio de los síntomas cognoscitivos perturbadores que ocurren en las etapas iniciales de la enfermedad. Aunque éstos son los únicos medicamentos aprobados en el mercado, hay otros agentes de la acetilcolinesterasa (citicolina, arecolina y ENA 713, también llamada Exelon), al igual que medicamentos que funcionan sobre otros neurotransmisores. De manera sorprendente, la terapia de reemplazo de estrógenos (TRE), usada por lo común para aliviar los síntomas de los cambios hormonales en las mujeres mayores, está comenzando a ser promisoria como una intervención para demorar el deterioro cognoscitivo en mujeres con enfermedad de Alzheimer (Fillenbaum, Hanlon, Landerman y Schmader, 2001). Una tercera categoría de medicamentos se dirige a los llamados radicales libres, los cuales son moléculas formadas cuando la betaamiloide se descompone en fragmentos; se piensa que los radicales libres dañan a las neuronas en el tejido cerebral circundante. Los antioxidantes son agentes que pueden desarmar a los radicales libres y, por consiguiente, pueden ser otro tratamiento para la enfermedad de Alzheimer. Uno de estos medicamentos es la seligilina (1-deprenyl o Eldepryl), el cual parece ser efectivo como tratamiento a corto plazo, pero no ha demostrado mucho beneficio a largo plazo (Freedman et al.. 1998). La vitamina E es otro antioxidante que se está probando como tratamiento para este trastorno. Por último, el descubrimiento fortuito de que los pacientes con

artritis que son tratados con ibuprofeno parecían estar protegidos de la enfermedad de Alzheimer llevó a la recomendación de que se use este fármaco en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Además del ibuprofeno (Advil, Motrin), se cree que otros fármacos antiinflamatorios no esteroides como el naproxeno sódico (Aleve) y la indometacina (Indocin) ofrecen alguna protección contra la enfermedad (Anthony et al., 2000). Otro agente antiinflamatorio llamado prednisona se está probando también como un tratamiento para disminuir la progresión de la enfermedad de Alzheimer (Aisen y Pasinetti, 1998). En fechas más recientes, la atención se ha dirigido a una vacuna que se considera que tiene el potencial para aumentar la respuesta inmunológica del cuerpo a la enfermedad al eliminar las placas betaamiloides. Aunque sólo se ha probado en ratones, los investigadores están optimistas respecto a sus aplicaciones finales en humanos (Fletcher, 2001).

MANEJO CONDUCTUAL DE LOS SÍNTOMAS Mientras los investigadores biomédicos continúan su búsqueda de tratamientos para curar o aliviar los síntomas, los psicólogos conductuales desarrollan estrategias para maximizar el funcionamiento diario de las personas con enfermedad de Alzheimer. Con frecuencia estos esfuerzos están dirigidos a los cuidadores, que son las personas (por lo general familiares) responsables en primer término de atender a la persona con la enfermedad. Con frecuencia los cuidadores padecen efectos adversos por las demandas constantes que se les imponen, efectos conocidos como carga del cuidador (véase cuadro 12.4). Sin embargo,

Algunas personas mayores pueden sacar ventaja de las redes de cómputo que proporcionan información y apoyo para parientes de pacientes de Alzheimer.


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CAPITULO 12 Trastornos relacionados con la edad y trastornos cognoscitivos

puede enseñarse a los cuidadores estrategias conductuales que pueden promover la independencia del paciente y reducir sus comportamientos perturbadores. Los grupos de apoyo también pueden proporcionar un foro en el que los cuidadores aprendan formas de manejar la tensión emocional asociada con su función. Las estrategias conductuales dirigidas a incrementar la independencia del paciente incluyen dar indicios, claves y guías en los pasos implicados en el mantenimiento de sí mismo. Por ejemplo, el paciente puede ser alentado a reaprender los pasos implicados en vestirse y luego ser recompensado en forma positiva con elogios y atención por haber completado dichos pasos. Puede usarse modelamiento, de modo que el cliente reaprenda las habilidades previas por medio de imitación. Por último, la administración del tiempo puede ser útil, puesto que si se le enseña al cuidador a que siga un programa diario estricto, es más probable que el cliente sea capaz de caer en una rutina regular de actividades cotidianas. Todos estos métodos

benefician tanto al cliente como al cuidador. El cliente recupera en alguna medida su independencia y la carga del cuidador se reduce al grado en que el cliente puede realizar tareas de cuidado de sí mismo. Las estrategias conductuales también pueden eliminar el vagabundeo y la agresión en un paciente con Alzheímer o al menos reducir su frecuencia. Un enfoque posible, el cual no siempre es práctico, implica la extinción. El cuidador no hace caso de ciertos comportamientos perturbadores con la intención de eliminar el reforzamiento que ha ayudado a mantenerlos. Sin embargo, la extinción no es práctica para comportamientos que pueden provocar daño al cliente, como el vagabundeo si implica dejar la casa y caminar por la calle. Una posibilidad es dar reforzamiento positivo por permanecer dentro de ciertos límites; sin embargo, puede que esto no sea suficiente y, en este punto, es necesario instalar barreras protectoras. Otro enfoque posible es que el cuidador identifique situaciones que son problemáticas en particular para el paciente, como en la bañe-

Trastornos cognoscitivos: la perspectiva biopsicosocial

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Los cuidadores pueden ser capacitados para proporcionar reforzamiento terapéutico.

cura y más como un éxito en la prolongación del periodo de funcionamiento máximo para el individuo y su familia. El presidente Ronald Reagan en 1989; fue diagnosticado con enfermedad de Alzheimer en 1994.

ra o en la mesa. Luego pueden utilizarse métodos conductuales en estas circunstancias. Por ejemplo, si el problema ocurre mientras come, es posible que el paciente pueda ser alentado a reaprender cómo usar el cuchillo y el tenedor, en lugar de necesitar que lo alimenten. Esta estrategia puede reducir la carga del cuidador e incrementa las habilidades funcionales del paciente. Estas intervenciones conductuales pueden ponerse en práctica por medio de terapia individual o en un grupo de apoyo. El facilitador del grupo de apoyo puede enseñar estos métodos a los participantes. Además, los cuidadores pueden compartir estrategias entre sí con base en sus propias experiencias. El apoyo emocional que pueden proporcionarse los cuidadores entre sí puede ser tan valioso como la instrucción real que reciben. A final de cuentas se proporciona atención de mejor calidad al paciente de Alzheimer cuando se minimiza la carga del cuidador. Los cuidadores sienten menos carga y quizá incluso satisfacción por su función cuando su relación previa se caracterizó por un alto grado de sensibilidad e intimidad mutua (Williamson, Shaffer y The Family Relationships in Late Life Project, 2001). Aun cuando el panorama de la enfermedad de Alzheimer es espantoso y doloroso para todos los individuos implicados, se dispone de diversas intervenciones. Sin embargo, hasta que se encuentre una cura para el trastorno, los profesionales clínicos deben contentarse con ver que sus logros se miden menos como un progreso hacia una

Los deterioros cognoscitivos asociados con los trastornos expuestos en este capítulo se comprenden mejor, por definición, desde una perspectiva biológica. Sin embargo, esta perspectiva no ha producido un tratamiento viable para el más devastador de estos trastornos, la enfermedad de Alzheimer. Hasta que se encuentre una cura, los individuos y sus familias cuyas vidas son tocadas por la enfermedad deben estar dispuestos a probar una variedad de enfoques para aliviar el sufrimiento causado por la enfermedad de Alzheimer. En la actualidad existen muchos programas de investigación en curso para explorar estrategias que reduzcan la tensión emocional impuesta a los cuidadores. Algunos de estos enfoques implican métodos innovadores de alta tecnología, como las redes de cómputo; otros optan por el enfoque más tradicional de brindar apoyo emocional a los individuos con enfermedad de Alzheimer y sus familias. La aplicación de métodos cognoscitivo-conductuales y otros métodos de terapia para ayudar a las personas a afrontar la enfermedad de Alzheimer es otro enfoque útil. Parece que el resultado final de toda esta investigación para la comprensión y tratamiento de aquellos afectados con la enfermedad de Alzheimer es que no es necesario que los psicólogos esperen hasta que los investigadores biomédicos descubran una cura. Puede hacerse mucho para mejorar la calidad de vida de las personas con Alzheimer y mantener su funcionamiento y su dignidad el mayor tiempo posible.

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DE REGRESO AL CASO Irene Heller La historia de Irene Para montar un cuadro de la historia de la vida de Irene Heller tuve que basarme en sus detalles al igual que en los de Jonathan. En partes de la historia ella era coherente y precisa en sus recuerdos. Para otras partes, sin embargo, omitía fragmentos de información, los cuales tenía que llenar Jonathan. Por suerte Jonathan había reunido cantidad considerable de información sobre su madre con parientes y amigos de ella. Cuando me narró la historia, su voz estaba llena de tristeza. Irene creció en una familia pobre en un pequeño pueblo minero en los Apalaches. A pesar de la pobreza de su familia, asistió a la universidad estatal y al graduarse le ofrecieron una beca para cursar un doctorado en matemáticas, una oportunidad inusitada para una mujer en la década de los años treinta. Sin embargo, Irene rechazó la beca, debido a que conoció y se enamoró del padre de Jonathan y decidieron casarse. La pareja tuvo tres hijos en rápida sucesión. Después del nacimiento de su tercer hijo, el esposo de Irene quedó atrapado por los juegos de azar y la bebida, por lo que dejó a su esposa y viajó por todo el país, sin que volvieran a saber nada de él.

A lo largo de los años, Irene se las arregló para subsistir, luchando como una maestra mal pagada. Sus tres hijos sobresalieron desde el punto de vista académico, fueron a la universidad y cursaron carreras con éxito, uno en la ciudad de Nueva York y los otros dos en la misma ciudad que Irene. Para cuando se retiró como maestra, había obtenido enorme respeto de la gente que vivía en su comunidad, de sus colegas profesores y de los muchos estudiantes a los que ayudó en su función de profesora y consejera. Había acumulado una pensión lo bastante grande como para permitirle cumplir con el sueño de su vida de poder viajar, seguir sus intereses en la jardinería y el bordado y "tan sólo relajarse". Sin embargo, su deterioro en el transcurso del año anterior habían imposibilitado esos planes. Jonathan señaló en forma repetida que el inicio de los problemas de su madre parecía coincidir con su retiro. Reconocía que los problemas de su madre eran mucho más graves que dificultades de adaptación, pero no podía evitar preguntarse si el cambio importante en su vida había desencadenado algo que estaba esperando para suceder. Cuando le pedí a Jonathan que fuera más específico acerca de los problemas de su madre, comentó sus dificultades de memoria, su mal juicio y sus comportamientos inapropiados.

Trastornos cognoscitivos: la perspectiva biopsicosocial

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DE REGRESO AL CASO Irene Heller (continuación) Evaluación Irene accedió a responder una batería de pruebas y la envié con el doctor Furcolo, el neuropsicólogo de planta. El informe de este doctor indicaba que Irene tenía deficiencias cognoscitivas moderadas, que incluían nombrar los objetos en forma errónea, un rendimiento bajo en pruebas de razonamiento abstracto y fluidez verbal, desorientación de tiempo y lugar, y deterioro de la memoria reciente. Sus capacidades intelectuales estaban relativamente intactas en escalas de capacidades bien aprendidas medidas en un formato familiar y en escalas de memoria de recuerdos inmediatos que no requerían ningún proceso de codificación. En contraste, tuvo un rendimiento malo en las escalas de pruebas de inteligencia que implicaban tareas desconocidas, abstractas, dependientes de la velocidad que forzaban su capacidad de atención y aprendizaje. Irene no mostró señales de un trastorno psicótico, ni padecía de síntomas específicos de depresión. Sus síntomas parecían tener un inicio gradual y haber progresado durante un periodo de al menos dos años. El fastidio de Irene cuando describió sus síntomas reforzó mi impresión y la del doctor Furcolo, de que su irritabilidad se relacionaba con la frustración por el deterioro de sus facultades mentales. En un caso como el de Irene, en el que hay fuerte probabilidad de un problema médico, es necesario un examen médico exhaustivo, incluyendo pruebas de laboratorio e imágenes del cerebro. Irene accedió a mi recomendación de que ingresara al hospital por tres días para examinarse. Los resultados de los exámenes mostraron que su funcionamiento endocrino y metabólico era normal y no había evidencia de uso excesivo de alcohol o sustancias. El ECG, presión arterial, angiografía cerebral (radiografía de los vasos sanguíneos cerebrales) y la medición del flujo sanguíneo cerebral de Irene no mostraron evidencia de anormalidades cardiovasculares o cerebrovasculares. La exploración por TC reveló alguna atrofia y agrandamiento de los ventrículos, pero no había evidencia de lesiones o traumatismos focales. Su patrón EEG mostró alguna evidencia de disminución pero ninguna con anormalidades focales.

Diagnóstico Supuse que Irene padecía de algo más que sólo problemas emocionales relacionados con su retiro. Los exá-

menes médicos y la naturaleza de sus síntomas apuntaban hacia un trastorno con bases físicas que implicaban demencia; de manera específica, todos los signos apuntaban a un diagnóstico de demencia del tipo Alzheimer. Eje I: Eje II: Eje III: Eje IV:

Demencia del tipo Alzheimer Aplazado Enfermedad de Alzheimer Problemas relacionados con el ambiente social (vivir sola en una vivienda sin supervisión) Eje V: Evaluación global del funcionamiento actual: 28 Evaluación global del funcionamiento más alto (año pasado): 60

Formulación del caso Formé el diagnóstico de demencia del tipo Alzheimer para esta maestra retirada de 67 años de edad después de exámenes médicos y neuropsicológicos y observación en una unidad de pacientes internos realizados por un equipo interdisciplinario de profesionales. Irene había tenido síntomas de demencia por un periodo indeterminado, tal vez durante dos años, cuando al parecer notó por primera vez la pérdida de memoria a largo plazo y dificultad para registrar información nueva en la memoria a corto plazo. Aunque el retiro de Irene ocurrió alrededor del momento en que aparecieron por primera vez sus síntomas, no es probable que el retiro causara el inicio del trastorno. No parece que el retiro de Irene por sí mismo representara una tensión emocional para ella, quien esperaba con ilusión dedicar su tiempo a viajar y a otros pasatiempos.

Planeación del tratamiento La demencia de Irene estaba lo bastante avanzada como para descartar que volviera a su casa sin ninguna supervisión o ayuda. Consulté con Mary Lyon, la trabajadora social del hospital, respecto a las opciones que había disponibles para Irene en la localidad. La señorita Lyon recomendó que Irene se mudara a un complejo de departamentos que proporcionaba vivienda supervisada para personas mayores. El ingreso por la venta de su casa, más su pensión de retiro, le proporcionaría los recursos financieros para vivir en un departamento razonablemente grande y cómodo sin las responsabilidades

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DE REGRESO AL CASO Irene Heller (continuación) de poseer una casa. Además de ayudar a Irene con los arreglos residenciales, la señorita Lyon consultó con Irene, Jonathan y conmigo acerca de las opciones de tratamiento. Todos juntos acordamos que era necesario un equipo de tratamiento multidisciplinario que incluyera un psicólogo, un trabajador social y un consejero del Consejo sobre Envejecimiento (Council on Aging) local. En particular, Irene necesitaba ayuda con la elaboración de métodos de cuidado de sí misma y vida independiente.

Resultado del caso Han pasado más de tres años desde mi consulta con Irene y su hijo. De manera triste pero predecible, las cosas no

Los trastornos cognoscitivos (llamados de manera formal "delirio, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos") son aquellos en los que la característica central es el deterioro cognoscitivo que resulta de causas como traumatismo cerebral, enfermedad o exposición a sustancias tóxicas. El delirio es un estado temporal en el que los individuos experimentan ofuscamiento de la conciencia en el que no se percatan de lo que sucede y son incapaces de concentrarse o ponen poca atención. Experimentan cambios cognoscitivos en los que su memoria es nebulosa y están desorientados y pueden tener otros síntomas diversos, como divagación del habla, delirios, alucinaciones y perturbaciones emocionales. El delirio, el cual es causado por un cambio en el metabolismo del cerebro, puede resultar de varios factores, como intoxicación o abstinencia de sustancias, lesiones en la cabeza, fiebre alta y deficiencia de vitaminas. El inicio por lo general es rápido y de duración breve. Los trastornos amnésicos son condiciones en que las personas son incapaces de recordar la información aprendida con anterioridad o de registrar recuerdos nuevos. Estos trastornos se deben al uso de sustancias o a condiciones médicas como traumatismo craneal, pérdida de oxígeno y herpes simple. La demencia es una forma de deterioro cognoscitivo que implica deficiencias progresivas generalizadas en la memo-

han mejorado en la vida de Irene. Al principio se mudó a un departamento supervisado y asistía a un programa diurno en una clínica local, pero su deterioro fue rápido e inflexible. Después de seis meses Irene tuvo que mudarse a una clínica debido a que en repetidas ocasiones se ponía en peligro al tirar los cerillos en forma descuidada y al vagar fuera de su departamento de noche y perderse. En una nota reciente que recibí de Jonathan explicaba lo enferma que estaba su madre. Aunque tenía algunos días buenos en los que podía conversar de manera satisfactoria, en la mayor parte de los días parecía no darse cuenta de que él era su hijo. Jonathan terminó su nota con la expresión de una esperanza vaga de que la ciencia pudiera encontrar algunas de las respuestas para esta trágica enfermedad. Sarah Tobin, PhD

ria y aprendizaje de información nueva, capacidad para comunicarse, juicio y coordinación motora de una persona. Además de experimentar cambios cognoscitivos, los individuos con esta condición sufren cambios en su personalidad y estado emocional. La demencia resulta de un daño cerebral profuso y progresivo asociado con condiciones físicas, como enfermedades vasculares, SIDA, traumatismo craneal, sustancias psicoactivas y diversos trastornos neurológicos. La forma de demencia más conocida es la enfermedad de Alzheimer, una condición asociada con atrofia cerebral grave al igual que cambios microscópicos característicos en el cerebro. La enfermedad de Alzheimer se especifica de acuerdo con subtipos: 1) con delirio, 2) con ilusiones, 3) con estado de ánimo deprimido o 4) sin complicaciones. El diagnóstico de Alzheimer es desafiante por varias razones. Algunas condiciones, como la demencia vascular, tienen síntomas parecidos a los de la enfermedad de Alzheimer. Otras condiciones, como la depresión, pueden conducir a síntomas que imitan a los que se dan en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer. Todas las teorías respecto a la causa de la enfermedad de Alzheimer se centran en las anormalidades biológicas del sistema nervioso; de manera específica, dos tipos de cambios cerebrales. El primero es la formación de nudos neurofibrilares. en los que el material celular dentro de los cuerpos celulares de las neuronas es reemplazado por microfibras retorcidas, apretadas en forma densa o hebras


diminutas de proteína. El segundo cambio implica el desarrollo de placas amiloides, las cuales son grupos de neuronas muertas o moribundas mezcladas con fragmentos de moléculas de proteínas. Además de las explicaciones biológicas, los investigadores también se han enfocado en los factores ambientales que conducen a la enfermedad de Alzheimer, al igual que en la función de ciertos comportamientos para la

prevención del desarrollo de la enfermedad. Aunque no hay cura para esta enfermedad, los investigadores intentan encontrar medicamentos, como los agentes anticolinesterasa, que alivien sus síntomas. Al mismo tiempo, los expertos han centrado su atención en refinar técnicas conductuales para manejar los síntomas y han puesto particular atención en estrategias para aliviar la carga del cuidador.

Véase glosario para sus definiciones Acinesia 473 Afasia 466 Afasia de Broca 466 Afasia de Wemicke 466 Agnosia 466 Apraxia 466 Bradicinesia 473 Carga del cuidador 480 Colina acetiltransferasa (CAT) 477 Cuidadores 480 Delirio 463

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Demencia 465 Demencia del cuerpo de Lewy 473 Demencia persistente inducida por sustancias 471 Demencia vascular 474 Demencia frontotemporal 473 Enfermedad de CreutzfeldtJakob 474 Enfermedad de Huntington 473 Enfermedad de Parkinson 471 Enfermedad de Pick 471

Epilepsia 462 Funcionamiento ejecutivo 466 Nudos neurofibrilares 476 Placas amiloides 476 Seudodemencia 474 Tau 476 Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias 464 Trastornos amnésicos 464


REPORTE DE UN CASO: CARL WADSWORTH na mañana, nuestra recepcionista me dio el mensaje de que me comunicara con la doctora Elaine Golden, la directora de capacitación en residencia en la escuela de medicina, y la llamé tan pronto como encontré un momento libre esa tarde. La doctora Golden me dijo que estaba buscando un psicoterapeuta que tratara a uno de los médicos en el programa de residencia quirúrgica. No era inusual que los médicos en capacitación sean enviados para tratamiento de depresión o ansiedad, pero nada de esto era un problema para el doctor Carl Wadsworth, de 31 años de edad. Sentí incluso en el tono de voz de Elaine que el caso de Carl Wadsworth era inusual, una impresión que fue confirmada cuando Elaine enfatizó la importancia de mantener el caso absolutamente confidencial. Sin embargo, antes de que Elaine procediera a contarme los detalles, sentí que sería importante para mí recordarle las normas de confidencialidad, así como las excepciones a estas normas. Le afirme que, por supuesto, mantendría el caso confidencial, a menos que hubiera una razón seria para creer que el cliente estaba en peligro de dañarse a sí mismo o dañar a otra persona, o que estuviese implicado en el abuso de un niño, un anciano o una persona con discapacidad. Elaine me aseguró que ninguna de estas cuestiones se relacionaba con el caso de Carl Wadsworth. Más bien, su preocupación se relacionaba más con la reputación de este joven doctor y la de la escuela de medicina. Resultó que Carl Wadsworth era adicto a la cocaína. No sólo usaba la sustancia a diario, sino que había comenzado a vender drogas a sus colegas residentes médicos y a los estudiantes de medicina para pagar su consumo. Después de escuchar a Elaine compartir esta información perturbadora acerca de un médico en capacitación, le pregunté a bocajarro: "¿Por qué no han expulsado a este tipo del programa?" Elaine respondió en forma no defensiva: "He considerado en forma seria esa posibilidad. No obstante, creo que tenemos el caso de un joven que puede ser salvado de su comportamiento autodestructivo." Continuó la explicación: "Carl es un médico dotado que, tristemente, ha quedado atrapado en una trampa de la cual está rogando que lo ayuden a liberarse. Sarah, creo que puedes ayudarlo." Elaine explicó que Carl le había llamado a su casa ya tarde la noche anterior, con su esposa, Anne, quien estaba sentada a su lado. Con voz temblorosa, había comenzado la llamada telefónica con las palabras alarmantes: "Doctora Golden, necesito su ayuda con desesperación. Soy un drogadicto." Mientras Elaine me contó esta historia, pensé en lo afortunado que era Carl al tener una relación con una mentora tan afectuosa y preocupada. Elaine escuchó con atención la historia de Carl y acordó verlo la mañana siguiente. En esa cita le dijo a Carl que era imperativo que se pusiera en contacto conmigo ese día para concertar una cita, lo cual hizo. Esa tarde recibí una llamada de Carl,

quien me rogó que lo viera tan pronto como fuese posible. Acordé reunimos la mañana siguiente. Cuando conocí a Carl Wadsworth, me impresionó el hecho de que pareciera tan joven e inseguro de sí mismo. En lugar de usar su uniforme del hospital, o cualquier atuendo que sugiriera su profesión, Carl llevaba una sudadera universitaria y pantalones que hacían juego. Supuse que se habría sentido avergonzado sentado en la sala de espera de la clínica de salud mental en traje de médico. La cara de Carl estaba demacrada y ojerosa, sugiriendo que estaba cansado, quizá hasta el punto del agotamiento. Mis sospechas se confirmaron. Después de presentarse, se disculpó por su fatiga ostensible y explicó que no había dormido mucho en días recientes. Después de entrar a mi oficina, Carl procedió a contarme la dolorosa historia de su seducción por la cocaína y cómo con el tiempo se había apoderado de su vida entera. Reconoció que el problema se había vuelto tan grave que corría el riesgo de destruir a su familia y arruinar su carrera. Esta comprensión se volvió evidente para él en forma alarmante cuando Anne, embarazada de su segundo hijo, le dijo que se divorciaría de él si no conseguía ayuda profesional. Carl explicó que cuando comenzó a usar cocaína un año antes, creía en forma plena que podría controlar su uso y mantenerla como un pasatiempo inofensivo. Sin embargo, de manera predecible, Carl comenzó a depender de la droga cada vez más. Los problemas de dinero comenzaron a acumularse y, en lugar de atribuirlos al costo de su hábito de cocaína, le echó la culpa a su salario inadecuado. Se hizo necesario recurrir a la cuenta bancaria familiar para pagar las cuentas de la casa. Carl comenzó a pasar cada vez más tiempo fuera de su casa, diciéndole a Anne que estaba en el trabajo, pasaba más horas cada día buscando formas de conseguir dinero extra. En el hospital, su trabajo se había vuelto descuidado y Elaine le hizo saber que estaba en riesgo de ser despedido del hospital. Sus pacientes se quejaban con el personal de enfermería acerca de sus modales abruptos e insensibles. Mientras hablábamos sobre los cambios en el comportamiento profesional de Carl, pude ver que se ponía cada vez más perturbado y, cuando le pregunté sobre su vida familiar, luchó por contener las lágrimas. Explicó que amaba mucho a su esposa y a su hija pero que estaba perdiendo el control en sus interacciones con ellas. Se había vuelto irritable e impaciente con ellas y en ocasiones se ponía tan enojado que había estado cerca de la violencia física. Cuando Carl vino a verme por primera vez estaba en serios problemas. Estaba en lo correcto en su percepción de que su vida personal y su carrera estaban en la cuerda floja y que necesitaba ayuda de inmediato. Sarah Tobin, PhD

490 CAPÍTULO 13 Trastornos relacionados con sustancias

V

ivimos en una sociedad en la que el uso de sustancias que alteran la mente se ha vuelto parte central de la cultura. Al hojear cualquier revista popular es seguro ver anuncios con personas exitosas y atractivas usando cigarrillos. Al ver un evento deportivo en la televisión, es seguro que veamos comerciales con personas felices, amantes de la diversión, consumiendo alcohol. Estas drogas legales representan sólo una pequeña fracción de las sustancias que los estadounidenses ingieren cada día. Como veremos, las drogas tanto legales como ilegales afectan a todos los sectores de la población, incluyendo a personas bien educadas y profesionales como Carl.

Una sustancia es un compuesto químico que altera el estado de ánimo o comportamiento de una persona cuando se fuma, inyecta, bebe, inhala, esnifa o se traga en forma de pildora. Aunque la mayor parte de nuestra exposición se enfocará en el abuso de drogas, es importante darse cuenta de que las personas con frecuencia usan medicamentos y sustancias químicas tóxicas para inducir estados psicológicos alterados. Debido a que las sustancias son una parte de nuestra vida diaria, la mayoría de las personas las dan por sentadas. Un vaso de vino en la comida, una taza de café en la mañana, una cerveza o dos en una fiesta, una pildora para dormir en la noche: nada de esto parece ser inusual o problemático en particular. Aunque la mayoría de las personas son capaces de regular el uso de dichas sustancias, muchas drogas plantean riesgos altos. Los resultados del National Comorbidity Study revelaron que los estadounidenses con edades entre 15 y 54 años son más afectados por la dependencia de sustancias psicoactivas que por cualquier otra perturbación psiquiátrica (Anthony, Warner y Kessler, 1994). Más de la mitad de todos los estadounidenses (51 por ciento) han usado una droga ilegal o una droga de prescripción para propósitos no médicos durante el curso de sus vidas (Warner et ai, 1995), y más de una cuarta parte (26.6 por ciento) de la población de Estados Unidos han abusado en forma grave o se han vuelto dependientes de drogas durante sus vidas (Kessler et al., 1994). En la población estadounidense las personas con desventajas económicas tienen un alto riesgo de tener problemas con drogas (U.S. Surgeon General, 2001). El costo para la sociedad de todas las formas de abuso de sustancias en Estados Unidos es de aproximadamente 383 mil millones de dólares anuales (Horgan, 2001). Muchas personas mueren cada año a causa de uso peligroso de drogas, y muchos otros mueren como resultado de accidentes u homicidios cometidos por individuos que

abusan de sustancias. Aunque el número de víctimas mortales relacionadas con el alcohol disminuyeron durante la década de los noventa, las estadísticas todavía son bastante alarmantes: 40 por ciento, o 16 653 de todas las muertes en accidentes de tránsito en el año 2000 fueron atribuidas al alcohol. Las personas jóvenes en particular están en riesgo. Entre los adolescentes con edades entre 16 y 20 años implicados en choques fatales en 1997, 15 por ciento manejaban mientras estaban intoxicados. El índice de intoxicación entre los conductores con lesiones fatales fue incluso más alto para aquellos que acababan de cumplir 20 años (27 por ciento de los que estaban entre 21 y 24 años de edad) (National Highway Traffic Safety Administration, 2001).

En esta sección expondremos las formas en que las sustancias afectan al comportamiento humano. Aunque cada sustancia tiene efectos específicos, los cuales dependen de su composición química y sus efectos en el cerebro o en el cuerpo, encontrará útil tener un panorama de la forma en que las sustancias en general afectan al comportamiento.

Trastornos inducidos por sustancias Las frases "conduciendo bajo la influencia " (driving under the influence; DUI) y "conduciendo mientras estaba intoxicado" (driving while intoxicated; DWI) son muy comunes en Estados Unidos en los informes legales sobre violaciones o accidentes de vehículos automotores. Para

Para muchas personas, el comportamiento adictivo implica el uso de más de una sustancia.

Comportamientos asociados con los trastornos relacionados con sustancias 491

apreciar la gravedad de una acusación así, es importante entender lo que se quiere decir con intoxicación. La intoxicación con sustancias es la experiencia desadaptativa temporal de cambios conductuales o psicológicos debidos a la acumulación de una sustancia en el cuerpo. Veamos con mayor detenimiento esta definición. La condición de intoxicación con sustancias es un fenómeno transitorio que se limita al periodo en que la sustancia es potente en el cuerpo desde el punto de vista biológico. El comportamiento de una persona intoxicada es desadaptativo, lo que significa que su funcionamiento se deteriora de manera importante. En el caso de la intoxicación con alcohol, el individuo experimenta un deterioro en el juicio y la atención, pronuncia mal, tiene movimientos oculares anormales, los reflejos están disminuidos, camina en forma inestable y tiene estados de ánimo cambiables. En contraste, la persona que se intoxica por la ingestión de anfetaminas experimenta un funcionamiento corporal acelerado, así como transpiración o escalofríos. Incluso las personas que beben gran cantidad de una bebida con cafeína pueden experimentar sensaciones corporales agitadas, como nerviosismo, tics, insomnio y agitación. Además de los efectos que siguen a la ingestión de sustancias, también ocurren cambios psicológicos y físicos cuando algunas sustancias se descontinúan, una reacción que se conoce como abstinencia de sustancias. Una persona en un estado de abstinencia de sustancias experimenta una angustia o deterioro significativos en el hogar, el trabajo o en otros contextos importantes de la vida. La abstinencia adopta diferentes formas, de acuerdo con la sustancia implicada. Por ejemplo, la abstinencia de nicotina por lo general incluye ansiedad e irritabilidad. Las personas que toman sustancias con mayor potencia pueden padecer síntomas de abstinencia psicológicos y físicos tan graves que necesitan atención médica. Un fenómeno llamado tolerancia se relaciona con la abstinencia de sustancias. Esto ocurre cuando un individuo requiere cantidades cada vez mayores de la sustancia para lograr sus efectos deseados o cuando la persona siente menos de sus efectos después de usar la misma cantidad de la sustancia. Por ejemplo, un hombre puede encontrar que ahora necesita beber una docena de cervezas para lograr el mismo estado de relajación que lograba antes con seis cervezas. Conforme lea este capítulo verá que la tolerancia puede desarrollarse en formas diferentes; en algunos casos, la tolerancia es causada por cambios en el metabolismo de la droga en el cuerpo; en otros, resulta de la forma en que la droga afecta al sistema nervioso. Como se verá más adelante en el capítulo, cuando se exponen sustancias específicas, el grado de intoxicación por la sustancia y el malestar asociado con la abstinencia de la sustancia son influidos por la forma en que los individuos introducen en el cuerpo una droga específica, lo rápido que actúa la sustancia y cuánto dura el efecto de la dro-

ga. Es probable que las drogas que se absorben con eficiencia en el torrente sanguíneo, ya sea inyectadas en forma intravenosa o fumando, conduzcan a una clase de intoxicación más intensa que las drogas que se toman en forma de pildora. Las drogas que tienen un impacto inmediato en la persona son más seductoras que las que requieren más tiempo para surtir efecto. Además, las drogas que tienen un efecto potente, pero de corta duración, tienen mayor probabilidad de conducir a patrones de abuso, debido a que la persona ansia repetir la experiencia una y otra vez dentro de un periodo corto. Además de las categorías diagnósticas de intoxicación y abstinencia por sustancias, hay otros trastornos inducidos por sustancias que tienen síntomas que son bastante parecidos a los trastornos psicológicos que expusimos en capítulos anteriores. Por ejemplo, hay varios trastornos cognoscitivos (capítulo 12) relacionados con sustancias, como el delirio inducido, la demencia persistente inducida por sustancias y el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias. Además de estos trastornos cognoscitivos, el DSM-IV-TR enumera las siguientes condiciones inducidas por sustancias: trastorno psicótico, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, disfunción sexual y trastorno del sueño. Por consiguiente, los profesionales clínicos que llevan a cabo su evaluación inicial de los pacientes deben darse cuenta de que es importante considerar la posibilidad de que los síntomas podrían ser resultado del uso de sustancias. Por ejemplo, el terapeuta debe considerar si los síntomas maniacos se deben a un trastorno bipolar o al consumo de anfetaminas, o si los síntomas extraños se deben a psicosis o son el efecto de drogas alucinógenas.

Trastornos por uso de sustancias ¿Cuándo el uso de sustancias por una persona se vuelve abuso? ¿Cuándo la necesidad de una persona por consumir sustancias alcanza el punto de dependencia y se vuelve una adicción? Éstas son interrogantes con las que los investigadores y profesionales clínicos han luchado por décadas. En la actualidad, el abuso de sustancias se define como el patrón desadaptativo de uso de sustancias que ocurre dentro de un periodo de 12 meses y que conduce a un deterioro o malestar significativos evidenciados por uno o más de lo siguiente: 1) una falla en el cumplimiento de sus obligaciones, 2) uso de sustancias en situaciones de peligro físico, 3) problemas legales o 4) problemas interpersonales. Las personas que abusan de sustancias encuentran que sus vidas se ven afectadas en muchas formas. Descuidan sus obligaciones en el trabajo, y sus compromisos en el hogar y la familia comienzan a erosionarse. Además de permitir que su trabajo y su vida familiar se deterioren, pueden correr riesgos que son peligrosos en lo personal y a poner en peligro a los demás, como conducir u operar maquinaria pesada mientras se encuentran intoxicados. Para

492 CAPITULO 13 Trastornos relacionados con sustancias

muchas personas que abusan de sustancias surgen problemas legales, debido a que sus comportamientos los ponen en posiciones en las que violan la ley. Además de arrestos por conducir intoxicados, pueden enfrentar cargos de conducta desordenada o comportamiento agresivo. Por último, y lo más común, la vida de la persona que abusa de sustancias con frecuencia se caracteriza por problemas interpersonales. Durante los episodios de intoxicación discuten y pueden volverse violentos con sus seres queridos. Aun cuando la persona que abusa de sustancias esté sobria, por lo común sus relaciones son tensas e infelices. La característica principal del abuso, entonces, es un patrón de comportamiento en el que el individuo continúa usando sustancias, aun cuando es evidente que dicho comportamiento acarrea riesgos significativos o crea problemas en su vida. Por ejemplo, una profesora universitaria puede insistir en tomar tres martinis en el almuerzo, a pesar del hecho de que esto interfiere con su capacidad para impartir su seminario vespertino. Su comportamiento se caracteriza como abuso, debido a que su bebida interfiere con sus responsabilidades laborales. En contraste, su hermana, quien en ocasiones bebe un vaso de vino durante la comida, no se consideraría que abusa del alcohol, ya que no hay evidencia de deterioro. La idea de abuso de sustancias no lleva la implicación de que el individuo sea adicto a la sustancia. Continuando con el ejemplo de la profesora de los tres martinis, la cuestión es en qué grado "necesita" tomar esas bebidas para lograr terminar el día. Si ha llegado al punto en que depende de esta forma de beber, sería considerada dependiente del alcohol. La dependencia de sustancias es un patrón desadaptativo de uso de sustancias manifestado por un grupo de síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos durante un periodo de 12 meses y causados por el uso continuo de una sustancia.

FIGURA 13.1

Los expertos también se esfuerzan por comprender las funciones que desempeñan los factores psicológicos y fisiológicos en la determinación de la dependencia o la tolerancia a una sustancia. La dependencia fisiológica se determina cuando un individuo muestra signos de tolerancia o de abstinencia. Como se verá más adelante en este capítulo, los terapeutas que tratan a personas con problemas de sustancias deben entender estos patrones fisiológicos, en especial cuando vigilan los síntomas de abstinencia o cuando recomiendan intervenciones somáticas, como medicación.

Comenzaremos la exposición de los trastornos enfocándonos en el alcohol, una sustancia que ha recibido atención creciente en años recientes debido a los tremendos costos personales y sociales asociados con el abuso de esta droga que altera la mente.

Patrones de uso y abuso Aunque la cantidad de alcohol consumida por persona en Estados Unidos ha disminuido en forma constante desde que alcanzó un máximo en la década de los ochenta (véase figura 13.1), muchas personas consumen alcohol en forma regular. Casi la mitad de todos los estadounidenses mayores de 12 años de edad admitieron que habían tomado al menos una bebida en el mes anterior a la encuesta (Substance Abuse and Mental Health Services Administration [SAMHSA], 2001b). Aproximadamente 6 por ciento son

Uso de alcohol el mes anterior, por edad, año 2000.

Alcohol 493

considerados bebedores empedernidos, lo que significa que consumen cinco o más bebidas en la misma ocasión en al menos cinco días al mes. Entre los estudiantes de último año de bachillerato, 80 por ciento reportó haber bebido alguna vez y 62 por ciento informó haber estado ebrio en algún momento en sus vidas (Johnston, O'Malley y Bachman, 2001). De acuerdo con el National Comorbidity Study, uno de cada siete estadounidenses (14 por ciento) tiene una historia de abuso o dependencia del alcohol (Anthony et al., 1994). Estas estimaciones varían según el sexo, con un quinto de los hombres en Estados Unidos (20.1 por ciento) teniendo una frecuencia en la vida de abuso o dependencia de alcohol o ambas, la cual es de más del doble del índice para las mujeres (8.2 por ciento). Entre las mujeres, sin embargo, hay variaciones en la frecuencia por edad, con índices más altos reportados para las mujeres adolescentes que para cualquier otro grupo (Kandel et al., 1997). Como puede verse en la figura 13.1, hay variaciones en el uso de alcohol por edad. Los adultos jóvenes con edades entre 18 y 25 años tienen los índices más altos de ingestión excesiva de bebidas alcohólicas (más de cinco bebidas en una ocasión) y de bebida empedernida (cinco o más bebidas en al menos cinco días diferentes dentro de un mes). Los 21 años de edad se asocian con los índices más altos de consumo, 45 por ciento de quienes tienen 21 años de edad ingieren bebidas alcohólicas en forma excesiva y 16.7 por ciento son bebedores empedernidos. Los índices de ingestión excesiva y bebida empedernida declinan en forma abrupta a lo largo de la edad adulta; para el periodo de 45 a 49 años de edad, menos del 20 por ciento realizan ingestión excesiva y menos del 5 por ciento son bebedores empedernidos. Aquellos mayores de 60 años de edad tienen menos probabilidad de ser bebedores empedernidos, y las personas mayores de 65 años tienen la menor probabilidad de usar alcohol en absoluto (SAMHSA, 2001b). La mayor frecuencia de ingestión excesiva y bebida empedernida en 2000 fue para los adultos jóvenes con edades de 18 a 25 años, con el índice máximo a los 21 años de edad. Los índices de uso excesivo y empedernido de alcohol disminuyen más rápido con el incremento de edad que los índices de uso de alcohol durante el mes anterior. La mitad de la población entre 45 y 49 años de edad en el año 2000 era bebedora actual, pero menos de una de cada cinco personas dentro de este rango de edad ingieren bebidas alcohólicas en exceso y menos de una de cada 20 son bebedoras empedernidas.

Efectos del uso de alcohol Una de las razones por las que la gente consume alcohol es para lograr un estado de ánimo y de conciencia alterados. Antes de examinar los efectos a largo plazo del uso crónico de alcohol, veremos primero sus efectos inmediatos en

el usuario y los mecanismos que se consideran responsables de estos efectos. EFECTOS INMEDIATOS En cantidades pequeñas, el alcohol tiene efectos sedantes, conduce a sentimientos de cordialidad, comodidad y relajación. En cantidades mayores, el alcohol puede conducir al bebedor a sentirse más sociable, seguro de sí mismo y desinhibido. Algunas personas dejan de beber cuando han logrado el estado de ánimo positivo que estaban buscando con el alcohol. Sin embargo, si un individuo continúa bebiendo más allá de este punto, los efectos del alcohol como droga depresora se vuelven más evidentes: aparecen los sentimientos de somnolencia, falta de coordinación, disforia e irritabilidad. La bebida excesiva afecta las funciones vitales de una persona y puede ser fatal. La mezcla de alcohol con otros fármacos se denomina potenciación, lo que significa que el efecto de dos drogas que se toman juntas es mayor que el efecto de cualquiera de las sustancias sola. Por ejemplo, combinar alcohol, que es un depresor, con otro depresor aumentaría los efectos en el cuerpo y tal vez sería fatal. La velocidad con que el alcohol se absorbe en el torrente sanguíneo depende en parte de la concentración de alcohol en la bebida particular, la cantidad de alcohol consumida, la velocidad en que se consume y la cantidad de alimento presente en el estómago. La velocidad de absorción del alcohol también depende de características individuales, como el género y la tasa metabólica de la persona o la velocidad con la que el cuerpo convierte los nutrientes en energía (en este caso, el "nutriente" es el alcohol). La velocidad con la que se metaboliza el alcohol determina cuánto más continuará experimentando la persona los efectos del alcohol. La persona promedio metaboliza el alcohol a una velocidad de 10 mililitros de alcohol al 100 por ciento por hora, lo cual equivale a 30 mililitros de whisky por hora. En el cuadro 13.1 se muestra una guía para los niveles de alcohol en la sangre. Después de una juerga de ingestión excesiva de alcohol, es probable que una persona experimente un síndrome de abstinencia, lo que todos conocemos como "cruda". Los síntomas del síndrome de abstinencia incluyen náusea y vómito, temblores, sed extrema, jaqueca, cansancio, irritabilidad, depresión y mareo. El grado de la cruda de una persona depende de la cantidad de alcohol consumido y en qué intervalo de tiempo. La tasa metabólica también afecta la duración de la cruda de una persona. Al contrario de cualquier consejo que uno escuche sobre remedios caseros, no hay cura para una cruda, excepto esperar a que el cuerpo se recupere. EFECTOS A LARGO PLAZO En parte, los efectos perjudiciales a largo plazo del alcohol pueden atribuirse al factor de la tolerancia. Entre más consume una persona, más alcohol necesita para lograr el impacto deseado. Los

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CAPÍTULO 13 Trastornos relacionados con sustancias

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La imprevisibilidad y comportamiento disfuncional de un padre o cónyuge alcohólico crean tensión e inseguridad para todos los miembros de la familia.

bebedores empedernidos tienden a incrementar su ingestión de alcohol con el tiempo, lo que aumenta por consiguiente la probabilidad de daño corporal. Como se verá más adelante, los científicos están intentando entender los cambios bioquímicos asociados con el uso intenso de alcohol a largo plazo como una forma de comprender los factores que conducen a la tolerancia y a la dependencia. El alcohol afecta casi todos los sistemas y órganos en el cuerpo, ya sea en forma directa o indirecta. El uso de alcohol a largo plazo puede producir un daño cerebral permanente, con síntomas de demencia, desmayos, ataques, alucinaciones y daño a las partes periféricas del sistema nervioso. Dos formas de demencia se asocian con el uso empedernido de alcohol a largo plazo: la enfermedad de Wernicke y el síndrome de Korsakoff. La encefalopatía de Wernicke, que se comentó en el capítulo 12, es una condición aguda que implica delirio, perturbaciones en el movimiento ocular, dificultades en el movimiento y el equilibrio, y deterioro de los nervios periféricos de las manos y los pies. La causa de la encefalopatía de Wernicke no es el alcohol en sí, sino una deficiencia de tiamina (vitamina B) debida a los efectos deletéreos del alcohol en el metabolismo de los nutrientes, así como un patrón general de mala nutrición. La ingestión adecuada de tiamina puede invertir la encefalopatía de Wernicke. Las personas que contraen la enfermedad de Wernicke tienen probabilidad de desarrollar el síndrome de Korsakoff, una forma permanente de demencia en la que el individuo padece amnesia retrógrada y anterógrada, lo que conduce a una incapacidad de recordar sucesos recientes o aprender información nueva. Se piensa que ambos trastornos representan el mismo proceso

de enfermedad subyacente, debido a que la enfermedad de Wernicke es la forma aguda y el síndrome de Korsakoff la forma crónica del trastorno. Las probabilidades de recuperarse del síndrome de Korsakoff son menos de una en cuatro, y alrededor de una cuarta parte de aquellos que tienen este trastorno requieren institucionalización permanente. La muerte por el uso empedernido de alcohol a largo plazo se asocia con frecuencia con enfermedad hepática. La mayoría de los usuarios de alcohol crónicos desarrollan un hígado adiposo, condición que se caracteriza por cambios anormales en los vasos sanguíneos del hígado. Esta condición se desarrolla en 90 a 100 por ciento de los bebedores empedernidos y puede ser una precursora de cirrosis, una enfermedad degenerativa que produce un daño hepático progresivo e irreversible. La cirrosis es uno de los factores primarios asociados con la muerte debida a uso crónico de alcohol. Aunque la tasa de mortalidad para esta enfermedad ha disminuido en las décadas recientes, la cirrosis es la duodécima causa de muerte en Estados Unidos (Hoyert et ai, 2001). El consumo de alcohol empedernido también causa diversos cambios perjudiciales en el sistema gastrointestinal, como inflamación del esófago, de las paredes estomacales y del páncreas, y un entorpecimiento de las contracciones musculares suaves a lo largo del tracto gastrointestinal. Estas condiciones pueden interferir con el proceso de digestión y pueden conducir a desequilibrios nutricionales graves, incluyendo deficiencia de tiamina, como se mencionó antes, e incluso desnutrición. Una dieta que es deficiente en cinc puede conducir a una disminución en la actividad del alcohol deshidrogenasa (ADH), una enzima que contiene cinc y que se encuentra en el estómago. El ADH descompone una porción del alcohol en ácidos grasos, bióxido de carbono y agua antes de que entre en el torrente sanguíneo. Como resultado de la

Las consecuencias de un accidente fatal. Se estima que el alcohol está implicado en casi la mitad de todas las muertes por accidente de tránsito.


disminución en la actividad del ADH, una porción mayor del alcohol entra en el torrente sanguíneo sin descomponerse primero, incrementando su efecto por todo el cuerpo. Las mujeres parecen ser más vulnerables a los efectos del

alcohol debido a sus cantidades menores de ADH, lo que lleva a la dispersión de mayores cantidades de alcohol sin digerir por todos los tejidos del cuerpo. Como resultado, las mujeres alcanzan concentraciones mayores de alcohol

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en la sangre para una cantidad determinada de consumo de alcohol, y son más susceptibles a la enfermedad hepática causada por ingestión excesiva de alcohol. La lista de efectos perjudiciales del alcohol es larga. Su consumo crónico disminuye la fuerza ósea de una persona y lo pone en riesgo de desarrollar lesiones musculares crónicas debidas a atrofia y a una enfermedad debilitadora de los huesos llamada osteoporosis. El alcohol puede incrementar el riesgo de desarrollar varias formas de cáncer, un riesgo que crece si el individuo también fuma cigarrillos. Una reducción en el funcionamiento del sistema inmunológico, el cual ayuda a luchar contra el cáncer al igual que contra las enfermedades infecciosas, parece desempeñar una función en el proceso de deterioro. Debido a los efectos del alcohol en el sistema inmunológico, las personas infectadas con VIH que beben en exceso tienen mayor probabilidad de acelerar la progresión del SIDA. Por último, la abstinencia abrupta del alcohol después del uso crónico puede dar como resultado síntomas como una cruda severa, perturbaciones del sueño, ansiedad profunda, temblor, hiperactividad simpática, psicosis, ataques e incluso la muerte.

Teorías de la dependencia del alcohol Los investigadores en el campo de la dependencia al alcohol estuvieron entre los primeros en el campo de la psicología del comportamiento anormal y reconocieron la necesidad de un modelo biopsicosocial para explicar por qué algunas personas desarrollan alcoholismo (Zucker y Gomberg, 1986). Este modelo, como se aplica a la dependencia del alcohol, enfatiza la vulnerabilidad genética en interacción con influencias de los ambientes del hogar y los semejantes. PERSPECTIVA BIOLÓGICA Los investigadores están haciendo avances importantes en la comprensión de la función importante que desempeña la biología en la determinación de si una persona se vuelve dependiente del alcohol. En la influencia de la genética, es un hallazgo bien establecido que el riesgo de dependencia del alcohol se da en familias. Los hermanos de individuos dependientes del alcohol tienen un riesgo de tres a ocho veces mayor de volverse dependientes a su vez. Con base en la investigación con gemelos, se estima que la heredabilidad de la dependencia del alcohol es de 50 a 60 por ciento, lo que significa que al menos la mitad de la tendencia a desarrollar dependencia del alcohol se debe a factores genéticos (Reich et al, 1998). Debido al componente heredado de la dependencia del alcohol, parece probable que pudieran identificarse marcadores biológicos que ayudarían a indicar la predisposición de una persona al trastorno. Un marcador potencial es la reacción subjetiva del individuo al alcohol, o cuánto alco-

hol se necesita para producir la sensación de estar bajo la influencia de la sustancia. Los investigadores han encontrado que las personas con predisposición genética y que tienen una menor reacción subjetiva después de la ingestión de alcohol en un laboratorio parecen tener un riesgo mayor de volverse dependientes. La respuesta subjetiva baja en alcohol predice más el desarrollo de la dependencia del alcohol en hombres que tienen estrategias de afrontamiento deficientes y niveles bajos de apoyo social (Schuckit y Smith, 2001). Otro marcador biológico posible es el potencial cerebral relacionado con el evento (PCRE), la carga de voltaje positivo que ocurre 300 a 500 milisegundos después de la exposición a un estímulo. Una respuesta PCRE anormal es una característica heredada vinculada con un riesgo genético alto para la dependencia del alcohol (Hesselbrock et al, 2001). Aunque hay evidencia sólida de que la predisposición a la dependencia del alcohol tiene una base genética, hay mucho aún que no se sabe, como el número de genes, sus ubicaciones y la forma en que conducen a la vulnerabilidad. Se espera que el proceso de elaboración del mapa genético identificará los marcadores genéticos de la susceptibilidad al alcohol que pueden vincularse con las respuestas conductuales al alcohol. Los investigadores han identificado un gene o genes implicados en la susceptibilidad al alcohol en el cromosoma 1 (Nurnberger et al., 2001). Se cree que los mecanismos genéticos desempeñan funciones que causan anormalidades en varios neurotransmisores, incluyendo el ácido gamma aminobutírico (AGAB), dopamina, serotonina y opioides (Arder y Goldman, 2001). PERSPECTIVA PSICOLÓGICA Los defensores de la perspectiva conductual ven la dependencia del alcohol como resultante de un proceso en el que el condicionamiento clásico desempeña una función en el desarrollo de ansias (O'Brien, Childress, Ehrman y Robbins, 1998). Sin embargo, los teóricos e investigadores se percatan de que la dependencia del alcohol debe ser resultado de una gama más amplia de factores. Un modelo que está ganando un apoyo considerable es el modelo de la expectativa, el cual ha evolucionado de la perspectiva cognoscitivo-conductual y del aprendizaje social (Parks, Anderson y Marlatt, 2001). De acuerdo con este modelo, las personas con dependencia del alcohol desarrollan creencias problemáticas acerca de éste relativamente pronto en la vida, a través de una combinación de reforzamiento y aprendizaje por observación. Los conceptos centrales para el modelo de la expectativa son la autoeficiencia y el afrontamiento. La autoeficiencia, como recordará del capítulo 4, se refiere a la percepción de un individuo de que tiene la capacidad de satisfacer los desafíos de una situación difícil. El concepto de afrontamiento, como se usa en el modelo cognoscitivo-

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De acuerdo con el modelo de las expectativas de la dependencia del alcohol, las personas que tratan de permanecer abstemias pueden luchar cuando se enfrentan a situaciones que causan que cuestionen su capacidad para controlar su forma de beber.

conductual, se refiere a las estrategias que utiliza un individuo para reducir la percepción de una amenaza o peligro. Según el modelo de la expectativa, es presumible que los factores cognoscitivos, junto con las ideas o expectativas del individuo acerca de los efectos del alcohol, desempeñan una función en la determinación de si un individuo recaerá o no en el problema de la bebida. En el cuadro 13.2 se presenta una muestra de un inventario de evaluación basado en el modelo. El modelo de la expectativa describe una serie de reacciones que ocurren cuando un individuo dependiente del alcohol intenta permanecer abstemio. Considérense los casos contrastantes de Marlene, quien ha tenido éxito en mantenerse abstemia, y Edward, quien no ha tenido éxito. Tanto Marlene como Edward encuentran situaciones de alto riesgo, como fiestas en las que otras personas consumen alcohol. Marlene es capaz de abstenerse de beber en la fiesta debido a que ha aprendido a afrontar tales situaciones, y

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se siente capaz de llevar a cabo su intención de no beber alcohol. Cada episodio exitoso de abstinencia refuerza su sensación de autoeñciencia, causando que se sienta más capaz de abstenerse en situaciones subsiguientes. A diferencia de Marlene, algunos individuos, como Edward, carecen de una respuesta de afrontamiento satisfactoria. El consumo real de alcohol no es lo que conduce a una recaída sino, más bien, la interpretación del individuo del acto de beber como una señal de la pérdida de autocontrol. Por tanto, cuando Edward entra en una situación de alto riesgo, se siente incapaz de permanecer lejos del alcohol debido a su sensación baja de autoeficiencia. Una expectativa irresistible de que el alcohol tendrá un efecto positivo de alteración del estado de ánimo se añade a su sensación baja de autoeficiencia y lo lleva a tomar la primera bebida. Las sensaciones positivas que produce el alcohol socava más la resolución de Edward, pero en este punto entran también los factores cognoscitivos en el proceso. Al haber violado la regla autoimpuesta de permanecer abstemio, ahora es sometido al efecto de violación de la abstinencia, una sensación de pérdida del control sobre el comportamiento que tiene un efecto abrumador y desmoralizante (véase figura 13.2). Por tanto, la autoeficiencia de Edward se erosiona más, iniciando una espiral descendente, la cual termina a final de cuentas en una dependencia del alcohol renovada. PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL Los investigado res y teóricos que trabajan dentro de la perspectiva sociocultural consideran a los estímulos productores de tensión emocional dentro de la familia, la comunidad y la cultura como factores que, cuando se combinan con vulnerabilidad genética, llevan al individuo a desarrollar dependencia al alcohol. La perspectiva sociocultural recibió apoyo en un estudio longitudinal decisivo realizado a principios de la década de los años ochenta. Los investigadores siguieron a individuos desde la infancia o adolescencia hasta la adultez, momento en que la mayoría de ellos se vuelven dependientes del alcohol y hacen la transición de su uso social u ocasional a la dependencia (Zucker y Gomberg, 1986). Aquellos con mayor probabilidad de volverse dependientes del alcohol en la adultez tenían una historia de comportamiento antisocial infantil, como comportamiento agresivo y sádico, problemas con la ley, rebeldía, bajo rendimiento en la escuela, más años para concluir la escuela y un índice más alto de faltas a la escuela por irse de pinta. Estos individuos también mostraron comportamientos que posiblemente indicaban disfunción neurológica temprana, como nerviosismo e irritabilidad cuando bebés, hiperactividad cuando niños y mala coordinación física. Se pensó que estas características reflejaban vulnerabilidad con base genética, la cual, cuando se combinaba con tensiones emocionales ambientales, conducía al desarrollo de la dependencia al alcohol. Estudios más recientes coinciden con la idea de la función del ambiente familiar influido por facto-

res socioculturales más grandes. En un estudio de dos años de duración de más de 800 adolescentes suburbanos, los adolescentes que recibieron niveles altos de apoyo social de sus familias en el hogar tuvieron menos probabilidad de consumir alcohol. El efecto del apoyo social parecía deberse sobre todo al hecho de que las familias que proporcionaron niveles altos de apoyo social también tuvieron mayor probabilidad de tener un énfasis religioso fuerte en el hogar. Las calificaciones escolares también se correlacionaron con menor uso de alcohol en la adolescencia. Los adolescentes que obtenían buenas calificaciones tuvieron mayor probabilidad de recibir niveles más altos de apoyo social de sus familias, lo cual a su vez se asoció con índices menores de uso de alcohol. Los adolescentes que usaron alcohol tuvieron mayor probabilidad de mostrar un rendimiento escolar más deficiente en el transcurso del estudio (Masón y Windle, 2001). Otro enfoque dentro de la perspectiva sociocultural se centra en los descendientes de padres que son dependientes del alcohol. De acuerdo con esta perspectiva, los hijos adultos de alcohólicos (HAA) tienen un alto riesgo de desarrollar dificultades en sus relaciones con los demás (Woititz, 1983) y están en mayor riesgo de volverse dependientes del alcohol. Por ejemplo, debido a su vida doméstica caótica e impredecible durante la infancia, estas personas van por la vida buscando saber qué es "normal". Son incapaces de divertirse y se les dificulta establecer relaciones íntimas. Además, de acuerdo con esta opinión, tienden a sentirse diferentes de otras personas, actúan en forma impulsiva, mienten y buscan aprobación y atención en forma desesperada. El creciente reconocimiento que se da a los problemas compartidos por los hijos de alcohólicos ha ayudado a muchas personas a obtener una comprensión de sí mismas. Aunque éste es un argumento irresistible, es importante reconocer que el apoyo de la investigación para la perspectiva de los HAA es variado. La investigación que se centra en las características de la personalidad que diferencian a los HAA de los no HAA no apoya un conjunto de distinciones de una base tan amplia (Mintz, Kashubeck y Tracy, 1995). Existe el riesgo de identificarse en forma excesiva con la lista de rasgos relacionados con los HAA, debido a que son tan generales que al menos algunos de ellos pueden aplicarse casi a cualquiera (Logue, Sher y Frensch, 1992). Los críticos pueden plantear interrogantes acerca de la legitimidad de las características generales de los miembros de las familias de alcohólicos, pero no hay duda de que los trastornos relacionados con el alcohol crean una tensión emocional para los individuos y sus familias. Además, hay un costo social más amplio. Aparte de los efectos perjudiciales de las sustancias en la estructura social, hay costos financieros exorbitantes asociados con el tratamiento médico para las condiciones relacionadas con el alcohol, la pérdida de tiempo laboral, la pérdida de vidas humanas


FIGURA 13.2 Un modelo cognoscitivo-conductual del proceso de recaída. Tomado de G.A. Marlatt y J.R. Gordon en Relapse Prevention: Maintenance Strategies in Addictive Behavior Change. Derechos reservados © 1985 Guilford Publications, Inc. Reimpreso con autorización.

y el tratamiento de los niños con síndrome alcohólico fetal. En un año, el costo social del abuso y dependencia del alcohol se estimó en 185 mil millones de dólares (National Institute on Drug Abuse [NIDA], 2001).

Tratamiento de la dependencia del alcohol La búsqueda del tratamiento efectivo de la dependencia del alcohol ha sido un proceso difícil y desafiante. El uso del alcohol es parte de la cultura occidental y muchas personas que abusan o son dependientes del alcohol no se percatan de que su comportamiento es problemático. No hay sanciones legales contra el uso del alcohol aparte de una edad mínima para beber; de hecho, aparecen con frecuencia en la publicidad aprobaciones de la bebida como un comportamiento aceptable desde el punto de vista social. Se da poca consideración al lado negativo del consumo de alcohol; es decir, que puede implicar un trastorno grave. Tampoco se presta mucha atención al hecho de que los trastornos relacionados con el alcohol son tratables. La mayoría de los individuos dependientes del alcohol no buscan tratamiento en forma voluntaria. De los millones de estadounidenses que abusan o son dependientes del alcohol, menos de 10 por ciento reciben tratamiento. La mayoría de las personas con problemas de alcohol tienen una capacidad notable para negarlo e insisten consigo mismos y con los demás que su consumo de alcohol no es un problema en realidad (Massella, 1991). TRATAMIENTO BIOLÓGICO Los medicamentos se están utilizando cada vez más como tratamiento biológico para la dependencia del alcohol. Los medicamentos que parecen tener el mayor éxito son aquellos que bloquean o interactúan con los mecanismos cerebrales que se cree son la causa de su dependencia. El medicamento más reciente que se usa con este propósito es la naltrexona (ReVia), aprobada en 1995 por la U.S. Food and Drug Administration

como un auxiliar en la prevención de la recaída entre personas con dependencia del alcohol. Originalmente la naltrexona se utilizaba como tratamiento para la dependencia de los opioides. La forma en que funciona la naltrexona no se conoce bien, pero los investigadores creen que bloquea los efectos placenteros de los opioides, tanto los producidos por el cuerpo como aquellos que se han ingerido. Como resultado, una persona que tome naltrexona y que luego ingiere alcohol encontrará una mala experiencia y por consiguiente será más probable que se abstenga. En este punto, el individuo es más capaz de sacar ventaja de la psicoterapia. Por desgracia, la naltrexona tiene efectos secundarios gastrointestinales desagradables y, por esta razón, su utilidad clínica es limitada (Kranzler, ModestoLowe y Van Kirk, 2000). Otro medicamento utilizado para tratar la dependencia del alcohol es el acamprosate, el cual se ha mostrado promisorio en estudios europeos controlados a gran escala. Más del doble de individuos que recibieron una combinación de psicoterapia y acamprosate permanecieron abstemios hasta un año, en comparación con las personas que recibieron sólo psicoterapia (Swift, 1999). El acamprosate interactúa con el AGAB, un neurotransmisor que se cree que está implicado en la dependencia del alcohol. Algunos medicamentos se usan para controlar los síntomas de condiciones coexistentes; por ejemplo, las benzodiacepinas pueden manejar los síntomas de abstinencia y prevenir el desarrollo de delirium tremens, una condición física consistente en disfunción del sistema nervioso autónomo, confusión y posibles ataques. Otros medicamentos ansiolíticos y antidepresivos pueden ayudar a reducir la dependencia del alcohol en el individuo al aliviar los síntomas de ansiedad y depresión, los cuales pueden fomentar la necesidad de alcohol. Debido a que los medicamentos ansiolíticos tienen el riesgo de dependencia, deben ser controlados con cuidado. Otra categoría de medicamentos utilizados para tratar la dependencia del alcohol consisten en aquellos que pro-

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ducen una reacción fisiológica aversiva intensa cuando bebe una persona. Este método se basa en un proceso de condicionamiento aversivo en el que la reacción desagradable al alcohol provocada por la medicación causa que el

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individuo forme una asociación negativa con la ingestión de alcohol, proporcionando un fuerte incentivo para no beber. El medicamento utilizado en esta forma de tratamiento es disulfiram, conocido en forma popular como


Antabuse. El disulfiram inhibe la aldehído deshidrogenasa (ALDH), una enzima que, junto a la ADH, es responsable de metabolizar el alcohol. Cuando se inhibe el ALDH, se eleva el nivel de acetaldehído en la sangre, una sustancia tóxica, y dentro de 30 minutos el individuo experimenta una reacción física grave que dura hasta una hora. Según la cantidad de alcohol en el cuerpo, esta reacción incluye jaqueca, rubor y sofoco en el rostro, dolor de pecho, debilidad, sudoración, sed, visión borrosa, confusión, ritmo cardiaco rápido y palpitaciones, un descenso en la presión sanguínea, dificultad para respirar, náusea y vómito. Aunque el disulfiram es relativamente efectivo para contener el ansia de alcohol, como sucede con la mayor parte de los demás medicamentos, es mejor si se combina con intervenciones psicosociales (Tinsley, Finlayson y Morse, 1998). Otra estrategia de tratamiento es combinar acamprosate con disulfiram (Besson et al., 1998). Sin embargo, el uso de disulfiram no está exento de riesgos. Debido a la intensidad de la reacción física que provoca, el disulfiram debe ser usado con precaución por individuos con cirrosis, un trastorno que es común entre usuarios de alcohol crónicos (Saxon, Sloan, Reoux y Haver, 1998).

Antes de dejar el tema de los tratamientos farmacológicos para la dependencia del alcohol, es importante señalar que dichos tratamientos son controvertidos. La crítica estriba en lo que algunos perciben como una ironía: utilizar una forma de sustancia para eliminar el abuso de otra. Además, estos medicamentos aún tienen que demostrar su efectividad a largo plazo en el tratamiento de individuos con dependencia del alcohol (Schuckit y Smith, 1996). TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Aunque el disulfiram es una intervención biológica, puede verse que depende mucho de los principios conductuales del condicionamiento aversivo. Sin embargo, no es un estímulo aversivo ideal, debido a que sus efectos no son inmediatos. Otros métodos conductuales usan un modelo de condicionamiento aversivo en el que algo desagradable, como un choque eléctrico ligero, ocurre en asociación directa con el consumo de alcohol durante una sesión de tratamiento. Una vez más, aunque este enfoque parece tener un mérito obvio y ha sido utilizado por más de 50 años, la mayoría de los expertos no consideran que su índice de efectividad sea

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lo bastante alto como para contrarrestar las objeciones acerca de su seguridad. En el método de exposición a señales, otro enfoque conductual, al individuo se le da una dosis de alcohol como cebo, la cual inicia el anhelo de más alcohol. En ese punto, el individuo es exhortado a rechazar más alcohol. Cada tratamiento sucesivo constituye un ensayo de extinción que pretende reducir el anhelo. Este método parece promisorio como un medio de reducir el problema de la bebida en personas que no cumplen los criterios de dependencia del alcohol (Sitharthan, Sitharthan, Hough y Kavanagh, 1997). Sin embargo, entre individuos hospitalizados por dependencia del alcohol, la exposición a señales de este líquido puede tener un efecto opuesto al resultado pretendido, conduciendo a un anhelo mayor de alcohol (Stasiewicz et al., 1997). Una alternativa a los enfoques dirigidos a reemplazar asociaciones positivas del alcohol con otras aversivas es la terapia de prevención de la recaída, un método de tratamiento desarrollado por el psicólogo de la Universidad de Washington G. Alan Marlatt y sus colegas. Este método se basa en el modelo de la expectativa. En este modelo se incorpora la suposición de que los individuos dependientes del alcohol son enfrentados de manera invariable con la tentación de tomar una bebida y en algún punto dejan de llevar a cabo su deseo de abstenerse. Lo que sucede en este punto es crucial. Según la noción del efecto de violación de la abstinencia, si el desliz es visto como una señal de debilidad, o un defecto de carácter, esto dañará la sensación de autoeficiencia del individuo en forma tan grave que la posibilidad de abstinencia futura parece imposible. Si en vez de ello el individuo puede aprender a interpretar el episodio de bebida como un incidente aislado que fue desafortunado pero no un fracaso permanente, la autoeficiencia del individuo puede permanecer intacta y puede prevenirse una recaída. En la prevención de la recaída, el individuo aprende capacidades de toma de decisiones que hacen posible que analice una situación de alto riesgo y determine las habilidades de afrontamiento que funcionarían mejor para prevenir una recaída. El entrenamiento de habilidades también puede ayudar a los individuos a aprender cómo expresar y recibir sentimientos positivos y negativos, cómo iniciar contacto y cómo responder a la crítica. Por ejemplo, considere el caso de una mujer llamada Sheila, quien sabe que asistir a una fiesta la pondrá en una situación de alto riesgo. Por años, Sheila creyó que necesitaba el alcohol en determinadas situaciones para poder "relajarse" y parecer por consiguiente más agradable y animada. Ahora que intenta mantener su abstinencia, puede hacer planes alternativos antes de ir a una fiesta que preparará con sus habilidades de afrontamiento, como permanecer alejada de la barra y pedirle a una amiga que mantenga su vaso lleno con una bebida no alcohólica. La reestructuración cognoscitiva ayudaría a Sheila a interpretar las situaciones de alto

riesgo en forma más productiva. Si cree que es necesario tomar alcohol para ser popular y estar animada, puede aprender a cambiar esta creencia de modo que pueda ver que le agrada a las personas aun cuando no tome mucho alcohol. El mantenimiento también es una parte importante del enfoque de tratamiento; por consiguiente, Marlatt enfatiza la necesidad de contactos terapéuticos continuos, apoyo social de amigos y familiares y cambios en el estilo de vida para encontrar fuentes de gratificación alternativas. Sheila necesita mantener un contacto periódico con su terapeuta, encontrar amigos nuevos y buscar ayuda de su familia, y encontrar otras formas de socializar, como unirse a un club de salud. El entrenamiento de habilidades y el desarrollo de métodos de afrontamiento alternativos también pueden combinarse con técnicas conductuales, como la exposición a señales. La meta de la prevención de la recaída no puede lograrse en un paso; más bien, requiere un programa graduado que expone al individuo a situaciones de alto riesgo en incrementos cada vez mayores. En cada paso, el terapeuta anima al individuo a extraer inferencias del comportamiento exitoso que reforzará los sentimientos de autoeficiencia. El modelo de prevención de la recaída es cada vez más aceptado. Además, la efectividad de las intervenciones que implican autocontrol puede mejorarse cuando se incorporan en el programa principios de manejo de la tensión emocional y cuando se da ayuda a los pacientes para mejorar las relaciones de apoyo con otros fuera del escenario terapéutico (Hodgson, 1994). ALCOHÓLICOS ANÓNIMOS Mientras los biólogos y psicólogos continúan explorando los enfoques de tratamiento basados en modelos científicos de la dependencia del alcohol, un modelo de intervención cuyas raíces están en la espiritualidad más que en la ciencia, continúa utilizándose en forma extensa: Alcohólicos Anóni-

Las reuniones son importantes para el movimiento de Alcohólicos Anónimos. Los miembros describen sus experiencias con la dependencia del alcohol, con la esperanza de inspirar a otros para que resistan las tentaciones omnipresentes de la adicción.


mos, o AA. Este movimiento fue fundado en 1935 por Bill W., un corredor de bolsa de Wall Street, y el doctor Bob, un cirujano de Akron, Ohio, y con humildes principios AA ha crecido hasta proporciones mundiales. Más de dos millones de miembros participan en aproximadamente 98 000 grupos de AA en todo el mundo (http.7/ www.alcoholicsanonymous.org/em24doc4.html). El valor de este enfoque ha sido aceptado en general y ahora AA es un componente de la mayor parte de los programas de tratamiento en Estados Unidos. El programa de recuperación estándar en AA implica un compromiso fuerte de participar en las actividades relacionadas con los grupos, siendo el componente más importante la reunión de AA. Cada reunión comienza con una presentación de los miembros, quienes declaran su primer nombre, seguido por la declaración: "Soy alcohólico". Este ritual es la base para el nombre del programa, Alcohólicos Anónimos, que significa que los miembros nunca se consideran a sí mismos como no alcohólicos y que no se requiere que divulguen sus identidades. Durante la reunión, uno o más miembros comparten sus experiencias acerca de cómo comenzaron sus problemas con la bebida, el sufrimiento que causó su forma de beber, la degradación personal que pueden haber sentido cuando mentían y engañaban, y cómo "tocaron fondo" y comenzaron a darle la vuelta a sus patrones de bebida y a sus vidas. Los 12 pasos para la recuperación forman el núcleo de la filosofía de AA. Este énfasis en la honestidad, la confrontación y el relato de historias es visto como el elemento esencial del programa de 12 pasos. La popularidad y desarrollo masivo de AA han llevado a muchas variantes en el tema básico, con grupos especializados para no fumadores, grupos de un solo género y miembros de estilos de vida alternativos (Johnson y Chappel, 1994). (Véase el cuadro 13.3.) El segundo componente de AA es la disponibilidad constante de otro miembro, llamado padrino, quien puede proporcionar apoyo durante momentos de crisis, cuando el impulso de beber se vuelve abrumador. Líneas telefónicas abiertas que funcionan día y noche atendidas por voluntarios de AA también ayudan a que esa asistencia esté disponible en forma continua. Tercero, el elemento espiritual es un factor primordial dentro del movimiento de AA, en el que los miembros admiten que son impotentes ante el alcohol y encomiendan sus vidas a un poder mayor que ellos. La experiencia de AA difiere en forma considerable de una persona a otra, ya que algunas personas se benefician de su asistencia a las reuniones y otros de la adhesión a los principios espirituales (Caldwell y Cutler, 1998). El enfoque fundamental que fomenta AA con respecto al alcoholismo es que es una enfermedad que impide controlar su forma de beber (Yalisove, 1998). Si el alcohólico sucumbe a la tentación y bebe en forma excesiva, esto, dentro del modelo AA, no se atribuye a una falla moral sino a un proceso biológico. Un segundo dogma de AA es que los

alcohólicos nunca se curan; están en "recuperación". La meta del tratamiento de AA es la abstinencia total. De acuerdo con la filosofía de AA, una bebida basta para enviar al individuo de vuelta a un estado de dependencia del alcohol. Una rama de AA se formó a principios de la década de los años cincuenta para parientes y amigos de personas con dependencia del alcohol. Llamado Al-Anon. para distinguirla de AA, este programa proporciona apoyo a personas que están cerca de los alcohólicos y necesitan ayuda para afrontar los problemas que crea el alcoholismo en sus vidas. Un movimiento posterior, llamado Alateen. está diseñado en particular para adolescentes cuyas vidas han sido afectadas por el alcoholismo en la familia. Como mencionamos antes, también hay grupos para adultos hijos de alcohólicos, los cuales se centran en los problemas psicológicos que resultan de crecer en una familia con un padre alcohólico. En la actualidad existen 30 000 grupos de AlAnon y Alateen en 112 países (http://www.al-anon. alateen.org/helppro.html). Millones de personas dan crédito a AA por su sobriedad; además, los defensores de AA citan cifras de resultados brillantes, las cuales, si son correctas, lo volverían el enfoque más efectivo para tratar la dependencia del alcohol. De acuerdo con AA, la duración promedio de la abstinencia es poco mayor a cuatro años; 29 por ciento han sido abstinentes por más de cinco años, 38 por ciento de uno a cinco años, y 33 por ciento por menos de un año. Una encuesta realizada en Finlandia y basada en "anuncios de aniversario" de sobriedad en los boletines de AA informó que, entre aquellos que alcanzan aniversarios de sobriedad de cinco años, 90 por ciento continuaron como miembros sobrios al menos durante otro año (Makela, 1994). ¿Qué lecciones pueden aprender de AA los investigadores y profesionales clínicos? Podemos ver de los elementos implicados en este programa que AA tiene mucho en común con el enfoque cognitivo conductual. AA fomenta que el individuo dependiente del alcohol evite culparse a sí mismo por los fracasos y desarrolle habilidades de afrontamiento alternativas, características compartidas con el modelo de la expectativa que también puede aumentar el resultado de AA (Morgenstern et al., 1997). Del mismo modo, AA fomenta que el individuo use habilidades de afrontamiento que se basen en la búsqueda de ayuda desde afuera en lugar de desde adentro del yo. Ambos enfoques, sin embargo, comparten el elemento de recomendar el contacto continuo con el proveedor del tratamiento. También incluyen un énfasis en el apoyo social, uno de los elementos más llamativos en el modelo AA (National Institute on Alcohol Abuse [NIAA], 2000). Sin embargo, todos los programas de tratamiento del alcoholismo comparten la limitación importante de atraer y ser efectivos sólo con aquellos que están motivados para cambiar. Sin esa motivación, ni la medicación ni la estrategia de tratamiento psicológico más elaborada tienen un impacto duradero.

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Varias sustancias distintas al alcohol tienen el potencial para el abuso y la dependencia. En las siguientes secciones revisaremos las principales categorías de sustancias y examinaremos sus efectos en el comportamiento y sus mecanismos de acción. Sin embargo, muchas de estas drogas

comparten una característica, alteran las neuronas en un área del cerebro implicada en la regulación del placer o la recompensa. La dopamina es uno de los principales neurotransmisores implicados en esta ruta del placer. Las funciones asociadas con la dopamina, además de la sensación de placer, incluyen actividad motora, conciencia, juicio y motivación. Un circuito de neuronas productoras de dopamina locali-


zadas en la parte superior del tallo cerebral en un área llamada área tegmental ventral (ATV) desempeñan una función importante en particular en la regulación de la sensación de placer (véase figura 13.3). Estas neuronas retransmiten mensajes acerca del placer a las neuronas en una estructura dentro del sistema límbico llamado núcleo accumbens. También se proyectan a la corteza frontal. Este circuito entero se conoce como sistema mesolímbico de la dopamina. Se cree que desempeña una función en la supervivencia, ya que la sensación de placer asociada con actividades como la alimentación y la excitación sexual ayudan a asegurar que los organismos lleven a cabo actividades que mantienen la vida y perpetúan a la especie. Los fármacos psicoactivos parecen activar el sistema mesolímbico de la dopamina. Sustancias como la heroína y el LSD imitan los efectos de un neurotransmisor natural en las neuronas en el centro de placer del cerebro. Otros, como el PCP, bloquean los receptores sinápticos y, en consecuencia, interfieren en la transmisión normal. Drogas como la cocaína interfieren con las moléculas responsables de asegurar que la dopamina se absorba desde la sinapsis de vuelta a las neuronas que la liberaron. Drogas como la metanfetamina estimulan la liberación excesiva de neurotransmisores, lo que da como resultado un aumento en la estimulación y la excitación. Por tanto, muchas drogas con potencial de abuso se vuelven adictivas en virtud de sus acciones en el sistema de la dopamina en la ruta mesolímbica, aun cuando cada droga puede operar con un mecanismo diferente. A lo largo de un periodo prolongado, el uso constante de una de estas sustancias produce cambios permanentes en el cerebro. Si la sustancia no está presente en el sistema nervioso del individuo, las neuronas cambian su funcionamiento. Por ejemplo, en el caso de la cocaína, la dopamina se acumula en las sinapsis debido a que la cocaína bloquea la reabsorción de la dopamina por las neuronas presinápticas. Conforme se acumula la dopamina, las neuronas con receptores de la misma disminuyen el número de receptores que producen, un proceso llamado "regulación bloqueada". Si el individuo deja de tomar cocaína, los niveles de dopamina vuelven a la normalidad con el tiempo, pero ahora hay menos receptores de dopamina disponibles para ser estimulados. El individuo experimenta este estado como un ansia de niveles más altos de dopamina, lo que conduce a un deseo de más cocaína. Otro cambio que ocurre en el cerebro es la destrucción de neuronas como resultado del uso de sustancias a largo plazo o excesivo. Al intentar entender la función de la biología en la dependencia de las drogas, los investigadores han buscado genes que controlan los niveles de dopamina, el neurotransmisor que se piensa desempeña una función primordial en la respuesta del cerebro a las drogas. Por varias razones, los investigadores deben depender de la evidencia de los

modelos con animales. Un enfoque implica eliminar un gene específico en ratones y observar los resultados (estos ratones son llamados en forma apropiada ratones "fuera de combate"). Esta manipulación fue llevada a cabo en el gene por una proteína llamada Nurrl. Cuando esto sucedió, los ratones no pudieron generar neuronas que contenían dopamina en el área del mesencéfalo implicada en el circuito del placer del cerebro. Un efecto de esta manipulación fue que los ratones continuaron teniendo niveles reducidos de dopamina en la adultez (Zetterstrom el al., 1997). Si este resultado se generaliza en los humanos, significaría que dicha anormalidad puede causar un ansia de drogas que contrarresten la deficiencia de dopamina. Un segundo enfoque implica estudiar la respuesta a las drogas entre ratones endogámicos con estructuras genéticas idénticas. Con esta estrategia, los investigadores han encontrado diferencias entre estas razas de ratones en sus respuestas a las drogas, con algunas razas que rehusan más drogas y otras que muestran preferencias por muchas drogas de abuso (Crabbe, Gallagher, Cross y Belknap, 1998; Grisel et al., 1997). Entre los humanos, es obvio que la situación es más complicada. Sin embargo, se han hecho algunos progresos al comparar el ADN de personas que abusan de las drogas con el ADN de personas que no lo hacen. Este método ha dado como resultado la identificación de un gene que conduce a la producción de la enzima COMT (catecol-o-metiltransferasa). Esta enzima se encuentra en todo el cuerpo y está implicada en la descomposición y desactivación de la dopamina. La versión del gene que produce niveles más altos de COMT se encuentra con mayor frecuencia en individuos que abusan de las drogas (Vandenbergh etai, 1997). En otra aproximación, los investigadores indagaron la función de respuestas subjetivas a las drogas. En un estudio inusual de respuestas subjetivas a la mariguana en gemelos idénticos y gemelos fraternos, los investigadores encontraron que las parejas de gemelos idénticos tenían mayor probabilidad que las parejas de gemelos fraternos de tener reacciones similares a la droga, un hallazgo que apoya la noción de que hay un componente genético implicado en las formas que las personas experimentan los efectos de las drogas (Lyons et al., 1997). Es evidente que se necesita más investigación en humanos para entender la contribución de los factores genéticos al abuso y dependencia de las drogas. Además, en humanos, en comparación con los ratones, los factores de aprendizaje y los ambientales son contribuyentes importantes que se agregan a cualesquiera vulnerabilidad genética que pueda existir. Por ejemplo, en un estudio exhaustivo a largo plazo de más de 650 adolescentes, se le siguió la pista al uso de alcohol, cigarrillos y mariguana. Se encontró que varios factores fueron influencias asociadas con el incremento en el uso de sustancias; estos factores incluyeron el fracaso de los padres en supervisar a sus hijos, conflicto entre padres e hijos, fracaso académico y el

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FIGURA 13.3 Acción normal de la dopamina La dopamina se libera en la sinopsis y se une a los receptores en la neurona postsináptica. La dopamina es reabsorbida o descompuesta por la monoaminooxidasa (MAO).

comportamiento influyente de sus semejantes (Duncan, Duncan, Biglan y Ary, 1998). Los programas de tratamiento actuales dependen mucho de factores psicosociales (en colaboración con tratamientos médicos), pero, en el futuro, el tratamiento basado en los conocimientos obtenidos de la investigación genética también puede contener un potencial importante para controlar las ansias que predisponen a un individuo a depender de las drogas (Crawley et al., 1997).

Estimulantes Quizá en ocasiones ha deseado poder estar más alerta y vigoroso. Puede haber buscado un "levantador", como una taza de café. La cafeína es sólo una sustancia en una categoría de drogas llamada estimulantes; sustancias que tienen un efecto activador en el sistema nervioso. Los estimulantes asociados con trastornos psicológicos son anfetaminas, cocaína y cafeína. Éstas difieren en su estructura química, sus efectos físicos y psicológicos específicos y su peligro potencial para el usuario. En las siguientes secciones expondremos las principales drogas estimulantes.

ANFETAMINAS Las anfetaminas son estimulantes o "elevadores" que causan una gama de efectos, los cuales dependen de la cantidad, método y duración del uso, así como la forma específica de la droga que se ha tomado. Ingeridas en cantidades moderadas, las anfetaminas y drogas relacionadas causan euforia, aumento de la confianza, locuacidad y vigor. Cuando se administran en forma intravenosa, las anfetaminas tienen efectos más potentes. Inmediatamente después de la inyección, el usuario siente una oleada o "arrebato" de sensaciones placenteras en extremo que algunos describen como similares al orgasmo. Una metanfetamina fumable llamada "hielo" (debido a su apariencia cristalina) es una anfetamina muy adictiva y tóxica. Una razón por la que las anfetaminas se vuelven un problema para los usuarios es que generan rápidamente tolerancia. Por ejemplo, las personas que las usan para hacer dieta encuentran que, después de determinado periodo (tan breve como cuatro a seis semanas), deben usar dosis mayores para mantener el mismo efecto supresor del apetito. En ese punto se han vuelto dependientes de los resultados alteradores del estado de ánimo de la droga. La tolerancia a

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FIGURA 13.4 Tendencias en la frecuencia anual de uso de drogas ilícitas del estudio Control del futuro. (Nótese las diferencias en el rango de cada escala.)


las anfetaminas también se extiende a los efectos psicológicos. A fin de lograr la misma "elevación", los usuarios deben tomar a largo plazo dosis mayores de la droga. Existe un debate acerca de si las anfetaminas causan dependencia física, pero la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que estas drogas son adictivas en forma psicológica. Aunque una sobredosis de anfetaminas rara vez da como resultado la muerte, pueden ocurrir muchos problemas médicos, como apoplejía, irregularidad cardiaca, falla hepática, parálisis temporal, colapso circulatorio, ataques e incluso coma. Algunos usuarios desarrollan síntomas psicóticos, como delirios, alucinaciones o una perturbación profunda del estado de ánimo. Pueden desarrollarse delirios paranoides, al igual que alucinaciones táctiles, como la sensación de que insectos recorren la piel. Las personas en este estado pueden tener poco control sobre su comportamiento; se sienten aterradas o fuera de control, pueden actuar de forma violenta o autodestructiva. Cuando las personas descontinúan las anfetaminas después de un uso constante, exhiben síntomas de abstinencia llamados "colisión", que incluyen depresión profunda, hambre extrema, ansia por la droga, agotamiento y perturbación del sueño. Estos síntomas pueden durar dos

semanas o más, y algunos problemas residuales pueden durar un año. Hay dos rutas principales para la dependencia de las anfetaminas: abuso médico y abuso callejero. En el abuso médico, el individuo comienza a tomar anfetaminas por una razón médica, como para bajar de peso o tratar la fatiga, e incrementa la dosis conforme se desarrolla la tolerancia y obtiene la droga buscando recetas múltiples o rellenándolas. Los esfuerzos por dejar de tomar la droga dan como resultado un incremento de los síntomas que se pretendía reducir, lo que lleva al individuo a incrementar la dosis a niveles perjudiciales. Debido a estos efectos preocupantes, los médicos son reacios a prescribir estos medicamentos. Los consumidores callejeros toman anfetaminas en forma deliberada para alterar su estado de conciencia, quizá alternándolas con depresivos. Un modo aún más peligroso de uso de anfetaminas implica tomar la droga en "rachas" de ingestión continua durante dos a cuatro días, un patrón que a menudo da como resultado abstinencia y psicosis. COCAÍNA La cocaína se convirtió en la droga de elección para los usuarios en forma recreativa durante la déca-


da de los años ochenta y se difundió a todos los segmentos de la población. La disponibilidad extendida de la cocaína de crack, una forma cristalizada barata de cocaína callejera que por lo general se fuma, ha aumentado el problema. La cocaína tiene una historia fascinante que se remonta a miles de años. En Estados Unidos, su uso popular puede rastrearse hasta fines del siglo XIX, cuando era comercializada como una cura para todo, desde la fatiga hasta la malaria. Una compañía farmacéutica importante, ParkeDavis, vendía tabletas, aerosoles y cigarrillos que contenían cocaína. La Coca-Cola fue elaborada alrededor de 1880 y su mezcla estimulante de cocaína y cafeína la hizo una bebida popular. La cocaína fue eliminada de la Coca-Cola en 1905. A principios del siglo XX, conforme continuó extendiéndose el uso de la cocaína, las autoridades médicas y del gobierno comenzaron a cuestionar el valor medicinal de la droga y el daño que podía causar. Reportes de adicción, muerte y crimen asociado circularon por todo Estados Unidos, dando como resultado una legislación que prohibía el tráfico interestatal de productos que contenían cocaína. Los controles gubernamentales continuaron haciéndose más estrictos en la distribución de cocaína para propósitos médicos hasta que fue prohibida. La droga se volvió entonces tan cara y difícil de conseguir que su uso declinó en forma abrupta por varias décadas. Entre 1960 y 1970 ocurrió un resurgimiento del uso de la cocaína, debido a que la droga se percibió en forma im-

Muchos sostienen que la disponibilidad extensa de la cocaína de crack es la raíz de muchos problemas sociales contemporáneos.

precisa una vez más como relativamente inofensiva. Cuando se hizo disponible la cocaína de crack a partir de 1980, se desarrolló un nuevo conjunto de problemas sociales que continúa hasta hoy. Una proporción significativa de la población lucha contra la dependencia de la cocaína. Según la National Household Survey (SAMHSA, 2001b), aproximadamente 1.4 millones de estadounidenses de 12 años o más (0.8 por ciento de la población) son usuarios de cocaí-


na, es decir, que la usan al menos una vez por mes. De estos usuarios de cocaína, alrededor de 265 000 usan crack. El índice más alto de uso de cocaína está entre el grupo de 18 a 25 años de edad. Ya no se ve a la cocaína como una droga recreativa innocua; más bien, la cocaína ahora está implicada en varios problemas sociales, como un incremento en los crímenes cometidos por individuos dependientes de la droga o la negligencia y abuso de los hijos por padres que están incapacitados, o ambos. Se estima que alrededor de medio millón de bebés nacen en forma prematura. Comparados con las anfetaminas, los efectos estimulantes de la cocaína tienen un periodo más corto pero son mucho más intensos. Los usuarios experimentan los efectos más fuertes dentro de los primeros diez minutos después de la administración, y estos efectos se desvanecen rápido. En dosis moderadas, la cocaína conduce a sentimientos de euforia, excitación sexual, potencia, vigor y locuacidad. A dosis mayores, los usuarios pueden experimentar síntomas psicóticos; por ejemplo, pueden volverse delirantes, alucinar y sentirse confundidos, suspicaces y agitados. Sus delirios paranoides tienden a incluir sospechas de que la policía o los traficantes de drogas están a punto de aprehenderlos o que otros que están cerca planean atacarlos y robar su cocaína. Pueden tener experiencias ilusorias, quizá malinterpretan un ruido inexplicable o perciben en forma errónea un objeto en formas que coinciden con su pensamiento delirante. También pueden alucinar que las drogas u objetos extraños están en su piel y tratan en forma desesperada de rascarse para quitarse esos objetos. La violencia es una parte común del escenario; estas personas pueden salirse peligrosamente de control y golpear a otros, incluyendo a sus seres más cercanos. Está de más decir que los estados tipo psicótico que resultan del uso de la cocaína son penosos e incluso aterradores. Cuando se disipan los efectos de la cocaína, el usuario "aterriza" o "se estrella", experimentando un estado de ánimo deprimido, perturbación del sueño, agitación, ansia

Después del uso prolongado de cocaína, disminuyen las terminales nerviosas en el sistema de regulación del placer en el cerebro. Una exploración cerebral (derecha) proporciona una imagen gráfica del descenso en el número de receptores de dopamina en funcionamiento.

y fatiga. Los usuarios empedernidos crónicos experimentan estos síntomas en forma intensa por tres o cuatro días, y por un mes posterior pueden sentir aún algunos efectos de la abstinencia. Además de sus potentes efectos adictivos, la cocaína representa un peligro significativo para las funciones vitales de la respiración y la circulación sanguínea de una persona. Los riesgos asociados con la cocaína son el resultado de las acciones de la droga como un anestésico local y como estimulante del sistema nervioso central y el sistema nervioso simpático. La cocaína incrementa en forma simultánea la estimulación del sistema nervioso simpático al corazón y anestesia el músculo cardiaco, de modo que es menos capaz de contraerse y bombear sangre. Durante el consumo excesivo, el individuo busca una elevación aún mayor y toma cada vez más cocaína, lo que lleva a niveles sanguíneos mayores de la droga. En tales niveles, el bombeo del corazón se ve afectado y es incapaz de contraerse para bombear sangre a las arterias. Además, los altos niveles en sangre de cocaína tienen un efecto paradójico en la forma en que se eliminan. En lugar de ser eliminados en cantidades mayores, como podría esperarse, la tasa de eliminación en realidad se reduce, contribuyendo al aumento de los niveles sanguíneos de cocaína. También ocurren otros cambios calamitosos en el corazón durante una ingesta voraz: puede cortarse el oxígeno del músculo cardiaco, deteriorando más su capacidad para contraerse, y los cambios en el funcionamiento electrofisiológico del corazón conduce a ritmos irregulares. La cocaína también puede producir el efecto de encendimiento, a través del cual el usuario desarrolla convulsiones debido a que el umbral del cerebro para los ataques es disminuido por la exposición repetida a la cocaína. CAFEÍNA La cafeína es una droga que ha sido usada o al menos probada por casi todos. De hecho, la mayoría de los estadounidenses ingieren cafeína a diario, ya sea en el café, té, dulces de chocolate o refrescos con cafeína. También es un ingrediente en muchos medicamentos que no requieren receta médica, como remedios para la jaqueca y píldoras para la dieta. Aunque las personas pueden no considerar a la cafeína como una sustancia de abuso, está en la categoría de las drogas psicoactivas. El efecto de la cafeína en el estado de ánimo y en el estado de alerta ocurren a través de su activación en el sistema nervioso simpático. Incluso media taza de café puede producir mejoras ligeras en el estado de ánimo, el estado de alerta y la claridad de pensamiento; sin embargo, conforme se incrementa la cantidad de cafeína ingerida en una ocasión (llegando hasta tres o cuatro tazas de café), comienzan a aparecer más síntomas de ansiedad e irritabilidad similares a los que se ven con el uso de anfetaminas. Después de cuatro a seis tazas de café, un individuo puede desarrollar síntomas que se parecen a los de un ata-

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que de pánico y pueden experimentar estimulación excesiva, ansiedad, mareo, zumbido de oídos, sentimientos de irrealidad, alucinaciones visuales y confusión. Las personas que son susceptibles a los ataques de pánico pueden experimentar estos síntomas aun después de consumir cantidades relativamente pequeñas de cafeína. A diferencia de otros trastornos relacionados con sustancias, es poco común que las personas consulten a los profesionales clínicos debido a un problema asociado con la ingesta de cafeína. Sin embargo, en ocasiones las personas buscan ayuda porque experimentan algunos síntomas perturbadores, 'sin percatarse de la posibilidad de que la cafeína podría causarlos. El diagnóstico de intoxicación con cafeína se asigna cuando el individuo está angustiado o deteriorado desde el punto de vista funcional y experimenta una serie de al menos cinco síntomas después de la ingestión de cafeína. Estos síntomas incluyen agitación, nerviosismo, excitación, insomnio, rubor, micción frecuente, malestar estomacal, contracciones musculares, pensamientos incoherentes, irregularidad en el ritmo cardiaco, periodos de vigor inagotable y agitación psicomotora. En algunos casos, la cafeína puede causar síntomas parecidos a los

de los trastornos de ansiedad y los trastornos del sueño. Cuando ocurre esto, el profesional clínico asigna el diagnóstico de trastorno de ansiedad inducido por cafeína o trastorno del sueño debido a la cafeína. Podría pensarse que sólo cantidades grandes de cafeína en una ocasión pueden producir síntomas físicos, pero el consumo regular de dos a tres tazas al día puede causar los síntomas de intoxicación. Una persona que bebe hasta seis tazas de café al día en forma regular puede desarrollar delirio. Con el transcurso de los años de un consumo tan excesivo, el individuo puede desarrollar condiciones médicas como hipertensión arterial, ritmo cardiaco rápido e irregular, incremento en la tasa de respiración y úlceras pépticas. Si sabemos que la cafeína tiene tantos efectos físicos y psicológicos negativos, ¿por qué las personas la consumen con regularidad? Parte de la razón de que muchas personas consuman cafeína es que experimentan síntomas de abstinencia desagradables cuando dejan de ingerirla, como jaqueca, disminución de la excitación, fatiga, ansiedad, náusea, tensión muscular e irritabilidad (Hughes et al., 1992).


Cannabis La mariguana (también llamada "hierba" o "toque") es la droga ilegal de uso más amplio en Estados Unidos. Cerca de un tercio de todos los estadounidenses mayores de 12 años de edad han probado la mariguana (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 1994); de éstos, más de una quinta parte la han usado más de 100 veces. Dos factores parecen ser de importancia central para explicar la popularidad relativa de la mariguana. Primero, sólo 40 por ciento de los estadounidenses encuestados por el National Institute ofDrug Abuse consideran perjudicial probar la mariguana; un número menor que aquellos que perciben el uso de la cocaína como algo riesgoso. Entre los estudiantes de último año de bachillerato, la mariguana tiene el menor riesgo percibido de todas las drogas ilegales. Segundo, la mariguana es la droga de más fácil acceso, y es percibida como disponible, como lo indica el hecho de que 89 por ciento de los estudiantes de último año de bachillerato consideraron esta droga como fácil de obtener (Johnson, O'Malley y Bachman, 2001). La mariguana ha sido usada por más de 4 000 años en muchas culturas de todo el mundo. La droga activa en la mariguana, delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), proviene de la cannabis sativa, una planta verde, alta y frondosa que crece en climas cálidos. Entre más luz solar recibe la planta es mayor el porcentaje de THC activo que produce. La mariguana se obtiene de las hojas secas de la planta, y el hachís, que contiene una forma más potente de THC, proviene de las resinas de las flores de la planta. La mariguana o hachís que llegan a la calle nunca son THC puro; siempre se mezclan con él otras sustancias, como tabaco. Las formas sintéticas de THC se usan con propósitos medicinales,

Algunos jóvenes sienten que pueden lograr la aceptación social al estar de acuerdo con aquellos que los presionan para probar drogas. Los investigadores han encontrado que los usuarios de mariguana tienen mayor probabilidad de abusar también de otras sustancias.

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como para tratar el asma y el glaucoma y reducir la náusea en pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia. La forma más común de ingerir mariguana es fumándola, pero también puede comerse o inyectarse por vía intravenosa. Cuando una persona fuma mariguana, se alcanzan los niveles máximos en la sangre en unos 10 minutos, pero los efectos subjetivos de la droga no se vuelven evidentes por otros 20 a 30 minutos. Los efectos de la intoxicación duran de dos a tres horas, pero los metabolitos del THC pueden permanecer en el cuerpo por ocho días o más. Las personas toman mariguana para alterar las percepciones de su ambiente y sus sensaciones corporales. Los efectos deseados incluyen relajación, un incremento en la sensación de sensualidad y sexualidad, y un incremento en la conciencia de los estímulos internos y externos. Sin embargo, pueden ocurrir varios cambios conductuales y psicológicos desadaptativos, como deterioro en la coordinación, incremento en la ansiedad, sensación de alentamiento en el tiempo, deterioro en el juicio y retraimiento social. También se pueden desarrollar otras condiciones perturbadoras, como delirio, trastorno de ansiedad inducido por cannabis y trastorno psicótico inducido por cannabis. Los cambios corporales asociados con el uso de la mariguana incluyen ojos llorosos, aumento del apetito, boca seca y un ritmo cardiaco más rápido. La calidad e intensidad de la experiencia dependen de la pureza y forma de la droga, de cuánta se ha ingerido y de cuáles son las expectativas del usuario respecto a los efectos de la droga. La mayor parte de los efectos agudos de la intoxicación con cannabis son reversibles, pero cuando la mariguana se toma por periodos largos, es probable que el abuso conduzca a la dependencia y tenga diversos efectos adversos en el funcionamiento corporal y estabilidad psicológica de la persona. Pueden desarrollarse problemas nasales y respiratorios, como los que se encuentran entre los fumadores de tabaco, incluyendo inflamación crónica de las fosas nasales, constricción bronquial, dificultad en la respiración y pérdida de la capacidad pulmonar. Después de años de uso frecuente de mariguana, como con todas las formas de fumar, se incrementa el riesgo de cáncer y enfermedad cardiovascular. La mariguana también puede tener efectos negativos en el funcionamiento inmunológico y reproductivo. Los hombres que usan la droga en forma regular tienen un conteo espermático menor y tienen mayor probabilidad de producir espermatozoides defectuosos y las mujeres pueden experimentar demora en la ovulación. Hay una controversia considerable sobre los efectos psicológicos por el uso a largo plazo, pero en un estudio controlado con minuciosidad los resultados fueron bastante claros. Entre los estudiantes universitarios que fueron considerados usuarios "empedernidos" (que fumaban mariguana aproximadamente 29 de cada 30 días), fue eviden-


te una variedad de anormalidades en los exámenes neuropsicológicos realizados 24 horas después de la última vez que habían usado la droga. Comparados con los usuarios "'ligeros" (quienes fumaron un día de los 30 anteriores), los usuarios empedernidos mostraron deficiencias cognoscitivas en las áreas de atención, memoria y aprendizaje (Pope y Yurgelun-Todd, 1996); encontraron más difícil sostener y cambiar la atención, y fueron menos capaces de almacenar información en la memoria. Estos hallazgos están de acuerdo con otros estudios en adultos que mostraban deficiencias en habilidades matemáticas, expresión verbal y recuperación de la memoria (Block y Ghoneim, 1993).

Alucinógenos Los alucinógenos son drogas que causan experiencias perceptivas anormales en forma de ilusiones o alucinaciones, las cuales por lo general son visuales. La intoxicación

con alucinógenos causa cambios conductuales y psicológicos desadaptativos, como ansiedad, depresión, ideas de referencia, el temor de perder la cordura, pensamiento paranoico y un deterioro general en el funcionamiento. También son prominentes los cambios perceptivos, como la intensificación de las percepciones, sentimientos de despersonalización, alucinaciones e ilusiones. Las respuestas fisiológicas incluyen dilatación de las pupilas, incremento en el ritmo cardiaco, sudoración, palpitaciones cardiacas, visión borrosa, temblores y falta de coordinación. Para algunos individuos, la reacción es en especial grave y puede causar trastornos inducidos por alucinógenos, incluyendo delirio, trastorno psicótico, trastorno del estado de ánimo y trastorno de ansiedad. Los alucinógenos son diversos, tanto de ocurrencia natural como sintéticos. Los alucinógenos que se usan con mayor frecuencia son la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la psilocibina (que se encuentra en los hongos alucinógenos), la dimetiltriptamina (DMT), la mescalina


El LSD con frecuencia es ingerido en forma de papel impregnado con la droga conocida como "ácido secante".

(peyote), la dimetoximetilanfetamina (DOM o STP, que significa "serenidad, tranquilidad y paz"), la metileno dioximetanfetamina (MDMA) y la fenciclidina (PCP). El LSD se descubrió en un laboratorio farmacéutico poco antes de 1940, cuando un científico llamado Albert Hofmann trabajaba con un hongo que fue absorbido accidentalmente por su piel, causándole una experiencia

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alucinógena. Unos cuantos días después de esta experiencia, pensó tomar una pequeña cantidad para estudiar los efectos. Esta "pequeña" cantidad en realidad fue muchas veces mayor que la que ahora se sabe que es una dosis suficiente para desencadenar alucinaciones, y Hofmann experimentó efectos intensos y espantosos. Por ejemplo, reportó la idea de que estaba perdiendo la cordura, que estaba fuera de su propio cuerpo y de que el tiempo se había detenido. Todo a su alrededor parecía distorsionado y le aterró lo que vio: experiencias que ahora se sabe que son los efectos típicos de la ingestión de LSD. Cuando se extendieron los reportes de esta droga potente por toda la comunidad científica, los investigadores se preguntaron si el LSD podría utilizarse para entender los síntomas de la esquizofrenia, a la cual parecía imitar la droga. Esto hizo surgir una nueva teoría de la esquizofrenia, pero los investigadores determinaron más adelante que las acciones del LSD eran bastante diferentes de las que ocurrían en las personas con esquizofrenia. Otra teoría era que el LSD podría derribar las defensas del yo del individuo y por tanto hacer más efectiva la psicoterapia. Sin embargo, esta teoría también fue abandonada. En la década de los años sesenta, el LSD se convirtió en el componente central de una "cultura" nacional de la droga iniciada por dos ex profesores de Harvard, Timothy Leary y Richard Alpert (Alpert ahora se hace llamar Baba Ram Dass). Muchos de los "hijos de las flores" de esa década celebraron los efectos del LSD en el arte, la música y el teatro.

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CAPITULO 13 Trastornos relacionados con sustancias


El LSD es una droga potente en extremo. Después de ingerirla, el usuario experimenta una intoxicación alucinógena con mareo, debilidad y varios cambios psicológicos que conducen euforia y alucinaciones. Esta experiencia puede durar de cuatro a doce horas, lo cual depende de la "elevación" de factores como la dosis, expectativas del individuo, experiencias previas con drogas del usuario, el escenario y la historia psiquiátrica de la persona. Durante el periodo de intoxicación (o "viaje") con LSD, los individuos se arriesgan a llevar a cabo comportamientos extraños e incluso peligrosos. Por ejemplo, pueden herirse a sí mismos, tener un accidente o intentar "volar" desde un lugar alto.

Otros alucinógenos difieren del LSD en varias formas, aunque todos estimulan alucinaciones visuales y en ocasiones auditivas. La psilocibina (hongos alucinógenos), en dosis bajas, también produce relajación y sentimientos de euforia. La PCP, también llamada "polvo de ángel", "cristal", "superyerba" y "combustible para cohetes", tiene efectos muy impredecibles cuando se fuma. En dosis bajas actúa como un depresivo y el usuario siente efectos parecidos a la intoxicación con alcohol. Dosis mayores causan percepciones distorsionadas del yo y del ambiente, en ocasiones causan que los usuarios se vuelvan agresivos e irracionales, incluso violentos. A diferencia del LSD, la PCP puede precipitar un estado psicótico temporal con sínto-

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mas que son casi indistinguibles de los de la esquizofrenia. A través de la combinación de efectos en el sistema nervioso autónomo, la PCP también puede producir efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la vida, causan coma, convulsiones e hipertensión arterial, progresando a un daño cerebral grave con síntomas psicóticos. Se han reportado casos muy perturbadores de usuarios de PCP que se volvieron tan desorientados que murieron como resultado de caídas accidentales, ahogados o por lesiones autoinfligidas. Algunas personas que usan alucinógenos desarrollan una condición llamada trastorno de percepción alucinógena persistente, en el que experimentan escenas retrospectivas o alucinaciones, delirios o perturbaciones en el estado de ánimo espontáneos similares a los cambios que tenían lugar mientras estaban intoxicados con la droga. Sus experiencias perceptivas pueden incluir visiones de figuras geométricas, destellos de color, halos alrededor de los objetos y percepciones falsas de movimiento. Algunas personas informan que pueden inducir estas experiencias en forma voluntaria, mientras otras encuentran que ocurren de manera espontánea, quizá cuando están bajo tensión emocional, están fatigados, están usando otra droga o incluso cuando entran a un cuarto oscuro. Estas experiencias pueden ocurrir hasta cinco años después de la ingestión del alucinógeno. Para una exposición de los peligros de tomar éxtasis (MDMA), véase el recuadro Enfoque de investigación.

Heroína y opioides Los opioides son drogas que incluyen sustancias que se dan en forma natural y drogas semisintéticas y sintéticas. La morfina y el opio son opioides naturales derivados de la amapola. Los opioides semisintéticos, como la heroína, son producidos por ligeras alteraciones químicas en la droga básica de la amapola. La heroína es el opioide del que más se abusa y el más adictivo. La mayor parte de la heroína que se vende en la calle está en forma de polvo que es mezclado, o "cortado", con otras drogas u otras sustancias en polvo. Aunque la mayoría de los usuarios se inyectan la heroína en forma directa en su torrente sanguíneo, los usuarios cada vez más aspiran o esnifan la droga. También hay opioides sintéticos, como la metadona, codeína y otras drogas manufacturadas que tienen efectos parecidos a la morfina. La metadona se prescribe a los individuos dependientes de la heroína para ayudarlos a controlar su adicción con una reacción más segura y controlada. La codeína es un analgésico y antitusivo que se prescribe en forma común. En una encuesta reciente se encontró que 2.8 millones de personas en Estados Unidos usaron heroína en algún momento de sus vidas, y más de 130 000 personas admitieron haber usado heroína dentro de los 30 días anteriores a la encuesta (SAMHSA, 2001a). Una de las características más perturbadoras de estas estadísticas sobre el uso de

heroína es el hecho de que son comunes las sobredosis de la droga. Los usuarios a menudo no se percatan de lo fuerte que es la droga y pueden tomar en forma inadvertida una dosis demasiado grande, lo que lleva a efectos fatales o casi fatales. Un indicio de lo común que son estas sobredosis viene de Drug Abuse Warning Network; (DAWN), una fuente de datos de episodios relacionados con drogas de los departamentos de emergencia de hospitales de 21 áreas metropolitanas en Estados Unidos. En el año 2000, aproximadamente 16 por ciento de todos los episodios relacionados con drogas implicó a la heroína, un número que se ha incrementado en gran medida desde finales de la década de los años ochenta. Las ciudades de Chicago, Nueva York y Baltimore tuvieron la mayor cantidad de admisiones relacionadas con heroína para tratamiento de drogas. En Baltimore,Jas admisiones para tratamiento relacionadas con la heroína excedió a las admisiones por cocaína (SAMHSA, 2001a). Después de su inyección o inhalación, la heroína llega al cerebro, donde es convertida en morfina y se enlaza a los receptores de opioides. Sus efectos son percibidos por el usuario como una "ráfaga", un sentimiento que varía de acuerdo con la cantidad de droga ingerida y la velocidad con la que se enlaza a los receptores de opioides. Sin embargo, junto con las sensaciones placenteras, el usuario también experimenta efectos secundarios indeseables, enrojecimiento de la piel, boca seca, sensación de pesadez en las extremidades, náusea, vómito y comezón severa. Después de estos efectos iniciales, hay cambios psicológicos y fisiológicos residuales, como somnolencia, obnubilación de las funciones cognoscitivas y disminución de las funciones cardiacas y respiratorias, los cuales pueden ser fatales.

La sobredosis fatal de droga del comediante Chris Farley en la cúspide de su carrera renovó la conciencia pública del peligro implicado en el uso de drogas como la heroína.


Hay muchos efectos indeseables a largo plazo por el uso de heroína, el menor de ellos no es la dependencia de ésta. Las personas que padecen de dependencia de la heroína buscan en forma compulsiva la sustancia, por lo que su propósito en la vida se fija por completo en la búsqueda y uso de la droga. En parte, estos efectos conductuales son resultado de cambios en sus cerebros, conforme sus cuerpos se adaptan a la presencia de la droga y pasan por la abstinencia si se les corta el suministro de la droga. La abstinencia puede ocurrir en cualquier momento entre 6 y 24 horas después de la última administración de heroína. Los síntomas de abstinencia incluyen agitación, dolor de músculos y huesos, insomnio, diarrea, vómito, escalofríos con piel de gallina y movimientos de las piernas. Estos síntomas de manera típica alcanzan su nivel máximo entre 24 y 48 horas después de la última dosis y disminuyen después de siete días. Sin embargo, para algunas personas, la abstinencia es un proceso que persiste durante muchos meses. Aunque parezca mentira, los individuos adictos pueden elegir pasar por la abstinencia en un esfuerzo por reducir la tolerancia a la droga, de modo que puedan experimentar de nuevo la ráfaga intensa que sienten cuando sus cuerpos son expuestos a ella. Existen diversos efectos psicológicos y físicos a largo plazo adicionales al uso de la heroína. Como con algunos de los otros trastornos expuestos en este capítulo, el uso de la heroína a largo plazo también puede inducir otras condiciones graves, como delirio, trastorno psicótico, trastorno del estado de ánimo, disfunción sexual y trastorno del sueño. También hay efectos físicos graves, incluyendo venas

cicatrizadas o colapsadas, infecciones bacterianas de los vasos sanguíneos y de las válvulas cardiacas, infecciones cutáneas y enfermedad hepática o del riñon. La condición de salud deficiente del individuo y los efectos negativos de la heroína en el funcionamiento respiratorio pueden causar complicaciones pulmonares, como neumonía y tuberculosis. Además, los aditivos mezclados en la heroína incluyen sustancias insolubles que pueden obstruir las principales arterias en el cuerpo. La artritis y otros problemas reumatológicos pueden ocurrir como resultado de reacciones inmunológicas a estas sustancias. Algunos de los efectos más graves del uso de la heroína ocurren como resultado de compartir agujas entre usuarios. Estos efectos incluyen infecciones de hepatitis, VIH y otros virus transmitidos por la sangre. Las parejas sexuales y los hijos de los usuarios de heroína se vuelven propensos a estas enfermedades (NIDA, 1997).

Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos Los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos (medicamentos contra la ansiedad) incluyen una amplia gama de sustancias que inducen relajación, sueño, tranquilidad y reducción de la conciencia del ambiente. Son depresores del cerebro. Todos tienen valor médico y son fabricados por compañías farmacéuticas; por consiguiente, no son ilegales. Sin embargo, debido a que estas drogas tienen un alto potencial para el abuso, se les han impuesto controles federales más estrictos desde la década de los años setenta. El término sedante se refiere a una droga que tiene un efecto calman-


te en el sistema nervioso central, y el término hipnótico se refiere a cualidades inductoras del sueño. Los ansiolíticos son agentes contra la ansiedad que inducen un estado mental más calmado en el usuario. La intoxicación resultante del uso de estas drogas implica cambios conductuales o psicológicos desadaptativos, como comportamiento sexual o agresivo inapropiado, estado de ánimo inestable, juicio deteriorado y un funcionamiento deteriorado en general. Otros cambios incluyen síntomas como mala pronunciación al hablar, falta de coordinación, caminar inestable, deterioro de la atención y la memoria, y estupor o posiblemente coma. Los síntomas de abstinencia pueden incluir temblor, insomnio, náusea, sudoración, agitación psicomotora, ansiedad, ilusiones o alucinaciones transitorias e incluso ataques de gran mal. En casos graves, el uso de este grupo de drogas puede dar como resultado diversos trastornos inducidos, como del estado de ánimo, ansiedad, sueño y trastornos psicóticos. BARBITÚRICOS Los barbitúricos son medicamentos que se recetan en forma amplia para funciones médicas importantes como anestésicos y anticonvulsivos. En algún momento también fueron utilizados en forma extensa para inducir el sueño, aunque tales prescripciones ahora son inusuales debido a la conciencia pública acerca de los peligros de estas drogas. Las personas que usan estas sustancias en forma recreativa buscan un embotamiento de la conciencia parecido a los efectos del uso de alcohol. En dosis bajas, estas drogas producen en el individuo una sensación de calma y sedación, así como de incremento en la sociabilidad, locuacidad y euforia. En dosis mayores, los barbitúricos inducen el sueño. Los usuarios de barbitúricos encuentran que rápido se vuelven tolerantes a estas drogas y necesitan dosis cada vez mayores para lograr los efectos deseados, sin percatarse de los riesgos de dicho abuso, como falla respiratoria. Muchos usuarios incrementan el riesgo de muerte al combinar estas drogas con alcohol, lo cual hace más potentes los efectos de los barbitúricos. Los barbitúricos de los que se abusa con más frecuencia son aquellos cuyos efectos persisten por varias horas, como el secobarbital (Seconal), el pentobarbitol (Nembutal), el amobarbital (Amytal), el butabarbitol (Butisol) y combinaciones de estas sustancias, amobarbital y tuinal. (Los nombres callejeros de estas drogas son "cielos azules", "diablos azules", "ángeles azules" y "arcoiris".) Los efectos sedantes de los barbitúricos se deben a su acción en los receptores del AGAB y de las benzodiacepinas en el cerebro. SUSTANCIAS PARECIDAS A LOS BARBITÚRICOS Cuando los sedantes hipnóticos no barbitúricos fueron introducidos en la década de los años setenta, se pensaba que serían sustitutos no adictivos y seguros para los barbitúricos. Al principio pretendían resolver algunos de

los efectos secundarios de los barbitúricos, como las perturbaciones del sueño y las sensaciones de "cruda" a la mañana siguiente (Schuckit, 1989). Sin embargo, pronto se encontró que los no barbitúricos tienen efectos igual de adictivos. Desde entonces se han retirado del uso médico debido a su elevado potencial de abuso y porque ahora se dispone de sustitutos no adictivos. Una droga usada con frecuencia en la categoría de las sustancias parecidas a los barbitúricos es la metacualona, comercializada en alguna ocasión como Quaalude y llamada en forma popular "lude". Los usuarios de metacualona reportan que la "elevación" que experimentan es más placentera que la que lograban con el uso de barbitúricos, debido a que es un efecto menos "noqueador". La sensación que los usuarios desean es la disociación total de sus yo físico y mental, la pérdida de inhibiciones y euforia mayor durante los encuentros sexuales. Este último efecto es ilusorio, debido a que en realidad el rendimiento sexual del usuario se deteriora. La tolerancia y la dependencia se desarrollan en formas similares a las del uso de barbitúricos. Otro grupo de medicamentos no barbitúricos, que se venden sin receta médica, se usan para inducir el sueño. Las marcas más comunes son NyTol y Sominex. Éstos son en realidad antihistamínicos, cuya eficacia para inducir el sueño es variable de una persona a otra. ANSIOLÍTICOS Los medicamentos contra la ansiedad incluyen diazepam (Valium), clonazepam (Clonopin), clordiacepóxido (Librium), flurazepam (Dalmane) y temazepam (Restoril). Estos medicamentos se usan en forma específica para tratar la ansiedad, aunque tienen otros usos médicos. Son las medicinas más recetadas de todas. Sólo en años recientes se ha vuelto evidente el grado de abuso legal de los medicamentos ansiolíticos. En otra épo-

Lo que comienza como un uso al parecer inofensivo de barbitúricos para inducir el sueño puede volverse con rapidez un problema grave de dependencia y abuso.

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ca, las prescripciones para estos medicamentos eran abiertas; es decir, los médicos las recetaban sin límites en el tiempo en que podían tomarse, con la creencia de que no se desarrollaría la tolerancia ni la dependencia. Ahora sabemos que estas drogas tienen el potencial para ambas respuestas (Lader, 1994). En los años que han pasado desde que se reconocieron estos problemas, el gobierno federal ha impuesto controles más estrictos sobre estas sustancias. Los usuarios de los medicamentos ansiolíticos buscan la sensación de calma y relajación que producen estas sustancias; con el tiempo, algunas personas incrementan su ingestión y se vuelven dependientes. Las personas que las usan por más de un año por lo general tienen síntomas de abstinencia cuando dejan de hacerlo. Estos síntomas se reflejan en agitación, irritabilidad, insomnio, tensión muscular y en ocasiones otras sensaciones corporales, como debilidad, problemas visuales y diversos achaques. Pueden tener pesadillas inquietantes y volverse hipersensibles a la luz y al sonido.

Otras drogas de abuso Hasta ahora en este capítulo hemos expuesto las sustancias que se usan en forma más común, pero existen otras sustancias que causan problemas psicológicos graves a millones de personas y son muy costosas para la sociedad. Por ejemplo, aunque las personas no se intoxican por fumar o mascar productos de nicotina, muchos son dependientes de esta sustancia desde el punto de vista fisiológico. Conforme se han dado a conocer los riesgos de salud confirmados por el uso de nicotina, muchas personas han tratado de abandonar el hábito, pero se encuentran atormentados por el ansia de nicotina, al igual que por síntomas como depresión, insomnio, irritabilidad, ansiedad, agitación, disminución de la tasa cardiaca, aumento de peso y dificultad para concentrarse. Además de la nicotina, otros productos legales y fácilmente disponibles se asocian con los trastornos relacionados con sustancias. Los inhaladores son consumidores en forma creciente en los últimos años debido a que algunas personas usan de forma intencional productos como gasolina, pegamento, pintura y otras sustancias químicas para crear estados psicológicos alterados, como euforia. Al respirar en forma profunda el olor de estas sustancias, los que abusan de ellas desarrollan cambios conductuales y psicológicos desadaptativos. Los síntomas incluyen mareo, falta de coordinación, mala pronunciación, temblor, visión borrosa y estupor. La tolerancia se desarrolla muy rápido. El uso de esteroides anabólicos para aumentar la fuerza y musculatura, en particular entre los atletas, se ha convertido en una preocupación internacional que por lo general atrae la atención del público cada vez que se celebran los Juegos Olímpicos. Sin embargo, el uso de esteroides se ha vuelto cotidiano en la preparatoria estadounidense pro-

medio. Casi 3 por ciento de los estudiantes de último año de bachillerato reportan haber usado esas drogas al menos una vez en sus vidas (Johnston, O'Malley y Bachman, 2001). El usuario más probable es un adolescente que desea mejorar su apariencia y rendimiento deportivo. El uso de esteroides anabólicos con entrenamientos físicos intensivos acelera el crecimiento de músculos, pero con un gran costo psicológico y físico. Los que abusan tienden a ser irritables, agresivos y malhumorados, mientras sus cuerpos desarrollan diversos problemas, los cuales van desde enfermedades del riñon y del hígado hasta deterioro del sistema reproductivo. Cuando las personas jóvenes toman esteroides, también tienden a abusar de otras drogas. Por ejemplo, entre los estudiantes de noveno grado, muchos usuarios de esteroides anabólicos también abusan de la mariguana, cocaína, tabaco sin humo y drogas inyectables (DuRant et al, 1995). Otra sustancia de abuso en ocasiones es el óxido nitroso o gas de la risa, que muchos odontólogos usan para ayudar a los pacientes a relajarse como preparación para un procedimiento dental. Esta sustancia induce un estado que se caracteriza por sentimientos de mareo y sensación de flotar durante unos cuantos minutos. Aunque no se ha llevado a cabo una investigación extensa sobre las consecuencias del uso del óxido nitroso, hay preocupación acerca del abuso de inhaladores de nitrito (aerosoles y anestésicos), conocidos en forma más común como "reventadores". Estos inhaladores crean una euforia leve, un cambio en la percepción del tiempo, sentimientos de relajación e intensificación de los sentimientos sexuales. Sin embargo, se consideran peligrosos, porque se cree que irritan el sistema respiratorio y deterioran el funcionamiento inmunológico. Hasta este punto en el capítulo, quizá ha llegado a darse cuenta de que no tiene fin la lista de sustancias que es probable que las personas usen en sus esfuerzos por alterar la conciencia. El DSM-IV-TR incluye hasta la nébeda como sustancia a la que recurren algunas personas en sus esfuerzos por producir experiencias que se comparan a la intoxicación con mariguana o LSD. Para una revisión de las drogas de las que se abusa por lo común, véase el cuadro 13.5.

Conforme el costo elevado de la dependencia de la droga para la sociedad y los individuos se volvió cada vez más evidente en las décadas de los años ochenta y noventa, los investigadores buscaron métodos de tratamiento efectivos. El Estudio de Resultados del Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS) se comenzó a mediados de la década de los años noventa para evaluar la efectividad de


cuatro enfoques de tratamiento comunes para la droga. Los investigadores hicieron un seguimiento a más de 10 000 pacientes en casi 100 programas en 11 ciudades durante un periodo de tres años. En contraste con las estimaciones por lo general más desalentadoras de la efectividad del tratamiento de drogas disponibles antes de este estudio, se ha estado acumulando evidencia del DATOS de que algunos de los métodos usados en forma más común pueden tener resultados positivos, como reducciones significativas en los actos ilegales asociados con las drogas y el riesgo de VIH (Camacho, Bartholomew, Joe y Simpson, 1997; Simpson, Joey Brown, 1997). Las cuatro categorías principales de tratamiento de drogas estudiados por DATOS incluyeron programas de metadona con pacientes externos, programas residenciales a largo plazo, programas de pacientes externos libres de drogas y programas a corto plazo con pacientes internados. En los programas de metadona con pacientes externos, se les administraba metadona para reducir las ansias de heroína y bloquear sus efectos. También recibían consejo y desarrollo de habilidades vocacionales para ayudarlos a reconstruir sus vidas. En los programas residenciales a largo plazo, a los clientes se les daba un tratamiento libre de drogas continuo en una comunidad residencial que compartían con consejeros y camaradas adictos en recuperación (llamada en ocasiones comunidad terapéutica). En los programas libres de drogas con pacientes externos se utilizaron diversos enfoques psicosociales, como programas de 12 pasos. Por último, en los programas a corto plazo de pacientes internados, se les estabilizaba desde el punto de vista médico y luego eran alentados a permanecer abstemios poco a poco para cambiar su estilo de vida. Los métodos usados en estos formatos de tratamiento se basan en uno o más componentes de tratamiento biológico combinados con psicoterapia y esfuerzos para proporcionar a los clientes apoyos y mejoras sociales en su funcionamiento ocupacional y familiar.

Tratamiento biológico En los tratamientos biológicos, a los clientes se les administraban sustancias que bloquean o reducen el ansia de la droga. Una de las formas más antiguas de tratamiento para la dependencia de la heroína es la administración de metadona, la cual, como se describió antes, es un opioide sintético. La metadona bloquea los efectos de la heroína y elimina los síntomas de abstinencia. Cuando se prescribe en forma correcta, la metadona no es intoxicante ni sedante, y no interfiere con las actividades cotidianas. Los síntomas de abstinencia se suprimen de uno a tres días, y se alivia el ansia asociada con la dependencia de la heroína. Además, si el individuo toma heroína cuando está en tratamiento con metadona, la "ráfaga" se reduce en gran medida. Aunque la metadona puede tomarse en forma segura

durante 10 años o más, de manera ideal, esta forma de tratamiento se combina con terapia conductual o tratamiento de apoyo. Un beneficio colateral del tratamiento con metadona es la reducción en enfermedades asociadas con el uso de heroína. Por desgracia, los individuos que toman metadona se vuelven dependientes físicamente de ella y no pueden descontinuar su uso con facilidad. Otro enfoque farmacéutico implica la administración de LAAM (levo-alfa-acetil-metadol), el cual, como la metadona, es un opioide sintético que puede usarse para tratar la adicción a la heroína. Sin embargo, el LAAM tiene efecto duradero y necesita administrarse sólo tres veces por semana, en lugar de diario. La naltrexona es otro medicamento usado para tratar la dependencia de la heroína; en lugar de tan sólo reducir el ansia, en realidad bloquea los efectos de los opioides. Una persona que tome naltrexona no puede experimentar los efectos placenteros de la heroína y, por consiguiente, es menos probable que la busquen. Una tercera intervención farmacológica (aunque no aprobada por la FDA) es la buprenorfina. Este medicamento es similar a la metadona, pero tiene menor potencial para inducir la dependencia física. Un individuo puede descontinuar la buprenorfina sin experimentar los síntomas de abstinencia asociados con la descontinuación de la metadona.

Terapias conductual y cognoscitiva Se dispone de varios tratamientos conductuales efectivos para el tratamiento de la dependencia de las drogas. Uno de éstos es el manejo de contingencias, en el que el cliente gana "puntos" por producir exámenes de droga negativos. Estos puntos pueden canjearse luego por artículos deseados o participación en actividades. La terapia cognoscitivaconductual implica proporcionar a los clientes intervenciones que modifiquen sus pensamientos, expectativas y comportamientos asociados con el uso de drogas. Este tratamiento también puede incluir la capacitación en estrategias de afrontamiento. También pueden utilizarse estrategias de prevención de la recaída similares a las de los programas de tratamiento de alcoholismo. Muchos expertos recomiendan combinar el tratamiento conductual con intervenciones biológicas. Los servicios psicosociales, como la orientación vocacional, la psicoterapia y la terapia familiar son complementos importantes para incrementar la efectividad del tratamiento con metadona (NIDA, 1997). Además del método de intervención en sí, un factor importante para predecir el éxito del tratamiento es la motivación del cliente para permanecer en el tratamiento. Los investigadores del DATOS encontraron que se necesita un periodo de tres meses en tratamiento para prevenir la recaída (Simpson, Joe, Dansereau y Chatham, 1997). No es sorprendente que los clientes que están muy motivados para cambiar tengan más probabilidad de participar durante esta cantidad de tiempo (Joe,

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Simpson y Broome, 1998). La probabilidad de continuar la participación en el programa de tratamiento aumenta con la calidad de la relación terapéutica entre el cliente y el

terapeuta (Simpson, Joe, Rowan-Szal y Greener, 1997). Otras condiciones pretratamiento influyen además en el resultado del tratamiento; los investigadores en el proyec-

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to DATOS encontraron que los individuos con relaciones familiares deficientes, cuyo funcionamiento psicosocial es malo, tendían a tener mayor motivación para el tratamiento y, por lo tanto, mejores resultados (Griffith, Knight, Joe y Simpson, 1998).

El modelo biopsicosocial es muy útil para entender la dependencia de sustancias y los enfoques para el tratamiento. Los científicos han tenido varios avances en la década pasada en la comprensión de la forma en que las personas llegan a abusar de sustancias, así como de los tratamientos más efectivos para tratar a aquellos con problemas con sustancias. Por desgracia, los programas de tratamiento para personas con problemas con sustancias han encontrado obstáculos serios en años recientes. El National Institute of

Drug Abuse informó que, durante la década de los años noventa, hubo una caída en los servicios proporcionados a individuos dependientes de sustancias. La atención administrada ha desempeñado una función en este proceso, reduciendo el número de días en tratamiento cubiertos de 28 a 14 o menos; menos tiempo que los tres meses que recomiendan los investigadores como mínimo. La mayoría de las personas en programas a corto plazo con pacientes internados reportan que sentían que no estaban obteniendo el apoyo psicológico que necesitaban (NIDA, 1997). En los próximos años, la sociedad continuará tratando con los costos tremendos del abuso de sustancias. Los estragos emocionales experimentados por millones de personas que han padecido en privado adicciones continuarán expandiéndose desde adentro de la persona hasta los contextos sociales en los que trabajan y viven los estadounidenses. Se necesitarán iniciativas sociales dramáticas para responder a las fuerzas biológicas, psicológicas y socioculturales poderosas implicadas en el desarrollo y mantenimiento del abuso y la dependencia.

DE REGRESO AL CASO Carl Wadsworth La historia de Carl Después de reunirme con Carl para una sesión inicial, le pedí que regresara dos días después para que pudiera recabar algo más de su historia. Cuando Carl regresó para nuestra segunda reunión parecía aliviado y dijo que reconocer el hecho de que tenía un problema era muy reconfortante para él. Le expliqué que deseaba obtener un panorama más claro de la historia de su vida y procedió a contarme lo que más tarde me ayudaría a entender cómo había llegado a este punto de desesperación. Hijo único, Carl creció en un pequeño poblado del Medio Oeste, donde su padre era un "médico familiar" querido y respetado. El padre de Carl era a su vez hijo de un médico, y por lo general los padres de Carl habían asumido durante toda su infancia que continuaría con la tradición familiar. Esto significaba que Carl tuvo que dedicarse por completo a su trabajo escolar, ya que las matemáticas y las ciencias no se le daban con facilidad. En la universidad se desesperó por sus estudios y en repetidas ocasiones buscaba la ayuda de sus compañeros de clases. Después de que ingresó a la escuela de medicina, continuó su patrón de dependencia y encontró uno o dos estudiantes mayores que lo ayudaban a

aprobar sus exámenes, su trabajo de laboratorio y sus deberes en el hospital debido a que sentían lástima por él. Aun cuando Carl se sentía culpable por depender de los demás, sostenía que era necesario debido a que sus padres quedarían aplastados si fallaba. En su tercer año de medicina, Carl conoció a Anne, una enfermera en la escuela de medicina, con quien se casó después de unos cuantos meses de novios. Poco después de su matrimonio, Anne quedó embarazada y acordaron en forma mutua que ella se quedaría en casa y cuidaría de su bebé después del nacimiento.

Evaluación La única prueba psicológica que le administré a Carl fue el MMPI-2. El panorama diagnóstico me parecía bastante claro, pero por lo general encuentro útil tener los datos cuantitativos que proporciona el MMPI-2 para formular mis recomendaciones de tratamiento. El perfil de Carl era el de un hombre que lucha con problemas de dependencia y tiene una propensión a la expresión emocional subconsciente, en particular cuando se enfrenta con dificultades o situaciones demandantes. No me sorprendió ver que Carl sacó puntuaciones muy altas en indicadores de propensión a la adicción.

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CAPITULO 13 Trastornos relacionados con sustancias

DE REGRESO AL CASO Carl Wadsworth (continuación) Diagnóstico El diagnóstico de Carl en el Eje I era claro. Usaba grandes cantidades de cocaína, había comenzado a socavar sus ocupaciones exitosas en la vida en su intento por satisfacer sus ansias, el uso de la cocaína estaba interfiriendo con su trabajo y su vida familiar, y se había retraído cada vez más de los demás conforme buscaba en forma compulsiva la satisfacción de sus ansias. Por más evidente que fuera el diagnóstico de dependencia de la cocaína, esta sola etiqueta diagnóstica no podía dar cuenta de toda la historia. Para mí era evidente que Carl también tenía un trastorno de personalidad, un estilo de funcionamiento que lo llevó a definirse a sí mismo de acuerdo con los deseos de sus padres y para abordar los problemas difíciles volviéndose patológicamente dependiente de los demás. Eje I: Eje II:

Dependencia de la cocaína Trastorno de la personalidad por dependencia Eje III: Aplazado Eje IV: Problemas con el grupo de apoyo primario (tensiones matrimoniales) Problemas ocupacionales Eje V: Evaluación global del funcionamiento actual: 50. Deterioro grave Evaluación global del funcionamiento más alto (año pasado): 70

Formulación del caso ¿Qué conduciría a un joven a arriesgar su carrera tan prominente y una vida familiar feliz en potencia sólo por elevarse con cocaína? Es obvio que no hay una explicación simple de por qué Carl podría haberse implicado en forma tan compulsiva en un mundo de drogas. Mirando en retrospectiva la juventud de Carl, vi a un chico creciendo en una familia en la que una presión intensa para que se convirtiera en doctor no sólo determinó su elección de carrera sino también preparó el escenario para que se volviera dependiente de los demás para alcanzar su meta. Era como si Carl hubiese absorbido un mensaje de su padre de que una carrera médica era la única opción aceptable y que su fracaso en lograrlo daría como resultado el rechazo. Desesperado por

evitar esto, Carl recurrió a cualquier medio necesario para tener éxito, racionalizando que su dependencia de los demás era necesaria por el bien de otras personas. Conforme aumentaron las presiones de la capacitación médica, Carl buscó alguien de quien depender. Es probable que su matrimonio con Anne fuese más una expresión de su necesidad de un cuidador que una expresión de amor y mutualidad. Conforme pasó el tiempo, Anne no podía salvar a Carl de sus propios sentimientos de baja autoestima, así que se sintió forzado a encontrar algo que lo hiciera sentir mejor respecto a sí mismo. Por desgracia, ese algo fue la cocaína, una sustancia insidiosa que engañaría a Carl haciéndolo creer que era feliz, competente y exitoso.

Plan de tratamiento Carl Wadsworth tenía necesidades de tratamiento tanto inmediatas como a largo plazo. Ante todo, su dependencia de la cocaína requería intervención agresiva. Sabía que Carl no recibiría con entusiasmo mi recomendación, pero sentía que una estancia de cuatro semanas como paciente internado sería necesaria para que recibiera la atención multidisciplinaria que requiere un problema de abuso de sustancias grave. El plan a largo plazo implicaría psicoterapia intensiva, que tal vez durase al menos un año después de su alta del programa de tratamiento por abuso de sustancias. Como esperaba, Carl planteó diversas preocupaciones acerca de la interrupción de su capacitación médica, la alteración de su vida familiar y otra preocupación que estaba en el centro de sus objeciones: ¿qué pensarían las demás personas? En respuesta, le hice comprender la gravedad y urgencia de su problema. También lo convencí de que era un buen momento para que comenzase a trabajar en ser más honesto con otras personas. Al principio, Carl se ofendió por esta observación, pero pronto comenzó a ver que yo tenía razón. Además le señalé que necesitaba enfrentar los problemas en su vida que lo habían llevado a implicarse en el uso de drogas y necesitaba desarrollar autonomía y una sensación de autoestima mejorada. Quizá podría comenzar por establecer sus propias metas en la vida; quizá podría utilizar sus propios recursos internos para lograr esas metas, y quizá podría desarrollar estrategias cognoscitivas nuevas que darían como resultado que se sintiera mejor consigo mismo. Todo esto requeriría una psicoterapia de enfrentamiento intensiva.

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DE REGRESO AL CASO Carl Wadsworth (continuación)

Resultado del caso Carl siguió todas mis recomendaciones, aunque al principio me parecía que su conformidad era dictada por un temor de ser expulsado de la capacitación de residencia. Al ingresar al centro de tratamiento, Carl no estaba preparado por completo para el rigor y vigilancia mostrados por el personal para impedir que los pacientes tuvieran acceso a drogas. Hizo intentos infructuosos por obtener cocaína; otros pacientes y el personal confrontaron con dureza este comportamiento. La severidad de la confrontación al parecer concientizó a Carl respecto a la profundidad de su problema; esto resultó un hito importante en su recuperación. Para el momento de su alta, Carl había mostrado buena maduración psicológica y estaba preparado para dar el siguiente paso del tratamiento: psicoterapia intensiva. Carl fue enviado con un psicólogo que se especializa en tratar a profesionales con problemas de abuso

de sustancias. Parte del tratamiento de Carl implicó la participación en reuniones semanales de un grupo local de médicos que tenían problemas parecidos con el abuso de sustancias. Los cambios en Carl durante un año fueron dramáticos. Para cuando nació su segundo hijo, las prioridades de Carl habían evolucionado hasta el punto en que era capaz de reconocer lo importantes que eran su esposa e hijos en su vida. En el trabajo centraba sus esfuerzos en cambiar su comportamiento con sus pacientes. Carl comenzó a pensar en formas más constructivas, buscaba soluciones para los problemas de su vida, en lugar de escapar y sintió que tenía la competencia personal para trabajar hacia esas soluciones. Al recordar el caso de Carl Wadsworth, pienso en un hombre que estaba al borde de la autodestrucción. Si no hubiese encontrado una supervisora comprensiva que respondiera a su crisis con la firme insistencia de que consiguiese ayuda, temo que el destino de Carl hubiese sido trágico. Sarah Tobin, PhD

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Una sustancia es un compuesto químico que altera el estado de ánimo o comportamiento de una persona cuando se fuma, se inyecta, se bebe, se inhala o se traga en forma de píldora. La intoxicación con sustancias es la experiencia desadaptativa temporal de cambios conductuales o psicológicos que se deben a la acumulación de una sustancia en el cuerpo. Cuando algunas sustancias se descontinúan, las personas pueden experimentar síntomas de abstinencia de la sustancia que implican una serie de perturbaciones físicas y psicológicas. Para contrarrestar los síntomas de abstinencia, las personas se inclinan a usar más de la sustancia, causando que desarrollen tolerancia. El abuso de sustancias es un patrón desadaptativo que conduce a un deterioro o angustia significativos. Aproximadamente uno de cada siete estadounidenses tiene una historia de abuso o dependencia del alcohol. Los efec tos a corto plazo del uso de alcohol son atractivos para mu chas personas debido a las cualidades sedantes de esta sus tancia, aunque sus efectos secundarios, como las crudas, son molestos. Los efectos a largo plazo del uso empedernido son inquietantes e implican un daño grave a muchos órga nos del cuerpo, lo que tal vez dé como resultado problemas médicos y demencia. Los investigadores en el campo de la dependencia del alcohol estuvieron entre los primeros en proponer el modelo biopsicosocial para explicar el desarro llo de un trastorno psicológico. En el campo de los contri buyentes biológicos, los investigadores se han centrado en la función de la genética a la luz del hecho de que la depen dencia se da en familias. Esta línea de investigación se ha enfocado en los marcadores y los mapas genéticos. Las teo rías psicológicas se centran en conceptos derivados de la teoría conductual, así como en las perspectivas cognoscitivaconductual y del aprendizaje social. Por ejemplo, de acuer do con el modelo de la expectativa aceptado en forma am plia, las personas con dependencia del alcohol desarrollan, desde muy temprano, creencias problemáticas acerca del alcohol por medio del reforzamiento y del aprendizaje por observación. Los investigadores y teóricos que trabajan den tro de la perspectiva sociocultural consideran los estímulos productores de tensión emocional dentro de la familia, la comunidad y la cultura como factores que llevan a la persona a desarrollar dependencia del alcohol. El tratamiento para problemas con el alcohol puede derivar se en varios grados de cada una de las tres perspectivas. Desde el punto de vista biológico, pueden usarse medica mentos para controlar los síntomas de la abstinencia para controlar los síntomas asociados con condiciones coexistentes o para provocar náusea después de la ingestión de

alcohol. Se utilizan varias intervenciones psicológicas, algunas de las cuales se basan en técnicas conductuales y cognoscitivo-conductuales. Alcohólicos Anónimos es un programa de recuperación de 12 pasos elaborado con base en la premisa de que el alcoholismo es una enfermedad. ■

Los estimulantes tienen un efecto activador en el sistema nervioso. Las anfetaminas en cantidades moderadas producen euforia, incremento en la confianza, locuacidad y vigor. En dosis mayores, el usuario tiene reacciones más intensas y, con el tiempo, puede volverse adicto y desarrollar síntomas psicóticos. Los usuarios de cocaína experimentan efectos estimulantes por periodos cada vez más cortos que son muy intensos. En dosis moderadas, la cocaína produce euforia, excitación sexual, potencia, vigor y locuacidad. En dosis mayores pueden desarrollarse síntomas psicóticos. Además de los síntomas psicológicos perturbadores, pue den surgir problemas médicos graves asociados a su uso. Aunque no se considera de manera típica como una sustancia de abuso, los niveles altos de cafeína pueden causar diversos problemas psicológicos y físicos. La cannabis o mariguana altera la percepción y las sensaciones corporales, así como reacciones conductuales y psicológicas desadaptativas. La mayor parte de los efectos agudos de la intoxica ción con cannabis son reversibles, pero es probable que un periodo prolongado de abuso conduzca a la dependencia y tenga efectos psicológicos y físicos adversos. Los alucinógenos causan experiencias perceptivas anormales en la forma de ilusiones y alucinaciones. Los opioides incluyen sustancias que se dan en forma natural (por ejemplo, morfi na y opio) así como drogas semisintéticas (por ejemplo, he roína) y sintéticas (por ejemplo, metadona). Los usuarios de opioides experimentan una ráfaga que incluye una gama de reacciones psicológicas al igual que sensaciones corporales intensas, algunas de las cuales reflejan síntomas que ponen en riesgo la vida, en particular durante los episodios de abs tinencia. Los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos son sustan cias que inducen la relajación, sueño, tranquilidad y reduc ción de la conciencia.

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Han surgido varios programas de tratamiento para personas con trastornos relacionados con sustancias dentro de la pers pectiva biopsicosocial. El tratamiento biológico puede im plicar la prescripción de sustancias que bloquean o reducen el ansia. El tratamiento conductual implica técnicas como el manejo de contingencias, mientras que las técnicas cog noscitivo-conductuales se usan para ayudar a los pacientes a modificar sus pensamientos, expectativas y comportamien tos asociados con el uso de drogas.


Véase glosario para sus definiciones Abstinencia de sustancias 491 Abuso de sustancias 491 Alcohol deshidrogenasa (ADH) 495 Aldehído deshidrogenasa (ALDH) 502 Alucinógenos 514 Cocaína de crack 510 Delirium tremens 500 Dependencia de sustancias 492 Depresor 493

Disulfiram 501 Efecto de violación de la abstinencia 499 Encefalopatía de Wernicke 495 Estimulante 507 Hipnótico 520 Intoxicación con sustancias 491 Metadona 518 Método de exposición a señales 503

Modelo de la expectativa 497 Potenciación 493 Sedante 519 Síndrome de Korsakoff 495 Sustancia 490 Terapia de prevención de la recaída 503 Tolerancia 491


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REPORTE DE UN CASO: ROSA NOMIREZ istorias como la de Rosa, de 19 años de edad, se han vuelto demasiado familiares en la clínica, con la diseminación epidémica de los trastornos alimentarios entre las jovencitas y las mujeres jóvenes. No fue Rosa quien se puso en contacto conmigo por primera vez ni alguno de los miembros de su familia. Más bien, la entrenadora de tenis universitario de Rosa, Joannie Lyons, me llamó esa mañana de octubre para hablarme acerca de una de sus jugadoras de primer año, quien parecía estarse "marchitando". La entrenadora Lyons reconoció que en realidad no sabía mucho sobre Rosa, debido a la preferencia de Rosa por ser reservada en su vida. Lo que sabía era lo que había observado durante las cinco semanas que Rosa había estado en el campus, participando en el equipo de tenis. En ese periodo breve, Rosa había perdido casi nueve kilogramos y ahora había bajado hasta pesar 40 kilogramos. La entrenadora Lyons me explicó que, cuando le expresó su preocupación sobre la pérdida de peso a mediados de septiembre, Rosa le restó importancia al asunto diciendo que había tenido algunos problemas para ajustarse a la comida del campus. Dos semanas después, el peso de Rosa continuaba disminuyendo. Cuando la entrenadora Lyons le preguntó una vez más sobre su pérdida de peso, Rosa minimizó el asunto e insistió en que sólo trataba de perder unos cuantos kilos más para verse mejor con su uniforme de tenis. La entrenadora no se tragó esta historia sino que la confrontó con una declaración severa de alarma. Dio un paso más y suspendió a Rosa del equipo hasta que se hubiera sometido a un examen físico completo. Esto llevó el problema hasta un punto de crisis para Rosa, que condujo a que admitiera entre llantos que había dejado de comer y se forzaba a ejercitarse varias horas adicionales cada día. Cuando comía, a veces se inducía el vómito. Después de escuchar esta historia perturbadora, exhorté a la entrenadora Lyons para que hiciera que Rosa se pusiera en contacto conmigo de inmediato. Pasaron varios días antes de que recibiera un mensaje de Rosa en mi correo de voz. Mientras escuchaba su voz débil, se me dificultó entender lo que estaba diciendo. Después de oírlo tres veces, pude distinguir las palabras "La entrenadora Lyons me suspendió, pero no es mi culpa. Ella quiere que la vea a usted pronto." No me sentí confortada en particular por lo que parecía ser una actitud ambivalente de Rosa acerca de obtener ayuda. Al haber tratado a numerosos clientes con trastornos alimentarios en el pasado, estaba preparada para una lucha y eso fue lo que encontré en un principio. Cuando Rosa vino a su primera cita, me sorprendió el hecho de que iba vestida con pantalones sueltos y sudadera de tamaño descomunal, los cuales ocultaban su perfil corporal. Su cara parecía demacrada, pero no dramáticamente diferente de lo que había visto entre mujeres universitarias contemporáneas. Para mí era evidente que la tarea de que las cosas comenzaran a marchar descansaría sobre mis hombros, ya que Rosa se esforzaría poco por propia voluntad. En respuesta a mi cuestionamiento sobre su alimentación, Rosa respondió al principio con irritación en su voz. Afirmaba que "tan sólo

estaba tratando de bajar unos cuantos kilos", porque odiaba verse "gorda". Afirmaba que intentaba despojarse de toda su "grasa de bebé", de modo que pudiera "sentirse mejor" consigo misma. La idea de volver a ser un "hipopótamo de 54 kilos" era aterradora y estaba preparada para hacer todo lo que pudiera para permanecer delgada. Con su mirada y tono de voz desafiantes preguntó: "¿En verdad hay algo de malo en querer ser atractiva? ¿Cuál es el problema?" Cuando le pregunté sobre el hecho de que había admitido un problema ante la entrenadora Lyons, le restó importancia a la interacción, afirmó que sólo trataba de quitarse de encima a la entrenadora. No estaba segura de cómo responder a Rosa a la luz de la profundidad de su negación y la rigidez de su resistencia para aceptar ayuda profesional. Decidí abstenerme de una confrontación con Rosa; en lugar de ello, le pregunté si podía revisar el informe médico de su examen físico. A regañadientes me entregó el informe del doctor Kennedy, el cual revisé con rapidez. Aunque me inclinaba a reaccionar en forma enérgica por el contenido dramático del informe, permanecí calmada y le pregunté a Rosa lo que pensaba respecto a la recomendación del doctor Kennedy de que si perdía otros dos kilos y medio sería necesaria la hospitalización médica. Durante casi un minuto Rosa me miró fijamente. En el silencio de ese minuto se comunicaron muchas cosas. El silencio fue interrumpido por lágrimas que comenzaron a resbalar por su rostro, acompañadas por las palabras crispadas: "Estoy asustada." Una vez que había penetrado la barrera de resistencia de Rosa, ella estaba preparada para contarme su historia. Pasamos juntas otras dos horas esa tarde, durante las cuales ella me contó sobre la batalla emocional que había estado llevándose a cabo en sus pensamientos y el caos que había tenido lugar en su cuerpo. Al parecer, en los meses anteriores a su llegada a la universidad, la ansiedad de Rosa se había intensificado a tal punto que estaba preocupada todos los días. Aunque recibió muchas ofertas de becas atléticas, también sentía una presión interna que comenzó a asustarla. Explicó que elegir un colegio fue en extremo difícil para ella. Durante su último año le habían dicho que era una "estrella". Lo que parecía tan halagador al principio llegó a sentirse penoso e inquietante. ¿Sería capaz de estar a la altura de las expectativas elevadas de los demás? Conforme se acercaba el inicio de la universidad, Rosa comenzó a "preocuparse por todo". Temía que tendría que luchar con las demandas académicas al igual que con las presiones atléticas. En el transcurso de aquellos meses también comenzó a ver su cuerpo en formas distorsionadas. En lugar de ver el desarrollo muscular de una atleta de primera, veía bultos que equiparaba con la obesidad. Los pensamientos distorsionados acerca de su competencia se entrelazaron con falsas imágenes de su cuerpo. Después de esta sesión intensa de dos horas se desvanecieron mis dudas iniciales acerca de la receptividad de Rosa para la psicoterapia. Me percaté de que estaba abriendo la puerta a sus emociones y era importante para mí sacar ventaja de esta oportunidad especial para ayudarla a que volviera a encarrilar su vida. Sarah Tobin, PhD

Reporte de un caso: Rosa Nomirez 530 Trastornos alimentarios 532 Características de la anorexia nerviosa 532 Historias reales: Tracey Gold: trastorno alimentario 533 Características de la bulimia nerviosa 536 Teorías y tratamiento de los trastornos alimentarios 538 Enfoque de investigación: El perfeccionismo y los trastornos alimentarios 539 Trastornos del control de los impulsos 542 Cleptomanía 542 Juego patológico 544 Contexto social: Juego legalizado 548 Piromanía 548 Impulsividad sexual 550 Tricotilomanía 552 Trastorno explosivo intermitente 554 Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos: la perspectiva biopsicosocial 555 De regreso al caso 556 Resumen 561 Conceptos clave 562 El recurso de Internet 562

Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos

532 CAPÍTULO 14 Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulse

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a historia de Rosa Nomirez es perturbadora y provocadora. ¿Por qué una mujer joven con tanto futuro pondría en tal riesgo su salud física? ¿Qué pensamientos pueden haber pasado por la mente de esta atleta talentosa que dieron como resultado esas distorsiones tan graves sobre sí misma? ¿Cómo alcanzan las cosas un punto tan peligroso en el que, en una base diaria, se encontraba incapaz de controlar una condición que estaba apoderándose de su mente y cuerpo? En este capítulo cubriremos varias condiciones que implican la pérdida del autocontrol. En la primera sección expondremos condiciones en las que la pérdida del control origina trastornos caracterizados por conflictos sobre la comida, la alimentación, el ejercicio y la imagen corporal. En la segunda sección del capítulo expondremos las condiciones en las que la pérdida de control se experimenta en diversas formas, las cuales se caracterizan por comportamientos que se dan en respuesta a impulsos en apariencia irresistibles. Veamos primero los trastornos alimentarios.

El significado psicológico de la comida se extiende más allá de sus poderes nutritivos. Es común que las personas dediquen muchas horas y un gran esfuerzo a elegir, preparar y servir la comida. Además de la dependencia física a la comida, los humanos tenemos asociaciones emocionales fuertes hacia ella. Las personas hambrientas se sienten irritables e infelices; en contraste, una buena comida puede causar que las personas se sientan satisfechas y nutridas. Para algunas personas la comida adquiere un significado desmesurado y se encuentran esclavizados a rituales extraños y poco saludables que giran alrededor del proceso de alimentarse. Las personas con trastornos alimentarios luchan por controlar sus actitudes y comportamientos perturbados relacionados con la comida y, para angustia de quienes están cerca de ellas, muchas ponen sus vidas en riesgo. Ahora veremos dos trastornos asociados con la alimentación: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Aunque son trastornos distintos, tienen semejanzas importantes. En consecuencia, combinaremos nuestra exposición de las teorías y tratamientos de ambos trastornos.

Características de la anorexia nerviosa Aunque muchas personas en la sociedad occidental hacen dieta para perder peso en algún momento de sus vidas, las personas con trastorno alimentario de anorexia nerviosa llevan el deseo de estar delgadas al extremo y desarrollan un temor intenso de volverse obesas que las conduce a hacer dieta hasta el punto de la demacración (el cuadro 14.1

contiene reactivos de muestra que evalúan la preocupación de un individuo respecto a aumentar de peso). Cuatro síntomas caracterizan a la anorexia nerviosa. Primero, las personas con anorexia nerviosa se rehusan o son incapaces de mantener un peso normal, el cual se define como pesar menos de 85 por ciento de lo esperado para una persona de esa estatura y complexión corporal. Segundo, las personas con anorexia nerviosa tienen temor intenso de aumentar de peso o volverse obesas, aun cuando estén por debajo de su peso normal. Tercero, tienen una percepción distorsionada del peso o forma de su cuerpo, es posible que nieguen la gravedad de una pérdida de peso corporal anormal. Algunos se perciben en forma errónea como obesas, mientras que otras se enfocan en una parte específica del cuerpo, como las nalgas o los muslos, la cual consideran gorda. En cualquier caso, estas percepciones corporales afectan en forma profunda su evaluación de sí mismos. Cuarto, las mujeres pospúberes con anorexia nerviosa padecen ameorrea o ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Algunos individuos anoréxicos (tipo restrictivo) emprenden diversos comportamientos dirigidos a perder peso, como abusar de laxantes o píldoras dietéticas y volverse ejercitadores compulsivos. Otros (tipo episodios de voracidad/purga) comen en exceso y luego se obligan a sí mismos a purgarse o deshacerse de lo que acaban de comer. La inanición asociada con la anorexia nerviosa causa diversas anormalidades físicas, como perturbación menstrual, piel seca y agrietada, disminución del ritmo cardiaco, reducción de la actividad gastrointestinal y debilidad muscular. Conforme continúa la inanición, los signos corporales de perturbación física son más evidentes. Por ejemplo, a algunas personas con este trastorno comienza a crecerles vello fino y suave en el tronco del cuerpo y a algunos se les pone la piel amarillenta. Aquellas que se inducen el vómito por lo común experimentan anormalidades

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534 CAPÍTULO 14 Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos

de las glándulas salivales, erosión del esmalte dental y cicatrices en la piel de la mano por el contacto con los dientes. Los resultados extremos de la inanición son catastróficos e incluyen anemia, deterioro del funcionamiento del riñón, problemas cardiacos y deterioro óseo. La muerte es común en forma alarmante; de hecho, entre los casos más graves que requieren hospitalización, uno de cada diez muere como resultado de la inanición, por complicaciones médicas o por suicidio (Herzog et al., 2000). La muerte por anorexia nerviosa puede ocurrir en cualquier punto de la edad adulta, pero la mayor parte de esas muertes ocurre en los años iniciales de la madurez (Hewitt, Coren y Steel, 2001).

La palabra anorexia significa literalmente "sin apetito", un término algo engañoso a la luz del hecho de que la pérdida de apetito no es la característica principal de este trastorno, al menos no al principio. Por el contrario, las personas con este trastorno están interesadas en alimentarse y tienen apetitos normales, aunque tienen dificultad en leer sus claves del hambre. Algunos individuos anoréxicos hacen lo imposible por preparar comidas altas en calorías y platillos cocinados para otras personas, obteniendo un gran placer en manejar la comida mientras la preparan. Otros desarrollan rituales compulsivos que incluyen a los alimentos. Por ejemplo, pueden esconder comida por toda la casa, ingerir comidas en forma ritualista y pasar muchas horas

Trastornos alimentarios 535

comiendo una porción pequeña de alimento. Conscientes de lo inusual que pueden parecerles estos comportamientos a los demás, llegan a extremos de ocultar sus hábitos alimentarios excéntricos. La perturbación de la imagen corporal es característica central de la anorexia nerviosa. Cuando los anoréxicos se miran en el espejo ven a una persona obesa, en lugar de la piel y huesos tan evidentes para cualquier otro. De hecho, los familiares de las personas con este trastorno se sienten muy frustradas, debido a que son incapaces de convencerlas de que en realidad son horrendamente delgadas. Las estimaciones de la frecuencia de este trastorno van de un mínimo de 0.5 por ciento a un máximo de 3.7 por ciento en mujeres, dependiendo de si los criterios de diagnóstico se definen en forma estrecha o amplia. Aparte de las diferencias en la base para estas estimaciones, también es probable que exista un espectro de síndromes anoréxicos en las mujeres. A lo largo de este espectro, ciertas formas del trastorno muestran patrones familiares de herencia, así como una comorbidez con la depresión mayor, la bulimia nerviosa y el trastorno obsesivo-compulsivo (Bellodi et al, 2001; Walters y Kendler, 1995). Aunque estas estadísticas indican que el problema de los trastornos alimentarios es grave, la investigación sobre

la duración a largo plazo de los trastornos alimentarios ofrece alguna esperanza. Heatherton y sus colegas (Heatherton et al., 1997; Vohs, Heatherton y Herrin, 2001) realizaron un estudio longitudinal de diez años acerca de las actitudes y comportamientos alimentarios de 509 mujeres y 206 hombres. Encontraron que el comportamiento alimentario trastornado entre las mujeres declinó de manera considerable a lo largo de ese periodo, disminuyendo los índices más de la mitad. Madurar en la edad adulta y escapar de las presiones sociales intensas que enfatizan la delgadez entre las mujeres universitarias parece ser la diferencia. Sin embargo, en el lado más oscuro está el hecho de que una de cada cinco de las mujeres con trastornos alimentarios durante sus años universitarios continuaban luchando contra este problema una década después. Para los hombres, las preocupaciones acerca de la imagen corporal persistieron hasta el inicio de la edad adulta. Diez años después de la universidad, más de la mitad de los hombres reportaron haber aumentado al menos cinco kilos; con su aumento de peso venían preocupaciones acerca del peso corporal, un deseo de perder peso e incremento en la dieta. Las preocupaciones por la imagen corporal pueden persistir no sólo hasta el inicio de la edad adulta (Rizvi, Stice y Agras, 1999) sino incluso hasta la ancianidad. En un estudio se encontró


que las mujeres de edad mediana tenían puntuaciones altas en una medida del impulso hacia la delgadez y se encontró que las adultas mayores tenían imágenes corporales distorsionadas similares a las de mujeres jóvenes (Lewis y Cachelin, 2001). Los datos de dichos estudios resaltan la prominencia de los asuntos relacionados con la alimentación y la imagen corporal en la sociedad estadounidense.

Características de la bulimia nerviosa Las personas con el trastorno alimentario conocido como bulimia nerviosa alternan entre los extremos de ingerir grandes cantidades de alimento en poco tiempo, compensando luego las calorías agregadas al vomitar o realizar otras acciones extremas. Los episodios de sobrealimentación se conocen como ingesta voraz y se caracterizan por 1) ingerir gran cantidad de alimento en un periodo de

A una persona con bulimia no le importaría sentarse a comer una serie de alimentos altos en grasas y carbohidratos. Después de una comilona de dichos alimentos, es probable que un bulímico se purgue vomitando.

dos horas que es mayor que lo que comería la mayoría de la gente bajo circunstancias similares y 2) sentir falta de control sobre qué o cuánto se ingiere. Las personas con bulimia nerviosa se comportan de manera inapropiada e intentan prevenir el aumento de peso. Aquellos con el tipo purga tratan de expulsar de sus cuerpos lo que acaban de comer; para hacer esto, inducen el vómito, administran un enema o toman laxantes o diuréticos. Aquellos con el tipo sin purga tratan de compensar lo que comieron ayunando o realizan ejercicio excesivo. En ambos casos estos individuos quedan atrapados en un círculo vicioso de ingesta voraz seguida de intentos desesperados de limpiarse de los alimentos que fueron tan gratificantes durante el episodio de ingesta. Después de purgarse, el hambre regresa y el ciclo comienza de nuevo. Muchas personas encuentran difícil imaginar qué motivaría a una persona a realizar comportamientos que por lo general se consideran desagradables. Una vez más, es importante tener en cuenta que éste es un trastorno en el que una persona se siente fuera de control. Resistir el impulso de la ingesta voraz parece imposible. El individuo obtiene satisfacción al aliviar los sentimientos de incomodidad subsiguientes. La mayoría de las personas con bulimia nerviosa prefieren vomitar para conseguir este alivio. Con el tiempo, el comportamiento de vomitar puede volverse una meta en sí misma, porque para muchos de estos individuos comienza a proporcionar una especie extraña de placer. Los individuos experimentados pueden inducirse el vómito a voluntad. Aunque algunas personas tienen anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, dos características críticas distinguen a estos trastornos. La primera es la imagen corporal. Las personas con anorexia nerviosa tienen percepciones muy distorsionadas de su tamaño corporal. Aun cuando están cerca de un estado crónico de inanición, los anoréxicos se ven como obesos. En contraste, el individuo con bulimia nerviosa tiene una percepción precisa de su cuerpo, pero aun así se preocupa por aumentar de peso. La segunda diferencia es la cantidad de peso que ha perdido el individuo. Las personas con anorexia nerviosa tienen un peso significativamente por debajo de la norma para su estatura y complexión, mientras que muchas personas con bulimia nerviosa tienen un peso promedio o por encima del promedio. Por lo común se desarrollan muchas complicaciones médicas en los individuos con bulimia nerviosa. Los más graves son las complicaciones asociadas con la purga que amenazan la vida. Por ejemplo, el medicamento jarabe de ipecacuana, que se usa para inducir el vómito en personas que se han tragado una sustancia venenosa, tiene efectos tóxicos graves cuando se toma en forma regular y en grandes dosis por personas con trastornos alimentarios. Estos efectos ocurren en todos los sistemas gastrointestinal, cardiovascular y nervioso. Es común la caries dental, la cual resulta


por el vómito recurrente, y una apariencia desgastada de los dientes. Las glándulas salivales se agrandan y se desarrollan callosidades en la piel de la mano que roza contra los dientes en el proceso del vómito. En las mujeres es común la irregularidad menstrual. Los efectos tóxicos también pueden ser resultado de los laxantes, diuréticos y pildoras de dieta que usan los bulímicos para inducir la pérdida de peso. Algunos con bulimia nerviosa también realizan comportamientos perjudiciales, como el uso de enemas, la regurgitación y luego la remasticación de su comida o el uso excesivo de saunas en un esfuerzo por perder peso. Además de los efectos de la deshidratación causada por la ingesta voraz y la purga, el individuo bulímico corre el riesgo de sufrir de daño gastrointestinal permanente, retención de líquidos en manos y pies y destrucción del músculo cardiaco o colapso de las válvulas cardiacas. Aunque los casos diagnosticables de bulimia nerviosa son relativamente poco comunes (1 a 2 por ciento de mujeres de bachillerato y universidad y 0.2 por ciento de hombres universitarios), un porcentaje alarmante de gente joven tiene algunos síntomas de este trastorno (5 a 15 por ciento de mujeres adolescentes y mujeres adultas jóvenes) (Carlat y Camargo, 1991; Herzog, Keller, Lavori y Sacks, 1991). Stice y sus colegas (Stice, Killen, Hayward y Taylor, 1998)

han encontrado que, para las muchachas, la edad de mayor riesgo para el desarrollo del comportamiento de ingesta voraz es alrededor de los 16 años, mientras que es casi dos años después, alrededor de los 18 años de edad, que es más probable que se desarrolle la purga. Estos investigadores creen que toma aproximadamente este tiempo para que los adolescentes que quedaron atrapados en el comportamiento de hacer dieta y tener ingesta voraz abandonen la dieta a favor de medidas de pérdida de peso más extremas, como el vómito. En comparación con la atención dada al estudio de los trastornos alimentarios en jovencitas y mujeres, se ha hecho relativamente poca investigación que incluya hombres, pero las investigaciones han arrojado algunos resultados interesantes. Entre un grupo de 135 hombres hospitalizados en el Hospital General de Massachusetts entre 1980 y 1994, 62 (46 por ciento) tenían bulimia nerviosa, 30 (22 por ciento) tenían anorexia nerviosa y los restantes 43 (32 por ciento) tenían trastorno alimentario inespecífico. Los investigadores descubrieron datos interesantes sobre la orientación sexual entre estos pacientes, con 42 por ciento de los individuos bulímicos identificándose a sí mismos como homosexuales o bisexuales, y 58 por ciento de los pacientes anoréxicos se consideraron asexuales. Como su-

538 CAPITULO 14 Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos

cede con las jovencitas y mujeres con trastornos alimentarios, muchos de los hombres también tenían trastornos psicológicos coexistentes, como trastorno depresivo mayor (54 por ciento), abuso de sustancias (37 por ciento) y trastorno de personalidad (26 por ciento) (Carlat, Camargo y Herzog, 1997). En una investigación canadiense a gran escala se encontró que los hombres con trastornos alimentarios eran más parecidos a las mujeres con trastornos alimentarios que a los hombres que no tenían una historia de disfunción (Woodside et al., 2001). Aun cuando la frecuencia puede ser muy diferente, es probable que la perturbación central en los trastornos alimentarios pueda trascender el género.

Teorías y tratamiento de los trastornos alimentarios El alimento es importante para nosotros por razones biológicas, psicológicas y socioculturales. En las explicaciones del desarrollo de los trastornos alimentarios se considera que cada uno de estos factores desempeña una función importante. Es evidente que ésta es un área dentro del campo de la psicología del comportamiento anormal a la que se aplica en forma adecuada una perspectiva biopsicosocial. TEORÍAS Los defensores de la perspectiva biológica ven los trastornos alimentarios como resultado de anormalidades bioquímicas con posibles vínculos genéticos (Klump, Kaye y Strober, 2001). Los estudios que comparan a gemelos monocigóticos y dicigóticos proporcionan estimaciones de la heredabilidad que van de 0.48 a 0.61. Esto sugiere que la genética da cuenta de al menos la mitad de la variación en la susceptibilidad a los trastornos alimentarios (Kortegaard et al., 2001). Se está acumulando evidencia que sugiere que las personas con trastornos alimentarios tienen anormalidades en los sistemas neurotransmisores de norepinefrina y serotonina. La serotonina, en particular, parece desempeñar una función en la regulación de las sensaciones de hambre o saciedad. Una deficiencia de serotonina parece relacionarse con la sensación de hambre (lo que lleva a una ingesta voraz), y un exceso se relaciona con la sensación de plenitud (lo que conduce a la anorexia). Con la premisa de que la disminución de la neurotransmisión de serotonina cerebral contribuye a la bulimia nerviosa, un grupo de investigadores usó una combinación dietética para deteriorar la actividad de la serotonina en sujetos que estaban en riesgo de desarrollar síntomas bulímicos (Smith, Fairburn y Cowen, 1999). A diez mujeres sanas que se habían recuperado de bulimia nerviosa se les administró una mezcla de aminoácidos que carecía de triptófano, un precursor de la serotonina. Comparadas con 12 mujeres sanas sin historia psiquiátrica, aquellas con una

historia de bulimia experimentaron disminución del estado de ánimo, incremento en la preocupación por la imagen corporal y pérdida subjetiva del control de la alimentación después de tomar la mezcla sin triptófano. Estos investigadores concluyeron que el agotamiento crónico de triptófano asociado con la dieta persistente puede conducir al desarrollo de trastornos alimentarios en individuos vulnerables. Como sabemos, también se ha planteado la teoría de que las deficiencias de norepinefrina y serotonina subyacen en los trastornos del estado de ánimo y trastornos compulsivos. Además, existe gran ocurrencia de estos trastornos en personas que también tienen bulimia o anorexia nerviosa (Mitchell, Specker y deZwaan, 1991). Por consiguiente, parece natural sugerir que una anormalidad bioquímica similar puede ser responsable de los trastornos alimentarios. Más apoyo para esta propuesta viene de las observaciones de que las personas con trastornos del estado de ánimo a menudo experimentan cambios en el apetito, que los trastornos del sistema endocrino a menudo implican cambios en el estado de ánimo y que las personas con bulimia nerviosa son propensas en especial a la depresión (Kaye, Weltzin, Hsu y Bulik, 1991). Desde la perspectiva psicológica, se considera que los trastornos alimentarios se desarrollan en personas jóvenes que padecen de caos y dolor interior y que se obsesionan con las cuestiones corporales, buscando con frecuencia el alimento para obtener sentimientos de consuelo y sostén. Los individuos con trastornos alimentarios tienen dificultad para entender y etiquetar sus emociones y con el tiempo aprenden que comer puede proporcionar un medio para hacer frente a los estados emocionales desagradables y confusos (León, Fulkerson, Perry y Early-Zald, 1995). Al tratar de entender el desarrollo de una respuesta de trastorno alimentario al dolor interno, los investigadores se han interesado en el hecho de que algunas mujeres con bulimia nerviosa tienen una historia de haber recibido abuso sexual o físico durante la infancia (Andrews, Valentine y Valentine, 1995). Los investigadores que estudian las conexiones entre las experiencias de ser herido durante la infancia y el daño corporal autoinfligido en una etapa posterior en la vida están comenzando a entender los posibles vínculos bioquímicos entre el abuso en la infancia y los trastornos alimentarios. Ambos parecen implicar perturbaciones en la serotonina, pero el abuso también parece estar vinculado con reducciones en el cortisol, la hormona de la tensión emocional (Steiger et al., 2001). Los factores cognoscitivos se consideran relevantes dentro de la perspectiva psicológica como una explicación de los trastornos alimentarios. Según las teorías cognoscitivas, las personas con trastornos alimentarios con el tiempo quedan atrapadas en sus patrones patológicos debido a una resistencia al cambio que caracteriza por lo común a sus procesos de pensamiento (Mizes y Christiano, 1995).


Evitan los problemas en lugar de resolverlos; recurren a ilusiones en lugar de hacer una valoración realista y tienden a no buscar apoyo social, aun cuando estén en problemas graves (Troop, Holbrey, Trowler y Treasure, 1994). Tanto para los niños como para las niñas, el afecto negativo también desempeña una función en la moderación de la relación entre las preocupaciones acerca del tamaño corporal y el comportamiento bulímico (Ricciardelli y McCabe, 2001).

La tranquilidad emocional por medio de la alimentación también puede verse como una expresión desesperada de los sentimientos no resueltos del individuo debido a la dependencia de sus padres (Bornstein y Greenberg, 1991). El rasgo de personalidad de dependencia junto con la obsesividad parecen relacionarse en forma estrecha con los síntomas bulímicos (Rogers y Petrie, 2001). En este sentido, se ha dado atención a la notable correlación entre las luchas iniciales con los trastornos alimentarios y el


desarrollo subsiguiente del trastorno de personalidad limítrofe (Kennedy, McVey y Katz, 1990), una conexión que sugiere que estos individuos tienen dificultades fundamentales en el desarrollo de la identidad que se remontan a sus relaciones iniciales con sus padres; en algunos casos, conectados con la experiencia de abuso temprano (Romans, Cendall, Martin y Mullen, 2001). Nuestra exposición del conflicto del individuo por la separación de la familia es una introducción apropiada a la consideración de las teorías de la familia dentro de la perspectiva sociocultural. Una opinión tradicional de los teóricos de los sistemas familiares ha sido que las jovencitas desarrollan anorexia nerviosa en un esfuerzo por afirmar su independencia de una familia demasiado involucrada (Minuchin, Rosman y Baker, 1978). De acuerdo con esta opinión, las muchachas que sienten que sus familias se interponen en su camino de volverse autónomas desarrollan patrones de alimentación anormales como una forma de separarse de sus padres. Otras perturbaciones en la familia también pueden contribuir al desarrollo de trastornos alimentarios, incluyendo una familia que es caótica, incapaz de resolver conflictos, carente de afecto y sin empatia hacia las necesidades de la joven (Strober y Humphrey, 1987). Estas familias tienden a carecer del estilo unido de relacionarse y a adoptar un enfoque de evitación cuando se enfrentan con el conflicto (Daré, Le-Grange, Eisler y Rutherford, 1994). Desde una perspectiva sociocultural más amplia, la influencia primaria en el desarrollo de trastornos alimentarios son las actitudes de la sociedad hacia la alimentación y la dieta. La idealización de la sociedad hacia la delgadez lleva a muchas adolescentes a equiparar la belleza con una figura esbelta. Conforme una muchacha adolescente madura, lee revistas, habla con sus amigas y ve televisión y películas, enfrenta en repetidas ocasiones el embellecimiento de la delgadez. Todo esto sucede durante un periodo de desarrollo en el que los individuos comienzan a preocuparse por la forma en que son percibidos por los demás, un concepto llamado "yo social" (Striegel-Moore, Silberstein y Rodin, 1993). Aquellos que se sienten inadecuados acerca de su apariencia desarrollan un yo social que se centra de manera desmesurada en las inadecuaciones de su cuerpo. Es presumible que esta relación entre la insatisfacción con la imagen corporal y la ansiedad social sirva como la base de la cual surjan los trastornos alimentarios. Para leer más sobre las funciones de las presiones culturales y el perfeccionismo en los trastornos alimentarios, véase el recuadro Enfoque de investigación. Cada una de las dos formas principales de trastorno alimentario se desarrolla como resultado de la interacción compleja entre factores biológicos, psicológicos y sociológicos. En el caso de la anorexia nerviosa parece ser que los factores biológicos, la dieta y las influencias sociales se juntan y establecen el escenario para el desarrollo de

Un temor intenso de aumentar de peso, aun en un individuo con peso bajo, es una característica de la anorexia nerviosa.

este trastorno. Una vez establecido el escenario, el individuo queda atrapado en un ciclo de cambios fisiológicos que conduce al deseo de hacer más dieta y perder peso. Para aquellos con bulimia nerviosa, las influencias fisiológicas también desempeñan una función prominente en el mantenimiento de los comportamientos de ingesta voraz y purga. Los comportamientos extremos de ingestión excesiva de alimentos seguida por purga provoca cambios neuroquímicos que causan que el individuo se vuelva adicto a estos patrones de alimentación anormales (Heebink y Halmi, 1994). TRATAMIENTO Por las múltiples perspectivas sobre las causas de los trastornos alimentarios, se deduce que el tratamiento efectivo por lo general requiere una combinación de enfoques. Los medicamentos que afectan la serotonina son efectivos para tratar a personas con trastornos alimentarios. En un estudio doble ciego de placebo controlado que incluía personas que fueron evaluadas un año antes después de haber sido dadas de alta de un tratamiento en hospitalización, la fluoxetina fue más efectiva que un placebo para controlar la recaída, mantener el aumento de peso y reducir otros síntomas (Kaye et al., 2001). Los investigadores continuarán estudiando los beneficios a corto y a largo plazos de tales medicamentos para personas con anorexia nerviosa. El panorama para la bulimia nerviosa es parecido, ya que la fluoxetina también ha demostrado


ser útil para reducir los síntomas de este trastorno (Schatzberg, 2000). Sin tomar en cuenta la efectividad potencial de los medicamentos, es claro desde una perspectiva biopsicosocial que es necesaria la psicoterapia para tratar a personas con trastornos alimentarios. Christopher Fairburn y sus colegas en la Universidad de Oxford compararon tres intervenciones para personas con bulimia nerviosa: terapia cognoscitiva-conductual, terapia conductual y terapia interpersonal focal en la que se pone énfasis en los problemas interpersonales actuales en lugar de en el trastorno alimentario. En el seguimiento de un año, 86 por ciento de los clientes tratados con técnicas de terapia conductual aún tenían bulimia nerviosa, en comparación con sólo 37 por ciento de los tratados con terapia cognoscitiva-conductual

y 28 por ciento de los tratados con terapia interpersonal focal (Fairburn, 1997). Resultados similares respecto a la eficacia de la terapia cognoscitiva-conductual y la terapia interpersonal han sido reportados por Stewart Agras y sus colegas en la Universidad de Stanford (Agras y Apple, 1998). Las técnicas de la terapia cognoscitiva-conductual para el tratamiento de trastornos alimentarios son sencillas. Como lo ha propuesto Fairburn (1997), el tratamiento implica 12 elementos para cada trastorno (véase cuadro 14.2). Con una buena relación terapéutica, el profesional clínico enseña al cliente técnicas de autosupervisión, una comprensión del modelo cognoscitivo, la importancia de pesarse una vez por semana y patrones de alimentación regulares y otras técnicas diseñadas para formar hábitos de alimentación saludables. El cliente aprende estrategias de autocontrol, técnicas de solución de problemas, reestructuración cognoscitiva y formas de prevenir la recaída. La terapia interpersonal utiliza técnicas similares a las usadas para tratar la depresión. En este enfoque no se hace ningún intento específico para cambiar el comportamiento de alimentación de la persona con trastorno alimentario; en lugar de ello, la terapia se centra en ayudar al cliente a afrontar la tensión emocional en situaciones interpersonales y los sentimientos de autoestima baja. El cliente aprende a reconocer las emociones como desencadenadoras de la alimentación trastornada, en particular la ingesta voraz. Además, las emociones negativas con frecuencia son provocadas por comportamientos interpersonales problemáticos. Se presume que la terapia interpersonal reduce los desencadenadores emocionales que provocan la ingesta voraz (Agras y Apple, 1998). La terapia de grupo también puede ser útil en el tratamiento de los trastornos alimentarios. En grupos cognoscitivo-conductuales los clientes aprenden a reformular la manera en que piensan acerca de la alimentación y se les da ayuda práctica para cambiar sus comportamientos de alimentación. Como sucede con otros grupos, los participantes se proporcionan apoyo y ayuda entre sí. Dentro de la perspectiva sociocultural se usan intervenciones que incorporan un componente familiar para los clientes con trastornos alimentarios que todavía se encuentran en la adolescencia y cuya condición ha tenido una duración relativamente breve (Eisler et al., 1997). Aunque han surgido debates entre terapeutas familiares acerca de si esta intervención debería incluir a todos los integrantes de la familia, una revisión de la investigación apunta hacia la conclusión de que la inclusión de los padres y el adolescente es suficiente para producir un cambio positivo (Wilson y Fairburn, 1998). En conclusión, los trastornos alimentarios son condiciones en las que hay una interacción compleja de factores biológicos, psicológicos y socioculturales. A diferencia de algunos trastornos que se han expuesto, en los que la biología parece establecer el escenario para el trastorno, parece


más probable que los trastornos alimentarios aparezcan como resultado de conflictos interpersonales e intrapersonales. Las influencias interpersonales, de manera más notable dentro del sistema familiar y la red de semejantes, provocan preocupaciones intensas acerca de la imagen corporal y el atractivo. La percepción distorsionada de sí mismo y el pensamiento perturbado agravan el problema y con el tiempo los cambios corporales se vuelven parte del panorama total. Los enfoques de intervención biopsicosocial reúnen técnicas de las tres esferas. En la esfera biológica, el tratamiento puede incluir medicación, pero no necesariamente. Lo que es necesario, sin embargo, es un componente médico que se centre en el funcionamiento corporal y en comportamientos de alimentación sanos. Las técnicas psicológicas más efectivas son aquellas que enfatizan el pensamiento y la percepción distorsionados. El componente sociocultural puede incluir terapia familiar o de grupo. La intervención enérgica, en especial en una etapa temprana del comportamiento de alimentación trastornada, puede cambiar el curso de estos trastornos potencial mente devastadores.

Ahora estudiaremos un conjunto de trastornos en los que las personas pierden el control del comportamiento en respuesta a impulsos irresistibles. La mayoría de las personas han tenido experiencias que implican el impulso de hacer algo que después lamentan. Algunas personas les gritan a los conductores que se les atraviesan en el tráfico; otros gritan irritados a las personas que los molestan. Estas son respuestas relativamente comunes, aunque pueden ser perturbadoras o incluso en ocasiones peligrosas. Sin embargo, imagine los comportamientos que en forma repetida son llevados al extremo, los cuales una persona se siente incapaz de controlar. En esta sección expondremos trastornos que se caracterizan por la incapacidad aparente de resistir el impulso de realizar ciertos comportamientos inaceptables y dañinos. Estos trastornos implican perturbaciones en la capacidad de regular un impulso, un deseo de emprender una acción. Las personas con trastornos del control de los impulsos llevan a cabo en forma repetida comportamientos que son potencialmente perjudiciales, sintiéndose incapaces de detenerse y experimentan una sensación de desesperación, si frustran el impulso de su comportamiento. El comportamiento impulsivo en sí no es necesariamente perjudicial; de hecho, todos actuamos en forma impulsiva en ocasiones. Por lo general nuestros actos impulsivos no tienen efectos malos, pero en algunos casos pueden implicar riesgo. Considere el siguiente ejemplo. Mientras camina en una tienda de ropa, Yolanda decide sin pensarlo comprar

un suéter costoso que está fuera de su presupuesto; más tarde puede lamentar su decisión, pero habrá pocas consecuencias graves. Si Yolanda usara todos sus recursos financieros para comprar un costoso auto deportivo, las consecuencias serían considerablemente más graves. Este patrón de "compra compulsiva", aunque no tiene un diagnóstico en el DSM-IV-TR, le da una idea de lo que son los trastornos del control de los impulsos. De hecho, algunos investigadores han estudiado la compra compulsiva y han encontrado que de 2 a 8 por ciento de los adultos estadounidenses, la mayoría de los cuales son mujeres, experimentan impulsos irresistibles de comprar y gastar hasta el punto de endeudarse en gran medida (Black, 2001). Los trastornos del control de los impulsos tienen tres características esenciales. Primera, las personas con estos trastornos son incapaces de abstenerse de manifestar impulsos que son perjudiciales para sí mismos o para los demás. Algunas personas intentan luchar contra sus impulsos y otras ceden cuando sienten el impulso de actuar. El acto puede ser espontáneo o planeado. Segunda, antes de actuar según sus impulsos, las personas con estos trastornos se sienten presionadas a actuar, experimentan tensión y ansiedad que sólo pueden aliviarse al realizar sus impulsos. Algunas personas con estos trastornos experimentan una sensación de excitación que comparan con la excitación sexual. Tercera, al actuar según sus impulsos experimentan una sensación de placer o gratificación, también comparable con la liberación de la tensión sexual (American Psychiatric Association, 2000). Los individuos con trastornos del control de los impulsos por lo general no tienen conflictos en el momento de elegir llevar a cabo el comportamiento, debido a que no se inclinan a proceder a través de un proceso de toma de decisiones racional. El conflicto, arrepentimiento y remordimiento, si ocurren, suceden después.

Cleptomanía Es posible que haya escuchado el término cleptomanía usado para describir a una persona que roba en tiendas o toma cosas de las casas de otras personas. Las personas con el trastorno del control de los impulsos llamado cleptomanía sienten urgencia persistente de robar, aunque su hurto no está motivado por un deseo de poseer el objeto o por el valor monetario del artículo que han robado.

CARACTERÍSTICAS DE LA CLEPTOMANÍA Existe una idea falsa común de que las personas con cleptomanía son impulsadas por el deseo de adquirir posesiones; de hecho, no es así. No es la idea de tener el objeto lo que les atrae, sino más bien la emoción de realizar el acto de robar el objeto. En el proceso de robar sienten una liberación de tensión que es gratificante, mientras experimentan exaltación temporal. A pesar de la sensación positiva transitoria, el impulso de robar se siente desagradable, indeseable, molesto

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De hecho, a la mayoría de las personas con cleptomanía les desconcierta lo que van a hacer con los artículos que adquieren. Algunos los acumulan, como en el caso de una mujer cuyo armario rebosaba con miles de peines y cepillos de plástico baratos que había tomado durante varios años. Otros regalan o incluso tiran los artículos. Esta falta de interés en los artículos robados es la característica principal que diferencia a un ladrón o ratero vulgares de una persona con cleptomanía.

Las personas con cleptomanía están menos interesadas en lo que se roban que en el acto de robar en sí.

y absurdo. Las personas con cleptomanía roban casi cualquier cosa, aunque los objetos más comunes son comida, ropa, joyería, cosméticos, discos compactos, juguetes, bolígrafos, papel y dinero. La mayoría de las personas con cleptomanía roban en una tienda o en el lugar de trabajo, pero para algunas el comportamiento se limita a robar a una persona en particular, quizá alguien hacia quien tienen sentimientos intensos de atracción o envidia. Tenga en cuenta que no es el valor intrínseco de estos objetos lo que motiva a la persona con cleptomanía a robar, sino el impulso de liberar la tensión.

TEORÍAS Y TRATAMIENTO DE LA CLEPTOMANÍA Aunque la cleptomanía es un trastorno psicológico fascinante, los investigadores le han prestado relativamente poca atención, quizá debido a que pocos casos llegan a los profesionales, excepto por aquellos enviados a los psicólogos forenses. Los profesionales clínicos por lo general se dan cuenta de que una persona tiene cleptomanía sólo cuando está en tratamiento por otro problema psicológico, como un trastorno de ansiedad, abuso de sustancias psicoactivas, trastorno alimentario o trastorno del estado de ánimo. El hecho de que la mayoría de las personas con cleptomanía que son vistas en un contexto clínico también tengan otro trastorno psicológico plantea una cuestión interesante. ¿El comportamiento cleptómano es un síntoma de otro trastorno, tal vez con una causa biológica? Con esta posibilidad en mente, algunos investigadores han especulado que una deficiencia de serotonina podría subyacer en la cleptomanía. De esta manera, los investigadores argu-


mentan que la cleptomanía constituye una variante del trastorno obsesivo-compulsivo, ya que las personas con cleptomanía tienen una compulsión de robar. Es más, al igual que el trastorno obsesivo-compulsivo, la cleptomanía responde a los ISRS (Durst et al, 2001). Además de utilizar intervenciones farmacológicas, los profesionales clínicos emplean también tratamientos conductuales para ayudar a los individuos a controlar su impulso de robar. En la sensibilización cubierta, el cliente es instruido a evocar imágenes aversivas (por ejemplo, vómito) cuando surja la compulsión de robar. De manera alternativa, el profesional clínico puede instruir al cliente para que use técnicas de detención del pensamiento, en las cuales gritos internos dramáticos para resistir el pensamiento acerca del comportamiento de robar previenen que la persona siga el impulso.

Juego patológico El juego es una actividad común. Aun si usted no se considera un "jugador", es probable que alguna vez haya

Muchos jugadores patológicos comenzaron con aventuras bastante inofensivas, como un juego de póquer con los vecinos. La mayoría de las personas juegan de manera recreativa sin efectos perjudiciales; en contraste, los jugadores patológicos quedan atrapados en un ciclo que son incapaces de controlar.

comprado un boleto para una rifa, haya rascado el círculo en una tarjeta de juego en un paquete de cereal, haya enviado un cupón por correo para participar en un sorteo, le haya apostado a su equipo local o haya apostado un dólar con un amigo de que su respuesta a una pregunta del examen estaba correcta. Quizá haya ido a un casino y jugado con las máquinas tragaperras o se haya sentado en la mesa de blackjack por una hora o dos. Si ha tenido alguna de estas experiencias, sabe lo emocionante que puede ser que le paguen su apuesta. Las personas que padecen de juego patológico tienen un impulso de jugar que es más fuerte que el de la persona promedio y por lo general pasan su vida entera buscando grandes ganancias. El cuadro 14.3 contiene algunas preguntas que son útiles para determinar si el comportamiento de juego de una persona es causa de preocupación. CARACTERÍSTICAS DEL JUEGO PATOLÓGICO Durante finales de la década de los años ochenta, el mundo de los deportes se conmocionó por la historia de que una de las principales figuras del béisbol de todos los tiempos, Pete Rose, había apostado miles de dólares al día en partidos de béisbol. Rose reconoció en público que era incapaz de controlar su juego, a pesar de darse cuenta de que esto llevaría a su destierro del béisbol. El problema de Pete Rose llamó la atención hacia un trastorno con el que pocos estadounidenses estaban familiarizados. Durante ese mismo periodo se cambiaron las leyes federales de manera que incrementarían la disponibilidad del juego de grandes apuestas para muchos estadounidenses. Por ejemplo, la Ley Reglamentaria del Juego Indio de 1988 permitió el establecimiento de casinos en tierras de nativos americanos. Los pueblos y ciudades de toda la nación construyeron casinos y colocaron barcos de juego en aguas cercanas, atrayendo al juego legal a personas que nunca en su vida habían entrado en un establecimiento de juego. Las loterías estatales se volvieron muy populares en la década de los años ochenta, al igual que las apuestas por fuera del hipódromo. El juego patológico se está volviendo un problema serio en la sociedad estadounidense, afectan a millones de personas, y algunos expertos creen que el incremento en la frecuencia del juego patológico se relaciona en forma directa con el crecimiento de las empresas de juego legalizadas. Se estima que la frecuencia de por vida de este trastorno es poco menor a 1 por ciento. El juego patológico es más probable en los hombres no caucásicos, solteros y en riesgo de otros trastornos, que incluyen trastorno de personalidad antisocial, dependencia del alcohol y dependencia de la nicotina (Cunningham-Williams, Cottler, Compton y Spitznagel, 1998). El juego patológico es una condición más grave que la compra ocasional de un billete de lotería o la participación en una quiniela en la oficina. Los jugadores patológicos se preocupan por el juego en tal grado que es difícil para ellos sacar de su mente la idea de apostar. Los esfuerzos repetidos

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por controlar su juego por lo general son infructuosos; durante estos intentos, es probable que estén intranquilos e irritables. Quedan atrapados en un patrón de "persecución" en el que regresan a apostar después de perder, en un esfuerzo por recuperar lo que han perdido. Aunque la sociedad estadounidense presenta muchas oportunidades para el juego, no todos los que juegan se vuelven jugadores patológicos. ¿Cómo es que este pasatiempo al parecer inofensivo se convierte en un patrón autodestructivo compulsivo? De acuerdo con el finado psiquiatra Robert L. Custer (1982), quien en la década de los setenta estableció la primera clínica para el tratamiento del juego patológico en Estados Unidos, el juego progresa por una serie de varias etapas. En la primera etapa, el individuo sólo es un jugador recreativo que disfruta el juego como una actividad social. El movimiento a la siguiente etapa, la cual es el comienzo de un patrón de juego patológico, ocurre cuando el individuo comienza a ganar. En este punto, el jugador obtiene una identidad como "ganador" y, entre más a menudo encuentre el éxito en el juego, se reforzará más esta identidad. Si en este punto el jugador

Cuando se descubrió que Pete Rose era un jugador patológico, los estadounidenses se conmocionaron por el hecho de que un héroe nacional arruinara su reputación con lo que parecía ser un comportamiento insensato.


obtiene una gran ganancia, es decir, ganancia de grandes cantidades de dinero en una apuesta, es impulsado a un patrón de adicción que de manera inevitable se vuelve casi imposible de romper. Este evento es tan reforzador, tanto desde el punto de vista financiero como psicológico, que el individuo se obsesiona con la necesidad de volver a experimentarlo. En la búsqueda condenada de otra gran ganancia, se establece un ciclo en el que el jugador patológico tiene ganancias periódicas que mantienen un optimismo irracional; sin embargo, estas ganancias nunca borran la deuda, ya que por cada ganancia experimentada, el juego continuo conduce a pérdidas mayores. Con el tiempo los recursos físicos, psicológicos y financieros del jugador se agotan y la persona considera una acción drástica, como cometer suicidio, huir o emprender una vida de crímenes. TEORÍAS Y TRATAMIENTO DEL JUEGO PATOLÓGICO Acabamos de ver las etapas que conducen del juego recreativo al juego patológico, las cuales parecen implicar algunos de los mismos factores que desempeñan una función en la adicción al alcohol y a las drogas, ya que el individuo busca placer en forma continua con un comportamiento que, aunque conduce a problemas, posee un fuerte potencial para la recompensa. De manera interesante, también se está llegando a ver una perspectiva biopsicosocial como modelo apropiado para comprender las causas de este trastorno. Desde la perspectiva biológica, la búsqueda perpetua del jugador de la gran ganancia puede verse como semejante a la búsqueda de la estimulación y sentimientos placenteros por medio del uso del alcohol, aunque hay algunas diferencias entre ambas, ya que gastar dinero no tiene la cualidad gratificante intrínseca que la ingestión de una sustancia psicoactiva. Sin embargo, los investigadores señalan que las personas con problemas de juego patológico tienen patrones de comportamiento y anormalidades en el sistema de la dopamina del cerebro que se parecen a los de las personas que abusan de sustancias (Bergh, Eklund, Sodersten y Nordin, 1997; Blanco etai, 2001). Los individuos con estos trastornos pueden compartir un "sistema de deficiencia de recompensa" que los lleva a buscar estimulación excesiva, ya sea por medio de drogas, alimento o juego (Blumeía/., 1996). Dicha deficiencia puede tener una base genética, como lo indican estudios sobre jugadores patológicos que poseen anormalidades genéticas que afectan a diversos sistemas neurotransmisores, como la dopamina (Comings era/., 2001). Además de una vulnerabilidad biológica a la adicción, otro factor que contribuye a la probabilidad de que una persona se vuelva un jugador patológico es la experiencia del juego durante la infancia y la adolescencia. Por ejemplo, en un subgrupo de jugadores patológicos, 36 por ciento de los sujetos declaró que habían comenzado a apostar antes de los 15 años de edad (Volberg, 1994). De hecho, un estudio

de estudiantes de secundaria y bachillerato reveló que un sorprendente 16 por ciento tenía síntomas relacionados con el juego (Westphal, Rush, Stevens y Johnson, 2000). Algunos investigadores sugieren que los individuos con determinadas características de personalidad pueden tener predisposición a desarrollar el trastorno. En particular, se considera que un nivel elevado del rasgo de impulsividad o una combinación de niveles altos de impulsividad y psicopatía predisponen a los individuos a buscar la excitación proporcionada por su participación en el juego (F'etry, 2001). Los factores socioculturales también están implicados en la adquisición y mantenimiento del juego patológico. Como se mencionó antes, en la década de los ochenta se incremento la disponibilidad del juego legalizado por medio de loterías estatales, apuestas por fuera del hipódromo y casinos, una tendencia que continúa hasta el presente sin señales de abatimiento. Los individuos vulnerables a este trastorno tienen por consiguiente mayor probabilidad de estar en situaciones en las que serán incapaces de resistirse al impulso de jugar (véase recuadro Contexto social). Persuadir a los jugadores patológicos para que entren a tratamiento es un reto debido a su tendencia a negar la gravedad de su problema. Sólo un pequeño porcentaje de jugadores patológicos buscan ayuda para su problema, mientras la mayoría tiende a negar la gravedad de su trastorno. Por consiguiente, para que funcione cualquier intervención, los profesionales clínicos deben enfrentar primero la resistencia del jugador al tratamiento.

Conforme muchos estados han recurrido a las apuestas legalizadas como medio para generar ingresos, más personas se han vuelto parte de la cultura del juego de azar.

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Acorde con el modelo biopsicosocial de comprensión de los trastornos, los métodos de tratamiento que combinan elementos de las diversas perspectivas parecen tener la mayor posibilidad de éxito. Las pruebas químicas apuntan a la efectividad de los inhibidores de la reabsorción de serotonina (como la clomipramina y la fluvoxamina) como intervenciones biológicas (DeCaria et al., 1996). En un estudio de intervención fascinante, la naltrexona (utilizada para tratar trastornos de abuso de sustancias) condujo a la reducción de síntomas del juego patológico (Kim, Grant, Adson y Shin, 2001). Mientras continúa recopilándose evidencia sobre estas intervenciones, los profesionales clínicos también han tenido éxito en el uso de métodos de tratamiento conductuales y cognoscitivo-conductuales (López, Viets y Miller, 1997). Estas intervenciones pueden incluir

la corrección de las percepciones imprecisas del juego por parte del jugador, proporcionar entrenamiento en la solución de problemas y habilidades sociales y la incorporación de elementos del modelo de prevención de la recaída (Sylvain, Ladouceur y Boisvert, 1997). Además de los enfoques de psicoterapia tradicionales, muchos ju-gadores patológicos se benefician con la confrontación y apoyo que proporcionan sus iguales en programas como Jugadores Anónimos.

Piromanía La vista del fuego es fascinante para muchas personas. Si un edificio se está incendiando, la mayoría de los transeúntes


se detienen y observan mientras lo controlan. Las velas y las chimeneas se consideran por lo común un telón de fondo para una noche romántica o íntima. Para el pequeño porcentaje de la población que tiene el trastorno del control de los impulsos llamado piromanía, la fascinación con el fuego va más allá de este grado normal de interés y se vuelve un impulso compulsivo y peligroso de prender fuego en forma deliberada. CARACTERÍSTICAS DE LA PIROMANÍA Como sucede con todas las personas con trastornos del control de

los impulsos, las personas con piromanía no pueden contenerse de actuar ante impulsos fuertes e irresistibles; en este caso, los impulsos implican el deseo intenso de preparar, iniciar y observar incendios. Antes del incendio, estas personas se ponen tensas y excitadas; al prender fuego, experimentan sentimientos intensos de placer, gratificación o alivio. Aun cuando no estén implicados en forma activa en el inicio del incendio, están fascinados, interesados y curiosos respecto al fuego y todo lo que tenga que ver con él. Por ejemplo, pueden tener radios policiacos que les informan del lugar donde ocurren incendios, de modo que


pueden ir de inmediato a observarlos. Algunos incluso encuentran maneras de participar en el combate de incendios, de modo que puedan experimentar la excitación de presenciar cómo se contiene un fuego furioso. El comportamiento de la persona con piromanía difiere de la de un provocador de incendios, quien inicia fuegos por un motivo ulterior, como una ganancia financiera, disentimiento político, venganza o el encubrimiento de un crimen. Por desgracia, la evidencia de investigación en este campo se basa en gran medida en hallazgos con incendiarios crónicos e individuos encarcelados por el crimen de provocación de incendios (Barnett, Richter, Sigmund y Spitzer, 1997). El significado potencial de este trastorno es indicado por las estadísticas que muestran que los incendios provocados son la segunda causa principal de muertes relacionadas con el fuego en Estados Unidos (Anónimo, 1997). Como sucede con el juego patológico, la piromanía es más común en hombres; la mayoría muestra las primeras señales de interés patológico en el fuego durante la infancia y el inicio de la adolescencia (Hanson, MacKay-Soroka, Staley y Poulton, 1994). TEORÍAS Y TRATAMIENTO DE LA PIROMANÍA La mayoría de los individuos con piromanía tienen uno o más de otros problemas o trastornos y en la mayor parte de los casos el trastorno tiene sus raíces en problemas de la infancia y comportamiento de inicio de incendios. Los niños que prenden fuego sienten una atracción irresistible y una curiosidad hacia el fuego, las cuales se desarrollan como resultado de su observación y modelamiento del comportamiento de inicio de incendios en adultos. Tienen acceso a materiales inflamables, carecen de remordimientos por prender fuegos y se sienten motivados para iniciar incendios por curiosidad y una visión del acto como algo divertido. Además, sus padres son ineficaces o no están interesados en disciplinar a sus hijos por este comportamiento (Kolko y Kazdin, 1994). Los niños también tienden a ser muy agresivos, a tener niveles elevados de psicopatología, a mostrar evidencia de comportamiento antisocial (Kolko, Day, Bridge y Kazdin, 2001) y son deficientes en sus habilidades sociales (Moore, Thompson-Pope y Whited, 1996). La negligencia emocional y el abuso son factores adicionales que se encuentran en los hogares de estos niños (Showers y Pickrell, 1987). Cuando adultos, los individuos que llevan a cabo comportamientos de inicio de incendios continúan mostrando otras perturbaciones, como una historia de abuso de sustancias psicoactivas y dificultades extremas en las relaciones interpersonales (Puri, Baxter y Cordess, 1995). La tendencia suicida, el trastorno de personalidad antisocial, el trastorno del pensamiento, la depresión crónica y el retraso mental son características adicionales que se encuentran en muestras de incendiarios adultos (Rasanen, Hakko y Vaisanen, 1995b; Repo, Virkkunen, Rawlings y Linnoila,

1997a, 1997b; Stewart, 1993). Además, si se consideran los factores socioculturales, los individuos con una historia de inicio de incendios tienen niveles bajos de educación y empleo (Rasanen, Hakko y Vaisanen, 1995a). También se investigan los factores biológicos y se han identificado niveles anormales bajos de serotonina en individuos con una historia larga de inicio de incendios (Virkkunen, Eggert, Rawlings y Linnoila, 1996). Dada la evidencia de que el inicio de incendios crónico tiene sus raíces en la infancia, los programas de tratamiento dirigidos a jóvenes parecerían tener el mayor potencial para el éxito. Por tanto, los programas elaborados para niños y adolescentes en hospitales psiquiátricos se centran en la prevención con técnicas didácticas relacionadas con la seguridad para prevenir incendios, al igual que intervenciones que se centran en la autoestima (DeSalvatore y Hornstein, 1991). La extensión y prevención comunitarias son estra-

El aliciente de un incendio demuestra ser tan fascinante para el piromaniaco que el impulso de i n i c i a r incendios es irresistible.


tegias adicionales que se recomiendan para reducir la probabilidad de que un niño se convierta en un incendiario (Maciak, Moore, Levitón y Guiñan, 1998). También se han usado diversos métodos terapéuticos con jóvenes y adultos, como terapia basada en enfoques conductuales, cognoscitivos, psicodinámicos y familiares en modalidades individual y grupal (Kolko, Watson y Faust, 1991; Raines y Foy, 1994; Soltys, 1992). También se recomienda que los profesionales clínicos se centren en algunos de los otros problemas encontrados en los incendiarios crónicos, como la autoestima baja, depresión, problemas de comunicación e incapacidad para controlar la ira (Stewart, 1993).

sonas con impulsividad sexual son bastante parecidos a aquellos asociados con los trastornos del control de los impulsos. Durante las décadas recientes, los profesionales clínicos han visto cantidades crecientes de clientes que buscan ayuda para contener una sexualidad incontrolable. Algunos expertos creen que la fácil disponibilidad de la sexualidad en Internet ha empujado a algunas personas a un mundo en el que buscan de manera desesperada la gratificación sexual: viendo en forma adictiva imágenes sexuales, participando en salones de plática de orientación sexual o poniéndose en contacto con otras personas que buscan encuentros sexuales (Carnes, Delmonico, Griffin y Moriarty, 2001).

Impulsividad sexual

CARACTERÍSTICAS DE LA IMPULSIVIDAD

Las personas con impulsividad sexual son incapaces de controlar su comportamiento sexual y se sienten impelidos a realizar una actividad sexual frecuente e indiscriminada. Aunque esta condición no es un diagnóstico oficial del DSM-ÍV-TR, los síntomas y comportamientos de las per-

SEXUAL Las personas con el trastorno de impulsividad sexual están preocupadas con el sexo, se sienten impulsados de manera incontrolable a buscar encuentros sexuales, los cuales lamentan después. Este impulso es similar al reportado en otros trastornos del control de los impulsos, implicando un estado en el que el individuo es paralizado


por la necesidad de sexo. Las personas con impulsividad sexual sienten que no pueden controlar el número de sus encuentros sexuales o ni siquiera los contextos en los que es probable que inicie el comportamiento sexual. También se usan términos como "adicción sexual", "compulsividad sexual" y "dependencia sexual" para caracterizar a este trastorno, indicando los efectos penetrantes que el impulso de la sexualidad tiene en las vidas de estos individuos. Como sucede con otros trastornos del control de los impulsos, el comportamiento de personas con impulsividad sexual interfiere con la capacidad para cumplir con sus responsabilidades sociales y ocupacionales normales y pueden poner en riesgo su posición social (Gordon, Fargason y Kramer, 1995). Sienten gran cantidad de angustia por su comportamiento; después de los encuentros sexuales, es probable que se sientan desalentados, desesperados y avergonzados. Aunque pocos son consumidos por la necesidad constante de masturbarse, la mayoría busca parejas, por lo general personas que no conocen o que no les importa conocer después del encuentro sexual anónimo. En casos extremos, la impulsividad sexual puede extenderse a varios comportamientos desviados y violentos graves, como asesinatos "lujuriosos" y asesinatos en serie (Blanchard, 1995). Una de las primeras investigaciones detalladas de la impulsividad sexual, la cual fue llevada a cabo con una muestra de hombres homosexuales y bisexuales, provee un indicio de la naturaleza extrema de este trastorno (Quadland, 1985). En este grupo, los individuos con impulsividad sexual promediaron más de 29 parejas por mes y más de 2 000 encuentros sexuales durante sus vidas. Con frecuencia buscaban sexo en situaciones públicas y usaban alcohol o drogas con el sexo y por lo regular tenían una historia de relaciones poco duraderas. Aunque el trastorno es más común en hombres, las mujeres también tienen esta condición, aunque se expresa en formas diferentes; las mujeres tienden

Un bar para solteros proporciona la oportunidad "perfecta" para alguien con impulsividad sexual para buscar un encuentro sexual sin compromisos.

a ser más pasivas en su apertura a los encuentros sexuales, mientras que los hombres tienen mayor probabilidad de ser entrometidos, quizá explotadores, en sus búsquedas (Ross, 1996). Los individuos con impulsividad sexual por lo común padecen una condición coexistente, como depresión o abuso de sustancias (Black, Kehrberg, Flumerfelt y Schlosser, 1997). Algunas personas con esta condición experimentan síntomas disociativos vinculados con su impulsividad sexual. Describen que entran en un estado de conciencia alterado (Griffin-Shelley, Benjamín y Benjamin, 1995), aun mientras se consumen en la búsqueda de excitación sexual en Internet. TEORÍAS Y TRATAMIENTO DE LA IMPULSIVIDAD SEXUAL Un trastorno tan potencialmente peligroso como la impulsividad sexual exige un enfoque global para su comprensión y tratamiento. Como en otros trastornos que hemos visto en este capítulo, el modelo biopsicosocial proporciona un punto de partida excelente para un enfoque como éste (Goodman, 1998). Aquellos que trabajan dentro de la perspectiva biológica sugieren que la impulsividad sexual es comparable con las otras adicciones, con una base bioquímica similar (Sunderwirth, Milkman y Jenks, 1996). Sin embargo, al tratar de entender los orígenes de la impulsividad sexual, los investigadores se han centrado sobre todo en las raíces del trastorno en las experiencias iniciales de la vida del individuo. Algunos teóricos ven el comportamiento sexual adictivo como un trastorno de la intimidad arraigado en las experiencias de apego iniciales (Adams y Robinson, 2001). De acuerdo con esta opinión, los lazos deteriorados entre el bebé y su cuidador pueden causar que algunos individuos experimenten dificultades para regular sus afectos como adultos. En consecuencia, quedan atrapados en un ciclo compulsivo en el que tratan de aliviarse a sí mismos y regular sus luchas internas con comportamientos sexuales. Por desgracia, tales esfuerzos tienden a crear más vergüenza y desregulación del afecto. La exposición a un ambiente familiar abusivo es uno de los factores esenciales que se cree predisponen a un individuo hacia este comportamiento (Carnes y Delmonico, 1996). En la adultez esta relación entre violencia y sexualidad puede persistir mientras el perpetrador usa el sexo como actividad hostil dirigida hacia la pareja (Irons, 1996). Como otros trastornos en el espectro obsesivo-compulsivo, la impulsividad sexual responde a los ISRS (Hollander y Rosen, 2000). El tratamiento para la impulsividad sexual implica una combinación de componentes psicológicos derivados de los enfoques orientados al discernimiento, conductuales y de los sistemas familiares. La terapia orientada al discernimiento se centra en traer a la superficie los conflictos subyacentes del individuo que motivan el comportamiento. Estos conflictos incluyen resolver problemas no sexuales por medios sexuales, la necesidad


de comodidad y sentirse inseguro acerca del papel sexual de uno (Weissberg y Levay, 1986). El terapeuta también puede ayudar al paciente a aprender cómo regular el afecto y establecer límites sexuales adaptativos (Adams y Robinson, 2001). Las técnicas conductuales incluyen condicionamiento aversivo cubierto (McConaghy, Armstrong y Blaszczynski, 1985), desensibilización imaginaría (McConaghy, Blaszczynski y Frankova, 1991) y el contrato conductual (Schwartz y Brasted, 1985). Si la impulsividad sexual está asociada con otros trastornos psicológicos como trastorno del estado de ánimo o trastorno obsesivo-compulsivo, el tratamiento de estas condiciones asociadas con medicamentos también puede valer la pena (Sealy, 1995). La terapia familiar o de pareja también es un componente importante de la terapia para pacientes cuyo comportamiento sexual excesivo ocurre en el contexto de relaciones íntimas a largo plazo. La participación temprana de las parejas en este proceso se considera crucial para el éxito de la intervención (Matheny, 1998).

Tricotilomanía El impulso de jalarse el cabello, que se vuelve una compulsión en personas con el trastorno raro llamado tricotilo-

manía, puede parecer extraño y muy alejado del comportamiento humano cotidiano. En la cultura estadounidense, por ejemplo, muchas personas, en especial las mujeres, son cohibidas acerca del vello corporal y pasan muchos apuros para eliminarlo. Sin embargo, para algunas personas el acto de jalarse el cabello desarrolla una cualidad compulsiva, causa que se preocupen tanto por arrancarse el cabello que no se percatan del hecho de que en realidad pueden afectar su apariencia. Las estimaciones de la frecuencia por lo general están en el rango de 1 a 2 por ciento de la población (American Psychiatric Association, 2000), aunque algunas cifras llegan al 5 por ciento (GraberyArndt, 1993), en particular entre mujeres adolescentes y adultos jóvenes. Para algunos, la condición es relativamente transitoria, mientras que para otros dura décadas. CARACTERÍSTICAS DE LA TRICOTILOMANÍA Como las personas con otros trastornos del control de los impulsos, la persona con tricotilomanía experimenta una sensación creciente de tensión antes de arrancarse el cabello o cuando trata de resistir el impulso de arrancarlo. La experiencia de arrancarse los cabellos produce sentimientos de alivio, placer o gratificación. Las personas con tricotilomanía se preocupan por su comportamiento incontrolable


y pueden encontrar que sus áreas de funcionamiento social, ocupacional u otras se deterioran debido a este trastorno. Se sienten incapaces de detener este comportamiento, aun cuando arrancar el cabello pueda producir parches de calvicie y la pérdida de cejas, pestañas, el vello de las axilas y el vello púbico. En casos extremos, algunos individuos se tragan el cabello después de arrancarlo, arriesgándose al peligro de que se solidifique en el estómago o intestino (una condición conocida como tricobezoar o "síndrome de Rapunzel"). Las personas con este trastorno son reservados acerca de lo que hacen y tienden a arrancarse el cabello sólo cuando están solas. Para algunos, el interés va más allá de su propio cabello corporal y puede implicar arrancar el cabello de otra persona o incluso de mascotas, muñecas y materiales, como alfombras y suéteres. Aun cuando hay evidencia física clara del arrancamiento de cabello intencional, las personas con este trastorno tienden a negar que llevan a cabo este comportamiento. Incluso pueden ocultar el daño que se han hecho usando sombreros o arreglando de otra forma su cabello para cubrir la calvicie. En casos que implican a niños y adolescentes, los padres pueden alarmarse por la misteriosa pérdida de cabello y llevar al niño a un dermatólogo o pediatra con preocupación por un problema médico. En el examen, el profesional de la salud puede notar muchos cabellos cortos rotos alrededor de las áreas sin cabello en la piel, lo que indica que los cabellos han sido arrancados. En otros casos, no es una preocupación dermatológica lo que lo lleva a la atención clínica, sino más bien otro problema psicológico, como depresión, ansiedad o un trastorno alimentario. La tricotilomanía a menudo coexiste con otros trastornos, incluyendo depresión, trastorno obsesivo-compul-

La tricotilomanía a menudo pasa desapercibida, debido a que aquellos que padecen del impulso irresistible de arrancarse su propio cabello por lo general niegan su comportamiento.

sivo, abuso de sustancias o trastorno alimentario (Folks y Warnock, 2001; Hanna, 1997). Estas condiciones pueden llevar a tratamiento al individuo, punto en el cual puede descubrirse la compulsión de arrancarse el cabello. TEORÍAS Y TRATAMIENTO DE LA TRICOTILOMANÍA La tricotilomanía es un trastorno que no se ha comprendido bien; sin embargo, cada una de las perspectivas principales ofrece algunas ideas. Desde la perspectiva biológica, se ha visto que la tricotilomanía comparte algunas características con el trastorno obsesivo-compulsivo (O'Sullivan, Mansueto, Lerner y Miguel, 2000). Apoyan esta idea las observaciones de que, en ambos trastornos, el comportamiento es impulsado por la ansiedad o tensión y las personas con ambos trastornos responden a la medicación. Los teóricos conductuales consideran al trastorno como la compleja interacción entre claves ambientales, el arrancamiento del cabello y las consecuencias de arrancarlo (Mansueto, Stemberger, Thomas y Golomb, 1997). De manera específica, los individuos con este trastorno aprenden a asociar el arrancamiento de cabello con el alivio de la tensión (Stanley, Borden, Mouton y Breckenridge, 1995). Por tanto, una mujer joven que experimenta ansiedad por estudiar puede experimentar un alivio transitorio cuando tira de su cabello. Con el tiempo puede regresar al comportamiento de arrancarse el cabello en un esfuerzo por recuperar la sensación de alivio que experimentó la última vez. Por último, desde la perspectiva sociocultural, la tricotilomanía afecta las relaciones sociales del individuo. El trastorno representa la cuota de sentimientos de vergüenza y falta de atractivo y en interacciones perturbadas con otros (Stemberger, Thomas, Mansueto y Cárter, 2000). Los tratamientos farmacológicos para este trastorno que se están probando incluyen paroxetina (Paxil) (Ravindran, Lapierre y Anisman, 1999), venlaflaxina (Efflexor) (Ninan, 2000) y fluvoxamina (Luvox) (Figgit y McClellan, 2000). Aunque este trastorno podría tener un componente biológico, el aprendizaje también parece desempeñar una función. En un estudio de placebo controlado, se encontró que el tratamiento cognoscitivo-conductual era más efectivo que la medicación (Ninan et al., 2000). La inversión de hábitos es una técnica conductual efectiva en particular; en este método el individuo es entrenado para que esté más consciente del comportamiento y luego se le enseña una respuesta nueva que compita con el arrancamiento de cabello (Rapp et al, 1998). Por ejemplo, puede enseñarse al individuo a que cepille su cabello en lugar de arrancarlo (Stoylen, 1996). Con base en la suposición de que el individuo se ha insensibilizado al dolor, este proceso puede mejorarse pidiendo al individuo que se aplique en el cuero cabelludo una crema que aumenta el dolor que se siente durante el arrancamiento de cabello (Ristvedt y Christenson,


1996). Por muy efectivo que pueda ser este tratamiento, es útil combinarlo con apoyo social (Rapp et al., 1998).

Trastorno explosivo intermitente Todas las personas pierden los estribos de vez en cuando, pero la mayoría es capaz de desahogarse sin causar ningún daño. En contraste, las personas con trastorno explosivo intermitente sienten incapacidad recurrente para resistir los actos de agresión amenazadores o destructivos. CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE Los comportamientos encontrados en personas con trastorno explosivo intermitente son ataques ocasionales de furia extrema, en los que se vuelven amenazadores o destructivos sin una provocación seria o amenazan en forma verbal que van a agredir a otro individuo. Durante estos episodios, estas personas pueden causar un daño físico grave a sí mismos, a otras personas y a la propiedad. Cuando están en medio de un episodio, sienten como si estuviesen bajo un hechizo y algunos incluso han utilizado términos que sugieren que están en un estado parecido a un ataque. Justo antes de la explosión, pueden tener una sensación inminente de que algo está a punto de suceder, una experiencia que se ha comparado con el aura o estado

Una erupción repentina de ira causa que las personas con trastorno explosivo intermitente pierdan el control sobre lo que dicen y hacen.

anticipatorio que experimentan las personas con epilepsia antes de un ataque. Algunos individuos afirman que sus episodios agresivos son precedidos o acompañados con frecuencia por síntomas como escalofríos, temblores, palpitaciones cardiacas, presión en la cabeza o incluso ecos auditivos. Entre episodios, pueden ser algo impulsivos o

Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos: la perspectiva biopsicosocial

agresivos por naturaleza, pero no a tal grado que su comportamiento sea perjudicial. Debido a sus arranques, la mayoría de los individuos con este trastorno tiene dificultades en el trabajo y en el hogar. Pueden perder sus empleos y sus parejas y volverse intolerantes. Este trastorno raro es más común entre hombres, algunos de los cuales están encarcelados por su comportamiento destructivo o agresivo. Las mujeres con este trastorno tienen mayor probabilidad de ser enviadas a una institución de salud mental para su tratamiento. Este trastorno con frecuencia se asocia con otros trastornos clínicos, en particular trastornos del estado de ánimo, los cuales se estima que ocurren en más de 90 por ciento de los individuos con el diagnóstico. Otras condiciones comórbidas incluyen trastornos por uso de sustancias y trastornos de ansiedad, los cuales se encuentran en casi la mitad de los individuos diagnosticados con trastorno explosivo intermitente (McElroy et al, 1998). TEORÍAS Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE Muchas características del trastorno explosivo intermitente sugieren que una interacción compleja de factores biológicos y ambientales conducen a un individuo a desarrollar una incapacidad para controlar los arranques agresivos (Kavoussi, Armstead y Coccaro, 1997). Desde el punto de vista de factores biológicos específicos, se ha sugerido que alteraciones en el sistema serotoninérgico proporcionan una posible vulnerabilidad al trastorno (Stein, Hollander y Liebowitz, 1993). Hay alguna evidencia de que este trastorno es otra variante

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en el espectro obsesivo-compulsivo (du Toit, van Kradenburg, Niehaus y Stein, 2001). En cuanto a los factores psicológicos, los teóricos del aprendizaje apuntarían a los conceptos del condicionamiento operante para explicar el comportamiento de las personas que explotan en forma ocasional. En tales circunstancias, es probable que provoquen reacciones intensas, posiblemente de temor y sumisión, en las personas que los rodean, llevando a una forma poderosa de reforzamiento. Esta conceptualización también puede trasladarse al campo de la teoría sociocultural, cuando se considera la influencia de los sistemas familiares y las relaciones íntimas cuando el comportamiento de una persona es tan amenazador y violento. Con base en los hallazgos de anormalidades serotoninérgicas entre las personas con este trastorno, los profesionales clínicos son partidarios del uso de medicamentos en el tratamiento. Sin embargo, se reconoce que los métodos psicoterapéuticos deben combinarse con enfoques somáticos. Por ejemplo, puede enseñarse a las personas con este trastorno a supervisar sus niveles de ira y encontrar salidas verbales en lugar de físicas (Lion, 1992).

En este capítulo hemos expuesto varios trastornos que implican la lucha de las personas por controlar impulsos inten-


sos para actuar en formas que son destructivas o que van en detrimento de su existencia. Algunos de estos trastornos representan comportamientos que, con moderación, no son problemáticos. No hay nada malo en la dieta, el juego o tener intereses sexuales. También es normal perder los estribos en ocasiones. Sin embargo, cuando estos comportamientos son llevados al extremo, pueden volverse una fuente de angustia para el individuo y para los demás. En contraste, el inicio de incendios y el robo están fuera de la esfera de lo que la sociedad considera como comportamiento aceptable, debido a que estas acciones violan los derechos de otros y están contra la ley. Sin tener en cuenta el grado de aceptabilidad del comportamiento, la cuestión principal para la comprensión de estos trastornos es que el individuo se siente impotente para controlar el impulso de actuar. Varios de los trastornos que hemos cubierto en este capítulo causan un daño considerable a otras personas además de al cliente. Aun si éste no reconoce la necesidad

de tratamiento, las intervenciones pueden ser ordenadas por autoridades legales o llevadas a cabo por insistencia de los familiares. Por desgracia, la naturaleza de estos trastornos hace difícil en particular que estos individuos busquen ayuda y, aun cuando lo hagan, que tomen el control sobre su comportamiento. En su intento por explicar los trastornos del control de los impulsos, los expertos han propuesto que estas condiciones caen en un "espectro afectivo" que incluye los trastornos del estado de ánimo, el trastorno obsesivocompulsivo, los trastornos por abuso de sustancias, los trastornos alimentarios y los trastornos de ansiedad (McElroy et al., 1992). Todas estas condiciones comparten ciertos síntomas, mecanismos biológicos hipotéticos y tratamientos. Mientras los investigadores continúan explorando estos vínculos, podemos esperar con ilusión una mejor comprensión de estos fenómenos psicológicos misteriosos e incapacitantes.

DE REGRESO AL CASO Rosa Nomirez La historia de Rosa Había sentido alivio al final de nuestra sesión inicial cuando Rosa estuvo de acuerdo en iniciar la psicoterapia. Ella enfocó nuestra primera sesión de psicoterapia con un estilo que era considerablemente diferente del que mostró durante su primera reunión conmigo. Parecía más abierta, así como más ávida de abordar los problemas que la habían estado aquejando. Tan pronto como nos sentamos, Rosa empezó a contarme su vida. Rosa me habló sobre sus 19 años de vida, los cuales estaban llenos de innumerables experiencias de éxito. Explicó que sentía que había sido "bendecida con la buena suerte", lo que causaba que en ocasiones sintiera como si estuviera "viviendo bajo una estrella de la suerte". Era la hija única de una familia puertorriqueña de clase media que residía en un suburbio acaudalado de San Juan. Ambos padres de Rosa eran exitosos ejecutivos de negocios que habían ascendido a puestos prominentes en el campo de la banca. Hablaba de ellos con afecto profundo, aunque aludió a los niveles intensos de presión que ponían en ella para que tuviera éxito.

Rosa se dio cuenta de que la presión que sentía por parte de sus padres comenzó a surgir aun antes de su nacimiento. Aun cuando ella sólo era una niña, sabía que era la segundogénita en la familia, y que su nacimiento había ocurrido dos años después de la muerte trágica de su hermano Juan, en su quinto cumpleaños. Juan había muerto en un accidente extraño cuando la bicicleta que acababa de recibir por su cumpleaños se volcó por una ladera y se había estrellado contra un árbol. Aunque los padres de Rosa nunca hablaban del accidente y rara vez mencionaban el nombre de Juan, su tío Rico compartió con Rosa los detalles del suceso y la devastación emocional que siguió para sus padres. Según Rico, los padres de Rosa habían guardado luto durante un año por la muerte de Juan, después de lo cual decidieron tratar de tener otro hijo. Esta vez, sin embargo, prometieron que "serían más cuidadosos". Rico le contó a Rosa acerca de la sobreprotección de sus padres. Desde el día en que Rosa fue llevada a su hogar por primera vez, fue tratada como una obra de arte frágil. Rara vez la dejaban desatendida, aunque fuera por un momento. Cuando sus padres estaban en el trabajo, la dejaban en manos de su abuela, quien la llenaba de un afecto solícito.

Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos: la perspectiva biopsicosocial 557

DE REGRESO AL CASO Rosa Nomirez (continuación) Rosa fue enviada a las mejores escuelas y sobresalió tanto en lo académico como en los deportes. Desde edad muy temprana fue criada para ser una tenista profesional, con lecciones privadas. Las expectativas de los padres de Rosa respecto a ella eran muy altas. Si salía mal en un encuentro de tenis competitivo, se le agregaban más lecciones de tenis a su programa semanal. Si recibía cualquier calificación menor que un diez en la escuela, sus padres la sermoneaban sobre la importancia de sus estudios y le retiraban algunos privilegios hasta que lograba calificaciones perfectas. Cuando Rosa me contó sobre las prácticas de crianza de sus padres, indagué sobre sus sentimientos acerca de crecer en una familia con expectativas tan altas. Para mi sorpresa, Rosa no habló en forma negativa de esas experiencias. Más bien declaró: "Me siento muy afortunada de saber, día con día, cuánto me amaban mis padres." Afirmó que nunca había resentido sus demandas sino que compartía sus valores para hacer de su vida lo mejor que se pudiera. Explicó que siempre había amado profundamente a sus padres y, de hecho, los extrañaba mucho desde que había venido a la universidad, sintiéndose "nostálgica con desesperación". Cuando pusimos nuestra atención en el trastorno alimentario de Rosa, pude percibir que su cuerpo se tensaba. Era obvio que estaba reacia a hablar acerca de la forma en que se había desarrollado este problema horrendo, pero se daba cuenta de que era importante para mí conocer la historia, para que pudiera ayudarla. Al comenzar a hablarme de las raíces de su trastorno alimentario, Rosa empezó con la afirmación enfática: "Quiero que entienda que este problema no tiene nada que ver con mis padres. Ellos nunca dijeron ni una palabra sobre mi peso o mi apariencia." Aunque pensé que era extraño que comenzara con esta negación, decidí dejar a un lado la cuestión de los padres y proceder a un cuestionamiento directo respecto a cuándo y cómo había quedado atrapada Rosa en este comportamiento autodestructivo. Rosa recordaba el día que asociaba con la aparición de su problema alimentario. En el otoño de su último año, se estaban poniendo en contacto con ella entrenadores de tenis universitarios que habían escuchado sobre sus notables habilidades atléticas. Le dijeron más de una docena de universidades que le concederían una beca

de cuatro años, basada en sus logros atléticos y académicos. En lugar de sentirse jubilosa, Rosa de pronto se sintió muy cohibida. Una noche de diciembre, tras discutir a la hora de la cena respecto a cuál universidad pretendía elegir, Rosa se levantó de la mesa cubierta de lágrimas y subió corriendo las escaleras hasta el baño y vomitó. Al sentir una sensación de alivio, Rosa se fue a su recámara y se quedó dormida. En las semanas y meses que siguieron, Rosa estaba aparentemente bien. Eligió una universidad y reanudó sus esfuerzos exitosos en la escuela y el tenis. Sin embargo, como ella explicó, la fachada enmascaraba al caos interno. Las dudas sobre sí misma la atormentaban y le preocupaba la mayor parte del tiempo si sería capaz de satisfacer las expectativas altas que todos parecían tener para ella. Cuando ya estaba cerca la graduación del bachillerato, se dio cuenta de que ella sería la que pronunciara el discurso de despedida de la generación. Conforme se aproximaba el día de la ceremonia de entrega de diplomas, Rosa estaba quedando atrapada cada vez más en un ciclo de inanición y ejercicio excesivo. Se convenció a sí misma de que estos comportamientos eran temporales y que "regresaría a lo normal" después de la graduación. Los meses del verano pasaron volando y se fue a la universidad a fines de agosto. Rosa esperaba y rezaba porque pudiera abordar el avión en San Juan y dejar sus comportamientos "enfermizos" en la isla, comenzando la universidad con sensación saludable sobre sí misma y optimismo acerca de su futuro. Cuando su entrenadora de tenis la enfrentó con su problema, Rosa se percató de que, no obstante, se había llevado con ella una "maleta de preocupaciones" que la estaba matando.

Evaluación Aunque el diagnóstico del problema de Rosa parecía sencillo, recomendé que completara el MMPI-2 para que arrojara más luz sobre su personalidad. Como lo esperaba, el perfil de Rosa fue el de una joven que era defensiva en forma marcada y que se esforzaba por presentarse a sí misma de manera favorable. Aun cuando era evidente la defensividad de Rosa, también lo era un perfil caracterizado como perfeccionista, hipersensible y depresivo; características que se encuentran por lo común en individuos con trastornos alimentarios.

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CAPÍTULO 14 Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos

DE REGRESO AL CASO Rosa Nomirez (continuación) Además de los datos de la entrevista clínica y el MMPI-2, también tenía el informe médico del doctor Kennedy, el cual resaltaba diversos problemas de salud que por lo común se asocian con trastornos alimentarios. Rosa había perdido casi 20 por ciento de su peso corporal en los meses anteriores. Había dejado de menstruar y mostraba signos de anemia, deshidratación y perturbación de los electrolitos. Las conclusiones médicas del doctor Kennedy estaban en un lenguaje franco y severo. Recomendaba una supervisión médica regular por personal de salud de la universidad y afirmaba que consideraba imperativa la hospitalización si no había una mejora inmediata en el comportamiento alimentario de Rosa.

Diagnóstico Los síntomas psicológicos, al igual que los síntomas médicos mostrados por Rosa, apuntaban en forma directa a un trastorno alimentario. Aunque algunos clientes con preocupaciones obsesivas acerca del peso y comportamientos compulsivos relacionados con la alimentación satisfacen los criterios de un trastorno obsesivo-compulsivo, el panorama clínico de Rosa se enfocaba de manera exclusiva en cuestiones de imagen corporal. No había llevado a cabo ingesta voraz, por lo que se descartaba el diagnóstico de bulimia nerviosa. Más bien, la condición de Rosa satisfacía todos los criterios de la anorexia nerviosa. Había estado rehusándose a mantener un peso corporal apropiado; tenía un temor intenso de aumentar de peso, aun cuando estaba baja de peso en forma dramática; tenía una percepción perturbada de su peso corporal y figura, mientras negaba la gravedad de su peso peligrosamente bajo, y no había menstruado en varios meses. Las características que incluyen la inanición y el ejercicio excesivo apoyaban una subclasificación de "tipo restrictivo". Eje I: Eje II:

Anorexia nerviosa, tipo restrictivo Sin evidencia de trastorno de persona lidad Eje III: Anemia, deshidratación, perturbación de los electrolitos, amenorrea Eje IV: Problemas educativos, problemas relacionados con el ambiente social (nostalgia) y presiones atléticas

Eje V:

Evaluación global del funcionamiento actual: 60 Evaluación global del funcionamiento máximo (año pasado): 90

Formulación del caso La historia de Rosa se lee como un caso de libro de texto de una joven en riesgo de desarrollar un trastorno alimentario. Al esforzarse en forma constante por la perfección en todas las facetas de su vida, Rosa llegó a definirse a sí misma en función de los estándares más altos en cada una de sus empresas. Internalizó las expectativas elevadas de sus padres y no aceptaba nada menos que la perfección en sus actividades académicas y atléticas. Conforme aumentaron las presiones, y las expectativas de los demás continuaron intensificándose, Rosa alcanzó un punto en el que sus defensas comenzaron a derrumbarse. Al principio era gratificante que le dijeran que era una "estrella", pero Rosa comenzó a preocuparse por ser incapaz de satisfacer los sueños que tanta gente tenía para ella. Conforme aumentaron sus dudas sobre sí misma, también se incrementaron sus distorsiones sobre su inteligencia, personalidad y atractivo. En un intento desesperado por hacer bien las cosas, comenzó a dejar de comer para parecer más atractiva a los demás y, a la vez, posiblemente sentirse mejor consigo misma.

Plan de tratamiento Cuando trato a clientes con trastornos alimentarios graves he aprendido a lo largo de los años a atender antes que nada su condición médica. Aun con la mejor de las intervenciones psicoterapéuticas, los riesgos de salud requieren una supervisión e intervención médica profesional. Me sentí aliviada al enterarme que Rosa estaba dispuesta a cooperar con las recomendaciones del doctor Kennedy, la primera de las cuales era una consulta de emergencia con la nutrióloga, Shelley Hatch, quien elaboró un plan nutricional para Rosa. La señorita Hatch se daba cuenta, al igual que yo, de que había un riesgo considerable de que Rosa pudiera cumplir aparentemente con el plan nutricional, mientras en secreto realizaba algunos de los comportamientos autodestructivos que se habían arraigado en forma tan profunda. La señorita Hatch unió fuerzas conmigo para transmitir la peligrosidad de la condición de salud de Rosa, y el hecho de que

Trastornos alimentarios y trastornos del control de los impulsos: la perspectiva biopsicosocial 559

DE REGRESO AL CASO Rosa Nomirez (continuación) sería necesaria la hospitalización si Rosa no recuperaba algo de peso. Además, se esperaba que fuera a una revisión médica con el doctor Kennedy tres veces durante la primera semana, y luego moverse en forma gradual a citas menos frecuentes. Las intervenciones médicas y nutricionales eran absolutamente necesarias en el caso de Rosa, pero por supuesto que necesitaba más. Recomendé que me viera una vez por semana en psicoterapia y que participara en un grupo para mujeres con trastornos alimentarios que se reunía en el campus. Rosa estuvo de acuerdo con las sesiones semanales de psicoterapia individual pero se resistió con vehemencia a la idea de participar en terapia de grupo. A pesar de mi recomendación contundente, dejó claro que se sentiría expuesta y avergonzada al compartir sus problemas con otras personas, incluso aquellas con las mismas preocupaciones. Me recordó un factor cultural al que yo debería haber sido más sensible: en la cultura puertorriqueña buscar ayuda psicológica profesional por problemas conlleva un gran estigma. Era bastante difícil para ella admitir ante sí misma y los profesionales de la salud que tenía problemas; decirle a sus compañeros sería catastrófico. Respeté la intensidad de sus sentimientos sobre el grupo y di marcha atrás con esa idea. Al mismo tiempo, sin embargo, enfaticé la importancia de que cumpliera con el plan de intervención que implicaba sesiones de psicoterapia regulares además de las intervenciones de salud. Ella accedió. Tan pronto como comenzamos las sesiones regulares, Rosa pareció dedicarse de lleno a atacar los problemas. De hecho, recuerdo que me asombró su perspicacia sobre el desarrollo de sus problemas. Rosa se percataba de que sus dificultades emocionales no tenían sus raíces en su adolescencia, sino más bien se remontaban a los primeros años de su vida. Rosa comenzó la segunda sesión con la afirmación profunda: "Tenía que ser perfecta para borrar el dolor que mis padres sentían por la muerte de Juan." Procedió a explicarme que, después del accidente en bicicleta de Juan, él siguió siendo una presencia poderosa en la familia, aun cuando rara vez se comentaba. En su infancia, Rosa deseaba poder encontrar formas de hacer felices a sus padres y ayudarlos a dejar atrás su tragedia. Tenía recuerdos maravillosos de satisfacción cuando celebraban sus lo-

gros atléticos y académicos, así como recuerdos de dolor interior cuando expresaban cualquier decepción. Conforme se aproximaba a la edad adulta, su lucha por la perfección se intensificó. Deseaba asistir a una universidad prestigiosa y deseaba ser lo más hermosa posible. En cuestión de meses, muchos de sus problemas se volvieron confusos y Rosa respondía con intentos desesperados y poco sanos para afrontarlos. Gran parte de mi trabajo con Rosa implicó técnicas cognoscitivas en las que traté de ayudarla a desarrollar opiniones más precisas de sí misma, del mundo y de su potencial futuro. Al mismo tiempo, me di cuenta de que era importante para ella tener una buena comprensión de la dinámica de su familia y las formas en que las primeras experiencias en su vida influyeron en el desarrollo de su trastorno alimentario. Nuestro trabajo no implicó "culpar" a sus padres, como Rosa temía que podría ser. Más bien, llegó a entender las formas en que su dolor y sus necesidades desempeñaron una función en su búsqueda patológica de la perfección.

Resultado del caso Para mi alivio, Rosa cumplió con el régimen médico y nutricional propuestos por el doctor Kennedy y la señorita Hatch. De hecho, durante las primeras semanas de tratamiento, Rosa no sólo ingería alimentos balanceados sino también se daba gusto con malteadas ocasionales, con la meta de regresar al peso que se había fijado. También estaba trabajando con su entrenadora para establecer un programa de ejercicio que tuviera sentido con propósitos de acondicionamiento pero que no fuera excesivo. Con los componentes de salud del plan de tratamiento funcionando en forma tan fluida, Rosa estaba en el estado de ánimo correcto para usar la psicoterapia en forma óptima. Continué viendo a Rosa una vez por semana durante seis meses, durante los cuales hizo progresos importantes en la comprensión de sí misma así como en el cambio de comportamiento. Llegó a percatarse de que no sólo no tenía que ser perfecta, sino que la implacable lucha por la perfección la conduciría a la infelicidad. Se percató de que no podía ganar todos los partidos de tenis, ni necesitaba hacerlo. Se dio cuenta de que no necesitaba sentirse devastada si no alcanzaba un promedio excelente cada semestre. Se percató de que su

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DE REGRESO AL CASO Rosa Nomirez (continuación) cuerpo no tenía que lucir como el de una modelo de modas. Para la maduración de Rosa, fue central una confrontación amable con sus padres cuando regresó a su casa entre semestres. En forma amorosa encontró las palabras para expresar su aprecio por todo lo que le habían dado, mientras que al mismo tiempo les transmitía su necesidad de que disminuyeran la presión en este punto de su vida. Rosa me dijo que, al principio, parecían defensivos pero al parecer "despertaron" cuando les contó sobre los problemas de salud graves que había desarrollado meses antes debido a su trastorno alimentario. Esta discusión pareció ser un momento decisivo para Rosa que le permitió moverse de las demandas restrictivas impuestas por sus padres hasta un punto en el que ella podía establecer metas y expectativas por sí misma. Rosa desarrolló una estrecha alianza de trabajo conmigo durante esos seis meses. A fines de febrero, cuando le sugerí que consideráramos terminar, pareció triste al principio, pero reconoció la importancia de tomar en sus propias manos el trabajo que había estado realizando en la psicoterapia. Se sentía segura de que podría permanecer saludable y prometió ponerse en contacto conmigo si reincidía en comportamientos poco sanos. De hecho, a mediados de abril las presiones de la temporada de tenis parecieron poco abrumadoras para

Rosa y encontró que tenía algunas de las mismas obsesiones. Después de algunos días de saltarse comidas, se dio cuenta de que estaba en peligro, así que me llamó para concertar una cita. En esa sesión de 50 minutos Rosa fue casi la única que habló. Me explicó que habían vuelto sus pensamientos y sus comportamientos y fijó un plan de tratamiento para sí misma. Al sentirse confiada de que podría atender este problema antes de que empeorara, dejó la sesión de buen humor y declaró que no habría necesidad de más reuniones en ese momento. Confié en su juicio. La siguiente vez que oí de Rosa fue el siguiente septiembre, en una nota en la que me decía lo bien que estaban saliendo las cosas. El equipo de tenis había perdido el juego de campeonato en mayo, pero, en lugar de preocuparse, Rosa explicó que había encontrado una forma de dejarlo tras de sí y tener un gran verano en casa, trabajando en un centro de atención diurna con niños en estado de pobreza peor que cualquier desafío que hubiera enfrentado ella alguna vez. Esa fue la última vez que Rosa se puso en contacto conmigo, aunque en ocasiones veo historias en el periódico del campus sobre las altas y bajas del equipo de tenis. En cada una de las fotos que las acompañaban, Rosa lucía sana y feliz. Sarah Tobin, PhD

Resumen

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Las personas con anorexia nerviosa experimentan cuatro clases de síntomas. 1) Se rehúsan o son incapaces de man tener un peso normal; 2) tienen temor intenso de subir de peso o volverse obesas, aun cuando pueden tener un peso muy bajo; 3) tienen una percepción distorsionada del peso o forma de su cuerpo, y 4) padecen amenorrea, si son pospúberes. Las personas con bulimia nerviosa alternan entre los extremos de comer grandes cantidades de alimento en un periodo corto (ingesta voraz) y luego compensan las calorías adicionales con vómito o con otras acciones. Aquellos con el tipo de purga tratan de expulsar de sus cuerpos lo que acaban de comer, mientras aquellos con el tipo sin purga tratan de compensar lo que comieron ayunando o haciendo ejercicio en forma ex cesiva. Pueden surgir problemas físicos y médicos muy graves en asociación con estos trastornos. Los intentos por entender y tratar los trastornos alimentarios surgen dentro de las perspectivas biológica, psicológica y sociocultural. Se piensa que anormalidades bioquímicas en los sistemas neurotransmisores de norepinefrina y serotonina, quizá con una base genética, están implicadas en los trastornos alimentarios. La perspectiva psicológica considera que los trastornos alimentarios se desarrollan en las personas que padecen gran cantidad de caos interno y dolor, y que se obsesionan con cuestiones corporales, por lo que acuden con frecuencia a la comida en busca de consuelo y alivio. De acuerdo con las teorías cognoscitivas, con el tiempo las personas con trastornos alimentarios quedan atrapadas en sus patrones patológicos debido a una resistencia al cambio. Dentro de la perspectiva sociocultural, los tras tornos alimentarios se han explicado en función de las teorías de los sistemas familiares y, de manera más amplia, en función de las actitudes de la sociedad hacia la alimentación y la dieta. El tratamiento de los trastornos alimentarios requiere una combinación de enfoques. Mientras que en ocasiones se pres criben medicamentos, en particular aquellos que afectan la serotonina, también es evidente que es necesaria la psicote rapia, en particular aquella que utiliza técnicas cognosciti voconductuales e interpersonales. La terapia familiar, en par ticular cuando el cliente es un adolescente, también puede ser un componente importante de un plan de intervención. Las personas con trastornos del control de los impulsos re piten comportamientos que son potencialmente perjudiciales, sintiéndose incapaces de detenerse y experimentan una sensación de desesperación si son frustrados de realizar su comportamiento impulsivo. Las personas con cleptomanía son instigadas por un impulso persistente de robar, no porque deseen tener los objetos robados, sino porque experimentan una emoción mientras realizan el acto de robar. Además de recomendar medicamentos, como la fluoxetina, los profe sionales clínicos por lo común tratan a las personas con clep tomanía con tratamientos conductuales, como la sensibili zación cubierta, para ayudarles a controlar el impulso de robar. Las personas con juego patológico tienen un impulso intenso de jugar, lo que causa que se preocupen por esos comporta mientos de toma de riesgos. Desde una perspectiva biológica,

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la búsqueda perpetua del jugador de la gran ganancia puede verse como un impulso por la estimulación y las sensaciones placenteras. Ciertas características de personalidad, como la impulsividad y la psicopatía, también parecen predisponer a las personas a desarrollar esta condición. Los factores socioculturales, como la difusión del juego legalizado, pueden agravar la tendencia de algunos individuos vulnerables a sumirse en dicho comportamiento. Los métodos de tratamiento que combinan varios enfoques parecen más efectivos. Los medicamentos, como los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina, han mostrado ser útiles con algunos clientes, al igual que las técnicas conductuales y cognosciti vo-conductuales. Muchos jugadores patológicos también se benefician de la participación en grupos de semejantes, como Jugadores Anónimos. ■

Las personas con piromanía son impulsadas por el deseo intenso de preparar, iniciar y observar incendios. Este tras torno parece estar arraigado a problemas de la infancia y comportamiento incendiario. En la adultez, las personas con piromanía tienen varias características disfuncionales, como problemas con abuso de sustancias al igual que dificultades en las relaciones. Algunos programas de tratamiento se en focan en los niños que muestran signos tempranos de un de sarrollo de este trastorno. Con los adultos se utilizan varios enfoques, con el objetivo de centrarse en los problemas psi cológicos más amplios del paciente, como la autoestima baja, depresión, problemas de comunicación e incapacidad para controlar la ira.

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Las personas con impulsividad sexual son incapaces de con trolar su comportamiento sexual y se sienten impulsados a realizar una actividad sexual frecuente e indiscriminada, la cual lamentan después. Los individuos con esta condición por lo común padecen una condición coexistente, como de presión, trastorno fóbico o abuso de sustancias y algunos experimentan síntomas disociativos. Aunque esta condición puede comprenderse como relacionada con perturbación bioquímica, la mayoría de los expertos se enfocan en las primeras experiencias de la vida. El tratamiento por lo ge neral combina componentes derivados de los enfoques orientados al discernimiento, perspicacia conductual y de sistemas familiares.

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Las personas con tricotilomanía tienen un impulso irresistible de arrancarse el cabello. Esta condición, la cual comparte algunas características con el trastorno obsesivo-compulsivo, responde a algunos de los mismos medicamentos prescritos a personas con TOC. Además, se han implicado ciertas anor malidades cerebrales. Los teóricos conductuales consideran este trastorno como el resultado del reforzamiento asociado con el alivio de la tensión que sigue a un arrancamiento aleatorio del cabello. Los teóricos socioculturales se centran en el desarrollo de esta condición dentro del contexto de las relaciones padre-hijo perturbadas, en las que un niño molesto recurre a este tipo de comportamientos en un intento por

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llamar la atención. Se han probado varios medicamentos para tratar este trastorno, aunque los profesionales clínicos por lo general recomiendan que el tratamiento incluya terapia conductual, como inversión de hábitos. Las personas con trastorno explosivo intermitente sienten incapacidad recurrente para resistir actos de agresión amenazantes o destructivos. Los teóricos proponen que una interacción de factores biológicos y ambientales conducen a esta

condición. Desde el punto de vista de la biología parece estar implicada la serotonina. Desde el punto de vista de los factores psicológicos y socioculturales. los teóricos se centran en las cualidades gratificantes de los arrebatos emocionales, así como en los efectos de tales comportamientos en los sistemas familiares y en las relaciones íntimas. El tratamiento puede implicar la prescripción de medicamentos, aunque los métodos psicoterapéuticos también se incluirían en la intervención.

Véase glosario para sus definiciones Anorexia nerviosa 532 Bulimia nerviosa 536 Cleptomanía 542 Gran ganancia 546 Impulsividad sexual 550

Impulso 542 Ingesta voraz 536 Juego patológico 544 Piromanía 548 Purga 532 Tipo purga 536

Tipo sin purga 536 Trastorno explosivo intermitente 554 Trastornos del control de los impulsos 542 Tricotilomanía 552


REPORTE DE UN CASO: MARK CHEN abían pasado más de diez años desde que traté a Mark Chen. En aquel entonces era un estudiante universitario en su último año que acudió a verme por una depresión grave. De hecho, había estado tan deprimido que debió ser hospitalizado durante dos semanas y ser tratado con terapia electroconvulsiva. No había oído de él desde esa época y de vez en cuando me preguntaba qué habría sido de él. Una tarde de enero inusualmente calurosa, recibí una llamada telefónica de la esposa de Mark, Tanya, pidiendo mi ayuda con urgencia. Al parecer, Mark estaba sufriendo una recurrencia de su depresión con tanta intensidad que Tanya temía que pudiera matarse. Tanya recordó que Mark me había visto una década antes y explicó que no sabía a dónde acudir. Sus emotivas palabras me alertaron sobre la amenazante situación que estaba enfrentando: "Doctora Tobin, ha estado en casa sentado durante dos días, sosteniendo un cuchillo sobre su muñeca. ¿Qué debo hacer?" Le pregunté a Tanya si se creía capaz de persuadir a Mark para que la acompañara a la sala de emergencias, donde yo podría hacerle una evaluación. Mientras aguardaba en el teléfono, pude escuchar a Tanya cuchicheándole a Mark, pero no hubo respuesta. Ella le habló más alto y pronto comenzó a gritar con súplicas para que le respondiera. Aún no había respuesta. Dada la gravedad de la situación, informé a Tanya cómo podría llevar a Mark al hospital. En vista de que ella estaba sola y él inmovilizado, no creí que le fuera posible llevarlo sin ayuda. Le sugerí llamar a un servicio de ambulancias, y le proporcioné el nombre de una compañía local con experiencia en el trato con individuos en crisis psiquiátricas. También le sugerí ponerse en contacto con algún pariente o amigo para que fuera a su departamento y le ayudara a hacer frente a la situación. Ella siguió ambas recomendaciones, primero llamó a una ambulancia y luego llamó a su mejor amiga, Anita, quien podría apoyarla en este apuro. Dos horas después de nuestro contacto telefónico recibí una llamada de la sala de emergencias con una solicitud para que acudiera a evaluar a Mark Chen. Sabía que me adentraba en una situación de mucha tensión, me preparé para la probabilidad de tomar algunas decisiones difíciles acerca de la necesidad de hospitalizar a Mark. Cuando entré al consultorio, encontré a Tanya y a un hombre al que no reconocí. Es cierto que habían pasado 10 años desde mi breve tratamiento a Mark Chen, pero ¿cómo podía ser que este hombre tuviera sólo 32 años de edad? Quizá era su cara sin rasurar, su cabello desaliñado y su aspecto fatigado lo que le hacía parecer mayor. Extendí mi mano para saludar a Mark, pero mis palabras toparon con oídos sordos. Sentado en la silla como un trozo de carne, Mark estaba inmóvil. No pronunció ninguna palabra y no hizo ningún movimiento. Entonces, de pronto, tomó una pluma que estaba en un escritorio cercano y la enterró en su muñeca. Con una reacción de fracción de segundo, jalé la pluma de su mano y con una voz fuerte pero calmada le dije: "Mark, estás en el hospital. Soy la doctora Sarah

Tobin. Me recuerdas, te traté hace diez años cuando estabas en la universidad. De nuevo necesitas ayuda y Tanya y yo estamos tratando de ayudarte. Por favor coopera con nosotras. No debes lastimarte." La toma de decisiones que temía ahora estaba frente a mí. Era evidente, Mark estaba en peligro de herirse a sí mismo. Lo ideal era que fuera capaz de reconocer la profundidad de su depresión y aceptara mi recomendación para firmar la autorización de su ingreso al hospital. Sin embargo, lo cierto es que no parecía comprender una palabra. Puse la forma de consentimiento informado ante él, pero la miró fijamente con la vista en blanco, sin ningún interés. No tenía otra opción que ingresar a Mark en el hospital. El proceso de quitarle a una persona el control voluntario sobre sus elecciones personales es uno de los aspectos más desagradables del trabajo de un profesional de la salud mental. Cada vez que enfrento la tarea de ingresar a una persona al hospital, me paralizo y me pregunto cómo me sentiría si estuviera en el lugar de la persona. ¿Me enfurecería? ¿Estaría atemorizada? ¿Me sentiría aliviada? Discutí el dilema con Tanya y le pregunté cómo se sentía con su participación en la decisión de hospitalizar a Mark. Atragantada con sus propias emociones, se le dificultaba hablar en forma comprensible. Sin embargo, asintió con la cabeza su acuerdo, así que procedí a llenar las formas legales para documentar la necesidad de tomar la decisión en lugar de Mark. La siguiente decisión que enfrenté se relacionaba con la naturaleza de la intervención inicial para la depresión profunda de Mark. No había comido en días y sólo había dormido un poco. Además Tanya reportó, con algo de vergüenza, que Mark se había orinado y defecado en la ropa, casi sin percatarse de lo que sucedía. Con un cuadro de síntomas tan grave como el de Mark, no podíamos permitirnos el lujo de esperar a que surtieran efecto los medicamentos antidepresivos. La condición de Mark exigía una terapia electroconvulsiva, un tratamiento que había tenido tremenda utilidad para Mark diez años antes. Cuando se lo sugerí a Tanya, al principio pareció irritada, declarando: "¿No hay un tratamiento menos peligroso que puedan usar?" Después de tranquilizar a Tanya respecto a lo seguro de laTEC, le indiqué la grave condición de Mark, y accedió a firmar las formas autorizando el tratamiento. Una vez más afrontábamos la problemática tarea de decidir un curso de acción, para una persona considerada incapaz de tomar estas importantes decisiones por sí misma. Después de llenar todas las formas necesarias, llamé a los auxiliares psiquiátricos y trajeron una silla de ruedas para llevar a Mark Chen a la unidad de tratamiento. Se le colocó un brazalete del hospital, el cual indicaba que debía permanecer bajo vigilancia las 24 horas y que todos los "objetos peligrosos" deberían mantenerse fuera de su alcance. Mientras Mark era conducido a las zonas de tratamiento, traté de tranquilizar a Tanya, le dije que él mostraría una mejora dentro de unos cuantos días y que estas decisiones difíciles eran necesarias y convenientes. Sarah Tobin, PhD

566 CAPÍTULO 15 Cuestiones éticas y legales

E

l caso de Mark Chen es provocador. Resulta perturbador tomar decisiones radicales por un cliente acerca de su hospitalización y su tratamiento. En algunos casos, estas decisiones son tomadas por extraños, como oficiales de policía o médicos de urgencias, quienes tienen poca o ninguna información acerca de la persona, aparte del comportamiento que están observando. Sin embargo, incluso los acérrimos protectores de la libertad personal y los derechos individuales se dan cuenta de que, en ciertas situaciones, las personas son incapaces de actuar según sus mejores intereses; en algunos casos están tan incapacitados que sus vidas o la seguridad de otros están en riesgo. En este capítulo expondremos cómo el trabajo de los profesionales de la salud mental es afectado e informado por cuestiones éticas y legales.

Cuando la mayoría de las personas piensan en las intervenciones psicológicas, se enfocan en la naturaleza asistencial de la relación terapéutica. Con base en los capítulos que ha leído hasta ahora, podría concluir que la psicoterapia por lo general es un proceso voluntario en el que una persona busca ayuda por su propia voluntad y la terapia tiene un transcurso sencillo. Ahora dirigiremos nuestra atención hacia algunas complejidades asociadas con la prestación de servicios profesionales. Estas complejidades se relacionan con las responsabilidades de los profesionales de la salud mental, las cuestiones éticas involucradas en la prestación de la atención de la salud mental, las cuestiones legales relacionadas con los derechos de los clientes en tratamiento, y las responsabilidades de una sociedad para asegurar la protección de sus ciudadanos. Estas cuestiones han surgido en el contexto de cambios sociales e históricos más amplios en el sistema de la salud mental, como la desinstitucionalización, el aumento en la atención a los abusos potenciales en la psicoterapia y la intensificación de la publicidad respecto a las malas prácticas médicas.

Funciones y responsabilidades de los profesionales clínicos Mientras lee este capítulo final del texto, recuerde nuestra exposición en el capítulo 2 acerca del trabajo y responsabilidades de los profesionales clínicos. En ese capítulo hablamos del profesional clínico como un experto en relaciones humanas con una gama de responsabilidades para evaluar y ayudar a las personas con problemas psicológicos. A lo largo del libro ha leído sobre los casos de la doctora Tobin, así como muchos otros ejemplos clínicos que implican el trabajo de estos profesionales con sus clien-

tes. Ya habrá desarrollado una apreciación de lo demandante y difícil de este trabajo. Además de los retos implicados en el diagnóstico y tratamiento, los clínicos contienden también con diversas dificultades vinculadas con la práctica profesional y ética. En las secciones siguientes examinaremos algunas de las preocupaciones que enfrentan los profesionales de la salud mental en sus esfuerzos por mantener los estándares más altos en la práctica. COMPETENCIA DEL TERAPEUTA Resulta ingenuo considerar a un doctor en psicología clínica o a un titulado en medicina como garantía de que es capaz de tratar a todo cliente que solicite sus servicios. Los profesionales de la salud mental deben alcanzar estándares específicos de que poseen las habilidades necesarias para tratar personas que se acercan a ellos en busca de servicios profesionales. En otras palabras, deben tener la competencia intelectual para evaluar, conceptualizar y tratar a los clientes que aceptan para tratamiento. Además, necesitan ser emocionalmente capaces de manejar los problemas clínicos que surjan en el tratamiento. Considere lo inapropiado de que un clínico sin ninguna capacitación o experiencia en el tratamiento de personas con trastornos alimentarios severos anunciara que abrirá un consultorio especializado en el tratamiento de mujeres con anorexia nerviosa. Es obvio que estaría trabajando en un campo para el que carece de competencia para tratar a personas con necesidades de tratamiento especializado, y su comportamiento sería poco ético. En un caso como éste, es evidente lo absurdo. Sin embargo, existen otros casos en los que el clínico puede tener la capacitación y la experiencia, pero no la competencia emocional para tratar con ciertas clases de problemas clínicos. Un ejemplo es el caso de un clínico profundamente deprimido que trata clientes con una perturbación severa del estado de ánimo. Aunque la capacitación de este clínico puede ser suficiente, la naturaleza activa del trastorno psicológico del propio clínico podría obstaculizar su capacidad para ser un consultor sensato y constructivo en la vida de un cliente que padece el mismo problema. Se espera que los profesionales de la salud mental lleven a cabo un escrutinio regular de sí mismos, en el que hagan un esfuerzo para evaluar con objetividad su competencia para llevar a cabo su trabajo. Cuando enfrentan probables clientes cuyas necesidades están más allá de su competencia, deberán encontrar una referencia, o deberán obtener una supervisión apropiada. La autoevaluación de la competencia emocional es un poco más difícil, ya que puede ser complicado reconocer la profundidad o extensión de los problemas propios. Los clínicos astutos buscan el consejo de consultores de mayor o igual experiencia para que les ayuden a realizar tales evaluaciones. La competencia es un fenómeno multifacético que incluye la sensibilidad de un clínico hacia personas de orígenes diversos y el es-

Cuestiones éticas 567

fuerzo del clínico por entender y adquirir conocimientos sobre individuos de orígenes distintos. Por ejemplo, en años recientes la American Psychological Association ha elaborado una serie de lincamientos para la psicoterapia con clientes lesbianas, homosexuales y bisexuales (División 44 Committee, 2000) (véase cuadro 15.1) así como lineamientos para la competencia en asesoría multicultural

(Guidelines for Multicultural Counseling Proficiency) (véase cuadro 15.2). CONSENTIMIENTO INFORMADO Si suponemos que el clínico tiene la competencia intelectual y emocional para tratar, el siguiente conjunto de cuestiones se relaciona con sus obligaciones dentro del contexto de trata-

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CAPÍTULO 15

Cuestiones éticas y legales

Antes de ser admitida en un hospital psiquiátrico, a esta cliente se le pide que dé su consentimiento informado indicando que entiende la naturaleza del tratamiento que recibirá.

miento. Aunque sería inusual hacer un contrato legalista para la terapia, los expertos en el campo recomiendan alguna forma de acuerdo terapéutico. En otras palabras, los clínicos deberían proporcionar a los clientes la información

que necesitarán para tomar decisiones respecto a la terapia. Según Koocher y Keith-Spiegel (1998), hay varios elementos esenciales en un contrato terapéutico razonable. Al principio de la terapia los clínicos deberían tratar las metas del tratamiento, el proceso de la terapia, los derechos del cliente, las responsabilidades del terapeuta, los riesgos del tratamiento, las técnicas a usar, las cuestiones financieras y los límites de la confidencialidad. Cuando se han tratado estas cuestiones, el cliente da su consentimiento informado, una indicación de que ha participado en el establecimiento de las metas del tratamiento, de que entiende y está de acuerdo con el plan del tratamiento y conoce las credenciales del clínico (Koocher, 1994). Por lo general, se les da a los clientes una declaración por escrito que contiene esta información. En los casos que implican un riesgo en el tratamiento, como cuando se recomienda medicación o terapia electroconvulsiva, el cliente deberá entender los posibles efectos secundarios a corto y a largo plazos. El clínico tiene la responsabilidad de asegurar que el cliente se da cuenta de estas cuestiones, responde a las interrogantes y tiene la oportunidad de rechazar el tratamiento.



Este proceso tiene algunas complicaciones. La psicoterapia es un procedimiento impreciso, y no siempre es posible predecir su curso, riesgos o beneficios. El trabajo del clínico, sin embargo, es dar la mejor estimación al inicio de la terapia y proporcionar más información conforme procede la terapia. La mayoría de las personas es capaz de tratar estos asuntos con el clínico y hacer una elección informada. No obstante, ¿qué sucede cuando los probables clientes son incapaces de comprender las condiciones para poder dar su consentimiento informado? Éste es el caso de personas que están fuera de contacto con la realidad, personas con retardo mental y niños. En estos casos el clínico debe trabajar con la familia del individuo u otros tutores designados legalmente, como lo hizo la doctora Tobin al tratar a Mark Chen. Debido a que él estaba tan deprimido y catatónico, ella encontró necesario acudir a la esposa de Mark para obtener el consentimiento para la administración de la terapia electroconvulsiva. El profesional clínico debe hacer todos los esfuerzos para asegurar la protección de los derechos del cliente. CONFIDENCIALIDAD Parte del proceso de consentimiento informado implica comunicar al cliente que la terapia es privada. La confidencialidad, considerada desde hace mucho como una parte sagrada de la relación entre el profesional clínico y el cliente, se refiere al principio de que el terapeuta debe salvaguardar lo que se revele en la terapia como algo privado. ¿Por qué es tan importante la confidencialidad? Para que los clientes se sientan cómodos revelando detalles íntimos, necesitan tener la tranquilidad de que el profesional clínico protegerá esta información. Por ejemplo, si un hombre le dice a su terapeuta que tiene una relación extramarital, lo haría con el entendimiento de que el terapeuta no divulgará esta información a otros. De hecho, las garantías contra la revelación de información confidencial existen dentro de las leyes de la mayor parte de los estados de la Unión Americana. Desde el punto de vista legal el contenido de la terapia se considera comunicación privilegiada. En otras palabras, el profesional clínico no puede revelar ninguna información acerca del cliente en un tribunal, sin la autorización expresa del cliente. Esta situación es probable en un juicio; por ejemplo, un terapeuta podría ser llamado para testificar en un caso de divorcio y pedírsele que divulgue información sobre la disfunción sexual que un cliente le ha confiado en la terapia. Debido a que el contenido de la terapia es "comunicación privilegiada", el terapeuta debe tener la autorización del cliente antes de exponer alguna información surgida en la terapia. En el contexto de los tribunales, la comunicación privilegiada difiere de la idea general de que el público tiene derecho a conocer la evidencia relevante relacionada con el caso (Smith-Bell y Winslade, 1994). Sin embargo, hay ciertos casos en los que el tribunal tiene derecho de conocer la información compartida en el contexto

de la terapia. Por ejemplo, en ciertos casos de custodia infantil un juez puede considerar que la información de la terapia es esencial para proteger el bienestar del niño. Otras excepciones al privilegio incluyen casos en los que el acusado está usando la incapacidad mental como defensa en un juicio criminal; en este tipo de casos, es probable que el fallo del tribunal sería que el acusado ha renunciado al privilegio psicólogo-cliente en lo que se refiere al estado mental del acusado en el momento del presunto crimen. En el mismo tenor, una excepción a los privilegios se aplica en un caso en el que un psicólogo es nombrado por un tribunal para determinar si el acusado es competente para ser sometido ajuicio; es obvio que se esperaría que el psicólogo compartiera los hallazgos de tal evaluación con el tribunal. Sin embargo, el psicólogo no necesariamente tiene autorización para compartir todo lo que se le comunicó durante la evaluación; el psicólogo no puede revelar ninguna declaración del acusado respecto al delito, a menos que el individuo dé su autorización expresa (Brant, 1998). Como puede verse, el trabajo de un profesional de la salud mental implica muchos retos en casos en los que hay un aspecto legal. En su mayor parte, el sistema legal tiene el compromiso de proteger la inviolabilidad de la comunicación privada entre un profesional de la salud mental y un cliente que ha acudido a ese profesional en busca de ayuda. Sin embargo, en algunos casos deben pasarse por alto los derechos del cliente por el bien de la sociedad y el bienestar de otras personas, como los niños, que podrían estar en riesgo de ser dañados. Hay algunas excepciones importantes al principio de confidencialidad, como los casos que implican abuso. Todos los estados de la Unión Americana requieren alguna forma de informe por mandato de parte de los profesionales cuando se enteran de primera mano de casos que implican abuso o negligencia infantil. El abuso, que puede ser físico o sexual, se define como el acto de un cuidador que causa lesiones físicas o emocionales graves. La negligencia se caracteriza como la negación intencional de alimento, ropa, refugio o atención médica (Brant, 1998). En años recientes, muchos estados han expandido los estatutos del informe por mandato para incluir una gama más amplia de personas vulnerables, como aquellas que están discapacitadas o tienen retardos en el desarrollo al igual que a las personas mayores discapacitadas que de otra manera no pueden protegerse a sí mismas (Smith-Bell y Winslade, 1994). Los clínicos, al igual que los maestros y otros profesionales de la salud, son requeridos por ley para notificar a las autoridades apropiadas acerca de casos en los que se ha abusado o se ha tenido negligencia con individuos vulnerables. El propósito del informe por mandato es proteger a las víctimas de la continuación del abuso y la negligencia, iniciar los pasos hacia la intervención clínica con el individuo víctima de abuso y disuadir, castigar y rehabilitar a los que cometen el abuso.

Cuestiones éticas

Tatiana Tarasoff [izquierda], estudiante de penúltimo año en la Universidad de California, fue apuñalada hasta morir en la puerta de su casa por Prosenjit Poddar (derecha), quien le había dicho a su terapeuta que pretendía matarla.

Otra excepción al principio de confidencialidad se da cuando el profesional clínico se entera que un cliente planea herir a otra persona. En tales casos el clínico tiene el deber de advertir, debe informar a la presunta víctima que el cliente planea herirla. Las leyes del deber de advertir tienen sus orígenes en un caso famoso que tuvo lugar en 1969 en California. El caso "Tarasoff (Tarasoff v. Regents of the University of California et al., 1976) tenía que ver con una joven llamada Tatiana Tarasoff, quien era estudiante en la Universidad de California en Berkeley, y que fue asesinada por un hombre llamado Prosenjit Poddar, con quien ella había salido el año anterior y luego había roto sus relaciones. Sus padres demandaron con éxito a la universidad después de su asesinato debido a que no fue advertida apropiadamente acerca del hecho de que Poddar, quien era cliente del centro de terapia, pretendía matarla. El psicólogo que trató al asesino se había alarmado cuando Poddar le dijo que iba a ir tras Tarasoff y que la mataría. El psicólogo informó a la policía, la que luego entrevistó a Poddar. Después de que Poddar los tranquilizó, la policía lo dejó ir. El tribunal falló que el psicólogo no había hecho lo suficiente para prevenir el asesinato de Tarasoff. Debía haberle dicho a ella que Poddar pretendía matarla. Requirió varios años para que procediera este caso a lo largo del sistema legal, y los psicoterapeutas que luchan por diferenciar entre las amenazas serias de sus clientes y las fantasías aleatorias continúan sintiendo sus repercusiones. Al tratar de hacer estas distinciones, los clínicos ponderan con recurrencia el derecho a la confidencialidad de su cliente contra la preocupación por los derechos de otras personas. Cuando escuche sobre el deber de advertir de un clínico, le parecerá una precaución lógica que vale la pena tomar. Después de todo, si la vida de otra persona está en juego, de seguro pensará que un clínico desearía hacer todo lo posible para que se enterara esa persona. Sin embargo,

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la situación es más complicada de lo que parece. Existen diversas complicaciones asociadas con el fallo Tarasoff que han salido a la luz durante los pasados 25 años. Algunos psicólogos forenses afirman que el fallo condujo a una erosión del privilegio cliente-terapeuta y expresaron preocupación de que los terapeutas podrían estar abiertos a cargos criminales en lugar de civiles por no tomar acción (Weinstock, Leong y Silva, 2001). Otros expertos sostienen que los fallos Tarasoff han disminuido en años recientes, limitando por tanto el impacto en la confidencialidad (Walcott, Cerundolo y Beck, 2001). Pero un tercer punto de vista es que los terapeutas que invocan el fallo Tarasoff notan una mejora en la relación terapéutica (Noffsinger y Saleh, 2000). Cualquiera que sea el impacto en la terapia, es claro que los terapeutas que deciden advertir o proteger a un posible blanco de daño deben hacerlo después de una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios (Binder y McNiel, 1996; Borum y Reddy, 2001). El asunto se complica aún más por la naturaleza imprecisa de la predicción de la peligrosidad, lo cual se expondrá más adelante en el capítulo. LAS RELACIONES CON LOS CLIENTES Mientras leía los estudios de caso en este libro, habrá notado que, además de hablar sobre el cliente, la doctora Tobin también ha hablado sobre sí misma desde el punto de vista de sus reacciones emocionales ante los clientes. En unos cuantos casos habló sobre lo difícil y exasperante que puede ser su trabajo con algunos clientes. La relación terapéutica es, por definición, intensa e íntima. Debido a la naturaleza cargada de esta relación, los clínicos saben que deben proceder con vigilancia extrema en sus interacciones con los clientes. Las funciones y límites claros son esenciales para que el cliente se sienta seguro y confiado, y para que el clínico mantenga la objetividad y la efectividad. Cuando se violan los límites dentro de una relación terapéutica, las consecuencias pueden ser catastróficas para los clientes. La forma más extrema de violación de la relación terapéutica implica la intimidad sexual con los clientes, la cual es una prohibición explícita en los códigos de ética de las profesiones de la salud mental. Sin embargo, otras formas de implicación con los clientes pueden caer en áreas grises. Mientras los clínicos son exhortados a mantener la neutralidad y la distancia en su trato con los clientes, estos esfuerzos se complican a veces, como sucede con los clínicos que trabajan en ciudades pequeñas. ¿Qué debería hacer el único psicólogo en el pueblo cuando resulta que su probable nuevo cliente también es el profesor de su hijo de sexto grado o su entrenador de béisbol? Los códigos de ética en las profesiones de la salud mental exhortan a los clínicos a evitar entablar tales relaciones duales y a buscar alternativas, si es posible. Ciertos tipos de relaciones con clientes deberían considerarse siempre inapropiadas. Además de las implicaciones sexuales o románticas, sería


inapropiado para los clínicos involucrarse en relaciones de negocios con los clientes, porque los límites, y por tanto la objetividad del clínico, se difuminarían (Koocher y KeithSpiegel, 1998). EL NEGOCIO DE LA PSICOTERAPIA Al exponer el campo de la salud mental a lo largo de este libro, nos hemos enfocado en los aspectos asistenciales de la profesión. Es el momento de tratar con positividad las vidas de quienes son atraídos a esta carrera. Por tanto, les advertimos que sólo es cuestión de tiempo para que se encuentren con que dependen, para su subsistencia, de un sistema de atención de la salud complejo caracterizado por fuertes presiones para controlar los costos. Aunque algunos clientes son capaces de pagar su terapia, la mayoría dependen de un tercero para el pago, como un programa de asistencia pública o una póliza de seguros. Desde el punto de vista de los seguros de salud, durante la década de los años noventa tuvieron lugar cambios importantes en el sistema de atención de la salud estadounidense que incluyeron la introducción y expansión de los programas de atención de la salud administrados. En principio, instituciones como los organismos de mantenimiento de la salud y los sistemas de atención de la salud mental administrados tenían sentido, porque surgieron de esfuerzos por contener los costos para mantener costeables las primas de los seguros. Sin embargo, conforme se ha expandido la atención a la salud administrada, muchos profesionales clínicos han encontrado que luchan con dilemas éticos recurrentes mientras tratan de "equilibrar las necesidades y mejores intereses de sus clientes con una colección de recompensas, sanciones y otros incentivos" (Koocher y Keith-Spiegel, 1998, p. 251). En algunos casos, a los clínicos se les dan incentivos financieros por limitar la atención. Cuando el caso implica hospitalización psiquiátrica, la cual es costosa, puede ejercerse presión en el clínico para hacer que la permanencia del paciente en el hospital sea irrazonablemente breve, con lo que es posible que se ponga en riesgo al cliente. A fin de adherirse a las normas más altas de práctica ética, los buenos clínicos están alertas a las presiones financieras que afectan su trabajo. El sistema de atención ala salud estadounidense continuará evolucionando, y es probable que surjan desafíos éticos inesperados en respuesta a los cambios tecnológicos en la sociedad y en el suministro de servicios de salud mental (DeLeon, Vandenbos, Sammons y Frank, 1998). Mientras tienen lugar estos cambios, los buenos clínicos continuarán esforzándose por ceñirse a los principios que sostienen el bien de sus clientes y de la sociedad por encima de sus propias necesidades y deseos. FUNCIONES ESPECIALES PARA LOS CLÍNICOS Además de su trabajo como psicoterapeutas, los clínicos son llamados a veces para desempeñar funciones especiales,

El ex campeón de peso pesado Mike Tyson deja el Hospital General de Massachusetts en septiembre de 1998 después de una evaluación psicológica ordenada por la Comisión Atlética de Nevada, como resultado de haber mordido la oreja de su oponente durante un encuentro de box.

cada una con su propio conjunto de retos éticos. Entre estas funciones especiales están los casos en que un clínico es un testigo experto en el tribunal, participa en un caso de custodia infantil o evalúa a personas con demencia. La función de testigo experto tiene diversos retos, ya que el clínico es llamado a proporcionar información especializada que por lo común no es conocida por personas ajenas a la profesión de la salud mental. Por ejemplo, puede pedírsele a un psicólogo que realice un examen especializado a un acusado o que critique los resultados de la evaluación de otro profesional. En tales casos, se espera que el psicólogo sea un profesional imparcial que auxilie al tribunal a entender la información técnica pertinente para las deliberaciones del tribunal. Sin embargo, el proceso se vuelve desafiante desde el punto de vista ético, debido al hecho de que una de las partes implicadas en el procedimiento legal está pagando por los servicios y opiniones del psicólogo. En tales contextos, el clínico ético se esfuerza por ser reflexivo, cauteloso, no receloso y científicamente riguroso (Koocher y Keith-Spiegel, 1998). Aún más complicada que la función de testigo experto es la tarea de realizar evaluaciones en casos de protección infantil. Tales evaluaciones se consideran necesarias en situaciones en las que hay preocupación por el bienestar del niño. Por ejemplo, si ha habido evidencia o acusaciones que impliquen abuso, un profesional de la salud mental puede ser llamado para hacer recomendaciones acerca de la atención del niño. Un clínico puede ser nombrado agente del tribunal o por una dependencia de protección infantil, o puede ser contratado por uno de los padres. En algunos casos, el clínico es nombrado tutor ad litem, una persona


nombrada por el tribunal para representar o tomar decisiones por otra (por ejemplo, un menor o un adulto discapacitado) que está legalmente incapacitado para tomarlas en un proceso legal de tipo civil. Como evaluadores en casos de protección infantil puede pedírsele a los clínicos que aborden asuntos como el grado en que se está afectando el bienestar psicológico del niño, la naturaleza de las intervenciones terapéuticas indicadas, el efecto psicológico en un niño que es entregado a uno o ambos padres, y el efecto psicológico en el niño si es

separado de sus padres (Committee on Professional Practice and Standards Board of Professional Affairs, 1998). El cuadro 15.3 especifica los lineamientos que deben seguir los psicólogos cuando llevan a cabo estas evaluaciones. Como puede verse, los clínicos dispuestos a tomar estas responsabilidades se encuentran en posiciones en las que deben manejar varios tipos de presión. El aumento en las tensiones implicadas en estos casos hace mucho más probable que los clínicos enfrenten cargos de violaciones éticas que en otras áreas de la práctica (Kirkland y Kirkland, 2001).


Por suerte, sin embargo, la mayoría de los terapeutas que realizan evaluaciones para custodia infantil cada vez son más experimentados en el manejo de estos casos muy sensibles (Bow y Quinnell, 2001). Los clínicos también pueden ser llamados para llevar a cabo evaluaciones de personas que padecen diversos síntomas que reflejan deterioro cognoscitivo. Tales evaluaciones son realizadas por lo común por psicólogos porque, entre los profesionales de la salud mental, tienen la capacitación y experiencia únicas para administrar pruebas neuropsicológicas que valoran la memoria y el funcionamiento cognoscitivo a fin de diferenciar los cambios normales de los síntomas de deterioro grave. Como sucede con las evaluaciones que implican casos de protección infantil, se han publicado lineamientos para alertar a los psicólogos de los problemas especiales implicados en la evaluación del deterioro cognoscitivo. Estos lineamientos se enumeran en el cuadro 15.4 (APA Presidential Task Forcé, 1998).

Confinamiento de los clientes El caso de Mark Chen al principio de este capítulo resalta uno de los aspectos más perturbadores del trabajo de los profesionales de la salud mental: tomar una decisión para detener de manera involuntaria a un individuo en un hospital psiquiátrico. Imagine cómo se sentiría y qué podría hacer

si un ser querido le dijera que está tan abatido que se va a quitar la vida. Es obvio que se alarmaría y desearía hacer todo lo posible para impedir que se hiciera daño o se matara. Para tratar situaciones como ésta, todos los estados tienen leyes diseñadas para proteger a los individuos mentalmente enfermos e impedir que se hagan daño a sí mismos o que dañen a otras personas. El confinamiento es un procedimiento de emergencia para la hospitalización involuntaria de una persona que, si no es hospitalizada, se considera probable que se dañe a sí misma o hiera a otras personas como resultado de la enfermedad mental (Brant, 1998). El concepto de confinamiento se deriva del principio legal de que el Estado tiene la autoridad para proteger a quienes son incapaces de protegerse por sí mismos; en la ley, esta autoridad se conoce como parens patriae. Esta responsabilidad se confiere a varios profesionales, como los psicólogos, los médicos y las enfermeras especialistas, quienes están autorizados para firmar una solicitud de confinamiento por tiempo limitado (por lo general 10 días); si no está disponible un profesional de la salud, un oficial de policía puede llenar los papeles de confinamiento. En esta solicitud el profesional declara por qué el no hospitalizar al individuo daría como resultado la probabilidad de un daño serio debido a enfermedad mental. En algunos casos la solicitud es presentada ante un juez de distrito, quizá por un miembro de la familia; después de escuchar las razones para el confinamiento, el juez puede emitir una orden de


detención para aprehender a la persona enferma mental con el fin de que el individuo sea evaluado por un profesional calificado. Una vez que el individuo es hospitalizado, pueden ser necesarias solicitudes y audiencias subsiguientes para extender el periodo de confinamiento. Al pensar en el concepto de confinamiento involuntario, debe quedarle claro que es un asunto muy complejo. ¿Una persona tiene el derecho de interferir con las decisiones o libertad de acción de otra? Si su amigo desea quitarse la vida, ¿qué derecho tiene usted o cualquier otro para detenerlo? Considere la cuestión de la peligrosidad. Las amenazas de su amigo son muy serias, ¿pero qué tal si el riesgo es menos obvio? Quizá ha dejado de comer durante unos cuantos días, o tal vez ha estado bebiendo y conduciendo. ¿Estos comportamientos se considerarían lo bastante peligrosos como para merecer su hospitalización involuntaria? Los clínicos y los expertos juristas han luchado con cuestiones relacionadas con el confinamiento involuntario durante las pasadas dos décadas, y las normas han alternado entre ser demasiado restrictivas y liberales en exceso. Por ejemplo, cuando los procedimientos de confinamiento han sido muy estrictos, ha sido difícil mantener en el hospital a todos, excepto a los individuos más perturbados. En fechas más recientes, la tendencia ha sido hacia requisitos menos estrictos para el confinamiento, conforme los funcionarios públicos han reinterpretado las leyes de confinamiento para facilitar la colocación en hospitales de individuos gravemente perturbados (La Fond y Durham, 1992). Esta tendencia ha resultado en parte del hecho de que las comunidades carecen de los recursos para proporcionar cuidados posteriores adecuados para los pacientes hospitalizados. Los profesionales están preocupados por liberar a los pacientes cuando las instalaciones dentro de la comunidad son deficientes, por lo que se inclinan más a buscar una justificación para mantener al paciente en el hospital (Turkheimer y Parry, 1994). La medida para relajar los criterios para el confinamiento involuntario también fue una respuesta al incremento en la cantidad de personas enfermas mentales sin hogar que viven en las calles de las grandes ciudades. Se ha estimado que hay aproximadamente 700 000 personas sin hogar en Estados Unidos (National Law Center on Homelessness and Poverty, 1999) y que entre un cuarto y un tercio de éstos tienen perturbaciones psiquiátricas (Baumahl, 1996). En fechas recientes un número creciente de personas sin hogar han sido hospitalizadas en forma involuntaria con el fin de proporcionarles albergue. La hospitalización también puede ser una protección contra el encarcelamiento. En 1998, un estimado de 283 800 individuos con trastornos psicológicos estaban encarcelados en prisiones o penitenciarías (Ditton, 1999). Es evidente que estos individuos no estaban recibiendo un tratamiento apropiado para sus trastornos.

Si un paciente psiquiátrico es visto como potencialmente peligroso, puede ser recluido en un cuarto de aislamiento. En tales casos, un miembro del personal clinico debe escribir en el expediente médico los fundamentos para el aislamiento al igual que la duración.

Las cuestiones relacionadas con el confinamiento implican evaluaciones de la peligrosidad llevadas a cabo por profesionales que realizan evaluaciones de confinamiento. Los psicólogos forenses con frecuencia son llamados para evaluar la peligrosidad, por lo general en el contexto de predecir si una persona será peligrosa en el futuro. Como podría imaginarse, a menudo ésta es una determinación difícil de tomar. La mayoría de los psicólogos concuerdan en que la mejor predicción de la peligrosidad futura es el nivel de peligrosidad mostrado por la persona en el pasado. Un individuo que ha asesinado varias veces tiene mayor probabilidad de herir a alguien en el futuro que un individuo sin un historial homicida. Sin embargo, incluso cuando la probabilidad de peligrosidad es alta, aún hay lugar para el error en la predicción del comportamiento futuro. Las consecuencias de las predicciones erróneas son, por supuesto, muy significativas. El individuo supuestamente peligroso podría ser institucionalizado sin necesidad, o la persona considerada no peligrosa podría cometer un daño grave. DERECHO AL TRATAMIENTO La admisión a hos pitales psiquiátricos, sea voluntaria o involuntaria, es sólo el principio de la historia para las personas que ingresan a estas instalaciones. Una vez admitido, el cliente entra a un mundo que es desconocido para la mayoría de la gente. Puede sentirse atemorizado; si fue hospitalizado contra su voluntad, puede sentirse ultrajado. Tales reacciones son comprensibles, y los profesionales de la salud tratan de


asegurar que se les dé una atención apropiada a los clientes y que éstos entienden sus derechos legales. Ya hemos expuesto la importancia de obtener el consentimiento informado, cuando es posible, antes de comenzar el tratamiento para asegurar que los clientes comprenden la naturaleza del tratamiento, las opciones disponibles y sus derechos como cliente. Quizá el derecho legal más importante de la persona que ingresa a un hospital psiquiátrico es el derecho a tratamiento. Puede parecer extraño que se necesiten leyes para asegurar que a los pacientes en los hospitales se les proporcione tratamiento, pero conforme lea la historia legal de estos estatutos entenderá por qué son necesarios. El derecho al tratamiento surgió como resultado de un caso legal muy conocido, Wyatt v. Stickney (1971,1972). En este caso, un paciente llamado Ricky Wyatt presentó una demanda contra el comisionado de salud mental del estado de Alabama, el doctor Stickney, en respuesta a las condiciones espantosas en las instalaciones psiquiátricas y de retardo mental. Estas instituciones no proporcionaban ni siquiera un mínimo de tratamiento y, de hecho, eran tan inhumanas que en realidad iban en detrimento de la salud mental del paciente. En esa época, el tribunal se basó en un principio establecido por un jurista (Birnbaum, 1960), que invocaba el derecho constitucional a un proceso justo, para emitir el fallo contra Alabama. En otras palabras, el tribunal falló que las personas no deben ser confinadas en una institución que se supone los ayudará a menos que pueda garantizarles que serán ayudadas. De lo contrario, su confinamiento constituye el equivalente de un encarcelamiento sin juicio. En este mismo tenor, los pacientes tienen el derecho a un ambiente "humano", incluyendo privacidad, ropa apropiada, oportunidades para la interacción social, correo, privilegios de teléfono y visitas, muebles cómodos, ejercicio físico y dieta adecuada. Otro derecho relacionado es el de la libertad y seguridad (Youngberg v. Romero, 1982), un derecho que incluye el derecho a moverse por el pabellón y a ser protegidos de pacientes violentos. No pueden usarse el aislamiento y las restricciones mecánicas a menos que esté indicado desde el punto de vista médico y, cuando se usan, sólo pueden usarse por un tiempo limitado y sólo para propósitos apropiados (La Fond, 1994). Una alternativa para la institucionalización involuntaria es el confinamiento como paciente externo, en el cual el paciente no es obligado a residir dentro de la institución sino que vive en la comunidad. El confinamiento como paciente externo es apropiado en particular al mandar que los pacientes tomen los medicamentos prescritos y cumplan con sus citas en salud mental para prevenir que su condición psicológica se deteriore hasta el punto en que, de otra manera, sería necesaria la hospitalización. El apoyo a la idea del confinamiento como paciente externo se redujo con los recortes al presupuesto para los servicios comunitarios en la década iniciada en 1980, pero se le dio apoyo al acceso

al tratamiento como paciente externo en conexión con la Americans with Disabilities Act de 1990 (Perlin, 1994). De acuerdo con ésta, los individuos con discapacidades no pueden ser discriminados y tienen derecho a ser incorporados en la corriente principal de la sociedad (House Committee on Energy and Commerce, 1990). Las personas con trastornos psiquiátricos, por consiguiente, tienen derecho a ser tratados en la comunidad, en lugar de ser relegados a instituciones. Para cumplir las condiciones de esta ley, el gobierno está obligado a proporcionar fondos para el tratamiento basado en la comunidad. RECHAZAR EL TRATAMIENTO Un derecho del cliente que ha generado considerable controversia es el derecho a rechazar el tratamiento no deseado. Se acepta en nuestra sociedad que los adultos competentes tienen el derecho a aceptar o declinar el tratamiento médico. Si un médico le dice a una mujer que tiene un cáncer de mama que requiere de cirugía inmediata, la paciente tiene el derecho de aceptar o ignorar la recomendación. Sería insondable que el tribunal interviniera para quitarle a esta mujer su derecho a determinar sus propias opciones de salud. Sin embargo, en el campo de la psiquiatría el asunto es más complicado, sobre todo porque algunos individuos perturbados psicológicamente son incapaces, desde el punto

La mayoría de los pacientes psiquiátricos están dispuestos a tomar la medicación que se les recomienda. Sin embargo, si un individuo rehusa aceptar la medicación que un clínico considera necesaria, el clínico tendrá que obtener una orden judicial antes de administrar la medicina.

Cuestiones forenses en el tratamiento psicológico 577

de vista cognoscitivo, de decidir qué es mejor para ellos. Esto fue lo que sucedió con Mark Chen, cuyo caso leyó al principio de este capítulo. Debido a que el estado mental de Mark se caracterizaba por una depresión intensa con características catatónicas, su esposa fue llamada para que diera autorización para este procedimiento dramático. Por otra parte, si Mark hubiera estado alerta y sensible desde el punto de vista cognoscitivo, habría tenido el derecho de tomar esta decisión y habría tenido el derecho legal de rechazar la recomendación de la doctora Tobin. Este derecho se basa en el principio de que una persona competente tiene el derecho de controlar las intervenciones que implican a su propio cuerpo (Kapp, 1994). Sin embargo, el caso que implica la prescripción de medicamentos psicoactivos es un poco más complejo, ya que los medicamentos por lo general no se consideran tan riesgosos como una TEC o la psicocirugía. No obstante, muchos estados han promulgado leyes que dan al cliente el derecho de rehusar medicamentos no deseados. Pero, ¿qué sucede cuando el trastorno de un cliente pone al individuo o a otros en un gran riesgo? En estos casos el clínico debe obtener una orden por escrito de un tribunal documentando la necesidad de la medicación. Este procedimiento se basa en casos destacados (Rennie v. Klein, 1979; Rogers v. Okin, 1979) que afirman el derecho de los clientes a rehusar los medicamentos psicoactivos. En años recientes, se ha puesto una creciente atención legal a la regulación de los tratamientos que se consideran severos y controvertidos. Recuerde nuestra exposición en el capítulo 11 sobre el uso de tratamientos aversivos para personas con trastornos autistas. Los tratamientos, como la aplicación de ruido aversivo o choques desagradables, serían considerados como extremos por la mayoría de la gente y, por consiguiente, serían rechazados por personas capaces de tomar una decisión informada. Sin embargo, algunos clientes son incapaces de tomar decisiones informadas acerca de dichas intervenciones. En consecuencia, muchos estados han promulgado protecciones legales para los clientes que son tratados con condicionamiento aversivo y de evitación; un tribunal aplica una doctrina llamada "juicio sustituto" para personas consideradas incompetentes para tomar estas decisiones de tratamiento por sí mismas. El juicio sustituto es un análisis subjetivo de lo que el cliente decidiría si fuera capaz desde el punto de vista cognoscitivo de tomar la decisión (Brant, 1998). Un juez podría enfrentarse con la dificultad de tratar de imaginar si el cliente estaría dispuesto a aprobar la administración de choques aversivos como un tratamiento diseñado para extinguir el comportamiento de golpearse la cabeza, el cual amenaza su vida. Como en muchas de las cuestiones que hemos expuesto hasta ahora, el asunto es complicado y ambiguo. Se han hecho esfuerzos continuos, por parte de las profesiones legal y de la salud mental, para equilibrar la cuestión de las libertades

humanas con la cuestión de atender a aquellos que son incapaces de cuidarse a sí mismos. Los clientes también tienen el derecho de ser colocados en lo que se llama la alternativa menos restrictiva para el tratamiento en una institución. Esto evolucionó de diversos casos legales llevados a juicio a nombre de los pacientes mentales en varios estados. Un fallo de la Suprema Corte de Estados Unidos recibió particular atención nacional. Este caso (O'Connor v. Donaldson, 1975) implicaba varias cuestiones relevantes para el confinamiento y tratamiento de los pacientes mentales, incluyendo el derecho a rechazar el tratamiento y el derecho a un ambiente humano. Donaldson fue confinado a los 49 años de edad a un hospital mental en Chattahoochee, Florida, con base en la opinión de su padre de que Donaldson era peligroso. Sin embargo, Donaldson nunca exhibió señales de comportamiento amenazador. Su trastorno, que fue diagnosticado como esquizofrenia paranoide, entró en remisión poco después de su confinamiento. No obstante, Donaldson fue mantenido en el hospital durante casi dos décadas, tiempo durante el cual se le negaron muchos privilegios fundamentales, como el derecho a enviar y recibir correo. La demanda exitosa de Donaldson, junto con varios casos menos conocidos, prepararon el camino para cambios importantes en el sistema de salud mental. La sociedad fue obligada a reconocer que la presencia de enfermedad mental en una persona no es razón suficiente para el confinamiento en un hospital mental. Para leer más sobre el derecho a rechazar el tratamiento, véase el cuadro Contexto social.

Durante la década pasada, varios casos legales recibieron una notable atención de los medios de comunicación, debido a que implicaban cuestiones difíciles acerca del funcionamiento psicológico de las personas que habían realizado actos de violencia horrendos. Considérese el caso de Jeffrey Dahmer, obrero de una fábrica de dulces de Milwaukee, de apariencia mansa, quien asesinó en forma brutal a 17 chicos y jóvenes, realizaba actos sexuales con los cadáveres y comía la carne de aquellos a los que había sacrificado. ¿Alguna persona sana habría realizado tales actos indignantes? ¿Dahmer entendía la naturaleza de sus actos? ¿Era competente para presentarse a juicio? Cuestiones como éstas, que dejaron perplejo al público al igual que a los tribunales, caen dentro del campo de la psicología forense. En este campo de crecimiento rápido, los profesionales con estudios en leyes y salud mental abordan una variedad de interrogantes respecto a la relación entre el comportamiento criminal y la perturbación psicológica.

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CAPÍTULO 15


Cuestiones forenses en el tratamiento psicológico

La defensa de locura En contra de la creencia popular, la locura no es un término psicológico sino, más bien, un término legal que se refiere a la falta de responsabilidad moral de un individuo para cometer actos criminales. La defensa de locura se refiere al argumento presentado por un abogado actuando en nombre del cliente de que, debido a la existencia de un trastorno mental, el cliente no debería ser considerado legalmente responsable de acciones criminales. La defensa de locura tiene una larga historia que se remonta hasta el siglo xix. Para entender la base de la defensa de locura, es importante conocer las suposiciones en las que se basa la ley criminal: que las personas tienen libre albedrío en sus acciones y que, si violan la ley, deben ser considerados responsables. Las personas que están "locas", sin embargo, se consideran carentes de la libertad de elección para controlar su comportamiento, al igual que de la competencia mental para distinguir el bien del mal. La defensa de locura se originó como un intento de proteger a las personas con trastornos mentales de ser castigadas por comportamiento perjudicial resultante de su estado psicológico perturbado. La defensa de locura surgió de varios precedentes legales y de los intentos de esclarecimiento de la profesión legal (Caplan, 1984). En 1843, se emitió el fallo M'Naghten en un caso perturbador que implicaba a un leñador escocés llamado Daniel M'Naghten. Bajo la creencia delirante de que seguía las órdenes de Dios, M'Naghten mató a un funcionario del gobierno inglés. Cuando fue llevado ajuicio, se presentó el argumento de que no debía considerársele responsable del asesinato, porque su trastorno mental le impedía conocer la diferencia entre el bien y el mal. Creía que estaba siguiendo el mandato de un poder más alto y, por consiguiente, no veía nada malo en su comportamiento. Es por esto que el fallo M'Naghten se denomina a menudo "prueba del bien y el mal". El fallo M'Naghten fue criticado porque no abordó la cuestión de la capacidad del individuo para controlar el comportamiento perjudicial. Unos 30 años después, la prueba del impulso irresistible dio un paso más al agregar la noción de que algunos comportamientos perturbados pueden resultar de la incapacidad de la persona para inhibir acciones que se siente forzada a llevar a cabo. Pueden "saber" que un acto está mal pero son incapaces de dejar de actuar según sus impulsos. Puede imaginar lo difícil que es hacer la determinación del impulso irresistible. Puede no ser posible establecer que el comportamiento criminal del acusado fue el resultado de una incapacidad para distinguir el bien y el mal o una incapacidad para controlar sus impulsos. Otros cambios a mediados del siglo XX ensancharon el alcance de la defensa de locura. El primero, conocido como el fallo Durham, surgió de una decisión del tribunal en 1954, afirmaba que una persona no es criminalmente responsable si el "acto ilegal fue el producto de una en-

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fermedad o defecto mental". Este fallo es significativo porque permite que se use la defensa de locura en casos que implican muchas formas de trastornos mentales. Su intención era proteger a los individuos con un funcionamiento psicológico perturbado debido a cualquiera de una variedad de padecimientos, incluyendo trastornos de personalidad. Como podrá imaginar, este fallo, aunque bien intencionado, creó dificultades legales tremendas, debido a que puso en los expertos en salud mental la carga de probar si un acusado está perturbado mentalmente o no, aun cuando no haya una psicosis evidente. En un intento por elaborar normas uniformes para la defensa de locura, el American Law Institute o ALI publicó lineamientos en 1962 (Sec. 4.01) que adoptan una posición intermedia entre los códigos anteriores al fallo Durham y la postura liberal tomada por el fallo Durham. Según el ALI, las personas no son responsables por el comportamiento criminal si su trastorno mental les impide "apreciar" la ilegalidad de su comportamiento (una variación del fallo M'Naghten del bien y el mal) o de ejercer la fuerza de voluntad necesaria para controlar sus actos (el fallo del impulso irresistible). El término importante aquí es apreciar. En otras palabras, saber lo que está bien y lo que está mal no es equivalente a "entender" que el comportamiento de uno está mal (Gutheil y Appelbaum,1982). Una característica importante del código ALI es la exclusión de la defensa de locura para personas cuyo único comportamiento desadaptado es una conducta criminal repetida o de alguna otra manera antisocial. El lineamiento ALI se considera una norma de locura más viable que el fallo Durham, debido a que quita la cuestión de culpabilidad o inocencia de las manos de los expertos en salud mental y la coloca en las manos del jurado, que entonces puede tomar una determinación basada en la evidencia relacionada con el crimen en sí. A pesar de esta mejora, los lineamientos del ALI siguen siendo problemáticos. En los años siguientes a la publicación de las normas ALI, la defensa de locura se utilizó en forma mucho más amplia hasta el punto del caso de John Hinckley, un joven que intentó asesinar al presidente Reagan poco después de su investidura en 1981. En esa época, Hinckley estaba obsesionado con la actriz Jodie Foster. Hinckley creía que, si mataba al presidente, Jodie Foster se impresionaría tanto que se enamoraría y se casaría con él. Incluso pensaba que algún día vivirían en la Casa Blanca. Cuando el caso fue a juicio, el jurado se enfrentó a una cuestión muy difícil: ¿el comportamiento de John Hinckley era el de una persona "loca" o el de un asesino a sangre fría? Fallaron que estaba loco y fue enviado a un hospital mental en lugar de a una prisión. Este caso atrajo la atención de la nación hacia el alegato de locura, rara vez usado pero controvertido, tal como se había ampliado a través de las normas Durham y ALI. El público estaba escandalizado en particular acerca de la posibilidad de que un asesino pudiera escapar del


castigo por un asesinato debido a que tiene un trastorno mental. Para hacer más estrictas las normas de la defensa de locura, el Congreso aprobó la Insanity Defense Reform Act de 1984 (Shapiro, 1986). Ésta fue un intento por aclarar la ambigüedad inherente en las normas ALI respecto a la gravedad y naturaleza del trastorno mental de una persona acusada. Para que las personas sean designadas locas de acuerdo con la Reform Act deben satisfacer criterios de perturbación grave. En otras palabras, es probable que las personas con trastornos de la personalidad no serían consideradas locas según la nueva ley. Esta ley también cambió la naturaleza de los argumentos legales utilizados para establecer la defensa de locura. En lugar de que el fiscal tenga la responsabilidad de demostrar que el acusado está sano, la defensa debe demostrar que el acusado está loco. Esto significa que la defensa debe proporcionar un caso más sólido para convencer al jurado de que el acusado no debería ir a la cárcel. Antes de esta ley, la defensa sólo necesitaba proporcionar una "duda razonable" respecto al alegato de la fiscalía de que el acusado estaba sano. El resultado de estos cambios en los lineamientos de locura es que ahora es más difícil para un acusado ser absuelto con base en el alegato de locura. Ésta es una ley federal que se aplica en casos federales, y los estados individuales varían en la naturaleza de la defensa de locura utilizada en procedimientos criminales en el nivel estatal. Algunos estados han avanzado hacia la separación de la cuestión de la culpabilidad de la del trastorno mental al permitir el alegato de "culpable, pero enfermo mental" (Simón y Aaronson, 1988). Entonces el acusado no es exonerado del crimen pero se le da una consideración especial en virtud de tener un trastorno mental. Otra característica importante de la Reform Act se desarrolló en respuesta a las críticas de que las personas "locas" eran liberadas con frecuencia de los hospitales mentales después de un periodo mucho más corto del que habrían pasado en una cárcel. Con la Reform Act, las personas que son culpables, pero enfermas mentales, son tratadas en una institución psiquiátrica. Si su condición psicológica mejora, entonces serían trasladados a una prisión por la duración de la "sentencia". En la década que siguió a estas reformas, resurgió la controversia que rodea al alegato de locura, y una vez más el sistema judicial estadounidense luchó con algunas de las cuestiones legales más espinosas planteadas en el caso de John Hinckley. Sin embargo, en parte debido a la lluvia de críticas que siguieron al caso Hinckley, se siguió una ruta muy diferente en 1992. Esta vez, el caso implicaba a un hombre de 31 años de edad, Jeffrey Dahmer, que se mencionó antes. Dahmer confesó haber asesinado y desmembrado a 17 chicos y jóvenes y explicó que se veía impulsado a matar por una compulsión de tener sexo con cadáveres. El juicio tuvo lugar en Milwaukee por los 15

asesinatos que Dahmer declaró haber cometido en Wisconsin. El abogado defensor de Dahmer argumentó que los actos extraños de Dahmer sólo podían ser los de alguien que estuviera loco. Los efectos de la Reform Act pueden verse en el resultado del caso Dahmer (Glynn, 1992). A diferencia de Hinckley, quien fue enviado a un hospital psiquiátrico para tratamiento, Dahmer fue enviado a prisión en febrero de 1992, con una sentencia de 15 cadenas perpetuas consecutivas. Más tarde se agregó una decimosexta cadena perpetua por su primer asesinato, de un autostopista de Ohio en 1978. Su alegato de "culpable pero loco" fue rechazado por el jurado, que lo creía responsable de sus crímenes y capaz de apreciar la ilegalidad de su conducta. En numerosos puntos durante el juicio, se plantearon interrogantes acerca de la naturaleza exacta de su trastorno. Al final, se decidió que no era psicótico sino que, más bien, tenía un trastorno sexual; sin embargo, no se consideró razón suficiente para absolverlo de responsabilidad. Dos años después de su encarcelamiento, la publicidad que rodeó a la publicación de A Father 's Story, escrita por su padre, Lionel Dahmer, atrajo la atención nacional una vez más hacia el estado mental de Dahmer y los problemas psicológicos a lo largo de su vida. Los asesinatos sádicos que cometió al parecer eran respuestas a pensamientos e impulsos atormentadores que vinculaban el sexo y la mutilación. El capítulo final de esta trágica historia fue el brutal asesinato del propio Dahmer en noviembre de 1994, a la edad de 34 años, a manos de otro prisionero de Wisconsin. Aunque Dahmer había estado bien resguardado, una falla en la seguridad una noche permitió que otro prisionero seriamente perturbado lo atacara y lo golpeara hasta matarlo. Otros casos han recibido mucha publicidad desde el de Dahmer y han sacado a la luz otras sutilezas en la defensa de locura tal como se interpreta en la actualidad. En ambos casos el acusado confesó que había cometido asesinato, pero afirmaba que había sido impulsado a esas acciones drásticas como resultado del abuso de sus "víctimas". Lyle y Erik Menéndez, dos jóvenes en California, admitieron el asesinato premeditado de sus padres en respuesta, afirmaban ellos, a años de abuso sexual y emocional. Erik, de 23 años de edad, y Lyle, de 26, fueron acusados de haberles disparado a sus padres, José y Kitty Menéndez, mientras la pareja veía la televisión y comía helado en su mansión de Beverly Hills a fines de agosto de 1989. Ambos hermanos admitieron los asesinatos pero declararon que habían actuado en defensa propia. Sus abogados defensores presentaron el argumento de "defensa propia imperfecta", afirmando que habían actuado con la creencia errónea de que sus padres estaban a punto de matarlos a ellos, una creencia surgida por una historia de toda una vida de abuso físico, emocional y sexual. Según los abogados defensores, 12 años de abuso llevaron a Erik, a los 18 años de edad, a ser atormentado por sentimientos de impotencia, de-


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CAPÍTULO 15



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sesperanza, desamparo y temor. Estos sentimientos lo llevaron a creer que sus padres, con sus tendencias violentas, podían matar y matarían a sus hijos para mantener en secreto el acoso. La defensa afirmaba que, en la noche de los asesinatos, una discusión familiar fue el estímulo para que Erik entrara en un estado alterado. Sin un pensamiento consciente, sacó su pistola, la cargó y les disparó a sus padres. La fiscalía afirmó que las acciones de los hermanos estaban motivadas por el deseo de cobrar una herencia de 14 millones de dólares. En apoyo de este argumento estaba el hecho de que Lyle gastó 15 mil dólares en joyería suntuosa para él y su hermano unos cuantos días después de los asesinatos. Otro ejemplo dramático, enfocado específicamente en la defensa del impulso irresistible, fue el caso muy divul-

gado de Lorena Bobbitt, una mujer de Virginia que cometió el inconcebible acto de cortarle el pene a su esposo. Sus abogados defensores usaron la defensa del impulso irresistible para Lorena Bobbitt, afirmando que sufría de locura temporal como resultado de años de abuso físico y psicológico por parte de su esposo, John Wayne Bobbitt. En el momento en que cometió el acto, reportó haber ido al refrigerador por un vaso con agua cuando vio un gran cuchillo de cocina. Afirmó que en ese punto se vio abrumada con lo que ella denominó "cuadros", o imágenes mentales, de él abusando de ella. De acuerdo con Lorena Bobbitt, no recordaba nada de lo que sucedió hasta después del incidente. Mientras huía en su automóvil, descubrió que sostenía el cuchillo en una mano y la parte del cuerpo desmembrada en la otra. Durante el juicio de ocho días, la defensa y la fiscalía


debatieron su estado psicológico durante el episodio y si el acto fue intencional y premeditado. El jurado concluyó que estaba temporalmente loca y la absolvieron de todos los cargos de lesiones dolosas e ilícitas. Como lo ordena la ley de Virginia, el juez del caso confinó a Lorena Bobbitt a un hospital psiquiátrico estatal para que se determinara si representaba un peligro para sí misma o para otros. Después del periodo de 45 días, fue liberada. Se añadió al complejo debate sobre la defensa de locura el caso desconcertante de Theodore Kaczynski, más conocido como el Bombardero. Después de ser aprehendido por autoridades federales en su cabana rural en Montana, Kaczynski admitió que había matado a tres personas y había mutilado a muchas otras con paquetes bomba en una campaña solitaria de 18 años dirigida a derribar el sistema tecnológico. De su historia y la extensa evaluación clínica se desprendió evidencia irrefutable que señalaba hacia un diagnóstico de esquizofrenia de tipo paranoide. Sin embargo, en lugar de seguir el consejo de sus abogados de considerar usar una defensa de locura, Kaczynski fue directo en su rechazo de tales esfuerzos. No consideraba que tuviera una perturbación psicológica, ni consideraba que sus actos fueran los de una persona desquiciada. Muchos de los implicados en el juicio respiraron con alivio cuando Kaczynski estuvo de acuerdo en declararse culpable. Al hacer esto se evitó un debate judicial espinoso. Sin embargo, lo que surgió de este juicio fue que los expertos forenses se dieron cuenta de que era necesaria más precisión en la determinación de la competencia de una persona que está en juicio por actos extravagantes, como los cometidos por Kaczynski. Quizá ninguna historia en la memoria reciente haya provocado más discusiones sobre la defensa de locura que el caso de Andrea Yates, expuesto en el capítulo 8. En junio de 2001 Yates ahogó en forma metódica a sus cinco hijos en una bañera de su hogar de Texas, y luego llamó a su esposo al trabajo y le pidió que fuera a casa. El caso de Andrea Yates se mantiene separado de otros alegatos de locura debido a que su historia es la de una madre amorosa con antecedentes claros de perturbación mental. De hecho, antes del asesinato trágico de sus hijos, Andrea Yates había padecido episodios de depresión posparto profunda después del nacimiento de su cuarto y quinto hijos. Con su historia de hospitalizaciones psiquiátricas e intentos de suicidio, estaba puesto el escenario para lo que parecía ser un caso claro para un alegato de locura. Sin embargo, como fue evidente por el veredicto de culpable de marzo de 2002, la sociedad está reacia a excusar el homicidio, sin importar el estado mental del perpetrador. Se ha unido al debate sobre la defensa de locura la National Alliance for the Mentally lll; (NAMI), la cual ha emprendido esfuerzos de cabildeo dirigidos a educar al público sobre la relación entre la enfermedad mental y algunos comportamientos criminales. En declaraciones redactadas en forma contundente, la NAMI apoya la retención de la

defensa de locura que incorpora la prueba de dos puntas del ALI usando tanto normas volitivas como cognoscitivas. La NAMI se opone a los estatutos de "culpable pero enfermo mental", los cuales son vistos como intentos por castigar en lugar de tratar a los individuos con "trastornos cerebrales que han cometido crímenes como una consecuencia de sus trastornos cerebrales" (http:// www.nami.org/update/platform/criminal.htm). En los años por venir, los casos como el de Andrea Yates se sumarán a las deliberaciones judiciales y legislativas relacionadas con las formas más apropiadas de ver al comportamiento homicida de los individuos con perturbaciones mentales.

Competencia para ser procesado El caso de Theodore Kaczynski implicaba a un hombre cuya historia y comportamiento en el momento del juicio planteaba muchas interrogantes acerca del grado en que era competente para participar en procedimientos legales con una comprensión informada de lo que estaba sucediendo en el juicio y para participar en su propia defensa. La determinación de competencia para ser procesado se relaciona con la cuestión de si un acusado se da cuenta y es capaz de participar en procedimientos criminales en su contra. En otras palabras, una persona no debería ser procesada, declarada culpable, sentenciada o castigada mientras, como resultado de una enfermedad mental, no es capaz de entender los procedimientos legales o asistir en su propia defensa (Brant, 1998). Para tomar esta determinación, el juez llama a un psicólogo o psiquiatra para que lleve a cabo un examen del acusado y atestigüe acerca de la competencia del acusado. Esta decisión nunca se toma a la ligera; de hecho,

Después de muchos años de eludir su captura, Theodore Kaczynski, mejor conocido como el Bombardero, fue aprehendido por oficiales de policía que seguían una pista de su hermano, quien reconoció el estilo desordenado de pensamiento de Theodore Kaczynski en el manifiesto anónimo publicado por el New York Times y el Washington Post.

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CAPÍTULO 15


Los tribunales con frecuencia se basan en el testimonio de psicólogos como una guía para determinar cuestiones de locura o competencia.

un resultado de incompetencia debe basarse en una preponderancia de la evidencia; en otras palabras, en tanto la cantidad como la calidad de la evidencia apunten claramente a una conclusión de que el acusado padece una enfermedad o defecto mental y que es incapaz de comprender o participar en los procedimientos legales (Brant, 1998). El trabajo del experto en salud mental es evaluar la capacidad cognoscitiva, la resistencia emocional y los síntomas actuales del acusado. Por ejemplo, si un hombre tiene alucinaciones y es evidentemente delirante, es probable que tenga mucha dificultad para participar en el procedimiento judicial. En otros casos, sin embargo, los acusados cuyo crimen fue cometido mientras estaban en un estado mental perturbado pueden parecer "normales" cuando son entrevistados acerca del crimen. No obstante, el experto forense debe determinar si la presión del juicio criminal precipitaría un episodio psicótico.

En sus esfuerzos por incrementar la precisión de las evaluaciones de competencia, los expertos forenses han elaborado instrumentos estandarizados para utilizarlos en dichas evaluaciones. Uno de estos instrumentos es la MaeArthur Structured Assessment of the Competencies of Criminal Defendants; MacSAC-CD (Bonnie et al, 1997; Wog&etal, 1997a, 1997b). La MacSAC-CD fue elaborada para reemplazar las técnicas de evaluación imprecisas que habían sido comunes por años. En lugar de depender de las respuestas del acusado a preguntas como "¿En qué parte de la sala del tribunal se sienta el juez?", la MacSAC-CD trata de medir la extensión en que el acusado es capaz de entender información más compleja desde el punto de vista cognoscitivo. Por ejemplo, puede contársele al acusado una historia acerca de dos hombres, Fred y Reggie, que se enfrascan en una pelea de bar durante un juego de billar. Fred golpea a Reggie tan duro con el taco que Reggie cae, golpeándose la cabeza y casi muriendo. Luego el examinador describe el sistema legal y los papeles de un abogado, un fiscal y un juez; entonces el examinador le hace preguntas al acusado sobre su comprensión del proceso legal. Instrumentos como la MacSAC-CD tienen un atractivo considerable porque establecen normas a nivel de toda la nación estadounidense que pueden utilizarse en las evaluaciones judiciales a lo largo del país. Como habrá visto en nuestra exposición de los asuntos forenses, hay un cuerpo completo de conocimiento y práctica respecto a los trastornos mentales que tiene muy poco que ver con la psicología en sí. Los profesionales de la salud mental están desempeñando una función cada vez más importante en el sistema legal y, al mismo tiempo, están encontrando que deben familiarizarse con una colección completa de cuestiones forenses. Es evidente que las áreas de intersección entre la psicología y el derecho continuarán creciendo conforme la sociedad busque intervenciones que sean humanas, éticas y efectivas.

DE REGRESO AL CASO Mark Chen La historia de Mark Reunir información sobre la historia de la vida de Mark fue todo un reto, debido al hecho de que estaba demasiado incapacitado desde el punto de vista emocional para

contar la historia por sí mismo. Tuve que basarme en el expediente clínico de su hospitalización una década antes, así como en información proporcionada por su esposa. Antes de encontrarme con Tanya la tarde de la admisión de Mark, obtuve el expediente de Mark en el Departamento de Archivo Médico y le di una leída rápida para refrescar mi memoria acerca del tratamiento previo. Luego, cuando conocí a Tanya, pude hacerle preguntas acerca


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DE REGRESO AL CASO Mark Chen (continuación) de la vida y experiencias de Mark durante los 10 años transcurridos. Mark nació en San Francisco, hijo único de padres que habían inmigrado a Estados Unidos de Taiwán un año antes de su nacimiento. Aunque hablaban muy poco inglés, decidieron darle a su hijo un nombre que sonara occidental con la esperanza de que sería percibido como estadounidense. Ambos padres trabajaban en la industria textil, en circunstancias severas. La madre de Mark operaba una máquina de coser y su padre era un técnico responsable del mantenimiento del equipo industrial en la fábrica. Aunque a los Chen les gustaba poco su trabajo, se sentían afortunados de haber obtenido permisos laborales en puestos con beneficios, como seguros de vida. No se daban cuenta de lo importantes que resultarían ser esos beneficios. Justo antes del quinto cumpleaños de Mark, el señor Chen murió en un accidente horrible con una máquina en el trabajo. Sola y devastada emocionalmente, la señora Chen deseaba empacar sus pertenencias y llevarse a Mark a Taiwán, sintiendo que su sueño de una vida mejor en Estados Unidos había sido una fantasía poco realista. Aunque una vez había intentado obtener la ciudadanía estadounidense, de pronto su meta parecía no tener sentido. Con el apoyo de parientes atentos, la señora Chen reconsideró y permaneció en San Francisco. Renunció a su trabajo en la fábrica y comenzó a trabajar como camarera en un hotel de lujo. Mark fue educado en escuelas públicas, donde era considerado un estudiante modelo. Su madre pudo mantenerlo con los ingresos de su empleo y los intereses del dinero por el seguro de vida de 50 000 dólares. Sin embargo, el camino no fue fácil para ella, ya que comenzó a sufrir de episodios recurrentes de depresión cuando estaba por cumplir los 30 años de edad. Por fortuna, tuvo acceso a una buena atención médica y encontró a un médico que le prescribió medicamentos antidepresivos efectivos. Aunque el doctor de la señora Chen le había recomendado que viera a un psicólogo clínico o a un psiquiatra, la señora Chen se rehusó porque se sentía demasiado avergonzada. De hecho, a la señora Chen tampoco le gustaba la idea de tomar medicamentos. Por periodos, dejaba de tomar sus medicamentos y, en un mes o dos, se deprimía, dejaba de ir a trabajar y se

sentía incapaz de cuidar de Mark. Por suerte, tenía una hermana que vivía cerca, la cual entraba en acción cada vez, para asegurarse que la señora Chen estaba recibiendo ayuda y que Mark estaba siendo atendido en forma adecuada. Aun cuando la vida de Mark estaba llena de mucha tensión emocional, incluyendo la muerte prematura de su padre y los episodios depresivos de su madre, él parecía arreglárselas. En ocasiones se ponía malhumorado y sentía un poco de pena por sí mismo, pero esos sentimientos se calmaban en unos cuantos días. Sobresalió en sus clases de bachillerato y ganó una beca completa para la universidad, donde escogió obtener una licenciatura en administración. Para cuando Mark cursaba su último año, había encontrado que tenía una tormenta emocional rugiendo dentro de él, la cual provocaba que experimentara periodos de desesperación y desamparo. Su optimismo y buen ánimo acostumbrados daban paso de pronto a expresiones de pesimismo y pesadumbre. Hubo altas y bajas durante su primer y segundo años, pero la vida parecía grandiosa para Mark durante su penúltimo año. Había comenzado a salir con Tanya y había encontrado una gran sensación de paz y seguridad en esa relación. Decidieron vivir juntos durante su último año, con la expectativa de que considerarían el matrimonio más adelante. La madre de Mark desaprobaba este plan, pero decidió estar de acuerdo con él, creyendo que el estado de salud mental positivo de él se debía a su relación feliz con Tanya. Durante el último año en la universidad, Mark empeoró en el periodo de exámenes finales al terminar el primer semestre. Sintiéndose presionado y abrumado, cayó en una depresión mucho más intensa de las que había experimentado antes, o de las que había observado en su madre. Cuando se hizo evidente que los síntomas de Mark no podían manejarse tratándolo como paciente externo, estuvo de acuerdo en ingresar al hospital y accedió a la administración de TEC. Mark se recuperó rápido de esa depresión y se casó con Tanya y obtuvo un trabajo bien pagado como ejecutivo de cuenta. Continuó tomando medicamentos antidepresivos durante varios años, luego decidió intentar vivir sin medicamentos. Se daba cuenta de que su pensamiento era notoriamente similar a la decisión insensata de su madre acerca de la medicación pero, no obs-

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DE REGRESO AL CASO Mark Chen (continuación) tante, sentía que deseaba intentar este camino por sí mismo. Pasaron varios años, durante los cuales Mark estuvo sano desde el punto de vista psicológico. Aparte de los cambios de humor habituales de la vida, no experimentaba señales preocupantes de un trastorno del estado de ánimo. Todo esto cambió la semana anterior a su hospitalización. Cuando le pregunté a Tanya en la entrevista de admisión acerca de cualquier estímulo reciente que generara tensión emocional en sus vidas, respondió: "No, ninguno en absoluto. Las cosas han marchado en forma maravillosa. De hecho, ambos habíamos estado muy felices en las semanas recientes desde que supimos que estoy embarazada." Cuando Tanya dijo esto, ni siquiera imaginaba la posibilidad de que las buenas noticias también pueden provocar tensión emocional. Algunas personas con una historia de perturbación emocional grave responden en formas muy diferentes de lo que otros podrían esperar.

Evaluación Es obvio que valorar a un cliente en un estado de depresión tan grave es difícil. No sólo era imposible aplicarle pruebas psicológicas tradicionales, sino que ni siquiera era posible hacer que Mark participara en una entrevista. Mi evaluación tendría que basarse en observaciones conductuales y en los informes de otras personas. La inmovilización de Mark reflejaba una profundidad de la depresión que era tan grande que su cuerpo parecía haberse desconectado en una maniobra autoprotectora. Aunque podía ver que Mark estaba inmovilizado, no podía concluir con certeza que estaba deprimido. Los fármacos pueden causar que una persona se inmovilice. Lo mismo sucede con ciertas condiciones médicas. En consecuencia, tenía que basarme en el reporte de Tanya acerca del comportamiento de Mark durante los días anteriores. Le pregunté directamente si era posible que Mark hubiera usado algún fármaco, a lo cual ella respondió con un enfático "no". Explicándome que ambos eran "fanáticos de la salud", me aseguró que él no puso, ni pondría, nada en su cuerpo que no fueran medicamentos con prescripción médica; incluso aquellos que no le gustaba tomar. Ella había estado con él durante

todo el periodo en el que se había vuelto sintomático, y estaba segura de que no le había sucedido a Mark nada fuera de lo ordinario. El único desencadenador para la depresión de Mark parecían ser las buenas noticias acerca de su inminente paternidad.

Diagnóstico Con base en el panorama de los síntomas y la historia de Mark, era seguro concluir que padecía una perturbación del estado de ánimo. Había descartado los fármacos como la causa de su estado de estupor, y no había evidencia de una condición médica que pudiera explicar lo que estaba experimentando. (Por supuesto, un examen médico completo sería realizado por un médico del hospital.) Si no hubiera tenido tanta información sobre la historia psiquiátrica y familiar de Mark, habría considerado varias posibilidades de diagnóstico. Sin embargo, ante el hecho de que tuviera un episodio anterior de depresión mayor y que su madre también tuviera una historia de depresión, parecía clara la conclusión de que el panorama de síntomas de Mark era el de una persona con trastorno depresivo mayor. Su inmovilidad corporal apuntaba hacia una mayor especificidad; a saber, que su condición incluía características catatónicas. Eje I:

Trastorno depresivo mayor, recurrente, con características catatónicas Eje II: Sin trastorno de la personalidad Eje III: Ninguno Eje IV: Estímulo generador de tensión emocional familiar: noticias recientes del embarazo de su esposa (planeado) Eje V: Evaluación global del funcionamiento actual: 20 Evaluación global del funcionamiento más alta (año anterior): 95

Formulación del caso La historia de Mark, desde el punto de vista tanto biológico como psicológico, contenía varios aspectos que predispondrían a una persona a un trastorno del estado de ánimo. El hecho de que su madre padeciera de depresión recurrente fue una clave importante respecto al papel potencial de la genética como causante de la depresión de Mark. Además de una posible predisposición biológica, algunas de las experiencias de


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DE REGRESO AL CASO Mark Chen (continuación) Mark también podían haber influido en el desarrollo de su trastorno del estado de ánimo. La muerte de su padre cuando Mark tenía sólo cinco años de edad al parecer evocaba una reacción emocional poderosa dentro de la familia que tendría un impacto en Mark durante el resto de su vida. Conforme Mark crecía, tuvo dificultades para manejar la tensión emocional intensa. Su dificultad personal para manejar la tensión emocional se complicaba por el hecho de que sentía que sería inaceptable desde el punto de vista cultural buscar ayuda profesional para enfrentar sus problemas emocionales. Como un estudiante universitario que enfrentaba presiones al parecer insuperables, Mark cayó en una depresión profunda que requirió una intervención extrema. Aunque encontró formas de arreglárselas después de su recuperación del primer episodio depresivo, carecía de recursos de afrontamiento suficientes para frustrar una recurrencia de su depresión. Aun cuando había pasado una década entre episodios, un nuevo estímulo generador de tensión emocional, la ansiedad por convertirse en padre, lo envió a un estado de caos emocional. Esta ocurrencia fue sobresaliente en especial para Mark, a la luz de sus sentimientos de pérdida sin resolver acerca de la muerte prematura de su padre durante la infancia de Mark.

Plan de tratamiento Mi plan de intervención para Mark requería la atención especial de cuestiones de manejo inmediato antes de atender un plan de tratamiento a más largo plazo. Mark necesitaba una intervención dramática para ayudarlo a recuperarse de la profundidad de la depresión inmovilizadora que lo había atacado. Su incapacidad para cuidar de sí mismo y su comportamiento de intentar lesionarse justificaban la recomendación de la terapia electroconvulsiva. Fue afortunado que su esposa estuviera dispuesta a firmar las formas autorizando las múltiples administraciones recomendadas por los profesionales médicos. Después de que Mark saliera de su estado incapacitante, se recomendaría un curso de medicación antidepresiva y psicoterapia. En el tratamiento individual, Mark podría intentar entender los factores en su vida que podrían haber desencadenado el episodio de estado de ánimo actual, mientras que pondría especial atención

a las estrategias cognoscitivas que podría desarrollar para reducir la probabilidad de episodios subsecuentes.

Resultado del caso A la manera de los libros de texto, la respuesta de Mark al curso de seis tratamientos de TEC implicó una recuperación al parecer milagrosa. De hecho, después de sólo tres tratamientos, Mark decía que se sentía de maravilla. Su razonamiento se había vuelto más claro, y sus comportamientos tipo catatónicos se habían calmado. Aunque expresó algunas reservas respecto a completar el curso completo de TEC, estuvo de acuerdo con la recomendación del equipo de tratamiento. También accedió a iniciar un régimen de medicación antidepresiva y a continuar trabajando conmigo en psicoterapia individual. Una de las primeras cuestiones que creí importante abordar en nuestra terapia fue los sentimientos de Mark acerca de haber sido confinado en el hospital y que se le hubiera administrado TEC sin que tomara una decisión informada sobre estas opciones. La respuesta de Mark en esta discusión consistió en una mezcla desconcertante de gratitud y enojo. Reconocía que se sentía notablemente mejor, y que estaba muy agradecido conmigo y con su esposa por nuestra disposición a tomar por él la decisión de la hospitalización y el tratamiento. Sin embargo, al mismo tiempo dijo: "Ni siquiera deseo estar en esta posición de nuevo, de que alguien más tome el control sobre decisiones tan importantes." Podía ver su punto y simpatizar con lo emocional de su reacción, pero también me sentía un poco a la defensiva. En lugar de pronunciar un discurso para justificar estas decisiones, sugerí que pasáramos a enfocarnos en la tarea de ayudar a Mark a desarrollar estrategias para minimizar la probabilidad de una recurrencia de la depresión incapacitante. Vi a Mark semanalmente durante ocho meses, y todo parecía ir bien. Sin embargo, las cosas empeoraron poco después de que Tanya tuvo a su bebé. Aunque su nuevo hijo era saludable y normal, Mark encontró una vez más que se despertaban emociones profundas en respuesta a las demandas crecientes de ser un nuevo padre. Una semana después de que su esposa y su hijo llegaron a casa del hospital, Mark encontró que en forma inexplicable se estaba poniendo triste y lloraba todos los días. Sus síntomas se hicieron evidentes en una de nuestras sesiones y hablamos sobre lo que estaba pasando. Aumen-

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DE REGRESO AL CASO Mark Chen (continuación) tamos la frecuencia de nuestras sesiones a dos veces por semana durante las siguientes semanas, y el psiquiatra de Mark también aumentó la dosis de su medicamento. Mark respondió en forma positiva a estos esfuerzos agregados y en forma gradual regresó a un estado de ánimo normal. Reanudamos las reuniones semanales, las cuales continuamos durante otro año. Luego reducimos la frecuencia de las sesiones a reuniones mensuales y en fechas más recientes a dos veces al año. Mark ha permanecido

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estabilizado con una dosis relativamente baja de medicación antidepresiva. Aunque todo ha parecido estar bien durante varios años, tanto Mark como su esposa se dan cuenta de la importancia de vigilar cualquier signo de intensificación de la depresión. Mark sabe que es vulnerable a una recurrencia pero, si puede tomarse una acción rápida, podría evitarse el desarrollo de los síntomas perturbadores que rodearon sus hospitalizaciones previas. Sarah Tobin, PhD

la intimidad sexual con los clientes, y se espera que mantengan la neutralidad y la distancia en su trato con los clientes. Al supervisar los aspectos de negocio de la práctica de la psicoterapia, los profesionales de la salud mental enfrentan varios retos, en particular cuando operan dentro de un sistema de suministro de atención de la salud administrado. En ocasiones los clínicos son nombrados para funciones especiales que presentan desafíos éticos únicos (por ejemplo, testigo experto, evaluaciones de custodia infantil y evaluaciones de personas con demencia).

Los profesionales clínicos tienen varias funciones y responsabilidades. Se espera que tengan la competencia intelectual para evaluar, conceptualizar y tratar clientes a quienes aceptan para su tratamiento, además de ser capaces desde el punto de vista emocional para manejar los proble mas clínicos que surgen. Cuando comienzan a trabajar con los clientes, deben obtener el consentimiento informa do del cliente para asegurar que el cliente entiende las metas del tratamiento, el proceso de la terapia, los derechos del cliente, las responsabilidades del terapeuta, los riesgos del tratamiento, las técnicas que se utilizarán, las cuestiones fi nancieras y los límites de la confidencialidad.

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La confidencialidad es el principio de que el terapeuta debe salvaguardar las revelaciones en la terapia como privadas. Con sólo unas cuantas excepciones, el contenido de la terapia se considera comunicación privilegiada; es decir, el clínico no debe revelar ninguna información sobre el cliente en un tribunal sin la autorización expresa del cliente. Las excep ciones al principio de confidencialidad incluyen casos que implican el informe por mandato y el deber de advertir. Los profesionales de la salud mental están obligados por ley a re portar información que implique el abuso o negligencia de un niño o persona que sean incapaces de protegerse a sí mis mos. El deber de advertir implica la responsabilidad del clí nico de emprender la acción para informar a una posible víc tima de la intención del cliente de hacer daño a esa persona.

En ocasiones los clínicos están implicados en el proceso de confinamiento, un procedimiento de emergencia para la hospitalización involuntaria de una persona que, si no es hospitalizada, se considera probable que se dañe a sí misma o que dañe a otras personas como resultado de la enfermedad mental. Los clientes que son hospitalizados tienen dere cho al tratamiento, derecho a un ambiente humano con instalaciones apropiadas, además de libertad y seguridad. Los clientes también tienen derecho a rehusar el tratamiento no deseado, a menos que un tribunal considere que el cliente está en riesgo de hacerse daño a sí mismo o dañar a otros sin la intervención necesaria. Los clientes también tienen derecho a ser colocados en la alternativa de tratamiento menos restrictiva en una institución.

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Las cuestiones forenses importantes que pertenecen al cam po de la salud mental implican la defensa de locura y la competencia para ser procesado. La defensa de locura es el argumento presentado por un abogado en representación de un cliente que, debido a la existencia de un trastorno mental,

En sus relaciones con los clientes, se espera que los clínicos se adhieran a los estándares más altos de conducta ética y profesional. Deberán evitar las relaciones inapropiadas, como


no debería ser considerado legalmente responsable de acciones criminales. Han surgido varias controversias durante las dos décadas anteriores respecto a la defensa de locura, mientras los tribunales luchaban con los problemas de la evaluación de la responsabilidad de un acusado en casos

que han recibido mucha publicidad que implican asalto con violencia y asesinato. La determinación de la competencia para ser procesado tiene que ver con la cuestión de si un acusado se da cuenta y es capaz de participar en procedimientos criminales en su contra.

Véase glosario para sus definiciones Alternativa menos restrictiva 577 Competencia para ser procesado 585 Comunicación privilegiada 570

Confidencialidad 570 Confinamiento 574 Consentimiento informado 568 Deber de advertir 571

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Defensa de locura 579 Informe por mandato 570 Parens patriae 574 Tutor ad litem 572


Glosario A A la expectativa: Experiencia en la que el individuo presenta una autoconciencia extrema durante la actividad sexual, en la cual evalúa y observa su desempeño durante el encuentro sexual. Abstinencia de sustancias: Cambios físicos y psicológicos que suceden cuando se retiran algunas sustancias. Abulia: Carencia de iniciativa, ya sea por no desear realizar alguna acción o por la falta de energía y voluntad para realizarla. Abuso de sustancias: Patrón de uso inadecuado de sustancias que produce un deterioro o malestar significativos. Aceptación positiva incondicional: Método de la terapia centrada en el cliente, en el cual el profesional clínico ofrece una aceptación total de lo que el individuo dice, hace y siente. Acido desoxirribonucleico (ADN): Molécula que contiene la secuencia de nucleótidos que conforman la estructura del cromosoma. Actitudes disfuncionales: Reglas o valores personales que interfieren con el ajuste adecuado de quien las posee. Afasia: Pérdida de la capacidad de utilizar el lenguaje. Afasia de Broca: Forma de afasia que implica perturbación en la producción del lenguaje, pero con habilidades de comprensión intactas. Afasia de Wernicke: Forma de afasia en la que el individuo es capaz de producir el lenguaje, pero con la pérdida de la capacidad de comprenderlo, de modo que dichas producciones verbales carecen de significado. Afecto: Expresión externa de las emociones de un individuo. Afecto inapropiado: Magnitud en que la expresión emocional de una persona no corresponde al contexto de la situación. Afrontamiento: Proceso por medio del cual las personas reducen el estrés. Afrontamiento enfocado en el problema: Tipo de afrontamiento utilizado por el individuo para reducir el estrés, al cambiar los aspectos de la situación que la hacen estresante. Afrontamiento enfocado en la emoción: Tipo de afrontamiento en el que una persona no cambia nada de la situación, sino que trata de mejorar sus sentimientos acerca de ella.

Agitación psicomotora: Patrón motor que implica un nivel obvio de incomodidad personal en el que el individuo se manifiesta inquieto y excitado. Agnosia: Incapacidad de reconocer objetos o experiencias familiares, a pesar de mantener la habilidad de percibir sus elementos básicos. Agorafobia: Ansiedad intensa de quedar atrapado o desamparado en una situación, en caso de ocurrir una crisis de angustia. Alcohol deshidrogenasa (ADH): Enzima con contenido de zinc que descompone el alcohol en ácidos grasos, bióxido de carbono y agua, antes de penetrar en el flujo sanguíneo. Aldehido deshidrogenasa (ALDH): Enzima involucrada en el metabolismo del alcohol. Alogia: Mutismo o falta notable de la espontaneidad o respuesta en una conversación. Alternativa menos restrictiva: Escenario de tratamiento que ofrece las mínimas limitaciones a la libertad del cliente. Alucinación: Percepción falsa que no corresponde a los estímulos objetivos presentes en el ambiente. Alucinación de orden: Alucinación en la que el individuo escucha una instrucción para actuar. Alucinación olfativa: Alucinación que implica la percepción de un olor. Alucinación somática: Alucinación que implica la falsa percepción de sensaciones corporales. Alucinación visual: Alucinación que implica la falsa percepción visual de objetos o personas. Alucinaciones auditivas: Alucinación que implica escuchar sonidos, con frecuencia voces e incluso conversaciones completas. Alucinaciones gustativas: Alucinación que incluye la falsa sensación del gusto, por lo general desagradable. Alucinógenos: Sustancias psicoactivas que causan experiencias perceptuales anormales, en forma de ilusiones o alucinaciones, por lo general de naturaleza visual. Amnesia continua: Incapacidad de recordar eventos del pasado, a partir de una fecha en particular, incluyendo el momento presente. Amnesia disociativa: Incapacidad de recordar detalles y experiencias personales

importantes; suele estar asociada con eventos traumáticos o muy estresantes. Amnesia generalizada: Incapacidad de recordar cualquier cosa de la propia vida pasada. Amnesia localizada: Incapacidad de recordar todos los eventos que ocurrieron durante un periodo específico. Amnesia selectiva: Incapacidad de recordar algunos, pero no todos, los eventos ocurridos en un periodo específico. Análisis de sueños: Método utilizado en el psicoanálisis, en el que el cliente relata los eventos de un sueño al profesional clínico y realiza una asociación libre con ellos. Anfitrión: Personalidad central en un individuo con un trastorno de identidad disociativo. Anhedonia: Pérdida de interés o incapacidad de experimentar placer de las actividades que la mayor parte de la gente considera agradables. Ánimo disfórico: Sentimientos desagradables, como tristeza o irritabilidad. Animo eufórico: Estado emocional más alegre y excitado de lo normal, tal vez de éxtasis. Ánimo normal (ánimo eutímico): Estado afectivo caracterizado por fluctuaciones diarias, sin gran tristeza o felicidad, dentro de un rango relativamente limitado, considerado apropiado. Anorexia nerviosa: Trastorno de la conducta alimentaria caracterizado por la incapacidad de mantener peso normal, por miedo intenso a ganar peso y por imagen corporal distorsionada. Ansiedad: Respuesta global y orientada al futuro, que implica componentes cognoscitivos y emocionales, en la que el individuo se encuentra inusualmente aprehensivo, tenso e incómodo ante la posibilidad de que algo terrible suceda. Aplanamiento afectivo: Síntoma de la esquizofrenia en el que un individuo muestra pocas respuestas, el cual se refleja en un lenguaje corporal y reacciones faciales relativamente lentos, así como un contacto visual mínimo. Apraxia: Pérdida de la capacidad de realizar movimientos corporales coordinados, que el individuo antes podía realizar sin dificultad. Aquinesia: Perturbación motora en la que los músculos de la persona se vuelven rígidos y es difícil iniciar el movimiento. Árbol de decisión: Estrategia utilizada para el diagnóstico, consistente de preguntas

594 Glosario

con respuestas sí/no que guían a los profesionales clínicos para aceptar o rechazar trastornos psicológicos. Asilo: De manera literal, lugar o refugio seguro. El término se utilizó originalmente para describir una institución psiquiátrica y después adquirió connotaciones negativas. Asociación libre: Método utilizado en el psicoanálisis en el que el cliente habla libremente y dice cualquier cosa que le venga en mente. Atracón: Ingestión de grandes cantidades de comida durante un periodo corto, aun después de sentirse lleno, y una falta de control sobre la cantidad y tipo de comida que se ingiere. Atribuciones: Explicaciones que la gente da a las cosas que le suceden. Atrofia cortical: Pérdida de tejido en la corteza cerebral. Autoeficacia: Percepción del individuo de su competencia en varias situaciones de la vida. Autorrealización: En la teoría humanista, la realización máxima del potencial de crecimiento psicológico del individuo. Autorregistro: Técnica de autorreporte en la que el cliente mantiene un registro de la frecuencia de conductas específicas. Autorregistro conductual: Método de evaluación conductual en el que el individuo proporciona información acerca de la frecuencia de conductas particulares. Aversión: Respuesta de incomodidad o disgusto ante un objeto o situación en particular.

B Benzodiacepinas: Medicamentos que disminuyen las reacciones del sistema nervioso central, las cuales se cree contribuyen a la ansiedad. Biopsicosocial: Modelo en el que se considera que la interacción de factores biológicos, psicológicos y socioculturales influye en el desarrollo del individuo. Biorretroalimentación: Procedimiento en el que la persona aprende a explorar y controlar sus respuestas autónomas, corno presión sanguínea, frecuencia cardiaca, conductancia de la piel y tensión muscular. Bradiquinesia: Perturbación motora caracterizada por la lentitud general de la actividad motora. Bulimia nerviosa: Trastorno de la conducta alimentaria que implica la alternancia entre los extremos de comer grandes cantidades de alimentos en poco tiempo, y luego compensar las calorías extra por medio del vómito u otra acción extrema, para evitar ganar peso.

c Características de la demanda: Expectativas de los participantes de un experimento, acerca de lo que les va a suceder o de las formas apropiadas en que deben responder. Carga del cuidador: Efectos adversos sobre los cuidadores, por las demandas constantes que reciben, debido a su papel. Castigo: Aplicación de un estímulo aversivo. Catatonía: Perturbaciones motoras extremas en un trastorno psicótico, no atribuibles a causas fisiológicas. Centrado en el cliente: Método basado en la idea de Rogers de que la gente es buena por naturaleza y que el potencial para mejorar reside dentro del individuo. Centro comunitario de salud mental (CCSM): Clínica de consulta externa que proporciona servicios psicológicos, para ayudar a individuos que viven en cierta área geográfica, donde el costo se establece según el nivel socioeconómico. CI de desviación: índice de inteligencia derivado de la comparación de la calificación del individuo en una prueba de inteligencia, con la media del grupo de referencia de dicho individuo. Cleptomanía: Trastorno del control de los impulsos que implica el impulso persistente de robar. Cliente: Persona que busca tratamiento psicológico. Clientes con ciclos rápidos: Individuos con trastorno bipolar que presentan entre 4 y 8 episodios del estado de ánimo en el transcurso de un año. Cocaína tipo crack: Forma cristalizada de la cocaína, que por lo general se fuma. Coeficiente de inteligencia (CI): Método de cuantificación del desempeño en una prueba de inteligencia que originalmente se calculaba por la razón de la edad mental de la persona, entre su edad cronológica, y que se modificó en 1960, con la revisión de la prueba de Stanford-Binet del CI de desviación. Colinacetiltransferasa (CAT): Enzima esencial para la síntesis de la acetilcolina. Comórbido: Alteraciones con múltiples diagnósticos, que ocurren de manera simultánea en el mismo individuo. Competencia para someterse a juicio: Predicción realizada por un experto en salud mental, respecto a la estabilidad cognoscitiva y emocional de un acusado, durante el periodo del juicio. Compulsión: Conducta repetitiva y con propósito aparente, realizada en respuesta a impulsos incontrolables o de acuerdo a un conjunto de reglas ritualistas o estereotipadas.

Comunicación privilegiada: Información proporcionada por un cliente, a un profesional clínico, que no debe ser revelada en una corte sin el permiso expreso del cliente. Condición placebo: Situación utilizada en la investigación experimental en la que la gente recibe una sustancia o tratamiento inerte, similar en todos los demás aspectos al tratamiento experimental. Condicionamiento aversivo: Forma de condicionamiento en la que un estímulo doloroso está apareado con un estímulo que en un inicio era neutral. Condicionamiento clásico: Aprendizaje de conexión entre un estímulo que en origen era neutral y un estímulo que de manera natural produce una reacción refleja. Condicionamiento encubierto: Intervención conductual en la que el terapeuta instruye al cliente a imaginar una experiencia muy negativa, en el momento en que realiza una conducta indeseable. Condicionamiento operante: Proceso de aprendizaje en el que el individuo adquiere conductas a través del reforzamiento. Conducta antisocial del adulto: Conducta ilegal o inmoral como robar, mentir o hacer trampa. Conducta meta: Conducta de interés o preocupación en una evaluación. Confiabilidad: Consistencia de las mediciones o diagnósticos. Confidencialidad: Principio que establece la salvaguarda, por parte del terapeuta, de las revelaciones hechas en terapia. Confinamiento: Procedimiento legal diseñado para proteger a los individuos de dañarse a sí mismos o a los demás, a través de la hospitalización involuntaria u otras formas de tratamiento de salud mental. Confusión de identidad: Carencia de un sentido claro de quién se es. que va desde la confusión acerca del propio papel en el mundo, hasta el pensamiento delirante. Consentimiento informado: Proceso, por lo general expresado de manera escrita, en el que un cliente participa para establecer las metas del tratamiento, expresa que comprende y está de acuerdo con el plan de tratamiento y que conoce la experiencia del profesional clínico. Contenido del pensamiento: Ideas que componen la mente del cliente. Contracondicionamiento: Proceso de reemplazo de una respuesta indeseable ante un estímulo, por una respuesta aceptable. Coprolalia: Expresión involuntaria de obscenidades. Correlación: Asociación o relación entre dos variables, que toma un valor que va desde +1.0 hasta -1.0.

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Cortisol: Hormona involucrada en la movilización de los recursos corporales, en momentos de estrés. Creencias irracionales: Perspectivas poco realistas, extremas e ilógicas acerca de uno mismo y del mundo. Crisis de angustia: Periodo de miedo intenso e incomodidad física, acompañado por un sentimiento abrumador y por la sensación de pérdida del control. Crisis de angustia inesperada: Crisis de pánico que sucede ante la ausencia de una situación o estímulo específico. Crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación: Crisis de angustia que suelen ser provocadas, aunque no siempre, por la exposición a un estímulo situacional. Crisis de angustia situacional: Crisis de angustia provocada por la anticipación de la exposición a una situación o estímulo específico. Cromosomas: Estructuras encontradas en cada célula corporal que contienen los genes y existen en pares, donde un cromosoma proviene de cada padre en el momento de la concepción. Cuidadores: Personas (por lo general miembros de la familia) responsables de cuidar a un individuo con padecimiento crónico, como la enfermedad de Alzhei-

D Defensa de locura: Argumento presentado por un abogado que actúa en representación del cliente, que afirma que éste no debe ser considerado responsable de los actos criminales debido a que padece un trastorno mental. Delirio: Estado temporal en el que el individuo experimenta un ensombrecimiento de la conciencia, por lo que no se da cuenta de lo que sucede a su alrededor y es incapaz de enfocar su atención. Delirios: Falsas creencias profundamente arraigadas, que no son consistentes con la inteligencia o el origen cultural del paciente. Delirium tremens: Condición física que consiste en una disfunción del sistema nervioso autónomo, en confusión y posibles crisis, asociadas con el retiro del alcohol. Demencia: Forma de deterioro cognoscitivo que incluye deficiencias progresivas generalizadas en la memoria y el aprendizaje de información nueva, en la capacidad de comunicarse, en el juicio y en la coordinación motora. Demencia corporal de Lewy: Forma de demencia similar a la enfermedad de Alzheimer, con pérdida progresiva de la memoria, del lenguaje, la capacidad de

cálculo y el razonamiento, así como de otras funciones mentales superiores. Demencia inducida por el consumo persistente de sustancias: Forma de demencia causada por la ingestión de sustancias, como drogas o la exposición a toxinas. Demencia precoz: Término acuñado por Kraepelin para describir lo que en la actualidad se conoce como esquizofrenia. Según este autor, esta enfermedad implica degeneración del cerebro que inicia en la juventud y que finalmente conduce a la desintegración de la personalidad completa. Demencia vascular: Forma de demencia que resulta de una enfermedad vascular y que causa la disminución del aporte sanguíneo al cerebro. Demencias frontotemporales: Demencias que implican el área frontotemporal del cerebro. Dependencia de sustancias: Patrón de uso inadecuado de sustancias, manifestado por un grupo de síntomas cognoscitivos, conductuales y fisiológicos que dura un periodo de 12 meses y es causado por el uso continuo de una sustancia. Depresor: Sustancia psicoactiva que provoca la depresión de la actividad del sistema nervioso central. Desensibilización sistemática: Variante del contracondicionamiento en el que se presentan al cliente, de manera progresiva, imágenes que provocan ansiedad mientras permanece en un estado de relajación. Despersonalización: Experiencia alterada de sí mismo, que va desde sentir que el propio cuerpo no está conectado con la propia mente, hasta la sensación de no ser real. Detención del pensamiento: Método cognoscitivo-conductual en el que el individuo aprende a detener pensamientos que le provocan ansiedad. Diagnóstico diferencial: Proceso de descarte sistemático de diagnósticos alternativos. Diagnóstico principal: Trastorno considerado como la razón principal de la búsqueda de ayuda profesional del individuo. Dinámica familiar: Patrón de interacciones entre los miembros de una familia. Discernimiento: Comprensión y conciencia de sí mismo y del propio mundo. Discriminación de estímulos: Diferenciación entre dos estímulos que poseen características similares, pero distintas en esencia. Diseño cuasi-experimental: Diseño parecido al diseño experimental, pero que carece del ingrediente fundamental de la asignación aleatoria a los grupos.

Diseño de alto riesgo: Método de estudio en el que los investigadores siguen las vidas de niños considerados en riesgo de desarrollar esquizofrenia, debido a que tienen un padre biológico con el trastorno. Diseño de un solo sujeto: Procedimiento experimental en el que se estudia una persona a la vez, tanto en la condición experimental como en la condición control. Disforia: Emoción de tristeza. Disfunción sexual: Anormalidades en las reacciones y respuestas sexuales del individuo. Dislexia: Trastorno del aprendizaje en el que el individuo lee de forma lenta y vacilante y también omite, distorsiona o sustituye palabras al leer. Dispareunia: Disfunción sexual que afecta a hombres y mujeres y que implica un dolor genital recurrente o persistente antes, durante o después del coito. Distorsiones cognoscitivas: Errores cometidos por las personas deprimidas, en la forma en que sacan conclusiones a partir de sus experiencias. Disulfiram: Conocido de manera popular como Antabuse, medicamento utilizado en el tratamiento del alcoholismo que inhibe la aldehido deshidrogenasa (ALDH) y causa reacciones físicas graves cuando se combina con el alcohol.

E Ecolalia: Repetición de palabras o frases, en el lenguaje de una persona con trastorno autista. Economía de fichas: Forma de manejo de contingencias en la que el individuo que desempeña actividades deseadas gana fichas que después puede intercambiar por beneficios tangibles. Efecto de violación de la abstinencia: Sensación de pérdida del control de la propia conducta, con un efecto abrumador y desmoralizante. Eje: Tipo de información en el DSM-IV, acerca de un aspecto del funcionamiento del individuo. Elaboración: Fase del tratamiento psicoanalítico en la que el profesional clínico ayuda al cliente a lograr una resolución más saludable de los asuntos que ocurrieron en el ambiente de su infancia temprana. Electroencefalograma (EEG): Medida de los cambios en la actividad eléctrica del cerebro. Ello: En la teoría psicoanalítica, estructura de la personalidad que contiene los instintos sexuales y agresivos. Emoción expresada (EE): índice de la magnitud en que los miembros de una familia hablan reflejando crítica, sentimientos de

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hostilidad e ¡nvolucramiento emocional exagerado o una preocupación excesiva con respecto al individuo esquizofrénico. Encefalopatía de Wernicke: Condición aguda asociada con el uso prolongado y abundante de alcohol, que presenta delirio, alteraciones de los movimientos oculares, dificultades en el movimiento y el equilibrio y deterioro de los nervios periféricos de manos y pies. Encopresis: Trastorno de la eliminación que implica la incontinencia de las heces fecales del niño y la excreción en la ropa o en otro lugar inapropiado. Eneuresis: Trastorno de la eliminación que implica la incontinencia urinaria del niño, quien se orina en la ropa o en la cama después de la edad en que se espera ya controle sus esfínteres. Enfermedad de Asperger: Trastorno generalizado del desarrollo en el que un niño mantiene el desarrollo cognoscitivo y del lenguaje adecuado, pero muestra deterioro severo en la interacción social. Los niños con este trastorno también presentan conductas, intereses y actividades con patrones restringidos, repetitivos y estereotipados. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Padecimiento neurológico transmitido de los animales a los humanos que produce demencia y la muerte, como resultado de la acumulación de proteínas anormales en el cerebro. Enfermedad de Huntington: Condición heredada que causa una demencia, la cual se caracteriza por el deterioro generalizado de las estructuras subcorticales cerebrales y partes de la corteza frontal que controlan los movimientos motores. Enfermedad de Parkinson: Padecimiento que puede causar demencia y que implica la degeneración de las neuronas en las estructuras subcorticales que controlan los movimientos motores. Enfermedad de Pick: Padecimiento degenerativo relativamente raro que afecta el lóbulo frontal y el temporal de la corteza cerebral y que puede causar demencia. Enfermedad de Rett: Trastorno generalizado del desarrollo que se presenta sólo en las mujeres; la niña se desarrolla de manera normal hasta los cinco meses a cuatro años de edad, y después empieza a mostrar diversos deterioros neurológicos y cognoscitivos, como la desaceleración del crecimiento de la cabeza, movimientos estereotipados de la mano, falta de coordinación corporal, deterioro del lenguaje y aislamiento social. Enfermedad de Tourette: Trastorno crónico que incluye la combinación de tics vocales y del movimiento. Enfoque en las sensaciones: Método de tratamiento para las disfunciones sexuales.

que implica que los miembros de la pareja tomen turnos para estimularse de manera afectiva y no sexual al principio, y después, de manera gradual, llegar a la estimulación genital. Entrenamiento de inoculación del estrés: Método de reducción del estrés que ayuda a las personas a prepararse para situaciones difíciles que han ocurrido en el pasado y que posiblemente sucederán en el futuro. Entrenamiento de relajación: Técnica conductual utilizada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, que incluye patrones progresivos y sistemáticos de atención y relajación muscular. Entrevista abierta: Serie de preguntas abiertas, dirigidas a determinar las razones del cliente para estar en tratamiento, así como sus síntomas, estado de salud, antecedentes familiares e historia de vida. Entrevista estructurada: Serie de preguntas de evaluación estandarizadas con un orden y planteamiento predeterminados. Epilepsia: Condición neurológica que incluye crisis corporales recurrentes, con cambios asociados en los patrones del EEG. Episodio: Periodo limitado durante el cual están presentes los síntomas específicos de un trastorno. Episodio hipomaniaco: Periodo de ánimo elevado, no tan extremo como en un episodio maniaco. Episodio maniaco: Periodo de ánimo eufórico, con síntomas que incluyen niveles anormalmente elevados de pensamiento, conducta y emociones. Episodio mixto: Periodo de al menos una semana, durante el cual los síntomas de un episodio maniaco y de un episodio depresivo mayor alternan de manera rápida. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG): Eje V del DSM-IV; escala que califica el nivel general de salud psicológica del individuo. Escalas de evaluación ambiental: Medidas de dimensiones ambientales clave, que se cree influyen en la conducta. Escisión: Defensa común en personas con trastorno límite de la personalidad, en la que los individuos perciben a los demás o a sí mismos como buenos o malos; por lo general resulta en relaciones interpersonales perturbadas. Esquizofrenia: Trastorno con diversos síntomas que incluyen perturbaciones en el contenido del pensamiento, forma del pensamiento, percepción, afecto, sentido de sí mismo, motivación, conducta y funcionamiento interpersonal. Esquizofrenia tipo catatónico: Tipo de esquizofrenia caracterizada por diversas anormalidades en los movimientos corporales.

Esquizofrenia tipo desorganizado: Tipo de esquizofrenia caracterizada por una combinación de síntomas, como lenguaje y conducta desorganizadas y aplanamiento afectivo o afecto inapropiado. Incluso las ideas delirantes y las alucinaciones carecen de un tema coherente. Esquizofrenia tipo indiferenciado: Tipo de esquizofrenia caracterizada por un complejo de síntomas esquizofrénicos, como delirios, alucinaciones, incoherencia o conducta desorganizada, que no cumple con los criterios de los otros tipos de esquizofrenia. Esquizofrenia tipo paranoide: Tipo de esquizofrenia que se caracteriza por la preocupación de uno o más delirios extravagantes, o con alucinaciones auditivas que están relacionadas con un tema en particular, respecto a ser perseguido o acosado. Esquizofrenia tipo residual: Tipo de esquizofrenia en la que personas que han sido diagnosticadas previamente con esquizofrenia pueden ya no presentar síntomas psicóticos sobresalientes, pero que aún muestran algunas señales residuales del trastorno, como aplanamiento emocional, aislamiento social, conducta excéntrica o pensamiento ilógico. Estado de ánimo: Experiencia personal de las emociones. Estilo de apego: Forma en que la persona se relaciona con un cuidador. Estilo de pensamiento y lenguaje: Término utilizado en el examen del estado mental para indicar la forma en que una persona piensa. Incluye información sobre el uso del vocabulario y la estructura de las oraciones del cliente. Estimulante: Sustancia psicoactiva que tiene un efecto activador en el sistema nervioso central. Estímulo condicionado: Estímu lo antes neutral que, después de aparearse de forma repetida con el estímulo incondicionado, provoca una respuesta condicionada. Estímulo incondicionado: Estímulo que, de manera natural, produce una respuesta sin un aprendizaje previo. Estrés: Reacción emocional desagradable que experimenta una persona cuando percibe un evento amenazante. Estresor: Evento que desorganiza la vida del individuo, también denominado evento vital estresante. Estudio de adopción: Método para comparar entre las contribuciones genéticas y las ambientales a un trastorno, al rastrear la incidencia de los padecimientos en hijos cuyos padres biológicos padecen trastornos psicológicos diagnosticados, pero cuyos padres de crianza no. Estudios de crianza cruzada: Método para comparar entre las contribuciones gene-

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ticas y las ambientales a un trastorno, al rastrear la incidencia de los padecimientos en hijos adoptados por padres con trastornos psicológicos, pero cuyos padres biológicos son psicológicamente sanos. Etapa anal: Periodo del desarrollo psicosexual en el que el placer del niño se enfoca en la estimulación anal, al retener y expulsar las heces fecales. Etapa fálica: Periodo del desarrollo psicosexual en el cual el área genital del cuerpo es el foco de los sentimientos sexuales del niño. Etapa genital: Periodo del desarrollo psicosexual que coincide con el resurgimiento de la energía sexual, justo antes de la pubertad. Etapa oral: Periodo de desarrollo psicosexual en el que el infante obtiene placer con la estimulación de la boca. Etapas psicosexuales: Según la teoría psicoanalítica, la secuencia normal de desarrollo a través del cual cada individuo pasa de la infancia a la adultez. Etiquetar: Proceso social por medio del cual se asigna a un individuo una enfermedad o trastorno; una vez que tiene la etiqueta, el individuo actúa en concordancia con ella. Euforia: Estado emocional de excitación. Evaluación: Valoración de una persona en términos de los factores psicológicos, físicos y sociales que ejercen mayor influencia sobre su funcionamiento. Evaluación conductual: Forma de medición, basada en el registro objetivo de la conducta del individuo. Evaluación neuropsicológica: Proceso de obtención de información acerca del funcionamiento cerebral del cliente, con base en su desempeño en pruebas psicológicas. Examen del estado mental: Método objetivo de evaluación de la conducta y funcionamiento del cliente en diversas esferas, con especial atención en los síntomas asociados con perturbación psicológica. Exhibicionismo: Parafilia en la que una persona tiene impulsos sexuales intensos y fantasías excitantes que implica exponer los genitales ante un extraño. Experiencia traumática: Evento desastroso o extremadamente doloroso que tiene graves efectos psicológicos y fisiológicos. Exposición gradual: Procedimiento en el cual los clientes se exponen, de forma gradual, a situaciones que provocan una ansiedad creciente. Extinción: Eliminación de una conducta, en ausencia de reforzamiento. Eyaculación precoz: Disfunción sexual en la que un hombre logra el orgasmo mucho antes de desearlo, tal vez antes de la penetración.

F Factores psicológicos que afectan al estado físico: Situaciones en las que los factores psicológicos o conductuales ejercen un efecto adverso en una enfermedad médica. Fase activa: Periodo en el curso de la esquizofrenia, en el que están presentes síntomas psicóticos. Fase de alarma: Primera reacción ante un evento traumático, en donde el individuo reacciona con sobresalto y gran emoción. Fase de negación/intrusión: Periodo que sigue a un evento traumático, durante el cual la persona fluctúa entre la negación, es decir, la experiencia de olvidar un evento o actuar como si no hubiese ocurrido, y la intrusión, que es la experiencia de pensamientos y sentimientos desorganizados con respecto al evento. Fase prodrómica: Periodo en el curso de la esquizofrenia, previo a la fase activa de los síntomas, durante el cual el individuo muestra un deterioro progresivo en su funcionamiento social e interpersonal. Fase residual: Periodo en el curso de la esquizofrenia que sigue a la fase activa, en el que existen indicadores continuos de perturbación evidenciados por el mismo tipo de conductas que caracterizan la fase prodrómica. Fenotipo: Expresión del programa genético en los atributos físicos y psicológicos del individuo. Fetiche: Atracción sexual fuerte y recurrente hacia un objeto no vivo. Fetichismo: Parafilia en la que el individuo está interesado en un objeto y depende de él y no de la intimidad sexual con una pareja para lograr gratificación sexual. Fetichismo transvestista: Parafilia en la cual un hombre tiene el impulso incontrolable de usar ropa de mujer para obtener gratificación sexual. Fijación: Detención del desarrollo en una etapa psicosexual en particular, atribuible a la gratificación excesiva o inadecuada durante dicha etapa. Filtros sensoriales: Capacidad de filtrar la información sensorial. Fobia específica: Miedo irracional y continuo de un objeto, actividad o situación particular. Fobia social: Trastorno de ansiedad caracterizado por el temor irracional y continuo de que la propia conducta será escudriñada por los demás, provocando que el individuo se sienta avergonzado y humillado. Formulación del caso: Análisis que hace el profesional clínico de los factores que pueden haber influido en el estado psicológico actual del paciente. Frotteurismo: Parafilia en que el individuo tiene impulsos sexuales intensos y fan-

tasías sexualmente excitantes de frotar o acariciar a extraños que no sospechan sus intenciones. Frotteurista: Persona que padece la parafilia del frotteurismo. Fuga disociativa: Trastorno disociativo en el que una persona, confundida sobre su identidad personal, de manera repentina e inesperada viaja a otro lugar y es incapaz de recordar su historia o identidad pasadas. Funciones ejecutivas: Capacidades cognoscitivas como el pensamiento abstracto, laplaneación, organización y realización de conductas.

G Ganancia primaria: Liberación de la ansiedad o la responsabilidad debido al desarrollo de síntomas físicos o psicológicos. Ganancias secundarias: Compasión y atención que recibe una persona enferma de los demás. Gemelos dicigóticos: Gemelos no idénticos o fraternales que poseen una similitud genética como la de otros hermanos. Gemelos monocigóticos: Gemelos idénticos que comparten la misma herencia genética. Gene: Unidad básica de la herencia. Generalización de estímulos: Proceso en el que se aprende a responder de la misma forma ante estímulos que tienen propiedades en común. Genoma: Conjunto completo de instrucciones para "construir" todas las células que conforman un organismo. Gran ganancia: Obtención de grandes cantidades de dinero en una apuesta, que impulsa al jugador patológico a un patrón de juego patológico incontrolable. Grandiosidad: Perspectiva exagerada de sí mismo y de poseer cualidades y habilidades personales especiales y en extremo favorables. Grupo control: Grupo de participantes que no recibe el "tratamiento" que se considera influye en la conducta bajo estudio. Grupo experimental: Conjunto de participantes que recibe el "tratamiento" que se considera influye en la conducta bajo estudio.

H Heredabilidad: Proporción del fenotipo de la descendencia, debido a causas genéticas. Hiperactividad: Patrón motor de actividad física con energía anormal, que con frecuencia se caracteriza por movimientos y habla rápidos. Hipnoterapia: Método terapéutico que utiliza la hipnosis para diversos propósitos, como ayudar a una persona a evocar recuerdos reprimidos.

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Hipnótico: Sustancia que induce sedación. Hipnotismo: Proceso de inducción de un estado de trance. Hipocondría: Trastorno somatomorfo caracterizado por la mala interpretación de las funciones corporales normales, como señales de enfermedad grave. Hipótesis de la dopamina: Planteamiento biológico de que los delirios, las alucinaciones y las deficiencias en la atención de la esquizofrenia resultan de la actividad excesiva de las neuronas que se comunican por medio de la transmisión de dopamina. Hipótesis de la maduración: Propuesta que establece que la gente con personalidad antisocial y con otros trastornos del grupo B, se vuelve más capaz de manejar su conducta, conforme madura. Histeria: Trastorno en el que los problemas psicológicos se expresan de forma física. Historia familiar: Información obtenida en una evaluación psicológica, con respecto a la secuencia de los eventos más importantes en la vida de los parientes del cliente, incluyendo a aquellas personas más cercanas a él, así como a los miembros de la familia con una relación más distante. Hogar de asistencia: Institución comunitaria de tratamiento diseñada para clientes que salen de un hospital y que no están listos para tener una vida independiente. Humanista: Modelo de la personalidad y de los trastornos psicológicos que considera que la gente está motivada por la necesidad de comprenderse a sí misma y al mundo, y a derivar mayor riqueza de sus experiencias al realizar su potencial individual único.

siente impulsada, sin control, a buscar encuentros sexuales y a involucrarse en actividad sexual frecuente e indiscriminada. Impulso: Deseo de actuar. Incidencia: Frecuencia de casos nuevos, en un periodo dado. Incorporación: Política gubernamental que busca integrar por completo en la sociedad a las personas con discapacidades cognoscitivas y físicas. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS): Medicamentos que bloquean la recaptura de serotonina en la sinapsis, permiten mayor disponibilidad del neurotransmisor en los receptores. Intensidad del afecto: Fortaleza de la expresión emocional. Intento suicida: Nivel de convencimiento respecto a quitarse la vida. Intoxicación por sustancias: Experiencia temporal de inadaptación, con cambios psicológicos o conductuales, debidos a la acumulación de una sustancia en el cuerpo. Inventario clínico de autorreporte: Pruebas psicológicas con preguntas estandarizadas y respuestas de categorías fijas que el individuo completa de manera independiente, reportando la magnitud en que dichas respuestas lo caracterizan de manera precisa.

J Jerarquía de necesidades: Según Maslow, el orden en que las necesidades humanas deben ser satisfechas. Juego patológico: Trastorno del control de los impulsos que involucra el deseo persistente de jugar.

I Idea sobrevalorada: Pensamiento raro y absurdo, pero que no suele ser extravagante ni estar muy arraigado. Identidad: Autoconcepto o sentido de quién se es. Identidad sexual: Percepción de uno mismo como hombre o mujer. Identidades: Personalidades alternas que se desarrollan en un individuo con trastorno de identidad disociativo. Imagen de resonancia magnética (MRI): Uso de ondas de radio, en lugar de rayos X, para construir una imagen del cerebro vivo, basada en el contenido de agua de diversos tejidos. Imagen de resonancia magnética funcional: Variante de la MRI tradicional, que hace posible construir una imagen de la actividad del cerebro. Impulsividad sexual: Trastorno del control de los impulsos en el que la persona se

L La belle indifference: Falta de preocupación de algunas personas que sufren un trastorno de conversión, sobre lo que pueden constituir problemas físicos muy perturbadores. Lactato: Químico de la sangre cuya producción se estimula por el esfuerzo físico; se encuentra en niveles más altos en las personas con trastorno de angustia. Latencia: En la teoría psicoanalítica, periodo del desarrollo psicosexual durante el cual el niño interactúa con los compañeros e imita la conducta de los padres y de otros adultos de su mismo sexo. Latente: Estado en el que un trastorno está presente y puede hacerse evidente, pero que aún no es obvio ni está activo. Letalidad suicida: Peligrosidad del método que un suicida planea utilizar para morir.

Libido: Presión instintiva de la gratificación de los deseos sexuales y agresivos. Línea base: Periodo en el que un participante es observado antes de recibir tratamiento, cuyo propósito es documenlar la frecuencia de la conducta meta.

M Manejo de contingencias: forma de terapia conductual que implica el principio de reforzar al cliente por las conductas deseadas y no hacerlo ante las conductas indeseables. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM): Libro publicado por la American Psychiatric Association, que contiene términos y definiciones de los trastornos psicológicos. Mapa de amor: Representación de las fantasías sexuales y prácticas preferidas de un individuo. Mapeo genético: Intento de los investigadores en biología de identificar la estructura de un gene y las características que controla. Marcadores biológicos: Características medibles de rasgos cuyos patrones asemejan la herencia de un trastorno u otra característica. Masoquismo: Búsqueda de placer al someterse a situaciones dolorosas. Masoquismo sexual: Parafilia caracterizada por la búsqueda de gratificación sexual, por medio de estimulación dolorosa de su cuerpo. Mecanismos de defensa: Tácticas que mantienen pensamientos, instintos y sentimientos inaceptables fuera de la conciencia, protegiendo así al Yo de la ansiedad. Medicina conductual: Modelo interdisciplinario de las enfermedades médicas afectadas por factores psicológicos, basado en la teoría del aprendizaje Mesmerismo: Derivado del nombre de Mesmer; proceso de inducción de un estado de gran sugestión, a través de las palabras y acciones de un individuo carismático. Metadona: Opioide sintético que produce una reacción menos peligrosa y más controlada que la heroína, y que se utiliza para tratar la adicción a la heroína. Método de la encuesta: Herramienta de investigación utilizada para reunir información de una muestra de personas consideradas representativas de una población en particular, en donde se pide a los participantes responder preguntas sobre un tema de interés. Método de línea base múltiple: En la investigación conductual, la observación de diferentes variables dependientes en una persona, en el transcurso del tratamiento

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u observación de !a conducta mientras ocurre bajo distintas condiciones. Método del estudio de caso: Estudio intensivo de una sola persona, descrito con detalles. Método doble-ciego: Procedimiento experimental donde ni la persona que aplica el tratamiento ni la que lo recibe, saben si el participante pertenece al grupo experimental o al grupo control. Método experimental: Método de investigación que implica la alteración o cambio de las condiciones a las que los participantes están expuestos (variable independiente), y la observación de los efectos de esta manipulación en la conducta de los participantes (variable dependiente). Métodos de exposición a señales: Método conductual de tratamiento para el alcoholismo, en el cual se ofrece al individuo una dosis de alcohol, que inicia el anhelo de mayores cantidades de éste; entonces se motiva al individuo a rechazar más cantidades de alcohol. Miedo: Respuesta de alarma innata y biológica ante situaciones amenazantes o que ponen en peligro la vida. Modalidad: Forma en que se aplica la psicoterapia. Modelamiento: Adquisición de nuevas conductas al imitar las de otra persona. Modelamiento participante: Forma de tratamiento en que el terapeuta primero muestra al cliente una conducta deseable y después lo guía a través del cambio conductual. Modelo de desesperanza aprendida: Teoría conductual de la depresión, que propone que las personas deprimidas han aprendido a considerarse incapaces de ejercer un efecto sobre su ambiente. Modelo de la expectativa: Perspectiva sobre la dependencia del alcohol, que se enfoca en los modelos cognoscitivo-conductual y del aprendizaje social. Según este punto de vista, la gente adquiere la creencia de que el alcohol reduce el estrés, que los hace sentir con mayor competencia social, física y sexual, y que les ofrece sentimientos de placer. Modelo de reducción de monoaminas: Propuesta de que un déficit en los neurotransmisores monoaminas causa la depresión. Modelo diátesis-estrés: Propuesta de que los individuos nacen con predisposición (o "diátesis") que los pone en riesgo de desarrollar un trastorno psicológico si se exponen a ciertas experiencias vitales extremadamente estresantes. Modelo médico: Perspectiva de que la conducta anormal resulta de problemas físicos que deben ser tratados a nivel médico.

Modelo psicoanalítico: Teoría que busca explicar la conducta anormal en el funcionamiento de los procesos psicológicos inconscientes. Modelo sociocognoscitivo del trastorno de identidad disociativo: Perspectiva de que un individuo, que aparentemente padece un trastorno de identidad disociativo, puede estar actuando un papel social. Moldeamiento: Técnica de aprendizaje en la que se proporciona reforzamiento a las conductas que se asemejan cada vez más a un resultado deseado. Movilidad del afecto: Facilidad y velocidad con que la gente cambia de un sentimiento o nivel de intensidad emocional a otro. Movimiento de desinstitucionalización: Salida de los pacientes psiquiátricos a lugares comunitarios de tratamiento, como resultado de cambios dramáticos en la política pública. Movimientos sacádicos: Marcador biológico que se mide cuando la persona sigue visualmente un objetivo; se ha encontrado que los individuos con esquizofrenia y sus parientes muestran un seguimiento irregular de un blanco en movimiento, con interrupciones por movimientos oculares extraños. Muestra: Selección de individuos de un grupo más grande. Mutismo selectivo: Trastorno que se origina en la infancia y en el que el individuo se rehusa, de manera consciente, a hablar, y que en ocasiones se acompaña por conducta negativista desafiante.

N Neurolépticos: Tipo de medicamentos utilizados para reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas psicóticos; también llamados tranquilizantes menores. Neurosis: Conducta que incluye síntomas angustiantes y que la persona reconoce como inaceptables; utilizado, de manera no oficial, para caracterizar los trastornos psicológicos considerados menos graves que la psicosis. Neurosis histérica: Término utilizado por Freud para describir el trastorno de conversión, que implica la existencia de una reacción ante la ansiedad. Nudos neurofibrilares: Característica de la enfermedad de Alzheimer en la cual el material dentro del cuerpo celular de las neuronas se llena de microfibrillas de proteínas enrolladas o hebras pequeñas, densamente empacadas.

O Obligación de prevenir: Responsabilidad del profesional clínico de notificar un in-

tento del cliente de dañar a una víctima potencial. Observación conductual: Método conductual de evaluación en el que el profesional clínico observa al individuo y registra la frecuencia de conductas específicas, con cualquier factor situacional relevante. Observación in vivo: Forma de evaluación conductual en la que se observa al individuo en el contexto natural donde ocurre la conducta meta. Obsesión: Pensamiento, palabra, frase o imagen indeseable que de manera persistente y repetida aparece en la mente de la persona, causando malestar. Orientación: Conciencia de tiempo, lugar e identidad de una persona. Orientación sexual: Magnitud en que una persona se siente atraída eróticamente por miembros del mismo sexo o del sexo opuesto.

P Paciente: En el modelo médico, la persona que recibe el tratamiento. Papel sexual: Conductas y actitudes de la persona, indicativas de masculinidad o feminidad en la propia sociedad. Parafílias: Trastornos en que un individuo tiene repetidas e intensas fantasías sexuales excitantes, impulsos sexuales o conductas que engloban: 1) objetos no humanos, 2) niños u otras personas que no dan su consentimiento o 3) el sufrimiento o humillación de sí mismo de la pareja. Parasuicidio: Gesto suicida que busca llamar la atención de los seres amados, la familia o los profesionales. Parcialismo: Parafilia en la cual la persona está interesada sólo en la gratificación sexual de una parte específica del cuerpo, como los pies. Patria potestad: Autoridad del estado para proteger a quienes son incapaces de protegerse a sí mismos. Patrón estacional: Especificadores de un episodio depresivo en el cual el individuo presenta síntomas variables según la época del año, donde lo síntomas suelen aparecer durante los mismos meses, cada año. Pedofilia: Parafilia en la cual los impulsos sexuales de un adulto son dirigidos hacia los niños. Penetración: Grado en que el genotipo está expresado en el fenotipo del individuo. Pensamiento mágico: Forma peculiar del pensamiento en la que un individuo hace una conexión entre dos objetos o eventos, que las demás personas no consideran relacionados. Pensamientos automáticos: Ideas arraigadas con tanta profundidad que el individuo ni siquiera se da cuenta de que lo

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conducen a sentimientos de infelicidad y desánimo. Perspectiva biológica: Punto de vista teórico en el que se asume que las perturbaciones en las emociones, la conducta y los procesos cognoscitivos están causadas por anormalidades en el funcionamiento del cuerpo. Perspectiva cognoscitivo-conductual: Punto de vista teórico en el que se asume que la anormalidad está causada por procesos desadaptados del pensamiento, y que da como resultado conducta disfuncional. Perspectiva conductual: Perspectiva teórica en la que se asume que la anormalidad está causada por experiencias erróneas de aprendizaje. Perspectiva familiar: Modelo teórico en el que se asume que la anormalidad es causada por perturbaciones en el patrón de interacciones y relaciones dentro de la familia. Perspectiva psicodinámica: Orientación teórica de la psicología que enfatiza los determinantes inconscientes de la conducta. Perspectiva sociocultural: Perspectiva teórica que enfatiza la forma en que los individuos se ven influenciados por las personas, las instituciones sociales y las fuerzas sociales, en el mundo que los rodea. Perspectiva teórica: Orientación sobre la comprensión de las causas de la conducta humana y el tratamiento de la anormalidad. Pica: Alteración en la que una persona ingiere sustancias no nutritivas, como suciedad o heces fecales; suele estar asociada con el retraso mental. Piromanía: Trastorno del control de impulsos en el que se presenta el deseo persistente y urgente de crear incendios. Placas amiloides: Característica de la enfermedad de Alzheimer, en la que grupos de neuronas muertas o en proceso de morir se mezclan con fragmentos de moléculas de proteínas. Población: Grupo completo de los individuos que comparten una característica particular. Poligénico: Modelo de herencia en el cual participa más de un gene en el proceso de la determinación de una característica dada. Potenciación: Combinación de los efectos de dos o más sustancias psicoactivas, de modo que el efecto total es mayor que el de cada sustancia por sí sola. Prevalencia: Cantidad de personas que tienen o han tenido un trastorno en un momento dado o durante un periodo específico.

Principio de realidad: En la teoría psicoanalítica, fuerza motivacional que lleva al individuo a confrontar las presiones del mundo externo. Principio del placer: En la teoría psicoanalítica, fuerza motivante orientada hacia la gratificación inmediata y total de las necesidades y deseos sensuales. Probabilidad: Porcentaje de posibilidades de que un suceso se realice. Probandos: En la investigación genética, los individuos que presentan los síntomas de un trastorno en particular. Problema del desarrollo: Condición en que el niño no crece a nivel físico ni cognoscitivo a una tasa normal, debido a un cuidado parental ineficiente o inapropiado e inatento. Procedimiento parar-iniciar: Método de tratamiento para la eyaculación precoz, en el que el hombre o su pareja estimula su activación sexual y, cuando se aproxima al punto del orgasmo, se detiene la estimulación. Cuando este procedimiento se repite, el hombre puede lograr mayor control sobre su respuesta orgásmica. Proceso de elaboración de hipótesis: Etapa de la investigación en la que el investigador genera ideas acerca de la relación causa-efecto entre las conductas que estudia. Proceso de observación: Etapa de investigación en la que el investigador observa y registra la conducta de interés. Proceso primario del pensamiento: En la teoría psicoanalítica, representación cognoscitiva poco asociada, idiosincrásica y distorsionada del mundo. Proceso secundario del pensamiento: En la teoría psicoanalítica, tipo de pensamiento relacionado con la solución lógica y racional de los problemas. Programa de tratamiento diurno: Programa estructurado en una institución comunitaria de tratamiento, que proporciona actividades similares a las que se ofrecen en un hospital psiquiátrico. Pronóstico: Posibilidades de que un cliente se recupere de un trastorno. Prueba de supresión de la dexametasona (PSD): Método de prueba del funcionamiento neuroendocrino, al inyectar al individuo con dexametasona, que en las personas normales resulta en la supresión del cortisol. Prueba proyectiva: Técnica que consiste en presentar al individuo un estímulo o tarea ambiguo y se le pide que responda dando su propio significado o percepción. Pruebas psicológicas: Amplia variedad de técnicas de medición que buscan que los individuos proporcionen información transformable en puntuaciones acerca de su funcionamiento psicológico. Pseudodemencia: De manera literal, falsa demencia o conjunto de síntomas causa-

dos por la depresión que asemejan los síntomas de las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer. Psicoanálisis: Teoría y sistema de práctica basado en los conceptos de la mente inconsciente, los impulsos sexuales inhibidos, el desarrollo temprano y el uso de la técnica de "asociación libre" y el análisis de sueños. Psicocirugía: Forma de cirugía cerebral cuyo propósito es reducir la perturbación psicológica. Psicodinámica: Procesos de interacción entre las estructuras de la personalidad, que residen por debajo de la superficie de la conducta observable. Psicólogo clínico: Profesional de la salud mental con entrenamiento en las ciencias conductuales y que proporciona un servicio directo a los clientes. Psicometría: Literalmente "medición de la mente", que refleja la meta de encontrar las pruebas más adecuadas para las variables bajo estudio. Psiconeuroinmunología: Estudio de las conexiones entre el estrés psicológico, el funcionamiento del sistema nervioso y el sistema inmunológico. Psicopatía: Tipo de personalidad caracterizado por un grupo de rasgos que constituyen el centro de lo que ahora se conoce como trastorno antisocial de la personalidad. Psicosis: Conducta que implica la pérdida del contacto con la realidad. Psicoterapia: Tratamiento de la conducta anormal por medio de técnicas psicológicas. Psicoterapia individual: Tratamiento psicológico en cual el terapeuta trabaja uno a uno con el cliente. Psiquiatra: Doctor en medicina con un entrenamiento avanzado para tratar a personas con trastornos psicológicos. Purga: Eliminación de la comida a través de métodos no naturales, como el vómito o el uso excesivo de laxantes.

R Rango del afecto: Magnitud y variedad de la expresión emocional del individuo. Rasgo de la personalidad: Patrón persistente de percepción, relación y pensamiento sobre el ambiente y los demás. Rasgos melancólicos: Especificadores de un episodio depresivo que establecen que el individuo pierde el interés por la mayoría de las actividades, se despierta más temprano que lo usual, tiene una pérdida significativa del apetito y tal vez experimenta agitación o retardo psicomotor y sentimientos de culpa excesivos o inapropiados.

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Reacciones condicionadas de miedo: Asociaciones adquiridas entre una señal interna o externa y sentimientos de ansiedad intensa. Recondicionamiento orgásmico: Intervención conductual de reaprendizaje en el que el individuo asocia la gratificación sexual con estímulos apropiados. Reestructuración cognoscitiva: Una de las técnicas fundamentales de la terapia cognoscitivo-conductual, donde el paciente aprende a replantear las ideas negativas en formas más positivas. Reforzadores primarios: Recompensas que satisfacen una necesidad biológica, lo que les asigna una cualidad intrínseca de recompensa. Reforzadores secundarios: Recompensas que derivan su valor de su asociación con reforzadores primarios. Reforzamiento: "Fortalecimiento" de una conducta. Reforzamiento negativo: Retiro de situaciones aversivas cuando se realizan ciertas conductas. Reforzamiento positivo: Suministro de una recompensa cuando se realizan ciertas conductas. Reforzamiento vicario: Forma de aprendizaje en la que una nueva conducta se adquiere a través del proceso de observar a otra persona recibir reforzamiento por la misma conducta. Relaciones objétales: Representaciones inconscientes de las personas importantes en la propia vida. Reporte obligatorio: Requerimiento legal para que los profesionales notifiquen a las autoridades indicadas los casos de abuso en niños y en otros grupos de individuos vulnerables. Representatividad: Magnitud en que una muestra refleja, de forma adecuada, las características de la población de donde proviene. Resistencia: Bloqueo inconsciente de pensamientos o sentimientos que provocan ansiedad. Respuesta condicionada: Respuesta adquirida ante un estímulo que antes era neutral. Respuesta galvánica de la piel: Cambios eléctricos mínimos en la piel que resultan de la sudoración. Respuesta incondicionada: Respuesta refleja que ocurre de manera natural en la presencia del estímulo incondicionado, que no ha sido aprendida. Retardo psicomotor: Patrón motor que implica movimientos anormalmente lentos y letargo. Retraso mental: Alteración presente desde la infancia, caracterizada por un funcionamiento intelectual general por debajo del promedio (CI de 70 o menos).

S Sadismo sexual: Parafilia en la cual la gratificación sexual se deriva de actividades que dañan o del impulso de dañar a otras personas. Sadomasoquismo: Persona que obtiene placer sexual al infligir y sufrir dolor. Sedante: Sustancia psicoactiva que tiene un efecto calmante sobre el sistema nervioso central. Sexo asignado (biológico): Sexo del individuo registrado en el acta de nacimiento. Simulación: Fabricación de síntomas físicos o psicológicos por algún motivo oculto. Síndrome: Colección de síntomas que forman un patrón definible. Síndrome de alcoholismo fetal (SAF): Condición asociada con el retraso mental en un niño cuya madre consumió grandes cantidades de alcohol, de forma regular, durante el embarazo. Síndrome de Down: Forma de retraso mental causada por una formación cromosómica anormal durante la concepción. Síndrome de Korsakoff: Forma permanente de demencia asociada con el uso prolongado de alcohol, en la que el individuo desarrolla amnesia retrógrada y anterógrada que provoca la incapacidad de recordar eventos recientes o de aprender información nueva. Síndrome de Munchausen: Forma extrema del trastorno facticio, en la cual el individuo hace todo lo posible por mantener el papel de enfermo. Síndromes relacionados con la cultura: Patrones recurrentes de conducta o experiencia anormal, limitados a sociedades o áreas culturales específicas. Síntomas negativos: Síntomas de la esquizofrenia que incluyen aplanamiento afectivo, alogia, abulia y anhedonia y que implican un funcionamiento por debajo de lo normal. Síntomas positivos: Síntomas de la esquizofrenia que incluyen ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y conducta perturbadas y que son exageraciones o distorsiones de los pensamientos, emociones y conducta normales. Sistema multiaxial: Sistema de clasificación y diagnóstico multidimesional que resume gran cantidad de información relevante acerca del funcionamiento físico y psicológico del individuo. Sobresaturación encubierta: Técnica conductual en la que el cliente se sumerge, a través de la imaginación, en la situación temida. Sobresaturación: Técnica conductual en la que se sumerge al cliente en la sensación de ansiedad, al exponerlo por completo a la situación temida.

Superyó: En la teoría psicoanalítica, estructura de la personalidad que incluye la conciencia y el Yo ideal; incorpora las prohibiciones sociales y ejerce control sobre la búsqueda instintiva de gratificación. Sustancia: Químico que altera el estado de ánimo o la conducta de una persona cuando se fuma, inyecta, bebe, inhala o se ingiere en forma de pildora.

T Tartamudez: Trastorno de la comunicación que implica una perturbación de la fluidez normal y los patrones de lenguaje, caracterizada por repeticiones o prolongaciones de los sonidos, palabras incompletas, bloqueo de sonidos, sustitución de letras para evitar palabras problemáticas o palabras expresadas con un exceso de tensión. Tasa base: Frecuencia con que un trastorno ocurre en la población general. Tasa de concordancia: Proporciones de coincidencia entre las personas diagnosticadas con trastorno particular y sus parientes. Tau: Proteína que normalmente ayuda a mantener la estructura de soporte interno de los axones. Técnica de apretar: Método de tratamiento para la eyaculación precoz, en la cual la pareja estimula el pene del hombre durante el periodo de excitación y lo aprieta cuando él indica que se acerca al orgasmo. Teoría centrada en la persona: Teoría humanista que se enfoca en la singularidad de cada individuo, en la importancia de permitir que cada persona logre realizar su máximo potencial y en la necesidad del individuo de confrontar, de manera honesta, la realidad de sus experiencias en el mundo. Teoría de la sensibilidad de la ansiedad: Creencia de que el trastorno de ansiedad es causado, en parte, por la tendencia a interpretar las manifestaciones cognoscitivas y somáticas del estrés y la ansiedad de manera catastrófica. Teoría del lactato: Teoría del trastorno de ansiedad que propone que la intensa ansiedad experimentada durante una crisis de angustia, resulta del incremento del lactato en la sangre. Terapia ambiental: Método de tratamiento utilizado en hospitales psiquiátricos en el que todas las facetas del ambiente componen el tratamiento. Terapia de control del dolor (TCD): Tratamiento que consiste de reestructuración cognitiva, exposición a señales corporales asociadas con crisis de angustia y entrenamiento de la respiración.

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Terapia de grupo: Tratamiento psicológico en el que el terapeuta facilita la interacción entre varios clientes que hablan acerca de sus problemas. Terapia de prevención de la recaída: Método de tratamiento basado en el modelo de las expectativas en el que los individuos son motivados a no considerar los lapsos de abstinencia como señales de fracaso. Terapia electroconvulsiva (TEC): Aplicación de un choque eléctrico en la cabeza, con el propósito de inducir crisis terapéuticas benéficas. Terapia familiar: Tratamiento psicológico en el que el terapeuta trabaja con varios o todos los miembros de la familia. Terapias somáticas: Tratamientos de base biológica, que actúan sobre las causas inmediatas supuestas de un trastorno psicológico. Tic: Movimiento o vocalización rápida, recurrente e involuntaria. Tipo no purgativo: Forma de bulimia nerviosa en la que el individuo compensa lo que come al realizar ejercicio o actividad excesivos. Tipo purgante: Forma de bulimia nerviosa en la que el individuo saca de su cuerpo lo que acaba de comer. Tolerancia: Magnitud en la que el individuo requiere mayores cantidades de una sustancia para lograr los efectos deseados o grado en que el individuo siente menores efectos después de utilizar la misma cantidad de la sustancia. Tomografía axial computarizada (TAC): Serie de rayos X, tomada desde diversos ángulos alrededor del cuerpo, que se integran por computadora para producir una imagen compuesta. Tomografía computarizada por emisión de fotón único (TCEFU): Variante del PETscan que permite un análisis más prolongado y detallado de la imagen. Tomografía por emisión de positrones (PETscan): Medida de la actividad cerebral en la que se inyecta una pequeña cantidad de azúcar radiactiva en el flujo sanguíneo del individuo y después una computadora mide los niveles variantes de radiación en diferentes partes del cerebro, produciendo una imagen multicolor. Transexualismo: Terminó que en ocasiones se utiliza para referirse al trastorno de identidad sexual, en específico con respecto a los individuos que deciden someterse a una cirugía de reasignación de sexo. Transferencia: Dirigir al terapeuta los sentimientos que el cliente tiene hacia los padres u otras personas significativas en su vida.

Trastorno adaptativo: Categoría diagnóstica utilizada para una reacción más extrema de lo que se esperaría como normal, dadas las circunstancias. Trastorno amnésico persistente producido por sustancias: Trastorno amnésico causado por drogas o toxinas ambientales. Trastorno antisocial de la personalidad: Trastorno de la personalidad caracterizado por la falta de consideración de las normas morales o legales de la sociedad. Trastorno autista: Trastorno generalizado del desarrollo que implica el deterioro masivo de la capacidad del individuo para comunicarse y relacionarse de manera emocional con los demás. Trastorno bipolar: Perturbación del estado de ánimo con episodios maniacos, experiencias intensas y muy desorganizantes de ánimo elevado, que en ocasiones alternan con episodios depresivos mayores. Trastorno bipolar I: Diagnóstico utilizado para describir un curso clínico en el que el individuo experimenta uno o más episodios maniacos, con la posibilidad, aunque no la necesidad, de haber experimentado uno o más episodios depresivos mayores. Trastorno bipolar II: Diagnóstico utilizado para describir un curso clínico en el que el individuo experimenta uno o más episodios depresivos mayores y al menos un episodio hipomaniaco. Trastorno ciclotímico: Trastorno del estado de ánimo que, comparado con el trastorno bipolar, implica una fluctuación menos intensa entre estados de euforia y disíoria. Trastorno de angustia: Trastorno de ansiedad en el cual el individuo sufre crisis de angustia de manera recurrente o experimenta una aprehensión constante y preocupación acerca de la posibilidad de la recurrencia de las crisis. Trastorno de ansiedad generalizada: Alteración caracterizada por ansiedad no asociada con un objeto, situación o evento en particular, pero que parece ser un rasgo constante de la existencia diaria del individuo. Trastorno de ansiedad por separación: Alteración infantil caracterizada por una ansiedad intensa e inapropiada que dura al menos cuatro semanas, respecto a separarse del hogar o de los cuidadores. Trastorno de conversión: Alteración somatomorfa que implica la transformación de impulsos inaceptables o conflictos perturbadores, en síntomas físicos. Trastorno de despersonalización: Trastorno disociativo en el que el individuo experimenta episodios recurrentes y persistentes de despersonalización. Trastorno de identidad disociativo: Trastorno disociativo, antes llamado trastorno

de personalidad múltiple, en el que el individuo desarrolla más de una identidad o personalidad. Trastorno de la erección en el varón: Disfunción sexual caracterizada por la falla recurrente, parcial o completa en el logro o mantenimiento de una erección durante la actividad sexual. Trastorno de la excitación sexual en la mujer: Disfunción sexual caracterizada por la incapacidad persistente o recurrente de alcanzar o mantener las respuestas normales de excitación fisiológica y psicológica durante la actividad sexual. Trastorno de la identidad sexual: Condición en la que existe una discrepancia entre el sexo asignado y la identidad sexual del individuo, que implica una identificación fuerte y persistente con el otro sexo. Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez: Alteración que implica una dificultad persistente para comer, que conduce a la pérdida de peso o a la imposibilidad de ganar peso. Trastorno de la lectura: Trastorno del aprendizaje en el cual el individuo omite, distorsiona o sustituye palabras al leer, y que lee de forma lenta y vacilante. Trastorno de la personalidad: Patrones arraigados de relación con otras personas, con situaciones y con eventos, con un patrón desadaptado y rígido de experiencia y conducta internas, originado en la adolescencia o al inicio de la adultez. Trastorno de la personalidad por dependencia: Alteración de la personalidad, cuya característica principal es un individuo pasivo en extremo y que tiende a aferrarse a otras personas hasta el punto de ser incapaz de tomar decisiones o de realizar acciones independientes. Trastorno de la personalidad por evitación: Trastorno de la personalidad cuyo rasgo más sobresaliente es que el individuo desea, pero teme involucrarse con otras personas y está atemorizado ante la posibilidad de ser avergonzado públicamente. Trastorno de rumiación: Trastorno de la conducta alimentaria, en que el infante o niño regurgita la comida después de haberla tragado, y después la escupe o la vuelve a tragar. Trastorno de somatización: Trastorno somatomorfo en el que múltiples síntomas corporales recurrentes que carecen de una base fisiológica, son la expresión de aspectos psicológicos. Trastorno del aprendizaje: Retraso o déficit en una habilidad académica que se hace evidente cuando el logro del individuo en una prueba estandarizada se encuentra por debajo de lo esperado para

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las personas de su edad, educación y nivel de inteligencia. Trastorno del cálculo: Trastorno del aprendizaje caracterizado por una dificultad para comprender y manejar los conceptos y las tareas matemáticas. Trastorno del desarrollo de la coordinación: Condición caracterizada por deterioro en el desarrollo de la coordinación motora. Trastorno del deseo sexual hipoactivo: Disfunción sexual en la que el individuo presenta un nivel anormalmente bajo de interés por la actividad sexual. Trastorno del lenguaje expresivo: Trastorno de la comunicación caracterizado por vocabulario limitado y erróneo, el uso de oraciones cortas y con estructuras gramaticales simples, la omisión de palabras o frases críticas o la colocación de las palabras en un orden peculiar. Trastorno depresivo mayor: Trastorno del estado de ánimo en el cual el individuo experimenta episodios agudos, pero de tiempo limitado, de síntomas depresivos. Trastorno desintegrativo infantil: Trastorno generalizado del desarrollo en el que el niño se desarrolla de manera normal durante los primeros dos años y después empieza a perder las capacidades del lenguaje, sociales y motoras, así como otras funciones adaptativas, como el control de esfínteres. Trastorno dismórfico corporal: Trastorno somatomorfo en el que el individuo se muestra preocupado por la idea de que una parte de su cuerpo es fea o defectuosa. Trastorno disocial: Alteración del desarrollo que implica violaciones repetidas de los derechos de los demás y de las normas y leyes sociales; precursor infantil del trastorno antisocial de la personalidad en la adultez. Trastorno esquizoafectivo: Alteración psicótica que implica la experiencia de un episodio depresivo mayor, un episodio maniaco o un episodio mixto, y al mismo tiempo cumple con los criterios diagnósticos de la esquizofrenia. Trastorno esquizofreniforme: Alteración caracterizada por síntomas psicóticos que, en esencia, son los mismos encontrados en la esquizofrenia, con excepción de su duración y de su naturaleza crónica; los síntomas suelen durar de uno a seis meses. Trastorno esquizoide de la personalidad: Alteración de la personalidad que se caracteriza primordialmente por indiferencia ante las relaciones sociales, así como por un rango limitado de experiencia y expresión emocional. Trastorno esquizotípico de la personalidad: Alteración de la personalidad que implica peculiaridades y excentricidades

del pensamiento, conducta, apariencia y estilo interpersonal. Los individuos con este trastorno pueden tener ideas singulares, como pensamiento mágico y creencias en fenómenos psíquicos. Trastorno explosivo intermitente: Trastorno del control de los impulsos, que implica la incapacidad de contener el impulso de expresar fuertes sentimientos de enojo y conductas violentas asociadas. Trastorno facticio: Alteración en la que la persona finge síntomas o trastornos, sin el propósito de una ganancia en particular, sino debido a la necesidad interna de mantener el papel de enfermo. Trastorno facticio por poderes (o síndrome de Munchausen por poderes): Alteración en la que una persona induce síntomas físicos en otra que está bajo su cuidado personal. Trastorno fonológico: Trastorno de la comunicación en que el individuo articula las palabras de forma inadecuada, realiza sustituciones u omite sonidos de lenguaje. Trastorno histriónico de la personalidad: Alteración de la personalidad caraterizada por reacciones emocionales exageradas y teatrales en la conducta diaria. Trastorno límite de la personalidad: Trastorno de la personalidad caracterizado por un patrón general de inestabilidad del estado de ánimo, de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y por inadecuado control de los impulsos. Trastorno mixto del lenguaje receptivoexpresivo: Trastorno de la comunicación en el cual el individuo presenta dificultad para comprender y expresar cierto tipo de palabras o frases, como direcciones o, en formas más graves, el vocabulario básico u oraciones completas. Trastorno narcisista de la personalidad: Alteración de la personalidad caracterizada por un sentido de autoimportancia poco realista y excesivo y por la falta de sensibilidad ante las necesidades de las demás personas. Trastorno negativista desafiante: Trastorno desorganizado de la conducta infantil, caracterizado por excesiva hostilidad, necedad, cólera, agresividad, rencor e hipocresía. Trastorno obsesivo-compulsivo: Trastorno de ansiedad, caracterizado por obsesiones y compulsiones recurrentes que consumen demasiado tiempo o causan un malestar o deterioro significativos. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: Perfeccionismo e inflexibilidad intensas que se manifiestan en

preocupaciones, indecisión y rigidez en la conducta. Trastorno orgásmico femenino: Disfunción sexual en la que una mujer experimenta problemas para tener un orgasmo durante la actividad sexual. Trastorno orgásmico masculino: Disfunción sexual en la que el hombre experimenta problemas para tener un orgasmo durante la actividad sexual; también conocido como orgasmo masculino inhibido. Trastorno paranoide de la personalidad: Alteración de la personalidad cuyo rasgo sobresaliente es que el individuo se muestra en extremo suspicaz y siempre está en guardia respecto a daño o peligro potencial. Trastorno por aversión al sexo: Disfunción sexual caracterizada por un disgusto por el coito o actividades sexuales relacionadas. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): Perturbación de conducta de la infancia que incluye problemas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Trastorno por dolor: Trastorno somatomorfo en el que el único síntoma presente es un dolor sin causa fisiológica. Trastorno por estrés agudo: Trastorno de ansiedad que aparece después de un evento traumático, con síntomas como despersonalización, estupor, amnesia disociativa, ansiedad intensa, hipervigilancia y deterioro en el funcionamiento diario. Las personas con este trastorno pueden revivir el evento y evitar con desesperación las situaciones que les producen recuerdos del trauma. Estos síntomas surgen dentro del mes siguiente al trauma y duran de dos días a cuatro semanas.

Trastorno por estrés postraumático (TPEPT): Trastorno de ansiedad en el que el individuo experimenta varios síntomas perturbadores, durante más de un mes, después de un evento traumático, como revivir el evento traumático, evitar las situaciones que recuerdan el trauma, embotamiento de la reactividad general y aumento de la activación. Trastorno por movimientos estereotipados: Alteración en la cual el individuo repite, de manera voluntaria, conductas disfuncionales como mecerse o golpear su cabeza, que pueden dañar su bienestar físico. Trastorno psicótico breve: Perturbación caracterizada por la aparición súbita de síntomas psicóticos, limitados a un periodo menor a un mes. Trastorno psicótico compartido: Alteración psicótica en la cual una o más personas desarrollan un sistema delirante

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como resultado de la relación cercana con una persona psicótica delirante. Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez: Alteración que se manifiesta por grave perturbación de la capacidad de relacionarse con los demás, en la que el individuo no responde a la gente, es apático y prefiere estar solo a interactuar con amigos o la familia. Trastorno somatomorfo: Variedad de condiciones en las que los conflictos psicológicos se traducen en problemas o quejas físicas. Trastornos amnésicos: Trastornos cognoscitivos que incluyen la incapacidad de recordar información previamente aprendida o de registrar nuevos recuerdos. Trastornos de ansiedad: Alteraciones caracterizadas por aprehensión intensa, irracional e incapacitante. Trastornos de la comunicación: Padecimientos que implican deterioro en la expresión o comprensión del lenguaje. Trastornos del control de los impulsos: Alteraciones psicológicas que se manifiestan cuando la persona se involucra, de manera repetida, en conductas que pueden ser dañinas; se siente incapaz de detenerse y experimenta sensaciones de desesperación si sus intentos por realizar las conductas se ven frustrados. Trastornos del espectro esquizofrénicos: Término utilizado por algunos investigadores para caracterizar un continuo de trastornos, incluyendo la esquizofrenia, el trastorno esquizoide de la personalidad y el trastorno esquizotípico de la personalidad. Trastornos delirantes: Alteraciones marcadas por un solo síntoma psicótico; un

sistema organizado de falsas creencias no extravagantes. Trastornos distímicos: Alteración del estado de ánimo que incluye una depresión crónica de menor intensidad que los trastornos depresivos mayores. Trastornos generalizados del desarrollo: Condiciones que inician en la infancia y tienen un impacto importante sobre el funcionamiento social y cognoscitivo; incluyen déficits graves en las interacciones sociales y las habilidades de comunicación, así como conductas, intereses y actividades extrañas. Tratamiento moral: Filosofía popular de la mitad del siglo XIX, que afirmaba que las personas pueden, con el cuidado apropiado, lograr un autocontrol sobre sus conductas perturbadas. Trepanación: Perforación de un hoyo en el cráneo, tal vez como forma de tratar los trastornos psicológicos durante la era prehistórica. Tríada cognoscitiva: Visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. Tricotilomanía: Trastorno del control de los impulsos que implica el deseo compulsivo y persistente de arrancarse el propio cabello. Tutor: Persona señalada por la corte para representar o tomar las decisiones de una persona (por ejemplo, un menor de edad o un adulto discapacitado) y que tiene capacidad legal de hacerlo en procedimientos legales civiles.

U Umbral poligénico multifactorial: Posición teórica que establece que diversos

genes, con una influencia variable, están implicados en la transmisión de un trastorno o característica.

V Vaginismo: Disfunción sexual en la que se presentan espasmos involuntarios, recurrentes o persistentes de los músculos del tercio externo de la vagina. Validez: Magnitud en que una prueba, diagnóstico o evaluación caracteriza, de forma precisa y distintiva, el estado psicológico de una persona. Variable: Dimensión en que la gente, las cosas o los eventos difieren. Variable dependiente: Variable cuyo valor es el resultado de la manipulación que el experimentador hace de la variable independiente. Variable independiente: Variable cuyo nivel es ajustado y controlado por el experimentador. Voyeurismo: Parafilia en la cual el individuo tiene la compulsión de obtener gratificación sexual al observar la desnudez o la actividad sexual de otros. Voyeurista: Persona que padece la parafilia del voyeurismo.

Y Yo: En la teoría psicoanalítica, la estructura de la personalidad que da al individuo las capacidades mentales del juicio, memoria, percepción y toma de decisiones, que le permiten adaptarse a la realidad del mundo externo.

A Abbott, D. A. y Cramer, S. L. (1993). Gambling attitudes and participation: A Midwestern survey. Journal of Gambling Studies, 9, 247-263. Abel, G. G. y Osborn, C. (1992). The paraphilias: The extent and nature of sexually deviant and criminal behavior. Psychiatric Clinics of North America, 15, 675-687. Abi-Dargham, A., Rodenhiser, J., Printz, D., Zea-Ponce, Y. Gil, R., et al. (2000). From the cover: Increased baseline occupancy of D2 receptors by dopamine in schizophrenia. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 97, 8104-8109. Abouesh, A. y Clayton, A. (1999). Compulsive voyeurism and exhibitionism: A clinical response to paroxetine. Archives of Sexual Behavior, 28, 23-30. Abraham, K. (1911/1968). Notes on the psychoanalytic investigation and treatment of manic-depressive insanity and allied conditions. En K. Abraham (Ed.), Selected papers of Karl Abraham. Nueva York: Basic Books. Abramowitz, J. S. (1997). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: A quantitative review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 44-52. Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. y Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74. Ackerman, S. J., Clemence, A. J., Weatherill, R. y Hilsenroth, M. J. (1999). Use of the TAT in the assessment of DSM-IV Cluster B personality disorders. Journal of Personality Assessment, 73, 422-442. Acocella, J. (1998). The politics of hysteria. New Yorker, 74, 64-78. Adams, K. M. y Robinson, D. W. (2001). Shame reduction, affect regulation, and sexual boundary development: Essential building blocks of sexual addiction treatment. Sexual Addiction and Compulsivity, 8, 23-44. Adebimpe, V, R. (1994). Race, racism, and epidemiological surveys. Hospital and Community Psychiatry, 45, 27-31. Adler, A. (1931/1958). What life should mean to you. Nueva York: Capricorn. Adler, L. E., Olincy, A., Waldo, M., Harris, J. G., Griffith, J., etal. (1998). Schizophrenia, sensory gating, and nicotinic receptors. Schizophrenia Bulletin, 24, 189-202. Agras, W. S. y Apple, R. F. (1998). Sally and her eating disorder: A case of bulimia nervosa. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 268-283). Nueva York: Oxford University Press.

Aikins, D. E. y Craske, M. G. (2001). Cognitive theories of generalized anxiety disorder. Psychiatric Clinics of North America, 24, 57-74. Ainsworth, M. D. S. (1989). Attachments beyond infancy. American Psychologist, 44, 709-716. Ainsworth, M. D. S., Blehar, M., Waters, E. y Wall, S. (1978). Patterns of attachment. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Aisen, P. S. y Pasinetti, G. M. (1998). Glucocorticoids in Alzheimer's disease. The story so far. Drugs and Aging, 12, 1-9. Akhtar, S. (1996). Further exploration of gender differences in personality disorders. American Journal of Psychiatry, 153, 846847. Alexander, P. C. (1992). Application of attachment theory to the study of sexual abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 185-195. Alford, B. A. y Beck, A. T. (1994). Cognitive therapy of delusional beliefs. Behaviour Research and Therapy, 32, 369-380. Allen, A. y Hollander, E. (2000). Body dysmorphic disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23, 617-628. Alloy, L. B. y Abramson, L. Y. (1979). Judgment of contingency in depressed and nondepressed students: Sadder but wiser? Journal of Experimental Psychology: General, 108, 441-485. Alpert, J., Brown, L., Ceci, S., Courtois, C, Loftus, E. y Ornstein, P. (1996). Working group on investigation of memories of childhood abuse: Final Report. Washington, DC: American Psychological Association. Althof, S. E. y Seftel, A. D. (1995). The evaluation and treatment of erectile dysfunction. Psychiatric Clinics of North America, 171-192. Alzheimer, A. (1907/1987). About a peculiar disease of the cerebral cortex. Alzheimer's Disease and Associated Disorders, 1, 7-8.

American Psychiatric Association. (1994). DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual. Washington, DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4a. ed., text rev.). Washington, DC: Autor. Anderson, P. L., Rothbaum, B. O. y Hodges, L. (2001). Virtual reality: Using the virtual world to improve quality of life in the real world. Bulletin of the Menninger Clinic, 65, 78-91. Anderson, S. C. e Hibbs, V. K. (1992). Alcoholism in the Soviet Union. Social Work, 3S, 441-453.

Andreasen, N., Minthon, L., Davidsson, P., Vanmechelen, E., Vanderstichele, H., Winblad, B. y Blennow, K. (2001). Evaluation of CSF-tau and CSF-Abeta42 as diagnostic markers for Alzheimer disease in clinical practice. Archives of Neurology, 58, 373379. Andreasen, N. C. (1987a). Creativity and mental illness: Prevalence rates in writers and their first-degree relatives. American Journal of Psychiatry. 144, 1288-1292. Andreasen, N. C. (1987b). The diagnosis of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 9-22. Andreasen, N. C. (1998). Jeff: A difficult case of schizophrenia. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 198-209). Nueva York: Oxford University Press. Andrews, B., Valentine, E. R. y Valentine, J. D. (1995). Depression and eating disorders following abuse in childhood in two generations of women. British Journal of Clinical Psychology, 34, 37-52. Annis, H. M. (1984). Inventory of drinking situations. Toronto: Addition Research Foundation. Anonymous. (1997). Urban community intervention to prevent Halloween arson- Detroit, Michigan, 1985-1996. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 46, 299-304. Anthony, J. C, Breitner, J. C, Zandi, P. P, Meyer, M. R., Jurasova, I., Norton, M. C. y Stone, S. V. (2000). Reduced prevalence of AD in users of NSAIDs and H2 receptor antagonists: The Cache County study. Neurology, 54, 2066-2071. Anthony, J. C, Warner, L. A. y Kessler, R. C. (1994). Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled substances, and inhalants: Basic findings from the National Comorbidity Survey. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 2, 244-268. APA Presidential Task Force on the Assessment of Age-Consistent Memory Decline and Dementia. (1998). Guidelines for the evaluation of dementia and age-related cognitive decline. Washington, DC: American Psychological Association. Appleton, W. S. (2000). Prozac and the new antidepressants: What you need to know about Prozac, Zoloft, Paxil, Luvox, Wellbutrin, Effexor, Serz.one, Vestra, Celexa, St. John's wort, and others. Nueva York: Plume. Armfield, J. M. y Mattiske, J. K. (1996). Vulnerability representation: The role of perceived dangerousness, uncontrollability,

606 Referencias

unpredictability and disgustingness in spider fear. Behaviour Research and Therapy, 34, 899-909. Asarnow, R. R, Nuechterlein, K. H., Fogelson, D., Subotnik, K. L.. Payne, D. A., etal. (2001). Schizophrenia and schizophrenia-spectrum personality disorders in the first-degree relatives of children with schizophrenia: The UCLA Family Study. Archives of General Psychiatry, 58, 581-588. Asher, R. (1951). Munchausen's syndrome. Lancet, 1, 339-341. Asmundson, G. J., Larsen, D. K. y Stein, M. B. (1998). Panic disorder and vestibular disturbance: An overview of empirical findings and clinical implications. Journal of Psychosomatic Research, 44, 107-120. Asscheman, H. y Gooren, L. J. (1992). Hormone treatment in transsexuals. Journal of Psychology and Human Sexuality, 5, 39-54. Astin, M. C, Ogland-Hand, S. M., Coleman, E. M. y Foy, D. W. (1995). Post-traumatic stress disorder and childhood abuse in battered women: Comparisons with maritally distressed women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 308-312. Ayllon, T. y Azrin, N. H . ' ( 1 9 6 5 ) . The measurement and reinforcement of behavior of psychotics. Journal of Experimental Analysis of Behavior, 8, 351-383.

B Baer, L., Rauch, S. L. Ballentine T., Martuza, R., Cosgrove, R., etal. (1995). Cingulotomy for intractable obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 52, 384-392. Bagley, C, Wood, M. y Young, L. (1994). Victim to abuser: Mental health and behavioral sequels of child sexual abuse in a community survey of young adult males. Child Abuse and Neglect, 18, 683-697. Bailey, A., Le Couteur, A., Gottesman, I., Bolton, P., Simonoff, E., Yuzda, E. y Rutter, M. (1995). Autism as a strongly genetic disorder: Evidence from a British twin study. Psychological Medicine, 25, 63-77. Bailey, J. M. y Kucker, K. J. (1995). Childhood sex-typed behavior and sexual orientation: A conceptual analysis and quantitative review. Developmental Psychology, 31, 43-45. Baker, G. A., Hanley, J. R., Jackson, H. F., Kimmance, S. y Slade, P. (1993). Detecting the faking of amnesia: Performance differences between simulators and patients with memory impairment. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 15, 668-684. Baker, J. D., Capron, E. W. y Azorlosa, J. (1996). Family environment characteristics of persons with histrionic and dependent personality disorders. Journal of Personality Disorders, 10, 82-87. Baker, L. y Cantwell, D. P. (1987). A prospective psychiatric follow up of children with speech/language disorders. Journal of

the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 546-553. Baker, R. A. (1990). They call it hypnosis. Buffalo: Prometheus Books. Bandura, A. (1971). Psychotherapy based upon modeling principles. En A. E. Bergin y S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 653708). Nueva York: Wiley. Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Bandura, A. (1991). Human agency: The rhetoric and the reality. American Psychologist, 46, 157-162. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. Nueva York: W. H. Freeman. Barbaree, H. y Seto, M. C. (1997). Pedophilia: Assessment and treatment. En D. R. Laws y W. T. O'Donohue (Eds.), Sexualdeviance: Theory, assessment, and treatment (pp. 175-193). Nueva York: Guilford Press. Barefoot, J. C, Siegler, I. C, Nowling, J. B., Peterson, B. L., Haney, T. L. y Williams, R. B., Jr. (1987). Suspiciousness, health, and mortality: A follow-up study of 500 older adults. Psychosomatic Medicine, 49, 450-457. Barkley, R. A. (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. Scientific American, 279, 66-71. Barkley, R. A. y Edwards, G. (1998). Paul: An instructive case of attention-deficit/ hyperactivity disorder. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 212-235). Nueva York: Oxford University Press. Barlow, D. H. (1986). Causes of sexual dysfunction: The role of anxiety and cognitive interference. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 140-148. Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. Nueva York: Guilford Press. Barlow, D. H., Craske, M. G., Cerny, J. A. y Klosko, J. S. (1989). Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy, 20, 261-282. Barlow, D. H., Esler, J. L. y Vitali, A. E. (1998). Psychosocial treatments for panic disorders, phobias, and generalized anxiety disorder. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 288-3 18). Nueva York: Oxford University Press. Barnett, W., Richter, P., Sigmund, D. y Spitzer, M. (1997). Recidivism and concomitant criminality in pathological firesetters. Journal of Forensic Sciences, 42, 879-883. Barondes, S. H. (1994). Thinking about Prozac. Science, 263, 1102-1103. Barsky, A. J. (1996). Hypochondriasis: Medical management and psychiatric treatment. Psychosomatics, 37, 48-56. Barsky, A. J., Ahern, D. K., Bailey, E. D., Saintfort, R., Liu, E. B. y Peekna, H. M. (2001). Hypochondriacal patients' appraisal

of health and physical rhks. American Journal of Psychiatry, 158, 783-787. Barsky, A. J., Brener, J., Coeytaux, R. R. y Cleary, P. D. (1995). Accurate awareness of heartbeat in hypochondriacal and nonhypochondriacal patients. Journal of Psychosomatic Research, 39, 489-497. Bartholomew, K. (1997). Adult attachment processes: Individual and couple perspectives. British Journal of Medical Psychology, 70, 249-263. Bartholomew, K. y Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: A test of a four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 226-244. Bartlik, B. y Goldstein, M. Z. (2000). Practical geriatrics: Maintaining sexual health after menopause. Psychiatric Services. 51, 751753. Bartlik, B. y Goldstein, M. Z. (2001). Men's sexual healtn after midlife. Psychiatric Services, 52,291-306. Bassuk, E. L., Dawson, R., Perloff, J. y Weinreb, L. (2001). Post-traumatic stress disorder in extremely poor women: Implications for health care clinicians. Journal of the American Medical Women's Association, 56, 79-85. Bateman, A. y Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18-mooth follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 36-42. Battaglia, M., Bertella, S., Politi, E., Bernardeschi, L., Perna, G., Gabriele, A. y Bellodi, L. (1995). Age at onset of panic disorder: Influence of familial liability to the disease and of childhood separation anxiety disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 1362-1364. Baucom, D. H., Shoham, V., Mueser, K. T., Daiuto, A. D. y Stickle, T. R. (1998). Empirically supported couple and family interventions for marital distress and adult mental health problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 53-88. Baumahl, J. (Ed.). (1996). Homelessness in America. Westport, CT: Oryx/Greenwood Press. Bech, P. y Angst, J. (1996). Quality of life in anxiety and social phobia. International Clinical Psychopharmaco/ogv, 3, 97-100. Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. Nueva York: Harper and Row. Beck, A. T. (1996). Beyond belief: A theory of modes, personality, and psychopathology. En P. M. Salkovskis (Ed.), Frontiers of cognitive therapy (pp. 1-25). Nueva York: Guilford Press. Beck, A. T., Emery, G. y Greenberg, R. L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Nueva York: Basic Books. Beck, A. T., Freeman, A. y Associates. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. Nueva York: Guilford Press.

Referencias 607

Beck, A. T., Rush, A. J. Shaw, B. F. y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression: A treatment manual. Nueva York: Guilford Press. Beck, A. T., Steer, R. A. y Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory-ll. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Beck, A. T., Steer, R. A., Kovacs, M. y Garrison, B. (1985). Hopelessness and eventual suicide: A 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. American Journal of Psychiatry, 142, 559563. Beck, A. T. y Weishaar, M. (1989). Cognitive therapy. En A. Freeman, K. M. Simon, L. E. Beutler y H. Arkowitz (Eds.), Comprehensive handbook of cognitive therapy (pp. 21-36). Nueva York: Plenum Press. Beck, J. C. (1987). The potentially violent patient: Legal duties, clinical practice, and risk management. Psychiatric Annals, 17, 695-699. Beere, D. (1995). Loss of "background": A perceptual theory of dissociation. Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, 8, 165-174. Begic, D., Hotujac, L. y Jokic-Begic, N. (2001). Electroencephalographic comparison of veterans with combat-related posttraumatic stress disorder and healthy subjects. International Journal of Psychophysiology, 40, 167-172. Bellack, A. S., Morrison, R. L. y Mueser, K. T. (1989). Social problem solving in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 15, 101116. Bellodi, L., Cavallini, M. C, Bertelli, S., Chiapparino, D., Riboldi, C. y Smeraldi, E. (2001). Morbidity risk for obsessive-compulsive spectrum disorders in first-degree relatives of patients with eating disorders. American Journal of Psychiatry, 158, 563569. Bemporad, J. R. (1985). Long-term analytic treatment of depression. En E. E. Beckham y W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression: Treatment, assessment, and research (pp. 82-89). Homewood, IL: Dorsey Press. Bender, D. S., Dolan, R. T., Skodol, A. E., Sanislow, C. A., Dyck, 1. R., et al. (2001). Treatment utilization by patients with personality disorders. American Journal of Psychiatry, 158, 295-302. Bender, L. (1938). A visual motor Gestalt test and its clinical use (monografía de investigación num. 3). Nueva York: American Orthopsychiatric Association. Benton, A. L. (1974). The Visual Retention Test: Clinical and experimental applications (4a. ed.). Nueva York: Psychological Corporation. Benton, A. L., Sivan, A. B., Hamsher, K. D., Varney, N. R. y Spreen, O. (1994). Contributions to neuropsychological assessment (2a. ed.). Nueva York: Wiley. Berelowitz, M. y Tamopolsky, S. (1993). The validity of borderline personality disorder: An updated review of recent research. En

P. Tyrer y G. Stein (Eds.), Personality disorder reviewed (pp. 90-112). Londres: Gaskell. Bergh, C, Eklund, T., Sodersten, P. y Nordin, C. (1997). Altered dopamine function in pathological gambling. Psychological Medicine, 27, 473-475. Berlin, F. S. (1998). Hal, driven by an invisible force: A case of pedophilia. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 114-126). Nueva York: Oxford University Press. Berrettini, W. H. (2000). Susceptibility loci for bipolar disorder: Overlap with inherited vulnerability to schizophrenia. Biological Psychiatry, 47, 245-251. Besson, J., Aeby, K, Kasas, A., Lehert, P. y Potgieter, A. (1998). Combined efficacy of acamprosate and disulfiram in the treatment of alcoholism: A controlled study. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 22, 573-579. Bettelheim, B. (1967). The empty fortress. Nueva York: Free Press. Beutler, L. E., Consoli, A. J. y Williams, R. E. (1995). Integrative and eclectic therapies in practice. En B. Bongar y L. E. Beutler (Eds.), Comprehensive textbook of psycho-therapy. Theory and practice (pp. 274-292). Nueva York: Oxford University Press. Bhattachary, S. y Powell, J. H. (2001). Recreational use of 3, 4-methylene-dioxymethamphetamine (MDMA) or "Ecstasy": Evidence for cognitive impairment. Psychological Medicine, 31, 647-658. Biederman, J., Faraone, S. V., HirshfeldBecker, D. R., Friedman, D., Robin, J. A. y Rosenbaum, J. F. (2001). Patterns of psychopathology and dysfunction in high-risk children of parents with panic disorder and major depression. American Journal of Psychiatry, 158, 49-57. Biederman, J., Faraone, S. V., Mick, E., Spencer, T., Wilens, X, et al. (1995). High risk for attention deficit hyperactivity disorder among children of parents with childhood onset of the disorder: A pilot study. American Journal of Psychiatry, 152, 431435. Biederman, J., Faraone, S., Milberger, S., Guite, J., Mick, E., Chen, L., et al. (1996). A prospective 4-year follow-up study of attention-deficit hyperactivity and related disorders. Archives of General Psychiatry, 53, 437-446. Biederman, J., Mick, E., Faraone, S. V. y Burback, M. (2001). Patterns of remission and symptom decline in conduct disorder: A four-year prospective study of an ADHD sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 290-298. Bieling, P. J. y Alden, L. E. (1997). The consequences of perfectionism for patients with social phobia. British Journal of Clinical Psychology, 36, 387-395.

Bienvenu, O. J., Samuels, J. F., Riddle, M. A. Hoehn-Saric, R. Liang, K. Y, Cullen, B. A., Grados, M. A. y Nestadt, G. (2000). The relationship of obsessive-compulsive disorder to possible spectrum disorders: Results from a family study. Biological Psychiatry, 48, 287-293. Binder, J. L., Strupp, H. H. y Henry, W. P. ( 1 9 9 5 ) . Psychodynamic therapies in practice: Time-limited dynamic therapy. En B. Bongar y L. E. Beutler (Eds.), Comprehensive textbook of psychotherapy: Theory and practice (pp. 48-63). Nueva York: Oxford University Press. Binder, R. L. y McNiel, D. E. (1996). Application of the Tarasoff ruling and its effect on the victim and the therapeutic relationship. Psychiatric Services, 47, 1212-1215. Binder, R. L., McNiel, D. E. y Goldstone, R. L. (1996). Is adaptive coping possible for adult survivors of childhood sexual abuse? Psychiatric Services, 47, 186-188. Binzer, M., Andersen, P. M. y Kullgren, G. (1997). Clinical characteristics of patients with motor disability due to conversion disorder: A prospective control group study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 63, 83-88. Birmaher, B., Waterman, G. S., Ryan, N., Cully, M., Balach, L., Ingram, J. y Brodsky, M. (1994). Fluoxetine for childhood anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 993-999. Birnbaum, M. (1960). The right to treatment. American Bar Association Journal, 46, 499-503. Black, D. W. (2001). Compulsive buying disorder: Definition, assessment, epidemiology and clinical management. CNS Drugs, 15, 17-27. Black, D. W., Kehrberg, L. L. D., Flumerfelt, D. L. y Schlosser, S. S. (1997). Characteris tics of 36 subjects reporting compulsive sexual behavior. American Journal of Psy chiatry, 154, 243-249. Blanchard, E. B., Zucker, K. J., CohenKettenis, P. T., Gooren, L. J. G. y Bailey, J. M. (1996). Birth order and sibling sex ratio in two samples of Dutch gender-dysphoric homosexual males. Archives of Sexual Behavior, 25, 495-514. Blanchard, G. T. (1995). Sexually addicted lust murderers. Sexual Addiction and Compulsivity, 2, 62-71. Blanchard, R. (1993). Varieties of autogynephilia and their relationship to gender dysphoria. Archives of Sexual Behavior, 22, 241-251. Blanchard, R., Barbaree, H. E., Bogaert, A. E, Dickey, R., Klassen, P., Kuban, M. E. y Zucker, K. J. (2000). Fraternal birth or der and sexual orientation in pedophi les. Archives of Sexual Behavior, 29, 463-478. Blanchard, R. y Bogaert, A. F. (1996). Homosexuality in men and number of older

608 Referencias

brothers. American Journal of Psychiatry, 153,27-31. Blanchard, R., Klassen, P., Dickey, R., Kuban, M. E. y Blak, T. (2001). Sensitivity and specificity of the phallometric test for pedophilia in nonadmitting sex offenders. Psychological Assessment, 13, 118-126. Blanco, C, Moreyra, P., Nunes, E. V., SaizRuiz, J. e Ibanez, A. (2001). Pathological gambling: Addiction or compulsion? Seminars in Clinical Neuropsychiatry, 6, 167176. Blatt, S. J. y Felsen, 1. (1993). Different kinds of folks may need different kinds of strokes: The effect of patients' characteristics on therapeutic process and outcome. Psychotherapy Research, 3, 245-259. Blazer, D., Hughes, D. C. y George, L. K. (1987). The epidemiology of depression in an elderly community population. Gerontologist, 27, 281-287. Bleich, A., Koslowsky, M., Dolev, A. y Lerer, B. (1997). Post-traumatic stress disorder and depression. An analysis of comorbidity. British Journal of Psychiatry, 170, 479-482. Bleuler, E. (1911). Dementia praeco oder gruppe der schizophrenien. (Demencia precoz o el conjunto de esquizofrenias.) Leipzig: F. Deuticke. Bliss, E. L. (1980). Multiple personalities: A report of 14 cases with implications for schizophrenia and hysteria. Archives of General Psychiatry, 37, 1388-1397. Block, R. I. y Ghoneim, M. M. (1993). Effects of chronic marijuana use on human cognition. Psychopharmacology, 110, 219-228. Blomhoff, S., Seim, D. y Friis, S. (1990). Can prediction of violence among psychiatric inpatients be improved? Hospital and Community Psychiatry, 41, 771-775. Blum, K., Sheridan, P. J., Wood, R. C, Braverman, E. R., Chen, T. J., Cull, J. G. y Comings, D. E. (1996). The D2 dopamine receptor gene as a determinant of reward deficiency syndrome. Journal of the Royal Society of Medicine, 89, 396-400. Bogaert, A. F. (2001). Handedness, criminality, and sexual offending. Neuropsychologia, 39, 465-469. Bohus, M., Haaf, B., Stiglmayr, C, Pohl, U., Bohme, R. y Linehan, M. (2000). Evaluation of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorderA prospective study. Behaviour Research and Therapy, 38, 875-887. Bonnie, R. J., Hoge, S. K., Monahan, J., Poythress, N., Eisenberg, M. y FeuchtHaviar, T. (1997). The MacArthur Adjudicative Competence Study: A comparison of criteria for assessing the competence of criminal defendants. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 25, 249-259. Boor, M. (1982). The multiple personality epidemic: Additional cases and inferences regarding diagnosis, etiology, dynamics, and treatment. Journal of Nervous and Mental Disease, 170, 302-304.

Borkovec, T. D. y Ruscio, A. M. (2001). Psychotherapy for generalized anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Supl. 11), 37-42. Bornstein, R. F. (1998). Reconceptualizing personality disorder diagnosis in the DSMV; The discriminant validity challenge. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 333-343. Bornstein, R. F. y Greenberg, R. P. (1991). Dependency and eating disorders in female psychiatric patients. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 148-152. Borum, R. y Reddy, M. (2001). Assessing violence risk in Tarasojf situations: A factbased model of inquiry. Behavioral Sciences and the Law, 19, 375-385. Bouchard, T. J., Jr., Lykken, D. T., McGue, M., Segal, N. L. y Tellegen, A. (1990). Sources of human psychological differences: The Minnesota study of twins reared apart. Science, 250, 223-228. Bourin, M., Baker, G. B. y Bradwejn, J. (1998). Neurobiology of panic disorder. Journal of Psychosomatic Research, 44, 163-180. Bouton, M. E., Mineka, S. y Barlow, D. H. (2001). A modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological Review, 108, 4-32. Bow, J. N. y Quinnell, F. A. (2001). Psychologists' current practices and procedures in child custody evaluations: Five years after American Psychological Association guidelines. Professional Psychology Research and Practice, 32,261-268. Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Volume HI: Loss: Sadness and depression. Nueva York: Basic Books. Bowman, E. S. y Coons, P. M. (2000). The differential diagnosis of epilepsy, pseudoseizures, dissociative identity disorder, and dissociative disorder not otherwise specified. Bulletins of the Menninger Clinic, 64, 164-180. Boyce, E. G. y Umland, E. M. (2001). Sildenafil citrate: A therapeutic update. Clinical Therapeutics, 23, 2-23. Boyer, J. L. y Guthrie, L. (1985). Assessment and treatment of the suicidal patient. En E. E. Beckham y W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression: Treatment, assessment, and research (pp. 606-633). Homewood, IL: Dorsey Press. Boyer, P. (2000). Do anxiety and depression have a common pathophysiological mechanism? Acta Psychiatrica Scandinavica Supplement, 406, 24-29. Bradford, J. M. (2001). The neurobiology, neuropharmacology, and pharmacological treatment of the paraphilias and compulsive sexual behaviour. Canadian Journal of Psychiatry, 46, 26-34. Bradley, S. J. y Zucker, K. J. (1997). Gender identity disorder: A review of the past 10 years. Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 872-880. Bracero, W. (1998). Intimidades: Confianza, gender, and hierarchy in the construction

of Latino-Latina therapeutic relationships. Cultural Diversity and Elhnic Minority Psychology, 4, 264-277. Brant, J. (1998). Law and mental health professionals: Massachusetts. Washington, DC: American Psychological Association. Brawman-Mintzer, O. (2001). Pharmacologic treatment of generalized anxiety disorder. Psychiatric Clinics of North America, 24, 119-137. Bremner, J. D., Krystal, J. H., Charney, D. S. y Southwick, S. M. (1996). Neural mechanisms in dissociative amnesia for childhood abuse: Relevance to the current controversy surrounding the "false memory syndrome". American Journal of Psychiatry, 153, 71-82. Brent, D. A. (2001). Assessment and treatment of the youthful suicidal patient. Annals of the New York Academy of Sciences, 932, 106-128; discussion 128-131. Brent, D. A., Perper, J., Moritz, G., Allman, C, Friend, A., Schweers, J., Roth, C, Balach, L. y Harrington, K. (1992). Psychiatric effects of exposure to suicide among the friends and acquaintances of adolescent suicide victims. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 629-639. Brent, D. A., Perper, J. A., Moritz, G., Allman, C, Schweers, J., Roth, C, Balach, L., Canobbio, R. y Liotus, L. (1993). Psychiatric sequelae to the loss of an adolescent peer to suicide. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 509-517. Brent, D. A., Perper, J. A., Moritz, G., Baugher, M. y Allman, C. (1993). Suicide in adolescents with no apparent psychopathology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 494-500. Breslau, N., Davis, G. C, Andreski. P., Peterson, E. L. y Schultz, L. R. (1997). Sex differences in post-traumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 1044-1048. Breslow, N., Evans, L. y Langley, J. (1985). On the prevalence and roles of females in the sadomasochistic subculture: Report of an empirical study. Archives of Sexual Behavior, 14, 303-317. Breuer, J. y Freud, S. (1892/1982). Studies in hysteria (J. Strachey, A. Freud, Trads.) Nueva York: Basic Books. Brick, S. S. y Chu, J. A. (1991). The simulation of multiple personalities: A case report. P.vvchotherapy, 28, 267-272. Briken, P., Nika, E. y Bernter. W. (2001). Treatment of paraphilia with luteinizing hormonereleasing hormone agonists. Journal of Sexual and Marital Therapy, 27. 45-55. Brodsky, A. M. y Steinberg, S. L. (1995). Psychotherapy with women in theory and practice. En B. Bongar y L. E. Beutlen (Eds.), Comprehensive textbook of psychotherapy: Theory and practice (pp. 295310). Nueva York: Oxford University Press.

Referencias 609

Brodsky, B. S., Cloitre, M. y Dulit, R. A. (1995). Relationship of dissociation to selfmutilation and childhood abuse in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 1788-1792. Brody, A. L., Saxena, S., Stoessel, P., Gillies, L. A., Fairbanks, L. A., et al. (2001). Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy: Preliminary findings. Archives of General Psychiatry, 58, 631-640. Brookmeyer, R. y Kawas, C. (1998). Projections of Alzheimer's disease in the United States and the public health impact of delaying disease onset. American Journal of Public Health, 88, 1337-1342. Brown, A. (1995). Treatment for rapid cyclers. Psychopharmacology Update, 6, 1-5. Brown, G. W., Binley, J. L. T. y Wing, J. K. (1972). Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: A replication. British Journal of Psychiatry, 121, 241-258. Brown, L., Sherbenou, R. J. y Johnsen, S. K. (1997). Test of Nonverbal Intelligence-3 (TONI-3). Minneapolis: American Guidance Service. Buchanan, R. W., Breier, A., Kirkpatrick, B., Ball, P. y Carpenter, W. T., Jr. (1998). Positive and negative symptom response to clozapine in schizophrenic patients with and without the deficit syndrome. American Journal of Psychiatry, 155, 751-760. Bukstein, O. G., Brent, D. A., Perper, J. A., Moritz, G., Baugher, M., Schweers, J., Roth, C. y Balach, L. (1993). Risk factors for completed suicide among adolescents with a lifetime history of substance abuse: A case-control study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 403-408. Burgmer, M., Jessen, E. y Freyberger, H. J. (2000). Polythetic diagnostic approach to the borderline personality disorder: The valency of the single criterion in the concept of professional therapists. Psychopathology, 33, 119-124. Butler, L. D., Duran, R. E., Jasiukaitis, P., Koopman, C. y Spiegel, D. (1996). Hypnotizability and traumatic experience: A diathesis-stress model of dissociative symptomatology. American Journal of Psychiatry, 153, 42-63. Byne, W., Buchsbaum, M. S., Kemether, E., Hazlett, E. A., Shinwari, A., Mitropoulou, V. y Siever, L. J. (2001). Magnetic resonance imaging of the thalamic mediodorsal nucleus and pulvinar in schizophrenia and schizotypal personality disorder. Archives of General Psychiatry, 58, 133-140.

c Cadoret, R. J., Yates, W. R., Troughton, E., Woodworth, G. y Stewart, M. A. (1995). Genetic-environmental interaction in the genesis of aggressivity and conduct disorders. Archives of General Psychiatry, 52, 916924.

Caldwell, P. E. y Cutter, H. S. (1998). Alcoholics Anonymous affiliation during early recovery. Journal of Substance Abuse Treatment, 15, 221-228. Calev, A., Nigal, D., Shapira, B., Tubi, N., Chazan, S., Beh-Yehuda, Y, Kugelmass, S. y Leher, B. (1991). Early and long-term effects of electroconvulsive therapy and depression on memory and other cognitive functions. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 526-533. Camacho, L. M., Bartholomew, N. G., Joe, G. W. y Simpson, D. D. (1997). Maintenance of HIV risk reduction among injection opioid users: A 12 month post-treatment follow-up. Drug & Alcohol Dependence, 47, 11-18. Campo, J. V. y Negrini, B. J. (2000). Case study: Negative reinforcement and behavioral management of conversion disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 787790. Canino, G. (1994). Alcohol use and misuse among Hispanic women: Selected factors, processes, and studies. International Journal of the Addictions, 29, 1083-1100. Cannon, T. D., Kaprio, J., Lonnqvist, J., Huttunen, M. y Koskenvuo, M. (1998). The genetic epidemiology of schizophrenia in a Finnish twin cohort. A population-based modeling study. Archives of General Psychiatry, 55, 67-74. Caplan, L. (1984). The insanity defense and the trial of John W. Hinckley, Jr. Boston: David R. Godin. Cárdena, E. y Spiegel, D. (1996). Diagnostic issues, criteria, and comorbidity of dissociative disorders. En L. K. Michelson y W. J. Ray (Eds.), Handbook of dissociation: Theoretical, empirical, and clinical perspectives (pp. 227-250). Nueva York: Plenum Press. Carlat, D. J. y Camargo, C. A. (1991). Review of bulimia nervosa in males. American Journal of Psychiatry, 148, 831-843. Carlat, D. J. Camargo, C. A., Jr. y Herzog, D. B. (1997). Eating disorders in males: A report on 135 patients. American Journal of Psychiatry, 154, 1127-1132. Carlson, C. R. y Hoyle, R. H. (1993). Efficacy of abbreviated progressive muscle relaxation training: A quantitative review of behavioral medicine research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 1059-1067. Carlsson, A. (1988). The current status of the dopamine hypothesis of schizophrenia. Neuropsychopharmacology, 1, 179-186. Carlsson, A., Waters, N., Holm-Waters, S., Tedroff, J., Nilsson, M. y Carlsson, M. L. (2001). Interactions between monoamines, glutamate, and GABA in schizophrenia: New evidence. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, 41, 237-260. Carlsson, M. L. (2001). On the role of prefrontal cortex glutamate for the antithetical phenomenology of obsessive compulsive

disorder and attention deficit hyperactivity disorder. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 25, 5-26. Carmelli, D. y Swan, G. E. (1996). The relationship of Type A behavior and its components to all-cause mortality in an elderly subgroup of men from the Western Collaborative Group Study. Journal of Psychosomatic Research, 40, 475-483. Carnes, P. J. y Delmonico, D. L. (1996). Childhood abuse and multiple addictions: Research findings in a sample of self-identified sexual addicts. Sexual Addiction and Compulsivity, 3, 258-268. Carnes, P. J., Delmonico, D., Griffin, E. y Moriarty, J. (2001). In the shadows of the net: Breaking free of compulsive online sexual behavior. Center City, MN: Hazelden. Carpenter, W. T. (1987). Approaches to knowledge and understanding of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 1-7. Carpenter, W. T. y Buchanan, R. W. (1994). Schizophrenia. New England Journal of Medicine, 330, 681-690. Carr, R. E. (1998). Panic disorder and asthma: Causes, effects and research implications. Journal of Psychosomatic Research, 44, 43-52. Carstensen, L. L., Gottman, J. M. y Levenson, R. W. (1995). Emotional behavior in long-term marriage. Psychology and Aging, 10, 140-149. Caspi, A., Moffitt, T. E., Newman, D. L. y Silva, P. A. (1996). Behavioral observations at age 3 years predict adult psychiatric disorders. Longitudinal evidence from a birth cohort. Archives of General Psychiatry, 53, 1033-1039. Cath, D. C, Spinhoven, P., van Woerkom, T. C, vande Wetering, B. J., Hoogduin, C. A., Landman, A. D., Roos, R. A. y Rooijmans, H. G. (2001). Gilíes de la Tourette's syndrome with and without obsessive-compulsive disorder compared with obsessivecompulsive disorder without tics: Which symptoms discriminate? Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 219-228. Centers for Disease Control and Prevention (1993). Fetal alcohol syndrome United States, 1979-1992. Morbidity and Mortality Weekly Reports, 42, 339-341. Chadwick, P. D. J. y Lowe, C. F. (1994). A cognitive approach to measuring and modifying delusions. Behaviour Research and Therapy, 32, 355-367. Chakos, M., Lieberman, J., Hoffman, E., Bradford, D. y Sheitman, B. (2001). Effectiveness of second-generation antipsychotics in patients with treatment-resistant schizophrenia: A review and meta-analysis of randomized trials. American Journal of Psychiatry, 158,518-526. Chambless, D. L. y Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, 685716.

610 Referencias

Chan, M., Nicklason, F. y Vial, J. H. (2001). Adverse drug events as a cause of hospital admission in the elderly. Internal Medicine Journal 31, 199-205. Chang, L., Grob, C. S., Ernst,T., Itti, L., Mishkin, F. S., Jose-Melchor, R. y Poland, R. E. (2000). Effect of Ecstasy [3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)] on cerebral blood flow: A co-registered SPECT and MRI study. Psychiatry Research, 98, 15-28. Chartier, M. J., Walker, J. R. y Stein, M. B. (2001). Social phobia and potential childhood risk factors in a community sample. Psychological Medicine, 31, 307-315. Chemerinski, E., Petracca, G., Sabe, L., Kremer, J. y Starkstein, S. E. (2001). The specificity of depressive symptoms in patients with Alzheimer's disease. American Journal of Psychiatry, 158, 68-72. Chodolff, P. (1963). Late effects of the concentration camp syndrome. Archives of General Psychiatry, 8, 323-333. Chodorow, N. (1978). The reproduction of mothering. Berkeley: University of California Press. Christensen, G. A., Mackenzie, T. B. y Mitchell, J. E. (1991). Characteristics of 60 adult chronic hair pullers. American Journal of Psychiatry, 148, 365-370. Christianson, S. A. y Engelberg, E. (1997). Remembering and forgetting traumatic experiences: A matter of survival. En M. A. Conway (Ed.), Recovered memories and false memories: Debates in psychology (pp. 230-250). Oxford, R.U.: Oxford University Press. Clark, D. A., Steer, R. A. y Beck, A. T. (1994). Common and specific dimensions of self reported anxiety and depression: Implications for the cognitive and tripartite models. Journal of Abnormal Behavior, 103, 645654. Clark, D. B. (1989). Performance-related medical and psychological disorders in instrumental musicians. Annals of Behavioral Medicine, 11, 28-34. Clark, D. B. y Agras, W. S. (1991). The assessment and treatment of performance anxiety in musicians. American Journal of Psychiatry, 148, 598-605. Classen, C, Koopman, C. y Spiegel, D. (1993). Trauma and dissociation. Bulletin of the Menninger Clinic, 57, 178-194. Cleckley, H. M. (1976). The mask of sanity (5a. ed.). St. Louis: Mosby. Clementz, B. A., Grove, W. M., Iacono, W. G. y Sweeney, J. A. (1992). Smooth-pursuit eye movement dysfunction and liability for schizophrenia: Implications for genetic modeling. Journal of Abnormal Psychology, 101, 117-129. Coccaro, E. F. (1998). Clinical outcome of psychopharmacologic treatment of borderline and schizotypal personality disordered subjects. Journal of Clinical Psychiatry, 59 (Supl. 1), 30-357. Coccaro, E. F. y Kavoussi, R. J. (1997). Fluoxetine and impulsive aggressive behavior

in personality-disordered subjects. Archives of General Psychiatry, 54, 1081-1088. Coffey, B. J., Miguel, E. C, Biederman, J., Baer, L., Rauch, S. L., et al. (1998). Tourette's disorder with and without obsessivecompulsive disorder in adults: Are they different? Journal of Nervous and Mental Disease, 186, 201-206. Cohen, S., Frank, E., Doyle, W. J., Skoner, D. P., Rabin, B. S. y Gwaltney, J. M. J. (1998). Types of stressors that increase susceptibility to the common cold in healthy adults. Health Psychology, / 7, 214-223. Cohen, S. y Herbert, T. B. (1996). Health psychology: Psychological factors and physical disease from the perspective of human psychoneuroimmunology. Annual Review of Psychology, 47, 113-142. Cohen, S. y Williamson, G. M. (1991). Stress and infections disease in humans. Psychological Bulletin, 109, 5-24. Cohen-Kettenis, P. T. y Gooren, L. J. (1992). The influence of hormone treatment on psychological functioning of transsexuals. Edición especial: Gender dysphoria: Interdisciplinary approaches in clinical management. Journal of Psychology and Human Sexuality, 5, 55-67. Cohen-Kettenis, P. T. y van Goozen, S. H. M. (1997). Sex reassignment of adolescent transsexuals: A follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 263-271. Colapinto, J. (2001). As nature made him. Nueva York: Harper Perennial. Comings, D. E., Gade-Andavolu, R., Gonzalez, N., Wu, S., Muhleman, D., et al. (2001). The additive effect of neurotransmitter genes in pathological gambling. Clinical Genetics, 60, 107-116.

Committee on Professional Practice and Standards Board of Professional Affairs. (1998). Guidelines for psychological evaluations in child protection matters. Washington, DC: American Psychological Association. Compás, B. E., Haaga, D. A., Keefe, F. J., Leitenbeng, H. y Williams, D. A. (1998). Sampling of empirically supported psychological treatments from health psychology: Smoking, chronic pain, cancer, and bulimia nervosa. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 89-112. Constantino, G., Malgady, R. G. y Rogler, L. H. (1988). TEMAS (Tell-Me-A-Story) manual. Los Ángeles: Western Psychology Services. Coons, P. M. (1980). Multiple personality: Diagnostic considerations. Journal of Clinical Psychiatry, 41, 330-336. Coons, P. M., Bowman, E. S., Pellow, T. A. y Schneider, P. (1989). Post-traumatic aspects of the treatment of victims of sexual abuse and incest. Psychiatric Clinics of North America, 12, 325-335. Cooper, R. S., Rotimi, C. N. y Ward, R. (1999). The puzzle of hypertension in African-American. Scientific American.

Copian, J. D., Goetz, R., Klein, D. F, Papp, L. A., Fyer, A. J., Liebowitz, M. R., Davies, S. O. y Gorman, J. M. (1998). Plasma cortisol concentrations preceding lactate-induced panic. Psychological, biochemical, and physiological correlates. Archives of General Psychiatry, 55, 130-136. Corey-Bloom, J. (2000). Dementia. En S. K. Whitbourne (Ed.), Psychopathology in later life (pp. 217-243). Nueva York: Wiley. Cornelius, J. R., Salloum, I. M., Mezzich, J., Cornelius, M. D., Fabrega, H., et al. (1995). Disproportionate suicidality in patients with comorbid major depression and alcoholism. American Journal of Psychiatry, 152, 358364. Corrigan, P. W. y Penn, D. L. (1999). Lessons from social psychology on discrediting psychiatric stigma. American Psychologist, 54, 765-776. Coryell, W. (1998). The treatment of psychoticdepression. Journal of Clinical Psychiatry, 1,22-27. Costa, P. T., Jr. y McCrae, R. R. (1992). NEOPI-R manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Costa, P. T., Jr. y Vandenbos, G. R. (Eds.). (1996). Psychological aspects of serious illness: Chronic conditions fatal diseases, and clinical care. Washington, DC: American Psychological Association. Cote, H. y Wilchensky, M. (1996). The use of sexoanalysis for patients with gender identity disorder. Canadian Journal of Human Sexuality, 5, 261-270. Cottier, L. B., Nishith, P. y Compton, W. M., Ill (2001). Gender differences in risk factors for trauma exposure and post-traumatic stress disorder among innercity drug abusers in and out of treatment. Comprehensive Psychiatry, 42, 1 1 1 - 1 1 7 .

Couprie, W., Wijdicks, E. F. M., Rooijmans, H. G. M. y van Gijn, J. (1995). Outcome in conversion disorder: A follow-up study. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 58, 750-752. Cournos, F. (1989). Involuntary medication and the case of Joyce Brown. Hospital and Community Psychiatry, 40, 736-740. Cowley, D. S. y Arana, G. W. (1990). The diagnostic utility of lactate sensitivity in panic disorder. Archives of General Psychiatry, 47, 277-284. Cox, B. J., Kwong, J., Michaud, V. y Enns, M. W. (2000). Problem and probable pathological gambling: Considerations from a community survey. Canadian Journal of Psychiatry, 45, 548-553. Coyle, J. T., Price, D. L., DeLong, M. R. (1983). Alzheimer's disease: A disorder of cortical cholinergic innervation. Science, 219, 1184-1190. Crabbe, J. C, Gallaher, E. J., Cross, S. J. y Belknap, J. K. (1998). Genetic determinants of sensitivity to diazepam in inbred mice. Behavioral Neuroscience, 112, 668677.

Referencias

Craddock, N. y Jones, I. (2001). Molecular genetics of bipolar disorder. British Journal of Psychiatry; 178, S128-133. Craighead, L. W., Craighead, W. E., Kazdin, A. E. y Mahoney, M. J. (1994). Cognitive and behavioral perspectives: An introduction. En L. W. Craighead, W. E. Craighead, A. E. Kazdin y M. J. Mahoney (Eds.), Cognitive and behavioral interventions: An empirical approach to mental health problems (pp. 1-14). Boston: Allyn & Bacon. Craighead, W. E., Craighead, L. W. e Ilardi, S. S. (1998). Psychosocial treatments for major depressive disorder. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work. Nueva York: Oxford University Press. Craighead, W. E., Miklowitz, D. J., Vajk, F. C. y Frank, E. (1998). Psychosocial treatments for bipolar disorder. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 240-248). Nueva York: Oxford University Press. Craske, M. y Rowe, M. (1997). A comparison of behavioral and cognitive treatments of phobias. En G. Davey (Ed.), Phobias: A handbook of theory, research, and treatment (pp. 247-280). Chichester, R.U.: Wiley. Craske, M. G., Glover, D. y DeCola, J. (1995). Predicted versus unpredicted panic attacks: Acute vs. general distress. Journal of Abnormal Psychology, 104, 214-223. Crawley, J. N., Belknap, J. K., Collins, A., Crabbe, J. C, Frankel, W., et al. (1997). Behavioral phenotypes of inbred mouse strains: Implications and recommendations for molecular studies. Psychopharmacology, 132, 107-124. Crespo-Facorro, B., Paradiso, S., Andreasen, N. C, O'Leary, D. S., Watkins, G. L., Ponto, L. L. e Hichwa, R. D. (2001). Neural mechanisms of anhedonia in schizophrenia: A PET study of response to unpleasant and pleasant odors. Journal of the American Medical Association, 286, 427-435. Crits-Cristoph, P. (1992). The efficacy of brief dynamic psychotherapy: A meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 149, 151-158. Cronbach, L. J. (1990). Essentials of psychological testing (5a. ed.). Nueva York: Harper & Row. Crum, T. A., Teichner, G., Bradley, J. D. y Golden, C. J. (2000). Prediction of WAISR indices based on performance in the Luria Nebraska Neuropsychological Battery-III. International Journal ofNeuroscience, 101, 157-163. Csernansky, J. G. y Newcomer, J. W. (1994). Are there neurochemical indicators of risk for schizophrenia? Schizophrenia Bulletin, 20, 75-88. Culbertson, F. M. (1997). Depression and gender. American Psychologist, 52, 25-31. Cunningham-Williams, R. M., Cottier, L. B., Comton, W. M., Ill y Spitznagel, E. L. (1998). Taking chances: Problem gamblers

and mental health disorders-Results from the St. Louis Epidemiologic Catchment Area Study. American Journal of Public Health, 88, 1092-1096. Curran, D. K. (1987). Adolescent suicidal behavior. Washington, DC: Hemisphere. Curtis, C. E., Calkins, M. E., Gruve, W. M., Feil, K. J. e Iacono, W. G. (2001). Saccadic disinhibition in patients with acute and remitted schizophrenia and their first-degree biological relatives. American Journal of Psychiatry, 158, 100-106. Curyto, K. J., Johnson, J., TenHave, T., Mossey, J., Knott, K. y Katz, 1. R. (2001). Survival of hospitalized elderly patients with delirium: A prospective study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 9,141-147. Custer, R. L. (1982). An overview of compulsive gambling, en S. Kieffer (Ed.), Addictive disorders update. Nueva York: Human Sciences Press. Cutting, L. P. y Docherty, N. M. (2000). Schizophrenia outpatients' perceptions of their parents: Is expressed emotion a factor? Journal of Abnormal Psychology, 109, 266-272.

D Daniel, L. E., Park, L., Jefferson, J. y Greist, J. (1997). Treating post-traumatic stress disorder in female adult victims of childhood incest. Family Therapy, 23, 1-9. Dannenbaum, S. E. y Lanyon, R. I. (1993). The use of subtle items in detecting deception. Journal of Personality Assessment, 61, 501-510. Dantzler, A. y Salzman, C. (1995). Treatment of bipolar depression. Psychiatric Services, 46, 229-230. Dare, C, Le-Orange, D., Eisler, I. y Rutherford, J. (1994). Redefining the psychosomatic family: Family process of 26 eating disorder families. International Journal of Eating Disorders, 16, 211-226. Davidson, J. R. (2001). Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Supl. 11), 46-50. Davidson, J. R. T. y Foa, E. B. (1991). Diagnostic issues in post-traumatic stress disorder: Considerations for the DSM-IV Journal of Abnormal Psychology, 100, 346-355. Davis, S. F., Pierce, M. C, Yandell, L. R., Arnow, P. S. y Loree, A. (1995). Cheating in college and the Type A personality: A reevaluation. College Student Journal, 29, 493-497. Davison, G. C. (1968). Elimination of a sadistic fantasy by a client-controlled counter-conditioning technique: A case study. Journal of Abnormal Psychology, 73, 84-90. Day, R. y Wang, S. (1996). Anomalous perceptual asymmetries for negative emotional stimuli in the psychopath. Journal of Abnormal Psychology, 105, 648-652. DeCaria, C. M., Hollander, E., Grossman, R., Wong, C. M., Mosovich, S. A. y Cherkasky, S. (1996). Diagnosis, neurobiology, and

611

treatment of pathological gambling. Journal of Clinical Psychiatry, 8, 80-83. Deckel, A. W., Hesselbrock, V. y Bauer, L. (1996). Antisocial personality disorder, childhood delinquency, and frontal brain functioning: EEG and neuropsychological findings. Journal of Clinical Psychology, 52, 639-650. de Jong, P. J. y Merckelbach, H. (2000). Phobia-relevant illusory correlations: The role of phobic responsivity. Journal of Abnormal Psychology, 109, 597-601. De Leo, D., Carollo, G. y Buono, M. D. (1995). Lower suicide rates associated with a telehelp/tele-check service for the elderly at home. American Journal of Psychiatry, 152, 632-634. de Leon, M. J., Convit, A., DeSanti, S., Bobinski, M., George, A. E., Wisniewski, H. M., Rusinek, H., Carroll, R. y Saint Louis, L. A. (1997). Contribution of structural neuroimaging to the early diagnosis of Alzheimer's disease. International Psychogeriatrics, 1, 183-190. DeLeon, P. H., Vandenbos, G. R., Sammons, M. T. y Frank, R. G. (1998). Changing health care environment in the United States: Steadily evolving into the twenty-first century. En A. N. Weins (Ed.), Comprehensive clinical psychology: Volume 2: Professional Issues (pp. 393-409). Oxford, R.U.: Elsevier. Delgado, P. L. (2000). Depression: The case for a monoamine deficiency. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 7-11. DeLisi, L. E., Hoff, A. L., Schwartz, J. E., Shields, G. W., Halthore, S. N., Gupta, S. M., Henn, F. A. y Anand, A. (1991). Brain morphology in first-episode schizophreniclike psychotic patients: A quantitative magnetic resonance imaging study. Biological Psychiatry, 29, 159-175. DeLongis, A., Folkman, S. y Lazarus, R. S. (1988). The impact of daily stress on health and mood: Psychological and social resources as mediators. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 486-495. Demopulos, C, Fava, M., McLean, N. E., Alpent, J. E., Nierenberg, A. A. y Rosenbaum, J. F. (1996). Hypochondriacal concerns in depressed outpatients. Psychosomatic Medicine, 58, 314-320. Derogatis, L. R. (1994). Manual for the Symptom Check List-90 Revised (SCL-90R). Minneapolis: National Computer Systems. DeRubeis, R. J., Tang, T. Z. y Beck, A. T. (2001). Cognitive therapy. En K. S. Dobson (Ed.), Handbook of cognitive-behavioral therapies (2a. ed.). Nueva York: Guilford Press. DeRubeis, R. J. y Crits-Cristoph, P. (1998). Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 17-52. DeSalvatore, G. y Hornstein, R. (1991). Juvenile firesetting: Assessment and treat-

612

Referencias

ment in psychiatric hospitalization and residential placement. Child and Youth Care Forum, 20, 103-114. de Silva, P. (1993a). Fetishism and sexual dysfunction: Clinical presentation and management. Sexual and Marital Therapy, 8, 147-155. de Silva, P. (1993b). Post-traumatic stress disorder: Cross-cultural aspects. International Review of Psychiatry; 5, 217-229. De Sutter, P. (2001). Gender reassignment and assisted reproduction: Present and future reproductive options for transsexual people. Human Reproduction, 16, 612-614. Deutsch, A. (1949). The mentally ill in America (2a. ed.). Nueva York: Columbia University Press. Devinsky, O., Putnam, F., Grafman, J., Bromfield, E. y Theodore, W. H. (1989). Dissociative states and epilepsy. Neurology, 39, 835-840. Dhillon, A. S. y Dollieslagen, L. P. (2000). Rehab rounds: Overcoming barriers to individualized psychosocial rehabilitation in an acute treatment unit of a state hospital. Psychiatric Services, 51, 313-317. Diaferia, G., Bianchi, I., Bianchi, M. L., Cavedini, P., Erzegovesi, S. y Bellodi, L. (1997). Relationship between obsessive-compulsive personality disorder and obsessivecompulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 38, 38-42. Diamond, M. y Sigmundson, H. K. (1997). Sex reassignment at birth: A long-term review and clinical implications. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 151, 298-304. Dick, C. L., Bland, R. C. y Newman, S. C. (1994). Panic disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 45-53. Diehl, M., Coyle, N. y Labouvie-Vief, G. (1996). Age and sex differences in coping and defense across the life span. Psychology and Aging, 11. 127-139. Diehl, M., Elnick, A. B., Bourbeau, L. S. y Labouvie-Vief, G. (1998). Adult attachment styles: Their relations to family context and personality. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 1656-1669. Diener, E. y Lucas, R. E. (1999). Personality and subjective well-being. En D. Kahneman y E. Diener (Eds.), Well-being: The foundations of hedonicpsychology (pp. 213229). Nueva York: Russell Sage Foundation. DiLalla, D. L., Gottesman, I. I. y Carey, G. (2000). Madness beyond the threshold? Associations between personality and psychopathology. En V. J. Moliese y D. L. Moliese (Eds.), Temperament and personalitx development across the life span (pp. 177-210). Mahwah, NJ: Erlbaum. Dinardo, P. A., Brown, T. A. y Barlow, D. H. (1994). Anxiety interview schedule for DSMIV(DIS-IV). Albany, NY: Graywind. Dinnerstein, D. (1976). The mermaid and the minotaur: Sexual arrangements and human malaise. Nueva York: Harpen.

Ditton, P. M. (1999). Mental health and treatment of inmates and probationers (Special Report Mental Health and Treatment NCJ 174463). Washington, DC: U.S. Department of Justice Office of Justice Programs Bureau of Justice Statistics.

Division 44 Committee on Lesbian, Gay, and Bisexual Concerns Joint Task Force on Guidelines for Psychotherapy with Lesbian, Gay, and Bisexual Clients. (2000). Guidelines for psychotherapy with lesbian, gay, and bisexual clients. American Psychologist, 55, 14401451. Dixon, W. A., Heppner, P. P. y Rudd, M. D. (1994). Problem-solving appraisal, hopelessness, and suicide ideation: Evidence for a mediational model. Journal of Counseling Psychiatry, 41,91-98. Dobson, D. J., McDougall, G., Busheikin, J. y Aldous, J. (1995). Effects of social skills training and social milieu treatment on symptoms of schizophrenia. Psychiatric Services, 46, 376-380. Dohrenwend, B. P., Levav, P. E., Schwantz, S., Naveh, G., Link, B. G., Skodol, A. E. y Stueve, A. (1992). Socioeconomic status and psychiatric disorders: The causationselection issue. Science, 255, 946-952. Dougall, A. L., Hyman, K. B., Hayward, M. C, McFeeley, S. y Baum, A. (2001). Optimism and traumatic stress: The importance of social support and coping. Journal of Applied Social Psychology, 31 (E.U.: Bellwether). Dreher, H. (1996). Is there a systematic way to diagnose and treat somatization disorder? Advances, 12, 50-57. Driessen, M., Herrmann, J., Stahl, K., Zwaan, M., Meier, S., et al. (2000). Magnetic resonance imaging volumes of the hippocampus and the amygdala in women with borderline personality disorder and early traumatization. Archives of General Psychiatry, 57, 1115-1122. Duberstein, P. R. y Conwell, Y. (2000). Suicide. En S. K. Whitbourne (Ed.), Psychopathology in later life (pp. 245-275). Nueva York: Wiley. Dubovsky, S. L. (1994). Challenges in conceptualizing psychotic mood disorders. 5Mlletin of the Menninger Clinic, 58, 197-214. Duncan, S. C, Duncan, T. E., Biglan, A. y Ary, D. V (1998). Contributions of the social context to the development of adolescent substance use: A multivariate latent growth modeling approach. Drug and Alcohol Dependence, 50, 57-71. DuRant, R. H., Rickent, V. I., Ashworth, C. W., Newman, C. y Slavens, G. (1995). Use of multiple drugs among adolescents who use anabolic steroids. New England Journal of Medicine, 328, 922-926. Durkheim, E. (1897/1952). Suicide: A study in sociology (J. A. Spaulding, C. Simpson, Trads.). Londres: Routledge & KeganPaul. Durst, R., Katz, G., Teitelbaum, A., Zislin, J. y Dannon, P. N. (2001). Kleptomania: Diag-

nosis and treatment options. CNS Drugs, 15, 185-195. du Toit, P. L., van Kradenburg, J., Niehaus, G. y Stein, D. J. (2001). Comparison of obsessive-compulsive disorder patients with and without comorbid putative obsessive-compulsive spectrum disorders using a structured clinical interview. Comprehensive Psychiatry, 42, 291-300. Dutton, D. G. y Painter, S. (1993). The battered woman syndrome: Effects of severity and intermittency of abuse. American Journal of Orthopsychiatry, 63, 614-622.

E Eaker, E. D. (1998). Psychosocial risk factors for coronary heart disease in women. Cardiology Clinics, 16, 103-111. Eastman, C. I., Young, M. A., Fogg, L. F., Liu, L. y Meaden, P. M. (1998). Bright light treatment of winter depression: A placebocontrolled trial. Archives of General Psychiatry, 55, 883-889. Eaton, W. W., Kessler, R. C, Wittchen, H. U. y Magee, W. J. (1994). Panic and panic disorder in the United States. American Journal of Psychiatry, 151, 413-420. Eaton, W. W., Sigal, J. J. y Weinfeld, M. (1982). Impairment in Holocaust survivors after 33 years: Data from an unbiased community sample. American Journal of Psychiatry, 139, 773-777. Edelstein, B. (2000). Assessment. En S. K. Whitbourne (Ed.), Psychopalhology in later life (pp. 61-87). Nueva York: Wiley. Edgerton, R. B. y Cohen, A. (1994). Culture and schizophrenia: The DOSMD challenge. British Journal of Psychiatry, 164, 222-231. Ehlers, A., Mayou, R. A. y Bryant, B. (1998). Psychological predictors of chronic posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents. Journal of Abnormal Psychology, 707,509-519. Eisler, I., Dare, C, Russell, G. F., Szmukler, G., le Grange, D. y Dodge, E. (1997). Family and individual therapy in anorexia nervosa. A 5-year follow-up. Archives of General Psychiatry, 54, 1025-1030. Ekselius, L., Tillfors, M., Furmark, T. y Fredrikson, M. (2001). Personality disorders in the general population: DSM-1V and ICD-10 defined prevalence as related to sociodemographic profile. Personality and Individual Differences, 30, 467-471. El-khatib, H. E. y Dickey, T. O. (1995). Sertraline for body dysmorphic disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34, 1404-1405. Elkin, I., Shea, M. T., Watkina, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., etal. (1989). National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program: General effectiveness of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971 -982. Ellason, J. W. y Ross, C. A. (1997). Two-year follow-up of inpatients with dissociative

Referencias 613

identity disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 832-839. Ellason, J. W., Ross, C. A. y Fuchs, D. L. (1996). Lifetime Axis I and II comorbidity and childhood trauma history in dissociative identity disorder. Psychiatry: Interpersonal y Biological Processes, 59, 255-266. Elliott, R. (2001). Contemporary brief experiential psychotherapy. Clinical Psychology Science and Practice, 8, 38-51. Ellis, A. (1998). Flora: A case of severe depression and treatment with rational emotive behavior therapy. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 166-181). Nueva York: Oxford University Press. Ellis, A. (2000). Can rational emotive behavior therapy (REBT) be effectively used with people who have devout beliefs in God and religion? Professional Psychology: Research and Practice, 31, 29-33. Elvevag, B., Weinberger, D. R., Suter, J. C. y Goldberg, T. E. (2000). Continuous performance test and schizophrenia: A test of stimulus-response compatibility, working memory, response readiness, or none of the above? American Journal of Psychiatry, 157, 772-780. Emde, R. N., Gaensbauer, R. J. y Harmon, R. J. (1976). Emotional expressions in infancy: A biobehavioral study. Nueva York: International Universities Press. Emmelkamp, P. M. G. (1982). Phobic and obsessive-compulsive disorders. Nueva York: Plenum Press. Enserink, M. (1998). First Alzheimer's disease confirmed. Science, 279, 2037. Ensink, K., Robertson, B. A., Zissis, C. y Leger, P. (1997). Post-traumatic stress disorder in children exposed to violence. South African Medical Journal, 87, 15261530. Epstein, J. N., Johnson, D. E., Varia, I. M. y Conners, C. K. (2001). Neuropsychological assessment of response inhibition in adults with ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 23, 362-371. Erdelyi, M. H. (1985). Psychoanalysis: Freud's cognitive psychology. Nueva York: Freeman. Erikson, E. H. (1963). Childhood and society (2a. ed.). Nueva York: Norton. Erlenmeyer, Kimling, L., Cornblatt, B., Friedman, D., Marcuse, Y, Rutschmann, J., Simmens, S. y Devi, S. (1982). Neurological, electrophysiological, and attentional deviations in children at risk for schizophrenia. En F. A. Henn y H. A. Nasrallah (Eds.), Schizophrenia as a brain disease (pp. 61-98). Nueva York: Oxford University Press. Erlenmeyer-Kimling, L., Rock, D., SquiresWheeler, E., Roberts, S. y Yang, J. (1991). Early life precursors of psychiatric outcomes in adulthood in subjects at risk for schizophrenia or affective disorders. Psychiatry Research, 39, 239-256.

Ernst, M. y Zametkin, A. J. (1995). The interface of genetics, neuroimaging, and neurochemistry in attention deficit-hyperactivity disorder. En F. Bloom y D. Kupfer (Eds.), Psychopharmacology: The fourth generation of progress (pp. 1643-1652). Nueva York: Raven. Evans, D. L., Leserman, J., Perkins, D. O., Stern, R. A., Murphy, C, etal. (1997). Severe life stress as a predictor of early disease progression in HIV infection. American Journal of Psychiatry, 154, 630-634. Eyler, F. D., Behnke, M., Conlon, M., Woods, N. S. y Wobie, K. (1998). Birth outcome from a prospective, matched study of prenatal crack/cocaine use: I. Interactive and dose effects on health and growth. Pediatrics, 101, 229-237. Eysenck, H. J. (1967). The biological basis of personality. Springfield, IL: Charles C. Thomas Press. Eysenck, H. J. (1991). Smoking, personality and stress: Psychosocial factors in the prevention of cancer and coronary heart disease. Nueva York: Springer-Verlag.

F Fagelman, E., Fagelman, A. y Shabsigh, R. (2001). Efficacy, safety, and use of sildenafil in urologic practice. Urology, 57, 1141-1144. Fairburn, C. G. (1997). Eating disorders. En D. M. Clark y C. G. Fairburn (Eds.), The science and practice of cognitive behaviour therapy. Oxford, R.U.: Oxford University Press. Falloon, I. R., Boyd, J. L., McGill, C. W., Williamson, M, Razani, J., et al. (1985). Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 42, 887-896. Falsetti, S. A. y Davis, J. (2001). The nonpharmacologic treatment of generalized anxiety disorder. Psychiatric Clinics of North America, 24, 99-117. Famularo, R., Fenton, T., Augustyn, M. y Zuckerman, B. (1996). Persistence of pediatric post-traumatic stress disorder after two years. Child Abuse and Neglect, 20, 12451248. Faraone, S. V. y Doyle, A. E. (2001). The nature and heritability of attention-deficit/ hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 70,299-316, VIIMX. Farber, I. E. (1975). Sane and insane constructions and misconstructions. Journal of Abnormal Psychology, 84, 589-620. Fedoroff, I. C. y Taylor, S. (2001). Psychological and pharmacological treatments of social phobia: A meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21, 311-324. Ferguson, J. M. (2001). The effects of antidepressants on sexual functioning in depressed patients: A review. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 22-34.

Figgitt, D. P. y McClellan, K. J. (2000). Fluvoxamine: An updated review of its use in the management of adults with anxiety disorders. Drugs, 60, 925-954. Figueroa, E. y Silk, K. R. (1997). Biological implications of childhood sexual abuse in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 11, 71-92. Figueroa, R. A. y Sassenrath, J. M. (1989). A longitudinal study of the predictive validity of the System of Multicultural Assessment (SOMPA). Psychology in the Schools, 26, 5-19. Fillenbaum, G. G., Hanlon, J. T., Landerman, L. R. y Schmader, K. E. (2001). Impact of estrogen use on decline in cognitive function in a representative sample of older community-resident women. American Journal of Epidemiology, 153, 137-144. Fine, C. G. (1996). A cognitively based treatment model for DSM-IV dissociative identity disorder. En L. K. Michelson y W. J. Ray (Eds.), Handbook of dissociation: Theoretical, empirical, and clinical perspectives (pp. 401-411). Nueva York: Plenum Press. Finn, P. R., Sharkansky, E. J., Brandt, K. M. y Turcotte, N. (2000). The effects of familial risk, personality, and expectancies on alcohol use and abuse. Journal of Abnormal Psychology, 109, 122-133. Firestone, P., Bradford, J. M., Greenberg, D. M. y Nunes, K. L. (2000). Differentiation of homicidal child molesters, nonhomicidal child molesters, and nonoffenders by phallometry. American Journal of Psychiatry, 157, 1847-1850. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M. y Williams, J. B. W. (1997). SCID-I/P (for DSM-IV) patient edition structured clinical interview for DSM-IV Axis I disorders, research version, patient/non-patient edition. Nueva York: Biometrics Research, Nueva York State Psychiatric Institute. Firstman, R. y Talan, J. (1997). The death of innocents. Nueva York: Bantam. Fisher, S. y Greenberg, R. P. (1977). The scientific credibility of Freud's theory and therapy. Nueva York: Basic Books. Fitts, S. N., Gibson, P., Redding, C. A. y Deiter, P. J. (1989). Body dysmorphic disorder: Implications for its validity as a DSM-III-R clinical syndrome. Psychological Reports, 64, 655-658. Flakierska-Praquin, N., Lindstrom, M. y Gillberg, C. (1997). School phobia with separation anxiety disorder: Acomparative 20to 29-year follow-up study of 35 school refusers. ComprehensivePsychiatry, 38, 17-22. Fletcher, L. (2001). Vaccine tests key Alzheimer's disease hypothesis. Nature Biotechnology, 19, 104-105. Foa, E. B., Steketee, G. y Rothbaurn, B. O. (1989). Behavioral/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder. Behavior Therapy, 20, 155-176. Foa, E. B., Steketee, G. S. y Ozarow, B. J. (1985). Behavior therapy with obsessive-

614 Referencias

compulsives: From theory to treatment. En M. Mavissakalian, S. M. Turner y L. Michelson (Eds.), Obsessive-compulsive disorder: Psychological and pharmacological treatment (pp. 49-129). Nueva York: Plenum Press. Folkman, S., Lazarus, R. S., Gruen, R. J. y DeLongis, A. (1986). Appraisal, coping, health status, and psychological symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 50, 57'1-579. Folks, D. G. y Warnock, J. K. (2001). Psychocutaneous disorders. Current Psychiatry Reports, 3, 219-225. Folstein, M. F. y Folstein, S. E. (2000). Capítulo 38. Mental Status Examination. En M. H. Beers y R. Berkow (Eds.), The Merck Manual of Geriatrics. Whitehouse Station, NJ: Merck. Folstein, M. F., Folstein, S. E. y McHugh, P. R. (1975). Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198. Fonagy, P. (2000). Attachment and borderline personality disorder. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48, 1129-1146. Ford, C. V. (1995). Dimensions of somatization and hypochondriasis. Neurologic Clinics, 13, 241-253. Foroud, T., Castelluccio, P. F., Koller, D. L., Edenberg, H. J., Miller, M., etal. (2000). Suggestive evidence of a locus on chromo-some lOp using the N1HM genetics initiative bipolar affective disorder pedigrees. American J ournal of Medical Genetics, 96, 18-23. Fossati, A., Maffei, C, Battaglia, M., Bagnato, M., Donati, O., et al. (2001). Latent class analysis of DSM-IV schizotypal personality disorder criteria in psychiatric patients. Schizophrenia Bulletin, 27, 59-71. Foster, P. S. y Eisler, R. M. (2001). An integrative approach to the treatment of obsessive-compulsive disorder. Comprehensive Psychiatry, 42, 24-31. Frank, D. A., Augustyn, M., Knight, W. G., Pell, T. y Zuckerman, B. (2001). Growth, development, and behavior in early childhood following prenatal cocaine exposure: A systematic review. Journal of the American Medical Association, 285, 1613-1625. Frank, E., Kupfer, D. J., Perel, J. M., Cornes, C, Jarrett, D. B., etal. (1990). Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Archives of General Psychiatry, 48, 1053-1059. Frank, E., Kupfer, D. J., Wagner, E. F., McEachran, A. B. y Cornes, C. (1991). Efficacy of interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment of recurrent depression: Contributing factors. Archives of General Psychiatry, 48, 1053-1059. Frankel, F. H. (1996). Dissociation: The clinical realities. American Journal of Psychiatry, 153, 64-70. Frankl, V. (1963). Man's search for meaning. Nueva York: Simon & Schuster.

Franklin, M. E., Abramowitz, J. S., Kozak, M. J., Levitt, J. T. y Foa, E. B. (2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Randomized compared with nonrandomized samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 594-602. Franzek, E. y Beckmann, H. (1998). Different genetic background of schizophrenia spectrum psychoses: A twin study. American Journal of Psychiatry, 155, 76-83. Frederick, R. I. (1998). Validity indicator profile. Minnetonka, MN: National Computer System. Fredrikson, M., Annas, P. y Wik, G. (1997). Parental history, aversive exposure and the development of snake and spider phobia in women. Behaviour Research and Therapy, 35, 23-28. Freedman, M., Rewilak, D., Xerri, T., Cohen, S., Gordon, A. S., Shandling, M. y Logan, A. G. (1998). L-deprenyl in Alzheimer's disease: Cognitive and behavioral effects. Neurology, 50, 660-668. Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. y Simon, K. M. (1990). Clinical applications of cognitive therapy. Nueva York: Plenum Press. Freeman, L. N., Shaffer, D. y Smith, H. (1996). Neglected victims of homicide: The needs of young siblings of murder victims. American Journal of Orthopsychiatry, 66, 337-345. Freud, S. (1900). The interpretation of dreams. En J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works ofSigmund Freud (vols. 4 y 5). Londres: Hogarth. Freud, S. (1905). Three essays on the theory of sexuality. En J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol. 7). Londres: Hogarth. Freud, S. (1911). Formulations of the two principles of mental functioning. En J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol. 12). Londres: Hogarth. Freud, S. (1913). Totem and taboo. En J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol. 13). Londres: Hogarth. Freud, S. (1913-14/1963). Funther recommendations in the technique of psychoanalysis. En S. Freud (Ed.), Therapy and technique. Nueva York: Collier. Freud, S. (1917). Mourning and melancholia. En J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol. 14, pp. 151-169). Londres: Hogarth. Freud, S. (1923). The ego and the id. En J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol. 19). Londres: Hogarth. Freud, S. (1925). An autobiographical study. En J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (vol. 20). Londres: Hogarth. Freund, K., Watson, R. y Dickey, R. (1990). Does sexual abuse in childhood cause pe-

dophilia? An exploratory study. Archives of Sexual Behavior, 19, 557-568. Friedman, M., Breall, W. S., Goodwin, M. L., Sparagon, B. J., Ghandour, G. y Fleischmann, N. (1996). Effect of Type A behavioral counseling on frequency of episodes of silent myocardial ischemia in coronary patients. American Heart Journal, 132, 933-937. Frost, R. O., Krause, M. S. y Steketee, G. (1996). Hoarding and obsessive-compulsive symptoms. Behavior Modification, 20, 116-132. Frumkin, R. M. (1997). Significant neglected sociocultural and physical factors affecting intelligence. American Psychologist, 52, 16-11. Fulton, M. y Winokur, G. (1993). A comparative study of paranoid and schizoid personality disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 1363-1367.

G Gacono, C. B., Meloy, J. R. y Bridges, M. R. (2000). A Rorschach comparison of psychopaths, sexual homicide perpetrators, and nonviolent pedophiles: Where angels fear to tread. Journal of Clinical Psychology, 56, 757-777. Gadow, K. D. (2001). Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: Beyond controversy. Archives of General Psychiatry, 58, 784-785. Gagné, G. G. J., Furman, M. J., Carpenter, L. L. y Price, L. H. (2000). Efficacy of continuation ECT and antidepressant drugs compared to long-term antidepressants alone in depressed patients. American Journal of Psychiatry, 157, 1960-1965. Gainotti, G. y Marra, C. (1994). Some aspects of memory disorders clearly di stinguish dementia of the Alzheimer's type from depressive pseudo-dementia. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 16, 65-78. Galderisi, S., Vita, A., Rossi, A.. Stratta, P., Leonardi, M., Maj, M. e Invernizzi, G. (2000). Qualitative MRI findings in patients with schizophrenia: A controlled study. Psychiatry Research, 98, 117-126. Garrels, L., Kockott, G., Michael, N., Preuss, W., Renter, K., Schmidt, G., Sigusch, V. y Windgassen, K. (2000). Sex ratio of transsexuals in Germany: The development over three decades. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 445-448. Gatz, M., Pedersen, N. L., Berg, S... Johansson, B., Johansson, K., etal. (1997). Heritability for Alzheimer's disease: The study of dementia in Swedish twins. Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 52, Ml 17-125. Gay, P. (1988). Freud: A life for our time. Nueva York: Norton. Geller, D., Biederman, J., Janes, J., Park, K., Schwartz, S., Shapiro, S. y Coffey, B. (1998). Is juvenile obsessive-compulsive

Referencias

disorder a developmental subtype of the disorder? A review of the pediatric literature. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 420-427. Gentry, W. D. (1984). Handbook of behavioral medicine. Nueva York: Guilford Press. Gcrshon, E. S. (1983). The genetics of affective disorders. En L. Grinspoon (Ed.), Psychiatry update (pp. 434-457). Washington, DC: American Psychiatry Press. Ghaziuddin, M., Leininger, L. y Tsai, L. (1995). Brief report: Thought disorder in Asperger syndrome: Comparison with high-functioning autism. Journal of Autism and Developmental Disorder, 25, 311-317. Giedd, J. N., Rapoport, J. L., Garvey, M. A., Perlmutter, S. y Swedo, S. E. (2000). MRI assessment of children with obsessive-compulsive disorder or tics associated with streptococcal infection. American Journal of Psychiatry, 157, 281-283. Gilroy, L. J., Kirkby, K. C, Daniels, B. A., Menzies, R. G. y Montgomery, I. M. (2000). Controlled comparison of computer-aided vicarious exposure versus live exposure in the treatment of spider phobia. Behavior Therapy, 31 (E.U.: Association for the Advancement of Behavior Therapy). Glassman, J. N. S., Magulac, M. y Darko, D. F. (1987). Folie á famille: Shared para noid disorder in a Vietnam veteran and his family. American Journal of Psychiatry, 144, 658-660. Glenmullen, J. (2000). Prozac backlash: Overcoming the dangers of Prozac, Zoloft, Paxil, and other antidepressants with safe, effective alternatives. Nueva York: Simon & Schuster. Glynn, S. M. (1992). If Dahmer's not crazy, who is? National Law Journal, 14, 13-25. Goenjian, A. K., Molina, L., Steinberg, A. M., Fairbanks, L. A., Alvarez, M. L., Goenjian, H. A. y Pynoos, R. S. (2001). Posttraumatic stress and depressive reactions among Nicaraguan adolescents after hurricane Mitch. American Journal of Psychiatry, 158, 788794. Goin, M. K. (2001). Borderline personality disorder: The importance of establishing a treatment framework. Psychiatric Services, 52, 167-168. Goisman, R. M., Warshaw, M. G., Peterson, L. G., Rogers, M. P., Cuneo, P., etal. (1994). Panic, agoraphobia, and panic disorder with agoraphobia: Data from a multicenter anxiety disorders study. Journal of Nervous and Mental Disease, 182, 72-79. Goldberg, J. F. y Harrow, M. (1994). Kindling in bipolar disorders: A longitudinal followup study. Biological Psychiatry, 35, 70-72. Goldberg, A. E., Harrow, M. y Grossman, L. S. (1995). Course and outcome in bipolar affective disorder: A longitudinal followup study. American Journal of Psychiatry, 152, 379-384. Goldberg, J. R, Harrow, M. y Whiteside, J. E. (2001), Risk for bipolar illness in patients initially hospitalized for unipolar depre-

ssion. American Journal of Psychiatry, 158, 1265-1270. Golden, C. J., Purisch, A. D. y Hammeke, T. A. (1985). Luria-Nebraska neuropsychological battery: Forms I and II. Los Angeles: Western Psychological Corporation. Goldfried, M. R. y Norcross, J. C. (1995). Integrative and eclectic therapies in historical perspective. En B. Bongar y L. E. Beutler (Eds.), Comprehensive textbook of psychotherapy: Theory and practice (pp. 254-273). Nueva York: Oxford University Press. Goldstein, I. (2000). Female sexual arousal disorder: New insights. International Journal of Impotence Research, 12 (Supl. 4), S152-157. Goldstein, R., Powers, S. I., McCusker, J. y Lewis, B. F. (1996). Lack of remorse in antisocial personality disorder among drug abusers in residential treatment. Journal of Personality Disorders, 10, 321-334. Goleman, D. (1995, octubre). Early violence leaves its marks on the brain. New York Times, pp. C-l.C-10. Golomb, M., Fava, M., Abraham, M. y Rosenbaum, J. F. (1995). Gender differences in personality disorders. American Journal of Psychiatry, 152, 579-582. Goodman, A. (1998). Sexual addiction: An integrated approach. Madison, CT: International Universities Press. Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., Mazure, C, Delgado, P., Heninger, G. R. y Charney, D. S. (1989a). The YaleBrown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Archives of General Psychiatry, 46, 1012-1016. Goodman, W. K., Price, L. H., Rasmussen, S. A., Mazure, C, Fleischmann, R. L., Hill, C. L., Heninger, G. R. y Charney, D. S. (1989b). The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Archives of General Psychiatry, 46,1006-1011. Gordon, L. J., Ill, Fargason, P. J. y Kramer, J. J. (1995). Sexual behaviors of patients in a residential chemical dependency program: Comparison of sexually compulsive physicians and nonphysicians with nonsexually compulsive physicians and nonphysicians. Sexual Addiction and Compulsivity, 2, 233-255. Gorman, J. M. y Liebowitz, M. R. (1986). Panic and anxiety disorders. En A. M. Cooper, A. J. Frances y M. H. Sacks (Eds.), The personality disorders and neuroses (pp. 325-337). Nueva York: Basic Books. Gottesman, I. I. (1991). Schizophrenia genesis: The origins of madness. Nueva York: Freeman. Gottesman, I. I. y Shields, J. (1982). Schizophrenia: The epigenetic puzzle. Cambridge: Cambridge University Press. Gould, S. J. (1981). The mismeasure of man. Nueva York: Norton. Grane, F., Milner, J., Rizzotto, L. y Klein, R. G., (1994). Clonazepam in childhood an-

615

xiety disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 372-376. Graber, J. y Arndt, W. B. (1993). Trichotillomania. Comprehensive Psychiatry, 34, 340346. Grammer, K. (1996). So Far... Nueva York: Penguin Books. Greaves, G. B. (1980). Multiple personality: 165 years after Mary Reynolds. Journal of Nervous and Mental Disease, 168,577-596. Green, B. L., Grace, M. C, Lindy, J. D., Gleser, G. C. y Leonard, A. (1990). Risk factors for PTSD and other diagnoses in a general sample of Vietnam veterans. American Journal of Psychiatry, 147, 729-733. Green, R. (2000). Birth order and ratio of brothers to sisters in transsexuals. Psychological Medicine, 30, 789-795. Greenberg, J. R. y Mitchell, S. A. (1983). Object relations in psychoanalytic theory. Cambridge, MA: Harvard University Press. Greene, R. W., Biederman, J., Faraone, S. V, Sienna, M. y Garcia-Jetton, J. (1997). Adolescent outcome of boys with attentiondeficit/hyperactivity disorder and social disability: Results from a 4-yean longitudinal follow-up study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 758-767. Greist, J. H., Jefferson, J. W., Kobak, K. A., Katzelnick, D. J. y Serlin, R. C. (1995). Efficacy and tolerability of serotonin transport inhibitors in obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 52, 53-60. Grenyer, B. F. y Luborsky, L. (1996). Dynamic change in psychotherapy: Mastery of interpersonal conflicts. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64,411-416, Griffin-Shelley, E., Benjamin, L. y Benjamin, R. (1995). Sex addiction and dissociation. Sexual Addiction and Compulsivity, 2, 295-306. Griffith, J. D., Knight, D. K., Joe, G. W. y Simpson, D. D. (1998). Implications of family and peer relations for treatment engagement and follow-up outcomes: An integrative model. Psychology of Addictive Behaviors, 12, 113-126. Grilo, C. M., Becker, D. E, Fehon, D. C, Walker, M. L., Edell, W. S. y McGlashan, T. H. (1996). Gender differences in personality disorders in psychiatrically hospitalized adolescents. American Journal of Psychiatry, 153, 1089-1091. Grisel, J. E., Belknap, J. K., O'Toole, L. A., Helms, M. L., Wenger, C. D. y Crabbe, J. C. (1997). Quantitative trait loci affecting methamphetamine responses in BXD recombinant inbred mouse strains. Journal of Neuroscience, 17, 745-754. Grossman, J. B., Klin, A., Carter, A. S. y Volkmar, F. R. (2000). Verbal bias in recognition of facial emotions in children with Asperger syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 369-379. Grossman, L. S., Harrow, M., Goldberg, J. F. y Fichtner, C. G. (1991). Outcome of schi-

616 Referencias

zoaffective disorder at two long-term follow-ups: Comparisons with outcome of schizophrenia and affective disorders. American Journal of Psychiatry, 148,13591365. Groth-Marnat, G. (1997). Handbook of psychological assessment (3a. ed.). Nueva York: Wiley. Guidelines for multicultural counseling proficiency for psychologists: Implications for education and training, research, and clinical practice. Disponible en Internet en: http://courses.ed.asu.edu/ murrell/guidelines.doc. Gunderson, J. G. (1984). Borderline personality disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. Gunderson, J. G. (1989). Borderline personality disorders. En American Psychiatric Association Task Force on Treatments of Psychiatric Disorders (Eds.), Treatments of psychiatric disorders (vol. 3, pp. 27492759). Washington, DC: American Psychiatric Association. Gureje, O., Ustun, T. B. y Simon, G. E. (1997). The syndrome of hypochondriasis: A cross-national study in primary care. Psychological Medicine, 27, 1001-1010. Gurman, A. S. (2001). Brief therapy and family/couple therapy: An essential redundancy. Clinical Psychology' Science and Practice, 8, 51-65. Gurvits, I. G., Koenigsberg, H. W. y Siever, L. J. (2000). Neurotransmitter dysfunction in patients with borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23. Gutheil, T. G. y Appelbaum, P. S. (1982). Clinical handbook of psychiatry and the law. Nueva York: McGraw-Hill. Guzder, J., Paris, J., Zelkowitz, P. y Marchessault, K. (1996). Risk factors for borderline personality in children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 35, 26-33. Guziec, J., Lazarus, A. y Harding, J. J. (1994). Case of a 29-year-old nurse with factitious disorder: The utility of psychiatric intervention on a general medical floor. General Hospital Psychiatry, 16, 47-53.

H Haenen, M. A., Schmidt, A. J. M.. Kroeze. S. y van den Hout, M. A. (1996). Hypochondriasis and symptom reporting-The effect of attention versus distraction. Psychotherapy and Psychosomatics, 65, 43-48. Halgin, R. P. y Vivona, J. M. (1995). Adult survivors of childhood sexual abuse: Diagnostic and treatment challenges. En R. S. Feldman (Ed.), The psychology of adversity. Amherst: University of Massachusetts Press. Hall, G. C. N., Shondrick, D. D. y Hirschman, R. (1993). Conceptually derived treatments for sexual aggressors. Professional Psychology: Research and Practice, 24, 2-69.

Halliday, G. M. (2001). A review of the neu-ropathology of schizophrenia. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 28, 64-65. Hallo well, E. M. (1994). Driven to Distraction. Nueva York: Pantheon Books. Hallo well, E. M. (2001). Human moments: how to find meaning and love in your everyday life. Deerfield Beach, FL: Health Communications, Inc. Halmi. K. A., Sunday, S. R., Strober, M., Kaplan, A., Woodside, D. B., et al. (2000). Perfectionism in anorexia nervosa: Variation by clinical subtype, obsessionality, and pathological eating behavior. American Journal of Psychiatry, 157, 1799-1805. Halstead, W. C. (1947). Brain and intelligence: A quantitative study of the frontal lobes. Chicago: University of Chicago Press. Hamilton, B. (1994). A systematic approach to a family and school problem: A case study in separation anxiety disorder. Family Therapy, 21, 149-152. Hankin, J. R. (1994). FAS prevention strategies: Passive and active measures. Alcohol Health and Research World, 18, 62-66. Hanna, G. L. (1997). Trichotillomania and related disorders in children and adolescents. Child Psychiatry and Human Development, 27, 255-268. Hanson, M., MacKay-Soroka, S., Staley, S. y Poulton, L. (1994). Delinquent firesetters: A comparative study of delinquency and firesetting histories. Canadian Journal of Psychiatry, 39, 230-232. Hanson, R. F., Saunders, B., Kilpatrick, D., Resnick, H., Crouch, J. A. y Duncan, R. (2001). Impact of childhood rape and aggravated assault on adult mental health. American Journal of Orthopsychiatry, 71, 108119. Happe, F., Ehlers, S., Fletcher, P., Frith, U., Johansson, M., Gillberg, C, Dulan, R., Frackowiak, R. y Frith, C. (1996). "Theory of mind" in the brain. Evidence from a PET scan study of Asperger syndrome. Neuroreport, 8, 197-201. Hardan, A. Y., Minshew, N. J. y Keshavan, M. S. (2000). Corpus callosum size in autism. Neurology, 55, 1033-1036. Hardy, J. y Gwinn-Hardy, K. (1998). Genetic classification of primary neurodegenerative disease. Science, 282, 1075-1083. Hare, R. D. (1991). The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multi-Health Systems. Hare, R. D. (1993). Without conscience: The disturbing world of the psychopaths among us. Nueva York: Simon and Schuster. Hare, R. D. (1997). Hare Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R). Odessa, FL: Personality Assessment Resources. Haring, T. G. y Breen, C. G. (1992). A peer mediated social network intervention to en-hance the social integration of persons with moderate and severe disabilities. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 319-334.

Harpur, T. J. y Hare, R. D. (1994). Assessment of psychopathy as a function of age. Journal of Abnormal Psychology, 103, 604609. Harris, D. L. y Carr, A. T. (2001). Prevalence of concern about physical appearance in the general population. British Journal of Plastic Surgery, 54, 223-226. Hartung, C. M. y Widiger, T. A. (1998). Gender differences in the diagnosis of mental disorders: Conclusions and controversies of the DSM-IV Psychological Bulletin, 123, 260-278. Haslam, N. y Beck. A. T. (1994). Subtyping major depression: A taxometric analysis. Journal of Abnormal Psychology, 103, 686692. Hatfield, E. y Rapson, R. (1994). Love and attachment processes. En M. Lewis y J. M. Haviland (Eds.), Handbook of emotions (pp. 595-604). Nueva York: Guilford Press. Hathaway,S.R.yMcKinley,J.C.(1989).The Minnesota Multiphasic Personality lnventory-2. Minneapolis: University of Minnesota Press. Hattori, M., Fujiyama, A., Taylor, T. D., Watanabe, H., et al. (2000). The DNA sequence of human chromosome 21. Nature, 405, 311-319. Haugland, G., Siegel, C, Hopper, K. y Alexander, M.J. (1997). Mental illness among homeless individuals in a suburban county. Psychiatric Services, 48, 504-509. Haywood, T. W. y Grossman. L. S. (1994). Denial of deviant sexual arousal and psychopathology in child molesters. Behavior Therapy, 25, 327-340. Haywood, T. W. Kravitz, H. M., Wasyliw. O. E., Goldberg, J. y Cavanaugh, J. L., Jr. (1996). Cycle of abuse and psychopathology in cleric and noncleric molesters of children and adolescents. Child Abuse and Neglect, 20, 1233-1243. Hazan, C. y Shaver, P. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52,511-524. Hazan, C. y Shaver, P. R. (1994) Attachment as an organizational framework for research on close relationships. Psychological Inquiry, 5, 1-22. Heard, H. L. y Linehan, M. M. (1994). Dialectical behavior therapy: An integrative approach to the treatment of borderline personality disorder. Journal of Psychotherapy Integration, 4, 55-82. Heatherton, T. F., Mahamedi, E, Striepe. M., Field, A. E. y Keel, P. (199"?). A 10-year longitudinal study of body weight, dieting, and eating disorder symptoms. Journal of Abnormal Psychology, 106, 117-125. Heebink, D. M. y Halmi, K. A. (1994). Eating disorders. En J. M. Oldham y M. B. Riba (Eds.), Review of psychiatry (pp. 227-252). Washington, DC: American Psychiatric Press. Heffernan, K. y Cloitre, M. (2000). A comparison of posttraumatic stress disorder

Referencias 617

with and without borderline personality disorder among women with a history of childhood sexual abuse: Etiological and clinical characteristics. Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 589-595. Heim, C, Owens, M. J., Plotsky. P. M. y Nemeroff, C. B. (1997). Persistent changes in corticotropin-releasing factor systems due to early life stress: Relationship to the pathophysiology of major depression and post-traumatic stress disorder. Psychopharmacology Bulletin, 33, 185-192. Heiman, J. R. y LoPicculo, J. (1988). Becoming orgasmic: A sexual and personal growth program for women. Nueva York: Prentice Hall. Heimann, S. W (1997). SSRI for body dysmorphic disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 868. Heimberg, R. G. (2001). Current status of psychotherapeutic interventions for social phobia. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Supl. 1), 36-42. Heimberg, R. G. y Barlow, D. H. (1988). Psychosocial treatments for social phobia. Psychosomatics, 29, 27-37. Heldring, M. (1998). Fighting for health care on the hill: A tale of a senator, a psychologist, and the American people. Professional Psychology: Research and Practice, 29, 3-4. Helzer, J. E., Burnam, A. y McEvoy, L. T. (1991). Alcohol abuse and dependence. En L. N. Robins y D. A. Regier (Eds.), Psychiatric disorders in America (pp. 81-115). Nueva York: Free Press. Helzer, J. E., Canino, G. J., Yeh, E. K. Bland, R. C, Lee, C. K., Hwu, H. G. y Newman, S. (1990). Alcoholism-North America and Asia. A comparison of population surveys with the Diagnostic Interview Schedule. Archives of General Psychiatry, 47, 313-319. Henin, A., Savage, C. R., Rauch, S. L., Deckersbach, T., Wilhelm, S., Baer, L., Otto, M. W. y Jenike, M. A. (2001). Is age at symptom onset associated with severity of memory impairment in adults with obsessive-compulsive disorder? American Journal of Psychiatry, 158, 137-139. Herbert, M. (1987). Conduct disorders of childhood and adolescence (2a. ed.). Chichester, R.U.: Wiley. Herd, G. (1994). Predicting drinking problems among black and white men: Results from a national survey. Journal of Studies on Alcohol, 55, 61-71. Herinckx, H. A., Kinney, R. R, Clarke, G. N. y Paulson, R. I. (1997). Assertive community treatment versus usual care in engaging and retaining clients with severe mental illness. Psychiatric Services, 48, 1297-1306. Herman, J., Perry, J. C. y van der Kolk, B. A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 145, 490-495. Herrnstein, R. J. y Murray, C. (1994). The bell curve. Nueva York: Free Press.

Herzog, D. B., Greenwood, D. N., Dorer, D. J., Flores, A. T., Ekeblad, E. R., et al. (2000). Mortality in eating disorders: A descriptive study. International Journal of Eating Disorders, 28, 20-26. Herzog, D. B., Keller, M. B., Lavori, P. W. y Sacks, N. R. (1991). The course and outcome of bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychiatry, 52, 4-8. Hesselbrock, V., Begleiter, H., Porjesz, B., O'Connor, S. y Bauer, L. (2001). P300 event-related potential amplitude as an endophenotype of alcoholism-Evidence from the collaborative study on the genetics of alcoholism. Journal of Biomedical Sciences, 8, 77-82. Hewitt, P. L., Coren, S. y Steel, G. D. (2001). Death from anorexia nervosa: Age span and sex differences. Aging and Mental Health, 5, 41-46. Hiroto, D. S. (1974). Locus of control and learned helplessness. Journal of Experimental Psychology, 102, 187-193. Hiroto, D. S. y Seligman, M. E. P. (1975). Generality of learned helplessness in man. Journal of Personality and Social Psychology, 31, 311-327. Hoberman, H. M. y Lewinsohn, P. M. (1985). The behavioral treatment of depression. En E. E. Beckham y W. R. Lever (Eds.), Handbook of depression: Treatment, assessment, and research (pp. 39-81). Homewood, IL: Dorsey Press. Hobfall, S. E., Spielberger, C. D., Breznitz, S., Figley, C, Folkman, S,, et al. (1991). War-related stress: Addressing the stress of war and other traumatic events. American Psychologist, 46, 848-855. Hodgins, D. C, el-Guebaly, N. y Armstrong, S. (1995). Prospective and retrospective reports of mood states before relapse to substance abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 400-407. Hodgson, R. (1994). Treatment of alcohol problems. Addiction, 89, 1529-1534. Hoehn, T., Braune, S., Scheibe, G. y Albus, M. (1997). Physiological, biochemical and subjective parameters in anxiety patients with panic disorder during stress exposure as compared with healthy controls. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 247, 264-274. Hoek, H. W., Susser, E., Buck, K. A., Lumey, L. H., Lin, S. P. y Gorman, J. M. (1996). Schizoid personality disorder after prenatal exposure to famine. American Journal of Psychiatry, 153, 1637-1639. Hogarty, G. E., Greenwald, D., Ulrich, R. F., Kornblith, S. J., DiBarry, A. L., Cooley, S., Carter, M. y Flesher, S. (1997). Three-year trials of personal therapy among schizophrenia patients living with or independent of family, II: Effects on adjustment of patients. American Journal of Psychiatry, 154, 1514-1524. Hoge, S. K., Poythress, N., Bonnie, R. J., Monahan, J., Eisenberg, M. y Feucht-Haviar, T. (1997). The MacArthur Adjudicative

Competence Study: Development and validation of a research instrument. Law and Human Behavior, 21, 141-179. Hoge, S. K., Poythress, N., Bonnie, R. J., Munahan, J., Eisenberg, M. y Feucht-Haviar, T. (1997). The MacArthur Adjudicative Competence Study: Diagnosis, psychopathology, and competence-related abilities. Behavioral Sciences and the Law, 15, 329-345. Hoglend, P. (1993). Personality disorders and long-term outcome after brief dynamic psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7, 168-181. Holden, R., Pakula, I. y Mooney, P. (1997). A neuroimmunological model of antisocial and borderline personality disorders. Human Psychopharmacology, 12, 291-308. Hollander, E., Buchalter, A. J. y DeCaria, C. M. (2000). Pathological gambling. Psychiatric Clinics of North America, 23, 629642. Hollander, E. y Rosen, J. (2000). Impulsivity. Journal of Psychopharmacology, 14 (Supl. 1), S39-44. Hollender, M. H. (1997). Genital exhibitionism in men and women. En L. B. Schlesinger y E. Revitch (Eds.), Sexual dyna-

mics of anti-social behavior (2a. ed.). Springfield, IL: Charles C. Thomas Press. Hollingshead, A. B. y Redlich, F. C. (1958). Social class and mental illness: A community study. Nueva York: Wiley. Holmes, T. H. y Rahe, R. H. (1967). The social readjustment rating scale. Journal of Psychosomatic Research, 11, 213-218. Holzman, P. S. (1992). Behavioral markers for schizophrenia useful for genetic studies. Journal of Psychiatric Research, 26, 427445. Holzman, P. S. y Matthysse, S. (1990). The genetics of schizophrenia: A review. Psychological Science, 1, 279-286. Holzman, P. S., Proctor, L. R., Levy, D. L., Yasillo, N. J., Meltzer, H. Y. y Hurt, S. W. ( 1 9 7 4 ) . Eye-tracking dysfunctions in schizophrenic patients and their relatives. Archives of General Psychiatry, 31, 143151. Hopko, D. R., Bourland, S. L., Stanley, M. A., Beck, J. G., Novy, D. M., Averill, P. M. y Swann, A. C. (2000). Generalized anxiety disorder in older adults: Examining the relation between clinician severity ratings and patient self-report measures. Depression and Anxiety, 12, 217-225. Horgan, C. (2001). Substance abuse: The nation's number one health problem. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation. Horger, B. A. y Ruth, R. H. (1996). The role of mesoprefrontal dopamine neurons in stress. Critical Reviews in Neurobiology, 10, 395-418. Horney, K. y Paris, B. J. (2000). The unknown Karen Horney: Essays on gender, culture, and psychoanalysis. New Haven: Yale University Press.

618 Referencias

Horowitz, M. J. (1986). Stress response syndromes: A review of post-traumatic and adjustment disorders. Hospital and Community Psychiatry, 37, 241-249. Hou, C, Miller, B. L., Cummings, J. L., Goldberg, M., Mychack, P., Bottino, V. y Benson, D. F. (2000). Artistic savants. Neuropsychiatry, Neuropsychology, and Behavioral Neurology, 13, 29-38.

House Committee on Energy and Commerce. (1990). H.R. Rep. No. 485, 101st Cong., 101st., 2d Seas., pt. 4. Houston, B. K., Babyak, M. A., Chesney, M. A., Black, G. y Ragland, D. R. (1997). Social dominance and 22-year all-cause mortality in men. Psychosomatic Medicine, 59, 5-12. Hoyert, D. L. (1996). Medical and life-style risk factors affecting fetal mortality, 198990. National Center for Health Statistics. Vital Health Statistics, 20. Hoyert, D. L., Arias, E., Smith, B. L., Murphy, S. L. y Kochanek, K. D. (2001). Deaths: Final data for 1999. National Vital Statistics Reports, vol. 49, No. 8. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. Hughes, J. R., Oliveto, A. H., Helzer, J. E., Higgins, S. T. y Bickel, W. K. (1992). Should caffeine abuse, dependence, or withdrawal be added to DSM-IV and ICD10? American Journal of Psychiatry, 149, 33-40. Hy, L. X. y Keller, D. M. (2000). Prevalence of AD among whites: A summary by levels of severity. Neurology, 55, 198-204. Hyams, K. C, Wignall, F. S. y Roswell, R. (1996). War syndromes and their evaluation: From the U.S. Civil War to the Persian Gulf War. Annals of Internal Medicine, 125, 398-405. Hyman, I. E., Jr. y Loftus, E. F. (1997). Some people recover memories of childhood trauma that never really happened. En P. S. Appelbaum y L. A. Uyehara (Eds.), Trauma and memory: Clinical and legal controversies (pp. 3-24). Nueva York: Oxford University Press.

I Iacono, W. G., Moreau, M., Beiser, M., Fleming, J. A. E. y Lin, T. Y. (1992). Smoothpursuit eye tracking in first-episode psychotic patients and their relatives. Journal of Abnormal Psychology. 101, 104-116. Insel, R. R., Ninan, P. T., Aloi, J., Jimerson, D. C, Skolnick, P. y Paul, S. M. (1984). A benzodiazepine receptor-mediated model of anxiety. Archives of General Psychiatry, 41, 741-750.

International Human Genome Sequencing Consortium. (2001). Initial sequencing and analysis of the human genome. Nature, 409, 860-921. Irons, R. R. (1996). Comorbidity between violence and addictive disease. Sexual Addiction and Compulsivity, 3, 85-96.

Isometsa, E. T., Heikkinen, M. E., Marttuneo, M. J., Henriksson, M. M., Aro, H. M. y Lónnqvist, J. K. (1995). The last appoin-tment before: Is suicide intent communicated? American Journal of Psychiatry, 152, 919-922.

J Jack, C. R., Jr., Petersen, R. C, Xu, Y. C, O'Brien, P. C, Waring, S. C, etal. (1998). Hippocampal atrophy and apolipoprotein E genotype are independently associated with Alzheimer's disease. Annals of Neurology, 43, 303-310. Jacobs, G. D., Benson, H. y Friedman, R. (1996). Perceived benefits in a behavioralmedicine insomnia program: A clinical report. American Journal of Medicine, 100, 212-216. Jacobson, J. L., Jacobson, S. W., Sokol, R. J. y Ager, J. W., Jr. (1998). Relation of maternal age and pattern of pregnancy drinking to functionally significant cognitive deficit in infancy. Alcoholism, Clinical & Experimental Research, 22, 345-351. Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Fruzetti, A. E., Schmaling, K. B. y Salusky, S. (1991). Marital therapy as a treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 547-557. Jacques, C, Ladouceur, R. y Ferland, F. (2000). Impact of availability on gambling: A longitudinal study. Canadian Journal of Psychiatry, 45, 810-815. Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma. Nueva York: Free Press. Janofsky, J. S., Spears, S. y Neubauer, D. N. (1988). Psychiatrists' accuracy in predicting violent behavior on an inpatient unit. Hospital and Community Psychiatry 39, 10901094. Janszky, I., Szedmak, S., Istok, R. y Kopp, M. (1997). Possible role of sweating in the pathophysiology of panic attacks. International Journal of Psychophysiology, 27, 249-252. Jenike, M. A. (2001). An update on obsessivecompulsive disorder. Bulletin of the Menninger Clinics, 65, 4-25. Jenike, M. A., Baer, L., Ballantine, T., Martuz, R. L., Tynes, S., Giriunas, I., Buttolph, L. y Cassem, H. N. (1991). Cingulotomy for refractive obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 48, 548-555. Jenkins, C. D. (1995). An integrated behavioral medicine approach to improving care of patients with diabetes mellitus. Behavioral Medicine, 21, 53-65. Jensen, A. R. (1987). Differential psychology: Towards consensus. En S. Modgil y C. Modgil (Eds.), Arthur Jensen: Consensus and controversy (pp. 353-399). Nueva York: Falmer Press. Jensen, P. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Greenhill, L. L., Conners, C. K., et al. (2001). Findings from the NIMH Multi-

modal Treatment Study of ADHD (MTA): lm-plications and applications for primary care providers. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 22, 60-73. Joe, G. W., Simpson, D. D. y Broome. K. M. (1998). Effects of readiness for drug abuse treatment on client retention and assessment of process. Addiction, 93, 1177-1190. Johnson, J. C, Gottlieb, G. L., Sullivan. E., Wanich, C, Kinosian, B., Forciea, M. A., Sims, R. y Hogue, C. (1990). Using DSMIII criteria to diagnose delirium in elderly general medical patients. Journal of Gerontology: Medical Sciences, 45, 1 1 3 - 1 19.

Johnson, J. G., Cohen, P., Kasen. S., Smailes, E. y Brook, J. S. (2001). Association of maladaptive parental behavior with psychiatric disorder among parents and their offspring. Archives of General Psychiatry, 58, 453460. Johnson, N. P. y Chappel, J. N. (1994). Using AA and other 12-step programs more effectively. Journal of Substance Abuse Treatment, 11, 137-142. Johnston, L. D., O'Malley, P. M. y Bachman, J. G. (2001). Monitoring the Future national survey results on drug use, 1975-2000. Volume 1: Secondary school students (NIH Publication No. 01-4924). Belhesda, MD: National Institute on Drug Abuse. Johnston, L. D., O'Malley, P. M. y Bachman, J. G. (2001). National survey results on drug use from the Monitoring the Future study, 1975-1998. Vol. I: Secondary school students. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse. Jones, E. (1953). The life and work ofSigmund Freud: The formative years and the great discoveries. Nueva York: Basic Books. Jones, M. K. y Menzies, R. G. (1997). The cognitive mediation of obsessive-compulsive handwashing. Behaviour Research and Therapy, 35, 843-850. Jones, V. E, Badgett, J. T., Minella, J. L. y Schuschke, L. A. (1993). The role of the male caretaker in Munchausen syndrome bypruxy. Clinical Pediatrics, 32, 245-247. Jonnal, A. H., Gardner, CO., Prescott, C. A. y Kendler, K. S. (2000). Obsessive and compulsive symptoms in a general population sample of female twins. American Journal of Medical Genetics, 96, 791 -796. Jordan, B. K., Schlenger, W. E., Fairbank, J. A. y Caddell, J. M. (1996). Prevalence of psychiatric disorders among incarcerated women. II. Convicted felons entering prison. Archives of General Psychiatry; 53, 513-519. Jordan, J. V. (1991). Empathy, mutuality, and therapeutic change: Clinical applications of a relational model. En J. V. Jordan, A. G. Kaplan, J. B. Miller, I. P. Stiver y J. L. Surrey (Eds.), Women'.? growth in connection: Writings from the Stone Center (pp. 283289). Nueva York: Guilford Press. Jorgensen, L., Castle, D., Roberts, C. y GrothMarnat, G. (2001). A clinical validation of the Dysmorphic Concern Questionnaire.

Referencias 619

Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 35, 124-128. Jung, C. G. (1916). General aspects of dream psychology. En H. Read, M. Fordham y G. Alder (Eds.), The collected works ofC. G. Jung (vol. 8, pp. 237-280). Princeton, NJ: Princeton University Press. Jung, C. G. (1961). Memories, dreams, reflections. Nueva York: Pantheon.

K Kahn, E. y Rachman, A. W. (2000). Carl Rogers and Heinz Kohut: A historical perspective. Psychoanalytic Psychology, 17, 294-312. Kalant, H. (2001). The pharmacology and toxicology of "Ecstasy" (MDMA) and related drugs. Canadian Medical Journal, 165, 917-928. Kamphuis, J. H. y Emmelkamp, P. M. (2001). Traumatic distress among support-seeking female victims of stalking. American Journal of Psychiatry, 158, 795-798. Kandel, D., Chen, K., Warner, L. A., Kessler, R. C. y Grant, B. (1997). Prevalence and demographic correlates of symptoms of last year dependence on alcohol, nicotine, marijuana and cocaine in the U.S. population. Drug and Alcohol Dependence, 44, 11-29. Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child, 2, 217250. Kaplan, H. S. (1979). Disorders of sexual desire: The new sex therapy (vol. 2). Nueva York: Brunner/Mazel. Kaplan, H. S. (1983). The evaluation of sexual disorders: Psychological and medical aspects. Nueva York: Brunner/Mazel. Kaplan, H. S. (1986). Psychosexual dysfunctions. En A. M. Cooper, A. J. Frances y M. H. Sacks (Eds.), The personality disorders and neuroses (pp. 467-479). Nueva York: Basic Books. Kaplan, H. S. (1998). Ernie: A complicated case of premature ejaculation. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 128-142). Nueva York: Oxford University Press. Kapp, M. B. (1994). Treatment and refusal rights in mental health: Therapeutic justice and clinical accommodation. American Journal of Orthopsychiatry, 64, 223-234. Kardiner, A. y Spiegel, H. (1947). War stress and neurotic illness (2a. ed.). Nueva York: P. E. Hoeber. Karon, B. P. (1995). Provision of psychotherapy under managed health care: A growing crisis and national nightmare. Professional Psychology: Research and Practice, 26, 5-9. Karoumi, B., Saoud, M., d'Amato, T., Rosenfeld, F., Denise, P., ex al. (2001). Poor performance in smooth pursuit and antisaccadic eye-movement tasks in healthy siblings of patients with schizophrenia. Psychiatry Research, 101, 209-219.

Katon, W., Von Korff, M., Lin, E., Walker, E., Simon, G. E., Bush T., Robinson, P. y Russo, J. (1995). Collaborative management to achieve treatment guidelines. Journal of the American Medical Association, 2 73, 1026-1031. Katschnig, H. y Amering, M. (1994). The long-term course of panic disorder. En B. E. Wolfe y J. D, Maer (Eds.), Treatment of panic disorder. A consensus development conference. Washington, DC: American Psychiatric Press. Kavanagh, D. J. (1992). Recent developments in expressed emotion and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 160, 601-620. Kavoussi, R., Armstead, E. y Coccaro, E. (1997). The neurobiology of impulsive aggression. Psychiatric Clinics of North America, 20, 395-403. Kaye, W. H., Nagata, T., Weltzin, T. E., Hsu, L. K., Sokol, M. S., etal. (2001). Doubleblind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restrictingpurging-type anorexia nervosa. Biological Psychiatry, 49, 644-652. Kaye, W. H., Weltzin, T. E., Hsu, L. K. G. y Bulik, C. M. (1991). An open trial of fluoxetine in patients with anorexia nervosa. Journal of Clinical Psychiatry, 52, 464-471. Kazdin, A. E. y Weisz, J. R. (1998). Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatments. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 19-36. Keck, P. E. y McElroy, S. L. (1998). Pharmacologic treatment of bipolar disorders. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 249-269). Nueva York: Oxford University Press. Kehrer, C. A. y Linehan, M. M. (1996). Interpersonal and emotional problem solving skills and parasuicide among women with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 10, 153-163. Keith, S. J., Regier, D. A. y Rae, D. S. (1991). Schizophrenic disorders. En L. N. Robins y D. A. Regier (Eds.), Psychiatric disorders in America (pp. 33-52). Nueva York: Free Press. Keller, M. B., Herzog, D. B., Lavori, P. W., Bradburn, I. S. y Mahoney, E. M. (1995). A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Archives of General Psychiatry, 52, 304-312. Keller, M. B., Lavori, P. W., Wunder, J., Beardslee, W. R., Schwartz, C. E. y Roth, J. (1992). Chronic course of anxiety disorders in children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31, 595-599. Kelly, K. G. y Zisselman, M. (2000). Update on electroconvulsive therapy (ECT) in older adults. Journal of the American Geriatrics Society, 48, 560-566. Kelly, T. M., Soloff, P. H., Lynch, K. G., Haas, G. L. y Mann, J. J. (2000). Recent life

events, social adjustment, and suicide attempts in patients with major depression and borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 14, 316-326. Kelsoe, J. R., Spence, M. A., Loetscher, E., Foguet, M., Sadovnick, A. D., etal. (2001). A genome survey indicates a possible susceptibility locus for bipolar disorder on chromosome 22. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 98, 585-590. Kemperman, I., Russ, M. I. y Shearin, E. (1997). Self-injurious behavior and mood regulation in borderline patients. Journal of Personality Disorders, 11, 146-157. Kendler, K. S., Davis, C. G. y Kessler, R. C. (1997). The familial aggregation of common psychiatric and substance use disorders in the National Comorbidity Survey: A family history study. British Journal of Psychiatry, 170, 541-548. Kendler, K. S. y Diehl, S. R. (1993). The genetics of schizophrenia: A current, genetic-epidemiologic perspective. Schizophrenia Bulletin, 19, 261-285. Kendler, K. S. y Gardner, C. O. (2001). Monozygotic twins discordant for major depression: A preliminary exploration of the role of environmental experiences in the aetiology and course of illness. Psychological Medicine, 31, 411-423. Kendler, K. S., Kessler, R. C, Walters, E. E., MacLean, C, Neale, M. C, Heath, A. C. y Eaves, L. J. (1995). Stressful life events, genetic liability, and onset of an episode of major depression in women. American Journal of Psychiatry, 152, 833-842. Kendler, K. S., Myers, J., Prescott, C. A. y Neale, M. C. (2001). The genetic epidemiology of irrational fears and phobias in men. Archives of General Psychiatry, 58, 257-265. Kendler, K. S., Neale, M. C. y Walsh, D. (1995). Evaluating the spectrum concept of schizophrenia in the Roscommon Family Study. American Journal of Psychiatry, 152, 749-754. Kennedy, B. L. y Schwab, J. J. (1997). Utilization of medical specialists by anxiety disorder patients. Psychosomatics, 38, 109112. Kennedy, S. H., McVey, G. y Katz, R. (1990). Personality disorders in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Journal of Psychiatric Research, 24, 259-269. Kernberg, O. F. (1967). Borderline personality organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 15, 641685. Kernberg, O. F. (1984). Severe personalitydisorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven, CT: Yale University Press. Kernberg, O. F., Selzer, M. A., Koenigsberg, H. W., Carr, A. C. y Applebaum, A. H. (1989). Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. Nueva York: Basic Books. Kerr, G. y Goss, J. (1996). The effects of a stress management program on injuries and

620 Referencias

stress levels. Journal of Applied Sport Psychology, 8, 109-117. Kessler, R. C. (1997). The prevalence of psychiatric comorbidity. En S. Wetzler y W. C. Sanderson (Eds.), Treatment strategies for patients with psychiatric comorbidity (pp. 23-48). Nueva York: Wiley. Kessler, R. C, McGonagle, K. A., Zhao, S., Nelson, C. B., Hughes. M., Eshleman, S., Wittchen, H. y Kendler, K. S. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-I1IR psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51, 819. Kessler, R. C, Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. y Nelson, C. B. (1995). Post-traumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060. Kessler, R. C, Stein, M. B. y Berglund, P. (1998). Social phobia subtypes in the National Comorbidity Survey. American Journal of Psychiatry, ¡55, 613-619. Kety, S. S., Rosenthal, D., Wender, P. H. y Schulsinger, F. (1968). The types and prevalence of mental illness in the biological and adoptive families of adopted schizophrenics. En D. Rosenthal y S. S. Kety (Eds.), The transmission of schizophrenia (pp. 345-362). Nueva York: Pergamon. Kilpatrick, K. L. y Williams, L. M. (1997). Post-traumatic stress disorder in child witnesses to domestic violence. American Journal of Orthopsychiatry, 67, 639-644. Kim, E. y Rovner. B. W. (1994). Depression in dementia. Psychiatric Annals, 24, 173177. Kim, S. W., Grant, J. E., Adson, D. E. y Shin, Y. C. (2001). Double-blind naltrexone and placebo comparison study in the treatment of pathological gambling. Biological Psychiatry, 49, 914-921. King, D. A. y Markus, H. E. (2000). Mood disorders in older adults. En S. K. Whitbourne (Ed.), Psychopathology in later life. Nueva York: Wiley. King, J. A., Mandansky, D.. King, S., Fletcher, K. E. y Brewer, J. (2001). Early sexual abuse and low cortisol. Psychiatry Clinics in Neuroscience, 55, 1\-1A. King, M. B. (1993). Cultural aspects of eating disorders. International Review of Psychiatry, 5, 205-216. Kingdon, D., Turkington, D. y John, C. (1994). Cognitive behaviour therapy of schizophrenia: The amenability of delusions and hallucinations to reasoning. British Journal of Psychiatry, 164, 581-587. Kinsey, A. C, Pomeroy, W. B. y Martin, C. E. (1948). Sexual behavior in the human male. Filadelfia: Saunders. Kinsey, A. C, Pomeroy, W. B., Martin, C. E. y Gebhard, P. H. (1953). Sexual behavior in the human female. Filadelfia: Saunders. Kirk, S. A. y Kutchins, H. (1992). The selling of DSM: The rhetoric of science in psychiatry. Nueva York: A. de Gruyter.

Kirmayer, L. J., Robbins, J. M. y Paris, J. (1994). Somatoform disorders: Personality and the social matrix of somatic distress. Journal of Abnormal Psychology, 103, 125136. Klein, D. F. (1981). Anxiety reconceptualized. En D. F. Klein y J. Raskin (Eds.), Anxiety: New research and changing concepts (pp. 235-263). Nueva York: Raven Press. Klein, D. F. (1993). False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: An integrative hypothesis. A rchives of General Psychiatry, 50, 306-317. Klein, D. F. y Hurowitz, G. I. (1998). Irene: A case of bipolar disorder. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts. Nueva York: Oxford University Press. Klein, D. F. y Ross, D. C. (1993). Reanalysis of the National Institute on Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program general effectiveness report. Neuwpsychopharmacology, 8, 241251. Klein, D. N., Norden, K. A., Ferro, T., Leader, J. B., Kasch, K. L., et al. (1998). Thirtymonth naturalistic follow-up study of earlyonset dysthymic disorder: Course, diagnostic stability, and prediction of outcome. Journal of Abnormal Psychology, 107, 338348. Kleinknecht, R. A., Dinnel, D. L., Kleinknecht, E. E.. Hiruma, N. y Harada, N. (1997). Cultural factors in social anxiety: A comparison of social phobia symptoms and Taijin Kyofusho. Journal of Anxiety Disorders, 11, 157-177. Klerman, G. L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J. y Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. Nueva York: Basic Books. Klosko, J. S., Barlow, D. H., Tassinari, R. y Cerny, J. A.(1990). A comparison of alprazolam and behavior therapy in treatment of panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 77-84. Kluft, R. P. (1984a). Aspects of the treatment of multiple personality disorder. Psychiatric Annals, 14, 51-55. Kluft, R. P. (1984b). An introduction to multiple personality disorder. Psychiatric Annals, 14, 19-24. Kluft, R. P. (1986). High functioning multiple personality disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 174, 722-726. Kluft, R. P. (1987a). First-rank symptoms as a diagnostic clue to multiple personality disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 293-298. Kluft, R. P. (1987b). The simulation and dissimulation of multiple personality disorder. American Journal of Clinical Hypnosis, 30, 104-118. Kluft, R. P. (1989). Playing for time: Temporizing techniques in the treatment of multiple personality disorder. American Journal of Clinical Hypnosis, 32, 90-98.

Kluft, R. P. (1997). The argument for the reality of delayed recall of trauma. En L. A. U. M. R. E. Paul S. Appelbaum (Ed.), Trauma and memory: Clinical and legal controversies (pp. 25-57). Nueva York: Oxford University Press. Kluft, R. P. (1998). Joe: A case of dissociative identity disorder. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 90-112). Nueva York: Oxford University Press. Klump, K. L., Kaye, W. H. y Strober, M. (2001). The evolving genetic foundations of eating disorders. Psychiatric Clinics of North America, 24, 215-225. Knight, R. (1953). Borderline states. Bulletin of the Menninger Clinic, 17, 1 - 1 2 .

Knopman, D., Boland, L. L., Mosley. T., Howard, G., Liao, D., Szklo, M., McGovern, P. y Folsom, A. R. (2001). Cardiovascular risk factors and cognitive decline in middleaged adults. Neurology, 56, 42-48. Kochanek, K. D., Smith, B. L. y Anderson, R. N. (2001). Deaths: Preliminary data for 1999. National Vital Statistics Reports, 49, No. 3. Koegel, L. K., Koegel, R. L., Hurley, C. y Frea, W. D. (1992). Improving pragmatic skills and disruptive behavior in children with autism through self-management. Journal of Applied Behavior Analysis, 25, 341-354. Koegel, L. K., Valdez-Menchaca, M. C. y Koegel, R. L. (1994). Autism: Social communication difficulties and related behaviors. En V. B. V. Hasselt y M. Hersen (Eds.), Advanced abnormal psychology (pp. 165-187). Nueva York: Plenum Press. Koegel, R. L., Koegel, L. K. y McNerney, E. K. (2001). Pivotal areas in intervention for autism. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 19-32. Kohut, H. (1966). Forms and transformations of narcissism. Journal of the American Psychoanalytic Association, 14, 243-272. Kohut, H. (1971). The analysis of the self Nueva York: International Universities Press. Kolko, D. J., Day, B. T., Bridge, J. A. y Kazdin, A. E. (2001). Two-year prediction of children's firesetting to clinically referred and nonreferred samples. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42. 371-380. Kolko, D. J. y Kazdin, A. E. (19941. Children's descriptions of their firesetting incidents: Characteristics and relationship to recidivism. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 114122. Kolko, D. J., Watson, S. y Faust, J. (1991). Fire safety/prevention skills training to reduce involvement with fire in young psychiatric inpatients: Preliminary findings. Behavior Therapy. 22, 269-284. Konner, M. (2 de octubre de 1994). Out of darkness. New York Times Sunday Magazine, 70-73.

Referencias 621

Koocher, G. P. (1994). The commerce of professional psychology and the new ethics code. Professional Psychology: Research and Practice, 25, 355-361. Koocher, G. P. y Keith-Spiegel, P. (1998). Ethics in psychology: Professional standards and cases. Nueva York: Oxford University Press. Koopman, C, Classen, C. y Spiegel, D. A. (1994). Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/ Berkeley, Calif., firestorm. American Journal of Psychiatry, 151, 888-894. Kopelowicz, A. y Liberman, R. P. (1998). Psychosocial treatments for schizophrenia. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 190-211). Nueva York: Oxford University Press. Kortegaard, L. S., Hoerder, K., Joergensen, J., Gillberg, C. y Kyvik, K. O. (2001). A preliminary population-based twin study of self-reported eating disorder. Psychological Medicine, 31, 361-365. Krafft-Ebing, R. V. (1886/1950). Psychopathia sexualis. Nueva York: Pioneer. Kramer, P. D. (1993). Listening to Prozac: A psychiatrist explores antidepressant drugs and the remaking of the self. Nueva York: Viking. Kranzler, H. R., Modesto-Lowe, V. y Van Kirk, J. (2000). Naltrexone vs. nefazodone for treatment of alcohol dependence: A placebo-controlled trial. Neuropsychopharmacology, 22, 493-503. Krasuski, J. S., Alexander, G. E., Horwitz, B., Daly, E. M., Murphy, D. G., Rapoport, S. I. y Schapiro, M. B. (1998). Volumes of medial temporal lobe structures in patients with Alzheimer's disease and mild cognitive impairment (and in healthy controls). Biological Psychiatry', 43, 60-68. Kring, B. (2000). Psychotherapy of sexual dysfunction. American Journal of Psychotherapy, 54,97-101. Kropp, P., Gerber, W. D., Keinath-Specht. A., Kopal, T. y Niederberger, U. (1997). Behavioral treatment to migraine. Cognitivebehavioral therapy and blood-volume-pulse biofeedback: A cross-over study with a two-year follow-up. Functional Neurology, 12, 17-24. Krupnick, J. L., Elkin, I., Collins, J. y Simmens, S. (1994). Therapeutic alliance and clinical outcomes in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program: Preliminary findings. Psychotherapy, 31, 28-35. Kubany, E. S. (1994). A cognitive model of guilt typology in combat-related PTSD. Journal of Traumatic Stress, 7, 3-19. Kuiper, B. y Cohen-Kettenis, P. (1988). Sex reassignment surgery: A study of 141 Dutch transsexuals. Archives of Sexual Behavior, 77,439-457. Kumari, V., Kaviani, H., Raven, P. W., Gray, J. A. y Checkley, S. A. (2001). Enhanced startle reactions to acoustic stimuli in patients with obsessive-compulsive disorder.

American Journal of Psychiatry, 158, 134136. Kupers, T. A. (1997). The politics of psychiatry: Gender and sexual preference in DSM-IV. En M. R. Walsh (Ed.), Women, men, and gender: Ongoing debates (pp. 340-347). New Haven: Yale University Press. Kurita, H. (1997). A comparative study of Asperger syndrome with high-functioning atypical autism. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 51, 67-70. Kurokawa, K., Nakamura, K., Sumiyoshi, T., Hagino, H., Yotsutsuji, T., et al. (2000). Ventricular enlargement in schizophrenia spectrum patients with prodromal symptoms of obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 99, 83-91. Kusumakar, V., Yatham, L. N., Haslam, D. R., Parikh, S. V, Matte, R., Silverstone, P. H. y Sharma, V. (1997). Treatment of mania, mixed state, and rapid cycling. Canadian Journal of Psychiatry, 42, 79S-85S. Kutchins, H. y Kirk, S. A. (1997). DSM: The psychiatric bible and the creation of mental disorders. Nueva York: Free Press.

L Laakso, M. P., Vaurio, O., Koivisto, E., Savolainen, L., Eronen, M., et al. (2001). Psychopathy and the posterior hippocampus. Behavioural Brain Research, 118 (Países Bajos). Lachs, M. S., Williams, C. S., O'Brien, S., Pillemer, K. A. y Charlson, M. E. (1998). The mortality of elder mistreatment. Journal of the American Medical Association, 280, 428-432. Lader, M. (1994). Anxiolytic drugs: Dependence, addiction and abuse. European Neuropsychopharmacology, 4, 5-91. La Fond, J. Q. (1994). Law and the delivery of involuntary mental health services. American Journal of Orthopsychiatry, 64, 209222. Lahey, B. B., Loeber, R., Hart, E. L., Frick, P. J., Applegate, B., Zhang, Q., Green, S. M. y Russo, M. F. (1995). Four-year longitudinal study of conduct disorder in boys: Patterns and predictors of persistence. Journal of Abnormal Psychology, 104, 83-93. Laing, R. D. (1959). The divided self. Nueva York: Penguin. Laing, R. D. (1964). Is schizophrenia a disease? International Journal of Social Psychiatry, 10, 184-193. Laird, L. K. (1995). Luvox joins growing list of approved obsessive-compulsive treatment. Psychopharmacology Update, 6, 1-2. Lalonde, J. K., Hudson, J. 1., Gigante, R. A. y Pope, H. G., Jr. (2001). Canadian and American psychiatrists' attitudes toward dissociative disorders diagnoses. Canadian Journal of Psychiatry, 46, 407-412. Lambert, M. V., Senior, C, Fewtrell, W. D., Phillips, M. L. y David, A. S. (2001). Pri-

mary and secondary depersonalisation disorder: A psychometric study. Journal of Affective Disorders, 63, 249-256. Lang, A. J. y Stein, M. B. (2001). Social phobia: Prevalence and diagnostic threshold. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Supl. 1), 5-10. Lang, P. J., Davis, M. y Ohman, A. (2000). Fear and anxiety: Animal models and human cognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders, 61, 137-159. Lantz, P. M., House, J. S., Lepkowski, J. M., Williams, D. R., Mero, R. P. y Chen, J. (1998). Socioeconomic factors, health behaviors, and mortality: Results from a nationally representative prospective study of U.S. adults. Journal of the American Medical Association, 279, 1703-1708. Lanyon, R. I. (1986). Theory and treatment of child molestation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 176-182. Laporte, L. y Guttman, H. (1996). Traumatic childhood experiences as risk factors for borderline and other personality disorders. Journal of Personality Disorders, 10, 247259. Larrison, A. L., Ferrante, C. F., Briand, K. A. y Sereno, A. B. (2000). Schizotypal traits, attention and eye movements. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 24, 357-372. Lauer, J., Black, D. W. y Keen, P. (1993). Multiple personality disorder and borderline personality disorder: Distinct entities of variations on a common theme? Annals of Clinical Psychiatry, 5, 129-134. Laumann, E. O., Gagnon, J. H., Michael, R. T. y Michaels, S. (1994). The social organization of sexuality. Chicago: University of Chicago Press. Laumann, E. O., Paik, A. y Rosen, R. C. (1999). Sexual dysfunction in the United States. Journal of the American Medical Association, 281, 537-544. Lanritsen, M. y Ewald, H. (2001). The genetics of autism. Acta Psychiatrica Scandinavica, /(U, 411-427. Lavik, N. J., Hauff, E., Skrondal, A. y Solberg, O. (1996). Mental disorder among refugees and the impact of persecution and exile: Some findings from an out-patient population. British Journal of Psychiatry, ¡69, 726-732. Lazarus, A. A. (1968). Learning theory and the treatment of depression. Behaviour Research and Therapy, 6, 83-89. Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. Nueva York: Springer. Leavitt, F. (1997). False attribution of suggestibility to explain recovered memory of childhood sexual abuse following extended amnesia. Child Abuse and Neglect, 21, 265-272. Lecci, L., Karoly, P., Ruehlman, L. S. y Lanyon, R. I. (1996). Goal-relevant dimensions of hypochondriacal tendencies and their

622 Referencias

relation to symptom manifestation and psychological distress. Journal of Abnormal Psychology, 105, 42-52. Leckman, J. F., Grice, D. E., Boardman. J., Zhang, H., Vítale, A., et al. (1997). Symptoms of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry. 154, 911917. Lecrubier, Y. y Weiller, E. (1997). Comorbidities in social phobia. International Clinical Psychopharmacology, 12, SI7-21. Lee, H. S., Song, D. H., Kim, C. H. y Choi, H. K. (1996). An open clinical trial of fluoxetine in the treatment of premature ejaculation. Journal of Clinical Psychopharmacology, 16, 379-382. Lee, K. A., Vaillant, G. E., Torrey, W. C. y Elder, G. H. (1995). A 50-year prospective study of the psychological sequelae of World War II combat. American Journal of Psychiatry, 152, 516-522. Leff, J. (1977). International variations in the diagnosis of psychiatric illness. British Journal of Psychiatry, 131, 329-338. Leff, J. y Vaughn, C. (1981). The role of maintenance therapy and relatives' expressed emotion in relapse of schizophrenia: A twoyear follow-up. British Journal of Psychiatry, ¡39, 102-104. Leibenluft, E., Moul, D. E., Schwartz, P. J., Madder, P. A. y Wehr, T. A. (1993). A clinical trial of sleep deprivation in combination with antidepressant medication. Psychiatry Research, 46, 213-227. Lejuez, C. W., Eifert, G. H., Zvolensky, M. J. y Richards, J. B. (2000). Preference between onset predictable and unpredictable administrations of 20% carbondioxide-enriched air: Implications for better understanding the etiology and treatment of panic disorder. Journal of Experimental Psychology: Applied, 6, 349-358.

Lenzenweger, M. F., Loranger, A. W., Korfine, L. y Neff, C. (1997). Detecting personality disorders in a nonclinical population. Application of a 2-stage procedure for case identification. Archives of General Psychiatry, 54, 345-351. Leocani, L., Locatelli, M., Bellodi, L., Fornara, C, Henin, M, Magnani, G., Mennea, S. y Comi, G. (2001). Abnormal pattern of cortical activation associated with voluntary movement in obsessive-compulsive disorder: An EEG study. American Journal of Psychiatry, 158, 140-142. Leon, G. R., Fulkerson, J. A., Perry, C. L. y Early-Zald, M. B. (1995). Prospective analysis of personality and behavioral vulnerabilities and gender influences in the later development of disordered eating. Journal of Abnormal Psychology, 104, 140-149. Lee, V. M., Goedert, M. y Trojanowski, J. Q. (2001). Neurodegenerative tauopathies. Annual Review of Neuroscience, 24, 11211159. Leibenluft, E. (2000). Women and bipolar disorder: An update. Bulletin of the Menninger Clinic, 64, 5-17.

Lenzenweger, M. F. (1999). Stability and change in personality disorder features: The Longitudinal Study of Personality Disorders. Archives of General Psychiatry, 56, 1009-1015. Lerner, M. y Remen, R. N. (1987). Tradecraft of the Commonweal Cancer Help Program. Advances, 4, 11-25. Leserman, J., Petitto, J. M., Perkios, D. O., Folds, J. D., Golden, R. N. y Evans, D. L. (1997). Severe stress, depressive symptoms, and changes in lymphocyte subsets in human immunodeficiency virus-infected men. A 2-year follow-up study. Archives of General Psychiatry, 54, 279-285. Lester, D. (1993). The effectiveness of suicide prevention centers. Suicide and Life Threatening Behavior, 23, 263-267. Levant, R. (1998). Assessing and treating normative male alexythymia. En G. P. Koocher, J. C. Norcross y S. S. Hill (Eds.), Psychologists' desk reference (pp. 330-333). Nueva York: Oxford University Press. Levenson, J. L. y Bemis, C. (1991). The role of psychological factors in cancer onset and progression. Psychosomatics, 32, 124-132. Lewinsohn, P. M. y Shaw, D. (1969). Feedback about interpersonal behavior as an agent of behavior change: A case study in the treatment of depression. Psychotherapy and Psychosomatics, 17, 82-88. Lewis, D. M., y Cachelin, F. M. (2001). Body image, body dissatisfaction, and eating attitudes in midlife and elderly women. Eating Disorders, 9, 29-39. Lewis, D. O., Yeager, C. A., Swica, Y., Pincus, J. H. y Lewis, M. (1997). Objective documentation of child abuse and dissociation in 12 murderers with dissociative identity disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 1703-1710. Lewis, J., Dickson, D. W., Lin, W. L., Chisholm, L., Corral, A., etal. (2001). Enhanced neurofibrillary degeneration in transgenic mice expressing mutant and APP, Science, 293, 1487-1491. Lewis, R., Bennett, C. J., Borkon, W. D., Boykin, W. H., Althof, S. E., Stecher, V. J. y Siegel, R. L. (2001). Patient and partner satisfaction with Viagra (sildenafil citrate) treatment as determined by the Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction Questionnaire. Urology, 57, 960-965. Lewy, A. J., Bauer, V. K., Cutler, N. L., Sack, R. L., Ahmed, S., et al. (1998). Morning vs. evening light treatment of patients with winter depression. Archives of General Psychiatry, 55, 891-896. Li, D., Chokka, P. y Tibbo, P. (2001). Toward an integrative understanding of social phobia. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 26, 190-202. Liberman, R. P., Massel, H. K., Mosk, M. D. y Wong, S. E. (1985). Social skills training for chronic mental patients. Hospital and Community Psychiatry, 36, 396-403. Lichtenstein, P. y Annas, P. (2000). Heritability and prevalence of specific fears and

phobias in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 927-937. Lidz, T. (1946). Nightmares and combat neuroses. Psychiatry, 9, 37-49. Liebowitz, M. R., Fyer, A. J., Gorman, J. M., Dillon, D., Appleby, I. L., ría*. (1984). Lactate provocation of panic attacks: I. Clinical behavioral findings. Archives of General Psychiatry, 31, 764-770. Lilienfeld, S. O., Lynn, S. J., Kirsch, I., Chaves, J. F., Sarbin, T. R.. Ganaway, G. K. y Powell, R. A. (1999). Dissociative identity disorder and the sociocognitive model: Recalling the lessons of the past. Psychological Bulletin, 125, 507-523. Lilienfeld, S. O., Wood, J. M. y Garb, H. N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Public Interest, 1, 27-66. Lima, B. R., Pai, S., Santacruz, H. y Lozano, J. (1991). Psychiatric disorders among poor victims following a major disaster: Armero, Colombia. Journal of Nervous and Mental Disease, 779,420-427. Linehan, M. M. (1993a). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Nueva York: Guilford Press. Linehan, M. M. (1993b). Skills training manual for treating borderline personality disorder. Nueva York: Guilford Press. Link, B. G., Phelan, J. C, Bresnahan, M., Stueve, A. y Pescosolido, B. A. (1999). Public conceptions of mental illness: Labels, causes, dangerousness, and social distance. American Journal of Public Health, 89, 1328-1333. Lion, J. R. (1992). The intermittent explosive disorder. Psychiatric Annals, 22, 64-66. Lipowski, Z. J. (1988). Somatization: The concept and its clinical application. American Journal of Psychiatry, 145, 1358-1368. Lippitz, B. E., Mindus, P., Meyerson, B. A., Kihlstrom, L. y Lindquist, C. (1999). Lesion topography and outcome after thermocapsulotomy or gamma knife capsulotomy for obsessive-compulsive disorder: Relevance of the right hemisphere. Neurosurgery, 44, 452-458. Lisanby, S. H., Maddox, J. H., Prudic, J., Devanand, D. P. y Sackeim, H. A. (2000). The effects of electroconvulsive therapy on memory of autobiographical and public events. Archives of General Psychiatry, 57, 581-590. Litwack, T. R., Kirschner, S. M. y Wack, R. C. (1993). The assessment of dangerousness and prediction of violence: Recent research and future prospects. Psychiatric Quarterly, 64, 245-273. Livesley, W. J., Schroeder, M. L. y Jackson. D. N. (1990). Dependent personality disor der and attachment problems. Journal of Personality Disorders, 4, 131-140. Livesley, W. J., Schroeder, M. L., Jackson, D. N. y Jang, K. L. (1994). Categorical distinctions in the study of personality disorder: Implications for classification. Journal of Abnormal Psychology, 103, 6-17.

Referencias 623

Lochman, J. E. y Dodge, K. A. (1994). Social-cognitive processes of severely violent, moderately aggressive, and nonaggressive boys. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 366-374. Loeber, R. (1991). Adolescent behavior: More enduring than changeable? Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 393-397. Loehlin, J. C, McCrae, R. R., Costa, P. T., Jr. y John, O. P. (1998). Heritabilities of common and measure-specific components of the Big Five personality factors. Journal of Research in Personality, 32, 431-453. Loewenstein, R. J. (1990). Somatoform disorders in victims of incest and child abuse. En P. K. Richard (Ed.), Incest-related syndromes of adult psychopathology (pp. 75111). Washington, DC: American Psychiatric Press. Loftus, E. F. (1993a). Psychologists in the eyewitness world. American Psychologist. 48, 550-552. Loftus, E. F. (1993b). The reality of repressed memories. American Psychologist, 48, 518537. Loftus, E. F. (1997). Creating false memories. Scientific American, 277, 71-75. Logue, M. B., Sher, K. J. y Frensch, P. A. (1992). Purported characteristics of adult children of alcoholics: A possible "Barnum" effect. Professional Psychology: Research and Practice, 23, 226-232. Londborg, P. D., Hegel, M. T., Goldstein, S., Goldstein, D., Himmelhoch, J. M., et al. (2001). Sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: Results of 24 weeks of open-label continuation treatment. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 325-331. Lonigan, C. J., Shannon, M. P., Taylor, CM., Finch, A. J.. Sallee, F. R. (1994). Children exposed to disaster: II. Risk factors for the development of post-traumatic symptomatology. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 33, 94105. Lopez, F. G. y Brennan, K. A. (2000). Dynamic processes underlying adult attachment organization: Toward an attachment theoretical perspective on the healthy and effective self. Journal of Counseling Psychology, 47, 283-300. Lopez, S. R. y Guarnaccia, P. J. (2000). Cultural psychopathology: Uncovering the social world of mental illness. Annual Review of Psychology, 5/, 571-716. Lopez Viets,V.C.y Miller, W.R. (1997).Treatment approaches for pathological gamblers. Clinical Psychology Review, 17, 689702. LoPiccolo, J. y Stock. W. E. (1986). Treatment of sexual dysfunction. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 158-167. Loranger, A. W., Sartorius, N., Andreoli, A., Berger, P., Buchheim, P., et al. (1994). The International Personality Disorder Examination. Archives of General Psychiatry, 51, 215-224.

Lovaas, O. I. (1977). The autistic child: Language development through behavior modification. Nueva York: Irvington. Lovaas, O. I. (1981). Teaching developmenally disabled children. Baltimore: University Park Press. Lovaas, O. I. (1987). Behavior treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 3-9. Luntz, B. K. y Widom, C. S. (1994). Antisocial personality disorder in abused and neglected children grown up. American Journal of Psychiatry, 151, 670-674. Lussier, R. G., Steiner, J., Grey, A. y Hansen, C. (1997). Prevalence of dissociative disorders in an acute care day hospital population. Psychiatric Services, 48, 244-246. Lykken, D. I. (1957). A study of anxiety in the sociopathic personality. Journal of Abnormal and Social Psychology, 55, 6-10. Lykken, D. T. ( 1 9 9 5 ) . The antisocial personalities. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Lykken, D. T. (2000). The causes and costs of crime and a controversial cure. Journal of Personality, 68. Lynam, D. R. (1997). Pursuing the psychopath: Capturing the fledgling psychopath in a nomological net. Journal of Abnormal Psychology, 106, 425-438. Lyons, M. J., Toomey, R., Meyer, J. M., Green, A. I.,Eisen, S. A., Goldberg, J., True, W. R. y Tsuang, M. T. (1997). How do genes influence marijuana use? The role of subjective effects. Addiction, 92, 409-417. Lyons, M. J., True, W. R., Eisen, S. A., Goldberg, J., Meyer, J. M., Faraone, S. V., Eaves, L. J. y Tsuang, M. T. (1995). Differential heritability of adult and juvenile antisocial traits. Archives of General Psychiatry, 52, 906-915.

M MacDonald, M. (1981). Mystical bedlam: Madness, anxiety, and healing in seventeenth-century England. Nueva York: Cambridge University Press. Maciak, B. J., Moore, M. T., Levitón, L. C. y Guiñan, M. E. (1998). Preventing Halloween arson in an urban setting: A model for multisectoral planning and community participation. Health Education & Behavior, 25, 194-211. Macksoud, M. S. y Aber, J. L. (1996). The war experiences and psychosocial development of children in Lebanon. Child Development, 67, 70-88. MacQueen, G., Born, L. y Steiner, M. (2001). The selective serotonin reuptake inhibitor sertraline: Its profile and use in psychiatric disorders. CNS Drug Reviews, 7, 1-24. Magnavita, N., Narda, R., Sani, L., Carbone, A., De Lorenzo, G. y Sacco, A. (1997). Type A behaviour pattern and traffic accidents. British Journal of Medical Psychology, 70, 103-107.

Maher, W. B. y Maher, B. A. (1985). Psychopathology: I. From ancient times to the eighteenth century. En G. A. Kimble y K. Schlesinger (Eds.), Topics to the history of psychology (vol. 2, pp. 251-294). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Mahler, M., Bergman, A. y Pine, F. (1975). The psychological birth of the infant: Symbiosis and individuation. Nueva York: Basic Books. Maier, S. F. y Seligman, M. E. P. (1976). Learned helplessness: Theory and evidence. Journal of Experimental Psychology: General, 105, 3-46. Makela, K. (1994). Rates of attrition among the membership of Alcoholics Anonymous in Finland. Journal of Studies on Alcohol, 55, 91-95. Maldonado, J. R., Butler, L. D. y Spiegel, D. (1998). Treatments for dissociative disorders. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 423-446). Nueva York: Oxford University Press. Maletzky, B. M. (1997). Exhibitionism: Assessment and treatment. En R. D. Laws y W. T. O'Donohue (Eds.), Sexual deviance: Theory, assessment, and treatment (pp. 40-74). Nueva York: Guilford Press. Malgady, R. G., Constantino, G. y Rogler, L. H. (1984). Development of a thematic apperception test (TEMAS) for urban hispanic children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 986-996. Malmberg, A., Lewis, G., David, A. y Allebeck, P. (1998). Premorbid adjustment and personality in people with schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 172, 308-313. Mannuzza, S., Klein, R. G., Bessler, A., Malloy, P. y LaPadula, M. (1998). Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up. American Journal of Psychiatry, 155, 493-498. Mansueto, C. S., Stemberger, R. M., Thomas, A. M. y Golomb, R. G. (1997). Trichotillomania: A comprehensive behavioral model. Clinical Psychology Review, 17, 567-577. Marazziti, D., Rotondo, A., Martini, C, Giannaccini, G., Lucacchini, A., et al. (1994). Changes in peripheral benzodiazepine receptors in patients with panic disorder and obsessive-compulsive disorder. Neuropsychobiology, 29, 8-11. Marcantonio, E. R., Flacker, J. M., Wright, R. J. y Resnick, N. M. (2001). Reducing delirium after hip fracture: A randomized trial. Journal of the American Geriatrics Society, 49, 516-522. Marcos, L. R. y Cohen, N. L. (1986). Taking the suspected mentally ill off the streets to public general hospitals. New England Journal of Medicine, 315, 1158-1161. Markovitz, P. J., Calabrese, J. R., Schulz, S. C. y Meltzer, H. Y. (1991). Fluoxetine in the treatment of borderline and schizotypal personality disorders. American Journal of Psychiatry, 148, 1064-1067.

624 Referencias

Marks, I. M. (1988). Blood-injury phobia: A review. American Journal of Psychiatry, 145, 1207-1213. Marmar, C. R., Weiss, D. S., SchlengerWilliam, E., Fairbank, J. A., Jordan, B. K., Kulka, R. A. y Hough, R. L. (1994). Peritraumatic dissociation and post-traumatic stress in male Vietnam theater veterans. American Journal of Psychiatry, 151, 902907. Marneros, A. (2001). Expanding the group of bipolar disorders. Journal of Affective Disorders, 62, 39-44. Marshall, W L. y Fernandez, Y. M. (2000). Phallometric testing with sexual offenders: Limits to its value. Clinical Psychology Review, 20, 807-822. Martin, R. L. (1992). Diagnostic issues for conversion disorder. Hospital and Community Psychiatry, 43, 771-773. Martin, R. L. y Yutzy, S. H. (1996). Somatoform disorders. En R. E. Hales y S. C. Yudofsky (Eds.), The American Psychiatric Press synopsis of psychiatry (pp. 547-572). Washington, DC: American Psychiatric Press. Marttunen, M. J., Aro, H. M. y Lonnqvist, J. K. (1993). Precipitant stressors in adolescent suicide. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 1178-1183. Masellis, M., Basile, V., Meltzer, H. Y., Lieberman, J. A.. Sevy, S., et at. (1998). Serotonin subtype 2 receptor genes and clinical response to clozapine in schizophrenia patients. Neuropsychopharmacology, 19, 123-132. Masling, J. (Ed.). (1983). Empirical studies of psychoanalytical theories (vol. 1). Hillsdale, HJ: Analytic Press. Maslow, A. (1962). Toward a psychology of being. Princeton, NJ: Van Nostrand. Maslow, A. (1971). The farther reaches of human nature. Nueva York: Viking. Mason, W. A. y Windle, M. (2001). Family, religious, school and peer influences on adolescent alcohol use: A longitudinal study. Journal of Studies on Alcohol, 62, 44-53. Massella, J. D. (1991). Intervention: Breaking the addiction cycle. En D. C. Daley y M. S. Raskin (Eds.), Treating the chemically dependent and their families. Newbury Park, CA: Sage. Masters, W. H. y Johnson, V. E. (1966). Human sexual response. Boston: Little, Brown. Masters, W H. y Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadequacy. Boston: Little, Brown. Masters, W. H., Johnson, V. E. y Kolodny, R. C. (1982). Human sexuality. Boston: Little, Brown. Masterson, J. F. (1981). The narcissistic and borderline disorders: An integrated developmental approach. Nueva York: Brunner/ Mazel. Masterson, J. F. y Klein, R. (1989). Psychotheapy of the disorders of the self. Nueva York: Brunner/Mazel.

Matheny, J. C. H. (1998). Strategies for assessment and early treatment with sexually addicted families. Sexual Addiction and Compulsivity, 5, 27-48. Maxmen, J. S. y Ward, N. G. (1995). Psychotropic drugs fast facts (2a. ed.). Nueva York: Norton. May, R. (1983). The discovery of being: Writings in existential psychology. Nueva York: Norton. Mayes, S. D., Crites, D. L., Bixler, E. O., Humphrey, F. J. y Mattison, R. E. (1994). Methylphenidate and ADHD: Influence of age, 1Q and neurodevelopmental status. Developmental Medicine and Child Neurology, 36, 1099-1107. McCabe, M. P. (1992). A program for the treatment of inhibited sexual desire in males. Psychotherapy, 29, 288-296. McCarroll, J. E., Ursano, R. J. y Fullerton. C. S. (1993). Symptoms of post-traumatic stress disorder following recovery of war dead. American Journal of Psychiatry, 150, 1875-1877. McCarroll, J. E., Ursano, R. J. y Fullerton, C. S. (1995) Symptoms of PTSD following recovery of war dead: 13-15 month followup. American Journal of Psychiatry, 152, 939-941. McClearn, G. E., Vogler, G. P. y Plomin, R. (1996). Genetics and behavioral medicine. Behavioral Medicine, 22, 93-102. McConaghy, N., Armstrong, M. S. y Blaszczynski, A. (1985). Expectancy, covert sensitization and imaginal desensitization in compulsive sexuality. Acta Psychiatrica Scandinavica, 72, 176-187. McConaghy, N., Blaszczynski, A. y Frankova, A. (1991). Comparison of imaginal desensitization with other behavioural treatments of pathological gambling: A two- to nine-year follow-up. British Journal of Psychiatry, 159, 390-393. McCullough, L. y Andrews, S. (2001). Assimilative integration: Short-term dynamic psychotherapy for treating affect phobias. Clinical Psychology Science and Practice, 8, 82-97. McCullough-Vaillant, L. (1994). The next step in short-term dynamic psychotherapy: A clarification of objectives and techniques in an anxiety-regulating model. Psychotherapy, 31, 642-654. McCuílough-Vaillant, L. (1997). Changing character. Nueva York: Basic Books. McCusker, J., Cole, M., Dendukuri, N., Belzile, E. y Primeau, F. (2001). Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive and functional status: A prospective study. Canadian Medical Association Journal, 165, 575-583. McDaniel, J. S., Musselman, D. L., Porter, M. R., Reed, D. A. y Nemeroff, C. B. (1995). Depression in patients with cancer. Diagnosis, biology, and treatment. Archives of General Psychiatry, 52, 89-99. McDermut, W., Miller, I. W. y Brown, R. A. (2001). The efficacy of group psychothera-

py for depression: A meta-analysis and review of the empirical research. Clinical Psychology Science and Practice, S, 98116. McDougle, C. J., Epperson, C. N., Pelton, G. H., Wasylink, S. y Price, L. H. (2000). A double-blind, placebo-controlled study of risperidone addition in serotonin reuptake inhibitor-refractory obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 57, 794-801. McElroy, S. L., Hudson, J. I., Pope, H. G., Jr., Keck, P. E., Jr. y Aizley. H. G. (1992). The DSM-I1I-R impulse control disorders not elsewhere classified: Clinical characteristics and relationship to other psychiatric disorders. American Journal of Psychiatry, 149, 318-327. McElroy, S. L., Soutullo, C. A., Beckman, D. A." Taylor, P., Jr. y Keck, P. E., Jr. (1998). DSM-IV intermittent explosive disorder: A report of 27 cases. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 203-210. McGlashan, T. H. (1983). The borderline syndromes: II. Is it a variant of schizophrenia or affective disorder? Archives of General Psychiatry, 40, 1319-1323. McGlashan, T. H. y Williams. P. V. (1990). Predicting outcome in schizoaffective psychosis. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 518-520. McGue, M. y Gottesman, 1.1. (1989). Geneticlinkage in schizophrenia: Perspectives from genetic epidemiology. Schizophrenia Bulletin, 15, 453-464. McGue, M., Hirsch, B. y Lykken. D. T. (1993). Age and the self-perception of ability: A twin study analysis. Psychology and Aging, 8, 72-80. McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F. y Campisi, T. (1997). Body dysmorphic disorder: A preliminary evaluation of treatment and maintenance using exposure with response prevention. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70. McKeith, I. G. (2000). Spectrum of Parkinson's disease, Parkinson's dementia, and Lewy body dementia. Neurology Clinics, 18, 865-902. McKhann, G., Drachman, D.. Folstein. M., Katzman, R., Price, D. y Stadlan, E. M. (1984). Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology, 34, 939-944. McLeod, C. C, Budd, M. A. y McClelland. D. C. (1997). Treatment of somatization in primary care. General Hospital Psychiatry, 19,251-258. McMahon, R. J. y Wells, K. C. (1989). Conduct disorders. En E. J. Mash y R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (pp. 73-132). Nueva York: Guilford Press. McNally, R. J. (1994). Choking phobia: A review of the literature. Comprehensive Psychiatry, 35, 83-89.

Referencias 625

McNally, R. J. y Steketee, G. S. (1985). Etiology and maintenance of severe animal phobias. Behavioral Research and Therapy, 23, 431-435. McNamara, M. E. (1991). Psychological factors affecting neurological conditions: Depression and stroke, multiple sclerosis, Parkinson's disease, and epilepsy. Psychosomaties, 32, 255-267. Meehl, P. E. (1962). Schizotaxia, schizotypy, schizophrenia. American Psychologist, 17, 827-828. Meehl, P. E. (1990). Toward an integrated theory of schizotaxia, achizotypy, and schizophrenia. Journal of Personality Disorders, 4, 1-99. Meichenbaum, D. (1985). Stress inoculation training. Nueva York: Pergamon Press. Meichenbaum, D. (1993). Changing conceptions of cognitive behavior modification: Retrospect and prospect. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 202-204. Meichenbaum, D. (1998). Sheila and Karen: Two cases of post-traumatic stress. En R. E. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A case-book to abnormal psychology: From the files of experts (pp. 72-87). Nueva York: Oxford University Press. Melnick, M. (1997). Methodological errors in the prediction of ability. American Psychologist, 52, 72. Meloy, J. R. (2000). The nature and dynamics of sexual homicide: An integrative review. Aggression and Violent Behavior, 5, 1-22. Mercer, J. R. (1979). The System of Multicultural Pluralistic Assessment: Conceptual and technical manual. Nueva York: Psychological Corporative. Merckelbach, H. y Muris, P. (1997). The etiology of childhood spider phobia. Behaviour Research and Therapy, 35, 1031-1034. Merskey, H. (1992). The manufacture of personalities: The production of multiple personality disorder. British Journal of Psychiatry, 160, 327-340. Messer, S. B. (2000). Applying the visions of reality to a case of brief therapy. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 55-69. Messer, S. B. (2001). What makes brief psychodynamic therapy time efficient. Clinical Psychology: Science and Practice, 8, 1-4. Metalsky, G. I., Halberstadt, L. J. y Abramson, L. Y. (1987). Vulnerability to depressive mood reactions: Toward a more powerful test of the diathesis-stress and causal mediation components of the reformulated theory of depression. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 386-393. Metz, M. E. y Pryor, J. L. (2000). Premature ejaculation: A psychophysiological approach for assessment and management. Journal of Sex and Marital Therapy. 26, 293-320. Mezzich, J. E., Kirmayer, L. J., Kleinman, A., Fabrega, H., Jr., Parrón, D. L., Good, B. J., Lin, K.-M. y Manson, S. M. (1999). The place of culture in DSM-IV Journal of Nervous and Mental Disease, ¡87, 457-464.

Meyer, A. (1957). Psychobiology: A science of man. Springfield, IL: Charles C. Thomas Press. Mickelson, K. D., Kessler, R. C. y Shaver, P. R. (1997). Adult attachment in a nationally representative sample. Journal of Personality and Social Psychology, 73, 1092-1106. Miller, B. C. (1995). Characteristics of effective day treatment programming for persons with borderline personality disorder. Psychiatric Services, 46, 605-608. Miller, J. B. (1976). Toward a new psychology of women. Boston: Beacon Press. Miller, J. B. (1991). The development of women's sense of self. En J. V. Jordan, A. G. Kaplan, J. B. Miller, 1. P. Stiver y J. L. Surrey (Eds.), Women's growth in connection: Writings from the Stone Center (pp. 97-121). Nueva York: Guilford Press. Miller, N. E. y Banuazizi, A. L. I. (1968). Instrumental learning by curarized rats of a specific visceral response, intestinal or cardiac. Journal of Comparative and Physiological Psychology, 65, 1-7. Miller, N. E. y Dworkin, B. R. (1977). Effects of learning on visceral functions: Biofeedback. New England Journal of Medicine, 296, 1274- 1278. Miller, S. B., Dolgoy, L., Friese, M. y Sita, A. (1996). Dimensions of hostility and cardiovascular response to interpersonal stress. Journal of Psychosomatic Research, 41, 8195. Miller, G. E. y Cohen, S. (2001). Psychological interventions and the immune system: A meta-analytic review and critique. Health Psychology, 20, 47-63. Miller, T. Q., Smith, T. W., Turner, C. W., Guijarro, M. L. y Hallet, A. J. (1996). A metaanalytic review of research on hostility and physical health. Psychological Bulletin, 119, 322-348. Millón, T. (1991). Classification in psychopathology: Rationale, alternatives, and standards. Journal of Abnormal Psychology, 100, 245-261. Millón, T. (1998a). Ann: My first case of borderline personality disorder. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A case-book in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 8-22). Nueva York: Oxford University Press. Millón, T. y Davis, R. D. (1996). Disorders of personality: DSM-IV and beyond (2a. ed.). Nueva York: John Wiley & Sons. Millón, T., Davis, R., Millón, C, Escovar, L. y Meagher, S. (2000). Personality disorders in modern life. Nueva York: Wiley. Minoshima, S., Foster, N. L., Sima, A. A., Frey, K. A., Albin, R. L., y Kuhl, D. E. (2001). Alzheimer's disease versus dementia with Lewy bodies: Cerebral metabolic distinction with autopsy confirmation. Annals of Neurology, 50, 358-365. Mintz, L. B., Kashubeck, S. y Tracy, L. S. (1995). Relations among parental alcoholism, eating disorders, and substance abuse in nonclinical college women: Additional

evidence against the uniformity myth. Journal of Counseling Psychology, 42, 65-70. Minuchin, S., Rosman, B. L. y Baker, L. (1978). Psychosomatic families: Anorexia nervosa in context. Cambridge, MA: Harvard University Press. Mirsky, A. F., Bieliauskas, L. A., French, L. M., Van Kammen, D. P., Jonsson, E. y Sedvall, G. (2000). A 39-year follow-up of the Genain quadruplets. Schizophrenia Bulletin, 26, 699-708. Mirsky, A. F. Kugelmass, S., Ingraham, L. J., Frenkel, E. y Nathan, M. (1995). Overview and summary: Twenty-five-year follow-up of high-risk children. Schizophrenia Bulletin, 21, 227-239. Mirsky, A. F. y Quinn, O. W. (1988). The Genain quadruplets. Schizophrenia Bulletin, 14, 595-612. Mitchell, J. (1974). Psychoanalysis and feminism. Nueva York: Pantheon. Mitchell, J. E., Specker, S. M. y deZwaan, M. (1991). Comorbidity and medical complications of bulimia nervosa. Journal of Clinical Psychiatry, 52, 13-20. Mizes, J. S. y Christiano, B. A. (1995). Assessment of cognitive variables relevant to cognitive behavioral perspectives on anorexia nervosa and bulimia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 33, 95-105. Moene, F. C, Landberg, E. H., Hoogduin, K. A., Spinhoven, P., Hertzberger, L. I., Kleyweg, R. P. y Weeda, J. (2000). Organic syndromes diagnosed as conversion disorder: Identification and frequency in a study of 85 patients. Journal of Psychosomatic Research, 49, 7-12. Mohr, D. C. y Beutler, L. E. (1990). Erectile dysfunction: A review of diagnostic and treatment procedures. Clinical PsychologyReview, 10, 123-150. Moldin, S. O. y Gottesman, I. I. (1997). At issue: Genes, experience, and chance in schizophrenia-positioning for the 21 st century. Schizophrenia Bulletin, 23, 547-561. Monahan, J. (1981). The clinical prediction of violent behavior. Washington, DC: U.S. Government Printing Office. Monahan, J. (1984). The prediction of violent behavior: Toward a second generation of theory and policy. American Journal of Psychiatry, 141, 10-15. Monahan, J. (1993). Limiting therapist exposure to Tarasoff liability. American Psychologist, 48, 242-250. Money, J. ( 1 9 8 4 ) . Paraphilias: Phenomenology and classification. American Journal of Psychotherapy, 38, 164-179. Money, J. y Ehrhardt, A. (1973/1996). Man and woman, boy and girl. Northvale, NJ: Jason Aronson. Moore, J. M., Jr., Thompson-Pope, S. K. y Whited, R. M. (1996). MMPI-A profiles of adolescent boys with a history of firesetting. Journal of Personality Assessment, 67, 116126. Moos, R. H., Cronkite, R. C. y Moos, B. S. (1998). Family and extrafamily resources

626 Referencias

and the 10-year course of treated depression. Journal of Abnormal Psychology, 107, 450-460. Moos, R. H. y Moos, B. S. (1986). Family Environment Scale Manual (2a. ed.). Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Moran, P. (1999). The epidemiology of antisocial personality disorder. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 34, 231-242. Morey, L. C. (1991). Personality Assessment Inventory professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Morey, L. C. (1996). An interpretive guide to the Personality Assessment Inventory (PAI). Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Morgan, C. D. y Murray, H. A. (1935). A method for investigating fantasies: The Thematic Apperception test. American Medical Association Archives of Neurology and Psychiatry, 34, 289-306. Morgenstern, J., Langenbucher, J., Labouvie, E. y Miller, K. J. (1997). The comorbidity of alcoholism and personality disorders in a clinical population: Prevalence rates and relation to alcohol typology variables. Journal of Abnormal Psychology, 106, 7A-84. Morris, A., Baker, B., Devins, G. M. y Shapiro, C. M. (1997). Prevalence of panic disorder in cardiac outpatients. Canadian Journal of Psychiatry, 42, 185-190. Mowry, B. J. y Nancarrow, D. J. (2001). Molecular genetics of schizophrenia. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 28, 66-69. Mrazek, F. J. (1984). Sexual abuse of children. En B. Lahey y A. E. Kazdin (Eds.), Advances in child clinical psychology (vol. 6, pp. 199-215). Nueva York: Plenum Press. Mueser, K. T. y Liberman, R. P. (1995). Behavior therapy in practice. En B. Bongar y L. E. Beutler (Eds.), Comprehensive textbook of psychotherapy. Theory and practice (pp. 84-110). Nueva York: Oxford University Press. Mukherjee, S., Sackeim, H. A. y Schnur, D. B. (1994). Electroconvulsive therapy of acute manic episodes: A review of 50 years' experience. American Journal of Psychiatry, 151, 169-176. Muller, M. J., Ruof, J., Graf-Morgenstem, M., Porst, H. y Benkert, O. (2001). Quality of partnership in patients with erectile dysfunction after sildenafil treatment. Pharmacopsychiatry, 34, 91-95. Munich, R. L. (1993). Conceptual issues in the psychoanalytic psychotherapy of patients with borderline personality disorder. En W. H. Sledge y A. Tasman (Eds.), Clinical cha-llenges in psychiatry (pp. 61-88). Washington, DC: American Psychiatric Press. Muris, P. y Merckelbach, H. (2000). How serious are common childhood fears? II. The parent's point of view. Behavior Research and Therapy, 38, 813-818.

Murphy, M. J., DeBernardo, C. R. y Shoemaker, W. E. (1998). Impact of managed care on independent practice and professional ethics: A survey of independent practitioners. Professional Psychology: Research and Practice, 29, 43-51. Murray, H. A. (1938). Explorations in personality. Nueva York: Oxford University Press. Murray, H. A. (1943). Thematic Apperception Test manual. Cambridge, MA: Harvard University Press. Myers, M. G., Stewart, D. G. y Brown, S. A. (1998). Progression from conduct disorder to antisocial personality disorder following treatment for adolescent substance abuse. American Journal of Psychiatry, 155, 479485.

N Naglieri, J. A. (1997). IQ: Knowns and unknowns: Hits and misses. American Psychologist, 52, 75-76. Narrow, W. E., Regier, D. A., Rae, D. S., Man-derscheid, R. W. y Locke, B. Z. (1993). Use of services by persons with mental and addictive disorders: Findings from the National Institute of Mental Health Epidemiologic Catchment Area Program. Archives of General Psychiatry, 50, 95-107. Nash, M. R., Hulsey, T. L., Sexton, M. C, Harralson, T. L. y Lambert, W. (1993). Long-term sequelae of childhood sexual abuse: Perceived family environment psychopathology, and dissociation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 276-283. Nathan, P. E. (1998). Practice guidelines: Not yet ideal. American Psychologist, 53, 290299. National Center on Elder Abuse at the American Public Human Services Association. (1998). The national elder abuse incidence study. Recabado en Internet en: www.aoa.dhhs.^ov/abuse/report/ Acover.pdf. National Highway Traffic Safety Administration. (2001). Traffic safety facts, 2001: Alcohol. Washington, DC: Author. National Institute on Alcohol Abuse. (2000). New advances in alcoholism treatment. Alcohol Alert, num. 49. National Institute on Drug Abuse. (1997) NÍDA research report-Heroin abuse and addiction (NIH Publication No. 97-4165). Rockville, MD: Author. National Institute of Mental Health. (2001). NIMH research on treatment for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): The Multimodal Treatment Study-Questions and answers. Disponible en Internet en: www.nimh.nih.gov/events/ mtaqa.cfm. National Institutes of Health. (1985). Electroconvulsive therapy. NIH Consensus Statement (5[11]: 1-23). Bethesda, MD. National Law Center on Homelessness and Poverty. (1999). Out of sight-Out of

mind? A report on anti-homeless laws, litigation, and alternatives in 50 United States cities. Washington DC: Autor. Neisser, U. (1997). Never a dull moment. American Psychologist, 52, 79-81. Nelson, E. y Rice, J. (1997). Stability of diagnosis of obsessive-compulsive disorder in the Epidemiologic Catchment Area study. American Journal of Psychiatry, 154, 826831. Newman, J. P., Schmitt, W. A y Voss, W. D. (1997). The impact of motivationally neutral cues on psychopathic individuals: Assessing the generality of the response modulation hypothesis. Journal of Abnormal Psychology, 106, 563-575. Newsom, C. y Rincover, A. (1989). Autism. En E. J. Mash y R. A. Barkley (Eds.), Treatment of childhood disorders (pp. 286-346), Nueva York: Guilford Press. Neziroglu, F. A. y Yaryura-Tobias. J. A. (1993). Exposure, response prevention, and cognitive therapy in the treatment of body dysmorphic disorder. Behavior Therapy, 24,431-438. Niederehe, G. y Schneider, L. S. (1998). Treatments for depression and anxiety in the aged. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.),/I guide to treatments that work (pp. 270-287). Nueva York: Oxford University Press. Nigg, J. T., Hinshaw, S. P., Carte, E. T. y Treuting, J. J. (1998). Neuropsychological correl a t e s of childhood attention-deficit/ hyperactivity disorder: Explainable by comorbid disruptive behavior or reading problems? Journal of Abnormal Psychology, 107, 468-480. Ninan, E. T. (2000). Use of venlafaxine in other psychiatric disorders. Depression and Anxiety, 12, 90-94. Ninan, P. T., Rothbaum, B. O.. Marsteller, F. A., Knight, B. T. y Eccard, M. B. (2000). A placebo-controlled trial of cognitive-behavioral therapy and clomipramine in trichotillomania. Journal of Clinical Psychiatry, 6/,47-50. Noffsinger, S. G. y Resnick, P. J. (2000). Sexual predator laws and offenders with addictions. Psychiatric Annals, 30, 602608. Noffsinger, S. G. y Saleh, F. M. (2000). Ideas of reference about newscasters. Psychiatric Services, 51, 679. Nordin, V. y Gillberg, C. (1998). The long-term course of autistic disorders: Update in follow-up studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97, 99-108. Nuechterlein, K. H., Gitlin, M. J. y Subotnik, K. L. (1995). The early course of schizophrenia and long-term maintenance neuroleptic therapy. Archives of General Psychiatry, 52, 203-205. Nunes, E. V., Frank, K. A. y Kornfeld, D. S. (1987). Psychologic treatment for the Type A behavior pattern and for coronary heart disease: A meta-analysis of the literature. Psychosomatic Medicine, 48, 159-173.

Referencias 627

Nurnberger, J. L, Jr. y Foroud, T. (2000). Genetics of bipolar affective disorder. Current Psychiatry Reports, 2, 147-157. Nurnberger, J. I., Jr., Foroud, T., Flury, L., Su, J., Meyer, E. T., et al. (2001). Evidence for a locus on chromosome 1 that influences vulnerability to alcoholism and affective disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 718-724. Nutt, D. J. (2001). Neurobiological mechanism s in generalized anxiety disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Supl. 11), 22-27.

O O'Brien, C. P., Childress, A. R., Ehrman, R. y Robbins, S. J. (1998). Conditioning factors in drug abuse: Can they explain compulsion? Journal of Psychopharmacology, 12, 15-22. O'Connor, T. G., McGuire, S., Reiss, D., Hetherington, E. M. y Plomin, R. (1998). Co-occurrence of depressive symptoms and antisocial behavior in adolescence: A common genetic liability. Journal of Abnormal Psychology, 107, 27-37. O'Connor v. Donaldson. (1975). 95 S. Ct. 2486. O'Donohue, W., Dopke, C. A. y Swingen, D. N. (1997). Psychotherapy forfemale sexual dysfunction: A review. Clinical Psychology Review, 17, 537-566. O'Donohue, W. T., Swingen, D. N., Dopke, C. A. y Regev, L. G. (1999). Psychotherapy for male sexual dysfunction: A review. Clinical Psychology Review, 19, 591-630. Ogles, B. M., Lambert, M. J. y Sawyer, J. D. (1995). Clinical significance of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 321-326. O'Halloran, R. L. y Dietz, P. E. (1993). Autoerotic fatalities with power hydraulics. Journal of Forensic Sciences, 38, 359-364. Ohman, A. y Hultman, C. M. (1998). Electrodermal activity and obstetric complications in schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 107, 228-237. Okin, R. L. (1995). Testing the limits of deinstitutionalization. Psychiatric Services, 46, 73-78. Okin, R. L., Borus, J. F. y Baer, L. (1995). Long-term outcome of state hospital patients discharged into structured community residential settings. Psychiatric Services, 46, 73-78. O'Leary, K. D. y Beach, S. R. H. (1990). Marital therapy: A viable treatment for depression and marital discord. American Journal of P sychiatry, 147, 183-186. Ollendisk, T. H., Mattis, S. G. y King, N. J. (1994). Panic in children and adolescents: Areview. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 35, 113134. Olson, H. C, Streissguth, A. P., Sampson, P. D., Barr, H. M., Bookstein, F. L. y Thiede,

K. (1997). Association of prenatal alcohol exposure with behavioral and learning problems in early adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1187-1194. Opler, L. A., Caton, C. L. M., Shrout, P., Dominguez, B. y Kass, F. I. (1994). Symptom profiles and homelessness in schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease, 182, 174-178. Oquendo, M. A. y Mann, J. J. (2000). The biology of impulsivity and suicidality. Psychiatric Clinic of North America, 23, 11-25. Orne, M. T., Dinges, D. F. y Orne, E. C. (1984). On the differential diagnosis of multiple personality in the forensic context. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 32, 118-169. Ost, L. G. (1987). Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology, 96, 223-229. Ost, L. G., Jerremalm, A. y Johansson, J. (1984). Individual response patterns and the effects of different behavioral methods on the treatment of social phobia. Behaviour Research and Therapy, 22, 697-708. O'Sullivan, R. L., Mansueto, C. S., Lerner, E. A. y Miguel, E. C. (2000). Characterization of trichotillomania. A phenomenological model with clinical relevance to obsessive-compulsive spectrum disorders. Psychiatric Clinics of North America, 23, 587-604. Ott, S. L., Allen, J. y Erlenmeyer-Kimling, L. (2001). The New York High-Risk Project: Observations on the rating of early manifestations of schizophrenia. American Journal of Medical Genetics, 105, 25-27. Oxman, T. E., Barrett, J. E., Sengupta, A. y Williams, J. W., Jr. (2000). The relationship of aging and dysthymia in primary care. American Journal of Geriatric Psychiatry, 8, 318-326.

P Padma-Nathan, H. y Giuliano, F. (2001). Oral drug therapy for erectile dysfunction. Um'ogical Clinics of North America, 28, 321-334. Papp, L. A., Copian, J. y Gorman, J. M. (1994). Anxiety disorders, en J. M. Oldham y M. B. Riba (Eds.), Review of psychiatric disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. Papp, L. A., Martinez, J. M., Klein, D. F., Copian, J. D., Norman, R. G., et al. (1997). Respiratory psychophysiology of panic disorder: Three respiratory challenges in 98 subjects. American Journal of Psychiatry, 154, 1557-1565. Paris, J. (1997a). Antisocial and borderline personality disorders: Two separate diagnoses or two aspects of the same psychopathology? Comprehensive Psychiatry, 38, 237-242. Paris, J. (1997b). Childhood trauma as an etiological factor in the personality disorders.

Journal of Personality Disorders, 11, 3449. Park, L., Jefferson, J. y Greist, J. (1997). Obsessive-compulsive disorder: Treatment options. CNS Drugs, 7, 187-202. Parker, P. E. (1993). A case report of Munchausen syndrome with mixed psychological features. Psychosomatics, 34, 360-364. Parks, G. A., Anderson, B. K. y Marlatt, G. A. (2001). Relapse prevention therapy. En N. Heather y T. J. Peters (Eds.), International handbook of alcohol dependence and problems (pp. 575-592). Nueva York: John Wiley. Pato, M. T., Schindler, K. M. y Pato, C. N. (2001). The genetics of obsessive-compulsive disorder. Current Psychiatry Reports, 3, 163-168. Patrick, C. J., Bradley, M. M. y Lang, P. J. (1993). Emotion in the criminal psychopath: Startle reflex modulation. Journal of Abnormal Psychology, 102, 82-92. Patrick, C. J., Cuthbert, B. N. y Lang, P. J. (1994). Emotion in the criminal psychopath: Fear image processing. Journal of Abnormal Psychology, 103, 523-534. Pelham, W. E., Jr. y Fabiano, G. A. (2000). Behavior modification. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 9, 671-688, ix. Penn, D. L. y Martin, J. (1998). The stigma of severe mental illness: Some potential solutions for a recalcitrant problem. Psychiatric Quarterly, 69, 235-247. Pennebaker, J. W. (1997a). Opening up: The healing power of expressing emotions (ed. rev.). Nueva York: Guilford Press. Pennebaker, J. W. (1997b). Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Psychological Science, 8, 162-166. Pennebaker, J. W., Colder, M. y Sharp, L. K. (1990). Accelerating the coping process. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 528-537. Perlin, M. L. (1994). Law and the delivery of mental health services in the community. American Journal of Orthopsychiatry, 64, 194-208. Perlstein, W. M., Carter, C. S., Noll, D. C. y Cohen, J. D. (2001). Relation of prefrontal cortex dysfunction to working memory and symptoms in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 158, 1105-1113. Peterson, A. y Halstead, T. (1998). Group cognitive behavior therapy for depression in a community setting: A clinical replication series. Behavior Therapy, 29, 3-18. Peterson, C. y Seligman, M. E. P. (1984). Causal explanations as a risk factor for depression: Theory and evidence. Psychological Review, 91, 347-374. Petry, N. M. (2001). Substance abuse, pathological gambling, and impulsiveness. Drug and Alcohol Dependency, 63, 2938. Phelps, R., Eisman, E. J. y Kohout, J. (1998). Psychological practice and managed care: Results of the CAPP Practitioner Survey.

628 Referencias

Professional Psychology: Research and Practice, 29, 31-36. Phillips, K. A. (1996). Body dysmorphic disorder: Diagnosis and treatment of imagined ugliness. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 61-65. Phillips, K. A. (2000). Quality of life for patients with body dysmorphic disorder. Journal of Nervous and Mental Disorder, 188, 170-175. Phillips, K. A. y Diaz, S. F. (1997). Gender differences in body dysmorphic disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 570-577. Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr., Wilkel, C. S. y Vittorio, C. C. (2000). Rate of body dysmorphic disorder in dermatology patients. Journal of the American Academy of Dermatology, 42, 436-441. Phillips, K. A. y McElroy, S. L. (2000). Personality disorders and traits in patients with body dysmorphic disorder. Comprehensive Psychiatry, 41, 229-236. Phillips, K. A., McElroy, S. L., Dwight, M. M., Eisen, J. L. y Rasmussen, S. A. (2001). Delusionality and response to open-label fluvoxamine in body dysmorphic disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 87-91. Phillips, K. A., McElroy, S. L., Keck, P. E. y Pope, H. G. (1993). Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. American Journal of Psychiatry, 150, 302-308. Phillips, K. A., Nierenberg, A. A., Brendel, G. y Fava, M. (1996). Prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in atypical major depression. Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 125-129. Phillips, K. A. y Taub, S. L. (1995). Skin picking as a symptom of body dysmorphic disorder. Psychopharmacology Bulletin, 31, 279-288. Phillips, M. R., Liu, H. y Zhang, Y. (1999). Suicide and social change in China. Culture and Medicine in Psychiatry, 23, 25-50. Pierce, K. y Courchesne, E. (2001). Evidence for a cerebellar role in reduced exploration and stereotyped behavior in autism. Biological Psychiatry, 49, 655-664. Pierce, K. L. y Schreibman, L. (1994). Teaching daily living skills to children with autism in unsupervised settings through pictorial self-management. Journal of Applied Behavior Analysis, 27, 471-481. Pine, D. S., Cohen, P., Gurley, D., Brook, J. y Ma, Y. (1998). The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescents with anxiety and depressive disorders. Archives of General Psychiatry, 55, 56-64. Pini, S., Cassano, G. B., Simonini, E., Savino, M., Russo, A. y Montgomery, S. A. (1997). Prevalence of anxiety disorders comorbidity in bipolar depression, unipolar depression and dysthymia. Journal of Affective Disorders, 42, 145-153. Piotrowski, C. (2000). How popular is the Personality Assessment Inventory in practice and training? Psychological Reports, 86, 65-66.

Pitts, F. N., Jr. y McClure, J. N., Jr. (1967). Lactate metabolism in anxiety neurosis. New England Journal of Medicine, 277, 1329-1336. Piven, J., Arndt, S., Bailey, J., Havercamp, S., Andreasen, N. C. y Palmer, P. (1995). An MRI study of brain size in autism. American Journal of Psychiatry, 152, 11451149. Piven, J., Bailey, J., Ranson, B. J. y Arndt, S. (1997). An MRI study of the corpus callosum in autism. American Journal of Psychiatry, 154, 1051-1056. Piven, J., Palmer, P., Jacobi, D., Childress, D. y Arndt, S. (1997). Broader autism phenotype: Evidence from a family history study of multiple-incidence autism families. American Journal of Psychiatry, 154, 185190. Plessinger, M. A. y Woods, J. R., Jr. (1998). Cocaine in pregnancy. Recent data on maternal and fetal risks. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 25, 99-118. Plomin, R. y Caspi, A. (1999). Behavioral genetics and personality. En L. A. Pervin y O. P. John (Eds.), Handbook of personality: Theory and research (2a. ed.), (pp. 251 276). Nueva York: Guilford Press. Pollack, M. H., Rapaport, M. H., Clary, C. M., Mardekian, J. y Wolkow, R. (2000). Sertraline treatment of panic disorder: Response in patients at risk for poor outcome. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 922-927. Pollack, M. H., Zaninelli, R., Goddard, A., McCafferty, J. P., Bellew, K. M., Burnham, D. B. e Iyengar, M. K. (2001). Paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder: Results of a placebo-controlled, flexible-dosage trial. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 350-357. Pope, H. G., Jr. y Yurgelun-Todd, D. (1996). The residual cognitive effects of heavy marijuana use in college students. Journal of the American Medical Association, 275, 521-527. Porter, S., Birt, A. R., Yuille, J. C. y Herve, H. F. (2001). Memory for murder: A psychological perspective on dissociative amnesia in legal contexts. International Journal of Law Psychiatry, 24, 23-42. Powell, R. A. y Gee, T. L. (1999). The effects of hypnosis in dissociative identity disorder: A reexamination of the evidence. Canadian Journal of Psychiatry, 44,914-916. Powell, R. A. y Gee, T. L. (2000). Re: Powell, Gee, and Ross-The effects of hypnosis on dissociative identity disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 45, 848-849. Prentky, R. A. (1997). Arousal reduction in sexual offenders: A review of antiandrogen interventions. Sexual Abuse: Journal of Research and Treatment, 9, 335-347. Prentky, R. A., Knight, R. y Lee, A. F. (1997). Risk factors associated with recidivism among extrafamilial child molesters. Journal of Consulting and Clinical Psychology 65, 141-149.

Prentky, R. A., Knight, R. A., Sims-Knight, J. E., Straus, H., Rokous, F. y Cerce, D. (1989). Developmental antecedents of sexual aggression. Development and Psychopathology, 1, 153-169. Prentky, R. A., Lee, A. F., Knight, R. y Cerce, D. (1997). Recidivism rates among child molesters and rapists: A methodological analysis. Law and Human Behavior, 21, 635-659. Prescott, C. A. y Gottesman, 1.1. (1993). Genetically mediated vulnerability to schizophrenia. Psychiatric Clinics of North America, 16, 245-267. Proulx, J., Pellerin, B., Paradis. Y., McKibben, A., Aubut, J. y Ouimet, M. (1997). Static and dynamic predictors of recidivism in sexual aggressors. Sexual Abuse: Journal of Research and Treatment, 9, 1-21. Puri, B. K., Baxter, R., y Cordess, C. C. (1995). Characteristics of fire-setters. A study and proposed multiaxial psychiatric classification. British Journal of Psychiatry, 166, 393-396. Putnam, F. W., Guroff, J. J., Silberman, E. K., Barban, L. y Post, R. M. (1986). The clinical phenomenology of multiple personality disorder: Review of 100 recent cases. Journal of Clinical Psychiatry. 47, 285-293.

Q Quadland, M. C. (1985). Compulsive sexual behavior: Definition of a problem and approach to treatment. Journal of Sex and Marital Therapy, 11, 121-132.

R Rabe-Jablonska Jolanta, J. y Sobow Tomasz, M. (2000). The links between body dysmorphic disorder and eating disorders. European Psychiatry, 15, 302-305. Rachman, S. (1966). Sexual fetishism: An experimental analog. Psychological Record. 16, 293-296. Rachman, S. y Hodgson, R. J. (1968). Experimentally induced "sexual fetishism" replication and development. Psychological Record, 18, 25-27. Radel, M. y Goldman, D. (2001). Pharmacogenetics of alcohol response and alcoholism: The interplay of genes and environmental factors in thresholds for alcoholism. Drug Metabolism and Disposition, 29, 489494. Ragland, J. D., Gur, R. C, Raz, J., Schroeder, L., Kohler, C. G., et at. (2001). Effect of schizophrenia on frontotemporal activity during word encoding and recognition: A PET cerebral blood flow study. American Journal of Psychiatry, 158, 1114-1125. Raine, A., Lencz, T., Bihrle, S., LaCasse, L. y Colletti, P. (2000). Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomic activity in antisocial personality disorder. Archives of General Psychiatry, 57, 1 1 9 - 1 2 7 .

Referencias 629

Raines, J. C. y Foy, C. W. (1994). Extinguishing the fires within: Treating juvenile firesetters. Families in Society, 75, 595-606. Rakic, Z., Starcevic, V., Marie, J. y Kelin, K. (1996). The outcome of sex reassignment surgery in Belgrade: 32 patients of both sexes. Archives of Sexual Behavior, 25, 515525. Ramberg, C, Ehlers, S., Nyden, A., Johansson, M. y Gillberg, C. (1996). Language and pragmatic functions in school-age children on the autism spectrum. European Journal of Disorders of Communication, 31, 387-413. Ramsay, R., Gorst-Unsworth, C. y Turner, S. W. (1993). Psychiatric morbidity in survivors of organised state violence including torture: A retrospective series. British Journal of Psychiatry, 162, 55-59. Rapaport, J. L. (1990). The waking nightmare: An overview of obsessive-compulsive disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 51, 25-28. Raphael, F. J. y Lacey, J. H. (1992). Sociocultural aspects of eating disorders. Annals of Medicine, 24, 293-296. Rapoport, J. e Inoff-Germain, G. (1997). Medical and surgical treatment of obsessivecompulsive disorder. Neurological Clinics, 15, 421-428. Rasanen, P., Hakko, H. y Vaisanen, E. (1995a). Arson trend increasing-A real challenge to psychiatry. Journal of ForensicSciences, 40, 976-979. Rasanen, P., Hakko, H. y Vaisanen, E. (1995b). The mental state of arsonists as determined by forensic psychiatric examinations. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 23, 547-553. Rassovsky, Y., Kushner, M. G., Schwarze, N. J. y Wangensteen, O. D. (2000). Psychological and physiological predictors of response to carbon dioxide challenge in individuals with panic disorder. Journal of Abnormal Psychology, 109, 616-623. Rauch, S., Baer, L. y Jenike, M. A. (1996). Treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: Practical strategies for management. En M. Pollack, M. Otto y J. Rosenbaum (Eds.), Challenges in clinical practice: Pharmocologic and psychosocial strategies (pp. 201-218). Nueva York: Guilford Press. Rauch, S. L. y Jenike, M. A. (1998). Pharmacologic treatment of obsessive-compulsive disorder. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 358-376). Nueva York: Oxford University Press. Ravindran, A. V., Lapierre, Y. D. y Anisman, H. (1999). Obsessive-compulsive spectrum disorders: Effective treatment with paroxetine. Canadian Journal of Psychiatry, 44, 805-807. Reich, J. H. y Green, A. J. (1991). Effect of personality disorders on outcome of treatment. Journal of Nervous and Mental Disease, 170, 74-82.

Reich, T., Edenberg, H. J., Goate, A., Williams, J. T, Rice, J. P., et al. (1998). Genome-wide search for genes affecting the risk for alcohol dependence. American Journal of Medical Genetics, 81, 207-215. Reidy, D. E. (1994). The mental health system as an agent of stigma. Resources: Workforce Issues in Mental Health Systems, 6, 3-10. Reisberg, B. (1983). Clinical presentation, diagnosis, and symptomatology of ageassociated cognitive decline and Alzheimer's disease. En B. Reisberg (Ed.), Alzheimer's disease (pp. 173-187). Nueva York: Free Press. Reneman, L., Lavalaye, J., Schmand, B., de Wolff, F. A., van den Brink, W., den Heeten, G. J. y Booij, J. (2001). Cortical serotonin transporter density and verbal memory in individuals who stopped using 3,4-methylenedioxymethamphetamine. Archives of General Psychiatry, 58, 901-906. Renner, M. J. y Mackin, R. S. (1998). A life stress instrument for classroom use. Teaching of Psychology, 25, 46-48. Rennie v. Klein. 462 F. Supl. 1131 (1979). Repo, E., Virkkunen, M., Rawlings, R. y Linnoila, M. (1997a). Criminal and psychiatric histories of Finnish arsonists. Acta Psychiatrica Scandinavica, 95, 318-323. Repo, E., Virkkunen, M., Rawlings, R. y Linnoila, M. (1997b). Suicidal behavior among Finnish fire setters. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 247, 33-307. Report of the Surgeon General's Conference on Children's Mental Health: A National Action Agenda. (2000). Disponible en Internet en: www, surgeon general.gov/cmh/childreport.htm9/25/Ol. Resnick, H. S., Kilpatrick, D. G., Dansky, B. S., Saunders, B. E. y Best, C. L. (1993). Prevalence of civilian trauma and post-traumatic stress disorder in a representative national sample of women. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 984-991. Rettew, D. C. (2000). Avoidant personality disorder, generalized social phobia, and shyness: Putting the personality back into personality disorders. Harvard Review of Psychiatry, 8. Rey, J. M., Peng, R., Morales-Blanquez, C, Widyawati, I., Peralta, V. y Walter, G. (2000). Rating the quality of the family environment in different cultures. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1168-1174. Rhoads, J. M. (1989). Exhibitionism and voyeurism. En T. S. Karasu (Ed.), Treatment of psychiatric disorders (vol. 1, pp. 670-673). Washington, DC: American Psychiatric Association. Richards, J. C, Hof, A. y Alvarenga, M. (2000). Serum lipids and their relationships with hostility and angry affect and behaviors in men. Health Psychology, 19, 393398. Rickels, K., DeMartinis, N., Garcia-Espana, F., Greenblatt, D. J., Mandos, L. A. y Rynn,

M. (2000). Imipramine and buspirone in treatment of patients with generalized anxiety disorder who are discontinuing long-term benzodiazepine therapy. American Journal of Psychiatry, 157, 19731979. Richardson, G. A. (1998). Prenatal cocaine exposure. A longitudinal study of development. Annals of the New York Academy of Sciences, 846, 144-152. Ritchie, J., Steiner, W. y Abrahamowicz, M. (1996). Incidence of and risk factors for delirium among psychiatric impatients. Psychiatric Services, 47, 127-130. Rizk, B., Atterbury, J. L. y Groóme, L. J. (1996). Reproductive risks of cocaine. Human Reproduction Update, 2, 43-55. Rizvi, S. L., Stice, E. y Agras, W. S. (1999). Natural history of disordered eating attitudes and behaviors over a 6-year period. International Journal of Eating Disorders, 26,406-413. Robins, L. N. (1966). Deviant children grow up: A sociological and psychiatric study of sociopathic personality. Baltimore: Williams y Wilkins. Robins, L. N., y Regier, D. A. (1991). Psychiatric disorders in America. Nueva York: Free Press. Robinson, S., Rapaport, B. S. M. y Rapaport, J. (1994). The present state of people who survived the Holocaust as children. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 242245. Rodriguez Solano, J. J. y Gonzalez De Chavez, M. (2000). Premorbid personality disorders in schizophrenia. Schizophrenia Research, 44, 137-144. Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy: Its current practice implications and theory. Boston: Houghton Mifflin. Rogers, C. R. (1959). Atheory of therapy, personality, and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework. En S. Koch (Ed.), Psychology: A study of a science (vol. 3, pp. 184-256). Nueva York: McGraw-Hill. Rogers, R. (Ed.). (1997). Clinical assessment of feigned mental illness. Nueva York: Guilford Press. Rogers, R. L. y Petrie, T. A. (2001). Psychological correlates of anorexia and bulimic symptomatology. Journal of Counseling and Development, 79, 178-187. Rogers v. okin-. 478 F. Supl. 1342 (D Mass) 1979. Rolls, B. J., Federoff, I. C. y Guthrie, J. F. (1991). Gender differences in eating behavior and body weight regulation. Health Psychology, 10, 133-142. Romans, S. E., Gendall, K. A., Martin, J. L. y Mullen, P. E. (2001). Child sexual abuse and later disordered eating: A New Zealand epidemiológica! study. International Journal of Eating Disorders, 29, 380-392. Rosen, J. C, Reiter, J. y Orosan, P. (1995). Cognitive-behavioral body image therapy for body dysmorphic disorder. Journal of

630 Referencias

Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269. Rosenbaum, M. (1980). The rule of the term schizophrenia in the decline of diagnoses of multiple personality. Archives of General Psychiatry, 37, 1383-1385. Rosenberg, D. R., Dick, E. L., O'Hearn, K. M. y Sweeney, J. A. (1997). Response-inhibition deficits in obsessive-compulsive disorder: An indicator of dysfunction in frontostriatal circuits. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 22, 29-38. Rosenfarb, I. S., Goldstein, M. J., Mintz, J. y Nuechterlein, K. H. (1995). Expressed emotion and subclinical psychopathology observed within the transactions between schizophrenic patients and their family members. Journal of Abnormal Psychology, 104, 259-267. Rosenfarb, I. S., Nuechterlein, K. H., Goldstein, M. J. y Subotnik, K. L. (2000). Neurocognitive vulnerability, interpersonal criticism, and the emergence of unusual thinking by schizophrenic patients during family transactions. Archives of General Psychiatry, 57, 1174-1179. Rosenfeld, J. V. y Lloyd, J. H. (1999). Contemporary psychosurgery. Journal of Clinical Neuroscience, 6, 106-112. Rosenhan, D. L. (1973). On being sane in insane places. Science, 179, 250-258. Rosenthal, D. (1963). The Genain quadruplets: A case study and theoretical analysis of heredity and environment in schizophrenia. Nueva York: Basic Books. Roskies, E., Seraganian, P., Oseasohn, R., Smilga, C, Martin, N. y Hanley, J. A. (1989). Treatment of psychological stress responses in healthy Type A men. En R. W. J. Neufeld (Ed.), Advances in the investigation of psychological stress (pp. 284304). Nueva York: Wiley. Rosier, A. y Witztum, E. (2000). Pharmacotherapy of paraphilias in the next millennium. Behavioral Sciences and the Law, 18, 43-56. Ross, C. A. (1989). Multiple personality disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment. Nueva York: Wiley. Ross, C. A. (1997a). Cognitive therapy of dissociative identity disorder. En P. S. Appelbaum, L. A. Uyehara y M. R. Elin (Eds.), Trauma and memory: Clinical and legal controversies (pp. 360-377). Nueva York: Oxford University Press. Ross, C. A. (1997b). Dissociative identity disorder: Diagnosis, clinical features, and treatment of multiple personality (2a. ed.). Nueva York: John Wiley & Sons. Ross, C. A., Miller, S. D., Reagor, P., Bjornsun, L., Fraser, G. A. y Anderson, G. (1990). Structured interview data on 102 cases of multiple personality disorder from four centers. American Journal of Psychiatry, 147, 596-601. Ross, C. J. (1996). A qualitative study of sexually addicted women. Sexual Addiction and Compulsivity, 3, 43-53.

Ross, R., Frances, A. y Widiger, T. A. (1997). Gender issues in the DSM-IV. En M. R. Walsh (Ed.), Women, men, and gender: Ongoing debates (pp. 340-347). New Haven: Yale University Press. Rothbaum, F., Weisz, J., Pott, M., Miyake, K. y Morelli, G. (2000). Attachment and culture: Security in the United States and Japan. American Psychologist, 55, 1093-1104. Rothbaum. P. A., Bernstein, D. M., Haller, O., Phelps, R. y Kohout, J. (1998). New Jersey psychologists' report on managed mental health care. Professional Psychology: Research and Practice, 29, 37-42. Rounsaville, B. J., O'Malley, S., Foley, S. y Weisman, M. M. (1988). Role of manualguided training in the conduct and efficacy of interpersonal psychotherapy for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 681-688. Roy, A., Rylander, G., Forslund, K., Asberg, M., Mazzanti, C. M, Goldman, D. y Nielsen, D. A. (2001). Excess tryptophan hydroxylase 17 779C alíele in surviving cotwins of monozygotic twin suicide victims. Neuropsychobiology, 43, 233-236. Roy, A., Segal, N. L. y Sarchiapone, M. (1995). Attempted suicide among living co-twins of twin suicide victims. American Journal of Psychiatry, 152, 1075-1076. Rubin, P., Holm, S., Friberg, L., Videbech, P., Andersen, H. S., etal. (1991). Altered modulation of prefrontal and subcortical brain activity in newly diagnosed schizophrenia and schizophreniform disorder. Archives of General Psychiatry, 48, 987-995. Rudd, M. D. (2000). The suicidal mode: A cognitive-behavioral model of suicidality. Suicide and life Threatening Behavior, 30, 18-33. Rudd, M. D., Rajab, M. H. y Dahm, P. F. (1994). Problem-solving appraisal in suicide ideators and attempters. American Journal of Orthopsychiatry, 64, 136-149. Ruschena, D., Mullen, P. E., Burgess, P., Cordner, S. M., Barry-Walsh, J., et al. (1998). Sudden death in psychiatric patients. British Journal of Psychiatry, 172, 331-336. Rushton, J. P. (1995). Race, evolution, and behavior. New Brunswick, NJ: Transaction. Rushton, J. P. (1997). Race, IQ, and the APA Report on The Bell Curve. American Psychologist, 52, 69-70. Russ, M. J., Shearin, E. N., Clarkin, J. F. y Harrison, K. (1993). Subtypes of self-injurious patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 1869-1871. Rutter, M. (1984). Psychopathology and development: II. Childhood experiences and personality development. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 18, 314-327. Rutter, M. (1985). The treatment of autistic children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 26, 193-214. Rutter, M. (2000). Genetic studies of autism: From the 1970s into the millennium. Jour-

nal of Abnormal Child Psychology, 28, 3-14.'

S Sabo, A. N. (1997). Etiological significance of associations between childhood trauma and borderline personality disorder: Conceptual and clinical implications. Journal of Personality Disorders. I I , 50-70. Sacco, W. P. y Beck, A. T. (1985). Cognitive therapy of depression. En E E. Beckhan y W. R. Leber (Eds.), Handbook of depression. Treatment, assessment, and research (pp. 3-38). Homewood, IL: Dorsey Press. Sachdev, P. y Hay, P. (1996). Site and size of lesion and psychosurgical outcome in obsessive-compulsive disorder: A magnetic resonance imaging study. Biological Psychiatry, 38, 739-742. Sachdev, P. y Sachdev, J. (1997). Sixty years of psychosurgery: Its present status and its future. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 31, 457-464. Sackett, P. R., Schmitt, N. E., Ellingson, J. E. y Kabin, M. B. (2001), High-stakes testing in employment, credentialing, and higher education: Prospects in a post-affirmative-action world. American Psychologist, 56, 302-318. Sadovsky, R., Miller, T., Moskowitz, M. y Hackett, G. (2001). Three-year update of sildenafil citrate (Viagra) efficacy and safety. International Journal of Clinical Practice, 55, 115- 128. Safran, J. D (1990). Towards a refinement of cognitive therapy in light of interpersonal theory: 1. Theory. Clinical Psychology Review, 10, 87-105. Safran, J. D. y Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance. A relational treatment guide. Nueva York: Guilford Press. Salkovskis, P. M. y Westbrook, D. (1989). Behavior therapy and obsessional ruminations: Can failure be turned into success? Behaviour Research and Therapy, 24, 597602. Salkovskis, P. M., Westbrook, D., Davis, J., Jeavons, A. y Gledhill, A. (1997). Effects of neutralizing on intrusive thoughts: An experiment investigating the etiology of obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 35, 2 1 1 - 2 1 9 .

Salkovskis, P. M., Wroe, A. L., Gledhill, A., Morrison, N., Forrester, E., Richards, C, Reynolds, M. y Thorpe, S. (2000). Responsibility attitudes and interpretations are characteristic of obsessive compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 347-372. Salmon, P. y Calderbank, S. (1996). The relationship of childhood physical and sexual abuse to adult illness behavior. Journal of Psychosomatic Research, 40, 329-336. Salter, M. y Byrne, P. (2000). The stigma of mental illness: How you can use the media to reduce it. Psychiatric Bulletin, 24, 281 283.

Referencias 631

Salzman, J. P., Salzman, C. y Wulfson, A. N. (1997). Relationship of childhood abuse and maternal attachment to the development of borderline personality disorder. En M. C. Zanarini (Ed.), Role of sexual abuse in the etiology of borderline personality disorder. Progress in psychiatry, 49 (pp. 71 91). Washington, DC: American Psychiatric Press. Sampson, P. D., Streissguth, A. P., Bookstein, F. L., Little, R. E., Clarren, S. K., et al. (1997). Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related neurodevelopmental disorder. Teratology, 56, 317-326. Sanacora, G., Mason, G. F. y Krystal, J. H. (2000). Impairment of GABA ergic transmission in depression: New insights from neuroimaging studies. Critical Reviews in Neurobiology, 14, 23-45. Sanderson, W. C. y Barlow, D. H. (1990). A description of patients diagnosed with DSM-III-R generalized anxiety disorder. Journal of Nervous and Mental Disease, 178,588-591. Santor, D. A. y Kusumakar, V. (2001). Open trial of interpersonal therapy in adolescents with moderate to severe major depression: Effectiveness of novice IPT therapists. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 236-240. Saond, M., d'Amato, T., Gutknecht, C, Triboulet, P., Bertaud, J. P., et al. (2000). Neuropsychological deficit in siblings discordant for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26, 893-902. Sasson, Y., Zohar, J., Chopra, M., Lustig, M., Iancu, I. y Hendler, T. (1997). Epidemiology of obsessive-compulsive disorder: A world view. Journal of Clinical Psychiatry, 12, 7-10. Sandino, K. J., Gagné, J. R., Grant, J., Ibatoulina, A., Marytuina, T., RavichScherbo, I. y Whitfield, K. (1999). Genetic and environmental influences on personality in adult Russian twins. International Journal of Behavioral Development, 23, 375-389. Sawchuk, C. N., Lohr, J. M., Talin, D. F., Lee, T. C. y Kleinknecht, R. A. (2000). Disgust sensitivity and contamination fears in spider and blood-injection-injury phobias. Behavior Research and Therapy, 38, 753762. Saxena, S. y Rauch, S. L. (2000). Functional neuroimaging and the neuroanatomy of obsessive-compulsive disorder. Psychiatric Clinics of North America, 23, 563-586. Saxon, A. J., Sloan, K. L., Reoux, J. y Haver, V. M. (1998). Disulfiram use in patients with abnormal liver function test results. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 313-316. Sayers, J. (1991). Mothers of psychoanalysis. Nueva York: Nortun. Scarr, S. (1992). Developmental theories for the 1990s: Development and individual differences. Child Development, 63, 1-19.

Scazufca, M. y Kuipers, E. (1998). Stability of expressed emotion in relatives of those with schizophrenia and its relationship with burden of care and perception of patients' social functioning. Psychological Medicine, 28,453-461. Scazufca, M., Kuipers, E. y Menezes, P. R. (2001). Perception of negative emotions in close relatives by patients with schizophrenia. British Journal of Clinical Psychology, 40, 167-175. Schacter, D. (2001). The Seven Sins of Memory. Boston: Houghton Mifflin. Schacter, D. L., Norman, K. A. y Koutstaal, W. (1997). The recovered memories debate: A cognitive neuroscience perspective. En M. A. Conway (Ed.), Recovered memories and false memories. Debates in psychology. Oxford, R.U.: Oxford University Press. Schatzberg, A. F. (2000). New indications for

antidepressants. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 9-17. Scheff, T. J. (1966). Being mentally ill: A sociological theory. Chicago: Aldine. Scheflin, A. W. y Brown, D. (1996). Repressed memory or dissociative amnesia: What the science says. Journal of Psychiatry & Law, 24, 143-188. Schildkraut, J. J. (1965). The catecholamine hypothesis of affective disorders: Areview of supporting evidence. American Journal of Psychiatry, 122, 509-522. Schlesinger, L. B. y Revitch, E. (1999). Sexual burglaries and sexual homicide: Clinical, forensic, and investigative considerations. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 27, 227-238. Schneider, K. (1959). Clinical psychopathology. Nueva York: Grune & Stratton. Schneier, F, R. (2001). Treatment of social phobia with antidepressants. Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Supl. 1), 43-48. Schonfeld, A. M., Mattson, S. N., Lang, A. R., Delis, D. C. y Riley, E. P. (2001). Verbal and nonverbal fluency in children with heavy prenatal alcohol exposure. Journal of Studies on Alcohol, 62, 239-246. Schreiber, F. R. (1973). Sybil. Chicago: Henry Regnery. Schroder, J., Buchsbaum, M. S., Shihabuddin, L., Tang, C, Wei, T. C, et al. (2001). Patterns of cortical activity and memory performance in Alzheimer's disease. Biological Psychiatry, 49, 426-436. Schuckit, M. A. (1989). Drug and alcohol abuse: A clinical guide to diagnosis and treatment. Nueva York: Plenum Medical Book. Schuckit, M. A. y Smith, T. L. (1996). Recent developments in the pharmacotherapy of alcohol dependence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 669-676. Schuckit, M. A. y Smith, T. L. (2001). Correlates of unpredicted outcomes in sons of alcoholics and controls. Journal of Studies on Alcohol, 62, 477-485. Schultz, R. T., Gauthier, I., Klin, A., Fulbright, R. K., Anderson, A. W., et al. (2000). Ab-

normal ventral temporal cortical activity during face discrimination among individuals with autism and Asperger syndrome. Archives of General Psychiatry, 57, 331-340. Schwartz, M. F. (1994). The Masters and Johnson treatment program for sex offenders: Intimacy, empathy and trauma resolution. Sexual Addiction and Compulsivity, 1, 261-277. Schwartz, M. F. y Brasted, W. S. (1985). Sexual addiction. Medical Aspects of Human Sexuality, 19, 106-107. Schweitzer, J. B., Faber, T. L., Grafton, S. T., Tune, L. E., Hoffman, J. M. y Kilts, C. D. (2000). Alterations in the functional anatomy of working memory in adult attention deficit hyperactivity disorder. American Journal of Psychiatry, 157, 278-280. Scogin, F., Floyd, M. y Forde, J. (2000). Anxiety in older adults. En S. K. Whitbourne (Ed.), Psychopathology in later life (pp. 117-140). Nueva York: Wiley. Scribner, C. M. (2001). Rosenhan revisited. Professional Psychology: Research and Practice, 32, 215-216. Scroppo, J. C, Drob, S. L., Weinberger, J. L. y Eagle, P. (1998). Identifying dissociative identity disorder: A self-report and projective study. Journal of Abnormal Psychology, 107, 272-284. Sealy, J. R. (1995). Psychopharmacologic intervention in addictive sexual behavior. Sexual Addiction and Compulsivity, 2, 257276. Seedat, S., Lockhat, R., Kaminer, D., ZunguDirwayi, N. y Stein, D. J. (2001). An open trial of citalopram in adolescents with posttraumatic stress disorder. International Clinical Psychopharmacology, 16, 21-25. Segal, D. L., Coolidge, F. L. y Rosowsky, E. (2000). Personality disorders. En S. K. Whitbourne (Ed.), Psychopathology in later life. Nueva York: Wiley. Segal, D. L., Hook, J. N. y Coolidge, F. L. (2001). Personality dysfunction, coping styles, and clinical symptoms in younger and older adults. Journal of Clinical Geropsychiatry, 7, 201-212. Segraves, R. T. y Althof, S. (1998). Psychotherapy and pharmacotherapy of sexual dysfunctions. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 447-471). Nueva York: Oxford University Press. Seligman, M. E. P. (1971). Phobias and preparedness. Behavior Therapy, 2, 307-320. Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy: The Consumer Reports study. American Psychologist, 50, 965-975. Selten, J. P., van der Graaf, Y, Dijkgraaf, M., Edlinger, M. y Kahn, R. (2000). Seasonality of schizophrenia and stillbirths in the Netherlands. Schizophrenia Research, 44, 105111. Semans, J.H. (1956). Premature ejaculation: A new approach. Southern Medical Journal, 49, 353-361.

632 Referencias

Seiban, G. (1992). Multiple personality: An issue for forensic psychiatry. American Journal of Psychotherapy, 46, 269-280. Serin, R. C, Malcolm, P. B., Khanna, A. y Barbaree, H. E. (1994). Psychopathy and deviant sexual arousal in incarcerated sexual offenders. Journal of Interpersonal Violence, 9, 3-11. Shader, R. I. y Scharfman, E. L. (1989). Depersonalization disorder. En T. B. Karasu (Ed.), Treatments of psychiatric disorders (pp. 2217-2222). Washington, DC: American Psychiatric Press. Shadish, W. R., Matt, G. E., Navarro, A. M. y Phillips, G. (2000). The effects of psychological therapies under clinically representative conditions: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 126, 512-529. Shaffer, D. (1994). Attention deficit hyperactivity disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 151, 633-638. Shafran, R. (1997). The manipulation of responsibility in obsessive-compulsive disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36, 397-407. Shalev, A. Y., Freedman G. S., Peri, T., Brandes, D., Sahar, T., Orr, S. P. y Pitman, R. K. (1998). Prospective study of post-traumatic stress disorder and depression following trauma. American Journal of Psychiatry, 155, 630-637. Shalev, A. Y., Peri, T., Canetti, L. y Schreiber, S. (1996). Predictors of PTSD in injured trauma survivors: A prospective study. American Journal of Psychiatry, ¡53, 219-225. Shapiro, D. (1965). Neurotic styles. Nueva York: Basic Books. Shapiro, D. (1986). The insanity defense reform set of 1984. Bulletin of the American Academy of Forensic Psychology, 1, 1-6. Sharf, R. S. (1996). Theories of psychotherapy and counseling: Concepts and cases. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole. Shearin, E. N. y Linehan, M. M. (1994). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Theoretical and empirical foundations. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 61-68. Sheinkopf, S. J. y Siegel, B. (1998). Homebased behavioral treatment of young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 28, 15-23. Sheldon, A. E. y West, M. (1990). Attachment pathology and low social skills in avoidant personality disorder: An exploratory study. Canadian Journal of Psychiatry, 35, 596599. Shenton, M. E., Dickey, C. C, Frumin, M. y McCarley, R. W. (2001). A review of MRI findings in schizophrenia. Schizophrenia Research, 49, 1-52. Shiffman, S., Balabanis, M. H., Paty, J. A., Engberg, J., Gwaltney, C. J., et al. (2000). Dynamic effects of self-efficacy on smoking lapse and relapse. Health Psychology, 19, 315-323. Shneidman, E. S. (1984). Aphorisms of suicide and some implications for psychothe-

rapy. American Journal of Psychotherapy, 38, 319-328. Showers, J. y Pickrell, E. (1987). Child firesetters: A study of three populations. Hospital and Community Psychiatry, 38, 495501. Shulman, I. D., Cox, B. J., Swinson, R. P., Kuch, K. y Reichman, J. T. (1994). Precipitating events, locations and reactions associated with initial unexpected panic attacks. Behaviour Research and Therapy, 32, 17-20. Siegman, A. W. (1994). From Type A to hostility to anger: Reflections on the history of coronary-prune behavior. En A. W. Siegman y T. W. Smith (Eds.), Anger, hostility, and the heart (pp. 1-21). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Sigman, M., Ruskin, E., Arbeile, S., Corona, R., Dissanayake, C, et al. (1999). Continuity and change in the social competence of children with autism, Down syndrome, and developmental delays. Monographs of the Society for Research in Child Development, 64, 1-114. Silk, K. R., Lee, S., Hill, E. M. y Lohr, N. E. (1995). Borderline personality disorder symptoms and severity of sexual abuse. American Journal of Psychiatry, 152, 10591064. Silverstein, J. L. (1996). Exhibitionism as countershame. Sexual Addiction and Compulsivity, 3, 33-42. Simeon, D., Guralnik, O., Schmeidler, J., Sirof, B. y Knutelska, M. (2001). The role of childhood interpersonal trauma in depersonalization disorder. American Journal of Psychiatry, 158, 1027-1033. Simon, G. E., Gureje, O. y Fullerton, C. (2001). Course of hypochondriasis in an international primary care study. General Hospital Psychiatry, 23, 51-55. Simon, R. J. y Aaronson, E. E. (1988). The insanity defense: A critical assessment of law and policy in the post-Hinckley era. Nueva York: Praeger. Simons, A. D., Gordon, J. S., Monroe, S. M. y Thase, M. E. (1995). Toward an integration of psychologic, social, and biologic factors in depression: Effects on outcome and course of cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 369-377. Simpson, D. D., Joe, G. W. y Brown, B. S. (1997). Treatment retention and follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11, 294-307. Simpson, D. D., Joe, G. W., Dansereau, D. F. y Chatham, L. R. (1997). Strategies for improving methadone treatment process and outcomes. Journal of Drug Issues, 27, 239260. Simpson, D. D., Joe, G. W., Rowan-Szal, G. A. y Greener, J. M. (1997). Drug abuse treatment process components that improve retention. Journal of Substance Abuse Treatment, 14, 565-572.

Simpson, M. (1989). Multiple personality disorder. British Journal of Psychiatry, 155, 565. Singer, L. T., Arendt, R., Minnes, S., Salvator, A., Siegel, A. C. y Lewis, B. A. (2001). Developing language skills of cocaine-exposed infants. Pediatrics, 107, 1057-1064. Sitharthan, T., Sitharthan, G., Hough, M. J. y Kavanagh, D. J. (1997). Cue exposure in moderation drinking: A comparison with cognitive-behavior therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 878-882. Skinner, B. F. (1953). Science and human behavior. Nueva York: Free Press. Slovenko, R. (1993). The multiple personality and the criminal law. Medicine and Law, 12, 329-340. Smith, G. R., Jr. (1990). Somatization disorder in the medical setting. (Vol. DHHS Pub. No. [ADM]9O-1631). Washington, DC: National Institute of Mental Health, Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office. Smith, K. A., Fairburn, C. G. y Cowen, P. J. (1999). Symptomatic relapse in bulimia nervosa following acute tryptophan depletion. Archives of General Psychiatry, 56, 171-176. Smith, T., Eikeseth, S., Klevstrand, M. y Lovaas, O. 1. (1997). Intensive behavioral treatment for preschoolers with severe mental retardation and pervasive developmental disorder. American Journal of Mental Retardation, 102, 238-249. Smith, T. W. ( 1 9 9 6 ) . American sexual behavior: Trends, socio-demographic differences, and risk behavior (GSS Topical Report No. 25). Chicago: National Opinion Research Center, University of Chicago. Smith, Y. L., van Goozen, S. H. y CohenKettenis, P. T. (2001). Adolescents with gender identity disorder who were accepted or rejected for sex reassignment surgery: A prospective follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40,472-481. Smith-Bell, M. y Winslade, W. J. (1994). Privacy, confidentiality, and privilege in psychotherapeutic relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 64, 180-193. Smyth, J. M. (1998). Written emotional expression: Effect sizes, outcome types, and moderating variables. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 174-184. Snaith, P., Tarsh, M. J. y Reid, R. W. (1993). Sex reassignment surgery: A study of 141 Dutch transsexuals. British Journal of Psychiatry, 162, 681-685. Snowdon, D. A. (1997). Aging and Alzheimer's disease: Lessons from the Nun Study. Gerontologist, 37, 150-156. Snowdon, D. A. (2001). Aging with grace: What the nun study teaches us about leading longer, healthier, and more meaningful lives. Nueva York: Bantam Books. Snyder, A. G., Stanley, M. A., Novy, D. M., Averill, P. M. y Beck, J. G. (2000). Mea-

Referencias 633

sures of depression in older adults with generalized anxiety disorder: A psychometric evaluation. Depression and Anxiety, 11, 114-120. Sobin, C, Prudic, J., Devanand, D. P., Nobler, M. S. y Sackeim, H. A. (1996). Who responds to electroconvulsive therapy? A comparison of effective and ineffective forms of treatment. British Journal of Psychiatry, 169, 322-329. Soloff, P. H., Cornelius, J., George, A., Nathan, S., Perel, J. M. y Ulrich, R. F. (1993). Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry, 50, 377-395. Soltys, S. M. ( 1 9 9 2 ) . Pyromania and firesetting behaviors. Psychiatric Annals, 22, 79-83. Southall, D. P., Plunkett, M. C, Banks, M. W., Falkov, A. F. y Samuels, M. P. (1997). Covert video recordings of life-threatening child abuse: Lessons for child protection. Pediatrics, 100, 735-760. Southwick, S. M., Krystal, J. H., Bremner, J. D., Morgan, C. A., Ill, Nicolaou, A. L., et al. (1997). Noradrenergic and serotonergic function in post-traumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 749758. Southwick, S. M. y Yehuda, R. (1993). The interaction between pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychotherapy, 47, 404-410. Southwick, S. M. y Yehuda, R., Giller, E. L. (1995). Psychological dimensions of depression in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 789791. Spanos, N. P. (1996). Multiple identities and false memories: A sociocognitive perspective. Washington, DC: American Psychological Association. Sparr, L. y Pankratz, L. D. (1983). Factitious post-traumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 140, 1016-1019. Spearman, C. (1904). General Intelligence: Objectively determined and measured. American Journal of Psychology, 15, 201292. Spence, S. H. (1997). Structure of anxiety symptoms among children: A confirmatory factor-analytic study. Journal of Abnormal Psychology, 106, 280-297. Spencer, T., Biederman, J., Wilens, T., Faraone, S., Prince, J., et al. (2001). Efficacy of a mixed amphetamine salts compound in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 58, 775-782. Spiegel, D. y Cárdena, E. (1991). Disintegrated experience: The dissociative disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology, 100, 366-378. Spinelli, M. G. (2001). A systematic investigation of 16 cases of neonaticide. American Journal of Psychiatry, 158, 811813.

Spiro, A., Schnurr, P. P. y Aldwin, C. M. (1994). Combat-related post-traumatic stress disorder symptoms in older men. Psychology and Aging, 9, 17-26. Spitz, H. H. (1997). Some questions about the results of the Abecedarian Early Intervention Project cited by the APA Task Force on Intelligence. American Psychologist, 52, 72. Spitzer, R. L. (1975). On pseudoscience in science, logic in remission, and psychiatric diagnosis: A critique of D. L. Rosenhan's "On Being Sane in Insane Places". Journal of Abnormal Psychology, 84, 442-452. Stabenau, J. R. y Pollin, W. (1993). Heredity and environment in schizophrenia, revisited: The contribution of twin and highrisk studies. Journal of Nervous and Mental Disease, 181, 290-297. Stabler, B., Tancer, M. E., Ranc, J. y Underwood, L. E. (1996). Evidence for social phobia and other psychiatric disorders in adults who were growth hormone deficient during childhood. Anxiety, 2, 86-89. Stanford, M. S., Vasterling, J. J., Mathias, C. W., Constans, J. I. y Houston, R. J. (2001). Impact of threat relevance on P3 evenrelated potentials in combat-related posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research, 102, 125-137. Stanley, G. E., Bivalacqua, T. J. y Hellstrom, W. J. (2000). Penile prosthetic trends in the era of effective oral erectogenic agents. Southern Medical Journal, 93, 1153-1156. Stanley, M. A., Borden, J. W., Mouton, S. G. y Breckenridge, J. K. (1995). Nonclinical hair-pulling: Affective correlates and comparison with clinical samples. Behaviour Research and Therapy, 33, 179-186. Stasiewicz, P. R., Gulliver, S. B., Bradizza, C. M., Rohsenow, D. J., Torrisi, R. y Monti, P. M. (1997). Exposure to negative emotional cues and alcohol cue reactivity with alcoholics: A preliminary investigation. Behaviour Research and Therapy, 35, 11431149. Steiger, H., Gauvin, L., Israel, M., Koerner, N., et al. (2001). Association of serotonin and cortisol indices with childhood abuse in bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 58, 837-850. Stein, D. J. (2000). Advances in the neurobiology of obsessive-compulsive disorder: Implications for conceptualizing putative obsessive-compulsive and spectrum disorders. Psychiatric Clinics of North America, 23, 545-562. Stein, D. J., Hollander, E. y Liebowitz, M. R. (1993). Neurobiology of impulsivity and the impulse control disorders. Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences, 5,9-17. Stein, M. B., Forde, D. R., Andersun, G. y Walker, J. R. (1997). Obsessive-compulsive disorder in the community: An epidemiologic survey with clinical reappraisal. American Journal of Psychiatry, 154, 11201126.

Stein, M. B., Kuverola, C, Hanna, C, Torchia, M. G. y McClarty, B. (1997). Hippocampal volume in women victimized by childhood sexual abuse. Psychological Medicine, 27, 951-959. Stein, M. B., Walker, J. R. y Forde, D. R. (1996). Public-speaking fears in a community sample. Prevalence, impact in functioning, and diagnostic classification. Archives of General Psychiatry, 53, 169-174. Steinberg, M. (1991). The spectrum of depersonalization: Assessment and treatment. Annual Review of Psychiatry, 10, 223-247. Steinberg, M. (1994). Structured Clinical Interview for DSM-1V Dissociative Disorders-Revised (SCID-D-R). Washington, DC: American Psychiatric Press. Steinberg, M. (2000). Advances in the clinical assessment of dissociation: The SCID-DR. Bulletin of the Menninger Clinic, 64, 146-163. Steinberg, M., Bancroft, J. y Buchanan, J. (1993). Multiple personality disorder in criminal law. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law, 21, 345356. Steinberg, M. y Hall, P. (1997). The SCID-D diagnostic interview and treatment planning in dissociative disorders. Bulletin of the Menninger Clinic, 61, 108-120. Steinberg, M., Hall, P., Lareau, C. y Cicchetti, D. (en prensa). Recognizing the validity of dissociative symptoms and disorders using the SCID-D-R: Guidelines for clinical and forensic evaluations. The University of Southern California Interdisciplinary Law Journal. Steketee, G. (1994). Behavioral assessment and treatment planning with obsessivecompulsive disorder: A review emphasizing clinical application. Behavior Therapy, 25, 613-633. Steketee, G. (1998). Judy: A compelling case of obsessive-compulsive disorder. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 58-71). Nueva York: Oxford University Press. Stemberger, R. M., Thomas, A. M., Mansueto, C. S. y Carter, J. G. (2000). Personal toll of trichotillomania: Behavioral and interpersonal sequelae. Journal of Anxiety Disorders, 14, 97-104. Stern, A. (1938). Psychoanalytic investigation of therapy in the borderline group of neuroses. Psychoanalytic Quarterly, 7, 467489. Stewart, L. A. (1993). Profile of female firesetters: Implications for treatment. British Journal of Psychiatry, 163, 248-256. Stice, E., Killen, J. D., Hayward, C. y Taylor, C. B. (1998). Age of onset for binge eating and purging during late adolescence: A 4year survival analysis. Journal of Abnormal Psychology, 107, 671-675. Stiebel, V. G. (1995). Maintenance electroconvulsive therapy for chronically mentally

634 Referencias

ill patients: A case series. Psy-chiatric Services, 46, 265-268. Stine, J. J. (1994). Psychosocial and psychodynamic issues affecting noncompliance with psychostimulant treatment. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 4, 75-86. Stiver, I. P. (1991). Beyond the Oedipus complex: Mothers and daughters. En ¡. V. Jordon, A. G. Kaplan, J. B. Miller, I. P. Sti-ver, y J. L. Surrey (Eds.), Women's growth in connection: Writings from the Stone Center (pp. 97-121). Nueva York: Guilford Press. Street, L. L. y Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders. En L. W. Craighead, W. E. Craighead, A. E. Kazdin, y M. J. Mahoney (Eds.), Cognitive and behavioral interventions: An empirical approach to mental health problems (pp. 71 -87). Boston: Allyn & Bacon. Stretch, R. H. Marlowe, D. H., Wright, K. M., Bliese, P. D., Knudson, K. H., y Hoover, C. H. (1996). Post-traumatic stress disorder symptoms among Gulf War veterans. Military Medicine, 161, 407-410. Striegel-Moore, R. H., Silberstein, L. R. y Rodin, J. (1993). The social self in bulimia nervosa: Public self-consciousness, social anxiety, and perceived fraudulence. Journal of Abnormal Psychology, 102, 297-303. Strober, M. y Humphrey, L. L. (1987). Familial contributions to the etiology and course of anorexia nervosa and bulimia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 654-659. Strohle, A., Kellner, M., Yassouridis, A., Holsboer, F. y Wiedemann, K. (1998). Effect of flumazenil in lactate-sensitive patients with panic disorder. American Journal of Psychiatry, 155, 610-612. Strupp, H. H. y Bonder, J. L. (1984). Psychotherapy in a new key: A guide to timelimited dynamic psychotherapy. Nueva York: Basic Books. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Office of Applied Studies. (2001a). Drug Abuse Warning Network detailed emergency department (ED) tables, http://www.samhsa.gov/oas/ dawn.htm, accessed 11/29/01. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2001b). Summary of findings from the 2000 National Household Survey on Drug Abuse. Washington DC: U.S. Department of Health and Human Services. Sullivan, H. S. (1953a). Conceptions of modern psychiatry. Nueva York: Norton. Sullivan, H. S. (1953b). The interpersonal theory of psychiatry. Nueva York: Norton. Suls, J. y Sanders, G. S. (1988). Type A behavior as a general risk factor for physical disorder. Journal of Behavioral Medicine, 11, 201-226. Summers, F. (1994). Object relations theory and psychopathology: A comprehensive text. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Sunderwirth, S., Milkman, H. y Jenks, N. (1996). Neurochemistry and sexual addiction. Sexual Addiction and Compulsivity, 3, 22-32. Susser, E. y Wanderling, J. (1994). Epidemiology of nonaffective acute remitting psychosis vs. schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 51, 294-301. Sutker, P. B., Uddo, M., Brailey, K. y Allain, A. N. (1993). War-zone trauma and stressrelated symptoms in Operation Desert Shield/Storm (ODS) returnees. Journal of Social Issues, 49, 33-50. Swanson, J., Posner, M., Fusella, J., Wasdell, M, Sommer, T. y Fan, J. (2001). Genes and attention deficit hyperactivity disorder. Current Psychiatry Reports, 3, 92-100. Swartz, M., Landerman, R., George, L. K., Blazer, D. G. y Escobar, J. (1991). Somatization disorder. En L. N. Robins y D. A. Regier (Eds.), Psychiatric disorders in America: The epidemiologic catchment area study (pp. 220-257). Nueva York: Free Press. Swift, R. M. (1999). Drug therapy for alcohol dependence. New England Journal of Medi-cine, 340, 1482-1490. Sylvain, C, Ladouceur, R. y Boisvert, J. M. (1997). Cognitive and behavioral treatment of pathological gambling: A controlled study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 727-732. Szasz, G., Stevenson, R. W. D., Lee, L. y Sanders, H. D. (1987). Induction of penile erection by intracavernosal injection: A double-blind comparison of phenoxy-benzamine versus papaverine-phentolamine versus saline. Archives of Sexual Behavior, 16, 371-378. Szasz, T. (1961). The myth of mental illness. Nueva York: Harper & Row.

T Tallis, F. (1997). The neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: A review and consideration of clinical implications. British Journal of Clinical Psychology, 36, 3-20. Tarasoffv. Regents of the University of California etal, Cal. Rep., 14, 551 Pg., 2d, 334(1976). Taylor, S., Kuch, K., Koch, W. J., Crockett, D. J. y Passey, G. (1998). The structure of post-traumatic stress syndrome. Journal of Abnormal Psychology, 107, 154-160. Taylor, S. E., Repetti, R. L. y Seeman, T. (1997). Health psychology: What is an unhealthy environment and how does it get under the skin? Annual Review of Psychology, 48,411-447. Teichner, G., Golden, C. J., Bradley, J. D. D. y Crum, T. A. (1999). Internal consistency and discriminant validity of the Luria Nebraska Neuropsychological Battery-III. International Journal ofNeuroscience, 98, 141-152.

Terr, L. C. (1991). Childhood traumas: An outline and overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10-20.

Tharyan, P. (2000). Electroconvulsive therapy for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews [archivo de computadora], CD000076. Thase, M. E. y Kupfer, D. J. (1996). Recent developments in the pharmacotherapy of mood disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 646-659. Thase, M. E., Reynolds, C. F., Frank, E. y Simons, A. D. (1994). Response to cognitive-behavioral therapy in chronic depression. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 3, 204-214. Thigpen, C. H. y Cleckley, H. M. (1957). The three faces of Eve. Nueva York: McGrawHill. Thomas, A. M. y LoPiccolo, J. (1994). Sexual functioning in persons with diabetes: Issues in research, treatment, and education. Clinical Psychology Review, 14, 61-85. Thorndike, R. L., Hagen, E. P y Saltier. J. M. (1986a). Guide for administering and scoring the Fourth Edition Stanford-Binet Intelligence Scale. Chicago: Riverside. Thorndike, R. L., Hagen, E. P. y Sattler, J. M. (1986b). Technical manual for the Stanford-Binet. Fourth Edition. Chicago: Riverside. Tienari, P. (1991). Interaction between genetic vulnerability and family environment: The Finnish adoptive family study of schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 84, 460-465. Tienari, P., Lahti, I., Sorri, A., Naarala, M., Moring, J. y Wahlberg, K. (1989). The Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia: Possible joint effects of genetic vulnerability and family environment. British Journal of Psychiatry, 155, 29-32. Tienari, P., Sorri, A., Lahti, I., Naarala, M., Wahlberg, K. E., etal. (1987). Genetic and psychosocial factors in schizophrenia: The Finnish Adoptive Family Study. Schizophrenia Bulletin, 13, 477-484. Tienari, P., Wynne, L. C, Moring, J., Laksy, K., Nieminen, P., et al. (2000). Finnish adoptive family study: Sample selection and adoptee DSM-III-R diagnoses. Ada Psychiatrica Scandinavica, 101, 433-443. Tillfors, M., Furmark, T, Ekselius, L. y Fredrikson, M. (2001). Social phobia and avoidant personality disorder as related to parental history of social anxiety: A general population study. Behavior Research and Therapy, 39, 289-298. Tinsley, J. A., Finlayson, R. E. y Morse, R. M. (1998). Developments in the treatment of alcoholism. Mayo Clinic Proceedings, 73, 857-863. Tomasson, K., Kent, D. y Coryell, W. (1991). Somatization and conversion disorders: Comorbidity and demographics at presentation. Acta Psychiatrica Scandinavica, 84, 288-293.

Referencias 635

Tondo, L. y Baldessarini, R. J. (2001). Suicide: An overview [website]. Consultada el 16 de agosto de 2001 en Internet en: http:// psy-chiatry.medscape.com/Medscape/ psvchiatry/ClinicalMgmt/CM.v03/pntCM.v03.html. Torgerson, S. (1986). Genetic factors in moderately severe and mild affective disorders. Archives of General Psychiatry, 43, 222-226. Torrey, E. F. (1995). Surviving schizophrenia: A manual for families, consumers, and providers (3a. ed.). Nueva York: Free Press. Trask, P. C. y Sigmon, S. T. (1997). Munchausen syndrome: A review and new conceptualization. Clinical Psychology Science and Practice, 4, 346-358. Treffert, D. (1988). The idiot savant: A review of the syndrome. American Journal of Psychiatry. 145, 563-572. Troop, N. A., Holbrey, A., Trowler, R. y Treasure, J. L. (1994). Ways of coping in women with eating disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 182, 535-540. Tross, S., Herndon, J., II, Korzun, A., Kornblith, A. B., Celia, D. F., et al. (1996). Psychological symptons and disease-free and overall survival in women with stage II breast cancer. Cancer and Leukemia Group B. Journal of the National Cancer Institute, 88, 661-667. True, W R., Rice, J., Eisen, S. A., Heath, A. C, Goldberg, J., Lyons, M. J. y Nowak, J. (1993). A twin study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumatic stress symptoms. Archives of General Psychiatry, 50, 257-264. Trzepacz, P. T. y Baker, R. W. (1993). The psychiatric mental status examination. Nueva York: Oxford University Press. Turan, M. T., Esel, E., Dundar, M., Candemir, Z., Basturk, M, Sofuoglu, S. y Ozkul, Y. (2000). Female-to-male transsexual with 47, XXX karyotype. Biological Psychiatry, 48, 1116-1117. Turk, D. C. (1994). Perspectives on chronic pain: The role of psychological factors. Current Directions in Psychological Science, 3, 45-48. Turkheimer, E. y Parry, C. D. H. (1994). Why the gap? Practice and policy in civil commitment hearings. American Psychologist, 47, 646-655. Turner, R. J. y Wagonfeld, M. O. (1963). Occupational mobility and schizophrenia. American Sociological Review, 32, 104113. Turnquist, K. (1993). Second-trimester markers of fetal size in schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 150, 15711572. Tyrka, A. R., Cannon.T. D., Haslam, N., Mednick, S. A., Schulsinger, F., Schulsinger, H. y Pamas, J. (1995). The latent structure of schizotypy: I. Premorbid indicators of a taxon of individuals at risk for schizophrenia-spectrum disorders. Journal of Abnormal Psychology, 104, 173-183.

U Uhde, T. W., Tancer, M. E., Black, B. y Brown, T. M. (1991) Phenomenology and neurobio-logy of social phobia: Comparison with panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 52, 31-40. Ullman, L. P. y Krasner, L. (1975). A psychological approach to abnormal behavior (2a. ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. U. S. Bureau of the Census. (2001). Profiles of general demographic characteristics: 2000 census of population and housing. Washington, DC: Autor. U.S. Department of Health and Human Services. (1999). Mental health: A report of the Surgeon General. Bethesda MD: U.S. Public Health Service.

U.S. Department of Justice. (2001). Compendium of federal justice statistics, 1999 (NCJ 186179). Washington, DC: Bureau of Justice Statistics. U.S. General Accounting Office. (1998). Alzheimer's Disease: Estimates of prevalence in the United States (Pub. num. GAO/ HEHS-98-16). Washington, DC: Autor.

U.S. Surgeon General. (2001). Mental health: Culture, race, and ethnicity. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.

V Vaillant, G. E. (1994). Ego mechanisms of defense and personality psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 103, 4450. Van Ameringen, M. A., Lane, R. M., Walter, J. R., Bowen, R. C, Chokka, P. R., Goldner, E. M., Johnston, D. G., Lavallee, Y. J., Nandy, S., Pecknold, J. C, Hadrava, V. y Swinson, R. P. (2001). Sertraline treatment of generalized social phobia: A 20-week, dou ble-blind, placebo-controlled study. Ame rican Journal of Psychiatry, 158, 275-281. Vandenbergh, D. J., Rodriguez, L. A., Miller, I. X, Uhl, G. R. y Lachman, H. M. (1997). High-activity catechol-O-methyltransferase alíele is more prevalent in polysubstance abusers. American Journal of Medical Genetics, 74, 439-442. van der Hart, O., Boon, S. y Heijtmajer Jansen, O. (1997). Ritual abuse in European countries: A clinician's perspective. En A. F. George (Ed.), The dilemma of ritual abuse: Cautions and guides for therapists. Clinical practice, No. 41 (pp. 137-163). Washington, DC: American Psychiatric Press. van Os, J. y Selten, J. P. (1998). Prenatal exposure to maternal stress and subsequent schizophrenia. The May 1940 invasion of The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 172, 324-326. van Velzen, C. J., Emmelkamp, P. M. y Scholing, A. (2000). Generalized social phobia versus avoidant personality disorder: Differences in psychopathology, personality traits, and social and occupational functio-

ning. Journal of Anxiety Disorders, 14, 395411. Vaughn, C. E. y Leff, J. P. (1976). The influence of family and social factors on the course of psychiatric illness: A comparison of schizophrenic with depressed neurotic patients. British Journal of Psychiatry, 129, 125-137. Vaughn, C. E., Snyder, K. S., Jones, S., Freeman, W. B. y Falloon, I. R. (1984). Family factors in schizophrenic relapse. Archives of General Psychiatry, 41, 1169-1177. Véale, D., Boocock, A., Goumay, K. y Dryden, W. (1996). Body dysmorphic disorder: A survey of fifty cases. British Journal of Psychiatry, 169, 196-201. Velden, M. (1997). The heritability of intelligence: Neither known nor unknown. American Psychologist, 52, 72-73. Venter, J. C, Adams, M. D., Myers, E. W., Li, P. W., et al. (2001). The sequence of the human genome. Science, 291, 1304-1351. Verrier, R. L. y Mittleman, M. A. (1996). Life-threatening cardiovascular consequences of anger in patients with coronary heart disease. Cardiology Clinics, 14, 289307. Villarreal, G. y King, C. Y. (2001). Brain imaging in post-traumatic stress disorder. Seminars in Clinical Neuropsychiatry, 6, 131 145. Viola, J. M., Hicks, R., y Porter, T. (1993). Gulf War veterans with PTSD. Military Medicine, 158, A4. Virkkunen, M., Eggert, M., Rawlings, R. y Linnoila, M. (1996). A prospective followup study of alcoholic violent offenders and firesetters. Archives of General Psychiatry, 53, 523-529. Visser, S. y Bouman, T. K. (2001). The treatment of hypochondriasis: Exposure plus response prevention vs. cognitive therapy. Behavior Research and Therapy, 39, 423442. Vohs, K. D., Heatherton, T. F. y Herrín, M. (2001). Disordered eating and the transition to college: A prospective study. International Journal of Eating Disorders, 29, 280288. Volberg, R. A. (1994). The prevalence and demographics of pathological gamblers: Implications for public health. American Journal of Public Health, 84, 237-241. Volkmar, F. R., Klin, A., Schultz, R. T., Rubin, E. y Bronen, R. (2000). Asperger's disorder. American Journal of Psychiatry, 157, 262267.

W Wachtel, P. L. (1977). Psychoanalysis and behavior therapy: Toward an integration. Nueva York: Basic Books. Wachtel, P. L. (1997). Psychoanalysis, behavior therapy, and the relational world. Washington, DC: American Psychological Association. Wagner, A. y Linehan, M. (1994). Relationship between childhood sexual abuse and

636 Referencias

topography of parasuicide among women with borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 8, 1-9. Wagner, A. y Linehan, M. (1997). Biosocial perspective on the relationship of childhood sexual abuse, suicidal behavior, and borderline personality disorder. En M. Zanarini (Ed.), Role of sexual abuse in the etiology of borderline personality disorder. Progress in psychiatry. No. 49 (pp. 203-244). Washington, DC: American Psychiatric Press. Wahlberg, K. E., Wynne, L. C, Keskitalo, P., Nieminen, P., Moring, J., et al. (2001). Long-term stability of communication deviance. Journal of Abnormal Psychology, 110, 443-448. Wahlberg, K. E., Wynne, L. C, Oja, H., Keskitalo, P., Pykalainen, L., et al. (1997). Gene-environment interaction in vulnerability to schizophrenia: Findings from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154, 355-362. Walcott, D. M., Cerundolo, P. y Beck, J. C. (2001). Current analysis of the Tarasoff duty: An evolution towards the limitation of the duty to protect. Behavioral Sciences and the Law, 19, 325-343. Waldo, M. C, Adler, L. E., Leonard, S., Olincy, A., Ross, R. G., Harris, J. G. y Freedman, R. (2000). Familial transmission of risk factors in the first-degree relatives of schizophrenic people. Biological Psychiatry, 47, 231-239. Wallace, S. T. y Alden, L. E. (1997). Social phobia and positive social events: The price of success. Journal of Abnormal Psychology, 106, 416-424. Walsh, J. J., Eysenck, M. W., Wilding, J. y Valentine, J. (1994). Type A, neuroticism, and physiological functioning (actual and reported). Personality and Individual Differences, 16, 959-965. Walters, E. E. y Kendler, K. S. (1995). Anorexia nervosa and anorexiclike syndromes in a population-based female twin sample. American Journal of Psychiatry, 152, 64-71. Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings. Mahwah, NJ: Erlbaum. Wandersman,A. y Nation, M. (1998). Urban neighborhoods and mental health: Psychological contributions to understanding toxicity, resilience, and interventions. American Psychologist, 53, 647-656. Warner, L. A., Kessler, R. C, Hughes, M., Anthony, J. C. y Nelson, C. B. (1995). Prevalence and correlates of drug use and dependence in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 219-229. Warren, S. L., Huston, L., Egeland, B. y Sroufe, L. A. (1997). Child and adolescent anxiety disorders and early attachment.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 637-644. Wasylenki, D. A. (1992). Psychotherapy of schizophrenia revisited. Hospital and Community Psychiatry, 43, 123-127. Watkins, C. E., Campbell, V. L., Nieberding, R. y Hallmark, R. (1995). Contemporary practice of psychological assessment by clinical psychologists. Professional Psychology: Research and Practice, 26, 54-60. Watkins, J. G. (1984). The Bianchi (L. A. Hillside Strangler) case: Sociopath or multiple personality? International Journal of Clinical Experimental Hypnosis, 32, 67101. Wechsler, D. (1989). Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-Revised. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Wechsler, D. (1991). Wechsler Intelligence Scale for Children-Third Edition. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Wechsler, D. (1997). Wechsler Adult Intelligence Scale-Third Edition. San Antonio, TX: Psychological Corporation. Weine, S. M., Becker, D. F., McGlashan, T. H., Laub, D., Lazrove, S., et al. (1995). Psychiatric consequences of "ethnic cleansing": Clinical assessments and trauma testimonies of newly resettled Bosnian refugees. American Journal of Psychiatry, 152, 536-542. Weinstock, R., Leong, G. B. y Silva, J. A. (2001). Potential erosion of psychotherapist-patient privilege beyond California: Dangers of "criminalizing". Tarasoff Behavioral Sciences and the Law, 19, 437-449. Weintraub, S. ( 1 9 8 7 ) . Risk factors in schizophrenia: The Stony Brook high-risk project. Schizophrenia Bulletin, 13, 439450. Weisenberg, M. (1998). Cognitive aspects of pain and pain control. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 46, 44-61. Weisman, A. G., Nuechterlein, K. H., Goldstein, M. J. y Snyder, K. S. (1998). Expressed emotion, attributions, and schizophrenia symptom dimensions. Journal of Abnormal Psychology, 107, 355-359. Weissberg, J. H. y Levay, A. N. (1986). Compulsive sexual behavior. Medical Aspects of Human Sexuality, 20, 129-130. Weissman, M. M. (1993). The epidemiology of personality disorders: A 1990 update. Journal of Personality Disorders, 7 (suplemento, primavera), 44-62. Weissman, M. M., Bland, R. C, Canino, G. J., Faravelli, C, Greenwald, S., et al. (1997). The cross-national epidemiology of panic disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 305-309. Weissman, M. M., Bland, R. C, Canino, G. J., Greenwald, S., Lee, C. K., et al. (1996). The cross-national epidemiology of social phobia: A preliminary report. International Clinical Psychopharmacology, 3, 9-14. Weissman, M. M. y Markowitz, J. C. (1994). Interpersonal psychotherapy: Current sta-

tus. Archives of General Psychiatry, 51 (Supl.), 599-606. Weisz, J. R., Weiss, B., Han, S. S., Granger, D. A. y Morton, T. (1994). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: A meta-analysis of treatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117, 450-468. Wender, P. H., Kety, S. S., Rosenthal, D., Shulsinger, F., Ortmann, J. y Lunde, 1. (1986). Psychiatric disorders in the biological and adoptive families of adopted individuals with affective disorders. Archives of General Psychiatry, 43, 923-939. Wender, P. H., Rostenthal, D., Kety, S. S., Schulsinger, F. y Welner, J. (1974). Crossfostering: A research strategy for clarifying the role of genetic and experimental factors in the etiology of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 30, 121-128. West, L., Mercer, S. O. y Altheimer, E. (1993). Operation Desert Storm: The response of a social work outreach team. Social Work in HealthCare, 19, 81-98. West, M. y Sheldon, A. E. R. (1988). Classification of pathological attachment patterns in adults. Journal of Personality Disorders, 2, 153-159. Westen, D. (1991a). Clinical assessment of object relations using the TAT. Journal of Personality Assessment, 56, 56-74. Westen, D. (1991b). Social cognition and object relations. Psychological Bulletin. 109, 429-455. Westen, D. (1999). The scientific status of unconscious processes: Is Freud really dead? Journal of the American Psychoanalytic Association, 47, 1061-1106. Westen, D. y Cohen, R. P. (1993). The self in borderline personality disorder: A psychodynamic perspective. En Z. V. Segal y S. J. Blatt (Eds.), The self in emotional distress: Cognitive andpsychodynamic perspectives (pp. 334-368). Nueva York: Guilford Press. Westen, D., Lohr, N. E., Silk, K. y Kerber, K. (1994). Measuring object relations and social cognition using the TAT: Scoring manual (vol. 2). Ann Arbor: University of Michigan. Westphal, J. R., Rush, J. A., Stevens, L. y Johnson, L. J. (2000). Gambling behavior of Louisiana students in grades 6 through 12. Psychiatric Services, 51, 96-99. Westrin, A., Ekman, R., Regnell, G. y Traskman-Bendz, L. (2001). A follow up study of suicide attempters: Increase of CSF-somatostatin but no change in CSFCRH. European Neuropsychopharmacology, 11, 135-143. White, L., Petrovitch, H., Ross, G. W., Masaki, K. H., Abbott, R. D., et al. (1996). Prevalence of dementia in older Japanese-American men in Hawaii: The Honolulu-Asia Aging Study. Journal of the American Medical Association, 276, 955-960. Whiteman, M. C, Fowkes, F. G., Deary, I. J., y Lee, A. J. (1997). Hostility, cigarette smoking and alcohol consumption in the gene-

Referencias 637

ral population. Social Science and Medicine, 44, 1089-1096. Widiger, T. A. (1998). Murray: A challenging case of antisocial personality disorder. En R. P. Halgin y S. K. Whitbourne (Eds.), A casebook in abnormal psychology: From the files of experts (pp. 24-36). Nueva York: Oxford University Press. Widiger, T. A. y Corbitt, E. M. (1995). Are personality disorders well-classified in DSMIV? En W. J. Livesley (Ed.), The DSM-IV personality disorders (pp. 103-126). Nueva York: Guilford Press. Widiger, T. A. y Shea, T. (1991). Differentiation of Axis I and Axis II disorders. Journal of Abnormal Psychology, 100, 399406. Wilbur, C. B. y Kluft, R. P. (1989). Multiple personality disorder. En T. B. Karasu (Ed.), Treatment of psychiatric disorders (pp. 2197-2216). Washington, DC: American Psychiatric Association. Wilhelm, S., McNally, R. J., Baer, L. y Florin, I. (1997). Autobiographical memory in obsessive-compulsive disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36, 21 -31. Williamson, G. M., Shaffer, D. R. y The Family Relationships in Late Life Project. (2001). Relationship quality and potentially harmful behaviors by spousal caregivers: How we were then, how we are now. Psychology and Aging, 16, 217-226. Wilson, G. T. y Fairburn, C. G. (1998). Treatments for eating disorders. En P. E. Nathan y J. M. Gorman (Eds.), A guide to treatments that work (pp. 501-530). Nueva York: Oxford University Press. Wilson, W. H. y Claussen, A. M. (1995). 18month outcome of Clozapine treatment for 100 patients in a state psychiatric hospital. Psychiatric Services, 46, 386-389. Winokur, G., Coryell, W., Akiskal, H. S., Endicott, J., Keller, M. y Mueller, T. (1994). Manic-depressive (bipolar) disorder: The course in light of a prospective ten-year follow-up of 131 patients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 102-110. Winston, A., Laikin, M., Pollack, J., Samstag, L. W., McCullough, L. y Muran, J. C. (1994). Short-term psychotherapy of personality disorders. American Journal of Psychiatry, 151, 190-194. Winston, A., Pollack, J., McCullough, L., Flegenheimber, W., Kestenbaum, R. y Trujillo, M. (1991). Brief psychotherapy of personality disorders. Journal of Nervous and Mental Disease, 179, 188-193. Wittchen, H. U. y Beloch, E. (1996). The impact of social phobia on quality of life. International Clinical Psychopharmacology, 3, 15-23. Wittchen, H. U., Zhao, S., Kessler, R. C. y Eaton, W. W. (1994). DSM-III-R generalized anxiety disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 51, 355-364.

Woititz, J. G. (1983). Adult children of alcoholics. Deerfield Beach, FL: Health Communications. Wolfberg, P. J. y Schuler, A. L. (1999). Fostering peer interaction, imaginative play and spontaneous language in children with autism. Child Language Teaching and Therapy, 15, 41-52. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press. Wolpe, J. (1973). The practice of behavior therapy. Elmsford, NY: Pergamon. Wolpe, J. y Lang, J. (1977). Manual for the Fear Survey Schedule. San Diego: EdITS. Wood, R. M., Grossman, L. S. y Fichtner, C. G. (2000). Psychological assessment, treatment, and outcome with sex offenders. Behavioral Sciences and the Law, 18, 23-41. Woodside, D. B., Garfinkel, P. E., Lin, E., Goering, P., Kaplan, A. S., Goldbloom, D. S. y Kennedy, S. H. (2001). Comparisons of men with full or partial eating disorders, men without eating disorders, and women with eating disorders in the community. American Journal of Psychiatry, 158, 570574.

World Health Organization. (1997). Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Ginebra, Suiza: World Health Organization. World Health Organization. (2001). Suicide: International rates. Recabado el 16 de agosto de 2001, en Internet: http://www. who.int/mental health/To-pic Suicide/ suicidel.html. Wyatt v. Stickney, 325 F. Supl. 781 (M.D. Ala. 1971); 344 F. Supl. (MD. Ala. 1972).

Y Yalisove, D. (1998). The origins and evolution of the disease concept of treatment. Journal of Studies on Alcohol, 59, 469-476. Yalom, I. D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy (4a. ed.). Nueva York: Basic Books. Yee, A. H. (1997). Evading the controversy. American Psychologist, 52, 70-71. Yirmiya, N., Pilowsky, T., Solomonica-Levi, D. y Shulman, C. (1999). Gaze behavior and theory of mind abilities in individuals with autism, Down syndrome, and mental retardation of unknown etiology. Journal of Autism and Developmental Disorders, 29, 333-341. Yirmiya, N., Solomonica-Levi, D., Shulman, C. y Pilowsky T. (1996). Theory of mind abilities in individuals with autism, Down syndrome, and mental retardation of unknown etiology: The role of age and intelligence. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 37, 1003-1014. Yonkers, K. A., Dyck, I. R. y Keller, M. B. (2001). An eight-year longitudinal com-

parison of clinical course and characteristics of social phobia among men and women. Psychiatric Services, 52, 637-643. Yonkers, K. A., Zlotnick, C, Allsworth, J., Warshaw, M., Shea, T. y Keller, M. B. (1998). Is the course of panic disorder the same in women and men? American Journal of Psychiatry, 155, 596-602. Youngberg v. Romeo, 457 U.S. 307 (1982).

Z Zakzanis, K. K. y Young. D. A. (2001). Memory impairment in abstinent MDMA ("Ecstasy") users: A longitudinal investigation. Neurology, 56, 966-969. Zanarini, M. C. y Frankenburg, F. R. (1997). Pathways to the development of borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 11, 93-104. Zanarini, M.C., Williams, A. A., Lewis, R. E., Reich, R. B., Vera, S. C, et al. (1997). Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 154, 1101-1106. Zatzick, D. F., Weiss, D. S., Marmar, C. R., Metzler, T.J., Wells, K.,et al. (1997). Posttraumatic stress disorder and functioning and quality of life outcomes in female Vietnam veterans. Military Medicine, 162, 661-665. Zetterstrom, R. H., Solomin, L., Jansson, L., Hoffer, B. J., Olson, L. y Perlmann, T. (1997). Dopamine neuron agenesis in Nurrl-deficient mice. Science, 276, 248250. Zilbovicius, M., Garreau, B., Samson, Y, Remy, P., Barthelemy, C, Syrota, A. y Lelord, G. (1995). Delayed maturation of the frontal cortex in childhood autism. American Journal of Psychiatry, 152, 248-252. Zimmerman, M. (1994). Diagnosing personality disorders: A review of issues and research methods. Archives of General Psychiatry, 51, 225-245. Zohar, A. H. y Bruno, R. (1997). Normative and pathological obsessive-compulsive behavior and ideation in childhood: A question of timing. Journal of Child Psychology and Psychiatry & Allied Disciplines, 38, 993-999. Zohar, A. H., Pauls, D. L., Ratzoni, G., Apter, A., Dycian, A., et al. (1997). Obsessivecompulsive disorder with and without tics in an epidemiological sample of adolescents. American Journal of Psychiatry, 154, 274-276. Zubin, J. y Spring, B. (1977). VulnerabilityA new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103-126. Zucker, R. A. y Gomberg, E. S. L. (1986). Etiology of alcoholism reconsidered: The case for biopsychosocial process. American Psychologist, 41, 783-793.

Capítulo 1 CO 1 © Michael Newman/PhotoEdit; p. 4, © Mark Richards/PhotoEdit; p. 5, © Michael Newman/PhotoEdit; p. 6, © Bruce Wellmann/Stock, Boston; p. 7, © Reuters News Media Inc./CORBIS; p. 12, publicada con permiso del Museo Nacional de Dinamarca; p. 14 abajo, © Scala/Art Resource NY; p. 15 arriba, © CORBIS/Bettmann; p. 15 abajo, © North Wind Picture Archive; p. 16 abajo, © Stock Montage; p. 17, National Library of Medicine; p. 17 arriba, p. 17 abajo, © The Granger Collection; p. 19 abajo, © Wellcome Institute Library; p. 19 arriba, © CORBIS/Bettmann; p. 21, © Mark Greenberg y J. Ross Baughman/Envision; p. 22, © Ken Whitmore/The Getty Images; p. 26, Picture of Bio-Light, Cortesía de ENVIRO-MED-Vancouver, WA; p. 34, © Charles Votaw Photography. Capítulo 2 CO 2 © Eric R. Berndt/Unicorn Stock Photos; p. 44, © B. W. Hoffmann/Unicorn Stock Photos; p. 50 izquierda, cortesía de Allen Frances, M.D.; p. 50 derecha, © Peter Cade/Tony Stone Images; p. 57, © DJD Photography; p. 58 arriba, © Michael Newman/PhotoEdit; p. 62 abajo, © Zigy Kaluzny/Tony Stone Images; p. 67, © Sean Roberts/Everett Collection; p. 68, © Mary Kate Denny/PhotoEdit; p. 69, cortesía de Nueva York-Presbyterian Hospital, Cornell Medical Center, White Plains, NY; p. 70, © Dennis MacDonald/Unicorn Stock Photos, LLC; p. 71, © Michael Newman/PhotoEdit. Capítulo 3 CO 3 © Roy Marsh/The Stock Market; p. 82, © Richard Nowitz/Photo Researchers, Inc.; p. 87, © Michael Newman/PhotoEdit; p. 92, © Bill Bachman/Photo Researchers, Inc.; p. 94, © Steve Skjold; p. 98, © Paul Conklin/PhotoEdit; p. 99, © CORBIS Media; p. 106, Rorschach Psychodiagnostic; p. 108, reimpreso con permiso del editor Henry A. Murray, THEMATIC APPERCEPTION TEST, Cambridge, Mass.: Harvard University Press Copyright © 1943 por the President and Fellows of Harvard College, © 1971 por Henry A. Murray; p. 109, © Richard Phelps Frieman/Photo Researchers, Inc.; p. 110, cortesía de Frederick Frese; p. 115 arriba, cortesía de Krishna Nayak/ Supercomputer Computations Research Institute, Florida State University, Copyright 1995; p. 115 abajo, © Scott Camazine/

Photo Researchers, Inc.; p. 116 arriba, © Simon Fraser/Department of Neuroradiology/Newcastle General Hospital/SPL/Photo Researchers, Inc.; p. 116 abajo, © Marcus E. Raichle, MD, Washington University School of Medicine; p. 117, © Will and Deni Mclntyre/Photo Researchers, Inc. Capítulo 4 CO 4 Corel Photo CD; p. 126, Freud Museum, Londres; p. 128, © James Newberry; p. 131, Digital image/CORBIS Media/Laura Dwight; p. 133, © PhotoEdit; p. 135, © CORBIS/Joseph Sohm; Chromosome Inc.; p. 136 arriba, © Ewing Galloway; p. 136 abajo, Johns Hopkins University; p. 139, abajo, CORBIS/Laura Dwight; p. 140 abajo izquierda, © Stock Montage; p. 140 abajo derecha, © CORBIS/Bettmann; p. 141 abajo izquierda, © Tony Haas/The Getty Images; p. 141 abajo derecha, © CORBIS/ Bettmann; p. 145, © Jeff Greenberg/Index Stock Photography; p. 143, Associated Press/AP; p. 148, © Merritt Vincent/ PhotoEdit; p. 150, © Christopher Johnson/ Stock, Boston; p. 151, Elizabeth Crews/The Image Works; p. 155, © James Newberry; p. 158, © CNRI/SPL/Photo Researchers, Inc.; p. 160, © Janjes King-Holmes/SPL/ Photo Researchers, Inc.; © Will and Deni Mclntyre/Photo Researchers, Inc. Capítulo 5 CO 5 Corel Photo CD; p. 182, © Alex Webb/ Magnum; p. 184, © Ted Russell; p. 187, imagen cortesía de Elekta Instruments; p. 190, © Neal and Molly Jansen; p. 193, © CORBIS/Pablo Corral V; p. 196, Associated Press/AP; p. 197, © Eric R. Berndt/Unicorn Stock Photos; p. 200, © Shooting Star; p. 203, Archives of General Psychiatry, vol. 44, pp. 211-218, copyright 1987 Dr. Lewis Baxter, American Medical Association; p. 208, Associated Press/AP; p. 193, © Jim Hayes/Unicorn Stock Photos; p. 212, © Jeremy Davies, Dreamworks/Shooting Star. Capítulo 6 CO 6 © Richard Abamo/The Stock Market; p. 224, © David Madison/Tony Stone Images; p. 225, Sigmund Freud Copyrights/ Mary Evans Picture Library; p. 228, © DJD Photography; p. 232, © James Newberry; p. 236, © Michael J. Okoniewski; p. 237, © Myrleen Ferguson/PhotoEdit; p. 240, © Photo Researchers, Inc.; p. 242, © D. L. Baldwin/Photo Network; p. 246, © Dan

McCoy/Rainbow; p. 247, © Mark C. Burnett/Stock, Boston; p. 249, © Post-Crescent/ Gamma Liaison; p. 250, Associated Press, HBO; p. 256, © Ann Woelfle Bater/Unicom Stock Photos; p. 257, © Innervisions; p. 258, CORBIS/Joseph Sohm, Chromosome Inc.; p. 260, © Martin/Custom Medical Stock Photo. Capítulo 7 CO 7 © Elizabeth Holmes/Omni Photo Communications; p. 270, © Charles Votraw Photography; p. 272, © DJD Photography; p. 277, Harry Wilkes/Stock, Boston; p. 280, © Robert Brenner/PhotoEdit; p. 281, © David Young-Wolff/PhotoEdit; p. 282, © Innervisions; p. 286, Del LaGrace Volcano; p. 290, TIME MAGAZINE, copyright Time Inc.; p. 298, © David Young-Wolff/PhotoEdit; p. 303, © Robert Brenner/PhotoEdit; p. 304, cortesía de Richard Berendzen. Capítulo 8 CO 8 Corel Photo CD; p. 312, © SPL/Photo Researchers, Inc.; p. 313, © Reuters/Photo cortesía de Yates Family/TimePix; p. 316, © Deneve Bunde/Unicorn Stock Photos; p. 317, © Jeff Greenberg/Unicorn Stock Photos; p. 318, © Culver Pictures; p. 320, © Max Aguilera-Hellweg/TimePix; p. 321, © Innervisions; p. 325, © Miwako Ikeda/ International Stock; p. 326, © Bill Aron/ PhotoEdit; p. 328, © Fred Reishl/Unicom Stock Photos; p. 333, © Will and Deni Mclntyre/Photo Researchers, Inc.; p. 334, © Eric Carle/Stock, Boston; p. 335, p. 338 izquierda, © Michael Newman/PhotoEdit; p. 338 derecha, AP/Wide World Photos; p. 339, © World Health Organization. Reproducida con permiso; p. 341, © Mary Kate Denny/PhotoEdit; p. 342, © Joel Gordon; p. 343, © Joel Gordon. Capítulo 9 CO 9 © Greg Greer/Unicorn Stock Photos; p. 350, © Orlando Sentinel; p. 352, cortesía de Princeton University, Office of Communications; p. 354, © Grunnitus/ Monkmeyer; p. 356, © Neal and Molly Jansen; p. 359, Nik Kleinberg/Stock, Boston; p. 360 izquierda, © E. Nelson/ Custom Medical Stock Photo; p. 360 derecha, © Dan McCoy/Rainbow; p. 361, © Charles Gupton/Stock, Boston; p. 366, © David Young-Wolff/PhotoEdit; p. 367, Associated Press, WTOLTV and KCBSTV; p. 372, © William G. Iacono, Ph.D.; p. 373,

640 Créditos

cortesía de Monte S. Buchsbaum; p. 376, © Judy Allen; p. 379, © Michael Newman/ PhotoEdit. Capítulo 10 CO 10 © Frank Siteman/Index Stock Images; p. 392, © CORBIS/Bettmann; p. 393, © Ronald Lopez/Unicorn Stock Photos; p. 396 arriba, © AFP/CORB1S; p. 396 abajo, © A. Ramey/PhotoEdit; p. 397, © Paramount/Shooting Star; p. 401, © Marion Ettlinger; p. 402, © David Young-Wolff/ PhotoEdit; p. 404, © Judy Allen; p. 406, © Peter Menzel/Stock, Boston; p. 408, © Pam Hasagawa; p. 411, © Sylvain Granadam/ Photo Researchers, Inc.; p. 413, © Innervisions; p. 416, © James Newberry. Capítulo 11 CO 11 Digital Stock Photo CD; p. 428, Camilla Smith/Rainbow; p. 430, cortesía de The National Fragile X Foundation; p. 430, Associated Press, AP; p. 433, American Journal of Psychiatry, 157, pp. 262-267, figura 1, © 2001, the American Psychiatric Association. Reimpreso con permiso; p. 434, Los Angeles Times Syndicate; p. 335, © Ellen Senisi/Photo Researchers, Inc.; p. 337, © Paul Conklin/Uniphoto; p. 440, © Bob Daemmrich; p. 444, cortesía de Edward Hallowell, M. D.; p. 443, © Al Cook; p. 450,

© Michael Newman/PhotoEdit; p. 454, AP/ Wide World Photos. Capítulo 12 CO 12 © Noble Stock/International Stock; p. 463, © Mark Richards/PhotoEdit; p. 467, © Derry Moore/Camera Press/Retna Ltd.; p. 469 arriba, © John Griffin/The Image Works; p. 471, AP/Wide World; p. 475, © Christopher Brown/Stock, Boston; p. 476, cortesía del Dr. William Jagust, Law-rence Berkeley Laboratory and University of California, Davis; p. 477; © Dan McCoy/ Rainbow; p. 478, cortesía del Dr. John Hardy y Dr. Dennis Dickson, Science, vol. 282, Nov. 6 de 1998, p. 1076; p. 480, © Steve Liss/TimePix; p. 483 izquierda, cortesía de Ronald Reagan Library; p. 483 derecha, © Kindra Clineff/Index Stock Photography. Capítulo 13 CO 13 © Frank Pedrick/The Image Works; p. 490, © Dan McCoy; William McCoy/ Rainbow/PNI; p. 494, © Contino/The Everett Collection; p. 495 arriba, © Bachmann/ Photo Network; p. 495 abajo, © Robert W. Ginn/Unicorn Stock Photos; p. 497, © Innervisions; p. 503, © Mary Kate Denny/PhotoEdit; p. 511 izquierda, © Billy E. Barnes/ Tranparencies, Inc.; p. 511 derecha, cortesía de Brookhaven National Laboratory;

p. 513, © Mark M. Walker/Index Stock Imagery; p. 516, Drug Enforcement Agency; p. 517, L. Change et al.. Psychiatry Research: Neuroimaging, Sección 98, pp. 15-28, © 2000; p. 518, © David Rohmer/Gamma Liaison; p. 520, © Deneve Feigh Bunde/ Unicom. Capítulo 14 CO 14 © Paul Sisul/Tony Stone Images; p. 533 izquierda, p. 533 derecha, © The Everett Collection; p. 536, © Esbin Anderson/ Omni-Photo Communications, Inc.; p. 540, © David Young-Wolff/PhotoEdit; p. 543, © Eric Berndt/Unicorn Stock Photos; p. 544, © Robert Brenner/PhotoEdit; p. 545, AP/ Wide World Photos; p. 546, © Brad Bower/ Stock, Boston; p. 549, © Miro Vintoniv/ Stock, Boston; p. 551, © Walter Bibikow/The Getty Images; 553, © Judy Allen; p. 554, © Bob Daemmrich/The Image Works. Capítulo 15 CO 15 Photo Disc; p. 571 izquierda, p. 571 derecha, p. 572, AP/Wide World Photos; p. 575, © David De Lossy/The Getty Images, Chicago; p. 576, © Bill Aron/PhotoEdit; p. 581, © Trippett/Sipa Press; p. 585, © Gregory Rec/Gamma Liaision; p. 586, © Dennis MacDonald/Unicom Stock Photos.

Nota: Los números de páginas en cursivas indican figuras e ilustraciones; los números de página seguida de una t indican tablas.

Aaronson, E. E., 579 Abbott, D. A., 545 Abbott, R. D., 478 Abel, G. G.. 284 Aber, J. L., 212 Abi-Dargham, A., 369 Abouesh, A., 278 Abraham, K., 325 Abraham, M., 416 Abrahamowicz, M., 463 Abramowitz, J. S., 203 Abramson, L. Y., 327 Ackerman, S. J., 108 Acocella, J., 131 ADAMHA (U.S. Alcohol Drug and Mental Health Administration), 83 Adams, K. M., 551 Adams, M. D., 163 Adebimpe, V. R., 45 Adler, A., 133 Adler, L. E., 372 Adson, D. E., 547 Aeby, E, 502 Affleck, G., 31 Ager, J. W., Jr., 430 Agras, W. S., 197,535,541 Ahem, D. K., 232 Ahmed, S., 333 Aikens, D. E., 198 Ainsworth, M. D. S., 136,451 Aisen, P. S., 482 Aizley, H. G., 555 Akhtar. S., 398 Akiskal, H. S., 321 Albin, R. L., 473 Albus, M., 186 Alden, L. E., 194, 195 Aldous, J., 380 Aldwin, C. M.,212 Alexander, G. E., 476 Alexander, M. J., 22 Alexander. P. C, 274 Alford, B.A., 355, 380 Allain, A.,212 Allebeck, P., 368 Allen, A., 231 Allen, J., 371 Allman, C, 341 Alloy, L. B., 327 Allsworth, J., 183, 184 Aloi, J., 185 Alpert, J., 132 Alpert, J. E., 233 Altheimer, E., 213 Althof, S. E., 300, 301 Alvarenga, M., 246 Alvarez, M. L., 212 Alzheimer, A., 468 American Psychiatric Association, 46, 48, 53í-56(, 58!, 63í-64í, 184, 185, 189, 191, 198,201, 208,209,212,225,228,229, 235,286,314,321,358,361,

360í, 436, 441, 442, 443, 447, 451,452,464,542,552 Amering, M., 184 Anand, A., 363 Andersen, H. S., 363 Andersen, P. M, 225 Anderson, A. W., 437 Anderson, B. K., 498 Anderson, G., 201, 252, 253 Anderson, P. L., 192 Anderson, R. N., 338 Anderson, S. C, 501 Andreasen, N. C, 36, 322, 359, 363, 364, 368, 437, 476 Andreoli, A., 83 Andreski, P.,213 Andrews, B., 568 Andrews, G-, 45/ Andrews, S., 171 Angst, J., 197 Anisman, H., 553 Annas, P., 191 Annis, H. M, 498/ Anonymous, 549 Anthony, J. C, 480, 490, 492 APA Presidential Task Force on the Assessment of Age-Consistent Memory Decline and Dementia, 573, 574r Appelbaum, P. S., 579 Apple, R. E, 541 Applebaum, A. H., 403 Appleby, I. L., 186 Applegate, B., 447 Appleton.W. S., 332 Apter, A., 454 Arana, G. W., 186 Arbeile, S., 439 Arendt, R., 430 Arias, E., 495 Armeli, S-, 31 Armfield, J. M., 192 Armstead, P., 555 Armstrong, M. S., 551 Armstrong, S., 501 Arndt, W. B., 552 Arnow, P. S., 245 Aro, H. M., 341,342 Aronowitz, B., 231 Ary, D. V., 506 Asarnow, R. F.,412, 413 Asberg, M., 338 Asher, R., 235 Ashworth, C. W., 522 Asmundson, G. J., 186 Asscheman, H., 287 Astin, M. C, 214 Atterbury, J. L., 430 Aubut, J., 276 Augustyn, M., 214, 431 Averill, P. M., 197 Ayllon, T., 155,379 Azorlosa, J., 415 Azrin, N. H., 155,379

Babyak, M. A., 246 Bachman, J. G., 493, 513, 516, 521 Badgett, J. T., 235 Baer, L., 22, 202, 206 Bagley, C, 273, 274 Bagnato, M., 411 Bailey, A., 437 Bailey, E. D., 232 Bailey, J. M., 286, 287 Baker, B., 186 Baker, G. A., 233 Baker, G. B., 186 Baker, J. D., 415 Baker, L., 441,538 Baker, R. A., 19 Baker, R. W., 87 Balabanis, M. H., 155 Balach, L., 341,453 Baldessarini, R. J., 340i Ball, P., 359 Ballantine, T., 206 Bancroft, J., 254 Bandura.A., 151, 155, 193 Banks, M. W., 236 Banuazizi, A. L. I., 167 Barban, L., 249, 251 Barbaree, H. E., 273, 275 Barefoot, J. C, 245 Barkley, R. A., 443, 449 Barlow, D. H., 83, 182, 184, 186, 187, 194, 197, 199,302 Barnett, W., 549 Barondes, S. H., 330 Barr, H. M., 430 Barrett, J. E., 316 Barry-Walsh, J., 360 Barsky, A. J., 232, 233 Barthelmy, C, 437 Bartholomew, K., 136, 137 Bartholomew, N. G., 522 Bartlik, B., 302 Basile, V., 370 Bassuk, E. L., 212, 215 Basturk, M., 286 Bateman. A., 405 Battaglia, M., 411,453 Baucom, D. H., .335 Bauer, L., 395, 497 Bauer, V. K., 333 Baugher, M., 340, 341 Baum, A., 213 Baumahl, J., 574 Baxter, R., 549 Bayley, J., 466 Beach, S. R. H., 335 Beardslee, W. R., 237 Bech, P., 195 Beck, A. T., 109, 151, 191,221,327, 328, 329/, 329, 334, 341, 355, 380, 403, 407, 408, 414, 416, 417 Beck, J.C., 571,583 Beck, J. G., 198 Becker, D.E, 212, 398

Becker, J., 484r Beckman, D. A., 555 Beckmann, H., 369 Beere, D., 253 Begic, D., 210 Begleiter, R, 497 Behnke, M., 430 Beh-Yehuda, Y., 333 Beiser, M., 371 Belknap, J. K., 506 Bell, A., 231 Bellack.A. S.,380 Bellew, K. M., 199 Bellodi, L., 201, 202, 453, 536 Beloch, E., 195 Belzile, E., 463 Bemis, C, 245 Bemporad, J. R., 326 Bender, D. S., 418 Bender, L., 117 Benjamin, L., 551 Benjamin, R., 551 Benkert, O., 301 Bennett, C. J., 301 Benson, D. F., 437 Benson, H., 246 Benton, A. L., 117 Berelowitz, M., 397 Berendzen, R., 304 Berg, S., 478 Berger, P., 83 Bergh, C, 546 Berglund, P., 195 Bergman, A., 134, 145 Berlin, F. S., 146, 277 Bernardeschi, L., 453 Berner, W., 273,281 Bernstein, D. M., 23 Berrettini, W. H., 323 Bertaud, J. P., 372 Bertella, S., 453 Bertelli, S., 202, 536 Bessler, A., 447 Besson, J., 502 Best, C. L., 212 Bettelheim, B., 437 Beutler, L. E., 170,300 Bhattachary, S.,577 Bianchi, I., 201 Bianchi, M. L., 201 Bickel, W. K.,513 Biederman, J., 197, 201, 202, 443, 446, 449 Bieliauskas, L. A., 374 Bieling, P. J., 193 Bienvenu, O. J., 231 Biglan, A., 506 Bihrle, S., 394 Binder, J. L., 419 Binder, R. L., 255, 571 Binzer, M., 225 Bird, K.D., 113, 114( Birley, J. L. T., 375 Birmaher, B.. 453

642 Índice de nombres

Birnbaum, M-, 576 Birt, A. R., 258 Bivalacqua, T. J., 300 Bixler, E. 0., 449 Bjornson, L.. 252, 253 Black. B.. 195 Black. D.W., 252, 542, 551 Black, G., 245 Blak. T., 273 Blanchard, E. B., 287 Blanchard, G. T., 550 Blanchard, R., 273, 282, 286 Blanco, C, 546 Bland, R. C, 184, 189, 195. 197, 501 Blaszczynski, A., 55 1 Blatt. S. J., 337 Blazer, D. G.. 199. 227 Blehar, M., 136 Bleich.A.,212 Blennow, K.. 475 Bleuler, E., 350 Bliese, P. D., 212 Bliss. E. L., 249 Block, R. I., 513 Blomhoff, S.. 583 Blum. K.. 546 Boardman. J., 200 Bobinski, M., 475 Bogaert. A. F., 275, 286 Bohme, R., 404 Bohus, M.. 404 Boisvert, J. M., 545 Boland, L. L., 475 Bolton, P.. 437 Bonder, J. L.. 419 Bonnie, R. J.. 586 Boocock, A.. 231 Booij, J.,518 Bookstein. F. L., 430 Boon, S., 253 Boor, M., 251 Borden, J. W., 553 Borkon, W. D., 301 Borkovec, T. D., 199 Born, L., 299 Bornstein, R. F., 418, 538 Borum, R., 571 Boms, J. F., 22 Bottino. V., 437 Bouchard, T. J., Jr., 11,31, 165 Bouman, T. K.. 232 Bourbeau, L. S.. 137 Bourin, M., 186 Bourland, S. L., 196 Bouton, M. E., 188 Bow, J. N., 573 Bowen, R. C, 195 Bowlby, J., 326 Bowman, E. S.. 253 Boyce, E. G.. 301 Boyd, J. L., 380 Boyer, J. L., 342 Boyer, P., 325 Boykin, W. H., 301 Bracero. W.. 148 Bradburn. I.S.. 312 Bradford, D., 379 Bradford, J. M., 273, 285 Bradizza. C. M., 502 Bradley, J. D. D., 117 Bradley, M. M., 394

Bradley, S. J., 286, 287 Bradwejn, J., 186 Brailey, K.. 212 Brandes, D., 252 Brandt, K. M, 29 Brant, J., 570, 574, 576, 586 Brasted, W. S., 552 Braune, S., 186 Braverman. E. R., 546 Brawman Mintzer, O., 199 Breall, W. S., 247 Breckenridge, J. K., 552 Breen, C. G., 439 Breier, A., 359 Breitner, J. C, 480 Bremner, J. D., 210, 253 Brendel, G., 231 Brener. J., 232 Brennan. K. A., 407, 409 Brent, D. A., 341,342 Breslau, N., 213 Breslow, N.,281 Bresnahan, M., 32 Breuer, A., 20 Brewer, J., 210 Breznitz, S., 212, 213, 215 Briand, K. A.,411 Brick, S. S., 254 Bridge, J. A., 549 Bridges, M. R., 273 Briken, P., 273, 281 Brodsky, A. M., 146 Brodsky, B. S., 252 Brodsky, M., 453 Brody, A. L., 335 Bromet, E., 213 Bromfield, E., 252 Bronen, R., 433 Brook. J., 193 Brook, J. S., 165 Brookmeyer, R., 469 Broome, K. M., 522 Brown, A., 333 Brown, B. S., 522 Brown, D., 132 Brown, G. K., 109 Brown, G. W., 375 Brown, L., 96, 132 Brown, R. A., 147 Brown, S. A., 447 Brown, T. A., 83 Brown, T. M. 195 Bruno. R., 201 Bryant, B., 213 Buchalter, A. J., 548 Buchanan, J., 254 Buchanan, R.W., 359, 381 Buchheim, P., 83 Buchsbaum, M. S., 412, 476 Buck, K. A., 411 Budd, M. A., 237 Bukstein. O. G., 341 Bujold, A., 548 Bulik, C. M, 538 Buono, M. D.. 343 Burback, M., 449 Bureau of Justice Statistics (U.S. Department of Justice), 394 Burgess, P., 360 Burgmer, M.. 396 Burnam, A., 501 Burnham. D. B., 199

Bush, T., 230, 330 Busheikin, J., 380 Butler, L. D., 255,260,261 Buttolph, L., 206 Byne, W., 412 Byrne, P., 32 Cachelin, F. M.. 536 Caddell, J. M., 392 Cadoret, R. J., 394 Calabrese, J. R.. 404 Calderbank, S., 233 Caldwell, P. E., 503 Calev, A.. 333 Calkins, M. E., 371 Callahan, D., 36 Camacho, L. M., 522 Camargo, C. A., Jr., 536, 537 Campbell, D. T., 36 Campbell, V. L., 105 Campisi, T, 231 Campo, J. V., 237 Candemir, Z., 286 Canetti, L., 211 Canino, G. J., 183, 195, 197,501 Cannon, T. D., 369, 370 Canobbio, R., 341 Cantwell, D. P., 441 Caplan, L., 579 Capron, E. W., 415 Carbone, A.. 246 Cárdena, E., 253, 258 Carey, G., 166 Carlat, D. J., 537, 538 Carlson, C. R., 247 Carlsson, A., 368. 369 Carlsson, M. L., 201,369 Carmelli, D., 245 Carnes, P. J., 550, 551 Carney, M. A., 31 Carollo, G., 343 Carpenter, L. L., 166 Carpenter, W. T., 359, 367, 381 Carr, A. C, 402 Carr, A. T., 229 Carr, R. E., 186 Carroll, R., 475 Carstensen, L. L., 137 Carte, E. T., 449 Carter, A. S., 437 Carter, C. S., 368 Carter, J. G., 552 Carter, M, 380 Caspi, A., 394 Cassano, G. B., 198 Cassem, H. N., 206 Castelluccio, P. F., 323 Castle, D., 231 Cath, D. C, 202 Caton, C. L. M., 578 Cavallini, M. C, 202, 536 Cavanaugh, J. L., Jr., 273 Cavedini, P., 201 Ceci. S., 132 Celia, D. F, 245 Cerce, D., 272, 274 Cerny, J. A., 188 Cerundolo, P.,571 Chadwick, P. D. J., 355 Chakos, M., 379 Chambless, D. L., 71,73 Chan. M. 463

Chang, L., 516-517 Chappel, J. N., 503 Charlson, M. E., 472 Charney. D. S., 204/. 253 Chartier, M. J., 197 Chatham. L. R., 522 Chaves, J. F.. 255 Chazan, S., 333 Checkley, S.A.. 202 Chemerinski, E., 474 Chen, J., 144 Chen, K., 493 Chen, L.. 443 Chen, T. J., 546 Cherkasky, S., 545 Chesney. M. A.. 246 Chevron, E. S., 330 Chiapparino, D., 202, 536 Childress, A. R., 497 Childress. D., 437 Chisholm, L., 478 Chodolff, P., 209 Chodorow, N., 136, 145 Choi, H. K., 299 Chokka, P. R., 198 Chopra, M., 201 Christenson, G. A., 202, 554 Christiano, B. A., 538 Christianson, S. A., 131 Chu, J. A., 254 Cicchetti, D., 255 Clark. D. A., 329 Clark, D. B., 197 Clarke, G. N., 381 Clarkin, J. E, 400 Clarren, S. K., 430 Clary, CM., 186 Classen, C, 212, 259 Claussen, A. M.. 378 Clayton, A., 278 Cleary, P. D., 232 Cleckley, H. M, 248, 392 Clemence, A. J.. 108 Clementz, B. A.. 372 Cloitre, M., 252. 402 Coceara, E. F., 404, 412. 555 Coeytaux, R. R., 232 Coffey, B. J.,201, 202 Cohen, A.. 377 Cohen, J. D., 368 Cohen, L. J., 231 Cohen, N. L., 57S Cohen, P., 165. 193 Cohen, R. P., 397 Cohen, S., 243, 244, 248. 480 Cohen-Kettenis, P. T., 287, 288 Colapinto, J., 287 Colder, M., 245 Cole, M., 463 Coleman, E. M., 214 Collaer, M. L.. 286 Colletti, P., 395 Collins, A., 508 Collins, J., 337 Comi, G., 201 Comings. D. E., 546 Committee on Professional Practice and Standards Board of Professional Affairs, 572. 573/ Compás, B. E., 246. 247 Compton, W. M., Ill, 212,546 Conlon, M., 430

Índice de nombres 643 Conners, C. K., 449, 450

Dahm, P. F.,341

Diaferia, G., 201

Dworkin, B. R., 167

Consoli, A. J., 170 Constans, J. I.. 210 Constantino, G., 96 Convit, A., 476 Conwell, Y., 454, 456 Cook, T. D., 27 Cooley, S., 380 Coolidge, F. L., 242, 393, 418; Coons, P. M., 249, 253 Cooper, R. S., 245 Copian, J. D., 184, 185 Corbitt, E. M, 393 Cordess, C. C, 549 Cordner, S. M, 360 Coren, S., 532 Corey-Bloom, J., 4S0 Cornblatt, B., 371 Cornelius, J., 404 Comes, C, 336 Corona, R., 439 Corral, A., 478 Corrigan, P. W., 32 Coryell, W., 166,225,322 Cosgrove, G. R-, 166 Cosgrove, R., 206 Costa, P. T., Jr., 105, 164,243 Cote, H., 289 Cottier, L. B., 213, 546 Couprie, W., 226 Courchesne, E., 437 Cournos, F., 578 Courtois, C, 132 Cowen, P. J., 538 Cowley, D. S., 186 Cox, B. J., 185,548 Coyle, J. T, 478 Coyle, N., 242 Crabbe, J. C, 506 Craddock, N., 323 Craighead. L. W., 148,334 Craighead, W. E., 148, 334 Cramer, S. L., 548 Crandall, R., 140/ Craske, M. G., 184, 187, 192, 198 Crawley, J. N., 506 Crespo-Facorro, B., 368 Crites, D. L., 449 Crits-Christoph, P., 80, 419 Crockett, D. J., 209 Cronbach, L. J., 96 Cronkite, R. C, 330 Cross, S. J., 506 Crouch, J. A., 2 1 4 Crow, T., 359 Crum, T. A., 117 Csernansky, J. G., 369 Culbertson, F. M., 328 Cull, J. G..546 Cullen, B. A.,231 Cully, M., 453 Cummings, J. L., 436 Cuneo. P., 184 Cunningham-Williams, R. M., 546 Curran, D. K., 342 Curtis, C. E., 372 Curyto, K. J., 463 Custer, R. L., 546 Cuthbert, B. N., 394 Cutler, H. S., 503 Cutler, N. L., 333 Cutting, L. B., 375

Daiuto, A. D., 335 Daly, E. M., 476 D' Amato, T., 371 D'Angelo, E. J., 403 Daniel, L. E., 214 Daniels, B. A., 192 Dannenbaum, S. E., 233 Dannon, P. N., 544 Dansereau, D. F., 522 Dansky, B. S., 212 Dantzler, A., 331 Dare, C, 539, 541 Darko, D. F., 366 Daves, R. D., 391, 403, 406, 407, 410, 411,413,415,416,417, 418 David, A., 368 David, A. S., 259 Davidson, J. R., 199 Davidson, J. R. T., 212 Davidsson, P, 475 Davies, S. O., 186 Davis, C. G., 394 Davis, G. C, 213 Davis, J., 199, 202 Davis, M., 191 Davis, R. D., 403 Davis, S. R, 245 Davison, G. C, 279 Dawson, R., 212,215 Day. B. T, 549 Day, R., 395 Deary, I. J., 246 DeBernardo, C. R., 23 DeCaria, C. M, 548 Deckel, A. W., 395 Deckersbach, T., 202 DeCola, J., 184 Deiter, P. J., 229 de Jong, P. J., 192 De Leo, D., 343 De Leon, M. J.. 476 DeLeon, P. H., 572 Delgado, P., 204í Delgado, P. L., 325 Delis, D. C, 430 DeLisi, L. E., 363 Delmonico, D. L., 550, 551 DeLong, M. R., 477 DeLongis, A., 242 De Lorenzo, G., 246 DeMartinis. N.. 199 DeMaso, D. R., 403 Demopulos, C, 233 Dendukuri, N., 463 Den Heeten, G. J., 518 Denise, P.,371 Derogatis, L. R., 106 DeRubeis, R. J., 73, 334 DeSalvatore, G., 549 DeSanti, S., 476 De Silva, P, 215, 278 De Sutter, P, 290 Deutsch, A., 17 Devanand, D. P, 166 Devi, S., 370 Devinisky, O., 252 Devins, G. M., 186 De Wolff, F. A., 518 DeZwaan, M., 538 Dhillon.A. S., 380

Diamond, M., 287 Diaz, S. R, 229 DiBarry, A. L., 380 Dick, C. L., 184, 189 Dick, E. L., 201 Dickey, C. C, 368 Dickey, R., 273, 274 Dickey, T. O., 231 Dickson, D. W., 478 Diehl, M., 137,242 Diehl, S. R., 368 Diener, E., 165 Dietz, P. E, 281 Dijkgraff, M., 375 DiLalla, D. L., 165 Dillon. D., 186 Dinardo, P. A., 83 Dinges, D. F., 252, 254 Dinnel, D. L., 197 Dinnerstein, D., 136 Diossanayake, C, 439 Ditton, P. M, 574 Division 44 Committee on Lesbian, Gay, and Bisexual Concerns Joint Task Force on Guidelines for Psychotherapy with Lesbian, Gay, and Bisexual Clients, 566, 567r Dixon, W. A., 341 Dobson, D. J., 380 Dobson, K., 335 Docherty, N. M, 375 Dodge, E., 542 Dodge, K. A., 394 Dohrenwend, B. P., 377 Dolan, R., 437 Dolan, R. T, 418 Dolev, A., 213 Dolgoy, L., 246 Dollieslager, L. P., 380 Domínguez, B., 578 Donati, D., 411 Dopke, C. A., 305 Dorer, D. J., 532 Dossetor, D. R., 112, 114/ Dougall, A. L.,213 Doyle. A. E., 449 Doyle, W. J., 243 Drachman, D., 476 Dreher, H., 230 Driessen, M., 402 Drob, S. L., 253 Dryden, W.,231 Dube, D., 545 Duberstein, P. R., 339, 341 Dubovsky, S. L., 332 Dufresne, R. G., Jr., 231 Duke, P. D., 68 Dulit, R.A., 251 Duncan, R., 214 Duncan, S. C, 506 Duncan, T. E., 506 Dundar, M., 286 Duran, R. E., 255 DuRant, R. H., 520 Durham, M. L., 574 Durkheim, E., 339 Durst, R., 543 DuToit, P. L., 555 Dutton, D. G.. 214 Dwight, M.M.,231

Dycian, A.. 454 Dyck, I. R., 195,418 Eagle, P., 253 Eaker, E. D., 244 Early-Zald, M. B., 538 Eastman, C. I., 333 Eaton, W. W., 184,209 Eaves, L. J., 323, 394 Eccard, M. B., 553 Edell, W. S., 398 Edelstein, B., 97 Edenberg, H. J.. 323, 497 Edgerton, R. B., 377 Edlinger, M., 375 Edwards, G., 443, 449 Egeland. B., 137 Eggert, M., 549 Ehlers, A., 212 Ehlers, S., 437 Ehrhardt, A., 284 Ehrman, R., 497 Eifert, G. H., 186 Eikeseth, S., 439 Eisen, J. L., 231 Eisen, S. A., 212, 394, 508 Eisenberg, M., 586 Eisler, I., 539, 541 Eisler, R. M, 203 Eisman, E. J., 23 Ekeblad, E. R., 532 Eklund, T., 546 Ekman, R., 339 Ekselius, L., 390, 413 Elder, G. H., 213 El-Guebaly, N.,501 El-khatib, H. E., 231 Elkin. I., 336/, 337r Ellason, J. W., 253, 257 Ellingson, J. E., 97 Elliott, A. J., 554 Elliott, R., 140, 141 Ellis, A., 153, 154f, 156 Elnick, A. B., 137 Elvevag, B., 371 Emde, R. N.. 451 Emery, G., 151, 191. 328, 329/ Emtnelkamp, P. M. G., 189. 212 Endicott, J., 321,322 Engberg, J., 155 Engelberg, E., 132 Enns, M. W., 545 Enserink, M., 468 Ensink. K.,215 Epperson, C. N., 203 Epstein, J. N-, 449 Erdelyi, M. H., 136 Erikson, E. R, 133 Erlenmeyer-Kimling, L., 370 Ernst, M., 449 Ernst, T., 5/5,516 Eronen, M., 395 Erzegovesi, S., 201 Escobar, J., 226 Escovar, L.. 391, 403, 406, 407, 409, 410,411,415,416,417,418 Esel, E., 286 Eshleman, S., 184. 195, 314, 315. 321,490 Esler, J. L., 188, 199 Evans, D. L., 244

644 Índice de nombres Evans, L., 282

Flumerfelt. D. L., 551

Frost, R. O., 200

Gleser, G. C.,213, 289

Ewald, H., 437 Eyler, F. D., 430 Eysenck, H. J., 13, ¡3, 244 Eysenck, M. W., 244

Flury, L., 497 Foa, E. B., 202, 203, 212 Fogelson, D., 412, 413 Fogg, L. F, 333 Foguet, M., 323 Folds, J. D., 244 Foley, S., 335 Folkman, S., 212, 213, 215, 242, 243f Folks, D. G., 553 Folsom, A. R., 474 Folstein, M. F., 85, 475, 477/ Folstein, S. E., 85, 475, 477/ Fonagy, P., 400, 405 Forciea, M. A., 463 Ford, C. V., 228 Forde, D. R., 193, 201 Forde, J., 184, 198 Fornara, C, 201 Foroud, T., 324, 497 Forrester, E., 202 Forslund, K., 338 Fossati, A., 411 Foster, N. L., 471 Foster, P. S., 203 Fowkes, F. G., 246 Foy, C. W., 549 Foy, D. W., 214 Frackowiak, R., 437 Frances, A., 47 Frank, D. A., 432 Frank, E., 243, 334, 335 Frank, K. A., 247 Frank, R. G., 572 Frankel, F. H., 249 Frankel, W., 508 Frankenburg, F. R., 400 Frankl, V, 138 Franklin, M. E., 203 Frankova, A., 551 Franzek, E., 369 Fraser, G. A., 252, 253 Frea, W. D., 437 Frederick, R. I., 233 Fredrikson, M., 192, 390, 414 Freedman, M., 480 Freedman, R., 373 Freedman, S., 252 Freeman, A., 402, 406, 407, 408. 409,410,414,416,417 Freeman, L. N., 209 Freeman, W. B., 375 French, L. M., 374 Frenkel, E., 370 Frensch, P. A., 499 Frese, F. J., I l l Freud, S., 20, 126, 127, 132, 134, 135 Freund, K., 274 Frey, K. A., 471 Freyberger, H. J., 397 Friberg, L., 363 Frick, P. J., 447 Friedman, D., 197,370 Friedman, M., 246 Friedman, R., 246 Friend, A., 341 Friese, M, 246 Friis, S., 583 Frith, C, 437 Frith, U., 437

Frumin, M., 368 Frumkin. R. M., 102 Fruzetti, A. E., 335 Fuchs, D. L., 253 Fujiyama, A., 163 Fulbright, R. K., 437 Fulkerson, J. A., 538 Fullerton, C, 233, 260 Fullerton, C. S., 212 Fulton, M., 411 Furman, M. J., 166 Furmark, X, 390, 413 Fusella, J., 449 Fyer, A. J., 186

Glover, D., 184 Glynn, S. M., 582 Goate, A., 497 Goddard.A., 199 Goedert, M., 473 Goenjian, A. K., 212 Goenjian, H. A., 212 Goering, P., 538 Goetz, R., 186 Goin, M. K., 403 Goisman, R. M., 184 Gold, M.S., 510/ Goldberg, J., 212, 273, 394, 508 Goldberg, J. F, 322, 365 Goldberg, M., 437 Goldberg, T. E., 371 Goldbloom, D. S., 538 Golden, C. J., 117 Golden, R. N., 243 Goldfried, M. R., 170 Goldman, D., 338, 497 Goldman, S. J., 380 Goldner, E. M., 197 Goldstein, D., 215 Goldstein, I., 300 Goldstein, M. J., 371, 375, 376 Goldstein, M. Z., .300 Goldstein, R., 394 Goldstein, S., 215 Goldstone, R. L., 255 Goleman, D., 395 Golomb, M.,416 Golomb, R. G., 553 Gomberg, E. S. L., 497, 498 Gonzalez, N., 546 Gonzalez De Chavez, M.. 411 Good, B. J., 62 Goodman, A., 551 Goodman, W. K., 204/ Goodwin, M. L., 247 Gooren, L. J. G., 287 Gordon, A. S., 480 Gordon, J. S., 334 Gordon, L. J., Ill, 550 Gorman, J. M., 186, 187, 411 Gorst-Unsworth, C, 211 Goss, J., 248 Gottesman, 1.1., 165, 369, 371, 377, 437 Gottlieb, G. L., 463 Gottman, J. M., 137 Gould, S. J., 102 Gournay, K., 231 Graae, F, 453 Graber, J., 553 Grace, M. C.,213, 289 Grados, M. A., 231 Grafman, J., 252 Graf-Morgenstern. M.. 301 Graf ton, S. X, 449 Grammer, K., 7 Granger, D. A., 455 Grant, B., 493 Grant, J., 164 Grant, J. E., 548 Gray, J. A., 203 Greaves, G. B., 249 Green, A. I., 508 Green, A. J., 419 Green, B. L., 213, 288 Green, R., 288

Faber, T. L., 449 Fabiano, G. A., 451 Fabrega, H., Jr., 62 Fagelman, A., 301 Fagelman, E., 301 Fairbank. J. A., 200, 392 Fairbanks, L. A.. 200, 337 Fairburn, C. G., 538, 541, 541/, 542 Falkov, A. F, 236 Falloon, I. R., 375, 380 Falsetti, S. A., 199 Family Relationships in Late Life Project, The, 483 Famularo, R., 214 Fan, J., 449 Faraone, S. V., 197, 395, 443, 447, 449 Faravelli, C, 183 Farber, I. E., 10 Fargason, P. J.. 550 Faust, J., 549 Fava, M., 231,233, 416 Fedoroff, 1. C, 198, 539 Fehon, D. C. 398 Feil, K. J., 371 Felsen, I., 337 Fenton, T., 214 Ferguson, J. M., 300 Ferland, F, 545 Fernandez, Y. M., 273 Ferrante, CE, 411 Ferro, T., 316 Feuchr-Haviar, T., 586 Fewtrell, W. D., 259 Fichtner, C. G., 285, 364 Field, A. E., 536 Figgit, D. P., 553 Figley, C.,212, 213, 215 Figueroa, E., 398, 400 Figueroa, R. A., 96 Fillenbaum, G. G., 480 Finch, A. L, 212 Fine, C. G., 256 Finlayson, R. E., 502 Finn, P. R., 28 Firestone, P., 276 First, M. B., 83 Firstman, R., 235 Fisher, S., 136 Fishman, R., 323 Fitts, S. N.. 228 Flacker, J. M. 463 Flakierska-Praquin, N., 195 Flegenheimber, W., 419 Fleischmann, N., 246 Fleischmann, R. L., 204/ Fleming, B., 406, 407, 408, 409, 410,411,415,416 Fleming, J. A. E., 371 Flesher, S., 380 Fletcher, K., 210 Fletcher, L., 480 Fletcher, P.. 437 Flores, A. T. 532 Florin, I., 202 Floyd, M., 184, 198

Gaab, M. R., 11 Gabriele, A., 453 Gacono, C. B., 273 Gade-Andavolu, R., 546 Gadow, K. D., 447 Gaensbauer, R. J., 451 Gagné, G. G. J., 166 Gagné, J. R., 164 Gagnon, J. H., 271, 290 Gainotti, G., 476 Galderisi, S., 368 Gallagher, E. J., 504 Ganaway, G. K., 255 Garb, H. N., 107 Garcia-Espana, F., 199 Garcia-Jetton, L, 443 Gardner, C. O., 202, 324 Garfinkel, P. E., 538 Garreau, B., 436 Garrels, L., 289 Garrison, B., 199,341 Garvey, M. A., 202 Gatz, M., 478 Gauthier, I., 436 Gauvin, L., 538 Gay, P., 126 Gebhard, P. H., 271 Gee, T. L., 256 Geller, D., 201 Gendall, K. A., 538 Gentry, W. D., 246 George, A., 404 George, A. E., 476 George, L. K., 199, 227 Gerber, W. D., 247 Gershon, E. S., 323 Ghandour, G., 247 Ghaziuddin, M., 437 Ghoneim, M. M.,513 Giannaccini, G., 186 Gibbon, M., 83 Gibson, P., 228 Giedd, J. N., 202 Gigante, R. A., 251 Gil, R., 369 Gillberg, C, 195, 436, 437, 538 Giller, E. L., 397 Gillies, L. A., 337 Gilroy, L. J., 192 Giriunas, I-, 206 Gitlin, M. J., 379 Giuliano, F, 301 Glassman, A., 325 Glassman, J. N. S., 366 Gledhill.A., 202 Glenmullen, J., 332

Índice de nombres 645 Green, S. M., 447 Greenberg, D. M., 275 Greenberg, J. R., 133 Greenberg, R. L., 191 Greenberg, R. P., 136,538 Greenblatt, D. J., 199 Greene, R. W., 443 Greener, J. M, 524 Greenhill, L. L., 450 Greenwald, D., 380 Greenwald, S., 183, 195, 197 Greenwood. D. N., 532 Greist, J. H., 202, 206, 214 Grenyer, B. F, 137 Grey, A., 253 Grice, D. E., 200 Griffin, E., 550 Griffin-Shelley, E., 551 Griffith, J., 373 Griffith, i. D., 524 Grilo, C. M, 398 Grisel, J. E., 506 Grob, C. S., 517, 518 Gronfein, W. R, 32 Groóme, L. J., 430 Gross, C. G., 12 Grossman, J. B., 437 Grossman, L. S., 274, 285, 322, 365 Grossman, R., 548 Groth-Marnat, G., 105,231 Grove, W. M., 372 Gruen, R. J., 242 Guarnaccia, R J., 62, 66 Guidelines for multicultural counseling proficiency for psychologists, 568í-569f Guijarro, M. L., 245 Guiñan, M. E., 549 Guite, J., 443 Gulliver, S. B., 502 Gunderson, J. G.. 403 Gupta, S. M., 363 Gur, R. C, 368 Guralnik, O., 253 Gureje, O., 232, 233, 259 Gurley, D., 193 Gurman, A. S., 146 Guroff, J. J., 251,252 Gurvits, I. G., 400 Gutheil, T. G., 579 Guthrie, J. R, 539 Guthrie, L., 342 Gutknecht, C, 372 Guttman, H., 400 Guzder, J., 398 Guziec, J., 234 Gwaltney, C. J., 155 Gwaltney, J. M. J.. 243 Gwinn-Hardy, K., 479 Haaf, B., 404 Haaga, D. A., 246, 247 Haas, G. L., 400 Hackett, G., 301 Hadrava, V., 197 Haenen, M. A.. 232 Hagen, E. P., 98 Hagino, H.,411 Hakko, H., 549 Halberstadt, L. J., 327 Halgin, R. P., 214 Hall, G. C. N., 272

Hall, P., 254, 255 Haller, O., 23 Hallet, A. J., 245 Halliday, G. M, 368 Hallmark, R., 106 Hallowell, E. M., 444-445 Halmi, K. A., 539, 540 Halstead, T., 145 Halstead, W. C, 116 Halthore, S. N., 363 Hamilton, B., 453 Hammeke, T. A., 117 Hamsher, K. D., 117 Han, S.S., 455 Haney, T. L., 245 Hankin, J. R..431 Hanley, J. A., 247 Hanley, J. R., 233 Hanlon, J. T., 480 Hanna, C, 210 Hanna, G. L., 553 Hansen, C, 253 Hanson, M., 549 Hanson, R. R, 214 Happe, R, 437 Harada, N., 197 Hardan, A. Y., 437 Harding, J. J., 235 Hardy, J., 479 Hare, R. D., 392, 393, 396 Haring, T. G., 440 Harmon. R. J., 451 Harpur, T. J., 394 Harralson, T. L., 214 Harrington, K., 341 Harris, D. L., 229 Harris, J. G., 373 Harrison, K., 400 Harrow, M., 322, 365 Hart, E. L., 465 Hartung, C. M., 398 Harvey, P. D., 411 Haslam, D. R., 166 Haslam, N., 327, 370 Hatfield, E., 137 Hathaway, S. R., 101 Hattori, M., 163 Hauff, E., 212 Haugland, G., 21 Haver, V. M, 502 Havercamp, S., 437 Hay, P., 206 Hayward, C, 537 Hay ward, M. C, 213 Haywood, T. W., 273, 274 Hazan, C, 136, 137 Hazlett, E. A., 412 Heard, H. L., 404 Heath, A. C, 212, 323 Heatherton, T. R, 536 Heche, A., 250, 251 Heebink, D. M, 541 Heffernan, K., 402 Hegel, M. T., 215 Heijtmajer Jansen, O., 253 Heikkinen, M. E., 342 Heim, C, 210 Heiman, J. R., 303 Heimann, S. W., 231 Heimberg, R. G., 197, 300 Heldring, M., 23 Hellstrom, W. J., 300

Helms, M. L., 508 Helzer, P.E., 500, 513 Hendler, T., 201 Henin.A., 202 Henin, M., 201 Heninger, G. R., 204f Henn, P. A., 363 Henriksson, M. M., 342 Henry. W. P., 419 Heppner, P. P., 341 Herbert, M., 451 Herbert, T. B., 244 Herd, D., 501 Herinckx, H. A., 381 Herman, J., 398 Herndon, J., II, 245 Herrín, M., 536 Herrmann, J., 400 Herrnstein, R. J., 101, 102 Herschfeld, R. M. A., 323 Hertzberger, L. I., 225 Herve, H. F., 258 Herzog, D. B.,312, 532, 537, 538 Hesselbrock, V., 395, 497 Hetherington, E. M., 395 Hewitt, P. L., 532 Hibbs, V. K., 501 Hichwa, R. E., 368 Hicks, R., 212 Higgins, S. T., 513 Hill, C. L., 204f Hill, E. M., 402 Hilsenroth, M. J., 108 Himmelhoch, J. M., 215 Hiñes, M., 286 Hinshaw, S. P., 449, 450 Hiroto, D. S., 327 Hirsch, B., 165 Hirschman, R., 273 Hirshfeld-Becker, D. R., 197 Hiruma, N., 197 Hoberman, H. M, 326 Hobfall, S. E., 212, 213, 215 Hochman, G., 67 Hodges, L., 192 Hodgins, D. C, 501 Hodgson, R., 503 Hodgson, R. J., 278 Hoehn, T., 186 Hoehn-Saric, R., 231 Hoek, H. W., 411 Hoerder, K., 538 Hof, A., 246 Hoff, A. L., 363 Hoffer, B. J., 508 Hoffman, E., 379 Hoffman, J. M., 449 Hogarty, G. E., 380 Hoge, S. K., 586 Hoglend, P., 419 Hogue, C, 463 Holbrey, A., 538 Holden, R., 398 Hollander, E., 231, 545, 551, 555 Hollender, M. H., 277 Hollingshead, A. B., 144, 377 Holm, S., 363 Holmes, T. H., 242 Holm-Waters, M. L., 369 Holsboer, R, 185 Holzman, P. S., 371 Hoogduin, K. A., 225

Hook, J. N., 242 Hoover, C. H., 213 Hopko, D. R., 197 Hopper, K., 21 Horgan, C, 490 Horger, B. A., 210 Horney, K., 136 Hornstein, R., 549 Horowitz, L. M., 137 Horowitz, M. J., 209 Horwitz, B.. 475 Hotujac, L., 210 Hou, C, 437 Hough, M. J., 502 Hough. R. L., 211 House, J. S., 144 House Committee on Energy and Commerce, 576 Houston, B. K., 246 Houston, R. J., 210 Howard, G.. 474 Hoyert, D. L., 430, 495 Hoyle, R. H., 247 Hsu, L. K. G., 538, 541 Hudson, J. I., 249, 555 Hughes, D. C, 199 Hughes, J. R., 513 Hughes, M., 184, 195, 213, 315, 316, 322, 490 Hulsey, T. L., 214 Hultman, C. M., 374 Humphrey, F J., 449 Humphrey, L. L., 539 Hung, S.-R, 113, 114; Hurley, C, 437 Hurowitz, G. I., 446 Hurt, S. W., 372 Huston, L., 136 Huttunen, M., 369 Hwu, H. G., 501 Hy, L. X., 469 Hyams, K. C, 209 Hyman, I. E., Jr., 131 Hyman, K. B., 212 Iacono, W. G., 371 Iancu, I., 201 Ibanez, A., 546 Ibatoulina, A., 164 Ilardi, S. S., 334 Imber, S. D., 335, 336r, 337f Ingraham, L. J., 370 Ingram, J., 453 Inoff-Germain, G-, 206 Insel, R. R., 186 International Human Genome Sequencing Consortium, 163 Invernizzi, G., 368 Irons, R. R., 551 Isometsa, E. T., 342 Israel, M., 538 Istok, R., 186 Itti, L., 517, 518 Iyengar, M. K., 199 Jack, C. R., Jr., 476 Jackson, D. N., 52, 415 Jackson, H. R, 233 Jacobi, D.,437 Jacobs, G. D.. 247 Jacobson, J. L., 430 Jacobson, N. S., 335


Jaeobson. S. W., 430

Kasch, K. L., 316

Kingdon. D., 355

Kozak, M. J., 203

Jacques. C. 545 Jamison, K. R., 320 Jang. K. L.. 52 Janoff-Bulman. R.. 214 Janofsky, J. S., 583 Jansson. L.. 508 Janszky. I.. 186 Jarrett, D. B., 336 Jasiukaitis, P., 255 Jeavons. A.. 202 Jefferson. J., 205, 214 Jefferson. J. W., 202 Jenike, M. A., 202, 203. 204, 205 Jenkins. C. D.. 247 Jenks, N.. 551 Jensen, A. R., 101 Jensen. P. S.. 450 Jerremalm. A., 197 Jcsscn, F.. 397 Jimerson, D. C. 186 Joe, G. W.. 524, 526 Joergensen. J., 538 Johansson. B., 478 Johansson. J.. 197 Johansson. K.. 478 Johansson, M.. 437 John. C. 355 John. O. P., 164 Johnsen, S. K.. 96 Johnson, D. E.. 449 Johnson, J. C, 463 Johnson, J. G.. 165 Johnson, L., 546 Johnson, N. P., 503 Johnson, V. E.. 270. 291, 293. 300 Johnston, D. G., 197 Johnston, L. D.. 492. 513. 5/6, 520 Jokic-Begic. N.,210 Jones. A., 140r Jones. E.. 126 Jones. I.. 323 Jones. J., 201 Jones. M. K.. 202 Jones, S., 375 Jones, V. R, 235 Jonnal, A. H., 201 Jonsson, E., 374 Jordan, B. K., 212. 392 Jordan, J. V., 145 Jorgensen, L.. 231 Jose-Melchor. R., 517, 518 Jung, C. G.. 133 Jurasova. I., 480

Kasen, S., 165 Kashubeek, S.. 499 Kass. F. I., 578 Katon. W., 230, 330 Katschnig. H., 184 Katz, G.. 544 Katz, I. R.. 463 Katz. R.. 538 Katzelnick, D. J.. 202 Katzman, R.. 475 Kavanagh. D. J., 376, 502 Kaviani, H., 202 Kavoussi, R. J., 404, 555 Kawas. C, 469 Kaye. W. H., 538, 540 Kaysen, S., 400 Kazdin, A. E.. 95í. 148, 440. 549 Keek, P. E., Jr., 231.330,555 Keefe. F. J., 245. 246 Keefe. R. S., 411 Keel, P., 535 Keen, P., 252 Kehrberg. L. L. D., 55 1 Kehrer, C. A., 399 Keinath-Specht. A., 246 Keith. S. J., 350, 370 Keith-Spiegel, P., 567, 572 Kelin. K., 289 Keller, D. M., 469 Keller, M., 322 Keller, M. B.. 183, 184. 195, 237, 312,536 Kellner, M., 185 Kelly, K. G., 166 Kelly, T. M., 400 Kelsoe, J. R., 323 Kemether. E., 412 Kemperman, I.. 399 Kendler, K. S., 184, 190, 191, 195, 201, 314,315,321.323,365, 368, 394, 490, 536 Kennedy. B. L., 199 Kennedy. S. H., 538 Kent, D., 225 Kerber. K.. 108 Kernberg. O. F., 403 Kerr, G.. 248 Kesey, K., 166 Keshavan, M. S., 437 Keskitalo, P., 371 Kessler, R. C, 45, 137, 184, 195, 213,314,315, 322, 324,395. 490, 492 Kestenbaum. R.,419 Kety. S. S., 323, 324, 370 Khanna, A., 275 Kihlstrom, L., 206 Killen. J. D., 537 Kilpatrick, D. G., 212, 214 Kilpatrick, K. L.,209, 214 Kilts, C. D., 449 Kim. C. H., 299 Kim, E., 474 Kim, S. W., 545 Kimmance, S., 232 King, C. Y, 210 King, D. A.,314, 315. 322 King, J. A.. 210 King. M.B., 539 King, N. J., 185 King, S., 210

Kingston, P., 231 Kinney. R. F., 381 Kinosian. B., 463 Kinsey, A. C, 241 Kirk, S. A,, 47 Kirkby. K. C, 192 Kirkland. K.. 573 Kirkland, K. L.. 573 Kirkpatrick. B., 359 Kinnayer. L. J.. 62, 230 Kirsch, I., 255 Kirschner, S. M., 583 Klassen, P.. 275 Klein. D. F, 184, 186.331.336 Klein. D. N., 316 Klein, R.. 402, 407 Klein. R. G., 446, 453 Klcinknecht, E. E., 195 Kleinknecht. R. A., 191. 195 Kleinman, A., 62 Kleinman, J. E.. 339 Klerman. G. L., 323, 330 Klevstrand, M.. 439 Kleyweg, R. P., 225 Klin, A., 433, 437 Klosko, J. S., 188 Kluft. R. P., 249, 251, 252. 253, 256. 257 Klump, K. L.,538 Knight. B. T, 553 Knight. D. K.. 524 Knight. R., 272, 276. 281 Knight. R. A..276 Knight, W. G.. 431 Knopman, D., 474 Knott, K., 463 Knudson, K. H., 213 Knutelska, M., 253 Kobak, K. A.. 202 Koch, W. J., 209 Kochanek, K. D.. 338. 495 Koekott, G.. 287 Koegel, L. K., 437, 438 Koegel, R. L., 437. 438 Koenigsberg, H. W., 402, 403 Koerner, N., 538 Kohler, C. G.. 368 Kohout. J., 23 Kohut. H., 407 Koivisto, E., 394 Kolko, D. J., 549 Roller, D. L.. 324 Kolodny, R. C, 294 Konner, M, 332 Koocher, G. P., 567, 572 Koopman. C, 212, 255,259 Kopal. T., 247 Kopelowicz, A.. 381 Kopp, M, 186 Korfine, L., 83 Kornblith, A. B.. 245 Kornblith. S. J., 380 Kornfeld, D. S., 247 Korpi. E. R., 339 Kortegaard. L. S.. 538 Korzun. A.. 245 Koskenvuo, M.. 369 Koslowsky, M., 213 Koutstaal, W.. 132 Kovacs. M., 199,341 Koverola, C.,211

Kraffr-Ebing, R. V.. 280 Kramer, J. J.. 550 Kramer, P. D.. 332 Kranzler, H. R., 500 Krasner, L., 375 Krasuski, J. S., 475 Krausc, M. S., 200 Kravitz. H. M., 273 Kremer, J.. 475 Kring. B., 300 Kroeze, S.. 232 Kropp, P.. 247 Krupnick, J. L., 337 Krystal. J. H., 210, 253. 325 Kuban, M. E.. 273 Kubany. E. S.,211 Kuch. K.. 184. 209 Kucker, K. J., 286 Kugelmass. S.. 333, 370 Kuhl. D. E.,473 Kuiper, B., 289 Kuipers, E., 375. 376 Kulka, R. A., 212 Kullgren, G., 225 Kumari. V., 202 Kupers, T. A., 47 Kupfer. D. J.. 166, 336 Kurita, H., 437 Kurokawa. K.. 411 Koishner, M. G.. 186 Kusumakar, V., 166. 337 Kutchins. H., 47 Kwong, J., 545 Kyvik. K. O., 538

Kabin, M. B., 97 Kahn, E., 142 Kahn. R., 375 Kalant, H., 5/6 Kaminer. D., 215 Kamphuis, J. H.. 212 Kandcl. D.. 492 Kanncr. L.. 437 Kaplan. A. S., 422, 423 Kaplan. H. S.. 295. 296. 303 Kapp, M. B., 577 Kaprio. J., 369 Kardiner. A., 258 Karoly, P, 232 Karon, B. P., 23 Karoumi, B., 371 Kasas, A., 502

Laakso, M. P., 395 Labouvie, E., 390, 506 Labouvie-Vief, G., 137, 242 LaCasse, L.. 395 Lacey, J, H.. 539 Lachman, H. M., 508 Laehs, M. S., 472 Lader, M.. 520 Ladouceur, R., 548 La Fond. J. Q.. 574. 575 Lahey, B. B., 446 Lahti. I.. 370 Laikin. M., 419 Laing, R. D., 9, 139 Laird, L. K.. 204 Laksy, K.. 412 Lalonde, J. K.. 249 Lambert, M. J.. 336 Lambert. M. V., 260 Lambert, W.. 214 Landberg, E. H., 225 Landerman. L. R., 48(1 Landerman. R., 226 Landman. A. D., 202 Lane, R. M, 197 Lang, A. J., 195 Lang. A. R., 430 Lang, J., 109 Lang, P. J.. 191, 395 Langenbuchcr. J., 390 Langley, J.,281 Lantz. P. M., 144 Lanyon, R. I.. 232, 733, 272 LaPadula, M., 332 Lapierrc, Y. D., 553 Laporte, L.. 402

Índice de nombres 647 Lareau, C, 255 Larrison. A. L., 41 1 Larsen, D. K.. 185 Laub, D., 212 Lauer. J.. 252 Laumann. E. O., 271, 289 Lauritsen, M., 437 Lavalaye, J.,518 Lavallee, Y, J., 195 Lavik. N. J.. 212 Lavori, P. W., 237, 312, 537 Lazarus, A. A., 235, 326 Lazaras, R. S., 242, 243í Lazrove, S., 212 Leader, J. B., 316 Leavitt, F.. 131 Lecci. L.. 232 Leckman. J. F.. 200 Le Couteur, A., 437 Lecrubier, Y., 195 Lee. A. F.. 272. 276 Lee, A. J., 246 Lee. C. K.. 195, 197,501 Lee. H. S., 299 Lee. K. A.,213 Lee, L.. 300 Lee, S-, 402 Lee. T. C, 191 Lee. V. M., 473 Leff, J. P., 375 Leger, P., 216 Le Grange. D., 539, 542 Leher. B.. 333 Lehert. P., 502 Leibenluft, E.. 321.333 Leininger, L.. 436 Leitenberg, H.. 246, 247 Lejuez, C. W.. 186 Lelord. G., 436 Lencz. T., 395 Lenzenweger, M. F., 83 Leocani.L.,201 Leon, G. R.. 538 Leonard. A.. 213. 289 Leonard, S.. 373 Leonardi, M., 368 Leong. G. B., 571 Lepkowski, J. M., 144 Lercr, B., 213 Lerner. E. A.,2 31, 553 Lerner. M., 247 Leserman, J., 243 Lester. D.. 343 Levant, R., 230 Levav. P. E., 377 Levay.A. N., 551 Levenson. J. L., 245 Levenson. R. W., 1 37 Levitt. J. T.. 203 Levton. L. C, 549 Levy. D. L., 371 Lewinsohn, P. M., 326 Lewis, B. A., 430 Lewis, B. F., 395 Lewis, D. M.. 535 Lewis, D. O., 253 Lewis. G.. 368 Lewis. J., 478 Lewis. M.. 253 Lewis, R., 301 Lewis. R. E., 398, 403 Lewy, A. J.. 333

Li. D.. 198 Li, P. W., 163 Liang, K. Y., 231 Liao, D., 474 Liberman, R. P.. 153, 380, 381 Lidke, G.. 11 Lidz, T., 212 Liebcrman, J.. 379 Lieberman. J. A., 369 Liebowitz, M. R.. 186, 187. 555 Lilienfeld, S. O., 107.255 Lima. B. R., 215 Lin, E., 230, 331,538 Lin. K.-M., 62 Lin. S. P., 411 Lin, T. Y., 371 Lin, W. L., 478 Lindquist, C, 206 Lindstrom, M., 195 Lindy, J. D.. 213, 288 Linchan. M. M., 398, 399, 404 Link. B. G., 32, 377 Linnoila. M., 549 Lion, J. R., 555 Liotus, L., 341 Lipowski. Z. J., 237 Lippitz, B. E., 206 Lisanby, S. H.. 166 Little. R. E., 430 Litwack. T. R., 583 Liu, E. B.. 232 Liu, H.. 338 Liu. L., 333 Livesley, W. J., 52,415 Lloyd. J. H.. 206 Locatelli, M., 201 Lochman, J. E.. 395 Locke, B. Z.. 45 Lockhat. R.,216 Loeber. R., 447. 448 Loehlin, J. C, 164 Loetscher. E., 323 Loewenstein, R. J.. 233 Loftus. E. F., 131 Logan, A. G.. 480 Logue, M. B., 499 Lohr, J. M.. 191 Lohr. N. E., 108,402 Londborg, P. D., 215 Long, E S 554 Lonigan, C. J., 212 LSnnqvist, J. K., 341. 342, 369 Lopez, F. G., 406, 408 Lope/., S. R.. 62, 65 Lopez Viets. V. C. 548 LoPiccolo, J.. 292, 303 Loranger, A. W., 83 Loree, A., 245 Lovaas. O. L. 438. 439 Lowe, C. F.. 355 Lozano, J., 215 Luborsky, L., 137 Lucaechini, A., 1 85 Lucas, R. E.. 165 Lumey, L. H., 411 Lutnley, V. A., 554 Lunde, I., 323, 324 Luntz. B. K.. 395 Lussicr. R. G., 253 Lustig, M., 201 Lykken, D. T.. 165,395,396 Lynam, D. R.. 394

Lynch, K. G.. 400 Lynn, S. J., 255 Lyons, M. J., 212, 395,506 Ma, Y, 194 MacDonald, M., 14 Maciak, B. J., 549 MacKay-Soroka. S., 549 Mackenzie. T. B.. 202 Mackin, R. S., 24!/, 242 Macksoud. M. S., 212 MacLcan, C, 323 MacQueen, G., 299 Madder. P. A., 333 Maddox, J. H., 166 Maffei, C.,411 Magee. W. J.. 185 Magnani, G., 201 Magnavita, N., 246 Magulac, M., 366 Mahamedi, F, 536 Maher, B. A., 11 Maher. W. B., 11 Mahler, M., 134, 146 Mahoney, E. M., 312 Mahoney, M. J., 148 Maier, S. F, 326 Maiuro, R. D., 484r Maj, M., 368 Makela, K., 506 Malcolm. P. B., 273 Maldonado, J. R., 259. 260 Maletzky, B. M., 277 Malgady, R. G.. 96 Malloy, P.. 447 Malmberg. A., 368 Mandansky, D., 211 Manderscheid, R. W., 45 Mandos, L. A., 199 Mann, J. J., 338.399 Mannuzza, S.. 445 Manson. S. M., 62 Mansueto, C. S., 231. 399 Marazziti, D., 186 Marcantonio, E. R.. 463 Marchessault, K., 398 Marcos, L. R., 578 Marcuse, Y. 370 Mardekian. J., 186 Marie. J., 287. 288 Markovitz. P. J., 404 Markowitz, J. C, 329, 336. 337 Marks. I. M., 189 Markus, H. E., 314. 315, 321 Marino-Junior, R., 166 Marlatt, G. A., 497 Marlowe, D. H., 213 Mannar, C. R., 209. 212 Marneros. A.. 323 Marra, C, 475 Marshall, W. L., 273 Marsteller, F. A., 553 Martin. C. E., 271 Martin. J., 32 Martin. J. L., 538 Martin, N., 247 Martin, R. L., 230 Martinez, J. M.. 184 Martini, C. 185 Marttunen, M. J., 341.342 Martuz, R. L.. 206 Martuza, R., 206

Marytuina, T., 164 Masaki, K. H., 478 Masellis. M., 369 Masling. J., 136 Maslow, A., 139 Mason, G. F., 323 Mason, W. A., 499 Massel, H. K., 380 Massella. J. D., 499 Masters, W. H., 270, 291, 293, 300 Masterson, J. F., 403. 407 Matheny, J. C. H., 553 Mathias, C. W., 210 Matt. G. E., 27 Matte, R., 166 Matthysse. S.. 371 Mattis. S. G., 184 Mattiske, J. K., 192 Mattison. R. E.. 449 Mattson, S. N., 430 Maxmen. J. S., 215, 404 May. R., 138 Mayes. S. D.. 449 Mayou. R. A., 213 Mazure, C, 204r Mazzanti, C. M., 338 McCabe. M. P., 302, 538 McCafferty, J. P., 199 McCarley, R. W., 368 McCarroll, J. E., 212 McClarty, B.. 211 McClearn, G. E.. 246 McClellan, K. J., 553 McClelland, D. C. 237 McClure, J. N., Jr., 186 McConaghy, N.,551 McCrae, R. R., 164 McCullough, L., 171,419 McCullough-Vaillant, L., 137,419 McCusker, J., 395, 463 McDaniel, J. S.. 245 McDermut, W., 147 McDougall. G., 380 McDougle. C. J., 203 McEachran.A. B., 336 McElroy, S. L., 231, 330, 555 McEvoy, L. T.. 501 McFarlane, J., 212 McFeeley, S., 213 McGill, C. W., 380 McGlashan, T. H., 212, 365, 398, 411 McGonagle, K. A.. 184. 195, 315, 316, 321,490 McGovern, P., 475 McGue, M., 1 1 . 3 1 , 165.369 McGuire. S.. 394 McHugh, P. R.. 87, 476, 477i McKay, D.. 231 McKeith, 1. G., 473 McKhann. G., 476 McKibben, A.. 274 McKinley. J. S., 101 McLean, N. E., 233 McLeod, C. C, 237 McMahon. R. J.,451 McNally. R. J., 189,202 McNamara, M. E., 462 McNeil. D. E., 255,571 McNerncy. E. K., 438 McRae, R. R., 105 McVey. G.. 538


Meaden, P. M.. 333

Mishkin, F. S., 517, 518

Meagher, S.. 391. 403, 406, 407, 410,411,412,415,416,417, 418 Mednick, S. A.. 370 Meehl, P. E.. 11,376 Meichenbaum, D., 194, 216, 247, 248/ Meier, S., 400 Meloy, J.R., 273, 281 Mellzer, H. Y., 369, 371, 404 Mendlewicz, J-, 323 Menezes, P. R., 375 Mennea, S., 202 Menzies, R. G., 192,202 Mercer, J. R., 96 Mercer. S. 0., 213 Merckelbach, H., 189, 192 Mero, R. P, 144 Merskey, H., 252 Messer, S. B., 137 Metalsky, G. I., 327 Metz. M. E., 302 Metzler, T. J., 209 Meyer, A., 330 Meyer, E. T., 497 Meyer, J. M., 395, 508 Meyer, M. R..480 Meyerson, B. A., 206 Mezzich, J. E., 62 Michael, N., 287 Michael, R.T., 271,290 Michaels, S., 271,290 Michaud, V., 548 Mick, E., 443, 449 Mickelson, K. D., 137 Miguel, E.C., 202, 231,553 Miklowitz, D. 1, 334 Milberger, S., 443 Milkman, H., 551 Miller, B. C, 522 Miller, B. L., 436 Miller, G. E., 248 Miller, I. T., 508 Miller, I. W., 147 Miller, J. B., 146 Miller, K. J., 390, 506 Miller, M., 323 Miller, N.E., 167 Miller, S. B.. 246 Miller, S. D., 252, 253 Miller, T., 301 Miller, T. Q., 245 Miller, W. R., 548 Millón, C, 391, 403, 406, 407, 410, 411,412,415,416,417,418 Millón, T., 46, 144, 391, 403, 406, 407,410,411,412,415,416, 417,418 Milner, J., 453 Miltenberger, R. G., 554 Mindus, P, 206 Mineka, S., 188 Minella, J. L., 235 Minnes, S., 430 Minoshima, S., 473 Minshew, N. J.,437 Minthon, L., 475 Mintz, J., 376 Mintz, L. B., 499 Minuchin, S-, 538 Mirsky, A. F., 370, 374

Mitchell, J., 136 Mitchell, J. E., 202, 538 Mitchell. S. A., 133 Mitropoulou, V., 411, 412 Mittleman, M. A., 246 Miyake, K., 137 Mizes, J.S., 538 Modesto-Lowe, V., 499 Moene, F. C, 225 Moffitt, T. E., 394 Mohr, D. C, 300 Mohs, R. C.,411 Moldin, S. O., 165 Molina. L., 212 Monahan, J., 583, 584, 586 Money, J., 277, 284 Monroe. S. M., 334 Montgomery, I. M., 192 Montgomery. S. A., 198 Monti, P. M., 502 Mooney, P, 514 Moore, J. M., Jr., 549 Moore, M. T, 549 Moos, B. S., 112, 328 Moos, R. H., 112,328 Morales-Blanquez, C, 112 Moran, O, 394 Moreau, M., 371 Morelli, G., 137 Morey, L. C, 105 Moreyra, P, 546 Morgan, C. A., III, 210 Morgan, C. D., 107 Morgan, D. K., 31 Morgan, R. K., 31 Morgenstern, J., 390, 506 Moriarty, J., 550 Moring, J., 370, 412 Moritz, G.. 341 Morris, A., 184 Morrison, N., 202 Morrison, R. L., 380 Morse, R. M., 502 Morton, T., 455 Mosk, M. D., 380 Moskowitz, M., 301 Mosley, T., 474 Mosovich, S. A., 548 Mossey, J., 463 Moul, D. E., 333 Mouton, S. G., 552 Mowry, B. J., 373 Mrazek, F. J., 272 Mueller, T., 321 Mueser, K. T., 152,335,380 Muhleman, D., 546 Mukherjee, S., 333 Mullen, P. E., 359, 538 Muller, M. J., 301 Munich, R. L., 397 Muran, J. C, 142,419 Muris, P., 189, 191 Murphy, C, 243 Murphy, D. G., 476 Murphy, M. J., 23 Murphy, S. L., 495 Murray, C, 101, 102 Murray, H. A., 107 Musselman, D. L., 244 Mychack, P, 437 Myers, E. W., 163

Myers, J., 190 Myers, M. G., 451 Naarala, M., 370 Nagata, T., 540 Naglieri, J. A., 102 Nakamura, K., 411 Najavits, L. M., 212 Nandy, S., 195 Narda, R., 246 Narrow, W. E., 45 Nash, M. R., 214 Nathan, M., 370 Nathan, P. E., 73 Nathan, S., 404 Nation, M.. 247 National Center on Elder Abuse at the American Public Human Services Association, 472 National Highway Traffic Safety Administration, 490 National Institute of Mental Health (NIMH), 450 National Institute on Alcohol Abuse (NIAA), 506 National Institute on Drug Abuse (NIDA), 519, 499, 525 National Institutes of Health, 166 National Law Center on Homelessness and Poverty, 575 Navarro, A. M., 27 Naveh, G., 377 Neale, M. C, 190, 324, 365 Neff, C, 83 Negrini, B. J., 237 Neisser, U., 102 Nelson, C. B., 184, 195, 213, 314, 315,321,490 Nelson, E., 201 Nemeroff, C. B., 210, 244 Nestadt, G., 231 Neubauer, D. N., 583 Neuchterlein, K. H., 412, 413 Newcomer, J. W., 369 Newman, C, 522 Newman, D. L., 394 Newman, J. P., 395 Newman, U 112, 114r Newman, S., 501 Newman, S. C, 184, 189 Newsom, C 440 Neziroglu, F. A., 230, 231 NIAA (National Institute on Alcohol Abuse), 506 Nicklason, F., 463 Nicolaou, A. L., 211 NIDA (National Institute on Drug Abuse), 499, 519, 525 Nieberding, R., 106 Niederberger, U., 247 Niederehe, G., 333 Niehaus, D., 555 Nielsen, D. A., 338 Nieminen, P., 370, 412 Nierenberg, A. A., 231,233 Nigal, D., 333 Nigg, J.T.,449 Nika, E., 276, 281 Nilsson, M., 369 NIMH (National Institute of Mental Health), 450 Ninan, P. T., 186,553

Nishith, P., 213 Nobler, M. S., 166 Noffsinger, S. G., 285. 570 Noll, D. C, 368 Noncarrow. D. J., 373 Norcross, J. C, 171 Norden. K. A., 316 Nordin, C, 546 Nordin, V., 436 Norman. K. A.. 131 Norman, R. G., 184 Norton, M. C, 480 Novy, D. M., 198 Nowak, J., 212 Nowling, J. B., 244 Nuechterlein, K. R. 371, 375. 376, 379 Nunes, E. V., 247, 546 Nunes, K. L., 273 Nurnberger, J. I., Jr., 323. 497 Nutt, D. J., 198 Nyden,A..437 O'Brien, C. P., 497 O'Brien, P. C, 476 O'Brien, S., 472 O'Connor. S., 497 O'Connor, T. G., 394 O'Connor v. Donaldson (1975), 577 O'Donohue, W., 306 Ogland-Hand, S. M.. 214 Ogles, B. M., 336 O'Halloran, R. L., 281 O'Hearn, K. M., 201 Ohman, A., 191.374 Oimet, M., 276 Oja, H., 371 Okin, R. L., 22 O'Leary, D. S., 368 O'Leary, K. D., 335 Olincy, A.,373 Oliveto, A. H., 513 Ollendick, T. H., 7 1 ,73 , 184 Olson, H. C, 430 Olson, L., 508 O'Malley, P. M., 492. 513. 516. 520 O'Malley, S., 335 O'Neill, A.-M., 493 Opler, L. A., 578 Oquendo, M. A., 338 Orne, E. C, 252, 254 Orne, M. T., 252, 254 Ornstein. P., 131 Orosan, P., 231 Orr, S. P., 252 Ortmann, J., 323, 324 Osborn, C, 284 Oseasohn, R., 247 Osmond, D., 196 Ost, L. G., 189, 195 O'Sullivan, R. L., 231,563 O'Toole, L. A., 508 Ott, S.L., 371 Otto, M. W., 202 Owens, M. J., 210 Owens. T. J., 32 Oxman.T. E., 316 Ozarow, B. J., 202 Ozkul, Y., 286 Padma-Nathan, H., 301 Pai.S., 215

Índice de nombres 649 Paik. A.. 290 Painter, S., 214 Pakula, I., 398 Palmer, P., 437 Pamas, J., 370 Pankratz, L. D., 213 Papp. L. A., 185 Paradis, Y., 276 Paradiso, S., 368 Parikh, S. V., 166 Paris, B. J,, 136 Paris, J., 230, 398 Park, K., 201 Park, L., 206, 214 Parker, B., 212 Parker, P. E., 235 Parks, G. A., 497 Parrón, D. L., 62 Parry, C. D. H., 575 Pasinetti, G. M., 480 Passey, G., 209 Pato, C. N., 201 Pato, M. T., 201 Patrick, C. J.. 394 Paty, J. A., 155 Paul, S.M., 186 Pauls, D. L., 454 Paulson, R. I., 381 Payne, D. A., 412, 413 Pecknold, J. C, 197 Pedersen, N. L., 478 Peekna, H. M., 232 Pelham, W. E., Jr., 452 Pell, T, 432 Pellerin, B., 274 Pellow, T. A., 253 Pelton, G. H., 204 Peng, R., 113 Penn, D. L., 32 Pennebaker, J. W., 245 Peracchio, L., 27 Peralta, V., 112 Perel, J. M, 336, 404 Peri.T., 212, 252 Perkins, D. O., 243 Perlin, M. L., 576 Perlmann, T, 508 Perlmutter, S., 202 Perloff, J.,212, 215 Perlstein, W. M, 368 Perna, G., 453 Perper, J. A.,341 Perry, C. L., 538 Perry, J. C, 398 Pescosolido, B.A., 32 Petersen, R. C, 476 Peterson, A., 147 Peterson, B. L., 244 Peterson, C, 327 Peterson. E. L., 213 Peterson, L. G., 184 Petitto. J. M., 243 Petracca, G., 475 Petrie, T. A.. 538 Petrovitch, H., 478 Petry, N. M., 546 Phelan, J. C, 32 Phelps. R., 23 Phillips, G., 27 Phillips, K. A., 229, 231 Phillips, M. L., 259 Phillips, M. R., 339

Pickrell, E.. 549 Piek, J., 11 Pierce, K. L., 437, 438 Pierce, M. C, 244 Pillemer, K. A., 472 Pilowsky, T., 437 Pincus, J. H., 253 Pine, D. S., 195 Pine, F, 134, 146 Pini, S., 198 Piotrowski, C, 105 Pittman. R. K.,251 Pitts, F. N., Jr., 185 Plapp, J. M., 113, 114/ Plessinger, M. A., 430 Plomin, R., 246, 395 Plotsky, P.M., 210 Plunkett, M. C, 236 Pohl, U., 404 Poland, R. E., 517, 518 Politi, E., 453 Pollack, J., 419 Pollack, M. H., 188, 199 Pollin, W., 370 Pomeroy, W. B., 271 Ponto, L. L., 368 Pope, H. G., Jr., 231, 249, 513, 555 Porjesz, B., 497 Porst, H., 301 Porter, M. R., 244 Porter, S., 258 Porter, T., 213 Posner, M., 449 Post, R. M., 251, 252 Potgieter, A., 502 Pott, M, 137 Poulton, L., 549 Powell, J. H., 517 Powell, R. A., 255, 256 Powers, S. I., 395 Poythress, N., 586 Prentky, R. A., 272, 273, 274, 276 Prescott, C. A., 190, 201,369 Pretzer, J., 406, 407, 408, 409, 410, 414,416,417 Preuss, W., 287 Price, D., 476 Price, D. L., 478 Price, L. H., 166, 203, 204í Primeau, F., 463 Prince, J., 447 Printz, D., 369 Proctor, L. R.,371 Proulx, J., 274 PrudicJ., 166 Pryor, J. L., 300 Puri, B. K., 549 Purisch, A. D., 117 Putnam, F. W., 249, 252 Pykalainen, L., 370 Pynoos, R. S., 212 Quadland, M. C, 550 Quinn, O. W., 374 Quinnell, F. A., 573 Rabe-Jablonska, J., 231 Rabin, B. S., 243 Rachman, A. W., 142 Rachman, S., 278 Radel, M., 497 Rae, D. S., 45, 350, 370

Ragland, D. R., 246

Reynolds, C. F, 334

Ragland, J. D., 368 Rahe, R. H., 242 Raine, A., 394 Raines, J. C, 549 Raines, J. D., 323 Rajam, M. H., 341 Rakic, Z., 287, 288 Ramberg, C, 437 Ramsay, R., 212 Ranc.J., 197 Rapaport, B. S.M.,214 Rapaport, J., 214 Rapaport, J. L., 202 Rapaport, M. H., 186 Raphael, F. J., 539 Rapoport, J., 206 Rapoport, J. L., 202 Rapoport, S. I., 476 Rapp, J. T, 554 Rapson, R., 136 Rasanen, P., 549 Rasmussen, S. A., 204f, 231 Rassovsky, Y., 186 Ratzoni, G., 454 Rauch, S. L., 201, 202, 205, 206 Raven, P. W., 202 Ravich-Scherbo, [., 164 Ravindran, A. V., 553 Rawlings, R., 549 Raz, J., 368 Razani, J., 380 Reagor, P., 252, 253

Reynolds, D. A., 411 Reynolds, M., 202 Rhoads, J. M., 284 Riboldi, C, 202, 535 Ricciardelli, L. A., 538 Rice, J., 201,212, 323 Rice, J. P., 497 Richards, C, 202 Richards, J. B., 186 Richards, J. C, 246 Richardson, G. A., 430 Richter, P., 549 Rickels, K., 199 Rickert, V. 1.. 522 Riddle, M. A., 231 Riley, E. P., 430 Rincover, A., 439 Ristvedt, S. L., 554 Ritchie, J., 463 Rizk, B., 430 Rizvi, S. L., 536 Rizzotto, L., 453 Robbins, J. M., 230 Robbins, S. J., 497 Roberts, C, 231 Roberts, S., 370 Robertson, B. A., 215 Robin, J. A., 197 Robins, L. N., 44, 195, 392, 394, 448 Robinson, D. W., 551 Robinson, P., 230, 330 Robinson, S., 214 Rock, D., 370 Rodenhiser, J., 369 Rodin, J., 539 Rodriguez, L. A., 508 Rodriguez Solano, J. J., 411 Roehrs, T. A., 238» Rogers, C. R., 138 Rogers, M. P., 184 Rogers, R., 233 Rogers, R. L., 538 Rogers v. Okin (1979), 577 Rogler, L. H., 96 Rohsenow, D. J., 502 Roitman, S. E., 411 Rokeach, M., 89! Rokous, F., 274 Rolls, B. J., 539 Romans, S. E., 538 Rooijmans, H. G. M., 202, 225 Roos, R. A., 202 Rosen, J., 552 Rosen, J. C, 231 Rosen, R. C, 289 Rosenbaum, J. F., 197, 233, 416 Rosenbaum, M., 249 Rosenberg, D. R., 201 Rosenfarb, I. S., 371, 376, 377 Rosenfeld, F, 371 Rosenfeld, J. V., 206 Rosenhan, D. L., 10 Rosenthal, D., 323, 324, 370, 372 Rosenthal, L., 238/ Roskies, E., 247 Rosier, A., 273 Rosman, B. L., 538 Rosowsky, E., 394, 418/ Ross, C. A., 252, 253, 254, 256, 257

Redding, C. A., 229 Reddy, M., 571 Redlich, F C, 144, 377 Reed, D. A., 245 Reed, T. E., 102 Reel, S., 212 Regev, L. G., 305 Regier, D. A., 44, 45, 194, 350, 370, 392 Regnell, G., 341 Reich, J. H., 420 Reich, R. B., 398, 403 Reich, T., 323, 497 Reichman, J. T., 185 Reid, R. W., 288 Reidy, D. E., 32 Reisberg, B., 470í Reiss, D., 394 Reiter, J., 231 Remen, R. N., 247 Remy, P., 437 Reneman, L., 517 Renner, M. J., 2411,242 Renniev. Klein (1979), 577 Renter, K., 287 Reoux, J., 502 Repetti, R. L., 246 Repo, E., 549 Repon of the Surgeon General's Conference on Children 's Mental Health: A National Action Agenda, 428 Resnick, H. S., 212. 214 Resnick, N. M., 463 Resnick, P. J., 285 Rettew, D. C, 414 Revitch, E., 278 Rewilak, D., 480 Rey, J. M, 113, 114/

650

Índice de nombres

Ross. C.J.. 551 Ross. D. C ., 3.36 Ross. G. W.. 478 Ross. R.. 47 Ross. R. G.. .173 Rossi. A.. 368 Roswell. R.. 209 Rotli. C. 341 Roth. J.. 249 Rolh. R. H.. 210 Rolh. T., 250; Rolhbaum. B. O., 192,212. 552

Rothbaum. F.. 137 Rothhaum. P. A.. 23 Rotimi. C. N.. 245 ROIOIKIO. A.. 186 Rounsavillc, B. J.. 330. 335 Rovner. B. W.. 474 Rowan-Szal. G. A.. 524 Rowe, M.. 192 Roy. A.. 338 Rubin. E.. 433 Rubin. P.. 363 Rudd. M. D.. 341 Ruehlman. L. S.. 232 Ruof. J..301 Ruschcna. D.. 360 Ruscio, A. M., 199 Rush. A. J . , 1 5 1 , 328. 329; Rush. J. A.. 546 Rushton, .1. P.. 101

Rusiiiek. H.. 476 Ruskin. E.. 439 Russ. M. J., 400 Russell. G. F.. 542 Russo. A.. 198 Russo. J.. 230. 330. 484; Russo. M. R, 447 Rutherford, J.. 539 Rutschmann, .1.. .370 Rutler. M, 437. 438 Ryan. N.. 453 Rylander. G.. 3.39 Rynn. M. 199 Sabe, L., 475 Saho. A. N.. 398. 402 Sacco. A.. 246 Sacco. W. P. 334 Sachdev. J., 206 Sachdev. P. 206 Saek. R. L.. 333 Sackeim. H. A.. 166.333 Saeketl. P. R.. 97 Sacks. N. R..537 Sadovnick. A. D.. 323 Sadovsky. R.. 301 Safran. J. D.. 142. 330 Sahar. T.. 252 Saintforl. R.. 232 Sainl Louis. L. A.. 475 Saiz-Ruiz, J.. 546 Saleh, F M.. 571 Salkovskis, P. M.. 202. 203 Sallce. F. R.. 2 1 2 Salmon, P., 233 Sailer. M.. 32 Salusky. S.. 335 Salvalor. A.. 430 Sal/man, C. 331.403 Sal/.man. J. P. 403

SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), 49.3, 510, 514, 518.519 Sammons. M. T.. 572 Sampson. P. D., 430 Samson. Y., 4.37 Samstag. L. W.. 419 Samuels, J. F., 231 Samuels, M. P., 235 Sanacora. G.. 325 Sanders, G. S.. 246 Sanders, H. D.. 300 Sani. L.. 246 Sanislow, C. A., 418 Santacruz, H.. 215 Santor. D. A.. 337 Saoud. M, 371 Sarbin. T. R.. 255 Sarchiapone. M. .338 Sartorius, N.. 83 Sasscnrath. .1. M., 96 Sasson, Y.. 201 Satllcr. J. M..98 Saudino. K. J.. 164 Saunders, B. E.. 212, ^14 Savage. C. R.. 202 Savino. M., 198 Savoiainen. L.. 395 Sawchuk. C. N., 192 Sawyer. J. D., 336 Saxena, S.. 201,337 Saxon. A. J., 502 Savers. J.. 136 Scarr. S.. 164 Scazufca, M.. 375. 376 Schacter. D. 1... 131 Schapiro, M. B.. 476 Scharfman. E. L.. 256 Schatzberg. A. F., 540 Scheff. T. J.. 375 Schcflin. A. W., 131 Scheibc. G., 1 85 Schildkraut, J. J., 325 Schimitt. W. A.. 395 Schindler, K. M.. 201 Schlenger, W. E., 212, 393 Schlcsingcr, L. B.. 278 Schlosser. S. S.. 552 Schmader, K. E.. 480 Schmaling. K. B., 335 Schmand, B.. 518 Schmeidler, J., 253 Schmidt, A. J. M.. 232 Schmidt. G.. 287 Schmitt, N. E.. 97 Schneider. K.. 351 Schneider. L. S.. 333 Schneider. P. 253 Schneier, F. R.. 198 Schnur, D. B., 333 Schnurr, P.P.. 212 Scholing, A., 417 Schonfeld, A. M.. 430 Schreibcr. F. R.. 248 Schreiber. S.. 212 Schreibman. L., 438 Schroder, J.. 469 Schroeder. L.. 368 Schroeder. M. L.. 52. 415 Schuckit. M. A.. 497. 502. 519 Schuler, A. L.. 4.39

Schulsinger, F., 323. 324. 370 Schultz, L. R.. 213 Schultz. R. T.. 433. 4.37 Schultz, S. C. 404 Schuschkc, L. A., 2.35 Schwab, J. J.. 199 Schwartz, C. E., 236 Schwartz, J. E., 363 Schwartz, M.F., 284, 551 Schwartz. P. J., 333 Schwartz. S., 201, 377 Schwarzc. N. J., 1 86 Schweers, J.. 341 Schweitzer, J. B., 449 Scogin, F, 185, 198 Scribner. C. M.. 10 Scroppo, J. C. 253 Sealy, J. R., 433 Sedvall, G., 374 Secdat. S., 215 Seeinan, T.. 246 Seftel. A. D., 300 Segal. D. L.,242, 394,418/ Segal, N. L., 165, 338 Segraves. R. T.. 300 Scim, S., 583 Seivcr, L. J., 412 Scligman. M. E. P.. 73, 191. 326. 327 Sellen, J. P., 374. 375 Selzer, M. A.. 403 Semans. .1. H.. 303 Sengupta. A.. 3 16 Senior. C. 260 Scraganian. P. 247 Serban. G.. 254 Serby, M . . 4 U Sereno. A. B . . 4 I I Serin, R. C. 273 Serlin. R. C. 202 Seto. M. C. 277 Sevy, S.. 369 Sexton, M. C. 214 Shabsigh, R., 301 Shader. R. I., 259 Shadish. W. R., 27 Shaffer. D., 209, 449 Shaffer. D. R., 482 Shafran. R.. 202 Shalev, A. Y.. 212, 252 Shandling, M., 480 Shannon. M. P., 212 Shapira. B., 333 Shapiro. C. M.. 186 Shapiro. D., 408, 416, 579 Shapiro. S., 202 Sharf. R. S., 142 Sharkansky, E. J.. 29 Sharma. V., 166 Sharp. L. K.. 244 Shaver, P. R.. 136. 137 Shaw, B. R. 151.328,329; Shaw. D., 326 Shaw. S. R . . 2 I 3 Shea. M. T.. 336/, 337; Shea, T.. 183, 184.390 Shearin, E. N., 399, 404 Sheinkopf, S. J.. 440 Sheitman, B.. 379 Sheldon, A. E. R.. 413. 415 Shenton, M. E., 368 Sher, L. K.. 499

Sherbenou. R. 1.. 96 Sheridan. P. J., 546 Shields, G. W.. 363 Shields. J., 369 Shiftman, S., 155 Shihabuddin, L., 476 Shin, Y. C. 548 Shinwari.A.,412 Shneidman, E. S.. 341 Shoemaker. W. E.. 23 Shoham. V.. 335 Shondrick. D. D.. 273 Showers. J., 549 Shrout, P. 578 Shulman. C. 437 Shulman. 1. D.. 184 Siegel, A. C. 430 Siegel, B., 440 Siegel. C, 22 Siegel. R. L., 301 Siegler. 1. C, 244 Siegman. A. W., 245 Sienna, M.. 443 Siever, L. J.. 400 Sigal, J. J., 209 Sigman. M.. 440 Sigmon. S. T.. 235 Sigmund, D., 549 Sigmundson. H. K., 287 Sigusch. V., 287 Silberman. E. K., 249, 252 Silberstcin. L. R.. 539 Silk. K. R., 108, 398.400 Silva, C, 212 Silva. J. A.,571 Suva. P. A., 394 Silverman, J. M., 411 Silverstcin, J. L.. 277 Silverstone, P. H., 166 Sima, A. A.. 473 Simeon, D., 253 Simmens. S.. 337. 370 Simon, G. E.. 230. 232. 233. \59. 331

Simon, K. M., 406, 407. 408. 409. 410.414,416,417 Simon. R. J.. 579 Simonini. E.. 198 Simonoff. E.. 436 Simons. A. D.. 334 Simpson, D. D.. 522, 524 Simpson. M.. 251 Sims. R., 463 Sims-Knight, J. E.. 276 Singer, L. T., 4.30 Singh, M., 1 1 3 , I l 4 r Sirof. B., 252 Sita, A.. 245 Sitharthan. G.. 502 Sitharthan. T.. 502 Sivan, A. B.. 117 Skinner, B. P., 149,326 Skodol, A. E., 377,418 Skolnick. P.. 186 Skoner, D. P.. 243 Skrondal. A., 212 Slade, P.. 233 Slavens. G.. 522 Sloan, K. L., 502 Slovenko, R.. 254 Smailes, E., 165 Smeraldi, E., 202, 535

Índice de nombres

Smilga. C, 247 Smith, B. L., 338, 379 Smith, G. R.. Jr., 230 Smith, H.. 209 Smith, K. A.. 538 Smith, T., 439 Smith, T. L., 497. 502 Smith. T. W., 245 271 Smith. Y. L., 289 Smilh-Bell, M.. 570, 571 Smyth, J. M., 245 Snaith, R, 289 Snowdon, D. A.. 479, 480 Snyder. A.G., 198 Snyder, K. S., 375, 376 Sobin, C. 166 Sobow Tomasz, M.. 231 Sodersten, P., 546 Soeken. K.. 212 Sofuoglu, S., 286 Sokol. M. S., 540 Sokol. R. J., 430 Solberg, O., 212 Solol'f. P. H.. 400, 404 Solomin, L.. 508 Solomonica-Lcvi. D., 437 Soltys, S. M., 549 Sommer. T., 449 Song, D. H., 299 Sonnega, A., 213 Sorri, A.. 370 Sotsky, S. M., 336í, 337í Southall, D. P., 235 Southwick, S. M.. 211. 215, 253, 397 Soutullo. C. A., 555 Spanos, N. R, 252 Sparagon, B. J., 247 Sparr. L., 213 Spearman, C, 97 Spears, S.. 583 Specker, S. M., 538 Spencc, M. A., 323 Spencc. S. H., 184 Spencer. T., 447, 449 Spiegel, D., 253. 255, 258, 259, 260 Spiegel. D. A., 212 Spiegel. H.. 256 Spielberscr. C. D., 212. 213, 215 Spinelli, M. G., 258 Spinhoven, P., 202. 225 Spiío, A., 212 Spitz. H. H., 102 Spitzer, M., 549 Spitzcr, R. L., 10,83 Spitznagel, E. L.. 546 Spreen, O.. 117 Spring. B.. 11, 165 Squires-Wheeler. E., 370 Stabenau, J. R., 370 Stabler, B., 197 Stadlan. E. M., 476 Stahl, K., 400 Staley, S.. 549 Stanford, M. S., 210 Stanley. G. E., 300 Stanley. M. A., 197,553 Starccvic, V., 288. 289 Starkstein, S. E.. 475 Stasiewicz, P. R.. 502 Stccher, V. J., 301 Steel, G. D.,532 Steer. R. A.. 109, 199, 330,341

Steiger. H., 538 Stein, D. J., 202, 215. 556 Stein, M. B., 186, 193, 195, 201 210 Steinberg, A. M.. 212 Steinberg, M., 252, ?52/, 254. 255. 259 Steinberg. S. L., 145 Stciner, .1., 253 Steiner, M., 299 Steiner, W., 463 Steketee. G. S., 189, 200. 201, 203, 212 Stemberger. R. M., 553 Stern. A., 397 Stern, R. A., 243 Stevens. L., 546 Stevenson, R. W. D., 300 Stewart, D. G.. 541 Stewart, L. A., 549 Stewart, M. A., 394 Stice, E., 536, 537 Stickle, T. R., 335 Stiebel, V. G.. 333 Stiglmayr, C, 404 Stine. J. J., 451 Stiver, I. P., 145 Stock. W. E., 303 Stoessel. R. 337 Stone, A., 403 Stone, S. V.. 480 Stoglen, I. J., 554 Stratta, R, 368 Strauss, H., 274 Street. L. L., 182, 184, 187, 194 Streissguth, A. R. 430 Stretch. R. H., 213 Striegel-Moore, R. H., 539 Striepe, M., 536 Strober. M., 538, 539 Slrohle, A., 185 Stroufe, L. A., 136 Strupp, H. H., 419 Stueve.A., 32,377 Styron. W., 143 Su, J.. 497 Subotnik, K. L., 37?. 375, 379 412, 413 Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), 493, 510, 513. 518. 519 Sullivan, E., 463 Sullivan, H. S., 328 Suls. J., 246 Sumiyoshi, T., 411 Sunday, S. R.. 539 Sunderwirth, S., 551 Susser, E., 377.411 Suter. J. C, 371 Sutker, P. B.. 212 Swan, G. E., 245 Swann, A. C, 198 Swanson, J. M., 449, 450 Swarlz, M.. 226 Swedo, S. E., 202 Sweeney. J. A., 201, 371 Swica, Y.. 253 Swift, R. M.. 501 Swingen. D. N., 305 Swinson, R.R, 184, 197 Sylvain, C, 545 Syrota. A., 437

Szasz, G., 300 Szasz, T,, 9 Szedmak. S., ¡86 Szklo. M.. 474 Szmukler, G.. 542 Talan. J., 236 Tallis, P.. 202 Tancer. M. E.. 195, 197 Tang, C. 476 Tang, T. Z,, 334 Tarasoff v. Regenl.\ of the University of California el al. (1976), 571 Tarnopolsky, S.. 397 Tarsh, M. J., 289 Tassinari, R.. 187 Taub, S. L.. 231 Taylor, C. 537 Taylor. C. M.. 212 Taylor. P., Jr., 555 Taylor, S., 198, 209 Taylor. S. E., 245 Taylor. T. D., 163 Teasdale. J. D., 327 Tedroff, J.. 369 Teichner. G.. 117 Tcilelbaum, A., 544 Tellcgen, A., 165 TenHave, T.. 463 Tennen, H.. 3 1 Terberger, T., 11 Terr, L. C, 253 Tharyan, P.. 166 Thase, M. E., 166,334 Theodore, W. H.. 252 Thiede, K., 430 Thigpen, C. H., 248 Thomas, A. M., 249. 293, 553 Thompson-Pope, S. K.. 549 Thorndike. R. L.. 98 Thorpe, S., 202 Tibbo, P., 197 Tienari, P., 370,413 Tillfors, M., 390,414 Tinsley, J.A.,502 Todaro. J.,231 Tolin, D. F., 191 Tomasson, K., 225 Tondo, L.. 340/ Toomey, R., 508 Torchia, M. G., 210 Torgerson, S., 323 Torrey, E. F., 33, 34, 350, 381 Torrey, W. C.,213 Torrisi, R., 502 Tracy. L. S., 500 Trask, P. C, 236 Traskman-Bendz. L., 341 Treasure. J. L.. 538 Treffert, D.. 436 Treuting. J. J., 449 Triboulel. P., 372 Trojanowski, J. Q., 473 Troop. N. A., 538 Tross, S., 244 Troughton. E., 394 Trowler, R.. 538 Trucotle, N.. 28 True. W. R., 212,394.508 Trujillo. M., 419 Trzepacz, P. T., 87

651

Tsai, L., 437 Tsuang, M. T., 394. 508 Tubi, N.. 333 Tune. L. E., 449 Turan. M. T., 286 Turk, D. C. 228 Turkheimer, E., 574 Turkington. D., 355 Turner. C. W.. 244 Turner, R. J., 377 Turner. S. W..212 Turnquist. K.. 369 Tynes, S., 206 Tyrka, A. R.. 370 Uddo. M.. 212 Uhde. T. W., 193 Uhl. G. R., 508 Ullman, L. P., 376 Ulrich, R. E, 380. 404 Umland, E. M.. 301 Underwood. L. E.. 195 Ursano. R. J., 212 U.S. Alcohol Drug and Mental Health Administration (ADAMHA), 83 U.S. Bureau of the Census, 22, 394 U.S. Department of Health and Human Services, 23. 44, 45i, 182. 199. 437 U.S. Department of Justice (Bureau of Justice Statistics), 394 U.S. General Accounting Office. 469 U.S. Surgeon General, 377. 490 Ustun, T. B., 232 Vaillant, G. E., 127.213 Vaisanen, F... 549 Vajk. F. C, 334 Valdez-Menchaca. M. C, 437 Valentine, E. R., 538 Valentine, J., 245 Valentine, J. D., 538 Valz.cz-Menacha. M. C, 438 Van Ameringen, M. A., 197 Vandenbergh, D. J.. 506 VandenBos. G. R.. 244, 572 Van den Brink, W., 5 1 8 Van den Hout, M. A., 232 VandcrGraaf, Y., 375 Van der Hart. O.. 253 Van dcr Kolk, B. A.. 398 Vanderstichele. H.,476 Van Gijn. J., 225 Van Goozen. S. H. M., 287, 288 Van Kammen. D. P.. 374 Van Kirk, J.. 499 Van Kradenburg. J., 555 Vanmechelen, F... 476 Van Os, J., 374 Van Velzen. C. J., 413 Van Wocrkom, T. C, 202 Varia, I. M., 449 Varney, N. R.. 117 Vasterling. J. J.. 210 Vauahn. C. E., 375 Vaurio. O.. 394 Véale. D.. 231 Velden, M, 102 Venter, J. C. 163 Vera. S. C. 398, 402


Verrier, R. L., 246 Vial. J.H., 463 Videbcch, P., 363 Villarreal. G., 210 Viola, J.M.. 213 Virkkunen, M., 549 Visser, S., 233 Vita, A., 368 Vitale, A., 200 Vitali.A. E., 187, 199 Vitaliano. D. P.. 484/ Vittorio. C. C, 231 Vivona, J.M., 214 Vogler. G. P.. 246 Vohs, K. D., 536 Volberg, R. A., 546, 547 Volkmar. F. R., 433. 437 Von Korff. M.,230. 331 von Smekal, U., 11 Voss, W. D., 395 Wachtel, P. L.. 170 Wack, R. C, 583 Wagner, A., 398 Wagner, E. F., 336 Wagonfeld, M. 0., 377 Wahlberg. K. E., 371 Walcott, D. M-, 571 Waldo, M. C, 373 Walker, E., 230, 330 Walker, J. R., 194, 197,201 Walker, M. L., 398 Wall, S., 136 Wallace, S. T., 193 Walsh, D., 365 Walsh. J. J., 244 Walter, G., 112 Walter, J. R., 197 Walters, E. E., 323, 536 Wampold, B. E., 73, 74, 170 Wanderling, J., 377 Wandersman, A., 247 Wangensteen, O. D., 186 Wanich, C, 464 Ward, N. G., 215,404 Ward, R., 245 Waring. S. C, 476 Warner. L. A., 490, 493 Warnock, J. K., 553 Warren, S. L., 136 Warshaw, M. G., 183, 184 Wasdell. M., 449 Wasylenki. D. A., 380 Wasylink, S., 204 Wasyliw, O. E., 275 Watanabe. H.. 163 Waterman, G. S., 453 Waters, E., 136 Waters, N., 369

Watkins, C. E., 106 Watkins. G. L., 368 Watkins. J. G., 254 Watkins, J. T., 336/, 337í Watson, R., 274 Watson, S., 549 Weatherill, R., 108 Wechsler, D., 99 Weeda, J., 225 Wehr, T. A., 333 Wei, T. C, 475 Weiller, E., 197 Weinberger, DR., 371 Weinberger, J. L., 253 Weine, S.M.,212 Weinfeld, M., 209 Weinreb. L., 212, 215 Weinstock, R.,571 Weintraub, S., 371 Weisenberg, M., 248 Weishaar, M., 329 Weisman.A. G., 376 Weisman, M. M., 335 Weiss, B., 455 Weiss, D. S., 209, 212 Weiss, R., D.. 213 Weissberg, J. H.,551 Weissman. A., 153/ Weissman, M. M, 183, 197, 330, 336,337,416 Weisz, J., 137 Weisz, J. R., 439, 455 Wells, K., 209 Wells, K. C, 451 Welner, J.,371 Weltzin, T. E., 538, 540 Wender, P. H., 323, 324, 371 Wenger. C. D., 507 West, L., 213 West, M., 414, 416 Westbrouk, D., 202, 203 Westen, D., 107. 108, 136,371 Westphal, 3. R., 546 Westrin, A., 341 White, L., 478 Whited, R. M., 549 Whiteman, M. C, 246 Whiteside. J. E., 321 Whitfield, K., 164 WHO (World Health Organization), 83, 339 Widiger, T. A., 47, 390, 392, 396. 398 Widom, C. S., 395 Widyawati, ]., 113 Wiedemann, K., 186 Wignall, F. S., 209 Wijdicks, E. F. M., 225 Wik, G., 191 Wilbur, C. B., 253

Wilchesky, M., 289

Xerri, T.. 480

Wilding, J., 245 Wilens, T., 447, 449 Wilhelm, S., 202 Wilkel, C. S., 231 Williams. A. A., 398. 403 Williams. C. S., 472 Williams, D. A., 245. 246 Williams, D. R., 144 Williams, J. B. W.. 83 Williams, J. T., 497 Williams, J.W., Jr., 316 Williams, L. M., 209, 214 Williams, P. V. 365 Williams, R. B., Jr., 245 Williams, R. E., 171 Williamson, G. M., 245, 483 Williamson, M, 380 Wilson, G. T.. 541 Wilson, W. H., 379 Winblad, B., 476 Windgassen, K., 287 Windle, M., 499 Wing, J. K., 375 Winokur, G., 321,411 Winslade, W. J.,570, 571 Winston, A., 419 Wisniewski, H. M., 476 Wittchen, H. U., 185, 197, 314, 315, 321. 490 Witztum, E., 273 Wobie, K., 430 Woititz, J. G., 499 Wolfberg, P. J., 439 Wolfson, A. N., 402 Wolkow, R., 186 Wolpe, J., 109, 154, 155 Wong, C. M, 545 Wong, S., 395 Wong, S. E., 380 Wood, J. M., 106 Wood, M., 273, 274 Wood, R. C, 546 Wood, R. M., 285 Woods, J. R., Jr., 430 Woods, N. S., 430 Woodside, D. B., 538, 539 Woodworth, G.. 395 World Health Organization (WHO), 83, 338 Wright, E. R., 32 Wright, K. M, 213 Wright, R. J., 463 Wroe, A. L., 202 Wu, S.. 546 Wunder, J., 237 Wyatt, R. J., 339 Wyalt v. Stickney (1971, 1972), 576 Wynne, L. C, 370, 412

Xu, Y. C, 476 Yalisove, D., 503 Yalom, 1. D., 147 Yandell, L. R.. 245 Yang. J., 370 Yaryura-Tobias, J. A., 230 Yasillo, N. J., 372 Yassouridis, A., 185 Yates. W. R., 395 Yatham, L. N., 166 Yeager, C. A., 253 Yee, A. H., 102 Yeh, E. K., 501 Yehuda, R., 215. 397 Yirmiya. N., 437 Yonkers, K. A., 184, 195 Yotsutsuji, T.,411 Young, D. A., 515 Young, H. M., 484/ Young, L.. 274, 275 Young, M. A., 333 Youngberg v. Romeo (1982), 576 Yuille, J. C, 259 Yurgelun-Todd, D., 513 Yutzy, S. H.. 230 Yuzda, E.. 437 Zakzanis, K. K., 515 Zametkin, A. J., 449 Zanarini, M. C, 398, 402, 403 Zandi, P. P.. 480 Zaninelli, R., 199 Zatzick, D. F., 209 Zea-Ponce, Y, 369 Zelkowitz. P., 398 Zetterstrom. R. H.. 506 Zhang, H., 200 Zhang, Q., 447 Zhang,Y, 338 Zhao, S., 184, 195, 315, 316.321, 490 Zilbovicius, M.. 436 Zimmerman, M., 391 Zislin, J., 543 Zisselman, M., 166 Zissis. C.,215 Zlotnick, C, 183, 184 Zohar, A. H., 201,454 Zohar, J., 201 Zubin, J.. 11, 165 Zucker. K. J., 273. 286, 287 Zucker, R. A.. 498, 499 Zuckerman, B., 214, 432 Zungu-Dirwayi. N.. 215 Zvolensky, M. J., 186 Zwaan, M., 400

Nota: Los números de páginas en cursivas indican figuras e ilustraciones; los números de páginas seguidas de una t indican tablas.

A la expectativa, 292

Afecto, 89-90, 351, 538

Amobabital (Amytal), 519

Abstinencia, 491,508, 511,521.522 Abstinencia de la sustancia, 491, 509.511,519,520,522 Abstracción selectiva, 329r Abulia, 354 Abusador preferente, 272 Abusador situacional, 272 Abuso al anciano. 472 Abuso de sustancias, 491, 538, 549 Abuso infantil. recuerdos reprimidos y. 131 reporte obligatorio de, 570-571 trastorno antisocial de la personalidad y, 395 trastorno facticio por poderes y. 235 trastornos de la conducta alimentaria y, 538 trastornos disociativos y, 144, 253, 259 Véase también Abuso sexual infantil Abuso médico de drogas, 509 Abuso sexual infantil amnesia y. 131 "ciclo de víctima a abusador", 273, 274 trastornos de la conducta alimentaria y, 538 trastornos de la personalidad y. 398, 400 trastornos disociativos y, 253, 259 Véase también Abuso infantil: pedofilia Acamprosate, 500, 501 Aceptación positiva incondicional, 140 Acetilcolina (ACh), 158 Ácido desoxirribonucleico (ADN), 162-163 Ácido gama-aminobutírico (GABA), 158, 185-186.325 Aclaración. 140 Actitudes disfuncionales, 152, 152r, 75.? Actuación del impulso (acting out), 130í Adler. Alfred, 133 Adolescencia, abuso de drogas en la, 517, 522 anorexia nerviosa en la, 533-534 aparición del TOC en la, 201 juego patológico en la. 546 suicidio en la, 340/, 341 trastorno disocial en la, 394, 447 ADRDA (Alzheimer's Disease and Related Diseases Association), 476 Adultos, 446, 463, 472 Adultos mayores. 463. 472 Afasia, 465,475 Afasia de Broca, 466 Afasia de Wernicke, 465

Afecto inapropiado, 91 Afroamericanos, 96, 501 Afrontamiento, 239 "auto-afirmaciones de afrontamiento", 248, 248r del estrés, 242, 243/ dependencia al alcohol y, 497 habilidades de afrontamiento, 503, 506 Afrontamiento enfocado en el problema, 242 Afrontamiento enfocado en la emoción, 242 Agitación psicomotora, 85, 313, 464 Agnosia. 465, 474 Agorafobia, 184 criterios diagnósticos de la, 184 teorías y tratamiento de la, 1 85187, 187 trastorno de angustia con, 185 Agresión pasiva, 130r Agresores sexuales, 272 Al-Anón, 504. 505 Alateen, 504. 505 Albergues. 13 Alcohol, 524r Alcohol deshidrogenasa (ADH). 495-496 Alcohólicos Anónimos, 147,503, 505í, 509 Aldehído-deshidrogenasa (ALDH), 501-502 Alegato de locura, 578-582, 584-585 Aldos, 163-164 Alexitimia, 230 Alogia, 354 Alprazolam (Tafil), 188 Alteración de la identidad, 252í Alteración de la imagen corporal, 532, 536. 537 Alternativa menos restrictiva, 577 Alucinaciones, 92, 354. 512. 514 Alucinaciones auditivas, 92 Alucinaciones de órdenes, 92 Alucinaciones gustativas, 93 Alucinaciones olfativas, 92 Alucinaciones somáticas, 92. 93 Alucinaciones visuales, 92 Alucinógenos, 514-517, 523f Alzheimer's Disease and Related Diseases Association (ADRDA), 475 Ambivalencia en la esquizofrenia, 351 American Psychiatric Association (APA), 18,47 Amitriptilina (Trypatanol), 330 Amnesia, 132. 249, 252r, 253, 258 Amnesia continua, 258 Amnesia disociativa. 257-258 Amnesia generalizada. 257 Amnesia localizada. 258 Amnesia selectiva, 258

"Amok, 62, 63r Análisis de sueños, 20, 134 Anfetaminas, 523/ Anfitrión, 248 Anhedonia, 354 Anna O., 225 Anomia, 341 Anorexia nerviosa, 532-542, 561 características de la, 532, 532/. 536 estudio de caso de, 530, 557-560 prevalencia de la. 45t Anormalidades neurológicas, 442443 Anoxia. 429, 469 Ansiedad, 182 Ansiolíticos, 519-521 Antabuse. 501-502 Antiandrógenos, 276 Anticonvulsivantes. 216, 332-333, 451 Antidepresivos tricíclicos, 168/, 330 Antihistamínicos, 521 Antioxidantes, 480 APA (American Psychiatric Association), 18, 47 Aparición temprana de Enfermedad de Alzheimer familiar, 478 Apariencia, 86-87 Apego de estilo evitante, 137, 138/ Apego del tipo inseguro, 137, 138/ Apego del tipo seguro, 137, 138/ Aplanamiento afectivo, 354 Applewhite, Marshall, 367 Apraxia, 466, 474 Aprendizaje social, 20, 151 Aquinesia, 473 Árbol de decisión, 59, 60 Arquetipos, 133 Asclepíades, 13 Asertividad, 129/ Asesinato, 275, 281 Asignación aleatoria, 27 Asilos. 14-15 Asilos, abuso de personas mayores en, 472 Asociación. 351.398 Asociación libre, 20. 133 Aspectos éticos aspectos financieros, 572 competencia del terapeuta, 566 confidencialidad, 570-571 consentimiento informado, 566567, 570 derecho del paciente al tratamiento, 576 diseño de investigación "A-B-A-B", 30 internamiento de los pacientes. 10, 573-577 papeles especiales de los profesionales clínicos, 572-573, 573/, 574/

rechazo al tratamiento, 576-577, 578 relación con los clientes, 570, 571572 responsabilidades del profesional clínico, 566-573 sistema de administración de la asistencia y, 23 Aspectos legales, 577-586 competencia para enfrentar un juicio, 585-586 comunicación privilegiada, 570571 defensa de locura, 578-582, 585586 del abuso de sustancias, 492 en el trastorno antisocial de la personalidad, 392, 396 en la piromanía, 549 interacción con el sistema legal, 56/ leyes para el acoso sexual, 285 obligación de prevenir, 571 papeles especiales de los profesionales clínicos, 572-573. 573/, 574/ predicción de conducta violenta. 571,576,583-584 trastorno de identidad disociativo, 252/, 254-255 Ataque agudo de demencia vascular, 475 Ataque de nervios, 62. 63/, 66 Atención comunitaria, 21-22, 34, 70, 381 Atracón, 536 Atribuciones, 327 Autagonistofília, 271/ Autismo de alto funcionamiento, 368 Autismo, en la esquizofrenia, 351 Autocontrol, deterioro del, 449 "Autodefensa imperfecta", 584 Autoeficacia, 151, 155 dependencia del alcohol y, 497 en el tratamiento de fobias específicas. 193 Autoginefilia, 282 Autonepiofilia, 271/ Autopercepción negativa, 314 Autopsia. 476 "Autopsia psicológica", 341 Autorreferencias excesivas. 329/ Autorregistro, 109 Autorregistro conductual. 108-109 Aversiones, 189 Bandura, Albert, 20 Barbitúricos. 420, 521.524/ Batería de pruebas neuropsicológicas Halstead-Reitan. 116-117 Batería de pruebas neuropsicológicas Luria-Nebraska. 117 Beck, Aaron, 20 Bedlam. 14-15, 75

654 Índice analítico

Beers. Clifford. 18 Benzodiacepinasl68/, 524/ para el delirium tremens. 500 para los trastornos de ansiedad. 188, 197, 199, 215 Bernheim, Hippolytc-Marie, 19. 20. 225 Bilis. 86/ Binet. Alfred, 99 Biorretroalimentación, ¡67 Bisturí Gamma, 186, 206 Bleuler, Eugen, 350-351 Bloqueo, 90/ Bobbit, Lorena, 584-585 Borrachera. 492, 492 Bosch, Hieronymous. 14 Boufée delirante. 63r Bradiquinesia, 473 Braid, James, 19 Breuer. Josef, 20 Briquet. Paul, 224 Brown. Joyee. 578 Bruprenorfina. 522 Bulimia nerviosa del tipo purgante. 536 Bulimia nerviosa tipo no purgativo. 537 Bulimia nerviosa, 561 características de la, 536-538 criterios diagnósticos de la, 537 perspectiva biopsieosocial de la, 539-540 tratamiento de la. 541-542 Bundy, Ted, 391, 392, 393 Bupropión (Wellbutrín), 331 Buspirona (Buspar), 199 Butabarbitol (Butisol), 520 Cacería de brujas, 14 Cafeína, 511-513 "Caja de Skinner". 148 Cáncer, personalidad tipo C y, 244, 247 Cannabis, 508, 513-514, 523/ "Cansancio cerebral", 63/ Capsulotomía anterior, 206 Características de la demanda, 27 Carbamaccpina (Tegretol), 333 Carbonato de litio, 67, 320, 330, 331, 365,404 Carga del cuidador. 482. 484/ Carlson, Elizabeth, 131 Caso del "Unabomber", 585, 585 Casos de protección infantil, 572573. 573? Castigo, 150,281 Catatonía, 87, 312, 313, 353, 354 Causalidad, 29, 329/ Causalidad temporal, consideración de. 329/ CCSM (Centros comunitarios de salud mental), 70 Centros comunitarios de salud menta] (CCSMs), 70 Centros de intervención en crisis. 343 Centros de prevención del suicidio. 343 Centros de tratamiento del abuso de drogas. 521,524 Cerebelo. 160. 160 Cerebro. 159. 159-160. 160 daño traumático en el. 47 1

dependencia de sustancias y, 504505. 505 desarrollo prenatal del. 369-370. 374-375 diferencias estructurales y, 116 efectos de la esquizofrenia en el, 368-369 efectos del delirio en el, 451 efectos del éxtasis (MDMA) en el. 518 en el trastorno antisocial de la personalidad. 394-395 en el trastorno esquizofreniforme. 363 en el trastorno esquizotípico de la personalidad, 411-412 en la demencia, 473 en la Enfermedad de Alzheimer. 469 papel en el TPEPT, 210 región subcortical, daño en, 465 trastorno autista y, 437 trastornos del desarrollo y. 443 ventrículos agrandados. 363, 368 Chapman, Mark David. 583 Charcot, Jean-Martin, 19, 19. 20, 224-225 Chiarugi, Vincenzo, 16 Churchill, Winston, 441, 442/ CI (Coeficiente intelectual), 98 CT de desviación, 98 Ciclo "de víctima a abusador", 273, 274 Ciclo de la respuesta sexual, 292/, 291 Ciclos rápidos, 320, 332-333 CIÉ {Clasificación internacional de enfermedades), 48, 50 Cingulotomía, 206 Circunstancialidad, 90/ Cirrosis hepática. 495 Cirugía cirugía de reasignación de sexo. 287-289 para disfunción sexual, 300 para tratar la pedofilia, 273 radiocirugía, 1X7, 206 Véase también Psicocirugía Cirugía de reasignación de sexo, 288-289 Citalopram (Celexa), 331 Clasificación de trastornos, aspectos del cliente, 44-45 aspectos del profesional clínico, 45-46 planes de tratamiento y. 43-78 proceso de diagnóstico, 57-65, 77 Véase también Manual Diagnóstico v Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-1V) Clasificación Internacional de Enfermedades (CIÉ). 48, 50 Cleptomanía, 542-543 Cliente(s), 23. 58, 567í aspectos de la confidencialidad. 570-571 consentimiento informado dado por el. 566-567, 570 definición de, 44 derecho a rechazar el tratamiento. 576-577

derecho al tratamiento, 576 edad del cliente, 57-58, 183, 314. 340/, 341 educación del, en terapia conductual, 334 hospitalización del. Véase Internamiento involuntario lincamientos para el tratamiento del, 566. 567/-569í necesidades del, 140 papel en el tratamiento, 72 peligroso, riesgos del, 571, 576, 583-584 prevalencia de trastornos y, 44-45, 45/ relación con el profesional clínico. 570,571-572 trastornos psicológicos y, 44-46 Clientes bisexuales, terapia con, 567/ Clismafilia, 271/ Clomipramina (Anafranil). 202, 546 Clonacepam (Rivotril, Kenoket), 521 Cloracepate (Tranxene), 187 Clorhidrato de donepecilo (Eranz), 479 Clorodiacepóxido (Librium), 187, 521 Clorpromacina (Largactil), 376 Clozapina (Clopsine, Leponex), 166, 379 Cocaína, 506, 507, 508, 510-511, 523/, 525 cocaína tipo "crack", 430-431, 490,508.510 disfunción sexual y. 299 exposición prenatal a, 430-43 1,510 prevalencia de uso, 508 prueba autoaplicable de adicción/ dependencia. 510/ Codeína, 524/ "Códigos V", 52 Coeficiente intelectual (Cl), 98 Cognición social, 151 Cólera, 64/ Colinacetiltransferasa (CAT), 478 Competencia del profesional clínico. 566 Competencia para enfrentar un juicio, 585-586 Complejo de Edipo, 128 Complejo de Electra, 128 Comportamiento antisocial del adulto, 392 Compulsiones 87, 200 Comunicación privilegiada, 570 Comunidad, trastornos psicológicos y, 21. 34,574 Condición placebo, 26 Condicionamiento aversivo. 148, 502 Condicionamiento clásico, 20. 152155 Condicionamiento encubierto, 277, 544 Condicionamiento operante, 20. 153155. 167,439 Condiciones comórbidas, 45 con el TPEPT, 212 con la impulsividad sexual, 552 con la tricotilomanía. 552 con los trastornos de la conducta alimentaria. 536, 537-538

con los trastornos de la personalidad, 390, Condiciones de valía, 138 Conducta anormal. 4-11 causas de, 6, 9 conducta sexual anormal. definición de, 270-271 definición de, 6. 42 perspectiva biopsicosocial de, 911. 1 Ir, 42 Conducta motora delirio y, 464 en la Enfermedad de Parkinson, 471 en la Enfermedad de Rett, 432 observación de la, 87-88 trastorno de conversión y, 225 trastornos del movimiento, 312 Conducta sociopática. Véase Trastorno antisocial de la personalidad Conducta(s) anormal, 4-11, 11/, 42, 270-271 aprendida. Véase conductas aprendidas apropiada, reforzamiento de, 437438, 439 como indicio de intento suicida. 342 comportamiento antisocial del adulto, 392 conducta motora, 85-K6. 225, 431, 464,473 conducta sociopática. Véase trastorno antisocial de la personalidad en el examen del estado mental. 85-86 en el trastorno disocial, 446-447 en el trastorno negativista desafiante. 447-448 en el trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad. 415-416 extravagante, 411 heredabilidad de. Véase Influencias genéticas sobre la conducta inhibición conductual deteriorada, 449 neurotransmisores y. 159. ¡59 perturbada, en la esquizofrenia. 354 rare/as de la, en el autismo, 435 trastornos inducidos por sustancias y, 490-491 violenta, predicción \ reporte de. 571.576,583-584 Conductas aprendidas, 1 50 parafilias como, 277, 278. 279. 284 reacciones ante el estrés. 328. 453 tricotilomanía como, 553-554 Conductas meta. 109. 1 11 Confabulación, 90/ Confiabilidad, 46. 94, 95/ Contabilidad de consistencia interna, 95? Confiabilidad entre jueces, 95/ Confiabilidad test-retest. 95/ Confidencialidad, 35, 570-571, 589 Confusión de identidad. 93, 252/, 397

Índice analítico 655 Congruencia, 138 Consentimiento informado, 566-567, 570 Consumo y dependencia del alcohol, 492-506, 528 borrachera, 492, 492 criterios diagnósticos del, 502 disfunción sexual y, 299 efectos a largo plazo del consumo. 494-496 efectos inmediatos del consumo, 492-494. 496r enfermedad de Wernicke y, 495 influencia de la raza y la cultura en el, 501 intoxicación, 490 niveles sanguíneos de alcohol. 495.496/ patrones de consumo y abuso, 492. 494 perspectiva biológica del, 497 perspectiva psicológica del. 497498 perspectiva sociocultural del, 498499 prevalencia de vida del, 492 puntos de vista sociales del alcohol y del, 501 síndrome alcohólico fetal y, 429430 síndrome de Korsakoff y, 470, 494 suicidio y, 339 tratamiento biológico del, 500-502 tratamiento del, 500-506 tratamiento psicológico del, 502503 Véase también Uso y dependencia de drogas; medicamentos; trastornos inducidos por sustancias Contenido del pensamiento, 88, 89/. 328.351 Contextos sociales, 5-6, 10 Contracondicionamiento. 154, 187 "Contrato". 242 Control, 89/, 449. 535 Convulsiones. 225, 462 Coprofilia, 271/ Coprolalia, 454 Correlación. 28 Corteza cerebral, 160, 760, 161, I6L 468 Cortisol, 324 '"Crack". Véase Cocaína Creatividad, 35-36. 318, 318 Creencias irracionales, 153-154/ Crimen. 56/ Crisis de angustia, 183 Crisis de angustia inesperada, 183 Crisis de angustia provocadas por una situación, 183 Crisis de angustia situacional. 183 Crisis de Gran mal, 462 Crisis de pequeño mal, 462 "Crisis nerviosa". 361-362 Criterios de prueba, 94-95, 95t, 97 Criterios diagnósticos, 59 Cromosomas. 162-163, 163, 262. 323, 373,478 Croteau. Scott, 335 Cuatnlüzas Genain, 372-373, 374, 374r

Cuerpo calloso, 160 Cuidadores. 482, 483 Culpa, delirios de, 89/ Cultura conducta anormal y, 5-6 disfunción sexual y, 303 entrevista estructurada y, 83, 85 esquizofrenia y. 361 estilo de apego y. 137 evaluación ambiental y, 113 evaluación de la inteligencia y. 96. fobia social y. 197 influencias sobre el alcoholismo. 501 lineamientos del consejo psicológico multicultural, 569/570/ proceso diagnóstico y, 58, 62, 63/, 64/, 65 pruebas psicológicas y, 96, 97 TPEPTy. 215 trastornos de la conducta alimentaria y. 539 CUSS (College Undergraduate Stress Scale), 241/, 242 Dahmer, Jeffrey, 577, 580-581 Darwin, Charles, 441-442/ DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Study), 522 DAWN (Drug Abuse Warning Network), 519 Debate naturaleza v.v. crianza, 101102, 164 Defensas activas, 130/ Defensas altamente adaptativas, 129/ Defensas de alteración de la imagen. 130/ Defensas inconscientes, 130/ Déficits cognoscitivos. 513, 573, 574/ Delirio. 53/, 462-464, 486 Delirios, 88, 89/, 228-231, 351, 355 Delirios somáticos, 89/ Delirium tremens, 500 Demencia, 53/, 465, 486 causada por enfermedades físicas, 469-470, 473-474 demencia persistente inducida por sustancias, 470, 492 demencia semántica, 393 pseudo-demencia, 474-475 Véase también Enfermedad de Alzheimer Demencia asociada con el SIDA, 47 i Demencia corporal de Lewy, 473 Demencia frontotemporal. 473 Demencia multi-infarto (DMI), 474, 475 Demencia precoz. 350 Demencia semántica, 393 Demencia vascular. 474 Densidad de ideas, 481 Dependencia a las anfetaminas, 299. 490, 506, 509 Dependencia de sustancias, 491 Depresión depresión posparto, 312, 313, 585 ejemplo de. 143 estudio de caso de, 124, 172-175

Véase también Trastorno depresivo mayor; Trastornos del estado de ánimo Depresión postparto. 312, 313, 585 Derecho al tratamiento, 576 Derivados de la morfina, 524/ Desarrollo prenatal cocaína tipo crack y, 430-431, 509 del cerebro, esquizofrenia y, 369370, 374-375 Desarrollo psicosexual, 127, 128-131 Desensibilización sistemática, 154155,192 Desipramina (Norpramin), 331 "Desmayo". 63/ Despersonalización, 93, 252/ Desplazamiento, 129/ Detención del pensamiento, 193, 204 Deterioro, 5 Deterioro cognoscitivo, grave, 45/ Devaluación, 129/ Dhat, 64/ Diabetes mellitus, 292, 299 Diagnóstico diferencial, 59-60 de la Enfermedad de Alzheimer, 469-476 de los trastornos somatomorfos, 230 Diagnóstico final, 60 Diagnóstico principal, 61 Diagramas de dispersión, 29 Diazepam (Valium), 188, 332, 521 Dimetiltriptamina (DMT), 514 Dimetoximetilanfetamina (DOM. STP), 514 Dinámica familiar, 142 Discernimiento, 93-94 Discriminación de estímulos, 149 Discriminación social, 144 Diseño cuasi-experimental, 25/, 27 Diseño de alto riesgo, 370 Diseño de investigación de línea base múltiple, 30-31,355 Diseño de investigación de un solo sujeto, 25/, 30-31 Diseño dimensional de 3 factores, de la esquizofrenia. 359 Disforia, 312 Disfunción orgásmica masculina, 295-296 Disfunciones sexuales, 289-305, 309 características de los, 290-292, 292/ escatología telefónica, 271/, 304 eyaculación precoz, 296, 297 perspectiva biológica de los, 292, 298-300 perspectiva psicológica de los. 302 W 305 teorías y tratamiento de los, 296, 305 trastorno de la erección en el varón, 295, 299-300 trastorno de la excitación sexual en la mujer, 293-294 trastorno del deseo sexual hipoactivo, 293, 303 trastorno orgásmico femenino, 295 trastorno orgásmico masculino. 295-296 trastorno por aversión al sexo, 294 trastornos sexuales por dolor, 296, 298-299 Viagra y, 300, 301

Dislexia, 441, 444 Disminución del triptófano, 538 Disociación, 129r, 212 Disomnias, 238; Dispareunia, 296, 298-299 Disquinesia tardía. 376-377 Distorsión psicótica. 130/ Distorsiones cognoscitivas, 329t, 328-229 Disulfiram (Antabuse), 501-502 Dix. Dorotea. 17, 18, 18 Doctrina de la patria potestad, 574 Dole, Bob, 301 Dolor trastorno por dolor, 228 trastornos sexuales por dolor, 296, 297-298 Dopamina, 158. 376, 505-506, 507 Drogas depresivas, 492, 524/ Drogas psicoactivas, 20, 505 Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS), 522 Drug Abuse Warning Network (DAWN), 518 DSM-1V. Véase Manual Diagnóstico v Estadístico de los Trastornos Mentales ECED (Entrevista clínica estructurada del DSM-1V). 83 ECED-D-R (Entrevista clínica estructurada para trastornos disociativos del DSM-1VRevisada), 251,252/, 254, 255 ECG (electrocardiograma), 112 Eclecticismo técnico, 171 Ecolalia, 91/, 436 Economía de fichas, 155, /JJ,x379380, 380/ ECSRL (Escala de la Cognición Social y de las Relaciones Objétales). 108 Edad del cliente, 57-58, 183, 314, 340/, 341 Edad mental, 98 EDEI (Entrevista diagnóstica estructurada internacional para el DSM-1V), 83, 86/ (EDH) Escala de depresión de Hamilton, 336 Edison, Thomas, 441,442/ EE (emoción expresada), 375-376 EEG (electroencefalograma), 114115,115 EETA-IV (Entrevista estructurada de los trastornos de ansiedad, para el DSM-1V), 83 Efecto de violación de la abstinencia. 499 Efectos colaterales de los medicamentos Agranulocitosis. 379 disquinesia tardía, 376-377 Efidiofobia, 189 Einstein, Albert, 441,442/ EITP (Examen internacional de los trastornos de la personalidad) 83, 86 Eje, 52 Elaboración, 133-134 Electrocardiograma (ECG), 112


Electroencefalograma (EEG). 114115, 115 Electromiogralía (EMG), 113 Ellis. Albert. 20 Ello. 126-127 Embolia, inicio de la demencia y. 475 EMG (electromiografía), 11 3 Emoción expresada (EE), 375-376 Emociones. 375-376, 405 Encefalinas, 159 Encopresis. 454 Eneuresis, 454 Enfermedad de Alzheimer. 465-483, 471, 470f. 486 diagnóstico de la, 466, 476, 477/ diagnóstico diferencial de la, 467. 476 ejemplo de la. 465-466 estudio de caso de la. 460, 484486 "Estudio de las monjas", 478-479. 482 etapas de la. 469. 470f examen del estado mental de la, 87 perspectiva ambiental de la, 478479 perspectiva biológica de la, 476, 477.478. 479; prevalencia de la, 466-467 semejanzas con el síndrome de Down. 429. 478 tratamientos biológicos de la, 479, 482 tratamientos conductuales de la. 481-482,484/ Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, 474 Enfermedad de Huntington. 473-474 Enfermedad de las vacas locas, 474 Enfermedad de Parkinson, 378, 473 Enfermedad de Pick, 471 Enfermedad de Retí, 432 Enfermedad de Tay-Sachs. 428 Enfermedad de Wernicke, 495 "Enfermedad del fantasma". 62, 63/ Enfermedad maniaco-depresiva. Véase Trastorno bipolar Enfermedad mental, 32r, 32-33 Enfermedades médicas (Eje III). 56Enfermedades médicas abuso de alcohol como causa de. 495-497 bulimia nerviosa como causa de. 537 consumo de heroína como causa de. 518-519 demencia causada por. 465, 469470, 473-474 disfunción sexual debida a. 291. 299. 300 en general (Eje 111), 55-56 estrategias de afrontamiento y, 242 estrés y, 239. 243-244 síntomas psicológicos de las. 462 trastorno de angustia y. 183, 184185 trastorno de dolor y, 228 trastornos debidos a. 53/ uso de anfetaminíis como causa de. 509

Véase también Factores psicológicos que afectan al estado físico Enfoque sensato, 302, 303 Enojo, 399. 554-555 Entrenamiento de autoeficacia, 155 Entrenamiento de relajación, 187 Entrenamiento en asertividad, 155 Entrevista clínica, 82-86, 120 abierta, 82-83, 84; entrevista conductual, 109 estructurada, 83, 85, 85f historia familiar, 83, 84/ Entrevista clínica abierta, 82-83, 84/ Entrevista clínica estructurada, 83, 85, S6t Entrevista clínica estructurada del DSM-IV (ECE-D), 83 Entrevista clínica estructurada para los trastornos disociativos, del Z*SAf-/V-Revisada (ECE-D-R), 252, 252?, 254, 255 Entrevista conductual, 109 Entrevista diagnóstica estructurada internacional para el DSM-IV ÍEDEI), 83, 86r Entrevista estructurada de los trastornos de ansiedad, para el DSAÍ-/V(EETA-IV), 83 Entrevista. Véase Entrevista clínica Enzima COMT, 506 Epidemiológica! Catchment Area Study (ECA), 44-45, 201 Epidemiological Catchment Area Study (ECA). 44-45,201 Epilepsia, 462 Epilepsia de lóbulo temporal, 462 Episodio, 312 Episodios hipomaniacos, 316, 319 Episodios maniacos, 316 características de los, 317-319 criterios diagnósticos de los, 318 frecuencia de los, 331 Episodios mixtos, 317 Erikson, Eric, 132, 133-134, 134 ERS (Escala de reajuste social), 242 Escala de Actitudes Disfuncionales, 152, 152/ Escala de Ajuste Social (EAS), 242 Escala de Cognición Social y Relaciones Objétales (ECSRO), 108 Escala de corrección, 103/ Escaía de depresión de Hamilton (EDH), 336 Escala de depresión, 103/ Escala de desviación psicopática. 103? Escala de esquizofrenia, 103/ Escala de estrés para universitarios. 24Ir, 242 Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) (Eje V), 57, 58/, 337, 338, 526 Escala de Funcionamiento Defensivo, 127, 129/-130/ Escala de hipocondría, 103/ Escala de hipomanía, 103/ Escalade histeria, 103/ Escala de infrecuencia , 103/ Escala de introversión social, 103/

Escala de Masculinidad-feminidad. 103/ Escala de mentiras, 104/ Escala de miedo a la gordura de Goldfarb, 532/ Escala de paranoia. 103/ Escala de psicastenia, 103/ Escala del Ambiente Familiar, 113. 415 Escala EEAG (Escala de evaluación de la actividad global) (Eje V), 57, 58í, 355. 336 Escala global del ambiente familiar. 113, 114/ Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos-tercera edición (WAISIII), 99, 100 Escala Wechsler de Inteligencia para Niños-tercera edición (WISCIII), 96, 99, 434 Escala Wechsler de Inteligencia para Preescolar y primaria-revisada (WPPSI-R), 99 Escala Wechsler-Bellevue, 99 Escalas de calificación, 98-99, 102, 104 Escalas de evaluación ambiental, 113. 114/ Escalas Wechsler de inteligencia, 99-100, 100 Escatología telefónica. 271/, 304 Escisión. 130;, 397 Esclerosis múltiple. 230 Escuelas, tratamiento en las. 70, 443, 450 Espacio sináptico. 159 Esquizofrenia 53/ 348-386 características de la, 350-360 clase social y, 377 creatividad y, 35, 36 curso de la, 358-359, 359; estudios de caso de la, 348. 382385 forma latente. 411 género, edad y cultura en la. 360361 LSD y. 515 pacientes sin hogar, 578 perspectiva biológica de la, 367375 perspectiva biopsicosocial de la, 381 perspectiva familiar de la, 144 perspectiva psicológica de la, 375 perspectiva sociocultural de la, 375-376 prevalencia de la, 45; pronóstico, 360, 360; síntomas de la, 351, 354-356 síntomas negativos de la, 354. 359 suicidio y, 339 teorías y tratamiento de la. 367-38 1 tipo catatónico, 354. 356 tipo desorganizado. 356, 357 tipo indiferenciado, 357, 358 tipo paranoide, 110-111.356-357 tipo residual, 351. 357, 359 trastorno límite de la personalidad y la, 397 trastornos psicóticos relacionados con la, 360-367 tratamiento de la. 376-381

Esquizofrenia catatónica. 354, 355 Esquizofrenia de tipo desorganizado, 356-357 Esquizofrenia paranoide. 110-111, 356-357 Esquizofrenia tipo indiferenciado. 358. 359 "Estabilización", 506 Estado de ánimo, 92 Estado de ánimo deprimido. 474 Estado de ánimo disfórico. 92. 312313 Estado de ánimo eufórico. 92 Estado de ánimo eutímico. 92 Estado de ánimo normal, 92 Estados de trance, 65/ Estandarización, de las pruebas, 9495 Esteroides, 524/ Esteroides anabólicos, 521, 524/ Estigma, de los trastornos psicológicos, 32-33 Estigmatofilia. 271/ Estilo de apego. 136-137, 138/. 552 Estilo de apego temeroso, 138, 138/ Estilo de pensamiento y lenguaje. 87-88, 90/-91/ Estilo de personalidad, 245-246. 245/ Estilo suicida. 341 Estimulantes. 506. 510-512, 523;. 528 anfetaminas, 509 cafeína, 5 11 ,512 cocaína. 505, 506, 509. 51 Oí, 523/ cocaína tipo "crack". 430-431, 490, 508, 510 Estímulo condicionado, 149 Estímulo incondicionado, 149 Estrés, 239. 241/. 242-244. 261 afrontamiento del, 242, 243/ estado físico y, 238, 243-244 estresores biológicos. 374-375 modelo diátesis-estrés, 10-11, 165 reacciones ante el, 329, 452 sistema inmunológico y, 243-244, 244 suicidio y, 341 trastorno límite de la personalidad y. 399 trastorno por estrés agudo, 205207 trastorno psicótico breve y. 361 362 Estresores. 239, 242. 498 "Estudio de la monjas". 478-479. 481-482 Estudio del tratamiento multimodal de niños con TDAH (MTA). 450 Estudio Harvard Grant. 2 1 3 Estudio Monitoring the Future. 509 Estudios de adopción. 31. 323. 370. 394 Estudios de crianza cruzada. 3 1. 370 Estudios de gemelos. 3 1 de la esquizofrenia, .¡69. 369-370 de los trastornos de la conducta alimentaria. 538 de los trastornos del estado de ánimo, 323 del consumo de sustancias, 497. 508

Índice analítico 657

del suicidio, 339 del trastorno antisocial de la personalidad, 395 Estudios sobre resultados, 73 Estudios transculturales, 330, 501 Etapa anal, 13. 417 Etapa fúlica. 128 Etapa genital, 133 Etapa oral, 128 Etapas psicosexuales, 127 Etiquetación, 47, 375 Euforia, 312 Evaluación, 80-122 definición, 82 entrevista clínica usada en, 82-85 estudio de caso de. 80, 119- i 20 evaluación ambiental, 113. 114; evaluación conductual, 108-111 ex'imen del estado mental, 86-93 Psiológica, 113-117 neuropsicológica, 116-117, 374. 374, 462 pruebas psicológicas. 46, 93-108 Evaluación conductual, 108-111 Evaluación fisiológica, 113-117 evaluación neurofisiológica, 116117 evaluación psicofisiológica, 113 técnicas de imagen cerebral, 113116. 337 Evaluación neuropsicológica. 116117, 374,374,462 Evaluación psicofisiológica, 112 Eventos de vida (experiencias) como factor protector. 11 conducta anormal y, 6, 9 TPEPTy, 205,211,214 trastorno de ansiedad por separación y. 451 trastorno límite de la personalidad y, 400 trastornos disociativos y, 253, 259 Eventos históricos, 144 Eventos traumáticos. Véase Eventos vitales Eventos vitales estresantes, 239, 242 pseudodemencia y, 474 relación con la esquizofrenia, 373374, 374/ relación con los trastornos del estado de ánimo. 323, 324, 326, 330 Examen del estado mental, 85-93. 120 afecto y estado de ánimo. 89-90 apariencia y conducta. 87-88 contenido de pensamiento, 87. 89/ discernimiento y juicio, 93 estilo de pensamiento y lenguaje. 88. 90í-91r experiencias perceptuales, 91, 92 funcionamiento cognoscitivo, 93 motivación. 93 orientación. 87 sentido de sí mismo, 92 Examen Internacional de Trastornos de Personalidad (EITP), 83. 85 Exhibicionismo. 277-278 Exner, John, 106 Exorcismo, ritual de. 12 Expectativas. 152 Experiencia oceánica, 139

Experiencias intrapsíquicas. 9 Experiencias preceptúales, 92 Experimentos con "'el pequeño Alberto", 148 Experimentos con animales, 20 Exposición gradual, 190 Exposición in vivo, 188, 192, 203204 Expresión emocional, 244, 245 Expresión escrita, trastorno de la. 441 Éxtasis, peligros del, 515, 5/6-5/7, 517 Extinción, 151,439,483 Extroversion. 164-165 Eyaculación precoz, 298, 299 Factor liberador de la hormona luteinizante (FLHL), 273, 281 Factores bioquímicos en los trastornos del estado de ánimo, 323-324 Factores clínicos en el suicidio, 340/ Factores demográficos en el suicidio. 340/ Factores protectores, 340t, 371 Factores psicológicos que afectan al estado físico, 236-248, 266 categoría diagnóstica del DSM-IV, 236-237, 238/ estilo de personalidad, 244-245, 245f estrés. 239. 2411, 242-245 expresión emocional, 244, 244 perspectiva biopsicosocial de los. 261-262 teorías y tratamiento de los, 239248, 248í Véase también Trastornos médicos Factores sociales, 340í, 539 Falometría, 275 Falsa demencia, 474-475 Falsos negativos, 583 Familia(s) aparición temprana de la Enfermedad de Alzheimer, 478 consentimiento informado por la. 570 emoción expresada en la, 375-376 esquizofrenia en la. 369, 369-370 impacto de los trastornos psicológicos en la, 32-34 implicada en entrenamiento de habilidades sociales, 380-381 papel en el alcoholismo, 499-500 perspectivas familiares. 143-144 perturbación grave en la, 276 Fase activa de la esquizofrenia, 351 Fase de alarma, 209 Fase de negación/intrusión, 209 Fase prodrómica de la esquizofrenia. 351 Fase residual de la esquizofrenia, 351.357,360 FCU (fenilcetonuria), 428, 432 Fenciclidina (PCP), 515, 523/ Fenelcina (Nardil), 330 Fenilcetonuria, 418, 432 Fenotipo. 162 Fetiche, 278 Fetichismo. 278-279 Fetichismo transvestista, 281 -282

Fijación, 128 Filtro sensorial, 371-372 Flufenacina (Prolixin), 376 Fluoxetina (Prozac), 166 para los trastornos de ansiedad, 187,202,206 para los trastornos del estado de ánimo, 330, 331 para los trastornos somatomorfos. 231 Fluracepam (Dalmane), 521 Fluvoxamina (Luvox) para los trastornos de ansiedad, 187,202-203, 206 para los trastornos del control de los impulsos, 546, 553 para los trastornos del estado de ánimo, 330 para los trastornos somatomorfos, 231 Fobia a la sangre/a herirse, 189. 190/ Fobia a los animales. 189. 190/ Fobia situacional, 190/ Fobia social, 190;, 193-197,220 características de la. 193-194 criterios diagnósticos de la. 194 ejemplos de la, 195 teorías y tratamiento de la, 195 trastorno de la personalidad por evitación y. 413 Fobias, 189-194,220 características de las, 189, 190, 190/ criterios diagnósticos de las, 191 teorías y tratamiento de las, 191194, 194/ Véase también fobias especificas Folie a deux, 366-367 Ford, Henry, 442r Forma latente de la esquizofrenia, 411 Formación reactiva, 129/ Formulación de caso, 60 Frances, Allen, 50 Franklin, Benjamín, 19 Frese, Frederick, 110-111 Freud, Sigmund, 20, 126, 126, 133, 136,225 Frotteurismo, 279 Frotteurista, 279 Fuga de ideas, 91/ Fuga disociativa, 257, 258 Fuga psicógena, 258, 259 Funcionamiento cognoscitivo, 93 Funcionamiento, limitaciones del, 195 Funciones de orden inferior, 159 Funciones de orden superior, 159 Funciones ejecutivas, 466 Fundación de los Falsos Recuerdos, 131 "G" (inteligencia general), 98 Galeno. Claudius, 13 Ganancia económica, simulación y, 233 Ganancia primaria, 237 Ganancia secundaria, 236 Gemelos dicigóticos (fraternos), 31 Gemelos monocigóticos (idénticos), 31 Gene ApoE, 478

Generalización de estímulos, 149 Género diagnóstico y, 47, 58 edad de inicio de la esquizofrenia, 361 esquizofrenia y, 360-361 intento suicida y, 338 papel en el desarrollo psicológico, 146 papel en el Síndrome de Munchausen. 235, 236 papel en el trastorno de angustia, 183 trastornos de personalidad y, 398 Véase también Varones; Mujeres Genes, 162, 163, 478 Genes preseniles, 478 Genoma, 162 Glándula hipofisiaria, 160-161, 16! Goffman, Erving, 32 Gold, Tracey, 533-534 Grammer, Kelsey, 7 "Gran ganancia", 546 Grandeza, delirios de, 89/ Grandiosidad, 406 Greisinger, William, 17 Grupo control, 26 Grupo de apoyo primario, 56/ Grupo experimental. 26 Grupos de compañeros, 145, 439 Guerra. 208, 209, 212, 213-214, 374 Guerra civil, 209 Guerra de Vietnam. 209, 213 Habilidades sociales deficientes, trastornos del estado de ánimo y, 326, 330 entrenamiento de, 195, 380-381 HADA (hijos adultos de alcohólicos), 499 Haloperidol (Haldol), 376 Hashish, 513,523/ Hematofobia,189 Hemisferios cerebrales, 160 Heredabilidad, 165 Hermanas de la School of Notre Dame, 479, 480-481 Heroína, 505, 508, 518-519, 524/ Hijos adultos de alcohólicos (HADA), 500 Hinckley, John, 579. 580-581. 582 "Hiperactivación y embotamiento", 208-209 Hiperactividad, 87 Hipersomnia primaria, 238/ Hiperventilación. 187 Hipnoterapia, 256 Hipnóticos, 520-521 Hipnotismo, 18-20, 225, 252, 255 Hipocampo, 394, 401 Hipocondría, 230, 231-233 Hipócrates, 12-15 Hipotálamo, 160, 160, 161, 243 Hipótesis catecolaminérgica, 325 Hipótesis de la degradación social, 377 Hipótesis de la dopamina, 368-369 Hipótesis de la maduración, 394 Hipótesis de la modulación de la respuesta. 394 Hispanos. 96 Histeria, 18-20,224-225


Historia familiar, 83, 84/

Indometacina (Indocid), 480

Historia personal. 83, 390 Hogares de asistencia. 69 Hogarth. William, 14 Hombres homosexuales. 291, 567/ Homicidio, 273. 281 Homosexualidad. 47, 283, 291, 537, 567/ Hormona del crecimiento, 195 Hormonas FL. 276, 281 hipófisis. 160-161, 161 hormona del crecimiento, 195 reemplazo de estrógenos, 480 transexualismo y, 287 Horney. Karen, 131 Hospital de Santa María de Bethlehem ("bedlam"), 13, 14, 14 Hospitales psiquiátricos alternativa menos restrictiva en los, 577 conductas perturbadas reforzadas en los, 375 costos de hospitalización, 572 estudio de los, 10 historia de los. 13-16 instituciones del estado, 16-17, 20-21 internamiento en. 10, 14-18. 32 poblaciones en los. 21. 21 tratamiento del trastorno límite de la personalidad, 404-405 tratamiento en los, 68-69 Véase también Internamiento involuntario Hospitalización, 9. 15-18 Houyt, Wancta. 235, 236 Humanansky. Diane, 131 Hwa-byurií;. 63?

Industria de los seguros, 23. 572 Infancia conducta antisocial en, alcoholismo e, 499 fobia social en la, 193 perspectiva freudianade la, 127,

Ibuprofeno (Advil. Motrin), 480 IDB-II (Inventario de depresión de Beck-If). 109 Ideación violenta, 88 Idealización. 128/ Ideas sobrevaluadas, 88 Identidad sexual, 285 Identidades. 248 1EP (Inventario de Evaluación de la Personalidad), 105 Imagen de Resonancia Magnética (MRI), 115 , 116,206,369,400, 434, 437, 475 Imagen funcional de resonancia magnética, 115, 368 Imipramína (Tofranil), 330 Impotencia. Véase Trastorno de erección en el varón Impulsividad en el juego patológico, 546 en los trastornos de la personalidad. 392, 397. 398 impulsividad sexual, 549-553, 561 Impulsividad sexual, 549-552, 561 Impulso(s). 542 Incidencia de trastorno, 29-30 Incoherencia, 90/ Incongruencia, 138 Incorporación. 432 Incumplimiento del tratamiento. 333, 337, 449-450, 578

1 9R 1 —O

perspectivas psicodinámicas de la, 133,133 pruebas psicológicas en la, 96 TPEPTenla, 209. 214 trastorno de ansiedad generalizada en la, 199 trastorno de identidad sexual en la. 285,286,287 trastornos diagnosticados en la, 53/ turbulenta, 67 Infantes, estilo de apego de, 136137. 137/ Infidelidad, delirios de, 89/ Influencias genéticas sobre la conducta, 31, 162-166 conceptos básicos, 162-163. 163, 164 cuatrillizas Genain, estudio de. 372-373, 173, 373/ demencias frontotemporales, 473 desarrollo del TPEPT. 210, 211 diseño de alto riesgo, 37 i Enfermedad de Alzheimer. 478 esquizofrenia, 369-372 estudios de, 31 inteligencia, 101-102 marcadores biológicos. 31, 372373, 476, 497 modelos de trasmisión genética, 163-166, 165 mutaciones genéticas, 163 susceptibilidad al alcohol, 497 TDAH, 449 TOC, 201 trastorno de ansiedad por separación, 452 trastornos de la personalidad, 395, 412,413 trastornos del estado de ánimo, 323-324, 324, 325 Influencias sociales, 144 Inhalantes, 508, 520 Inhalantes de nitrito (poppers), 522 Inhibiciones mentales, 129/ Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs), 168/, 215, 330 Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRSs), 166, 168/ para la impulsividad sexual, 551 para los trastornos de ansiedad. 199,206,225 para los trastornos del control de los impulsos, 543, 546 para los trastornos del estado de ánimo, 331 para los trastornos somatomorfos, 231 Inoculación del estrés, 193. 247-248 Inserción del pensamiento, 89/ Insomnio primario, 238/ Instituciones de asistencia, abuso del anciano en, 472

Instituciones del Estado (hospitales). 17-18,20-21 Integración de la personalidad, 258 Integración teórica, 171 Intelectualización. 129/ Inteligencia. 101-102 Inteligencia "general1' ("G"). 50 Intensidad del afecto, 92 Intento suicida. 341. 342, 404 Intento suicida, género y, 339 Interacción social, deterioro de la en el TDAH. 443, 447 en el trastorno autista, 435. 439 en el trastorno reactivo del apego, 454 en la esquizofrenia, 355-356 Interferencia del pensamiento, 89/ Internamiento de consulta externa. 573 Internamiento involuntario, 66. 591 aspectos éticos en el. 10, 573-577 estudio de caso del. 564. 587-590 para trastorno límite de la personalidad. 401 Véase también Hospitales psiquiátricos Internamiento. Véase Internamiento involuntario Intervención integrada, 381, 452, 542 Intervenciones educativas. 87, 96, 334,337,431 Intervenciones preventivas centros de prevención del suicidio, 343 para demencia vascular, 475 para el retraso mental, 431 Intolerancia a la enfermedad mental, 32-33 Intoxicación por sustancias, 470. 491 Inventario de depresión de Beck-II (IDB-II), 109 Inventario de evaluación de la personalidad (IEP), 105 Inventario de Miedos, 109 Inventario de psicopatía (PCL-R). 392. 394 Inventario de situaciones en que se bebe alcohol, 498/ Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota (MMPI; MMPI-2). 96, 101-103. 103/, 104 Inventario NEO de personalidad Revisado (NEO-PI-R), 105 Inventario Yale-Brown del obsesivocompulsivo, 204/ Inventarios clínicos autoaplicados. 100-105 autorreporte conductual, 108-109 dificultades con los, 85 Inventario de evaluación de la personalidad (IEP), 105 Inventario NEO de la personalidad (revisado), 104 MMPlyMMPI-2. 101-103, 103/, 104 pruebas proyectivas, 105-107 SCL-90-R, 105 Investigación sobre la eficacia en el tratamiento de la depresión, 336, 337

en la terapia centrada en el cliente. 142 en psiconeuroinmunología. 248 tratamientos con apoyo empírico. 72-74 Véase también Métodos de investigación Irrealidad, 252/ Irritabilidad, episodios maniacos c. 317-318 ISRSs. Véase Inhibidores selectivos de recaptura de seroionina Janet. Pierre, 225 Jarabe de Ipecacuana. 537 Jerarquía de necesidades, I 39, 140 Johnson, Virginia, 290, 291 Juego legal. 548 Juego patológico, 543-545, 545/. 561 características del, 544-545 criterios diagnósticos del. 546 juego legal y. 545 teorías y tratamiento del, 544-545 Juego. Véase Juego patológico Jugadores anónimos. 545/ Juicio, 93 Juicio sustituto, doctrina del. 577 Jung. Cari. 133 Kaczvnski, Theodore. 585. 585 Kennedy, John F, 441 "Kindling". 320, 513 Kara. 63/ Kraepelin, Emil. 18. 18. 350. 359 La belle indifference. 225. 232 La Bieéíre (hospital), 15. 16 La Salpetiere (hospital), 15. 17 LAAM (levo-alfa-acetil-metadol). 522 Lactato. 185 Larsson, Borje. 186 Lalah. 63/ Latcncia, 132-133 Leksell. Lars. 187 Lenguaje, 88-89. 90/-91Í Lenguaje desorganizado. 463 Lesbianas, 292. 567/ Letalidad suicida, 341-342 Levo-alfa-acetil-metadol (LAAM). 525 Ley de 1990 sobre estadounidenses con discapacidades. 576 Ley de Instituciones para el Retraso Mental y Construcción del Centro de Salud Mental Comunitaria, de 1963. 21 Ley de Reforma del Alegato de Locura de 1984. 579, 582-583 Ley del efecto". 20 Ley Regulatoria del Juego Indio, de 1988,544 Libertad, "derechos" del pacienlc a la. 575 Libido, 127 "Libretos", 326 Licbault, Ambrose-Auguste. 19 Lifeline Recovery Program. 396 Línea base, 30 Lineamientos del AL1 (American Law Institute), 579, 585 Lineamientos del American Law Institute (ALI). 579. 585

Índice analítico 659 Lineamientos del NINCDS/ARDRA, 476 LNNB (Luria-Nebraska III), 117 Lóbulo occipital, 160. 160 Lóbulo parietal. 160, 760 Lóbulo temporal, 160, 160. 211, 475 Lóbulos frontales. 160, 160, 166 Locura moral, 391 LSD (ácido lisérgico dietilamida), 504. 508. 515-517, 523/ Lugar de trabajo, tratamiento en el. 70 Luria-Nebraska III (LNNB-II1). 117 MacArthur Structured Assessment of the Competencies of Criminal Defendants (MacSAC-CD). 586 Madres refrigerador. 437 Magnetismo animal, 19 Mal de ojo. 6, 55/ Manual Diagnóstico v Estadístico de los trastornos Mentales (DSMIV). 46-57. 77 definición de trastorno mental en el. 48-50 desarrollo del, 48 Eje I I I , enfermedades médicas. 55, 56 Eje IV, problemas, 56/. 56 Eje V. evaluación, 56. 57/ entrevista SCID. 83 entrevista SCID-D-R, 252, 252/, 254, 255 Escala de Funcionamiento Defensivo, 127, I28f, 129/ escalas de validez del, 233 etiquetación y el. 47 factores psicológicos que afectan al estado físico, 236-237, 238/ Inventario ADIS-IV, 83 modelo categórico del, 50-51 modelo médico en el, 50 orientación ateórica del, 46, 50 sistema multiaxial del, 51-57 trastornos de la personalidad. 390. 392 trastornos del Eje I. 52. 53/. 54/ trastornos del Eje 11. 52, 55 Mapa de amor, 284 Mapeo genético, 31 Marcadores biológicos, 31, 371-372, 476. 497 Marihuana, 507, JOS, 513, 523/ Maslow. Abraham. 139, 142 Masoquismo sexual. 279-281 Masters. William, 289, 290 Masturbación, 295 Mecanismo "de sofocación", 185 Mecanismos de defensa, 127, 129/130/ Medicamentos, 166, 168/-169/ ansiolíticos, 521 anticonvulsivantes, 215, 332-333, 404 antihistamínicos, 521 antioxidantes, 480 derecho del paciente a negarse, 577 disfunción sexual y, 299, 300 efectos colaterales de los, 376-377, 378 incumplimiento del tratamiento del paciente y, 449-451,460

inhibidores de la Monoammooxidasa(IMAO), 168^,215,331 ISRS. Véase Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina neurolépticos, 168/-169í\ 376-377 para el TDAH, 449 para el TOC. 202-203, 206 paraelTPEPT, 215 para el trastorno dismórfico corporal, 231 para el trastorno esquizofreniforme, 363, 364 para el trastorno esquizotípico de la personalidad, 412 para el trastorno límite de la personalidad, 404 para el trastorno psicótico breve, 362 para la dependencia al alcohol, 500-502 para la Enfermedad de Alzheimer, 479 para la esquizofrenia, 376, 377, 377/ para la pedofilia, 276 para las parafilias. 285 para los trastornos de la conducta alimentaria, 540 para los trastornos del control de los impulsos. 543, 547-548, 551,552,555 para los trastornos del estado de ánimo, 334 para los trastornos disociativos. 261 para trastornos de la personalidad. 417 psicoactivos, 20, 506 Véase también consumo y dependencia de drogas, trastornos inducidos por sustancias; drogas especificas Medicamentos ansiolíticos, 520-521 Medicamentos antidepresivos investigación sobre la efectividad de los. 336, 337 para el trastorno esquizofreniforme, 365 para el trastorno límite de la personalidad. 404 para los trastornos del estado de ánimo, 325 para trastornos de ansiedad, 186, 197. 199,202-203.206,215 tricíclicos, 168/. 331 Medicamentos anti-inflamatorios no esteroides, 480 Medicamentos antiparkinsonianos, 376 Medicamentos antipsicóticos, 166, 168?, 365. 377-378,404 Medicamentos antipsicóticos atípicos, 166. 168r, 377-378 Medicamentos neurolépticos, 168/169f, 376-378 Medicina conductual, 246-247 Medio ambiente humanitario. derecho a, 576 Medio ambiente social. 56í, 412-415 Menéndez, Eric. 584 Menéndez, Lyle. 584 Merrill, Maude, 99

Mescaltna (peyote), 515. 523/

Modelo de reducción de

Mesmer, Antón. 18-19, 19 Mesmerismo, 19 Meta-anfetamina ("ice"), 506, 507, 523/ Metacualona (Quaaludc), 519-520, 524/ Metadona, 518, 521,524/ Metas a corto plazo del tratamiento, 66 Metas de largo plazo del tratamiento. 65, 66 Metileno dioximeta-anfetamina (MDMA, éxtasis), 514, 5165/7,517,523/ Metilfenidato (Ritalin), 449, 523/ Método "A-B-A-B". 30 "Método catártico", 20 Método de exposición a señales, 270 Método de investigación científica, 24-26. 25/ Método de investigación de la encuesta, 25/, 28-29 Método de investigación experimental, 20, 25/, 26, 27 Método del estudio de caso. 25/, 30 Método doble ciego, 27 Métodos de investigación correlacional, 25/, 28-29, 29 Métodos de investigación, 24-32 críticas a los, 10 diseño de línea base múltiple, 3031,355 diseño de un solo sujeto, 25/, JO, 30-31 estudios sobre la influencia genética, 31 método científico, 24-27, 25/ método correlacional. 25/, 28-29. 29 método de estudio de caso. 25/, 30 método de la encuesta, 25/, 29-30 método experimental, 20, 25/, 2627, 149,290 Véase también Investigación sobre la eficacia Miedo(s). 182. 184 de ganar peso, 532/ del ambiente social, 412-415 reacciones condicionadas de miedo, 186 Mini Mental State Examination (MMSE), 87 MMPI (Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota), 96, 101-103, 103/. 104 MMSE (Mini Mental State Examination). 87, 476, 477/ Modalidad de tratamiento. 69-70 Modelamiento, 151. 155 Modelamiento participante. 155 Modelo "A-B-C". 153, 154 Modelo categórico, en el DSM-IV, 50-51 Modelo científico, 11, 12-13, 13 Modelo cognoscitivo, 20 Modelo de desesperanza aprendida. 325-326 Modelo de factores comunes, 171 Modelo de la experiencia. 143 Modelo de las expectativas, 497-498, 498/, 502

monoaminas. 324 "Modelo del iceberg", 472 Modelo diátesis-estrés, 10-11,165 Modelo dimensional, 50-51 Modelo espiritual de los trastornos psicológicos, 13-18 Modelo estratégico de familia, 143 Modelo estructural de la familia. 143 Modelo estructural de la personalidad, 127 Modelo intergeneracional, 142-143 Modelo médico, 18. 51 Modelo multifactorial de umbral poligénico. 165,371-372 Modelo poligénico de la herencia. 164 Modelo psicoanalítico, 17-19 Modelo sociocognoscitivo. 255 Modelos confrontativos, 402 Modelos de apoyo, 403-404 Modelos interactivos de la esquizofrenia, 371 Moldeamiento, 150-151,440 Morfina, 524/ Motivación, 93, 525 Movilidad del afecto, 92 Movimiento conductista, 20 Movimiento de desinstitucionalización, 22, 22, 376, 578 Movimiento de reforma, 14-18 Movimiento. Véase Conducta motora Movimientos oculares sacádicos. 372 MRI. Véase Imagen de Resonancia Masgnética "MTA" (Estudio del tratamiento multimodal de niños con TDAH), 450 Muerte asesinato, 275. 281 autoprovocada. Véase Suicidio historia de la atención psiquiátrica y. 359 muertes por accidentes de tránsito, 490-491 por abuso de sustancias. 490, 495 por anorexia nerviosa, 532 síndrome de muerte súbita infantil (SMSI), 235 Muestra, 24-25 Mujeres anorexia nerviosa en, 533 caracterización de Freud de las, 136 desarrollo psicológico de las, 145 disfunción sexual en. 300, 303 patrón de consumo de alcohol en, 501 socialización de las, 47 trastorno de ansiedad generalizada en, 199 trastorno límite de personalidad en. 398 Véase también; sexo, varones vulnerabilidad al alcohol, 495 Mutaciones genéticas, 163 Mutismo selectivo, 454 Nacimiento prematuro, 429 Naltrexona (ReVia), 500, 522, 546547


NAMI (National Alliance for the Mentally III), 34, 110, 585 Naproxcn sódico (Aleve). 480 Narcisista sin principios. 407 Narcisistas amorosos, 407 Narcisistas compensatorios. 407 Narcisistas elitistas, 407 Narcolepsia, 238/ Nash. John Forbes, 352 National Alliance for the Mentally III (NAMI), 34, 110,585 National Comorbidity Survey (NCS), 45, 1 37. 490, 493 National Elder Abuse Incidence Study (NEAIS). 472 National Hausehold Survey. 278 National Health and Social Life Survey (NHSLS). 271,290 National Institute of Mental Health (NIMH) 336 373 National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS), 476 National Institute of Drug Abuse (NIDA). 51.3, 519. 522. 525 National Opinion Research Center (NORC), 271 NCS (National Comorbidity Survey), 45. 137,490,493 NEAIS (National Elder Abuse Incidence Study), 472 Necesidades, 139. 139-140 Nccrofilia. 27 If Negación. 130; Neologismos, 90/ Neonaticidio, 257 Neuronas, 158. 15H. 159 Neurosis histérica, 225 Neurosis, 51, 225 Neurotransmisores. 158, 158 éxtasis (MDMA), 518 hipótesis de dopamina de la esquizofrenia, 368-369 papel en el suicidio, 339 papel en el TDAH, 449 papel en el TPEPT, 210 papel en la agorafobia, 185 papel en la dependencia de sustancias. 505-507, 507 papel en la Enfermedad de Alzheimer. 479 papel en la fobia social. 195 papel en los trastornos de la conducta alimentaria. 538 papel en los trastornos del estado de ánimo, 324-325 uso de neurolépticos y, 376-377 Neutralidad. 134 Ncvvton, Isaac. 442f NHSLS (National Health and Social Life Survey), 271, 289 Nicotina. 520, 523r NIDA (National Institute of Drug Abuse). 513, 525 Nihilismo, delirio de, 89/ NIMH (National Institute of Mental Health). 336, 373 NINCDS (National Institute of Neurological and Communicative Disorder and Stroke). 476 Nivel socioeconómico. 101-102

Niveles sanguíneos de alcohol, 495, 496/ NORC (National Opinion Research Center), 271 Norepinefrina. 158, 186.538 NortriptÜina (Aventyl, Pamelor), 331 Obligación de prevenir, 571 Observación conductual, 108, 109, 111 de la apariencia y la conduela, 8788 en investigaciones de un solo sujeto. 31 Observación análoga. 111 Observación in vivo, 111 Obsesiones, 88, 199-200. 201/ OCS (Organizaciones para el cuidado de la salud), 69 Olanzapina (Zyprexa), 379 Omnipotencia. 129/ OMS (Organización Mundial de la Salud), 51 Operación Tormenta del Desierto, "y 11 L1Z

Opio, 524f Opioides, 518-519, 524/ Optimismo. 213 Orden de nacimiento, 276. 286-287 Organización Mundial de la Salud (OMS), 51 Organizaciones para el cuidado de la salud (OCS), 70 Orgasmo, 291 Orientación, 88 Orientación ateórica, 46, 50 Orientación sexual, 285. 286, 397 Ospitale di Bonifacio (hospital). 16 Óxido nitroso, 522 Papeles sexuales, 285 Parafilias. 271-285, 308-309 características de las, 27 l f , 271284 exhibicionismo, 277-278 fetichismo trasvestista, 281-282 fetichismo. 278 frotteurismo, 279 masoquismo y sadismo. 279-280 pedofilia, 272-277 teorías y tratamientos de las, 284285 voyeurismo, 282-283 Parasomnias, 238/ Parasuicidio. 398, 399 Parcialismo, 278 Paroxetina (Paxil), 198, 199, 277, 330, 337. 552 Paternidad deficiente "madres refrigerador". 437 trastorno antisocial de la personalidad y, 394-395 trastorno límite de la personalidad y, 401-402 trastornos del estado de ánimo y. 324-325 Véase también Abuso infantil; abuso sexual infantil Patrón dominante de herencia, 164, 165 Patrón estacional de la depresión, 314.333

Patrón familiar de herencia, 536 Patrón recesivo de herencia. 164, 165 Patton, Gen. George, 441 Pavlov, Ivan, 20 PCL-R (Inventario de psicopatía). 392, 394 Pedofilia, 272-275 ciclo "de víctima a abusador". 273, 274 criterios diagnósticos de la, 275 estudio de caso de la, 268. 305308 teorías y tratamiento de la, 272275 tipos de. 272 Penetración incompleta, 165 Penetrancia, 165 Pensamiento catastrófico, 328 Pensamiento dicotómico, 329/ Pensamiento ilógico, 92/ Pensamiento mágico, 87 Pensamientos automáticos, 151 "'Pensamientos intrusivos y evitación11, 209 Pentobarbital (Nembutal), 519 Percepciones distorsionadas, 9 en ei trastorno de despersonalización. 258-259. 260 en el trastorno dismórfico corporal, 229-231 en la anorexia nerviosa, 532. 535 Pérdida de asociaciones, 90/ Pérdida de contacto con la realidad. 130/ "Pérdida de la conciencia", 63/ Pérdida de la memoria efectos del éxtasis (MDMA) sobre, 518 en la demencia. 465, 475 recuerdos reprimidos, 131-132 trastorno amnésico, 464-465 Perfeccionismo, 539 Perfil de Evaluación de Abuso de Cocaína, 510,* Perfil indicador de validez, 233 Persecución, delirio de, 89/ Perseverancia, 91/ Personalidad efectos del trauma sobre la, 214 estilo de personalidad, 245, 245/ modelo estructural de la, 126-127 Personalidad tipo A, 245, 245/. 246, 247 Personalidad tipo B. 245 Personalidad tipo C, 245, 247 Personalidades múltiples. 132 Perspectiva ambiental, 478-479 Perspectiva biológica, 156-169, 176 de la agorafobia, 184-186 de la conducta anormal, 6 de la disfunción sexual, 291. 298300 de la Enfermedad de Alzheimer, 475. 476-478. 479/ de la esquizofrenia, 367-375, 381 de la pedofilia. 275 de las fobias, 191 de las parafilias, 285 de los trastornos de la conducta alimentaria, 538

de los trastornos del control de los impulsos. 546, 549. 553, 555 de los trastornos del desarrollo. 442-443 de los trastornos del estado de ánimo, 323-325, 324, 343 de los trastornos disociativos. 253 del abuso de sustancias. 507-508 del consumo y dependencia del alcohol, 497 del suicidio, 338. 341 del TDAH, 449 del TOC, 201-202 del TPEPT, 209-212 del trastorno antisocial de la personalidad, 394 del trastorno autista. 437 del trastorno de ansiedad generalizada, 199 del trastorno de la identidad sexual, 286-287 del trastorno esquizofreniforme, 363 del trastorno esquizoide de la personalidad. 41 1 del trastorno esquizotípico de la personalidad, 411-412 del trastorno límite de la personalidad, 400 estresores biológicos y vulnerabilidad, 374-375 evaluación de, 169 influencias genéticas, 162-166 medicina conductual y, 246 sistema endocrino. 160-161. 160 sistema nervioso, ¡58, 158-160 tratamiento, 166-167 Perspectiva biopsicosocial, 8-11. 1!/. 42, 170, 176 como modelo integration 170-171 de factores psicológicos que afectan condiciones médicas, 261-262 de la esquizofrenia. 381 de la pedofilia, 272-273 de los trastornos cognoscitivos, 483-484 de los trastornos de ansiedad. 215 de los trastornos de control de los impulsos, 546-547, 555 de los trastornos de la conducta alimentaria, 539-540. 455 de los trastornos de personalidad. 418/, 418-419 de los trastornos del estado de ánimo, 343 de los trastornos disociativos. 261262 de los trastornos inducidos por sustancias, 525 de los trastornos relacionados con el desarrollo. 455 de los trastornos sexuales. 303305 de los trastornos somatomorfos. 261-262 del trastorno límite de la personalidad, 400 ejemplo de tratamiento. 170 modelo diátesis-estrés y, 10-11 Perspectiva cognitivo-conductual de fobias, 191


de los trastornos de ansiedad, 186 de los trastornos disociativos, 261262 del TOC. 202 delTPEPT, 212 del trastorno de ansiedad generalizada 198 del trastorno de la personalidad por dependencia, 415 del trastorno de personalidad por evitación, 413-414 del trastorno histriónico de la personalidad, 406 del trastorno límite de la personalidad, 403 del trastorno narcisista de la personalidad, 407 del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, 415 del trastorno paranoide de la personalidad, 408-409. 418r efecto de violación de la abstinencia. 498, 499 evaluación de, 156 modelo de desesperanza aprendida, 326-327 Véase también Perspectiva conductual Perspectiva cognoscitiva de la pedofilia, 273 de los trastornos de la conducta alimentaria, 538 de los trastornos del estado de ánimo, 327-330, 329r del suicidio, 341 del TOC. 202 del trastorno autista, 437 del trastorno límite de la personalidad, 403 Perspectiva conductual, 148, 176 aprendizaje social y cognición social, 151 condicionamiento clásico, 149 condicionamiento operante, 149151 de la dependencia al alcohol, 497 de la esquizofrenia, 375 de la pedofilia, 277 de las parafilias, 284 de los trastornos del estado de ánimo, 326-327 del TOC, 202 del trastorno autista. 437 en el TPEPT, 212 evaluación de. 156 tratamiento. Véase terapia conductual Véase también perspectiva cognitivo-conductua! Perspectiva del ciclo de vida, 145 Perspectiva humanista, 137-142, 176 evaluación de la, 142 teoría centrada en el cliente, 137 teoría de la autorrealización, 138. 138-139, 139í tratamiento, 139, 142 Perspectiva interpersonal, 329 Perspectiva psicodinámica, 126-139, 176 de los trastornos del estado de ánimo, 325-326

del trastorno de la personalidad por dependencia, 415 del trastorno de la personalidad por evitación, 413 del trastorno paranoide de la personalidad, 408 ejemplo de la. 134 evaluación de la, 134-137, 138í postfreudiana, 133, 133 teoría psicoanalítica freudiana, 126-134 tratamiento psicodinámico breve. 137,419 tratamiento, 133-134 Perspectiva psicológica de la conducta anormal, 6, 9 de la esquizofrenia, 375 de la pedofilia, 273-275 de las disfunciones sexuales, 302, 303, 305 delasfobias, 191, 195 de las parafilias, 285 de los trastornos de la conducta alimentaria, 538 de los trastornos del estado de ánimo, 325-330 del consumo y dependencia del alcohol, 497-498, 498/, 500 del suicidio, 341 del TDAH, 449 delTPEPT, 212-213 del trastorno antisocial de la personalidad, 395 del trastorno autista, 437 del trastorno de identidad sexual. 289 del trastorno explosivo intermitente, 555 del trastorno límite de la personalidad, 400-401 del trastorno narcisista de la personalidad, 407 Perspectiva sociocultural, 142-148 de la conducta anormal, 9 de la esquizofrenia, 375-376 de lafobia social, 197 de las parafilias, 285 de los trastornos de control de los impulsos. 546. 549, 553 de los trastornos de la conducta alimentaria, 538-539 de los trastornos de la personalidad, 395, 403 de los trastornos del estado de ánimo, 329 de los trastornos relacionados con el estrés, 245 del consumo y dependencia de alcohol, 499-500 del suicidio, 341 del TDAH, 449 delTPEPT, 213-216 del trastorno de ansiedad generalizada, 197-198 del trastorno de la identidad sexual, 287 del trastorno de somatización. 226-227 discriminación social. 144 influencia social y eventos históricos, 144 perspectiva familiar, 142-144, 148

Perspectivas teóricas, 125-175 de base conductual y cognitiva, 148-156 estudio de caso de, 124, 172-175 modelos feministas-relaciónales, 145 perspectiva biológica, 156-167 perspectiva biopsicosocial, 9-11, 111, 169, 176 perspectiva humanista, 137-142 perspectiva psicodinámica, 126138 perspectiva sociocultural. 142-148 propósitos de las, 126 teoría psicoanalítica freudiana, 126-133 tratamiento y, 71 Perturbación. 5 Perturbaciones en la alimentación, 313 Pesadillas, 209 Peterson, Mark, 249 PETscan. Véase Tomografía por emisión de positrones (PET) scan Peyote (mezcalina). 515, 523f PGH (Proyecto Genoma Humano), 162 Pibloktog, 64/ Pica, 454 Pinel, Philippe, 15, 15-16 Piromanía, 545-550, 561 Placas amiloides, 476 Pletismografía peneana, 275 Población, 24 Pobre contenido del lenguaje, 90/ Pobreza, 15-16, 89/ Poddar. Prosenjit, 571, 571 Posesión demoniaca, 11-12 Potenciación, 493 Potencial cerebral relacionado a un evento, 497 Potencial cerebral relacionado a un evento, 497 Prednisona, 480 Presión del lenguaje, 91/ Presión sanguínea, 112 Prevalencia de trastornos, 29, 44-45, 45/ Prevención de respuesta, para el TOC. 203-204 Primera guerra mundial, 209 Principio de realidad, 127 Principio del placer, 126, 127 Privacidad, derecho a, 23-24 Privación de sueño, 333 Probabilidad, 24 Probandos, 323-324 Problema del desarrollo, 432 Problemas ambientales (Eje IV). 56/, 57 Problemas de vivienda, 56/ Problemas económicos, 56/ Problemas educativos, 56/ Problemas emocionales, 97-98 Problemas laborales, 56/ Problemas psicosociales (Eje IV), 56/, 57 Problemas sensoriales, 226 Procedimiento parar-iniciar, 303 Procedimientos de autocontrol, 438439

Proceso de elaboración de hipótesis. 23 Proceso de observación, 24 Proceso diagnóstico aspectos del género en el. 47 clasificación de trastornos, 57-65. 77 criterios diagnósticos, 59, 60 diagnóstico diferencial, 59-60 diagnóstico final, 60 formulación cultural, 58-62, 63r64í, 65 formulación de caso, 60 papel de la evaluación en el. Véase Evaluación síntomas, 59 Proceso primario del pensamiento. 127 Procesos secundarios del pensamiento, 127 Profesional clínico alegato de locura y el, 578-582, 584-585 en la terapia centrada en el cliente, 140 evaluación de la competencia para someterse ajuicio, 585-586 papel en el tratamiento, 71-72 papeles especiales del, 572-573, 573r, 574r, 589 peligro del paciente, predicción, 571,575,583-584 relación con el cliente, 570, 571 572 responsabilidades éticas del, 566573 tipos de, 45-46 Progesterona, 273 Programa de Ayuda al Empleado (PAE), 69, 70 Programas de educación comunitaria, 431 Programas de tratamiento diurno, 69 Pronóstico, 57 Proteína beta-amiloide, 476, 477 Proteína precursora amiloide, 476 Proyección delirante, 130/ Proyección, 130f Proyecto Genoma Humano (PGH), 163 "Prueba correcto-incorrecto", 579 Prueba de Categorías de Halstead, 116 Prueba de desempeño táctil, 116 Prueba de Ejecución Continua, 372 Prueba de inteligencia, 97-99 consideraciones culturales en. 96, 99 escalas Wechsler de inteligencia, 98-99, 99, 434 prueba de inteligencia StanfordBinet, 98 Véase también Pruebas psicológicas: pruebas específicas Prueba de inteligencia no-verbal-3 (TONI-3), 96 Prueba de inteligencia StanfordBinet, 98 Prueba de la percepción de los sonidos del lenguaje, 116 Prueba de manchas de tinta de Rorchach. 106-107. 106


Prueba de realidad. 355 Prueba de retención visual de Benton - revisada, 117 Prueba de supresión de dexametasona (PSD). 325 Prueba del ritmo, 116 Prueba gestáltico-visomotora de Bender. 117 Pruebas de personalidad, 100-108 inventarios clínicos autoaplicables, 100-106 pruebas proyectivas, 106-108 Véase también Pruebas psicológicas; pruebas específicas Pruebas proyectivas, 105-108 Pruebas psicológicas, 46, 94-108, 120 criterios de las pruebas, 94-95, 95/. 97 en asuntos de protección infantil, 572-573. 573/ para diversas poblaciones, 96-97 pruebas de inteligencia. 97-99 pruebas diagnósticas y de personalidad, 100-108 Véase también pruebas específicas PSD (Prueba de supresión de la dexametasona), 325 Pseudodemencia. 474-475 "Pseudopaeientes". 10 Psicoanálisis. 20 Psicocirugía. 166.206 Psicodinámica. 126-127 Psicoeducación, 334, 337 Psicot'armacología. Véase Medicamentos Psicología de la anormalidad. 3-36 anormalidad, descripción de. 4-11 historia de. 11-24. 41 impacto de los trastornos. Véase Trastornos psicológicos investigación en. Véase Métodos de investigación Psicología existencia!, 139 Psicólogos clínicos, 46 Psicólogos forenses. 576 Psicometría. 94 Psiconeuroinmunología, 243-244. 244, 248 Psicopatía. 392 Psicosis, 50 ejemplo de. 110-111 estudio de caso de. 80. 118-120 Psicoterapia individual. 69 Psicoterapia. Véase Tratamiento psicológico Psilocibina. 514, 523/ Psiquiatras. 45 Purga. 532 Pussin. Jean-Baptiste. /5, 15-16 Quetiapina (Seroquel), 378 Racionalización. 130/ Radiocirugía, 187, 206 Rango del afecto, 91 Rasgos de personalidad, 276. 390, 392 Rasgos melancólicos de la depresión, 314 Raza. 101-102.501

Reacción de "ataque o huida1", 160 Reacción psicótica Qi-gong, 64/ Reacciones de miedo condicionadas, 186 Rechazo al tratamiento, 576-577 Recondicionamiento orgásmico, 279 Recuerdos reprimidos, 131-132 Reestructuración cognitiva, 155, 193. 334,503 Referencia, delirio de, 89/ Reflexión, 140 Reforzadores primarios, 150 Reforzadores secundarios, 150 Reforzamiento autorreforzamiento, 450 de conductas perturbadas, 375 en la biorretroalimentación. 167 negativo, 150 positivo. Véase Reforzamiento positivo vicario, 151 Reforzamiento negativo, 150 Reíorzamiento positivo, 150 de conductas apropiadas, 437-438, 440 para fobias específicas, 192 para tratar la Enfermedad de Alzheimer, 483 reducido, trastornos del estado de ánimo y, 326 Reforzamiento vicario, 151 Regla de Durham (1954). 579 Regla de M'Naghten (1843). 579 Regresión, 130/ Relaciones interpersonales dificultades en, piromanía y, 549 efectos de la disfunción sexual en las, 301,302 efectos de la Enfermedad de Asperger y, 433-434, 434 efectos del trauma en las, 7 problemáticas, conducta anormal y. y profesional clínico-paciente, 570, 571-572 TDAH y, 443, 447 trastorno psicótico compartido, 366-367 trastornos de la personalidad y las, 406,408,409-410 Relaciones. Véase Relaciones interpersonales Religión, 13-18 Reporte obligatorio, 570-571 Reprcsentatividad, 25-26 Represión, 129r Resaca. 495 Resistencia, 134 Responsabilidad excesiva, 329r Respuesta condicionada, 149 Respuesta electrodérmica. 113 Respuesta galvánica de la piel (RGP), 113 Respuesta incondicionada, 149 Respuestas sancionadas por la cultura, 49-50 Retardo psicomotor, 85. 464 Reto verbal, 355 Retraso mental, 428-431 características del, 428, 429f causas ambientales del, 429-431 causas heredadas del, 428-429

criterios diagnósticos del. 430 Eje II del DSM-IV, 52. 55 teorías y tratamiento del. 428-431 tratamiento del, 431 RGP (respuesta galvánica de la piel). 113 Riesgo(s) conducta anormal y, 5 de clientes peligrosos, 571, 576, 583-584 de los trastornos mentales, 49 del sadismo y masoquismo, 281 del uso de cocaína, 511-512 factores de riesgo, 195, 340f, 370 Riesgos ambientales. 429-431 Rispcridona (Rispcrdal). 203. 379 Rizos neurofibrilares, 476 Robo del pensamiento, 89r Rockefeller. Nelson. 441 Rogers, Carl, 138. 139. 142 "Rootwork", 64f Rose. Pete, 544, 545 Rubéola, 429 Rush. Benjamin, 16, 16 Sacher-Masoch, Leopold Baron von. 279-280 Sade. Marqués de. 280 Sadismo sexual, 279-282 Sado-masoquismo, 280 SCL-90-R. 106 Scott, Reginald, 14 Secobarbital (Seconal). 519 Sedantes, 519-520 Segunda guerra mundial, 209. 213214, 374 Segundad, derecho del cliente a la. 575 Seguros médicos, 70 Seligilina (Niar), 480 "Señales seguras", 185 Sentido de sí mismo. 92 Sentido del humor, 129í Serotonina, 159, 202, 369, 538, 540. 543 Sertralina (Altruline). 188, 198,202, 331 Servicios de salud, acceso a. 56í Servicios psicosociales, 522 Sexo asignado (biológico), 285 Shen-K'uei, 64r Shin-byung, 64í "Sí mismo social", 539 Significancia estadística. 24-25 Sildenafil (Viagra), 300. 301 Simon, Theophile, 98 Simulación, 234, 254-255, 258 Sin hogar, 2. 22, 574, 578 Sinapsis, 158, 158-159, 159 Sinapsis excitatoria, 158 Sinapsis inhibitoria, 158 Síndrome alcohólico fetal (SAF), 429-430 Síndrome de Down, 428-429, 478 Síndrome de Korsakoff, 470, 495 Síndrome de la X frágil, 428. 429 Síndrome de muerte súbita infantil (SMSI), 235 Síndrome de Munchausen. 235-236 Síndrome de Munchausen, por poderes, 235, 236 "Síndrome de Rapunzel", 553

Síndrome de Tourette. 202. 454 Síndrome del genio autista, 435-436 Síndrome, definición de. 49 Síndromes relacionados con la cultura, 62, 63f-64/, 66. 539 Síntomas de la esquizofrenia, 351, 353-358. 359 gravedad de los. 69 observables y reportados, 58-59 síntomas de "primer orden", 351 síntomas psiquiátricos de enfermedad. 462 somáticos, 3 14 Síntomas de "primer orden", 35 1 Síntomas negativos de la esquizofrenia, 353-354, 359 Síntomas positivos de la esquizofrenia, 354, 359 Síntomas somáticos, 313 Sistema cardiovascular. 113 Sistema de administración de la asistencia, 23, 572 "Sistema de recompensa deficiente", 546 Sistema de salud mental. 8. 21 -22 Sistema dopaminérgico mesolímbico, 506 Sistema endocrino, 161- 162, 162 papel en el suicidio, 338. 340 papel en el TPHPT. 210 papel en los trastornos de la conducta alimentaria. 538 síntomas psiquiátricos de enfermedad, 462 Sistema inmunológico, 243-244. 244 Sistema límbico, 159-160 Sistema multiaxial en el DSM-IV, 52 Sistema nervioso autónomo, 160 Sistema nervioso central, 158, 158161 cerebro. Véase Cerebro función del sistema inmunológico y. 244 neuronas y sinapsis. 158, 158-159, 159 sistema nervioso autónomo, 161 Sistema nervioso dinámico. 464 Sistema nervioso parasimpático. 160 Sistema nervioso simpático, 160. 400 Skinner, B. F.. 20, 148, ¡49 SMSI (Síndrome de muerte súbita infantil). 236 Sobregeneralización, 329/ Sobresaturación. 192 Sobresaturación encubierta. 192, Sociedad, 21,36, 101-102.539 Sociedad Janus, 280 Sociedad Till Eulenspiegel. 280 SomnofiÜa, 271/ SOMPA (System of Multicultural Pluralistic Assessment > multicultural), 96 Sonoridad, 90/ SPECT (Tomografía computarizada de emisión de fotón único), 115 Styron, William, 143 Sueño MOR perturbado. 313 Suicidio, 338-343. 347 causas del, 339. 340/. 341-343


demografía del, 338, 338 depresión y, 143 evaluación y tratamiento de las tendencias suicidas, 341-343 parasuicidio. 398, 399 perspectiva psicológica del, 339 perspectiva sociocultural del, 339 perspectivas biológicas del, 339, 341 riesgo y factores de protección para el, 340/ suicidio masivo. 367 Suicidios "'por imitación" (copycat). 341 Superyó, 127 Supresión, 129/ "Supuestos fundamentales", 214 Sustancia(s), 490. 528-529 Sustancias semejantes a los barbitúricos. 520-521 Susto, 65/ System of Multicultural Pluralistic Assessmenl (SOMPA). 96 TAC (Tratamiento Asertivo Comunitario), 381 Tacrine (Cognex), 479 TAE (Tratamientos con apoyo empírico). 73-74 Taijin kyofusho (TKS), 65r, 197 Tallo cerebral. 160. 160 Tangencialidad, 90/ Tarasoff. Tatiana. 571, 571 Tarea antisacádica, 371 Tarea de oscilación del dedo. 116 Tartamudeo, 442 Tasa base. 46-47 Tasa de concordancia, 31 TAT (Test de Apercepción Temática), 96, 107-108, 108 Tau. 476 TCP (Terapia de control del pánico), 187. 757 TDAH del tipo impulsivohiperactivo. 45 TDAH del tipo inatento, 45 TDAH. Véase trastorno por déficit de atención con hiperaclividad TEC. Véase Terapia electroconvulsiva Técnica de apretar. 303 Técnica de reversión del hábito, 552553 Técnicas "descubiertas". 215 Técnicas "encubiertas", 216 Técnicas de automanejo, 453 Técnicas de condicionamiento. 153155 Técnicas de imagen cerebral, 113116.337 Técnicas de manejo de contingencias. 155, 453, 526 Tell-me-a-story (TEMAS) test, 96 Temazopam (Restoril), 521 Temporizar. 257 Teoría centrada en la persona. 138 Teoría cognoscitiva social, 151, 394 Teoría de base cognoscitiva. 151152. 752/, 153 Teoría de la "Preparación biológica". 190

Teoría de la autorrealización, 139, 139-140, 140/ Teoría de la sensibilidad a la ansiedad, 186 Teoría del lactato, 185-186 Teoría psicoanalítica freudiana, 126133 desarrollo psicosexual, 127, 131132 mecanismos de defensa, 127. 129M3ÍV modelo estructural de la personalidad, 126-127 perspectivas psicodinámicas postfreudianas. 132. 133. 133 psicodinámica, 127 teorías de las relaciones objétales, 133 Teorías de las relaciones objétales, 133,415 Teorías psicodinámicas postfreudianas, 133, 133 Terapia ambiental, 71, 148, 380 Terapia centrada en el cliente, 138, 140 Terapia cognitivo-conductual ejemplo de, 156 entrenamiento de autoeficacia, 155 investigación de la efectividad de. 336. 337 modclamiento, 155 para el intento suicida, 342-343 para el juego patológico. 545 para el trastorno de identidad disociativo, 255-256 para el trastorno de la personalidad por dependencia, 415 para el trastorno de la personalidad por evitación. 415 para el trastorno dismórfico corporal, 231 para el trastorno histríónico de la personalidad, 406 para el trastorno narcisista de la personalidad. 407 para el trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad, 416-417 para la bulimia nerviosa, 541, 54 lí para la esquizofrenia, 380 para la fobia social, 195 para los delirios. 355 para los trastornos de ansiedad generalizada, 199 para trastornos inducidos por sustancias, 522 para tricotilomanía, 552-553 técnicas de condicionamiento. 152-155 técnicas de manejo de contingencias, 155, 453, 522 terapias cognitivas, 155-156 Terapia cognoscitiva. 334. 355, 525 Terapia conductual. 153-156 entrenamiento de autoeficacia, 155,453 modelamiento. 151. 155 para el fetichismo, 279 para el fetichismo transvestista, 282 para el retraso mental, 432

para el TDAH, 450-451 para el trastorno autista, 436, 439 para el trastorno de ansiedad por separación, 453 para el voyeurismo, 283 para fobias específicas, 191-193. 193í para la bulimia nervosa, 541 para la depresión, 334 para la Enfermedad de Alzheimer, 482-483, 484r para la esquizofrenia, 379-380, 380/ para la fobia social, 197 para trastornos del control de los impulsos, 543, 545. 551 para trastornos inducidos por sustancias, 525 técnicas de condicionamiento. 153-155 técnicas de manejo de contingencias, 155. 452. 525 terapia matrimonial. 335 Terapia conductual dialéctica (TCD), 404.418 Terapia conductual matrimonial. 335 Terapia de grupo. 69, 145, 231, 276, 396-397, 483 Terapia de la fobia afectiva (TFA), 171 Terapia de pareja, 551 -552 Terapia de prevención de la recaída, 502, 525 Terapia del control del pánico (TCP), 188, 188 Terapia dinámica de tiempo limitado (TDTL). 419 Terapia electroconvulsiva (TEC), 166 para la esquizofrenia, 376 para los trastornos del estado de ánimo, 448 uso temprano de la, 21 Terapia familiar, 69 método conductual-familiar, 432 para el trastorno de ansiedad por separación, 453 para la bulimia nerviosa, 542 para la impulsividad sexual, 551552 perspectiva sociocultural y la, 144-147, 148 Terapia feminista-de relación, 145 Terapia focal interpersonal, 540-541 Terapia interpersonal investigación sobre la eficacia de la. 336, 337 para bulimia nerviosa, 541-542 para los trastornos del estado de ánimo, 335 Terapia luminosa, 333 Terapia marital, 335 Terapia orientada al discernimiento, 551 "Terapia personal", 380 Terapia psicodinámica breve, 137,419 para el trastorno narcisista de la personalidad, 408 Terapia psicodinámica breve, 137138,419 Terapia racional-emotiva, 20, 153,154

Terapia racional-emotiva conductual (TREC), 155-156 Terapia sexual, 300, 303, 305 Terapia sociocultural, 144-148 para la bulimia nerviosa, 542 para la esquizofrenia, 380-381 para los trastornos del estado de ánimo, 337-338 terapia familiar, 144-147. 148 Terapia sustitutiva de estrógenos (TSE), 480 Terapias somáticas (corporales). Véase Tratamientos biológicos Terman, Lewis, 98 Test de Apercepción Temática (TAT), 96. 107-108, 108 Testigo experto, 454 Tetrahidrocanabinol (THC). 512513,523/ TFA (Terapia de la fobia afectiva). 170 Thorndike, Edward L., 20 Tics motores, 454 Tics vocales, 454 Tioridazina (Melleril), 376 Tiotixina (Navane). 376 Tipos de personalidad, 12-13. 13 TKS (Taijin Kyofusho), 64/. 195 TOC. Véase Trastorno obsesivocompulsivo Tolerancia, 492 al alcohol, 495 a las drogas, 508, 520 Tomografía axial computarizada (TAC), 115, 775.368,374,476 Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), 116 Tomografía por emisión de positrones (PETscan) de ventrículos cerebrales agrandados, 363-368 del lóbulo temporal. 475 en la evaluación fisiológica, 115116, 776 trastorno obsesivo-compulsivo, 201. 203 TONI-3 (Prueba de inteligencia noverbal-3), 96 TPEPT. Véase Trastorno por estrés postraumático TPM (trastorno de personalidad múltiple). Véase Trastorno de identidad disociativo Trabajo didáctico, 334, 549 Tranquilizantes, 404, 508 Transexualismo, 285-286 Transferencia, 133 Transvestismo, 281-282 Tranylcipromine (Parnate), 330 Trastorno amnésico persistente, inducido por sustancias. 464465.491 Trastorno antisocial de la personalidad, 391-397, 418/, 424 características del. 391-394 criterios diagnósticos del, 394 perspectiva biológica del, 394-395 perspectiva psicológica del, 395 perspectiva sociocultural del, 395396


prevalcncia del, 45/ tratamiento del. 397 Trastorno autista características del. 431, 435-436 criterios diagnósticos del. 438 teorías y tratamiento del. 436-439 Trastorno bipolar, 316-321, 346 características del, 31 8-3 19 criterios diagnósticos del, 318, 319 cromosomas implicados en el. 323 ejemplo de, 67, 320 prevalencia y curso del, 32 1 psicoeducación para el, 334, 337 reporte de caso de, 42, 75-76 tratamiento de, 319. 331-332 Trastorno bipolar I. 319 Trastorno bipolar II, 319 Trastorno celotípico delirante. 366 Trastorno ciclotímico, 316, 321. 322. 346 Trastorno de angustia, 183-187. 220 características del. 183-184 con agorafobia. 185 criterios diagnósticos del. 184 teorías y tratamiento del. 185-187. 187 Trastorno de ansiedad generalizada, 198. 220 características del. 198 criterios diagnósticos del, 199 prevalencia del, 198, 198 teorías y tratamiento del. 198-199 Trastorno de ansiedad por separación. 452-453 Trastorno de Asperger. 43 1, 433, 434. 437 Trastorno de conversión. 224-225. 226 Trastorno de despersonalización. 259-260. 261 Trastorno de identidad disociativo. 143-258 características del, 249, 252-253. 252/ como defensa legal, 252/, 254-255 como respuesta al abuso infantil, 144 criterios diagnósticos del. 256 ejemplo del. 250-251 modelo sociocognoscitivo del. 255 teorías y tratamiento del. 252. 255-258 Trastorno de la erección en el varón, 295. 299-300 Trastorno de la excitación sexual en la mujer, 293-294 Trastorno de la expresión escrita. 441 Trastorno de la personalidad por dependencia. 47, 415-416, 418/ Trastorno de la personalidad por evitación. 412-414, 418/ Trastorno de personalidad múltiple (TPM). Véase Trastorno de identidad disociativo Trastorno de somatización, 227-228 Trastorno del desarrollo de la coordinación, 442 Trastorno del deseo sexual hipoactivo. 292, 293, 303 Trastorno del lenguaje expresivo. 441-442

Trastorno del sueño relacionado con

cleptomanía, como variante del.

el ritmo circadiano, 238/ Trastorno delirante de persecución, 366 Trastorno delirante erotomaniaco, 366 Trastorno delirante grandioso, 366 Trastorno delirante somático, 366 Trastorno depresivo mayor características del, 312-314 comparado con el trastorno distímico, 316 criterios diagnósticos del, 314, 315 internamiento involuntario para, 564, 586-590 perspectiva biológica del, 6 prevalencia y curso del, 314 suicidio y, 339 terapia electroconvulsiva para, 333 tipos de, 314 trastornos de la conducta alimentaria con, 537 Trastorno desintegrativo infantil. 431 Trastorno dismórfico corporal, 229231 Trastorno disocial, 447-448, 451 criterios diagnósticos del, 447 trastorno antisocial de la personalidad y, 394 tratamiento del, 451 Trastorno distímico, 312 Trastorno esquizoafectivo, 363-364 Trastorno esquizofreniforme, 362, 363. 364 Trastorno esquizoide de la personalidad, 410-411. 414, 418/ Trastorno esquizotípico de la personalidad, 411-412. 418r Trastorno explosivo intermitente, 554-555,561 Trastorno facticio, 54/, 235 Trastorno facticio por poderes, 236, 236 Trastorno fonológico, 442 Trastorno histriónico de la personalidad, 405-406, 418/ Trastorno límite de la personalidad, 397-405,418, 418/, 425 características del, 397, 399-400 criterios diagnósticos del, 399 ejemplo de!, 400 estudio de caso del, 388, 420-424 perspectiva biológica, 402 perspectiva psicológica del, 402403 perspectiva sociocultural del. 402 prevaleneia entre las mujeres, 398 trastornos de la conducta alimentaria y, 538 tratamiento del, 403-405 Trastorno mixto del lenguaje expresivo-receptivo, 441 Trastorno narcisista de la personalidad, 407-408, 418/ Trastorno negativista desafiante, 448,451 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) 199-205,220.415 características del, 200-201, 201/

543 diagnóstico del, 201, 203, 204/. 205 psicocirugía para el, 206 radiocirugía. usada para el, 187 teorías del, 201-202 trastorno explosivo intermitente, relacionado con el, 555 tratamiento del, 202-204 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, 415-417, 418/ Trastorno orgásmico femenino, 295 Trastorno paranoide de la personalidad, 407-410, 417 Trastorno persistente de la percepción por alucinógenos. 514, 517 Trastorno por aversión al sexo. 293 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). 443447, 458 criterios diagnósticos del, 446 ejemplo del, 444 estudio de caso del, 426, 455-456 teorías del, 449 tratamiento del, 449-451 Trastorno por estrés agudo, 205. 207 Trastorno por estrés poslraumático (TPEPT), 47. 207-215,220 características del. 207-209 criterios diagnósticos del. 210 efectos perdurables del. 214 perspectiva biológica del. 209-210 perspectiva psicológica del, 212213 perspectiva sociocultural del. 213215 trastornos disociativos y. 260 tratamiento del, 215 Trastorno por pesadillas. 238/ Trastorno por rumiación. 454 Trastorno por sonambulismo. 238/ Trastorno por terrores nocturnos. 238/ Trastorno psicótico breve, 361 Trastorno psicótico compartido, 366, 367 Trastornos adaptativos, 52, 54/ Trastornos amnésicos, 53/, 464-465. 486 Trastornos clínicos (Eje 1), 52. 53í54/ Trastornos cognoscitivos. 53/. 460487 delirio. 462-464 demencia. 466, 469-476 Enfermedad de Alzheimer. Véase Enfermedad de Alzheimer inducidos por sustancias. 491 naturaleza de los, 462 perspectiva biopsicosocia! de los. 134-135 trastornos amnésicos. 53/. 464465, 486 Trastornos de ansiedad. 53/. 181-220 ansiedad de separación, 451-452 estudio de caso de los, 180, 216219 fobia social, 188/, 194-197 fobias específicas, 188-194 inducidos por cafeína, 512

naturaleza de los. 1 S2 perspectiva bíopsicesocial de los. 216 prevalencia de los. 45/ trastorno de angustia. 183-187 trastorno de ansiedad generalizada, 197-199 trastorno obsesivo-compulsivo. 200-203,415 trastorno por estrés agudo. 205, 207 trastorno por estrés postraumático, 47, 207-210 Trastornos de aprendizaje perspectivas de los, 440-441, 442f. 458 tratamiento de los, 442-443 Trastornos de inicio en la infancia fobias específicas, 190 transvestismo. 283 trastorno antisocial de la personalidad. 393-394 trastorno disocial. 447. 448 trastorno narcisista de la personalidad, 407 trastorno obsesivo-compulsivo, 202 trastornos del control de los impulsos, 546-549 Véase también Trastornos relacionados con el desarrollo Trastornos de la comunicación deterioro de la comunicación en el autismo, 436, 438 perspectivas de los. 441-442. 458 tratamiento de los, 442-443 Trastornos de la conducta alimentaria, 54/ anorexia nerviosa, 532-536. 561 bulimia nerviosa. 536-538, 561 limitados a la infancia, 454 perfeccionismo y, 539 perspectiva biopsicosocial de los. 539-540, 555 perspectiva familiar de los. 143144 teorías de los. 538-540 terapia de grupo para los. 147 tratamiento de los, 54Ir, 540-541 Trastornos de la eliminación. 454 Trastornos de la identidad sexual. 54/. 285-289, 423 características de los, 285-286 criterios diagnósticos de los. 288 teorías y tratamiento de los. 286289 Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la nine?,. 454 Trastornos de la personalidad. 389425.418/ antisocial. 45/, 391-397. 424 dependiente. 415-41 6 Eje II del DSM-1V, 52, 56. 390, 392 esquizoide. 409-410. 412 esquizotípico. 410-411 examen IPDE. 83, 86 histriónico. 405-407 límite. 397-405 narcisista, 407-408 naturaleza de los. 390. 390-391

Índice analítico 665 obsesivo-compulsivo, 415-417 paranoide. 408-409 perspectiva biopsicosocial de los. 418r, 418-419 por evitación. 412-4)4 prevalencia en vida de los, 390. 390 suicidio y, 338 terapia psicodinámica breve de los. 419 trastorno distímico con, 316 trastornos de la conducta alimentaria con. 538 Trastornos de las habilidades motoras, 442 Trastornos de lectura, 441 Trastornos del cálculo. 441 Trastornos del control de los impulsos, 54/, 542-555. 561 características de los. 542 cleptomanía. 542-543 impulsividad sexual, 546-552 juego patológico, 543-547, 544/ medicamentos para. 543, 546-547. 551, 552.555 perspectiva biopsicosocial de los. 555 perspectiva sociocultural de los, 547, 549, 552 piromanía, 545-546 trastorno explosivo intermitente, 554-555 tricotüomanía, 55^-553 Trastornos del espectro esquizofrénico, 368, 409, 410. 411 Trastornos del estado de ánimo, 53/, 311-347 alternancia del estado de ánimo. 316-321 características generales de los, 312 creatividad y, 35-36 estudio de caso de los. 310, 344346 perspectiva biopsicosocial. 343 prevalencia de los, 45; suicidio y, 338-343 teorías de los, 323-330 TPEPT y. 213 trastorno explosivo intermitente y, 555 trastornos depresivos. 312-316 tratamiento de los, 330-335 Trastornos del pensamiento, 87-88, 90/-91/ Trastornos del sueño, 54r, 238/, 314, 511 Trastornos delirantes, 365-366 Trastornos depresivos, 312-316 trastorno depresivo mayor, 6. 312314.537 trastorno distímico. 316, 317 Trastornos diagnosticados en la infancia, 53/ Trastornos disociativos, 54/, 248261,266 abuso infantil y. 144, 253,260 amnesia disociativa. 257-258 fuga disociativa. 258-259 perspectiva biopsicosocial de los, 261-262 teorías y tratamiento de los. 259260

trastorno de despersonalización. 259-260.261 trastorno de identidad disociativo. 248-257 Trastornos generalizados del desarrollo, 432-440, 458 trastorno autista, 432, 435-440 trastorno de Asperger, 432, 433, 433-434, 434, 435 Trastornos inducidos por sustancias, 490-491 alcohol. Véase Consumo y dependencia de alcohol conductas asociadas con los, 490491 disfunción sexual, 299 drogas. Véase Uso y dependencia de drogas ejemplo de, 494 estudio de caso de los, 488. 525-526 naturaleza del abuso y de la dependencia, 490 perspectiva biopsicosocial. 524-525 terapias conductuales y cognitivas, 522 TPEPT, 212 trastorno amnésico, 464-465, 491 trastorno distímico, 316 trastornos por abuso de sustancias. 490-41 trastornos por uso de sustancias, 491 tratamiento biológico de los, 522525 tratamiento para los. 521, 524-525 Véase también Medicamentos Trastornos mentales. Véase Trastornos psicológicos Trastornos por movimientos estereotipados. 454 Trastornos por tics, 454 Trastornos psicológicos, 139-140 aspectos del cliente y del profesional clínico, 44-46 creatividad y, 35-36 definición de, 48-50 explicaciones de los, 11 impacto de los, 21,31 -34, 574 influencias sociales y los, 144 modelo científico de los, 11, 1213,73 modelo diátesis-estrés de los, 165 papel de la biología en los. Véase Perspectiva biológica prevalencia de los. 44-45. 45/ reforzamiento y, 150 religión y. 13-17 resultantes de un trauma, 2. 8, 3738 trastornos de la comunicación y, 441 Véase también trastornos específicos Trastornos psicóticos, 53/ relacionados con la esquizofrenia, 361-367 trastorno delirante, 365-366 trastorno esquizoafectivo, 364-365 trastorno esquizofreniforme, 361362, 363 trastorno psicótico breve. 360-361 trastorno psicótico compartido, 366-367

Trastornos reactivos del apego, 454 Trastornos relacionados con el desarrollo, 426-457 aspectos introductorios en los. 428 perspectiva biológica de los, 442, 454 perspectiva biopsicosocial de los. 455 retraso mental, 428-432 TDAH. Véase Trastorno por déficit de atención con hiperactividad trastorno de ansiedad por separación, 451-452 trastorno disocial, 447-448. 451 trastorno negativista desafiante, 448,451 trastornos de la comunicación. 441-443 trastornos de las habilidades motoras, 442-443 trastornos del aprendizaje, 439440, 442f, 442-443 trastornos generalizados del desarrollo, 432-440 trastornos limitados a la infancia. 453-454 Trastornos sexuales, 54/, 268-309 conducta sexual anormal, definición, 270-271 disfunciones sexuales, 289-305 parafilias, 271-285 perspectiva biopsicosocial de los, 305 trastornos de identidad sexual. 285-289 Trastornos sexuales por dolor, 296, 298-299 Trastornos somatomorfos, 54/, 224237, 266 condiciones relacionadas con los, 233-235 diagnóstico diferencial de los, 230 estudio de caso de los, 222, 262264 hipocondría, 231-233 perspectiva biopsicosocial de los. 261-262 teorías y tratamiento de los, 237 trastorno de conversión, 224-225, 226 trastorno de somatización, 226227 trastorno dismórfico corporal, 228-229 Tratamiento derecho del paciente al, 575 ZX»í-/Vcomo base del, 46 implementación del, 71-72, 77 investigación sobre el. 73-74 lugar de, 68-69 metas del, 66, 68 modalidad de, 69-70 movimiento de reforma y. 14-18 perspectiva teórica y, 71 plan de. 75 rechazo del. como derecho del cliente. 575-576 resultados, 72, 73, 75-76 Véase también: tratamientos específicos

Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC). 381 Tratamiento de consulta externa, 69. 522 Tratamiento humanitario, a finales del siglo XX, 20-23, 21 Tratamiento inmediato de problemas. 66-67 Tratamiento moral. 17 Tratamiento psicológico, 20 comercialización del, 572 de la esquizofrenia, 379-380. 380/ de los trastornos de la conducta alimentaria. 542 de los trastornos del estado de ánimo, 334, 337 del consumo y dependencia del alcohol, 502-503 del TDAH, medicamentos y. 450 del trastorno psicótico breve. 362 hipnosis y, 20 marco de referencia del tratamiento, 402 Tratamientos aversivos. lincamientos legales para, 576 Tratamientos biológicos, 166-167 biorretroalimentación. 169 de la Enfermedad de Alzheimer, 479, 482 de la esquizofrenia, 376, 378 de los trastornos de la conducta alimentaria, 542 de los trastornos del estado de ánimo, 330-333 de los trastornos inducidos por sustancias, 522 del consumo y dependencia de alcohol, 500-502 del TOC, 206 medicamentos, 166. 168/, 169/ para la fobia social, 197 psicocirugía, 166, 206 terapia electroconvulsiva, 22. 166, 333,376 Tratamientos con apoyo empírico (TAE), 73-74 Trauma, 32 del internamiento, 32 relaciones interpersonales y, 7 trastornos psicológicos resultantes de, 2, 7, 38, 39 Véase también Trastorno por estrés postraumático Trazodone (Desyrel), 330 TREC (terapia racional-emotiva conductual). 155-156 Trepanación, 11-12, 12 Tríada cognoscitiva, 328 Tricobezoar, 552 Tricotüomanía, 552-553, 561 Trifluoperazina (Stelazine), 376 Tuke, William. 17 Tutor, 572 U.S. Department of Health and Human Services, 23-24 Urofilia, 271/ Uso y dependencia de drogas, 505510.507 alucinógenos, 515, 517-518 Cannabis, JOS, 513-514. 523/ estimulantes. 507, 509-511


éxtasis, peligros de, 515, 516-517, 517 heroína y opioides, 518-519 otras drogas, 521, 523/-524r sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, 519-520 Véase también Consumo y dependencia del alcohol; medicamentos; trastornos inducidos por sustancias Vaginismo, 296, 299 Validez. 46. 93. 95í, 136 Validez concurrente, 95/ Valide/ de constructo. 95?

Validez de contenido, 95/ Validez de criterio, 95/ Validez predictiva, 95/ Valproato (Depakote), 333 Variable dependiente, 26 Variable independiente. 26 Variables, 26. 324 Varones disfunción sexual en, 302, 303 trastorno antisocial de la personalidad en, 398 trastornos de identidad sexual en. 285-286 trastornos de la conducta alimentaria en, 537-538

Venlafaxina (Effexor). 199, 552 Violaciones de vehículos automotores, 490-491 Voyeurismo, 283-284 Voyeurista, 283

W(>(>l-hwa-b\img. 63í

WAIS-III (Escala Wechslcr de Inteligencia para Adultostercera edición), 99, 100 Watson. John B.. 20 Weyer. Johann. 14 Wilson. Woodrow. 441 W1SC-II1 (Escala Wechsler de Inteligencia para niños-tercera edición), 96. 99, 434

Yates. Andrea. 313. 585 Yo, 129 Yo ideal, 127 York Retreat (hospital), 17

WPSSI-R (Escala Wechsler de inteligencia para preescolar y primaria-revisada), 98

Zar, 65/ Zona erógena, 127 Zoofilia. 27Ir

Psicologia.de.la.anormalidad.pdf

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