Psoriasis Vulgaris

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1

PENDAHULUAN Psoriasis berasal dari kata  psora   psora  yang merupakan bahasa Yunani, yang

 berarti sisik. Psoriasis merupakan penyakit keradangan pada kulit yang bersifat kronik dan berulang yang penyebabnya tidak diketahui dengan pasti, ditandai dengan bercak-bercak eritema berbatas tegas, kering diatasnya terdapat skuama yang kasar, berlapis-lapis, berwarna putih atau keperakan, dan disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Koebner.  1 Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik. Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3% sampai dengan 7 %. Di Amerika Serikat 1% sampai dengan 2%. Sedangkan dijepang 0,6%. Jarang ditemukan pada bangsa Afrika dan Indian di Amerika.

2

Psoriasis lebih banyak ditemukan pada usia dekade ketiga, rata-rata

 pria usia 29 tahun dan wanita 27 tahun meskipun psoriasis dapat mengenai usia  berapapun, dari bayi hingga dewasa tua.1  Onset psoriasis dan derajat keparahannya sangat dipengaruhi oleh umur dan genetic, dan mungkin dipicu oleh factor internal dan factor eksternal, seperti trauma fisik kulit, obat sistemik, infeksi, dan stress emosional.9  Psoriasis vulgaris merupakan jenis psoriasis yang  paling banyak sekitar 90% dari pasien dengan dengan psoriasis. 4

1.2

DEFINISI Psoriasis adalah penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai

dengan bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapislapis dan transparan, disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.

2

Skuama tersebut berwarna putih keabu-abuan atau keperakan dan tidak diketahui  penyebabnya dengan pasti.

1

1

1.3

SINONIM Psoriasis juga disebut psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang biasa, dan  psoriasis yang lain misalnya psoriasis pustulosa.1,2

1.4

EPIDEMIOLOGI Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini tidak

menyebabkan kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik, terlebih-lebih mengingat bahwa perjalanannya menahun dan residif. 2 Gambaran yang akurat mengenai epidemiologi dan morbiditas psoriasis sangat sulit diberikan karena criteria diagnostic tidak digunakan, perbedaan metode yang digunakan, dan teknik  penentuan pasien yang bervariasi. Bagaimanapun juga, itu sudah jelas bahwa  psoriasis merupakan penyakit yang sangat sering dijumpai karena tersebar luas dan mengenai 1-3% populasi dunia. Penyakit ini mengenai 1,5-3% populasi di Eropa dan Amerika Utara, tetapi jarang pada orang Afrika dan Jepang. (2) Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Insiden pada orang berkulit putih lebih tinggi daripada penduduk berkulit hitam. Pada daerah tropis dan suku Afro-Amerika, psoriasis lebih jarang ditemukan. Data dari penelitian di Asia Tenggara dan Selatan menunjukan prevalensi  psoriasis berkisar antara 0,5-2,3% di India, 4-5% di Malaysia, dan sekitar 0,4% 0 ,4% di Srilanka.9  Paling sering ditemukan pada usia dekade ketiga (rata-rata pada pria ditemukan pada usia 29 tahun, sedangkan pada wanita sekitar usia 27 tahun), meskipun sebenarnya psoriasis dapat mengenai usia berapapun, bayi sampai dengan dewasa tua. 1 Insidens psoriasis, jumlah kasus baru dalam satu populasi pada suatu waktu tertentu, diperkirakan 60 individu per 100.000 populasi per tahun. Pada  penelitian, didapatkan kasus kas us 68% didiagnosis pertama kali saat musim dingin dan musim semi.10  Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk  berkulit berwarna.2

2

1.5

ETIOPATOGENESIS Penyebab psoriasis masih belum banyak diketahui dengan pasti sampai

sekarang. Adapun beberapa faktor yang diduga dapat mempengaruhi timbulnya  psoriasis seperti faktor genetik, imunologi, dan faktor pencetus yang lain.

1

a. Faktor Genetik Hubungan antara psoriasis dengan faktor genetik pertama kali disimpulkan  pada tahun 1963 oleh Gunner Lomholt yang meneliti psoriasis di kepulauan Faroe. 4  Bila orangtuanya tidak menderita psoriasis, resiko mendapat psoriasis 12%, sedangkan jika salah seorang orangtuanya menderita psoriasis resikonya mencapai 34-39%. Berdasarakan awal penyakit dikenal dua tipe: psoriasis tipe I dengan awal onset dini dan bersifat familial, psoriasis tipe II dengan awal onset lambat dan bersifat non familial. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialag bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27. 1

 b. Faktor Imunologik Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga  jenis sel, yakni limfosit T, sel penyaji antigen (dermal), atau keratinosit. Keratinosit psoriasis memerlukan stimuli untuk aktivasinya. Lesi psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T pada dermis yan terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD8 Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah.

2

Sel langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Sel langerhans bertindak sebagai antigen presenting cell   (APC) yang akan mengaktivasi limfosit T. Lesi psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukan limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan  pada lesi baru umumnya lebih banyak didominasi oleh limfosit T CD8. Pada lesi  psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. 2 Perubahan morfologi pada kulit psoriatik terutama disebabkan oleh adanya hiperproliferasi dan gangguan diferensiasi keratinosit serta inflamasi. Gangguan

3

diferensiasi menyebabkan pada lesi psoriasis stratum granulosum menipis atau menghilang.. Hal ini akan menyebabkan terjadinya penurunan waktu siklus sel, dimana pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 4 minggu. Nickoloff (1998)  berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih dari 90% kasus dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif.

1

c. Faktor Pencetus Faktor predisposisi, antara lain trauma pada epidermis atau dermis, seperti goresan atau jaringan parut operasi, menimbulkan psoriasis pada kulit yang luka (fenomena Koebner). Insiden menunjukkan fenomena koebner pada penderita  psoriasis dapat meningkat ketika penyakit masih dalam keadaan aktif dan  penderita yang menderita psoriasis sejak usia dini sehingga diperlukan beragam terapi untuk mengendalikan penyakitnya. 1 Faktor pencetus yang lain adalah infeksi,yang diketahui sebagai pemicu onset atau eksaserbasi psoriasis. Hampir 54% kasus melaporkan mengalami eksaserbasi psoriasis dengan interval 2-3 minggu setelah menderita infeksi saluran napas atas.1  Infeksi fokal menunjukkan hubungan erat dengan salah satu bentuk  psoriasis ialah psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kasus-kasus psoriasis gutata yang sembuh setelah diadakan tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. 2 Stres psikis merupakan factor pencetus utama dan juga merupakan salah satu factor pencetus yang memperberat psoriasis dan terjadi pada kurang lebih 3040% kasus. Tidak ada sifat atau gangguan kepribadian yang khusus pada  penderita psoriasis.1  Beberapa penelitian menunjukkan korelasi yang positif antara stress dengan keparahan dari psoriasis. Dimana didapatkan separuh dari  pasien mengalami stress tersebut.3 Alkohol juga diduga sebagai faktor pencetus yang memperberat psoriasis, namun dugaan ini belum terbukti. Anggapan ini tampaknya bersumber pada hasil observasi pecandu alkohol yang menderita psoriasis, dimana mereka minum alkohol dalam jumlah banyak dan psoriasisnya kambuh. 1 Disamping itu, psoriasis  juga bisa dipicu oleh berbagai macam obat-obatan seperti beta blocker, lithium,

4

antimalaria, dan beberapa obat antiinflamasi non steroid, pengobatan steroid sistemik yang dihentikan secara mendadak, terbinafide, penghambat kanal kalsium, captopril, glyburide, iLs, IFN dan obat penurun kadar lemak. 1,3 Faktor endokrin rupanya mempengaruhi perjalanan penyakit. Puncak insidens psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. 2 Psoriasis dipicu juga oleh terapi estrogen dosis tinggi yang merupakan potensi terhadap jalur hormonal. 10 Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa pasca partus memburuk. Menurut penelitian, pada periode tiga bulan postpartum, kasus  psoriasis sebesar 30% kasus tidak mengalami perubahan, sebesar 10% membaik, dan sebesar 50% memburuk. Hipokalsemia, contohnya pada kasus post  paratiroidektomi, dilaporkan memperberat psoriasis. 10 Walaupun sinar matahari umumnya sangat bermanfaat, namun pada sebagian kecil pasien, psoriasis mungkin juga dapat dicetuskan oleh paparan sinar matahari yang lama dan menyebabkan eksaserbasi di musim panas pada kulit yang terpapar.10 Peningkatan psoriasis pada pasien dengan HIV juga telah diamati, dimana menunjukkan peningkatan keaktifan dari psoriasis pada pasien HIV.

5

Gambar 1 Mekanisme yang terjadi pada Psoriasis

6

5

1.6

GEJALA KLINIS Keadaan umum tidak dipengaruhi , kecuali pada psoriasis yang menjadi

eritroderma. Sebagian penderita mengeluh gatal ringan dan panas. Tempat  predileksinya pada scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas  bagian ekstensor, terutama siku serta lutut dan daerah lumbosakral.2

Gambar 2 Predileksi Psoriasis Sumber: Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, p: 56

Lesi psoriasis pada kulit memiliki empat gambaran yang menonjol yaitu: (a) Makula atau papula eritematosa yang berbatas tegas dengan ukuran bervariasi dari lentikuler, numuler, atau plakat. (b) Skuama berlapis-lapis di permukaan dan transparan keperakan ( silverly), yang lekat pada bagian tengah dan lepas pada tepi

6

lesi. (c) Fenomena tetesan lilin ( Karsvleek phenomen), yaitu skuama yang berubah warnanya menjadi putih seperti lilin apabila digores, oleh karena terjadi  perubahan indeks bias. (d) Tanda Auspitz adalah perdarahan bintik yang timbul karena lapisan epidermis yang begitu tipis sehingga ujung papilla dermis yang memanjang dan menonjol langsung terlihat apabila skuama psoriasis dikelupas secara paksa. Fenomena ini hanya terdapat pada psoriasis.1 Pada psoriasis juga biasa terdapat

gambaran reaksi koebner, yaitu

munculnya lesi psoriasis baru pada tempat yang mengalami trauma ringan akibat  proses kronik atau berulang. Gambaran ini khas merupakan penyebab tersering munculnya bercak psoriasis yang khas pada jaringan parut dan pada kulit yang digaruk, erupsi, atau mengalami luka bakar.1,3,4,6,7 Ada juga bentukan yang khas  berupa cincin dengan warna pucat konsentris di atas kulit yang eritema di dekat atau pada bagian perifer plak psoriasis yang mulai sembuh disebut sebagai cincin woronoff (Woronoff ring ).1 Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan pada kuku sekitar 50%. Kelainan yang khas adalah adanya  pitting nail   atau nail pit   berupa lekukanlekukan miliar.3 Tiga perubahan morfologik utama pada struktur kuku adalah : (a) Lekukan tampak pada lempeng kuku ini timbul akibat defek keratinisasi sisi dorsal dari lipatan kuku proksimal. (b) Makula berwarna kekuningan di bawah lempeng kuku yang sering kali meluas ke distal sampai ke hiponikium. Hal ini terjadi karena proses psoriasis pada bantalan kuku. (c) Onikodistrofi berat yang menghasilkan material keratin berwarna kekuningan. Perubahan morfologik ini diyakini timbul sekunder karena psoriasis pada matriks kuku. 1 Selain menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan kelainan pada sendi (arthtritis psoriatic), terdapat pada 10-15%  pasien psoriasis. Umumnya pada sendi distal interfalang dan bersifat poliartikular, terbanyak pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks.1

7

1.7

BENTUK KLINIS

A.

Psoriasis Vulgaris (Psoriasis Stasioner Kronik, Psoriasis Plak) Bentuk ini ialah yang lazim ditemukan, karena itu disebut vulgaris.

Dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya berbentuk plak. 3 Tempat  predileksinya adalah siku, lutut, kulit kepala dan terutama regioaurikuler, region lumbal, dan umbilikus. Lesi tunggal berukuran kecil bisa menyatu dengan yang lain dan membentuk plak dengan tepi miring peta bumi ( psoriasi geografik). Lesi dapat meluas ke lateral dan menjadi mirip cincin karena menyatunya sejumlah  plak (Psoriasis Gyrate).1

Gambar 3 Psoriasis Vulgaris Sumber: Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, p: 58

B.

Psoriasis Gutata Kata gutta  berasal dari bahasa latin yang berarti “a drop”. Psoriasis gutata

ditandai oleh lesi papula dengan diameter biasanya 0,5-1 cm dan berjumlah lebih

8

dari satu pada tubuh bagian atas dan ekstremitas proksimal. 4,9 Bentuk ini banyak terjadi pada remaja atau dewasa muda dan sering didahului oleh infeksi tenggorokan akibat Streptococcus.2,9. Bentuk ini terutama menyerang pasien di  bawah usia 30 tahun.10  Peningkatan titer antistreptolisin sering ditemukan pada  psoriasis gutata.12  Selain itu, bentuk ini juga dapat timbul setelah infeksi yang lain, baik bakteri maupun virus. 1

Gambar 4 Drop-like lesion pada Psoriasis Gutata Sumber: Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, p: 58

C.

Psoriasis Inversa (Psoriasis Fleksura) Psoriasisi ini mempunyai tempat predileksi yang khas dan seringkali hanya

terbatas mengenai permukaan lipatan, lekukan, dan fleksor seperti telinga telinga, aksila, selangkangan, lipatan di bawah payudara, pusar, lekukan interglutea, glans  penis, bibir, menyerang seluruh bagian tubuh termasuk muka, tangan, kaki, dan  jari. Gambaran yang menonjol adalah eritema dan skuama yang tidak begitu  banyak. Bisa timbul akibat respon terhadap terapi topikal yang tidak dapat ditoleransi oleh penderita, sehingga terbentuk reaksi koebner menyeluruh. 1

9

Gambar 5 Psoriasis Inversa Sumber: Fitzpatricks

D.

Psoriasis Seboroik Gambaran klinis psoriasis seberoik (seboriasis) merupakan gabungan antara

 psoriasis dan dermatitis seboroik.

1,4

  Tempat predileksi sama dengan psoriasis

vulgaris namun dapat juga pada daerah lipatan seperti antekubiti, aksila, di bawah  payudara, selangkangan dan area interglutea. Lesi tampak basah dan eritema, serta lebih banyak dijumpai skuama yang lunak dan berminyak. 1

E.

Psoriasis Pustulosa Ada dua pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai  penyakit tersendiri dan yang lainnya sebagai varian psoriasis. Terdapat dua  bentuk psoriasis pustulosa yaitu lokalisata dan generalisata. Bentuk lokalisata contohnya psoriasis barber dan bentuk generalisata contohnya  psoriasis Von Zambusch.

a. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber) Penyakit ini bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustul kecil steril, kuning dan dalam, di atas kulit yang eritematus disertai rasa gatal. 1

10

Gambar 6 Palmoplantar pustulosis Sumber: Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, p: 63

 b. Psoriasis Pustulosa Generalisata Akut (Von Zumbusch) Serangan psoriasis pustuler ditandai dengan demam yang berlangsung  beberapa hari. Erupsi pustula steril dengan diameter 2-3 mm muncul menyeluruh secara mendadak bersamaan dengan onset demam. Pustula menyebar di seluruh tubuh dan ekstremitas, termasuk bantalan kuku, telapak tangan dan kaki. Pustula  biasanya muncul pada kulit yang warnanya sangat eritema, awalnya berupa  bercak dan kemudian meluas sejalan dengan proses penyakit yang semakin  bertambah parah, eritema yang mengelilingi pustula sering meluas dan menyatu dengan eritema yang lain sehingga terbentuk eritriderma. Jenis ini khas ditandai dengan serangan demam dan pustula.

11

Gambar 11 Psoriasis Pustulosa Generalisata Akut (Von Zumbusch) Sumber: Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, p: 65

F.

Arthritis Psoriasis Insiden psoriasis 10 kali lebih tinggi pada individu dengan arthritis

seronegatif dibanding dengan individu tanpa arthritis. Ada 5 pola klinis : (a) arthritis sendi interphalang distal asimetris disertai kerusakan kuku (16%), (b) arthritis mutilans disertai osteolisis phalang dan metacarpal (5%), (c) rheumatoid arthritis mirip poliarthritis simetris, disertai claw hand   (15%), (d) oligoarthritis disertai pembengkakan dan tenosynovitis satu atau beberapa sendi tangan (70%), (e) ankylosing spondilitis saja atau disertai arthritis perifer (5%).1

Gambar 11 Psoriatik Arthritis Sumber: Fitzpatricks’s Dermatology in General Medicine, 2008, p: 194

Temuan radiografik pada sebagian besar kasus sama seperti arthritis rheumatoid, namun gambaran yang mengarah ke psoriasis adalah erosi tulang

12

 phalang terminal (akroosteolisis) meruncing atau “penipisan” phalang atau metakarpal, melengkungnya ujung proksimal phalang, ankylosis tulang, osteolosis metatarsal. Predileksinya pada sendi distal interphalangeal dan proksimal interphalangeal. 1

1.8

HISTOPATOLOGIS Psoriasis memberikan gambaran histopatologi yang khas, yaitu parakeratosis

dan akantosis. Pada stratum korneum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro. Selain itu terdaoat pula papilomatosis dan

vasodilatasi di

subdermis. 2 Perubahan histologik pada psoriasis biasanya bersifat diagnostik.1 Akantosis akan disertai pemanjangan rete ridge, Pemanjangan dan pembesaran papila dermis, Hiperkeratosis

dan

parakeratosis,

Penipisan

sampai

hilangnya

stratum

granulosum, Peningkatan mitosis pada stratum basalis, Edema dermis disertai infiltrasi limfosit dan monosit, Mikro abses Munro yang merupakan kumpulan kecil dari sel-sel neutrofil pada stratum korneum. 7

Gambar Histopatologi Psoriasis 8

1.9

DIAGNOSIS Diagnosa ditegakkan secara :

A. Anamnesa dan pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-tanda klinis seper ti yang telah disebutkan di atas.

13

B. Histopatologis, dalam hal ini pemeriksaan patologi anatomi adalah spesifik dan menentukan kepastian diagnosis psoriasis. a. Akantosis akan disertai pemanjangan rete ridge  b. Pemanjangan dan pembesaran papila dermis c. Hiperkeratosis dan parakeratosis d. Penipisan sampai hilangnya stratum granulosum e. Peningkatan mitosis pada stratum basalis f. Edema dermis disertai infiltrasi limfosit dan monosit g. Mikro abses Munro yang merupakan kumpulan kecil dari sel-sel neutrofil  pada stratum korneum. 7

1.10 DIAGNOSA BANDING 1,2,3,4,7 Diagnosa banding

Keterangan

Dermatitis seboroik

Biasanya menunjukkan kulit yang berminyak dan kekuning-kuningan, tanpa skuama yang berlapislapis dan predileksinya pada daerah seboroik (kulit kepala, alis mata, sudut nasolabial, telinga, region sternum, dan lipatan).

Pityriasis Rosea

Biasanya berjalan subakut, skuama tidak berlapislapis, bahkan hampir tidak kelihatan dan efloresensi  berupa eritema berbentuk lonjong sesuai dengan garis lipatan kulit (Herald pacth). Timbul pada lengan, badan, dan paha. Bercak berupa papula berwarna tembaga, skuama  berwarna kecoklatan dan letaknya renggang, dan disertai demam pada malam hari (doroles nocturnal),  perbedaan pada sifilis terdapat senggama tersangka (coitus suspectus), pembesaran kelenjar getah bening menyeluruh dan TSS positif

Lues stadium II (Sifilis Psoriasiformis)

Liken planus

Tinea Korporis

Terutama mengenai permukaan fleksor lengan  bawah dan pergelangan tangan dan bagian depan tungkai bawah serta pergelangan kaki. Bercak terasa gatal dan menebal, sering berwarna ungu, namun di waktu yang lain bercak berwarna coklat gelap, dan  berskuama yang jumlahnya sedikit dan melekat erat, serta ada papula liken pada tepi bercak. Jarang sekali mengenai kulit kepala dan kuku tidak beralur. Gambaran lesi tipikal yang anular, eritematosa,  papuloskuamous yang dapat berkembang cepat. Lesi

14

 berbatas tegas, dangan gambaran aktif di tepinya disertai timbulnya bagian sentral yang lebih terang (central healing). Dermatitis atopik Gambaran lesi berupa makula yang eritematosa yan diatasnya terdapat vesikula, papula folikuler, san akhirnya dapat timbl likenifikasi. Morbus Hansen Tipe BB

Gambaran lesi berupa makula eritematosa berbatas  jelas, berbentuk bulat lonjong, lesi berbentuk punchout , dan anastesi.

1.11 PENATALAKSANAAN Terapi psoriasis membutuhkan waktu yang lama dan kekambuhan hampir  bisa dipastikan terjadi dan lesinya bias hilang spontan. Tetapi ada kecenderungan tiap pengobatan secara perlahan akan berkurang efektifitasnya dan karena itu  perlu diberikan terapi dengan metode yang bervariasi. Tetapi perlu disesuaikan dengan letak lesi, tingkat keparahan, durasi, terpai sebelumnya, dan usia pasien. Pada beberapa kasus mungkin hanya perlu terapi topical atau sistemik atau keduanya.1

A. Pengobatan Topikal a. Kortikosteroid Kortikosteroid topikal paling poten adalah clobetasol propionate 0,0250,1% selama 2 minggu. Preparat ini memberikan hasil yang baik tetapi harganya mahal. Untuk kulit kepala kortikosteroid yang digunakan dengan bahan gel atau  propylene glycol. Krim lebih dipilih untuk daerah lipatan (kulit tipis) dan area yang terpapar sinar matahari. Dengan kortikosteroid, bentuk salep lebih efektif dibandingkan krim ( stoughton) walaupun memiliki potensi sama. Injeksi kortikosteroid intralesi juga dapat diberikan untuk kelainan kuku atau bercak yang membandel melalui preparat triamsinolon 2,5 –  10 mg/ml dalam sediaan suspensi dalam larutan salin yang steril setiap sebulan sekali. 1  b. Ter / Tar (Liquor Carbonic Detergen) Ter mempunyai efek anti radang. Menurut asalnya ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari fosil (iktiol) 1 –  5%, kayu (oleum kadini dan oleum ruski),  batubara (liantral dan likuor karbonis detergens) 10%. Pada psoriasis menahun

15

lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara karena lebih efektif dan kemungkinan timbul iritasi kecilsampai dermatitis terutama pada daerah kulit tipis (wajah, genetalia, lipatan tubuh). Pada psoriasis akut diberi ter dari kayu namun kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman.  1 Sediaan ter 2 –   5% dalam berbagai bahan dasar (lotio, krim, gel, oil bath, salep) memperlihatkan efektivitas pada psoriasis. Supaya lebih efektif, maka daya  penetrasinya harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3  –   5% atau menggunakan 25% ter dalam alkohol, maupun 5  –   10% ter dalam krim kortikosteroid. Sebagai vehikulum harus diberikan dalam bentuk salep karena daya penetrasinya lebih baik.

1

Ter dapat digunakan sebagai terapi tunggal satu kali sehari (malam hari), maupun digunakan dengan kombinasi UVB dengan cara dioles minimal 2 jam sebelum difoto atau dioleskan semalam dibiarkan sampai keesokan paginya dan dicuci dengan mineral atau minyak sayur. Ter juga bisa digunakan dengan dikombinasikan kortikosteroid sebagai pengganti ter pada pagi harinya setelah dioleskan dan dibiarkan semalam. 1

c. Dihydroxyanthralin (Anthralin) Senyawa yang masih dipakai secara luas untuk obat psoriasis dalam bahan  pembawa dan cara pemakaian yang berbeda. Kelebihan utama anthralin adalah tidak ada efek samping jamgka panjang sehingga obat ini dapat diberikan tanpa waktu yang terbatas sesuai kebutuhan terapi. Namun obat ini menyebabkan iritasi terutama pada lipatan tubuh dan meninggalkan warna kuning pada kulit, baju dan sprei. Untuk menghindarinya dipakai konsentrasi yang lebih rendah (0,01  –   1%) kemudian ditutup dengan pembalutberperekat aagar tidak mengenai kulit normal disekitarnya. 1 Terapi dapat dilakukan dengan 2 cara, cara pertama dioleskan semalam kemudian dibersihkan dengan minyak mineral pagi harinya, cara kedua dengan  pemakaian singkat selama 30 menit dengan dosis awal mencapai 0,5 % lalu  perlahan-lahan dosis dinaikan mencapai 4% tetapi setelah dosis mencapai 1% waktu aplikasi dikurangi. Iritasi yang terjadi minimal dan hasilnya sangat bagus. Penyembuhan terjadi dalam 3 –  4 minggu.  1

16

d. Terapi dengan sinar UV Pada sebagian besar kasus, sinar matahari kuat menyebabkan perbaikan kondisi psoriasis. Namun, kulit yang mendadak terbakar atau terkelupas bisa mengakibatkan fenomena Koebnerdan eksaserbasi. Seperti diketahui sinar UV mempunyai efek menghambat mitosis sehingga baik untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah penyinaran secara alami tapi sayang tidak dapat diukur dan jika kelebihan malah akan memperbarat psoriasis. Karena itu digunakan sinar UV artifisial, diantaranya sinar A atau UVA (320 –  400 nm). 1 Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau kombinasi psoralen (8-metoxypsoralen) secara oaral atau topikal disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yaitu pengobatan cara Geockerman. Sinar ultraviolet buatan atau UVB (290  –   320 nm) sering dipakai sebagai pengganti. UVB juga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasi tipe plak, guttata, pustular, dan eritoderma. Dosis UVB pertama 12 –  23 mJ menurut tipe kulit, kemudian dinaikan berangsurangsur. Setiap kali dinaikan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Dibarikan seminggu 2  –   3 kali. Mandi PUVA adalah cara lain untuk memberikan fotosensitizer (8-MOP atau 5-MOP) ke kulit adalah dengan menambah senyawa ini ke dalam air mandi. 1 Kelebihan utama mandi PUVA adalah tidak adanya efek sistematik, seperti keluhan saluran cerna. Penurunan dosis UVA total hingga seperempat dari yang dibutuhkan untuk mencapai efek terapetik yang sama seperti PUVA konvensional, sehingga akan menurunkan resiko kanker kulit non melanoma. Eritema juga jarang terjadi pada terapi ini dan tidak memerlukan kacamata sebagai proteksi mata. Mandi PUVA dapat menurunkan proliferasi keratinosit dan menekan aktivasi sel T di tempat lesi. 1 e. Emolien Lembut Antar periode terapi, perawatan kulit dengan emolien lembut harus dilakukan guna mencegah terjadinya kekeringan yang bisa mengakibatkan kekambuhan dan untuk memperpanjang interval bebas obat. Penambahan urea (hingga 10%) berguna untuk memperbaiki hidrasi kulit dan melepaskan skuama  pada lesi yang baru muncul. 1

17

B. Pengobatan Sistemik Terapi psoriasis sistemik dibutuhkan untuk kasus yang berat dimana lesi tersebar luas diseluruh tubuh atau lesi berbentuk pustular atau psoriasis pada fase aktif yang kambuh setelah mendapat obat tropikal termasuk sinar UV atau bila terapi topikal tidak berhasil. Terapi sistemik harus dimonitor secara ketat.  1 

Untuk lesi yang terbatas digunakan asam folat tablet dengan dosis sehari 3 kali satu tablet.7



Untuk lesi yang luas digunakan : methotrexate  7 Cara 1: sehari 2 tablet selama 7 hari, kemudian istirahat 1 minggu untuk observasi LFT, RFT, dan darah rutin. Bila hasil laboratorium tetap baik MTX dapat diberikan lagi dengan dosis dan aturan yang sama sampai terjadi  perbaikan klinis (lesi tidak aktif lagi), kemudian dosis MTX diturunkan secara tapering off  sampai mencapai dosis maintenance. Cara 2 : MTX 2 tablet diberikan2-3 kali selang 12 jam, istirahat 1 minggu. Setelah itu diberikan dengan dosis yang dikurangi 1 tablet setiap minggu sampai tidak minum lagi. Sewaktu tidak minum MTX, maka penderita minum asam folat tablet sehari 3 kali 1 tablet. Sewaktu minum MTX, tidak dibolehkan minum asam folat.

a. Methotrexate (MTX) Obat ini adalah terapi sistemik yang telah dipakai secara luas untuk jenis  psorisis yang parah dan paling bermanfaat untuk psoriasis pustule. Obat i ni adalah  pilihan untuk arthritis psoriatik yang parah. MTX bekerja dengan menghambat sintesa DNA dengan cara memblok saat asam dihidrofilik

reduktase yang

afinitasnya lebih besar dari asam folat terikat sehingga pembelahan sel pun juga ikut berhenti dosis MTX 10  –  25 mg sekali dalam seminggu. Pemberianya IV/IM agar didapatkan efikasi dan pengendalian penyakit secara optimal juga dapat diberikan per oral dosis 5 mg tiap 12 jam selama jangka waktu 36 jam. Regimen ini sama efektifnya dengan terapi parenteral dosis seminggu sekali.  1 Efek samping sering muncul adalah anureksia, nyeri kepala, mual, muntah, leukopenia, trombositopeni, luku saluran cerna, hepatotoksin disertai  perubahan degeneratif dan nekrosis atau sirosis hepatis juga biasa terjadi. Kematian juga pernah dilaporkan terjadi. Monitoring selama terapi adalah hitung

18

leukosit dan trombosit tiap 1  –   4 minggu, hemoglobin, urinalisis, keratinin SGOT/SGPT. Dan akali fosfatase tiap 4 bulan dan klirens kreatinin dan foto rontgen dada aetahun sekali. Biopsi hepar direkombinasikan setelah mendapat obat sebanyak 1500 mg.

1

 b. Cyclosporin Adalah polipeptida siklik yang telah digunakan secara luas untuk  pencegahan penolakan graft. Efeknya imunosupresif. Dengan pemaakaian klinis menunjukan efektifitas pada penderita psoriasis tipe plak kronis yang parah jika diberi regimen dengan dosis rendah (kurang dari 5 mg/kg/ hari). Untuk perbaikan  pada perubahan kuku dan arthritis psoriasis dapat tercapai dengan terapi jangka  panjang. Terapi ini dapat direkomendasika sebagai regimen intermitenjangka  pendek dimana obat dihentikan secara perlahan setelah timbul perbaikan utama atau sebagai terapi kontinyu jangka panjang untuk kasus yang membandel. Cyclosporin juga efektif untuk eritoderma dan psoriasis pustural generalisata . 1 c. Retinoid Acitretin, yakni derivat vitamin A dipakai terutama pada terapi psoriasis. Manfaat klinis terbaik pada jenis psoriasis pustular. Mekanisme kerjanya adalah mengatur pertumbuhan dan deferensiasi akhir keratinosit sehingga akan menormalkan kondisi hiperproliperasi pada psoriasis.  1 d. Kortikosteroid Dapat mengontrol psoriasis yang ekivalennya dengan prednison 20 – 30 mg/hari. Setelah membaik dosis ditutunkan secara perlaan-lahan kemudian diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian aecara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. 1 e. Levodopa Sebenarnya dipakai untuk penyakit parkinson. Diantara penderita  parkinson yang sekaligus juga penderita psoriasis, maka psoriasisnya akan membaik dengan pengobatan levodova. Dosis antara 2 x 500 mg  –   3 x 500 mg yang mempunyai efek samping mual, muntah, hipertensi, dan gangguan fisik, juga  pada jantung. 1

19

f.

DDS Diaminodifenilsulfon dipakai sebagai psoriasis tipe barber dengan dosis

2x100 mg sehari. Obat ini merupakan  second line atau third line, tetapi menurut  penelitian tidak terlalu efektif. Efek sampingnya berupa anemia hemolitik, methemoglobinema, agranulositosis.1

C. Pengobatan Kombinasi Kombinasi dari berbagai prinsip terapi dapat mempercepat resolusi lesi, menekan efek samping, dan menurunkan dosis keseluruhan yang diperlukan jika diberikan terapi sitemik. Beberapa regimen kombinasi telah ditetapkan untuk  pemakaian klinis seperti glukokortikoid topikal dengan UVB atau PUVA, Retinoid dengan PUVA (Re- atau larutan yang sangat efektif untuk terapi  psoriasis tipe plakat dan psoriasis pada kepala. Terapi kombinasi calcipotriene dan kartikosteroid yang lebih rendah. Calcipotriene memiliki bentuk yang tidak stabil dan mudah dirusak oleh sinar ultraviolet. Pada anak perlu dimonitoring kadar kalsium dalam darah. Dosis calcipotriene 3  –   5 µg/g dengan kadar dalam plasma tidak melebihi 150 mg/g. 1

D. Pengembangan Obat Baru Lainnya Makrolaktam digunakan pada bagian tubuh yang tipis dan tidak dapat diterapi dengan kortikosteroid. Menimbulkan perbaikan lesi jika diberikan secara topikal dan kemudian di bebat dalam keadaaan kering, namun hal ini tidak dijumpai ketika obat diberikan tanpa bebat. Laporan terbaru menyatakan efikasi yang tinggi untuk psoriasis ketika pimecrolimus atau tacrolimus makrolaktam diberikan dalam waktu singkat per oral.

1

Metode baru lain untuk terapi psoriasis yaitu pemakaian excimer laser kemungkinan akan berperan penting dimasa mendatang.  Laser ini mengeluarkan sinar UVB dengan panjang gelombang 308 nm. Hasil penelitian pertama menunjukan kalau sekitar 4 kali terapi bisa menimbulkan perbaikan sel, dengan respon terapi yang dapat bertahan.

1

Terapi rotasi untuk meminimalkan PUVA dan vitamin D dan analognya resiko bagi penderita psoriasis parah atau tazarotene dengan UVB. Kombinasi

20

mandi ter batubara (satu kali sehari dengan 120 ml LCD dalam 80 liter air hangat) yang dilanjutkan dengan UVB, dan anthralin dikenal dengan nama metode ingram. Goeckerman pada tahun 1925 memperkenalkan secara luas kombinasi ter  batubara yang dilanjutkan dengan sinar UV dosis suberitem. Terapi anthralin klasik yang dilanjutkan dengan UVB atau PUVA juga merupakan regimen kombinasi yang sangat efektif . hasil penelitian baru mengindikasikan bahwa kombinasi cyclosporine dengan calcipotriol atau anthralin akan meningkatkan efikasi terapi dan menurunkan dosis cyclosporine, calcipotriol juga akan meningkatkan respons terhadap PUVA.

1

Calcipotriene (vitamin D) berpengaruh pada diferensiasi kreatinosit melalui regulasi respons epidermal terhadap kalsium. Terapi dengan analog vitamin D (calcipotriene/dovonex) dalam sediaan salep, krim, yang mendapat terapi sistemik, dapat dilakukan terapi rotasi. Pengubahan senyawa yang berbeda dengan memperhatikan faktor resiko individual, dosis kumulatif (untuk MTX), respons dan lama terapi harus dilakukan dengan interval tertentu. Pedoman yang  baru-baru ini dikeluarkan untu terapi rotasi akan bermanfaat dalam menentukan  jadwal terapi sistemik jangka panjang. 1

1.12 PROGNOSIS Penyakit ini tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronik dan residif.1,2,3,4,5,7 Tidak ada cara mencegah terkena psoriasis. 4 Psoriasis gutata sering sembuh sendiri setelah 12-16 minggu tanpa terapi. Estimasi mendatang pasien ini bahwa sepertiga sampai dua per tiga akan  berkembang menjadi psoriasis plak kronik. Kenyataannya, psoriasis plak kronik merupakan kasus penyakit seumur hidup, interval dari manifestasinya tidak dapat diprediksi. Remisi spontan dalam waktu yang bervariasi, mungkin terjadi pada  psoriasis sampai dengan 50% pasien. Penyeban remisi spontan tidak diketahui, tapi dapat merefleksikan generasi kesuksesan  self-tolerance  berdasarkan model immunologic sel reactivity. 4 Psoriasis eritroderma dan psoriasis pustulosa generalisata memiliki  prognosis yang jelek, dengan penyakit yang akan memperberat dan persisten.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdullah, Benny. 2009.  Dermatologi-Pengetahuan Dasar dan Kasus di  Rumah Sakit . Airlangga University Press, Surabaya. Hal 45-56 2. Djuanda Adhi. 2010.  Psoriasis, Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keenam . Jakarta: Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia. Hal 189-203 3. William D James, Timothy G Berger, Dirk M Elston. 2006.  Andrews’ Disease of the Skin: Clinical Dermatology, Tenth Edition. Philadelphia: W.B Saunders Company. p 193-205 4. Klaus W, Lowell A, Goldsmith Stephen I. 2008.  Psoriasi, In: Fitspatricks’s,  Dermatology in General Medicine, Seventh Edition Volume 1&2. United States of America: Mc Graw-Hill Companies. p 169-193 5. Lui

Harvey.

2011.

Plaque

Psoriasis,

http://emedicine.medscape.com/article/1108072-overview#a1. Diakses 22 Mei 2012 6. Buxton PK. 2003..  Psoriasis, In: ABC of Dermatology Fourth Edition. London: BMJ Publishing Group..p 8-16 7. Martodihardjo S, Zulkarnain I, Sawitri. 2005.  Psoriasis Vulgaris, Dalam:  Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin  Edisi III . Surabaya: Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga. Hal 94-97 8. Gawkrodger, David J. 2003. Psoriasis, In: Dermatology An Ilustrated Colour Text: Disease Eruption. United Kingdom: Churchil Livingstones. Hal 26-29 9. Kelly AP, Taylor SC. Dermatology for Skin of Colour. McGraw-Hill Companies.2009. p. 139-146. 10. Griffith CEM, Barker JNWN. Psoriasis in Rook’s Textbook of Dermatology. Ed.8. Blackwell Publishing. Oxford: 2010. P:20.1-20.44.

22

BAB II TINJAUAN KASUS

2.1

2.2

Identitas Pasien  Nama

: Tn. R

Umur

: 32 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Ikan Mungsing V no. 103, Surabaya

Pekerjaan

: Pegawai Swasta Bank BII

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

BB

: 90 kg

Tanggal Pemeriksaan

: 22 Mei 2012

Anamnesa Keluhan Utama: Bercak kemerahan bersisik pada lengan, punggung, perut, dan kaki Keluhan Tambahan

:-

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSU Haji Surabaya dengan keluhan bercak-bercak kemerahan bersisik di seluruh tubuh yaitu di lengan, leher, dada, punggung, dan kaki. Bercak kemerahan pertama kali muncul sejak pasien masih SMP (17 tahun lalu) di kepala. Pada saat itu pasien  berobat rutin selama 1 bulan, lalu setelahnya pasien sempat MRS di RSUD dr. Soetomo 3-4 hari. Pasien mengatakan mendapatkan pengobatan Methotrexate selama 1 siklus (12-15 kali). Setelah berobat, bercak kemerahan bersisik di kepala menghilang. Setelah itu pasien tidak pernah  beobat lagi. Lalu 1 tahun yang lalu, muncul bercak kemerahan bersisik di lengan, diikuti dengan punggung, lalu perut, dan kaki. Bercak pertamakali muncul berbentuk bulat kecil, warna kemerahan dan bersisik, tambah lama  bercak ini bertambah besar dan semakin banyak akhir-akhir ini. Saat  pertama kali Pasien berobat ke dokter, hanya diberi salep (pasien lupa nama obatnya). Lalu 2 minggu yang lalu (9 mei 2012) pasien datang ke poli kulit

23

dan kelamin RSU Haji Surabaya untuk berobat, saat itu pasien diberi obat Methotrexate 1x2 kapsul. Tapi setelahnya, pasien telat 1 minggu untuk datang kontrol, selama itu pasien tidak minum pengobatan apapun. Pasien merasa gatal dan panas pada bercak-bercak. Pasien kadang menggaruk kulit disekitar bercak untuk mengurangi gatal. Saat digaruk sisik mengelupas berwarna putih transparan dan muncul bintik-bintik perdarahan. Sebelum sakit seperti ini pasien menyangkal sedang sakit, baik flu,  batuk dan penyakit lainnya. Pasien sebelumnya tidak mengalami luka pada kulit ataupun trauma pada kulit. Tidak sedang mengkonsumsi obat apapun. Pasien mengaku sering stress karena pekerjaannya.

Riwayat Penyakit Dahulu : 

Influenza disangkal



Sakit tenggorokan disangkal



Campak disangkal



Diabetes Melitus disangkal



Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : 

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini



DM dalam keluarga disangkal



Riwayat alergi pada keluarga disangkal

Riwayat Penyakit Sosial : Sehari-hari pasien beraktifitas di kantor sebagai pegawai Bank, setiap harinya pasien stress mengenai masalah pekerjaannya. Pasien sudah menikah dan mempunyai 1 anak perempuan yang berusia 2 tahun.

2.3

Pemeriksaan Fisik Status Generalis : Keadaan umum : baik Kesadaran

: composmentis/GCS 456

24

Kepala

: A/I/C/D = -/-/-/-, pembesaran KGB -

Leher

: dalam keadaan normal

Thoraks

: lihat status dermatologis

Abdomen

: lihat status dermatologis

Ekstremitas

: lihat status dermatologis

Status Dermatologi Pada regio thoraks posterior, abdomen, ekstremitas superior dan inferior dextra et sinistra terdapat plakat eritematosa berbatas tegas, bentuk  bulat-lonjong, ukuran bervariasi dari + 1 cm sampai hampir menutupi seluruh regio,

dengan permukaannya terdapat squama bewarna putih

transparan. Fenomena bercak lilin + (Karsvlek phenomena), bintik-bintik  perdarahan + (Austpitz sign) dan koebner phenomenon (+)

. 2.4

Pemeriksaan Penunjang Wood lamp

Hasil : tidak spesifik

25

KOH

Hasil: tidak ditemukan spora dan hifa

2.5

Resume Tn.R, 32 th datang ke poli kulit dan kelamin RSU Haji Surabaya dengan

keluhan bercak-bercak kemerahan bersisik di lengan, perut, punggung, dan kaki. Bercak kemerahan bersisik pertamakali muncul kurang lebih sejak SMP (17 tahun lalu) di kepala. Saat itu pasien sudah berobat dan sembuh. Lalu, 1 tahun lalu, mulai muncul bercak kemerahan bersisik di lengan yang awalnya kecil lalu semakin lama semakin besar dan bertambah banyak, lalu muncul di punggung,  perut, dan kakinya. 2 minggu lalu pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSU Haji Surabaya dan mendapat methotrexate, tapi setelahnya pasien telat 1 minggu untuk melanjutkan pengobatannya. Gatal dan perih pada bercak-bercak. Saat digaruk sisik lepas berwarna putih transparan dan muncul bintik-bitik perdarahan  pada kulit. Pasien menyangkal sakit sebelum mulai muncul bercak, tidak mengkonsumsi obat apapun dan tidak mengalami luka pada kulit ataupun trauma. Pasien mengaku stress dan banyak pikiran mengenai masalah pekerjaannya. Riwayat penyakit dahulu disangkal, riwayat penyakit keluarga disangkal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan Pada regio thoraks posterior, abdomen, ekstremitas superior dan inferior dextra et sinistra terdapat plakat eritematosa  berbatas tegas, bentuk bulat-lonjong, ukuran bervariasi dari + 1 cm sampai hampir menutupi seluruh regio, dengan permukaannya terdapat squama bewarna putih transparan. Karsvlek phenomen +, Austpitz sign + dan Koebner phenomena +.

26

2.6 Assesment Psoriasis Vulgaris

2.7

Planning A. Planning Diagnosis : pemeriksaan histopatologi B. Planning Terapi a.  Non Medikamentosa 

Menghindari stress, emosi, dan lelah yang berlebihan



Kontrol ke dokter tiap2-4 minggu



Menjelaskan kepada penderita bahwa penyakit tidak menular, tidak ganas, dan tidak menyebabkan kematian, namun bersifat kronik dan  berulang.



Menjelaskan kepada pasien cara dan efek samping pemakaian obat

 b. Medikamentosa 

Topikal - Lotion LCD 5%



Sistemik - Methrotexate 2 x 2,5gr selama 7 hari, sebelumnya pemeriksaan LFT dan RFT, setelah satu minggu observasi LFT dan RFT bila baik dilanjutkan hingga muncul perbaikan klinis.

2.8

Prognosa Kronik residif

27

BAB III FOTO KASUS

Bagian ekstremitas superior

Bagian thoraks posterior

28

Bagian abdomen

Bagian ekstremitas inferior

29