LAB/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
Tutorial Klinik
PSORIASIS VULGARIS
Oleh : Eka Anggi
04.45431.00221.09 04.45431.00 221.09
Fenny Puspasari
05.48839.00240 05.48839.002 40 .09
Amaliaturrahmah
06.55372.00315 06.55372.00 315 .09
Pembimbing: dr. Agnes Kartini, Sp.KK
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda 2012
0
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Psoriasis suatu penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik residif, dan ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan; disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz, dan Köbner.
1
Psoriasis vulgaris makin sering dijumpai di Indonesia. Insidens terbesar didominasi oleh orang-orang kulit putih di Eropa dan Amerika, semakin ke Asia 2
semakin menurun insidennya. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-25, dan di Jepang 0,6%.
1
Psoriasis vulgaris juga kerap disebut dengan psoriasis, maka bila disebutkan sekedar psoriasis adalah psoriasis vulgaris. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan autoimun, memiliki sifat kronik dan residif.
1
Penyakit ini tidak menyebabkan kematian namun hampir semua pasien bermasalah dengan gangguan kosmetik yang tak jarang menimbulkan kendala dalam kehidupan sehari-hari. Ditambah lagi perjalanan penyakit ini bersifat menahun
dan
residif,
dengan
demikian
berkesinambungan berkesinambungan menjadi sangat penting.
pengobatan
simptomatik
dan
1,2
1.2 Tujuan
Tujuan dari penulisan tutorial kasus ini adalah untuk menambah pengetahuan pengetahuan serta penatalaksanaan penatalaksanaan psoriasis vulgaris.
1
BAB II LAPORAN KASUS
3.1 Status Pasien
Tanggal Pemeriksaan : 13 Januari 2012
Poli kulit dan kelamin RSUD AWS Samarinda
Identitas Pasien
•
Nama
: Tn. A
•
Jenis kelamin
: Laki-laki
•
Umur
: 27 Tahun
•
Status
: Belum menikah
•
Alamat
: Jl. Loa Janan RT. 02 No. III
•
Suku
: Bugis
•
Agama
: Islam
•
Pendidikan
: SMA
3.2 Anamnesis: Keluhan Utama : Gatal Riwayat penyakit sekarang :
Gatal dirasakan pasien di seluruh tubuh pasien. Gatal dirasakan sepanjang hari. hari. Gatal juga disertai rasa panas di seluruh tubuh pasien, namun dalam beberapa bulan ini gatal sangat mengganggu aktivitasnya sehari-hari . Dan terasa sangat perih setelah digaruk terus menerus. Awalnya keluhan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Gatal disertai dengan munculnya sisik pada badan. Sisik muncul pertama kali di kepala seperti ketombe, kemudian menyebar ke badan, tangan, dan kaki. Pasien sering berobat ke dokter dan mendapatkan salep serta obat minum (pasien lupa nama obat) namun tidak ada perubahan. perubahan . Sejak satu bulan terakhir ini, gatal semakin bertambah sepanjang hari, dan menggaruknya menggaruknya hingga sulit untuk tidur kemudian pasien memeriksakan diri ke poli kulit dan kelamin.
2
Riwayat penyakit dahulu : tidak ada Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan serupa
3.3 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: GCS 15 (E4V5M6)
Tanda Vital :
o
Nadi
: 78x/menit
o
Pernafasan
: 22x/menit
Status dermatologis :
Lokalisasi
: hair line, leher, trunkus, lengan, tungkai
Effloresensi
: plak erythematous, erythematous, bentuk bulat, sebagian ada yang tegak linier, ukuran 1-14 cm; skuama tebal, putih, kering; fenomena Kobner (+)
Lokalisasi
: tangan, kaki, badan
Effloresensi
: papul, hiperpigmentasi, ekskoriasi, krusta
3
3.4 Diagnosa Banding
Psoriasis Vulgaris Dermatitis seboroika Pitiriasis rosea
3.5 Diagnosa Kerja
Psoriasis vulgaris
3.6 Penatalaksanaan
A. Non medikamentosa
Menjelaskan penyakit pasien, faktor penyebab dan faktor yang mempengaruhi timbulnya penyakit, terapi dan aturan penggunaan, komplikasi dan prognosis
Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan menyebabkan stres
Jangan menggaruk bagian tubuh yang gatal
Pasien seharusnya tidak menggunakan pakaian yang terlalu sempit.
B. Medikamentosa
R/ Asam salisilat 3 % desoximethason 40 gram Vas Album 40 gram Mf. la cream da in pot
2x sehari
4
CTM 0 - 0 – 1 – 1
3.7 Prognosis
Fungtionam : bonam Sanationam : bonam Cosmeticam : dubia ad malam
5
BAB III PEMBAHASAN
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin pada tanggal 13 Januari 2012 dengan keluhan gatal. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosis psoriasis vulgaris. Pada anamnesis anamnesis didapatkan didapatkan gatal sepanjang hari hari yang sudah sudah dirasakan sejak 10 tahun yang lalu bersamaan dengan munculnya sisik pada badan, tangan, dan kaki. Pasien sering berobat, namun keluhan tidak berkurang. Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa. Hal ini sesuai dengan teori dimana didapatkan keluhan gatal ringan, kemudian skuama dan eritema yang bersifat kronik residif. Psoriasis vulgaris merupakan kelainan herediter, namun pada kasus ini penderita mengaku tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa. Faktor pencetus berupa alkohol, merokok tidak ditemukan. Secara patogenesis psoriasis dapat disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya: a) Faktor Genetik: Bila orangtuannya tidak menderita psoriasis maka resiko mendapat psoriasis 12 %, sedangkan jika salah satu orangtuanya menderita psoriasis resiko dapat mencapai 34-39 %. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berhubungan dengan HLA. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe:
Psoriasis tipe I (bersifat familial) dan berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6.
Psoriasis tipe II (bersifat non familial) dan berhubungan dengan HLAB27, Cw2
b) Faktor Imunologik: Defek genetik dari psoriasis dapat di ekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel, yakni Limfosit T, sel penyaji antigen (dermal), atau keratinosit. Keratinosis psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesi psoriasis
6
matang umumnya penuh dengan sebukan Limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik epidermis. Sedangkan Sedangkan untuk lesi baru umumnya lebih banyak di dominasi oleh limfosit T CD8. Nickolof (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih dari 90 % kasus dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif. c) Faktor pencetus Berbagai faktor pencetus psoriasis yang disebut dalam kepustakaan, diantaranya sters psikis, infeksi fokal, trauma (fenomena Köbner), endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol dan juga merokok. Pemeriksaan fisik status dermatologis pada garis rambut, leher, trunkus didapatkan plak erythematous, bentuk bulat, sebagian tak beraturan, ukuran 1-14 cm; skuama tebal, putih, kering; fenomena Kobner (+). Berdasarkan teori, pada psoriasis lesi berupa plak eritem, skuama berlapis-lapis, kasar, putih, fenomena tetes lilin, Auspitz, dan Kobner dengan predileksi scalp, hair line, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku dan lutut, serta lumbosakral. Diagnosis banding psoriasis adalah dermatitis seboroik, hanya saja gambaran dermatitis seboroik adalah skuama berminyak, berwarna kuning, tempat predileksinya pada tempat seboroik, glandula sebasea yang aktif; biasanya batasnya kurang kurang tegas, ketombe berbau tidak sedap, sedap, debris-debris terkumpul dan melekat pada wajah, kelopak mata,dahi, leher, sternum, area mammae, diagnosa banding lainnya adalah ptiriasis rosea yang gambarannya papul eritematous dengan skuama skuama halus, berbentuk koin, koin, gambaran herald herald patch, hipopigmentasi hipopigmentasi pada daerah sentral, bentuknya seperti pohon cemara, dapat timbul di badan, lengan dan paha, sembuh dalam 3-8 minggu. Pengobatan psoriasis diantaranya adalah: A. Pengobatan sistemik
Kortikosteroid dapat mengontrol psoriasis, dimana dosisnya ekuivalen dengan 30 mg prednisolon/ hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan,
kemudian
diberi
dosis
pemeliharaan.
Penghentian
7
mendadak dapat menyebabkan menyebabkan kekambuhan dan dapat dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata. generalisata.
Obat sitostatik yang biasa digunakan adalah Metrotreksat. Indikasinya ialah untuk psoriasis , psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit, dan eritroderma karena psoriasis yang sukar dikontrol oleh obat standar. Kontra indikasinya adalah kelainan hepar, ginjal, system hematopoetik, kehamilan, penyakit penyakit infeksi aktif(TB), ulkus peptikum, colitis ulserosa, dan psikosis. Cara penggunaannya mula-mula diberikan dosis inisial 5 mg/ os untuk mengetahui, apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x 2,5 mg, dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 – 5 mg/ minggu. Cara lain adalah diberikan i.m 7,5 – 25 mg dosis tunggal setiap minggu, namuncara ini banyak menimbulkan efek samping. Dan bila sudah ada perbaikan maka dosis diturunkan atau masa interval diperpanjang kemudian dihentikan dan kembali ke terapi topical. Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan; Hb, jumlah Leukosit, hitung jenis, jumlah trombosit, fungsi fungsi hati, ginjal dan urin lengkap. Efek samping dari penggunaan metrotreksat adalah nyeri kepala, alopesia, gangguan saluran cerna, sumsum tulang belakang, hepar dan lien.
Levodopa: berdasarkan uji coba sejumlah 40 % kasus psoriasis membaik. Dosis yang dipakai antaranya 2 x 250 mg – 3 – 3 x 500 mg, efek sampingnya berupa mual, muntah, anoreksia, hipotensi,gangguan psikis, dan gangguan jantung.
DDS (diaminodifenilsulfon) dipakai sebagai pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek samping yang ditimbulkan
berupa
anemia
hemolitik,
methhemoglobinemia,
dan
agranulositosis.
Etretinat dan Asitretin:
8
Etretinat retinoid aromatik, dipakai pada psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Dapat pula digunakan untuk eritroderma psoariatika. Cara kerjanya belum diketahui. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosis bervariasi, pada bulan pertama diberikan 1 mg/KgBB, jika tidak membaik dosis dapat sinaikkan 1½ mg/KgBB. Efek samping diantaranya: pada kulit (menipis), selaput lender pada mulut, mata, dan hidung kering; penigkatan lipid darah, gangguan fungsi hepar; hyperostosis; dan teratogenik. Asitretin merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek samping dan manfaatnya
sama
dengan
etretinat.
Kelebihannya,
waktu
paruh
eleminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari. B. Pengobatan Topikal
Preparat Ter: efeknya adalah anti radang. Preparat Ter yang biasa digunakan adalah yang berasal dari batubara karena lebih efektif untuk pengobatan psoriasis yang menahun. Dan untuk psoriasis akut digunakan preparat Ter yang berasal dari kayu.
Kortikosteroid topical memberikan hasil yang baik. Untuk scalp, muka, daerah lipatan dan genitalia eksterna digunakan krim, kortikosteroid yang dipakai adalah potensi sedang. Sedang untuk batang tubuh dan ekstremitas digunakan salep dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lamnya penyakit. Dan jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi.
Ditranol: obat ini dikatakan efektif, namun kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasinyang biasa dipakai 0,2 -0,8 % dalam pasta, salep atau krim. Lama pemakaian hanya ¼ - ½ jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan Penyembuhan dalam 3 minggu.
Pengobatan dengan penyinaran: dengan menggunakan sinar A atau UV A dimana dapat dipakai secara tersendiri atau dikombinasi dengan psoralen
9
(8- metoksipsoralen, metoksalen)
PUVA atau bersama dengan preparat
TER yang dikenal sebagi pengobatan cara Goeckerman. UV B di pakai untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Dosis UV B 12-23 m J menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur 15 % dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu 3 kali. Traget pengobatan pengobatan ialah penguranga 75 % skor PASI. PASI. Hasil baik yang yang dicapai pada 73,3 % kasus terutama tipe plak.
Calcipotriol ialah sintetik Vitamin D, preparatnya berupa krim atau salep 50 mg/g, efeknya antiproliferasi. Perbaikkan setelah 1 minggu,efektivitas salep ini lebih baik dari Betametason 17-valerat. Efek sampingnya 4-20 % penderita berupa iritasi yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula eritema dan skuamasi dan akan menghilang setelah penghentian obat.
Tazaroten
merupakan
molekul
retinoid
asetinik
topikal,
efeknya
menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit, tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05 % - 0,1 %. Dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya berupa rasa gatal, rasa terbakar, dan eritem pada 30 % kasus dan bersifat fotosensitif.
Emolien; melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh, ekstremitas atas dan bawah menggunakan salep dengan bahan dasar vaselin, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif.
10
11
Penatalaksanaan pada kasus ini diberikan krim yang mengandung kortikosteroid
topikal,
asam
salisilat
dan
emolien
berupa
vas
album,
penatalaksanaan ini sudah sesuai dengan teori, dimana untuk psoriasis vulgaris yang ringan (< 10% dari luas tubuh), pengobatan lini pertamanya dapat diberikan kortikosteroid topikal, disini diberikan desoximethason 0,25% yang merupakan kortikosteroid golongan II (potensi tinggi). Biasanya, untuk daerah batang tubuh dan ekstremitas digunakan kortikosteroid topikal potensi kuat, kemudian asam salisilat untuk mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi keratinisasi yang terganggu dan dan emolien berupa vas album untuk melembutkan permukaan permukaan kulit, dengan bahan dasar vaselin, fungsinya juga untuk meninggikan daya penetrasi per kutan bahan aktif. Pasien ini juga mendapatkan antihistamin untuk keluhan gatalnya, berupa interhistin sekali sehari.
12
BAB IV KESIMPULAN
Dilaporkan pasien Laki-laki 25 tahun datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan gatal dan sisik sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul. Gatal meningkat sejak bebeapa bulan yang lalu. Pada pemeriksaan dermatologis di garis rambut, leher, trunkus, lengan, tungkai didapatkan plak erythematous, berbentuk bulat, sebagian ada yang tegak linier, sebagian tak beraturan, ukuran 1-14 cm; skuama tebal, putih, kering; fenomena Kobner (+). Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosa psoriasis vulgaris. Penatalaksanaan Penatalaksanaan berupa kortikosteroid topikal potensi tinggi berupa desoximethason, asam salisilat dan emolien serta anti histamin berupa interhistin.
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. [ed.], Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakaarta : fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Indonesia. 25, hal : 189-95. 2. Farid. Perjalanan Imunologis Terapi Psoriasis. Komunikasi Lintas Spesialis. Volume 5, No.6, hal : 8.
Farmacia
Wahana
3. Handoko RP. Psoriasis Vulgaris. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. [ed.], Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Keempat. Jakaarta : fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Indonesia. 14, hal : 122-25. 4. Fry L. The Encyclopedia of Visual Medicine Series An Atlas of Psoriasis. Second Edition. 2004. USA : Taylor and Francis. 5. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. [ed.]. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. Seventh Edition. Volume 1 & 2. New York : Mc Graw Hill. 18, hal : 169-93. 6. Soung J, Lebwohl M. Clinical Presentation Psoriasis. Dalam : Gordon KB, Ruderman EM. [Ed.]. Psoriasis and Psoriatic Arthritis An Integrated Approach. Germany : Springer.2005. V, hal : 67-72.
14
