Importanța investigațiil
CUPRINS: CAPITOLUL I- GENERALITĂȚI PRIVIND INVESTIGAȚIILE RADIOLOGICE ÎN MEDICINA DENTARĂ.................................................................................................2 1.
INDICAŢIILE EXAMENULUI RADIOLOGIC ÎN MEDICINA DENTARĂ.........3
2. INCIDENȚELE RADIOLOGICE UTILIZATE ÎN RADIODIAGNOSTICUL ÎN MEDICINA DENTARĂ ...................................................................................................4 CAPITOLUL II- INCIDENȚELE INTRAORALE..........................................................5 1.
RADIOGRAFIA PERIAPICALĂ, RETROALVEOLARĂ.......................................5 AVANTAJE....................................................................................................................8 DEZAVANTAJE............................................................................................................8 TEHNICI DE REALIZARE..........................................................................................9
2.
RADIOGRAFIA DE TIP BITE- WING...................................................................11
3.
RADIOGRAFIILE CU INCIDENȚĂ OCLUZALĂ................................................13
CAPITOLUL III- INCIDENȚE EXTRAORALE..........................................................21 1.
RADIOGRAFIA DENTO- ALVEOLARĂ PANORAMICĂ...................................21
2.
RADIOGRAFIA OBLICĂ LATERALĂ..................................................................29
3.
RADIOGRAFIILE CEFALOMETRICE..................................................................30
4.
INCIDENȚA OCCIPITO- MENTONIERĂ.............................................................31
5.
INCIDENȚA VERTEX- SUBMENTONIERĂ........................................................31
6.
INCIDENȚA CADWELL.........................................................................................32
BIBLIOGRAFIE:...............................................................................................................33
1
CAPITOLUL I- GENERALITĂȚI PRIVIND INVESTIGAȚIILE RADIOLOGICE ÎN MEDICINA DENTARĂ În medicina dentară, precum în oricare altă ramură a disciplinelor medicale, examinarea completă și complexă a pacientului reprezintă fundația procesului de stabilire a unui diagnostic corect, bazat pe dovezi medicale. În domeniul stomatologiei, adesea, anamneza și examenul clinic obiectiv nu sunt suficiente pentru a dobândi toate informa țiile necesare stabilirii unui diagnostic complet și corect. Astfel, este necesară recomandarea unor investigații paraclinice, pentru a îmbogăți bagajul de cunoștiințe medicale referitoare la starea clinică locală și loco- regională, acestea având rol important în stabilirea diagnosticului pozitiv, prin confirmarea sau infirmarea diagnosticului prezumtiv. Din multitudinea investigațiile paraclinice care pot fi recomandate pacientului în medicina dentară, rolul central îl joacă investigațiile imagistice, începând de la cele radiologice standard și ajungând la utilizarea metodelor digitale moderne de radiodiagnostic. Radiografiile dentare reprezintă investigații paraclinice cu rol în diagnosticul primar pentru a putea determina tipul de patologie, stadializarea stării clinice patologice și ajută în formularea unui plan de tratament corect, individualizat. Ele au rolul de a confirma suspiciunile clinice și întărirea diagnosticului prezumtiv, ori, foarte frecvent, pot evidenția fenomene/ formațiuni patologice care nu pot fi decelate la examenul clinic. Valoarea lor în procesul de diagnosticare depinde într- o mare măsura de calitatea imaginii obținute. [1], [2] Dr. Otto Walkhoff a fost primul medic care a efectuat o radiografie dentară, [2] în ianuarie 1896, dar Wilhelm Conrad Rontgen a fost cel care a descoperit razele X și care, la doar o săptămână de la acest eveniment a conștientizat care ar putea fi valoarea medicală a radiografiilor. [3] Walkhoff, pentru a putea obține imaginea radiologică a propriei sale cavități orale, a fost supus unui timp de expunere de 25 minute. [3] Radiografiile dentare ocupă un rol foarte important în practica stomatologică, deoarece unele tratamente pot fi contraindicate în lipsa unei radiografii, ori sunt esențiale stabilirii și formulării unui plan de tratament competent. [1], [2]
2
Radiografiile convenționale 2D oferă imagini excelente pentru majoritatea necesităților radiologice. Principala lor utilizare este aceea de a juca rolul de examen complementar în examinarea pacientului din cabinetul de medicină dentară, adresat țesuturilor din cavitatea orală, pentru a oferi informații suplimentare referitoare la structura internă a dinților, aspectul și structura osului, leziuni carioase, afecțiuni periapicale și parodontale, precum și diverse afecțiuni ale oaselor maxilare sau sinusurilor [3], [4] De asemenea, pot ajuta la monitorizarea creșterii și dezolvtării maxilo- faciale, prezentând astfel un rol important în prezicerea tipului de creștere, evoluția unei eventuale anomalii dento- maxilare, precum și prognosticul unui plan de tratament. [5] Astfel, informațiile obținute din urma anamnezei și examenului clinic obiectiv se coroborează cu cele oferite de către investigațiile imagistice radiologice, având în acest fel la dispoziție totalitatea detaliilor necesare pentru a putea stabili un diagnostic clinic corect, pe baza căruia se stabileste un plan terapeutic. De asemenea, utilizarea radiografiilor dentare se extinde dincolo de domeniul stomatologiei, fiind de foarte mare folos în criminalistică, fiind folosite drept metodă de identificare a anumit persoane. [6]
1. INDICAŢIILE EXAMENULUI DENTARĂ [7], [8], [9]
RADIOLOGIC
ÎN
MEDICINA
2. De ordin general - Nevralgia facială de etiologie neprecizată - Cefalee periodică - Trismus 3. Legate de evoluția dentiției primare - Erupție dentară tardivă - Dinți supranumerari - Pentru a stabili apartența unui dinte la dentiția primară sau definitivă - În situații de depășire a perioadei fiziologice de exfoliere a dinților temporari 4. Legate de traumatisme - Stabilirea direcției linie de fractură și evoluției acesteia - Luxație - Resorbție radiculară externă 5. Legate de prezența de corpi străini - Sediul și dimensiunile corpului străin - Eventuale sechele ale extragerii corpului străin 6. Legate de prezența proceselor inflamatorii - Abcese, granuloame 7. Legate de prezența maladiilor tumorale sau distrofice 8. Legate de relația sinus- dinte - Studierea rapoartelor de intimitate dinte- sinus 3
- Depistarea proceselor inflamatorii sau tumorale de la nivelul sinusurilor - Algii cu punct de plecare sinusal 9. Legate de patologia articulației temporo- mandibulare - În caz de luxații - În caz de artrită sau artroză - În caz de dureri în timpul masticației - În caz de traumatisme. 10. Patologia cariei simple sau a cariei complicate 11. Patologia erupției dentare - Dinți incluși- molari minte superiori, inferiori, canin inclus
2. INCIDENȚELE RADIOLOGICE UTILIZATE ÎN RADIODIAGNOSTICUL ÎN MEDICINA DENTARĂ [7] A. Incidențe intraorale- filmul radiologic este dispus în interiorul cavității orale B. Incidențe extraorale- filmul radiologic este așezat în afara cavității bucale
CAPITOLUL II- INCIDENȚELE INTRAORALE Examinarea radiologică intraorală a pacientului reprezintă fundația și baza radioexaminării pentru medicul dentist generalist. [3] Metodele convenționale de investigații radiologice intraorale transformă anatomia tridimensională a aparatului dentomaxilar într- o imagine 2D, având astfel limitări considerabile în radiodiagnosticul dentar, 4
ținând cont că elementele de mare importanță ale dintelui și țesuturile sale înconjurătoare se evidențiază cel mai bine din incidență mezio- distală, din plan proximal. [8] În metoda intraorală, filmul este așezat endobucal și cuprinde multiple variante: [3], [7], [9] -
Filmul e așezat intraoral retroalveolar- incidența Dieck Filmul e așezat intraoral retrocoronar- incidența Raper Filmul e așezat intraoral, în planul de masticație sau de ocluzie- planul
-
Isard, iar raza centrala este oblică față de film- incidența Belot Incidența Donovan Radiografia ocluzală- bitewing.
Incidențele de radiografie intraorală au o importanță deosebită în completarea informațiilor medicale în cazurile de traumatismele complexului dento- alveolar. Atunci când aria de interes depășește zona acestuia, radiografiile intraorale își pierd indicația și intervine necesitatea recomandării și realizării unei radiografii extraorale. [5]
1. RADIOGRAFIA PERIAPICALĂ, RETROALVEOLARĂ Termenul periapical provine din alăturarea a doi termeni- peri- înconjurător și apex- vârful rădăcinii și examinează contururile, poziția și extinderea mezio- distală a dinților și țesuturilor lor înconjurătoare, fiind frecvent utilizată în radiodiagnosticul afecțiunilor dentare, în cadrul practicii medicinei dentare. [2]
Fig. 1– Radiografie periapicală- retroalveolară. [3] Scopul radiografiei intraorale periapicale este acela de a obține o imagine detaliată a dintelui în întregime și a țesuturilor înconjurătoare. [2], [3], [6] Are potențialul de a oferi informații diagnostice asupra celor mai importante patologii dentare : afecțiuni carioase simple sau complicate și boală parodontală- cu modificările radiologice standard. [2] Este 5
utilizată în mod uzual pentru evaluarea morfologiei canalelor radiculare și a țesutului pulpar, a statusului osului alveolar- septuri interdentare, pentru identificarea patologiei periapicale sau pentru a aprecia existența unor fracturi coronare sau radiculare. [3]
Fig. 2– Radiografie retroalveolară- regiune molară inferioară stângă. [6] Este de mare importanță în cadrul tratamentului endodontic, fiind utilizată în etapa preliminară tratamentului, pentru a efectua odontometria, prin aprecierea lungimii de lucru, sau pentru a aprecia calitatea și extinderea obturațiilor endodontice existente, eviden țierea eventualelor calcificări endocanalare, curburilor spațiului endodontic, precum și a leziunilor periapicale. De asemenea, este folosită în timpul tratamentului pentru a confirma atingerea lungimii de lucru corectă și post- tratament endodontic, pentru a verificarea corectitudinea realizării obturației de canal sau pentru a aprecia, la diferite intervale de timp, vindecarea periapicală obținută în urma terapiei endodontice. [3] Radiografia retroalveolară poate oferi informații referitoare la calitatea restaurărilor dentare directe sau indirecte existente în cavitatea orală, poate fi utilă în diagnosticarea incluziei dentare și pentru a decela prezența unor corpi străini, fragmente dentare incluse, ori varia ții ale anatomiei dentare și osoase. [2] O radiografie periapicală efectuată corect, ajută nu doar la diagnosticarea unor afecțiuni de origine dentară sau confirmarea unui diagnostic prezumtiv, cât are rol și în orientarea practicianului către dirijarea planului de tratament și managementul patologiei existente, oferind informații de bază despre afecțiunile pulpare, periapicale sau parodontale. [2] Radiografia retroalveolară evidențiază următoarele tipuri de situații în parodontologie: [2] -
Resorbția osoasă în relație cu joncțiunea smalț- cement 6
-
Afectarea de furcație sau a septului interdentar Lărgirea spațiului periodontal Pierderea integrității laminei dura, până la dispariția ei completă.
Astfel, radiografia periapicală oferă cinci tipuri de imagini radiologice clasice din patologia parodontală: [2], [10] -
Resorbția osoasă de tip vertical Resorbția osoasă de tip orizontal Resorbția osoasă de tip mixt Halistereza cu formele sale radiologice Lărgirea spațiului periodontal- aprecierea radiologică a efectelor traumei ocluzale.
În alte arii ale medicinei dentare, radiografia retroalveolară poate servi la: [2], [10] -
Diagnosticarea și stabilirea planului de tratament pentru o fractură dentară Evidențierea proceselor inflamatorii și infecțioase periapicale Diagnosticul diferențial dintre fractura coronară simplă și cea complicată,
-
penetrantă Planificarea planului extracțional al unui dinte cu indicație de extracție, ce
-
prezintă anomalii de morfologie radiculară În cadrul planificării rezecției apicale sau postoperator pentru aprecierea
-
corectitudinii tratamentului Aprecierea morfologiei radiculare, a anchilozei dento- alveolare sau a
-
leziunilor resorbtive Detectarea leziunilor carioase Diagnosticarea resorbției dentare interne- granulom intern Palazzi,
-
anomalii de formă ale dinților- dilacerare, fuziune Diagnosticarea anomaliilor de număr- anodonție, polidonție Evaluarea postintervențională a unui implant dentar.
Pentru a realiza corect o radiografie retroalveolară, este necesar ca imaginea obținută să conțină întreaga lungime a dintelui, precum și o zonă de cel pu țin 2 mm din osul periapical. [2] Fiecare film radiologic retroalveolar poate cuprinde de la 2 la 4 din ți. [10] AVANTAJE: [2] -
Plasare facilă a filmului radiologic intraoral Filmul radiologic este ușor suportat intraoral în toate localizările, de majoritatea pacienților
7
-
Raport imagine radiologică- dinte natural de 1:1, având astfel înaltă valoare diagnostică
DEZAVANTAJE: [2] -
Evidențiere slab calitativă a pierdeții țesutului osos în boala parondotală Nu poate fi reprodusă, copiată Umbra generată de creasta zigomato- alveolară se suprapune peste
-
rădăcinile molarilor maxilari Unghiurile vertical și orizontale trebuiesc individualizate fiecărui pacient
-
examinat radiologic Tehnica necesită experiență din partea operatorului Angularea orizontală incorectă generează suprapuneri ale coroanei și
-
rădăcinii Angularea verticală incorectă determina scurtarea lungimii dintelui pe
-
imaginea radiologică sau elongarea acesteia Rădăcinile vestibulare ale molarilor și premolarilor superiori apar scurtate pe radiografie
TEHNICI DE REALIZARE
Radiografie retroalveolară se poate efectua prin apelarea la două tehnici diferite: [10]
Tehnica paralelismului Tehnica bisectoarei
TEHNICA PARALELISMULUI Tehnica paralelismului se bazează pe următoarele teorii: [2], [10] -
Filmul radiologic este așezat intraoral astfel încât să fie paralel cu axul
-
lung al dintelui vizat Tubul aparatului radiologic este dispus de așa natură încât să proiecteze
-
razele X perpendicular pe dinte și film Tehnica este reproductibilă deoarece utilizează un suport pentru filmul radiologic
8
Fig. 3- Tehnica paralelismului în efectuarea radiografiei retroalveolare. [10] Această tehnică, denumită și long cone technique sau right angle technique, a fost dezvoltată de către Gordon M. Fitzgerald, reduce distorsionările geometrice ale imaginii radiologice și evită apariția suprapunerii altor structuri anatomice, care pot crea umbre pe imaginea dinților de interes. [2], [3] În vederea examinării repetate radiologice a unor leziuni periapicale, este foarte important ca poziția filmului față de dinte să fie standardizată, astfel încât la fiecare radiografie să se păstreze rația dimensiuni realedimensiuni radiologice, pentru a putea aprecia corect evoluția unui astfel de proces patologic. [3] TEHNICA BISECTOAREI
Bazele teoretice ale acestei tehnici sunt următoarele: [10] -
Filmul radiologic este plasat cât mai intim posibil față de dinte, ținând cont
-
să nu se distorsioneze ambalajul acestuia Unghiul format de axul lung al dintelui investigat și axul lung al filmului
-
este evaluat și se trasează bisectoarea imaginară a acestuia Tubul radiologic este poziționat în unghi drept față de bisectoarea
-
unghiului, astfel încât razele X să se proiecteze la nivelul apexului dintelui Folosind principiul geometric al triunghiurilor asemănătoare, lungimea adevărată a dintelui natural este egală cu lungimea dintelui de pe imaginea radiologică obținută.
9
Fig. 4- Tehnica bisectoarei în realizarea radiografiei retroalveolare. [10] La baza acestei tehnici de radiografie retroalveolară stă o teorie geometrică ce poartă denumirea de regula izometriei a lui Scieszynsk- două triunghiuri sunt egale dacă au două unghiuri ale căror măsuri sunt egale și dacă prezintă o latură comună. [2] Această tehnică este abordată atunci când nu se poate realiza plasarea ideală a filmului radiologic astfel încât să se respecte condițiile de efectuare a radiografiei retroalveolare prin tehnica paralelismului, din cauza traumatismelor locale și efectelor sale, din cauza unor obstacole anatomice de tip torusuri, bolta palatină plată, plan șeu oral înalt sau arcadă dentară îngustată în sens transversal. Obținerea corectă a unei radiografii prin această tehnică este dependentă de experiența operatorului. [2] În ceea ce privește radiodiagnosticul leziunilor periapicale, studiile demonstrează o sensibilitate și specificitate mai mare a radiografiilor retroalveolare, comparativ cu alte modalități de investigare imagistică radiologică standard în medicina dentară, precum radiografia panoramică, care nu reușește să evidențieze decât 60- 83% dintre leziuni, cu procent mai redus pentru regiunea incisivilor inferiori, unde întregistrează valori de 29%. [11]
2. RADIOGRAFIA DE TIP BITE- WING Radiografia de tip bite- wing își datorează denumirea tehnicii originale de efectuare a acestui tip de investigație imagistică radiologică, care presupunea ca pacientul să ocludă pe o aripioară atașată ambalajului filmului intraoral. Suporturile moderne au eliminat necesitatea existenței acestei extensii, dar terminologia și indicațiile clinice au rămas aceleași. Un singur film evidențiază imaginea regiunii premolar- molare a unei hemiarcade. [10] 10
Fig. 5- Radiografii seriate de tip bite- wing. [6]
Fig. 6– Plasarea filmului radiologic pentru efectuarea unei radiografii de tip bitewing. [6] Acest tip de radiografie poartă și denumirea de radiografie interproximală și se realizează pentru a evalua radiologic suprafețele proximale a 3- 4 dinți antagoniști simultan. [2] Radiografia bite- wing a fost introdusă în practica medicinii dentare de către Dr. Raper în 1925. Ele focusează în imaginea radiologică coroanele dinților maxilari și mandibulari. [6] Radiografiile bite- wing sunt singurele tipuri de investigații radiologice standard din medicina dentară care sunt indicate pentru monitorizarea factorilor de risc carioși, ele fiind realizate la intervale bine determinate pentru a evalua riscul carios. [1], [5] Indicații: [10] -
Detectarea leziunilor carioase proximale sau radiculare [5], [10] Monitorizarea evoluției leziunilor carioase Aprecierea calității restaurărilor existente Aprecierea statusului țesuturilor parodontale.
Avantaje: [10] - Metodă simplă 11
-
Cost redus de preț Dispozitivele folosite sunt de unică folosință, deci nu există risc de
-
contaminate încrucișată Poate fi aplicată cu ușurință la copii.
Dezavantaje: [10] - Tehnică arbitrară, dependentă de angulația tubului radiologic - Radiografiile obținută sunt dificil de reprodus - Limba poate deplasa cu ușurință filmul radiologic. Aproximativ 25- 42% din leziunile carioase rămân nediagnosticate. Cariile proximale sunt abordate cu dificultate și nu pot fi vizualizate direct. [12] Radiografiile de tip bite- wing sunt în mod deosebit valoroase în radiodiagnosticul leziunilor carioase proximale, în special în stadiile inițiale de debut când nu sunt evidente clinic, ajută la decelarea leziunilor carioase secundare, dezvoltate sub obturații. Radiografia bite- wing prezintă o sensibilitate mai mare decât radiografia panoramică pentru detectarea leziunilor carioase proximale, aceasta putând deveni o indicație în cazul copiilor și adul ților necooperanți. [6] Au de asemenea valoarea în aprecierea radiologică a statusului osului alveolar de la nivel proximal. [2], [6] Pe acest tip de investigație radiologică se poate evalua calitativ septul interdentar și modificările nivelului osului alveolar, permițând comparația cu nivelul osului peridentar al dinților vecini. Radiografia bite- wing eviden țiază fidel dimensiunile camerei pulpare, precum și raportul leziunii carioase cu spațiul endodontic. [6]
3. RADIOGRAFIILE CU INCIDENȚĂ OCLUZALĂ Radiografiile cu incidență ocluzală sunt investigații imagistice radiologice suplimentare, ce au rolul de a oferi o vedere extinsă a maxilei și mandibulei. Acestea se dovedesc folositoare pentru a determina evoluția în sens buco- lingual a unor forma țiuni patologice și oferă informații suplimentare referitoare la extinderea fracturilor de mandibulă și deplasarea fragmentelor fracturate. [6]
12
Fig. 7– Radiografii cu incidență ocluzală. [6] Radiografiile ocluzale ajută la radiodiagnosticul incluziei dentare, fiind folositoare pentru localizarea dinților incluși, rădăcinilor retenționate, corpilor străini, precum și sialoliți aflați la nivelul glandelor submandibulare sau sublinguale, fie intraglandular sau intraductal. [5], [6] Acest tip de radiografii se pot utiliza atunci când imaginea radiologică oferită de radiografia panoramică este nesatisfăcătoare în regiunea incisivă, din cauza relațiilor interincisive. [5] Terminologia utilizată în radiografia ocluzală este confuză. The British Standards Glossary of Dental Terms conține informații vagi referitoare la radiografiile cu incidență ocluzală și la diferențele dintre diferitele tipuri.
Încă nu există o uniformitate în
terminologia folosită în diverse publicații sau instituții de pregătire. [10] Examenul radiologic cu film ocluzal oferă o imagine în plan transversal a arcadei. Este indispensabil în incluziile la nivelul zonei frontale superioare- canini, incisive centrali, dinți supranumerari, pentru a preciza poziția vestibulară sau orală a dintelui inclus. Prin această investigație imagistică, se poate stabili calea de abord chirurgical a dintelui inclus și sansele de redresare ortodontică. Se poate utiliza și pentru incluziile în zona premolară sau chiar molară, tehnica fiind adaptată pentru regiunea posterioară a arcadelor. [9] Whaites E. în cartea sa, descrie incidențe ocluzale diferite pentru maxilar și mandibulă astfel: [10]
Incidențe pentru maxilar o Radiografie ocluzală standard o Radiografie ocluzală oblică o Radiografie ocluzală de tip vertex Incidențe pentru mandibulă o Radiografie ocluzală adevarată o Radiografie ocluzală standard o Radiografie ocluzală oblică 13
Radiografia ocluzală standard la maxilar [10] Această radiografie evidențiază regiunea anterioară superioară și are următoarele indicații: -
Aprecierea statusului odontal al dinților frontali superiori, în special la copii, dar și la adulții care nu suportă aplicarea filmului intraoral pentru o
-
radiografie periapicală Detectarea prezenței
-
odontoamelor Determinarea direcției de incluzie a caninilor superiori- vestibulară sau
-
orală Aprecierea dimensiunilor unor leziuni chistice sau tumorale de la nivelul
-
regiunii anterioare a maxilei Evaluarea fracturilor dinților frontali superiori și a procesului alveolar de
caninilor
incluși,
dinților
supranumerari
și
la acest nivel
Fig. 8– Radiografie ocluzală standard maxilară. [6]
Fig. 9– Radiografie ocluzală standard maxilară. [10]
14
Radiografia ocluzală oblică la maxilar [10] Această radiografie evidențiază regiunea posterioară a maxilei și dinții maxilari laterali de pe o hemiarcadă și prezintă o serie de indicații: -
Evaluarea periapicală a dinților posteriori maxilari, în special la adulții
-
care nu pot tolera efectuarea radiografiei retroalveolare Evaluarea dimensiunilor unor leziuni chistice sau tumorale de la nivelul
-
regiunii posterioare a maxilei Evaluarea statusului peretelui antral Ca adjuvant la determinarea poziției de deplasare a rădăcinilor dinților laterali maxilari la nivelul sinusului maxilar, ca și accident în cursul
-
extracției Evaluarea fracturilor dinților laterali superiori și a procesului alveolar de la acest nivel, precum și a tuberozității
Fig. 10- Radiografie ocluzală oblică maxilară. [6]
Fig. 11– Radiografie ocluzală oblică maxilară. [10]
15
Radiografia ocluzală maxilară de tip vertex [10] Această radiografie evidențiază dinții maxilari din o incidență cranială și este indicată pentru stabilirea direcției de incluzie a caninilor superiori- vestibulară sau palatinală.
Fig. 12- Radiografie ocluzală maxilară de tip vertex. [6]
Fig. 13– Radiografie ocluzală de tip vertex maxilară. [10] Radiografia ocluzală adevarată la mandibulă [10] Această radiografie evidențiază un plan a porțiunii mandibulare dentate și planșeul bucal. Se permit mici variații ale tehnicii pentru a evalua leziunile unilaterale. Aceasta prezintă următoarele indicații: -
Detectarea prezenței și poziției calculilor glandei submandibulare și ai canalului Wharton
16
-
Aprecierea direcției vestibulo- linguale de incluzie a dinților mandibulari
-
incluși Aprecierea extinderii vestibulo- linguale a leziunilor chistice, tumorale sau
-
osteodistrofice care interesează corpul mandibulei Evaluarea direcției liniilor de fractură de la nivelul corpului mandibulei, în plan orizontal.
Fig. 14– Radiografie ocluzală adevărată mandibulară. [10] Radiografia ocluzală standard la mandibulă [10] Această incidență a radiografiei ocluzale evidențiază dinții frontali mandibulari și procesul alveolar frontal inferior și prezintă ca indicații: -
Evaluarea periapicală a incisivilor inferiori, la pacienții care nu suportă
-
realizarea radiografiei retroalveolare Evaluarea dimensiunilor și extensiei proceselor patologice chistice sau
-
tumorale din regiunea anterioară mandibulară Aprecierea fracturilor cu deplasare de la nivelul arcului mentonier, în plan vertical.
17
Fig. 15- Radiografie ocluzală standard mandibulară. [6]
Fig. 16– Radiografie ocluzală standard mandibulară. [10] Radiografia ocluzală oblică la mandibulă [10] Această incidență permite examinarea radiologică a glandei submandibulare, având rol în depistarea calculilor formați și cantonați la acest nivel, precum evidențiază și direcția vestibulo- linguală de incluzie a molarilor inmferiori, dar și extinderea leziunilor chistice sau tumorale ori osteodistrofice localizate la nivelul corpului și unghiului mandibulei. Incidența Belot a fost concepută pentru evaluarea raportului între molarul de minte superior și sinusul maxilar. Filmul este așezat în planul ocluzal și sus ținut prin mușcare de către pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe molar, făcând un unghi de 60 º cu filmul. Această incidență introduce un grad de distorsiune. [9] Oferă date despre apex, regiunea periapicală și mai puține date despre parodonțiul marginal. [7] 18
Fig. 17- Radiografie ocluzală oblică mandibulară. [6]
Fig. 18- Radiografie ocluzală oblică posterioară mandibulară modificată. [6] Această incidență mai este indicată și în caz de: [7] -
Trismus Plăgi dureroase ale mucoasei bucale Edem al planșeului bucal Reflex vomitiv accentuat. 19
Incidența Donovan este indicată în incluzia molarului de minte inferior pentru evaluarea rapoartelor în sens transversal ale acestuia, în special cu corticala linguală, care poate fi fracturată în intervenția de odontectomie a molarului inferior. Pentru a obține o radiografie ocluzală de calitate, filmul radiologic, care are și dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte profund. Tehnica Donovan elimină acest inconvenient. Filmul este plasat oblic la nivelul regiunii retromolare, sprijinit între fața ocluzală a molarului doi sau a molarului de șase ani la copii și marginea anterioară a ramului ascendent. Fascicolul de raze se plasează în regiunea retroangulo- maxilară și se direcționează spre centrul filmului și perpendicular pe el. [9] Incidența Simpson- incidența endobucală axială cu film ocluzal se numește incidență dentară cu film mușcat. Este o incidență perpendicular cu indicența retroalveolară izometrică și ortoradială și reprezintă o proiecție a dinților în lungul axei lor. Ace știa apar ca un cerc, în mijloc având canalul radicular ca un punct. Adduce informa ții asupra suprafețelor vestibulare și bucale ți despre rapoartele dintre dinți și formațiunile vecine. [7]
CAPITOLUL III- INCIDENȚE EXTRAORALE Radiografiile dentare cu incidențe extraorale se folosesc frecvent pentru evaluarea radiologică a masivului facial- maxilar superior, mandibulă, sinusuri maxilare, articula ții temporo- mandibulare. [7] Incidențele extraorale utilizare în radiodiagnosticul din medicina dentară cuprind : radiografia panoramică, incidențele laterale și postero- laterale ale craniului, incidența Waters și teleradiografiile de profil și față. [3] Radiografiile cu incidență extraorală ajută în examinarea unor regiuni mai extinse ale oaselor maxilare și craniului, sunt utile în monitorizarea creșterii în dimensiuni și dezoltarea scheletului cranio- facial, precum și în localizarea dinților incluși, a leziunilor patologice de dimensiuni importante și sunt utile pentru evaluarea radiologică a articulației temporo- mandibulare. [3]
1. RADIOGRAFIA DENTO- ALVEOLARĂ PANORAMICĂ Poartă denumirea de ortopantomografie și reprezintă o investigație imagistică radiologică care evidențiază, într- o singură imagine structurile faciale, incluzând ambele 20
oase maxilare, arcadele dentare și structurile lor de suport. [12] A devenit o investigație imagistică foarte populară în radiodiagnosticul afecțiunilor din sfera dento- maxilo- facial. [10] Permite obținerea pe un singur film, în cadrul unei singure expuneri, a imaginilor desfășurate, de ansamblu, a ambelor arade dentare, de la o articulție temporo- mandibulară la alta, a componentelor de susținere ale dinților, a pieselor scheletice maxilo- faciale și structurilor anatomice aferente acestora- sinusuri maxilare, ATM, cavități nazale. [7] Radiografia panoramică a devenit un important și popular mijloc de diagnostic, încă de la introducerea sa în practica medicine dentare din anii 1950. [3] Definirea termenului de ortopantomografie derivă din: [7] -
Orto- traduce faptul că radiografia dentară se efectuează cu un fascicul redus de radiații, ce trece prin centrul de mișcare a tubului și casetei, perpendicular pe film, cu mișcări eliptice inversate în jurul cefei și
-
maxilarelor Tomo- se referă la planul anatomic radiografiat Pan- apariția pe radiografie a tuturor dinților.
Fig. 19– Ortopantomografie. [18] Radiografia panoramică reprezintă o proiecție radiologică complexă a oaselor maxilare care prezintă multiple suprapuneri de structuri anatomice și distorsiuni, care pot fi exacerbate de erori tehnice ce intervin în procesul de obținere a imaginii radiologice. Ortopantomografia evidențiază numeroase structuri anatomice în afară de oasele maxilare, care pot induce dificultăți în interpretarea imaginii radiologice. Întreaga imagine panoramică reprezintă o compoziție antero- posterioară compusă din două incidențe 21
laterale și una antero- posterioară. [14] Ortopantomografia vizualizează structurile maxilofaciale de maximă importanță în medicina dentară sub forma unei imagini de tip bird’s eye view. [3]
Fig. 20- Complexitatea anatomică a imaginii radiologice a unei ortopantomografii. [14] Principalele indicații sunt: [7], [10] -
Decelarea leziunilor clinic asimptomatice sau oligosimptomatice- chisturi reziduale, resturi radiculare, procese inflamatorii apicale lent evolutive,
-
tumori benigne Implantologie pentru un prebilanț lezional și pentru urmărirea integrării
-
implantelor Parodontologi- în parodontitele marginale cronice profunde Ortodonție- pentru evidențierea anomaliilor de dento- maxilare Pedodonție- evaluarea radiologică a permutării dentare Pentru stabilirea relațiilor dintre dentiția temporară și definitivă Pentru descoperirea anomaliilor de dezvoltare și erupție dentară Patologia traumatică, inflamatorie, tumorală a maxilarelor Planificarea intervențiilor chirurgicale ce se realizează sub anestezie
-
generală În evaluarea ortodontică a statusului odontal și a numărului de dinți
-
prezenți pe arcadă Evaluarea pungilor parodontale mai adânci de 5mm Evaluarea molarilor de minte, în vederea stabilirii indicației chirurgicale
-
de extracție Evaluarea fracturilor de mandibulă, cu excepția celor din regiunea anterioară 22
-
Diagnosticarea patologiei sinusurilor maxilare Evaluarea leziunilor distructive ale suprafețelor articulare ale ATM Aprecierea înălțimii osului alveolar în planificarea tratamentului implantar.
În special în ceea ce privește patologia incluziei dentare, ortopantomografia joacă un rol foarte important, fiind chiar indispensabilă, datorită complexității informa țiilor medicale pe care le ofero. Astfel, pe ortopantomogramă sunt vizibile: [9] -
Dintele inclus, indiferent de localizarea acestuia Raporturile dintelui inclus cu dinții vecini și structurile anatomice
-
învecinate Arcadele dento- alveolare Dinții prezenți pe arcadă Dinții în erupție Dinții situați endoosos, în perioada de formare Alte anomalii dentare asociate Starea dinților vecini Eventuale obstacole în cale erupției dintelui inclus Structurile anatomice scheletale aferente arcadelor dento- alveolare și implicit, dintelui inclus, în funcție de localizarea acestuia: o Mandibula- corpul mandibulei cu canalul mandibular, ramul
-
mandibulei și zona articulației temporo- mandibulare o Maxila o Fosele nazale, septul nazal și sinusurile maxilare Structuri anatomice la distanță, util a fi observate în incluziile dentare heterotopice: o Orbitele o Coloana vertebrală cervicală o Osul hioid o Apofizele pterigoide o Apofizele stiloide o Apofizele ascendente ale osului maxilar o Apofizele zigomatice ale osului maxilar o Conductul auditiv extern.
Avantaje: [7], [10] -
Oferă o imagine panoramică, plană, globală și extinsă a viscerocraniului în
-
timpul unei singure expuneri Tehnică înțeleasă și acceptată ușor de către pacienți Permite vizualizarea de structuri anatomice multiple ce țin de dinte,
-
parodonțiu, sinusuril maxilare, articulație temporo- mandibulară Permite evaluarea leziunilor sau proceselor patologice cu interesare bilaterală 23
-
Permite examinarea pereților osoși medial, inferior și posterior ai
-
sinusurilor maxilare Evidențiază pe același film ambele procese condiliene, permițând astfel
-
examinarea comparativă Doza de radiații acumulată de pacient este redusă, echivalentă cu doza
-
recepționată în cazul efectuării a 4 radiografii retroalveolare Timpul de expunere foarte scăzut 4-5 secunde, raportat la informația
-
multiplă obținută pe o zonă anatomică extinsă Nu necesită o pregătire prealabilă a pacientului pentru examen, iar pozi ția
-
de examinare este confortabilă Costul redus al examenului, exceptând costul aparatului
Dezavantaje: [7], [10] -
Imperfecțiuni ale calității contururilor unor structuri analizate datorită fenomenului de “flou” cinetic ce apare ca urmare înregistrării imaginilor în
-
mișcare legate de deplasarea sincronă a tubului și filmului Suprapunerea reciprocă a unor dinți, mai ales la nivelul premolarilor, fapt
-
ce necesită efectuarea de radiografii periapicale în zona respectivă Are un indice de mărire a imaginii ca urmare a distanței care trebuie să se
-
respecte între arcada dentară și filmul radiologic Deformarea cu aplatizarea unor elemente anatomice curbe Prezența de imagini parazite- proiecția pe linia mediană în dreptul
-
incisivilor și caninilor a umbrei coloanei cervicale Se pot produce suprapuneri ale țesuturilor moi sau regiunilor cu conținut
-
aerian Tehnica nu poate fi aplicată copiilor cu vârste sub 5 ani sau în cazul unor
-
pacienți cu anumite dizabilități De ordin financiar- costul ridicat al aparatului.
Arcada dentară, deși este curbă, nu prezintă forma unui arc de cerc. [10] Pe filmul ortopantomografic, structurile anatomice normale evidente pot fi clasificate în: [10]
Umbre reale Umbre de tip fantoma sau artefacte- produse de mișcările aparatului radiologic și induse de structurile controlaterale sau aflate la distanță de punctul focal.
UMBRELE REALE [10], [14] Umbrele reprezentate de țesuturile dure importante sunt reprezentate de: -
Dinți 24
-
Mandibulă Maxilă Pereții medial, posterior și inferior al sinusului maxilar Palatul dur Arcadele zigomatice Procesele stiloide Osul hiod Septul nazal și coanele Marginea orbitală Baza craniului.
Fig. 21– Umbrele generate de țesuturile dure- NS- sept nazal, MIT- cornetele nazale mijlociu și inferior, O- margine infraorbitară, HP- palat dur, A- podeaua sinusală, Z- arcada temporo- zigomatică, EAM- conduct auditiv extern, MP- mastoida, SP- proces stilodian, H- osul hiod, P- suport plastic. [10] În cadrul perspectivei imaginii panoramice, structurile osoase ale regiunii maxilofaciale pot fi examinate. Structurile din zona regiunii posterioare maxilare includ osul sfenoid, zigomatic și oasele temporale și au o evidențiere mai redusă pe ortopantomogramă. Lamele pterigoide ale osului sfenoid se articulează cu peretele posterior al maxilei și împreună formează fosa pterigo- maxilară. Procesele zigomatice ale maxilei sunt formațiunile osoase corpolente care se extind bilateral de la nivelul maxilei și apar ca umbre în formă de J și se suprapun peste sinusurile maxilare.ele se articulează cu oasele zigomatice care la rândul lor se articulează cu procesele zigomatice ale oaselor temporale și formează arcadele zigomato- temporale. Uneori procesul mastoid al osului temporal ce conține multiple celule pneumatice, pot fi eviden țiate pe OPG postero- inferior de articulația temporo- mandibulară. Ocazional, celulele mastoidiene se pot extinde 25
anterior și pot pneumatiza peretele superior al ATM și reprezintă o variație anatomică normașă, dar radiologic poate mima aspectul unor patologii, din cauza imaginii radiotransparente multiloculare. Osul hiod, care în mod normal este evident inferior de mandibulă, poate crea confuzii atunci când apare ca imagine suprapus peste bazilara mandibulară, ceea ce apare din cauza poziționării defectuoase a pacientului. [14]
Fig. 22– Aspectul multilocular radiotransparent al celulelor procesului mastoid. [14] Umbrele generate de aer: -
Cavitatea orală Orofaringele
Structurile osoase ale regiunii maxilo- faciale sunt înconjurate de țesuturile moi ale feței, gâtului și cavității orale. Acestea produc pe imaginea radiologică ca umbre care se suprapun peste structurile dentare și osoase. Cavitățile nazale se pot suprapune peste regiunea periapicală a incisivilor superiori. Țesuturile moi ale urechii externe sunt frecvent suprapuse peste condilul mandibular, astfel încât lobul urechii generează o radioopacitate rotundă dispusă posterior de ramul mandibular. Epiglota frecvent poate fi observată ca o imagine subțire sub formă de deget ce se extinde posterior de limbă, inferior de unghiurile mandibulare. Căile aeriene superioare toate sunt evidențiate pe imaginea panoramică ca și pasaje radiotransparente. Uneori, aceste imagini radiotransparente pot fi confundate cu leziunile patologice distructive ale oaselor maxilare. [14] Umbrele produse de țesuturile moi: -
Lobii auriculari Cartilagiile nazale Palatul moale 26
-
Dorsumul limbii Buzele și obrajii Șanțurile nazo- labiale
Fig. 23– Umbrele generate de țesuturile moi și spațiile pline cu aer- NC- cartilaj nazal, ELlobul urechii, SP- văl palatin, DT- dorsumul limbii, Or- orofaringe, NF- șant nazo- labial, M- cavitate orală. [10] UMBRELE INDUSE DE ARTEFACTE: [10] -
Coloana vertebrală cervicală Corpul, unghiul și ramul mandibular de parte controlaterală Palatul
Radiografiile panoramice au un rol important în decelarea leziunilor carioase, având o specificitate asemănătoare pentru radiodiagnosticul cariilor ce interesează din ții posteriori, prezentând însă rol inferior radiografiilor bite- wing pentru identificarea leziunilor carioase din regiunea anterioară, ținând cont de calitatea slabă a imaginii radiologice panoramice la acest nivel. [3], [4] În cadrul bolii parodontale, radiografia panoramică oferă informații diagnostice în ceea ce privește nivelul osului alveolar, lățimea spațiului periodontal, înălțimea septului interdentar și nivelul său de regularitate, raportul coroană- rădăcină. Ortopantomografia oferă o rată crescută de recunoaștere și diagnosticare de 31.9% a bolii parodontale, comparativ cu examenul clinic obiectiv. Radiografia panoramică detectează în procent mai mare pierderea osoasă decât radiografia retroalveolară și este astăzi folosită la nivel larg mondial pentru screening- ul statusului dentar la populației și în cadrul studiilor epidemiologice. [3], [4]
27
În ceea ce privește radiodiagnosticul patologiile ce interesează patologia articulațiilor temporo- mandibulare, radiografia panoramică deține rolul principal în evaluarea inițială a ATM. În unele situații, totuși, imaginea panoramică poate produce distorsiuni și da astfel naștere unor diagnostice fals pozitive, ceea ce presupune realizarea altor investigații în vederea stabilirii unui diagnostic corect. [3], [15] Radiografiile panoramice pot evidenția calcificări ale arterei carotide, prin examinarea unei regiuni situate la 1.5- 2.5cm posterior și inferior de unghiul mandibular. [16]
2. RADIOGRAFIA OBLICĂ LATERALĂ Radiografia oblică laterală reprezintă o imagine radiologică a maxilarelor cu indicații limitate, care se clasifică în: -
Radiografia laterală adevărată Radiografia oblică laterală Radiografia bimolară- două imagini pe același film.
Fig. 24- Radiografie extraorală oblică laterală. [10] Indicațiile principale ale acestei investigații sunt: [10] -
Aprecierea prezenței sau a poziției dinților incluși Evindețierea fracturilor de mandibulă Evaluarea leziunilor patologice ale maxilarelor- chisturi, tumori, osteodistrofii
28
-
Alternativă pentru situațiile când incidențele intraorale nu pot fi obținute din cauza reflexului vomitiv accentuat ori în caz de limitare a deschiderii
-
gurii Evidențierea glandelor salivale sau a articulațiilor temporo- mandibulare.
3. RADIOGRAFIILE CEFALOMETRICE Cunoscute
sub denumirea
de teleradiografii,
radiografiile
cefalometrice
evidențiază în totalitate o parte a craniului, pentru a permite evaluarea rela țiile spa țiale dintre structurile craniene și cele dentare. Acestea au valoare în studierea și compararea modificărilor în tendințele de creștere și dezvoltare ale structurilor scheletale și dentare, înainte, în timpul și după finalizarea tratamentului ortodontic, încluzând profilul țesuturilor moi. [3] Imaginea cefalometrică este rezultatul proiecției unui volum pe un plan, imagine ce rezultă mărită și deformată față de obiectul real. În practică sunt realizate trei tipuri de radiografii: teleradiografia de față, de profil și axială. Experiența a dovedit că teleradiografiile de față și axiale sunt procedee auxiliare complementare radiografiei de profil. [17] Teleradiografia de față poate da indicații asupra dezvoltării verticale și transversale a masivului facial. Teleradiografia axială urmărește dezvoltarea ramurilor orizontale și, în oarecare măsură, a masivului facial. [17]
Fig. 25– Teleradiografia de profil ce servește pentru efectuarea analizei cefalometrice. [18] Teleradiografia de profil evidențiază tulburările de dezvoltare în plan vertical și sagital a masivului facial, dând cele mai multe indicații despre natura, direcția și gradul de 29
dezvoltare a structurilor osoasece însoțesc anomalia. De aceea, ea rămâne un element de bază în cadrul metodelor de investigare radiologică, în practica ortodontică. Evidențierea diferitelor structuri, maxilară și mandibulară, poate da indicații interesante asupra gradului și sensului de dezvoltare a proceselor alveolare maxilare și mandibulare; dar, cele mai importante informații sunt cele referitoare la poziția, angulația, dimensiunea și proporțiile structurilor craniului facial și neural între ele. [17]
4. INCIDENȚA OCCIPITO- MENTONIERĂ Incidența occipito- mentonieră este cunoscută și sub denumirea de incidență Waters, care reprezintă cea mai indicată incidență de vizualizare a sinusurilor maxilare, în special pentru a compara radioopacitățile interne. Sinusurile frontale și celulele pneumatice pot fi vizualizate și ele pe imaginea radiologică din incidență Waters. [3]
Fig. 26- Radiografie extraorală în incidență Waters. [19]
5. INCIDENȚA VERTEX- SUBMENTONIERĂ Această incidență este utilizată în evaluarea marginilor posterioare și laterale ale sinusurilor maxilare și celulelor etmoidale. Vizualizează de asemenea baza craniului și condilii mandibulari suprapuși pe gâtul condilian și ramul mandibular. Este o inciden ță cu mare utilitate în diagnosticarea fracturilor de arcadă zigomatică. [3]
30
6. INCIDENȚA CADWELL Această incidență este utilă în evaluarea sinusurilor frontale și celulelor etmoidale. În condițiile în care se inversează proiecția, aceasta poate fi utilizată pentru radiodiagnosticul fracturilor condiliene mandibulare. [3]
Fig. 27– Radiografie în incidență Cadwell. [20]
BIBLIOGRAFIE: [1] Williamson G- “Keys to Successful Intraoral Radiography”- Available from: http://www.dentsplylearning.com/contrib/documents/AL_HND_VOJKTJ6081.2010920921359510.pdf 31
[2] Gupta A, Devi P, Srivastava R, Jyoti- “Intra oral periapical radiography- basics yet intrigue: A review”- Bangladesh Journal of Dental Research& Education, vol. 04, no. 02, 2014. [3] Shah N, Bansal N, Logani A- “Recent advances in imaging technologies in dentistry”World J Radiol 2014; 6(10): 794- 807. [4] Choi J- W- “Assessment of panoramic radiography as a national oral examination tool: review of the literature”- Imaging Science in Dentistry 2011; 41:1-6. [5] American Dental Association- Council of Scientific Affaris- „Dental Radiographic Examinations: Recommentdations for Patient Selection and Limiting Radiation Exposure”2012. [6] Farman A, Kolsom S- “Intraoral Radiographic Techniques”- Crest+ Oral- B at dentalcare.com Continuing Education Course, 2014. [7] Popescu S, Baz R- O, Pancă A- “Radiologie- curs pentru studenţii stomatologi”Ovidius University Press, Constanţa 2003. [8] Mesgarani A, Haghanifar S, Ehsani M, Yaghub S D, Bijani A- “Accuracy of Conventional and Digital Radiography in Detecting External Root Resorption”- Iranian Endodontic Journal 2014; 9(4): 241- 245. [9] Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero- “Compendiu de chirurgie oro- maxilo- facială”- Editura Q Med Publishing, 2009. [10] Whaites E- “Essentials of dental radiography and radiology” 5th edition- Churchill Livingstone- 2013. [11] Lazăr M D- “Impactul radiodiagnosticului în patologia periapicală”- rezumat teză doctorat- Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova- 2013. [12] Abdinian M, Razavi S M, Faghihian R, Samety A A, Faghihian E- “Accuracy of Digital Bitewing Radiography versus Different Views of Digital Panoramic Radiography for Detection of Proximal Caries”- Journal of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences 2015, vol. 12, nr. 4. [13] Asmaa A, Musaed Al- “Panoramic Radiography as an Aid in Diagnosing Mandibular Fractures”- The Saudi Journal, 1999, vol. 11, no. 1 32
[14] Perschbacher S- “Interpretation of panoramic radiographs”- Australian Dental Journal 2012; 57(1 Suppl): 40-45. [15] Ladeira D, Dibo da Cruz A, Maria de Almeida S- “Digital panoramic radiography for diagnosis of the temporomandibular joint: CBCT as the gold standard” [16] American Dental Association Council on Scientific Affairs- “The use of dental radiographs. Update and recommendations”- JADA Vol. 137, 2006. [17] Stanciu D, Dorobăț V- “Ortodonție și ortopedie dento- facială”- Editura Medicală 2011. [18] https://cabinetanadent.wordpress.com/2014/07/08/radografiile-dentare/ [19] http://www.wikiradiography.net/page/Facial+Bones+Radiographic+Anatomy [20] https://www.studyblue.com/notes/note/n/skull-cranium-sinuses-nasal/deck/2603716
33
