RADIOTERAPI PADA RONGGA MULUT Rasional
Rongga mulut terkena paparan sinar radiasi selama radiasi terapi radiosensitif tumor oral ganas, biasanya squamous cell carcinoma. Terapi radiasi untuk lesi ganas di rongga mulut biasanya diindikasikan ketika lesi radiosensitif, pada tahap lanjut (parah), atau sudah menyebar terlalu luas dan tidak dapat diberikan pendekatan secara bedah. Kombinasi antara tindakan bedah dan pengobatan radiotherapeutic dapat memberikan hasil perawatan yang optimal. Dalam perkembangannya, kemoterapi sering dikombinasikan dengan terapi radiasi dan tindakan bedah.
Fraksinasi dari total dosis x-ray menjadi beberapa dosis kecil dapat menghasilkan efek destruksi tumor yang lebih besar daripada kemungkinan dengan dosis tunggal yang besar. Fraksinasi juga dapat meningkatkan perbaikan
cellular dari jaringan normal, yang diyakini memiliki kemampuan inheren lebih besar untuk pemulihan. Fraksinasi juga dapat meningkatkan ketegangan rata-rata oksigen pada tumor yang teradiasi, memberikan efek lebih radiosensitif bagi sel tumor. Hasil dari menghilangkan sel tumor yang telah terbagi secara cepat dan penyusutan dari massa tumor setelah pemberian pertama beberapa fraksinasi, mengurangi jarak dari oksigen yang harusnya tersebar dari pembuluh darah melalui tumor untuk mencapai sisa-sisa sel tumor yang masih dapat hidup.
Efek Radiasi Pada Jaringan Oral
Secara khusus 2 Gy diberikan setiap hari, secara bilateral 8- x10- cm melalui orofaring, untuk paparan setiap minggu dari 10 Gy. Ini dilanjutkan sampai 6 hingga 7 minggu sampai total yang teradministrasikan sebesar 64 sampai 70 Gy. Cobalt biasanya sering menjadi sumber dari radiasi sinar ; akan tetapi, biasanya pada implan kecil mengandung radon atau iodine 125 ditempatkan langsung pada massa tumor. Implan seperti itu dapat mengantarkan dosis tinggi dari radiasi kepada jaringan yang bervolume relatif kecil dalam waktu singkat. Dalam perkembangannya teknik tiga dimensi yang biasa disebut intensitymodulated radiotherapy (IMRT) telah digunakan untuk mengontrol distribusi dosis dengan ketepatan tinggi.
Mukosa membran oral
Mukosa membran oral terdiri dari lapisan basal yang mengandung radiosensitif stem sel yang membagi dengan cepat. Pada akhir dari minggu kedua
terapi, beberapa dari sel tersebut mati, dan mukosa membran mulai menunjukkan area yang kemerahan dan mengalami inflamasi (mucositis). Selama terapi dilanjutkan, mukosa membran yang teradiasi mulai mulai memisahkan diri dari jaringan ikat yang berada di bawahnya, dengan formasi pseudomembran berwarna putih hingga kekuningan (desquamated epithelial layer ). Pada akhir dari terapi, biasanya mukositis sudah sangat parah, dan menyebabkan ketidaknyamanan yang maksimum, dan kesulitan dalam memasukkan makanan. Oral hygiene yang baik dapat meminimalkan infeksi. Topikal anastetikum kemungkinan dibutuhkan pada waktu makan. Infeksi kedua dari jamur Candida albicans sering terjadi pada komplikasi dan membutuhkan pengobatan. Setelah pengobatan menggunakan radiasi selesai, mukosa mulai sembuh dengan cepat. Penyembuhan biasanya selesai sampai sekitar 2 bulan. Setelah itu nanti mukosa membran cenderung menjadi atrophic, tipis, dan avascular. Atrophy dalam jangka panjang dihasilkan dari progresif obliterasi dari pembuluh darah dan fibrosis dari jaringan ikat yang di bawahnya. Perubahan atrophic ini dapat menjadi komplikasi pada pemakaian denture karena dapat menyebabkan ulserasi oral dari jaringan yang compromised. Ulser tersebut dapat juga dihasilkan dari radiasi nekrosis atau rekurensi tumor. Biopsi kemungkinan diperlukan untuk membuat perubahan.
Taste buds
Taste buds sangat sensitif terhadap radiasi. Dosis pada tingkatan therapeutic menyebabkan degenerasi yang luas pada arsitektur histologis normal pada taste buds. Pasien biasanya menyadari kehilangan kemampuan ketajaman rasa selama minggu kedua atau ketiga dari radioterapi. Rasa pahit dan asam adalah yang terpengaruh paling parah ketika 2/3 poterior dari lidah teradiasi dan rasa asin dan manis ketika 1/3 anterior dari lidah teradiasi. Ketajaman rasa biasanya berkurang dengan faktor 1000 sampai 10000 selama masa radioterapi. Perubahan dalam saliva juga dapat terjadi, dimana nantinya akan berlanjut ke tingkatan ketidakpekaan. Kehilangan perasa merupakan efek reversibel dan dapat dilakukan penyembuhan selama 60 hingga 120 hari.
Kelenjar saliva
Kelenjar saliva mayor seringkali secara tidak sengaja terpapar hingga 20 sampai 30 Gy selama radioterapi untuk kanker pada kavitas oral atau orofaring. Komponen parenkim dari kelenjar saliva lebih radiosensitif (kelenjar parotis lebih sensitif daripada kelenjar submandibular atau sublingual). Hyposalivation biasanya terlihat pada beberapa minggu pertama setelah inisiasi radioterapi. Pengurangan tingkat aliran tergantung pada dosis dan mencapai dasar nol pada 60 Gy. Mulut menjadi kering (xerostomia) dan halus, dan kesulitan untuk menelan dan sakit. Pasien dengan paparan radiasi pada kedua kelenjar parotidnya lebih banyak mengeluhkan tentang mulut kering dan kesulitan saat mengunyah dan menelan daripada pasien yang hanya terkena paparan pada salah satu kelenjarnya.
Beberapa kelenjar cadangan tersedia untuk membantu menggantikan fungsinya. Penggunaan IMRT membantu untuk menggantikan kelenjar saliva kontralateral dan untuk meminimalkan kehilangan fungsi dari saliva.
Pengurangan volume dari saliva pada pasien akibat dari terapi radiasi yang mengikutsertakan kelenjar saliva mayor berubah dari normal. Karena sel serosa lebih radiosensitif daripada sel mukus, maka saliva yang tersisa lebih kental dari biasanya. Lebih jauh, volume kecil dari saliva yang kental yang tersekresi biasanya mempunyai pH 1 unit di bawah normal (rata-rata 5.5 dari pasien yang teradiasi dibandingkan dengan 6.5 dari individu yang tidak terkena paparan). PH tersebut cukup rendah untuk menginisiasi dekalsifikasi dari enamel normal. Kapasitas penyangga dari jatuhnya saliva sebanyak 44% selama terapi radiasi. Jika beberapa bagian dari kelenjar saliva mayor digantikan, kekeringan dari mulut biasanya reda dalam 6 sampai 12 bulan karena kompensasi dari hipertrofi pada
jaringan
pembuangan
kelenjar
saliva.
Berkurangnya
aliran
saliva
yang
berlangsung lama selama lebih dari setahun tidak lain untuk menunjukkan penyembuhan yang signifikan. Secara histologis, respon inflamasi akut dapat terjadi secepatnya setelah terapi inisiasi, khususnya melibatkan serosa acini. Beberapa bulan setelah paparan respon
inflamasi
tersebut
berubah
menjadi
lebih
kronis,
dan
kelenjar
menunjukkan fibrosis yang progresif, adiposis, kehilangan pembuluh darah, dan seiring dengan degenerasi dari jaringan parenkim, yang akhirnya menyebabkan xerostomia.
Gigi
Anak-anak yang menerima terapi radiasi pada rahang kemungkinan menunjukkan defek pada gigi permanennya seperti perkembangan akar yang terbelakang, gigi kerdil, atau kegagalan dalam pembentukan satu atau lebih gigi. Jika pemaparan dilakukan sebelum kalsifikasi, irradiasi kemungkinan merusak benih gigi. Irradiasi setelah proses kalsifikasi dimulai kemungkinan akan menghambat
diferensiasi
sel,
menyebabkan
malformasi
dan
menahan
pertumbuhan umum. Pemaparan seperti itu dapat menghambat atau membatalkan pembentukan akar, tetapi mekanisme erupsi dari gigi relatif tahan akan radiasi. Gigi yang teradiasi dengan perubahan bentuk akar akan tetapi erupsi. Keparahan dari kerusakannya tergantung dari dosisnya.
Gigi dewasa tahan akan efek langsung dari paparan radiasi. Jaringan pulpa menunjukkan fibro-atrophy dalam jangka panjang setelah irradiasi. Radiasi tidak mempunyai efek yang dapat terlihat dengan nyata pada struktur crystalline dari enamel, dentin, atau cementum, dan radiasi tidak meningkatkan daya larutnya.
Karies radiasi
Karies radiasi adalah bentuk keparahan dari kerusakan gigi yang dapat terjadi pada individual yang mendapatkan radioterapi yang mengikutsertakan pemaparan pada kelenjar saliva. Setelah radioterapi yang mengikutsertakan kelenjar saliva mayor, microflora mengalami perubahan yang jelas membuat
menjadi asam pada saliva dan plak. Pasien yang menerima terapi radiasi pada struktur oral menunjukkan peningkatan Streptococcus mutans, Lactobacillus, dan Candida. Karies disebabkan karena perubahan dari kelenjar saliva dan saliva, termasuk pengurangan aliran saliva, menurunnya pH saliva, dan pengurangan kapasitas buffering, penambahan kekentalan, dan perubahan flora dalam mulut. Saliva yang tersisa pada individu dengan xerostomia juga terdapat konsentrasi ion Ca +2 yang rendah. Ini menghasilkan daya larut yang lebih besar dari struktur gigi dan
mengurangi
remineralisasi.
Akhirnya,
karena
berkurangnya
atau
menghilangnya kemampuan membersihkan dari saliva normal, menyebabkan debris terakumulasi dengan cepat. Irradiasi pada gigi sendiri tidak menyebabkan karies radiasi.
Secara klinis, ada tiga tipe karies radiasi. Yang paling sering terjadi adalah lesi superficial pada permukaan buccal, occlusal, incisal, dan palatal. Tipe lainnya terutama melibatkan sementum dan dentin di daerah cervical. Lesi ini kemungkinan meluas pada gigi dan menyebabkan hilangnya mahkota. Tipe terakhir terlihat pigmentasi gelap dari keseluruhan mahkota. Kombinasi dari
semua lesi ini berkembang pada beberapa pasien. Penampakan histologis dari lesi ini sama dengan lesi karies pada umumnya. Metode terbaik untuk mengurangi karies radiasi adalah dengan setiap hari selama 5 menit mengaplikasikan viscous topical gel netral sodium fluoride 1% di aplicator trays yang dibuat khusus. Penggunaan topical fluoride menyebabkan keterlambatan efek irradiasi selama 6 bulan dari kenaikan keterlibatan S. mutans. Diet sukrosa, dalam tambahan dengan pemakaian topical fluoride dapat mengurangi lebih jauh konsentrasi dari S. mutans dan Lactobacillus. Hasil terbaik dapat dihasilkan dari kombinasi prosedur dental restorative, oral hygiene yang baik, diet ketat dari makanan kariogenik, dan pemakaian topikal dari sodium flouride. Kerjasama pasien dalam menjaga oral hygiene merupakan hal yang sangat penting karena karies radiasi adalah ancaman jangka panjang. Gigi dengan karies yang luas atau keterlibatan periodontal biasanya diektraksi terlebih dahulu sebelum irradiasi.
Tulang
Pengobatan kanker pada daerah oral sering melibatkan irradiasi pada mandibula atau maksila. Kerusakan utama pada tulang dewasa dihasilkan dari kerusakan akibat radiasi pada pembuluh darah dari periosteum dan tulang kortikal, dimana biasanya jarang terjadi. Radiasi juga berefek merusak osteoblast dan, sampai batas laser, osteoklas. Setelah irradiasi, sumsum normal kemungkinan digantikan oleh sumsum lemak dan jaringan ikat fibrous. Jaringan sumsum menjadi
hypovascular,
hypoxic,
dan
hypocellular.
Dalam
tambahannya,
endosteum menjadi atrofi, memperlihatkan kurangnya aktivitas osteoblastik dan osteoklastik, dan beberapa lakuna dari tulang kompak kosong, mengindikasikan nekrosis. Derajat mineralisasi kemungkinan berkurang, menyebabkan kerapuhan, atau perubahan kecil dari tulang normal. Ketika ini berubah menjadi parah akan menyebabkan kematian tulang dan tulang terekpos, kondisi ini disebut osteoradionecrosis.
Osteoradionecrosis adalah komplikasi klinis paling serius yang dapat terjadi pada tulang setelah irradiasi. Vaskularisasi yang menurun dari mandibula menyebabkan mandibula mudah terinfeksi mikroorganisme dari kavitas oral. Infeksi tulang ini disebabkan dari radiasi induksi dari membran mukosa mulut, dari kerusakan mekanis terhadap mukosa membran mulut yang lemah seperti kerusakan akibat pemakaian denture atau ekstraksi gigi, melalui lesi periodontal, atau karena karies radiasi. Infeksi ini dapat menyebabkan luka yang tidak dapat
disembuhkan pada tulang yang teradiasi yang sulit disembuhkan. Ini lebih sering terjadi pada mandibula ketimbang maksila, kemungkinan dikarenakan lebih seringnya teradiasi. Lebih tinggi dosis radiasi yang diserap pada tulang, lebih besar pula resiko osteoradionecrosis. Pasien seharusnya diberikan pengarahan tentang perawatan dental sebelum menjalani
terapi
radiasi
untuk
meminimalisasi
karies
radiasi
dan
osteoradionecrosis. Karies radiasi dapat diminimalisasikan dengan memperbaiki semua lesi karies sebelum terapi radiasi dan melakukan teknik pencegahan untuk oral hygiene yang baik dan pemakaian topical fluoride setiap hari. Resiko dari osteoradionecrosis dan infeksi dapat diminimalisasikan dengan menghilangkan semua gigi dengan lesi karies yang luas atau gigi dengan dukungan periodontal yang buruk dan memperbaiki denture untuk meminimalisasi resiko kerusakan akibat denture. Menghilangkan gigi setelah irradiasi sebisa mungkin dihindari. Ketika gigi harus dihilangkan dari tulang rahang yang telah teradiasi, dokter gigi harus menggunakan teknik atraumatik surgical untuk menghindari naiknya periosteum dan menyediakan penyembuhan dengan antibiotik. Kebanyakan pasien yang pernah menjalani terapi radiasi membutuhkan radiographic examination sebagai tambahan clinical examination. Radiograf sangat penting untuk melihat adanya karies dini. Jumlah radiasi dari pemaparan diagnostik tidak terlalu berarti jika dibandingkan dengan jumlah yang diterima selama terapi dan seharusnya tidak dijadikan alasan menunda radiograf. Jika dimungkinkan, lebih baik untuk mencegah pengambilan radiograf selama 6 bulan
pertama setelah radioterapi selesai dilakukan, ini dimaksudkan untuk memberikan waktu bagi mukosa membran untuk sembuh sepenuhnya.
Otot
Radiasi mungkin menyebabkan inflamasi dan fibrosis yang akhirnya menghasilkan kontraktur dan trismus pada otot-otot pengunyahan. Biasanya otot yang terlibat adalah otot masseter atau pterygoid. Pembatasan saat membuka mulut biasanya dimulai 2 bulan setelah radioterapi selesai dilakukan dan dapat berkembang setelahnya. Latihan yang terprogram mungkin dapat membantu dalam menambah jarak saat pembukaan mulut.
White, Stuart C., and Michael J. Pharoah. 2009. Oral Radiology: Principles and Interpretation. 6th ed. Mosby Elsevier: Missouri.
