BUENOS AIRES AIRES SALUD
SAMO SISTEMA DE ATENCIÓN MEDICA ORGANIZADA
BA
Sis istema tema de At Ate enc nció ión n Médi dica ca Org Orga ani niz zada
SAMO Este Sistema logra una vinculación entre el Paciente, el Ente Cobertor (Obras Sociales, Prepagas, Seguros, ART, etc.) y el Hospital; donde el primero, obtiene fácil acceso a la atención médica, sin perder de vista la calidad y la efici efici encia encia;; por su parte el el ente cobertor ve cumplid a su obligación de cobertura y finalmente al Hospital Público le permite recuperar algunos de los costos, entendiendo que los recursos económicos en materia materia de Salud, Salud, son una inv ersión y no u n gasto. El paciente aporta al ente cobertor (Obras Sociales, Prepagas, Seguros, ART, ART, etc.)
Paciente
El ente cobertor brinda cobertura medica a sus afiliados
Ente cober tor ENTE COBERTOR
Hospital
El Hospital brinda sus servicios al paciente con o sin cobertura médica
El Hospital factura las prestaciones brindadas y el ente abona al hospital los gastos que generó la atención de sus afiliados
2
Pacientes
Hospital Público
El paciente ingresa al hospital y es asistido por el centro de Admisión y Egresos, o directamente se dirige a la Guardia de Urgencias y Emergencias.
Guardia de Urgencias y Emergencias
Centro de Admisión y Egresos
Consultorio Externo
3
El personal a cargo tiene la obligación de interrogar al paciente o a quien lo representa, identificar las coberturas y obtener los comprobantes respectivos que permitan la facturación de los servicios brindados.
Si, aquí tengo los comprobantes: DNI, carnet de la obra social y ultimo recibo de sueldo
Captación de la cobertura médica a través de los Padrones de Obras Sociales y las distintas páginas web
PACIENTE: MARIA Y SU HIJA
CPU
S A M O O
Centro de Admisión y Egresos
Posee algun tipo de cobertura médica?
L o s F a l u c h o S
ADMINISTRATIVO: ADMINISTRA TIVO: JOSE
Teléfono-fax Formularios
El personal del Centro de Admisión y Egresos, debe utilizar todas las herramientas disponibles (padrones de beneficiarios - CPU - formularios - fotocopiadora - teléfono fax - etc.) para lograr identificar al paciente y captar su cobertura.
4
El Médico tiene la obligación de completar los datos de la atención médica: historia clínica (H.C.), resumen de H.C, orden de prestación (F5), anexo II
Servicio Médico profesional
Consulta
Diagnostico
PACIENTE: JUAN
DR. BENITEZ
Práctica, diagnóstico y tratamiento
Internación Inter nación - Diagnóstico - Quirófano - Laboratorio Internación
Diagnóstico por imágen
Quirófano
Laboratorio
5
A u d i t o r ía Médic Au Médi c a. Se controla toda la historia clínica del paciente acompañada por el resto de la doc documentación umentación
Confección de legajos Confección le gajos de facturación. Verificación de registros - Liquidación y Codificación a través de los Nomencladores Nomenc ladores SAMO - IOMA - HPGD - Codificación y Valorización - Se confecciona una factura
S A M O O
FACTURISTA: PEDRO
Nomencladores SAMO - IOMA - HPGD
6
Se confecciona una factura por tipo de prestación Logo institucional: SAMO
Normas de segurid ad y AFIP AFIP Norma de AFIP
0 0 0 0 0 0 0 1
Numeración con tinta de seguridad Sello de seguridad
0 0 0 0 0 0 0 1
Nombre del establecimiento
Se realizan los registros contables
Se registra la información en el Sistema Integrado de Cuentas Corrientes (SICC) de SAMO
CUENTA CORRENTISTA: CARLOS
7
Presentación de la factura en el ente cobertor (Obras Sociales, Prepagas, Seguros, ART, etc.)
ENTE COBERTOR
El ente cobertor audita
Control prestacional
Control formal
MÉDICO AUDITOR
AUDITOR ADMINISTRATIVO
Emisión de la orden de pago
8
Se realiza el pago por parte del ente cobertor
Ingresan recursos genuinos
TOTAL INGRESADO AL HOSPITAL Lo ingresado por medicamentos, donaciones, contratos de alquiler etc. NO SE DISTRIBUYE
FONDO A DISTRIBUIR
FONDO PROVINCIAL PROVINCIAL DE
BONIFICACIONES AL
FONDOS DEL HOSPITAL
SALUD
PERSONAL
(APOYOS FINANCIEROS, COMPRAS DESDE EL NIVEL CENTRAL)
(ORDINARIAS Y EXTRAORDINARIA TRAORD INARIAS) S) P.P .P.1 .1
PARA GASTOS DE FUNCIONAMIENTO Y BIENES MENORES DE CAPITAL P.P. 2,3 Y 4
50% 10%
40%
9
TOTAL INGRESADO AL EFECTOR
Lo ingresado por medicamentos, donaciones, contratos de alquiler etc. NO SE DISTRIBUYE
FONDO A DISTRIBUIR
FONDO PROVINCIAL DE SALUD (APOYOS FINANCIEROS, COMPRAS DESDE EL NIVEL CENTRAL)
10 %
FONDOS DE LIBRE DISPONIBILIDAD QUE EL MUNICIPIO MUNI CIPIO AFECTA AF ECTA PARA PARA ATENDER ATENDER
GASTOS DE FUNCIONAMIENTO, INVERSIONES MENORES DE CAPITAL Y REPARACIÓN Y MANTENIMI MA NTENIMIENOT ENOT DE ESTRUCTURAS ESTRUCTURAS HOSPIT HOSPITAL ALARIA ARIAS S
9 0%
10
Si el ente cobertor no paga, se inicia la gestión de cobro Se abre comunicación con la obra social o ente cobertor para realizar la tramitación del cobro
Conversaciones telefónicas
Notas
Carta documento
Confección de expedientes
Expediente de reclamo Vias Via s Opcion ale ales s a t i v a a r t s s i n i m a d a a í V
P r e J e u d i c c i a a l
Ministerio de Salud Dirección de Recuperación de Costos (D.R.C.)
S.S.S. Nación S.S.S. NACIÓN
MINISTERIO DE SALUD
Gestión de cobro pre judicial
Paga
Paga
No paga
Rechazo definitivo
Rechazo definitivo
Rechazo refacturable
No paga
Judicial
Paga
11
SAMO
BUENOS AIRES AIRES SALUD
SISTEMA DE ATENCIÓN MEDICA ORGANIZADA
DIRECCIÓN DE RECUPERACIÓN DE COSTOS DEPARTAMENTO DEP ARTAMENTO DE CONTROL TÉCNICO ADMINISTRATIVO A DMINISTRATIVO CONTACTO:
[email protected] TELÉFONOS: (221) 429-2897 / 429-2933 ÁREA DE CAP CA PACITACIÓN CONTACTO:
[email protected] TELÉFONOS: (221) 429-2898 www.ms.gba.gov.ar
BA