Universidad Rafael Landívar Facultad Ciencias de la Salud Departamento de Tecnología para la Salud
Protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestante desnutrida a nivel comunitario, San Pedro Pinula, Jalapa
TESIS
María Gabriela Cuyún Prado Carné 12403-06
Guatemala julio de 2011 Campus Central
Universidad Rafael Landívar Facultad Ciencias de la Salud Departamento de Tecnología para la Salud
Protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestante desnutrida a nivel comunitario, San Pedro Pinula, Jalapa TESIS Presentada al Consejo de la Facultad de Ciencias de la Salud
Por:
MARÍA GABRIELA CUYÚN PRADO Previo a optar al título de:
NUTRICIONISTA En el grado académico de:
LICENCIADA
Guatemala, julio de 2011 Campus Central
AUTORIDADES UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR Rector
P. Rolando Enrique Alvarado López S.J.
Vicerrectora Académica
Dra. Lucrecia Méndez de Penedo
Vicerrector Académico
Lic. Ariel Rivera Irías
Vicerrector de Investigación
Dr. Carlos Rafael Cabarrús Pellecer, S.J.
Vicerrector de Integración Universitaria
Dr. Eduardo Valdés Barría, S.J.
Secretaría General
Licda. Fabiola Padilla Beltranena
AUTORIDADES DE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Decano
Dr. Claudio Ramírez Rodríguez
Vicedecana
Dra. América Mazariegos de Fernández
Secretario de Consejo
Dra. Silvia María Cruz Pérez
Directora del Departamento de Nutrición
Licda. Genoveva Núñez Saravia
Directora del Departamento de Postgrados
Dra. Silvia Castañeda Cerezo
Directora del Departamento de Enfermería
Licda. Estela Rodas de Morales
Directora del Departamento de Medicina
Dr. Enrique Chávez Barillas
ASESOR DE TESIS Licda. Michelle Monroy de Trejo
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO NUTRICIONAL AMBULATORIO PARA GESTANTE MALNUTRIDA A NIVEL COMUNITARIO EN SAN PEDRO PINULA, JALAPA I.
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................9
II.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACION .......................12 A.
Alcances ............................................................................................................................14
B.
Límites ...............................................................................................................................15
C.
Aporte ............................................................................................................................15
III.
MARCO TEÓRICO............................................................................................................16
A.
Conceptualización del tratamiento de la mujer malnutrida a nivel comunitario.................16 1.
Fisiología del embarazo.................................................................................................16
2.
Nutrición en la mujer embarazada .................................................................................18
3.
Factores de riesgo durante el embarazo .......................................................................37
4.
Actividad física durante el embarazo .............................................................................42
5.
Evaluación nutricional de la mujer embarazada ............................................................43
IV.
ANTECEDENTES .............................................................................................................44
V.
OBJETIVOS ..........................................................................................................................48 1.
Objetivo General ............................................................................................................48
2.
Objetivos Específicos.....................................................................................................48
VI.
JUSTIFICACIÓN ...............................................................................................................49
VII.
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN..........................................................................................51
VIII.
MÉTODOS Y PROCEDIMIENTO......................................................................................54
A.
Selección de los sujetos de estudio ..................................................................................54 1.
B.
Aspectos éticos..............................................................................................................57 Recolección de datos ........................................................................................................58
1.
Instrumentos ..................................................................................................................59
IX.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS ...................................................................63
X.
RESULTADOS......................................................................................................................64 A.
Caracterización de las gestantes ......................................................................................64
B.
Prueba del Protocolo de Tratamiento Nutricional (Intervención investigativa) ..................66 1.
Fase de inicio:................................................................................................................66
2.
Fase de recuperación: ...................................................................................................66
3.
Fase de mantenimiento .................................................................................................67
C.
Esquema de tratamiento nutricional ..............................................................................73
D.
Algoritmo de tratamiento nutricional ..............................................................................77
E.
Frecuencia de consumo y comparación con esquema de tratamiento nutricional............79
XI.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS .......................................................................................86
XII.
CONCLUSIONES..............................................................................................................96
XIII.
RECOMENDACIONES .....................................................................................................98
XIV.
BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................99
XV.
ANEXOS……………………………………………………………………………………….101
Título: Protocolo de tratamiento nutricional para gestante desnutrida a nivel comunitario Resumen La desnutrición durante la gestación
Se
utilizaron
las
mediciones
de
tiene un alto impacto a nivel mundial en
Circunferencia Media de Brazo -CMB-
la incidencia y prevalencia de morbi y
con cinta de shakir y ganancia de peso
mortalidad materna e infantil, según la
(kg). La hipótesis afirma que el protocolo
Organización Mundial de la Salud -
de tratamiento nutricional tiene un efecto
OMS-. El objetivo es establecer el
positivo para la recuperación del estado
protocolo para el tratamiento nutricional
nutricional de la gestante desnutrida en
ambulatorio para la gestante desnutrida
todos los trimestres del embarazo.
a nivel comunitario. Según el -CMB-, cómo se muestra en la El protocolo cuenta con tres fases:
gráfica No. 1, el valor medio obtenido
inicio, recuperación y mantenimiento.
fue: 22.5 cm, 22.8 cm y 23.5 cm para la
Este protocolo da las pautas para
primera, segunda y tercera evaluación
promover la alimentación adecuada de
respectivamente.
la madre en cada etapa del embarazo
ganancia de peso, como se observa en
para recuperar el estado nutricional de
la gráfica No.2, el valor medio obtenido
la madre y
fueron: 49 kg, 49.7kg y 53.7 kg para la
promover un adecuado
es
un
estudio
longitudinal
prospectivo y analítico experimental, el muestreo fue simple, siendo la muestra 36
personas.
La
investigación
fue
realizada con gestantes entre 20 a 49 años en la aldea de San José, en el pueblo San Pedro Pinula que pertenece al municipio de Jalapa, Guatemala.
a
la
primera, segunda y tercera evaluación.
crecimiento y desarrollo del feto. Este
Respecto
Para el -CMB- 23 cm como el valor ideal teórico según el Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Guatemala PROSAN- por lo tanto se puede concluir que se logró el objetivo propuesto al igual que el peso esperado era 51.6 kg y se concluye que también se alcanzó el objetivo.
I.
INTRODUCCIÓN
En Guatemala, el círculo de la desnutrición materna afecta el círculo vicioso de la desnutrición, donde una madre desnutrida da a luz a niñas desnutridas que luego a su vez son madres de hijos desnutridos. Así mismo, las madres que presentan sobrepeso y obesidad darán a luz hijos con bajo peso al nacer. Además, la desnutrición se asocia con la morbilidad y mortalidad materna e infantil, bajo desarrollo cognitivo y desbalance neurológico. (1) Dentro de éste círculo de la desnutrición, según la teoría de Barker, las características de las madres de hoy en día, que fueron las niñas con bajo peso del pasado, también se espera obesidad, enfermedades cardiovasculares, presión sanguínea alta, enfermedad pulmonar obstructiva, diabetes, dislipidemias y fallo renal.(i) De acuerdo a los estudios analizados, es posible que si se trabaja con intervenciones nutricionales, el círculo vicioso de la desnutrición se convierta en un círculo virtuoso
(ii)
;
ya que si la mujer desnutrida alcanza el peso deseado durante el embarazo disminuye el riesgo de tener niños con bajo peso al nacer. La determinación de éste incremento óptimo de peso durante el embarazo depende tanto de la composición corporal de la mujer como del peso pregestacional.(1) La recomendación en cuánto a la ganancia de peso según el subcomité de estado nutricional y ganancia de peso durante el embarazo de la Academia Nacional de Estados Unidos, las mujeres con índice de masa corporal -IMC- normal debe aumentar al final del embarazo 15 kilogramos, las mujeres que presenten peso bajo deben aumentar entre 12.5 y 18 kilogramos y las mujeres que presentan sobrepeso y obesidad deben aumentar de 7 a 12 kilogramos y 6 kilogramos respectivamente.(iii)
Esta ganancia de peso incluye los siguientes productos del embarazo; feto, líquido amniótico, placenta, el aumento de flujo de sangre y fluídos extracelulares, agrandamiento del útero, glándulas mamarias y reservas maternas (tejido adiposo). Entonces, la ganancia de peso durante el embarazo debe ser proporcional al peso pregestacional y al estado nutricional de la madre. (iv) Los requerimientos de energía y proteína se ven aumentados en el embarazo. Durante el primer trimestre la ganancia de peso es mínima, el incremento en la ingesta calórica se recomiendan durante el segundo trimestre (350kcal/día) y tercer trimestre (450kcal/día). (v) La determinación de requerimientos de nutrientes durante el embarazo es una tarea complicada ya que los niveles de éstos en los tejidos y líquidos en sangre se ven alterados por cambios hormonales inducidos por el mismo metabolismo. Centroamérica cuenta con recomendaciones dietéticas diarias para ésta etapa de la vida, que han sido adaptadas por el Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá (INCAP) de acuerdo a las características de la población.(6) Durante el embarazo las concentraciones de nutrientes solubles en agua y metabolitos a nivel sanguíneo y plasmático usualmente están bajas en comparación a una mujer no embarazada y esto se debe al aumento del volumen plasmático sanguíneo mientras que los nutrientes solubles en grasa están en igual o mayor concentración que una mujer no embarazada. Sin embargo éstos mecanismos homeostáticos no han sido definidos ni comprendidos en su totalidad. (4) La recomendación y requerimiento diario de vitaminas y minerales varía a los de una mujer que no se encuentra en éste estado fisiológico, ya que su concentración en sangre suele verse baja debido a la hemodilución por la expansión del volumen intra y extracelular. (4)
10
Según la Organización Mundial de la Salud -OMS-, cada año más de medio millón de mujeres mueren durante el embarazo o el parto y más de 10 millones de niños mueren antes de cumplir los cinco años, casi el 40% durante el primer mes de vida. (7) Cada año podría evitarse una cifra estimada de 6 millones de fallecimientos de mujeres y niños si se ampliara el acceso a estas intervenciones como protocolos de tratamiento nutricional y se integraran los esfuerzos en favor de la salud de la madre, el recién nacido y el niño. (4,vi) Durante esta investigación se elaboró y validó el protocolo de tratamiento nutricional para gestante desnutrida a nivel comunitario el cual consta de tres fases (inicio, recuperación y mantenimiento).
También se elaboró el material educativo y una
fórmula de recuperación nutricional para la segunda fase. La intervención realizada fue en cada fase tomar peso y Circunferencia Media del Brazo -CMB-, luego en cada fase se le dio a cada gestante de forma individual educación alimentaria y nutricional con el apoyo del material educativo, en la segunda fase se entregó la fórmula de recuperación nutricional, para evaluar cumplimiento se pasó una frecuencia de consumo semi cuantitativa.
11
II.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y PREGUNTA DE INVESTIGACION
El embarazo es uno de los retos fisiológicos al que se somete el organismo femenino, por los rápidos y continuos cambios que ocurren en el crecimiento y desarrollo fetales, y que trascienden sobre el estado nutricional de la madre. Como consecuencia, el estado nutricional de la madre afecta el potencial genético del recién nacido. (vii) La desnutrición constituye un fenómeno complejo, resultante de la interacción de múltiples factores como el estado nutricional materno, el ingreso familiar, educación alimentaria y nutricional, nivel de escolaridad, las condiciones sanitarias, el acceso a los servicios de salud y el entorno sociopolítico local, la seguridad alimentaria y nutricional, entre otros.
En sí, es el resultado de una reincidente Inseguridad
Alimentaria y Nutricional en la que vive la comunidad y la persona que la sufre. La mujer embarazada es un grupo vulnerable,
ya que su sistema inmune está
debilitado, el riesgo de complicaciones aumenta, sus requerimientos nutricionales se modifican, tiene contraindicaciones para el uso de medicamentos, entre otras, por tanto su estado de salud debe mantenerse en óptimas condiciones.
En la sociedad
guatemalteca, esto se ve agravado por la edad temprana en el embarazo y la lactancia durante la gestación, ya que en ellas están aumentados sus requerimientos nutricionales en cantidad de energía y nutrientes indispensables para el desarrollo óptimo del feto. (1). La desnutrición en la embarazada, aumenta las complicaciones durante la gestación, como retardo de crecimiento intrauterino -RCIU-, hipertensión inducida por el embarazo -HIE-, desprendimiento de la placenta, rotura prematura de bolsa, entre otras.(1)
12
El control prenatal inadecuado implica que no se detectan factores de complicaciones de la gestación que afectan las tasas de mortalidad materna e infantil, para el año 2009 la mortalidad infantil a nivel nacional era de 34 muertes por cada 1000 nacimientos vivos, según Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil -ENSMI-. Guatemala tiene una de las tasas de mortalidad materna más altas de América Latina, 153 muertes por cada 100,000 nacidos vivos la cual se debe a diversos factores que también agravan el problema investigado en este trabajo. (31) La distribución porcentual de niños con bajo peso al nacer a nivel nacional es del 11.4%.
(31)
En San Pedro Pinula, Jalapa según el Registro de Seguridad Alimentaria, el
72% de niños (as) menores de 5 años tienen un inadecuado crecimiento.
(30)
La baja
reserva de nutrientes en la madre y la desnutrición se transmite de una generación a otra. (1) En el contexto guatemalteco se hace difícil la sistematización de la información de la embarazada, por lo tanto, resulta difícil destinar los recursos necesarios para atender a esa población vulnerable. La orientación adecuada respecto la alimentación de la madre durante el embarazo, reflejan la importancia de la propuesta de éste protocolo. Por lo que el siguiente estudio pretende determinar el tratamiento nutricional adecuado para las madres en gestación que presenten desnutrición en el municipio de San Pedro Pinula, Jalapa para mejorar la atención prenatal. Por ello, se ha evidenciado que no existen directrices para el tratamiento nutricional ambulatorio de embarazadas desnutridas en San Pedro Pinula, Jalapa; por tanto, el problema de investigación resolverá la siguiente pregunta: ¿Qué pautas deben incluirse en el protocolo para establecer el tratamiento nutricional ambulatorio adecuado para las mujeres desnutridas en gestación en la comunidad de San Pedro Pinula, Jalapa?
13
A. Alcances Se pretende elaborar y presentar una propuesta de protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para la mujer gestante malnutrida a nivel comunitario en San Pedro Pinula, Jalapa. Para lograrlo, se tomará una muestra de 38 gestantes que presenten desnutrición, independientemente el trimestre en el que se encuentre. Luego se aplicará el protocolo de tratamiento nutricional; comenzando con la fase de inicio; en la cual se debe ubicar el trimestre de la gestante, identificar la fase del esquema de tratamiento nutricional que le corresponde, entregar la guía de alimentación y darles educación alimentaria y nutricional. Se debe reevaluar a los cinco días para pasar a la siguiente fase. La siguiente fase, de recuperación, se lleva el mismo procedimiento que la fase anterior; haciendo énfasis durante la educación alimentaria y nutricional; en la fórmula de recuperación nutricional (la cual se entregará como parte de la participación de ésta investigación). Se reevalúa al mes para continuar con la última fase que es la fase de mantenimiento. En esta última fase, se ubica el trimestre en el que se encuentre la gestante, se observa el esquema de tratamiento nutricional y se entrega la guía de alimentación junto con educación alimentaria y nutricional y se le recuerda a la gestante que debe volver a sus controles prenatales de rutina. Se espera que uno de los alcances sea contribuir a nivel nacional proveyendo una herramienta útil con el fin de crear un impacto en la tasa de morbi y mortalidad materna y proveer un elemento para que a través de capacitaciones al personal de centros y puestos de salud se ataque el problema de falta de educación alimentaria nutricional para que las gestantes puedan tener un embarazo adecuado y logren recuperar su estado nutricional.
14
La propuesta del protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestante malnutrida a nivel comunitario que se presenta a continuación, representa tan sólo el inicio de una intervención que alcanzará a provocar cambios a nivel nacional para atacar el problema de raíz del círculo vicioso de la desnutrición, para influir de forma positiva a Guatemala.
B. Límites Geográficos: San Pedro Pinula, Jalapa Criterios de exclusión: •
Gestante con complicaciones
•
Embarazada de gemelos
•
Edad: menor de 20 años
C. Aporte
Es una nueva herramienta para tratar con la desnutrición materna y contribuir a romper el ciclo vicioso de la desnutrición. El protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para la gestante malnutrida indica las pautas para tratar el bajo peso durante el embarazo. Es un trabajo muy valioso ya que no existen a nivel nacional protocolos para el tratamiento nutricional de mujeres gestantes que presenten desnutrición.
15
III. MARCO TEÓRICO A. Conceptualización
del
tratamiento
de
la
mujer
malnutrida a nivel comunitario 1. Fisiología del embarazo El embarazo se puede describir como un estado anabólico dinámico ya que a las pocas semanas de la concepción, la placenta, el nuevo órgano endocrino está ya formado y comienza a secretar nuevas hormonas que afectan el metabolismo de todos los nutrientes. Además de estos cambios y ajustes en el metabolismo, la anatomía y fisiología de la madre comienzan a ser afectados y a prepararse para mantener la homeostasis materna durante la gestación y preparación para la lactancia. (1, 14) Dependiendo de la adecuada alimentación de la madre y de los nutrimentos, suceden ciertos ajustes metabólicos; como instauración y depósito de nutrientes en nuevos tejidos maternos, redistribución de nutrientes en los tejidos maternos e incremento del metabolismo basal. Para apoyar este proceso, la utilización de nutrientes puede verse afectada ya sea por el aumento de la absorción intestinal o por la reducción en la excreción vía urinaria o gastrointestinal. (20) El embarazo es un proceso de pequeños y continuos cambios fisio y psicológicos, se divide en tres etapas o períodos de gestación (3 trimestres). La primera etapa del embarazo comprende una etapa de muchos cambios y básicamente se puede describir como una etapa de preparación para los grandes y rápidos cambios que ocurren en la última etapa del embarazo. (5) El cuerpo lúteo (Ver Figura No.2) y la placenta secretan ciertas hormonas que mantienen el embarazo y la influencia del metabolismo. La gonadotropina es detectada
16
en el plasma sanguíneo y en la orina en los primeros días de la implantación. La concentración a nivel sanguíneo se incrementa rápidamente durante el embarazo hasta aproximadamente dos meses después de la concepción. Luego las concentraciones a nivel sanguíneo descienden tan rápido como se incrementaron y se mantienen así hasta el fin del embarazo. (5) Figura No.1
Cuerpo lúteo
Fuente: Mercy Regional Medical Center. (viii)
El lactógeno placentario también se ve incrementado durante el embarazo, su función no está totalmente clara ya que biológicamente es similar a la hormona del crecimiento. La lactógeno placentario afecta también el metabolismo de lípidos y carbohidratos. (5) La síntesis de estrógenos es un proceso complicado para la madre, el feto y la placenta. Además de su influencia sobre el útero y otros órganos reproductivos; causan un aumento en ciertas hormonas por lo tanto provocan un aumento en la concentración total de hormonas. Los estrógenos también causan cambios y afectan el metabolismo de lípidos, carbohidratos y metabolismo óseo. (5)
17
Las concentraciones de progesterona se ven aumentadas. La progesterona llega a su máximo potencial durante el último trimestre de la gestación, su función durante el parto entre muchas es de provocar la relajación muscular sin embargo, provoca debilidad en el tracto gastrointestinal y urinario. (5) Los ajustes en el metabolismo de nutrientes deben ser desde las primeras semanas del embarazo. La mayor demanda de nutrientes de parte del feto, es en la última etapa de la gestación cuando más del 90% del crecimiento fetal ocurre. (1,5) Luego de las primeras 10 semanas de embarazo, las concentraciones de lípidos como fosfolípidos, colesterol, glicerol y ácidos grasos se ven aumentados sin embargo el triacilglicerol a nivel plasmático es un 20% mayor en comparación a una mujer no embarazada.
Las
concentraciones
de
la
mayoría
de
nutrientes
disminuyen
posteriormente a la décima semana de la gestación y se mantienen disminuidas en comparación a una mujer no embarazada debido al volumen plasmático. (1,5) La albúmina sérica disminuye de un 8 a un 10% en las primeras 10 semanas del embarazo. Debido a la importancia de la albúmina como una proteína portadora de muchos nutrientes, esto explica la reducción de determinados nutrientes en el plasma sanguíneo. El plasma sanguíneo aumenta de 50 ml a las 10 semanas de gestación hasta 800 ml a la semana 20 de gestación. La cantidad total de vitaminas y minerales a nivel plasmático aumenta durante el embarazo. (1,5)
2. Nutrición en la mujer embarazada El acelerado crecimiento fetal durante el último trimestre de la gestación determina un cambio en el metabolismo basal aumentando éste aproximadamente un 60%, también afecta el metabolismo proteico y mineral ya que es la etapa en la cual la síntesis de tejido es mayor que en todo el embarazo.(8)
18
La mayor parte del almacenamiento de tejido adiposo de la madre ocurre entre la semana 10 y 30 del embarazo antes que la demanda fetal llegue a su máximo. Aproximadamente 3.3 kg son almacenados en el tejido adiposo de la madre proveyendo una reserva energética de 30,000 calorías; el resto, 0.5 g de grasa son depositados en el feto como reserva energética. (8) El rol de las proteínas es complejo durante el proceso del embarazo ya que es esencial y de suma importancia que el nitrógeno llegue a su máximo potencial durante el último trimestre del embarazo. En el último trimestre del embarazo, la mujer retiene hasta 4 veces más de nitrógeno que en los primeros dos trimestres y que una mujer no embarazada. El incremento en la retención de nitrógeno en el último trimestre se debe a una reducción en la excreción urinaria de éste. (20) La concentración plasmática de alanina, que es fuente primaria de síntesis de nitrógeno en el hígado se ve disminuida en el embarazo en comparación a una mujer no embarazada. La excreción de otros compuestos nitrogenados como amonio, creatinina y ácido úrico se ven aumentados durante el embarazo.
La excreción es mayor en
mujeres en el primer trimestre de embarazo que en mujeres no embarazadas pero es aún más alta a lo largo del último trimestre en comparación al primero. (8) Otro factor que contribuye a la alteración del metabolismo proteico durante el embarazo es un incremento en la filtración glomerular sin alteración sustancial en cuanto la producción de creatinina y urea, por lo tanto la concentración plasmática de éstos disminuye. Se podría decir que todos estos mecanismos que suceden a lo largo del embarazo favorecen la retención de nitrógeno durante el embarazo. (8) El descenso total en la excreción de nitrógeno se cree que es conservado para síntesis de tejido. Incrementando así la cantidad de energía disponible para ser transferida al feto. No existe evidencia científica que la madre almacene proteína durante los
19
primeros trimestres de gestación para demandas posteriores del feto, los incrementos de los requerimientos proteicos para el último trimestre se debe a ajustes psicológicos que incrementan las demandas y utilización proteica. (8) Las demandas fetales llegan a duplicar el requerimiento de nutrientes, para proteger y favorecer el adecuado desarrollo del feto, se ven involucrados ciertos mecanismos. Por ejemplo la acumulación de energía para el incremento del metabolismo basal durante la gestación llega a ser de 36,000 calorías. La ingesta energética necesaria durante el último trimestre de embarazo es de 460 Kcal. Entonces para conservar energía para alcanzar esta demanda ciertos cambios pueden ocurrir: una reducción en la síntesis lipídica y reservas de grasa, modificar la actividad física e incremento en la ingesta de alimentos e ingesta calórica. (10) Debido a que el metabolismo energético se ve ajustado en más de una manera, los resultados del embarazo varían enormemente dependiendo el estado nutricional de la madre. Se ha evidenciado la siguiente relación: aumentos acumulados en el metabolismo basal se ve asociado con pesos adecuados al nacer y una menor tendencia de acumular reservas grasas. (10) El embarazo consiste en una serie de pequeños y continuos cambios que afectan el metabolismo de todos los nutrientes. Sin embargo es solamente una fase del ciclo reproductivo de la mujer. La evidencia muestra que el período antes del embarazo es el mejor momento para prepararse para las demandas del embarazo, proveyendo suplementos de 5 a 7 meses en lugar de 2 meses antes del embarazo darán mejores resultados en cuanto a ganancia de peso, crecimiento y desarrollo fetal. Es indispensable que las políticas de salud pública se establezcan y se enfoquen en asegurarse una buena nutrición de la madre a lo largo del ciclo reproductivo: antes de la gestación, durante la gestación, lactancia materna y puérperas. (10,23)
20
a) Macronutrientes en el embarazo i.
Energía
El crecimiento fetal y el embarazo demandan más nutrientes, es necesario el aporte de más calorías durante el embarazo para apoyar las demandas metabólicas del embarazo y el crecimiento fetal. El metabolismo aumenta en un 15% durante el embarazo. La nueva ingesta dietética de referencia -IDR- en el 2002 para las calorías de la gestante son iguales a las de la mujer no embarazada en el primer trimestre, luego aumentan en 340 a 360 Kcal/día durante el segundo trimestre y 112 Kcal/día en el tercero. (14) ii.
Relación proteína-energía durante el embarazo
Cochrane Collaboration en el estudio “Ingesta proteico-energética durante el embarazo” encontraron los siguientes resultados: el asesoramiento sobre la alimentación para aumentar la ingesta de energía y proteínas fue satisfactorio en el logro de dichos objetivos, pero no se observó un beneficio constante sobre los resultados del embarazo. Por lo tanto, el autor concluye: “…que el asesoramiento alimentario parece ser efectivo en el aumento de ingestas de energía y de proteínas en las embarazadas, pero no es probable que confiera mayores beneficios sobre la salud materna o infantil.” (ix)
La suplementación proteico-energética equilibrada se asoció con incrementos moderados en el aumento de peso materno y en el peso medio al nacer y con una reducción significativa en el riesgo del recién nacido pequeño para edad gestacional. No se detectaron efectos significativos en los partos prematuros, aunque si hubo reducción significativa en el número de muertes fetales y neonatales. Por consiguiente,
21
el autor concluye: “…la suplementación proteico-energética equilibrada estimula el crecimiento fetal y puede reducir el riesgo de muerte fetal y neonatal.” (10) La suplementación con alto contenido de proteínas se asoció con un pequeño incremento y poco casi insignificante del aumento de peso materno pero con una reducción poco significativa en el peso medio al nacer, un aumento significativo en el riesgo del recién nacido pequeño para edad gestacional y un aumento no significativo en el riesgo de muerte neonatal. Por lo tanto, el autor concluye: “…La suplementación con aporte de proteínas equilibrado o alto solamente es poco probable que sea beneficiosa y puede dañar al lactante.” (10) La suplementación isocalórica de proteínas se asoció con un aumento en el riesgo del recién nacido pequeño para edad gestacional. Respecto a la restricción proteicoenergética a embarazadas con sobrepeso, redujo significativamente al aumento de peso materno semanal y el peso medio al nacer, pero no tuvo ningún efecto sobre preeclampsia. El autor concluye: “…La restricción proteico-energética a embarazadas con sobrepeso o con gran aumento de peso es poco probable que sea beneficiosa y puede dañar al lactante.” (10) iii.
Proteínas
El proceso del embarazo, la formación de tejidos, el crecimiento y desarrollo del feto, etc. son procesos llevados a cabo por la síntesis proteica. Para que se de ésta síntesis de proteínas es importante determinar la ingesta de la misma durante el embarazo; ésta ingesta cubre solamente un porcentaje ya que los aminoácidos “esenciales” deben ser consumidos por la dieta y el otro porcentaje es cubierto ya que el organismo sintetiza los aminoácidos llamados “no esenciales”. (11)
22
En esta sección se enfocará en la ingesta proteica a través de la dieta para alcanzar los requerimientos deseados durante el embarazo. La ingesta proteica proviene de fuentes de distintos orígenes, por ejemplo puede ser proteína de fuente animal, fuente vegetal o mixta. Dependiendo de la fuente proteica variará la calidad y habilidad del organismo para digerirla y en base a esto, se van sintetizando y almacenando las proteínas.
(11)
Durante el embarazo, el depósito de proteínas es predominantemente en el feto, en un 42%, pero también en los productos del embarazo; en el útero en un 17%, en la sangre en un 14%, en la placenta en un 10% y en el busto en un 8%. (Ver Tabla No. 1) El depósito de proteínas no es constante durante todo el embarazo, la mayor parte se deposita durante el tercer trimestre, luego en el segundo y por último en el primero. (x)
23
Tabla No. 1 Depósito de proteína en el feto y tejidos maternos durante el embarazo Depósito de
Semanas de embarazo
proteínas (g) 10
20
30
40
Feto
0.3
27
160
440
Placenta
2
16
60
100
0
0.5
2
3
Útero
24
44
102
166
Busto
9
36
72
81
Sangre
0
30
102
135
TOTAL
35
165
498
925
Líquido amniótico
Fuente: -WHO, FAO, UNU, Expert Consultation. Protein and aminoacids requirements in human nutrition. WHO 2007.
Los costos de mantenimiento que promueven el incremento de peso materno son: la ingesta adicional de proteína durante el embarazo, que se basa al porcentaje de ésta depositada en feto y tejidos maternos y los aminoácidos sintetizados por el organismo. (11)
La recomendación para mantenimiento de un estado nutricional adecuado en la mujer gestante se basa en: el incremento de peso a la mitad del trimestre y la relación con el valor de mantenimiento de una mujer adulta saludable para que las gestantes logren un incremento de peso de 13.8kg. (11) (Ver Tabla No. 2) El exceso de proteína durante el embarazo es perjudicial tanto para la salud del feto como de la madre. La gestante malnutrida tiene comprometida su salud por el hecho de la desnutrición y falta de nutrientes, así que como se conoce que para: absorber, digerir y utilizar las proteínas, éstas deben ser filtradas por los riñones (filtración glomerular) y
24
su función renal se ve afectada y disminuida; lo cual compromete la salud de la gestante y del neonato. (11) Respecto al exceso de ingesta proteica, como se discute en el párrafo anterior, se han realizado estudios acerca de los suplementos altos en proteína (34% proteína: energía) recomendados para mujeres embarazadas, en los cuales se ha observado una relación directa con un incremento en la incidencia de muerte neonatal. Es por esta razón que se recomienda que en lugar de consumir suplementos proteicos comerciales, esta proteína provenga de fuente vegetal o animal de alto valor biológico. (11) Tabla No. 2 Trimestre
Recomendación adicional de ingesta proteica durante el embarazo
Ganancia
Proteína
Depósito
Depósito
Requerimiento
Ingesta
de peso a
adicional de
proteico
proteico,
de proteína
proteica
la mitad
mantenimiento
(g/día)
eficiencia
adicional
adicional
ajustada
(g/día)
(g/día)
del
(g/día)
a
trimestre
(g/día)
c
b
(kg) 1
0.8
0.5
0.0
0.0
0.5
0.7
2
4.8
3.2
1.9
4.5
7.7
9.6
3
11.0
7.3
7.4
17.7
24.9
31.2
a.
El incremento de peso, es estimado de una ingesta proteica de adulto promedio de 0.6 g/kg/día
b.
El depósito proteico ajustado por una utilización proteica de un 42%
c.
La ingesta segura, es calculada en base a un requerimiento promedio más el coeficiente de variación de un 12% Fuente: -WHO, FAO, UNU, Expert Consultation. Protein and aminoacids requirementes in human nutrition. WHO 2007.
Para determinar la calidad proteica y los requerimientos proteicos en el ser humano se han desarrollado distintos métodos, años anteriores se utilizaba el método relación de eficiencia proteica -PER- (por sus siglas en inglés, protein efficency ratio). Debido a que este método fue creado en base a estudios utilizando experimentos observando el crecimiento de animales y adaptado a las necesidades y requerimientos proteicos en seres humanos y por muchas razones, esto fue considerado insatisfactorio.
(11)
25
La evaluación de la calidad de la proteína, determina la utilización de ésta en el metabolismo y así la cantidad de alimentos que son fuente de proteína y que debe contener una dieta para satisfacer la demanda metabólica de aminoácidos y nitrógeno. La utilización proteica generalmente se discute en términos de digestibilidad (medida de ingesta dietética disponible en el organismo después de la digestión y absorción) y valor biológico (la medida el perfil de aminoácidos absorbidos e iguala el requerimiento).
(11)
El método llamado utilización neta de proteína -NPU-, por sus siglas en inglés (net protein utilization) refleja ambas; digestibilidad y valor biológico. En cambio, el método de evaluación de calidad proteica basada en requerimientos en humanos de aminoácidos y habilidad para digerirlo, -PDCAAS- (Protein digestibility corrected amino acid scroe), fue propuesto para asesorar la ingesta dietética de proteína y para sustituir los métodos utilizados antes ya que eran estudios realizados en animales, como se mencionó en párrafos anteriores.
(11)
La calidad proteica es una medida de la biodisponibilidad, en términos generales informa acerca de la digestibilidad, integridad química, su metabolismo y resalta aquellos aspectos de la utilización de aminoácidos. La digestibilidad, es la proporción del alimento que es absorbida, se define en términos de cantidad de nitrógeno que contiene el alimento como “digestibilidad verdadera” tomando en cuenta que la excreta de nitrógeno es “endógeno”. El valor biológico, es el perfil de aminoácidos que se asume que determina la efectividad con la cual el nitrógeno absorbido sea utilizado. A través de éste método, -PDCAAS-, se determina el aminoácido limitante y se determina el valor seguro de ingesta proteica. iv.
(11)
Carbohidratos
La recomendación oscila entre 135-175 g/día, es lo ideal para proporcionar calorías suficientes para prevenir la cetosis y mantener una glucemia apropiada durante el embarazo. Se debe favorecer el consumo diario de fibra a través de panes y 26
cereales integrales, verduras de hojas verdes y amarillas, frutas frescas y secas para aportar las cantidades adicionales de minerales, vitaminas y fibra.
(14)
Lípidos
v.
La cantidad de grasa de la dieta durante el embarazo dependerá de los requerimientos de calorías para que el aumento de peso sea el correcto. No obstante, por primera vez hay una recomendación 13 g/día para ácidos linoleico y 1,4 g/día para ácido linolénico.
(14)
b) Micronutrientes y suplementación durante el embarazo
La recomendación dietética para la gestación, según este estudio no incluye incremento calórico durante el primer trimestre, aumentando 350 y 450 kcal/día para el segundo y tercer trimestre, respectivamente (xi) El
estudio
“Efecto
de
Educación
Alimentario
Nutricional
en
las
Medidas
Antropométricas y Embarazo en Adolescentes” (Effects of Nutrition Education Programs
on
Adolescentes)
Anthropometric (24)
Measurements
and
Pregnancy
outcomes
of
afirma que el bajo peso al nacer está asociado con peso bajo
pregestacional e inadecuada ganancia de peso durante el embarazo. Por lo tanto el propósito de este estudio fue evaluar la relación existente entre educación alimentario nutricional a las adolescentes evaluadas y su efecto en las medidas antropométricas a lo largo del embarazo. (13) Los resultados obtenidos demuestran que la ganancia adecuada de peso durante el embarazo contribuye a disminuir tanto la incidencia de partos prematuros (2 de 32) y a
27
disminuir la incidencia de recién nacidos de bajo peso ya que todos tuvieron pesos entre 3.2 y 3.5kg.(xii) Los requerimientos nutricionales se ven incrementados durante el embarazo y la lactancia para sostener y apoyar un adecuado crecimiento y desarrollo fetal junto con las alteraciones del tejido y metabolismo de la madre. El metabolismo de la madre es ajustado a través de ciertas hormonas que sirven como mediadores dirigiendo nutrientes a tejidos maternos altamente especializados para la reproducción como la placenta y glándula mamaria. (13) Los requerimientos de macronutrientes incrementan al igual que los requerimientos de micronutrientes, según la evidencia, es poco probable que se lleguen a alcanzar los requerimientos de la gestación esperando resultados satisfactorios a través de la dieta de la madre. Sin embargo, es complicado determinar las demandas nutricionales durante el embarazo ya que los nutrientes y fluidos que se utilizan para evaluar el estado nutricional están usualmente alterados por cambios hormonales en el metabolismo, cambios en el volumen sanguíneo, cambios en la función renal y excreción urinaria. Las concentraciones de estos nutrientes en el plasma sanguíneo se ven disminuidas debido al aumento del volumen sanguíneo, al mismo tiempo, concentraciones de nutrientes circulantes usualmente se verán aumentadas. Los requerimientos nutricionales de las adolescentes gestantes se ve incrementado proporcionalmente a su incompleto desarrollo materno. El porcentaje incrementado en cuanto al requerimiento energético es relativamente poco en comparación al incremento de otros nutrientes. Se recomienda seleccionar alimentos de alta densidad energética para poder alcanzar las demandas nutricionales. (13)
28
Se recomienda ingesta calórica extra durante el segundo y tercer trimestre (340-450 Kcal/día) ya que durante el primer trimestre la ganancia de peso de la madre es mínima. En cuanto a proteína, es necesaria adicionarla durante el embarazo para cubrir los 21g/d que se depositan en el feto, placenta y tejidos maternos durante el segundo y tercer trimestre. Usualmente se recomiendan dietas que tengan promedio 71g/día. (12,13) Las concentraciones plasmáticas de la mayoría de vitaminas y minerales muestran un lento descenso a lo largo de la gestación, debido a la hemodilución. Mientras que otros micronutrientes
pueden no verse afectados o bien incrementados por cambios
inducidos por el embarazo debido a los niveles de moléculas portadoras. (13)
El desarrollo de políticas de salud para asegurar una apropiada suplementación, conocimiento y plan de educación alimentaria y nutricional y uso efectivo de suplementos dietéticos para ciertos nutrientes limitados en la dieta de la madre son necesarios. (21) Según las normas del módulo 1 para “Embarazada, parto y puerperio para adolescentes y adultas” del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS(21)
el esquema de suplementación a la mujer embarazada es el siguiente (Ver Tabla
No.3):
Tabla No. 3 Suplementación de micronutrientes en el embarazo
29
Fuente: Normas 2009. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala -MSPAS-. Módulo 1 “Embarazo, parto y puerperio” en adolescente y adultas
i.
Vitaminas en el embarazo
Algunas tienen especial importancia para que el resultado del embarazo sea óptimo. En algunos casos estas vitaminas se pueden aportar con la dieta y en otros es necesario a través de suplemento. Se ha documentado que el uso de suplemento multivitamínico en el momento de la concepción reduce el riesgo de defectos cardíacos en los lactantes en un 43% si se empieza al inicio del embarazo. •
(13)
Ácido fólico
Los requerimientos el ácido fólico aumentan durante el embarazo en respuesta a las demandas de eritropoyesis materna y fetal, del crecimiento de la placenta, sobre todo para prevención de los defectos del tubo neural. La deficiencia de ácido fólico se asocia a un aumento en la incidencia de malformaciones, éstas también aparecen en mujeres en gestación que usan fármacos antagonistas de los folatos, como los medicamentos anti convulsionantes, anticonceptivos orales y algunos antibióticos. También se asocia con bajo peso al
30
nacer, riesgo de aborto espontáneo y defectos en el tubo neural. La suplementación de ácido fólico previene éstos riesgos. Se han fortificado productos alimenticios con ácido fólico para aumentar la ingesta como una intervención nutricional. La recomendación es de 600 mcg, 400 mcg a través de alimentos reforzados con folatos o suplementos, porque se absorbe mejor y 200 mcg por medio de alimentos y bebidas. La ingesta máxima tolerada es de 800 a 1000 mcg. •
(xiii)
Colina
Es un nutriente esencial porque no puede ser sintetizado en cantidades suficientes para cubrir las demandas metabólicas. Es necesaria para la integridad estructural de las membranas celulares, la señalización celular y la transmisión del impulso nervioso y es una fuente importante de grupos metilo al igual que el folato. La recomendación es de 450 mg/día durante el embarazo. •
(14)
Vitamina B6
La recomendación durante el embarazo es de 1,9mg/día. Es muy importante ya que actúa como cofactor de unas 50 enzimas. Esta también es útil para tratar náuseas y vómitos graves en el embarazo. •
(14)
Ácido ascórbico
Se recomienda de 80 a 85 mg/día se cumple mediante a la dieta si se comen 5 porciones de fruta. Se ha asociado concentraciones plasmáticas bajas de vitamina C y preeclampsia así como la rotura prematura de membranas. •
(14)
Vitamina A
Se recomienda un incremento de un 10% en la ingesta de vitamina A, niveles bajos de vitamina A están asociados con retardo en el crecimiento intrauterino. La suplementación de vitamina A reduce la mortalidad materna. El uso de dosis altas de
31
vitamina A mayores a 8000-10000 UI aumenta el riesgo del defecto de la cresta neural. •
(14)
Vitamina D
La recomendación es de 50ug/día durante el embarazo. Es muy apreciada por sus efectos positivos en el balance de calcio durante el embarazo. Esta vitamina y sus metabolitos atraviesan la placenta y aparecen en sangre fetal en la misma concentración que en la circulación materna. También influye en la potenciación de la función inmunitaria y del desarrollo cerebral.
(15)
En cuánto la vitamina D en sus forma activa (1,25-dihidroxi cole calciferol),
se
encuentra incrementada durante el embarazo, la vitamina D en todas sus formas son transportadas a lo largo de la placenta hacia el feto. La deficiencia de vitamina D se ve asociada con desórdenes en el metabolismo del calcio en madre e infante, incluyendo la hipocalcemia neonatal, problemas dentales y osteomalacia en la madre. (15) Una suplementación de 400 IU/día en mujeres que presenten niveles bajos de vitamina D disminuyó la incidencia de hipocalcemia neonatal y osteomalacia materna y se observó un incremento en peso y talla de los infantes postnatal y reduce el riesgo de problemas respiratorios, posteriormente asma durante la infancia. La deficiencia de vitamina D se observa en poblaciones que se encuentran en altas latitudes donde la luz solar no es suficiente para la síntesis de vitamina D, especialmente durante el invierno. (xiv)
ii. •
Minerales en el embarazo
Calcio
Los factores hormonales influyen en el metabolismo del calcio en las mujeres gestantes. La somatotropina procedente de la placenta, acelera el ciclo metabólico óseo de la madre. Los estrógenos también procedentes de la placenta inhiben la reabsorción ósea provocando la liberación compensadora de hormona paratiroidea
32
que mantiene las concentraciones maternas de calcio sérico a la vez que potencia la absorción intestinal de calcio de la madre. Durante el embarazo se acumulan aproximadamente 30 gramos de calcio. El resto se almacena en el esqueleto materno en reserva para cubrir las demandas de calcio de la lactancia. La mayoría de la acumulación fetal tiene lugar durante el último trimestre del embarazo unos 300 mg/día aproximadamente.
(14)
También la suplementación con calcio durante el embarazo se asocia con la reducción de riesgo de bajo peso al nacer. (15) •
Fósforo
La recomendación de fósforo es de 3500 mg/día. La hipofosfatemia puede poner en peligro la vida del paciente porque el fósforo es importante para el metabolismo de las calorías como componente del trifosfato de adenosina. •
(14)
Hierro
El importante aumento de la demanda de sangre materna durante el embarazo aumenta mucho la demanda de hierro. El volumen normal aumenta de un 20 a 30% en el embarazo y la mujer embarazada debe consumir 700 a 800mg de hierro adicional durante su embarazo.
(14)
El mayor aumento tiene lugar después de la semana 20 de gestación, cuando las demandas maternas y fetales son máximas. Los requerimientos de hierro están aumentados, deben suplementarse con 30 mg/día en varias tomas durante el segundo y tercer trimestre. Para que su absorción sea óptima este suplemento debe tomarse entre las comidas y nunca con leche, té o café porque interfieren con su absorción. Las bebidas que contienen ácido ascórbico mejoran la absorción. (14) Los suplementos de hierro mayores de 56 mg por dosis interfieren con la absorción del cinc y se deben evitar. Si hay deficiencia de hierro el tratamiento consiste en 60 a 120 mg de hierro ferroso en varias tomas a lo largo del día. (14) 33
Se deben evitar consumir grandes cantidades de hierro porque parece participar en la patogenia de la preeclampsia y la diabetes gestacional. La elevación de las concentraciones maternas de hemoglobina se asocia a un aumento del riesgo fetal y de hipertensión materna. La hemoglobina alta podría reflejar el fracaso de la expansión del volumen plasmático, lo que afecta negativamente a la circulación uteroplacentaria. (14) Se estima que el total de hierro durante el embarazo es de 1040 mg, de los cuales 200 mg son retenidos por la madre cuando el volumen sanguíneo se reduce después del parto y 840 mg son perdidos por la hemorragia. El hierro transferido al feto es de aproximadamente 300 mg, utilizado para la formación de la placenta entre 50 y 75 mg y para la expansión de los eritrocitos, debido al incremento del volumen sanguíneo, aproximadamente 450 mg. (14) La anemia de la madre se ve asociada con adolescentes gestantes, mortalidad infantil y partos prematuros. Para preservar las reservas maternas y prevenir deficiencia de hierro, se recomienda un incremento de 9 mg/día o sea, un total de 27mg/día. Se requiere suplementación para alcanzar éstos requerimientos ya que no pueden ser obtenidos en su totalidad a través de la alimentación. (14) •
Cinc
La recomendación diaria es de 11 a 13 mg durante el embarazo. El estado de cinc en la madre está inversamente relacionado con el grado de suplemento de hierro prenatal porque el exceso de la ingestión de hierro prenatal inhibe la absorción de cinc. La ingesta de cinc durante el embarazo es de 34 mg/día en una adolescente embarazada y de 40mg/día en la mujer embarazada de 19 a 50 años de edad. •
(14)
Cobre
El contenido de cobre en las dietas de mujeres gestantes a menudo se encuentra en el límite bajo, pero no se ha determinado si una deficiencia moderada de cobre 34
en la dieta afecta al desarrollo del feto. La recomendación diaria es de 1000 ug/día. La IMT de cobre es de 8000 ug/día en las mujeres de 18 años o menor y 10 000 ug/día en las de 19 a 50 años embarazadas. •
(14)
Sodio
El medio hormonal del embarazo afecta al metabolismo del sodio. El aumento del volumen sanguíneo de la madre aumenta la filtración glomerular de sodio de 5000 a 10000
mEq/día.
Los
mecanismos
compensadores
mantienen
el
balance
hidroelectrolítico. No se recomienda restringir el sodio en la dieta o el uso de diuréticos en mujeres gestantes con edema. •
(14)
Magnesio
La recomendación diaria es de 350 a 400 mg durante el embarazo. El feto a término acumula 1 g de magnesio durante la gestación. El suplemento de magnesio durante el embarazo reduce la incidencia de preeclampsia. Y tiene reduce el riesgo de bajo peso al nacer en un 30%. •
(14)
Flúor
El papel del flúor en el desarrollo prenatal es controvertido. El desarrollo de la dentición primaria empieza a las 10-12 semanas de gestación; a partir del sexto o noveno mes se forman los primeros cuatro molares y ocho de los incisivos permanentes. Por tanto durante la gestación se desarrollan 32 dientes. La ingesta adecuada en el embarazo es de 3 mg/día.
•
(14)
Yodo
La ingesta adecuada de yodo durante el embarazo es de 220 ug/día. La ingesta máxima tolerada en el embarazo es de 900 a 1100 ug/día. El papel fundamental del
35
yodo es el de formar parte de la molécula de tiroxina, esencial en el metabolismo de los macronutrientes.
(16)
El suplemento de yodo antes de la concepción previene el cretinismo endémico. El suplemento antes de terminar el segundo trimestre también puede proteger al cerebro fetal de los efectos de la deficiencia de yodo.
(16)
Un factor importante en la deficiencia de yodo es que depende en qué etapa se dé ya que si se da en el tercer trimestre del embarazo, puede llevar a daños neurológicos no tan severos como si ocurre durante los primeros dos trimestres. El cretinismo es prevenido al corregir la deficiencia de yodo en la madre durante los primeros tres meses del embarazo. (16) Según la OMS más de 20 millones de personas padecen de daño cerebral y desarrollo inadecuado por hipotiroidismo de la madre en la gestación lo cual puede ser prevenido a través de la suplementación. Se recomienda una ingesta de 220 microgramos durante el embarazo. (xv)
c) Líquidos
Se debe beber 1.5 L/día principalmente de agua, con un máximo de tolerancia de 2,3 L/día se debe evaluar el tamaño corporal de la mujer y las condiciones climáticas. Si la hidratación no es suficiente, las mujeres en su segundo y tercer trimestre serán propensas a tener contracciones prematuras y un menor volumen de líquido amniótico. La diuresis frecuente es un de las quejas de las mujeres gestantes, si bien la hidratación óptima tiene otros efectos beneficiosos, como el menor riesgo de infecciones de vías urinarias, litiasis renal y estreñimiento.
36
(14)
3. Factores de riesgo durante el embarazo a) Riesgos relacionados con la dieta Factores genéticos determinan las necesidades de las demandas fetales. Por consiguiente; la talla, peso y la demanda energética del feto, son los factores que influencian los ajustes metabólicos de la madre durante el embarazo. El metabolismo energético y crecimiento fetal dependen también del estado energético y calidad de vida de la madre durante el embarazo. (18) Mujeres desnutridas que viven en condiciones limitadas de alimentación y además demandas altas de actividad física para sobrevivir, que les es inaccesible incrementar la ingesta de alimentos durante la gestación usualmente entran al embarazo con poco o nada de reservas energéticas. Su única opción es de reducir su metabolismo basal para conservar energía para el feto. Esto les permite tener la posibilidad de tener un hijo que pueda o no tener retardo en el crecimiento, dependiendo la severidad de la situación. (18) El otro extremo, mujeres con sobrepeso y obesidad que viven en países industrializados en los cuales el sedentarismo, estilo de vida y exceso de alimentos altos en grasa. Provocan que el metabolismo basal aumente para aprovechamiento de las reservas de grasa. (18) Esta variación energética en el embarazo dificulta los requerimientos en cuanto la ingesta energética. Para mujeres normo pesos y con sobrepeso que vive en países industrializados se recomienda una ingesta adicional de 300 Kcal/día, especialmente si se reduce la actividad física. Un incremento en ingestas de alimentos que sobrepase los requerimientos durante el embarazo provocará una excesiva acumulación de peso y reservas de grasa. (18)
37
En mujeres desnutridas embarazadas con limitaciones en suplementos alimenticios, el complemento de suplementos alimenticios, por lo menos los últimos 90 días del embarazo pueden beneficiar el crecimiento fetal. Mientras mejor sea la suplementación energética, mejor será el crecimiento fetal. (18,19) Varios mecanismos de otros nutrientes también existen, por ejemplo el calcio, durante el último trimestre la demanda de calcio se ve incrementada por dos mecanismos, la eficiencia de calcio y los rangos de reabsorción del hueso. Además de las demandas fetales y ajustes en la absorción de calcio, otros factores influyen en esta variación por ejemplo, los cambios en la ingesta dietética de calcio, incrementos en el plasma sanguíneo, filtración glomerular y respuesta hormonal. Cambios en la ingesta de alimentos y en la actividad física durante el embarazo pueden aumentar la energía y nutrientes disponibles para el crecimiento fetal. El comportamiento puede ser afectado de dos formas, cambios en la cantidad de energía o gasto energético, o un cambio en las elecciones de alimentos y tipo de actividad física. (18,19)
b) Creencias culturales que afectan el estado nutricional de las mujeres embarazadas Las creencias de los antojos durante el embarazo puede influenciar la elección de alimentos. Es bien conocido que mujeres de todas las edades, grupos étnicos y nivel de educación y el consumo de determinados alimentos determinan al niño antes de nacer. El exceso de antojos consumidos durante el embarazo explica peculiaridades de comportamiento y físico de los niños. Se cree que las influencias de la dieta facilitan el
38
parto. Por ejemplo excesos de alimentos de proteína animal y ganancia de peso excesiva causa partos más dificultosos. Para algunas mujeres las náuseas durante los primeros meses de embarazo son comunes, lo que contribuye a que en los siguientes meses cuando ya no hay náuseas, la mujer gestante se sienta más cómoda y se le abra el apetito. Durante este período de bienestar físico y emocional las futuras madres disfrutan de comer bien y de imaginar diferentes comidas, a lo que se les llama "antojos". Cuando la familia cercana y el esposo están pendientes de atender a la madre gestante, no dudan en complacer estos antojos; esto contribuye al ambiente de amor y empatía familiar durante este período. Es una creencia popular que si no se complace el antojo de la madre, el niño puede sufrir algún daño. También es común pensar que el antojo proviene de alguna carencia que el cuerpo está pidiendo. En algunos lugares del país incluso se cree que el color del alimento que se antoja afectará el color de la piel del bebé. Estas creencias son parte de nuestra cultura guatemalteca y se deben mencionar para dar seguimiento nutricional a la madre gestante.
c) Desnutrición en el embarazo Múltiples factores pueden causar la desnutrición como una dieta inadecuada, enfermedades infecciosas repetitivas en poblaciones de escasos recursos y principalmente en grupos vulnerables como mujeres y niños. (xvi ) Una dieta inadecuada y repetidas enfermedades infecciosas están estrechamente relacionada con el nivel de vida de una persona o población, condiciones ambientales, condiciones climáticas y relaciona si dicha población es capaz de saciar sus
39
necesidades básicas y tener un lugar donde vivir, disponibilidad y acceso a alimentos, entre otros. En síntesis, la desnutrición es un resultado de la salud así también un factor de riesgo por ser un serio problema de salud pública el cual ha sido relacionado directamente con el incremento de morbi y mortalidad materno-infantil. El estado nutricional de la mujer gestante es muy importante y determinante porque una madre malnutrida tiene un alto riesgo de dar a luz a un hijo con bajo peso al nacer, quien será susceptible a diversas enfermedades y a muerte neonatal. O el infante estará propenso a no tener un adecuado crecimiento y desarrollo en la infancia e incrementa el riesgo de morbi y mortalidad. (17) Las niñas desnutridas, en particular, tienen un alto riesgo de llegar a ser madres desnutridas y contribuir al círculo vicioso de la desnutrición. Este círculo vicioso afecta el desarrollo económico de la familia y la sociedad y continúa el ciclo de pobreza y desnutrición, básicamente esta es la razón de este protocolo, para poder contribuir a romper este círculo vicioso a nivel nacional y crear un círculo virtuoso en el cual una madre malnutrida recupere su estado nutricional y dé a luz hijos sanos. En países en vías de desarrollo, la complicación más común relacionada al estado nutricional de la gestante cuando se encuentra malnutrida es el retraso de crecimiento intrauterino. La evidencia muestra que ésta complicación se presenta cuando la gestante no alcanza incrementar su peso en el transcurso del embarazo. Según la Organización Mundial de la Salud -OMS-, un Índice de Masa Corporal -IMCmenor de 20 kg/m2 es asociado con un incremento significativo de retraso de crecimiento intrauterino. En países en vías de desarrollo se observó, la relación entre el estado de desnutrición materna y la muerte neonatal y se estimó que la proporción de
40
retraso de crecimiento intrauterino era atribuible a un estado de desnutrición previo del embarazo. (26,27) Otro análisis muestra, la comparación de diferentes causas de morbi y mortalidad materno-infantil. La desnutrición es la principal causa de pérdida de salud a nivel mundial. Esta alarmante estadística refleja la importancia de crear intervenciones para reducir y eliminar la desnutrición. (15,xvii ) Las investigaciones indican que la alimentación de la madre durante el embarazo afecta al niño en su vida adulta, aumentando la susceptibilidad de enfermedades crónicas como una consecuencia psicológica de la desnutrición en la infancia. (17) La ingesta de proteínas durante el embarazo, tiene una relación positiva con el peso al nacer del feto y es independiente de la ingesta calórica durante el embarazo y en cuanto a la ingesta de carbohidratos no se encontró relación con las características del niño.(xviii ) Existen múltiples ajustes potenciales para el metabolismo de los nutrientes a lo largo del embarazo. Cuando la ingesta de alimentos está por debajo de los requerimientos mínimos, el crecimiento y desarrollo fetal se ven reducidos y estos embarazos tienen mayor riesgo de tener embarazos con altos riesgos y fetos con bajo peso al nacer que en un futuro presentarán retardo en el crecimiento. Estas mujeres se beneficiarían de intervenciones nutricionales. (19) En países en vías de desarrollo con poblaciones heterogéneas se observan problemas de salud como sobrepeso y obesidad que coexisten con desnutrición. El problema de esto es que los resultados de los embarazos de mujeres que presentan ya sea sobrepeso, obesidad o desnutrición resultan en consecuencias a largo plazo de los infantes. Las mujeres con sobre peso y obesidad presentan un riesgo menor de tener
41
macrosomia pero un alto riesgo de tener diabetes gestacional, macrosomia, preeclampsia y desórdenes en la presión que mujeres con estado nutricional normal. (19)
4. Actividad física durante el embarazo La actividad física durante el embarazo es recomendada siempre y cuando se realice con moderación ya que contribuye con ciertos beneficios. Ya que la actividad física moderada llega mejora o previene la constipación, dolor de espalda que suele ser frecuente durante el embarazo y ayuda a reducir y controlar la hipertensión. Otro de los beneficios es que ayuda a evitar la ganancia de exceso de peso durante el embarazo, ayuda a reducir y controlar el estrés y a conciliar mejor el sueño. Las actividades físicas recomendadas son caminata entre 20 y 30 minutos a una velocidad moderada, se recomiendan ejercicios de estiramiento. No se recomiendan la actividad física en exceso. En mujeres que viven en países en desarrollo, muestran que las mujeres embarazadas realizan el mismo tipo de actividades físicas que mujeres no embarazadas. Durante el último trimestre más que todo el último, las mujeres deberían eliminar la actividad física extenuante. (xix) Muchas de las actividades físicas desarrolladas por mujeres que viven en áreas rurales incluyen: agacharse, caminar largas distancias y cargamentos pesados, lo cual hace más difícil el proceso del embarazo. Estas mujeres pasan usualmente de 2 a 3 horas al día recogiendo y acarreando agua para preparar alimentos y realizar actividades agrícolas por otras 5 a 10 horas al día.
42
Esta actividad física no es proporcional ni compensada con la ingesta energética y calórica. Este balance negativo se ve reflejado en los resultados de poca ganancia de peso, inadecuado crecimiento fetal y poca capacidad de producción de leche materna. Si las mujeres no tienen opción de modificar sus actividades físicas diarias que impliquen actividades pesadas, deben compensar con ingesta energética extra para compensar este gasto. (20)
5. Evaluación nutricional de la mujer embarazada Actualmente se está socializando por medio del Programa de Seguridad Alimentaria Nutricional -PROSAN- el Módulo I “Embarazo, parto y puerperio de la mujer embarazada, adolescente y adulta”. Se realizan ciertos controles prenatales que consisten en lo siguiente: la evaluación nutricional durante el primer trimestre se realiza antes de las 12 semanas de gestación, se toma la Circunferencia Media de Brazo -CMB- y si es de 23 indica que tiene un adecuado estado nutricional. Según la tabla de ganancia mínima de peso en embarazadas se debe ir monitoreando la ganancia de peso. Si el -CMB- es menor de 23 se adecúa la ganancia de peso mínima para que alcance un estado nutricional adecuado. (xx) En el segundo, tercer y cuarto control la evaluación consiste en determinar el estado nutricional a través del Índice de Masa Corporal -IMC- (kg/m2), tomando como referencia la tabla de ganancia mínima de peso y se evalúa el resultado en la “tabla para evaluación nutricional de la mujer embarazada” que tiene cuatro clasificaciones: bajo peso, normal, sobre-peso y obesa.
43
IV. ANTECEDENTES Un protocolo de tratamiento nutricional, describe claramente las pautas a seguir que dan continuidad al diagnóstico del estado nutricional del paciente. Estas intervenciones nutricionales pueden ir desde cambios en la dieta hasta terapias especializadas como alimentación enteral y parenteral, dependiendo el objetivo del tratamiento y de la severidad del estado nutricional del paciente. (xxi) El protocolo de tratamiento nutricional se enfoca en el costo-beneficio del tratamiento nutricional del paciente. La importancia de desarrollar protocolos de tratamiento nutricional es debido a la mala alimentación cientos de personas padecen de enfermedades. A través de una terapia nutricional adecuada se puede reducir la incidencia de complicaciones médicas y recuperar el estado nutricional del paciente y crear un impacto en los índices de morbi y mortalidad de una población específica. Consiste en realizar intervenciones nutricionales específicas que incluyen asesoría nutricional e intervenciones en el tratamiento de la enfermedad específica. Debe ir enfocado en el nivel de educación de la población a quien va dirigido el contenido y la frecuencia con la que se atenderá al paciente para obtener los resultados deseados. El proceso de la intervención nutricional incluye asesorar, establecer las metas del paciente, desarrollar un plan de atención nutricional, documentarlo, reevaluar y determinar los resultados y evaluar las siguientes metas alcanzadas y por alcanzar. (xxii) El objetivo de un protocolo de tratamiento nutricional es identificar a los pacientes o poblaciones vulnerables que tengan mayor riesgo de problemas de la salud, relacionados con su alimentación y brindarles recomendaciones y asesorías nutricionales para optimizar su calidad de vida. Lo que se espera luego de la aplicación de un protocolo de tratamiento nutricional es llegar a reducir la estadía hospitalaria de los pacientes y la morbi-mortalidad de la población objetivo. (xxiii )
Una parte clave del protocolo de tratamiento nutricional es la historia dietética del paciente para la cual se utilizan ciertos instrumentos como recordatorio de 24 horas, cuestionario de frecuencia de consumo, entre otros métodos de recolección de información, cuyo objetivo es determinar la ingesta
energética, ingesta de
macronutrientes (proteína, grasas y carbohidratos) e ingesta de micronutrientes (vitaminas y minerales) de la ingesta usual del paciente. (22) También se incluye la evaluación antropométrica (talla, peso, porcentaje de grasa) y puede incluir evaluación bioquímica a través de exámenes de laboratorio. Además de esto se debe hacer la evaluación de signos clínicos, observando si existieran signos de desnutrición en boca, piel, ojos y uñas. (24) Otra parte esencial en el protocolo de tratamiento nutricional es conocer la parte socioeconómica de la población a quien va dirigido, conocer su cultura y creencias, nivel de escolaridad y nivel de actividad física para poder dar pautas acertadas de acuerdo al tipo de población a que se tratará. (22,24) Las recomendaciones en cuánto a los requerimientos y alimentos incluyen suplementos nutricionales, para aquellos que no alcanzarán los requerimientos solamente a través de la dieta. También incluye la alimentación enteral para aquellos que su tracto digestivo no sea funcional para digerir los alimentos y alimentación parenteral para aquellos que no logren absorber nutrientes. (24) La educación alimentaria y nutricional que se le otorga al paciente a través de un protocolo de tratamiento nutricional es otro punto crítico ya que la comprensión de las recomendaciones y asesoría nutricional que se le dará es indispensable para lograr alcanzar las metas propuestas. La educación debe incluir un plan claro y detallado de alimentación y de actividad física respetando sus creencias culturales.
45
(22,23)
Debe ser
elaborado junto al personal de salud encargado de dar la asesoría nutricional para evaluar la comprensión de la asesoría y para que el paciente logre aprender a preparar y elegir los alimentos adecuados de acuerdo a sus necesidades y para mejorar su condición de salud. Así que la educación, motivación y asesoría influyen en el alcance de las metas del paciente. (24) Existen ciertos detalles que deben tomarse en cuenta en la asesoría dietética como los gustos del paciente, alimentos que le agraden y le desagraden, como se mencionó anteriormente, los valores y creencias culturales que depende de esto cómo se realizarán los cambios sugeridos. (22) A nivel individual, la efectividad del protocolo de tratamiento nutricional depende del compromiso de todo el equipo de salud involucrado, pero especialmente el compromiso del paciente así que es importante recalcar que el protocolo de tratamiento nutricional será tan efectivo como las personas deseen provocar estos cambios positivos en sus vidas para mejorar su calidad de vida. Un protocolo de tratamiento nutricional debe incluir los siguientes ítems: •
Introducción
•
Definiciones básicas
•
Objetivos
•
Selección de los sujetos o Identificación y clasificación de las mujeres gestantes con desnutrición o Medidas antropométricas (Índice de Masa Corporal -IMC-, Perímetro braquial -PB-)
•
Criterios de diagnóstico nutricional en mujeres gestantes
•
Tratamiento Nutricional dirigido a mujer embarazada
•
Evaluación de la eficacia
•
Vigilancia y seguimiento del tratamiento nutricional
46
•
Criterios
de
diagnóstico
nutricional
nutricionalmente •
Anexos (xxiv,xxv )
47
de
mujer
gestante
recuperada
V.
OBJETIVOS
1. Objetivo General Establecer el protocolo para el tratamiento nutricional ambulatorio de mujer gestante desnutrida a nivel comunitario.
2. Objetivos Específicos
a) Realizar el diagnóstico del estado nutricional de las gestantes a través de indicadores antropométricos. b) Identificar los factores de riesgo que influyen en el estado nutricional de las gestantes. c) Identificar los requerimientos y recomendaciones nutricionales para las gestantes que presenten desnutrición. d) Establecer el algoritmo de tratamiento nutricional ambulatorio adecuado para gestantes desnutridas. e) Validar la efectividad del esquema de tratamiento nutricional planteado en el algoritmo a nivel comunitario de forma ambulatoria.
48
VI. JUSTIFICACIÓN La desnutrición durante la gestación tiene un alto impacto a nivel mundial en la incidencia y prevalencia de morbi y mortalidad materna e infantil, según la Organización Mundial de la Salud -OMS- (xxvi ) Según el Instituto Nacional de Estadística –INE- y la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida –ENCOVI, 2006- el 41% de la población vive en condiciones de pobreza y el 19% en condiciones de pobreza extrema. El poder adquisitivo de la población influye directamente su entorno socioeconómico; éste tiene relación con su estado nutricional, nivel de educación y condiciones de vida. (29,31) La tasa global de fecundidad, según la Encuesta de Salud Materno-Infantil –ENSMI, 2009-, es de 3.6 hijos por mujer. Se observa cierta diferencia por área de residencia, la tasa de fecundidad en el área rural duplica al área urbana. Existe un alto aumento del grado de fecundidad según el nivel de educación; las mujeres sin educación triplican la tasa de fecundidad de las mujeres con un nivel de secundaria o mayor; también se duplica a aquellas que tienen un nivel primario de educación; por tanto la educación es esencial e imprescindible para este segmento de la población. (29,31) La situación de salud en Guatemala está pasando de un perfil epidemiológico caracterizado por el predominio de las enfermedades infectocontagiosas y los padecimientos por deficiencias nutricionales, en el que prevalecen las enfermedades crónicas no transmisibles. La transición epidemiológica en la que se encuentra Guatemala se ve afectada por la tasa de bajo peso al nacer -BPN- en nuestro país es del 13% según estadísticas de la Organización Mundial de la Salud -OMS 2002- (27), las complicaciones durante el embarazo y las reservas nutricionales maternas son considerablemente afectadas durante el embarazo.
49
El protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio de la mujer gestante malnutrida en el municipio de San Pedro Pinula, Jalapa dará las pautas para promover la alimentación adecuada de la madre en cada etapa del embarazo para recuperar el estado nutricional de la madre y promover un adecuado crecimiento y desarrollo del niño en gestación. También contribuirá con guía de cómo mejorar el aspecto de evaluación antropométrica y la mejor orientación en cuanto a patrones alimenticios y adecuada ingesta durante este estado fisiológico por parte del personal de salud. (xxvii )
50
VII. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN A.
Tipo de estudio
Es un estudio longitudinal prospectivo y analítico experimental, porque toma en cuenta desde un tiempo cero en adelante, el tiempo cero es a partir de la selección de la muestra, cuando se implemente el protocolo. Un estudio experimental se define como aquel en el cual la variable dependiente es la característica que se investiga (en éste caso sería el estado nutricional de la gestante) y que siempre debe ser evaluada (a través de la circunferencia media de brazo y la ganancia de peso), mientras que la variable independiente (en éste caso es el esquema de tratamiento nutricional) es la característica que puede ser causa de la variable dependiente.
B.
Sujeto de estudio o unidad de análisis
El universo son las mujeres gestantes que viven en área comunitaria. El sujeto de estudio son las mujeres entre 20 – 49 años gestantes en la comunidad de San José, San Pedro Pinula, Jalapa.
C.
Contextualización geográfica y temporal
El presente estudio se realizó en el departamento de San Pedro Pinula, Jalapa. La ciudad de Jalapa, cabecera departamental de Jalapa, se encuentra situada en la parte Central de Departamento en la Región IV o Región Sur-Oriental. Se localiza a 174 kilómetros de la ciudad de Guatemala vía Jutiapa y 102 kilómetros vía Sanarate. Su
51
extensión territorial es de 554 kilómetros cuadrados, lo que equivale al 26.37% de la extensión total del Departamento de Jalapa que es de 2,063 kilómetros cuadrados. (xxviii ) De acuerdo a la información emanada del XI Censo Nacional de Población y VI de habitación en el año 2002, realizado por el Instituto Nacional de Estadísticas –INE- y la Oficina de Censos Nacionales Integrados; el Municipio de Jalapa se encuentra conformado por 135 lugares poblados, clasificados en ciudad, aldeas, caseríos, fincas, parajes y colonias. Datos según el área de salud, la población del municipio es de 117,298 habitantes hasta octubre de 2009. (29) El mayor porcentaje de población se encuentra entre las edades de 5 y menores de 20 años de edad correspondiente al 39% de la población en general. La población que se encuentra entre el rango de 20 y 50 años de edad, corresponde al 33% de la población total. (29) Del total de la población del Municipio de Jalapa por genero, se encuentra en mayor cantidad habitantes de sexo femenino en un 51.3% lo que demuestra la posibilidad de que estas mujeres se encuentren como amas de casa y un poco porcentaje que laboren, debido a la cultura aun se toma al sexo masculino como el sostén financiero del hogar. (29) El 63% del total de la población habita en el área rural, por lo que no se presenta el mismo acceso a los alimentos, comercio, y otras actividades que puedan ayudar al desarrollo rural. (29) El sector salud del Municipio de Jalapa, está integrado por un hospital nacional, donde se presta el servicio de emergencia, detección de patologías, laboratorio clínico, enfermería, farmacia y especialidades patológicas. La población que tiene acceso por medio de las vías de transporte con frecuencia solicita este servicio. Para el resto de la población principalmente la que vive en el área rural se dirigen a los centros y puestos de salud cercanos (ver Anexo No. 5) a las comunidades, con el fin de obtener un servicio de emergencia. (29)
52
En la detección de estados de desnutrición moderada aguda, crónica o desnutrición severa, son referidos los niños menores de 5 años de edad a los centros de recuperación nutricional, los cuales se encuentran en San Yuyo y en San Pedro Pinula, donde brindan el servicio de tratamiento, monitoreo y recuperación nutricional del niño y ayuda a la madre y familia para prevenir posteriores casos de desnutrición en la familia. (29)
D. •
Definición de hipótesis
Ha:
El protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio a nivel comunitario tiene un efecto positivo para la recuperación del estado nutricional de la gestante desnutrida en todos los trimestres del embarazo. •
Ho:
El protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio a nivel comunitario no tiene efecto sobre el estado nutricional de la gestante desnutrida en todos los trimestres del embarazo.
E.
Definición de variables
Tabla No. 1 Variables Variable
Variables
Método
Referencia
Dependiente
independientes
Estado nutricional
Protocolo de
Medición
OMS
Circunferencia Media
tratamiento
antropométrica
del Brazo -CMB-
nutricional
Ganancia de peso
ambulatorio para
53
materno
gestante desnutrida
VIII. MÉTODOS Y PROCEDIMIENTO A. Selección de los sujetos de estudio Universo: total de la población de embarazadas de san Pedro Pinula, Jalapa. El tipo de muestreo fue simple estratificado. Tabla No. 2 Selección de sujetos de estudio. Constantes
Lugar: San Pedro Pinula, Jalapa Sexo: Femenino Gestantes Estado Nutricional: desnutridas
Criterio de inclusión
Período de gestación Edad: 20-49 años Estado Nutricional CMB <23 = desnutrición
Criterio de exclusión
Gestante con complicaciones Embarazada de gemelos Gestante menor de 20 años
54
Tamaño de la muestra: Para determinar el tamaño de una muestra cuando los datos son cualitativos (cuando en las variables se utilizan escalas nominal y/o ordinal) se utiliza la siguiente fórmula:
conociendo lo siguiente: : es la varianza de la polbación respecto a determinadas variables : es la varianza de la muestra, la cual se determina en términos de probabilidad de la siguiente manera : es el error estandar. Está dado por la diferencia entre la media muestral y la media poblacional (
)
: es el error estandar al cuadrado. Que sirve para determinar la varianza de la población. Por lo que
es igual a
.
55
Tabla No. 3 Tamaño de la muestra Total de la población de embarazadas de San
N
20852
Pedro Pinula, Jalapa se (error estándar de la muestra)
%
5%
0.0025
ơ² (varianza de la población)
ơ²
s² (varianza de la muestra)
s² = p(1-q)
90%
0.09
ń (aproximación de la muestra)
ń = s²/ơ²
n`
36
n = muestra
n = ń / (1 + ń /
n
35.938
Muestra
36
N)
56
1. Aspectos éticos
La participación de las mujeres gestantes en esta investigación es vital para el desarrollo y elaboración del protocolo para tratamiento nutricional ambulatorio de mujeres gestantes desnutridas a nivel comunitario en San Pedro Pinula, Jalapa. Ésta investigación incluye la no maleneficencia, se refiere a evitar daños a los participantes, también se refiere a proveer el máximo de los beneficios y lo positivo para los participantes. El principio de justicia se refiere a la equidad, este principio tiene relación con la forma de seleccionar los sujetos para que éstos se beneficien con la investigación. Beneficios: •
Obtendrán la fórmula de recuperación nutricional.
•
Promover la recuperación su estado nutricional.
•
Plan de educación alimentaria y nutricional en cuanto a la orientación alimentaria.
•
Una copia del protocolo ilustrado de tratamiento nutricional ambulatorio de gestantes desnutridas en San Pedro Pinula, Jalapa.
•
Un diploma por su participación.
•
Refacción
Las pacientes del estudio debían permitir que se tome su peso, talla y circunferencia media del brazo. Además, participar y dar información verídica acerca de las preguntas que incluye el instrumento. El paciente debía asistir tres veces a la convocatoria para nueva medición antropométrica y actualización de datos. Sin embargo, tenía libertad para retirarse en cualquier momento sin sufrir una disminución en el cuidado de su salud ni otra consecuencia. Se especificó a las pacientes que la información va a ser confidencial y
57
que su nombre será cambiado por un código o clave. Por ello se les pidió que firmaran un consentimiento informado presentado en el Anexo No. 1.
B. Recolección de datos Se elaboró el protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestante malnutrida a nivel comunitario. Se contactó al facilitador institucional para contactar y buscar a las gestantes que serán la muestra para éste estudio. El tipo de fuente de la recolección de datos fue directa ya que las gestantes seleccionadas como muestra proporcionaron la información solicitada. Para iniciar se utilizó el instrumento de recolección de datos presentado en el Anexo No. 2, se tomaron los datos de la gestante el peso y la Circunferencia Media de Brazo -CMBpara ubicar a aquellas que sean elegidas como muestra según los criterios de inclusión. Se eligieron a las gestantes en base a los criterios de inclusión (CMB < 23 cm), sin embargo se tomaron dos casos que no tenían este criterio por razones éticas ya que por indicadores clínicos se les detectó desnutrición. Se invitaron a las gestantes al centro de convergencia de San José, San Pedro Pinula, Jalapa. Para atenderlas y explicarles en qué consiste éste estudio. La estrategia de acceso fue por medio del facilitador institucional se invitaron a las gestantes con tiempo para que puedan asistir al día de la reunión. Se evaluó con los indicadores antropométricos a cada gestante y de forma individual se dio la educación alimentaria y nutricional.
58
1. Instrumentos Instrumento para registro de datos (ver Anexo No.2): se debe registrar el nombre y apellido de cada gestante, su procedencia (municipio), grupo de atención (indígena, ladino, otro), nivel de escolaridad (alfabeta o analfabeta), fecha, edad, peso y CMB (tomado por la investigadora), estatura (tomado por la investigadora), trimestre en el que se encuentra y si asiste o no a control prenatal. 2. Equipo: •
Pesa
•
Tallímetro
•
Cintas de shakir
3. Materiales y suministros •
Útiles de oficina
•
Material de oficina (papel, copias, etc.)
•
Refacción para cada actividad
4. Mobiliario y equipo: •
Vehículo
•
Celulares (costos de comunicación)
En San Pedro Pinula Jalapa, está establecido el programa de Mi Familia Progresa. Entre los beneficios que reciben se encuentran las remesas monetarias condicionadas. Para captar a la población muestra se aprovechó el día de entrega de las remesas, ya que se logra reunir a la mayoría de la población. Ese día colocaron el mercado frente a la municipalidad en dónde se encontraban cantidad de alimentos frutas, verduras, carnes, entre otros, para que las personas con el dinero que recibieron pudieran comprar sus alimentos.
59
C. PROCEDIMIENTO Se evaluaron 75 gestantes por medio de perímetro braquial para poder seleccionar la muestra y que cumplieran con los criterios de inclusión de la investigación. Se seleccionaron 38 gestantes desnutridas procedentes de la Aldea San José de distintos caseríos entre los cuales estaban: Hierbabuena, Plan de la Cruz, Crucitas, San José, Agua Zarca y San Miguel. Antes de iniciar la evaluación antropométrica completa se explicó en qué consistía la investigación y a que debían comprometerse si deseaban participar y así firmar o plasmar su huella el consentimiento informado. Ver Anexo No.1 De las 38 gestantes elegidas como muestra para el estudio, todas eran de origen étnico chortí, ocho alfabetas y 30 analfabetas (se hace la aclaración que sus hijos sabían leer y escribir). Todas las gestantes de la muestra se encontraban en el rango de edad de 20 a 49 años. De las cuales 22 gestantes se encuentran entre 20 y 24 años de edad, 12 gestantes se encuentran entre 25 y 30 años de edad, 2 gestantes entre 31 y 35 años y 2 gestantes entre 36 y 40 años. De las gestantes elegidas como muestra, 18% (7) se encontraban en primer trimestre, 39% (15) y en segundo trimestre y 42% (16) en tercer trimestre. Del total de la muestra el 87% (33) si asiste a controles prenatales y el 13% (5) restante no tiene control prenatal. El diagnóstico nutricional para la inclusión en la muestra se realizó según el índice de circunferencia media de brazo -CMB- como la norma del Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional -PROSAN-, en el cual el 95% (36) de la muestra tenían un perímetro menor de 23 y el 5% (2) era mayor a 23. Este 5% fue incluida en el tratamiento por criterios de ética, ya que presentaban factores de riesgo como: eran gestantes que se encontraban en tercer trimestre y signos clínicos que mostraban desnutrición.
60
Luego de la evaluación antropométrica, según el esquema del protocolo de tratamiento nutricional para gestante desnutrida a nivel comunitario, se le dio a cada gestante de forma individual la educación alimentaria y nutricional describiendo cada parte que indica el tratamiento nutricional que se le entregó la guía alimentaria según el trimestre en el que se encontraba. Siguiendo el algoritmo del protocolo de tratamiento nutricional de la gestante desnutrida a nivel comunitario, para cada fase (inicio, recuperación y mantenimiento) se le dio el plan de educación alimentaria y nutricional a la madre entregándole la guía alimentaria con las porciones que debe consumir a diario para cumplir con el esquema de tratamiento nutricional. En la fase de recuperación y mantenimiento se realizó la frecuencia de consumo semicuantitativa para verificar el cumplimiento de las porciones indicadas en la guía alimentaria. La fase de recuperación nutricional tenía contemplado el uso de una fórmula que fue elaborada en el laboratorio de alimentos de la Universidad Rafael Landívar el día antes a entregarla. Se hizo a base de incaparina, leche, azúcar y aceite. Se elaboró la mezcla en polvo según las cantidades que indica el protocolo de tratamiento nutricional y se distribuyó en bolsas para entregarle a cada gestante la cantidad correspondiente de fórmula de recuperación nutricional necesarias para cumplir con lo que indica el esquema de tratamiento nutricional. Solamente debían tomar 2 cucharadas y hervirlas en 16 onzas de agua por 10 minutos. Se entregaron las fórmulas de recuperación nutricional y se les explicó la forma adecuada de tomarlas según el trimestre en el que se encontraba y se verificó la comprensión al repetir ellas las instrucciones. Sin embargo, hubo confusión ya que el día de la evaluación (un mes después) se vio que algunas mujeres no la tomaron de la forma que fue indicada sino que le agregaban mucha cantidad de producto y lo tomaban en los tres tiempos de comida, lo que provocó que la fórmula durara un
61
promedio de 9 a 15 días, no el mes completo. Se debe trabajar en herramientas para mejorar la forma de comprobar la comprensión de las instrucciones dadas. Luego para la fase de mantenimiento se siguió con el procedimiento descrito párrafos anteriores, según el algoritmo. Se les agradeció su colaboración y se procedió al procesamiento y análisis de datos. Para la fase de inicio y de recuperación se realizó una frecuencia de consumo semicuantitativa para medir el cumplimiento del protocolo y se tabuló de la siguiente manera: en la primer columna se encuentran los grupos de alimentos; vegetales, frutas, lácteos y alternativas, carnes y alternativas, cereales, raíces, tubérculos y plátano, azúcares y grasas. Y para la frecuencia de consumo de la fase de recuperación, se agregó la fórmula de recuperación nutricional. Se tabuló toda la información en el programa elaborado para interpretar los datos en Microsoft Office Excel 2007 para determinar el consumo energético y la ingesta de proteínas, carbohidratos y grasas. Luego se clasificó según trimestres y se promedió el consumo de porciones y la ingesta calórica y de macronutrientes y se comparó con las recomendaciones según el protocolo de tratamiento nutricional.
62
IX. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS El procesamiento de digitación fue a través de sistema electrónico, ya que se elaboró un programa en Microsoft Office Excel 2007 en el cual se deben tabular todos los datos requeridos se debe registrar: el nombre y apellido de cada gestante, su procedencia (municipio), grupo de atención (indígena, ladino, otro), nivel de escolaridad (alfabeta o analfabeta), fecha, edad, peso y CMB (tomado por la investigadora), estatura (tomado por la investigadora), trimestre en el que se encuentra y si asiste o no a control prenatal. (Ver Anexo 2). La digitación de datos se realizó por la investigadora en el programa elaborado en Microsoft Office Excel 2007, por medio de una tabla a la cual se le asigna valor a cada categoría para poder realizar el análisis de datos.
Las categorías, clasificación y valoración que se utilizarán en dicha hoja electrónica fueron las siguientes: categoría, grupo étnico, nivel de escolaridad, rango de edad, edad gestacional, estado nutricional, CMB, control prenatal.
Para el análisis estadístico se utilizó la estadística descriptiva.
La medición para
comprobar que la hipótesis de la intervención realizada por medio del protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestantes desnutridas a nivel comunitario mejora la nutrición materna, se realizó por medio de análisis con la prueba T student. Se utilizó la prueba T student porque se quiere comprar la media obtenida contra una esperada, se obtienen parámetros de autoevaluación para aceptar o rechazar la hipótesis.
63
X.
RESULTADOS
Los resultados del trabajo de campo de la investigación se dividen en seis segmentos: A. Caracterización de las gestantes B. Prueba del protocolo de tratamiento nutricional (intervención investigativa) C. Determinación de los factores de riesgo de las embarazadas malnutridas a nivel comunitario D. Esquema de tratamiento nutricional E. Algoritmo de protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestante mal nutrida a nivel comunitario F. Frecuencia de consumo y su comparación con el plan de educación de alimentación y nutrición.
A. Caracterización de las gestantes En la Tabla No.4 se describen las características de las gestantes que participaron en el estudio. Es importante resaltar que la mayoría de la población era indígena, chortí y joven, ya que entre 20 a 24 años de edad se ubicó la mitad de la muestra. La mayoría de la población (78%) era analfabeta.
La muestra se distribuyó en un porcentaje
equivalente entre el segundo y tercer trimestre.
64
Tabla No. 4 Caracterización de las gestantes de la muestra
GRU2PO
PORCENTAJE No. (#)
ÉTNICO
PORCENTAJE RANGO DE EDAD
No. (#)
(%)
(%)
INDIGENA
0
0%
20 A 24 años
22
58%
LADINO
38
100%
25 A 30 años
12
32%
OTRO
0
0%
31 A 35 años
2
5%
36 A 40 años
2
5%
41 A 45 años
0
0%
46 A 49 años
0
0%
TRIMESTRE
No. (#)
NIVEL DE
PORCENTAJE
PORCENTAJE
No. (#) EDUCACIÓN
(%)
(%)
ALFABETA
8
21%
Primer trimestre
7
18%
ANALFABETA
30
78%
Segundo trimestre
15
39%
Tercer trimestre
16
42%
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
65
B. Prueba del Protocolo de Tratamiento Nutricional (Intervención investigativa) El protocolo se compuso por tres fases, la de inicio, de recuperación y mantenimiento. A continuación se describen los resultados de cada una. 1. Fase de inicio: En la tabla No. 5 se muestra que para la fase de inicio los resultados de la media de CMB fueron de 22.3. Según PROSAN si el CMB es menor de 23 cm, se clasifica a la mujer como desnutrida. Tabla No. 5 Diagnóstico del estado nutricional de las gestantes a través de indicadores antropométricos. Fase de inicio
Fase de inicio Indicador CMB Media de peso
1er trimestre 22.5 cm 48.3 kg
2do 3er trimestre trimestre 21.9 cm 22.4 cm 49.3kg 51.7 kg
MEDIA 22.3 49.8
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
2. Fase de recuperación: En la fase de recuperación, se evaluó el peso y CMB de las gestantes. Los resultados fueron: el 89% (34) de la muestra con un CMB menor a 23 que con la intervención de recuperación nutricional aumentó 5%. En esta fase se entregaron las fórmulas de recuperación nutricional, los resultados fueron aceptables como se puede observar en la gráfica de aumento de peso (Gráfica No. 2) que éste fue significativo. La tabla No. 6 muestra el CMB y la media de pesos para esta parte del tratamiento según el trimestre.
66
Tabla No. 6 Diagnóstico del estado nutricional de las gestantes a través de indicadores antropométricos. Fase de recuperación
Fase de recuperación Indicador CMB Media de peso
1er trimestre 22.8 cm 48.1 kg
2do 3er trimestre trimestre 22.3 cm 22.9 cm 49.2 kg 52.4 kg
MEDIA 22.7 49.9
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
3. Fase de mantenimiento Los resultados fueron un 17% (6) de las gestantes con un CMB menor de 23 y el 83% (29) de las gestantes con un CMB mayor a 23 cm. Con éstos resultados se puede determinar, por medio de la prueba T student que la hipótesis alterna es verdadera y que el protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio a nivel comunitario tiene un efecto positivo para la recuperación del estado nutricional de la gestante desnutrida en todos los trimestres del embarazo. En la tabla No. 7 se describe la media de CMB y de Peso para esta fase. Tabla No. 7 Diagnóstico del estado nutricional de las gestantes a través de indicadores antropométricos. Fase de mantenimiento
Fase de mantenimiento Indicador CMB Media de peso
1er trimestre 23.371 51.7
2do 3er trimestre trimestre 23.02 23.7 52.7 57.7
Fuente: propia, autor Cuyún, G
67
MEDIA 23.4 54.0
En la gráfica No. 1 se observa el comportamiento de la Circunferencia media de brazo, la mediana (color rojo) y los rangos máximo (color verde) y mínimo (color azul). Se realizó una comparación entre cada medición para determinar la ganancia de centímetros de CMB. El CMB 1 es la diferencia entre el inicial y la fase de recuperación, el CMB 2 es la diferencia entre la fase de recuperación y mantenimiento, el CMB 3 es la diferencia entre el CMB de inicio y el CMB final. El CMB esperado es el patrón de referencia indicado por PROSAN. Gráfica No.1 Comportamiento de la Circunferencia Media de Brazo -CMB- entre las fases del tratamiento nutricional 30
Centímetros (cm)
25
Circunferencia Media de Brazo (CMB)
20 CMB Minimo
15
CMB (Mediana)
10
CMB Maximo
5 0 CMB 1
CMB 2
CMB 3
CMB ESPERADO
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
68
En la gráfica No.2 se observa el comportamiento de la ganancia de peso la mediana (color rojo) y los rangos máximo (color verde) y mínimo (color azul). Se realizó una comparación entre cada medición para determinar la ganancia de Kilogramos. El Peso 1 es la diferencia entre el inicial y la fase de recuperación, el Peso 2 es la diferencia entre la fase de recuperación y mantenimiento, el Peso 3 es la diferencia entre el Peso de inicio y el Peso final. El Peso esperado es el patrón de referencia indicado por la bibliografía. Gráfica No.2 Comportamiento de la ganancia de peso entre las fases del tratamiento nutricional
Ganancia de Peso (kg) 80 70
peso en Kg
60 50 Minimo
40
Mediana
30
Maximo
20 10 0 PESO 1
PESO 2
PESO 3
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
69
PESO ESPERADO
En la gráfica No.3 se muestra que la ganancia de peso esperada (línea azul) es de 2.3 kg para el primer trimestre, 4.5 kg y 5.9 kg para el segundo y tercer trimestre. La ganancia de peso total (línea morada) es la sumatoria de la media de la ganancia de peso de la fase de inicio (línea roja) más la media de ganancia de peso de la fase de recuperación (línea verde). El resultado es 3.4 kg para el primer trimestre, es mayor a lo esperado. Para el segundo trimestre la sumatoria es de 4.3 kg y representa un 94% del peso esperado y para el tercer trimestre la sumatoria es de 5.5 kg y respecto a lo esperado se alcanzó en un 93% el objetivo. Gráfica No.3
Ganancia de peso esperada versus ganancia de peso real
GANANCIA DE PESO 7.0
Kg ganados
6.0 Ganancia de peso esperada
5.0 4.0
Fase de Inicio
3.0 2.0
Fase de recuperación
1.0 0.0 1
2
3
TRIMESTRE
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
70
Ganancia de peso total
C. Determinación de los factores de riesgo de las embarazadas malnutridas a nivel comunitario
La desnutrición es un fenómeno complejo resultante de la interacción de múltiples factores como los que se pueden observar en la gráfica No. 4. El estado nutricional materno condiciona el estado nutricional del recién nacido, por ello es necesario buscar intervenciones que cooperen con romper el círculo vicioso de la desnutrición y que se convierta en un círculo virtuoso en el que una madre desnutrida, recupere su estado nutricional y den a luz niñas(os) bien nutridos que en un futuro sean madres bien nutridas. El nivel socioeconómico de la gestante determina en gran parte su alimentación ya que si ésta no tiene acceso a comprar alimentos no podrá recuperar su estado nutricional, ahora bien, depende de la educación alimentaria y nutricional que tengan las personas comprarán alimentos más adecuados para su salud. La caracterización de las mujeres en edad fértil toma en cuenta el nivel de escolaridad y la educación alimentaria y nutricional, el acceso a medios masivos de comunicación social, trabajo que desempeña, entre otros. Se puede afirmar que, según las características y condiciones de los principales servicios en las viviendas, estas no reúnen los requerimientos mínimos para favorecer un buen estado de salud, según la –ENSMI 2008/09-. Las gestantes con quienes se trabajó son personas que realmente han sido marginadas y viven en condiciones de pobreza. Son cuestiones sociales injustas ya que estas personas merecen la misma calidad de vida que cualquier otra persona, sin embargo las oportunidades de educación no llegan a todos, aunque es dicho: “todos deberían estudiar y alcanzar determinado nivel de escolaridad como mínimo”, a la población actual adulta no fue posible educarlos solo con el hecho que el 21% de la muestra son alfabetas y el resto no se puede deducir. 71
No fue posible por lo que se menciona en el párrafo anterior del nivel socioeconómico determina la oportunidad de estudiar ya que a éstas mujeres que en un pasado fueron niñas desnutridas y ahora son madres desnutridas en proceso de recuperación, tuvieron quizás que trabajar o apoyar en sus hogares en lugar de gozar la oportunidad de estudiar como otras personas. Por tanto se debe considerar lo sumamente difícil que ha sido la vida para éstas personas y ponerse por unos momentos en sus zapatos y considerar su situación para realizar con mucho empeño todas éstas intervenciones que pueden provocar cambios muy positivos para las próximas generaciones. En lo discutido en éste párrafo cabe mencionar que va relacionado directamente con las condiciones sanitarias y el acceso a servicios de salud que gozan o no éstas personas marginadas ya que el centro de salud mas cercano de dónde se evaluó la población en vehículo es a 30 minutos y caminando es aproximadamente 1.30 horas entonces realmente se puede ver lo difícil para ésta gente cumplir con sus controles prenatales y otros servicios ya que es bastante complicados dejar sus hogares y bajar al Centro de Salud, esperar por horas para ser atendida y luego volver a sus hogares.
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Imagen No. 1
Factores de riesgo que influyen en el estado nutricional de
las gestantes
Factores de riesgo de una gestante desnutrida a nivel comunitario • Estado nutricional materno • Ingreso familiar • Eduación alimentaria y nutricional • Nivel de escolaridad • Condiciones sanitarias • Acceso a servicios de salud • Entorno sociopolítico local Fuente: propia, autor Cuyún, G.
D. Esquema de tratamiento nutricional En el esquema de tratamiento nutricional se enfoca en la ingesta proteica a través de la dieta para alcanzar los requerimientos deseados durante el embarazo. Entonces, la ingesta proteica proviene de fuentes de distintos orígenes, por ejemplo puede ser proteína de fuente animal, fuente vegetal o mixta. Dependiendo de la fuente proteica variará la calidad y habilidad del organismo para digerirla y en base a esto, se van sintetizando y almacenando las proteínas. El depósito de proteínas no es constante durante todo el embarazo, la mayor parte se deposita durante el tercer trimestre, luego en el segundo y por último en el primero.
73
Los costos de mantenimiento que promueven el incremento de peso materno son: la ingesta adicional de proteína durante el embarazo, que se basa al porcentaje de ésta depositada en feto y tejidos maternos y los aminoácidos sintetizados por el organismo. La recomendación para mantenimiento de un estado nutricional adecuado en la mujer gestante se basa en el incremento de peso a la mitad del trimestre y el valor de mantenimiento de una mujer adulta saludable para que las gestantes logren un incremento de peso de 13.8kg. (11) El protocolo de tratamiento nutricional consiste en tres fases: fase de inicio, fase de recuperación
y
fase
de
mantenimiento.
En
cada
fase
se
encuentran
las
recomendaciones de macronutrientes (proteínas, carbohidratos y grasas) para cada trimestre. El tratamiento nutricional principia con la fase de inicio, la cual tiene una duración de cuatro días. Para esta etapa, la recomendación de energía es de 1645 a 2115 Kcal/día, 1985 a 2475 Kcal/día y 2100 a 2590 Kcal/día y el requerimiento proteico es de 30, 40 y 55 gramos/día para el primero, segundo y tercer trimestre respectivamente. Los requerimientos de carbohidratos oscilan entre 340 y 345 gramos/día y de lípidos entre 60 y 70 gramos/día para los tres trimestres de ésta fase. Ver gráfica No. 4 Al día 5, la gestante deberá continuar con la siguiente fase que es la de recuperación. En ésta nueva etapa la recomendación hay un incremento en el aporte energético y cambio durante esta fase es el aporte proteico. Para esta fase el requerimiento proteico es de 80, 90 y 110 gramos/día para el primero, segundo y tercer trimestre respectivamente. El requerimiento de carbohidratos es de 385 a 400 gramos/día y el requerimiento de lípidos es de 70 a 75 gramos/día. Al inicio de la fase de recuperación la mujer continúa con un Circunferencia Media de Brazo menor de 23 cm (desnutrida) después de un mes de tratamiento. Durante esta fase, se le entrega la fórmula de recuperación nutricional la cual promueve el aumento
74
de peso de la gestante ya que en una toma de la misma el aporte es de 387 Kcal, 10.8 gramos de proteína, 54.4 gramos de carbohidratos y 14.5 gramos de grasa. Por lo tanto durante éste mes de la fase de recuperación la mujer ha alcanzado un estado nutricional normal, Circunferencia Media de Brazo igual o mayor de 23 cm, entra a la fase de mantenimiento en la cual el aporte proteico es de 40, 45 y 70 gramos/día para el primero, segundo y tercer trimestre respectivamente. Las recomendaciones de carbohidratos son de 460 a 470 gramos/día y un aporte de lípidos de 90 a 95 gramos/día. Al final de la fase se espera que la mujer en el primer trimestre aumente promedio 2.3 kg, en el segundo trimestre por ser desnutridas como mínimo 2.96 kg en las 6 semas de tratamiento. En la gráfica No. 5 se resume el protocolo de tratamiento nutricional.
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Gráfica No.4
Esquema de tratamiento nutricional
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
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E. Algoritmo de tratamiento nutricional El algoritmo de tratamiento nutricional define la secuencia de pasos a seguir para tratar a la gestante desnutrida a nivel comunitario. 1) Se debe realizar la evaluación por medio de indicadores antropométricos (CMB e IMC) de la gestante por medio de puestos y centros de salud a. Si el estado nutricional de la gestante es normal ésta debe continuar con sus controles prenatales de rutina. b. Si la gestante se encuentra desnutrida, se debe aplicar el Protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestante desnutrida a nivel comunitario. El cual consta de tres fases: inicio, recuperación y mantenimiento. c. Fase de inicio: i. Ver el esquema de tratamiento nutricional de acuerdo al trimestre en el que se encuentre la gestante ii. Entregar la guía de alimentación iii. Dar plan de educación alimentaria y nutricional iv. Reevaluar a los 5 días d. Fase de recuperación: i. Ver el esquema de tratamiento nutricional de acuerdo al trimestre en el que se encuentre la gestante ii. Entregar la guía de alimentación iii. Dar plan de educación alimentaria y nutricional iv. Reevaluar al mes e. Fase de mantenimiento: i. Ver el esquema de tratamiento nutricional de acuerdo al trimestre en el que se encuentre la gestante f. Entregar la guía de alimentación, dar plan de educación alimentaria y nutricional g. Evaluar condición final Continuar con los controles prenatales de rutina
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Gráfica No.5
Algoritmo de Protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para
gestante desnutrida a nivel comunitario
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
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Con el objetivo de lograr una mejor comprensión del algoritmo y del tratamiento nutricional de la gestante desnutrida a nivel comunitario, se creó la guía operativa del protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio. (Guía operativa ver anexo No. 4)
F. Frecuencia de consumo y comparación con esquema de tratamiento nutricional En la Tabla No. 8 se presenta un resumen de la frecuencia de consumo de alimentos de las gestantes de la muestra comparada con el patrón de referencia planteado en el protocolo. Se puede observar que el consumo de frutas y verduras es bajo, el de cereales es adecuado y las carnes y leguminosas fue alto al inicio. Tabla No. 8 Cuadro de porciones por trimestre: Frecuencia de consumo comparada con recomendación del protocolo de tratamiento nutricional
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
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Recomendación protocolo
Consumo real
Recomendación protocolo
Consumo real
Recomendación protocolo
Verduras Frutas Cereales Leguminosas Raíces, tubérculos y plátano Leche y alternativas Carne y alternativas Grasas Azúcares
Consumo real
Trimestre 1er 2do 3er
2 2 7 2 1 1 2 2 0
3 4 7 3 1 1 3 6 0
3 3 8 2 1 1 3 4 0
3 5 8 3 1 1 4 6 1
2 2 8 3 3 2 3 3 0
3 5 7 4 2 2 5 6 1
En la gráfica No.7 se muestra como las pacientes del primer trimestre de embarazo no llegaron a las porciones recomendadas de frutas, verduras y grasas Gráfica No.6
Porciones para primer trimestre
8 7 6 5 4 3 2 1 0 Azúcares
Grasas
Raíces, tubérculos y Leche y alternativas Carne y alternativas
Leguminosas
Cereales
Frutas
Trimestre 1er Consumo real Verduras
No. de porciones/día
Frecuencia de consumo comparado con recomendación del protocolo de tratamiento nutricional
Trimestre 1er Recomendación protocolo
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
En la gráfica No.8 correspondiente a las porciones de la frecuencia de consumo para el segundo trimestre se evidencia que hay bajo consumo de frutas, carnes y grasas.
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Gráfica No.7
Porciones para segundo trimestre
10 8 6 4 2 0 Azúcares
Leguminos as Raíces, tubérculos Leche y alternativas Carne y alternativas Grasas
Cereales
Frutas
Trimestre 2do Consumo real Verduras
No. porciones/día
Frecuencia de consumo comparada con recomendación del protocolo de tratamiento nutricional
Trimestre 2do Recomendación protocolo
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
En la gráfica No. 9 correspondiente al consumo de las pacientes del tercer trimestre se evidencia un bajo consumo de frutas, verduras, carnes y alternativas, así como grasas. Gráfica No.8
Porciones para tercer trimestre
10 8 6 4 2 0
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
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Azúcares
Grasas
Raíces, tubérculos y Leche y alternativas Carne y alternativas
Leguminosas
Cereales
Frutas
Trimestre 3er Consumo real Verduras
No. porciones/día
Frecuencia de consumo comparada con recomendación del protocolo de tratamiento nutricional
Trimestre 3er Recomendación protocolo
La Tabla No. 9 muestra la ingesta media de calorías por fase de acuerdo a la aproximación que puede mostrar la frecuencia de consumo semi cuantitativa. Tabla No. 9 Ingesta calórica por trimestre según frecuencia de consumo FASE DE INICIO 1ER TRIMESTRE 2DO TRIMESTRE 3ER TRIMESTRE
1461 1762 1903
FASE DE RECUPERACION CALORÍAS 1995 2496 2669
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
En base a los resultados de la frecuencia de consumo semi cuantitativa; según la ingesta calórica, el cumplimiento del protocolo de tratamiento nutricional para la fase de inicio fue de un 88% para las gestantes de primer y segundo trimestre, para las del tercer trimestre fue de un 90%. Para la fase de recuperación fueron mejores los resultados ya que como se les entregó la fórmula de recuperación nutricional hubo un buen cumplimiento con las recomendaciones dadas; los resultados fueron del 90%, 97% y 92% para el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente. Cómo se puede observar en la siguiente gráfica:
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Gráfica No.9
Comparación de ingesta calórica según frecuencia de consumo y
recomendación según protocolo
Calorías (Kcal)
Ingesta calórica: comparación ingesta real vrs recomendación según protocolo 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
1ER TRIMESTRE Ingesta real
Según Ingesta real Según protocolo protocolo
FASE DE INICIO
2DO TRIMESTRE 3ER TRIMESTRE
FASE DE RECUPERACIÓN
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
En la Gráfica 11 se muestra la comparación entre la ingesta y la recomendación del consumo proteico, se puede observar cómo duplicó la de proteína. Gráfica No.10
Ingesta Proteica: comparación ingesta real versus recomendación
según protocolo
PROTEÍNA: gramos/día
Ingesta protéica: comparación ingesta real vrs recomendación según protocolo 150 100 50 0 Ingesta Según Ingesta Según real protocolo real protocolo
1ER TRIMESTRE 2DO TRIMESTRE 3ER TRIMESTRE
FASE DE INICIO
FASE DE RECUPERACIÓN
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
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En la gráfica No. 12 se muestra la comparación entre el consumo y la recomendación de carbohidratos que estuvo bastante equitativo. Gráfica No.11 Ingesta de Carbohidratos: comparación ingesta real versus recomendación según protocolo
CARBOHIDRATOS: gramos/día
Ingesta de carbohidratos: comparación ingesta real vrs recomendación según protocolo 500 400 300 200 100 0
1ER TRIMESTRE Ingesta real
Según protocolo
FASE DE INICIO
Ingesta real
Según protocolo
2DO TRIMESTRE 3ER TRIMESTRE
FASE DE RECUPERACIÓN
Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
En la gráfica No.13 se muestra la comparación entre la ingesta y la recomendación de grasas que fue bastante equiparada.
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Gráfica No.12 Ingesta de Grasas: recomendación según protocolo
comparación
ingesta
real
versus
GRASAS: gramos/día
Ingesta de grasas: comparación ingesta real vrs recomendación según protocolo 100 80 60 40 20 0 Ingesta real
Según protocolo
Ingesta real
Según protocolo
1ER TRIMESTRE 2DO TRIMESTRE 3ER TRIMESTRE
FASE DE INICIO
FASE DE RECUPERACIÓN Fuente: propia, autor Gabriela Cuyún
Según la prueba T student, existe diferencia significativa en la ganancia de peso cumplió su objetivo ya que tiene dos colas de distribución T student, para demostrar que la media de peso obtenido esta en el intervalo de confianza de su peso esperado y el aumento de CMB tiene una cola superior de distribución T student, para demostrar que la media siempre supera a 23. Por lo tanto, se rechaza la hipótesis nula y se acepta la hipótesis alterna la cual indica que el protocolo de tratamiento nutricional para la gestante desnutrida a nivel comunitario tiene un efecto positivo para cada trimestre del embarazo. Los cálculos de la diferencia significativa se encuentran en el anexo 3.
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XI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS Se discutirán los resultados sobre la validación del protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestantes desnutridas a nivel comunitario de la aldea de San José, del municipio de San Pedro Pinula del departamento de Jalapa, Guatemala.
A. Caracterización de las gestantes El departamento de Jalapa cuenta con algunos servicios básicos que favorecen un buen estado de la salud de la población. Según la Encuesta de Salud Materno Infantil ENSMI 2008/09-, la disponibilidad de servicios en las viviendas; es de 83% de disponibilidad de electricidad, 69.7% de disponibilidad de agua pura para beber por tubería, un 37.3% sanitario conectado al alcantarillado. Según la ENSMI, el porcentaje más alto de fertilidad oscila entre 15 a 19 años (rango que fue excluido de la muestra por ser adolescentes ya sus requerimientos nutricionales son diferentes), en segundo lugar de 20 a 24 años; rango en el cual se encuentra la mayoría de la muestra. La mediana de la edad fue de 24 años porque es la edad fértil según la -ENSMI 2008/09- y por ser de área rural. La mayoría de la muestra estaban entre el segundo y tercer trimestre de embarazo solamente un 18% (7) estaba en el primer trimestre. La mediana de la estatura fue de 1.48 cm, según la –ENSMI 2008/09- la talla promedio para el departamento de Jalapa es de 1.51 cm. Este es un indicador indirecto de la situación social y económica, ya que refleja el efecto acumulado en el tiempo de variables genéticas y ambientales, tales como su alimentación, salud, factores psicológicos número y espaciamiento entre sus hermanos, entre otras.
Se ha
encontrado asociación entre la talla materna y peso del niño al nacer, supervivencia infantil, mortalidad materna, complicaciones del embarazo y parto y la duración de lactancia materna.
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Es importante resaltar que aunque la mayoría estuvieran en el rango de edad mencionado, su aspecto físico era de personas mayores. Ésta vejez prematura se debe a la continua exposición al sol y polvo, que desfavorece el aspecto clínico de la piel y la desnutrición en sí que viene desde niñas. Esta es la situación de la mayoría de mujeres en edad fértil en Guatemala ya que es un grupo vulnerable y que se encuentran con un estado nutricional depletado, viven en condiciones que limitan la oportunidad de tener higiene personal y en sus hogares y esto lleva a consecuencias en la salud, como enfermedades en la piel, etc. De las gestantes evaluadas el 21% eran alfabetas y el resto eran analfabetas, el nivel de educación condiciona ciertas capacidades de desarrollo intelectual. El nivel de educación va de la mano con el nivel socioeconómico de la familia ya que para una familia que vive en condiciones de pobreza o pobreza extrema, será más difícil enviar a los niños estudiar porque necesitan ayuda en sus respectivos trabajos jornaleros y lamentablemente los niños deben trabajar desde temprana edad. Es importante aclarar que la mayoría de niños, hijos de las gestantes sabían leer y escribir entonces al momento de preguntarles a ellas, ¿Sabe leer y escribir? Contestaban “No, pero mi hijo(a) si”. Entonces fue un factor importante que ayudó a que en casa pudieran leer el material entregado del plan de educación alimentaria y nutricional.
B. Prueba del protocolo de tratamiento nutricional (intervención investigativa) El protocolo de tratamiento nutricional se aplicó según el algoritmo de tratamiento nutricional. El protocolo consta de tres fases: inicio, recuperación y mantenimiento. Para las tres fases se tomó el peso y CMB de las gestantes y en cada fase se fue observando la ganancia de peso y aumento del CMB.
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También se brindó educación alimentaria y nutricional a cada una y se les explicó cómo debía ser su alimentación para cada trimestre del embarazo y para cada fase acompañándolo de una guía gráfica de porciones. Esta guía fue menos útil de lo esperado ya que la mayoría no sabía leer y no era del todo gráfica. Es posible que ésta guía tenga utilidad para el personal de salud, no así para las gestantes. El seguimiento de las gestantes y la participación en el estudio fue muy bueno. Se cree que lo que las hizo comprometerse y asistir a las convocatorias fue que éstas se realizaron con el apoyo de -MIFAPRO- y ellas tienen un compromiso de asistir a las convocatorias mensuales del programa y a enviar a sus hijos a la escuela, ya que con cierto número de faltas se les retira la ayuda monetaria. Las gestantes que eran de comunidades cercanas debían subir a San José, las que iban en microbus era aproximadamente de 10 a 15 minutos y las que les tocó subir a pie era mínimo una hora de camino, fue un gran esfuerzo el que realizaron para poder llegar a cada una de las fases del protocolo de tratamiento nutricional.
A continuación se detallará cada fase: Fase de inicio La fase de inicio tiene una duración de 5 días. En esta fase las gestantes de primer trimestre aumentaron un promedio de 0.9 kg en 5 días y las gestantes de segundo y tercer trimestre aumentaron en promedio 1 kg. Lo que influyó para que las gestantes pudieran alcanzar los objetivos del protocolo y cumplir con las recomendaciones nutricionales, como se mencionará más adelante, fue que el día de la fase de inicio era el día de pago de remesas monetarias del programa MIFAPRO- y ese día colocaron un mercado frente a la municipalidad de San Pedro Pinula, dónde fue el pago y les decían que debían comprar sus alimentos, entonces las
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personas subían a los buses luego de haber recibido su pago y haber comprado sus alimentos en el mercado. Fase de recuperación Ésta fase tiene una duración de 4 semanas. En esta etapa la clave fue la fórmula de recuperación nutricional, la cual consistió en: leche entera, incaparina, azúcar y aceite, se mezcló todo según la cantidad indicada en el esquema de tratamiento nutricional y las características organolépticas fueron bastante aceptables. La fórmula fue elaborada en el laboratorio de alimentos de la Universidad Rafael Landívar un día antes de entregarla. En la fase de recuperación la ganancia de peso fue bastante significativa, las gestantes en primer trimestre aumentaron en promedio 2.5 kg, las gestantes de segundo trimestre tuvieron una ganancia de peso promedio de 3.3 kg y las gestantes de tercer trimestre tuvieron una ganancia de peso de 4.5 kg. Ésta ganancia de peso fue en cuatro semanas con la fórmula de recuperación nutricional y las recomendaciones del protocolo de tratamiento nutricional, que se dieron como guía alimentaria y la educación alimentario y nutricional. Al momento de entregarles la fórmula se les explicó la forma de preparación adecuada y cantidad que debían tomar a diario, dependiendo el trimestre eran las fórmulas que debían tomarse al día, por ejemplo las de primer trimestre era 1 al día y las de segundo y tercer trimestre eran 2 al día. Cada fórmula debían prepararla con tres cucharadas en un vaso de 16 onzas y hervirlo por 12 minutos. Sin embargo las instrucciones no fueron comprendidas como se deseaba o no fueron bien explicadas ya que al final de la fase, al realizar la frecuencia de consumo semi cuantitativa se pudo ver que la mayoría no lo hicieron como se les indicó ya que la cantidad entregada era en base al trimestre y debía durar las cuatro semanas de tratamiento. La mayoría lo que hicieron fue tomar tres tomas al día, una por tiempo de comida por consiguiente, la fórmula les duró la mitad del tiempo, la minoría fueron las que lo
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hicieron como se les indicó; de igual manera todas subieron de peso y absorbieron los nutrientes y todo esto junto a las mejoras que realizaron en su alimentación provocó que la ganancia de peso fuera la adecuada. El éxito de ésta fase se debe al uso de una fórmula de recuperación nutricional. La fórmula fue bien tolerada a pesar de tener leche entera, posiblemente porque ese lugar es productor de leche y están acostumbrados a consumirla. Las gestantes manifestaron además, que la fórmula las hacía sentir satisfechas. Se les dio educación alimentario y nutricional para que pudieran llevar a cabo el protocolo de tratamiento nutricional como era, en ésta etapa no fue tan asertiva como en la fase de inicio ya que no consumieron los alimentos de la forma indicada quizás ya no tenían tanto alimento y/o dinero como en la primera etapa, lo cual se discutirá más adelante. Fase de mantenimiento En esta fase se les da educación alimentaria y nutricional para cada trimestre del embarazo ya que han alcanzado sus metas y objetivos nutricionales. Y las gestantes deben continuar con sus controles prenatales de rutina. En ésta fase hubo un inconveniente ya que tres de las gestantes tuvieron a su bebé y se quitaron sus datos de la muestra, reduciéndose la muestra a 35 personas. Se tomaron las últimas medidas de peso y CMB para evaluar la fase de recuperación. La ganancia de peso total para las gestantes de primer trimestre fue de 3.4 kg y lo esperado era de 2.3 kg; el aumento fue relativamente mayor ya que el gasto energético en el primer trimestre es menor al segundo y tercer trimestre. El objetivo alcanzado fue excelente. Las gestantes de segundo trimestre aumentaron en promedio 4.3 kg y lo esperado era 4.5 kg fue excelente el resultado y el objetivo alcanzado. Para las gestantes de tercer trimestre, la ganancia de peso fue de 5.5 kg y el objetivo era 5.9 kg, se alcanzó de
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nuevo el objetivo; éstos resultados son muy satisfactorios. Se realizó de nuevo la frecuencia de consumo semi cuantitativa, la cual se discutirá más adelante y se les agradeció por su participación durante la investigación. Por medio del índice CMB se puede observar en cada medición, según la mediana (todos los trimestres), para la primera medición el CMB era de 22.5, para la segunda medición fue de 22.8 y para la última medición alcanzaron un CMB de 23.5, el CMB esperado es de 23 según PROSAN por lo tanto se puede concluir que fue otro objetivo alcanzado. Esto es algo que causa mucha satisfacción y alegría de haber podido ayudar con éste trabajo de investigación a la recuperación del estado nutricional de este grupo de gestantes. La ganancia de peso según la mediana de todos los datos fue, en la primera medición 49 kg, para la segunda medición 49.7 kg y para la tercera medición 53.7 kg; todos según la prueba T student con un rango mínimo de 42 kg y un rango máximo de 69 kg en total. Y el peso esperado según la prueba T era de 51.6 kg y se puede concluir que también se alcanzó la meta propuesta.
C. Algoritmo de protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestante mal nutrida a nivel comunitario El algoritmo es una guía que define paso a paso cómo aplicar el protocolo de tratamiento nutricional, en la guía operativa (Ver Anexo No.1) se puede observar paso a paso cómo aplicar el protocolo. Para utilizar el algoritmo se debe dirigir a la guía operativa, cuyo objetivo general es:
“Contribuir a mejorar el estado nutricional de mujeres en etapa de gestación que hayan sido identificadas con bajo peso a través de acciones estratégicas de valoración y seguimiento del estado nutricional, complementación alimentaria y educación nutricional.”
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Luego, se encuentra la sección de definiciones básicas; dirigido a personal técnico. Después está la descripción de las acciones para el tratamiento en casos de desnutrición materna. Se describe paso a paso como debe evaluarse el Índice de Masa Corporal como diagnóstico, solamente si se conoce el peso de la gestante antes de quedar embarazada. También se describe la evaluación de Circunferencia de Media de Brazo. Se dan los puntos de corte y criterios para cada evaluación antropométrica. Después, la sección del esquema de tratamiento nutricional, en la cual se explica cómo aplicar el esquema de tratamiento nutricional a nivel profesional, se encuentra la ingesta calórica y de macronutrientes y su distribución por fase y por trimestre. Y las normas para cada fase, el monitoreo durante las fases y los criterios de recuperación. En la última parte se encuentran las recomendaciones generales de actividad física, entre otras. Dirigido al personal de nivel técnico se encuentra las listas de intercambio y los ejemplos de menú ya listo para dar el plan de educación alimentario y nutricional.
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D. Frecuencia de consumo y su comparación el esquema de tratamiento nutricional y la eficacia de la educación alimentaria y nutricional. Porciones de grupos de alimentos: Para el primer trimestre el cumplimiento de las porciones según el protocolo de tratamiento nutricional según la media fue 73%, el déficit estuvo en las porciones de grasas, frutas y verduras con un (33%, 50% y 66% respectivamente). Sin embargo con el porcentaje que si se cumplió alcanzaron más del peso esperado en un 149%, como se discutió anteriormente; posiblemente porque se consumieron más de las porciones de carnes, lácteos y alternativas recomendadas. Ya que fue la fase en la cual compraron alimentos con el dinero de las remesas monetarias, tenían mayor acceso a éstos alimentos que son de mayor costo. Para el segundo trimestre el cumplimiento de las recomendaciones del protocolo de tratamiento nutricional fue de un 74%, el déficit en éste grupo estuvo en las porciones de frutas, grasas y carnes y alternativas. Pero en la segunda fase, fue en la cual las gestantes recuperaron su peso, esto se debe a la fórmula de recuperación nutricional ya que si la consumieron y lograron el peso deseado en un 94%. Las gestantes del tercer trimestre según la media cumplieron las recomendaciones del protocolo de tratamiento nutricional en un 73%; el déficit en éste grupo estuvo en frutas, grasas y carnes; sin embargo las gestantes también alcanzaron el peso esperado en un 93% debido al uso de la fórmula de recuperación nutricional. Ingesta calórica: Según la frecuencia de consumo semi cuantitativa realizada, para la fase de inicio el cumplimiento de la ingesta calórica real comparada con la recomendada fue de 89%, 89% y 91% para el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente. Para la fase de
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recuperación la ingesta calórica real versus la recomendada fue 90%, 97% y 100% para el primer, segundo y tercer trimestre respectivamente. Ingesta de Macronutrientes: La media de ingesta de proteína de los tres trimestres para la fase de inicio fue de 169% y para la fase de recuperación fue de 112%. La media de ingesta de carbohidratos fue de 77% y de 88% para la fase de inicio y fase de recuperación respectivamente. La media de la ingesta de grasas fue de 75% y 100% para la fase de inicio y recuperación respectivamente. Al comparar éstos datos con la ingesta de porciones de grupos de alimentos cuadra exactamente en los grupos dónde estuvo el déficit y los grupos de alimentos en los que se excedieron, con los porcentajes alcanzados de macronutrientes e ingesta calórica. Se puede concluir que el consumo de porciones por trimestre, en las que se puede ver que hay poca ingesta de frutas y verduras, no se llega a las porciones establecidas por el protocolo de tratamiento nutricional, en el cual se pudiera sugerir un cambio. Las porciones de cereales se acercan en cierta manera a lo recomendado al igual que las leguminosas que son la base de la alimentación a nivel nacional. El grupo de raíces, tubérculos y plátano es mínimo al igual que el de lácteos. Las porciones de carnes y alternativas son las esperadas según lo indicado en el protocolo de tratamiento nutricional al igual que las de grasas. Y azúcar que es algo que no se consume a nivel general según ésta encuesta de frecuencia de consumo. Los ejemplos de menú se elaboraron para facilitar el plan de educación alimentaria y nutricional, para explicarles en qué debe consistir su alimentación en cada fase y en cada trimestre. Ya que el material principal eran listas de intercambio sin embargo se dio la sugerencia de elaborarlo como ejemplos de menú para que fuera más simple tanto la explicación cómo la comprensión de dicho material.
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Éste material se elaboró de una forma bastante gráfica para facilitar su comprensión ya que el 78% de la muestra era analfabeta y se le explicó a cada una cómo debían consumir los alimentos a diario. Sin embargo lo que realmente funcionó fue la fórmula de recuperación nutricional, lo que se pudiera mejorar es la explicación de cómo se debe preparar y consumir la fórmula, quizás elaborarlo más gráfico para que pueda comprenderse de mejor manera ya que la fórmula está preparada sólo para colocar la cantidad correcta y hervir por 12 minutos. Deben hacerse más claras y gráficas las instrucciones. Según la prueba T student aplicada, se rechaza la hipótesis nula porque la ganancia de peso y el aumento del CMB alcanzaron las metas establecidas de manera que se acepta la hipótesis alterna. Ya que por los resultados presentados y discutidos anteriormente se demuestra que el protocolo de tratamiento nutricional para gestante desnutrida a nivel comunitario tiene un efecto positivo en cada trimestre del embarazo y recupera el estado nutricional de las gestantes.
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XII. CONCLUSIONES •
Se estableció el protocolo para el tratamiento nutricional ambulatorio de mujer gestante desnutrida a nivel comunitario el cual consta de tres fases: fase de inicio, fase de recuperación y fase de mantenimiento, que cuenta con una guía operativa para el personal de salud y las guías alimentarias para la población objetivo.
•
La fase de recuperación es la fase en la cual se observa el cambio drástico de ganancia de peso como consecuencia del efecto de la fórmula de recuperación nutricional en el estado nutricional de la gestante. Una gestante desnutrida absorberá la mayor cantidad de los nutrientes que ingiera, es este uno de los factores que contribuyó al aumento de peso.
•
La fórmula de recuperación nutricional fue aceptada por sus características organolépticas y se vieron los resultados esperados; ganancia de peso y aumento del CMB y la recuperación del estado nutricional de las gestantes.
•
El diagnóstico del estado nutricional de las gestantes a través de los indicadores antropométricos: Circunferencia Media del Brazo -CMB- y ganancia de peso es válido para evaluar antropométricamente a las gestantes a nivel comunitario.
•
El incremento de la Circunferencia Media de Brazo en cada fase del protocolo, en cada trimestre del embarazo fue un resultado muy grato ya que se alcanzó el objetivo propuesto.
•
Los factores de riesgo que influyen en el estado nutricional de las gestantes son: nivel de educación ya que tiene relación directa con los conocimientos e intereses preventivos-correctivos que una gestante debe de considerar para cambiar su genética (desnutrida), ingreso familiar, condiciones sanitarias, acceso a servicios de
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salud, entorno sociopolítico local y la seguridad alimentaria y nutricional.
•
Resulta sumamente complicado encontrar recomendaciones nutricionales para mujeres desnutridas en países desarrollados, por ello se realizó una amplia revisión bibliográfica que condujo a establecer un esquema de un protocolo de recuperación nutricional a nivel comunitario válido para la gestante desnutrida.
•
El algoritmo de tratamiento nutricional ambulatorio elaborado para éste protocolo, dirige la toma de decisiones para una adecuada intervención nutricional con gestantes desnutridas, es útil para instruir al personal de salud.
•
La ingesta calórica y de macronutrientes real comparada con la recomendada según el protocolo de tratamiento nutricional fue satisfactoria ya que se logró alcanzar lo propuesto según la media en 73.5% y los resultados se observaron con la ganancia de peso y el aumento de Circunferencia Media de Brazo.
•
Se rechazó la hipótesis nula porque si hubo diferencia significativa en cuanto a la ganancia de peso y en cuanto al aumento del CMB y se aceptó la hipótesis alterna la cual indica que la validación del protocolo de tratamiento nutricional para gestante desnutrida a nivel comunitario es efectiva para las tres fases y los tres trimestres del embarazo provocando un resultados positivos en su estado nutricional.
•
El esquema de tratamiento nutricional planteado en el algoritmo a nivel comunitario de forma ambulatoria, es válido para tratar a gestantes malnutridas ya que representa una intervención eficaz y eficiente para romper el círculo de la desnutrición.
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XIII. RECOMENDACIONES •
Evaluar la posibilidad de crear tablas de Índice de Masa Corporal -IMC- para gestante desnutrida a nivel comunitario y que éstas fueran con un punto de corte de bajo peso, normo peso, sobrepeso y obesidad pero por trimestre.
•
Evaluar si el punto de corte de la Circunferencia Media de Brazo es el correcto ya que al escoger la muestra habían varias gestantes que tenían un CMB mayor a 23 pero que se veía que estaban desnutridas pero por el punto de corte y los criterios de inclusión de la investigación no se tomaron en cuenta para este estudio.
•
Las guías de educación alimentaria y nutricional diseñadas para éste protocolo son válidas para personas que saben leer y escribir, pero como la mayoría de las personas para las que va dirigido no saben; valdría la pena hacer un instrumento más gráfico y capacitar al personal de salud en su uso.
•
Dirigir intervenciones a nivel nacional para las gestantes desnutridas para lograr romper el círculo vicioso de la desnutrición y cortar el problema de raíz que es la desnutrición de las madres que viene de generaciones atrás.
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XIV. BIBLIOGRAFÍA i
Durán, Pablo. Arch.
Nutrición temprana y enfermedades en la edad adulta;
acerca de “hipótesis de Barker”. Arg. Pedi 2004; 102. ii
Torún, Benjamín. Etiología, epidemiología, fisiopatología y manifestaciones clínicas
de la desnutrición. INCAP MDE. 1997. Módulo II: 107. 2001. iii
Fernández Massó, Leal, Santana Porbén, Bustamante Frandenthaler, Pérez García.
Peso en la captación del embarazo y ganancia de peso durante la gestación: impacto sobre el peso del recién nacido. Revista Cubana Alimentación y Nutrición 2008. 186:203. iv
Picciano, Mary Frances. Pregnancy and Lactation: Phsycological adjustments,
Nutritional Requirements and the Role of Dietary Supplements. Journal of Nutrition, National Institutes of Health, Bethesda, MD 2089. 1-6. v
Torún, B., Menchú, MT., Elias, L. 1996. Recomendaciones dietéticas diarias del
INCAP. 1994. Edición 45 Aniversario. Ed.ME/057. Guatemala. vi
Alianza: para la salud de la Madre, el Recién Nacido y el Niño, Inc.; c2000-01.
OMS.org [Internet]. [actualizado 2009 Ago; citado 2010 Abril 12]. Disponible en red: http://www.who.int/pmnch/activities/delivernow/es/index5.html vii
Steven M. Fishman, Laura E. Caulfield, Mercedes de Onis, Monika Blössner, Adnan
A. Hyder, Luke Mullany and Robert E. Black. Childhood and maternal underweight. Cambridge Journals. 9.
Mercy Regional Medical Center. Mensutral Disorders. [Internet] [Consultado el 10 Noviembre 2010] Disponible en red: http://www.mercyonline.org/healthinfo_report.aspx?id=000100&typeid=INDEPTH
99
ix
Kramer MS, Kakuma R. Energy and protein intake during pregnancy. The Cochrane
Collaboration. The Cochrane Library 2007, Issue 4. [Internet] 2007 Revisado: Octubre 2010. Disponible en red: http://www.thecochranelibrary.com
x
WHO, FAO, UNU Expert Consultation. Protein and Aminoacids requirements in
human nutrition. World Health Organization. 2007. xi
L. Mumford, MS; Siega Riz, PhD, RD; Herring, ScD; R. Evenson . Dietary Restraint
and Gestational Weight Gain. National Institutes of Health at the University of North Carolina at Chapel Hill.. Journal American Dietetic Association. 2008;108:1646-1653. xii
Hunt PhD, J. Stoecker PhD, R. Hermann PhD, L. Kopel, RDb, S. Williams EdD,
CFCSb and Claypool PhDb. Effects of Nutrition Education Programs on Anthropometric Measurements and Pregnancy outcomes of Adolescentes. Journal of American Dietetic Association. Volume 102, Issue 3, Supplement 1, March 2002, Pages S100-S102. xiii
Mahan Kathleen, Escott-Stump, Sylvia. Krause Dietoterapia. 12ª Edición Elsevier
Masson. Nutrición durante la gestación y la lactancia materna. Capítulo 5. Páginas 159198. xiv
Devereux, Litonjua, Turner, Criagi, McNeill, Martindale, Helms, Seaton and Weiss.
Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. American Journal of Clinical Nutrition -JN-. 2005. Pages 853-859 xv
Picciano, Mary Frances. Dietary supplement use in woman: current status and future
directions. Pregnancy and lactation: physiological adjustments, Nutritional requirements and the role of dietary supplements.. Office of dietary supplements, National Institutes of Health, Bethseda, MD20892. JN. 2003. American Society for Nutritional Sciences. 0022-3166/03. Page 1997-2002s.
100
xvi
Blössner, Monika, de Onis, Mercedes. Malnutrition: quantifying the health impact
atnational and local levels. Geneva, World Health Organization, 2005. (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 12) xvii
Et al. Nucci, Schmidt, Duncan, Fuchs, Fleck y Britto. Nutritional status of pregnant
women: prevalence and associated pregnancy outcomes. Departamento de medicina social. Facultad de Medicina Universidad Federal de Rio Grande, Brasil. Rev. Salud Pública 2001; 35(6):502-7. xviii
Vivienne M. Moore,3 Michael J. Davies,* Kristyn J. Willson, Anthony Worsley,† and
Jeffrey S. Robinson et al. Dietary Composition of Pregnant Women Is Related to Size of the Baby at Birth. The Journal of Nutrition. 2004, 3 de Mayo. 1820-1826. xix
King, Janet C. Physiology of pregnancy and nutrient metabolism. Janet C King.
Journal of Clinical Nutrition -JCN-. Am J Clin Nutr 2000;71(suppl):1218S–25S. xx
MSPAS. Normas. Embarazo, parto y puerperio. Adolescente y adulta. Módulo 1.
Guatemala 2009. xxi
Finding cures, Saving children. The Role of Medical Nutrition Therapy [Internet]. St.
Jude´s Children Hospital. Memphis, TN. 2010. [Internet] [Consultado el 21 de Octubre 2010] Disiponible en red: http://www.stjudechildrenshospital.net/stjude/v/index.jsp?vgnextoid=f0681976d1e70110 VgnVCM1000001e0215acRCRD&vgnextchannel=7f9315faf7118010VgnVCM1000000e 2015acRCRD xxii
Support Medical Nutrition Therapy [Internet]. 2010. [Consultado el 21 de Octubre
2010]. Disponible en red: http://www.medibolics.com/MNT.pdf xxiii
"Medical Nutrition Therapy." Encyclopedia of Nursing & Allied Health. Ed. Kristine
Krapp. Gale Cengage, [Internet] 2006 eNotes.com. [citado 22 Aug, 2010]. Disponible en red:
101
xxiv
Guía para realizar un protocolo de ensayo clínico con productos herbarios. Rev.
Cubana Plant. Med. 1998;3(2):83-8 xxv
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS-. Protocolo para el
tratamiento ambulatorio de niños con desnutrición aguda severa sin complicaciones en la comunidad.. Programa de Seguridad Alimentaria y Nutricional -PROSAN-. Octubre 2009. xxvi
Global Database on Child Growth and Malnutrition -WHO-. [Internet] [Citado 18 de
Agosto 2010] Disponible en red: http://www.who.int/nutgrowthdb/en/ xxvii
Instituto Nacional de Estadística –INE-. actualizado [Internet] 2008 Septiembre;
[citado 2010 Febrero 6] Disponible en red: http://www.ine.gob.gt/ xxviii
Universidad San Carlos de Guatemala. Dirección general de extensión universiaria.
Programa del ejercicio profesional supervisado multiprofesional -EPSUM-. Diagnóstico Municipalidad de Jalapa. Período del 15 de Febrero al 15 de Agosto 2010.
102
XV. ANEXOS
103
ANEXO No. 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
104
Universidad Rafael Landívar Facultad Ciencias de la Salud Licenciatura en Nutrición
Guatemala ____ Febrero 2011
Consentimiento informado
Hago constar que fui informada con el diagnóstico nutricional: desnutrición en el embarazo y del tratamiento que se me brindará al participar en la investigación: VALIDACIÓN DE PROTOCOLO DE TRATAMIENTO NUTRICIONAL AMBULATORIO A GESTANTES DESNUTRIDAS A NIVEL COMUNITARIO. Estoy de acuerdo en participar responsablemente en esta investigación, asistir a las 3 sesiones de control con la investigadora María Gabriela Cuyún Prado y cumplir con el tratamiento indicado que se me proporcionará.
Nombre__________________________________
Cédula __________________________________
Firma
__________________________________
105
ANEXO No. 2
INSTRUMENTO
106
107
ANEXO No. 3
GUIA OPERATIVA (ARCHIVO ADJUNTO PDF)
108
ANEXO No. 4
PRUEBA ESTADISTICA T STUDENT
109
ANEXO NO. 4 PRUEBA ESTADÍSTICA T STUDENT PRUEBA T STUDENT Por medio del análisis de la información de la muestra se puede comprobar si se cumplen o no las hipótesis planteadas. La medición para comprobar que la hipótesis de la intervención realizada por medio del protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio para gestantes desnutridas a nivel comunitario mejora la nutrición materna, se realizó por medio de análisis con la prueba T student. Se utiliza la prueba T student porque se quiere comprar la media obtenida contra una esperada, se obtienen parámetros de autoevaluación para aceptar o rechazar la hipótesis. Se decidió modificar el método a utilizar que se había propuesto en el protocolo de tesis ya que chi cuadrado mide la varianza y la dispersión entre los datos. La prueba T student compara dos distribuciones y ubica la media de los datos, para dar una diferencia significativa de los resultados de CMB y ganancia de peso. Para la presente investigación el resultado de la prueba T student es que se rechaza la hipótesis nula la cual es: “El protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio a nivel comunitario no tiene efecto sobre el estado nutricional de la gestante desnutrida en todos los trimestres del embarazo.” Cómo se puede observar en la tabla No.1, por consiguiente, se acepta la hipótesis alterna la cual es: “El protocolo de tratamiento nutricional ambulatorio a nivel comunitario tiene un efecto positivo para la recuperación del estado nutricional de la gestante desnutrida en todos los trimestres del embarazo.” Tabla No. 1 Prueba T student para la muestra
110
Prueba T student para la muestra Data Hipótesis nula m=
0
Nivel de significancia
0.05
Tamaño de la muestra
35
Sample Mean
0.342857143
Desviación estándar
0.859646204
Cálculos Intermedios Error estándar de la muestra
0.145306729
Grados de libertad
34
Valor Prueba T
2.359540705
Upper-Tail Test Valor crítico superior
1.690924198
Valor - P
0.012090114
Rechaza la hipótesis nula Fuente: propia, autor Cuyún, G.
111
Se estableció según la prueba T student el intervalo de confianza para la Circunferencia Media de Brazo y para el peso esperado como se muestra en la tabla No. 2
Tabla No. 2 Intervalo de confianza para CMB
Intervalo de confianza para CMB Datos Desviación estándar para la muestra
0
Media de la muestra
23
Tamaño de la muestra
35
Nivel de confianza
95%
Cálculos intermedios Error estándar para la muestra
0
Grados de libertad
34
Valor T
2.032244498
Intervalo de ancho medio
0
Intervalos de confianza Límite inferior
23.00
Límite superior
23.00
112
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
Tabla No. 3 Intervalo de confianza para peso esperado Intervalo de confianza para peso esperado Datos Desviación estándar para la muestra
4.637664582
Media de la muestra
52.58285714
Tamaño de la muestra
35
Nivel de confianza
95%
Cálculos intermedios Error estándar para la muestra
0.783908391
Grados de libertad
34
Valor T
2.032244498
Intervalo de ancho medio
1.593093514
Intervalo de confianza Límite inferior
50.99
Límite superior
54.18
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
113
Se realizó el análisis descriptivo para cada una de las medidas antropométricas tomadas como se puede ver en las siguientes tablas:
Tabla No. 4 Análisis descriptivo para CMB CIRCUNFERENCIA MEDIA DE BRAZO
CMB 1
CMB 2
CMB 3
CMB ESPERADO
Media
22.2028571 22.6114286 23.3428571
23
Error Estándar
0.14692854 0.13991423 0.14530673
0
Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Kurtosis
22.2
22.8
23.5
23
22
23
23.5
23
0.86924095 0.82774372
0.8596462
0
0.75557983 0.68515966
0.7389916
0
2.11975776 2.55775714 2.39018661
#DIV/0!
Rango
4.5
4.2
4.4
0
Minimo
19.5
20
20.6
23
Maximo
24
24.2
25
23
777.1
791.4
817
805
35
35
35
35
0.29859471 0.28433991
0.2952988
0
Suma Cuenta Nivel de Confiabilidad
114
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
Tabla No. 5 Análisis descriptivo para ganancia de peso PESO Ganancia de peso
PESO 1
PESO 3
ESPERADO
Media
49.80286 50.69429 54.23714
52.58286
Error Estándar
0.776282
0.783908
PESO 2
0.85016 0.894869
Mediana
49
49.7
53.7
Moda
48
52.5
49.2
Desviación estándar
51.6 #N/A
4.592544 5.029615 5.294119
4.637665
muestra
21.09146 25.29703
28.0277
21.50793
Kurtosis
2.413689 1.859681 0.725684
2.417184
Varianza de la
Rango
23.2
24
24.2
23.8
Minimo
42
42.8
45
44.3
Maximo
65.2
66.8
69.2
68.1
1743.1
1774.3
1898.3
1840.4
35
35
35
35
1.577594 1.727733 1.818594
1.593094
Suma Cuenta Nivel de Confiabilidad
115
Fuente: propia, autor Cuyún, G.
116