BAB I PENDAHULUAN
Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi organ tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil proses pematangan organ. Perkembangan motorik sangat menarik untuk diperhatikan karena perubahannya terlihat jelas dan proses ini dimulai sejak bayi baru lahir yang tidak dapat berbuat apa-apa menjadi manusia dewasa yang sempurna, yang berlangsung secara berkesinambungan dari satu tahap ke tahap berikutnya. Perkembangan motorik dibagi menjadi perkembangan motorik kasar dan motorik halus dimana perkembangan motorik kasar dimulai sejak munculnya refleks primitif yang bersifat sebagai perlindungan bagi bayi. Refleks primitif adalah aksi refleks yang berasal dari dalam pusat sistem saraf yang ditunjukkan oleh bayi baru lahir normal namun secara neurologis tidak lengkap seperti pada orang dewasa dalam menanggapi rangsang tertentu. Refleks ini tidak menetap hingga dewasa, namun lama-kelamaan akan menghilang karena dihambat oleh lobus frontal sesuai dengan tahap perkembangan anak normal. Refleks primitif pada dasarnya terdapat pada pertumbuhan yang normal dan refleks-refleks ini membelakangi perkembangan motorik anak seperti berguling, duduk, merangkak, berdiri, dll. Pada perkembangan normal, refleks primitif spinal dan batang otak secara bertahap seiring dengan perkembangan pola dan reaksi keseimbangan yang lebih tinggi mengalami kerusakan atau keterlambatan, maka pola primitif akan tetap mendominasi aktivasi sensori motor. Adanya disfungsi neurologis merupakan hasil dari lesi susunan saraf pusat yang spesifik. Penilaian refleks primitif sangat penting untuk bayi, refleks ini hanya terdapat pada usia tertentu dan kemudian menghilang. Refleks primitif yang negatif atau menetap dapat menandakan abnormalitas. Refleks primitif juga menunjukkan perkembangan neurodevelopmental awal. Keterlambatan atau
1
penyimpangan dari perkembangan motorik ditunjukkan dengan adanya refleks primitif yang berlebihan atau refleks primitif yang menghilang sebelum waktunya. Refleks primitif adalah reaksi adaptasi pada kehidupan bayi baru lahir dan menghilang sesuai dengan perkembangan otak. Kemunculannya kembali pada saat dewasa biasanya mengindikasikan cortico-cubcortical neuronal loss, biasa diasosiasikan pada usia normal atau demensia. Kebanyakan refleks ini ditemukan normal pada individu tertentu, bahkan pada orang muda, refleks palmomental 627% pada usia 20-50 tahun, dan 28% to 60% pada usia di atas 60 tahun; snout reflex 13 % pada usia 40-57 tahun dan 22%-33% pada usia di atas 60 tahun; dan bahkan suck reflex yang biasanya mengindikasikan penyakit lobus frontal, ditemukan normal pada subjek dengan usia 73-93 tahun. Memang prevalensi dari refleks primitif tersebut masih diperdebatkan, apakah itu menunjukkan suatu kelainan atau bersifat normal meningkat seiring pertambahan usia. Hanya graps reflex dan extensor plantar response (Babinski sign) yang menunjukkan kelainan di sistem saraf pusat. Reflek pada bayi baru lahir beraneka ragam. Sebuah contoh pasti adalah reflek rooting yang membantu proses inisiasi menyusui dini dan proses menyusui nantinya. Bayi hanya akan menunjukkan reflek ini pada saat kelaparan dan disentuh sekitar bibirnya oleh orang lain, tapi bukan termasuk bayi itu sendiri. Ada beberapa reflek yang kemungkinan akan membantu bayi bertahan selama masa adaptasi lingkungan kehidupan barunya seperi reflek moro. Reflek yang lain seperti reflek menelan dan memegang sesuatu akan membantu menjalin interaksi positif antara orang tua dan bayi baru lahir. Reflek tersebut dapat memacu orang tua untuk memberikan respon dengan penuh cinta dan kasih sayang serta lebih memotivasi ibu untuk menyusui. Reflek primitif ini juga membantu orang tua merasa nyaman dengan bayinya karena reflek primitif tersebut akan mendorong bayi untuk mengontrol dirinya serta menerima dan menanggapi stimulasi atau rangsangan dari orang tuanya.
2
BAB II PEMBAHASAN II.1
Anatomi dan Fisiologi Medulla Spinalis dan Lengkung Refleks Medulla spinalis adalah saraf yang tipis yang merupakan perpanjangan
dari sistem saraf pusat dari otak dan melengkungi serta dilindungi oleh tulang belakang. Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1, di L1 melonjong dan agak melebar yang disebut conus terminalis atauconus medullaris. Terbentang dibawah cornu terminalis serabut-serabut bukan saraf yang disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat. Terdapat 31 pasang saraf spinal; 8 pasang saraf servikal; 12 pasang saraf thorakal; 5 pasang saraf lumbal; 5 pasang saraf sacral dan 1 pasang saraf coxigeal. Akar saraf lumbal dan sacral terkumpul yang disebut dengan Cauda Equina. Setiap pasangan saraf keluar melalui intervertebral foramina. Saraf spinal dilindungi oleh tulang vertebra dan ligamen dan juga oleh meningen spinal dan CSF. Struktur internal terdapat substansia grisea dan substansia alba. Substansia grisea membentuk seperti kupu-kupu dikelilingi bagian luarnya oleh substansia alba. Terbagi menjadi bagian kiri dan kanan oleh anterior median fissure dan median septum yang disebut dengan posterior median septum. Keluar dari medulla spinalis merupakan akral ventral dan dorsal dari saraf spinal. Substansia grisea mengandung badan sel dan dendrit dan neuron efferent, akson tak bermyelin, saraf sensoris dan motorik dan akson terminal dari neuron.Substansia grisea membentuk seperti huruf H dan terdiri dari 3 bagian yaitu: anterior, posterior dan commisura grisea. Bagian posterior sebagai input/afferent, anterior sebagai output/efferent, commisura grisea untuk refles silang dan substansia alba merupakan kumpulan serat saraf bermyelin.(1)
3
Gambar 1. Anatomi Medulla Spinalis (2) Medula spinalis memiliki lokasi strategis antara otak dan serat aferen dan eferen susunan saraf tepi; lokasi ini memungkinkan medula spinalis memenuhi dua fungsi primernya: (1) berfungsi sebagai penghubung untuk transmisi informasi antara otak dan bagian tubuh lainnya dan (2) mengintegrasikan aktivitas refleks antara masukan aferen dan eferen tanpa melibatkan otak. Jenis aktivitas ini disebut refleks spinal. Sebuah refleks disebut refleks spinal bila pusat integrasi lengkung refleksnya di medula spinalis. Sedangkan pusat integrasi refleks kranial adalah batang otak.(3) Refleks neurologik bergantung pada suatu lengkungan (lengkung refleks) yang terdiri atas jalur aferen yang dicetuskan oleh reseptor dan system eferen yang mengaktivasi organ efektor, serta hubungan antara kedua komponen ini. Selain lengkungan tadi, didapatkan pula hubungan dengan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang tugasnya memodifikasi refleks tersebut. Bila hubungan dengan pusat yang lebih tinggi ini terputus, misalnya karena kerusakan pada sistem piramidal, hal ini akan mengakibatkan refleks meninggi.(4)
4
Jalur – jalur saraf yang terlibat dalam melaksanakan aktivitas refleks dikenal sebagai lengkung refleks (arkus refleks), yang biasanya mencakup lima komponen dasar: 1. Reseptor 2. Jalur Aferen 3. Pusat integrasi 4. Jalur eferen 5. efektor Reseptor berespon terhadap rangsangan, yaitu perubahan fisik
atau
kimiawi dalam lingkungan reseptor yang dapat dideteksi. Sebagai respon terhadap rangsangan tersebut, reseptor menghasilkan potensial aksi yang dipacarkan oleh jalur aferen ke pusat integrasi untuk diolah. Instruksi dari pusat integrasi ini disalurkan melalui jalur eferen ke efektor (otot atau kelenjar) yang melaksanakan respon yang diinginkan.(3) Gambar 2. Lengkung refleks(3) Secara umum, refleks dibagi menjadi refleks somatik dan refleks otonom/visceral. Efektor dari refleks somatik adalah otot skelet. Misalnya refleks kornea (mengejap) merupakan refleks somatic karena efektornya adalah otot palpebra dan orbicularis oculi. Sedangkan efektor dari refleks otonom adalah otot polos, kelenjar, dan otot jantung.(3) II.2
Definisi
5
Refleks primitif merupakan gerakan otomatis kompleks dengan mediator pada batang otak, terdapat pada pertumbuhan normal dan melatarbelakangi perkembangan motorik anak. Refleks primitif ini berkembang selama dalam kandungan sampai bayi lahir dan akan menghilang pada tahun pertama kehidupan yang diikuti dengan munculnya refleks postural. II.3
Mekanisme Refleks Primitif Refleks primitif mempunyai pusat di medulla spinalis dan batang otak.
Mekanisme terjadinya refleks primitif sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, diduga adanya pembentukan mielin yang belum sempurna, gerak yang terjadi bersifat cepat, difus, tidak produktif dan umum. Menetapnya refleks primitif menunjukkan adanya gangguan perkembangan susunan saraf pusat. Pada orang dewasa, jika timbul refleks primitif diyakini bahwa ada kerusakan lobus frontalis atau penyakit kausa lesi UMN. Pada umumnya merupakan suatu tanda dari cortical disinhibition. Refleks ini biasa timbul pada pemeriksaan neurologi pada pasien dengan demensia, HIV, Alzheimer’s disease, schizophrenia, multiple sclerosis, Parkinson disease, lesi lobus frontal dan hydrocephalus. II.4
Jenis-jenis Refleks Primitif Refleks pada bayi baru lahir berdasarkan usia munculnya refleks dan menghilang refleks, yaitu : 1. Refleks primitif I Merupakan refleks yang ada selama kehidupan intrauterine. Refleks ini muncul dan hilang selama perkembangan intrauterine dan tidak didapatkan sesudah bayi lahir. Refleks ini muncul pada awal minggu ke-5 kehamilan dan menghilang pada 10-12 minggu kehamilan 2. Refleks primitif II Refleks ini muncul pada akhir masa pertumbuhan intrauterine dan tetap pada waktu lahir. Yang termasuk refleks ini adalah refleks moro, refleks leher tonik asimetris (ATNR), refleks labirin tonik, refleks menyangga
6
(support positive reflexes), refleks gallant, refleks melangkah, crossed adduction reflexes dan refleks menggenggam. Biasanya refleks ini muncul dan menghilang selama 6 bulan pertama kehidupan. 3. Refleks primitif III Refleks primitif III muncul ketika refleks primitif II menghilang, Pada dasarnya refleks primitif III merupakan refleks postural yang terdiri dari : Reaksi righting, protektif dan equilibrium. Refleks righting muncul pada umur 3-9 bulan serta refleks proteksi dan keseimbangan pada umur 6-18 bulan dan akhirnya berkembang menjadi gerak yang bertujuan.Yang termasuk refleks ini adalah : refleks SRHB (Segmental Rolling pattern Head on Body), refleks SRBB (Segmental Rolling pattern Body on Body) dan refleks parasut. Selain itu, ada pula refleks primitif yang biasanya dipakai untuk menilai kelainan neurologis pada orang dewasa maupun anak-anak, seperti refleks glabella, palmomental, snout reflex, suck reflex, dan grap reflex. Refleks primitif tidak terpisahkan dengan postural reaction karena sama-sama dipakai dalam menilai defisit neurologis pada anak. Postural reaction bukanlah refleks yang sesungguhnya, tetapi lebih kepada sesuatu yang berdasarkan modalitas input yang banyak, biasanya bersifat keseluruhan dan jarang muncul pada masa neonatal melainkan muncul pada masa postnatal, yang menggambarkan respon postural yang matang yang pada dasarnya akan menjadi kebiasaan motorik yang normal. Macam-macam postural reaction yaitu horizontal suspension, vertical suspension, collis horizontal suspension dan collis vertical suspension. Berikut ini pembagian jenis-jenis refleks primitif : No.
1
Nama Refleks
Cara Pemeriksaan * Bayi
Reaksi
Dikatakan
Hilang/T imbul Mulai
Patologis
: Jika refleks moro
dibaringkan
positif, bila Sejak
asimertis
terlentang,
terjadi
menunjukkan
lahir
7
Refleks MORO,
kemudian
timbul akibat
diposisikan ½ ekstensi
Menghila
gangguan system
rangsangan
duduk
ng
neuromuscular –
mendadak
disanggah oleh
abduksi
terjadinya
dan keempat ekstremitas
kedua &
saat
usia
6
bulan
telapak tangan pengemban pemeriksa secara
gan
pleksus brakhialis. Jika
jari-
asimetri
terjadi
tiba- jari, kecuali
pada
ekstremitas-
tiba. Tapi hati- pada falangs
Hemiparesis,
hati,
dipertimbangkan
kepala distal
bayi
jari
telunjuk dan
dijatuhkan 30- ibu 45 * Dengan menimbulkan
juga
jari
hebat
ynang dalam
akibat
fraktur
keadaan
klavikula/humeru
fleksi,
&
s Refleks
diiukuti oleh
secara
menurun,
mendadak/ dg adduksi-
bayi
tertekan – bayi
tidur keempat
tempat
pada
kasus fungsi SSP
fleksi
menepuk
adanya
nyeri
keras segera
suara
&
hipoksia,
secara ekstremitas
perdarahan
mendadak
Intrakranial, laserasi jaringan saat
persalinan,
dll 2.
Refleks
Bayi
Reaksi (+)
Mulai :
Memegang
ditidurkan,
:fleksi
Sejak
(GRASP)
dalam posisi
seluruh jari
lahir
Supinasi,
(memegang
kepala
jari
Menghila
tangan akibat
menghadap ke
pemeriksa)
ng :
palsi pleksus
Palmar Grasp
Asimetris kelemahan otototot fleksor jari
8
depan & tangan
setelah 6
brakhialis
dalam keadaan
bulan,
inferior
½ fleksi.
jika tetap
(“Klumpke’s
Dengan
menetap
Paralyse”)
memakai jari
khas
telunjuk
penderita
pemeriksa
cerebral
menyentuh sisi
palsy
luar tangan menuju bagian tengan telapak tangan secara cepat & hatihati, sambil menekan permukaan telapak tangan. Plantar Grasp
Bayi ditidurkan
Reaksi (+) :
dalam posisi
fleksi plantar Sejak
kelainan pada
supinasi,
seluruh jari
medulla spinalis
kemudian ibu
kaki
Mulai : lahir
Reaksi (-) :
bagian bawah
jari tangan
Menghila
pemeriksa
ng : usia
menekan
9 bulan,
pangkal ibu jari
& pada
bayi di daerah
usia 10
plantar.
bulan sudah menghila ng sama
9
3.
ROOTING/
Mengusap pipi
Reaksi (+) :
sekali Mulai :
Apabila tidak
SEARCH
bayi dengan
adanya
Sejak
terjadi seperti
REFLEX
lembut. Bayi
usaha untuk
lahir
respon di samping,
akan
memasukka
Menghila
itu menandakan
memalingkan
n jari yang
ng : usia
sistem pencernaan
wajahnya ke
mengusap
4 bulan
bayi belum aktif
arah sentuhan
pipi nya.
dan kemudian membuka mulutnya untuk dimakan (masuk ke dalam 4.
SUCKING
mulutnya) Dengan
Reaksi (+) :
Mulai :
Abnormalitas
Reflex/refleks
menyentuh
Bayi
Secara
nervus cranialis IX,
Menghisap
bibir bayi. Bayi
menghisap
sadar
X dan atau XII
akan
dengan kuat
muncul
menghisap
saat usia
benda/jari yang
2 bulan
menyentuh bibir dengan 5.
Refleks SNOUT
kuat. Perkusi daerah
Reaksi (+) :
Mulai :
Refleks SNOUT
bibir atas
Didapatkan
Sejak
yang menetap pada
respon
lahir
anak besar
berupa bibir
regresi SSP
atas dan
Menghila
bawah
ng :
menyengir/k
setelah
ontraksi
usia 3
10
otot-otot di
bulan
sekitar bibir & di bawah 6.
Refleks TONIC
Bayi ditidurkan
hidung Refleks (+) :
NECK
dalam posisi
Lengan dan
supinasi,
tungkai yang lahir
bulan abnormal
kemudian
dihadapi/sesi
Apabila masih bisa
kepalanya
si menjadi
Menghila
dibangkitkan
diarahkan
hipertoni
ng : Usia
setelah 6 bulan
menoleh ke
dan ekstensi, 5-6 bulan
biasanya gangguan
salah satu sisi.
sedangkan
pada ganglion
lengan dan
basalis
Mulai
Reaksi yang masih
:Sejak
ada pada bayi 4
tungkai sisi lainnya/dibel akangi menjadi hipertoni 7.
Refleks Berjalan
Bayi dipegang
dan fleksi. Pada bayi <
(STEPPING)
pada daerah
3 bulan
:Sejak
penderita
toraks dg kedua
salah satu
lahir
cerebral palsy,
tangan
kaki yang
pemeriksa
menyentuh
Menghila
hipotoni, &
mendaratkan
alas tempat
ng : 12
keadaan dimana
bayi dalam
periksa akan
bulan
fungsi SSP tertekan.
posisi berdiri di
berjingkat
atas tempat
Pada bayi >
periksa.
3 bulan akan
Mulai
Refleks berjalan (-)
mental retardasi,
menapakkan kakinya
11
diikuti o/ kaki lainya & kaki yang sudah menyentuh alas periksa akan ber ekstensi seolah-olah melangkah untuk melakukan gerakkan berjalan secara 8.
Reaksi
Seperti
otomatis. Reaksi (+) :
Penempatan
STEPPING
bayi
Taktil (PLACING
Reflex
meletakkan
RESPONSE)
bagian dorsal
kakinya
Menghila
kaki bayi
pada meja
ng : -
disentuhkan
periksa
Mulai : 5
Reaksi (-) : bayi
bulan
mengalami paralyse ekstremitas bawah
pada tepi meja periksa
9.
Refleks Terjun
Reaksi (+) :
Mulai :
Reaksi (-) : Bayi
(PARACHUTE)
kedua
8-9 bulan
tetraplegi, dan
lengan bayi
Dan
fungsi SSP yang
diluruskan
menetap
tertekan
dan jari-jari
12
Bayi dipegang
kedua
pada daerah
tangannya
toraks dengan
dikembangk
kedua tangan
an seolah-
pemeriksa
olahhendak
posisikan
mendarat di
seolah-olah
atas meja
akan terjun
periksa
menuju meja
dengan
periksa dengan
kedua
posisi kepala
tangannya.
lebih rendah
Tidak
dari kaki
dipengaruhi oleh kemampuan visual, karena bayi buta dengan fungsi motorik normal akan memberikan
10.
Gallant Reflex
Refleks galant
hasil positif Respons
Muncul
Tidak adanya refleks
ditimbulkan
normal
pada usia
ini menunjukkan lesi
dengan
adalah
4-8
medulla spinalis
menggosok
perlengkung
minggu
transversal.
satu sisi
an lateral
punggung
dari badan
sepanjang garis
ke arah
paravertebral 2- sisiyang
pertama
secara normal hilang setelah 213
3 cm dari garis
distimulisasi
tengah mulai
dengan bahu
dari bahu
dan sendi
hingga bokong.
panggul
3 bulan
bergerak ke arah sisi yang 11.
Landau reflex
refleks yang
digosok. bayi akan
Refleks
Refleks ini tidak
timbul jika bayi
meluruskan
ini
ditemui pada bayi-
dipegang secara kedua kaki
normal
bayi hipotonia.
horizontal
dan
pada bayi
dengan wajah
punggungny
usia 3
menghadap ke
a dan
bulan
bawah.
mencoba
hingga 1
untuk
tahun.
mengangkat 12.
Refleks ketuk
Refleks ini
kepalanya. Kedipan
glabella
diperiksa
mata akan
terus berlangsung
dengan
mucul
pada ketukan-
mengetuk
sebagai
ketukan
secara berulang
reaksi
selanjutnya, maka
pada dahi (pada
terhadap
disebut tanda-tanda
glabela atau
ketukan
Myerson, yang
sekitar daerah
tersebut
merupakan gejala
supraorbitalis)
namun
awal penyakit
hanya timbul
Parkinson, dan hal
sekali yaitu
tersebut tidak
pada
normal.
ketukan
Pada lesi perifer
Jika kedipan mata
14
pertama.
nervus fasialis, refleks ini berkurang atau
13.
Refleks Babinski
Refleks yang
Menyebabka Reflek
negatif Refleks babinsky
timbul jika
n jari-jari
babinsky
juga merupakan
telapak kaki
kaki
muncul
tanda abnormalitas
bayi sepanjang
menyebar
sejak
saraf seperti lesi
tepi luar
dan jempol
lahir dan
neuromotorik atas
digores dimulai
kaki
berlangsu pada orang dewasa
dari tumit
ekstensi.
ng hingga
Reflek
kira-kira
disebabkan
1-2 tahun
oleh kurangnya myelinasi traktus corticospinal pada bayi
15
BAB III KESIMPULAN Perkembangan sistem saraf pusat pada bayi dapat dinilai dengan pemeriksaan otomatisme infantil, biasa disebut refleks primitif. Refleks-refleks ini berkembang selama dalam kandungan, umumnya muncul setelah lahir, dan menghilang pada umur tertentu. Kelainan pada refleks-refleks ini menandakan penyakit neurologis dan mengindikasikan investigasi lebih intensif. Kelainankelainan tersebut dapat berupa tidak ada pada umur yang sesuai, tetap ada lebih lama dari normalnya, asimetris, berhubungan dengan postur atau gerakan tertentu (posturing / twitching).
16