Referat
Anestesi pada Pasien Obesitas
Disusun oleh: Stevanus Jonathan (07120100070)
Pembimbing: dr. Eka Purwanto, Sp.An dr. Liempy , SpAn
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi Rumah Sakit Marinir Cilandak Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Periode 18 Agustus – 19 19 September 2014
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................... .................................................................................................................. ............................................ 3 I.1 Definisi ....................................................... ................................................................................................................ ................................................................................................ ....................................... 3 I.2 Pandangan Anestesi mengenai Obesitas ........................................................................................... 3 I.2 Permasalahan Obesitas ......................................................................................................................... 4 I.3 Penyebab Obesitas ..................................................... ............................................................................................................ ............................................................................. ...................... 7 I.4 Cara mengukur BMI ............................................................................ ............................................... 10 I.5 Tipe-tipe Obesitas ...................................................... ............................................................................................................. ........................................................................... .................... 11 ........................................................................................................................ ......................................... 13 BAB II Pembahasan...............................................................................
II.1 Anestesi Pada Pasien Obesitas ................................................................................................ ......... 13 II.2 Sistem Kardiovaskular ....................................................................... ...................................................................................................................... ............................................... 13 II.2.1 Gejala klinis.................................................................................................................................................. klinis.................................................................................................................................................. 15 II.2.2 Pemeriksaan lanjutan ................................................................................................................................. lanjutan ................................................................................................................................. 16 II.2.3 Implikasi anestesi anestesi ....................................................................................................................................... 16 II.2.4 Premedikasi Premedikasi .................................................................................................................................................. 17 II.2.5 Posisi dan pemindahan pemindahan.............................................................................................................................. 17 II.2.6 Analgesia regional ...................................................................................................................................... regional ...................................................................................................................................... 18 II.2.7 Analgesia sistemik ..................................................................................................................................... 19 II.3 Sistem Pernafasan .................................................... ........................................................................................................... ........................................................................... .................... 19 III.3.1 Kelainan yang terjadi ............................................................................................................................... terjadi ............................................................................................................................... 21 III.3.2 Implikasi anestesi ...................................................................................................................................... anestesi ...................................................................................................................................... 23 III.4 Gastrointestinal ...................................................... ............................................................................................................. ........................................................................... .................... 24
BAB III KESIMPULAN ................................................................................................... ................................................................................................................ ............. 26 BAB IV Daftar Pustaka ................................................................................................................. 27
2
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Definisi Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani aesthētos ,
an- “tidak,
tanpa” dan
“persepsi, kemampuan untuk merasa”), secara umum berarti suatu
tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Istilah anestesi digunakan pertama kali oleh Oliver Wendel Holmes Sr pada tahun 1846. Obesitas adalah kelebihan lemak dalam tubuh, yang umumnya ditimbun dalam jaringan subkutan (bawah kulit), sekitar organ tubuh dan kadang terjadi perluasan ke dalam jaringan organnya (Misnadierly, 2007). Obesitas merupakan keadaan yang menunjukkan ketidakseimbangan antara tinggi dan berat badan akibat jaringan lemak dalam tubuh sehingga terjadi kelebihan berat badan yang melampaui ukuran ideal (Sumanto, 2009).
I.2 Pandangan Anestesi mengenai Obesitas American
Society
of
Anesthesiology
(ASA)
mulai
gencar
dalam
memberikan informasi yang jelas kepada masyarakat tentang hal-hal yang menjadi pertimbangan sebelum mereka menghadapi pisau bedah atau operasi. Masyarakat dahulu tidak terlalu peduli akan bahaya yang dapat menjadi kesulitan tersendiri untuk anestesi, terkait akan masalah kelebihan berat badan atau obesitas ini. Begitu banyak komplikasi dari obesitas seperti contoh : diabetes tipe dua, obstructive sleep apnea, hipertensi atau penyakit kardiovaskular yang dapat memberikan implikasi signifikan pada pasien yang akan menghadapi operasi dan tindakan anestesi. Hambatan jalan napas akibat obstructive sleep apnea dapat menurunkan aliran udara masuk saat inspirasi bahkan terjadi reduksi pada inhalasi O2 ketika seseorang diberikan sedasi anestesi. Dokter Martin Nitsun, asisten professor sekolah kedokteran Pritzker universitas Chicago menerangkan bahwa
3
faktor-faktor diatas memang timbul ketika seseorang mengalami kelebihan berat badan. Pada obesitas terjadi perubahan anatomi yang membuat manajemen jalan napas akan berbeda dengan mereka tanpa keadaan obesitas. Tindakan intubasi akan lebih sulit dan dibutuhkan peralatan dan teknik khusus. Dokter anestesi harus siap dan antisipatif terhadap kesulitan-kesulitan yang mungkin terjadi. Maka
sebelum
pasien
masuk
ruang
operasi,
ASA
merekomendasikan
dilakukannya preoperative assesment yang meliputi anamnesis lengkap tentang riwayat pasien, pemeriksaan fisik hingga pemeriksaan penunjang yang bermakna pada pasien tersebut. Sehingga pada saat pelaksanaan operasi, dokter anestesi dapat meminimalisir resiko yang mungkin terjadi dan menurunkan tingkat terjadinya komplikasi. Motivasi akan pentingnya mengubah gaya hidup hingga menurunkan berat badan secara bertahap juga menjadi tugas dokter yang menangani atau dokter anestesi sehingga diharapkan dengan penurunan berat badan, komorbiditas dapat ditekan semaksimal mungkin.
I.2 Permasalahan Obesitas
4
Dari segi fisik, orang yang mengalami obesitas akan mengalami rendah diri dan merasa kurang percaya diri. Sehingga seringkali akan mengalami tekanan, baik dari dirinya sendiri maupun dari lingkungannya ( Purwati, 2001) Kelebihan penimbunan permasalahan
lemak
diatas
kesehatan
20%
hingga
berat terjadi
badan
idial,
gangguan
akan fungsi
menimbulkan organ
tubuh
(Misnadierly, 2007). Orang dengan obesitas akan lebih mudah terserang penyakit degeneratif. Penyakit – penyakit tersebut antara lain : 1. Jantung koroner
Penyakit jantung koroner adalah penyakit yang terjadi akibat penyempitan pembuluh darah koroner. Hasil penelitian menyebutkan bahwa dari 500 penderita kegemukan, sekitar 88 % mendapat resiko terserang penyakit jantung koroner. Meningkatnya factor resiko penyakit jantung koroner sejalan dengan terjadinya penambahan berat badan seseorang. Penelitian lain juga menunjukkan kegemukan yang terjadi pada usia 20 – 40 tahun ternyata berpengaruh lebih besar terjadinya penyakit jantung dibandingkan kegemukan yang terjadi pada usia yang lebih tua (Purwati, 2010).
2. Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus dapat disebut penyakit keturunan, tetapi kondisi tersebut tidak selalu timbul jika seseorang tidak kelebihan berat badan. Lebih dari 90 % penderita diabetes mellitus tipe serangan dewasa adalah penderita kegemukan. Pada umumnya penderita diabetes mempunyai kadar lemak yang abnormal dalam darah. Maka, dianjurkan bagi penderita diabetes yang ingin menurunkan berat badan sebaiknya dilakukan dengan mengurangi konsumsi bahan makanan sumber lemak dan lebih banyak mengkonsumsi makanan tinggi serat (Purwati, 2001)
5
3. Gout
Penderita obesitas mempunyai resiko tinggi terhadap penyakit radang sendi yang lebih serius jika dibandingkan dengan orang yang berat badannya ideal. Penderita obesitas yang juga menderita gout harus menurunkan berat badannya secara perlahan-lahan (Purwati, 2001) 4. BatuEmpedu
Penderita obesitas mempunyai resiko terserang batu empedu lebih tinggi karena ketika tubuh mengubah kelebihan lemak makanan menjadi lemak tubuh, cairan empedu lebih banyak diproduksi didalam hati dan disimpan dalam kantong empedu. Penyakit batu empedu lebih sering terjadi pada penderita obesitas tipe buah apel. Penurunan berat badan tidak akan mengobati
penyakit
pencegahannya.
batu
Sedangkan
empedu, untuk
tetapi
hanya
mengobati
membantu
batu
empedu
dalam harus
menggunakan sinar ultrasonic maupun melalui pembedahan (Andrianto, 1990). 5. Kanker
Hasil penelitian terbaru menunjukkan bahwa laki-laki dengan obesitas akan beresiko terkena kanker usus besar, rectum, dan kelenjar prostate. Sedangkan pada wanita akan beresiko terkena kanker rahim dan kanker payudara.Untuk mengurangi
resiko
tersebut
konsumsi
lemak
total
harus
dikurangi.
Pengurangan lemak dalam makanan sebanyak 20 – 25 % perkilo kalori merupakan pencegahan terhadap resiko penyakit kanker payudara (Purwati, 2001).
6
6. Hipertensi
Orang dengan obesitas akan mempunyai resiko yang tinggi terhadap Penyakit hipertensi. Menurut hasil penelitian menunjukkan bahwa pada usia 20 – 39 tahun orang obesitas mempunyai resiko dua kali lebih besar terserang hipertensi dibandingkan dengan orang yang mempunyai berat Badan normal (Wirakusumah, 1994).
I.3 Penyebab Obesitas Secara spesifik, yang dikatakan obesitas adalah merupakan suatu keadaan kelebihan jumlah lemak dalam tubuh, sedangkan overweight adalah kelebihan berat badan bukan hanya dari jumlah lemaknya namun juga termasuk otot, tulang, dan total air dalam tubuh. Para ahli sepakat bahwa laki-laki dengan jumlah lemak tubuh lebih dari 25 persen dan wanita lebih dari 30 persen masuk dalam golongan kelebihan berat badan atau obesitas. Body Mass Index (BMI) menjadi indikator awal yang membantu professional untuk mencari tahu perkiraan kelebihan berat badan seseorang yang nantinya dihubungkan dengan resiko terjangkit suatu penyakit. Pada obesitas, seseorang mengkonsumsi kalori lebih dari yang dapat dibakar secara normal, dalam arti kata mereka makan banyak namun tidak diseimbangkan dengan aktivitas atau olahraga. Namun ada faktor lain yang juga menjadi
predisposisi
seseorang
menjadi
obesitas.
Faktor-faktor
tersebut
diantaranya:
1. Genetik.
Genetik memainkan peran sangat besar terhadap kejadian obesitas. Pada suatu studi didapatkan kesimpulan umum yaitu ketika ibu biologis mengalami obesitas, maka kira-kira 75 persen anak-anaknya akan mengalami obesitas. Sedangkan jika ibu biologis memang kurus atau tidak mengalami obesitas, kira-kira 75 persen anak-anaknya juga berbadan kurus. Maka mereka yang
7
memang memiliki “bakat” genetik seperti ini sudah seharusnya lebih bisa menerima keadaan yang sulit untuk diubah namun dapat dilakukan manajemen yang baik.
2. Usia.
Ketika
seseorang
menginjak
usia
tua,
tubuh
mengalami
penurunan
kemampuan untuk metabolisme makanan atau kalori. Makanan lebih lama diolah, diubah menjadi energi dan pada akhirnya walaupun jumlah makanan yang dikonsumsi sejak orang tersebut usia 20 hingga usia tua tidak berubah namun sebenarnya ia tidak memerlukan jumlah kalori yang sama. Hal ini terlihat jelas ketika mereka yang berusia 20-an mengkonsumsi banyak kalori namun seimbang dengan aktivitas, pada mereka yang berusia diatas 40-an dengan jumlah konsumsi kalori yang sama malah bertambah bobotnya karena aktivitas dan metabolisme tubuh yang sudah menurun secara alamiah.
3. Gender.
Wanita dikatakan mengalami tendensi lebih sering menjadi overweight dibanding laki-laki. Laki-laki memiliki kemampuan untuk metabolisme saat istirahat yang berarti energi juga digunakan saat itu. Sehingga laki-laki membutuhkan jauh lebih banyak kalori untuk menjaga keseimbangan metabolisme yang menghasilkan energi itu. Pada wanita, terutama yang sudah mengalami menopause, rasio metabolisme mereka justru akan menurun, sehingga jelas mereka akan mengalami penambahan berat badan setelah menopause.
4. Lingkungan.
Walaupun genetik merupakan faktor utama pada obesitas, namun pada beberapa kasus, lingkungan juga merupakan faktor signifikan. Yang termasuk
8
faktor lingkungan adalah gaya hidup seperti apa yang dimakan dan seberapa aktif seseorang.
5. Aktivitas fisik.
Seseorang yang aktivitas fisiknya tinggi membutuhkan kalori untuk dibakar jauh lebih besar untuk menyeimbangkan kebutuhan tubuhnya. Sebagai tambahan, aktivitas fisik rupanya membantu seseorang dengan obesitas untuk „menggunakan‟ lemak sebagai sumber energinya. Sehingga ketika lemak tersebut dibakar, berkurang pula bobot tubuhnya. Dalam 20 tahun terakhir diketahui bahwa mereka yang obesitas memang mengurangi aktivitas fisiknya dan berlebihan dalam urusan konsumsi kalori atau makanan berlemak.
6. Penyakit.
Ada beberapa penyakit yang juga berhubungan dengan kejadian obesitas. Diantaranya hipotiroidisme (kerja hormon tiroid yang menurun sehingga metabolisme tubuh ikut menurun), suatu penyakit pada otak yang meningkatkan nafsu makan (agak jarang terjadi), dan depresi.
7. Psikologis.
Kebiasaan makan terkait dengan faktor psikis pada seseorang. Banyak orang melarikan diri dari rasa sedih, bosan, depresi atau marah dengan makan berlebihan. Rasa bersalah, diskriminasi, malu, atau ditolak dari lingkungan sosial juga banyak berpengaruh pada kondisi psikis seseorang yang berhubungan dengan perubahan pola makan. Binge eating adalah sebagai contoh dimana orang tersebut makan berlebihan tanpa ia sadari dan pada akhirnya ia akan mencari pengobatan serius karena masalah ini. Hampir 30 persen orang dengan binge eating terkait faktor psikis menyerah dengan pergi ke dokter untuk mencari bantuan akan masalah ini.
9
8. Obat-obatan.
Beberapa obat seperti steroid dan anti-depresan memiliki efek samping penambahan berat badan.
I.4 Cara mengukur BMI Pengukuran berat badan seseorang secara tepat agak sulit. Cara yang paling mendekati akurat adalah mengukur orang tersebut dibawah air atau di dalam chamber atau ruangan dengan isi air sehingga dapat diukur jumlah air yang terbuang dan air sebelumnya untuk mengukur berat badan pasti. Dapat juga digunakan alat X-ray untuk tes yang disebut Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) namun di Indonesia sendiri belum dilakukan karena membutuhkan alat, tenaga dan tempat khusus.Secara sederhana, metode untuk estimasi jumlah lemak atau body fat adalah dengan mengukur ketebalan lapisan lemak yang berada dibawah lapisan kulit pada beberapa bagian tubuh. Karena dalam mengukur body fat dan berat badan pasti seseorang itu sulit, maka selama beberapa dekade, para ahli hanya bergantung pada tabel berat badan dan tinggi yang merupakan ukuran rata-rata pada semua orang. Yang menjadi kendala selain tabel ini tidak menggunakan ukuran pasti adalah dikeluarkannya berbagai macam versi dengan rentang berat badan dan tinggi yang juga berbeda-beda. Maka BMI saat ini masih menjadi patokan universal untuk mengetahui status gizi seseorang (normal, obesitas, atau overweight ). Body Mass Index (BMI) sangat sederhana dan digunakan untuk estimasi massa lemak pada seseorang. Pada abad ke-19, seorang ahli statistik dan antropometris Adolphe Quetelet mengembangkan pengukuran dengan cara ini. BMI merupakan refleksi dari persentase body fat mayoritas orang dewasa pada populasi besar dan universal. Walaupun begitu, tingkat akurasi BMI menurun jika digunakan pada pengukuran ibu hamil atau orang dengan body builder yang massa atau bobot tubuhnya terpengaruh dari komposisi „tambahan‟. BMI = [berat badan (kg)] / [tinggi (dalam meter)] 2
10
BMI
Classification
Less than 18.5
underweight
18.5 – 24.9
normal weight
25.0 – 29.9
overweight
30.0 – 34.9
class I obesity
35.0 – 39.9
class II obesity
Over 40.0
class III obesity
Tabel 1 : BMI menurut WHO (1997)
Beberapa modifikasi (WHO) :
BMI 35.0 atau lebih dengan adanya satu atau lebih kormobiditas dimasukkan kedalam kelas III BMI.
Untuk orang Asia, ukuran overweight adalah antara 23 dan 29.9, obesitas adalah BMI > 30. Literatur ilmu bedah membagi kelas III obesitas menjadi beberapa kategori4 : o
BMI > 40.0 dimasukan kedalam kategori obesitas berat (severe)
o
BMI 40.0 – 49.9 dimasukkan kedalam kategori obesitas morbid
o
BMI > 50.0 dimasukkan kedalam kategori super obesitas.
I.5 Tipe-tipe Obesitas Berdasarkan kondisi selnya, kegemukan dapat digolongkan Dalam beberapa tipe (Purwati,
2001)
yaitu
:
1. Tipe Hiperplastik, adalah kegemukan yang terjadi karena jumlah sel yang lebih banyak dibandingkan kondisi normal, tetapi ukuran sel-selnya sesuai dengan ukuran sel normal terjadi pada masa anak-anak.Upaya menurunkan berat badan ke kondisi normal pada masa anak-anak akan lebih sulit. 2. Tipe Hipertropik, kegemukan ini terjadi karena ukuran sel yang lebih besar dibandingkan ukuran sel normal. Kegemukan tipe ini terjadi pada usia dewasa dan
11
upaya untuk menurunkan berat akan lebih mudah bila dibandingkan dengan tipe hiperplastik. 3. Tipe Hiperplastik dan Hipertropik kegemukan tipe ini terjadi karena jumlah dan ukuran sel melebihi normal. Kegemukan tipe ini dimulai pada masa anak - anak dan terus berlangsung sampai setelah dewasa. Upaya untuk menurunkan berat badan pada tipe ini merupakan yang paling sulit, karena dapat beresiko terjadinya komplikasi penyakit, seperti penyakit degeneratif. Berdasarkan penyebaran lemak didalam tubuh, ada dua tipe obesitas yaitu: 1. Tipe buah apel (Adroid), pada tipe ini ditandai dengan pertumbuhan lemak yang berlebih dibagian tubuh sebelah atas yaitu sekitar dada, pundak, leher, dan muka. Tipe ini pada umumnya dialami pria dan wanita yang sudah menopause. Lemak yang menumpuk adalah lemak jenuh. 2. Tipe buah pear (Genoid), tipe ini mempunyai timbunan lemak pada bagian bawah, yaitu sekitar perut, pinggul, paha, dan pantat. Tipe ini banyak diderita oleh perempuan. Jenis timbunan lemaknya adalah lemak tidak jenuh
12
BAB II Pembahasan II.1 Anestesi Pada Pasien Obesitas Dalam berbagai macam literatur, anestesi pada pasien obesitas tidak menjadi bahasan khusus. Akan tetapi, tata laksana anestesi pada pasien obesitas rupanya memiliki kendala yang patut diperhatikan. Secara umum, ketika datang pasien obesitas kedalam ruang operasi, dokter anestesi sudah memikirkan kemungkinan-kemungkinan yang akan dihadapi sebelum, selama dan sesudah tindakan anestesi. Diantaranya adalah prediksi kesulitan intubasi, prevensi tromboemboli, prevensi komplikasi pasca operasi seperti atelektasis, penggunaan obat anestesi seperti analgesik yang dapat diberikan atau obat-obat yang harus dihindari pemberiannya, manajemen pasien dengan obstructive sleep apnea, kriteria pemindahan ke ICU dan penanganan mekanisme ventilasi yang harus dilakukan, juga terapi cairan, eletrolit dan nutrisi.Masalah utama pasien obesitas masih
seputar
gangguan
pada
sistem
kardiovaskular,
respirasi,
dan
gastrointestinal. Masalah lain adalah pada ibu hamil dengan atau tanpa obesitas dan anak-anak yang sedari kecil sudah mengalami obesitas.
II.2 Sistem Kardiovaskular Gangguan pada sistem kardiovaskular meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien obesitas. Manifestasinya berupa penyakit iskemia, hipertensi sampai gagal jantung. Scottish Health Survey baru-baru ini menemukan prevalensi gangguan pada sistem kardiovaskular 37 persen terjadi pada mereka dengan BMI > 30, 21 persen pada BMI 25 – 30 dan 10 persen pada BMI < 25. Semua pasien obesitas yang akan dilakukan anestesi harus diinvestigasi lebih jauh pada premedikasi akan adanya komplikasi kardiovaskular. Bahkan sudah seharusnya mereka dirujuk ke ahli jantung untuk monitor kesulitan yang mungkin berpengaruh pada tindakan anestesi yang akan dilakukan. Manifestasi gangguan sistem kardiovaskular :
Hipertensi. Hipertensi ringan – sedang terlihat pada 50 – 60 persen pasien obesitas dan hipertensi berat pada 5 – 10 persen pasien. Terdapat peningkatan
13
tekanan sistolik sebesar 3 – 4 mmHg dan diastolik 2 mmHg tiap kenaikan berat badan 10 kg. Adanya cairan pada ekstraseluler akan berakibat terjadinya hipervolemia dan peningkatan cardiac output. Meskipun mekanisme pasti terjadinya hipertensi pada pasien obesitas masih belum diketahui, diduga ada pengaruh faktor genetik, hormonal, renal dan hemodinamik yang berperan disini. Hiperinsulinemia sebagai karakteristik pada obesitas juga memberikan kontribusi dengan mengaktifkan sistem saraf simpatik yang menyebabkan retensi sodium. Sebagai tambahan, resistansi insulin bertanggung jawab terhadap aktivitas norepinefrin dan angiotensin II.
Iskemia jantung. Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya penyakit iskemia jantung, terutama pada mereka dengan pusat distribusi lemak pada bagian sentral. Faktor lain seperti hipertensi, diabetes mellitus, hiperkolesterolemia dan rendahnya HDL (High Density Lipoprotein) menambah beratnya resiko penyakit ini. Hal yang menarik, 40 persen pasien obesitas dengan angina tidak memperlihatkan adanya penyakit jantung koroner, namun angina itu sendiri merupakan gejala langsung dari obesitas.
Volume darah. Total volume darah pada pasien obesitas bertambah akan tetapi bila dibandingkan dengan pasien non-obese, pertambahannya lebih rendah karena dominasi darah tersebut terdistibusi ke organ-organ penuh lemak. Aliran darah dari limpa juga bertambah sekitar 20 persen sedangkan aliran darah dari otak dan ren normal atau tidak bertambah.
Aritmia jantung. Ada berbagai macam faktor presipitasi yang menyebabkan aritmia pada pasien obesitas, diantaranya : hipoksia, hiperkapnia, ketidakseimbangan elektrolit akibat terapi dengan diuretik, penyakit jantung koroner, bertambahnya konsentrasi katekolamin dalam sirkulasi, obstructive sleep apnea, hipertrofi miokard dan penumpukan lemak dalam sistem konduksi.
14
Fungsi jantung. Pada pasien obesitas, terjadi disfungsi dari jantung yang dipercayai merupakan kelanjutan dari penumpukan lemak dalam sistem konduksi. Dalam suatu studi pada otopsi, ditemukan adanya penumpukan lemak pada epikardium yang tidak disertai penumpukan lemak pada miokardium, tampaknya keadaan ini mempengaruhi ventrikel kanan jantung yang pada akhirnya menyebabkan abnormalitas konduksi dan aritmia. Ada hubungan sejajar antara bertambahnya berat jantung dengan kenaikan berat badan seseorang. Yang dikatakan penambahan berat jantung merupakan konsekuensi dari dilatasi dan hipertrofi eksentrik dari ventrikel kiri yang mempengaruhi ventrikel kanan pula.
Kardiomiopati. Obesitas berhubungan dengan kejadian bertambahnya volume darah dan cardiac output akibat kenaikan bobot lemak 20 – 30 ml per kg. Dilatasi ventrikel dan bertambahnya volume sekuncup menyebabkan peningkatan cardiac output. Dilatasi ventrikel terjadi akibat bertambahnya stress pada dinding ventrikel kiri yang menyebabkan hipertrofi. Adanya hipertrofi eksentrik dari ventrikel kiri ini akan menurunkan compliance dan fungsi diastolik ventrikel kiri. Pada keadaan ini akan terjadi gangguan pengisian ventrikel, elevasi dari LVEDP dan udem paru. Kapasitas dilatasi untuk ventrikel memiliki batasan, sehingga jika terjadi penebalan dinding ventrikel kiri maka terjadi kegagalan ventrikel untuk diastolik atau sistolik yang juga berpengaruh pada ritme jantung.
II.2.1 Gejala klinis Pada penderita obesitas, kadang tidak ditemukan gejala akibat gangguan
kardiovaskular, hal ini bisa dikarenakan mereka mengurangi gerakan atau aktivitas fisik sehingga tertutupi semua gejala yang dapat timbul. Seperti misalnya, gejala angina atau dispneu mungkin hanya terjadi sesekali ketika mereka bergerak lebih aktif dari biasanya. Banyak dari penderita obesitas sengaja tidur dengan posisi duduk sehingga menyangkal adanya orthopneu atau dispnoe paroksismal nokturnal. Tapi penderita obesitas dapat kita minta untuk berjalan di
15
dalam ruangan maka akan terlihat berkurangnya pergerakan atau ketika diminta untuk tidur dengan posisi supinasi maka akan timbul orthopneu bahkan bisa berujung pada henti jantung. Penderita obesitas harus diperiksa lebih mendetail akan adanya gangguan jantung, hipertensi, atau gagal jantung. Tanda gagal jantung juga dapat dilihat dari kenaikan tekanan vena jugular, penambahan bunyi jantung, gangguan pada paru, hepatomegali atau ditemukan udem perifer. II.2.2 Pemeriksaan lanjutan Untuk mengetahui kelainan yg terjadi pada jantung, dapat dilakukan
pemeriksaan preoperatif dengan EKG (elektrogardiogram) atau Echocardiograph. Adanya deviasi axis, atau aritmia dapat terlihat pada kedua gambaran tersebut. Foto thoraks dapat memberikan gambaran kardiomegali yang jelas namun kadang tampak normal. Echocardiograph mungkin sulit dilakukan namun memberikan informasi yang berguna bagi kita. Konsul kepada ahli jantung dilakukan sebagai tindak awal dan optimalisasi keadaan pasien preoperatif. II.2.3 Implikasi anestesi Pada keadaan dimana terjadi gangguan napas, masalah pada ventrikel
mungkin tertutupi atau lolos dari pengamatan melalui pemeriksaan secara klinis. Namun adanya penambahan berat badan secara cepat yang ditemukan pada premedikasi dapat mengindikasikan adanya kegagalan jantung walaupun orang tersebut memang sudah memiliki bobot yang berat. Durante operasi, kegagalan ventrikel untuk memenuhi kebutuhan(disfungsi dari diastolik ventrikel) dapat terjadi karena berbagai macam alasan, seperti pengaruh dari agen anestesi yang sebelumnya diberikan atau hipertensi pulmonal yang dipresipitasi keadaan hipoksia atau hiperkapnia. Maka seorang dokter anestesi harus bersikap preventif terhadap hal tersebut dengan mempersiapkan inotropik dan vasodilator untuk mengembalikan keadaan menjadi normal kembali.Ketika induksi anestesi atau intubasi dilakukan pada penderita obesitas, performa jantung akan mulai menurun. Dalam suatu penelitian, ditemukan pada penderita obesitas yang menjalani operasi abdomen, performa jantung menurun 17 -33 persen setelah induksi dan intubasi dilakukan, keadaan ini menetap pasca operasi dengan index jantung 13 -23 persen menurun dibandingkan preoperatif. Hal ini tidak terjadi
16
pada orang normal dimana performa jantung setelah diberikan induksi anestesi atau intubasi sempat menurun namun kembali normal pascaoperasi. Pengamatan terhadap tekanan arteri, gas darah dan tekanan vena sentral dapat dilakukan sebagai acuan terhadap keadaan jantung selama obat anestesi bekerja. II.2.4 Premedikasi Opioid dan obat sedatif dapat menyebabkan depresi pernapasan pada orang
obesitas. Rute pemberian obat secara intramuskular dan subkutan dihindari mengingat absorbsinya yang belum jelas. Semua penderita obesitas diberikan profilaksis terhadap aspirasi asam walaupun mereka tidak mengeluhkan adanya refluks atau perasaan dada terbakar (heartburn). Kombinasi H2-bloker (ranitidin 150mg peroral) dan prokinetik (metoklopramid 10mg peroral) diberikan 12 jam dan 2 jam sebelum operasi untuk menurunkan resiko pneumonitis akibat aspirasi. Beberapa dokter anestesi bahkan mencoba memberikan 30ml dari 0.3 M sitrat segera sebelum dilakukan induksi sebagai tambahan. Obat jantung dan steroid tetap diberikan sampai menjelang operasi, walaupun ada yang merekomendasikan penghentian angiotensin converting enzyme inhibitors sehari sebelum dilakukan operasi karena efek hipotensi yang mungkin timbul. Pasien obesitas dengan diabetes diberikan regimen dextrosa-insulin dalam prosedur singkat mengingat kebutuhan insulin yang meningkat pascaoperasi. Karena pasien obesitas seringkali sulit mobilisasi terutama pascaoperasi dan meningkatkan resiko terjadinya trombosis vena dalam, maka dapat diberikan heparin dosis rendah secara subkutan dan tetap dilanjutkan sampai pasien tersebut dapat mobilisasi total. Cara lain : penggunaan legging atau stoking kompresi.Pada grup ini juga sering terjadi infeksi luka pascaoperasi. Maka dapat diberikan antibiotik profilaksis namun pemberiannya juga harus di diskusikan dengan ahli bedah yang menangani.
II.2.5 Posisi dan pemindahan Kebanyakan meja operasi dirancang hanya untuk pasien dengan berat
badan mencapai 120 – 140 kg. Berat badan melebihi kapasitas tersebut, membutuhkan meja operasi dengan rancangan khusus atau menggunakan dua meja operasi ukuran biasa yang disusun bersebelahan. Pasien dilakukan anestesi
17
setelah ia nyaman berada di meja operasi tersebut. Kompresi vena cava inferior harus dihindari dengan cara memposisikan pasien secara lateral ke kiri dari meja operasi atau meletakan sanggahan dibawah pasien. Terkadang pasien juga dapat diposisikan secara lateral decubitus untuk mengurangi jumlah tekanan pada dada. Pasien dipindahkan dari ruangan ke ruang operasi memakai tempat tidur yang mereka gunakan. Kadang dibutuhkan banyak tenaga dalam proses pemindahan tersebut. II.2.6 Analgesia regional Penggunaan anestesi regional pada pasien obesitas memungkinkan tidak
perlunya dilakukan intubasi dan menurunkan resiko aspirasi asam. Pada operasi thorakal dan abdominal, biasanya dipilih anestesi epidural dengan kombinasi anestesi umum. Hal ini lebih bermanfaat dibandingkan hanya digunakan anestesi umum, termasuk mengurangi penggunaan opioid dan obat anestesi inhalasi, komplikasi pulmonal pascaoperasi, peningkatan efek obat analgesik pascaoperasi, dan manfaat lainnya. Secara teknik, anestesi regional pada pasien obesitas menantang karena sulitnya menentukan batasan pasti tulang, kulit dan lemak. Blok saraf perifer lebih mudah dan aman dilakukan dengan bantuan stimulator saraf dan jarum insulasi. Anestesi spinal dan epidural lebih mudah dilakukan pada posisi berdiri dan menggunakan jarum yang panjang. Dengan bantuan ultrasound dapat diidentifikasi ruang epidural dan menuntun jarum Tuohy dalam posisi yang benar. Ada beberapa dokter anestesi yang lebih menyukai kateter epidural telah terpasang sehari sebelum operasi untuk menghemat waktu esok harinya dan memudahkan pemberian profilaksis heparin pada pagi hari waktu operasi. Anestesi lokal yang dibutuhkan pada saat melakukan anestesi spinal atau epidural diturunkan hingga 80 persen mengingat terdapatnya infiltrasi lemak dan meningkatnya
volume
menyempitkan
ruang
darah epidural.
yang Hal
disebabkan ini
perlu
tekanan
diwaspadai
intraabdomen karena
dapat
menyebabkan blokade yang lebih tinggi atau menyebarnya anestesi lokal tersebut. Blokade diatas thorakal V akan menyebabkan gangguan respirasi dan blokade otonom pada sistem kardiovaskular. Dalam keadaan ini, dibutuhkan penggantian
18
anestesi menjadi anestesi umum dengan peralatan yang cukup dan bantuan orang lain untuk penanganan adekuat.
II.2.7 Analgesia sistemik Penggunaan analgesia opioid tidak dianjurkan pada pasien obesitas
terutama dengan rute intramuskular. Jika diberlakukan rute intravena, maka dapat diberlakukan Patient-Controlled Analgesia System (PCAs). Dengan cara ini, efektivitas analgesia bisa tercapai walaupun pernah terdapat laporan depresi pernapasan. Harus diamati juga saturasi O2 dan pulse oximetry.Analgesia pasca epidural anastesi dengan opioid atau anestesi lokal memberikan analgesi yang efektif dan aman pada pasien obesitas. Intravena epidural lebih disukai karena rendahnya efek mengantuk, mual, depresi napas, bahkan mempercepat motilitas usus dan cepat kembalinya fungsi pernapasan ke titik normal sehingga mengurangi waktu rawat di rumah sakit. Namun, penggunaan opioid intravena tidak dianjurkan karena adanya efek lambat dari analgesia tersebut terhadap fungsi pernapasan, dengan kata lain depresi pernapasan baru muncul setelah beberapa waktu.Oral analgesik seperti Non-Steroid Anti Inflammation Drugs (NSAID) atau paracetamol dapat diberikan sebagai tambahan.
II.3 Sistem Pernafasan Patofisiologi pernapasan pada penderita obesitas
Volume paru-paru Penurunan kapasitas residu fungsional (Functional Residual Capacity atau FRC), volume ekspirasi cadangan (Expiratory Reserve Volume atau ERV) dan kapasitas total dari paru-paru merupakan masalah yang dihadapi penderita obesitas seiring dengan peningkatan berat badan. Kapasitas residu
fungsional
menurun
akibat
penyempitan
saluran
napas,
ketidakseimbangan perfusi dan ventilasi, shunt dari kanan ke kiri, dan hipoksemia arteri. Pemberian anestesi dikatakan menurunkan FRC sebesar 50 persen pada penderita obesitas, sedangkan pada orang normal terjadi penurunan FRC sebesar 20 persen. Söderberg dan kolega dalam suatu studi menemukan adanya shunt intrapulmonal dari 10 – 25 persen
19
penderita obesitas yang dilakukan anestesi dan 2 – 5 persen pada orang normal. Untuk mengatasi hal tersebut, maka dapat diberikan oksigen dengan volume tidal yang besar ( 15 – 20 ml / kg ) walaupun hanya ditemukan kenaikan saturasi oksigen yang minimal. Namun berbeda halnya dengan tekanan positif pada akhir ekspirasi (Positive EndExpiratory Pressure atau PEEP) yang meningkat pada FRC dan tekanan oksigen arterial. Defek pada pertukaran gas dan penambahan shunt preoperatif terlihat ketika dilakukan induksi anestesi dan intubasi. Penambahan PEEP meningkatkan osigenasi namun menurunkan cardiac output dan distribusi oksigen. Karena kurangnya FRC, pada penderita obesitas terjadi kegagalan toleransi ketika terjadi apnoe, selain itu terjadi desaturasi oksigen segera setelah induksi anestesi. Hal ini karena kecilnya reservoir oksigen dan meningkatnya pemakaian oksigen. Biasanya FRC berkurang sebagai konsekuensi reduksi dari ERV dengan tidal volume dalam batas yang normal. Bagaimanapun juga, pada beberapa penderita obesitas, tidal volume yang tinggi menandai terperangkapnya gas di dalam paru-paru dan menyertai penyakit saluran napas obstruktif. Volume ekspirasi paksa dalam satu detik dan kapasitas vital paksa biasanya tidak terpengaruh namun enam sampai tujuh persen mengalami perbaikan seiring penurunan berat badan.
Ambilan oksigen dan pelepasan karbondioksida Ambilan oksigen dan pelepasan karbondioksida meningkat sebagai hasil dari aktivitas metabolik pada jumlah lemak yang berlebihan dan bertambahnya simpanan pada jaringan. Aktivitas metabolik basal (Basal Metabolic Activity atau BMA) berhubungan dengan luasnya permukaan tubuh. Pemberian ventilasi beberapa menit akan meningkatkan oksigen hingga terjadi normokapnia. Walaupun pada beberapa penderita obesitas dapat berlanjut respon normal keadaan hipoksemia dan hiperkapnia yang terjadi. Pada saat olahraga, penggunaan oksigen ini akan meningkat tajam dan menandai adanya effisiensi yang buruk dari otot pernapasan dibandingkan pada orang normal.
20
Pertukaran gas Preoperatif, penderita obesitas biasanya hanya mengalami sedikit defek pada pertukaran gas dengan reduksi pada PaO 2, meningkatnya perbedaan oksigen alveolar dengan arterial, dan fraksi shunt. Induksi anestesi akan memperburuk keadaan ini, maka diperlukan fraksi oksigen jumlah besar untuk memenuhi tahanan oksigen arterial.
Compliance dan resistensi thorak Kenaikan berat badan sebanding dengan meningkatnya kesulitan bernapas yang pada kasus berat bisa menurunkan hingga 30 persen dari pernapasan normal. Walaupun terdapat akumulasi jaringan lemak di dalam dan sekitar dinding dada yang berakibat tertahannya gerak dinding dada (restriksi), namun pada beberapa penelitian dikemukakan bahwa hal ini disebabkan peningkatan volume darah dalam paru-paru. Tertahannya gerak dinding dada juga berhubungan dengan penurunan FRC, terhimpitnya saluran napas dan kegagalan pertukaran gas. Perubahan compliance dan resistensi thorak terlihat dengan adanya napas cepat dan dangkal, frekuensi yang meningkat dan berkurangnya kapasitas paru.
Efisiensi pernapasan Kombinasi dari tekanan intraabdomen, reduksi dari compliance, dan meningkatnya
kebutuhan
metabolik
dengan
gerakan
otot
dada,
menghasilkan gerak inefisien dari otot dada tersebut, sehingga pada orang tersebut terjadi usaha bernapas lebih berat. Penderita obesitas dengan normokapnia pada waktu istirahat menunjukkan 30 persen peningkatan usaha bernapas dan terkadang terjadi hipoventilasi. Hipoventilasi ini menjadi empat kali lebih berat pada waktu istirahat.
III.3.1 Kelainan yang terjadi Gangguan pernapasan yang paling sering terjadi pada penderita obesitas adalah
Obstructive Sleep Apnea (OSA). Predisposisi terjadinya OSA antara lain : lakilaki, usia 30 - 40 tahun, obesitas dan konsumsi alkohol (saat senja) atau penggunaan sedatif (saat malam). OSA memiliki karakteristik :
21
1. Episode apnea atau hipopnea yang lebih sering terjadi saat tidur dan yang membangunkan pasien tiba-tiba. Episode ini digambarkan sebagai obstruktif apnea selama 10 detik atau lebih yang menyebabkan penutupan total dari saluran bernapas dan adanya usaha keras untuk tetap bernapas. Hipopnea tergambarkan sebagai reduksi dari 50 persen aliran udara yang adekuat yang berujung pada penurunan empat persen saturasi oksigen pada arterial. Frekuensi episode apnea atau hipopnea tercatat lebih dari lima kali per jam atau lebih dari 30 kali tiap malam. Yang perlu diperhatikan adalah sekuele dari keadaan ini berupa : hipoksia, hiperkapnia, hipertensi sistemik atau pulmonal dan aritmia. 2. Apnea terjadi ketika faring mengalami kolaps saat seseorang tidur. Patensi dari faring tersebut bergantung pada kerja otot dilator yang mencegah penutupan saluran napas atas. Tonus otot ini akan menghilang ketika tidur, yang menyebabkan pemendekan dari saluran napas, sehingga terjadi turbulensi aliran udara sehingga terdengarlah snoring. Mengorok atau snoring biasanya terdengar lebih keras jika obstruksi makin hebat. Ngorok ini juga diikuti periode sunyi ( silence) disaat tidak ada aliran udara yang masuk dan setelahnya akan terjadi gasping
atau
choking
yang
membangunkan pasien dari tidurnya, bernapas beberapa kali, dan tidur kembali (siklus ini berulang sepanjang waktu tidur). 3. Efek samping : pada pagi hari, penderita OSA akan sering mengantuk, kehilangan konsentrasi, masalah dalam memori atau ingatan dan bisa terjadi kecelakaan saat menyetir atau bekerja. Terkadang penderita mengeluhkan pusing di pagi hari akibat retensi karbondioksida(CO 2) malam harinya dan vasodilatasi serebral. 4.
Perubahan fisiologi : hipoksemia, hiperkapnia, vasokonstriksi pulmonal dan sistemik. Hipoksemia berulang dapat berujung pada polisitemia yang meningkatkan
resiko
penyakit
jantung
iskemia
dan
penyakit
serebrovaskular. Sedangkan vasokonstriksi pulmonal berujung pada kegagalan ventrikel kanan (right ventricle failure). Bila pada seseorang diketahui BMI > 30 kg/m 2 , ada riwayat hipertensi, apnea selama siklus
22
tidur, lingkar leher > 16.5 cm, polisitemia, hipoksemia, hiperkapnia, hipertrofi ventrikel kanan atau abnormalitas EKG, maka perlu dilakukan diagnosis definitif dengan pemeriksaan polysomnografi untuk memeriksa kemungkinan OSA.
III.3.2 Implikasi anestesi I I I .3.2.1Premedikasi
Pemeriksaan preoperatif pada penderita obesitas diantaranya memeriksa kemampuan pasien untuk bernapas dalam dan patensi dari jalan napas. Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah lengkap, foto thoraks, gas darah, fungsi paru dan oximetri. Mereka yang dicurigai OSA disarankan melakukan tes polysomnografi. Pasien juga harus diingatkan resiko spesifik dari anestesi, kemungkinan dilakukannya intubasi dalam kesadaran penuh, pemberian ventilasi pascaoperasi bahkan trakeostomi.
I I I .3.2.2Du r ante anestesi
Induksi anestesi menjadi saat paling berbahaya pada pasien obesitas. Resiko kesulitan atau gagal intubasi karena adanya obstruksi saluran napas bagian atas dan menurunnya compliance pulmonal menjadi kekhususan tersendiri. Insuflasi gaster selama anestesi juga meningkatkan resiko regurgitasi atau aspirasi isi gaster.Pendekatan awal adalah pemilihan intubasi dalam kesadaran penuh atau tidur dalam yang merupakan pilihan sulit. Hal itu banyak dipengaruhi pengalaman dokter anestesi yang akan melakukannya. Beberapa penulis menyarankan intubasi dengan kesadaran penuh terutama jika berat badan sesungguhnya > 175 persen berat badan ideal. Apabila terdapat gejala OSA, maka sudah terpikirkan morfologi jalan napas bagian atas yang sedikit berbeda yang membuat pemakaian ballow dan sungkup menjadi sulit, sehingga intubasi dalam kesadaran penuh lebih disarankan. Pendekatan lain adalah penggunaan laringoskop setelah pemberian lokal anestesi pada faring. Intubasi sadar dengan fiberoptic dapat dipilih ketika struktur laring tidak terlihat jelas. Tidak disarankan melakukan intubasi blind melalui hidung mengingat kemungkinan epistaksis atau efek samping lainnya.
23
Teknik teraman dan cepat untuk induksi anestesi menggunakan succinylcholine dengan diikuti pemberian oksigen yang adekuat sebelumnya. Pasien obesitas tidak dibolehkan untuk bernapas spontan selama anestesi berlangsung, mencegah terjadinya
hipoventilasi,
hipoksia
dan
hiperkapnia.
Posisi
litotomi
atau
Tredelenburg dihindari mengingat pada posisi ini terjadi reduksi volume paru. Ventilasi kontrol dengan fraksi oksigen tinggi dibutuhkan untuk mencapai tekanan oksigen arterial yang adekuat, yang nantinya pemeriksaan serial gas darah diperiksa untuk mengontrol hal ini.
I I I .3.2.3 Post anestesi
Komplikasi pulmonal sering terjadi pada penderita obesitas. Pemeriksaan fungsi paru preoperatif tidak dapat memprediksi keadaan yang sama pascaoperatif. Hal ini karena pada pasien obesitas sensitivitas terhadap obat sedatif, analgesik opioid dan anestesi meningkat. Pemberian ventilasi pascaoperasi bermanfaat untuk eliminasi efek obat-obat tersebut, selain dapat diberikan pada mereka dengan penyakit
kardio-respiratori
yang
telah
diketahui
sebelumnya,
retensi
karbondioksida, dan mereka yang baru menjalani operasi dalam waktu lama atau mengalami pyrexia pasca operasi.Ekstubasi hanya boleh dilakukan ketika pasien sadar penuh dan dipindahkan ke Recovery Room dengan posisi duduk 45 derajat. Oksigen tambahan segera diberikan dan dilatih untuk bernapas seperti biasa.
III.4 Gastrointestinal Kombinasi dari tekanan intraabdomen yang tinggi, tingginya volume dan rendahnya pH dalam gaster, lambatnya pengosongan gaster dan tingginya faktor resiko hiatus hernia dan gastro-esofageal refluks dipercayai menempatkan pasien obesitas pada resiko terjadinya aspirasi asam lambung diikuti pneumonitis aspirasi. Zacchi melakukan studi yang menunjukkan bahwa pada penderita obesitas tanpa gejala gastro-esofageal refluks dan lintasan gastro-esofageal ternyata struktur anatominya tidak berbeda dengan orang normal (baik pada posisi duduk atau berbaring). Walaupun penderita obesitas memiliki volume dalam gasternya 75 persen lebih besar dari orang normal, melalui studi tersebut juga diketahui bahwa pengosongan gaster justru lebih cepat pada penderita obesitas,
24
terutama pada intake energi tinggi seperti emulsi lemak. Karena adanya resiko aspirasi asam, maka ada keharusan diberikannya H2-receptor antagonis, antasid dan prokinetik, juga dilakukannya induksi yang cepat dengan tekanan pada krikoid dan ekstubasi trakea ketika pasien sadar penuh. Keadaan pada penderita obesitas yang menjadi perhatian sehubungan dengan sistem gastrointestinal, diantaranya :
Diabetes mellitus. Setiap penderita obesitas yang akan menjalani operasi, harus diperiksa gula darahnya, baik gula darah sewaktu atau dapat juga dilakukan tes toleransi
glukosa.
Respon
katabolik
selama
operasi
mungkin
mengindikasikan pemberian insulin pascaoperasi untuk mengontrol konsentrasi glukosa dalam darah. Kegagalan dalam menjaga konsentrasi ini akan berakibat tingginya resiko infeksi pada luka operasi dan infark miokard pada periode iskemia miokard.
Penyakit tromboembolik. Resiko trombosis vena dalam pada penderita obesitas dapat disebabkan karena
imobilisasi
yang
lama.
Polisitemia,
peningkatan
tekanan
intraabdomen dengan peningkatan stasis vena terutama pada ekstremitas bawah, gagal jantung dan berkurangnya aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan tingginya konsentrasi fibrinogen juga menjadi predisposisi terjadinya keadaan ini. Oleh karena itu pada penderita obesitas harus ada pengawasan terhadap keadaan-keadaan tersebut.
25
BAB III KESIMPULAN Obesitas menjadi kendala tersendiri bagi praktisi medis baik penanganan secara umum maupun ketika dihadapkan dengan pertimbangan anestesi yang akan dilakukan. Hal ini karena pada pasien obesitas, tiga masalah utamanya adalah masalah kardiovaskular, respirasi dan gastrointestinal yang tiap penangannya juga berbeda-beda. Maka bagi seorang dokter, perlu pemahaman menyeluruh tentang apa yang harus dilakukan untuk keadaan seperti ini. Dalam kaitan dengan anestesi, yang terpenting adalah setiap pasien yang akan menjalani operasi atau dilakukan anestesi, perlu dimonitor berat badan, kelainan-kelainan yang menyertai kondisi pasien atau kemungkinan kendala yang akan dihadapi saat operasi atau pasca operasi. Pada premedikasi di ruangan atau di OK, pasien dipersiapkan secara baik dan dilakukan pengamatan akan kelainan metabolik yang mungkin ada. Jika harus diberikan terapi oral atau lainnya, maka dapat dilakukan konsultasi dengan bagian lain. Proses pemindahan pasien juga harus diperhatikan. Durante operasi, pemilihan jenis anestesi harus diperhatikan, apakah nantinya dilakukan intubasi sadar atau tidak, obat-obatan yang boleh dan tidak boleh diberikan, posisi pasien selama operasi tersebut dan pengamatan akan metabolik pasien. Pasca operasi tidak boleh dilupakan, mengingat kemungkinan banyaknya kejadian penurunan keadaan pasien dibanding sebelum operasi. Premedikasi atau durante operasi atau durante anestesi tidak bisa meramalkan keadaan pasien setelahnya. Bahkan bisa terjadi efek samping lambat baik dari tindakan yang dilakukan maupun obat-obatan yang diberikan.Diperlukan kerjasama yang baik, dari dokter dan perawat anestesi, dokter penyakit dalam maupun dokter bedah sehingga keberhasilan kesemuanya dapat tercapai.
26
BAB IV Daftar Pustaka
Increase Anesthetic Risk For Patients With Obesity and Obstructive Sleep Apnea. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2007481/pdf/anesthprog000030005.pdf. Henthorn, T K, MD. Anesthetic Consideration in Morbidly Obese Patients. Available from : http://cucrash.com/Handouts04/MorbObeseHenthorn.pdf. Obesity and Consequences. Available from : www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/consequences.html Body Mass Index. Available from: www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/healthyweight/assesing/bmi/adult_BMI/about_adult_ BMI.html. Obesity and Anesthesia, Yes There is a Connection. Available from : www.health.am/ab/more/obesity-and-anesthesia-yesthere-is-a-connection.
27
