REFERAT ANESTESI LOKAL DAN REGIONAL
Oleh : RAINY ANJANI ( 030. 06. 208 )
Pembimbing : Dr. Sabur Nugraha, Sp.An Dr. Ucu Nurhadiat, Sp. An
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG KARAWANG, JANUARI 2011
BAB I PENDAHULUAN
Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Anestesi sendiri secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh.
Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan menghilangkan nyeri dari bagian ba gian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar.
Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total , yaitu hilangnya kesadaran secara total, anestesi lokal -, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya.
Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan penyembuhan operasi.
BAB II PEMBAHASAN I.
ANESTESI REGIONAL
Definisi
Anestesi regional adalah hambatan impuls impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls impuls syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.
Pembagian anestesi regional
1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal 2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, blok saraf, dan regional intravena
Obat analgetik lokal/regional
Secara kimia, anestesi lokal digolongkan digolongkan sebagai berikut : 1. Senyawa ester Adanya ikatan ester sangat menentukan sifat anestesi lokal sebab pada degradasi dan inaktivasi di dalam dala m tubuh, tubuh, gugus tersebut akan dihidrolisis. Karena itu golongan ester umumnya umumnya kurang stabil dan mudah mengalami metabolisme dibandingkan golongan amida. Contohnya: tetrakain, benzokain, kokain, prokain dengan prokain sebagai prototip. 2. Senyawa amida Contohnya Contohnya senyawa a mida adalah dibukain, lidokain, lidokain, mepivakain dan prilokain.
Absorbsi obat: - Absorbsi melewati mukosa, tapi tidak dapat melewati kulit yang utuh, harus disuntik kejaringan subkutis. - Obat vasokonstriktor yang ditambahkan pada larutan analgetik lokal memperlambat absorbsi sistemik dengan dengan akibat memperpanjang masa kerja dan mempertinggi dosis dosis maksimum. - Mempengaruhi semua sel tubuh, dengan pedileksi khusus memblokir memblokir hantaran hantara n saraf sensorik - Kecepatan detoksikasi tergantung jenis obat berlangsung dengan pertolongan enzim dalam darah dan hat. Sebagian dikeluarkan dalam bentuk bahan-bahan bahan-bahan degradasi da n sebagian dalam bentuk asal melalui ginjal (urin) - Untuk daerah yang diperdahari oleh art eri buntu buntu (end artery) seperti jari dan penis dilarang menambah vasokonstriktor. vasokonstriktor. Penambahan Pena mbahan vasokonstriktor vasokonstriktor hanya dilakuka n untuk daerah tanpa arteri buntu umumnya umumnya digunakan digunaka n adrenalin dengan konsentrasi 1:200 000. Komplikasi obat anestesi lokal
Obat anestesi lokal, melewati dosis tertentu merupakan zat toksik, sehingga untuk tiap jenis obat anestesi lokal dicantumkan dosis maksimalnya. Komplikasi dapat bersifat lokal atau sistemik Komplikasi lokal
1. Terjadi ditempat suntikan berupa e dema, abses, nekrosis dan gangrene. 2. Komplikasi infeksi hampir selalu disebabkan kelainan tindakan asepsis dan antisepsis. 3. Iskemia jaringan dan nekrosis karena penambahan vasokonstriktor yang disuntikkan pada daerah dengan arteri buntu. Komplikasi Komplikasi sistemik s istemik
1. Manifestasi klinis umumnya umumnya berupa reaksi neurologis neurologis dan kardiovaskuler.
2. Pengaruh pada korteks serebri dan pusat yang lebih tinggi adalah berupa perangsangan sedangkan pengaruh pada pons dan batang ota k berupa depresi. 3. Pengaruh kardiovaskuler adalah berupa penurunan tekanan darah dan depresi miokardium serta gangguan hantaran ha ntaran listrik jantung. Persiapan Anesthesia Regional
Persiapan anestesi regional sama dengan persiapan GA karena untuk mengantisipasi terjadinya toksik sistemik reaction yg bisa berakibat fatal, perlu persiapan resusitasi. Misalnya: obat anestesi spinal/epidural masuk ke pembuluh darah kolaps kardiovaskular sampai cardiac arrest. Juga untuk mengantisipasi terjadinya kegagalan, sehingga operasi bisa dilanjutkan dg anestesi umum. umum.
Keuntungan Anestesia Regional
1. Alat minim dan teknik t eknik relatif sederhana, sehingga biaya relatif lebih murah. 2. Relatif aman untung pasien yg tidak puasa (operasi emergency, lambung penuh) karena penderita sadar. 3. Tidak ada komplikasi jalan nafas dan respirasi. 4. Tidak ada polusi kamar operasi oleh gas anestesi. 5. Perawatan post operasi lebih ringan. Kerugian Anestesia Regional
1.
Tidak semua penderita mau dilakukan anestesi secara regional.
2.
Membutuhkan Membutuhkan kerjasama pasien yang kooperatif. kooperatif.
3.
Sulit diterapkan pada anak ana k-anak.
4. Tidak semua ahli bedah menyukai anestesi regional. 5. Terdapat kemungkinan kegagalan pada teknik anestesi regional.
I.
BL i
E T l
L
E i
Neuroaksi Neuroaks ial
l
i
lok (spi (sp i al dan epi epidural dural anest anes tesi esi akan menyebabkan bl b lok simpati mpatis, s,
anal anal esi esia sensor is dan bl blok mot motor is (tergant ergantung dar i dosi dosis, konsent konsentrasi rasi dan vol volume obat obat anest anestesi esi lokal okal Terdapat Terdapat
A. Anestes i
perbedaan
f isiologi ogis
dan
farmakol farmako logi ogis
bermakna
ant antara
keduanya.
inal
Anest Anestesi esi spi spinal nal ialah pember ian obat obat anest anes tetik tik llokal okal ke dal da lam ruang subarackhnoi subarackhno id. Anest Anest esi esi spi spinal nal di perol peroleh dengan cara menyunti menyun tikkan kkan anest anes tetik tik llokal okal ke dal da lam ruang subarachnoi subarachno id. Unt Untuk mencapai mencapa i cai ca iran serebrospi serebrosp inal nal, maka jarum jarum sunti suntik k akan menembus kuti ku tiss subkuti subkutiss lig. lig. Supraspi Suprasp inosum lig. lig. Int Interspi erspinosum lig. lig. Fl F lavum ruang epi ep idural dura l duramet durameter ruang subarachnoi subarachno id.
Medulla spinalis berada didalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan serebrospinal, dibungkus oleh meningens (duramater, lemak dan pleksus venosus). Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan pada ba yi L3.
Indikasi Anestesi Spinal
1. Bedah ekstremitas bawah. 2.
Bedah panggul
3.
Tindakan sekitar se kitar rektum r ektum-perineum -perineum
4.
Bedah obstetri ginekologi ginekologi
5.
Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah Kontra Indikasi Anestesi Spinal
Terdapat kontra indikasi absolut dan kontra indikasi relatif dalam penggunaan anestesi spinal Kontra indikasi absolut :
a.
Pasien menolak untuk dilakukan anestesi spinal
b.
Terdapat infeksi pada tempat suntikan
c.
Hipovolemia berat sampai syok
d.
Menderita
koagulopati
dan
sedang
mendapat
terapi
antikoagulan e.
Tekanan intrakranial yang ya ng meningkat
f.
Fasilitas untuk melakukan resusitasi minim
g.
Kurang berpengalaman atau tanpa ta npa konsultan anestesi
Kontra indikasi relatif :
a. Menderita infeksi sistemik ( sepsis, bakteremi ) b. Terdapat infeksi disekitar tempat suntikan c. Kelainan neurologis d.
Kelainan psikis
e. Bedah lama f. Menderita Menderita penyakit p enyakit jantung g. Hipovolemia h. Nyeri punggung kronis.
Persiapan anestesi spinal
Persiapan anestesi spinal seperti persiapan pada anestesi umum. Daerah disekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tidak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu harus puladilakukan : 1. Informed consent 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan laboratorium anjuran Peralatan anestesi spinal
1. Peralatan monitor, untuk memonitor tekanan darah, nadi, oksimeter denyut dan EKG 2. Peralatan resusitasi /anestesia umum
3.
Jarum spi sp inal nal
Jarum pi p insil nsil (whit (whitecare) ecare)
Jarum ta jam jam (Qui (QuinckeBa c ck
k anal esia spinal Teknik ana
osisi Posi
duduk at a tau posi posisi tidur tidur llateral eral decubit decubitus us dengan tusukan padagar padagar is tengah ialah posi pos isi
yang pali paling ng ser ing diker jakan. jakan. Biasanya Biasanya di diker jakan jakan di diatas me ja ja operasi operas i tanpa di di pi pindahkan lagi agi dan hanya di di per per lukan sedi sedik it it perubahan posi pos isi pasi pasien. Perubahan posi pos isi ber lebi ebihan dal da lam 30
menit menit per tama akan menyebab meny ebabkan kan menyebarnya menyeb arnya obat ba t. 1. Set Setelah di d imonit monitor, or, tidurkan tidurkan pasi pas ien dal da lam posi posisi dekubit dekubitus us lateral eral atau duduk dan buat bua t pasi pas ien membungkuk maksi maks imal mal agar procesus spi sp inosus mudah teraba. 2.
erpotongan Perpot
ant antara gar is yang menghubungkan kedua Kr i Kr ista iliaka iliaka dengan tulang
punggung ialah L atau L -L , tent entukan tempat empat tusukan mi misal salnya L2-L 3, L 3-L atau L -L . Tusu Tusuka kan n pada pada L1-L L1-L2 2 a tau at atasnya ber isiko trauma terhadap medull medu llaa spi spinali nalis. s. 3.
Ster ilkan ilkan tempat empat tusukan dengan bet betadi adine dan al a lcohol cohol
. Ber i anest anestetik tik llokal okal pada tempat empat tusukan mi misal salnya lidoka lidokaiin 1% 2- 3ml. .
Cara tusukan adal ada lah medi median atau paramedi paramedian. Unt Untuk j uk jarum arum spi sp inal nal besar 22G, 2 3G, atau 2 G dapa apat langsung di digunakan. Sedangkan unt un tuk j uk jarum arum kecil kecil 27G at atau 29G dian jurkan jurkan menggunakan penunt penuntun jarum jarum (i (introducer), yait ya itu u jarum jarum sunti suntik k biasa sempr it it 10cc. Jarum akan menembus kuti ku tis, s, subkuti subku tis, s, ligamen ligamenttum supraspi suprasp inosum, ligamen ligamenttum interspi erspinosum, ligamen ligamenttum f lavum, ruang epi ep idural dural, duramat duramater dan ruang
subarachnoid. Setelah mandrin jarum spinal dicabutcairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal kedalam ruang subarachnoid subarachnoid tersebut.
Keuntungan anestesi spinal dibandingkan anestesi epidural :
Obat anestesi lokal lebih sedikit
Onset lebih singkat
Level anestesi lebih pasti
Teknik lebih mudah
B. Anestesi Epidural
Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum liga mentum flavum dan duramater. Kedalama Keda laman n ruang rua ng ini rata-rata rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal. Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja langsung pada akarsaraf spinal yang terletak dilateral. Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-motorik juga lebih lemah. Keuntungan epidural dibandingkan spinal :
Bisa segmental
Tidak terjadi headache post op
Hypotensi lambat terjadi
Efek motoris lebih kurang
Dapat 1±2 hari dengan kateter p post op pain
Kerugian epidural dibandingkan spinal :
Teknik lebih sulit
Jumlah obat anestesi lokal lebih besar
Reaksi sistemis o
Total spinal anestesi
Obat 5 ±10x lebih banyak untuk level analgesi yang sama
B. Anestesi Caudal
Indikasi : operasi perineal Cara : a. Cari cornu sacralis kanan kana n-kiri b. Diantaranya adalah membran sacro coccygeal p hiatus sacralis
Efek Fisiologis Neuroaxial Block
1. Efek Kardiovaskuler -
Akibat dari blok simpatis simpatis , akan terjadi penurunan tekanan darah (hipotensi). Efek simpatektomi tergantung dari tinggi blok. Pada spinal , 2-6 dermatom diatas level blok sensoris, sedangkan pada epidural, terjadi block pada level yang sama. Hipotensi dapat dicegah dicega h dengan dengan pemberian cairan ca iran (pre-loading) untuk mengurangi hipovolemia relatif akibat vasodilatasi sebelum dilakukan spinal/epidural anestesi, dan apabila telah t erjadi hipotensi, dapat diterapi dengan pemberian cairan dan da n vasopressor seperti efedrin.
-
Bila terjadi spinal tinggi atau high spinal (blok pada cardioaccelerator fiber di T1T4), dapat menyebabkan bardikardi sampai cardiac arrest.
2. Efek Respirasi -
Bila terjadi spinal tinggi tinggi
atau high spinal spinal (blok (blok lebih dari dermatom dermatom T5 T 5)
mengakibatkan hipoperfusi dari pusat nafas di batang otak dan menyebabkan terjadinya respiratory arrest. -
Bisa juga terjadi blok pada nervus phrenicus sehingga menmyebabkan gangguan gerakan diafragma dan otot perut yg dibutuhkan untuk inspirasi dan ekspirasi.
3. Efek Gastrointestinal -
Mual muntah akibat blok neuroaksial sebesar 20%, sehingga menyebabkan hiperperistaltik gastrointestinal akibat aktivitas parasimpatis dikarenakan oleh simpatis yg terblok. ter blok.
Hal ini menguntungkan pada operasi abdomen karena
kontraksi usus dapat menyebabkan kondisi operasi maksimal.
-
Mual muntah juga bisa akibat hipotensi, dikarenakan oleh hipoksia otak yg merangsang pusat muntah di CTZ (dasar ventrikel ke IV)
II. BLOK PERIFER
A. ANESTESI LOKAL Definisi
Anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila digunakan secara lokal pada jaringan saraf dengan kadar yang cukup. Obat bius lokal bekerja pada tiap bagian susunan saraf. Anestesi lokal ialah obat yang menghasilkan blockade koduksi atau blockade lorong natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau ata u perifer. Anestetik lokal setelah keluar dari saraf diikuti oleh pulihnya konduksi saraf secara spontan dan lengkap tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anestesi lokal:
1. Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara per manen 2. Batas keamanan harus lebar 2. Efektif dengan pemberian secara injeksi injeksi atau penggunaan penggunaan setempat pada membran mukosa 3. Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup lama 4. Dapat larut air dan menghasilkan menghasilkan larutan ya ng stabil, juga stabil terhadap terhadap pemanasan. pemanasa n. Anestesi lokal sering kali digunakan secara parenteral (injeksi) pada pembedahan kecil dimana anestesi umum tidak perlu atau tidak diinginkan. Di Indonesia, yang paling banyak digunakan adalah lidokain dan bupivakain. bupivakain.
Mekanisme kerja
Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium (sodium channel), mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya, tidak terjadi konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten. Ikatan dengan protein (protein binding) mempengaruhi lama kerja dan konstanta dissosiasi (pKa) menentukan awal kerja. Konsentrasi
minimal
anestetika
lokal
(analog
dengan
MAC,
minimum
alveolar
concentration) dipengaruhi oleh: 1. Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf 2. pH (asidosis menghambat blockade saraf) 3. Frekuensi stimulasi saraf Awal bekerja bergantung beberapa factor, yaitu: 1. pKa mendekati pH fisiologis sehingga konsentrasi bagian tak terionisasi meningkat dan dapat menembus membrane sel saraf sehingga menghasilkan mula kerja cepat 2. Alkalinisasi anestetika lokal membuat awal kerja cepat 3. Konsentrasi obat anestetika lokal Lama kerja dipengaruhi oleh: 1. Ikatan dengan protein plasma karena reseptor anest etika lokal adalah protein 2. Dipengaruhi oleh kecepatan absorpsi 3. Dipengaruhi oleh banyaknya pembuluh darah perifer di daerah pemberian Farmakokinetik
a. Absorpsi sistemik dipengaruhi oleh: 1. Tempat suntikan -
Kecepatan absorpsi sistemik sebanding s ebanding dengan banyaknya vaskularisasi tempat suntikan : absorpsi intravena > trakeal > interkostal interkostal > kaudal > paraservikal > epidural > plexus brakial > s kiatik > subkutan
2. Penambahan vasokonstriktor vasokonstriktor -
Adrenalin 5 µg/ml atau 1:200 000 membuat vasokonstriksi pembuluh darah pada tempat suntikan sehingga dapat memperlambat absorpsi sampai 50%
3. Karakteristik obat anestesi lokal -
Obat anestesi lokal terikat kuat pada jaringan sehingga dapat diabsorpsi secara lambat
b. Distribusi dipengaruhi oleh ambilan organ (organ uptake) dan ditentukan oleh factorfaktor: 1. Perfusi jaringan 2. Koefisen partisi jaringan/darah -
Ikatan kuat dengan protein prot ein plasma obat lebih lama di darah
-
Kelarutan dalam dala m lemak tinggi meningkatkan ambilan jaringan
3. Massa jaringan -
Otot merupakan tempat reservoir bagi anestetika lokal
c. Metabolisme dan ekskresi 1. Golongan ester -
Metabolisme oleh enzi enzim m pseudo-kolinesterase pseudo-kolinesterase (kolinesterase plasma). plas ma). Hidrolisa ester sangat cepat dan kemudian metabolit diekskresi melalui urin
2. Golongan amida -
Metabolisme terutama oelh enzim mikrosomal di hati. Kecepatan metabolisme tergantung kepada spesifikasi obat anestesi lokal. Metabolisme nya lebih lamabat dari hidrolisa ester. Metabolit lewat urindan sebagian diekskresi dalam da lam bentuk utuh.
Efek samping terhadap sistem tubuh
Sistem kardiovaskular -
Depresi automatisasi miokard
-
Depresi kontraktilitas miokard
-
Dilatasi arteriolar
-
Dosis besar dapat menyebabkan menyebabkan disritmia/kolaps disrit mia/kolaps sirkulasi
Sistem pernafasan -
Relaksasi otot polos bronkus
-
Henti nafas akibat paralisis saraf frenikus
-
Paralisis interkostal
-
Depresi langsung pusat pengaturan nafas
Sistem saraf pusat -
Parestesia lidah
-
Pusing
-
Tinnitus
-
Pandangan kabur
-
Agitasi
-
Depresi pernafasan
-
Tidak sadar
-
Konvulsi
-
Koma
-
Reaksi alergi
Imunologi
Sistem musculoskeletal -
Miotoksik (bupivakain > lidokain > prokain)
B. INFILTRASI LOKAL
Penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan sekitar tempat lesi
C. BLOK LAPANGAN (FIELD BLOCK)
Infiltrasi sekitar lapangan operasi (contoh, untuk ekstirpasi tumor kecil)
D. ANALGESIA PERMUKAAN (TOPIKAL)
Obat analgetika lokal dioles atau disemprot di atas selaput mukosa
E. ANALGESIA REGIONAL INTRAVENA
Penyuntikan larutan analgetik lokal intravena. Ekstremitas dieksanguinasi dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksi pr oksimalnya malnya dengan torniket pneumatik dari sirkulasi sistemik.
Beberapa anastetik lokal yag sering digunakan
1. Kokain dalam bentuk topikal semprot 4% untuk mukosa jalan nafas atas. Lama kerja 230 menit. 2. Prokain untuk infiltrasi larutan: 0,25 0,2 5-0,5 -0,5%, blok saraf: 1-2%, dosis 15 1 5mg/kgBB dan lama kerja 30-60 menit. 3. Lidokain konsentrasi efektf minimal 0,25 0,2 5%, infiltrasi, mula kerja 10 menit, relaksasi otot cukup baik. Kerja sekitar 1-1,5 1-1, 5 jam tergantung konsentrasi larutan. 4. Bupivakain konsentrasi efektif minimal 0,125 0,12 5%, mula kerja lebih lambat dibanding lidokain, tetapi lama kerja sampai 8 ja m.
DAFTAR PUSTAKA
1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR, Petunjuk Petunjuk Praktis Anestesiologi: Anestesiologi: Edisi Kedua. 2009. 2009. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI 2. dr. Muhardi Muhiman, dr. M. Roesli Thaib, dr. S. Sunatrio, dr. Ruswan Dahlan, Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan t erapi Intensif FKUI 3. Boulton TB, Blogg CE, Anestesiologi, Edisi 10. EGC : Jakarta 199 4 4. Robyn Gmyrek, MD, Maurice Dahdah, MD, Regional Anaesthesia, Updated: Aug 7, 2009. th Accessed on 6 December 2010 at www.emedicine.com th
5. Local and Regional Anaesthesia, Anaest hesia, accessed on 6 December 2010 at http://en.wikipedia.org/wiki/anesthesia 6. Miller RD. Anesthesia, Anesthesia, 5th ed. e d. Churchill Livingstone. Philadelphia. 2000 7. Mulroy MF. Regional Anesthesia, An Illustrated Procedural Guide. 2nd ed. Little, Brown and Company. B oston 1996
