BAB I PENDAHULUAN Demam tifoid adalah penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi dari Salmonella enterica enterica sub subsp spes esie ies s enterica enterica ser sero otyp type Typhi. Typhi. Demam tifoid masih merupakan penyakit endemik di Indonesia. Infeksi ini teru terus s
mena enadi di
peny penyeb ebab ab
utam utama a
peny penyak akit it
yang yang
ditu ditula lark rkan an
melal elalui ui
makanan! meskipun dalam dekade terakhir insidennya menurun se"ara bermakna #$enters of Disease $ontrol and Pre%ention! Pre%ention! &''(a). Penyaki Penyakitt ini merupak merupakan an penyakit penyakit menular menular yang ter"antu ter"antum m dalam Undang*Undang nomor ( tahun +,(& tentang -abah. elompok penyakit menu menula larr ini ini merup erupak akan an peny penyak akit it yang yang muda mudah h menul enular ar dan dan dapa dapatt menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan -abah. Insiden tifoid ber%ariasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanita sanitasi si lingk lingkung ungan! an! di daerah daerah rural rural +/0 kasu kasus s per +'.''' +'.''' pendud penduduk! uk! seda sedang ngk kan di daer daerah ah urba urban n dite ditemu muka kan n 0( 0(' ' 1 2+ 2+' ' kasu kasus s per per +' +'.' .''' '' pendud penduduk. uk. Perbeda erbedaan an inside insiden n di perk perkotaan otaan berhub berhubung ungan an erat erat dengan dengan penyed penyediaa iaan n air bersih bersih yang yang belum belum memad memadai ai dan sanita sanitasi si lingk lingkung ungna na dengan dengan pembuanga pembuangan n sampah sampah yang kurang kurang memadai memadai syarat syarat kesehat kesehatan an lingkungan. Demam Demam tifoid tifoid akibat akibat 3almonell 3almonella a 4yphi masih masih merupak merupakan an masalh masalh global global!! meski meskipun pun arang arang di Ameri Amerika ka 3erik 3erikat. at. 3ebagi 3ebagian an besar besar kasus kasus di Amerika Amerika 3erikat 3erikat disebabk disebabkan an oleh enam serotipe serotipe!! termasu termasuk k 3almonell 3almonella a subtipe typhimurium dan typhimurium dan enteritidis. enteritidis. Penyakit ini menyebar melalui ingesti oral makanan! air! atau susu yang ter"emar. Pada -anita hamil! penyakit lebih besar kemungkinannya diumpai selama selama endemi endemi atau atau pada pada merek mereka a yang yang terinf terinfeks eksii HI5 #Her #Herdian diana a dkk! dkk! +,,/ +, ,/). ). Dala Dalam m ulas ulasan an mer mereka! eka! Dild Dildy y dkk. dkk.!! #+,, #+,,') ') mela melapo pork rkan an bahbah-a a dahu dahulu lu dema demam m tifo tifoid id ante antepa part rtum um meny menyeb ebab abka kan n abor abortu tus! s! pers persal alin inan an kurang bulan! dan kematian anin atau ibu. 5aksin tifoid tampaknya dapat diberikan kepada ibu hamil yang berpergian ke daerah endemik.
Demam 4ifoid pada ehamilan
Page +
BAB II PE6BAHA3AN I. Defnisi Demam tifoid merupakan penyakit infeksi usus halus yang disebabkan oleh bakteri 3almonella 4yphi. 3.typhi dapat masuk dalam tubuh manusia melalui makanan yang ter"emar. Beberapa bakteri yang tidak musnah oleh asam labung akan masuk ke usus halus dan men"apai limfoid plak Peyeri di ileum terminalis yang hipertro7. 3.typhi ini uga dapat bersarang pada
hati!
limpa
retikuloendotelial.
dan
bagian*bagian
Endotoksin
3.typhi
lain
berperan
selaian
sistem
dalam
proses
in8amasi lokal ada aringan tempat kuman tersebut berkembang biak sehingga merangsang sintesis dan pelepasan 9at pirogen dan leukosit pada aringan yang meradang! sehingga teradi demam.
II.
Etiologi dan Patogenesis 6asuknya kuman 3almonella 4yphi #3. 4yphi) dan 3almonella
Paratyphi #3.Paratyphi) ke dalam tubuh manusia teradi melalui makanan
yang
terkontaminasi
kuman.
3ebagian
kuman
dimusnahkan dalam lambung! sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanutnya berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa #IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel*sel epitel #terutama sel 6) dan selanutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan di fagosit oleh sel*sel fagosit terutama oleh makrofag. uman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanutnya di ba-a ke plak Peyeri ileum distal dan
kemudian
ke
kelenar
getah
bening mesenterika.
3elanutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah #mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ* Demam 4ifoid pada ehamilan
Page &
organ ini kuman meninggalkan sel*sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda*tanda dan geala penyakit infeksi sistemik. Di dalam hati! kuman masuk ke dalam kandung empedu! berkembang biak! dan bersama "airan empedu diekskresikan se"ara intermiten ke dalam lumen usus. 3ebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali! berhubung makrofag telah terakt%asi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman 3almonella teradi pelepasan beberapa mediator in8amasi yang selanutnya akan menimbulkan geala in8amasi reaksi sistemik seperti
demam!
malaise!
mialgia!
sakit
kepala!
sakit
perut!
instabilitas %askuler! gangguan mental! dan koagulasi. Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia aringan #3. 4yphi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensiti%itas tipe lambat! hiperplasia aringan dan nekrosis organ).
Perdarahan
saluran
"erna dapat
teradi
akibat erosi
pembuluh darah sekitar pla:ue Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel*sel mononuklear di dinding usus. Proses patologis aringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot! serosa usus! dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan
akibat
timbulnya
komplilasi
seperti
gangguan
neuropsikiatrik! kardio%askuler! pernapasan! dan gangguan organ lainnya.
Demam 4ifoid pada ehamilan
Page ;
III. Gambaran Klinis Penegakan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar bisa diberikan terapi yang tepat dan meminimalkan komplikasi. Pengetahuan gambaran klinis penyakit ini sangat penting untuk membantu mendeteksi se"ara dini.
eala*geala klinis yang timbul sangat ber%ariasi dari ringan sampai dengan berat! dari asimptomatik hingga gambaran penyakit yang khas disertai komplilkasi hingga kematian. Pada minggu pertama geala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan geala serupa dengan penyakit infeksi akut yang Demam 4ifoid pada ehamilan
Page =
umumnya yaitu demam! nyeri kepala! pusing! nyeri otot! anoreksia! mual! muntah! obstipasi atau diare! perasaan tidak enak di perut! batuk! dan epistaksis. Pada pemeriksaan 7sik hanya didapatkan suhu tubuh meningkat #;,*='?$). 3ifat demam adalah meningkat perlahan*lahan dan terutama sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua! geala*geala menadi lebih elas berupa demam! bradikardi relatif #peningkatan suhu +'$ tidak diikuti peningkatan denyut nadi 2 kali per menit)! lidah yang berselaput #kotor di tengah!
tepi dan
uung
merah serta
tremor)! hepatomegali!
splenomegali! meteorismus! gangguan mental berupa somnolen! stupor! koma! delirium! atau psikosis. @oseolae arang ditemukan pada orang Indonesia.
IV. Pemeriksaan Laboratorium +. Pemeriksaan @utin
disertai
ditemukan
infeksi
anemia
sekunder.
ringan
dan
3elain
itu
pula
trombositopenia.
dapat Pada
pemeriksaan hitung enis leukosit dapat teradi aneosino7lia maupun limfopenia. Lau endap darah pada demam tifoid dapat meningkat. 3>4 dan 3>P4 seringkali meningkat! tetapi akan kembali menadi normal setelah sembuh. enaikan 3>4 dan 3>P4 tidak memerlukan penanganan khusus. Pemeriksaan lain yang rutin dilakukan adalah ui
&. Ui
Page /
antara antigen kuman 3. 4yphi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan pada ui -idal adalah suspensi 3almonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. 6aksud ui -idal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita yang diduga demam tifoid yaitu C a. Aglutinin #dari tubuh kuman) b. Aglutinin H #8agela kuman) ". Aglutinin 5i #simapi kuman) Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. 3emakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pembentukan aglutinin mulai teradi pada akhir minggu pertama demam! kemudian meningkat se"ara "epat dan men"apai pun"ak pada minggu ke*empat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula*mula timbul aglutinin ! kemudian diikuti dengan aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh! aglutinin masih tetap diumpai setelah =*( bulan! sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara ,*+& bulan. leh karena itu ui -idal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi ui -idal yaitu C a. Pengobatan dini dengan antibiotik b. >angguan pembentukan antibodi ". d. e. f.
dan
pemberian kortikosteroid
infeksi demam tifoid masa lalu atau %aksinasi g. aktor teknik pemeriksaan antar laboratorium! akibat aglutinasi silang! dan strain 3almonella yang digunakan untuk suspensi antigen 3aat ini belum ada kesamaan pendapat mengenai titer aglutini yang bermakna diagnostik untuk demam tifoid. Batas titer yang sering dipakai hanya kesepakatan saa! hanya
Demam 4ifoid pada ehamilan
Page (
berlaku setempat dan batas ini bahkan dapat berbeda di berbagai laboratorium setempat.
;. Ui 4UBE® Ui 4UBE® merupakan ui semi*kuantitatif kolometrik yang "epat #beberapa menit) dan mudah untuk dikerakan. Ui ini mendeteksi antibodi anti*3.typhi , pada serum pasien! dengan "ara menghambat ikatan antara Ig6 anti*, yang terkonugasi
pada
lipopolisakarida
partikel
3.typhi
late
yang
yang be-arna
terkonugasi
pada
dengan partikel
magnetik late. Hasil positif ui 4ube ini menunukan terdapat infeksi 3almonella serogroup D -alau tidak se"ara spesi7k menunukan pada 3.typhi. infeksi oleh 3.paratyphi akan memberikan hasil negatif. 3e"ara imunologi! antigen , bersifat imunodominan sehingga dapat merangsang respon imun se"ara independen terhadap timus dan merangsang mitosis sel B terhadap anti* gen , berlangsung "epat sehingga deteksi terhadap anti*, dapat dilakukan lebih dini! yaitu pada hari ke =*/ untuk infeksi primer dan hari ke &*; untuk infeksi sekunder. Perlu diketahui bah-a ui 4ube hanya dapat mendeteksi Ig6 dan tidak dapat mendeteksi Ig> sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai modalitas untuk mendeteksi infeksi lampau. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan ; ma"am komponen! meliputi C a. 4abung berbentuk 5! yang uga berfungsi untuk meningkatkan sensiti%itas b. @eagen A! yang mengandung partikel magnetik yang diselubungi dengan antibodi monoklonal spesi7k untuk antigen ,. Untuk melakukan prosedur pemeriksaan ini! satu tetes serum #&/ FL) di"ampurkan ke dalam tabung dengan satu tetes #&/ FL) reagen A. 3etelah itu dua tetes reagen B #/' FL) ditambahkan ke dalam tabung. Hal tersebut dilakukan pada kelima tabung lainnya. 4abung*tabung tersebut kemudian diletakan pada rak tabung yang mengandung magnet dan diputar
selama
Demam 4ifoid pada ehamilan
&
menit
dengan
ke"epatan
&/'
rpm. Page 0
Interpretasi
hasil
dilakukan
berdasarkan
-arna
larutan
"ampuran yang dapat ber%ariasi dari kemerahan hingga kebiruan. Berdasarkan -arna inilah ditentukan skor! yang interpretasinya dapat dilihat pada 4abel berikut C Skor
Interpreta
G& ;
si Negatif Borderline
4idak menunukkan infeksi tifoid aktif Pengukuran tidak dapat disimpulkan. Ulangi
penguian!
meragukan =*/ (
Positif Posistif
lakukan
apabila
masih
pengulangan
beberapa hari kemudian 6enunukkan infeksi tifoid aktif Indikasi kuat infeksi tifoid
onsep pemeriksaan ini dapat diterangkan sebagai berikut C ika serum tidak mengandung antibodi terhadap ,! reagen B ini bereaksi dengan reagen A. etika diletakkan pada daerah mengandung medan magnet #magnet rak)! komponen magnet yang dikandung reagen A akan tertarik pada magnet rak! dengan memba-a serta pe-arna yang dikandung oleh reagen B. 3ebagai akibatnya! terlihat -arna merah pada tabung yang sesungguhnya merupakan gambaran serum yang lisis. 3ebaliknya! bila serum mengandung antibodi terhadap ,! antibodi pasien akan berikatan dengan reagen A menyebabkan reagen B tidak tertarik pada magnet rak dan memberikan -arna biru pada larutan.
=. Ui 4yphidot Ui typhidot dapat mendeteksi antibodi Ig6 dan Ig> yang terdapat pada protein membran luar 3almonella typhi. Hasil positif pada ui thypidot didapatkan &*; hari setelah infeksi dan dapat mengidenti7kasi se"ara spesi7k antibodi Ig6 dan Ig> terhadap antigen 3.typhi seberat /' kD! yang terdapat pada strip nitroselulosa. Didapatkan sensiti%itas ui ini sebesar ,2! spesi7sitas sebesar 0(.( dan e7siensi ui sebesar 2= pada penelitian yang dilakukan pada +== kasus demam tifoid. Pada penelitian Demam 4ifoid pada ehamilan
Page 2
lain yang dilakukan oleh lsen dkk! didapatkan sensiti7tas dan spesi7sitas ui ini hampir sama dengan ui 4ube yaitu 0, dan 2, dengan 02 dan 2,. Pada kasus reinfeksi! respon imun sekunder #Ig>) terakti%asi se"ara berlebihan sehingga Ig6 sulit terdeteksi. Ig> dapat bertahan sampai & tahun sehingga pendeteksian Ig> saa tidak dapat digunakan untuk membedakan antara infeksi akut dengan kasus reinfeksi atau kon%alesen pada kasus infeksi primer. Untuk mengatasi masalah tersebut ui ini kemudian dimodi7kasi dengan menginakti%asi total Ig> pada sampel serum. Ui ini! yang dikenal dengan nama ui 4yphidot* 6! memungkinkan ikatan antara antigen dengan Ig6 spesi7k yang ada pada serum pasien. 3tudi e%aluasi yang dilakukan oleh hoo E dkk pada tahun +,,0 terhadap ui 4yphidot*6 menunukkan bah-a ui ini bahkan lebih sensitif #sensiti%itas men"apai +'') dan lebih "epat #; am) dilakukan bila dibandingkan dengan kultur.
/. Ui Ig6 Dipsti"k Ui ini se"ara khusus mendeteksi antibodi Ig6 spesi7k terhadap 3.typhi pada spesimen serum atau -hole blood. Ui ini
menggunakan
strip
yang
mengandung
antigen
lipopolisakarida #LP3) 3.typhoid dan anti Ig6 #sebagai kontrol)! reagen deteksi yang mengandung antibodi anti Ig6 yang dilekati dengan lateks pe-arna! "airan membasahi strip sebelum diinkubasi dengan reagen dan serum pasien! tabung ui. omponen perlengkapan ini stabil untuk disimpan selama & tahun pada suhu =*&/'$ di tempat kering tanpa paparan sinar matahari. Pemeriksaan dimulai dengan inkubasi strip pada larutan "ampuran reagen deteksi dan serum! selama ; am pada suhu kamar. 3etelah inkubasi! strip dibilas dengan air
mengalir
diberikan
dan
dikeringkan.
penilaian
terhadap
3e"ara garis
semi ui
kuantitatif! dengan
membandingkannya dengan referen"e strip. >aris ui harus te-arna dengan baik.
Demam 4ifoid pada ehamilan
Page ,
House dkk! &''+ dan >asem 6H dkk! &''& meneliti mengenai
penggunaan
ui
ini
dibandingkan
dengan
pemeriksaan kultur darah di Indonesia dan melaporkan sensiti%itas sebesar (/*00 dan spesi7sitas sebesar ,/*+''. Pemeriksaan ini mudah dan "epat #dalam + hari) dilakukan tanpa
peralatan
khusus
apapun!
namun
akurasi
hasil
didapatkan bila pemeriksaan dilakukan + minggu setelah timbulnya geala.
(. ultur Darah Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid! akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid! karena mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut C a. 4elah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik! pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil mungkin negatif. b. 5olume darah yang kurang #diperlukan kurang lebih / "" darah). Bila darah yang dibiak terlalu sedikit hasil biakan bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya se"ara bedside langsung dimasukkan ke dalam media "air empedu #ogall) untuk pertumbuhan kuman ". @i-ayat %aksinasi. 5aksinasi di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi
#aglutinin)
ini
dapat
menekan
bakteremia hingga biakan darah dapat negatif d. 3aat pengambilan darah setelah minggu pertama!
pada
saat
aglutinin
semakin
meningkat.
V.
Penatalaksanaan +.Non*armakologis Penatalaksanaan demam tifoid se"ara non*farmakologis berupa C
Demam 4ifoid pada ehamilan
Page +'
a. Istirahat dan pera-atan! dengan tuuan men"egah komplikasi dan memper"epat penyembuhan! tirah baring. b. Diet dan terapi penunang #simptomaik dan suportif)! dengan tuuan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien se"ara optimal. ". Pemberian antimikroba! dengan
tuuan
menghentikan dan men"egah penyebaran kuman.
&.armakologis bat*obat antimikroba yang dapat diberikan pada ibu hamilC a. Ampisilin dan amoksisilin! kemampuan obat ini untuk menurunkan
demam
lebih
rendah
dibandingkan
dengan kloramfenikol! dosis yang dianurkan ialah +'' mgJkg BB dan digunakan selama & minggu. bat ini memiliki ketersediaan biologik ('! -aktu paruh plasmanya +!/ am. b. 3efalosporin generasi
ketiga!
hingga
saat
ini
golongan sefalosporin generasi ketiga yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson! dosis yang dianurkan pada ibu hamil ialah ;/''mg. ". loramfenikol tidak dianurkan pada trimester ke*; kehamilan karena dikha-atirkan dapat teradi partus prematurus! kematian fetus intrauterine! dan grey syndrome pada neonatus. d. 4iamfenikol tidak dianurkan
digunakan
pada
trimester pertama kehamilan karena kemungkinan efek teratogenik terhadap fetus pada manusia belum dapat disingkirkan. Pada kehamilan lebih lanut tiamfenikol dapat digunakan. e. >olongan 8uorokuinolon maupun kotrimoksa9ol tidak boleh digunakan.
VI. Komplikasi Pada trimester pertama dapat teradi aborsi. 6eskipun telah didiagnosis se"ara a-al dan dilakukan pengobatan dengan benar! aborsi teradi pada usia +( minggu kehamilan dan ditemukan 3.typhi pada autopsi fetus. Hemorhagi" petekie Demam 4ifoid pada ehamilan
Page ++
ditemukan di beberapa organ menunukkan baru teradinya stress intrauterine dan hipoksia pada anin. 6eskipun kultur darah fetus negatif! 3.typhi terisolasi oleh kultur dari antung fetus! terus menerus melalui transmisi %ertikal. Pada trimester kedua dapat teradi kelahiran prematur. Plasenta besar untuk usia gestasional! terus menerus melalui infeksi transplasenta. 4eradinya korionamnionitis berhubungan dengan infark plasenta!
dengan perdarahan intra maupun
inter%illi yang melibatkan 0' permukaan maternal. Beberapa komplikasi yang dapat teradi pada demam tifoid yaitu C a. omplikasi intestinal C perdarahan usus! perforasi usus! ileus paralitik! pankreatitis b. omplikasi ekstra intestinal * omplikasi kardio%askuler
C
gagal
sirkulasi
*
perifer! miokarditis! trombo8ebitis omplikasi darah C anemia
* * *
trombositopenia! ID! trombosis omplikasi paru C pnemonia! empiema! pleuritis omplikasi hepatobilier C hepatitis! kolesistitis omplikasi ginal C glomerulonefritis!
*
pielonefritis! perinefritis omplikasi tulang C osteomielitis! periostitis!
*
spondilitis! artritis omplikasi neuropsikiatriJtifoid toksik
Demam 4ifoid pada ehamilan
hemolitik!
Page +&
Daftar Pustaka •
3udoyo! Aru <. Buku Aar Ilmu Penyakit Dalam Kilid III Edisi
•
5. Kakarta C UI. &'', 3ar-ono P. Ilmu ebidanan 3ar-ono Pra-iharo. Edisi keempat. KakartaC P4 Bina Pustaka 3ar-ono Pra-iharo.
•
&'+'
Demam 4ifoid pada ehamilan
Page +;
